VULNERABILITĂȚII PLĂCILOR CORONARIENE LA PACIENȚII CU [623454]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE,
ȘTIINȚE ȘI TEHNOLOGIE DIN TÂRGU MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

EFECTUL ȚESUTULUI ADIPOS PERILEZIONAL ASUPRA
VULNERABILITĂȚII PLĂCILOR CORONARIENE LA PACIENȚII CU
ANGINĂ STABILĂ, EVALUAT CU AJUTORUL ANGIOGRAFIEI CT
LUCRAREA DE LICENȚĂ

Coordonator științific:
Prof. Dr. Benedek Imre Absolvent:
Mátyás Botond – Barna

TÂRGU MUREȘ
2020

MAROSVÁSÁRHELYI ORVOSI, GYÓGYSZERÉSZETI,
TUDOMÁNY- ÉS TECHNOLÓGIAI EGYETEM
ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR

A PLAKK KÖRÜLI ZSÍRSZÖVET HATÁSÁNAK VIZSGÁLATA A
KOSZORÚÉR PLAKKOK VULNERABILITÁSÁRA STABIL ANGINÁVAL
DIAGNOSZTIZÁLT BETEGEK ESETÉBEN SZÍV – CT SEGÍTSÉGÉVEL
ÁLLAMVIZSGA DOLGOZAT

Témavezető:
Prof. Dr. Benedek Imre Hallgató:
Mátyás Botond – Barna

MAROSVÁSÁRHELY
2020

TARTALOMJEGYZÉK
BEVEZETÉS _______________________________________________________________ 4
1. ÁLTALÁNOS RÉSZ ______________________________________________________ 5
1. 1. Akut koronáriaszindróma ____________________________________________ 5
1. 1. 1. Az akut koronáriaszindróma formái _____________________________________ 5
1. 1. 2. Az akut koronáriaszindróma kórlefolyása _________________________________ 5
1. 1. 3. Tünettan __________________________________________________________ 6
1. 1. 4. Diagnosztika _______________________________________________________ 6
1. 2. Epikardiális zsírszövet _______________________________________________ 8
1. 2. 1. Az epikardiális zsírszövet anatómiai tulajdonságai __________________________ 8
1. 2. 2. Az epikardiális zsírszövet élettani szerepe ________________________________ 9
1. 2. 3. Az epikardiális zsírszövet megjelenítésére alkalmas képalkotó módszerek ______ 11
1. 2. 4. Az epikardiális zsírszövet egyéb meghatározói ____________________________ 14
1. 3. Az akut koronáriaszindróma és az epikardiális zsírszövet _________________ 15
1. 3. 1. Az epikardiális zsírszövet szerepe a koszorúér – ateroszklerózis kialakulásában __ 16
1. 3. 2. Az epikardiális zsírszövet prognosztikai értéke koszorúér – ateroszklerózisban __ 17
1. 3. 3. Az epikardiális zsírszövet szerepe más kardiológiai betegségek kialakulásában __ 18
2. GYAKORLATI RÉSZ ____________________________________________________ 20
2. 1. Bevezetés _______________________________________________________ 20
2. 1. 1. Az epikardiális zsírszövet és a koszorúér – plakkok vulnerabilitása ____________ 20
2. 1. 2. A plakk körüli zsírszövet fogalmának jelentése ____________________________ 20
2. 2. Hipotézis / Célkitűzés ______________________________________________ 20
2. 3. Anyag és módszer _________________________________________________ 21
2. 3. 1. Betegpopuláció ____________________________________________________ 21
2. 3. 2. Transztorakális echokardiográfia vizsgálat _______________________________ 21
2. 3. 3. Komputertomográfiás vizsgálat _______________________________________ 22
2. 3. 4. A CT képek feldolgozása _____________________________________________ 22
2. 3. 5. Plakkok morfológiai összetétele _______________________________________ 23
2. 3. 6. A plakk körül zsírszövet meghatározása _________________________________ 24
2. 3. 7. Statisztikai analízis __________________________________________________ 25
2. 4. Eredmények _____________________________________________________ 25
2. 4. 1. A koszorúér plakkok morfológiai jellemzőinek CT vizsgálata _________________ 33
2. 4. 2. A plakk körüli zsírszövet, a perikardiális zsírszövet és a mellkasi zsírszövet hatása a
plakkok vulnerabilitására ____________________________________________ 40
2. 4. 3. Összefüggések a plakk körüli zsírszövet, a teljes perikardiális zsírszövet és a
plakkokkal összefüggő térfogatok között ________________________________ 43
2. 5. Megbeszélés _____________________________________________________ 47
KÖVETKEZTETÉS__________________________________________________________ 50
IRODALOMJEGYZÉK _______________________________________________________ 51
MELLÉKLETEK ____________________________________________________________ 57

4
BEVEZETÉS
A szív – és érrendszeri betegségek továbbra is a leggyakoribb halálozási okok között
szerepelnek Európa – szerte, míg a diagnosztikai és kezelési lehetőségek folyamatos
fejlődése több országban is a kardiovaszkuláris halálozási arány csökkenéséhez vezetett,
számarányosan továbbra is a halálesetek közel felét okozzák [1]. Európában átlagosan
minden hatodik férfi és hetedik nő szívinfarktusban halálozik el. A kardiovaszkuláris
betegségek incidenciája az életkor előrehaladtával növekszik, de sajnos napjainkban már a
fiatalabb korosztály is nagymértékben érintett [2]. Legfontosabb tényezők melyek felelőssé
tehetők az esetek növekvő előfordulásáért, a krónikus dohányzás, a szedentarizmus (ülő
életmód) és az elhízás.

1. Ábra. Az elhalálozás okainak eloszlása Romániában az európai átlaghoz képest.
Romániában napjainkban a legtöbb haláleset kardiovaszkuláris betegséghez
köthető, ezen belül is leginkább a heveny koszorúér – betegség különböző formái (instabil
angina pectoris, akut miokardiális infarktus, hirtelen szívhalál – összefoglaló nevén akut
koronáriaszindróma (ACS – Acute coronary syndrome )) miatt haláloznak el a betegek.
Romániában a kardiovaszkuláris betegségek által okozott mortalitás háromszor nagyobb,
mint a daganatos betegségek okozta mortalitás. Hazánkban évente megközelítőleg 45.000
új esetet diagnosztizálnak szívelégtelenséggel és ezen esetek 7.7%-a elhalálozik, így
mondhatni óránként történik egy – egy újabb haláleset és emiatt Romániában a várható
élettartam körülbelül 10 évvel alacsonyabb, mint az európai átlag [3].

5
1. ÁLTALÁNOS RÉSZ
1. 1. Akut koronáriaszindróma
1. 1. 1. Az akut koronáriaszindróma formái
Az akut koronáriaszindrómát (ACS) két fő csoportra osztjuk: ST – elevációval járó
miokardiális infarktus (STEMI), ami az EKG-n ST-szakasz elevációt mutat, valamint ST-
elevációval nem járó miokardiális infarktus (N-STEMI), ami az EKG-n egyéb eltéréseket,
például ST-depressziót, T-hullám változást (leginkább negatívba fordulást) mutat vagy pedig
nem láthatók eltéréseket egyáltalán. Instabil angina pectorisról pedig akkor beszélünk,
amikor a későbbiekben elvégzett biomarker-vizsgálat miokardium nekrózist igazol, amely
nem járt ST-elevációval és a nekrózist jelző enzimek emelkedésével [4].
1. 1. 2. Az akut koronáriaszindróma kórlefolyása
A STEMI és a N-STEMI sok szempontból különböző kórkép. A N-STEMI-s betegek
általában idősebbek és több kísérő betegséggel (cukorbetegség, veseelégtelenség,
szívelégtelenség, perifériás érbetegség) rendelkeznek, mindemellett pedig a koszorúér
érintettsége is kiterjedtebb, nem mindig található egy jól körülhatárolt, súlyos szűkület vagy
okklúzió, amely egyértelműen felelőssé tehető a heveny tünetek jelentkezéséért. A STEMI
kapcsán viszont legtöbbször jól körülírt koszorúér elzáródás látható. A STEMI-hez képest a
N-STEMI kórjóslata kifejezetten rosszabb [5]. Az aktuális nekrózis mérete mellett fontos
anatómiai tényező az infarktus keletkezésekor meglévő balkamra – funkció, ugyanis ha már
visszaesett vagy károsodott a bal kamra, akkor egy kismértékű nekrózis is az élettel
összeegyeztethetetlen balkamra – funkcióhoz vezethet.
Az akut miokardiális infarktus (AMI – Acute myocardial infarction ) kórlefolyása az
elmúlt évtizedekben nagymértékben javult, ennek első kiváltó tényezője a trombolitikus
kezelés volt, viszont a további ugrásszerű javulást az azonnali intervenciós szívkatéteres
eljárás, a primer perkután koronária intervenció (PPCI – Primary percutaneous coronary
intervention ) hozta. A PPCI segítségével napjainkban a korai elhalálozás 5-6%-ra csökkent.

6
1. 1. 3. Tünettan
Az AMI egy heveny betegség és csak az esetek mintegy felében szerepel a
kórelőzményben a stabil angina pectoris. Az infarktust közvetlenül megelőző, prodromális
tünet nem gyakori és nem jellegzetes, mellkasi diszkomfort érzés, esetleg levertség,
fáradtságérzés lehet. Típusos esetben a jelentkező tünet a hirtelen fellépő erős, nyomó
retrosternalis mellkasi fájdalom, amely sokszor a hátba, a bal karba, illetve nyakba – állba
sugárzik. A fájdalmat rendszerint kísérhetik vegetatív tünetek, mint a sápadtság, gyengeség,
émelygés, verejtékezés, hányinger, hányás, esetleg halálfélelem. A fájdalom az esetek egy
bizonyos részében akár hiányozhat is, legfőképpen időskorban, illetve cukorbetegség
esetén. Egy kiterjedt infarktus jelentős akut balkamrafunkció – csökkenést és
következményesen nehézlégzést – dyspnoe-t, orthopnoe-t okoz, mégsúlyosabb esetben
kardiogén sokkot eredményezhet (tachycardia, perifériás keringési zavar, oliguria,
tudatzavar, stb.) majd hirtelen halált [4].
1. 1. 4. Diagnosztika
Az EKG egészen 1896-tól mind a mai napig a kardiológia egyik alapvizsgálata és
különösen így van ez az AMI esetében. A diagnózis a hagyományos 12 elvezetéses EKG
alapján születhet meg, és ezután kell dönteni a beteg további kezeléséről. A két alapvető
kórtani csoportban más és más EKG-jelek figyelhetők meg. Az infarktus kiterjedését és a
miokardiális nekrózis nagyságát a gyakorlatban leginkább laboratóriumi vizsgálatokkal
igazolhatjuk (troponin, CK/CK-MB). Az Európai és az Amerikai Kardiológusok Társaságának
együttes állásfoglalása révén azt a klinikai képet, amely miokardiális iszkémiával kapcsolatos
(mellkasi fájdalom, ST-elváltozás) troponinszint – növekedést mutat, miokardiális
infarktusnak kell tekinteni [6]. Az 1. 1. táblázat összefoglalja a legfontosabb diagnosztikai
eljárások közül az EKG-t és a “ nekróenzimeket ”, a CK/CK-MB szintet és a troponin szintet.

7
1. 1. Táblázat. Az akut miokardiális infarktus legfontosabb diagnosztikai eljárásai.
AKUT KORONÁRIASZINDRÓMA

STABIL
ANGINA INSTABIL
ANGINA STEMI N-STEMI

Mellkasi
fájdalom fizikai
terhelésre Mellkasi
fájdalom
nyugalmi
állapotban Transmuralis
infarktus Subendokardialis
infarktus

EKG

Normális

Magas T-hullám
(>3-5 mm);
Tartós
ST-eleváció
Normális;
T-hullám
negativitás
(>1 mm);
ST-depresszió
(>1 mm) két
összetartozó
elvezetésben Normális;
T-hullám
negativitás
(>1 mm);
ST-depresszió
(>1 mm) két
összetartozó
elvezetésben
TROPONIN Normális Normális Emelkedett Emelkedett
CK/CK-MB Normális Normális Emelkedett Emelkedett

8
Az echokardiográfia ( szívultrahang ) AMI esetén választ adhat, a szegmentális
falmozgászavar mértéke függvényében a csökkent (hipo-) kinézisről, a teljes akinézisről,
illetve a passzív (nekrótikus területet jelentő) diszkinézisről. Így a legfontosabb feladata
meghatározni az iszkémia, valamint a nekrózis pontos lokalizációját.
1. 2. Epikardiális zsírszövet
A szív zsíros elváltozását (“ fatty heart ”) már a XIX. századi orvostudomány is a
kardiológiai betegségek legszámottevőbb kiváltójának tartotta, többek között a hirtelen
szívhalálénak is [7]. Ennek az elméletnek az egyik legnevesebb képviselője Richard Quain ,
ugyanis ő ismerte fel az összefüggést a szív felszínén felszaporodott zsírszövet mennyisége
és a koszorúér – elzáródása között. Habár az adott kórban divatosnak számító “ zsíros szív ”
elméletet később felváltotta a fibrózus szívbetegség és a krónikus miokarditisz említése,
mégis ezen kórmeghatározásokat a XX. század közepére az iszkémia – elmélet megcáfolta.
Annak ellenére, hogy a szív felszínén felhalmozódott zsírszövet – mennyiség és a
kardiológiai betegségek közötti patológiai kapcsolatot már 150 éve lejegyezték, sokáig
mégsem foglalkoztak részletesen ezzel a területtel. Az obezitás „ népbetegség ” – jellegű
elterjedésével és az imagisztikai eljárások dinamikus fejlődésével párhuzamosan újra a szív
körüli zsírkompartimentumok vizsgálatát helyezte előtérbe a kardiovaszkuláris medicina.
1. 2. 1. Az epikardiális zsírszövet anatómiai tulajdonságai
A miokardium és a viszcerális perikardium között elhelyezkedő zsírszövetet
nevezzük epikardiális zsírrétegnek és a koszorúereket közvetlenül a perivaszkuláris /
perikoronáriás zsírszövet öleli körbe. A perikardiális zsírszövethez a két perikardiumréteg
közötti, illetve a külső szívburokhoz kapcsolódó zsír tartozik [8]. Az epikardiális és a
perikardiális zsírszövet közötti lényeges eltéréseket az 1. 2. táblázat összegzi.

9
1. 2. Táblázat. Az epikardiális és a perikardiális zsírszövet közötti eltérések.
Epikardiális zsírszövet Perikardiális zsírszövet
Elhelyezkedés A miokardium és a
viszcerális perikardium
között A perikardium két rétege
között, ill. a parietális
perikardium külső felszínén
Embriológiai eredet Szplanknikus mezoderma Ektoderma
Vérellátás forrása Koszorúerek Torakális erek
Az epikardiális zsírszövet hozzávetőlegesen a szív felszínének 80%-át borítja és
fiziológiás körülmények esetén ez a zsírmennyiség a szív tömegének körülbelül 20%-át teszi
ki [9]. Inhomogén módon körülöleli a jobb kamra egészét és a szívcsúcsot, az
atrioventrikuláris sulcusokat, a szív bázisát, a nagy erek eredését majd végigfut a koronáriák
mentén is. Fontos tényező, hogy a zsírréteg és az alatta található miokardium között nincsen
elhatároló fascia – réteg, így közvetlen kapcsolatot képez a miokardiummal.
1. 2. 2. Az epikardiális zsírszövet élettani szerepe
A szívet körülölelő zsírszövetnek elsődleges szerepe van a miokardium
energiaellátásában, ugyanakkor védi a miokardiumot a mechanikus behatásokkal szemben
(artériás pulzushullám, szívizomkontrakció okozta torzító hatások) és egy esetleges
hipotermiával szemben is.
Habár a zsírszövet metabolikus és immunológiai hatásai továbbra is vitatottak, a
mechanikai jellegű szerepkörön túl a gyulladásgátló citokinek kiválasztódása révén
szabályozza a miokardiális rostok oxidatív reakcióit, és így befolyásolja a szív
kontraktilitását, vezetőképességét és ingerlékenységét [10]. Ezenkívül, mivel a zsigeri
zsírszövethez hasonló tulajdonságokkal is rendelkezik, úgy tűnik, hogy az ateroszklerótikus
léziók progressziójában is szerepet játszik [11].
A szívműtétek során összegyűjtött epikardiális zsírszövet fragmensekkel végzett
hisztopatológiai vizsgálatok során kimutatták, hogy számos gyulladásos biomarkert
tartalmaz, alfa tumornekrózis faktort (TNF-α), interleukineket és citokineket, amelyek
hozzájárulhatnak az inzulinrezisztencia kialakulásához és progressziójához, ezáltal pedig
felgyorsítják az érrendszeri gyulladásos folyamatokat [12].

10
A zsírszövet (AT – Adipose tissue ) képes különféle biológiailag aktív molekulát,
úgynevezett adipocitokineket kiválasztani, melyek a szív – és érrendszert befolyásolják.
Ezen adipocitokinek közül néhány (például az adiponektin, omentin) általános védőhatással
rendelkezik a szívre és az érrendszerre. Ezzel szemben más adipocitokinek (például a
rezisztin, leptin, TNFα és az IL-6) elősegítik a gyulladást és az oxidatív stresszt, megkönnyítik
a miokardiális – károsodást és a szívben történő remodellációt, valamint az endotél –
diszfunkciót és a vaszkuláris simaizomsejtek (VSMC) proliferációját az erekben [13].
Másrészt az epikardiális zsírszövet (EpAT – Epicardial adipose tissue ) az adiponektin –
szekrécióval biztosítja a zavartalan koszorúér – keringést az antiaterogén tulajdonságai által,
ugyanakkor serkenti a neoangiogenézist a krónikus koszorúér elzáródásban szenvedő
betegek esetében [12,14]. A zsírszövet és a kardiovaszkuláris rendszer kölcsönhatásainak
áttekintését az 1. 1. ábra szemlélteti.

1. 1. Ábra. A zsírszövet és a kardiovaszkuláris rendszer kölcsönhatásainak áttekintése [13].
Az elmúlt években az epikardiális és perivaszkuláris zsírszövetet intenzíven
vizsgálták a szív – és érrendszeri betegségek szinte teljes spektrumával kapcsolatban, mivel

11
központi szerepet játszik a gyulladásos folyamatok kialakulásában és progressziójában
[15,16]. A zsírszövet általános hatását a kardiovaszkuláris rendszer biológiájára a védő és a
káros adipocitokinek közötti egyensúly határozza meg. Az 1. 2. ábra vázlatosan ábrázolja a
zsírszövet komplex szerepét több patológiában is.

1. 2. Ábra. A zsírszövet komplex szerepének vázlatos ábrázolása több patológiában.
A zsírszövet és a kardiovaszkuláris rendszer közötti komplex kölcsönhatások további
vizsgálatai új diagnosztikai, prognosztikai és terápiás stratégiákat tárhatnak fel a
kardiovaszkuláris betegségek ellen.
1. 2. 3. Az epikardiális zsírszövet megjelenítésére alkalmas képalkotó módszerek
Az epikardiális zsírszövet értékelésére szolgáló, nem invazív képalkotó eljárások
közül a legfontosabb az echokardiográfia, a natív szív – CT és az MRI – vizsgálat.

1. 3. Ábra. Az epikardiális zsírszövet meghatározására alkalmazott fő képalkotó módszerek.

12
A transztorakális echokardiográfia (TTE – Transthoracic echocardiogram ) gyors,
könnyen elérhető, viszonylag olcsó nem invazív eljárás, amely közvetlenül ábrázolja az
epikardiális zsírszövet vastagságát. A mérés során a jobb szívkamra anterior szabad falán
levő zsírréteg vastagságát mérjük három egymást követő szívciklus végdiasztolés fázisában.
Echoszegény térként jelenik meg a miokardium és a viszcerális perikardium között
(1. 4. ábra). Tünetmentes populációban az átlagos epikardiális zsír vastagsága <7 mm, de
már az ˃5 mm-nél nagyobb epikardiális szöveti vastagságra úgy kell tekinteni, hogy
emelkedett [17]. Az echokardiográfiás mérés hátránya, hogy az a szívfelszín egy pontján
történik, így nem tükrözi pontosan a valódi zsírmennyiséget, nehézkes a
reprodukálhatósága, és a pontossága a vizsgálótól függően változik.

1. 4. Ábra. Az epikardiális zsírtérfogat kvantifikálása transztorakális echokardiográfiával.
A paraszternális echo – ablakban készült képen a miokardium és a
viszcerális perikardium között látható echoszegény terület.
Az MRI ( Nukleáris mágneses rezonancia ) továbbra is a Gold – standard technikája
nemcsak az epikardiális zsírszövet, hanem az összes zsigeri zsír meghatározásának.
Pontosan képes meghatározni a zsírmennyiséget, viszont sürgősségi klinikai helyzetekben
nem alkalmazható, ugyanis alapvetően drágább és ebből adódóan nehezebben elérhető,
mint a többi módszer.

13
A szív komputertomográfia (CT) alkalmas a szív 3D-s leképezésére, térbeli felbontása
jobb az echokardiográfia, illetve az MRI-hez viszonyítva, ezért a CT nagyobb szenzitivitású
és specificitású zsírkvantifikálásra képes az előbbi módszereknél, ugyanakkor képes
értékelni a kapcsolódó koszorúér léziókat és azok kalcifikációjának mértékét is [18,19,20].
A mérés szeletenként történik a pulmonális artériák oszlásától a rekeszizom szintjéig. A
zsírszövet azonosítása egy specifikus sugárgyengítési értéktartományon alapszik, melynek
felső határa -250 Hounsfield és -190 HU között és az alsó határ −50 HU és −30 HU közö Ʃ
határozható meg. Az epikardiális zsírszövet mennyiségi meghatározása történhet
globálisan, a teljes térfogat meghatározásával, szegmensenként, az egyes koszorúereket
körülvevő zsírszövet mennyiségének meghatározásával, vagy kizárólag a lézió mentén. Az
1. 5. ábra vázlatosan ábrázolja a zsírszövet mennyiségének különféle mérési módszereit.

1. 5. Ábra. A zsírszövet mennyiségi meghatározásának különféle mérési módszerei.

14

1. 6. Ábra. Az epikardiális zsírtérfogat kvantifikálása 128 szeletes szív-CT-vel és a CT Syngo
Via Frontier szoftver segítségével történő feldolgozással. (kép a Cardiomed
Egészségügyi Centrumból, a koordinátór archívumából, Prof. Dr. Benedek Imre)
1. 2. 4. Az epikardiális zsírszövet egyéb meghatározói
Az epikardiális zsírszövet mérésére használt technikák mellett a kapott értékek
széles egyéni változatosságot mutatnak, amelyek összefüggnek a vizsgált alany egyéb
jellemzőivel, ideértve az elhízást, az életkort, a nemet, az etnikumot vagy a genetikai
jelleget. Számos kutatás szerint az elhízás összefüggésben áll a zsigeri zsírszövet
mennyiségével. Egy kutatás mely 60 olyan beteget foglalt magába akiknél a koszorúér
ateroszklerózis gyanúja állt fenn bebizonyította, hogy mind a teljes epikardiális zsírszövet,
mind a perikoronáriás zsírszövet szignifikánsan összefügg az elhízás és metabolikus
szindróma jelenlétével [21].
Kutatások azt is kimutatták, hogy a a metabolikus szindrómában szenvedő betegek
szignifikánsan magasabb epikardiális zsírszövet vastagságot mutatnak a TTE vizsgálat során,
mint a metabolikus szindrómában nem szenvedők (p ˂0.001). A vizsgálat azt is kimuta Ʃa,
hogy a 9,5 mm-es zsírszövet vastagság szignifikánsan társult az inzulinrezisztencia
progressziójához [18].
Az elhízás és a testtömeg közötti összefüggést olyan tanulmányok is alátámasztják,
amelyek kimutatták, hogy az alacsony kalóriatartalmú étrend, a folyamatos testmozgás

15
vagy a bariátriai műtétekkel való fogyás szignifikánsan hozzájárul az epikardiális zsírszövet
csökkenéséhez. [21,22,23].
Valószínűleg az életkor előrehaladtával is fokozódik az epikardiális zsírszövet
mennyisége, ugyanis a 65 év feletti egyéneknél átlagosan 22%-al magasabb a mért érték,
ennek az oka feltehetően a zsírok újraoszlása a törzsben és a zsigerekben, a kor
előrehaladtával. Időskorban a nők esetében fokozottabb az epikardiális zsírszövet
felhalmozódás [24].
Az etnicitás hozzájárul az epikardiális zsírszövetek morfológiai és mennyiségi
változatosságához abban az értelemben is, hogy a viszcerális elhízás az afroamerikai
alanyoknál jobban befolyásolja az inzulinrezisztenciát, mint a kaukázusi egyének esetében.
Viszont a hasonló bőrszínű populációk közötti különbségekről kevés adat áll a
rendelkezésünkre [25,26].
1. 3. Az akut koronáriaszindróma és az epikardiális zsírszövet
Az epikardiális zsírszövet (EpAT), amelyet a közelmúltban a test gyulladásos
státusával kapcsolatban közvetlenül leírtak, úgy tűnik szorosan kapcsolódik számos más
markerhez, amelyek felelősek az iszkémiás szívbetegség súlyosságáért és előrehaladásáért,
valamint az akut koronáriaszindrómák előfordulásáért.

1. 7. Ábra. Az akut koronáriaszindróma és az epikardiális zsírszövet.

16
A gyulladás és az ateroszklerózis közötti összetett kapcsolat még nem teljesen
tisztázott folyamat, amely magában foglalja az anti – és a gyulladáscsökkentő reakciók
elmozdulását és így meghatározza az ateroszklerótikus betegségek előrehaladását.
Az AMI előfordulása egyenesen arányos az epikardiális zsírszövet tömegének
növekedésével, mivel a koszorúér – betegségben szenvedő betegek esetében, súlyos
kardiovaszkuláris mellékhatások előfordulásához vezet [24,27]. Ezenkívül az epikardiális
zsírszövet vastagsága közvetlenül korrelál az AMI-n átesett betegek multivaszkuláris
károsodásával [28].
1. 3. 1. Az epikardiális zsírszövet szerepe a koszorúér – ateroszklerózis kialakulásában
Valószínűleg az epikardiális zsírszövet és a koszorúerek anatómiai közelsége
alapozta meg azt a hipotézist, amely szerint a perivaszkuláris zsírszövetnek szerepe van az
ateroszklerótikus plakkok kialakulásában és progressziójában [29,30].
Az epikardiális zsírszövet és a koszorúér – ateroszklerózis közötti összefüggést
számos tanulmány bizonyította, amelyek kimutatták, hogy az epikardiális zsírszövet
mennyisége szignifikánsan magasabb azon betegek esetében, akiknél előrejelezhető egy
jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris esemény (MACE) kialakulása [31]. Az epikardiális
zsírszövet túlzott felhalmozódása fontos szerepet játszik a koszorúér – ateroszklerózis
patogenézisében a gyulladásos mediátorok (TNFα, IL-6, adiponektin, leptin) szekréciójának
parakrin és endokrin mechanizmusai révén [32]. A módosult adipocita – működés révén
létrejövő gyulladásos környezet a szoros közelség alapján leginkább parakrin hatással
befolyásolja a ateroszklerótikus plakk progresszióját. A 1. 8. ábra az epikardiális zsírszövet
és az ateromatózus plakkok vulnerabilitásának előrehaladása közötti összefüggéseket
szemlélteti.

17

1. 8. Ábra. Az epikardiális zsírszövet és az ateromatózus plakkok vulnerabilitásának
előrehaladása.
Az epikardiális zsírszövet különböző szakaszokban különböző módon befolyásolja az
ateromatózus plakkok alakulását, progresszióját az endotél rendellenességek korai
szakaszától kezdve egészen a plakk – erózióig, – ruptúráig, majd végül az akut
koronáriaszindrómáig, amely már a trombózis megjelenéséhez vezethet [33,34].
Az epikardiális zsírszövet marker szerepének a megnövekedett kardiometabolikus
kockázathoz való hozzárendelése azon a feltevésen alapul, hogy ez a szövet befolyásolhatja
a koszorúér aterogenézist, mivel nincs olyan anatómiai fascia – gát, amely akadályozza
annak közvetlen hatását az alatta lévő érrendszer falára.
1. 3. 2. Az epikardiális zsírszövet prognosztikai értéke koszorúér – ateroszklerózisban
Azon betegek esetében, ahol a kórtörténetben kardiovaszkuláris betegség jelenléte
van, fokozott veszély áll fenn egy MACE kialakulásához, ami leginkább akut miokardiális
infarktusra, ismételt koszorúér – revaszkularizációra vagy a kardiovaszkuláris okból történő
rehospitalizációra vonatkozhat. A MACE fontos morbiditási és mortalitási ok a koszorúér –
ateroszklerózisban szenvedő betegeknél, akiknél perkután koronária intervenciót (PCI)
végeztek [35]. Az epikardiális zsírszövet mennyiségének prognosztikai értéke van és további
adatokat szolgáltat az akut koronáriaszindrómában szenvedő betegek jövőbeli súlyos
kardiovaszkuláris eseményeiről. A megnövekedett epikardiális zsírszövet mennyisége

18
előrejelző prognosztikai faktor az akut miokardiális infarktusra, majd az esetlegesen azt
követő kardiovaszkuláris elhalálozásra, koszorúér – ateroszklerózisban szenvedő
betegeknél [36,37].
1. 3. 3. Az epikardiális zsírszövet szerepe más kardiológiai betegségek kialakulásában
1. 3. 3. 1. Az epikardiális zsírszövet és a pitvarfibrilláció
A zsírtérfogat mennyisége szoros kapcsolatban áll a perzisztáló és a paroxizmális
pitvarfibrilláció (PF) jelenlétével, viszont nagyobb a zsírszövetmennyiség a perzisztáló PF
esetében [38]. A PF a leggyakoribb ritmuszavar időskorban és a kór előrehaladtával
folyamatosan nő az előfordulása. A becslések szerint Európában 2060-ig körülbelül 18 millió
embert érint majd [39,40]. A megnövekedett testtömeg – index és a perikardiális zsírszövet
térfogata egyaránt kapcsolódik a PF kialakulásának kockázatához [41,42,43].

1. 9. Ábra. Az epikardiális zsírszövet pitvari átalakulása és a pitvarfibrilláció kialakulása.

19
1. 3. 3. 2. Az epikardiális zsírszövet és a metabolikus szindróma
Általában a II-es típusú cukorbetegséget az inzulinrezisztencia szindróma
(metabolikus szindróma) előzi meg, amely a túlsúlyos egyéneknél fordul elő és ez lehet a
cukorbetegség tünetmentes szakaszának első kóros stádiuma. A megnövekedett viszcerális
zsírtérfogat kapcsán kialakuló metabolikus eltéréseket (HDL-koleszterin < 1,0 mmol/l,
szérumtriglicerid > 1,7 mmol/l, vérnyomás > 130/85 Hgmm, éhomi szérumglukóz > 5,6
mmol/l) foglalja magában, amely következésképpen megnöveli a kardiovaszkuláris
kockázatot [44,45]. A szindróma kialakulásának kulcsfontosságú eleme az elhízás,
dominálóan ektópiás (viszcerális, epikardiális) zsírszövet lerakódások, de a parenchymás
szervekben is zsírfelhalmozódás megy végbe [46]. Az epikardiális és a viszcerális zsírszövet
fejlődéstanilag rokonságban áll egymással és mennyiségük pozitív korrelációt mutat
obezitás esetén és mindemellett a metabolikus szindróma mérhető paramétereivel is
összefüggést mutatnak [47].

20
2. GYAKORLATI RÉSZ
2. 1. Bevezetés
2. 1. 1. Az epikardiális zsírszövet és a koszorúér – plakkok vulnerabilitása
Az epikardiális zsírszövet a szív – és érrendszeri patológiákra kifejtett hatásának
köszönhetően széles körben tanulmányozásra került az elmúlt évek során. Néhány évvel
ezelőtt felismerték, hogy az epikardiális zsírszövet fontos szerepet játszik a koszorúér –
ateroszklerózis kialakulásában és progressziójában és emiatt megnövekedett
kardiovaszkuláris kockázatot jelent. Ugyanakkor a már kialakult ateromatózus koszorúér
plakkok morfológiai összetételét és vulnerabilitását is nagymértékben befolyásolhatja, ami
magas kockázatot (plakk instabilitás esetén eróziót, ruptúrát, majd trombózist) jelent és
akut koronáriaszindrómához vezethet. Tehát a “ vulnerábilis plakk ” fogalma olyan lézióra
utal, amely hajlamos egy jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris esemény (MACE)
létrehozására.
2. 1. 2. A plakk körüli zsírszövet fogalmának jelentése
A plakk körüli zsírszövet (PPF – Periplaque fat ) az epikardiális zsírszövetnek azon
része, ami közvetlen érintkezésben van a koszorúér falával és mivel gyulladást elősegítő
tulajdonságokkal bír, parakrin hatásának köszönhetően a plakk progresszióját vagy akár
repedését is okozhatja [18].
2. 2. Hipotézis / Célkitűzés
A tanulmányunk elsődleges célja a PPF és a koszorúér – plakkok vulnerabilitása
közötti összefüggés vizsgálata stabil anginával diagnosztizált betegek esetében, koronária
komputertomográfiás angiográfia (CCTA) segítségével. Továbbá olyan imagisztikai
markerek azonosítása, amelyek a jelenleg alkalmazott kockázatbecslő rendszerekbe
könnyedén beilleszthetők, elősegítve azok pontosabb alkalmazását.
Másodlagos cél pedig az volt, hogy a teljes perikardiális zsírszövet és a plakk
vulnerabilitási markerei közötti kapcsolatot is kiértékeljük, ugyanis a jelenlegi

21
kockázatbecslő rendszerek a kardiovaszkuláris halálozások 1/3-át nem képesek azonosítani,
jellemző módon túlértékelik a kis kockázattal és alulértékelik a nagy kockázattal rendelkező
betegeket.
2. 3. Anyag és módszer
2. 3. 1. Betegpopuláció
A tanulmány prospektív jellegű, amelybe 103 olyan stabil anginával diagnosztizált
beteget vontunk be akiknél a vezető tünetek, a prekordiális fájdalom, a légszomj és a
fáradékonyság voltak. Minden vizsgált betegünk teljes klinikai vizsgálaton esett át,
amelyhez hozzátartozott a 12 elvezetéses EKG vizsgálat, TTE vizsgálat és a 128-szeletes CT
vizsgálat. A fő bevonási kritérium a minimum egy olyan lézió jelenléte volt ami legalább
50%-os sztenózist mutatott. Az akut koronáriaszindróma (STEMI, N-STEMI, instabil angina
pectoris) fokozott klinikai gyanújával rendelkező betegeket kizártuk és tovább irányítottuk
egy invazív sürgősségi angiográfiás vizsgálatra. Továbbá kizárási kritériumoknak tekintettük
a következőket is: akut veseelégtelenség vagy krónikus végstádiumú veseelégtelenség,
terhesség illetve a szoptatási idő alatt, dokumentált allergia a jód alapú kontrasztanyaggal
szemben, aktív rosszindulatú daganat, vagy a tanulmányban való részvételhez szükséges
iratok aláírásának megtagadása. A plakkok vulnerabilitása (pozitív remodelláció, alacsony
denzitású plakk, pontszerű kalcifikációk, napkin – ring jel) révén a vizsgált populációt két fő
csoportra osztottuk a következők szerint: 1. csoport – egy plakk vulnerabilitási markerrel
rendelkezők és 2. csoport – egynél több vulnerabilitási markerrel rendelkezők.
2. 3. 2. Transztorakális echokardiográfia vizsgálat
Minden betegnél teljes TTE vizsgálatot végeztünk és a mérés során a jobb szívkamra
anterior szabad falán levő zsírréteg vastagságát mértük három egymást követő szívciklus
végdiasztolés fázisában. Az epikardiális zsírszövet echoszegény térként jelent meg a
miokardium és a viszcerális perikardium között. Az összes echokardiográfiás vizsgálatot
VIVID E9 echokardiográfia készülékkel végeztük ( General Electric Vingmed Ultrasound,
Horten, Norvégia ).

22
2. 3. 3. Komputertomográfiás vizsgálat
A komputertomográfiás (CT) vizsgálatokat a Somatom Definition AS 128 – szeletes
készülékkel ( Siemens AG, Erlangen, Németország ) végeztük a Cardiomed Egészségügyi
Centrumban, retrospektív CT technikával és EKG követéssel. A protokoll szerint először egy
natív mellkasi letapogatás készült, majd ezt egy kontrasztanyagos mellkasi letapogatás
követte. A jód alapú kontrasztanyagot vénás úton juttattuk a szervezetbe, majd ezt
követően fiziológiás sóoldattal mosást végeztünk. Azon betegek esetében, akiknél a
szívfrekvencia meghaladta a 65 ütés/perc-et a vizsgálat kezdetekor, orális β-blokkolót
adagoltunk.
2. 3. 4. A CT képek feldolgozása
A CT képek utófeldolgozását egy dedikált Frontier SyngoVia ( Siemens AG, Erlangen,
Németország ) nevezetű kutatási szoftver (2. 1. ábra) segítségével végeztük. Azokat a
plakkokat vettük számításba, amelyeknél minimum 50%-os sztenózist találtunk és legalább
egy vulnerabilitási marker jelenlétét. A CCTA protokoll szerint akkor tekintettük a plakkokat
vulnerábilisnak ha a következő vulnerabilitási markerek megtalálhatóak voltak: pozitív
remodelláció, alacsony denzitású plakk (< 30 HU), pontszerű kalcifikációk, napkin – ring jel
(2. 2. ábra). A CCTA képes a perikardiális zsírszövet mennyiségének pontos mérése mellett
a koszorúér ateroszklerótikus plakkjainak megjelenítésére és kvantifikálására használt nem
invazív SYNTAX pontszám kiszámítására, valamint az ateromatózus plakk jellemzőinek
értékelésére [48].

2. 1. Ábra. Az ateromatózus plakk – komponensek mennyiségi meghatározására szolgáló
felület a Frontier szoftverben (kép a Cardiomed Egészségügyi Centrumból)

23

2. 2. Ábra. A plakk vulnerabilitás markereinek CT képei részletesen [49].
2. 3. 5. A plakkok morfológiai összetétele
A Frontier szoftver koszorúér – plakk elemző platformját használtuk a plakkok
morfológiai összetételének kvantitatív kiértékelésére. A következő specifikus
sugárgyengítési értéktartományokkal határoztuk meg a plakkok összetételének fő
komponenseit: a lipidben gazdag szövetrész (-100 HU és -30 HU között), a fibrózus
szövetrész (-30 HU és -400 HU között) és az elmeszesedett szövetrész (-400 HU és -950 HU
között).

24
2. 3. 6. A plakk körül zsírszövet meghatározása
A plakk körüli zsírszövet térfogatát egy specifikus sugárgyengítési
értéktartománnyal határoztuk meg, amely -100 HU és -30 HU között mozgott és 10 mm-el
mértük a vizsgált plakk körül vagy a legközelebbi eltérő sugárgyengítési értéktartományú
anatómiai szerkezettől (2. 3. ábra). A teljes epikardiális zsír és a mellkasi zsír mennyiségének
a mérését automatikusan a Frontier szoftver Cardiovascular Risk platformja segítségével
hajtottuk végre (2. 4. – 2. 5. ábrák).

2. 3. Ábra. A plakk körüli zsírszövet mennyiségi meghatározása a Frontier szoftver
segítségével (kép a Cardiomed Egészségügyi Centrumból).

2. 4. Ábra. A teljes epikardiális zsírszövet mennyiségi meghatározása a Frontier szoftver
segítségével (kép a Cardiomed Egészségügyi Centrumból).

25

2. 5. Ábra. A mellkasi zsírszövet mennyiségi meghatározása a Frontier szoftver
segítségével (kép a Cardiomed Egészségügyi Centrumból).
2. 3. 7. Statisztikai analízis
A statisztikai analízist a GraphPad Prism 8.0 ( GraphPad Software, Inc., San Diego,
AEÁ) segítségével végeztük és a statisztikai szignifikancia küszöb p ≤ 0.05 volt. A normalitás
ellenőrzésére a D’Agostino-Pearson-féle teszt elvégzését részesítettük előnyben és a
folyamatos változók átlag ± standard deviációként voltak kifejezve, a kategorizált változók
pedig számokban és százalékokban. A korrelációs elemzések szemléltetésére a Spearman
vagy Pearson együtthatókat használtunk. A konfidencia intervallum (CI) 95%-on belül volt.
2. 4. Eredmények
A vizsgálatba bevont 103 beteg közül 52 személynél csak egy plakk vulnerabilitási
marker volt megtalálható (1. csoport) míg 51 egyén esetében egynél több vulnerabilitási
marker volt kimutatható (2. csoport). A vizsgált populációban az átlagéletkor 61.18 +/- 10.98
év volt és a nemek szerinti megoszlás tekintetében 28 alany volt férfi (27.19%) és 75 alany
volt nő (72,81%) (2. 6. ábra).

26

2. 6. Ábra. A csoportok nemek szerinti eloszlása
A tanulmányozott csoportok demográfiai jellemzőit a 2. 1. táblázat foglalja össze.
2. 1. Táblázat. Demográfiai jellemzők.
n = 103 1. Csoport
n = 52 2. Csoport
n = 51 P
Életkor (év)
95% CI 61.18 +/- 10.98
59.04 – 63.33 61.33 +/- 11.02
58.26 – 64.3 61.04 +/- 11.05
57.93 – 64.15 0.8950
Férfiak (%) 28 (27.19%) 16 (30.77%) 12 (23.53%) 0.5076 Nők (%) 75 (72.81%) 36 (69.23%) 39 (76.47%)
Rizikófaktorok
HTA, n(%) 88 (85.43%) 42 (80.77%) 46 (90.20%) 0.2640
DM, n(%) 28 (27.18%) 10 (19.23%) 18 (35.29%) 0.0793
PAD, n(%) 14 (13.59%) 7 (13.46%) 7 (13.73%) >0.999
AMI, n(%) 27 (26.21%) 14 (26.92%) 13 (25.49%) >0.999
Dohányzás*, n(%) 61 (59.22%) 31 (59.62%) 30 (58.82%) >0.999
HTA – magasvérnyomás; DM – cukorbetegség; PAD – perifériás artériás betegség;
AMI – akut miokardiális infarktus; *dohányzott vagy jelenleg is dohányzik
Nem találtunk szignifikáns eltéréseket a következő kardiovaszkuláris rizikófaktorok
esetében: életkor (p = 0.895) (2. 7. ábra), magasvérnyomás (p = 0.264) (2. 8. ábra),
cukorbetegség (p = 0.079) (2. 9. ábra), perifériás artériás betegség (p > 0.999) (2. 10. ábra),
akut miokardiális infarktus a kórelőzményben (p > 0.999) (2. 11. ábra), krónikus dohányzás
(p > 0.999) (2. 12. ábra). 30.77%
23.53%69.23%76.47%
0102030405060708090
1. csoport 2. csoportF F N N

27

2. 7. Ábra. Az átlagéletkor a vizsgált csoportokban.

2. 8. Ábra. A magasvérnyomás (HTA) előfordulása a vizsgált csoportokban.

61.33+/-11.02
61.04+/-11.05
60.860.96161.161.261.361.4
1. csoport 2. csoport
80.77%90.2%
767880828486889092
1. csoport 2. csoportp = 0.8950
p = 0.2640

28

2. 9. Ábra. A cukorbetegség (DM) előfordulása a vizsgált csoportokban.

2. 10. Ábra. A perifériás artériás betegség (PAD) előfordulása a vizsgált csoportokban.

19.23%35.29%
0510152025303540
1. csoport 2. csoportp = 0.0793
13.46%13.73%
1212.412.813.213.614
1. csoport 2. csoportp >0.9999

29

2. 11. Ábra. Az akut miokardiális infarktus (AMI) előfordulása a vizsgált csoportokban.

2. 12. Ábra. A krónikus dohányzás előfordulása a vizsgált csoportokban.

26.92%35.29%
0510152025303540
1. csoport 2. csoportp >0.9999
59.62%
58.82%
5757.55858.55959.560
1. csoport 2. csoportp >0.9999

30
2. 2. Táblázat. Klinikai jellemzők.
Paraméterek n = 103 1. Csoport
n = 52 2. Csoport
n = 51 P
Ca2+ score
95% CI 270.4 +/- 574.5
158.1 – 382.6 235.1 +/- 423.1
117.3 – 352.9 306.3 +/- 698.6
109.8 – 502.8 0.6586
Összkoleszterin (mg/dl)
95% CI 204.3 +/- 61.81
192.2 – 216.4 212.3 +/- 65.77
194.0 – 230.6 196.2 +/- 57.00
180.2 – 212.2 0.1886
HDL – koleszterin (mg/dl)
95% CI 48.89 +/- 20.13
44.95 – 52.82 47.87 +/- 17.20
43.08 – 52.66 49.92 +/- 22.87
43.49 – 56.35 0.6074
LDL – koleszterin (mg/dl)
95% CI 127.3 +/- 51.42
117.3 – 137.4 125.9 +/- 52.50
111.3 – 140.5 128.7 +/- 50.77
114.5 – 143.0 0.8348
Kreatinin (mg/dl)
95% CI 0.97 +/- 0.24
0.921 – 1.019 0.93 +/- 0.25
0.865 – 1.010 1.00 +/- 0.23
0.936 – 1.070 0.1260
Ejekciós frakció (%)
95% CI 47.84 +/- 5.46
46.78 – 48.91 48.27 +/- 5.73
46.67 – 49.87 47.41 +/- 5.20
45.95 – 48.88 0.6249
Minden eddigieket egybe vetve, demográfiai és klinikai szempontokból nem
találtunk szignifikáns eltéréseket a két csoport alanyai között és a nemek közti eltérések
terén sem mutatott egyik csoport sem jelentős aránykülönbséget. (p = 0.507) (2. 13. ábra).

2. 13. Ábra. A férfiak és a nők megoszlása a vizsgált csoportokban.
A plakk vulnerabilitás CT markereinek eloszlását a 2. 3. táblázat mutatja be. 30.77%69.23%
23.53%76.47%
0102030405060708090
Férfiak Nők1 2 1 2p = 0.5076

31
2. 3. Táblázat. A plakk vulnerabilitás CT markereinek megoszlása a vizsgált csoportokban.
n = 103 1. Csoport
n = 52 2. Csoport
n = 51 P
Pozitív
remodelláció, n (%) 56 (54.36%) 16 (30.77%) 40 (78.43%) 0.0001
Pontszerű
kalcifikációk, n (%) 63 (61.16%) 25 (48.08%) 38 (74.51%) 0.0084
Napkin – ring jel, n (%) 14 (13.59%) 1 (1.92%) 13 (25.49%) 0.0004
Alacsony denzitású
plakk, n (%) 35 (33.98%) 10 (19.23%) 25 (49.02%) 0.0018
A plakkok vulnerabilitásának CT markerei kapcsán fontos különbségeket fedeztünk
fel a vizsgált csoportok között. Először is az első csoportban csak egyetlen egy napkin – ring
jelet sikerült azonosítani (2. 14. ábra), illetve a leggyakrabban azonosítható vulnerabilitási
markernek a pontszerű kalcifikációk bizonyultak, amik 48.08%-ban fordultak elő a csoport
alanyainál (2. 15. ábra). A második csoportban már számottevően másképp alakult a
helyzet, ugyanis itt a leggyakrabban azonosítható vulnerabilitási marker a pozitív
remodelláció volt, ami az esetek 78.43%-ban jelen volt (2. 16. ábra). Ezenkívűl a pontszerű
kalcifikációk tekintetében (p = 0.0146), az alacsony denzitású plakkok tekintetében
(p = 0.0018) (2. 17. ábra) és a Napkin – ring jelek tekintetében (p = 0.0004) is szignifikánsan
magasabb eltérést mutatott a második csoport az elsőhöz képest.

2. 14. Ábra. A Napkin – ring jelenléte a vizsgált csoportokban. 1.92%25.49%
051015202530
1. csoport 2. csoportp =0.0004

32

2. 15. Ábra. A pontszerű kalcifikációk jelenléte a vizsgált csoportokban.

2. 16. Ábra. A pozitív remodelláció jelenléte a vizsgált csoportokban.

48.08%74.51%
01020304050607080
1. csoport 2. csoportp =0.0084
30.77%78.43%
0102030405060708090
1. csoport 2. csoportp =0.0001

33

2. 17. Ábra. Az alacsony denzitású plakk jelenléte a vizsgált csoportokban.
2. 4. 1. A koszorúér plakkok morfológiai jellemzőinek CT vizsgálata
A felfedezett plakkok CT – vel történő morfológiai kielemzése során nem találtunk
szignifikáns különbségeket a csoportok között a következő esetekben: a minimális
lumenfelület (p = 0.050) (2. 18. ábra), az extrentricitási index (p = 0.933) (2. 19. ábra) és a
lumen – térfogata (p = 0.236) (2. 20. ábra) tekintetében. A koszorúér plakkok morfológiai
jellemzőinek csoportonkénti eloszlását a 2. 4. táblázat foglalja össze.

2. 18. Ábra. A minimális lumenfelület a vizsgált csoportokban. 19.23%49.02%
0102030405060
1. csoport 2. csoportp =0.0018
0.045+/-0.024
0.037+/-0.026
00.010.020.030.040.050.06
1. csoport 2. csoportp =0.0508

34

2. 19. Ábra. Az excentricitási index vizsgált csoportokban.

2. 20. Ábra. A lumen-térfogat a vizsgált csoportokban.

0.35+/-0.220.36+/-0.23
0.280.30.320.340.360.380.4
1. csoport 2. csoportp =0.9332
110.6+/-57.16127.6+/-68.79
100105110115120125130
1. csoport 2. csoportp =0.2368

35
2. 4. Táblázat. A koszorúér plakkok morfológiai jellemzői a vizsgált csoportokban.
Paraméterek n = 103 1. Csoport
n = 52 2. Csoport
n = 51 P
Plakk hossz (mm)
95% CI 18.15 +/- 5.279
17.12 – 19.18 16.83 +/- 4.78
15.50 – 18.16 19.50 +/- 5.46
17.97 – 21.04 0.0213
Sztenózis (%)
95% CI 55.54 +/- 10.74
53.45 – 57.64 53.23 +/- 9.39
50.62 – 55.85 57.90 +/- 11.57
54.65 – 61.16 0.0290
Minimális lumen (mm2)
95% CI 0.041 +/- 0.025
0.036 – 0.046 0.045 +/- 0.024
0.038 – 0.052 0.037 +/- 0.026
0.029 – 0.044 0.0508
Excentricitási index
95% CI 0.36 +/- 0.22
0.31 – 0.40 0.35 +/- 0.22
0.29 – 0.41 0.36 +/- 0.23
0.29 – 0.43 0.9332
Remodellációs index
95% CI 1.09 +/- 0.29
1.03 – 1.14 0.97 +/- 0.20
0.92 – 1.03 1.20 +/- 0.32
1.11 – 1.29 0.0001
Vaszkuláris-térfogat (mm3)
95% CI 299.8 +/- 142.3
272.0 – 327.6 261.9 +/- 122.6
227.8 – 296.0 338.4 +/- 151.5
295.8 – 381.0 0.0099
Lumen-térfogat (mm3)
95% CI 119.0 +/- 63.45
106.6 – 131.4 110.6 +/- 57.16
94.67 – 126.5 127.6 +/- 68.79
108.2 – 146.9 0.2368
Plakk-térfogat (mm3)
95% CI 180.7 +/- 99.44
161.3 – 200.2 151.3 +/- 79.00
129.3 – 173.3 210.7 +/- 109.5
179.9 – 241.5 0.0049
Kalcifikált plakk
térfogata (mm3)
95% CI 27.39 +/- 34.08
20.73 – 34.05 27.69 +/- 38.64
16.93 – 38.44 27.09 +/- 29.09
18.91 – 35.27 0.6610
Kalcifikáció (%)
95% CI 16.31 +/- 20.07
12.39 – 20.23 17.30 +/- 22.14
11.13 – 23.46 15.31 +/- 17.89
10.28 – 20.34 0.7991
Nem kalcifikált plakk
térfogata (mm3)
95% CI 153.4 +/- 95.96
134.6 – 172.1 123.6 +/- 74.10
103.0 – 144.3 183.7 +/- 106.4
153.8 – 213.6 0.0012
Nem kalcifikált (%)
95% CI 83.70 +/- 20.06
79.78 – 87.62 82.72 +/- 22.11
76.56 – 88.87 84.70 +/- 17.89
79.67 – 89.73 0.7889
Lipidben gazdag plakk
térfogata (mm3)
95% CI 11.68 +/- 16.72
8.41 – 14.95 6.23 +/- 6.59
4.39 – 8.06 17.24 +/- 21.53
11.18 – 23.29 0.0140
Lipidben gazdag (%)
95% CI 5.91 +/- 7.04
4.54 – 7.29 4.17 +/- 3.86
3.10 – 5.25 7.69 +/- 8.91
5.18 – 10.20 0.0783
Fibrotikus plakk
térfogata (mm3)
95% CI 141.7 +/- 88.75
124.3 – 159.0 117.4 +/- 70.23
97.86 – 137.0 166.4 +/- 98.98
138.6 – 194.3 0.0045
Fibrotikus (%)
95% CI 77.77 +/- 19.15
74.03 – 81.52 78.53 +/- 21.29
72.61 – 84.46 77.00 +/- 16.87
72.25 – 81.75 0.1723

36
Az eredmények alapján szignifikánsan hosszabb plakkokat azonosítottunk a második
csoportba tartozó betegek esetében (p = 0.021) (2. 21. ábra), súlyosabb sztenózist
(p = 0.029) (2. 22. ábra), nagyobb mértékű remodellációs indexet (p = 0.0001) (2. 23. ábra),
nagyobb mértékű vaszkuláris – térfogatot (p = 0.009) (2. 24. ábra) és jelentősen nagyobb
térfogatú plakkokat (p = 0.004) (2. 25. ábra).

2. 21. Ábra. A plakkok hosszának átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 22. Ábra. A koszorúér sztenózisának súlyossága a vizsgált csoportokban. 16.83+/-4.7819.5+/-5.46
1515.51616.51717.51818.51919.520
1. csoport 2. csoportp =0.0213
53.23+/-9.3957.9+/-11.57
50515253545556575859
1. csoport 2. csoportp =0.0290

37

2. 23. Ábra. A plakkok remodellációs indexe a vizsgált csoportokban.

2. 24. Ábra. A vaszkuláris-térfogat átlaga a vizsgált csoportokban.

0.97+/-0.201.2+/-0.32
00.20.40.60.811.21.4
1. csoport 2. csoportp =0.0001
261.9+/-122.6338.4+/-151.5
050100150200250300350400
1. csoport 2. csoportp =0.0099

38

2. 25. Ábra. A plakkok térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.
A plakkok morfológiai elemzése során további szignifikáns eltérések fedeztünk fel a
két csoport betegei között, mégpedig a nem kalcifikált plakkok térfogata (p = 0.001)
(2. 26. ábra), a lipidben gazdag plakkok térfogata (p = 0.014) (2. 27. ábra), illetve a fibrotikus
plakkok térfogata (p = 0.004) (2. 28. ábra) szempontjából. Annak ellenére, hogy az emlitett
pontszerű kalcifikációk az 1. csoportban a legnagyobb mértékben voltak jelen, nem
azonosítottunk szignifikáns különbséget a két csoport között a kalcifikált plakkok
térfogatainak tekintetében (p = 0.661) (2. 29. ábra).

2. 26. Ábra. A nem kalcifikált plakkok térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban. 151.3+/-79.00210.7+/-109.5
050100150200250
1. csoport 2. csoportp =0.0049
123.6+/-74.10183.7+/-106.4
050100150200
1. csoport 2. csoportp =0.0012

39

2. 27. Ábra. A lipidben gazdag plakkok térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 28. Ábra. A a fibrotikus plakkok térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

6.23+/-74.1017.24+/-106.4
02468101214161820
1. csoport 2. csoportp =0.0140
117.4+/-70.23166.4+/-98.98
020406080100120140160180
1. csoport 2. csoportp =0.0045

40

2. 29. Ábra. A kalcifikált plakkok térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 4. 2. A plakk körüli zsírszövet, a perikardiális zsírszövet és a mellkasi zsírszövet hatása
a plakkok vulnerabilitására
A különböző elhelyezkedésű zsírszövetek tekintetében is találtunk néhány fontos
eredményt a csoportjainkat összevetve. Azoknál a betegeknél, akiknél egynél több
vulnerabilitási marker volt megtalálható (2. csoport), a plakk körüli zsírszövetnek a
mennyisége szignifikánsan nagyobb volt, mint az 1. csoport alanyai esetében (p = 0.0157)
(2. 30. ábra). A teljes perikardiális zsírszövet térfogatának szempontjából nem
azonosítottunk szignifikáns különbséget a két csoport között (2. 31. ábra), viszont a mellkasi
zsírszövet térfogata már mást mutatott, ugyanis szignifikánsan nagyobb volt a 2. csoportban
(p = 0.0372) (2. 32. ábra).

27.69+/-38.64
27.09+/-29.09
26.626.82727.227.427.627.8
1. csoport 2. csoportp =0.6610

41
2. 5. Táblázat. A különböző zsírszövetek hatása a plakkok vulnerabilitására.
Paraméterek n = 103 1. Csoport
n = 52 2. Csoport
n = 51 P
Plakk körüli zsírszövet
térfogata (mm3)
95% CI 0.638 +/- 0.328
0.573 – 0.702 0.555 +/- 0.287
0.475 – 0.635 0.722 +/- 0.349
0.624 – 0.820 0.0157
Perikardiális zsírszövet
térfogata (mm3)
95% CI 189.3 +/- 103.0
169.2 – 209.5 188.6 +/- 108.9
158.3 – 218.9 190.1 +/- 97.65
162.7 – 217.6 0.7044
Mellkasi zsírszövet
térfogata (mm3)
95% CI 1838 +/- 775.2
1686 – 1989 1680 +/- 647.0
1500 – 1861 1998 +/- 864.3
1755 – 2241 0.0372

2. 30. Ábra. A plakk körüli zsírszövet térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

0.555+/-0.2870.722+/-0.349
00.10.20.30.40.50.60.70.80.9
1. csoport 2. csoportp =0.0157

42

2. 31. Ábra. A teljes perikardiális zsírszövet térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 32. Ábra. A mellkasi zsírszövet térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

188.6+/-108.9190.1+/-97.65
187.5188188.5189189.5190190.5
1. csoport 2. csoportp =0.7044
1680+/-647.01998+/-864.3
1500160017001800190020002100
1. csoport 2. csoportp =0.0372

43
Végeztünk egy olyan elemzést is amiben a plakk körüli zsírszövet térfogatát az
azonosított vulnerabilitási markerek számának függvényében vizsgáltuk. Ezzel kapcsolatban
az eredmények azt mutatták, hogy szignifikánsan nagyobb mennyiségű zsírszövet található
azon betegek esetében, akiknél 3-4 vulnerabilitási markert fedeztünk fel, szemben azokkal,
akiknél mindössze 1-2 markert (p = 0.007) (2. 33. ábra).

2. 33. Ábra. A plakk körüli zsírszövet térfogatának átlaga a vulnerabilitási markerek
számának függvényében.
2. 4. 3. Összefüggések a plakk körüli zsírszövet, a teljes perikardiális zsírszövet és a
plakkokkal összefüggő térfogatok között
A lineáris regressziós analízis szignifikánsan pozitív korrelációt mutatott a plakk
körüli zsírszövet térfogata és a nem kalcifikált (r = 0.398, 95% CI: 0.2162 – 0.5534 , p <0.0001)
(2. 34. ábra) valamint a lipidben gazdag (r = 0.256, 95% CI: 0.0607 – 0.4337 , p = 0.0088)
(2. 35. ábra) és a fibrózus-zsírszövetben gazdag (r = 0.378, 95% CI: 0.1945 – 0.5375 ,
p <0.0001) (2. 36. ábra) plakkok térfogatai között. Ugyanakkor nem találtunk szignifikáns
összefüggést a PPF térfogata és a kalcifikált plakkok térfogata között (r = 0.002, 95% CI:
-0.3520 – 0.2011 , p = 0.9832) (2. 37. ábra).
0.555+/-0.2870.681+/-0.3490.822+/-0.381
00.10.20.30.40.50.60.70.80.9
1 VM 2 VM 3/4 VMp =0.007

44

2. 34. Ábra. A PPF térfogata és a nem kalcifikált plakkok térfogatainak regressziós analízise.

2. 35. Ábra. A PPF térfogata és a lipidben gazdak plakkok térfogatainak regressziós
analízise.

p < 0.0001
p = 0.0088

45

2. 36. Ábra. A PPF térfogata és a fibrotikus plakkok térfogatainak regressziós analízise.

2. 37. Ábra. A PPF térfogata és a kalcifikált plakkok térfogatainak regressziós analízise.

p < 0.0001
p = 0.9832

46
A további regressziós analízisek során észrevettük, hogy szignifikánsak korellál a PPF
a teljes perikardiális zsírszövet térfogatával (r = 0.245, 95% CI: 0.0487 – 0.4239 , p = 0.0124)
(2. 38. ábra) és a mellkasi zsírszövet térfogatával (r = 0.335, 95% CI: 0.1466 – 0.5015 ,
p = 0.0005) (2. 39. ábra) is.

2. 38. Ábra. A PPF térfogata és a teljes perikardiális zsírszövet térfogatának
regressziós analízise.

2. 39. Ábra. A PPF térfogata és a mellkasi zsírszövet térfogatának regressziós analízise.
p = 0.0124
p = 0.0005

47
A lineáris regressziós analízis a teljes perikardiális zsírszövet térfogata
szempontjából nem mutatott szignifikáns korrelációt a plakkok térfogata (p = 0.09), a
kalcifikált plakkok térfogata (p = 0.70), a lipidben gazdag plakkok térfogata (p = 0.22) és a
fibrotikus plakkok térfogata (p = 0.06) között. Azonban a nem kalcifikált plakkok
térfogatának mennyisége szignifikáns korrelációban volt a teljes perikardiális zsírszövet
mennyiségével (p = 0,03) (2. 40. ábra).

2. 40. Ábra. A teljes perikardiális zsírszövet térfogata és a nem kalcifikált plakkok
térfogatainak regressziós analízise.

2. 5. Megbeszélés
Jelen tanulmány arra hivatott, hogy a plakk körüli zsírszövet térfogata és a plakk
vulnerabilitásának CT-vel vizsgált markerei közötti összefüggéseket kiértékelje azon
betegek esetében, akik jelentős koszorúér – ateroszklerózisban és stabil angina pectorisban
szenvednek. A szívet körülölelő zsírszövettel, pontosabban az epikardiális és perikardiális
zsírszövettel számos tanulmány foglalkozott, amelybe egyaránt bevontak koszorúér –
betegségben szenvedő betegeket [50,51].
p = 0.0397

48
Az epikardiális zsírszövet az zsigeri zsírszövet, amely a miokardium és a viszcerális
perikardium között helyezkedik el, míg a koszorúereket közvetlenül a perivaszkuláris /
perikoronáriás zsírszövet öleli körbe. A perikardiális zsírszövethez a két perikardiumréteg
közötti, illetve a külső szívburokhoz kapcsolódó zsír tartozik [8].
Az epikardiális zsírszövet nem invazív értékelése elvégezhető transztorakális
echokardiográfiával, amely a zsírszövetet echoszegény területként ábrázolja a miokardium
és a viszcerális perikardium között, vagy szív komputertomográfiával, aminek a jobb térbeli
felbontása hozzájárul a nagyobb szenzitivitású és specificitású zsírkvantifikálásra.
Mindemellett a Gold – standard vizsgálati módszer azért továbbra is a mágneses rezonancia
marad a zsírszövet kiértékelése szempontjából, viszont alapvetően drágább és ebből
adódóan nehezebben elérhető, mint a fentebb említett módszerek [52,53,54].
A perikoronáriás / perivaszkuláris zsírszövet nemrégiben rengeteg tanulmány
alapját képezte, melyekben olyan új imagisztikai markerek azonosítása volt a cél,
amelyeknek az ismerete a kockázatbecslő rendszerek hatékonyabb alkalmazását
eredményezhetné. A hisztopatológiai vizsgálatok során azt is kimutatták, hogy az
epikardiális zsírszövet számos gyulladásos biomarkert tartalmaz, amelyek hozzájárulhatnak
az ateroszklerózis kialakulásához és progressziójához egyaránt [12,45,55].
Tanulmányunkban olyan jelentős ateroszklerózisban szenvedő betegeket
vizsgáltunk, akiknél azonosíthatóak voltak a vulnerabilitási markerek és ezek számának
függvényében két csoportra osztottuk őket: az 1. csoportba az egy plakk vulnerabilitási
markerrel rendelkezők kerültek és a 2. csoportba az egynél több vulnerabilitási markerrel
rendelkezők. A vulnerabilitási markerek a következők voltak: pozitív remodelláció, alacsony
denzitású plakk, pontszerű kalcifikációk és a napkin – ring jel.
Az vizsgált plakkokat körülvevő zsírszövet mennyiségeinek kiértékelése után
megállapítottuk, hogy szignifikánsan nagyobb mennyiségű zsírszövet található azon
betegek esetében, akiknél 3-4 vulnerabilitási markert fedeztünk fel, szemben azokkal,
akiknél mindössze 1-2 markert.
Továbbá szignifikáns lineáris összefüggéseket azonosítottunk a plakk körüli
zsírszövet térfogata és a nem kalcifikált, a lipidben gazdag, valamint a fibrózus-zsírszövetben

49
gazdag plakkok térfogatai között. Az eredményeink pozitív korrelációt mutatnak a koszorúér
elváltozások körül elhelyezkedő egyéb komponensek térfogatai és a megnövekedett
mennyiségű zsírszövet jelenléte között, ami a lézió magas fokú instabilitását
eredményezhetik. Mindemellett a fenti eredmények ellenére mégsem igazoltunk
szignifikáns összefüggést a plakkok magas fokú vulnerabilitása és a teljes perikardiális
zsírszövet térfogata között.

50
KÖVETKEZTETÉS

A hemodinamikailag jelentős koszorúér léziók körül elhelyezkedő epikardiális
zsírszövet térfogata magasabb fokú koszorúér plakk vulnerabilitással hozható
összefüggésbe. A plakk körüli zsírszövet térfogata szignifikánsan korrelál a nem kalcifikált, a
lipidben gazdag, valamint a fibrózus – zsírszövetben gazdag plakkok térfogataival.
Leegyszerűsítve ez azt jelenti, hogy azon egyéneknél, akiknél nagyobb mértékű plakk körüli
zsírszövetet azonosítottunk, nagy valószínűséggel nagyobb mennyiségű nem kalcifikált,
lipidben gazdag és fibrózus – zsírszövetben gazdag szövetet fogunk találni.

Ezáltal, a natív szív CT-vel meghatározott plakk körüli zsírszövet térfogata új
koronária plakk vulnerabilitási markerré válhat a jövőben és így segítheti a jelenlegi
kockázatbecslő rendszerek minél jobban történő felhasználását, amivel nagyban
hozzájárulhat a betegek megfelelő kórismézésében.

51
IRODALOMJEGYZÉK
1. Townsend N, Wilson L, Bhatnagar P – Cardiovascular disease in Europe: epidemiological
update 2016 – Eur Heart J., 2016; 37 : 3232 – 3245.
2. Atlas Writing Group, Timmis A, Townsend N – European Society of Cardiology:
Cardiovascular Disease Statistics 2017 – Eur Heart J., 2018; 39 : 508 – 579.
3. Ovidiu C, Gabriel TC, Ruxandra C, Ioan MC, Dan D, Dragos V – Characteristics of patients
with heart failure from Romania enrolled in – ESC – HF long – term (ESC – HF – LT)
registry, Romanian Journal of Cardiology, Vol. 25, No. 4, 2015.
4. Gerd Herold és munkatársai – Belgyógyászat , Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2017.
5. Montalescot G, Dallongeville J, van Belle E – STEMI and NSTEMI: are they so different?
1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the
OPERA registry) , Eur. Heart J., 2007, 28 : 1409 – 1417.
6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS – Third universal definition of myocardial infarction , Eur.
Heart J., 2012 Aug. 24.
7. Bedford E – The story of fatty heart. A disease of Victorian times , Br Heart J., 1972; 34 :
23 – 28.
8. Iacobellis G, Bianco AC – Epicardial adipose tissue: emerging physiological,
pathophysiological and clinical features , Trends Endocrin Met 2011; 22 : 450 – 457.
9. Rabkin SW – Epicardial fat: properties, function and relationship to obesity , Obes Rev
2007; 8 : 253 – 261.
10. Antonopoulos AS, Antoniades C – The role of epicardial adipose tissue in cardiac biology:
classic concepts and emerging roles , The Journal of Physiology, 595(12), 3907 – 3917,
2017.
11. Alexopoulus N, Raggi P – Epicardial Adipose Tissue: Another Tassel in the Complex Fabric
of Atherosclerosis , Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2018; 18 : 17 – 26.
12. Mazurek T, Zhang L, Zalewski A – Human epicardial adipose tissue is a source of
inflammatory mediators , Circulation, 2003; 108 : 2460 – 2466.

52
13. Akoumianakis I, Akawi N, Antoniades C – Exploring the Crosstalk between Adipose Tissue
and the Cardiovascular System , Korean Circulation Journal, 47(5), 670, 2017.
14. Iacobellis G, Pistilli D, Gucciardo M – Adiponectin expression in human epicardial adipose
tissue in vivo is lower in patients with coronary artery diseas, Cytokine, 2005; 29 : 251 –
255.
15. Benedek T, Rodean I, Ratiu M – Periodontal Disease, Inflammation and Atherosclerosis
Progression in Patients with Acute Coronary Syndromes – the ATHERODENT Study ,
Journal of Cardiovascular Emergencies, 2018; 4 : 17 – 23.
16. Rat N, Opincariu D, Márton E – The Effect of Periplaque Fat on Coronary Plaque
Vulnerability in Patients with Stable Coronary Artery Disease – a 128-multislice CT-based
Study, Journal of Interdisciplinary Medicine, 2018; 3 : 69 – 76.
17. Iacobellis G, Willens HJ – Echocardiographic epicardial fat: a review of research and
clinical applications , J Am Soc Echocardiog, 2009; 22 : 1311 – 1319.
18. Iacobellis G, Willens H, Barbaro G, Sharma AM – Threshold values of high risk
echocardiographic epicardial fat thickness , Obesity (Silver Spring), 2008; 16 : 887 – 892.
19. Shmilovich H, Dey D, Cheng V – Threshold for the upper normal limit of indexed
epicardial fat volume: derivation in a healthy population and validation in an outcome-
based study , Am J Cardiol, 2011; 108 : 1680 – 1685.
20. Nelson M, Mookadam F, Thota V – Epicardial fat: an additional measurement for
subclinical atherosclerosis and cardiovascular risk stratification? , J Am Soc
Echocardiogr., 2011; 24 : 339 – 345.
21. Kim MK, Tomita T, Kim MJ, Sasai H, Maeda S, Tanaka K – Aerobic exercise training
reduces epicardial fat in obese men , J Appl Physiol (1985), 2009; 106 : 5 – 11.
22. Rosito GA, Massaro J, Hoffmann U – Pericardial fat, visceral abdominal fat,
cardiovascular disease risk factors, and vascular calcification in a community-based
sample: the Framingham Heart Study , Circulation., 2008; 117 : 605 – 613.
23. Willens HJ, Byers P, Chirinos JA – Effects of weight loss after bariatric surgery on
epicardial fat measured using echocardiography , Am J Cardiol., 2007; 99 : 1242 – 1245.

53
24. Silaghi A, Piercecchi-Marti MD, Grino M – Epicardial adipose tissue extent: relationship
with age, body fat distribution, and coronaropathy , Obesity, 2008; 16 : 2424 – 2430.
25. Duncan BB, Chambless LE, Schmidt MI – Correlates of body fat distribution. Variation
across categories of race, sex, and body mass in the atherosclerosis risk in communities
study. The Atherosclerosis Risk in communities (ARIC) Study Investigators , Ann
Epidemiol., 1995; 5 : 192 – 200.
26. Willens HJ, Gómez-Marín O, Chirinos JA, Goldberg R, Lowery MH, Iacobellis G –
Comparison of epicardial and pericardial fat thickness assessed by echocardiography in
African American and non-Hispanic White men: a pilot study , Ethn Dis., 2008; 18 : 311 –
316.
27. Mahabadi AA, Massaro JM, Rosito GA – Association of pericardial fat, intrathoracic fat,
and visceral abdominal fat with cardiovascular disease burden: the Framingham Heart
Study, Eur Heart J., 2009; 30 : 850 – 856.
28. Jeremias Zs, Rat N, Benedek I, Rapolti E, Ratiu M, Muresan A – High iliac calcium score
is associated with increased severity and complexity of peripheral arterial disease and
predicts global atherosclerotic burden , Vasa, 2018; 1 : 1 – 10.
29. Abbara S, Desai J, Cury R, Butler J, Nieman K, Reddy V – Mapping epicardial fat with
multi-detector computed tomography to facilitate percutaneous trans-epicardial
arrhythmia ablation , Eur J Radiol. 2006; 57 : 417 – 422.
30. Gorter PM, van Lindert AS, de Vos AM – Quantification of epicardial and peri-coronary
fat using cardiac computed tomography; reproducibility and relation with obesity and
metabolic syndrome in patients suspected of coronary artery disease , Atherosclerosis,
2008; 197 : 896 – 903.
31. Hodas R, Pop S, Opincariu D – Correlations Between Severity of Coronary Lesions and
Epicardial Fat Volume in Patients with Coronary Artery Disease – a Multislice CT- based
Study, Journal of Interdisciplinary Medicine, 2016; 1 : 71 – 78.
32. Yamada H, Sata M – Does Echocardiographic Epicardial Adipose Tissue Thickness
become a Usefull Biomarker? , Journal of Atheroscler and Thromb., 2015; 22 : 555 – 556.

54
33. Cheng KH, Chu CS, Lee KT – Adipocytokines and proinflammatory mediators from
abdominal and epicardial adipose tissue in patients with coronary artery disease , Int J
Obes., 2008; 32 : 268 – 274.
34. Talman A, Psaltis P, Cameron D – Epicardial adipose tissue: far more than a fat depot .,
Cardiovasc Diagn Ther., 2014; 4 : 416 – 429.
35. Nyulas T, Morariu M, Rat N – Epicardial adipose tissue role as a marker of higher
vulnerability in patients with coronary artery disease , Journal of Interdisciplinary
Medicine, 2018; 3 : 77 – 83.
36. Tanindi A, Erkan A, Ekici B – Epicardial adipose tissue thickness can be used to predict
major adverse cardiac events , Coronary Artery Disease, 2015; 26 : 686 – 691.
37. Hajsadeghi F, Nabavi V, Bhandari A – Increased epicardial adipose tissue is associated
with coronary artery disease and major adverse cardiovascular events , Atherosclerosis,
2014; 237 : 486 – 489.
38. Al Chekakie MO, Welles CC, Metoyer R, Ibrahim A, Shapira AR, Cytron J – Pericardial fat
is independently associated with human atrial fibrillation , J Am Coll Cardiol., 2010; 56 :
784 – 788.
39. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ – ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the
Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee
to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation):
developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart
Rhythm Society , Circulation, 2006; 114 : 257 – 354.
40. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ – Projections on the number of individuals with atrial
fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060 , Eur Heart J., 2013; 34 : 2746 –
2751.
41. Wang TJ, Parise H, Levy D – Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation , JAMA.,
2004; 292 : 2471 – 2477.

55
42. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D – Obesity and the risk of heart failure , N Engl J Med., 2002;
347 : 305 – 313.
43. Wanahita N, Messerli FH, Bangalore S, Gami AS, Somers VK, Steinberg JS – Atrial
fibrillation and obesity – results of a meta-analysis , Am Heart J., 2008; 155 : 310 – 315.
44. Borch-Johnsen K, Wareham N – The rise and fall of the metabolic syndrome ,
Diabetologia, 2010; 53 : 597 – 599.
45. Nagy E, Jermendy AL, Merkely B, Maurovich Horvath P – Clinical importance of epicardial
adipose tissue , Arch Med Sci., 2017; 13 : 864 – 874.
46. Lamb HJ – Total body fat distribution as part of multiorgan MR imaging: new tool for
risk assessment in the metabolic syndrome?, Radiology, 2010; 257 : 307 – 308.
47. Yorgun H, Canpolat U, Hazirolan T, Ates AH, Sunman H, Dural M – Increased epicardial
fat tissue is a marker of metabolic syndrome in adult patients , Int J Cardiol., 2013; 165 :
308 – 313.
48. Nakanishi R, Rajani R, Cheng VY – Increase in epicardial fat volume is associated with
greater coronary artery calcification progression in subjects at intermediate risk by
coronary calcium score: a serial study using non-contrast cardiac CT , Atherosclerosis,
2011; 218 : 363 – 368.
49. Puchner SB, Liu T, Mayrhofer T, Truong QA, Lee H, Fleg JL – High – Risk Plaque Detected
on Coronary CT Angiography Predicts Acute Coronary Syndromes Independent of
Significant Stenosis in Acute Chest Pain , Journal of the American College of Cardiology,
2014; 64(7), 684 – 692.
50. Hou ZH, Lu B, Gao Y – Prognostic value of coronary CT angiography and calcium score
for major adverse cardiac events in outpatients , JACC Cardiovasc Imaging, 2012; 5 : 990
– 999.
51. Sinha SK, Thakur R, Jha MJ – Epicardial Adipose Tissue Thickness and Its Association With
the Presence and Severity of Coronary Artery Disease in Clinical Setting: A Cross-
Sectional Observational Study, J Clin Med Res., 2016; 8 : 410 – 419.
52. Iacobellis G – Epicardial Fat Thickness as a Biomarker in Cardiovascular Disease ,
Biomarkers in Cardiovascular Disease, 1 – 11, 2015.

56
53. Machann J, Thamer C, Schnoedt B – Standardized assessment of whole body adipose
tissue topography by MRI , J Magn Reson Imaging, 2005; 21 : 455 – 462.
54. Sarin S, Wenger C, Marwaha A – Clinical significance of epicardial fat measured using
cardiac multislice computed tomography , Am J Cardiol., 2008; 102 : 767 – 771.
55. Sacks HS, Fain JN – Human epicardial adipose tissue: a review , Am Heart J., 2007; 153 :
907 – 917.

57
MELLÉKLETEK
1. Sinteza lucrării în limba română – A dolgozat román nyelvű összefoglalója
2. Orvostudományi Értesítőben publikált cikk
3. A Tudományos Diákköri Konferencián való részvételt bizonyító okiratok

58 SINTEZA LUCRĂRII ÎN LIMBA ROMÂNĂ
CUPRINS
INTRODUCERE ___________________________________________________________ 59
PARTEA GENERALĂ _______________________________________________________ 60
1. Introducere ______________________________________________________ 60
2. Ipoteză / obiectivul ________________________________________________ 60
3. Material și metodă ________________________________________________ 61
3. 1. Populația generală _________________________________________________ 61
3. 2. Examinarea ecocardiografică transtoracică ______________________________ 61
3. 3. Examinarea prin tomografie computerizată ______________________________ 62
3. 4. Reconstrucția imaginilor CT __________________________________________ 62
3. 5. Compoziția morfologică a plăcilor _____________________________________ 62
3. 6. Determinarea țesutului adipos epicardic perilezional ______________________ 62
3. 7. Analiză statistică ___________________________________________________ 63
4. Rezultate ________________________________________________________ 63
4. 1. Analiza CT a caracteristicilor morfologice ale plăcii coronariene ______________ 66
4. 2. Țesutul adipos perilezional, țesutul adipos pericardic și țesutul adipos toracic în
vulnerabilitatea coronariană __________________________________________ 70
4. 3. Corelații dintre țesutul adipos perilezional, țesutul adipos pericardic și volumele
asociate plăcilor ___________________________________________________ 71
5. Discuții _________________________________________________________ 71
6. Concluzii ________________________________________________________ 72

59
INTRODUCERE

Bolile cardiovasculare rămân principala cauză de morbiditate și mortalitate în
Europa, în timp ce dezvoltarea continuă a metodelor de diagnostic și tratament a dus la
reducerea ratei de deces de cauză cardiovasculară în multe țări, acestea continuă să
provoace mai mult de jumătate din decesele de orice cauză la nivel european [1]. În Europa,
în medie, unul din șase bărbați și una din șapte femei mor în urma unui infarct miocardic
acut. Prevalența bolilor cardiovasculare a crescut odată cu creșterea vârstei populației, iar
din păcate, în ziua de azi chiar și populația tânără este grav afectată [2]. Cei mai importanți
factori de risc care pot fi responsabili pentru creșterea incidenței cazurilor sunt tabagismul
cronic, sedentarismul (stilul de viață care implică lipsa de mișcare) și obezitatea.

Figura 1. Distribuția cauzelor de deces în România comparativ cu media europeană.
În zilele de azi, majoritatea deceselor în România se datorează bolilor
cardiovasculare, în special a diferitelor forme de sindroame coronariene acute (angină
pectorală instabilă, infarct miocardic acut, moarte cardiacă subită). În România,
mortalitatea provocată de bolile cardiovasculare este de trei ori mai mare decât cea cauzată
de cancer. Aproximativ 45.000 de cazuri de insuficiență cardiacă (IC) sunt diagnosticate în
țara noastră, în fiecare an, iar 7,7% dintre pacienții cu IC decedează (1 deces pe oră), ceea
ce înseamnă că speranța de viață în România este cu cca. 10 ani mai redusă decât media
europeană [3].

60
PARTEA GENERALĂ
1. Introducere
Țesutul adipos epicardic (TAE) a fost studiat extensiv datorită efectului său asupra
unor numeroase patologii cardiovasculare. Cu câțiva ani în urmă s-a recunoscut faptul că
TAE joacă un rol important în progresia aterosclerozei, fiind asociat cu creșterea riscului
cardiovascular [29,30]. În același timp s-a sugerat că TAE ar putea influența compoziția plăcii
ateromatoase (risc crescut de ruptură, eroziune și tromboză) și ar putea fi implicat în
procesul complex de vulnerabilizare a plăcii coronariene și dezvoltarea consecutivă a
sindromului coronarian acut [24,27,28]. În ultimii ani, a apărut conceptul de „pacient
vulnerabil” și de „placă vulnerabilă”. Pacienții vulnerabili sunt cei care prezintă un risc
crescut de a dezvoltă evenimente adverse cardiovasculare majore (MACE) [31].
Țesutul adipos epicardic perilezional (TAEP), ca parte componentă a țesutului adipos
pericardic, este localizat în contact direct cu peretele coronarian, are proprietăți pro-
inflamatorii prin efectul paracrin și eliberarea locală de citokine pro-inflamatorii, fapt care
poate declanșa formarea, progresia, vulnerabilizarea și chiar ruptura plăcilor coronariene
[18].
2. Ipoteză / obiectiv
Obiectivul principal al studiului nostru a fost investigarea relației dintre țesutul
adipos perilezional, cuantificat în proximitatea unei leziuni coronariene semnificative și
gradul de vulnerabilitate al plăcii, la pacienții diagnosticați cu angină pectorală stabilă,
explorați prin angiografie coronariană computer tomografică (CCTA).
Obiectivele secundare au inclus evaluarea relației dintre țesutul adipos pericardic și
markerii de vulnerabilitate a plăcilor coronariene. În plus față de cele menționate mai sus,
identificarea unor markeri imagistici care pot fi integrați ușor în sistemele de evaluare a
riscurilor cardiovasculare, facilitând aplicarea lor mai exactă.

61
3. Material și metodă
3. 1. Populația generală
Am derulat un studiu prospectiv, în care am inclus 103 de pacienți diagnosticați cu
următoarele simptome semnificative pentru boală coronariană: durere precordială,
dispnee și fatigabilitate. Pentru fiecare pacient a fost realizată o analiză completă a
factorilor de risc cardiovasculari, EKG în 12 derivații, ecocardiografia transtoracică și o
explorare angiografică prin tomografie computerizată 128 – multislice. Fiecare pacient a fost
evaluat din punct de vedere al statusului clinic, fiind efectuate testele de laborator de rutină
(colesterolul total, LDL – colesterol, trigliceride, creatinină). Subiecții incluși în acest studiu
au fost pacienții cu minim o leziune cu efect de stenoză de peste 50%. Pacienții cu suspiciune
clinică înaltă de sindrom coronarian acut (angină pectorală instabilă, infarct miocardic acut
– STEMI, N-STEMI) au fost excluși, iar următoarele criterii de excludere au fost luate în
considerare: insuficiența renală acută sau boală cronică renală în stadiu terminal, sarcină
sau perioada de alăptare, alergie cunoscută la substanța de contrast pe bază de iod, boală
malignă activă sau refuzul de a participa la studiu. Datorită prezenței markerilor de
vulnerabilitate a plăcilor (remodelare pozitivă, plăci cu atenuare scăzută, calcificări
punctiforme, semnul napkin – ring), populația studiată a fost împarțită în două grupuri
principale: grupa 1 – pacienți cu 1 marker de vulnerabilitate a plăcii coronariene, grupa 2 –
pacienți cu mai mult de 1 marker de vulnerabilitate.

3. 2. Examinarea ecocardiografică transtoracică
La toți pacienții s-a efectuat o examinare ecocardiografică transtoracică completă
pentru măsurarea grosimii țesutului adipos epicardial. Grăsimea epicardică a apărut ca un
spațiu hipoecogen între peretele liber al miocardului și membrana viscerală a pericardului.
Examinările ecocardiografice au fost efectuate cu echipamentul ecocardiografic VIVID E9
(General Electric Vingmed Ultrasound, Horten, Norvegia).

62
3. 3. Examinarea prin tomografie computerizată
Examinările computer tomografice au fost efectuate utilizând aparatul CT Somatom
Definition AS 128 slice – uri (Siemens AG, Erlangen, Germania) utilizând tehnica CT
retrospectivă cu monitorizarea EKG. Conform protocolului, evaluarea a început cu o scanare
toracică nativă utilă, urmată de o fază de scanare toracică îmbunătățită cu substanța de
contrast. Substanța de contrast folosită în examinările CT este pe baza de iod și a fost
administrată pe cale intravenoasă. Procedurile imagistice din studiu s-au efectuat la Centrul
Medical Cardiomed Târgu Mureș.
3. 4. Reconstrucția imaginilor CT
Post – procesarea imaginilor de CT au fost reconstruite și analizate utilizând
software-ului de cercetare numit Frontier SyngoVia (Simens AG, Erlangen, Germania).
Alegerea plăcilor s-a făcut în funcție de prezența unei stenoze semnificative (îngustare
luminală mai mare de 50%) și asociată cu cel puțin un marker de vulnerabilitate.
3. 5. Compoziția morfologică a plăcilor
Platforma de analiză a plăcilor coronariene ateromatoase (Frontier) a fost utilizată
pentru evaluarea cantitativă a compoziției morfologice a plăcilor. Structura plăcilor a fost
evaluată în funcție de densitatea CT, cu următoarele intervale: cantitatea de lipide (între –
100 HU și -30 HU) țesutul fibrotic al plăcii (între -30 HU și -400 HU) și calcificarea plăcii (între
-400 HU și -950 HU).
3. 6. Determinarea țesutului adipos epicardic perilezional
TAEP a fost măsurată prin valoarea specifică de atenuare, cu o densitate CT cuprinsă
între -100 HU și -30 HU, care înconjoară leziunea culprit (egal leziunilor “ vinovate”) cu 10
mm sau până la cea mai apropiată structură anatomică cu densitate diferită (Figura 2.).
Măsurarea grăsimii epicardice și a grăsimii toracice a fost realizată automat folosind
platforma de risc cardiovascular a software-ului Frontier.

63
3. 7. Analiză statistică
Analiză statistică a fost realizată folosind programul GraphPad Prism 8.0 (GraphPad
Software, Inc., San Diego, USA), iar pragul de semnificație statistică a fost stabilit la o valoare
a p ≤ 0.05. Pentru a testa distribuția datelor numerice s-a folosit testul normalitate
D’Agostino Pearson și datele numerice au fost exprimate ca medie ± deviație standard sau
mediană când a fost cazul iar datele calitative au fost exprimate ca valoare numerică și
procent. Coeficienții Spearman sau Pearson au fost utilizați pentru a ilustra analizele de
corelație, iar intervalul de încredere (CI) a fost, de 95%.

4. Rezultate
Dintre cei 103 pacienți înscriși în studiu, 52 au prezentat un singur marker de
vulnerabilitate (grupul 1), în timp ce 51 au prezentat mai mult de un marker de
vulnerabilitate (grupul 2). Vârsta medie în populația studiului a fost de 61.18 +/- 10.98 ani,
iar din punct de vedere al distribuției pe sexe 28 dintre subiecți au fost bărbați (27,19%) și
75 subiecți au fost femei (72,81%) (Figura 4. 1.).

Figura 4. 1. Distribuția pe sexe în grupurile studiate.
Caracteristicile demografice ale grupurilor studiate sunt centralizate în Tabel 4. 1. 30.77%
23.53%69.23%76.47%
0102030405060708090
1. csoport 2. csoportN F N F

64
Tabelul 4. 1. Caracteristici demografice.
n = 103 Grupa 1
n = 52 Grupa 2
n = 51 P
Vârsta (ani)
95% CI 61.18 +/- 10.98
59.04 – 63.33 61.33 +/- 11.02
58.26 – 64.3 61.04 +/- 11.05
57.93 – 64.15 0.8950
Bărbați (%) 28 (27.19%) 16 (30.77%) 12 (23.53%) 0.5076 Femei (%) 75 (72.81%) 36 (69.23%) 39 (76.47%)
Factori de risc
HTA, n(%) 88 (85.43%) 42 (80.77%) 46 (90.20%) 0.2640
DM, n(%) 28 (27.18%) 10 (19.23%) 18 (35.29%) 0.0793
PAD, n(%) 14 (13.59%) 7 (13.46%) 7 (13.73%) >0.999
AMI, n(%) 27 (26.21%) 14 (26.92%) 13 (25.49%) >0.999
Fumător*, n(%) 61 (59.22%) 31 (59.62%) 30 (58.82%) >0.999
HTA – hipertensiunea arterială; DM – diabetul zaharat; PAD – boală arterială periferică;
AMI – infarct micardic acut; *fost sau prezent
Nu au fost găsite diferențe semnificative statistic în ceea ce privește vârsta
(p = 0.895), sau următorii factori de risc cardiovascular: hipertensiunea arterială (p = 0.264),
diabetul zaharat (p = 0.079), boala arterială periferică (p > 0.999), infarct miocardic în
antecedente (p > 0.999), tabagism cronic (p > 0.999). Cu toate acestea, nu au fost
identificate diferențe semnificative din punct de vedere demografic și clinic în grupurile
studiate. Caracteristicile clinice ale grupurilor studiate sunt centralizate în Tabel 4. 2.
Tabel 4. 2. Caracteristice clinice.
Parametrii n = 103 Grupa 1
n = 52 Grupa 2
n = 51 P
Scor de Ca2+
95% CI 270.4 +/- 574.5
158.1 – 382.6 235.1 +/- 423.1
117.3 – 352.9 306.3 +/- 698.6
109.8 – 502.8 0.6586
Colesterol total (mg/dl)
95% CI 204.3 +/- 61.81
192.2 – 216.4 212.3 +/- 65.77
194.0 – 230.6 196.2 +/- 57.00
180.2 – 212.2 0.1886
HDL – colesterol (mg/dl)
95% CI 48.89 +/- 20.13
44.95 – 52.82 47.87 +/- 17.20
43.08 – 52.66 49.92 +/- 22.87
43.49 – 56.35 0.6074
LDL – colesterol (mg/dl)
95% CI 127.3 +/- 51.42
117.3 – 137.4 125.9 +/- 52.50
111.3 – 140.5 128.7 +/- 50.77
114.5 – 143.0 0.8348
Creatinină (mg/dl)
95% CI 0.97 +/- 0.24
0.921 – 1.019 0.93 +/- 0.25
0.865 – 1.010 1.00 +/- 0.23
0.936 – 1.070 0.1260
FEVS (%)
95% CI 47.84 +/- 5.46
46.78 – 48.91 48.27 +/- 5.73
46.67 – 49.87 47.41 +/- 5.20
45.95 – 48.88 0.6249

65
Distribuția markerilor CT de vulnerabilitate a plăcilor coronariene este prezentată în
Tabelul 4. 3.
Tabel 4. 3. Prezența caracteristicilor de vulnerabilitate în grupurile studiate.
n = 103 Grupa 1
n = 52 Grupa 2
n = 51 P
Remodelarea
pozitivă, n (%) 56 (54.36%) 16 (30.77%) 40 (78.43%) 0.0001
Calcificări
punctiforme, n (%) 63 (61.16%) 25 (48.08%) 38 (74.51%) 0.0084
Semnul napkin-ring, n (%) 14 (13.59%) 1 (1.92%) 13 (25.49%) 0.0004
Atenuare scăzută, n (%) 35 (33.98%) 10 (19.23%) 25 (49.02%) 0.0018
În cadrul primului grup a fost identificat un singur semn napkin – ring în urma
analizei plăcilor (Figura 4. 2.), iar cel mai frecvent marker de vulnerabilitate descoperit a fost
prezența calcificărilor punctiforme într-un procent de 48.08% (Figura 4. 3.). În cel de-al
doilea grup, situația a fost semnificativ diferită, deoarece cea mai frecventă caracteristică
de vulnerabilitate a fost prezența remodelării pozitive, care a fost prezentă în 78,43% din
cazuri (Figura 4. 4.). În plus, cel de-al doilea grup a prezentat într-un procent semnificativ
mai mare plăci coronariene cu calcificări punctiforme (p = 0.0146), cu atenuare scăzută (p =
0.0018) (Figura 4. 5.) și cu semnul napkin – ring (p = 0.0004).

Figura 4. 2. Prezența semnului
napkin – rink în grupurile studiate.
Figura 4. 3. Prezența calcificărilor
punctiforme în grupurile studiate.
1.92%25.49%
051015202530
Grupa 1 Grupa 2p =0.0004
48.08%74.51%
01020304050607080
Grupa 1 Grupa 2p =0.0084

66

Figura 4. 4. Prezența remodelării
pozitive în grupurile studiate.
Figura 4. 5. Prezența plăcilor coronariene cu
atenuare scăzută în grupurile studiate.
4. 1. Analiza CT a caracteristicilor morfologice ale plăcii coronariene
În timpul analizei prin CT a caracteristicilor plăcilor coronariene țintă, nu am găsit
diferențe semnificative între grupuri referitor la următoarele cazuri: aria minimă a
lumenului (p = 0.050), indexul de excentricitate (p = 0.933), volumul lumenului (p = 0.236).
Distribuția caracteristicilor morfologice ale plăcilor coronariene este rezumată în
Tabelul 4. 4.
Tabel 4. 4. Analiza CT a caracteristicilor morfologice ale plăcii în grupurile studiate.
Parametrii n = 103 Grupa 1
n = 52 Grupa 2
n = 51 P
Lungimea placă (mm)
95% CI 18.15 +/- 5.279
17.12 – 19.18 16.83 +/- 4.78
15.50 – 18.16 19.50 +/- 5.46
17.97 – 21.04 0.0213
Stenoză (%)
95% CI 55.54 +/- 10.74
53.45 – 57.64 53.23 +/- 9.39
50.62 – 55.85 57.90 +/- 11.57
54.65 – 61.16 0.0290
Aria lumen minimă (mm2)
95% CI 0.041 +/- 0.025
0.036 – 0.046 0.045 +/- 0.024
0.038 – 0.052 0.037 +/- 0.026
0.029 – 0.044 0.0508
Index de excentricitate
95% CI 0.36 +/- 0.22
0.31 – 0.40 0.35 +/- 0.22
0.29 – 0.41 0.36 +/- 0.23
0.29 – 0.43 0.9332
Index de remodelare
95% CI 1.09 +/- 0.29
1.03 – 1.14 0.97 +/- 0.20
0.92 – 1.03 1.20 +/- 0.32
1.11 – 1.29 0.0001
Volum vascular (mm3)
95% CI 299.8 +/- 142.3
272.0 – 327.6 261.9 +/- 122.6
227.8 – 296.0 338.4 +/- 151.5
295.8 – 381.0 0.0099
Volum lumen (mm3)
95% CI 119.0 +/- 63.45
106.6 – 131.4 110.6 +/- 57.16
94.67 – 126.5 127.6 +/- 68.79
108.2 – 146.9 0.2368 30.77%78.43%
020406080100
Grupa 1 Grupa 2p =0.0001
19.23%49.02%
0102030405060
Grupa 1 Grupa 2p =0.0018

67
Parametrii n = 103 Grupa 1
n = 52 Grupa 2
n = 51 P
Volum placă (mm3)
95% CI 180.7 +/- 99.44
161.3 – 200.2 151.3 +/- 79.00
129.3 – 173.3 210.7 +/- 109.5
179.9 – 241.5 0.0049
Volum placă
calcificată (mm3)
95% CI 27.39 +/- 34.08
20.73 – 34.05 27.69 +/- 38.64
16.93 – 38.44 27.09 +/- 29.09
18.91 – 35.27 0.6610
Calcificare (%)
95% CI 16.31 +/- 20.07
12.39 – 20.23 17.30 +/- 22.14
11.13 – 23.46 15.31 +/- 17.89
10.28 – 20.34 0.7991
Volum plăcă
necalcificată (mm3)
95% CI 153.4 +/- 95.96
134.6 – 172.1 123.6 +/- 74.10
103.0 – 144.3 183.7 +/- 106.4
153.8 – 213.6 0.0012
Non – Calcified (%)
95% CI 83.70 +/- 20.06
79.78 – 87.62 82.72 +/- 22.11
76.56 – 88.87 84.70 +/- 17.89
79.67 – 89.73 0.7889
Volum placă bogată
în lipide (mm3)
95% CI 11.68 +/- 16.72
8.41 – 14.95 6.23 +/- 6.59
4.39 – 8.06 17.24 +/- 21.53
11.18 – 23.29 0.0140
Lipid rich (%)
95% CI 5.91 +/- 7.04
4.54 – 7.29 4.17 +/- 3.86
3.10 – 5.25 7.69 +/- 8.91
5.18 – 10.20 0.0783
Volum placă
fibrotică (mm3)
95% CI 141.7 +/- 88.75
124.3 – 159.0 117.4 +/- 70.23
97.86 – 137.0 166.4 +/- 98.98
138.6 – 194.3 0.0045
Fibrotic (%)
95% CI 77.77 +/- 19.15
74.03 – 81.52 78.53 +/- 21.29
72.61 – 84.46 77.00 +/- 16.87
72.25 – 81.75 0.1723
Pe baza rezultatelor, am identificat plăci semnificativ mai lungi în rândul pacienților
grupului 2 (p = 0.021) (Figura 4. 6.), stenoză mai severă (p = 0.029) (Figura 4. 7.), un index
de remodelare mai mare (p = 0.0001) (Figura 4. 8.), un volum al vasului mai mare (p = 0.009)
(Figura 4. 9.), dar și un volum al plăcii semnificativ mai mare (p = 0.004) (Figura 4. 10.)

Figura 4. 6. Lungimea medie a plăcilor
coronariene în grupurile studiate.
Figura 4. 7. Gradul stenozelor coronariene
analizate în grupurile studiate. 16.83+/-4.7819.5+/-5.46
151617181920
Grupa 1 Grupa 2p =0.0213
53.23+/-9.3957.9+/-11.57
4851545760
Grupa 1 Grupa 2p =0.0290

68

Figura 4. 8. Indexul de remodelare a plăcilor
coronariene în grupurile studiate.

Figura 4. 10. Volum mediu al plăcilor
coronariene în grupurile studiate.
Figura 4. 9. Volumul vascular mediu al
plăcilor coronariene în grupurile studiate.

Figura 4. 11. Volum mediu al plăcilor
coronariene necalcificate în grupurile
studiate.
În timpul analizei morfologice a plăcilor, s-au constatat alte diferențe semnificative
între pacienții din cele două grupuri, pacienții cu mai mult de 1 marker de vulnerabilitate
coronariană (grupa 2), au prezentat valori semnificativ mai mari pentru volumul plăcii
necalcificate (p = 0.001) (Figura 4. 11.), volumul bogat în lipide (p = 0.014) (Figura 4. 12.),
respectiv volumul fibrotic (p = 0.004) (Figura 4. 13.) (Tabel 4. 4.). Nu am identificat o
diferență semnificativă statistic între cele două grupuri din punct de vedere al volumului
plăcii calcificate (p = 0.661) (Figura 4. 14.).0.97+/-0.201.2+/-0.32
00.40.81.21.6
Grupa 1 Grupa 2p =0.0001
151.3+/-79.00210.7+/-109.5
050100150200250
Grupa 1 Grupa 2p =0.0049261.9+/-122.6338.4+/-151.5
0100200300400
Grupa 1 Grupa 2p =0.0099
123.6+/-74.10183.7+/-106.4
050100150200
Grupa 1 Grupa 2p =0.0012

69

Figura 4. 12. Volum mediu al plăcilor corona-
riene bogate în lipide în grupurile studiate.

Figura 4. 14. Volum mediu al plăcilor
coronariene calcificate în grupurile studiate.

Figura 4. 16. Volum mediu al țesutului
adipos pericardic total în grupurile studiate.
Figura 4. 13. Volum mediu al plăcilor
coronariene fibroase în grupurile studiului.

Figura 4. 15. Volum mediu TAEP
în grupurile studiate.

Figura 4. 17. Volum mediu al țesutului
adipos toracic total în grupurile studiate.6.23+/-74.1017.24+/-106.4
05101520
Grupa 1 Grupa 2p =0.0140
27.69+/-38.64
27.09+/-29.09
26.426.827.227.628
Grupa 1 Grupa 2p =0.6610
188.6+/-108.9190.1+/-97.65
187.5188188.5189189.5190190.5
Grupa 1 Grupa 2p =0.7044117.4+/-70.23166.4+/-98.98
050100150200
Grupa 1 Grupa 2p =0.0045
0.555+/-0.2870.722+/-0.349
00.20.40.60.8
Grupa 1 Grupa 2p =0.0157
1680+/-647.01998+/-864.3
1500160017001800190020002100
Grupa 1 Grupa 2p =0.0372

70
4. 2. Țesutul adipos perilezional, țesutul adipos pericardic și țesutul adipos toracic în
vulnerabilitatea coronariană
La pacienții cu mai mulți markeri de vulnerabilitate (grupa 2), am identificat un
volum semnificativ mai mare al țesutului adipos dispus în jurul plăcii comparativ cu primul
grup (p = 0.0157) (Figura 4. 15.). Nu au fost identificate diferențe semnificative între cele
două grupuri în ceea ce privește volumul total al țesutului adipos pericardic (Figura 4. 16.),
dar volumul țesutului adipos toracic a fost semnificativ mai mare în grupul 2 (p = 0.0372)
(Figura 4. 17.).
Tabel 4. 5. Efectul țesuturile adipoase asupra vulnerabilității plăcilor.
Parametrii n = 103 Grupa 1
n = 52 Grupa 2
n = 51 P
Volum țesut adipos
perilezional (TAEP) (mm3)
95% CI 0.638 +/- 0.328
0.573 – 0.702 0.555 +/- 0.287
0.475 – 0.635 0.722 +/- 0.349
0.624 – 0.820 0.0157
Volum țesut adipos
pericardic (mm3)
95% CI 189.3 +/- 103.0
169.2 – 209.5 188.6 +/- 108.9
158.3 – 218.9 190.1 +/- 97.65
162.7 – 217.6 0.7044
Volum țesut adipos
toracic (mm3)
95% CI 1838 +/- 775.2
1686 – 1989 1680 +/- 647.0
1500 – 1861 1998 +/- 864.3
1755 – 2241 0.0372
De asemenea, am efectuat o analiză în care volumul țesutului adipos dispus în jurul
plăcii a fost examinat în funcție de numărul de markeri de vulnerabilitate identificați. În
acest sens, rezultatele au arătat prezența unui volum semnificativ mai mare de țesut adipos
la pacienții care au prezentat 3 – 4 markeri de vulnerabilitate comparativ cu subiecții la care
s-au evidențiat numai 1 – 2 markeri (p = 0.007) (Figura 4. 18.).

Figura 4. 18. Volum mediu TAEP în funcție de numărul markerilor de vulnerabilitate. 0.555+/-0.2870.681+/-0.3490.822+/-0.381
00.30.60.91.2
1 MV 2 MV 3/4 MVp =0.0070

71
4. 3. Corelații dintre țesutul adipos perilezional, țesutul adipos pericardic și volumele
asociate plăcilor
Analiza prin regresie liniară a arătat o corelație pozitivă semnificativă statistic între
volumul țesutului adipos perilezional și următoarele volume asociate plăcii: volumul
componentei non – calcificate (r = 0.398, 95% CI: 0.2162 – 0.5534 , p <0.0001), volumul
lipidic (r = 0.256, 95% CI: 0.0607 – 0.4337 , p = 0.0088), volumul fibroadipos (r = 0.378, 95%
CI: 0.1945 – 0.5375 , p <0.0001). Cu toate acestea, nu a fost găsite corelații semnificative
între TAEP și volumul plăcii calcificate (r = 0.002, 95% CI: -0.3520 – 0.2011 , p = 0.9832). În
același timp, TAEP s-a corelat semnificativ cu volumul total al țesutului adipos pericardic (r
= 0.245, 95% CI: 0.0487 – 0.4239 , p = 0.0124) și volumul țesutului adipos toracic (r = 0.335,
95% CI: 0.1466 – 0.5015 , p = 0.0005).
5. Discuții
Studiul nostru este conceput pentru evaluarea relației dintre volumul țesutului
adipos perilezional și prezența markerilor CT de vulnerabilitate a plăcilor coronariene la
pacienții cunoscuți cu ateroscleroză coronariană semnificativă și angină pectorală stabilă.
Țesutul adipos epicardic este țesutul adipos visceral situat între celulele miocardice
și peretelui visceral al pericardului, în timp ce țesutul adipos pericoronarian / perivascular
este dispus în imediata apropiere a vaselor coronariene. Țesutul adipos pericardic este
dispus între cele două straturi ale membranei pericardice [8].
Evaluarea non – invazivă a țesutului adipos epicardic poate fi realizată prin
ecocardiografie transtoracică, sau prin angiografie coronariană computer tomografică
(CCTA) [52,53,54].
În studiul nostru, am examinat pacienții cu ateroscleroză semnificativă, care au
prezentat plăci coronariene cu risc înalt cu unul sau mai mulți markeri de vulnerabilitate.
Datorită prezența markerilor de vulnerabilitate a plăcilor (remodelare pozitivă, plăci cu
atenuare scăzută, calcificări punctiforme, semnul napkin – ring), populația studiată a fost

72
împarțită în două grupuri principale: grupa 1 – pacienți cu 1 marker de vulnerabilitate a
plăcii coronariene, grupa 2 – pacienți cu mai mult de 1 marker de vulnerabilitate.
După evaluarea volumului de țesut adipos perilezional, am constatat că subiecții la
care s-au identificat 3 sau 4 markeri de vulnerabilitate au prezentat un volum semnificativ
mai mare al țesutului adipos perilezional comparativ celor cu 1 sau 2 markeri de
vulnerabilitate.
Mai mult, studiul de față a identificat corelații liniare semnificative între volumul de
țesut adipos perilezional și o serie de volume derivate ale plăcii care indică tendința spre o
vulnerabilitate mai mare, inclusiv cu volumul non-calcificat, lipidic și fibroadipos.
Rezultatele noastre arată corelații semnificative între prezența unui volum crescut de țesut
adipos perilezional și volumele crescute ale componentelor plăcii, ceea ce poate duce la un
grad ridicat de instabilitate a leziunii. Cu toate acestea, nu am identificat o asociere
semnificativă între vulnerabilitatea plăcii și volumul total de țesut adipos pericardic.
6. Concluzii
Volumul țesutului adipos epicardic localizat în jurul leziunilor coronariene
semnificative hemodinamic a fost asociat unui grad crescut de vulnerabilitate a plăcilor,
conform evaluării CCTA. Volumul țesutului adipos epicardic localizat în jurul plăcilor, s-a
corelat semnificativ cu volumele non-calcificate, lipidice și fibro-adipoase.
Astfel, volumul țesutului adipos epicardic localizat în jurul leziunilor coronariene
determinate cu CCTA, poate deveni un nou marker de vulnerabilitate a plăcilor coronariene
în viitor, care poate fi integrat ușor în sistemele de evaluare a riscurilor cardiovasculare,
facilitând aplicarea lor mai exactă.

73

74

75

76

77