Vladbudu@yahoo.com 633 Tehnici De Chirurgie Cu Radiofrecventa Text

Răzvan HAINĂROȘIE Viorel ZAINEA TEHNICI DE CHIRURGIE CU RADIOFRECVENTA ÎN OTORINOLARINGOLOGIE ȘI CHIRURGIE CERVICO-FACIALĂ Editura POLITEHNICA PRESS București, 2014 Copyright O, 2014, Editura POLITEHNICA PRESS _ “Toate drepturile asupra acestei ediții sun rezervate editurii. Adresa: Calea Grviei, nr. 132 10737, Sector 1, București Telefon: 021.402.90.74 [Descrieren CIP a Bibiioecii Nationale a României [HAINAROSIE, RĂZVAN “Tehnici de chirurgie ca radiofreeventd in otorinolaringologie și Politehnica Press, 2014 Bibliogr ISBN 978-606-515-587-9 ÎI. Zainea, Viorel |o1s21.072.1.089 |chirurgie cervico-facială / Răzvan Hainăroșie, Viorel Zainea. – Bucuresti: Coperta: Nicolae TIGARET ‘Bun de tipar 16.12.2014 ISBN: 978-606-515-587-9 PREFATA Specialitatea otorinolaringologică și chirurgie cervicofacialé: a cunoscut în ultimii 10 ani progrese importante în ceea ce privește technicie, tehnologiile și materialele chirurgicale utiizate. Tehnicile chirurgicale nou dezvoltate au în vedere abordul minim invaziv al patologiei otorinolaringologice, utilizează coridoare chirurgicale naturale, prezervand cât mai mult din țesutul pacientului. Pentru abordul chirurgical minim invaziv, au fost imaginate noi tehnologii chirurgicale care acționează cu blindete asupra țesutului {inta $i care produc traumă minimă (mecanică sau termice) țesuturilor. de vecinătate. Din dorința de a conferi un suport didactic în stagile necesare dobândirii competențelor respective, am demarat seria unor caiete de practică chirurgicală în otorinolaringologie, în sprijinul medicieor rezidenți Aceste caiete se inscriu în grupa monografilor concise, cu Caracter pragmatic ce includ tehnici elementare bine codificate din domeniul respectiv. Din acest punct de vedere, Incadrarea lor sub termenul de How to do books se justifică. Există o diversitate de tehnologii chirurgicale minim invazive utiizate pentru abordul patologiei otorinolaringologice. Chirurgul otorinolaringolog trebuie să stăpânească din punct de vedere tehnic toate aceste tehnologii și să le aplice discriminatv, colo unde respectiva tehnologie va da cele mai bune rezultate. Una din tehnologiile minim invazive utlizate în abordul patologiei otorinolaringologice $i cervicofaciale este chirurgia prin radiofrecvență. Autorii își propun să prezinte un manual care va familiarize specialistul “otorinolaringolog cu aplicatile standard ale radiofrecvenței, dar și cu aplicatile extinse ale acestei tehnologii chirurgicale. Manualul reprezintă suportul didactic pentru desfășurarea cursului postuniversitar al UMF Carol Davila “Tehnologii chirurgicale inalte utilizate în otorinoleringologie” introdus în programă din anul 2010, Autorii CUPRINS Capitolul 1. Principle fizice ale radiofrecventei Capitolul 2. Aplicați ale chirurgiei cu radiotrecvență la nivel nazal Capitolul 3. Chirurgia cu radiofrecvență aplicată la nivel rinofaringian Capitolul 4. Aplicați ale chirurgiei cu radiofrecvență la nivelul amigdalelor palatine Capitolul 5. Apiicați ale chirurgiei cu radiotrecvență la nivel lingual Capitolul 6. Aplcati ale chirurgiei cu radiofrecventa la nivelul vălului palatin Capitolul 7. Aplicații ale chirurgiei cu radiofrecventa la nivel laringo-traheal Capitolul 8. Aplicați ale chirurgiei cu radiofrecvență la nivel cervical Capitolul 9. Miingotomia prin radiofrecventa Capitolul 10. Lucrări practice Capitolul 11. Teste de evaluare Bibliografia selectivă 7 3888 7 CAPITOLUL 1. PRINCIPIILE FIZICE ALE RADIOFRECVENTEI Folosirea electricității in actul chirurgical a străbătut un drum lung, de la generatoare cu scântei (1907) la unități de cauterizare (4908) și unități de electrochirurgie (1928), toate degajând o Cantitate foarte mare de căldură. După ce a fost utiizată în domeniul veterinar, ulterior în Stomatologie, electrochirurgia a pătruns și în medicina umană. Unitatea injială s-a dezvoltat ca un instrument de cauterizare. Varful electrodului a fost lăsat să se încălzească pană la incandescentă si apoi a fost pozitionat pe țesut pentru a realiza hemostaza. O arsură de gradul trei a produs hemostaza. Acest curent de cauterizare era dăunător pentru țesutul uman. Pentru a obine electrocoagularea a fost folosit, de asemenea, un generator de tip eclator, dar și acesta a avut O utlizare limitată în interventile cchirurgicale. Una din primele unități electrochirurgicale destinate țesutului uman a fost concepută în 1928 de Wiliam Cameron, un inginer din Chicago, care a pus bazele Companiei Cameron (acum Compania de instrumente electrochirurgicale Cameron-Miller). William Coles a fost primul inginer care și-a direcționat toate eforturi exclusiv spre proiectarea, producerea si comercializarea _unitatilor electrochirurgicale destinate initial pentru stomatologie. El este cei care a introdus modelele de unități echipate cu dublă-diodă redresoare cu mercur pentru producerea unui semnal de undă întreagă. Această forma de undă este numtă în mod obișnuit „undă complet redresată”, Înainte de a fi utiizate redresoarele, unităție puteau transmite numai unde modulate parțial sau „parțal redresate”. Pentru țesutul delicat din cavitatea bucală era necesar un curent de tăiere mut mai fin și mai putin traumatizant. în 1959, Dr. Irving A. Ellman stomatolog și inginer electronist, a proiectat și Principle fizice ale radiotrecventet 10 Principile fizice ale radiofrecventei 11 realizat un generator cu undă de înaltă frecvență. EI a obținut un brevet pentru acest circuit unic de 4 MHz și unda fitrată „pură” a luat nastere. Dr. Ellman a pus apoi bazele companiei care îi poartă numele. Radiochirurgia este termenul aplicat celei mai avansate forme Și utiizări în chirurgia actuală. Generatorul. radiochirurgical utiizează un semnal radio de înaltă frecvență pentru a realiza incizi care înainte se obțineau cu instrumente electrochirurgicale de frecvență joasă. Semnalul de undă radio de înată frecvență produce o incizie mult mai find, mai putin traumatic’ ce poate fi uilizat în toate specialităție chirurgicale. Radiochirurgia ce folosește unda radio de 4 MHz este unul din cele mai importante și mai complete instrumente în chirurgia actuală. Gama larga de utlizări se întinde de la incizile chirurgicale până la realizarea hemostazei. Ea oferă avantajele unei incizii sigure, rapide și eficiente, cu un câmp de vizibilitate mult mai bun. Tăierea se face fără presiune gi cu sângerare minimă, care deseori nici nu necesită sutură. Prin radiochirurgie, este posibil controlul călduri create prin evaporarea/voiatlizarea celulelor, un control suficient pentru a asigura obținerea unor rezultate foarte bune. Circuitul electric. Radiochirurgia reprezintă aducerea unei unde racio deasupra frecvențelor AM și sub frecvențele FM, la o frecvență înaltă de 4 MHz (megahertz). Semnalui radio de înată frecvență produce o incizie neintrerupta și fără să fie necasară presiune, cu hemostaz și minimă modificare a țesutului. Dispozitivul radiochirurgical generează unda radio, care este transmisă la doua plăci metalice, una find activa și ceaialté pasivă. Un electrod metalic subțire (denumit radiobisturiu) actioneazd ca placă activa transmițând semnalul radio și o antenă metalică izolată care acționează ca placă pasivă (denumit electrod neutru) ZI 100 300 S00 1.7 7.0 High ry Temperature Temperature Fig. Tipuri de apicațe ale elecirochrurgiei Spectrul de radiație este prezentat în imaginea de mai sus pentru a se identiica tehnologia de înaltă frecvență, care acționează la o fecvență altă de 4.0 MHz în modul monopolar și 17 MHz în modul bipolar (Frecventé Inată / Temperatură Scăzută) și tehnologia clasică de electrochirugie care folosește frecvență scazută și se încadrează în intervalul 100 KHz și 500 KHz. Aceste frecvențe emit energie sub formă de căldură. Rezută, ca efecte asupra țesutului, inconsistenta gi lipsa de control asupra absorbției tesutului Țesutul moale este așezat Intre cei doi electrozi (activipasiv) și semnalul radio este lăsat să treacă de la electrodul activ câtre electrodul pasiv (dispersiv). La trecerea undei radio de înată frecvență, se produce evaporareaNolatiizarea țesutului. ca urmare: a rezistenței naturale a acestuia la semnalul radio. Distrugerea sau volatiizarea celulei apare la varful electrodului ca urmare a acestei rezistențe și a căldurii generate. Semnalul radio este ghidat prin țesut de electrodul activ, producând incizia Generatorul de radiochirurgie oferă posibilitatea lucrului atat cu instrument monopolar, cât și cu instrument bipolar. În modul monopolar, incizia se realizează cu un fir subție de moltramftungsten. Acest mod este utiizat pentru îndepărtarea deicată a tesutului sau pentru reconturarea țesutului. Modul bipolar este folosit pentru coagularea extrem de precisă a vaselor în timpul Principle fizice ale radiotrecvenței 12 Principle fizice ale radiotrecventel 13 rmicrochirurgiei. Modul bipolar utilizează un electrod cu două vârfuri paralele. Semnalul radio circulă între cele două varfuri ale pensei, producând hemostaza, fâră ca țesutul să adere la pens’. Modul de lucru bipolar este utiizat mai mult în microchirurgie, pentru capacitațile sale hemostatice, întrun mediu umed unde sângerarea este prevalentă, și mai putin în specialitéti ca dermatologia sau stomatologia unde se lucrează întrun mediu relativ lipsit de sânge, Tehnologia Ellman’ folosește pentru toate modurile de lucru monopolare frecvența de 4 MHz, ce produce cea mai mică cantitate de distrugere termală a țesutului dovedită clinic gi stint Frecvența dublă: combină două frecvențe separate cu patru moduri de lucru monopolare (4MHz) și una bipolară (1.7MHz) pentru a atinge o excelentă precizie și control, Procedurile se realizează fără sângerare, timpul interventiei se reduce foarte mut, iar durerea post-operatorie, procesul de vindecare, îndelungat si formarea cicatrcilor specifice electrochirurgiei și laserelor sunt eliminate. Generatorul radiochirurgical se compune dintr-un transformator, o sursă de alimentare, un amplificator, un redresor și o larga varietate de circuite electrice. Pentru o buna înțelegere a principiului de funcționare al unități radiochirurgicale: Surade Croat ‘Adaptor | [Ampiicator | | Creuite curent ue de iată | detrecvenă |_| “de contnuu trecventa cuplare | Prză HI standard cu ac Tesutur Fig. 1.2 – Componentele generatorul de radiorecventa Unitatea radiochirurgicală este alimentată de la o priză de perete standard pentru curent alternativ (AC). Acesta este convenit imediat în curent continuu (CC) printro sursă de putere afată în interiorul unități. Curentul continuu trece prntro. bobină / condensator de rezonanță sau circuit LIC (L înseamnă bobina, C înseamnă condensator). care generează de fapt frecvențele radio (RF) ce stau la baza semnalului radiochirurgical. (Frecvența de lucru a unități radiochirurgicale este de 4.0 MHZ). Frecvența radio este trecută apoi printr-un adaptor de unde de înaltă frecvență, care va modifica forma și intensitatea transmiterii frecvenței radio pentru a creea difete forme de undă (moduri de lucru) utile în disectia și coagularea fesutulul moale. Formele de undă sunt apoi trecute printr-un ampliicator de frecvență, care le marește nivelul de energie. Aceste forme de undă amplificate trec apoi prin circuite, de cuplare finale, care fac legătura între undele ampliicate și electrozi. Elecirozii asigură contactul cu țesutul moale Și transmit formele de undă de radiofrecvență. Tăierea țesutului moale se obine ca urmare a acumulării de căldură generată la trecerea undei radio în interiorul celulei printr-un electrod. Natura netraumatică a radiosecționării oferă un avantaj remarcabi. Lipsa traumei se datorează faptului că încălzirea țesutului nu este însoți de rănirea lui, asa cum se întâmplă în Cazul rănilor creeate prin tăiere manuală, electrobisturiu, electrocauter, coblator etc. În practica radiochirurgicală, prima mare diferență este că NU trebuie folostă presiunea asupra țesutului în timpul intervenției chirurgicale. Acest lucru este greu de deprins de către un chirurg are a fost deja învățat să folosească presiunea sau să apese ferm Cu bisturiul asupra țesutului în momentul efectuării inciziel. În radiochirurgie, unda radio este cea cu ajutorul căreia se realizează tăierea/incizia. în al doilea rând, în cazul folosirii bisturului sau a altor instrumente clasice unde nu există un tablou de setare a puteri, folosirea radiochirurgiei se deprinde foarte ușor și fără costuri suplimentare , dar Și prin experiența deprinsă în timp. De exemplu, o mică leziune de pe țesut va necesita mult mai puting intensitate pentru a o mdeparta decât în cazul unei leziuni mari În al trellea rând, decat să se mdepărteze din prima intervenție toată leziunea, se vor obține rezultate cosmetice mult mai bune dacă m prima intervenție „se mdepăriează doar o mostră reprezentativa pentru examinarea histopatologica gi apoi î mod Principile fizice ale radiofrecvenței 1 Principle fzice ale radiotrecveniei 15 gradual se va îndepărta restul de leziune de pe țesut „până când pielea va deveni de jur imprejur de culoare normală caracteristic; Pieli sănătoase. Una dintre cele mai ușoare tehnici de învățare se referă la poziționarea unei bucăți de carne crudă de vită a baza electrodului pasiv. Începând cu intensitate mai mare, pot fi incercate diferitele moduri de lucru ale generatorului, ca modaltăți de tăiere și coagulare și terminând cu folosirea puterii a intensitate redusă, ca în final, să se descopere efectele undei radio de 4Mhz atât la o putere/intensitate scăzută căt și la una foarte ridicată. Tăierea țesutului se obține ca urmare a acumulării de căldură a celulei la trecerea undei radio, conducând la fierberea intracelulară generată de unda radio’ care crează volatlizarea / evaporarea. Acest efect este rezultatul căldurii generate de rezistența țesutului manifestată la trecerea undei de înaltă frecvență folosindu-se. un electrod subțire numit “electrod chirurgical”. La trecerea undei radio de 4MHz, căldura dezintegreazăoatiizează celula, Forma de undă a semnalului radio este variabil menținută constant pe frecvența înaltă de 4MHz. O forma de undă complet redresată va crea o incizie insoțtă de hemostază, dar poate fi firaté pentru a produce o incizie foarte fină, cu o hemoragie minimă. Poate fi, de asemenea, variată pentru a crea o formă de undă partial redresată, care va produce o excelentă coagulare a țesutului moale. Forma de undă partial redresat poate fi gi mai mult variată pentru a obține fulgerarea, Această varietate a formelor de undă permite controlul hemostazei și alegerea tipului de incizie. Este important să cunoasteți cu ce tipuri de forme de undă este dotată fiecare unitate, pentru a sti ce proceduri chirurgicale pot fi executate deplină siguranță. MODUL: CUT – Ellman a avansat această tehnologie dezvoltând forma de unda complet redresată filtraté, 90% incizie și 10% coagulare. Forma de undă complet redresată fitrată este un flux continuu de energie de înaltă frecvență. Filtrarea are drept rezutat un flux continuu nepulsatoriu de undă radio care asigură o tăiere foarte find. Forma de undă complet redresată fitată produce cea mai puțină cantitate de caldură secundară gi cea mai mică distrugere a țesutului Forma de undă complet fitrată aduce ce! mai mult cu incizia realizată de bisturiu și este singura formă de undă care permite tăierea în proximitatea osului, datorită cantității minime de căldură secundară produsă. Pentru a măsura forma de undă produsă de un semna radio, se folosește osciloscopul. O undă integral redresată fitrată apare pe osciloscop ca o undă radio nemodulată sau neîntreruptă: MOD „CUT 1.FORMA DE. | 90% INCIZIE/10%COAGULARE UNDĂ: FILTRATA, Dar în cazul Radiochirurgiei, marginile inciziei rămân neschimbate, țesutul își păstrează aceeași culoare, astfel cat închiderea nu Specimenul prelevat va fi dus ulterior direct la anatomopatolog, Principle fizice ale radiotrecvenței 16 Principle fizice ale radiofrecventei 7 MODUL: CUTICOAG – Forma de undă complet rectficată, 50% incizie/50% coagulare. Forma de undă complet redresată este o undă modulată prin fitrare electronică; ea produce talere simutan cu hemostaza. Forma de undă complet redresată produce caldură secundară suplimentară și este contraindicată la taierea în proximitatea osului. Unda complet redresată prezintă avantajul unei inciziiInsoțite de hemostază. Pe osciloscop apare ca un semnal de undă modulată. MOB: CUTICOAG 2. FORMA ‘50% INCIZIE / 50% COAGULARE DE UNDĂ: COMPLET REDRESATA Se poate utiiza modul de lucru (CUTICOAG) incizie- coagulare 50% incizie/50% coagulare, pentru a obține o putere mai mare de coagulare, asta în cazul în care țesutul pe care dorii să-l înlăturați nu este pentru biopsie MODUL HEMO: Pentru controlul hemoragiei, exista un al treilea mod de lucru, (HEMO) Forma de undă partial rectificata este un fux intermitent de curent de înaltă frecvență. excelent pentru realizarea hemostazei în țesutul moale. Forma de undă partial redresată/rectfcată produce o cantitate mare de căldura secundară; de aceea nu poate fi folosit pentru coagularea în apropierea osului. Unda parțal redresată apare la osciloscop ca o „Semiundă” modulată Această formă de undă asigură o hemostază excelentă a țesutului moale fără penetrare în țesut. MOD: HEMO 3. FORMA DE 10% INCIZIE / 90% COAGULARE ‘UNDA: REGRES, EOE REDRESATA Pentru acest mod de lucru se folosește un electrod cu bilă. Se localizează sursa sângerării presând zona cu o bucată de tifon uscată, urmând apoi se atinge foarte ușor, apăsând cu electrodul cu bilă zona sângerândă. În cazul unei sângerări reduse, se poate face o hemostază indirectă. Cu ajutorul unei pense se prinde țesutul sau vasul care sângerează și se atinge pensa cu electrodul activ. HEMOSTAZA. Electrodul cu bila este folosit regulat deoarece acoperă perfect toata suprafața țesutului. Inainte de realizarea coagulării țesutul trebuie curățat de sânge, pentru o vizibiltate bună a zonei ce necesită tratament. Pentru localizarea sângerării este indicat să aplicați presiune directă. Până la oprirea sângerări, este indicat contactul ușor cu estul în mod repetat. MODUL: FULGURATION. Al patrulea mod de lucru se numește fulguratie. Fulgerarea sau forma de unda de descarcare este un flux de semiunde care are un efect de deshidratare/necrozare asupra țesuturilor. Această formă de undă produce cea mai mare cantitate de câldură secundară. Aceasta se aseamănă foarte mult cu clasica cauterizare. Fulgerarea este numai pentru coagulare și distrugerea rămășițelor chistunior și poate fi utilzată în apropierea osului pentru că electrodul nu atinge tesutul Practic, se produc scântei la nivelul țesutului, efectul find ca cel al unui fulger. Fulgerarea asigura o excelentă coagulare și deshidratare î multe aplicați cinice chirurgicale. Unda de fulguratie apare pe osciloscop ca o „fulgerare” Principle fizice ale radiofrecvenței 18 Principle fizice ale radiofrecvenței 19 4. FORMA DE DISTRUGEREA ȚESUTULUI UNDĂ: DESCĂRCARE Pentru fulgurate, intensitatea este de 80. Aceasta este o distrugere intenționată a țesutului și se folosește foarte des în dermatologie, pentru distrugerea verucilor i carcinoamelor de la nivel tegumentar. în cazul fulguratiei vorbim de un curent ce degajă căldură, Electrodul, ca formă asemănător unui creion, este poziționat la aproximativ 0,5 mm deasupra suprafeței țesutului. Când este activat, se produce o scânteie datorită supratensiunil tranziori inijale. Această scânteie creează un arc de la electrod la țesut, producând coagularea până la punctul de carbonizare. Aplicațiile pentru forma de undă de descărcare sunt următoarele: o Hemostaza în chirurgia osoasă. o Îndepărtarea și distrugerea fragmentelor de chisturi rămase de Ja biopsie sau apendicectomie. o Distrugerea sau enucieerea fistulelor. o Carcinoame, papiloame, distrugerea tumorilor, verucilr, potrivită pentru hemostaza în chirurgia osoasă, pentru îndepartarea și distrugerea unei mici baze de celule carcinomatoase. MODUL: BIPOLAR. Hemostaze foarte precise pot fi obținute folosind pensa bipolara. Fiecare varf al pensei este conectat la aparatul radiochirurgical așa încât unda radio trece prin capetele varfurilor pensei. Bipolarul necesita o intensitate foarte joasa, deoarece unda radio actioneaza doar între varturie pensei. Avantajul radiochirurgiei față de bipolarele electrice vechi este că varful electrodului. nu se încălzește, iar țesutul nu se agață, nu se lipește de varfurile electrodului. Pensa se desprinde de țesut foarte ușor și curat. Radiochirurgia. Înainte de contactul cu țesutul, trebuie selectată intensitatea puterii, iar pedala de picior sau comand la deget activată. În timpul tăierii efective este importantă folosirea unei mișcări line neîntrerupte cu presiune foarte ușoară, uniformă. Mișcarea nu trebuie sa fie prea lenta. Dacă este, acumularea de căldură laterala în țesut poate cauza carbonizarea, urmată de necroză și formarea crustei. La efectuarea unei a doua sau a treia tăieturi în aceeași locatie chirurgicală, permiteți răcirea țesutului timp de circa zece secunde între aplicările electrodului pe locație. Spre deosebire de un bisturiu din ojel sau de electrochirurgia clasică, radiochirurgia nu folosește presiunea aplicată manual pentru talere. De aceea, trebuie riezvotată o cursă ușoară, lină, continuă, ca un pictor cu penelul. Deteriorarea țesutului apare în cazul în care se permite acumularea căldurii până la punctul apariției unei deshidratări excesive. Răspândirea căldurii laterale în țesut depinde de diferiți factori, conform celor indicate de formula prezentata mal jos: Caldura secundară. Caldura secundară este caldura produsă în țesut la trecerea undei radiochirurgicale. Rezistența țesutului la unda radio va produce în schimb. o anumită cantitate de caldură. Deși în cantități mici, căldura este bine tolerată de țesut, este important să se prevină creșterea ei pentru a nu se produce necrozarea țesutului. Durata. Durata va influența cantitatea de caldura secundară produsă. Cu cat mișcarea electrodului va fi mai lentă, cu atat căldura secundară produsă va fi mai mare. Cu cat deplasarea electrozilor va fi mai rapidă, cu atat căldura secundară produsă va îi mai redusă. Principle fizice ale radiofrecvenței 20 Principle fizice ale radiofrecventei 21 Cercetări pentru minimizarea efectelor distrugătoare ale călduri secundare au fost făcute de Kalkwart sa. (1987). Rezultatele publicate au relevat faptul că o incizie realizată la o viteză de 7 mms este insoțtă de o căldură secundară minimă. De asemenea, pentru reducerea căldurii secundare este important să se rămână în contact cu țesutul doar o scurtă perioada de timp. Intensitatea. Pentru reaizarea unei incizii perfect prin vaporizarea celulelor,este necesară o buna reglare a intenstați. O intensitate mare va genera scânteierea și carbonizarea țesutului: 0 intensitate insuficienta va conduce lipirea electrodulu de țesut. Când se lucrează intro zonă în care țesutul este gros sau fibros, intensitatea trebuie mărită treptat. intro zona sensibilă, unde există o sângerare abundentă, intensitatea trebuie redusă treptat. Frecvența. Frecvența unității va influența atăt cantitatea de căldură secundară produsă, cât gi rezulatele tratamentului. O frecvență scăzută generează o incizie mai putin eficientă, produce multă căldură secundară, carbonizând țesutul iar vindecarea va fi de mai lungă durată, Ca urmare a cercetărilor întreprinse de Maness s.a. (1978). a constatat că o frecvență de 4.0 MHz sau în jurul acestei valori produce o distrugere mai mică a țesutului comparativ cu o unitate electrochirurgicală care lucrează cu frecvențe mai apropiate de 1,7 MHz. Electrodul pasiv. Elecirodul pasiv, deseori numit și electrod dispersiv (antena, antena pasivă, electrod inert sau priză de pământ) este o placă metalică izolată care actioneaza ca o antenă TV. pentru a transmite semnalul radio înapoi la unitatea radiochirurgicala. Cu căt electrodul pasiv este mai aproape de câmpul operator, cu atât puterea! intensitatea necesară este mai mică. Fig 243 Elecrodul pasiv Unităție radiochirurgicale funcționează fie ca unități mono- terminale, fie ca unități bi-terminale pentru semnalul radio. Unităție mono-terminale emit semnalul radio de la electrodul activ prin țesut. Apoi, semnalul radio părăsește țesutul și revine la unitate prin priza de pământ a circuitului electric din cabinetul medical. Rezultatul este un semnal radio transmis pe frecvență de 4 MHz, necontrolat care necesită o putere mai mare și care realizează o incizie mai putin uniformă. Unități bi-terminale oferă un contro! mai mare al semnalului radio și sunt, prin urmare, de preferat. Semnalul radio este transmis de la electrodul activ prin țesut, find apoi recepționat de electrodul pasiv și retransmis direct la unitatea radiochirurgicală. Acesta este traseul cel mai eficient pentru semnalul radio. EI dă naștere unui curent de tăiere mai stabil și mai consistent. Electrod pasiv acoperitizolat. Atât placa metalica, cat și toate suprafețele metalice sunt acoperite, pentru a se elimina riscul arsurilor și gocurilor. Acest tip de electrod este mai bun datorita caracteristiclor sale de securitate. Placa acoperită este asezata sub spatele pacientului și nu este nevoie de atingerea pielii Cu cat electrodul pasiv este mai aproape de câmpul operator, cu atat este necesară mai puțină putere pentru a realiza incizia. Firul de la placa metalică este introdus în bora corespunzătoare a unității radiochirurgicale. Principe fizice ale radiotrecvenței 22 Principle fizice ale radiofrecvenței 23 Electrodul activ. Electrodul activ este varful de taiere al instrumentului radiochirurgical și este pentru radiochirurgie ceea ce este lama pentru bisturiu. Varful electrodului este utilizat pentru a ghida semnalul radio prin țesut și a realiza incizia. De fapt, incizia este realizată de semnalul radio de la unitatea radiochirurgicală și nu de varful electrodului, iar tăierea se face fără presiune. Incizia cu bisturiu se realizează prin aplicarea unei presiuni pe mânerul bisturiului. Datorită lipsei de apăsare din radiochirurgie, pacienții deseori nici nu realizează că tăierea are loc. Piese de mână. Dispozitivul de prindere a electroduiui (piesa de mâna) este lrat odată cu unitatea radiochirurgicală. Tipul universal de dispozitiv are o mandrină de strângere în care se introduce electrodul. Mandrina se rotește în sens antiorar, se introduce electrodul și se fixează prin rotirea mandrinei în sensul acelor de ceasornic. Dispozitivul de prindere, al electrodului se fixează apoi în borna corespunzătoare a unități radiochirurgicale. Unitatea este echipată cu o pedală care servește la acționarea acestui dispozitiv. Ellman a introdus pe piață dispozitive de prindere cu comandă prin buton. Se elimina astfel necesitatea unei pedale atunci când se lucrează cu unitatea radiochirurgicală. Dispozitivele: cu buton sunt avantajoase în cazul procedurilor chirurgicale care nu necesită o dexteritate deosebită. dar devin contraindicate atunci când se cere precizie maximă. Este dificil să se mențină mâna pe rezematoare, degetul pe suport, să se apese Intrerupatorul și în același timp să se obțină un grad ridicat de dexteritate și precizie. Un alt avantaj al dispozitivului radiochirurgical cu frecvență dublă, este piesa de mână cu 3 butoane. Aceasta vă conferă Capacitatea de a alege modul de lucru dori: incizie, incizie / coagulare și hemostază, iar simultan puteți activa bipolarul apăsând pedala, find tot timpul în funcțiune. Când electrodul steril se introduce în dispozitivul de prindere, el trebuie bine fixat, astfel încât partea metalică a electrodului să nu se mai vadă deloc. Dacă fixarea nu se face corect, există riscul ca porțiunea metalică rămasă la vedere să ardă în mod accidental buzele pacientului sau degetele operatorului. Buna practică spune că niciodată nu trebuie să introduci în gura pacientului un electrod activat. Varful electrodului trebuie poziționat la 1 mm de locul operaței, trebuie executată o mișcare de probă și apoi trebuie activat electrodul. Electrodul nu trebuie să fie sub tensiune când aingeț țesutul, deoarece poate apărea o supratensiune tranzitorie care creează o căldura secundară excesivă în țesut. Evacuarea fumului. Conform studilor recente ale Centrului pentru Controlul și Prevenirea Îmbolnăviilor (CDC), unităție cu LASER, electrechirurgicale sau cele radiochirurgicale pot crea în timpul utizării o dără de fum ca rezultat al distrugerii termice a țesutului moale. Cercetările au demonstrat că fumul astfel rezultat poate conține gaze toxice, precum gi țesut celular. În plus, studile au arătat că materialul celular poate contine urme de sânge sau virusuri. În prezent, la utiizarea LASERuiui este obigatorie evacuarea fumului. Aceste preocupari privind sănătatea pacientului Și a personalului medical sunt acum adoptate și în cazul unitățior electrochirurgicale/ radiochirurgicale. Se recomandă utiizarea unor echipamente de evacuare a fumului dotate cu fitre pentru reținerea impuritățior în suspensie în aer (HEPA). Aceste sisteme de evacuare utiizează o pompă de vacuum, un fitru cvadruplu și un furtun cu o duză de aspirație. Datorita celor patru fre reunite mtr-un singur recipient (Pre- fitrare, HEPA, Carbon, Post-Fitrare) dispozitivul patentat Surg-e- Vac*, datorită purității fuxului de aer fitrat, vă asigură o fitrare cu o înaltă eficiență de evacuare a fumului medical. Avantajele sunt: Previne riscul de contaminare Controlul contaminării cu particule ale aerului (Protecție împotriva microorganismelor Vizibiitatea foarte bună asupra câmpului operator Siguranța chirurgulul, a personalului și a pacientului Principle fizice ale radotrecventel 24 Principle fizice ale radiotrecventel 25 Măsuri de siguranță. Echipamentul chirurgical de înată frecvență trebule folosit numai de persoanele care dispun de instruirea corespunzătoare și sunt familiarizate cu echipamentele chirurgicale de înată frecvență și tehnicile asociate. O înțelegere temeinică a modului de utiizare a echipamentului chirurgical de înaltă frecvență este esențială pentru evitarea șocuror și pericolelor de arsuri, deopotrivă pentru pacient și personalul medical, precum și a deteriorări dispozitivului sau a altor echipamente medicale. Contraindicații. Radiochirurgia poate i făcută fără riscuri utiizând protoxid de azot și oxigen. Însă, atunci când lucrați cu un gaz inftamabil precum etiiena, propilena sau eterul etic, trebuie să fii atenți la caracteristicile explozive ale gazului respectiv – este posibil să se producă o scânteie prin atingerea unei reconstituri metalice sau prin utlizarea unei puleri prea mari Stimulatoarele cardiace. Pacienții cu stimulatoare cardiace sunt o problema. Semnalul radio poate interfera cu funcționarea stimulatorului cardiac. Stimulatoarele mai vechi nu sunt ecranate, ceea ce poate pune pacientul In mare pericol din cauza semnalelor radio externe. Stimulatoarele actuale sunt ecranate, putând devia ‘orice semnal radio din exterior. Defibrilator cardiac implantabil (ICD). Sistemul ICD monitorizeaza și trateaza aritmille cardiace prin intermediul unui generator de impulsuri implantat în pieptul pacientului. Dispozitivul monitorizează continuu activitatea inimii și transmite energie electrică la inima atunci când sesizează o aritmie. Guidant Corporation, un producator de sisteme ICD, afirmă în manualul pacientului, la capitolul despre Proceduri medicale și dentare: „Electrocauterizare: Aceasta este utiizată în timpul procedurilor cchirurgicale pentru a opri sângerarea. Ea trebuie aplicată numai când dispozitivul dvs. este oprit” Este recomandabil să nu utiliza radiochirurgia când tratați pacienți cu defibriatoare cardiace sau să verificați mai întăi indicatile producătorului pentru astfel de sisteme. Protoxid de azot și oxigen. Radiochirurgia poate fi efectuată fără riscuri utlizând protoxid de azot gi oxigen. Însă, atunci când lucrați cu un gaz inflamabil precum etiliena, propilena sau eterul etiic, trebule să fit atenți a Caracteristicile expiozive ale gazului respectiv = este posibil să se producă o scânieie prin atingerea unei reconstituiri metalice sau prin utlizarea unei puteri prea mari. Clorura etilică. Ciorura etică este contraindicată din cauza naturii sale inflamabile. Dacă trebuie utilizat un anestezic local, Cetacaine, Hurricaine sau Fridi-Dent pot folosi de înlocuitor clorurii etice. Curățarea, dezinfectarea și sterilizarea componentelor. Personalul medical care acordă îngrjri medicale sunt expuși microorganismelor patogene transmise prin contact direct cu sângele, fidele orale sau alte materiale; prin contact indirect cu obiecte contaminate (instrumente, echipamente, materiale); si prin inhalare de aer purtător de microorganisme (Centrul pentru Controlul și Prevenirea Îmboinăviror, 2003). Revizuire. normelor de control ale infectării în chirurgie realizate de Centrul pentru Controlul gi Prevenirea Imboinăviilor în 2003 au avut în vedere modificarea procedeelor de steriizare a electrozilor si dispozitivelor de prindere folosite în chirurgie. Literatura de specialitate de la începuturile electrochirurgiei indică faptul că vârfurile electrozilor se autosteriizau — bacterie erau distruse când puterea era activată. Însă învelișul protector al electrodului și dispozitivul de prindere nu se steriizau în acest fel. Practicienii introduceau ulerior electrozii în soluții germicide, încercând să facă o steriizare la rece a acestora. Apartia dispozitivelor de prindere și a electrozilor ce se pot steriiza în autoclavă au adus 0 îmbunătățire majoră în ceea ce privește controlul contaminări. Pentru respectarea normelor de sănătate și securitate ‘ocupationala, este extrem de important ca dispozitivul de prindere, antena (placa de neutru) și electrozii să poata fi complet steriizați Principle fizice ale radotrecventel 26 Curățarea și dezinfectarea unității trebuie făcute numai cu agenți neinflamabili sau neexplozvi. În unitate nu trebuie să pătrundă apă sau detergent. În cazul în care sunt inevitabile urațarea și dezinfectarea cu substanțe inflamabile sau explozive, acestea trebuie lăsate să se evapore complet înainte de a porni generatorul rariochirurgical. Resturile de țesut pot fi îndepărtate de pe electrodul activ cu 0 cârpă steriă umezită. Nu se vor folosi bisturie, foarfece sau alte obiecte ascutite. Astfel de obiecte pot deteriora suprafața electrodului, mărindu-i aderenta și favorizând depunerea țesutului în timpul utiliza Sterilizarea. Steriizare cu abur timp de 3 până la 10 minute pentru vacuum preliminar sau indepartare gravitațională la 132° – 135°C (270° – 276F), 2,2 bar (32 PSI) Steriizarea conform protocolului european presupune sterlizare cu abur timp de 4 minute pentru vacuum preliminar sau îndepanare gravitațională la 134°C, 2.2 bar (32 PSI) ‘Intrerupatorul tip pedală este protejat contra apei și poate fi curățat cu detergent obignult Agenții inflamabili din solvent adezivului trebuie lăsați să se evapore înainte de a folosi generatorul. Orice lichid inflamabil vărsat sub pacient sau pe corpul lui trebuie șters înainte de a utiizare. Atenție trebuie acordată și pericolului de aprindere a gazelor endogene. CAPITOLUL 2. APLICAȚII ALE CHIRURGIEI PRIN RADIOFRECVENTA LA NIVEL NAZAL 2.1. Turbinoplastia submucoasă monopolară Definiție. Reductia volumetrică a cometelor nazale inferioare prin realizarea unor leziuni minime la nivelul submucoasei cornetului nazal inferior utilizand accesoriul ac de radiofrecvet monopolar si avand impact minim asupra tesuturilor din vecinatate Indicatie. Turbinoplastia submucoasă monopolară are ca indicație: – hipetrofia componentei mucoase a cometului nazal inferior. Volumul componentei mucoase și submucoase a cometului nazal inferior poate fi apreciat utlizând meșele anemizante, După păstrarea meșelor anemizante circa 10 min putem să evaluăm retracța componentei mucoase și submucoase a cometului nazal inferior. – sindromul de apnee în somn cu rezistență nazală crescută și dificultăți în utiizarea dispozitivelor nazale; – hipertrofia cometelor nazale inferioare! secundară septoplastilor, rinoplastilor sau operatilor sinusale pe cale endoscopică; – rinita medicamentoasă ce necesita tratament adjuvant; Limitele radiofrecventei. In cazul în care componenta osoasă este hipetrofică, tehnica Chirurgicală cu radiofrecvență nu este eficientă. Instrumentar. Trusa chirurgicala necesara pentru a realiza turbinoplastia submucoasaa a cornetelor nazale inferioare utiizand acul de radiofrecventa monopolar este: – unit de endoscopie aleatuit din camera endoscopică, sursa de lumina, monitor LED – tia endoscopica rigida de (P – pensa baionetă = specul nazal 3 om – seringa 5 mi recipient initrațe Apicați ale chirurgie cu radofrecventa la nivel nazal E Aplicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivel nazal 2 Instrumentarul specific pentru radiofrecvență . (modul ‘monopolar este reprezentat de: – acul de radiotrecvență monopola ac de incizie fabricat din tungsten | Fig. 22 -Ace de cauter monopolar Fig. 23 -Piesă de mana gi ac e radiofecventa monopolar Tehnica chirurgicala. Se poate efeciua în anestezie local cu analgosedare sau sub anestezie generală în cadrul unor intervenții Chirurgicale mai complexe, 1n care turbinoplastia submucoasă cu radiofrecventa reprezintă una din etapele planului operator. Sub controlul tel endoscopice de O° vom evalua dinspre anterior spre posterior fosa nazală cu focusare pe volumul cormetului nazal inferior identificând spre posterior torusul tubar și orificiul faringian al trompei lui Eustachio, Se efectuează infitrația hidroanestezica sub control endoscopic. din anterior spre posterior utiizând soluție de ser adrenalinat Se selectează modul de lucru monopolar. Se seteaza parametrii generatorului de radiofrecventa la 40 CUT / 80 COAG. Sub control endoscopic al tiei endoscopice de 0° se introduce acul de radiotrecvență monopolar la nivelul porțiunii anterioare a cometului nazal inferior. Se apasă pedala .CUT (TAIERE) a comenzi de picior sau butonul „CUT (TĂIERE) al comenzii cu comutator de deget, în cazul în care piesa de mână este utiată cu butoane de comandă. Se retrage acul de radiofrecventé și inainte de fi retras total se apasă pentru circa 5 secunde pedala COAG. În acest fel se controlează hemoragia de la nivelul locului de inserție a acului se radiotrecvență Manevra chirurgicală este repetată pe toată lungimea cometului nazal inferior dinspre anterior spre posterior. După. sclerozarea submucoasă a tesutulul, se veriică cu ajutorul tei de 0 patul de rezectie, cu accent pe coada de comet nazal inferior, și eventualele surse de sângerare Hemostaza eficientă se realizează fie prin aplicarea directă a acului cauterului monopolar la nivelul sursei active de sângerare, fe prin prinderea țesutului sau a vasului care sângerează cu ajutorul unei pense și aplicarea acului de cauter la nivelul pensei. Se reavaluează, edoscopic, dacă mai sunt surse active de sângerare, patul de rezectie și gradul de permeabilizare a fosei nazale. Sângerarea este minimă după această procedură și nu necesită tamponament nazal. Este o procedură chirurgicală ce se poate efectua în regim de internare de 2 Se va evita aplicarea acului de radiotrecvență monopolar direct pe mucoasa cometului nazal inferior pentru că postoperator acest tip de aplicatie produce edem important la acest nivel. Aplicația radiofrecvenței este strict submucoasa în acest caz. Incidente, accidente. In timpul proceduri de _reductie volumetrică submucoasă a cornetului nazal inferior putem tntaini urmatoarele incidente și accidente: – lezarea torusului tubar sau a orificiului faringian al trompei lui Eustachio ~ perforarea mucoasei cometului nazal inferior și sângerare de la acest nivel – lezarea mucoasei septale cu formarea de sinechii septoturbinare – lezarea arterei sfenopalatine sau a ramurilor acesteia prin introducerea defectuoasă a acului de radiofrecvena monopolar – edem moderat până la sever cu obstructia nazală secundara și formarea de secreți nazale vascoase pot fi întâlnite în prima săptămână postoperator; Aplicati ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivel nazal 30 Apiicați ale chirurgiei cu radiofrecvență Ia nivel nazal EI] incidentele sau accidentele hemoragice se gestionează cu ajutorul electrocauteruiui monopolar sau bipolar cu aspirație. La nevoie de poate utiiza tamponamentul nazal resorbabil sau neresorbabil Ingrijri postoperatorii. Tratamentul postoperator se rezumă la administrarea de medicație steioidiană orală pentru a gestiona edemul postoperator. Se vor efectua mesaje zinice cu aspirația secreilor de la nivelul foselor nazale. Pacientul va utliza la domiciiu soluții nazale tip apă de mare, soluții nazale uleioase și la nevoie vasoconstrictor. 2.2 Turbinoplasti submucoasă bipolară Definiție. Reductia volumetrică a cometelor nazale inferioare utlizand pensa bipolară de radiofrecventa este o tehnică minim invazivă ce determină realizarea unor leziuni minime la nivelul mucoasei cornetului nazal inferior cu impact minim asupra țesuturilor. din vecinătate. Indicatie. indicatile reductiei volumetrice a cometelor nazale inferioare cu radiofrecvent& sunt: indromul de apnee obstruciivă în somn cu rezistență nazală crescută și dificultăți In utlizarea dispozitivelor tip mască de CPAP; – hipertrofia comelelor nazale inferioare secundară septopiastilor, rinoplastilor sau operațiior sinusale pe cale endoscopic’: – rinita medicamentoasa ce necesita tratament adjuvant; – hipetrofia componentei mucoase a cornetulul nazal inferior. Volumul componentei mucoase, și submucoase a cornetului nazal inferior poate fi apreciata utlizând megele anemizante. Dupa păstrarea meșelor anemizante circa 10 min putem sa evaluam retracția componentei mucoase și submucoase a cometului nazal inferior. Limitele radiofrecventei. In cazul în care componenta osoasa este hipetrofică tehnica chirurgicală cu radiofrecventa nu este eficientă. Instrumentar. Trusa chirurgicală necesară pentru a realiza turbinoplasta submucoasă a cometelor nazale inferioare cu cauter bipolar este: – rack de endoscopie alcătuit din cameră endoscopică, sursă de lumină, monitor LCD – tia endoscopicd rigida de 0° – pensa baionetă – specul nazal3 cm = seringă 5 mi = recipient infitratie Instrumentarul specific pentru radiofrecventa este reprezentat de: – pensa caute bipolar de radiofrecventa Fig. 23 – Pensa bipolară de radiofrecvență ulizata pentr turinoplastie ‘submucoasa Tehnica chirurgicală. Se poate efectua in anestezie locală cu analgosedare sau sub anestezie generală în cadrul unor intervenții chirurgicale mai complexe, în care turbinoplastia submucoasă cu radiofrecvență reprezintă una din etapele pianului operator. Sub controlul tjei endoscopice de 0° vom evalua dinspre anterior spre posterior fosa nazala, cu focusare pe volumul cometului nazal inferior identificând spre posterior torusul tubar și orificiul faringian al trompei lui Eustactio. Apiicați ale chirurgiei cu radiofrecventa la nivel nazal 32 Aplicai ale chirurgiei cu radiotrecvență la nivel nazal 33 selectează modul „CUT. (TĂIERE) prin apasarea buon „SELECT (SELECTARE)” pentru a activa indicatorul (CUT, Se setează intensitatea la un nivel ridicat „Se apasă pedala .CUT (TĂIERE) a comenzii de pe pedala “ eS apc meșe cu lidocaină 4% de-a lungul cornetului nazal inferior, pentru a reduce volumul sula și a realiza un efec termic ‘mai concentrat Fig 25 – Scerozarea prin ragiotrecventa a componente submucoase a cornetuluinazal interior rara pete poeta Tu cornetului nazal inferior Se efectueaza intrați hieroanestezca cu idocaină 1% sau 2 la nivel coretuut nazal Inferior, sub control endoscop, dn oir spre postr. anenga uoduce pansa cute bipolar cu radoecveta ln nivel orbi anterioare a come nazal inferior, submucos Se realizează reducerea volumetrică a cornetului nazal inferior zane scerozarea țesutului SvbMuCoS, m ‘Se verifică, cu ajutorul tijei de 0° patul de rezectie, eventualele surse” e sangerare la riveul cometuui nazal inferior și daca permeabilizarea fosei nazale este optima; vt, eee ies naa rare par Freee ofall har seu’a orc faringlan al tome hi Eugiachieoa mucoaselcometuluinaza inferior i sangerare de la Siza i mucoasel sepale cu formarea e sineci septturbnare – lezarea arterei sfenopalatine sau a ramurilor acesteia prin introducerea defectuoasă a instrumentului bipolar de radiotrecventa – formarea de cruste sau uscăciunea mucoasei nazale cauzată de creșterea fluxului de aer ce pătrunde la nivelul foselor nazale, având a formă finală si extrema apartia înitei atrofice; incidentele sau accidentele hemoragice se gestionează cu ajutorul electrocauterului monopolar sau bipolar cu aspirație. La nevoie de. poate utiiza tamponamentul nazal resorbabil sau neresorbabil Ingrijri postoperatorii. Tratamentul postoperator se rezumă la administrarea de medicatie steroidiand orală pentru a gestiona edemul postoperator. Se vor efectua meșaje zilnice cu aspirația secreților de la nivelul foselor nazale Pacientul va utiiza la domiciliy soluti nazale tip apă de mare, soluții nazale uleioase și a nevoie vasoconstrictor. 2.3 Cura sinechiilor septoturbinare Definiție. Reprezintă procedeul de rezeqțe (taiere) a sinechiei septo-turbinare cu ajutorul radiofrecventei, procedură cu riscuri semnificativ mai mici de sângerare și lezare locală față de procedura clasică cu ajutorul bisturiului. Indicatie. Principala indicație este reprezentata de obstructia nazală persistentă post intervenției chirugicale de permeabilizare nazală, datorată formării de sinechii septoturbinare. Limitele radiofrecventei. Pacienții purtători de stimulatoare cardiace sau defibrilator implantabil Instrumentar. Trusa chirurgicala necesară pentru a realiza rezecia sinechilor spto-turbinare cu radiofrecventa ese: – unit de endoscopie alcatuit din camera endoscopică, sursă de lumina, monitor LCD – ta endoscopic rigida de O° = pensa baloneta – specul nazal 3cm = seringă 5 mi = recipient infitratiehidro-anestezica Aplicai ale chirurgiei cu radiofrecventé la nivel nazal 34 Apicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivel nazal 35 recipient substanță vasoconstrictoare -canul de aspirație Instrumentarul specific pentru radiofreoventa este reprezentat se: – piesa de mână cu butoane de comandă = acul drept de radiofrecvență – acul de 90” de radiofrecventa Tehnica chirurgicală. Se poate efectua în anestezie locală cu analgosedare sau sub anestezie generală în cadrul unor intervenții Chirurgicale mai complexe, in care rezecța de sinechii septo- turbinare cu radiotrecventa’reprezintS una din etapele intervenției chirugicale. ‘Sub controlul tijei endoscopice de 0° se evaluează ambele fose nazale, insistând pe zona sinechiei Se efectuează inftrața hidroanestezică sub control endoscopic din anterior spre posterior a nivel cometuluinazal sinechiat septal Se introduce acul de radiotrecvenț la nivelul sinechie și se apasă pentru cca 3 secunde butonul din mijoc pentru acivarea piesei de mână, iar apoi se selectează unul din modurile „CUT” sau „CUT and COAG”. Sub contro! endoscopic se introduce electrodul la nivelul sinechil, Ia o distantă de 1 mm de locul incizie, iar mișcarea de tractiune executată trebuie să fe fără presiune efeciuată pe electrod So apasă pentru câteva secunde modul „CUT. Acest mod de lucru duce la secțonarea alpri dintre sept și cometul nazal. Rezutatul poala fi observat prin controlul vizual, endoscopic, tranenazal. Procedura poate fi repetată de mai multe ori până la sectionarea completă a sinechiei sopto-turbianar Pentru obținerea unei hemostaze de calitate, fără a modifica poziția electrodului, se apasă butonul „HEMOSTASIS”. Există și varianta mai simlă de a folosi direct „CUT and COAG” pentru a efectua ambele proceduri simultan. Do cele mal multe ori, nu este nevoie de tamponament nazal datorită sângerării minime întâlnite prin folosirea acestei tehnici. Incidente, accidente. In timpul secționării sinechiei septo- turbinare, pot surveni urmatoarele incidente și accidente: = lezarea muoasei septului nazal, cu formarea ulterioră a unui hematon septal sau unei perforati septale – perforarea mucoasei cometului nazal si sângerare de la acest nivel – lezarea arterei sfenopalatine prin introducerea defectuoasă a acului de cobiatie. necroză tisulară în cazul folosii unei presiuni excesive asupra țesutului ce se dorește a fi înlăturat În cazul în care ne confruntăm cu incidente sau accidentele hemoragice se folosește electrocauterul monopolar sau bipolar cu aspirație, la fel ca în cazul chirurgiei de reductie volumetică a cometelor nazale. La nevoie, se poate utliza tamponamentul nazal resorbabil sau neresorbabil îngrijiri postoperatorii. Tratamentul postoperator se rezumă la administrarea de medicatie steroidiană orală pentru a gestiona edemul postoperator. ‘Se vor efectua meșaje din două în două zile, cu aspiratia secreților sero-sangvinolente de la nivelul foselor nazale. Pacientul va utliza la domiciiu soluții nazale tip apă de mare, soluții nazale uleioase și la nevoie tratament local vasoconstrictor sau conizonie. CAPITOLUL 3. | CHIRURGIA CU RADIOFRECVENTA APLICATA LA NIVEL RINOFARINGIAN 34 Abordul chirurgical cu radiofrecvență al tumorilor benigne rinofaringier Definiție. Abordul chirurgical cu radiofrecventa se adresează tumorilor benigne rinofaringiene. Indicatie. Ablatia formațiunilor tumorale rinofaringiene $i prelevarea de material bioptic de la acest nivel; episoade repetate de tite medii ca urmare a dimensiunilor crescute a tumorii și obstructiei torusului tubar. Instrumentar. Trusa chirurgicală necesară pentru a realiza ablatia tumorilor situate a nivelul rinoferingelu sunt = unit de endoscopie alcătuit din cameră endoscopic’, sursă de lumină, monitor LCD = ja endoscopică rigidă de OP, 45° gi 70? – pensă baionetă = depăitător autostatic de gura: – pensa nazală Luc; “ pensa nazală Bruening: = pensa nazală Struycken = speculi nazali – seringă 5 mi = recipient infiltratie Instrumentarul specific de radioreoventa este compus din: – generatorul de radiotrecventă; cabluri; ac monopolar de rediotrecvență. = pensa bipolara de radiofrecventa = chiuretele cu aspirate de radiotrecvență – ansele cu radiolrecvență Apiicați ale chirurgiei cu radiofrecvență la nivel rinofaringian 37 Tehnica chirurgicală. Abordul transnazal al tumorilor benigne rinotaringiene ‘Abordul transnazal al tumorlor benigne rinfaringiene se face sub controlul tei endoscopice ngide de 0 introdusă tranenazal: transnazal se poate introduce și electrodul de radiotrecventa ‘monopolar Fig. 3.1 -Abora endoscopic tansnazal postop. ‘al hipertfe de tur ubarstang Pentru abordul transnazal, se face inspecția endoscopic a foselor nazale, inspecția endoscopică a cavumului pentru a vizualiza formafiunea tumorală de la acest nivel, dimensiunile acesteia, consistența, extensia la structurile, din vecinatate, raporturile. cu structurie din vecinătate Se poate folosi atât modul de lucru monopotar, cât i bipolar, Se selectează .CUT (TAIERE)” prin apăsarea butonului „SELECT (SELECTARE) al modului de tăiere pentru a actva indicatorul „CUT (TĂIERE). Se setează intensitatea radiofrecventei la CUT 40 / COAG 90. Se apasă pedala „CUT (TĂIERE) a comenzii de picior sau butonul „CUT (TĂIERE) al comenzi cu comutator de deget. Se poate utliza initial ansa monopolară de radiofrecventa care realizează incizia cu un fir subfire de tungsten. Acest mod este utlizat pentru mdepărtarea delicată a țesutului sau pentru reconturarea țesutului Modul bipolar este folosi! pentru coagularea extrem de precisă a vaselor în timpul microchirurgiei. Modul bipolar utlizează un electrod cu două varfuri paralele. Semnalul radio circulă între cele Aplicați ale chirurgiei cu radifrecvent la nivel rnofaringian două varfuri ale pensei, producând hemostaza, fără ca țesutul să adere ia pensă ‘Se introduce acul cauterului monopolar la nivelul poluiui anterior al formațiunii tumorale și se începe disectia acesteia, dinspre anterior spre posterior, în funcție de gradul de acces al chirurgulu la întreaga formațiune tumorală și în funcție de extensia acesteia gi de raporturile cu structurile invecinate. In cazul în care apar hemoragii, se utiizează cauteru bipolar se apică cele două vârfuri ale cauterului bipolar la nivelul țesutului Sau vasulu care sângerează și se apasă pedala de comandă COAG pentru a realiza hemostaza. In cazul unor tumori rinofaringiene de dimensiuni crescute sau în cazul în care ablatia tumorală nu s-a putut realiza in totaltate pe cale transnazală, se realizează și abordul transoral Abordul transoral al tumorilor benigne rinofaringiene. Se monteaza depărtător autostatic de gură, se practică ancorarea vălului palatin urmată de inspecția regiunii rinofaringiene cu ajutorul tei de 450 sau de 70% tumor inoferngene (ubercloza rnotarngiana) Apiicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivel rinofaringian 39 Fig. 3.5 -Disecta tumoririnofarngiene Se realizează, sub control endoscopic cu tia de 45°70°, ablatia formatiunii tumorale restante cu ajutorul bisturiului monopolar, urmat de realizarea hemostazei cu ajutorul ansei sau a acului de radiotrecvență. Probele excizate se trimit la examenul histopatologic în vederea stabilirii diagnosticului Se realizează, la final, controlul endoscopic al patului de rezecțe. Incidente, accidente. Lezarea în timpul manevrelor chirurgicale a următoarelor componente anatomice: * La nivelul peretelui lateral: = Trompa lui Eustachio — exista posibilitatea stenozarii orificiu faringian in cursul unor manevre chirurgicale uzuale – Foseta Rosenmuller — risc de lezare a arterei carotide interna * La nivelul peretelui postero-superior: – Lama baziară — există riscul de lezare a trunchiului cerebral + Inferior: – Diafragma inferioară ~ risc de lezare a arcului ventral al atasului * In hiperextensia capului există posibilitatea interceptării dintelui axisului și a ligamentului ventral al atlasului (sindrom Gritzel) Ingrijiri postoperatorii. Tratamentul postoperator se rezuma la administrarea de medicatie steroidiana orală pentru a gestiona edemul postoperator, antibioterapie cu spectru larg, antialgice. Apicați ale chirurgiei cu radiofrecventa la nivel rinofaringian 40 Se va face controlul endoscopic pentru a vizualiza aspectul postoperator al rinofaringelui 32. Abordul chirurgical cu radiofrecventé al tumorilor maligne rinofaringiene: Definiție. Tumorile maligne ale rinofaringelui nu sunt cele mai trecvente, dar prezintă una dintre cele mai rapide dezvoltări din cadrul tumorilor tractului respirator și digestiv. Sunt descoperite, de obiecei, In stadi tardive, datorită simplomatologie minime pe care o generează, majortatea find diagnosticate În stadii de metastazare Simplomatologia constă în apariia metastazelor gangionare, obstrucție nazală cronică, epistaxisuri repetate, obte seroase, anosmia, hiposmia. Rinofaringele este o cavitate anatomic& prost luminată. dificil accesibilă atât diagnostic, cât și chirurgical. Din acest motv neopiazile de la nivelul rinofaringelui sunt descoperte in stadii avansate Rinotaringele nu prezintă limité de siguranță oncologic’, studii de anatomopatologie au arătat fronturi de invazie neopiazică submucoasă cu mucoas normală din punct de vedere histopatologic. ‘Din acest motiv chirurgia cu radiofrecventa se adresează reducței volumetice tumorale prin efectuarea de biopsiirezecționale Ge la acest nivel și restanfelorrecidvelor tumorale după tratamentul radio-chimio terapic. Indicatie. Prelevarea de fragmerte tumorale în vederea realizării examenului histopatologic și a determina natura formațiunii tumorale și stabilirea conduitei terapeutice ulterioare prin realizarea de biopsii rezectionale. în caz de tulburări de deglutiie ca urmare a formajiunior tumorale masive care bombează în orofaringe. Episoade repetate de otite medii ca urmare a dimensiunilor crescute a tumorii sau datorita obstructel torusului tubar. Instrumentar. Trusa chirurgicala necesară pentru a realiza ablatia tumorilor maligne situate la nivelul rinofaringelui sunt: – unit de endoscopie alcatuit din camera endoscopica, sursă de lumină, monitor LCD Apiicați ale chirurgiei cu radiofrecvență la nivel rinofaringian a – tia endoscopică rigid’ de CP, ate și 70° – pensă baionetă – depărător autostatic de gură: – pensă nazală Luc; – pensă nazală Bruening: – pensă nazală Struycken = speculi nazali – seringă 5 ml recipient infiratie Instrumentarul specific de radiofrecventa este compus din: – generatorul de radiofrecventa; – cabluri; = ac monopolar de rdiofrecvență – pensa bipolara de radiofreoventa – chiuretele cu aspirație de radiofrecvență – ansele de radiofrecvență Tehnica chirurgicală. Conduita terapeuteă în cazul tumoriar maigne ‘ale rpofaigelu. conform standardeoreuropene, stă reprezentată de ratameniul conservator. Tratamentl de elecie constă m irearadioterapi la netu tumori nazoarngene și a mielul metastazelor gargionar, urmat de chimicierape în utele cazuri Tratamentsl chirurgical nu este de primă ntențe datotă teptuui ea nu poate avizată lumura în învegrme, ar rezecta parai a acostla nu tmbunaegte prognetrul Este indicat însa. Watament chirurgical în caz de formatiuni tumorale” de dmensiin\ importante, care determina episcade repetate de otite seroase, obstructie nazală sau tulburări de Sega senda tatamer drape chiara rior maigne rnoarngene se poate reaiza svordendosapetarenasa vansoraaaumie sta se realizează sub anestezie orotraheală. goneraia cu nubate Abordul transnazal al tumorilor maligne rinofaringiene Se face inspecția endoscopică cu ajutorul tei de 0? a foselor nazale, inspecția endoscopica a cavumului pentru a vizualiza formațiunea tumorală de la acest nivel, aspectul macroscopic al Agicați ale chirurgiei cu radiotrecvență la nivel rinofaringian, 42 Apicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivel rinofaringian 43 acesteia, dimensiunile tumorii extensia și raporturile cu elementele anatomice de risc, obstructia coanelor, obstrucția torusuluitubar. “Se poate folosi atât accesorul de radiofrecventé monopolar, cât și cel bipolar. Fig. 35 Rezuciia volumetică cu ‘chhureta de radiotrecventa a tumori rinofaringiene Fig3.7-Apeci postoperator Se selectează „CUT (TĂIERE) prin apăsarea butonului „SELECT (SELECTARE). al modului de tăiere pentru a activa indicatorul „CUT (TĂIERE). Se setează intensitatea la un nivel ridicat CUT 80 / COAG 90. Se utiizează initial ansa monopolară care realizează incizia cu un fir subtire de tungsten. Acest mod este utiizat pentru îndepărtarea delicată a țesutului sau pentru reconturarea țesutului. Modul bipolar este folosit pentru coagularea extrem de precisă si cu putere ndicată a vaselor în timpul microchirurgiei. Modul bipolar utiizează un electrod cu două vârfuri paralele. Semnalul radio circulă între cele două varturi ale pensel, producând hemostaza, fără ca țesutul să adere la pensă. Pentru a accesa modul de lucru bipolar se acționează butonul SELECT, până la selectarea acestui mod. ‘Se introduce acul cauterului monopolar la nivelul polului anterior al formațiunii tumorale gi se începe ablatia acesteia, dinspre anterior spre posterior și se tenteaza o excizie cât mai importantă din formațiunea tumorala cu încercarea de decongestie a torusului tubar, a coanelor și a tractului digestv. In cazul in care apar hemoragii, se utilizeaza cauterul bipolar, se aplică cele două vârfuri ale cauterului bipolar la nivelul țesutului ‘sau vasului care sângerează si se apasa pedala de comandă COAG pentru a realiza hemostaza, Abordul endoscopic transoral i notes, pi al tumorilor maligne In cazul unor tumori rinofaringiene de dimensiuni cr : ca iuni crescute sau în cazul in care ablatia tumorală nu s-a putut realiza în totalitate pe cale transnazală, se realizează și abordul transoral, TIE idea cu Tadotrecren aunelrecdve | redotecretaa unerecee tinara eta: radotrapie tumoral poa odoteape teeferngene tolarngene Fig. 3.10- vOlumetrcd 3 paul de sere tumoral Se montează departator autostatic de gură, se practică ancorarea valu pala urmata de Inspect reghin hofanngiene Cu ajutorul tei de 45° sau de 70°, Se realizeaza, sub control endoscopic cu ta de 45%70, ablatia formațiunii tumorale restante cu ajutorul accesorilor monopolare (ac a 0 het cu corp maleabi, chute de cavum cu asp integrată), urmata de realizarea hemostazei s integrat ostazei cu ajutorul pensei Aplicati ale chirurgiei cu radiotrecvență la nivel rnofaringian a Apiicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivel rinofaringian 45 Probele excizate se trimit la examenul histopatologic în vederea stabil diagnosticului. Se realizează, la final, rezeciie. controlul endoscopic al patului de incidente, accidente. Hemoragii masive în timpul intervenției chirurgicale in cazul unei vescularizați marcate a formațiunii tumorale. Lezarea în timpul manevrelor chirurgicale a următoarelor ‘componente anatomice: + La nivelul peretelui lateral: = Trompa lui Eustachio ~ existé posibitatea stenozării orificiului faringian in cursul unor manevre chirurgicale uzuale Poseta Rosenmuller ~ risc de lezare a arterei carotide interne + La nivelul peretelui postero-superior: – Lama bazilară — risc de lezare a trunchiului cerebral «Inferior: = Diatragma inferioară – risc de lezare a arcului ventral al atasului + In hiperextensia capului există posibiltatea interoeplării dintelui axisului gia ligamentului ventral al atlasului (sindrom Gritze!) Ingrijri postoperatorii. Tratamentul postoperator se rezuma ta administrarea de medicalie steroidiand orală pentru a gestiona edemul postoperator, antbioterapie cu spectru larg, antalgice Se va face controlul endoscopic pentru a vizualiza aspectul postoperator al inofaringelui, 3.3 Dublul abord combinat transhazal și transoral al patologiei rinofaringiene Dublu abordul combinat transnazal și transoral a fost imaginat de către autori ca o posibilă alternativă a căilor de abord endoscopic. Dublul abord endoscopic permite chirurgului o delimitare mai bună a patologiei de la nivelul rinofaringelui ‘Se va utiiza ansamblul mecanic pentru abordul rinofaringelui, care este reprezentat de depărtătorul de gură autostatic cu apăsător de limba cu aspirație. Acest depărtător este dotat cu un dispozitiv de tranctiune a comisurii bucale pentru obținerea unui cmp chirurgical mai important. ‘Se va ancora vălul palatin cu o sonda Nelaton. Se va introduce concomitent / atematv, o tiă endoscopică transnazală de 0° și raneoral o tă endoscoică de 70°. Gesture chirurgicale se pot efectua prin introducerea instumenielor chirurgicale transnazal și transoral Fig3.11- Ansamblu endoscopic pentu Fig. 3.12 – Imagine endoscopica dubiu abord rinofaringlan; un mondo obțnulă de tia endoscopica de 70° prezintă imaginea te! endoscopice de introdusa transoral (O° nvodusa transnazal; al dolea monitor prezintă imaginea te endoscopice ngide de 70″ invodusa ‘ansora Considerăm că acest tip de abord oferă o imagine mai buna a rinofaringelui si permite o delimitare mai buna a perimetrului și volumului tumoral Dublul abord chirurgical rinofaringian necesită lucrul în echipă pentru o sincronizare bună a gesturilor chirugicale. CAPITOLUL 4. APLICAȚII ALE CHIRURGIEI CU RADIOFRECVENTA LA NIVELUL AMIGDALELOR PALATINE. 4.4, Reductia volumetrică a amigdalelor palatine. Definiție. Reductia volumetrică a amigdalelor palatne cu ajutorul accesoriului de radiofrecvență prin intermediul căruia se produce transferul de energie termică ce va duce la formarea de Zone cicatrciale retrace sau cu ajutorul căruia se va reduce in volum fesutul amigdaiian. Indicatie. Procedeul de reductie volumetrică a amigdalelor palatine este indicat în cazul hipertrofiei amigdaliene simptomalice, pacientul acuzând dispnee, disfagie, senzație de corp străin ‘orofaringian, cu mențiunea că reductia volumetrică este limitată strict la cazurile in care nu există boală de focar amigdalian sau un istoric personal de infecții repetate oroamigdaliene. Limitele radiofrecventei. Din punct de vedere chirurgical, nu avem. contraindicatii sau limitări ale utiizării tehnologiei de radiofrecvenfa pentru reductia volumetrică a amigdalelor palatine. Instrumentar. Trusa hirurgicală necesară pentru a realiza reductia volumetrica amigdaliana prin radiotrecvența este alcatuita din – unitate de endoscopie formată din cameră endoscopica, sursa de lumina, monitor LCD, eventual cu înregistrarea intervenției – tia endoscopica rigida de 00 – lampă frontală cu lumină rece – depărtător autostatic de gură – aspirator pentru faringe = pensa autostatică pentru tractlonarea amigdalei palatine (ip Abraham, White sau Blohmke) – foarfecd Metzembaum sau Thorek = pensă port-tampon Schmidt = recipient infiltrate Aplicafi ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivelul amigdalelor palatine 47 -seringă 5 mi Instrumentarul specific pentru radiofrecventa este reprezentat de: sondă bipolară de reductie volumetrică a amigdalei – sondă pentru amigdalectomie cu aspirație -eiecirod tip HLTZ Tonsilotomy Electrode – electrozi pentru radiofrecventa tip RAT Ball Electrodes — — Figura 4.1, ~Sond8 bipolară utlizaté pentru reductia volumetică a amigdalelor palatine Principalul avantaj al sondelor cu aspirație încorporată este reprezentat de posiblitatea îndepărtării fumului și detritusurior celulare, fără a mai necesita prezența unui instrument adițional (aspirator) în câmpul chirurgical restrâns. Astiel este asigurată o vizibltate mai bună. Tehnologia de radiofrecventa asigură hemostază concomitent cu sectionarea țesutului. În cursul intervetiei, la nivelul capătului distal al dispozitivului se pot acumula detritusuri celulare. Acestea trebuie îndepărtate prin simpla ștergere cu o compresă umedă, altfel eficiența și precizia instrumentului pot diminua. Tehnica chirurgicală. Interventia de reductie volumetrică a amigdalelor palatine se realizează în anestezie generală cu intubatie orotraheal, cu inducție inhalatorie sau intravenoasa TIVA – TCI (Total Intravenous Anesthesia with Target Controlled Infusion). Astfel, este asigurat un confort spori atat pentru chirurg, care poate practica intervenția în condiji de maximă siguranța cu expunerea ideală, cât și pentru pacient, care nu resimte nici o durere pe parcursul operaței Apicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivelul amigdalelor palatine 48 Aplicați ale chirurgiei cu radiofrecvență la nivelul amigdalelor palatine 49 Pozitia chirurgulul principal este la capul pacientului, ceea ce permite vizualizarea ambelor loje amigdaliene până la nivelul polului inferior. Operația se face sub control vizual, cu iluminarea câmpului chirurgical printro lampă frontală cu lumină rece care se afi pe capul Chirurgului principal, In cazurie în care, din motive medicolegale sau în scop didactic, este necesară înregistrarea video a intervenți, aceasta se poate realiza sau prin intermediul unei camere de înregistrat atașată la lampa frontală sau utilizând o tijă endoscopică de 0 grade atașată la un unit endoscopic cu dipspozitiv de captare a imagini, pe care chirurgul principal O fine cu mână stângă, In acest tim caz, controlul se face a nivelu ecranului Primul pas este reprezentat de montarea depănatorului autostatic de gură, cu protecție pentru dint. Astfel sunt expuse ambele loje palatine cu amigdalele. Se trece apoi ia infitrația hidroanestezică în punctele de elecțe de la nivelul bjei amigdaliene, dinspre superior spre inferior. “Amigdala este prinsă cu ajutorul uneia dintre pensele amintite și expusă î poza optimă de către medic. Din punct de vedere tehnic, reduca volumetrică se poate practica în două moduri: prin aplicarea de puncte de radiofrecvents, cu formarea consecutivă de zone cicatriciale retractile, sau prin excizie parțială de țesut amigdalian. A doua metoda este mai eficientă, deoarece permite o reduce volumetrică mai eficientă în timp. Tesutul care va fi ablat este tracfionat cu pensa autostatcs, iar excizia se realzează dinspre ‘superior spre inferior, prin mișcări vertcale gi orizontale ale unei anse de radiofrecvenja. Fumul și detrtusurile celulare trebuie aspirate continuu, fie prin sistemul incorporat. fle cu ajutorul unei. sonde de aspirațe! pentru faringe. Astel, este asigurată o vziblitate optima. Tehnologia cu radiofrecven|a asigură hemostaza concomitenta. In cazul unei sângerari mai importante, putem utliza un cispoziiv de cauterizare bipolar, conectat la aceesi unitate centrală. Pe parcursul interventel, detrtusurie acumulate la nivelul capatului distal al sondei trebuie îndepăriate prin ștergere cu 0 Compresa umeda. Asfel eficiența dispozitivului este cea optima. Incidente, accidente. Pe parcursul procedurii de reduce volumetrică amigdaliană cu radiotrecvența ne putem confrunta cu urmatoarele incidente si accidente: = hemoragii de la nivelul lojei amigdaliene – patrunderea în spațiul parafaringian cu lezarea pachetului vasculo- nervos al gatului lezarea vălului palatin lezarea luetei lezarea bazei de limbă hemoragii secundare tardive la 7 si 14 zile. incidentele sau accidentele hemoragice, se gestionează cu ajutorul electrocauterului bipolar cu sau fară aspirate. În cazul pătrunderii la nivelul spațului parafaringian, ulterior manevrelor de henestaă, ese recomandată sutra breșe, umată de repaus alimentar. Ingrijiri postoperatorii. Tratamentul postoperator constă în administrarea de antbiotice cu spectru larg, a medicaței antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene și a medicaței antialgice la nevoie. Topice locale de tip spray cu efect antibacterian, antialgic si antinfamator pot fi de asemenea recomandate, Postoperator se recomandă un regim alimentar moale, la temperatura camerei Pacienții care au suferit o reductie volumetrică a amigdalelor palatine cu radiofrecvenjă relatează un scor al durerii mai scăzut față de pacienții la care intervenția s-a efectuat prin instrumente reci. Procedura chirurgicală se poate efectua în regim de internare de zi. Pacienții vor reveni la control în zilele 3, 7 și 14 postoperator. În literatura sunt descrise cazuri de hemoragie tardivă postoperator ca și complicație, dar noi nu am întâinit până acum această problema, 4.2. Amigdalectomia cu radiofrecventa. Definiție. Amigdalectomia reprezinta indepartarea m totalitate a amigdalelor palatine de la nivelul lojelor amigdaliene. Se poate realiza intracapsular sau extracapsular. În continuare, vom descrie pașii operatori pentru excizia extracapsulară, considerată de elecție. Indicație. Indicatile amigdalectomiei sunt urmatoarele: – amigdalite acute ale adultului tânăr (mai mult de 3 episoade pe an) – faringoamigdalite acute repetate (recurente) ale copilului (mai mult de 3 episoade pe an, 3 ani consecutiv, sau mai mult de 5 episoade, 2 ani consecutiv; sau mai mult de 6-7 episoade în ultimul an), Apicați ale chirurgiei cu radifrecvent la nivelul amigdalelor paatine___ 50 – hipertrofie unilaterală de amigdală palatină: în acest caz este obligatorie efectuarea examenului anatomopatologic – amigdalita cronică a adultului cu episoade frecvente de acutizare, cu complicații la distanță sau cu simptome locale: distagie, dispnee, sindrom de apnee în somn = flegmon sau abces periamigdalian în antecedente – leziune suspectă de neoplazie amigdaliana incipientă (stadiul |); este obligatorie efectuarea examenului anatomopatologic = pacient suspect de boală de focar amigdalian, cu complicatile acesteia: endocardită, glomerulonefrta, poliarită reumatoidă = prezența complicaților locale la pacienți cu amigdaită cronică: halenă persistentă, adenopati laterocervicale. Limitele radiofrecventei. Din punct de vedere chirurgical, nu avem. contraindicați sau limitări ale utiizării tehnologiei de radiofrecvență pentru amigdalectomie. Instrumentar. Trusa chirurgicală necesară pentru a realiza amigdalectomia prin radiofrecvență este alcătuită din: = unit de endoscopie format din cameră endoscopică, sursă de lumină, monitor LCD, eventual cu înregistrarea intervenției = tja endoscopic’ rigidă de O° – lampă frontală cu lumină rece – depărtător autostatic de gură – aspirator pentru faringe = pensă autostatică pentru tracționarea amigdalei palatine (tip Abraham, White sau Blohmke) – foarfecă Metzembaum sau Thorek – pensă port-tampon Schmidt = recipient infiltratie – seringă 5 mi Instrumentarul specific pentru radiofrecventa este reprezentat de; – sondă pentru amigdalectomie cu aspirație – electrod tip HLTZ Tonsillotomy Electrode – electrozi pentru radiofrecventa tip RAT Ball Electrodes picaț ae chirurgiei cu raiotrecvență la nivelul amigdalelor palatine _ 54 Figura 4-2. -Sondă cu asprațe de raotrecvență Figura 4.3. Electozi de radiofrecvență uliza pebtru abordul amigdelelo palatine, piesa de mana. Principalul avantaj al accesoriior de radiofrecventa cu aspirate încorporată este reprezentat de posibiltatea îndepărtării fumului și detritusurilor celulare, fără a mai necesita prezența unui instrument adijonal (aspirator) în campul chirurgical restrâns. Astel este asigurata o vizibilitate mai buna Tehnologia de radiofrecvența asigura hemostaza concomitent cu secțonarea țesutului. Piesa folosită este conectata la o consola centrală, care o recunoaște și aplica parametri tehnici presetați. La Apiicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivelul amigdalelor palatine 62 Apiicați ale chirurgiei cu radiofrecventé a nivelul amigdalelor palatine 53 nevoie, aceștia pot fi modificați în funcție de cerințele medicului operator în cursul ntervegei la nivelul capătului distal al dispozitivului se pot acumula detitusur cehiare. Acestea trebuie indepartate prin simpla ștergere cu o compresă umedă, altfel eficiența și precizia instrumentul pot diminua Tehnica chirurgicală. Interventia de amigdalectomie se realizează în anestezie generală cu intubatje orotraheală, cu inducție inhalatorie sau intravenoasă TIVA – TCI (Total Intravenous ‘Anesthesia with Target Controlled Infusion). Astel, este asigurat un confort sporit atât pentru chirurg, care poate practica intervenția în condiții de maximă siguranță cu expunerea ideală, cât și pentru pacient, care nu resimte nici o durere pe parcursul operației. ‘Pozița chirurgulul principal este la capul pacientului. ceea ce permite vizualizarea ambelor loje amigdaliene până la nivelul polului Inferior. Operatia se face sub control vizual, cu iluminarea câmpului chirurgical printro lampă frontală cu lumină rece care se af pe capul cchirurgului principal. În cazuri în care, din motive medicolegale sau pentru studii, este necesară înregistrarea video a interventiei, aceasta se poate realiza fie prin intermediul unei camere de înregistrat atașată la lampa frontală, fie utiizând o tja endoscopică de 0 grade atașată la o unitate endoscopică, pe care chirurgul principal o fine cu mână stângă. În acest ultim caz, controlul se face la nivelul ecranului. Primul pas este reprezentat de montarea depărtătorului autostatic de gură, folosind o piesă bucală de silicon pentru a proteja dinți. Astfel sunt expuse ambele loje palatine cu amigdalele. Se trece apoi la infitrația hidroanestezică în punctele de electie de la nivelul Iojei amigdaliene, dinspre superior spre inferior. ‘Amigdala este prinsă cu ajutorul uneia dintre pensele amintite și expusă în poziția optimă de câtre medic. Sonda funcționează în modul CUTICOAG, Se începe cu o incizie la nivelul polului superior amigdalian, în modul CUT, la 2 mm de marginea liberă a pilierului anterior, care permite evidentierea capsulei amigdaliene. Se Continuă apoi cu disectia extracapsulara din aproape în aproape, dinspre superior spre inferior, cu ajutorul sondei de radiofrecventa. Amigdala este tracționată spre posterior și medial pentru a permite expunerea optimă a planului de disectie, cu schimbarea prizei oricând este necesar. Oricând este nevoie, cu ajutorul modului COAG, se poate realiza hemostaza. Disectia continuă spre inferior pe marginea piierului anterior, fără a+ leza, și dinspre lateral spre medial, până la expunerea pilierului posterior. La nivelul polului inferior al amigdalei este recomandată sclerozarea inițală prin modul COAG a fesutului, urmată de excizia in totaltate a amigdalei. La final este recomandată inspecția atentă a lojei amigdaliene. Procedura este apoi repetată la nivelul amigdalei contralaterale. Pe parcursul acestei intervenții este foarte importantă experienta Chirurgului, deoarece efectul termic al dispozitivului de radiofrecvență poate modifica aspectul planului de disecție, dar acesta trebuie menținut. Fumul și detritusurile celulare trebuie aspirate continuu, fie prin sistemul incorperal, fe cu akto une sonde de aspraje pony faringe. Astfel, este asigurată o vizbiltate optimă. Tehnologia de radiofrecvență asigură hemostază concomitentă. În cazul unei sângerări mai importante, puter utiliza un dispozitiv de cauterizare bipolar, conectat la aceeși unitate centrală. Pe parcusul interventiel, detritusurie acumulate la nivelul capătului distal al sondei trebuie îndepărtate prin ștergere cu o ‘compres umedă. Astel, eficiența dispozitivului este cea optima. amigitltete, Mecena Fe, peru) procedii de cu vent ne Crmoarte norte și idem ne Pie online cu – hemoragii de a nivel loje! amigăaliene – pătrunderea în spațiul parafaringian cu lezarea pachetului vasculo- nervos al gatului – lezarea piierlr amigdaleni – lezarea bazei de limba = hemoragii secundare tardive la 7 si 14 zile. Incidentele sau accidentele hemoragice se gestioneaza cu ajutorul electrocauterului bipolar cu sau fără aspirație. În cazul pătrunderii la nivelul spațiului parafaringian, ulterior manevrelor de hemosază, este recomandată sutura breșe, urmat de repaus alimentar. Ingrijiri postoperatorii. Tratamentul postoperator constă în administrarea de antibiotice cu spectru larg, a medicatiei antiinflamatoare. nesteroidiene sau steroidiene și a medicatiei Apicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivel amigdalelor palatine _ 54 Aplicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivelul amigdalelor palatine___ 55 antagice la nevoie. Topice locale de tip spray cu efect antibacterian, antalgic și antinflamator pot fi de asemenea recomandate. Postoperator se recomandă un regim alimentar moale, la temperatura camerei. Pacienții care au sufert o amigdalectomie extracapsulară cu rodiotreovență relatează un scor al durerii mai scăzut față de pacuenți la care interventia s-a efectuat prin instrumente reci. Procedura chirurgicală se poate efectua în regim de internare e zi. Pacienții vor reveni la control în zilele 3, 7 și 14 postoperator. În Meratură sunt descrise cazuri de hemoragie tardivă postoperator ca și complicațe, dar noi nu am întâlnit până acum această problemă. 43. Abordul tumorilor maligne amigdaliene cu radiofrecventa Definiție. Prin abordul radical al tumorilor maligne amigdaliene cu radiofrecvență ne referim la ablatia formațiunii tumorale împreună cu organul de origine, practicându-se o -amigdalectomie extracapsulară pentru cazurile în care formațunea tumorală este limitată la amigdala palatină. În cazul în care tumora nu este limitată le amigdala palatină excizia tesutului se acresează și extesilor tumorale. indicație. Excizia tumorior maligne amigdaiene este indicată în toate ‘cazurle In care examenul anatomopatologic confirma maigntatea. În Capitolul de față ne vom refer la tumorile maligne limitate la amigoalele palatine, extensia tumorală impunând procedee complexe de excizie Și reconstruct. indicați este amigdalectomio oxircapsulară chiar și în cazul leziunilor uniaterale Limitele radiofrecventel. Din punct de vedere chirurgical, nu avem contraindicați sau limitări ale utiizării tehnologiei de radiofrecventa pentru excizia tumorilor maligne amigdaliene. Având 1n vedere riscul crescut de sângerare datorita neovascularizatiel specifice starii de malignitate, reprezinta una din tehnologiile de elecție deoarece asigura un grad de hemostaza concomitent procesului ablativ, iar la nevoie trecerea la hemostaza bipolara se poate realiza facil, abi mentee qs chirurgicală necesară pentru a realiza umorler maligne amigcalere” prin. radelrecven alcătuită din: ral ee ja este = unitate de endoscopie formată din cameră endoscopic, sursă de lumină, monitor LCD, eventual cu înregistrarea intervenției – A endoscopică rigidă e O° – lampă frontală cu lumină rece – depărtător autostatic de gură – aspirator pentru faringe „pensd autostatică pentru tecționarea amigdalei palatine (ip Abraham, White sau Blohmke) – foarfecă Metzembaum sau Thorek – pensă porttampon Schmidt – recipient infiltratie 1 Seringa 5 mi de, MtUmentaul specie penru radtrecvena este reprezentat e: = sondă pentru amigdalectomie cu aspiraie – electrod tip HLTZ Tonsilotomy Electrode – electrozi pentru radiofrecvență tip RAT Ball Electrodes Principalul avantaj al sondelor cu aspirație încorporată este reprezentat de posibiltatea mdepărtării fumului și detrtusurior celulare, fără a mai necesita prezența unui instrument adițional (aspirator) în câmpul chirurgical restrâns. Astfel este asigurată o vizibilitate mai bună, Tehnologia de radiofrecventa asigură hemostază concomitent cu seconarea țesutului. Piesa folosită este conectată la o consolă centrala, care o recunoaște si aplică parametri tehnici presetati. La nevoe, scala poti modlica în funcie de cernțle medicului operat În cursul intervetei, la nivelul capătului distal al dispozitivului se pot acumula detritusuri celulare. Acestea trebuie îndepartate prin simpla ștergere cu o compresă umeda, altfel eficiența și precizia instrumentului pot diminua. Este recomandat, datorita riscului crescut de sangerare, să remi un cata bpoar, pentru a pute ura o heneniază Apiicați ale chirurgiei cu radiofrecvență la nivelul amigdalelor palatine__56 Apicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivelul amigdalelor palatine 57 Tehnica chirurgicală. intervența este în fapt cea de ‘amigdalectomie, care se realizează in anestezie generală cu intubatje orotraheală, cu inducție inhalatorie sau intravenoasă TIVA – TCI (Total Intravenous Anesthesia with Target Controlled Infusion). Datorită. riscului crescut de hemoragie asociat oricărei stări de malignitate nu este recomandată încercarea de a realiza această intervenție în anestezie locală, cu sau fără analgosedare. Poziția chirurgulul principal este la capul pacientului, ceea ce permite vizualizarea ambelor loje amigdaliene până Ia nivelul polului inferior. Operatia se face sub control vizual, cu iluminarea câmpului chirurgical printro lampă frontală cu lumină rece care se afă pe capul chirurgului principal. În cazurile în care, din motive medicolegale sau pentru studii, este necesară înregistrarea video a intervenției, aceasta se poate realiza sau prin intermediul unei camere de înregistrat atașată la lampa frontală sau utiizând o tijă endoscopică de 0 grade atașată la o unitate endoscopică, pe care chirurgul principal o fine cu mână stângă. În acest ultim caz, controlul se face la nivelul ecranului Nu este recomadată excizia limitată a tumori, cu păstrarea amigdalei palatine pe loc din două motive. Primul este că interventia ‘rebuie realizată conform principiilor. oncologice, cu limite de siguranță. Restanja amigdalei, chiar dacă aceasta are un aspect macroscopic normal, poate duce la recidivă locoregională. Al doilea motiv este reprezentat de riscul crescut de sangerare. Primul pas este reprezentat de montarea depărtătorului autostatic de gură, folosind o piesă bucala de silicon pentru a proteja dinți. Astfel sunt expuse ambele loje palatine cu amigdalele. Se trece apoi la infitrața hidroanestezică în punctele de electie de la nivelul lojei amigdaliene, dinspre superior spre inferior. ‘Amigdala tumoral este prinsă cu ajutorul uneia dintre pensele amintite și expusă în poziția optima de catre medic. Sonda funcționează în modul CUT/COAG. Se începe cu o incizie la nivelul poluiui superior amigdalian, m modul CUT, la 2 mm de marginea liberă a pilerului anterior, care permite evidențierea capsulei amigdaliene. Se continua apoi cu disecfia extracapsulara din aproape în aproape, dinspre superior spre inferior, cu ajutorul sondei de radiofrecventa, Amigdala este tracjjonata spre posterior gi medial pentru a permite expunerea optima a planului de disectie, cu schimbarea prizei oricând este necesar. Oricând este nevoie, cu ajutorul modului COAG, se poate realiza hemostaza. Disectia Continuă spre inferior pe marginea pierului anterior, fără a-l leza, și dinspre lateral spre medial, până la expunerea pilierului posterior. La nivel poll inferor al amgdalel este recomandată Săerozarea inielă prin modul COAG a țesutului, urmată de exciza în toaltate a amigdalei La final este recomandată inspecția atentă a lojei amigdaliene. Se recomandă ca procedura să fie repetată la nivelul ‘amigdalei contralaterale, chiar dacă aceasta nu prezintă degenerare tumorală. Este obligatoriu ca piesele de excizie să fie trimise pentru examen anatomopatologic. Pe parcursul acestei intervenți este foarte importantă experiența chirurgului, deoarece efectul termic al dispozitivulul de radiofrecvență poate modifica aspectul planului de disectje, dar acesta trebuie menținut. Fumul și detritusurile celulare trebuie aspirate continuu, sau prin sistemul încorporat, sau cu ajutorul unei sonde de aspirație pentru faringe. Astel, esto asigurată o viibiltate optimă. Tehnologia de radiofrecventa asigură hemostază concomitenta. În cazul unei sângerări mai importante, putem utliza un dispozitiv de cauterizare bipolar, conectat la aceesi unitate central Pe parcurul intervenței, detritusurie acumulate la nivelul capătului distal al sondei trebuie îndepărtate prin ștergere cu o compresă umeda. Astel, eficiența dispozitivului este cea optima. Incidente, accidente. Pe parcursul procedurii de excizie a unei tumori maligne amigdaliene cu radiofrecvență ne putem confrunta cu urmatoarele incidente și accidente: = hemoragii de la nivelul lojei amigdaliene – patrunderea în spatiul parafaringian cu lezarea pachetului vasculo- nervos al gâtului – lezarea pilerlor amigdalieni – lezarea vălului palatin – lezarea luetei – lezarea bazei de limba = hemoragii secundare tardive la 7 si 14 zile. incidentele sau accidentele hemoragice se gestioneaza cu ajutorul electrocauterului bipolar cu sau fără aspirație. Pentru hemoragie care nu raspund manevrelor uzuale se poate recurge la sutura unui tampon la nivelul pilerior sau la masuri extreme, ce pot ajunge până la ligatura de arteră carotidă externa de aceeași parte prin abord laterocervical. În cazul pătrunderii la nivelul Spațiului Aplicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivelul amigdalelor palatine _ 58 rafaringian, ulterior manevrelor de hemostază, este recomandată patura, cae caror Geber ate raze este mare se poate recurge la alimentație pe sondă nazo-gastrică pentru 4-7 zile. îngrijiri ratorii. Tratamentul postoperator constă în adminrarea de anibtce cu specrd lag, a medical antinfamatoare nesteroidiene sau steroidiene și a medicaței rialgice la nevoie. Topice locale de tip spray cu efect antibacterian, antelgic și anlintamator pot fi de asemenea recomandale. Postoperator se recomandă un regim alimentar moale, la temperatura camerei. Procedura chirurgicală se poate efectua tn regim de internare continuă, cu supraveghere de minim 48 ore postoperator Controalele se vor efectua la 7 și 14 zile postoperator. CAPITOLUL 5. APLICAȚII ALE CHIRURGIEI CU RADIOFRECVENTA LA NIVEL LINGUAL La nivel lingual radiotrecventa poate fi utlizată în tratamentul chirurgical al patologiei inflamatorii cronice (hipenrofia amigdalei linguale) și patologiei tumorale (benigne și maligne) care implică atât baza limbii cât si marginile libere ale limbi. 54. Reducția volumetrică a amigdalei linguale cu radiofrecventé Definitie. Reducerea volumului amigdaleitinguale hipertrofiate cu ajutorul acului de radiotrecventa Indicații. Hipertrofia amigdalei linguale determină tulburări de degluttie, senzație de globus faringian și sialoree. De asemenea ea poate contribui la apariția și/sau agravarea sindromului de apnee în somn. Tratamentul chirurgical al sindromului de apnee în somn poate include și reductia volumetrică a amigdalei linguale, alături de alte intervenții chiurugicale realizate în sfera nazală si faringiană (corectia deviații de sept nazal, reductia volumetrică a cornelelor nazale inferioare, uvulovelofaringoplastia, amigdalectomia extracapsulară biiaterală), în funcție de particularităție anatomice ale fiecărui pacient La adult, intecțile recurente ale amigdalei linguale pot determina febră, de etiologie neprecizată, disfagie și uneori dispnee, Hipertrofia amigdalei linguale se întâlnește, mai frecvent, la persoanele cu antecedente de amigdalectomie in copilărie. În cazul afecțiunilor infecțioase ale amigdalei linguale se instituie tratament antibiotic, ntintiamator, dezinfectant orofarngian, iar dupa remiterea episodului. infecțios acut se poate realiza, la nevoie, reductia volumetrică a amigdalei linguale. Tratamentul de elecței al hipertrofiei amigdalei linguale este chirurgical. In acest scop se pot folosi numeroase tehnici si tehnologii Chirurgicale precum: radiofrecventa, LASER, coblatie. Alegerea tehnologiei utlizate se face în funcție de particulaitatile anatomice: loco-regionale, patologia existentă si nu în ultimul rând de experiența Aplicati ale chirurgiei cu radiofrecventa la nivel ingual 60 Aolicati ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivel igual si chirurgului în utiizarea sistemelor tehnologice și instrumentelor menționate anterior. Limitele radiofrecventei. Nu sunt citati în literatura factori anatomo-lezionali care, să contraindice intervenția chirurgicală cu radiofrecventa la nivelul amigdalei linguale. Instrumentar. Trusa chirurgicală necesară pentru reductia volumetrică a amigdalei inguale cu radiofrecventă este: – generatorul de radiotrecvență – portac, ace si ață – depărtător autostatic de gură – seringa 5 mi = recipient infitrațe – acul de radiofrecventa cu design special pentru acest tip de abord, Fig. 61- Bectrod de radioftecvent ubizat pentu reducța volumetrica a bazei de limba sia hipertrofiel amigdalellinguale Tehnica. chirurgicală. Reductia volumetică a amigdalei linguale cu ajutorul radiofrecvente! se poate realiza în anestezie locală, la cabinet (când se adresează sindromului de apnee în somn ca unică interventie chirurgicala) sau în anestezie generala cu intubatie orotraheală sau nazotraheala cand este asociată cu alte intervenții chirurgicale în sfera nazală s/sau faringiana. Cand se realizează cu anestezie locală, la cabinet, sunt necesare ședințe repetate (între 5 si 8). Fiind o tehnica minim invaziva este bine tolerată de pacienți care prezinta un disconfort postoperator limitat. Fiecare sedinta durează între 2 și 5 minute. Dupa realizarea anesteziei locale cu Xlina, se aplica acul de radiofrecvență la nivelul bazei limbii, în grosimea mușchiului genioglos menținându-se contactul cu fesutul câteva secunde, Vindecarea se realizează, la locul aplicării sondei de radiofrecventa, cu fibroză care determină scăderea în dimensiune a țesutului hipertrofiat prevenind astfel “căderea” bazei limbii și blocarea culoarului respirator in timpul somnului. În cazul în care intervenția se realizează cu anestezie generală, pentru a facilita accesul către regiunea bazei limbii se montează un depărtător autostatic de gură, fără apasator de limbă, care permite Chirurgului să aibă ambele mâini libere. După montarea depăriătorului se evaluează regiunea orofaringelui și hipofaringelui. Dacă există o hipertrofie a amigdealei linguale se realizează dis și ablatia țesutului hipertrofiat cu ajutorul acului de radiofrecventa urmată de măsuri de hemostază. Ulterior acul de radiofrecventa este Introdus în grosimea mușchiului genioglos pentru a scădea suplimentar dimensiunea bazei limbii și a ameliora respirația în timpul somnului și disfagia existentă la acesti pacienți Incidente, accidente. În timpul proceduri de reductie volumetrică a amigdalei linguale pot avea loc următoarele accidente și incidente: = Compiicatii hemoragice – se rezolvă cu ajutorul electrocauterului bipolar sau monopolar cu aspirație sau în cazul lezării arterei linguale se practică ligatura acesteia – Lezarea structurilor de vecinătate, (Iuetd, val palatin, amigdale palatine) Îngrijiri postoperatorii. Tratamentul postoperator constă în administrarea orală de analgezice care combat disconfortul postoperator al pacientului asociate unui repaus alimentar fn primele: ore postoperator. Ulterior pacientul este instruit să mențină un regim igieno-dietetic (evită alimentele condimentate, dure, băuturile acidulate, fumatul). 5.2. Tratamentul chirurgical al tumorilor linguale begine și maligne cu radiofrecvență Definiție. Ablatia formațiunilor tumorale, begine si maligne, atat de la nivelul bazei limbii cat și marginii libere a limbii Apiicați ale chirurgiei cu radiofrecvență la nivel ingual s2 | „Aplicați ale chirurgiei cu radiofrecvent Ia nivel ingual 63 1. Cu ayuonu radorecvenjei se pot pracica inci disc a anit otro er ale ib ct cole do five bazei ib, benigne. Și maligne. Ablata turoror se realizează in anestezie generală cu intubatie orotraheală sau preferabil nazotraheală. Limitele radiofrecvenței. Nu sunt citate contraindicatii ale rezediiei cu radiotrecvență în cazul tumorior benigne sau maligne de ta nivel lingual Instrumentar. Trusa chirurgicală necesară pentru ablatia formațiunilor tumorale linguale cu radiofreovență este: – generatorul de radiotrecvență – ac de disectie de radiofrecventa la 0 si 90 de grade. ansă de radiotrecventa – pensa bipolara de radiofrecvent& cu aspirație – portac, ace și “Egis: aust de aură = seringă 5 mi = recipient infitrație / Fig.5.2 Electrod de radiotrecventa maleabi tizat pentru disecțatumorior benigne sau maligne inguale. Tehnica chirurgicală. Tumorile benigne linguale sunt mai ușor de abordat find bine delimitate și nelnvadand fesulurie adiacente. Tumorile marginii libere a limbii se pot abla cu ușurință utlizând radiofrecventa, chirurgul având o cale de abord adecvată. Primul timp al intervenției chirurgicale este expunerea leziunii; dacă aceasta se afă în 1/3 posterioară a limbii se realizează ancorarea limbii cu două fire groase de sutură și apoi se tracționează limba cu expunerea adecvată a leziunii. Ulerior se realizează disectia si ablatia formațiunii tumorale cu ajutorul acului de radiofrecvanta urmate de măsuri de hemostază și timiterea probelor la examen histopatologic. La nivel lingual sângerarea poate fi importantă chiar și în cazul tumorilor benigne, iar hemostaza trebuie făcută eficient cu ajutorul electrocauteruli bipolar. Tumorile benigne ale bazei limbii sunt mai difci de abordat decăt cele situate pe marginea liberă, această zonă fiind greu de expus. Pentru o mai bună expunere a regiunii se ancorează limba cu două fire de ață groasă si se tracționează spre anterior, apoi se incepe disectia tumarii cu acul de radiofrecventa urmată de ablatia formațiunii, hemostază și examen anatomopatologic. Câmpul chirurgical se poate expune mal bine când după tranctionarea limbii se introduce transoral o tijă endoscopică rigidă la 70 sau Gesturile chirurgicale se vor efectua sub controll tei endoscopice. Abordul tumorilor maligne linguale se poate realiza cu ajutorul radiofrecventei. Identificarea marginilor tumorale și obținerea unei limite de siguranță oncologică sunt însă dificil de realizat la nivelul limbii, tumorile maligne cu această localizare având prognostic nefavorabil Pentru a imbunătăți prognosticul acestor pacienți prin rezecția completă cu margini de siguranță oncologică se poate apela la examenul extemporaneu al marginilor de rezecție. La fel ca în cazul tumorilor benigne, localizarea neoplasmului este esențială în stabilirea strategiei chirurgicale. Carcinoamele marginii libere a limbii sunt mai acesibile permitand chirurgului rezectia până în zone de țesut aparent sănătos. Intervenția chirurgicală se reaizează în anestezie generală cu intubatie orotrahealé. Pentru un acces mai bun se ancorează limba trecând 2 fire de ață groasă prin mușchiul genioglos și se începe disectia tumorală cu ajutorul acului de radiofrecvență. Sangerarea în cazul neoplasmelor linguale poate fi importantă, iar manevrele de hemostază trebuie efectuate corect, cu ajutorul electrocauterului bipolar. După ablatia formațiunii tumorale și hemostază se realizează sutura plăgii cu fire separate de mătase. În situatile în care există un volum tumoral important, trebuie efectuat și un gest chirurgical reconstructiv. Fragmentele tisulare, se trimit la examen anatomopatologic. Dacă pacientul prezintă adenopati laterocervicale, în același timp operator se realizează evidare ganglionare jugulo-carolidiană bilateral. Apicați e chirurgie cu retorecvență a nivel ingual s Incidente, accidente. În timpul procedurii de abiație a tumorilor linguale cu rediolrecvență pot avea loc următoarele accidente si incidente: = Complicatii hemoragice — se rezolvă cu ajutorul electrocauterului bipolar sau monopolar cu aspirate – Lezarea structurior de vecinătate (Ietă, văl palatin, amigdale palatine) Îngrijri postoperatorii. În etapa postoperatorie, se menține repaus, alimentar complet în primele 6 ore după interventia Chirurgicală, ulterior se recomandă regim igieno- și Fig. 8.12 Hoidectoma În cazul î care traheotomia nu a fost practicată îtro intervenție anterioara, ea va fi realizată în timpul imediat următor. Se vor diseca planurile musculare pretiroidiene, se va identifica istmul tiroidian, va fi decolat de pe fata anterioară a traheei și sectionat între două pense Apoi se va practica iigatura lbilortroidieni cu ață groasă. Traheea va fi deschisă print-o incizie orizontală, locul find ales în functie de extensia tumori în subglotă sau trahee, astfel încât sa fe respectate principile de rezecțe oncologică. Electrodul de tip bisturiu poate fi Utlizat pentru sectionarea istmului tiroidian și pentru inczia traheei iar pensa bipolard pentru decolarea exracapsulară a lobior tiroidieni de la nivelul trahe După practicarea traheotomiei, următorul pas constă fn evidarea gangionară jugulo-caroidiana și spinală, biaterală. în funcție de structurile anatomice rezecate în timpul disectiei cervicale, aceasta a fost Impărită în patru categorii a. Disecția cervicală radicală – abiața tuturor structurilor limfatice situate între marginea inferioară a mandibulei și Claviculă, de la marginea laterală a muschiul stemohioidian, osului hioid, respectiv pântecele anterior al mușchiului digastric controlateal, până la marginea anterioară a mușchiului trapez, impreună cu urmatoarele structuri nonlimiatice: vena jugulară interna, mușchiul sternocleidomastoidian și nervul spinal În aceasta disectie nu sunt incluși ganglionii limfatici Periparotidieni, buccinatori,retrofaringieni, cei de pe linia mediană gi cei occipiali . Disecția cervicală racicală modificată – reprezintă rezecța tuturor structurior limfatice din cadrul disectiei cervicale radicale cu excepția uneia sau mai multor structuri non Apicați ale chirurgiei cu radiotrecvență a nivel cervical 80 Apicați ale chirurgiei cu radifrecvent la nivel cervical ai limfatice: nervul accesor, mușchiul sternocleidomastoidian sau vena jugulară internă (Fig. 8.13). ©. Disectia cervicală selectivă — orice tip de limtadenectomie cervicală in care sunt păstrate unul sau mai multe din grupurile ganglionare excizate de rutină m disectia cervicală radicală. d. Disectia cervicală extinsă — se referă la excizia unuia sau ‘mai multor grupuri ganglionare sau structuri nonlimfatice care nu sunt cuprinse în disectia cervicală radicală (gangionii Iimiatici retrofaringieni, buccinatori, mediastinali superiori, artera carotid’, nervul hipoglos, nervul vag, musculatura paraspinal) Rolul. radiofrecvenței în disectia lojelor laterocervicale se rezumă la secjionarea fasciei cervicale și a variatelor zone de aderența existente, cu ajutorul electrodului de tip ac gi la utiizarea pensei bipolare pentru realizarea hemostazei. Ținând cont de faptul că efectul termic colateral este minim în cazul radiofrecventei, se pot practica puncte de hemostază chiar și pe vasele mari aflate la acest nivel Fig. 8.13 Disecțe radical modiicată aloe, laterocervicale stângi Dupa terminarea disectiei cervicale, musculatura prelaringiană este secționată pe linia mediană, utiizând un cauter cu radiofrecvență, până la nivelul stomei traheale și lateralizata. Progresiv sunt secționați toți mușchii atașați cartilajului. tiroid scheletizându-se aste! laringele. După scheletizarea laringelui se practică dezinseria bilaterală, de pe marginea posterioară a cartilajului tiroid, a fibrelor mușchilor constrictor faringieni. Expunerea acestor mușchi se realizează prin tracțiunea laterală a laringelui cu un cârig chirurgical. Se secționează apoi fascia de la nivelul cornului mare al cartilajului tioid bilateral gi se continuă această incizie pe toată circumferința laringelui Se disecă și se rezecă ambele Coarne mari ale cartiajulu rod, apoi se identifică, se ligaturează și se secționează ambele mănunchiuri vasculo-nervoase laringiene superioare. De asemenea, la nivelul cartigjului cricoid, se identiică și se ligaturează ramura cricotiridiand a arterei tiroidiene superioare În funcție de extensia tumorală și de preferințele chirurgului, rezecția piesei poate fi făcută de sus în jos (anterograd) sau de jos în sus (retrograd) În cazul rezectiei anterograde se secționează musculatura bazei limbii pentru a permite accesul în endofaringe printro breșă creată între baza limbii și marginea superioară a epiglotei, la nivelul valeculelor. Cu cât incizia faringiană este mai mică, cu atât este ma ușor de reconstruit faringele ulterior. Astfel, se creează calea de acces spre epiglotă, care este prinsă și tractionatd prin faringotomie oferind o privire de ansamblu asupra porțiunii superioare a laringelui Linia de secțiune urmează repliul ariepiglotic bilateral. Cele două încizi sunt unite la nivelul marginii superioare a carilajului crcoid. Se tracjjonează laringele spre inferior, ceea ce determin’ expunerea marginilor mucoasei faringiene și faciitează plasarea primelor fire de sutură, Tehnica retrogradă presupune ridicarea piesei laringiene de jos în sus prin sectionarea traheei și disectia piesei de peretele esofagian anterior cu ajutorul unui bisturiu cu radiofrecventa (Fig 8.14) Fig. 8.14 Laringectomia Ital retrograda – secyonarea membrane! traheo- esofagiene cu acul de raditrecventa Aplicati ale chirurgie cu radiofrecvent la nivel cervical s2 Apicați ale chirurgiei cu radiofrecvent la nivel cervical 83 De obicei, incizia faringelui se realizează exact între cei doi artenoizi creându-se o breșă cât mai mică posibil. Prin această breșă se identică marginea superioară a epiglotei, care se tracționează pentru a permite inspectia și rezecția mucoasei faringiene în concordanță cu extensia tumorală. Astfel se poate realiza o disecte mai sigură prin vizualizarea directă a formațiunii tumorale. Apoi se secionează baza limbii și se suturează cu fire ischemiante in „X” Există cazuri, bine selecționate, în care rezectia laringiană se efectuează supracricoidian; crcoidul va rămâne pe post de întrețnător de stoma, ceea ce va spori confortul pacientului prin lipsa obiigatvități de a purta canula traheală Etapa reconstructiva a laringectomiei totale cu faringectomie panială constă în efectuarea faringorafiei, refacerea planului muscular. prelaringian, devenit acum prefaringian, prin suturarea musculaturii pe linia mediană, ancorarea traheei la piele, coborârea și suturarea cu fire separate a lamboului musculo-cutanat cervical anterior. Incidente, accidente. În timpul laringectomiei totale cu faringectomie ‘partial putem întâlni următoarele. incidente și accidente: ~ lezarea arterelor linguale tn timpul hioidectomiei – lezarea venei juguiare interne, arterei carotide comune sau a ramurilor sale în timpul disecției lojelorlaterocervicale – lezarea nervului vag, hipoglos, spinal sau a ramuui mandibular al nervului facial Îngrijiri postoperatorii. In primele 24 de ore postoperator se pune accent pe monitorizarea îndeaproape a parametrier Cardiovascular, respiratori și diurezei pacientului, preferabil intro secije de terapie intensivă. Umidtatea din salon trebuie să fie adecvată și poziia pacientului semișezândă Se va reaiza 0 moblizare precoce a acestuia, în prima zi postoperator, pentru a preveni eventualele complicații din cauza 22. Numiți afirmafile false privind tehnica chirurgicală pentru amigdalectomie cu ajutorul radiofrecventei: A. Poziția chirurgului principal este la capul pacientului B. Amigdala este prinsă cu ajutorul uneia dintre pense. Sonda funcționează în modul CUT/COAG. Se incepe cu o incizie la nivelul polului superior amigdalian, în modul CUT, la 5 mm de marginea liberă a pilierulul anterior, care permite evidențierea capsulei amigdaliene. C. Oricând este nevoie, cu ajutorul modului COAG, se poate realiza hemostaza D. La nivelul polului inferior al amigdalei este recomandată sclerozarea inițială prin modul CUT a țesutului, urmată de excizia în totalitate a amigdale! E. La final este recomandată inspectia atentă a lojei amigdaliene 23. Instrumentarul necesar ablaiei turrorale amigdaliene prin radiofrecvență este alcătuit din: A. Pensa autostatică pentru tracționarea amigdaiei palati (tip Abraham, White sau Blohmke) B. Foarfecă Metzembaum sau Schmidt C. Pensă port-tampon Thorek D. Departator autostatic de gură E. Aspirator pentru faringe 24. Numiți afirmațiile adevărate privind instrumentarul specific pentru radiotrecvență folosit pentru amigdalectomie: A. Se folosește o sondă pentru amigdalectomie cu aspirație ‘8. Principalul avantaj al sondelor cu aspirație încorporată este reprezentat de posibiltatea îndepărtării fumului și detritusurilr celulare, fără a mai necesita prezența unui instrument adional (aspirator) . Se folosește un electrod tip HLTZ Tonsillotomy Electrode. Se folosesc electrozi pentru radiofrecventa tip RAT Ball Electrodes Tehnologia de radiofrecvență nu asigură hemostază concomitent cu secfionarea țesutului 25. Indicate ulizăi chirurgie! cu rediorecvență la nivel lingual sunt A 8. c. o. E. Hipertrofii ale amigdalei lingual care dau tulburări de deglutiie, senzație de globus faringian și sialoree. Tratamentul chirurgical al sindromului de apnee în somn Infectile recurente ale amigdalei lingual . Amigdalite acute ale adultului tânăr (mai mult de 3 episoade pe an) Faringoamigdalite acute repetate (recurente) ale copilului (mal mult de 3 episoade pe an, 3 ani consecutiv, sau m mult de 5 episoade, 2 ani consecutiv; sau mai mult de 6-7 episoade în ultimul an) 26. Instrumentarul folosit pentru chirurgia de la nivel lingual cu ajutorul radiofrecventei este format din: A Depărtător autostatic de gură Teste grilă de autoevaluare 104 Teste grilă de autoevaluare 105 B. Pensă autostatică pentru tractionare (tip Abraham, White ‘sau Blohmke) Electrod tip HLTZ Tonsillotomy Electrode Acul de radiofrecvență cu design special pentru acest tip de abord . Electrozi pentru radiofrecventé tip RAT Ball Electrodes m 99 27. Numiti afirmatile false privind chirurgia prin radiofrecvent cu anestezie locală de la nivel lingual, cu excepția: A. Sunt necesare ședințe repetate (între și 10) B. Atunci când se realizează seriat, fiecare ședință durează între 2 și 5 minute C. După realizarea anesteziei locale cu Xlină, se aplică acul de radiofrecvent la nivelul bazei limbi, în grosimea mușchiului genioglos mentinandu-se contactul cu țesutul câteva secunde. D. Vindecarea se realizeazăja locul aplicării sondei de radioirecvență, cu fibroză care determină scăderea In dimensiune a țesutului hipenrofat E. Reprezintă o tehnică minim invazivă este bine tolerată de majoritatea paciențior 28. Numiți afirmatile adevărate privind chirurgia prin radiofrecventa de la nivel lingual: A. Se poate realiza cu anestezie locală sau anestezie rală B. În cazul în care interventia se realizează cu anestezie generală, pentru a facilita accesul către regiunea bazei limbii se montează un depéitator autostatic de gură, cu apăsător de limba ©. Dacă există o hipertrofie a amigdalei linguale se realizează disecția si ablatia țesutului hipertrofiat cu ajutorul acului de radiofrecventé urmată de măsuri de hemostază D. Vindecarea se realizează cu fibroză care determină scăderea în dimensiune a țesutului hipertrofat prevenind astfel „căderea” bazei limbii și blocarea Culoarului respirator în timpul somnului E. Cand se realizează seriat, fiecare ședință durează între 5 și 10 minute 29. Numij afirmație privind conduita postoperatorie în cazul Chirurgie inguale prin radiofrecventa: A. Evitare condimentelor B. Repaus lichidian în primele 2-3 săptămâni postoperator C. Evitarea condimentelor “ein ester D. Evitarea fumatului E. Evitarea alimentelor dure 30. Trusa chirurgicală necesară pentru ablatia formațiunilor tumorale linguale cu radiofrecventd este formată din A. Depănător autostatic de gură B. Ansă de reotreovență ensa monopolard de radiofrecventé cu aspirație D. Portac, ace și ață pe E. Ac de disectie de radiofrecventa la 0 și 45 de grade 31. Numiț, afimațiie false privind tehnica chirurgicală prin radiofrecvență prinvind patologia tumorală Iinguala: A. Dacă aceasta se află în 1/3 posterioară a limbii se realizează ancorarea limbii cu două fire groase de sutură și apoi se tracționează limba cu expunerea adecvată a teziunii La nivel lingual sângerarea este minimă, chiar și în La ni trawl e iar și în cazul Hemostaza se face cu ajutorul electrocauterului monopolar . Tumorie benigne ale bazei imbii sunt mai dificil de abordat decât cele situate pe marginea liberă Câmpul chirurgical se poate expune mai bine când dupa lrancționarea limbii se introduce transoral 0 tid endoscopică rigidă la 00 m 99 @ 32, Tehnica” chirurgicală prin radiofrecvență prinvind i tumoral inguai se caectereoeza pap. Pi, Patologia A. Identiicarea marginilor tumorale și obținerea unui limite de siguranță oncologică sunt ușor de reaizat a nivelul limbi, tumorile maligne cu această localizare având prognostic, favorabil B. Carcinoamele marginii ibere a limbii sunt mai acesibile permițând chirurgului rezecța până în zone de țesut aparent sănătos, este grilă de autoevaluare 106 Teste grilă de autoovaluare 107 C. Sângerarea în cazul neoplasmelor linguale poate fi important, lar manevrele de hemestază ebuie efecto corect, cu ajutorul electrocauterului bipolar . D. Dacă „pacientul prezintă adenopatii laterocervicale, în același timp operator se realizează evidare ganglionare pio crtand aera, E. În 38, Sunt ingiti postoperatori privind chirugia prin radiorecventă a palolgie tumorale inguale: fA în cazul in care volumul tumoral a fost important și a fost necesar și un timp reconsuciv, se montează sondă pazogastică, care se mențne pentru 14 zie i 8. în uncie de. rezuilatul examenului histopatologie și imunehistochmie se realizează rodiotorapie și polchimioterapie conform recomandărior — medicului ‘oncolog C, În etapa postoperatorie se menține repaus lchidian în mele 6 ore după interventia chirurgicală D. În etapa postoperatorie se_mentine repaus alimentar complet în primele 10 ore după intervenția chiurgicată E. Se recomandă regim igieno-dietetic (evitarea alimentelor „condimentate, dure, a băuturilor acidulate, a fumatului) 34. Numiți indicațiile uvuloveloplastiei: A. Sindrom de apnee distructivă în somn B. Este însoțită de mai multe măsuri igieno-dietetice precum scăderea in greutate ©. Este insojta de masuri igieno-dietetice și chirugicale asociate precum reductia volumetrică a amigdaieilinguale D. Se poate asocia cu meatotomie medie, E. Uneori se poate indica alături de corectia deviatiei de sept nazal 35. Instumentarul folosit pentru uvuloveloplastie cuprinde: A. Generatorul de radiofrecventa Ellman. Surgitron® Dual Frequency RF/120 IEC de mare putere (120W) B. Tija endoscopică rigida de 70° ©, Sonde, ce pot efectua tăieturi liniare sau punctiforme la nivelul țesuturilor D. Ace de radiofrecventa, ce conferă o manevrare ușoară și eficientă asupra structurilor, cu posiblitatea abordării multor structuri anatomice din sfera cap și gât E. Unit de endoscopie 36. Tehnica chirurgicală de uvuloveloplastie prin radiofrecventa se caracterizează prin: A. Se poziționează acul de radiofrecventa la nivelul vâlului palatin și se aplică acul de radiotrecvență timp de câteva secunde în porțiunile laterale ale vălului palatin simetric și {a nivelul luetei, prin activarea modului CUT B. Durata de menținere a acului de radiofrecventa în țesut, este variabilă, urmărindu-se gradul de retracție al țesutului C. Postoperator apar retractii la nivelul vălului palatin, de aceea trebuie avută în vedere efectuarea întregii proceduri întrun singur timp operator D. Nu se poate efectua cu anestezie locală E. Nu este necesară infitrața hidro-anestezică locală 37. Incidente/ accidente în timpul uvulovelopastei sunt: A. Hemoragii de la nivelul vâlului palatin B. Hemoragii la nivelul amigdalelor palatine C. Lezarea peretelui posterior al orofaringelui D. Sinechii între văl și peretele posterior rinofaringian E. Lezarea orificiul tubar faringian 38. Numiti afirmațile adevărate privind chirurgia tumorilor velare cu ajutorul radiofrecvenței: A. Ablația formațiunilor maligne velare cu radiofrecventa se efectuează sub anestezie generală cu intubație rotraheala inhalatorie sau intravenoasă tip TIVA ~ TCI B. Folosind acul de radiofrecventa în modul COAG, se realizeaza disectia tumorii urmată de ablatia ei ©. Dacă există adenopati laterocervicale decelabile la palpare sau imagistic (ecografie cervicalé, CT cervical, MRI cervical), se realizează evidare ganglionara jugulo. carotidiana, urmata de examenul histopatologic al acestora D. Postoperator pot apărea deformari ale valului palatin E. Pentru a putea preciza dacă interventia chirurgicala a fost cu caracter curativ radical, se poate practica examen extemporaneu al marginibor libere este gtd de autoevaluare 108 Teste grilă de autoevaluare 409 39. Numiți accidentele/ incidentele survenite în timpul sau după ‘ablatia tumorilor maligne velare cu radiofrecvență, cu excepția: A. Insuficienta velară B. Hemoragii la nivelul lojelor amigdaliene C. Simetrie volar’ _ D. Ligatura pilerilor amigdalieni E. Hemoragie la nivelul arcadelor dentare 40. Chirugia velară prin radiofrecventa se caracterizează prin: A In cazul patologiei maligne, după o limită de rezecte ‘oncologic’ dovedită histopalologic nu este necesară asocierea radio/chimiolerapiei O B. Ingrijrie postoperatorii constau în administrarea de antibiotic cu spectru larg și antinilamatoarelor nonsteroidiene sau steroidiene, dezinfectanielororo- fangiene asocatecuregim ijeno dietetic | C. Se folosește un ac de radiofrecventa la 0 si D. Caracterul minim invaziv al acestei tehnologii oferă protecție structurilor de risc afate în vecinătatea tumorii flumora malignă velara extinsă la loja amigdaliana cu posibila interesate a arterei carotide externe). £. Sondele de radiofrecvență permit disectia superiială sau în profunzime a țesuturilor, în funcție de necesitățile locoregionale 41. Indicatile chirugiel prin radiofrecventa de la nivel laringian sunt: „A. Leziuni benigne de la nivel endoiaringian și capătul distal traheal Leziuni maligne de la nivelul capătului proximal tracheal Poate înlocui cu ușurință chirurgia LASER COs Se pot Indeparta grosier leziunile de la nivel laringo-traheal Ablația cu radiofrecventa reprezintă o tehnică chirugicală tip contact și se poate folosi pentru patologia benignă sau malingnă de la nivel endolaringlan [i] c. o. E. 2. Instrumentarul folosit în cazul chirugiei prin radiofrecventa la nivel tarngian este alcătuit in: A. Tija endoscopică rigida de 0° si 70° B. Pense gi foarfeci de microlaringoscopie suspendată C. Microscop operator cu distanță focala de 500-525 mm D. Sistemul de laringoscopie suspendată alcătuit din tub de laringoscopie suspendată și macara sau tub de laringoscopie suspendată cu canal lateral pentru tia endoscopică rigidă la 45° E. Ac de infitraie laringiana 43. Tehnica chirugicală cu radiofrecvență pentru patologia laringian se caraclerizează de următoareie, cu excepția: A, Ablatia leziunilor laringo-traheale prin radiofrecventa se efectuează sub anestezie generală cu _intubatie corotraheală inhalatorie sau intravenoasă B. In cazul în care serviciul în care se desfasoara activitatea chirurgicală nu posedă microscop operator putem utiliza un sistem de laringoscople suspendată cu canal lateral pentru optica endoscopica rigidă de O° C. Daca este nevoie de hemostază aceasta se obține prin poziționarea electrodului de radiofrecventa la nivelul ariei hemoragice și activarea modului de lucru COAG DD. Secvența chirurgicală care conține alternarea CUTICOAG se va repeta până la indepărtarea tuturor leziunilor de la acest nivel E. Corpul electrozilor de radiofrecventa folosit este fix 44. Incidente, accidente în timpul proceduri de ablatie a leziunilor 45. laringo-traheale prin radiofrecventa sunt: A. Lezarea ligamentului vocal B. Sinechii in comisura anterioara ©. Perforarea balonului sondei de intubație cu incendiu intralaringian. D. Edem laringian cu insuficiență respiratorie acută E. Alonie Indicatile laringectomiei totale cu faringectomie partiala cu radiofrecventa sunt: ‘A. Tumori ce ocupă tot endolaringele; B. Tumori bilaterale sau extinse la mai mult de o regiune laringiana ce nu se pretează la laringectomii parale; C. Pacienti la care se tenteaza o laringectomie parțala și descoperire ntraoperatorii “impun — conversia spre laringectomie totala; D. Restanje/recidive tumorale postiradiere Teste grilă de autoevaluare 110 Teste grilă se autoevaluare 1 E. Tumori ale organelor învecinate cu sau fără invazie ‘aringiană 46, Instrumentarul folosii pentru laringectomia totală cu faringectomie parțială este alcătuit din: A, Piesa de mână Ellman XKO1 cu buton unic sau piesa de mână IEC-X3FHPB cu trei butoane și fixare a varfulul prin ‘mandrina B. Depărtătoare Freer, Cottle, Sedillot, decolator periostal Joseph ‘C. Pensă monopolară Ellman JB D. Elecirozi tip bisturiu Ellman TE1B, TEZB, TE3B reutl E. Decolatoare Farabeuf, Volkmann Rake izabili 47. Tehnica chirugicala cu radiofrecvent pentru laringectomie totală cu feringectomie parțală se caraterizează prin A. Coa mai frecvent utiizată incizie, pentru laringectomia teiala este cea Gluck-Sorenson, de forma literei .U” și poate fi efectuată utiizând electrozi pentru radiolrecvență e tip bisturiu sau ac 8. Punctul intial al inciziei este situat Ia nivelul apexului ‘mastoidian sau la câțiva centimetii inferior de acesta, la nivel unghiului mandibulei, incizia continuă pe marginea anterioara a mușchiului SCM până la 2-4 cm de marginea superioară nczurii stemale și este continuată simetrie contralateral C. Lamboul cervical anterior este alcătuit din tegument și tesut subcutanat D. Atenție sporită trebuie acordată la nivelul varfului comului ‘mare al osului hioid pentru a nu leza artera linguala aflată la acel nivel E. În cazul în care traheotomia nu a fost practical întro intervenție anterioară, ea va fi realizată în timpul imediat urmator hioidectomiel 48. Numi afirmatilw adevarate privind cele 4 tipuri de disece: cervicală, cu exceptia: A. Disectia cervicală radicala — ablatia tuturor structurilor limfatice situate între marginea superioara a mandibulei și clavicula, de la marginea laterală a mușchiului sternohioidian, osului hioid, respectiv pântecele posterior al mușchiului digastric controlateral, până la marginea anterioară a mușchiului trapez, impreună cu următoarele: structuri. nonlimiatice: vena Jugulară internă, mușchiul sternocieidomastoidian și nervul spinal B. Disectia cervicală radicală modificata – reprezintă rezectia tuturor structurilor limfatice din cadrul disectiei cervicale radicale cu excepția uneia sau mai multor structuri limfatice: C. Disectia cervicală selectivă — orice tip de limfadenectomie cervicală în care sunt păstrate unul sau mai multe din grupurile ganglionare excizate de rutină în disecța cervicală radicală ID. Disecția cervicală extinsă ~ se referă la excizia unuia sau ‘mai multor grupuri ganglionare sau structuri nonlimfatice care nu sunt cuprinse în disectia cervicală radical E. Disectia cervicală radicală modificată — reprezintă rezectia tuturor structurior limfatice din cadrul disecției cervicale radicale cu excepția uneia sau mai multor structuri nonlimfatice 49. Afirmații adevărate privind laringectomia totală cu faringectomie parțială cu radiofrecventa suni A. Încizia faringelui se realizează exact îtro cei dol aritenoizi creându-se o breșă cât mai mică posibil B. Elapa _reconstrucivă a laringectomiei totale cu faringectomie parială constă în efectuarea faringorafiei, refacerea planului muscular prelaringian, devenit acum prefaringian, prin suturarea musculaturii pe linia mediană, ancorarea traheel la piele, coborârea Și suturarea cu fire separate a lamboului musculo-cutanat cervical anterior C. Rolul radiofrecvenjei în diseca lojelor laterocervicale se rezumă la secjonarea fasciei cenicale gi a varatelor zone de aderena astenie, cu ator leiodul Se tip ac și la utiizarea pensei monopolare pentru n hemostazei ” ceara D. După terminarea disecței cenicale, musculatura prelaringiană este secfionaté pe linia mediană, utlizand un ‘cauter cu radiolrecvenă, până la nivelul stomei traheale și lateraizată E. Rezectia piesei se face doar de sus în jos (anterograd) Teste griă de autoevaluare 112 Teste grilă de autoevaluare 113 50. Incidente / accidente în timpul laringectomiei totale cu faringectomie partială sunt: A. Lezarea arterelor linguale în timpulhioidectomiei . Lezarea venei jugulare interne G. Lezarea nervilor hipogios, facial sau a ramului mandibular al nervului spinal D. Lezarea arterei carotide comune E. Lezarea ramurilor carotidei comune în timpul disectiei hioidului 51. Indicafile ablaiei tumorilor gi fistulelor latero- si mediocervicale cu ajutorul radiofrecventei sunt: A. Tumori chistice laterale: chisturi serosae muliloculare (limfangioame chistice, embrioame chistice), chisturi de arc branhial, chistul amigdaloid Tiroida aberantă localizată lateral Neoplazii primitive -limfon non Hodgkin Adenopatii metastatice Neurinoame moom 52. Numiti afirmatile adevărate privind ablatia tumorilor și fistulelor latero- și mediocervicale cu ajutorul radiofrecventei: A. Poate apare lezarea arterelor linguale, faciale, carotide, a venelor jugulare interne B. Postoerator, vor fi administrate antibiotice cu spectru îngust, pentru o perioadă de 7 zile și antialgice, la nevoie C. Firele de sutură se suprimă între cea de-a 10-a și cea de-a 14-a zi postoperator D. Pansamentul se va schimba in-prima zi postoperator, drenajul activ se înlătura în cea de-a 7-a zi postoperator E. Incizia cea mai frecvent utiizaté pentru tumorile laterocervicale este de tip Paul Andre, în S italic 53. Instrumentarul folosit pentru parotidectomia cu radiofrecventa cuprinde: A. Pentru aspirație — coagulare: HD 42 steriizabil sau de unică folosință, angulat B. Cler VU Bayonet Electrodes steriizabii sau de unica folosința C. La pacienții cu defibrilator implantabil se folosește pentru aspirajje-coagulare HD41 steriizabil sau de unica folosința D. Pensa en Coeur E. Ti endoscopică rigidă de 70 grade 54. Numiți afirmatile false privind parotidectomia cu radiofrecvent&: A. Poate fi segmentară, totală sau extinsă la structurile care înconjoară loja parotidiana B. Disectia retrogradă se caracterizează prin identificarea ramurier perierice ale norvuti facil gla acest procedeu e nevoie de. monitorizarea nervului facial, disecției mai difcile caters C. Electrodul să fie poziționat la 2 mm de locul ce se dorește afi incizat D. Uneori se preferă ligatura arterei carotide externe datorită riscului major de hemoragie E. În cazul disecției anterograde, disectia trebuie continuată către joncțunea dintre canalul osos și cartilaginos, iar extensia porțiunii cartiaginoase este de obicei asociată cu ieșirea nervului facial prin gaura stilomastoidiana $Me tine tga ac Son taca Mt erence CEST Seer ean eto 2 on ornare B. In modul “blend” (cut/coag) complet rectificat, fără a devia E EET ee oroarea ss sie e TE og a cc e a im in cazul radiofrecvenței, nu se pot practica puncte pri icre PP ala D. în funcție de extensia tumorală și de preferințele FA Rai ra te e « Ramiele RE wana n e’s zale pb Ey tan leant 56. Sunt afirmații adevarate despre disectia cervicala cu radiofrecventa , cu excepția: A. Incizia tip Gluck Sorensen nu se practică în cazul ablației tumorilor și istulelor latero- și mediocervicale Teste grilă de autoevaluare, 114 Teste grilé de autoevaluare 115 B. În situația în care vindecarea postlaringectomie totală decurge în conditji standard, fără aparitia de fistule, sonda nazo-gastrică se înlătură în intervalul cuprins între ziua a 10-a șia 14-a C. Chisturi sebacee localizate median reprezintă una din indicațile operatorii D. Neurinomul nu poate fi abordat cu ajutorul radiofrecventei datorită riscului masiv de séngerare E. Aplicatile radiofrecvenței se rezumă la disectia planurilor adiacente formațiunii, sectionarea bridelor și aderentelor (electrod tip bisturiu sau ac de radiofrecventa) si realizarea hemostazei cu ajutorul pensei bipolar Instrumentarul. folosit pentru efectuarea miringotomiei cu radiotrecvenă cuprinde: A. Microscop operator cu distanța focală 400-450 mm B. Specul auricular C. Setul pentru radiotrecvență asistată pentru miringotomie (OTO-RAM™ D. Electrod EE601, reutiizabil, folosit pentru efectuarea unui orificiu de 2,5 mm E. Electrod EE602, reutilzabil, folosit pentru efectuarea unui orificiu de 2 mm 58. Sunt afirmații adevărate prinvind tehnica efectuării miringotomiei cu radiofrecvents: A. Cadranul postero-superior este de elecției B. Se face doar cu anestezie generală cu intubație oro- vaheală C. Pacienți cu stimulatoare cardiace nu reprezinta o contraindicație D. Pentru un rezultat sigur, se apasă fără presiune la nivelul membranei timpanice E. Pensa de radiofrecventa se ține pe modul CUT aprox 3 sec pentru a realiza incizia la nivelul membranei timpanice 59. Dintre incidentele/accidentele survenite în timpul efectuarii miringotomiei cu radiofrecventa fac parte: A. Lezarea promontoriului B. Hematom de CAE C. Osteom de CAE D. Lezarea ferestrei ovale E. Cofoza 60. Numiți afirmatile false privind miringotomia prin racfofrecvent&: A. Orificiul efectuat are un diametru de 3-4 mm B. Postoperator nu este indicat niciun tratament cu excepția evitării pătrunderii apei in urechi C. Cadranul antero-superior este de electie D. Pacienții. cu defribilator implantabil reprezintă o contraindicatie E. Se folosește un microscop operator cu distania focală de mm RĂSPUNSURI GRILE > >>>>>> o m >>>>9>p m so>>> mmmo 0 mommo moo oopoonaomopopmpovopopoonoop o opm oo RRENBMBgssageaerseereerenea BRED >>>>a>>00 Teste grilă de autoevaluare 116 27.8,0.D, ZA C.D 29.A,6,D, OA BD BIBLIOGRAFIE 31.8, CE 1. Arash Taheri, Parisa Mansoori, Laura F. Sandoval, Steven R. 32.8, C, DE Feldman, Daniel Pearce, Phillip M. Williford – Electrosurgery 33.8, € Part I. Technology, applications, and safety of electrosurgical 34.8, 6, E devices – Journal of the American Academy of dermatology, SACDE Volume 70, Issue 4, April 2014, pag 607 37.A,C,D 2. Banafshe Gholamhoseini, Soroush Mohitmafi, Payam Razeghi 38.4, C, DE Tehrani, Sattar Noorialeagha- Histopathologic Comparison of BOO.E Radiofrequency and Scalpel Blade on Mice Skin incisional 41.8, 0,E 3. Dragan, Siefan:Dragoi, _Elena-Niculina ; Constantinescu, 42AB.E Daniel; Tudosa, Ioan – ‘Operating theatre „electromagnetic 43.B,E Pollution generated by radiofelecirosurgery. Medical devices 44 A’B.C, electromagnetic interference – Electrical and Power Engineering 45.,8,C.0 (EPE), 2014 international Conference and Exposition; pag. 504 + 46.4.0 507; 2014 47A.D.E 464.8 4. Jalal Hussein, Teck Soon Tan, Aun Wee Chong, Prepageran 49.4.8, € Narayanan, Rahmat Omar – Velopharyngeal and choanal 50.A,B, 0 stenosis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma – Auris SLADE Nasus Larynx – Volume 40, Issue 3, une 2013, Pages 323-926 NE cana 5. Ourania K. Schoinohorit, Evanthia Chrysomal, Fotis, Tzerbos, ss. toannis latrou – Comparison of lateral thermal injury and healing 55.4, 8,D.E of porcine skin incisions performed by COrdaser, monopolar SAD electrosurgery and radiosurgery: a prelminary study based on 57.8.6, E histological and immunohistochemical results, International 58.0, Joumai of Dermatology, Volume 51, !ssue 8, pages 979- 59.4.8 1986, August 2012 60.4, B,C 6. Stucker, F. J., De Souza, C., Kenyon, G. S Lian, T. S., Draf, W., & Schick, B. (2009). Rhinology and facial plastic surgery. Springer, Wound Healing Model, 2012