Virusul Imunodeficientei Umane

Medicina

Virusul Imunodeficientei Umane

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

INTRODUCERE

I. CONSIDERAȚII GENERALE

I.1. Virusul imunodeficienței umane (HIV)

I.1.1. Structura HIV

I.1.2. Genomul HIV

I.1.3. Mecanismul replicării virale în cazul HIV

I.2. Patogenitatea HIV

I.2.1. Patogenitatea HIV la nivel celular

I.2.2. Patogenitatea HIV la nivelul organismului gazdă

I.3. Epidemiologia infecțiilor cu HIV

I.4. Diagnosticul în infecțiile cu HIV

I.5. Tratamentul în infecțiile cu HIV și metode profilactice

II. PARTEA EXPERIMENTALĂ

II.1. Scopul și obiectivele cercetării

II.2. Material și metode

II.2.1. Lotul de pacienți

II.2.2. Metode utilizate

II.3. Rezultate și discuții

II.3.1. Incidența cazurilor de infecție cu HIV pe grupe de vârstă în populația județului Argeș în perioada 2012-2013

II.3.2. Incidența infecțiilor cu HIV în județul Argeș în perioada 2012-2013 în funcție de sex

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

LISTA TABELELOR

LISTA FIGURILOR

INTRODUCERE

Acronimul SIDA provine din limba franceză: Syndrome d`Immuno-Deficience Acquis. Pe plan mondial se folosește și acronimul AIDS, provenit din limba engleză: Aquired Immune Deficiency Syndrome. Incidența AIDS/SIDA este în continuă creștere iar complexitatea aspectelor pandemice depășește cadrul epidemiologic și medical, cuprinzând aspecte psiho-sociale (legate de teama infectării și de problematica includerii sau excluderii celor infectați asimptomatici), aspecte economice și chiar demografice.

În primul rând trebuie subliniată necesitatea profilaxiei primare și a educației preventive în populația generală. Necesitatea profilaxiei secundare (a manifestărilor cilnice și complicațiilor) la cei infectați este o prioritate medicală.

Pandemia mortală a secolului XXI, SIDA, debutează cu semnalarea în 1981 a unui val epidemic de pneumocistoză și sarcoame Kaposi la bărbații americani homosexuali. În 1982, acest tablou morbid, cu evoluție severă, a primit denumirea de Aquaired Immune Deficiency Syndrome.

Prima izolare a unui virus cauzator de SIDA/AIDS s-a efectuat în 1983 de către Barre-Sinoussi și colaboratorii săi, de la pacienții care prezentau ganglioni limfatici de dimensiuni mari. Virusul a fost denumit „virus asociat limfoadenopatiei” (LAV- Lymphoadenopathy Associated Virus). Un an mai târziu, în 1984, Gallo și colaboratorii săi au izolat de la pacienții cu AIDS un virus pe care l-au numit HTLV III 8 Human T cell Lymphotropic Virus type III. Virusurile LAV și HTLV III s-au dovedit a fi unul și același virus izolat de la pacienții aflați în stadii evolutive diferite ale bolii produse de virusul imunodeficienței, care a fost unanim numit HIV 1.

Luc Montagnier și colaboratorii săi au descoperit în 1896, în Africa de Vest, un al doilea virus generator de SIDA, pe care l-au numit inițial LAV II. Din aceeași zonă cercetătorii americani au izolat un virus HTLV IV care s-a dovedit a fi identic cu LAV II. În prezent, virusul LAV II (sau HTLV IV) este cunoscut sub numele de HIV 2.

Studii retroactive au confirmat descrierea unor cazuri asemănătoare în Africa încă din anii 1960-1970, iar un ser din 1959 al unui bolnav din Zair a fost depistat pozitiv de către Nahmias.

Primele cazuri de SIDA la copii au fost raportate în 1982 de către Dr. Arye Rubestein în New York, Dr. James Oleske în New Jersey, Dr. Arthur Ammann în San Francisco și Dr. Gwen Scott în Florida.

În 1985 a fost elaborat testul ELISA, cu ajutorul căruia se va începe în SUA testarea donatorilor de sânge, descoperindu-se simultan prezența anticorpilor anti-HIV la unii dintre aceștia. În același an s-a izolat virusul HIV și din lichidul cefalorahidian, precum și din celule provenite din creier.

Sfârșitul anului 1986 aduce primele date clinice indicând prelungirea supraviețuirii bolnavilor de SIDA, datorită unui medicament cu propietăți antivirale, AZT (azidothymidina). Posibilitățile de diagnostic specific prin izolarea HIV și prin reacții serologice au permis în anii următori să se evalueze amploarea răspândirii acestei infecții, cele mai afectate continente fiind America de Nord, Africa și țările din vestul Europei.

Primul caz de HIV-SIDA din România a fost diagnosticat în 1985, la un bărbat de 42 de ani, cu un debut al simptomelor cu un an înainte de data diagnosticării (febră, scădere ponderală marcată, astenie pronunțată și adenopatie generalizată). Pacientul prezentase, în decurs de un an, limforeticulosarcom, salmoneloză, sarcom Kaposi, iar diagnosticul de infecție cu HIV/SIDA a fost stabilit prin ELISA și teste Western – Blot la Viena, deoarece în România nu erau disponibile la acel moment teste pentru diagnostic. S-a considerat că pacientul respectiv s-a infectat la începutul anilor ´80, la începutul epidemiei HIV–SIDA.

Aceasta fiind situația în domeniul mijloacelor terapeutice anti SIDA, se consideră astăzi, la fel ca și în 1985, că cea mai bună armă pe care o avem în lupta împotriva SIDA este profilaxia. O profilaxie eficace nu se poate realiza decât în condițiile în care toți cei interesați (corpul medical, personalul auxiliar de îngrijire, pacienții și potențialii pacienți) sunt bine informați cu date reale ale problematicii infecției cu HIV și ale stadiului său final, fatal SIDA (Șerban, 2013).

I. CONSIDERAȚII GENERALE

I.1. Virusul imunodeficienței umane (HIV)

Virusul imunodeficienței umane (HIV = Human Immunodeficiency Virus) face parte din Familia Retraviridae, Subfamilia Lentivirinae (lentis [lat.] = încet, lent – progresie lentă a bolii) care grupează agenți remarcabili prin complexitatea genomului.

Este foarte probabil ca apariția HIV să fie legată de transmiterea zoonotică a virusului SIVcpz (simian immunodeficiency virus) de la cimpanzei (Pantroglodytes troglodytes) pentru HIV-1, respectiv SIVsm de la mangabey (Cercocebus atys) pentru HIV-2. Pasajul virusurilor se poate explica prin contactul apropiat și continuu dintre oameni și maimuțe în regiunile respective din Africa, în special prin vânarea și consumul cărnii acestor maimuțe. Deși SIDA și infecția HIV au fost definite abia în anii ’80, este din ce în ce mai evident că virusul HIV a fost prezent în Africa cu mai multe decenii înainte de întrunirea condițiilor pentru răspândirea lui pandemică. Analizele filogenetice sugerează că pandemia HIV este originară din Africa Centrală, în jurul anilor 1930. Cel mai vechi ser HIV pozitiv cu virus HIV-1 datează din 1959, din Republica Democratică Congo, iar cel mai vechi ser HIV pozitiv cu virus HIV-2 dintr-un studiu efectuat în Africa de Vest în anii 1965-1969. Se presupune că au existat cazuri sporadice timp de mai multe decenii, fără însă a provoca epidemii. Epidemia a fost probabil consecința modificărilor sociale profunde din anii ’70, când migrarea masivă urbană, sărăcia, războaiele civile și, ca o corolară, promiscuitatea sexuală, au condus la transmiterea în masă a virusului (Cernescu, 1998).

Caracteristica principală a infecției cu HIV este lunga perioadă de incubație, denaturarea sistemului imun cu viremie persistentă și implicarea neurologică. Acest virus atacă și distruge sistemul imunitar, celulele afectate in vivo fiind limfocitele CD4+, monocitele și macrofagele, precum și celulele foliculare dendritice. Organismul infectat nu mai poate face față agenților patogeni de orice natură (virusuri, bacterii, fungi), rezultând astfel infecții care pot fi fatale.

I.1.1. Structura HIV

La microscopul electronic virionul HIV apare ca o structură icosaedrică de 90-120nm. Este un virus învelit, alcătuit din numeroși spiculi externi formați din două proteine de anvelopă majore: gp120 externă și gp41 transmembranară și o nucleocapsidă densă, excentrică, constituită din proteina capsidală (CA p24), marker al replicării virale, proteina nucleocapsidală (NC p7), reverstranscriptaza, integraza și genomul viral (Zuckerman și colab., 2004) (Fig. I.1.)

Fig. I.1. Structura HIV (URL 1)

I.1.2. Genomul HIV

Genomul retrovirusurilor este constituit din 2 molecule de ARN monocatenar cu sens pozitiv, de 9,3 Kb. În extremitățile acestora se găsesc secvențele LTR (Long Terminal Repeat) de talie variabilă, cu rol în integrarea provirusului în genomul celulei gazdă; ele conțin și elemente promotoare necesare pentru expresia genelor virale.

Genomul conține 9 gene (majore, reglatoare și accesorii), fiecare cu rol în codificare unei proteine.

Cele majore (structurale) gag, pol, env codifică proteinele capsidei (gag), enzimele virale necesare replicării (pol) și glicoproteinele externe (env), responsabile de infecțiozitatea virală prin atașare de receptorii celulari specifici.

Proteinele reglatoare tat și rev sunt implicate în diverse etape ale exprimării genelor virale.

Proteinele accesorii (vif, vpr, vpu și nef) au funcții esențiale pentru ciclul de replicare al HIV, interacționând cu componentele virale și celulare, în scopul amplificării replicării virale. De asemenea, ele par să modifice expresia anumitor gene celulare, provocând o alterare a funcției celulelor sistemului imun infectate de virus (Sadock și Sadock, 2008).

Proteinele structurale ale virusului imunodeficienței umane sunt prezentate în Tabelul I.1, iar cele nestructurale în Tabelul I.2.

Variabilitatea genetică

Una dintre caracteristicile cele mai importante ale HIV-1 este variabilitatea sa genetică extrem de ridicată, care este rezultatul ratei crescute de eroare, proprietăților de recombinare ale reverstranscriptazei, turn-over-ului rapid al virionilor la indivizii infectați cu HIV (Mahi și van Rgenmortel, 2008).

Tabel I.1. Proteinele structurale HIV

(după Cernescu, 1998)

Tabel I.2. Proteine nonstructurale HIV

(după Cernescu, 1998)

Analiza filogenetică a numeroase catene HIV-1 a evidențiat 3 grupe principale:

M (main),

O (outliner),

N (new sau non-M, non-O).

Subtipurile sunt aproximativ echidistant înrudite, cu diferențe de 25-35% în secvența aminoacizilor din proteinele env. Pentru gupul M au fost descrise 9 subtipuri – A, B, C, D, F,G, H, J, K (clasic erau 11, dar mai nou subtipurile E și I sunt considerate forme recombinante) (Bogner și Holzemburg, 2006).

În cazul unor subtipuri există diferențe în secvențele de aminoacizi, lucru care conduce la clasificarea lor în sub-subtipuri. Astfel subtipurile A și F se împart în A1 și A2, respectiv F1 și F2. La nivel mondial domină infecțiile cu subtipul C. În România predomină HIV -1 subtipul F, atât la copii cât și la adulți, serotipurile A, B, C, D și E fiind întâlnite în procente mult mai reduse.

Tulpinile de HIV-1 din grupul O (cu 3 subtipuri: O1, O2 și O3), identificate în Camerun și în Gabon, precum și cele din grupul N, identificate tot în Camerun, sunt mult mai rare.

Pentru HIV-2 au fost identificate până acum 7 subtipuri (notate de la A-G). Doar subtipurile A și B sunt reprezentate mai frecvent în epidemia HIV, cu subtipul A în Africa de Vest (Senegal, Guineea-Bissau) și subtipul B în Coasta de Fildeș (Wormser, 2004).

Pe măsură ce cunoștințele despre secvențele HIV s-au îmbogățit, a devenit clar că anumite subtipuri își înmănunchează diferite regiuni ale genomului, rezultând genomuri mozaic. Acestea sunt denumite Forme Recombinante Circulante (CRF) și joacă un rol major în epidemia globală HIV. Există 16 CRF ale HIV-1, care sunt notate cu un număr de identificare și litere indicând subtipurile implicate sau “cpx” (de la complex) dacă sunt implicate mai mult de 2 subtipuri (exemple: CRF01_AE, CRF02_AG, CRF03_AB, CRF13_cpx).

Implicațiile recombinării sunt foarte importante. Cum tot mai multe variante de HIV-1 interacționează în diferite regiuni ale lumii, probabilitatea generării de noi forme recombinante este tot mai crescută. Genomurile mozaic vor deveni din ce în ce mai complexe, mai ales dacă în recombinare se vor implica virusuri deja recombinate. Consecințele pot fi grave, afectând patogenia, diagnosticul, tratamentul, precum și eforturile de obținere a unui vaccin.

I.1.3. Mecanismul replicării virale în cazul HIV

Replicarea virală a HIV este similară cu cea a tuturor retravirusurilor.

Virusul este adsorbit pe membranele celulelor care poartă receptori pentru glicopre cu un număr de identificare și litere indicând subtipurile implicate sau “cpx” (de la complex) dacă sunt implicate mai mult de 2 subtipuri (exemple: CRF01_AE, CRF02_AG, CRF03_AB, CRF13_cpx).

Implicațiile recombinării sunt foarte importante. Cum tot mai multe variante de HIV-1 interacționează în diferite regiuni ale lumii, probabilitatea generării de noi forme recombinante este tot mai crescută. Genomurile mozaic vor deveni din ce în ce mai complexe, mai ales dacă în recombinare se vor implica virusuri deja recombinate. Consecințele pot fi grave, afectând patogenia, diagnosticul, tratamentul, precum și eforturile de obținere a unui vaccin.

I.1.3. Mecanismul replicării virale în cazul HIV

Replicarea virală a HIV este similară cu cea a tuturor retravirusurilor.

Virusul este adsorbit pe membranele celulelor care poartă receptori pentru glicoproteinele de pe suprafața sa. Cel mai cunoscut receptor este CD4, care interacționează cu gp120. Virusul infectează în primul rând celulele care prezintă acest marker: limfocite T CD4+ (cele mai importante), monocite, macrofage, celule gliale din creier, celule cromafine din intestinul subtire, celule Langerhans din piele. De asemenea, mai infectează și celule care nu exprimă CD4 (fibroblaști, limfocite B, celule NK, celule hematopoietice, celule endoteliale), sugerând că și alți receptori pot fi implicați (de exemplu receptorii pentru Fc al Ig sau pentru complement).

Odată pătruns în celulă, virusul își pierde anvelopa lipidică iar conținutul său este eliberat în citoplasmă.

ARN-ul viral este transcris în ADNc (monocatenar, apoi dublucatenar), folosind nucleotide din celula gazdă într-un proces catalizat de revers transcriptaza virală (p51); ADN-ul viral dublu catenar este integrat în cromozomii celulei gazdă de către integraza virală (p32). Această formă a virusului se numește provirus și folosește mecanismele de transcripție ale celulei gazdă. Din acest moment virusul nu mai poate fi distrus decât distrugând celula însăși.

Odată cu transcripția ADN celular are loc și transcripția provirusului, rezultând ARNm viral care este translatat în proteine virale. Aceste proteine sunt asamblate în noi particule virale (virioni), fenomen dependent de o altă proteină virală, proteaza (p11), ținta unor noi strategii terapeutice. Virionii părăsesc celula gazdă prin înmugurire la suprafața celulei infectate, încorporând o mare varietate de proteine preluate de la aceasta, inclusiv ale complexului major de histocompatibilitate (MHC) clasa I și a II-a într-un bistrat lipidic și ulterior infectează alte celule. (Fig.I.2.)

Rezistența HIV la medicamente este dobândită, deoarece virusul suferă schimbări și mutații în organismul gazdă. Uneori aceste schimbări fac virusul rezistent nu numai la anumite medicamente, ci chiar și la clase de medicamente, aceasta înseamnând că medicamentul respectiv nu mai poate încetini sau preveni multiplicarea virusului sau nu mai poate proteja sistemul imunitar.

Rezistența virusului la medicamente apare atunci când: se produce o modificare în felul în care organismul absoarbe medicamentul, sunt interacțiuni medicamentoase cu alte medicamente ce se administrează concomitent, se produc modificări în structura virusului și acesta nu mai răspunde la medicamentul administrat, tulpina virală este rezistentă la medicament sau nu se respectă modul de administrare prescris de medic (URL 2).

Rezistența HIV în mediul exterior este slabă, virusul fiind inactivat la 56°C în 30 minute, precum și cu dezinfectante uzuale: apă oxigenată, alcool, detergenți.

Fig. I.2. Ciclul de replicare al HIV (URL 3)

Fig. I.3. Organizarea genomică a virusului HIV:

proteine structurale (gag și env); enzime (pol); proteine regulatorii (esențiale – Tat, Rev și accesorii – Vif, Vpr, Vpu, Nef)

(după Cernescu, 1998)

I.2. Patogenitatea HIV

Caracteristica principală a infecției HIV este imunodeficiența cauzată de replicarea virală continuă. Virusul poate infecta toate celulele care exprimă pe suprafața membranară antigenul CD4, precum și unul/ambii co-receptori (CCR5, CXCR4) necesari penetrării membranei celulare. O dată pătruns în celulă, HIV începe replicarea și poate cauza fuziunea celulară sau apoptoza. O stare latentă este de asemenea stabilită prin integrarea genomului HIV în cel al celulei gazdă. Celulele afectate în principal sunt limfocitele T helper (CD4+), care dirijează răspunsul imun al multor altor celule din rețeaua imunologică. Pe măsura avansării infecției și a replicării virale, numărul de limfocite CD4+ scade, cu consecințe în răspunsul imun, atât cantitative cât și calitative. În cazul limfocitelor B, efectele infecției HIV, directe cât și indirecte, conduc la o hipergammaglobulinemie (cu anticorpi îndreptați în principal împotriva antigenelor cunoscute) și la scăderea capacității limfocitului B de a răspunde la noi provocări antigenice. Din aceste motive imunodeficința asociată infecției HIV este de tip mixt, atât umorală cât și celulară (mai ales la copii) (Card și colab., 2007).

Macrofagele acționează ca rezervoare ale HIV și servesc la diseminarea virusului în alte țesuturi (de exemplu la nivelul SNC) (Haaheim, și colab., 2002).

Organele limfoide constituie un rezervor important de virus. Încă din stadiile inițiale ale infecției, ganglionii par să conțină de 5-10 ori mai multe particule virale decât celulele mononucleare circulante.

O cantitate importantă de virioni este localizată la nivelul centrilor germinativi, fiind "capturată" de celulele foliculare dendritice și prezentată/transmisă celulelor limfoide ganglionare. Consecința acestor evenimente va fi o activare generalizată și cronică a celulelor imune care se traduce prin infiltrarea cu limfocite CD8 a centrilor germinativi, acumularea de limfocite B și hiperplazia ganglionară observată în faza asimptomatică a infecției.

Alte organe limfoide afectate în cursul infecției cu HIV sunt splina, intestinul și timusul (Papadakis și colab., 2013).

Tabel I.3. Celule susceptibile la infecția cu HIV

Timpul mediu de înlocuire a ARN-ului viral din plasmă este estimat la mai puțin de o zi, corespunzând la 108-109 virioni/zi (Tibayrenc, 2007). Această replicare virală rapidă oferă oportunități pentru mutageneză și pentru apariția de tulpini virale rezistente la ARV (Antiretroviral).

Pentru celulele CD4 infectate timpul de înjumătățire este mai lent (aproximativ 2 zile). Se pare că celulele CD4 nou-infectate contribuie cu >99% la nivelul de ARN plasmatic; aceste celule mor după 2 zile de replicare virală. Prin urmare, chiar și pacienții asimptomatici își distrug constant celulele CD4, cu viteze determinate de nivelul ARN-ului plasmatic (Acheson, 2011).

Hiperplazia celulelor B din ganglionii limfatici provoacă limfadenopatie și secreție crescută de anticorpi, ducând la hipergamaglobulinemie. Persistă producția de anticorpi față de antigene întâlnite anterior; în schimb, răspunsul la noi antigene este deficitar și uneori absent.

În ciuda răspunsului imun al gazdei, infecția cu HIV este persistentă. Acest fapt este determinat probabil de stabilirea precoce a rezervoarelor virale (celule prezentatoare de antigene, dar și limfocite CD4 în repaus) și de replicarea constantă a virusului in vivo, având drept consecință apariția și/sau selecția de variante virale care scapă răspunsurilor imune ale gazdei.

Replicarea constantă a virusului in vivo se traduce printr-o reînnoire rapidă și permanentă a virionilor circulanți (circa 109 virioni/zi), responsabilă de dispariția progresivă a limfocitelor CD4 prin mecanisme directe (efect citopatogen al HIV) și indirecte (perturbarea homeostaziei și activarea cronică a celulelor imunocompetente). Astfel, activarea cronică indusă de persistența și replicarea virusului în organism determină evoluția către un deficit imun profund.

Pe lângă efectele imunologice, virusul HIV poate de asemenea cauza direct o varietate de efecte neurologice. Neuropatologia este legată în principal de eliberarea de citokine și alte neurotoxine de către macrofagele infectate. La acestea pot contribui perturbări ale neurotransmițătorilor și ale fluxului de ioni de calciu.

În plus, au mai fost descrise tulburări organice determinate de infectarea celulelor tubulare renale și epiteliului gastrointestinal.

I.2.1. Patogenitatea HIV la nivel celular

Prima etapă a infecției este reprezentată de atașarea virusului la receptorii celulari și penetrarea membranei celulare. Receptorul primar la care se atașează HIV este CD4. Mai exact, atașarea se face la domeniul V1 al acestui antigen de suprafață celulară, care posedă o mare afinitate pentru porțiunea C terminală a proteinei gp 110/120 virale. Pentru pătrunderea virusului în celula gazdă este necesară recunoașterea unor receptori specifici ai chemokinelor, care acționează ca și co-receptori: CxCR4 tipic prezent la suprafața linfocitelor T și CCR5 prezent la macrofage. Aceștia se leagă de domeniul V3 al gp 110/120 pe care îl recunosc consecutiv unei modificări conformaționale a proteinei (Rello, 2007).

În următoarea etapă au loc:

sinteza ADN-ului proviral prin intermediul revers transcriptazei;

integrarea ADN-ului proviral în genomul celulei gazdă prin intermediul integrazei virale.

Etapele următoare conduc la expresia de noi particule virale și depind de tipul și de starea celulelor infectate:

transcripția provirusului în ARN genomic prin intermediul ARN-polimerazei II a celulei gazdă; nivelul acestei sinteze este controlat de către proteinele de reglare codificate de genele tat și rev;

sinteza de proteine virale pornind de la fragmente de ARN mesager virale;

asamblarea poliproteinelor virale și încapsidarea ARN-ului viral conduce la maturarea proteinelor (după clivajul efectuat de către proteaza virală) și la formarea de noi particule, care înmuguresc la suprafața celulei, înainte de a fi eliberate în mediul extracelular.

I.2.2. Patogenitatea HIV la nivelul organismului gazdă

Clinic, sindroamele cauzate de infecția HIV sunt explicabile prin trei mecanisme principale:

Imunodeficiența

Autoimunitatea

Reacții alergice și hiper-senzitivitate.

Imunodeficiența este consecința directă a efectelor HIV asupra celulelor imune. Se observă prevalența crescută a unor infecții și neoplasme și în cadrul altor stări de imunodeficiență dobândite sau congenitale. Două aspecte sunt particulare pentru HIV: incidența mai scăzută a unor infecții precum listerioza sau aspergiloza și incidența mai crescută a unor neoplasme precum limfoamele sau sarcomul Kaposi.

Autoimunitatea poate să apară ca urmare a alterării răspunsului imun celular sau a disfuncției limfocitelor B. Ca exemple pot fi amintite penumopatia interstițială limfocitară (prin infiltrare limfocitară) sau trombocitopenia imunologică (prin producere de auto-anticorpi). Acestea pot fi manifestările unice aparente clinic sau se pot asocia imunodeficienței.

În plus, persoanele infectate cu HIV par să aibă reacții alergice mai frecvente la antigene necunoscute (cum se observă în cazul foliculitei pustuloase cu eozinofile) sau la medicamente (de exemplu reacții la trimetoprim, sulfamethoxazol).

Clasificarea CDC a infecțiilor cu HIV

În mod uzual, sistemul de nomenclatură și clasificare emis de către CDC (Centers for Disease Control and Prevention) cu privire la adolescenții și adulții HIV pozitivi, include indivizi în baza unui tablou clinic caracteristic asociat cu infecția HIV și statusul imunologic exprimat prin numărul limfocitelor CD4+.

Tabel I.4. Clasificarea CDC a infecției cu HIV (URL 4)

Sistemul de clasificare presupune trei niveluri ale numărătorii limfocitelor CD4+ și, prin extensie, trei tablouri clinice caracteristice; astfel coexistă nouă categorii clinice exhaustive. Prin urmare, orice individ HIV+ care prezintă paraclinic sub 200 limfocite CD4+/L este diagnosticat cu SIDA, indiferent de prezența sau absența vreunui semn, simptom sau infecție oportunistă. Odată ce pacientul prezintă un tablou clinic sugestiv pentru categoria B, este imposibilă clasificarea ulterioară la categoria A, chiar dacă simptomele se remit. La fel pentru categoria C, în relație cu categoria B.

Aspectele clinice ale infecției

Primoinfecția simptomatică:

Apare la 15-30 zile după contaminare, în 20-50% din cazuri; în restul cazurilor infecția primară este asimptomatică.

Sindromul mononucleozic-like are următoarele simptome: febră (90% dintre cazuri), cefalee, mialgii, disfagie, astenie. Sunt prezente manifestări cutaneo-mucoase: angină eritematoasă, eritemato-pultacee sau pseudomembranoasă; erupție cutanată de tip maculopapulos (5%) care persistă circa 10 zile. Se asociază frecvent ulcerații cutaneo-mucoase superficiale, în principal bucale și genitale (prezente numai după contaminarea sexuală).

Se asociază modificări ale markerilor biologici: trompocitopenie (75% din cazuri), urmată de leucopenie (50%) cu neutropenie. Începând din a doua săptămână se instalează o hiperlimfocitoză progresivă (durează 2-3 săptămâni). În 50% din cazuri există o citoliză hepatică, în general asimptomatică și anicterică, cu creșteri de 2-10 ori ale TGP (transaminaza glutamică piruvică), care durează câteva săptămâni. Simptomele dispar spontan în câteva săptămâni. Gravitatea simptomelor se corelează cu o evoluție mai rapidă a infecției.

Faza de infecție cronică:

În cursul acestei faze asimptomatice infecția virală devine capabilă să antreneze diverse modificări clinice sau biologice. Durata până la apariția unor forme simptomatice grave este variabilă de la un individ la altul, de la 2 ani până la 8-12 ani.

Limfadenopatia generalizată persistentă se întâlnește în faza de infecție cronică și reprezintă consecința hiperstimulării limfocitelor B. Se definește prin prezența de adenopatii măsurând cel puțin 1 cm în diametru, dispuse în cel puțin două arii ganglionare extrainghinale, neaflate în continuitate și care evoluează de cel puțin 3 luni. Se poate asocia splenomegalie. Biopsia ganglionară arată hiperplazie foliculară nespecifică.

Manifestări cutanate sau mucoase nespecifice pot fi de asemenea întâlnite: dermatită seboreică, candidoză bucală și genitală, leucoplazie păroasă a limbii, prurigo, zona zoster, veruci, condiloame, onixis cu evoluție către cronicizare sau cu recăderi frecvente.

Ca manifestări disimune pot fi întâlnite: parotidită cronică, sindrom Sjogren, sindrom Raynaud, manifestări articulare inflamatorii, trompocitopenie idiopatică.

Simptome generale frecvente în această fază sunt: alterarea stării generale, febră mai mult de o lună, diaree cronică mai mult de o lună, transpirații nocturne, scădere ponderală cu mai mult de 10% din greutatea inițială fără altă cauză aparentă.

SIDA

Reprezintă faza gravă, tardivă a infecției cu HIV, definită atunci când se manifestă o boală (infecții/tumori) care evocă o afectare a imunității mediate celular.

Infecțiile oportuniste pot să afecteze orice organ, dar cel mai frecvent interesate sunt: plămânul, SNC și tubul digestiv.

Afectarea pulmonară implică adesea:

a) Pneumonia cu Pneumocystis carinii;

b) Infecția cu CMV (citomegalovirus), care determină o pneumonie interstițială (CD4 < 50 cel/mm3);

c) Infecții cu micobacterii atipice (M. kansasii) sau cu M. tuberculosis;

d) Infecții pulmonare nespecifice cu pneumococ, H. influenzae.

e) Alte infecții: toxoplasmoză, criptococoză, histoplasmoză, candidoză;

f) Pneumonia interstițială limfoidă cronică (la copil);

g) Sarcom Kaposi (imagini nodulare sau revărsat pleural hemoragic).

Afectarea neurologică se referă la:

a) Encefalită:

Encefalita cu CMV, semne de ventriculită și atrofie corticală la RMN; se asociază și alte determinări (corioretinită);

Encefalita cu HIV: tulburări motorii și/sau cognitive invalidante instalate în decursul mai multor luni (RMN-ul = rezonanța magnetică nucleară arată leziuni în substanța albă periventriculară și centrul oval);

Leucoencefalita multifocală progresivă determinată de Papovavirusul JC (John Cunningham virus), în cazul căreia RMN-ul arată hipodensități difuze în substanța albă;

Meningita cu Cryptococcus neoformans.

b) Afectare cerebrală în focar:

Toxoplasmoza cerebrală: abces cerebral unic sau multiplu; la CT (tomografia computerizată) se observă o imagine în cocardă care fixează substanța de contrast;

Limfom cerebral primitiv cu localizare periventriculară;

Limfoame non-hodgkiniene;

Metastaze cerebrale ale sarcomului Kaposi.

Manifestările digestive se referă la:

Candidoză oro-faringiană, esofagiană;

Diaree cronică cu Cryptosporidium;

Colite localizate sau difuze cu CMV, Clostridium difficile, virusuri herpetice;

Infecții cu Campylobacter sp. și Salmonella sp. – diaree febrilă;

Localizări digestive ale unor mycobacterii atipice, cu febră, diaree, scădere ponderală;

Afectare hepatică cu mycobacterii, toxoplasma, CMV, virusuri hepatitice (VHB, VHC).

Manifestări dermatologice frecvente:

Rash eritematos maculopapular;

Ulcerații mucocutanate;

Candidoză orală;

Molluscum contagiosum;

Herpes simplex recurent;

Condiloma acuminata;

Zona Zoster;

Ulcere aftoase.

I.3. Epidemiologia infecțiilor cu HIV

Sursa de infecție este omul infectat asimptomatic sau simptomatic.

Transmiterea HIV de la persoana infectată la una sănătoasă se poate realiza pe mai multe căi. Transmiterea HIV necesită contact cu fluidele corporale care conțin celule infectate sau cu plasmă. HIV poate fi prezent în orice fluid sau exsudat care conține plasmă sau limfocite, în special sânge, spermă, secreții vaginale, lapte matern, salivă și exsudatele din plăgi.

Transmiterea sexuală

Pe plan mondial 75-85% din infecțiile HIV au fost dobândite prin raporturi sexuale neprotejate. Peste 70% din cazuri sunt imputabile unei transmiteri heterosexuale și 5-10% unei transmiteri homosexuale.

Transmiterea sexuală se face prin intermediul mucoaselor bucale, vaginale sau anale care vin în contact cu secreții sexuale sau cu sânge care conține virus. Deci orice tip de relație sexuală este potențial contaminantă.

Transmiterea pe cale sanguină afectează în special 4 grupuri populaționale:

utilizatorii de droguri injectabile,

hemofilicii,

persoanele transfuzate,

inocularea accidentală de sânge la personalul din laboratoare.

Contaminarea profesională

Accidentele care au condus la infectarea cu HIV s-au produs în principal în timpul rănirilor sau înțepăturilor cu material contaminat efectuate în cursul intervențiilor medico-chirurgicale sau al recoltărilor de sînge.

Riscul după expunerea percutană a personalului sanitar la sânge este de 0,32% și doar de 0,03% pentru expunerea la nivelul mucoaselor. Riscul este legat de profunzimea rănii și de stadiul în care se află bolnavul sursă. Utilizarea profilaxiei cu ZDV (zidovudină) reduce riscul postexpunere profesională cu 79%.

Transmiterea verticală

HIV poate să fie transmis în timpul sarcinii (transmitere ante-natală), în timpul nașterii (transmitere intra-partum) și după naștere, prin alăptare la sân (transmitere post-natală).

În absența alăptării la sân, nivelul trasmiterii materno-fetale este de 20-25% pentru HIV-1 și de circa 1% pentru HIV-2. În zonele unde se practică alăptarea la sân, ratele de trasmitere sunt mai mari (35-45%), cu 30% transmitere ante-partum, 50% intra-partum și 20% prin alăptarea la sân.

Receptivitatea

Delimitarea factorilor de risc decurge din studiul relațiilor între sursele de infecție și receptivitatea la infecție, care în final conturează riscul pentru infecție.

Receptivitatea este generală, există unele tipuri genetice care prezintă o susceptibilitate mai crescută față de infecție, dar chiar de la începutul pandemiei s-au conturat grupe de risc crescut față de infecția cu HIV: homosexualii, heterosexualii cu parteneri multipli, consumatorii de droguri pe cale intravenoasă, copiii din mame HIV pozitive, hemofilicii, politransfuzații (la aceste două ultime categorii, riscul a scăzut datorită screening-ului donatorilor și a prelucrării prin căldură a derivatelor de sânge).

Programul național de prevenire, supraveghere și control al infecției cu HIV are următoarele obiective:

a) reducerea transmiterii verticale (de la mamă HIV pozitivă la făt) a infecției HIV – țintă 2%;

b) reducerea incidenței și prevalenței infecției HIV în grupurile de risc și în populația generală;

c) îmbunătățirea calității vieții bolnavilor cu infecție HIV/SIDA, reducerea mortalității acestora prin asigurarea accesului universal la tratament și monitorizarea răspunsului terapeutic.

Serviciile medicale planificate prin acest program sunt:

– testarea gravidelor și a grupelor de risc pentru depistarea infecției HIV/SIDA;

– testarea în vederea confirmării/infirmării diagnosticului la persoanele cu rezultate pozitive la testele specifice pentru HIV;

– tratamentul pre- și postexpunere cu medicație specifică antiretrovirală pentru profilaxia infecției HIV;

– tratamentul bolnavilor HIV/SIDA cu medicație specifică antiretrovirală și antiinfecțioasă pentru tratamentul infecțiilor/complicațiilor metabolice asociate;

– monitorizarea răspunsului la terapia antiretrovirală a bolnavilor HIV/SIDA (URL5).

I.4. Diagnosticul în infecțiile cu HIV

Metodele cele mai curent utilizate pentru determinarea infecției se bazează pe identificarea anticorpilor specifici prin tehnica ELISA în sânge și, mai nou, în urină și salivă. Cunosc o răspândire din ce în ce mai largă și sunt folosite în testele screening ale sângelui donat.

Un rezultat pozitiv prin tehnica ELISA, pentru confirmare, necesită a fi urmat de alte determinări, datoritã posibilității obținerii de rezultate inițial fals pozitive. Ele se realizează prin alte tehnici, cea mai utilizată fiind Western Blot, care determină prezența anticorpilor anti-p24, anti-p31, anti-gp41 și anti-gp1200 sau anti-gp160. Aceste metode nu sunt însă utile în diagnosticul cazurilor de infecție aflate într-un stadiu anterior seroconversiei (fereastra imunologică). În această situație doar determinarea ARN/ADN viral prin amplificare genică în urma unei reacții de polimerizare în lanț (PCR) este utilă.

Metoda PCR a fost standardizată și pentru determinarea cantitativă a încărcăturii virale, însă este destul de puțin răspândită și este costisitoare, astfel încât nu este posibil screening-ul sângelui donat prin PCR. Determinarea ARN-ului viral plasmatic este însă foarte importantă. Se apreciază că modificări ale viremiei preced cu aproximativ doi ani modificări ale limfocitelor T CD4+. În plus, este utilă monitorizarea terapiei.

I.5. Tratamentul în infecțiile cu HIV și metode profilactice

Terapia infecției cu HIV se referă la prevenirea și tratamentul complicațiilor pe de o parte și la medicația antivirală pe de altă parte. Schemele terapeutice sunt stabilite de medicul specialist.

Tratamentul antiretroviral se instituie la pacienții care au numărul de limfocite CD4 mai mare sau egal cu 500 celule/ml și au un nivel seric crescut de ARN-HIV (încărcătură virală), mai mare de 10.000 cópii/ml depistat prin PCR.

Tratamentul este eficient dacă se administrează asociații de două sau trei antiretrovirale, din clase diferite, pentru a se bloca replicarea virusului în mai multe secvențe. Terapia antiretrovirală cuprinde: inhibitori de revers-transcriptază (nucleozidici și non-nucleozidici) și inhibitori de protează.

I.Inhibitori de revers-transcriptază:

1.Inhibitori nucleozidici:

Zidovudina (ZDV, AZT)- Retrovir

Didanozina (ddi)- Videx

Zalcitabina (ddc)- Hivid

Stavudina (d4T)- Zerit

Lamivudina (3TC)- Epivir

2.Inhibitori non-nucleozidici:

Nevirapina- Viramun

Efavirenz- Stocrin

Delavirdina- Rescriptor

II. Inhibitori de protează:

Indinavir- Crixivan

Ritonavir- Norvir

Nelfinavir- Viracept

Saquinavir- Invirase

Monoterapia poate duce frecvent la apariția de variante virale rezistente la tratament. Din nefericire, costul tratamentului antiretroviral, chiar și în monoterapie cu AZT este foarte ridicat și, de aceea, marea majoritate a persoanelor infectate (aflate în regiuni cu economie precară) nu beneficiază de el.

În România nu se practică încă schemele cu triplă terapie, în primul rând din motive economice. Trebuie subliniat că infecția cu HIV reprezintă o criză mondială a sănătții și nu este doar o mare problemă actuală, ci și una a viitorului cel putin apropiat (URL 6).

Măsurile preventive privesc cei trei factori epidemiologici: sursa de infecție, căile de transmitere și masa receptivă.

1. Depistarea surselor de infecție

Identificarea tuturor celor infectați (forme asimptomatice și simptomatice) printr-un screening serologic al populației nu este posibilă și nici practică. Se recomandă supravegherea serologică și epidemiologică a celor din grupele de risc: bolnavii cu boli sexuale din serviciile de boli venerice, bărbații homosexuali, prostituatele, politransfuzații cu sânge, contactele sexuale ai celor infectați cu HIV, persoanele sosite din zonele endemice, precum și eșantioane de persoane alese din populație (donatori de sânge, gravidele, personalul medico-sanitar, persoanele care vor să se căsătorească).

2. Măsuri față de căile de transmitere

Calea sexuală. Populația trebuie informată asupra riscului de infecție cu HIV prin relații homosexuale, dar și cele heterosexuale la cei cu parteneri multipli. Soluția preventivă sigură este monogamia și schimbarea comportamentului sexual anormal.

Transmiterea prin sânge și prin derivate de sânge. Măsurile preventive sunt: controlul doantorilor și excluderea donatorilor din grupele de risc, combaterea abuzului de transfuzii de sânge, respectarea tehnicilor de inactivare a virusurilor în prepararea derivatelor de sânge.

Protecția personalului medico-sanitar. Personalul medico-sanitar trebuie să evite contactul cu sângele oricărui pacient (toți pacienții trebuie să fie considerați potențial infecțioși) în timpul recoltărilor de sânge, în laboratoare, în timpul procedurilor invazive de diagnostic, în centrele de hemodializă, stomatologie, ginecologie, chirurgie etc. Se vor aplica măsurile de protecție individuale, de sterilizare și dezinfecție prevăzute de regulamente. În caz de accident profesional prin înțepare sau stropire se indică favorizarea sângerării, spălare abundentă cu apă, minim 500ml, aplicare de dezinfectante timp de 5 minute sub formă de comprese sau în ploaie, cu clorhexidină 0,05%, alcool etilic 70%, iodofori 10%, glutaraldehidă 2%, apă oxigenată 3% și administrare de chimioprofilaxie, imediat după expunere (triplă asociere cu Zidovudină, Lamivudină și Indinavir); este indicată și supravegherea serologică.

Transmiterea verticală (mamă-făt). Gravidele HIV pozitive sunt informate asupra riscului pentru făt și se poate face întreruperea legală a sarcinii. La gravidele HIV pozitive care refuză întreruperea sarcinii, se recomandă administrarea de antiretrovirale – Zidovudină sau Nevirapine, nașterea prin cezariană, alimentația artificială a nou-născutului, măsuri care scad cu mult riscul infecției acestuia; este necesară începerea tratamentului cu antiretrovirale la nou-născut imediat după naștere.

3. Protecția populației receptive

Până în prezent nu există un vaccin eficient împotriva acestei infecții. În lipsa unei protecții specifice, educația sanitară a populatiei reprezintă singura soluție protectivă actuală, prin cunoașterea modalităților de infecție și evitarea lor.

II. PARTEA EXPERIMENTALĂ

II.1. Scopul și obiectivele cercetării

Lucrarea de față are drept scop stabilirea incidenței cazurilor de infecție cu HIV în județul Argeș în perioada 2012-2013.

Direcțiile principale de cercetare au fost:

Detectarea cazurilor de infecție cu HIV în populația județului Argeș în perioada 2012-2013;

Evidențierea cazurilor noi de infecție cu HIV din județul Argeș pe grupe de vârstă, în perioada 2012-2013;

Evidențierea cazurilor noi de infecție cu HIV în județul Argeș în funcție de sex, în perioada 2012-2013.

II.2. Material și metode

În cercetările efectuate în Laboratorul de Diagnostic și Investigare în Sănătate Publică din Direcția de Sănătate Publică Argeș, secția Serologie, în perioada 2012-2013, a fost utilizat testul ELISA pentru a pune în evidență prezența anticorpilor anti-HIV în serul persoanelor investigate, folosind trusa Genscreen ULTRA HIV Ag-Ab furnizată de firma BIO RAD.

II.2.1. Lotul de pacienți

În cadrul activităților efectuate în perioada 2012-2013, a fost investigat un lot de pacienți constituit din 2154 persoane, de sex masculin sau feminin, cu vârste cuprinse între câteva luni și 85 ani, din populația județului Argeș. Dintre aceștia, 1155 au fost investigați pe parcursul anului 2012 și 999 în anul 2013.

II.2.2. Metode utilizate

Determinarea anticorpilor și antigenelor din sânge prin metoda imunoenzimatică ELISA (Enzyme – Linked Immunosorbent Assay) are ca scop diagnosticarea principalelor boli infecțioase ce reprezintă o gravă problemă de sănătate publică.

Prin tehnica ELISA se realizează o identificare calitativă a celor mai importanți markeri serologici (anticorpi și/sau antigene) în vederea depistării cazurilor de infecție HIV/SIDA la grupele cu risc crescut (pacienții cu boli cu transimtere sexuală, persoane cu comportament sexual favorizant, utilizatorii de droguri, hemodializații, depistarea infecției cu transmitere verticală mamă-făt, personal medical, control prenupțial etc.).

Principiul metodei ELISA

Testul imunoenzimatic ELISA pentru detecția anticorpilor anti – HIV1și anti – HIV2 în ser se bazează pe principiul „sandwich”. Testul utilizează în faza solidă (godeurile microplăcii) ca reactiv captor, antigene purificate (proteine recombinate) ale HIV1 și peptide care mimează epitopul imunodominant ale proteinei de anvelopă ale HIV2.

Dacă anticorpii anti HIV1 și/sau anti HIV2 sunt prezenți în ser, se combină cu antigenele imobilizate pe faza solidă. Se adaugă conjugatul, acesta se combină la rândul său cu anticorpii IgG, IgM sau IgA din probele de testat.

Conjugatul este compus din antigene (peptide care mimează epitopii imunodominanți ai glicoproteinelor de anvelopă ale HIV1-HIV2 și proteina recombinată a nucleocapsidei) cuplate cu enzima peroxidază.

Alături de probele de ser ce urmează a fi testate, se pipetează în godeurile microplăcii și serurile martor (sigur pozitiv, respectiv sigur negativ).

Prezența enzimei imobilizate pe complexe este evidențiată prin incubarea cu substratul (TMB-tetrametilbenzidină/peroxid) după ce s-a îndepărtat prin spălare fracțiunea de conjugat rămasă liberă.

Reacția este stopată cu acid sulfuric și se citesc absorbanțele (D.O.= densitatea optică) la spectrofotometru. Absorbanța măsurată permite determinarea prezenței sau absenței anticorpilor anti HIV1 și/sau anti HIV2.

Echipamente de lucru:

Centrifugă CENTRIC 322 A, viteză rotație 0-6000 rpm, timp centrifugare 0-99 min. sau Centrifugă HERAEUS LABOFUGE 200, viteză rotație 1600-5300 rpm, timp centrifugare 0-99 min.;

READER 230 S (cititorul de rezultate);

WASHER 430 (aparatul pentru spălarea plăcilor);

INCUBATOR/ SHAKER 50 x (incubator cu agitare în plan orizontal);

Imprimantă matriceală EPSON LX 300;

Pipetă monocanal Erba BIOHIT, domeniu 5-50 µl;

Pipetă monocanal CARO Diagnostic, domeniu 40-200 µl;

Pipetă multicanal ACURA, domeniu 5-50 µl;.

Pipetă multicanal ACURA, domeniu 40-350 µl;

Pipetă monocanal fixă Medlab, domeniu 50 µl;

Reactivi și materiale consumabile:

Eprubete sterile de 12x 120 mm;

Criotuburi sterile de 4,5 ml;

Stative pentru depozitatea criotuburilor;

Cilindrii gradați: 500 ml, 1000 ml;

Baloane cu fund plat: 500 ml, 1000 ml, 2500ml, 5000 ml;

Vârfuri (conuri) de prelevare: 5-200 µl;

Vârfuri (conuri) de prelevare: 200-1000 µl;

Vârfuri (conuri) de prelevare: 1-5 ml;

Cuve rezervor pentru pipete multicanal;

Suporturi pentru pipete automate;

Stative pentru vârfuri (conuri) prelevare;

Cronometre electronice;

Hârtie de filtru;

Apă distilată;

Acid sulfuric 1N;

Trusă de reactivi ELISA (Ac anti HIV1- HIV2).

Tehnica de lucru propriu-zisă

Pentru diagnosticul infecțiilor cu HIV a fost utilizată trusa Genscreen Ultra HIV Ag-Ab (Biorad).

Trusa Genscreen Ultra HIV Ag-Ab este o trusă pentru reacții imunoenzimatice de tip „sandwich” și este destinată detecției simultane în ser sau în plasmă umane a antigenului HIV și a diferitelor tipuri de anticorpi asociați cu infecția virală cu HIV1 și/sau HIV2.

Fig. II.1. Trusa Genscreen Ultra HIV Ag-Ab (original)

Faza solidă este sensibilizată cu:

Anticorpi monoclonali specifici față de antigenul p 24 HIV1.

Antigene purificate: proteina recombinată gp 160, o peptidă sintetică ce imită integral un epitop artificial specific de HIV1 grup 0 și o peptidă ce imită epitopul imunodominant din proteina de anvelopă HIV2.

Conjugatele sunt construite pe baza:

Anticorpilor policlonali biotinilați (cu efect de competiție pentru locurile de legare ale streptavidinei fixate pe suprafața microplăcii) specifici pentru Ag HIV (conjugat 1).

Streptavidină și antigene HIV cuplate cu peroxidază (peptide gp41 și gp36 ce imită epitopii imunodominanți ai glicoproteinelor de anvelopă HIV1 și HIV2 și aceeași peptidă sintetică ce imită integral un epitop artificial specific de HIV1 grup 0, folosit și la stabilizarea fazei solide) (conjugat 2).

Procedeul de testare include următoarele etape de reacție:

Conjugatul 1 (anticorpii policlonali biotinilați, specifici pentru Ag p24 HIV1) se pipetează în godeurile microplăcii (Fig. II.2).

Fig. II.2. Microplăcile trusei Genscreen Ultra HIV Ag-Ab

după pipetarea conjugatului 1 (original)

Probele de ser de cercetat și serurile de control se pipetează în godeuri.

Dacă sunt prezente, antigenele HIV se leagă la anticorpii monoclonali legați la faza solidă și la conjugatul 1.

Dacă există anticorpii anti HIV1 și/sau HIV2, aceștia se leagă la antigenele imobilizate la faza solidă.

Pipetarea conjugatului 1 și a probelor se validează prin observarea modificării de culoare în godeu de la galben verzui la albastru (Fig. II.3).

Fig. II.3. Rezultate după pipetarea serurilor de cercetat și a controalelor kiturilor (original)

După incubare la 37ºC timp de o oră și spălarea materialului nereacționant se adaugă conjugatul 2.

Streptavidina reacționează cu complexele Ac biotinilați-Ag-Ac.

Antigenele purificate de HIV1 și HIV2 marcate cu peroxidază se leagă la rândul lor la anticorpii IgG, IgM, IgA capturați la faza solidă.

Fig. II.4. Rezultate în reacțiile realizate după pipetarea conjugatului 2 (original)

După incubare la 18-30°C fracția de conjugat 2 rămasă nelegată se îndepărtează prin spălare.

După o nouă incubare în prezența substratului la temperatura camerei (18-30°C) timp de 30 minute, o modificare de culoare indică prezența conjugatului complexat (legat).

Fig. II.5. Rezultate în reacțiile realizate cu trusa Genscreen Ultra HIV Ag-Ab (original)

Reacția este stopată prin spălare cu acid sulfuric.

Fig. II.6. Rezultate obținute în stoparea reacției realizate

cu trusa Genscreen Ultra HIV Ag-Ab (original)

Probele pozitive au o culoare galben intens, iar cele negative sunt aproape incolore.

Se citesc absorbțiile folosind un spectofotometru la 450/620 – 700 nm. Absorbția măsurată pentru o probă indică prezența sau absența Ag HIV sau a anticorpilor anti HIV1 și/sau anti HIV2.

Exprimarea rezultatelor

Determinarea cut off-ului (CO) se obține luându-se în calcul media absorbanței controlului negativ și/sau controlului pozitiv, după o formulă stabilită de producătorul trusei de diagnostic.

Pentru majoritatea testelor ELISA, producătorul stabilește un domeniu inferior și un domeniu superior față de cut off (exemplu ± 10% față de valoarea cut off) denumită „zona gri”.

Criteriul de validare este stabilit de producătorul trusei de diagnostic și este specificat în instrucțiunile de efectuare a analizei și de folosire a reactivilor din trusa de diagnostic ELISA.

Probele cu densitate optică (D.O.) mai mică decât valoarea cut off sunt considerate negative, iar probele a căror densitate optică este mai mare decât valoarea cut off sunt considerate pozitive. Probele a căror densitate optică se află în „zona gri” se retestează în dublu.

Clasificarea de pozitiv, negativ sau „zona gri” se face în funcție de rezultat, respectând instrucțiunile de interpretare a rezultatelor din trusa de diagnostic.

Diagnosticul cazului de infecție HIV se face pe baza a două teste ELISA (truse de diagnostic cu principii diferite) din două probe de sânge și confirmarea prin testul Westernblot solicitat Institutului Național de Cercetare – Dezvoltare pentru Microbiologie și Imunologie Cantacuzino.

Fig. II.7. Citirea rezultatelor în reacțiile realizate cu trusa

Genscreen Ultra HIV Ag-Ab (original)

II.3. Rezultate și discuții

În cercetările efectuate în județul Argeș în anul 2012, din 1155 persoane testate în scopul evidențierii prezenței în ser a anticorpilor anti HIV, au fost găsite pozitive 20, constituind un procent de 1,73% (Fig. II.8.), iar în anul 2013, din 999 persoane investigate au fost depistate pozitive 11, respectiv 1,10% ( Fig. II.9.).

Persoanele testate au făcut parte din mai multe categorii: femei gravide, pacienți bolnavi de tuberculoză, persoanele cărora li s-au efectuat transfuzii, hemodializații, pacienți internați în spital pentru alte afecțiuni, utilizatorii de droguri, persoane care practică sexul comercial, persoane aflate în detenție, în scopul controlului prenupțial și personalul medico-sanitar.

Conform datelor UNAIDS, în lume trăiesc 35,3 milioane de persoane infectate cu HIV, ceea ce constituie aproximativ 0,6% din populația lumii.

În anul 2012 în Europa numărul de cazuri noi de infecție cu HIV raportat către OMS a fost de peste 55000; numărul persoanelor nou diagnosticate cu SIDA a crescut cu până la 113% în partea de est a regiunii europene, chiar dacă numărul total de cazuri SIDA a scăzut cu 48% între 2006 și 2012 (URL 7).

Începând cu anul 2001 numărul de cazuri noi de infecție cu HIV a crescut cu mai mult de 35% în Orientul Mijlociu și Africa de Nord, de asemenea o creștere a numărului de infecții noi cu HIV s-a înregistrat și în Europa de Est și Asia Centrală. În Republica Moldova între 1987 și 2012 au fost înregistrate 7781 cazuri (Stratulat și Gheorghița, 2013).

Deși procentajul de pozitivitate în studiul de față este scăzut (1,73% în 2012, respectiv 1,10% în 2013), există riscul ca numărul real al persoanelor infectate să fie mai mare, ținând cont de faptul că nu toți cei afectați s-au prezentat la medic pentru a fi testați. Incidența infecțiilor cu HIV în populația județului Argeș, raportată la numărul de locuitori stabilit prin recensământul național din 2011 (636643 locuitori) ar fi de 3,14%000 în 2012 și respectiv 1,72%000 în 2013

(URL 8).

Comparând cei doi ani, în anul 2012 indicele de pozitivitate este mai ridicat, fiind detectate 20 de cazuri pozitive, față de anul 2013, unde indicele de pozitivitate este mai scăzut, fiind reprezentat de 11 cazuri pozitive (Fig. II.10.).

Fig. II.8. Indicele de pozitivitate pentru infecția cu HIV în populația

județului Argeș în anul 2012

Fig. II.9. Indicele de pozitivitate pentru infecția cu HIV în populația județului Argeș în anul 2013

Fig.II.10. Indicele de pozitivitate în infecția cu HIV în populația

județului Argeș în perioada 2012-2013

II.3.1. Incidența cazurilor de infecție cu HIV pe grupe de vârstă în populația județului Argeș în perioada 2012-2013

Persoanele testate în această perioadă au avut vârsta cuprinsă între câteva luni și 85 ani. Datele privind cazurile pozitive obținute în cercetarea de față au fost repartizate în mai multe grupe de vârstă, după cum urmează: prima grupă de vârstă se referă la copiii cu vârsta sub un an, următoarele 4 grupe cuprinzând copiii cu vârsta de până la 5 ani (din an în an); începând de la 5 ani, următoarele 4 grupe de vârstă se referă la vârste din 5 în 5 ani; de la 25 de ani, grupele de vârstă cuprind câte 10 ani, până la 85; ultima grupă de vârstă este cea a persoanelor cu mai mult de 85 de ani.

În anul 2012 au fost înregistrate: 1 caz pozitiv la grupa de vârstă 20-24 ani, 8 cazuri pozitive la persoane din grupa de vârstă 25-34 ani și 11 cazuri pozitive la grupa de vârstă 35-44 ani (Fig. II.11).

În anul 2013 au fost înregistrate: 1 caz pozitiv la tinerii cu vârsta cuprinsă între 15-19 ani, un caz pozitiv la grupa de vârstă 20-24 ani, 2 cazuri pozitive la persoanele cu vârsta cuprinsă între 25-34 ani, 6 cazuri pozitive la persoanele cu vârsta cuprinsă între 35-44 ani și 1 caz pozitiv la grupa de vârstă 45-54 ani (Fig. II.12).

Se poate observa că cele mai afectate grupe de vârstă sunt 25-34 ani și 35-44 ani (Fig. II.13). Din aceste grupe de vârstă fac parte persoanele active sexual, ceea ce sugerează că transmiterea s-a făcut prin contact sexual. Această categorie de persoane reprezintă pentru societate o sursă potențială de infecție, ceea ce implică un risc crescut în populație.

Fig. II.11. Cazuri HIV pozitive în populația județului Argeș în 2012

Fig. II.12. Cazuri HIV pozitive în populația județului Argeș în 2013

Fig. II.13. Cazuri HIV pozitive în populația județului Argeș în perioada studiată, în funcție de grupa de vârstă

Din datele obținute privind distribuția pe grupe de vârstă, se poate observa că cela mai afectate sunt persoanele HIV pozitive din grupele de vârstă 25-34 ani și 35-44 ani.

Același lucru se poate observa din datele statistice pentru anul 2013 furnizate de Institutul Național de Boli Infecțioase ”Prof. Dr. Matei Balș”, care arată că la nivel național grupele de vârstă cela mai afectate sunt: 20-24 ani, 25-29 ani, 30-34 ani, 35-39 ani și 40-49 ani.

II.3.2. Incidența infecțiilor cu HIV în județul Argeș în perioada 2012-2013 în funcție de sex

În anul 2012 au fost depistate ca fiind HIV pozitive: 12 persoane de sex masculin și 8 persoane de sex feminin, aparțind grupelor de vârstă de la 20 la 44 de ani (Fig. II.14. și Fig. II.16).

Datele obținute corespund cu cele din literatura de specialitate, incidența infecțiilor cu HIV fiind crescută la persoanele de sex masculin prin comparație cu cele de sex feminin (URL 9). De exemplu, datele statistice pentru anul 2013 furnizate de Institutul Național de Boli Infecțioase ”Prof. Dr. Matei Balș” arată o pondere de 70% cazuri noi de infecție cu HIV la persoane de sex masculin și numai 30% dintre cazuri la persoane de sex feminin (URL 10).

În anul 2013 testele pentru infecția cu HIV au fost pozitive pentru 7 persoane de sex masculin și 4 persoane de sex feminin, cu vârste cuprinse între 15 și 54 de ani (Fig.II.15. și Fig. II.17).

Din datele obținute în studiul de față se remarcă faptul că cele mai multe persoane infectate sunt bărbați cu vârste cuprinse între 25 și 44 de ani, așa cum se observă în Fig. II.16 și Fig. II.17.

Fig. II.14. Incidența cazurilor HIV pozitive în populația județului Argeș în 2012,în funcție de sex

Fig. II.15. Incidența cazurilor HIV pozitive în populația județului Argeș în 2013,

în funcție de sex

Fig. II.16. Repartiția cazurilor HIV pozitive în funcție de sex

și grupa de vârstă în anul 2012 în județul Argeș

Fig. II.17. Repartiția cazurilor HIV pozitive în funcție de sex și grupa de vârstă în anul 2013 în județul Argeș

Studiile realizate în perioada 2012 – 2013 au relevat o incidență mai mare a cazurilor de infecție cu HIV în anul 2012, preponderent la persoanele de sex masculin, așa cum se poate observa în Fig. II.18.

Fig. II.18. Cazuri HIV pozitive în populația județului Argeș în perioada studiată, în funcție de sexul pacienților

Deși aparent numărul celor infectați cu HIV este redus, numărul real este de câteva ori mai mare. De aceea este necesară stabilirea cât mai precisă a persoanelor infectate cu HIV, pentru a se putea calcula dimensiunile impactului social, economic, politic, cultural și medical al infecțiilor cu acest patogen.

Deși metoda de investigare este scumpă, este necesar un control periodic în cadrul populației. De asemenea, întreaga populația trebuie să cunoască și să respecte măsurile de prevenire a infecției, deoarece nu există nici un tratament sau vaccin eficace pentru acest virus, ceea ce face ca educația sanitară să capete o importanță deosebită.

Prevenirea infecției cu HIV este unul din domeniile prioritare ale Programului Național de prevenire și control al infecției HIV/SIDA și infecțiilor cu transmitere sexuală pentru anii 2011-2015. Realizarea și mediatizarea măsurilor de prevenire și control a infecției cu HIV este efectuată cu implicarea specialiștilor din Ministerului Sănătății, Centrului Național de Sănătate Publică, Centrelor de Sănătate Publică teritoriale, Instituțiilor Medico – Sanitare Publice republicane și teritoriale, în comun cu autoritățile Administrației Publice Locale, instituțiile de învățământ, ONG-lor, massmedia etc.

Personalul medical este cel mai important în realizarea activităților de prevenire a infecțiilor cu HIV în rândul populației. Aceștia sunt implicați în desfășurarea convorbirilor, prelegerilor, organizarea seminarelor, meselor rotunde, elaborarea, editarea și distribuirea materialelor informaționale, buletinelor sanitare, participarea la realizarea manifestărilor lunare, săptămânale și zilelor mondiale pentru prevenirea infecțiilor cu HIV.

Un rol important în promovarea modului sănătos de viață, prevenirea infecției cu HIV în rândul tinerilor le revine Centrelor de Sănătate Prietenoase Tinerilor prin antrenarea voluntarilor în diseminarea informației și experienței prin metoda de la egal la egal, desfășurarea de campanii informaționale.

Cabinetele de planificare familială și sănătate a reproducerii și cabinetele CTV (Consiliere și Testare Voluntară) au o importanță majoră în prevenirea infecției cu HIV prin educația populației, inclusiv a persoanelor cu comportament riscant, privind modul sănătos de viață; privind schimbarea comportamentului în scopul reducerii transmiterii infecției cu HIV; privind accesul precoce la îngrijiri medicale și tratamentul antiretroviral al persoanelor seropozitive, precum și prevenirea transmiterii HIV de la mamă la făt.

CONCLUZII

În cadrul cercetărilor efectuate în județul Argeș în perioada 2012-2013 în scopul stabilirii incidenței cazurilor de infecție cu HIV, în cursul anului 2012 au fost depistate HIV pozitive 20 de persoane (indice de pozitivitate 1,73%), iar în anul 2013, 11 persoane (indice de pozitivitate 1,10%).

Numărul de cazuri noi de infecție cu HIV în populația județului Argeș a fost destul de redus în perioada investigată, similar cu datele înregistrate la nivelul altor județe din țară.

Infecția s-a dovedit a fi mai frecventă la persoane active sexual, din grupele de vârstă 25-34 ani și 35-44 ani, care ar putea reprezenta la rândul lor surse de infecție pentru populația sănătoasă.

Majoritatea persoanelor infectate au fost de sex masculin, în ambii ani din perioada studiată, virusul imunodeficienței umane fiind transmis prin relații heterosexuale mult mai frecvent de la bărbat la femeie decât de la femeie la bărbat.

Rezultatele privind infecția cu HIV în județul Argeș în perioada 2012 – 2013 subliniază necesitatea informării populației generale asupra riscului de infecție, a epidemiologiei virusului (mai ales în ceea ce privește calea de transmitere), dar și asupra metodelor eficiente de prevenire a instalării acesteia.

BIBLIOGRAFIE

A.J. Zuckerman, J. E. Banatvala, J. R. Pattison, P. D. Griffiths and B. D. Schoub (2004) – Principles and Practice of Clinical Virology (5th ed. ), John Wiley & Sons Ltd, (pag.721-754)

Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock (2008) – Kaplan’s & Sadock’s concise textbook of clinical psychiatry, Lippincott, Williams & Williams, (pag.235-238).

Brian V.J. Mahi, Marc H.V. van Rgenmortel (2008) – Encyclopedia of virology (3rd ed.), Elsevier Inc.,(pag.505-542).

Costin Cernescu (1998) – Virusologie medicală, Ed. Medicală, (pag. 192-218).

Elke Bogner, Andreas Holzemburg (2006) – New Concepts of Antiviral Therapy, Springer, (pag.189-213)

Gary P. Wormser (2004) – AIDS and Other Manifestations of HIV Infections (4th ed.), Elsevier Inc., (pag.399-473).

Iulia Gabriela Șerban, (2013) – Considerații epidemiologice asupra infecției HIV-SIDA din România, în Revista Art-Emys Academy, martie 2013.

Jordi Rello (2007) – Nosocomial pneumonia: Strategies for Management, John Wiley & Sons, (pag.78-88).

Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Michael W. Rabow (2013) – Current medical diagnosis & treatment (5th ed.), The McGraw-Hill Companies, Inc, (pag.1319-1349).

Michel Tibayrenc (2007) – Encyclopedia of infectious diseases-modern methodologies, John Wiley & Sons, Inc., (pag.2-22, 45-54).

Nicolas H. Acheson (2011) – Fundamentals of molecular virology(2nd ed.), John Wiley & Sons, Inc., (pag.354-364).

UNAIDS (2012) – Global Report: UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic 2012, (pag.34-41).

URL 1: http://en.wikipedia.org/wiki/HIV

URL 2: http://www.sfatulmedicului.ro/Infectia-cu-HIV/infectia-cu-virusul-imunodeficientei-umane-hiv-sida_654

URL 3: http://www.vsbassociates.com/powerpoint.aspx

URL 4: http://ro.wikipedia.org/wiki/SIDA

URL 5: www.ms.ro/documente/HG%20PNS_883_1752.pdf

URL 6: http://www.medfam.ro/mf/mf/mf17/sida.html

UTR 7: http://www.cnlas.ro/date-statistice.html

UTR 8: http://www.arges.insse.ro/main.php?lang=fr&pageid=504

UTR 9: www.srm.ro/…/13.INFECTIA%20HIV%20SIDA%20IN%20ROMANIA

UTR 10: http://www.cnlas.ro/images/doc/rom_31122013.pdf

ANEXA 1

Model de rezultat pentru tehnica ELISA cu trusa GEENSCREEN