Violența domestică, aspecte psihiatrice și medico-legale [307301]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”

Cluj-[anonimizat]-legale

Îndrumător:

Asist. Universitar Dr. [anonimizat]: [anonimizat]

2018

1.Partea generală

1.1. Introducere

Prezentarea generală a problemei abordate

Violența în familie reprezintă o gravă violare a [anonimizat]. Totodată, este o [anonimizat] a copiilor. [anonimizat], violența domestică este subraportată sau nerecunoscută de către autoritățile responsabile. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, [anonimizat] 13% si 61%, în funcție de țara în care a fost studiată aceasta. Prevalența abuzului sexual asupra femeilor de către partenerii de viață se situează între 6% și 59%. Abuzul sexual este cel mai adesea însoțit de violență fizică.

[anonimizat], se știe că unul din 4 [anonimizat] 5 femei și unul din 13 bărbați au fost abuzați sexual în copilărie.

[anonimizat] 75% [anonimizat] 10% [anonimizat]. Majoritatea părinților care își maltratează copiii au vârste sub 40 [anonimizat] a [anonimizat], care abuzează sexual copiii.

1.2. [anonimizat] 2017 au fost raportate 20531 [anonimizat]. Bărbații au fost agresori în 92% [anonimizat] 76% din cazuri. În același an au decedat 46 de femei, 26 de bărbați și 12 copii, din cauza violenței domestice. Numărul cel mai mare de cazuri a fost raportat în mediul urban. Numărul de cazuri a crescut față de anul 2016 (18531 de cazuri), fie prin creșterea reală a [anonimizat].

În tabelul 1 se pot observa tipurile de violență la care sunt supuse femeile în funcție de stadiul biologic de dezvoltare:

Tabel 1 Stadiile biologice de dezvoltare a femeii și tipurile de violență asociate. (adaptat după DOMESTIC VIOLENCE AGAINST WOMEN AND GIRLS [Internet]. Unicef. 2000 [cited 23 October 2017]. Available from: https://www.unicef-irc.org/publications/pdf/digest6e.pdf)

1.3. Context legislativ de definire a violenței domestice

Conform Legii 217/2003 [anonimizat] 2014, Cap. I, Art 3, paragrafele 1 și 2, în România violența domestică este definită ca: „[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], sexuale, [anonimizat], constrângerea sau privarea arbitrară de libertate. Constituie, [anonimizat] a-și exercita drepturile și libertățile fundamentale".

Articolul 3 din aceeași lege definește membrii unei familii, astfel:

„a) ascendenții și descendenții, frații și surorile, copiii acestora, precum și persoanele devenite prin adopție, potrivit legii, astfel de rude;

b) soțul/soția și/sau fostul soț/fosta soție;

c) persoanele care au stabilit relații asemănătoare acelora dintre soți sau dintre părinți și copii, în cazul în care conviețuiesc;

d) tutorele sau altă persoană care exercită în fapt ori în drept drepturile față de persoana copilului;

e) reprezentantul legal sau altă persoană care îngrijește persoana cu boală psihică, dizabilitate intelectuală ori handicap fizic, cu excepția celor care îndeplinesc aceste atribuții în exercitarea sarcinilor profesionale”5.

1.4. Violența domestică în rândul copiilor

1.4.1 Legislație actuală

Conform Legii 272/2004 privind protecția și promovarea drepturilor copilului, republicată 2014, Cap. VI, Secțiunea 3, Art. 94, paragrafele 1 și 2, în România, abuzul și neglijența asupra copilului sunt definite ca: „Prin abuz asupra copilului se înțelege orice acțiune voluntară a unei persoane care se află într-o relație de răspundere, încredere sau de autoritate față de acesta, prin care sunt periclitate viața, dezvoltarea fizică, mentală, spirituală, morală sau socială, integritatea corporală, sănătatea fizică sau psihică a copilului, și se clasifică drept abuz fizic, emoțional, pishologic, sexual și economic.

Prin neglijarea copilului se înțelege omisiunea, voluntară sau involuntară, a unei persoane care are responsabilitatea creșterii, îngrijirii sau educării copilului de a lua orice măsură pe care o presupune îndeplinirea acestei responsabilități, care pune în pericol viața, dezvoltarea fizică, mentală, spirituală, morală sau socială, integritatea corporală, sănătatea fizică sau psihică a copilului și poate imbrăca mai multe forme: alimentară, vestimentară, neglijarea igienei, neglijarea medicală, neglijarea educațională, neglijarea emoțională sau părăsirea copilului/abandonul de familie, care reprezintă cea mai gravă formă de neglijare”.

Conform Noului Cod Penal, Legea 286/2009, CAPITOLUL VIII, Art. 218 Violul reprezintă – „Infracțiuni contra libertății și integrității sexuale: Raportul sexual, actul sexual oral sau anal cu o persoană, săvârșit prin constrângere, punere în imposibilitate de a se apăra ori de a-și exprima voința sau profitând de această stare.” Se consideră circumstanță agravantă faptul că victima este rudă directă a făptuitorului7.

1.4.2 Factori de risc ai abuzului asupra copiilor

S-a constatat faptul că prezintă risc înalt pentru abuz copiii între 2-4 ani, copiii nedoriți, copiii cu dizabilități sau cu nivel de dezvoltare redus și copiii neglijați8.

1.4.3 Tipuri de abuz, în funcție de frecvență

abuz singular, când se întâmplă pentru prima dată;

abuz intermitent, când părinții acționează în accese de furie, dar își regretă apoi acțiunile. Acești copii sunt de obicei scuturați și se prezintă cu oase rupte sau luxații articulare;

abuz constant, când părintele bate și neglijează copilul în mod repetat, cu intenția de a-i cauza durere. Acești părinți consideră violența ca fiind o modalitate de educare a copilului9.

1.4.4 Sindromul copilului abuzat fizic (Battered Child Syndrome)

Conform Helfer și Kempe, sindromul copilului abuzat cuprinde următoarele semne: fracturi osoase, oprirea creșterii, tumefieri ale țesuturilor moi, echimoze, moarte subită, sau orice leziune a unui copil cu antecedente de abuz.

Sindromul copilului abuzat poate fi întâlnit la orice vârstă, dar apare mai frecvent la copii mai mici de 3 ani. Starea generală a copilului este afectată, iar acesta prezintă dovezi de neglijență din partea aparținătorilor, cum ar fi: igienă precară, multiple leziuni ale țesuturilor moi, malnutriție10.

În ultima perioadă, în literatură, s-a înlocuit acest concept de sindrom al copilului abuzat cu termenii de leziune non-accidentală și leziuni abuzive sau provocate3.

1.4.5 Sindomul copilului scuturat

Aproape toate leziunile cerebrale descoperite la copil în primul an de viață sunt cauzate de volența fizică. Un procent ridicat dintre acestea sunt cauzate de traumatisme prin scuturare, care determină contuzii cerebrale și fracturi ale craniului. Copilul poate fi scuturat prin prindere în jurul rebordului costal, prin prindere de umeri, de brațe sau de extremități. Prin prindere în jurul rebordului costal pot fi cauzate fracturi costale, iar mișcarea de flexie și extensie a capului poate determina leziuni medulare. În figura 1 sunt prezentate principalele zone de fracturare a coastelor în cazul prinderii copilului la nivelul rebordului costal.

Simptomele neurologice apar repede după traumatism și sunt variabile: refuzul alimentației, alimentație dificilă, amețeli, iritabilitate, vărsături, hipertonie musculară, crize focale, apnee, bradicardie, tulburări ale termoreglării, somnolență, apatie, comă și chiar deces.

Examinările paraclinice pot decela: hematoame subdurale sau subarahnoidiene, hemoragii retiniene, dezlipire de retină, hemoragii de nerv optic, hemoragii vitroase. Examinarea oftalmologică este foarte importantă în elucidarea cazului. Pot fi decelate fracturi, mai frecvent fracturi costale posterioare, leziuni axonale difuze sau contuzii cerebrale în cadrul examinării RMN cerebral, hemoragii subperiostale la nivel clavicular sau la nivelul mușchilor gâtului, datorate forțelor de tracțiune8.

Figură 1 Principalele zone de fracturi costale în cazul copilului prins la nivelul rebordului costal (preluat din Dettmeyer R, Verhoff M, Schütz H. Forensic medicine. Berlin-Heidelberg: Springer; 2014. 287-288)

1.4.6 Indicatori ai violenței asupra copilului

Se pot identifica anumiți indicatori ai violenței asupra copilului:

• antecedente de neglijență din partea părinților, sau antecedente de traumatisme ale copilului.

• o discrepanță semnificativă între datele oferite de părinți și datele clinice

• în perioada spitalizării copilului nu îi apar leziuni noi.

• hematoamele subdurale, cu sau fără fracturi ale craniului

• distribuția caracteristică a acestor leziuni

• leziunile se găsesc în diferite stadii de vindecare10

• se găsesc alte leziuni față de cele pentru care s-a prezentat copilul

• evenimentele care au dus la apariția leziunilor nu corespund cu localizarea sau gravitatea acestora

• ajutorul medical este cerut cu întârziere

• istoric de vizite medicale la doctori diferiți sau spitale diferite

• incidență anormal de crescută a accidentelor

• antecedente de contact cu serviciile de asistență socială8.

1.4.7 Diferențierea leziunilor accidentale de leziunile non-accidentale

În funcție de vârstă, la copiii sub 9 luni, orice leziune de țesuturi moi sugerează un posibil abuz. După vârsta de 1 an, echimozele care se observă pe abdomen, sau în zone atipice, pot fi considerate semne de abuz. La această vârstă, echimoze pot să apară la nivelul proeminențelor osoase la copiii neabuzați3.

Unii autori consideră hemoragiile retiniene ca fiind diagnostice pentru abuzul fizic. Leziunile cu un anumit tipar, cum ar fi arsurile cu țigara sau arsurile prin imersie sunt semne tipice pentru abuz, la fel ca lacerațiile sau zgârieturile unor zone care în mod obișnuit nu suferă astfel de leziuni, cum ar fi organele genitale externe3, iar alții susțin că trebuie ridicată suspiciunea de leziuni non-accidentale în cazul leziunilor la nivelul mucoasei buzelor, limbii și frenului lingual, gingiilor și mucoasei jugale, retroauricular, porțiunii păroase a scalpului și la nivelul feselor8.

În figura 2 este prezentată diferențierea leziunilor accindentale față de cele cauzate de abuz. Se poate observa că leziunile accidentale apar mai frecvent la nivelul proeminențelor osoase, în timp ce cele non-accidentale sunt mai frecvent localizate la nivelul țesuturilor moi8.

Dacă se suspectează un caz de abuz, examinarea clinică trebuie să cuprindă următoarele aspecte:

Parametrii de creștere: înălțime/lungime, greutate, perimetru cranian, percentile;

Examen clinic complet: copilul să fie complet dezbrăcat, se examinează inclusiv regiunea anogenitală, examinare neurologică;

Descrierea și documentarea leziunilor: toate leziunile trebuie descrise și fotografiate cu scală;

Urmele proaspete de mușcătură: examinarea ADN-ului din salivă;

Comportament;

Examinarea rudelor8.

1.4.8 Leziuni caracteristice abuzului

Leziunile care au o probabilitate înaltă de a fi provocate prin violență sunt:

• La nivelul sistemului nervos central: hematoame subdurale cu hemoragii retiniene și leziuni cerebrale; hemoragii retiniene; dezlipire de retină; hemoragie vitroasă;

• La nivel tegumentar: mușcături; contuzii cu o anumită formă: urme de mână, striuri, urme de curea, lovituri de băț; arsuri cu o anumită formă: țigară, aragaz, fier de călcat; leziuni prin imersie: formă de șosetă sau de mănușă;

• La nivel abdominal: hematoame intramurale duodenale; perforații de organ;

Leziunile care au o probabilitate medie de a fi provocate prin violență sunt:

• La nivelul sistemului nervos central: hematoame subdurale interemisferice, subarahnoidiene;

• La nivel tegumentar: contuzii multiple, contuzii retroauriculare, leziuni ale frenului lingual sau labial, arsuri/opăriri la nivelul mâinilor, picioarelor sau regiunii genitale externe;

• La nivelul tractului digestiv: perforații ale hipofaringelui;

• La nivel abdominal: leziuni ale lobului hepatic stâng; leziuni renale; leziuni pancreatice, chiste pancreatice; În figura 3 sunt prezentate leziunile caracteristice violenței fizice asupra copilului, la nivel abdominal;

• Altele: apnee recurentă8.

Fracturile cu specificitate înaltă în cazul violenței sunt: fracturi metafizare, fracturi costale dorsale8,11, fracturi scapulare, ale proceselor spinoase, sternale, fracturi care apar la copii în primele 6 luni de viață sau în perioada premergătoare. Specificitate medie au fracturile multiple, fracturile bilaterale, fracturile în diferite stadii de vindecare, fracturile Salter-Harris, fracturi sau subluxații de corp vertebral, fracturi de deget, mână sau picior, fracturi de craniu complexe, fracturi mandibulare, reacțiile periostale, fracturile sugarilor 8.

Există două tipuri de leziuni termice prin expunere la cald: opăriri – caracteristice căldurii umede, cu lichide sau vapori fierbinți și arsuri – caracteristice căldurii uscate. Leziunile termice caracteristice au forma determinată de obiectul care a cauzat leziunea, formă de mănușă sau șosetă (în cazul imersiei în lichide fierbinți), sunt bine delimitate de țesutul sănătos și au o profunzime uniformă pe toată suprafața leziunii. În cazul imersiei forțate la nivelul feței, lipsesc urmele de contact. Cel mai frecvent arsurile sunt cauzate de țigară, țigaretă, brichetă, fier de călcat, încălzitor, uscător de păr, ondulator, vas fierbinte sau cuptor. Cele mai afectate zone prin opărire sunt mâinile, picioarele sau fesele. În cazul leziunilor prin imersie, nu este ars firul de păr, dar acesta poate lipsi prin cădere. Leziunile cauzate de expunerea la frig sunt întâlnite mai frecvent în cazurile de neglijență 8.

1.4.9 Examinări paraclinice

În cazul suspiciunii de violență asupra copilului, următoarele exminări sunt utile în cercetarea cazului: radiografii scheletice la toți copiii sub 2-3 ani suspecți de abuz, cu repetarea radiografiei după 14 zile, radiografii scheletice în toate cazurile de moarte neexplicată; ecografii ale capului, scintigrafie scheletala, CT, RMN, retinoscopie și analize de laborator, analiza ADN a salivei de la nivelul mușcăturilor8.

1.4.10 Modificări comportamentale ale victimelor violenței domestice

Caracteristice abuzului fizic al copiilor sunt și unele modificări comportamentale, cum ar fi: furia, izolarea, non-complianța, retardul în achiziții, lipsa anxietății de separare3. În spital, modificările comportamentale sunt: hiperactivitate sau agresivitate, antisociali sau distructivi, anxioși, inhibați, și pasivi8.

1.4.11 Violența sexuală în rândul copiilor

Copiii abuzați sexual pot prezenta dificultăți la mers sau la poziție șezândă, modificări tegumentare la nivelul labiilor în cazul fetițelor, lenjerie intimă ruptă, murdară, sau pătată cu sânge; mai pot să prezinte sângerări sau echimoze la nivelul organelor genitale, prolaps vaginal, prurit, infecții urinare repetate, boli venerice, sarcină, tonus anal redus. Diametrul orizontal vaginal mai mare de 4mm este considerat caracteristic abuzului sexual în cazul fetelor la vârstă prepubertară.

Antecedentele de abuz în rândul părinților reprezintă un important factor de risc pentru abuzul ulterior al copiilor3.

1.4.12 Consecințele violenței domestice în rândul copiilor

Consecințele violenței în familie în rândul copiilor se soldează cu probleme medicale, abuz de substanțe, sinucideri, coșmaruri, teama de a fi abuzat, singurătate, enurezis și comportament delicvent, cum ar fi: bătăile, prostituția, crimele, fuga de acasă, renunțarea la școală, modificări cognitive și reducerea stimei de sine3.

1.5 Violența domestică în rândul femeilor

1.5.1 Legislație actuală

Conform legislației actuale, Cod Penal, Legea 286/2009, Capitolul 2, Articolele 193, 194, 195 există o clasificare a tipurilor de leziuni în funcție de numărul de zile de îngrijiri medicale necesare recuperării, astfel: lovirea sau alte violențe necesită maxim 90 de zile de îngrijiri medicale pentru recuperare12; vătămarea corporală necesită mai mult de 90 de zile de îngrijiri medicale pentru recuperare, sau fapta a cauzat o infirmitate, un prejudiciu estetic grav și permanent, avortul sau punerea în primejdie a vieții13; lovirile sau vătămările cauzatoare de moarte reprezintă oricare din leziunile anterioare, care au dus la moartea persoanei14.

1.5.2 Factori de risc

Femeile cu risc de a fi supuse violenței în familie sunt: femeile singure sau care au divorțat recent, femeile care au cerut recent un ordin de restricție, femeile mai tinere de 28 de ani, femeile care fac abuz de alcool sau de droguri, femeile însărcinate, femeile ale căror soți sunt posesivi sau geloși, femeile care au fost martore sau au fost abuzate fizic sau sexual în copilărie8 , femeile cu nivel scăzut al educației și de cunoaștere a drepturilor omului, femeile cu personalitate cu tentă antisocială, femeile care au relații cu mai mulți parteneri, femeile care acceptă discriminarea15.

Studiile recente arată că femeile (mamele) sunt cel mai afectate și în cazul abuzului copiilor asupra părinților, acestea fiind abuzate în 90% din cazuri16.

1.5.3 Tipuri de violență

În Cap. I, Art. 4, violența în familie poate fi de mai multe feluri:

violență verbală, violență psihologică, violență fizică, violență sexuală, violență economică, violență sexuală, violență spirituală17.

Este recunoscut, de asemenea, un triunghi al violenței care cuprinde: violența directă- cel mai ușor de recunoscut; violența structurală- există în sistemele sociale, politice și economice ale societății; violența culturală – o modalitate prin care celelalte două sunt legitime15, 18.

1.5.4 Examinarea medico-legală

Din istoricul pacientei trebuie aflate mai multe date legate de episodul abuziv:

Cum a fost rănită?

Cu cât timp în urmă a avut loc fapta?

Arma sau armele folosite

Dacă leziunile au fost tratate

Patologii cutanate asociate

Dacă face activitate fizică regulat (sporturi de contact, de exemplu)

Medicație de fond

Mâna dominantă a atacatorului

Utilizarea de droguri sau alcool

Hainele pe care le purta

În descrierea leziunii se urmăresc următoarele aspecte: numărul8, localizarea, sensibilitatea spontană și la atingere, indurarea, cauzalitatea, mâna dominantă a atacatorului, tipul, dimensiunea, forma, culoarea, orientarea, vechimea, durata leziunii19.

În cadrul examinării medico-legale trebuie stabilit timpul de îngrijire medicală, care estimează gravitatea leziunii post-traumatice 20.

Nu este luată în considerare procedura terapeutică, este important doar ca tratamentul să fie prescris de medic, nu se va lua în considerare un tratament empiric. Timpul de îngrijire medicală ține cont de mai multe subcriterii: terapeutic, morfologic – nu este totuna cu timpul de de vindecare, funcțional- gradul de afectare al unui organ, nu este totuna cu durata timpului de spitalizare, social- modul de afectare al capacității de muncă21.

Clasificarea obiectelor vulnerante

„Corpuri contondente

Cu suprafață mică (sub 16cm²)

Neregulată

Regulată: sferă- cilindrică; poliedrică cu muchii și colțuri

Cu suprafață mare

Plană

Neregulată

Obiecte cu vârfuri sau lame ascuțite

Înțepătoare

Înțepătoare- tăietoare

Tăietoare

Tăietoare- despicătoare”22

Proiectile – sunt rar întâlnite în cazul violenței domestice, mai frecvent se găsesc în caz de omucidere, sinucidere, sau accidente ale purtătorilor de armă8.

Modalități traumatice

Lovire directă activă, cu obiecte

Lovire pasivă, de planuri sau obiecte

Comprimare

Mecanisme complexe22.

Tipuri de leziuni în funcție de agentul cauzator

1. Tipurile de leziuni care pot fi produse prin corpurile contondente sunt: eritemul, echimoza, hematoamele subcutanate, hematoamele profunde, excoriațiile, plăgile superficiale, plăgile profunde (penetrante sau perforante), fracturi osoase, traumatisme cranio-cerebrale. Elementele care diferențiază o plagă produsă prin lovire cu un corp dur contondent sau prin tăiere sunt punțile tisulare și marginile neregulate ale plăgii, care pot fi observate în leziunile produse de corpuri dure contondente. La nivelul mucoasei bucale pot fi observate plăgi care corespund formei unui dinte, în cazul în care corpul contondent a acționat asupra cavității bucale. Diagnosticul diferențial în aceste cazuri trebuie făcut cu leziunile apărute în urma unei căzături, leziuni care apar de obicei unilateral. Pentru facilitarea diagnosticului diferențial, trebuie căutate leziunile de apărare sau echimozele de la nivelul membrelor superioare8.

2. Prin corpuri înțepătoare, tăietoare, înțepătoare-tăietoare, tăietoare despicătoare se obțin plăgi înțepate, plăgi înjunghiate, plăgi despicate, în funcție de caracteristicile obiectului folosit, de unghiul pe care acesta îl face cu tegumentul și de porțiunea utilizată a obiectului22. În cazul plăgilor înțepate, adâncimea leziunii este mai mare decât lungimea ei, în timp ce în cazul plăgilor tăiate, lungimea leziunii depășește adâncimea acesteia. Modificările morfologice caracteristice în cazul plăgilor tăiate sunt marginile regulate, bază curată a plăgii, lipsa echimozelor sau a punților tisulare8.

În figura 4 se pot observa diferențele între o plagă produsă de lovire cu un corp contondent și o plagă produsă prin lovire cu corp tăietor8.

Tipuri de leziuni primare

Leziuni de părți moi:

Fără soluție de continuitate: eritemul, echimoza, hematomul, hemoragiile difuze;

Cu soluție de continuitate: excoriația, plăgile;

Leziuni osteo-articulare: fracturi, luxații, entorse;

Leziuni viscerale: rupturi și striviri de organe, leziuni traumatice musculare, leziuni traumatice ale nervilor, leziuni traumatice ale vaselor sanguine23.

a. 1. Eritemul – reprezintă o leziune hiperemică bine delimitată care apare imediat post-traumatic și persistă între câteva minute și câteva ore; poate să apară și la periferia altor leziuni8,23.

a. 2. Echimoza – Apare când sunt lezate vasele sanguine, iar sângele difuzează în tegument. Apare ca o zonă de culoare modificată, variabilă în funcție de numărul de zile scurse de la producere: roșie în primele ore, albastră în următoarele 2-3 zile, cafenie în zilele 3-7, verde în zilele 7-12 și galbenă până la 20 de zile22,23. În funcție de numărul de zile scurse de la producere, echimoza își poate modifica și dimensiunile. Trebuie diferențiată de purpură, care apare spontan la pacienții cu tulburări de coagulare sau la bătrâni. Purpura este mai puțin regulată decât echimoza și apare cu predilecție la nivelul membrelor superioare sau inferioare19. Pentru echimoză nu se acordă timp de îngrijire medicală, excepție fiind situațiile în care echimozele pot genera șoc traumatic, sau împiedică funcția unui organ sau a unui segment al corpului, când se acordă maxim 8 zile de îngrijiri medicale22. În figura 5 este reprezentat modul de obținere a echimozei.

a. 3. Hematomul – reprezintă o colecție sanguinolentă care apare prin ruperea unor vase de sânge mai mari decât cele din echimoze22, la nivel intradermic, subcutanat sau la nivelul organelor8. Apare pe un fond tumefiat, o leziune roșie- violacee, fluctuentă, care nu dispare la digitopresiune20. În cazul hematoamelor, numărul de zile de îngrijire medicală variază în funcție de număr, localizare și consecințe22.

a. 4. Hemoragia difuză – apare la nivelul aparatului musculo-aponevrotic23.

b. 1. Excoriația – apare când agentul vulnerant intră în contact tangențial cu tegumentul, detașând zone din epiderm8. Poate fi produsă atât prin frecare de un corp contondent dur, cât și prin frecare de un corp ascuțit cu vârf sau o lamă. În funcție de pronfunzimea excoriației, crusta care se formează poate fi seroasă, in afectarea epidermului, sau hematică dacă sunt afectate și papilele dermice. Localizarea și forma excoriației pot furniza informații despre modalitatea în care aceasta a fost produsă. Nu se acordă zile de îngrijiri medicale22. În figura 6 este reprezentat modul în care se produce o excoriație.

b. 2. Plăgile se pot clasifica în:

Superficiale

Profunde

nepenetrante

penetrante – transfixiante sau perforante.

În funcție de modul de evoluție, pot fi complicate sau simple22.

Plăgile mai pot fi clasificate în:

plăgi de atac: se găsesc la nivelul organelor vitale, mai frecvent fiind localizate la nivelul viscerocraniului

plăgi de apărare: ofensive – apărare activă – frecvente la nivelul palmelor: defensive – apărare pasivă – la nivelul antebrațelor, pentru pararea loviturii20.

Clasificarea morfologică a plăgilor a fost abordată în cadrul tipurilor de leziuni realizate cu fiecare tip de obiect vulnerant.

Modificări psihiatrice în cazul femeilor victime ale violenței domestice

Femeile care trăiesc într-o familie sau într-o relație abuzivă pot prezenta următoarele patologii psihiatrice sau modificări de comportament legate de stres:

Durere cronică psihogenă

Simptome fizice cauzate de nevroze, tulburare de stres posttraumatic, sau depresie, cum ar fi:

Insomnii sau modificări ale apetitului

Oboseală, tulburări de concentrare și disfuncții sexuale

Cefalee cronică

Dureri abdominale

Palpitații, dureri anginoase atipice, dispnee, vertij, parestezii

Probleme ginecologice, infecții urinare repetate, dispareunie, dureri pelvine

Utilizare frecventă de antialgice

Consulturi repetate fără evidențe ale unei afectări organice24.

1.7 Autopsia medico-legală în diagnosticul violenței domestice

1.7.1 Obiectivele autopsiei medico-legale

Întrebările cărora medicul legist trebuie să le dea răspuns în cadrul autopsiei medico-legale reprezintă și obiectivele autopsiei medico-legale:

1. felul morții (violentă sau neviolentă)

2. cauza medicală a morții

3. legătura de cauzalitate

4. raportul de cauzalitate

5. data morții

6. rezultatele examinărilor de laborator.

În urma realizării autopsiei medico-legale rezultă un raport de autopsie medico-legală20.

1.7.2 Tehnica autopsiei medico-legale

Înainte de inițierea autopsiei medico-legale, este importantă studierea documentelor legate de cazul care urmează să fie autopsiat. Fotografierea scenei în care a fost găsit cadavrul, cât și fotografierea fiecărei leziuni care se găsește la nivelul cadavrului sunt importante în întocmirea autopsiei medico-legale. Pentru documentarea leziunilor mai este necesară o riglă gradată cu care acestea să poată fi măsurate cu exactitate.

Tot înainte de inițierea autopsiei, cadavrul este dezbrăcat și curățat de toate produsele patologice, în așa fel încât leziunile să poată fi evidențiate25.

În toate tipurile de autopsie este important să fie notate înălțimea, greutatea cadavrului, greutatea creierului, a inimii, a fiecărui plămân, a ficatului, a splinei, a fiecărui rinichi și a timusului, dacă este posibil. Se prelevează probe pentru examinările toxicologice sau histopatologice din principalele organe și lichide ale corpului. În plus, se recoltează probe din toate leziunile macroscopice descoperite în cadrul autopsiei8.

În cazul suspiciunii de violență asupra copiilor, este demonstrat faptul că la nivelul plămânilor, al ficatului și al splinei se acumulează hemosiderină, ceea ce orientează diagnosticul spre sindromul copilului scuturat sau sindromul copilului bătut26.

Toate leziunile macroscopice trebuie descrise în funcție de localizare, formă, structură, dimensiune, culoare și relații anatomice. Vasele mari, căile respiratorii, sistemul biliar extrahepatic și ductul pancreatic vor fi disecate.

Autopsia membrelor superioare, a spatelui și a membrelor inferioare

În cazul leziunilor traumatice, se recomandă disecția spatelui, a membrelor inferioare și a membrelor superioare. Corpul se așează în decubit ventral și se realizează o incizie de la umăr la umăr superior de scapule. Se continuă cu o incizie de-a lungul proceselor spinoase ale vertebrelor, până la nivelul coccigelui, unde se incizează în Y spre fese. Incizia de la nivelul umerilor se poate continua de-a lungul membrelor superioare, iar incizia de la nivelul feselor se continuă de-a lungul membrelor inferioare. Disecția se realizează strat cu strat.

Autopsia extremității cefalice

Se începe cu o incizie bimastoidiană de-a lungul regiunii parietale și expunerea cutiei craniene. În cazul în care se observă leziuni ale scalpului, acestea vor fi incizate pentru diagnostic. Se vor analiza mușchii temporali, după care se detașează de cutia craniană. Se decolează periostul pentru a fi observate posibile fracturi sau fisuri, după care se deschide cutia craniană prin tăiere cu ferăstrăul. Se studiază cutia craniană, dura mater, apoi se deschide dura. Dura poate fi secționată prin diferite procedee. Se scoate creierul, cerebelul și trunchiul cerebral fiind expuse după secționarea tentoriului. În acest moment poate fi recoltat lichid cefalorahidian de la nivelul cisternei bazale anterioare. În cutia craniană se analizează poligonul Willis, baza de craniu, nervii optici. În cazul suspectării sindromului copilului scuturat se vor analiza globii oculari pentru detectarea hemoragiilor retiniene. La nivelul creierul se efectuează incizii orizontale, care corespund imaginilor CT. Sinusurile craniene, urechea internă și măduva spinării se vor studia doar în cazuri specifice de patologie sau traumatism.

Autopsia cavităților toracică și abdominală

Se efectuează o incizie de la nivelul fosei jugulare până la simfizia pubiană. Aceasta poate fi extinsă în formă de T printr-o excizie de la acromion la acromion de-a lungul claviculelor.

După deschiderea cavității toracice se studiază diafragmul și raporturile acestuia cu coastele la nivelul liniei medio-claviculare (normal este situat la nivelul coastei 4 sau spațiului 5 intercostal). Înainte de secționa cutia toracică, se incizează pleura parietală prin spațiile intercostale, urmărindu-se retracția pulmonară. Cutia toracică se deschide prin secționarea articulației condro-costale, începând de la prima coastă, după care se decolează diframgul de la nivelul coastelor. Plastronul sternal se ridică și se îndepărtează prin incizarea articulației sterno-claviculare. Se verifică poziția și aspectul tuturor organelor toracice și mediastinale. Se extrage piesa buco-cervico-toracică.

Inima – se verifică raportul plămânilor față de cord, aspectul macroscopic al pericardului, după care acesta se incizează în formă lambdoidă Se examinează conținutul pericardului, se recoltează sânge de la nivelul cordului în timp ce se realizează secțiuni la nivelul vaselor. Se măsoară dimensiunile cordului, dimensiunile cavităților și pereților acestuia, aspectul valvelor și gradul de ateroscleroză de la nivelul coronarelor.

Organele gâtului se analizează pentru a verifica integritatea osului hioid, elasticitatea laringelui și aspectul musculaturii.

Plămânii – se disecă ramurile arterei pulmonare odată cu disecția aortei, traheea și arborele bronșic periferic se disecă după extraregea din cavitatea toracică a plămânilor. Se fac secțiuni seriate ale parenchimului bronșic și se prelevează țesut pentru examinarea microscopică.

După deschiderea cavității abdominale se verifică poziția tuturor organelor. În cazul în care există lichid intra-abdominal, acesta se elimină și se prelevează pentru analize. Pelvisul se va examina pentru a exclude existența exudatului, a sângelui sau a depozitelor de fibrină. Organele abdominale pot fi evacuate fie în bloc, fie pe rând. Se excizează jejunul, ileonul și colonul până la porțiunea superioară a colonului sigmoid, împreună cu mezenterul și grăsimea pericolică. Întreg intestinul trebuie disecat pentru a localiza leziuni existente și pentru a examina conținutul intestinal. Se excizează splina, ficatul, pancreasul și stomacul, apoi glandele suprarenale, rinichii, ureterele și vezica urinară. Vezica urinară mai poate fi excizată împreună cu porțiunea distală a colonului sigmoid, rect, prostată, tubi falopieni, vezicule seminale sau ovare, trompe uterine, uter, și vagin. Următorul pas este reprezentat de excizia aortei si a arterelor iliace. Fiercare organ abdominal va fi analizat macroscopic și se va preleva țesut pentru examinarea microscopică.

Retroperitoneul va fi deschis pentru a analiza existența hemoragiei retroperitoneale cauzată de traumatisme sau de rupturi ale anevrismelor aortice.

Autopsia scheletului

Scheletul este examinat pe tot parcursul autopsiei. În cazul în care este necesară o disecție mai amănunțită pentru elucidarea anumitor leziuni, aceasta se va practica în zona anatomică lezată7.

2. Partea specială

2.1. Introducere. Ipoteza de lucru

Violența domestică reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial. În România, studiile realizate la Institutul Național de Medicină Legală ”Mina Minovici” în anii 2003, 2007 și 2008 relevă o scădere a numărului de persoane care s-au adresat serviciului de Medicină Legală pentru constatarea violenței domestice27. În anul 2017 au fost raportate de către serviciile de poliție 20531 de fapte de loviri și alte violențe între membrii familiei 4.

Agenția Națională pentru Egalitatea de Șanse între Femei și Bărbați (ANES) din România indică faptul că în anul 2016 s-au raportat la nivel national 13019 cazuri de violență domestică, 2056 fiind victime de sex feminin, 165 victime de sex masculin și 10798 de victime cu vârsta sub 17 ani. Din totalul acestora, 191 de cazuri au avut ca efect decesul victimei28.

În Cluj-Napoca nu există date recente care să evalueze epidemiologia violenței domestice în rândul populației. Având în vedere nivelul de implicare națională și internațională în evaluarea și controlul ratei violenței domestice, un astfel de studiu este necesar și la nivelul județului Cluj.

Studiul actual are ca obiective descrierea situației actuale privind violența domestică în județul Cluj, în anul 2017, prin corelarea datelor din Certificatele Medico-Legale constatatoare și a Rapoartelor de Autopsie Medico-Legală.

2.2. Material și metode

2.2.1. Prezentarea lotului și modul de constituire

Studiul actual este retrospectiv, observațional, descriptiv, datele fiind culese din Certificatele Medico-Legale constatatoare și din Rapoartele de Autopsie Medico-Legală din arhiva Institutului de Medicină Legală Cluj-Napoca, din anul 2017.

Criteriile de includere în studiu au fost:

pacienții care au specificat în cererea eliberării Certificatului Medico-Legal că au fost victime ale violenței domestice;

pacienții cu leziuni tipice pentru violență domestică, dar care nu au specificat în cererea eliberării Certificatului Medico-Legal că au fost victime ale violenței domestice;

pacienții care nu au specificat în cererea eliberării Ceritificatului Medico-Legal că au fost victime ale violenței domestice, dar care au afirmat în documentele medico-legale atașate (Foi de observație) că au fost abuzați intrafamilial;

persoanele decedate care conform Raportului de Autopsie Medico-Legală au avut drept cauză tanatogeneratoare o leziune rezultată din violență domestică;

Criteriile de excludere din studiu au fost:

pacienții care afirmau în documentele medico-legale (Foi de observație) alt tip de violență;

pacienții care nu aveau leziuni tipice pentru violența domestică și nu au specificat în cererea eliberării Certificatului Medico-Legal sau în documentele medico-legale atașate (Foi de observație) că au fost victime ale violenței domestice;

persoanele decedate care nu prezintă leziuni tanatogeneratoare cauzate de violența domestică.

2.2.2. Prezentarea modului de culegere a datelor

Datele din Certificatele Medico-Legale de constatare și din Rapoartele de Autopsie Medico-Legală au fost colectate într-un tabel Excel 2010 [Microsoft, USA], urmărind următorii parametrii:

Etnie

Vârstă

Sex

Mediul de proveniență

Numărul de zile de îngrijiri medicale

Încadrare juridică

Luna prezentării

Mecanismul de producere a leziunilor

Abuzuri repetate.

2.2.4. Prezentarea procedurilor statistice utilizate

Parametrii de statistică descriptivă au fost calculați în tabelul Excel, folosind funcția Pivot Table pentru asocierea variabilelor.

Pentru a reprezenta grafic relațiile dintre variabile am folosit grafice de tipul Pie, Coloane sau Bare. Am folosit graficele de tipul Pie Chart pentru a arăta ponderea pe sexe a victimelor violenței domestice, ponderea apartenenței unui grup etinic și ponderea mediului de proveniență. Graficele de tip Coloane prezintă distribuția pe grupe de vârstă a populației studiate, distribuția pe grupe de vârstă a pacienților de sex masculin, respectiv de sex feminin, distribuția în funcție de anotimpul în care s-au prezentat victimele în serviciul de Medicină Legală, distribuția etniei pacienților pe grupe de vârstă, distribuția pacienților pe sex și etnie, distribuția mecanismelor de producere a leziunilor în funcție de sex. Prin graficele de tip Bară am prezentat distribuția numărului de pacienți în funcție de intervalele de zile de îngrijiri medicale și distribuția pacienților în funcție de mecanismele care au produs leziunile.

Pentru distribuția cazurilor de violență domestică din totalul cazurilor de violență în cadrul IML Cluj-Napoca și încadrarea acestora conform Noului Cod Penal, în funcție de numărul de zile de îngrijiri medicale, pentru prezentarea numărului de pacienți aparținând fiecărui grup etnic, pentru distribuția mecanismelor de producere a leziunilor pe grupe de zile de îngrijiri medicale acordate și pentru distribuția numărului de zile de îngrijiri medicale în funcție de sex am folosit tabele.

Am folosit softul IBM SPSS Statistics, Testul Chi-Pătrat pentru a căuta corelații statistice între variabilele de tip calitativ (semnificație statistică pentru p< 0,05). În cadrul aceluiași soft am calculat valoarea Phi pentru a calcula mărimea efectului, pe care le-am încadrat conform următoarelor valori:

Valoarea Phi <0,2 – mărimea efectului este mică

Valoarea Phi 0,2-0,6 – mărimea efectului este medie

Valoarea Phi >0,6 – mărimea efectului este mare.

2.3. Rezultate

În studiu am inclus 308 de pacienți, care au respectat criteriile de includere. Din totalul Certificatelor Medico-Legale eliberate pentru cazuri de violență, violența domestică a reprezentat 18,95%.

2.3.1 Distribuția datelor pe sexe și vârstă

Din total, un număr de 279 de pacienți au fost de sex feminin, 29 de pacienți de sex masculin. Raportul femei:bărbați a fost de 9,62:1.

Figura 7 arată că quasi constant victimele violenței domestice au fost persoanele de sex feminin.

Media de vârstă a persoanelor abuzate a fost de 41,54 ani ± 15,3 ani, extremele de vârstă fiind de 5 luni și de 87 de ani. Un procent de 68,18% din totalul de persoane victime ale violenței domestice s-au încadrat între 19-49 de ani, iar 4,54% din persoanele abuzate au fost minori. În figura 8 am prezentat repatiția pe grupe de vârstă a victimelor violenței domestice, iar în figurile 9 și 10 am prezentat distribuția pe grupe de vârstă a victimelor de sex masculin, respectiv de sex feminin.

Figură 7 Distribuția pe sexe a persoanelor victime ale violenței domestice

Figură 8 Repatiția pe grupe de vârstă a tuturor victimelor violenței domestice.

Figură 9 Distribuția pe grupe de vârstă a victimelor de sex masculin

Figură 10 Distribuția pe grupe de vârstă a victimelor de sex feminin.

2.3.2 Distribuția datelor pe anotimp, etnie și mediul de proveniență

În figura 11 am prezentat distribuția violenței domestice în funcție de anotimp. Am considerat lunile de vară ca fiind iunie, iulie și august; lunile de toamnă: septembrie, octombrie, noiembrie; lunile de primăvară: martie, aprilie și mai; lunile de iarnă: decembrie, ianuarie și februarie.

Figură 11 Distribuția violenței domestice în funcție de anotimp

În tabelul 2 am prezentat repartiția victimelor violenței domestice în funcție de etnie, iar în figura 12 se observă că cea mai mare parte a victimelor violenței domestice (81,81%) erau de etnie română, urmate de victimele de etnie maghiară (12,98%).

Figură 12 Apartenența etnică a victimelor violenței domestic

În figura 13 am prezentat repartiția persoanelor victime ale violenței domestice în funcție de mediul de proveniență. Un număr de 214 persoane proveneau din mediul urban, iar 94 de persoane proveneau din mediul rural. Raportul urban:rural a fost de 2,27:1.

Figură 13 Repartiția persoanelor victime ale violenței domestice în funcție de mediul de proveniență

În figura 14 am prezentat distribuția etniei pacienților pe grupe de vârstă. Pacienții de etnie rromă care au fost victime ale violenței domestice se încadrează între 19-69 de ani. Pacienta de etnie portugheză nu a fost inclusă în grafic. Vârsta acesteia era de 40 de ani.

În figura 15 am prezentat distribuția pacienților pe etnie și sex. Niciun bărbat rrom nu a fost victimă a violenței domestice.

Figură 14 Distribuția etniei pacienților pe grupe de vârstă

Figură 15 DIstribuția pacienților pe sex și etnie

2.3.3 Încadrarea juridică, numărul de zile de îngrijiri medicale și mecanismul de producere a leziunilor

În tabelul 3 am prezentat distribuția cazurilor de violență domestică din totalul cazurilor de violență în cadrul IML Cluj-Napoca și încadrarea acestora conform Noului Cod Penal, în funcție de numărul de zile de îngrijiri medicale.

Tabel 3 Distribuția cazurilor de violență domestică din totalul cazurilor de violență în cadrul IML Cluj-Napoca și încadrarea acestora conform Noului Cod Penal, în funcție de numărul de zile de îngrijiri medicale.

Am înregistrat un caz care se încadra în Art 195 CP – lovituri cauzatoare de moarte.

Din totalul cazurilor de violență din județul Cluj, 18,89% au fost reprezentate de violența domestică.

Media numărului de zile de îngrijiri medicale în cazurile studiate a fost de 4,5 zile, deviația standard de 8,15 zile, cu maximul de 70 de zile de îngrijiri medicale și minimul de 0 zile de îngrijiri medicale. Numărul total de zile de îngrijiri medicale acordate tuturor pacienților a fost de 1513 zile.

Nu a fost niciun pacient încadrat între 51-60 de zile de îngrijiri medicale.

În figura 16 am prezentat distribuția pacienților în funcție de numărul de zile de îngrijiri medicale acordate, pentru pacienții în viață.

Figură 16 Distribuția pacienților în funcție de numărul de zile de îngrijiri medicale

În figura 17 am prezentat distribuția mecanismelor de producere a leziunilor în cazurile studiate. Lovirea cu corp dur a reprezentat unicul mecanism de producere a leziunilor în 54,22% din cazuri, urmat de mecanismele asociate, care au reprezentat mecanismul de producere a leziunilor în 29,87% din cazuri. Lovirea cu corp dur în asociere cu alte mecanisme au fost determinanții leziunilor în 69,8% din cazuri. În 2,92% din cazuri pacienții nu prezentau leziuni vizibile la momentul consultului.

Dintre paciente, 5 s-au prezentat în serviciul actual acuzând agresiuni repetate în anul studiat.

În tabelul 4 am prezentat atribuirea numărului de zile de îngrijiri medicale în funcție de mecanismul implicat în producerea leziunilor. Cel mai mare număr de zile de îngrijiri medicale s-a acordat pentru lovire cu corp dur sau pentru cădere, ca mecanisme de producere a leziunilor.

Figură 17 Distribuția mecanismelor de producere a leziunilor în violența domestică

Tabel 4 Atribuirea numărului de zile de îngrijiri medicale în funcție de mecanismul implicat în producerea leziunilor

În figura 18 am prezentat distribuția mecanismelor de producere a leziunilor în funcție de sex. Niciun bărbat nu a avut leziuni produse prin cădere, lovire cu corp tăietor-înțepător sau alte mecanisme.

În tabelul 5 am prezentat distribuția numărului de zile de îngrijiri medicale în funcție de sex. În rândul femeilor numărul maxim de zile de îngrijiri medicale au fost acordate pentru cădere, iar în rândul bărbaților pentru lovire cu corp dur.

Figură 18 Distribuția mecanismelor de producere a traumatismelor în funcție de sex

Tabel 5 Distribuția numărului de zile de îngrijiri medicale în funcție de sex

Există diferență statistic semnificativă (p= 0,020, p<0,05) între femeile care au fost agresate prin lovire cu corp dur și bărbații care au fost agresați prin lovire cu corp dur, legătura între sex și lovirea cu corp dur fiind mică (valoarea Phi =0,133).

Există diferență statistic semnificativă (p=0,000, p<0,05) între femeile care au fost agresate prin excoriere și bărbații care au fost agresați prin excoriere, legătura între sex și excoriere fiind medie (valoarea Phi=-0,218).

Nu există diferență statistic semnificativă între femeile care au fost agresate prin comprimare cu mâna și bărbații care au fost agresați prin comprimare cu mâna (p=0,069, p>0,05). Nu există diferență statistic semnificativă între femeile fără leziuni vizibile și bărbații fără leziuni vizibile (p=0,76, p>0,05).

2.4. Discuții

Studiul actual și-a atins scopul de a reda o imagine de ansamblu a dimensiunii violenței domestice de natură fizică la nivelul județului Cluj, pentru anul 2017. Din totalul Certificatelor Medico-Legale constatatoare și al Expertizelor în cazurile de violență, violența domestică reprezintă 18,89%. Dintre pacienții care s-au prezentat la Institutul de Medicină Legală din Cluj-Napoca, victime ale violenței domestice, 91% erau femei, 68,18% dintre pacienți aveau vârste cuprinse între 19- 49 de ani, adulții tineri fiind cei mai afectați. Rezultatele obținute corespund cu rezultatele altor studii asemănătoare din România29, 30.

În rândul femeilor, distribuția categoriilor de vârstă afectate este aceeași cu distribuția generală a categoriilor de vârstă afectate, femeile tinere fiind mai frecvent victimele violenței domestice, odată cu intrarea în viața de cuplu. Vârful incidenței cazurilor de violență domestică la sexul feminin a fost în grupa de vârstă 30-39 de ani. Conform datelor Institutului Național de Statistică, în mediul urban, în anul 2017, cele mai multe femei s-au căsătorit având vârste cuprinse între 25-35 de ani31. Așadar, femeile căsătorite sunt în număr mai mare afectate de violența domestică.

În rândul bărbaților, cazurile de violență domestică au avut 2 vârfuri de vârstă – la copii și între 30-39 de ani, vârstă care corespunde cu vârsta căsătoriei. Cel mai redus număr de cazuri au fost prezente după vârsta de 70 de ani.

Copiii abuzați reprezintă 4,54% din totalul persoanelor care s-au prezentat la Institut, un număr redus față de statisticile naționale, care pentru anul 2016 au raportat 13019 cazuri de violență domestică, 10798 dintre acestea fiind cu vârste sub 17 ani28. În județul Cluj este posibil ca violența asupra copiilor să fie subraportată.

Principala limită a studiului actual constă în supraaprecierea sau subaprecierea numărului de cazuri. Este posibil ca unele cazuri de violență domestică să fi fost excluse pentru că nu prezentau leziuni tipice și nu precizau în documentele medico-legale că au fost victime ale violenței domestice, sau alte cazuri să fi fost supraestimate ca fiind violență domestică, deși nu era precizat acest lucru.

Violența fizică este de cele mai multe ori precedată sau însoțită de violența emoțională sau psihologică30, 32, fapt care nu a putut fi dovedit în cadrul studiului actual. Violența emoțională sau psihologică este mai frecventă decât violența fizică32, în România cele mai frecvente tipuri de violență fiind insultele, înjurăturile și umilirea33. O anchetă realizată la nivelul Uniunii Europene atestă faptul că violul intramarital reprezintă o reală problemă, 31% dintre femeile care au fost violate în cadrul căsătoriei, fiind violate în repetate rânduri34. Studiul actual nu a evaluat aceste aspecte suplimentare ale violenței domestice, deoarece în documentele analizate nu se fac precizări legate de aceste tipuri de violență domestică.

Din mediul urban s-au prezentat 69% dintre pacienți, în mediul rural violența domestică fiind mult subraportată. Această subraportare reprezintă o problemă la nivel național, fiind datorată nivelului scăzut de trai și de educație.

România este catalogată la nivel internațional ca fiind un stat patriarhal, în familiile din România fetele învățând să se supună, iar băieții să domine33.

Cea mai mare parte a victimelor violenței domestice erau de etnie română, urmate de maghiari, apoi de rromi. O singură pacientă a fost de etnie portugheză. Această distribuție poate fi datorată faptului că maghiarii reprezentau 14,98% din populația județului, iar rromi reprezentau 3,26% din populație, față de 75,36% români35. Nu a fost raportat niciun caz de copil sau bărbat de etnie rromă victime ale violenței domestice. Studiile susțin faptul că în cazul femeilor de etnie rromă, 95% dintre acestea sunt victime ale unei forme de violență domestică36. În acest caz, în cadrul studiului actual, datele legate de pacienții de etnie rromă ar putea fi subraportate, prin neprezentarea acestora la Institut.

Cel mai mare număr de pacienți români victime ale violenței domestice au fost cu vârste cuprinse între 30-39 de ani, numărul maxim de pacienți maghiari au fost cu vârste cuprinse între 40-49 de ani, iar numărul maxim de pacienți rromi au fost cu vârste cuprinse între 30-39 și 50-59 de ani.

Numărul maxim de cazuri – 109 – s-a înregistrat în sezonul cald (lunile iunie, iulie și august), iar cel mai mic număr de cazuri – 51 – s-a înregistrat în sezonul rece (lunile decembrie, ianuarie și februarie). Acest lucru poate fi explicat prin sărbătorile religioase existente în România (Crăciun), în sezonul sărbătorilor de iarnă numărul de cazuri de violență domestică fiind mai scăzut. După sezonul rece, primăvară a fost al doilea anotimp care a înregistrat un număr scăzut de victime ale violenței domestice, probabil tot legat de sărbătorile religioase din acea perioadă (Paști).

Maximul de zile de îngrijiri medicale a fost de 70 de zile, obținute prin lovire cu corp dur (în cazul unui bărbat) sau cădere (în cazul unei femei), iar minimul de 0 zile. 284 dintre pacienți au fost încadrați între 0-10 zile de îngrijiri medicale, datorită faptului că nu au prezentat leziuni grave. În studiul actual am raportat un caz de lovituri cauzatoare de moarte, ceea ce demonstrează faptul că violența domestică poate să cauzeze decese, chiar dacă numărul acestora a fost redus. Din totalul cazurilor, 5 paciente s-au prezentat la Institutul de Medicină Legală acuzând afirmativ abuzuri repetate în decursul aceluiași an. Acest lucru atestă faptul că într-un studiu realizat pe parcursul mai multor ani se pot decela abuzuri repetate asupra unui număr mai mare de pacienți și că abuzul singular este o excepție, de cele mai multe ori acesta repetându-se după anumite perioade de timp.

Mecanismul principal de producere a leziunilor a fost prin lovire cu corp dur (54,22% din cazuri), urmat de mecanismele asociate (29,87% din cazuri). Lovirea cu corp dur reprezintă mecanismul principal deoarece este la îndemâna tuturor. Femeile prezintă risc crescut de a fi agresate prin lovire cu corp dur (p<0,05), față de bărbați care prezintă risc crescut de a fi agresați prin excoriere (p<0,05). Aceste diferențe poate fi explicate prin supremația de forță a sexului masculin.

Studiul de față necesită completări cu alte date pentru a determina aplicabilitatea factorilor de risc pentru violența domestică și pentru a dezvolta metode eficiente de detecție și de combatere a violenței domestice. Datele suplimentare necesare pentru un studiu mai amplu sunt:

Nivel socio-economic;

Nivel de școlarizare;

Motivele abuzului (consum de alcool, alte droguri);

Antecedente de abuz- atât la copii, cât și la adulți;

Frecvența abuzului;

Tipul de relație (căsătoriți, divorțați, concubinaj, fiu, fiica);

Relațiile anterioare și tipul acestora;

Tipul agresorului;

Asocierea altor tipuri de violență domestică;

Prezența copiilor în momentul abuzului;

Evaluare psihologică a efectelor abuzului.

În România, activitatea de prevenire și combatere a violenței domestice a fost redusă până în momentul de față. În anul 2017 nu existau Programe de Interes Național pentru prevenirea și combaterea violenței domestice, deoarece în anul 2016 nu au fost alocate fondurile necesare pentru acestea37, deși se adoptase o Hotărâre de Guvern care prevedea aceste programe38. În cadrul programelor erau prevăzute centre pentru combaterea violenței domestice, centre pentru primirea de urgență și pentru recuperarea victimelor violenței domestice și campanii de informare.

În Cluj-Napoca există un centru pentru victimele violenței domestice finanțat prin granturi Europene, compus din centru de recuperare și centru rezidențial. Centrul asigură „servicii de consiliere psihologică, psihoterapie și terapie de grup de suport, precum și asistență socială și juridică pentru victimele violenței domestice din județul Cluj”39.

2.5. Concluzii

1. Violența domestică reprezintă o problemă de sănătate publică la nivelul județului Cluj.

2. Quasi constant victimele sunt de sex feminin.

3. Frecvent, victimele sunt persoane tinere, cu vârste cuprinse între 19-49 de ani.

4. Frecvent, victimele violenței domestice provin din mediul urban.

5. Cea mai mare parte a victimelor sunt de etnie română.

6. Rar sunt afectați copiii.

7. Este prezent un singur caz de lovituri cauzatoare de moarte.

8. Principalul mecanism de producere a leziunilor a fost lovirea cu corp dur.

9. Femeile sunt mai frecvent agresate prin lovire cu corp dur, iar bărbații sunt mai frecvent agresați prin excoriere.

10. Cel mai mare număr de zile de îngrijiri medicale a fost acordat unor pacienți care aveau leziuni produse prin cădere sau prin lovire cu corp dur.

11. Abuzurile repetate în același an sunt în număr redus.

12. Cele mai multe cazuri sunt înregistrate vara.

6. Referințe