“VICTOR BABE Ș” DIN TIMI ȘOARA FACULTATEA DE MEDICIN Ă Departamentul de Obstetrică -Ginecologie și Neonatologie Disciplina de Neonatologie MITRIC… [623036]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“VICTOR BABE Ș” DIN TIMI ȘOARA

FACULTATEA DE MEDICIN Ă
Departamentul de Obstetrică -Ginecologie și Neonatologie
Disciplina de Neonatologie

MITRIC ADRIANA

LUCRARE DE LICEN ȚĂ

Coordonator Științific: PROF. DR. ILIE CONSTANTIN

T i m i ș o a r a
2 0 17

I
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“VICTOR BABE Ș” DIN TIMI ȘOARA

FACULTATEA DE MEDICIN Ă
Departamentul de Obstetrică -Ginecologie și Neonatologie
Disciplina de Neonatologie

MITRIC ADRIANA

LUCRARE DE LICEN ȚĂ

HIPERBILIRUBINEMIA NEONATALĂ A NOU -NĂSCUTULUI
PREMATUR

Coordonator Științific: PROF. DR. ILIE CONSTANTIN

T i m i ș o a r a
2 0 17

II
CUPRINS

Introducere
PARTEA GENERAL Ă
1. Etiopatogenia hiperbilirubinemiei neonatale ………. 4
1. 1. Metabolismul bilirubinei ………. 4
1. 1. 2. Etiologie ………. 4
1. 2. Hiperbilirubinemia neconjugata -indirectă ………. 5
1. 2. 1. Icterul fiziologic ………. 5
1. 2. 2. Hiperbilirubinemia prematurului ………. 5
1. 2. 2. 1. Icterul hemolitic prin incompatib . Rh ………. 6
1. 2. 2. 2. Boala hemolitică prin incompatib . de grup ABO ………. 6
1. 2. 2. 3. Hiperbilirubinemia prin deficit de G -6-PD ………. 6
1. 3. Hiperbilirubinemia conjugată (directă) ………. 6
1. 3. 1. Hepatita cu celule gigante ………. 6
1. 3. 2. Atrezia congenitală a cailor biliare ………. 7
1. 3. 3. Deficitul de alfa 1 -antitripsină și fibroză chistică ………. 7
2. Diagnostic ………. 7
2. 1. Diagnosticul clinic ………. 7
2. 1. 1 . Diagnosticul biologic ………. 8
2. 1. 2. Diagnosticul diferential ………. 9
3. Complicații grave ………. 10
4.Tratamentul hiperbilirubinemiei ………. 10
4. 1. Fototerapia ………. 11
4. 1. 1. Modul de acțiune al fototerapiei ………. 12
4. 1. 2. Nursing în timpul fototerapiei ………. 12
4. 1. 3. Complicații ………. 13
4. 2. Exsanguinotransfuzia ………. 13
4. 3. Agenți farmacologici ………. 14
PARTEA SPECIAL Ă
5. Material și metodă ………. 16
6. Rezultate și discuții ………. 17
6. 1. Distribuția prematurilor cu bilirubinemie în funcție de sex pe ani ………. 18
6. 2. Distribuția după mediul de proveniență al mamei ………. 18
6. 3. Distribuția cazurilor în funcție de VG și GN ………. 20
6. 4. Scorul APGAR ………. 22
6. 5. Ruptura prematură a membranelor amniotice ………. 24
6. 6. Analiza cazurilor după modul nașterii ………. 24
6. 7. Vârsta mamei ………. 25
6. 8. Distribuția cazurilor în funcție de modul de alimentație ………. 26
6. 9. Analiza cazurilor după valorile bilirubinei ………. 27
6. 10. Analiza cazurilor după valorile glicemiei ………. 28
6. 11. Analiza cazurilor după valorile presiunii oxigenului și a pH -ului ………. 30
6. 12. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul administrat ………. 31
CONCLUZII ………. 34
BIBLIOGRAFIE ………. 37

III
Listă cu abrevi eri

C. O. – cordon ombilical
E – eritrocite
G – gesta
GN – greutate la naștere
Hb – hemoglobină
Ht – hematocrit
NN – nou-născut

1
INTRODUCERE

"Lumea redevine nouă cu fiecare copil care intră în viața noastră" . Robert Brault

www.copilul.ro

Motivația studiului

Cu toate că este o problemă comună în neonatologie, hiperbilirubinemia neonatală
pune probleme deosebite nou -născuților prematuri. Cea mai de temut complicație a
icterului neonatal este encefalopatia hiperbilirubinemic ă (icterul nuclear), datorată
impregnării nucleilor bazali ai creierului cu pigment. Această complicație poate determina
sechele grave sau chiar deces neonatal. Dacă la nou-născutul la termen, pragul de risc al
hiperbilirubinemiei este ridicat la valori de peste 18 mg %, la nou -născutul prematur acest
prag este foarte scăzut, fiind cuprins între 12 -15 mg % pentru prematurii mai mari și între
10-12 mg % sau chiar sub 10 mg % pentru prematuritatea extremă (VLBW și ELBW).
Din acest motiv, este esențial să considerăm o hiperbilirubinemie neonatală de risc
la prematuri, la valori ale bilirubinei totale de peste 4 -5 mg % la prematuritatea extremă și
de 8-12 mg % pentru prematuri i mai mari (numiți după datele cele mai recente prematuri
târzii).

2
O dată depistată o hiperbilirubinemie de risc, trebuie tratată promt atât boala de
bază (icterul) utilizând fototerapia că metodă noninvaziva și eficientă, dar trebuie corectați
în același timp și factorii agravanți reprezentați de triada hipoxie -hipoglicemie -acidoză.
Principala motivație a studiului este de a identifica grupele de risc major pentru
hiperbilirubinemia neonatală (imunologică și nonimunologica), de a încadra corect cazurile
diagnosticate și de a iniția cea mai eficientă și neinvazivă terapie.

Importanta și relevanța temei

Una dintre cele mai răspândite afecțiuni clinice este hiperbilirubinemia [1].
Hiperbilirubinemia neonatală este o problemă clinică comună întâlnită în perioada
neonatală, în special în prima săptămână de viață [2, 3]. Când bilirubina serică totală (BST)
crește peste percentila 95 pentru vârstă (zona cu risc înalt), va fi considerată
hiperbilirubinemie [4, 5]. Aproape 8% până la 11% dintre nou -născuți dezvoltă
hiperbilirubinemie. Este o tulburare multifactorială cu simptome multiple și diverse, iar la
unele cazuri poate amenința viața nou -născutului. În genera l, icterul fiziologic este cel mai
răspândit tip însă, asociat prematurității, icterul patologic este de asemenea comun. Astfel,
nivelurile ridicate ale bilirubinei pot fi toxice pentru dezvoltarea sistemului nervos central
și pot determina tulburări compo rtamentale și neurologice (neurotoxicitate sau
Kernicterus) chiar și la nou -născuții la termen [6].
Cinci până la zece la sută din nou -născuții care au dezvoltat icter necesită tratament
[7]. Icterul neonatal se poate datora unor parametri diferiți, cum a r fi greutatea la naștere,
vârsta gestațională, ruptura prematură a membranelor, bolile infecțioase materne sau alte
afecțiuni în timpul sarcinii, având diferite surse de origine, având tipuri diferite [8].
Se cunoa ște faptul că nou-născuții <35 de săptăm âni de gestație sunt considerați un
risc mai mare pentru dezvoltarea unei patologii cerebrale asociate valorilor crescute ale
bilirubinei decât cei născuți la termen. Studiile recente analizând populații mari de nou –
născuți ELBW sugerează o asocierea între tulburările neurodevelopmentale și creșteri
modeste ale bilirubinei [9]. Reducerea remarcabilă a incidenței kernicterului la autopsie la
sugarii care au decedat în ultimele 2 până la 3 decenii este probabil rezultatul îmbunătățirii
generale a îngrijirii prematurilor și utilizarea liberală a fototerapiei. Aceasta metodă de
tratament a redus foarte mult nevoia transfuziei la sugari prematuri, astfel încât această
procedură a devenit o practic ă tot mai rară în secția de terapia intensivă neonatală [10].

3

PARTEA GENERALĂ

4
PARTEA GENERALĂ

1. Etiopatogenia hiperbilirubinemiei neonatale

Definiție: Creșterea concentrației serice a bilirubinei >5 mg/dl reprezintă
hiperbilirubinemia neonatală și este prezentă în proporție de 70 % la nou -născuții la termen
și aproximativ la 90% dintre prematuri. Este caracterizat de colorația galbenă a mucoaselor
și tegumentelor datorită creșterii bruș te a bilirubinei [11].
Etiopatogenia icterului fiziologic este o co mbinație între creșterea producției de
bilirubină, ca urmare a distructiei crescute a hematiilor și capacitatea redusă de excreție a
bilirubinei din organismul nou -născutului . Excreția deficitară este pricinuită de activitatea
enzimatică redusă, în procesu l de c onjugare a bilirubinei [ 12].
Etiologia icterului patologic neonatal include în plus niște factori adiționali, care
intervin alături de mecanismele descrise mai sus. Dintre acești factori se pot preciza
factorii hemolitici imuni sau non -imuni, polici temia, prezența unor extravazări sangvine
consecutive procesului nașterii, infecții, etc. [13].

1. 1. Metabolismul bilirubinei
Este împărțit în 4 etape:
1. La nivelul sistemului reticulo -histiocitar (SRH) se formează bilirubină.
2. Bilirubina neconjugata(formată la nivelul SRH) este transportată la ficat cu
ajutorul plasmei.
3. Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde 4 etape:
 Hepatocitul captează bilirubină
 Transport intrahepatocitar
 Glucurono -conjugarea
 Secreția hep atocitara a bilirubinei conjugate
4. Bilirubina conjugată ajunge în ileon și colon, unde bacteriile hidrolizează
glucuronidul de bilirubină -> sub efectul beta -glucuronidazei se transformă în urobilinogen
(Fig. 1).

5
La originea icterului neonatal stă deficitul de uridin -difosfat -glucuroniltransferaza,
la care adăugăm componența hematologică (legată de trecerea de la viața intrauterină la
cea postnatală) care crește producția de bilirubină în primele zile [14].

Figura 1. Schemă formarea bilirubinei. Sursă: Ioan Crîsnic, Biochimie Medicală

1. 2. Hiperbilirubinemia neconjugata -indirectă
1. 2. 1. Icterul fiziologic
Este o entitate benignă,tranzitorie,ce apare în primele 2 -3 zile de viață a nou –
născuților. Se întâlnește la 25 -50 % dintre nou -născuții la termen [15]. Simptomele clinice
de alertă lipsesc (hepato -splenomegalie), urină este clară, testele funcționale hepatice sunt
în limite normale. Durata nu depășește 2 saptamani. În lipsa complicațiilor, nu ne cesită
tratament. Creșterea exclusivă a fracției neconjugate a bilirubinei, reprezintă criteriul
distinctiv deoarece, nefiind hidrosolubila, nu se elimină prin urină.
1. 2. 2. Hiperbilirubinemia prematurului
Debutul are loc în primele 24 -36 ore de viață când bilirubina totală crește >10
mg/dl. Persistă aproximativ 2 săptămâni. Orice icter care se prelungește > 14 zile la nou –
născutul prematur, necesită investigații de urgență. De cele mai multe ori nu se poat e
determina cauza exactă a creșterii excesive a bilirubinei neconjugate, dar, majoritatea
bebelușilor ce dezvoltă această patologie prezintă și o serie de factori de risc asociați: rasa
asiatică,prematuritate, alăptare.

6
1. 2. 2. 1. Icterul hemolitic prin incompatibilitate Rh (Eritroblastoză fetală)
Această patologie hemolitică apare în momentul în care mama Rh -negativă
produce anticorpi împotriva fătului Rh -pozitiv,de regulă în cadr ul unei sarcini
heterospecifice [18]. Hematiile fetale ajung în circulați a maternă c u ajutorul placentei și
produc stimu larea antigenică. Datorită chiuretajelor, nașterii și manevrelor obstetricale,
pasaj ul hematiilor devine mai intens [19]. Semnul distinctiv este rezultatul testului Coombs
pozitiv. Gravidele fără acces la tratament preventiv, imigrante din țările în care profilaxia
nu a fost disponibilă sau cele care în timpul unui avort sau a unor proceduri invazive, nu au
primit acest tratament,vor da naștere un or copii cu probleme de sănătate.Această problemă
este tot mai gravă în țările slab dezvoltate. Deasemenea.incidența persoanelor cu Rh
negativ este mai mică în țări ca și India, Nigeria, Pakistan, Kenia și Thailanda în
comparație cu Nordul Americii sau cu Europa.

1. 2. 2. 2. Boala hemolitic ă prin incompatibilitate de grup ABO
Cele mai des întâlnite forme sunt cele prin incompatibilitate materno -fetală O(I)
:A(ÎI), apoi urmează O(I): B(III). Gravidele cu grupă O(I) dezvoltă izohemaglutinine
împotriva aglutinogenilor fetali A sau B [21]. Aceștia trec de la mamă la făt. Un număr mai
scăzut de cazuri prin incompatibilitate materno -fetală A(ÎI): B(III) sau B(III): A(ÎI) se
datorează anticorpilor imuni din clasa Ig M ce nu pot trece bariera placentaram [22 ]. Faptul
că boala hemolitica apare la prima sarcină la 1/3 din cazuri este dat de posibilitatea
heteroimunizarii, adică a imunizării organismului matern , în urma contactului cu
substanțele antigenice A sau B de la o serie de produși biologici cum este vac cinul
antitetanic, antidifteric [ 23]. Este mai frecvent în Africa și țările mediteraneene.
1. 2. 2. 3. Hiperbilirubinemia prin deficit de G -6-PD
Transmiterea este ereditară, legată de cromozomul X la băieți apărând forma
homozigotă, considerată u na dintre cele mai severe forme [24]. Forma cea mai ușoară este
cea heterozigotă și apare la fete.
1. 3. Hiperbilirubinemia conjugată (directă)
1. 3. 1. Hepatita cu celule gigante
Una dintre patologiile cele mai grave cu evoluție spre atrezia căilor bil iare și ciroză
hepatică este reprezentată de hepatita neonatală cu celule gigante. Poate fi cauzată de

7
virusul rubeolei, citomegalovirus, herpes uman, troponema pallidum, Coxsackie, hepatită
B [25]. O parte din cazurile cu hepatită neonatala cu celule giga nte nu au o cauza
clarificata [26]. Printre cele mai importante modificări se află hematopoieză extramedulara
,fibroză moderată, arthitectura lobulară hepatică dezorganizată, transformarea hepatocitelor
în celule gigante multinucleate datorită alterării ex tinse și semne inflamatorii cu infiltrare
mononucleară a spațiilor porte.
Pentru a stabili diagnosticul , sunt necesare numeroase investigații, pentru a
exclude alte patologii însoțite de colestază sau chiar asociate hepatitei neonatale,caz în care
se imp une o altă conduită terapeutică [28].

1. 3. 2. Atrezia congenitală a cailor biliare
Icterul ce persistă mai mult de 14 zile cu urină de culoare închisă sug erează o
atrezie de căi biliare [ 29]. Aparent, copilul este sănătos, icterul nu este foarte pronunțat dar
asoci at, mai prezintă scaune acolice. La o investigare mai amănunțită se decelează o
hepato -splenomegalie progresivă, dură.
1. 3. 3. Deficitul de alfa 1 -antitripsină și fibroză chistică
Principala cauză este considerată necroza hepatocelulara datorată acumulării de
alfa 1 antitripsină în hepatocite. Prima etapă în fibroză chistica este colestază însoțită la cei
mai mulți nou -născuți de ileus meconial. Diagnosticul de certitudine este dat de biopsia
hepatica.

2. DIAGNOSTIC
Datorită complicațiilor ce pot pune în pericol viața nou -născutului,
simptomatologia alături de factorii de risc ce ar putea sugera un icter patologic, trebuie
evaluate de urgență și investigate.
2. 1. Diagnosticul clinic
Pe măsură ce nivelurile serice cresc, modificarea culorii tegumentelor începe cu
față și progresiv se extinde spre abdomen, urmând apoi picioarele. În funcție de localizarea
sau extinderea icterului, se poate aprecia o valoare estimativă a bilirubinei (față ≈5 mg/dl,
abdomen ≈ 15 mg/dl, talpi≈ 20 mg/dl ) (Fig. 2) .

8
.
Figura 2. Algoritm de management al hiperbilirubinemiei

În timp ce icterul datorat depunerii de bilirubină indirectă, dă tegumentelor o
culoare galbenă sau portocalie, icterul obstructive (prin bilirubină directă) se caracterizează
prin culoare verzuie a tegumentelor [30]. Sugarii cu hiperbilirubinemie severă pot prezenta
letargie și fără tratament corespunzător poate progresa spre encefalopatia
hiperbilirubinemica, ce reprez intă cea mai gravă complicație [ 31].
2. 1. 1. Diagnosticul biologic
Screening -ul sugarilor se poate realiza prin metode noninvazive de măsurare
transcutanată a bilirubinei corelate cu valorile serice, dar determinarea valorii bilirubinei
serice este indicată în icterul progresiv sau l a nou -născuții ce prezintă factori de risc înalți
pentru a dezvolta sepsis [32]. După identificarea unui nou -născut icteric se trec în revistă
istoricul matern și neonatal. După un examen fizic amănunțit, urmează investigațiile
grupului sanguin al sugarulu i, Rh, nivelul seric al bilirubinei (atât cea indirectă cât și cea
directă), hemoleucogramă completă și test Coombs din sângele nou -născutului (Fig. 3) . Un
sumar de urină și un test pentru substanțe reducătoare în urină ne ajută să putem face
posibil diagn osticul diferențial cu un sepsis, o infecție de tract urinar sau o galactozemie.
Masurarea concentratiei serice totale de bilirubină ne p ermite cuantificarea icterului.

9

Figura 3. Algoritm valori bilirubin ă

Procedura Jendrassik -Groof este investigația cea mai folosită pentru măsurarea
totală a bilirubinei, deși, de asemenea, și această investigație prezintă câteva probleme.
Analiza HPLC (cromatografie lichidă de înalta performanță) este considerată superioară și
la standardele cele mai înalte, dar este prea scumpă și nu este o metodă rapidă. Deși
concentrația absolută a bilirubinei conjugate a fost de până la 6 ori mai mare la nou –
născuți, doar 20 % dintre aceste cazuri au fost diconjuga te. Măsurarea bilirubinei conjugate
este un indicator mai precis a colestazei biliare în comparație cu bilirubina directă, datorită
timpului de înjumătățire prelungit al bilirubinei delta .

2. 1. 2. Diagnosticul diferential
Icterul prezent la naștere sau c are apare în primele 24 ore de viață necesită
investigații imediate deoarece poate fi cauzat de o hemoragie ascunsă, sepsis sau infecție
congenitala, inclusiv sifilis, infecție citome galica, rubeolă și toxoplasmoză [33].
Hemoliza este sugerată de creșterea fulminantă a bilirubinei serice (>0,5
mg/dl/oră), anemie, paloare, reticulocitoză, hepatosplenomegalie și istoric pozitiv în
familie. Hiperbilirubinemia ce apare în zilele 2 -3 de viață de obicei este fiziologică, dar
poate fi și o formă mai severă. Icterul nonhemolitic familia l (sindromul Crigler -Najjar) și
icterul precoce datorat laptelui matern apăr de obicei în maxim 3 zile de la naștere. Icterul
ce apare în perioadă 3 -7 zile sugerează o septicemie bacteriană sau o infecție de tract
urinar, dar nu trebuie exclusă nici posibilitatea unei infecții că: sifilis, toxoplasmoză,

10
citomegalovirus și enteroviroza. Policitemia de asemenea poate fi o cauza de apariție a
icterului precoce.
3. Complicații grave
Icterul nuclear (encefalopatia bilirubinemica) es te un sindrom neurologic care
rezultă din depunerea bilirubinei neconjugate (indirecte) în nucleii cenușii de la baza
creierului [34]. Este cea mai gravă complicație a hiperbilirubinemiei și rezultă din lezarea
sistemului nervos central. Patogenia este una multifactorială și implică o interacțiune între
nivelul de bilirubină neconjugata și trecerea peste bariera hemato -encefalică și
susceptibilitatea neuronală la leziune. Simptomele clinice asociate acestei patologii includ
reflexul Moro încetinit, opistotonus, hipotonie, vărsături, convulsii, criză și deces în lipsa
unui tratament adecvat. Complicațiile pe termen lung includ spasticitatea și pierderea
auzului. Formele medii de encefalopatie bilirubinica includ disfuncții cognitive și
probleme de atenție . La băieții de 17 ani, riscul de a avea un IQ <85 este semnificativ mai
mare printre subiecții cu biliru bină serică neonatală >20 mg/dl [35].

4.Tratamentul hiperbilirubinemiei
Generalități
Dacă simptomatologia ridică suspiciunea că icterul neonatal ar putea fi patologic,
se impune investigarea amănunțită î nainte de a începe tratamentul [36].
Icterul neonatal se tratează prin (Tab. 1) :
 Fototerapie (bilirubina este convertită în produși care mai apoi, trec prin sistemul
de conjugare hepatică urmând a fi excretati în bilă și urină fără metabolizare
suplimentară) [37].
 Exsanguinotransfuzia (prin eliminarea mecanică a bilirubinei). O parte substanțială
din bilirubina circulantă și din eritrocite cu anticorpi maternali atașați, sunt
elimi nate prin această metodă, înlocuindu -se cu celule compatibile și cu anticorpi
materni.
 Agenți farmacologici (împiedică degradarea hemului și producerea bilirubinei
accelerând căile normale de metabolizare).

11
4. 1. Fototerapia
Folosește terapia cu lumina:
 Albastră convențională; 425-527 mm -cea mai eficientă sursă este la 450 mm
deoarece la acest nivel lumina este cel mai bine absorbită de bilirubină.
 Albastră cu energie înalta : folosită alternative la pacienții ce nu răspund la
fototerapia uzuală
 Albă: 380-700 mm -intensivă (fototerapie continuă) [38]
Tipuri de lămpi: fluorescente,spoturi sau pături fluorescente (lămpi BILE BLANKETS cu
fibră optică) [39].

Tabel 1. Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la NN sănătoși cu hiperbilirubinemie indirectă

Monitorizarea nou – născutului în timpul fototerapiei [40]
 Greutatea zilnică
 Doza de iradiere la fiecare schimb de tură, unde nu este posibil se schimbă tuburile
fluorescente în funcție de performanțele anticipate

Verificări în timpul fototerapiei

 Temperatura nou – născutului (servocontrol); se scade temperatura incubatorului cu
1 grad sub nivelul recomandat.

12
 Suplimentarea necesarului de lichide cu 10 -20% (monitorizarea fluidelor)
 Hidratarea tegumentelor, mucoasei, fontanelei anterioare
 Tegumentele pentru eritem si petesii
 Abdomenul pentru distensie.
 Gradul icterului (sclera, tegumente, mai ales trunchi si membre)
 BST la fiecare 12 -24 de ore sub fototerapie si mai târziu la 12 -24 ore după
fototerapie pentru recadere
 STOP la 13+/ -l mg% la nou – născutul la termen si 10 +/ -l mg% la nou născutul
prematur
Fototerapia intensivă va duce la scăderea concentrației de bilirubină cu 1 -2 mg/dl
timp de 4 -6 ore și în permanență va fi urmărită să scadă și va rămâne mai mică decât
pragul maximal pt exsanguinotransfuzie [38, 39, 40] . Dacă acestea nu au loc, este vorba de
terapie neef icient ă.
4. 1. 1. Modul de acțiune al fototerapiei
În spațiul extravascular al tegumentului icteric se produce o reacție fotochimica
datorită iradierii prin produși de izomeri solubili și ușor excretabili -lumirubina.
Efectul este direct proporțional cu suprafața expusă.

4. 1. 2. Nursing în timpul fot oterapiei
 Protejare oculară și a organelor genitale externe masculine cu folie de aluminiu.
Ștergerea ochilor periodică cu ser fiziologic. Nu se folosesc creme și loțiuni pentru
tegumentele nou – născutului pentru că este risc de arsură.
 Distanța dintre copil și lampă: 45 -50 cm (lămpi eficiente aproximativ 2000 de ore)
 Fototerapia discontinuă: maxim 16 ore /zi cu reprize de 3 -4 ore, cu menținerea
alimentației la sân
 Schimbarea frecventă a poziției nou – născutului

Înainte de a începe procesul de fototerapie, se închid și se protejează ochii nou -născutului
pentru a preveni expunerea la lumina puternică și posibilele leziuni ale corneei. Se
monitorizează temperatura corpului. La sugarii cu boală hemolitica se vor urmări
simptomele dezvo ltării unei anemii,ceea ce ar putea necesita transfuzie. Anemia se poate
dezvolta chiar și în condițiile în care valorile bilirubinei scad. Deși nu este necesar la toți
nou-născuții afectați, hidratarea pe cale intravenoasă asociată alimentării pe cale nat urală,

13
poate fi benefică pacienților deshidratați sar celor cu nivelul bilirubinei aproape de pragul
pentru exsanguinotransfuzie.
4. 1. 3. Complicații
Cele mai frecvențe complicații associate fototerapiei include diaree, rush eritematos
macular, deshidratare, hipotermie d atorate expunerii și o patologie benignă denumită
“Sindromul bebelușului bronzat” (“Bronze baby syndrome”) ce apare în prezența
hperbilirubinemiei directe.Cazurile clinice sugerează faptul că reacțiile adverse pe termen
lung sunt absente sau minime. Contraindicații ale fototerapiei : Icter cu bilirubină
conjugată ; porfiria congenitală , nu se recoltează sânge sub fototerapie!
4. 2. Exsanguinotransfuzia

Figure 1. Ictere neonatale. Conf L. Ciocirla

Tratamentul postnatal prin exsanguinotransfuzia de urgență precoce, imediat după naștere
când (Fig. 4) :
 nou-născutul prezintă la naștere paloare accentuată sau icter tegumentar, edeme și
hepatosplenomegalie pe lângă o stare generală alterată.
 testul Coo mbs direct pozitiv, Hb la nou -născutul la termen sub 11 g% la 100 ml
sânge și la prematuri la 14 g% sau când bilirubinemia din cordon este peste 4 mg%.
Exsanguinotransfuzie tardivă la celelalte cazuri cu stare clinică bună se face când
bilirubinemia se ri dică la 18 -20 mg% la nou -născutul la termen, 15 -l8 mg% la prematurul
LBW, 15 mg% la prematurul de 1500 g și 10 mg% la prematurul de 1000 g și nu răspund
la fototerapie. Sc opul exsanguinotransfuziei este : înlăturarea anticorpilor hemolizanti de
origine mate rnă, corectarea anemiei și îndepărtarea fractiunei libere a bi lirubinei [ 38].

14
Complicațiile exsanguinotransfuziei: embolie; tromboză; EUN, dezechilibru electrolitic;
supraheparinizare; trombocitopenie; infecție; aritmii cardiace și stop cardiac;
hiperglicemie.

4. 3. Agenți farmacologici

Mulți agenți farmacologici ce scad conce ntrația serică a bilirubinei nu au intrat pe
lista utilizării, datorită potențialului toxic și complicațiilor produse.
Fenobarbitalul în doză de 5 -8 mg/kg/zi determină o creștere a enzimelor
lizozomale direct proporțional cu cu creșterea conjugării bilir ubinei și excreția acesteia și
potențează de asemenea efectul fototerapiei. Este indicat în icterele hemolitice că și
tratament adjuvant, în icterele asociate alimentației cu lapte matern și în icterul tip 2 din
sindromul Crigler -Najjar, fiind ineficient î n primul tip. Se poate administră atât mamei cât
și bebelușului comcomitent.
Dozele convenționale de imunoglobulină pentru administrarea intravenoasă (500
mg/kg 3 zile succesiv) scad nivelul de bilirubină la copiii cu hemoliză izoimuna prin
blocarea rec eptorilor Fc ai celulelor reticuloendoteliale, care nu mai lizează hematiile
fătului. Administrarea de imunoglobuline intravenos nou -născuților cu izoimunizare Rh
scade semnificativ necesitatea de exsanguinotransfuzie și reduce grvaitatea bolii în în
izoimunizarea ABO. O altă alternativă ar fi administrarea unei metaloporfirine sintetice cu
acțiune competitive și de inhibiție a hem -oxigenazei determiannd inhibiția producției de
bilirubină.

15

PARTEA SPECIALĂ

16
5. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul de față este unul retrospectiv care s -a desfașurat în Clinica Universitară de
Neonatologie “Bega”, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara, iar
perioada de studiu a fost anii calendaristici 2015 -2016.
Pentru constituirea lotului de studiu au fost utilizate criterii de includere și de excludere.

Criterii de includere:
 nou-născuți prematuri (vârst ă gestațională cuprinsă între 23 -36 săptămâni);
 nou-născuți prematuri din sarcină cu făt unic;
 cu diagnostic de hiperbilirubinemie neonatală, dovedit clinic si paraclinic
 nou-născuți care au prezentat valoari ale bilirubinei peste 5 mg/dl
 nou-născuți care au prezentat valoari ale glicemiei sub 40 mg/dl
 nou-născuți care au prezentat valoari ale PO 2 sub 50 mmHg
 nou-născuți care au prezentat valoarile pH -ului între 7,1 -7,3
 nou-născuți care nu au prezentat izoimunizare Rh sau ABO
Criterii de excludere:
 nou-născuți prematuri din sarcini gemelare (multiple);
 nou-născuți ale căror valori nu se încadrau în cele amintite mai sus

Inițial, am selectat toți prematurii incluși în baza de date a Clinicii de Neonatologie
„Bega ” și înregistrați pe o perioadă de 2 ani (2015 -2016) cu diagnosticul
hiperbilirubinemie neonatală . După selecția cazurilor materialul de studiu a fost restrâns la
un lot de 66 nou -născuți prematuri din categoriile LBW, VLBW și ELBW , ce
corespundeau criteriilor de includere.
Datele din foile de observație ale pacienților au fost introduse secvențial într -o baza
de date (.xls file) elaborată pentru acest studiu. După introducerea datelor, analiza statistică
a vizat diverși parametri și corelații între datele clinice și diagnosticul de hiperbilirubinmie
de prematuritate .
Datele colectate în cadrul acestui studi u au fost prelucrate statistic cu ajutorul
programului SPSS 17 și EpiInfo 7.

17
6. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Acest lot de studiu (n = 66 cazuri) a fost alcatuit din nou -născuți prematuri c are au
avut înregistrat în sistemul DRG diagnosticul de hiperbilirubinemie neonatală ( icterul
prematurului) cu debut si evoluție în perioada postnatală. Incidența acesteia în raport cu
incidența prematurității (numărul total de nou -născuți prematuri) în perioada studiată (n =
355) a fost de 18,59% (Fig. 5).

Figura 5. Incidența hiperbilirubinemiei la cazurile de prematuri

La prematurii incluși în studiu s-a ținut cont de mai mulți parametri, dar numai cei
mai importanți pentru această boală au fost analizați statistic și anume:

 Vârsta mamei
 Modul de alimentație
 Valorile bilirubinei
 Valorile PO 2
 Valorile pH -ului
 Valorile glicemiei
 Tratament

18.59%
81.41% Incidența hiperbilirubinemiei
Prematuri cu hiperbilirubinemie
Total prematuri
 Sexul copilului
 Mediul de proveniență
 Vârsta gestațională
 Greutate la naștere
 Scorul APGAR
 Membrane rupte
 Felul nașterii

18
6. 1. Distribuția prematurilor cu bilirubinemie în funcție de sex pe ani

Distribuția pe sexe (Fig. 6), ne arată faptul că nu există o diferență semnificativă
între sexe pentru această boală. Reprezentarea procentuală a cazurilor indică incidențe
apropiate, adică 5 1,52% pentu sexul feminin și 48,48% pentru sexul masculi și include toți
nou-născuții prematuri care au avut diagnostic de bilirubinemie de prematuritate pe o
perioadă de 2 ani.

Figura 6. Distribuția prematurilor cu bilirubinemie în funcție de sex pe ani

6. 2. Distribuția după mediul de proveniență al mamei

Ținând cont de mediul de proveniență al nou-născutul ui – rural sau urban, am
calculat incidența la cazurile provenite din mediul urban versus cele din mediul rural.
Datele statistice ne un procent de 65,15% în mediul urban , față de mediul rural ,
unde incidența e de 34,85 % (Fig. 7).
O justificare a acestui f apt ar putea fi aceea că adresabilitatea pacientelor la medic
în mediul urban este mai mare față de cel rural .
Totodată, incidență crescută a prematurit ății în general la cazurile provenite din
mediul urban , ridică ipoteza că stressul perinatal (factor specific mediului urban)
influențează semnificativ atât incidența prematurității cât și a bilirubinemiei de
prematuritate .
15 15.5 16 16.5 17 17.5 18
2015 2016 16 18
16 16
F
M

19

Figura 7. Distribuția prematurilor cu bilirubinemie în funcție de mediul de proveniență

Intrând puțin în detaliu, am împărțit cei 66 de prematuri în două grupe ăn funcție de
mediul de proveniență și de sex. Ast fel am obținut graficul din figura 8, ce ne arată o
predispoziție la sexul feminin în mediul urban față de sexul feminin în mediul rural – 26 de
cazuri vs. 8 cazuri. La băieți, stiuația este aproximativ egală atât în mediul urban cât și în
cel rural – 17-15. Ponderea mai ridicat a a sexului femin in în mediul urban poate fi datorată
numărului mai mare per ansamblu de cazuri de prematuritate și implicit de icter prin
prematuritate.

Figura 8. Distribuția prematurilor cu bilirubinemie în funcție de mediul de proveniență pe ani

34.85%
65.15%
Rural
Urban

20
6. 3. Distribuția cazurilor în funcție de vârsta gestațională și greutatea la naștere

În funcție de greutatea la naștere, nou -născuții se împart în:
 prematuri de gradul I , cu greutate la naștere între 2000 -2500 de grame, cu o
pondere de 37,87 %.
 prematuri de gradul II , cu greutate la naștere între 1500 -2000 de grame,
aceștia având o pondere de 12,12 %.
 prematuri de gradul III , cu greutatea la naștere între 1000 -1500 de grame;
în lotul studiat, au reprezentat o pondere de 37,87%.
 prematuri de gradul IV – cu greutate la naștere sub 1000 de grame, aceștia
fiind reprezentați de un procent mic pe lotul de cazuri studiat, de numai
12,12% (Fig. 9).

Din coincidență, numărul de cazuri din grupa prematurilor cu GN situată în
intervalul 1000 -1500g este egal cu numărul celor situate în intervalul 1500 -2000g. La fel,
numarul cazurilor de prematuritate extremă (sub 1000g) este egal cu numărul cazurilor cu
GN situate în intervalul 2000 -2500g.

Figura 9. Distribuția cazurilor pe VG și GN

21

Figura 10. Histograma greut ăților la naștere
Histograma greut ăților la naștere arată că majoritatea, adică 46 de cazuri, din totalul
de 66 incluse în lot au greutăți situate în intervalul 1500 -2000g (Fig. 10).

Figura 11. Corelație între VG și GN
Corelația este o unealtă statistică de folosit ă pentru a defini interdependența sau
legătura dintre anumite variabilele observate. Numită și coeficient de corelație” , poate
măsura gradului de legătură statistică dintre variabilele cantitative. Cel mai des utilizat este
coeficientul de corelație r al lui Pearson (coeficient de corelație liniară), și reflectă gradul
de legătură între anumite variabile. În cazul unui coeficient de corelație pozitiv ă, R trebuie
să fie mai mare decât 0,5. Astfel, o corelație directă există atu nci când cele două variabile

22
corelate variază în același sens . Am calculat acest coeficient pentru lotul de prematuri
studiat pentru a vedea dacă există o relație între vârsta gestațională și greutatea la naștere la
prematurii care au prezentat hiperbiliru binemie . În cazul nostru , R2 = 0,6 (>0.5) și acest
fapt demonstrează că între VG și GN există o corelație la lotul de studiu (Fig. 1 1).
6. 4. Scorul APGAR

În practică, scorul APGAR este un criteriu foarte important pentru evaluarea
funcțiilor vitale ale nou -născutului imdeciat după naștere. Se calculează ținând cont de 5
parametri de bază: respirația, frecvența cardiacă, reactivitatea la stimuli, tonusul mu scular
și aspectul tegumentar. Fiecare parametru se punctează de la 0 la 2. Suma acestor puncte
va fi o valoare de la 0 la 10. Denumirea provine de la numele celei care a introdus pentru
prima dată în practica clinică acest index , Virginia Apgar.

Activity – activitatea, tonusul muscular
Pulse – pulsul, frecvența cardiacă
Grimace – grimasa, reactivitatea la stimuli
Appearance – aspectul pielii
Respiration – respirația.

Scor Apgar 2015 2016 Total
1 3 2 5
2 1 4 5
3 1 1 2
4 0 4 4
5 4 2 6
6 11 9 20
7 9 7 16
8 3 5 8
Tabelul 2. Distribuția scorului Apgar a NN prematuri cu hiperbilirubinemie pe ani

Distribuția scorului Apgar a NN prematuri pe anii de studiu este ilustrată în Tab. 2
și Fig. 12. Astfel, majoritatea cazurilor – 54,54% (adică 36 de cazuri) au acumulat un scor
Apgar de 6 și 7 la un minut și doar 8 cazuri au obținut un Apgar de 8.

23

Figura 12. Distribuția cazurilor în funcție de scorul Apgar
De asemenea, am calculat distribuția scorurilor Apgar la pacienții prematuri în
funcție de modalitatea de naștere (Fig. 13). Am obținut următoarele rezultate: cele mai
multe cazuri (27) au avut un indice Apgar de 6 și 7 la un minut și au fost nascuți prin
operație cezatiană. La e xtrema cealaltă, au existat un numar de 10 cazuri care au primit
Apgar 1 și 2.

Figura 13. Distribuția Scorului Apgar după modul nașterii

24
6. 5. Ruptura prematură a membranelor amniotice
Ruptura membranelor înainte de termen anticipează o naștere prematură. La
cazurile studiate, această situație a fost înregistrată la un număr de 49 nou-născuți
(63,64%), ceea ce apare statistic semnificativ (Fig. 14).

Figura 14. Distribuția cazurilor în funcție de integritatea membranelor amniotice

Ruptura prematură de membrane este totodată un factor de risc infecțios perinatal
deoarece, este posibilă infecția amniotică pe cale ascendentă, cu floră vaginală. Dacă
evenimentul s-a produs cu peste 18 o re înainte a expulzie i, riscul infecției amniotice
(inclusiv contaminarea fetală) crește proporțional cu această durată. În studiul de față , un
număr de doar 3 cazuri (4,54%) din cele 66 cu RPMA au prezentat septicemie, datorită
faptului că în astfel de cazuri se face profilaxie antibiotică gravidei. Aceste infecții
reprezintă un factor favorizant al hemolizei neonatale chiar dacă sunt tratate corect și nu
ajung să devină sistemice. În studiul nostru, cazurile cu sepsă ne onatală au prezentat și
forma cea mai severă de icter.
6. 6. Analiza cazurilor după modul nașterii
Afectarea fetală în nașterea prematură este direct proporțional cu gradul de
imaturitate. Acest lucru se reflectă în numărul de nașteri prin operație cezari ană, care este
superior nașterilor naturale.

25
La cazurile studiate, nașterea prin cezariană s -a efectuat într -o proporție de 74%
față de nașterea naturală, respectiv 26% (Fig. 15). Ponderea a fost semnificativ crescută
atunci când s -a procedat la operația cezariană de urgență.
Oricum procentul de cezariene este foarte ridicat, dar este o diferență mare între nou –
născuții la termen și cei născuți înainte de termen, prin operație cezariană.

Figura 15. Distribuția cazurilor în funcție de felul nașteii

6. 7. Vârsta mamei

Referitor la vârsta mamei în momentul nașter ii, studiile din literatură arată că cele
mai multe mame care au născut prematur au vârsta peste 35 de ani . Pe lotul studiat în
intervalul de vârstă 35 -39 de ani, s -au născut 22 de prematuri incluși în lot. Pe locul al
doilea se afla cazurile provenite din mame cu vârstă cuprinsă între 25 -29 de ani, iar pe
locul 3, cazurile provenite din mame cu vârstă cuprins ă între 30 -34 de ani. Nu se observă o
creștere marcată a incidenței hiperbilirubinemiei neonatale la nou -născuții a i căror mame
au vârste cuprinse în prima grupă de risc, adică sub 19 ani ( 4,54%) și peste 40 de ani
(6,06%) (Tab. 3, Fig. 16)
Intervale vârsta mamei Total
Intervale
GN 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
500-999 1 0 4 2 1 0 8
1000 -1499 1 3 7 2 11 1 25
1500 -1999 1 2 7 5 8 2 25
2000 -2500 0 1 2 2 2 1 8
Total 3 6 20 11 22 4 66
Tabelul 3. Clasificarea GN pe intervale de vărstă a le mamei

26

Figura 16. Reprezentarea grafică a nr. de cazuri pe GN

6. 8. Distribuția cazurilor în funcție de modul de alimentație

Uneori, icterul apare atunci când nou-născutul nu primește suficient lapte matern și
nu datorită acestuia. Acest tip de icter este diferit deoarece începe în primele câteva zile de
viață și se mai numește "icter de eșec al alăptării sau chiar "icter de foame".
Copii născuți înainte de 37 de săptămâni nu sunt întotdeauna capabili să se
hrănească bine. Eșecul alăptării sau icterul datorat lipsei alimentării la sân poate să apară și
atunci c ând alimentația este programată (de exemplu, la fiecare 3 ore timp de 10 minute)
sau când bebelușilor care manifestă semne de foame li se oferă inlocuitori (tetine, etc).

Alimentaț ie Nr. de cazuri Procent
Artificială 50 75.76%
Mixtă 12 18.18%
Naturală 4 6.06%
TOTAL 66 100.00%
Tabel 4. Distribuția cazuistică și procentuală în funcție de modul de alimentație

27
Datorită faptului că studiul de față vizează nou -născuți prematuri sub 2500 de
grame, cu patologii asociate prematurității și observați în primele zile după naștere, un
procent mare de cazuri, 75,76% au fost hraniți artificial (Tab. 4, Fig. 17) . Alimentație
mixtă au primit 18,18%, iar cei hraniți exclusiv la sân au reprezentat 6,06%.

Figura 17. Distribuția cazurilor în funcție de tipul de alimentație

6. 9. Analiza cazurilor după valorile bilirubinei

Hiperbilirubinemia neonatală, definită ca un nivel total al bilirubinei seric e de peste
5 mg/dl (86 pmol / L), este o problemă frecvent întâlnită. Deși până la 60% dintre nou –
născuții cu termeni prezintă icter clinic în prima săptămână de viață, puțini au o boală
semnificativă subiacentă.
Cu toate acestea, hiperbilirubinemia în perioada nou -născutului poate fi asociată cu
prematuritatea sau alte boli grave cum ar fi boala hemolitică, tulburări metabolice și
endocrine , anomalii anatomice hepatice și infecții. Icterul prematurului se realizează prin
exagerarea icterului simplu neonatal. Se poate datora : producți ei crescute de bilirubină
(deficitul de vitamina E accentuat la prematur → hiperhemoliză mai accentuată) ,
capacitatea de fixare plasmatică a bilirubinei este scăzută prin deficit de albumină (crește
riscul de icter nuclear pentru aceleași valori ale bilirub inei neconjugate) , captarea hepatică,
glucuronoconjugarea și excreția bilirubinei în căile biliare mai deficiente față de nou născut
la termen .

28
Intervale valori bilirubină
(mg/dl ) Număr de cazuri

5.1-8.1 32
8.1-11.1 24
11.1-14.1 10
Total 66
Tabel 5. Distribuția cazuistică a cazurilor pe interval ale valorilor bilirubinei

Figura 18. Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de valorile bilirubinei

Pe lotul de studiu, 49% din cazuri au avut valori ale bilirubinei cuprinse în
intervalul 5,1 -8,1 mg/dl ) (Tab. 5, Fig. 18) . Următorul procent semnificativ al valorilor
bilirubinei, 36%, s -a aflat în intervalul 8,1 -11,1%. Dor 15% din cazuri au suferit forme mai
grave de icter neonatal prin prematuritate și au avut valori între 11,1 și 14,1 mg/dl .

6. 10. Analiza cazurilor după valorile glicemiei
Hipoglicemia este o concentr ație a glucozei serice <40 mg/dl (<2,2 mmol/ l) la nou –
născuții la termen sau <30 mg/dl (<1,7 mmol/ l) la copiii prematuri. Factorii de risc includ
prematuritatea, diabetul matern și asfixia perinatală.
Cele mai frecvente cauze sunt depozitele de glicogen slabe, hrănirea întârziată și
hiperinsulinemia. Semnele includ tahicardie, cianoză, co nvulsii și apnee.

29

Figura 19. Distribuția cazuistică în funcție de valorile glicemiei

Pe lotul studiat, am împărțit valorile glicemiei pe intervale: între 20 -24; 25-29; 30 –
34 și 35-40. Cele mai multe cazuri, 43, echivalentul a 65,15% din totalul de prematuri au
avut valori sub 35 mg/dl. Restul de 34,85% din cazuri au avut valori ale glicemi ei cuprinse
între 20 și 34 mg/dl (Fig. 19, Fig. 20) .

Figura 20. Distribuția procentuală în funcție de valorile glicemiei

30
6. 11. Analiza cazurilor după valorile presiunii oxigenului și a pH -ului
Pe lângă hiperbilirubinemie, hipoxia , hipoglicemia , acidoza sunt factori care
intervin în tabloul clinic și paraclinic de ansamblu al nou -născutului cu icter prin
prematuritate.
Ținând cont de aceste aspecte, am înregistrat în baza de date valorile presiunii
oxigenului și ale pH -ului, pe lângă cele ale glicemiei și a le bilirubinei, discutate mai sus.
Astfel, am înregistat valori ale pO 2 situate între 13,8 și 49,8.
În figura 21 am reprezentat grafic valorile pH -ului în funcție de intervalele valorilor
pO2. În consecință, cel mai mare număr de cazuri – 13, se înregistrează la o valoare a pH –
ului de 7,2 și aparțin intevalului valorilor pO 2 între 31,8 -40,8mmHg.

Figura 21. Distribuția cazurilor în funcție de valorile pO 2 și ale pH -ului

Termenul acidemie descrie starea de pH scăzut în sânge, în timp ce acidoza este
folosită pentru a descrie procesele care conduc la aceste stări. Cele mai multe cazuri 37%
au avut valoarea pH -ului de 7,1 (Fig. 22) .

31

Figura 22. Distribuția procentuală a valorilor pH -ului

6. 12. Distribuția cazurilorîn funcție de tratamentul administrat
Terapiile de prevenire a hiperbilirubinemiei și kernicterusului neonatal sunt
fototerapie și , la cazurile care nu răspund, transfuzia de sânge care prezintă riscuri
semnificative de morbiditate și mortalitate.

Figura 23. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul administrat

32
Icterul este tratat în mod normal cu fototerapie, care pentru majoritatea pacienților
are o eficacitate și o comoditate suficiente, cu siguranță ridicată și costuri reduse.
Pe lotul studiat procentul de expunere la fototerapie a fost de 100%.
Neurotoxicitatea este cauzată de fracția de bilirubină neconjugată care nu se leagă de
albumină (bilirubină liberă) (Fig.23) . La unele cazuri se administr eazăde albumină serică
pentru a crește capacitatea de legare a bilirubinei în plasmă.
49 de cazuri incluse în lotul de stu diu au primit albumin ă. De asemenea,
fenobarbitalul este recunoscut pentru proprietățile sale de inductor enzimatic. Pe lotul de
studiu, fenobarbitalul a fost administrat la un procent de 36,36% din cazuri. Exită studii ce
demonstrază că nou-născuții trata ți cu fenobarbital în combinație cu fototerapia dezvoltă
mai rar fenomene de rebound decât cei care au fost tratați doar prin fototerapie [41].

33

CONCLUZII

34
CONCLUZII
1. Prematuritatea este un factor declanșator pentru diverse complicațiilor atât pe
termen scurt, cât și pe termen lung asupra nou -născutului.

2. Hiperbilirubinemia neonatală apare în primele 24 -36 ore de viață când bilirubina
totală crește >10 mg/dl și persistă aproximativ 2 săpt ămâni.

3. Acest studiul și -a propus ca obiective principale selectarea și analiza cazurilor de
nou-născuți prematuri selectați pe baza unor criterii de includere în lot, cu
diagnostic de hiperbilirubinemie de prematuritate, prin prisma unor parametri
import anți pentru această patologie. Studiul s -a desfășurat pe o perioadă de 2 ani
(2015 -2016), în Clinica de Neonatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență
„Pius Brînzeu” din Timișoara.

4. Lot de studiu a inclus 66 cazuri de nou -născuți prematuri care au av ut înregistrat în
sistemul DRG diagnosticul de hiperbilirubinemie neonatală. Incidența acesteia în
raport cu incidența prematurității (numărul total de nou -născuți prematuri) în
perioada studiată (n = 355) a fost de 18,59%.

5. Distribuția pe sexe ne arată faptul că nu a existat o diferență semnificativă între
sexe pentru această boală, adică 51,52% pentu fete și 48,48% pentru băieți.

6. Urmărind distribuția cazurilor în f uncție de mediul de proveniență, concluzionăm
că s-a înregistrat un procent de 65,15% în mediul urban, față de mediul rural, unde
incidența e de 34,85%.

7. Distribuția cazurilor cu hiperbilirubinemie de prematuritate în funcție de greutatea
la naștere a fost egală pentru prematurii de gradul I și III, reprezenând un procent
de 37,87%. De asemene a s-a stabilit o corelație statistic semnificativă între vârsta
gestațională și greutatea la naștere – R2 = 0,6.

8. La cazurile studiate, ruptura prematură a membranelor amniotice fost înregistrată la
un număr de 49 nou -născuți (63,64%), ceea ce apare statistic semnificativ

35
9. Din analiza cazurilor în funcție scorul Apgar și modalitatea de naștere, putem
concluziona că cele mai multe cazuri (27) au avut un indice Apgar de 6 și 7 la un
minut și au fost nascuți prin operație cezatiană. De asemenea, nașterea prin
cezariană s -a efectuat într -o proporție de 74% față de nașterea naturală, respectiv
26%.

10. Referitor la vârsta mamei în momentul nașterii, pe lotul studiat în intervalul de
vârstă 3 0-39 de a ni, s-au născut 33 de prematuri din totalul de 66 incluți în l ot. Nu
se observă o creștere marcată a incidenței hiperbilirubinemiei neonatale la nou –
născuții ai căror mame au vârste cuprinse în prima grupă de risc, adică sub 19 ani
(4,54%) și peste 40 de ani (6,06%)

11. Datorită faptului că studiul de față vizează nou-născuți prematuri sub 2500 de
grame, cu patologii asociate prematurității și observați în primele zile după naștere,
un procent mare de cazuri, 75,76% au fost hraniți artificial.

12. Pe lotul de studiu, 49% din cazuri au avut valori ale bilirubinei cuprin se în
intervalul 5,1 -8,1 mg/dl ). Următorul procent semnificativ al valorilor bilirubinei,
36%, s -a aflat în intervalul 8,1 -11,1%. Dor 15% din cazuri au suferit forme mai
grave de icter neonatal prin prematuritate și au avut valori între 11,1 și 14,1 mg/dl .

13. Referindu -ne la parametrul glicemie, concluzionăm că 65,15% cazuri au avut
valori sub 35 mg/dl. Restul de 34,85% din cazuri au avut valori ale glicemiei
cuprinse între 20 și 34 mg/dl.

14. Urmărind valorile pO 2 și pH, putem afirma că cel mai mare număr de cazuri – 13,
se înregistrează la o valoare a pH -ului de 7,2 și aparțin intevalului valorilor pO 2
între 31,8 -40,8mmHg

15. Tratamentul hiperbilirubinemiei impune fototerapie, administrare de albumină
și/sau fenobarbital. Pe lotul studiat procentul de expunere l a fototerapie a fost de
100%. 49 de cazuri incluse în lotul de studiu au primit albumin, iar fenobarbitalul a
fost administrat la un procent de 36,36% din cazuri.

36
16. Obiectivul principal al acestui domeniu medical trebuie să fie adoptarea promptă a
măsurilor de prevenire a nașterilor premature la sarcinile cu risc. Colaborarea
eficientă dintre obstetrician și neonatolog poate fi cel mai important factor de
management medical al acestor cazuri.

37
BIBLIOGRAFIE
1. Olusanya BO, Osibanjo FB, Slusher TM. (2015). Risk factors for severe neonatal
hyperbilirubinemia in low and middle -income countries: a systematic review and meta –
analysis. PLoS One, 10 (2): e0117229
2. Bhutani VK, Zipursky A, Blencowe H, Khanna R, Sgro M, Ebbesen F. (2013). Neonatal
hyperbilirubinemia and Rhesus disease of the newborn: incidence and impairment
estimates for 2010 at regional and global levels. Pediatr Res, 1: 86 –100
3. American Academy of Pediatrics Practice Parameter (1994). Management of
hyperbilirubinemia in the health y term newborn. Pediatrics, 94: 558 –65
4. Burke BL, Robbins JM, Bird TM, Hobbs CA, Nesmith C, Tilford JM. (2009). Trends in
hospitalizations for neonatal jaundice and kernicterus in the United States, 1988 –2005.
Pediatrics, 123: 524 –32
5. Young Infants Clinical Signs Study Group (2008). Clinical signs that predict severe illness
in children under age 2 months: a multicentre study. Lancet, 371(9607): 135 –42
6. Paludetto R, Mansi G, Raimondi F, Romano A, Crivaro V, Bussi M, D’Ambrosio G.
(2002). Moderate hyperbilirubi nemia induces a transient alteration of neonatal behavior.
Pediatrics, 110: e50
7. Gartner LM, Lee KS. (1999). Jaundice in the breast -fed infant. Clin Perinatol, 26: 431 –45
8. Mesic I, Milas V, Medimurec M, Rimar Z. (2014). Unconjugated pathological jaundice in
newborns. Coll Antropol, 38( 1): 173 –8
9. Mazeiras G, Roze J -C, Ancel P -Y, Caillaux G, Frondas -Chauty A, Denizot S et al.
Hyperbilirubinemia and neurodevelopmental outcome of very low birthweight infants:
results from the LIFT cohort. PLoS ONE 2012
10. Wennberg R P, Ahlfors CE, Bhutani V, Johnson LH, Shapiro SM. Toward understanding
kernicterus: a challenge to improve the management of jaundiced newborns. Pediatrics
2006; 117: 474 –485
11. Iulian Lupea, Neonatalogie, Ed. Dacia, Buc. 1993
12. American Academy of Pediatrics S ubcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of
hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation
13. Atkinson M,Budge H:Review of theNICE guidance on neonatal jaundice Anch Dis Child
Educ Proct Ed 96:136 -140
14. Kevin R,Luan Z ,Friedman Set al:A comparision of alternative risk assessment strategies
for predicting significant neonatal hyperbilirubinemia in term and near -term infants,
Pediatrics 121:e170=e179,2008
15. Watehka J:Genetics and pediatric unconjugated hyperbilirubinemia , J Pediatr 162:1 992-
1994,2013
16. Iulian Lupea -Bolile nou -nascutului,Ed Dacia,Cluj Napoca,1982
17. Schlebusch H,Axer K,Shneiden C,et al:Comparision of five routine methods with
candidate reference method for the determination of bilirubin in neonatal
18. Bhutani Vk, Gourley Gr,Adler S et al:Nonivasive measurement of total serum bilirubin in a
multiracial predischarge newborn population to assess the risk of sever
hyperbilirubinemia.Pediatrics 106:e17,2000
19. Bhutani Vk,Stark Ar,Lazzeroni Lc et al:Predischarge screening for severe neonat al
hyperbilirubinemia identifies infants who need phototherapy,J PEDIATR 162:477
20. Lasky Re,Church Mw,Orlando Ms et al:The effects of aggressive vs conservative
phototerapy on the brainsterm auditory evoked responses of extremely -low-birth -weight
infants Ped iatr Res 71:77 -84,2012
21. Odell Gb,Storey Gnb,Rosenberg La:Studies in kernicterus.The saturation of serum proteins
with bilirubin during neonatal life and it’s relationship to brain damage at five years.Pediatr
76:12 -21,1970
22. Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, et al: Hyperbilirubinemia in the newborn infant
≥ 35 weeks’ gestation: an update with clarifcations, Pediatrics 124:1193 –1198,
2009.

38
23. Newman TB, Liljestrand P, Jeremy RJ, et al: Outcomes among newborns with total
serum bilirubin levels of 25 mg per decilite r or more, N Engl J Med 354:1889 –
1900,
24. Okumura A, Kidoforo H, Shoji H, et al: Kernicterus in preterm infants, Pediatrics
123:e1052 –e1058, 2009.
25. Rennie J, Burman -Roy S, Murphy MS: Neonatal jaundice: summary of NICE
guidance, BMJ 338:b1805, 2009.
26. Hanretty K .P., „Obstetrics Illustrated”, 2003, Ed. Churchill Livingstone, Marea Britanie
27. Stama țian F., „Obstetrică și ginecologie. Vol. I Obstetrică”, 2012, Ed. Echinox, București;
28. Surcel V., „Obstetrică și ginecologie”, 2005, Ed. Dacia, Cluj -Napoca;
29. Eugen Ciofu , Carmen Ciofu .,, Esențilul în Pediatrie” , 2002 Ed. Amaltea, Bucrești
I. Hăulica, ,,Fiziologie umană” , Ed. Medicală, București 2007
30. R. Bărbuță, – Puericultură, Ed.Junimea, Iași, 1975
31. Ioan Crîsnic, -Biochimie Medicală, Ed. ,,Vasile Goldiș” University Press, Arad,2001
32. Dumitra Simona, Precup Liana, – Pediatrie – Note de curs, Ed. ,,Vasile Goldiș” University
Press, Arad,2011
33. www.medscape.com/pediatrics
34. Addy D.P., Investigations in pediatrics, W.B. Saunders Co, 1994.
35. Chang PF, Lin YC, Liu K, et al: Risk of hyperbilirubinemia in breast -fed infants,
J Pediatr 159:561 –565, 2011.
36. Kaplan M, Hammerman C, Vreman HJ, et al: Hemolysis and hyperbilirubinemia
in antiglobulin positive, direct ABO blood gro up heterospecifc neonates,
J Pediatr 157:772 –777, 2010
37. Bhutani VK, Johnson LH, Keren R, et al: Diagnosis and management of
hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer frst week, Pediatr Clin
North Am 51:843 –861, 2004.
38. Morris BH, Oh W, Tyson JE, et al: Aggressive vs. conservative phototherapy for
infants with extremely low birth weight, N Engl J Med 359:1885 –1896, 2008
39. Tricia Lacy Gomella, M.Douglas Cunnigham, Fabien G.Eyal and Karin E.Zenk, –
Neonatology -Management, Procedures, ON -Call Problems, Diseases and Drugs,
Ed.McGraw -Hill Companies,2004
40. Nagar G, Vandermeer B, Campbell S, et al: Reliability of transcutaneous bilirubin
devices in preterm infants: a systematic review, Pediatrics 132:871 –881, 2013
41. Mahmoud A. F. Kaabneh, Ghassan S. A. Salamaet al. Phenobarbital and Phototherapy
Combination Enhances Decline of Total Serum Bilirubin and May Decrease the Need for
Blood Exchange Transfusion in Newborns with Isoimmune Hemolytic Disease. Clinical
Medicine Insights: Pediatrics 2015:9