Versatilitatea lamboului pectoral in reconstructiile defectelor oro-maxilo-faciale [304469]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu”

Cluj-[anonimizat]-faciale

Îndrumător: Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

I. Partea generală

1. Introducere ……………………………………………………..……………….3

2. [anonimizat]……………………4

3. Anatomia clinica a lamboului pectoral………………………………………….13

4. [anonimizat], avantaje,dezavantaje, complicatii….…17

II. Partea specială

1. Introducere……………………………………..………………….27

2. Material si metodă…………………………………..……………28

3. Rezultate și discuții ………………………………………….……29

4. Concluzii …………………………………………………………. ..47

I. [anonimizat]-faciala urmează o abordare multidisciplinară. Rationamentul pe care se bazeaza aceasta abordare este acela de a [anonimizat] a [anonimizat] a funcției.

Tehnicile chirurgicale reconstructive dezvoltate în ultimele câteva decenii au contribuit în mod substanțial la atingerea obiectivelor mai sus mentionate. [anonimizat] a [anonimizat]-faciala. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat] / [anonimizat]. [anonimizat], ceea ce are un impact deosebit asupra imaginii de sine a pacientului cu consecinte grave asupra integrarii sociale. [anonimizat], [anonimizat]-maxilo-facial, având ca scop conservarea și restabilirea activității preoperatorii.

Lucrarea cu titlul “[anonimizat]-faciale” își propune sã fie o creionare a posibilitatilor pe care lamboul pectoral le poate oferii reconstructiei defectelor postoperatorii din chirurgia oncologica a [anonimizat]-facial.

Alegerea acestei teme este motivată de numărul mare de cazuri de patologie tumoralã malignă in stadiu avansat de boala care au necesitat interventii chirurgicale major ablative si in a caror proces de tratament am fost implicat ca si medic rezident în cei 5 [anonimizat]-[anonimizat].

2. [anonimizat], cancerul cavitatii orale ocupa pozitia a sasea ca si frecventa.

[anonimizat] 40 de cazuri noi la 100.000 [anonimizat]-Est, Ungaria si Singapore. [anonimizat] 2013 a fost raportat un numar 3320 de cazuri noi de cancer oral.

Etiologia cancerului oral este reprezentata de expunerea la substanțele cancerigene din tutun și consumul de alcool . (3) Fumul de tutun și alcoolul au efecte carcinogene sinergice la nivelul cavitatii bucale.

Riscul relativ al cancerului oral pentru fumători este de 7 ori mai mare decât pentru nefumători. Riscul creste de 6 ori pentru marii consumatori de alcool comparativ cu cei non-consumatori de alcool. Riscul pentru pacienții care abuzează atât de alcool, cât și de tutun este de 38 de ori mai mare decât al celor care se abțin de la ambele (4). Tutunul mestecat și guma betel cresc, de asemenea, riscul de cancer oral.5

Expunerea carcinogenica cronică creează un efect de cancerizare in câmp, întreaga mucoasă a sistemului aerodigestiv superior fiind la risc pentru malignitate la marii fumători și consumatori de alcool.(6) După tratamentul cu succes al cancerului oral, riscul unui al doilea cancer primar este de 3,7% la un an și crește la 24% la zece ani.(7) Încetarea consumului de alcool și tutun reduce riscul pentru cel de-al doilea carcinom de tract aerodigestiv.

Expunerea carcinogenă cronică determină anomalii genetice la nivelul celulelor mucoasei orale. Atunci când aceste anomalii genetice au ca rezultat activarea de proto-oncogene și inactivarea genelor suprimatoare se creeaza un dezechilibru in proliferarea celulara in avantajul celulelor tumorale. Proliferarea haotica datorată controlului aberant al ciclului celular conduce la populații de celule premaligne, anormale din punct de vedere genetic. Aceste populații de celule au o tendință ridicată de a acumula anomalii genetice suplimentare datorita instabilitatii genomice, rata de acumulare a anomaliilor genetice dobândite crește logaritmic cu timpul.(8) În cele din urmă aceste celule anormale dobândesc fenotipul malign în care se pierd caracteristicile unei diferențeieri normale, invadează membrana bazala, devin distructive la nivel local și metastază la nivel regional sau general. Aceste celule scapa de supravegherea sistemului imunitar și devin carcinoame manifeste clinic.

Forme de debut

Caracterisiticle clinice ale tumorilor primare de la nivelul mucoasei orale sunt variabile. Tumora poate avea aspect ulcerativ, exofitic sau endofitic. Cracteristicile grosiere ale leziunii sunt de cele mai multe ori de ajuns sa ridice suspiciunea de malignitate si sa stabileasca indicatia de biopsie. Leziunile ulcerative sunt acompaniate de margini neregulate si induratia tesuturilor moi subiacente. Leziunile exofitice se pot prezenta fie cu aspect conopidiform fie ca si leziuni proliferative plate de culoare roz sau roz-albicios. Uneori, o leziune cu aspect superficial de catifea, de culoare rosie/roz este singura manifestare clinica a unui carcinom in situ sau invaziv. Carcinoamele scuamoase care produc keratina in exces si carcinoamele verucoase se prezinta ca leziuni keratozice ingrosate cu grade variable de depunere a keratinei la nivel superficial. Sangerarea spontana si provocata de palparea usoara a suprafetei reprezinta o caracteistica de malignitate si ridica imediat suspiciunea asupra unui proces neoplazic. Leziunile endofitice au o componenta minora la nivel superficial insa sunt foarte invazive la nivelul tesuturilor subiacente. Leucoplazia si eritroleucoplazia sunt leziuni precanceroase care au o rata variabila de progresie spre malignitate. Leucoplazia patata are in mod particular o incidenta ridicata in ceea ce priveste transformarea maligna. Tumori primare sincrone multiple apar in cazul a aproximativ 4% dintre pacienti, din acest motiv o examinare judicioasa a tractului aerodigestiv trebuie realizata in cazul fiecarui pacient. Tumoriile glandelor salivare minore si metastazele se prezinta sub forma unor mase tumorale submucoase. Melanoamele mucoasei orale prezinta pigmentatia caracterisitica dar pot fi si amelanice.

Anatomie si drenaj limfatic

Cavitatea orală este limitată anterior de piele și de vermilion, se extinde posterior pana la papilele circumvalate ale limbii, joncțiunea palatului dur cu cel moale și marginea posterioara a trigonului retromolar bilateral. Amigdalele, palatul moale și treimea posterioara a limbii sunt structuri orofaringiene și nu sunt luate în considerare în discuția noastră despre cavitatea orală. În lateral, cavitatea orală este limitată de mucoasa bucală. Cavitatea orală este împărțită în următoarele zone: buza, două treimi anterioare ale limbii, planseu oral, gingie, trigonul retromolar, mucoasa jugala și palatul dur (Figura 2-1).

Fig. 1 Figura 2-1 demonstrează distribuția tumorilor orale pe zone.

Tumorile din regiuni diferite ale cavitatii bucale evolueaza cu un comportament clinic distinct.

Buza este un situs frecvent afectat de procese neoplazice. Limfatica generoasă a buzei inferioare se incruciseaza la nivelul liniei mediene si dreneaza bilateral în ganglionii limfatici din nivelul I (triunghiul submentonier și submandibular). Ganglionii limfatici situati anterior și posterior de vasele faciale, în regiunea superioara a triunghiului submandibular sunt potențiale situsuri de metastazare a cancerelor de la nivelul buzelor. Caile limfatice ale buzei superioare respectă linia mediană și dreneaza spre ganglionii submandibulari, periparotidieni sau preauriculari. Muschiul orbicular primește inervație motorie din ramurile marginale și bucale ale nervului facial. De acest mușchi se ataseaza multi alți mușchi ai expresiei faciale care la randul lor mobilizeaza buzele. De importanță clinică este inervația muschiului depresor anguli oris de către ramura marginală mandibulară a nervului facial. Sensibilitatea buzei inferioare este asigurată de nervul mentonier, segmentul terminal al ramificației alveolare a diviziunii mandibulare a nervului trigeminal. Parestezia regiunii mentoniere respectiv hipomobilitate comisurii orale pot fi semne ale unui carcinom oral cu o invazie extinsă si afectarea inclusiv a structurilor nervoase.

Limba. Cele două treimi anterioare ale limbii formeaza portiunea orala sau partea mobila a limbii și sunt delimitate posterior de linia în formă de V a papilelor circumvalate. Distal de aceasta linie este baza limbii, care face parte din orofaringe. Portiunea orală are o suprafata ventrala și una dorsala. Mucoasa limbii este formata dintr-un epiteliu scuamos simplu stratificat la nivelul caruia se gasesc papilele gustative. Limba este formată din mușchi intrinseci și extrinseci, inervatia motorie fiind asigurata de nervul hipoglos,NC XII. Sensibilitatea limbii este asigurata de nervul lingual. Drenajul limfatic al limbii începe într-un bogat plex submucosal si poate drena bilateral mai ales atunci când leziunile infiltreaza linia mediană, vârful si baza limbii. Tumorile din treimea mijlocie, portiunea laterala a limbii, metastazeaza in ganglionii limfatici ipsilaterali. Prima statie ganglionara pentru leziunile de la nivelul vârfului limbii este reprezentata de grupul ganglionar submentonier. Leziunile laterale și ventrale ale limbii metastazează in ganglionii submandibulari sau jugulodigastrici, în timp ce leziunile ce afecteaza baza limbii au ca tinta ganglionii jugulodigastrici și jugulari profunzi. Leziunile portiunii anterioare pot metastaza direct in ganglionii limfatici jugulari inferiori (nivelul IV).

Mucoasa jugala tapeteaza peretii laterali ai cavității orale și este marginita superior si inferior de mucoasa gingivala ce acopera procesele alveolare și de trigonul retromolar posterior. Mucoasa prezinta papila Stenton, orificul de excretia al glandei parotide, in dreptul celui de-al doilea molar maxilar.

Mucoasa gingivala este o mucoasă keratinizată bine aderenta la periost ce acoperă procesele alveolare ale mandibulei și maxilarului. Mandibula prezinta un cortex lingual și unul bucal intre care se gasesc spongia osoasa, alveolele dentare și canalul mandibular strabatut vasele și nervul alveolar inferior. Durerea, mobilitatea dentara, sangerarea si tulburarile de sensibilitate sunt toate semne ce proiecteaza ideea invazie in profunzime si malignitate.

Trigonul retromolar este acea porțiune de mucoasă keratinizată aderentă ce acoperă ramul ascendent al mandibulei distal de al treilea molar mandibular până la tuberozitatea maxilara. Acesta reprezintă zona dintre mucoasa jugala lateral și pilierul amigdalian anterior la nivel medial și posterior. Tumorile acestei mici regiuni infiltreaza ușor la osul mandibular adiacent, gaura nervului alveolar inferior, spațiul masticator, tonsilele, planseul oral și baza limbii.

Palatul- acoperit de o mucoasa keratinizata bine aderenta, este împărțit în palatul osos, anterior si palatul moale, posterior. Palatul anterior este format de procesele palatinale ale oaselor maxilare și reprezintă premaxila la nivelul careia in treimea anterioara se deschide foramenului incisiv, unde se exteriorizeaza nervul omonim. Drenajul limfatic al palatului include lanțul jugular profund, precum și ganglionii retrofaringieni. Leziunile din portiunea anterioara anterioare pot metastaza in ganglionii limfatici faciali pre-vasculari ai regiunii submandibulare.

Planseul oral este tapetat de un strat subțire de mucoasă care se intinde de la insertia laterală a mușchiului milohioidian, muschiul hioglos medial și inserția mușchiului genioglos anterios. Aceasta acoperă glandele salivare sublinguale, canalul glandei submandibulare (Wharton) și nervul lingual. Vascularizatia este asigurata de vasele linguale. Plexul său limfatic este bogat și dreneaza bilateral . Caile de drenaj limfatic includ ganglionii submandibulari, submentonieri bilateral, precum și ganglionii jugulodigastrici posteriori ipsilaterali.

Diagnostic histopatologic

Alaturi de aspectul clinic, un rol deosebit de important in managementul pacientilor cu cancer oral il are stabilirea diagnosticului anatomo-patologic si a caracteristicilor histologice ale tumorii. Diagnosticul este confirmat dupa practicarea unei biopsii (incizionala, punch-biopsy, excizionala) cu recoltarea unei cantitati reprezentative de tesut tumoral, vascularizat, evitand zonele de necroza tumorala si zonele bogat keratinizate deoarece nu ofera un specimen adecvat. Dacă rezultatul biopsiei nu indica prezenta unui proces cariokinetic în cazul unei leziuni care, clinic prezintă semne de malignitate, biopsia trebuie repetata.

Leziunile neoplazice care pornesc de la nivelul celulelor scuamoase au un grad diferit de progresie histologică de la in situ la carcinom invaziv. Caracteristicile histologice care influenteaza prognosticul pacientilor cu cancer oral sunt urmatoarele:

Gradul de diferentiere- variaza de la bine diferentiat la slab diferentiat si sarcomatoid, reflecta gradul de agresivitate al tumorii, tumorile slab diferentiate si sarcomatoide fiind cele mai agresive.

Dimensiunea tumorii.

Profunzimea invaziei tumorale- leziunile superficiale au un risc mai scăzut de metastazare la nivelul ganglionilor limfatici regionali, sunt curabile și oferă un prognostic bun; pe de altă parte, leziunile cu grosime mare, care se infiltrează in profunzime țesuturile moi subiacente au o incidență semnificativ crescuta a metastazelor ganglionare regionale și un impact negativ asupra prognosticului.

Cresterea endofitica versus cresterea exofitica.

Invazia limfovasculara.

Modelul de invazie tumorala – recurența locală este influentata de modelul de infiltrare al tumorii, infiltrarea de tip „single cell” fiind mai nefavorabilă decât cea de tipul „broad, pushing border”.

Marginea de rezectie- marginile de rezectie negative sunt un factor cheie pentru controlul locoregional.

Invazia osoasa.

Clasificarea TNM și stadializarea tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare stadială, care să permită includerea cazului într-un grup omogen, statistic echivalent, care prezintă aceeași severitate a bolii și, pentru care, prin același protocol terapeutic, se poate obține cea mai îndelungată perioadă de supraviețuire și cel mai bun rezultat postoperator. încadrarea în stadii se realizează după ce s-a demonstrat clinic și histologic că tumora este malignă. Clasificarea se realizează pe baza unor criterii legate de tumora primară (T), adenopatia loco-regională (N) și prezența sau absența metastazelor la distanță (M).

Tratament

Obiectivele tratamentului cancerului cavității bucale sunt: vindecarea cancerului; conservarea sau restaurarea limbajului, masticatiei, deglutitiei și fizionomiei; minimizarea sechelelor post tratament cum ar fi osteonecroza și limitarea deschiderii gurii; conștientizarea asupra riscului de aparitie a tumorilor primare ulterioare și gestionarea acestora.

Tratamentul chirurgical și radioterapia pot fi utilizate ca modalitate unică sau in combinație. Alegerea tratamentului inițial este corelata cu caracteristicile tumorii primare, cu factori ce tin de pacient și factori ce tin de echipa medicala.

În general, tumorile de dimensiuni mici, superficiale, sunt la fel de susceptibile a fi vindecate prin rezecție chirurgicală ca si prin tratament radioterapic, prin urmare, se preferă utilizarea unei singure modalități de tratament definitiv al tumorilor diagnosticate in stadiu incipient (T1 și T2). Atunci când obiectivul final al tratamentului este obtinerea unui rezultat curativ, rezultatul abordarii chirurgicale respectiv radioterapice fiind comparabil, alți factori trebuie să joace un rol important în selectarea tratamentului inițial. Acești factori sunt reprezentati de: complicații, cost, accesabilitate, complianta și sechelele pe termen lung. Luând în considerare acești factori, tratamentul chirurgical este tratamentul preferat pentru tumorile incipiente (T1 și T2) ale cavitatii orale.

Tratamentul chirurgical sau radioterapic ca modalitate unica de tratament al cancerului oral în stadiu avansat (T3 și T4), oferă un control local și regional scăzut precum și o supraviețuire redusa. Completarea tratamentului chirurgical cu radioterapie adjuvanta postoperator oferă un control local si regional îmbunătățit, dar nu amelioreaza supraviețuirea.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Managementul cancerului cavității orale este o problemă multidisciplinară, efortul sustinut al echipei, capacitățile tehnice și serviciile de asistență din diferite discipline sunt esențiale pentru un rezultat reușit.

Echipa chirurgicala include pe langa chirurgul maxilofacial și alte specialități chirurgicale, inclusiv specialisti de chirurgie plastica și reconstructiva, cu o bogata expertiza in microchirurgie, proteticieni dentari si maxilo-faciali si specialiști în reabilitare.

Factorii care influențează alegerea tratamentului chirurgical pentru a tumora primară a cavității orale sunt factori tumorali, cum ar fi dimensiunea și locul tumorii primare (adică localizarea anterioară versus posterioara), profunzimea invaziei și proximitatea fata de mandibulă sau maxilar. Proximitatea invaziaie tumorale de corticala osului maxilar sau mandibular mandatează necesitatea unor studii clinice și radiografice adecvate pentru a exclude posibilitatea invaziei osoase. Prin urmare, o evaluarea clinică amanuntita a tumorii primare este obligatorie pentru a ne asigura că procedura chirurgicală selectată este corespunzătoare. Examinarea sub anestezie generala este adesea indicată pentru a atinge acest obiectiv.

Caracteristicile histologice ale tumorii primare (adică tipul, gradul de diferntiere și profunzimea invaziei) și statusul ganglionilor limfatici sunt alte caracteristici importante care influenteaza abordarea chirurgicală.

Istoricul natural al tumorilor primare in diferitele locații din cavitatea bucală este variabil. Cancerul primar al buzei are un comportament biologic asemănător cu cel al cancerului de piele, cu un potential excelent de vindecare și astfel, un prognostic foarte favorabil. În mod similar, carcinoamele cu celule scuamoase de la nivelul palatului dur și gingiei superioare au un coportament relativ indolent cu un risc scăzut de metastazare in ganglionii limfatici regionali. Pe de altă parte, cancerele limbii, ale planseului oral și gingiei inferioare au un risc ridicat de metastazare la nivelul ganglionilor limfatici avand astfel un impact negativ asupra prognosticului.

Dimensiunea tumorii primare are în mod clar un impact puternic asupra deciziei privind alegerea tratamentului inițial. Tumorile primare mici si superficiale sunt usor accesibile pentru rezectia chirurgicala transorala. Pe de altă parte, tumorile mai mari necesită operații mai extinse, abord chirurgical larg pentru expunere și excizie. O data cu cresterea in dimensiune si a profunzimii de infiltratie a tumorii primare, creste si riscul de metastazare la nivelul ganglionilor limfatici regionali, luandu-se in considerare nevoia disectiei ganglionilor limfatici de la nivel cervical. În general, tumorile primare localizate posterior la nivelul cavității orale au un risc mai mare de diseminare in ganglionii limfatici regionali comparativ cu leziuni similare localizate anterior în cavitatea orală. Astfel, în planificarea inițială a tratamentului, leziunile localizate posterior necesită luarea în considerare a tratamentului chirurgical de disectie a ganglionilor limfatici ai gatului clinic negativ.

Evaluarea adecvată a mandibulei pentru invazia unei tumori este esențială pentru planificarea adecvată a tratamentului chirurgical. Indicațiile actuale pentru o mandibulectomie segmentară includ (1) invazia propriu-zisa de catre cancerul oral; (2) invazia nervului sau a canalului alveolar inferior de către o tumoare; (3) invazia masivă a partilor moi adiacente mandibulei; (4) o tumoare malignă primară a mandibulei; si (5) o tumoare care a metastazat la nivel mandibular.

Ca și în cazul altor localizari la nivel de cap și gât, factorii ce tin de pacient cum ar fi vârsta, starea generală de sanatate, toleranța tratamentului chirurgical, ocupația, acceptarea, complianta, stilul de viață (fumatul / băutul) și statutul socio-economic joaca un rol important în alegerea tratamentului inițial.

Abordul chirurgical

O mare varietate de aborduri chirurgicale sunt disponibile pentru rezecția tumorilor primare ale cavității orale. Alegerea unui abord particular va depinde de factori cum ar fi dimensiunea și locul (anterior versus posterior) al tumorii primare, precum și profunzimea ei de infiltrare și proximitatea mandibulei sau maxilarului. Factori precum dentiția, trismusul, dimensiunea și mobilitatea limbii influențează de asemenea alegerea abordului chirurgical. Diferitele aborduri chirurgicale, cum ar fi cel transoral, abordul submandibular de tip viziera, lamboul de tip „lip split” cu extensie cervicala, mandibulotomia, lamboul de tip Weber-Ferguson sunt prezentate în Figura 8-45.

Fig.2 Fig.3

Fig.4 Fig.5

Fig.6

Abordul transoral poate fi utilizat în condiții de siguranță pentru tumori mici, localizate anterior și ușor accesibile ale limbii, planseului oral, gingiei, mucoasei jugale și palatului dur/moale. Tumorile mici, dar care infiltreaza in profunzime, pot să nu fie adecvat rezecate transoral. Proximitatea tumorii de mandibulă sau maxilar poate influența abordarea chirurgicală chiar și pentru tumorile mici.

Când abordul transorala nu oferă o expunere adecvată, devin necesare lamboul submandibular bilaterala de tip viziera sau lamboul „lip split” cu extensie cervicala/ Weber-Ferguson. Lamboul de tip viziera asigură o expunere suficientă pentru leziunile localizate anterior, dar care nu este satisfăcătoare pentru tumorile situate posterioar. Beneficiul acestei abordări este acela că evită incizia „lip split” a buzei inferioare, dar produce anestezia permanentă a mentonului, deoarece nervii mentali trebuie sacrificati pentru o mobilizare adecvată a lamboului, totodata provoaca și o reducere a tonusului buzei inferioare, astfel, utilitatea sa este limitata.

Abordul de tip „lip split” cu extensie cervicala necesită o incizie de divizare a buzei la nivelul liniei mediene, aceasta este continuată laterocervical pentru expunerea și disecția gâtului. Această abordare asigură o expunere excelentă pentru aproape toate tumorile cavității bucale, cu excepția tumorilor gingivale superioare și ale palatului dur. Accesul pentru tumori linguale mai mari, în special cele localizate la baza limbii unde mandibula nu este implicată, necesită o expunere mai largă pentru rezecție. Mandibulotomie sau osteotomie mandibulară este abordarea chirurgicală menita să asigure accesul in regiunea posterioara a cavitatii bucale sau orofaringe pentru rezecția tumorilor primare care nu sunt accesibile transoral sau prin abordul simplu de tip „lip split”.

Pentru rezectia tumorilor mai mari ale palatului dur și de proces alveolar superior, în special în cazul în care acestea sunt amplasate în regiunea posterioară, este necesar abordul de tip Weber-Ferguson și modificările sale.

Anatomia clinica a lamboului pectoral

Procedură chirurgicală de recoltare si utilizare a muschiului pectoral mare pentru reconstructia țesuturilor moi cervicale, intraorale si ale fetei este considerata drept procedura „cal de povara” in reconstructia capului și gâtului. – cristopher j. Pag 459

Primele rapoarte publicate despre utilizarea lamboului miocutanat pectoral mare în reconstrucția capului și a gâtului au fost cele ale lui Ariyan (1979a, b). Baek și colab. (1982) a fost primul care a prezentat experiența sa clinică într-o serie largă de cazuri, un numar de 133 de lambouri. –articol Milenovici pag 1

Descoperirea si dezvoltarea acestui lambou a fost de o importanță capitală pentru că a permis ca intr-o singură etapă, o suprafata mare de piele bine vascularizată impreuna cu muschiul subiacent sa poata fi utilizata pentru reconstructia multora dintre defectele ablative și traumatice ale segmentului superior al tractului aerodigestiv, a feței și a cavitatii orale, care până în acel moment nu puteau fi restaurate decât prin proceduri multiple, etapizate si de multe ori în mod ineficient.

Impactul acestei noi tehnici reconstructive asupra chirurgiei capului și gâtului a fost recunoscut aproape imediat. A înlocuit rapid multe metode de reconstructie existente și serii mari de cazuri dintr-o varietate de centre medicale au fost raportate ca mărturie a fiabilității, versatilității și ușurinței recoltării acestui lambou.

Deși s-au raportat diverse modificări ale descrierii inițiale a acestui lambou, împreună cu o recunoaștere a deficiențelor sale, acesta este, încă, unul din principalele lambouri utilizate pentru reconstructia defectelor de la nivelul capului si gâtului (11,48) – Urken pag 3-5

Muschiul pectoral mare este un mușchi în formă de evantai care acoperă o mare parte a peretelui toracic anterior. Într-o măsură variabilă, acesta acoperă muschii pectoral mic, subclavicular, serratus anterior și mușchii intercostali. Pectoralul mare prezinta doua, uneori chiar trei insertii origine. Segmentul de cefalic se insera la nivelul 1/3 mediale a claviculei. Porțiunea centrală sau sternocostală are o origine largă fiind inserata pe stern și la nivelul primelor șase cartilaje costale. A treia origine a acestui muschi este reprezentata de insertia de la nivelul aponevrozei mușchiului oblic extern, aceasta are o dimensiune variabilă. Fibrele acestui mușchi larg converg pentru a forma un tendon care trece profund fata de deltoid și se insera pe humerus la nivelul crestei marelui tubercul. Pe măsură ce se îngustează în direcția spre humerus, el formează pliul axilar anterior (Fig.1-1)

.

Fig.7

Aspectul medial al mușchiului deltoid este aproape inseparabil de fibrele musculare ale pectoralului mare. Planul de clivaj dintre acesti doi mușchi este denumit santul deltopectoral, prin care trece vena cefalică, care este un punct de reper anatomic constant.

Pectoralul mare este înconjurat de un strat de fascie profundă. Cu toate acestea, este separat de fascia clavipectorală care imbraca muschiul pectoral mic și extinde cefalic de la acesta la claviculă. Atât elementele ce asigura vascularizatia, cât și elementele care asigura inervatia muschiului pectoral mare trec prin fascia clavipectorala in drumul lor spre aspectul profund al muschiului pectoral mare (vezi figura 1-12). –urken pag 5

Fig. 8

Acțiunea motrică a mușchiului pectoral mare este de a roti medial și de a adduce humerusul. Nervii pectorali mediali C5-C7 și laterali C8-T1 asigură inervatia motorie a mușchiului. Inervația senzorială este asigurata de aceași nervi spinali prin C5, C6, C8 și T1. – Atlas page 1160

Utilizarea muschiului pectoral mare ca si lambou pentru o interventie de reconstructie are o mică consecință a funcției, deoarece mușchiul latissimus dorsi compensează activitatea adductorului pierduta astfel. cristopher j. Pag 459

Vascularizatia acestui mușchi este asigurata de ramura pectorală a arterei toracoacromiale, artera toracică laterală, artera toracică superioară, artera intercostală. Artera pectorală asigura aportul sanvin pentru muschiul pectoral mare, aceasta provine din artera toracoacromială, care, la rândul său, provine din a doua porțiune a arterei axilare. Artera pectorală laterală este si ea parte pachetului neurovascular, dar se considera că nu contribuie semnificativ la alimentarea cu sânge a mușchiului și este adesea sacrificată pentru a îmbunătăți arcul de rotație in cursul mobilizarii in sens cranian a mușchiului. Pectoralul mare și tegumentul supraiacent sunt irigate si de perforatoarele interne mamare, care se anastomozează cu ramurile arterei thoracoacromiale, astfel, tegumentul supraiacent portiunii mediale a muschiului pectoral mare este considerata zona ce mai fiabila in procesul de design al pelotei cutanate. (referință nr.12 din atlas, capitolul cu pec major).

Fig. 9

4.Indicatii, contraindicatii, avantaje,tehnica de recoltare, complicatii

Indicatii

1. Reconstrucția imediată a cavitatii orale (planseu oral, mucoasa bucală și gingie mandibulară) și a etajul inferior al fetei / gâtului la pacienți oncologici supuși unor intervenții chirurgicale major ablative din regiunea orală și maxilo-faciala

2. Reconstructia întârziată a structuruilor cavitatii orale și feței / gâtului la pacienții care au suferit traumatisme in regiunea orala și maxilo-faciala

3. Reconstrucția cavitatii orale și a tegumentului facial/cervical la pacienții supuși tratamentului chirurgical al leziunilor tisulare cauzate complicatiile radioterapiei in regiunea orala și maxilo-facială

4. Reconstructia regiunii cervicale si acoperirea imediată a arterei carotide la pacienții care au suferit interventii chirurgicale de disecție radicala si radical modificata a gatului

5. Secundar esecului chirurgiei reconstructive cu lambou liber anastomozat microchirurgical a regiunii orale și maxilo-faciale.

6. Metoda primară de reconstrucție a regiunii orale și maxilo-facială în care comorbiditatea medicală sistemică (adică diabetul necontrolat, insuficiența cardiopulmonară sau insuficiența renală) împiedică executarea unui lambou liber microchirurgical.—christofer J. Pag 459

Contraindicatii

1. Traumatizarea arterei subclavi în timpul plasării unui cateter venos central, prin care integritatea arterei thoracoacromiale a fost compromisă. Angiografia preoperatorie este indicată atunci când se suspectează un prejudiciu la acest pedicul primar care ar putea duce la o vascularizare necorespunzătoare a mușchiului pectoral mare.

2. Defectele țesuturilor moi la nivelul etajului mijlociu si superior al fetei, caz în care arcul de rotație și lungimea lamboului miocutanat sunt insuficiente

3. O pelota de piele excesiv de mare necesara pentru efectuarea reconstructiei, grefele de piele despicata nefiind recomandate în cazul imposibilității realizarii închiderii primare datorită riscului de dezvoltare a costochondritei postoperatorii. .—christofer J. Pag 459

Avantaje

Avantajele majore ale lamboului musculocutanat pectoral mare care l-au diferentiat de celelalte lambouri cutanate majore care erau utilizate în momentul introducerii sale sunt următoarele:

1. Vascularizatie bogată.

2. Pelota cutanata de dimensiune mare.

3. Posibilitatea de realiza transferul lamboului fără o întârziere prealabilă.

4. Arc de rotație favorabil mobilizarii.

5. Volum tisular adecvat.

6. Închiderea primară a situsului donor.

7. Relativ ușor de recoltat.

8. Capacitatea de a transfera două suprafețe epiteliale pentru reconstructia atat a mucoasei orale cat si a tegumentullui facial/cervical.—Urken pagina 5

Tehnica de recoltare

Clavicula și limita laterala al sternului se marcheaza pe peretele toracic. Traseul aproximativ al pediculului vascular dominant se marcheaza de-a lungul unei axe trasate de la acromion la procesul xiphoid. -fig 10

Pelota cutanata se marcheaza la nivelul regiunii caudale, mediane a peretelui toracic. Partea superioară a palotei de piele supraiacenta pectoralului mare corespunde limitei inferioare a lamboului deltopectoral, care se recomanda a fi respectat. Se pot recolta pelote de piele de diferite forme și dimensiuni, în funcție de cerințele defectelor postexcizionale.Fig.11

Dupa practicarea inciziilor in prealabil marcate, limita laterala al pectoralului mare este identificata prin subminarea largă a tegumentului peretelui toracic lateral. Obținerea acestei expuneri la începutul disecției permite chirurgului să evalueze întinderea caudală a mușchiului și, prin urmare, amploarea componentei tegumentare disponibile supraiacente muschiului pectoral mare. Fig.12

Se finalizeaza incizia circumferențială palotei cutanate, împreună cu expunerea întregului muschi pectoral mare. Deși mult timp s-a recomandat aplicarea de suturi inte piele și mușchi pentru a preveni forțele de forfecare și lezarea perforantelor musculare, acest lucru nu mai este considerat necesar. Cu toate acestea, se recomanda manipularea cu grija a lamboului pentru a preveni devascularizarea, ca rezultat al distorsiunii excesive a pelotei cutanate în raport cu mușchiul subiacent. Fig. 13

Pectoralul mare este ridicat de pe peretele toracic atat prin disecție boanta cat și ascuțită. Perforantele intercostale care intră prin aspectul profund al mușchiului trebuie să fie ligaturate sau electrocoagulate. Planul profund al disecției de-a lungul mușchilor intercostali trebuie respectat pentru a nu deschide cavitatea toracică. Fig. 14

Insertia mediana la nivelul sternului se sectioneaza până la nivelul claviculă. Fig. 15

Planul de disecție dintre pectoralul mare și pectoralul mic este avascular, iar separarea se face în mare măsură prin disecție boanta. Fig. 16

Ramura pectorală a arterei toracoacromiale (marcata cu 2 săgeți mici) este ușor de vizualizat pe suprafata profunda a pectoralului mare. Pediculul vascular este de obicei localizat de-a lungul aspectului medial al pectoralului mic. În plus, unul dintre nervii pectorali (marcat cu 1 sageata) si poate vedea iesind din pectoralul mic si trebuie sectionat pentru asigurarea mobilizării suplimentare a mușchiului. Fig.17

Insertia musculara la nivelul humerusului se sectioneaza, păstrând în același timp pediculul vascular la vedere, pentru a preveni lezarea lui. Este imperativ să se obțină hemostază bună dupa ce porțiunea laterală a mușchiului este sectionata. Aceasta este locația cea mai comună pentru apariția sângerărilor postoperatorii. Fig. 18

Se creaza un tunel pentru trecerea lamboului pectoral spre extremitatea cervicofaciala. Trebuie să se realizeze o subminare adecvată pentru a preveni comprimarea pediculului vascular. Abilitatea de a trece în mod confortabil patru degete în acest tunel este de obicei considerată adecvată. Fig. 19

Lamboul pectoral se transfera inspre extremitatea cervicofaciala, superficial de claviculă. Este important să se evite torsiunea sau plasarea unui exces de tensiune pe pedicul în timpul aceastei manevre. Fig. 20

Inchiderea situsului donor se realizeaza prin subminarea largă a tegumentului peretelui toracic. Tuburi de dren aspirative aspirative sunt utilizate pentru a preveni seroamele și hematoamele.Fig. 21 –Urken pag 22-24

Fig. 10 Fig.11

Fig. 12 Fig.13

Fig. 14 Fig. 15

Fig.16 Fig.17

Fig. 18 Fig.19

Fig. 20 Fig. 21

Complicatii imediate si tardive

Complicatii imediateComplications

1. Sângerarea: Poate rezulta din coagularea sau ligaturarea ineficientă a perforantelor provenite din vasele intercostale sau mamare interne. În plus, hemostaza ineficientă la locul de sectiune a muschiului din dreptul insertiei pe tubercul mare al humerusului poate duce la sângerări postoperatorii semnificative. Atunci când este identificat un hematom postoperator, este necesară revenirea în sala de operație pentru evacuarea hematomului și pentru hemostaza corespunzătoare.

2. Infecția: Minimizată prin aplicarea meticuloasă a masurilor de asepsie si antisepsie, utilizarea antibioticelor perioperator și antiseptizarea cavității bucale, a tegumentului cervical și a peretelui toracic. Tratamentul consta in drenaj colectiei asociat cu terapie antibiotica ghidata de antibiograma.

3. Dehiscența: această complicație este frecvent observată și probabil este legată de mobilitatea țesuturilor cavitatii orale în timpul funcției, prezenta infectiei sau erori de tehnica. Dehiscenta plăgilor este gestionată prin măsuri conservative, îngrijirea ranilor prin igienizarea cu substante antiseptice si aplicarea de pansamente sterile. Vindecarea completă se realizează atât timp cât nu apare expunerea bării de reconstrucție. Aplicarea unei pelote cutanate cu o dimensiune puțin mai mare decât este cnecesar va scădea tensiunea pe suturi și va micșora probabilitatea dehiscentei.

Complicatii tardiveLate Complications

1. Necroza tegumentului:Ocazional poate sa apara necroza marginala sau necroza completa a pelotei cutanate. Majoritatea cazurilor apar la pacientii care prezinta un volum semnificativ de grasime care separă tegumentul de muschi.

2. Incompetența labiala: Greutatea lamboului miocutanat este de așa natură încât poate produce tractiunea buzei inferioare. Astfel, menținerea ramurii mandibulare marginale a nervului facial în timpul evidarii gâtului este benefică pentru a menține inervația motorie a buzei inferioare.

3. Recidiva tumorala: mușchiului pectoral poate ascunde o recurența precoce, care altfel ar putea fi ușor detectabilă prin palpare. Ca atare, examinarea imagistica (tomografia computerizata) ar putea fi indicata la pacientii care au beneficiat de reconstructia cu lambou pectoral mare, in mod deosebit pacientii ale caror probe de evidare a cervicala arata dovezi microscopice ale boala metastatica ganglionara cu sau fara extensie extracapsulara. – Chrsitopher pagina 461