Vascularizatia Ligamentelor Incrucisate ale Genunchiului

Medicina

Vascularizatia Ligamentelor Incrucisate ale Genunchiului

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

INTRODUCERE

MORFOLOGIA MACROSCOPICĂ A LIGAMENTELOR ÎNCRUCIȘATE ALE GENUNCHIULUI

VASCULARIZAȚIA LIGAMENTELOR ÎNCRUCIȘATE ALE GENUNCHIULUI

APLICAȚII MEDICO-CHIRURGICALE

MATERIAL ȘI METODǍ

REZULTATE ȘI DISCUȚII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Genunchiul, cea mai importantă articulație din organism, are o arhitectură funcțională complexă, care, din punct de vedere biomecanic, trebuie să facă față la două imperative aparent contradictorii: o mare mobilitate care să asigure deplasarea și orientarea piciorului în mers și, totodată, o mare stabilitate în special în extensie dar și în diferite grade de flexie.

In ceea ce privește stabilitatea genunchiului, ea reprezintă, desigur, suma unei varietăți de factori sinergici, dar nucleul congruenței funcționale de stabilitate al genunchiului îl reprezintă ligamentele încrucișate. In același timp, ligamentele încrucișate, alături de fibrocartilajele articulare, constituie un "sistem senzor" care, în afară de faptul că detectează diferite grade de flexie, este capabil să monitorizeze contactul indispensabil al suprafețelor articulare(7).

Deși sunt două formațiuni fibroase puternice și foarte rezistente, ligamentele încrucișate sunt extrem de solicitate, în special în cadrul unor mișcări bruște de valgus, flexie și rotație internă, constituind sediul unor grave leziuni care afectează profund funcționalitatea articulației genunchiului.

Faptul că ligamentele încrucișate se extind în articulație, deși sunt extraarticulare, justifică tipurile speciale de traumatisme ale acestor formațiuni.

Insuficienta irigare a ligamentelor încrucișate, în special a ligamentului încrucișat anterior, face ca vindecarea lor prin sutură sau grefă să fie lentă, iar rezultatele nu sunt întotdeauna satisfăcătoare.

Plecând de la aceste constatări, am efectuat un studiu morfo-clinic complex pentru a stabili detaliile morfologice care generează condițiile biomecanice ce stau la baza leziunilor traumatice, precum și o serie de parametrii de diagnostic care impun o anumită conduită terapeutică.

MORFOLOGIA MACROSCOPICĂ A LIGAMENTELOR ÎNCRUCIȘATE ALE GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este cea mai mare și mai complexă articulație din corpul uman care are un rol biomecanic extrem de important atât în statică, cât și în mers. Ea reunește coapsa cu gamba.

La vertebratele inferioare, cele două oase ale gambei, de dimensiuni aproximativ egale, vin ambele în raport cu extremitatea inferioară a osului coapsei(2).

La om, ca urmare a dezvoltării mai accentuate a tibiei, aceasta se articulează singură cu femurul, fibula devenind piesă scheletică secundară, fiind exclusă în totalitate din articulația genunchiului.

Fig. 1. Articulația genunchiului. Vedere anterioară cu tendon cvadricipital secționat și răsfrânt (dupa Adam’s Anatomy, 2014). 1. membrana sinovială; 2. ligamentul colateral tibial ( medial); 3. meniscul medial; 4. capsula fibroasă; 5. bursa prepatelară; 6. patela; 7. cartilajul articular; 8. membrana sinovială; 9. țesutul adipos infrapatelar; 10. plica alară; 11. cartilajul articular; 12. joncțiunea membranei cu cartilajul; 13. membrana sinovială; 14. tractul iliotibial; 15. capsula fibroasă.

Deci articulația genunchiului este o articulație femuro-tibială foarte diferită de omoloaga sa, articulația cotului, în care extremitatea inferioară a humerusului se unește, în același timp, cu cele două oase ale antebrațului. In rest, din punct de vedere mecanic, ea aparține aceluiași grup de articulații trohleene, fiind o trohleoartroză.

MIJLOACE DE UNIRE

Componentele osoase ale articulației genunchiului, respectiv extremitatea inferioară a femurului, extremitatea superioară a tibiei și fața posterioară a patelei sunt menținute în contact prin prezența unui ligament capsular sau capsula articulară întărită de un puternic aparat ligamentar, alcătuit din 6 ligamente: ligamentul anterior, ligamentul posterior, ligamentele laterale și ligamentele încrucișate (8).

Capsula articulară

Capsula fibroasă a genunchiului are forma unui manșon fibros tronconic ce se insera prin circumferința superioară pe femur, iar prin circumferința inferioară pe tibie.

Inserțiile capsulei articulare

Inserția femurală este foarte neregulată. In partea anterioară a articulației, în primul rând capsula se insera în șanțul supratrohlear la 10 – 15 mm deasupra șanțului trohlear.

Linia sa de inserție se îndreaptă, apoi, în jos și posterior la nivelul extremității netede anterioare ale celor două margini ale trohleei, descinde, apoi, pe fața cutanată a fiecărui condil până sub epicondili, care rămân extracapsulari, urcă, apoi, în sus și posterior, ajunge la fața posterioară a condililor, conturează această față în maniera unui semicerc și se afundă în scobitura (fosa) intercondiliană.

Acolo, în timp ce trece ca un pod de la un condil la altul, se reflectă pe fața posterioară a fiecărui condil și se confundă, imediat, cu extremitatea superioară a ligamentului încrucișat corespunzător. In acest lung traiect, linia de inserție capsulară este constant situată la o anumită distanță de cartilaj.

Această distanță, foarte variabilă în funcție de punctele considerate, este de 15 – 18 mm la partea anterioară a feței externe a condililor, de 5 – 6 mm la nivelul epicondililor, de câțiva mm la partea posterioară a condililor.

Inserția tibială a capsulei articulare a genunchiului se face anterior pe marginea anterioară a suprafeței rugoase prespinale. De la ea, linia de inserție conturează în maniera unui semicerc fiecare din cele două cavități glenoide și, sosită la spațiul interglenoidian, se termină pe ligamentele încrucișate.

In cursul acestui traiect peritibial, capsula nu se îndepărtează decât cu 2 – 3 mm de învelișul cartilaginos. In partea posterioară a tuberozitâtii laterale, inserția capsulară, situată mult mai jos, descrie o linie oblică, care, de la scobitura (fosa) interglenoidiană, merge până la capul fibulei.

Soluțiile de continuitate

Capsula articulară este comparată cu un manșon, comparație care este exactă. Majoritatea autorilor sunt de acord că acest manșon este interpus între două punți – anterioară și posterioară. Stratul fibros al capsulei articulare prezintă două mari orificii: unul anterior, în care se plasează rotula.

La nivelul acestui orificiu capsula se insera pe circumferința rotulei, imediat în afara învelișului cartilaginos. Un al doilea orificiu este situat posterior privind de la fosa intercondiliană, unde capsula este întreruptă pe toată înălțimea sa.

Cele două imagini care rezultă din această întrerupere verticală, una laterală, se reflectă ambele anterior, penetrând șanțul intercondilian, unde vor întâlni imediat ligamentele încrucișate și se pierde fiecare pe fața externă a ligamentului încrucișat corespunzător.

Capsula fibroasă mai prezintă câteva soluții de discontinuitate de

mai mică importanță.

Aderenta de meniscuri

La nivelul interliniilor articulare femuro-tibiale, capsula articulației genunchiului aderă la circumferința periferică a meniscului medial pe toată lungimea lui, în timp ce la nivelul meniscului lateral aderă doar în partea lui anterioară, deoarece posterior se interpune tendonul mușchiului popliteu.

Se delimitează, astfel, două porțiuni ale capsulei: una inferioară submeniscală, relativ puțin întinsă și alta superioară, suprameniscală mult mai întinsă.

De notat că porțiunea submeniscală e mai îngroșată decât porțiunea suprameniscală.

Structura

Capsula articulației genunchiului e mai subțire în partea sa anterioară și pe fețele marginale și mult mai densă în partea posterioarâ, unde e întărită de două calote fibroase care se mulează pe condilii femurali.

Histologic, capsula articulației genunchiului e constituită, în mare parte, de fascicole de fibre longitudinale superficiale care descind direct de la femur pe tibie sau de la femur la rotulă și, de aici, la partea anterioară a tibiei. Aceste fibre longitudinale se adaugă și se amestecă cu alte fibre oblice sau transversale de proveniență diferită.

Ligamentul anterior, cunoscut sub numele de ligament patelar (rotulian) e reprezentat de o panglică fibroasă, care e, în același timp, foarte largă, foarte groasă precum și foarte rezistentă și care se întinde de la vârful patelei la tuberozitatea anterioară a tibiei.

Ligamentul anterior măsoară, în medie, 5-6 cm în lungime, lat de 3 cm la nivelul bazei, de 2 cm la nivelul vârfului, grosimea variază între 5-6 mm.

Morfologic, ligamentul rotulian este considerat ca tendon terminal al mușchiului cvadriceps, situat înaintea articulației genunchiului.

Direcția sa nu e exact verticală, e puțin oblică de sus în jos și din medial în lateral. El formează, cu aria femurului, un unghi obtuz, deschis lateral.

Turtit dinainte-înapoi și mai larg în sus decât în jos, ligamentul rotulian ne oferă spre studiu două fețe, două margini, o bază și un vârf. Fața sa anterioară sau cutanată răspunde fasciei femurale și pielii.

Fața posterioarâ sau articulară privește articulația. Ea răspunde, în partea sa inferioară, unei burse seroase, care o separă de tibie, aceasta fiind bursa pretibială și facilitează alunecarea tendonului (infrapatelarâ profundă) pe suprafața osoasă.

Deasupra bursei, fața posterioarâ a ligamentului rotulian e în raport cu corpul celulo-adipos destinat a umple intervalul care separă ligamentul de linia de contact dintre condili și tibie, corpul adipos anterior, natural, va avea forma acestui spațiu: e un fel de con care răspunde prin baza sa ligamentului patelar și părții mai inferioare a rotulei, iar prin vârful său, mai mult sau mai puțin efilat, la partea anterioară a spațiului intercondilian.

Cele două margini ale ligamentului patelar, subțiri și rotunjite, răspund fasciei femurale. Baza sa se insera pe vârful rotulei. La acest nivel se constată clar continuitatea dintre fibrele superficiale ale tendonului care provin de la fața anterioară a rotulei și se continuă mai departe la baza acestui os cu tendonul cvadricepsului.

Vârful tronconic se fixează pe părțile mijlocii și inferioare ale tuberozitătii anterioare a tibiei.

Ligamentul posterior

Ligamentul posterior, încă denumit ligamentul lui Winslow, se întinde pe toată fața posterioarâ a articulației. Este format din 3 părți: o parte mijlocie și două părți laterale.

Părțile laterale. Cele două părți laterale, în întregime confundate cu capsula fibroasă mai sus descrisă, formează înapoia condililor două învelișuri fibroase, reprezentând,fiecare, un segment de sferă cu concavitatea orientată anterior. Fața lor anterioară excavată și netedă, se mulează exact pe partea posterioară rotunjită a condililor femurali. Fața lor posterioară, convexă, răspunde mușchilor gemeni, care au o parte a inserției lor pe această față (4).

Invelișul fibros medial este, relativ, subțire. Prezintă, de obicei, o deschizătură circulară la nivelul unde gemenul intern se situează pe condilul subiacent.

Invelișul fibros lateral este mult mai gros decât precedentul. In partea sa centrală se poate vedea, adesea, un nucleu fibro-cartilaginos sau osos, care dă inserție la câteva fascicule ale gemenului extern și care, pentru acest motiv, este numit sesamoidul gemenului extern. Sesamoidul medial, de obicei, lipsește.

Pentru Vallois această absență este, poate, în relație directă cu dezvoltarea puternică a solearului, în timp ce dezvoltarea considerabilă a gemenilor, mai ales la animalele săritoare, a dus la apariția acestor mici oscioare. Aici, încă o dată, se verifică legea după care toate țesuturile conjunctive, sub influențele mecanice, se pot transforma, subit, în cartilaj sau os.

Partea mijlocie

Partea mijlocie, cuprinsă între cele două învelișuri fibroase descrise, răspunde spațiului intercondilian și interglenoidian. Ea este formată de un ansamblu neregulat de fibre verticale sau oblice, de lungime variabilă, care se încrucișează puțin în toate sensurile.

Aceste fibre sunt de două tipuri: unele sunt fibre pentru extensia mușchilor vecini, altele sunt fibre pn. Ea este formată de un ansamblu neregulat de fibre verticale sau oblice, de lungime variabilă, care se încrucișează puțin în toate sensurile.

Aceste fibre sunt de două tipuri: unele sunt fibre pentru extensia mușchilor vecini, altele sunt fibre proprii.

Printre primele semnalăm, în primul rând, tendonul recurent (reflectat) al semimembranosului, o largă expansiune triunghiulară, care se detașează de tendonul acestui mușchi, se orientează oblic în sus și în lateral, pentru a se termina în parte pe calota fibroasă a condilului lateral, în parte pe femur în spațiul intercondilian, acesta fiind ligamentul popliteu oblic – denumit astfel de anatomiștii germani.

Fibrele proprii ale femurului sau capsulei merg la unul din cele două oase ale gambei. Semnalăm apartenența la fibrele proprii a două facsicole destul de distincte, care se detașează unul de la capul fibulei, altul de tuberozitatea externă a tibiei. De aici se orientează în sus, converg unul spre altul și se termină împreună pe partea inferioară a calotei fibroase laterale. Cele două fascicole, unul tibial și altul fibular, sunt, ambele, ușor concave. Ele se reunesc prin extremitatea lor superioară și se privesc prin cavitatea lor. Formează, în ansamblu, un fel de arcadă cu concavitatea inferioară, care poartă numele de ligamentul popliteu arcuat, după anatomiștii germani. Sub el este situat mușchiul popliteu.

Fig. 2. Articulația genunchiului. Față anterioară. 1; 2; 3. fațetele articulare ale patelei; 4. tendonul cvadricepsului; 5. baza patelei; 6. fațeta articulară medială; 7. aria nonarticulară; 8. vârful patelei; 9. mușchiul sartorius; 10. ligamentul colateral tibial; 11. ligamentul coronar; 12. meniscul medial; 13. ligamentul încrucișat anterior; 14. ligamentul încrucișat posterior; 15. scobitura pentru ligamentul încrucișat anterior; 16. impresiunea meniscului medial; 17. suprafața patelară; 18. impresiunea meniscului lateral; 19. tendonul mușchiului popliteu; 20. meniscul lateral; 21. ligamentul colateral fibular; 22. muschiul biceps femural; 23. extensia fasciei profunde.

Indiferent de proveniența lor, fibrele constitutive ale părții mijlocii a ligamentului posterior pregătesc între ele numeroase orificii care vor reprezenta pasaje pentru câteva filete nervoase și vasculare; de notat artera articulară mijlocie sau ramurile sale.

Ligamentele laterale ale articulației genunchiului, în număr de două sunt: intern și extern.

Ligamentul lateral intern, aplatizat și subțire, se insera în sus pe tuberozitatea condilului medial imediat sub tuberculul celui de al treilea adductor. De aici se orientează în jos și puțin înainte, apoi vine și se termină pe partea mai proeminentă a feței mediale (interne) a tibiei, chiar pe marginea internă a acestui os. Destul de îngust la extremitatea superioară, se lărgește la coborâre, atinge maximul de lărgime la nivelul meniscului, apoi se îngustează, treptat, până la inserția sa tibială. El revine, deci, la un ansamblu de formă triunghiulară a cărui bază e reprezentată prin marginea anterioară. Lungimea sa atinge 9-10 mm, lățimea este de 20 – 25 mm în partea sa mijlocie, de 12 – 15 mm la extremitatea inferioară.

El este constituit din 3 tipuri de fibre: .

1. fibre verticale, care descind de la femur pe tibie și răspund marginii anterioare a ligamentului;

2. fibre oblice descendente, care, venind de la femur, se împrăștie în evantai, pentru a se termina în același timp pe capsulă și pe menise;

3. fibre oblice ascendente, care de la tibie urcă spre capsulă și se termină în același timp și pe menise.

Din punct de vedere al raporturilor, ligamentul lateral intern ne oferă spre studiu două margini și două fețe. Marginea sa posterioară se continuă cu calota condilului medial al ligamentului posterior.

Marginea sa anterioară, mai bine conturată, privește la ligamentul patelar, de care este separat printr-un interval de 3 – 5 mm.

Fața sa superficială este acoperită de: deasupra de aponevroza femurală și de piele; în jos de tendoanele mușchilor care constituie complexul "pes anserinus", pe care le încrucișează oblic și alunecă pe el, având rolul unei burse seroase.

Fața sa profundă răspunde, succesiv, de sus în jos:

1. condilul medial al femurului de care e separat prin sinoviala articulară;

2. mecanismul intern de care aderă intim;

3. tuberozitatea internă (medială) a tibiei, cu tendonul orizontal al
mușchiului semimembranar și artera articulară internă inferioară.

Pentru Vallois, ligamentul lateral intern (ligamentul colateral tibial) era, în mod original, constituit din două porțiuni: jumătatea superioară era reprezentată de porțiunea internă îngroșată a manșonului capsular, jumătatea inferioară era de origine musculară și reprezentată de porțiunea internă îngroșată a aponevrozei (fasciei) de acoperire a mușchiului popliteu (2).

Fig. 3. Articulația genunchiului. Față posterioară. 1. epicondilul medial; 2. fosa intercondilară; 3. meniscul medial; 4. ligamentul colateral tibial; 5. ligamentul încrucișat posterior; 6. suprafața popliteală a tibiei; 7. capul fibulei; 8. articulația tibiofibulară; 9. ligamentul colateral fibular; 10. meniscul lateral; 11. ligamentul meniscofibular posterior; 12. ligamentul încrucișat anterior; 13. epicondilul lateral.

Cele două porțiuni erau independente la făt, chiar și la câteva specii adulte. Observațiile lui Vallois confirmă, adesea, opinia anumitor anatomiști care se gândesc să găsească în ligamentul nostru tendonul tibial al mușchiului mare adductor.

Ligamentul lateral extern (ligamentul colateral fibular)

Îmbracă forma unui cordon rotunjit sau foarte puțin aplatizat, lung de 5 -6 cm, gros de 4 – 5 mm.

El diferă mult de precedentul atât prin formă, cât și prin lungime.

In sus se leagă de tuberozitatea condilului lateral al femurului. De aici, merge în jos și puțin posterior și vine să se fixeze la partea anterioară și laterală a capului fibulei, la 8 – 10 mm de apofiza stiloidă a acestui os. Putem considera și la acest ligament două margini și două fețe.

Marginea sa anterioară dă naștere la o expansiune fibroasă care coboară oblic pe marginea meniscului corespunzător.

Marginea sa posterioară este în raport pe toată întinderea sa cu tendonul mușchiului biceps, care, în jos, îl învelește într-o teacă semicilindrică, o bursă seroasă mai mult sau mai puțin dezvoltată, care separă, de obicei, partea inferioară, tendonul și ligamentul.

Fața superficială răspunde aponevrozei (fasciei) femurale. Fața profundă acoperă succesiv de sus în jos:

1. tendonul mușchiului popliteu, de care e separat printr-o bursă seroasă;

2. meniscul lateral;

3. artera articulară superexternă;

4. tuberozitatea externă (laterală) a tibiei.

Ligamentul colateral fibular pare a fi legat de lungul peronier lateral. După Vallois, el nu este tendonul de inserție femurală al acestui mușchi, este o prelungire parțială la unele vertebrate, prelungire totală la altele, ligament independ la om.

Ligamentele încrucișate

Ligamentele încrucișate sunt impropriu denumite ligamente intraarticulare, deoarece din raporturile lor cu capsula articulara ele se situează extraarticular în fosa intercondiliană.

Nu le putem vedea și studia decât cu condiția secționării, în prealabil, a ligamentului anterior sau posterior.

In număr de două, aceste ligamente se disting după poziția lor și, în special, după inserțiile lor tibiale în interior și posterior, mai exact anterior și posterior (1).

Ligamentul încrucișat anterior

Ia naștere în jos pe partea antero-internă (medială) a spinei tibiale și pe suprafața rugoasă care e situată anterior de spină, de unde se îndreaptă oblic în sus, posterior și lateral vine să se fixeze prin extremitatea superioară pe toată partea posterioarâ a feței intercondiliene a condilului lateral.

Această inserție femurală se face, adesea, de-a lungul unei linii verticale de 1 cm înălțime.

Ligamentul încruișat posterior

Se insera în jos pe suprafața mai mult sau mai puțin rugoasă, escavată în formă de fosă, situată posterior pe spina tibiei și care separă la acest nivel cele două cavități glenoide. De aici se orientează oblic în sus, anterior și medial și vine să se prindă prin extremitatea superioară pe partea anterioară a feței intercondiliene a condilului medial.

Această inserție femurală măsoară aproximativ 2 cm în lungime, dar, contrar inserției ligamentului anterior, se face dupâ o linie orizontală. Am amintit mai sus că ligamentul posterior este întărit, în majoritatea cazurilor, de un fascicol accesor, numit ligamentul menisco-femural, care ia naștere pe extremitatea posterioarâ a meniscului lateral. Sosesc, apoi, la fața anterioară a ligamentului încrucișat și, în final, vine să se fixeze prin această ultimă parte pe fața externă (laterală) a condilului medial.

Acest fascicol accesor, foarte bine distinct la originea sa, se confundă, de obicei, în cursul traiectului său, cu fascicolele corespunzătoare ale ligamentului încrucișat; în anumite cazuri, cu toate acestea, el păstrează independența până la inserția sa femurală.

In afară de acest fascicol accesoriu, care se orientează în fața ligamentului încrucișat posterior, pentru acest motiv numit, încă, fascicol accesor anterior, uneori se poate întâlni un fascicol accesor posterior care se detașează, ca și precedentul, de la cornul posterior al meniscului lateral și altă parte sosește la condilul lateral, în trecere, nu atât pe fața anterioară a ligamentului încrucișat posterior, cât pe fața sa posterioară.

Acest fascicol accesor posterior, bine descris de KAZZANDER poate înlocui fascicolul accesor anterior, dar cel mai adesea există cu el. In acest din urmă caz, ligamentul încrucișat posterior merge între două fascicule întărite, unul posterior și altul anterior, care se întind oblic de la cornul posterior al meniscului lateral la fața externă (laterală) a condilului medial.

Caracterele comune ale celor două ligamente încrucișate

Rezultă din dispoziția lor:

1. cele două ligamente se încrucișează dublu: întâi în plan sagital, apoi în plan transversal;

2. cele două ligamente prezintă, fiecare, o dublă oblicitate;

3. direcția unuia este exact inversul celuilalt.

Ca formulă memotehnică pentru inserția ligamentelor încrucișate se folosesc majusculele A, E, P, care reprezintă ligamentul anterior – condilul lateral (extern), ligamentul posterior – condilul medial (intern).

Din punct de vedere al raporturilor, cele două ligamente încrucișate intră, reciproc, în contact prin marginea lor axială, care privește centrul articulației. Marginea lor externă dă inserție capsulei fibroase. Fața lor anterioară sau articulară este acoperită de sinovială. Prin faptul că împing stratul sinovial anterior, ele apar ca fiind porțiunea cea mai profundă a capsulei, fiind, de fapt, formațiuni extraarticulare.

Cele două ligamente încrucișate sunt, ambele foarte puternice și rezistente.

Ele constituie, fără a fi contestat acest fapt, cele mai importante din toate mijloacele de unire care fac legătura dintre femur și osul gambei, tibia.

VASCULARIZAȚIA LIGAMENTELOR ÎNCRUCIȘATE

ALE GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului este bine vascularizată de: a. femurală prin ramura descendentă a a. circumflexe femurale, prin a. descendentă a genunchiului sau marea anastomotică și din a. poplitee prin arterele anastomotice, provenind din arterele superioare și inferioare ale genunchiului și din a. mijlocie (media) a genunchiului, dar și din arterele tibială anterioară și posterioarâ prin arterele recurente anterioară și posterioarâ., ramura circumflexă fibulară. Cu toate că aceste artere sunt bogat anastomozate, formându-se o adevărată rețea vasculară anastomozatâ, rețeaua nu este funcțional suficientă ca să irige articulația, gamba și piciorul în cazul unei obstruări acute a a. poplitee.

Venele articulației drenează în venele safenă mare și mică, precum și în vena poplitee. Nodurile limfatice se depun lateral într-un grup superficial și unul profund. De remarcat este faptul că nodurile limfatice poplitee profunde drenează nodurile limfatice inghinale profunde.

Nervii articulației genunchiului provin (după Rapciuc, 1962) din patru surse diferite: n. peronier (fibular) comun, n. tibial, n. obturator și n. femural, care merg de-a lungul ramurilor arteriale sau a tendoanelor musculare.

Bogata vascularizație și inervație a genunchiului explică și sensibilitatea deosebită a acestei articulații, a reactivității nervoase și arteriovenoase foarte rapide și bruște, atât pe plan local cât și general.

Așa cum sunt descrise în capitolul de anatomie, ligamentele încrucișate reprezintă nucleul congruenței funcționale și a stabilității articulației genunchiului. Faptul că ele se extind pânâ în articulație, deși sunt extraarticulare, explică tipurile speciale de traumatisme ale acestor ligamente.

In același timp, se remarcă și un aspect particular de vascularizație, respectiv o deficiență de irigare a fragmentelor ligamentare rupte.

Din acest punct de vedere, ligamentul încrucișat posterior prezintă avantajul unei vascularizații mai bogate, fiind irigat de patru ramuri arteriale ce se distribuie relativ uniform. In schimb, ligamentul încrucișat anterior este vascularizat de o singură ramură arterială la locul unde cele două ligamente se încrucișează și formează o rețea anastomoticâ de calibru redus.

De remarcat importanța foarte mare a acestor vase în procesul de vindecare, deoarece prin prezența lor la locul de reatașare a ligamentelor, formează microcirculația necesară procesului de regenerare și cicatrizare.

In scopul unei revascularizări mai eficiente, este necesar ca locul de reatașare a ligamentelor rupte sau a grefei, să fie acoperit de membrana sinovială.

Această membrană sinovială trebuie să se extindă dincolo de zona de contact interligamentară. Un ligament încrucișat devitalizat, care nu mai este extra-articular, dar este izolat în cavitatea articulară și înconjurat de lichidul sinovial, va suferi o necroză rapidă.

Localizarea ligamentului încrucișat posterior face ca izolarea lui în cadrul cavității articulare să fie mai dificilă. Această localizare împiedică, aproape întotdeauna, contactul cu restul țesuturilor din fosa poplitee.

Astfel, ligamentul încrucișat anterior este mult mai vulnerabil decât cel posterior, atât din punct de vedere al vascularizației, cât și privitor la riscul lezării intraarticulare posttraumatice. Este esențial ca un înveliș sinovial să fie redat ligamentului și ca această conexiune dintre înveliș și complexul ligamentar încrucișat să fie menținută.

Menținerea vascularizației nu este mai puțin importantă decât aspectele biomecanice ale tratamentului. Ca atare, suturile trebuiesc făcute cu multă grijă astfel încât ele să refacă integritatea ligamentelor fără, însă, a suprima revascularizarea prin strangulare.

Conexiunile dintre ligamentul încrucișat anterior și ligamentul încrucișat posterior, care sunt vitale pentru nutriția ligamentului încrucișat anterior, trebuiesc menținute sau restabilite dacă se întâmplă să apară o nouă revascularizație.

ROLUL LIGAMENTELOR ÎNCRUCIȘATE ÎN BIOMECANICA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI

Ligamentele încrucișate ale genunchiului vin în contact direct atât în plan sagital cât și în plan transversal, iar pedicolul vascular formează o parte din această conexiune. Ele sunt localizate înapoia unei despărțituri sinoviale comune în capsula articulației posterioare, care se extinde de la cornerul semimembranos până la cornerul popliteu.

Fibrele necesare rezistenței mecanice nu pot satisface modelul ideal al legăturii tip patru-bare. Din acest motiv, fiecare ligament încrucișat prezintă două părți, permițând fiecărui ligament un comportament unitar unei legături separate tip "patru bare" încrucișat.

Conform studiilor făcute de Girgis, ligamentul încrucișat anterior este compus dintr-o porțiune antero-laterală și una postero-medială care pot fi net delimitate.

Fiecare porțiune este oarecum specializată (cu rol propriu) și se comportă diferit în mișcările din articulație. Conform observațiilor lui Smillie, fibrele antero-laterale ale ligamentului încrucișat anterior sunt întinse în extensia incompletă, cele postero-mediale sunt mai întinse în flexie și o porțiune mijlocie este mai întinsă în rotație.

Se cunoaște faptul că ligamentul încrucișat anterior acționează împreună cu ligamentul încrucișat posterior pentru a împiedeca rotația internă a tibiei pe femur.

Conform lui Furman și Girgis, ligamentul încrucișat anterior stabilizează, de asemenea, genunchiul extins, oprind rotația externă. Acest aparent paradox se explică, însă, prin faptul că, în timpul efectuării extensiei genunchiului, ligamentul încrucișat anterior intră gradat în incizura lui Grant și Basmajian, având un efect stabilizator al genunchiului împotriva rotației în ambele direcții.

Această incizura este localizată pe marginea anterioară a fosei intercondiliene. Ea trebuie, întotdeauna, evaluată preoperator, mărimea și adâncimea ei condiționând gradul de tensiune a ligamentelor în timpul extensiei. De exemplu, lățimea ei este o măsură a lărgirii ligamentului încrucișat anterior.

In cazul unei rupturi recente a ligamentului încrucișat anterior, incizura are un aspect lustruit, în schimb, în insuficiența cronică a ligamentului, incizura este puțin adâncă, iar în unele cazuri are un aspect de degenerescentă cronică secundară.

Incizura poate fi ocupată chiar de un osteofit care, în anumite circumstanțe, poate interfera cu joncțiunea ligament – grefă. Acest osteofit se poate proiecta posterior în fosa intercondiliană, de-a lungul porțiunii limitative dintre os și cartilaj a condilului lateral și se poate întinde chiar și până la eminența intercondiliană, unde, în mod normal, nu există spațiu datorită prezenței ligamentului încrucișat anterior.

Dacă acest osteofit este descoperit tardiv, în timpul operației unor afecțiuni articulare degenerative, el poate furniza date importante în ceea ce privește etiopatogenia proceselor degenerative. De exemplu, un genunchi cu ligamente încrucișate în stare bună de funcționare, nu prezintă niciodată un asemenea osteofit, deoarece condilul este în permanență lustruit în acea zonă.

Ligamentul încrucișat posterior este, și el, împărțit în două sau chiar trei porțiuni. In extensie, fibrele posterioare sunt întinse la maximum, în timp ce în flexie incompletă și completă porțiunile intermediare și cele anterioare sunt întinse.

Variații la nivelul ligamentelor încrucișate pot fi rezultate ale lărgirii fosei intercondiliene. Ea poate fi foarte îngustă, în care caz ligamentele încrucișate au un "joc" lateral limitat și se află, practic, pe un singur plan între cei doi condili; ea poate să fie mai largă, permițând ligamentelor o extindere mai largă și o specializare remarcabilă.

Este important să se țină seama de variații individuale cu privire la raportul dintre forma și lungimea ligamentelor încrucișate când se practică anumite intervenții chirurgicale.

Principiul evantaiului este un alt mecanism care combină mobilitatea și rezistența (forța) în timp ce păstrează simetria fibrelor.

Trebuie amintit fenomenul aplaziei congenitale al ligamentului încrucișat anterior. Noble descrie această anomalie în legătură cu prezența unui menise inelar.

In afara ligamentelor încrucișate, în instabilitatea genunchiului un rol important îl are și capsula articulară

Vidai a subliniat, în 1977, contribuția importanta a porțiunii posterioare a capsulei în stabilitatea genunchiului iar Palmer a remarcat, în 1958, importanța particulară a porțiunilor profunde a capsulei în fiziologia și fiziopatologia controlului stabilității proprioceptive. De aceea, refacerea integrității morfologice a capsulei este la fel de importantă ca și în cazul ligamentelor încrucișate.

Cu toate că, în unele locuri, capsula este constituită numai din membrana sinovială îngroșată, ea nu poate stabiliza articulația genunchiului fără participarea structurilor musculare și ligamentare situate în jurul aceste articulații.

In regiunea posterioară, stabilitatea articulației genunchiului este asigurată de: mușchiul semimembranos și ligamentul popliteu oblic asociat precum și de mușchiul popliteu și ligamentul popliteu arcuat asociat. Capsula care se întinde între aceste structuri este atât de subțire, încât nu poate fi demonstrată ca fiind alcătuită din fascii separate.

Vidai precizează că, în stabilitatea pasivă a genunchiului, sunt opt elemente care se distribuie în jurul ligamentului încrucișat anterior. Acestea sunt reprezentate de: ligamentul colateral lateral, cornerul popliteu, platoul condilian lateral, ligamentul încrucișat posterior, platoul condilian medial, cornerul semimembranos și ligamentul medial colateral.

In concluzie, elementele active și pasive care asigură stabilitatea articulației genunchiului, realizează o unitate anatomo-funcțională care reacționează global, indiferent de forma traumatismului.

Formațiunile capsulo-ligamentare acționează sinergie, completându-se și continuându-se unele pe altele. In general, ligamentele scurte cedează înaintea celor lungi. Așa se explică posibilitatea rupturii ligamentelor încrucișate, în timp ce ligamentul colateral medial rămâne intact. Ordinea în care elementele stabilizatoare cedează nu este dependentă de prezența lor în anumite compartimente ale articulației, ci sunt legate exclusiv de direcția de acțiune a forței, de intensitatea și durata ei în timp.

APLICAȚII MEDICO-CHIRURGICALE

Leziunile ligamentului încrucișat anterior duc la dezintegrarea mecanismului de rotire-alunecare, care apare, în mod evident, în regiunea laterală a genunchiului. Datorită faptului că axul rotației în genunchiul normal este deplasat spre medial, platoul lateral are o mai mare amplitudine a deplasării anterioare și posterioare decât cel medial, iar convexitatea posterioară a platoului lateral îl face mai predispus pentru laxitate.

Manevrele pentru determinarea leziunii ligamentului încrucișat anterior:

Testul Mclntosh

Examinatorul ridică piciorul membrului aflat în extensie și rotație internă cu ajutorul unei mâini, flectează genunchiul în valgus cu cealaltă mână prin apăsare în regiunea laterală a gambei și flectează genunchiul lent în timp ce menține tensiunea în valgus. Testul este pozitiv dacă va apărea un clacment al luxatiei la o flexie de 30 – 40°.

Testul "smuciturii" al Iui Hughston

In acest test examinatorul flectează genunchiul la 60°, prinde partea distală a tibiei și o rotează medial, iar cu cealaltă mână aplică o tensiune în valgus asupra genunchiului. Apoi duce, ușor, genunchiul în extensie, menținând tensiunea în valgus. Condilul femural rămâne posterior față de spina tibialâ pana la 30° flexie.

Acest test este pozitiv în aceleași circumstanțe ca și testul Mclntosh, dar nu poate fi pus în evidență la fel de ușor, chiar dacă leziunea ligamentelor e prezentă.

Testul Slocum

Pacientul este așezat în decubit lateral cu partea sănătoasă în jos. Piciorul membrului cu genunchiul afectat este sprijinit pe partea medială, genunchiul este suspendat. Examinatorul prinde porțiunea distală a femurului cu o mână și porțiunea proximală a tibiei cu cealaltă mână și flectează puternic genunchiul. Un semn al dezinserției ligamentului încrucișat anterior poate fi observat la 30 de flexie, dacă leziunea ligamentului este prezentă.

In această poziție, tractul ilio-tibial se află deasupra axului flexiei și nu mai este stabilizator activ. Ligamentele colaterale sunt relaxate, ca și în testul Lackmann, fiind mai ușor de demonstrat afecțiunea ligamentelor încrucișate.

Instabilitatea genunchiului în valgus pune probleme de diagnostic, dar principalul avantaj al testului Slocum constă în relaxarea pacientului, care este mai ușor de obținut în poziție de decubit lateral.

Testul Loxe

Este asemănător cu testul "smuciturii" prin faptul că membrul este dus din flexie în extensie.

Dacă este testat genunchiul stâng, examinatorul stă în partea stângă pacientului, prinde piciorul cu mâna stângă, flexeazâ genunchiul la aproximativ 40° și își folosește abdomenul pentru a aplica o tensiune amplă asupra genunchiului în valgus. Cu mâna dreaptă accentuează presiunea, plasând degetele pe rotulă și degetul mare înapoia capului fibulei, simultan împingând extremitatea proximală a tibiei, anterior. In extensie, piciorul se rotează medial și apare un clacment lateral la aproximativ 20 , dacă există o leziune a ligamentelor încrucișate cu o instabilitate antero-laterală a rotației.

Ruptura ligamentului încrucișat anterior cu pedicol vascular intact.

Rupturi ale ligamentului încrucișat anteror la nivelul inserției proximale sunt frecvent întâlnite în timpul operațiilor de instabilitate cronică a genunchiului. In aceste cazuri, aspectul interior al condilului femural lateral este lipsit de resturi de ligament și este acoperit doar de un strat subțire sinovial până la marginea posterioarâ a cartilajului articular.

Dar ligamentul încrucișat anterior rămâne în pivotul central și se întinde în mod normal anterior de spina tibială, fiind acoperit de un strat sinovial normal și de pediculul vascular nutritiv.

Aceste cazuri sunt favorabile pentru tratament operator. In marea majoritate a cazurilor, ligamentul încrucișat anterior are o lungime normală și este în întregime viabil, cel mult fiind atrofiat din cauza lipsei de uzură. El poate fi prins în porțiunea lui proximală și separat cu grijă de ligamentul încrucișat posterior până când poate fi resuturat la condilul remaniat. Ligamentul reatașat este mai valoros decât o grefa, deoarece pedicolul este vascularizat iar ligamentul se adaptează la funcțiile normale într-o perioadă mult mai scurtă.

Țesutul ligamentar are abilitatea de a se adapta la solicitări. De exemplu, balerinii sau atleții cu traumatisme la nivelul articulației genunchiului, au ligamentele încrucișate cât și cele colaterale foarte puternice, în timp ce aceste ligamente sunt, adeseori, foarte delicate la pacienții mai puțin antrenați, care au suferit traumatisme în urma unor accidente sportive.

Din nefericire, rezultatele nu sunt întotdeauna atât de bune. după o reparație primară și grefele, insuficient irigate, pot să se rupă datorită suprasolicitării. Cu toate acestea, rezultatele bune demonstrează că vindecarea incompletă este posibilă.

Dezinserțiile ligamentelor încrucișate nu afectează integritatea lor și, ca atare, stabilitatea poate fi refăcută prin repoziționare (reatașarea). Alegerea metodei este de minimă importanță (inșurubare sau sutură transosoasâ) în schimb, interesează stabilitatea obținută.

Leziuni ascunse ale ligamentelor încrucișate

Traumatismele ligamentului încrucișat anterior sunt relativ frecvente. Cu toate acestea, uneori și un ligament încrucișat anterior grav traumatizat poate părea normal. In alte cazuri, o ușoară tumefiere a ligamentului sau încrucișarea învelișului sinovial sunt singurele semne ce pot creea suspiciuni. In orice caz, când ligamentul este testat, se va observa un grad mărit de laxitate.

Dacă se constată intraoperator "semnul sertarului" anterior cu o amplitudine de cel puțin 5-10 mm, este evident că ligamentul încrucișat anterior este lezat. Dat fiind faptul că ligamentul este rupt la nivelul inserției proximale în două treimi din cazuri, gravitatea va acționa ca o barieră în calea vindecării spontane. In aceste cazuri, se efectuează o incizie longitudinală la nivelul țesutului sinovial ce acoperă ligamentul și se vor descoperi fascicule care fie sunt rupte, fie, cel puțin, tensionate și tumefiate.

Hemartroza posttraumatica recurentă

Leziunile datorate suprasolicitărilor sau rupturile parțiale a ligamentului încrucișat pot reprezenta sursa hemartrozelor post-traumatice recurente.

Conform lui Trillat, dacă un traumatism inițial care cauzează o ruptură parțială a ligamentului încrucișat anterior este urmat de o cicatrizare incompletă, ligamentul va rămâne insuficient. Când apare o leziune secundară minoră, se produc rupturi acompaniate de hemoragii în interiorul articulației.

Continuitatea ligamentului și învelișul lui sinovial pot fi păstrate în aceste cazuri; dar forța și tensiunea scad. Un ligament de acest fel, supus solicitării excesive, va suferi, în continuare, rupturi interstițiale învelișul sinovial vascularizat se rupe și reapare hemartrozâ.

LEZIUNILE LIGAMENTULUI ÎNCRUCIȘAT POSTERIOR

Testul Hughston

Se ridică piciorul, menținând membrul pelvin relaxat. Dacă există o ruptură a ligamentului încrucișat posterior, a cornerului posterior sau a ligamentului lateral extern, apare "semnul sertarului posterior".

Testul Jakob

Dacă ligamentul încrucișat posterior, ligamentul popliteu și ligamentul colateral extern sunt rupte, platoul tibial este deplasat în ilexie și are un sertar posterior, astfel încât condilul femural lateral este în fața vârfului platoului și alunecă până când capsula se fixează, făcând femurul să revină în poziția sa normală cu un clacment. Același clacment există și în sertarul anterior datorat rupturii de ligament încrucișat anterior.

Rupturile și dezinserțiile ligamentului încrucișat posterior

După Trillat, rupturile ligamentului încrucișat posterior apar cu aproximativ aceeași frecvență la nivelul inserțiilor femurală și tibială a ligamentului. In schimb, există o predominanță clară a dezinserțiilor distale. Aceste dezinsertii, ca și cele ale ligamentului încrucișat anterior, au șansa de a se vindeca dacă sunt fixate prin înșurubare sau sutură neresorbabiă. Ligamentul încrucișat posterior este mai lat decât ligamentul încrucișat anterior și, ca atare, prezintă zone mai largi de inserție pe femur și tibie. De aceea, refixarea lui trebuie să fie mai puternică, necesitînd cel puțin două suturi. Reinserarea ligamentului se face în formă de evantai, folosind mai multe suturi trecute prin găuri multiple.

Ruptura ligamentului încrucișat posterior face parte dintr-o leziune complexă și poate fi asociată cu traumatisme ale părților din regiunea laterală și medială a genuchiului. Aceste rupturi pot fi reaproximate cu aceeași sutură folosită în repararea leziunilor ligamentului încrucișat anterior.

In ceea ce privește mecanismul de producere, hiperextensia bruscă a genunchiului rotat medial produce, de regulă, ruptura ligamentului încrucișat anterior la nivelul incizurii lui Grand de pe "acoperișul" fosei intercondiliene. In cele mai multe cazuri, resturile de ligament sînt sfacelate și o sutură primară este dificil de efectuat sau chiar imposibilă.

Uneori, leziunile ligamentelor încrucișate sunt asociate cu o detașare periferică a meniscului medial. In alte cazuri, apar dezinsertii în regiunea coltului semimembranos.

Ruptură izolată a ligamentului încrucișat anterior este posibilă în cadrul unor jocuri sportive (fotbal, rugbi, schi, etc.) iar cea a ligamentului încrucișat posterior este, de regulă, rezultatul unor accidente rutiere, în special căzături cu motocicleta

In cele mai multe cazuri, traumatismul acționează la nivelul gambei cu genunchiul flectat. Structurile ligamentare periferice sunt relativ laxe în această poziție și au o rezervă elastică mare, în timp ce ligamentul încrucișat posterior este întins, epuizându-și rezerva elastică.

Aceste condiții sunt suficiente pentru a face posibilă o ruptură izolată. Un mecanism similar este implicat în "leziunile de bord", în care genunchiul lovește bordul automonbilului direct la nivelul porțiunii superioare a tibiei. In ceea ce privește tratamentul rupturilor izolate a ligamentelor încrucișate se poate obține o stabilitate bună prin suturarea imediată a fragmentelor ligamentare.

Oportunitatea unei intervenții chirurgicale depinde în mare măsură și de starea pacientului. In cazul unui pacient tânăr și sportiv de performanță, refacerea prin sutură a ligamentelor este obligatorie Cu cât pacientul este mai în vârstă și are o activitate mai restrânsă, intervenția chirurgicală poate fi evitată.

Tratementul ortopedic

Există unele leziuni care se pot trata conservator fără fixare. In unele cazuri, mobilizarea genunchiului pentru o anumită perioadă de timp permite o cicatrizare a acestor leziuni și o stabilizare bună a articulației.

In alte cazuri, tratamentul conservator are rezultate slabe, deoarece mișcările sunt limitate și dureroase, iar pacientul este în imposibilitatea efectuării unor activități sau a unor sporturi.

Recuperarea prin kinetoterapie pornește de la considerentul că stabilitatea genunchiului nu se datorează nici conformației extremitățiilor osoase, nici formațiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elementele pasive, insuficiente de susținere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de altă parte, s-a constatat că mobilizarea precoce este superioară, ca rezultate, imobilizării în aparate gipsate, care se soldează cu atrofii musculare și redoare articulară.

Pentru leziunile de gradul I (simple elongații) și gradul II (rupturi incomplete) aplicarea unei genunchiere și o mobilizare precoce sunt, de cele mai multe ori, suficiente.

Scopurile principale ale recuperării prin kinetoterapie sunt următoarele:

prevenirea instalării redorii articulare și refacerea treptată a
amplitudinii de mișcare;

prevenirea hipotoniei și hipotrofiei grupelor musculare precum și
dezvoltarea forței musculare;

recuperarea funcțională selectivă a grupelor musculare care pot suplini leziunile diverselor ligamente;

păstrarea independenței de mișcare și reeducarea mersului;

recuperarea, în cel mai înalt grad, a activităților fizice prestate înainte de accident.

Având ca bază de plecare clasificarea leziunilor ligamentare recente propusă de H. Don O'Donoghue și cadrul celorlalte mijloace terapeutice, recuperarea prin kinetoterapie va fi eșalonată, în timp, pe trei etape.

In leziunile de gradul I (ușoare), indiferent de tipul leziunii, prima etapă, care se întinde între 1 și 6 zile, va consta în exerciții active de flexie – extensie, contracții izometrice ale tuturor grupelor musculare ale membrului inferior, exerciții izotonice ale grupelor musculare ale șoldului și exerciții de mers. Se vor prefera pozițiile de decubit dorsal, decubit ventral, decubit lateral și poziție șezândă.

MATERIAL ȘI METODĂ

Am efectuat un studiu imagistic RMN al articulatiei genunchiului, luand ca etalon un examen RMN de genunchi normal si 3 cazuri cu diverse modificari la nivelul structurilor care iau parte la alcatuirea si functionarea articulatiei.

Studiul s-a efectuat in cadrul sectiei de radiologie si imagistica medicala a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta din Timisoara unde examinarea s-a facut cu un aparat General Electric Healthcare de 1 T si la clinica de radiologie si imagistica medicala « Telescan » cu un aparat de acelasi tip, dar de 1.5 T care ofera imagini cu o rezolutie mai inalta si de calitate superioara.

Pacientii au varste, sexe si patologii diferite ; noi am ales aceste cazuri intrucat patologia este interesanta si imaginile sugestive.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Ce urmarim la un examen RMN al articulatiei genunchiului ?

Patela :

marimea ;

unghiul de inclinatie patelar (format de o linie paralela cu suprafata articulara patelara laterala si o linie paralela cu fata posterioara a condililor femurali ; acest unghi este mai mare de 8°.

Fig. 4. RMN genunchi. Sectiune axiala. 1. Unghiul de inclinatie patelar. ( după Moeller B. Torsten, Reif Emil, Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Volume 2. Thorax, Abdomen, and Pelvis, 2001, Ed. Thieme, Germany).

Congruenta unghiului (formata de bisectoarea care trece prin profunzimea unghiului si linia care uneste varful patelei cu cel mai profund punct al incizurii) : masoara intre 6 si -6°.

Fig. 5. RMN genunchi. Sectiune axiala. Congruenta unghiului (138°) . ( după Moeller B. Torsten, Reif Emil, Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Volume 2. Thorax, Abdomen, and Pelvis, 2001, Ed. Thieme, Germany).

Unghiul incizurii: 135-145°(media de 138°) ;

Deplasarea laterala <5%.

Fig. 6. RMN genunchi. Sectiune axiala. Deplasarea laterala<5%.( după Moeller B. Torsten, Reif Emil, Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Volume 2. Thorax, Abdomen, and Pelvis, 2001, Ed. Thieme, Germany).

Ligamentul patelar : lungime : 3.5-5.5 cm ; latime : 2.5-3 cm ; grosime : 7 mm ;

Raportul intre lungimea si inaltimea ligamentului patelar : 0.8-1.2 ;

Cartilajele : a. patela : 3-4 mm ±1 mm ; b. distanta dintre condilii femurali si platoul tibial : 2.2 mm ± 0.6 mm ;

Ligamentul incrucisat anterior : lungime : 38 mm ; latime : 11 mm ; a. unghiul format de tangenta la platoul tibial si suprafata anterioara a ligamentului incrucisat anterior : 55° ; b. unghiul format de linia Blumensaat si suprafata anterioara a ligamentului incrucisat anterior : 1.6° ; c. unghiul ligamentului incrucisat posterior : 123° ; d. linia ligamentului incrucisat posterior ar trebui sa intersecteze portiunea distala a femurului ; In situatii anormale, c. si d. sunt semne indirecte de ruptura a ligamentului incrucisat anterior.

Ligamentul incrucisat posterior : lungime : 38 mm ; latime : 18 mm.

.

95%

Fig. 7. RMN genunchi. Imagine sagitala la nivelul ligamentului incrucisat anterior. ( după Moeller B. Torsten, Reif Emil, Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Volume 2. Thorax, Abdomen, and Pelvis, 2001, Ed. Thieme, Germany).

Fig. 8. RMN genunchi. Imagine sagitala la nivelul ligamentului patelar. ( după Moeller B. Torsten, Reif Emil, Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Volume 2. Thorax, Abdomen, and Pelvis, 2001, Ed. Thieme, Germany).

Fig. 9. RMN genunchi. Imagine sagitala la nivelul ligamentului incrucisat posterior. ( după Moeller B. Torsten, Reif Emil, Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Volume 2. Thorax, Abdomen, and Pelvis, 2001, Ed. Thieme, Germany).

Fig. 10. RMN genunchi. Sectiune coronala. ( după Moeller B. Torsten, Reif Emil, Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Volume 2. Thorax, Abdomen, and Pelvis, 2001, Ed. Thieme, Germany).

Interpretarea unui examen RMN al articulatiei genunchiului

Oasele care iau parte la formarea articulatiei genunchiului sunt normale ca si conformatie si pozitie. Maduva osoasa are semnal normal, sistem trabecular si limite diafizo-epifizare normale.
Corticala prezinta contururi netede și grosime normală, fara nici o modificare de semnal subcondral.

Cartilajului care acoperă condilii femurali, patela și platoul tibial este de grosime normala si are caracteristici normale de semnal.
Suprafața cartilaginoasa este netedă.

Meniscurile medial și lateral ale articulatiei genunchiului prezintă o configurație normală, triunghiulara pe sectiunile axiale și au o structură internă omogenă, cu semnal slab ca intensitate. Cornul anterior, portiunea mijlocie si cornul posterior au suprafata neteda, intacta.

Ligamentele incrucisate anterioare și posterioare sunt intacte, normale ca lățime și semnal.

Ligamentele colaterale sunt intacte și de lățime normală.

Tesuturile moi din jurul articulatiei genunchiului și structurile vasculare nu se remarca.

Interpretare : articulatia genunchiului este de aspect normal.

Urmarim, de asemenea :

conformatia si pozitia femurului si a tibiei, fibula, patela (forma si pozitia ei) ;

maduva oasoasa, care are acelasi semnal ca si al grasimii si poate fi usor neuniforma; la adolescentii de pana in 25 de ani exista semnal pentru maduva rosie ; nu trebuie sa existe edem al maduvei, contuzii, aspectul trabecular normal, inchiderea cartilajelor de conjugare dupa 18 ani ;

grosimea corticalei, coturul (neted), sa nu existe semnal de maduva subcondral ;

cartilajul articular, patela, condilii femurali, platoul tibial : grosimea, semal caracteristic, suprafata neteda;

spatial articular: latimea, sa nu existe corpi straini intraarticular, plicile sinovialei, in special cea mediopatelara, normale ;

meniscurile medial si lateral, cornul anterior, posterior si portiunea mijlocie; sa aiba conturul neted si suprafata integra ;

ligamentele incrucisate anterior si posterior : traseu, continuitate, latime, semnalul sa fie intunecat si omogen pentru cel posterior si luminos si intunecat, cel anterior ;

ligamentele colaterale : situatie, latime, continuitate, semnal slab ca intensitate ;

tesuturile moi si vasele sanguine din jurul articulatiei genunchiului : nu trebuie sa existe chisturi, ganglioni, varice.

Fig. 11. Articulatia genunchiului. Norma anterioara (după Netter, 2015). 1. m. vast medial ; 2. tendonul m. cvadriceps femoral; 3. lig. colateral ibial; 4. m. semitendinos; 5. m. gracilis ; 6. m. sartorius; 7. lig. patelar; 8. lig. colateral fibular; 9. tractul iliotibial ;10.m. vast lateral

Fig. 12. Articulatia genunchiului. Norma posterioara (după Netter, 2015) .1. m. semimembranos ; 2. lig. popliteal oblic ; 3.m. popliteu.

Fig. 13. RMN genunchi. Sectiune coronala. Pacient sex masculin, 32 de ani. Reconstructie ligament incrucisat anterior; suruburi de fixare in pozitie normala. Fara leziuni IRM ale materialului de plastie.

Fig. 14. RMN genunchi. Sectiune sagitala. Pacient 32 de ani. Ligament incrucisat posterior de aspect normal. Ligamente colaterale de aspect normal. Fara condropatii.

Fig. 15. RMN genunchi. Sectiune coronala. Pacient 32 de ani, sex masculin. Patela normal pozitionata; ligament patelar, retinacul patelar de aspect normal. Minima acumulare fluida in jurul ligamenului incrucisat posterior si bursa suprapatelara.

Fig. 16. RMN genunchi. Sectiune axiala. Pacient sex masculin, 32 de ani. Meniscectomie partiala corn posterior menisc extern. Menisc intern de aspect normal. Intinderea insertiei capsulo- meniscale externe.

Fig. 17. RMN genunchi. Sectiune sagitala. Pacient sex masculin, 37 de ani. Ligament incrucisat anterior si posterior de aspect IRM normal. Bursita ligament colateral extern. Ruptura corn posterior menisc intern , fara interesarea suprafetei articulare ( grad II Crues ); cu chiste meniscale atasate cornului posterior. Menisc extern cu fisura liniara corn anterior. Fara arii de edem osos, fara arii de condropatie. Fara acumulari fluide in cantitate patologica intraarticulare.

Fig. 18. RMN genunchi. Sectiune sagitala. Pacienta sex feminin, 39 de ani. Ligament incrucisat anterior, ligament incrucisat posterior de aspect normal. Dupa administrerea de substanta de contrast se vizualizeaza o captare neomogena la nivelul sinovialei ingrosate. Posterior se vizualizeaza doua chiste popliteale cu perete ingrosat, captant si lizereu hemosiderimic, similar cu cel din cavitatea articulara, luxatie externa a rotulei (TTTG=20 MM) asociind modificari de tip artrozic la nivelul articulatei femuro-patelare.

Fig. 19. RMN genunchi. Sectiune axiala. Pacienta 39 de ani, sex feminin. Minima leziune (gradul II), corn posterior, menisc intern. Menisc extern de aspect normal. Ligament colateral intern bombat dar fara discontinuitati sau modificari de semnal. Ligament colateral extren de aspect normal. Ingrosarea sinovialei articulare, in toate compartimentele asociind multiple vilozitati si noduli atasati, precum si depozite de hemosiderina exuberante, la acest nivel.

CONCLUZII

Articulația genunchiului este cea mai mare și mai complexă articulație a organismului uman. Situată la mijlocul membrului pelvin, ea controlează distanța corpului față de sol, fiind extrem de solicitată atât în statică, cât și în dinamică, fapt ce determină uzura prematură a componentelor sale.

Din punct de vedere anatomic, articulația genunchiului este, de fapt, o dublă articulație: articulația femuro-tibială, prin care osul coapsei – femurul se articulează cu tibia (fibula devenind o piesă scheletică secundară) și articulația femuro-rotuliană prin care fața posterioară a rotulei se articulează cu trohleea femurală.

Ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului sunt cele mai puternice și mai rezistente mijloace de unire ale componentelor osoase din articulația femuro-tibială a genunchiului. In număr de două, aceste ligamente se disting după dispoziția lor și, în special, după inserțiile lor tibiale. Astfel, există un ligament încrucișat anterior și unul posterior.

Aceste ligamente sunt impropriu considerate ligamente articulare, deoarece prin raporturile cu capsula ele se situează extraarticular în fosa intercondiliană.

Ligamentele încrucișate ale articulației genunchiului prezintă un aspect particular de vascularizatie, respectiv o deficiență de irigare a fragmentelor ligamentare rupte. Din acest punct de vedere, ligamentul încrucișat posterior prezintă avantajul unei vascularizații mai bogate, fiind irigat de patru ramuri arteriale, ce se distribuie relativ uniform.

In schimb, ligamentul încrucișat anterior este vascularizat de o singură ramură arterială la locul unde cele două ligamente se încrucișează și formează o rețea anastomotică de calibru redus.

De remarcat importanța deosebită a acestor vase în procesul de vindecare, deoarece, prin prezența lor la locul de reatașare a ligamentelor rupte, furnizează microvascularizația necesară procesului de regenerare și cicatrizare.

In scopul unei revascularizări mai eficiente, este necesar ca locul de reatașare a ligamentelor rupte sau a grefei, să fie acoperit de membrană sinovială.

Ligamentul încrucișat anterior este mult mai vulnerabil decât cel posterior atât din punct de vedere al vascularizației cât și privitor la riscul lezării sale posttraumatice.

Elementele stabilizatoare ale articulației genunchiului, atât pasive cât și active, reprezintă o unitate anatomo-funcționalâ care acționează global, indiferent de forma traumatismului. Formațiunile capsulo-ligamentare acționează sinergie, completându-se și continuându-se unele cu altele.

Dintre aceste elemente de stabilizare, ligamentele încrucișate reprezintă nucleul congruenței funcționale și a stabilității articulației genunchiului.

Pentru rezolvarea terapeutică a leziunilor ligamentelor încrucișate ale
genunchiului se impune o cunoaștere riguroasă a mecanismelor biomecanice de stabilizare în diferite grade de mișcare ale genunchiului, un diagnostic eclectic și o corelare perfectă a parametrilor de diagnostic cu o conduită terapeutică adecvată.

Indicația terapeutică corectă este corelată cu mai mulți parametri, în principal vârsta bolnavului și natura activităților pe care le desfășoară. La pacienții tineri (în special cei care practică sport de performanță) indicația terapeutică este cea chirurgicală, cu sutura fragmentelor ligamentare rupte sau refixarea ligamentelor dezinserate.

In schimb, pacienții în vârstă, la care se constată o restrângere a activității, pot beneficia de un tratament conservator constând în imobilizarea articulației pentru un timp limitat, care va permite o reatașare a fragmentelor rupte și o cicatrizare a leziunilor ligamentare care refac parțial stabilitatea și funcționalitatea articulației genunchiului.

Observațiile făcute la cazurile clinice studiate, evidențiază o similitudine privind atitudinea terapeutică cu marea majoritate a indicațiilor întâlnite în literatura de specialitate.

Astfel:

– leziunile ligamentare recente necesită o sutură directă cu fir
neresorbabil;

laxitatea în valgus beneficiază de operația Bossworth, constând în dedublarea ligamentului colateral medial prin translația tendonului mușchiului semimembranos și a mușchiului drept intern (gracillis);

laxitatea în varus necesită o plastie cu tendon din mușchiul biceps femural;

laxitatea anterioară beneficiază de operațiile Jones, Lindermann, Helfet, constând în tensionarea prin coborârea inserției tibiale cu fragment osos și dedublarea ligamentului colateral medial prin translocarea tendonului mușchiului croitor (sartorius);

laxitatea posterioară beneficiază de operația Augustine constând în translocarea parțială a treimii mijlocii a ligamentului patelar printr-un conduct tibial anterior.

In general, dupa statistici, leziunile ligamentului încrucișat anterior sunt mult mai frecvente în raport cu cele ale ligamentului încrucișat posterior. Repartiția acestor leziuni în funcție de sex relevă o incidență crescută la sexul masculin (82,24%) față de sexul feminin (17,76%).

In ceea ce privește repartiția leziunilor ligamentelor încrucișate pe criterii de vârstă, predomină grupa de vârstă 21 – 30 ani (68,93%).

De asemenea, marea majoritate a acestor leziuni s-au produs în cadrul unor jocuri sportive, în special fotbal, rugbi, schi și parașutism (72,63%) iar mecanismul de producere cel mai frecvent întâlnit este cel de rotație internă, valgus și flexie (77,10%), urmat de cel prin rotație externă, varus și extensie (12,06%).

BIBLIOGRAFIE

ADAM G., LAUGER P., STARK G. – Physikalische Chemie und Biophysic, Ed. Spinger, Berlin, 1977

ANTONESCU D, BUGA M, CONSTANTINESCU L, ILIESCU N. -Metode de calcul și tehnici experimentale de analiza tensiunilor în biomecanica, București, 1986

BACIU CL. – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, București, Ed. Sport-Turism, 1973

BACIU CL. – Biomecanica genunchiului, București, Ed. Cultură Fizica și Sport, 1964

BACIU CL. – Aparatul locomotor, București, Ed. Medicală, 1981

BACIU CL., DOBRE I. – Luxațiile posttraumatice ale genunchiului, București, Ed. Militară, 1991

BARSOTTI J., DUJARDIN CH. – Guide pratique de traumatologie, Masson, 1986

BOSZOTTA H. – Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a patellar tendon graft in press-fit technique: surgical technique and follow-up, Arthroscopy, Jun. 1997, 13 (3 )p.332-339

BRAUS H., ELZE C – Anatomie des Menschen, Berlin, Springer, 1957

DENISCHI A. și colab. – Actualități în ortopedie și traumatologie,
București, Ed. Medicală, 1983

DONSKOI D. – Biomecanica, București, Ed. Stadion, 1973

FLOARE3 GH. – Traumatismele osteoarticulare, Iași, IMF, 1979

FRANKE K. – Traumatologie des sports, Georg Thiene Verlag, Stuttgart, 1980

GHERCULESCU N. – Tratamentul intraarticular, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1982

GRAY'S – Anatomy edited by P.L. Williams R., Wanwick, Edinburg, ED. Churchill Livingstone, 1980, 1986

IAGNOV Z., REPCIUC E., RUSSU G. – Anatomia omului, București, Ed. Medicală, 1962-1966

IFRIM M., ILIESCU A. – Anatomia și biomecanica educației fizice și sportului, București, Ed. Didactică și Pedagogică, 1978

KAPANDJI LA. – The Physiology of the Joints, Edinburg, Ed. Churchill-Livingstone, 1970

McGUIRE DA., HENDRICKS SD., SANDERS HM. – The relationship between anterior cruciate ligament reconstruction tibial tunnel location and the anterior aspect of the posterior cruciate ligament insertion, Arthroscopy, Aug. 1997 13(4), p. 465-473)

20. MOELLER B. TORSTEN, REIF EMIL, Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Volume 2. Thorax, Abdomen, and Pelvis, 2001, Ed. Thieme, Germany

MUNETA T, EZURA I., SEKIYA J., YAMAMOTO H. – Anterior knee laxity and loss of extension after anterior cruciate ligament injury, Am. J. Sport. Med. Sept-Oct 1996, 24 (5), p. 603 – 604

NICULESCU V și colab. – Ghid de anatomie practică, Timișoara, Ed. Facla, 1988

NICULESCU GH., IFRIM M., DIACONESCU ^.-Chirurgia
traumatismelor osteo-articulare, Ed. Medicală, București, 1989

PAPILIAN V., ALBU I. – Anatomia omului, București, Ed. Didactică și Pedagogică, 1982

POENARU D., PETRESCU P. și colab. – Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi, Timișoara, Ed. Facla, 1985

RADU C. – Tehnica operatorie osteo-articulară, Ed. Scrisul Românesc, Craiova, 1984

RÂDULSECU AL., BACIU CL. – Genunchiul, București, Ed. Medicală, 1965

RÂDULESCU AL., NICULESCU GH., BACIU D. – Dificultăți, riscuri și atitudini în diagnosticul și tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, București, Ed. Militară, 1978

ROUVIERE H., DELMAS A.- Anatomie humaine descriptive et
topographique, Ed. Massson, 1976

SCHUMACHER GH – Topographische Anatomie des Menschen, Leipzig,
Ed. Thieme, 1985

SHELTON WR., PAPENDICK I., DUKES AD. – Autografi versus allografft anterior cruciate ligament reconstruction – Arthroscopy, Aug. 1997 13 (4) p. 446-449

SISIROI C, VOINEA A. – Probleme de patologie a genunchiului, București, Ed. Academiei Române, 1990

SNYDER-MACKLER L., FITZGERALD GK, BARTOLOZZI AR, CICCOTTI MG. – The relationship between passive joint laxity and funcțional outcome aftre anterior cruciate ligament injury, A. J. M. Sports Med., Mar-Apr 1997 25 (2) p. 191-195

ORA T. – Curs de traumatologie, Timișoara, Lito IMT, 1978

ORA T., PETRESCU P., POENARU D. – Ghid terapeutic de urgențe traumatologice, Timișoara, Ed. Facla, 1980

TESTUT L., LATARJET A. – Trăite d Anatomie humaine, Ed. Doin, Paris, 1952, 1959

VERMEȘAN H., TATU R., GORCEA D. – Artroscopia genunchiului,
Timișoara, Ed. Mirton, 1997, WALDEYER A. – Anatomie des Menschen, Berlin, Gruyter Verlag, 1976