VARIANTE TEHNICE ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR GASTRICE [301470]
UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANȚA
FACULTATEA DE MEDICINǍ
SPECIALIZAREA: MEDICINǍ GENERALǍ
VARIANTE TEHNICE ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR GASTRICE
COORDONATOR :
Ș.L DR. POPESCU RĂZVAN
ABSOLVENT: [anonimizat] :
I. INTRODUCERE
II. PARTEA I : PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I :
I. Noțiuni de embriologie ale stomacului
II. Anatomia stomacului
III. [anonimizat]
– [anonimizat] – motilitatea gastrică
CAPITOLUL II : Cancerul gastric
I. Etiologie
II. Patologie – [anonimizat]
– [anonimizat]
– Grading histologic
III. Evaluarea clinică și paraclinică
CAPITOLUL III : Tratamentul cancerului gastric
I. Tratament chirurgical
II. Limfadenectomia în cancerul gastric
III. Tratamentul adjuvant
CAPITOLUL IV :
I. Complicații și evoluție
II. Prognostic și supraviețuire
III. PARTEA SPECIALĂ
IV. DISCUȚII ȘI CONCLUZII
V. BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
Cancerul gastric reprezintă pe plan mondial o [anonimizat].
Rata incidenței si mortalității cancerului gastric a scăzut în ultimii 60 de ani. Incidența cancerului gastric are o [anonimizat], China, Chile sau Irlanda iar Costa Rica deține recordul la mortalitate ( 66,9 la bărbați și 34, 11 la femei la 100,000 de persoane din sexul respectiv pe an).
Etiologia și factorii de risc ai cancerului gastric au fost intens studiați. Având o [anonimizat], [anonimizat].
Rata crescută a [anonimizat].
[anonimizat] s-[anonimizat] o multitudine de procedee de refacere a continuității gastrointestinale s-au adăugat la procedeul Billroth I. Gastrectomia totală a fost inițiată cu succes de Schlatter in 1897, dar a atras după sine o [anonimizat] 1940 când folosirea concomitentă a [anonimizat], au redus imediat rata mortalității postoperatorii. În 1954 McNeer și Pack au propus gastrectomia totală lărgită ( [anonimizat], splina și coada pancreasului ) , cazurile fiind ulterior selectate.
PARTEA I
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
I. NOȚIUNI DE EMBRIOLOGIE ALE STOMACULUI
Stomacul se dezvoltă din intestinul anterior (cefalic), [anonimizat]. La embrionul de 4 [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].
[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat]. [anonimizat], prin funcția sa secretorie și motorie.
Stomacul prezintă două porțiuni, verticală și orizontală.
Porțiunea verticală este proximală, descendentă, numită partea digestivă, alcatuită din două segmente, fundul stomacului și corpul stomacului.
Fundul stomacului sau tuberozitatea mare constituie partea cea mai largă și înaltă a stomacului, aflată deasupra cardiei, imediat sub diafragm, ocupând 1/3 din lungimea porțiunii verticale ( aproximativ 4 cm). În interior, se află aerul înghițit în timpul deglutiției ( camera cu aer a stomacului) .
Corpul stomacului are formă de cilindru, turtit anteroposterior, se întinde de la cardia până la linia orizontală trasată prin marginea superioară a porțiunii orizontale.
Porțiunea orizontală este distală și ușor ascendentă, constituită din două segmente, sinusul stomacului și porțiunea pilorică. Sinusul stomacului sau mica tuberozitate constituie partea cea mai declivă a stomacului, având o lungime de 7,5 cm și forma unui segment de sferă. Porțiunea pilorică este ușor ascendentă, alcătuită, la rândul ei, din alte două segmente, antrul piloric și canalul piloric, separate între ele prin șanțul piloric superior și inferior.
Din punct de vedere descriptiv, stomacul este un organ toracoabdominal, situat în etajul supramezocolic al cavității peritoneale mari, în loja gastrică, imediat sub cupola diafragmatică.
Prezența stomacului la acest nivel, împarte loja gastrică în două sectoare principale, și anume sectorul retrogastric ( reprezentat de bursa omentală mare) și sectorul pregastric, care comunică superior cu spațiul interhepatodiafragmatic iar inferior cu etajul submezocolic al cavității peritoneale mari.
RAPOARTELE STOMACULUI
Din punct de vedere al conformației exterioare și rapoartelor, stomacul prezintă doi pereți ( anterior și posterior ), două margini ( curbura mică si mare ) și două orificii ( cardia și pilorul ).
Peretele anterior poate fi împărțit la rândul său, într-un segment toracic și altul abdominal :
segmentul toracic corespunde celor 2/3 superioare din porțiunea sa verticală și este situat într-un plan ușor oblic anteroinferior, având raporturi cu diafragmul și ficatul.
segmentul abdominal corespunde 1/3 inferioare a porțiunii verticale și porțiunii orizontale în întregime. Acest segment are tendința de orizontalizare, din cauza colonului transvers și a mezoului său. Vine în raport direct cu peretele abdominal anterior, pe o suprafață numită triunghiul lui Labec delimitat la nivelul laturei superioare de o linie dusă de la vârful coastei a 9-a până la al 7-lea cartilaj stâng, la livelul laturii superioare stângi de o linie dusă de la al 7-lea cartilaj stâng la al 9-lea, iar la nivelul laturii inferioare de o linie dusă de la vârful coastei a 9-a drepte la vârful coastei a 9-a stângi.
În concluzie, peretele anterior al stomacului prezintă , din punct de vedere al raporturilor, trei teritorii : anterior și la stânga în raport cu diafragmul, anterior și la dreapta în raport cu ficatul și al treilea inferior, în legătură cu peretele abdominal anterior.
Peretele posterior al stomacului are raporturi cu peretele abdominal posterior și cu organele de la acest nivel, prin intermediul bursei omentale. Peretele posterior, din punct de vedere al raporturilor, poate fi împărțit în trei segmente : gastrofrenic, supramezocolic și mezocolic.
segmentul gastrofrenic corespunde 1/3 superioare a porțiunii verticale a stomacului.
segmentul supramezocolic corespunde peretelui posterior al bursei omentale mari prin intermediul căreia are raporturi cu corpul și coada pancreasului, artera splenică ce șerpuiește pe marginea superioară a pancreasului, cu splina aflată superior și la stânga stomacului și cu rinichiul și glanda suprarenală stângă.
segmentul mezocolic este situat inferior marginii inferioare a pancreasului, superior de mezocolonul transvers, prin intermediul căruia vine în raport cu a 4-a joncțiune a duodenului, unghiul duodenojejunal și primele anse jejunale. Raporturile segmentului mezocolic justifică utilizarea căii transmezocolice ca cel mai direct abord pentru practicarea unei anastomoze între stomac și jejun.
În concluzie, peretele posterior al stomacului are raporturi directe cu diafragmul, iar prin intermediul bursei omentale cu pancreasul, vasele splenice, splina, rinichiul, glanda suprarenală stângă, duodenul și ansele jejunale.
Curbura mare a stomacului este convexă, subțire, pleacă de la incizura cardiotuberozitară și ajunge la pilor. Prezintă un segment vertical ce corespunde epiplonului gastrosplenic, care conține vasele scurte ale stomacului și recesului stâng al bursei omentale, și un segment orizontal ce dă inserție ligamentului gastrocolic care fixează curbura mare la fața anterioară a colonului transvers, după care se continuă cu epiplonul mare.
Curbura mică a stomacului este concavă, groasă, sub forma unui unghi diedru, cu un versant anterior și altul posterior. Are 15 centimetri lungime și prezintă de asemenea două segmente, vertical și orizontal, între care se delimitează incizura angulară. Curbura mică a stomacului dă inserție omentului mic și , de-a lungul ei, se află vasele gastrice stângi, în porțiunea sa verticală, și vasele gastrice drepte în porțiunea ei orizontală, cât și numeroase fibre nervoase provenite din nervii vagi.
Din punct de vedere al celor două orificii ale stomacului, cardia sau orificiul proximal are o importanță deosebită prin prisma rolului său de sfincter, care asigură transportul bolului alimentar din esofagul terminal spre stomac și , pe de altă parte, prin împiedicarea refluxului gastroesofagian.
Pilorul sau orificiul inferior al stomacului este situat paravertebral, pe flancul drept al primei vertebre lombare. Limita sa este precisă , dată de prezența șanțului piloroduodenal și a venei prepilorice, care coboară spre vena gastroepiploică dreaptă. Anterior, pilorul este acoperit de lobul pătrat al ficatului, posterior corespunde arterei hepatice și venei porte. Marginea superioară a pilorului are raport cu artera gastrică dreaptă iar marginea inferioară dă inserție epiplonului mare, unde se află vasele gastroepiploice drepte.
ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A STOMACULUI
Din punct de vedere al anatomiei funcționale, stomacul este un organ cavitar cu rol de depozitare a alimentelor, timp în care au loc o serie de procese mecanice și chimice. În vederea realizării celor două funcții, pereții stomacului sunt alcătuiți din patru tunici :
1. Tunica seroasă este reprezentată de peritoneul visceral, care acoperă stomacul aproape în întregime. Fața anterioară este învelită de peritoneul cavității mari peritoneale, pe când fața posterioară este acoperită de peritoneul bursei omentale.
2. Tunica musculară constituie, după Braus, aparatul motor al stomacului, fiind alcătuită din trei straturi :
– stratul longitudinal, ce continuă fibrele stratului extern al musculaturii esofagului. Acestea condensează de-a lungul curburilor, alcătuind fasciculele longitudinale medial și lateral, între care, fibrele longitudinale sunt mai răslețe și permit de a se vedea stratul următor.
– stratul circular este mijlociu, continuă stratul intern al musculaturii esofagiene, dispus uniform pe toată întinderea stomacului. În dreptul canalului piloric este mai îngroșat, pe o întindere de 2-3 cm și formează, la nivelul pilorului, o condensare de fibre, denumită sfincterul piloric, de forma unui inel muscular.
– fibrele oblice constituie stratul intern, profund, situat numai în porțiunea verticală a stomacului, dispuse într-un fascicul, după care se răsfiră pe ambele fețe ale stomacului.
3. Tunica submucoasă căptușește musculatura și permite alunecarea mucoasei. Este alcătuită din țesut conjunctiv lax, vase de sânge și limfatice, nervi care constituie un plex secretor pentru glandele mucoase.
4. Tunica mucoasă este structuralizată morfofiziologic. Se continuă superior cu mucoasa esofagului și inferior, la nivelul pilorului, cu mucoasa duodenală. Mucoasa gastrică este alb-cenușie pe stomacul gol, roz-roșie în timpul deglutiției și cenușie la cadavru, având o grosime de 1 milimetru în dreptul cardiei și 2 milimetri la nivelul pilorului. La nivelul orificiului cardia, prezintă un repliu, denumit valvula lui Gubarov, determinat de fibrele oblice ale stomacului.
La nivelul curburii mici, mucoasa gastrică este netedă și delimitează o zonă, denumită șoseaua stomacului, pe unde sunt conduse bolurile alimentare, înainte de a fi depozitate.
La nivelul pilorului, mucoasa prezintă un repliu, denumit valvula pilorică.
VASCULARIZAȚIA STOMACULUI
Importanța secreției gastrice cotidiene și energia necesară funcționării tunicii musculare explică vascularizația bogată a stomacului.
Arterele stomacului provin din trunchiul celiac ( gastrică stângă, hepatică și splenică) din care derivă cinci artere primare si numeroase secundare.
1. Artera gastrică stângă sau coronara stomacului are originea în trunchiul celiac, excepțional din aorta abdominală și prezintă, pe traiectul ei, trei segmente :
– segmentul parietal posterior, alipit de peretele abdominal posterior
– segmentul intermediar ce formează coasa arterei gastrice stângi
– segmentul terminal cu un traiect antero-inferior, ajunge la curbura mică gastrică și coboară în lungul acesteia, după care se împarte în cele două ramuri terminale, anterioară și posterioară. Ultima se anastomozează cu artera gastrică dreaptă, realizând cercul arterial al curburii mici, plasat pe versantele sale.
Artera gastrică stângă dă două ramuri colaterale : artera cardioesofagiană anterioară și artera hepatică stângă.
2. Artera gastrică dreaptă sau artera pilorică este un ram subțire, cu originea la nivelul arterei hepatice proprii sau a ramurii ei stângi. La nivelul pilorului furnizează colateralele drepte care se anastomozează cu ramurile retroduodenale, alcătuind arcade de la care pleacă vase subțiri pentru pilor și prima porțiune a duodenului.
3. Artera gastroepliploică dreaptă este ramul terminal al arterei gastroduodenale. Originea se află inferior de prima porțiune a duodenului, după care pătrunde între cele două foițe ale ligamentului gastrocolic. Se anastomozează, în plin canal, cu artera gastroepiploică stângă, alcătuind cercul arterial al curburii mari gastrice. Ramurile colaterale sunt fie ascendente, gastrice, pentru curbura mare a stomacului, fie descendente, pentru epiplonul mare.
Teoretic, aceste ramuri se anastomozează în lama posterioară a epiplonului mare cu arterele epiploice, alcătuind arcul vascular epiploic al lui Barker.
4. Artera gastroepiploică stângă ia naștere din artera splenică și se unește cu artera gastroepiploică dreaptă, alcătuind cercul arterial al curburii mari. Ramurile colaterale sunt de asemenea ascendente gastrice și descendente epiploice, cu traiect și comportare identice ca a celor din artera gastroepiploică dreaptă.
5. Artera splenică are originea în trunchiul celiac. Distribuția principală este splina dar dă și ramuri gastrice :
– artera cardiotuberozitară posterioară, cu originea la nivelul peretelui posterior al bursei omentale, ce vascularizează fața posterioară a esofagului abdominal, cardia și tuberozitatea mare.
– artera gastroepiploică stângă, descrisă anterior.
– arterele gastrice scurte, în număr de 6-7, se împart la rândul lor în trei grupuri : grupul superior cu destinație pentru tuberozitatea mare gastrică , grupul mijlociu format din 3-4 ramuri care ajung în porțiunea mijlocie a curburii mari și grupul inferior constituit din artera gastroepiploică stângă.
Venele stomacului urmează îndeaproape dispoziția arterială existând însă o singură venă pentru artera respectivă. Ele pornesc din tunicile peretelui gastric, ajung la curburile stomacului, după care se grupează în diverse trunchiuri venoase.
1. Vena gastrică stângă pornește de la pilor, urcă în lungul curburii mici și devine satelita arterei. Se varsă în marginea stângă a venei porte, câteodată chiar în marginea superioară a trunchiului splenomezenteric, primind și numeroși afluenți din regiunea cardioesofagiană.
2. Vena gastrică dreaptă se formează din ramurile satelite ale arterei cu același nume, colectând sângele de la marginea superioară a regiunii piloroduodenale. Urcă în partea anterioară și dreaptă a pediculului hepatic și se varsă în trunchiul venos port la diferite nivele.
3. Sistemul venei splenice este reprezentat de :
– vena gastroepiploică stângă, satelita arterei omonime. Ajunsă la hilul splinei, se varsă în trunchiul venei splenice sau în ramurile sale de origine.
– venele gastrice scurte ce pornesc de la nivelul curburii mari gastrice, merg în epiplonul gastrosplenic și se termină în vena splenică.
– vena cardiotuberozitară posterioară ce pornește din partea superioară a feței posterioare a stomacului, merge pe peretele posterior al bursei retrogastrice și se termină în vena splenică.
4. Vena gastroepiploică dreaptă este satelita arterei omonime. Merge de la stânga la dreapta, ajunge inferior pilorului și se varsă în vena mezenterică superioară. Uneori se unește cu vena colică dreaptă și formează trunchiul gastrocolic al lui Henle.
5. Vena prepilorică a lui Maye și Mayniham face legătura dintre circulația venoasă a curburii mari și mici și delimitează șanțul prepiloric.
6. Venele cardiotuberozitare se varsă în venele diafragmatice, tributare venei cave inferioare sau în vena suprarenală superioară. Prin aceste vene se realizează o cale anastomotică între sistemul venos port și sistemul venos cav inferior, care joacă un rol important în patologia hipertensiunii portale.
Venele pereților gastrici pornesc din plexurile venoase intraparietale, care constituie o rețea anastomotică mai bogată decât cea arterială. Pe de altă parte, venele extragastrice prezintă numeroase anastomoze :
– anastomozele portocave superioare se realizează la polul superior al stomacului, unde plexul submucos, aferent sistemului venos port, este în continuitate cu plexul parietal esofagian, tributar venelor azygos, aferente ale venei cave superioare.
– anastomozele portocave inferioare se realizează prin venele cardiotuberozitare, aferente ale sistemului venos port, și venele diafragmatice inferioare, tributare venei cave inferioare.
În ceea ce privește drenajul limfatic al stomacului, grupele ganglionare ale stomacului au fost definite și sistematizate de Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) începând din 1960 în 16 grupe ganglionare și 4 stații:
Stația I = N1 – grupele ganglionare 1-6
Stația II = N2 – grupele ganglionare 7-11
Stația III = N3 – grupele ganglionare 12-14
Stația IV = N4 – grupele ganglionare 15-16
Pe de altă parte însă, nodulii limfatici gastrici sunt organizați în următoarele grupe :
– nodulii limfatici gastrici stângi, organizați într-un grup superior corespunzător arterei gastrice stângi și un grup al curburii mici, răspândiți de-a lungul acestei margini.
– nodulii limfatici gastroepiploici drepți ce sunt dispuși de-a lungul arterei omonime, dar și arterelor gastroduodenale și hepatice. Prezintă legătură și cu limfaticele epiplonului mare, motiv pentru care, în cazul unui cancer al porțiunii orizontale gastrice, se recomandă și extirparea epiplonului mare o dată cu organul afectat.
– nodulii limfatici splenici ce sunt dispuși de-a lungul arterei cu același nume.
INERVAȚIA STOMACULUI
Nervii stomacului sunt vegetativi, de origine simpatică și parasimpatică. Sistemul simpatic participă la inervarea stomacului prin intermediul filetelor nervoase, plecate din plexul celiac, iar sistemul parasimpatic este reprezentat de nervul vag drept și stâng.
Nervul vag stâng trece anterior de esofagul abdominal și cardia, nivel la care constituie o țesătură nervoasă din care pleacă mai multe ramuri spre fața anterioară a stomacului, două dintre ele fiind principale : ramura principală anterioară a curburii mici, descrisă de Latarjet, și filetul gastrohepatic.
Nervul vag drept se plasează posterior de esofagul abdominal și cardia, după care se bifurcă într-o ramură principală posterioară a curburii mici și o altă ramură mai subțire ce se bifurcă la rândul ei în două filete destinate cornului medial al ganglionului semilunar drept, respectiv cornului medial al ganglionului semilunar stâng.
O importanță deosebită, atât funcțională cât și în chirurgia gastrică, au și pediculii nervoși ai stomacului :
– pediculul nervos al curburii mici este constituit din nervii principali ai stomacului, anterior și posterior, descriși de Latarjet, și din plexul nervos gastric stâng. Acest pedicul este secționat în caz de rezecție gastrică pentru ulcer și în vagotomie.
– pediculul nervos piloric este alcătuit din filete subțiri ce provin din ramura gastrohepatică a vagului stâng și din plexul hepatic. Acest pedicul este secționat in cazul unei vagotomii selective, efectuată pentru ulcer duodenal.
– pediculul nervos gastroepiploic drept este situat în jurul arterei cu același nume iar în componența sa intră filete nervoase care vin mai mult de la ganglionul semilunar drept. Acestea pătrund în grosimea pereților gastrici și realizează conexiuni cu plexul intramuscular al lui Auerbach și cu plexul submucos secretor al lui Meissner.
III. FIZIOLOGIA STOMACULUI
Digestia gastrică
După procesele de insalivație și masticație derulate în cavitatea bucală, alimentele sub forma bolului alimentar sunt transportate prin faringe și esofag către stomac.
Rolul fundamental fiziologic al stomacului este reprezentat de stocarea masei alimentare în vederea desfășurării proceselor gastrice specifice prin care alimentele sunt descompuse fizic și chimic pentru a fi ulterior evacuate fracționat către segmentul succesor al tractului digestiv.
Astfel, prin demararea proceselor secretorii și motorii ce caracterizează funcționalitatea stomacului se desfășoară digestia gastrică.
Funcția secretorie
Digestia propriu-zisă este declanșată la nivel gastric în principal sub acțiunea echipamentului enzimatic conținut de sucul gastric elaborat și secretat de celulele glandelor prezente la nivelul mucoasei gastrice. Glandele cardiale sunt alcătuite din celule epiteliale producătoare de mucus și celule endocrine.
Glandele gastrice propriu-zise reprezintă 75% din totalitatea glandelor de la nivelul sotmacului și sunt formate din celule epiteliale, parietale, responsabile în principal cu secreția de acid clorhidric, celule zimogene și endocrine. Din structura glandelor antro-pilorice fac parte celulele epiteliale și endocrine, în principal celulele G, care elaborează gastrina și celulele D, ce produc somatostatină.
Sucul gastric reprezintă amestecul produșilor de secreție a celulelor tuturor glandelor gastrice. Zilnic, se secretă aproximativ 2-3 litri de suc gastric, constituit din 99% apă și 1% substanțe organice, enzime, mucus, factor intrinsec și substanțe anorganice, acid clorhidric, sodiu, potasiu, calciu, magneziu, etc.
Fenomenul gastrosecretor este controlat prin intermediul mecanismelor nervoase și umorale, fiind în același timp influențat de calitatea și cantitatea alimentelor ingerate. Nervul vag și gastrina sunt principalii responsabili ai secreției gastrice.
Calitatea alimentelor introduse în cavitatea bucală stimulează receptorii gustativi, care emit impulsuri către centrul gastrosecretor de la nivelul bulbului guvernat de centri nervoși superior din hipotalamus și scoarța cerebrală. Astfel, pe calea fibrelor vagale, la glandele gastrice ajung impulsuri ce declanșează secreția sucului gastric, determinând descompunerea iminentă a alimentelor abia propulsate în stomac.
În continuare, la nivelul stomacului, reglarea secreției gastrice este realizată prin mecanisme nervoase, dar și umorale. Distensia stomacului provocată de prezența masei alimentare are efect gastrosecretor, acest reflex realizându-se pe cale nervoasă prin intermediul căilor aferente și eferente vagale. Între regiunea glandelor gastrice propriu-zise și regiunea antro-pilorică există un mecanism de feed-back permanent. Astfel, produșii de secreție eliberați pe cale nervoasă concomitent cu distensia gastrică conduc la descărcarea gastrinei în circulația sanguină, care de asemenea, stimulează procesul fiziologic gastro secretor. Pe măsură ce chimul gastric ajunge la nivelul duodenului, la contactul cu mucoasa duodenală se declanșează eliberarea hormonilor precum gastrina duodenojejunală sau gastrică, secretina, colecistokinina care stimulează în continuare secreția gastrică. De asemenea, odată cu evacuarea gastrică, distensia duodenală exercită un mecanism reflex cu efect gastrosecretor.
Tulburările secreției gastrice se întâlnesc în diferite afecțiuni ce influențează direct sau indirect substratul secretor de suc gastric. Astfel, creșterea masei de celule parietale coroborate cu creșterea capacității de reacție la stimulii secretori sau conform intensificării stimulilor nervoși și umorali, conduce la hipersecreție cu hiperaciditate. De asemenea, hiposecreția cu hipoaciditate se poate manifesta până la fenomenul de achilie gastrică, instalată consecutiv distrugerii mucoasei secretoare prin diverse mecanisme.
Funția motorie – motilitatea gastrică
Musculatura netedă a stomacului împreună cu mecanismele reglatoare neuro-endocrine, demarate și influențate în permanență de volumul și compoziția chimică a masei alimentare ingerate, asigură funcția motorie a stomacului, al cărei rezultat constituie amestecul alimentelor cu sucul gastric, formarea chimului gastric și evacuarea acestuia în duoden.
Bolul alimentar pe masură ce pătrunde în stomac determină creșterea relativă a presiunii intraluminale, desfășurându-se procesul de distensie gastrică. Astfel, stomacul se acomodează la conținut, pe care îl stochează temporar, repartizându-l în mod egal între pereții săi. Această relaxare adaptativă a peretelui gastric pune în evidență funcțiunea peristolică sau tonicitatea stomacului.
Absorbția gastrică
Absorbția la nivelul stomacului este minimă datorită structurii inadecvate a celulelor mucoasei pentru îndeplinirea acestui proces. Excepție fac apa, mucoasa gastrică prezentând permeabilitate bidirecțională pentru aceasta, anumiți electroliți, substanțe hidrosolubile, resorbite din stomac în cantități neglijabile și etanolul, a cărui rată de absorbție este direct proporțională cu concentrația acestuia, nefiind influențat de concentrația acidului clorhidric sau alte substanțe din compoziția sucului gastric.
CAPITOLUL II
CANCERUL GASTRIC
I. ETIOLOGIE
Incidența cancerului gastric variază de la țară la țară, iar în cadrul aceleiași țări de la o regiune la alta.
În Statele Unite, incidența cancerului gastric la africani, asiatici și hispanici este aproape dublă față de albi. Studiile pe emigranții japonezi din Statele Unite au arătat o mică scădere a riscului, deși aceștia au migrat la o vârstă foarte mică. Japonezii din Statele Unite aflați la a doua generație au riscul mult mai apropriat de populația SUA. Aceasta demonstrează că factorii de mediu au o mare importanță începând încă din primii ani de viață.
Printre factorii exogeni implicați în etiologia cancerului gastric, amintim :
1. Dieta. Relația între apariția carcinomului gastric și dieta alimentară a fost pe larg studiată. Cancerul gastric este corelat cu ingestia abundentă de alimente conservate sau afumate (cu conținut mare de sare, nitriți, nitrați) , vegetale conservate în saramură și în general orice sare ce poate acționa ca iritant gastric. Nitriții și nitrații pot fi convertiți în carcinogene active, numite nitrozamine.
2. Helicobacter Pylori. Un rol important în dezvoltarea cancerului gastric îl joacă infecțiile cu H. Pylori. Sunt argumente care susțin rolul bacteriei în geneza acestei boli.
S-a remarcat de-a lungul timpului o paralelă izbitoare între rata apariției cancerului gastric și infecțiile cu H. Pylori. Astfel, în regiunile din America Centrală unde virtual toți adulții sunt infectați, rata apariției cancerului gastric este una din cele mai mari din lume. Este interesant de subliniat că deși rata infecției cu H. Pylori este foarte mare la aceste populații, rata apariției ulcerului duodenal este foarte mică.
Helicobacter Pylori produce o reacție inflamatorie locală ce aplicată experimental duce la o proliferare celulară tumorală. Deși această bacterie nu produce direct carcinogene, poate produce toxine ( amoniu, acetaldehida ) ce induc o inflamație cronică cu lezarea epiteliului. Este demonstrat că infecțiile cu H. Pylori sunt cauza a mai mult de 80% din gastritele cronice.
În ceea ce privește factorii endogeni implicați in etiologia cancerului gastric, se consideră că cei mai importanți sunt :
1. Polipii adenomatoși. Relația dintre aceștia și apariția cancerului gastric nu este clar stabilită. Polipoza gastrică se poate descoperi întâmplător sau țintit prin examenul gastric baritat sau prin endoscopie. Se consideră că riscul dezvoltării unui cancer este între 10% și 20% dar poate crește pentru polipii mai mari de 2 cm diametru.
Pentru polipii pedunculați este indicată polipectomia pe cale endoscopică, iar pentru polipii sesili mai mari de 2 cm rezecția triunghiulară, până la țesut mucos normal.
Pacienții cu polipoză multiplă vor fi propuși pentru rezecție gastrică subtotală sau totală.
2. Rezecții gastrice în antecedente. Este cunoscut astăzi că riscul apariției cancerului gastric crește de 2 până la 6 ori la pacienții ce au suferit în antecedente o intervenție chirurgicală pentru formațiuni benigne gastrice. S-a constatat de asemenea că riscul rămâne crescut chiar și în cazul rezecției antrale ( cel mai frecvent loc de apariție al cancerului ) și că cele mai multe cazuri au apărut după anastomoza Billroth II, la 10-12 ani după procedeul chirurgical original.
3. Anemia pernicioasă și boala Menetrier. Au fost asociate cancerului gastric, favorizând în procent de aproximativ 10% apariția acestei boli.
O altă categorie de factori implicați în etiologia cancerului gastric, la fel de importanți ca si cei descriși, o reprezintă cea a factorilor genetici. În momentul de față sunt intens studiate modificările moleculare și cromozomiale ce duc la apariția cancerului gastric. În faza incipientă este și investigarea relației dintre factorii de mediu și modificările genelor supresoare cu factorii de creștere.
Gena tumoral supresoare p53 a fost identificată și asociată cu apariția carcinomului gastric. Gena p53 este localizată pe cromozomul 17p iar ștergerea ei sau apariția unei proteine aberante p53 după o mutație greșită, este de regulă asociată cu transformarea malignă.
De asemenea, alterări ale factorului de creștere epidermic (EGF) și a receptorului său (EGFR), precum și transformarea factorului de creștere alpha (TGFa), s-au semnalat în cancerul gastric, metaplazia gastrică și esofagita Barrett.
În al treilea rând, prezența oncogenei C-erbB-2 a fost de asemenea semnalată în adenocarcinomul gastric. Apariția acesteia a fost detectată în tipul tumoral intestinal în procent de 53% și numai 8% în tipul difuz.
Nu în cele din urmă, oncogena K-sam, care reprezintă o rearanjare fibroblastică a receptorului factorului de creștere, a fost semnalată în procentaj foarte ridicat în carcinoamele nediferențiate, în comparație cu cele bine diferențiate.
Astăzi rămâne în continuă cercetare interacțiunea complexă dintre factorii de creștere fibroblastici și EGF pe de o parte, cu factorii de mediu și factorii inflamatori (H. pylori) pe de altă parte.
Un alt factor mult discutat a fost grupul sanguin A despre care se presupune că ar avea implicări genetice.
II. PATOLOGIE
Localizarea topografică a cancerului gastric este în general antrală în regiuni geografice unde boala are o incidență crescută și este majoră la nivelul polului superior în zonele unde afecțiunea are o incidență redusă.
Aproximativ 90% din cancerele stomacului sunt adenocarcinoame, iar celelalte 10% fiind reprezentate de limfoamele nonHodgkiniene și leiomiosarcoame.
În cazul adenocarcinoamelor, din punct de vedere morfopatologic-microscopic, multitudinea clasificărilor histopatologice mai vechi sau mai noi, a determinat World Health Organization să elaboreze în 1990 o nomenclatură conform căreia au fost descrise următoarele tipuri : – papilare, tubulare, mucinoase, carcinoame cu celule în inel cu pecete, scuamoase, carcinoame cu celule mici, carcinoame nediferențiate.
Această clasificare a fost considerată însă dificilă și greu aplicabilă iar pentru simplificare s-a revenit la vechea clasificare propusă de Lauren în 1965. Această clasificare este folosită pe plan internațional și are importanță prognostică. Tumorile sunt astfel împărțite în două subtipuri : tipul intestinal și tipul difuz.
Tumorile de tip intestinal au următoarele caracteristici :
– au o structură glandulară asemănătoare cu cancerele colonice, cu celule inflamatorii difuz infiltrate și metaplazie intestinală.
– sunt precedate de un lung proces precanceros și predomină în regiunile geografice cu incidența crescută a cancerului gastric.
– sunt de regulă bine circumscrise, aspectul lor macroscopic fiind mai ales tumori ulcerate sau polipoide.
– metastazarea se produce mai ales pe cale hematogenă.
– prognosticul acestor tumori este mai bun decât al tumorilor de tip difuz.
În ceea ce privește tumorile de tip difuz :
– sunt nonglandulare fiind formate din celule mici grupate în ciorchine.
– au o largă răspândire la nivelul mucoasei cu foarte puțin infiltrat inflamator și sunt predominante ca localizare la nivelul cardiei.
– metastazarea se face în special pe cale limfatică, metastazele intraperitoneale sunt frecvente.
– apar în special la femei și tineri, în regiunile geografice unde cancerul gastric nu este răspândit.
– prognosticul este mai rezervat în comparație cu tipul intestinal.
Din punct de vedere macroscopic, Borrman propune o clasificare a cancerului gastric în 1962. Au fost astfel descrise patru tipuri cu grade variate de malignizare iar în ordinea crescătoare a gradului de malignizare, acestea sunt :
Tipul I – circumscris, solitar, carcinom polipoid fără ulcerații.
Tipul II – carcinomul ulcerat cu margini ridicate bine delimitate.
Tipul III – carcinomul parțial ulcerat cu margini ridicate dar difuz delimitate.
Tipul IV – carcinomul difuz (fiind inclusă și linita plastică)
Recent au fost descrise cinci tipuri morfologice :
– tipul vegetant (36% din totalul cancerelor gastrice), tumori voluminoase, proeminente în lumenul gastric asociate cu exulcerații superficiale.
– tipul difuz (26%) reprezintă tumori extinse variabil de-a lungul peretelui gastric fără însă a constitui o masa tumorală bine definită.
– tipul ulcerat (25%) reprezentat de tumori ce apar sub forma unor cratere cu margini neregulate, profunde, înconjurate de mucoasa gastrică congestivă, infiltrativă, cartonată, modificări ce se extind uneori la toată grosimea peretelui gastric.
– tipul polipoid (7%), cu aspect conopidiform are frecvent o bază bine delimitată.
– tipul superficial (6%) are aspectul unor zone deprimate sau reliefate ale mucoasei gastrice, fără o infiltrare concomitentă a stratului submucos. Această formă anatomică de cancer este cunoscută sub denumirea de early gastric cancer și se împarte la rândul său în trei subtipuri (carcinomul “in situ”, carcinom intramucos și carcinom cu extensie superficială).
Din puncte de vedere al căilor de invazie, acestea sunt multiple în cazul cancerului gastric :
– prin peretele gastric la ganglionii regionali.
– invazia directă a organelor adiacente (ficat, pancreas, colon transvers, mezocolon).
– pe cale hematogenă, prin vena portă la ficat, sau prin circulație sistemică la plămăni, oase, sau în orice alt loc, producând metastaze la distanță.
– în stadiu avansat prinderea seroasei poate arunca metastaze în întreg peritoneul cuprinzând peritoneul parietal, ovarele (tumori Krukenberg), fundurile de sac pelvine. În stadiul tardiv se poate palpa la tușeul rectal o masă tumorală fermă (Bloomer).
Alte localizări metastatice includ adenopatia ombilicală ( nodulul Sister Mary Joseph), adenopatia supraclaviculară în special stângă ( nodulul Virchow).
Stadializarea cancerului gastric
Stadializarea cancerului gastric a avut o evoluție semnificativă în ultimele două decenii. Uniunea Internațională Contra Cancerului (UICC) a fost prima care a publicat o clasificare stadială a cancerului gastric în 1966 și a fost reactualizată în 1968. În 1970 AJCC (American Joint Committee on Cancer) a publicat o altă stadializare bazate pe îndelungi studii. JCC (Japanese Cancer Committee), AJCC și UICC, au reactualizat în mod independent sistemele lor și după 15 ani, la congresul internațional din 1983 și 1984 au propus unirea clasificărilor. În 1988, publicațiile UICC și AJCC au conținut aceeași clasificare stadială a cancerului gastric.
Bazat pe informații anatomo-patologice macro și microscopice, sistemul TNM are dezavantajul că nu poate fi aplicat în aprecierea preoperatorie.
Dintre bolnavii cu tumori limitate la mucoasă sau submucoasă numai 10% sau 20% pot prezenta și metastaze limfoganglionare locoregionale, în vreme ce la bolnavii cu tumori care penetrează tunică intramusculară a peretelui gastric frecvența acelorași metastaze este de 50%, iar la cei cu leziuni transmurale de 75%.
Clasificare TNM
Tumori primare (T)
Tx – tumora primară nu poate fi apreciată
Tis – carcinom in situ
T0 – lipsa semnelor tumorii primare
T1 – tumora extinsă la submucoasă
T2 – tumora extinsă la seroasă
T3 – tumora depășește seroasa
T4 – tumora invadează țesuturile adiacente
Ganglionii limfatici (N)
Nx – adenopatiile nu pot fi apreciate
N0 – fără mestastaze regionale
N1 – metastaze stație I (3 cm)
N2 – metastaze dincolo de 3 cm.
Metastaze la distanță (M)
M0 – fără metastaze
M1 – cu metastaze
Mx – metastazele nu se pot aprecia
Stadializare TNM
Stadiul 0 = Tis N0 M0
Stadiul IA = T1 N0 M0
Stadiul IB = T1 N1 M0 sau T2 N0 M0
Stadiul II = T1 N1 M0 sau T2 N1 M0 sau T3 N0 M0
Stadiul IIIA = T2 N2 M0 sau T3 N1 M0 sau T4 N0 M0
Stadiul IIIB = T3 N2 M0 sau T4 N1 M0
Stadiul IV = T4 N2 M0 sau orice T, orice N, M1
Gradul de diferențiere histopatologic (G) este definit după recomandările UICC :
Gx – gradul nu poate fi apreciat
G1 – bine diferențiat
G2 – moderat diferențiat
G3 – foarte puțin diferențiat
G4 – nediferențiat.
Tipul histologic al tumorii, gradul de diferențiere, extensia în peretele gastric, dimensiunea tumorii, stațiile ganglionare invadate și numărul ganglionilor metastazați reprezintă elemente majore de estimare a prognosticului în cancerele de stomac.
III. Evaluarea clinică și paraclinică în cancerul gastric
Din nefericire simptomatologia cancerului gastric precoce este vagă și nespecifică. Ea poate mima simptomele unui ulcer gastric benign, sau poate fi ignorată de pacient și tratată medicamentos fără o evaluare ulterioară. Simptomele nu se pot evidenția decăt atunci cănd tumora este suficient de mare, intervenind activ în activitatea motorie gastrică, dimensiunea ei împiedicând pasajul intraluminal, sau producând hemoragii oculte prin ulcerație.
Studiile au arătat simptome variabile la pacienții diagnosticați.
– Pierderea în greutate este evident un simptom comun ce apare la 20% – 60% din pacienți.
– Durerea abdominală este mai variabilă, între 20% – 95%.
– Greața și anorexia este prezentă în procent de 30%.
– Disfagia apare la 25% din pacienți.
– Senzația de sațietate și durerea tipic ulceroasă la 20%.
– Grad variabil de anemie la aproximativ 25% din pacienți.
Durerea abdominală continuă sugerează extinderea tumorii dincolo de peretele gastric. Durerea substernală sau precordială poate fi asociată cu tumorile de cardia sau joncțiune gastroesofagiană.
Aproximativ 10% din pacienți se prezintă cu semne sau simptome ce indică diseminarea bolii, și anume adenopatie supraclaviculară sau pelvină, ascită, icter sau hepatomegalie.
DIAGNOSTIC
În 1988 în Japonia s-a instituit un program de screening pentru depistarea cancerului gastric, examinându-se 5,2 milioane de persoane cu vârsta de peste 40 de ani. Dintre aceștia 54% au fost cazuri detectabile, iar 62% dintre cazuri au fost cu tipul early. 98,7 % din totalul cazurilor au fost supuși intervenției chirurgicale.
Markerii serologici
În vederea depistării precoce a cancerului gastric, s-au propus o serie de markeri serologici dar rezultatele nu au fost concludente. Prezența antigenuli carcinoembrionic (CEA) nu a depășit procentul de 50%, și de obicei el devine pozitiv fie în cancerele avansate, fie în cazul existenței metastazelor hepatice. Cercetătorii britanici au propus un nou marker, CA 72-4 care ar ajunge la 94% la bolnavii cu cancer gastric.
Se așteaptă noi confirmări în acest domeniu. Nivelul plasmatic redus al pepsinogenului cu sau fără hipo- sau aclorhidie prezent la toți bolnavii cu gastrite cronice atrofice poate constitui marker pentru un potențial cancer. Alți markeri propuși (CA 19-9, CA 242, CA 195, CA 50, TATI-tumor associated trypsin inhibitor) au o senzitivitate sub 50% fiind neconcludenți.
Endoscopia
Este în prezent cea mai sigură metodă de diagnostic în cancerul gastric. Dacă este însoțită de biopsie precizia diagnosticului crește la 100%. În vederea stabilirii malignității leziunile de tip ulceros trebuie biopsiate de cel puțin două ori în fiecare cadran, începând de la margine și nu de la baza unde țesutul necrotic este comun. Examinarea poate fi completată utilizând metode citologice (aspirație cu ac fin, lavaj citologic, perierea mucoasei).
Metoda are și anumite limite, în special în cazul vizualizării unor cancere incipiente situate în jurul cardiei sau în identificarea unor carcinoame difuz infiltrate cu expresie morfologică de la submucoasa gastrică spre straturile externe parietale, precum și recunoașterea malignității unor ulcerații mucoase sângerânde confundate frecvent cu o gastrită exulcerativă.
Endoscopie digestivă superioară – Adenocarcinom gastric.
Ultrasonografia endoscopică
Este de asemenea o metodă folosită și în stadializarea cancerului gastric. Limita metodei constă în faptul că nu poate aprecia microinvazia și evaluează cu dificultate leziunile peretelui anterior. Dezavantajul major al tehnicii constă în imposibilitatea aprecierii situației ganglionilor limfatici.
Examinarea radiologică clasică și metode imagistice moderne
Radiografia esogastrică cu substanță de contrast este o metodă senzitivă cu cost scăzut, oferind indicii în localizarea tumorii, permițând în continuare elaborarea tacticii operatorii.
Forma infiltrativă a cancerului gastric determină radiologic o rigiditate segmentară a peretelui, care nu se evidențiază decât după umplerea maximă a stomacului. Una dintre caracteristicile rigidității este menținerea unui ușor grad de flexibilitate.
Un alt caracter al rigidității este acela că unda peristaltică îi modifică orientarea așa cum se întâmplă cu o scândură purtată pe valuri. Radiologic rigiditatea segmentară apare ca o zonă circumscrisă pe o mică întindere cu contur neted.
Forma predominant infiltrativă a cancerului evoluat este rară. Infiltrația se extinde în toate sensurile, realizând o îngustare regulată a segmentului gastric. Contururile cavității gastrice pot fi netede sau neregulate, cu zimțuri fine, semitonuri, sau ondulări fixe.
Radiografie esogastrică – Cancer gastric în formă infiltrativă.
Forma ulcerată se traduce radiologic, ca și ulcerul benign, printr-o nișă. Problema care se ridică este de a diferenția natura acestei leziuni, care, prin ea însăși nu poate să ofere argumente de certitudine. Se apreciază unele caractere care țin de localizare, forma nișei și aspectul mucoasei de vecinătate.
Se descriu nișe cu caractere suspecte și care trebuie urmărite cu atenție. Acestea sunt nișa cu fund plat, nișa încastrată, nișa în lacună, nișa în rădăcină. Dintre acestea, nișa în rădăcină aparține exclusiv cancerului și este reprezentată prin prelungiri ale nișei marginale. În literatură s-au descris numeroase criterii morfologice pentru aprecierea naturii maligne a nișei.
Singurul criteriu radiologic de apreciere a naturii maligne îl reprezintă forma și vecinătatea nișei. Dimensiunea, conturul, tonalitatea sau situația sa, în raport cu conturul curburii, nu au o mare semnificație.
Radiografie esogastrică – Cancer gastric în formă ulcerată.
Forma tumorală apare radiologic sub formă de lacună sau defect de umplere. Imaginea lacunară poate fi marginală, sub forma unei ancoșe circulare, cu contururi neregulate și margini note ce nu se șterg la compresiune și nu se deformează la trecerea undei peristaltice. Imaginea este bine vizibilă în repleția completă a stomacului. Defectul de umplere poate fi situat pe fețe și în acest caz apare la compresiune sub forma unei imagini transparente centrale la nivelul căreia pliurile sunt oprite brusc sau îndepărtate.
Formele tumorale sunt cel mai des întâlnite în cursul cancerului gastric evoluat. În stadiul de tumoră vegetantă, leziunea poate fi localizată sau difuză. În formele avansate, imaginea lacunară se extinde la un segment sau ocupă o bună întindere a pereților gastrici, deformând silueta normală a stomacului în mod diferit.
Când formațiunea vegetantă este situată în vecinătatea pilorului și este suficient de dezvoltată, regiunea pilorică apare amputată brusc, iar spațiul dintre baza bulbului și antru este mult lărgit. Tulburarea de tranzit este prezentă datorită obstacolului prepiloric care întârzie evacuarea conținutului baritat. Stenoza ce se realizează este o stenoză incompletă și rareori se însoțește de dilatarea corpului gastric așa cum se întâlnește la ulcer.
Tomografia computerizată
Tomografia computerizată (CT și PET) a început să fie folosită tot mai frecvent în evaluarea cancerului gastric. Această metodă poate afce aprecieri importante asupra grosimii peretelui gastric.
Astfel o îngroșare de la 0,5 la 4 cm poate sugera penetrația tumorii. Tomografia computerizată este capabilă de a arăta ulcerația gastrică și poate caracteriza leziunile polipoide sau seșile, poate sugera invazia ligamentului gastrohepatic, a splinei, și a diafragmului, arată de asemenea invazia tumorii în pancreas, ligamentul hepatoduodenal și în ganglionii limfatici peripancreatici. În același timp, tomografia computerizată semnalează prezența metastazelor la nivelul ficatului, splinei, pancreasului, și alte localizări peritoneale.
Tomografie computerizată – Adenocarcinom gastric.
Tomografie computerizată – Adenocarcinom gastric.
Laparoscopia de stadializare în cancerul gastric avansat
Această metodă evită unele laparotomii exploratorii inutile în formele avansate sau cu metastaze hepatice și/sau peritoneale neidentificate prin alte metode.
Metoda presupune inspecția vizuală macroscopică prin videocameră, citologia intraperitoneală și prelevarea de țesuturi pentru examinarea histopatologică ceea ce constituie stadializarea optimală.
Senzitivitatea metodei este de 72% în comparație cu 38% realizată prin US/CT.
De asemenea, printr-o tehnică adecvată, metoda permite și abordarea retrograstrică prin ligamentul gastrocolic sau prin hiatusul Winslow.
CAPITOLUL III
TRATAMENTUL CANCERULUI GASTRIC
I. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical în cancerul gastric are în general două mari obiective : rezecția gastrică cu exereză cât mai complet posibilă a leziunii primare și radicalitatea limfadenectomiei.
Modalitățile cunoscute de abord pentru rezolvarea unui cancer gastric sunt :
A. Rezecțiile radicale cu intenție curativă
a) Rezecții gastrice parțiale în raport cu liniile topografice de împărțire a stomacului :
– gastrectomia distală subtotală sau polară inferioară
– gastrectomia totală
– gastrectomia subtotală proximală sau polară superioară
b) Limfadenectomia extensivă
c) Rezecții multiviscerale în funcție de invazia tumorii. Rezecția gastrică cu splenectomie nu modifică rata morbidității postoperatorii sau rata supraviețuirii. În schimb, rezecțiile însoțite de pancreatectomii duc la creșterea complicațiilor postoperatorii precoce sau la distanță, implicarea pancreasului fiind în special de tip inflamator și foarte rar neoplazic.
B. Intervenții chirurgicale paleative
a) rezecții gastrice variabile pentru reducerea stenozei sau hemoragia digestivă superioară
b) gastroenteroanastomoza pentru leziuni stenozante antropilorice
c) alte intervenții (gastrostomie, jejunostomie, etc.)
C. Laparotomia exploratorie în caz de tumori nerezecabile
Tehnicile de intervenție chirurgicală în cancerul gastric sunt în principal împărțite în radicale și paleative, criteriul principal fiind reprezentat de stadiul evolutiv al neoplasmului dar și de localizarea topografică a acestuia la nivel gastric.
A. Rezecțiile radicale cu intenție curativă
1. Gastrectomia radicală subtotală polară inferioară
Acest tip de intervenție are ca și indicație principală neoplasmele polului distal la care linia de secțiune se plasează pe stomac, permițând conservarea unui bont gastric.
Neoplasm gastric antral intraoperator.
Din punct de vedere oncologic, gastrectomia subtotală trebuie să cuprindă și teritoriul limfatic eferent, necesitând evidare ganglionară la nivelul micii curburi, la originea arterei coronare gastrice, la nivelul marii curburi, împreună cu teritoriul limfatic al ligamentului gastrocolic și marelui epiploon.
În raport cu localizarea neoplasmului și necesitatea de a asigura limita de securitate proximală, nivelul secțiunii gastrice poate fi deplasat cranial în teritoriul vaselor scurte sau la nivelul fornixului (gastrectomia subtotală înaltă).
Se poate spune deci că gastrectomia radicală subtotală se definește ca gastrectomia la care, respectând zona de securitate, linia de secțiune a stomacului se plasează între linia care unește mica curbură subcardial, cu marea curbură, în teritoriul dintre artera gastroepiploică stângă și cardie și care cuprinde, în rezecție, teritoriul limfatic al micii curburi, a marii curburi, ligamentul gastrocolic, marele și micul epiploon.
Anestezia indicată în acest tip de intervenție este cea generală cu intubație. Poziția pe masa operatorie este cea de decubit dorsal, cambrat dorso-lombar iar tipul de incizie este laparotomia mediană xifo-ombilicală. La bolnavii la care această cale de acces nu este satisfăcătoare datorită conformației, ea se poate prelungi caudal subombilical, cranial lateral stâng de apendicele xifoid sau chiar prin rezecția acestuia. De asemenea, se poate mări calea de acces prim completarea inciziei verticale cu o incizie transversală sau oblică.
Gastrectomie subtotală polară inferioară.
Gastrojejunoanastomoză efectuată după gastrectomie distală subtotală.
2. Gastrectomia radicală totală
Este intervenția prin care stomacul este rezecat în totalitate, piesa de rezecție cuprinzând pilorul, cardio și teritoriul limfatic eferent. Este indicată în neoplasmele antrale, cu infiltrația micii curburi și în neoplasmele medio-gastrice și ale marii curburi.
Nu este indicată în neoplasmele care invadează cardia. Intervenția se desfășoară ca și în gastrectomia subtotală, particularitățile apărând la mobilizarea polului superior și la modul de restabilire a continuității digestive.
a) La nivelul polului superior gastric.
După eliberarea micului epiploon până la cardioa și tratarea pedicului coronarian, se incizează peritoneul de la nivelul esofagului și se decolează cranial. Se secționează ligamentul triunghiular, vagul anterior și posterior. Se recunoaște cardia și pilierul diafragmatic, iar secțiunea pedicului micii curburi se deplasează pe esofag, la aproximativ 2 centimetri de cardia. Pentru eliberarea cardiei este necesară și interceptarea ramurilor cardiale din artera diafragmatică dreaptă. Se secționează ulterior ligamentul gastro-frenic iar eliberarea fornixului conduce la marginea stângă a esofagului.
b) Restabilirea continuității digestive. Cea mai comună și mai sigură este esojejunostomia termino-laterală. Ansa în poziție precolică sau transmezocolică trebuie să îndeplinească următoarele condiții :
– ansa și mezenterul ei să ajungă la fața posterioară a esofagului fără tracțiune
– să fie suficient de lungă pentru a permite o derivație Braun la distanță Braun la distanță mare de esofag, într-n punct decliv față de unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita refluxul alcalin în esofag.
Cea mai bună metodă de restabilire a continuității digestive este considerată anastomoza eso-jejunală. În acest caz, alegerea ansei impune unele precizări. Segmentul ales trebuie să ajungă la esofag fără tracțiune, să aibă o lungime potrivită (aproximativ 20 cm). Anastomoza în procedeul termino-lateral este mai sigură decât cel termino-terminal.
Gastrectomie totală.
Esojejunoanastomoză efectuată după gastrectomie totală.
3. Gastrectomia polară superioară
Este o intervenție radicală în formele incipiente ale neoplasmului gastric proximal cu localizare subcardială, fără invadare a joncțiunii eso-gastrice, în neoplasmele fornixului depistate precoce, în polipi malignizați ai polului proximal gastric și la care nu se găsesc metastaze ganglionare la distanță.
Restabilirea continuității digestive se face prin anastomoză eso-gastrică termino-laterală, pe fața anterioară a stomacului, sau termino-terminală. Se mai poate efectua fixarea stomacului în poziție înaltă la peritoneul parietal posterior, pilierii diafragmului, diafragm, pentru a se reduce tracțiunea în sutură.
Gastrectomie polară superioară.
Anastomoză esogastrică.
B. Intervențiile chirurgicale paleative
1. Gastrostomia de alimentație
Constă în executarea unei comunicări a cavității gastrice exteriorul la nivelul peretelui abdominal anterior. Este indicată în neoplasmul medio-gastric și proximal. În cazul în care nu este posibilă, alternativa o reprezintă jejunostomia.
Sunt descrise mai multe procedee de realizare a gastrostomii de alimentație :
a) Procedeul Fontan-Marion, în care tubul de gastrostomie este introdus în stomacul exteriorizat 5-6 cm fixat în prealabil la peritoneu și fascia transversalis. Tubul se fixează la stomac prin două fire de bursă trecute anterior deschiderii lui.
b) Procedeul Witzel, constă în crearea unui tunel sero-muscular din peretele stomacului, prin care tubul de gastrostomie ajunge la perete.
c) Procedeul Gavriliu, în care tubul de gastrostomă este fixat la perete prin executarea unui manșon peritoneal.
2. Derivațiile
a) Gastro-enteroanastomoza. Prezintă anumite particularități ce apar în raport cu locul de plasare al gurii de anastomoză la nivelul stomacului în funcție de întinderea tumorii. Cu cât ansa este mai extinsă spre polul superior, cu atât ansa aferentă devine foarte lungă, deoarece este necesară plasarea gurii de anastomoză proximal de tumoră, în țesut gastric sănătos.
b) Derivația eso-gastrică. Are indicație în neoplasmul subcardial, cu invazia regiunii esogastrice și fornix neinvadat. Anastomoza la esofag se poate face în mod latero-lateral sau termino-lateral, după secțiunea esofagului și sutura capătului distal.
c) Montarea endoscopică transtumorală a stentului expandabil pentru tumorile de joncțiune esogastrică.
3. Rezecțiile paleative
Rezecțiile gastrice paleative sunt intervenții ce urmăresc în primul rând îndepărtarea sectorului gastric care este sediul tumorii fără a urmări îndepărtarea teritoriului limfatic eferent.
Alegerea unei metode chirurgicale de rezecție gastrică radicală sau neradicală, ca rezecție paleativă, are în vedere condițiile de risc ale bolnavului (vârsta, boli asociate) și masa de țesut neoplazic restant după intervenție.
Excizia tumorii are indicație excepțional de rară, în cancerele bine delimitate, sângerânde ( forma ulceroasă, forma vegetantă pseudopolipoidală), la bolnavi cu risc chirurgical crescut.
4. Reintervenții pentru neoplasmul bontului gastric
În principiu, reintervențiile pentru neoplasmul gastric, dezvoltat la bolnavul cu stomacul rezecat cu anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală, sunt supuse principiilor intervenției pentru neoplasm gastric (rezecția marelui epiploon, evidare ganglionară). Aceasta are valoare și pentru reintervențiile în neoplasmul dezvoltat la bolnavul cu o gastro-eneteroanastomoză în antecedente.
II. LIMFADENECTOMIA ÎN CANCERUL GASTRIC
În ultimele decade au persistat controverse legate de extensia limfadenectomiei în tratamentul cancerului gastric.
Acestea rezidă din varietatea epidemiologiei cancerului gastric la nivel global și din diferențele experienței și rezultatelor obținute între emisferele vestică și estică.
În timp ce limfadenectomia D2 reprezintă standardul terapeutic în Japonia și Korea de Sud, o limfadenectomie mai puțin extensivă este practicată de rutină în țările vestice și în Statele Unite.
Limfadenectomia în cancerul gastric este o procedură utilă pentru stadializarea bolii, prevenirea recurențelor locoregionale și determinarea supraviețuirii la distanță.
Stadializarea TNM reprezintă principala metodă de evaluare a pacienților cu cancer gastric, metastazarea în ganglionii limfatici constituie cel mai important factor prognostic iar acuratețea stabilirii indicelui N este critică pentru terapiile subsecvente chirurgiei.
Așa cum am mai precizat anterior, grupele ganglionare ale stomacului au fost definite și sistematizate de Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) începând din 1960 în 16 grupe ganglionare și 4 stații:
– Stația I = N1 – grupele ganglionare 1-6
– Stația II = N2 – grupele ganglionare 7-11
– Stația III = N3 – grupele ganglionare 12-14
– Stația IV = N4 – grupele ganglionare 15-16
Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma — 2nd English edition — Gastric Cancer 1998; 1:10–24
A. Limfadenectomia D1
Este procedura ce implică disecția grupelor ganglionare din stația 1.
După Japanese Clasiffication of Gastric Carcinoma, distincția dintre D1 și D2 este determinată actual de tipul de gastrectomie și nu de localizarea tumorii. Limfodisecția D1 cuprinde grupele perigastrice (1-6) la care se adaugă limfonodulii arterei gastrice stângi (7).
Limfadenectomia D1 este indicată în principal în forma de ”early cancer” și este efectuată de rutină în țările vestice, trialurile conduse în aceste țări relevând o morbiditate și mortalitate mai mari în limfadenectomia D2 față de D1 (în centrele mai puțin experimentate).
B. Limfadenectomia D2
Limfadenectomia D2 (limfadenectomia extinsă) reprezintă ridicarea grupelor ganglionare ale stațiilor I și II
Grupe ganglionare incluse în disecția de tip D2 independent de localizarea tumorii:
– grupul arterei hepatice comune (n. 8)
– grupul arterei hepatice proprii (n. 12a)
– grupul arterei coronare (n. 7)
În ceea ce privește indicațiile acestui tip de limfadenectomie, autorii japonezi recomandă efectuarea limfadenectomiei D2 ca terapie chirurgicală standard în tumorile mai mari de T1.
Limfadenectomia D2 oferă o supraviețuire la distanță mai mare decât limfodisecția D1.
C. Limfadenectomia D3
Limfadenectomia D3, sau “super extinsă”, este limfodisecția ce presupune procedeul D2 la care se adaugă disecția grupului para-aortic și a fost introdusă de japonezi în anul 1980.
În cancerul gastric avansat incidența metastazelor în ganglionii paraaortici este de 6-33%.
Studii randomizate pe trialuri mari de pacienți conduse în Asia estică nu au evidențiat un beneficiu semnificativ în supraviețuirea la 5 ani a limfadenectomiei D3 față de D2.
Limfodisecția D3 se însoțește de o morbiditate postoperatorie mai mare.
În ceea ce privește indicațiile acestui tip de limfodisecție, limfadenectomia D3 nu trebuie efectuată de rutină în cancerele gastrice curabile.
Este fezabilă în cancerele gastrice avansate, fără a avea diferență în supraviețuirea la 5 ani notabilă față de limfadenectomia D2.
Grupul limfoganglionar al arterei gastrice stângi (7).
În concluzie, rezecția gastrică R0 asociată cu limfadenectomie D2 este considerată astăzi tehnica chirurgicală standard pentru cancerul gastric.
Rezultatul limfadenectomiei asupra supraviețuirii pe termen lung este corelat cu experiența echipelor chirurgicale în chirurgia digestivă si oncologică.
III. TRATAMENTUL ADJUVANT
Radioterapia este o metodă utilizată în tratamentul adjuvant al cancerului gastric, atât pre- cât și post-operator fără a obține însă rezultate deosebite, în supraviețuire.
Radioterapia preoperatorie a fost indicată în scopul obținerii unei reduceri a masei tumorale care să permită o mai bună rezecție.
În ceea ce privește radioterapia postoperatorie, aceasta pare să aibă o mai bună eficacitate, însă nu cu rezultate excepționale întrucât cancerul gastric este recunoscut ca fiind radiorezistent. Dozele sunt de aproximativ 40-50 Gy, în zona epigastrică, orientate de clipuri metalice aplicate intraoperator. Rezultatele mai bune s-au obținut prin folosirea acceleratoarelor lineare cu eliberarea de fotoni de 10 MV sau mai mult, concomitent cu administrarea de radiosensibilizante de tipul 5-Fu sau cisplatinului. Dezavantajul constă în iradierea organelor vecine urmată de complicații.
Radioterapia perioperatorie constă în iradierea directă a patului tumoral sau a resturilor tumorale macroscopic. Avantajul constă în faptul că permite un supradozaj, pe un focar tumoral, fără iradierea organelor vecine.
Doza unică de 28-30 Gy, pe regiunea celiacă a crescut supraviețuirea la 83% pentru stadiul II, 62% pentru stadiul III și 15% pentru stadiul IV la 5 ani.
Chimioterapia în cancerul gastric a cunoscut o dezvoltare mai mare în ultimii 10 ani. Justificarea chimioterapiei constă în faptul că, chiar în situația unor rezecții gastrice curative, există posibilitatea diseminării de celule neoplazice în tot organismul. Ea se poate aplica sistemic sau regional, preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator (adjuvantă), cu unul sau mai multe droguri, singură sau în asociere cu radioterapia.
Monochimioterapia s-a aplicat inițial cu un singur drog, cele mai utilizate fiind 5-fluorouracilul, Doxorubicina, Mitomicina C, Cisplatinul și mai puțin frecvente Metotrexatul, ciclofosfamida, Carboplatina și Germcitabina, a căror rezultat a fost slab, sub 10%. Pentru creșterea eficacității s-au asociat modulatori de tipul acidului folinic.
Polichimioterapia folosește asociații de droguri de tipul 5Fu + Adriamicină + Mitomicin C, a căror eficacitate s-a dovedit crescută față de monoterapie. Chimioterapicele de generația II sunt mai eficace decât cele de generația I. Perfuziile intravenoase, la fiecare 21 de zile, au obținut un răspuns de 40% din care 10% cu remisiuni complete și au îmbunătățit supraviețuirea.
Chimioterapia regională intraperitoneală este o asociere la chimioterapia sistemică și este indicată în cazurile în care tumora a depășit seroasa gastrică, cât și în carcinomatoza peritoneală. Cele mai folosite droguri sunt Mitomicina C, Cisplatinul și 5-Fu fără a observa nici o îmbunătățire a supraviețuirilor.
Chimioterapia intraperitoneală cu hiperermie la 43-45 grade Celsius este indicată în cazurile în care tumora gastrică a depășit seroasa, în rezecțiile gastrice tip R2 sau în carcinomatoza peritoneală. Se face după intervenția chirurgicală cu Mitomicina C, Etoposide și Cisplatin.
Chimioterapia neoadjuvantă cu droguri din generația II pare să ofere posibilitatea unor rezecții cu viză radicală, pacienții devenind operabili în 90% din cazuri, cu o rezecabilitate corectă de aproximativ 60%.
În ultimii ani, s-au descoperit noi chimioterapice eficace, așa cum sunt Irinotecal, Docetaxel, ce par să crească rata de vindecare în cancerele incipiente.
CAPITOLUL IV
I. Complicații și evoluție
În cadrul complicațiilor postoperatorii ale cancerului gastric, se descriu complicații locale reprezentate de :
– fistula de anastomoză esojejunală
– supurații la nivelul plăgilor
– hemoragiile postoperatorii
– fistula de bont duodenal
– abcesul subfrenic stâng.
Evoluția spontană a bolii este progresivă, timp de 6-24 de luni, timp în care, de regulă, se instalează toată simptomatologia. Tumora devina palpabilă, invadează organele vecine și apar metastazele, ajungând la cașexie, la complicații și invazia organelor vecine.
II. Prognostic și supraviețuire
Prognosticul bolii rămâne grav din cauza simptomatologiei insidioase, depistării în faze tardize, de cele mai multe ori inoperabile și slabei eficacități a metodelor terapeutice adjuvante.
Numai diagnosticul bolii în faze incipiente, prin screening al populației cu risc, conduce la descoperirea de cancere superficiale (early cancer).
Supraviețuirea în cancerul gastric depinde de o serie de factori.
În primul rând, în raport de zona geografică supraviețuirea globală la 5 ani este de 90% în Japonia, prin eficacitatea metodelor de screening utilizate.
În funcție de diametrul tumorii, s-au înregistrat supraviețuiri de 80% în tumori cu diametrul sub 2 cm.
Radioterapia perioperatorie a crescut de asemenea rata de supraviețuire la 5 ani la 84% în stadiul II, 64% în stadiul III și 15% în stadiul IV.
PARTEA A II-A
PARTEA SPECIALĂ
A. Material și tehnica de lucru
Lucrarea de față reprezintă un studiu special statistic efectuat în Clinica Chirurgie II a Spitalului Clinic Județean de Urgență “Sf Apostol Andrei” Constanța în perioada ianuarie 2012 – ianuarie 2015.
El cuprinde un lot de 112 de pacienți diagnosticați cu neoplazie gastrică.
Ca material de lucru am folosit foile de observație și protocoalele operatorii atașate din arhiva Spitalului Clinic Județean.
Pentru realizarea acestui studiu am urmărit în primul rând o fișă tip care cuprinde :
– numele și prenumele pacientului
– vârsta
– sex
– data internării
– motivele internării
– diagnosticul la internare
– examenul clinic și paraclinic
– tipul intervenției
– formele histo-patologice
– diagnosticul postoperator
– evoluția postoperatorie
– complicații postoperatorii locale și la distanță
– starea clinică la externare
Astfel, am intenționat a obține următoarele tipuri de informații :
1) date generale privind:
– repartiția pe grupe de vârstă și sex
– patologii asociate
2) date clinice referitoare la:
– simptomatologia la internare
– scăderea ponderală
3) date paraclinice:
– metodele de investigare
– aprecierea localizării tumorii
– tumori benigne sau maligne asociate
4) date chirurgicale:
– tipul intervenției chirurgicale
– tipul de anastomoză practicat
– depistarea metastazelor și aprecierea gradului de invazie regională
5) modalități de urmărire postchirurgicală:
– complicații postoperatorii
6) Evoluție și prognostic.
B. REZULTATE ȘI DISCUȚII
REPARTIȚIA PE SEXE
Repartiția pe sexe arată o creștere a numărului pacienților de sex masculin, cu 16 procente față de numărul celor de sex feminin.
REPARTIȚIA ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ
Cei 112 de pacienți, au vârste cuprinse între 41 și 87 de ani. Repartiția pe grupe de vârstă indică o creștere a numărului de pacienți de peste 60 de ani, intervalul 60-70 de ani reprezentând perioada cea mai frecventă de depistare a neoplaziilor gastrice, 42% din totalul cazurilor.
SIMPTOMATOLOGIA LA DIAGNOSTICARE
În ceea ce privește aspectele clinice ale cancerului gastric în momentului diagnosticării, studiile efectuate au arătat simptome variabile la pacienții diagnosticului. Frecvent, simptomatologia cancerului gastric este vagă și nespecifică, putând de multe ori mima simptomele unui ulcer gastric benign sau poate fi neglijată de către pacient.
Cu toate acestea, s-au identificat o serie de simptome frecvente identificate la pacienții cu neoplazie gastrică în momentul prezentării la medic și stabilirii diagnosticului. Dintre acestea menționăm :
– pierderea în greutate
– durerea abdominală variabilă ca intensitate
– greața și anorexia
– disfagia
– senzația de sațietate și durerea tipic ulceroasă
– grad de anemie variabil.
Acuzele pacienților urmăriți pe perioada acestui studiu în momentul prezentării la medic, sunt redate în următorul tabel:
După cum se observă, principalele manifestări ale pacienților cu neoplazie gastrică, în momentul diagnosticului, sunt scăderea în greutate apărută în 60% din cazuri, respectiv durerea abdominală în 38% din cazuri.
Scăderea în greutate apare de regulă într-o perioadă relativ scurtă de timp, în contextul unei stări de sănătate aparentă, putându-se asocia cu alte semne și simptome de boală, așa cum este cazul anorexiei, prezentă în 28% din cazuri în momentul diagnosticului de neoplazie gastrică.
În același timp, nu trebuie ignorate celelalte simptome. Anemia prezentă în 25% din cazuri apare prin hemoragiile oculte la nivel gastric datorate procesului tumoral iar importanța evaluării durerii ulceroase tipice, prezentă în 19% din cazuri, este vitală în primul rând prin prisma capacității neoplaziilor gastrice de a mima din punct de vedere clinic un ulcer benign.
INVESTIGAȚII PARACLINICE
Pacienții prezentați în acest studiu au fost în primul rând investigați printr-o serie de analize standard, așa cum sunt hemoleucograma completă, nivelul glicemiei, uree, creatinină și electrocardiograma.
O contribuție majoră au avut-o însă explorările paraclinice ale tractului gastro-intestinal, efectuate în vederea localizării sediului tumoral la nivel gastric și stabilirii protocolului terapeutic.
După cum se poate observa, endoscopia digestivă superioară reprezintă cea mai utilizată metodă imagistică, la toți pacienții cu suspiciune de cancer gastric. Aceasta reprezintă de altfel cea mai sigură metodă de diagnostic, siguranța diagnosticului fiind de 100% în momentul în care este însoțită de biopsie cu examen anatomo-patologic.
Cancer gastric vizualizat prin endoscopie digestivă superioară.
Așa cum am mai menționat, posibilitatea efectuării biopsiei însoțită de examen anatomo-patologic în timpul endoscopiei digestive superioare crește precizia diagnosticului de cancer gastric la 100%.
Astfel, biopsia s-a efectuat la un număr de 92 de pacienți din studiul prezentat și a evidențiat 81 de cazuri de adenocarcinom, adică un procent de aproximativ 88% din cazuri. Îm celelalte 12% din cazuri au fost identificate tipuri mai rare de cancer gastric, precum sarcoamele, swanoamele sau limfoamele gastrice.
Adenocarcinom gastric – Aspect microscopic.
De asemenea, se remarcă folosirea radiografiei pulmonare la toți cei 112 pacienți în scopul depistării posibilelor metastazelor pulmonare.
Metastaze pulmonare nodulare – Radiografie pulmonară.
Radiografia esogastrică cu substanță de contrast este o metodă ce oferă informații referitoare la localizarea tumorii, permițând elaborarea unei atitudini terapeutice optime.
Din cei 112 pacienți ai studiului prezentat, un număr de 25 de pacienți au fost evaluați prin intermediul radiografiei gastrice. În urma efectuării investigației s-a putut constata că 8 dintre pacienți (32%) au prezentat forma infiltrativă a cancerului gastric, 7 (28%) au prezentat forma ulcerată tradusă radiologic prin aspectul de nișă iar 10 pacienți ( 40%) prezentau forma tumorală ce se identifică pe examenul radiologic sub aspectul unei lacune sau a unui defect de umplere, aceasta reprezentând de altfel cea mai frecventă forma.
Radiografie esogastrică – Formă tumorală de cancer gastric antral.
Ultrasonografia este o metodă folosită în stadializarea cancerului gastric, cu o acuratețe diagnostică de peste 80%. Din lotul de pacienți studiat, 84 dintre aceștia au fost supuși investigației cu scop diagnostic și de elaborare a planului terapeutic.
Ultrasonografie – Limfom gastric.
Tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară au fost utilizate de asemenea ca metode de stadializare la 108 pacienți, acestea fiind utile la aprecierea extensiei loco-regionale, prezenței adenopatiilor perilezionale și a metastazelor la distanță.
Tomografie computerizată – Adenocarcinom gastric.
Ecoendoscopia este o altă metodă imagistică utilă atât în diagnosticul cât și în stadializarea cancerului gastric ce presupune asocierea endoscopiei digestive și a ultrasonografiei. Este utilizată în special în cazul cancerului cu localizare la nivelul joncțiunii esogastrice sau la nivelul micii curburi, oferind informații utile referitoare la gradul de invazie al peretelui gastric. Investigația a fost efectuată la 28 dintre pacienții studiului prezentat.
Ecoendoscopie digestivă.
DISTRIBUȚIA TOPOGRAFICĂ A CANCERULUI GASTRIC
FORME HISTOPATOLOGICE DE CANCER GASTRIC
ASPECTUL MACROSCOPIC
Din punct de vedere anatomo-patologic și al aspectului macroscopic al leziunilor unui cancer gastric, au fost propuse în timp numeroase clasificări. Recent au fost însă descrise cinci tipuri principale morfologice a căror distribuție pe lotul de pacienți studiat va fi evidențiată : tipul vegetant, tipul difuz, tipul ulcerat, tipul polipoid, tipul superficial (early gastric cancer).
După cum se poate observa, tipul vegetant predomină cu 41% din cazuri, acestea fiind tumori voluminoase ce proemină în lumenul gastric, fiind asociate cu exulcerații superficiale. Sunt urmate ca si frecvență de tipurile difuz și ulcerat, prezente în 26%, respectiv 19% din cazuri.
Cancer gastric vegetant – Aspect macroscopic.
Cancer gastric tip ulcerat – Aspect macroscopic.
Cancer gastric tip polipoid – Aspect macroscopic.
ASPECTUL MICROSCOPIC
Din punct de vedere al aspectului microscopic, o clasificare a World Health Organization elaborată în 1990 enumeră numeroase tipuri de cancer gastric, fie sub forma lor de adenocarcinoame, întâlnită în peste 90% din cazuri, fie sub formele mai puțin frecvente de limfoame nonHodgkin sau leiomiosarcoame.
Studiul efectuat arată preponderență netă a adenocarcinoamelor, mai ales prin forma lor papilară înregistrată în 43% din cazuri, cât și în forma tubulară, evidențiată în 32% din cazurile urmărite, în raport cu numărul scăzut de carcinoame descoperite la examenul histopatologic.
Adenocarcinom gastric de tip tubular – Aspect microscopic.
Adenocarcinom gastric de tip intestinal (dreapta), Gastrită atrofică cu metaplazie intestinală (stânga) – Aspect microscopic.
CLASIFICAREA ÎN FUNCȚIE DE GRADUL DE DIFERENȚIERE
Gradul de diferențiere histopatologic (G) este definit prin 5 mari stadii :
– Gx – gradul nu poate fi apreciat
– G1 – bine diferențiat
– G2 – moderat diferențiat
– G3 – foarte puțin diferențiat
– G4 – nediferențiat
Evaluarea corectă a gradului histologic de diferențiere este importantă în stabilirea prognosticului postoperator al pacientului.
Se constată predominanța neoplaziilor gastrice moderat diferențiate tip G2, cu 45 de cazuri din lotul de pacienți studiat, urmat îndeaproape de cele bine diferențiate tip G1, cu 38 de cazuri.
Malignitatea unei tumori este invers proporțională cu gradul ei de diferențiere. Prin urmare, cu cât o tumoră este mai slab diferențiată cu atât malignitatea ei este mai mare.
Tumorile foarte puțin diferențiate și nediferențiate, de tip G3 și G4, reprezintă forme severe, ce influențează procedeul terapeutic, cât și pe cel adjuvant postoperator, având o frecvență mai redusă în studiul prezentat, raportându-se 15 cazuri de tip G3 și 10 cazuri de tip G4.
METASTAZELE LA DISTANȚĂ
Din cei 112 pacienți ai studiului, metastazele la distanță la diferite nivele s-au constatat într-un număr de 35 de cazuri, iar distribuția acestora este prezentată în tabelul următor.
Se poate constata faptul că la aproape jumătate dintre pacienții studiului cu metastaze s-a constatat prezența acestora la nivel hepatic (47% din cazuri).
Metastazele hepatice sunt urmate ca și frecvență de cele pulmonare (13% din cazuri) și metastazele la nivelul peretelui abdominal manifestate prin apariția carcinomatozei peritoneale au fost identificate în același din cazuri.
Frecvența cea mai redusă de apariție au avut-o metastazele osoase, prezente în doar 5% din cazuri.
Nu în ultimul rând, am înregistrat un număr de 5 cazuri în care au existat asocierea metastazelor de la distanță. Astfel, 2 pacienți au prezentat asocierea metastazelor peritoneale cu metastazele ovariene Kruckenberg iar 3 pacienți au asociat metastaze la nivel hepatic cu metastaze pulmonare.
Metastază hepatică – Aspect intraoperator.
Metastază hepatică – Aspect microscopic.
Tratamentul metastazelor descoperite a fost în marea măsură a cazurilor chirurgical.
În cazul metastazelor hepatice superficiale, descoperite întâmplător, s-a realizat metastazectomie prin electrocoagulare și prin rezecție. În același timp, în cazul metastazelor hepatice de segment V, se poate realiza hepatectomia atipică.
Din cei 18 pacienți ai studiului identificați cu metastaze hepatice, au fost identificate 4 cazuri în care metastazele hepatice au fost situate atât pe fața diafragmatică cât și pe fața viscarală hepatică, situații în care a fost necesară intervenția chirurgicală cu secționarea ligamentului falciform urmată de metastazectomie și injecții cu alcool pur în țesutul adiacent fostelor metastaze.
Pentru metastazele de la nivelul ligamentului rotund, s-a practicat excizia ligamentului.
TIPUL DE INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ
Tratamentul chirurgical este cel de bază și are drept obiectiv principal rezecția gastrică cu viză radicală corespunzătoare principiilor oncologice.
În situația în care bolnavii nu pot beneficia de o rezecție curativă se practică un gest chirurgical care, asociat unui tratament adjuvant, radio-chimioterapic, poate îmbunătăți calitatea vieții, mai mult decât o simplă celiotomie.
Tipurile de intervenție chirurgicală, pentru tratamentul cancerului gastric, utilizate pe secția Chirurgie II a Spitalului Clinic Județean de Urgență Constanța sunt prezentate în tabelul și graficul de mai sus.
Se poate observa preponderența netă a gastrectomiei radicale polare inferioare utilizată la 50 dintre pacienții studiului, adică într-un procent de 44% din cazuri, urmată ca frecvență de gastrectomia radicală polară superioară utilizată la 35 dintre pacienți (32%). Gastrectomia totală a fost necesară doar la 27 de pacienți, adică în 24% din cazuri.
În același timp, s-a remarcat un număr de 12 cazuri de neoplasm gastric local avansat în care au fost necesare efectuarea rezecțiilor multiorganice la nivelul colonului transvers, cozii pancreasului și lobului hepatic stâng.
INTERVENȚII CHIRURGICALE PALEATIVE
Din cei 112 pacienți ai studiului diagnosticați cu neoplazie gastrică s-a remarcat necesitatea efectuării unei intervenții chirurgicale paleative în 26 din cazuri, la pacienți care prezentau în momentul diagnosticului metastaze la distanță.
În tabelul de mai sus se arată tipurile de intervenție paleativă utilizate în tratamentul acestor pacienți. Predomină ca și utilizare gastrostomia de alimentație utilizată în 15 cazuri.
Derivația gastrojejunală are indicație în neoplasmul subcardial, cu invazia regiunii esogastrice și fornix neinvadat și a fost utilizată ca metodă chirurgicală paleativă la 8 pacienți, în timp ce aplicarea stentului expandabil s-a realizat la 3 pacienți cu tumoră la nivelul joncțiunii esogastrice.
TIPUL DE ANASTOMOZĂ
Restabilirea continuității digestive prin diverse tipuri de anastomoză reprezintă un element foarte important în tratamentul chirurgical al cancerului gastric. În tabelul de mai sus sunt prezentate tehnicile de anastomoză utilizate în tratamentul chirurgical al celor 112 pacienți ai studiului prezentat.
Se poate observa predominanța gastrojejunoanastomozei , ce a fost utilizată în total la 50 de pacienți, din care în 12 cazuri ea a fost efectuată prin tehnica Pean Billroth II iar în 38 de cazuri a fost utilizată gastrojejunoanastomoză de tip Hoffmeister Finsterer. Gastrojejunoanastomoză este urmată ca și frecvență de anastomoza esogastrică, folosită la 35 de pacienți.
Anastomoză esogastrică terminoterminală – Aspect intraoperator final.
Nu în ultimul rând, esojejunoanastomoza practicată în cazul gastrectomiilor totale efectuate a fost necesară în 24 de cazuri pe ansă în Y și în 3 cazuri prin tehnica pe ansă în Ω.
Anastomoză esojejunală – gastrectomie totală – Aspect intraoperator final.
Tipurile de anastomoză utilizate au fost realizate prin două tipuri de suturi : manuală sau mecanică cu utilizarea dispozitivelor de sutură mecanică.
Din tabelul anterior rezultă predominanța mai crescută de utilizare a suturii manuale întâlnită la 64 de pacienți, spre deosebire de doar 48 cazuri în care a fost utilizată sutura mecanică.
Realizarea anastomozei esogastrice termino-terminale mecanice – Aspect intraoperator.
Utilizarea dispozitivelor de sutură mecanică reprezintă un element foarte important în evoluția postoperatorie a pacienților. Acestea contribuie la reducerea numărului de fistule sau a dezunirilor anastomozelor, scad frecvența sângerilor și asigură o mai bună siguranță intervenției.
Stapler circular PP-CEEA 25.
LIMFADENECTOMIA ȘI SPLENECTOMIA ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI GASTRIC
Tratamentul chirurgical al cancerului gastric presupune de fiecare dată și efectuarea limfadenectomiei prin prisma caracterului limfofil al acestui tip de cancer și prin potențialul precoce de extindere pe cale limfatică.
Din tabelul de mai sus reiese faptul ca un număr de 73 de pacienți ai studiului prezentat au necesitat limfadenectomie de tip D2 în decursul tratamentului chirurgical, adică ridicarea grupelor ganglionare ale stațiilor I și II.
Disecția ganglionilor paraaortici.
Limfadenectomia D3 a prezentat de asemenea un număr de cazuri însemnat fiind necesară la 30 dintre pacienți și presupune tehnica limfadenectomiei D2 asociată cu disecția ganglionilor para-aortici.
Ganglionii subpilorici.
Necesitatea efectuării splenectomiei asociată rezecțiilor gastrice se explică prin incidența crescută a metastazelor ganglionare din hilul splinei ce variază între 2% pentru tumorile situate distal, 15% pentru tumorile proximale și 21% pentru tumorile ce invadează întreg stomacul.
Splenectomia prezintă ca și principale indicații gastrectomiile proximale și totale și implică în același timp disecția hilului splenic (grupul 10) și ganglionii de-a lungul arterei splenice (grupul 11). De asemenea, se consideră că limfadenectomia D2 cu prezervarea splinei este indicată în gastrectomiile distale. 17 pacienți ai studiului au necesitat splenectomie în cursul tratamentului chirurgical al cancerului gastric.
Menționez ca în cadrul studiului am înregistrat un număr de 4 cazuri în care a fost necesară splenopancreatectomia caudală, metodă chirurgicală utilizată în cazul prezenței invaziei directe a pancreasului.
Limfadenectomia se face în raport de teritoriile de drenaj limfatic și de stațiile ganglionare (N).
Deoarece cancerul gastric este foarte limfofil extirparea nodulilor limfatici trebuie făcută cu minuțiozitate, în acest sens, se are în vedere atât stațiile din clasificarea TNM cât și cele din clasificarea japoneză.
În clasificarea TNM , se recomandă ridicarea a minimum 15 noduli limfatici (D1) pentru a stabili gradul invaziei, în acest nivel fiind cuprinși nodulii la mai puțin de 3 cm de tumoră (42).
Limfadenectomia tip D2 comportă ridicarea a minimum 25 noduli situați la peste 3 cm de marginea tumorii, iar pentru D3, peste 25 noduli.
În clasificarea japoneză se ține seama de cele 3 stații (niveluri) ganglionare: N1 = grupurile 1-6, situați în planul cel mai anterior, N2 = grupurile 7- 11 (noduli intermediari) situați pe un plan posterior și N3 = grupurile 12-16 situați în planul cel mai posterior.
Piesă de rezecție gastrică radicala distală cu limfodisectia statiilor 1,3, 4, 5, 6, 7.
COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII ALE CANCERULUI GASTRIC
Complicațiile postoperatorii survenite în urma tratamentului chirurgical în cancerul gastric sunt multiple, atât locale cât și generale, crescând rata de deces în rândul pacienților operați.
Din cei 112 pacienți operați, prezența complicațiilor postoperatorii locale s-a înregistrat în 35 din cazuri, iar în tabelul de mai jos este prezentată frecvența apariției acestora.
În același timp, au fost identificate un număr de 24 cazuri în care au fost identificate apariția complicațiilor generale postoperatorii.
PERIOADA DE SPITALIZARE
Durata perioadei de spitalizare a pacienților ce au suferit o intervenție chirurgicală în urma unui cancer gastric variază în funcție de mai mulți factori :
– stadiul în care se află tumora în momentul diagnosticării
– gradul de invazie locală sau de diseminare la distanță
– tarele asociate ale pacientului
– tipul intervenției chirurgicale
– eventualele complicații care pot apărea în perioada postoperatorie
– complianța pacientului la tratament
– capacitatea individuală de recuperare.
Analizând durata perioadei de spitalizare a pacienților cuprinși în lotul analizat, am putut constata faptul că cea mai frecventă durata de spitalizare este cuprinsă între 10 și 15 zile înregistrată în 48% din cazuri. Cazuri excepționale au necesitat spitalizare cuprinsă între 20 și 35 de zile.
Complicațiile postoperatorii au mărit perioada de spitalizare. De asemenea, reintervențiile, au crescut morbiditatea postoperatorie și implicit numărul zilelor de spitalizare.
RATA DE DECES
S-au înregistrat 12 decese în rândul celor 112 pacienți luați în calcul.
Cauzele morții sunt de regulă în legătură cu complicații atât locale cât și generale, cele incriminate fiind trombembolismul pulmonar, pneumonia, insuficiența cardiacă precum și fistula de anastomoză esojejunală, fistula de bont duodenal sau abcesul subfrenic stâng.
DISCUȚII
Cancerul gastric rămâne una dintre principalele neoplazii digestive cu incidentă variabilă la nivel mondial, iar discuțiile referitoare la metodele de diagnosticare și tratament reprezintă o amplă temă de dezbatere a lumii medicale.
Rata incidenței și mortalității cancerului gastric este într-o scădere continuă în ultimii 60 de ani. Acest lucru se datoarează în special dezvoltării metodelor de screening al populației, în special în Japonia sau China unde acest fenomen a luat o amploare deosebită. Totodată, apariția a noi tehnici de diagnosticare și tratament, atât gastroenterologic cât și chirurgical, au permis scăderea incidenței și mortalității prin cancer gastric în ultimele decenii.
În lotul analizat am putut constata că incidența cancerului gastric variază de asemenea și în funcție de vârstă. Am remarcat o creștere importantă a ratei acestuia după vârsta de 60 de ani, în intervalul 60-80 de ani fiind cuprinși 86 de pacienți din cei 112 ai lotului.
Cele mai multe cazuri au fost descoperite la pacienții din decadele a 6-a și a 7-a, 48 de pacienți din aceste categorii fiind diagnosticați cu cancer gastric. În afara acestor limite s-a înregistrat un număr mai scăzut de cazuri.
Repartiția pe sexe arată o creștere a numărului de pacienți de sex masculin afectați față de numărul pacienților de sex feminin, sex ratio 1,4.
Din punct de vedere clinic s-a constatat faptul că pierderea în greutate (68 de pacienți) și durerea abdominală variabilă ca intensitate (43 de pacienți) reprezintă principalele elemente de adresabilitate la medic.
Principalelor simptome amintite anterior li se asociază greața și anorexia, disfagia, durerea tipic ulceroasă și anemia, prezentate în total de 101 pacienți.
Din punct de vedere paraclinic, standardul de aur în diagnosticul cancerului gastric este reprezentat de endoscopia digestivă superioară însoțită de biopsie și examen anatomopatologic, caz în care certitudinea diagnosticului este de 100%. Examinarea permite vizualizarea leziunilor canceroase la orice nivel al mucoasei gastrice și poate fi însoțită de metode citologice ca aspirația cu ac fin, lavajul citologic sau perierea mucoasei.
De altfel, toți cei 112 pacienți ai lotului analizat au fost examinați prin endoscopie digestivă superioară, iar 92 dintre aceștia au beneficiat și de biopsia leziunii urmată de examen anatomopatologic.
Celelalte investigații folosite, ultrasonografia endoscopică, tomografia computerizată și chiar radiografia esogastrică cu substanță de contrast, au fost folosite și sunt utile pentru evidențierea eventualelor diseminări la distanță și pentru a aprecia gradul extensie loco-regional, acest fapt permițându-ne stadializarea tumorii și implicit stabilirea strategiei chirurgicale de urmat.
Astfel, prezența metastazelor hepatice și pulmonare a fost identificată la un număr de 18, respectiv 5 pacienți. S-au înregistrat de asemenea și alte localizări metastatice la nivelul oaselor, ovarelor.
Tratamentul chirurgical a inclus astfel și ablația chirurgicală a mestazelor hepatice, cele mai frecvent întâlnite în studiul dat, acest fapt realizându-se atunci când numărul, mărimea și localizarea acestora a permis acest lucru.
Intervențiile chirurgicale efectuate pentru tratamentul celor 112 de pacienți studiați au fost variate. Intervenția cea mai frecventă în cancerul gastric practicată de chirurgii clinicii Chirurgie II a Spitalului Clinic Județean Constanța a fost gastrectomia radicală subtotală distală ce a fost folosită în 50 de cazuri. Pe locul secund ca și frecvență s-a remarcat gastrectomia polară superioară, înregistrată în 35 de intervenții, iar gastrectomia totală în 27 de cazuri.
De asemenea, tehnicile de anastomoză ce au urmat diferitelor tipuri de gastrectomie, în vederea restabilirii continuității digestive, au fost complexe. Cel mai utilizat tip de anastomoză a fost gastrojejunoanastomoză , prin tehnica Hoffmeister Finsterer în 38 de cazuri, respectivă Pean Billroth II la 12 pacienți.
Din punct de vedere al tipului anastomozei am remarcat predominanța suturilor manuale, cu 64 de cazuri. În același timp, utilizarea dispozitivelor de sutură mecanică a fost utilizată la 48 de pacienți. Aceasta aduce beneficii majore prin reducerea numărului de fistule sau de dezuniri anastomotice, scăderea frecvența sângerărilor postoperatorii precum și reducerea timpului operator.
Înafara complexelor tehnici chirurgicale utilizate, nu trebuie neglijat rolul limfadenectomiei în tratamentul cancerului gastric. Este bine cunoscut caracterul precoce de extensie al cancerului gastric pe cale limfatică, motiv pentru care 73 dintre pacienții studiului dat au beneficiat de limfadenectomie D2 asociată, pe când tehnicile D1 și D3 au fost întâlnite într-un număr total de 39 de cazuri.
Din punct de vedere al gradientului histologic, am constatat predominența neoplaziilor gastrice moderat diferențiate G2 (45 de pacienți) și bine diferențiate G2 (38 de pacienți) și o pondere mult mai mică a tipurilor G3 și G4 cu un total de 25 de cazuri.
Complicațiile postoperatorii locale și generale pe care le-am observat la pacienții lotului sunt comune chirurgiei generale și în special intervențiilor chirurgicale la nivel gastric. Cele mai frecvente complicații postoperatorii locale au fost fistulele de anastomoză esojejunală, hemoragiile postoperatorii locale și fistulele de bont duodenal. În același timp, s-a remarcat frecvența crescută de apariție a insuficienței cardiace și trombembolismului pulmonar, ca și complicații postoperatorii generale.
Perioada de spitalizare a pacienților urmăriți a fost variabilă. Cei mai mulți dintre aceștia au fost internați între 10 și 15 zile.
Totodată am constatat rata de deces a pacienților operați, înregistrându-se 12 decese din totalul de 112 pacienți operați. Decesele au apărut pe fondul complicațiilor postoperatorii atât locale cât și generale.
Din punct de vedere al metodelor terapeutice postoperatorii am remarcat contribuția nutriției postoperatorii, atât parenterală cât și enterală, la o mai bună evoluție a pacienților operați. Cele mai utilizate soluții au fost Cabivem și Fresubin, soluții bogate în proteine și cu valoare energetică ridicată.
De asemenea, evoluția postoperatorie mai bună și scăderea ratei de mortalitate la pacienții studiului dat au fost favorizate și de tratamentul oncologic adjuvant. Pacienții au beneficiat astfel de chimioterapie postoperatorie, atât sub formă de monochimioterapie cât și polichimioterapie. Cele mai utilizate droguri au fost 5-Fluorouracil, Cisplatin și Mitomicina C.
Cumulând toate datele obținute în urma studiului aprofundat, se poate concluziona că tratamentul chirurgical al cancerului gastric a înregistrat rezultate bune în ultimii ani, lucru la care au contribuit metodele de screening ale populației și tehnicile de diagnosticare care au permis depistarea cancerului gastric în stadii incipiente operabile.
Rezultatele terapeutice pozitive și numărul relativ scăzut de complicații postoperatorii au asigurat pacienților, deși aflați în pragul unei vârste avansate, condiții mai bune de trai ulterior fără a periclita limita siguranței oncologice și creșterea speranței de viață a acestora.
CONCLUZII
Cancerul gastric rămâne o boală devastatoare și una dintre cele mai grave neoplazii ale tubului digestiv.
Tratamentul cancerului gastric este multimodal și implică chirurgul, oncologul, radioterapeutul, geneticianul și, nu în ultimul rând, anatomo-patologul.
Tratamentul este complex, în raport cu stadiul evolutiv al bolii, localizarea tumorii, precum și cu vârsta bolnavului și tarele asociate ale.
Singurul tratament potențial curativ este cel chirurgical, obiectivul principal fiind extirparea completă a tumorii, cu extinderile ei limfatice și viscerale extragastrice.
Limfadenectomia regională este o componentă obligatorie a chirurgiei radicale pentru cancerele limfofile. Importanța terapeutică a limfadenectomiei este reprezentată de controlul local al bolii cu reducerea recidivei locale, fiind în același timp unul dintre cei mai importanți factori de prognostic.
S-a observat de asemenea în intervențiile chirurgicale prezentate eficiența crescută a suturilor mecanice. Acestea asigură o vindecare mai rapidă, siguranță bună a anastomozei și prevenirea apariției complicațiilor locale.
Detectarea precoce și prevenirea sunt principalele obiective de studiu în prezent. În acest sens, eficiența testelor de screening la populațiile cu risc crescut, a fost demonstrată de rezultatele impresionante din Japonia.
Patogenia și genetica moleculară a bolii sunt în atenția cercetătorilor, putând conduce la noi strategii terapeutice în viitorul apropriat.
Aplicarea cu succes a tehnicilor chirurgicale menționate în lucrarea dată au îmbunătățit prognosticul evolutiv al acestei patologii, cancerul gastric dovedindu-se a fi tratabil și vindecabil în condițiile unui diagnostic precoce și a unui tratament corect aplicat.
Rezecția gastrică R0 asociată cu limfadenectomie D2 este considerată astăzi tehnica chirurgicală standard pentru cancerul gastric.
BIBLIOGRAFIE :
1. Sârbu V., – Patologie chirurgicală abdominală, Editura University Press Constanța, 2002.
2. Sârbu V., – Urgențe chirurgicale abdominale, Editura Medicală, București, 1998.
3. Angelescu N., – Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, București, 2003.
4. Anghelescu N., – Patologia chirurgicală pentru admitere în rezidențiat, Editura Celsius, București, 1997.
5. Târcoveanu E., – Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iași, 2003.
6. Sârbu V., Botnarciuc V. – Lecture Notes of General Surgery, Ed. Mon., Constanța, 1997.
7. Boring CC., Squires T. S. – Cancer J. Clinic, 1994
8. Bleiberg H., Gerard B., Deguiral P., – Adjuvant therapy in resecable gastric cancer, 1992
9. Gene D. Branum, Aaron S. Fink – Adenocarcinoma of the stomach, Textbook of Surgery, 1997.
10. Rădulescu D., Belușca L., – Caiet de chirurgie practică, Editura Medicală, București, 1999
11. Sârbu V., Unc O., – Asocierea limfadenectomiei extensive în gastrectomiile pentru neoplasm gastric, Simp. Int. Onc. Comp 24-29 septembrie, 1995
12. Makuuchi H., et al. – Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer, Semin. Surg. Oncol., 1999
13. Sârbu V., Patologie chirurgicală a abdomenului, vol I, Constanța – 1992
14. Herman J., Bonn MC., – Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer, 1993
15. Wanebo H.J., Kennedy B.J. – Cancer of the stomach, 1993
16. Whiting J.L., Fielding J.W – Radical surgery for early gastric cancer, 1998
17. Adachi Y, Kamakura T, Mori M et al, Prognostic significance of the number of positive lymph nodes in gastric carcinoma. Br J Surg 81:414–416, 1994
18. Sobin LH, Fleming ID, TNM classification of malignantumors, Fifth edition Union Internationale Contre le Cancer anAmerican Joint Committee on Cancer. Cancer 80:1803–1804, 1997
19. Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K et al, Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer/International Union against cancer classification of lymph node metastasis from gastric carcinoma in comparison with the Japanese classification. Cancer 86:553–558, 1999
20. Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR , National Cancer Data Base report on poor survival of U.S. gastric carcinoma patients treated with gastrectomy: Fifth Edition American Joint Committee on Cancer staging, proximal disease, and the ‘‘different disease’’ hypothesis. Cancer 88:921–932, 2000
21. Okusa T, Nakane Y, Boku T et al Quantitative analysis of nodal involvement with respect to survival rate after curative gastrectomy for carcinoma. Surg Gynecol Obstet 170:488–494, 1990
22. Siewert JR, Bottcher FK, Stein HJ, Roder JD, Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 228:449–461, 1998
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: VARIANTE TEHNICE ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR GASTRICE [301470] (ID: 301470)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.