Valoarea Absoluta Versus Clearance Ul Acidului Lactic Ca Factori de Prognostic la Pacienti cu Soc Septic Oncologic

LUCRARE DE LICENȚĂ

Valoarea absolută versus clearance-ul acidului lactic ca factori de prognostic la pacienți cu șoc septic oncologici, care au fost supuși unei intervenții chirurgicale majore – studiu prospectiv

Cuprins

Introducere

Capitolul 1. Fiziologia acidului lactic

1.1 Sinteza acidului lactic

1.2 Valori normale

1.3 Metabolizarea și eliminarea acidului lactic

1.4 Dozarea acidului lactic

Capitolul 2. Acidul lactic în contextul unei patologii malgine

Capitolul 3. Lactatul și șocul septic

3.1 Descrierea situației actuale

3.2 Definirea sindroamelor septice

3.3 Fiziopatologia șocului septic

3.4 Tipuri de hiperlactacidemie

3.5 Mecanisme de realizare a hiperlactacidemiei în sepsis

3.6 Acidoza și lactatul

3.7 Alți factori care influiențează valoarea lactatului

3.8 Definirea conceptului de "lac-time"

3.9 Clearance-ul lactatului

3.9.1 Definire

3.9.2 Stabilirea pargului ideal al clearance-ului

3.9.3 Clearance-ul lactatului în comparație cu alți parametri măsurați

3.9.4 Recomandări de asociere a clearance-ului acidului lactic cu alți markeri ai stării septice

3.10 Evouluția și tratamentul șocului septic

3.10.1 Utilizarea scorurilor în aprecierea evoluției

3.10.2 Protocoale de management terapeutic

3.10.3 Influența utilizării soluției de Ringer lactat și acetat de sodiu sau a adrenalinei

Capitolul 4. Noi concepte pentru viitor

Capitolul 5. Concluzii

Capitolul 6. Studiul clinic

6.1 Scopul studiului

6.2 Materiale și metode

6.2.1 Tipul studiului

6.2.2 Cadru

6.2.3 Etică și deontologie

6.2.4 Criterii de includere și excludere

6.2.5 Managementul pacieților

6.2.6 Adunarea datelor

6.2.7 Definirea lactatului absolut și a clearance-ului lactatului

6.2.8 Rezultatele evaluate

6.2.9 Analiza statistică

6.3 Rezultate

6.4 Interpretare

6.5 Discuții

6.6 Limitările studiului

6.7 Concluzii

Lista tabelelor

Lista figurilor

Abrevieri

Anexe

1.1 Anexa 1

1.2 Anexa 2

Referințe bibliografice

Introducere

Rolul lactatului în secția de anestezie și terapie intensivă este fără nicio îndoială unul magistral. Marker al oxigenării și perfuziei tisulare, acidul lactic sanguin este ușor de dozat la patul bolnavului, cu obținerea unui rezultat rapid și fiabil. Importanța acestuia depășește însă planul diagnostic și terapeutic. Deși descoperit încă din 1780 în laptele acru de către chimistul suedez Wilhelm Scheele (Nguyen, 2011a), prima descriere a relației între valoarea crescută a lactatului și o mortalitate/morbiditate crescute a fost făcută în 1843 de către fizician-chimistul german Johann Joseph Scherer (Jansen et al., 2010) pe marginea cazului unei femei care a decedat postpartum prin șoc septic.

Se anticipează astfel ceea ce apoi va fi dovedit în nenumărate rânduri : lactatul este un veritabil factor de prognostic, creșterea valorii sanguine a acestuia fiind corelată cu o morbiditate și mortalitate spitalicească ce nu trebuie deloc neglijate. Dacă la aceste variabile mai adăugam un status imediat postoperator al pacientului, precum și faptul că afecțiunea ce a determinat intervenția chirurgicală este una oncologică, atunci avem de a face cu o entitate medicală ce merită studiată îndeaproape.

Capitolul 1. Fiziologia acidului lactic

1.1 Sinteza acidului lactic

Lactatul provine majoritar din metabolizarea glucozei pe cale anaerobă, piruvatul urmând această cale prin intermediul enzimei lactat-dehidrogenază cu ajutorul NADH, și doar auxiliar din transaminarea alaninei, principalele celule producătoare fiind cele ale creierului, musculaturii scheletice, celulele intestinale și globulul roșu. Creierul și musculatura scheletică, sunt organe de sinteză a lactatului, dar pot deveni și consumatoare. De asemenea diferite sectoare ale aceluiași organ pot avea funcție producătoare, altele având rolul de consumator: spre exemplu fibrele musculare în activitate crescută sunt producătoare, iar cele în activitate scăzută, consumatoare. Mușchiul în efort fabrică mult lactat care este preluat în ciclul Cori și metabolizat de mușchii cu activitate fizică redusă sau de către ficat, realizând astfel o veritabilă navetă interorgan (unul utilizează, altul sintetizează) (Orban et al., 2010). Deci în organism putem împarți țesuturile/celulele în funcție de relația energetică realizată cu glucoza și lactatul în trei categorii: producătoare de lactat deoarece nu au mitocondrii (hematiile), producătoare sau consumatoare de lactat în funcție de situație (toate celulele ce au mitocondrii) și realizatoare de gluconeogeneză și resintetizare a glucozei prin consumul de lactat (ficatul și rinichii prin reacțiile consumatoare de energie ale ciclul Cori) (Bakker et al., 2013).

În mod normal sau în celulele fără mitocondrii, ținta fiziologică a lactatului este menținută în echilibru perfect datorită compensării producție-degradare, clasic soarta piruvatului succedându-se cu intervenția piruvat dehidrogenazei, NAD+ și a tiaminei care conduc reacțiile spre acetil coenzima A, fosforilarea oxidativă și un total de 36 molecule de ATP. Piruvat dehidrogenaza are două enzime reglatoare: piruvat dehidrogenaz-fosfataza, activatoare, stimulată de calciu și piruvat dehidrogenaz-kinaza, inhibitoare, activată de NADH, acetil coenzima A, ATP, insulină, inhibată de piruvat, NAD+, ADP, calciu, coenzima A – SH (McCague et al., 2012) sau dicloroacetat.

Concentrația celulară a lactatului depinde deci de trei parametri esențiali:

– cantitatea de piruvat, care provine de obicei din glicoliză, proces reglat de hexokinază, fosfofructokinază și piruvat kinază. Există o strânsă relație între concentrația piruvatului și a lactatului, toate procesele care cresc cantitatea primului, influențând în același sens pe cea a celui de-al doilea: accelerarea glicolizei, inhibarea ciclului Krebs prin inhibarea piruvat dehidrogenazei, inhibarea fosforilării oxidative prin hipoxie

– raportul NADH / NAD+ crescut care favorizează reducerea piruvat-lactat

– concentrația de H+ care stimulează transformarea piruvat-lactat la nivelul enzimei fosfofructokinză prin dezinhibarea acesteia (Orban et al., 2010).

1.2 Valori normale

În soluții apoase acidul lactic disociază aproape complet în lactat și ioni de hidrogen în cantități egale, de aceea termenii de acid lactic și lactat sunt folosiți alternativ (Phypers and Pierce, 2006).

În 1964, Broder și Weil relatează pentru prima dată intervalele de valori normale ale lactatului constatate prin studiul cazurilor unor pacienți cu șoc circulator (Nguyen, 2011a): lactatul ≤1 mmol/l nivel de siguranță, lactatul între 2 – 4 mmol/l semnifică o zonă de penumbră și lactatul >4 mmol/l reflectă probabil hipoxie tisulară globală ireversibilă cu o mortalitate ce se apropie vertiginos de 100%. Studiile realizate până în prezent, notează valoarea fiziologică a lactatului, la persoanele care nu se află sub niciun fel de stres, între 0,3 și 1,3 mmol/l (Phypers and Pierce, 2006), cu un timp de înjumătățire de 10 minute (Orban et al., 2010), pe când pacienților critici li se atribuie un prag mai ridicat, limita patologic – fiziologic fiind stabilită la 2 mmol/l, iar cea de risc crescut – scăzut la 0,75 mmol/l (Nichol et al., 2010).

1.3 Metabolizarea și eliminarea acidului lactic

Metabolizarea lactatului are loc prin oxidare în ciclul acizilor tricarboxilici și gluconeogeneză în ciclul Cori, 70% din eliminarea totală fiind hepatică, la nivelul hepatocitelor periportale, mai puțin de 5% renală, la nivelul celule tubulare proximale și restul musculară (scheletică, cardiacă) (Phypers and Pierce, 2006). În mod normal lactatul este reabsorbit total la nivelul tubilor contorți renali și doar în anhepatie rinichiul poate prelua funcția de excreție lactată cu mai mult de 30% (Orban et al., 2010). Lactemia diferă însă de intensitatea turnoverului lactatului, care poate fi accelerat sau diminuat, dar fără modificarea acesteia în condiții de echilibru.

În condiții fiziologice, lactatul deține rolul unui „combustibil intermediar”, interschimbat tisular cu ajutorul unor transportori membranari, dovedit a exista la nivel cerebral, miocardic, muscular striat, hepatic sau renal (Bakker et al., 2013). În condiții de anaerobioză, datorită lipsei de oxigen necesar glicolizei mitocondriale pe cale aerobă, producerea acestuia este augmentată în scopul obținerii citosolice a câtor mai multe molecule de ATP necesare activității celulare. Este bine știut faptul că în asemenea condiții numărul acestora este insuficient: doar 2 molecule ATP oferite spre utilizare provenite dintr-o moleculă de glucoză (Pallot et al., 1998). Lactatul devine astfel un real substrat energetic pentru musculatura scheletică, miocard și creier în caz de criză energetică. În timpul recuperării din perioada lipsită de oxigen, lactatul este convertit înapoi la piruvat, care suferă procesul de oxidare complet (Bakker et al., 2013).

Pentru creier, lactatul este un substrat posibil, uneori obligatoriu, dar nu singurul așa cum s-a sugerat în trecut, prin sistemul navetă celulă-celulă realizând cuplajul activității astrocitelor cu neuronii. Acesta, după ce este produs de către astrocite este recaptat de neuroni pentru a fi transformat în piruvat și a intra apoi în ciclul Krebs cu fosforilarea oxidativă. Lactatul este de asemenea un substrat necesar pentru recuperarea funcțională a sistemului nervos, odată cu reperfuzia postischemică, experimental, administrarea de lactat de sodiu ameliorând recuperarea funcției neuronale cognitive. Lactatul de sodiu în comparație cu manitolul s-a dovedit de asemenea mai eficace după un traumatism cranian, pentru a scădea presiunea intracraniană și pentru recuperarea neurologică mai bună la un an distanță (Orban et al., 2010).

În condiții limită și cordul apelează la lactat pentru supraviețuire. Inima realizează 60-90% din fosforilarea oxidativă pe baza β oxidării acizilor grași. Patologic însă, odată cu creșterea consumului de oxigen și scăderea transportului acestuia, are loc devierea către metabolizarea glucozei, care este mai rentabilă pe plan energetic. Experimental, postoperator, la administrarea de lactat de sodiu hiperton în comparație cu serul salin hiperton, indexul cardiac crește, precum și extracția de oxigen. De asemenea comparat și cu administrarea soluției de Ringer lactat, cel dintâi determină o scădere a aportului lichidian și o balanță negativă hidrică postoperator (Orban et al., 2010).

1.4 Dozarea acidului lactic

Deși gold standardul în măsurarea lactatului este determinarea celui din sângele arterial, Bakker et Jansen arată în 2007 că și lactatul venos prezice mortalitatea spitalicească pentru următoarele 28 de zile, independent de valorile presiunii arteriale și a variantelor de la aceasta.

Pasquereau et al. demonstrează într-un studiu din 2009 faptul că de asemenea valoarea lactatului capilar prelevat prin puncție a lobului urechii este similară celei arteriale, metoda fiind însă mult mai puțin invazivă și repetabilă pe termen lung la pacienții diagnosticați cu acest sindrom dependent de timp – șocul septic. Avantaje : risc scăzut, confort crescut, accesibilitate crescută. Totuși trebuie avut în vedere că există un risc de supra-triere, dacă valoarea maximă nu este setată mai sus decât cea arterială (Kruse et al., 2011). Nascente et al. dă însă în 2011 acordul doar lactatului din sângele venos central de a înlocui valoarea sa arterială în cazul pacienților cu șoc septic sau sepsis sever, atitudinile terapeutice în cele două cazuri concordând, cel din sângele venos periferic fiind demonstrat că supraestimează nivelul lactatului arterial, probabil datorită perfuziei regionale de la nivelul membrului superior în cauză. Ar avea loc astfel intervenții terapeutice inutile de optimizare hemodinamică.

Referința în cazul măsurării valorii absolute a lactatului rămâne deci prelevea transportului acestuia, are loc devierea către metabolizarea glucozei, care este mai rentabilă pe plan energetic. Experimental, postoperator, la administrarea de lactat de sodiu hiperton în comparație cu serul salin hiperton, indexul cardiac crește, precum și extracția de oxigen. De asemenea comparat și cu administrarea soluției de Ringer lactat, cel dintâi determină o scădere a aportului lichidian și o balanță negativă hidrică postoperator (Orban et al., 2010).

1.4 Dozarea acidului lactic

Deși gold standardul în măsurarea lactatului este determinarea celui din sângele arterial, Bakker et Jansen arată în 2007 că și lactatul venos prezice mortalitatea spitalicească pentru următoarele 28 de zile, independent de valorile presiunii arteriale și a variantelor de la aceasta.

Pasquereau et al. demonstrează într-un studiu din 2009 faptul că de asemenea valoarea lactatului capilar prelevat prin puncție a lobului urechii este similară celei arteriale, metoda fiind însă mult mai puțin invazivă și repetabilă pe termen lung la pacienții diagnosticați cu acest sindrom dependent de timp – șocul septic. Avantaje : risc scăzut, confort crescut, accesibilitate crescută. Totuși trebuie avut în vedere că există un risc de supra-triere, dacă valoarea maximă nu este setată mai sus decât cea arterială (Kruse et al., 2011). Nascente et al. dă însă în 2011 acordul doar lactatului din sângele venos central de a înlocui valoarea sa arterială în cazul pacienților cu șoc septic sau sepsis sever, atitudinile terapeutice în cele două cazuri concordând, cel din sângele venos periferic fiind demonstrat că supraestimează nivelul lactatului arterial, probabil datorită perfuziei regionale de la nivelul membrului superior în cauză. Ar avea loc astfel intervenții terapeutice inutile de optimizare hemodinamică.

Referința în cazul măsurării valorii absolute a lactatului rămâne deci prelevarea din sângele arterial, deși această tehnică este una greoaie, dureroasă, invazivă și cu numeroase posibile complicații.

Capitolul 2. Acidul lactic în contextul unei patologii malgine

Acidoza lactică secundară unei malignități ar trebui considerată o urgență oncologică. Neoplasmele care se confruntă cel mai adesea cu apariția acidozei lactice sunt cele cu activitate mitotică crescută (leucemiile acute, limfoamele de grad înalt), precum și în cazul tumorilor solide carcinoamele pulmonare cu celule mici, colangiocarcinoamele, cancerele ginecologice și metastazele fără tumoră primară determinată (Jabr, 2006). Acidoza lactică asociată malignităților este de tip B , apare fără afectarea oxigenării, la un pH ≤ 7.35 și un lactat > 5-6 mmol/l (Espinoza et al., 2011). Însă, cum pacienții cu astfel de afecțiuni sunt frecvent bolnavi critici, este destul de dificil de a discerne dacă etiologia acidozei este datorată în totalitate malignității și nu a apărut ca urmare unor alți factori, cauze ale unei acidoze lactice de tip A (sepsis, hipotensiune, hipoxie, anemie, etc.) (Chen et al., 2009). Calea fiziopatologică prin care acidoza lactică este indusă de bolile maligne nu este în totalitate cunoscută, însă este cert multifactorială. S-a observat deja existența unei creșteri locale ale lactatului, fără afectarea perfuziei tisulare generale, prin implicarea (Chen et al., 2009, Jabr, 2006, Espinoza et al., 2011):

celulelor canceroase care cresc rata glicolizei, pacienții prezentând adesea hipoglicemie recurentă, o activitate crescută a proteinei de legare a factorului de creștere insulinic și de asemenea o hiperexpresie a hexokinazei tip II – enzimă responsabilă de catalizarea primei etape de glicoliză care prezintă afinitate mare pentru glucoză și a cărei activitate este reglată de către insulină. Aceasta din urmă permite celulelor canceroase să mențină o rată crescută a degradării glucozei chiar și în condițiile unei bune oxigenări. Astfel se permite celulelor neoplazice să prolifereze rapid și să aibă o durată de viață prelungită prin supraexpresia factorilor de creștere insulin-like și a receptorilor acestora;

deficitului de tiamină, cofactor al piruvat dehidrogenazei, în cazul pacienților ce sunt supuși terapiei antineoplazice, precum și inhibarea enzimei piruvat dehidrogenază, blocându-se conversia piruvatului la acetil coenzima A;

ficatului, care în acest context are o rată scăzută de clearance a lactatului, uneori datorită prezenței metastazelor (scăzând astfel utilizarea lactatului pentru gluconeogeneză), însă și în absența unei disfuncții. Un element pertinent ce sugerează că implicarea sa nu este singulară și obligatorie, este observația conform căreia pacienții cu ciroză și insuficiență hepatică fulminantă dezvoltă rar acidoză hepatică în absența unei malignități;

vascularizației tumorale, care în cazul neoplasmelor solide cu activitate mitotică ridicată, este depășită de evoluția lor fulgerătoare, ajungându-se astfel la crearea unui micromediu hipoxic, la pierderea funcției mitocondriale, creșterea ratei glicolizei și producția de lactat în exces;

producției crescute de factor de necroză tumoral TNFα care stimulează creșterea acidului lactic;

hipoxiei locale a măduvei osoase datorită unei extensii tumorale puternice;

Chimioterapia este singurul tratament dovedit până astăzi a avea o bună eficacitate în cazul acidozei lactice oncologice, deși chiar în cazul instituirii acestui protocol, mortalitatea rămâne foarte ridicată. Soluțiile tampon pentru corectarea pH-ului sunt utilizate doar în cazul unei acidoze severe sau a unei insuficiențe cardiace pentru a oferi un răgaz înainte ca medicația chimioterapică să își facă efectul (Jabr, 2006, Chan et al., 2009, Hajjar et al., 2011).

De asemenea nu trebuie uitat faptul că în cazul bolilor maligne putem avea de-a face cu acidoza lactică malignă, acidoză în disproporție cu hipoxia tisulară și în corelație cu o lactat dehidrogenază crescută, complicație metabolică fatală dacă nu este recunoscută devreme și inițiat tratamentul chimioterapic (De Raes et al., 2012).

Capitolul 3. Lactatul și șocul septic

3.1 Descrierea situației actuale

O altă situație redutabilă în care echilibrul sinteză/degradare a lactatului se perturbă este cea a șocului septic. Acesta rămâne și în prezent principala cauză de mortalitate în serviciul de reanimare, 40-60% conform Veinstein et al. (2001), precum și un mare consumator de fonduri spitalicești per pacient, în ciuda marilor progrese făcute în ceea ce privește antibioterapia și modul de abordare al pacientului infecțios. Ultimele studii arată o creștere a impactului în cadrul sănătății publice prin mortalitatea mare de-a lungul ultimilor 30 de ani, deși mortalitatea intra-spitalicească este în scădere (Fernandez, 2012). 24 de țări europene arată o rată a mortalității încă îngrijorătoare de 54,1 % pentru pacienții cu șoc septic, precum și o frecvență ce nu poate fi neglijată de 24,7% pe unitate de primire (Vincent et al., 2009).

3.2 Definirea sindroamelor septice

Heterogenicitatea semiologiei clinice în cadrul șocului septic a dus la definirea în 1992 de către experții “American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine” a unor sindroame clinice distincte, definite în sens crescător, în funcție de gravitate: infecția, răspunsul inflamator sistemic, sepsisul, sepsisul sever și șocul septic (Bone et al., 1992).

Principalele sedii ale infecției care pot provoca șocul septic sunt, în ordine descrescătoare frecvenței, sistemul respirator, focarul intra-abdominal, tractul urinar, țesuturile moi, urmate de bacteriemiile primare, infecțiile de cateter, cele cu punct de plecare chirurgical și cele ale sistemului nervos central (Kumar et al., 2010).

Deși protocoalele cu privire la caracterizarea și tratamentul inițial al șocului septic și-au mai schimbat din rigori de-a lungul anilor, definiția acestuia păstrează aceleași mari principii: persistența în cadrul sepsisului sever a unei hipotensiuni în ciuda unei umpleri volemice adecvate sau necesitatea administrării de medicamente vasoactive (Monnet and Richard, 2005).

Conform “Surviving sepsis campaign”, 2012 (Dellinger et al., 2013) și adaptat după lucrările lui Claessens (2010) și Fernandez (2012), caracterizăm sindroamele septice prin următoarele criterii:

Tabel 1. Sindroamele septice

3.3 Fiziopatologia șocului septic

Suita logică a acestor procese nu survine însă constant după acest model, la început definirea sindroamelor septice ne luând în considerare multe elemente importante precum procesul fiziopatologic, sediul, durata sau clasificarea microbiologică (Veinstein et al., 2001). Trebuie de asemenea subliniat faptul că nu toți indivizii cu criteriile SIRS sunt septici, așa cum nici toți pacienții care nu îndeplinesc criteriile SIRS nu sunt septici. Există uneori suprapuneri cu pacienții care au suferit arsuri, au avut un episod de pancreatită sau cei post-traumatici (Perman et al., 2012). De aceea, s-a încercat conturarea unor criteriile cât mai clare și precise, astfel încât diagnosticul să fie unul corect, cât mai prompt și de asemenea pentru o mai bună selecție și stratificare a pacienților. Astfel a apărut scorul PIRO (predispoziție, insultă/infecție, răspuns, disfuncție de organ) care ajută la caracterizare și o mai bună etapizare a răspunsului la infecție a gazdei:

predispoziție – vârstă, comorbidități, locul spitalizării înainte de transferul în secția de terapie intensivă și durata de spitalizare în zile, motivul internării în secția de terapie intensivă

infecție/insultă – achiziția infecției, extensia, sediul, agenții patogeni identificați

răspuns/disfuncție de organ/insuficiență de organ – disfuncție a sistemului renal și al coagulării, insuficiență cardiovasculară, respiratorie, renală, a coagulării sau a sistemului nervos central (Moreno et al., 2009).

Fiziopatologic, actorii principali ai șocului septic joacă o “dramă” în două acte : în primă fază sistemul imun răspunde agresiunii prin cooptarea întregului său arsenal al răspunsului inflamator (citokine, sistem complement, coagulare și fibrinoliză, proteine de fază acută, leucocite, endoteliu vascular, substanțe vasodilatatoare etc.), după care se observă o trecere către un status predominant imunodeprimat (citokine antiinflamatorii, diminuare expresie proteine complex major de histocompatibilitate pe suprafața monocitelor, apoptoză limfocitară).

Pentru această “punere în scenă”, un rol crucial îl deține familia receptorilor Toll, care în urma recunoașterii existenței agentului patogen, inițiază prin intermediul citokinelor factorul de necroză tumoral TNFα și interleukina IL1β, trei căi principale de semnalizare : a factorului nuclear kβ NF-kB, proteinei activatoare AP-1 și a caspazelor, ce determină activarea cascadei imuno-inflamatorii și moartea celulară (Fernandez, 2012, Veinstein et al., 2001,). Sesizarea dușmanului patogen duce la secreția de factor nuclear NF-kβ care se atașează nucleului și finalizează prin stimularea producției de citokine ale cascadei inflamatorii. Alături le sunt neutrofilele, care activate, exprimă molecule de adeziune și reușesc să pătrundă la nivelul sursei de infecție.

Calea coagulării este de asemenea promovată în acest proces, fiind ulterior supusă influenței citokinelor, inducându-se producția de factor tisular, fibrină și conversia protrombinei în trombină. Fibrinoliza este afectată datorită producției crescute de inhibitor al activatorului de plasminogen PAI-1, generarea scăzută de plasmină și îndepărtarea redusă a fibrinei. Starea procoagulantă influențează mai departe proteinele anticoagulante, antitrombina, proteina C și inhibitorul căii factorului tisular TFPI. Rezultatul final este depunerea de trombi la nivelul endoteliului, ducând la o curgere inadecvată a sângelui, hipoperfuzie tisulară și hipoxie globală (Nguyen et al., 2010).

Odată cu evoluția în timp a procesului septic, are loc o intricare a proceselor pro-inflamatorii (stimulate de secreția de TNF-α, interferon IFNy, interleukine IL-1, IL-2, IL-6, care se manifestă clinic prin febră, tahicardie, tahipnee) cu cele anti-inflamatorii (interleukine IL-4, IL-10) (Perman et al., 2012). Astfel, statusul “imunoparalizat” din urma sepsisului sever, este cauza unei activări inflamatorii inițiale intense datorită unei expuneri la mari cantități de microbi, produse microbiene sau celule/țesuturi moarte. Deci, sistemul imun nu mai este capabil să facă față unei a doua provocări, așa cum este și cazul pacienților oncologici. Această disfuncție poate fi observată acut în contextul sindromului de răspuns inflamator sistemic, cât și cronic, în situația unui sindrom de răspuns antiinflamator compensator, fie că este vorba de o afectare timpurie (via citokine și celule supresoare), fie tardivă (defect celular intrinsec) (Fernandez, 2012).

Teoretic, tocmai dezechilibrul între procesul inflamator sistemic și contracararea sa duce la deteriorarea endotelială, cardiovasculară, hemodinamică și a mecanismelor coagulării, ajungându-se la compromitere cardiacă, apoptoză, insuficiență de organ, imunosupresie și moarte (Perman et al., 2012).

Apoptoza celulară este indusă prin două mari căi : calea extrinsecă – caspază 8 mediată, activată de receptor și calea intrinsecă – caspază 9 mediată, activată mitocondrial. În final se ajunge la activarea caspazei 3 și astfel la moartea celulară. Microorganismele invadatoare însă pot atât inhiba cât și induce apoptoza, bine știut fiind faptul că stimularea acesteia necesită un consum de energie, deci este neapărat necesară o rezervă de ATP a celulei în cadrul hipoxiei. Demonstrarea ideii că sepsisul sever și șocul septic se asociază cu creșterea apoptozei prin creșterea valorii caspazei 3, concomitent cu o valoare scăzută a clearance-ului lactatului la 72 de ore de la internare, sugerează faptul că apoptoza este strâns legată de hipoxie, o rezoluție a acesteia putând atenua efectele negative ale morții celulare (Nguyen et al., 2010).

3.4 Tipuri de hiperlactacidemie

Pentru simplificare, hiperlactacidemia a fost clasificată în două mari categorii, cea de tip A apărând în contextul unei perfuzii sau oxigenări tisulare insuficiente evidențiabile clinic, iar cea de tip B reflectând toate celelalte cauze posibile, fără dovada unei proaste aprovizionări cu oxigen, ci fiind consecința unui defect în cadrul fosforilării oxidative (Chan et al., 2009). Cel de-al doilea tip poate fi divizat și mai departe în B1, hiperlactacidemia fiind la baza unei afecțiuni sistemice, malignități, B2, cea cauzată de medicamente, toxine și B3, cea produsă datorită unor erori înnăscute ale metabolismului.

Conform acestei categorisiri și luând în considerare numeroasele premize etiologice expuse anterior ale unei valori crescute a lactatului în cadrul șocului septic, constatăm faptul că hiperlactacidemia este rezultatul unei multitudini de procese complexe și intricate, fără să putem integra șocul septic în una din grupe. De asemenea, deoarece pacientul septic nu este unul simplu ci adesea geriatric sau consumat și de alte afecțiuni cronice, hotărârea cauzelor creșterii valorii lactatului poate fi făcută numai în urma unei decizii medicale raționale.

3.5 Mecanisme de realizare a hiperlactacidemiei în sepsis

Mecanismele intime ce provoacă o creștere a pragului normal al lactatului în context septic, precum și organele sau celulele direct implicate, rămân și astăzi ipoteze, deși concepte cu privire la procesele responsabile au fost propuse și cercetate de mulți ani.

Clasic, este surprinsă o cerere de oxigen a organismului ce depășește posibilitățile de adaptare a aportului acestuia, în ciuda unei creșteri sistemice a perfuziei și a transportului de oxigen caracteristice acestui tip de șoc; trebuie menționat aici faptul că acest status hiperdinamic specific șocului septic, are loc numai în cazul umplerii volemice a pacientului, altfel șocul urmând mai degrabă un tablou hipovolemic, deci cu scăderea contribuției de oxigen datorită hipoperfuziei (Veinstein et al., 2001). Discutând în continuare în contextul unui șoc septic luat în evidență medicală, datorită unui deficit de extracție sau de utilizare celulară a oxigenului, acesta, neputând fi utilizat în ciclul acidului citric, va induce producția de specii reactive de oxigen, rezultând stresul oxidativ (Orban et al., 2010). De asemenea, dacă ATP-ul este scăzut în celulă, atunci nu se poate realiza prima reacție a glicolizei, anume transformarea glucozei în glucoză-6-fosfat prin intermediul hexokinazei (Orban et al., 2010) și se produce în final o hiperlactacidemie secundară, care este deci marker al unei hipoxii celulare.

Etiologia unei hiperlactacidemii persistente poate fi multifactorială, acompaniind un stadiu hipovolemic, compensator sau vasodilatator, o supresie miocardică sau o utilizare proastă a oxigenului după optimizarea funcției circulatorii (Napoli et Seigel, 2011).

Dacă ar fi să detaliem acest fenomen din punct de vedere hemodinamic, stadiile inițiale ale sepsisului sunt însoțite de un grad de insuficiență circulatorie datorită hipovolemiei, disfuncției vasomotorii, depresiei miocardice și cererii metabolice în creștere.

În prima fază, hipodinamică, dependentă de aportul de oxigen sistemic, o scădere a acestei contribuții duce la scăderea raportului dintre saturația în oxigen a sângelui venos central și saturația oxigenului în sângele venos amestecat (ScvO2/ SvO2) și de obicei la o creștere a extracției de oxigen. Lactatul începe să fie produs atunci când este atins pragul anaerobismului, sugerând apariția stării de hipoxie globală. Deoarece această hipoxie poate apărea chiar și cu semene vitale normale, ea a fost denumită stare de “șoc criptic” (Rivers et al., 2011).

După resuscitarea adecvată cu fluide și în condițiile unei funcții cardiace adecvat păstrate, se trece la următoarea fază, hiperdinamică, compensatorie, în care aportul de oxigen este normal sau crescut, extracția de oxigen este crescută și rezistența vasculară este de obicei scăzută.

În cea de-a treia fază, dependența patologică de aportul de oxigen, duce la o deteriorare progresivă a extracției de oxigen, acompaniată de o creștere marcată a raportului ScvO2/ SvO2 (hiperoxie venoasă) și de o circulație hiperdinamică (Rivers et al., 2011). Când aportul devine insuficient, oxigenul scade și apare hiperlactacidemia ce însoțește hiperoxia venoasă. Această fază de disoxie tisulară poate fi cauza unei dereglări microcirculatorii ce duce la maldistribuția sanguină sau a unei disfuncții mitocondriale, cu utilizarea defectuoasă a substratului oferit. În această etapă o îmbunătățire a oxigenului oferit ar putea să nu fie de folos pentru creșterea consumului de oxigen.

Teoretic, poate fi adăugat și un al patrulea stadiu hemodinamic, o creștere a lactatului fiind precedată de o scădere a raportului ScvO2/ SvO2, semn că aceste faze sunt complementare între ele și nu 100% bine individualizate, mai ales dacă se iau în considerare și factori precum timpul scurs sau calitatea tratamentului primit (Rivers et al., 2011).

Pe de altă parte, în sepsis, crește utilizarea glucozei, determinând hiperglicemie inițială, apoi hipoglicemie, scăderea rezervei musculare de glicogen și creșterea captării glucozei de către mușchi. Glicoliza aerobă este crescută fie datorită creșterii citokin-mediată captării celulare a glucozei, fie datorită hiperactivității pompei Na-K catecolamin-stimulată în condiții de stres, care duce la cantități crescute de piruvat ce depășesc capacitatea de metabolizare via piruvat dehidrogenază (Bakker and Jansen, 2007). Stimularea epinefrinică a pompei ATP sarcolemale se realizează prin legarea acesteia de receptorii β2 cu creșterea AMP-ului ciclic. Rezultă astfel un flux glicolitic crescut, probabil mediat de citokine, care modifică activitatea unor enzime, provocând supraproducție de piruvat și deci de lactat. Implicarea acestui mecanism este susținută și de faptul că administrarea de ouabaină inhibă producția de lactat. Creșterea lactatului aici este deci cauza unui metabolism aerob și nu anaerob (Orban et al., 2010).

NADH-ul, necesar alături de enzima piruvat dehidrogenază pentru degradarea piruvatului în lactat, ocupă de asemenea un rol important. În condiții fiziologice cantitatea acestuia este limitată prin navete numite “ox-phos” ale membranei mitocondriale, care transportă electroni și îl oxidează la NAD+. În cazul creșterii ratei glicolizei însă, aceste navete devin suprasaturate și nu mai pot face față cererii, crescând astfel producția de lactat (Phypers and Pierce, 2006). De asemenea s-a demonstrat faptul că alcaloza metabolică sau respiratorie pot stimula fosfofructokinaza, determinând creșterea nivelului de lactat și prin intermediul acestei enzime (Bakker al., 2013).

Sepsisul presupune în plus prezența bacteriemiei, deci hiperlactacidemia poate fi și un semn al unei inflamații și invazii străine, nu doar al unei deprivări de oxigen a țesuturilor. Lactatul este cel mai probabil produs de către leucocitele activate, datorită faptului că acestea își sintetizează doar 10% din oxigen pe cale aerobă în condiții normale (De Backer, 2003). Través et al. (2012) demonstrează recent și rolul macrofagelor în sinteza acestuia, consumul de glucoză și producția crescută de lactat antrenate de lipopolizaharidul bacterian fiind dependente de kinazele 1 și 2 reglate de semnale extracelulare ERK1/2. În aceeași perioadă Michaeli et al. reușesc să susțină încă o dată această ipoteză, studiind efectele infuziei intravenoase de endotoxină bacteriană la un grup de voluntari sănătoși. Secundar a apărut o hiperlactacidemie determinată de stimularea producției crescute, fără afectarea clearance-ului său. Sinteza a fost datorată glicolizei aerobe probabil activată de către aceleași celule ale imunității și sistemului reticulo-endotelial, însă fără o creștere a metabolismului muscular scheletic. Aparent acesta nu este implicat în producția de lactat în cazul endotoxinemiei ușoare provocate.

O altă ipoteză este cea conform căreia creșterea lactatului este de fapt un semn al unei producții locale/regionale crescute în cadrul sepsisului, datorită unei leziuni pulmonare acute, contribuția plămânului la sinteza lactatului fiind ca și răspuns de adaptare la mediatorii inflamației mai mult decât la hipoxie (Bakker and Jansen, 2007) sau a unei ischemii splanhnice (De Backer, 2003). S-a observat acest lucru la nivel intestinal, hipertensiunea intraabdominală fiind responsabilă de o hipoperfuzie a mucoasei (Inal et al., 2011), dar și la nivel gastric.

Starea de sepsis alterează și clearance-ul hepatic al lactatului, acesta scăzând datorită diminuării debitului hepatic sau prin alterarea funcțiilor metabolice hepatice. Hernandez et al. (2012) arată cum hipoperfuzia hepatosplanhică și nu cea sistemică stă la baza acestei eliminări reduse, în cazul pacienților septici hiperdinamici supuși unei resuscitări agresive. În ciuda statusului circulator accelerat al bolnavilor, rata de dispariție a colorantului verde de indocianină din plasmă a fost scăzută datorită fluxului hepatic diminuat. De asemenea o altă cauză ce ar putea sta la baza unei creșteri este eliminarea tardivă a lactatului în zonele hipoperfuzate anterior (Rivers et al., 2011).

Există și variabilitate individuală, astfel încât hiperlactacidemia unui pacient abia internat și care nu a primit încă niciun tratament poate avea ca și cauză primară cel mai probabil o hipoperfuzie de cauză macrocirculatorie, pe când pacientul septic deja spitalizat de câteva zile poate avea acidul lactic crescut datorită unei disfuncții mitocondriale (Dugas et al., 2012).

O treime din pacienții cu șoc septic însă nu prezintă valori crescute ale lactatului, având un risc de mortalitate mult mai scăzut. Pacienții cu hipotensiune arterială, șoc septic și normolactacidemie nu au un șoc septic real. Șocul septic înseamnă hipoperfuzie și insuficiență bioenergetică, fără a avea legătură cu prezența sau nu a hipotensiunii arteriale (Hernandez et al., 2011). Dar se pare că, un prost clearance al lactatului poate reflecta și în cazul acestei categorii normolactacidemice o rea evoluție, valoarea scăzută a acestuia provenind mai degrabă de la un defect în utilizarea lactatului, decât de la o creștere a producției sale (Levraut et al., 2003).

3.6 Acidoza și lactatul

Acidoza lactică se caracterizează printr-un nivel al lactatului > 5 mmol/l și un pH seric < 7.3. Amintim faptul că relația între șoc și acidoza lactică a fost notată pentru prima dată în 1834 de către Johann Scherer, dar Louis Pasteur este cel care ulterior avansează teoria conform căreia lactatul este un metabolit nociv produs în relație cu hipoxia (Khosravani et al., 2009). Deși termenul de “acidoză lactică” este frecvent utilizat, relația dintre lactat și pH există doar la nivele ridicate ale acestuia, deci actualmente termenul de “lactat asociat cu acidoză”  este mai adecvat (Bakker et al., 2013).

În timpul efortului, acumularea intracelulară a lactatului crează un gradient de concentrație care favorizează expulzia sa extracelular, unde, după combinarea cu ioni de hidrogen, formează acidul lactic. La schimb, intracelular pătrunde anionul hidoxil provenit din disocierea apei extracelular, care își recuperează ionul de hidrogen în celulă și reface molecula de apă. Astfel transportul lactatului extracelular ajută la compensarea ionilor de hidrogen celulari proveniți din hidroliza anaerobă generatoare de ATP (Robergs et al., 2004).

Însă în cazul pacienților septici critici, geneza acesteia este foarte complexă, și nu cauzată doar de hipoperfuzia tisulară, fapt sugerat de studii ce demonstrează ineficiența creșterii aportului de oxigen sistemic în creșterea supraviețuirii. Dintre factorii posibil implicați în producerea acidozei lactice putem enumera: hipoperfuzia regională, creșterea fluxului glicolitic indus de inflamație – țesuturi bine oxigenate producând lactat în exces datorită factorului inductibil prin hipoxie HIF-1 care stimulează lactat dehidrogenaza și induce formarea piruvat dehidrogenaz kinazei 1, enzimă ce împiedică intrarea piruvatului în ciclul Krebs, creșterea efortului respirator – observată la pacienții cu astm sau în cazul celor cu leziuni pulmonare, alterarea mecanismelor de clearance ale lactatului, în special hepatice, apoi renale, cerebrale și ale musculaturii scheletice (Gutierrez and Williams, 2009, Arnold et al.,2009).

Deși nu se cunoaște încă relația exactă între sepsis și acidoza lactică, trebuie avută în vedere ideea că hiperlactatemia și acidoza pot fi uneori disociate, dat fiind faptul că valorile pH-ului, bazelor în exces și a găurii anionice sunt frecvent corectate de hiperventilație sau influențate de funcția renală, albuminemie, un status metabolic alcalotic preexistent. Deci acești markeri de bază pot eșua uneori în detectarea unei hiperlactacidemii, aceasta putând fi asociată cu un status acidemic, alcaliemic sau cu un pH normal (De Backer, 2003).

Reintam Blaser and Starkopf (2011) confirmă din nou ideea că există o corelație directă liniară între nivelul lactatului și supraviețuire, spre deosebire de excesul de baze și gapul anionic care nu mai au aceeași putere prognostică (Martin et al., 2013). Totuși determinarea concomitentă a valorii pH-ului poate fi de folos, Lee et al. (2008), arătând faptul că acidoza lactică și nu hiperlactacidemia poate prezice mai exact mortalitatea intraspitalicească a pacienților cu sepsis sever sau șoc septic, iar cauza hiperlactacidemiei, în special natura deficitului acido-bazic și prezența sau nu a unui deficit de baze, pot influența puterea de sugestie a valorii acidului lactic (de exemplu prezența acidozei metabolice primare, în cazul pacienții infectați și tratați pentru HIV) (Khosravani et al., 2009).

De asemenea Noritomi et al. (2009), susține că de fapt acidoza metabolică în cazul pacienților cu sepsis și șoc septic este complexă, cauzată și de acidoza hipercloremică, pe lângă cea lactică, însă, chiar și în acest context, rezoluția acesteia poate fi atribuită unei scăderi a nivelului lactatului și a găurii anionice.

3.7 Alți factori care influiențează valoarea lactatului

Există însă și câțiva factori care limitează rolul lactatului în detectarea dezastrelor metabolice de cauză septică și care deci nu trebuie uitați pentru a nu rata un diagnostic ce poate pune probleme vitale.

Valori fals scăzute ale acestuia pot apărea în cursul: epurărilor extra-renale continue în cazul unei hiperlactacidemii legate mai mult de lipsa epurării sale renale sau hepatice, denutriției profunde (prin epuizarea rezervelor de glicogen), sechestrărării vasculare periferice datorită unei vasoconstricții intense (Pallot et al., 1998).

De asemenea și hiperlactacidemia poate reflecta alte cauze. Valori crescute pot apărea în condițiile unei producții excesive prin glicoliza aerobă crescută în anemie, feocromocitom, intoxicația cu monxid de carbon, exercițiu fizic intens sau tratamentul cu catecolamine, salbutamol, oferirea unei cantități crescute de substrat în administrarea de perfuzii cu fructoză sau de surse exogene de lactat, (Rivers et al., 2011), în utilizarea hemofiltrării cu volume mari de fluide înlocuitoare pe bază de lactat (Nichol et al., 2010), inactivitatea piruvat-dehidrogenazei în cadrul deficitului de tiamină sau în afecțiuni congenitale, precum și în cazul oricărui alt deficit enzimatic de pe calea glicolizei, defecte ale proceselor oxidative în cazul deficitului de piruvat carboxilază (Phypers and Pierce, 2006). De asemenea o falsă creștere apare în cazul unui clearance ineficient în cadrul unei afectări hepatice intrinseci (preexistentă, acută sau din antecedente, ciroză), semnalată de unii autori printr-un INR crescut, marker al funcției de sinteză hepatică și excluzând cauze precum coagularea intravasculară diseminată, de alți cercetători prin valoarea bilirubinei (Mikkelsen et al., 2009) sau reduceri la 25% a fluxului sangvin hepatic (Phypers and Pierce, 2006), în special în cazul unei creșteri recente sau în curs a lactatului (De Backer, 2003), unei afectări renale, semnificativă numai în condițiile unei hiperlactacidemii deja existente (Phypers and Pierce, 2006) sau în urma unei intervenții chirurgicale cardiace (Bakker, 2013). Alte situații ce ar putea pune probleme interpretării valorilor lactatului sunt prezența diabetului, traumei sau convulsiilor (Juneja et al.,2011), intoxicației cu alcool, metanol, etilenglicol sau cu cianură (Phypers and Pierce, 2006), tratamentului cu salicilați, acid valproic, biguanide, izoniazid, medicamente anti-retrovirale (inhibitori nucleozidici de revers transcriptază folosite în tratamentul pacienților HIV pozitivi).

Deci nu trebuie exclus, în cazul în care ne confruntăm cu un pacient complex, faptul că lactatul poate fi marker puternic și al unei alte afecțiuni subsidiare. Studii realizate până acum subliniază această observație pentru pacienții care au suferit un traumatism, dacă lactatul se normaliză în 24 de ore, supraviețuirea ajungând la valoarea de 100% (Nguyen et al., 2004). Acesta devine un bun predictor și asociat hemoragiilor ce însoțesc trauma, pacienții care obțin un clearance bun al lactatului înainte de sfârșitul transfuziei și controlul hemoragiei, având o evoluție net superioară (Chana et al., 2012). De asemenea trebuie adăugat la acest exemplu și rolul lactatului ca marker de prognostic nefavorabil în cancer, fiind moleculă semnal și factor de stimulare a angiogenezei și progresiei tumorale (Brucculeri et al., 2013).

3.8 Definirea conceptului de "lac-time"

După descoperirea lui Border și Weil din 1964, în 1983 Vincent et al. aduc în prim plan conceptul de măsurători seriate ale lactatului la fiecare 20 de minute în cazul pacientului cu șoc circulator (Nguyen, 2011b).

În 1991, Bakker et al. observă faptul că scăderea și creșterea lactatului sanguin pot prezice gradele de mortalitate și morbiditate ale pacientului. El este primul care demonstrează în cadrul unui studiu pe 48 de pacienți diagnosticați cu șoc septic, faptul că nivelul lactatului seric este mult mai specific pentru evaluarea prognosticului și indicarea unei evoluții favorabile a stării pacientului, în comparație cu valorile variabilelor oxigen-derivate (consumul și aportul de oxigen). În același context al șocului septic, cinci ani mai târziu, Bakker et al. (1996) inițiază un nou studiu pe 87 de pacienți, în care măsoară valoarea lactatului inițial (la debutul șocului septic), final (înainte de recuperare/deces) și aria de sub curba valorilor anormale ale lactatului (limita considerată fiind de 2 mmol/l), pentru ca apoi să definească un nou concept, cel de „lac-time”, ca noțiune a timpului în care valoarea lactatului depășește limita de 2 mmol/l. Se pune astfel în evidență faptul că durata creșterii lactice are o importanță mult mai mare în comparație cu valoarea inițială a lactatului, în prezicerea unei insuficiențe multiple de organ sau a unui deces.

În plus, clinicianul din secția de terapie intensivă nu trebuie să se lase condus doar de această valoare maximă limită pentru a constata o dezordine metabolică, Nichol et al., sesizând în 2010 faptul că hiperlactacidemia relativă (valori normal crescute sau la limita superioară a normalului), poate aduce și ea cu sine un risc independent crescut de mortalitate intraspitalicească (limita unui risc crescut fiind de 0.75 mmol/l).

3.9 Clearance-ul lactatului

3.9.1 Definire

În 2004, Nguyen și colaboratorii introduc noțiunea de clearance al lactatului, definind-o ca fiind scăderea în procente a concentrației lactatului pe parcursul a 6 ore după prezentarea pacientului la spital, deci diferită de clearance-ul farmacocinetic. Măsurarea doar a unei singure valori a lactatului se dovedește a avea câteva dezavantaje. Trebuie luat în considerare în primul rând faptul că lactatul este produsul atât al unei sinteze crescute, cât și al unei eliminări scăzute. De exemplu pacienții septici cu afectare hepatică pot avea o valoare mai ridicată a lactatului, deși sunt supuși aceluiași grad de „stres” septic ca și ceilalți. De asemenea nu trebuie uitate celelalte mecanisme mai sus amintite de creștere ale valorii lactatului, altele decât hipoxia tisulară, precum activitatea crescută a adenozinei trifosfatazice Na+/K+ în mușchiului scheletic drept răspuns la stimularea epinefrinică, inhibiția metabolizării piruvatului sau creșterea producției sale. Deci interpretarea unei valori singulare a lactatului poate fi înșelătoare.

Alt avantaj al determinării seriate poate fi găsit în cazul pacienților cu hiperlactacidemie temporară și non-patologică datorită nivelului crescut de adrenalină sau consumului de alcool (Kruse et al., 2011), deci măsurarea lactatului în mai multe momente cheie ar putea duce la diagnosticul diferențial al șocului septic cu patologii non-șocogene.

Astfel Nguyen atribuie clearance-ului rolul de factor determinant al supraviețuirii în sepsis, deoarece observă faptul că în cadrul sepsisului sever sau șocului septic, pacienții cu un clearance al lactatului >10% au avut o rată a mortalității scăzută cu 60 de zile în comparație cu cei cu un clearance < 10%, această remarcă fiind confirmată mult mai târziu în mod repetat (Kerr et al., 2010, Puskarich et al., 2013). Când acest rezultat se obține cât mai aproape de primele stadii ale bolii, atunci vom avea o funcție viscerală îmbunătățită și o mortalitate scăzută, iar când valoarea clearance-ului este crescută, atunci pacienții vor necesita ulterior și cantități reduse de terapie vasopresoare.

De asemenea, tot Nguyen subliniază faptul că un clearance crescut al lactatului este asociat cu o mortalitate scăzută și în cazul pacienților cu sepsis sever și fără hipotensiune, această observație sugerând faptul că măsurarea presiunii arteriale ca indicator al severității bolii este un marker nu tocmai bine cotat, hipoperfuzia tisulară putând coexista cu normotensiunea.

Aceste principii se aplică pacientului adult, deoarece, în cazul șocul septic pediatric, din contră, contribuția valorilor de laborator este limitată, astfel încât măsurarea gazelor sanguine sau a lactatului seric nu sunt considerate ca fiind diagnostice, ci doar foarte utile în monitorizarea tratamentului (Brierley et al, 2009).

Ca și timing al dozării, părerile sunt împărțite. Yang et al. (2009) sugerează faptul că cea de-a doua determinare a lactatului trebuie făcută la 6 ore, pentru a fi un posibil predictor al mortalității în șocul septic, Jansen et al. (2010) sugerează intervalul de 2 și 6 ore, iar Puskarich et al. (2013) confirmă mai târziu faptul că normalizarea lactatului în primele 6 ore are valoarea de anticipare cea mai mare.

Puskarich et al. (2011a) este cel care face comparația oficială între valoarea absolută a lactatului și clearance-ul său, fiind primul ce arată superioritatea urmăririi în dinamică a lactatului în fața unei valori static determinate. Într-un studiu realizat pe pacienți considerați cu șoc septic dacă au avut cel puțin două semne de răspuns inflamator sistemic, lactatul >4 mmol/l sau presiunea arterială sistolică sub 90 mmHg după bolus, se observă că valoarea clearance-ului susține un mai bun prognostic decât determinarea sa inițială, fiind și bun predictor al perioadei de internare pentru supraviețuitori (Nichol et al.,2011). Măsurătorile făcute au vizat atât lactatul static (la internare, maxim și minim), cât și în dinamică (lactatul mediu ponderat în timp, gradul de modificare a lactatului în valoare absolută, gradul de modificare a lactatului în procente în primele 24 de ore). Aceeași ipoteză demonstrată astfel de Puskarich et al. (2011a) este susținută mai apoi și de Walker et al. (2013) într-un studiu retrospectiv de 3 ani.

3.9.2 Stabilirea pargului ideal al clearance-ului

Ultimele studii realizate, ridică însă pragul procentului de clearance necesar unui bun prognostic, Tian et al. (2012) susținând faptul că terapia orientată de obiective precoce (early goal directed therapy) și obținerea unei rate de clearance a lactatului în 6 ore de 30% se asociază cu un prognostic mult mai bun la pacienții cu șoc septic și pneumonii grave, aspect confirmat de Walker et al. (2013), care concluzionează că o valoare a epurării lactatului în 6 ore de 36% ar fi de fapt ideală.

Totuși, în cazul pacienților foarte critici, care prezintă insuficiență cardiacă sau respiratorie acută Sean et al. (2010) subliniază că urmărirea valorii lactatului din 2 in 2 ore poate fi de folos, un clearance mai mare de 15% la 2h fiind liniștitor pentru clinician.

Valorile de vârf ale lactatului precum și integrala timpului în care valoarea lactatului arterial este peste valoarea prag de 2.2 mmol/l, s-au confirmat și ele a fi bune prezicătoare, însă timpul scurs până la prima valoare normală a lactatului s-ar putea să nu fie un factor cheie (van Beest et al.,2013).

3.9.3 Clearance-ul lactatului în comparație cu alți parametri măsurați

Prin comparație, interpretarea parametrilor hemodinamici clasici în cadrul șocului septic precum presiunea arterială, debitul cardiac, cantitatea de oxigen livrată, consumul de oxigen sau saturația în oxigen a sângelui venos central, poate fi dificilă deoarece trebuie să luăm în considerare și o scădere a metabolismului țesuturilor ca măsură de adaptare la conținutul scăzut în oxigen al sângelui, precum și existența unei extracții tisulare deficitare a oxigenului în astfel de condiții, în ciuda unei bune oxigenări (De Backer, 2003). De aici și rolul crucial al descoperirii unei creșteri lactice, demonstrată fiind relația acesteia cu o supraviețuire redusă. Lactatul este deci un marker surogat al hipoxiei tisulare și severității afecțiunii, independent de presiunea arterială. În plus, mulți pacienți hemodinamic stabili conform acestor parametri au valori ale lactatului ridicate („hipoperfuzie ocultă” sau stadiu de „șoc compensat”). Trebuie adăugat de asemenea faptul că nu există o corelație semnificativă a lactatului nici cu antecedentele de afectare renală sau alți markeri ce pot sugera o posibilă insuficiență de organ precum creatinina, trombocitele, saturația oxigenului în sângele arterial sau necesitatea intubării. În plus, este mai indicat să măsurăm lactatul decât ScvO2, mai ales în absența accesului venos central, clearance-ul lactatului evaluând metabolismul oxigenului total al corpului (Jones, 2010a). O limitare foarte importantă a monitorizării pacienților este și faptul că parametri vitali precum frecvența cardiacă sau presiunea arterială cel mai frecvent nu se modifică semnificativ decât atunci când pacientul ajunge la un stadiu critic. Durerea, anxietatea pot contribui la o creștere a tonusului simpatic și deci pot influența acești parametri, făcându-i insensibili pentru evaluarea perfuziei tisulare (Jansen et al., 2008). Existența unei nepotriviri între lactat și parametrii hemodinamici de bază, sugerează astfel faptul că epurarea lactatului poate să nu fie în relație cu perfuzia globală (Arnold et al., 2009).

Astfel, Arnold et al. propune folosirea drept parametri de evidențiere a oxigenării tisulare atât a clearance-ului lactatului cât și a raportului ScvO2/SvO2 atunci când prelevarea este posibilă. Se subliniază astfel încă o dată valoarea de necontestat a obținerii de primă intenție a unui clearance crescut al lactatului, diferența de mortalitate între grupul de pacienți clearance și non-clearance fiind de 41% în favoarea primei. Faptul că se sesizează existența unei discordanțe între normalizarea valorilor lactatului și cele ale ScvO2, astfel încât 79 % din pacienții non-clearance aveau o valoare normalizată a ScvO2, exprimă de fapt ideea că probabil o optimizare doar a valorilor ScvO2 ar putea să nu fie îndeajuns pentru reducerea mortalității în contextul sepsisului sever sau șocului septic, normalizarea sa nefiind o metodă de nădejde în a exclude non-clearance-ul lactatului. Valoarea ScvO2 poate fi înșelătoare, creșterea acesteia aducând clinicianului o falsă impresie de siguranță. Ea reflectă de fapt imposibilitatea schimburilor gazoase la nivelul vaselor mici cu flux sanguin scăzut datorită mecanismelor autoreglatorii disfuncționale vasculare și șuntarea funcțională a oxigenului sau inabilitatea celulelor de utilizare a oxigenului datorită așa-zisei hipoxiei citopatice, adică o disfuncție a procesului de respirație celulară (Pope et al., 2010).

Prin contribuția lui Jones et al., în februarie și iulie 2011 se evidențiază în urma unui studiu randomizat multicentric de non-inferioritate numit LACTATES (Lactate Assessment in the Treatment of Early Sepsis) faptul că nu există însă diferențe majore de mortalitate/morbiditate între două grupuri de pacienți, la care scopul în cadrul resuscitării inițiale era restabilirea fie a unui clearance al lactatului de 10%, fie a unei valori ScvO2 de 70%. Avantajul este că măsurarea clearance-ului lactatului este o metodă mai accesibilă pentru a determina oxigenarea tisulară versus ScvO2 care este măsurat cu cateter spectrofotometric computerizat – deci îi sunt necesare calibrarea, trainingul personalului și consumă timp (Jones et al., 2010b).

Clearance-ul lactatului și ScvO2 sunt de fapt complementare și nu independente, feedbackul oferit de cei doi parametri necesitând o interpretare deci în funcție de faza hemodinamică în care se află pacientul (Rivers et al., 2011), cele două constante putând reflecta procese fiziologice distincte (Puskarich et al., 2011b). Puskarich et al., demonstrează acest lucru în 2012, remarcând faptul că obținerea unei valori ScvO2 ≥ 70 % fără un clearance al lactatului ≥10 % este asociată mai puternic cu o mortalitate crescută în șocul septic, decât a unui clearance ≥10 %, fără țelul ScvO2 ≥70%, în continuare tot negăsindu-se nicio corelație între ScvO2 și clearance-ul lactatului. Când ScvO2 scade, există un dezechilibru consum-aport al oxigenului, astfel încât odată cu scăderea aportului, pentru prevenirea hipoxiei, crește extracția de oxigen și astfel ScvO2 scade. Hiperlactacidemia este mai ales marker al hipoxiei, dar așa cum s-a demonstrat și al unui stres metabolic cu eliberare de catecolamine. În schimb, măsurarea clearance-ului lactatului pe 24 de ore poate fi și de un major folos în prezicerea mortalității pe 28 de zile, chiar dacă au trecut orele primordiale resuscitării inițiale. În acest context valoarea ScvO2, atât statică cât și în dinamică, își pierde din abilitatea de anticipare (Philippe et al., 2013).

Dugas et al. (2012) arată totuși că lactatul nu ar trebui să fie singurul factor pe baza căruia este decisă soarta unui pacient septic critic, deoarece din grupul lor de pacienți cu șoc septic vasopresor-dependent, aproape jumătate nu prezentau valori crescute ale lactatului ca răspuns la hipotensiunea refractară, deși mortalitatea acestor pacienți a rămas la un nivel ridicat de 20%. Astfel administrarea intravenoasă de fluide este recomandată în ciuda parametrilor lactici „normali”, iar rolul parametrilor non-lactici este întărit din nou în strategiile de management a șocului septic.

3.9.4 Recomandări de asociere a clearance-ului acidului lactic cu alți markeri ai stării septice

Clearance-ul lactatului, deși este factor predictiv pentru pacienții critici, nu poate fi singurul reper pentru îngrijiri suplimentare (Sheldon et al., 2012). Seimour et al. (2013) arată într-un studiu de tip simulare marele potențial pe care biomarkeri precum lactatul îl au în trierea și individualizarea pacienților critici. Însă nu trebuie uitat faptul că lactatul este reprezentantul de seamă doar a unei mici părți din întreaga dramă septică.

Otero et al. (2006) dozează lactatul la 243 de pacienți cu șoc septic și sepsis sever la prezentarea în serviciul spitalicesc și la 6 ore de la resuscitarea inițială, precum și unii biomarkeri inflamatori (factorul de necroză tumoral TNFα, antagonistul receptorului interleukinei IL-1 și caspaza 3), în total 8 determinări în 72 ore de spitalizare, concluzionând că există o legătură invers proporțională puternică între clearance-ul lactatului pe de-o parte și mortalitatea alături de valorile medii ale fiecărui biomarker pe de altă parte, în primele 3 zile de internare.

De asemenea, dozarea cuplată a procalcitoninei cu cea a lactatului aduce informații suplimentare pentru stabilirea statusului septic al pacienților, lactatul având o importantă valoare predictivă, iar procalcitonina una diagnostică (marker al infecției bacteriene). O creștere a oricărui dintre cei doi parametri concomitent sau separat, în ambele cazuri din păcate, anunță un prognostic rău (Freund et al., 2009).

Nguyen et al., 2010 a demonstrat de asemenea concordanța între clearance-ul lactatului, nivelul unor biomarkeri utilizați pentru evaluarea disfuncției de organ și prognosticului pacienților cu sepsis sever și șoc septic : antagonistul receptorului interleukinei-1 IL-1ra, interleukina IL-6, interleukina IL-8, interleukina IL-10, factorul de necroză tumoral TNFα, molecula de adeziune intercelulară ICAM-1, proteina high mobility goup box HMGB-1- mediator proinflamator ce apare tardiv post stimularea lipopolizaharidică, D-Dimerul și caspaza-3.

Pe lângă criteriile standard și biomarkerii mai sus citați, mai sunt și alții (propeptidul factorului natriuretic atrial, factori endoteliali și endocrini) care sunt și în continuare testați pentru stabilirea rolului în reperajul pacienților în situații grave, însă actualmente este recomandată doar dozarea sistematică a lactatului sanguin ca și martor al severității (Claessens – 2010) și a procalcitoninei ca variabilă a inflamației în diagnosticul sepsisului (Dellinger et al., 2013).

Există mai nou și conceptul de “alarmine”, ATP-ul numărându-se printre aceste molecule semnal ce ar putea anunța cu promptitudine și eficient suferința de organ, deși dozarea sa este dificilă datorită degradării rapide în câteva minute (Chida et al., 2013).

3.10 Evoluția și tratamentul șocului septic

3.10.1 Utilizarea scorurilor în aprecierea evoluției

Calitatea vieții pacienților care au suferit un șoc septic este comparabilă cu cea a supraviețuitorilor unei politraume. Pe lângă mortalitate, lactatul crescut ilustrează secundar și o perioadă crescută de spitalizare și suport de organ necesară pacientului, indiferent de prezența obligatorie sau nu a hipotensiunii (Juneja et al., 2011). Conform (Fernandez, 2012) scorurile prognostice cele mai bune pentru a cunatifica mortalitatea pacienților cu sepsis sever sau șoc septic sunt APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) și SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), aici adăugându-se indexul predictiv al lui McCabe și Jackson pentru a nu neglija și comorbiditățile subiacente, care pot contribui la amplificarea riscului. De asemenea Kopterides et al. studiază în 2011 aceste scoruri și în cazul pacienților oncologici internați în secția de ATI, validându-le pe toate trei.

Recent însă, Khwannimit și Bhurayanontachai promovează scorul SAPS3-PIRO, care deși are o calibrare nu tocmai ideală, se dovedește a fi superior celor anterior amintite dacă luăm în considerare capacitatea de discriminare.

3.10.2 Protocoale de management terapeutic

În ceea ce privește tratamentul inițial al șocului septic, există două mari raționamente care încă se mențin: contorul și eradicarea infecției, alături de restaurarea perfuziei tisulare (management hemodinamic) (Veinstein et al., 2001). Obiectivele magistrale ale celui de-al doilea principiu includ și dispariția hiperlactacidemiei, pe lângă restabilirea unor valori acceptabile ale presiunii arteriale medii și venoase centrale, saturației în oxigen a sângelui venos amestecat sau a sângelui venos central și diurezei (Claessens, 2010, Fernandez, 2012 ).

Studii vechi încă din anii ’80, ’90 arată faptul că o corecție doar a valorii lactatului în sine nu aduce un rezultat dorit pacienților critici. De aceea, de-a lungul anilor s-a încercat tratarea acestor pacienți prin creșterea oxigenului asigurat țesuturilor. De asemenea analizînd valorile crescute ale lactatului ca fiind markeri ale unei perturbări microcirculatorii, îmbunătățirea perfuziei capilare poate fi răspunsul (Bakker et Jansen, 2007).

Evoluția pacientului căruia i se aplică protocolul de resuscitare cantitativă în primele 24 de ore, este net superioară intervenției standard sau a celei protocolare, dar după cele 24 de ore (Jones et al., 2008). Perman et al., (2012) susține că protocol în departamentul de urgențe pentru identificarea pacientului septic presupune determinarea lactatului sanguin încă din prima oră de la internare și deciderea și pe baza valorii acestuia (minim 4 mmol/l) dacă pacientul poate fi inclus în grupul celor cărora li se implementează sau nu protocolul. La două ore se recomandă redozarea lactatului și calcularea clearance-ului (Perman et al., 2012).

De asemenea rolul lactatului este din ce în ce mai evident și în stabilirea conduitei terapeutice, valoarea scăzută a sa fiind benefică pentru folosirea tratamentului cu vasopresină versus noradrenalină (Wacharasint et al., 2012), iar creșterea clearance-ului său aducând după sine lipsa necesității terapiei vasopresoare, însă fără nicio schimbare în ceea ce privește antibioterapia și administrarea de fluide (Nguyen et al., 2010). Clearance-ul lactatului ar putea însă semnala mai degrabă o resuscitare de calitate a pacientului decât un răspuns al pacientului la tratament.

În scopul atât de a defini corect și identic la nivel mondial procesele fiziopatologice ce au loc, cât și de a oferi personalului medical din oricare unitate spitalicească etapă cu etapă normele recomandate pentru o mai bună și rapidă abordare a acestor pacienți, s-a constituit conceptul de “Surviving Sepsis Campaign”, care prezintă această ghidare a clinicianului încă din 2004, revizuit în 2008, 2010 și apoi în 2013. Protocoalele sunt împărțite în două : primul este cel de resuscitare inițială, pentru primele 6 ore, urmat de cel pe termen lung pentru orele ce urmează din cadrul primelor 24 de ore critice.

Suita de proceduri în pași mari ce trebuie instituită conform recomandărilor Surviving Sepsis Campaign 2012 este următoarea:

Resuscitarea inițială și managementul infecției – resuscitarea inițială în primele 6 ore, screeningul sepsisului, diagnostic, terapia antimicrobiană, identificarea și controlul sursei, prevenirea infecției.

Managementul hemodinamic – terapia cu fluide, vasopresori (norepinefrina, epinefrina, fenilefrina, dopamina, vasopresina), inotropi (dobutamina), corticosteroizii.

Alte terapii de suport – derivate din sânge, ventilația mecanică în contextul leziunilor pulmonare acute sau a sindromului de detresă respiratorie acută indusă de sepsis, sedarea, analgezia și blocul neuromuscular, controlul glicemiei, terapia de supleere renală, profilaxia evenimentelor venoase trombo-embolice, profilaxia ulcerului de stres, nutriția, stabilirea obiectivelor de îngrijire.

Nu mai sunt recomandate : proteina C recombinată umană activată, imunoglobulinele, seleniul, bicarbonatul de sodiu.

În primele 3 ore sunt obligatorii măsurarea nivelului lactatului, prelevarea de hemoculturi înainte de antibioterapia cu spectru larg administrată ulterior și administrarea de cristaloide 30ml/kg pentru contracararea hipotensiunii sau a lactatului ≥ 4 mmol/l (Dellinger et al., 2013 – Surviving Sepsis Campaign 2012).

După primele 6 ore, pentru pacienții cu hipoperfuzie tisulară indusă de sepsis, reprezentată de aceeași nedorită hipotensiune persistentă și după prima etapă de umplere volemică sau în caz lactacidemie ≥ 4 mmol/l (sau 36 mg/dl), resuscitarea cantitativă inițială are ca scop determinarea și atingerea următoarelor ținte (Dellinger et al., 2013 – Surviving Sepsis Campaign 2012):

presiunea arterială medie ≥ 65 mmHg – menținută prin administrarea de vasopresori

diureza ≥ 0,5 ml/kg/h

presiunea venoasă centrală = 8-12 mmHg

ScvO2 = 70% sau SvO2 = 65%

normalizarea lactatului dacă inițial a prezentat valori peste prag, este de asemenea indicată

3.10.3 Influența utilizării soluției de Ringer lactat și acetat de sodiu sau a adrenalinei

În ceea ce privește influența tratamentului instituit asupra valorii lactatului, Galas et al. au condus un studiu în 2009 prin care au încercat să determine dacă resuscitarea inițială a bolnavilor septici dintr-o clinică de oncologie, realizată cu fluide de tip Ringer lactat (sub numele și de soluție Hartmann în Marea Britanie dar cu concentrații ale ionilor ușor diferite) și Ringerfundin (electroliți în diferite concentrații și acid malic), influențează sau nu statusul electrolitic sau acido-bazic al pacienților. S-a ajuns astfel la concluzia că utilizarea Ringerfundinului se corelează cu o prezervare mai bună a patternului electrolitic și acido-bazic anterior resuscitării, soluția de Ringer lactat prezentând o creștere a concentrației clorului și o scădere a clearance-ului lactatului, dar nu împiedică măsurarea corectă a lactatului seric (Bakker et al., 2013).

De asemenea, s-a pus problema dacă utilizarea acetatului de sodiu în resuscitare aduce vreun beneficiu, sau din contră precipită starea hiperlactacidemică a pacientului. Acesta este folosit ca o alternativă a serului fiziologic pentru prevenirea acidozei metabolice hipercloremice și drept soluție tampon pentru acidoza cu creșterea găurii anionice. McCague et al. (2012 ) prezintă un caz de agravare a acidozei lactice post-traumatice la un pacient căruia i s-a administrat acetat de sodiu în cantități ușor crescute (2 litri/2 ore) decât cele obișnuite (maxim 0,25 litri/oră). Astfel ne aducem aminte de complexitatea reglării activității enzimei piruvat-dehidrogenază (inhibată de acetat prin creșterea nivelului de acetil coenzima A), provocându-se în consecință un șunt al căii clasice, metaboliții intermediari acumulați mergând direct spre formarea piruvatului și apoi a lactatului. Acest mecanism este considerat a fi unul de apărare, mediul acid format ajutând la disocierea oxigenului de hemoglobină și promovând o mai bună oxigenare celulară. Această creștere a lactatului este asemănătoare celei din acidoza lactică în condiții non-hipoxice.

În plus, nu trebuie uitată adrenalina, care odată administrată pacientului septic poate crește lactemia prin stimularea glicolizei în principal hepatice și a celei legate de funcționarea pompelor membranare tip Na+/K+ ATPază la nivel muscular (Orban et al., 2010).

Omar et al. (2011) arată totuși faptul că în cazul șocurilor septice apărute intraspitalicesc, o creștere a lactatului în timpul administrării de adrenalină poate fi benefică și corelată cu un bun prognostic.

Capitolul 4. Noi concepte pentru viitor

În perspectivă însă, se individualizează noi concepte ce trebuie luate în vizor : indexul delta neutrofilic (IDN), lactatul tisular sau lactatul intraluminal.

Cel dintâi reflectă o creștere în procentul de neutrofile imature care circulă în sânge odată cu intensificarea procesului infecțios sau a stresului metabolic, fiind o posibilă unealtă ce ghidează precoce clinicienii spre un tratament mai agresiv pentru un rezultat mult mai bun (Zanaty et al., 2012).

În cazul lactatului tisular, datorită faptului că există o legătură strânsă demonstrată între acesta și valoarea sa sanguină în cazul pacienților cu șoc septic, în comparație cu cei aflați în stadii septice inferioare (sindrom de răspuns inflamator sistemic sau sepsis sever), se prezice faptul că acesta poate prevesti progresia sepsisului către șoc septic, în condițiile în care unele anomalii nu pot fi surprinse prin prelevări clasice sanguine. Deja s-a arătat faptul că în sepsis există o creștere semnificativă de apă în spațiul extracelular în timpul inflamației acute, deci măsurarea metaboliților la nivelul spațiului interstițial ar putea fi mai avantajoasă. Kopterides et al. precizează într-un studiu din 2012 faptul că microdializa țesutului adipos subcutanat (în cazul de față de la nivelul superior al coapsei) poate determina valoarea crescută a lactatului tisular cu un avans de maxim 4 ore față de cel sanguin, avantaj în descoperirea pacienților critici înainte ca aceste evenimente metabolice să se producă la nivelul circulației sistemice. Lactatul sanguin nu reflectă cu aceeași exactitate procesele metabolice tisulare locale precum o face cel obținut prin microdializă. Deci lactatul tisular se arată a fi un instrument de perspectivă în determinarea schimbărilor metabolice la nivel celular, înaintea celor apărute la nivel sanguin.

O altă direcție studiată astăzi și cu posibile rezultate ce ar ușura identificarea statusul ischemic, vizând pacienții cu sepsis sever și șoc septic persistent peste 24 de ore, este cea de dozare a lactatului prin dializă intrarectală, valorile concentrațiilor intraluminale ale lactatului putându-se corela cu severitatea bolii și evoluția pacientului (Ibsen et al., 2012).

Capitolul 5. Concluzii

În concluzie, abilitatea clearance-ului lactatului de a identifica și de a repartiza corect în funcție de gravitate și risc pacienții septici ar putea contribui major la o mai bună evoluție a bolnavilor, precum și la o distribuție mult mai eficientă a resurselor medicale. Acest mod de categorisire fulger a pacienților este mult mai scurt, precum și mult mai sigur, intensivistul putându-se ghida de la început în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul, în comparație cu analizarea semnelor vitale (Bakker et Jansen, 2007).

Protocolul de tratament ce vizează accelerarea clearance-ului lactatului face parte din metodele de resuscitare ce trebuie avute în vedere în cazul pacienților cu șoc septic admiși în secția de terapie intensivă, chiar și după trecerea așa numitelor “ore de aur”.

Capitolul 6. Studiul clinic

6.1 Scopul studiului

Studiul dorește să sublinieze utilitatea determinării seriate a valorii lactatului pe timpul spitalizării pacienților oncologici în secția de terapie intensivă, în primele 6 ore postoperator, în scopul calculării clearance-ului acestuia și evaluând capacitatea de marker al severității, de predicție a răspunsului la tratament și prognostică pe care o are acesta în contextul unui progres pozitiv sau negativ al stării pacientului.

Formulăm astfel 4 mari obiective ale studiului pe care le vom urmări:

stabilirea corelației dintre clearance-ul lactatului și valoarea absolută a acestuia.

determinarea conexiunii diagnostice dintre lactatul absolut, clearance-ul lactatului și atingerea țintelor terapeutice la 6 ore, cu rol în predicția răspunsului la tratament.

stabilirea corelației dintre valoarea anticipativă a dinamicii lactatului în primele 6 ore și evoluția sindromului disfuncției multiple de organ la 24 de ore, evidențiind puterea sa ca marker de severitate a bolii.

evaluarea relației dintre dinamica lactatului în primele 6 ore și statusul de supraviețuitor sau decedat al pacienților la 28 de zile, semn de valoare prognostică a lactatului.

Pe lângă aceste țeluri principale, se va realiza și analiza altor parametri influențabili sau nu (vârstă, sex) în relație cu evoluția pacientului și tratamentul administrat, pentru o analiză medicală corectă și de ansamblu a patologiei alese.

6.2 Materiale și metode

6.2.1 Tipul studiului

Studiul realizat este unul clinic prospectiv, observațional, monocentric.

6.2.2 Cadru

Au fost înrolați spre cercetare 66 de pacienți adulți, internați în perioada august 2013 – noiembrie 2013 în cadrul secției de Anestezie și Terapie Intensivă a Institutului Regional de Oncologie, Iași, România. Acest spital, funcționează începând cu data de martie 2012 și oferă servicii medicale cu profil oncologic pentru pacienții din toate județele regiunii Moldovei și nu numai. Departamentul de terapie intensivă este organizat în 2 sectoare cu un total de 24 de paturi, dintre care 13 în sectorul A aseptic și 11 în sectorul B septic.

6.2.3 Etică și deontologie

Toți pacienții au fost informați și incluși în studiu numai cu acordul acestora, precum și după obținerea acceptului Comisiei de Etică a Institutului Regional de Oncologie Iași, pentru utilizarea și accesul la informațiile medicale și personale ale pacienților în cauză (Anexa 1).

De asemenea, pacientul a fost înștiințat și a semnat un consimțământ informat, încă de la primul contact cu oricare departament din cadrul Institutului Regional de Oncologie Iași, prin care este conștient și de acord cu participarea sa la procesul științific și educațional medical : “Consimt ca materialul biologic recoltat (sânge, țesuturi) în scop diagnostic să poată fi examinat și în scop de cercetare științifică, să poată fi fotografiat și publicat, fără o altă autorizație expresă din partea mea, păstrând confidențialitatea. Am fost informat că procesul de asistență medicală este dublat de procesul educațional și consimt ca, în limite impuse de decență, să particip la procesul educațional didactic, dar acesta nu trebuie să afecteze calitatea îngrijirilor medicale”.

6.2.4 Criterii de includere și excludere

Criterii de includere în studiu : pacienți adulți aflați în perioada postoperatorie imediată după o intervenție chirurgicală oncologică majoră, care prezintă la dozarea inițială a lactatului valori ≥ 1 mmol/l, valoare prag ce reflectă un risc crescut al pacientului.

Criterii de excludere : insuficiența hepatică severă preoperatorie, tratamentul cu biguanide, prezența convulsiilor. S-a ținut de asemenea cont de existența unor alți factori influențatori precum administrarea de suport cardiovascular înaintea internării în terapie intensivă și folosirea în resuscitarea terapeutică a soluțiilor Ringer lactat, Hartmann.

Diagnosticul de șoc septic a avut la bază criteriile prevăzute în lucrarea „Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012”, adaptate după definițiile sindroamelor septice publicate în consensul “American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine” încă din anul 1991 (Dellinger et al., 2013 – Surviving Sepsis Campaign 2012).

6.2.5 Managementul pacienților

Studiul nu și-a propus să schimbe conduita medicală funcție de rezultatele obținute pe parcursul dozării lactatului, medicii care s-au ocupat de pacienții în cauză neavând acces la informații din timpul colectării datelor, astfel încât nu a fost influențată decizia medicală.

Toți pacienții incluși în studiu au avut montată cel puțin o linie venoasă periferică și au fost monitorizați cel puțin prin electrozi electrocardiografici și pulsoximetru. De asemenea majoritatea au necesitat sondaj urinar din perioada intraoperatorie, doar 8 pacienți având diureză spontană. Un număr finit de pacienți au avut montat cateter arterial sau cateter venos central (10 pacienți), funcție de gravitatea cazului.

Tratamentele de resuscitare inițială utilizate în primele 24 de ore au fost înregistrate și s-au realizat conform recomandărilor „Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012”. Principalele ținte urmărite după resuscitarea inițială la 6 ore au fost : normalizarea lactatului, PAM ≥ 65 mmHg, volumul urinar ≥ 0,5 ml/kg/h, PVC = 8-12 mmHg și ScvO2 ≥ 70% .

6.2.6 Adunarea datelor

Completarea fișei de studiu (Anexa 2).

Realizarea unei baze de date.

Interpretarea statistică a rezultatelor.

Dozarea lactatului s-a realizat prin prelevarea de sânge arterial pe seringă heparinată, obținându-se cel puțin 2 probe t0 cât mai devreme posibil de la internare și t6 la 6 ore, cele două valori stând ulterior la baza calculului clearance-ului lactatului. În funcție de gravitate s-au realizat și dozări suplimentare, acestea fiind notate cu ti. Sângele recoltat a fost examinat cu ajutorul uni analizor de gaze sanguine, Siemens RAPIDLAB® 1265.

Debitul urinar s-a măsurat în fiecare oră, cu ajutorul cateterului urinar montat intraoperator.

Valoarea presiunii arteriale medii a fost analizată indirect cu ajutorul unui monitor multiparametric de tip Dräger Infinity Kappa C700, sau direct în cazul pacienților gravi, prin cateterism arterial.

Presiunea venoasă centrală a fost monitorizată cu ajutorul unui cateter venos central cu celulă de presiune sau în absența acestuia prin metoda înălțimii coloanei de apă.

Dozarea saturației în oxigen a sângelui venos central s-a realizat utilizând aceleași rigori și analizor de interpretare ca și în cazul lactatului, cu diferența că prelevarea s-a realizat de la nivelul cateterului venos central montat.

6.2.7 Definirea lactatului absolut și a clearance-ului lactatului

Nichol et al. definește în 2010 ca limită de risc crescut/scăzut a lactatului valoarea de 0,75 – 1 mmol/l în cazul pacienților critici sau supuși unui stres, limita dintre fiziologic și patologic fiind stabilită la 2 mmol/l. Astfel, au fost incluși în studiu pacienții ce au depășit această valoare prag, indiferent de patologia sau intervenția suferită.

Clearance-ul absolut al lactatului a fost definit ca rezultatul diferenței celor două valori ale lactatului obținute la internare (lactat 0) și respectiv la 6 ore de la spitalizare (lactat 6).

Clearance absolut lactat = Cla = lactat 0 – lactat 6

Clearance-ul relativ al lactatului (măsurat în procente %) reprezintă rezultatul diferenței dintre valoarea lactatului la internare (lactat 0) și valoarea lactatului la 6 ore (lactat 6), raportat la valoarea lactatului 0 și înmulțit în final cu 100.

Clearance relativ lactat = Clr = x 100

Valoarea pozitivă a clearance-ului arată astfel o scădere a valorii lactatului, pe când una negativă subliniază o creștere a valorii acestuia după 6 ore de la resuscitarea inițială în secția de terapie intensivă.

6.2.8 Rezultatele evaluate

La finalul studiului s-au evaluat pe rând relația dintre valoarea clearance-ului lactatului, respectiv a valorilor sale absolute cu obținerea țintelor terapeutice la 6 ore, severitatea bolii la 24 de ore și supraviețuirea la 28 de zile.

Normalizarea lactatului a fost considerată atunci când valoarea acestuia a fost < 2 mmol/l.

Pacienții au fost apoi grupați ulterior în trei mari categorii : non-clearance (cu creșterea valorii lactatului seric la 6 ore) și clearance (valoarea acidului lactic la 6 ore stagnantă sau scăzută față de cea inițială), care la rândul său a cuprins stratificarea clearance moderat ( scăderea lactatului < 1 mmol/l/h sau <10% din valoarea inițială) și clearance crescut ( > 1 mmol/l/h sau ≥ cu 10% din valoarea inițială).

Așa cum am precizat inițial, secundar a fost realizată succesiv și analiza raporturilor dintre celelalte variabile consemnate (vârstă, sex, IMC, diagnosticul chirurgical, afecțiunile asociate ale pacientului, dificultatea operației suferite, durata intervenției chirugicale, suportul cardiovascular primit înainte de internarea în secția de terapie intensivă, valorile lactatului, presiunii arteriale medii, diurezei, presiunii venoase centrale și saturației în oxigen a sângelui venos central la internare, la 6 ore, intermediare și medii, terapia postoperatorie primită în primele 6 ore – de bază, volum, transfuzii de sânge, vasopresorie și inotropă, insuficiența de organ constatată pe parcursul primelor 24 de ore postoperator – respiratorie, cardiovasculară, hepatică, renală, neurologică, tulburări metabolice sau de coagulare, etc., statusul de supraviețuitor/decedat la 28 de zile post intervenție) în scopul unei priviri unitare și complete a cazurilor incluse în studiu.

6.2.9 Analiza statistică

Pentru analiza statistică s-au utilizat funcții ale Windows Office Excel și programul IBM SPSS Windows statistics 20.

Semnificația statistică a fost definită ca p < 0.05. S-a realizat inițial analiza univariată în cadrul grupurilor supraviețuitori versus decedați la 28 de zile, clearance versus non-clearance la 6 ore, sepsis versus non-sepsis în primele 24 de ore, respectiv lactat normal versus crescut la 6 ore, folosind pentru variabilele continue Student T-Test, pentru variabilele categorice cu mai puțin de 5 posibilități Testul Exact al lui Fisher, iar pentru cele cu mai mult de 5 valori Testul chi-pătrat Pearson. Ulterior, pentru variabilele semnificative din punct de vedere statistic, s-a realizat analiza multivariată prin regresie logistică.

6.3 Rezultate

Studiul a fost realizat timp de 14 săptămâni, cu o medie de înrolare a pacienților de 4.7 pe săptămână.

Figura 1. Numărul de pacienți incluși în studiu pe saptămână

În final au fost incluși 66 de pacienți, cu vârsta medie de 63.5 ± 12.53 ani și o mediană de 64.5 ani, dintre care 25 (37.8 %) femei și 41 (62.1 %) bărbați.

Figura 2. Distribuția pe sexe a pacienților incluși în studiu

Figura 3. Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților incluși în studiu

Figura 4. Distribuția în funcție de valorile IMC-ului ale pacienților incluși în studiu

Indicele de masă corporală al pacienților a fost în medie de 25.9 ± 5 kg/m2, cu o mediană de 25.4 kg/m2.

Diagnosticul chirurgical cel mai frecvent întâlnit a fost din sfera digestivă, punctul de plecare fiind cel mai adesea rectal (13 pacienți – 19.6 %), colonic (10 pacienți – 15.1 %), gastric (8 pacienți – 12.1%), hepatic (4 pacienți), pancreatic (2 pacienți), la nivelul colecistului (2 pacienți) și ampulei lui Vatter (1 pacient).

Figura 5. Distribuția în funcție de diagnosticul chirurgical al pacienților incluși în studiu

Urmează sfera ginecologică, cu afectarea în special a colului uterin (6 paciente), ovariană și a corpului uterin (câte 3 paciente), mamară (o pacientă) și a trompelor uterine (o pacientă). Tot un loc fruntaș este ocupat și de afectările în sfera pulmonară (8 pacienți – 12.1%). În final au mai fost incluși în studiu pacienți cu patologie oncologică renală (2 pacienți), carcinom bazocelular și sarcom de parți moi digital (câte 1 pacient).

Figura 6. Distribuția în funcție de organul afectat al pacienților incluși în studiu

De asemenea s-a evaluat statusul pacienților din punct de vedere al antecedentelor patologice, cuantificându-se numărul organelor deja afectate anterior intervenției (sistem neurologic, cardiovascular, respirator, digestiv, renal, genital, prezența diabetului, bolilor endocrinologice, obezității și alte afecțiuni), pacienții înrolați având în medie 3 organe/sisteme atinse premergător operației.

Figura 7. Distribuția în funcție de scorul afecțiunilor asociate al pacienților incluși în studiu

Durata medie a operațiilor a fost de 156.59 ± 124.51 minute, cu o mediană de 135 de minute, 28 dintre pacienți primind suport cardiovascular intraoperator.

Figura 8. Distribuția în funcție de durata operației în minute a pacienților incluși în studiu

Amploarea intervenției chirurgicale suferite de pacienți a fost evaluată ca fiind de categoria 1, dacă pacientul a fost supus unei operații majore în care s-a realizat doar excizia tumorală, ganglionară, biopsică și/sau o intervenție de paleație, de categoria 2, dacă pe lângă excizia tumorală s-a realizat excizia subtotală a țesutului sănătos și/sau colecistectomie sau operație de categoria 3 în cazul intervențiilor cu excizie totală de organ afectat și/sau realizarea unei hepatectomii subtotale. În medie, s-au realizat operații de categoria 2 și 3 preponderent.

Figura 9. Distribuția în funcție de amploarea operației la care au fost supuși pacienții incluși în studiu

Înainte de internarea în secția de terapie intensivă, cantitatea medie de suport cardiovascular primită (efedrină, adrenalină, noradrenalină, dopamină) a fost de 14 ± 16.7 mg, cu o doză mediană de 10 mg.

Figura 10. Distribuția în funcție de suportul cardiovascuar administrat înainte de internare pacienților incluși în studiu

Pacienții au avut o valoare medie a lactatului la internare de 1.96 mmol/l ± 1.11, cu o mediană de 1.49 mmol/l, iar la 6 ore de 1.9 ± 1.51 mmol/l, cu o mediană de 1.35 mmol/l. Pentru că au fost cazuri în care au fost dozate și valori intermediare ale lactatului, s-a calculat lactatul mediu pentru primele 6 ore postoperator, acesta având o valoare medie de 1.98 ± 1.24 mmol/l, cu o mediană de 1.43 mmol/l.

Figura 11. Distribuția în funcție de valoarea lactatatului la internarea în terapie intensivă a pacienților incluși în studiu

Figura 12. Distribuția în funcție de valoarea lactatului la 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu

Figura 13. Distribuția în funcție de valoarea lactatului mediu în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu

Clearance-ul absolut al lactatului a avut o medie de 0.05 ± 1.32 mmol/l, mediana fiind de 0.16 mmol/l, iar cel relativ o medie de -1.61 ± 62.74 %, mediana fiind de 11.99 %.

Figura 14. Distribuția în funcție de valoarea clearance-ului absolut al lactatului în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu

Figura 15. Distribuția în funcție de valoarea clearance-ului relativ al lactatului în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu

Figura 17. Distribuția în funcție de valoarea presiunii arteriale medii la internare a pacienților incluși în studiu

Figura 18. Distribuția în funcție de valoarea presiunii arteriale medii la 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu

Figura 19. Distribuția în funcție de valoarea medie a presiunii arteriale medii în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu

De asemenea s-a cuantificat si debitul urinar pe parcursul primelor 6 ore de internare în secția de terapie intensivă, în prima oră fiind în medie de 1,59 ± 1,27 ml/kg/h, cu o mediană de 1,38 ml/kg/h, iar la 6 ore de 1,6 ± 1,17 ml/kg/h, cu o mediană de 1,25 ml/kg/h.

Figura 20. Distribuția în funcție de valoarea debitului urinar imediat postoperator a pacienților incluși în studiu

Figura 21. Distribuția în funcție de valoarea debitului urinar la 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu

Debitul urinar mediu al primelor 6 ore de internare a fost de 1,74 ± 0,97 ml/kg/h, cu mediana de 1,59 ml/kg/h.

Figura 22. Distribuția în funcție de valoarea medie a debitului urinar în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu

Repleția volemică din primele 6 ore postoperator a fost realizată după necesitate cu soluții de tip Hartmann, Ringer, Ringer lactate, gelatină, hidroxietil amidon sau albumină. Cantitatea medie administrată a fost de 960 ± 453 ml, cu o mediană de 1000 ml per pacient.

Figura 23. Distribuția în funcție de repleția volemică cu soluții cristaline și coloidale în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu

Au fost incluși și pacienți care au necesitat realizarea de transfuzii de masă eritrocitară sau de plasmă proaspătă congelată în primele 6 ore de internare în secția de terapie intensivă, cantitatea medie utilizată per pacient fiind de 47 ± 119 ml.

Figura 24. Distribuția în funcție de transfuziile cu derivate din sânge administrate în primele 6 ore postoperator pacienților incluși în studiu

Astfel repleția volemică totală realizată a fost de 1007 ± 498 ml, cu o median de 1000 ml per pacient.

Figura 25. Distribuția în funcție de repelția volemică totală realizată în primele 6 ore postoperator pacienților incluși în studiu

Resuscitarea inițială a continuat cu administrarea în caz de necesitate de terapie vasomotorie de tip noradrenalină, în cantitate medie de 0,69 ± 1,85 ml pe pacient.

Figura 26. Distribuția în funcție de terapia vasomotorie administrată în primele 6 ore postoperator pacienților incluși în studiu

De asemenea la nevoie s-a administrat apoi si terapie inotropă de tip dopamină și dobutamină, în cantitate medie de 0,09 ± 0,62 ml per pacient.

Figura 27. Distribuția în funcție de terapia inotropă administrată în primele 6 ore postoperator pacienților incluși în studiu

În primele 24 de ore postoperator, 22,7% dintre pacienți erau ventilați mecanic și 6% au dezvoltat o disfuncție respiratorie, 30,3% au avut afectare cardiovasculară, 9% hepatică, 21,2% renală, 1,5 % neurologică, 66,6% dintre pacienți prezentând disfuncții metabolice, iar 56% hematologice și/sau ale coagulării. Dintre toți pacienții incluși în studiu, 6% au dezvoltat în același 24 de ore inițiale o stare susceptibilă de sepsis. Doi dintre pacienții incluși în studiu au decedat înainte de împlinirea a 28 de zile de supraviețuire postoperatorie, mortalitatea la 28 zile fiind astfel de 0,03%.

Figura 28. Distribuția în funcție satusul septic al pacienților incluși în studiu la 24 de ore postoperator

Figura 29. Distribuția în funcție de supraviețuirea pacienților incluși în studiu la 28 de zile postoperator

A fost de asemenea calculat la sfârșitul primelor 24 de ore postoperator un așa numit “scor MODS”, care însumează numărul de organe/sisteme în care pacientul a prezentat disfuncții. Astfel, în prima zi postoperatorie, fiecare pacient a avut cel puțin una sau două disfuncții organice, urmați fiind de categoria pacienților fără disfuncții sau cu 3 afectări organice.

Figura 30. Distribuția în funcție de disfuncțiile organice apărute în primele 24 de ore postoperator ale pacienților incluși în studiu

Figura 31. Distribuția în funcție de scorul MODS la 24 de ore postoperator alpacienților incluși în studiu

Intervalele de confidență pentru variabilele non-nominale din cadrul studiului sunt listate mai jos :

Tabel 2. Intervale de confidență ale variabilelor non-nominale

6.4 Interpretare

S-a început investigarea statistică cu realizarea analizei pentru variabilele cantitative. Am arătat astfel, prin obținerea unei valori p < 0.05, faptul că există o diferență statistic semnificativă între grupurile supraviețuitori și pacienți decedați a lactatului la internare (p = 0.04), debitului urinar la internare (p < 0.01), suportului cardiovascular primit preoperator (p = 0.02), a transfuziilor de sânge (p < 0.01), terapiei vasomotorii (p < 0.01), inotrope (p < 0.01), precum și volumului (p = 0.03) primite în primele 6 ore postoperator.

Tabel 3. Variabile statistic semnificative și nesemnificative între grupurile supraviețuitori și decedați

Între grupurile sepsis și non-sepsis, sugestive au fost rezultatele terapiei cu vasomotori (p < 0.01), a debitului urinar determinat orar în primele 6 ore postoperator (p = 0.04) și PAM (p < 0.01) monitorizată la 6 ore postoperator.

Tabel 4. Variabile statistic semnificative și nesemnificative între grupurile sepsis și non-sepsis

Pentru categoriile clearance versus non-clearance, s-a evidențiat o diferență importantă statistic pentru valorile vârstei (p < 0.01), indicelui de masă corporală (p = 0.04), duratei intervenției (p = 0.04), lactatului la 6 ore postoperator (p < 0.01) și a debitului urinar mediu (p = 0.03).

Tabel 5. Variabile statistic semnificative și nesemnificative între grupurile clearance și non-clearance

Clearance-ul lactatului s-a dovedit statistic de luat în considerare în cazul grupurilor IMC normal – IMC patologic (p = 0.04).

Lactatul măsurat la internarea în secția de terapie intensivă și la 6 ore postoperator sunt semnificative statistic în cadrul pacienților care au suferit o intervenție cu durată operatorie mai mică de 3 ore, respectiv mai mare sau egală cu 180 minute (p = 0.01, respectiv p = 0.04) , precum și în categoriile de pacienți care au primit sau nu suport vasoconstrictor în primele 6 ore postoperator (p = 0.01, respectiv p = 0.04).

Lactatul 0 își demonstrează singur utilitatea în compararea grupurilor la finalul celor 28 de zile de urmărire (p = 0.03). Am elaborat astfel un scor pentru a cunatifica situația pacienților înrolați la 28 de zile, însumând scorul MODS de la 24 de ore, statutul de supraviețuitor sau decedat, precum și dacă pacientul a primit sau nu suport cardiovascular anterior internării în ATI.

În schimb, exclusiv lactatul la 6 ore s-a dovedit de folos între grupurile cu alte afecțiuni asociate versus cel cu pacienți fără comorbidități (p = 0.03), între categoriile care au primit suport inotrop în primele 6 ore postoperator sau nu (p = 0.02) și în cazul grupurilor cu scor MODS la 24 de ore nul versus scor crescut (p = 0.01).

Tabel 6. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile cu IMC normal, respectiv cu IMC patologic

Tabel 7. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile cu amploare a operației mică, respectiv cu amploare a operației mare

Tabel 8. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile cu durată a operației < 3h, respectiv cu durată a operației >= 3h

Tabel 9. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile cu scor al afecțiunilor asociate crescut, respectiv fără comorbidități

Tabel 10. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile cu scor la 24 de ore postoperator crescut, respectiv fără afectare la 24 de ore postoperator

Tabel 11. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile care au primit suport cardiovascular anterior internării , respectiv fără suport cardiovascular anterior primit

Tabel 12. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile cu scor final crescut , respectiv cu scor final <=0

Tabel 13. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile care au primit un volum în primele 6h postoperator <= 1000 ml doză totală, respectiv un volum > 1000 ml doză totală în primele 6h postoperator

Tabel 14. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile care au primit transfuzii de sânge în primele 6h postoperator, respectiv fără transfuzii de sânge în primele 6h postoperator

Tabel 15. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile care au primit terapie vasomotorie în primele 6h postoperator, respectiv fără terapie vasomotorie primită în primele 6h postoperator

Tabel 16. Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat si clearance între grupurile care au primit terapie inotropă în primele 6h postoperator, respectiv fără terapie inotropă primită în primele 6h postoperator

De asemenea, s-au analizat relațiile și între celelalte variabile, independent, ulterior corelația Pearson expunând sensul legăturii existente între parametrii măsurați.

Tabel 17. Variabile statistic semnificative și nesemnificative independent, conform valorii lui p și a coeficientului lui Pearson

Astfel constatăm o corelație pozitivă între durata operației și debitul urinar inițial, suportul cardiovascular primit anterior și lactatul inițial, precum și cel mediu. Valorile lactatului inițial, la 6 ore și mediu din primele 6 ore postoperator sunt de asemenea în relație pozitivă cu terapia vasomotorie și inotropă primită în primele 6 ore. Clearance-ul absolut al lactatului se dovedește a fi în raport negativ cu vârsta pacientului. Presiunea arterială medie inițială, la 6 ore și medie pe parcursul primelor 6 ore post-intervenționale influențează pozitiv valoarea debitului urinar la 6 ore, respectiv negativ suportul vasomotor primit la 6 ore postoperator. Terapia administrată pacienților în primele 6 ore postoperator în succesiunea volum, transfuzii, vasomotori, inotropi afectează de asemenea pozitiv suportul cardiovascular primit anterior de pacient, cât și accesarea nivelul terapeutic următor în cadrul tratamentului postoperator inițial aplicat pacienților.

La analiza univariată a variabilelor calitative cu ajutorul testului exact Fisher sau a testului chi-pătrat Pearson, utilizate în funcție de dimensiunea eșantioanelor, nu s-au găsit rezultate semnificative din punct de vedere statistic.

Tabel 18. Variabile calitative statistic semnificative și nesemnificative conform testului exact Fisher

Tabel 19. Variabile calitative statistic semnificative și nesemnificative conform testului chi-pătrat Pearson

Însă s-au dovedit statistic elocvente relațiile dintre sexul pacientului și cantitatea de vasomotor administrată anterior internării în ATI, dintre valoarea IMC-ului și comorbiditățile pacienților, dintre amplitudinea operației suferite și scorul afecțiunilor asociate, debitul urinar remediu din primele 6h postoperator, dintre scorul afecțiunilor asociate lactatul la 6 ore, lactatul mediu și clearance-ul relativ al lactatului, starea septică și scorul MODS din primele 24 de ore postoperator.

Tabel 20. Variabile calitative statistic semnificative

Suportul vasomotor administrat anterior internării în secția de terapie intensivă se dovedește relevant în determinarea stării septice ulterioare, supraviețuirii și a scorului final la 28 de zile. Lactatul inițial se leagă de statutul de supraviețuitor/decedat al pacienților la 28 de zile, precum și de scorul MODS al pacienților din primele 24 de ore, presiunea arterială medie inițială și cea de la 6 ore anticipând de asemenea starea septică precum si deficiența multiplă de organ. Tratamentul administrat în primele 6 ore postoperator se dovedește de asemenea a fi esențial, atât pentru evoluția în cadrul secției de ATI, cât și pentru supraviețuirea la 28 de zile.

Ulterior, după determinarea corelațiilor existente independent între elementele urmărite în cadrul studiului, s-a efectuat regresia logică cu variabile deja dovedite ca fiind statistic elocvente.

Tabel 21. Regresia logică a variabilelor statistic semnificative din grupul clearance – non-clearance

Tabel 22. Regresia logică a variabilelor statistic semnificative din grupul sepsis și non- sepsis

Regresia binară a fost folosită în cadrul comparării rezultatelor dihotomice de tipul supraviețuitor/decedat, clearance/non-clearance, sepsis/non-sepsis, etc., iar cea multivariată pentru variabilele efect dependente de tip continuu. S-au evocat astfel relații semnificative între grupurile clearance versus non-clearance pentru variabilele vârstă (p = 0.03) și lactatul la 6h postoperator (p = 0.02). Celelalte variabile nu s-au dovedit statistic importante pentru grupul nostru de pacienți.

Tabel 23. Regresia logică a variabilelor statistic semnificative din grupul supraviețuitori și decedați

6.5 Discuții

Analizate separat, însă interdependent, variabilele înregistrate pe perioada studiului demască relații demne de luat în considerare.

Astfel descoperim conexiuni puternice în sens direct proporțional (coeficient Pearson > 0) între durata operației și debitul urinar inițial, cantitatea de suport vasopresor primit anterior internării în ATI și valoarea lactatului inițial, lactatului mediu, a terapiei vasomotorii și inotrope din primele 6h postoperator, a lactatului inițial, la 6 ore și a celui mediu și terapia vasomotorie și inotropă inițială, a presiunii arteriale medii la 6h și debitul urinar la 6h, a valorii medii tensionale și debitul urinar la 6h, a volumului administrat în primele 6 ore și cantitatea de transfuzii primite în același interval orar, a valorii maxime de vasomotor primită de pacient în primele 6h postoperator și cea maximă de inotrop și cea totală de transfuzii, precum și corelația dintre administrarea de transfuzii și inotrop.

În sens invers (coeficient Pearson < 0) se observă o relație între vârsta pacientului și clearance absolut la 6 ore, precum și între valoarea medie tensională în același interval orar și cantitatea maximă de vasopresor administrată postoperator inițial.

Adăugând la ecuația noastră și variabilele categorice, se dovedesc strâns legate următoarele variabile: sexul pacientului în cadrul studiului nostru pare sa afecteze cantitatea de suport cardiovascular primit anterior internării în secția de terapie intensivă, acesta din urmă având un rol în avansarea către starea septică a pacientului, precum și supraviețuirea la 28 de zile. IMC-ul influențează scorul afecțiunilor asociate al pacientului, comorbiditățile fiind la rândul lor element important în determinarea valorilor clearance-ului lactatului, lactatului mediu, lactatului la 6 ore, a stării septice și a disfuncțiile de organ din primele 24 de ore. Amplitudinea operației suferite de pacient este în relație cu valoarea debitului urinar mediu în primele 6 ore postoperator, precum și durata intervenției per se. Existența unei deficiențe multiple de organ la 24 de ore de la operație pare a fi influențată de lactatul inițial, presiunea arterială medie inițială, debitul urinar inițial, dar și de tratamentul cu vasomotori instituit în terapie intensivă. Statusul septic se supune însă doar presiunii arteriale medii inițiale și terapiei cu vasomotori, în plus și presiunii arteriale medii la 6 ore. Supraviețuirea la 28 de zile, se arată mai cu seamă legată de terapia primită în primele 6 ore postoperator, resuscitarea inițială cu vasomotori, inotropi sau transfuzii fiind variabile ce merită investigate mai departe.

Modelul nostru a fost privit în final ca un întreg din punct de vedere statistic. Vârsta pacienților se dovedește a fi singura și cea mai puternică variabilă în relație strânsă cu valoarea clearance-ului absolut al lactatului. O creștere a vârstei scade probabilitatea unui clearance crescut cu 0.156 unități (B = – 0.156), probabilitatea de a avea un clearance crescut al lactatului fiind de 0.868 mai mică o dată cu înaintarea în vârstă.

Dacă ar fi să analizăm rezultatele obținute, am putea concluziona faptul că nu doar îngrijirea postoperatorie a pacientului influențează evoluția sa, ci și cea pre și intraoperatorie, precum și pregătirea și selecția atentă a bolnavilor care vor fi supuși stresului chirurgical.

Vârsta pacientului, variabila dovedită ca fiind cea mai puternică în cazul studiului nostru, afectează major valorile clearance-ului lactatului, care înlănțuit fiind cu evoluția ulterioară, susține rolul important al diagnosticului și tratamentului precoce al afecțiunilor oncologice, atât de novo prin screening-uri și informare, cât și a recidivelor, prin monitorizarea periodică și sistematică a pacienților conform protocoalelor. Cu cât pacientul este mai geriatric, cu atât riscul unui eșec terapeutic și a unui prognostic prost cresc.

Administrarea sau nu a suportul cardiovascular anterior internării subliniază în plus această idee, disfuncția metabolică lactică, terapia ulterior administrată, evoluția spre starea septică, spre deficiența multiplă de organ, precum și supraviețuirea, depinzând de statusul hemodinamic anterior transferului postoperator în secția de terapie intensivă. Curios, această terapie utilizată anterior internării pare să varieze în cazul studiului nostru și cu sexul pacientului.

Scorul comorbidităților se dovedește a fi de asemenea un marker esențial, povara afecțiunilor asociate adăugată pacientului oncologic care este supus unei intervenții, influențând valoarea lactatului și clearance-ului său, apariția stării septice, precum și a deficienței multiple de organ.

Durata și amplitudinea operației la care este supus pacientul se arată elocvente pentru o funcție renală adecvată postoperator, care după cum am subliniat anterior influențează major apariția insuficienței multiple de organ.

Evaluând pacientul funcție de variabilele obținute în cadrul secției de terapie intensivă, valorile lactatului și cele tensionale în primele 6 ore postoperator pot schimba planul terapeutic urmat ulterior. Se subliniază că, nu doar starea pacientului stabilește pasul curativ ales, observându-se existența unei adevărate cascade a terapiei între volumul, transfuziile, vasopresorii și medicația inotropă administrate, cantitățile folosite determinând succesiv doza și posibilitatea alegerii unei trepte superioare în tratament.

Se remarcă de asemenea și faptul că, dacă statusul septic este mai cu seamă influențat de parametrii vitali din primele 6 ore postoperator, iată că supraviețuirea la 28 de zile postoperator se dovedește a fi afectată în special de terapia primită în primele 6 ore postoperator.

6.6 Limitările studiului

Studiul realizat este unul observațional, deci pot exista fenomene asociate și nu neapărat în raport de cauzalitate în cadrul cercetării. De asemenea, fiind monocentric, pot apărea biasuri datorate protocoalelor specifice instituției în cauză.

Perioada scurtă de studiu, cu un număr limitat de pacienți incluși în cohortă influențează rezultatul final în analiza pe termen lung, repartiția pacienților în categoriile supraviețuitori, respectiv decedați la 28 de zile nefiind uniformă.

Medicii care s-au ocupat de pacienții în cauză nu au avut acces la datele colectate în timpul studiului, astfel încât nu a fost influențată decizia medicală. Astfel nu s-au putut realiza dozările tuturor parametrilor propuși inițial în scopul analizării mai precise a situației pacientului, indiferent de patologie (PVC, ScvO2), în final renunțându-se la cumulul acestora în concluziile finale datorită numărului redus de pacienți care aveau montat cateter venos central imediat postoperator.

De asemenea biasuri pot apărea datorită faptului că dozarea valorii inițiale și la 6 ore a lactatului, deși a respectat rigoarea intervalului orar, nu s-a realizat în mod sistematic imediat la sosirea pacientului din sala de operație, ci funcție de severitatea cazului și judecata medicală, realizată independent de necesitățile studiului și în beneficiul pacientului.

6.7 Concluzii

Studiul realizat și-a propus evidențierea relației strânse între lactat și șocul septic, în contextul particular al pacienților oncologici, abia supuși unei intervenții chirurgicale majore. Puternic subliniată deja, demonstrarea încă o dată a prezenței legăturii dintre acidul lactic și starea septică aproape că nu mai este necesară.

Chiar dacă inițial am decis ca ținte ale studiului stabilirea raportului dintre lactatul absolut, respectiv a clearance-ului său și evoluția pacientului septic, ulterior, numărul mic de pacienți care s-au confruntat cu starea septică intraspitalicească a schimbat esențial mersul studiului. Și iată că, în final, am analizat alți parametri ce s-au dovedit a fi utili în cadrul îngrijirii pacientului oncologic postoperator, tocmai în scopul obținerii unui deznodământ la fel de benefic precum l-au avut și pacienții studiului nostru.

Lista tabelelor

Tabel 1 : Sindroamele septice 1Error! Bookmark not defined.

Tabel 2 : Intervale de confidență ale variabilelor non-nominale Error! Bookmark not defined.

Tabel 3 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative între grupurile supraviețuitori și decedați 52

Tabel 4 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative între grupurile sepsis și non-sepsis 53

Tabel 5 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative între grupurile clearance și non-clearance 54

Tabel 6 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile cu IMC normal, respectiv cu IMC patologic 55

Tabel 7 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile cu amploare a operației mică, respectiv cu amploare a operației mare 55

Tabel 8 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile cu durată operatorie < 3 ore, respectiv cu durat[ operatorie >= 3 ore 56

Tabel 9 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile cu scor al afecțiunilor asociate crescut, respectiv fără comorbidități 56

Tabel 10 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile cu scor la 24 de ore crescut, respectiv fără afectare la 24 de ore postoperator 56

Tabel 11 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile care au primit suport cardiovascular anterior internării, respectiv fără suport cardiovascular anterior primit 57

Tabel 12 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile cu scor final crescut, respectiv cu scor final <=0 57

Tabel 13 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile care au primit un volum în primele 6 ore postoperator <= 1000 ml doză totală , respectiv > 1000 ml doză totală în primele 6 ore postoperator 57

Tabel 14 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile care au primit transfuzii de sânge în primele 6 ore postoperator, respectiv fără transfuzii de sânge primite în primele 6 ore postoperator 58

Tabel 15 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile care au primit terapie vasomotorie în primele 6 ore postoperator, respectiv fără terapie vasomotorie primită în primele 6 ore postoperator 58

Tabel 16 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative pentru lactat și clearance între grupurile care au primit terapie inotropă în primele 6 ore postoperator, respectiv fără terpie inotropă primită în primele 6 ore postoperator 59

Tabel 17 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative independent, conform valorii lui p și a coeficientului lui Pearson 59

Tabel 18 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative conform testului exact Fisher 61

Tabel 19 : Variabile statistic semnificative și nesemnificative conform testului chi-pătrat Pearson 61

Tabel 20 : Variabile calitative statistic seminificative 62

Tabel 21 : Regresia logică a variabilelor statistic semnificative din grupul clearance – non-clearance 63

Tabel 22 : Regresia logică a variabilelor statistic semnificative din grupul sepsis – non-sepsis 63

Tabel 23 : Regresia logică a variabilelor statistic semnificative din grupul supraviețuitori – decedați 64

Lista figurilor

Figura 1 : Numărul de pacienți incluși în studiu pe saptămână 36

Figura 2 : Distribuția pe sexe a pacienților incluși în studiu 36

Figura 3 : Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților incluși în studiu 37

Figura 4 : Distribuția în funcție de valorile IMC-ului ale pacienților incluși în studiu 37

Figura 5 : Distribuția în funcție de diagnosticul chirurgical al pacienților incluși în studiu 38

Figura 6 : Distribuția în funcție de organul afectat al pacienților incluși în studiu 38

Figura 7 : Distribuția în funcție de scorul afecțiunilor asociate al pacienților incluși în studiu 39

Figura 8 : Distribuția în funcție de durata operației în minute a pacienților incluși în studiu 39

Figura 9 : Distribuția în funcție de amploarea operației la care au fost supuși pacienții incluși în studiu 40

Figura 10 : Distribuția în funcție de suportul cardiovascular administratt înainte de internare pacienților incluși în studiu 40

Figura 11 : Distribuția în funcție de valoarea lactatului la internarea în terapie intensivă a pacienților incluși în studiu 41

Figura 12 : Distribuția în funcție de valoarea lactatului la 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu 41

Figura 13 : Distribuția în funcție de valoarea lactatului mediu în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu 42

Figura 14 : Distribuția în funcție de valoarea clearanceului absolut al lactatului în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu 42

Figura 15 : Distribuția în funcție de valoarea clearanceului relativ al lactatului în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu 43

Figura 16 : Distribuția în funcție de valoarea clearanceului absolut al lactatului pe oră în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu 43

Figura 17 : Distribuția în funcție de valoarea PAM la internare a pacienților incluși în studiu 44

Figura 18 : Distribuția în funcție de valoarea PAM la 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu 44

Figura 19 : Distribuția în funcție de valoarea medie a PAM în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu 45

Figura 20 : Distribuția în funcție de valoarea debitului urinar imediat postoperator a pacienților incluși în studiu 45

Figura 21 : Distribuția în funcție de valoarea debitului urinar la 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu 46

Figura 22 : Distribuția în funcție de valoarea medie a debitului urinar în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu 46

Figura 23 : Distribuția în funcție de repleția volemică cu soluții cristaline și coloidale în primele 6 ore postoperator a pacienților incluși în studiu 47

Figura 24 : Distribuția în funcție de transfuziile cu derivați din sânge administrate pacienților incluși în studiu 47

Figura 25 : Distribuția în funcție de repleția volemică totală realizată în primele 6 ore postoperator pacienților incluși în studiu 48

Figura 26 : Distribuția în funcție de terapia vasomotorie administrată în primele 6 ore postopertor pacienților incluși în studiu 48

Figura 27 : Distribuția în funcție de terapia inotropă administrată în primele 6 ore postopertor pacienților incluși în studiu 49

Figura 28 : Distribuția în funcție de statusul septic al pacienților la 24 de ore postoperator a pacienților incluși în studiu 49

Figura 29 : Distribuția în funcție de supraviețuirea pacienților incluși în studiu la 28 de zile postoperator 50

Figura 30 : Distribuția în funcție de disfuncțiile organice găsite în primele 24 de ore postoperator ale pacienților incluși în studiu 50

Figura 31 : Distribuția în funcție de scorul MODS la 24 de ore postoperator al pacienților incluși în studiu 51

Abrevieri

Cla = clearance absolut lactat

Clr = clearance relativ lactat

du = debit urinar

MODS = multiple organ disfunction syndrome = sindrom de disfuncție multiplă de organ

PAM = presiunea arteriala medie

PVC = presiunea venoasă centrală

ScvO2 = saturația oxigenului în sângele venos central

SvO2 = saturația oxigenului în sângele venos amestecat

Anexe

Anexa 1

Anexa 2

Fișa nr. ……

Data înrolării : …../…../…..

Date generale :

Nume și prenume – ……………………………………………………………………………. Nr foaie observație – ………

Telefon pacient / aparținător – …………………………… /…………………………….. Vârstă – ……………. Sex – M / F

IMC = …… /…….2 = ……….

Diagnostic chirurgical -…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Operația efectuată – ……………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Durata intervenției – ………….

Afecțiuni asociate : respiratorii – …………………………………………………………………………………………………….

cardiovasculare – ……………………………………………………………………………………………..

digestive – ……………………………………………………………………………………………………….

nefrologice – ……………………………………………………………………………………………………

urologice/ginecologice – ………………………………………………………………………………….

neurologice – ……………………………………………………………………………………………………

diabet – ……………………………………………………………………………………………………………

obezitate – ……………………………………………………………………………………………………….

altele – …………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

Suport cardiovascular inițiat înaintea internării în TI – NU / DA = …………………………. în doza de ………….

= …………………………. în doza de …………

= …………………………. în doza de …………

Date privind internarea în TI :

Date privind intervenția terapeutică în primele 6 h de TI :

Terapie standard postoperatorie : hidroelectrolitică – NU / DA

antiemetice – NU / DA

prokinetice – NU / DA

anticoagulante – NU / DA

analgetice – NU / DA

antibioprofilaxie – NU / DA

Administrarea de volum – NU / DA = ……………………………………………………………… în doza totală de …….

= …………………………………………………………….. în doza totală de …….

= …………………………………………………………….. în doza totală de …….

= ………………………………………………………………în doza totală de …….

Transfuzii de sânge – NU / DA = ………………………………………………………………. în doza totală de …………..

= ………………………………………………………………. în doza totală de ………….

Terapie vasomotorie – NU / DA = …………………………………………………………….. în doza maximă de ………

= ……………………………………………………………. în doza maximă de ………

= ……………………………………………………………. în doza maximă de ………

= ……………………………………………………………. în doza maximă de ………

Terapie inotropă – NU / DA = ………………………………………………………………. în doza maximă de ……………

= ………………………………………………………………. în doza maximă de …………..

= ………………………………………………………………. în doza maximă de …………..

= ……………………… ……………………………………… în doza maximă de …………..

Date privind MODS la 24 h :

Disfuncție respiratorie – NU / DA = …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ventilație mecanică – NU / DA

Disfuncție cardiovasculară – NU / DA =……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Disfuncție hepatică – NU / DA = ……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Disfuncție renală – NU / DA = ………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Disfuncție neurologică – NU / DA = ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Disfuncție metabolică – NU / DA = …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Disfuncție a coagulării – NU / DA = ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Date despre evoluția la 28 de zile :

Data investigării telefonice : …../…../….. Data completării statusului : …../…../…..

Status : supraviețuitor / decedat

Observații : ………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Referințe bibliografice

Arnold, R , Shapiro, N, Jones, A, Schorr, C, Pope, J, Casner, E, Parrillo, J, Dellinger, P and Trzeciak, S 2009, ʻMulticenter Study Of Early Lactate Clearance As A Determinant Of Survival In Patients With Presumed Sepsisʼ, Shock, vol. 32, no. 1, pp. 35-9.

Bakker, J , Nijsten, M and Jansen, T 2013, ʻClinical use of lactate monitoring in critically ill patientsʼ, Annals of Intensive Care, vol. 3, no. 1, pp. 12.

Bakker, J and Jansen, TC 2007, ʻDon’t take vitals, take a lactateʼ, Intensive Care Medicine, vol. 33, no. 11, pp. 1863–5.

Bakker, J, Coffernils, M, Leon, M, Gris, P and Vincent, JL 1991, ʻBlood lactate levels are superior to oxygen-derived variables in predicting outcome in human septic shockʼ, Chest, vol. 99, ed. 4, pp. 956-62.

Bakker, J, Gris, P, Coffernils, M, Kahn, RJ and Vincent, JL 1996, ʻSerial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shockʼ, American Journal of Surgery, vol. 171, no. 2, pp. 221-6.

Bone, RC, Balk, RA, Cerra, FB, Dellinger, RP, Fein, AM, Knaus, WA, Schein, RM, and Sibbald, WJ 1992, ʻACCP/SCCM consensus conference : definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsisʼ, Chest, vol. 101, no. 6, pp. 1644-55.

Brierley, J, Carcillo, JA, Choong, K, Cornell, T, Decaen, A, Deymann, A, Doctor, A, Davis, A, Duff, J, Dugas, MA, Duncan, A, Evans, B, Feldman, J, Felmet, K, Fisher, G, Frankel, L, Jeffries, H, Greenwald, B, Gutierrez, J, Hall, M, Han, YY, Hanson, J, Hazelzet, J, Hernan, L, Kiff, J, Kissoon, N, Kon, A, Irazuzta, J, Lin, J, Lorts, A, Mariscalco, M, Mehta, R, Nadel, S, Nguyen, T, Nicholson, C, Peters, M, Okhuysen-Cawley, R, Poulton, T, Relves, M, Rodriguez, A, Rozenfeld, R, Schnitzler, E, Shanley, T, Kache, S, Skippen, P, Torres, A, von Dessauer, B, Weingarten, J, Yeh, T, Zaritsky, A, Stojadinovic, B, Zimmerman, J and Zuckerberg, A 2009, ʻClinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicineʼ, Critical Care Medicine, vol. 37, no. 2, pp. 666-88.

Brucculeri, S, Urso, C and Caimi, G 2013, ʻThe role of lactate besides the lactic acidosisʼ, La Clinica Terapeutica, vol. 164, no. 3, pp. 223-38.

Chan, FH, Carl, D and Lyckholm, L 2009, ʻSevere Lactic Acidosis in a Patient with B-Cell Lymphoma: A Case Report and Review of the Literatureʼ, Case Reports in Medicine.

Chana, MS, Manson, J, Davenport, R, De’Ath, HD, Spoors, C, Raza, I, Khan, S, Coates, C, Rourke, C and Brohi, K 2012, ʻTime course of lactate clearance in trauma and its relevance to outcomesʼ, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, vol. 20, no. 1, pp. 9.

Chida, J, Ono, R, Yamane, K, Hiyoshi, M, Nishimura, M, Onodera, M, Nakataki, E, Shichijo, K, Matushita, M and Kido, H 2013, ʻBlood Lactate/ATP Ratio, as an Alarm Index and Real-Time Biomarker in Critical Illnessʼ, PLoS ONE, vol. 8, no. 4.

Claessens, Y-E 2010, ʻSepsis sévère – quels critères?ʼ, La revue du praticien. Médecine générale, vol. 24, no. 842, pp. 415-7.

De Baker, D 2003, ʻLactic acidosisʼ, Minerva anestesiologica, vol . 69, no. 4, pp. 281-4.

De Raes, EA, Benoit, DD, Depuydt, PO, Offner, F, Nollet, J, Vantilborgh, AK, Steel, E, Noens, LA and Decruyenaere, JM 2012, ʻEarly recognition of malignant lactic acidosis in clinical practice: report on 6 patients with haematological malignanciesʼ, Acta Clinica Belgica, vol. 67, no. 5, pp. 347-51.

Dellinger, RP, Levy, MM, Rhodes, A, Annane, D, Gerlach, H, Opal, SM, Sevransky, JE, Sprung, CL, Douglas, IS, Jaeschke, R, Osborn, TM, Nunnally, ME, Townsend, SR, Reinhart, K, Kleinpell, RM, Angus, DC, Deutschman, CS, Machado, FR, Rubenfeld, GD, Webb, S, Beale, RJ, Vincent, JL and Moreno, R 2013, ʻSurviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012ʼ, Intensive Care Medicine, vol. 39, no. 2, pp. 165–228.

Dugas, AF, Mackenhauer, J, Salciccioli, JD, Cocchi, MN, Gautam, S and Donnino, MW 2012, ʻPrevalence and characteristics of nonlactate and lactate expressors in septic shockʼ, Journal of Critical Care, vol. 27, ed. 4, pp. 344–50.

Espinoza AM, Venook, AP 2011, ʻLactic Acidosis and Colon Cancer: Oncologic Emergency?ʼ, Clinical Colorectal Cancer, vol. 10, no. 3, pp. 194-7.

Fernandez, R 2012, Severe Sepsis And Septic Shock – Understanding A Serious Killer, InTech, Croația.

Freund, Y, Delerme, S, Juillien, G, Lvovschi, V, Arhan, A, Montout, V, Riou, B and Hausfater , P 2009, ʻApport respectif du dosage des lactates et de la procalcitonine dans l’évaluation des états septiques aux urgencesʼ, Journal Europeen des Urgences, vol. 22, no. 2, pp. 216.

Galas, F, Hajjar, L, Simoes, C, Vieira, S, Kalil Filho, R and Auler, J 2009, ʻEffects of Ringer’s lactate or Ringerfundin resuscitation on the acid–base status and serum electrolytes in septic oncologic patientsʼ, Critical Care, vol. 13, no 1, pp. 447.

Gutierrez, G and Williams, J 2009, ʻThe riddle of hyperlactatemiaʼ, Critical Care, vol. 13, pp. 176.

Hajjar, LA, Nakamura, RE, de Almeida, JP, Fukushima, JT, Hoff, PM, Vincent, JL, Auler, JO Jr and Galas, FR 2011, ʻLactate and base deficit are predictors of mortality in critically ill patients with cancerʼ, Clinics, vol. 66, no. 12, pp. 2037-42.

Hernandez, G, Castro, R, Romero, C, de la Hoz, C, Angulo, D, Aranguiz, I, Larrondo, J, Bujes, J and Bruhn, A 2011, ʻPersistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: Is it really septic shock?ʼ, Journal of Critical Care, vol. 26, no. 435, pp. 9-14.

Hernandez, G, Regueira, T, Bruhn, A, Castro, R, Rovegno, M, Fuentealba, A, Veas, E, Berrutti, D, Florez, J, Kattan, E, Martin, C and Ince, C 2012, ʻRelationship of systemic, hepatosplanchnic, and microcirculatory perfusion parameters with 6-hour lactate clearance in hyperdynamic septic shock patients: an acute, clinical-physiological, pilot studyʼ, Annals of Intensive Care, vol. 2, no. 1, pp. 44.

Ibsen, M, Wiis, J, Waldau, T and Perner, A 2012, ʻConsecutive Daily Measurements of Luminal Concentrations of Lactate in the Rectum in Septic Shock Patientsʼ, Critical Care Research and Practice.

Inal, MT, Memis, D and Sezer, YA 2011, ʻEffects of intra-abdominal pressure on liver function assessed with the LiMON in critically ill patientsʼ, Canadian Journal of Surgery, vol. 54, no. 3, pp. 161–166.

Jabr, FI 2006, ʻLetters to the editor – Lactic Acidosis in Patients With Neoplasms: An Oncologic Emergencyʼ, Mayo Clinical Proceedings, vol. 81, no. 11, pp. 1505-9.

Jansen, T , van Bommel, J, Schoonderbeek, J, Sleeswijk Visser, S, van der Klooster, J, Lima, A, Willemsen, S and Bakker, J 2010, ʻEarly Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patientsʼ, American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine, vol. 182, pp. 752-61.

Jansen, TC, van Bommel, J, Mulder, PG, Rommes, JH, Schieveld, SJ and Bakker, J 2008, ʻThe prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: a pilot studyʼ, Critical Care, vol. 12, no. 6, pp. 160.

Jones, AE 2010a, ʻLactate clearance as a marker of effective resuscitation in early septic shockʼ, Journal of the Iranian Chemical Society, vol. 11, no. 3, pp. 204-5.

Jones, AE 2011, ʻ Point: Should Lactate Clearance Be Substituted for Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early Severe Sepsis and Septic Shock Therapy? Yesʼ, Chest, vol. 140, no. 6, pp. 1406–8.

Jones, AE, Brown, MD, Trzeciak, S, Shapiro, NI, Garrett, JS, Heffner, AC an Kline, JA 2008, ʻThe effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysisʼ, Critical Care Medicine, vol. 36, no. 10, pp. 2734–9.

Jones, AE, Shapiro, NI, Trzeciak, S, Arnold, RC, Claremont, HA and Kline, JA 2010b, ʻLactate Clearance vs Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early Sepsis Therapyʼ, Journal of the American Medical Association, vol. 303, no. 8, pp. 739-46.

Juneja, D, Singh, O and Dang, R 2011, ʻAdmission hyperlactatemia: Causes, incidence, and impact on outcome of patients admitted in a general medical intensive care unitʼ, Journal of Critical Care, vol. 26, no. 3, pp. 316–20.

Kerr, J, Murphy, P, Taktakishvili, O, Garra, G, Thode, Jr HC, Singer, AJ 2010, ʻLactate Clearance Rates: A New Predictor of Mortality In Severe Sepsis and Septic Shockʼ, Annals of Emergency Medicine, vol. 56, no. 3.

Khosravani, H, Shahpori1, R, Stelfox, T, Kirkpatrick, A and Laupland, K 2009, ʻOccurrence and adverse effect on outcome of hyperlactatemia in the critically illʼ, Critical Care, vol. 13, no. 3, pp. 90.

Khwannimit, B and Bhurayanontachai, R 2013, ʻValidation of predisposition, infection, response and organ dysfunction score compared with standard severity scores in predicting hospital outcome in septic shock patientsʼ, Minerva Anestesiologica, vol. 79, no. 3, pp. 257-63.

Kopterides, P, Liberopoulos, P, Ilias, I, Anthi, A, Pragkastis, D, Tsangaris, I, Tsaknis, G, Armaganidis, A, Dimopoulou, I 2011, ʻGeneral Prognostic Scores in Outcome Prediction for Cancer Patients Admitted to the Intensive Care Unitʼ, American Journal of Critial Care, vol. 20, no. 1, pp. 56-66.

Kopterides, P, Theodorakopoulou, M, Ilias, I, Nikitas, N, Frantzeskaki, F, Vassiliadi, DA, Armaganidis, A and Dimopoulou, I 2012, ʻInterrelationship between blood and tissue lactate in a general intensive care unit: A subcutaneous adipose tissue microdialysis study on 162 critically ill patientsʼ, Journal of Critical Care, vol. 27, no. 742, pp. 9-18.

Kruse Ole, Grunnet, N and Barfod, C 2011, ʻBlood lactate as a predictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: a systematic reviewʼ, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, vol. 19, pp. 74.

Kumar, A, Zarychanski, R, Light, B, Parrillo, J, Maki, D, Simon, D, Laporta, D, Lapinsky, S, Ellis, P, Mirzanejad, Y, Martinka, G, Keenan, S, Wood, G, Arabi, Y, Feinstein, D, Kumar, A, Dodek, P, Kravetsky, L and Doucette, S 2010, ʻEarly combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: a propensity-matched analysisʼ, Critical Care Medicine, vol. 38, no. 9, pp. 1773-85.

Lee, SW, Hong, YS, Park , DW, Choi, SH, Moon, SW, Park, JS, Kim, JY and Baek, KJ 2008, ʻLactic acidosis not hyperlactatemia as a predictor of in hospital mortality in septic emergency patientsʼ, Emergency Medicine Journal, vol. 25, no. 10, pp. 659-65.

Levraut, J, Ichai, C, Petit, I, Ciebiera, JP, Perus, O and Grimaud, D 2003, ʻLow exogenous lactate clearance as an early predictor of mortality in normolactatemic critically ill septic patientsʼ, Critical Care Medicine, vol. 31, no. 3, pp. 705-10.

Martin, J, Blobner, M, Busch, R, Moser, N, Kochs, E and Luppa, PB 2013, ʻPoint-of-care testing on admission to the intensive care unit: lactate and glucose independently predict mortalityʼ, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, vol. 51, no. 1, pp. 405-12.

McCague, A, Bowman, N and Wong, D 2012, ʻLactic Acidosis After Resuscitation with Sodium Acetateʼ, Journal of Surgical Research, vol. 173, pp. 362–4.

Michaeli, B, Martinez, A, Revelly, JP, Cayeux, MC, Chioléro, RL, Tappy, L, Berger, MM, Tappy, L and Berger, M, 2012, ʻEffects of endotoxin on lactate metabolism in humansʼ, Critical Care, vol. 16, no. 4, pp. 139.

Mikkelsen, ME, Miltiades, AN, Gaieski, DF, Goyal, M, Fuchs, BD, Shah, CV, Bellamy, SL and Christie, JD 2009, ʻSerum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shockʼ, Critical Care Medicine, vol. 37, no. 5, pp. 1670-7.

Monnet, X and Richard, C 2005, ʻÉtat de chocʼ, La revue du practicien, vol. 55, no. 4, pp. 433-9.

Moreno, R, Diogo, AC and Afonso, S 2009, Risk Stratification in Severe Sepsis: Organ Failure Scores or PIRO? Management of Sepsis: The PIRO Approach, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Germania.

Napoli, MA and Seigel, TA 2011, ʻThe role of lactate clearance in the resuscitation bundleʼ, Critical Care, vol. 15, pp. 199.

Nascente, AP, Assunção, M, Guedes, CJ, Freitas, FG, Mazza, BF, Jackiu, M and Machado, FR 2011, ʻComparison of lactate values obtained from different sites and their clinical significance in patients with severe sepsisʼ, Sao Paolo Medical Journal, vol. 129, no. 1, pp. 11-6.

Nguyen HB, Loomba, M, Yang, J, Jacobsen, G, Shah, K, Otero, R, Suarez, A, Parekh, H, Jaehne, H and Rivers, E 2010, ʻEarly lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation, coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shockʼ, Journal of Inflammation, vol. 7, no. 1, pp. 6.

Nguyen, HB 2011a, ʻLactate in the critically ill patients: an outcome marker with the timesʼ, Critical Care, vol.15, no. 6, pp. 1016.

Nguyen, HB, Kuan, WS, Batech, M, Shrikhande, P, Mahadevan, M, Li , CH, Ray, S and Dengel, A 2011b, ʻOutcome effectiveness of the severe sepsis resuscitation bundle with addition of lactate clearance as a bundle item: a multi-national evaluationʼ, Critical Care, vol. 15, no. 5, pp. 229.

Nguyen, HB, Rivers, EP, Knoblich, BP, Jacobsen, G, Muzzin, A, Ressler, JA and Tomlanovich, MC 2004, ʻEarly lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shockʼ, Critical Care Medicine, vol. 32, no. 8, pp. 1637-42.

Nichol, A, Bailey, M, Egi, M, Pettila, V, French, C, Stachowski, E, Reade, M, Cooper, DJ and Bellomo, R 2011, ʻDynamic lactate indices as predictors of outcome in critically ill patientsʼ, Critical Care, vol. 15, no. 5, pp. 242.

Nichol, A, Egi, M, Pettila, V, Bellomo, R, French, C, Hart, G, Davies, A, Stachowski, E, Reade, C, Bailey, M and Cooper, DJ 2010, ʻRelative hyperlactatemia and hospital mortality in critically ill patients: a retrospective multi-centre studyʼ, Critical Care, vol. 14, no. 1, pp. 25.

Noritomi, DT, Soriano, FG, Kellum, JA, Cappi, SB, Biselli ,PJ, Libório, AB and Park, M 2009, ʻMetabolic acidosis in patients with severe sepsis and septic shock: a longitudinal quantitative studyʼ, Critical Care Medicine, vol. 37, no. 10, pp. 2733-9.

Omar, S., Mathivha, Dulhunty, J and Lundgren, A 2011, ʻLactate index and survival in hospital-acquired septic shockʼ, Critical Care, vol. 15, no. 1, pp 43.

Orban, J-C, Leverve, X and Ichai, C 2010, ʻLactate – le substrat énergétique de demainʼ, Réanimation, vol. 19, pp. 384-92.

Otero, R, Rivers, E, Nguyen, H, Loomba, M and Jacobsen, G 2006, ʻThe association of early lactate clearance with inflammatory biomarkers in severe sepsis and septic shockʼ, Critical Care, vol. 10, no. 1, pp. 83.

Pallot, J-L, Memain, N and Izzedine, H 1998, ʻLactate sanguin en réanimationʼ, Revue française des laboratoires, no. 302, pp. 154-58.

Pasquereau, V, Vallée, B, Huet, M, Bernard, S, Abderrahim, N and Simon, N 2009, ʻComparaison de la mesure de la lactatémie artérielle, veineuse et du sang capilaire chez les patients en état septique aux urgences : étude Gaz-Lacʼ, Journal Europeen des Urgences, vol. 22, no. 2.

Perman, S, Goyal, M and Gaieski, D 2012, ʻInitial Emergency Department Diagnosis and Management of Adult Patients with Severe Sepsis and Septic Shockʼ, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, vol. 20, no. 1, pp. 41.

Philippe, M, Roquilly, A, Vallée, F, Luzi, A, Ferré, F, Fourcade, O, Asehnoune, K and Minville, V 2013, ʻLactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit: an observational studyʼ, Annals of Intensive Care, vol. 3, no. 3.

Phypers, B, Pierce, JM 2006, ʻLactate physiology in health and diseaseʼ, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, vol. 6, no. 3, pp. 128-32.

Pope, JV, Jones, AE, Gaieski, DF, Arnold, RC, Trzeciak, S and Shapiro, NI 2010, ʻEmergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO2) as a predictor of mortality in patients with sepsisʼ, Annals of Emergency Medicine, vol. 55, no. 1, pp. 40–41.

Puskarich, MA, Trzeciak, S, Shapiro, NI, Albers, AB, Heffner, AC, Kline, JA and Jones, AE 2013, ʻWhole blood lactate kinetics in patients undergoing quantitative resuscitation for severe sepsis and septic shockʼ, Chest, vol. 143, no. 6, pp. 1548-53.

Puskarich, MA, Trzeciak, S, Shapiro, NI, Arnold, RC, Heffner, AC, Kline, JA and Jones, AE 2012, ʻPrognostic Value and Agreement of Achieving Lactate Clearance or Central Venous Oxygen Saturation Goals During Early Sepsis Resuscitationʼ, Academic Emergency Medicine, vol. 19, no. 3.

Puskarich, MA, Trzeciak, S, Shapiro, NI, Heffner, AC, Kline, JA and Jones, AE 2011a, ʻWhole blood lactate kinetics in patients undergoing quantitative resuscitation for septic shockʼ, Critical Care, vol. 15, no. 1.

Puskarich, MA, Trzeciak, S, Shapiro, NI, Kline, JA and Jones, AE 2011b, ʻConcordance and prognostic value of central venous oxygen saturation and lactate clearance in emergency department patients with septic shockʼ, Academic Emergency Medicine, vol. 18, no. 5, pp. 159–60.

Reintam Blaser , A and Starkopf , J 2011 ʻHow high must lactate be to predict an adverse outcome?ʼ, Critical Care, vol. 15, no. 1, pp. 510.

Rivers, E, Elkin, R, and Cannon, C 2011, ʻCounterpoint: Should Lactate Clearance Be Substituted for Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early Severe Sepsis and Septic Shock Therapy? Noʼ, Chest, vol. 140, no. 6, pp. 1408–13.

Robergs, RA, Ghiasvand, F and Parker, D 2004, ʻBiochemistry of exercise-induced metabolic acidosisʼ, American Journal of Physiology, Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, vol. 287, no. 3,pages 502-16.

Sean, S, Vittorio, A, Giovanna, G, Fiorella, P and Fernando, S 2010, ʻTwo hour lactate clearance predicts negative outcome in patients with cardiorespiratory insufficiencyʼ, Critical Care Research & Practice, vol. 10, pp. 1155–61.

Seymour, CW, Cooke, CR, Wang, Z, Kerr, KF, Yealy, DM, Angus, DC, Rea, TD, Kahn, JM and Pepe, MS, 2013, ʻImproving risk classification of critical illness with biomarkers: A simulation studyʼ, Journal of Critical Care, vol. 28, no. 5, pp. 541-8.

Sheldon, SH, Saenger, AK and Jaffe, AS 2012, ʻIncidence and significance of elevated lactate in the identification of critically ill patientsʼ, Clinical Chemistry Laboratory Medicine, vol. 50, no. 10, pp. 1819-23.

Tian, HH, Han, SS, Lv, CJ, Wang, T, Li, Z, Hao, D, Shang, QM and Wang, XZ 2012, ʻThe effect of early goal lactate clearance rate on the outcome of septic shock patients with severe pneumoniaʼ, Chinese Critical Care Medicine, vol. 24, no. 1, pp. 42-5.

Través, PG, Atauri, PD, Marín, S, Pimentel-Santillana, M, Rodríguez-Prado,s JC, Marín de Mas, I, Selivanov, VA, Martín-Sanz, P, Boscá, L and Cascante, M 2012, ʻRelevance of the MEK/ERK signaling pathway in the metabolism of activated macrophages: a metabolomic approachʼ, Journal of Immunology, vol. 188, pp. 1402-1410.

Van Beest , AP, Brander, L, Jansen, SPA, Rommes, JH, Kuiper, MA and Spronk, PE 2013 ʻCumulative lactate and hospital mortality in ICU patientsʼ, Annals of Intensive Care, vol. 3, no. 1, pp. 6.

Veinstein, A, Wernet, A and Mira, J-P 2001, ʻChoc septiqueʼ, La revue du practicien, vol. 51, pp. 596-602.

Vincent, JL, Rello, J, Marshall, J, Silva, E, Anzueto, A, Martin, CD, Moreno, R, Lipman, J, Gomersall, C, Sakr, Y and Reinhart, K 2009, ʻInternational Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Unitsʼ, Journal of American Medical Association, vol 302, no. 21.

Wacharasint, P, Nakada, TA, Boyd, JH, Russell, JA and Walley, KR 2012, ʻNormal-Range Blood Lactate Concentration in Septic Shock Is Prognostic and Predictiveʼ, Shock, vol. 38, no. 1, pp. 4-10.

Walker, CA, Griffith, DM, Gray, AJ, Datta, D and Hay, AW 2013, ʻEarly lactate clearance in septic patients with elevated lactate levels admitted from the emergency department to intensive care: Time to aim higher?ʼ, Journal of Critical Care, vol. 28, no. 5, pp. 832-7.

Yang, CS, Qiu, HB, Huang, YZ, Xie, JF, Mo, M, Liu, SQ and Yang, Y 2009, ʻProspective research on the prognosis of septic shock based on the change of lactate concentration in arterial bloodʼ, Chinese Journal of Surgery, vol. 47, no. 9, pp. 685-8.

Zanaty, OM, Megahed, M, Demerdash, H and Swelem, R 2012, ʻDelta neutrophil index versus lactate clearance: Early markers for outcome prediction in septic shock patientsʼ, Alexandria Journal of Medicine, vol. 48, no. 4, pp. 327–333.

Referințe bibliografice

Arnold, R , Shapiro, N, Jones, A, Schorr, C, Pope, J, Casner, E, Parrillo, J, Dellinger, P and Trzeciak, S 2009, ʻMulticenter Study Of Early Lactate Clearance As A Determinant Of Survival In Patients With Presumed Sepsisʼ, Shock, vol. 32, no. 1, pp. 35-9.

Bakker, J , Nijsten, M and Jansen, T 2013, ʻClinical use of lactate monitoring in critically ill patientsʼ, Annals of Intensive Care, vol. 3, no. 1, pp. 12.

Bakker, J and Jansen, TC 2007, ʻDon’t take vitals, take a lactateʼ, Intensive Care Medicine, vol. 33, no. 11, pp. 1863–5.

Bakker, J, Coffernils, M, Leon, M, Gris, P and Vincent, JL 1991, ʻBlood lactate levels are superior to oxygen-derived variables in predicting outcome in human septic shockʼ, Chest, vol. 99, ed. 4, pp. 956-62.

Bakker, J, Gris, P, Coffernils, M, Kahn, RJ and Vincent, JL 1996, ʻSerial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shockʼ, American Journal of Surgery, vol. 171, no. 2, pp. 221-6.

Bone, RC, Balk, RA, Cerra, FB, Dellinger, RP, Fein, AM, Knaus, WA, Schein, RM, and Sibbald, WJ 1992, ʻACCP/SCCM consensus conference : definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsisʼ, Chest, vol. 101, no. 6, pp. 1644-55.

Brierley, J, Carcillo, JA, Choong, K, Cornell, T, Decaen, A, Deymann, A, Doctor, A, Davis, A, Duff, J, Dugas, MA, Duncan, A, Evans, B, Feldman, J, Felmet, K, Fisher, G, Frankel, L, Jeffries, H, Greenwald, B, Gutierrez, J, Hall, M, Han, YY, Hanson, J, Hazelzet, J, Hernan, L, Kiff, J, Kissoon, N, Kon, A, Irazuzta, J, Lin, J, Lorts, A, Mariscalco, M, Mehta, R, Nadel, S, Nguyen, T, Nicholson, C, Peters, M, Okhuysen-Cawley, R, Poulton, T, Relves, M, Rodriguez, A, Rozenfeld, R, Schnitzler, E, Shanley, T, Kache, S, Skippen, P, Torres, A, von Dessauer, B, Weingarten, J, Yeh, T, Zaritsky, A, Stojadinovic, B, Zimmerman, J and Zuckerberg, A 2009, ʻClinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicineʼ, Critical Care Medicine, vol. 37, no. 2, pp. 666-88.

Brucculeri, S, Urso, C and Caimi, G 2013, ʻThe role of lactate besides the lactic acidosisʼ, La Clinica Terapeutica, vol. 164, no. 3, pp. 223-38.

Chan, FH, Carl, D and Lyckholm, L 2009, ʻSevere Lactic Acidosis in a Patient with B-Cell Lymphoma: A Case Report and Review of the Literatureʼ, Case Reports in Medicine.

Chana, MS, Manson, J, Davenport, R, De’Ath, HD, Spoors, C, Raza, I, Khan, S, Coates, C, Rourke, C and Brohi, K 2012, ʻTime course of lactate clearance in trauma and its relevance to outcomesʼ, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, vol. 20, no. 1, pp. 9.

Chida, J, Ono, R, Yamane, K, Hiyoshi, M, Nishimura, M, Onodera, M, Nakataki, E, Shichijo, K, Matushita, M and Kido, H 2013, ʻBlood Lactate/ATP Ratio, as an Alarm Index and Real-Time Biomarker in Critical Illnessʼ, PLoS ONE, vol. 8, no. 4.

Claessens, Y-E 2010, ʻSepsis sévère – quels critères?ʼ, La revue du praticien. Médecine générale, vol. 24, no. 842, pp. 415-7.

De Baker, D 2003, ʻLactic acidosisʼ, Minerva anestesiologica, vol . 69, no. 4, pp. 281-4.

De Raes, EA, Benoit, DD, Depuydt, PO, Offner, F, Nollet, J, Vantilborgh, AK, Steel, E, Noens, LA and Decruyenaere, JM 2012, ʻEarly recognition of malignant lactic acidosis in clinical practice: report on 6 patients with haematological malignanciesʼ, Acta Clinica Belgica, vol. 67, no. 5, pp. 347-51.

Dellinger, RP, Levy, MM, Rhodes, A, Annane, D, Gerlach, H, Opal, SM, Sevransky, JE, Sprung, CL, Douglas, IS, Jaeschke, R, Osborn, TM, Nunnally, ME, Townsend, SR, Reinhart, K, Kleinpell, RM, Angus, DC, Deutschman, CS, Machado, FR, Rubenfeld, GD, Webb, S, Beale, RJ, Vincent, JL and Moreno, R 2013, ʻSurviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012ʼ, Intensive Care Medicine, vol. 39, no. 2, pp. 165–228.

Dugas, AF, Mackenhauer, J, Salciccioli, JD, Cocchi, MN, Gautam, S and Donnino, MW 2012, ʻPrevalence and characteristics of nonlactate and lactate expressors in septic shockʼ, Journal of Critical Care, vol. 27, ed. 4, pp. 344–50.

Espinoza AM, Venook, AP 2011, ʻLactic Acidosis and Colon Cancer: Oncologic Emergency?ʼ, Clinical Colorectal Cancer, vol. 10, no. 3, pp. 194-7.

Fernandez, R 2012, Severe Sepsis And Septic Shock – Understanding A Serious Killer, InTech, Croația.

Freund, Y, Delerme, S, Juillien, G, Lvovschi, V, Arhan, A, Montout, V, Riou, B and Hausfater , P 2009, ʻApport respectif du dosage des lactates et de la procalcitonine dans l’évaluation des états septiques aux urgencesʼ, Journal Europeen des Urgences, vol. 22, no. 2, pp. 216.

Galas, F, Hajjar, L, Simoes, C, Vieira, S, Kalil Filho, R and Auler, J 2009, ʻEffects of Ringer’s lactate or Ringerfundin resuscitation on the acid–base status and serum electrolytes in septic oncologic patientsʼ, Critical Care, vol. 13, no 1, pp. 447.

Gutierrez, G and Williams, J 2009, ʻThe riddle of hyperlactatemiaʼ, Critical Care, vol. 13, pp. 176.

Hajjar, LA, Nakamura, RE, de Almeida, JP, Fukushima, JT, Hoff, PM, Vincent, JL, Auler, JO Jr and Galas, FR 2011, ʻLactate and base deficit are predictors of mortality in critically ill patients with cancerʼ, Clinics, vol. 66, no. 12, pp. 2037-42.

Hernandez, G, Castro, R, Romero, C, de la Hoz, C, Angulo, D, Aranguiz, I, Larrondo, J, Bujes, J and Bruhn, A 2011, ʻPersistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: Is it really septic shock?ʼ, Journal of Critical Care, vol. 26, no. 435, pp. 9-14.

Hernandez, G, Regueira, T, Bruhn, A, Castro, R, Rovegno, M, Fuentealba, A, Veas, E, Berrutti, D, Florez, J, Kattan, E, Martin, C and Ince, C 2012, ʻRelationship of systemic, hepatosplanchnic, and microcirculatory perfusion parameters with 6-hour lactate clearance in hyperdynamic septic shock patients: an acute, clinical-physiological, pilot studyʼ, Annals of Intensive Care, vol. 2, no. 1, pp. 44.

Ibsen, M, Wiis, J, Waldau, T and Perner, A 2012, ʻConsecutive Daily Measurements of Luminal Concentrations of Lactate in the Rectum in Septic Shock Patientsʼ, Critical Care Research and Practice.

Inal, MT, Memis, D and Sezer, YA 2011, ʻEffects of intra-abdominal pressure on liver function assessed with the LiMON in critically ill patientsʼ, Canadian Journal of Surgery, vol. 54, no. 3, pp. 161–166.

Jabr, FI 2006, ʻLetters to the editor – Lactic Acidosis in Patients With Neoplasms: An Oncologic Emergencyʼ, Mayo Clinical Proceedings, vol. 81, no. 11, pp. 1505-9.

Jansen, T , van Bommel, J, Schoonderbeek, J, Sleeswijk Visser, S, van der Klooster, J, Lima, A, Willemsen, S and Bakker, J 2010, ʻEarly Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patientsʼ, American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine, vol. 182, pp. 752-61.

Jansen, TC, van Bommel, J, Mulder, PG, Rommes, JH, Schieveld, SJ and Bakker, J 2008, ʻThe prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: a pilot studyʼ, Critical Care, vol. 12, no. 6, pp. 160.

Jones, AE 2010a, ʻLactate clearance as a marker of effective resuscitation in early septic shockʼ, Journal of the Iranian Chemical Society, vol. 11, no. 3, pp. 204-5.

Jones, AE 2011, ʻ Point: Should Lactate Clearance Be Substituted for Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early Severe Sepsis and Septic Shock Therapy? Yesʼ, Chest, vol. 140, no. 6, pp. 1406–8.

Jones, AE, Brown, MD, Trzeciak, S, Shapiro, NI, Garrett, JS, Heffner, AC an Kline, JA 2008, ʻThe effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysisʼ, Critical Care Medicine, vol. 36, no. 10, pp. 2734–9.

Jones, AE, Shapiro, NI, Trzeciak, S, Arnold, RC, Claremont, HA and Kline, JA 2010b, ʻLactate Clearance vs Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early Sepsis Therapyʼ, Journal of the American Medical Association, vol. 303, no. 8, pp. 739-46.

Juneja, D, Singh, O and Dang, R 2011, ʻAdmission hyperlactatemia: Causes, incidence, and impact on outcome of patients admitted in a general medical intensive care unitʼ, Journal of Critical Care, vol. 26, no. 3, pp. 316–20.

Kerr, J, Murphy, P, Taktakishvili, O, Garra, G, Thode, Jr HC, Singer, AJ 2010, ʻLactate Clearance Rates: A New Predictor of Mortality In Severe Sepsis and Septic Shockʼ, Annals of Emergency Medicine, vol. 56, no. 3.

Khosravani, H, Shahpori1, R, Stelfox, T, Kirkpatrick, A and Laupland, K 2009, ʻOccurrence and adverse effect on outcome of hyperlactatemia in the critically illʼ, Critical Care, vol. 13, no. 3, pp. 90.

Khwannimit, B and Bhurayanontachai, R 2013, ʻValidation of predisposition, infection, response and organ dysfunction score compared with standard severity scores in predicting hospital outcome in septic shock patientsʼ, Minerva Anestesiologica, vol. 79, no. 3, pp. 257-63.

Kopterides, P, Liberopoulos, P, Ilias, I, Anthi, A, Pragkastis, D, Tsangaris, I, Tsaknis, G, Armaganidis, A, Dimopoulou, I 2011, ʻGeneral Prognostic Scores in Outcome Prediction for Cancer Patients Admitted to the Intensive Care Unitʼ, American Journal of Critial Care, vol. 20, no. 1, pp. 56-66.

Kopterides, P, Theodorakopoulou, M, Ilias, I, Nikitas, N, Frantzeskaki, F, Vassiliadi, DA, Armaganidis, A and Dimopoulou, I 2012, ʻInterrelationship between blood and tissue lactate in a general intensive care unit: A subcutaneous adipose tissue microdialysis study on 162 critically ill patientsʼ, Journal of Critical Care, vol. 27, no. 742, pp. 9-18.

Kruse Ole, Grunnet, N and Barfod, C 2011, ʻBlood lactate as a predictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: a systematic reviewʼ, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, vol. 19, pp. 74.

Kumar, A, Zarychanski, R, Light, B, Parrillo, J, Maki, D, Simon, D, Laporta, D, Lapinsky, S, Ellis, P, Mirzanejad, Y, Martinka, G, Keenan, S, Wood, G, Arabi, Y, Feinstein, D, Kumar, A, Dodek, P, Kravetsky, L and Doucette, S 2010, ʻEarly combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: a propensity-matched analysisʼ, Critical Care Medicine, vol. 38, no. 9, pp. 1773-85.

Lee, SW, Hong, YS, Park , DW, Choi, SH, Moon, SW, Park, JS, Kim, JY and Baek, KJ 2008, ʻLactic acidosis not hyperlactatemia as a predictor of in hospital mortality in septic emergency patientsʼ, Emergency Medicine Journal, vol. 25, no. 10, pp. 659-65.

Levraut, J, Ichai, C, Petit, I, Ciebiera, JP, Perus, O and Grimaud, D 2003, ʻLow exogenous lactate clearance as an early predictor of mortality in normolactatemic critically ill septic patientsʼ, Critical Care Medicine, vol. 31, no. 3, pp. 705-10.

Martin, J, Blobner, M, Busch, R, Moser, N, Kochs, E and Luppa, PB 2013, ʻPoint-of-care testing on admission to the intensive care unit: lactate and glucose independently predict mortalityʼ, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, vol. 51, no. 1, pp. 405-12.

McCague, A, Bowman, N and Wong, D 2012, ʻLactic Acidosis After Resuscitation with Sodium Acetateʼ, Journal of Surgical Research, vol. 173, pp. 362–4.

Michaeli, B, Martinez, A, Revelly, JP, Cayeux, MC, Chioléro, RL, Tappy, L, Berger, MM, Tappy, L and Berger, M, 2012, ʻEffects of endotoxin on lactate metabolism in humansʼ, Critical Care, vol. 16, no. 4, pp. 139.

Mikkelsen, ME, Miltiades, AN, Gaieski, DF, Goyal, M, Fuchs, BD, Shah, CV, Bellamy, SL and Christie, JD 2009, ʻSerum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shockʼ, Critical Care Medicine, vol. 37, no. 5, pp. 1670-7.

Monnet, X and Richard, C 2005, ʻÉtat de chocʼ, La revue du practicien, vol. 55, no. 4, pp. 433-9.

Moreno, R, Diogo, AC and Afonso, S 2009, Risk Stratification in Severe Sepsis: Organ Failure Scores or PIRO? Management of Sepsis: The PIRO Approach, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, Germania.

Napoli, MA and Seigel, TA 2011, ʻThe role of lactate clearance in the resuscitation bundleʼ, Critical Care, vol. 15, pp. 199.

Nascente, AP, Assunção, M, Guedes, CJ, Freitas, FG, Mazza, BF, Jackiu, M and Machado, FR 2011, ʻComparison of lactate values obtained from different sites and their clinical significance in patients with severe sepsisʼ, Sao Paolo Medical Journal, vol. 129, no. 1, pp. 11-6.

Nguyen HB, Loomba, M, Yang, J, Jacobsen, G, Shah, K, Otero, R, Suarez, A, Parekh, H, Jaehne, H and Rivers, E 2010, ʻEarly lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation, coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shockʼ, Journal of Inflammation, vol. 7, no. 1, pp. 6.

Nguyen, HB 2011a, ʻLactate in the critically ill patients: an outcome marker with the timesʼ, Critical Care, vol.15, no. 6, pp. 1016.

Nguyen, HB, Kuan, WS, Batech, M, Shrikhande, P, Mahadevan, M, Li , CH, Ray, S and Dengel, A 2011b, ʻOutcome effectiveness of the severe sepsis resuscitation bundle with addition of lactate clearance as a bundle item: a multi-national evaluationʼ, Critical Care, vol. 15, no. 5, pp. 229.

Nguyen, HB, Rivers, EP, Knoblich, BP, Jacobsen, G, Muzzin, A, Ressler, JA and Tomlanovich, MC 2004, ʻEarly lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shockʼ, Critical Care Medicine, vol. 32, no. 8, pp. 1637-42.

Nichol, A, Bailey, M, Egi, M, Pettila, V, French, C, Stachowski, E, Reade, M, Cooper, DJ and Bellomo, R 2011, ʻDynamic lactate indices as predictors of outcome in critically ill patientsʼ, Critical Care, vol. 15, no. 5, pp. 242.

Nichol, A, Egi, M, Pettila, V, Bellomo, R, French, C, Hart, G, Davies, A, Stachowski, E, Reade, C, Bailey, M and Cooper, DJ 2010, ʻRelative hyperlactatemia and hospital mortality in critically ill patients: a retrospective multi-centre studyʼ, Critical Care, vol. 14, no. 1, pp. 25.

Noritomi, DT, Soriano, FG, Kellum, JA, Cappi, SB, Biselli ,PJ, Libório, AB and Park, M 2009, ʻMetabolic acidosis in patients with severe sepsis and septic shock: a longitudinal quantitative studyʼ, Critical Care Medicine, vol. 37, no. 10, pp. 2733-9.

Omar, S., Mathivha, Dulhunty, J and Lundgren, A 2011, ʻLactate index and survival in hospital-acquired septic shockʼ, Critical Care, vol. 15, no. 1, pp 43.

Orban, J-C, Leverve, X and Ichai, C 2010, ʻLactate – le substrat énergétique de demainʼ, Réanimation, vol. 19, pp. 384-92.

Otero, R, Rivers, E, Nguyen, H, Loomba, M and Jacobsen, G 2006, ʻThe association of early lactate clearance with inflammatory biomarkers in severe sepsis and septic shockʼ, Critical Care, vol. 10, no. 1, pp. 83.

Pallot, J-L, Memain, N and Izzedine, H 1998, ʻLactate sanguin en réanimationʼ, Revue française des laboratoires, no. 302, pp. 154-58.

Pasquereau, V, Vallée, B, Huet, M, Bernard, S, Abderrahim, N and Simon, N 2009, ʻComparaison de la mesure de la lactatémie artérielle, veineuse et du sang capilaire chez les patients en état septique aux urgences : étude Gaz-Lacʼ, Journal Europeen des Urgences, vol. 22, no. 2.

Perman, S, Goyal, M and Gaieski, D 2012, ʻInitial Emergency Department Diagnosis and Management of Adult Patients with Severe Sepsis and Septic Shockʼ, Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, vol. 20, no. 1, pp. 41.

Philippe, M, Roquilly, A, Vallée, F, Luzi, A, Ferré, F, Fourcade, O, Asehnoune, K and Minville, V 2013, ʻLactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit: an observational studyʼ, Annals of Intensive Care, vol. 3, no. 3.

Phypers, B, Pierce, JM 2006, ʻLactate physiology in health and diseaseʼ, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, vol. 6, no. 3, pp. 128-32.

Pope, JV, Jones, AE, Gaieski, DF, Arnold, RC, Trzeciak, S and Shapiro, NI 2010, ʻEmergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO2) as a predictor of mortality in patients with sepsisʼ, Annals of Emergency Medicine, vol. 55, no. 1, pp. 40–41.

Puskarich, MA, Trzeciak, S, Shapiro, NI, Albers, AB, Heffner, AC, Kline, JA and Jones, AE 2013, ʻWhole blood lactate kinetics in patients undergoing quantitative resuscitation for severe sepsis and septic shockʼ, Chest, vol. 143, no. 6, pp. 1548-53.

Puskarich, MA, Trzeciak, S, Shapiro, NI, Arnold, RC, Heffner, AC, Kline, JA and Jones, AE 2012, ʻPrognostic Value and Agreement of Achieving Lactate Clearance or Central Venous Oxygen Saturation Goals During Early Sepsis Resuscitationʼ, Academic Emergency Medicine, vol. 19, no. 3.

Puskarich, MA, Trzeciak, S, Shapiro, NI, Heffner, AC, Kline, JA and Jones, AE 2011a, ʻWhole blood lactate kinetics in patients undergoing quantitative resuscitation for septic shockʼ, Critical Care, vol. 15, no. 1.

Puskarich, MA, Trzeciak, S, Shapiro, NI, Kline, JA and Jones, AE 2011b, ʻConcordance and prognostic value of central venous oxygen saturation and lactate clearance in emergency department patients with septic shockʼ, Academic Emergency Medicine, vol. 18, no. 5, pp. 159–60.

Reintam Blaser , A and Starkopf , J 2011 ʻHow high must lactate be to predict an adverse outcome?ʼ, Critical Care, vol. 15, no. 1, pp. 510.

Rivers, E, Elkin, R, and Cannon, C 2011, ʻCounterpoint: Should Lactate Clearance Be Substituted for Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early Severe Sepsis and Septic Shock Therapy? Noʼ, Chest, vol. 140, no. 6, pp. 1408–13.

Robergs, RA, Ghiasvand, F and Parker, D 2004, ʻBiochemistry of exercise-induced metabolic acidosisʼ, American Journal of Physiology, Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, vol. 287, no. 3,pages 502-16.

Sean, S, Vittorio, A, Giovanna, G, Fiorella, P and Fernando, S 2010, ʻTwo hour lactate clearance predicts negative outcome in patients with cardiorespiratory insufficiencyʼ, Critical Care Research & Practice, vol. 10, pp. 1155–61.

Seymour, CW, Cooke, CR, Wang, Z, Kerr, KF, Yealy, DM, Angus, DC, Rea, TD, Kahn, JM and Pepe, MS, 2013, ʻImproving risk classification of critical illness with biomarkers: A simulation studyʼ, Journal of Critical Care, vol. 28, no. 5, pp. 541-8.

Sheldon, SH, Saenger, AK and Jaffe, AS 2012, ʻIncidence and significance of elevated lactate in the identification of critically ill patientsʼ, Clinical Chemistry Laboratory Medicine, vol. 50, no. 10, pp. 1819-23.

Tian, HH, Han, SS, Lv, CJ, Wang, T, Li, Z, Hao, D, Shang, QM and Wang, XZ 2012, ʻThe effect of early goal lactate clearance rate on the outcome of septic shock patients with severe pneumoniaʼ, Chinese Critical Care Medicine, vol. 24, no. 1, pp. 42-5.

Través, PG, Atauri, PD, Marín, S, Pimentel-Santillana, M, Rodríguez-Prado,s JC, Marín de Mas, I, Selivanov, VA, Martín-Sanz, P, Boscá, L and Cascante, M 2012, ʻRelevance of the MEK/ERK signaling pathway in the metabolism of activated macrophages: a metabolomic approachʼ, Journal of Immunology, vol. 188, pp. 1402-1410.

Van Beest , AP, Brander, L, Jansen, SPA, Rommes, JH, Kuiper, MA and Spronk, PE 2013 ʻCumulative lactate and hospital mortality in ICU patientsʼ, Annals of Intensive Care, vol. 3, no. 1, pp. 6.

Veinstein, A, Wernet, A and Mira, J-P 2001, ʻChoc septiqueʼ, La revue du practicien, vol. 51, pp. 596-602.

Vincent, JL, Rello, J, Marshall, J, Silva, E, Anzueto, A, Martin, CD, Moreno, R, Lipman, J, Gomersall, C, Sakr, Y and Reinhart, K 2009, ʻInternational Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Unitsʼ, Journal of American Medical Association, vol 302, no. 21.

Wacharasint, P, Nakada, TA, Boyd, JH, Russell, JA and Walley, KR 2012, ʻNormal-Range Blood Lactate Concentration in Septic Shock Is Prognostic and Predictiveʼ, Shock, vol. 38, no. 1, pp. 4-10.

Walker, CA, Griffith, DM, Gray, AJ, Datta, D and Hay, AW 2013, ʻEarly lactate clearance in septic patients with elevated lactate levels admitted from the emergency department to intensive care: Time to aim higher?ʼ, Journal of Critical Care, vol. 28, no. 5, pp. 832-7.

Yang, CS, Qiu, HB, Huang, YZ, Xie, JF, Mo, M, Liu, SQ and Yang, Y 2009, ʻProspective research on the prognosis of septic shock based on the change of lactate concentration in arterial bloodʼ, Chinese Journal of Surgery, vol. 47, no. 9, pp. 685-8.

Zanaty, OM, Megahed, M, Demerdash, H and Swelem, R 2012, ʻDelta neutrophil index versus lactate clearance: Early markers for outcome prediction in septic shock patientsʼ, Alexandria Journal of Medicine, vol. 48, no. 4, pp. 327–333.

Anexe

Anexa 1

Anexa 2

Fișa nr. ……

Data înrolării : …../…../…..

Date generale :

Nume și prenume – ……………………………………………………………………………. Nr foaie observație – ………

Telefon pacient / aparținător – …………………………… /…………………………….. Vârstă – ……………. Sex – M / F

IMC = …… /…….2 = ……….

Diagnostic chirurgical -…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Operația efectuată – ……………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Durata intervenției – ………….

Afecțiuni asociate : respiratorii – …………………………………………………………………………………………………….

cardiovasculare – ……………………………………………………………………………………………..

digestive – ……………………………………………………………………………………………………….

nefrologice – ……………………………………………………………………………………………………

urologice/ginecologice – ………………………………………………………………………………….

neurologice – ……………………………………………………………………………………………………

diabet – ……………………………………………………………………………………………………………

obezitate – ……………………………………………………………………………………………………….

altele – …………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

Suport cardiovascular inițiat înaintea internării în TI – NU / DA = …………………………. în doza de ………….

= …………………………. în doza de …………

= …………………………. în doza de …………

Date privind internarea în TI :

Date privind intervenția terapeutică în primele 6 h de TI :

Terapie standard postoperatorie : hidroelectrolitică – NU / DA

antiemetice – NU / DA

prokinetice – NU / DA

anticoagulante – NU / DA

analgetice – NU / DA

antibioprofilaxie – NU / DA

Administrarea de volum – NU / DA = ……………………………………………………………… în doza totală de …….

= …………………………………………………………….. în doza totală de …….

= …………………………………………………………….. în doza totală de …….

= ………………………………………………………………în doza totală de …….

Transfuzii de sânge – NU / DA = ………………………………………………………………. în doza totală de …………..

= ………………………………………………………………. în doza totală de ………….

Terapie vasomotorie – NU / DA = …………………………………………………………….. în doza maximă de ………

= ……………………………………………………………. în doza maximă de ………

= ……………………………………………………………. în doza maximă de ………

= ……………………………………………………………. în doza maximă de ………

Terapie inotropă – NU / DA = ………………………………………………………………. în doza maximă de ……………

= ………………………………………………………………. în doza maximă de …………..

= ………………………………………………………………. în doza maximă de …………..

= ……………………… ……………………………………… în doza maximă de …………..

Date privind MODS la 24 h :

Disfuncție respiratorie – NU / DA = …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ventilație mecanică – NU / DA

Disfuncție cardiovasculară – NU / DA =……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Disfuncție hepatică – NU / DA = ……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Disfuncție renală – NU / DA = ………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Disfuncție neurologică – NU / DA = ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Disfuncție metabolică – NU / DA = …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Disfuncție a coagulării – NU / DA = ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Date despre evoluția la 28 de zile :

Data investigării telefonice : …../…../….. Data completării statusului : …../…../…..

Status : supraviețuitor / decedat

Observații : ………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..