UTILIZAREA TERAPIEI PRIN REALITATE VIRTUALĂ ÎN RECUPERAREA PACIENȚILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL [306917]

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE

DOMENIUL: MEDICINĂ

UTILIZAREA TERAPIEI PRIN REALITATE VIRTUALĂ ÎN RECUPERAREA PACIENȚILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Conducător științific: Doctorand: [anonimizat].univ.dr. LIVIU LAZĂR BUTUC LAVINIA RALUCA

ORADEA 2019

Mulțumiri

Realizarea acestei teze de doctorat nu ar fi fost posibilă fără ajutorul binecuvântat al lui Dumnezeu și al mai multor persoane.

Lui Dumnezeu îi mulțumesc pentru că m-a [anonimizat]-a [anonimizat], pentru purtarea Sa de grijă și pentru faptul că m-a ajutat ca ceea ce încep să pot duce cu ajutorul Lui la bun sfârșit.

[anonimizat]. Lazăr Liviu care mi-a [anonimizat], [anonimizat], critica constructivă și credibilitate în potențialul meu dar și pentru dedicarea prezentă în toate etapele acestei cercetări. De asemenea pentru învățăturile pe care mi le-a [anonimizat]-a [anonimizat], [anonimizat] a înțelege profund și mai ales în a [anonimizat]. Mulțumesc pentru curajul insuflat în formularea contribuției teoretice pe parcursul cercetării.

Mulțumiri și aprecieri deosebite îi datorez doamnei Lia Drâmbărean pentru efortul și consultarea statistică dar și pentru tot sprijinul care mi l-a oferit oridecâteori am avut nevoie.

[anonimizat] a cunoștințelor sale dar și pentru tot ajutorul pe care mi l-a dat cu bucurie și dorință de a ajuta în timpul cercetării.

Mulțumesc doamnei Georgeta Groza pentru încurajare și sprijinul personal pe parcursul anilor de studiu dar și în elaborarea tezei de doctorat.

Doamnei Dr. [anonimizat], grija și răbdarea de a citi și de a face comentarii constructive.

Nu pot să închei fără să aduc mulțumiri părinților mei cu care m-a binecuvântat Dumnezeu și care m-[anonimizat], dragoste, ascultare, sacrificii, mamei mele care m-a [anonimizat] m-a încurajat întotdeauna să înaintez și să continui să studiez.

Un sincer mulțumesc la toți.

LISTA DE TABELE

Tabel 1. Tipare de sinergie în recuperarea motorie………………………………………..22 – 23

Tabel 2. Caracteristici clinice ale sindroamelor afazice……………………………..…………24

Tabel 3. Metode de tratament pentru afazie……………………………………………………….26

Tabel 4. [anonimizat]…………………………………..27

Tabel 5. Diagnosticele asociate cu AVC……………………………………………………….28

Tabel 6. Echipamente medicale…………………………………………………………………29

Tabel 7. Distribuția cazurilor în funcție de sex..………………………………………………147

Tabel 8. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă………………………………………………148

Tabel 9. Distribuția cazurilor în funcție de mediu…………………………………….……….148

Tabel 10. Distribuția cazurilor în funcție de starea civilă………………………………..……..149

Tabel 11. Distribuția cazurilor în funcție de studii………………………….…………………..150

Tabel 12. Distribuția cazurilor în funcție de activitatea fizică…………………………………..151

Tabel 13. Distribuția cazurilor în funcție de statusul ponderal……….…………………………152

Tabel 14. Distribuția cazurilor în funcție de bolile asociate…….………………………………153

Tabel 15. Distribuția cazurilor în funcție de tipul AVC………………………………………..154

Tabel 16. Distribuția cazurilor în funcție de complicații………………………………….……155

Tabel 17. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul medicamentos…………..…………….156

Tabel 18. Distribuția cazurilor în funcție de fiziokinetoterapie……….…………………………157

Tabel 19. Evoluția spasticității – scala Ashworth…………………………….…………………164

Tabel 20. Evoluția valorilor medii ale scorurilor DASH……………………………….……….166

Tabel 21. Evoluția valorilor medii ale scorurilor Tinetti………………………………………..168

Tabel 22. Evoluția valorilor medii ale scorurilor FIM…………………………………..…….175

Tabel 23. Evoluția scorurilor RANKIN………………………….……………………….……176

Tabel 24. Evoluția spasticității – scala Ashworth………………………….…………….…….178

Tabel 25. Evoluția parametrilor mersului………………………………………………..…….181

Tabel 26. Evoluția valorilor medii ale scorurilor QOLS……………………………………….200

Tabel 27 Evoluția depresiei geriatrice – scala GDS…………………………………………….205

Tabel 28. Evoluția anxietății – scala Beck……………………….…………………….………..207

Tabel 29. Evoluția anxietății – scala Hamilton…………………….……………………………209

.

LISTA DE GRAFICE

Grafic 1. Distribuția cazurilor în funcție de sex………………………………………………147

Grafic 2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă………………………………….…………148

Grafic 3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu………………………….….…………….149

Grafic 4. Distribuția cazurilor în funcție de starea civilă…………………………..…………150

Grafic 5. Distribuția cazurilor în funcție de studii…………………….……….………………151

Grafic 6. Distribuția cazurilor în funcție de activitatea fizică……………………..………….152

Grafic 7. Distribuția cazurilor în funcție de statusul ponderal……………..……….…………153

Grafic 8. Distribuția cazurilor în funcție de bolile asociate……………………………………154

Grafic 9. Distribuția cazurilor în funcție de tipul AVC……………..…………….………….155

Grafic 10. Distribuția cazurilor în funcție de complicații………..………………….…………156

Grafic 11. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul medicamentos…………….………..157

Grafic 12. Distribuția cazurilor în funcție de fiziokinetoterapie……..……………….……….158

Grafic 13. Evoluția spasticității – scala Ashworth – membre superioare………………………165

Grafic 14. Evoluția scorului Ashworth – membre superioare………..……….……………….166

Grafic 15. Evoluția scorului DASH………….…………………………………………………167

Grafic 16. Evoluția valorilor medii ale scorurilor Tinetti…………………………………………………..175

Grafic 17. Evoluția valorilor medii ale scorurilor FIM……………………………………………………176

Grafic 18. Evoluția scorurilor RANKIN……..………………………………………….……177

Grafic 19. Evoluția spasticității – scala Ashworth – membre inferioare……………….………179

Grafic 20. Evoluția scorului Ashworth – membre inferioare…..………………………………..180

Grafic 21. Evoluția parametrilor mersului – durata fazei de așteptare – stâng…………………..182

Grafic 22. Evoluția parametrilor mersului – durata fazei de așteptare – drept………….…..….183

Grafic 23. Evoluția parametrilor mersului – indexul de simetrie………….………………..……184

Grafic 24. Evoluția parametrilor mersului – indexul de simetrie – înclinare………………..….185

Grafic 25. Evoluția parametrilor mersului – indexul de simetrie – oblicitate…………………..186

Grafic 26. Evoluția parametrilor mersului – indexul de simetrie – rotație………………………187

Grafic 27. Evoluția valorilor medii ale scorurilor QOLS…………………………………………………..201

Grafic 28. Evoluția depresiei geriatrice…………………………………………………………206

Grafic 29. Evoluția scorului GDS…………………………………………………………..….207

Grafic 30. Evoluția anxietății – scala Beck…………………………………………………….208

Grafic 31. Evoluția scorului Beck……………………………………………………..……….209

Grafic 32. Evoluția anxietății – scala Hamilton………………………………………………..210

Grafic 33. Evoluția scorului Hamilton……………………………………………………..…..211

.

LISTA DE FIGURI

Figura 1 cu exercițiul ” Treci prin….” ………………………………..…….…..……………….37

Figura 2 cu exercițiul ” Atinge cârtița….”………………………………………….….…………38

Figura 3 cu exercițiul ”Ouă ”……………………………………….…………..………………..39

Figura 4 cu exercițiul ”Panda ”…………………………………….…………..…………………40

Figura 5 cu exercițiul Pian ”……………………………………….…………..………………..41

Figura 6 cu exercițiul ” Trompete ”……………………………….…………..…………………42

Figura 7 cu exercițiul ” Frunze ”…………………………………….………..…………………43

Figura 8 cu exercițiul ” Muzică ”…………………………………….……..…………………….44

Figura 9 cu exercițiul ”Primăvară ”………………………………………..……….……………45

Figura 10 cu exercițiul ”Chitară ”………………………………………….…………..…………46

Figura 11 cu exercițiul ”Apă clasică”………………………………………..……….………….47

Figura 12 cu exercițiul ”Flori”……………………………………………….………..…………..48

Figura 13 cu exercițiul ”Furtuna”………………………………………….……………..………49

Figura 14 cu exercițiul ”Atingerea nuferilor și deschiderea lor”………….…………..…………50

Figura 15 cu exercițiul ”Găsește mărul ”…………………………………………………………51

Figura 16 cu exercițiul ”Grădina bibiotecii ”…………………………….……………………….52

Figura 17 Activarea trompetelor pe podea cu MI stâng hemiplegic………..…………..….88 – 89

Figura 18 Activarea stelelor și transformarea lor în cochilii cu MI stâng hemiplegic.……..90 – 91

Figura 19 Eliminarea florilor dintr-o porțiune a ecranului cu MS drept hemiplegic…92 – 93 – 94

Figura 20 Atingerea mugurilor de trandafiri în ordine astfel încât aceștia se transformă în trandafiri cu MS drept hemiplegic…………………………………………………………95 – 96

Figura 21 Evitarea coliziunii cu Panda cu MI drept hemiplegic…………………………………97

Figura 22 Eliminarea florilor dintr-o porțiune a ecranului în cealaltă parte cu MS drept hemiplegic…………………….…………………………………………………………………98

Figura 23 Atingerea bulinelor cu MI drept hemiplegic……………….………………99 – 100 – 101

Figura 24 Activarea trompetelor pe podea cu MI drept hemiplegic.……………….……102 – 103

Figura 25 Atingerea mugurilor de trandafiri în ordine astfel încât aceștia se transformă în trandafiri cu MS drept hemiplegic………………………………………………………104 – 105

Figura 26 Atingerea nuferilor și deschiderea lor cu MS drept hemiplegic………….….106 – 107

Figura 27 Atingerea bulinelor cu MI drept hemiplegic………………………….108 – 109 – 110

Figura 28 cu exercițiul ”Șotron” cu MI drept hemiplegic…………………………..……111 – 112

Figura 29 cu exercițiul de perete ”Atinge cârtița” cu MS stâng hemiplegic…………….113 – 114

Figura 30 cu exercițiul ”Activarea trompetelor” cu MS stâng hemiplegic……………….115 – 116Figura 31 cu exercițiul "Grădina bibliotecii" cu MI stâng hemiplegic……………………………117

Figura 32 cu exercițiul "Chitară" cu MI stâng hemiplegic…………..…………………………118

Figura 33 cu exercițiul " Evitarea coliziunii cu Panda" cu MI stâng hemiplegi…………119 – 120

Figura 34 cu exercițiul ”Păsări” cu MS drept hemiplegic……………………………..…121 – 122

Figura 35 cu exercițiul ”Apa clasică” cu MS drept hemiplegic ………………………….123 – 124

Figura 36 Atingerea bulinelor cu MI stâng hemiplegic…………………….……………..126 – 127

Figura 37 Urmărirea amprentelor de pași cu MI stâng hemiplegic………………………128 – 129

.

INTRODUCERE

Encefalul stă la baza sistemului nervos și este un organ complex atât anatomic cât și funcțional.

Recuperarea medicală în continuă dezvoltare în sec. XXI s-a dovedit dintotdeauna o metodă de tratament benefică pacientului prin aceasta urmărindu-se de fapt refacerea acelor funcții motorii pierdute. De reținut este faptul că boala în sine nu ar trebui înțeleasă de pacient doar ca ceva pasiv, ori ca ceva ce trebuie suportat în suferință, ci practic depășirea ei prin acceptare și în final prin tratare. Din acest motiv, esența în învingerea bolii este însăși încrederea reciprocă dintre pacient și medic dar și crearea unor relații de luptători solidari împotriva bolii.

Din punctul de vedere al recuperării funcționale abordarea terapeutică a acestei afecțiuni prezintă o perspectivă nu doar eficientă dar și potrivită. Majoritatea afecțiunilor cerebrale de origine vasculară lasă pentru o perioadă lungă de timp sau definitiv sechele disfuncționale de gravitate variabilă. Vulnerabilitatea și disfuncționalitatea apărute în viața unui pacient fac de multe ori imposibilă desfășurarea activității pe care și-o dorește și pe care altădată o realiza cu ușurință.

Aceste aspecte asigură o calitate a vieții scăzută motiv pentru care serviciile de balneo-fiziokinetoterapie au ca obiectiv ameliorarea calității vieții.

Scopul pe care mi l-am propus în lucrarea de față nu este acela de a relua ceea ce se cunoaște deja despre recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral prin diferitele proceduri de tratament balneofiziokinetoterapeutic și de recuperare medicală ci asocierea acestora cu noile tehnologii aplicabile pacienților în cazul nostru terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală dar și de evaluarea eficienței prin realitate virtuală pentru ameliorarea calității vieții pacienților cu sechele ale accidentului vascular cerebral.

Totodată acest motiv ne dă și un imbold în studierea și aplicarea acestei terapii prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală în studiul urmărit.

PARTEA I. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A STUDIULUI

CAPITOLUL 1.ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Definiții

Încă din vremurile străvechi cei mai mulți scriitori, fie că a fost vorba de istorie, poezie sau știință, au folosit termenul de apoplexie, ilustrând astfel un atac de paralizie bruscă, leșin sau muțenie din care, de multe ori, victima nu își mai recăpăta starea normală. Deci un episod ca acesta, era apreciat ca o pedeapsă sau ca o manifestare a unei boli, un eveniment apărut pe neașteptate, aidoma cu „lovitura sorții”, „dramul de noroc” sau „sclipirea de geniu”. Expresia de lovitură –atac include prezența din exterior a unor forțe puternice, ce determină suferința și care fac ca tratamentul să fie zadarnic.

Astăzi specialiștii au păstrat expresia de atac cerebral pe motivul apariției inopinate și surprinzătoare prodromic a afecțiunii cerebrovasculare. În prezent, se admite deci că AVC este asociat cu factorii de risc frecvenți și deopotrivă îngrijirile medicale din stadiul acut, cât și cele de recuperare pot reduce mortalitatea și gradul de dizabilitate. Accidentul vascular cerebral ce are o durată mai mare de 24 ore, reprezintă un accident neurologic localizat, care de altfel este determinat de o leziune vasculară cerebrală.

Pe de altă parte AVC – ul este caracterizat printr-o leziune cerebrală netraumatică, determinată chiar de ruperea ori ocluzia unor vase sanguine cerebrale, ceea ce cauzează brusc instalarea unui deficit neurologic înfățișat chiar prin pierderea controlului motor, senzații modificate, deficit de limbaj și deficit cognitiv, pierderea echilibrului sau chiar comă. Definiția aceasta include astfel o succesiune de surse etiologice, dar pe de altă parte exclude afecțiunile nevasculare care pot expune simptome asemănătoare AVC-ului, cum sunt: hipoxemia, sincopa, convulsiile, leziunea cerebrală traumatică sau chiar tumoarea cerebrală.

Etiologie, semne și simptome

AVC este definit ca un sindrom neurologic provocat de un grup eterogen de cauze etiologice vasculare, necesitând astfel o altă abordare. Clasificarea cauzelor pot fi împărțite în hemoragice și ischemice. Dintre toate AVC-urile, 15% produc hemoragii intracraniene și pot fi clasificate mai departe în cauze subarahnoidiene (5%) și hemoragice intracerebrale (10%). De obicei hemoragiile subarahnoidiene (HSA) sunt determinate de ruperea unui anevrism al unei artere cerebrale, însoțite cu pierdere de sînge în spațiul ce înconjoară creierul. Ruperea acestor vase slăbite din parenchimul cerebral au ca rezultat hipertensiunea, malformațiile arterio-venoase (MAV) sau tumorile care determină și hemoragiile intracerebrale (HIC).

Următoarele 85% dintre AVC-uri sunt cauzate adesea de leziuni ischemice cerebrale, provocate de tromboza vaselor mici (20%) sau mari (40%), embolii cerebrale (20%) și de alte cauze mai puțin frecvente (5%) cum sunt hipoperfuzia cerebrală sau vasculita cerebrală. Ocluzia vasculară din tromboza arterelor de mici și de mari dimensiuni este determinată, deseori, de boala cerebrovasculară aterosclerotică. Lipohialinoza sau modificările vasculare ivite la nivelul arterelor perforante mici și profunde, cu apariția modificărilor asociate cum este hipertensiunea cronică, poate duce la tromboza vaselor mici. De obicei, embolusurile cerebrale au origine cardiacă și deseori sunt rezultatul fibrilației atriale sau a unei boli valvulare. De asemenea, în boala cardiovasculară ischemică cronică care este însoțită de hipokinezia secundară a peretelui ventricular poate crește chiar riscul formării de trombusuri intracardiace3.

În general simptomele și semnele indică partea de creier afectată. Chiar dacă caracteristicile deficitelor neurologice sugerează artera afectată corelația este adesea inexactă.

În AVC de tip ischemic, deficitele pot atinge limita maximă în decurs de cîteva minute chiar de la debut. Mai puțin uzual, deficitele se intensifică lent, în ansamblu în decurs de 24-48 de ore (și este numit accident vascular evolutiv sau în evoluție), aparență întîlnită cu precădere în cazul AVC trombotic. Disfuncțiile neurologice unilaterale (debutînd de obicei la nivelul unui braț și apoi extinzându-se ipsilateral) în cele mai multe AVC evolutive, se amplifică fără să provoace durere, cefalee sau febră. De obicei, evoluția are loc, în mai multe stadii fiind întreruptă de perioadele de stabilitate.

Adesea AVC embolic are loc pe timpul zilei iar deficitele neurologice pot fi anticipate cu cefalee. În timpul nopții tinde să aibă loc tromboza și de aceea sunt observate dimineața, la trezire. Unul dintre sindroamele lacunare clasice (de exemplu hemipareză ataxică, hemipareză pur motorie, hemianestezie pur senzitivă, dizartrie-mână inabilă) pot determina infarctele lacunare iar semnele disfuncției corticale (spre exemplu afazia) sunt absente. Poate apărea chiar și demența multiinfarct în urma multiplelor infarcte lacunare.

Înrăutățirea chiar din timpul primelor 48-72 de ore de la accident, în special tulburarea stării de conștiență, reiese frecvent datorită edemului cerebral cauzat extinderii infarctului. În afara împrejurărilor în care infarctul este masiv sau extins, funcționarea se ameliorează, de obicei în decursul primelor câtorva zile, ameliorări succesive putând avea loc treptat până la un an de la accident.

1.3. Diagnostic

Scopul evaluării constă în stabilirea concretă a caracterului ischemic sau hemoragic al accidentului vascular precum și totodată necesitatea instituirii precoce a tratamentului.

Diagnosticul este dat de instalarea bruscă a deficitelor neurologice corespunzătoare într-un anumit teritoriu arterial. În general accidentele ischemice trebuiesc detașate de alte cauze de deficite focale similare (cum ar fi: migrena, accidentul hemoragic, hipoglicemia, paralizia postictală Todd). În ceea ce privește hemoragiile cel mai frecvent întîlnite sunt: cefaleea, voma, stuporul sau coma.

Totuși diagnosticul este clinic iar dozarea glucozei la patul bolnavului (glicotest) și testele neuro-imagistice cerebrale sunt obligatorii. Pentru a exclude hemoragia subdurală, intracerebrală sau hematomul epidural dar și o tumoră rapid progresivă sângerândă sau brusc simptomatică se realizează de obicei CT. Imaginile CT ale unor accidente ischemice ale circulației anterioare, chiar de mari dimensiuni, care a fost efectuat în primele ore pot să nu reliefeze decît transformări discrete inclusiv ștergeri ale șanțurilor sau ale desenului cortical insular inclusiv ștergerea delimitării dintre substanța cenușie dar și cea albă cu semnul arterei cerebrale medii dense. Chiar dacă, după o perioadă de 24 de ore de la ischemie, infarctele sunt, de regulă, vizibile ca hipodensități, exceptând acele infarcte mici de la nivelul punții și măduva spinării și care pot fi ascunse de artefacte osoase.

1.4. Incidența, prevalența, supraviețuirea și mortalitatea în caz de accident vascular

cerebral

Potrivitunor date provenite din studii de cohortă care au fost realizate pe populații diferite se estimează faptul că incidența anuală a AVC-ului în SUA este de 795.000, cumulând 600.000 de noi AVC-uri și 185.000 de AVC-uri recurente. Niveluri de dizabilitate semnificative, morbiditate și mortalitate continuă să producă AVC în rândul persoanelor cu vârste mai mari de 65 de ani.

De remarcat este faptul că incidența AVC-ului este cu 50% mai crescută la bărbați față de femei, în cazul tuturor raselor, la vârste între 65 și 74 de ani, însă diferența între sexe devine mult mai mică la vârstele mai înaintate. Pe de altă parte la vârste între 45 și 84 de ani, la bărbații de culoare, incidența AVC-ului este de două pînă la de trei ori mai ridicată decît la bărbații de rasă albă din aceeași categorie de vârstă. Totuși diferența aproximativă dintre incidența AVC-ului la femeile de culoare și la cele de rasă albă este mai mare. Mulți factori de risc importanți se întâlnesc cu incidență mai ridicată fiind la persoanele de culoare și includ diabetul zaharat, hipertensiunea, boala cardiacă, abuzul de alcool, fumatul și chiar boala celulelor în seceră. Astfel în țările asiatice rata AVC este mai ridicată decât în SUA, ponderea cea mai mare având-o chiar accidentele provocate de hemoragiile intracraniene. Mulți dintre supraviețuitorii AVC, necesită ajutorul serviciilor de recuperare și numără, în prezent, aproape 6,5 milioane de persoane din populația SUA.

Rata spitalizărilor pentru AVC a crescut cu 18,6% între 1988 și 1997 iar mortalitatea prin AVC a scăzut în SUA. Pe termen lung însă recuperarea AVC va avea un rol important în diminuarea poverii sociale reprezentate de îngrijirile medicale pentru AVC.

1.5. Factorii de risc pentru accidentul vascular cerebral

Cel mai important motiv de îngrijorare rămâne hipertensiunea, pentru sănătatea publică din zilele noastre, întrucât reprezintă și factorul de risc primordial pentru două dintre cele trei cauze de vârf de deces în SUA: AVC-ul și boala coronariană. Hipertensiunea se poate trata iar supravegherea acesteia are potențialul de a reduce astfel numărul deceselor precum și gravitatea dizabilității peste tot în SUA. Nu este neobișnuită asocierea dintre AVC și boala cardiacă deoarece poate avea un impact semnificativ asupra îngrijirilor medicale și a recuperării.

1.5.1.Factorii de risc modificabili

Hipertensiunea. În SUA, în rândul populației adulte prevalența hipertensiunii este de 35%. Descrisă ca o tensiune sistolică mai mare de 165 mmHg sau o tensiune diastolică mai mare de 95 mmHg, hipertensiunea crește riscul aproximativ de 6 ori de AVC. Hipertensiune arterială cronică au 67% dintre supraviețuitorii AVC.

Primul studiu major ce a demonstrat că medicația antipertensivă reduce incidența AVC a fost Programul de detectare și urmărire a hipertensiunii (Hypertension Detection and Follow – Up Program). Astfel cu o perioadă de urmărire de 5 ani, acesta a fost un studiu populațional clinic randomizat ce a inclus 11.000 de persoane hipertensive care au beneficiat fie de un program gradat de îngrijire antihipertensivă, fie de îngrijirile tradiționale.

În cadrul grupului ce a beneficiat de programul gradat de tratament a rezultat o incidență a AVC-ului de 1,9%, în comparație cu 2,9% în cadrul grupului ce a beneficiat de îngrijirile tradiționale, ceea ce a însemnat astfel o reducere cu 35% a incidenței AVC și o reducere cu 44% a numărului de AVC-uri fatale.

Potrivit studiului din cadrul Programului privind hipertensiunea sistolică la persoanele în vârstă (Systolic Hypertension in the Elderly Program), 4.700 de subiecți cu vârsta de 60 de ani și mai mult și care au prezentat tensiune sistolică mai ridicată de 160 mmHg și tensiune diastolică mai scăzută de 90 mmHg au fost monitorizați pentru tratament antihipertensiv și placebo. Subiecții astfel tratați pe durata celor 5 ani ai studiului, cu medicație antihipertensivă au arătat o reducere a tensiunii sistolice de 17 mmHg în medie precum și o reducere cu 36% a incidenței AVC în comparație cu grupul de control.

Fumatul este pentru boala cardiovasculară un factor de risc important dar influența sa negativă asupra AVC a fost mult timp pusă la îndoială. Potrivit studiului Framingham date populaționale au confirmat faptul că fumatul este asociat independent cu un risc ridicat de AVC aterotrombotic atât la femei cât și la bărbați. Astfel la fumătorii declarați, riscul relativ de AVC (>40 de țigări/ zi) este de două ori mai mare decât la cei care fumează puțin (<10 țigări/zi).

Hipercolesterolemia.

Riscul crescut de AVC nu a fost corelat epidemiologic cu rolul nivelului ridicat al colesterolului seric dar influența sa puternică asupra evoluției bolii coronariene și a aterosclerozeidenotă faptul că hipercolesterolemia este pentru AVC cel puțin un factor de risc indirect.

S-a observat o reducere semnificativă a riscului de AVC (21%) într-o meta-analiză ce a inclus 90.000 de subiecți. Potrivit acestui studiu s-a demonstrat că o reducere cu 10% a nivelului lipoproteinei cu densitate mică (LDL) va reduce riscul de AVC cu 15,6% dar și grosimea intimă medie a carotidei cu 0,73%. În profilaxia AVC mai rămâne și rolul reducerii colesterolului și a acizilor grași saturați prin modificarea dietei.

Obiectivul actual al pacienților cu AVC și cu boală coronariană este de ajunge la valori ale colesterolului total mai mici de 200 mg/dl și valori al LDL mai mici de 100 mg/dl. De asemenea, sunt de dorit niveluri ale lipoproteinei cu densitate mare (HDL) mai mari de 60 mg/dl.

Diabetul zaharat

Față de cel al populației generale, diabetul zaharat crește riscul relativ de AVC ischemic de 3-6 ori. Totuși în parte, acest factor de risc poate fi conferit, prevalenței ridicate a bolii cardiace și a hipertensiunii la persoanele cu diabet, însă chiar dacă acești factori se află sub control, diabetul multiplică de două ori și independent riscul de AVC.

Cu toate acestea se pune problema dacă pentru AVC, obezitatea este sau nu un factor de risc? Diabetul și hipertensiunea sunt deseori îngemănate la persoanele obeze și astfel arată o influență mare înspre nivelul riscului de AVC. În acest caz o influență pozitivă o are scăderea în greutate atât asupra tensiunii arteriale cât și înspre posibilitățile de a menține sub control diabetul, și probabil are un efect de diminuare a riscului de AVC și de boală cardiovasculară.

Pentru boala aterosclerotică, un cumul de factori de risc metabolici este sindromul metabolic. Acești factori cuprind: tensiunea arterială crescută, o circumferință mare a taliei, nivelul ridicat al trigliceridelor serice, nivelul redus de HDL dar și nivelul crescut al glicemiei à jeun. Potrivit studiului privind riscul de ateroscleroză de la nivelul comunităților (Atherosclerosis Risk in Communities Study), s-a realizat o analiză actuală a datelor ce a scos la iveală o creștere etapizată a riscului de AVC concomitent și cu creșterea numărului componentelor sindromului metabolic, ducând astfel la o creștere de aproape 5 ori a riscului de AVC prin prezența acestor cinci elemente ale sindromului metabolic.

Riscul crescut de AVC a fost asociat cu nivelul ridicat al homocisteinei plasmatice dar și cu cel de boală a arterei carotide. Atât din deficiențele enzimatice moștenite cât și din deficiențele dobândite ale unor co-factori enzimatici necesari, cum ar fi vitamina B6, acidul folic sau vitamina B12 poate rezulta hiperhomocisteinemia.

La hipercoagulabilitate, hipervâscozitatea poate însoți hiperhomocisteinemia și poate stimula sau chiar poate conduce aterogeneza prin acele microleziuni vasculare care sunt datorate forțelor de forfecare la care sunt supuși pereții vasculari. Astfel pacienții cu AVC acut cu risc derecurență și care prezintă niveluri ridicate ale homocisteinei plasmatice le este recomandat un aport complementar de vitamina B6, vitamina B12 și chiar acid folic.

1.5.2.Factori de risc nemodificabili

Importanți factori de risc nu pot fi modificați și aceștia sunt: vârsta, rasa, sexul și antecedentele de AVC.

Prognosticul

Pacienții supraviețuiesc 5 ani, 60% din femei, bărbații 52% iar din cei 35% de pacienți supraviețuiesc 10 ani. Recuperarea neurologică se obține chiar în primele 6 luni după care procesul de recuperare este foarte puțin probabil sau dimpotrivă foarte lent.

1.6.Tratament pentru atacul vascular cerebral

Tratamentul accidentului vascular cerebral se poate împărți în: 1. tratamentul care se acordă cât mai curând posibil ulterior debutului accidentului vascular cerebral; 2. tratament chirurgical și 3. recuperare medicală.

Medicația care este administrată pacienților imediat după producerea accidentului vascular cerebral cuprinde: 1. medicamente ce dizolvă cheagul sanguin și 2. medicamente ce previn formarea de noi cheaguri. Scopul tratamentului constă în prevenirea atacurilor cerebrale și este reprezentat de medicația antiagregantă plachetar. În funcție de tipul de AVC, tratamentele acute variază. Sunt necesare măsuri suportive atât pe parcursul evaluării cât și a stabilizării inițiale.

Astfel dacă se suspicionează hipertensiune intracraniană este necesar luarea măsurilor de reducere a edemului cerebral și monitorizarea tensiunii intracraniene. Corectarea anomaliilor coexistente (cum ar fi: deshidratare, hipoxie, febră, hiperglicemie și uneori hipertensiune) și îngrijirile suportive sunt vitale atât în situația acută dar și pe perioada de convalescență.

Reperfuzarea unei anumite arii corticale ischemice poate necesita o valoare ridicată a tensiunii arteriale deoarece mecanismele de autoreglare sunt pierdute; prin urmare tensiunea arterială nu trebuie diminuată dacă nu depășește valoarea de 220 mmHg cea sistolică sau 120 mgHg cea diastolică la două citiri succesive distanțate la mai mult de 15 minute sau dacă există semne de alte deteriorări organice (spre exemplu infarctul miocardic acut, disecție de aortă, encefalopatie hipertensivă, edem pulmonar, insuficiență renală acută, hemoragii retiniene) este probabilă folosirea activatorului tisular de plasminogen recombinat.

Pentru pacienții cu accident ischemic cu un interval mai mic de 3 ore și care nu au contraindicații pentru această substanță este utilizat activatorul tisular de plasminogen recombinat (tPA). După un protocol strict, au șanse mai mari de recuperare funcțională neurologică pacienții care sunt tratați cu această substanță. În primele 3 ore de la accident trebuie administrat acest medicament, ceea ce reprezintă o cerință grea de îndeplinit. Poate să nu fie cunoscut momentul exact al debutului simptomelor și în plus înainte de inițierea tratamentului, trebuie exclus un accident hemoragic prin efectuarea în prealabil a unei tomografii computerizate.

Dacă simptomele au debutat cu mai mult de 3 ore în urmă dar sub 6 ore, în mod particular pentru accidente datorate marilor ocluzii de la nivelul arterei cerebrale medii, poate fi din când în când folosită în cazul accidentelor vasculare cerebrale majore, tromboliza in situ (tromboliză intra-arterială dirijată angiografic) a unui trombus sau embol. În anumite centre specializate acest tratament este un tratament standard în tratamentul accidentelor vasculare, iar în alte spitale nu poate fi practicat.

În cazul accidentelor produse de tromboza venoasă cerebrală, de emboli datorați fibrilației atriale dar și în cazurile în care accidentele cu presupusă etiologie trombotică continuă să evolueze chiar în ciuda folosirii antiagregatelor plachetare și nu pot fi tratate în alt fel (de exemplu cu activator tisular de plasminogen sau prin metode invazive) este folosită heparină cu greutate moleculară mică sau terapia anticoagulantă cu heparină. Concomitent se începe și administrarea de warfarină iar pentru a exclude o hemoragie trebuie efectuat un CT evident înaintea administrării de anticoagulante. Cu toate acestea, pentru a crește valoarea TPT (timpul de protrombină) de la 1,5-2 ori valoarea bazală chiar înainte ca warfarina să fi crescut valoarea INR de 2-3 ori (în caz de hipercoagulopatii 3) este folosită perfuzia cu heparină continuă.

În cazul pacienților ce au suferit un accident vascular actual însă fără afectare funcțională determinat de o obstrucție carotidiană ipsilaterală de 70% pînă la 99% din lumenul arterial sau de ulcerarea unei plăci de aterom este recomandat endarterectomia carotidiană.

1.7. Care sunt bazele anatomice ale sindroamelor din accidentul vascular cerebral?

Rezultatul leziunilor sistemului nervos central este dizabilitatea post – AVC, în urma căruia sunt afectate funcționarea cognitivă, psihologică și fizică. Apar așadar deficite caracteristice atunci când anumite regiuni și sisteme neuronale din creier sunt lezate din cauza vascularizației compromise. Când Franz Joseph Gall a înființat frenologia, cartografierea neurologică a creierului a reprezentat un domeniu de cercetare eficace încă din anii 1800. Astfel prin studierea excrescențelor craniului uman, el a interpretat atât capacitatea mentală cât și personalitatea. Deși frenologia a fost compromisă, totuși s-a dovedit pragmatică studierea topografiei cerebrale pentru predicția deficitului neurologic specific după o anumită leziune localizată la nivel cerebral. De reținut este faptul că pe teoria rețelelor distribuite se bazează și topografia modernă, conform căreia o leziune localizată nu implică pierderea structurii ce îndeplinea o anumită funcție. În consecință, alterarea rețelei poate determina funcționarea inadecvată a unor structuri cerebrale integre și care sunt situate la distanță de leziunea în cauză.

1.8. Metodologia recuperării și principiile structurale

O condiție esențială reprezintă inițierea cu celeritate a programului de recuperare. Astfel progamul de recuperare trebuie început prompt, adecvat fiecărui caz în parte, încă din primele zile de îmbolnăvire și totodată cu instituirea altor măsuri terapeutice. Așadar, activitatea de recuperare se bazează pe o succesiune de principii structurale, dintre care cele mai esențiale sunt:

Realizarea unui plan individualizat de recuperare aplicat precoce și supravegheat constant până la stabilizarea bolnavului;

Pentru asigurarea aplicării în practică a obiectivelor propuse este necesar ca activitatea colectivă de elaborare a planului de recuperare să fie efectuată de către specialiști care să dispună de mijloacele materiale;

Diferitele etape ale recuperării să aibă continuitate (recuperare profesională, recuperare medicală).

1.9.Etapele procesului de recuperare

În general, procesul de recuperare se împarte în 3 etape, care deși diferite se întrepătrund parțial:

1. Evaluarea pacientului se face nu doar sub aspectul medical general și neurologic, dar și sub aspectul problemelor psihologice, profesionale și sociale. Examenul neurologic este indispensabil iar acesta cuprinde imperios și o evaluare precisă atât a inteligenței bolnavului, a personalității cât și a eventualelor tulburări emoționale sau tulburări psihice legate de prezența handicapului neurologic. De asemenea, este necesar aportul unui psihiatru în cazul bolnavilor cu tulburări de tip psihotic.

Acest proces de recuperare constă în aprecierea cât mai riguroasă a stării bolnavului atât inițial cât și ulterior în scopul corectei sale încadrări, a urmăririi evoluției sale dar și a aprecierii cât mai juste posibil a diferitelor metode de tratament și mijloace de recuperare utilizate. Prin urmare, ca anamneza să fie corectă ea trebuie să cuprindă datele esențiale, să fie obiectivă, sumară și logic ordonată.

Evaluarea fizică. De regulă, examenul unui bolnav cu probleme de recuperare se face într-o manieră utilizată prezent și în practica clinică. Totuși trăsătura specifică o constituie examinarea detaliată dar și notarea capacității funcționale atât globale cât și pe aparate sau sisteme. Întrucât pacientul este supus la efort pe parcursul programului de recuperare, starea sistemului cardio-respirator trebuie notată nu doar în repaus dar și la efort.

Care sunt metodele de explorare utilizate în recuperarea bolnavilor cu afecțiuni neurologice? În cazul acestor bolnavi explorarea funcțională frecventă devine chiar un mijloc de obiectivare a rezultatelor terapeutice. În toate cazurile în care există deficite neuro-musculare și care fac necesară o astfel de evaluare, în evoluția bolnavului trebuie aplicată metoda specifică a bilanțului muscular și articular atât de medici cât și de kinetoterapeuții echipei de recuperare.

Pentru fiecare bolnav trebuie stabilit astfel un program complex de recuperare pe baza părerilor obținute din analiza fiecărui caz de către echipa de recuperatori. Scopul acestei evaluări îl are nu atât evidențierea efectelor negative ale procesului patologic cât mai ales determinarea capacităților restante dar și a modului de folosire al acestora.

2. Stabilirea obiectivului terapeutic constă în prelucrarea datelor rezultate anterior, pentru fixarea unui obiectiv posibil de atins în condițiile proprii ale fiecărui bolnav privind capacitatea fizică, inteligența, stabilitatea emoțională și contextul socio-economic.

În funcție de particularitățile bolnavului, a handicapului rezultat și ale îmbolnăvirii, ale grupului familial și social în care gravitează bolnavul, acest obiectiv este conturat. Astfel dacă pentru pacienții hemiplegici vîrstnici cîștigarea independenței chiar prin recuperarea mersului poate fi un obiectiv satisfăcător, pentru pacienții tineri este nevoie să se aspire să se obțină mult mai mult.

3. Exemplificarea mijloacelor și metodelor prin care se poate efectua scopul terapeutic recomandat se face prin împărțirea programului complex de recuperare într-un program terapeutic medical și un program terapeutic social care are mai mult rol de clarificare a expunerii măsurilor medicale și sociale acestea neputând fi separate în fapt fără afectarea caracterului dinamic și unitar al programului de recuperare.

1.10. Planul terapeutic de recuperare

Ca urmare a etapelor proceselor patogenice și pe baza cronologiei ce se desfășoară atât în perioada acută cât și în cea tardivă a accidentului vascular cerebral se remarcă 3 etape:

Etapa de recuperare precoce (până la 3 luni 😉

Etapa de recuperare subcronică (până la 1 an);

Etapa de recuperare sechelară (peste 1 an).

O parte componentă a fazei precoce a programului de recuperare și simultan cu un factor determinant în evoluția și eficiența măsurilor ulterioare de recuperare constituie corecta și atenta îngrijire a bolnavului încă din faza acută a îmbolnăvirii sau a accidentării. Omiterea unor așa-zise aspecte minore în îngrijirea bolnavilor privind combaterea redorilor articulare și a instalării pozițiilor vicioase, a tulburărilor emoționale, psihice și sfincteriene, prevenirea producerii escarelor, poate înrăutăți considerabil activitatea ulterioară a echipei de recuperare.

La bolnavii cu tulburări de deglutiție de cauze diferite asigurarea unei alimentații corecte poate fi efectuată prin introducerea transnazală a unei sonde gastrice. Preocuparea pentru aportul neîntrerupt de substanțe minerale, energetice și biocatalizatori, cu satisfacerea integrală a nevoilor organismului constituie o necesitate absolută.

În scopul prevenirii contracturilor și pentru o corectă poziționare a corpului și a membrelor se vor utiliza perne, saci de nisip, saltele palmare diferite, rulouri prin aceasta urmărindu-se de fapt evitarea producerii leziunilor de decubit. Căldura radiantă și împachetările calde contribuie la diminuarea durerii și a spasmelor musculare pregătind astfel mușchii atrofiați pentru creșterea progresivă a efortului de antrenament. Un rol esențial îl joacă mișcarea pasivă a tuturor segmentelor corpului cu rolul de a preveni contracturile și limitările articulare, o atenție deosebită acordându-se în special articulațiilor mâinii, umărului, șoldului și genunchiului a căror blocare prin redori sau contractură poate compromite reluarea funcției unui mușchi parțial afectat. Mișcările pasive vor fi realizate cu blândețe, în cazul în care redorile sau contractura sunt deja instalate și doar pînă la punctul dureros, urmărind astfel obținerea progresivă a câștigului în amplitudine. În cazul bolnavilor la care tulburările de sensibilitate nu oferă controlul prin durere prin intensitatea exercițiului efectuat se va acorda o atenție deosebită. Astfel la acești bolnavi, se pot produce sufuziuni subcutanate sau articulare și chiar rupturi musculare ca o consecință a unor exerciții brutale.

Leziunile de decubit. Presiunea locală prelungită asociată cu leziuni mici abrazive și cu macerarea pielii prin secreții sau urină contituie factori determinanți în cea mai mare parte a cazurilor chiar dacă în apariția escarelor, traumatismele locale și factorii neurogeni se combină în proporții variabile de la un bolnav la altul. Apariția escarelor relevă pentru cei mai mulți bolnavi nerespectarea îngrijirii locale a pielii, a curățeniei precum și neglijarea întoarcerii de pe o parte pe alta în pat, la intervale regulate suficient de scurte. În special, la bolnavii cu tulburări sfincteriene aceste aspecte sunt cu atât mai importante. Cînd sunt prezente o tulburare de conștiență, deficite motorii sau tulburări de sensibilitate leziunile de decubit sunt de temut întotdeauna.

Incontinența fecală și urinară sunt consecințe care se întâlnesc deseori în AVC. Întrucât centrul pontin al micțiunii se păstrează, de regulă intact, golirea reflexă a vezicii se realizează prin relaxarea sfincterului intern în același timp cu contracția detrusorului. În ansamblu, volumele reziduale post-micțiune sunt diminuate, în cazul în care nu există o hipertrofie de prostată sau alte forme de obstrucție a eliminării urinei din vezică. Datorată leziunilor de motoneuron central, ceea ce determină iminența micțiunii, incontinența este cauzată de lipsa inhibiției voluntare a evacuării.

Conștientizarea necesității de a urina nu este afectată, în cazul persoanelor alerte, însă deficitele de comunicare, lipsa de mobilitate și neglijarea unilaterală diminuează adeseori capacitatea pacientului de a solicita ajutor sau de a utiliza echipamentul adecvat atunci cînd apare necesitatea. Din cauza unei neuropatii autonome a aferenței parasimpatice, a detrusorului vezical unii prezintă vezică urinară hipotonă, în schimb alți numeroși supraviețuitori ai AVC ce suferă de diabet au incontinență urinară. Totuși, o preocupare deosebită trebuie acordată în cazul acestor pacienți pentru verificarea volumelor reziduale post-evacuare. Prin același mecanism ca în cazul incontinenței urinare și datorită dispariției influențelor inhibitorii asupra reflexului evacuării rectale apare și incontinența fecală.

Evaluarea și importanța tulburărilor psihice și emoționale. La un bolnav cu probleme neurologice, prezența tulburărilor emoționale și psihice este rezultanta interrelațiilor dintre efectul prezenței eventuale a leziunilor cerebrale, personalitatea premorbidă, cît și tulburările reactive induse de prezența unei afecțiuni invalidante. Evaluarea precisă, identificarea precoce și tratarea corespunzătoare este utilă în scopul elaborării corecte a programului de recuperare și a atingerii scopului propus prin acest program.

Sunt extrem de diverse tablourile tulburărilor psihice ce se pot întâlni atât ca aspect cât și ca intensitate și pot necesita adeseori colaborarea unui psihiatru. Din punct de vedere terapeutic abordarea acestor bolnavi trebuie să vizeze totdeauna mecanismul etiopatogenic al tulburărilor avându-se în vedere astfel că stările confuzive pot fi înrăutățite de toxicitatea medicamentoasă.

Sedarea, atât prin mijloace medicamentoase cât și prin mijloacele fizice, a împachetărilor de tipul băilor calde, va fi cu grijă dozată pentru a menține un nivel convenabil de activitate fizică indispensabilă participării active a bolnavului la programul de kinetoterapie și la restul procedurilor de recuperare.

În vederea reducerii nemulțumirii determinate de inactivitate trebuie să existe o preocupare continuă pentru creșterea progresivă a responsabilității bolnavului în efectuarea îngrijirii zilnice a gurii și dinților, a alimentării, a îmbrăcatului și dezbrăcatului, realizarea transferurilor dar și în cazul altor activități cu o dificultate mai mare. De aceea este important, cunoașterea preocupărilor, deprinderilor și pasiunilor bolnavului care îi pot permite acestuia antrenarea și în alte activități cu un nivel mai mare de activitate. Începerea propriu-zisă a programului de recuperare permite depășirea fazei acute a tulburărilor neurologice.

Depresia

De multe ori după AVC apar tulburările comportamentale asociate cu cele emoționale dar și senzația de apatie și depresia, ceea ce reprezintă un impact negativ asupra rezultatelor programului recuperator. De asemenea, mai poate apărea anxietatea post-AVC, care afectează chiar activitatea socială a pacienților. După AVC depresia este prezentă într-un procent de 25 – 50% la acești pacienți. Diminuarea interesului și a plăcerilor implică dispoziția depresivă, afectând astfel nu doar activitățile sociale dar și cele ocupaționale. Așadar s-a constatat prezența unei corelații între leziunile cerebrale frontale stîngi și depresia majoră iar lezarea conexiunilor frontale noradrenergice, serotoninergice și dopaminergice pot cauza depleția catecolaminelor, determinând apariția depresiei.

Post-AVC incidența de vîrf a depresiei apare în general la 3 – 6 luni, rezolvîndu-se pe o perioadă de 1 – 2 ani după evenimentul respectiv. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei precum citalopram și fluoxetine au început să înlocuiască antidepresivele triciclice datorită incidenței mai reduse a efectelor secundare. De asemenea se recomandă educația familiei, terapia comportamentală cognitivă și psihoterapia de grup. Tratamentul și recunoașterea depresiei post-AVC poate avea ca efect ameliorarea capacității funcționale necesare realizării ADL-urilor și IADL-urilor.

Calitatea și frecvența contactelor sociale sunt frecvent diminuate după un AVC. De multe ori, prietenii și colegii de muncă pot înceta în a mai vizita pacientul cu AVC, contribuind astfel la apariția fenomenului de izolare socială. Așadar, AVC poate afecta atât calitatea vieții cât și starea de bine a familiei pacienților pe termen lung. În ceea ce îi privește pe pacienții post-AVC, diminuarea satisfacției vieții, creșterea dependenței de rudenii precum și izolarea socială sunt deseori prezente. De asemenea factori importanți ca tulburările psihologice și incapacitatea fizică pot diminua chiar calitatea vieții la acești pacienți. Totuși se remarcă o problemă des întîlnită și anume absența activităților recreaționale, care astfel împiedică reluarea completă a vieții acestor pacienți. În consecință, diminuarea acestor abilități de comunicare și a activităților fizice pot conduce la pierderea încrederii și apariția unor sentimente de stigmatizare, care explică și declinul în participarea la activitățile sociale post-AVC.

În cazul hemiplegiei, se remarcă un slab control asupra mișcării voluntare și o lipsă de putere asociate de regulă cu un tonus muscular de repaus diminuat. Primele mișcări recâștigate la revenirea controlului voluntar, sunt flexia și extensia grosieră ale membrelor superioare și inferioare (tabelul 1). Tiparele de mișcare, mai târziu, pot fi independente de sinergie.

Sistemele extrapiramidale complexe, ce sunt deseori afectate de către AVC implică controlul și stabilitatea trunchiului, coordonarea tiparelor de mișcare și echilibrul. Aceste tulburări extrapiramidale pot să fie o piedică majoră în calea recuperării funcționale, însă pot fi adesea tratate și prin fizioterapie.

Tabel1.Tipare de sinergie în recuperarea motorie

(după Randall L. Braddom, 2015, Medicină Fizică și de Reabilitare ediția a IV – a, ediția în limba română, București, pg. 1250.)

Spasticitatea însemnează o creștere a rezistenței la întindere a mușchiului, fiind dependentă de viteza întinderii și care apare totodată după leziuni de neuron motor central, leziuni care sunt situate la nivelul sistemului nervos central. Cu toate acestea când este severă, spasticitatea poate produce diminuarea mobilității funcționale și a flexibilității, dureri articulare, contracturi musculare, postură vicioasă dar și dificultate la poziționarea necesară din motive de comfort și igienă. Din partea neuronului motor central lipsa controlului determină o sensibilitate crescută la aferențele fusurilor musculare 1a și 2 dar și o activitate dezinhibată a neuronilor motori α și γ.

Imediat după instalarea unui AVC apare spasticitatea care se manifestă inițial, ca un răspuns fazic accentuat la percuția tendonului și ca o ușoară ”reținere” la deplasarea pasivă pe toată amplitudinea de mișcare. De aceea, deplasarea pe toată amplitudinea de mișcare poate deveni dificilă, iar pacientul poate să prezinte o poziționare tonică în flexie sau extensie. Se remarcă pe măsură ce revine și activitatea motorie voluntară, o diminuare a tonusului și a răspunsului reflex, însă, dacă recuperarea este incompletă, de regulă persistă și spasticitatea.

După AVC pierderea sensibilității senzitive poate avea un efect sugestiv în ceea ce privește protejarea pielii și a articulațiilor, a controlului motor și chiar a echilibrului.

Comunicarea și limbajul

Un deficit al limbajului îl reprezintă afazia. O examinare a înțelegerii verbale, a exprimării orale, de a citi, de a scrie, a capacității de a denumi și de a repeta ar trebui să includă evaluarea limbajului. În tabelul 2 sunt eumerate sindroamele clasice de afazie. Chiar dacă această clasificare anatomică a afaziilor este practică atât pentru descrierea funcțională a problemelor de comunicare după un AVC cât și pentru stabilirea prognosticului, pe de altă parte nu este foarte utilă în ceea ce privește ghidarea terapiei. În literatura de specialitate o tendință nouă dedicată afaziologiei este reprezentată de o abordare psiho-ligvistică în descrierea afaziei.

Întrucât limbajul este socotit ca o funcție a emisferei dominante sau a emisferei stîngi, unele elemente ale comunicării, de pildă prozodia, nu sunt supuse unui preponderent control al uneia dintre aceste emisfere. Astfel, prozodia reflectă intonația vocală a vorbirii dar și tiparul ritmic și totodată adaugă un conținut emoțional și dă o importanță limbajului.

În ceea ce privește, tulburările de scriere (agrafia) și de citire (alexia) sunt frecvent asociate cu deconectarea ariei primare a limbajului de la cortexul vizual primar, caracteristică ce corespunde leziunilor girusului angular de la joncțiunea lobilor temporo-parietal și occipital.

Tabel2.Caracteristici clinice ale sindroamelor afazice

(după Randall L. Braddom, 2015, Medicină Fizică și de Reabilitare ediția a IV – a, ediția în limba română, București, pg. 1251.)

Apraxia

Se numește apraxie, tulburarea capacității de a realiza o mișcare de îndemânare, în absența unor deficite motorii, cognitive sau senzitive. Adeseori pacienții cu apraxie au dificultăți în efectuarea activităților funcționale simple, ca de pildă: folosirea unui pieptene sau a unei linguri, furculițe, sau vor executa activitatea respectivă într-o manieră stîngace.

De multe ori este dificil să se evalueze gradul de apraxie atunci când este prezent și un deficit de limbaj, întrucât examinatorul trebuie să fie sigur că pacientul înțelege ceea ce i se cere. Este posibil să aibă dificultăți, pacienții cu apraxie atunci când fac cu mîna în semn pentru autostop sau de despărțire, când li se cere să execute aceste mișcări. În AVC-urile de la nivelul emisferei stângi apraxia este frecvent observată însă aceasta afectează și membrul stâng nehemiplegic. Deși au flexibilitatea și forța necesară acești pacienți cu AVC-uri parietale drepte au deseori dificultăți semnificative în a se îmbrăca. „Apraxia de îmbrăcare” a fost denumită aceasta, însă ea nu este o apraxie în adevăratul sens al cuvîntului, fiindcă nu denotă o tulburare a funcțiilor motorii de îndemânare. Prin urmare este vorba despre o tulburare a percepției spațiale, care afectează capacitatea pacientului de a găsi gâtul unei bluze și mânecile. În mod similar, pacienții cu „apraxie constructivă” au la copierea unui desen dificultăți, datorită aceluiași deficit vizual-spațial ce corespunde unui AVC parietal drept.

Sindromul de neglijare

Potrivit Heilman et al. neglijarea hemispațială este definită ca fiind imposibilitatea de a reacționa la, a se raporta la sau a se orienta după stimulinoi sau cu semnificație,care se manifestă pe partea opusă unei leziuni cerebrale. Totuși înainte de a atribui această situație sindromului de neglijare este esențial să se excludă deficitele somato-senzitive, vizuale sau motorii ce ar putea explica lipsa de răspuns.

La dizabilitatea de după AVC neglijarea hemispațială contribuie semnificativ, pentru că are un impact negativ atât asupra percepției vizuale, a echilibrului în poziția așezat, a mobilității cu fotoliul rulant, a conștientizării gradului de siguranță, a protecției pielii și articulațiilor, cât și a riscului de cădere. Acești pacienți cu sindrom de neglijare au dificultăți având în vedere finalizarea activităților de igienă și de autoîngrijire pe partea afectată, fiindcă nu reușesc să se hrănească cu hrana pusă în spațiul vizual neglijat și se lovesc frecvent de pereți și de obiecte. Sindromul de neglijare este asociat cu AVC-uri temporo-parietale și cu leziuni ale câmpurilor frontale ale ochiului, girusului cingulat, talamusului și substanței reticulate și reprezintă o tulburare a atenției spațiale și vizuale.

Disfagia se întâlnește frecvent după AVC, ea fiind prezentă la 30% – 65% dintre pacienții cu infarct emisferic la nivelul trunchiului cerebral, unilateral sau bilateral.Ce pot fi deseori observate la examenul video-fluoroscopic al deglutiției este riscul de penumonie prin aspirație care este puternic asociat cu o inițiere întârziată a timpului faringian al deglutiției și cu timpi de tranzit faringian scurtați.După AVC alți factori neurologici ce influențează riscul de aspirație sunt: sensibilitatea labială și linguală, mobilitatea, neglijarea unilaterală, acumularea de reziduu faringian în valeculă și în sinusurile piriforme, precum și tulburările de motilitate crico-faringiene. O dată și cu înaintarea în vârstă ridicarea laringelui în timpul deglutiției poate avea și o influență negativă asupra riscului de aspirație după AVC.

CAPITOLUL 2. RECUPERAREA DIZABILITĂȚILOR ȘI DEFICITELOR LEGATE DE ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

2.1. Recuperarea neurologică și neuroplasticitatea

Termenul de neuroplasticitate descrie în fapt capacitatea sistemului nervos central de a se reorganiza și remodela, mai cu seamă după suferirea de leziuni.

Într-o măsură oarecare, s-a crezut că neuroplasticitatea este probabilă, doar până la atingerea vîrstei adulte. Însă în ultimii 20 de ani, în domeniul cercetării neuroștiințifice s-au făcut descoperiri importante, ce au arătat faptul că creierul uman adult este capabil de plasticitate adaptativă chiar și după o leziune. Astfel, unele dintre procesele ce stau la baza recuperării funcționale după AVC au ajuns să fie mai bine înțelese odată cu apariția imagisticii cu rezonanță magnetică funcțională (RMNf) și a tehnicilor neinvazive de stimulare cerebrală (stimularea magnetică transcraniană, SMT). Evident și în faza cronică aceste descoperiri s-au dovedit a fi valoroase deoarece au permis crearea și testarea de noi strategii orientate spre stimularea abilităților funcționale și a recuperării neurologice.

Totuși există un număr considerabil de dovezi în ceea ce privește problemele de limbaj apărute după producerea unui AVC în emisfera cerebrală dreaptă, incluzând aici atât pierderea capacității de organizare a limbajului cât și utilizarea deficitară a acestuia în contexte sociale.

În cazul afaziei, tehnicile cele mai elocvente folosite sunt: citirea cu voce tare, antrenamentul conversațional precum și încurajarea verbalizării. Astfel, tratamentul se concentrează asupra celor mai eficiente modalități prin care poate comunica pacientul, incluzând terapia logopedică cu practica individuală și de grup. În tabelul 3 sunt enumerate diverse abordări terapeutice ale afaziei.

Tabel 3. Metode selecționate de tratament pentru afazie

(după Randall L. Braddom, 2015, Medicină Fizică și de Reabilitare ediția a IV – a, ediția în limba română, București, pg. 1267 – 1268.

Durerea de umăr

Ceea ce poate poate diminua calitatea vieții și poate inhiba recuperarea este durerea de umăr ea fiind și o complicație frecventă după AVC. Totuși au fost raportate în literatura de specialitate numeroase tipuri de condiții patologice post-AVC ale umărului (tabelul 4).

Tabel 4. Tipuri de cauze patologice post-AVC ale umărului

(dupăRandall L. Braddom, 2015, Medicină Fizică și de Reabilitare ediția a IV – a, ediția în limba română, București, pg. 1268 – 1269.)

Dintre problemele observate cel mai des pe parcursul internării pentru recuperare sunt: AVC recurent, depresie, durerea de umăr, dureri ale spatelui și șoldurilor, căderi, convulsii, escare, pneumonie, infecții ale tractului urinar. În tabelul 5 sunt descrise o parte din diagnosticele care se întâlnesc cel mai des care pot fi asociate cu AVC și care pot necesita menținerea sub control.

Tabel 5.Diagnosticele asociate cu AVC

(după Randall L. Braddom, 2015, Medicină Fizică și de Reabilitare ediția a IV – a, ediția în limba română, București, pg. 1273 – 1274.)

Pentru a facilita performanțele funcționale ale pacienților cu AVC și pentru a-i ajuta să devină mai independenți, se pot folosi echipamente medicale rezistente și adaptative prezentate în tabelul 6.

Tabel 6. Echipamente medicale

(după Randall L. Braddom, 2015, Medicină Fizică și de Reabilitare ediția a IV – a, ediția în limba română, București,pg. 1275 – 1276.)

CAPITOLUL 3. REALITATEA VIRTUALĂ

Noțiuni introductive

Termenul „virtual” este des folosit în cercetările, studiile, experimentele, produsele software ale informaticii și ale domeniului IT&C, în principal pentru a desemna un mediu sau o entitate, care modelează sau simulează un mediu din realitatea obișnuită a omului. Astfel prin „Realitate” se reține acel mediu natural care este perceput de om prin intermediul simțurilor. De aceea, faptul că realitatea din cadrul natural este deslușită de om cu ajutorul simțurilor, face posibilă atât modelarea cât și simularea acesteia prin furnizarea și generarea informațiilor și datelor percepute de unul sau mai multe simțuri.

Pe baza acestor argumente, Realitatea Virtuală (VR – Virtual Reality) se caracterizează printr-un sistem de metode, tehnici și concepte care se utilizează în construirea și elaborarea de produse software în scopul utilizării lor prin intermediul unor sisteme de calcul moderne (calculatoare și echipamente specializate). Acestea oferă mijlocul prin care echipamentele specializate și calculatorul transformă modul în care omul percepe realitatea din mediul natural, prin modelarea sau simularea unei alte realități. Prin urmare, se poate spune că acest mediu sau sistem, această realitate care este simulată pe calculator se numește Realitate Virtuală.

Un exemplu sugestiv pot fi visurile de un astfel de mediu „virtual” în care practic omul interacționează într-o lume creată de propriul său sistem cerebral.

Atât în domeniul informaticii cât și în domeniul IT&C se utilizează deseori termeni cum ar fi: Virtual Machine, Virtual Memory, Virtual Private Network (VPN), Virtual Server, Virtual University Education (VUE). De pildă, acest termen de Virtual Memory se utilizează la simularea memoriei principale a unui sistem de calcul printr-o memorie pe hard disk, în acest fel utilizatorul poate astfel să folosească o memorie de capacitate mult mai mare decât cea reală.

De multe ori fascinația unei noi realități pornește, cu jocurile pe calculator și crește apoi la nesfârșit. Totuși ea permite ca lumea înconjurătoare să fie văzută într-o altă dimensiune și apoi să se experimenteze lucruri care de altfel nu ne-ar fi accesibile în viața reală sau care chiar nu s-au creat încă. În acest caz, este lumea graficii 3D care nu are nici constrîngeri și nici frontiere ea putând fi manipulată și creată de orice utilizator după dorință. Însă indiferent de treapta de dezvoltare atinsă, aceasta nu este suficientă, deoarece utilizatorii aspiră la ceva mai mult.

Acești utilizatori tind să pășească în această lume și să interacționeze cu ea, nu doar să privească o simplă imagine pe monitor. Tehnologia aceasta care este din ce în ce mai modernă și mai cunoscută poartă denumirea de Realitate Virtuală (Virtual Reality).

Echipamentele actuale de VR se străduiesc să reproducă funcțional comportamentul normal al omului într-o altfel de realitate: realitatea virtuală. Exemple de astfel de echipamente sunt:

trackere (care urmăresc mișcările corpului uman);

mănuși VR, gamepad-uri (toate cu ”force feedback”, adică capabile să comunice bidirecțional cu mediul virtual) volane;

monitoare 3D, ochelari 3D, căști VR (HMD – Head Mounted Display).

Calculatorul este efectiv cel care a permis crearea anumitor „medii virtuale” potrivite să redea cel mai exact realitatea înconjurătoare, nu doar prin intermediul programelor alcătuite de specialiștii informaticieni (jocuri, software specializat pentru simulatoare, programe de interacțiune: WorldUp; 3DWebmaster; 3D Impact; CALVIN; 3DAnywhere; Adobe AtmosphereTM; Kazoo; AXEL; Anark Studio; Effect3D etc.), cât și prin intermediul acelor tehnologii și echipamente ale VR care i se pot asocia. Astfel numeroase resurse necesită mediile virtuale decât o face un sistem desktop standard iar pentru asigurarea interacțiunii cu utilizatorul sunt indispensabile acele dispozitive hardware de intrare/ieșire suplimentare, cu ajutorul driverelor speciale asociate.

Cele mai semnificative aplicații ale realității virtuale sunt următoarele:

efectuarea unor filme de animație și de jocuri distractive pe calculator;

simulări și experimente în domeniul medicinei cu scopul de a învăța diferite proceduri, fără riscul vieții pacientului (cum ar fi în chirurgie);

vizualizare, modelare și simulare mai ales în domeniul științific, prin care se obțin studiul diferitelor modele șiimaginisau chiar fenomene inaccesibile observației directe (structuri atomice, fluxuri de informații, sisteme cosmice, sisteme meteorologice,etc.); utilizarea rezultatelor în software educațional;

modele de simulare (simulatoare) folosite în antrenamentul șoferilor, piloților, astronauților etc., care au ca scop antrenarea anumitor mișcări complicate, însă fără a fi în pericol securitatea cabinei de vehicul sau viața participantului (mașină, elicopter, avion, navă maritimă, tren, navă spațială, etc.);

proiectare asistată de calculator (CAD) în diverse domenii (spre exemplu: arhitectură construcții, etc.), prin care producătorul are oportunitatea de a observa rezultatele proiectului sub forma imaginii acestuia în timp real, de a constata detaliile, de a analiza respectarea diferitelor criterii, precum și de luarea de decizii de schimbare a componentelor anterior de construirea prototipului.

Realitatea virtuală este așadar o simulare generată de calculator a unui cadru tridimensional, în care utilizatorul se dovedește a fi capabil să manipuleze și să vizualizeze conținutul acestui mediu. Deoarece termenul de multimedia descrie date preprogramate și preasamblate ce cuprind o serie de informații din anumite medii, realitatea virtuală este nu doar dinamică dar și în permanentă interacțiune cu receptorul sau utilizatorul ei.

Având în vedere un scenariu predefinit, că multimedia este la o bază bidimensională cuprinzând o succesiune de imagini expuse pe ecran, realitatea virtuală este cu totul alta, tridimensională extrem de interactivă și mult mai flexibilă, practic un amestec amănunțit de software multimedia și hardware. Astfel, libertatea de a cerceta lumea creată de calculator și de a interacționa direct cu ea o deține utilizatorul sistemului virtual.

Alcătuirea unui univers virtual tridimensional se poate obține folosind limbajul VRML (Virtual Reality Modelling Language), scopul de bază fiind tranziția de la o interfață cu trei dimensiuni la o interfață text tip Web și în permanentă interacțiune cu utilizatorul. Prin urmare, în primăvara anului 1994 a fost inventat VRML care a fost expus totodată la cea dintîi Conferință WWW din Geneva, în evoluția sa contribuind extensibilitatea, independența de platformă și abilitatea de a lucra în cadrul rețelelor.

Mediul Virtual (MV) și Realitatea virtuală (VR) sunt termeni des folosiți în comunitatea Computer Science. Deopotrivă, la fel de principali sunt și termenii: Mediu Virtual (Virtual Environment), Lume virtuală (Virtual World), Realitate Artificială (Artificial Reality) Mediu Sintetic (Synthetic Environment), Lume Artificială (Artificial World).

Despre Realitatea Virtuală

RV se fixează pe display-uri 3D stereoscopice purtate în principiu de utilizator, urmărite, urmărirea lor fiind cu ajutorul mâinilor/corpului și însoțite de un sunet binaural. Ea conține de asemenea și iluzia participării într-un mediu sintetic în locul observării externe a acestui mediu. RV este deci o experiență multisenzorială și imersivă;

Realitatea Virtuală este un sistem folosit pentru a crea o lume artificială pentru un utilizator așa încât acesta să aibă impresia că face parte din această realitate în care poate interacționa și se poate mișca cu obiectele înconjurătoare;

O tehnologie de afișare asociată cu grafica interactivă în timp real cu modele 3D pune astfel la dispoziția utilizatorului posibilitatea manipulării directe a acestuia și imersiunea în modelul lumii;

Realitatea Virtuală vizează de asemenea medii multi-senzoriale,imersive, interactive, centrate spre utilizator, tridimensionale, generate de calculator precum și de asocierea tehnologiilor necesare construirii acestor medii;

Fiind, în principiu, o clonă (virtuală) a realității fizice, realitatea virtuală admite nu doar navigarea dar și vederea unei lumi în trei dimensiuni în timp real, cu șase grade de libertate.

Sistemele de Realitate Virtuală se clasifică în diverse categorii cum ar fi:

sisteme de realitate virtuală desktop (desktop VR);

sisteme de simulare (simulation VR);

sisteme proiective (projected VR);

sisteme de realitate virtuală imersive (immersive VR);

sisteme cu teleprezență (telepresence VR);

sisteme de realitate îmbogățită (augmented reality VR).

Caracteristica sistemului de realitate virtuală care determină impresia de „prezență” în cadrul virtual, în care utilizatorul se simte în „locul” din cadrul virtual este expus pe un display, acesta făcând parte integrantă din mediul virtual și care simulează o realitate este definit ca imersivitate. Prin urmare, un sistem de realitate virtuală este alcătuit dintr-o succesiune de subsisteme care comunică între ele pentru redarea interacțiunii.

Interacțiunea și modelarea în mediile virtuale

Componentele esențiale în alcătuirea unui cadru virtual sunt:

elementele grafice 3D datorită cărora se realizează vizualizarea;

tipul mediului virtual asociat cu toate elementele prezente;

motor decontrol sau simulare al fenomenelor naturale și al comportamentului entităților sintetice desfășurate în mediul curent;

feedback în timp real din partea ambelor părți participante în cadrul interacțiunii calculator –om.

Funcțiile și elementele realității virtuale

Funcțiile și elementele importante ale unui sistem de VR pot fi grupate în:

procese de intrare: în introducerea datelor se controlează dispozitivele utilizate. Se cunosc diversetipuri de dispozitive: mouse, joystick, tastatură, trackball, trackeri de poziție 3D & 6D (costum, mănușă, head tracker, etc.) Un model de VR în rețea va aduna intrările recepționate din rețea. De asemenea, prezența unui dispozitiv de recunoaștere vocală reprezintă o îmbunătățire a unui mediu de VR, mai ales atunci când mâinile utilizatorului sunt ocupate cu alte sarcini;

proces de simulare: proces care cunoaște componentele, entitățile mediului și intrările și care acționează asupra lor; analizează acțiunile scriptice ale obiectelor, interacțiunile, simulările legilor reale, imaginare sau fizice și definește starea mediului. Prin urmare, această simulare este în fapt, un proces discret care este iterat la fiecare interval de timp;

baza de date a lumi virtuale: lumea virtuală trebuie conturată în cadrul unui spațiu al lumii, ca o simulare pe calculator, prin natura sa, lumea aceasta este, în mod firesc, limitată. Calculatorul trebuie să situeze o valoare numerică în locațiile fiecărui punct al fiecărui obiect din cadrul lumii;

un proces de randare: senzațiile cele mai intense ale utilizatorului sunt create de acele procese de randare ale unei aplicații de VR. Ieșirile aplicației pot fi destinate altor procese situate în cadrul rețelei în cazul unei soluții orientate spre rețea. În acest caz, ar trebui să existe procese distincte de randare pentru fiecare din sistemele vizuale, perceptuale, haptice (touch/force), audio. Astfel, fiecare din aceste randări trebuie să dispună de o descriere a stării lumii rezultată sau provenită din procesul de simulare direct din baza de date a mediului, chiar pe parcursul fiecărui interval de timp;

Deseori, astfel de coordonate sunt prezentate în coordonatele carteziene cu ar fi: x, y, z (înălțime, lungime, adîncime/cotă), fără însă a exclude posibilitatea utilizării sistemelor de coordonate alternative, cum este cazul celor cilindrice sau sferice, cele carteziene fiind cel mai des întâlnite în toate aplicațiile.

Din punct de vedere matematic, conversiile din cadrul sistemelor de coordonate sunt relativ facile, dar consumă timp. Informații asupra controalelor hardware și modul în care acestea sunt integrate în aplicație cuprinde baza de date a lumii.

Procesele de modelare și stocare cuprind obiectele care populează lumea și care sunt totodată elementele primordiale care sunt stocate în baza de date a lumii,sursele de lumină, script-urile care descriu acțiunile acestor obiecte sau ale utilizatorului; lucruri care i se întîmplă acestuia, starea dispozitivelor hardware și controalele aplicației; așadar există numeroase metode de stocare a informației despre o lume virtuală:o bază de date, într-un singur fișier, sau chiar o colecție de fișiere. Marea majoritate a sistemelor de RV sacrifică exactitatea și detaliul în favoarea simplității cu scopul de a obține o viteză sporită în randare.

Sistemul Nirvana

Introducere în sistemul Nirvana

Este primul sistem de acest fel în recuperarea pacienților cu afecțiuni neuro-motorii prin stimulare multisenzorială.

Descriere

Sistemul NIRVANA este conectat la un ecran sau la un videoproiector de mari dimensiuni reproducând o serie de exerciții interactive și care datorită unei camere cu infraroșu analizează mișcările pacientului și creează interactivitatea.

Apoi la sfârșitul fiecărei sesiuni de exerciții sistemul generează un raport privind activitatea desfășurată și rezultatele obținute. De asemenea activitatea poate să fie înregistrată pentru a putea fi re-examinată. Recuperarea prin acest sistem utilizează stimuli audio-vizuali incluzând participarea nu doar cognitivă dar și perceptivă a pacientului el devenind astfel motivat. În ceea ce privește rezultatele obținute pe parcursul acestei proceduri, medicului îi permite astfel să evalueze progresele reale ale pacientului. Sistemul NIRVANA cuprinde 60 de exerciții cu diferite nivele ce se pot ajusta în funcție de înălțime și este alcătuit din ½ senzori cu infraroșu, softul BTS NIRVANA, stație de lucru touchscreen, webcam și videoproiector.

Nirvana (BTS Nirvana Manual clinic Română Versiunea 2.0.0) este deci un instrument pentru recuperare neuromotorie la pacienții cu deficiențe senzoriale și motorii, care implică atât membrele superioare cât și cele inferioare cauzate de nefuncționarea creierului și/sau a unor leziuni ale cerebelului, spre exemplu leziuni ale creierului cauzate de accidente vasculare cerebrale și reumatismale sau de tulburări neurologice cronice și progresive, cum ar fi boala Parkinson și scleroza multiplă.

Sistemul, are un grad de versatilitate ridicat care le oferă fizioterapeuților un set de exerciții predefinite pentru membrele superioare, membrele inferioare dar și pentru controlul trunchiului. Unele dintre aceste exerciții au ca scop recâștigarea controlului motor și reducerea simptomelor afecțiunii, sunt de natură generală și pot fi folosite pentru recuperare atât la pacienții cu probleme ale sistemului nervos central, precum și la pacienții afectați de boala Parkinson sau scleroză multiplă. Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) accidentul vascular cerebral este definit ca fiind „un sindrom clinic cu dezvoltare rapidă asociat cu tulburări focale sau globale funcției cerebrale, însoțite de simptome ce au o durată de 24 ore sau chiar mai mult și care în final duce la deces fără nici un motiv nonvascular, evident”(Aho K et all, 1980).

Sechelele pot varia în funcție de tipul de accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic), zonele din creier și / sau cerebeloase afectate precum și de mărimea zonei afectate. În principiu post-AVC sunt prezente deficiențe motorii care pot fi atât la nivelul membrelor superioare cât și la membrele inferioare, deficiențe senzoriale (spre exemplu: atingere, vedere și propriocepție), amețeală sau apraxie, afazie, tulburări de coordonare și tremor în funcție de partea afectată.

Alte exerciții, ca urmare a prezenței feedback-ului vizual și auditiv dar și a aranjamentului în spațiu a obiectelor, cu care pacientul interacționează, sunt un instrument de recuperare pentru o anumită afecțiune asociată unei patologii specifice. De exemplu, utilizarea de stimuli vizuali în recuperarea pacienților cu Parkinson, o indicație ritmică în hemiplegie sau exerciții care implică pacienții în explorare spațială, în timpul tratamentului de recuperare la membrele inferioare și/sau superioare. Toate aceste exerciții oferă o diversitate mare de stimulare senzorială (în prezent auditivă și vizuală, dar în viitor și olfactivă). De asemenea, ele sunt extrem de motivaționale și captivante.

Conform lui Michael R. Heim există următoarele genuri de VR:

simulare

artificialitate

interacțiune

imersiune

teleprezență

imersiune totală, cu întreg corpul.

Aplicații

BTS NIRVANA este recomandat cu precădere acelor pacienți care suferă de disfuncții motorii și de atenție cauzate de:

Leziuni ale sistemului nervos periferic;

Accident vascular cerebral;

Diferite forme de paralizie;

Traumatism cranio-cerebral;

Boala Parkinson;

Scleroza multiplă. Nirvana este deci un sistem medical care utilizează tehnici de realitate

virtuală pentrususținerea recuperării motorii și cognitive la pacienții cu patologie neuromotorie și suportă o configurație dublă pentru proiectarea de scenarii de imersiune, la perete sau pe podea. Sistemul e un set presetat cu un set de exerciții ce pot fi personalizate pe niveluri de dificultate. În timpul efectuării exercițiului, sistemul măsoară și furnizează indici semnificativi privind progresele pacientului, atât în timp real cât și ulterior prin intermediul unui raport ușor de interpretat. Pacientul/a este liber să se miște natural și să interacționeze direct cu mediul virtual datorită mișcării sale. Sistemul garantează un nivel ridicat de tolerabilitate deoarece poate fi utilizat inclusiv în prezența unor dispozitive ajutătoare pentru mers (cârje, cadre, tripoduri, etc) și chiar de către pacienți în cărucior. Practic Nirvana captează mișcarea pacientului printr-un senzor în analiza mișcării cu raze infraroșii.

BTS NIRVANA se adaptează cu ușurință în ședințele zilnice ale oricărui centru de recuperare, îmbunătățind vizibil astfel orice proces de recuperare și îmbogățind totodată și oferta de echipament tehnologic.

Tipuri de exerciții:

Exerciții de perete – Membrul superior

Figura 1 cu exercițiul ” Treci prin….” (colecție proprie)

Exercițiul „Treci prin….” are scopul ca limitele cărării să nu fie lovite;

Metoda constă în: mers spre perete cu întoarcere și revenire; Mișcările urmăresc mersul cu controlul direcției;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările evidențiază – numărul de erori într-o anumită perioadă de timp, – respectiv numărul de erori după un anumit număr de pași;

Nivelurile sunt 3 în funcție de gradul de dificultate al exercițiului (de la D1 pînă la D3).

Exerciții de perete

Membrul inferior

Figura 2 cu exercițiul ” Atinge cârtița….” (colecție proprie)

Exercițiul „Atinge cârtița….” are ca scop: prinderea cârtiței care apare aleatoriu pe perete;

Metoda are în vedere ca pacientul să fie în centru cu corpul efectuând pași în lateral;

Mișcările sunt de abducție – adducție ale membrelor inferioare și mersul;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările urmăresc: – timpul necesar pentru a captura un număr predefinit de cârtițe,

respectiv numărul de cârtițe lovite;

Nivelurile exercțiului includ un singur grad de dificultate.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 3 cu exercițiul ” Ouă” (colecție proprie)

Exercițiul „Ouă” are ca scop: să calce pe ouă în așa fel încât acestea să se transforme în ouă prăjite;

Metoda are în vedere ca pacientul să facă plimbare pe ouă;

Mișcările includ pași cu schimbări de direcție și diferite lungimi;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările urmăresc timpul de execuție al exercițiului;

Nivelurile cuprind trasee diferite.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 4 cu exercițiul ” Panda” (colecție proprie)

Exercițiul „Panda” are ca scop: evitarea coliziunii cu Panda;

Metoda include mersul cu schimbările de direcție;

Mișcarea care se face în timpul exercițiului este mersul;

Poziția pacientului este în ortostatism și mers;

Măsurările urmăresc timpul care a trecut fără coliziuni dar și numărul de coliziuni cu Panda;

Nivelurile exercițiului includ un singur grad de dificultate.

Exerciții de podea – Membrul inferior

Figura 5 cu exercițiul ” Pian” (colecție proprie)

Exercițiul „Pian” are ca scop: activarea clapelor pianului cu membrele inferioare;

Metoda include mersul cu atingerea clapelor alternativ, pășind între, fie la dreapta, fie la stânga iar după fiecare pas să fie aduse picioarele împreună în aceeași poziție urmînd să reînceapă cu același sau cu membrul opus din nou exercițiul;

Mișcările urmăresc recuperarea șirului de pași;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările conțin numărul de elemente activate (sau numărul de „runde”) efectuate într-o perioadă de timp și timpul de execuție;

Nivelurile exercițiului includ un singur grad de dificultate.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 6 cu exercițiul ” Trompete” (colecție proprie)

Exercițiul „Trompete” are ca scop activarea trompetelor plasate pe podea folosind membrele inferioare;

Metoda cuprinde mișcări de abducție/adducție a șoldului și mișcări de flexie / extensie a șoldului urmate de revenirea la poziția inițială;

Mișcările pot fi efectuate de regulă cu membrul cel mai afectat sau cu membrul opus astfel încât pacientul să poată folosi deplasarea greutății;

Mișcările urmăresc abducția / adducția șoldului, flexia / extensia șoldului precum și balansarea greutății; Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările evidențiază durata de execuție precum și numărul de elemente lovite într-un timp stabilit;

Nivelurile exercițiului includ 2 nivele de dificultate *.

*Legendă dificultate

Crește de la D1 la D2.

Exerciții de perete

Coordonarea membrelor superioare și inferioare

Figura 7 cu exercițiul ” Frunze” (colecție proprie)

Exercițiul „Frunze” are ca scop: mișcarea a cât mai multe frunze dintr-o parte în alta a ecranului și totodată eliminarea frunzelor dintr-o parte a ecranului în cealaltă;

Metoda implică ca pacientul să țină trunchiul nemișcat sau să efectueze mișcări de flexie a trunchiului;

Mișcările cuprind îndoiri laterale și controlul trunchiului în ortostatism;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările urmăresc: numărul ocaziilor în care pacientul efectuează mișcarea frunzelor, o limită trebuind definită pentru fiecare pacient și numărul de mișcări într-o perioadă de timp;

Nivelurile includ un singur grad de dificultate.

Exerciții de perete – Trunchi

Figura 8 cu exercițiul ” Muzică” (colecție proprie)

Exercițiul „Muzică” are ca scop: atingerea în ordine a tuturor bilelor, acestea transformându-se în mingi, pornind chiar de la mingea aflată cel mai jos și efectuând apoi o îndoire laterală;

Metoda este efectuată cu o mișcare continuă de întindere a brațului (cotul fiind extins) și urmată apoi de rotația trunchiului; Mișcările sunt de flexie și rotație a trunchiului;

Poziția pacientului este în ortostatism (exercițiu Arch cu H1 înălțime și H2) și în șezut (exerciții Hemiarch); Măsurările cuprind numărul de bile lovite și timpul de execuție;

Nivelurile exercițiului includ 4 nivele de dificultate* ;

*Legend: Heights:

H 1: adecvat pentru pacienții cu 1,55 – 1,70 m înălțime;

H2 : adecvat pentru pacienții mai înalți de 1,70m;

dificultate:

Creșterea de la D1 la D4a.

Exerciții de perete – Membrul superior

Figura 9 cu exercițiul ” Primăvară” (colecție proprie)

Exercițiul „Primăvară” are ca scop: eliminarea florilor dintr-o porțiune a ecranului.

Metoda este efectuată cu mișcări de adducție / abducție / flexie / extensie a șoldului.

Mișcările sunt cele de adducție / abducție / flexie / extensie a brațului și șoldului.

Poziția este în ortostatism.

Măsurările cuprind numărul de mișcări într-o perioadă de timp;

dar și numărul ocaziilor în care pacientul efectuează mișcarea florilor, o limită trebuind să fie definită pentru fiecare pacient;

Nivelurile includ un singur nivel de dificultate.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 10 cu exercițiul ” Chitară” (colecție proprie)

Exercițiul „Chitară” are ca scop: atingerea tuturor corzilor în succesiune pînă când acestea vibrează;

Metoda urmărește efectuarea de pași în lateral precum și mișcarea verticală a membrelor inferioare;

Mișcările sunt: pași în lateral și fandare în lateral a greutății corpului;

Poziția este în ortostatism;

Măsurările exercițiului cuprind numărul de corzi lovite și timpul de execuție;

Nivelurile includ 3 nivele de dificultate *

* Legendă

Înălțimea:

H 1: adecvat pentru pacienții mai scunzi de 1,40 m;

H2 : adecvat pentru pacienții 1,40 – 1,60 m înălțime;

H3 : adecvat pentru pacienții 1,60 – 1,80 m înălțime. dificultate

creșterea de la D1 la D3 la diminuarea distanței dintre două corzi consecutive.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 11 cu exercițiul ”Apă clasică” (colecție proprie)

Exercițiul ”Apă clasică” are ca scop mișcarea a cât mai puțină sau mai multă apă posibil;

Metoda impune păstrarea echilibrului de către pacient minimizând mișcările trunchiului și a membrului inferior dar și mișcarea apei efectuând îndoiri laterale ale trunchiului;

Mișcările exercițiului includ flexia laterală a trunchiului;

Poziția pacientului este în ortostatism;

Măsurările cuprind tipul de mișcare într-o perioadă de timp dar și numărului ocaziilor în care pacientul face mișcarea apei; o limită trebuie definită pentru pacient;

Nivelurile exercițiului cuprind un nivel de dificultate.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 12 cu exercițiul "Flori" (colecție proprie)

Exercițiul ”Flori” are ca scop eliminarea florilor dintr-o porțiune a ecranului în cealaltă parte a ecranului.

Metoda cuprinde mișcări în plan orizontal a umărului cu brațul întins.

Mișcările includ mișcări de rotație rapidă a umărului, abducție-adducție și flexie-extensie.

Poziția pacientului este în ortostatism.

Măsurările au în vedere mișcarea pacientului efectuată într-o perioadă de timp dar și numărul de ocazii în care pacientul mișcă florile: o limită trebuie definită pentru pacient

Nivelurile de dificultate includ un nivel de dificultate.

Exerciții de podea și perete

Membrul inferior și membrul superior

Figura 13 cu exercițiul ”Furtuna” (colecție proprie)

Scopul figurei constă în schimbarea peisajului.

Metoda are în vedere ca pacientul să fie în centru cu mișcări de abducție –adducție, rotație ale membrului superior.

Mișcările sunt de abducție, adducție, rotație, mișcări circulare.

Poziția pacientului este în ortostatism.

Măsurările includ timpul de execuție.

Niveluri cuprind 4 nivele de dificultate*

*Legendă

Înălțimea:

H1 : adecvat pentru pacienții 1,55 – 1,70 m înălțime;

H2 : adecvat pentru pacienții mai înalți de 1,70 m;

dificultate:creșterea de la D1 la D2.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura 14 cu exercițiul ”Atingerea nuferilor și deschiderea lor” (colecție proprie)

Exercițiul ”Atingerea nuferilor și deschiderea lor” urmărește scopul ca pacientul să vizualizeze nuferii, să îi atingă iar mai apoi să îi deschidă;

Metoda impune ca pacientul să efectueze mișcări de flexie – extensie laterală a trunchiului și membrelor, abducție – adducție a membrelor superioare, mișcări controlate, precise și lente, rotații rapide ale umărului;

Mișcările includ toate mișcările umărului, brațului, antebrațului și mâinii și anume: flexia – extensia, abducția – adducția, pronația – supinația cotului și mâinii și mersul;

Poziția este în ortostatism;

Măsurările impun mișcarea efectuată de fiecare pacient într-un timp limită pentru a deschide fiecare nufăr și numărul ocaziilor în care pacientul atinge nuferii: o limită trebuie definită pentru pacient;

Nivelurile includ un singur nivel de dificultate.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura 15 cu exercițiul ”Găsește mărul” (colecție proprie)

Scopul exercițiului constă în găsirea cât mai multor mere posibil în imaginea virtuală.

Metoda are în vedere ca pacientul să fie în centru, staționar cu abducția, ridicarea brațului și extensia cotului.

Mișcările sunt de abducție – adducție, ridicare și întinderea brațului și antebrațului, pronația și supinația cotului și mâinii dar și prezența funcției de prehensiune, mobilitatea membrelor superioare.

Poziția pacientului este în ortostatism.

Măsurările includ numărul de mere găsite și timpul necesar pentru a captura un număr de pre-definit de mere.

Nivelurile includ un nivel de dificultate.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 16 cu exercițiul ” Grădina bibiotecii ” (colecție proprie)

Exercițiul are ca scop atingerea fiecărui rând cu flori cu membrele inferioare;

Metoda are în vedere ca pacientul să fie chiar în centrul exercițiului cu corpul, efectuând pași în lateral și înainte;

Mișcările sunt: flexia – extensia, inversia – eversia piciorului, abducția – adducția membrelor inferioare și mersul; Poziția este în ortostatism;

Măsurările impun numărul și atingerea fiecărui rând cu flori dar și timpul necesar pentru a captura un număr predefinit de flori;

Niveluri: 1 nivel de dificultate.

Din figurile prezentate mai sus și regăsite la lotul studiu care a inclus tratament balneofiziokinetoterapeutic și terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală cele mai

favorite și apreciate de către pacienți au fost: figura 2 cu exercițiul „Atinge cârtița…” și figura 4 cu exercițiul „Panda”.

CAPITOLUL 4. IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTIVE

4.1. Ipoteza de lucru

Accidentul vascular cerebral reprezintă o afecțiune de importanță majoră atât în țara noastră, cât și în restul lumii. Numeroși factori responsabili pentru această boală pot fi enumerați însă esențială este hipertensiunea arterială. În primul rând persoanele cele mai expuse la un accident vascular cerebral sunt cele care au hipertensiune arterială,care suferă de diabet zaharat, boală cardiacă sau hipercolesterolemie. Consecința accidentului vascular cerebral este distrugerea țesutului cerebral.

În al doilea rând această afecțiune devine o preocupare majoră și frecventă pentru oamenii de știință, cercetările clinice precum și pentru medici.

Potrivit Huffington Post, o echipă de cercetători, coordonată de dr. Brett Kissela, a ajuns la această concluzie după ce a constatat că în perioada anilor 1993-1994 vârsta medie la care apărea un accident vascular cerebral era 71.2 de ani, în timp ce în anul 2005 vârsta la care apărea această afecțiune era de 69.2 ani.

Conform ultimelor statistici ale Organizației Mondiale a Sănătății, accidentele vasculare cerebrale vor deveni, până în anul 2030 o cauză principală de mortalitate în lume. Astfel pe baza estimărilor, se poate ajunge la înregistrarea a opt milioane de decese anual.

De asemenea, medicii specialiști susțin faptul că dintre cei care suferă un accident vascular cerebral, o treime mor chiar în primul an după accident, o treime rămân cu handicap permanent, iar restul tind să se recupereze.

Accidentul vascular cerebral esteprima cauză în rîndul bolilor neurologice și a treia cauză de mortalitate după afecțiunile cardiace și boala neoplazică. Pentru că pacienții care supraviețuiesc rămân deseori cu dizablități motorii și cognitive severe, AVC reprezintă o problemă majoră, cu implicații socio-economice importante, majoritatea neputând astfel să-și reia activitatea pe care o desfășurau înaintea debutului bolii. AVC este o suferință a vîrstei înaintate, ca și afecțiunile cardiovasculare dar cu o frecvență mai mică, aceasta apare și la tineri.

Conform ultimelor statistici mondiale la 40% din bolnavii post-AVC persistă deficiențele funcționale moderate iar cele severe în 15% – 30% din cazuri.

Terapia prin recuperare medicală este necesară nu doar în etapele inițiale pentru 70 – 80% dintre pacienții care supraviețuiesc dar și pe termen lung iar cei aproximativ 50% din pacienți mențin necesitatea întreținerii sau îmbunătățirii abilităților.

Prin urmare, interesul în diagnosticul și tratamentul recuperator precoce prin terapia multisenzorială cu realitate virtuală al pacienților cu accident vascular cerebral este în curs de desfășurare. Astfel că studiul efectuat de mine își propune să evalueze comparativ eficiența mai multor mijloace terapeutice.

Baza studiului constă în:

evaluarea diferitelor mijloace terapeutice de recuperare inclusiv prin terapie

multisenzorială cu realitatea virtuală;

creșterea calității vieții pacienților cu accident vascular cerebral.

4.2. Obiective

Obiectivele propuse în cadrul studiului efectuat sunt:

Evaluarea sechelelor stadiului accidentului vascular cerebral prin măsurarea

independenței funcționale utilizând scala FIM, scala de evaluare a calității vieții QOLS, scala RANKIN și evaluarea echilibrului static/dinamic a mersului utilizând testul TINETTI pre și posttratament;

Eficiența și îmbunătățirile aduse de combinația tratament recuperator plus terapie

prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală;

Recâștigarea controlului motor precum și diminuarea simptomelor afecțiunii;

Evoluția pacienților cu accident vascular cerebral după tratamentul recuperator,

tratamentul recuperator combinat cu terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

CAPITOLUL 5. MATERIAL. METODE ȘI TEHNICI DE EVALUARE

5.1. Material

La acest studiu au participat 66 de pacienți cu accident vascular cerebral, ce au urmat tratament recuperator în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix în perioada noiembrie 2016 – august 2017.

Aceștia au fost incluși în două loturi, ambele grupuri efectuând tratament medicamentos și tratament balneofiziokinetoterapeutic. Lotul studiu a parcurs în plus terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală. Un procent semnificativ de pacienți a urmat ședințe de psihoterapie. Ambele loturi fiind totodată evaluați la introducerea în studiu și la 6 luni.

Toți pacienții au fost informați despre studiu și și-au dat acordul prin semnarea formularului de consimțămînt informat.

Criterii de includere:

pacienți cu AVC ischemic și hemoragic cu vârsta cuprinsă între 24 și 75 de ani;

vechimea evenimentului vascular fiind: I : între 3 – 6 luni;

II : între 6 luni – 1 an;

III : peste un an.

pacienți cu accident vascular cerebral confirmat prin examinări clinice și investigații

paraclinice;

factori de risc pentru accident vascular cerebral, prezenți;

autonomia parțială sau totală a pacientului de a merge;

utilizarea completă a facultăților mentale ale pacienților;

înțelegerea de către pacient a instrucțiunilor privind terapia prin stimulare

multisenzorială cu realitate virtuală și testarea mersului;

pacienți care și-au exprimat dorința de a urma tratamentul cu terapia prin stimulare

multisenzorială cu realitate virtuală și testarea mersului.

Criterii de excludere:

pacienți cu vârsta mai mică de 24 de ani și mai mare de 75 de ani;

pacienți care prezintă deficiențe vizuale și auditive și care nu pot interacționa cu

terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală și testarea mersului;

pacienți care nu pot menține ortostatismul necesitând utilizarea unui baston/cadru

fără de care nu poate efectua mersul;

refuzul pacientelor/lui sau al aparținătorilor ori rudelor de a participa la acest studiu;

pacienți care au renunțat la terapia prin stimulare multisenzorială curealitate virtuală

și testarea mersului;

pacienți cu boli psihice.

Cei 66 de pacienți care au intrat în studiu au fost împărțiți în două loturi astfel:

Lotul studiu – alcătuit din 30 de pacienți care au urmat tratament medicamentos,

și tratament balneo-fiziokinetoterapic și de recuperare medicală asociat cu terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Lotul control – alcătuit din 36 de pacienți care au efectuat tratament medicamentos,

balneo-fiziokinetoterapeutic și de recuperare medicală și fără terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Fiecărui pacient implicat în studiu i s-a întocmit un formular de consimțământ informat (anexa 1a și 1b) și i s-a completat o fișă de studiu (anexa 2).

5.2. Fișa de studiu

Fișa de studiu a fost alcătuită astfel încât să oglindească și să ofere cât mai multe informații despre fiecare pacient și să permită o evaluare riguroasă prin contribuția fiecărui tip de tratament aplicat, în îmbunătățirea calității vieții pacienților cuprinși în studiu.

Fișa de studiu cuprinde următoarele informații:

datele personale ale pacientului: vârsta, sexul, statusul marital, mediul de proveniență,

IMC

studii efectuate, activitatea profesională, activitatea fizică

date referitoare la diagnostic

informații privind data producerii AVC

date referitoare la modalitatea producerii AVC

date referitoare la intervenții chirurgicale utilizate

date referitoare la complicații

informații referitoare la antecedentele personale patologice

procedurile prescrise în cadrul tratamentului de recuperare și terapie prin stimulare

multisenzorială cu realitate virtuală

tipul de tratament medicamentos utilizat de fiecare pacient

5.3. Metode și tehnici de evaluare utilizate

După introducerea pacienților în studiu, protocolul de studiu a fost alcătuit astfel încât să permită o evaluare la momentul internării și externării, o reevaluare la 6 luni și la 12 luni.

Evaluarea, măsurarea independenței funcționale, echilibrului static/dinamic a mersului și a calității vieții:

Această parte a doua a evaluării pacienților s-a realizat prin utilizarea chestionarelor prin care s-a analizat calitatea vieții. Aceste chestionare analizează următoarele criterii clinice legate de măsurarea independenței funcționale, evaluarea echilibrului static/ dinamic al mersului, gradul grosier al dizabilităților precum și impactul psiho-social asupra calității vieții. Am folosit pentru cuantificarea evoluțiilor și aprecierea rezultatelor patru chestionare: Scala FIM, QOLS, RANKIN, Testul TINETTI, scala Aschworth modificată (MAS), scala DASH ce urmărește prehensiunea dar și chestionarele pentru anxietate și depresie și anume: scala Hamilton, Beck și scala depresiei geriatrice.

5.4. Scale de evaluare

Scala FIM (Functional Independence Measure) este utilizată ca instrument exhaustiv de evaluare a nivelului de dependență respectiv de independență funcțională la pacienții cu suferințe neurologice; este un instrument adjuvant, relativ complet, larg acceptat internațional.

Scala FIM (Functional Independence Measurement / Măsurarea Independenței Funcționale)

Scala de evaluare a calității vieții (Quality of Life Scale – QOLS)

Deoarece îmbunătățirea calității vieții (Quality of Life Scale – QOLS) a pacientului este în esență, scopul programului de recuperare, este utilă evaluarea cuantificată a acesteia. O scală de evaluare a QOL – introdusă inițial de către psihologul american J. Flanagan în anii "70 și ulterior modificată – este prezentată mai jos:

Scala de evaluare cuantificată a QOL (se completează de pacient) (după Flanangan modificată – instrument agreat de OMS)

Scor total = __________/112

Notă pentru pacient:

se recomandă completarea răspunsurilor la toate întrebările, chiar și la cele care nu par să aibă o legătură directă cu preocupările dvs.

se va încercui cîte un singur răspuns (număr ) la fiecare întrebare

Notă pentru examinator:

acolo unde pacientul nu a completat opțiunea de răspuns, se va compensa lipsa informației conform următoarei convenții: se va introduce valoare medie a rezultatului scorului întrebării respective

Scala Rankin este utilă ca indicator global al gradului de dependență respectiv de independență (funcțională). Chestionarul cuprinde 6 puncte.

MODIFIED Nume Pacient:_________________

RANKIN Vîrstă Pacient:_________________

SCALE (MRS)

Grad Descriere

Asimptomatic

Fără dizabilități semnificative, în ciuda simptomatologiei: capabil să-și îndeplinească toate activitățile și sarcinile uzuale

Dizabilitate ușoară: incapabil să desfășoare toate activitățile efectuate anterior îmbolnăvirii, dar capabil să-și poarte singur de grijă, fără a necesita asistență

Dizabilitate moderată: necesită oarecare asistență/sprijin, dar capabil să meargă fără ajutor

Dizabilitate moderat severă: incapabil să meargă fără ajutor și să se autoservească

Dizabilitate severă: imobilizat la pat, incontinent, necesită îngrijiri și atenție permanentă

Decedat

TOTAL (0–6): _______

References

Rankin J. “Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60.”

Scott Med J 1957;2:200-15

Bonita R, Beaglehole R. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke.”

Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500

Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. “Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients.”

Stroke 1988;19(5):604-7

Testul de mers Tinetti este o analiză a câtorva componente ale mersului care se poate face la viteza obișnuită a pacientului sau/și viteză crescută. Și la acest test, gradele de apreciere pot fi 1-2-3 sau 1-2. Se analizează: inițierea mersului, lungimea pasului, continuitatea pasului, devierea traseului mersului, mișcarea trunchiului, distanța dintre călcîie în mers.

Nume și prenume: Vîrsta:

Data:

Testul Tinetti – Evaluarea echilibrului static/dinamic și a mersului

Pot fi evaluate prin testul Tinetti – ce analizează echilibrul static/dinamic și mersul în diferite situații ale vieții cotidiene – pacienții mai ales vârstnici, ce prezintă riscuri sporite de a cădea.

A.Echilibrul Static

1. Echilibrul în poziție șezândă (persoana este așezată pe un scaun, având spatele drept).

a. răspuns normal: ferm, stabil ………. 1

b.răspuns adaptat: se sprijină pe scaun pentru a rămâne drept ……….2

c. răspuns anormal: aplecat, alunecat de pe scaun ……….3

2. Ridicarea de pe scaun.

a. răspuns normal: se ridică dintr-o dată fără ajutorul brațelor ……….1

b. răspuns adaptat: utilizează brațele pentru a se ridica sau ca sprijin, apleacă corpul ……….2

c. răspuns anormal: are nevoie de mai multe tentative sau este incapabil a se ridica fără ajutor

3. Echilibrul imediat după ce s-a ridicat

a. răspuns normal: stabil fără să se sprijine de nimic ……….1

b. răspuns adaptat : stabil dar utilizează un obiect de sprijin ……….2

c. răspuns anormal: la cel mai mic semn de instabilitate ……….3

4. Echilibrul în picioare (ochii deschiși, picioarele unul lângă altul)

a. răspuns normal: stabil fără sprijin, picioarele unul lângă altul ……….1

b. răspuns adaptat: stabil dar nu poate ține picioarele unul lângă altul ……….2

c. răspuns anormal: la cel mai mic semn de instabilitate ……….3

5. Echilibrul în picioare cu ochii închiși (picioarele unul lângă celălalt în limita posibilului)

a. răspuns normal: stabil fără să se sprijine………1

b. răspuns adaptat: stabil dar poate cu picioarele depărtate…..2

c. răspuns anormal: la cel mai mic semn de instabilitate sau dacă trebuie să se sprijine…..3

6. Echilibrul după o rotație de 360 ș (pacientul va face un tur complet în jurul său)

a. răspuns normal: fără tentativă de a se agăța, nu se ține și nu se împleticește, pașii sunt continui (turul este fluid)……….1

b. răspuns adaptat: pașii sunt discontinui, pune un picior în întregime pe jos înainte de a-l ridica pe celălalt ……….2

c. răspuns anormal: la cel mai mic semn de instabilitate sau dacă trebuie să se sprijine……….3

7. Rezistența la împingere (examinatorul exersează o împingere moderată la nivelul sternului de 3 ori; pacientul stă în fața sa, în picioare cu brațele încrucișate pe piept, picioarele sunt lipite unul lângă celălalt. Această manevră studiază rezistența la o împingere înapoi.)

a. răspuns normal: stabil, rezistență la împingere ……….1

b. răspuns adaptat: depărtează picioarele dar își menține echilibrul ……….2

c. răspuns anormal: cade, examinatorul trebuie să-l ajute pentru a-și menține echilibrul ………3

8. Echilibrul după rotația capului (cerem pacientului, care se află în ortostatism, cu picioarele lipite, să întoarcă capul într-o parte și în alta și să privească în sus)

a. răspuns normal: poate întoarce capul de o parte și de alta și în sus, nu se împleticește, nu se agață, nu prezintă senzația de gol în cap, de instabilitate sau durere ……….1

b. răspuns adaptat: capacitate redusă de a întoarce capul de fiecare parte sau de a extinde gâtul, nu se împleticește, nu se agață, nu prezintă senzație de gol în cap, de instabilitate sau durere ……….2

c. răspuns anormal: la cel mai mic semn de instabilitate sau apariția simptomelor în timpul rotației capului sau a extensiei gâtului ……….3

9. Echilibrul în poziție unipodală

a. răspuns normal: ține cel puțin 5 secunde fără sprijin ……….1

b. răspuns adaptat: ține cel puțin 5 secunde dar cu sprijin ………..2

c. răspuns anormal: incapabil de a realiza această probă ……….3

10. Echilibrul în timpul hiperextensiei capului /coloanei cervicale (cerem eventual, suplimentar pacientului să se aplece spre spate cât mai mult posibil fără sprijin)

a. răspuns normal: bună extensie fără a se clătina și a se ține ……….1

b. răspuns adaptat: tentativă de extensie, dar amplitudinea mișcării este redusă (în comparație cu pacienții de aceeași vârstă) ……….2

c. răspuns anormal: fără tentativă, fără extensie sau se împleticește ……….3

11. Echilibrul în timpul extensiei coloanei vertebrale și a ridicării membrelor superioare (eventual, suplimentar pacientul încearcă să apuce un obiect situat la înălțime)

a. răspuns normal: poate apuca obiectul fără sprijin și să rămână stabil ………..1

b. răspuns adaptat: poate apuca obiectul dar se sprijină pentru a rămâne stabil ………2

c. răspuns anormal: incapabil să se aplece sau să se ridice sau are nevoie de mai multe tentative ………. 3

12. Echilibrul cînd se apleacă înainte (cerem pacientului să ridice un obiect care se află jos în fața sa)

a. răspuns normal: poate apuca obiectul cu ușurință și dintr-o singură încercare, fără a se ajuta de brațe pentru a se ridica ……….1

b. răspuns adaptat: poate ridica obiectul ușor și dintr-o singură încercare dar se ajută de brațe pentru a se ridica ………2

c. răspuns anormal: incapabil să se ridice sau are nevoie de mai multe tentative ………3

13. Echilibrul cînd se așează

a. răspuns normal: capabil să se ajute dintr-o singură mișcare fluidă ……….1

b. răspuns adaptat: trebuie să se ajute de brațe, mișcarea nu este fluidă ……2

c. răspuns anormal: cade de pe scaun, apreciază greșit distanțele ……….3

Totalul celor 13 probe (statice):

Scorul total al testului Tinetti static este calculat astfel: 1 punct pentru un răspuns normal, 2 puncte pentru un răspuns adaptat și 3 puncte pentru un răspuns anormal. Cel mai bun scor – la un individ /vârstnic normal – este 13 și cel mai prost 39.

B.Echilibrul Dinamic în timpul mersului se studiază cu ajutorul următoarelor 9 probe

1. Echilibrul la inițierea mersului

a. răspuns normal: începe mersul fără ezitare prealabilă, dintr-o dată ……….1

b. răspuns anormal: fragmentat, ezitant, din mai multe încercări ………..2

2. Înălțimea pasului (observația începe cu primii pași, analizând mai întîi un picior apoi celălalt, examinatorul fiind plasat lateral față de pacient)

a. răspuns normal: piciorul se ridică complet de pe sol ……….1

b. răspuns anormal: piciorul se balansează, nu se ridică complet de pe sol (este târât pe jos) sau este ridicat prea sus ……….2

3. Lungimea pasului (observăm după primii pași distanța dintre vârful piciorului de sprijin și călcâiul piciorului care este în faza de balans, examinatorul fiind plasat lateral față de pacient de o parte și de alta, altern)

a. răspuns normal: trebuie să avem cel puțin lungimea unui picior între vârful piciorului de sprijin și călcâiul piciorului care se balansează ………1

b. răspuns anormal: lungimea pasului este inferioară lungimii pasului ……….2

4. Simetria pașilor (observăm distanța dintre călcâiul fiecărui picior care este în balans și vârful piciorului de sprijin, examinatorul plasându-se de o parte și de alta a pacientului, altern)

a. răspuns normal: lungimea pașilor de o parte și de alta este practic identică, pentru majoritatea ciclurilor de pași ………..1

b. răspuns anormal: lungimea pasului variază între cele 2 părți, pacientul avansează cu același picior la fiecare pas ……….2

5. Regularitatea /continuitatea pasului

a. răspuns normal: începe să se ridice călcâiul unui picior cînd călcâiul celuilalt picior atinge solul fără pauze sau opriri în timpul mersului, lungimea pasului fiind identică pentru toate ciclurile ……….1

b. răspuns anormal: pune în întregime piciorul pe sol înainte de a începe să ridice celălalt picior sau se oprește complet între pași sau lungimea pașilor variază în timpul ciclurilor de mers ……….2

6. Deviația traiectoriei piciorului (observăm un picior în timpul mai multor pași dacă este posibil în raport cu o linie dreaptă pe sol, această probă este dificil de evaluat dacă pacientul utilizează un deambulator)

a. răspuns normal: piciorul urmează fără probleme o linie dreaptă ……….1

b. răspuns anormal: piciorul deviază într-o direcție ……….2

7. Stabilitatea trunchiului (examinatorul fiind în spatele pacientului va trebui să diferențieze între o instabilitate și mișcările de lateralitate ale trunchiului observate în timpul mersului normal)

a. răspuns normal: trunchiul nu se balansează, genunchii și spatele nu sunt flectați, brațele nu sunt în abducție ……….1

b. răspuns anormal: trunchiul se balansează, genunchii și spatele se flectează, brațele în abducție pentru a păstra echilibrul ……….2

8. Distanța între partea internă a picioarelor în timpul mersului (examinatorul se plasează în spatele pacientului pentru observație)

a. răspuns normal: picioarele se ating discret aproape la fiecare pas ……….1

b. răspuns anormal: picioarele se separă în timpul mersului ……….2

9. Întoarcere la 180ș în timpul mersului

a. răspuns normal: nu se împleticește, întoarcerea se face printr-o mișcare continuă, sigură ……….1

b. răspuns anormal: se împleticește, se oprește înainte de a se întoarce, pașii sunt discontinui ……….2

Totalul celor 9 probe dinamice

Scorul total la testul Tinetti dinamic se calculează astfel: se notează cu 1 punct fiecare răspuns normal și cu 2 puncte fiecare răspuns anormal.

În ansamblu, pacienții cu scor mare la cele două baterii de probe ale testului Tinetti au risc crescut pentru căderi.

Inventarul anxietății Beck (BAI)

Despre: Această scală constituie o măsurare a anxietății prin auto-raportare.

Itemi: 21 Validitate; Validitate: BAI a fost moderat, corelat cu Scala Hamilton revizuită de Evaluare a Anxietății și ușor corelat cu Scala Hamilton de Evaluare a Depresiei

Calcularea scorului:

Scorul total se calculează prin aflarea sumei celor 21 itemi.

Scor între 0 – 21 = anxietate joasă

Scor între 22 – 35 = anxietate moderată

Scor de 36 și mai mult = nivele de anxietate cu potențial îngrijorător.

Scala depresiei geriatrice (GDS)

Puncte forte: Foarte sensibil pentru populația vârstnică GDS este un instrument de screening pentru depresie și dacă este prezent, oferă puncte de identificare pentru severitate. Instrucțiuni:

Interpretare :

Scala Hamilton pentru anxietate (Ham – A)

Scala Hamilton de evaluare a anxietății (Hamilton Anxietății Rating Scale – HARS) este o scală în care sunt prezentate o serie de simptome. Pe baza aceste scale putem aprecia gradul de manifestare al simptomelor la pacienții cu AVC.

0 – simptom absent

1 – simptom ușor

2 – simptom moderat

3 – simptom sever

4 – simptom foarte sever

Această scală însumează 14 itemi care evaluează nu doar dispoziția anxioasă, frică, insomnia, simptomele cognitive, depresia, comportamentul dar și simptome gastrointestinale, cardiovasculare, genitourinare, vegetative și tensiunea musculară.

Fiecare item este evaluat pe o scală de 5 ancore de la 0 = niciun simptom până la 4 = simptome severe și dizabilitate. Scorul total se întinde de la 0 la 56.

Un scor de peste 14 indică o anxietate cu semnificație clinică, subiecții sănătoși generând scoruri în jurul valorii de 5 (Hamilton, 2000).

Totuși există un consens ca scorul de 14-17 să semnifice o anxietate ușoară, 18-24 o anxietate moderată iar scorul de 25-30 o anxietate severă.

5.5. Mijloace terapeutice folosite în cadrul studiului

Tratament medicamentos:

Terapia medicamentoasă a inclus următoarele obiective: combaterea durerii, reducerea spasticității și a riscului de deces prematur.

Neurotroficele, antitromboticele, anticoagulantele, antidiabeticele și antihipertensivele reprezintă o terapie pur simptomatică. Acestea controlează durerea și încetinesc progresia bolii ameliorând-o ulterior. Un procent mic din pacienții cuprinși în lot au urmat și tratament de fond cu anticonvulsivante. Pe parcursul urmăririi nu au necesitat decât rare utilizări de antiinflamatoare nesteroidiene.

Tratamentul chirurgical:

Intervenția chirurgicală prin care chirurgul vascular previne accidentele vasculare cerebrale este endarterectomia carotidiană, la pacienții cu ateroscleroza carotidiană. Una dintre cele mai frecvente operații vasculare este endarterectomia carotidiană, deeoarece este cel mai sigur și de durată tratament al bolii carotidiene. Un procent de 15% din pacienții de ambele loturi au suferit și această intervenție chirurgicală.

Statusul ponderal:

Indicele de masă corporală (IMC sau BMI, – în engleză – Body Mass Index) reprezintă un indicator utilizat pentru calcularea greutății ideale pentru o viață sănătoasă. Datorită relației statistice dintre rata mortalității și IMC s-au stabilit următoarele intervale standard ale greutății, care de asemenea sunt la rândul lor legate de riscurile de boli cardiovasculare (hipertensiunea, insuficiența cardiacă și infarctul miocardic). Prin urmare valoarea indicelui de masă corporală caracterizează astfel gradul de obezitate care se distribuie după cum urmează:

18.5 sau mai putin – Subponderal

între 18.50 și 24.99 – Normal

între 25.00 și 29.99 – Supraponderal

între 30.00 și 34.99 – Obezitate (clasa I)

între 35.00 și 39.99 – Obezitate (clasa II)

40.00 sau mai mult – Obezitate morbidă

În cadrul studiului s-a pus accent deosebit pe determinarea indicilor antropometrici și anume: greutatea și înălțimea și s-a calculat astfel IMC. Prin identificarea IMC-ului s-a putut observa dacă pacientul s-a încadrat sau nu în respectivele clase de risc care se fac răspunzătoare de declanșarea AVC-ului.

Tratamentul de recuperare

Programul fiziokinetoterapeutic care a fost aplicat pacienților a avut obiective variate în funcție de etapele recuperării.

Obiectivele urmărite în recuperarea AVC au fost:

creșterea amplitudinilor de mișcare;

combaterea durerii și controlul spasticității;

îmbunătățirea tonusului muscular;

refacerea schemelor motrice;

îmbunătățirea și creșterea echilibrului, stabilității și coordonării;

reeducarea mersului prin etapele corecte;

recâștigarea controlului motor la nivelul membrelor superioare și inferioare;

stimularea neuromusculară;

creșterea mobilității membrelor superioare și inferioare;

creșterea capacității de reeducare a prehensiunii; reeducare a sensibilității; reeducare a vorbirii; reeducare a controlului sfincterian;

creșterea calității vieții;

reintegrarea socio-profesională.

Mijloacele terapeutice utilizate în ambele loturi au fost :

kinetoterapia

electroterapia

masoterapia

terapia ocupațională

hidrokinetoterapia

psihoterapia.

Kinetoterapia:

Am aplicat-o la toți pacienții din lot timp de 20-30 de minute zilnic, obiectivele urmărite la acești pacienții fiind :

– îmbunătățirea tonusului muscular;

– creșterea mobilității membrelor superioare și inferioare;

– ameliorarea sau menținerea mobilității articulare;

– menținerea sau corectarea aliniamentului segmentelor și a posturilor fiziologice.

Pacientului/ei i-am explicat modul cum evoluează boala dar și pericolul de fixare a articulațiilor din cauza spasticității în poziții vicioase, chiar nefuncționale.

Electroterapia

Baie galvanică 4 celulară

Am utilizat la pacienții din ambele loturi băile galvanice 4 celulare (descedente, intensitate prag 37° C, 20 minute) cu electrodul pozitiv la membrele superioare iar cel negativ la membrele inferioare.

Efectele fiziologice ale curentului galvanic sunt: la nivelul fibrelor nervoase senzitive are acțiune analgetică, în special la anod iar la catod acesta are un efect de stimulare – excitare realizând astfel contracții musculare. În ceea ce privește aplicarea în sens descendent a curentului galvanic – cranial (+), distal (-) s-a constatat efectul sedativ determinând efect biotrofic prin îmbunătățirea circulației sanguine. De asemenea acționează asupra sistemului nervos vegetativ și asupra fibrelor vegetative vasomotorii. Durata ședințelor a fost de 10 minute zilnic pe o perioadă de 10 zile.

Curentul Diadinamic

L-am aplicat sub formă de perioadă lungă și difazat pentru efectul analgetic miorelaxant și decongestiv. Aplicațiile au fost transversale la nivelul cervico-dorso-lombar începând cu intensitatea curentului de 1-3 mA, cu creșterea treptată în funcție de pragul de sensibilitate a pacientului fără să depășească pragul dureros. Metoda a fost aplicată la o parte din pacienți. Durata ședințelor a fost de 10 minute zilnic pe o perioadă de 10 zile.

Curentul interferențial

La anumiți pacienți a fost aplicat și această procedură pentru acuzele dureroase de la nivelul articulațiilor radiocarpiene. Am aplicat 2 electrozi pe antebraț și 2 electrozi la mână timp de 10 de minute cu pragul de durere 0, o ședință pe zi timp de 10 zile.

Tens

La anumiți pacienți am aplicat Tens cu o durată de aplicare de 15-20 de minute, o dată pe zi timp de 10 zile.

Ultrasunetul

A fost aplicat paravertebral cervical la o altă parte din pacienți, intensitatea fiind de 0,4 W/cm² timp de 8 minute zilnic sau la 2 zile, 6 ședințe repetate. Am aplicat această metodă periscapulo-humeral și la nivelul cervical la 0, 3 W/cm² timp de 6 minute.

Masajul

Masajul a fost aplicat cervico-dorso-lombar dar și la nivelul membrelor plegice, la toți pacienții timp de 20 de minute, zilnic, constând în neteziri, fricțiuni și vibrații. Nu au fost admise manevre de fragmentare, batere, scuturare. Tracțiunile și tensiunile se execută numai la nevoie, în cadrul mobilizării articulare metodice.

Netezirea: am efectuat alunecări scurte, circulare, liniare, adaptate la forma anatomică a articulației și executate cu o intensitate mică și medie.

Fricțiunea: am executat-o insistent, pentru a prelucra țesuturile moi periarticulare, capsula și ligamentele articulare.

Vibrațiile: am aplicat numai manual și urmăresc să influențeze atât elementele din afară, cât și dinăuntrul articulațiilor.

Am folosit la început mișcări pasive pentru cercetarea mobilității, apoi mișcări active libere și active cu rezistență pentru a exercita articulațiile și musculatura periarticulară.

Tensiunile și tracțiunile: le-am aplicat mai ales pe articulațiile mici și mijlocii, cu scopul de a amplifica mișcările limitate.

După gimnastică articulară am indicat de regulă un masaj liniștitor de încheiere, care a constat din neteziri și fricțiuni vibrante.

Terapia ocupațională

Această procedură am aplicat-o la toți pacienții din ambele loturi timp de 20-30 de minute mai ales la cei care au prezentat atitudini vicioase atât la nivelul membrelor superioare cât și la membrele inferioare cauzate de spasticitate urmărind astfel refacerea funcției mioartrokinetice sub toate componentele ei:

– amplitudinea de mișcare articulară;

– forța și rezistența musculară;

– coordonarea și abilitatea mișcărilor.

În condițiile în care scopul urmărit este câștigarea unei maxime independențe la domiciliu, în societate dar și la locul de muncă în accidentul vascular cerebral am recomandat următoarele mijloace de antrenare și petrecere a timpului liber enumerate mai jos:

Sculptura în lemn, tâmplăria, dulgheria sunt activități care impun forță și precizie și care totodată cuprind elemente mecanice fiind adresate bărbaților – fie manuale sau mecanice, dălți, rândele, ciocane. Acestea fiind utilizate cel mai des în recuperarea membrelor superioare. De asemenea acestea au fost recomandate nu doar în recuperarea hemiplegicilor dar și în afecțiunile osteo-articulare și chiar la vârstnici în limita posibilităților.

Ocupațiile feminine au inclus croșetatul, brodatul, țesutul, tapițeria și tricotatul ele fiind meserii care sunt posibile de executat nu doar de bolnavii paraplegici dar și de cei imobilizați în scaune rulante. Ca satisfacție și mulțumire au fost obiectele sau lucrurile obținute de pe urma acestor activități care au putut fi folosite ca decorațiuni interioare.

De asemenea prin terapia de expresie verbală se remarcă stilul de comunicare prin limbaj „stilul face omul”, stil evidențiat de S.J. Brunner, Montagus și Luria prin care demonstrează:

rolul limbajului în învățarea conduitelor sociale;

rolul limbajului în organizarea comportamentului;

raportul dintre tulburarea limbajului și tulburările de comportament;

rolul limbajului în devenirea socială,

– relația dintre comportamentul socio-moral și modificările de percepție verbală.

În cadrul terapiei de expresie verbală se urmărește, în principiu catharsisul. Catharsisul este definit ca un procedeu asemănător cu cel din psihoterapia de factură freudiană. El se compune din trei modalități:

relatarea în scris a situației care declanșează conflictul;

prezentarea liberă a unor evenimente sau stări conflictuale;

pacientului i se dă un subiect prin care i se cere apoi să-și imagineze cum va decurge acțiunea – și se recurge ulterior la discuții libere pe baza tehnicilor individuale.

Această tehnică este recomandată în principiu pentru însușirea corectă a sunetelor, de pronunție corectă precum și a semnificației lor, accentuându-se totodată aspectele afective ale limbajului.

Hidrokinetoterapia

Apa oligominerală termală

În cură externă efectele terapeutice se bazează pe acțiunea factorului mecanic, termic și chimic. Factorul mecanic acționează prin presiunea hidrostatică, forța de plutire, forța de frecare, etc. Presiunea hidrostatică exercitată de apa oligominerală este mai mică decât presiunea exercitată de o apă izotonă sau hipertonă, de aceea aceste băi sunt foarte bine suportate de pacienții cu afecțiuni cardiovasculare. Forța de frecare stimulând receptorii tactili și pe cei de presiune are rol în refacerea schemelor de mișcare. Forța de plutire poate fi utilizată în programele de reeducare funcțională din cadrul balneofiziokinetoterapiei.

Factorul termic poate fi utilizat în funcție de efectele urmărite. Pentru a nu altera propietățile chimice ale apei minerale prin adăugare de apă simplă, apa termală se aduce la temperatura dorită în tancuri speciale de răcire .

Factorul chimic acționează prin substanțele conținute în apa minerală. Totodată se consideră că apa în sine poate fi de mai multe feluri după legăturile intermoleculare (monohidroli, dihidroli, polihidroli, etc). Apele termale ar fi formate predominant din monohidroli ce sunt ușor difuzibili și transportă cu ei substanțe minerale. Apele termale din Băile Felix conțin acid silicic. Acesta în mod obișnuit nu se găsește în apa izvoarelor, ci doar în condiții de temperatură și presiune crescută (condiții întrunite de izvoarele care provin de la adâncimi mari) se poate dizolva.

În cură externă acidul silicic conținut în apă se depune la nivelul tegumentului, modifică starea osmotică locală și dă naștere unor excitații cu influențarea reactivității organismului. De asemenea, s-a constatat fenomenul de transmineralizare. Diferitele elemente chimice în stare de disociere mare au capacitatea de pătrundere prin piele și aici, după gradul de absorbție, ele înlocuiesc alte elemente chimice cu aceeași încărcătură electrică a ionului. Fenomenul are loc și în sens invers, adică dinspre organism spre apa din baie, transcutanat și reprezintă un mijloc de detoxifiere, eliminându-se substanțele rezultate din metabolism.

Se produce o perturbare ce influențează reactivitatea organismului, crescând capacitatea de apărare nespecifică. Acest fenomen explică în parte acutizarea fenomenelor dureroase și inflamatorii în prima decadă a curei externe cu ape oligominerale termale, adică o parte din simptomele ce însoțesc criza balneară. Izvoare de apă termală oligominerală se găsesc la: Felix, 1 Mai, Moneasa (ape hipotermale, 32°C ) Vața de Jos (izotermale, 37 °C), etc.

La toți pacienții din lot am aplicat hidrokinetoterapia la o temperatură de 34° C ( 26° C – 34°C) în așa fel încât mediul acvatic propice pacientului să ofere un maxim de comfort având în vedere atât efectul antialgic al căldurii transmise de apă asupra organismului cât și efectul sedativ al apei. În debutul programului am utilizat exerciții de încălzire, apoi exercițiile propriu-zise și în final mișcările active dar ușoare. Durata unei activități fizice în apă a fost în jur de 20-30 de minute. Ședința a fost precedată de câteva mișcări active libere care relaxează pacientul și s-a încheiat cu 10-15 minute de înot sau baie liberă.

Hidrokinetoterapiaa avut ca obiective:

recuperarea forței de contracție musculară;

creșterea amplitudinii de mișcare;

recuperarea rezistenței, a coordonării, echilibrului și a stabilității;

recuperarea și corectarea mersului

recuperarea controlului motor la nivelul membrelor superioare și inferioare.

Psihoterapia

La anumiți pacienți am aplicat psihoterapia. În principiu, psihoterapia este procedura terapeutică prin care ajută pacientul să-și rezolve diferitele probleme sau aspecte ale vieții care stau la baza afecțiunii utilizând anumite tenhici și exerciții. Chiar dacă pacientul este sau nu conștient de acest lucru și nu realizează că și acest aspect sau acest domeniu necesită tratare, psihoterapia devine necesară, acest lucru fiind și în avantajul pacientului. În evaluarea condiției fizice a pacientului un element important îl reprezintă consilierea acestuia.

Sentimente ca frică nemotivată, neliniște, tensiune, apăsare chiar sentimentul de vinovăție care duc până la detașarea pacientului de familie și societate sunt deseori prezente la acești pacienți. De asemenea medicul este cel care cunoaște rolul psihicului în procesul de vindecare pe de o parte iar pe de altă parte îmbărbătarea și consolarea la patul pacientului nu pot într-adevăr să înlocuiască prescripțiile exacte însă le pot întări substanțial. Iar acolo unde nu poate vindeca, va încerca să aline, fiind astfel satisfăcut că are o mulțime de mijloace la dispoziție pentru această alinare.

Obiectivul psihoterapiei este așadar acela de a ajuta pacientul să-și recapete curajul și încrederea în sine îmbunătățind astfel calitatea vieții pacientului.

Durata unei ședințe a fost de 20-30 de minute în fiecare zi, timp de 10 zile. Sfaturile simple ca: să respiri profund, să te odihnești, să nu acționezi precipitat, să cultivi mereu relații amicale, să duci o viață sănătoasă de un anumit tip sau altul, să te angajezi pentru valori comunitare sunt metode eficiente și pentru dezvoltarea personalității, a inteligenței dar și a vieții spirituale.

Exemple de metode psihoterapeutice amintesc:

psihoterapia sugestivă ( reprezentând într-un ansamblu de metode verbale și fizice cu influență asupra psihicului iar ca metode utilizate sunt: sugestia verbală, sugestia întărită sau ”armată” și sugestia hipnotică);

relaxarea analitică Jacobson ( tehnica implicând o serie de faze succesive ce au ca rezultat o relaxare musculară și în final o relaxare psihică), etc.

Prin urmare intervențiile psihoterapeutice trebuie să aibă în vedere: întărirea fondului personalității la hipersensibili, anxioși, fobici, întărirea conștiinței prin dezvoltarea sentimentului de sine în stadiile incipiente ale psihozelor, dezvoltarea bogăției afective în nevroze severe și psihoze cronice și dezvoltarea unor motivații și direcționarea conduitei. Orice model de psihoterapie care dorește un succes durabil trebuie să aibă ca punct de plecare structura personalității, să se axeze pe analiza caracterului și astfel să ajungă la conținutul motivelor.

CAPITOLUL 6. TERAPIA PRIN STIMULARE MULTISENZORIALĂ CU REALITATE VIRTUALĂ

6.1. Terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală în clinică la pacienții cu AVC

Pacientul într-un mediu spitalizat care are la dispoziție un tratament complex de recuperare are un avantaj în dezvoltarea neuroplasticității dacă se adaugă această terapie prin realitate virtuală. Prin această terapie el avansează încet și sistematic în ceea ce privește nivelul de anxietate care este stabilizat apărând astfel sentimentul de control, el devenind împuternicit, crescând totodată nivelul de auto-eficacitate prin tratament. Majoritatea știm că, atunci când ne gândim la ceea ce ne doare (și anume când ne concentrăm asupra durerii) parcă ne doare mai tare, însă când ne este distrasă atenția, intensitatea senzației de durere se diminuează.

Prin urmare, pe această reacție umană se bazează și alinarea durerilor cu ajutorul terapiei virtuale iar metoda s-a dovedit a fi eficientă atât în cazul durerii cronice, cât și în cazul procedurilor medicale dureroase.

6.2. Beneficii ale utilizării terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală

Creșterea amplitudinii de mișcare;

Creșterea mobilității membrelor superioare și inferioare;

Creșterea capacității de apucare a diverselor obiecte prin reeducarea prehensiunii;

Creșterea coordonării, echilibrului și stabilității;

Recâștigarea controlului motor la nivelul membrelor superioare și inferioare;

Promovează etapele corecte ale mersului prin puncte sau exerciții țintite;

Ameliorarea și corectarea mersului;

Feedback-ul vizual și auditiv crește capacitatea de relaxare.

6.3. Riscuri ale utilizării terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală

Amețeli

Hipotensiune arterială

Riscuri de cădere

Fatigabilitate

Unele exerciții determină tulburări oculare.

Înainte de efectuarea procedurii s-a urmărit:

1. Evaluarea pacientului de către medicul specialist;

Monitorizarea și tratarea factorilor de risc;

Informarea pacientului în ceea ce privește această procedură;

Evaluarea pacientului inițial înainte de terapia prin stimulare multisenzoriale cu RV prin

scale de evaluare specifice;

Evaluarea pacientului după ședințele terapiei prin stimulare multisenzorială cu RV;

Asocierea procedurii cu consiliere psihologică;

Asocierea terapiei prin stimulare multisenzorială cu RV cu terapie fizică, electroterapie și

altele.

Procesul de desfășurare a terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală

Înainte de începerea procedurii pacientul/a este întrebat cu privire la datele personale (numele și prenumele, ziua, luna, anul nașterii), greutatea, înălțimea, informații care ulterior sunt introduse în calculator, precum și dacă se cunoaște cu alte probleme de sănătate care ar putea împiedica efectuarea procedurii. În camera de terapie lumina va fi stinsă pentru a elimina stimulii externi și pentru a crea sentimentul că pacientul este într-adevăr o parte din mediul virtual. În cele din urmă fiziokinetoterapeutul afișează un exercițiu de pe calculator prin intermediul unui videoproiector pe podea / pe perete specific afecțiunii de accident vascular cerebral, pe care apoi pacientul/a îl efectuează. Exercițiul durează 10 – 15 min. Fiecare ședință utilizează ¾ jocuri a câte 5 min. Prima dată pacientul este expus la exercițiile care provoacă simptome reduse de angoasă, emoție și teamă urmînd ca apoi să fie introduse exercițiile propriu-zise, scopul fiind familiarizarea și acomodarea pacientului cu procedura.

Fiziokinetoterapeutul monitorizează și urmărește reacțiile fiziologice care au loc în timpul procedurii iar dacă pacientul este deranjat de exercițiu motivînd că a obosit sau prezintă simptome de amețeală face pauză după care este reluată procedura cu un alt exercițiu sau se poate sista exercițiul.

În fiecare ședință au fost stabilite premise, cum ar fi:

Durata jocurilor din mediul virtual;

Timpul de odihnă între jocuri: 2 minute.

Timpul final de odihnă: 5 minute.

Terapia durează două săptămîni și implică o sesiune pe zi, 5 zile pe săptămînă timp de 10 zile

(de luni până vineri).

CAPITOLUL 7. TESTAREA MERSULUI

7.1. Descriere

BTS G WALK  este soluția ideală pentru laboratoarele care tratează patologii legate de tulburările de mers.

BTS G WALK este un sistem wireless ce constă într-un senzor inerțial fiind alcătuit dintr-un accelerometru triaxial, un senzor magnetic și un giroscop triaxial care se poziționează la nivelul L5 permițând astfel o analiză funcțională a mersului. În acest mod sistemul extrapolează din datele colectate toți parametrii spațio-temporali ai mersului necesari elaborării unui diagnostic sau definirii unei strategii de antrenament.

Testele sunt ușor de executat și practic nu necesită nici o pregătire a pacientului, astfel că alături de raportarea automată fac ca BTS G WALK  să fie un mijloc potrivit pentru o gamă largă de aplicații cum ar fi: prevenție, diagnostic  și urmărire chiar după intervențiile de recuperare sau cele farmacologice.

Testul permite evaluarea riscului de cădere, abilitatea de a păstra echilibrul pe timpul execuției diferitelor mișcări și a mersului iar raportul va afișa următorii parametrii:

Fluența mișcării de așezare și ridicare

Accelerarea, viteza și unghiul analizat la schimbarea direcției

Analiza modelului de mers pentru a detecta problemele de echilibru dinamic.

În neurologie  aplicațiile sunt următoarele:

Mersul pacienților hemiparetici este caracterizat prin reducerea ritmului, vitezei și lungimii pasului.

Prin urmare, apare o asimetrie între diferitele faze ale mersului și o creștere a consumului de energie.

BTS G-STUDIO

Este definit ca fiind un software complet dar ușor de folosit pentru o analiză a parametrilor spațio-temporali ai mersului precum și kinetica pelvisului. Așadar el include date normative pentru toți parametrii colectați.

Care sunt caracteristicile principale?

Analiza parametrilor spațio-temporali

Parametrii spațio-temporali ai mersului reprezintă un instrument ușor de folosit pentru evaluarea funcțională a pacienților cu probleme neurologice și ortopedice, permițând o analiză obiectivă a capacităților motorii dar și a rezultatelor tratamentului. 
Analiza kineticii pelvine 
Acest sistem prezintă parametrii kinetici oferind informații despre înclinarea pelvisului, rotațiile antero-posterioare și antero-retroversia.

Compararea cu date normative

Cuprinde date normative pentru o comparare automată a parametrilor colectați cu clasa “normală” permițând apoi o vizualizare imediată a a rezultatului arătând diferența între pacient și majoritatea.

Parametrii spațio-temporali sunt :

• ritmul • viteza • distanța între picioare • lungimea pasului • lățimea pasului • suportul unic și dublu • durata sprijinului • durata ciclului de mers • balansul.

Acestea cuantifică: • creșterea capacității de ambulație a pacienților cu probleme ortopedice pentru susținerea în luarea deciziei intervenției chirurgicale și evaluarea eficacității tratamentului (reconstrucție LIA și artroplastie de genunchi, etc.); • schimbările de strategie motorie la pacienții vârstnici pentru prevenirea leziunilor cauzate de căderi; • funcțiile motorii reziduale ale pacienților hemiplegici scopul fiind obținerea celei mai bune recuperări funcționale cu rezultate semnificative în viața de zi cu zi.

Analiza de urmărire a mersului constă în măsurarea și evaluarea cantitativă a locomoției umane, inclusiv alergarea și mersul pe jos. Un instrument de evaluare este analiza mersului clinic care permite totodată medicului să determine măsura în care mersul unui pacient este afectat de o tulburare deja diagnosticată. O activitate ciclică este definită mersul. În mod caracteristic, ciclul de acțiune este definit ca fiind perioada de timp de la punctul de contact inițial (cunoscut și sub denumirea de contactul piciorului cu solul) al piciorului pacientului cu solul iar următorul punct fiind acela de contact inițial cu solul pentru același membru. Împărțirea ciclului de mers în fazele balansării și ale poziției este practic punctul din ciclul de mers în care membrul aflat în faza de poziție părăsește solul și astfel este numit în picioare sau oprit. Variațiile ciclului de mers se modifică în timp, în funcție de deplasările unghiulare comune ale pacientului și sunt descrise în general în funcție de ciclul de mers al pacientului pentru analiza clinică. Acest lucru se realizează pentru a facilita mai apoi compararea diferitelor trasee de mers pe jos și utilizarea unei baze de date normative. Pentru interpretarea clinică a mersului datele furnizate în prezent pot include:

O înregistrare video a mersului pacientului pentru examinarea controlului calității dar și a controlului calitativ;

Pozițiile unghiulare articulare și segmentare asociate cu postura pacientului din ortostatism;

Măsurile statice de examinare fizică a pacientului, cum ar fi: rezistența musculară și articulară, prezența gradului de deformare osoasă precum și intervalul mișcărilor pasive și active ale reflexelor;

Parametrii spațio-temporali și pașii, cum ar fi: lungimea pasului și viteza de mers pe jos;

Mișcări unghiulare articulare și segmentare, denumite în mod obișnuit mișcări cinematice.

În ceea ce privește colectarea datelor pentru analiza mersului clinic sunt implicate anumite etape care includ, în mod obișnuit: o examinare fizică completă a pacientului, o înregistrare video a testării mersului dar și o calibrare statică a pacientului ”testat” și multiple deplasări pe parcursul parcurgerii obișnuite a traseului. Pentru finalizarea acestor pași timpul poate varia de la 5 minute la 10 de minute. În timp ce linia de bază pentru analiză este mersul în picioare, pacienții pot fi testați și cu ajutorul cârjelor sau al ortezelor. Cerințele asociate colectării datelor de mers clinic cuprind următoarele:

Protocoalele de măsurare dar și echipamentele specifice testării nu trebuie să modifice testarea mersului pacientului;

Pacientul nu trebuie să fie intimidat sau distras de mediul de testare;

Timpul de organizare și de testare al pacientului trebuie să fie redus la minimum iar intervalele de odihnă trebuie incluse în procesul de testare, în funcție de necesitate;

Metodologia trebuie să fie suficient de flexibilă și de solidă pentru a permite totodată evaluarea unor varietăți de anomalii prezente ale mersului pacientului și în cadrul căreia modalitatea normală de acțiune și anatomie poate să fie diferită de cea normală;

Tehnicile de colectare a datelor trebuie repetate în mod acceptabil.

7.2. Procesul de desfășurare a terapiei de testare a mersului

Înainte de începerea procedurii de testare a mersului, pacientul/a este întrebat cu privire la datele personale (numele și prenumele, ziua, luna, anul nașterii), greutatea, înălțimea, sexul și mărimea pantofului purtat precum și dacă se cunoaște cu alte probleme de sănătate care ar putea împiedica efectuarea acestei proceduri, date care ulterior sunt introduse în calculator fiind mai apoi de către medic comparate inițial și final. Pacientului/ei i se atașează o centură cu senzor pe abdomen iar apoi i se cere să efectueze aproximativ 8 pași. Fiecare ședință durează 5 min. De asemenea fiziokinetoterapeutul monitorizează și urmărește reacțiile fiziologice care au loc în timpul procedurii iar dacă pacientul este deranjat de terapia de testare a mersului motivând că a obosit sau prezintă simptome de amețeală face pauză după care este reluată terapia de testare a mersului sau se poate sista.

Terapia durează două săptămâni și implică o sesiune pe zi care începe luni, aceasta fiind testarea inițială iar la sfârșitul săptămînii a doua vineri fiind efectuată testarea finală.

CAPITOLUL 8. PREZENTARE DE CAZURI CU TERAPIA PRIN STIMULARE MULTISENZORIALĂ CU REALITATE VIRTUALĂ

Studiu de caz 1. :

Pacient: C.L. cu vârsta de 67 de ani având ca diagnostic: hemipareză stângă post AVC ischemic, Coxartroză primitivă bilaterală stadiu II, Diabet zaharat tip II, Dislipidemie II, NIN, HTA esențială formă medie. Data producerii AVC: Februarie 2015

Efectuează următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 17. Activarea trompetelor pe podea cu MI stâng hemiplegic (colecție proprie)

Exercițiul de față este util deoarece încurajează capacitatea de echilibru a pacientului.

Mișcarea de echilibru cu MI hemiplegic în stânga și înainte pe trompetă (fig 17 A și C) respectiv dreapta și înainte ( figura 17 B și D) îmbunătățește stabilitatea pacientului.

Fiziokinetoterapeutul se află în fața pacientului ca să nu-i împiedice vederea, sprijinindu-l de mâna dreaptă urmărind totodată pacientul care efectuează abducția / adducția șoldului, flexia / extensia șoldului și genunchiului dar și balansarea greutății fiind urmate mai apoi de revenirea la poziția inițială și continuarea cu membrul opus astfel încât pacientul să poată folosi deplasarea greutății corporale. Astfel pacientul pășește înainte cu piciorul afectat în timp ce fiziokinetoterapeutul îl ajută să își controleze flexia inițială a genunchiului și îl verifică pe pacient în a nu-i permite ca să își încline trunchiul înainte la nivelul șoldurilor ca mai apoi pacientul să facă pășirea înapoi în mod ritmic cu vârful piciorului pe sol (fig 17 C și D).

Aceste exerciții urmăresc controlul proprioceptiv, facilitarea dorsiflexiei piciorului dar și antrenarea fazei de balans a membrului inferior plegic, pacientul fiind rugatsă atingă podeaua cu întreaga față plantară a piciorului.

Scopul exercițiului este activarea trompetelor plasate pe podea folosind membrele inferioare.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 18. Activarea stelelor și transformarea lor în cochilii cu MI stâng hemiplegic (colecție proprie)

Unul din defectele în poziționarea piciorului hemiplegic este spasticitatea. Controlul și calitatea mișcării pot fi influențate și schimbate de spasticitatea tricepsului sural și tibial posterior. Prin diversele exerciții motorii și senzitive din mediul virtual este îmbunătățit controlul poziției genunchiului în ultimele grade de extensie, de exemplu: la început pacientul este așezat pe scaun iar prin îndrumarea fiziokinetoterapeutului la început verbală și apoi manuală care stă în fața acestuia trebuie să realizeze o extensie a genunchiului urmând ca apoi să realizeze același exercițiu în ortostatism, pacientul fiind sprijinit de fiziokinetoterapeut de mâna dreaptă. În figura 18 A și B sprijinul pacientului este în sprijin bipodal urmând ca în figura 18 C, D, E, F și G sprijinul să fie unipodal.

Pacientul realizează extensia genunchiului prin atingerea și activarea stelelor și transformarea lor în cochilii cu piciorul, efectuând pași cu genunchii flexați la 90° (necesitând eventual ca membrele superioare să se balanseze). Mișcările urmăresc flexia șoldului. (figura 18 C, D și G). Se îmbunătățește totodată controlul motor al șoldului și genunchiului: controlul bazinului, sprijinirea transferurilor de pe partea hemiplegică pe partea sănătoasă dar și echilibrul unipodal și bipodal.

Studiu de caz 2.

Pacient: P. I. cu vârsta de 58 ani având diagnosticul de hemipareză dreaptă predominant brahială post AVC ischemic. Dizartrie. DZ tip II insulino-necesitant, HTA es. st. II cu risc CV înalt, Obezitate gr. II, PSH drept mixt.

Data producerii AVC: 27 noiembrie 2015

Efectuează următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura 19. Eliminarea florilor dintr-o porțiune a ecranuluicu MS drept hemiplegic (colecție proprie)

Realitatea virtuală (RV) și jocurile electronice (JE) reprezintă zone care provin de la începutul anilor 1960 și care în timp se vor dezvolta independent. În continuare pacientul fiind în ortostatism sub îndrumarea fiziokinetoterapeutului realizează mișcările auto-pasive de adducție / abducție / flexie / extensie și mișcări de rotație ale membrului superior hemiplegic, exerciții care sunt efectuate și cu membrul superior sănătos. Scopul exercițiului fiind acela de a elimina florile dintr-o porțiune a ecranului în cealaltă(figura 19 A, B, C și D).

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura 20. Atingerea mugurilor de trandafiri în ordine astfel încât aceștia se transformă în trandafiri cu MS drept hemiplegic (colecție proprie)

Realitatea virtuală a fost definită de Greenbaum (1992) ca fiind ”o lume alternativă umplută cu imagini generate de calculator și care răspunde mișcărilor umane”. Același pacient efectuează un al doilea exercițiu cu terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală cu membrul superior hemiplegic, mișcările constând în ridicare, adducție și extensie. Exercițiul are în vedere ca brațele să fie ridicate la 90° și cotul întins plus mișcări continue de rotație ale brațului; efectuarea de mișcări în extensie a cotului (și revenire la poziția de bază cu brațul alături de șold). Mișcările observate în figura 20 A, B, C, D, E, F și G sunt de abducție, adducție, rotație și extensie a brațului pe antebraț urmată apoi de închiderea și deschiderea pumnului. Față de pacienții cu paralizii flasce, pacienții spastici au un consum energetic mai mare. În figura 20 C, D, E și G pacientul realizează mișcarea de flexie a pumnului cu brațul în extensie iar din această poziție execută mișcări de flexii-extensii din cot cu scopul de a îmbunătăți controlul extensorilor cotului dar și de a recâștiga controlul umăr-cot. Marea majoritate a exercițiilor au fost realizate auto-pasiv de către pacient deoarece această metodă este extrem de utilă pacientului fiind și ușor de realizat și mai ales pentru faptul că nu atinge pragul durerii putând fi executată și la domiciliu, pacientul fiind instruit.

Pacientul este ghidat verbal și manual de către fiziokinetoterapeut care se află în lateral de pacient. Scopul exercițiului este acela de atinge imaginea virtuală a mugurilor de trandafiri în ordine astfel încât aceștia se transformă în trandafiri.

Studiu de caz 3.

Pacientă M.I. cu vârsta de 37 de ani având ca diagnostic: hemipareză dreaptă post AVC hemoragic capsulo-talamic stâng, HTA esențială stadiu II cu risc cardiovascular foarte înalt, Cardiopatie hipertensivă. Data producerii AVC: 31 martie 2016

Efectuează următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Exerciții de podea – Membrul inferior

Figura 21. Evitarea coliziunii cu Panda cu MI drept hemiplegic (colecție proprie)

Pacienta în ortostatism și în sprijin unipodal urmărește imaginea virtuală și realizează mișcări auto-pasive de extensie a genunchiului cu balansarea piciorului, inversia și eversia gleznei, ulterior revenind la poziția inițială și realizând aceleași exerciții cu membrul inferior sănătos. Practic exersează cu membrul inferior drept hemiplegic pășirea înainte și înapoi iar prin acest exercițiu își translează greutatea înainte pe piciorul stâng intact și înapoi în timp ce menține genunchiul de la membrul inferior afectat extins.

Scopul exercițiului include mersul cu diferite schimbări de direcție și evitarea coliziunii cu Panda. Din figura 21 A și B se observă și poziția membrului superior hemiplegic în ușoară flexie și pronație cu pumnul strâns.

Exercițiu de perete – Membrul superior

Figura 22. Eliminarea florilor dintr-o porțiune a ecranului în cealaltă parte cu MS drept hemiplegic (colecție proprie)

Pacienta în ortostatism, vizualizează imaginea virtuală și cu membrele superioare ridicate și mâinile împreunate efectuează mișcări și exerciții auto-pasive înainte și rotație, pentru a mobiliza umărul aflat în flexie, astfel încât mâna sănătoasă cuprinde mâna hemiplegică realizând în final ridicarea membrelor superioare. Se observă exersarea de către pacientă a unor mișcări de întinderi înainte și în sus ale membrelor superioare, în special MS drept hemiplegic, mișcarea fiind realizată lent, continuu și fără oscilații. Se urmărește recuperarea extensorilor și a flexorilor iar singurii mușchi care rămân slabi sunt mușchii intrinseci, pacienta câștigând astfel control în mișcările de flexie și extensie dar și controlul abducției, adducției cu brațul în flexie anterioară.

Scopul exercițiului este acela de a elimina florile dintr-o porțiune a ecranului în cealaltă parte a ecranului (figura 22 A și B).

Studiu de caz 4. Pacientă B.D. cu vârsta de 37 de ani având ca diagnostic: Sindrom extrapiramidal post embolie cu lichid amniotic postpartum, Sindrom miofascial dorso-lombar acut. Data producerii AVC: 13 decembrie 2016

Efectuează următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 23. Atingerea bulinelor cu membrul inferior drept hemiplegic (colecție proprie)

Pacientă în poziție verticală urmărește imaginea virtuală pe podea și prin mișcarea de extensie a articulației genunchiului efectuează o extensie a șoldului și pași în lateral pe fiecare bulină menținând MI practic extins în întregime. Exercițiul ales a urmărit recuperarea echilibrului și coordonării, a controlului postural și în final reeducarea mersului pe jos și mobilizarea segmentului articular afectat. De asemenea este esențial ca hemiplegicul să înțeleagă mișcarea efectuată fiind încurajat și atunci când mișcarea este realizată mai puțin bine în așa fel încât să aibă o percepție bună asupra mișcărilor putându-le integra în final în diferitele scheme de mișcare.

În figura 23 F, G, J și K pacienta efectuează abducția și pășește cu membrul inferior hemiplegic în lateral, urmând mai apoi trecerea și mutarea greutății pe membrul inferior intact, fiziokinetoterapeuta fiind asigurată că pacienta își extinde șoldul membrului inferior de sprijin în momentul când pășește înainte. Prin acest exercițiu s-a urmărit antrenarea fazei de balans a membrului inferior hemiplegic astfel încât pacienta să câștige controlul flexorilor și extensorilor genunchiului fiind totodată încurajată să crească arcul de mișcare pe ischiogambieri. De asemenea s-a urmărit antrenarea dorsiflexiei piciorului la contactul călcâi-sol.

Exercițiul are ca scop atingerea fiecarei buline cu membrul inferior.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 24. Activarea trompetelor pe podea cu MI drept hemiplegic (colecție proprie)

În ortostatism aceeași pacientă efectuează mișcări mai complexe în lateral stânga-dreapta cu MI hemiplegic (figura 24 B și E) și înainte-înapoi (figura 24 A, C, D și F) fiind în sprijin unipodal și bipodal revenind în final la poziția inițială. Exercițiul efectuat practic ne permite să identificăm efectul și cuantificarea mișcării în mediul virtual. Se poate observa maniera echilibrată și relaxată prin care pacienta efectuează exercițiile. Scopul acestui exercițiu constă în activarea trompetelor plasate pe podea folosind membrele inferioare.

Studiu de caz 5 : Pacient C.N. cu vârsta de 71 de ani având ca diagnostic: hemipareză dreaptă post AVC hemoragic temporal (2012), AIT vertebrobazilar (2015). Stare după endarterectomie stângă ACIS (februarie 2017). Diabet zaharat tip II insulino-dependent. Data producerii AVC: 13 decembrie 2012

Efectuează următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura 25. Atingerea mugurilor de trandafiri în ordine astfel încât aceștia se transformă în trandafiri cu MS drept hemiplegic (colecție proprie)

Pacient în ortostatism fiind în fața imaginii virtuale cu membrele superioare ridicate sus realizează mișcări de rotație a trunchiului spre dreapta figura (A, B) și spre stânga (C, D), mișcări active cu scopul de a mobiliza membrul superior hemiplegic spastic. Mișcările au fost efectuate alternativ cu membrul superior hemiplegic drept dar și cu membrul superior sănătos. Datorită faptului că scopul pe care l-am urmărit a fost prevenirea spasticității, exercițiile alese au fost indicate pentru întinderea mușchilor membrului superior hemiplegic, în special pe grupele musculare spastice, respectiv pe flexorii și extensori umărului, cotului și în final pe încheieturile mâinii. Un alt obiectiv a fost tonifierea brațelor și facilitarea realizării și îndeplinirii sarcinilor și activităților zilnice prin perfecționarea exercițiilor în mediul virtual.

Terapia prin realitate virtuală cuprinde tehnologii avansate care permit pacientului nu doar să imerseze dar și să interacționeze și să navigheze într-un mediu sintetic generat de un calculator tridimensional folosind astfel canale multi-senzoriale (Kirner și Pinho, 1996, Kalawsky, 1993).

Obiectivul exercițiului este acela de atingere a mugurilor de trandafiri în ordine în așa fel încât aceștia să se deschidă în trandafiri.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura 26. Atingerea nuferilor și deschiderea lor cu MS drept hemiplegic (colecție proprie)

Același pacient, un alt exercițiu efectuat tot în poziția ortostatică urmărește pe imaginea virtuală prezența nuferilor atingându-i cu membrul superior drept hemiplegic și așteptând să se deschidă apoi. Mișcările au fost de ușoară abducție a brațului pe antebraț (figura A), extensie a brațului și antebrațului (figura B, E și F) respectiv mișcarea de închidere și deschidere a pumnului (figura B și F). Exercițiile au fost alternative și cu membrul superior sănătos (figura G și H) dar s-a insistat mai mult pe membrul superior drept hemiplegic.

Terapia prin realitate virtuală este conform Kirner (1997) o modalitate prin care pacienții pot interacționa, vizualiza și manipula cu datele foarte complexe computerele, în care ideile precum interacțiunea, imersia și implicarea în mediul virtual sunt considerate fundamentale. Implicarea largă a simțurilor umane în interacțiunea om-mașină reprezintă unul din principalele avantaje ale acestei tehnologii. Așadar una dintre diferențele sale esențiale este modul său avansat de interacțiune.

Pentru ca spasticitatea să nu se declanșeze din nou s-a urmărit ca exercițiile prin întindere a mușchilor spastici să se facă încet și într-o poziție confortabilă în limita durerii prezente.

Scopul acestui exercițiu a fost atingerea și deschiderea nuferilor cu membrul superior drept hemiplegic.

Studiu de caz 6.

Pacient N.A. cu vârsta de 63 de ani prezentându-se cu diagnostic de hemipareză dreaptă frustă după AVC ischemic în teritoriul ACM stâng.

Data producerii AVC: decembrie 2017

Efectuează exerciții cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 27. Atingerea bulinelor cu MI drept hemiplegic (colecție proprie)

În figura A, C, F și G poziția pacientului este unipodală iar în figura 27 B și D poziția este în sprijin bipodal. Pacientul în ortostatism cu greutatea pe ambele picioare efectuează mișcarea de flexie-extensie a șoldului și genunchiului cu planta pe sol, prin acest exercițiu urmărindu-se ameliorarea echilibrului și a coordonării pacientului. Scopul exercițiului este de a atinge fiecare bulină în oricare ordine aleasă de pacient.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 28 cu exercițiul de podea ”Șotron” cu MI drept hemiplegic (colecție proprie)

Același pacient, un alt exercițiu efectuază mers lent și înainte de schimbare a pașilor cu mișcări de flexie-extensie figura 28 A, B și C respectiv mers în lateral și mers înapoi tot cu mișcări de flexie-extensie figura 28 D și E. Atacul de pe călcâiul hemiplegic pe sol, apoi transferând treptat greutatea corpului pe celălalt membru inferior reprezintă un element important în reeducarea mersului. În timpul exercițiului distanțele de mers și variațiile de viteză sunt crescute treptat în funcție de amplitudinea de mișcare și prezența durerii, calitatea mișcărilor fiind astfel controlată și corectată acolo unde membrul inferior hemiplegic simte tensiunea și oboseala. Aceste mișcări urmăresc ameliorarea echilibrului, influențarea pozitivă a stabilității corpului și în final corectarea și ameliorarea siguranței și preciziei mișcărilor prin mărirea distanței de mers. De asemenea aceste exerciții au scopul de a menține atitudinea corectă a corpului de a îndrepta și corecta poziția patologică dar și de eliminare a sincineziilor în redarea unui mers cît mai aproape de cel normal și obținerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe de mușchi antagoniști.Aceste exerciții din mediul virtual au avut rolul de a-i reda pacientului încrederea că se poate mișca independent în mod echilibrat. Scopul exercițiului este acela de a atinge cu întreaga talpă a piciorului hemiplegic cifrele virtuale de pe podea.

Studiu de caz 7. Pacient G.P. cu vârsta de 74 de ani prezentându-se cu diagnostic de hemipareză stângă spastică sechelară post AVC ischemic cu defect moderat de mers și abilitate.

Data producerii AVC: iunie 2009

Efectuează următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura 29 cu exercițiul de perete ”Atinge cârtița” cu MS stâng hemiplegic (colecție proprie)

În ortostatism cu membrele inferioare în ușoară extensie, pacientul cu membrul superior stâng hemiplegic urmărește imaginea virtuală și realizează mișcarea de extensie a brațului și antebrațului urmată apoi de mișcarea de prehensiune. De asemenea în figura 29 C se observă și o ușoară circumducție a trunchiului dar și mișcarea de prehensiune. Terapia cu realitate virtuală este potrivit lui Mantovani R. (2000) o experiență care poate părea iluzorie dar în același timp convingătoare și vie din punct de vedere senzorial. Scopul exercițiului este acela de a prinde cârtița din mediul virtual din toate părțile, dreapta, stânga, sus și jos. Obiectivul urmărit la acest exercițiu a fost stabilizarea și menținerea segmentelor musculare în orice sector al amplitudinii de mișcare și în funcție de prezența durerii, redându-le astfel mușchilor spastici proprietățile funcționale.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura 30 cu exercițiul de perete ”Activarea trompetelor” cu MS stâng hemiplegic (colecție proprie)

Cu mișcarea de flexie-extensie și prehensiune a brațului, antebrațului și mâinii stângi hemiplegice, pacientul în ortostatism cu picioarele în depărtat, activează trompetele în ortostatism, scopul acestui exercițiu este de a deschide trompetele, mișcarea fiind însoțită de feedback-ul audio și transformarea vizuală.

Studiu de caz 8. Pacientă L.E. cu vârsta de 68 de ani s-a prezentat în Spitalul Clinic de Recuperare Băile Felix cu diagnosticul de: Hemipareză paretică stângă post infarct cerebral tromboembolic în teritoriul ACM drept. HTA es. st I cu risc foarte înalt. Obezitate grad II. Dislipidemie mixtă. Gonartroză secundară bilaterală dreaptă.

Data producerii AVC: 13 ianuarie 2013.

A efectuat următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Exerciții de podea – Membrul inferior

Figura 31 cu exercițiul de podea"Grădina bibliotecii"cu MI stâng hemiplegic (colecție proprie)

Următoarea pacientă cu membrul inferior stâng hemiplegic prin urmărirea imaginii virtuale de pe podea efectuează din poziția bipodală sau ortostatică, mers înainte figura 31 A și B și mers cu schimbarea pașilor, scopul exercițiul fiind acela de a atinge imaginea virtuală cu întreaga față plantară a piciorului urmărindu-se controlul și maximalizarea forței musculare, a mușchilor cvadriceps, triceps sural, etc. dar ajută și la corectarea posturii corporale. Prin interacțiunea cu imaginea virtuală, pacienta activează feedback-ul grafic și acustic.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 32 cu exercițiul de podea "Chitară"cu MI stâng hemiplegic (colecție proprie)

Aceeași pacientă efectuează mersul lent, ridicare, abducție a membrelor inferioare în ritmul pe care îl tolerează fără a forța, cu umerii relaxați și brațul, mâna în sprijin de fiziokinetoterapeut.

Prezența simptomului de dezechilibru la această pacientă a fost un obiectiv principal, acesta fiind urmărit și prin gradul de dificultate în introducerea exercițiilor pe care le-a efectuat. De aceea din această poziție de ortostatism cu sprijin, pacienta a învățat trecerea greutății corpului de pe un picior pe altul. Exercițiul introdus a fost însoțit de sunete, scopul fiind motivarea și încurajarea pacientei în a continua. Scopul analizat a fost acela de reeducare funcțională a mersului, ameliorarea reflexelor de postură și a echilibrului musculaturii posturale, controlul trunchiului în timpul mersului, menținerea echilibrului la inițierea pașilor alternativ.

Scopul exercițiului atingerea tuturor corzilor în succesiune până când acestea vibrează cu sunete.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 33 cu exercițiul de podea "Evitarea coliziunii cu Panda"cu MI stâng hemiplegic (colecție proprie)

Mișcări de flexie – extensie, inversie – eversie sunt efectuate alternativ cu membrul inferior stâng hemiplegic figura 33 A și B și membrul inferior drept, figura 33 C de aceeași pacientă. Datorită prezenței dezechilibrului, a durerii și oboselii, pacienta și-a exprimat dorința de a efectua exercițiul din poziția de așezat în cărucior, ea fiind astfel mai relaxată și atentă.

Poziția din care pacienta le efectuează exercițiile este din așezat, orientată cu fața către imaginea virtuală cu gambele perpendiculare pe sol cu brațele relaxate și mâinile sprijinite de cărucior. Scopul exercițiului a urmărit controlul mișcărilor efectuate în timpul exercițiului, menținerea echilibrului la inițierea pașilor alternativ și corectarea deficitului de atenție fiind antrenate nu doar trunchiul, membrele superiorare dar și membrele inferiorare.

Studiu de caz 9. Pacient G.R. cu vârsta de 45 de ani prezentându-se cu diagnosticul de Hemipareză dreaptă post AVC trombo-ischemică. Data producerii AVC: 2011

Efectuează următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura 34 cu exercițiul de perete ”Păsări” cu MS drept hemiplegic (colecție proprie)

În ortostatism cu sprijin la nivelul bazinului, pacientul în fața imaginii virtuale efectuează cu membrul superior hemiplegic mișcări de ușoară pronație, abducție și extensie figura 34 A și F și de ușoară circumducție figura 34 C, D, E și F și cu sprijin aproape bipodal și unipodal pe vârfuri. Din această poziție de stând ușor îndepărtat, fiind orientat cu fața către imaginea virtuală și fiind sprijinit la nivelul bazinului (șoldului) pacientul realizează mișcarea de flexie laterală care este efectuată prin contracția următorilor mușchi și anume: pătratul lombar care înclină trunchiul de aceeași parte; marele oblic care este în contracție unilaterală; micul oblic având un punct fix pe creasta iliiacă și care înclină trunchiul tot de aceeași parte și în final transversul abdominal care se contractă pe o singură parte dar și o ușoară flexie-extensie a articulației metacarpofalangiene.

Obiectivul acestor exerciții constă în aceea de a elimina și diminua durerea și spasticitatea frecventă la nivelul membrului superior drept hemiplegic.

Dialogul între pacient și fiziokinetoterapeut este și acesta un aspect important, mai ales când este combinat cu exercițiile din mediul virtual. Un alt aspect important în reeducarea membrului superior și în mod special a mâinii constă în limitarea și prevenirea rigidității, în menținerea articulațiilor libere în toate unghiurile de mișcare și totodată în limita unică a factorului de durere prezent. Scopul acestui exercițiu din mediul virtual este atingerea păsărilor.

Exerciții de perete

Membrul superior

Figura 35 cu exercițiul de perete ”Apa clasică” cu MS drept hemiplegic (colecție proprie)

Același pacient, un alt exercițiu cu un grad de dificultate mai ușor este încurajat să stea pe scaun datorită prezenței durerii iar din această poziție de așezat cu gambele perpendiculare pe sol efectuează mișcările specifice exercițiului din mediul virtual. Astfel pacientul stând pe scaun cu o minge medicinală de kinetoterapie cu ambele membre superioare în extensie și relaxate, mâna stânga prinzând mâna dreaptă plegică efectuează mișcări activo-pasive de ușoară adducție a brațului și antebrațului în figura 35A, B, D și F respectiv mișcarea de extensie a brațului, antebrațului și înainte în figura 35C și G.

De asemenea pacientul mută mingea de pe un genunchi pe altul cu mâna dreaptă prinsă de mâna stângă realizând mișcarea activo-pasivă de rotație a trunchiului și extensie totală a brațului și antebrațului, figura 35 E și H, în limita durerii prezente.

Scopul exercițiului este acela de a atinge apa și de a o tulbura cu o mișcare continuă de întindere a brațului și antebrațului cu cotul extins asociată cu rotația trunchiului. Mișcările pot fi efectuate cu membrul superior hemiplegic și cu membrul opus alternativ. Obiectivul urmărit prin aceste exerciții a fost acela de a diminua spasticitatea prezentă, ameliorarea controlului motor al membrului superior plegic dar și recuperarea funcționalității membrului superior luând în considerare prezența oboselii și a durerii prin introducerea de pauze regulate între exerciții și de asemenea încurajând pacientul, introducând alte exerciții pentru a se evita sentimentul de descurajare.

Din această poziție sunt puși în acțiune următorii mușchi: mușchii abdominali și mușchii transverși abdominali și drepți abdominali. De asemenea este esențial ca pacientul cu hemiplegie să efectueze nu doar exerciții cu brațele dar și exerciții de respirație și de asemenea să înțeleagă efectele benefice ale mișcării pentru a obține rezultate bune, favorabile recuperării.

De asemenea s-a urmărit promovarea reintegrării pacienților în viața de zi cu zi și promovarea unui comportament și a unui stil de viață sănătos.

Practic la pacientul cu hemiplegie nu se antrenează un simplu deficit motor ci o tulburare mai amplă a comenzii voluntare ce asociază deficitul motor pe mușchii intrinseci ai mâinii, pe extensori dar și pe sincinezii iar când spasticitatea însoțește deficitul motor acestea două prezintă un dezechilibru grav funcțional al mâinii cu hemiplegie fiind antrenată flexia degetelor și pumnului dar și adducția policelui și flexia.

Efectele jocului permite pacientului să interacționeze cu imaginile fiind activat și feedback-ul audio și transformarea vizuală a imaginii.

Studiu de caz 10. Pacient C.R. cu vârsta de 64 de ani s-a prezentat în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix cu diagnosticul de: Stare algo-disfuncțională pumn după fractură epifiză distală radială stângă. Hemipareză stângă după AVC hemoragic operat (hematom intraparenchimatos de emisfer cerebelos). Insuficiență circulatorie venoasă ms – inferior. HTA es. st. II. DZ tip II echilibrat prin dietă.

Data producerii AVC: noiembrie 2015.

A efectuat următoarele exerciții cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 36. Atingerea bulinelor cu membrul inferior stâng hemiplegic (colecție proprie)

Din poziție ortostatică cu sprijin la nivelul bazinului, pacienta cu fața către imaginea virtuală realizează mișcări de flexie – extensie, adducție – abducție la nivelul șoldului și genunchiului asociat cu flexie plantară și dorsală dar și ușoară inversie – eversie. În figura 36 C se observă sprijinul bipodal pe membrul inferior stâng hemiplegic și desprinderea feței plantare a membrului inferior drept. Fiecare exercițiu din mediul virtual este caracterizat de o listă de măsuri metrice și anume măsuri cantitative ce urmăresc execuția exercițiului constituind astfel repere semnificative în evaluarea progreselor de recuperare a pacientului. Acest exercițiu a urmărit alinierea biomecanică a segmentelor corpului prin orientarea în spațiu fiind astfel necesară pentru pacientă în menținerea echilibrului, a stabilității și coordonării.

Scopul exercițiului este atingerea bulinelor alternativ atât cu membrul inferior stâng hemiplegic cât și cu membrul inferior drept sănătos.

Exerciții de podea

Membrul inferior

Figura 37. Urmărirea amprentelor de pași cu membrul inferior stâng hemiplegic (colecție proprie)

Aceeași pacientă din poziție ortostatică efectuează mersul cu controlul direcției, întoarcere și revenire urmărind imaginea virtuală cu pași în ritm lent, o înșiruire de lent cu rapid și anume combinat cu 7 pași – oprire, timp de 1 – 2 minute pauză. Mișcarea de adducție – abducție a șoldului și genunchiului este combinată cu mișcarea de ușoară rotație a pelvisului și capului.

Pentru că pacienta prezenta sentimentul de dezechilibru și avea tendința de cădere a fost necesar sprijinul de mâna stângă și antebraț combinată cu ghidarea verbală în așa măsură încât să capete sigurață și încredere în ea însăși și în abilitățile sale.

În figura 37 C pacienta realizează pași laterali cu corpul, mișcarea de desprindere a piciorului de sol și dorsiflexie plantară cu membrul inferior stâng hemiplegic în timp ce este în sprijin bipodal. După pașii efectuați, pacienta aduce picioarele împreună în aceeași poziție și reîncepe cu același pas sau cu membrul inferior opus din nou exercițiul.

Exercițiul are ca scop urmărirea amprentelor de pași cu ambele membre inferioare alternativ prin mișcări controlate, precise, lente dar și coordonarea pașilor cu mișcarea membrelor superioare opuse .

Exerciții de podea – Membrul inferior

Figura 38. Evitarea coliziunii cu Panda cu membrul inferior stâng hemiplegic (colecție proprie)

Mișcări de abducție – adducție a șoldului și genunchiului, inversie – eversie, dorsiflexie plantară pe care aceeași pacientă le efectuează din ortostatism, fiind în sprijin cu mâna dreaptă de baston și totodată relaxată, atentă și concentrată la imaginea virtuală.

CAPITOL 9. PREZENTARE DE CAZURI CU TESTAREA MERSULUI

Pacient: P. I. cu vârsta de 58 ani având diagnosticul de Hemipareză dreaptă predominant brahială post AVC ischemic. Dizartrie. DZ tip II. HTA st. II cu risc CV înalt, Obezitate. PSH drept mixt. Data producerii AVC: 27 noiembrie 2015. A efectuat testarea mersului inițialăși testarea finală asociată cu terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală (colecție proprie).

PATIENT: P. I. TESTAREA MERSULUI INIȚIALĂ

DATE OF BIRTH:22/09/1972 WEIGHT:75Kg HEIGHT:164cm GENDER:M

Walk

Fig. 1A – PRE – Spatio-Temporal Parameters

Stance phases

Gait Cycle

Fig. 1B – PRE – Gait Cycle

Single support phase

Fig. 1C – PRE: Single support phase

PelvicAngles

Fig. 1D – PRE: Pelvic Angles

TESTAREA MERSULUI FINALĂ

PATIENT: P. I.

DATE OF BIRTH:22/09/1972 WEIGHT:75Kg HEIGHT:164cm GENDER:M

Walk

Fig. 1A – POST – Spatio-Temporal Parameters

Stance phases

Gait Cycle

Fig. 1B – POST – Gait Cycle

Single support phase

Fig. 1C – POST: Single support phase

Pelvic Angles

Fig. 1D – POST: Pelvic Angles

Concluzii: Această testare obiectivă evidențiază modificările în parametrii spațio-temporali, o simetrie variabilă în lungimea pasului (Fig.1A / B / C PRE / POST), o reducere a compensărilor proximale ale trunchiului (Fig.1D – PRE / POST flexie-extensie) dar și în plan transversal (rotația pelvisului).Cazul clinic de față reprezintă astfel o mărturie a sensibilității sistemului BTS G-WALK care detectează chiar și modificările minime ale performanței motorii ale pacientului.

Pacientă: C.Ș. cu vârsta de 30 ani având diagnosticul de Hemipareză stângă spastică post hematom fronto- occipital evacuat post MAV ruptă. Data producerii AVC: 3.10.2016. A efectuat testarea mersului inițială și testarea finală asociată cu terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală (colecție proprie).

TESTAREA MERSULUI INIȚIALĂ

PATIENT: C.S.

DATE OF BIRTH:20/03/1987 WEIGHT:48Kg HEIGHT:160cm GENDER:F

Walk

Fig. 1A – PRE – Spatio-Temporal Parameters

Stance phases

Gait Cycle

Figura 1B – PRE – Gait Cycle

Single support phase

Fig. 1C – PRE: Single support phase

Pelvic Angles

Figura 1D – PRE: Pelvic Angles

TESTAREA MERSULUI FINALĂ

PATIENT: C.Ș.

DATE OF BIRTH:20/03/1987 WEIGHT:48Kg HEIGHT:160cm GENDER:F

Walk

Fig. 1A – POST – Spatio-Temporal Parameters

Stance phases

Gait Cycle

Figura 1B – POST – Gait Cycle

Single support phase

Fig. 1C – POST: Single support phase

Pelvic Angles

Figura 1D – POST: Pelvic Angles

Concluzii: Acest caz demonstrează că BTS G-Walk este extrem de sensibil în detectarea diferențelor apărute în parametrii spațio-temporali, în unghiurile pelvine, detectând cu precizie fluența mișcării de așezare și ridicare, observând astfel în acest caz evoluția bolii în performanța de mers, o ameliorare semnificativă a vitezei de mers, a indexului simetric, durata ciclului de mers în comparație cu datele inițiale (Fig.1A –PRE/ POST / B / C / D), pacienta efectuând un mers independent fără modificări posturale, fără a folosi asistență și fără nici o ezitare.

Pacient: M. I. cu vârsta de 47 ani afectat de hemipareză stângă post brahială post AVC hemoragic, CA stângă sechelară decompensată algic, Boala Chrohn.

Data producerii AVC: 25.10.2010. A efectuat testarea mersului inițială și testarea finală fără terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală (colecție proprie).

TESTAREA MERSULUI INIȚIALĂ

PATIENT: M.I.

DATE OF BIRTH:06/09/1970 WEIGHT:86Kg HEIGHT:175cm GENDER: M

Walk

Fig. 1A – PRE – Spatio-Temporal Parameters

Stance phases

Gait Cycle

Single support phase

Fig. 1C – PRE: Single support phase

Pelvic Angles

TESTAREA MERSULUI FINALĂ

PATIENT: M.I.

DATE OF BIRTH:06/09/1970 WEIGHT:86Kg HEIGHT: 175cm GENDER: M

Walk

Fig. 1A – POST – Spatio-Temporal Parameters

Stance phases

Gait Cycle

Single support phase

Fig. 1C – POST: Single support phase

Pelvic Angles

Concluzii: În acest caz, se observă, creșterea vitezei spontane de mers pe jos, cadența mai mică decât valoarea minimă a intervalului, durata ciclului de mers care este mai lungă, asimetria raportată la partea stângă față de partea dreaptă care poate fi văzută în Fig.1A-PRE și POST Spatio-Temporal Parameters. În plus, se observă modificarea indicelui de simetrie de 65.7/100 (Fig.1A – PRE) și 63.9/100 (Fig.1B – Post) dar și modificările unghiurilor pelvine și intervalele de mișcare pentru fiecare ciclu de mers.

Pacient: M.P. cu vârsta de 72 ani având diagnosticul de Hemipareză stângă spastică după AVC ischemic vertebro-bazilar, DZ tip II NIN, HTA es. st. II cu risc cardiovascular foarte înalt, GA bilaterală primitivă decompensată algic. Data producerii AVC: 15 noiembrie 2016. A efectuat testarea mersului TUG inițială și testarea finală fără terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală (colecție proprie).

TESTAREA MERSULUI INIȚIALĂ

PATIENT: M.P.

DATE OF BIRTH:05/05/1945 WEIGHT: 90Kg HEIGHT:173cm GENDER: M

Timed Up andGo

Test Phases

Trunk Flexion-Extension

TESTAREA MERSULUI FINALĂ

TESTAREA MERSULUI FINALĂ

TESTAREA MERSULUI FINALĂ

Testarea mersului finală

PATIENT: M.P.

DATE OF BIRTH:05/05/1945 WEIGHT: 90Kg HEIGHT:173cm GENDER: M

Timed Up andGo

Test Phases

Trunk Flexion-Extension

Concluzii: În acest caz se observă parametrii spațio-temporali cu informațiile despre simetria și asimetria prezentă în timpul mersului, în poziția așezat, în picioare, întoarcere, din nou așezat dar și durata examinării, evidențiată în fazele de testare inițial și final. Pentru fiecare interval de timp observat software-ul calculează valoarea mai apoi a fiecărui parametru creând astfel un grafic în care este posibil să se vadă variația fiecăruia dintre ele. Astfel mai semnificativă este evaluarea comparativă a ajustărilor biomecanice ale sectorului trunchiului / șoldului (oscilația pelviană în timpul ciclului de mers), spre exemplu: extensia – flexia trunchiului atât inițial cât și final fiind prezentate prin valorile unghiului maxim de flexie măsurat, flexia mișcării și unghiul maxim de extensie măsurat și extensia mișcării inițial și final.

9.1. Urmărirea efectelor adverse în clinică pe perioada terapiei

Efectele secundare probabile, care apar rar, sunt o ușoară senzație de greață respectiv amețeală sau o senzație de disconfort la nivelul ochilor. Trebuie să menționez faptul că această intervenție prin terapia multisenzorială cu realitate virtuală poate fi sistată în orice moment urmând ca efectele secundare să dispară imediat după ieșirea din mediul virtual.

Așadar, oricât de satisfăcătoare ar fi rezultatele în urma terapiei cu realitate virtuală, relația pacient – medic rămâne fundamentală și de aceea nu putem spune că terapia virtuală înlocuiește componenta factor – uman. Terapia prin realitate virtuală nu este doar o terapie în sine, ci este o tehnică utilizată în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale. Prin urmare o componentă esențială a intervenției rămâne relația terapeutică, între terapeut și pacient, care implică acceptare necondiționată apacientului, empatie și o colaborare activă între aceștia în rezolvarea problemelor cu care se confruntă pacientul.

CAPITOLUL 10. REZULTATE

MATERIAL

Lot studiu: 30 pacienți cu AVC – tratament fiziokinetoterapeutic și realitate virtuală.

Lot control: 36 pacienți cu AVC – tratament fiziokinetoterapeutic fără realitate virtuală.

METODE STATISTICE

Pentru analiza statistică am utilizat programul SPSS 19. Datele cantitative au fost exprimate în medie și deviație standard. Prelucrarea statistică a datelor s-a făcut utilizând”t”- testul pentru a compara valorile medii ale diferitelor caracteristici ale grupurilor.

Pragul de semnificație a fost considerat 0,05.

Testul de semnificație 2 (chi2) este metoda cea mai frecvent utilizată în cazul comparării de frecvențe sau proporții. Sensibilitatea la schimbare (”sensitivity to change”) s-a evaluat prin calculul mărimii efectului (“Effect size” – ES) (3).

Sensibilitatea la schimbare poate fi evaluată în tipuri variate de cercetare clinică sau studii observaționale pe termen lung. Pentru a măsura sensibilitatea la schimbare am folosit sistemul de calcul statistic “talia efectului” (ES).

ES este o metodă de standardizare a magnitudinii schimbării unei variabile după o perioadă determinată de timp. El reprezintă media schimbării pentru o variabilă exprimată în unități de deviații standard. Această standardizare permite comparația valorilor schimbării unei variabile într-un studiu. De asemenea, ES poate fi folosit pentru compararea acelorași variabile între diferite studii. Se va aplica pentru determinarea riscurilor în funcție de parametrii epidemiologici.

Formula de calcul pentru ES este:

ES = (m1 – m2) / s1 (formula Glass) în care:

m1 – valoarea mediei scorului inițial

m2 – valoarea mediei scorului după o perioadă determinată

s1 – valoarea deviației standard a scorului inițial

Interpretarea este:

0,2 este o schimbare mică

0,5 este o schimbare moderată

0,8 sau > este o schimbare mare.

CAPITOLUL 11.

IMPACTUL TRATAMENTULUI CU TERAPIE PRINSTIMULARE MULTISENZORIALĂ CUREALITATE VIRTUALĂ ASUPRA PARAMETRILOR FIZICI LA PACIENȚII CU AVC

11.1. Rezultate

1. Date demografice

Tabel 7. Distribuția cazurilor în funcție de sex

În ambele loturi au predominat bărbații, raportul bărbați/femei fiind de 1,7:1 în lotul de studiu, respectiv 2:1 în lotul de control. Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al distribuției în funcție de sex (p=0,7784).

Grafic 1. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Tabel 8. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

În loturile studiate majoritatea pacienților au avut vârste peste 50 ani (73,33%, respectiv 80,56%), fără a exista diferențe semnificative între cele două loturi (p=0,1206).

Grafic 2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Tabel 9. Distribuția cazurilor în funcție de mediu

În ambele loturi au predominat pacienții proveniți din mediu rural, raportul rural/urban fiind de 2,0:1 în lotul de studiu, respectiv 1,4:1 în lotul de control.

Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al distribuției în funcție de mediu de proveniență (p=0,3614).

Grafic 3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu

Tabel 10. Distribuția cazurilor în funcție de starea civilă

Atât în lotul de studiu, cât și în lotul de control, majoritatea pacienților au fost căsătoriți (73,33%, respectiv 77,78%) (p=0,6768).

Grafic 4. Distribuția cazurilor în funcție de starea civilă

Tabel 11. Distribuția cazurilor în funcție de studii

În ambele loturi, au predominat pacienții cu studii liceale (50,00%, respectiv 47,22%) și cei cu studii superioare (40,00%, respectiv 41,67%). Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al distribuției în funcție de studii (p=0,8233).

Grafic 5. Distribuția cazurilor în funcție de studii

Tabel 12. Distribuția cazurilor în funcție de activitatea fizică

Majoritatea pacienților celor două loturi au avut activitate fizică de intensitate moderată (66,67%, respectiv 72,22% ) (p=0,6278).

Grafic 6. Distribuția cazurilor în funcție de activitatea fizică

2. Status ponderal și boli asociate

Tabel 13. Distribuția cazurilor în funcție de statusul ponderal

Nu există diferențe semnificative între cele două loturi din punct de vedere al statusului ponderal, peste 45% dintre pacienți fiind supraponderali (46,67%, respectiv 47,22%) iar obezitatea a fost prezentă la aproximativ 25% dintre pacienți (26,67%, respectiv 25,00%) (p=0,8782).

Grafic 7. Distribuția cazurilor în funcție de statusul ponderal

Tabel 14. Distribuția cazurilor în funcție de bolile asociate

În ambele loturi, cea mai frecventă boală asociată a fost dislipidemia (53,33%, respectiv 55,56%) (p=0,8573), urmată de HTA (40,00%, respectiv 44,44%) (p=0,7184), Diabetul zaharat a fost prezent la 10,00% în lotul de studiu și la 8,33% în lotul de control (p=0,8156).

Grafic 8. Distribuția cazurilor în funcție de bolile asociate

3. Tipul AVC

Tabel 15. Distribuția cazurilor în funcție de tipul AVC

Peste 55% dintre pacienții celor două loturi au suferit AVC ischemic (56,67% respectiv 55,56%) (p=0,9285).

Grafic 9. Distribuția cazurilor în funcție de tipul AVC

4. Complicații

Tabel 16. Distribuția cazurilor în funcție de complicații

Spasticitatea fost prezentă la 50,00% dintre pacienții lotului de studiu și la 47,22% la cei din lotul de control (p=0,8233). Un procent ridicat s-a întâlnit și în cazul osteoporozei (40,00%, respectiv 36,11%) (p=0,7475).

Grafic 10. Distribuția cazurilor în funcție de complicații

5. Terapii

Tabel 17. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos a constat în special din antihipertensive (100,00%, respectiv 91,67%) (p=0,1083), neurotrofice (86,67%, respectiv 77,78%) (p=0,3548), anticoagulante (60,00%, respectiv 58,33%) (p=0,8915) și antitrombotice (50,00%, respectiv 58,33%) (p=0,5018).

Grafic 11. Distribuția cazurilor în funcție de tratamentul medicamentos

Tabel 18. Distribuția cazurilor în funcție de fiziokinetoterapie

Toți pacienții celor două loturi au făcut hidrokinetoterapie, kinetoterapie și terapie ocupațională. Peste jumătate dintre pacienți au făcut masoterapie (66,67%, respectiv 52,78%) iar o treime dintre pacienți au efectuat psihoterapie (33,33%).

Grafic 12. Distribuția cazurilor în funcție de fiziokinetoterapie

Cele mai frecvente manifestări clinice observate la pacienții din ambele loturi au fost:

tulburări de coordonare – ataxie = 30 cazuri,

tulburări de vorbire = 20 cazuri,

tulburări de sensibilitate = 7 cazuri,

tulburări motorii = 9 cazuri.

DISCUȚII

11.2. Discuții

În acest studiu privind impactul tratamentului cu stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra parametrilor fizici la pacienții cu accident vascular cerebral s-au observat diferențe semnificative în distribuția cazurilor în funcție de gen, astfel predominanța a fost în rândul bărbaților, raportul bărbaților fiind de 1,7:1 în lotul de studiu, respectiv 2:1 în lotul control. Diferențe s-au observat și în privința distribuției pe vîrstă predominând în ambele loturi de vârste de peste 50 de ani (73,33%, respectiv 80,56%) ceea ce înseamnă că frecvența accidentului vascular a fost mai ridicată la pacienții de vârsta a treia. Ambele loturi au avut activitate fizică de intensitate moderată (66,67%, respectiv 72,22%).

Conform unei meta-analize a studiilor de caz-control și cohortă s-a demonstrat că pacienții cu activitate fizică susținută au avut un risc mai diminuat de AVC sau deces în comparație cu cei care au avut o activitate scăzută. De asemenea, față de pacienții sedentari, cei cu activitate fizică moderată au un risc mai scăzut de accident vascular cerebral. Prin urmare o activitate fizică de recreație de 2 – 5 ore pe săptămână este în strânsă independență asociată cu o diminuare a severității de AVC ischemic la internare dar și un prognostic suficient de bun pe termen scurt.

În privința statusului ponderal s-a observat o pondere de peste 45% dintre pacienți toți fiind supraponderali în ambele loturi (46,67%, respectiv 46,22%) iar obezitatea a fost predominantă la aproximativ 25% dintre pacienți (26,67%, respectiv 25,00%) ceea ce denotă predispoziția dar și principalul factor de risc al acestor pacienți pentru apariția accidentului vascular cerebral. Totuși cînd un indice de masă corporală prezintă un nivel ridicat (BMI>=25) nivelul crescut de AVC este mai mare nu doar la femei dar și la bărbați și mai ales când este mediat de diabet și HTA. Așadar grăsimea abdominală reprezintă un factor de risc pentru AVC la bărbați însă nu și la femei.

Iar în ceea ce privește distribuția cazurilor în funcție de bolile asociate cea mai frecventă boală asociată în ambele loturi a fost dislipidemia (53,33%, respectiv 55,56%), urmată de alte două boli asociate principale și anume de HTA (40,00%, respectiv 44,44%) și diabetul zaharat care a fost prezent la 10,00% în lotul studiu și la 8,33% în lotul control.

Astfel s-a observat la acești pacienți prezența celor trei factori de risc predominanți dar și a statusului ponderal crescut ca fiind factori principali în declanșarea accidentului vascular cerebral. Aproximativ 55% dintre pacienții din cele două loturi au suferit AVC ischemic (56,67%, respectiv 55,56%). Complicațiile frevent întâlnite la pacienții cu accident vascular cerebral au fost spasticitatea prezentă la 50,00% din pacienții din lotul de studiu și la 47,22% la pacienții din lotul de control și osteoporoza (40,00%, respectiv 36,11%). Aceste complicații apărute la pacienții cu accident vascular cerebral arată predispoziția acestora la sechelele motorii.

S-a observat de asemenea frecvența utilizării tratamentului medicamentos în ambele loturi astfel pacienții au folosit tratament medicamentos constând în antihipertensive (100,00%, respectiv 91,67%), neurotrofice (86,67%, respectiv 77,78%), anticoagulante (60,00%, respectiv 58,33%) și antitrombotice (50,00%, respectiv 58,33%). Aceste rezultate sunt în concordanță cu rezultatele unor studii de actualitate recentă care au arătat faptul că la pacienții cu fibrilație atrială s-a demonstrat că Plavix asociat cu aspirină a diminuat cu aproximativ 11% riscul de evenimente noi în comparație cu placebo luat cu aspirină, astfel cea mai mare diminuare de 28% a fost observată la accidentele vasculare cerebrale.

De asemenea potrivit unei meta-analize ce a cuprins mai multe studii randomizate de cel puțin 3 luni de urmărire s-a demonstrat că agenții antiagreganți plachetari au diminuat accidentul vascular cerebral la pacienți cu fibrilație atrială nonvalvulară.

În final s-a observat faptul că toți pacienții din ambele loturi au efectuat procedurile de hidrokinetoterapie, kinetoterapie și terapie ocupațională iar jumătate din pacienți au efectuat masoterapie (66,67%, respectiv 52,78%) și o treime din pacienți au efectuat psihoterapie (33,33%).

Prin urmare, pe baza rezultatelor obținute, putem spune că parametrii fizici au suferit modificări considerabile și importante.

CONCLUZII

11.3. Concluzii

Impactul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra parametrilor fizici a demonstrat importante modificări în toate aspectele privind datele clinice ale pacienților.

Din studiu rezultă faptul că incidența accidentului vascular cerebral în funcție de gen este mai mare la bărbați față de femei în ambele loturi raportul bărbați/femei fiind de 1,7:1 în lotul de studiu, respectiv 2:1 în lotul de control. De asemenea accidentul vascular cerebral debutează la vârsta de peste 50 ani în ambele loturi studiate.

În ceea ce privește proveniența, s-a observat faptul că predispoziția pacienților cu accident vascular cerebral a fost predominantă în ambele loturi ca fiind din mediul rural, raportul rural/urban fiind de 2,0:1 în lotul de studiu, respectiv 1,4:1 în lotul de control.

În cazul statusului ponderal și al frecvenței bolilor asociate s-a ajuns la concluzia că pacienții cu accident vascular cerebral din ambele loturi au prezentat activități de zi cu zi de intensitate moderată astfel spus profesiile în care au activat aceștia au determinat un efort fizic intens acesta fiind și motivul privind apariția bolilor asociate dintre care cele mai uzuale au fost cele de dislipidemie, hipertensiunea arterială și diabetul zaharat.

Studiul a demonstrat că frecvența acestor boli asociate la pacienții cu hemiplegie au reprezentat complicații majore în diagnosticul de accident vascular cerebral.

Din punct de vedere al tipului de accident vascular cerebral peste 55% dintre pacienții celor două loturi au suferit AVC ischemic.

În ambele loturi se concluzionează o frecvență majoră în utilizarea tratamentului medicamentos în special antihipertensive, neurotrofice, anticoagulante și antitrombotice dat fiind prezența bolilor asociate. Constatarea observată în acest studiu constituie un argument important în supravegherea medicală a acestor pacienți privind medicația administrată în centre specializate.

Nu au existat diferențe semnificative din punctul de vedere al tratamentului de recuperare balneofiziokinetoterapeutic.

CAPITOLUL 12.EVALUAREA EFECTELOR TERAPIEI PRIN STIMULARE MULTISENZORIALĂ CU REALITATE VIRTUALĂ ASUPRA MEMBRULUI SUPERIOR

12.1. Evaluarea efectelor terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra membrului superior

Terapia prin stimulare multisenzorială cu realitatea virtuală este un mijloc de recuperare a funcționalității membrului superior, procedură care poate să pară un joc pentru pacientul neurologic având în acest context un impact foarte bun asupra psihicului.

Membrul superior, în special mâna are o adaptare funcțională la un număr extrem de mare de gesturi uzuale, de autoîngrijire, casnice, profesionale și recreative, adoptând poziții variate în toate planurile anatomice. Obiectivele terapiei se stabilesc după ce în prealabil s-a făcut o testare a capacității funcționale restante, testare care stă la baza metodelor de control, obiectiv al rezultatelor tratamentului de recuperare.

Efectele terapiei prin mișcare cu ajutorul realității virtuale sunt manifestate prin ameliorarea mobilității articulațiilor membrului superior mai ales se concentrează pe obținerea unghiurilor funcționale utile de mobilitate. Se ameliorează abilitatea de a face gesturi uzuale de autoîngrijire, coordonarea în realizarea cu cât mai multă precizie și siguranță a mișcării, adaptarea tonusului muscular la necesitățile mișcării și se urmărește în același timp creșterea forței musculare cu ajutorul exercițiilor izometrice, în special a musculaturii care realizează stabilitatea anumitor articulații pentru a permite mâinii să efectueze gestica și prehensiunea.

Practic este o altă manieră de a efectua exercițiile pentru că acestor pacienți le este distrasă atenția de la durere, durerea care este prezentă în special la nivelul articulațiilor cu redori cauzate de spasticitatea musculară,de starea prelungită de imobilizare cu scurtare de mușchi, observându-se frecvent membrul superior care este lipit de cord datorită mușchilor care sunt scurtați, tendoane, capsule, ligamente și prin fixarea unor posturi vicioase. Se observă o ameliorare și îmbunătățire a capacității de coordonare a membrelor superioare pentru că exercițiile se efectuează cu un singur membru apoi cu ambele membre, alternativ.

Pacientul care efectuează exercițiile specifice acestei terapii este atent la jocul care i se propune și pe care trebuie să îl parcurgă, prin aceasta urmărindu-se ameliorarea capacității de concentrare și chiar creșterea încrederii în capacitățile sale de recuperare. De asemenea au un impact foarte bun asupra psihicului față de acei pacienți care nu efectuează terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală. Mișcarea concentrată pe imagini de flori și animale solicită și memoria și combate tendința de depresie a acestor pacienți.

Efectiv reeducă toate axele de mișcare pe toată amplitudinea de mișcare a fiecărei articulații prin multitudinea și combinarea exercițiilor care sunt efectuate de pacienți, în funcție de starea pacientului. Astfel pacientul care efectuează exercițiile specifice terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală este atent, prin aceasta urmărindu-se creșterea și îmbunătățirea atenției, deoarece acest factor îl distrage de la durerea care este frecvent prezentă și atunci crește și amplitudinea de mișcare din articulații în special articulația scapulo-humerală pentru că aici sunt prezente retracțiile musculare puternice pe triceps, deltoid fiindcă acestea dezvoltă cel mai frecvent periartrita scapulo-humerală.

Exercițiile prin terapia multisenzorială cu realitate virtuală se pot efectua nu doar din ortostatism dar și din decubit.

Așadar față de pacienții care nu fac terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală e o altă modalitate de a face exerciții și de a distrage atenția pacientului de la durere dar și de la monotonia exercițiilor și a programului de recuperare căci practic asta face pacientul: este atent și concentrat la imaginea virtuală afișată fie pe perete, fie pe podea, să atingă și să simtă prezența imaginii virtuale iar în final mimează, dezvoltă și schițează mișcarea.

Evaluarea spasticității – Scala Aschworth

0. Tonus muscular normal

1. Creștere ușoară de tonus muscular, manifestat printr-o „agățare” și eliberare sau o rezistență minimă la capătul sectorului de mobilitate atunci când se face flexia sau extensia segmentului afectat

2. Creștere ușoară de tonus muscular, manifestat printr-o „agățare” urmată de o rezistență minimă pe restantul (mai puțin de jumătate) sectorului de mobilitate

3. Creștere mai importantă a tonusului muscular pe aproape tot sectorul de mobilitate, segmentul afectat mobilizându-se ușor

4. Creștere considerabilă a tonusului muscular, mișcarea pasivă este dificilă

5. Rigiditate în flexie sau extensie

Tabel 19. Evoluția spasticității – scala Ashworth

La membrele superioare, spasticitatea a fost inițial redusă (scor 0 și 1) la 56,67% dintre pacienții lotului de studiu, respectiv 58,34% la lotul de control (p=0,8921) și ridicată (scor 4 și 5) la 13,34%, respectiv 19,44% (p=0,5111). După 6 luni procentul pacienților cu spasticitate redusă a membrelor superioare a fost de 70,00% la lotul de studiu, respectiv 66,67% la lotul de control (p=0,7741) iar spasticitatea ridicată la 10,00% la lotul de studiu respectiv 16,67% la lotul de control (p=0,4353).

Grafic 13. Evoluția spasticității – scala Ashworth – membre superioare

La lotul de studiu, media scorului Ashworth a scăzut în 6 luni de la 1,60 la 1,23 (p=0,1072) iar la lotul de control de la 1,64 la 1,47 (p=0,5142). Efectul tratamentului asupra spasticității membrelor superioare a fost de 3,6 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=0,44, respectiv ES=0,15).

Realitatea virtuală se poate defini într-un sens mai strict potrivit lui M. Heim (1993:7) prin ”trei i” și anume: intensivă, interactivă și imersivă.

Grafic 14. Evoluția scorului Ashworth – membre superioare

Disfuncții ale brațului, umărului și mâinii – scala DASH

Tabel 20. Evoluția valorilor medii ale scorurilor DASH

La lotul de studiu, media scorului DASH a scăzut în 6 luni de la 77,50 la 57,56 (p<0,0001) iar la lotul de control de la 77,33 la 71,83 (p=0,0941). Efectul tratamentului asupra scorurilor DASH a fost de 3,5 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=1,36, respectiv ES=0,39).

Grafic 15. Evoluția scorului DASH

Potrivit lui Sveitrup și colab. realizarea și formarea de mișcări ale brațelor în mediul realității virtuale reprezintă o abordare valabilă în recuperarea pacienților cu tulburări motorii.

DISCUȚII

12.2. Discuții

Recuperarea este un domeniu care beneficiază de folosirea tehnologiei cu realitate virtuală. Walter Greenleaf a creat un mediu virtual pentru persoanele cu dizabilități cu scopul de a avea la dispoziție o analiză cantitativă a progresului în timpul procesului de restaurare a funcției musculo-scheletice dar și un mediu didactic pentru dobândirea de noi competențe/abilități pentru a compensa incapacitățile pacienților (Greenleaf, 1997).

Această metodă stimulează nu doar creșterea activității fizice dar și socializarea printr-o recuperare plăcută, oferind totodată o calitate mai bună a vieții chiar și în timpul procesului de recuperare.

Potrivit lui Sisto et al., 2002 realitatea virtuală este considerată o tehnologie computerizată datorită faptului că simulează învățarea controlului motor prin capacitatea de a oferi un feedback mai mare și totodată un număr mai mare de răspunsuri în sarcină.

Mult mai mobilă este extremitatea superioară decât extremitatea inferioară chiar dacă au asemănări structurale. Există totuși similitudini în legătură cu numărul de segmente, centurile și dimensiunea descendentă a oaselor spre capătul distal al extremităților. La articulația umărului există și o mișcare considerabilă a brațului. Astfel brațul se poate mișca prin 180° de abducție, flexie și rotație datorită interacțiunii dintre mișcările care apar la toate articulațiile iar momentul mișcărilor dintre scapulă, claviculă și braț, se numește ritmul scapulohumeral.

O forță considerabilă poate genera mușchii umărului în abducție și extensie. De asemenea mușchii din jurul articulației umărului sunt capabili să genereze forțe înalte în intervalul de opt până la nouă ori din greutatea membrelor.

Jocurile din realitatea virtuală sunt concepute cu scopul de a fi interactive și distractive, cu diverse resurse motivaționale și scoruri pentru a încuraja astfel pacientul să-și îmbunătățească performanța (sunete muzicale, sunete din natură, redare video, etc). În ceea ce privește disfuncțiile brațului, umărului și mâinii s-a observat la lotul de studiu că media scorului DASH a scăzut în 6 luni de la 77,50 la 57,56 (p<0,0001) iar la lotul de control de la 77,33 la 71,83 (p=0,0941).

Mișcările active și activo-pasive cu membrele superioare în special membrul superior hemiplegic care au fost efectuate de către pacienți în cadrul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală au avut rolul de a împiedica blocarea articulațiilor prezente iar aceste mișcări de flexie anterioară a trunchiului cu brațele extinse s-au realizat gradat pe toată amplitudinea de mișcare în limita durerii prezente.

S-a observat de asemenea la acești pacienți cu hemiplegie îmbunătățirea aspectului corpului, și anume flexia anterioară a trunchiului prin adoptarea și promovarea unei posturi corecte dar totodată și a poziției membrului superior hemiplegic care a fost observată la acești pacienți cu cotul lipit de trunchi și mâna în extensie datorită spasticității prin însușirea unei poziții corecte prin intermediul mobilizărilor auto-asistate, de exemplu exerciții de abducție-adducție, flexia laterală a trunchiului cu mâinile intercalate cu un băț sau cu mâinile împreunate întinse înainte realizând flexia-extensia dar și rotații laterale. O schimbare de valori, atitudini, obiective, abilități și roluri ale unui pacient, un proces unic și personal reprezintă recuperarea medicală. Aceasta constituie o posibilitate de a trăi o viață cu speranță și contribuții satisfăcătoare cu toate limitările cauzate de boală implicând astfel dezvoltarea unui scop în viață și a unui nou sens (Anthony 1993).

În urma exercițiilor efectuate în cadrul terapiei cu realitate virtuală spasticitatea de la nivelul membrelor superioare, la lotul de studiu, media scorului Ashworth a scăzut în 6 luni de la 1,60 la 1,23 (p=0,1072), iar la lotul de control de la 1,64 la 1,47 (p=0,5142) ceea ce înseamnă că terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală la pacienții cu hemiplegie din lotul studiu a dus la o diminuare a dizabilității față de pacienții din lotul martor.

Terapia cu realitatevirtuală nu este doar pentru a crea realități fictive, ci și pentru a arăta diferite realității ar în momentul când pacienții simt că comportamentele lor individuale influențează în mod direct bunăstarea mediului sunt mult mai probabil îngrijorați în mod activ pentru mediu (Ahn, Sun Jooet.al. 2014:235).

Din discuțiile avute cu pacienții s-a observat de asemenea o oarecare teamă și reținere în punerea deoparte a bastonului dar și a dependenței permanente și totale de însoțitor în realizarea și efectuarea exercițiilor datorită lipsei de echilibru și a prezenței sentimentului de cădere prin adoptarea unui sentiment de independență și siguranță dar și curiozitate în propriile forțe oferite de exercițiile cu realitate virtuală scopul fiind diminuarea sentimentului de durere prezent, optimizarea funcționalității membrului superior hemiplegic și îmbunătățirea mobilității active și a calității vieții pacientului. Potrivit lui Cunningham & Krishack, 1999 realitatea virtuală a fost folosită împreună cu tehnicile tradiționale cu scopul de a promova nu doar funcționarea cognitivă dar și perceptivă și vizuală.

Durerea a fost un factor important în recuperare deoarece a influențat recuperarea membrului superior plegic. Un eveniment emoțional și senzorial este prin definiție durerea fiind experimentat de un creier conștient. Totuși nu a existat nicicând o îndoială faptul căci căile care duc la percepția durerii sfârșesc mai apoi în cortexul cerebral. De asemenea pe baza unei meta-analize a lui Lohse și colab. (2014) s-a demonstrat evaluarea rezultatelor realității virtuale cu privire la categoriile Clasificării Internaționale a Dizabilității, Funcționării și Sănătății (ICF) evidențiind maximalizarea și eficacitatea superioară a terapiei prin realitate virtuală în analogie cu terapia prin recuperare convențională, activitatea, funcțiile fiziologice și participarea pacienților. Pe de altă parte, atâtrealitatea augmentatăcât și realitatea virtuală pot fi folosite atât în aplicații individuale cât și în aplicații colectivela distanță sau locale, oferind experiențe de colaborare [Billinghurst, 1999] [Kirner, 2004; Benford, 1998]. Rezultatele unui studiu care a inclus trei pacienți cu accident vascular cerebral a arătat faptul că RV este utilă în ameliorarea membrelor superioare la pacienții care sunt în stadiu cronic. (Weiss și colab., 2003; Katz et al., 2003).

CONCLUZII

12.3. Concluzii

În ceea ce privește concluziile terapiei multisenzoriale cu realitate virtuală asupra membrului superior au rezultat faptul că această terapie a reprezentat nu doar un mijloc adjuvant dar și un substitut pentru terapia convențională în recuperarea accidentului vascular cerebral dovadă fiind studiul de față.

Eficacitatea și reducerea costurilor acestei terapii multisenzoriale cu realitate virtuală s-a observat prin rezultatele și progresele evidențiate în acest studiu asupra pacienților cu hemiplegie în urma accidentului vascular cerebral. Totuși studiul nu exclude asocierea recuperării clasice. Rezultatele datelor statistice de la nivelul spasticității și a disfuncțiilor mâinii, brațului și umărului au arătat beneficiile și evoluția pozitivă a aplicării terapiei multisenzorială prin realitate virtuală în recuperarea membrului superior.

Combinația tratamentului balneofiziokinetoterapeutic cu terapia multisenzorială prin realitate virtuală la pacienții cu accident vascular cerebral a demonstrat creșterea eficacității în recuperarea funcțiilor motorii pierdute ale membrelor superioare dar și contribuția psihică, fizică și totală a pacientului în recuperarea dizabilității prezente prin participarea activă ceea ce a dus în final la rezultatele pozitive în urma terapiei cu realitate virtuală.

Urmărirea manifestărilor de spasticitate, mobilitate diminuată și rigiditate la nivelul membrelor superioare prezente la pacienți trebuie făcută cu multă obiectivitate pentru a asigura astfel alcătuirea unui program amplu de recuperare medicală în mod individualizat al pacienților cu exerciții în mediul virtual care implică diferite grade de dificultate ale exercițiilor din cadrul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

De asemenea rezultatele studiului prezent au demonstrat efectele pozitive ale utilizării terapiei multisenzoriale prin realitate virtuală pe termen lung asupra performanței cinematice ale membrelor superioare. Terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală a dovedit următoarele: a ameliorat disfuncțiile mâinii, brațului și umărului, a diminuat spasticitatea membrelor superioare, anxietatea și a ameliorat calitatea vieții pacienților. Indicațiile acestei terapii prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală se susțin nu doar prin costurile reduse ci și prin complianța pacienților.

Adresabilitatea simplă, gradul scăzut al accidentelor sau al riscurilor și nu în ultimul rând atașamentul pacienților la acest tip de antrenament, o recomandă pentru utilizarea și aplicarea ei în această patologie. Activitatea pacienților prin exercițiile din mediul virtual le-a permis o utilizare mai frecventă a membrelor superioare plegice, aceasta conducând la o autonomie mai mare în viața de zi cu zi evitând astfel fenomenul de inutilizare.

Evaluarea lor mi-a permis să observ și faptul cum pacienții și-au folosit membrul superior plegic în diferitele activități de zi cu zi. De asemenea, am putut vedea acele activități mai dificile și drept urmare am aplicat obiectivele de gestionare, obiectivul acestei terapii cu stimulare multisenzorială cu realitate virtuală a fost acela de a promova folosirea membrului superior plegic dar și ameliorarea și îmbunătățirea prehensiunii în utilizarea mâinii ca suport în activitățile bimanuale. Pe de altă parte, această terapie la lotul studiu a îmbunătățit și ameliorat precizia gesturilor și astfel a dus la o creștere a funcționalității membrului superior plegic și de asemenea s-a obținut o optimizare a funcției de dexteritate manuală.

Feedback-ul vizual și auditiv din mediul virtual a avut un impact important fiind foarte frecvent și imediat la pacienții din lotul studiu comparativ cu lotul martor.

Pacienții din lotul studiu au făcut progrese și în alte domenii inclusiv în comunicare față de lotul martor și totodată această terapie a acționat pozitiv și pe funcția de dexteritate a mâinii la lotul studiu față de lotul martor. Toate ameliorările și îmbunătățirile observate la pacienții din lotul studiu în comparație cu lotul martor fac parte dintr-o evoluție globală a acestor pacienți.

Așadar recuperarea prin terapia multisenzorială cu realitate virtuală se bazează nu doar pe tehnicile utilizate care necesită a fi folosite cât și de pacientul care acceptă provocarea de a-și vedea recuperată funcția motorie pierdută a membrelor superioare în urma accidentului vascular cerebral. De asemenea această terapie la pacienții din lotul studiu în comparație cu lotul martor s-a dovedit a fi interesantă și ușoară în cazul utilizării abilităților și funcții motorii pierdute a membrelor superioare.

CAPITOLUL 13. EVALUAREA IMPACTULUI TERAPIEI PRIN STIMULARE MULTISENZORIALĂ CU REALITATE VIRTUALĂ ASUPRA MEMBRULUI INFERIOR ȘI ANALIZA MERSULUI

13.1. Evaluarea impactului terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra mersului

În existența omului un act important reprezintă mersul. În plus de locomoție și ortostatism poate fi condiționată viața familială, profesională și socială a fiecăruia. Printr-o stabilitate mare în detrimentul mobilității mai reduse pot fi astfel caracterizate articulațiile membrului inferior.

Impactul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra membrului inferior este și acesta un aspect important și lesne de observat. Se observă ameliorări, îmbunătățiri dar și creșterea tonsului muscular, crește stabilitatea, amplitudinea de mișcare, echilibrul dar și capacitatea de coordonare la nivelul musculaturii.

La membrul inferior crește stabilitatea articulațiilor portante (de ex. articulația coxofemurală cu osul coxal, genunchiul și glezna), reeducă flexia dorsală a piciorului care este foarte frecvent afectată la acești pacienți dar corectează și anumite posturi vicioase ale gleznei prin adoptarea unor poziții corectoare. Toate mișcările piciorului care sunt efectuate în mediul virtual nu sunt efectuate izolat ci acestea sunt combinate în mai multe planuri. Scopul urmărit la acești pacienți neurologici cu deficit neurologic este stabilirea acelor capacități restante și mai apoi cum pot fi folosite aceste capacități restante. Adeseori handicapul manifestat aparatului locomotor cu impact asupra echilibrului determină tulburări de sensibilitate, scade rezistența musculară și generală dar scade și forța musculară în final fiind afectate și asistența chiar minimă ce include transferurile.

Cu ajutorul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală se ameliorează și crește echilibrul prin creșterea simțului poziției, este controlată poziția membrelor inferioare (picioarele sunt ridicate la o înălțime medie, nu foarte sus și sunt apropiate) în ortostatism dar și în decubit iar mișcările devin mai ordonate și aranjate. Stabilitatea este și ea ameliorată prin echilibrarea centrului de greutate și totodată prin verticalizarea coloanei vertebrale. Creșterea controlului muscular este prezentă prin ameliorarea controlului mișcărilor efectuate în mediul virtual și continuate și repetate zilnic. Modul de trecere atât într-o postură cât și altă postură, deplasarea, urcarea și coborârea se reflectă în activitățile vieții zilnice.

Prin intermediul terapiei multisenzoriale cu realitate virtuală este ameliorat și îmbunătățit mersul prin lungimea pasului, unghiul pasului, lărgimea pasului, viteza mersului și cadența mersului. Atenția pacienților este reeducată mai ales prin jocul „Atinge cârtița” pentru membrul inferior, deoarece marea majoritate a pacienților sunt dezorientați ei fiind mai siguri pe ei. Reeducă de asemenea și orientarea față de mediul înconjurător și anume orientarea în spațiu față de pacienții din lotul martor care nu efectuează această procedură.

Terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală ajută foarte mult pacienții care au depresie fiind o procedură nu doar relaxantă dar și motivantă pentru psihicul pacientului. Exercițiile pentru membrul inferior prin terapia multisenzorială cu realitate virtuală se pot efectua atât din ortostatism cât și din poziția de decubit.

Atât cercetătorii cât și doctorii sunt tot mai optimiști și aplică tot mai des realitatea virtuală atât ca instruire cât și ca tratament. De exemplu, în Marea Britanie, Serviciul Național de Sănătate, a declarat anul 2017 ca fiind un an al realității virtuale. Un exemplu elocvent este dat de o tânără britanică cu vârsta de 19 ani care în urma unui accident vascular cerebral suferit și care nu putea face deplasarea, nu putea merge a reușit să lase scaunul cu rotile la o parte definitiv cu ajutorul ședințelor de realitate virtuală asociate cu tratamentul balneofiziokinetoterapeutic și de recuperare medicală. Astfel tânăra pe nume Shannon Mackey, timp de 2 ani și-a recâștigat și recuperat forța musculară și puterea pierdută atât în mâini cât și în picioare prin diversele exerciții și jocuri care practic o transportau în realitatea virtuală și o ajutau să se mobilizeze și să facă mișcări cât mai ample, multiple și eficiente. Această terapie prin realitate virtuală, potrivit oamenilor de știință va fi tot mai benefică pentru majoritatea pacienților, în viitorul apropiat.

Evoluția

Tabel 21. Evoluția valorilor medii ale scorurilor Tinetti

În ambele loturi valorile medii ale scorurilor Tinetti au scăzut la 6 luni față de evaluarea inițială, efectul tratamentului fiind moderat în cazul lotului de studiu (ES=0,52) și mic în lotul de control (ES=0,23).

Grafic 16. Evoluția valorilor medii ale scorurilor Tinetti

Tabel 22. Evoluția valorilor medii ale scorurilor FIM

La lotul de studiu, față de valoarea la internare, efectul tratamentului asupra scorului FIM a fost moderat, atât inițial cât și la 6 luni (ES=0,62, respectiv ES=0,59). Efectul la lotul de control la evaluarea inițială a fost moderat (ES=0,51) iar la 6 luni a fost mic spre moderat. (ES=0,49).

Grafic 17. Evoluția valorilor medii ale scorurilor FIM

Tabel 23. Evoluția scorurilor RANKIN

Atât în lotul de studiu, inițial, cât și în lotul martor peste 60% dintre pacienți au avut dizabilitate moderată, conform evaluării pe scala Rankin 60,00%, respectiv 66,67% (p=0,5778). S-a constatat că la evaluarea de la 6 luni în lotul de studiu 26,67% dintre pacienți au trecut din dizabilitate moderată în dizabilitate ușoară, în timp ce în lotul de control acest procent a fost de doar 5,55% (p=0,0180).

Grafic 18. Evoluția scorurilor RANKIN

Evaluarea spasticității – Scala Aschworth

0. Tonus muscular normal

1. Creștere ușoară de tonus muscular, manifestat printr-o „agățare” și eliberare sau o rezistență minimă la capătul sectorului de mobilitate atunci când se face flexia sau extensia segmentului afectat

2. Creștere ușoară de tonus muscular, manifestat printr-o „agățare” urmată de o rezistență minimă pe restantul (mai puțin de jumătate) sectorului de mobilitate

3. Creștere mai importantă a tonusului muscular pe aproape tot sectorul de mobilitate, segmentul afectat mobilizându-se ușor

4. Creștere considerabilă a tonusului muscular, mișcarea pasivă este dificilă

5. Rigiditate în flexie sau extensie

Tabel 24. Evoluția spasticității – scala Ashworth

Spasticitatea la membrele inferioare a fost inițial redusă la 53,33% dintre pacienții lotului de studiu, respectiv 50,00% la lotul de control (p=0,7891) și ridicată la 23,34%, respectiv 30,56% (p=0,5146). Procentul pacienților după 6 luni cu spasticitate redusă a membrelor inferioare a fost de 66,67% la lotul de studiu, respectiv 61,11% la lotul de control (p=0,6426), iar spasticitatea ridicată la 16,67% la lotul de studiu respectiv 27,78% la lotul de control (p=0,2872).

Grafic 19. Evoluția spasticității – scala Ashworth – membre inferioare

La lotul de studiu, media scorului Ashworth a scăzut în 6 luni de la 1,83 la 1,26 (p=0,0780) iar la lotul de control de la 1,95 la 1,81 (p=0,6169). Efectul tratamentului asupra spasticității membrelor inferioare a fost de 3,5 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=0,42, respectiv ES=0,12).

Grafic 20. Evoluția scorului Ashworth – membre inferioare

Analiza mersului

Prin intermediul procedurii de testare a mersului s-a realizat analiza mersului iar cu ajutorul acesteia s-a observat evidențierea evoluției mersului pe parcursul ”Raportului de examinare” pe care îl afișează automat software-ul din calculator. Prezente inițial și modificate ulterior final, acest ”Raport de examinare” cuprinde cinci părți importante ale mersului și anume:

Tabelul parametrilor de mers spațio – temporali cuprinzând a. parametri globali de analiză cu durata analizei (sec), numărul de pași într-un minut, viteza medie de mers (m/s), lungimea traseului (m) și lungimea/înălțimea traseului(%) și b. parametrii împărțiți în partea stângă și dreaptă cu durata ciclului de mers (sec), lungimea pasului, durata fazei de staționare sau ciclul de mers, durata fazei de balansare, durata dublă de susținere, durata unică de sprijin și numărul de pași considerați în analiză.

Fazele poziției cuprinzând toți pașii înregistrați în timpul testării mersului.

Ciclurile mersului analizând lovitura dreaptă a călcâiului, începutul fazei de balans dreapta și coborârea călcâiului care completează ciclul de pas al pacientului.

Fazele unice de sprijin care evidențiază două faze și anume prima fază când ambele membre inferioare sunt în contact cu solul iar a doua când piciorul drept este în contact cu solul în timp ce piciorul stâng este în faza de balans.

Unghiurile pelvine minime și maxime care urmăresc valoarea medie a acelor unghiuri descrise de pelvis în cele trei planuri principale ale corpului ( sagital, frontal și transversal) și reprezentate în trei diagrame, evidențiind totodată evaluarea imediată a simetriei mișcării.

Testarea mersului

Tabel 25 Evoluția parametrilor mersului

A crescut în 6 luni la lotul de studiu, media duratei fazei de așteptare – stânga de la 61,80 la 66,42 (p<0,0001) iar la lotul de control de la 62,57 la 64,46 (p=0,1428). Efectul tratamentului asupra duratei fazei de așteptare – stânga a fost de 3,3 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=1,32, respectiv ES=0,40).

Grafic 21. Evoluția parametrilor mersului – durata fazei de așteptare – stâng

În 6 luni media duratei fazei de așteptare – dreapta a scăzut de la 63,51 la 62,24 la lotul de studiu (p=0,1851) iar la lotul de control a scăzut de la 65,22 la 64,53 (p=0,6525). Efectul tratamentului asupra duratei fazei de așteptare – dreapta a fost de 3,2 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=0,38, respectiv ES=0,12).

Grafic 22. Evoluția parametrilor mersului – durata fazei de așteptare – drept

La lotul de studiu indexul de simetrie mediu a crescut în 6 luni de la 65,06 la 74,74 (p=0,0001) iar la lotul de control a scăzut de la 68,46 la 61,77 (p=0,0009). Efectul tratamentului asupra indexului de simetrie a fost de 1,4 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=1,08, respectiv ES=0,78).

Grafic 23. Evoluția parametrilor mersului – indexul de simetrie

La lotul de studiu indexul de simetrie – înclinare a crescut în 6 luni de la 76,47 la 81,84 (p=0,0497) iar la lotul de control a crescut de la 65,80 la 69,64 (p=0,0836). Efectul tratamentului asupra indexului de simetrie a fost de 1,3 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=0,51, respectiv ES=0,40).

Grafic 24. Evoluția parametrilor mersului – indexul de simetrie – înclinare

La lotul de studiu indexul de simetrie – oblicitate a scăzut în 6 luni de la 47,90 la 44,81 (p=0,0447) iar la lotul de control a scăzut de la 52,46 la 48,88 (p=0,0514). Efectul tratamentului asupra indexului de simetrie a fost de 1,3 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=0,57, respectiv ES=0,45).

Grafic 25. Evoluția parametrilor mersului – indexul de simetrie – oblicitate

Cadența liberă sau normală este caracterizată de pașii/min când un pacient efectuează mersul la fel de normal cum poate. Spre exemplu când realizăm un mers cu o cadență mai rapidă sau un mers încet necesită depășirea frecvenței noastre normale și astfel să forțăm în mod conștient și cadența noastră într-un ritm mai lent sau dimpotrivă mai rapid iar cadențele normale raportate cu datele din literatură au valori medii cuprinse între 101 și 122. Așadar cadența normală a femeilor este de 6 până la 9 pași/min mai mare decât cadența bărbaților.

La lotul de studiu indexul de simetrie – rotație a scăzut în 6 luni de la 69,67 la 58,06 (p<0,0001), iar la lotul de control a scăzut de la 65,22 la 60,71 (p=0,0163). Efectul tratamentului asupra indexului de simetrie a fost de 2,2 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=1,22, respectiv ES=0,55).

Grafic 26. Evoluția parametrilor mersului – indexul de simetrie – rotație

Un schimb continuu între stabilitate și mobilitate reprezintă mersul normal devenind în final dependent de acest schimb și necesitând totodată o mobilitate pasivă liberă și o acțiune adecvată a mușchilor (Perry 1992).

DISCUȚII

13.2. Discuții

Obiectivul studiului de față a fost acela de a evalua și aprecia aportul adus de terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală în ameliorarea mersului, echilibrului și a independenței funcționale în așa fel încât pacientul să aibă autonomie în activitățile vieții zilnice. Adesea prezența dificultăților în dezactivarea mușchilor agoniști au fost semne care au fost prezente la pacienții cu hemipareză spastică iar acest lucru se caracterizează prin activitatea agonistă prelungită în timpul mișcării (Sahrmann și Norton).

Atât inițial cât și la 6 luni funcția motorie a membrului inferior plegic a fost evaluată la sfârșitul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală folosind testul Tinetti, FIM, RANKIN și scala Ashworth modificată.

În ceea ce privește analiza echilibrului și a mersului a identificat afectarea acestor pacienți în independența lor funcțională prin diminuarea încrederii în sine. Așadar atât în ceea ce privește rezultatele scorurilor TINETTI care au arătat valori medii evidențiind astfel scăderea în ambele loturi față de evaluarea inițială, efectul tratamentului a fost unul moderat în cazul lotului de studiu (ES=0,52) și mai mic în lotul de control (ES=0,23) cât și în cazul rezultatelor scorurilor FIM care au indicat modificări privind efectul tratamentului asupra scorului FIM de la moderat atât inițial cât și la 6 luni (ES=0,62, respectiv ES=0,59) iar la lotul control efectul la evaluarea inițială a fost moderat (ES=0,51) iar la 6 luni a fost mic spre moderat acestea confirmă faptul că acești pacienți cu accident vascular cerebral necesită ajutor în activitățile vieții zilnice. Conform unei analize sistemice efectuată de Marcela Cavalcanti Moreira et al. și care a fost axată pe aplicarea și utilizarea tuturor tehnologiilor cu realitate virtuală sau pe îmbunătățirea posturii corpului (în timpul mersului) la pacienții ce au suferit AVC a demonstrat faptul că utilizarea acestei tehnologii cu realitate virtuală a indicat modificări ale parametrilor mersului/posturii iar această analiză a evidențiat faptul că tehnologia cu realitate virtuală reprezintă o metodă cu efecte promițătoare de ameliorare a posturii corpului în timpul mersului la pacienții cu AVC.

Evaluarea independenței funcționale în cazul acestor pacienți denotă evoluția scorurilor RANKIN care a evidențiat faptul că atât inițial în lotul de studiu cât și în lotul martor peste 60% din pacienți au avut dizabilitate moderată (60,00%, respectiv 66,67% iar la 6 luni s-a observat că acei pacienți din lotul studiu 26,67% au trecut din dizabilitate moderată în dizabilitate ușoară în comparație cu pacienții din lotul de control care au fost doar de 5,55% ceea ce înseamnă că acești pacienți din lotul studiu care au urmat și tratament prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală le-a fost îmbunătățită independența funcțională, pacienții lăsând la o parte cadrul, cârja care le aveau la dispoziție în efectuarea terapiei față de pacienții din lotul martor care nu au efectuat terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală. Acest lucru a fost confirmat și din dicuțiile cu pacienții rezultând că aceștia aveau o oarecare reticență în a pune deoparte cârja ori bastonul fiindu-le teamă să nu cadă ori să se lovească. Conform unui studiu efectuat în Copenhaga cu privire la accidentele vasculare indică faptul că doar 10% din pacienții cu AVC și paralizie a membrelor inferioare își redobândesc funcția motorie ( spre exemplu, mersul pe jos). Prin urmare, prognosticul funcției motorii este important, deoarece stabilește gradul de independență al pacientului

În ceea ce privește spasticitatea s-a observat pe parcursul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală faptul că la lotul de studiu, media scorului Ashworth a scăzut în 6 luni de la 1,83 la 1,26 (p=0,0780), iar la lotul de control de la 1,95 la 1,81 (p=0,6169) ceea ce înseamnă că pacienții au tolerat bine sau foarte bine programul de exerciții din cadrul terapiei cu stimulare multisenzorială cu realitate virtuală și testarea mersului lucru confirmat și din discuțiile avute nu doar cu pacienții din lotul studiu dar și din lotul martor. Mersul este descris a fi o interacțiune între cele două membre inferioare, unul fiind în contact cu solul producând astfel secvențial și propulsia dar și controlul, în timp ce celălalt membru balansează liber și determină cu el momentul de înaintare al corpului. La pacienții cu accident vascular cerebral se urmărește dorsiflexia degetelor și piciorului pentru mers.

Actul de locomoție este dat atât de munca pozitivă cât și de cea negativă. Patru faze succesive ale unui pas caracterizează mersul pe sol. Astfel în prima fază, ambele picioare sunt pe sol cu un picior în capul celuilalt, în timp ce piciorul de tracțiune împinge înainte iar piciorul din față împinge înapoi.

Cea de-a doua fază are în vedere piciorul de tracțiune care părăsește solul în timp ce piciorul din față utilizează o forță de frânare iar astfel centrul de greutate al corpului începe să se ridice peste piciorul din față. Cea de-a treia fază cuprinde piciorul de tracțiune care este adus în față în timp ce piciorul de sprijin efectuează mai apoi o forță verticală.

Astfel centrul de greutate este la cel mai înalt punct de deasupra piciorului de sprijin. În final ultima etapă indică ca fiind coborât centrul de greutate al corpului în timp ce piciorul de tracțiune determină o forță de accelerare.

Unul dintre principalii predictori ai calității vieții în cazul pacienților cu AVC este abilitatea de a merge pe jos iar aceasta face parte din funcțiile de relație ale corpului uman.

Faza de poziționare include susținerea unică, susținerea dublă inițială și susținerea dublă terminală. Această fază de poziție constituie o caracteristică generală a sprijinului unui picior pe sol iar durata acestui sprijin la schimbare spontană de viteză este de aproximativ 60% din ciclul de mers. Astfel această fază scade cu viteza crescândă mărind totodată și durata de balansare iar faza de alergare reflectă 40% din ciclul de mers în momentul când piciorul nu mai este în faza de contact cu solul și este adus înainte. Atunci când pacientul are o problemă de echilibru faza de poziționare este adesea prelungită. Totuși în momentul în care tulburările aparatului locomotor afectează în mod specific o parte a corpului (spre exemplu: hemiplegie, durere, proteză) poziția acestuia devine scurtată pe piciorul afectat și crescută pe celălalt membru. De la un eveniment al labei unui picior și până la producerea simultană a aceluiași eveniment la nivelul labei piciorului opus, durata măsurată constituie perioada de pas. Fiecare ciclu de mers este alcătuit din doi pași. Pentru măsurarea și identificarea asimetriei prezente în cele două flancuri ale corpului această perioadă de pas este esențială îndeosebi în condiții patologice. În ultimii ani s-a dezvoltat semnificativ tehnologia utilizată în evaluarea și managementul clinic în înțelegerea rolului analizei mersului. În ultima decadă a secolului al XIX-lea analiza mersului a fost inițial aplicată de frații Weber.

Progresele semnificative din ultimii ani ale aplicării și utilizării analizei de mers cu ajutorul senzorilor a realizat și înregistrat un succes important în recuperarea pacienților post accident vascular cerebral. Prin intermediul sistemului GX-VR au fost descrise (Kizony și colab. 2004) rezultatele a 13 pacienți cu accident vascular cerebral și care au utilizat și aplicat o serie de jocuri în mediu virtual. Aceste rezultate au indicat faptul că la pacienții vârstnici care au prezentat deficiențe motorii și cognitive sistemul s-a dovedit a fi unul potrivit în utilizarea sa. În altă ordine de idei majoritatea pacienților și-au exprimat bucuria și încântarea față de această experiență.

Toți pacienții lotului de studiu au revenit după 6 luni în Spitalul de Recuperare Medicală Băile Felix. După 6 luni în urma revenirii lor ca și aspect al stării lor de sănătate generale am observat o îmbunătățire chiar importantă și semnificativă a funcției membrului inferior plegic și în special mersul acest lucru fiind foarte vizibil la acești pacienți. Din lotul studiu toți acești pacienți și-au exprimat doleanța de a repeta această terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală, motivația și plăcerea de a continua această procedură de tratament datorită faptului că a determinat o influență pozitivă în progresul și evoluția recuperării dizabilității lor. În acest caz iată deci căci percepția influenței pozitive a acestei terapii asupra pacienților a devenit consecventă chiar și după trecerea perioadei celor 6 luni fapt confirmat și de rezultatele datelor statistice analizate mai sus. Programul terapeutic a vizat totodată creșterea stabilității adică a capacității de a lua și menține o poziție în raport cu gravitația apoi s-a trecut la ameliorarea mobilității controlate adică a capacității de a menține stabilitatea posturală în timpul mișcării.

Pacienții cu hemipareză prezintă un mers specific afecțiunii accidentului vascular cerebral care se caracterizează prin diminuarea ritmului, vitezei și lungimii pasului iar modificările prezente se oglindesc în ”Raportul de examinare” de la finalul testării mersului care sunt comparate cu valorile normale și astfel se observă diferențele de valori apărute. Parametrii spațio-temporali permit totodată analizarea mersului hemiplegic al pacientului.

S-a observat faptul că la lotul de studiu, media duratei fazei de așteptare – stânga a crescut în 6 luni de la 61,80 la 66,42 (p<0,0001), iar la lotul de control de la 62,57 la 64,46 (p=0,1428) iar media duratei fazei de așteptare – dreapta a scăzut în 6 luni de la 63,51 la 62,24 la lotul de studiu (p=0,1851), iar la lotul de control a scăzut de la 65,22 la 64,53 (p=0,6525) ceea ce a demonstrat următoarele: în primul rând în timpul propulsiei pacientului s-au evidențiat toate etapele de contact ale piciorului cu solul și anume: contactul inițial cu călcîiul, talpa și vîrful, încărcarea și desprinderea piciorului de sol iar în al doilea rând un alt element important fiind translația centrului de greutate al pacientului în plan anterior de pe piciorul drept pe piciorul stâng și totodată intensitatea cu care pacientul cu hemiplegie poate să realizeze această propulsie.

Practic s-a evidențiat timpul petrecut sau sprijinul unipodal și bipodal pe ciclul de mers al pacientului de la 0% – 100%.

De asemenea în urma terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asociată cu testarea mersului s-a observat faptul că indexul de simetrie mediu a crescut în 6 luni de la 65,06 la 74,74 la lotul de studiu (p=0,0001), iar la lotul de control a scăzut de la 68,46 la 61,77 (p=0,0009) ceea ce a demonstrat faptul că valoarea indicelui simetric s-a modificat considerabil indicând simetria și asimetria cu care accelerează pacientul cu hemiplegie în timpul locomoției sale aceasta fiind totodată și o evaluare obiectivă.

În urma evaluării kinematice a bazinului ce a cuprins unghiurile anatomice descrise de bazin în timpul mersului s-a demonstrat evoluția și progresul indexului de simetrie – înclinarecare a crescut în 6 luni de la 76,47 la 81,84 la lotul de studiu (p=0,0497) iar la lotul de control a crescut de la 65,80 la 69,64 (p=0,0836).Indexul de simetrie – oblicitate a scăzut în 6 luni de la 47,90 la 44,81 la lotul de studiu (p=0,0447) iar la lotul de control a scăzut de la 52,46 la 48,88 (p=0,0514).Indexul de simetrie – rotație a scăzut în 6 luni de la 69,67 la 58,06 la lotul de studiu (p<0,0001) iar la lotul de control a scăzut de la 65,22 la 60,71 (p=0,0163) ceea ce a indicat mișcarea și comportarea bazinului pacientului hemiplegic comparat atât la piciorul și pasul stâng cât și la piciorul și pasul drept urmărindu-se astfel mișcarea de anteroversie și retroversie realizată de pacient în timpul mersului.

Așadar în urma rezultatelor testării mersului dar și din discuțiile avute cu pacienții s-a dovedit eficiența terapiei cu BTS G WALK, pacienții fiind satisfăcuți că mersul hemiplegic s-a ameliorat și îmbunătățit considerabil, această terapie fiind asociată totodată și cu terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală. Testarea mersului practic a analizat ciclul de mers al pacienților cu hemiplegie în faza statică în care piciorul pacientului a fost în contact cu solul și apoi în faza de pendulare în care piciorul nu a atins solul, viteză care a fost măsurată în m/s, durata analizei dar și cadența cuprinzând numărul pașilor într-un minut. Toate valorile au fost aplicabile pe suta de metri și raportate în funcție de vârstă, genul și greutatea pacienților. De exemplu, Tmaura și alții. au examinat fiecare fază a testului TUG, testul deplasării și ridicării folosind senzori de inerție wireless. Aceștia au precizat că durata necesară pentru finalizarea fiecărei faze a variat semnificativ între pacienții cu risc scăzut și cei cu risc crescut de cădere.

Scopul pe care mi l-am propus pe parcursul acestei testări a mersului a fost acela de a îmbunătăți exact și precis valorile care au necesitat a fi optimizate prin corectarea de către pacient a suferinței patologice prezente.

Potrivit unor studii realizate de Anna et al. în care contrastează măsurătorile nu doar indexul de simetrie ale mersului dar și măsurătorile normale ale mersului care au fost obținute cu măsurători cinematice 3D și senzori inerțiali dar și evaluări clinice s-a demonstrat că sistemul bazat pe un astfel de senzor inerțial nu numai că este în interdependență cu măsurătorile cinematice obținute prin alte metode însă confirmă întocmai, diversele măsurători nu doar calitative dar și cantitative de recuperare medicală și în starea de sănătate a pacienților. Iar un astfel de tip de senzor s-a dovedit a fi foarte facil și util în a crea modele de intuiție cu risc de cădere și cu un grad de specifitate (35% – 100%), un grad ridicat de precizie (62% – 100%) dar și senzitivitate (55% – 99%) în funcție de tipul de model, așa cum demonstrează studiul lui Howcroft și colab.

De asemenea pe baza unor studii realizate de Novak și colab., aceștia au dezvoltat de curând un sistem care se bazează pe senzori de presiune și inerțiali cu scopul de a anticipa nu doar inițierea dar și finalizarea mersului. Astfel spus ei au demonstrat că ambele tipuri de senzori permit detectarea în timp exact și util inițierea mersului cu o performanță mai bună a pacientului, în timp ce unitățile de măsurare inerțiale sunt de obicei superioare senzorilor de presiune în predicția finalizării mersului.

Dintotdeauna calitatea vieții pacienților a fost urmărită iar tehnologia a fost mereu în căutarea de noi metode pentru a o îmbunătăți.

Pentru aproape fiecare model de practică a fizioterapiei, evaluarea și examinarea posturii corpului (în timpul mersului) reprezintă elemente integrale și importante ale gestionării pacienților. Una din tulburările care afectează abilitățile funcționale în urma leziunilor cerebraleo reprezintă spasticitatea iar tulburările asociate cu sindromul de neuron motor central sunt evaluate în general ca fiind negative sau pozitive. Astfel tulburările negative sunt acele funcții care au fost pierdute ca urmare a leziunilor cerebrale (de exemplu: pierderea dexterității și a forței musculare) în timp ce tulburările pozitive sunt acele funcții suplimentare de exemplu posturile defectuoase/anormale și spasticitatea (Landau, 1980; Burke, 1988; Jackson, 1958). Katz și Rymer au sugerat că problemele legate de tonusul muscular sunt de origine centrală iar spasticitatea reprezintă un fenomen care este mediat periferic.

Pacienții cu accident vascular cerebral și care prezintă hemiplegie sau hemipareză pot prezenta numeroase dificultăți în activitățile vieții zilnice, cum ar fi de exemplu apucarea obiectelor sau mersul pe jos. Recuperarea medicală ajută pacienții care au supraviețuit în urma unui accident vascular cerebral să își redobândească abilitățile pierdute atunci când o parte a creierului a fost afectată.

În ultimii ani tehnologiile cu terapia prin realitate virtuală au început să fie folosite nu doar ca un instrument de tratament dar și ca evaluare în recuperarea medicală. Motivul utilizării acestei tehnologii în recuperarea medicală se bazează pe o serie de însușiri ale acestei tehnologii. (Schultheis și Rizzo, 2001; Riva et al., 1999).

CONCLUZII

13.4. Concluzii

Acest capitol analizează efectele terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra funcționalității membrelor inferioare iar această funcționalitate am măsurat-o obiectiv prin procedura medicală de testarea mersului.

Pe baza rezultatelor de mai sus se concluzionează faptul că dizabilitatea identificată la pacienții cu hemiplegie incluzând mersul, echilibrul, coordonarea, și independența funcțională s-a îmbunătățit și ameliorat considerabil la pacienții care au efectuat terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asociată cu testarea mersului în raport cu pacienții din lotul martor care nu au efectuat aceste două proceduri.

De asemenea terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală la pacienții cu accident vascular cerebral a urmărit obiective ce au inclus creșterea încrederii în sine, creșterea și îmbunătățirea echilibrului și a mersului dar și creșterea independenței funcționale, pacientul fiind în final capabil să își desfășoare activitățile de zi cu zi motivat și încurajat de reușitele sale.

Prezența terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală a reprezentat pentru pacienți o procedură inovativă și interesantă datorită progresului și efectelor pozitive asupra dizabilități în activitățile vieții zilnice pe care le desfășurau, aceștia fiind totodată sub un imbold pozitiv.

Din studiu rezultă pe de altă parte faptul că independența funcțională a pacienților s-a ameliorat în urma terapiei multisenzoriale cu realitate virtuală, lucru confirmat de trecerea pacienților din dizabilitate moderată în dizabilitate ușoară.

S-a demonstrat faptul că aceste metode terapeutice noi au prezentat un impact semnificativ nu doar în diagnosticarea dar și în prevenirea și urmărirea tulburărilor neurologice și patologice ale mersului.

Din analiza mersului o serie de parametrii importanți au fost extrași, mai evidenți fiind parametrii spațio-temporali și rezultatele evaluării kinematice ale bazinului care datorită importanței lor clinice au demonstrat îmbunătățirea și ameliorarea valorilor determinând o evoluție bună și un progres favorabil în recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral în lotul studiu în comparație cu lotul martor de pacienți.

Mersul pacienților cu hemiplegie a fost corectat, îmbunătățit și ameliorat în urma efectuării procedurii cu terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală. Pentru pacienții din lotul martor s-a demonstrat că au recuperat mersul dar mersul a rămas mai defectuos, în timp s-a cronicizat acesta devenind mai apoi o dizabilitate nemaiputându-se corecta pentru că pacientul s-a învățat cu mersul defectuos. În schimb pacienții care au efectuat terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală au prezentat o scădere semnificativă a spasticității la nivelul membrelor inferioare, activitățile vieții zilnice fiind astfel mai facile în a le realiza.

Studiul de față a evaluat efectele și eficacitatea terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală la pacienții cu accident vascular cerebral și a arătat rezultatele pozitive în ameliorarea funcționalității membrului inferior dar și a calității vieții acestora.

În concluzie am realizat un studiu clinic randomizat în care am analizat și comparat două loturi omogene de pacienți, unul care a efectuat tratament fiziokinetoterapeutic și terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală și al doilea lot care a efectuat doar tratament fiziokinetoterapeutic fără terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Acest studiu a arătat că asocierea tratamentul fiziokinetoterapeutic cu terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală este o metodă terapeutică de folos și facilă în ameliorarea clinică a funcției motorii a membrului inferior, a echilibrului static și dinamic dar și a mersului hemiplegic la pacienții care prezintă deficit motor.

De asemenea pacienții au observat faptul că după terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală au avut un mers mai sigur, mai agil, mai rapid nemaifiindu-le frică și teamă că ar cădea, pacienții fiind independenți în mișcare și mers.

Așadar utilizarea terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală în sesiuni de 10 – 15 minute care utilizează ¾ jocuri a câte 5 minute asociată cu testarea mersului în sesiuni de 5 – 10 minute cu durata de două săptămâni implicând o sesiune pe zi care începe luni, aceasta fiind testarea inițială iar la sfârșitul săptămînii a doua, vineri fiind efectuată testarea finală demonstrează faptul că această terapie ajută pacienții cu hemiplegie post accident vascular cerebral în îmbunătățirea și ameliorarea echilibrului dinamic, a controlului postural, activitatea musculară, motricitatea, ameliorarea mersului plegic, fiind diminuată și spasticitatea prezentă în activitățile vieții de zi cu zi și de asemenea fiind diminuată durerea prezentă care poate încetini progresul recuperării dizabilității motorii.

Partea superioară a machetePartea inferioară a machetei Partea inferioară a machetePartea inferioară a machetei

CAPITOLUL 14. EFECTELE INFLUENȚEITERAPIEI PRIN STIMULARE MULTISENZORIALĂ CU REALITATE VIRTUALĂ ASUPRA CALITĂȚII VIEȚII ȘI CORELAREA ÎNTRE PARAMETRII PSIHOLOGICI ȘI CALITATEA VIEȚII

14.1. Efectele influenței terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra calității vieții și a parametrilor psihologici (anxietatea și depresia)

În ceea ce privește calitatea vieții, impactul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtualăs-au observat îmbunătățiri și creșteri ale rezultatelor satisfăcătoare în activitățile vieții de zi cu zi a pacienților. S-au observat îmbunătățiri în domeniile privind îmbrăcarea membrului superior și inferior, alimentarea, igiena zilnică, transferurile, deplasarea dar și capacitatea de a vorbi și capacitatea de reținere sau memoria, față de pacienții din lotul martor care nu au efectuat terapia multisenzorială cu realitate virtuală.

Impactul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitatea virtuală asupra anxietății și depresiei este unul important față de pacienții din lotul martor care nu fac această terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală. Potrivit cercetătorilor de la Harvard, sănătatea asociată cu medicina reflectă fără îndoială că este una din cele mai importante direcții practice ce constă în aplicarea tehnologiilor pentru realitate augumentată și realitatevirtuală, atît de la metodele de învățare și tratare a tulburărilor psihologice și mai apoi a fobiilorcât și la metode de intervenții chirurgicale în ansamblu. Abordarea acestui subiect, în prezent denotă ideea propriu-zisă de a perfecționa mecanismele medicale curente cu ajutorul mijloacelor AR/RV și de a le face mai eficiente. Unele din aceste instrumente și produse în momentul de față sunt utilizate nu doar în clinici dar și în spitale iar altele sunt în curs de testare.

”Un set de procese interne asociate cu experiența sau practica și care duc la transformări relativ permanente în capacitatea de a avea abilități motorii” reprezintă prin definiție învățarea motorie.

Pentru ca pacientul să aibă impresia că se află în mod real în mediul virtual și anume să fie într-un loc diferit de cel care este situat fizic, prezența sau teleprezența poate fi definit ca fiind o impresie (Baños, 2000). Cu toate acestea sensul prezenței depinde nu doar de funcțiile fizice (interactivitate, realism, rezoluție și timpul de răspuns) ci și de ceea ce aduce pacientul însuși ca bagaj psihologic. Așadar fiecare pacient răspunde în mod diferit atunci când este expus la aceleași situații reale sau virtuale (Baños, 2000). Cu scopul de a stimula realizarea activităților din viața de zi cu zi a pacienților și cu continuarea percepției și a atenției cauzate de accidentul vascular cerebral un grup de cercetători din UERJ și UFRJ au arătat experimente cu medii virtuale 3D. Cu mult interes pacienții au acceptat munca în mediile virtuale iar rezultatele finale au indicat o recuperare semnificativă a nivelurilor de atenție și de concentrare în activitățile vieții de zi cu zi a pacienților (Cardoso, 2006).

Din punct de vederecognitiv, înțelegerea calității vieții a arătat faptul că unii pacienți chiar dacă au trecut prin episoade de boală – pot să fieproactivi, optimiști și încrezători în ei înșiși iar aceasta include aceste caracteristici în ceea ce privește capitolul predispoziției genetico-dispoziționale a caracterului (Lăzărescu, 1999).

Însă dincolo de masa operații, tehnologia AR/RV medicală s-a dovedit a fi sigură, economică și chiar foarte utilă, o metodă eficientă în pregătirea profesională a personalului medical, de la medici, paramedici, stomatologi și pînă la asistente. Instructajele pot viza tehnici, proceduri, utilizarea de echipamente dar și interacțiunea cu pacienții într-un mediu realistic și mult mai imersant decît mijloacele de învățare tradiționale.

Așadar calitatea vieții este ameliorată apreciabil la nivel mental cu ajutorul RV, conferindu-le diferite alternative captivante în cameră chiar în patul în care aceștia sunt nemișcați sau chiar în camera unde se desfășoară procedura. Totodată, terapia cu realitate virtuală funcționează și ca un excepțional mijoc de evadare nu doar din realitatea neplăcută cu care pacientul este nevoit să se confrunte în cazul pacienților cu dizabilități, dar și din cotidian iar acest concept nu este chiar nou.

Studenții de la inginerie ai Universității Standford au realizat în 2015 un experiment compus dintr-o imersie în realitate virtuală pentru seniori permițîndu-le astfel să experimenteze activități outdoor – o plimbare pe malul mării sau chiar o plimbare cu bicicleta. Sistemul SUSIE (Senior – User Soothing Immersive Experience) include vînt, lumină, oscilații de temperatură și sunet și folosește un display montat pe perete mare cu scopul să acopere întreg cîmpul vizual. Experimentul s-a dovedit a fi un „truc” de realitate virtuală deoarece acesta a funcționat foarte elocvent, în special atunci cînd acesta include și imagini mișcătoare. Deseori fiind confundată cu realitatea virtuală, realitatea argumentată este definită ca integrarea mediului digital în lumea reală acestea fiind suprapuse. Astfel realitatea argumentată îi permite utilizatorului să poată interacționa cu obiectele care sunt create artificial făcând mai apoi distincția între realitate și digital.

Însă realitatea augmentată și realitatea virtuală nu se restrînge doar la controlarea sau tratarea acelor probleme fizice ci și îndeosebi a celor mentale cum sunt: tulburările de stres posttraumatic (PTSD), fobiile, afecțiunile psihologice spre exemplu: autismul și multe altele, anxietatea și depresia dar și tulburările de comportament. Atît ca stări preexistente cît și ca reacții la boală, depresia și anxietatea reprezintă un obstacol în calea recuperării. De asemenea, cînd un timp mai îndelungat o rețea neuronală nu este folosită se produce fenomenul invers și anume depresia de lungă durată (LDT) ceea ce înseamnă diminuarea chiar pînă la dispariție a funcției sinaptice. Totuși ca și cauză principală, stresul reprezintă cauza esențială a depresiei iar predispoziția geneticăfiind a doua cauză. Iar dacă stresul activează anumite regiuni din creier, prin simple exerciții de concentrare a atenției pe sentimente de fericire, bucurie, etc. este necesar să declanșăm alte regiuni din creier care pot corecta dezechilibrul chimic prezent anterior.

Spre exemplu o abordare eficace în ceea ce privește pacienții cu anxietăți, fobii sau chiar depresie, include o terapie ce constă în expunere la ținta temerii, fie că este vorba de teama de zbor, de gîndaci sau de orice altceva, de claustrofobie sau chiar de boala înseși, de revenirea în cazul nostru a atacului ischemic. Experimentul cu terapia cu RV oferă așadar un mediu virtual supravegheat în care pacienții își pot singuri înfrunta, pot lupta și chiar depăși aceste „frici” exersînd tehnici și numeroase strategii, totul din comfortul unui mediu sigur, real și intim, în care astfel expunerea poate fi oricînd sistată cu agilitate sau chiar repetată de cele mai multe ori, în funcție de situații și circumstanțe.

Un element important al identității unui pacient este munca, fiindcă aceasta determină nu doar identitatea socială dar și locul său în societate. Astfel identitatea unui pacient potrivit teoriilor psihologiei ocupaționale este datăla naștere de către părinți, cultură dar și de către țara sa iar prezența sentimentului de a pierde această muncă sau chiar absența ei poate duce în final la apariția sentimentului de pierdere a stimei de sine.

Unul din scopurile esențiale în managementul durerii acute este acela de a diminua apariția durerii asupra calității vieții dar și a funcției fizice a pacientului iar durerea reprezintă simptomul principal care interferează cu cele mai multe dintre activitățile efectuate zilnic. Creierul nostru este asemănat ca o plastilină la modul figurativ vorbind deoarece îl putem forma și modela în funție de emoțiile și gîndurile noastre. „Nectarul” sau „otrava” sentimentelor și gîndurilor noastre trece prin vasele noastre ajungînd spre toate celulele. Iar consecințele dăunătoare sau favorabile ale gîndurilor se răsfrâng asupra celulelor din corpul nostru și implicit asupra neuronilor din creierul nostru. De aceea fiecare emoție negativă și fiecare influx nervos care străbate rețelele de neuroni lasă un semn chimic iar prin repetare acestea se depun în timp determinând undeva în corp o boală. Și cum spune o vorbă în popor :”ața se rupe întotdeanuna unde este mai subțire”.

În ceea ce privește fobiile, acești pacienți pot să învețe cum să controleze și să-și stăpînească acele situații sau instanțe care de altfel le-ar provoca sau determina acele comportamente distructive nu doar pentru ei înșiși dar și pentru cei din jur. Tot RV/AR se confirmă a fi utilă și în cazul acelor persoane care au suferit traume cerebrale pierzîndu-și totodată diversele facultăți cognitive. Deprinderi și lucruri pe care le stăpâneau înainte acești pacienți pot fi reînvățate și antrenate în mediul virtual. Prin urmare, iată, așadar că emergența tehnologiei de AR/VR deține lămurit potențialul de a revoluționa întreg sistemul medical fiind chiar probabil să ne depășească chiar toate așteptările în viitorul ce urmează.

Tabel 26. Evoluția valorilor medii ale scorurilor QOLS

În ceea ce privește scorul QOLS, la lotul de studiu efectul tratamentului a fost moderat (ES=0,51) iar la lotul de control efectul a fost mic (ES=0,23).

Grafic 27. Evoluția valorilor medii ale scorurilor QOLS

Adesea pacienții cu accident vascular cerebral pot prezenta tulburări de echilibru care determină efecte nu doar asupra diminuării mobilității membrelor superioare și inferioare dar și asupra capacității de a desfășura activitățile vieții zilnice și totodată frecvența prezenței riscului de cădere. După accidentul vascular cerebral problema locomoției la aproximativ 70% dintre pacienți poate fi ușor observată și prin urmare ameliorarea funcției de mers reprezintă unul din obiectivele esențiale ale tratamentului fiziokinetoterapeutic.

Corelarea între parametrii psihologici și calitatea vieții

Accidentul vascular cerebral este însoțit adesea de depresie și anxietate la pacienți. Frecvent anxietatea și depresia nu ”arată” cum ne imaginăm noi sau pacienții cu accident vascular cerebral. De multe ori, pacienții cu accident vascular cerebral care manifestă această afecțiune au tendința de a-și ascunde în mod subtil gândurile și simțămintele, adeseori chiar în fața medicului, de teama de a fi supuși unor prejudecăți comune legate de depresie.

Iată tiparul unui pacient care suferă de anxietate generalizată, denumită și boala ”dar dacă”. O mulțime de probleme îi ocupă pacientului mintea de la job, performanță, bani, sănătate și altele toate una sau simultan cu preponderență, care poate duce în final la dezvoltarea unui comportament obsesiv-compulsiv. Pacientul este permanent cu garda ridicată și datorită faptului că lumea este plină de lucruri periculoase este într-o stare de semialertă. Lumea o vede ca fiind plină de oportunități de rejecție și eșec. Studii recente au demonstrat faptul că printr-o îngrijorare excesivă poți să te bagi singur în depresie. Una dintre tulburările anxioase este anxietatea generalizată care poate să țină pacientul rob toată viața pentru că practic se camuflează într-o trăsătură de caracter.

Numărul pacienților în ultimul deceniu care au suferit care au suferit leziuni traumatice sau accidente vasculare cerebrale a crescut considerabil. O serie de studii au arătat faptul că recuperarea medicală care are la bază mișcări repetitive și care sunt axate în principal pe îndeplinirea unor sarcini diferite este eficientă în îmbunătățirea abilităților motorii. Datorită faptului că apare în timp real și pentru că îi stimulează pe pacienți prin participarea activă chiar cu prezența dizabilității fizice și cognitive, terapia cu realitate virtuală este descrisă ca fiind o experiență în mediul virtual, tridimensională, interactivăși imersivă potrivit lui Deutsch și colab. (2011).

În general pacienții cu dizabilități se confruntă frecvent cu tristețe datorită fie că nu au parte de succesul sau recunoașterea pe care tind să o primească, fie că primesc o repulsie de la o persoană importantă pentru ei sau din familie sau în alte cazuri pierderea unui membru drag din familie, însă de aici până la depresie este o cale lungă sau scurtă. Un episod de depresie majoră cu formă acută și gravă de depresie se consideră a fi acela care se manifestă prin două simptome principale din cele trei majore și anume 1: iritabilitate permanentă sau tristețe intensă manifestată prin scăderea energiei care duce la oboseală cronică și o reducere a activităților dar și o lipsă a interesului pentru acele activități care înainte păreau plăcute.

Al doilea simptom al depresiei include prezența a două criterii majore și anume dispoziția depresivă a pacientului cu iritabilitate și o lipsă a interesului pentru activitățile plăcute (anhedonie), împreună cu cel puțin patru din situațiile pe care pacientul le experimentează zi de zi, pe parcursul a două săptămâni și anume: tulburări de somn manifestate prin insomnie sau chiar dimpotrivă tendința de a dormi mai mult, modificări ale greutății corporale (manifestată fie printr-o creștere semnificativă în greutate sau scădere în greutate fără a urma o cură de slăbire), prezența unei senzații permanente de oboseală, prezența tulburărilor de memorie și concentrare, prezența incapacităților de a lua decizii și în final prezența sentimentelor de vinovăție fără o cauză precisă sau senzația de lipsă de valoare personală datorită handicapului prezent. O a treia formă ușoară de depresie este manifestată prin distimie ce reprezintă o stare permanentă de tristețe cu durata de cel puțin un an fiind însoțită sau nu de episoade de depresie majoră.

În cazul în care depresia este însoțită de tulburări de anxietate situația se complică. Aceste tulburări de anxietate se manifestă prin stări de neliniște și anticipare a unor presupuse evenimente negative în viitor sau printr-o frică permanentă asociată cu transpirații reci, palpitații, dificultăți de respirație sau tulburări digestive. Cauza depresiei este considerată a fi un dezechilibru biochimic în creier. Studiile pe gemeni identici au arătat faptul că factorii genetici contribuie cu 30 – 42% la variațiile în simptomele de anxietate și depresie. În condiții de stres, altfel spus înseamnă că pacienții vulnerabili vor face anxietate și depresie la fel cum alți pacienți sunt predispuși să facă diabet sau hipertensiune arterială. Totuși există și cazuri în care modificările biochimice din creier sunt identificate fără o cauză anume.

Individualismul, singurătatea, îndepărtarea de familie și comunitate, prezența handicapului îi fac pe pacienți vulnerabili în fața vieții. De altfel s-a observat faptul că cei care duc o viață socială satisfăcătoare, au o familie aproape și prieteni de nădejde și de asemenea manifestă o credință autentică în Dumnezeu au un echilibru și sens, sunt mai feriți de furtuna tulburărilor anxio-depresive. Chiar dacă prezența depresiei poate trece neobservată, aceasta este cea mai frecventă tulburare psihiatrică prezentă la pacienții vârstnici fiind și unul din principalele motive în consulturile medicale (Blazer, 2003).

Încă din anul 2001 conform Organizației Mondiale a Sănătății se estima că una din patru persoane este predispusă la probleme neurologice sau de sănătate mintală pe parcursul vieții. De asemenea aproximativ 350 de milioane de oameni suferă de depresie la nivel global, aceasta fiind și principala problemă de sănătate mintală întâlnită la tineri și adolescenți, potrivit Organizației Mondiale a Sănătății.

Potrivit autoarei Julie K. Hersh, autoarea cărții Struck by Living: From Depression to Hope (Lovită de viață: de la depresie la speranță), sunt prezentate cinci faze de controlare a depresiei. Lipsa de conștientizare a problemei este caracterizată ca fiind prima fază. De multe ori pacientul nu se simte bine însă el nu poate explica clar motivul sau ce se întâmplă cu el. În această fază, pacientul are nevoie adeseori de o ”oglindă” – un părinte, un prieten sau un mentor care să îi distragă atenția că s-a schimbat ceva cu el și că trece printr-o perioadă grea.

Negarea este a doua fază:”Așa ceva mie nu mi se poate întâmpla!” Deși cei din jurul pacientului văd și pot pune chiar degetul pe simptomele prezente în listă, enumerate mai sus, adesea omite ceea ce i se întâmplă și consideră că nu are nevoie de sprijin și ajutor. A treia fază este rezistența. Pacientul acceptă că are probleme dar simte că nu se poate descurca singur fără asistență psihologică și tratament. Totuși un tratament corect este foarte important pentru a restabili echilibrul biochimic al creierului. Inerția reprezintă a patra etapă. Pacientul deși își cunoaște starea și știe care îi sunt soluțiile îi este greu să le pună în practică. Autoarea Julie Hersh destăinuie secretul în a reuși: cu pași mici se i-a încetișor, zi de zi, până când activitățile noi de zi cu zi devin obiceiuri. Acceptarea este ultima fază. Pacientul știe ce are de făcut și prin urmare face ce e bine pentru el.

Chiar dacă depresia reprezintă pentru pacient o experiență negativă care îl apropie de efemeritatea și vulnerabilitatea lui poate învăța ceva din ea. Pacientul învață că are limite peste care nu e bine să treacă, învață să dea lucrurilor importanța care se cuvine, realizează că noile și vechile deprinderi pe care le-a pierdut în urma accidentului vascular cerebral le recapătă menținându-i mintea limpede și corpul sănătos. Stima de sine este și ea afectată când este asociată cu anxietate și depresie la pacienții cu accident vascular cerebral deoarece este mai scăzută însă cu ajutorul terapiei multisenzoriale cu realitate virtuală aceasta se ameliorează și chiar prezintă un nivel ridicat pentru pacient motivându-l să continue mai departe față de pacienții din lotul martor care nu fac terapie multisenzorială prin realitate virtuală. Potrivit psihologului Carol Dweck, profesor de psihologie la Universitatea Standford, acesta scria în Mindset: The New Psychology of Success ( Tiparul de gândire: noua psihologie a succesului) că recunoașterea stimei de sine reprezintă un predictor pentru succes.

Scala Depresiei Geriatrice (GDS)

Tabel 27Evoluția depresiei geriatrice – scala GDS

Gradul depresiei geriatrice a fost normal la 30,00% dintre pacienții lotului de studiu, respectiv 27,78% la lotul de control (p=0,8440) depresie severă la 10,00%, respectiv 13,89% (p=0,6323). După 6 luni gradul depresiei geriatrice a fost normal la 70,00% la lotul de studiu, respectiv 47,22% la lotul de control (p=0,0643)șiseveră la 6,67% la lotul de studiu, respectiv 11,11% la lotul de control (p=0,5353).

Accidentul vascular cerebral poate provoca o serie de tulburări permanente asociate coordonării și mișcării, atenției și mai ales memoriei,de asemenea poate determina și simptome de depresie acestea având repercursiuni asupra recuperării pacientului. Dintre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral se apreciază faptul că 30% – 40% dezvoltă un anumit nivel de dependență funcțională în urma căruia mai apoi necesită asistență în efectuarea activităților de bază ale vieții de zi cu zi (ADL-uri).

Grafic 28.Evoluția depresiei geriatrice

Media scorului GDS la lotul de studiu a scăzut în 6 luni de la 12,83 la 8,90 (p=0,0037) iar la lotul de control de la 13,39 la 12,03 (p=0,1525). Efectul tratamentului asupra depresiei geriatrice a fost de 3 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=0,78, respectiv ES=0,26).

În prevalența bolilor psihice pe primul loc ocupă tulburările de anxietate cu 17% iar riscul ca acestea să fie prezente în orice moment al vieții crește la 25% cel mai frecvent fiind la femei decât la bărbați în proporție de 2:1 (Kessler). Deocamdată nu se cunosc complet cauzele tulburărilor de anxietate însă sunt implicați factori biologici, de mediu și psihosociali. De asemenea în apariția acestor tulburări există și o anumită predispoziție genetică. Comorbiditatea cu alte tulburări psihice cum ar fi prezența tulburărilor de dispoziție este foarte frecventă pe de altă parte.

Grafic 29.Evoluția scorului GDS

Inventarul anxietății Beck (BAI)

Tabel 28. Evoluția anxietății – scala Beck

Evaluată cu ajutorul inventarului pentru anxietate Beck, anxietatea joasă a fost inițial de 33,33% dintre pacienții lotului de studiu, respectiv 30,56% la lotul de control (p=0,8113) iar anxietatea cu potențial îngrijorător s-a înregistrat la 20,00%, respectiv 22,22% (p=0,8274).

După 6 luni anxietatea a fost joasă la 60,00% la lotul de studiu, respectiv 36,11% la lotul de control (p=0,0547) și cu potențial îngrijorător la 10,00% la lotul de studiu, respectiv 16,67% la lotul de control (p=0,4353).

Importanța RV în tratarea și evaluarea neglijenței spațiale care este cauzată de leziuni cerebrale drepte este subliniată și de Broeren și colab. (2003).

Grafic 30.Evoluția anxietății – scala Beck

Media scorului Beck la lotul de studiu a scăzut în 6 luni de la 23,27 la 19,20 (p=0,0572), iar la lotul de control de la 23,97 la 21,92 (p=0,2840). Efectul tratamentului asupra anxietății a fost de 1,8 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=0,48, respectiv ES=0,27).

Un mediu deplin sensibil și imersiv și care nu poate fi distins de realitatea fizică a fost definit realitatea virtuală (Heim, 1998, 1993) iar Frederick Brooks pionierul cercetării care a fost cercetătorul RV a explicat faptul că acest tip de realitate virtuală trebuie nu doar ” să simtă, să sune ci și să fie privită de cele mai multe ori ca o lume reală a minții umane fiind totodată cuplată cu ea ” (Brooks in Rheingold, 1991, p.38).

Grafic 31. Evoluția scorului Beck

Scala Hamilton pentru anxietate (Ham – A)

Tabel 29 Evoluția anxietății – scala Hamilton

Evaluată cu ajutorul scalei Hamilton, anxietatea ușoară a fost inițial de 33,33% dintre pacienții lotului de studiu, respectiv 36,11% la lotul de control (p=0,8128) iar anxietatea severă s-a înregistrat la 16,67%, respectiv 11,11% (p=0,5154). După 6 luni anxietatea a fost ușoară la 40,00% la lotul de studiu, respectiv 41,67% la lotul de control (p=0,8915) și severă la 13,33% la lotul de studiu, respectiv 11,11% la lotul de control (p=0,7848).

Grafic 32.Evoluția anxietății – scala Hamilton

Media scorului Hamilton la lotul de studiu a scăzut în 6 luni de la 19,73 la 18,10 (p=0,0526), iar la lotul de control de la 19,69 la 19,00 (p=0,3833). Efectul tratamentului asupra anxietății a fost de 2,3 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control (ES=0,46, respectiv ES=0,20).

Grafic 33Evoluția scorului Hamilton

Conform unor studii experimentale și clinice s-a demonstrat că emisfera stângă este implicată mai mult cu ceea ce se poate considera a fi emoțiile pozitive iar emisfera dreaptă este mai implicată cu emoțiile negative. Spre exemplu severitatea și incidența depresiei este semnificativ mai mare la pacienții care prezintă leziuni ale emisferei anterioare stângi în comparație cu cealaltă emisferă.

Chiar și la nivel de subconștient experiența emoției are o influență puternică asupra facultăților neuronale care sunt responsabile de luarea deciziilor raționale și a judecăților interpersonale dar și asupra altor funcții complexe ale creierului care ghidează în final comportamentul social.

DISCUȚII

14.2. Discuții

Studiul de față are în vedere să demonstreze importanța și impactul terapiei multisenzoriale prin realitate virtuală la pacienții a căror calitate a vieții a fost afectată datorită dizabilității sau sechelelor motorii prezente dar și îmbunătățirea calității vieții de zi cu zi a pacientului redându-i totodată autonomia și încrederea în sine și contribuind mai apoi la dispariția fenomenului de durere prezentă psihic și fizic în urma accidentului vascular cerebral. Recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral depinde nu doar de resursele mentale și psihologice dar și de programul de recuperare medicală iar gradul de recuperare depinde nu doar de localizarea dar și de gravitatea și volumul țesutului cerebral care a fost afectat de accidentul vascular cerebral.

Obiectivele urmărite în acest studiu au fost creșterea și ameliorarea calității vieții dar și îmbunătățirea și ameliorarea tulburărilor mentale și de comportament prin intermediul terapiei multisenzoriale cu realitate virtuală.

Evaluarea calității vieții pacienților cu accident vascular cerebral a fost realizată prin scorul QOLS care a evidențiat la lotul de studiu efectul terapiei cu realitate virtuală ca fiind unul moderat (ES=0,51) iar la lotul de control efectul a fost mic (ES=0,23) ceea ce confirmă impactul eficient al terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra pacienților din lotul studiu față de pacienții din lotul martor care nu au efectuat terapia multisenzorială cu realitate virtuală.

S-a observat în cadrul studiului faptul că un exercițiu exersat și repetat îndelung de către pacient devine un gest efectuat automat fără însă a mai conștientiza și efortul depus în îndeplinirea lui. Astfel spus prin exercițiul propriu-zis care implică anumite mișcări, pacientul poate realiza concomitent două sarcini care în debut păreau impsibil de realizat. Explicația acestui fenomen constă în faptul că prin repetare sau revenire la aceeași mișcare simultan, acele exerciții simple se automatizează iar în final ele au nevoie de mai puține resurse mentale. Iar aceste resurse care au fost eliberate vor putea fi folosite apoi de către pacient pentru următoarele exerciții mai complexe și cu un grad de dificultate mai mare din cadrul terapiei multisenzoriale cu realitate virtuală.

Scala depresiei geriatrice a indicat faptul că la lotul de studiu, media scorului GDS a scăzut în 6 luni de la 12,83 la 8,90 (p=0,0037) iar la lotul de control de la 13,39 la 12,03 (p=0,1525) ceea ce denotă nu doar prezența depresiei la pacienții incluși în studiu dar și o diminuare a acesteia prin intermediul terapiei multisenzoriale cu realitate virtuală.

În ceea ce privește nivelul anxietății s-a demonstrat faptul că la lotul de studiu, media scorului Beck a scăzut în 6 luni de la 23,27 la 19,20 (p=0,0572) iar la lotul de control de la 23,97 la 21,92 (p=0,2840), în privințamediei scorului Hamilton, la lotul de studiu, a scăzut în 6 luni de la 19,73 la 18,10 (p=0,0526), iar la lotul de control de la 19,69 la 19,00 (p=0,3833). Faptul că depresia a fost însoțită de anxietate sau invers dovedește impactul dizabilității și amprenta pe care accidentul vascular cerebral a lăsat-o asupra psihicului pacienților și totodată efectele influenței pozitive a terapiei multisenzoriale cu realitate virtuală asupra parametrilor psihologici ai pacienților prin diminuarea acesteia.

Din discuțiile care le-am avut cu pacienții s-a observat faptul că în cadrul terapiei multisenzoriale cu realitate virtuală un rol esențial în monitorizarea feedback-ului și a fiziologiei l-a avut feedback-ul auditiv și vizual oferit de această terapie, dovedind astfel a fi un instrument foarte util și facil în creșterea capacităților de relaxare a pacienților.

Faptul că pacientul observă schimbările care apar în funcțiile motorii ale membrelor în special celor hemiplegice, îi permite acestuia și terapeutului să fie convins de gradul de anxietate sau dimpotrivă de relaxare pe care îl prezintă. Iar pe măsură ce pacientul exersează cu feedback-ul vizual și auditiv totodată descoperă din punct de vedere fizic cum se simte în momentul când corpul este relaxat în efectuarea mișcărilor din mediul virtual. În final pe măsură ce terapia cu realitate virtuală este continuată de pacienți, feedbak-ul auditiv și vizual din mediul virtual îi stimulează pe pacienți să devină experți în perceperea sentimentului de suprastimulare fiziologică de relaxare, chiar și în absența feedback-ului. De aceea este necesar ca pacienții să distingă simptomele de anxietate și mai apoi să folosească tehnicile specifice de management ale anxietății cum ar fi de exemplu respirația abdominală, scopul fiind de a diminua nivelul de anxietate sau depresie prezent înainte ca acesta să atingă niveluri insuportabile. Urmărirea fiziologică a feedback-ului auditiv și vizual utilizat în timpul ședințelor de terapie lucrează ca roțile ajutătoare de la o bicicletă. Ele sunt concepute pentru a le folosi la început ca ajutor însă obiectivul final constă în acela de a te plimba cu bicicleta fără ele.

Rolul procesului de învățare în mediul virtual constă în acela de a diminua sarcina creierului prin recunoașterea mai facilă a figurilor geometrice, numerice, obiectelor, etc dar și a dimensiunilor mari (Chatelier &Seidel, 1997).

De asemenea utilizarea realității virtuale de către pacient poate servi ca un factor motivațional. Astfel realitatea virtuală este considerată a fi cea mai avansată tehnologie a relației dintre om și computer iar designerii realității virtuale au în vedere crearea unui sistem și mediu mult mai convingător în care să fie recreat sensul de prezență (Priore et al.,2003).

Mulți factori de decizie importanți au un rol important în îmbunătățirea calității vieții pacienților cu dizabilități, incluzând familia, comunitatea, medicii, angajatorii și organizațiile persoanelor cu dizabilități.

Utilizarea programelor de calculatorconstituie un instrument cu mare potențial de recuperare medicală cognitivă oferind și un mare număr de avantaje (Lynch, 2002, Bracy, 1983). Necesitatea prezenței unei terapii de recuperare medicală în urma mai multor leziuni și operații are scopul de a îmbunătăți comunicarea, mobilitatea, forța musculară, coordonarea iar aceste tratamente de recuperare pot duce la îmbunătățirea substanțială a capacității pacientului de a-și desfășurarea activitățile zilnice, practic ameliorează calitatea vieții.

În mod surprinzător chiar și atunci când stresul este intens și lucrurile merg prost pacienții au sentimente și momente când simt emoții pozitive spre exemplu: bucurie, compasiune și dragoste. Totuși multe din aceste momente pozitive îi ajută pe pacienți în diminuarea acelor efecte dăunătoare care pot apărea adeseori când corpul este supus stresului pentru o perioadă mai îndelungată de timp. Un instrument potrivit pentru recuperarea funcțiilor cognitive a fost caracterizat ca fiind recuperarea medicală datorită faptului că permite realizarea unui mediu controlat și cuprinzător. Pe de altă parte prezența unui mediu virtual poate permite evaluarea sistematică deoarece toate sarcinile din mediul virtual sunt efectuate și au legătură cu activitățile vieții zilnice. Pentru realitatea virtuală senzorii de feedback reprezintă o caracteristică esențială.

Pe de altă parte s-a observat faptul că pe măsură ce pacienții urmăriți în lotul studiu s-au adaptat la noua terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală evoluția tratamentului a prezentat rezultate favorabile, semnificativ fiind diminuarea anxietății chiar și după trecerea celor 6 luni acest lucru fiind confirmat nu doar în urma datelor statistice dar și din discuțiile avute cu pacienții și după o analizare a stării lor generale de sănătate față de pacienții din lotul control care au stagnat în simptomele de anxietate și depresie. Prezența durerii fizice și psihice a fost și aceasta urmărită pe parcursul studiului la pacienți deoarece a avut o influență în recuperare.

Beneficiile realității virtuale (VR) în recuperare sunt cunoscute ca fiind în creștere iar distragerea atenției poate atenua percepția durerii.

Recuperarea medicală trebuie să fie adaptată la fiecare pacient pentru a realiza performanța dorită iar pe baza rezultatelor de mai sus putem spune că recuperarea medicală în mediul virtual poate contribui la recuperarea pacienților fiind promovate efecte pozitive, prezentând o evoluție favorabilă. S-a mai observat faptul că introducerea mai multor exerciții interactive jocului virtual pot servi la menținerea nivelului de motivare al pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp în a efectua mai apoi mai multe repetări ale exercițiilor.

Eficacitatea acestei terapii virtuale la pacienții cu accident vascular cerebral a fost observată prin ameliorarea și îmbunătățirea durerii, anxietății și depresiei dar și a oboselii.

CONCLUZII

14.3. Concluzii

Programul de recuperare medicală cu exercițiile și mișcările din cadrul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală au indicat faptul că activitatea fizică a prezentat rezultate importante și satisfăcătoare în ameliorarea scorului QOLS la pacienții cu accident vascular cerebral. Recuperarea deficitelor motorii pierdute, a dizabilității dar și reintegrarea socială au fost obiective importante urmărite în acest studiu

În cadrul studiului se concluzionează faptul că efectele influenței terapiei prin stimulare multisenzoriale cu realitate virtuală asupra calității vieții au fost benefice și totodată reale asupra pacienților cu dizabilități.

În urma unui accident vascular cerebral este esențial observarea și evaluarea precoce a simptomelor depresive deoarece diminuează consecințele ei negative asupra recuperării pacienților cu acest diagnostic.

De asemenea am constatat faptul căci chiar sentimentul de conștientizare a propriilor rezultate și totodată de performanță observate de fiecare pacient i-au adus acestuia un sentiment de încredere puternică în sine. Terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală a reprezentat un tratament comprehensiv în recuperarea pacienților cu hemiplegie mai ales în ameliorarea calității vieții.

Prezența sentimentelor de anxietate și depresie la pacienți a dus la o diminuare a calității vieții în activitățile de zi cu zi însă în urma terapiei multisenzoriale cu realitate virtuală valorile scorurilor au suferit schimbări importante rezultând un progres favorabil pacienților din lotul studiu față de pacienții din lotul martor.

În recuperarea pacienților incluși în lotul studiu, rolul terapiei prin stimulare multisenzorialăcu realitate virtuală în recuperarea pacienților a avut un efect motivator ea fiind nu doar interactivă dar și interesantă prin jocurile sale virtuale. Rezultatele au indicat faptul că utilizarea terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală într-un mediu virtual poate contribui la recuperarea medicală a pacienților cu accident vascular cerebral. Din studiu rezultă experimentarea de către pacienți a constrastului dintre tensiune și relaxare psihică și fizică în efectuarea exercițiilor în mediul virtual fiind reflectată prin expresia și mimica facială.

În consecință pe baza studiului prospectiv clinic randomizat realizat în domeniul efectelor influenței terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra calității vieții și a parametrilor psihologici asupra pacienților cu accident vascular cerebral și bazată fiind mai apoi pe performanțele funcției motorii s-a evidențiat analizarea a două loturi omogene, respectiv lotul studiu care a efectuat tratament fiziokinetoterapeutic plus terapie prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală și lotul martor care a efectuat doar tratamentul clasic fiziokinetoterapeutic.

Efectele pozitive în urma chestionarelor funcționale utilizate în studiu au determinat îmbunătățiri majore în desfășurarea activităților vieții zilnice a pacienților. Terapia aplicată și utilizată a promovat efecte pozitive în recuperarea următoarelor funcții: frica, insomnia, dispoziția anxioasă, comportamentul, simptomele cognitive ce includ memoria și concentrarea, depresia, simptome gastrointestinale, simptome somatice senzoriale, cardiovasculare, genitourinare, vegetative și tensiunea musculară.

În concluzie utilizarea terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală argumentează faptul că această terapie ameliorează funcțiile proprioceptive, de memorie și concentrare la pacienții cu accident vascular cerebral și totodată ameliorează predispoziția psihologică și fizică a pacienților la tratament.

Pe lângă faptul că pacienții sunt motivați de performanțele motorii și cognitive în recuperarea dizabilităților, avantajul acestei terapii constă în faptul că oferă un mediu virtual unic care îi permite pacientului nu doar să facă greșeli în efectuarea exercițiilor dar în final să învețe exercițiile corect în efectuarea lor în mediul virtual fiind astfel satisfăcut și pacientul de reușitele realizate. Un al doilea avantaj constă în faptul că alcătuirea unui program de exerciții fizice în mediul virtual cu participarea psihică și fizică a pacienților determină ameliorări și îmbunătățiri pe termen lung în independența funcțională și calitatea vieții pacienților. Astfel acest mediu virtual urmărește efectuarea unor evaluări permanente și constante ale pacienților fiind controlată nu doar starea actuală în care se află pacientul dar și progresul acestuia în urma efectuării terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală.

Așadar acest studiu coroborat cu rezultatele efectuate de alți autori demonstrează următorul aspect și anume că recuperarea medicală prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală reprezintă o terapie convenabilă, eficientă și ieftină pentru pacienții cu hemipareză, comenzile și funcțiile motorii pierdute fiind astfel ameliorate.

CAPITOLUL 14. SOLUȚII PROPUSE

Scopul evaluării unui pacient cu accident vascular cerebral constă în stabilirea concretă a caracterului ischemic sau hemoragic al accidentului vascular precum și necesitatea instituirii precoce a tratamentului.

Numărul de pacienți tot mai mare care sunt diagnosticați cu această afecțiune justifică eforturile cercetătorilor, medicilor și inginerilor în identificarea activă a populației predispusă.

Pe zi ce trece observăm că tehnologia progresează sub ochii noștri, astfel ceea ce părea nou cu o zi în urmă, ulterior și anume astăzi este demodat. Ideile, lucrurile se lansează cu viteză surprinzătoare iar în acest fel și lumea avansează împreună cu inovația.

Chiar însăși copilăria fiecăruia din noi a fost și este determinată de tehnologie și bineînțeles generația actuală este mai tenace spre deosebire de generația mai veche. În plus acesta este motivul că lumea nu o separă dar nici nu o etichetează, fiind astfel ceva comun ca indiferent de vârstă, tehnologia să aibă efectiv aceeași influență asupra tuturor. Astfel dacă ai atins o anume vîrstă nu mai există acea etichetă potrivit căreia nu ești adeptul tehnologiilor avansate. Satisfacția constă în faptul că ne putem bucura cu toții de înseși evoluția lucrurilor dar și de efectul pe care acestea îl au în viața fiecăruia.

Un aspect important în utilizarea RV o reprezintă chiar și analgezia durerii (Steuer, 1992; Wallach, Safir, Samana, Almog & Horef, 2011).

Prima regulă a realității virtuale este ”să nu distrugem prezența” potrivit managerului AMD. De multe ori în realitatea virtuală ”prezența” este comparată cu percepția unei lumi fizice într-o lume imaginară, imersiune dar și o stare de conștiență în care practic utilizatorul sau pacientul experimentează un mediu simulat care se simte real sau pare real. Conform cercetătorilor ”prezența” este împărțită în trei categorii: socială, personală și de mediu. Astfel prezența socială denotă interacțiunea cu diferite entități reale sau simulate din mediul virtual. Percepția de către utilizator sau pacient a aspectelor fizice dintr-o lume virtuală caracterizează prezența personală iar prezența de mediu apare în momentul când practic lumea virtuală este conștientă de existența utilizatorului sau al pacientului și ca atare se comportă în consecință.

Sugestiile privind avantajele procesului terapeutic de recuperare auto-determinat și liber nu au fost doar legate de interacțiunea cu imaginile virtuale ci pot fi, de asemenea, benefice și în alte abordări terapeutice. Observarea și controlul feedback-ului în performanța pacientului necesită o oarecare orientare personală de către fiziokineoterapeut. De aceea, acestea urmăresc explicarea pacienților cu privire la mișcările ce urmează a fi efectuate, mecanismul de acțiune și importanța concentrării iar acestea împreună reflectă cursul terapiei cu realitate virtuală.

Scopul programului de recuperare: Recuperare precoce și activă a accidentelor vasculare cerebrale

Obiective:

Stabilirea diagnosticului precoce al accidentului vascular cerebral;

Evaluarea parametrilor psihologici în stadii precoce după AVC;

Recuperarea ad integrum a sechelelor datorate accidentelor vasculare cerebrale;

Alcătuirea unui program de prevenție a accidentelor vasculare cerebrale;

Încurajarea pacienților în activități organizate sportive și culturale;

Integrarea pacienților în familie și societate;

Stabilirea de tehnici și acces facil și rapid la serviciile medicale;

Îndrumarea cazurilor către sectorul medical de specialitate.

După părerea mea, cea mai importantă atribuție în identificarea în fază inicipientă a pacienților cu accident vascular cerebral trebuie să fie în atenția medicilor de familie, neurologi cât și a medicilor în recuperare medicală pentru descoperirea leziunilor cerebrale și determinarea asocierii dintre declinul psihologic – cognitiv și leziunile vasculare. Obiectivul medicilor în recuperare medicală, al fiziokinetoterapeuților și al psihologilor constă în diminuarea factorilor de risc și alcătuirea unei program profilactic de recuperare medicală.

Din acest motiv preocuparea medicilor, a cercetătorilor și inginerilor se axează pe realitatea virtuală și în special pe ambianțele artificiale realizate pe calculator oferind pacientului o simulare a realității atât de reușită încât pacientul are senzația că prezența animată fizic pe calculator pare reală nu doar în locuri imaginare dar și în anumite locuri reale.

Rolul medicului și al fiziokinetoterapeutului este și el important deoarece în principiu medicul stabilește diagnosticul de accident vascular cerebral și tratamentul de recuperare specific iar fiziokinetoterapeutul alcătuiește programul de recuperare adaptat pacientului ceea ce determină capacitatea pacientului și chiar a însoțitorului de a face față și de a depăși situația prezentă.

Rezultatele concrete de ameliorare a deficitelor neurologice prin utilizarea terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală promovează îmbunătățirea funcțională a controlului ortostatic în stadii cronice dar și optimizarea mecanismelor motorii de învățare iar acestea cer posibilități de acces facil la această metodă de recuperare medicală.

În cazul pacienților cu accident vascular cerebral se recomandă evitarea acelor stări, situații care prezintă un risc ridicat de deteriorare psihică și fizică a pacientului prin modificarea chiar și a comportamentului.

Așadar acest tratament prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală trebuie să fie mai aproape de pacientul diagnosticat cu accident vascular cerebral cu scopul de a preveni rezultatele nesatisfăcătoare datorate stărilor psihologice, fiziologice și cognitive ale pacientului.

CAPITOLUL 15. CONCLUZII FINALE

Studiul experimental de față confirmă faptul că impactul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra parametrilor fizici a adus modificări semnificative.

În capitolul privind evaluarea efectelor terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra membrului superior s-a evidențiat faptul că la lotul de studiu, media scorului DASH a scăzut în cele 6 luni de la 77,50 la 57,56 iar la lotul de control de la 77,33 la 71,83. Rezultatele obținute în privința spasticității ne-a condus la câteva concluzii importante. Astfel la lotul de studiu, media scorului Ashworth a scăzut în 6 luni de la 1,60 la 1,23 iar la lotul de control de la 1,64 la 1,47.Iar la nivelul membrelor inferioare la lotul de studiu, media scorului Ashworth a scăzut în 6 luni de la 1,83 la 1,26 iar la lotul de control de la 1,95 la 1,81.

Includerea și combinația terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală în programul de recuperare la pacienții cu accident vascular cerebral a determinat o creștere și o eficacitate importantă în recuperarea funcțiilor motorii pierdute ale membrelor superioare, a funcției de prehensiune, a spasticității și a disfuncțiilor mâinii, brațului și umărului ceea ce a dus la o evoluție favorabilă recuperării pacienților cu accident vascular cerebral.

Prezența unui grad scăzut al accidentelor și al riscurilor, a adresabilității facile și în final a atașamentului pacienților pentru această terapie a determinat o recomandare nu doar în aplicarea dar și utilizarea terapiei în recuperarea accidentului vascular cerebral.

Prin intermediul exercițiilor fizice din mediul virtual activitatea pacienților a fost caracterizată printr-o utilizare mai frecventă a membrelor superioare plegice determinând practic prezența unei autonomii mai ample în activitățile vieții zilnice fiind evitată astfel apariția fenomenului de inutilizare în rândul pacienților.

În capitolul privindevaluarea impactului terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra mersului dar și analiza mersului a demonstrat faptul că valorile medii ale scorurilor Tinetti au scăzut în ambele loturi la 6 luni față de evaluare inițială, efectul tratamentului fiind moderat în cazul lotului de studiu și mic în lotul de control. De asemenea față de valoarea la internare, la lotul de studiu, efectul tratamentului asupra scorului FIM a fost unul moderat, atât inițial cât și la 6 luni iar la lotul de control efectul la evaluarea inițială a fost moderat și la 6 luni a fost mic spre moderat.

Pentru obținerea datelor referitoare la caracteristicile terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală a fost utilizat sistemul Nirvana, acesta fiind compus dintr-un ecran și videoproiector de mari dimensiuni de care este conectat și care datorită unei camere cu infraroșu analizează mișcările pacientului, creează interactivitate prin exercițiile virtuale și determină feedback vizual și auditiv.

În urma rezultatelor statistice din cadrul studiului s-a demonstrat faptul că prezența handicapului fizic la pacienții cu hemiplegie identificat prin echilibru, coordonare, independența funcțională și cel mai important mersul s-a amelioratla pacienții care au efectuat terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală aceasta fiind asociată cu testarea mersului în raport cu pacienții care nu au efectuat aceste două proceduri.

Inițial, atât în lotul de studiu, cât și în lotul martor peste 60% dintre pacienți au avut dizabilitate moderată, conform evaluării pe scara Rankin. Astfel la evaluarea de la 6 luni s-a constatat că în lotul de studiu un procent semnificativ mai mare decât la lotul de control au trecut din dizabilitate moderată în dizabilitate ușoară.

Pe baza rezultatelor din testarea mersului au fost identificați parametrii spațio-temporali și rezultatele evaluării kinematice a bazinului care au arătat o îmbunătățire și ameliorare a valorilor determinând o evoluție bună și un progres favorabil în recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral în lotul studiu în comparație cu lotul martor.

Pentru determinarea valorilor în identificarea și corectarea de către pacient a mersului a fost utilizat BTS G-WALK acesta fiind caracterizat dintr-un senzor inerțial BTS G-SENZOR care permite dobândirea și transmiterea de date către PC printr-o conexiune Bluetooth dar și un software BTS G-STUDIO avansat care este pentru gestionarea bazei de date a pacientului, dobândirea de date, elaborarea și raportarea măsurătorilor acestora.

În ceea ce privește analiza mersului s-a ajuns la concluzia că la lotul de studiu, media duratei fazei de așteptare – stânga a crescut în 6 luni de la 61,80 la 66,42 iar la lotul de control de la 62,57 la 64,46. Efectul tratamentului asupra duratei fazei de așteptare – stânga a fost de 3,3 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control. Media duratei fazei de așteptare – dreapta a scăzut în 6 luni de la 63,51 la 62,24 la lotul de studiu (p=0,1851) iar la lotul de control a scăzut de la 65,22 la 64,53. Astfel efectul tratamentului asupra duratei fazei de așteptare – dreapta a fost de 3,2 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control.

Indexul de simetrie mediu a crescut în 6 luni de la 65,06 la 74,74 la lotul de studiu iar la lotul de control a scăzut de la 68,46 la 61,77. Efectul tratamentului asupra indexului de simetrie a fost de 1,4 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control. Indexul de simetrie – înclinare a crescut în 6 luni de la 76,47 la 81,84 la lotul de studiu, iar la lotul de control a crescut de la 65,80 la 69,64. Efectul tratamentului asupra indexului de simetrie a fost de 1,3 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control.

Indexul de simetrie – oblicitate a scăzut în 6 luni de la 47,90 la 44,81 la lotul de studiu iar la lotul de control a scăzut de la 52,46 la 48,88. Efectul tratamentului asupra indexului de simetrie a fost de 1,3 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control.Indexul de simetrie – rotație a scăzut în 6 luni de la 69,67 la 58,06 la lotul de studiu iar la lotul de control a scăzut de la 65,22 la 60,71. Efectul tratamentului asupra indexului de simetrie a fost de 2,2 ori mai mare la lotul de studiu față de lotul de control.

În ultimul capitol în care este prezentat efectele influenței realității virtuale asupra calității vieții și a parametrilor psihologici ce cuprind anxietatea și depresia s-a demonstrat faptul că la scorul QOLS la lotul de studiu efectul tratamentului a fost moderat iar la lotul de control efectul a fost mic iar gradul depresiei geriatrice a fost normal la 30,00% dintre pacienții lotului de studiu, respectiv 27,78% la lotul de control și sever la 10,00%, respectiv 13,89%. După 6 luni gradul depresiei geriatrice a fost normal la 70,00% la lotul de studiu, respectiv 47,22% la lotul de control și sever la 6,67% la lotul de studiu, respectiv 11,11% la lotul de control.

Prezența efectelor pozitive pe baza chestionarelor utilizate în cadrul studiului au arătat ameliorări importante în activitățile de zi cu zi a pacienților dar și în recuperarea simptomelor de anxietate și depresie.

Exercițiile din mediul virtual a determinat în rândul pacienților apariția motivației în performanțele motorii și cognitive în recuperarea dizabilităților.

Ameliorări și îmbunătățiri pe o perioadă îndelungată în independența funcțională și calitatea vieții pacienților a fost determinată de participarea fizică și psihică a pacienților în mediul virtual prin exercițiile efectuate.

Promovarea reintegării pacienților în viața socio-profesională și de zi cu zi a fost un alt aspect important urmărit.

CONTRIBUȚIILE INOVATIVE ȘI ORIGINALITATEA TEZEI

Teza de doctorat ”UTILIZAREA TERAPIEI PRIN REALITATE VIRTUALĂ ÎN RECUPERAREA PACIENȚILOR CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL” asociază tratamentul balneofiziokinetoterapeutic de recuperare medicală cu terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală în vederea obținerii unor rezultate bune în recuperarea dizabilității post accident vascular cerebral. Evaluarea a urmărit funcționalitatea membrului superior și inferior afectat, modificările calității vieții pacienților și influența terapiei asupra unor parametri psihologici.

Pe baza obiectivelor indicate dar ținând seama și de rezultatele obținute pe perioada desfășurată elaborării tezei de doctorat, apreciez faptul că în cazul acestei lucrări am adus următoarele contribuții personale:

Realizarea unei cercetări complexe și ample în ceea ce privește terapia prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală asupra pacienților cu sechele AVC.

Descrierea amănunțită și studiul detaliat a terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală și anume BTS Nirvana care interacționează cu pacientul în vederea recuperării dizabilității motorii, sinteză cu date actualizate ce cuprinde impactul terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală în recuperarea funcției motorii plegice a membrului superior.

Aprecierea comparativă a impactului terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală și analiza mersului la lotul studiu și lotul martor prin expunerea parametrilor de mers dar și analizarea datelor rezultate.

Studiul detaliat și descrierea amănunțită a testării mersului, în acest sens BTS G WALK a avut scopul de a permite o analiză funcțională și ușoară a mersului plegic.

Studiul analitic al parametrilor din analiza mersului de care depinde evoluția mersului normal sau patologic al pacientului hemiplegic și anume: identificarea parametrilor de mers spațio – temporali, fazele poziției, ciclurile mersului, fazele unice de sprijin și unghiurile de rotație pelvine în plan sagital, frontal și transversal.

Determinarea efectelor influenței terapiei prin stimulare multisenzoriale cu realitate virtuală asupra calității vieții și corelarea între parametrii psihologici și calitatea vieții asupra pacienților cu diagnostic de AVC.

BIBLIOGRAFIE

Aileen Moeck Markus Meißner, Virtual Reality in Future Studies, Document accesibil la https://futuresconference2017.files.wordpress.com/2017/06/moeck.pdf. Accesat la 11 martie 2017, pg 7.

Alvaro Muro-de-la-Herran, Begonya Garcia-Zapirain * and Amaia Mendez-Zorrilla, (2014), Gait Analysis Methods: An Overview of Wearable and Non-Wearable Systems, Highlighting Clinical Applications, Sensors, 2014, 3362-3394; doi:10.3390/s140203362. Document accesibil lahttp://www.mdpi.com/1424-8220/14/2/3362/pdf. Pagina accesată pe 4 mai 2017, pg.3381-3382.

Amandine Dubois*, Titus Bihl and Jean-Pierre Bresciani, Automating the Timed Up and Go Test Using a Depth Camera, Sensors 2018, 18, 14;doi:10.3390/s18010014 www.mdpi.com/journal/sensors, Document disponibil lahttp://www.mdpi.com/1424-8220/18/1/14/pdf. Accesat la 29 aprilie 2017, pg. 11 of 13.

Américo Reyes-Ticas, Trastornos de ansiedad Guia practica para diagnostico y tratamiento,http://www.bvs.hn/Honduras/pdf/TrastornoAnsiedad.pdf, pg. 33.

A. N. Caicedo-Rosero, O.A. Vivas-Albán y J. Londoño-Prieto: Una revisión sobre los sistemas de rehabilitación de motricidad basados en juegos. Jou.Cie.Ing. 9 (1): 24-33, 2017. ISSN 2145-2628, e-ISSN 2539-066X, Document disponibil la https://jci.uniautonoma.edu.co/2017/2017-5.pdf. Accesat la 7 mai 2017, pg. 25.

Arseni Constantin 1979: Tratat de Neurologie, Vol. V, Durerile cranio-faciale. Patologia neuro-musculară. Tratament. Terapie Intensivă. Recuperare. București : Editura Medicală, pg. 709, 711 – 713, 714.

Banaś Alicja, Majchrzycki Marian, Stryła Wanda, Kruszyński Mateusz, Piotrowska Sylwia Technologie wirtualnej rzeczywistości w procesie usprawniania funkcji chodu oraz równowagi u osób po przebytym udarze mózgu, Majchrzycki Marian, Trzaskowska- Łańczak Magdalena, Gajewska Ewa, 2013, DYSFUNKCJE NARZĄDÓW RUCHU, Diagnostyka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu, by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań,Document accesibil la http://www.wydawnictwo.ump.edu.pl/uploads/2013/978-83-7597-227-6.pdf, Pagina accesată pe 4 iulie 2017, pg. 114 – 115.

Bandeira de Mello Monteiro Carlos, 2011, Realidade virtual na paralisia cerebral, Monteiro. – São Paulo: Plêiade. Document disponibil lahttp://www5.each.usp.br/wp-content/uploads/2017/11/carlos-monteiro-ebook.pdf. Accesat la 7 martie 2017, pg. 84.

Bensoussan Laurent, Viton Jean-Michel, Barotsis Nikos and Delarque Alain, Evaluation of patients with gait abnormalities in physical and rehabilitation medicine settings*, J Rehabil Med 2008; 40: 497–507, Document accesibil la https://www.medicaljournals.se/jrm/content_files/download.php?doi=10.2340/16501977-0228, Pagina accesată pe 17 aprilie 2017, pg. 506.

Belba Adriana, 2012, Material curs studenți, Psihoterapie, Curs Facultate.

Boyd N. Roslyn and Louise Ada, Physiotherapy management of spasticity, Barnes P. Michael, Johnson R. Garth, 2008, Upper Motor Neurone Syndrome and Spasticity Clinical Management and Neurophysiology Second Edition, Cambridge University Press, pg. 79.

Bissolotti Luciano,Paolo Gaffurini, Robert Meier, 2015, BTS G-WALKversion 3.1.0 clinical notebook english, BTS S.p.A. All Rights Reserved.Kassel Group Inc.

BTS Nirvana Manual clinic Română Versiunea 2.0.0.

BTS Bioengineering, www.btsbioengineering.com, (2016) Nirvana, Manualul utilizatorului. BTS S.p.A., pg. 6, 8, 39.

BTS Bioengineering, www.btsbioengineering.com, (2016) BTS G-WALK®, Manualul de utilizare. BTS S.p.A., pg. 36.

Castañares* Wenceslao, Realidad virtual, mímesis y simulación, CIC Cuadernos de Información y Comunicación 2011, vol. 16 59-81 ISSN: 1135-7991 http://dx.doi.org/10.5209/rev_CIYC.2011.v16.3,Document accesibil lahttp://revistas.ucm.es/index.php/CIYC/article/download/36987/35796. Pagină accesată la 23 februarie 2017, pg. 63

Cevei Mariana– Lidia, 2009: Elemente de electroterapie practică, Oradea, Editura Universității.

David Adriana Mihaela, Năstase Sorina, CALITATEA VIEȚII LA PACIENȚII CU AFECȚIUNI ONCOLOGICE ȘI PATOLOGIE DEPRESIV-ANXIOASǍ COMORBIDǍ, CALITATEA VIEȚII, XXIII, nr. 1, 2012, Preluat de la http://www.revistacalitateavietii.ro/2012/CV-1-2012/03.pdf. Accesat la 10 iunie 2017,pg. 46.

Davis B. Roy,Sylvia ˜Ounpuu Peter A. DeLuca, Analysis of Gait, PetersonR. Donald and Joseph D. Bronzino, 2008, Biomechanics Principles and Applications, by Taylor & Francis Group, LLC, CRC Press Taylor & Francis Group 6000 Broken Sound Parkway NW, ISBN 978-0-8493-8534-6, pg. 5-1 – 5-2 – 5-3.

Dulcan, Dumitru, (2008), În căutarea sensului pierdut Creierul și noua spiritualitate, Cluj-Napoca, Editura Eikon, pg. 10 – 20, 20 – 30, 30 – 40, 200 – 212, Preluat de la https://www.slideshare.net/CrsGabriel/dumitruconstantindulcanincautareasensuluipierdut.Accesat la 13 iunie 2017.

Edwards Susan, The incomplete spinal lesion, Ida Bromley, 2006, Tetraplegia and paraplegia A guide for physiotherapists, Sixt Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Elsevier Ltd, ISBN 0 4431 0180 9, pg. 302.

Giuliani A. Carol, Spasticity and Motor Control, Montgomery Patricia, Connolly Barbara, 2003, Clinical applications for motor control, by SLACK Incorporated, ISBN 1-55642-545-7,

Document disponibil la http://alraziuni.edu.ye/book1/natural%20therapy/clinical_applications_for_motor_control.pdf, Pagină accesată la 24 mai 2017, pg. 310; 315.

Goodman Steffanie, Michael Rabow, Susan Folkman, 2009, Orientación para el cuidado continuo Manual para los encargados del cuidado continuo de pacientes con enfermedades graves, the Regents of the University of California, Document accesibil lahttp://cancer.ucsf.edu/_docs/crc/Caregiver_GENspanish.pdf. Accesat la 6 mai 2018,Página 3.5. ; Página 8.2.

Gonçalves Kirner, Tereza e Valéria Farinazzo Martins Salvador, Desenvolvimento de Ambientes Virtuais, Kirner Claudio, Robson Siscoutto, 2007, Realidade Virtual e Aumentada: Conceitos, Projeto e Aplicações, Porto Alegre, Editora SBC – Sociedade Brasileira de Computação, Preluat de lahttp://www.de.ufpb.br/~labteve/publi/2007_svrps.pdf. Accesat la 26 ianuarie 2017, pg. 91.

Gouelle Arnaud and Mégrot Fabrice, Interpreting Spatiotemporal Parameters, Symmetry and Variability in Clinical Gait Analysis, Springer International Publishing AG 2016 B. Müller, S.I. Wolf (eds.), Handbook of Human Motion, DOI 10.1007/978-3-319-30808-1_35-1, Document disponibil lahttp://www.megrot.com/analysedelamarche/wp-content/uploads/2017/02/Interpreting-spatiotemporal-parameters-symmetry-and-variability-in-clinical-gait-analysis.pdf, Pagina accesată la 23 aprilie 2017,pg. 7.

Grava Cristian, 2008, Vedere artificială și realitate virtuală, Oradea: Editura Universității, pg. 177 – 185.

Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria, Edita: Agencia Laín Entralgo. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias España-Spain NIPO: 477-08-020-7, http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_430_Ansiedad_Lain_Entr_compl.pdf, pg. 32.

Hamill, Joseph, Kathleen M. Knutzen, Timothy R. Derrick. (2015) —Fourth edition. Biomechanical basis of human movement, Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins, ISBN 978-1-4511-7730-5, pg. 166.

Health technology assessment of chronic disease self-management support interventions

Stroke (extracted from main report)Health Information and Quality Authority Dublin Regional Office, Health Information and Quality Authority 2013, pg. 139.

Hinnekens Elodie (2015), Interet d’une association entre realite virtuelle et reeducation conventionnelle en vue d’ameliorer l’equilibre statique et dynamique de patients post-avc: etude pilote, prospective et controlee, Preluat de la https://www.urps-kine-idf.com/uploads/2015-bronze.pdf. Accesat la 21 martie 2017, pg. 19.

Hurley F. Ben, Arthur T. Johnson, Factors Affecting Mechanical Work in Humans, PetersonR. Donald and Joseph D. Bronzino, 2008, Biomechanics Principles and Applications, by Taylor & Francis Group, LLC, CRC Press Taylor & Francis Group 6000 Broken Sound Parkway NW, ISBN 978-0-8493-8534-6, pg. 20-5.

Ionescu, Adrian N. 1994: Masajul. Procedee tehnice, Metode, Efecte, Aplicații în Sport, București, Editura All.

Jack Leslie Gallacher, November 2016, Virtual Reality Video Game Spectating, A thesis submitted in fulfilment of the requirements of the University of Lincoln for the MSc Computer Science by Research, Document accesibil lahttp://eprints.lincoln.ac.uk/28636/1/28636%20Gallacher%20Jack%20-%20Computer%20Science%20-%20November%202016.pdf. Accesat la 24 ianuarie 2017, pg. 14.

Kirner Claudio e Robson Augusto Siscoutto, 2007, Fundamentos de Realidade Virtual e Aumentada, Realidade Virtual e Aumentada: Conceitos, Projeto e Aplicações, Porto Alegre, Editora SBC – Sociedade Brasileira de Computação, Document disponibil lahttp://www.de.ufpb.br/~labteve/publi/2007_svrps.pdf. Pagina accesată la 18 martie 2017, pg. 5, 6.

Kiss I. 1999: Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală. București, Editura Medicală, pg. 229, 261, 263, 266.

Kizony R ., N Katz and P L Weiss, Virtual reality based intervention in rehabilitation: relationship between motor and cognitive abilities and performance within virtual environments for patients with stroke, Proc. 5th Intl Conf. Disability, Virtual Reality & Assoc. Tech., Oxford, UK, 2004 2004 ICDVRAT/University of Reading, UK; ISBN 07 049 11 44 2, http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.98.2375&rep=rep1&type=pdf,Accesat la 19 noiembrie 2018, pg. 19.

Kojs Juraj, Virtual reality and sonic cyberspaces: augmentation, hybridisation and abstraction, Int. J. Arts and Technology, Vol. 6, No. 2, 2013, Document disponibil lahttp://kojs.net/wp-content/uploads/2016/07/IJART060204_Kojs-1.pdf. Accesat la 10 august 2017, pg. 168.

Lazăr Liviu, Florin Marcu, Ioana Tonț, 2009: Geriartrie și recuperare specifică, Oradea: Editura Universității, pg. 117-119.

Lembège – Varache Martine,LA DÉPRESSION AU XXIe SIÈCLE (*) I – Approche de la maladie, DÉPRESSION ET TRAVAIL,Bull. Soc. Pharm. Bordeaux, 2006, 145, 107-152, Preluat de lahttps://www.socpharmbordeaux.asso.fr/pdf/pdf-145/145-107-152.pdf. Accesat la 15 iunie 2017, pg. 121.

Light E. Kathye, Issues of Cognition for Motor Control, Montgomery Patricia, Connolly Barbara, 2003, Clinical applications for motor control, by SLACK Incorporated, ISBN 1-55642-545-7, Document accesibil lahttp://alraziuni.edu.ye/book1/natural%20therapy/clinical_applications_for_motor_control.pdf. Pagină accesată la 6 iunie 2017, pg. 245.

Maicon Gabriel Gonçalves, (2017), Efeito de um programa de reabilitaçãousando realidade virtual na função do membro superior em pacientes com acidente vascular cerebral, Botucatu, Document disponibil lahttps://repositorio.unesp.br/bitstream/handle/11449/149919/goncalves_mg_me_bot.pdf?sequence=3. Accesat la 3 martie 2017, pg. 49.

Man, D.W.K., (2010), Common Issues of Virtual Reality in Neuro-Rehabilitation, Virtual Reality, Prof. Jae-Jin Kim (Ed.), ISBN: 978-953-307-518-1,InTech, Available from: Preluat de la https://www.intechopen.com/download/pdf/13660. Accesat la 13 martie 2017, pg. 422 – 423.

Martin Elizabeth A., traducere: Gheorghe Vasilescu (2005, 2007): Dicționar de Medicină, Ediția a 6-a, rev. –București: All.

Mărgărit Marius, Mărgărit Felicia, (1997) Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Oradea, Editura Universității, pg. 73 – 108.

Melacca Giuseppe, Sara Invitto, La Realtà Virtuale. Strumento per elicitare processi neurocognitivi per il trattamento in ambito riabilitativo, I CONTRIBUTI – ANNO XIX – N. 33/2016, PSYCHOFENIA – ANNO XIX – N. 33/2016 – pp.69-94 – ISSN 1722-8093, Preluat de la http://siba-ese.unisalento.it/index.php/psychofenia/article/download/16142/13933. Accesat la 1 februarie 2017, pg. 72.

Millán Pedro Roy y Belén Garzón Ruiz, Tratamiento de los trastornos afectivos y conductuales en el envejecimiento, Olga Bruna, Teresa Roig, Miguel Puyuelo, Carme Junqué y Ángel Ruano, 2011, Rehabilitación neuropsicológica, Intervención y práctica clínica, Elsevier España, S.L., Document accesibil lahttp://www.amnweb.org/uploads/8/2/6/7/8267504/5.-_bruna_y_otros._rehabilitaci%C3%B3n_neuropsicol%C3%B3gica_intervenci%C3%B3n_y_pr%C3%A1ctica_cl%C3%ADnica._580p.pdf. Pagină accesată la 9 octombrie 2017,pg. 347.

Moca Olimpia, 2002: Masajul în recuperarea medicală, Editura Treira, pg. 45 – 77.

Monzó Ana Amparo Bonafé, María Amparo Martínez Ibáñez, Aplicación de la realidad virtual en la rehabilitación motora de los pacientes tras un Ictus: Una revisión Bibliográfica. Application of virtual reality programs on motor rehabilitation of patients after the stroke: A literature review., Document disponibil lahttps://www.ucam.edu/sites/default/files/revista-fisio/aplicacion_de_la_realidad_virtual_en_la_rehabilitacion_motora.pdf. Accesat la 27 februarie 2017, pg. 11.

Moreira da Costa Rosa Maria E, A Realidade Virtual nas Neurociêncas, Tori Romero, Claudio Kirner, Robson Siscoutto 2006, editores, – Belém – PA, Fundamentos e Tecnologia de Realidade Virtual e Aumentada, Porto Alegre,Editora SBC – Sociedade Brasileira de Computação Preluat de la http://www.ckirner.com/download/capitulos/Fundamentos_e_Tecnologia_de_Realidade_Virtual_e_Aumentada-v22-11-06.pdf. Accesat la 5 august 2017,pg. 331.

Muresanu, et al., 2016, Scales Booklet, Essential Clinical Rating Scales – From acute Stroke to Neurorehabilitation, pg. 80.

Mușat, Adriana (trad.), Nițu, Grațiela (trad.), Popescu, Ioana (trad.), Trifănescu, Oana (trad.), Vasilescu Andrei-Vlad (trad.), (2009): Manualul Merck de diagnostic și tratament, București: Editura ALL, pg. 1789 – 1800, 1791 – 1793 – 1797.

Nunes L. S. Fátima, Rosa M. E. M. Costa, Ana Cláudia M. T. G. Oliveira, Sérgio R. Delfino, Larissa Pavarini, Ildeberto A. Rodello, José Remo F. Brega e Antônio C. Sementille, Aplicações Médicas usando Realidade Virtual e Realidade Aumentada,Claudio Kirner, Robson Siscoutto, 2007, Realidade Virtual e Aumentada: Conceitos, Projeto e Aplicações,Porto Alegre, Editora SBC – Sociedade Brasileira de Computação, Document disponibil lahttp://www.de.ufpb.br/~labteve/publi/2007_svrps.pdf. Pagină accesată la 8 iunie 2017,pg. 224 – 226, 239 – 240.

Oatis A. Carol A., Lisa M. Cipriany-Dacko, Perspectives on Examination, Evaluation, and Intervention for Disorders of Gait, Montgomery Patricia, Connolly Barbara, 2003, Clinical applications for motor control, by SLACK Incorporated, ISBN 1-55642-545-7, Document accesibil la http://alraziuni.edu.ye/book1/natural%20therapy/clinical_applications_for_motor_control.pdf. Accesat la 13 mai 2017, pg. 335.

Oblak Jakob, Imre Cikajlo and Zlatko Matjačić, Universal haptic drive: A robot for arm and wrist rehabilitation,Preluat de la http://www.ir-rs.si/f/docs/Znanstveni_clanki/oblak_2009tnsrepreprint.pdf. Accesat la 10 iulie 2017, pg. 1.

Onose Gelu, 2011, Ghid de evaluare Clinico – Funcțională în RMFB, Platforma de ghiduri de practică profesională pentru specialitatea Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie, București, Editura Universitară „Carol Davila”,pg. 62 – 64, 72 – 79.

Peled Ofri, Helene S. Wallach, Marilyn P. Safir1 & Dorit Pud, Presence and Emotion: Changes in pain perception following virtual reality, Proceedings of the International Society for Presence Research 2014, pp. 109-119 © ISPR, facultas.wuv 2014 ISBN: 978-3-7089-1081-9,

https://astro.temple.edu/~lombard/ISPR/Proceedings/2014/Peled_EtAl.pdf, pg. 110.

Pompeu Eduardo José, Thais Helena Alonso, Igor Bordello Masson, Sandra Maria Alvarenga Anti Pompeu, Camila Torriani-Pasin, Os efeitos da realidade virtual na reabilitação do acidente vascular encefálico: Uma revisão sistemática The effects of virtual reality on stroke rehabilitation: A systematic review, Motricidade 2014, vol. 10, n.4, pp. 111-122, Document disponibil lahttp://www.scielo.mec.pt/pdf/mot/v10n4/v10n4a12.pdf. Pagină accesată la 13 iulie 2017, pg.112.

Powell Wendy and Maureen Simmonds, Virtual Reality and Musculoskeletal Pain: Manipulating Sensory Cues to Improve Motor Performance During Walking, VR and pain – sensory cues for motor performance, https://researchportal.port.ac.uk/portal/files/3362815/Virtual_reality_and_musculoskeletal_pain.pdf,Pagină accesată la 4 octombrie 2018, pg. 2.

Purves Dale … [et al.], 2004, NEUROSCIENCE: Third Edition,Massachusetts U.S.A, by Sinauer Associates, ISBN 0-87893-725-0, Sinauer Associates, Inc. • Publishers Sunderland, pg. 706, 707 – 708.

Randall L. Braddom, 2015, Medicină Fizică și de Reabilitare ediția a IV – a, ediția în limba română, București, pg. 107-108, 1246 – 1248, 1250, 1251, 1252, 1260, 1267 – 1268, 1268 – 1269, 1273, 1275 – 1276.

Raport Mondial Privind Dizabilitatea, 2012, București, Ediție tipărită, Organizația Mondială a Sănătății, Preluat de la http://www.who.int/iris/bitstream/10665/44575/20/9789730135978_rum.pdf. Accesat la 11 septembrie 2017, pg. 266.

Rene Cailliet, Lower Extremity in Stroke, Paul E. Kaplan, Rene Cailliet, Candia P. Kaplan, 2003, Rehabilitation of stroke, Elsevier Science, Inc., Document disponibil lahttps://tabassomclinic.ir/stroke-rehab/library/token/download/ItemId/30. Accesat la 10 aprilie 2017, pg 147.

Satava M. Richard, Shaun Jones Medical Applications of Virtual Reality, Lawrence J. Hettinger, Michael Haas, 2003, Virtual and adaptive environments: applications, implications and human performance, by Lawrence Erlbaum Associates, Inc. pg. 334, 336.

Sánchez-CarriónRocío, Almudena Gómez Pulido, Alberto García-Molina, Pablo Rodríguez Rajo y Teresa Roig Rovira, Tecnologías aplicadas a la rehabilitación neuropsicológica, Olga Bruna, Teresa Roig, Miguel Puyuelo, Carme Junque y Ángel Ruano, 2011, Rehabilitación neuropsicológica, Intervención y práctica clínica, Elsevier España, S.L., Document disponibil lahttp://www.amnweb.org/uploads/8/2/6/7/8267504/5.-_bruna_y_otros._rehabilitaci%C3%B3n_neuropsicol%C3%B3gica_intervenci%C3%B3n_y_pr%C3%A1ctica_cl%C3%ADnica._580p.pdf. Accesat la 4 august 2018,pg. 132.

Sbenghe T. 1996: Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului. București, Editura Medicală, pg. 171.

Sbenghe T. 1987: Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare. București, Editura Medicală, pg 571.

Sharav Yair, Rafael Benoliel, Barry J. Sessle, 2008, Orofacial Pain and Headache, Mosby Elsevier, Edinburgh London New York Oxford Philadelphia St Louis Sydney Toronto, ISBN–10: 0723434123, pg. 34.

Sherman R. William and Alan B. Craig, 2003, Understanding Virtual Reality, Interface Application and Design, by Elsevier Science (USA), ISBN: 1-55860-353-0, pg. 10.

ShepherdGeoff, Jed Boardman & Mike Slade, Hacer de la recuperación una realidad Versión en español, Preluat de lahttp://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/andaluciaessalud/docs/42/Hacer_Realidad_la_Recuperaci%C3%B3n.pdf. Accesat la 9 martie 2017, pg. 2.

Șerbescu Carmen (2000), Kinetoprofilaxie primară: biologia condiției fizice, Oradea: Editura Universității. pg. 111.

Tori Romero, Ricardo Nakamura, João Luiz Bernardes Jr, Roberto Cezar Bianchini, Eduardo Costa Jacober, Daniel Calife e Alexandre Nascimento Tomoyose, Jogos e Entretenimento com Realidade Virtual e Aumentada, Kirner Claudio, Robson Siscoutto, 2007, Realidade Virtual e Aumentada: Conceitos, Projeto e Aplicações, Porto Alegre, Editora SBC – Sociedade Brasileira de Computação, Document disponibil lahttp://www.de.ufpb.br/~labteve/publi/2007_svrps.pdf. Pagină accesată la 18 ianuarie 2017, pg. 193.

U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES September 2014, Public Health Service National Institutes of Health, Post-Stroke Rehabilitation, NIH Publication No. 14 1846, Document accesibil la https://www.stroke.nih.gov/documents/Post-Stroke_Rehabilitation_english_brochure.pdf. Accesat la 26 mai 2017, pg. 1,3.

User Manual-ENG. BTS G-WALK, pdf english version 6.1.0, Copyright 2015 BTS SpA. pg. 9 – 10, 51 – 69.

Venzmer Gerhard, 1970, Noua carte a sănătății, București, Editura Medicală, pg. 688.

Vicaș Lucia, Vicaș Simona Alina, Cseppentӧ Carmen, 2006: Balneologie, Oradea, Editura Convex.

Weijun Tao, Tao Liu ,* Rencheng Zheng and Hutian Feng, Gait Analysis Using Wearable Sensors, Sensors 2012, 12, 2255-2283; doi:10.3390/s120202255, Preluat de la http://www.mdpi.com/1424-8220/12/2/2255/pdf. Accesat la 25 aprilie 2017, pg. 2270.

Weiss, P.L., et al., 2006, Textbook of Neural Repair and Rehabilitation, Volume II Medical Neurorehabilitation. Cambridge University Press. Document disponibil la http://assets.cambridge.org/97811070/11687/frontmatter/9781107011687_frontmatter.pdf. Pagină accesată la 28 aprilie 2017, pg. 187, 191.

Wells Nancy, Pasero Chris, McCaffery Margo, Improving the Quality of Care Through Pain Assessment and Management, Hughes G. Ronda, April 2008, Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses, AHRQ Publication No. 08-0043 Document accesibil la https://pdfs.semanticscholar.org/ada2/660b27164257b3b2b323b5eda735fde357bc.pdf. Accesat la 17 iunie 2017,pg. 5.

Winter David A., 1930, 1987, The biomechanics and motor control of human gait, University of Waterloo Press, Waterloo, Ontario, Canada, ISBN 0-88898-078-7, pg. 11.

Zafar Anam, Malik Nawaz Arshad, Masood Tahir, Effect of Virtual Reality Training on Dynamic Balance of Chronic Stroke Patients, JIIMC 2018 Vol. 13, No.1. Preluat de la http://jiimc.riphah.edu.pk/wp-content/uploads/2014/08/Anam-Zafar.pdf. Accesat la 22 martie 2017, pg. 23 – 24.

Zorzal Ezequiel Roberto, Luciano Ferreira Silva, Alexandre Cardoso, Claudio Kirner e Edgard Lamounier Jr., Visualização de Informação com Realidade Virtual e Aumentada, Kirner Claudio, Robson Siscoutto, 2007, Realidade Virtual e Aumentada: Conceitos, Projeto e Aplicações, Porto Alegre, Editora SBC – Sociedade Brasileira de Computação, Document disponibil la http://www.de.ufpb.br/~labteve/publi/2007_svrps.pdf. Accesat la 28 ianuarie 2017, pg. 262 – 263.

החיים לאחר שבץ מוחי, חוברת הדרכה והכוונה לנפגעים ובני משפחתם, Preluat de la www.neeman.org.il,http://neeman.org.il/wp-content/uploads/2014/07/neeman-booklet-2014-Hebrew_WEB.pdf. Accesat la 18 august 2018,pg 15.

SITE-URI ACCESATE:

http://www.brainaging.ro/PDFs/11%20februarie%202011/CNS%20forum%20text_RO. pdf. Pagină accesatăla 1 octombrie 2016, pg. 190 – 191.

http://snpcar.ro/revista.php?level=articole&an=toti&id=545. Accesat la 12 octombrie 2016.

https://ro.wikipedia.org/wiki/Realitate_virtual%C4%83. Pagină accesată la 19 octombrie 2016.

https://www.physiomed.ro/product/bts-nirvana/. Accesat la 28 octombrie 2016.

http://www.enraf.es/descargas/biomecanica/folletos/BTS/BTSMED_G-WALK-1111_LQ_SP.pdf. Accesat la 3 noiembrie 2016.

http://alta-innovations.com/pdf/bts-gwalk.pdf. Pagină accesată la 30 decembrie 2016.

http://www.alta-innovations.com/library/G-WALK_CLINICAL%20MANUAL_ENG_v2.0.0.pdf. Accesat la 30 septembrie 2016.

http://www.gandul.info/sanatate/studiu-la-ce-varsta-apare-accidentul-vascular-cerebral-10221333. Accesat la 10 noiembrie 2016.

http://old.ms.md/_files/13205-PROTOCOL%2520AVC%252022.11.12.pdf. Pagină accesată la 20 noiembrie 2016, pg. 8.

http://www.strokecenter.org/professionals/stroke-diagnosis/stroke-assessment-scales/. Accesat la 25 noiembrie 2016.

15439-PCN%2520-278%2520Tulburari%2520de%2520anxietate%2520la%2520adult.pdf. Accesat la 10 decembrie 2016, pg. 60 – 62, 68 – 69.

http://www.chirurgievasculara.ro/endarterectomia-carotidiana.php. Accesat la 17 decembrie 2016.

http://dieta.romedic.ro/indicele-de-masa-corporala-imc. Pagină accesată la 19 decembrie 2016.

http://www.descopera.ro/stiinta/8341539-iluzia-ca-terapie-realitatea-virtuala-in-medicina. Accesat la 29 decembrie 2016.

http://www.physiomed.ro/betatest2/produse/analiza-miscarii/g-walk/. Pagină accesată la 13 ianuarie 2017.

http://revistaflacara.ro/sanatate-mentala-prin-terapie-virtuala/. Accesat la 3 februarie 2017.

Ghid%20de%20diagnostic%20si%20tratament%20boli%20cerebrovasculare%20MS%202009.pdf. Pagină accesată la 10 februarie 2017, pg. 12.

http://www.ema.europa.eu/docs/ro_RO/document_library/EPAR_Summary_for_the_public/human/000174/WC500042183.pdf. Accesat la 17 februarie 2017, pg.3.

Ghid%20de%20management%20al%20AVC%20ischemic%20AVC%20ischemic%20tranzitor%202008.pdf.Accesat la 21 februarie 2018, pg 20.

http://e-medicina.md/realitatea-virtuala-utila-si-medicina/. Pagină accesată la 18 mai 2017.

http://stiintasitehnica.com/realitatea-virtuala-si-realitatea-augmentata-rolul-lor-medicina-si-sanatate/. Accesat la 26 iunie 2017.

.https://semneletimpului.ro/religie/crestinism/crestini/ce-ar-trebui-sa-stie-un-crestin-despre-depresie-si-anxietate.html. Accesat la 6 iulie 2017.

https://semneletimpului.ro/social/psihologie/depresie/unde-ascundem-o-viata-de-griji.html. Accesat la 8 iulie 2017.

https://semneletimpului.ro/social/psihologie/depresie/de-la-intuneric-la-speranta.html. Accesat la 20 iulie 2017.

https://semneletimpului.ro/social/psihologie/nesfantul-graal-goana-dupa-stima-de-sine.html. Pagină accesată la 22 iulie 2017.

http://vrphobia.eu/files/cucerirea-panicii-romanian-translation-2-1pdf. Pagină accesată la 23 august 2018, pg 39 – 47, 71 – 77.

http://www.somato.md/reports/download/ergoterapia-suport-de-curs. Accesat la 22 decembrie 2016,pg. 156 – 157.

https://www.chinaro.ro/realitatea-virtuala-o-noua-perspectiva-ce-ofera-o-alta-lume/. Pagină accesată la data de 10.08.2017.

http://www.wall-street.ro/articol/IT-C-Tehnologie/181846/cum-va-arata-viitorul-si-cum-va-schimba-realitatea-virtuala-vr-omenirea-asta-daca-nu-a-inceput-deja-sa-o-faca.html, Accesat la 20 noiembrie 2018.

https://repositorium.ub.uni-osnabrueck.de/bistram/urn:nbn:de../thesis_schuler.pdf, pg. 200. Accesat la 28 noiembrie 2018.

Anexa 1 a

Formular de consimțământ informat

INVESTIGATORUL:…………………………………………………………

INIȚIALELE

PACIENTULUI……………

Vi se propune să participați la un studiu de cercetare care urmărește îmbunătățirea tratamentului și a calității vieții după accident vascular cerebral. Înainte de a vă decide asupra participării, este important ca dumneavoastră să înțelegeți motivul efectuării acestui studiu, ce anume implică el și ce beneficii, riscuri și dificultăți poate să aducă. Vă rugăm să citiți următoarele informații cu atenție și să le discutați cu alte persoane (familie, prieteni) dacă doriți. Acordați-vă timpul necesar pentru a vă decide dacă doriți sau nu să participați la studiu. Dacă doriți să participați la acest studiu de cercetare, veți fi rugat să semnați acest formular.

Scopul studiului. Atenția acestui studiu este axată asupra îmbunătățirii tratamentului și a calității vieții pacienților afectați de AVC prin utilizarea terapiei prin stimulare multisenzorială cu realitate virtuală în recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral.

Implicarea dumneavoastră în studiu. Prin faptul că vă oferiți voluntar în acest studiu, sunteți de acord cu umătoarele:

1. Toate datele medicale care vă privesc vor putea fi analizate de către medicul care vă urmărește și echipa de cercetare.

2. Veți fi supus unui examen clinic complet, în urma căruia se va stabili un protocol de tratament, ținând cont de vârsta dumneavoastră și de bolile asociate.

3. Veți reveni pentru consultație și evaluare la 6 luni și la 12 luni de la vizita inițială; de fiecare dată veți răspunde la câteva întrebări simple privind starea dumneavoastră de sănătate.

Confidențialitatea. Informațiile obținute în cadrul studiului vor fi înregistrate pe un computer fără a fi însă menționat și numele dumneavoastră. Singura persoană care va ști că informația se referă la dumneavoastră va fi medicul care vă urmărește pe parcursul studiului.

Rezultatele studiului pot fi publicate în teza de doctorat în realizarea căreia are loc această cercetare, respectiv în literatura științifică medicală fără a vă fi dezvăluită identitatea.

În cazul în care aveți întrebări cu privire la studiu vă rugăm să-l contactați pe:

Dr. …………………………………………. Tel. ……………………………

Vă mulțumim că ați citit acest document. Dacă v-ați decis să luați parte la acest studiu, vă rugăm să semnați acest formular și să adresați orice întrebare medicului care se ocupă de dumneavoastră în acest studiu, pentru a fi siguri că ați înțeles în totalitate ceea ce se va întîmpla. Vă rugăm să păstrați exemplarul dumneavoastră din acest formular informativ și de consimțământ.

DOCUMENTAREA CONSIMȚĂMÂNTULUI

Subsemnatul (numele subiectului cu litere de tipar) …………………………………………….am citit și am înțeles toate informațiile care mi-au fost oferite privind participarea mea la acest studiu și afirm că am avut posibilitatea să discut și să adresez întrebări cu privire la acest subiect. Am primit răspunsuri la toate întrebările și am luat decizia de a participa la acest studiu în mod voluntar.

Înțeleg că mă pot retrage din studiu în orice moment doresc și că, dacă procedez astfel acest lucru nu va afecta calitatea îngrijirii și tratamentului de care voi beneficia în continuare din partea medicilor.

Înțeleg că informațiile pe care le furnizez vor fi procesate și analizate în conformitate cu prevederile prezentului studiu și conform Convenției de Protejare a Datelor.

Înțeleg că voi primi o copie a acestui formular de Consimțământ Informat pe care

l-am semnat.

Semnătura pacientului:…………………….

Data:………………………….

Anexa 1 b

Formular de consimțământ informat

INVESTIGATORUL:…………………………………………………………

INIȚIALELE

PACIENTULUI..………

Vi se propune să participați la un studiu de cercetare care urmărește îmbunătățirea tratamentului și a calității vieții după accident vascular cerebral. Înainte de a vă decide asupra participării, este important ca dumneavoastră să înțelegeți motivul efectuării acestui studiu, ce anume implică el și ce beneficii, riscuri și dificultăți poate să aducă. Vă rugăm să citiți următoarele informații cu atenție și să le discutați cu alte persoane (familie, prieteni) dacă doriți. Acordați-vă timpul necesar pentru a vă decide dacă doriți sau nu să participați la studiu. Dacă doriți să participați la acest studiu de cercetare, veți fi rugat să semnați acest formular.

Scopul studiului. Atenția acestui studiu este axată asupra îmbunătățirii tratamentului și a calității vieții pacienților afectați de AVC .

Implicarea dumneavoastră în studiu.Prin faptul că vă oferiți voluntar în acest studiu, sunteți de acord cu umătoarele:

1. Toate datele medicale care vă privesc vor putea fi analizate de către medicul care vă urmărește și echipa de cercetare.

2. Veți fi supus unui examen clinic complet, în urma căruia se va stabili un protocol de tratament, ținând cont de vârsta dumneavoastră și de bolile asociate.

3. Veți reveni pentru consultație și evaluare la 6 luni și la 12 luni de la vizita inițială; de fiecare dată veți răspunde la cîteva întrebări simple privind starea dumneavoastră de sănătate.

Confidențialitatea. Informațiile obținute în cadrul studiului vor fi înregistrate pe un computer fără a fi însă menționat și numele dumneavoastră. Singura persoană care va ști că informația se referă la dumneavoastră va fi medicul care vă urmărește pe parcursul studiului.

Rezultatele studiului pot fi publicate în teza de doctorat în realizarea căreia are loc această cercetare, respectiv în literatura științifică medicală fără a vă fi dezvăluită identitatea.

În cazul în care aveți întrebări cu privire la studiu vă rugăm să-l contactați pe:

Dr. …………………………………………. Tel. ……………………………

Vă mulțumim că ați citit acest document. Dacă v-ați decis să luați parte la acest studiu, vă rugăm să semnați acest formular și să adresați orice întrebare medicului care se ocupă de dumneavoastră în acest studiu, pentru a fi siguri că ați înțeles în totalitate ceea ce se va întîmpla. Vă rugăm să păstrați exemplarul dumneavoastră din acest formular informativ și de consimțământ.

DOCUMENTAREA CONSIMȚĂMÂNTULUI

Subsemnatul (numele subiectului cu litere de tipar) …………………………………………….am citit și am înțeles toate informațiile care mi-au fost oferite privind participarea mea la acest studiu și afirm că am avut posibilitatea să discut și să adresez întrebări cu privire la acest subiect. Am primit răspunsuri la toate întrebările și am luat decizia de a participa la acest studiu în mod voluntar.

Înțeleg că mă pot retrage din studiu în orice moment doresc și că, dacă procedez astfel acest lucru nu va afecta calitatea îngrijirii și tratamentului de care voi beneficia în continuare din partea medicilor.

Înțeleg că informațiile pe care le furnizez vor fi procesate și analizate în conformitate cu prevederile prezentului studiu și conform Convenției de Protejare a Datelor.

Înțeleg că voi primi o copie a acestui formular de Consimțământ Informat pe care l-am semnat.

Semnătura pacientului:…………………….

Data:………………………….

Anexa 2

Fișă de studiu nr.

Evaluare inițială: ____/___/_______.

Evaluare la 6 luni: ____/___/_______.

Evaluare la 12 luni: ____/___/_______.