UTILIZAREA PLASELOR ÎN CHIRURGIA PERETELUI ABDOMINAL CUPRINS Introducere Partea generală – Stadiul cunoașterii Capitolul I – Anatomia peretelui… [308640]

Licență

UTILIZAREA PLASELOR ÎN CHIRURGIA PERETELUI ABDOMINAL CUPRINS Introducere Partea generală – Stadiul cunoașterii Capitolul I – Anatomia peretelui… [308640]

Byadmin ianuarie 1, 2024

[anonimizat] I – Anatomia peretelui abdominal

I.1. [anonimizat]

I.1.1. [anonimizat]

I.1.2. Mușchiul oblic extern abdominal și ligamente asociate

I.1.3. Mușchiul oblic intern abdominal și aponevroza

I.1.4. Mușchiul transvers abdominal și aponevroza

I.1.5. Mușchiul drept abdominal

I.2. Peretele abdominal posterior

I.3. Peretele abdominal superior

I.4. Peretele abdominal inferior

I.5. Structuri cu importanța deosebită în apariția și tratamentul herniilor

I.5.1. Fascia transversală

I.5.2. [anonimizat]

I.5.3. Canalul inghinal

I.5.4. Ramuri ale plexului lombar

I.5.5. Vascularizația peretelui abdominal și a [anonimizat] a peretelui abdominal

II.1. Herniile abdominale

II.1.1. Etiopatogenie

II.1.2. Anatomie patologică

II.1.3. Simptomatologie și examen clinic

II.1.4. Evolutie- complicații

II.1.5. Tratamentul herniilor

II.2. Forme anatomoclinice ale herniilor

II.2.1. Hernia inghinală

II.2.2. Hernia femurală

II.2.3. Hernia ombilicală

II.2.4. Herniile liniei albe (epigastrice)

II.2.5. Alte hernii (rare)

II.3. [anonimizat] – generalități

III.1. Introducere

III.2. Plase din material sintetic

III.3. [anonimizat] V – [anonimizat] – Concluzii

Bibliografie

Anexe

Introducere

Herniile sunt una dintre cele mai frecvente deranjamente anatomice la bărbați și femei și a lăsat un semn de neșters pe toată istoria înregistrată. Egiptenii (1500 BC), fenicienii (900 BC) și grecii antici (400 BC) descriu diagnosticul herniei și variate metode de tratament. Intervenții chirurgicale sunt descrise în manuscrisele antice și de asemenea demonstratate în diverse inscripții și scripturi. Rămășițele mumefiate ale faraonilor Merneptah (1215 BC) și Ramses V (1157 BC) sugerează că ambii au suferit și au fost tratați de hernie inghinală. Cuvântul hernie derivă din cuvântul grec hernios.

[anonimizat], obstrucție sau strangulare complicații legate de existența herniei. Multe dintre ele descriu tehnici chirurgicale ce includeau castrarea. Many of the described surgical techniques included castration (removal of the testicle). [anonimizat], clisme cu tutun și diete speciale.

[anonimizat] a disecției, anatomiștii au început să aprecieze și să înțeleagă complexitatea antomiei regiunii inghinale. [anonimizat] o înțelegere asupra variatelor forme ale herniilor și totodată despre modul și motivul apariției acestora

O multitudine de chirurgi au descris metode variate pentru corecția chirurgicală a herniilor. Totuși, unul dintre aceștia merită o recunoaștere particulară. Edoardo Bassini (1844-1924) a fost un chirurg Italian care nu doar că a [anonimizat] a studiat și urmărit proprii pacienți pe o durată îndelungată de timp pentru a afla evoluția acestora. Între 1883 și 1889, Bassini a operat 274 de hernii. El a strâns date despre 216 pacienți, pe o durată de 5 ani. Această abordare asupra evoluției a reprezentat o noutate pentru acea perioadă. El a identificat un număr de 8 recurente (4%) și 11 infecții postoperatorii (5%). În următoarele decenii alte procedee au fost elaborate și descrise de alți chirurgi iluștri cum ar fi Marcy, Shouldice și Halsted.

Dr. Edoardo Bassini (1844-1924)

Începând cu anul 1940, diverse forme de polimeri sintetici au fost folosiți pentru reparația herniilor inghinale. Până în 1960, Dr Richard Newman a realizat peste 1600 de operații de reparare a herniilor inghinale folosind polypropylene. În 1987 Dr Irving Lichtenstein a publicat rezultatele a 6,321 pacienți urmăriți timp de 2-14 ani după intervenții de reparare a herniilor inghinale cu plasa Marlex (polypropylene). Lichtenstein a raportat o rată a recurențelor de 0.7 %. Tehnica ce îi poartă numele, suparanumita și reparația fără tensiune “tensionless”, a devenit cu timpul un pilon important al chirurgiei herniare.

Dr. Irving Lichtenstein (1920-2000)

Prima intervenție laparoscopica pentru hernie inghinală a fost efectuată în 1979, dar abia în anul 1989 o proteză protetică a fost folosită prin procedeul laparoscopic.Pe parcursul următorului deceniu variate tehnici laparoscopice au fost dezvoltate. Două tehnici, TAPP și TEP, au devenit cele mai utilizate în ziua de astăzi. Rezultatele unui studiu multicentric cu privire la intervențiile laparoscopice pentru repararea herniilor inghinale a fost publicat în anul 1998. Rata recurentelor a fost de 0,4% în 10,053 intervenții într-o perioadă medie de urmărire de trei ani.

Probabilitatea ca o persoană să dezvolte un anumit tip de hernie pe parcursul întregii vieți este de aproximativ 10%. Un milion de reparații herniare sunt efectuate anual în Statele Unite ale Americii. Aproximativ 750, 000 dintre aceste sunt hernii inghinale. Deși lucrurile par să fie bine stabilite în cadrul acestor tipuri de intervenții, tehnica chirurgicală continua să fie rafinată, în speranța obținerii unei reparații cu durabilitate completă, durere minimă și eliminarea infecției sau a altor potențiale complicații (14).

Partea generală

Stadiul cunoașterii

Capitolul I – Anatomia peretelui abdominal

Peretele abdominal reprezintă structura anatomica ce ocupa spațiul dintre ultimele perechi de coaste și centura pelviană. Rolul său este de conținător al viscerelor abdominale, dar contribuie și în mișcările și suportul coloanei vertebrale și a pelvisului. Este alcătuit în mare parte din structuri musculo-aponevrotice, iar din punct de vedere topografic se împarte în perete superior, antero-lateral, posterior și inferior (2,12).

I.1. Peretele abdominal antero-lateral

I.1.1. Fascia superficială, vase și nervi

Peretele abdominal antero-lateral nu este constituit doar din mușchi și aponevroze. El poate conține și cantități considerabile de țesut adipos (panniculus adiposus) în stratul fascial superficial denumit și fascia Camper. Acest strat se continua inferior cu stratul extern al fasciei ce acoperă perineul și organele genitale. Principalele vase sangvine ale stratului adipos superficial sunt vasele epigastrice superficiale și vasele circumflexe iliace superficiale. Fascia superficială este de asemenea străbătută de vase limfatice, ce drenează în ganglionii inghinali situați subombilical. Structurile limfatice încrucișează ligamentul inghinal, astfel încât ele pot potențial să fie situate în câmpul operator în timpul herniorafiei deschise.

Un al doilea strat fascial al peretelui abdominal superficial este fascia profundă a lui Scarpă. Deși foarte frecvent considerată o structură anatomica distinctă, fascia lui Scarpă este constituită din componente fibroase comprimate ale fasciei superficiale. Mai în profunzime, țesutul fibros al fasciei superficiale formează ligamentul fundiform al penisului (suspensor al clitorisului, la femei ), se continua pe penis și scrot, iar în final se unește cu fascia superficială a perineului.

Fascia superficială fuzionează de asemenea cu fascia mușchiului oblic extern abdominal (fascia innominata). Aceasta se atașează inferior la ligamentul inghinal și pubis, înainte de a continua spre coapsa , unde se contopește cu fascia lată realizând astfel închiderea spațiului aflat posterior și inferior de ligamentul inghinal. Această porțiune include superior triunghiul Hasselbach (inghinal) și prin urmare constituie cea mai slabă parte a regiunii inghinale.

Inervația pielii peretelui abdominal antero-lateral este realizată de ramuri nervoase ce provin din ramurile cutanate anterioare și laterale ale rădăcinii ventrale a perechilor VII și XII de nervi intercostali, precum și din rădăcinile ventrale ale primului și al doilea nerv spinal lombar. Secționarea unuia dintre acești nervi este rareori semnalată de către pacient postoperator, deoarece dermatoamele se suprapun în mod substanțial (12).

I.1.2. Mușchiul oblic extern abdominal și ligamente asociate

Este cel mai întins și mai superficial dintre mușchii laterali ai abdomenului. Își are originea pe marginea inferioară și fetele laterale ale ultimilor 8 coaste, încrucișându-se cu fascicule ale dințatului anterior, precum și ale latissimus dorsi. Direcția fibrelor musculare variază de la aproape orizontale, în porțiunea să superioară, până la oblice în porțiunile mijlocie și inferioară. Fibrele cele mai orizontale, ce îs au originea posterior, se însera pe regiunea anterioară a crestei iliace. Locul de inserție al fibrele oblice anteroinferioare este pe marginea anterioară a osului coxal, prin intermediul unei aponevroze largi, formând astfel ligamentul inghinal (ligamentum inguinale). Porțiunea restanta a acestei aponevroze contribuie la alcătuirea părții anterioare a fasciei mușchilor drepți abdominali și se continua apoi median ,luând parte la formarea liniei albe.

Fibrele aponevrotice ale mușchiului extern abdominal situate cel mai medial se divid la rândul lor în două porțiuni (pilieri) : mediala și laterală, ce dau naștere inelului inghinal superficial. Cordonul spermatic (sau ligamentul rotund al uterului) și ramuri ale nervilor genitofemurali și ilioinghinali trec prin acest orificiu.

Ligamentul inghinal merită o considerație aparte datorită rolului său ca și reper anatomic , precum și datorită importanței chirurgicale deosebite ,acesta constituind o componentă integrată a multor reparații de hernie inghinală. El este format de fibrele aponevrotice anteroinferioare cu dispoziție oblică ale mușchiului oblic extern abdominal. Punctele de inserție sunt reprezentate de : lateral – creasta iliacă antero-superioara și medial – în principal pe tuberculul pubian. Inserția medială este de fapt, la majoritatea persoanelor, duala. O parte acoperă suprafața superioară a tuberculului și simfizei pubiene pentru a forma (sau cel puțin pentru a întări) ligamentul pubian superior. A doua parte ocupa spațiul dintre fibrele iliopubiene ale ligamentului inghinal și creastă pectineala (pectin ossis pubis) și poartă numele de ligamentul lacunar (Gimbernat) (12).

I.1.3. Mușchiul oblic intern abdominal și aponevroza

Stratul mijlociu al grupului lateral abdominal este reprezentat de mușchiul oblic intern. Este alcătuit din fibre musculare și tendinoase care se desprind de pe fascia toracolombara, creasta iliacă (2/3 anterioare), spina iliacă antero-superioara și ligamentul inghinal (1/3 laterală). Fibrele radiază ca un evantai, având direcție opusă fibrelor mușchiului oblic extern. Fasciculele posterioare sunt aproape verticale, cele mijlocii orizontale, iar cele anterioare au o direcție oblică inferior și medial. Insetia se realizează de asemenea în funcție de tipul fasciculelor musculare. Cele poterioare se atașează pe extremitatea distala a ultimilor 3-4 coaste, cele mijlocii se continua cu aponevroza oblicului intern, iar fasciculele anterioare sunt direcționate inferior și formează un arc peste funiculul spermatic sau ligamentul rotund al uterului. O parte din fibrele musculare inferioare se unesc, la bărbat, cu fibre ale mușchiului transvers abdominal și formează mușchiul cremaster.

Aponevroza oblicului intern se bifurca deasupra nivelului ombilicului, înfășurând drepții abdominali. Se reformează apoi pe linia mediană, intersectându-se cu fibre ale liniei albe, intrând totodată în compoziția acesteia. Subombilical ,aponevroza trece anterior de mușchii drepți abdominali și se unește cu fascia acestora, contribuind în final la formarea liniei albe (2,12).

I.1.4. Mușchiul transvers abdominal și aponevroza

Este cel mai profund dintre cei trei mușchi abdominali laterali. Este alcătuit dintr-o parte musculară și două aponevroze și se întinde de la coloană vertebrală până la linia mediană. Își are originea pe fata mediană și cartilajele costale ale ultimelor șase coaste, unde se întrepătrunde cu fibrele laterale ale diafragmului, iar posterior pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare prin intermediul aponevrozei posterioare. Fibrele musculare au un traiect majoritar orizontal, însă fibrele mediale inferioare pot continua pe un curs ușor oblic, inferomedial, spre locul de inserție de pe creasta pubiană.

Aponevroza mușchiului transvers se alătura laminei posterioare a oblicului intern abdominal,formând deasupra ombilicului o porțiune a tecii posterioare a mușchiului drept abdominal. Subombilical, aponevroza transversului abdominal reprezintă o componentă a tecii anterioare a mușchiului drept abdominal. Terminațiile țesutului aponevrotic în partea posterioară a drepților abdominali duc la formarea liniei arcuate (Douglas). Fibrele aponevrotice mediale ale transversului abdominal se însera pe linia pectineana a pubisului și creastă pubiană alcătuind coasa inghinala (falx inguinalis).

Arcul format de terminațiile fibrelor aponevrotice ale transversului abdominal poartă numele de arc aponevrotic. Zona inferioară acestui arc variază. Un arc înalt poate constitui un factor predispozant pentru apariția herniei inghinale directe. Contracția transverșilor abdominali produce o coborâre a arcului aponevrotic înspre ligamentul inghinal. Se realizează astfel un mecanism de închidere ce întărește această zonă slabă atunci când presiunea intraabdominală este crescută (12).

FIGURA. 1(A) Mușchiul oblic extern abdominal și aponevroza sa. (B) Mușchiul oblic intern abdominal și aponevroza sa. (C)Mușchiul transvers abdominal și aponevroza sa. (D) Mușchiul drept abdominal și mușchiul piramidal (12).

I.1.5. Mușchiul drept abdominal

Mușchiul drept abdominal formează masa musculară centrală a abdomenului anterior. Are originea pe al cincilea până la al șaptelea cartilaj costal și se însera pe creasta și simfiza pubiană. Fiecare mușchi drept este segmentat de intersecții tendinoase situate la nivelul procesului xifoid și al ombilicului, precum și la mijlocul distanței dintre aceste două puncte. Vascularizația provine din arterele epigastrice superioare și inferioare ce se anastomozează imediat superior de ombilic. Alte vase sunt reprezentate de ramurile anterioare ale arterelor intercostale. Inervația provine de la nervii 7 și 12 intercostali, ce străpung teaca aponevrotică a mușchiului prin regiunea să laterală. Marginea laterală a mușchiului este demarcata printr-o usora depresiune a fibrelor aponevrotice ce se numește linia semilunara.

La unele persoane mușchiul drept abdominal este însoțit de mușchiul piramidal, în partea sa inferioară. Are originea pe simfiza pubiană și se însera pe linia albă , fiind conținut de teaca dreptului abdominal, de care este separat printr-o lamă fibroasă (12).

I.2. Peretele abdominal posterior

Peretele posterior al abdomenului său regiunea lombară este deseori trecută cu vederea în discuțiile privind herniile abdominale , cel mai probabil datorită incidentei mult mai scăzute a herniilor cu o localizare la acest nivel, în comparație cu herniile inghinale sau femurale.

Regiunea lombară a peretelui abdominal este definită ca fiind zona delimitată superior de a 12-a coastă, inferior de creastă iliacă și medial de mușchii erectori ai spatelui. Opt mușchi constituie peretele abdominal posterior, dispuși în trei straturi astfel :

Stratul cel mai superficial este alcătuit din mușchiul oblic extern abdominal și marele dorsal (m. latissimus dorsi). Spațiul triunghiular format de acești doi mușchi împreună cu creasta iliacă este numit triunghiul lombar inferior (Petit).

Stratul mijlociu al mușchilor abdominali lombari este reprezentat de grupul mușchilor erectori ai spatelui, oblicul intern abdominal și un mușchi mai mic și de importanta scăzută : mușchiul serratus posterior inferior. Acest strat este asociat cu triunghiul lombar superior, un loc mai comun de apariție a herniilor în comparație cu triunghiul lombar inferior descris anterior.

Stratul profund al peretelui abdominal posterior include trei mușchi: mușchiul pătratul lombelor , mușchiul psoas mare și transversul abdominal (2).

FIGURA 2. Peretele abdominal lombar cu triunghiul lombar inferior (A) și triunghiul lombar superior (B) (12).

I.3. Peretele abdominal superior

Peretele abdominal superior este reprezentat în principal de mușchiul diafragm.

I.4. Peretele abdominal inferior

Musculatura pelvina oferă în mod normal un suport remarcabil structurilor ce sunt conținute în pelvis. Deși diafragama pelvina, mușchii și membrana obturatorie și diafragma urogenitală formează o structură solidă cu aspectul unui hamac, hernieri ale grăsimii sau viscerelor abdominale se produc, prin sau în jurul acestor straturi. Potențialul de apariție al herniilor crește și datorită numeroaselor spații și orificii prin care diferite structuri pătrund sau părăsesc pelvisul.

Mușchiul obturator intern, împreună cu membrana să și mușchiul obturator intern închid aproape în întregime gaura obturatorie. Mică deschizătura superolaterala prin care trec nervul și vasele obturatorii reprezintă locul de formare a herniilor obturatorii. Obturatorul intern își are originea pe toate cele trei oase ale pelvisului. Fibrele musculare converg apoi într-un tendon ce părăsește pelvisul prin mica scobitura ischiatică și se însera pe marele trohanter. Fascia ce acoperă mușchiul obturator intern este densă și formează ligamentul arcuat de care se prind și mușchii levatori anali (levator ani). Totodată, aceasta fascie se bifurca pentru a enclava vasele pudendale în canalul cu același nume.

Mușchii componenți ai diafragmei pelvine : mușchii ridicători anali – mușchiul pubococcigian , iliococcigian și puborectal , împreună cu mușchii coccigieni formează planșeul pelvin. Spațiul ce rămâne între sacrum și marea scobitura ischiatică este ocupat în cea mai mare parte de către mușchiul piriform. Acesta părăsește pelvisul prin marea scobitura ischiatică, care este datorită acestui fapt împărțită în două porțiuni supra- și infrapiriforma. Nervii și vasele gluteale superioare trec prin hiatusul suprapiriform , în timp ce nervii și vasele gluteale inferioare acompaniate de nervul sciatic trec prin hiatusul infrapiriform.

Cel mai pronunțat deficit al diafragmei pelvine este situat anterior, unde se găsește un spațiu ce permite ieșirea structurilor urogenitale din pelvis. Această zonă este întărită de diafragmă urogenitală, o structură ce este alcătuită în principal de mușchii transverși perineali superficiali și profunzi. Mușchiul transvers perineal profund este învelit de o fascie subțire superior și o fascie inferioară mai rezistentă. Diafragma urogenitală reprezintă un element anatomic întâlnit doar la specia umană, datorat orientării inferioare a centurii pelvine, spre deosebire de cea a patrupedelor (2,12).

FIGURA 3. (A) Diafragma pelvina (ridicători anali și piriformulul) și diafragma urogenitală vedere din interiorul pelvisului. (B) Hemisecțiune a pelvisului ce evidențiază ridicătorul anal, piriformul, obturatorul intern, și mușchii psoasului (12).

I.5. Structuri cu importanța deosebită în apariția și tratamentul herniilor

I.5.1. Fascia transversală

Fascia transversală (fascia endoabdominala) este probabil una dintre cele mai neînțelese structuri cu importanța în herniile inghinale. Confuzia apare deoarece chirurgii se pot referi la alte structuri anatomice atunci când se discută despre reparații ale diferitelor tipuri de hernii. Intradevar, atunci când se încearcă efectuarea unei operații de tip Shouldice, majoritatea chirurgilor se abțin în a da o definiție precisă a structurilor ce sunt cusute între ele pentru a realiza repararea defectului.

Termenul de fascie transversală este utilizat la modul general pentru a defini fascia profundă sau endoabdominala ce tapetează suprafața internă a mușchilor : transvers abdominal , iliac , psoas mare , psoas mic și obturator intern. O altă variantă a acestei convenții este aceea de a folosi termeni specifici mușchiului acoperit de fascie (ex. fascia iliacă).

Majoritatea autorilor spun că fascia transversală este compusă dintr-un singur strat, în timp ce alții susțin că aceasta cuprinde două straturi sau lame (laminae). Lama posterioară este un strat de țesut conjunctiv fibros ce variază mult în densitate și continuitate. Mai poate fi numită simplu și fascia preperitoneala. Lama anterioară este mult mai uniforma și este aderența la suprafață profundă a mușchiului transvers abdominal și a mușchilor drepți abdominali (12,34).

I.5.2. Teaca vaselor femurale, canalul și inelul femural

Teaca vaselor femurale este compusă în principal din extensii ale fasciei transversale. Ea este mai bine înțeleasă atunci când este descrisă în relație cu elementele pe care le conține. Atunci când arteră și vena iliacă trec pe sub ligamentul inghinal spre a deveni vasele femurale, ele sunt acoperite anterior de fascia transversală. Acest strat se unește posterior și lateral cu porțiuni ale fasciei iliopsoasului, care reprezintă la rândul lor extensii al fasciei transversalis. În dreptul ligamentului inghinal, fascia iliopsoasului formează arcul fibros iliopectineu. Acesta separa compartimentul vascular (lacuna vasorum) , ce conține vasele femurale, de compartimentul muscular (lacuna musculorum) , ce conține mușchiul iliopsoas, nervul femural și nervul cutanat femural lateral. Lacuna vasculară este la rândul ei divizată printr-un sept în compartimente separate pentru vase și pentru ramura femurală a nervului genitofemural.

Marginea mediala a tecii femurale urmărește aponevroza transversului abdominal până la inserția acesteia , lateral de ligamentul lacunar, și se extinde inferior fuzionând în cele din urmă cu septul medial și adventicea venei femurale. Fundul de sac rezultant, în formă de con , este canalul femural. Canalul conține în mod normal doar țesut conjunctiv și mici noduli limfatici. Regiunea proximala, mai lată, a canalului (inelul femural) conține un nodul limfatic mare, ce poate fi numit și ganglionul lui Cloquet.

Inelul femural este de fapt orificiul extraperitoneal al canalului. Limitele sale sunt următoarele: medial – marginea curbă a aponevrozei transversului abdominal , lateral – de septul conjunctiv și adventicea ce se interpune între acesta și vena femurală, anterior – ligamentul inghinal, posterior – ligamentul iliopectineu. Canalul femural nu comunică în mod direct cu cavitatea pelvina, iar fascia transversală nu face parte din planșeul canalului deoarece formează la acest nivel teaca vaselor femurale. Astfel, această zonă este slăbită , fiind predispusă la formarea de hernii în special la femei (12,34).

I.5.3. Canalul inghinal

Este situat în regiunea inghino-abdominala, deasupra părții mediale a ligamentului inghinal. Este lung de 4-5 cm, cu direcție oblică – inferior, medial și anterior. La bărbat este străbătut de funiculul spermatic, iar la femeie de către ligamentul rotund al uterului. Structural prezintă patru pereți și două orificii:

Peretele anterior – este format de aponevroza oblicului extern, care la nivelul pubisului prezintă pilierul lateral, medial și ligamentul reflex.

Peretele superior – este reprezentat de marginea inferioară a mușchilor oblic intern și transversului abdominal care trec ca o punte anterior, superior și posterior funiculului spermatic – la bărbat, sau a ligamentului rotund al uterului – la femeie.

Peretele inferior – este constituit de partea medială a ligamentului inghinal.

Peretele posterior – are o structură complexă și necesită o descriere amănunțită:

În partea medială peretele este gros, format din suprapunera a patru planuri fibroase, dispuse antero-posterior: ligamentul reflex de partea opusă, care traversează linia mediană, tendonul conjunct, ligamentul lui Henle și fâșia transversală.

În partea laterală peretele este subțire, reprezentat de fascia transversală, întărită doar de fibrele verticale care constituie ligamentul interfoveolar și de fibrele transversale iliopubiene, delimitând între ele punctul slab al peretelui posterior.

Peretele posterior al canalului inghinal este tapetat de peritoneul parietal, separat de fascia transversală prin spațiul interparietovisceral, ce conține uracul, artera epigastrică inferioară și ombilicala. Aceste elemente ridică peritoneul parietal și delimitează fosele inghinale, prin trei plici:

plica ombilicală mediana – se întinde de la vârful vezicii ombilicale la ombilic și este determinată de ridicarea peritoneului de către uracul.

plica ombilicală mediala – se întinde de la partea laterală a vezicii urinare la ombilic, este bilaterala și este determinată de ridicarea peritoneului de către cordonul fibros rezultat prin obstruarea arterelor ombilicale.

plica ombilicală laterală – este determinată de ridicarea peritoneului de vatre vasele epigastrice inferioare.

fosa supravezicala – între plica ombilicală mediană și mediala; corespunde inelului inghinal superficial și reprezintă locul de unde se produc herniile oblice interne, cu frecvența redusă datorită grosimii mai crescute a peretelui la acest nivel.

fosa inghinală mediala – între plica ombilicală mediala și laterală; corespunde punctului slab al peretelui posterior al canalului inghinal, nivel la care apar herniile inghinale directe sau de slăbiciune.

fosa inghinală laterală – lateral de plica omblicala laterală; corespunde inelului inghinal profund , nivel la care se formează herniile inghinale oblice externe, congenitale sau câștigate.

Inelul inghinal superficial – este delimitat de fibrele aponevrozei mușchiului oblic extern, grupate în pilierul lateral, medial, reunite prin fibrele intercrurale și de ligamentul reflex, situat posterior. Diametrul sau este de aproximativ 2 cm , dar dimensiunile sale variază în funcție de starea de tonus a peretelui abdominal anterolateral.

Inelul inghinal profund – este situat la aproximativ 2 cm deasupra ligamentului inghinal și este delimitat de fascia transversală, situată circumferențial funiculului spermatic (2,34).

FIGURA 4. Localizarea și orientarea canalului inghinal la nivelul bazinului osos. Limitele canalului include: transversul abdominal și fascia să – posterior; mușchiul oblic intern- superior; aponevroza oblicului extern – anterior; ligamentul inghinal – inferior (34).

I.5.4. Ramuri ale plexului lombar

Nervii ce trec prin fosa iliacă sunt unii dintre cei mai variabili ai corpului uman. Aceasta variabilitate poate fi cauza frecventelor leziuni introperatorii ale nervilor mai mici și fragili. Plexul lombar este format din rădăcini de la al 12-lea nerv toracic și de la primii patru nervi lombari. Ramurile nervoase sunt situate inițial în așa numitul “ triunghi al durerii (triangle of pain) “ , mărginit medial de mușchiul psoas, anterior și inferior de tractul ilio-pubian, și lateral de creastă iliacă. Cu excepția ramului genital al nervului genitofemural, toate ramurile plexului lombar destinate coapsei trec pe sub tractul ilio-pubian.

Nervul situat cel mai anterior, nervul genitofemural, este de asemenea și cel mai variabil. El poate să apară la unele persoane sub forma unui singur trunchi, situat pe suprafața anterioară a psoasului. Variația anatomică uzual întâlnită este cea în care nervul se divide în componentele sale genitala și femurală. Ramură genitală are același traiect cu cel al cordonului spermatic. Trece prin inelul inghinal profund și inervează în final mușchiul cremaster și regiunea laterală a scrotului. Ramul femural inervează pielea regiunii proximale a coapsei.

Ramura plexului lombar imediat întâlnită sub marginea laterală a mușchiului psoas este nervul femural. Deși nu este întâlnit de rutină în timpul operațiilor laparoscopice de reparare a herniilor, au fost raportate cazuri în care acesta a fost lezat. Nervul cutanat femural lateral străbate fosa iliacă pe sub fascia mușchiului iliac, tractul ilio-pubian și ligamentul inghinal, pe care îl străpunge pentru a ajunge la coapsă.

Nervul iliohipogastric își are originea în mod normal, împreună cu nervul ilioinghinal, dintr-un trunchi comun reprezentat de primul nerv lombar.Străbate fosa iliacă inferior de rinichi și pătrunde în transversul abdominal. Apoi se situează între mușchiul transvers abdominal și oblicul intern abdominal și trece în continuare prin aponevroza celor doi oblici, superior de inelul inghinal extern.

În mod normal, nervul ilioinghinal este localizat inferior de nervul iliohipogastric. În traiectul sau tipic străbate mușchiul transvers abdominal și oblic intern abdominal pe deasupra crestei iliace și pătrunde apoi în canalul inghinal. Nervul poate avea și un curs mai diagonal prin fosa iliacă, ajungând la canalul inghinal după ce străpunge tractul ilio-pubian. Acest traseu poate în mod evident predispune la un număr mai mare de leziuni iatrogene (12,34).

FIGURA 5. Vedere retroperitoneala a marilor nervi inghinali și traseul lor.

I.5.5. Vascularizația peretelui abdominal și a regiunii inghinale

Vascularizația regiunii inghinale și a peretelui abdominal a fost analizată de către chirurgi de mai bine de 100 de ani. Cea mai importantă ramura vasculară a peretelui abdominal anterior este reprezentată de artera epigastrică inferioară, ramură a arterei iliacce externe. În multe cazuri, o arteră numită artera obturatorie “aberanta” se desprinde din artera epigastrică inferioară și se unește cu artera obturatorie “normală” , astfel formând un cerc supranumit “coroana morții” (corona morțiș), înainte de a pătrunde în gaura obturatorie. Lezarea acestui cerc, de obicei apărută în timp ce chirurgul operează în zona ligamentului lui Cooper, cauzează sângerare abundentă. Studii recente au indicat că vasele obturatorii aberante sunt întâlnite la 60 până la 90% din persoanele studiate.

Venele acestei regiuni sunt de asemenea predispuse leziunilor, în special venele iliopubice și venele obturatorii împreună cu colateralele lor. Rețeaua venoasă, ce este situată pe suprafața profundă, inferioară a drepților abdominali și se anastomozează cu ramurile pubice discutate mai sus, se numește rețeaua venelor rectusiale (rectusial veins).

Vasele situate în compartimentul profund al regiunii inghinale sunt arteră și vena iliacă externă. Ele își au originea într-o zonă triunghiulară mărginită lateral de vasele gonadale și medial de ductul deferent. Acestea se continua cu arteră și vena femurală.

Un ultim vas ce trebuie amintit este artera iliacă circumflexa profundă. Originea sa poate fi extrem de variabilă, însă traseul său este unul previzibil, de-a lungul tractului ilio-pubian. Străbate fascia transversală și se anastomozează eventual cu o arteră lombară profundă. Datorită poziționării sale în apropierea tractului ilio-pubian, artera iliacă circumflexa profundă poate fi din neatenție ligaturata sau lezata în cadrul herniorafiei laparoscopice (34).

Capitolul II – Patologia chirurgicală a peretelui abdominal

II.1. Herniile abdominale

Herniile abdominale sunt definite ca fiind situațiile patologige ce rezultă în urma exteriorizării parțiale sau totale a unuia sau mai multor viscere abdomino-pelvine, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.

Herniile trebuiesc diferențiate de alte afecțiuni de tip protruziv asemănătoare clinic, cum ar fi :

– eventrațiile – defectul peretelui apare secundar unei intervenții chirurgicale sau unui traumatism parietal;

– eviscerațiile – breșa peretelui abdominal interesează toate straturile, de la peritoneul parietal la tegument, și poate fi postoperatorie sau posttraumatica;

– hernii interne – viscerele pătrund în spații anatomice rezultate din modul de dispunere a organelor și a continuității seroasei peritoneale (fosete peritoneale, inele, hiatusuri);

– hernii diafragmatice;

– hernii peritoneale (8);

II.1.1. Etiopatogenie

Herniile abdominale se împart, în funcție de momentul apariției defectului parietal, în congenitale sau dobândite.Cele congenitale pot fi aparente de la naștere sau pot fi sesizate ulterior, și sunt datorate în principal de incompletă dezvoltare a peretelui abdominal sau de neobliterarea canalului peritoneo-vaginal.

La producerea herniilor dobândite contribuie două categorii de forțe, fiecare dintre acestea având un rol determinant diferit în funcție de fiecare pacient:

rezistenta peretelui abdominal, determinată de calitatea și modalitatea de alcătuire a structurilor sale;

presiunea ce este exercitată asupra acestuia dinspre interior; rezultă din gradientul presional al viscerelor abdominale la care se adauga forțe complementare (1,34).

Tabel I.(a.) Presupuse cauze ale hernierilor. (b.) Boli ale țesutului conjunctiv asociate hernierii (34).

a. b.

II.1.2. Anatomie patologică

Morfopatologic, orice hernie este constituită din trei elemente:

defectul parietal (traiectul anatomic) – poate fi real sau virtual, specific anumitor regiuni topografice ale peretelui abdominal și variabil ca structura – de la un simplu inel (ex. herniile ombilicale) la un veritabil canal (ex. herniile inghinale)

sacul herniar – este format de seroasa peritoneului parietal ce se angajează prin defectul parietal datorită presiunii viscerelor abdominale. Acestuia i se descriu :

colul (coletul) sacului herniar- un segment mai îngust situat în dreptul zonei herniare;

corpul sacului herniar- segmentul intermediar, variabil în traiectul parietal;

fundul sacului herniar- segmentul terminal.

conținutul sacului herniar (organul herniar) – poate fi reprezentat de orice viscer abdominal, cu excepția pancreasului. Cel mai frecvent se întâlnește epiploonul (epiploocel) sau intestinul subțire (enterocel) (1).

II.1.3. Simptomatologie și examen clinic

Examenul obiectiv este esențial pentru stabilirea diagnosticului de hernie abdominală. Cu ajutorul său se pun în evidență cele două trăsături patognomonice ale oricărei hernii: reductabilitatea și expansiunea la efort. Examenul clinic se face atât în clinostatism cât și în ortostatism, deoarece în decubit dorsal herniile mici se reduc spontan și pot rămâne astfel nediagnosticate.. La inspecție elementul dominant este prezența unei formațiuni tumorale la nivelul unei zone herniare a abdomenului, însă acesta poate lipsi în cazul herniilor de mici dimensiuni.

Prin palpare putem preciza: conturul- mai mult sau mai puțin regulat, consistenta- ce diferă în funcție de conținut (intestin, epiploon etc.) și de asemenea reductabilitatea herniei. După reducere se pot aprecia dimensiunile defectului, traiectul acestuia precum și consistență structurilor învecinate. Tendința la expansiune se evaluează menținând degetul examinator în traiectul intraparietal al sacului herniar redus și solicitând pacientului să efectueze un mic efort (ex. efort de tuse).

Examenul general poate aduce informații suplimentare cu privire la patologiile asociate ce pot fi fără nici o legătură cu patologia herniară sau pot avea o strânsă legătură cu apariția și dezvoltarea acesteia.

Cel mai important simptom este durerea, resimțită variabil de bolnav,de la o senzație de greutate, tracțiune până la o durere vie accentuată de efort.

În cazul unui diagnostic ambiguu, se pot folosi investigații radiologice, complementare istoricului și examenului fizic. Imagistica este inutilă și costisitoare în cazurile evidente. Cele mai uzuale investigații sunt ecografia abdominală (UȘ), computer tomografia (CT) și rezonanța magnetică nucleară (MRI). Ecografia abdominală este cea mai puțin invaziva tehnica și de asemenea nu iradiază pacientul. O meta-analiză recentă a demonstrat ce ultrasonografia detectează herniile inghinale cu o senzitivitate de 86% și o specificitate de 77%. CT și MRI rămân rezervate cazurilor neclare, ce pot produce confuzii, datorită costurilor ridicate (1,34).

II.1.4. Evolutie- complicații

Herniile cresc progresiv în dimensiuni, fiind ireversibile spontan.Atunci când nu mai pot fi reduse decât spontan și pentru scurt timp, ele intră în categoria herniilor cu “pierderea dreptului de domiciliu” . Evolutiv pot să apară complicații redutabile cu risc vital, cele mai frecvențe fiind:

Încarcerarea

Din punct de vedere clinic, o hernie încarcerată este o hernie ireductibilă. Încarcerare nu este egal obstrucție. Conținutul herniei poate fi reprezentat de omentum, intestin neobstruat sau ovare, iar ireductibilitatea este asociata aderentelor la sacul herniar.

Hernia nu este în mod obligatoriu în tensiune la palpare, iar pielea supradiacenta are aspect normal. Ascultatia abdomninala la acest nivel este de asemenea normală. Tratamentul recomandat este cel chirurgical, dar nu reprezintă o urgență, nefiind o complicație amenințătoare de viață. Aceasta recomandare de rutină este în prezent testată în S.U.A într-un trial randomizat, multicentric, comparându-se eficienta, avatajele și dezavantajele monitorizării active (watchful waiting) vs. operație.

Obstrucția intestinală

În urmă cu o sută de ani, herniile reprezentau prima cauză de producere a ocluziilor intestinale. Astăzi, herniile se situează pe locul al treilea după obstrucțiile de adeziune și cancere. Aceasta clasare este datorată, încă frecventelor hernii ce rămân nediagnosticate chiar și în urma examenului clinic.

Pentru diagnostic se poate efectua o radiografie abdominală ce va releva semnele de ocluzie – anse intertinale dilatate, nivele hidroaerice și lipsa gazelor intestinale distal de obstrucție.

Strangularea

Strangularea herniară este o condiție serioasă , amenințătoare de viață, în care conținutul herniei devine ischemic și nonviabil. Patogeneza acestei complicații include prezenta intestinului în sacul herniar. Strangularea produce pătrunderea unei porțiuni mai mari de intestin în sac, iar acesta la rândul său cauzează o presiune crescută la nivelul colului.Această presiune duce inițial la congestie venoasă, iar rezultatul este apariția edemului intestinal.În final, presiunea este atât de ridicată încât fluxul arterial este întrerupt și începe astfel procesul de gangrena al intestinului.

Adițional herniei ireductibile și ocluziei intestinale, pacientul se afla în șoc toxic, este deshidratat și febril.Examenul abdomenului releva semnele ocluziei intestinale, cu distensie abdominală și zgomote intestinale de intensitate crescută. Alte manifestări sunt reprezentate de vărsături și întreruperea completă a tranzitului pentru materii fecale și gaze. Hernia se afla sub tensiune, este ireductibila și foarte sensibilă, iar piele zonei poate să aibe un aspect palid, rosietic- edematos sau chiar violaceu. Pacientul prezintă de obicei leucocitoza cu predominanata polimorfonuclearelor, iar gazele sangvine.

Managementul acestor pacienți necesita o atenție crescută la detalii. Nu trebuie să se încerce reducerea herniei. Trebuie instituita rapid aspirația gastrică, reechilibrarea hidroelectrolitica și de asemenea tratamentul antibiotic. Odată ce pacientul este stabilizat se intervine chirurgical. Este expusă hernia, apoi se deschide sacul și se evaluează viabilitatea intestinului. Se rezeca porțiunea gangrenoasă și se reface apoi continuitatea intestinală printr-o anastomoză termino-terminala. În final se reintroduce intestinul în cavitatea abdominală și se reface integritatea peretelui abdominal.

d. Alte complicații ale herniilor

peritonita herniară este un proces de peritonita localizată la nivelul sacului herniar. Apare în urma perforației anselor din sac, datorată cel mai frecvent traumatismelor sau corpilor străini;

tuberculoza herniară;

tumorile herniare;

corpi străini intrasaculari (1,6,8).

II.1.5. Tratamentul herniilor

Este exclusiv chirurgical,cu excepția unei categorii aparte de pacienți. Aceasta este reprezentată de persoanele ce, datorită altor afecțiuni preexistente, prezintă un risc operator crescut. Intervenția chirurgicală este amânată, în condițiile lipsei unei complicații cu risc vital, până ce aceste patologii asociate sunt rezolvate.În aceste cazuri, tratamentul este unul conservator, reprezentat de diverse bandaje sau centuri ce au rolul de a preveni strangularea și de a menține hernia redusă.

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt următoarele: izolarea sacului herniar, tratarea conținutului acestuia, și mai ales refacerea defectului parietal cât mai anatomic cu putință.De-a lungul timpului au fost propuse numeroase tehnici, cu o rată a succesului mai mică sau mai mare, pentru realizarea unei solidități perfecte a zonei herniare. În ciuda acestui fapt, recidivele sunt încă destul de frecvențe, și sunt datorată alegerii greșite a momentului operator sau a variantei tehnice folosite. În prezent, în chirurgia reconstructivă a peretelui abdominal se impune tot mai mult folosirea protezelor parietale poliesterice sau polipropilenice plasate prin intermediul chirurgiei abdominale deschise sau prin intervenții laparoscopice (36).

II.2. Forme anatomoclinice ale herniilor

II.2.1. Hernia inghinală

Reparația herniei inghinale este una dintre cele mai comune operații efectuate în Statele Unite ale Americii, fapt datorat incidentei mari și numeroaselor modalități de tratament cu un real succes. Un număr de aproximativ 800.000 de intervenții au fost efectuate în 2003, neincluzând aici recurentele sau herniile bilaterale. Progresele obținute în anestezie și tehnica operatorie au transformat această operație într-una de rutină, cu o rată scăzută a morbidității și recurentelor. Datorită acestui succes, calitatea vieții și evitarea durerii cronice au devenit cele mai importante considerente ale reparației herniilor inghinale.

Aproximativ 75% din herniile peretelui abdominal se produc în regiunea inghinală. Riscul de apariție a acesteia este diferit în funcție de sex- 27% la bărbați, 3% la femei. Incidenta la bărbați are o dispoziție bimodala, cu vârfuri după primul an de viață și după vârsta de 40 de ani (8,29).

Clasificare

În primul rând herniile inghinale pot fi primare sau recurente. Apoi ele se divid în directe și indirecte. Hernia inghinală indirectă apare ca o protruzie a conținutului abdominal prin inelul intern, lateral de vasele epigastrice inferioare, în canalul inghinal. Herniile inghinale indirecte sunt situate în proximitatea cordonului spermatic și pot ajunge astfel în scrot. La pacienții de sex feminin, hernia are un traiect ce urmărește ligamentul rotund al uterului și apare la examenul clinic ca o umflătură la nivel labial. Hernia inginala directă reprezintă protruzia prin inelul lui Hesselbach, medial de vasele epigastrice inferioare. Acestea se dezvoltă într-o zonă în care fascia endoabdominala nu este protejată de un strat muscular. Herniile directe nu interesează în mod normal cordonul spermatic, dar ocazional pot avea un traseu pe toată lungimea canalului inghinal, putând să ajungă chiar și în scrot. Din acest motiv, singura distincție absolută dintre herniile directe și cele indirecte este oferită de poziția față de vasele epigastrice inferioare.

Aceasta clasificare este privită ca fiind una tradițională. O clasificare mai modernă ia în calcul elemente precum dimensiunea și recurenta, în scopul unei abordări cât mai practice (12,34).

Tabel II. Clasificarea NYHUS pentru herniile regiunii inghinale (include și herniile femurale) (12).

Diagnostic clinic

Inspecția evidențiază o formațiune cu aspect tumoral în zona inghinală. Aceasta se poate extinde la nivelul scrotului în herniile indirecte. Hernia se reduce spontan când pacientul este poziționat în decubit dorsal, sau este redusă manual în unele cazuri. Aplicând presiune asupra punctului medio-inghinal (la jumătatea distanței dintre spina iliacă anterosuperioara și tuberculul pubian) cu vârful degetului vom putea controla o hernie indirectă, și preveni exteriorizarea acesteia în momentul unei creșteri a presiunii intraabdominale. Această manevră nu are aceeași utilitate în cazul herniilor directe.

Diagnostic diferențial

Herniile de dimensiuni mari sunt evidente și ușor de diagnosticat. Herniile de dimesiuni mai mici și herniile recurente pot fi confundate cu diferite alte afecțiuni.

Hidrocelul și varicocelul sunt două din cele mai comune patologii cu care se face diagnosticul diferențial. Examenul clinic corect este esențial, anumite caracteristici fiind distinctive, ca de exemplu senzația de “sac cu viermi” ,ce apare la palpare în cazul varicocelului. Leziunile testiculare pot uneori mimă o hernie, în special afecțiunile inflamatorii cum este epididimoorhita. Se diferențiază prin prezenta durerii intense, cu iradiere în scrot, și prin testicol și epididim mărit de volum și sensibil la palpare. Torsiunea de testicol de deosebește prin absența testicolului din scrot și prin consistenta fermă resimțită la examenul clinic al regiunii tumefiate. Tumorile testiculare de dimensiuni mari pot ajunge și în regiunea inghinală, au o consistență solidă și se disting prin intermediul ecografiei (1,36).

Tabel III. Diagnosticul diferențial al herniilor inghinale (34).

Complicații postoperatorii

Asemănător altor operații, cele mai întâlnite complicații ale curei chirurgicale a herniei inghinale includ sângerarea, infectiia plăgii, retenție urinara, ileus, și lezarea structurilor adiacente. Complicațiile specifice herniorafiei și hernioplastiei sunt recurenta, durerea inghinală cronică, și leziuni ale testicolului sau cordonului spermatic.

Atunci când un pacient prezintă durere și prezența unei mase anormale la locul unei reparații de hernie inghinală, entități clinice precum seromul, lipomul sau hernia recurenta trebuiesc luate în considerare. Problemele medicale în mod comun asociate recurentei includ malnutriția, imunosupresia, diabetul, folosirea steroizilor și fumatul. Cauzele tehnice sunt reprezentate de dimensiunea inadecvată a protezei, ischemia tisulară, infecțiile, și tensiunea crescută a structurilor ce au participat la reconstrucție.

Durerea ce apare după intervenția chirurgicală poate fi acută sau cronică, și în funcție de mecanismul de apariție se casifica în nociceptiva, neuropata sau viscerala. Durerea nociceptiva este cea mai comună. Este cel mai frecvent rezultatul traumei sau inflamației ligamentare sau musculare. Durerea cronică postoperatorie rămâne un element important în evaluarea prognosticului clinic, fiind raportată în pană la 63% din cazuri. Trebuie evitate sau tratate pe cât de mult posibil aceste sindroame dureroase postoperatorii cronice, ele având un efect major asupra calității vieții pacientului- se reduce activitatea fizică,scad interacțiunile sociale, scade capacitatea de muncă și productivitatea (26,36).

Tabel IV. Complicații ale intervenției de reparare pentru herniile inghinale (34).

II.2.2. Hernia femurală

Ocupa locul doi ca frecvență și sunt mai întâlnite la persoanele de sex feminin, raportul femei/bărbați fiind de 3/1. Sunt recunoscute ca hernii de slăbiciune, apariția lor fiind asociată cu obezitatea, sarcinile repetate, malnutriție, vârsta înaintată. Herniile se exteriorizează la nivelul regiunii femurale, prin inelul femural. Acesta este de regulă mic și inextensibil, fapt ce predispune strangularea organelor herniare. Conținutul sacului este de regulă intestin subțire sau epiploon. Datorită caracteristicilor inelului femural și incidentei mai mări a strangulărilor, întâlnim mai des și pensarea laterală a intestinului (hernia Richter). Simptomatologia este comună, fenomenele dureroase fiind însă mai evidente.

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt aceleași ca în cazul oricărei hernii, acesta fiind adaptat în funcție de particularitățile anatomice ale zonei. Se impune o grijă deosebită atunci când se diseca sacul herniar și se tentează reducerea conținutului său, din cauza situării acestuia în vecinătatea unor structuri vasculare importante.

Defectul parietal este refăcut folosind formațiunile fibroase utilizate în cură herniei inghinale și, în mod obligatoriu, ligamentul Cooper. De regulă se suturează tendonul conjunct împreună cu arcada inghinală la acest ligament. După modul de abord al sacului, multitudinea de metode și procedee tehnice folosite se clasifica în cale de abord inghinala, femurala și mixtă (34).

ÎI.2.3. Hernia ombilicală

Herniile ombilicale și periombilicale sunt cauzate de vindecarea improprie a cicatricii ombilicale, ce are ca rezultat un defect al fasciei, acoperit de piele. La copii, defectul fascial poate avea dimensiuni variate, dar este de cele mai multe ori de 1-2 cm. Marea majoritate a herniilor ombilicale pediatrice se vindecă spontan, iar 80% dintre ele se închid până la vârsta de doi ani. Herniile ombilicale persistente necesita tratament chirurgical. La pacienții mai în vârstă, debutul este de obiei brusc și defectul este relativ mic. Alte cauze ce stau la baza presiunii intraabdominale crescute, cum sunt de exemplu ascita sau tumorile abdominale, trebuiesc investigate.

Diagnosticul diferențial include așa numitul “cap de meduza” , ce apare periombilical la persoanele cu hipertensiune portala. Un depozit metastatic la acest nivel al unui cancer intraabdominal, poate imita o hernie ombilicală. Celulele canceroase ajung în această zonă prin limfaticele ligamentului falciform. Metastaza se prezintă ca un nodul de consistenta tare, iar diagnosticul se pune pe baza biopsiei. Alte mase periombilicale ce pot fi confundate cu o hernie ombilicală includ granuloamele, chistul de uraca sau chistul reminiscent al ductului omfalomezenteric.

Managementul herniilor omblicale este unul conservativ la copii cu vârsta mai mică de doi ani. La cei ce necesită totuși tratament chirurgical, reparația depinde de dimensiunea herniei. Majoritatea sunt mici, iar defectul este închis printr-o simplă sutură. Se efectuează o incizie semilunară subombilicala. Se deschide sacul herniar și se reduce conținutul în abdomen. Sacul este apoi excizat. Se folosește o tehnică de “ overlapping” în care mărginea superioară a liniei albe suprapune marginea inferioară. Se folosesc fire de sutură neresorbabile. Pentru herniile de dimensiuni mai mari, în special la adulți, se pot folosi protezele prostetice pentru a acoperi defectul fascial, fără ca acestea să aibe contact cu viscerele abdominale. Proteză este fixată într-un mod circumferențial defectului fascial (12,34).

ÎI.2.4. Herniile liniei albe (epigastrice)

Apar printr-un defect al liniei albe. La majoritatea pacienților, doar o singură decusație a fibrelor liniei albe este prezentă, în loc de triplă decusație întâlnită în mod uzual. Incidenta variază între sub 1% până la 5%.Herniile liniei albe sunt de 2,3 ori mai frecvente la bărbați decât la femei, iar 20% dintre acestea sunt multiple. De obicei sunt mai mici de 1 cm și conțin doar grăsime preperitoneala încarcerata, fără un sac peritoneal. Din acest motiv, nu pot fi vizualizate laparoscopic. Pacienții relatează apariția unui nodul dureros în regiunea superioară a liniei albe.

Tratamentul curativ se realizează prin reducerea grăsimii preperitoneale și simplă închidere a defectului.Aceste hernii sunt predispuse recurentelor, cu o rată de până la 10%. Sacul este de obicei larg, complicațiile serioase fiind rare.

În diastasis recti, cei doi mușchi drepți abdominali sunt separați de un spațiu mult mai larg. Fibrele liniei albe sunt întinse și pătrund în interiorul defectului. Deși diastasis recti este ușor reductibil, iar complicațiile nu apar aproape niciodată, mulți pacienți găsesc defectul inestetic și solicită tratament. Terapia chirurgicală presupune îndepărtarea une fâșii a liniei albe și reducerea diastazisului. Alternativa o reprezintă folosirea unei proteze prostetice, laparoscopic (8,12).

II.2.5. Alte hernii ( rare )

Herniile spiegeliene

Herniile lombare

Herniile obturatorii

Herniile ischiatice

Herniile supravezicale

Hernia Littre

Herniile perineale (1)

II.3. Eventrații

Reprezintă ieșirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, printr-o breșă a peretelui abdominal apărută cel mai frevent postoperator sau mai rar posttraumatic. Tehnica chirurgicală proastă, folosirea unor materiale de sutură rapid absorbabile, închiderea sub tensiune a abdomenului și infecțiile plăgii incizionale, reprezintă cauzele cele mai frecvente de apariție a eventrațiilor. Obezitatea morbidă, fumatul, boala pulmonară, și hipoalbuminemia au fost incriminate ca condiții asociate predispozante.

După dimensiunile orificiului deosebim:

eventrații mici, ușor reductibile;

eventrații mari, greu reductibile, prin care herniaza o masă mare de viscere abdominale;

eventrații gigante, “cu pierderea locului de domiciliu”, cu orificiul foarte larg, prin care herniaza o mare parte din viscerele abdominale, determinând tulburări circulatorii și respiratorii.

Anamneza trebuie să cuprindă informații despre natura intervenției primare, posibilele complicații postoperatorii (ex. infecția plăgii), momentul apariției în raport cu operația inițială.

Examenul clinic înregistrează: dimesiunile orificiului eventrației, aspectul marginilor, aprecierea reductibilității și a tulburărilor funcționale determinate de eventrație.

Tratamentul este chirurgical, obiectivele sale fiind comune oricărei afecțiuni protruzive: disecția sacului, tratarea conținutului și reintroducerea sa în abdomen, și refacerea peretelui abdominal. Mulți autori sunt de părere că eventrațiile pot fi prevenite utilizându-se șuturi continue și materiale de sutură monofilament, pentru închiderea leziunilor abdominale. Cura chirurgicală a eventrațiilor depinde de dimensiunea defectului. Dacă acesta este singular, și are o dimensiune de 3cm sau mai puțin, se închide printr-o sutură simplă. În cazul eventrațiilor de dimensiuni mari sau cu defecte multiple se recurge la uzul protezelor prostetice. Atunci când plasele sunt incluse în tratament, trebuie încercată izolarea materialului de viscerele intraabdominale, pentru a preveni eroziunile sau formarea fistulelor (1,12).

Capitolul III – Plase

III.1. Introducere

Succesul reparațiilor prostetice a generat numeroase dezbateri cu privire la atributele fizice ale plaselor și fixării acestora. Plasa ideală ar trebui să fie ușor de manevrat, flexibilă, rezistenta, inertă din punct de vedere imunologic, rezistanta la contracții și infecții, și la un preț acceptabil.

III.2. Plase din material sintetic

Polipropilenul și poliesterul sunt materialele sintetice prostetice cele mai folosite în herniorafii. Aceste materiale sunt permanente, hidrofobe, și produc un răspuns inflamator local. Se formează un infiltrat celular și o cicatrizare cu o ușoară retracție tisulară. Alte materiale sintetice sunt investigate, scopul fiind de a minimiza durerea postoperatorie și de a preveni infecțiile și recurentele. În selecția materialului folosit trebuiesc luate în considerarea caracteristici precum capacitatea de absorbție, grosimea, greutatea, porozitatea și rezistență.

Numărul și diametrul fibrelor ce alcătuiesc diferitele materiale prostetice variază, împărțindu-le din punct de vedere al densității în două categorii: ușoare și grele. Prima categorie include materiale precum β-d-glucan, polypropylene acoperit cu titan, sau polypropylene-poliglecaprone. Acestea au o elasticitate crescută și o suprafață de contact cu țesuturile vecine teoretic mai mică, decât a echivalenților lor ce fac parte din categoria materialelor grele. Folosirea unor astfel de plase în intervențiile de tip TEP și TAPP se asociază cu o rata mai redusă a complicațiilor la 3 luni. Un studiu din 2012 pe 2310 pacienți ce au suferit intervenții chirurgicale clasice sau laparoscopice pentru tratarea unei hernii, a arătat o incidență mai scăzută a durerii cronice postoperatorii ca urmare a folosirii materialelor prostetice din categoria ușoare, și nici o diferență semnificativă în rața recurentelor. Atunci când este posibil se recomanda folosirea acestor tipuri de plase.

Un dezavantaj al protezelor sintetice disponibile pe piața comercială este costul ridicat. În locurile în care resursele financiare sunt limitate sunt folosite materiale alternative. Plasele de țânțari din poliesteri sau polipropilen reprezina o astfel de alternativa ieftină. Sunt utilizate frecvent în regiuni precum Africa sub-Sahariana și India, și au proprietăți mecanice similare plaselor comerciale special create în vederea hernioplastiei. Meta-analiză a 577 hernioplastii efectuate folosindu-se plase de țânțari sterilizate a demonstrat rate similare cu cele ale plaselor comerciale, a complicațiilor pe termen scurt legate de plasă (6.1%) și a recurentelor (0.17%). Protezele scumpe nu sunt neapărat necesare în chirurgia herniilor, indiferent dacă resursele financiare disponibile sunt reduse sau nu, iar beneficiile acestora trebuie evaluate având în considerare și costul lor ridicat (20,31).

III.3. Plase biologice

Deși indicațiile de folosire a protezelor biologice nu au fost definite cu exactitate, ele sunt rezervate de obicei cazurilor ce prezintă contaminare sau un risc infecțios mare. Există numeroase materiale biologice disponibile, cu diferite proprietăți, dar în general ele au o rezistență mai scăzută și ca urmare un procent mai mare al rupturilor decât protezele sintetice. De asemenea prezintă grade variate ale rezistenței și biocompatibilitatii tisulare, atunci când sunt comparate între ele. În reparațiile herniilor ventrale, xenogrefele au fost asociate cu o rată a recurentelor mai mică decât atunci când au fost folosite alogrefe.

În timp ce noi materiale sintetice continua să fie dezvoltate, niciunul biologic nu este mandatoriu uzului de rutină. Cu toate acestea, ele vor continua să evolueze, și rămân o unealtă importantă a cazurile dificile atunci când sunt folosite adecvat (10,34).

Partea personală

Scopul și obiectivele lucrării

Principalul scop al lucrării este evidențierea importanței utilizării materialului aloplastic în cadrul tratamentului chirurgical al patologiei specifice a peretelui abdominal. Am dorit de asemenea obținerea unor date statistice privind frecvență, tipul, prezenta sau nu a complicațiilor și comorbiditatilor, distribuția pe sexe și pe grupe de vârsta a afecțiunilor peretelui abdominal.

Obiectivele cele mai importante:

obținerea unor date generale ale pacienților selectați;

evidențierea procedeului chirurgical efectuat;

evidențierea celor mai importanți factori de risc implicați în producerea defectelor parietale abdominale;

urmărirea evoluției postoperatorii a pacienților din lotul de studiu;

Date statistice privind chirurgia peretelui abdominal arată că și la noi în țară, reparațiile herniare se numără printre intervențiile chirurgicale cele mai frecvente. Un raport recent informează că intervențiile pentru defecte parietale abdominale au reprezentat un procent de 16,79% din totalul intervențiilor chirurgicale practicate. Același raport precizează că majoritatea intervențiilor (peste 55%) s-au practicat pentru hernie inghinală, precizând de asemenea și proporția însemnată a intervențiilor pentru hernii postincizionale (40,18%).

Refacerea peretelui abdominal se poate realiza prin procedee anatomice sau prin substituție prin inserția unui material protetic. Date de literatură arată că cele mai frecvent utilizate biomateriale aloplastice sunt reprezentate de polipropilena monofilament (Marlex), poliester (Mersilene) și politetrafluoretilena expandată (PTFEe). În țara noastră, se folosesc mai frecvent protezele din polipropilenă (Marlex) și poliester (Mersilene și plasa de fabricație autohtonă- Plastex) (25,37).

Materiale și metode

Lotul de studiu a fost alcătuit dintr-un număr de 708 pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 91 ani internați în Clinica I Chirurgie din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență “ Sf. Spiridon “ Iași în perioada 01.01.2013-31.12.2016 și diagnosticați cu afecțiuni ale peretelui abdominal. Studiul retrospectiv s-a bazat pe analiza foilor de observație ale acestor pacienți.

La acești pacienți am urmărit:

evaluarea datelor de anamneza și a examenului clinic în vederea stabilirii diagnosticului și a conduitei terapeutice:

date epidemiologice;

modul de prezentare și manifestare al afecțiunii;

procedeul chirurgical indicat și evoluția postoperatorie.

Din anamneza s-a evidențiat :

vârsta;

sexul;

mediul de proveniență;

motivele internării;

antecedentele personale patologice;

La examenul clinic s-a urmărit :

tipul defectului parietal:

hernie inghinală;

hernie ombilicală;

hernie femurală;

hernie epigastrică (a liniei albe);

eventrație postoperatorie;

eviscerație;

localizare (în cazul herniilor inghinale și femurale):

dreapta;

stânga;

bilaterală;

prezenta complicațiilor în momentul internării (încarcerare, obstrucție, strangulare):

complicată;

necomplicata;

Tratamentul indicat a fost cel chirurgical în cazul tuturor pacienților din lotul de studiu. Pentru o mai bună comparare a rezultatelor am împărțit intervențiile după cum urmează:

prin abord clasic (chirurgia abdominală deschisă)

procedee anatomice (ex. Bassini, Shouldice, McVay);

procedee cu plasa (ex. Lichtenstein)

prin abord laparoscopic:

procedee cu plasa (TEP/TAPP)

Literatura de specialitate propune ca toate defectele peretelui abdominal să fie operate, cu excepția acelor situații ce prezintă contraindicații. Aceasta recomandare este bazată pe supoziția că complicațiile ca încarcerare, obstrucție și strangulare reprezintă un risc mai mare decât riscul operator. Mortalitatea intraoperatorie este de 9 până la 10 ori mai mare, mai ales la vârstnici, atunci când apare obstrucția intestinală. Totuși, datorită incidentei scăzute a complicațiilor grave și posibilității dezvoltării unei dureri cronice postherniorafie la 10-12% din pacienți, noțiunea ca simplă prezență a herniei reprezintă o indicație pentru reparație, este supusă momentan unei examinări și cercetări mai atente. Până ce mai multe date vor fi disponibile tratamentul herniilor rămâne cel chirurgical, cu excepția cazurilor ce prezintă afecțiuni medicale grave. Datorită ușurinței cu care această intervenție poate fi efectuată, aceste afecțiuni ce exclud chirurgia sunt într-un număr foarte mic (23).

Peste 400 de procedee și artificii reconstructive au fost imaginate de-a lungul timpului. Pentru discuția noastră vom prezenta concis câteva din cele cu o importanță deosebită istorică, și totodată esențiale în avansul tehnic la care s-a ajuns în prezent. Pe lângă acestea vom descrie tehnicile moderne actuale cu cea mai mare utilizare, printre acestea și procedeul chirurgical ce reprezintă subiectul studiului nostru clinic: repararea herniilor utilizând plase prostetice (tension-free prosthetic mesh repair) (5,11).

Abordul clasic (chirurgia abdominală deschisă)

Este prima mare clasă de procedee, ce se divide la rândul ei în două tipuri de tehnici: tehnici ce folosesc penrtu reparația herniei materiale prostetice (plase) și tehnici prin care se realizează reconstrucția folosind țesuturile native.

Herniorafii ce folosesc țesuturile native

Această categorie este recomandată și reprezintă o alternativă potrivită atunci când folosirea materialelor prostetice nu poate fi efectuată în siguranță. Indicațiile includ contaminarea câmpului operator, chirurgia de urgență, și atunci când viabilitatea conținutului herniar este incertă.

Procedeul Bassini.

A reprezentat un important avans istoric al tehnicii operatorii. Uzul curent este limitat deoarece recurenta este mult mai redusă în cazul tehnicilor moderne. Tehnica originală include disecția cordonului spermatic, disecția sacului herniar cu ligatura să înaltă și reconstrucția extinsă a planșeului canalului inghinal. Apoi se incizează fascia transversală de la tuberculul pubian până la inelul inghinal intern. Grăsimea preperitoneala de pe marginea superioară a feței posterioare a fasciei transversale este disecata pentru a permite o mobilizare adecvată a țesuturilor. O reparație în trei straturi este apoi efectuată. Oblicul intern, transversul abdominal, și fascia transversală sunt fixate de ligamentul inghinal și periostul pubian prin intermediul unor șuturi întrerupte. Partea laterală a acestei reparații întărește marginea mediala a inelului inghinal intern (34).

A.

B.

Figura 6. Herniorafie inghinală: Reparația Bassini (36).

Procedeul Shouldice.

Recapitulează principiile procedeului Bassini, dar distribuția diferită a tensiunii asupra straturilor anatomice, prin realizarea unor șuturi duble și continue, duce la o rata mai scăzută a recurentelor. În timpul disecției cordonului spermatic, ramul genital al nervului genitofemural este în mod frecvent secționat rezultând pierderea ipsilaterala a sensibilității scrotale la bărbați sau, a labiilor mari la femei (12,36).

A.

B.

Figura 7. Herniorafie inghinală: Reparația Shouldice (36).

Procedeul McVay

Se adresează atât defectelor inelului inghinal intern precum și defectelor inelului femural. Este o tehnică indicată mai ales în herniile femurale, dar și inghinale, atunci când se contraindica folosirea plaselor. Odată ce cordonul spermatic a fost izolat, o incizie a fasciei transversale permite accesul în spațiul preperitoneal. O incizie verticală ,“ de relaxare” , cu dimensiunea de 2-4 cm, este realizată la nivelul lamei anterioare a tecii drepților abdominali, pornind de la tuberculul pubian. Aceasta este esențială pentru reducerea tensiunii. Cu toate acestea ea poate produce o creștere a durerii postoperatorii și a riscului de apariție a herniilor abdominale ventrale. Se folosete o sutură continua sau întreruptă pentru a atașa fascia superioară transversală de ligamentul lui Cooper, continuându-se apoi lateral, în lungul acestuia, pentru a realiza ocluzia inelului femural (36).

Figura 8. Herniorafie inghinală: Reparația McVay (36).

Herniorafii ce au la baza utilizarea materialelor prostetice

Popularizarea reparațiilor fără tensiune, utilizând plase sintetice a reprezentat o schimbare majoră în chirurgia herniilor. Această intervenție ocupa primul loc în topul celor mai comune proceduri de chirurgie generală, aceasta clasare fiind datorată eficacității tehnicii și unui prognostic postoperator mult mai bun (20).

Procedeul Lichtenstein

Reprezintă în principiu consolidarea planșeului canalului inghinal prin intermediul unei plase prostetice, astfel reducându-se la minim tensiunea reparației. Expunerea inițială și mobilizarea structurilor cordonului spermatic este identică cu cea a altor tehnici ce presupun chirurgie deschisă. Plasa reprezintă un dreptunghi de 7×15 cm, cu marginea mediala rotunjita, iar dimensiunea să trebuie să fie suficient de mare încât să poată să se extindă 2-3 cm superior de trinughiul Hesselbach. Porțiunea laterală a plasei este împărțită în două părți: superioara- ce reprezintă două treimi din lățimea totală, și inferioara- reprezentată de treimea rămasă . Porțiunea medială este aplicată pe fascia anterioară a mușchilor drepți abdominali, astfel încât să acopere cu 1,5 – 2 cm tuberculul pubian.

Pentru fixarea marginii inferioare a plasei, se folosește un fir sintetic permanent, monofilament, evitându-se plasarea directă a suturilor pe periostul tuberculului pubian. Fixarea este continuata în lungul ligamentului inghinal, dinspre medial spre lateral, terminându-se la nivelul inelului intern. În partea sa superioară plasă este fixată de aponevroza oblicului intern și marginea mediala a tecii drepților abdominali, folosind un fir sintetic absorbabil.

O modificare adusă acestei tehnici este cea dezvoltată inițial de Gilbert și mai târziu popularizata de Rutkow și Robbins (tehnica “plug and patch”). Aceasta presupune că înainte de a introduce plasa peste planșeul canalului inghinal, un dop prostetic tridimensional este plasat în spațiul ocupat anterior de sacul herniar. Se alege dopul cu dimensiunea potrivită și se fixează de marginile inelului inghinal intern cu șuturi întrerupte. În herniile directe acesta se prinde de ligamentul Cooper, ligamentul inghinal, și aponevroza mușchiului oblic intern (34,36).

Figura 9. Herniorafie inghinală: Reparația Lichtenstein (36).

Procedeul Stoppa

Reprezintă plasarea unei plase prostetice mari în spațiul preperitoneal folosind un abord anterior. În reparația unilaterală, se începe cu o incizie Pfannenstiel de 8 – 10 cm, sau o incizie transversa joasă, deasupra inelului inghinal intern. Se diseca teaca drepților abdominali în partea sa laterală, mușchii oblici și mușchiul transvers și se expune larg spațiul preperitoneal. Disecția preperitoneala se continua apoi medial cu expunerea ligamentului Cooper, și lateral peste tractul ilio-pubian și spina iliacă anterosuperioara.

Plasa trebuie să fie suficient de mare pentru a acoperi zona cuprinsă între linia mediană, 1 cm medial de spina iliacă anterosuperioara, ombilic și simfiza pubiană. Este plasată drept, de-a lungul marginii inferioare a spațiului preperitoneal și se fixează în partea sa mijlocie și la nivelul colturilor inferioare (34,36).

Abordul laparoscopic

Cura laparoscopica a herniilor realizează întărirea peretelui abdominal, folosindu-se de un acces posterior. Principalele metode laparoscopice sunt: tehnica transabdominala properitoneala (TAPP), tehnica totală extraperitoneala (TEP) și mai puțin folosită, plasarea protezei intraperitoneal peste defectul miopectineal (intraperitoneal onlay mesh – IPOM).

Metodele TAPP și TEP sunt cele mai populare. Ambele sunt modelate după structura operației preperitoneale convenționale. Marea diferență este reprezentată de modul de pătrundere în spațiul preperitoneal, în acest caz fiind realizat prin intermediul a trei trocare și nu prin folosirea inciziei clasice. Plasarea protezei este similară intervenției convenționale.

Rezultatele chirurgiei laparoscopice a herniilor sunt bune, rata recidivelor fiind sub 3%, mai puțin decât în tehnica clasică. Comparativ cu procedeele clasice, tehnicile laparoscopice au avantajul scăderii durerilor postoperatorii, reintegrare socioprofesională rapidă, îmbunătățirea calității vieții. Probabil că cel mai important element în selecția pacienților nu are legătură cu pacientul, ci mai mult cu nivelul de pregătire al chirurgului. Herniorafia laparoscopica este mai complexă din punct de vedere tehnic decât procedura convențională, și necesită o curbă de învățare mai mare (21). Dacă considerăm o rata egală a recurentelor și complicațiilor între aceste două modalități de abord pentru un chirurg oarecare, toți pacienții adulți ce nu prezintă contraindicații ale anesteziei generale pot fi considerați candidați pentru reparația laparoscopica a herniei inghinale. Herniile recurente sau bilaterale sunt în mod particular potrivite abordului laparoscopic (4,27,36).

Figura 10. Intervenție laparoscopica pentru tratarea unei hernii inghinale :Abordarea TEP .

Se observă o hernie directă dreaptă, cu vasele epigastrice inferioare lateral de defect, așa cum se vizualizează după insuflarea inițială de gaz și înainte de disecția grăsimii preperitoneale. (36)

Figure 11. Intervenție laparoscopica pentru tratarea unei hernii inghinale :Abordarea TEP.

Se observa fascia trasversala aderenta sacului herniar.Acesta trebuie separat de fascie și

disecat în sens cranian până la nivelul ombilicului (36).

Figura 12. Intervenție laparoscopica pentru tratarea unei hernii inghinale :Abordarea TEP.

Se observa un sac herniar indirect retractat lateral și structurile cordonului spermatic vizualizate medial (36).

Figura 13. Intervenție laparoscopica pentru tratarea unei hernii inghinale :Abordarea TEP.

Plasa este plasată astfel încât să acopere spațiile indirect, direct și femural (planșeul inghinal)

Sacul herniar disecat este plasată deasupra protezei sintetice pentru a se reduce riscul ca acesta să alunece pe sub plasă și să se producă o recurență a herniei (36).

.

Utilizarea protezelor sintetice

Introducerea protezelor sintetice pentru cura defectelor parietale a reprezentat o adevărată revoluție. În 1958, Usher a introdus plasa din polietilenă ; ulterior, s–a produs tranziția spre polipropilena și materiale protetice adiționale.

Materialele aloplastice trebuie să îndeplinească mai multe condiții, exprimate de Cumberland și Scales sub forma unui “decalog”, binecunoscut de către “parietologi” (chimic inerte, nedegradabile, chimic stabile, ușor încorporate de reacția fibroblastica, necancerigene, nealergene, ușor modelabile, rezistente la infecție, sterilizabile, confectionabile industrial la dimensiunile necesare). Aceste condiții de “biocompatibilitate” sunt aparent îndeplinite de multe materiale, dar, proprietățile fizice și structurale ale diferitelor tipuri de proteze sunt asociate cu anumite complicații .

Profilaxia complicațiilor, legate de utilizarea biomaterialelor sintetice, necesita înțelegerea și cunoașterea proprietăților fizice ale acestora, dintre care porozitatea și dimensiunile porilor sunt foarte importante. În acest sens, este binecunoscută clasificarea biomaterialelor (Amid, 1997), bazată pe dimensiunile porilor: tipul I – proteze total macroporoase; tipul ÎI – proteze total microporoase; tipul III – proteze macroporoase cu componente multifilament sau microporoase; Tipul IV– proteze cu dimensiuni submicronice ale porilor .

Cele mai frecvent utilizate biomateriale sunt reprezentate de polipropilena monofilament (Marlex), poliester (Mersilene) și politetrafluoretilena expandată (PTFEe). În țara noastră, se folosesc mai frecvent protezele din polipropilena (Marlex) și poliester (Mersilene, și plasa de fabricație autohtonă Plastex).

Studiile internaționale au demonstrat că cea mai bună incorporare apare la plasa din polipropilena, care în plus este rezistentă la infecție și inertă în mediul infecțios. Poliesterul se încorporează relativ ușor, dar poate fi colonizat bacterian. PTFEe se încorporează mai dificil, din cauza structurii chimice , este vulnerabilă la infecție și are un preț ridicat; pe de altă parte, însă, induce mai puține aderente în contact cu tubul digestiv. În articolele românești, se face referire la proteză Plastex, părerile fiind împărțite; nu am găsit un studiu amănunțit referitor la aceasta, deși s–a utilizat relativ frecvent, având un preț scăzut.

Reușita sau eșecul unei hernioplastii depinde, într-o măsură ce nu poate fi neglijată, de caracteristicile de material ale implantatului folosit. Dacă prin natura lor chimică toți polimerii sintetici sunt materiale perfect biocompatibile, diferențele dintre proprietățile lor fizice și morfologice ar putea explica apariția unor complicații asociate materialelor de protezare (22).

Date statistice arată că în Statele Unite din totalul dispozitivelor implantate 1- 6 % sunt infectate pre- sau intra-operator, apreciindu-se că cele mai multe sunt infecții nosocomiale (40 %). De asemenea, se consideră că probabilitatea de infectare este mai ridicată în curele herniare deschise (7-18 %) decât în cele laparoscopice (0-2%).

Alegerea tipului de plasă, ce ar trebui să se bazeze pe cunoașterea caracteristicilor materialului și a indicațiilor de protezare, este, din păcate, de multe ori doar o chestiune economică și de obișnuință a chirurgului (3).

Tipuri de proteze sintetice

Plasele, a căror aplicare a debutat în urmă cu 50 de ani, sunt dispozitivele cel mai des utilizate în chirurgia defectelor parietale abdominale (9).

Primele plase aplicate în cură herniară cu scopul scăderii tensiunii tisulare au fost cele de polietilenă monofilament. Proteză se folosea pentru întărirea unei reparații tisulare anterioare.

Introducerea ulterioară a plaselor de polipropilenă a reprezentat un progres semnificativ privind biomaterialele sintetice disponibile în curele aloplastice ale defectelor parietale.

Performanțele superioare ale plasei de polipropilenă a stimulat cercetarea pe parcursul următoarelor trei decade, iar rezultatul s-a concretizat în dezvoltarea altor biomateriale sintetice ce puteau fi utilizate într-o manieră similară: plasele de politetrafluoretilenă expandată sau cele de poliester cu film colagenic hidrofil absorbabil (19).

Primele materiale de consolidare parietală au fost realizate ca țesături tip plasă. Ulterior au fost imaginate dispozitive cu structuri mai complicate (sisteme cu două straturi interconectate – PHS, dispozitive 3D și sisteme Kugel) destinate eficientizării procesului de reparație parietală(24,31).

O grupare a plaselor aplicate în tratamentul chirurgical al herniilor funcție de natura chimică a materialului polimeric include următoarele clase:

plase poliesterice- (PET)

politetrafluoretilena expandată- (e-PTFE)

plase polipropilenice – (PP)

plase compozite.

Plase poliesterice (PET)

Au fost introduse cu circa 30 de ani în urmă și continuă să fie utilizată și astăzi, în special în Europa. Aceste proteze sunt suple și elastice, se conformează sacului visceral, sunt suficient de reactive pentru a induce un răspuns fibroblastic rapid ce asigură fixarea și au o textură granulară ce facilitează aderența la peritoneu și prevenirea alunecării.

Politetrafluoretilena expandată (e-PTFE)

Una din plasele performante, realizată din e-PTFE este DualMesh, marcă înregistrată în 1994 de compania W. L. Gore & Associates. Plasa prezintă caracteristici diferite pe cele două fețe. Una din fețe prezintă o spațiere interstițială de 3 μ, servind ca o barieră față de încorporarea tisulară și minimizând astfel, formarea aderențelor. Cealaltă suprafață prezintă interstiții de 17-22 μ, care permit penetrarea fibroblastelor tisulare și a colagenului. Dezvoltarea acestui biomaterial și-a dovedit utilitatea în cură eventrațiilor postincizionale mediane. Datorită acestui produs, metoda laparoscopică, raportată prima dată în 1993 în cură chirurgicală a herniilor, a devenit din ce în ce mai uzitată (7,24).

Plasele din e-PTFE realizate de compania americană Textile Development Associates Inc. (TDA) sunt plase monofilament cu înaltă rezistență mecanică și cu un grad ridicat de flexibilitate (16).

Plasele de e-PTFE nu pot fi sterizate prin iradiere cu radiații gama. Se recomandă sterilizarea termică (autoclavă) sau cea cu oxid de etilena (ETO).

Plase polipropilenice – (PP)

Protezele disponibile în prezent sunt cele utilizate de mulți ani atât în cură herniilor inghinale cât și a eventrațiilor, prima fiind plasă țesută de polipropilena monofilament (Marlex- C.R.Bard,Inc.) descrisă de Usher (17,24,25).

Plasa originală Marlex este disponibilă și continuă să fie folosită, dar pentru cura herniară laparoscopică a fost introdusă o varietate mai nouă, Visilex (Davol, Inc.) . Acest al doilea tip de plasă este tot un material țesut, dar mai puțin compact. Visilex are o margine întărită care facilitează manipularea materialului când acesta este introdus în spațiul properitoneal. Tot plase polipropilenice sunt și produsele Atrium (Atrium Medical Corp., Hudson NH), Parietene (Sofradin International, Villefranche-sur-Saône, France), Prolene (Ethicon, Somerville, NJ), Surgipro (United States Surgical Corporation, Norwalk, Conn.) și Trelex (Meadox Medical Corp., Oakland, NJ) (Figura 14.) (30,31,33)

Plase compozite

Plasa Composix (C.R.Bard,Inc.) constă dintr-o plasă de polipropilenă (Marlex) cu un strat subțire de e-PTFE depus pe una din suprafețe (Figura 14). Partea de polipropilenă este orietată către peretele abdominal, iar suprafața de e-PTFE vine în contact cu cavitatea peritoneală. Acest ansamblu este proiectat pentru a realiza o bună încorporare tisulară la nivelul suprafeței de polipropilenă, diminuând în același timp probabilitatea apariției ocluziei și fistulizării în regiunea unde e-PTFE vine în contact cu viscerele abdominale. Plasa Composix poate fi utilizată atât în cură deschisă, cât și laparoscopică a defectelor parietale abdominale anterioare (Figura 15). Trebuie însă precizat că, datorită grosimii destul de mări a materialului, introducerea acestuia prin trocare laparoscopice este destul de dificilă (35,37).

Figura 15. Plasă Composix E/X produsă de C.R.Bard Inc (16).

Plasa compozită Parietex este alt material nou care încearcă să reducă efectele adverse potențiale ale interacțiunii masă viscerală-proteză. Acest produs, disponibil numai în Europa, este o combinație a unei țesături tridimensionale de poliester cu un material colagenic hidrofil. Stratul de colagen resorbabil este proiectat pentru a preveni dezvoltarea aderențelor intraabdominale, produsul putând fi utilizat, atât în cură deschisă, cât și laparoscopică a eventrațiilor și herniilor anterioare (28,32).

Rezultate și discuții

În graficul 1 este prezentată distribuția anuală a cazuisticii pe cei 4 ani luați în studiu.

Grafic 1. Distribuția anuală a cazurilor ( 1.01.2013-31.12.2016).

Se observă o distribuție aproximativ egală a cazurilor pe durata celor 4 ani, cu un număr ușor redus al pacienților din anul 2013.

În studiul distribuției pacienților în funcție de vârsta la momentul internării am luat ca semnificative intervalele de vârstă: 0-19 ani, 20-39 ani, 40-59 ani, peste 60 ani.

În momentul realizării studiului (31.12.2016) repartiția pe grupe de vârstă este: (Grafic 2.)

0-19 ani : 2 cazuri (0,3%)

20-39 ani : 98 cazuri (13,7%)

40-59 ani : 240 cazuri (34%)

>60 ani : 368 cazuri (52%)

Grafic 2. Distribuția pe grupe de vârsta a cazurilor.

În distribuția pacienților în funcție de sex se observă o predominanță a sexului masculin în comparație cu sexul feminin: sex ratio M:F = 2,4:1 (Grafic 3).

nr. pacienți sex masculin : 500

nr. pacienți sex feminin : 208

Grafic 3. Repartiția lotului în funcție de sex.

Referitor la mediul de proveniență se poate observa că raportul dintre numărul pacienților din mediul rural și cei din mediul urban este apropiat: 362 pacienți din mediul rural și 346 pacienți din mediul urban (Grafic 4).

Grafic 4. Reprezentarea grafică a lotului de studiu în funcție de mediul de proveniență pe ansamblul anilor de studiu 2013-2016.

În funcție de tipul defectului parietal am obținut o distribuție a pacienților din lotul studiat după cum urmează:

hernie inghinală : 418 cazuri;

hernie ombilicală : 90 cazuri;

hernie femurală : 22 cazuri;

hernie epigastrică (a liniei albe) : 38 cazuri;

eventrație postoperatorie : 140 cazuri;

Grafic 5. Reprezentarea grafică a pacienților din lotul de studiu în funcție de tipul defectului parietal.

Vom prezenta în continuare distribuția în funcție de sex, modul de prezentare și manifestare precum și în funcție de tipul intererventiei efectuate, pentru fiecare categorie de patologie parietală identificată în lotul de studiu.

Hernie inghinală

Numărul total al pacienților cu hernie inghinală a fost de 418. Repartizarea acestora în funcție de sex a evidențiat o predominantă copleșitoare a pacienților de sex masculin față de cei de sex feminin : sex ratio M:F = 16,4:1 (Grafic 6).Acest fapt este explicat de conformația anatomică, în mod particular predispusă la acest tip de afecțiune, a canalului inghinal și structurilor adiacente, la bărbați.

nr. pacienți de sex masculin : 394;

nr. pacienți de sex feminin : 24.

Grafic 6. Distribuția pacienților cu hernie inghinală în funcție de sex.

În funcție de modul de prezentare al herniei inghinale, datele obținute au fost: (Grafic 7).

hernie inghinală dreapta : 250 cazuri;

hernie inghinală stanga : 154 cazuri;

hernie inghinală bilaterala : 14 cazuri.

Grafic 7. Distribuția pacienților cu hernie inghinală în funcție de modul de prezentare al acesteia.

Luând în considerare prezenta sau lipsa complicațiilor (încarcerare, obstrucție, strangulare) în momentul diagnosticului am obținut următoarele date pentru pacienții cu hernie inghinală: (Grafic 8)

hernie inghinală complicată : 120 cazuri;

hernie inghinală necomplicata : 298 cazuri.

Grafic 8. Distribuția pacienților cu hernie inghinală în funcție de prezența sau lipsa complicațiilor.

Având în vedere mecanismul de producere al herniei inghinale, pacienții cu hernie inghinală au fost împărțiți în 2 grupe : (Grafic 9)

cu hernie inghinală directă : 196 cazuri;

cu hernie inghinală oblica externă : 222 cazuri.

Grafic 9. Distribuția pacienților cu hernie inghinală în funcție de mecanismul de producere al acesteia.

Toți pacienții diagnosticați cu hernie inghinală au fot tratați chirurgical, prin diferite procedee, distribuția acestora fiind : ( Grafic 10)

cura chirurgicală a herniei inghinale prin procedeu anatomic (Bassini/McVay/Shouldice) : 12 cazuri;

cura chirurgicală a herniei inghinale prin procedeu cu plasa

(Lichtenstein) : 368 cazuri;

cura chirurgicală a herniei inghinale cu plasa, abord laparoscopic

(TEP/TAPP) : 38 cazuri.

Grafic 10. Distribuția pacienților cu hernie inghinală în funcție de tipul procedeului chirurgical folosit.

Hernie ombilicală

Numărul total al pacienților cu hernie ombilicală a fost de 90. Repartizarea acestora în funcție de sex a fost aproximativ egală: sex ratio F:M = 1,1:1 (Grafic 11).

nr. pacienți de sex masculin : 42;

nr. pacienți de sex feminin : 48.

Grafic 11. Distribuția pacienților cu hernie ombilicală în funcție de sex.

Luând în considerare prezenta sau lipsa complicațiilor (încarcerare, obstrucție, strangulare) în momentul diagnosticului am obținut următoarele date pentru pacienții cu hernie ombilicală: (Grafic 12)

hernie ombilicală complicată : 52 cazuri;

hernie ombilicală necomplicata : 38 cazuri.

Grafic 12. Distribuția pacienților cu hernie ombilicală în funcție de prezența sau lipsa complicațiilor.

Toți pacienții diagnosticați cu hernie ombilicală au fot tratați chirurgical, prin diferite procedee, distribuția acestora fiind : ( Grafic 13)

cura chirurgicală a herniei ombilicale prin procedeu anatomic : 38 cazuri;

cura chirurgicală a herniei ombilicale prin procedeu clasic cu plasa : 50 cazuri;

cura chirurgicală a herniei ombilicale cu plasa, abord laparoscopic : 2 cazuri.

Grafic 13. Distribuția pacienților cu hernie ombilicală în funcție de tipul procedeului chirurgical folosit.

Hernie femurală

Numărul total al pacienților cu hernie femurală a fost de 22. Repartizarea acestora în funcție de sex a evidențiat o predominanata a pacienților de sex feminin față de cei de sex masculin: sex ratio F:M = 2,6:1 (Grafic 14).

nr. pacienți de sex masculin : 6;

nr. pacienți de sex feminin : 16.

Grafic 14. Distribuția pacienților cu hernie femurală în funcție de sex.

În funcție de modul de prezentare al herniei femurale, datele obținute au fost: (Grafic 15).

hernie femurală dreapta : 16 cazuri;

hernie femurală stanga : 4 cazuri;

hernie femurală bilaterala : 2 cazuri.

Grafic 15. Distribuția pacienților cu hernie femurală în funcție de modul de prezentare al acesteia.

Luând în considerare prezenta sau lipsa complicațiilor (încarcerare, obstrucție, strangulare) în momentul diagnosticului am obținut următoarele date pentru pacienții cu hernie femurală: (Grafic 16)

hernie femurală complicată : 12 cazuri;

hernie femurală necomplicata : 10 cazuri.

Grafic 16. Distribuția pacienților cu hernie femurală în funcție de prezența sau lipsa complicațiilor.

Toți pacienții diagnosticați cu hernie femurală au fot tratați chirurgical, prin diferite procedee, distribuția acestora fiind : ( Grafic 17)

cura chirurgicală a herniei femurale prin procedeu anatomic : 16 cazuri;

cura chirurgicală a herniei femurale prin procedeu clasic cu plasa : 6 cazuri;

cura chirurgicală a herniei femurale cu plasa, abord laparoscopic : 0

cazuri.

Grafic 17. Distribuția pacienților cu hernie femurală în funcție de tipul procedeului chirurgical folosit.

Hernie epigastrică (a liniei albe)

Numărul total al pacienților cu hernie epigastrică a fost de 38. Repartizarea acestora în funcție de sex a fost aproximativ egală: sex ratio F:M = 1,1:1 (Grafic 18).

nr. pacienți de sex masculin : 18;

nr. pacienți de sex feminin : 20.

Grafic 18. Distribuția pacienților cu hernie epigastrică în funcție de sex.

Luând în considerare prezenta sau lipsa complicațiilor (încarcerare, obstrucție, strangulare) în momentul diagnosticului am obținut următoarele date pentru pacienții cu hernie epigastrică: (Grafic 19)

hernie epigastrică complicată : 14 cazuri;

hernie epigastrică necomplicata : 24 cazuri.

Grafic 19. Distribuția pacienților cu hernie epigastrică în funcție de prezența sau lipsa complicațiilor.

Toți pacienții diagnosticați cu hernie epigastrică au fot tratați chirurgical, prin diferite procedee, distribuția acestora fiind : ( Grafic 20)

cura chirurgicală a herniei epigastrice prin procedeu anatomic : 20 cazuri;

cura chirurgicală a herniei epigastrice prin procedeu clasic cu plasa : 12 cazuri;

cura chirurgicală a herniei epigastrice cu plasa, abord laparoscopic : 6 cazuri.

Grafic 20. Distribuția pacienților cu hernie epigastrică în funcție de tipul procedeului chirurgical folosit.

Eventrație

Numărul total al pacienților cu eventrație a fost de 140. Repartizarea acestora în funcție de sex a evidențiat o predominanata a pacienților de sex feminin față de cei de sex masculin: sex ratio F:M = 2,7:1 (Grafic 21).

nr. pacienți de sex masculin : 38;

nr. pacienți de sex feminin : 102.

Grafic 21. Distribuția pacienților cu eventrație în funcție de sex.

Luând în considerare prezenta sau lipsa complicațiilor (încarcerare, obstrucție, strangulare) în momentul diagnosticului am obținut următoarele date pentru pacienții cu eventrație: (Grafic 22)

eventrație complicată : 48 cazuri;

eventrație necomplicată : 92 cazuri.

Grafic 22. Distribuția pacienților cu eventrație în funcție de prezența sau lipsa complicațiilor.

Toți pacienții diagnosticați cu eventrație au fot tratați chirurgical, prin diferite procedee, distribuția acestora fiind : ( Grafic 23)

cura chirurgicală a eventrației prin procedeu anatomic : 22 cazuri;

cura chirurgicală a eventrației prin procedeu clasic cu plasa : 114 cazuri;

cura chirurgicală a eventrației cu plasa, abord laparoscopic : 4 cazuri.

Grafic 23. Distribuția pacienților cu eventrație în funcție de tipul procedeului chirurgical folosit.

Pe baza analizei antecedentelor patologice personale din foile de observație am identificat cele mai întâlnite afecțiuni asociate, ce pot avea implicații cauzale, favorizante sau agravante pentru patologia herniară. Aceste comorbiditati joacă un rol important în cadrul tratamentului chirurgical (risc operator adițional), precum și în evaluarea prognosticului și evoluției postoperatorii (Grafic 25):

hipertensiune arterială : 186 cazuri;

diabet zaharat : 44 cazuri;

cardiopatie ischemică cronica : 76 cazuri;

steatoza hepatică : 150 cazuri;

hipertrofie benigna de prostată : 98 cazuri;

insuficienta venoasă cronica : 158 cazuri;

insuficienta cardiacă : 54 cazuri;

afecțiuni respiratorii : 66 cazuri;

obezitate : 122 cazuri.

Grafic 25. Reprezentarea grafică a frecvenței celor mai întâlnite patologii asociate prezente la pacienții lotului de studiu.

Complicațiile cele mai frecvente au fost reprezentate de (Grafic 26):

tulburări digestive postoperatorii : 330 cazuri;

sindrom aderential : 190 cazuri;

supurație a plăgii operatorii : 5 cazuri.

Grafic 26. Reprezentarea grafică a frecvenței complicațiilor postoperatorii identificate la lotul studiat.

Evoluția postinterventionala a pacienților a fost în general bună, cu vindecare (700 cazuri), cu un număr redus de recidive (6 cazuri) și 2 cazuri de deces (Grafic 27).

Grafic 27. Distribuția lotului studiat în funcție de evoluția postoperatorie.

Analizând întregul lot de pacienți se observă o predominantă importantă a procedeelor cu plasa (clasice și laparoscopice) față de procedeele anatomice (ratio 6:1) (Tabel 1;Grafic 28), acestea demonstrându-și eficacitatea superioară printr-o rata mai scăzută a recidivelor postoperatorii (Tabel 2).

Tabel V. Repartiția numerică a pacienților în funcție de tipul procedeului chirurgical efectuat.

Grafic 28. Reprezentarea grafică procentuală a lotului de studiu în funcție de tipul procedeului efectuat.

Din totalul de 108 pacienți tratați prin intermediul procedeului anatomic, 2 au recidivat, rezultând o rată a recidivei de 1,8%. Comparativ, din totalul de 600 pacienți tratați prin intermediul procedeelor cu plasa, 4 au recidivat, obținându-se o rata mai scăzută a recidivei : 0,5%.

Tabel VI. Repartiția numerică a pacienților cu recidiva postoperatorie în funcție de procedeul chirurgical efectuat.

Grafic 29. Distribuția grafică și numerică a fiecărui tip de procedeu chirurgical efectuat în funcție de categoria de vârstă.

Prin intermediul graficului 29. am încercat să evidențiem existența sau nu a unei relații dintre vârsta pacientului și tipul intervenției alese. După cum se poate observa, procedeele ce folosesc materiale protetice sunt preferate indiferent de vârstă. Mai mult decât atât se evidențiază un raport aproximativ egal între cele două clase de intervenții la toate categoriile de vârstă ( ratio procedee cu plasa: procedee anatomice = 5:1). O ușoară diferență există în categoria de vârsta 20-39 ani (ratio 7:1), procedeele anatomice fiind mai rar folosite, iar procedeele laparoscopice sunt mai des utilizate.

Concluzii

Din datele prezentului studiu se pot contura câteva concluzii:

Utilizarea plaselor sintetice în repararea defectelor parietale abdominale reprezintă în prezent procedeul cel mai utilizat în clinica a I-a chirurgicală din Spitalul “Sf. Spiridon” Iași;

Plastia defectelor parietale abdominale cu proteze sintetice prezintă o dinamică constant ascendentă în raport cu procedeele anatomice;

Folosirea plaselor sintetice în tratamentul defectelor parietale are o dublă justificare: într-o primă etapă se asigură protecția suturilor structurilor anatomice slăbite favorizând cicatrizarea acestora, iar la distanță proteză integrată se opune recidivei prin implantarea ei în mod activ în biomecanica peretelui abdominal;

Herniile cele mai frecvente sunt cele inghinale, fiind întâlnite predominant la pacienții de sex masculin.Urmează eventrațiile postoperatorii, cu o incidență mai crescută la femei. Pe locul trei se situează herniile ombilicale, urmate apoi de cele epigastrice și femurale.

În luarea deciziei de protezare se va ține cont de tarele organice asociate precum și de alți factori cum sunt: vârsta, dimensiunea defectului parietal, tipul herniei, factori ce pot influența negativ proteză și activitatea fizică prestată de bolnav;

Comorbiditatile cele mai frecvente au fost reprezentate de afecțiuni cardiovasculare, afecțiuni respiratorii și obezitate de diferite grade, ultimele două putând fi luate în calcul și pentru rolul lor favorizant în producerea defectului parietal, precum și datorită prognosticului postoperator negativ pe care îl aduc;

Observațiile clinice pe seria de bolnavi operați au demonstrat faptul că protezarea defectului parietal cu plase sintetice duce la un număr redus de complicații

Evoluția pacienților incluși în studiu a fost spre vindecare în cazul a 99% dintre aceștia, cu o rată a recidivei de doar 0,8% și o mortalitate de 0,2%;

Rata recidivelor postoperatorii a fost cu 1,3% mai redusă pentru procedeele chirurgicale cu plasa sintetică față de procedeele clasice anatomice.

Interpretarea rezultatelor privind relația între vârsta pacientului și utilizarea plaselor sintetice evidențiază lipsa unei legături semnificative, utilizarea plaselor sintetice în reparearea defectelor parietale abdominale fiind preferata, în proporții aproximativ egale, pentru toate categoriile de vârstă;

Ca urmare se poate considera utilizarea plaselor sintetice că tehnică de elecție pentru substituția defectelor parietale abdominale.

Bibliografie

Acalovschi, I., Aldea, A., Ancăr, V., & Angelescu, N. M. (2003). Tratat de patologie chirurgicala. Bucureşti: Editura Medicală, 1303-1323.

Adomnicăi, G., Chiriac, M., Antohe, D., & Zamfir, M. (1995). Anatomia trunchiului. Iaşi: Litografia I. M. F, 86-136.

Amid P.K., (1997). Classification of Biomaterials and Their Related Complications in Abdominal Wall Hernia Surgery, Hernia, 1(1), 15-21

Beldi G., Ipaktchi R., Wagner M., Gloor B., Candinas D., (2006) Laparoscopic Ventral Hernia Repair Is Safe And Cost Effective, Surg. Endosc., 20 (1), 92-5

Bendavid R., Abrahamson J., Arregui M., Flament J.B., (2001). Abdominal Wall Hernias. Principles and Management, Springer-Verlag, New York : Phillips H.E.,Eds

Carbonell A.M., Matthews B.D., Dreau D., Foster M., Austin C.E., Kercher K.W., Sing R.F., Heniford B.T., (2005). The Susceptibility of Prosthetic Biomaterials to Infection, Surgical Endoscopy, 19 (3), 430-435

Dente M., Bagarani M., (2010) Laparoscopic Dual Mesh Repair of a Diaphragmatic Hernia of Bochdalek in a Symptomatic Elderly Patient, Updates Surg., 62 (2),125-128

Doherty, G. M. (2002). The Washington manual of surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 193-197.

Duffy A.J., Hogle N.J., LaPerle K.M., Fowler D.L., (2004) Comparison of Two Composite Meshes Using Two Fixation Devices in a Porcine Laparoscopic Ventral Hernia Repair Model, Hernia , 8 (4), 358-364

Fang, Z., Ren, F., Zhou, J., & Tian, J. (2015). Biologic mesh versus synthetic mesh in open inguinal hernia repair: system review and meta-analysis. ANZ Journal of Surgery,85(12), 910-916.

Fischer, J. P., Basta, M. N., Mirzabeigi, M. N., Bauder, A. R., Fox, J. P., Drebin, J. A., . . . Kovach, S. J. (2016). A Risk Model and Cost Analysis of Incisional Hernia After Elective, Abdominal Surgery Based Upon 12,373 Cases. Annals of Surgery,263(5), 1010-1017.

Greenfield, L. J., & Mulholland, M. W. (2011). Greenfields surgery: scientific principles and practice ;. Philadelphia, Pa.: Lippincott, Williams & Wilkins, 1172-1210.

http://en.dyna-mesh.com/aplprod/hernia/dynamesh-pp/

A Brief History of Hernia Surgery

http://www.atriummed.com

http://www.shoplinkz.com/Textile-Development-Associates-Inc

http ://www.texdev.com/spunbond.html

http://www.tricomed.com/html/chirogo.html

Karlovsky M., Thakre A., Rastinehad A., Kushner L., Badlani G., (2005). Biomaterials for Pelvic Floor Reconstruction, Urology, 66 (3), 469-475

Löfgren J., Nordin P., Ibingira C., et al., (2016). A Randomized Trial of Low-Cost Mesh in Groin Hernia Repair. N Engl J Med , 374:146-153

López-Cano, M., Serra-Aracils, X., Mora, L., Sánchez-García, J. L., Jiménez-Gómez, L. M., Martí, M., . . . Armengol-Carrasco, M. (2016). Preventing Parastomal Hernia Using a Modified Sugarbaker Technique With Composite Mesh During Laparoscopic Abdominoperineal Resection. Annals of Surgery,264(6), 923-928.

Lowe J.B. 3rd, Lowe J.B., Baty J.D., Garza J.R., (2003). Risk Associated with „Component Separation” for closure of Complex Abdominal Wall Defects, Plast. Reconstruct. Surgery, 111 (3), 1276-1283

Luijendijk R.W., Hop W.C.J., van den Tol M.P., et al., (2000). A Comparison of Suture Repair with Mesh Repair for Incisional Hernia. N Engl J Med 2000, 343:392-398

Murariu M., Teodorescu M., Avram J., Bota N., Radu D., Avram I., Pop S., (2007). Surgical Treatment of Large Multi-recurrent Incisional Hernias by Substitution Alloplasty, J. Experiment. Med. Surg. Res., 14 (4), 195-199

Nanu M., (2007). Evaluarea reconstrucției aloplastice a peretelui abdominal în tratamentul eventrațiilor postoperatorii gigante, Medicina moderă, 13(2).

Nayak, D. M. (2017). A Study on Comparison between Open Preperitoneal Mesh Repair and Lichtenstein Mesh Repair for Inguinal Hernia. Journal of Medical Science And clinical Research,05(05), 21225-21228.

Neumayer L., Giobbie-Hurder A., Jonasson O., et al. (2004). Open Mesh versus Laparoscopic Mesh Repair of Inguinal Hernia. N Engl J Med , 350:1819-1827

Nockolds, C. L., Hodde, J. P., & Rooney, P. S. (2014). Abdominal wall reconstruction with components separation and mesh reinforcement in complex hernia repair. BMC Surgery,14(1).

Robert J. Fitzgibbons, Jr., R. Armour Forse , (2015). Groin Hernias in Adults .N Engl J Med , 372:756-763

Rodheaver G.T., (2006). Surgipro mesh: Not All Multifilaments Are the Same, Intern. Urogynecology J., 17, Suppl.1,31-33

Rutner B.D., Hoffman A.S, Schoen F. J., Lemenons J.E., (2004). Biomaterials Science: An introduction to Materials în Medicine”, II (ed), USA :Elsevier Academic Press.

Saberski E.R., Orenstein S.B., Novitsky Y.W., (2011). Anisotropic Evaluation of Synthetic Surgical Meshes, Hernia, 15(1), 47-52.

Saggar V.R., Singh K., Sarangi R., (2004). Endoscopic Total Extraperitoneal Management of Amyand’s Hernia, Hernia, 8 (2), 164-165.

Schwartz, S. I., & Brunicardi, F. C. (2015). Schwartzs principles of surgery. New York: McGraw-Hill Medical 1495-1521.

Soto-Dávalos B.A., Del Pozzo-Magaña J.A., Luna-Martínez J., (2006). Experience with Clotteau-Prémont’s Technique in Abdominal Wall Hernias. Preliminary Report, Cir. Cir., 74(5), 321-8

Souba, W. W. (2007). ACS surgery: principles and practice. Hamilton, Ont.: B C Decker, 915-957.

Struszczyk H.M., Rogaczewska A., Dobrowolska A., Majcherek Z., (2009). The Elaboration of Optimal Structure of Flat Implant for Hernia Treatments , Fibres&Textiles în Eastern Europe, 17(1/72), 103-110

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: UTILIZAREA PLASELOR ÎN CHIRURGIA PERETELUI ABDOMINAL CUPRINS Introducere Partea generală – Stadiul cunoașterii Capitolul I – Anatomia peretelui… [308640] (ID: 308640)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

UTILIZAREA PLASELOR ÎN CHIRURGIA PERETELUI ABDOMINAL CUPRINS Introducere Partea generală – Stadiul cunoașterii Capitolul I – Anatomia peretelui… [308640]

Copyright Notice

DPARTAMENTUL PENTRU PREGĂTIREA PERSONALULUI DIDACTIC [303945]

ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE DIN MOLDOVA [614515]

Securitate în internet, se poate aplica această metodă astfel: [308818]

Rețeaua de covrigării „ La Mămuca” – afacere de 10 mii de euro În centrul Chi șinăului, în incinta clădirii Casei Presei, unde, conform tradi ției,… [600829]

GENERALITĂȚI…………………………………………………………………………………………………………………………… [607043]

Copyright Notice

Similar Posts