Urgentele Urologice

Urgentele urologice

Retentia acuta de urina

2. Hematuria macroscopica

3. Hemospermia

4. Durerea in flanc

5. Pielonefrita acuta

6. Abcesul perinefric si pionefroza

7. Septicemia de cauza urologica

8. Prostatita

9. Orhiepididimita

10. Gangrena Fournier

11. Hidronefroza in sarcina

Retentia acuta de urina

Definitie: Incapacitatea dureroasa de a urina spontan.

Fiziopatologie: – obstructii uretrale (cresterea rezistentei uretrale)

– disfunctie motorie si/sau senzoriala la nivelul vezicii urinare

– hipotonie detrusoriana (decompensare vezicala pe fond de obstructie cronica)

– disfunctie de coordonare detruso-sfincteriana (asociata frecvent cu afectiuni ale sistemului nervos central)

Incidenta: frecvent intalnita la sexul masculin.

Cauze: – adenomul de prostata

– adenocarcinomul de prostata

– stricturile uretrale

– abcesul prostatic

– litiaza uretrala

– tumorile uretrale

– rupturile uretrale

– retentie indusa farmacologic

– cauze iatrogene

De obicei, retentia acuta de urina apare spontan. In evolutia manifestarilor clinice ale adenomului de prostata, anamnestic se pot decela cauze de precipitare ale retentiei, cum ar fi ingestia de alcool, expunerea la frig, efort fizic intens, constipatie, intreruperea brusca a tratamentului cu alfa-blocante, post anestezie generala, dupa administrarea de anticolinergice sau dupa administrarea de efedrina.[1]

Alte cauze de retentie acuta de urina:

– hematuria macroscopica cu producerea de retentia acuta prin cheaguri

– leziunile sacrate cu afectarea coloanei la nivel S2-S4

– leziunile medulare vertebrale L2-L3 sau L3-L4

– afectarea inervatiei parasimpatice de la nivel pelvin (ex. iatrogen – histerectomie totala cu anexectomie bilaterala)

– fracturile de oase pelvine

– infectii virale ( Herpes simplex, Zoster)

– scleroza in placi

– mielita transversa

– neuropatia diabetica

– tabesul dorsal

– anemia pernicioasa

La sexul feminin exista patologii specifice care pot evolua cu retentie acuta de urina:

– cistocel

– rectocel

– prolapsul uterin

– diverticulii uretrali

– cauze iatrogene (ex. dupa chirurgia antiincontinenta)

Diagnostic clinic:

– anamneza – istoricul de sindrom disectazic cronic, traumatisme recente la nivelul bazinului, tentative de sondare esuate (cai false), medicatie cu actiune neuromusculara, diabet zaharat.

– inspectia – deformarea abdomenului inferior, uniform, data de distensia vezicii urinare si compresia structurilor musculo-cutanate din zona de proiectie anatomica a acesteia

– palpare si percutie – palparea distensiei dureroase; percutia cu aria de matitate in zona de proiectie vezicala; tuseu rectal (de obicei prostata crescuta de volum cu caracteristici specifice diverselor patologii prostatice)

Diagnostic paraclinic: – ecografia abdominala evidentiaza distensia vezicala prin volum, cheaguri de sange endovezical, hipertrofia prostatica, eventual prezenta lobului median prostatic, volumul vezical peste 500 ml de obicei. Este utila in determinarea diagnosticului diferential intre retentia acuta si retentia cronica (in retentia acuta spontana nu avem ureterohidronefroza bilaterala).

Diagnosticul pozitiv datorita caracterului de urgenta al retentiei acute de urina este eminamente clinic, putand fi sustinut de examenul ecografic si sondajul uretro-vezical ulterior. [1]

Fig 1.1 Glob vezical/retentie prin cheaguri cu tumora vezicala

Diagnostic diferential: – in practica cel mai frecvent diagnostic diferential trebuie facut cu anuria obstructiva. In anurie nu avem distensia abdomenului inferior iar la sondajul uretro-vezical se exteriorizeaza o cantitate nesemnificativa de urina. De asemenea trebuie facut si cu ruptura vezicala unde avem elementele anamnestice (istoricul traumatic al simptomatologiei si marcile traumatice vizibile la inspectie).

Diagnosticul diferential la sexul feminin: sarcina, fibromul uterin, chist ovarian gigant, peritonita inchistata.

Tratamentul:

Sondajul uretro-vezical la adultii de sex masculin se practica cu cateter de 18 CH cu prealabila lubrefiere a cateterului sau/si a uretrei. Lubrefierea se poate face cu geluri ce contin si anestezic cu actiune topica. In cazul folosirii lor pentru efectul antialgic, intre instilarea gelului si cateterizare se asteapta un interval de cel putin 3 minute pentru a apare efectul antialgic. In cazurile etiologiilor complexe de producere a RAU (retentie acuta de urina) se pot folosi diverse tipuri de catetere: Foley cu dublu curent (retentie asociata cu hematurie), Tieman (in caz de retentie cu stricturi sau posttraumatica), Nelaton (retentia indusa farmacologic). In cazurile de esec al sondarii sau imposibilitatea sondarii uretro-vezicale se practica drenajul suprapubian prin montare percutana a drenului cu sau fara ghidaj ecografic. In cazuri particulare ca traumatism abdominal complex, hematom abdominal subcutan, esec de sondare suprapubiana, drenajul urinar vezical se poate realiza prin cistotomie minima. Odata drenajul vezical asigurat, evacuarea urinii se realizeaza treptat pentru evitarea aparitiei hematuriei de decompresie

Fig. 1.2. Sonda Nelaton, Tieman, Foley (3 cai), Foley (2 cai)

Hematuria macroscopica

Definitie: prezenta vizibila a sangelui in urina.

Urgenta majora terapeutica. Hematuria intensa ameninta viata bolnavului prin posibilitatea producerii anemiei acute si inducerii socului hemoragic. Frecvent asociata cu retentia acuta prin cheaguri.

Cauze:

– Tumorile tractului urinar – tumorile uroteliale joase (vezicale) sau inalte (ureterale sau renale);

– carcinomul prostatic.

– litiaza renala, ureterala si vezicala

– infectioase: bacteriene, micobacteriene, parazitare (schistostomiaza)

– inflamatia: cistita chimica (instilatii cu ciclofosfamide); cistita interstitiala

– traumatisme renale, vezicale

– boli cronice renale (boala chistica renala)

– malformatii vasculare

O clasificare importanta din punct de vedere diagnostic si prognostic impune diferentierea hematuriilor macroscopice in functie de etiologie .

– Hematurie de cauza nefrologica

– Hematuria urologica (chirurgicala)

– Hematurie extrarenala (falsa hematurie)

Etiologia urologica impune stabilirea caracterului initial sau terminal al hematuriei sau asocierea cu simptome sau semne de tract urinar inferior de tip disectazic, RAU, durere suprapubiana, modificari patologice la tuseul rectal, masa palpabila suprapubiana.

Simptome si semne de tract urinar superior precum durerea lombara, masa lombara palpabila, hipersensibilitate in loja renala, sensibilitate la palparea punctelor ureterale, semnele de impregnare maligna, prezenta unui context traumatic, istoricul de boala litiazica renala, antecedente de infectie tuberculoasa ajuta la stabilirea diagnosticului hematuriei de origine urologica.[2]

Hematuria de etiologie nefrologica poate sa apara in: nefropatia cu IgA, glomerulonefrite, purpura Henoch-Schonlein, diverse tipuri de vasculite, sindromul Alport’s, etc.

Cauze medicale de hematurie macroscopica pot fi: hemofilia, tratamentul cu anticoagulante, siclemie, necroza renala papilara, infarctul renal.

Strategia de abordare a pacientului cu hematurie:

– evaluarea gravitatii hematuriei si impactului sistemic

– asistenta de terapie intensiva, corectarea socului hipovolemic, compensarea anemiei acute severe, echilibrarea instabilitatii hemodinamice

– evacuarea eventualelor cheaguri endovezicale cu montare de sonda uretro-vezicala cu dublu curent pentru instituirea lavajului endovezical

– tratament hemostatic farmacologic

In cazurile in care debutul hematuriei se produce posttraumatic sau iatrogen este necesar diagnosticul diferential cu uretroragia.

La femei se impune diagnosticul diferential cu metroragia.

In unele cazuri este necesara excluderea falselor hematurii induse farmacologic post administrare de ibuprofen, nitrofurantoin, sulfametoxazol, fenitoin, rifampicina sau fenoftaleina. Testul Dipstick (bandeleta reactiva) reprezinta o metoda eficienta si sensibila in excluderea acesteia. Pot fi fals pozitive in hemoglobinurie, mioglobinurie.

Examenul sumar de urina si analiza microscopica a sedimentului urinar pot confirma hematuria. In examinarea pacientilor cu hematurie macroscopica este necesara stabilirea grupei de sange si Rh in eventualitatea transfuziei de sange. Evaluarea hemoleucogramei, timpului de sangerare pot ajuta la diagnosticul diferential privind stabilirea hematuriei de cauza extrarenala. Evaluarea functiei renale (uree, creatinina serica) ajuta la evaluarea hematuriei asociate insuficientei renale obstructive sau parenchimatoase, hematuria macroscopica intensa putand fi consecinta uremiei la pacientii cu IRC. [2]

Diagnosticul paraclinic al hematuriei se valideaza cand avem peste 5 hematii/mm la examinarea sedimentului urinar. Determinarea proteinuriei pe 24 h, urocultura, citologia urinara ajuta la concluzionarea si diferentierea diagnosticului. Stabilirea etiologiei hematuriei macroscopice de cauza urologica sau nonurologica poate fi determinata de urmatoarele elemente: IRC fara hidronefroza, proteinurie peste 3g/24h, anomaliile morfologice ale hematiilor, prezenta de cilindrii hematici in sedimentul urinar si eventual biopsie renala.

Fig 2.1 Tumora vezicala, chist renal intrasinusal stang cu hematurie macroscopica

Investigatiile imagistice datorita asocierii frecvente a hematuriei macroscopice cu malformatii tumorale de tract urinar, precum CT-ul cu sau fara substanta de contrast, in functie de cleareance-ul creatininei, reprezinta la ora actuala cea mai importanta investigatie si cea mai des utilizata, putand transa diagnosticul atat de etiologie al hematuriei nefrologica/urologica cat si a diverselor tipuri de hematurii macroscopice de etiologie renala (inalta/joasa).

Fig 2.2 Formatiune tumorala renala giganta

Hemospermia

Definitie: prezenta sangelui in sperma.

Caracterul hemospermiei este intermitent si autolimitat in timp, de cele mai multe ori cauza nu este identificata.

In cazul prezentarii pacientului cu hemospermie, investigatiile clinice si paraclinice trebuie orientate in directia descoperirii unei patologii tumorale, chiar daca asocierea hemospermiei cu patologiile tumorale ale tractului genital masculin este intalnita in 2,4 % din cazuri.

La pacientii tineri pana in 40 de ani, hemospermia se asociaza cu bolile infectioase in special cele cu transmitere sexuala: ex. gonoree.

Alte patologii infectioase, fara obligativitatea transmiterii sexuale, care se pot manifesta clinic cu hemospermie pot fi infectiile cu: Chlamydia Trachomatis, enterococ faecalis, ureoplasma urealyticum, herpes simplex, etc.

Hemospermia apare si secundar unor traumatisme perineale.

Hemospermia se asociaza frecvent cu prostatita acuta sau cronica acutizata, orhiepididimita, abces testicular, tumora testiculara, uretrita. La pacientii in varsta, hemospermia este asociata mai frecvent cu cauze iatrogene: biopsie prostatica transrectala, transperineala, ecografie transrectala, post rezectie transuretrala de prostata, litiaza de ducte seminale, HTA, carcinom al veziculelor seminale, post radioterapie, brahiterapie. Asocierea hemospermiei cu tumori testiculare la pacientii in varsta este intre 3-3,5 %.

Hemospermia poate fi asociata tumorilor epididimare, dar cel mai frecvent la pacientii in varsta poate aparea ca manifestare in evolutia carcinomului de prostata.

Hemospermia apare si pe fondul unor disfunctii coagulopatice din anemia Biermer, trombocitopenie idiopatica, trombocitopenia postradica, trombocitopenia din afectiunile hepatice cronice, secundar chimioterapiei sistemice, boala von Willebrand, diverse tipuri de hemofilii.[1]

Chistele ductale, chistele de vezicule seminale, chistul de canal Mullerian, chistul utriculei prostatice pot determina hemospermia indirecta prin obstructie si distensie vasculara.

Examen obiectiv: – tuseul rectal, pentru aprecierea prezentei modificarilor patologice la nivelul prostatei si veziculelor seminale;

– palparea testiculului, epididimului si funiculului spermatic.

Investigatii paraclinice: urocultura, spermocultura, determinarea PSA-ului, hemoleucograma, coagulograma, probele de functie hepatica.

Investigatii imagistice: ecografie transrectala, cistoscopie, RMN pelvin.

Diagnosticul diferential se face cu melanospermia asociata melanoamelor de tract urinar si cu uretroragia. In cazurile cu un singur episod, fara identificarea cauzei, nu se impune sanctiune terapeutica.

Tratamentul se adreseaza in primul rand etiologiei. Hemospermiile de cauza infectioasa necesita tratament antiinfectios, iar hemospermiile asociate cu leziuni tumorale, chistice, vasculare sau litiazice necesita tratament chirurgical etiologic.

4. Durerea in flanc

Este asociata cel mai frecvent cu patologia de origine renala. In realitate, durerea lombara poate fi produsa frecvent de patologii discale, lombo-sacrate sau toraco-lombare si de patologii extrarenale care pot da durere de iradiere in zona lombara (ex: pancreatita acuta).

Durerea acuta lombara de cauza urologica este asociata frecvent cu patologie litiazica renala, fiind indusa de cresterea presiunii in capsula renala si uretere secundar pasajului litiazic ureteral. Caracteristica durerii lombare renale este debutul brusc, cu caracter colicativ, avand perioade de intensitate crescuta, urmate de episoade algice diminuate sau chiar de pauze algice. Specific pentru durerea acuta renala este iradierea durerii in organele genitale externe. Aceasta durere de iradiere creste in intensitate ajungand uneori mai puternica decat durerea lombara initiala, pe masura ce obstacolul intraureteral avanseaza spre vezica urinara. Cand obstacolul, (frecvent litiazic) se localizeaza la nivelul portiunii intramurale a ureterului, durerii colicative i se asociaza jena la nivelul bazei penisului si senzatie de mictiune imperioasa. La femei apare disuria. Spre deosebire de durerile de alte origini, durerea colicativa renala nu are o pozitie antialgica caracteristica, insa poate diminua in intensitate la cald si creste in intensitate la rece.

In multe cazuri se constata o crestere a intensitatii algice la ingestia de fluide. In colica cu evolutie mai lunga, pacientii prezinta si constipatie.La femei colica este exacerbata in intensitate de debutul menstrei. Sindromul dispeptic (greata, varsatura) asociaza colica renala.

Patologiile nonlitiazice producatoare de colica renala: hematuria cu cheaguri, carcinomul renal sau tranzitional, carcinomul urotelial cand colica este asociata cu hematurie sau este precedata de hematurie de origine inalta. In situatii mai rare, colica poate fi data de obstructia ureterului cu fragmente tumorale (tumori uroteliale inalte). [3]

Colica poate fi prezenta si in tabloul clinic al obstructiei jonctiunii pielo-ureterale complicate cu pielonefrita. In acest caz, durerea de iradiere este mai rar intalnita sau chiar absenta, in schimb avem prezenta febrei.

Patologiile infectioase urinare inalte care se manifesta cu dureri colicative: pielonefrita acuta, pionefroza, pielonefrita emfizematoasa, xanto-granulomatoasa, abcesul renal, tuberculoza renala. In aceste cazuri apare si sindromul febril (peste 38 grade Celsius – febra de tip septic).

Durerile lombare acute de cauza nonurologica: disectia de anevrism aortic abdominal, apendicita acuta, torsiune ovariana, sarcina ectopica, boli inflamatorii intestinale (diverticulita intestinala), ulcer gastric perforat, ulcer duodenal perforat, ocluzia intestinala, torsiune testiculara, hernie de disc intervertebrala, pneumonia, miocardita infectioasa. Durerea colicativa lombara poate aparea si in tabloul clinic al malariei unde avem durere lombara bilaterala asociata cu hematurie (“febra apelor negre”).

Diagnosticul diferential:

Datorita multiplelor patologii, unele cu risc vital acut, diagnosticul diferential cu colicile de origine urologica impun sanctiuni terapeutice si diagnostice de urgenta. Examinarea clinica si istoricul de debut al bolii trebuie sa fie etape obligatorii in evaluarea pacientului cu colica. Palparea abdominala superficiala si profunda, semnele de iritatie peritoneala (semnul psoasului) pot ajuta la transarea diagnosticului diferential. In istoricul de debut al colicii si istoricul de boala al pacientului, putem sesiza originea litiazica a colicii datorita caracterului recidivant specific patologiei litiazice renale. Informatii despre perioada, modul de aparitie si caracterele ciclului menstrual pot ajuta medicul urolog in diagnosticul diferential al patologiei renale cu patologiile ginecologice la sexul feminin. Tuseul rectal, tuseul vaginal sunt de asemena gesturi obligatorii in examinarea pacientului cu colica renala pentru diagnosticul diferential.[3]

Pozitia pacientului cu lombalgie poate fi sugestiva pentru diagnosticul diferential. Pacientii cu colica reno-ureterala nu au pozitie antialgica caracteristica, fiind intr-o continua agitatie, in timp ce pacientii cu colica secundara unei patologii abdominale, cu iritatie peritoneala au atitudine hipodinamica, durerea accentuandu-se la miscare. Cresterea intensitatii durerii lombare la miscarea de aplecare a trunchiului este sugestiva pentru patologiile lombo-sacrate.

Explorarile imagistice reprezinta modalitatea cea mai eficienta si mai des utilizata in diagnosticul colicii reno-ureterale. Ecografia depisteaza prezenta hidronefrozei sau a ureterohidronefrozei care reprezinta un argument important pentru colica de tip renal. Prezenta dilatarii tractului urinar nu inseamna intotdeauna obstructie urinara acuta, ea putand fi secundara unei patologii cronice renale, ca refluxul vezico-ureteral sau megaureter obstructiv, ceea ce impune completarea diagnosticului imagistic prin explorare CT.

Ecografia Doppler evidentiaza prezenta sau absenta jetului urinar la nivelul orificiului ureteral asociat partii obstructive. In prezenta hidronefrozei sau dilatarii ureterale cu jet urinar decelabil intravezical, colica nu este determinata de patologie urinara acuta.

Radiografia simpla si cu substanta de contrast sunt mai rar folosite pentru diagnosticul colicii la ora actuala. Pot evidentia prezenta de opacitati sugestive litiazei, evidentiaza mai usor dilatarea arborelui urinar la nivel pielic cat si la nivelul ureterului si apreciaza gradul de excretie renala prin raportarea vizualizarii contrastului la unitate de timp.

5. Pielonefrita acuta

Definitie: inflamatie a parenchimului si a pelvisului renal.

Clinic:

– tablou dominat de febra asociat cu durere in flanc

– piurie si uneori hematurie

– greata si varsaturile pot sa completeze tabloul clinic

– este frecvent asociata cu simptomatologie de tract urinar inferior ca durere suprapubiana, mictiuni frecvente, arsuri uretrale, durere la mictiune

– Poate fi prezenta uni sau bilateral

Patogeneza:

– initial apare o reactie inflamatorie determinata de infuzia de neutrofile si bacterii in parenchimul renal.

– ulterior apar trame inflamatorii sub forma de bandelete care se extind de la papila renala spre cortexul renal; aceste trame inflamatorii sunt intercalate de microabcese corticale.

– cel mai frecvent agent patogen asociat cu pielonefrita este E. Coli dar pot aparea pielonefrite secundare infectiei enterococice cu Klebsiella, Proteus, Pseudomonas si mai rar, la persoanele imunodeficiente, pielonefritele stafilococice

Factorul favorizant al contaminarii bacteriene este reprezentat de procesele care afecteaza peristaltica tractului urinar (reflux vezico-ureteral).[3]

Incidenta: – frecventa mai mare la sexul feminin

Factori de risc:

obstructiile cronice si acute ale tractului urinar, refluxul vezico-ureteral, litiaza bazinetala si/sau ureterala, malformatiile congenitale, diabetul, manevrele endoscopice ale tractului urinar, cateterismul tractului urinar

sindromul de jonctiune, megaureter obstructiv, duplicitate pielo-ureterala completa sau incompleta, persistenta de valve uretrale, stenoza ureterala idiopatica, compresia extrinseca a tractului urinar (sarcoidoza)

vezica neurogena

Diagnosticul diferential se face cu apendicita, abcesul diverticular, pancreatita, colecistita, pneumonie cu pahipleurita, ulcer gastric/duodenal complicat, afectiuni inflamatorii ginecologice, tuberculoza renala.

Investigatii paraclinice:

– examen sumar de urina in care avem de obicei un nivel crescut al leucocitelor si al hematiilor precum si prezenta de microorganisme

– urocultura, hemocultura, hemoleucograma, proteina C reactiva crescuta, procalcitonina crescuta

Investigatiile imagistice:

– ultrasonografia – deceleaza prezenta calculilor si a hidronefrozei

– rar se poate observa si prezenta de bule de gaz care inconjoara rinichiul, sugestive pentru pielonefrita emfizematoasa

Investigatiile radiologice pot decela prezenta calculilor si a calcificarilor semn de pielonefrita cronica acutizata.

Tratamentul:

in formele compensate clinic tratament cu antibiotic in functie de urocultura; de obicei se

administreaza fluorochinolone per os 500 mg in doza dubla pentru minim 5-7 zile

Inhibitorii de beta lactamaze asociati cu aminopenicilina sunt de obicei eficiente

la pacientii cu afectare clinica mai severa se recurge la tratamentul cu antibiotic i.v., infuzie

de fluide

sunt eficiente asocierile intre aminopeniciline cu inhibitori de betalactamaze si

aminoglicozide sau cefalosporine

daca febra nu remite la tratamentul medicamentos antibiotic cu spectru larg se indica

repetarea uroculturii, hemoculturii si investigatii imagistice mai complexe cum ar fi urografie computer tomografica

rezistenta la tratamentul standard poate sugera aparitia pionefrozei sau a unui abces

perinefric, ambele variante necesita ca gest terapeutic suplimentar drenarea sau, in eventualitatea prezentei unei obstructii care nu a putut fi vizualizata la investigatiile clasice urologice, indepartarea acesteia

dupa obtinerea raspunsului la antibioterapia i.v. (remiterea febrei) sau la 5 zile de la

instituirea tratamentului i.v. se poate trece la antibioterapie orala care se va continua per os pentru aproximativ 10-14 zile

6. Pionefroza si abcesul perinefric

– frecvent apare secundar unei pielonefrite acute

determina afectarea parenchimului renal cu pierderea de functie renala

Clinic:

– febra de intensitate mare rezistenta la tratamentul antipiretic standard

– durere in flanc si hipersensibilitate cutanata

Factori de risc:

– litiaza renala cronica

– infectiile de tract urinar repetate

– iatrogen: post chirurgical

Investigatii:

– urografia poate decela prezenta aerului in cavitatile renale sau perirenale (infectii anaerobi)

– ultrasonografia poate evidentia prezenta hidronefrozei, dilatarea sistemului colector, prezenta de puroi in tractul urinar superior si aer

– CT–ul identifica prezenta hidronefrozei, modificari inflamatorii ale grasimii perirenale si subtierea parenchimului renal [3]

Tratament:

– reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica

– antiinflamatoare, antispastice, antibioterapie i.v.

– drenaj percutan sau drenaj intern cu stent ureteral.

Abcesul perinefric

apare secundar pionefrozei complicate, rupturii abcesului cortical, secundar pionefrozei pe obstructive;

produce difuzia bacteriilor in jurul parenchimului renal;

poate aparea si secundar unei contaminari perirenale pe cale hematogena sau de la un focar infectios adiacent rinichiului cum ar fi complicatii septice gastro-intestinale;

abcesul in evolutie cuprinde si fascia lui Gerota;

Clinic:

– febra (>38 grade celsius), hipersensibilitate in flanc de obicei unilaterala, precedata cu cel putin 5 zile de durere in flanc de intensitate mai redusa;

– la inspectie poate aparea eritem al pielii la nivelul lombei afectate asociata cu edem;

extensia inflamatiei purulente poate determina durere spre membrul inferior si spasm la nivelul psoasului precum si scolioza reactiva;[3]

Paraclinic:

– hemoleucograma evidentiaza cresterea VSH-ului, leucocitoza, cresterea timpului de tromboplastina activata, fibrinogenului, nivele crescute de PCR;

– hemocultura poate fi pozitiva pentru stafilococ aureu sau alti gram pozitivi, gram negativi (proteus sau E. Coli).

Investigatiile imagistice:

– CT urografic – identifica marimea abcesului, localizarea, extensia in retroperitoneu;

Tratamentul:

– antibioterapie cu spectrul larg i.v.;

– drenarea percutana a colectiei sau chiar drenare prin incizie;

– in cazuri extreme complicate nefrectomia poate fi singura solutie.

7. Septicemia de cauza urologica

Definitie: diseminarea sistemica a unei infectii de tract urinar determina aparitia sindromului de raspuns inflamator sistemic (SIRS)

SIRS se manifesta prin urmatoarele:

febra (>38 grade celsius) sau hipotermie (<36 grade celsius)

tahicardia (>90 batai/min)

tahipneea

leucocitoza (>12000) sau lecucopenie (<4000) sau agranulocitoza

Caracteristica principala a SIRS-ului este data de nivele crescute de endotoxine sistemice.

Sepsisul sever:

– disfunctie multipla de organe, secundar hipotensiunii se produce hipoperfuzie sistemica.

– favorizata de cresterea nivelului de acid lactic in organism rezultat in urma metabolismului anaerob

– apare oliguria si alterarea statusului mental

Socul septic:

– sepsa asociata cu hipotensiune sau lipsa de raspuns la tratamentul hipertensor.

Mecanismul principal de degradare a functiei organice, de aparitie a socului septic este declansat de descarcarea in sange a citokinelor, IL-1 si factorul de necroza tumorala, stimulat de prezenta toxinelor germenilor gram negativi si gram pozitivi.

Endotoxinele determina cresterea nivelului de mediatori vasculari cu accentuarea vasodilatatiei si agravarea hipotensiunii, in final ducand la coagulopatie de consum cu instalarea coagularii intravasculare diseminate.[3]

Riscul de septicemie cu punct de plecare urinara este crescut la pacientii diabetici, imunodeprimati (chimioterapie, etc).

Tratamentul consta in eradicarea sursei de contaminare septica si tratament de sustinere intensiv sistemic.

8. Prostatita acuta

Definitie: inflamatia acuta a tesutului prostatic asociat cu simptomatologie de tract urinar inferior si sepsa generalizata.

Factori de risc:

– factorii care favorizeaza colonizarea infectioasa a tractului urinar

– refluxul ductal intraprostatic

– cateterizarile uretro-vezicale

– infectii urinare cronice repetate

– fimoza

– litiaza prostatica

– manevrele endoscopice transuretrale

– strictura si stenoza de uretra

– pasajul litiazic uretral

Prezentare clinica:

– episoade acute de febra, frisoane, greata si varsaturi.

– durere perineala, suprapubica, la baza penisului, scrotala

– secretii uretrale

Simptomatologie urinara:

– manifestari de tip disectazic iritativ, obstructiv

– mictiuni frecvente, disurie

– imperiozitate mictionala

– initierea cu dificultate a mictiunii

– intreruperea jetului urinar

– retentia acuta de urina

Manifestari sistemice: – tahicardie si hipotensiune

Palpare: – glob vezical, hipersensibilitate perineala si suprapubiana

Tuseu rectal: – cresterea in volum a prostatei, hipersensibilitatea si consistenta scazuta (fluctuenta), dar poate fi si normal

– in cazul prezentei de zone diseminate de microabcese prostatice, se vor palpa arii de fluctuenta alternand cu zone de consistenta normala

In abcesele circumscrise la nivelul unei portiuni prostatice (un lob sau o portiune dintr-un lob prostatic), se detecteaza modificari doar la nivelul zonei abcedate, restul tesutului prostatic putand fi normal sau chiar de consistenta crescuta.[1]

Investigatii paraclinice: – hemoleucograma

– urocultura si cultura din secretii uretrale

– spermocultura

– hemocultura in caz de pirexie constanta

In faza acuta dureroasa a prostatitei acute, masajul prostatic si/sau ecografia transrectala sunt contraindicate datorita riscului potential de diseminare sistemica a infectiei.

Tratamentul

In formele cu degradare sistemica accentuata si semne ce indica o evolutie spre sepsa a prostatitei acute, drenajul vezical transuretral este contraindicat; in caz de retentie acuta de urina se recomanda drenajul suprapubian.

– antibioterapia i.v. pana la disparitia febrei cu antibiotice cu spectru de actiune larg sau cefalosporine de generatia a III-a; dupa 5 zile de tratament i.v. cu antibiotice si la minimum 3 zile de la remiterea febrei si frisoanelor se poate continua cu antibioterapie per os, de obicei fluorochinolone 500 mg de 2 ori pe zi pentru 2 saptamani

– antialgice, antiinflamatorii si medicatie alfa blocanta pentru controlul simptomatologiei urinare

– in formele usoare si medii de prostatita, cu retentie incompleta de urina sau cu episoade pasagere de retentie acuta de urina se poate practica cateterizarea intermitenta sub supraveghere medicala

Complicatii: – evolutie spre abces prostatic

– rezistenta la tratamentul antibiotic este mai frecvent intalnita la pacientii cu diabet zaharat sau imunosupresati, pacienti care au reactivitate de raspuns imunologic scazuta si care clinic prezinta discordanta intre manifestarile sistemice (febra, frisoane) si simptomatologia prostatica. In aceste cazuri, antibioterapia i.v. se mentine 10-14 zile indiferent de evolutia curbei febrile si este continuata cu terapie orala inca 7-10 zile.

Dupa remiterea episodului infectios acut se practica investigatii suplimentare – ultrasonografie transrectala, CT – pentru depistarea eventualelor disfunctii structurale favorizante pentru producerea prostatitei acute, RMN pelvin. Determinarea PSA-ului la 30 de zile dupa remiterea episodului acut poate indica necesitatea unei biopsii prostatice.

9. Orhiepididimita

Epididimita acuta: – inflamatia acuta a epididimului asociata frecvent cu inflamatia testiculului.

Clinic: – durere testiculara si epididimara intensa

– pacientul prezinta cresterea in volum a epididimului, cresterea in intensitare a durerii, hipersensibilitate la palpare

– asociat manifestarilor epididimare pacientul prezinta: febra, iradierea durerii in cordonul spermatic si abdomenul inferior

– eritem la nivelul tegumentului scrotal, hidrocel reactiv la palpare, ingrosarea cordonului spermatic, secretii uretrale, manifestari urinare iritative de tip uretrita, cistita, prostatita.

Diagnostic diferential: – orice pacient cu durere acuta epididimo-testiculara trebuie diagnosticat in sensul confirmarii sau excluderii unei torisuni testiculare. In torsiune testiculara, durerea si inflamatia sunt de intensitate mult mai mare si localizate preponderent la nivelul parenchimului testicular. Epididimul nu este mult modificat in volum si nu prezinta reactii algice la palpare. In contrast cu orhiepididimita, inflamatia si durerea sunt preponderente la nivelul epididimului.[1] De asemenea sunt o serie de semne si simptome care vor fi abordate pe larg in capitolul torsiunii testiculare.

Modalitatea cea mai sigura de diagnostic diferential o reprezinta explorarea scrotala.

Alte patologii de diagnostic difential cu orhiepididimita:

– tumorile testiculare

– traumatismele testiculare

– orhita Mumps

Investigatii paraclinice: – ecografia Doppler poate face diferenta intre torsiune si epididimita, sensibilitatea pentru diagnosticul torsiunii este de 80%, sensibilitatea pentru diagnosticul epididimitei este de 70%

– scintigrafia testiculara este mult mai specifica pentru diagnosticul diferential intre torsiune testiculara si orhiepididimita, avand dezavantajul unei accesibilitati mai reduse in situatii de urgenta.

Alte investigatii: – hemoleucograma, urocultura, examen sumar de urina si hemocultura in cazurile severe (PCR din sumarul de urina pentru detectia infectiei cu Chlamidya); cultura din secretia uretrala.

Fig 9.1 Orhiepididimita cu microabcese la nivelul capului epididimar

Tratamentul: – antibioterapie cu spectrul larg asociata cu terapie antiChlamidya

– repaus la pat

– analgezie

– suspensie scrotala

– gheata aplicata local

– in caz de culturi pozitive cu Chlamidya trachomatis se administreaza 100 mg doxiciclina de 2 ori pe zi pentru 14 zile sau azitromicina (1 gram la 3 zile, in 3 doze)

Epididimitele survenite pe infectie gonoreica se trateaza cu ciprofloxacina de 2 ori pe zi 500 mg, 2 saptamani sau cefixime 400 mg in priza unica repetabila la 3 zile, cu doza echivalenta

Dupa terminarea tratamentului antibiotic se repeta urocultura. In formele grave se administreaza cefalosporine de generatia a IV-a si gentamicina pana la disparitia febrei, dupa care tratamentul antibiotic se continua per os pentru inca 10 zile.

Complicatie: abcesul epididimar care necesita incizie si drenaj chirurgical

10. Gangrena Fournier

Definitie: – fasceita necrozanta la nivelul perineului si al organelor genitale externe, cu tendinta de evolutie spre necroza si gangrena a tesuturilor supra si subjacente

Manifestarea clinica: – starea generala de rau, post leziune minima la nivelul organelor genitale externe.

– roseata tegumentara perineala si scrotala asociata cu edem si hipersensibilitate care poate fi insotita de simptomatologie urinara de tip iritativ-obstructiv (mictiuni dificile, disurie) si secretii uretrale.

– in evolutie apare febra de tip septic cu dezvoltarea unei celulite perineo-suprapubiene dovedita prin aparitia crepitatiei la palpare. In formele prezentate tardiv sau cu tratament ineficient apar la nivel cutanat perineal si scrotal arii de necroza, inflamatie accentuata si edem cu tendinta de extensie spre abdomenul inferior si spre coapse si fese.

Patogenie: este asociata frecvent infectiei cu E. Coli, enterococi, Klebsiella si mecanisme anaerobe de tip Clostridium, streptococi si genul bacteroides

Factorii de risc: – diabetul zaharat

– traumatismele perineale, genitale

– extravazarea periuretrala cronica, pe cateterizare uretro-vezicala, manevrele instrumentare uretrale

– post chirurgical dupa circumcizie, parafimoza, infectii perineale si pararectale

Diagnostic:

– este eminamente clinic si in corelatie cu factorii de risc

Investigatiile imagistice pot decela prezenta de aer in tesuturi. CT-ul si RMN-ul pot aprecia profunzimea si extensia leziunii.

Tratament:

– urgenta chirurgicala majora

– echilibrare hidroelectrolitica cu recoltarea concomitenta a probelor de laborator, hemocultura, urocultura, oxigenoterapie si echilibrarea bolilor metabolice cronice (diabetul zaharat)

– antibioterapia de spectru larg cu acoperire pe gram pozitiv si gram negativ, aerobi si anaerobi

– debridarea chirurgicala a tesuturilor necrozate pana la limita de tesut sanatos cu trimiterea fragmentelor la cultura, in caz de extensie perineala si perianala se practica colostomie. Toaletarea plagii cu apa oxigenata, montarea de cateter suprapubian. La 24 de ore dupa necrectomie, in functie de progresul clinic al afectiunii, se poate aplica o redebridare a tesutului necrotic restant sau nou format[4]

– este de asemenea recomandata oxigenoterapia hiperbarica

Rata mortalitatii este mare (30%), la pacientii cu tare multiple si boli debilizante imunologic, mortalitatea este de peste 50 %.

11. Hidronefroza in sarcina

Hidroureteronefroza de grad redus, maxim gradul I face parte din fiziologia perioadei de sarcina si este asimptomatica de obicei.

Hidronefroza apare in saptamana 6-10 a gestatiei. In saptamana 28 de gestatie, 90% din femeile insarcinate prezinta hidronefroza. De obicei, retrocedeaza la 2 saptamani dupa nastere.

Este produsa de compresia uterului largit de sarcina pe pelvisul renal si ureter. Dispozitia asimetrica a compresiunii ureterale in corelatie cu pozitia fetala intrauterina determina o asimetrie a ureterohidronefrozei, dilatarea fiind mai accentuata de obicei pe partea stanga. Dilatarea initiala a tractului urinar in sarcina este indusa de imbibarea progesteronica specifica sarcinii, care duce la relaxarea musculaturii tractului urinar. Asociata cu obstructia mecanica ulterioara, induce scaderea peristalticii ureterale, cu aparitia hidronefrozei.

Hidronefroza din sarcina necesita tratament doar atunci cand se asociaza cu lombalgie, infectii urinare si colica renala.[3]

Pentru investigarea imagistica la femeile gravide se poate utiliza ecografia, care insa nu intotdeauna evidentiaza posibile obstructii litiazice.

In cazul in care simptomatologia nu cedeaza la tratamentul conservativ, si in lipsa unui diagnostic ecografic, se poate practica RMN.

Datorita hipercalciuriei si excretiei acidului uric in sarcina, aparitia litiazei reno-ureterale este frecventa.

Diagnosticul diferential al colicii litiazice in sarcina trebuie facut cu apendicita acuta, pielonefrita, dezlipire prematura de placenta, cistita acuta, ulcer complicat duodenal sau gastric.

Tratamentul:

– analgezice si opiacee; se evita administrarea de AINS;

– in conditiile colicii refractare la tratamentul conservator se recomanda montarea de stent ureteral, care in functie de perioada de sarcina se va schimba la 6 saptamani

– in cazurile cu degradarea functiei renale se practica nefrostomia percutanata pana la perioada de lauzie

– tratamentul ureteroscopic se poate practica in primul trimestru de sarcina

– gravidele cu patologie litiazica complicata in perioada sarcinii, tratata prin drenaj urinar vor avea indicatie de nastere prin cezariana

– nefrolitotomia percutanata si ESWL-ul sunt contraindicate in sarcina

BIBLIOGRAFIE:

Ghervan L, Lucan V. Bazeleurologiei, Ed. Med. Univ. IuliuHatieganu, ClujNapoca, 2007.

Huussen J, Koene RA, Meuleman EJ, Hilbrands LB. Diagnostic approach in patients with asymptomatic haematuria: efficient or not? Int J ClinPract. 2006 May;60(5):557-61

Talner L, Vaughan M. Nonobstructive renal causes of flank pain: findings on noncontrast helical CT. Abdom Imaging 2003; 28:210-216

Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C, Gulogu R, Zorba U, Cabioglu N, et all. Fournier’s gangrene: risk factors and strategies for management. World J Surg. 2006 Sep;30(9):1750-4