UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANŢA FACULTATEA DE MEDICINǍ TEZǍ DE DOCTORAT COORDONATOR ŞTIINŢIFIC DOCTORAND Prof. Univ. Dr. Gheorghe Comșa Ionel Dr…. [304976]
UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANŢA
FACULTATEA DE MEDICINǍ
TEZǍ DE DOCTORAT
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC DOCTORAND: [anonimizat]. Univ. Dr. Gheorghe Comșa Ionel Dr. Mihail Dan Laurenƫiu
CONSTANŢA
201?
CUPRINS
PARTE GENERALĂ
CAPITOL 1. INTRODUCERE
Faţa este elementul pe care se focusează interacţiunea umană și reprezintă o sursă a fascinaţiei omului când se raportează la frumuseţe.Ȋn mod ironic aceasta este regiunea cea mai afectată în caz de traumă.
Etiologia fracturilor maxilofaciale variază de la o regiune geografică la alta și în cadrul diferitelor grupe de vârstă.Accidentele rutiere au fost raportate ca fiind cauza principală a traumelor craniofaciale în ţ[anonimizat] ţările dezvoltate.Ȋn ultimii ani a crescut importanţa atacurilor datorită valurilor de terorism și violenţei armate.
Acest tip de patologie există de la începutul existenţei umane.Odată cu omul modern au apărut modificări legate de etiologie și caracterele acestor tipuri de leziuni.Principalul factor este viteza.Iniţial fragmentele osoase rezultate în urma traumatismelor erau mai mari și mai ușor de fixat.Ȋn urma traumatismelor produse la viteze mari a apărut cominuţia importantă a structurilor osoase și asocierea cu alte tipuri de leziuni.
Trauma craniană este cea mai frecventă cauză de deces sau dizabilitate permanentă din cadrul traumatologiei.[anonimizat],transferată corpului excede toleranţa ţesuturilor.
Ȋn mod tradiţ[anonimizat] o asociere a acestora.
Masivul facial conţine multe structuri care sunt esenţiale în cadrul diferitelor simţuri: văz,miros,gust,auz.[anonimizat]ţei.Multe elemente se asociază pentru a creea aspectul persoanei și protejarea lor este importantă din punct de vedere estetic și funcţional.Afectarea acestora poate avea ca rezultat dizabilităţi importante ce pot fi frecvent evitate prin recunoașterea și tratarea lor din timp.[ [anonimizat],Edward Newton]
Traumatismele maxilofaciale și leziunile bazei craniului necesită implicarea unei echipe multidisciplinare.Medicii trebuie să evalueze și să trieze cu atenţie,să menţină un grad înalt de suspiciune pentru a îmbunătăţii supravieţuirea și recuperarea funcţională.Recunoașterea timpurie a acestui tip de patologie permite iniţierea unui tratament rapid și adecvat.
Examinarea clinică a scheletului craniofacial începe cu inspecţ[anonimizat],[anonimizat] ,deformităţii,echimozelor,[anonimizat]ţa otoreei sau rinoreei.Ȋ[anonimizat],[anonimizat],maxila,mandibula și procesele alveolare.Dacă datorită edemului ochiul este închis acesta trebuie evaluat cu atenţie,examenul trebuie să includă acuitatea vizuală și musculatura extraoculară. Este importantă expertizarea stabilităţii etajului mijlociu. Medicul va examina procesele alveolare,eventuale leziuni dentare și raporturile ocluzale.Datorită proximităţii și implicării frecvente, structurile vitale ale capului și gâtului trebuie evaluate atent în acest tip de patologie.
După un examen atent chirurgul trebuie să se axeze pe regiunile ce au suferit cele mai importante leziuni.Tratamentul fracturilor faciale trebuie condus într-o manieră predictibilă și minuţioasă.Un element important este selectarea de către medic a unor tehnici ce vor avea un efect minim asupra formei și aspectului feţei.Este esenţială obţinerea unei rezultat cât mai aproape de ideal prin efectuarea unor incizii minime realizate strategic în locaţii pentru a obţine cicatrici ușor de mascat.
Evaluarea imagistică reprezintă un segment important pentru a detecta eventualele fracturi și alte tipuri de leziuni asociate.Aceasta a evoluat de-a lungul timpului,astfel dacă în trecut se foloseau radiografiile în diferite incidenţe axate pe segmentele de interes, care aveau propriile limitări, în prezent există computer tomografia,rezonanţa magnetică,reconstrucţia 3D ce oferă o imagine exactă pentru a pune un diagnostic corect și complet.
Dacă nu sunt manageriate corespunzător aceste traume pot influenţa negativ pacientul din punct de vedere psihologic și funcţional. Datorită localizării leziuni minore pot influenţa negativ viaţa pacienţilor dacă nu sunt tratate adecvat.
Scopul tratamentului este readucerea la normal a funţiei oculare,masticatorie și nazală,restaurarea vorbirii și vindecarea osoasă rapidă.
Rezultatele depind de abilităţile chirurgului,cunoștinţele și experienţa dobândită,și abilitatea de a stabiliza și fixa fragmentele în poziţiile cele mai optime.
CAPITOL 2. ANATOMIE
Planul superficial al feţei este reprezentat de piele.Este formată din trei straturi:epidermul,dermul,stratul subcutanat.
Epidermul este stratul superficial.Este format dintr-un strat de celule bazale unde toţi precursorii celulelor care produc keratină(keranocite) și pigment(melanocite) sunt localizate.Scopul principal al acestui strat este de a constitui o barieră de protecţie a organismului.Dermul este stratul pe care se așează epidermul.Este constituit dintr-o matrice formată de proteoglicani și glicoproteine precum acidul hialuronic.În interiorul matricii sunt înglobate fibre de colagen și elastină care asigură rezistenţa și elasticitatea pielii.Dermul conţine deasemenea unităţi pilosebacee formate din foliculi piloși și glande sebacee în jurul bazei.Axul foliculului se extinde prin epiderm către suprafaţă și glandele sebacee secretă uleiuri de-a lungul bazei foliculului.Uleiurile își fac cale către suprafaţă pentru a lubrifica pielea.Glandele sudoripare sunt situate în derm și au deschidere către suprafaţă.Vasele de sânge care aduc nutrienţi precum oxigen,zahăr și proteine formează o reţea în derm.Sub derm se situează ţesutul subcutanat adipos care se îmbină cu restul compartimentelor adipoase.Aceastea asigură o funcƫie de izolare.
Nu există fascie profundă la nivelul feţei.Ridurile sunt rezultatul cutării repetate a pielii perpendicular pe axul mușchilor contractori asociată cu pierderea în timp a elasticităţii pielii. Este conectată la structurile osoase subiacente prin ţesuturi în care sunt inseraţi mușchii expresiei faciale.
Grăsimea feţei este localizată sub piele și deasupra planului muscular.Există o parte situată intermuscular și în profunzime dar într-o cantitate relativ scazută.Grăsimea facială este un element cheie în asigurarea aspectului tineresc.Asigură un material de umplere naturală. Grăsimea este divizată în diferite compartimente bazate pe locaţie.Cele mai mari și mai importante compertimente sunt nasul și obrajii.
Mușchii feţei sunt în ţesuturile subcutanate ale scalpului anterior și posterior,feţei și gâtului. Majoritatea se atașează de oase sau fascie și își produc efectele prin tracţionarea pielii. Ei mișcă pielea și schimbă expresia feţei pentru a evidenţia o stare. Deasemenea înconjoară orificiile gurii,ochilor și nasului,acţionând ca sfinctere și dilatatori pentru a închide și deschide orificiile.
Orbicularul gurii este mușchiul sfincterian al gurii și primul dintr-o serie de sfinctere asociate tractului digestiv.Bucinatorul, activ în zâmbet, menţine falca în tensiune prevenind cutarea și lezarea ei în timpul masticaƫiei. Orbicularul și bucinatorul acţionează simultan cu limba pentru a menţine alimentele între dinţi în timpul masticaţiei.Bucinatorul este de asemenea activ în timpul suptului,fluieratului și suflatului.
Orbicularul ochiului închide pleoapele și asistă curgerea lichidului lacrimal. Are trei părţi: segmentul palpebral, care închide ușor pleoapele;segmentul lacrimal,care trece posterior către sacul lacrimal,asigurând drenajul lacrimilor și segmentul orbital,care închide ferm pleoapele pentru a proteja globul ocular împotriva prafului.[R. S.Snell 2008]
/
Fig2.Musculatura fetei[K.L.Moore 2007]
MUŞCHI
ORIGINE
INSERŢII
ACŢIUNE PRINCIPALǍ
Occipitofrontal
Segmentul frontal
Aponevroza epicraniană
Piele și ƫesutul subcutanat al sprâncenelor și frunţii
Ridică sprancenele și încreţește pielea frunţii(indicând surpriză și curiozitate)
Segmentul occipital
2 treimi laterale ale liniei nucale superioare
Aponevroza epicraniană
Retrage scalpul
Orbicularul ochiului
Marginea medială orbitară;ligamentul palpebral medial;osul lacrimal
Pielea din jurul orbitei
Închide pleoapele
Mușchiul sprâncenos
Porƫiunea medială a arcadei superciliare și porƫiunea nazală a osului frontal
Pielea porţiunii mijlocii a sprâncenei
Trage sprânceana medial și în jos.Participă la exprimarea durerii,mâniei ,nerăbdării
Mușchiul coborâtor al sprâncenei
Rădăcina nasului
Capul sprâncenei
Coboară capul sprâncenei
Mușchiul piramidal
Dosul nasului
Pielea glabelei
Coboară pielea regiunii intersprâncenoase
Procerus
(depressor glabelli)
Glabela
Rădăcina nasului
Scurtează nasul
Formează cutele transversal în aria dintre sprâncene
Ridicător al buzei superioare și aripii nasului
Procesul frontal al maxilarului
Cartilajul alar
Pielea dintre philtrum și comisura labială
Dilatator al orificiului nazal
Ridică buza superioară
Nazal
a)Partea transversă
Incizura nazală a maxilarului
Dorsul nasului
Constricţia orificiului nazal
Nazal
b)Partea alară
Faţa antrerioară a maxilarului
Faţa profundă a pielii aripii nasului
Dilatarea orificiului nazal
Orbicularul gurii
Porţiunea medială a maxilarului și mandibulei;porţiunea profundă a pielii periorale;unghiulgurii
Membrana mucoasa a buzelor
Închiderea gurii,contracţie și compresie,protruzia limbii,rezistenţa la distensie
Bucinator
Mandibula,procesele alveolare ale maxilei și mandibulei,rafeul pterigomandibular
Unghiul gurii
Presează obrajii către molari,colaborează cu limba pentru a menţine alimentele între suprafeţele ocluzale
Maseter
Marginea inferioară și medială a arcadei zigomatice
Unghiul și faţa laterală a ramurii mandibulei
Presiune masticatoare
Pterigoidian
medial
Fosa pterigoidă
Faţa medială a unghiului mandibulei
Ridicare si propulsie a mandibulei
Pterigoidian lateral
Faţa infratemporală a aripii mari a sfenoidului
Faţa laterală a lamei pterigoide laterale
Foseta pterigoidiană a procesului condilian
Propulsie
Platisma
Ţesutul subcutanat al regiunii infraclaviculare și supraclaviculare
Baza mandibulei,pielea obrajilor și buzei inferioare,unghiul gurii
Coboară mandibula,tensionează pielea gâtului și feţei inferioare
Nervii feţei. Numeroșii mușchi ai expresiei faciale sunt inervaţi de facial,în timp ce mușchii masticaţiei sunt inervaţi de ramul mandibular al nervului trigemen.Inervaţia senzitivă este asigurată de cele trei ramuri principale ale trigemenului și de ramuri secundare din nervul spinal.[Gray’s Anatomy 2008]
Ramurile cutanate ale nervilor cervicali din plexul cervical se extind dincolo de ureche către porţiunea posterioară a gâtului și scalp.Marele nerv auricular inervează porţiunea posterioară a pavilionui auricular și o parte din unghiul mandibulei.
Nervul trigemen este nervul senzitiv al feţei și nervul motor pentru mușchii masticatori. Se împarte în trei ramuri:oftalmică,maxilară și mandibulară.Sunt numite după cele trei regiuni principale pe care le inervează:ochiul,maxila și mandibula. Primele două ramuri sunt în totalitate senzitive. Nervul mandibular este în principal senzitiv,dar primește fibre motorii din ramuri care servesc mușchii masticaƫiei.
Nervul oftalmic inervează pielea frunţii,pleoapa superioară,conjunctiva și o porţiune a nasului,incluzând vârful.5 ramuri ajung la piele:
nervul lacrimal inervează pielea și conjunctiva porţiunii laterale a pleoapei superioare
-nervul supraorbital prinde marginea superioară a orbitei
nervul supratrohlear interesează marginea superioară a orbitei medial de nervul supraorbital
nervul infratrohlear interesează pleoapa superioară și o porţiune din partea laterală a nasului
nervul nazal extern inervează segmentul inferior al nasului incluzând vârful
Nervul maxilar inervează partea posterioară a nasului,pleoapa inferioară,obrazul,buza superioară și porţiunea laterală a deschiderii orbitei.Prezintă 3 ramuri:
nervul infraorbital este continuarea directă a nervului maxilar. Nervul nazal intern ia naștere în partea laterală a foramenului infraorbital și coboară de-a lungul nasului și în jurul cartilajului alar pentru a inerva septul nazal și vestibulul.
nervul zigomaticofacial inervează pielea în porţiunea proeminentă a pometelui
nervul zigomaticotemporal inervează pielea la nivelul tâmplei
Nervul mandibular inervează pielea buzei inferioare,segmentului inferior al feţei,regiunea temporală și o porţiune auriculară.Prezintă 3 ramuri:
nervul mental inervează buza inferioară și bărbia
inervează bărbia
nervul auricotemporal inervează auriculul,conductul auditiv extern,suprafaţa externă a timpanului și o porţiune a scalpului.
/
Fig 3.Inervaţia feţei
Vascularizaƫia feţei.Faţa prezintă o bogată reţea vasculară asigurată de 2 vase principale:artera facială și temporala superficială alături de o serie de arteriole care acompaniază nervii senzitivi ai feţei.
Artera facială provine din carotida externă.
Ramuri:
artera labială inferioară i-a naștere la nivelul comisurii bucale.Are un traiect median și se anastomozează cu cea de partea opusă.
artera labială superioară ia naștere la nivelul comisurii bucale.Are un traiect medial la nivelul buzei superioare și dă ramuri pentru sept și aripile nazale.
artera nazală laterală vascularizează porţiunea laterală și dorsumul nasului
artera temporală superficială reprezintă ramul terminal al carotidei externe,începe de la nivelul glandei parotide.Are un traiect anterior faţă de pavilionul auricular și vascularizează scalpul.
artera facială transversă,ram al arterei temporale superficiale are un traiect către obraz,superior de ductul glandei parotide[R. S.Snell 2008]
Vena facială asigură drenajul venos superficial al feţei.Începe la nivelul unghiului medial al ochiului ca vena angulară.Printre tributarele venei faciale este și vena facială profundă,care drenează plexul venos pterigoid al fosei infratemporale.Inferior de marginea mandibulei,venei faciale i se alatură vena retromandibulară.Vena facială drenează direct sau indirect în vena jugulară internă.La nivelul unghiului medial al ochiului vena facială comunică cu vena oftalmică superioară,care drenează în sinusul cavernuos.
Vena superficială temporală drenează fruntea și scalpul și primește tributare de la venele tâmplei și feţei.În apropierea urechii,vena temporală superficială pătrunde în glanda parotidă.Vena retromandibulară formată din unirea venei temporale superficiale și vena maxilară este o venă profundă care descinde în glanda parotidă superficial de artera carotidă externă și profund de nervul facial.Vena retromandibulară se divide într-un ram anterior,care se unește cu vena facială și un ram posterior care se unește cu vena auriculară posterioară pentru a forma vena jugulară externă.[K. L. Moore 2007]
Sistemul limfatic.Nu există noduli limfatici la nivelul feţei cu excepţia regiunii parotidiene și bucale.Limfa din scalp,faţă și gât drenează în inelul superficial al nodulilor limfatici (submentonier, submandibular,parotidian, mastoidian și occipital) localizat la joncţiunea dintre cap și gât.Limfa nodulilor superficiali drenează în nodulii limfatici cervicali profunzi.
• Nodulii limfatici ai porţiunii laterale ai feţei drenează în nodulii limfatici parotidieni superficiali
• Nodulii limfatici parotidieni profunzi drenează în nodulii limfatici cervicali profunzi
• Nodulii buzei superioare și porţiunii laterale a buzei inferioare drenează în nodulii limfatici submandibulari
Limfa din bărbie și porţiunea centrală a buzei inferioare drenează în nodulii submentonieri.[K. L. Moore 2007]
Structuri osoase.Structura osoasă a extremităţii cefalice poartă numele de craniu.Este format din 22 de oase.Exceptând mandibula toate oasele craniului sunt unite prin suturi și sunt imobile.
/
Fig4.Oasele craniului[4. Frank H. Netter 2005]
Este subdivizat în 2 părţi:
porţiune superioară sub formă de ,,dom’’ ce acoperă cavitatea craniană și adăpostește creierul numit-calvaria.Este atașat bazei craniului.
porţiune inferioară denumită viscerocraniu,care include mandibular.
Scheletul facial este format din 14 oase,dintre care 6 sunt pereche(maxilar,zigomatic,nazal,lacrimal,palatin,cornetul nazal inferior) și două nepereche(vomer și mandibulă).
Oasele craniului sunt unite prin structuri imobile denumite suturi.Excepţie face mandibula ce se atașează la craniu prin articulaţia temporomandibulară.
Frontalul.Are forma literei’’L’’.Este format din 6 elemente:
porţiunea scoamoasă
porţiunea nazală
2 lame orbitare
2 procese zigomatice
Porţiunea scoamoasă se unește în partea inferioară cu cele 2 lame orbitare.Joncţiunea celor 2 naște marginea supraorbitară.Porţiunea scoamoasă prezintă o faţă internă și una externă.
Pe faţa externă deasupra marginii supraorbitare se poate observa arcul supraciliar de aspectul unei proeminenţe curbate.Glabela se localizează între capetele mediale ale celor 2 arcuri supraciliare.Deasupra acestor arcuri se evidenţiază o excrescenţă numită eminenţa sau tuberozitatea frontală.
Faţa internă este concavă și prezintă pe linia mediană creasta frontală ce se continuă cu sanţul sagital.
Porţiunea nazală este segmentul ce se proiectează inferior între marginile supraorbitare.Prezintă o spină nazală.Se articulează inferior cu cele 2 oase nazale în partea mediană și în lateral cu procesele frontale ale maxilarului și oasele lacrimale.
Lamele frontale sunt structuri osoase curbate de formă triunghiulară dispuse orizontal cu punctul de origine de la nivelul marginilor supraorbitare și direcţie posterioară.Formează o mare parte din tavanul orbitei.Cele două lame sunt separate de incizura etmoidală în formă de ‘’U’’ sunt se poziţionează lama cribriformă a etmoidului.
Procesele zigomatice pornesc de la capetele laterale ale marginilor supraorbitare și se extind posterolateral.Se articulează cu procesele frontale ale oaselor zigomatice.De la nivelul marginii posterioare a fiecărui proces linia temporală se curbează superior și posterior,și se separă în liniile temporale superioară și inferioară.
Maxilarul.Există 2 oase maxilare care se întâlnesc pe linia mediană a feţei.Sunt oase pneumatice iregulare.
Prezintă un corp și 4 procese.
Corpul are o formă de piramidă și include o cavitate mare plină cu aer,sinusul maxilar.Prezintă 4 feţe:
medială(nazală)
superioară(orbitală)
posterioară(infratemporală)
anterioară(facială)
Faţa medială formează peretele lateral a fosei nazale și reprezintă baza piramidei.Prezintă un mare defect osos,hiatusul maxilar ce conduce către sinusul maxilar.La individul viu suprafaţa sa este redusă în dimensiuni de 4 oase:etmoid,lacrimal,cornet inferior și palatin.În faţa hiatusului se localizează orificiul canalului lacrimonazal.
În faţa canalului lacrimonazal se poate observa o creastă oblică,creasta concală unde se articulează cornetul inferior.Cu un traiect oblic se situează în regiunea posterioară a feţei nazale canalul palatin.
Faţa superioară formează cea mai mare parte a planșeului orbitar.Prezintă canalul infraorbitar ce se deschide pe faţa anterioară a maxilarului și conţine vasele și nervul infraorbitar.
Faţa posterioară formează peretele anterior al fosei infratemporale.Este separată de faţa anterioară prin procesul zigomatic și creasta jugală.Prezintă orificii pentru vasele și nervul alveolar postero-superior.
Faţa anterioară la aproximativ 1 cm inferior de marginea infraorbitară prezintă gaura infraorbitară.Deasupra procesului alveolar se pot observa fosa incisivă,eminenţa canină și fosa canină dinspre medial spre lateral.Eminenţa canină este determinată de rădăcina caninului.
Procesele Maxilarului
Procesul frontal are un traiect ascendent și se articulează cu frontalul.Această structură rezistentă ajută la dispersia forţelor de impact ce acţionează de la nivelul dinţilor la baza craniului.Faţa sa laterală este împărţită într-un segment anterior și unul posterior de către creasta lacrimală anterioară.Participă la formarea fosei lacrimale.Pe faţa medială se poate observa o creastă orizontală numită creastă etmoidală.Are un traiect anteroinferior și se articulează cu cornetul nazal mijlociu.
Procesul zigomatic se extinde in lateral pentru a se articula cu malarul.
Procesul palatin este situat orizontal și se extinde medial către procesul contralateral pentru a forma palatul dur.
Procesul alveolar este localizat inferior și susţine dinţii arcadei dentare superioare.
Zigomaticul.Este denumit și malar deoarece formează proeminenţa obrazului,ce se numește în latină ,,mala’’.
Este format din 3 elemente: 1 corp și 2 procese(frontal și temporal).
Corpul are 3 feţe:
orbitală
laterală
temporală
Faţa orbitală constitue o parte din peretele lateral și podeaua orbitei.Aici se regăsește foramenul zigomatico-orbitar pe unde trece nervul zigomatic.
Faţa laterală este situată subcutanat și prezintă foramenul zigomaticofacial prin care trece nervul zigomatico-facial.
Faţa temporală formează peretele anterior al fosei temporale și prezintă gaura zigomaticotemporală parcursă de nervul zigomaticotemporal.
Procesele zigomaticului
1.Procesul frontal este o proeminenţă ascendentă ce se articulează cu procesul zigomatic al frontalului.Suprafaţa sa orbitară prezintă un mic tubercul în apropierea marginii orbitare și la 1 cm sub sutura frontozigomatică,numit tuberculul Whitnall.
2.Procesul temporal se extinde posterior pentru a se articula cu procesul zigomatic al și ia forma arcul zigomatic.
Sfenoidul.Este un os nepereche situat la baza craniului.Are aspectul unui fluture sau liliac cu aripile intinse. Este format din 7 părţi:
Un corp
Două aripi mici
Două aripi mari
Două procese pterigoide
Corpul are formă cubică și conţine sinusurile sfenoide.Prezintă 6 feţe:superioară,inferioară,anterioară,posterioară și feţele laterale.
Faţa superioară prezintă urmatoarele elemente:
1.Spina etmoidală,reprezintă un proces triunghiular situat între aripile mici.Se articulează cu marginea posterioară a lamei cribriforme.
2.Jugul sfenoidal reprezintă o porţiune osoasă plată situată înapoia spinei etmoidale.
3.Şanţul prechiasmatic reprezintă un șanţ transversal ce conduce către cele două canale optice.
4.Tuberculul șeii delimitează posterior sanţul prechiasmatic.Prezintă de fiecare parte o excrescenţă conică(procesul clinoid).
5.Fosa hipofizară reprezintă o depresiune ce găzduiește glanda hipofizară.
6.Şaua turcească este o lamă osoasă verticală și prezintă la capete două formaţiuni conice numite procese clinoide posterioare.
Faţa inferioară prezintă următoarele 3 elemente:
1.Rostrul sfenoidal reprezintă o creastă osoasă orientată inferior și pătrunde în spaţiul dintre cele două aripi ale vomerului.
2.Concha sfenoidală, o lamă osoasă triunghiulară de fiecare parte a rostrumului ce se articulează cu aripile vomerului.
3.Procesele vaginale sunt 2 formaţiuni osoase cu un traiect infero-medial ce pornesc de la baza fiecarei lame pterigoide și participă la formarea canalelor vomerovaginale și palatovaginale.
Faţa anterioară prezintă urmatoarele elemente:
1.Creasta sfenoidală ce se articulează cu marginea posterioară a lamei perpendiculare a etmoidului și formează o porţiune din septul nazal.De fiecare parte a crestei se deschid ostiumurile sinusurilor sfenoide.
2.Porţiunea superioară a conchăi sfenoidale.
Faţa posterioară se articulează cu porţiunea bazală a occipitalului prin intermediul unui cartilaj hialin.
Faţa laterală se unește cu aripile mari ale sfenoidului,cu un traiect lateral și procesele pterigoide, cu o direcţie inferioară.Faţa laterală prezintă șanţul carotidian produs de artera carotidiană internă.
Aripile mici.Fiecare aripă ia naștere din partea anterioară a corpului sfenoid prin intermediul a 2 rădăcini.Între aceste 2 rădăcini se localizează canalul optic.Capetele mediane ale aripilor mici sunt denumite procesele clinoide anterioare.
Aripile mari se extind lateral din fiecare parte a corpului și formează podeaua etajului median a fosei craniene.
Prezintă 3 feţe:
1.Faţa superioară,localizată în zona mediană a fosei craniene mijlocii.
2.Faţa laterală(infratemporală)este divizată în faţa temporală și infratemporală de creasta infratemporală.
3.Faţa anterioară(orbitară) poziţionata la nivelul peretelui lateral al orbitei.Separă fisura orbitară superioară de fisura orbitară inferioară.
Procesele pterigoide au originea la nivelul joncţiunii dintre corpul sfenoidului și aripile mari, în spatele ultimului molar.Este formată dintr-o lamă orizontală și una verticală.Fiecare lamă prezintă o margine posterioară liberă.Segmentul superior al lamei mediale,prin intermediul marginii posterioare, închide o depresiune triunghiulară numită fosa scafoidă.În segmentul inferior se observă cârligul pterigoidian.
Etmoidul.Este un os nepereche localizat între cele 2 orbite.
Este format din următoarele părţi:
Lama cribriformă
Crista galli
Lama perpendiculară
2 labirinte etmoidale
Lama cribriforma este localizată la nivelul incizurii etmoidale, delimitată de lamele orbitare ale osului frontal, și separă fosa nazală de fosa cerebrală anterioară.Prezintă o serie de canale prin care filamentele nervului olfactiv fac legatura dintre epiteliul olfactiv al cavităţii nazale și bulbul olfactiv.
Crista galli.O lamă triunghiulara mediană,perpendiculară pe faţa superioară a lamei cribriforme.Are forma unei creste de cocoș și este locul unde se atașează partea anterioară a creierului.
Lama perpendiculară este o lamă patrulateră cu traiect perpendicular pe faţa inferioară a lamei cribriforme.Formează porţiunea superioară a septului nazal.
Labirintele etmoidale sunt 2 mase de formă cubică ce conţin celule cu aer.Aceste celule în funcţie de localizarea lor se împart în 3 grupuri:anterior,mijlociu și posterior.
Faţa laterală a labirintelor formează peretele medial al orbitelor,purtând numele de Lamina papyracea, și faţa medială formează peretele lateral al cavităţii nazale.La nivelul feţei laterale există două elemente componente ale etmoidului cu traiect anteroposterior ce poartă numele de cornete:superior și mijlociu.Între acestea se delimitează un spaţiu denumit meat mijlociu ce conţine o serie de elemente:hiatul semilunar,procesul uncinat,bula etmoidală.Semicelulele etmoidale se completeaza cu semicelulele corespondente de la nivelul oaselor cu care se articulează.
Cornetul nazal inferior este un os pereche.Fiecare cornet se localizează la nivelul peretelui lateral al fosei nazale și are un traiect posterior.Este o lamă osoasă curbată și prezintă:
o faţă laterala și una medială
o margine superioară și una inferioară
este format din cap,corp și coadă
Faţa medială este convexă.Faţa laterală este concavă și formează peretele medial al meatului inferior nazal.
Marginea superioară este fină și neregulată.Segmentul său anterior se articulează cu creasta conchală a maxilarului și segmentul posterior cu creasta conchală a osului palatin.Segmentul mijlociu prezintă 3 procese:lacrimal,maxilar și etmoidal.
Marginea inferioară este groasă și ușor curbată.
Palatinul este un os pereche localizat între osul maxilar situat anterior și procesul pterigoid al sfenoidului situat posterior.Formează 1/3 posterioară a palatului dur.
Are forma literei’’L’’ și este formată dintr-o lamă orizontală și una verticală.
Elemente componente:
1.Lama orizontală
2.Lama verticală
Prezintă și 3 procese:
procesul orbitar
procesul sfenoidal
procesul piramidal
Lama orizontală are un traiect medial pentru a se uni cu cea controlaterală și a foma segmentul posterior al palatului dur.
Lama perpendiculară se articulează cu marginea posterioară a feţei mediale a maxilei.Marginea sa superioară prezintă 2 procese:procesul orbitar și procesul sfenoidal.Între cele 2 se delimitează incizura sfenoidală,transformată în canalul sfenopalatin de faţa inferioară a corpului sfenoidului.Lama perpendiculară prezintă pe faţa laterală un canal vertical(marele canal palatin).
Procesul orbitar se proiectează superolateral, plecând din partea anterioară a marginii superioare a lamei verticale.Se poziţionează în faţa sanţului sfenopalatin.Prezintă 3 suprafeţe articulare și 2 nonarticulare.
Procesul sfenoid se proiectează superomedial din porţiunea posterioară a marginii superioare a lamei perpendiculare.Prezintă 3 suprafeţe și 3 margini.
Procesul piramidal,localizat la nivelul joncţiunii dintre lama verticală și cea orizontală are un traiect posterolateral.Este traversat de către canalele palatine mici.Canalul palatin mare este situat între maxilar și lama perpendiculară.
Vomerul este o lamă osoasă patrulateră ce formează partea posteroinferioară a septului nazal.
Prezintă urmatoarele elemente:
4 margini
2 feţe laterale
Marginea superioară este groasă și prezintă 2 aripi ce delimitează canalul în care pătrunde rostrul sfenoidal.Marginile aripilor se situează între corpul sfenoidal și procesele vaginale ale lamei mediale pterigoide.Canalul vomerovaginal se formează între aripa vomerului și procesul vaginal.
Marginea inferioară se articulează cu creasta nazală formată de procesele palatine ale oaselor maxilare și cele două oase palatine.
Marginea posterioară este liberă și separă cele 2 choane.
Marginea anterioară este cea mai lungă.Se articulează în partea superioară cu lama verticală a etmoidului și în porţiunea inferioară cu cartilajul septal.
Feţele laterale sunt acoperite de mucoasă și prezintă anteorinferior șanţul pentru vasele și nervul nazopalatin.
Nazalul este un os mic și alungit ce prezintă 2 feţe și patru margini.Mărimea variază de la un individ la altul.Cele 2 oase sunt așezate unul lânga celălalt în mijlocul feţei.Se articulează cu frontalul superior,etmoidul posterior,maxilarul lateral și medial cu osul contralateral.
Faţa externă este concavă în porţiunea superioară,convexă în partea inferioară și convexă transversal.Este acoperit de mușchiul procerus.Prezintă un orificiu în porţiunea centrală care este traversat de o venă.
Faţa internă este concavă transversal și prezintă un șanţ pentru nervul nazociliar.
Marginea superioara este ingusta si se articuleaza cu osul frontal.
Marginea inferioară este subţire și este locul unde se inseră cartilajul lateral al nasului.Delimitează superior apertura piriformă.
Marginea laterală este zimţată și se articulează cu procesul frontal al osului maxilar.
Marginea inferioară este mai groasă în porţiunea superioară și se articulează cu osul nazal contralateral.Se extinde posterior pentru a da naștere unei creste verticale ce se articulează cu cartilajul septal,lama perpendiculară a etmoidului și spina nazală a frontalului.
Lacrimalul este cel mai mic și fragil os al feţei,fiind poziţionat în partea anterioară a peretelui medial al orbitei.Prezintă 4 margini și 2 feţe.
Faţa laterală(orbitară) este împărţită în două de o creastă verticală,creasta lacrimală posterioară. Procesul frontal al maxilarului prezintă creasta lacrimală anterioară.Între cele 2 ia naștere fosa lacrimală ce adăpostește sacul lacrimal în partea superioară și în partea inferioară ductul lacrimonazal.
Faţa medială prezintă un șanţ longitudinal.Porţiunea anterioară a șanţului participă la formarea peretelui lateral nazal la nivelul meatului mijlociu,iar cea posterioară se articulează cu etmoidul.
Marginea anterioară se articulează cu procesul frontal al maxilarului.
Marginea posterioară se articulează cu lamina papyracea.
Marginea superioară se articulează cu osul frontal.
Marginea inferioară este împărţită de creasta lacrimală în 2 părţi,una posterioară ce se articulează cu procesul orbitar al maxilei și una anterioară ce se continuă cu un cârlig. Acesta se articulează cu procesul lacrimal al cornetului lacrimal inferior și participă la formarea ductului lacrimonazal.
Mandibula.Este cel mai rezistent și mai inferior os el feţei. Susţine dinţii inferiori.
Are forma unei potcoave și este format din 3 părţi:una orizontală-corp și două verticale-ramurile
Corpul are forma literei ,,U’’ și prezintă 2 feţe(faţa externă și faţa internă) și 2 margini(superioară și inferioară).Marginea superioară este denumită proces alveolar și prezintă alveolele celor 16 dinţi inferiori.Marginea inferioară sau baza mandibulei prezintă o mică depresiune de o parte și cealaltă a liniei mediane,fosa digastrică,unde se inseră pantecele anterior al mușchiului digastric.
Faţa externă a corpului prezintă:
1.Simfiza mentonieră,o creastă verticală ce marchează linia de fuziune între cele 2 jumătăţi ale mandibulei în jurul vârstei de 2 ani.Se extinde inferior prin protuberanţa mentonieră.Dă naștere bărbiei care este delimitată de o parte și cealaltă de un tubercul mentonier.Faţa internă a simfizei mentoniere prezintă 4 tuberculi genieni ce formează spina mentonieră și sunt organizaţi în 2 grupe:superioară unde se inseră mușchii geniogloși și inferioară unde se inseră geniohioidienii.
2.Gaura mentonieră situată inferior faţă de spaţiului delimitat de cei 2 premolari și permite trecerea pachetului vasculo-nervos mentonier.
3.Linia oblică este continuarea marginii anterioare a ramului.
4.Fosa incisive, o depresiune situată sub nivelul dintelui incisiv.
Faţa internă a corpului mandibular prezintă urmatoarele repere anatomice:
1.Linia milohioidiană, este proeminentă și are un traiect oblic de la nivelul celui de al 3-lea molar către simfiza mentonieră,la 1 cm sub marginea alveolară
2.Sanţul milohioidian, situat sub porţiunea posterioară a liniei milohioidiene,asigură trecerea vaselor și nervilor la acest nivel.
3.Fosa sublinguală,este o mică depresiune situată deasupra porţiunii anterioare a liniei milohioidiene unde se localizează glanda sunlinguală.
4.Fosa submandibulară,situată în porţiunea unde se localizează glanda submandibulară.
Ramurile mandibulei sunt 2 lame mai mult sau mai puţin patrulatere,verticale situate la nivelul porţiunii posterioare a corpului mandibulei.
Acestea prezintă: -2 feţe(laterală și medială)
– 4 margini(anterioară,superioară,inferioară și posterioară)
-2 procese a.procesul condilian,situat în porţiunea posterosuperioară.
Prezintă o porţiune superioară mai voluminoasă (capul) și o porţiune inferioară mai îngustă(colul).Colul prezintă pe faţa anterioară o depresiune,foseta pterigoidă.
b.procesul coronoid,o proeminenţă triunghiulară situată anterosuperior.
Între cele două procese ia naștere scobitura mandibulei.
Unghiul mandibulei este punctul de întâlnire dintre marginea posterioară și cea inferioară a ramului.
Suprafaţa laterală a ramului este plată și prezintă o serie de proeminenţe determinate de mușchiul maseter.
Faţa medială prezintă urmatoarele elemente:
1.Gaura mandibulară situată deasupra centrului ramului și asigură intrarea în canalul mandibular care se deschide pe faţa externă a corpului madibulei sub numele de gaura mentală.Pe aici trec nervul alveolar inferior și artera alveolara inferioară.
2.Lingula este o mică proeminenţă situată pe marginea anterioară a găurii mandibulei.
3.Canalul milohioidian
Cavităţile masivului facial
/
Fig. Orbita[Netter]
Orbitele sunt cavităţi pereche situate de o parte și cealaltă a rădăcinii nasului.Au o forma de piramidă cu patru laturi,cu vârful localizat posterior la nivelul canalului optic și baza delimitată de marginile orbitei.
Peretele medial este cel mai subţire și la formarea lui participă urmatoarele structuri:
Procesul frontal al maxilei
Lama orbitară a etmoidului
Corpul sfenoidului
Procesul lacrimal al maxilarului
La acest nivel se regăsește sacul lacrimal poziţionat între creasta lacrimală posterioară a osului lacrimal și creasta lacrimală anterioară a maxilarului.Fosa lacrimală comunică cu fosa nazală prin ductul lacrimonazal.
Peretele lateral este format din:
Anterior, suprafaţa orbitară a osului zigomatic
Posterior suprafaţa orbitară a aripii mari sfenoidale
Se observă:
1.orificiul zigomatic.Uneori se pot observa 2 canale mai mici pentru nervul zigomatico-facial și cel zigomatico-temporal.
2.tuberculul Whitnall localizat sub sutura frontozigomatică,în spatele marginii orbitale laterale.
Peretele inferior este constituit din următoarele 3 oase:
Suprafaţa orbitară a corpului maxilei
Anterolateral,suprafaţa orbitară a malarului
Posteromedial,procesul orbitar al palatinului
La acest nivel se pot observa șanţul,canalul infratemporal și zona de inserţie a mușchiului oblic inferior,situate anteromedial.
Peretele superior prezintă:
Anterior,lama orbitară a osului frontal
Posterior,aripa mică a sfenoidului
Apexul este situat la capătul posterior al orbitei și este format de sfenoid.
Marginile orbitei
Marginea supraorbitară este formată de osul frontal.Prezintă un șanţ sau canal pentru nervul supraorbitar la unirea 1/3 medii cu 2/3 laterale.
Marginea inferioară(infraorbitară)este formată de maxilar în partea mediană și malar în partea laterală.
Marginea orbitară mediană este formată în partea superioară de osul frontal și creasta lacrimală anterioară a procesului frontal al maxilarului în partea inferioară.
Marginea orbitară laterală este formată în partea superioară de procesul zigomatic al frontalului și procesul frontal al malarului inferior.
Nasul reprezintă partea superioară a tractului respirator superior.Nasul extern are forma unei piramide în centrul feţei.Prezintă următoarele elemente definitorii:
1.Vârful sau apexul reprezintă extremitatea inferioară liberă.
2.Rădăcina este partea superioară îngustă ce se continuă cu fruntea.
3.Dorsum nasului ,o margine rotunjită unde se întâlnesc cele 2 feţe ale nasului.
4.Nările formează baza piramidei nazale.
5.Aripile,porţiunea inferioară plată ce participă la formarea feţelor laterale.
Scheletul nazal este parţial osos și parţial cartilaginos.1/3 superioară este osoasă și cele 2/3 inferioare sunt formate din cartilaj.
Scheletul osos este format din oasele proprii nazale și procesul frontal al oaselor maxilare.Cele 2 oase nazale se întâlnesc pe linia mediană și se articulează în lateral cu procesele frontale ale maxilarului.Ele delimitează inferior apertura piriformă.
Scheletul cartilaginos este format din 5 cartilaje mari și câteva adiţionale mai mici.
Principalele cartilaje sunt:
2 cartilajele laterale
1 cartilaj septal median
2 cartilaje alare
Localizate deasupra și lateral faţă de cartilajele alare mari se află cartilajele alare mici sau sesamoide.Acestea nu au importanţă clinică sau funcţională.
Cavitatea nazală comunică cu mediul extern prin intermediul narinelor și cu faringele prin intermediul choanelor.Fiecare fosă este divizată în 2 părţi:una mică anteroinferioară,tapetată de tegument și una posterosuperioară,fosa nazală propriu-zisă tapetată de mucoasă.
Vestibulul nazal este acoperit de piele care conţine glande sebacee,foliculi de păr și vibrizi.Se delimitează de fosa nazală propriu-zisă prin limen nasi.
Fosa nazală propriu-zisă prezintă 4 pereţi:plafon,podea,perete medial(sept nazal),perete lateral.
Plafonul este îngust în porţiunea anterioară și se lărgește în posterior la 1 cm de choane.În 1/3 mijlocie este orizontal,fiind format de lama cribriformă prin intermediul căreia nervii olfactivi ajung în cavitatea nazală.1/3 anterioară are un traiect descendent.Este formată de spina nazală a frontalului,oasele proprii nazale și joncţiunea dintre cartilajul septal și cartilajele laterale.1/3 posterioară are deasemenea un traiect descendent spre posterior.Este format de partea anterioară a corpului sfenoidului.
Podeaua este aproape orizontală.Este formată în ¾ anterioare din procesele palatine ale maxilarului și în ¼ posterioară din lamele orizontale ale oaselor palatine.
Peretele medial este format din septul nazal,un perete median osteocartilaginos ce separă cele 2 cavităţi nazale.Partea osoasă este formată din lama perpendiculară a etmoidului situată posterosuperior și vomer situat posteroinferior.Partea cartilaginoasă este formată din:
cartilajul septal,care pătrunde în unghiul dintre vomer și lama verticală a etmoidului
procesele septale ale cartilajelor alare
Între columelă și cartilajul septal există o porţiune formată din piele fără suport cartilaginos denumită: sept membranos.
Peretele lateral este format din mai multe oase:nazal,procesul frontal al maxilarului,lacrimal,labirintul etmoidal,cornetul nazal inferior,lama perpendiculară a palatinului,lama mediană a procesului pterigoidian.
La nivelul peretelui lateral se se regăsesc cele 3 cornete nazale ce delimitează cu peretele lateral meaturile nazale.
La nivelul meatului se regăsesc o serie de elemente importante în contextul rinosinusal:bula etmoidală,hiatul semilunar și infundibulul.
Sinusurile paranazale sunt cavităţi pline cu aer în interiorul oaselor dispuse în jurul cavităţii nazale.Există 4 perechi de sinusuri ce poartă numele oaselor ce le conţin:
Sinusurile frontale
Sinusurile etmoidale
Sinusurile maxilare
Sinusurile sfenoidale
Sinusurile sunt dispuse în perechi cu excepţia celor etmoidale ce sunt împărţite în 3 grupuri pereche:anterioare,mijlocii și posterioare.
/
Fig. Sinusul Maxilar [ J.Lang 1989]
Sinusul maxilar este cel mai mare sinus paranazal.Are forma unei piramide cu baza poziţionată medial,reprezentând peretele lateral al fosei nazale și vârful(apexul) orientat lateral către zigomatic.
Sinusul are o capacitate de 15 ml și prezintă 4 prelungiri sau recese:
Zigomatic
Frontal
Alveolar
Palatin
Peretele medial prezintă în partea posterosuperioară un defect osos(hiatusul maxilar) care este închis parţial de mucoasă și un număr de oase cu care se articulează:lama perpendiculară a palatinului,procesul uncinat al etmoidului,cornetul nazal inferior și osul lacrimal, formând astfel un ostium și fontanele anterioare și posterioare.
Peretele anterior corespunde feţei la nivelul maxilarului superior.La acest nivel se regăsește fosa canină,locul de abord al sinusului în chirurgia sinusală clasică.Aceasta este delimitată inferior de procesul alveolar,lateral de eminenţa canina determinată de canin,superior de gaura infraorbitară.
Peretele posterior este gros și corespunde fosei infratemporale.Prezintă canale alveolare ce permit trecerea vaselor și nervilor alveolari superoposteriori către molari.
Perete superior este format de peretele infraorbitar, traversat de canalul ce adăpostește nervul infraorbitar.Este un perete fragil și permite extensia diferitelor procese patologice către orbită.
Peretele inferior este format de procesul alveolar al maxilarului.Rădăcinile primului și celui de al 2-lea molar pot ajunge până la podeaua sinusului maxilar.La copii podeaua sinusului de află la același nivel cu al cavităţii nazale.La adulţi este la 5-10 mm sub nivelul fosei nazale.
Vascularizaţia arterială este asigurată de arterele maxilare,de ramurile alveolare anterioare,mijlocii și posterioare ale arterelor infraorbitare și palatine mari.
Sistemul venos drenează în vena facială sau plexul venos pterigoidian.Drenajul limfatic se face prin ganglionii submandibulari.
Inervaţia se face de către nervul infraorbitar și ramurile alveolare superioare anterioare,mijlocii și posterioare ale nervilor maxilari.Inervaţia parasimpatică se face prin ramuri nazale din ganglionul pterigopalatin.
/
Fig Sinusul frontal [ J.Lang 1989]
Sinusul frontal este situat posterior de arcadele supraorbitare.Are forma literei ,,L’’ cu porţiunea verticală situată între peretele anterior și cel posterior ai frontalului. Porţiunea inferioară ia parte la formarea tavanului orbitei.Privind anterior are aspectul unui triunghi,cele 3 unghiuri fiind reprezentate de: nasion,un punct la 3 cm deasupra nasionului și joncţiunea 1/3 mediale cu 2/3 laterale ale arcadei supraorbitare.
De obicei cele 2 cavităţi sinusale sunt asimetrice,septul intersinusal fiind deviat sau absent.Există situaţii în care fiecare cavitate poate fi septată de un număr de recese sau septuri incomplete.
Dimensiunile sinsului frontal:3,2 cm înălţime;2,6 cm lăţime și 1,8 cm anteroposterior.În 4-5% din cazuri unul sau ambele sinusuri pot fi absente sau hipoplazice.Proeminenţa arcadelor supraorbitare nu este un indicator pentru mărimea sinusurilor.Uneori sinusul se poate extinde până la nivelul aripii mici a sfenoidului fără a o invada.
Cavitatea sinusală se poate deschide în partea anterioară a meatului mijlociu prin intermediul infundibulului medial sau prin canalul frontonazal ori se poate deschide medial de hiatul semilunar dacă procesul uncinat este atașat de peretele lateral al fosei nazale sau o celulă agger nasi.
În general sinusurile sunt rudimentare la naștere,încep să se dezvolte în jurul vârstei de 7-8 ani și ajung la dimensiunile maxime după perioada pubertăţii.
Vascularizaţia arterială este asigurată de artera supraorbitară și arterele etmoidale anterioare.Drenajul venos se face la nivelul incizurii supraorbitare printr-o venă anastomotică rezultată prin joncţiunea venei supraorbitare cu cea oftamică superioară.Drenajul limfactic se face în ganglionii submandibulari.Invervaţia este asigurată de ramuri ale nervului supraorbitar și ramuri orbitare ale ganglionului pterigopalatin(fibre motorii parasimpatice).
/
Fig. Sinusul sfenoid [ J.Lang 1989]
Sinusul sfenoid este o cavitate mare și neregulată în interiorul osului sfenoid localizat posterior faţă de fosele nazale.Cavitatea sinusală se deschide la nivelul peretelui anterior,în recesul sfenoetmoidal.
Dimensiunile sinusului sunt:înălţimea 2cm,diametrul transvers 1.8cm și anteroposterior 2,1 cm.
Există un sept intersinusal care separă cele 2 cavităţi și care în 75% din cazuri deviază faţă de linia mediană.În anumite situaţii artera carotidă internă,canalul pterigoid,ramura maxilară a trigemenului pot creea creste osoase la nivelul peretelui lateral.Dehiscenţa pereţilor osoși poate creea un contact direct cu dura mater.
Poate exista în anumite situaţii un reces lateral ce se extinde la nivelul aripilor sfenoide mici sau mari ori proceselor pterogoide.Uneori se poate extinde în segmentul bazilar al occipitalului.Un sinus etmoidal posterior se poate extinde în detrimental sinusul posterior.
Deasupra sinusului se localizează chiasma optică și glanda hipofiză.Lateral se învecinează cu artera carotidă interna și sinusul cavernos.
Sinusurile se clasifica în:
Selar,în care se extinde dincolo de tuberculul șeii
Preselar,sinusul se extinde până la tuberculul șeii dar nu îl depășește
Choncal,cel mai rar,un mic sinus ce se extinde până la aproximativ 10 mm faţă de tubercul
Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri etmoidale posterioare din artera oftalmică și ramuri nazale ale arterei sfenopalatine.
Drenajul venos se face prin intermediul venelor etmoidale în venele oftalmice.
Sinusul este inervat de ramurile etmoidale posterioare ale nervului oftamic.Ramurile parasimpatice provin din ganglionul pterogopalatin.
/
Fig. Sinusul etmoid [ J.Lang 1989]
Sinusul etmoid diferă de celelalte cavităţi sinusale deoarece este format din multiple cavităţi pline cu aer la nivelul labirintului etmoidal.Numărul și mărimea cavităţilor variază de la 3 la 18 mici cavităţi.Se localizează între partea superioară a fosei nazale și orbita,de care se separă prin lamina papyracea sau lama etmoidală.Sinusul se poate extinde la nivelul cornetului mijlociu sau la nivelul corpului sfenoid și aripilor sfenoidului.
Sinusul etmoid este împărţit clinic într-un grup anterior și unul posterior ce se diferenţiază prin locul de drenaj în cavitatea nazală.Celulele care în trecut erau clasificate ca fiind un grup de mijloc astăzi sunt incluse în grupul anterior.Cele 2 grupuri sunt separate prin intermediul lamei bazale a cornetului mijlociu.
În fiecare grup celulele sunt separate parţial de septul osos.Aceste sinsuri au importanţă clinică la naștere deoarece există posibilitatea fenomenelor inflamatorii.Se dezvoltă între 6-8 ani și după perioada pubertăţii.
Grupul anterior poate număra până la 11 celule și drenează în infundibulul etmoidal sau ductul frontonazal prin intermediul unui sau mai multor orificii. Cea mai anterioară celulă etmoidală este agger nasi,poziţionată medial faţă de sacul lacrimal și duct și cavitatea nazală anterior.Celulele Haller se pot dezvolta medial pe sub podeaua orbitei.Cele mai anterioare celule etmoidale supraorbitare se pot extinde către sinusul frontal.
Celulele etmoidale mijlocii sunt de obicei în număr de 3 sau mai puţine.Drenează în meatul mijlociu prin intermediul unuia sau mai multor orificii la nivelul sau deasupra bulei etmoidale.
Grupul posterior: sunt până la 7 celule ce drenează prin intermediul unui singur orificiu în meatului superior.O celulă poate drena în meatul suprem dacă acesta există,iar altele pot drena în sinusul sfenoid.Grupul posterior se învecinează cu canalul optic și nervul optic,ceea ce comporta o posibilă complicaţie în cadrul chirurgiei endoscopice dacă există o celulă Onodi sau una sfenoetmoidală.Celula Onodi este cea mai posterioară celulă etmoidală.Se dezvoltă lateral și superior către sfenoid și se localizează în apropierea nervului optic.
Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri ale arterei sfenopalatine și ramuri anterioare și posterioare ale arterei oftalmice.Drenajul venos este asigurat de venele corespondente.
Drenajul limfatic:grupul anterior drenează în ganglionii submandibulari și grupul posterior drenează în ganglionii retrofaringieni.
Inervaţia este asigurată de ramuri anterioare și posterioare etmoidale din nervul oftamic.Inervaţia parasimpatică este realizată de ramuri orbitare din ganglionul pterigopalatin.
Fiziologie
[Rhinology,Diseases of the nose,Sinuses,and Skull Base-David A. Gudis, Bradford A. Woodworth, and Noam A. Cohen]
Piramida și cavitatea nazală reprezintă o unitate importantă implicată în purificarea și umidifierea aerului inspirat și prezentarea lui pentru olfacţie. La nivel sinuso-nazal se realizează primul contact cu agenţii poluanţi și infecţioși din mediul extern.
Nasul.Aerul inspirat întâlnește primele elemente de protecţie,vibrizele ce reprezintă fire aspre de păr localizate la nivelul vestibulului.Acestea filtrează particulele străine mari din aer și sunt ajutate în îndepărtarea resturilor de transpiraţie și glandele sebacee situate la nivelul epiteliului scuamos.Posterior de acest nivel fluxul de aer este reglat de valvele nazale.Atunci când viteza aerului inspirat crește în timpul inspirului forţat,presiunea acestuia în timp ce traversează acest segment scade la nivelul celei din aerul ambiental extern conform principiului lui Bernoulli a dinamicii fuidelor.
Orientarea și forma cornetelor influenţează direcţia aerului inspirat înspre posterior către rinofaringe,asigurând suficientă rezistenţa pentru a schimba fluxul din laminar în model tranziţional.Când rezistenţa este scăzută pacienţii se pot plânge de obstrucţie nazală sau respiraţie dificilă,cunoscut drept,,sindromul nasului gol’’.
Filtrarea nazală este foarte eficientă.Oamenii în general inspiră între 10000 și 20000 de L de aer pe zi,iar 80% dintre particulele între 3 și 5 ɥ,și 60% din particulele de 2 ɥ sunt filtrate.
Numeroși agenţi de contaminare incluzând particule străine și agenţi patogeni sunt prinși în stratul de mucus al epiteliului sinusonazal permiţând doar elementelor mai mici de 1ɥ să ajungă în plămâni.Clearence-ul mucociliar este procesul prin care stratul de mucus este deplasat către tractul gastrointestinal pentru a fi eliminat. Epiteliul este acoperit de mucus ce este format din două straturi:unul de gel care este situat superior și este discontinuu,unde se localizează vârfurile cililor și unul de sol ce este continuu.Mucusul este o substanţă activă imunologic compusă din apă,proteine,peptide și detritusuri.Mucoasa rinosinusală produce între 600 și 1800 de ml de mucus zilnic.
Reflexul de strănut este un mecanism de protecţie ce determină o expulzie nazală forţată de aer și secreţii ca răspuns la un stimul toxic sau iritant.Protejează căile aeriene superioare într-o manieră asemănătoare prin care reflexul de tuse protejează căile aeriene inferioare.Această funcţie îndepărtează iritanţii din cavitatea nazală.
(Ballenger p557)Condiţionarea aerului.Aerul este încălzit sau răcit prin radiaţie de la nivelul vaselor de sânge ale mucoasei.Umidifierea se realizează prin evaporarea de la nivelul stratului mucos.Este un mecanism eficient demonstrat de faptul că la nivelul rinofaringelui temperatura aerului inspirat este apropiată de cea a corpului,iar umiditatea este aproape de 100%.Vasele sunt dispuse în 2 rânduri mai puţin sau mai mult paralele.
Funcţiile sinusurilor paranazale.Au fost propuse numeroase teorii care nu sunt general acceptate.Acestea includ ușurarea craniului,rezonatori vocali,creșterea olfacţiei,umidificarea aerului inspirat, reglarea presiunii intranazale și formează o zonă de protecţie pentru creier și ochi.A fost sugerat și că sinusurile reprezintă o sursă de mucus nepoluat care este livrat porţiunii medii a meatului mijlociu și a celui superior,și îl diluează pe cel expus direct aerului contaminat(p553)
PARTE SPECIALĂ
CAPITOL 3. STUDIUL PATOLOGIEI TRAUMATICE DE DIVERSE CAUZE
Cele mai frecvente cauze în lume sunt accidentele de circulaţie,căderile,agresiunile,plăgile produse de arme de foc,accidentele sportive și de muncă.Acești factori etiologici sunt dependenţi de condiţiile geografice,status socioeconomic,caracteristici culturale. Accidentele de circulaţie sunt cele mai frecvente cauze în ţările în curs de dezvoltare,iar violenţa este pe primul plan în ţările dezvoltate.La adulţi cea mai frecventă cauză este accidentul de circulaţie,iar la populaţia tânără accidentul prin cădere.Studiile epidemiologice au arătat că vârsta și sexul sunt elemente importante care influenţează apariţia traumei.Incidenţa cea mai crescută apare la grupa de vârstă 20-40 de ani,în timp ce cazurile cele mai rare apar la grupele de vârstă sub 5 ani și peste 60 de ani.Date recente arată un raport bărbaţi:femei de 3:1 în întreaga lume.
Trauma reprezintă o afectare fizică severă rezultată prin eliberarea de energie către și în interiorul victimei determinată de un mecanism penetrant sau nepenetrant.Leziunile anatomice și consecinţele lor depind de localizare și de cantitatea de energie eliberată.
Leziuni nepenetrante:accidente de automobil,accidente de motocicletă,pietoni loviţi de automobile,căderi,atacuri.
Acestea sunt produse prin scăderea rapidă a vitezei pe o distanţă scurtă.Gradul de afectare depinde de energia transferată în timpul decelerării care apare în timpul accidentului sau căderii.
Accidentele de mașină implică trei tipuri separate de coliziune:
-vehiculul se lovește de un alt obiect,coliziune primară
-victima se lovește de părţile interne ale mașinii,coliziune secundară
-ţesuturi moi versus structurile de suport ale organismului
Accidentele de mașină.Riscul de afectare a ocupanţilor este în relaţie cu dimensiunile și greutatea mașinii.
Un alt factor important este poziţia pasagerului în mașină,folosirea dispozitivelor de fixare.
Direcţia impactului
Impactele frontale sunt cele mai frecvente(64%),severitatea impactului este mai mică decât în cele laterale dar riscul de leziuni craniofaciale este mai mare.
Accidentele din spate nu produc de obicei leziuni severe-reprezintă doar 8%.
Accidentele cu rostogolire sunt greu de cuantificat datorită variaţiei vectorilor de forţă.Energia cinetică a mașinii este disipată pe o distanţă lungă,ceea ce minimizează impactul asupra pasagerului mai ales dacă acesta poartă centură.Cedarea plafonului produce traumatisme craniene severe.Ocupanţii nefixaţi pot fi aruncaţi sau striviţi de vehicul.
Accidentele laterale sunt cele mai severe neexistând spaţiu sau structuri metalice care să protejeze pasagerul.
Accidentarea pietonilor reprezintă 2% din accidente dar rata de deces raportată la accidentele de circulaţie reprezintă13%.Apar mai frecvent la copii și la persoanele în vârstă.Accidentele craniene și musculoscheletale sunt cele mai frecvente.
Accidentele de motocicletă:victimile din aceste accidente spre deosebire de cele din accidentele de automobil au tendinţa de a absorbi toată energia cinetică.Leziunile depind de viteza motocicletei și de localizarea impactului.Leziunile craniene sunt responsabile de 75% din decese.Riscul scade la jumătate dacă poartă casca de protecţie.
Căderile:Leziuni majore cu risc vital pot apare prin cădere de la același nivel sau de la înălţime.Acestea apar mai frecvent la persoanele în vârsta la care comorbidităţile pot contribui la cădere.
Gravitatea leziunilor depinde de distanţa căderii,suprafaţa de impact și poziţia la impact.Energia la impact este produsul masei victimei,distanţei și forţei gravitaţionale.La impact energia este disipată prin structurile moi și osoase ale victimei.Durata impactului este un factor critic în determinarea severităţii.
Suprafeţele mai dure cresc gradul leziunilor datorită decelerării rapide și a transferului energiei în totalitate către organism.
Căderile la copiii sub 5 ani sunt frecvente.Capul și părţile grele sunt primele implicate.
Agresiunile:Bărbaţii tineri sunt cel mai frecvent implicaţi.Modelul leziunilor este variabil și depinde de arma folosită,poziţia victimei și intensitatea atacului.Lezarea extremităţii cefalice apare în 72% din cazuri.
Leziunile penetrante: obiecte care penetrează corpul uman,rup,distrug și contuzionează ţesutul.Este important ca medicul să cunoască în detaliu cum diferite proiectile produc diferite tipuri de leziuni.Traiectoria determină tipul leziunii.
Biomecanica ditrugerii ţesutului este bazată pe energia cinetică a proiectilului,densitatea și elasticitatea ţesutului.Rana poate fi descrisă ca o cavitate temporară sau permanentă produsă de agentul vulnerant.
În general cu cât densitatea ţesutului este mai mare și cantitatea de energie transferată este mai mare.
Patologia traumatismelor în diferitele structuri anatomice
Fracturile osoase,pot fi impărţite în funcţie de mecanism în:
• Fracturi directe(osul se fracturează la locul de acţiune al forţei)
• Fracturi indirecte(osul se fracturează prin îndoire,forfecare,rotaţie,compresie sau avulsie ce acţionează la distanţă )
Din punct de vedere clinic fracturile se pot împărţi în:
• Închise (ţesuturile moi rămân intacte)
• Fracturi deschise ce pot fi clasificate astfel:-gradul I (penetrarea pielii din interior spre exterior cu afectarea redusă a tegumentului)
-gradul II(penetrarea pielii din exterior spre interior și contuzie musculară cu afectare importantă a tegumentului)
-gradul III(leziuni importante ale pielii, ţesuturilor moi,nervi și vase)
În funcţie de direcţia liniei de fractură raportată la axul osului putem distinge fracturi transverse,oblice,longitudinale și cominutive.
Fracturile cu pierdere de substanţă apar de obicei în traumatismele prin împușcare.
Fracturile în lemn verde cu periostul intact previn deplasarea fragmentelor osoase.
Semne de fractură:
directe,semne certe de fractură includ dislocarea,mobilitatea anormală.
indirecte,includ durere,edemaţiere,hematoame și limitări funcţionale.
Traumatismele articulatiilor
O articulaţie este traumatizată când este mobilizată împotriva sau peste capacitatea sa anatomică.Contuzia implică compresia suprafeţelor articulare cu hemoragia capsulei și suprafeţei articulare.Hematomul determină dilatarea articulaţiei cu inflamaţie și durere.Contuzia de obicei se vindecă fără sechele.Uneori poate determina instabilitate și ankiloză.
Traumatismele cartilajelor
Sunt împărţite în complete și incomplete. În formele incomplete apare deplasarea anormală a cartilajului către partea intactă.Hemoragia și hematomul între pericondru și cartilaj sau între straturile cartilajului determină distrugerea cartilajului și posibilitatea unei infecţii concomitente.
Leziunile musculare
Mușchii pot fi lezaţi parţial sau sever.Distrugerea parţială a fibrelor musculare poate fi palpată ca un defect când mușchii sunt în tensiune.Distrugerea completă a fibrelor musculare poate determina piederea completă sau reducerea capacităţii de mișcare.Adaptarea fibrelor lezate este vitală pentru restabilirea funcţiei.Dacă nu este posibil,defectul va fi completat cu ţesut conjunctiv care va restricţiona mișcarea.
Lezarea terminaţiilor nervoase
Traumatismele nervilor pot fi împărţite în trei grupe în funcţie de gradul de extensie a leziunilor.
Neuropraxia implică afectarea localizată și limitată a învelișului de mielină a nervului fără degenerarea axonului.În general afectează nervii motori.Recuperarea completă apare după 3-6 săptămâni.
Axonometsis-axul nervos este întrerupt în timp ce ţesutul de suprafaţă ce învelește fibrele nervoase este intact.Timpul de recuperare variază între 3 și 6 luni.
Neurometsis-implică întreruperea completă a nervului.În stadiile iniţiale nu poate fi distins din punct de vedere clinic de axonometsis.Recuperarea necesită sutură sau transplant de nerv.Rezultatul implică o pareză reziduală ca urmare a unei regenerări incomplete sau defectuoase ca rezultat al unei reinervări aberante.
Tipuri lezionale postraumatice
Implică atât ţesuturile moi(tegument, ţesut subcutan,mușchi,structuri vasculare și nervoase) cât și structurile osoase de la nivelul masivului facial.În mod frecvent fracturile se asociază între ele și rezultă forme complexe ce nu respectă clasificările standart.
Datorită existenţei unei varietăţi importante legate de forţa care acţionează,direcţia sa,structura oaselor,care diferă foarte mult, rezultă leziuni polimorfe.
Traumatismele pot fii:
Ușoare,în care sunt afectate exclusiv ţesuturile moi sau în care apar fisuri,fracturi fără deplasare,situaţie ce se intâlnește în marea majoritate a cazurilor
Grave,cu fracturi importante și intinse ale cavităţilor sinusale,dar exclud eventuale complicaţii infecţioase sau ale creierului
Foarte grave ce determină deformări ale viscerocraniului și pot afecta creierul.
În cadrul fracturilor masivului facial există o divizare pe 3 etaje:
Superior,ce include osul frontal.Limita inferioară interesează radacina nasului și arcadele supraorbitare.
Mijlociu,cel mai complex,limita sa inferioară este reprezentată de planul ce separă arcada dentară superioară de cea inferioară.La acest nivel se regăsesc în planul anterior pe linia de mijloc piramida nazala,cavitatea nazală și buza,iar în lateral maxila,osul zigomatic,sinusul maxilar,orbita și arcada temporozigomatică. Planul posterior cuprinde osul și sinusul etmoid,osul și sinusul sfenoid.
Inferior ce implică mandibula.
Rolul tegumentului este de creea o barieră împotriva patogenilor,de a păstra lichidele în organism și de a menţine temperatura în limite normale.
Tipuri de leziuni:
-închise,distrugerea ţesuturilor se produce sub nivelul pielii sau mucoasei care rămân intacte.Acestea se caracterizează prin durere la locul leziunii,edemaţiere sub nivelul pielii și decolorarea zonei prin vasoconstricţie.
În urma impactului pot apare contuzii,hematoame și zdrobirea ţesuturilor.
-deschise,există o breșă la nivelul pielii sau mucoasei,ceea ce expune ţesuturile profunde unei posibile contaminări.Pot apare abraziuni,dilacerari,avulsii,plăgi penetrante.
Datorită unei bune vascularizaţii în acest teritoriu maxillofacial plăgile au tendinţa să se vindece relativ mai repede și să fie mai puţin susceptibile unei infecţii.
Plăgile pot fii:
Cu lipsă de subtanţă aparută iniţial în urma traumei mecanice sau într-un timp secundar datorită afectării vascularizaţiei locale sau unui proces trombotic.
Fără lipsă de subtanţă în plăgile înţepate sau tăiate.
Deasemenea leziunile pot fii:
Neinfectate în care nu apare contaminarea din mediul exterior și trauma s-a produs într-un interval de timp mai mic de 6h.Energia cinetică a forţei traumatice în general este mică.
Infectată,în care dimensiunea plăgii este mai mare,poate exista și pierdere de substanţă.Ţesuturile pot fii zdrobite,iar vechimea plăgii este mai mare de 6 ore.În aceste situaţii de obicei energia forţei traumatice este mare.
Fracturile etajului superior(sinusul frontal)
Apar de obicei după traumatisme craniofaciale cu energie ridicată,deși un impact cu energie mică dar localizat poate determina fracturarea unor sinusuri mari.Indiferent de mecanismul de producere se utilizează aceleași principii de tratament care comportă o serie de complicaţii dintre care unele cu risc vital:fistula de LCR,meningita,encefatita,mucocel,empiemul sinusului, abces cerebral, osteomielita și tromboza sinusului cavernos.
Cel mai important în abordarea acestor traumatisme este evitarea apariţiei meningitei sau mucocelelor.Meningita poate apare dacă peretele sinusal posterior și dura mater prezintă breșe,iar bacteriile din cavitatea nazală pot trece prin sinus în LCR.Riscul apariţiei mucocelelor apare dacă drenajul natural al sinusului este blocat.
În cazul fracturilor izolate de perete anterior cea mai importanta problema este de ordin estetic.În aceste situaţii există posibilitatea unei intervenţii la scurt timp dupa traumă sau vindecarea leziunii și o eventuală intervenţie secundară,dacă se impune.De multe ori deformitatea este mult mai mică decât se anticipase iniţial și corecţia secundară este de mai mică amploare.
Fractura peretelui sinusal anterior
Sunt fracturi comune.Linia de fractură se poate extinde și poate interesa arcada supraorbitară sau complexul nazoetmoidoorbitar.Aceste leziuni au tendinţa de a dezvolta o deformitate secundară în funcţie de mărime, gradul de deplasare al focarului și grosimea ţesuturilor supraiacente.Complexitatea actului chirurgical crește odată cu a gradului de cominuţie și în cazul oaselor subţiri pot fii necesare grefe autogene sau aloplastice.
Fractura peretelui posterior
Este mai rară deoarece este dificil să se fractureze peretele posterior și cel anterior să rămână intact.Se poate asocia cu fractura complexului nazoetmoidoorbitar.În această situatie impactul poate să nu aibă loc la nivelul frontalului.Managementul acestor leziuni depinde de gradul de deplasare a fragmentelor și mărimea defectului.Prezenţa aerului intracranian indică leziuni ale durei și comunicarea cu sinusurile și fosa nazală.Unii chirurgi merg pe premisa că aceste ţesuturi se vor vindeca și aerul se v-a resorbi.
Fractura combinata a peretelui anterior si celui posterior
În acest tip există o extensie directă a fracturii anterioare de-alungul sinusului până la peretele posterior.
Traumatismele etajului mijlociu
Aceste traumatisme pot fi izolate sau pot apare în combinaţie cu fracturile structurile adiacente precum mandibula,complexul nazofrontoetmoidal,orbita,zigoma sau craniu.Multe sunt rezultatul acţiunii unei forţe violente directe asupra viscerocraniului.Gradul de deplasare depinde de intensitatea,direcţia și punctul de impact al forţei externe.Mușchii care se inseră pe scheletul facial,se pare ca au un rol minim în poziţia finală a fragmentelor.
Dacă impactul iniţial este la nivelul rădăcinii nasului,maxila va fi dislocată în jos de-a lungul planului oblic al bazei craniului,rezultând o alungire a feţei,retrognaţie și deformarea deschiderii cavităţii bucale.Maxila va fi fixată sau va atârna liberă,detașată de craniu.
Impactul lateral al scheletului facial poate determina o deplasare laterală asociată cu maloculzie.
Forţele direcţionate către partea inferioară a segmentului mijlociu al feţei pot produce o fractură piramidală ce implică partea anterioara a maxilei și complexul nazoetmoidal.Aceste tipuri de fracturi pot apare la pacienţii ce primesc o lovitură din spate în bărbie,situaţie în care maxila este scurtată și se asociază cu fracturi zigomatice și hemipalatine.
Fracturile parţiale,interesează un segment izolat al masivului maxilar: fracturi ale crestei alveolare,fracturi ale tuberozităţii maxilare,perforaţii ale bolţii palatine.
Alte forţe aplicate asupra maxilei pot determina diferite tipuri de leziuni.Loviturile direcţionate anteroposterior către procesul alveolar superior(sau segmetul inferior al maxilarului) pot separa procesul alveolar și maxila de nas și planșeul sinusului maxilar.Lovituri limitate ascuţite,de obicei produse de obiecte mici produc fracturi izolate.[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron, 2012]
Există mai multe tipuri de clasificări ale fracturilor etajului mijlociu al feţei.Localizarea este cel mai important factor utilizat.Există sisteme clasice de clasificare precum:Guerin,Lefort, Wassmund si Scholl.
Un tip de clasificare împarte fracturile în:
• Fracturi ale porţiunii laterale ale segmentului mijlociu(fractura de malar)
• Fracturile porţiunii centrale
Aceste 2 tipuri pot apare în diferite combinaţii.
Cea mai larg utilizată este clasificarea Le fort,dar nici ea nu abordează suficient anumite tipuri de leziuni precum fractura complexului nazoetmoidoorbitar.În cazul unei forţe focusate și cu energie mare apar forme cominutive și atipice de fracturi ale etajului mijlociu.
Un alt tip de clasificare evaluaează : – alterarea articulaţiei dentare
– lipsa implicării articulaţiei dentare ce afectează malarul,arcada temporozigomatică șipiramida nazală[Prof.Dr.Doc Şt Gârbea,1985]
1. Fracturi cu traiect orizontal
Fractura Le Fort I
/
Fig. Fractura Lefort I[ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
Linia de fractură pornește de la nivelul aperturii piriforme deasupra spinei nazale,traversează peretele anterior al sinusului maxilar,creasta zigomatico-maxilară,tuberozitatea maxilară,procesul pterigoid,peretele nazal al sinusului maxilar și în final se întoarce la apertura piriformă.
Frecvent este afectat vomerul și se produce dislocarea septului cartilaginous.Uneori poate apare hematom septal.
Este produsă prin aplicarea unui obiect contondent pe o suprafaţă mare,interesând procesul alveolar al maxilei,având o direcţie frontală sau laterală.Deplasarea se produce de obicei în direcţia forţei,în general către dorsal sau lateral.Uneori maxilla se poate rotii în jurul unui ax vertical.
Deplasarea fragmentelor prin tracţiunea exercitată de mușchii feţei se întâlnește rar și se observă în fracturi atipice în care procesul pterigoid este separat de craniu,iar maxilla este deplasată datorită forţei de tracţiune exercitată de mușchiul pterigoidian median.
Simptomatologie: edemaţierea buzei superioare și obrazului este observată frecvent și se poate extinde către pleoapă.Hematoamele sunt comune.Hematoamele în monoclu sunt mai puţin frecvente și în general afectează pleoapa inferioară.Zona umflată este delicată la palpare în special la nivelul fosei canine.Tulburări sensitive apar în zona de distribuţie a nervului infraorbital și se observă la fracturile înalte.Vestibulul cavităţii bucale poate apare umflat și apar frecvent hematoame submucoase în buze și obraji.
Prin deplasarea maxilei rezultă malocluzie.Palparea evidenţiază deformarea regiunii zigomaticomaxilare și aperturii piriforme,precum și mobilitate anormală a maxilei. [ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
Fractura Lefort II
/
Fig . Fractura Lefort II[ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
Linia de fractură trece deasupra sau prin oasele proprii nazale,peretele medial al orbitei,de-alungul fisurii orbitare inferioare,traversează canalul infraorbitar,gaura infraorbitară și peretele anterior al sinusului maxilar.De obicei determină și fractura procesului pterigoid.Apar frecvent și fracturi cominutive ale scheletului nazal,septului nazal osos,vomerului,lamei perpendiculare a etmoidului și dislocari ale septului cartilaginous.Fractura se extinde de la nivelul planșeului orbitei,la nivelul procesului frontal al maxilei către apertura piriforma.
Fractura este produsă printr-o trauma puternică.Procesul pterigoid este separat de baza craniului și etajul mijlociu al feţei este deplasat prin tracţiunea muschilor pterigoidieni medial într-o direcţie postero-inferioară.
Semne clinice: se observă frecvent hematom uni sau bilateral,edem al pleoapelor,obrajilor,nasului,vestibulului oral și conţinutului orbitar.
Pacienţii acuză frecvent tulburări de vedere:diplopie.Tulburări senzitive în aria de distribuţie a nervului infraorbital sunt prezente dacă apar leziuni ale găurii sau canalului infraorbital.Pot apare sângerari nazale și la nivelul cavităţii bucale,iar dislocările sau hematoamele septale sunt commune.În fracturile de bază de craniu cu leziuni ale durei poate apare rinolicvoree.Ocazional poate apare emfizemul subcutanat.Edemul poate impiedica palparea fracturilor cu deplasare a marginii infraorbitare sau rădăcinii nasului.
Pot apare malocluzie și deformarea etajului mijlociu al feţei. [ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
Fractura Lefort III
/
Fig . Fractura Lefort III[ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
Linia de fractură pornește de la nivelul suturii maxilare către osului lacrimal și peretele medial al orbitei,fără a intra în canalul optic,se extinde către partea posterioară a fisurii orbitare și continuă de-alungul suturii sfenozigomatice, întrerupe peretele lateral al orbitei la nivelul suturii zigomatico-frontale.O altă linie de fractură pleacă de la nivelul canalului optic către baza procesului pterigoid.
Desprinderea segmentului mijlociu al viscerocraniului implică fractura septului nazal osos și arcului temporo-zigomatic.
Fractura este produsă în mare masură de o traumă puternică la nivelul feţei.Datorită desprinderii procesului pterigoid de baza craniului segmentul fracturat se deplasează posteroinferior datorită exercitării unor forţe de tracţiune către mușchiul pterigoid medial.
Semne clinice:se aseamănă cu cele din fracturile LefortII.Se observă mobilitate anormală a etajului mijlociu al feţei.Deformarea regiunii laterale a orbitei și rădăcinii nasului este deseori mascată de edem.Malocluzia este comună.Pe lângă hemoragia de la nivelul nasului și cavităţii bucale se observă și un hematom periorbitar bilateral.Fracturarea pereţilor sinusurilor paranazale ,în special al celulelor etmoidale determină emfizem subcutan.
Baza craniului este frecvent implicată în acest gen de traumă,cu fistula de LCR prin lezarea durei mater în porţiunea anterioară a bazei craniului,peretelui posterior al sinusurilor frontale,oasele etmoide și sfenoid.Detectarea iniţială a leziunii durei localizată posterior este dificilă datorită drenajului în rinofaringe și înghiţirea sa frecventă de către pacienţi. [ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
2. Fracturi cu traiect vertical
a. Intermaxilară(disjuncţia) desparte în două,la nivelul incisivilor centrali,procesul alveolar.Se continuă posterior separând procesele palatine ale oaselor maxilare,realizând o comunicare între cavitatea bucală și cea nazală.Apare de obicei prin aplicarea unei forţe traumatice la nivelul mentonului.
Clinic se pot observa echimoze la nivelul palatului,vălului palatin și a vestibulului superior.
b. Maxilară parasagitală, are un traiect ascendent interesând cavitatea orbitară sau peretele inferior al fosei nazale și sinusul maxilar.Se poate extinde în posterior către tuberozitatea maxilară.
Poate exista o singură linie de fractură, dar în general sunt bilaterale determinând apariţia unui fragment mobil central.
3.Mixte, care asociază cele 2 tipuri de traiecte,prezintă aspecte variabile în funcţie de tipul fracturilor,fragmentele rezultate,gradul lor de deplasare.Pot determina manifestări sinusale.Datorită traiectului atât vertical cât și orizontal rezultă un mare grad de instabilitate.
Huet-este dublă.Cele 2 fracturi sunt verticale,interesând spaţiul dintre canin și incisivul lateral la nivelul maxilarului superior.Acestea se intersectează și determină apariţia unui fragment mobil.
Richet-reprezintă o asociere dintre dintre o fractură verticală (intermaxilară) și una orizontală (LeFort I sau II).Determină apariţia unui fragment.
Bassereau-2 traiecte de fractură vertical,parasagitale se intersectează cu unul orizontal de tip LeFort I sau II.Fracturile verticale apar la nivelul dinţilor premolari.Rezultă trei segmente.
Walther-3 fracturi cu traiect vertical(intermaxilare și parasagitale) se intersectează cu una orizontală tip LeFort I sau II.În urma acestei traume rezultă patru segmente.
4.Cominutive-apar după traumatisme grave,forţele ce acţioneaza având intensitate ridicată și determină un număr variabil de linii de fractură ce nu respectă formele clasice.În urma traumei apar multiple fragmente osoase de diferite forme,dimensiuni și grade de deplasare.Interesează ţesuturile moi ce suferă leziuni importante și expunerea structurilor osoase.Întregul relief al viscerocraniului poate suferii modificări importante.
Fracturile complexului zigomatic(fracturile de malar)
/
Fig . Fractură arcada temporozigomatică[ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
Gradul de deplasare depinde de direcţia, magnitudinea forţelor externe și tracţiunea mușchiului maseter.Complexul zigomatic are tendinţa să se deplaseze spre interior sau spre exterior și să se rotească de-a lungul unui ax vertical sau anteroposterior.Cel mai important factor este relaţia dintre gradul de deplasare și dezvoltarea simptomelor și semnelor.[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Malarul poate absorbi forţe cu intensitate mare care au traiect vertical,însă sunt mult mai sensibile în cazul celor transverse și antero-posterioare.
În cazul fracturilor izolate linia de fractură pleacă de la nivelul suturii zigomaticofrontale,de-alungul marginii orbitare laterale,coboară inferior către porţiunea anterolaterală a planșeului orbitar și apoi la nivelul arcadei infraorbitare.Se extinde la nivelul sinusului maxilar și gaura infraorbitară ajungând la nivelul pereţilor lateral și posterior ai sinusului,iar în final la nivelul fisurii orbitare inferioare.
Forţele intense pot determina cominuţia corpului malarului cu deplasarea în sinusul maxilar și uneori către orbită.Fractura cominutivă a pereţilor anterior și posterior al sinusului maxilar, planseul și peretele lateral orbitar apar în mod frecvent.Leziuni ale globului ocular și nervului optic pot apare.
Tipuri de clasificări ale fracturilor de malar
Clasificarea Schjelderup
Tip 1:Os zigomatic deplasat,ancorat la nivelul osului maxilar și frontalului
Tip 2:Malar deplasat,ancorat la nivelul maxilarului
Tip 3:Malar deplasat,ancorat la nivelul frontalului
Clasificarea Knight și North
Grupul 1:Fracturi fără deplasare
Grupul 2:Fracturi deplasate,izolate
Grupul 3:Fracturi cu deplasare(fără rotarea fragmentului)
Grupul 4:Rotarea medial a fragmentului
Către exterior
Către interior,spre sutura fronto-zigomatica
Grupul 5:Rotarea exterioară
a.către marginea infraorbitară
b.către sutura frontozigomatică
Grupul 6:O linie suplimentară de fractură de-a lungul fragmentului principal
Clasificarea Rowe și Killey
Tipul 1:Fără deplasare importantă
Tipul 2:Fracturi izolate ale arcului zigomatic
Tipul 3:Fracturi cu rotaţie în jurul axului vertical
a.rotaţie internă
b.rotaţie externă
Tipul 4.Fracturi cu rotaţie de-a lungul axului orizontal
a.Rotaţie spre medial
b.Rotaţie spre lateral
Tip 5.Fractură cu deplasare a complexului zigomatic-medial
-inferior
-lateral
Tip 6.Deplasarea podelei orbitei-superior
-inferior
Tip7.Deplasarea marginilor orbitei
Tip8.Fracturi cominutive
Clasificarea Spissel și Schroll
Tipul 1.Fracturi izolate ale arcului zigomatic
Tipul 2.Fracturi fără deplasări importante
Tipul 3.Fracturi cu deplasare parţială spre medial
Tipul 4.Fracturi cu deplasare totală spre medial
Tipul 5.Fracturi cu deplasare posterioară
Tipul 6.Fracturi cu deplasare inferioară
Tipul 7.Fracturi cominutive
Clasificarea Henderson
Tipul 1.Fracturi fără deplasare
Tipul 2.Fracturi izolate ale arcului zigomatic
Tipul 3.Fracturi ale complexului zigomatic,dar sutura frontozigomatică nu este deplasată
Tipul 4.Fracturi ale complexului zigomatic cu deplasarea suturii frontozigomatice
Tipul 5.Fracturi blow-out
Tipul 6.Fracturi doar ale marginii orbitei
Tipul 7.Fracturi cominutive sau multiple
Clasificarea Larsen și Thompson
Grupul A:Fracturi cu deplasare minimă sau fără deplasare care nu necesită intervenţie
Grupul B:Fracturi cu deplasare importantă și întrerupere a suturii frontozigomatice,fracturi cominutive
Grupul C:Alte tipuri de fracturi ce necesită reducere,fără fixare
Clasificarea Ellis
Tipul A:Fracturi izolate ale unui singure componente a complexului
A1:Arcul zigomatic
A2:Peretele lateral al orbitei
A3:Marginea inferioară a orbitei
Tipul B:Fractura stâlpilor de susţinere
TipulC:Fractură cominutivă
Clasificarea Manson:
a.Energie redusă
b.Energie medie
c.Energie mare
/
Fig . Fractura tip blow-out[ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
Fractura tip blow-out este datorată unui impact anterior violent.Forţa este transmisă către interiorul orbitei care este incompresibil.Podeaua orbitei este cea care cedează de obicei prima.Apare hernierea conţinutului orbitar în sinusul maxilar.
Doar obiecte cu raza ≤ 5 cm ,puţin mai mare decât deschiderea orbitei penetrează spaţiul orbital pe o distanţă scurtă,de exemplu o minge.Obiecte mai mari nu pot comprima globul ocular datorită structurilor de protecţie.
Teoria hidraulică:conţinutul orbitar nu poate scăpa unei creșteri bruște de presiune,astfel forţele asupra pereţilor orbitari determină cedarea peretelui inferior sau lateral.
Teoria transmisiei: forţa traumatică care acţionează la nivelul marginii orbitare este transmisă către pereţii orbitei și îi deformează.Se produce frecvent afectarea ţesuturilor din jurul orbitei. [ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
Fractura oaselor proprii nazale
/
Fig .Fractura oase proprii nazale[ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
Sunt cele mai frecvente fracturi faciale .Apar frecvent la copii și sunt observate mai des la bărbaţi faţă de femei.Proiecţia nasului la nivelul feţei predispune la leziuni,septul nazal asigură un suport minim.Sunt și alte zone de slăbiciune de-a lungul șanţurilor create de venele etmoidale anterioare.Deoarece există un raport superior cartilaj –os la copii în comparaţie cu adulţii,fracturile la copii implică frecvent cartilajul,pe când la adulţi oasele sunt fracturate și deplasate,cartilajul fiind implicat secundar.
O clasificare a fracturilor nazale este greu de realizat deoarece sunt multe variaţii.Dacă impactul este frontal,fractura va implica în ordine vârful nasului;dorsum nasului,septul și spina nazală anterioara; procesul frontal al maxilarului,lacrimalul și etmoidul.În cazul unei forţe oblice laterale,fractura va implica,în ordine,osul nazal ipsilateral;osul nazal controlateral și septul; procesul frontal al maxilarului și osul lacrimal. .[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Tipuri de clasificari
Clasificarea Stranc si Robertson
Aceștia au sugerat că forţele laterale sunt responsabile pentru majoritatea fracturilor oaselor nazale.Deasemenea au fost de părere că la pacienţii tineri există tendinţa unor fracturi ce determină apariţia unor fragmente mari,în timp ce la vârstnici există tendinţa apariţiei unor fracturi cominutive.Această clasificare se bazează pe examinarea clinică a nasului și feţei,nu ia în considerare aspectele radiologice.
Tipul I.Aceste fracturi nu se extind dincolo de linia imaginară trasată între capătul inferior al oaselor nazale și spina nazală.În acest tip de leziune impactul are loc la nivelul porţiunii cartilaginoase a piramidei nazale și vârful nasului.Acest tip de traumă poate determina avulsia cartilajelor laterale superioare și ocazional dislocarea posterioară a cartilajului septal și cartilajelor alare.
Tipul II.Acest tip de leziune implică nasul extern,septul nazal și spina nazală anterioară.Pacienţii prezintă o deviaţie importantă a piramidei ce implică dorsum nasului incluzând dislocarea oaselor nazale,aplatizarea nasului și pierderea suportului nazal.
Tipul III.Aceste leziuni implică orbita și structurile intracraniene.
Clasificarea Harrison
Implică 3 categorii în funcţie de amplitudinea leziunilor și tipul de tratament.
Clasa I.O forţă foarte mică este suficientă pentru fracturarea oaselor nazale.Linia de fractură are un traiect paralel cu dorsum nasului și sutura nazomaxilară.Septul nazal nu este implicat.Nu există o deviere importantă a piramidei nazale.
Clasa aIIa.Aceste fracturi determină o deformare importantă a nasului.În acest grup pe langă fracturarea oaselor nazale apare și fractura procesului frontal al maxilei.Linia de fractură implică de asemenea și septul nazal.Această condiţie trebuie recunoscută clinic deoarece pentru un rezultat de success trebuie reduse oasele nazale si septul.Deoarece oasele nazale și procesul frontal al maxilarului absorb o cantitate mare de energie labirintul etmoidal și orbita ar trebui sa fie intacte.
Tipul de deformare depinde de direcţia forţei.Un impact frontal poate determina cominuţia oaselor nazale,aplatizarea importantă și lărgirea dorsului nasului.
Un impact lateral de aceeași intentitate are șanse mari să determine o laterodeviere importantă a nasului.
Clasa aIIIa.Implică cele mai severe leziuni nazale.Sunt produse de forţe cu energie mare.Sunt cunoscute ca fracturi nazoorbitare, nazoetmoidale sau nazoetmoidoorbitare.Aceste fracturi sunt întotdeauna asociate cu o fractură Le Fort.În aceste cazuri se fracturează oasele nazale alături de procesul frontal al maxilei ce se telescopează în labirintul etmoidal.Au fost identificate 2 tipuri de fracturi nazoetmoidale.
Tipul I.În aceste situaţii porţiunea anterioară a bazei craniului,peretele posterior al sinusului frontal și canalul optic rămân intacte.Se produce rotaţia lamei perpendiculare a etmoidului și a cartilajului septal.Spaţiul dintre ochi crește(telecanthus) și ligamentul cantal medial se poate desprinde de creasta lacrimală.
Tipul II.Peretele posterior al sinusului frontal este întrerupt de multiple fracturi ce implică tavanul etmoidal și al orbitei.Sfenoidul și regiunile paraselare pot fi implicate.Deoarece dura este aderentă de tavanul etmoidal poate apare ruptura sa cu fistulă de LCR secundară.Pneumocraniul și hernierea substanţei cerebrale poate complica acest tip de leziune.
Semne clinice:epistaxis,edem al nasului și ţesuturilor înconjuratoare,hematom periorbitar,sângerare subconjunctivală și obstrucţie nazală,telecanthus.Implicarea orbitei determină tulburări de mobilitate oculară și diplopie.În traumele care implică baza craniului,terminaţiile nervoase olfactive sunt lezate și apar tulburări ale funcţiei olfactive.După remiterea fenomenelor inflamatorii pacientul prezintă nas ,,în șa’’. [ A Ernst,M Herzog,R O Seidl, 2006]
Traumatismele etajului inferior-fracturile de mandibulă
Deoarece este un segment expus ,mandibula este vulnerabilă,și o localizare frecventă a acestui tip de patologie.Cauzele cele mai frecvente sunt agresiunea,accidente rutiere și căderile de la același nivel.
Fracturile pot fi simple,duble ,multiple și se asociază frecvent cu fracturile etajului mijlociu al feţei.Apar prin mecanism direct și indirect.
Trauma directă determină de obicei leziuni la nivelul mentonului,regiunii ce corespunde caninilor și fracturi ce implică procesul alveolar și dinţii.Mai rar este implicat în fracturile unghiului mandibular.Leziunile și fracturile la nivelul condilului și articulaţiei temporomandibulare se produc aproape fără excepţie prin mecanism indirect.
Fracturile de mandibulă au tendinţa să apară de obicei în zonele de minimă rezistenţă: condil,unghiul mandibulei,regiunea caninilor.
Deplasarea fragmentelor este determinată de forţa traumatică și de tracţiunea exercitată de mușchi.
Principalele semne si simptome
Diagnosticarea fracturilor de mandibulă este frecvent posibilă pe baza semnelor clinice.
Semne directe
-deformarea osului fracturat cu deplasarea fragmentelor
-mobilitate anormală
-crepitaţii
Semne indirecte
-hematom și edem local
-durere locală
-tulburări funcţionale și de sensibilitate.[A. Ernst,M.Herzog,R.O.Seidl]
Există mai multe clasificări ale fracturilor de mandibula.Una din cele mai cunoscute este cea formulată de Dingmans și Natvig care sistematizează leziunile în mai multe categorii.
A.În funcţie de direcţia liniei de fractură (orizontală,verticală) și dacă este pretabilă sau nu pentru tratament.
B.În funcţie de severitatea fracturii:simplă/închisă/cominutivă, și dacă direcţia este spre cavitatea bucală sau spre piele.
C.În funcţie de tipul fracturii:în lemn verde,complexă,cominutivă,impactată.
D.În funcţie de prezenţa sau absenţa dinţilor la nivelul mandibulei:pacienti cu dinţi,parţial edentaţi sau edentaţi.
E.În funcţie de localizare:
1.Regiunea parasimfizară
2.Regiunea canină
3.Corpul
4.Unghiul mandibulei
5.Ram
6.Condil
7.Proces coronoid
Conform lui Kelly și Harrigan fracturile de mandibulă au fost clasificate în 6 categorii.Sunt aceleași ca cele anterior menţionate cu excepţia regiunii canine.
Clasificarea fracturilor în funcţie de localizarea lor anatomică stă la baza celei enunţate de Sinn,Hill și Watson.Se descriu 7 categorii:
1.Fracturi la nivelul condilului,intracapsulare
2.Fracturi subcondiliene
3.Fracturi coronoide
4.Fracturi la nivelul ramului
5.Fracturi ale unghiului mandibulei,la nivelul alveolei celui de al 3-lea molar
6.Fracturi ale corpului mandibulei
7.Fracturi parasimfizare
Este esenţială utilizarea unei nomenclaturi corecte pentru a descrie diverse regiuni ale mandibulei care sunt implicate în fracturi.
Pogrel și Kaban au clasificat fracturile în 5 grupe în funcţie de locul leziunii:
Fracturi condiliene
Fracturi ale ramului
Fracturi ale unghiului
Fracturi ale corpului mandibular
Fracturi simfizare și parasimfizare
Fracturile sunt de asemenea clasificate ca simple,cominutive,închise și deschise.
Prima încercare de a realiza o clasificare standartizată si completă a fost realizată de Gratz.
Categoriile sunt:
F-fractura
L-localizare
S-leziunea ţesuturilor moi
A-asocierea leziunilor maxilofaciale
O-tulburări ocluzale
Această clasificare nu este completă deoarece lipsesc noţiunile de fragmente deplasate și prezenţa dinţilor pe linia de fractură.
În prezent se utilizează următoarea clasificare:
-Fractură de mandibulă
-Fractura procesului alveolar
-Fractura corpului mandibulei
-Fractura simfizară
-Fractura unghiului mandibulei
-Fractura multiplă de mandibulă
-Fracturi mandibulare nespecificate
CAPITOL 4. DIAGNOSTIC CLINIC SI IMAGISTIC
Etajul superior
Rezultate slabe apar în urma tratamentului fracturilor etajului superior ca urmare a unui diagnostic eronat și o planificare greșită.În trecut pentru evaluarea imagistică a acestor leziuni se utilizau radiografiile simple.Seriile faciale și in special Caldwell permiteau observarea liniilor de fractură și opacifierea sinusului.Incidenţa vertico-submentală era utilizată pentru examinarea peretelui posterior al sinusului frontal.Aceste metode au devenit în prezent perimate și au fost înlocuite de computer tomograf.În prezent reprezintă standartul de aur în trauma craniofacială.
Pentru o evaluare corectă și completă a leziunilor este necesară utilizarea a 2 incidenţe:axială și coronală cu secţiuni de 1-2 mm.Câteodată imagini în incidenţa coronală nu se pot obţine datorită coloanei cervicale.În această situaţie se poate face reconstrucţie utilizând incidenţa axială.
/
Fig .CT incidenta axiala-Fractura etaj superior viscerocraniu
CT-ul evaluează cu precizie fracturile peretelui anterior sinusal.Peretele posterior poate fii foarte subţire și leziunile la acest nivel pot fii vizualizate cu dificultate.Aceasta este valabilă mai ales în cazul fracturilor liniare fără deplasare.Incidenţa coronală este utilă pentru a evalua podeaua sinusului și ductul fronto-nazal.
Examinarea RMN este utilizată ca tehnică adjuvantă pentru CT.Este utilă mai ales când se suspectează leziuni intracraniene.[Facial trauma p289-297 /S.R.Thaller,W.S.McDonald]
Etajul mijlociu
/
Fig .CT incidenta axiala-Fracturi etaj mijlociu
Fracturile Lefort.Fractura Lefort I apare de obicei ca urmare a unei lovituri orizontale asupra porţiunii inferioare a feţei rezultând fracturi ce implică pereţii sinusurilor maxilare și procesele pterigoide.Radiologic se poate observa opacifierea sinusurilor maxilare și fracturi ale pereţilor sinusali în incidenţa Waters și Caldwell.Examenul CT demonstrează prezenţa fracturilor mai în detaliu chiar și atunci când este implicat palatul dur și procesul alveolar.În comparaţie cu fracturile complexe LeFort II și III fractura LeFort I nu implică galbela și zigoma. .[ R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Fractura LeFort II apare în urma unei lovituri orizontale asupra segmentului mijlociu al feţei.Semnele radiologice includ -întreruperea nasionului și oaselor nazale, fracturi bilaterale ale marginilor infraorbitale în incidenţele frontale
-depresia etajului mijlociu al feţei,întreruprea nasionului și proceselor pterigoide în incidenţele laterale
Elemente similare sunt descoperite în incidenţele axiale și coronale ale examenului CT. .[ R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Fractura LeFort III este cea mai severă dintre acestea.Aspectele radiologice clasice includ urmatoarele:
1. Fractura prin nasion,peretele posterior al orbitei și elementele verticale și orizontale ale malarului
2. Fracturi sau diastaze la nivelul sau în vecinatatea suturilor zigomaticofrontale sau zigomaticotemporale
3. Întreruperea nasionului și proceselor pterigoide; separarea între viscerocraniu și calvaria observată în incidenţa laterală
Fracturile LeFort pot fi clasificate ca fiind complete,incomplete,bilaterale sau unilaterale.O fractură completă reprezintă o fractură LeFort pură în adiţie la fracturi în alte segmente de suport ale maxilarului.O fractură incompletă nu include întreaga linie de fractură.O fractură unilaterală reprezintă o fractură transversă a maxilei care se extinde la procesul pterigoid și se limitează la o singură hemifaţă. .[ R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Fracturile complexului zigomatic
/
Fig . CT axial-Fractura complex zigomatic drept
Fracturile de orbită pot apare izolat sau în combinaţie cu alte leziuni,de obicei cu ale complexului zigomaticomaxilar,complexului nazo-etmoido-orbitar sau LeFort II.Când apar izolate sunt determinate de obicei prin creșterea presiunii intraoculare rezultând ceea ce se cunoaște ca fractură blow-out ce implică afectarea podelei și peretelui medial.Este importantă identificarea acestor fracturi deoarece modificarea volumului orbitar poate afecta negativ vederea.De asemenea implicarea mușchilor orbitari poate afecta mobilitatea oculară.
Acurateţea radiografiilor simple în diagnosticarea fracturilor orbitare este redusă,semne evidente apar în 10% din cazuri.Rareori o fractură sau un fragment deplasat sunt identificate direct.Mai frecvent pot fi sugerate indirect prin opacifierea celulelor etmoide,emfizem orbitar de partea afectată observate în 50% din cazuri.Fractura pereţilor mediali rareori determină diplopie dar pot determina enoftalmie.Apare în 20-40% din fracturile blow-out.
Pot fi folosite CT-ul și RMN-ul.CT-ul are avantajul unei delimitări mai exacte a structurii scheletale.RMN-ul are avantajul unei evaluării exacte a ţesuturilor moi ce include grăsimea orbitară, mușchii și posibila lor deplasare.Prezenţa grăsimii în sinusul maxilar sau etmoid este asociată cu fractura.Aceeași regulă se aplică și emfizemului orbitar.
Incidenţa tomografică coronală este cea mai indicată deoarece evidenţiază podeaua orbitei mai bine decât cea axială.Incidenţa sagitală evidenţiază gradul de deplasare a ţesuturilor moi și limita anterioară și posterioară a focarului de fractură.[ R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Fracturile complexului zigomaticomaxilar sunt cele mai frevente fracturi izolate ale etajului mijlociu al feţei.Sunt determinate cel mai frecvent de o lovitură directă asupra malarului,rezultând o întrerupere a celor 3 zone de imbinare:regiunea zigomaticomaxilară,zigomaticotemporală și zigomaticofrontală.
Fracturile ce implică articulaţia zigomaticomaxilară se produc medial de sutură la nivelul foramenului infraorbital.Se extind circumferenţial în jurul peretelui anterior și posterior al sinusului maxilar și pot implica podeaua orbitei.Componenta zigomaticotemporală a fracturii constă în separarea liniei de sutură sau fracturarea arcului zigomatic.
Pentru completarea descrierii fracturii de tripod trebuie inclusă fractura ce se extinde inferomedial de la articulaţia zigomaticosfenoidă la foramenul orbital inferior.Aceste întreruperi determină mobilizarea malarului,permiţând grade variate de rotaţie și deplasare.
Fracturile zigomatice izolate rezultate prin trauma directă asupra arcului determină leziuni în două sau mai multe puncte și pot implica procesul cornoid în funcţie de intensitatea forţei.
Radiografiile simple utilizate pentru evaluarea pacienţilor cu fractură de malar includ incidenţele Water și Caldwell.Incidenţa Water este cea mai utilă pentru evaluarea leziunilor zigomatice pentru că definește cel mai bine implicarea arcului zigomatic,peretelui lateral al sinusului maxilar,marginii inferioare a orbitei și podeaua orbitei.Incidenţa Caldwell oferă imagini nedistorsionate ale procesului frontal al malarului și porţiunii laterale a orbitei.
Totuși CT-ul este metoda cea mai folosită.CT-ul 3D oferă cele mai multe informaţii și poate observa elemente care nu sunt evidente în imaginea unidimensională:fracturi ale apexului orbitar,ale osului sfenoid și osului frontal.Evaluarea CT a orbitei este importantă deoarece se poate asocia cu afectarea mușchilor oculari. .[ R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Arcul zigomatic-structura densă a zigomei determină funcţionarea sa ca o singură unitate,permiţând forţelor să se disipeze de-a lungul corpului, fracturile apărând în mod clasic la nivelul suturilor.Arc-ul zigomatic este susceptibil la fractură când forţele acţionează direct asupra sa,fiind locul cel mai frecvent al fracturilor izolate ale malarului cu o incidenţă de 10-16%.Fracturile ce implică capătul proximal al procesului zigomatic a osului temporal se pot extinde posterior către fosa glenoidă a articulaţiei temporomandibulare adiacente care se poate observa în incidenţa axială a examenului CT.Dacă apare o deplasare medială importantă implicând procesul coronoid poate determina limitarea mișcărilor mandibulei. .[ R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
O parte din semnele radiologice ale fracturii arcului zigomatic includ:
1.Deplasarea arcului observată în incidenţa Waters (occipitomentală) și Caldwell (supraoccipitofrontală)
2.Bandă opacă suprapusă corpului malarului în incidenţele Waters și Caldwell
3.Diastaza suturii temporozigomatice în incidenţa Waters
Bandă verticală radioopacă suprapusă corpului zigomei apare în fracturi cu deplasarea arcului în mai mult de 80% din aceste cazuri.
Pentru o examinare adecvată este necesară efectuarea CT-ului în incidenţa axială și coronală.Peretele lateral al orbitei este întrerupt sau angulat în incidenţele axiale.Compararea cu porţiunea opusă este importantă,deasemenea și evaluarea planșeului orbitei care se face dificil în incidenţele axiale,ceea ce face ca incidenţele sagitală și coronală să fie importante în această fractură. .[ R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Fracturile piramidei nazale
/
Fig .Radiografieprofil-fractura piramida nazala
Aceste fracturi sunt dificil de clasificat și interpretat radiologic datorită anatomiei complexe a regiunii.Fracturile acestei regiuni pot fi izolate la un singur segment al regiunii sau fracturi multiple.Ca urmare a acestei complexităţi filmele radiologice simple de cele mai multe ori nu evidenţiază gradul de extensie a leziunilor,ceea ce face ca Ct-ul să fie esenţial în cadrul evaluării. .[R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Traumatismele severe pot determina telescoparea internă,cu o gamă largă de modificări imagistice.Aceasta include fractura lamei cribriforme a etmoidului,fractura clivusului și leziuni orbitare incluzând afectarea oblicului superior.
Datorită proximităţii de craniu este importantă și examinarea craniului pentru că aceste leziuni sunt frecvent asociate cu cele craniene.[R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Sunt utilizate incidenţa sagitală și coronală.
Etajul inferior-fracturile de mandibula
/
Fig .Fractura unghi mandibular stang
Examinarea radiologică a pacienţilor cu traumă mandibulară depinde de un număr de factori care include examinarea clinică a pacienţilor și tipul de forţă aplicată.Radiografiile panoramate și filmele intraorale,incluzând radiografiile ocluzale pot asigura o bună evaluare iniţială a traumei mandibulare.Radiografia panoramată perminte vizualizarea întregii mandibule incluzând condilii,complexul dentoalveolar și dentiţia.Este utilă în special în observarea segmentului anterior al mandibulei care în mod frecvent nu este bine expusă pe alte filme radiologice.Radiografiile panoramate se obţin de obicei ușor dacă condiţia clinică a pacienţilor o permite. Panoramata este un film tomografic care expune mandibula într-o imagine bidimensională și prezintă limitări privind acurateţea expunerii gradului de deplasare și angulaţia fragmentelor fracturate incluzând și condilii. [R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Examinarea CT asigură o acurateţe mai mare decât radiogarfiile panoramate în stabilirea fracturilor condilare la copii.Datorită ratei mari a rezultatelor fals-pozitive și fals-negative asociate cu radiografiile panoramate,CT-ul în incidenţa coronală poate fi considerat examinarea de rutină la pacienţii cu acest tip de traumă.De aceea investigaţii suplimentare faţă de radiografia panoramată trebuie luate în considerare la pacienţii la care indicaţiile clinice sugerează o fractură care nu este evidentă pe imaginea panoramată. [R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Seriile mandibulare care includ incidenţele lateral oblică,PA(postero-anterioară) sau AP(antero-posterioară) sau incidenţa laterală pot furniza informaţii suplimentare asupra gradului de deplasare și complexităţii fracturii.Incidenţa PA dacă poate fi obtinuţă este preferată faţă de AP deoarece distorsionează mai puţin structurile anatomice.
Incidenţa oblică-laterală a mandibulei vizualizează regiunea condilară și subcondilară,procesul coronoid,ramul mandibular,unghiul și porţiunea proximală a corpului în raport cu filmul radiologic.Acestă incidenţă nu permite vizualizarea adecvată a structurilor controlaterale datorită suprapunerii structurilor osoase.Incidenţa PA permite o excelentă vizualizare a întregii mandibule,cu excepţia condililor care se suprapun cu osul temporal.De asemenea fracturile simfizare fără deplasare pot fi parţial obstruate de spina cervicală suprapusă.Această incidenţă permite vizualizarea fracturii de ram și proces coronoid și poate fi de ajutor în determinarea gradului de deplasare mediolaterală a focarului de fractură în aceste regiuni și în corpul mandibulei.Incidenţa Towne permite o vizualizare optimă a condilului și regiunii subcondilare,inclusiv gradul de deplasare mediolaterală sau dislocare a fracturilor.Deși nu este o incidenţă optimă vederea laterală poate adăuga informaţii celorlalte incidenţe ale seriei mandibulare și este folosită frecvent pentru evaluarea viscerocraniului. Dacă este folosită pentru evaluarea traumei de mandibulă este preferabil ca porţiunea lezată să fie mai aproape de film.Incidenţa laterală este excelentă pentru evaluarea fracturilor marginii posterioare a condilului,ramului,unghiului,corpului inferior al mandibulei, fracturi dentoalveolare și deplasarea anteroposterioară a condilului.Datorită vizibilităţii bune a căilor aeriene este utilă pentru vizualizarea prezenţei corpilor străini la acest nivel. [R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Ocazional radiografiile de rutină nu oferă informaţiile necesare și se pot efectua radiografii intraorale,periapicale,în special filme ocluzale.O vedere ocluzală a mandibulei poate fi luată în regiunile anterioare și posterioare dar de obicei este indicat să suplimenteze informaţiile în regiunea anterioară.Imaginile ocluzale ale mandibulei anterioare vor prezenta aria dintre canini și o bună imagine a marginii inferioare a mandibulei simplificând identificarea fracturii simfizare. [R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Radiografiile simple în mod frecvent oferă informaţiile necesare în trauma mandibulară,dar în situaţiile când nu o pot face se pot utiliza CT-ul și imaginile 3D. [R. J Fonseca,R. Walker,M. P.Powers,H.D Barber]
Efectele traumatismelor viscerocraniului
Afectarea căilor respiratorii
Fracturile de mandibulă:pierderea suportului limbii și inflamaţia importantă pot apare la pacienţii cu fracturi bilaterale sau cominutive de mandibulă.Acestea apar de obicei după un impact relativ localizat dar cu energie mare.Fracturile cominutive prezintă un risc important datorită sângerărilor orale.
Fracturile etajului mijlociu al feţei:ocazional aceste fracturi ce determină deplasarea posterioară a segmentelor pot determina obstrucţia căilor respiratorii.Impactul cu energie crescută asupra segmentelor fragile pot determina cominuţia oaselor.Acestea se pot prăbușii înapoi și descendent de-a lungul bazei craniului rezultând deplasarea palatului moale către spaţiul faringian agravând inflamaţia și obstrucţia.De obicei se asociază o sângerare importantă. [M. Perry&S. Holmes 2014]
Riscurile cresc în fracturile asociate de mandibulă și etaj mijlociu al feţei.
Respiraţia:în contextul leziunilor faciale,tulburările respiratorii pot apare datorită aspiraţiei dinţilor,fragmentelor alimentare și a altor corpi străini.În această situaţie este necesară o radiografie toracică și cervicală pentru a exclude prezenţa lor în faringe sau căi repiratorii inferioare. [M. Perry&S. Holmes 2014]
Sângerarea
Deși leziunile faciale nu sunt o cauză frecventă de hipovolemie,hemoragii importante au fost raportate la aproximativ 10% din fracturile faciale.Din păcate sângerarea nu este întotdeauna imediat evidentă.Controlul este dificil datorită unei circulaţii vasculare importante la nivelul feţei.
Ocazional ceea ce pare o simplă fractură de piramidă nazală poate fii o sângerare continuă la un pacient în decubit dorsal.De obicei nu este o sângerare torenţială,dar sângele este inghiţit și nu este observat imediat.Datorită unor leziuni extensive pierderea de sânge poate deveni imediat importantă.La acesti pacienţi,sângerarea apare din multiple locuri de-a lungul fracturii și din ţesuturile moi mai de grabă decât dintr-un vas anume.Acesta face ca hemostaza să fie dificilă.
Sângerarea la nivelul cavităţii bucale-majoritatea se opresc prin compresie cu ajutorul unei comprese sterile.Dacă sângerarea persistă trebuie identificat locul sângerării.Poate necesita sutura sau folosirea materialelor hemostatice.Sângerarea de la nivelul suprafeţelor osoase expuse necesită reducerea focarului de fractură și suport temporar. [M. Perry&S. Holmes 2014]
Epistaxisul-majoritatea sângerărilor apar de la nivelul plexului Kiesselbach sau leziuni ale mucoasei de obicei la nivelul porţiunii anterioare a nasului.Epistaxisul posterior apare de obicei după o traumă importantă a etajului mijlociu al feţei sau regiunii nazoetmoidale și determină o sângerare importantă. [M. Perry&S. Holmes 2014]
Afectarea vederii
Neuropatia optică traumatică apare la aproximativ 0,5-5% din traumatismele craniene închise.Pierderea vederii este permanentă la aproximativ jumătate din cazuri.Neuropatia apare când forţa traumatică este transferată către canalul optic cu afectarea nervului optic.Întinderea,contuzia și forţele de forfecare pot leza nervul la trecerea prin canalul optic către orbită.
Diagnosticul de neuropatie optică traumatică este unul clinic.Pierderea vederii este de obicei profundă și aproape instantanee dar poate fi moderată și întârziată. Modificarile clinice care sugerează o afecţiune optică includ o acuitate vizuală scăzută și un defect pupilar aferent.
Leziuni deschise și închise ale globului ocular :
termenul de leziune deschisă a globului se referă la afectarea peretelui corneoscleral al ochiului în întreaga grosime.Poate fi determinată de un obiect bont(ruptura globului) sau un obiect ascuţit(leziune penetrantă).
leziune inchisă a globului ocular nu afectează în întregime peretele și include leziuni lamelare,corpi străini superficiali și contuzii oculare.Acuitatea vizuală redusă și implicarea segmentului posterior al ochiului indică un prognostic negativ.
Lacrimile cu sânge pot indica posibilitatea unei leziuni deschise o globului ocular.În acest caz se observă colapsul ochiului; ţesutul uveal,retina și corpul vitros pot hernia în afara ochiului. [M. Perry&S. Holmes 2014]
Leziuni dentare
Fracturi ale coroanei pot interesa doar smalţul,smalţul și dentina sau smalţul,dentina și pulpa.Dinţii lezaţi trebuie examinaţi radiologic pentru a descoperii eventuale fracturi subgingivale.Ar trebui testaţi pentru vitalitate.
În fracturile ce implică coroana și radacina tratamentul depinde de locul fracturii și mobilitatea coroanei.Succesul pe termen lung depinde de o bună obturaţie.Fracturile fără deplasare pot necesita totuși un tratament de canal.Dacă coroana este spartă v-a necesita suport.Dacă este foarte mobilă poate fi îndepartată și examinată pentru a stabilii extensia fracturii. [M. Perry&S. Holmes 2014]
CAPITOL 5.PRINCIPII DE TRATAMENT
Etajul superior al viscerocraniului
/
Fig . Abordarea chirugicală a fracturii sinusului frontal[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Plăgile frontale pot fi folosite în mod frecvent pentru expunerea focarului de fractură,dacă nu sunt prezente liniile de incizie trebuie planificate și trasate corespunzător.Pentru majoritatea pacienţilor cu o fractură joasă a peretelui anterior chirurgul trebuie să traseze o incizie lineară de-a lungul procesului frontal al maxilei mergând în sus către partea medială a sprâncenei.Dacă este necesar linia de incizie poate fii extinsă lateral sub frunte sau medial de-a lungul unghiului nazofrontal pentru a deveni continuă cu incizia de partea opusă.
Pentru a facilita hemostaza aria de explorare este infiltrată cu lidocaină 1% ce conţine epinefrină.Dupa 5-10 minute incizia este realizată prin tegument și ţesutul subcutanat.Vasele angulare sunt identificate și cauterizate.Disecţia continuă sub foliculii de păr,deasupra orbicularului și de-a lungul proeminenţei frontale.Vasele și nervii supraorbitari și supratrohleari sunt de obicei identificaţi și deși sunt situate profund și lateral faţă de planul de disecţie unele ramuri neurovasculare tegumetare pot ajunge să fie sacrificate.Ulterior planul de disecţie continuă între periost și os,în acest punct chirurgul are opţiunea de a expune direct focarul de fractură sau să continue cu disecţia până deasupra ariei afectate.Periostul poate fi apoi ridicat retrograd pentru a expune fragmentele,dar chirurgul să prezerve pe cât posibil segmentele vascularizate.Planul mucoperiostal ce se situează în partea profundă a fracturii trebuie de asemenea păstrat.Defectul creat de fractură este curăţat folosind irigaţie aspirativă,iar sinusul este expus folosind o sursă de lumină focusată la acest nivel.Chirurgul trebuie să ia în considerare posibilitatea extensiei fracturii către peretele posterior sau inferior determinând apariţia unei fistule de LCR.Dacă această extensie s-a produs trebuie luate în considerare alte abordări.
Fragmentele frontale sunt așezate în poziţie.Ulterior plăcile sunt adaptate conturului frontal și sunt fixate cu cel puţin două șuruburi fixate în os solid adiacent fracturii.Şuruburile trebuie să fie suficient de lungi pentru a ajunge la corticala internă.Deoarece se folosesc de obicei plăci necompresive șuruburile se pot aplica iniţial pe fragmente și apoi pe craniu.Dacă sunt multiple fragmente pot fii necesare mai multe plăci pentru a avea un rezultat adecvat.
La final periostul se așează peste plăci și este suturat.După închiderea plăgii se aplică antibiotic pe linia de incizie.Se face un pansament ușor compresiv.Terapie antibiotică profilactică se administrează 5-7 zile.[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Fractura peretelui posterior sinus frontal este frecvent asociată cu alte fracturi ale scheletului craniofacial.Diagnosticul și extensia leziunii trebuie evaluate în asociere cu departamentul de neurochirurgie.Fractura izolată de perete posterior este rară,dar dacă este limitată și fără deplasare poate fi abordată conservator.Pentru fracturi cominutive care asociază lezarea durei,fistula de LCR și pneumoencefalocel poate fi necesară craniotomia.Dacă chirurgul nu este sigur de extensia leziunii intervenţia poate începe prin realizarea unui volet osteoplastic și dacă este necesar se v-a face conversia în craniotomie.
Voletul permite o bună vizualizare a pereţilor posterior și inferior ale sinusului frontal.Leziuni mici ale durei pot fi reparate și dacă este necesară obliterarea sinsului mucoasa poate fi îndepartată și sinusul umplut cu grăsime.Este deasemenea necesară reducerea focarului de fractură și obliterarea fistulei de LCR folosind Gelfoam,fibrină sau fascie. Voletul osteoplastic are avantajul unei bune vascularizări și vindecări,iar incizia este ascunsă în spatele liniei părului.
Procedura.Lama bisturiului trebuie să urmeze direcţia firelor de păr.Incizia este realizată prin tegument și ţesut subcutanat.Ramuri ale arterei temporale superficiale sunt ligaturate sau cauterizate.Lamboul frontal este realizat într-un plan ce trece între os și periost.Lateral linia de incizie se extinde de-alungul fasciei temporale superficiale și inferior până la atașamentul fasciei la arcul zigomatic cu atenţie pentru a evita lezarea nervului facial.Median lamboul se extinde până la sprânceană punând în evidenţă ramuri ale vaselor supratrohleare și supraorbitare. Un șablon este folosit pentru stabilirea marginilor inciziei.
Acesta este obţinut prin prin decuparea unei replici a sinusului frontal dintr-un film radiologic al sinusului în incidenţa Caldwell.Periostul este incizat la marginea șablonului și elevat aproximativ 3-4 mm inferior.Osul frontal expus este marcat la aproximativ 1-2 mm faţă de marginea periostului.Aceasta va plasa osteotomia la 1-2 mm în interiorul marginilor șablonului.Direcţia de tăiere va fi una oblică.Sângele va fi cu atenţie aspirat din sinus.Mucoasa va fi îndepartată.Cavitatea va fi examinată cu ajutorul unui microscop.Leziunile durei vor fi acoperite cu fibrină sau fascie.Materialul cel mai popular pentru obliterare este grăsimea abdominală.Este necesară și obliterarea ductului fronto-nazal.Se fixează voletul osos și se refac planurile anatomice prin sutură.
Se folosește un dren pentru a evita acumularea de sânge.Terapia antibiotică este necesară 5-7 zile sau o perioadă mai lungă în cazul în care a existat fistula de LCR. .[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Etajul mijlociu al viscerocraniului
Clasificarea Le Fort a fracturilor etajului mijlociu a rezistat în timp deși este compromisă de simplitatea ei.Utilitatea clinică este într-o oarecare masură limitată datorită complexităţii actuale a fracturilor secundare unor impacte cu energie ridicată.Fracturile LeFort pure sunt rare.
În teorie tipul de Le Fort poate fi determinat printr-o examinare clinică detaliată.În practică alte tipuri de fracturi maxilofaciale sunt mai comune.În final prin examinarea CT-ului poate fi determinat tiparul fracturii.
Reducerea operativă și fixarea etajului mijlociu este de obicei necesară în majoritatea traumelor cu deplasare.Totuși la pacienţii cu fractură a maxilei fără deplasare și este stabilă sau dacă nu este apt pentru intervenţie se poate utiliza și tratament conservator.
Dezimpactarea maxilei poate fi uneori dificilă,în mod special dacă intervenţia a fost întârziată deoarece ţesuturile moi se fibrozează și contractă.De aceea această procedură este recomandat să fie practicată cât mai devreme posibil.Din păcate datorită altor leziuni asociate se poate ajunge la o întârziere inevitabilă,situaţie în care este necesară utilizarea unei forţe considerabile .[ M. Perry&S. Holmes 2014]
Se recomandă un examen CT efectuat anterior.În cazul unor accidente violente linia de fractură se poate extinde către baza craniului.Utilizarea manevrelor brutale în aceste situaţii poate determina lezarea durei.Deasemenea și orbita trebuie evaluată cu atenţie,în special apexul orbitar unde fragmentele mobile pot leza nervul optic.
Fracturile LeFort I
Dezimpactarea și reducerea fracturii LeFort
Este necesară anestezia generală cu intubare nazotraheală sau prin traheostomie.Reducerea focarului se poate realiza prin presiune digitală sau prin tracţiune atentă utilizând un retractor de limbă sau un cârlig în spatele palatului.Dacă nu se reușește prin aceste metode se utilizează forcepsul.
Forcepsurile de dezimpactare sunt create pentru a prinde și fixa maxila simetric și pentru a o aduce în faţă.Ele sunt strânse simultan,rotate vertical și apoi orizontal pentru a elibera și mobiliza segmentul.După eliberare focarul poate fi modelat în poziţia sa normală.Pacienţii vor sângera pe nas în timpul intervenţiei,dar aceasta se v-a opri în aproximativ 5 minute.
Fixarea cu plăcuţe se v-a efectua după ce se realizează fixarea intermaxilară pentru a asigura un raport ocluzal normal.Dacă linia de fractură se extinde către ostiumul sinusului maxilar chirurgul poate opta pentru o antrostomie intranazală pentru o bună aerare sinusală postoperatorie.
Expunerea focarului pentru aplicarea plăcuţelor se obţine printr-o incizie a mucoasei gingivale la nivelul vestibulului la 5-7 mm de marginea gingivală extinzându-se de la un molar la celălalt.Se expune peretele anterior al maxilei,fosa canină,apertura piriformă și spina nazala anterioară.Trebuie avută în vedere protejarea nervului infraorbitar și păstrarea pe cât posibil a fragmentelor osoase atașate de periost.
De obicei o placă ce se întinde de la stâlpul de rezistenţă zigomaticomaxilar la cel nazomaxilar asigură o bună fixare.Aceste zone ar trebui deperiostate pentru a expune regiunea unde se vor fixa plăcuţele.Fragmentele ar trebui să fie aranjate în poziţie corectă.
Miniplăcuţele ar trebui adaptate regiunii fracturate.Se fixează prin cel puţin 2 șuruburi de o parte și cealaltă a liniei de fractură.
Postoperator pacienţii se menţin sub protecţie de antibiotic pe o perioadă de aproximativ 5 zile.După ce se asigură o ocluzie optimă se îndepartează fixarea intermaxilară.
Se practică CT de control pentru a confirma o reducere optimă și aerarea sinusurilor.Evaluarea periodică se v-a face pe un interval de 6 luni. [ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Reducerea focarului de fractură este probabil partea cea mai importantă a acestei proceduri.Pacienţii se vor vindeca în poziţia în care maxila este fixată.
Fracturile associate,alveolare și ale palatului sunt condiţii care complică tratamentul. [ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Fracturile LeFort II
Este preferabilă anestezia generală cu intubare prin traheostomă.Intubarea nazotraheală face dificilă reducerea fracturilor de piramidă nazală,iar cea orotraheală interferă cu relaţiile ocluzale.
Prima parte a procedurii include fixarea intermaxilară.Pentru a expune fracturile maxilare inferioare trebuie realizată o incizie în vestibulul superior la 5 mm de marginea gingivală de la un molar la celălalt.Incizia trebuie să includă periostul si trebuie expuse: stâlpul zigomaticomaxilar,fosa canină și apertura piriformă.Chirurgul poate expune nervul infraorbitar și procesul frontal al maxilarului.
Vizualizarea fracturii permite dezimpactarea focarului ce poate fi făcuta digital,prin tracţiune cu un cârlig sau utilizând forcepsul.Fragmentele maxilarului inferior trebuie mobilizate,așezate în poziţie corectă faţă de porţiunile superioare mai stabile.Pot fi reduse acum și fracturile de piramidă nazală.
Dupa asigurarea unei poziţii corecte se fixează placuţele de titan.Stâlpii zigomaticomaxilari sunt ideali pentru o bună fixare dar dacă nu este suficient se pot utiliza și alte zone stabile.
Daca este necesară o stabilizare suplimentară chirurgul poate expune marginea infraorbitară.
Fosele nazale sunt tamponate pentru 24-48 de ore și pacientului i se administrează profilactic antibiotic pentru 5 zile.Fixarea intermaxilară poate fi îndepartată după 24-48 de h sau poate fi menţinută pentru o perioadă de timp.Vindecarea trebuie urmarită săptamânal pentru 4-6 săptamâni și lunar în urmatoarele 6 luni.
Fracturile Le Fort III
Se utilizează abordul bicoronal și fixarea cu plăcuţe de titan.
Se utilizează anestezia generală și intubare prin traheostomă.Incizia bicoronală se extinde din regiunea preauriculară,deasupra pavilionului. Se extinde de-alungul regiunii temporale și formează o ușoară curbă în spatele liniei părului.Ramuri ale arterei temporale superficiale sunt clampate și ligaturate.Se creează un plan între periost și ţesuturile regiunii frontale.Acestea sunt decolate și coborate de-asupra arcadei supraorbitare.Periostul nu ar trebui incizat până când chirurgul se apropie de arcadele supraorbitare și este importantă protejarea vaselor supraorbitare care intră în lambou.În lateral planul de disecţie trebuie să fie la nivelul grăsimii deasupra fasciei temporale,să evite lezarea nervului facial.
Odată cu rotarea lambului frontal și menţinerea sa în tensiune se poate inciza periostul de-alungul osului frontal și procesului frontozigomatic.Dacă este necesară expunerea arcului zigomatic arterele și nervii supraorbitari pot fi eliberaţi din orificiile lor cu ajutorul unui osteotom.Fractura nazală poate fi expusă prin tracţionarea suplimentară a periostului de la nivelul proceselor frontale ale maxilarelor și oaselor nazale.
Pentru expunerea marginilor infraorbitare și a maxilarului inferior se pot face incizii de-alungul pleoapei inferioare și vestibului gingivojugal superior.
Odată cu expunerea liniilor de fractură focarele pot fi repoziţionate prin folosirea forcepsului.Chirurgul trebuie să se asigure că fragmentele sunt în poziţie anatomică.
Miniplăcuţele sunt selectate astfel încât să se potrivească de-alungul fracturii zigomaticofrontale.Două orificii trebuie realizate pentru o fixare solidă de fiecare parte a liniei de fractură.Plăcuţele trebuie adaptate reliefului local.
Pentru o fractură clasică LeFort III fixarea zigomaticofrontală ar trebui să fie suficientă.Ca o regulă generală chirurgul ar trebui să utilizeze un număr minim de plăcuţe pentru fixare.Lamboul se readuce în poziţie și se suturează.
Fracturile palatului dur
Se practică intubaţia nazotraheală sau traheotomia.O atelă este fixată de dentiţia inferioară.Arcada dentară superioară este poziţionată pentru a obţine ocluzia optimă,iar atela este fixată de dentiţia superioară pentru a stabiliza defectul osos.Dacă defectul osos este foarte mare chirurgul poate despica atela în 2 părţi și îl corectează ulterior folosind fire de sârmă.Alternativ chirurgul poate fixa temporar defectul utilizând sârme ce se întind între incisivi.Ulterior cele 2 atele,superioară și inferioară sunt securizate cu benzi de elastic sau fire de sârmă.Reducerea și fixarea sunt evaluate,iar ocluzia este verificată pentru a asigura relaţiile pretraumatice.
Postoperator pacientul este trecut pe antibiotic.Reducerea fracturii este confirmată prin efectuarea de CT-uri sau radiografii simple.Este importantă o igienă adecvată a cavităţii bucale și utilizarea unui dispozitiv de irigare.Fixarea intermaxilară este menţinută și ajustată dacă este nevoie pentru aproximativ 6 săptamâni.Pacientul trebuie să se prezinte la control lunar pentru cel puţin 6 luni.
Fracturile complexului zigomatic
/
Fig. Reducerea semideschisă a fracturii de arc zigomatic.[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Reducerea semideschisă a fracturilor de arc zigomatic se realizează utilizând sprânceana,linia temporală a părului și abordări intraorale.
Intervenţia trebuie planificată când edemul a dispărut și gradul de deformare poate fi apreciat.Procedura este de obicei efectuată sub anestezie generală.Faţa trebuie pregatită și zona deformată marcată în condiţii sterile folosind un marker.
Abordarea sprâncenei(uneori numită metoda Dingman) utilizează o incizie prin partea laterală a sprâncenei.Uneori hemostaza poate fi obţinută prin infiltrarea cu lidocaină 1%.Incizia este efectuată prin orbicularis oculii și periost cu expunerea liniei de sutură zigomaticofrontală.Periostul este elevat apoi lateral și mușchiul temporal este retractat de pe procesul frontal al zigomei.Un elevator este utilizat pentru a realiza un tunel de-a lungul peretelui lateral al orbitei pe sub mușchiul temporal la nivelul arcului.Odată ce elevatorul a ajuns la arc poate avansa către partea anterolaterală a maxilei.Arcul este ridicat lateral.Acesta este așezat în poziţie cu cealaltă mână.De obicei arcul este stabil și nu necesită fixare,dar chirurgii pot utiliza Gelfoam. .[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Tehnica populară Gillies folosește o incizie în spatele liniei temporale a părului.De obicei o suprafaţă mică este rasă și incizia este făcută paralel cu foliculii piloși.Artera temporală superficială poate fi expusă,retrasă din plagă sau ligaturată.Fascia temporală superficială este incizată și un elevator este folosit pentru a crea un tunel pe sub fascie și arcul zigomatic.Reducerea fracturi se realizează cu elevatorul și așezarea în poziţie se face cu mâna controlaterală.Fascia, ţesutul subcutanat și pielea sunt închise în straturi. .[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Abordarea intraorală necesită o incizie prin mucoasa sanţului gingivobucal.Utilizând o clemă ţesutul este îndepărtat și este realizat un tunel lateral de maxila și pe sub arcul zigomatic.Arcul este ridicat în poziţie.Dacă este instabil chirurgul poate plasa Gelfoam sub os.Datorită contaminării intraorale este necesar drenajul.Mucosa bucală trebuie închisa printr-o sutură lejeră.Postoperator trebuie evitată presiunea pe obraz.Drenajul trebuie îndepărtat după 5-7 zile.Se administrează antioterapie profilactică.Se efectuează CT de control.
Reducerea deschisă a fracturilor zigomatice și fixarea cu placuţe
Indicaţii
Asimetria facială și trismusul,consecinţe ale fracturii zigomatice,sunt cele mai comune indicaţii.De obicei pacientul prezintă depresia pometelui și deplasarea inferioară a ligamentului cantal lateral.Arcul zigomatic poate fi deasemenea deplasat lateral.Majoritatea pacienţilor acuză incapacitatea de închidere și deschidere a gurii,durere la masticaţie fără o ameliorare funcţională în timp.
Alte indicaţii pentru intervenţie implică asocierea unei fracturii a planșeului orbitei.Dacă fractura rotează spre orbită se poate observa exoftalmie.Hernierea ţesutului în sinusul maxilar sau/și lărgirea orbitei poate determina enoftalmie.Diplopia este deasemenea o cauză de îngrijorare. .[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Ocazional fractura zigomatică are o minimă deplasare dar se asociază cu un defect palpabil al marginii orbitare.După dispariţia hematomului posttraumatic pacientul poate prezenta o deformitate importantă.Corecţia chirugicală este necesară.
Procedura
Se practică sub anestezie generală cu intubaţie orotraheală.Întreaga faţă este expusă pentru a permite evaluarea proiecţiei pometelui de către chirurg.Linia inciziei infraciliare și de la nivelul sprâncenei este marcată iniţial cu un marker.Incizia infraciliară se practică la 2-3 mm sub cili lateral de punctul lacrimal.Incizia superioară a pleoapei poate fi utilizată ca alternativă.
Utilizând aceste incizii chirurgul trebuie să separare orbicularul de septul orbitar și să urmeze septul către peretele anterior al orbitei.Se incizează periostul și se decolează de pe os de la nivelul marginii orbitare.Fractura poate fi vizualizată și dacă este cominutivă periostul ar trebui lăsat intact deasupra fragmentelor.Nervul infraorbitar trebuie identificat și protejat.Periostul trebuie decolat de la nivelul podelei,eliberând ţesutul inclavat în focarul de fractură.
Utilizând incizia de la nivelul sprâncenei fibrele orbicularului sunt separate și periostul este incizat la nivelul suturii frontozigomatice.Un decolator este utilizat pentru a decola periostul medial și lateral.Sacul lacrimal este decolat din fosa lacrimală.Linia de fractură inclavează în mod frecvent ţesuturile moi din apropierea fisurii orbitare inferioare.Aceste ţesuturi trebuie eliberate.Disecţia continuă lateral și posterior în jurul procesului frontal al malarului și în jos pentru a creea un spaţiu sub arcul zigomatic.Acest spaţiu trebuie extins către peretele anterior al maxilei.
Reducerea se realizează prin intemediul ambelor incizii.O clemă este inserată prin linia de incizie a sprâncenei pe sub arcul și corpul zigomatic către peretele lateral al maxilei.Zigoma este ridicată lateral și superior și așezată în poziţie anatomică.Dacă osul nu se mobilizează cu această manevră,un mic decolator sau osteotom este inserat printre fragmentele peretelui anterior al maxilei.Apoi clema sub corpul malarului și elevatorul sunt ridicate simultan.Confirmarea unei reduceri adecvate se face prin palparea regiunii.Pomeţii trebuie să fie simetrici. . [ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Fixarea se realizează cu miniplăcuţe adaptate conturului procesului frontal al zigomei.În funcţie de forma plăcuţei sunt necesare 4-5 găuri,asigurându-se cel puţin 2-3 deasupra sau sub fractură.Se utilizează șuruburi cu o lungime de 3-4 mm.Găurile exterioare sunt efectuate și securizate la final.
La final se inspectează marginea orbitară inferioară și dacă nu este stabilă se folosește o plăcuţă dreaptă sau curbă fixată cu cel puţin 2 șuruburi la nivelul fracturii.
Fracturile multiple în această regiune pot necesita plăci de dimensiuni mai mari sau mai multe plăci plasate strategic de-a lungul liniei de fractură.Se suturează liniile de incizie.Se administrează antibiotice 5 zile și se menţine presiune în zona pometelui.Se practică un CT de control după 2-3 zile. [ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron 2012]
Fracturile orbitei
Când fracturile orbitei coexistă cu alte fracturi ale etajului mijlociu(malar,os frontal, nazoetmoidale) acestea trebuie abordate iniţial.Aceasta se datorează faptului că o disecţie sigură și o reparaţie de succes depinde de o topografie corectă care nu este posibilă dacă oasele periferice sunt deplasate.
Indicaţii pentru intervenţie:
1.Restricţii importante ale mobilităţii globului ocular obiectivate prin examen CT
2.Diplopie importantă
3.Enoftalmie importantă
Imobilizarea mușchilor oculari poate determina o posibilă ischemiere a lor, care determină o durere severă și impune o intervenţie rapidă.
Majoritatea acestor fracturi pot fi temporizate 7-10 zile.Edemul trebuie să se amelioreze pentru a se interveni.Repararea unei fracturi ,,blow-out’’ în prezenţa edemului prezintă riscul de apariţie a unui sindrom de compartiment orbitar postoperator. .[ M. Perry&S. Holmes 2014]
Fracturile oaselor nazale
Aceste traumatisme formează un grup heterogen variind de la fracturi apărute în urma unor forţe cu energie redusă și cele apărute după forţe cu energie ridicată ce determină leziuni extinse,deschise și cominuţia oaselor,cartilajelor și septului.
În toate fracturile nazale evaluarea și managementul leziunilor septului este crucială.Un eșec ar însemna apariţia deviaţiilor sau colapsul septului. Indicaţiile pentru repoziţionarea și repararea leziunilor nazale sunt de ordin estetic și funcţional.În anumite cazuri este preferabil să se intervină chirurgical dacă sunt suspiciuni de existenţa unei fistule de LCR,leziuni oculare sau fracturi extinse.În absenţa acestor complicaţii se preferă redresarea sub anestezie locală sau generală.Redresarea poate fi realizată la o distanţă de 5-7 zile pentru a permite edemului să se resoarbă și a avea o mai bună evaluare a gradului de deplasare.
Redresarea manuală este posibilă în fracturi ,,în bloc’’ apărute după impacte cu energie scazută.După manevră se practică contenţia internă și externă pentru a prevenii sângerarea și deplasarea fragmentelor. În anumite situaţii este necesară redresarea utilizând instrumentar.Pensa Walsham permite o manipulare mai precisă a oaselor. .[ M. Perry&S. Holmes 2014]
Fracturile nazo-etmoido-orbitare
Apar în general în urma acţiunii unei forţe cu energie moderată asupra porţiunii centrale a etajului mijlociu și ocazional secundar unui impact izolat la rădăcina nasului.Aceste fracturi implică canalele de drenaj ale sinusurilor frontale.Frecvent sunt complexe și cominutive.
Abordarea precoce asociată cu o expunere adecvată,care permite o bună fixare vor reduce gradul de deformitate.
Abordarea nonintervenţională este indicată în formele cu un grad minim de deplasare a fragmentelor.Ocazional o simplă reducere a oaselor nazale și a septului este suficientă.O astfel de abordare se bazează pe existenţa unui periost intact care va menţine oasele în poziţie corectă.
Abordarea și repararea focarului de fractură depinde de tipul leziunii,gradul deplasării și implicarea structurilor adiacente(sinusul frontal,orbite).Structura maselor laterale etmoidale nu necesită reparare dar trebuie să permită un drenaj adecvat.
În funcţie de mărimea defectelor orbitare poate fi necesară utilizarea grefelor osoase sau a implantelor aloplastice.
Cantusul necesită o atenţie deosebită.Această regiune reprezintă cheia unui rezultat estetic satisfăcător.Dacă acesta deviază cu mai mult de 1 mm este vizibil. .[ M. Perry&S. Holmes 2014]
Fracturile etajului inferior al viscerocraniului(fracturile mandibulei)
Sunt descrise ca favorabile când mușchii au tendinţa de a trage fragmentele către focar și astfel să reducă fractura și nefavorabile când fragmentele tind să se deplaseze către exterior.Fracturile pot fi verticale sau orizontale,nefavorabile sau favorabile.Majoritatea fracturilor unghiului sunt orizontal nefavorabile.Maseterul,pterigoidul medial și mușchiul temporal contribuie la deplasarea segmentului posterior.Cele vertical nefavorabile implică de cele mai multe ori corpul și ariile simfizare-parasimfizare care sunt influenţate de mușchiul milohioid.Reducerea închisă este de obicei limitată la fracturile favorabile,dar reducerea deschisă cu tehnici de fixare rigidă este indicată în ambele situaţii.
Tratamentul pentru aceste fracturi este ideal să se realizeze în primele 12h după accident.Unul dintre motive este creșterea riscului de infecţie prin întârzierea intervenţiei.
Restabilirea ocluziei:posibilitatea repoziţionării manuale trebuie avută în vedere.Dacă poate fi obţinută ocluzia fără dificultate nu este necesară fixarea intermaxilară.În cazul fracturilor multiple este necesară fixarea.Fiecare fragment fracturat trebuie fixat individual de maxilarul superior.[ F. Haerle,M. Champy,B. Terry 2011]
Tipuri de abord:
1.Abordul intraoral vestibular.În funcţie de linia de fractură se realizează o incizie oblică care se continuă 4-5 mm sub linia de atașare a mucoasei și gingiei.Incizia se limitează doar la nivelul mucoasei.A doua incizie este realizată în unghiul potrivit și se realizează prin mucoasă,mușchi și periost.Este necesară evitarea nervului mental.Acesta trebuie identificat în timpul disecţiei subperiostale.Disecţia trebuie existinsă suficient inferior pentru a permite aplicarea sistemului de fixare.Incizia trebuie să fie suficient de mică pentru a prevenii dehiscenţa plăgii. [ F. Haerle,M. Champy,B. Terry 2011]
2.Abordul combinat intraoral-transbucal.Pentru fixarea șuruburilor sau plăcilor la nivelul unghiului mandibular poate fi necesar acest abord.Iniţial mandibula este expusă printr-un abord intraoral.Pentru a putea face găurile în os și a fixa șuruburile se practică o incizie la nivelul tegumentului ce acoperă placa de osteosinteză.
3.Abordul extraoral submandibular.Incizia trebuie realizată în piele sănătoasă la 2 cm sub marginea inferioară a mandibulei.Pielea și ţesutul subcutanat este incizat la nivelul mușchiului platisma.Disecţia continuă superior către marginea inferioară a mandibulei.Ramul mandibular a nervului facial trebuie identificat sub mușchiul platisma.Alternativ disecţia poate fi efectuată la nivelul fasciei cervicale profunde cu expunerea glandei submandibulare.Capsula glandei este identificată fiind ligaturate vena și artera facială. [ F. Haerle,M. Champy,B. Terry 2011]
Alegerea plăcilor:plăcile cu 4 orificii și șuruburile de 5-7 mm sunt preferate în majoritatea cazurilor.
După expunerea liniei de fractură fragmentele sunt reduse manual.În cazuri dificile pot fi folosite instrumente pentru a reduce defectul.Folosirea clemelor pentru imobilizarea temporară a fragmentelor simplifică adaptarea și fixarea plăcilor.După reducere este verificată ocluzia și securizată prin adaptare manuală sau prin fixare intermaxilară.După ce sunt adaptate plăcile trebuie fixate cu câte 2 șuruburi de fiecare parte a liniei de fractură.În cazul fracturilor cominutive sau în care apar fragmente triunghiulare este indicată utilizarea plăcilor cu 6 sau mai multe găuri.
Fracturile simfizare:pentru a reduce forţa de torsiune este indicată utilizarea a 2 plăci paralele.Distanţa dintre ele ar trebui să fie de 4-10mm.Este recomandată aplicarea iniţială a celei inferioare și ulterior a celei subapicale.
Aria canină și premolară:pot fi stabilizate cu o singură placă de osteosinteză.În această regiune există două puncte de risc.Eminenţa canină poate fi poziţionată în apropierea liniei de osteosinteză,de aceea este important ca orificiile șuruburilor să evite această structură.De asemenea orificiul nervului mental trebuie evitat. [ F. Haerle,M. Champy,B. Terry 2011]
Regiunea molarilor și unghiul mandibulei:dacă gura este mică utilizarea drillului și a șurubelniţei este dificilă.De aceea este utilizată o șurubelniţă angulată sau o abordare extraorală.
Fracturile ramului:miniplăcile intraorale sunt recomandate în fracturile segmentului inferior.În fracturile situate sub incizură este posibil un control vizual adecvat pentru aplicarea corectă a plăcilor.În cazul fracturilor gâtului condilului poate fi necesar un abord extraoral sau unul combinat.
Fracturile multiple:în cazul a 2 sau mai multe fracturi este necesară expunerea focarelor pentru a putea fi reduse și fixate în ocluzie .Prima dată se abordează regiunile dentare. [ F. Haerle,M. Champy,B. Terry 2011]
Materiale
Implantele sunt obiecte realizate din materiale biocompatibile, cu scopul de a fi introduse în corpul uman,unde vor rămâne o perioadă de timp în vederea reconstituirii oaselor sau vor fi extrase după remedierea fracturii. Avantajul tehnicii utilizării miniplăcuţelor şi şuruburilor constă în obţinerea unui înalt grad de stabilitate a porţiunii de os reconstituite.
Tratamentul fracturilor în general urmăreşte să reconstituie complet şi repede funcţiile scheletului şi constă în unirea formelor anatomice variate, depinzând de aşezarea şi locul fracturii. Resturile de oase sunt capabile să preia sarcinile şi implantul trebuie să substituie proprietăţile de întindere pierdute. Această încărcare se împarte între os şi implant, acesta trebuind să fie ductil şi adaptabil la suprafaţa osului. .[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron, 2012]
Plăcile
Sunt clasificate prin grosimea profilului.O placă 2.0 are o grosime de 2 mm. Forma plăcilor pentru fixarea fragmentelor osoase ale oaselor craniului şi mijlocului feţei corespunde anatomiei, cele mai frecvente fiind: în X, Z, Y, L cu înclinare spre dreapta sau spre stânga, curbate în funcţie de necesitate.
Plăcile sunt caracterizate deasemenea prin funcţia lor.
Plăcile de reconstrucţie,,Heavy Duty’’ sunt portante și asumă stresul fiziologic al fracturii. Sunt cele mai rezistente și sunt folosite pentru apropierea capetelor osului rezecat,în fracturi cominutive,contaminate și infectate.Sunt folosite pentru perioade extinse de fixare a fracturii de mandibula edentată și tratamentul pacienţilor noncomplianţi.Plăcile trebuie adaptate exact conturului și plasate deasupra sau sub periost. .[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron, 2012]
Plăcile de compresie exercită o forţă care împinge segmentele fracturate împreună.Găurile șuruburilor excentrice și forajul permit această acţiune când șuruburile sunt montate.Compresia crește fricţiunea între capetele fracturii pentru a minimiza mișcarea și distanţa.Aceste plăci sunt utilizate în situaţiile care necesită stabilitate crescută și vindecare rapidă.Teoretic plăcile asigură vindecare osoasă primară care este mai rapidă decât tipul secundar care necesită formarea calusului secundar. În cazul fracturilor oblice nu sunt indicate plăcile de compresie deoarece segmentele pot aluneca una peste cealaltă. .[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron, 2012]
Plăcile de noncompresie sunt utilizate pentru majoritatea fracturilor de mandibulă.Acestea minimizează mișcarea la nivelul leziunii în momentul reducerii fracturii.Găurile șuruburilor sunt circulare și nu se exercită presiune asupra capetelor .Plăcile absorbabile sunt de noncompresie.
Plăcile blocate au avantajul de a prevenii desfacerea șurubului din placă sau ca șurubul să facă o gaură în os.Deasemenea facilitează o fixare internă/externă realizând fixarea materialului de os.Şuruburile nonblocante pot exercita o forţă asupra osului și pot trage fragmentele către exterior.
Miniplăcile sunt plăci mici nonblocante utile în fracturile frunţii și etajului mijlociu.Sunt subţiri,ușor de adaptat și sunt valabile în diferite forme georgrafice.Sunt preferate pentru a fi folosite la nivelul etajului superior și mijlociu deoarece sunt supuse unor forţe minime în comparaţie cu mandibula.Plăcile subţiri sunt utile atunci când nu există o forţă externă și unde pielea este subţire adică glabella,osul frontal,craniu și oase nazale.
Plasele de titan sunt utilizate acolo unde există defecte întinse ale craniului,bazei craniului și orbitei.Plasa este ușoara,subţire și ușor de tăiat și adaptat topografiei locale.Are un design care permite plasarea variată a șuruburilor. .[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron, 2012]
Şuruburile
Sunt esenţiale pentru a menţine plăcile și fracturile fixate.Majoritatea șuruburilor sunt plasate după forarea unui orificiu pilot prin plăci sau plase în osul subiacent.Unele șuruburi sunt autofixante și nu necesită orificiu pilot.De obicei este necesară aplicarea unei presiuni și nu sunt indicate în cazul oaselor subţiri și instabile.
Şuruburi pentru fixare intermaxilară sunt utilizate pentru restabilirea rapidă a ocluziei.De obicei 2 sau 3 șuruburi sunt plasate la nivelul arcului mandibular și maxilar.
Şuruburile (autoforante) au rolul de a împinge capetele fracturii împreună.Tehnica este în mod particular utilă pentru tratamentul fracturilor oblice ale corpului mandibular și fracturile sagitale ale simfizei.Pentru a prevenii forfecarea șurubul este plasat sub un unghi de 90 de grade faţă de linia fracturii și echidistant faţă de marginile fracturii. .[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron, 2012]
Incapacitatea de a reduce adecvat focarul de fractură determină mobilizarea fragmentelor și întârzirea sau eșecul vindecării.Distanţa dintre fragmente trebuie sa fie minimă pentru a obţine vindecarea.
Fragmentele se pot deplasa din focarul redus chirurgical dacă plăcile nu sunt adaptate corespunzător conturului osos.Dacă placa este rigidă fragmentul se v-a adapta formei plăcii și se v-a depărta de fragmentul opus.
Grosimea pielii variază în funcţie de regiune.Pentru a nu fi observate în zone cu piele subţire se vor folosi microplăcile.
Situaţiile ce pot apare prin utilizarea acestora pot fi:
– perforarea pielii apare atunci când o placă prea groasă este utilizată în regiuni cu piele subţire sau atunci când există focare de osteomielită sau necroză a pielii.Pacienţii trebuie informaţi asupra unor astfel de posibile complicaţii,și atunci când apar trebuie tratate agresiv.Aceasta poate necesita îndepărtarea competă a plăcii,debridarea osului sau refixarea cu sau fără grefe osoase.
-șuruburile se pot slăbi dacă nu sunt strânse complet sau sunt prea scurte pentru a asigura stabilitate.Deasemenea,afectarea vascularizaţiei predispune la necroză osoasă și slăbirea șuruburilor.
-adaptarea incorectă a plăcilor la forma osului poate determina deformitate și tracţiunea fragmentelor în afară.
-în anumite ocazii plăcile pot determina sensibilitate la frig sau caldură, situaţii în care trebuie îndepărtate.
Plăcile de titanium ar trebui evitate la copii deoarece pot migra.Dacă sunt totuși utilizate este necesară îndepărtarea lor după perioade mai scurte de timp.Utilizarea plăcilor resorbabile elimină aceste complicaţii. [ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carron, 2012]
Mecanismele de vindecare ale fracturilor
Structura oaselor feţei este determinată de proprietăţile lor materiale și rolurile mecanice.Canalul măduvei osoase,corticală, ţesutul spongios ale mandibulei și ale oaselor etajului mijlociu au o compoziţie similară.Diferenţa majoră este dată de distribuţia geografică diferită a oaselor.Scheletul etajului mijlociu prezintă o lamină osoasă subţire care asigură un raport crescut arie:suprafaţă în comparaţie cu mandibula.În consecinţă proximitatea vaselor de sânge asigură un aport crescut de nutrienţi și asigură o rată crescută de vindecare a oaselor etajului mijlociu.
Osul este un ţesut dinamic care suferă în mod constant procese de resorbţie și remodelare.
Există 2 tipuri de vindecare a fracturilor:directă și indirectă.
vindecarea directă este o sinergie între contact și vindecarea breșei.
vindecarea indirectă se realizează prin intermediul celulelor pluripotenţiale localizate la nivelul corticalei,periostului și ţesuturilor moi asociate.Vindecarea indirectă rezultă dintr-o instabilitate mecanică a fracturii,determinată de resorbţia capetelor fracturii și formarea de calus.
În cazul vindecării directe suprapunerea fragmentelor osoase asigură stabilitate mecanică. [M. Perry&S. Holmes 2014]
Vindecarea osoasa indirectă
Fractura osoasa determină ruptura vaselor de sânge cu formarea hematoamelor în ţesuturile moi înconjuratoare și avascularitatea localizată a capetelor fracturate.Se complică în continuare cu tromboza vaselor din cadrul canalelor Volkmann și celor haversiene la o distanţă de câţiva milimetri de capetele fracturate.Vindecarea indirectă se realizează prin formarea calusului,precum și în unele cazuri prin vindecare osoasă spontană cu sau fără fixarea directă a focarului de fractură.
Pot fi distinse câteva stadii ale formării calusului.Iniţial,formarea calusului periostal determină o descreștere a tensiunii interfragmentare care este urmată de formarea calusului interfragmentar și endostal.Ţesutul granulat invadant înlocuiește hematomul iniţial și este transformat în ţesut de conexiune interfragmentar.Capetele fragmentelor se resorb sub acţiunea osteoclastelor.Acest ţesut de conexiune este remodelat în fibrocartilaj.Deoarece fibrocartilajul este mai rigid în raport cu ţesutul fibros segmentul interfragmentar dobândește o rezistenţă crescută la mișcarea fragmentelor.Ulterior fibrocartilajul suferă un proces de mineralizare.Invazia vasculară a fibrocartilajului este combinată cu o resorbţie a matricei mineralizate.Este necesar ca fibrocartilajul să sufere o resorbţie înainte ca osteoblastele să înceapă să producă osteoid ca bază pentru noul depozit osos.Iniţial fibrocartilajul calcificat este înlocuit de ţesut osos.După ce focarul este fixat de ţesutul osos,stabilitatea este obţinută și funcţia este posibilă. [M. Perry&S. Holmes 2014]
Vindecarea osoasa directă(vindecarea osoasa primară)
Vindecarea osoasa directă a fost prima dată descrisă în radiografii după o repoziţie anatomică perfectă și fixare stabilă.Este caracterizată de lipsa formării calusului și dispariţia liniilor de fractură.Calus-free,vindecarea osoasa directă necesită ceea ce se numește ,,stabilizare prin fixare interfragmentară’’.În cazul scheletului craniofacial compresiunea interfragmentară pentru vindecarea osoasa directă nu este necesară.
Vindecarea prin contact a osului reprezintă vindecarea liniei de fractură dupa repoziţionarea anatomică cu un contact interfragmentar perfect și fără posibilitatea proliferării celulare și vasculare.Există posibilitatea parcurgerii interfaţei de la un fragment către celălalt prin remodelarea canalului haversian.Remodelarea canalului haversian este principalul mecanism de restaurare a arhitecturii interne a osului compact.Vindecarea prin contact are loc la nivelul întregii linii de fractură după reducerea anatomică perfectă și osteosinteză.Vindecarea de contact este observată direct doar sub miniplăci. [M. Perry&S. Holmes 2014]
Vindecarea bresei apare în cazul breșelor stabile cu o lăţime mai mare decât diametrul osteonal de 200µm(haversian).Proliferarea vaselor și a celulelor mezenchimale începe după intervenţia chirurgicală.Osteoblastele depozitează osteoid la nivelul capetelor fracturii fără resorbţia osteoclastelor.Breșele sunt acoperite cu lamele osoase primare orientate transvers.Înlocuirea este completă în mod obișnuit în 4-6 săptămâni.În al 2-lea stadiu lamelele osoase orientate transvers sunt înlocuite cu osteon,proces numit remodelare haversiană.După 10 saptămâni fractura este înlocuită cu un ţesut osos cortical nou reconstruit.Vindecarea breșei poate fi observată la nivelul porţiunii interne a mandibulei după osteosinteză cu miniplăci.Vindecarea breșei are un rol important în vindecarea osoasă directă.Breșele sunt mult mai extinse în raport cu regiunile aflate în contact direct.Pe de altă parte zonele de contact sunt importante pentru stabilizare prin fricţiune interfragmentară.Zonele de contact protejează breșele împotriva deformării.
Variaţii biologice:fracturile la copii și vârstnici
Copiii și bătrânii răspund diferit la tratament.Fracturile copiilor se vindecă mult mai repede faţă de adulţi.Deasemenea sunt mai multe șanse de remodelare în timpul creșterii viscerocraniului.Din multe puncte de vedere aceste fracturi sunt relativ mai ușor de tratat și comportă puţine complicaţii.În multe cazuri fixarea internă nu este necesară,dar în cazurile care o impun microplăcile și sistemele resorbabile sunt frecvent utilizate.Totuși urmărirea în timp este necesară în cazul anumitor leziuni,mai ales la nivelul nasului,orbitei și cantusului. Anchiloza este o complicaţie în cazul fracturilor intracapsulare ale articulaţiei temporomandibulare. Este necesară mobilizarea incipientă și agresivă.
În cazul vârstnicilor apare atrofia mandibulei care determină o serie de probleme:
vascularitate deficitară a osului
osteoporoza-dificulate în susţinerea șuruburilor
contact interfragmentar redus
vindecare osoasă proastă
risc de anestezie prelungită[M. Perry&S. Holmes 2014]
Repararea osoasă și vindecarea fracturii poate fi obţinută prin folosirea plăcilor și șuruburilor pentru a asigura o vindecare directă.
La nivelul mandibulei plăcile trebuie poziţionate în poziţiile biomecanice cele mai favorabile pentru a neutraliza forţele de tensiune și momentele de torsiune care determină deplasarea .
Înlăturarea materialelor de osteosinteză
Primele sisteme utilizate erau produse din oţel inoxidabil.Îndepărtarea lor odată ce fractura era consolidată și funcţia reluată făcea parte din protocolul terapeutic.Datorită evoluţiei implanturile au căpătat dimensiuni mai mici și au fost frecvent plasate în regiuni greu accesibile.Actualmente titanul este preferat deoarece este cel mai biocompatibil și rezistent la coroziune.Titanul are calităţile elastice cele mai apropiate de os în comparaţie cu alte metale.
Îndepărtarea plăcilor simptomatice este indicată.Acestea sunt cele implicate în infecţii,dehiscenţă sau extruzie,deasemenea plăci care au migrat sau care sunt slăbite.Este indicată îndepărtarea plăcilor care determină apariţia durerii,sensibilitate la temperatură și reacţii de respingere din partea organismului.
Complicaţii
Complicaţii asociate utilizării materialelor de osteosinteză sunt observate mai frecvent în cazul fracturilor mandibulei.Cele mai importante complicaţii includ: dehiscenţa suturilor, abcese,osteomielita și pseudoartroză.
Principalii factori predispozanţi sunt:tratamentul întârziat,absenţa tratamentului antibiotic preoperator și instabilitatea focarului de fractură.
Dehiscenţa suturii.Apare frecvent între a4a și a8a zi postoperatorie în cazul fracturilor de mandibulă.Aceasta complicaţie apare în principal în regiunea posterioară unde placa este localizată în apropierea unghiului extern.Poate apare deasemenea datorită inciziei inadecvate în zona atașării gingiei.
Infecţiile.Infecţiile postoperatorii cu formarea abceselor sunt observate frecvent la pacienţii la care tratamentul a fost întârziat câteva zile după traumă și nu avut profilaxie antibiotică.Administrarea din prima zi a terapiei antibiotice este recomandată.În cazul abceselor incizia și drenajul colecţiei duce în general la vindecarea osului.
Osteomielita este cea mai gravă formă de infecţie dar apare rareori.Imobilizarea inadecvată a fragmentelor este principala cauză.Îndepărtarea plăcuţelor și fixarea intermaxilară pentru o perioadă după incizia și drenajul liniei de fractura infectate este necesară.
Consolidarea întarziată sau chiar pseudoartroza sunt complicaţii rare.Această complicaţie apare în general după o incorectă reducere a focarului,a fixării plăcii,tratamentul corect al infecţiei și malocluziei.La scurt timp postoperator reintervenţia cu îndepărtarea plăcuţelor,reducerea corectă a focarului și refacerea osteosintezei cu plăci mai lungi este recomandată.
În cazul pseudoartrozei după îndepărtarea plăcuţelor capetele fragmentelor ar trebui expuse și secţiunile afectate trebuie îndepărtate.
Malocluzia.Perturbarea postoperatorie a ocluziei și deplasarea fragmentelor rezultă dintr-o reducere incorectă și o fixare ocluzală incorectă a fragmentelor în timpul osteosintezei.Erori importante ocluzale necesită o nouă osteosinteză.[F.Haerle,M.Champy,B.Terry 2011]
Noi direcţii în tratamentul fracturilor
Defectele osoase rezultate în urma traumei, resorbţia patologică și fiziologică reprezintă o provocare actuală.Necesitatea regenerării osoase în chirurgia craniană,maxilofacială și ortopedică reprezintă una din obiectivele principale ale medicinei de reabilitare.Este dificil de evaluat handicapul social și psihologic al persoanelor cu defecte osoase și reducerea calităţii vieţii.Problemele vindecării osoase pot fi relaţionate cu vârsta,sexul și condiţii patologice asociate ca:osteoporoza,osteopenia și probleme dentare severe precum lipsa dinţilor.
Repararea osoasă după fractură este un proces special unde au loc procese celulare și moleculare consecutive care determină generarea unei structuri noi.Precizia cu care se desfășoară aceste evenimente pentru a produce un os nou este modulată de factori locali și sistemici. Afectarea acestui lanţ de procese poate determina dificultăţi de vindecare.[ Kristina Arvidson,B.M Abdallah,Elisabetta Cenni,D.P. Pioletti 2011]
Biomateriale și ingineria ţesuturilor
Biomaterialele joacă un rol crucial în ingineria ţesuturilor.Materiale degradabile pot fi utilizate pentru a genera structuri bine vascularizate,intergrate în scheletul gazdei și pentru a stimula formarea unui os nou conectat sistemelor biologice ale organismului.Fabricarea materialelor pentru a asigura adeziunea și funcţionalitatea celulară este crucială.
Inovaţia în crearea structurilor de polimeri,adaptării celulare și biologiei moleculare oferă posibilitatea dezvoltării unor substanţe care pot fi injectate sau modelate în ţesuturi ce vor permite restauraţia formei și funcţiei în timp ce materialele adaugate vor dispare prin descompunere programată. .[ Kristina Arvidson,B.M Abdallah,Elisabetta Cenni,D.P. Pioletti 2011]
Ingineria ţesuturilor combină celule ale măduvei osoase cu structuri sintetice și diferite molecule(factori de creștere sau diferenţiere) pentru a forma structuri hibride.O abordare clasică consistă în prelevarea măduvei osoase de la un pacient,izolarea ei,dezvoltarea și diferenţierea în mediul de cultură urmată de plasarea ei în cadrul unei structuri sintetice adecvate pentru a fi implantată aceluiași pacient.S-a demonstrat că dintr-un volum mic aspirat(0,1-3 ml) celulele stromale ale măduvei osoase alveolare se pot expanda cu până la 70%..[ Kristina Arvidson,B.M Abdallah,Elisabetta Cenni,D.P. Pioletti 2011]
Ţesutul pulpei dentare este de asemenea o sursă accesibilă și poate fi izolată cu ușurinţă.Studierea eventualelor surse accesibile de celule pluripotente a dus la investigarea altor ţesuturi :sânge periferic,sânge din cordonul ombilical,ligamentul periodontal,dinţii permanenţi și deciduali.
Ingineria ţesuturilor utilizează platforme pentru a livra biofactori incluzând celule,gene și proteine pentru a genera ţesut osos și a asigura formarea vaselor de sânge și maturarea construcţiei.Platforma în sine trebuie să îndeplinească 3 condiţii pentru a obţine un tratament de succes.În primul rând trebuie să asigure o geometrie anatomică corectă pentru a definii și menţine spaţiul pentru regenerarea tisulară.În al 2-lea rând trebuie să asigure o sarcină mecanică temporară în interiorul ţesutului și în al3-lea rând să mărească capabilitatea regenerativă a biofactorilor aleși. .[ Kristina Arvidson,B.M Abdallah,Elisabetta Cenni,D.P. Pioletti 2011]
Multe materiale au fost propuse ca substituenţi sintetici osoși.Hidroxiapatita este privită ca una din cele mai bioactive materiale datorită osteoconductivităţii superioare.Ca substituent sintetic osos are o excelentă biocompatibilitate și o stabilitate mai mare decât polimerii și metalele în interiorul corpului uman.
Rezultatele pozitive obţinute pot fi atribuite și similarităţii structurale în faza minerală a osului,osteoconductivităţii și proprietăţilor de liant.
Utilizarea celulelor stem fetale și ale adulţilor în osteogeneză
Terapia celulară devine folositoare în adiţia altor tipuri de terapii pentru repararea,restaurarea și ameliorarea funcţiei ţesuturilor.O serie de tipuri celulare și ţesuturi au fost propuse ca materiale de strat incluzând celule autologe,celule stem ale adulţilor,celule fetale și ţesuturi din placentă și lichid amniotic.
Plasma bogată în plachete(PRP) și factorii de creștere
PRP este utilizată pentru vindecarea oaselor graţie moleculelor eliberate de către plachete în timpul activării.O serie de astfel de substanţe afectează osteogeneza:TGF- β1,IGF-1.Aceste molecule sunt mai concentrate în PRP comparativ cu sângele normal datorită concentraţiei mai mari de plachete.După eliberare sunt capturate în structura de fibrină și asigură conectarea receptorilor cu membrana celulară.Aceste molecule reglează procese cheie implicate în repararea ţesuturilor incluzând chemotaxisul,proliferarea și diferenţierea celulară.
În cazul patologiei maxilofaciale PRP este utilizată simultan cu materialele de titan.[K.Arvidson,B.M.Abdallah,L.A.Applegate,N.Baldini 2011]
PARTE PERSONALA
CAPITOL 6. STUDIUL CLINIC
Își propune să obţină urmatoarele rezultate:
-determinarea mecanismelor de producere a traumelor,varstei,sexului,mediului de provenienţă a pacienţilor
-stabilirea unor indici de prognostic pe baza criteriilor clinice, imagistice și a ratei de integrare în societate din punct de vedere socio-economic
-formularea unor criterii clare de alegere a tratamentelor medicale și chirurgicale în funcţie de structurile interesate,tipul de traumă și mecanismele de producere
– urmărirea planului terapeutic reformulat și adaptarea la situaţia concretă din focarul traumatic
-derularea unei cercetări aprofundate stabilind incidenţa principalelor tipuri de leziuni incluse în studiu
– studierea cazuisticii care să constituie baza de date pentru prelucrarea statistică
-interpretarea graficelor și tabelelor statistic
-stabilirea beneficiilor şi a limitelor fiecărui procedeu terapeutic folosit
Pentru stabilirea exactă a unui lot de pacienţi incluși în studiu este necesară formularea unor criterii obiective de includere și excludere
Criterii de includere (clinice și imagistice):
-leziuni medii,închise sau deschise ce implică fracturi izolate cu deplasare
– traumatisme severe cu interesări ale structurilor osoase și sinusale fără complicaţii cerebrale,coloană cervicală și septice
-leziuni traumatice foarte grave cu înfundarea masivului facial și leziuni cerebrale
-pierderi de substanţă și sechele importante estetice și funcţionale
-posibilitatea evaluării bolnavului pe termen mediu și lung pentru stabilirea eficienţei tratamentului și a gradului de intergrare în societate
Criterii de excludere :
-plăgi superficiale
-contuzii ușoare ce interesează numai structurile moi(echimoze,edeme)
-traumatisme ce interesează structurile osoase fără deplasare și fără interesări sinusale
-pacienţi necooperanţi,alienaţi sau cu boli psihice la care nu se poate face o evaluare completă ce implică condiţiile și mecanismele de producere ale traumei
Material și metodă
Studiul include 129 de pacienţi,cu traumatisme maxilofaciale, internaţi în cadrul Clinicii de Otorinolaringologie și Compartimentului de Chirurgie Oromaxilofaciala a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă,,Sf Andrei’’ Constanţa care au suferit intervenţii chirurgicale în perioada 1ianuarie 2013- 1iunie 2017.
Pentru stabilirea unui diagnostic complet pacienţii au fost evaluaţi clinic și imagistic.La inspecţia feţei și cavităţii bucale s-a urmărit existenţa următoarelor semne clinice:
-hematoame epicraniene
-deformarea reliefului osos a etajului superior
-deformarea reliefului osos ale arcadelor supra sau suborbitare
-hematom la nivelul malarului
-deformarea reliefului osos la nivelul complexului zigomatic
-deformarea piramidei nazale
-hematom piramidă nazală
-pareze faciale
-hematoame ale buzei superioare
-echimoza la nivelul vestibulului superior al cavităţii bucale
-hematom intraoral,la nivelul palatului dur
-sângerare la nivelul cavităţii bucale
-prezenţa malocluziei
-edem important al ţesuturilor moi
-echimoza periorbitară bilaterală
-hemoragie subconjunctivală
-epistaxis
-rinolicvoree
-limitarea mobilităţii globului ocular
-diplopie
-enoftalmie
-tulburări ale mobilităţii mandibulei
-durere
-plăgi ale ţesuturilor moi
-prezenţa corpilor străini
Prin palpare s-a urmărit existenţa deformărilor,crepitaţiilor,mobilităţii anormale a fragmentelor osoase,durerii,pierderea sensibilităţii nervoase într-o anumită regiune a feţei.
Pentru evaluarea imagistică s-au utilizat -Computerul tomograf cranian în incidenţele: axială,coronală și axială
-reconstrucţia 3D
-RMN cranian în incidenţele:axială,sagitală și coronală
-radiografie masiv facial faţă și profil
-radiografie vertico-submentală(Hirtz)
-radiografie panoramată
-radiografie mandibulă de faţă și profil
-radiografie incidenţă de faţă înaltă, Caldwell
-incidenţa Blondeau(Water)
-radiografia Sinusurilor Anterioare ale Feţei(Tscheboul)
Consulturile interdisciplinare au fost necesare în anumite cazuri pentru stabilirea existenţei sau nu a unor leziuni asociate care să intereseze alte structuri și organe cu impact asupra evolutiei stării bolnavului si capacitatii organismului de a suferii o interventie:
-consult neurochirurgical pentru a determina existenţa unor leziuni asociate ale creierului sau coloanei vertebrale
-consult oftalmologic pentru evaluarea campului vizual,mobilităţii globilor oculari,existenţei unor leziuni la acest nivel
-consult medic anestezie în vederea intervenţiei chirurgicale
REZULTATE
În lotul de studiu au fost înrolaţi 108 bărbaţi(83,72%) și 21 femei(16,28%).Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual(p < 0.001 < α = 0.05-CHI-Square Test).
//
Fig .Reprezentare a variabilei sex
În grupul studiat există 26 de pacienţi(20,16%) cu vârsta cuprinsă între 0-20 de ani,60(46,51%) cu vârsta între 20 și 40 de ani,23(17,83%) cu vârsta între 40-60 de ani,și 20(15,50%) peste 60 de ani. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
//
Fig .Reprezentare a variabilei vârstă
Pentru a stabilii mediul de provenienţă în cadrul studiului au fost observaţi 91(70,54%) de pacienţi din mediul urban și 38(29,46%) de pacienţi din mediul rural. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
//
Fig .Reprezentare a variabilei mediu de provenienţă
Din punct de vedere al numarului de cazuri produse anual în perioada studiată au existat 29 de traume(22,48%), produse în 2013, 36 de traume(27,91%) produse în 2014, 35 de traume(27,13%) produse în 2015 ,24 de traume(18,60%) produse în 2016, 5 traume(3,88%) produse în 2017. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ). Nu există diferenţe notabile în primii 3 ani studiaţi,dar se observă o scădere în 2016 și 2017, ţinând cont că în ultimul an au fost incluse în studiu doar leziuni produse în primele 5 luni.
//
Fig .Reprezentare a variabilei –an producere traumă
Anatomic viscerocraniul a fost împărţit în 3 etaje:-etajul superior care include osul și sinusul frontal,a cărui limită inferioară este reprezentată de o linie ce intersectează arcadele supraorbitare și rădăcina nasului.
-etajul mijlociu care este separat de cel inferior de un plan ce separă cele 2 arcade dentare.Acesta include o serie de elemente anatomice:oase nazale,oasele lacrimale,oasele maxilare,complexele zigomatice,oasele palatine,vomerul,etmoidul și sfenoidul și o serie de cavităţi:orbitele,fosele nazale,sinusurile maxilare,sinusurile etmoidale,sfenoide.Reprezintă cel mai extins și complex etaj al masivului facial
-etajul inferior reprezentat de un singur os,mandibula.
8 pacienţi(6,20%) au prezentat fracturi la nivelul etajului superior al viscerocraniului și 121 pacienţi(93,80%) fără. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei fracturi etaj superior
Grupul de studiu a inclus 103 pacienţi(79,84%) cu fracturi la nivelul etajului mijlociu și 26 de pacienţi(20,16%) fără fracturi la acest nivel. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei, fracturi etaj mijlociu
27 de pacienţi(20,93%) din lotul examinat au avut fracturi ale etajului inferior ale viscerocraniului și 102 de pacienţi(79,07%) fără. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei, fracturi etaj inferior
////
Fig .Reprezentarea fracturilor la nivelul viscreocraniului
Între proporţia traumatismelor localizate la etajul superior 0.062 (6.20%) și proporţia traumatismelor localizate la etajul mijlociu 0.7984 (79.84%) se consideră că există diferenţe semnificative statistic p < 0.001 < α = 0.05.
Între proporţia traumatismelor localizate la etajul superior 0.062 (6.20%) și proporţia traumatismelor localizate la etajul inferior 0.2093 (20.93%) se consideră că există diferenţe semnificative statistic p < 0.001 < α = 0.05.
Între proporţia traumatismelor localizate la etajul inferior 0.2093 (20.93%) și proporţia traumatismelor localizate la etajul mijlociu 0.7984 (79.84%) se consideră că există diferenţe semnificative statistic p < 0.001 < α = 0.05.
93 de pacienţi(72,09%) au avut traumatisme craniofaciale închise și 36 de pacienţi(27,91%) cu traumatisme craniofaciale deschise. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).În cazul celor deschise a fost necesară explorarea plăgilor,îndepărtarea corpilor străini,toaleta și sutura pentru a preveni riscul de infecţie.Acestea au putut fi utilizate pentru abordul focarelor de fractură dar au rămas cicatrici care în ciuda efortului chirugical au avut într-un anumit grad un impact estetic asupra pacientului.
//
Fig .Reprezentare a variabilei tip traumatism
Studiul a inclus 111 cazuri(86,05%) unde s-a utilizat reducerea închisă a fracturilor și 18 cazuri(13,95%)reducerea deschisă. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei tip reducere fractură
98 de pacienţi(75,97%) au prezentat fracturi de oase proprii nazale și 31 de pacienţi(24,03%) fără fractura oaselor nazale. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).Se remarcă faptul că piramida nazala a fost interesată în majoritatea traumatismelor.Aceasta se datorează poziţie nasului în centrul feţei și proeminenţei acestei structuri în raport cu celelalte elemente de la acest nivel.
/
Fig .Reprezentare a variabilei fractură oase nazale
Complexul zigomatic prezintă două elemente :osul zigomatic anatomic și arcul temporozigomatic care sunt evaluate separat în acest studiu.
Lotul de studiu a cuprins 9 pacienţi(6,98%) cu fracturi de os zigomatic și 120 de pacienţi(93,02%) fără. Din punct de vedere statistic cele două categorii difera între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei fractură malar
Au existat 4 pacienţi(3,10%) cu fractură de arc temporozigomatic și 125 de pacienţi(96,90%) fără. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ) .
//
Fig .Reprezentare a variabilei fractură arc temporozigomatic
Orbitele sunt constuite de o serie de structuri osoase: maxilarul,frontalul, lacrimalul,etmoidul, palatinul,sfenoidul.La acest nivel se găsesc o serie de elemente fragile:globul ocular,nervi și vase optice,sacul lacrimal ce pot fi afectate în cazul unui traumatism la acest nivel cu repercusiuni asupra vieţii pacientului.Din acest motiv studiul a urmărit acest tip de leziuni.
În lot au existat 14 pacienţi(10,85%) cu fracturi de orbită și 115 pacienţi(89,15%) fără fracturi de orbită. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
//
Fig .Reprezentare a variabilei fractură orbită
Nu au existat cazuri de pacienţi cu leziuni ale sacului lacrimal sau globului ocular,deși a existat un număr mare de cazuri fracturi la acest nivel.
În lotul de studiu au fost incluși 14 pacienţi (10,85%) cu fractură de maxilar superior și 115 pacienţi(89,15%) fără fracturi de maxilar. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei fractură maxilar superior
Au fost înrolate în studiu 95 de cazuri(91,35%) în care s-au utilizat tehnici de reducere închisă a fracturilor de etaj mijlociu și 9 cazuri(8,65%) în care s-au utilizat tehnici de reducere deschisă . Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei tip reducere fractură etaj mijlociu
Se remarcă un raport de 11:1 între tehnicile închise și cele deschise utilizate la acest nivel.Datorită numărului mare de cazuri în care a fost implicată doar piramida nazală în care s-a practicat redresarea instrumentară și contenţia focarului de fractură,fără a fi necesară o tehnică deschisă,se explică procentul mare.
Fracturile de mandibulă au fost studiate în funcţie de reperele anatomice și localizarea frecventă a acestora.Astfel cazuri au fost împărţite în fracturi ale corpului mandibulei,fracturi de unghi,de ram și fracturi de condil.Ca incidenţă au reprezentat al 2lea tip de fractură.
11 pacienţi (8,53%) cu fractură de unghi mandibulă au fost incluși în grupul studiat și 118 pacienţi(91,47%) fără fractură la acest nivel. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
//
Fig .Reprezentare a variabilei fractură unghi mandibulă
Au fost inrolaţi 16 pacienţi(12,40%) cu fractură de corp mandibular și 113 pacienţi(87,60) fără fractură de corp mandibular. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei fractură corp mandibulă
3 pacienţi(2,33%) au prezentat fractură de ram mandibular și 126 de pacienţi(97,67%) fără fractură la acest nivel. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei fractură ram mandibulă
A fost inclus un caz de fractură condil mandibulă(0,78%) și restul de 128 de pacienţi (99,22%) fără fractură de condil. . Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
//
Fig .Reprezentare a variabilei fractură condil mandibulă
Cele mai frecvente tipuri au fost cele care au interesat corpul și unghiul mandibulei.
În 20 de cazuri(71,43%) studiate s-a utilizat reducerea închisă a focarelor de fractură și în 8 cazuri(28,57%) s-a utilizat reducerea deschisă a a fracturilor. . Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei tip de reducere a fracturii de mandibulă
La majoritatea pacienţilor reducerea închisă a fracturilor de mandibulă prin fixare intermaxilară a fost suficientă pentru stabilizarea focarului și vindecarea osoasă corespunzatoare.
89 de pacienţi(68,99%) au suferit traumatisme produse în urma unor agresiuni,15 pacienţi(11,63%) au avut traume produse prin accident rutier,15(11,63%) prin cădere de la același nivel,2 cazuri(1,55%) prin cădere de la înălţime,2 pacienţi(1,55%) ce au suferit accidente sportive,3 pacienţi (2,33%) ce au suferit accidente de muncă și 3 cazuri(2,33%) apărute în urma unor lovituri accidentale. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
/
Fig .Reprezentare a variabilei mecanism de producere a traumei
Cele mai frecvente mecanisme determinante ale traumelor observate în lotul studiat au fost agresiunile urmate de accidente de mașină.Acestea respectă tendinţa observată în studiile efectuate la nivel internaţional.
89 de pacienţi(68,99%) care au suferit traumatisme în urma unor agresiuni și 40 de pacienţi(31,01%) ce au suferit traume în urma diverselor forme de mecanisme accidentale. Din punct de vedere statistic cele două categorii diferă între ele procentual (p < 0.001 < α = 0.05 ).
//
Fig .Reprezentare a variabilei mecanisme de producere a traumei
Analizand mecanismul apariţiei traumatismului,din cei 108 pacienţi de sex masculin,la 83 de pacienţi(76,9%) traumatismul s-a datorat agresiunilor,la 9 pacienţi(8,3%)traumatismul s-a datorat accidentelor rutiere,la 8 pacienţi(7,4%)traumatismul s-a datorat căderii de la același nivel,la 2 pacienţi(1,9%) traumatismul s-a datorat căderii de la înălţime,la 1 pacient(0,9%) traumatismul s-a datorat unui accident sportiv,la 3 pacienţi(2,8%) traumatismul s-a datorat unui accident de muncă ,iar la 2 pacienţi(1,9%) traumatismul s-a datorat loviturilor accidentale.Din cei 21 de pacienţi de sex feminin 6 paciente(28,6%) au suferit traume în urma unor agresiuni,6 paciente(28,6%) au fost victimile unor accidente rutiere,7 paciente au suferit în urma unor căderi de la același nivel,nu a existat nici un caz de sex feminin care să fi suferit traumatisme craniofaciale în urma căderii de la înălţime,o pacientă(4,8%) a fost victima unui accident sportiv,nu a existat nici un caz de traumă în urma unui accident de muncă și 1 caz(4,8%) cu traumatism in urma unei lovituri accidentale.
Sex
Total
Masculin
Feminin
Mecanismul traumatismului (I)
Agresiune
83
6
89
Accident rutier
9
6
15
Cădere de la același nivel
8
7
15
Cădere de la înălţime
2
0
2
Accident sportiv
1
1
2
Accident de muncă
3
0
3
Lovitură accidentală
2
1
3
Total
108
21
129
Tabel .Reprezentare mecanismul traumatismului in funcţie de sexul pacientului
Evaluând mecanismul traumatismelor în funcţie de vârsta pacienţilor s-a putut observa:
în urma agresiunilor au existat 18 pacienţi(20,2%) cu vârsta între 0 și 20 de ani,47 de pacienţi(52,8%) cu vârsta între 20 și 40 de ani,12 pacienţi(13,5%) cu vârsta între 40 și 60 de ani și 12 pacienţi(13,5%) cu vârsta peste 60 de ani
accidentele rutiere au determinat trauma la 3 pacienţi(20%) cu vârsta între 0 și 20 de ani,4 pacienţi(26,7%) cu vârsta între 20 și 40 de ani,5 pacienţi(33,33%) cu vârsta între 40 și 60 de ani și 3 pacienţi(20%) cu vârsta peste 60 de ani
în urma căderii de la același nivel a existat 1 pacient(6,7%) în intervalul de vârstă 0-20 de ani,6 pacienţi(40%) cu vârsta între 20 și 40 de ani,4 pacienţi(26,7%) cu vârsta între 40 și 60 de ani și 4 pacienţi(26,7%) peste 60 de ani
mecanismul de cădere de la înălţime a produs victime în două categorii de vârstă diferite,1 pacient cu vârsta între 20-40 de ani și 1 pacient încadrat în grupa de vârstă de peste 60 de ani
accidentul sportiv a reprezentat mecanismul de producere a traumei la 2 pacienţi aflaţi în grupa de vârstă 0-20 de ani
în urma accidentelor de muncă au existat 3 cazuri dintre care 1 pacient(33,3%) în intervalul 20-40 de ani și 2 pacienţi(66,7%)în intervalul 40-60 de ani
loviturile acidentale au interesat 2 pacienţi(66,7%) cu vârsta cuprinsă între 0-20 de ani și 1 pacient(33,3%) în grupa de vârstă 20-40 de ani
/
Fig .Reprezentare mecanismul traumatismelor funcţie de grupa de vârstă
Asocierea dintre mecanismul de producere a traumei și mediu de provenienţă a evidenţiat urmatoarele aspecte:
agresiunile au produs 59 de victime din(66,3%) mediul urban cu traumatisme craniofaciale ce au necesitat intervenţie de specialitate și 30 din mediul rural(33,7%)
în urma accidentelor rutiere au existat 13 pacienţi(86,7%) din mediul urban și 2 pacienţi(13,3%) din mediul rural
în urma căderii de la același nivel au existat 12 pacienţi(80%) din mediul urban și 3 pacienţi(20%) din mediul rural
căderea de la înălţime a determinat 2 victime,1 din mediul urban și 1 din mediul rural
accidentele sportive au determinat trauma la 2 pacienţi din mediul urban și nu au afectat nici un pacient din mediul rural
în cazul accidentelor de muncă au existat 2 pacienţi(66,7%) din mediul urban și 1 pacient din mediul rural
loviturile accidentale au determinat apariţia a 2 cazuri(66,7%) din mediul urban și 1 caz(33,3%) din mediul rural
/
Fig .Reprezentare mecanism de producere traumă funcţie de mediul de provenienţă
Realizând o comparaţie între principalul mecanism de traumă reprezentat de agresiune și celelalte mecanisme reprezentate de diferite tipuri de accidente putem observa:la bărbaţi au existat 83 de pacienţi(76,9%) unde cauza a fost agresiunea și 25 de pacienţi(23,1%) unde cauza a fost o formă de accident.La femei au existat 6 cazuri(28,6%) ce au avut ca factor determinant agresiunea și 15 cazuri(71,4%) în urma unui accident.
Evaluând procentele în funcţie de sex în cazul agresiunii 93,3% din cazuri au fost barbaţi și 6,7% femei.În cazul accidentelor 62,5% au fost barbaţi și 37,5% femei.
/
Fig .Reprezentare principalele mecanisme de producere traumă funcţie de sex
Raportul dintre grupele de vârsta și mecanismele principale de traumă evidenţiază urmatoarele aspecte:
agresiunea a fost cauza determinantă pentru 18 pacienţi(20,2%) cu vârsta între 0-20 de ani,47 de pacienţi(52,8%) în intervalul 20-40 de ani,12 pacienţi(13,5%) între 40 și 60 de ani,12 pacienţi(13,5%) peste 60 de ani
accidentele au fost mecanismul determinant pentru 8 pacienţi(20%) cu vârsta între 0-20 de ani,13 pacienţi(32,5%) între 20 și 40 de ani,11 pacienţi(27,5%) în intervalul 40-60 de ani și 8 pacienţi(20%) peste 60 de ani.
În cadrul aceleași grupe de vârstă:
agresiunea a reprezentat 69,2% și accidentele 30,8% pentru intervalul 0-20 de ani
între 20 și 40 de ani agresiunea a avut un procentaj de 78,3% și accidentele de 21,7%
între 40 și 60 de ani 52,2% din cazuri au fost determinate de agresiune și 47,8% prin accidente
peste 60 de ani 60% din pacienţi au apărut secundar agresiunilor și 40% accidentelor
Interval vârsta (ani)
Total
(0-20] ani
(20-40] ani
(40-60] ani
(60-…) ani
Mecanismul traumatismului (II)
Agresiune
18
47
12
12
89
Accidente
8
13
11
8
40
Total
26
60
23
20
129
Tabel .Reprezentare principalele mecanisme de traumă funcţie de grupa de vârstă
Asocierea dintre mediul de provenienţă și principalele mecanisme de traumă arată:
în urma agresiunilor au existat 59 de pacienţi(66,3%) din mediul urban și 30 de pacienţi(33,7%) din mediul rural
în urma accidentelor au fost 32 de pacienţi(80%) din mediul urban și 8 pacienti(20%) din mediul rural.
În cadrul pacienţilor din mediul urban agresiunile au reprezentat 64,8% și accidentele 35,2%,iar a celor din mediul rural agresiunile au reprezentat 78,9%,iar accidentele 21,1%.
/
Fig .Reprezentare principalele mecanisme de trauma funcţie de mediu de provenienţă
În graficul următor este reprezentată distribuţia fracturilor la nivelul etajului mijlociu al viscerocraniului,oasele nazale având indicativul 1,malarul 2,arcul temporozigomatic 3,orbitele 4 și maxilarele superioare 5.Se poate observa o predominanţa netă a interesării oaselor nazale.
/
Fig .Distribuţia fracturilor la nivelul structurilor etajului mijlociu
Realizând o asociere între fractura de oase nazale și distribuţia pe sexe se observă că între cei interesaţi au existat 79 de pacienţi (80,6%) de sex masculin și 19 pacienţi(19,4%) de sex feminin.Deasemenea din lotul de pacienţi de sex masculin 73,1% au prezentat fractură de oase nazale,iar din lotul de pacienţi de sex feminin 90,5% au avut o asemenea leziune.
/
Fig .Reprezentare fractură oase nazale funcţie de sex
Asocierea dintre fractura oaselor nazale și grupele de vârstă evidenţiază:
au existat 21 de pacienţi(21,4%) în intervalul 0-20 de ani
45 de pacienţi(45,9%) cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani
16 pacienţi(16,3%) cu vârsta între 40 și 60 de ani
16 pacienţi(16,3%) peste vârsta de 60 de ani
Din totalul pacienţilor cu vârsta cuprinsă între:
0-20 de ani, 80,8% au avut fractura la acest nivel
20-40 de ani, 75% au prezentat fracturi la nivelul nasului
40-60 de ani, 69,9% au avut fracturi nazale
peste 60 de ani,80% au prezentat fracturi ale piramidei nazale
/
Fig .Reprezentare fractură oase nazale funcţie de grupele de vârstă
Evaluarea fracturilor de oase nazale funcţie de mediul de provenienţă a pacienţilor arată că au existat 70 de pacienţi(71,4%) din mediul urban cu fractură la acest nivel și 28 de pacienţi(28,6%) din mediul rural.
S-a putut observa deasemenea că din totalul de pacienţi din mediul urban 76,9% au avut fractură nazală,iar din pacienţii din mediul rural 73,7% au avut astfel de leziuni.
Mediu provenienţă
Total
Urban
Rural
Fractură Oase nazale
Da
70
28
98
Nu
21
10
31
Total
91
38
129
Tabel .Reprezentare fractura oase proprii nazale funcţie de mediul de provenienţă
Repartizarea fracturilor în funcţie de anul de producere arată următoarele date:
în anul 2013 au fost 28 de cazuri ce reprezintă 96,6% din cazurile produse
în 2014 au fost 28 de cazuri reprezentând 77,8% din totalul celor produse în acel an
în 2015 au existat 23 de cazuri, 65,7% din total
în 2016 15 cazuri, 62,5% din total
2017(primele 5 luni) 4 cazuri, adică 80%
/
Fig .Reprezentarea variabilei fractură nazală funcţie de an producere
La nivelul oaselor nazale au existat 69 de fracturi închise(70,4%) și 29 de fracturi deschise(29,59%)
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de oase nazale funcţie de tipul leziunii
Ȋn 94 de cazuri s-a utilizat reducerea închisă(95,9%) și în 4 cazuri reducerea deschisă(4,08%)
/
Fig .Reprezentare fracturilor de oase nazale funcţie de tehnica de reducere
Fracturile de malar au existat la 7 pacienţi(77,8%) de sex masculin și 2 pacienţi(22,2%) de sex feminin.Din totalul pacienţilor de sex masculin 6,5% au prezentat fractură la acest nivel,iar în cadrul pacienţilor de sex feminin 9,5% au avut acest tip de traumă.
/
Fig .Reprezentarea fracturii de os zigomatic funcţie de sex
Analizând numărul de cazuri în care au existat fracturi de malar raportat la vârsta pacientului se remarcă urmatoarele aspecte:
în grupa de vârstă 0-20 de ani a existat 1 caz reprezentând 11,1% din fracturile de zigomatic
în intervalul 20-40 de ani au existat 4 pacienţi(44,4%) cu acest tip de fractură
între 40 și 60 de ani au existat 3 pacienţi(33,3%)
peste 60 de ani am avut 1 pacient(11,1%) cu astfel de leziune
În cadrul grupei de vârstă 0-20 de ani fractura de malar a reprezentat 3,8% din totalul fracturilor existente la acești pacienţi.În intervalul de vârstă 20- 40 de ani aceste traume au reprezentat 6,7% din total,între 40 și 60 de ani procentual aceste fracturi au reprezentat 13%,iar peste 60 de ani 5%.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de zigomatic funcţie de grupa de vârstă
Reprezentativitatea fracturilor de zigomatic funcţie de mediul de provenienţă ne arată că în cadrul acestui grup au existat 8 pacienţi(88,9%) din mediul urban și 1 pacient(11,1%) din mediul rural.În cadrul pacienţilor din mediul urban 8,8% au avut fracturi de zigomatic,iar a celor din mediul rural 2,6%.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de zigomatic funcţie de mediul de provenienţă
În funcţie de momentul producerii în anul 2013 a existat un caz cu fractură de zigomatic reprezentând 3,4% din totalul fracturilor produse în acel an,în 2014 a existat un caz(2,8%),în 2015 4 cazuri adica 11,4% din total,în 2016 3 cazuri,adică 12,5%,iar în 2017 nu au existat acest tip de leziuni.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de zigomatic funcţie de anul producerii
La nivelul osului zigomatic au existat 5 fracturi deschise(55,5%) și 4 fracturi închise(45,5%).
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de malar funcţie de tipul leziunii
Din cele 9 cazuri în 5 (55,5%) s-a utilizat reducerea deschisă și în 4 cazuri(45,5%) reducerea semideschisă.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de zigomatic funcţie de tipul de reducere
Examinând fracturile de arc temporozigomatic raportate la sexul pacienţilor observăm că au existat 3 pacienţi(75%) de sex masculin și 1 pacient (25%) de sex feminin.În privinţa pacienţilor de sex masculin 2,8% au prezentat acest tip de fractură,iar a celor de sex feminin 4,8%.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de arc temporozigomatic funcţie de sex
Fracturile de arc temporozigomatic au apărut la 4 pacienţi aflaţi în grupa de vârstă 40-60 de ani și au reprezentat 17,4% din totalul fracturilor suferite de aceștia.În celelalte grupe de vârstă nu au existat leziuni la acest nivel.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de arc temporozigomatic funcţie de grupa de vârstă
Au existat 2 pacienţi(50%) din mediul urban cu fracturi de arc temporozigomatic și 2 pacienţi(50%) din mediul rural.Fracturile de arc au reprezentat 2,2% din totalul celor apărute la pacienţii din mediul urban și 5,3% a celor din mediul rural.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de arc temporozigomatic funcţie de mediul de provenienţă
Din cele 4 fracturi de arc 1 s-a produs în 2014,reprezentând 2,8% din totalul fracturilor produse în acel an și 3 s-au produs în 2015 reprezentând procentual 8,6%.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de arc temporozigomatic funcţie de anul producerii
Din cele 4 fracturi de arc temporozigomatic 3 au fost de tip închis și una de tip deschis.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de arc temporozigomatic funcţie de tipul leziunii
Au existat 2 cazuri în care a fost necesară reducerea deschisă și 2 cazuri în care a existat reducerea semideschisă.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de arc temporozigomatic funcţie de tipul de reducere al fracturii
Fractură Arc temporozigomatic
Total
FAT-Da
FAT-Nu
Fractură Zigomatic
FZ-Da
2
7
9
FZ-Nu
2
118
120
Total
4
125
129
Fig .Reprezentarea fracturilor în cadrul complexului zigomatic
În cadrul fracturilor de complex temporozigomatic se poate observa un raport de 2:1 între malar și arc temporozigomatic.
Din cele 13 cazuri in care s-au identificat fracturi ale complexului zigomatic în 6 cazuri fracturile au fost de tip deschis(46,15%) și în 7 cazuri au fost fracturi închise(53,84%).
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de complex zigomatic funcţie de tipul leziunii
În cazul complexului zigomatic au fost 6 cazuri(46,15%) unde s-a utilizat abordul semideschis și 7 cazuri(53,84%) unde au fost necesare tehnici deschise.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de complex ziomatic funcţie de tehnica de reducere
Fracturile de orbită au existat la 11 pacienţi(78,6%) de sex masculin și 3 pacienţi(21,4%) de sex feminin.La pacienţii de sex masculin fracturile de orbită au reprezentat 10,2% din totalul celor aparute la acest sex,iar la sexul feminin au reprezentat 14,3%.
Sex
Total
Masculin
Feminin
Fractură Orbită
Da
11
3
14
Nu
97
18
115
Total
108
21
129
Tabel .Reprezentarea fracturilor de orbită funcţie de sex
Asocierea dintre fracturile de orbită și repartizarea pe grupe de vârsta relevă următoarele aspecte:
în intervalul 0-20 de ani au fost 2 cazuri,reprezentând 14,3% din acest tip de traumă
între 20 și 40 de ani au apărut 5 cazuri(35,7%)
între 40 și 60 de ani 6 cazuri(42,9%)
peste 60 de ani a existat 1 pacient(7,1%)
În cadrul fiecărei grupe de vârstă procentajul este următorul:0-20 de ani, 7,7%;20-40 de ani, 8,3%;40-60 de ani, 26,1%;peste 60 de ani, 5%.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de orbită funcţie de vârstă
Au existat 11 pacienţi(78,6%) din mediul urban cu fractură de orbită și 3 pacienţi(21,4%) din mediul rural.În cadrul pacienţilor din mediul urban 12,1% au prezentat fracturi de orbită,iar din mediul rural 7,9%.
Mediu provenienţă
Total
Urban
Rural
Fractură Orbită
Da
11
3
14
Nu
80
35
115
Total
91
38
129
Tabel .Reprezentarea fracturilor de orbită funcţie de mediul de provenienţă
Din cele 14 cazuri de fracturi de orbită, 1 caz s-a produs in 2013 reprezentând 3,4% din totalul celor produse în acel an,2 cazuri în 2014 adică 5,6% din totalul leziunilor ,5 cazuri în 2015(14,3%) și 6 cazuri în 2016(25%).În 2017 nu a existat nici un caz.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de orbită funcţie de momentul producerii
Fracturile de maxilar s-au întâlnit la 13 pacienţi(92,9%) de sex masculin și 1 pacient(7,1%) de sex feminin.Din totalul pacienţilor de sex masculin 12% au prezentat acest tip de fractură,iar din grupul celor de sex feminin 4,8% .
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de maxilar funcţie de sex
Evaluând fracturile de maxilar funcţie de vârsta se observă urmatoarele :
2 pacienţi cu vârste între 0-20 de ani au avut aceasta leziune,reprezentând 14,3% din totalul fracturilor de maxilar
7 pacienţi(50%) între 20 și 40 de ani
4 pacienţi(28,6%) între 40 și 60 de ani
1 pacient(7,1%) peste 60 de ani
În grupa de vârstă 0-20 de ani 7,7% din acești pacienţi au avut fractură de maxilar,între 20-40 de ani fracturile de maxilar au apărut la 11,7% din pacienţi, între 40-60 de ani 17,4% și peste 60 de ani 5%.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de maxilar funcţie de vârstă
La pacienţii din mediul urban s-au întâlnit 10 cazuri(71,4%) de fracturi de os maxilar, iar la cei din mediul rural 4 cazuri(28,6%).În cadrul lotului din mediul urban aceste traumatisme au reprezentat 11% din total,iar a celor din mediul rural 10,5%.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de maxilar funcţie de mediul de provenienţă
Din cele 14 cazuri de fractură de maxilar 3 s-au produs în 2013 reprezentând 10,3% din fracturile produse în acel an,1 caz în 2014, adică 2,8% ,6 cazuri în 2015( 17,1%) , 4 cazuri în 2016( 16,7%) și nici un caz în 2017.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de maxilar funcţie de anul producerii
Din cele 14 fracturi de maxilar 6 au fost de tip deschis(42,8%) și 8 traumatisme de tip închis(57,14%).
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de maxilar funcţie de tipul leziunii
Pentru reducerea fracturilor de maxilar s-au utilizat tehnici deschise,abordul fiind la nivelul vestibului superior sau prin intermediul soluţiilor de continuitate produse în urma traumei.
În urmatorul grafic este reprezentată distribuţia fracturilor la nivelul etajului inferior al viscerocraniului,unde 1 reprezintă unghiul,2 corpul,3 ramul și 4 condilul mandibulei.
/
Fig .Distribuţia fracturilor la nivelul mandibulei
Fracturile de unghi de mandibular au existat la 11 pacienţi de sex masculin și la nici un pacient de sex feminin.Au reprezentat 10,2% din totalul fracturilor existente la sexul masculin.
Sex
Total
Masculin
Feminin
Fractura Unghi mandibulă
Da
11
0
11
Nu
97
21
118
Total
108
21
129
Tabel .Reprezentarea fracturilor de unghi de mandibulă funcţie de sex
Distribuţia fracturilor de unghi în cadrul grupelor definite de vârstă este următoarea:
3 pacienţi cu vârsta cuprinsă între 0-20 de ani,reprezentând 27,3% din aceste tipuri de traumă
5 pacienţi(45,5%) din intervalul 20-40 de ani
2 pacienţi(18,2%) între 40 și 60 de ani
1 pacient(9,1%) peste 60 de ani
Fracturile de unghi mandibular s-au întâlnit la 11,5% din pacienţi cu vârsta până în 20 de ani,8,3% din cei cu vârste între 20 și 40 de ani, 8,7% între 40 și 60 de ani și 9,1% din cei peste 60 de ani.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de unghi de mandibular funcţie de vârstă
În funcţie de mediul de provenienţă al pacienţilor cu fracturi la nivelul unghiului au existat 7(63,6%) din mediul urban și 4 pacienţi(36,4%) din mediul rural.În cadrul celor din mediul urban fracturile la acest nivel au apărut la 7,7% din pacienţi,iar a celor din rural la 10,5% din pacienţi.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de unghi mandibular funcţie de mediul de provenienţă
Din cele 11 cazuri de unghi de mandibular 2 s-au produs în 2013 reprezentând 6,9% din totalul celor produse în acel an,2 cazuri în 2014(5,6%) ,2 cazuri în 2015(5,7%) ,4 cazuri în 2016(16,7%) și 1 caz în 2017(20%).
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de unghi de mandibular funcţie de anul producerii
9 din aceste fracturi au fost de tip închis(81,81%) și 2 de tip deschis(18,18%).
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de unghi de mandibular funcţie de tipul leziunii
Din cele 11 cazuri pentru reducerea focarelor în 6 cazuri s-a utilizat tehnica închisă și în 5 cazuri cea deschisă.
/
Fig. Reprezentarea fracturilor de mandibular funcţie de metoda de reducere
Fracturile de corp mandibular au fost prezente la 16 pacienţi de sex masculin și la nici un pacient de sex feminin.Au reprezentat 14,8 % din toate fracturile întâlnite la sexul masculin.
Sex
Total
Masculin
Feminin
Fractură Corp mandibulă
Da
16
0
16
Nu
92
21
113
Total
108
21
129
Tabel .Reprezentarea fracturilor de corp mandibulă funcţie de sex
Acest tip de leziune a afectat 2 pacienţi(12,5%) cu vârsta sub 20 de ani,9 pacienţi(56,3%) între 20 și 40 de ani,2 pacienţi(12,5%) între 40 și 60 de ani și 3 pacienţi(18,8%) peste 60 de ani.
În cadrul grupelor de vârstă aceste fracturi au reprezentat:
7,7% din totalul fracturilor întâlnite la cei până în 20 de ani
15% la cei între 20 și 40 de ani
8,7% la cei între 40 și 60 de ani
18,8% la cei peste 60 de ani.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de corp de mandibulă funcţie de vârstă
13 pacienţi din mediul urban au prezentat fractură de corp mandibular, 81,3% din totalul acestora, iar cei din mediul rural au fost în număr de 3(18,8%).Aceste leziuni reprezintă 14,3% din totalul fracturilor întâlnite la cei din mediul urban și 7,9 % la cei din mediul rural.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de corp de mandibular funcţie de mediul de provenienţă
Din cele 16 cazuri de fracturi de corp mandibular unul s-a produs în 2013, reprezentând 3,4% din totalul produse în acel an, 7 cazuri în 2014(19,4%) ,4 cazuri în 2015(11,4%) ,4 cazuri în 2016(16,7%) și nici un caz în 2017.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de corp mandibular funcţie de anul producerii
Raportat la tipul leziunii în cazul traumatismelor de corp mandibular au existat 11 fracturi de tip închis și 5 fracturi de tip deschis.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de corp de mandibular funcţie de tipul leziuni
În privinţa tehnicilor de reducere au existat 11 cazuri(68,7%) în care s-a utilizat tehnica închisă și 5 cazuri(31,25%) tehnici deschise.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de corp mandibular funcţie de tipul de reducere
Fracturile de ram mandibular au fost întâlnite la 3 pacienţi de sex masculin și la nici un pacient de sex feminin.Acestea reprezintă 2,8 % din totalul fracturilor întalnite la acest lot de pacienţi.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de ram mandibular funcţie de sex
În grupa sub 20 de ani a existat un caz cu acest tip de fractură(33,3%) și 2 pacienţi(66,7%) cu vârste între 20 și 40 de ani.În celelalte grupe de vârstă nu au existat aceste tipuri de traumatisme.
În lotul sub 20 de ani fracturile de ram reprezintă 3,8% din totalul fracturilor întâlnite,iar grupul 20-40 de ani reprezintă 3,3%.
Interval vârstă (ani)
Total
(0-20]
(20-40]
(40-60]
(60-…)
Fractură Ram mandibulă
Da
1
2
0
0
3
Nu
25
58
23
20
126
Total
26
60
23
20
129
Tabel .Reprezentarea fracturilor de ram funcţie de vârstă
Din punct de vedere al mediului de provenienţă au existat 2 pacienţi(66,7%) din mediul urban și 1 pacient(33,3%) din mediul rural.În cadrul celor din mediul urban aceste fracturi reprezintă 2,2% din total,iar în privinţa celor din rural reprezintă 2,6%.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de ram funcţie de mediul de provenienţă
Din cele 3 cazuri de fractură de ram de mandibular 1 caz s-a produs în 2015 reprezentând 2,9% din cele produce în acel an și 2 cazuri în 2016(8,3%).
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de ram de mandibular funcţie de anul producerii
În toate cele 3 cazuri s-au utilizat tehnici închise pentru stabilizarea focarelor de fractură.
A existat 1 pacient de sex masculin cu fractură la nivelul condilului și nici un pacient de sex feminin.Procentual reprezintă 0,9% din totalul fracturilor întâlnite la sexul masculin.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de condil funcţie de sex
Pacientul cu acest tip fractură a avut vârsta de peste 60 de ani.Iar în cadrul grupei de vârsta acest tip reprezintă 5% din totalul fracturilor.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de condil funcţie de vârstă
În ceea ce privește mediul de provenienţă pacientul era din mediul rural,iar acest tip de fractură reprezintă 2,6% din totalul celor întâlnite în acest lot de pacienţi.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de condil funcţie de mediul de provenienţă
Fractura de condil s-a produs în 2016.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de condil funcţie de anul producerii
Fracturile etajului superior al viscerocraniului au apărut la 7 pacienţi de sex masculin reprezentând 87,5% și 1 pacient(12,5%) de sex femin.Acestea reprezintă 6,5% din totalul fracturilor întâlnite la acest grup,iar în cazul femeilor reprezintă 4,8%.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de etaj superior funcţie de sex
În cadrul grupei de vârstă 0-20 de ani s-a întalnit 1 caz(12,5%) cu fractura la nivelul superior.Între 20 și 40 de ani au existat 5 pacienţi(62,5%),între 40 și 60 de ani 2 pacienţi(25%),iar după 60 de ani nu a existat nici un caz.
Acesta traumă reprezintă 3,8% din totalul fracturilor apărute la pacienţii sub 20 de ani, 8,3% la cei între 20 și 40 de ani și 8,7% la cei între 40 și 60 de ani.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de etaj superior funcţie de vârstă
Pacienţii cu acest tip de fractură au fost din mediul urban și procentual reprezintă 8,8% din totalul fracturilor întâlnite la acest lot.
Mediu provenienţă
Total
Urban
Rural
Etaj superior
Da
8
0
8
Nu
83
38
121
Total
91
38
129
Tabel .Reprezentarea fracturilor de etaj superior functie de mediul de provenienţă
Au existat 103 fracturi de etaj mijlociu distribuite astfel: 83 de pacienţi de sex masculin(80,6%) și 20 de pacienţi(19,4%) de sex feminin.Aceste leziuni s-au întâlnit la 76,9% din pacienţii de sex masculin și 95,2% la cei de sex feminin.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de etaj mijlociu funcţie de sex
Asocierea dintre fracturile de etaj milociu și grupele definite de vârstă evidenţiază următoarele:
au fost 21 de pacienţi(20,4%) cu vârsta până în 20 de ani
46 de pacienţi(44,7%) cu vârsta între 20 și 40 de ani
19 pacienţi(18,4%) între 40 și 60 de ani
17 pacienţi(16,5%) peste 60 de ani
În cadrul grupelor de vârstă fracturile de etaj mijlociu reprezintă:
80,8% din totalul celor întâlnite la pacienţii sub 20 de ani
76,7% la cei între 20 și 40 de ani
82,6% între 40 și 60 de ani
85% la cei peste 60 de ani
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de etaj mijlociu funcţie de vârstă
Raportat la mediul de provenienţă au existat 72 de pacienţi(69,9%) din mediul urban cu fracturi la nivelul etajului mijlociu și 31 de pacienţi(30,1%) din mediul rural.Aceste fracturi au aparut la 79,1% din pacienţii din urban și 81,6% din cei din rural.
/
Fig .Fracturile de etaj mijlociu raportate la mediul de provenienţă
Fracturile de etaj inferior au afectat 27 de pacienţi de sex masculin și reprezintă 25% din totalul fracturilor întâlnite la bărbaţi.Nu a existat nici un pacient de sex feminin.
Sex
Total
Masculin
Feminin
Etaj inferior
Da
27
0
27
Nu
81
21
102
Total
108
21
129
Tabel .Reprezentarea fracturilor de mandibulă funcţie de sex
Fracturile de mandibulă au afectat 6 pacienţi(22,2%) cu vârsta sub 20 de ani,14 pacienţi(51,9%) cu vârsta între 20 și 40 de ani,3 pacienţi(11,1%) între 40 și 60 de ani și 4 pacienţi(14,8%) peste 60 de ani.Acestea au reprezentat 23,1% din totalul fracturilor la subiecţii sub 20 de ani, 23,3% din cele întâlnite la cei între 20 și 40 de ani, 13% la cei între 40 și 60 de ani și 20% la cei peste 60 de ani.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de etaj inferior funcţie de vârstă
La pacienţii din mediul urban s-au întâlnit 19 cazuri(70,4%), iar la cei din rural 8 cazuri(29,6%).Acestea au reprezentat 20,9% din totalul traumatismelor întâlnite la cei din urban,și 21,1% din cei din rural.
/
Fig .Fracturile de mandibulă funcţie de mediul de provenienţă
Din cele 27 de fracturi de mandibulă în 20 de cazuri(74%) s-a utilizat reducerea închisă cu fixarea intermaxilară și în 7 cazuri(26%) s-au utilizat tehnici deschise.
/
Fig .Reprezentarea fracturilor de mandibulă funcţie de tehnica de reducere
T-Test1
/
Fig . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără traumatisme la nivelul etajului superior.
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care au prezentat traumatisme la nivelul etajului superior MDA = 32.5 ani şi valoarea medie de varsta înregistrată la pacientii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului superior MNU = 36.11 ani: t = -0.545, df = 127, p = 0.587 > α = 0.05, Mdif = -3.616, 95% CI of the Difference = (-16.74; 9.51) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
Decizia se ia astfel:
-Dacă p > α = 0.05 NU există diferenţe semnificative statistic intre valorile medii comparate
-Daca p < α = 0.05 Există diferenţe semnificative statistic între valorile medii comparate
Datele obţinute statistic sunt similare cu cele identificate în alte studii efectuate în alte regiunii,valoarea medie de vârstă întâlnită la pacienţii cu aceste tipuri de leziuni fiind de 35-40 de ani.[Management of Frontal Sinus Fractures: A Review of 96 Cases†
Authors David G. Gossman MD,Sanford M. Archer MD,Oneida Arosarena MD]
T-Test 2
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără traumatisme la nivelul etajului mijlociu.
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacientii care au prezentat traumatisme la nivelul etajului mijlociu MDA = 36.33 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacientii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului mijlociu MNU = 34.15 ani: t = 0.545, df = 127, p = 0.586 > α = 0.05, Mdif = 3.989, 95% CI of the Difference = (-5.71; 10.07) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
Decizia se ia astfel:
-Dacă p > α = 0.05 NU există diferenţe semnificative statistic între valorile medii comparate
-Dacă p < α = 0.05 Există diferenţe semnificative statistic între valorile medii comparate
Comaparativ cu alte studii valoarea obţinută în cazul celor cu fracturi la acest nivel se încadrează în limitele identificate, cu un vârf al incidenţei între 30 -40 de ani.Datele variază în funcţie de structura osoasă lezată,parte a etajului mijlociu,datorită complexităţii acestei regiuni anatomice.[Trauma of the midface Thomas S. Kühnel*,1 and Torsten E. Reichert2][ Facial fractures in a reference center for Level I Traumas. Descriptive studyFracturas faciales en un centro de referencia de traumatismos nivel i. Estudio descriptivo☆Author links open overlay panelEdgardoGonzalezChristianPedemonteIlichVargasDiegoLazoHernánPérezMarcoCanalesFranciscoVerdugo-Avello]
T-Test 3
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără traumatisme la nivelul etajului inferior.
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de varsta înregistrată la pacientii care au prezentat traumatisme la nivelul etajului inferior MDA = 34.07 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacientii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului inferior MNU = 36.37 ani: t = -0.584, df = 127, p = 0.560 > α = 0.05, Mdif = -2.298, 95% CI of the Difference = (-10.08; 5.48) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
Decizia se ia astfel:
-Dacă p > α = 0.05 NU există diferenţe semnificative statistic între valorile medii comparate
-Dacă p < α = 0.05 Există diferenţe semnificative statistic între valorile medii comparate
Valorile obţinute diferă de cele analizate în alte studii unde s-a observat o incidenţă crescută între 20-29 de ani.[Changing trends with mandibular fractures: A review of 1,067 cases
Author links open overlay panelKirk L.FridrichDDS, MS∗GustavoPena-VelascoDDS†Robert A.J.OlsonDMD][ An analysis of mandibular fractures in Dundee, Scotland (1977 to 1985)
M. Adi (Postgraduate student), G.R. Ogden (Lecturer in Dental Surgery)'Correspondence information about the author G.R. Ogden, D.M. Chisholm
Department of Dental Surgery, University of Dundee Dental Hospital and School, Park Place, Dundee, DDI 4HR, USA]
La nivelul etajului superior au existat 5 pacienţi(62,5%) cu fracturi închise și 3 pacienţi(37,5%) cu fracturi deschise.Fracturile închise de la acest nivel reprezintă 5,4% din toate fracturile închise ale viscerocraniului și 3,9% din toate tipurile de fracturi ale masivului facial.Fracturile deschise reprezintă 8,3% din totalul de fracturi deschise la nivelul întregului viscerocraniu si 2,3% din totalul traumatismelor masivului facial.
/
Fig .Reprezentarea tipurilor de fracturi la nivelul etajului superior
La nivelul etajului mijlociu au existat 73 de pacienţi(70,9%) cu fracturi închise și 30 de pacienţi(29,1%) cu fracturi deschise.Fracturile închise de la acest nivel reprezintă 78,5% din totalul acestor tipuri de leziuni la nivelul întregului viscerocraniu și 56,6% din toate tipurile de fracturi maxilofaciale.Fracturile deschise reprezintă 83,3% din totalitatea leziunilor deschise și 23,3% din toate tipurile de fracturi.
/
Fig .Reprezentarea tipurilor de fracturi la nivelul etajului mijlociu
La nivelul etajului inferior au existat 20 de pacienţi(74,1%) cu fracturi închise și 7 pacienţi(25,9%) cu fracturi deschise.Fracturile închise reprezintă 21,5% din toate fracturile închise ale viscerocraniului și 15,5% din toate tipurile de fracturi.Fracturile deschise reprezintă 19,4% din totalul fracturilor deschise ale viscerocraniului și 5,4% din toate tipurile de fracturi.
/
Fig .Reprezentarea tipurilor de fracturi la nivelul etajului inferior
Din punct de vedere al tratamentului s-au utilizat tehnici de reducere închisă la 93 de pacienţi de sex masculin(83,8%) și 18 pacienţi(16,2%) de sex feminin.Tehnicile de reducere deschisă s-au utilizat la 15 pacienţi(83,5%) de sex masculin și 3 pacienţi(16,7%) de sex feminin.Tehnicile de reducere închisă s-au utilizat la 86,1% din bărbaţi și 85,7% din femei.
Sex
Total
Masculin
Feminin
Tip reducere fractură
Închis
93
18
111
Deschis
15
3
18
Total
108
21
129
Tabel .Reprezentarea tipurilor de tratamente utilizate funcţie de sex
Tehnicile de reducere închisă s-au utilizat la 24 de pacienţi(21,6%) cu vârste până în 20 de ani,52 de pacienţi(46,8%) cu vârste între 20 și 40 de ani, 16 pacienţi(14,4%) între 40 și 60 de ani și 19 pacienţi(17,1%) peste 60 de ani.
Tehnicile de reducere deschisă s-au utilizat la 2 pacienţi(11,1%) cu vârste până în 20 de ani, 8 pacienţi(44,4%) între 20 și 40 de ani,7 pacienţi(38,9%) între 40 și 60 de ani și 1 pacient(5,6%) peste 60 de ani.
Tehnicile de reducere închisă s-au utlizat la 92,3% din pacienţi sub 20 de ani, 86,7% între 20 și 40 de ani, 69,6% la cei între 40 și 60 de ani, și la 95% din cei de peste 60 de ani.
/
Fig .Reprezentarea tipurilor de reducere a fracturilor funcţie de vârstă
79 de pacienţi(71,2%) din mediul urban și 32 de pacienţi(28,8%) din mediul rural au necesitat utilizarea unei tehnici de reducere închisă a focarului de fractură.12 pacienţi(66,7%) din mediul urban și 6 pacienţi(33,3%) din mediul rural au necesitat utilizarea unor tehnici de reducere deschisă a fracturilor.
În cadrul grupului din mediul urban un procent de 86,8% au necesitat tehnici de reducere închisă,iar în cadrul pacienţilor din rural 84,2% au avut nevoie de o tehnică închisă.
/
Fig .Reprezentarea tipurilor de reducere a a fracturilor funcţie de mediul de provenienţă
T-Test
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu reducere închisă/deschisă a focarelor de fractură
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacientii care au prezentat Tip reducere fractură – Inchis MInchis = 35.79 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacientii care NU au prezentat Tip reducere fractură – Deschis MDeschis = 36.5 ani: t = -0.153, df = 127, p = 0.879 > α = 0.05, Mdif = -0.707, 95% CI of the Difference = (-9.85; 8.44) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
T-Test
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără fractură de oase nazale.
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacientii care au prezentat fracturi ale oaselor proprii nazale MDA = 35,9 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacientii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului inferior MNU = 35,7 ani: t = 0.064, df = 127, p = 0.949 > α = 0.05, Mdif = 0.239, 95% CI of the Difference = (-7,181; 7,66) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
Există diferenţe faţă de valorile întâlnite în alte studii efetuate asupra etiologiei fracturilor de oase nazale în care cele mai multe s-au identificat între 20 -29 de ani.[ Etiology and incidence of maxillofacial fractures in the north of Jordan
Anwar B Bataineh, BDS, MScD, CSOS, MDSc (Assistant Professor)'Correspondence information about the author BDS, MScD, CSOS, MDSc Anwar B Bataineh
PlumX Metrics]
T-Test
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără fractură de zigomatic.
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacientii care au prezentat fractură de os zigomatic MDA = 36,4 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului inferior MNU = 35,85 ani: t = 0.095, df = 127, p = 0.925 > α = 0.05, Mdif = 0.594, 95% CI of the Difference = (-11,851; 13,040) ani
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
Datele obţinute sunt similare cu cele din alte studii efectuate în Noua Zeelandă cu o medie de vârstă de 36 de ani.[ Zygomatic fractures presenting to a tertiary trauma centre, 1996-2006.
Source: New Zealand Dental Journal . Mar2009, Vol. 105 Issue 1, p4-7. 4p.
Author(s): Lee, Kai H.; Antoun, Joseph]
T-Test
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără fractură de arc temporozigomatic
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacientii care au prezentat fractură de arc temporozigomatic MDA = 43 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacientii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului inferior MNU = 35,66 ani: t = 0.796, df = 127, p = 0.428 > α = 0.05, Mdif = 7,336, 95% CI of the Difference = (-10,910; 25,582) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
Rezultatele diferă de cele obţinute în alte studii axate pe fracturile de fractură de arc temporozigomatic unde cele mai multe cazuri s-au întâlnit între 21- 30 de ani. [Eur
opean Review for Medical and Pharmacological Sciences
Etiology and incidence of zygomaticfracture: a retrospective study related to
a series of 642 patients
C. UNGARI, F. FILIACI, E. RICCARDI, C. RINNA, G. IANNETTI]
T-Test
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără fractură de orbită
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care au prezentat fractură de orbită MDA = 36,5 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului inferior MNU = 35,81 ani: t = 0.133, df = 127, p = 0.895 > α = 0.05, Mdif = 0,683, 95% CI of the Difference = (-9,510; 10,875) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
Datele obţinute în urma acestui test sunt similare cu cele identificate în literatura de specialitate,vârsta medie fiind în jurul a 36 de ani. [Blow-in fractures of the orbit.
(PMID:2734385)
Antonyshyn O 1 , Gruss JS , Kassel EE
Affiliations
Plastic and Reconstructive Surgery [01 Jul 1989, 84(1):10-20]
T-Test
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără fractură de maxilar
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care au prezentat fractură de os maxilar MDA = 36,071 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului inferior MNU = 35,991 ani: t = -0.179, df = 127, p = 0.859 > α = 0.05, Mdif = -0,920, 95% CI of the Difference = (-11,112; 9,272) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
T-Test
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără fractură unghi mandibular
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care au prezentat fractură de unghi mandibulă MDA = 31,273 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului inferior MNU = 36,322 ani: t = -0.883, df = 127, p = 0.379 > α = 0.05, Mdif = -5,049, 95% CI of the Difference = (-16,367; 6,269) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
Valoarea medie de varsta identificata difera de cea identificata in alte studii effectuate pe pacienti cu fracturi de unghi mandibulari,unde valoarea medie a fost de 27 de ani.[January 2008Volume 66, Issue 1, Pages 73–76
Analysis of 115 Mandibular Angle Fractures
Aleysson O. Paza, PhD, MS, DDS, Allan Abuabara, DDS, Luis A. Passeri, PhD, MS, DDS]
T-Test
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără fractură corp mandibular
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care au prezentat fractură de corp mandibulă MDA = 36,688 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului inferior MNU = 35,779 ani: t = 0.187, df = 127, p = 0.852 > α = 0.05, Mdif = 0,909, 95% CI of the Difference = (-8,709; 10,527) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
Datele obţinute diferă faţă de cele din literatura de specialitate,în care intervalul de vârstă cel mai frecvent afectat a fost între 21 și 30 de ani.[ Brazilian Dental Journal
Print version ISSN 0103-6440On-line version ISSN 1806-4760
Braz. Dent. J. vol.17 no.3 Ribeirão Preto 2006
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-64402006000300013
Epidemiology of mandibular fractures treated in a Brazilian level I Trauma Public Hospital in the city of São Paulo, Brazil
Marcelo Zillo Martini; André Takahashi; Humberto Gomes de Oliveira Neto; José Pereira de Carvalho Júnior; Ricardo Curcio; Elio Hitoshi Shinohara
Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the Hospital Complex of Mandaqui (SUS/SP), São Paulo, SP, Brazil]
T-Test
/
Figura . Reprezentare Coloana + Error Bar a valorilor medii de vârstă pentru pacienţii cu/fără fractură ram mandibular
NU există diferenţe semnificative între valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care au prezentat fractură de ram mandibulă MDA = 26,33 ani şi valoarea medie de vârstă înregistrată la pacienţii care NU au prezentat traumatisme la nivelul etajului inferior MNU = 36,119 ani: t =- 0.924, df = 127, p = 0.357 > α = 0.05, Mdif = -9,786, 95% CI of the Difference = (-30,753; 11,181) ani.
unde:
t = valoarea statistică a testului (Independent Samples T-Test)
p = probabilitatea asociată valorii statistice a testului
df = grade de libertate
α = nivel de semnificaţie = 0.05
În lotul de pacienţi au fost identificate urmatoare tipuri de traumatisme:
Da
Da %
Nu
Nu %
Total
Os frontal
8
6,20%
121
93,80%
129
Oase nazale
98
75,97%
31
24,03%
129
Zigomatic
9
6,98%
120
93,02%
129
Arc temporozig.
4
3,10%
125
96,90%
129
Orbită
14
10,85%
115
89,15%
129
Maxilar
14
10,85%
115
89,15%
129
Unghi mandibulă
11
8,53%
118
91,47%
129
Corp mandibulă
16
12,40%
113
87,60%
129
Ram mandibulă
3
2,33%
126
97,67%
129
Condil mandibulă
1
0,78%
128
99,22%
129
Tabel .Reprezentarea fracturilor la nivelul viscerocraniului
////
Fig .Reprezentarea fracturilor la nivelul viscerocraniului
Ca și concluzie generală, între proporţia categoriilor ce au aceeași culoare se consideră că NU există diferenţe semnificative statistic p > α = 0.05, iar între proporţia categoriilor ce au culori diferite se consideră ca există diferenţe semnificative statistic p < 0.001 < α = 0.05 (Chi-squared test pentru compararea a două proporţii).
CAZURI CLINICE
CAZUL I
Pacientul S.A. în vârstă de 21 de ani,de sex masculin,din mediul rural, s-a prezentat prin urgenţă în cadrul Spitalului clinic de Urgenţă Constanţa fiind victima unei agresiuni. Pacientul acuza durere locală,tulburări la masticaţie și vorbire.În urma examenului clinic s-a constatat existenţa unei fracturi deschise paramediene stângi de mandibulă.Nu au existat alte leziuni asociate traumei sau patologii preexistente care sa impună examene interdisciplinare.
/
Fig .Fractură paramediană stângă mandibulă(vedere laterală)
/
Fig . Fractură paramediană stângă mandibulă(vedere frontală)
Cazul prezenta urmatoarele caracteristici:
– exista o fractură unică paramediană
– reducerea se putea efectua manual fără dificultate
-existau suficiente unităţi dentare pentru plasarea elementelor de fixare intermaxilară
– metodele ortopedice permiteau fixarea focarului de fractură și asigurarea unei ocluzii nornale
Pe baza acestor considerente s-a optat pentru imobilizarea intermaxilară prin atele fixate cu ligaturi de sârmă circumdentare.Iniţial atela a fost fixată la nivelul arcadei dentare superioare, la nivelul dinţilor ce permiteau ancorarea la nivelul lor cu fire de sârmă adaptate formei dentare.Ulterior s-a aplicat o atelă la nivelul arcadei dentare inferioare.Aceasta a fost întreruptă în dreptul liniei de fractură pentru a evita menţinerea unui defect(diastazis) la acest nivel.S-a realizat fixarea intermaxilară cu unităţi elastice și după aproximativ 24h s-a practicat o fixare rigidă a celor 2 maxilare.S-a început administrarea de tratament antibiotic și antiinflamator încă de la început care a continuat pe toată perioada internării.Nu a fost necesară consolidarea liniei de fractură prin utilizarea materialelor de osteosinteză.
/
Fig. Instrumentar utilizat pentru fixarea intermaxilară
/
Fig . Fixare intermaxilară
/
Fig .Fixare intermaxilară(după 24h)
Evoluţia a fost favorabilă,nu au existat complicaţii pe perioada internării.A fost externat după 48h cu tratament antibiotic și antiinflamator.S-a recomandat igiena bucală riguroasă și control periodic săptamânal.
Pacientul s-a prezentat la control săptamânal.Nu s-au înregistrat complicaţii în această perioadă.S-a menţinut fixarea intermaxilară timp de 4 săptămâni. S-a obţinut o consolidare bună a fracturii și o ocluzie normală,astfel ca mandibula și-a reluat funcţiile normale și pacientul și-a putut relua regimul normal de viaţă.
Cazul II
Pacient L.A. în vârstă de 50 de ani,de sex masculin,din mediul rural, s-a prezentat prin urgenţă în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa și a fost internat,fiind victima unui accident rutier în urma căruia a suferit o fractură cu înfundarea peretelui anterior al sinusului frontal stâng.Pacientul a fost conștient și colaborant.S-a putut efectua anamneza fără dificultăţi.
Pe baza examenului clinic și imagistic,reprezentat de CT cranian în incidenţă axială s-a stabilit diagnosticul final.Trauma nu a interesat peretele posterior sinusal și nu au existat leziuni cerebrale asociate.
/
Fig. Fractură perete anterior sinus frontal stâng
S-a optat pentru incizie bicoronală,având un abord mai larg al focarului de fractură.Sub anestezie generală,IOT s-a practicat incizia prin pielea păroasă a capului interesând tegumentul și ţesutul subcutanat.S-a realizat hemostaza prin cauterizarea ramurilor arterei temporale superficiale.Disecţia a continuat realizându-se un lambou frontal între periost și os.După expunerea focarului de fractură au fost așezate succesiv fragmentele osoase și fixate cu plăcuţe de titan de diferite lungimi și forme adaptate leziunii.
/
Fig . Abordarea chirugicală a fracturii de sinus frontal.[ R. H. Mathog, T. Shibuya, M. A. Carry 2012]
/
Fig 28.Fractură perete anterior frontal(aspect intraooperator)
///
Fig.Plăcuţe de titan utilizate pentru osteosinteză
S-a reușit obţinerea aspectul estetic normal al osului frontal.Pacientul a fost mentinut sub supraveghere continuă în cadrul serviciului de terapie intensivă timp de 24 de ore.Nu au apărut complicaţii –intra sau postopoperatorii.I s-a administrat tratament antibiotic și antiinflamator pe perioada internării.
S-a realizat toaletarea zilnică a plăgii și pansament local.Datorită evoluţiei favorabile s-a decis externarea după 7 zile. S-a recomandat control medical periodic pentru evaluare și prevenirea eventualelor complicaţii.
Pacientul s-a prezentat la unitatea medicală conform recomandărilor,nu s-au înregistrat eventuale compicaţii pe perioada internării.
/
Fig 29. Aspect postoperator(30 de zile)
Cazul III
Pacient B.I. în vârstă de 68 de ani,de sex masculin,din mediul urban,victima a unei agresiuni se prezintă prin urgenţă în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa cu traumatism craniofacial acut deschis cu pierderea stării de constienţă și epistaxis anterior bilateral.În urma examenelor clinice interdisciplinare ORL,OMF și neurochirurgical și pe baza evaluării imagistice s-a stabilit existenţa unor leziuni cerebrale asociate, și s-a hotărât internarea pacientului sub monitorizare permanentă în cadrul serviciului de terapie intensivă și temporizarea intervenţiei chirurgicale până la stabilizarea stării generale a pacientului.
Examenul clinic și imagistic(Computer Tomograf) au stabilit existenţa unei fracturi cominutive a masivului facial cu dezorganizarea totală a structurilor nazosinusoorbitare,cu extensie la baza de craniu și plăgi multiple faciale.
/
Fig .CT pacient B.I. în secţiune axială
În prima etapă,în momentul prezentării pacientului în camera de gardă, s-a practicat toaleta și sutura plăgilor pentru prevenirea unor eventuale complicaţii infecţioase și tamponament anterior bilateral .I s-a administrat tratament antibiotic și antiinflamator.
/ /
Fig. Aspect preoperator
/
Fig . Aspect CT-reconstrucţie 3D
După ameliorarea stării generale ,pe baza datelor imagistice ,oferite de examentul computer tomograf și a reconstrucţiei 3D, și clinice se stabilește protocolul operator.S-a optat pentru o abordare multiplă:
abord intraoral la nivel vestibul superior ce a permis abordul oaselor maxilare bilateral pentru stabilizarea focarelor de fractură cu ajutorul plăcuţelor de titan și refacerea ocluziei
incizie suborbitară bilaterală pentru pentru abordul maxilarelor superioare,oaselor zigomatice și refacerea cavităţilor orbitare.Nu au fost leziuni ale globilor oculari,glandelor lacrimale,vaselor și nervilor de la acest nivel.
la nivelul leziunilor părţilor moi apărute în urma traumatismului(la nivelul piramidei nazale).
S-au refacut piramida nazală,maxilarul superior,cele 2 oase zigomatice. S-au utilizat plăcuţe și șuruburi din titan adaptate anatomiei locale.Nu au existat deficite funcţionale senzitive sau motorii. Postoperator pacientul a fost menţinut sub monitorizare continuă în cadrul serviciului de terapie intensivă timp de 24 de h și ulterior a fost transferat în cadrul compartimentului OMF.
/
Fig . Aspect postoperator imediat
Evoluţia pacientului a fost favorabilă.A continuat terapia antibiotică și antiinflamatoare. S-a practicat toaleta zilnică a plăgilor.Nu au existat complicaţii infecţioase sau reacţii de respingere a materialelor de osteosinteză.
După 7 zile s-au suprimat firele de sutură și pacientul a fost externat,recomandându-se un control periodic.
/
Fig . Aspect postoperator(7 zile)
Cazul IV
Pacient G.V. în vârstă de 49 de ani,de sex masculin,din mediul urban, victima a unui accident de muncă se prezintă cu traumatism craniofacial acut închis în cadrul serviciului de urgenţă al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă.
În momentul prezentării pacientul era constient,iar în urma anamnezei și examenului clinic se observă urmatoarele :
-epistaxis anterior stâng oprit spontan
-obstrucţie nazală
-hematom piramidă nazală
-hematom periorbitar stâng
-hematom regiune geniană stângă
-enoftamie stangă,cu reducerea mobilităţii globului ocular
În urma examenului CT cranian se constată existenţa unor linii de fractură ce interesau:
-peretele median și planșeul orbitei stângi
-oasele proprii nazale fără deplasare
-sinus maxilar stâng
Examenul oftalmologic nu constată prezenţa unor leziuni la nivelul globului ocular.
//
Fig .CT incidenţa axială-fractură planșeu orbită stângă
Deoarece nu au existat factori de risc, precum sechestarea grăsimii orbitare sau mușchilor care să impună intervenţia chirurgicală de urgenţă, s-a temporizat intervenţia pentru remiterea fenomenelor inflamatorii locale și s-a intervenit după 5 zile.
Sub AG,IOT focarul de fractură a fost abordat prin incizie infraorbitară la 2-3 mm sub marginea ciliară a pleoapei inferioare după fixarea în prealabil a celor două pleoape.S-a practicat o incizie ce a interesat pielea și fibrele orbicularului.S-a continuat disecţia până la evidenţierea marginii inferioare a orbitei.Periostul și ţesuturile moi atașate au fost eliberate cu ajutorul unui elevator.Disecţia subperiostală a continuat deasupra marginii suborbitare de-alungul planșeului orbitei.Cu ajutorul unui decolator periostul a fost elevat și a fost pus în evidenţă defectul osos.
/
Fig .Fractură planșeu orbită stângă
/
Fig .Plasă de titan
/
Fig .Şuruburi utilizate pentru fixarea materialelor de osteosinteză
S-a utilizat o meșă de titan care a fost adaptată anatomiei locale și mărimii defectului ,care a fost fixată cu șuruburi.
/
Fig .Reducerea defectului osos cu o mesa de titan
După fixarea materialului de osteosinteză a fost verificată mobilitatea globului și s-a închis incizia prin sutura în două planuri.
S-a continuat administrarea de tratament antibiotic pentru 5 zile.Evoluţia pacientului a fost favorabilă cu recuperarea mobilităţii globului ocular.Acesta a fost externat cu recomandarea prezentării la controale periodice.
Cazul V
Pacient C.E. în vârstă de 32 de ani,de sex masculin,din mediul rural se prezintă în camera de gardă a Spitalului Clinic de Urgenţă Constanţa pentru traumatism craniofacial acut prin cădere de la același nivel,sângerare la nivelul cavităţii bucale,tulburări de vorbire și masticaţie,durere locală.Nu au existat leziuni asociate la alt nivel.
Examenul imagistic evidenţiază fractura cominutivă la nivelul corpului mandibular.La examenul fizic se constată fractura incisivilor inferiori și o plagă contuză transfixiantă a buzei inferioare.Sub anestezie locală se practică toaleta plăgii, sutura și hemostaza locală.
Pacientului i se recomandă de la internare tratament antibiotic și antiinflamator.
Intervenţia de oasteosinteză se temporizează pentru a fi realizată ulterior.
/
Fig .Fractură cominutivă corp mandibular
/
Fig .Fractură cominutivă corp mandibular
Sub AG IOT se optează pentru abordul intraoral a focarului de fractură.Incizia se realizează în dreptul liniei de atașare a mucoasei.Se pune în evidenţă focarul de fractură ,se readuc în poziţie capetele și fragmentul osos deplasat și se fixează cu 2 plăcuţe de titan orientate paralel.Iniţial a fost aplicată cea inferioară și ulterior cea superioară.Plăcuţa superioară a interesat și fragmentul tringhiular deplasat care a fost atașat printr-un șurub.S-au fixat capetele cu câte două șuruburi de fiecare parte pentru a asigura stabilitate în momentul reluării sarcinii mandibulei.După fixarea fragmentelor în poziţie normală sângerarea s-a remis.A fost verificat raportul ocluzal și s-a închis plaga prin sutură cu fire separate.
/
Fig. Fixarea focarului de fractură cu 2 plăcuţe de titan
Pacientul a fost menţinut sub tratament de protecţie antibiotic și antiinflamator și a fost externat după 5 zile cu recomandarea controlului periodic și unei bune igiene a cavităţii bucale.După vindecarea osoasă a fost recomandat tratament stomatologic.
Cazul VI
Pacient C.G. de 35 de ani,de sex masculin,din mediul urban, se prezintă prin urgenţă pentru traumatism acut închis, fiind victima unui accident rutier ,în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa.
În urma examenului clinic se observă:
-hematome periorbitare bilaterale
-deformarea masivului facial
-epistaxis postraumatic oprit spontan
-obstrucţie repiratorie nazală
-hemoragie subconjunctivală dreaptă
-mobilitate anormală proces alveolar superior
-malocluzie
Examenul imagistic evidenţiază:
-o linie de fractură transversală joasă cu traiect la nivelul aperturii piriforme,deasupra apexurilor dentare și la nivelul fosei canine
-fractură la nivelul suturii frontonazale,suturilor frontozigomatice
-fractura oase proprii nazale
-linii de fractură la nivelul arcadelor orbitare inferioare
– fractură planșeu orbită stângă
//
Fig .Radiografie masiv facial-fracturi multiple maxilofaciale
Deoarece pacientul prezintă leziuni leziuni neurochirurgicale associate, intervenţia este temporizată până la ameliorarea stării pacientului.
Examenul oftalmologic nu evidenţiază leziuni la nivelul globilor oculari.
După stabilizarea stării generale a pacientului se decide interveţia chirurgicală.
//
Fig .Aspect preoperator-vedere frontal
/
Fig .Aspect preoperator –vedere profil dreapta
/
Fig .Aspect preoperator-vedere profil stânga
Sub AG IOT se utilizează multiple aborduri chirurgicale a focarelor de fractură,ce a permis o expunere mai largă și un acces facil:
abord bicoronal pentru fixarea fracturilor la nivelul suturii frontonazale, suturilor frontozigomatice și oaselor nazale utilizând plăcuţe de osteosinteză și sârmă
abord suborbitar bilateral pentru fixareafocarelor de la nivelul arcadelor suborbitare și planșeului orbitei stângi
abord intraoral la nivel vestibular superior
S-a utilizat o atelă fixată cu legături de sârma circumdentare pentru stabilizarea maxilarului superior.
Pacientul este transferat în cadrul serviciului de Terapie Intensivă unde este menţinut sub monitorizare continuă timp de 24 de ore,ulterior este transferat în cadrul secţiei.
/
Fig .Aspect intraoperator
/
Fig .Aspect intraoperator
Evoluţia postoperatorie este favorabilă,nu se constată existenţa unor dificite motorii sau sensitive.Nu au existat complicaţii infecţioase sau respingerea materialului de osteosinteză.Pacientul este menţinut sub tratament antibiotic și antiinflamator.
//
Fig .Aspect postoperator-faţă și profil
Se externează după 10 zile și se recomandă control periodic.
//
Fig .Aspect radiologic postoperator
Cazul VII
Pacientul Z.C în vârstă de 19 ani,de sex masculin,din mediul urban se prezintă pentru traumatism craniofacial acut închis prin heteroagresiune în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa.
În urma evaluării clinice se observă o tumefacţie la nivelul regiunii geniene drepte și trismus moderat.Pacientul descrie durere la nivelul hemimandibulei drepte exacerbate la mobilizare și dificultăţi la masticaţie.
Examenul radiologic,radiografie de profil evidenţiază o linie de fractură la nivelul unghiului mandibular drept.
/
Fig .Fractură unghi mandibular drept
Datorită localizării linie de fractură se stabilește utilizarea plăcuţelor de osteosinteză pentru fixarea optimă a focarului și reluarea rapidă a funcţiilor mandibulei.
Sub AG IOT s-a optat pentru abordul intraoral și s-a practicat incizia mucoasei de la nivelul marginii anterioare a ramului,de-alungul liniei oblice a mandibulei care s-a continuat până în dreptul celui de al 2lea molar.Periostul a fost decolat pentru expunerea leziunii.S-a verificat poziţia fragmentelor pentru o bună ocluzie.S-a utilizat o plăcuţă de titan care s-a modelat în funcţie de relieful osos pentru a impiedica mobilizarea capetelor fracturate.Acesta a fost fixată cu câte 2 șuruburi de o parte și cealaltă a linie de fractură.Plaga a fost suturată cu fire separate.
/
Fig .Aspect intraoperator
/
Fig .Plăcuţe de osteosinteză
// /
Fig .Instrumentar utilizat pentru fixarea plăcuţelor de osteosinteză
/
Fig .Aspect intraoperator
Datorită utilizării plăcuţelor de osteosinteză care au preluat din sarcina mandibulei nu a fost necesară fixarea intermaxilară și pacientul și-a reluat nutriţia normală î zilele urmatoare intervenţiei. S-a administrat pe toată perioada internării sub tratament antibiotic și antiinflamator.Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă cu ameliorarea simptomatologiei.A fost externat după 5 zile cu recomandarea unei bune igiene orale și control pentru suprimarea firelor de sutură și urmărirea vindecării.
/
Fig .Fixarea fracturii de unghi de mandibulă cu placuţă de titan[Mathogs]
Cazul VIII
Pacient O.G 46 de ani,de sex masculin,din mediul rural se prezintă în cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Constanţa pentru traumatism craniofacial acut închis în urma unei heteroagresiuni veche de 7 zile.
Examenul clinic relevă:-asimetrie facială
-modificarea reliefuzului osos zigomatic stang,prin înfundare
-durere locală spontană și la palpare
Examenul imagistic constată prezenţa unei fracturi la nivelul osului zigomatic stâng.
Pacientul este internat în vederea intervenţiei chirurgicale de reducere a fracturii și i se administrează tratament antibiotic și antiinflamator.
///
Fig .Radiografii fractură complex zigomatic stâng
////
Fig .Fractura malar stang
Deoarece nu a existat o cominuţie a structurilor osoase,nu a fost interesată orbita și repoziţionarea fragmentelor era suficientă, fără a fi necesară utilizarea pentru fixare și stabilizare a materialelor de osteosinteză pentru reducerea fracturii s-a utilizat reducerea semiînchisă-tehnica Gilies.
/
Fig .Elevator zigomatic
Sub AG IOT s-a practicat o incizie în regiunea temporală stângă după îndepărtarea în regiunea respectivă a părului.A fost expusă și îndepărtată artera temporală superficială din plagă.Cu ajutorul elevatorului a fost creat un spaţiu pe sub fascia temporală la nivelul malarului.Cu ajutorul acestuia a fost elevat osul și asezat în poziţie normală.
/
Fig .Reducerea fracturii prin tehnica Gilies[ M. Perry&S. Holmes 2014]
//
Fig .Aspect postoperator
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă,focarul de fractură a fost stabil,fără necesitatea reintervenţiei.Nu au existat complicaţii posoperatorii.Pacientul a fost menţinut sub tratament antibiotic și antiinflamator. A fost externat după 48 de h.
INDICATII POSTOPERATORII
Importanţa unei bune igiene orale trebuie adusă la cunoștinţa pacienţilor,în special celor cu laceraţii sau incizii intraorale ori cu fixare intermaxilară.Există multe regimuri bazate pe utilizarea apelor de gură cu proprietăţi antiseptice.Spălarea gentilă a dinţilor trebuie incurajată când este posibil.
Igiena nazală este deasemenea importantă în situaţiile apărute în urma fracturilor nazale,regiunii nazoetmoidale sau când drenajul sinusal poate fi afectat.Deasemenea suflarea cu atenţie a nasului poate fi indicată în anumite cazuri dar și evitarea suflării viguroase.Utilizarea regulată a soluţiilor saline poate fi utilă pentru a elibera căile nazale de cheaguri,cruste,mucus, a îmbunătăţii drenajul sinusal și astfel reducerea riscului de infecţii.
Evitarea suflatului nasului se indică la pacienţii cu fracturi ai pereţilor sinusali sau fosei craniene anterioare.Riscul este ca în cazul manevrei Valsalva aerul și mucusul care conţine bacterii să pătrundă prin liniile de fractură în ţesuturile moi sau intracranian.Aceasta poate determina apariţia unei infecţii severe,pneumoencefal sau emfizemului retrobulbar.Aceste indicaţii trebuie urmate pentru 3 până la 6 săptămâni. .[ M. Perry&S. Holmes 2014]
Utilizarea antibioticelor este ideal să fie începută preoperator.Rezistenţa bacteriană este un risc omniprezent și este necesară evaluarea riscului dezvoltării unei infecţii.
Toaletarea plăgilor trebuie facută în zilele urmatoare intervenţiei.
Reluarea regimului alimetar este indicată în cazul fracturilor de mandibulă și de maxilar, utilizarea unor alimente de consistenţă moale pe o perioadă de 4-6 săptămâni postoperator.Luând în considerare forţa semnificativă implicată într-o mușcătură în cazul unei mandibule sănătoase se impune o perioadă mai lungă când sunt afectate extremităţile acestor oase. .[ M. Perry&S. Holmes 2014]
Fizioterapia facială și reabilitare
Un număr de exerciţii neuromusculare pot fi utile în perioada ce urmează reparării leziunilor faciale.
După o intervenţie asupra orbitei utilizarea plasturilor pentru a acoperii ochiul ar trebui evitată și activitatea musculaturii ochiului ar trebui încurajată.Un grad ușor de diplopie este comună și este rezultatul edemului și unor leziuni minore ale mușchilor.De obicei recuperarea este rapidă.Pacienţii trebuie să privească în direcţia în care apare diplopia deoarece îi ajută să obţină procesul de focalizare. .[ M. Perry&S. Holmes 2014]
În cazul fracturilor de mandibulă,odată ce fractura s-a consolidat suficient pacienţii ar trebui încurajaţi să mobilizeze maxilarul inferior.Imobilizarea intermaxilară prelungită poate avea drept rezultat restricţia deschiderii gurii datorită unei contracţii capsulare la nivelul articulaţiei temporomandibulare.
Ţesuturile moi trebuie de asemenea avute în vedere.Limfedemul necesită masaj regulat pentru a încuraja drenajul lichidului prin ductul limfatic adiacent.Aceasta este în mod particular mai evidentă în cazul leziunilor periorbitare.
Traumele cu energie ridicată pot detemina fibroza care poate afecta ţesuturile mai profunde și mușchii.Aceasta necesită de obicei un masaj viguros și alte exerciţii pentru recuperarea neuromusculară. [M. Perry&S. Holmes 2014]
DISCUŢII
Aceste studii au scopul de a realiza o viziune unitară ORL,OMF asupra patologiei traumatice maxilofaciale.Necesitatea vine din dorinţa a determina ce trebuie schimbat pentru a îmbunătăţii calitatea vieţii și gradului de sănătate al populaţiei.Aceste informaţii stabilesc mecanismele prin care sunt afectaţi acești pacienţi,mediul de provenienţă,comportamentul social,rutier și cum influenţează ele tipul de traumă.S-a urmărit stabilirea tehnicilor cele mai adecvate ce pot fi utilizate pentru a asigura vindecarea corespunzatoare și evitarea posibilelor complicaţii.
În cadrul lotului se observă că majoritatea pacienţilor au fost de sex masculin.Marea parte a studiilor care includ toate formele de traumă la acest nivel identifică un raport 3:1,4:1 bărbaţi: femei,însă în cadrul acestuia au fost incluse cazurile ce au necesitat o formă de tratament medico-chirurgical, ceea ce denotă că la traumatismele cu un grad de severitate mai ridicat raportul tinde să crească în favoarea bărbaţilor.Aceștia au tendinţa să fie victimile unor traume mai severe,indiferent de mecanismul de producere.Stilul de viaţă și normele sociale joacă un rol important.
Există un raport de 2:1 în favoarea celor din mediul urban.Aceasta se poate datora unui număr mai mic de incidente din care rezultă traume severe maxilofaciale și a unei adresabitilităţi mai scăzute către unităţile medicale a celor din mediul rural.
În cazul reducerilor deschise prin tehnicile închise focarele de fractură nu au putut fi reduse și stabilizate în mod corespunzator.S-au utilizat linii de incizie la nivelul șanţurilor și regiunilor puţin vizibile dar s-a urmărit și o expunere corespunzătoare a leziunilor osoase.
Fracturile de etaj superior au apărut preponderent la sexul masculin,existând un raport de 9:1 bărbaţi:femei.Cele mai multe cazuri s-au întâlnit la grupa de vârstă 20-40 de ani,iar raportat la alte tipuri de leziuni s-a observat că cele mai mari procente au fost la intervalele 20-40 de ani și cei între 40 și 60 de ani.Toţi pacienţii cu acest tip de leziune au fost din mediul urban.Majoritatea fracturilor de la acest nivel au fost de tip închis,existând un procent de 62,5% faţă de 37,5% fracturi deschise.Totuși fracturile deschise de etaj superior au reprezentat un procent mai mare raportat alte tipuri de fracturi deschise comparativ cu cele închise de etaj superior. Pentru reducerea acestora s-au utilizat tehnici deschise prin abord bicoronal sau prin intermediul soluţiilor de continuitate ale ţesuturilor moi și fixarea cu plăcuţe de titan.
La nivelul etajului superior au existat cele mai puţine cazuri,dar riscul extensiei linie de fractură și lezarea ductului frontonazal sau interesarea fosei cerebrale anterioare au constituit elemente de gravitatea și de posibil risc.În urma investigaţiilor imagistice efectuate nu au fost descoperite astfel de situaţii.Datorită caracteristicilor anatomice ale osului frontal care poate fi fracturat în urma acţiunii unor forţe de intensitate crecută,cel mai frecvent în urma unor accidente rutiere procentul redus al acestui tip de leziune este explicabil.
La nivelul etajului mijlociu au existat cele mai multe fracturi deoarece acest segment este cel mai extins și prezintă cele mai multe și complexe structuri.Acesta definește cel mai mult aspectul pacientului,în cazurile în care s-au utilizat tehnici deschise abordul și poziţionarea liniilor de incizie trebuie realizate pentru a evita daune suplimentare.De aceea s-au utilizat cele mai frecvent vestibulul gingivo-jugal superior,cicatricile preexistente, regiunea temporozigomatică și inciziile suborbitare.În cazul tehnicilor închise majoritatea au fost aplicate pentru repoziţionarea fragmentelor oaselor nazale și septului.Piramida nazală a fost cea mai afectată parte a masivului facial.
Raportat la sexul pacienţilor se observă un raport 4:1 bărbaţi:femei la acest nivel,dar în privinţa femeilor aproape toate cazurile întâlnite(95,2%) au prezentat o fractură la acest nivel.Cele mai multe leziuni s-au întâlnit în intervalul 20-40 de ani.Comparativ cu alte tipuri de traume la acest nivel indiferent de vârstă s-au întâlnit cele mai multe fracturi,reprezentând un procent de aproximativ 80%.Din punct de vedere al mediului de provenienţă s-a observat un raport de 2:1 urban:rural.Marea majoritate a fracturilor de la acest nivel au fost de tip închis.
Etajul inferior a fost al II-lea ca număr de cazuri.La cei mai mulţi pacienţi s-a utilizat tehnica închisă. Modul de abord pentru reducerea acestora s-a bazat pe o serie de considerente:numărul de fragmente,gradul de deplasarea al acestora,stabilitatea focarelor de fractură obţinută în urma fixării intermaxilare,riscul anesteziologic,complianţa pacienţilor,existenţa unităţilor dentare pentru fixarea arcadelor,vârsta pacienţilor,existenţa comorbidităţilor.
Aceste traumatisme au interesat exclusiv pacienţi de sex masculin.Cele mai multe victime s-au observat în intervalul de vârstă 20-40 de ani.Raportat la alte tipuri de leziuni procentajele au fost similare la toate grupele de vârstă.Cei mai multi pacienţi au fost din mediul urban.
Cele mai frecvente fracturi au fost cele de corp de mandibulă și de unghi mandibular. În unele studii fracturile de mandibulă sunt pe primul loc în trauma maxilofacială,înaintea celor de etaj mijlociu.
Asocierea dintre mecanismul de producere a traumei și sex arată că agresiunea este dominantă indiferent de sex.Contextul producerii traumelor difera.În cazul bărbaţilor sunt victimile violenţei interpersonale,asociindu-se în mod frecvent cu agresivitatea crescută și consumul de alcool.În privinţa femeilor acestea suferă din cauza violenţei domestice,iar un factor negativ este repetitivitatea acestor incidente.
Îmbunătăţirea condiţiilor de trafic și a infrastructurii rutiere joacă un rol important pentru reducerea numărului de traume aparute în urma accidentelor rutiere.Viteza de deplasare și direcţia în momentul impactului joacă un rol important în gravitatea acestor leziuni.
În privinţa mecanismelor se observă că grupa de vârstă cea mai frecvent implicată a fost 20-40 de ani,urmată de intervalul 0-20 de ani,în concordanţă cu alte studii efectuate.Aceștia au tendinţa de a se implica în dispute interpersonale și conducere cu viteză.Consumul de alcool,tendinţa spre rebeliune și de a nu respecta normele impuse de societate influenţează semnificativ acești indivizi.Aceste grupe sunt cele mai importante din punct de vedere economic.Tratamentul și perioada de recuperare este importantă pentru revenirea pacientului în campul muncii.
S-a observat că la vârstele tinere 0-40 de ani procentul de agresiuni a fost mult mai mare în raport cu celelalte tipuri de mecanisme,mai ales la grupul 20-40 de ani.La bolnavii peste 40 de ani procentele între cele 2 mari tipuri de mecanisme cauzatoare sunt diferenţe mici.
Privind accidentelor rutiere procentajele sunt cu excepţia grupului de vârstă 40-60 de ani aproximativ egale.Comparativ alte studii efectuate arată un număr ridicat în segmentul tinerilor.
Căderea de la același nivel evidenţiază un procent crescut în grupul de vârstă 20-40 de ani ce se află în dezacord cu alte studii în care se observă o asociere între vârsta pacienţilor și mecanismul de producere al traumelor,astfel că la pacienţii cu vârste peste 40 de ani și în special la cei peste 60 de ani căderea joacă un rol mai important.La pacienţii în vârstă reducerea reflexelor de apărare a crescut gravitatea leziunilor.Un alt factor a fost existenţa comorbidităţilor ce au crescut riscul acestor pacienţi.La copii gravitatea acestor tipuri de leziuni se datorează incapacităţii de conștientizare a pericolului la care se expun,lipsei reflexelor de apărare și o extremitate cefalică mare faţă de adulţi comparativ cu restul corpului.
În privinţa mediului de provenienţă raportul a fost de 2:1 în favoarea urbanului în cazul agresiunilor,raport care creste în cazul celorlalte mecanisme.
Evaluarea fracturilor de piramidă nazală arată că cele mai multe situaţii au apărut la bărbaţi,dar în cadrul aceluiași sex procentul de fracturi de piramidă nazală raportat la celelalte tipuri de leziuni este mai crescut la sexul feminin.Cel mai frecvent au fost implicaţi cei din intervalul de vârstă 20-40 de ani.În cadrul fiecărui grup de vârstă procentul este apropiat 70-80% din totalul fracturilor.Indiferent de mediul de provenienţă raportul faţă de alte tipuri de traumă a fost aproximativ egal.În privinţa tipului de fractură se observă un raport de 2:1 închise:deschise. Tehnicile predominant utilizate pentru reducerea focarului de fractură au fost închise,cu rezultate favorabile.Raportat la momentul producerii în primii ani ai studiului numărul de cazuri a fost egal,iar ulterior se observă o scădere a incidenţei.
La fracturile de malar raportul bărbaţi femei a fost de 4:1,dar în cadrul aceluiași sex procentul fracturilor de zigomatic a fost mai mare la femei de 9,5% faţă de 6,5% la bărbaţi.În funcţie de de vârstă cel mai mare număr de cazuri au apărut la intervalul 20-40 de ani,dar în interiorul aceleași grupe cel mai mare procent s-a întâlnit la cei între 40 și 60 de ani,respectiv 13%.Marea majoritate a acestor pacienţi a fost din mediul urban,cu un raport de 9:1 urban:rural.Numărul de cazuri în ceea ce privește tipul de leziune închis:deschis au fost 4 respectiv 5.Respectând această tendinţă din punct de vedere al tehnicilor utilizate pentru reducerea fracturilor nu au existat diferenţe mari.În majoritatea situaţiilor în care s-a utilizat reducerea deschisă leziunile au fost parte a unor fracturi ce au implicat mai multe structuri osoase.Cele mai multe cazuri s-au observat în 2015 și 2016.
Fracturile de arc temporozigomatic au apărut predominant la pacienţii de sex masculin,existând un raport 3:1 bărbaţi:femei,dar în cadrul fiecărei grupe de sex la femei au reprezentat un procent mai ridicat comparând cu celelalte tipuri de leziuni faţă de bărbaţi.Singura grupă de vârstă interesată a fost cea între 40 și 60 de ani.Funcţie de tipul leziuni a existat un raport de 3:1 închis:deschis.În privinţa tehnicilor utilizate pentru reducerea fracturilor raportul a fost 1:1 dechise:semidechise.În cazul tehnicilor deschise a fost necesară utilizarea materialelor de osteosinteză pentru stabilizarea focarelor.Cele mai multe cazuri s-au întâlnit în 2015 :3.
În cadrul complexului zigomatic numerele raportate funcţie de tipul leziunii au fost aproximativ egale:7 fracturi închise și 6 fracturi deschise, dar în privinţa tehnicilor utilizate s-a observat o mică diferenţă : în 6 cazuri s-a utilizat abordul semideschis și în 7 cazuri cel deschis.
Fracturile de complex zigomatic au fost izolate și pacienţii nu au prezentat diplopie sau modificări ale mobilităţii oculare,de aceea nu au fost considerate fracturi orbitozigomatice și au fost studiate separat de fracturile orbitei.
Rezulatele obţinute asupra fracturilor de malar sunt în concordanţă cu alte studii efectuate în Africa unde raportul bărbaţi femei a fost de 3-4:1,iar grupa de vârstă cea mai interesată a fost 20-30 de ani.Comparativ în alte studii s-a utilizat tehnica percutană sau a cârligului malar,în timp de în cadrul acestui studiu s-a utilizat predominant tehnica Gilies care s-a dovedit foarte eficintă cu redresarea focarelor de fractură și asigurarea stabilităţii.
Fracturile de orbită respectă tendinţa,iar raportul bărbaţi;femei a fost de 4:1,dar procentual femeile au fost mai afectate de acest tip de traumă în comparaţie cu alte tipuri de fracturi14,3% faţă de 10,2% la bărbaţi.Cei mai mulţi pacienţi s-au regăsit în intervalele de vârstă 20-40 de ani și 40-60 de ani.Cei între 40 și 60 de ani au prezentat procentual cele mai multe fracturi comparativ cu alte forme de traumă faţă de celelalte vârste.În funcţie de mediul de provenienţă raportul a fost de 4:1 urban:rural.Cele mai multe cazuri s-au înregistrat în 2015, 5 și în 2016, 6.
Pacienţii au fost evaluaţi din punct de vedere oftalmologic și au apărut fenomene în unele situaţii precum:enoftalmie,diplopie,scăderea mobilităţii oculare.Abordul a fost deschis pentru expunerea pereţilor orbitei și corectarea defectelor osoase .Nu au existat situaţii în lotul studiat în care a fost afectată integritatea globului ocular sau pacientul și-a pierdut vederea.Postoperator pacienţii nu au rămas cu sechele la acest nivel.
În cadrul studiilor efectuate în America de Nord majoritatea cazuri au apărut în urma agresiunilor,iar la sexul feminin în urma violenţei domestice ceea ce este în concordanţă cu rezultatele prezentului studiu.Tehnicile chirurgicale utilizate au fost similare cu cele prezentate în lucrare,s-a utilizat abordul deschis,inciziile fiind realizate în funcţie de localizarea leziunilor.S-au utilizat plăcuţe sau mese de titan.
Fracturile de maxilar s-au întâlnit aproape exclusiv la sexul masculin,existând un singur caz în care au apărut la sexul feminin.Cel mai frecvent s-au regăsit la pacienţii cu vârste între 20 și 40 de ani în procent de 50%,dar cel mai mare procent raportat la alte tipuri de traume s-au observat la pacienţii între 40 și 60 de ani,respectiv 17,4%.În privinţa mediului de provenienţă a existat un raport de 2,5:1 între urban și rural.Cele mai multe s-au înregistrat în 2015, 6 și 2016, 4.
Examinând tipul leziunii s-au observat 6 fracturi deschise și 8 fracturi închise ,dar pentru reducerea acestor fracturi s-au utilizat doar tehnici deschise,cel mai frecvent abordul a fost la nivelul vestibulului superior.S-au utilizat plăcuţe de titan pentru fixarea fragmentelor și 27 asigurarea unei ocluzii normale.
Din cele 27 de fracturi de mandibulă au existat 5 duble ce au implicat unghiul și corpul mandibulei reprezentând 18,51%,restul fiind simple.
Fracturile de unghi mandibular s-au întâlnit exclusiv la sexul masculin.Cele mai frecvente cazuri s-au întâlnit la grupul de vârstă 20-40 de ani, 45,5%.Raportat la alte tipuri de leziuni procentajele au fost similare la toate grupele de vârstă. Majoritatea pacienţilor au provenit din mediul urban cu un raport 2:1 urban:rural. Procentajele celor 2 loturi funcţie de alte traume au fost apropiate.Cele mai multe s-au înregistrat în 2016, 4.
Funcţie de tipul leziunii a existat un raport 4:1 închis:deschis,dar pentru reducerea fracturilor de unghi în 6 cazuri au fost utilizate tehnici închise cu fixare intermaxilară,iar în 5 a fost necesar abordul deschis pentru aducerea în poziţie corectă și stabilizarea capetelor.
Cele mai multe de fracturi de mandibulă au interesat corpul mandibular,16.Toţi pacienţii au fost de sex masculin.Cel mai afectat grup de vârstă a fost 20-40 de ani,iar la acest grup și la pacienţii peste 60 de ani s-au observat cele mai mari procente comparativ cu alte traumatisme întalnite 15% și 18,8%.Raportul urban:rural a fost de 4:1 .Cele mai multe cazuri s-au observat în 2014.Au existat 11 fracturi de tip închis 5 de tip deschis.Respectând această tipologie,pentru reducerea acestor tipuri de fracturi în majoritatea cazurilor s-au utilizat tehnici închise.
Fracturile de ram mandibular s-au întâlnit doar la sexul masculin.Acestea s-au întâlnit în cadrul grupelor 0-20 de ani și 20-40 de ani cu un raport de 1:2.Raportat la alte tipuri de traumatisme procentele la grupele de vârstă interesate au fost similare.Din cele 3 cazuri întâlnite 2 pacienţi au fost din mediul urban și unul din rural.Pentru reducerea și stabilizarea focarelor s-au utilizat doar tehnici închise.Aceste tipuri de fracturi s-au înregistrat în 2015 și 2016.
Fractura de condil a apărut la un pacient de sex masculin cu vârsta peste 60 de ani.Pacientul a provenit din mediul rural.Pentru reducerea fracturii s-a utilizat o tehnică deschisă,fixarea realizându-se cu plăcuţa de titan.
Din punct de vedere al tratamentului chirurgical tehnici de reducere închisă s-au utilizat la 111 pacienţi,marea majoritate de sex masculin existând un raport de 5:1 bărbaţi:femei.Tehnicile de reducere deschisă s-au utilizat la 18 pacienţi,existând un raport similar bărbaţi:femei 5:1.
Cele mai multe cazuri unde s-au utilizat tehnici închise s-au observat la intervalul de vârstă 20-40 de ani,46,8%.
În cazul tehnicilor deschise raportat la vârsta pacienţilor au existat cele mai mari procentaje la intervalele 20-40 și 40-60 de ani.
Raportat la mediul de provenienţă în cazul utilizării tehnicilor închise raportul urban: rural a fost de 4:1,dar în cazul abordului deschis raportul urban:rural a fost de 2:1.
Studiul a inclus un lot de pacienţi ce au suferit fracturi la nivelul masivului facial de la forme izolate ce au interesat o singură structură osoasă până la forme complexe care au depășit sfera celor două specialităţi.Au fost acoperite principalele tipuri de leziuni care se regăsesc în acest tip de patologie.Nu au fost identificate formele LeFort și alte tipuri descrise,dar aceasta confirmă tendinţele regăsite în studiile actuale conform cărora prin creșterea intensităţii traumatismelor apare tendinţa spre cominuţie cu nerespectarea liniilor de fracturi regăsite în literatura clasică de specialitate. Tratamentele medico-chirurgicale au urmărit obţinerea celor mai bune rezultate din punct de vedere estetic și funcţional cu minimalizarea potenţialelor sechele și complicaţii.Tehnicile utilizate au variat de la simple și relativ standart până la complexe și adaptate fiecărui caz.
IMPORTANTA STUDIULUI CLINICO-STATISTIC
S-a realizat o imagine clară a incidenţei crescute a acestui tip de patologie în această regiune a ţării pentru a o aduce în prim plan și a sublinia necesitatea luării unor măsuri de prevenţie și importanţa calităţii actului medical din momentul stabilirii unui diagnostic corect și complet până la aplicarea terapiei medico-chirurgicale .
S-a stabilit că principalele victime sunt de sex masculin existând un raport de 4:1 bărbaţi:femei,dar în cazul sexului feminin s-a observat că agresiunea domestică joacă un rol important.Grupa de vârstă cea mai afectată a fost cea a adulţilor tineri.Aceste elemente pot juca un rol important în îmbunătăţirea tehnicilor de prevenţie.
A permis identificarea unor relaţii între mecanismele de producere și caracteristicile pacienţilor.S-au remarcat anumite stereotipuri legate de vârstă,pacienţi foarte tineri,adulţi tineri,vârstnici,sexul victimei și mediul de provenienţă.
S-au analizat tipurile de leziuni ce apar la nivelul masivului facial și condiţiile în care au apărut .Au fost evidenţiate trumatismele predominante.Pentru fiecare tip de leziune s-a identificat incidenţa în funcţie de genul și vârsta victimei.S-a demonstrat că acestea joaca un rol important în producerea diferitelor forme de fracturi.
A fost evaluată din punct de vedere procentual incidenţa fiecărui tip de leziune raportat la grupurile stabilite de pacienţi(vârstă,sex,mediu de provenienţă) și s-au comparat datele cu cele din literatura de specialitate pentru a identifica existenţa unor eventuale particularităţi.
S-au realizat comparatii între diferitele tipuri de fracturi, ceea ce a permis obţinerea unor date statistice privind cazuistica întâlnită.
Masivul facial a fost împărţit în 3 etaje și s-a observat în ce procent sunt afectate regiunile viscerocraniului.
S-a urmărit evoluţia numărului de cazuri pentru fiecare tip patologic pe întreaga perioadă a studiului.
S-au identificat tehnicile medico-chirurgicale aplicate pentru fiecare tip de traumatism .S-a urmărit ce tip de intervenţie și abord,închis sau deschis, se pretează.Aceste informaţii stabilesc un model al tehnicilor utilizate pentru tratarea leziunilor.
Analiza tipului de intervenţie chirurgicală utilizată pe fiecare pacient a fost efectuată pentru a identifica posibile influenţe ale unor factori,vârsta și sexul pacienţilor,asupra tipului de act operator efectuat.
Au fost explorate datele obţinute din punct de vedere al parametrilor statistici clasici și moderni .
Toate aceste elemente au dus la crearea unei imagini de ansamblu a patologiei traumatice la nivelul masivului facial ce a depășit graniţele fiecărei specialităţi și a inclus date ce acoperă ORL-ul și chirurgia OMF pentru a stabilii o viziune și o terminilogie unitară din punct de vedere medico-chirurgical.
CONTRIBUŢIA PERSONALǍ
Acest studiu a urmărit demonstrarea importanţei traumelor la nivelul viscerocraniului,implicaţiile și repercusiunile sale asupra indivizilor și societăţii în general.
Pornind de la premisa că un act chirurgical de calitate necesită o bună cunoaștere a anatomiei și fiziologiei locale teza a urmărit descrierea fiecărui element anatomic pornind de la straturile superficiale până la structura osoasă și elementele nobile ce se regăsesc la acest nivel pentru a demonstra importanţa acestei regiuni.
S-au identificat tipurile de leziuni întâlnite la acest nivel,modul lor de producere și factorii ce îi influenţează.
Pentru stabilirea unui diagnostic corect un rol important îl joacă imagistica.S-au pus în valoare tipurile de investigaţii ce se utilizează la acest nivel,ce avantaje și limitări prezintă fiecare funcţie de tipul traumatismului.
Tipurile de abordări medico-chirurgicale au fost descrise pentru fiecare tip de fractura și posibilele complicaţii ce pot apare.
Au fost prezentate principalele tipuri de materiale ce se utilizează pentru diferitele tipuri de fracturi avantajele utilizării acestora.S-au descris noi direcţii de cercetare în privinţa terapiei pentru a accelera procesul de vindecare.
S-au identificat principalele mecanisme de producere al acestor tipuri de traume și distribuţia acestora în funcţie de vârstă,sex,mediul de provenienţă realizându-se anumite tipologii de pacienţi.Prin comparaţia cu alte studii efectuate în alte ţări și regiuni ale globului au putut fi identificate asemănări și deosebiri.Aceasta a permis identificarea cauzelor ce au dus la rănirea subiecţilor și posibilitatea formulării și aplicării unor principii pentru reducerea incidenţei.
S-a urmărit pentru fiecare tip fractură modul de producere,caracteristicile acesteia,tipurile de pacienţi la care apar,putându-se realiza comparaţii cu datele din literatură.S-au putut desprinde o serie de concluzii în ceea ce privește factorii ce influenţează apariţia leziunilor pentru fiecare pacient.
S-au prezentat tratamentele medico-chirurgicale cu cele mai bune rezultate și complicaţii minime.
Au fost expuse cazuri clinice documentate ce au urmărit evoluţia pacienţilor de la internare,pe perioada spitalizării și până la vindecarea completă.Au fost identificate motivele ce au dus la apariţia traumelor,caracteristicile subiecţilor funcţie de sex,vârstă,mediul de provenienţă.S-au utilizat investigaţii imagistice pentru a susţine diagnosticul.Au fost prezentate imagini pre,intra și postoperatorii pentru a construi o imagine completă.Cazurile alese au fost diverse,incluzând leziuni de la nivelul fiecarui etaj al viscerocraniului.Au existat cazuri complexe la pacienti cu leziuni asociate neurologice ce au necesitat o perioadă îndelungată de internare,dar care datorită unui tratament corect instaurat au avut șansa unei recuperări aproape complete și revenirea la un regim de viaţă normal.
S-au realizat clasificări și comparaţii ale diferitelor tipuri de leziuni,ceea ce a dus la obţinerea unor informaţii de ordin statistic pe baza cărora se pot formula o serie de recomandări pentru reducerea incidenţei acestor traumatisme cu potenţial fatal sau modificări ireversibile.
Din punct de vedere etiologic s-au identificat o serie de elemente de ordin social cu influenţă majoră asupra incidenţei acestei patologii.
Pentru construirea unui diagnostic ce permite realizarea unui tratament corect este necesară realizarea unei anamneze și unor investigaţii complete,incluzând tehnicile imagistice adaptate tipului de traumă.
PROPUNERI DE PREVENŢIE
Îmbunătăţirea infrastructurii pentru scăderea riscului de accidente rutiere.Conștientizarea populaţiei asupra riscului la care se supun prin neutilizarea centurii de siguranţă și nerespectarea măsurilor de circulaţie.
Efectuarea de cursuri adresate populaţiei tinere pentru înţelegerea de către aceștia a riscului conducerii cu viteză,conducerea sub influenţa alcoolului sau stupefiantelor.
Luarea unor măsuri legislative pentru protecţia victimelor violenţei în cadrul familiei și înăsprirea pedepselor aplicate agresorilor.Realizarea unor unităţi speciale pentru cazarea și consilierea acestor persoane.
Infiinţarea unor numere de telefon adresate victimelor agresiunilor domestic pentru a le consilia și venii în ajutorul lor.
Realizarea unor benzi separate pentru motociclete,biciclete și conștientizarea conducătorilor de automobile asupra prezenţei în trafic a acestora și a-i proteja.
Înăsprirea măsurilor luate asupra celor ce conduc cu viteză sau după consumul de băuturi alcoolice.
Obligativitatea efectuării unor sedinţe de psihoterapie de către cei cu tendinţa spre violenţă.
Creșterea pedepselor pentru cei care comit acte cu violenţă.
Impunerea unor măsuri pentru eliminarea mașinilor cu o anumită vechime și care nu respectă criteriile tehnice pentru a nu afecta siguranţa celorlalţi participanţi din trafic.
Îmbunătăţirea condiţiilor de muncă,efectuarea de controale periodice pentru verificarea respectării acestora și purtarea echipamentelor de protecţie.
Infiinţarea unor servicii specializate pentru asistenţa vârstnicilor cu dificultăţi de locomoţie pentru a reduce incidenţa diverselor accidente ce îi implică.
Limitarea vitezei maxime de rulaj a automobilelor și motocicletelor pentru a le permite conducătorilor auto sa aibă timp de reacţie în cazul iminenţei unui accident.
Educarea populaţiei pentru cunoșterea măsurilor ce trebuie luate pentru ajutor unui pacient traumatizat în vederea creșterii șanselor de supravieţuire a acestora și evitarea unor proceduri ce ar avea efecte negative asupra victimelor.Introducerea în școli a obligativităţii studierii măsurilor de prim ajutor,realizării hemostazei locale și evitarea suprainfecţiei plăgilor.
CONCLUZII
Faţa reprezintă elementul principal al interacţiunii umane și traumatismele la acest nivel au consecinţe funcţionale și estetice asupra individului.Acest tip de patologie a cunoscut variaţii pe parcusul evoluţiei omului privind mecanismele de producere si in epoca moderna tehnicile utilizate pentru tratarea acestor leziuni.Acestea pot avea repercusiuni temporare sau permanente și necesitatea unei asistenţe din partea unui psiholog sau psihiatru pentru reinserţia socială a pacienţilor.
Traumatismele masivului facial pot interesa pacienţii în cadrul unor politraume ce afectează diferite structuri și organe.În astfel de situaţii este necesară o abordare multidisciplinară și prioritizarea tratamentului în funcţie de gravitatea leziunilor.
Structurile moi ale feţei sunt reprezentate de:piele,formată din epiderm,derm și strat subcutanat,mușchi ce se mișcă pentru a exprima o stare,sau acţionează ca sfinctere pentru a închide și deschide orificiile, o bogată reƫea nervoasă și vasculară cu beneficiul unui aport vascular optim și o recuperare rapidă,dar și riscul unor hemoragii importante si sistemul limfatic.Viscerocraniul include un număr de 15 oase ce formează o serie de cavităţi și sinusuri. Este o regiune cu multiple funcţii specializate precum vederea,auzul,olfacţia,respiraţia,masticaţia și vorbitul. Prezintă Reprezintă poarta de intrare a sistemelor respirator și digestiv,fiind implicat în actul respiraţiei și digestiei.
Mecanismele cele mai frecvente de producere ale traumatismelor sunt agresiunile,accidentele de mașină,căderile de la înălţime sau de la același,acidentele sportive sau de muncă.Frecvenţa acestora diferă în funcţie de localizarea geografică,starea socioeconomică,vârsta și sexul pacienţilor.Cele mai întâlnite sunt agresiunile și accidentele rutiere.Leziunile variază în funcţie de,amplitudinea, mecanismul producerii direcţia forţei și anatomia locală.Datorită raporturilor anatomice există riscul unor leziuni asociate oculare,otice,afectarea căilor aeriene superioare,creierului și coloanei cervicale.
În funcţie de gravitate traumatismele pot fi ușoare cu interesarea structurilor moi sau fracturi fără un grad de deplasare,fisuri;grave cu fracturi întinse dar fără interesarea structurilor cerebrale sau apariţia unor complicaţii infecţioase și foarte grave,cu deformări ale masivului facial sau interesarea creierului.
Masivul facial este împărţit în 3 etaje definite de 3 linii de demarcaţie:planul de separare dintre etajul superior și cel mijlociu trece la nivelul arcadelor supraorbitare și suturii frontonazale,iar planul ce separă cele doua arcade dentare delimitează etajul mijlociu de cel inferior.
Fracturile de etaj superior apar după acţiunea unor forţe cu energie ridicată.Există mai multe categorii în cadrul acestui tip de patologie:cele care interesează exclusiv peretele anterior și în care implicaţiile sunt de factură estetică și cele cu interesarea peretelui posterior și cu riscul de extensie a leziunii către dura mater cu apariţia unei soluţii de continuitate la acest nivel și fracturi combinate.
Fracturile etajului mijlociu pot fi izolate cu interesarea unei singure structuri sau pot implica mai multe oase și cavităţi.Deplasarea fragmentelor depinde de intensitatea,direcţia și punctul de impact al forţei.
Există clasificări multiple ale acestor fracturi,localizarea fiind cel mai important factor:Guerin, LeFort,Wassmund,Scholl.Cea mai des utilizată clasificare în fracturile orizontale este LeFort,dar în practică datorită intensităţii forţelor ce acţionează la acest nivel apar în mod frecvent forme cominitive ce au tendinţa de a nu respecta aceste descrieri clasice.
Alte clasificări urmăresc implicarea sau nu a articulaţiei dentare.
Fracturile etajului inferior implică un singur os,mandibula.Ele pot fi simple,duble sau multiple și afectează în general zonele de minimă rezistenţă:condil,unghiul mandibulei,regiunea caninilor.
Semnele clinice pot fi directe(deformarea osului,crepitaţii,mobilitate anormală),sau indirecte(durere locală,tulburări funcţionale).Pe baza acestora și a investigaţiilor imagistice se stabilește diagnosticul de certitudine.Există multiple clasificări bazate pe diferite caracteristici:localizare,direcţie,tipul fracturii,asocierea tulburărilor ocluzale.
Investigaţiile imagistice sunt importante pentru stabilirea diagnosticului și a tipului de intervenţie necesar pentru redresare și consolidare.CT-ul fiind de elecţie în acest tip de patologie. Se utilizează una sau mai multe din cele 3 incidenţe :axială,coronală și sagitală în funcţie de tipul leziunii pentru a obţine datele necesare stabilirii unui diagnostic corect și complet.În acest tip de patologie RMN-ul se utilizează ca tehnică adjuvantă atunci când se suspicionează leziuni ale ţesuturilor moi sau extensie endocraniană.
Afectarea căilor respiratorii reprezintă un element de gravitate cu pierderea suportului limbii și inflamaţie importantă în lezarea importantă a mandibulei sau deplasarea posterioară a segmentelor etajului mijlociu cu obstrucţia secundară.Pot apare tulburări respiratorii în urma aspiraţiei dinţilor sau corpilor străini.
Sângerarea poate fi importantă datorită unei bune vascularizaţii de la acest nivel.
Neuropatia optică apare la 0,5-5% din traumatismele craniene,iar pirederea definitivă a vederii intersează jumătate din pacienţi.
Leziunile dentare ce pot afecta smalţul,dentina și pulpa trebuie evaluate radiologic pentru a stabilii existenţa fracturilor.
Abordarea fracturilor de frontal se face prin intermediul plăgilor sau inciziilor ce trebuie trasate corespunzător pentru a evita apariţia unor cicatrici evidente.În general se practică un abord bicoronal,în spatele liniei păroase a capului.Fragmentele osoase deplasate sunt reașezate în poziţie și fixate cu materiale de osteosinteză.În cazul fracturilor de perete posterior datorită riscului de extensie endocraniană evaluarea leziunilor se realizează în asociere cu un neurochirurg.În anumite situaţii poate fi necesară obliterarea sinusului frontal.
Traumatismele de etaj mijlociu impun tehnici chirurgicale adaptate tiupului de leziune și segmentului interesat.
În cazul unor fracturi complexe tip LeFort este necesară dezimpactarea și aducerea în poziţie anatomică a fragmentelor deplasate și aplicarea plăcuţelor de osteosinteză.
Fracturile de complex zigomatic se practică după reducerea edemului pentru a aprecia cu certitudine gradul de deformare.Există tehnici deschise și semideschise în funcţie de tipul leziunii.În cazul celor deschise este necesară fixarea fragmentelor cu material de osteosinteză pentru a asigura stabilitatea focarului.
Intervenţiile chirurgicale în cazul fracturilor de orbită sunt indicate atunci când există restricţii ale mobilităţii globului ocular,diplopie importantă,enoftalmie.
Indicaţiile pentru redresarea fracturilor de piramidă nazală sunt de ordin estetic și funcţional.Acestea se pot temporiza pentru ameliorarea edemului și aprecierea cu exactitate a gradului de deplasare.
Redresarea fracturilor de mandibulă se practică prin tehnici închise cu fixare intermaxilară sau deschise prin abord intraoral,extraoral sau combinat.
Titanul stă la baza diferitelor tipuri de materiale utilizate(plăcuţe,șuruburi,plase) datorită biocompatibilităţii,adaptabilităţii,unui grad înalt de stabilitate a segmentelor de os reconstruite și ratei mici de reacţii adverse și complicaţii comparativ cu alte materiale disponibile în prezent.
Obiectivul tratamentului este de a realiza o vindecare completă și corectă,iar materialele utilizate preiau din sarcinile osului afectat.Există diferite tipuri de plăci și șuruburi creeate pentru a îndeplinii diferite funcţii.
O bună igienă orală sau nazală trebuie făcute cunoscute pacienţilor care suferă diferite tipuri de tratamente la acest nivel pentru a prevenii apariţia infecţiilor.Evitarea suflatului nasului la pacienţii cu fracturi ai peretilor sinusali sau fosei craniene anterioare previne dispersarea bacteriilor la nivelul ţesuturilor moi.
Administrarea antibioticelor din momentul internării pacientului și pe toată perioada spitalizării evită dezvoltarea unor infecţii,alături de toaletarea zilnică postoperatorie a plăgilor.
Diferitele metode de reabilitare și fizioterapie facială sunt necesare pentru a reduce gradul sechelelor estetice și funcţionale.
Există două tipuri de vindecare:directă caracterizată de lipsa formării calusului și dispariţia liniilor de fractură și vindecarea indirectă în care se resorb capetele fracturii și se formează calusul.În cazul celei directe suprapunerea fragmetelor determină stabilitate mecanică.
Există diferenţe privind procesul vindecării raportat la vârsta pacienţilor,în timp ce la copii procesul este mai rapid în cazul bătrânilor apariţia atrofiei determină o serie de complicaţii.
Introducerea titanului , datorită biocompatibilităţii sale și rezistenţei la coroziune, a redus numărul de cazuri în care se impune îndepărtarea materialelor de osteosinteză.Există anumite condiţii în care se impune această procedură:infecţie,dehiscenţa plăgii,plăci migrate,respingere din partea organimului,la copii.
Tehnici bazate pe ingineria ţesuturilor și utilizarea biomaterialor sunt studiate și testate cu diferite rate de succes în încercarea de a îmbunătăţii și accelera procesul de vindecare a leziunilor.
Studiul clinic urmareste obţinerea unor indici de prognostic,formularea unor criterii de alegere a terapiei medicale și chirurgicale,stabilirea incidenţei leziunilor incluse în studiu,studierea cazuisticii și interpretarea ei statistică, stabilirea beneficiilor și limitelor procedeelor utilizate.Pentru a realiza un lot de pacienţi au fost formulate o serie de criterii de includere și excludere cu luare în considerare a gravităţii și caracterelor leziunilor,posibilităţii evaluării bolnavului,ceea a determinat eliminarea cazurilor ce nu au permis o evaluare completă.
Studiul a inclus 129 de pacienţi cu diverse tipuri de traumatisme craniofaciale ce au fost internaţi în cadrul Clinicii de Otorinolaringologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa în perioada 1ianuarie 2013 -1iunie 2017 ce au fost evaluaţi din punct de vedere clinic,imagistic și au suferit diferite tipuri de intervenţii chirurgicale.
Au fost fixaţi anumiţi parametrii:sex,vârstă,mediul de provenienţă,mecanismul de producere pe baza cărora au fost studiate cazurile incluse lucrare.S-a observat un procentaj ridicat în cadrul sexului masculin,grupei de vârstă 20-40 de ani,celor proveniţi din mediul urban,iar mecanismul de producere cel mai frecvent întâlnit a fost agresiunea.
În urma studierii cazurilor fracturile masivului facial au fost repartizate pe 3 etaje în cadrul cărora au fost identificate anumite tipuri de fracturi:os frontal,piramidă nazală,complex temporozigomatic, maxilar,orbită,mandibulă. Au fost realizate asocieri între parametri stabilţii și fiecare tip de leziune identificată.
Repartizarea procentuală a fracturilor a determinat existenţa celui mai mare număr la nivelul etajului mijlociu,urmat de cel inferior.Cele mai frecvente forme întâlnite au fost fracturile de piramidă nazală. A fost identificat modelul etiologic pentru fiecare tip de fractură identificat la pacienţii incluși în studiu.
S-a urmărit tipul de abord utilizat în funcţie de tipul de traumă pentru a identifica care sunt tehnicile cele mai indicate în urma cărora se obţine o vindecare corectă,cu reluarea funcţiilor,evitarea complicaţiilor și apariţia unor sechele estetice suplimentare.
Au fost realizate comparaţii cu alte studii efectuate în diferite ţări axate pe acest tip de patologie în care cu mici diferenţe care au avut la bază elemente de etiologie legate de nivelul de dezvolare și modelul sociocultural au identificat valori similare.
Au fost expuse o serie de cazuri clinice în care au fost enunţate datele pacienţilor, motivele internării investigaţiile clinice și imagistice ce au stat la baza unui diagnostic complet.Au fost expuse tehnicile chirugicale utilizate și ceea ce a stat la baza alegerii acestora și terapia medicamentoasă aplicată.S-a urmărit evoluţia pacienţilor pe toată perioda internării și postoperatorie.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANŢA FACULTATEA DE MEDICINǍ TEZǍ DE DOCTORAT COORDONATOR ŞTIINŢIFIC DOCTORAND Prof. Univ. Dr. Gheorghe Comșa Ionel Dr…. [304976] (ID: 304976)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.