UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIŞ ARAD [311218]

UNIVERSITATEA DE VEST ,,VASILE GOLDIS’’ ARAD

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA

PROGRAM DE STUDIU MEDICINA DENTARA

LUCRARE DE LICENȚĂ

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC

Conf.univ.Dr. Mugur-George Popescu

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC

Asist.univ. Dr. Gabriela Elisei

ABSOLVENT: [anonimizat] ,,VASILE GOLDIS’’ ARAD

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA

PROGRAM DE STUDIU MEDICINA DENTARA

RESTAURAREA ZONEI POSTERIOARE CU RASINI COMPOZITE SI EFECTUL EI CONSERVATOR

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC

Con.univ.Dr. Mugur-George Popescu

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC

Asist.univ. Dr. Gabriela Elisei

ABSOLVENT: [anonimizat]4

Partea generală………………………………………………………………………………..6

Aplicarea principiilor generale ……………………………..……………7

Prepararea cavităților de clasa I și a II-a …………………..…………..18

Prepararea cavităților de clasa I, a II-a și a VI-a pentru restaurările compozite directe …………………………………………………………………………….22

Prepararea cavităților de clasa a III-a …………………………………..24

Prepararea cavităților de clasa a IV-a …………………………………38

Prepararea cavității de clasa a V-a pentru compozite ……………………….46

Partea specială ………………………………………………………………………………..55

Material și metodă …………………………………………………………………………..56

Cazuistica personală ……………………………………………………………………….62

Rezultate și discuții………………………………………………………………………….79

Concluzii ………………………………………………………………………………………..86

Bibliografie …………………………………………………………………………………….88

INTRODUCERE

Materialele fizionomice sunt utilizate cu precădere pentru restaurările pe dinții frontali afectați de leziuni de clasa a III-a, a IV-a (excepție făcând fața distală a caninilor) sau a V-a. [anonimizat] I sau a II-a, cât și în leziunile de clasa a III-a de pe fața distală a caninilor. Design-ul în prepararea cavităților pentru rășinile compozite a fost subiectul a [anonimizat] a dezvoltării materialelor disponibile. [anonimizat] a preparării dinților sunt un compromis între cerințele de restaurare și mai ales cele estetice, a deficiențelor materialelor și a limitelor legate de dinte.

Din istoria stomatologiei cunoaștem că Fletcher a realizat primul ciment translucid: silicatul, dar acesta la început nu a avut o mare popularitate decât dupa ce a fost introdus în Germania în 1904 și i s-au îmbunătățit proprietățile. Cimentul silicat avea doua avantaje: a [anonimizat], însă din punct de vedere chimic apărea o problemă clinică majoră: [anonimizat].

Astfel în 1930 în Germania apar rășinile acrilice autopolimerizabile. După cel de-al II-lea Război Mondial acestea devin foarte populare și au înlocuit rapid silicatele, dar cu timpul s-a observat că aceste rășini au o slabă stabilitate cromatică, un mare grad de contracție în timpul polimerizării și un mare coeficient de expansiune termică, toate având ca rezultat o închidere marginală precară astfel că mulți clinicieni se reîntorc la silicat și continuă studiile pentru a gasi un material estetic de reconstituire a dinților anteriori.

In 1962 Dr. Ray Bowen depune la Biroul Național de Standardizare formula unui polimer bazic pentru sistemul de rășini compozite folosit pentru restaurarea suprafețelor dentare unde esteticul este important. Compozitele sau rășinile sarjate sunt compuse dintr-o fază reactivă continuă care este un polimer și dintr-o fază inertă discontinuă ce constă din particule ceramice. Introducerea fazei ceramice alterează (impiedică) contracția din timpul polimerizării, coeficientul de expansiune termica și densitatea materialului. Îmbunătățirea proprietăților fizice ale acestor rășini au sporit viabilitatea clinică și au fost acceptate în stomatologie.

Stomatologii, în practica de zi cu zi, consumă timp și o mare cantitate de energie pentru tratarea și restaurarea leziunilor de la nivelul dinților anteriori.

Din motive de estetică personală, mulți pacienții acordă o importanță mare aspectului dinților din zona frontală. Acești pacienți ignoră valoarea funcțională și sporesc importanța estetică. Acest gen de pacienți, pe de altă parte, refuză să înțeleagă importanța profilaxiei.

Căutarea pentru a găsi un material de restaurăre fizionomic este una din problemele istoriei stomatologiei. Materialele restauratoare anterioare își propuneau o serie de deziderate utopice de genul: să fie adezive, să ofere o gamă cromatică cât mai variată că să se apropie cât mai mult de structurile dentare restante, să fie compatibile din punct de vedere biologic cu țesuturile dentare și mai ușor de manipulat, și să ofere o integritate permanentă formei și funcției dintelui. Din nefericire, aceste deziderate nu sunt satisfăcute de materialele disponibile la ora actuală. Stomatologia, deocamdată, este satisfacută cu materiale ce îndeplinesc numai o parte din aceste condiții.

PARTEA GENERALĂ

I. PREPARAREA CAVITĂȚILOR DE CLASA I ȘI A II-A

Dintre toate materialele fizionomice numai rășinile compozite pot fi utilizate în restaurările de clasa I și a II-a și acestea numai în următoarele situații:

Carie incipientă

Îndepărtarea tuturor structurilor dentare cariate lasă smalț sănătos ce va fi gravat acid, dacă se poate de jur împrejur (circumferențial)

Persoane cu cariogenitate (activitate cariogenică) redusă

Zone cu stres ocluzal minim

Ca restaurare provizorie a dinților cu prognostic rezervat

La dinții cu distrucții mari înaintea tratamentului endodontic, ortodontic sau parodontal

Numai în leziuni supragingivale

Când estetica este obiectivul major al restaurării

În scop profilactic în șanțuri și fosete ce sunt mai susceptibile la carie – sigilarea șanțurilor și fosetelor

Ca atelă în imobilizarea provizorie a dinților

Ca fațetare provizorie a restaurărilor de amalgam neprezentabile (respingătoare)

În linii mari există anumite similarități în conturul general al cavitătilor de cl. I și II pentru amalgam și pentru rășini compozite. Totuși, diferențele sunt multiple :

Lățimea intercuspidiană a preparării poate să fie de 1/5 din distanța intercuspidiană.

Unghiurile interne de linie și de punct sunt extrem de rotunjite, mai ales dacă sunt în smalț

Dacă este posibil din punct de vedere anatomic, cariogenic și mecanic pereții înconjurători pulpar și pragul gingival pot fi limitate numai la nivelul smalțului

În pereții înconjurători sau pe podea se pot folosi pentru sporirea retenției mijloace suplimentare de retenție (gropițe intradentinare).

Sunt singurele preparări la care smalțul subminat poate fi păstrat, datorită celor enumerate mai devreme în acest capitol.

Spre deosebire de preparările pentru amalgam acestea nu necesită realizarea «curbei inverse» la joncțiunea ocluzo-proximală.

Pentru cuspizii subțiați este indicat „skirting-ul“ circumferențial.

Este bine ca ariile de contact să rămână total sau parțial în structura dintelui.

Porțiunile periferice ale pereților de smalț ce urmează să fie gravați acid se bizotează.

Etapele clinice de preparare a cavităților de cl. I și a II-a

Instrumentarul necesar:

digă, perforator, clește și clame

freze: nr. 330, ½, 1, 2, 7901

instrumente de mână: daltă curbă, excavator, toporișcă Jeffrey, bizotator de prag, toporișcă pentru smalț

Înainte de a aplica diga se notează sediul contactelor ocluzale prin utilizarea hârtiei de articulație și se acoperă semnele cu varnish astfel încât ele vor fi observate și după ce diga este pusă. Lățimea istmului trebuie să fie minimă, astfel încât să limiteze forțele ocluzale ce acționează asupra restaurării. Această problemă este mai delicată atunci când se înlocuiesc restaurări de amalgam existente. Pe cât este posibil conturul ocluzal se prepară numai dacă apar defecte ce necesită o restaurare.

Prepararea cavității ocluzale se face cu freza 330. Dacă restaurarea este foarte mică se utilizează freze nr. 329 (cu diametrul de 0,7 mm). Când suprafața proximală se include în preparare cerința esențială este îndepărtarea dentinei și a smalțului cariat și puternic decalcificat. Aceasta se realizează în mod obișnuit cu freza 330. Porțiunea proximală a preparării trebuie să permită plasarea și finisarea cu ușurință a rășinii. Marginea gingivală cât și cele proximale V și L ale preparării vor fi scoase în afara punctului de contact cu dintele alăturat.

Contactul cu dintele vecin trebuie depășit de marginea gingivală, cât și de marginile proximale vestibulare și linguale ale cavității, pentru a ușura exereza dentinei cariate și plasarea matricii.

În cursul preparării se includ toate zonele cariate, forma cavității fiind aproximativ asemănătoare cu cea a cavității pentru amalgam. Cu toate acestea nu tot smalțul este necesar să fie sprijinit pe dentină, ca la preparările pentru amalgam. Prepararea este terminată cu frezele și instrumentele de mână. Marginile de smalț gingivale și proximale se bizotează cu freze de finisat smalțul sau cu instrumente de mână. Marginile ocluzale ale unei cavități conservative trebuie să expună capătul terminal al prismelor de smalț. Nu sunt necesare fosetele convenționale de retenție utilizate în cazul amalgamului.

PREPARAREA CAVITĂȚILOR DE CLASA I, A II-A ȘI A VI-A

PENTRU RESTAURĂRILE COMPOZITE DIRECTE

Depinzând de clasificarea cavităților ce trebuiesc restaurate există trei design-uri de bază: (1) convențional, (2) convențional bizotat și (3) modificate.

(1) Design-ul preparării convenționale este asemănător cu cel pentru amalgam, cavitatea în formă de casetă având pereții externi ușor convergenți spre ocluzal, peretele bazal plan și șanțuri în dentină pentru realizarea formei de retenție. Să ne amintim că la preparările pentru amalgam unghiurile de cavosuprafață sunt de 90o, marginile cavității proximale sunt extinse pentru a asigura un spațiu minim de curățire față de dintele adiacent. Din păcate, restaurarea de amalgam nu crește rezistența dintelui dacă nu se folosește și un sistem adeziv. Din contră, restaurările compozite au capacitatea de a crește rezistența dintelui. În cazul în care se îndepărtează o restaurare anterioară de amalgam se va realiza o preparare convențională. Cu toate că tipul convențional de cavitate poate fi folosit cu compozitele posterioare în cavitățile de clasa I-a, a II-a și a VI-a, ea nu este tipul cel mai des folosit datorită efectelor benefice pe care le are bizotarea asupra pereților de smalț. În cazul în care o cavitate de clasa a II-a se extinde și pe suprafața radiculară atunci design-ul preparării porțiunii radiculare va fi cel convențional.

(2) Design-ul convențional bizotat

Folosirea bizoului la nivelul marginilor de smalț ale cavosuprafeței este recomandată pentru rășinile compozite deoarece crește suprafața atacului acid și asigură o terminație preferențială capeților prismelor de smalț gravate, reducând infiltrarea marginală, crescând retenția și oferind o rezistență sporită structurii dentare rămase.

Bizoul se prepară pe o lățime de 0,5 mm sub un unghi de 45o cu suprafața externă a cavității prin folosirea unei freze flacără diamantate. Direcția prismelor de smalț determină zonele în care bizoul este cel mai indicat să fie plasat. La nivelul pereților V și O ai cavității proximale direcția prismelor de smalț este paralelă cu pereții cavității. Bizotarea acestor margini crește astfel retenția și rezistența la infiltrare.

Conturul convențional bizotat este mai frecvent utilizat la nivelul cavităților de clasa a II-a, dar poate fi folosit și la restaurările de clasa I și a VI-a. Această cavitate va fi preparată cu o extensie vestibulo-linguală pe cât mai mică posibil și nu va cuprinde și fosetele și fisurile de pe suprafața ocluzală în care poate fi folosit un sigilant.

(3) Design-ul preparării modificate

Conturul cavităților modificate pentru rășinile compozite este dictat de extinderea leziunii carioase sau a defectului, conservând cât mai multă structură dentară. « Extensia preventivă » nu este necesară. De-a lungul bizoului tipic de cavosuprafață, bizotarea se poate extinde incluzând fosetele și fisurile radiante sau defectele superficiale. Preparările extinse de acest tip nu trebuiesc a fi considerate de rutină și sunt chiar contraindicate cu excepția anumitor studii în care se fac compromisuri specifice.

Preparările modificate sunt recomandate în cazul restaurărilor de clasa I și a VI-a ultraconservative.

PREPARAREA CAVITĂȚII DE CLASA A V-A PENTRU COMPOZITE

Cavitățile de clasa a V-a sunt localizate prin definiție în treimea gingivală a suprafețelor dentare vestibulare sau linguale. Din considerente estetice materialele compozite sunt utilizate cel mai frecvent în restaurările leziunilor de clasa a V-a ale dinților anteriori, cu toate că nu întotdeauna ele reprezintă materialul de elecție. Exceptând situațiile în care primează esteticul, o restaurare mai durabilă și mai ușor de plasat o reprezintă amalgamul sau ionomerul de sticlă, cu inerente proprietăți anticariogenice. Factorii care trebuiesc luați în considerare în alegerea materialului de restaurare sunt reprezentați de estetic, activitatea carioasă, accesul la leziune, controlul umidității și nu în ultimul rând, de vârsta pacientului. Un aspect particular îl constituie la pacienții în vârstă tratamentul leziunilor de clasa a V-a localizate pe suprafața radiculară.

Înaintea preparării cavității este importantă selecția culorii materialului compozit, ținând cont de faptul că dintele este întotdeauna mai închis la culoare în treimea gingivală. Izolarea câmpului operator se realizează cu diga și clama 212 sau cu rulouri de vată și fir retractor. În mod uzual cel mai frecvent utilizate sunt compozitele microfile deoarece ele îi asigură restaurării o suprafață netedă și totodată îi conferă flexibilitate atunci când dintele este supus încovoierii cervicale.

Prepararea cavității de clasa a V-a convențională

Este indicată pentru acea porțiune a leziunii carioase sau defectului situată în întregime sau parțial pe suprafața vestibulară sau linguală a rădăcinii dintelui. Prepararea în acest caz este similară celei pentru amalgam, cu unghiuri de cavosuprafață de 90o, adâncimea uniformă a unghiurilor de linie axiale și plasarea șanțurilor de retenție.

Deoarece multiple leziuni sau defecte de clasa a V-a au incizal (ocluzal) și posibil la marginile meziale și distale o porțiune de smalț, conturul convențional este indicat doar leziunilor ce se extind pe suprafața radiculară. Marginile de smalț vor fi preparate utilizând fie bizotarea fie prepararea modificată a cavităților de clasa a V-a. Ocazional leziunile de clasa a V-a localizate în întregime pe suprafața radiculară necesită prepararea unui design exclusiv convențional. Descrierea preparării convenționale pentru cavitățile de clasa aV-a se referă doar la acele preparări situate în întregime pe suprafața radiculară a dinților.

Prepararea cavității inițiale. Se realizează cu o freză de carbid cilindroconică (No. 700, 701 sau 271) la turație mare și sub jet aer-apă. Dacă accesul interproximal este limitat, prepararea cavității se poate face cu o freză globulară nr. 1 sau 2. Când prepararea se face cu o freză cilindroconică, aceasta va fi ținută în momentul intrării într-un unghi de 45o cu suprafața dintelui prin înclinarea piesei de mână spre distal. Pe măsură ce înaintăm spre distal, axul lung al frezei se va menține perpendicular pe suprafața externă a dintelui pentru a realiza conturul marginal, ce trebuie să prezinte margini de cavosuprafață în unghi de 90o. În acest stadiu inițial peretele pulpar trebuie să fie plasat la adâncimea de 0,75 mm. Dentina carioasă rămasă după plasarea peretelui va fi exerată în stadiul final al preparării. Adâncimea peretelui axial de 0,75 mm va asigura : (1) rezistența pereților cavității ; (2) rezistența materialului compozit și (3) plasarea șanțurilor de retenție. Când extensia distală este obținută, se deplasează freza spre mezial, incizal (ocluzal) și gingival pentru a obține extensia indicată, dar menținând freza la aceeași adâncime a peretelui axial și perpendicular pe axul lung al suprafeței radiculare. Peretele axial va urmări conturul original al suprafeței vestibulare și anume convex în sens meziodistal. Extensia mezială, distală, incizală (ocluzală) și gingivală este dictată de extinderea procesului carios, defectului sau a materialului vechi de restaurare ce urmează a fi înlocuit. Pentru mai buna finisare a pereților se poate folosi dacă este necesar un formator de unghi. Toți pereții externi ai cavității vor fi vizibili atunci când sunt priviți dintr-o poziție vestibulară (pereți divergenți spre exterior).

Prepararea finală a cavității Etapa finală a preparării cavității convenționale constă în:

(1) exereza dentinei infectate restante sau a materialului vechi de restaurare de pe peretele axial inițial ; (2) aplicarea liner-ului de hidroxid de calciu sau a bazei pentru protecția pulpară, dacă este necesar și (3) prepararea șanțurilor de retenție.

Prepararea șanțurilor suplimentare de retenție se face cu o freză globulară nr. ¼ de-a lungul întregului unghi de linie axiogingival sau axioincizal (axioocluzal). Aceste șanțuri se prepară la adâncimea de 0,25 mm în peretele extern și lângă peretele axial. Aceasta ar trebui să lase între șanț și margine un perete suficient de rezistent (0,25 mm) pentru a preveni fractura. Reamintim că 0,25 mm adâncime reprezintă ½ din diametrul capului frezei ¼ (0,5 mm). Șanțurile de retenție incizal (ocluzal) și gingival vor fi plasate mai mult în pereții respectivi decât în peretele pulpar. Cavitatea se curăță și apoi se inspectează pentru aprobarea finală.

Prepararea cavității de clasa a V-a convenționale bizotată.

Această cavitate are margini de smalț bizotate și este indicată pentru (1) înlocuirea unei restaurări existente care a fost preparată convențional ; (2) pentru un proces carios nou, mare, la care operatorul consideră necesară plasarea unui șanț de retenție gingival. Această cavitate prezintă inițial unghiuri de cavosuprafată la nivelul marginilor de 90o (ce ulterior vor fi bizotate) și unghiuri de linie axiale plasate uniform în dentină la adâncimea de 0,2 mm când nu sunt necesare șanțurile de retenție sau de 0,5-0,6 mm acolo unde sunt planificate șanțuri de retenție și marginile sunt de smalț. Sanțurile de retenție nu sunt indicate deobicei acolo unde periferia cavității este localizată în smalț. Majoritatea acestor cavități reprezintă o combinație între margini de smalț bizotate și margini în unghi de 90o cu suprafața radiculară ce vor conține și șanțuri de retenție (situația combinată de cavitate convențională cu cavitate bizotată). Pentru porțiunea preparată pe suprafața radiculară, adâncimea unghiului de linie axial este de 0,75 mm.

Avantajele preparării bizoului față de cavitatea convențională sunt reprezentate de (1) sporirea retenției datorită creșterii suprafeței de smalț ce va fi atacată acid ; (2) scăderea infiltrării marginale datorită legăturii obținute între dinte și materialul de obturație ; (3) necesitatea scăzută de a prepara șanțuri suplimentare de retenție (și în consecință de a îndepărta din structura dură dentară).

Prepararea cavității inițiale. Se realizează identic ca la cea precedentă doar că adâncimea în dentină este de 0,2 mm acolo unde nu considerăm necesară plasarea șanțurilor de retenție.

Prepararea finală a cavității – presupune parcurgerea următoarelor etape: (1) exereze dentinei infectate restante; (2) aplicarea hidroxidului de calciu sau a bazei dacă este necesar; (3) prepararea retenției gingivale când acest perete este localizat pe suprafața radiculară sau este suficient de larg pentru a putea susține un șanț de retenție și (4) bizotarea marginilor de smalț.

Bizotarea marginilor de smalț se realizează cu o freză diamantată în formă de flacără într-un unghi de aproximativ 45o cu suprafața exterioară a dintelui și pe o lumgime de 0,25-0,5 mm.

O formă mai conservatoare poate fi obținută când se realizează doar extinderea conturului unui cavități de clasa a V-a bizotate. În unele cazuri clinice avem de-a face cu o pată de decalcifiere a smalțului cu suprafață rugoasă, ce se extinde deseori mezial sau distal dincolo de leziune (sau de o obturația existentă). După prepararea cavității, marginile ei se extind astfel încât să cuprindă ariile de decalcificare prin utilizarea unei freze rotunde, diamantate, având forma unui chamfren care se extinde doar în smalț.

Când avem de-a face cu o cavitate de clasa a V-a sau o restaurație veche ce se extinde pe suprafața radiculară, peretele gingival se prepară în aceeași manieră ca și la cavitatea de clasa a V-a convențională, realizând șanțurile de retenție în peretele dentinar. Adâncimea preparării inițiale pe suprafața radiculară este doar de 0,75 mm. Se bizotează doar marginile de smalț ale cavității.

Prepararea cavității de clasa a V-a modificată

Prepararea cavității de clasa a V-a modificată este indicată în restaurarea leziunilor carioase sau defectelor de clasa a V-a de mărime medie sau moderată. Obiectivul este restaurarea leziunii sau a defectului cât mai conservativ cu putință. De aceea nu este necesar efortul de a prepara pereții cavității în unghiuri plane și nici nu se încorporează în preparare șanțuri de retenție. Leziunea sau defectul este îndepărtată, rezultând o cavitate ce poate avea pereți divergenți și un perete axial care în mod uzual nu va avea o adâncime uniformă. Preparările de clasa a V-a modificate sunt indicate pentru defectele de smalț sau leziunile mici, dar cavitare (cu margini fracturate) ce se situează în cea mai mare parte sau în totalitate în smalț. Acestea includ decalcificări și arii hipoplazice localizate exclusiv în treimea cervicală a dintelui.

Prepararea cavității inițiale

După procedurile preliminare, cavitatea se prepară cu o freză diamantată globulară sau eliptică, eliminând astfel în totalitate smalțul sau defectul. Prepararea se extinde în dentină doar atunci când defectul variază în suprafață, în stadiul inițial nefiind preparată mai adânc de 0,2 mm (din moment ce nu sunt necesare șanțuri de retenție). Nu este necesară prepararea marginilor de cavosuprafață în unghi de 90o.

Prepararea cavității finale. Dacă rămâne dentină infectată, ea este îndepărtată cu o freză globulară sau un excavator sub formă de lingură. Liner-ul de hidroxid de calciu sau baza se aplică doar dacă sunt necesare în funcție de profunzimea cavității. După completa preparare, se va face atacul acid al smalțului.

Prepararea cavității de clasa a V-a în cazul abraziei/eroziunii

Ariile cervicale erodate sau abrazate sunt restaurate după ce inițial la nivelul lor s-a preparat o cavitate de clasa a V-a modificată.

Abrazia este o leziune sau uzură a structurii dentare în formă de crestătură sau « V » produsă sub acțiunea unor forțe mecanice, cum ar fi periajul intempestiv cu o perie dură sau pastă abrazivă.

Eroziunea, deseori în formă de crestătură – farfurioară, apare primar ca rezultat al dizolvării chimice a structurii dure dentare sub acțiunea unui mediu acid (expunerea susținută la acid citric, sucuri sau vomismente).

Eroziunea idiopatică poate apărea ca o flexiune a ariei cervicale sub acțiunea unui stress ocluzal excesiv ce începe prin microfracturi în stratul subțire de smalț, ocluzal de joncțiunea smalț-cement, care combinat cu periajul abraziv poate explica aceste defecte. Aceste zone se lărgesc progresiv cu timpul, chiar dacă factorul cauzal etse eliminat. Când apare crestătura, operatorul trebuie sa decidă inițial, cu ajutorul pacientului, dacă aceste arii necesită sau nu restaurare. Decizia restaurării se bazează pe următoarele considerente :

Carie – când este prezentă caria, defectul trebuie restaurat chiar dacă leziunea este incipientă și foarte superficială. Pentru cariile incipiente ale rădăcinii, tratamentul constă în reconturarea minoră a ariei (cementoplastie) și aplicarea de substanțe topice fluorate. (Majoritatea defectelor de tip abrazie-eroziune nu sunt cariate).

Statusul de sănătate gingivală – dacă leziunea cauzează inflamația gingivală prin favorizarea retenției de placă și se anticipează în continuare apariția recesiunii gingivale, defectul trebuie să fie restaurat.

Esteticul – dacă aria este într-o poziție critică din punct de vedere estetic, pacientul își alege singur materialul fizionomic de restaurare.

Sensibilitatea – Dacă aria fisurată este foarte sensibilă, aplicarea agentului adeziv dentinar poate reduce sau elimina sensibilitatea, cel puțin temporar. Apariția în continuare a sensibilității poate necesita restaurarea zonei.

Protecția pulpară – dacă aria fisurată este foarte întinsă și profundă în sens pulpar, restaurarea defectului este indicată pentru a evita extinderea leziunii în profunzime și afectarea pulpară.

Rezistența dintelui – Dacă aria erodată este foarte adâncă sau extinsă, rezistența dintelui la colet poate fi compromisă. Plasarea unei restaurații adezive va elimina progresiunea defectului și poate restaura parțial rezistența dintelui. Prepararea cavității de clasa a V-a în zone erodate sau abrazate necesită de cele mai multe ori doar netezirea pereților interni ai cavității, bizotarea marginilor de smalț și plasarea șanțurilor de retenție în zonele ce nu sunt în smalț. Dacă este necesar, prepararea marginilor cavității suprafeței radiculare se face în unghi de aproximativ de 90o. Deseori forma inerentă sub care se prezintă leziunea de abrazie/eroziune nu necesită prepararea suprafeței radiculare, ci eventual numai plasarea unor șanțuri de retenție care să crească retenția restaurării. Plasarea acestor șanțuri de retenție duce și la creșterea rezistenței marginale la microinfiltații deoarece compensează efectele contracției de polimerizare și rezistența la îndoire a dintelui.

Prepararea cavității pe suprafețe netede cu defecte punctiforme

Leziunile punctiforme de aspectul gropițelor sunt prezente ocazional pe suprafețe dentare care în mod normal sunt netede. Majoritatea acestor defecte se restaurează prin prepararea unei cavități modificate. Pentru o astfel de preparare, conturul marginal (incluzând extensia și adâncimea) este dictat de extensia defectului și/sau a leziunii carioase. Fosetele existente în întregime în smalț se prepară cu o freză diamantată globulară potrivită ca dimensiune, prin eliminarea defectului existent. Retenția adecvată se obține prin efectuarea gravajului acid. Când defectul include dentină cariată, porțiunea infectată este îndepărtată cu o freză globulară și în cazul în care este necesar se plasează liner sau bază iar marginile de smalț se bizotează cu un instrument diamantat.

PARTEA SPECIALĂ

APLICAREA PRINCIPIILOR GENERALE

I. Conturul marginal

În tratamentul chirurgical al cariei dentare nu există alt domeniu în care principiile generale enunțate de G. V. Black să fie modificate în așa măsură ca în cazul restaurărilor cu materiale fizionomice. De fapt, singurul principiu valabil este că :

« prepararea cavității trebuie să includă toate structurile dintelui atacate direct de leziunea carioasă ».

Crearea accesului, în special la cavitățile de clasa a III-a și unele din cavitățile de clasa a II-a, impune alegerea feței dintelui pe care se va face atacul în vederea preparării cavității. În final, alegerea este dictată de extinderea procesului carios și de cerințele estetice, făcând preferabil ca atacul să se facă de pe fața palatinală sau linguală a dintelui. Problema extinderii cavității în vederea îmbunătățirii accesului nu își are rostul la cavitățile de clasa I, a IV-a și a V-a și la majoritatea cavităților de clasa a II-a.

Când în restaurarea cavității se folosesc materialele fizionomice extensia preventivă este foarte rar necesară. Datorită proprietăților fizice, mecanice și biologice ale acestor materiale, ele se dovedesc a fi cele mai eficiente mijloace de înlocuire a structurilor dure dentare în vederea refacerii funcționalității dinților. În afara acestor proprietăți, multe din materialele fizionomice posedă in plus și grade variate de anticariogenicitate.

Prepararea cavităților pe suprafețe proximale trebuie realizată astfel încât ariile de contact sau părți ale acestora să fie lăsate în structurile dure dentare și nu în restaurație. Aceste materiale restaurative nu pot menține mult timp integritatea contactului sau dimensiunea meziodistală a dintelui. De aceea marginile cavității vor fi scoase în afara ariilor de contact.

În prepararea cavităților pentru materiale fizionomice este permisă menținerea smalțului restant subminat în pereții laterali, cu specificarea că acest smalț trebuie să îndeplinească mai multe condiții :

Să nu fie subțiat în profunzime de caria subiacentă pentru că altfel devine nerezistent sau crează un efect de prismă.

Să nu aibă culoarea modificată datorită leziunii carioase.

Să nu fie sediul direct al unui contact centric sau excentric între dinții superiori și inferiori.

Dacă restaurarea se face cu rășină compozită, smalțul restant subminat trebuie atacat acid atât pe fața sa externă cât și pe cea internă, permițând materialului de restaurare să îl îmbrace.

Să nu fie cariat și să nu împiedice accesul pentru exereza întregii dentine cariate în timpul preparării cavității.

Periferiile anfractoase ale smalțului subminat trebuie netezite pentru a-i crește rezistența și a împiedica efectul de prismă.

Să nu prezinte nici un semn de fisură sau crăpătură.

Marginile gingivale în oricare din aceste cavități se plasează supragingival pentru a evita problemele parodontale, care apar prin ușoara aderare a plăcii bacteriene la suprafața restaurării.

Conturul marginal al acestor cavități va fi constituit din linii bine definite unite prin unghiuri rotunjite. Dacă este posibil, aceste linii vor fi paralele cu anumite contururi anatomice de pe fața dintelui pentru a masca parțial diferența dintre structurile dure dentare și materialul de restaurare, știut fiind faptul că primele modificări de culoare ale materialului se vor observa de-a lungul acestor linii.

II. Forma de rezistență și retenție

Asupra restaurărilor de pe fețele proximale ale dinților anteriori acționează două forțe care pot produce dizlocarea acestora.  Prima este o forță orizontală (H) care are centrul aproape paralel cu axul lung al dintelui și poate dizloca sau rota restaurarea în direcție vestibulo-proximo-linguală sau oro-proximo-vestibulară. Cea de-a doua forță este una verticală (V) ce poate dizloca sau rota restaurarea proximal (uneori vestibular sau lingual) și își are centrul pe marginea gingivală a preparației. Ponderea fiecăreia din aceste forțe depinde de localizarea , extinderea și tipul contactelor ocluzale între maxilarul superior și inferior în cursul funcțiilor.

Datorită formei lor, a structurii mecanice și a funcțiilor lor, design-ul cavității preparate pe dinții frontali diferă cu mult față de dinții laterali. Astfel :

Dinții frontali au grosimea maximă la nivel gingival și se subțiază progresiv spre incizal, având cea mai mică grosime la nivelul marginii incizale ; de aceea rezistența la fractură este maximă gingival și scade spre incizal.

Forțele care acționează pe dinții frontali au direcții orizontală și verticală ; sub acțiunea acestor forțe dinții sunt supuși stresului maxim de forfecare la joncțiunea dintre coroana clinică și rădăcina clinică și stresului maxim de rezistență la întindere la nivelul marginii incizale, respectiv a unghiului incizal. Datorită solicitărilor crescute la care este supus unghiul incizal în cursul mișcărilor mandibulei, pierderea lui reprezintă o complicație majoră în mecanica restaurărilor cu materiale fizionomice pe dinții frontali.

Stratul de smalț este mult mai gros vestibular decât lingual sau proximal, grosimea maximă a smalțului fiind la nivelul marginii incizale.

Suprafețele ocluzale ale dinților frontali, în special cele linguale ale superiorilor și marginea incizală a inferiorilor sunt cel mai important determinant anterior al mișcărilor mandibulare.

Pierderea unui unghi axial, incizal sau a structurii dentare de la nivelul coletului dintelui reduc dramatic rezistența dintelui la solicitări, determinând fractura lor.

Restaurările cu rășini compozite folosite cu tehnici adezive și pe suprafață de smalț gravată acid sunt singurele care prin preparări conservative cresc rezistența la fractură a dinților.

Retenția în cazul folosirii materialelor fizionomice se face prin condiționarea acidă a suprafețelor amelare (gravajul acid), prepararea retentivă a cavității cu anumite detalii interne, adeziunea fizico-chimică a unor componenți la structurile dure dentare, folosirea știfturilor și pinurilor sau combinația acestor metode.

1. Condiționarea acidă a suprafeței de smalț îmbunătățește atât închiderea marginală cât și adeziunea la structurile dure dentare. Deoarece pe suprafețele de smalț secționate oblic se realizează o demineralizare mai bună, înaintea gravării acide marginile de smalț vor fi bizotate. Bizoul îndeplinește astfel un rol mecanic, dar în același timp și unul estetic, realizând o tranziție optică gradată între smalț și rășina compozită. În funcție de localizarea și tipul cavității se pot folosi mai multe tipuri de bizou :

bizoul parțial : implică de la 1/3 până la 1/2 din pereții de smalț în unghi de 45-70o față de pereții cavității. Este utilizat întotdeauna când cavitatea preparată este suficient de retentivă pentru restaurarea compozită și gravajul acid se folosește doar pentru a reduce « microleakage-ul » (microinfiltrațiile marginale).

bizoul lung : implică întreaga suprafață de smalț, în unghi de 45-70o la pereții cavității. Este utilizat când cavitatea preparată nu este suficient de retentivă. Aceste două tipuri de bizouri au dezavantajul de a nu avea o terminație marginală bine definită, de aceea ele nu sunt indicate în zonele fără autocurățire, în ariile crescute de stress ocluzal, în arii inacesibile și în apropierea parodonțiului.

Bizoul concav : cuprinde aproximativ 2/3 din grosimea pereților de smalț și se realizează într-o manieră concavă în așa fel încât întâlnirea între marginea cavității și materialul de restaurare să se facă în unghi de 90o. Este indicat în zonele inaccesibile autocurățirii, cum ar fi pereții gingivali și în zone supuse stresurilor ocluzale.

Festonarea marginilor (tăiere în zig-zag) – se poate folosi în asociere cu bizoul scurt sau lung pentru a crește mărimea și neregularitățile suprafeței de smalț ce urmează să fie gravată acid.

Este utilizată atunci când gravarea acidă are rolul major în retenția restaurării. În nici un caz festonarea marginilor nu se face la nivelul pereților gingivali sau pe porțiunile inaccesibile ale oricărui perete marginal.

« skirting »

Este folosit atunci când gravarea acidă a smalțului este modul principal de retenție a materialului rășinos. În restaurarea leziunilor întinse (Cl II, III sau IV traumatice sau Cl III și IV fără pereți înconjurători sau cu pereți înconjurători scurți) este esențială implicarea smalțului de pe suprafețele înconjurătoare ale dintelui. În aceste cazuri se îndepărtează mecanic pe o fracțiune de 1 mm de jur împrejurul leziunii circa 0,1 mm din grosimea smalțului. Astfel suprafața de smalț preparată este dublă față de suprafața defectului. O astfel de preparare poartă denumirea de « skirt ». El trebuie să aibă o terminație bine definită (bizou concav ) sau festonată ; de asemenea acest tip de bizou poate fi utilizat pentru a circumscrie smalțul subminat sau cuspizii subțiați.

Astfel, într-o singură cavitate se pot întâlni mai multe tipuri de bizou. Spre exemplu într-o cavitate de clasa a III-a poate exista un bizou parțial la nivelul peretelui incizal, un « skirt » la nivel vestibular (datorită pierderii acestui perete), un bizou lung la nivel lingual și un bizou concav la nivel gingival. Oricare dintre acestea, cu excepția bizoului concav de la nivelul pragului gingival, se poate festona.

2. Prepararea cavității

Prepararea cavității pentru rășinile compozite trebuie să urmărească anumite trăsături generale :

în jurul leziunii trebuie să existe cât mai mulți pereți posibili. Aceștia trebuie să se întâlnească între ei și cu peretele axial în unghiuri definite dar rotunjite. Rotunjimea unghiurilor de linie trebuie să fie mult mai exagerată decât în preparările pentru amalgam datorită fragilității materialelor fizionomice.

între pereții externi ai cavității și cei interni este de preferat să existe unghiuri ascuțite sau drepte, însă întotdeauna trebuiesc evitate unghiurile obtuze.

pereții încărcați direct – de exemplu în contact cu dinții opuși în ocluzie centrică sau excentrică trebuie să fie formați din smalț în întregime susținut de dentină

orice smalț neatacat (pulpar sau axial) trebuie menținut dacă tehnica restaurativă cuprinde și gravajul acid

în cazul în care retenția se realizează prin gravaj acid și adezivi dentinari, dimensiunile preparării (adâncime, lungime, lărgime) pot fi menținute minime (de 0,5 mm)

orice defecte de suprafață (fose, fisuri, crăpături) care vin în contact cu marginile preparării trebuie incluse în prepararea dintelui după eliminarea părților lor bolnave

în cavitățile de cl I și a II-a extinse, unde lățimea preparării depășește 1/3 din distanța intercuspidiană se realizează bizouri lungi bine angulate care se supun atacului acid.

în cavitățile de cl I și a II-a extinse ce cuprind arii de cuspizi elongați, cu raport înălțime : lățime de 3 :1 sau chiar mai mare este indicată realizarea « skirting-ului » parțial sau total pe cuspid, pe o adâncime de minim 0,5 mm, cu condiția ca smalțul să fie voluminos și sănătos. Acest skirt se realizează în afara contactelor ocluzale, mai ales în cazul cuspizilor funcționali.

dacă leziunea de cl I sau a II-a este extinsă și recidivantă, subminând puternic smalțul cuspidian, smalțul ocluzal nesusținut trebuie îndepărtat. Smalțul vestibular, lingual sau proximal nu se îndepărtează, chiar dacă este nesusținut, ci va fi transformat în «skirt», gravat acid atât extern cât și intern. Dacă smalțul se termină în unghi ascuțit el trebuie planat înainte de a fi bizotat.

în zonele supuse intens stresului ocluzal este importantă reducerea cuspizilor și o adâncime suficientă a cavității pentru un volum mare de rășină compozită.

retenția internă auxiliară se realizează sub formă de gropițe intradentinare. Cele mai eficiente sunt incizal și gingival pentru cl. II, III și V și gingival, vestibular și lingual pentru cl. II și IV.

extensia pentru retenții în formă de coadă de rândunică trebuie neapărat evitată la dinții anteriori deoarece :

coada de rândunică va supune mai mult din suprafața restaurării stress-ului ocluzal

coada de rândunică subțiază volumul vestibulo-lingual al structurii dentare și ca urmare volumul dintelui

la dinții superiori coada de rândunică ar trebui făcută pe fața palatinală, o localizare foarte apropiată de camera pulpară.

când coada de rândunică este singurul mijloc de retenție al restaurării, ea va permite deplasarea acesteia în una sau două direcții. De aceea, riscurile ei (în comparație cu avantajele) fac ca ea să nu fie folosită în restaurările fizionomice de cl. III și IV

când marginile cavității sunt în apropierea unor detalii anatomice importante cum ar fi unghiul incizal, crestele marginale sau unghiul axial, a căror pierdere ar ridica probleme mecanice de restaurare, este indicat ca peretele adiacent să se facă înclinat din interior spre exterior (divergent) și fără forme suplimentare de retenție în acest perete. Astfel dintele va avea un volum suficient, mai ales dentinar, ce va avea constitui suport pentru aceste forme anatomice critice.

dintre toți pereții unei cavități de cl. II, III sau a IV-a, cel gingival este cel mai critic punct al rezistenței și retenției. De aceea el trebuie să fie prezent în oricare dintre preparările pentru cavitățile restaurate cu materiale fizionomice. Peretele gingival trebuie să fie cât de extins se poate atât din punct de vedere anatomic cât și cariogenic, atât în sens vestibulo-lingual cât și meziodistal. De asemenea în acest perete se realizează una din cele mai importante fosete suplimentare de retenție. El trebuie să fie plan sau să aibe o componentă plană dacă este format din mai multe planuri și trebuie să întâlnească pereții vestibulari și linguali în unghiuri bine definite pentru a crește retenția restaurării. În acest perete se va realiza un bizou concav dacă mai prezintă o componentă de smalț.

III. Forma de conveniență

Natura accesului la cavitățile de clasa III și a IV-a necesită anumite modificări în conturul marginal, anatomia internă a cavității și instrumentarea pentru comoditatea preparării.

Separarea utilizând mijloace diferite ajută în realizarea accesului pe fața proximală a dinților anteriori.

Forma de conveniență este facilitată de realizarea pereților părții de acces mai scurți și divergenți comparativ cu pereții părții opuse accesului.

Pentru a obține toate detaliile preparării cavității este necesar să se reducă sau să se elimine convexitatea peretelui axial.

Utilizarea instrumentelor specifice al căror design prezintă angulații multiple și diferite.

IV. Exereza dentinei cariate

Se realizează întocmai ca în cazul preparării cavităților convenționale, cu mențiunea că smalțul existent deasupra acestei dentine nu trebuie îndepărtat, el fiind parte a pereților cavității.

După îndepărtarea în mare a dentinei ramolite (moi) se utilizează excavatoare discoidale mici care se introduc în cavitate sub smalțul subminat și se mișcă lateral în contact cu smalțul. În cele din urmă, cu vârful unei sonde boante se examinează dacă nu au mai rămas porțiuni de dentină carioasă (ireparabil) moale.

V. Forma biologică

Urmează principiile generale ale preparării cavităților convenționale, cu accente deosebite în a crea nivele diferite ale pereților pulpar și axial.

VI. Finisarea pereților de smalț

Situația unică de a lăsa smalț subminat care urmează a fi condiționat acid înainte de restaurare face ca finisarea pereților de smalț să fie complet diferită față de cavitățile convenționale. Marginile trebuie să fie netede, cu unghiuri exterioare rotunjite. Marginile vizibile trebuie să fie paralele.

VII. Toaleta finală a cavității

Este un procedeu ce urmează principiile generale ale preparării cavității, dar cu importanță mult mai mare decât în cazul cavităților convenționale. În asociere cu agenții obișnuiți se utilizează și agenți adiționali (0,5% EDTA, acid citric sau maleic pentru smalț și dentină și acid fosforic pentru smalț).

APLICAREA RESTAURARII

Ca recomandare pentru toate rasinile compozite, este utilizarea tehnicii etching chiar daca nu este folosita ca mijloc de retentie deoarece ofera o adaptare marginala intima si reduce microinfiltratiile si coloratiile marginale.

Pentru ca toate aceste materiale de restaurare fizionomice sunt iritante pentru pulpa se va aplica o baza izolanta fie din cementuri pe baza de Ca(OH)2 die din CIS, numai pe suprafata dentinara.

În timpul manipularii rasinii, instrumentul trebuie sa fie curat si materialul nu trebuie sa vina în contact cu degetele operatorului.

a) Tehnica aplicarii compozitelor autopolimerizabile

Datorita vâscozitatii sale, se foloseste tehnica de aplicare sub presiune (tehnica de presiune).

Este obligatorie utilizarea unei matrici mylar care se adapteaza dupa necesitatea conturului. Se va taia banda în doua (este mai usor de manipulat) iar ca înaltime nu va depasi unghiul incizal mai mult de 1-2 mm. Matricea se trece printre punctul de contact si va depasi marginea peretului gingival cu 1-2 mm.

În trusa se gasesc cele doua paste (baza + catalizatorul), blocul de hârtie cerata si o spatula din plastic de unica folosinta.

Malaxarea celor doua paste nu se vor face pe placuta de sticla si cu spatula metalica deoarece rasina compozita prezinta un anumit grad de abrazie si va duce la contaminarea materilaului si colorarea sa.

Materialul se aplica în cantitati egale pe hârtia cerata si se malaxeaza dimp de 30 de secunde. Pentru transportul materialului în cavitate se va folosi o spatula de plastic. Materialul se va aplica în cantitati mici si se va repeta pâna când cavitatea se va umple usor în exces.

O atentie deosebita se acorda evitarii incorporarii de bule de aer în masa obturatiei, bule care vor reduce rezistanta obturatiei si ofera un efect estetic neplacut. Viteza de lucru va fi sporita încadrându-se într-un minut. Dupa ce matricea este adaptata în pozitia dorita, ca sa furnizeze un contur corect se mentine pe loc cca 4 minute pentru a permite polimerizarea nederanjata. Imediat dupa plasarea matricei cu un instrument de plastic se vor adapta marginile pentru a reduce cantitatea de rasina si a oferi o finisare minima restauratiei. Matricea protejeaza suprafata de oxigen pentru a o feri de îmbogatirea în oxigen care ar inhiba polimerizarea.

b) Tehnica aplicarii compozitelor fotopolimerizabile

Rasinile compozite fotopolimerizabile sunt furnizate într-o singura pasta continute în ampule sau carpule. Polimerizarea se va produce numai la expunere la lumina cu lungimea de unda adecvata.

Pasta se intoduce în cavitate numai dupa ce matricea mylar a fost adaptata sau matricea premodel clasa a V-a. Apoi se aplica lumina asupra obturatiei. Daca grosimea restauratiei este mai mare de 2,5 mm se va recurge la tehnica repetarii cu cantitati mici pentru a permite difuzarea luminii.

Timpul de expunere al luminii variaza în functie de culoarea rasinii compozite. Culorile închise necesita un timp de expunere mai îndelungat decât cele deschise. Se considera ca o expunere de 40 de secunde este o regula rezonabila pentru a obtine o polimerizare completa la o grosime încadrata în limitele admisibilului.

În cazul restaurarilor de clasa a II-a, a III-a si a IV-a se recomanda expunerea la lumina atât dinspre suprafata orala cât si dinspre cea faciala.

Se va evita expunerea mai îndelungata a materialului de restaurare la lumina ambianta sau lumina operatorie pentru ca acestea poseda anumite radiatii de lungime de unda între 400-500 um, care vor initia un anumit grad de polimerizare.

Lumina pentru polimerizare va fi foarte puternica si se va evita proiectarea sa în ochi pacientului.

Anumite dispozitive folosesc fibre optice din sticla pentru a transmite lumina de la generator la piesa de mâna. Cordonul care contine aceste fibre va fi manevrat cu multa atentie pentru a nu fractura fibrele si a reduce substantial cantitatea de lumina.

Folosind aceasta tehnica se elimina mixajul, se reduce cantitatea de aer incorporata în material si porozitatea. Operatorul îsi alege singur momentul polimerizarii, ceea ce permite modelarea si conturarea restauratiei înainte de polimerizare. Deoarece timpul afectat finisarii este mult redus si se poate efectua imediat dupa polimerizare.

Restaurarile extinse

Restaurarea cavitatii de clasa a IV-a pune mult mai multe probleme decât alte restaurari.

Daca se folosesc TMS-urile exista posibilitatea transparentei acestora însotite de o aparenta inestetica si de aceea se recomanda acoperirea lor cu un material care mascheaza aspectul si prevene inesteticul. Aceasta se poate realiza cu liner opac.

Pentru ca este necesara o voluminoasa restaurare aceasta se va efectua pe segmente mici cu activare adecvata pentru fiecare.

Când restauratia se realizeaza cu rasina compozita autopolimerizabila se recomanda capele conformatoare gen Frasaco adaptate zonei operate.

Tehnica restarurarii cavitatii de clasa a II-a cu rasini compozite

Înainte de a aplica aceasta restauratie se va realiza o protectie pulpara împotriva posibililor iritanti si sa minimalizeze microinfiltratiile la nivelul pragului gingival.

Pentru ca acesta adera de dentina si de compozit se recomanda ca baza CIS. Aplicarea sa se va limita la dentina si nu se va extinde pe smalt. Se va prepara de consistenta cremoasa si se aplica în cavitate cu un mic fuloar (0,5 mm sferic; Dycalon). O serie din aceste produse folosesc, pentru a face priza, activarea cu lumina (si sunt cele mai recomandate).

Matricea aplicata, deoarece nu suporta forte de condensare, va fi cât mai subtire pentru a asigura punctul de contact. Daca se foloseste o matrice metalica cu portmatrice se va face dupa tehnica amalgamului cu aplicarea unui ic la nivelul pragului gingival.

În cazul rasinilor compozite fotopolimerizabile se vor utiliza matricile transparente si icuri de plastic cu banda reflectorizanta, capabile sa transmita lumina în toate zonele restauratiei.

Se va utiliza acidul gel care se va aplica strict pe smalt mentinându-se minim 20 secunde dupa care se va spala cu apa cel putin 20 secunde. Se va usca întreg dintele, si bineânteles si zona de operat, cu aer necontaminat cel putin 15 secunde, reamintind ca dintele este izolat perfect (cu diga) înca din faza initiala.

Se aplica agentul bonding cu o mica pensula iar pentru a obtine o suprafata umezita uniform si de grosime cât mai mica se poate folosi un jet lejer de aer. Polimerizarea agentului bonding se face minim 10 secunde si maxim 20 secunde.

Acum se plaseaza rasina compozita dupa tehnica secventiala. Ca material se utilizeaza un compozit hibrid, fie unul cu particle mici pentru ca sunt radioopace. Cantitatea initiala va acoperi întreg peretele gingival si nu va fi mai groasa de 2 mm, iar polimerizarea se va face minim 40 secunde cu folosirea icurilor transparente cu banda reflectorizanta. Secventa urmatoare de material se aplica fie pe peretele vestibular fie pe cel oral. Lumina în aceasta situatie se va directiona pe peretele pe care s-a facut aplicarea de material si se activeaza 60 secunde.

Cantitatea urmatoare de material se aplica pe celalalt perete si se procedeaza similar, iar daca exista o cavitate compusa procedura se repeta. Daca s-au folosit matricile metalice tehnica este aceeasi cu diferenta ca stratul de material aplicat este mai subtire.

Portiunea ocluzala se obtureaza cu respectarea conturarii si a anatomiei folosind fuloare mici rotunde si instrumente de modelat adecvate. Excesul se va îndeparta. Polimerizarea se va face timp de minim 60 secunde.

MATERIAL ȘI METODĂ

Rășinile compozite fotopolimerizabile sunt furnizate într-o singură pastă conținute în ampule sau carpule. Polimerizarea se va produce numai la expunere la lumina cu lungimea de undă adecvată.

Pasta se intoduce în cavitate numai după ce matricea mylar a fost adaptată sau matricea premodel clasa a V-a. Apoi se aplică lumina asupra obturației. Dacă grosimea restaurătiei este mai mare de 2,5 mm se va recurge la tehnica repetării cu cantități mici pentru a permite difuzarea luminii.

Timpul de expunere al luminii variază în funcție de culoarea rășinii compozite. Culorile închise necesită un timp de expunere mai îndelungat decât cele deschise. Se consideră că o expunere de 40 de secunde este o regulă rezonabilă pentru a obține o polimerizare completă la o grosime încadrată în limitele admisibilului.

În cazul restaurărilor de clasa a II-a, a III-a și a IV-a se recomandă expunerea la lumină atât dinspre suprafața orală cât și dinspre cea facială.

Se va evita expunerea mai îndelungată a materialului de restaurare la lumina ambiantă sau lumina operatorie pentru că acestea posedă anumite radiații de lungime de undă între 400-500 um, care vor iniția un anumit grad de polimerizare.

Lumina pentru polimerizare va fi foarte puternică și se va evita proiectarea sa în ochi pacientului.

Anumite dispozitive folosesc fibre optice din sticlă pentru a transmite lumina de la generator la piesa de mână. Cordonul care conține aceste fibre va fi manevrat cu multă atenție pentru a nu fractura fibrele și a reduce substanțial cantitatea de lumină.

Folosind această tehnica se elimina mixajul, se reduce cantitatea de aer incorporată în material și porozitatea. Operatorul își alege singur momentul polimerizarii, ceea ce permite modelarea și conturarea restaurației înainte de polimerizare. Deoarece timpul afectat finisării este mult redus și se poate efectua imediat după polimerizare.

CAZUISTICA PERSONALĂ

Cazul clinic nr. 1

Pacient: M. H.

Vârstă: 29 ani

Sex: masculin

Diagnostic de specialitate: Multiple carii simple și complicale ale dinților din zonele laterale, depuneri masive de tartru în zona frontală inferioară.

Afecțiuni generale: Nu se cunoaște cu afecțiuni generale.

Indicații terapeutice: Igienizarea cavității bucale, tratament de albire, tratamentul leziunilor carioase, obturarea cavităților cu material fizionomic(material compozit).

Carie ocluzală la nivelul 26

Cavitatea obturată cu material compozit

Cazul clinic nr. 2

Pacient: G. F.

Vârsta: 38

Sex: feminin

Diagnostic de specialitate: Multiple leziuni carioase tratate, cavitățile fiind obturate cu amalgam de argint, pacienta fiind nemulțumită de aspectul lor estetic și dorind înlocuirea acestor obturații cu unele din material fizionomic.

Afecțiuni generale: Nu se cunoaște cu afecțini sistemice.

Indicații: Înlăturarea obturațiilor din amalgam de argint și înlocuirea acestora cu unele din material compozit hibrid.

Obturații cu amalgam la nivelul 46 și 47

Inlocuirea restaurarărilor din amalgam cu unele din material compozit

Cazul clinic nr. 3

Pacient: T. D.

Vârstă: 16

Sex: feminin

Diagnostic de specialitate: Policarii simple, netratate, de clasa I, situate în șanțurile și fosetele ocluzale, vestibulare și orale ale dinților laterali.

Afecțiuni sistemice generale: Acnee juvenilă.

Indicații terapeutice: Tratarea leziunilor carioase, prin exereza țesutului dur dentar compromis și obturarea cavităților cu materiale compozite.

Carii ocluzale la nivelul fosetelor

S-au preparat trei cavități conservatoare

Cavitățile obturate cu rășini compozite

Cazul clinic nr. 4

Pacient: I. C.

Vârstă: 25 ani

Sex: masculin

Diagnostic de specialitate: Carii multiple, simple și complicate, tratate și netratate, unele din leziunile tratate prezentând carii secundare. Pacientul ma prezintă și usoare depuneri de tartru.

Afecțiuni sistemice generale: Suflu sistolic.

Indicații terapeutice: Detartraj și periaj profesional, urmat de tratamentul leziunilor carioase și obturarea cavităților materiale compozite.

Carii la nivelul sanțurilor și fosetelor

Imagine din timpul preparării cavităților

Restaurarea cu compozit cu un aspect estetic deosebit

Cazul clinic nr. 5

Pacient: P. C.

Vârstă: 23

Sex: masculin

Diagnostic de specialitate: multiple leziuni carioase simple și complicate, netratate, edentație de clasa aIII-a la mandibulă în hemiarcada 4.

Afecțiuni sistemice generale: rinită alergică

Indicații terapeutice: tratamentul leziunilor carioase, obturarea cavităților cu material compozit hibrid și închiderea breșei edentate prin protezare, cu o proteză dentară fixă, metalo-ceramică.

Carii la nivelul sanțurilor și fosetelor dintelui 16

Cavitate unică de tip minimalist

Restaurare finală, se remarcă refacerea crestei oblice de smalț

Cazul clinic nr. 6

Pacient: M. L.

Vârstă: 30

Sex: maasculin

Diagnostic de specialitate: carii incipiente ale șanțurilor și fosetelor, o carie proximală la nivelul feței meziale la 26, pcientul prezintă înghesuire dentară în zona frontală inferioară.

Afecțiuni sistemice generale: nu se cunoaște cu afecțiuni generale

Indicații terapeutice: tratamentul leziunilor carioase, controlul plăcii bacteriene și a depunerilor de tartru, autocurățirea realizându-se cu dificultate.

Carie proximală la nivelul 26

Cavitatea preparată consevator fară retenție suplimentară

Restaurarea finalizată, se remarcă refacerea crestei marginale

Cazul clinic nr. 7

Pacient: G. P.

Vârstă: 40

Sex: feminin

Diagnostic de specialitate: leziuni carioase simple și complicate, tratate, cavitățile fiind obturate cu amalgam de argint, multiple rotări și malpoziții dentare.

Afecțiuni sistemice generale: nu se cunoaște cu afecțiuni generale

Indicații terapeutice: înlocuirea obturațiilor din amalgam cu obturații din materril fizionomic compozit.

Restaurare extinsă cu amalgam la nivelul 36

Cavitate pregătită pentru obturare cu compozit

Restaurarea finalizată, se remarcă refacerea punctului de contact

Cazul clinic nr. 8

Pacient: H. V.

Vârstă: 42 ani

Sex: feminin

Diagnostic de specialitate: multiple leziuni carioase, unele corect, altele incorect tratate, cu materiale compoyite și amalgam, majoritatea cvităților obturate cu amalgam au dezvoltat carii secundare și au dat colorații dentare.

Afecțiuni sistemice generale: tensiune oscilantă

Indicații terapeutice: tratament de albire, înlocuirea obturațiilor din amalgam cu unele din material compozit, tratamentul leziunilor cariose secundare.

Imagine restaurări cu amalgam cu închidere marginală deficitară

Cavitățile preparate consevator pentru rășini compozite

Restaurări finalizate, se remarcă refacerea punctului de contact

DISCUȚII

Tabel și grafic nr. 1

Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Segmentul de vârstă cel mai bine reprezentat în cadrul studiului a fost cel de 15-30 de ani, ei fiind interresați și cel mai mult de aspectul estetic al materialelor folosite pentru obturații sau liucrări protetice. Urmează grupa de vârstă 31-50, dar care nu mai pune atât de mult preț pe estetic, cât pe funcționalitate și fiabilitate.

Tabel și grafic nr. 2

Distribuția pacienților pe sexe

Pe sexe avem o frecvență mai mare a sexului feminin, de altfel este cunoscut faptul că femeile manifestă un interes mult mai crescut pentru estetic. Astfel, cele mai multe lucrări protetice sau obturații din materiale fizionomice vor fii întâlnite la sexul feminin.

Tabelul nr. 3

Avantajele utilizării materialelor compozite

Materialele copmozite au ajuns de elecție și pentru obturațiile în zona posterioară datorită avantajelor care le oferă și proprietăților dobândite.

Primul mare avantaj al materialelor compozite este culoare, fiind materiale fizionomice imită perfect culoarea dintelui, având la îndemână și o varietate mare de culori și nuanțe.

Datorită sistemului adeziv sacrificiul de substanță dură dentară este minim în cazul obturațiilor din material compozit, ne fiind necesară prepararea unor cavităti retentive.

Relieful ocluzal poate poate fii astfel modelat încât să imite perfect relieful ocluzal al dintelui natural, astfel nu numai că obturația are aceeași culoare cu dintele natural, dar nici nu prezintă acel relief ocluzal sters caracteristic obturațiilor de amalgam.

Timpul de priză este hotărâtor în alegerea unui material, pentru a modela corespunzător fața ocluzală a dinților fiind necesar un timp mai îndelungat, materialele compoyite fiind superioare amalgamului și din acest puntc de vedere, priya făcându-se prin polimerizare la momentul dorit de practician.

Tabelul nr. 4

Caracteristicile materialelor

Pe lângă dezavantajul de a fii inestetic, amalgamul de argint conține mercur, substanță care este toxică pentru organism și care poate da intoxicații, tot din această cauză prezentând și un ridicat potențial alergen, existând pacienți alergici la mercur, pe când la materialele compozite nu întâlnim aceste inconveniente.

În timp amalgamul suferă un proces de coroziune, specific tuturor metalelor, aceasta ducând la degradarea obturației, colorarea dintelui în cauză și imlpicit apariția de carii secundare.

Pentru amalgam cavitățile preparate este nevoie să fie retentive, pentru a asigura astfel retenția materialului,implicân astfel creerea de cavități mari, implicând un mare sacrificiu de substanță dură dentară, pe când materialele compozite datorită sistemului lor adeziv aderă la smalt și sau dentină, neavând nevoie de a prepara cavități retentive.

Amalgamul a fost mult timp singurul material de obturatie folosit pentru restaurarea dintilor posteriori.

Odată cu cresterea cererii pentru stomatologia estetică si problema toxicitătii mercurului, a crescut interesul pentru folosirea răsinilor compozite în restaurările de clasa I-a si a II-a.

La ora actuală nu există o categorie specială de compozite destinată restaurărilor posterioare. De fapt, în ultimii ani toate categoriile de compozite discutate mai sus au fost folosite în restaurările posterioare, dar tehnica de plasare este mare consumatoare de timp. Se cere o grijă deosebită la conturarea matricii si obtinerea punctului de contact. Când marginile cavitătii sunt plasate în dentină sau cement, în timpul polimerizarii, răsina are tendintă să se desprindă din aceste zone, conducând la asa zisa “spărtură” la acele interfete. Acestea sunt marile probleme care se ridică în utilizarea compozitelor în restaurările posterioare. Pentru a controla integritatea dentină (cement)-răsină nu se va neglija rolul agenului bonding-dentină si a liner-ului adeziv CIS. Radioopacitatea este o altă proprietate importantă.

În ceea ce priveste uzura, astăzi cele mai multe materiale suferă o uzură mai mică de 20 um/an (amalgamul = 10 um/an) dar determinată pe o perioadă scurtă de timp (sub 5 ani).

Compozitul este materialul de electie, dacă pacientul are alergie testată la mercur. Sunt contraindicate la pacientii cu bruxism iar în cazul celor cu receptivitate crescută la carie problema este încă controversată.

Datorită solicitării crescute a esteticului si îmbunătătirea formulei compozitelor, folosirea acestor materiale în zonele de stress este în continua crestere.

Aceste materiale oferă o serie de avantaje fată de cele autopolimerizabile. Se găsesc într-o singurã componentă = pastă. Timpul de lucru este ales de clinician iar priza se face rapid după expunerea la lumină. Oricum, adâncimea activării este limitată si de aceea în cavitătile adânci restaurarea se va face strat cu strat. Acesta se pare a fi un imediment dar în realitate este un avantaj, deoarece prin această metodă se compensează incoalescenta stratului polimerizat anterior. Toate aceste răsini vor polimeriza dacă sunt expuse unei lumini operatorii cu o lungime de undă de 400-500 nm.

Importanta unei optime polimerizari este legată de stabilitatea cromatică, proprietăti biologice, fizice si sporeste performanta clinică.

Producatorul furnizează informatii despre timpul de expunere al diferitelor culori si este un timp minim recomandat. Lumina va cuprinde întreaga suprafată de răsină.

Oricum timpul de expunere nu va fi mai mic de 40-60 secunde, iar grosimea stratului de compozit nu va fi mai mare de 2-2,5 mm. Culorile închise necesită un timp de polimerizare mai lung mai ales dacă acesta se face prin smalt.

Lumina emisă poate să lezeze retina si de aceea se indica purtarea ochelarilor de protectie.

CONCLUZII

Creșterea importanței aspectului estetic a fost influențată de către massmedia și a exercitat un efect enorm asupra practicii stomatologice.

Una din principalele motivații care au determinat pacienții să-și îngrijească dinții a fost aceea a dizarmoniilor dentare, dizarmonii care se găsesc frecvent pe dinții anteriori și din leziuni carioase, dinți fracturați, anomalii de formă, colorații (discromii) interne și externe.

Planul de tratament și alegerea materialului de restaurare vor influența aspectul estetic al pacientului. Esteticul restaurărilor este direct legat de culoarea și transluciditatea materialului ca și de reflexia suprafeței finisate. Aceste restaurații vor fi invizibile și vor da satisfacție pacientului dacă i se reconstituie dintelui conturul și culoarea.

Depistarea precoce a leziunii coronare și tratamentul ei ca și înlocuirea reconstituirilor existente deteriorate vor avea ca rezultat o manevra conservativa în prepararea cavităților cu o retenție intracoronară și cu o extensie minimă a conturului marginal.

Obturațiile din amalgam de argint, pe lânga aspectul lor inestetic, nefiind de aceeași culoare cu dintele natural în timp duce la colorații dentare, dând dinților un aspect îmbătrânit.

Pe lângă avantajele legate de culoare, materialele compozite pot fii modelate astfel încât să redea cu fidelitate relieful dintelui natural.

BIBLIOGRAFIE

C.L Sockwell: Dental handpieces and rotary cutting instruments, Dent Clin North Am 5(1): 219-244, 1991;

Clifford M. Sturdevant: Theodore M. Roberson; Harald O. Heymann; John R. Sturdevant, Mosby -The Art and Science of Operative Dentistry Third Edition;– Year Book, Inc. 1995;

Dorin Bratu, M. Leretter, C. Colojoară, M. Românu – Dinți umani permanenți, Ed. Signato, Timișoara, 1991;

Earl W. Collard, Richard D. Willer, Robert C. Miller, Thomas L. Coury, – Fundamentals of Operative DentistryThe University of Oklahoma, College of Dentistry, Twelth Edition, 1992;

G.V Black,.: Operative dentistry, Ed. 8, vol.2, Woodstock, III, 2007, Medico-Dental Publishing Co.;

Ioana Nica, Cîrligeriu Virgil – Instrumentar pentru pregătirea și obturarea cavităților, Ed. Mirton, Timișoara, 1995;

Lloyd Baum, Ralph W. Phillips, Melvin R. Lund; W. B – Textbook of Operative Dentistry Third Edition;. Saunders Company, 1995;

M. Anghel, Anca Vâlceanu – Adeziunea la structurile dure dentare, Ed. Orizonturi Universitare, 1999, pag.96-97;90

M. Romînu, Dorin Bratu, Sorin Uram Țuculescu – Aparatul Dento-maxilar, Date de morfologie funcțională clinică, Ed. Helicon, 1998;

M.A. Marzouk, A.L. Simonton, R.D. Gross, Ishiyaku, Ishiyaku – Operative Dentistry First Edition; Euro-America – Inc, St. Louis – Tokio – 1995;

R.E Goldstein,.: Esthetics in dentistry, Philadelphia, 2006, J.B. Lippincott. Co;

Simon Perelmuter – L’Estetica in Odontologia, Instituto per la Comunicazione Audiovisiva, Milano, 1997;

V Cîrligeriu., Bold A. – Odontoterapie restauratoare, Ed. Mirton, Timișoara, 2000;

W.W. Howard – Atlas of Operative dentistry, The C.V.Mosby Company, Saint Louis 1992;