UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI [310759]
UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “CAROL DAVILA “ [anonimizat], una dintre principalele cauze de mortalitate si morbiditate in intreaga lume o reprezinta cancerul. [anonimizat] 2011, a fost de 8,69 / 100 000 [anonimizat], Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) [1]. [anonimizat].
[anonimizat]. Acest domeniu este in continuu cercetat si are extraordinar de multe aspecte neexploatate inca. [anonimizat], macar in parte, o serie de probleme legate de criteriile de stratificare a [anonimizat],[anonimizat] a acestora printr-o mai buna terapie suportiva.
[anonimizat] o au in identificarea cu precizie a liniei fenotipice si a factorilor prognostici in LAL.
[anonimizat] a [anonimizat]. [anonimizat].
Cuvinte cheie: [anonimizat], diagnostic, [anonimizat], boala minima reziduala.
CUPRINS
Introducere………………………………………………………………………………
ASPECTE TEORETICE
Capitolul 1. [anonimizat]
1.1 Incidenta si epidemiologie
Supravietuirea
Capitolul 2. Etiologie. Leucemogeneza
2.1 Etiologia leucemiilor acute limfoblastice
2.1.1 Factori biologici
Factori ereditari
Anomalii citogenetice
Modelul evolutiei naturale a LAL
Polimorfismele genelor metabolice
Rasa/Etnia
Infectiile
Greutatea la nastere si viteza de crestere accelerata
2.1.2 Factori fizici
Radiatiile ionizante
Radiatiile neionizante
2.1.3 Factori chimici
Solventii
Pesticidele
Medicamentele
2.2 Fiziopatologia leucemogenezei
2.2.1 Anomalii citogenetice
2.2.1.1 Anomalii numerice
Hiperdiploidia masiva
Hipodiploidia
2.2.1.2 Anomalii structurale
t(9;22)(q34;q11.2) – cromozomul Philadelphia
11q23 – Rearanjamente ale genei MLL
t(14q11-q13)
Alte translocatii ce implica banda 14q32 in afara de t(8 ;14)(q24 ;32)
t(1;19)(q23;p13)
Amplificarea extracromozomiala a genei de fuziune NUP214/ABL
del(12p) sau t(12p)
del(9p) sau t(9p)
del(6q)
2.2.2 Anomalii moleculare
Gene predictive de recadere
FLT3
TLX1 (HOX11)
TLX3 (HOX11L2)
TAL1 (SCL, TCL5)
Smad3
NOTCH1
MicroRNA
Metilarea ADN
Capitolul 3. Clasificarea leucemiei acute limfoblastice
3.1 Clasificarea morfologica
3.2 Clasificarea imunofenotipica
3.3 Clasificarea citogenetica si moleculara
Capitolul 4. Diagnosticul leucemiei acute limfoblastice
4.1 Tabloul clinic
4.2 Investigatii de laborator
4.2.1 Tabloul hematologic periferic
4.2.2 Tabloul hematologic medular
4.3 Diagnosticul diferential
Capitolul 5. Factori de prognostic si de stratificare a riscului in leucemia acuta limfoblastica
5.1 Varsta la diagnostic
5.2 Numarul initial de leucocite
5.3 Sex
5.4 Rasa
5.5 Sindromul infiltrativ extramedular
5.6 Morfologia
5.7 Imunofenotipul
5.8 Citogenetica si biologia moleculara
5.9 Raspunsul precoce la tratament
5.10 Boala minima reziduala (BMR)
Capitolul 6 Tratamentul leucemiei acute limfoblastice
O sa mai fie adaugate pe parcurs!
CERCETARI PERSONALE
Capitolul 1 Background
1.1 Premisele studiului
1.2 Scopul si obiectivele studiului
1.2.1 Scop
1.2.2 Obiective
Capitolul 2 Materiale si metode
2.1 Descrierea studiului si populatia studiata
2.2 Metode si tehnici utilizate
2.2.1 Examen morfologic
2.2.2 Imunofenotiparea
2.2.3 Citogenetica clasica
2.2.4 Biologia moleculara
2.2.5 Tratament
2.2.5.1 Protocol ALL IC-BFM 2006
2.2.5.2 Protocol INTERFANT-06
2.3 Analiza statistica
Capitolul 3 Rezultate
3.1 Caracteristicile pacientilor
3.1.1 Caracteristici demografice
3.1.2 Date anamnestice – Istoric
3.1.3 Caracteristici clinice
3.1.4 Caracteristici biologice
3.2 Corelatii statistice obtinute
3.2.1 Corelatii intre caracteristicile clinice si biologice, imunofenotipul celulelor blastice si citogenetica/biologie moleculara
3.2.2 Supravietuirea globala (OS) si supravietuirea fara semne de boala (EFS) la pacientii inclusi in studiu
3.2.3 Factorii care influenteaza evolutia terapiei
3.2.3.1 Caracteristicile generale si biologice ale LAL la copil
3.2.3.2 Alocarea pacientilor in grupe de risc conform Protocoalelor de chimioterapie ALL IC-BFM 2002 si Interfant-06
3.2.3.3 OS si EFS corelate cu grupa de risc
3.2.3.4 OS si EFS corelate cu grupa de risc si anomaliile citogenetice/moleculare asociate
3.2.3.5 Rezultatele in corelatie cu raspunsul la terapie
3.2.4 Complicatii primare si secundare legate de grupele de risc in care sunt incadrati pacientii
Capitolul 4 Discutii
Capitolul 5 Concluzii
Multumiri personale ……..
Lista abrevierilor……………..
Lista figurilor………………………………………………….
Lista tabelelor ……………………..
Bibliografie
ASPECTE TEORETICE
Capitolul 1
Leucemia acuta limfoblastica la copil – Date epidemiologice
Incidenta si epidemiologia
Leucemia este cea mai frecventa malignitate intalnita la copil, reprezentand 30% dintre cancerele copiilor cu varsta mai mica de 15 ani [2]. Distributia procentuala a cazurilor noi de cancer din Romania, pe clase diagnostice, la grupa de varsta 0-14 ani, este reprezentata in Figura 1-1 [3].
Aproximativ 75-80% dintre cazurile de leucemie acuta (LA) si 26% din totalul cazurilor de cancer la grupa de varsta 1-4 ani, sunt reprezentate de leucemia acuta limfoblastica (LAL) [2], [4] – proliferare clonala maligna, caracterizata prin acumularea medulara si extramedulara a celulelor limfoide imature care prezinta anomalii ale mecanismelor genetice responsabile de diferentiere si maturatie [5]. La adolescenti (15 pana la 19 ani), leucemia acuta limfoblastica cuprinde doar 8% dintre toate cazurile de cancer [6]. In Statele Unite, se estimeaza ca 2500 – 3500 de copii sunt diagnosticati cu leucemie acuta limfoblastica in fiecare an [7]. Incidenta cancerului pe grupe de varsta este reprezentata in Figura 1-2 si Figura 1-3 [6], [8].
Raportarea se face in legatura cu varsta, sexul, diferentele geografice, apartenenta etnica. In ceea ce priveste incidenta leucemiei acute limfoblastice pe grupe de varsta, exista diferente semnificative: 3-4 cazuri noi/100 000 de copii cu varsta mai mica de 15 ani [4], varful incidentei maxime fiind intre 2 si 3 ani [9]. In LAL, la toate categoriile de varsta se remarca o prevalenta crescuta la sexul masculin in comparatie cu sexul feminin, cu un raport al incidentei de 1,2:1 pentru cei diagnosticati inainte de varsta de 15 ani, si o crestere usoara a raportului in preadolescenta, respectiv 2:1 pentru grupa de varsta 15-19 ani [10]. Datele statistice din ultimii ani au aratat o crestere a incidentei leucemiei acute pe toate continentele, insa rata de incidenta anuala a LAL la copiii cu varste cuprinse intre 0-14 ani, variaza considerabil in functie de tara: cele mai mari valori ale incidentei au fost raportate in America Latina (49,9 cazuri/1 000 000 de copii), Costa Rica (46,3/milion), la rasa alba din Statele Unite ale Americii (45,4/milion), dar si in Grecia (44,9/milion) si Mexic (44,5/milion); rate intermediare se regasesc in Olanda (30,9/milion), Osaka/Japonia (28,4/milion) si Lima/Peru (25,4/milion); cele mai mici rate ale incidentei s-au inregistrat la rasa neagra din Statele Unite ale Americii (18,7/milion), in Mumbai (Bombay)/India (16/milion) si Uganda (3,3/milion) [11]–[18]. De asemenea, factorii etnici au o valoare importanta: la copiii de origine africana, in toate zonele de pe glob, incidenta LAL este mai scazuta, in jur de 0,69-1,6/100 000, in comparatie cu cei albi, la care incidenta este de 2,3-2,8/100 000 [19]. La toate cazurile de LAL, imunofenotiparea a relevat predominenta leucemiilor cu celule B (80-85%), in timp ce restul sunt cu celule T [20]. LAL cu celule nule apar mai frecvent la nou-nascuti, pe cand cele cu celule T sunt descrise mai frecvent la adolescenti [21].
1.2 Supravietuirea
La nivel global, rata de supravietuire la 5 ani in leucemia acuta limfoblastica a crescut in mod semnificativ in ultimii ani, de la 68% in perioada 1977-1981, la 77% in 1985-1994 si 86% intre anii 1997-2001. Aceasta imbunatatire s-a datorat progreselor terapeutice si dezvoltarii studiilor clinice nationale si internationale [22]–[25]. In prezent, rata de supravietuire la 5 ani in LAL este de aproximativ 90% la copii cu varsta mai mica de 15 ani, si de aproximativ 70% la adolescenti cu varsta cuprinsa intre 15-19 ani [26], [27].
Capitolul 2
Etiologie. Leucemogeneza
2.1 Etiologia leucemiilor acute limfoblastice
Chiar si dupa ani de cercetare, cauza exacta a leucemiei acute limfoblastice (LAL) nu este cunoscuta. Cu toate acestea, dovezile clinice sugereaza ca o varietate de factori etiologici pot fi implicati in leucemogeneza – cei mai importanti fiind clasificati in mod general, ca factori biologici, fizici si chimici [28].
2.1.1 Factori biologici
Factori ereditari – Frecventa LA familiala si asocierea dintre LA si diferite boli genetice au fost indelung studiate de-a lungul timpului. Desi leucemia familiala a fost descrisa de mai mult de 50 de ani [29], tehnicile genetice moderne au permis recent investigarea genomului [30]. Studii statistice au subliniat tendinta de aglomerare familiala a unor cazuri de LA luand in calcul consanguinitatea si posibili factori de mediu la care membrii acelor familii ar fi fost expusi [18], [31]. De asemenea, incidenta cazurilor noi de LA s-a constatat a fi de 2-3 ori mai mare in familiile bolnavilor deja diagnosticati cu LA si in cazul rudelor de gradul I, decat in restul populatiei generale [32]. Cu toate acestea, desi in prezent interactiunea intre factorii de mediu si predispozitia genetica este considerata a fi motivul pentru dezvoltarea LA pediatrice [31], in ciuda numeroaselor investigatii, nu s-a descoperit o gena anume care sa predispuna la dezvoltarea LAL, ci doar asocierea LAL pediatrice cu anomaliile cromozomiale [33].
Printre cele mai frecvente anomalii citogenetice intalnite in LAL se numara anomaliile cariotipului liniei germinale (sindrom Down [7], [20], [34], sindrom Bloom [35], anemia Fanconi [20], sindrom Klinefelter [36], [37], deficitele imune congenitale ca agammaglobulinemia X-linkata [38], ataxia-telangiectazia [39]), anomaliile cariotipice somatice (aneuploidie, pseudodiploidie, hiperdiploidie), translocatiile si deletiile [18], [33].
Modelul evolutiei naturale a LAL – Luand in calcul diferentele de prevalenta ale LAL la gemenii monozigoti, pe diverse grupe de varsta, la care s-a constatat o concordanta a tipului morfologic si a anomaliilor cromozomiale, a fost propus un model in doua etape al evolutiei naturale a LAL la copil. Astfel, rata de concordanta de aproape 100% pentru gemenii sugari (< 1 an), sugereaza influenta dramatica a anomaliilor genetice ce apar in utero, in aparitia ulterioara a leucemiei. In contrast, reprezentarea in randul cazurilor de 2-6 ani este considerabil mai mica, de aproximativ 5%. Desi riscul de a dezvolta LAL este de pana la 100 de ori mai mare pentru un geaman monozigot, discordanta de 95% indica necesitatea unor evenimente aditionale postnatale pentru ca leucemogeneza sa aiba loc. Aceasta ipoteza este sustinuta si de rezultatele investigarii pentru gene de fuziune a peste 600 de nou-nascuti. La aproximativ 1% dintre acestia a fost gasita gena TEL-AML1. Astfel, numarul lor absolut este de 100 de ori mai mare decat cel indicat de riscul cumulativ raportat de a face LAL (cu o gena TEL-AML1), ceea ce sugereaza ca frecventa de conversie a clonei preleucemice spre LAL este scazuta. Prin urmare, a devenit stringenta cunoasterea mecanismelor aditionale postnatale care declanseaza boala, precum factorii de expunere ambientali sau endogeni si anomaliile cromozomiale sau moleculare suplimentare [40]–[42].
Polimorfismele genelor metabolice – Din cauza imaturitatii fiziologice, a ratei mai mari de crestere si diviziune celulara si, de asemenea, indirect, a expunerilor nedorite, copiii sunt deosebit de vulnerabili la agentii toxici din mediu, in comparatie cu adultii. Totusi, pentru a fi capabili sa interactioneze cu materialul genetic si ulterior sa induca mutatii somatice, agentii toxici necesita activare metabolica de catre enzimele sistemului xenobiotic. Polimorfismele functionale ale enzimelor metabolizante xenobiotice, reflectarea variabilitatii individuale a acestor enzime, au fost postulate a fi relevante in stabilirea susceptibilitatii de a dezvolta LAL.
Metabolismul xenobiotic cuprinde doua etape: prima, bioactivarea sau biotransformarea mediata prin faza I a enzimelor, precum sunt izoenzimele citocromului P450 (CYP) si care implica hidroliza, reducerea si oxidarea, si cea de-a doua etapa, mediata de faza II a enzimelor, care catalizeaza reactiile de conjugare si detoxifiere, incluzand N-acetiltransferaze (NAT) si glutation S-transferazele (GST), acestea din urma fiind responsabile pentru detoxifierea electrofililor mutageni, inclusiv a hidrocarburilor poliaromatice. O rata crescuta de mutatii somatice si formare aberanta de ADN a fost raportata la purtatorii homozigiti de alele nule ale GSTM1 (MIM 138350) si GSTT1 (MIM 600436) care au absenta activitatea respectivelor enzime [43]–[47].
Acidul folic contribuie si el alaturi de metabolismul xenobiotic, la mentinerea stabilitatii genetice si poate influenta sensibilitatea de a dezvolta LAL pediatrica. Factorii genetici si dietetici care influenteaza nivelul intracelular de folati au fost corelati cu riscul de aparitie a translocatiilor. Deficitul de folati induce incorporarea gresita de uracil in cursul sintezei ADN si ruperea catenei de ADN in timpul repararii acestuia, crescand astfel riscul de aparitie a aberatiilor cromozomiale. Polimorfismele functionale ale unor gene ce codifica enzime cu rol cheie in metabolismul folatilor: metilentetrahidrofolat reductaza (MTHFR; MIM 607093), metionin-sintetaz-reductaza (MTRR; MIM 602568), timidilat sintetaza (TS; MIM 188350), precum si al purtatorului de folat redus (RFC1; MIM 600424), au fost asociate cu susceptibilitatea de a dezvolta LAL, reprezentand un alt punct de interes in etiologia LAL pediatrica. Necesarul de folati este crescut in perioada de sarcina, iar suplimentarea aportului a fost raportata ca fiind protectiva impotriva LAL la copil [43], [48]–[52].
Rasa/Etnia – La nivel global, rata de supravietuire a crescut in mod semnificativ in ultimii 40 de ani, iar aceasta imbunatatire a fost atribuita in special strategiilor terapeutice adaptate la risc [53], [54]. Cu toate acestea, diferentele rasiale si etnice se mentin, atat in ceea ce priveste incidenta cat si raspunsul la terapie. De exemplu, au fost raportate valori mari ale incidentei LAL la rasa alba, comparativ cu rasa neagra. De asemenea, incidenta LAL in randul populatiei asiatice este mai scazuta decat la caucazieni [18]. Copiii de origine africana sunt cel mai putin susceptibili de a dezvolta LAL [25], [55], dar raspunsul la terapie al acestora este mai nefavorabil fata de cel al europenilor si asiaticilor [56]–[58].
Infectiile – Una dintre ipotezele cele mai citate in literatura de specialitate este ipoteza “infectiei intarziate” in care Greaves sustine ca unele cazuri de LAL B comun observate in perioada de varf al LAL in copilarie (varsta 2-5 ani) ar putea fi asociate cu un raspuns imun deficitar/anormal datorita unui sistem imunitar imatur [59]. Aceasta ipoteza sugereaza ca LAL este o consecinta a non-expunerii infectioase sau a absentei anumitor vaccinari precum cel anti-Haemophilus influenzae [60], [61], si se bazeaza pe teoria ca expunerile timpurii la agentii infectiosi comuni din perioada copilariei sunt necesare pentru dezvoltarea corespunzatoare a sistemului imunitar. Expunerea limitata la infectii in aceasta perioada a vietii, mareste posibilitatea de contactare ulterioara a infectiilor, crescand posibilitatea de aparitie a unui raspuns exacerbat impotriva agentilor patogeni cu care copilul vine in contact, odata ce merge la gradinita sau la scoala, iar acesta reprezinta promoterul care induce evenimentul secund in procesul leucemogenezei [42], [59].
Un studiu caz-control asupra cancerului infantil, din Marea Britanie (United Kingdom Childhood Cancer Study – UKCCS), confirma ipoteza lui Greaves conform careia expunerea redusa la infectii, in primele luni de viata, creste riscul de aparitie a LAL [62]. In urma analizei datelor, autorii au identificat o corelatie semnificativa statistic intre frecventa mai mare a infectiilor diagnosticate clinic si dezvoltarea ulterioara a LAL, comparativ cu lotul control. Diferentele s-au dovedit a fi mai mari in perioada neonatala, corelandu-se cu aparitia LAL la o varsta mai frageda. Astfel, rezultatele au aratat ca raspunsul imun deficitar sau anormal reprezinta intr-adevar un promoter important independent de varsta, iar acesta poate aparea in urma unei expuneri insuficiente la agentii patogeni ambientali sau din cauza unor anomalii genetice predispozante, independente de momentul expunerii [62], [63].
O a doua ipoteza emisa de Kinlen, sugereaza ca ratele LAL crescute tranzitoriu, uneori in grupuri geografice clare, sunt datorate mobilitatii/mixingului populatiei si expunerii concomitente a unor indivizi susceptibili la diferite infectii, sau naivi la infectiile cu diferiti agenti patogeni purtati de noii veniti si invers [64], [65].
Cele doua ipoteze (Kinlen si Greaves) par similare; niciuna dintre ele nu a identificat un agent infectios cauzal, ambele subliniind ca un raspuns anormal la infectiile comune din varsta copilariei, poate explica cel putin unele cazuri de LAL la copii [59], [64], [66].
Greutatea la nastere si viteza de crestere accelerata – Rezultatele a mai multor studii sustin asocierea greutatii mari la nastere (peste 4000 g) cu un risc crescut de a dezvolta LAL in copilarie [67]–[73]. Luand in calcul si varsta gestationala, alte studii au raportat o corelatie semnificativa statistic intre procentul de masa optimala la nastere, si implicit cresterea fetala accelerata, respectiv riscul de a dezvolta LAL pediatrica [74], [75]. Rezultatele unei metaanalize ce a reunit datele de la 12 studii internationale caz-control, sugereaza ca cresterea fetala accelerata este asociata cu un risc crescut de LAL in lipsa greutatii mari la nastere, aceasta asociere fiind observata si la copiii care nu au prezentat o masa corporala ridicata la nastere (<4000g). De asemenea, corelatia a fost similara pentru ambele sexe si pentru majoritatea imunofenotipurilor LAL [76]. Mecanismele care stau la baza acestei corelatii sunt in mare parte necunoscute. Pornind de la premisa ca greutatea la nastere se coreleaza pozitiv cu nivelurile crescute ale factorului de crestere de tip insulinic-1 (IGF-1 – insulin-like growth factor-1) s-a emis ipoteza ca riscul crescut de leucemie la copil se poate datora unui nivel ridicat de IGF-1 [77]. Nivelurile circulante de IGF1 au fost corelate pozitiv cu greutatea la nastere, masa placentei, indicele ponderal [78], respectiv cu lungimea la nastere [79]. IGF-1 este implicat in stimularea cresterii celulare, proliferare si inhibarea apoptozei [77], [79], [80]. De asemenea, joaca un rol important in hematopoieza [81]–[83], valorile sale ridicate putand creste stresul proliferativ asupra progenitorilor sau asupra celulelor preleucemice din MO, modificand astfel numarul de diviziuni celulare, crescand riscul de a dezvolta LAL [75], [77]. Ideea implicarii IGF-1 in leucemogeneza este in concordanta cu mai multe studii care au evidentiat: prezenta receptorilor IGF-1 pe limfoblasti; IGF-1 stimuleaza cresterea celulelor leucemice in vitro [83]; IGF-1 are proprietati antiapoptotice asupra celulelor hematopoietice [84]; administrarea de hormon de crestere ale carui efecte sunt mediate de sistemul IGF-1 a fost asociata cu un risc crescut de a dezvolta LA pediatrica. De asemenea, polimorfismele promoter-ului IGF care altereaza expresia genei IGF au fost raportate ca asociind un risc crescut de malignitate [75], [85].
2.1.2 Factori fizici
Radiatiile ionizante
Inca din anii 1900 este cunoscuta importanta radiatiilor ionizante ca agent etiologic al leucemiilor si al altor cancere limfohematopoetice [86]. Cele mai importante dovezi care sustin asocierea radiatiilor ionizante cu LAL, provin din studiile realizate printre supravietuitorii atacurilor nucleare de la Hiroshima si Nagasaki [87]. Rata de leucemii a atins un varf maxim al incidentei la 5-10 ani de la expunere, dupa care a scazut constant [88].
Un studiu realizat recent in Franta stabileste o corelare pozitiva clara intre frecventa cazurilor de LAL la copii si proximitatea fata de centralele nucleare [89].
Investigatiile medicale imagistice folosind radiatii ionizante reprezinta o modalitate relativ frecventa de actiune a acestora in producerea leucemiilor. Expunerile in utero ca urmare a radiografiilor abdominale efectuate femeilor insarcinate, au dus la cresterea cu aproximativ 50% a riscului de a dezvolta LAL pediatrica [90].
Asocierea dintre leucemie si contaminarea cu radionuclizi prin inhalare sau ingestie (ex. ingestia de radiu din apele subterane) , a fost de asemenea semnalata [91].
Radiatiile neionizante
Studiile epidemiologice au constatat o asociere pozitiva intre leucemiile in randul copiilor si expunerea la radiatii neionizante generate de campurile magnetice de joasa frecventa. In ceea ce priveste sursele de expunere, liniile electrice si alte instalatii electrice apropiate de locuintele copiilor au fost frecvent studiate. Exista insa putine dovezi cu privire la riscul crescut de a dezvolta LAL si expunerea la campurile magnetice din incintele incubatoarelor pentru sugari [92]–[95].
2.1.3 Factori chimici
Solventii – Expunerea parentala profesionala la solventi, lacuri, vopsele si adezivi (de exemplu, industria de incaltaminte, marochinarie, tipografie, industria cauciucului) a fost asociata cu riscul crescut de a dezvolta LAL la copil, de catre numeroase studii epidemiologice [96], [97]. Expunerea prenatala sau postnatala la solventi de uz casnic, a fost de asemenea incriminata in dezvoltarea LAL la copil [98].
Pesticidele – Asocierea dintre pesticide si LAL a fost testata de numeroase studii [99]. Utilizarea excesiva a pesticidelor de uz agricol si gospodaresc a fost incriminata in dezvoltarea LAL. Un studiu caz-control, a aratat ca exista diferente intre nivelurile de organofosfati in urina la copiii cu LAL, comparativ cu controalele [100]. Unii cercetatori au relatat existenta pesticidelor in sangele din cordonul ombilical al nou-nascutilor [101]. De asemenea, unele studii au identificat asocierea fuziunii genei MLL cu expunerea la pesticide a fatului in timpul sarcinii [102].
Medicamentele – Exista numeroase dovezi care sustin ca agentii chimioterapici (ex.agenti alkilanti, inhibitori de topoizomeraza) induc LAL secundara (mai putin frecventa in comparatie cu leucemia acuta mieloblastica secundara) [103]–[105]. Studiile au identificat asocierea semnificativa statistic a rearanjamentelor genei MLL cu LAL secundara dezvoltata in urma chimioterapiei cu inhibitori de topoizomeraza II [102], [106].
2.2 Fiziopatologia leucemogenezei
Anomaliile genetice si moleculare sunt importante in initierea unor evenimente implicate in procesul leucemogenezei si sunt utilizate pe scara larga in diagnosticul, stratificarea riscului si estimarea raspunsului la regimuri terapeutice specifice, insa acestea sunt insuficiente pentru a explica pe deplin leucemogeneza [33], [107].
2.2.1 Anomaliile citogenetice
Anomaliile cromozomiale (numerice si structurale) au fost detectate in marea majoritate a cazurilor (60-70%) prin analiza citogenetica clasica (bandare G a cromozomilor) [108], [109]. In prezent, tehnicile de biologie moleculara (FISH, PCR) au imbunatatit considerabil capacitatea de a gasi modificari submicroscopice, criptice, si au scazut proportia de cariotip aparent normal la mai putin de 20% in leucemia acuta limfoblastica [108]. Astfel, analizele de genetica moleculara a anomaliilor cromozomiale structurale, in special a translocatiilor reciproce, au identificat gene specifice asociate leucemogenezei, cele mai importante dintre translocatii fiind: t(1;19)(q23;p13)(E2A-PBX1), t(4;11)(q21;q23)(MLL-AF4), t(9;22)(q34;q11)(BCR-ABL), si t(12;21)(p13;q22)(TEL-AML1) [110].
2.2.1.1 Anomalii numerice
Hiperdiploidia masiva
Hiperdiploidia masiva definita ca existenta a >50 cromozomi, cuprinde 25-30% din pacientii cu LAL-B fiind cea mai frecventa anomalie citogenetica la acesti pacienti [111]. In ordine descrescatoare a frecventei, cei mai comuni extracromozomi implicati, sunt : 21, X, 4, 6, 14, 8, 10 si 17 [112]. In LAL la copil, cea mai des intalnita anomalie cromozomiala numerica pare a fi castigarea cromozomului X [33]. Prognosticul pacientilor cu LAL cu hiperdiploidie masive este foarte bun cu rate de remisiune completa de aproape 100% si rate de supravietuire fara evenimente ce se apropie de 90% [113]. Totodata, pacientii care asociaza translocatii precum t(9;22)(q34;q11), t(1;19)(q23;p13) au avut prognostic similar cu al pacientilor cu non-hiperdiploidie, care prezentau aceste anomalii [114], [115].
Nu este clar care sunt mecanismele care conduc la aparitia hiperdiploidiei, iar poliploidizarea urmata de pierderea ulterioara de cromozomi, aparitia simultana intr-o singura mitoza a unor trisomii, sau castigarea succesiva de cromozomi in urma unor diviziuni celulare succesive, sunt cateva dintre ipotezele formulate [116].
Hipodiploidia
Hipodiploidia (mai putin de 46 cromozomi) se intalneste la 7-8% din cazurile LAL pediatrice, este frecventa in LAL-B si este asociata cu prognostic nefavorabil [117]. Un studiu din 2004 a clasificat hipodiploidia in : aproape de haploidie (23-29 cromozomi), hipodiploidie scazuta (33-39 cromozomi) si hipodiploidie inalta (42-45 cromozomi) [118]. In majoritatea cazurilor hipodiploidiile LAL-B contin 45 cromozomi [119].
2.2.1.2 Anomalii structurale
t(9;22)(q34;q11.2) – cromozomul Philadelphia (Ph)
Descris in 1960 de Nowell si Hungerford [120], cromozomul Philadelphia rezultat in urma translocatiei reciproce dintre bratele lungi ale cromozomilor 9 si 22, este cea mai frecventa anomalie cromozomiala intalnita in LAL la adulti (11-34%). La copii cu LAL se intalneste in aproximativ 3% din cazuri si este asociata cu un prognostic nefavorabil [121]. Translocatia presupune fuziunea de tip cap-coada intre un numar variabil de exoni din regiunea BCR (Breakpoint Cluster Region) de la nivelul benzii 22q11.2, cu exonul 2 din gena tirozin kinazei ABL (Abelson) localizata la nivelul benzii 9q34 cu formarea genei de fuziune BCR-ABL1 (fuziune cap-coada capat 5’ BCR – capat 3’ ABL). In functie de locul de clivaj al genei BCR, au fost descrise doua tipuri principale de proteine codificate de gena de fuziune rezultata: p190 BCR/ABL (50-78% dintre LAL) si p210 BCR/ABL (mai putin frecventa in LAL) [33].
11q23 – Rearanjamente ale genei MLL
Gena MLL (“mixed-lineage leukemia”) localizata la 11q23, codifica un reglator transcriptional care controleaza expresia unora dintre genele HOX, identificate la nivelul descendentilor celulei stem si care poate modifica potentialul de diferentiere si proliferare al celulelor hematopoietice [33]. Rearanjamentele cromozomiale ale genei MLL desi apar doar la 8% dintre cazurile LAL pediatrice, reprezinta cea mai frecventa anomalie genetica in primul an de viata si sunt asociate cu risc inalt si prognostic nefavorabil [121]–[123]. Gena MLL este implicata in numeroase translocatii cu gene partenere din diferiti cromozomi si corelate cu diverse regimuri chimioterapice [123]. S-a relatat ca esentiale in leucemogeneza sunt fuziunile care prezinta capatul COOH- terminal al genei partenere, deoarece a fost demonstrat ca expresia singulara a capatului NH2- nu este suficienta pentru a imortaliza celulele[124].
t(4;11)(q21;q23) este cea mai frecventa translocatie in care este implicata gena MLL – asociere intalnita in 2% dintre cazurile LAL la copii si in peste 60% dintre cazurile de LAL la sugari. In urma translocatiei se formeaza doua produse de fuziune reciproca ce codifica proteine chimerice derivate din MLL, respectiv din AF4. Alte translocatii recurente sunt: t(6;11)(q27;q23), t(11;19)(q23;p13.3), t(9;11)(p22;q23), t(10;11)(p12;q23) cu genele partenere de fuziune AF6, ENL, AF9 si AF10 [125].
t(14q11-q13)
Genele implicate in t(14q11-q13) sunt TCR α si δ [126]. Principalele locusuri cromozomiale partenere ale 14q11 sunt: 1q32 si 1q34, 5q34, 8q24, 9p21-p22, 10q24, 11p13, 11p15, 11q23, 12p13, 14q32, si Xq28, cu genele corespondente: TAL1, RanBP17/HOX11L2, MYC, ReHF-1, CDKN2A, TLX1/HOX11/TCL3, TTG2/RBTN2, LMO1, MLL, ?, lantul greu al imunoglobulinelor, respectiv MTCP1 [127].
Alte translocatii ce implica banda 14q32 in afara de t(8 ;14)(q24 ;32)
Aceste translocatii (5% din cazurile LAL la adult [128]) afecteaza locusul lantului greu al imunoglobulinelor si gena BCL11A (the krüeppel zinc-finger gene) de la nivelul 14q32.3 [129], ambele implicate in LAL-B, precum si cele din LAL-T, respectiv gena TCL-1 (T-cell leukemia) de la nivelul 14q32.1 [130] si regiunea distala a factorului de transcriptie krüeppel-like zinc-finger BCL11B (CTIP2) din 14q32.2 [131], [132]. Mai multe locusuri partenere au fost identificate in LAL-B: 1q21, 1q25, 2p13, 5q31, 8q11, 11q23, 18q21, respectiv 19q13.1, iar in LAL-T, 5q35 si 14q11 [127].
t(1;19)(q23;p13)
Una dintre cele mai comune rearanjamente asociate cu LAL – translocatia t(1;19) – intalnita in 5% din cazurile de LAL pediatrica si in aproximativ 25% din cazurile de LAL cu celule pre-B la copil [121], [133], [134], aduce in juxtapozitie gena E2A (early region of adenovirus type 2 encoding helix-loop-helix proteins E12/E47) localizata la nivelul 19p13 cu gena PBX1 (Pre-B cell leukemia transcription factor 1) localizata la nivelul 1q23 si formeaza o gena de fuziune care codifica un factor de transcriptie himeric E2A-PBX1. Gena EA2 codifica un factor de transcriptie esential pentru dezvoltarea limfocitelor B, in vreme ce PBX1 este o gena homebox care intervine in controlul translational al genelor HOM-C/HOX [133]. Translocatia t(1;19) este asociata cu prognostic bun la tratamentul cu metotrexat in doze mari, dar ramane in continuare factor de risc pentru recadere SNC [113], [122].
Amplificarea extracromozomiala a genei de fuziune NUP214/ABL
Doua studii din 2004 au relatat descoperirea unui fenomen genetic nou: amplificarea extracromozomiala a unui segment din cromozomul 9 ce contine gena ABL, identificat in pana la 6% dintre cazurile LAL-T. Barber si colab. au fost primii care au raportat ca amplificarea implica gena ABL, si au sugerat ca amplificarea secventelor ABL are loc la nivelul episomilor : niste molecule ADN circulare situate extracromozomial [135]. Ulterior, Graux si colab. au confirmat localizarea episomala a materialului amplificat si a demonstrat ca secventele episomale amplificate contin fuziunea dintre ABL si nucleoporina NUP214, o gena situata la nivelul 9q34. Analizele suplimentare ce au vizat biologia acestei gene de fuziune au relevat ca NUP214/ABL este de fapt o tirozin-kinaza ce activeaza cascade de semnalizare asemanator genei BCR/ABL si ca este sensibila la inhibarea cu Imatinib (inhibitor de tirozin-kinaza). Cei mai multi pacienti asociau rearanjari concurente (deletii hetero- sau homozigote ale genelor supresoare tumorale CDKN2A si CDKN2B, supraexpresia genica a TLX1 sau TLX3), sugerand o patogeneza complexa, cu mai multe etape cheie [136].
del(12p) sau t(12p)
Pierderile de material genetic de la nivelul bratului scurt al cromozomului 12, fie in urma unei deletii, fie in urma unei translocatii dezechilibrate, au fost descrise in 4-5% dintre cazurile de LAL la adulti [126], [128], [137], [138]. Mai multe studii au sugerat ideea ca la nivelul benzii 12p12.3 se afla o gena supresoare tumorala [139], [140]. Translocatia criptica t(12;21)(p12;q22) frecvent intalnita in randul copiilor cu LAL include genele ETV6 [141] si RUNX1(runt-related trancriptio factor 1) [142]. Aceasta translocatie descrisa in urma studiilor pe soareci ca prima etapa in cadrul cascadei de evenimente oncogenetice, induce o expresie scazuta a genelor implicate in sinteza si metabolismul purinelor, iar aceste date analizate impreuna, ar putea explica prognosticul favorabil la copii cu LAL si t (12;21) [33], [143].
del(9p) sau t(9p)
Deletiile sau translocatiile de la nivelul bratului scurt al cromozomului 9 aparute in 5-15% din cazurile de LAL la adult [126], [128], [137], [138], au punctul de clivaj de cele mai multe ori situat la nivelul 9p21. In mod frecvent (pana la 90% din cazuri), anomaliile 9p sunt asociate altor aberatii clonale, dintre care aproximativ o treime includ t(9;22) [128], sugerand astfel ipoteza ca deletia (9p) ar reprezenta o anomalie citogenetica secundara.
Frecvent implicate in del(9p) sunt genele CDKN2A (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A) si CDKN2B [144], [145], care sunt adiacente la nivel 9p21 [146]. Un studiu descrie aparitia acestor anomalii in cazul LAL-T afirmand de asemenea, in unele cazuri pierderea functiei fie a uneia, fie a ambelor gene [147]. Printre pacientii pediatrici aceasta se intampla preferential in cazul allelei materne [148]. Alte aberatii recurente ce afecteaza bratul scurt al cromozomului 9 si care sunt asociate cu prognostic favorabil, sunt cromozomii dicentrici dic(9;12)(p11-13;p11-13) si dic(9;20)(p11;q11) [149]–[151], primul implicat in fuziunea genei ETV6 (cunoscuta si ca TEL) la nivel 12p13 cu PAX5 (paired box gene 5) la 9p13 [152]. De asemenea, consecintele moleculare ale dic(9;20) nu sunt cunoscute, frecvent asociat cu anomalii cromozomiale structurale aditionale precum trisomia 8 fiind dic(9;12) [149], in vreme ce trisomia 21 este o aberatie secundara neintamplatoare la cazurile cu dic(9;20) [150], [151].
del(6q)
Deletiile bratului lung al cromozomului 6 se intalnesc in 2-6% din cazurile de LAL la adult, si se asociaza cu prognostic mai bun in comparatie cu cazurile de LAL cu cariotip normal. Cele mai multe deletii implica banda 6q21, si cu o frecventa minora q12-q16 [126], [137], [138], [153], [154]. Avand in vedere asocierea in multe cazuri cu alte aberatii cromozomiale, este inca neclar daca del(6q) este o anomalie primara sau secundara [128]. Nu se cunoaste inca ce gene sunt afectate, dar printre ipotezele formulate se numara receptorul estrogenic localizat la nivelul 6q25 si GRIK2 (glutamate receptor, ionotropic, kainate 2) de la nivelul 6q16 [155], [156].
2.2.2 Anomaliile moleculare
Gene predictive de recadere
O serie de studii au identificat seturi distincte de gene corelate riscul crescut de recidiva [157]–[162]. O parte din acestea reprezinta deja o tinta terapeutica in studiu (de exemplu c-MER) utilitatea altora urmand a fi validata ulterior in ceea ce priveste predictia de recidiva si ajustarea tratamentului [33].
FLT3
Mutatiile activatoare FLT3 (Fms-like tyrosine kinase 3 sau CD135) sunt in general rare in LAL, dar au fost detectate in aproximativ 20-25% din cazurile ce prezentau rearanjarea genei MLL si LAL hiperdiploidice, precum si intr-un subset rar de LAL CD117/KIT+ si LAL CD3+. FLT3 prezinta un interes crescut pentru studii clinice deoarece inhibitoriiB FLT3 pot supresa dezvoltarea LAL FLT3+ [33], [163], [164].
TLX1 (HOX11)
Translocatiile care afecteaza gena HOX11, de la nivelul 10q24, se regasesc in 5% din din cazurile LAL-T pediatrice si in 30% din cazurile LAL-T la adult [122]. t(10;14)(q24;q11) plaseaza HOX11 sub controlul transcriptional al genei pentru receptorul TCR α/δ, pe cand t(7;10)(q35;q24) sub cel al genei TCRβ. Ambele conduc la activarea transcriptionala a genei homebox, gena HOX11, cu supraexpresia acesteia [165]–[167].
TLX3 (HOX11L2)
TLX3 este localizata pe cromozomul 5q35 si este activata transcriptional ca urmare a translocatiei criptice t(5;14)(q35q32), prezenta in aproximativ 20% din cazurile de LAL-T la copil si 13% din cazurile LAL la adult. Supraexpresia TLX3 a fost detectata in unele cazuri insa fara a putea fi confirmata prezenta translocatiei (citogenetica clasica, FISH), sugerandu-se astfel ca un mecanism diferit induce supraexpresia [131], [167]–[169].
TAL-1 (SCL, TCL5)
Gena TAL-1 (SCL sau TCL5) este localizata la nivel 1p32 si codifica o proteina nucleara de tip HLH (helix-loop-helix). Modificarile TAL-1 sunt considerate ca fiind cele mai frecvente anomalii genetice din LAL-T, si sunt asociate in 1-3% din cazurile LAL-T pediatrice, cu t(1;14)(p32;q11), t(1;14)(p34;q11) si t(1;7)(p32;q34) [122], [167].in vreme ce deletiile interstitiale submicroscopice dintre un locus numit SIL si regiunea 5’ netraslatata (UTR) a genei TAL-1 la nivelul 1p32, dezvolta gena de fuziune SIL-TAL-1, cu supraexpresia TAL1 in 9-30% din cazurile LAL-T pediatrice [170].
Smad3
Gena Smad3 [Sma and Mad (Mothers against Decapentaplegic)] este implicata in transducerea semnalului de la superfamilia de receptori TGFβ (transforming growth factor) la nucleu [171]. Transcriptorul Smad3 este intact in toate subtipurile de leucemie, in vreme ce proteina Smad3 a fost recent demonstrat ca lipseste din LAL-T, fiind prezenta insa in celulele LAL-B si LAM [172]. Datele au sugerat functia de supresor tumoral a genei Smad3 exercitata in celulele LAL-T, idee sustinuta si de descoperirea ca la soareci, pierderea uneia din allele pentru Smad3 promoveaza, alaturi de inactivarea homozigota a p27Kip1, leucemogeneza celulelor T [33], [172].
NOTCH1
Mutatiile punctiforme, insertiile si deletiile producatoare de cresteri aberante in semnalizarea NOTCH1 sunt destul de frecvente in LAL-T [173]–[175], aceasta fiind necesara pentru mentinerea cresterii, si uneori pentru supravietuirea intr-un subgrup de linii celulare. De asemenea, experimentele cu molecule mici inhibitorii ale γ-secretazei – proteaza importanta pentru transductia normala a semnalului NOTCH1, au raportat o activitate inhibitorie in celulele LAL-T cu mutatii NOTCH1, indicand NORCH1 receptor ca tinta terapeutica si oportunitatea unor studii clinice cu antagonisti de γ-secretaza [174]–[176].
MicroRNA
MicroRNA (miRNA) sunt molecule mici de ARN (de aproximativ 19-24 de nucleotide), obtinute din transcrierea unei familii de gene necodificatoare. miRNA regleaza post-translational expresia multor gene asociindu-se cu ARN mesager, de obicei in regiunea netradusa 3’ (3’ UTR). Ulterior, legarea miRNA de secventa tinta a ARN mesager duce la clivarea ARN sau, in majoritatea cazurilor translatia sa proteica este oprita [177]–[179]. Desi nu s-a reusit identificarea tuturor functiilor miRNA, exista dovezi ca aceste molecule de miARN joaca un rol major in diverse procese biologice precum proliferarea, diferentierea si apoptoza, iar activitatile aberante ale miARN au fost implicate in patogeneza a numeroase cancere, printre care si cele hematopoetice [180]–[182]. De exemplu, inducerea expresiei crescute a miR-155 duce la proliferarea preleucemica a celulelor pre-B, urmata de limfom/leucemie [183]–[185].
Metilarea ADN
Datele unui studiu rezultate din analiza tuturor promoterilor specifici pentru regiunile bogate in dinucleotide CpG care sunt numite ‘insule CpG’ (CpG-cytosine-phosphate-guanine) au demonstrat ca mai multe gene asociate LAL si altor neoplazii prezinta hipermetilare (considerata a fi modificare epigenetica majora) si o expresie scazuta, indicand un rol semnificativ al metilarii aberante in decursul leucemogenezei. Totodata studiul a relevat o metilare mai scazuta a cromozomilor tri-/tetrasomici din celulele LAL inalt hiperdiploidice, comparativ cu omologii disomici [186].
Capitolul 3
Clasificarea leucemiei acute limfoblastice
Clasificarea detaliata a LAL depinde de doua caracteristici importante ale blastilor leucemici (limfoblasti), si anume: gradul de diferentiere al celulei si linia careia ii apartine. Definirea acestor elemente, este determinata cu ajutorul examenelor citomorfologice, imunologice, citogenetice si de genetica moleculara.
3.1 Clasificarea morfologica
In incercarea de impartire a grupului heterogen al leucemiilor acute si de standardizare a criteriilor de diagnostic citomorfologic, un grup de experti franco-americano-britanic (French-American-British – FAB) a introdus in anul 1976 un sistem unitar de clasificare recunoscut si astazi – clasificarea FAB [187]. Conform acestei clasificari sunt cunoscute 3 tipuri de LAL- L1, L2 si L3, iar diferentierea limfoblastilor se face in functie de dimensiunea lor, de forma nucleului, aspectul cromatinei nucleare, proeminenta nucleolilor, precum si de cantitatea si aspectul citoplasmei, prin examinarea microscopica a frotiurilor de sange periferic si aspirat medular in coloratie tip Romanovski (May-Grünwald Giemsa) (Figura 3-1) [33], [188]–[190]:
Leucemia acuta limfoblastica L1 – este cel mai frecvent tip de LAL la copil (85%). Limfoblastii L1 sunt mici, au nucleu regulat (poate fi clivat), cromatina nucleara fina sau in gramezi, citoplasma redusa si nucleoli indistincti.
Leucemia acuta limfoblastica L2 apare la 14% din cazurile LAL la copil. Limfoblastii L2 sunt celule de talie mare, au nucleu neregulat (poate fi clivat), cromatina nucleara fina, citoplasma moderat abundenta si unul sau mai multi nucleoli proeminenti.
Leucemia acuta limfoblastica L3 este rara, apare la 1% din cazurile de LAL la copil. Limfoblastii L3 sunt celule de talie mare, au nucleu regulat, oval sau rotund, cromatina nucleara fina, citoplasma moderat abundenta, intens bazofila, vacuolizata, si nucleoli proeminenti.
Figura 3-1. Tipurile morfologice din clasificarea FAB (French-American-British) [187]: (A) limfoblasti L1, (B) limfoblasti L2, (C) limboblasti L3.
Preluata si adaptata – Credit foto / sursa: https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ALL.pdf [191]
In situatiile in care examenul morfologic nu permite stabilirea liniei celulare, studiul citochimic (Tabel 3-1) care se bazeaza pe studiul microscopic al componentilor chimici celulari reprezinta un criteriu aditional care imbunatateste acuratetea si reproductibilitatea identificarii de linie in leucemia acuta, fiind util pentru diferentierea limfoblastului de celulele non-limfoblastice. Astfel, datorita continutului mare de glicogen citoplasmatic, aproximativ in 80% din cazurile de LAL limfoblastii au reactia PAS (periodic acid Schiff) pozitiva. In contrast, mieloblastii au reactia PAS negativa sau slab pozitiva. Reactia MPO (mieloperoxidaza) este coloratia citochimica de electie pentru recunoasterea celulelor granulocitare (mieloblastii in 75% din cazuri au reactia MPO+), mieloperoxidaza fiind o enzima din granulatiile celulelor de linie granulocitara si monocitara, absenta insa in celulele de linie limfocitara. De asemenea, in limfoblasti reactia pentru esteraze nespecifice (alfa-naftil acetat esteraza – ANAE) este de obicei negativa, iar reactia Negru Sudan B (pentru lipidele intracitoplasmatice) este doar rareori pozitiva. Reactia pozitiva focal, perinuclear pentru fosfataza acida se observa in celulele de linie limfocitara T, demonstrand o posibila corelatie intre markerii citochimici si imunofenotip [192]–[196].
Abrevieri: MPO, Mieloperoxidaza; NSB, Negru Sudan B; PAS, Acid Periodic Schiff.
3.2 Clasificarea imunofenotipica
Descoperirea anticorpilor monoclonali (Köhler si Milstein – 1975 [197]) utilizati pentru studiul expresiei antigenelor de suprafata celulara si citoplasmatice, a revolutionat clasificarea biologica a leucemiei. Astfel, imunofenotiparea permite subclasificarea LAL in concordanta cu etapele de maturatie ale limfociteler, dar blastii leucemici spre deosebire de blastii din hematopoieza normala, prezinta de obicei expresii aberante de antigene (de exemplu, supraexpresia unor antigene, expesia de antigene specifice apartinand altor linii, expresia concomitenta de markeri de celule tinere si mature). Prin urmare, este nevoie de un panel de anticorpi care sa stabileasca diagnosticul si apartenenta la linie, si care sa evidentieze expresiile aberante de antigene [198]. Panelul de anticorpi utilizati frecvent cuprinde: CD19/CD22/CD79a (pentru limfoblasti de linie B), CD7/CD3c (pentru limfoblasti de linie T) si CD13/CD33/CD65/MPO (pentru celulele mieloide) [199]. 80% din cazurile de LAL pediatrica au imunofenotip B precursor. CD10 este de obicei exprimat pe suprafata celulelor, iar acest subgrup leucemic, in clasificarile anterioare era denumit CALLA + (Comun Acute Lymophoblastic Leukemia Antigen) pozitiv sau LAL comun (pre-B precoce). LAL-B pot fi subclasificate suplimentar in functie de gradul de maturatie al celulei leucemice in 4 subtipuri: pre-B precoce (pre-pre-B sau pro-B), pre-B, pre-B tardiv (tranzitional) si B matur. LAL cu celule B mature este rara (1-3% din cazurile de LAL la copii), caracterizata prin morfologie L3 FAB, iar din punct de vedere imunofenotipic prezinta caracterele limfocitelor B mature caracterizate prin expresia lanturilor usoare de Ig de suprafata, κ sau λ. LAL cu celule T se intalneste in 13-15% dintre cazurile de LAL la copil [200] si poate fi clasificata in functie de stadiile evolutiei celulei T ca protimocite, timocite imature, T cortical si T matur [201]–[203]. Clasificarea imunofenotipica a LAL si distinctia intre LAL cu celula T, B matura si precursor de celula B, sunt de mare importanta din punct de vedere al atitudinii terapeutice [38]. Coexpresia de antigene mieloide (limfoblastii pot exprima in mod aberant antigene mieloide) este intalnita in 5-30% din cazurile de LAL pediatrica. Desi unele studii au conferit un prognostic nefavorabil acestui subgroup de LAL, rezultatele altor studii sunt contradictorii – coexpresia unor antigene mieloide (Ag mieloide + LAL) nu are semnificatie prognostica [133], [204]. Leucemiile acute mixte reprezinta o categorie heterogena de leucemii acute slab diferentiate care prezinta dubla populatie limfo- si mieloblastica sau celule cu fenotip mixt. In leucemia bifenotipica o singura populatie de blasti coexprima simultan antigene de la mai mult de o linie celulara [205]. Leucemia bilineara este leucemia acuta cu doua populatii de blasti din linii diferite la un singur pacient [206]. Un numar de cazuri LAL pot prezenta o comutare fenotipica (switch-ul fenotipic) de la un fenotip la diagnostic la un fenotip diferit in timpul tratamentului sau la recadere. Leucemiile acute cu fenotip mixt (bifenotipice, bilineara, si switch-ul fenotipic) sunt intalnite la 3-5% din cazurile de LA indiferent de varsta [207], [208].
In prezent LAL este clasificata folosind criteriile Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) din anul 2001 [209], revizuite mai apoi, in anul 2008 [210], [211], care includ pe langa trasaturile morfologice si imunologice, si modificarile citogenetice.
3.3 Clasificarea citogenetica si moleculara
Rolul citogeneticii in ceea ce priveste descoperirea unor noi mecanisme moleculare responsabile de dezvoltarea leucemogenezei, a fost recunoscut pe scara larga. Analiza citogenetica conventionala prin realizarea bandarilor, alaturi de metodele alternative de diagnostic care au fost dezvoltate – hibridizarea fluorescenta in situ (FISH – fluorescence in situ hybridization) si reactia de polimerizare in lant (PCR – polymerase chain reaction), imbinate cu tehnici moderne de genetica moleculara precum marcarea cromatica a cromozomilor cu analiza spectrala a cariotipului (SKY – spectral karyotyping) si hibridizarea genomica comparativa (CGH – comparative genomic hybridization), au permis identificarea modificarilor genetice la toate cazurile cu LAL pediatrica [107].
Evidentierea anomaliilor citogenetice (Tabel 3-2) faciliteaza determinarea diagnosticului, incadrarea in clase de risc, o mai buna intelegere a leucemogenezei cu perspective in ceea ce priveste tratamentul, si ofera un factor de prognostic major. Astfel, modificarile genetice citogenetice si moleculare au permis la majoritatea cazurilor (~70%) cu LAL pediatrica clasificarea in subgrupuri terapeutice [38].
Hiperdiploidia cu 50 de comozomi este cea mai comuna anomalie citogenetica la copiii cu LAL precursor B. Asocierea trisomiei 4, 10 si 17 si a hiperdiploidiei identifica un subgrup de copii cu prognostic favorabil si evolutie foarte buna, cu o rata a supravietuirii fara evenimente (EFS) la 5 ani, de 90% [215], [216]. Translocatia t(12;21) care determina fuziunea RUNX1-ETO (cunoscuta anterior ca TEL/AML1) este cea mai frecventa anomalie structurala si este de asemenea asociata cu prognostic favorabil si o rata EFS superioara [217], [218]. Hipodiploidia definita prin numarul de cromozomi sub 46, apare in 6-9% din cazurile LAL pediatrice. Cromozomul Philadelphia-pozitiv (Ph+) si hipodiploidia cu mai putin de 45 de cromozomi, asociaza prognostic nefavorabil cu o rata EFS mai mica de 50%, iar la cazurile de LAL pediatrice cu cariotip aproape de haploidie (23-29 cromozomi) au fost raportate rate EFS de 25% [38], [207], [219]. Cromozomul Philadelphia (Ph) prezent in 3-5% din cazurile de LAL la copil, considerat initial ca o anomalie 22 q- (un cromozom 22 cu bratul lung scurtat), a fost descoperit in urma translocatiei reciproce dintre cromozomii 9 si 22. Aceasta translocatie are drept rezultat translocatia genei tirozin-kinazei ABL (Abelson) de pe cromozomul 9, la nivelul genei BCR (Breakpoint Cluster Region) de pe cromozomul 22, t(9;22)(q34;q11), ducand la formarea unui rearanjament genic BCR-ABL [220]. LAL cu Ph + asociaza varsta mai mare si tendinta de implicare a SNC la diagnostic, leucocitoza initiala si raspuns slab la terapia conventionala – tratament specific: Imatinib (inhibitor de tirozin-kinaza) in asociere [207].
Anomaliile cromozomiale frecvente in LAL alaturi de genele implicate, sunt redate in Tabelul 3-3.
Gena MLL este implicata in numeroase translocatii reciproce, cea mai frecventa fiind t(4;11)(q21;q23)(MLL-AF4). Anomaliile la nivelul 11q23 cu implicarea genei MLL (mixed lineage leukemia) apar in 5-10% din cazurile LAL pediatrica si in aproximativ 70% din cazurile LAL la sugar, si reprezinta un alt subgrup asociat cu prognostic nefavorabil [222].
Capitolul 4
Diagnosticul leucemiei acute limfoblastice
Efectuarea anamnezei amanuntite, examenul fizic complet alaturi de investigatiile de laborator, sunt esentiale pentru determinarea corecta a diagnosticului si elaborarea planului de tratament la pacientii cu suspiciune de leucemie.
4.1 Tabloul clinic
Anamneza reprezinta o parte importanta a diagnosticului, inregistrarea si interpretarea datelor fiind utile pentru a stabili o prezumtie de diagnostic, de la care pornesc urmatoarele investigatii ce vor ajuta la stabilirea diagnosticului final [223].
Copiii cu leucemie acuta limfoblastica prezinta adesea semne si simptome care reflecta supresia hematopoiezei normale din cauza infiltrarii maduvei osoase (sindrom infiltrativ medular) si gradul de infiltratie cu celule blastice a organelor si tesuturilor extramedulare (sindrom infiltrativ extramedular).
Debutul este de obicei insidios si nespecific, durata intre aparitia simptomelor de boala si primul consult medical fiind variata de la cateva zile la cateva luni, in medie 3-4 saptamani.
Prezentarea initiala include stare de oboseala, lipsa de putere la eforturi fizice obisnuite, anorexie, rar scaderi semnificative in greutate, paloarea tegumentelor, ameteli, dispnee, tahicardie, insuficienta cardiaca (uneori congestiva), legate de anemie.
Al doilea semn clinic este legat de trombocitopenie: eruptie petesiala pe tegumente, purpura, sangerari la nivelul mucoaselor, echimoze.
Sindromul infectios este favorizat de neutropenie si se manifesta prin febra neregulata, izolata moderata, sau ridicata, infectii bacteriene, ulceratii ale tegumentelor si mucoaselor.
Durerile osoase sunt frecvente in LAL la copil (1/3 din cazuri), afecteaza in special oasele lungi (la copii tesutul hematopoietic ocupa toata cavitatea medulara), si poate duce la mersul schiopatat sau chiar refuzul de a merge al copilului. Durerile osoase reflecta expansiunea compartimentului celular in spatiul medular, si sunt determinate de infiltratia leucemica periostala, infarctizari osoase sau extinderea cavitatii medulare prin infiltrat limfoblastic masiv. Rareori intalnite sunt manifestarile articulare care includ dureri articulare si semnele de artrita [224].
Examenul fizic identifica sindromul infiltrativ visceral care se manifesta frecvent prin adenopatii, hepatomegalie si splenomegalie. Aparitia adenopatiilor mediastinale este corelata cu leucemia cu celule T. In cazuri foarte rare, cand volumul este marit considerabil, apar semne de detresa respiratorie sau sindrom de vena cava superioara. Incidenta implicarii sistemului nervos central (SNC) la debut este de 5% in LAL pediatrica, iar tabloul clinic se caracterizeaza prin semne si simptome datorate cresterii presiunii intracraniene (cefalee, varsaturi, edem papilar) si mai rar, afectarii parenchimului cerebral (convulsii, paralizii ale nervilor cranieni). Infiltrarea altor organe si tesuturi (piele, ochi, mucoase, testicul, ovare, tract gastrointestinal, inima, plamani, rinichi) nu sunt frecvente la momentul diagnosticului [38], [207], dar apar in LAL cu recaderi / refractara[225].
4.2 Investigatii de laborator
4.2.1 Tabloul hematologic periferic
Pentru diagnosticul pozitiv de leucemie acuta limfoblastica la copil, primul indiciu la debut este de obicei un rezultat anormal al hemoleucogramei complete care evidentiaza:
Anemia (hemoglobina < 10 g/dl) – prezenta in majoritatea cazurilor (~80%) – este normocroma, normocitara cu reticulocitopenie;
Trombocitopenia (numar de trombocite < 100 000 / mm3) – prezenta la diagnostic in 75% din cazuri. Cand numarul de trombocite este 20 000-30 000/ mm3, pot sa apara sangerari spontane, insa hemoragiile severe sunt rare.
Neutropenia – intalnita de obicei la debut, asociaza risc crescut de infectii;
Numarul de leucocite la diagnostic este variabil in raport cu insuficienta medulara sau proliferarea blastica: la aproximativ jumatate din cazurile de LAL pediatrica, numarul de leucocite este > 10 000/mm3, doar 20% din cazuri prezentand la debut leucocitoza initiala cu > 50 000 leucocite/mm3. De asemenea, la o treime din cazuri numarul de leucocite poate sa fie normal, sau se poate intalni leucopenia.
Pancitopenia – in rare cazuri de LAL pediatrica, la debut.
In cele mai multe cazuri, examinarea frotiului de sange periferic descrie prezenta blastilor [207], [226].
4.2.2 Tabloul hematologic medular
Pentru stabilirea diagnosticului de LAL corect, este necesar examenul microscopic al frotiurilor obtinute din aspiratul medular, in coloratie May-Grünwald-Giemsa. Principalul criteriu de diagnostic este cel cantitativ: suspiciunea de leucemie apare la prezenta a > 5% blasti, insa pentru un diagnostic pozitiv de LAL este necesar un minim de 25% blasti din totalul elementelor nucleate non-eritroide in aspiratul medular [207]. Sistemul de clasificare si diagnostic al LAL implementat de OMS difera semnificativ de sistemul FAB astfel:
Procentul de blasti necesar pentru diagnosticul pozitiv de leucemie acuta a fost redus la 20%;
Atunci cand intr-un context hematologic semnificativ sunt prezente mutatii citogentice recurente, diagnosticul de LA nu mai necesita un numar minim de blasti [227].
In completare, dupa efectuarea examenului morfologic si identificarea limfoblastilor, sunt necesare o serie de tehnici suplimentare (de citochimie, imunofenotipare, citogenetica si biologie moleculara) pentru stabilirea cu exactitate a tipului de leucemie acuta limfoblastica cu scopul instituirii tratamentului cel mai adecvat [225].
Datorita infiltratului limfoblastic masiv, maduva este hipercelulara si cu aspect morfologic omogen care contrasteaza cu polimorfismul celular al maduvei normale, iar aspiratul medular poate fi dificil de obtinut. In aceasta situatie, sau in cazul prezentei fibrozei, infarctului sau necrozei medulare, se impune efectuarea biopsiei de maduva osoasa [38].
Rezultate anormale la o varietate de investigatii de laborator efectuate la diagnostic, sunt frecvent observate la copiii cu LAL: LDH si acid uric crescute (ca urmare a proliferarii celulare crescute si turn-over-ului crescut al celulelor leucemice); nivelul potasiului seric crescut, hipocalcemie, hiperfosfatemie (liza blastica marcata); insuficienta renala acuta cu acidoza metabolica si perturbari electrolitice grave (ca urmare a hiperuricemiei cu precipitarea uratilor in tubii renali colectori si infiltrarii leucemice renale); transaminaze crescute, disfunctie hepatica de obicei usoara indiferent de gradul hepatomegaliei (infiltrare leucemica hepatica); tulburari de coagulare care nu sunt o caracteristica a bolii, cu exceptia unui numar de cazuri ce asociaza CID (cazurile cu LAL pre-B ce asociaza t(17;19)(q22;p13), formele de leucemie acuta cu leucocitoza marcata) [207].
Implicarea initiala a SNC reprezinta cea mai frecventa localizare extramedulara, desi se intalneste la mai putin de 5% dintre copiii cu LAL, majoritatea fiind asimptomatici. La cazurile simptomatice semnele si simptomele sunt in mod frecvent reprezentate de hipertensiune intracraniana, proteinorahie si hipoglicorahie [207], [228]. Capacitatea superioara a celulelor T de a migra in situsuri extramedulare este o posibila explicatie pentru incidenta mai mare in randul cazurilor cu LAL-T. Leucemia SNC este cel mai adesea diagnosticata prin examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) cu ultracentrifugare pentru citologie (cytospin) dezvaluind pleiocitoza si prezenta limfoblastilor. Pe baza analizei LCR, statusul SNC in LAL la debut poate fi definit dupa cum urmeaza: SNC1: absenta blastilor si leucocite in LCR <5/μl, SNC2: prezenta blastilor si leucocite in LCR <5/μl si SNC3: prezenta blastilor si leucocite in LCR ≥5/μl, sau implicarea nervilor cranieni, sau prezenta masei cerebrale [207], [229].
Pentru a evita contaminarea LCR cu sange in urma punctiei lombare, este necesara punctionarea atraumatica. Diagnosticarea unei punctii lombare traumatice este importanta deoarece ea asociaza un prognostic nefavorabil si de asemenea, poate masca infiltrarea leucemica la nivelul SNC. Punctia lombara traumatica (TPL – traumatic lumbar puncture) este definita astfel: LCR cu >10 eritrocite/mm3, cu sau fara prezenta blastilor (TLP+ sau TLP-) [230]. Pentru definirea prezentei leucemiei SNC in cazul TPL+, se poate folosi formula: numar de leucocite in LCR/ numar de eritrocite in LCR > numar de leucocite in sange/numar de eritrocite in sange [207], [228].
4.3 Diagnosticul diferential
Datorita simptomatologiei nespecifice, se impune diagnosticul diferential al LAL la copil cu o serie de afectiuni maligne si non-maligne.
Debutul acut cu tendinta de sangerare, eruptia purpurica si petesiala, pot sugera trombocitopenie imuna. Aceasta din urma prezinta insa, tombocitopenie moderata, o valoare normala a hemoglobinei si numar de leucocite normal.
Tabloul clinic de insuficienta medulara poate duce la suspiciunea de leucemie. LAL si anemia aplastica pot prezenta pancitopenie, insa rezultatele obtinute prin explorarea maduvei osoase prin aspiratie si/sau biopsie medulara, arata hipocelularitate medulara si absenta blastilor in cazul anemiei aplastice.
Trebuie efectuat diagnosticul diferential si in cazul pacientilor care prezinta hipereozinofilie. In LAL cu eozinofilie, rareori eozinofilia precede cu cateva saptamani diagnosticul de LAL, iar exaenul morfologic evidentiaza eozinofilie arcata cu celule reactive, morfologic normale [231]. De asemenea, LAL cu eozinofile trebuie diferentiata de leucemie acuta mieloida cu eozinofile LAM-M4Eo frecvent asociata cu variantele cromozomului 16: inv(16), t(16;16).
Diagnosticul diferential intre LAL si monunucleoza infectioasa sau alte cateva infectii virale este facilitat de rezultatele testelor serologice.
In infectia cu Bordetella pertussis/Bordetella parapertussis datele de laborator arata leucocitoza cu limfocitoza marcata, insa examenul morfologic arata ca celulele afectate sunt limfocite mature.
Debutul LAL cu afectare osteoarticulara poate sa creeze confuzie diagnostica cu artrita reumatoida juvenila, febra reumatica sau osteomielita, astfel ca se impune analiza MO.
Trebuie sa se faca diferentierea intre LAL si LAM putin diferentiate (Mo si M7 – necesita imunofenotipare), tumorile cu celule mici rotunde care invadeaza maduva osoasa, inclusiv neuroblastom, rabdomiosarcom, sarcom Ewing, si retinoblastom, care pot crea confuzii de diagnostic, insa aceste neoplasme au de obicei trasaturi caracteristice distincte. Diagnosticul diferential se face pe baza analizei MO [207].
Suprapunerea in prezentarea clinica a LAL cu limfomul non-Hodgkin (LNH) necesita efectuarea diagnosticului diferential intre cele doua afectiuni. Clasificarea OMS din 2008 propune conventia folosita in multe protocoale terapeutice, respectiv ca distinctia sa se realizeze numai in functie de procentul blastilor din maduva osoasa: > 25% blasti in MO pacientul este diagnosticat cu LAL, in timp ce copiii cu 5-25% blasti in MO sunt clasificati ca avand LNH [211], [232].
Capitulul 5
Factori de prognostic si de stratificare a riscului in leucemia acuta limfoblastica
Identificarea caracteristicilor clinice si biologice cu valoare prognostica a devenit esentiala in practica pentru administrarea selectiva a regimurilor terapeutice. Indiferent de protocolul terapeutic adoptat si de dezacordul existent intre mari grupuri de cooperare pe criteriile de risc si terminologia de definire a subgrupelor de prognostic, este o practica comuna incadrarea pacientilor in momentul diagnosticului in diferite grupe de risc pe baza factorilor de prognostic.
In mod frecvent, copiii cu LAL sunt incadrati in 3 grupe de risc : risc standard, risc intermediar si risc inalt, iar factorii cu valoare prognostica utilizati pentru statificarea riscului sunt: varsta la diagnostic si numarul initial de leucocite (caracteristici universal acceptate ca avand valoare prognostica [233]–[235]), sex, rasa, prezenta bolii extramedulare, imunofenotipul si trasaturile citogenetice ale blastilor, raspunsul initial la terapia de inductie si boala minima reziduala [236], [237].
5.1 Varsta la diagnostic
Varsta sub 1 an si mai mare de 10 ani (6 ani in studiul BFM) in momentul diagnosticului LAL, este considerata un factor de prognostic nefavorabil comparativ cu grupa de varsta intermediara. Varsta sub 1 an se asociaza cu prognostic infaust, sugarii cu LAL reprezentant un subgrup special de LAL care asociaza la diagnostic: numar initial de leucocite crescut, frecventa crescuta a determinarilor extramedulare, imunofenotip pre-B timpuriu fara expresia CD10 sau imunofenotip T, anomalii citognetice in care e implicata gena MLL, precum si coexpresia antigenelor mieloide intr-un pocent ridicat de cazuri [207], [238].
5.2 Numarul initial de leucocite
In LAL la copil exista o relatie direct proportionala intre numarul de leucocite la diagnostic si raspunsul la terapie: numarul initial de leucocite > 50 000/mm3 se asociaza cu prognostic mai nefavorabil. De asemenea, numarul de leucocite reprezinta un important factor de prognostic pentru durata remisiunii complete si supravietuire [133], [239].
5.3 Sexul pacientilor
Rezultatele mai multor studii arata ca sexul feminin este asociat cu prognostic mai bun comparativ cu sexul feminin. Acest lucru se datoreaza intr-o mica masura riscului de recadere testiculara (rata de recadere medulara fiind mare comparativ cu sexul feminin), incidentei crescute a formelor LAL-T (aceasta nu poate explica diferentele prognostice), index ADN nefavorabil la sexul masculin, dar si altor factori genetici si endocrini (idee sustinuta de diferentele intre sexe in ceea ce priveste activitatea unor enzime implicate in metabolizarea drogurilor) [240]–[242].
5.4 Rasa
Cu toate ca impactul rasei asupra evolutiei LAL a fost controversat, iar utilizarea unor protocoale de chimioterapie intensificata a dus la diminuarea efectului nefavorabil la rasa neagra, unele studii recente inca raporteaza rezultate inferioare la copiii negri americani, comparativ cu rasa alba. Rezultatele unui studiu Children Cancer Group (CCG) au aratat ca rata de supravietuire fara semne de boala la 5 ani este superioara la copiii asiatici, comparativ cu rasa alba si neagra [57], [243].
5.5 Sindromul infiltrativ extramedular
Caracteristicile clinice care indica extinderea infiltratiei cu celule blastice la nivelul organelor si tesuturilor extramedulare precum: gradul de hepatosplenomegalie si limfadenopatie, prezenta de masa mediastinala, infiltrarea testiculara si implicarea SNC la momentul diagnosticului) au fost considerate initial ca indicatori utili de prognostic, valoarea acestora scazand odata cu imbunatatirile aduse terapiei. Cu toate acestea, rezultatele unor studii recente (BFM 90, AIEOP, POG, CCG) considera ca implicarea SNC la debut reprezinta in continuare un factor de prognostic nefavorabil, fapt care a condus la incadrarea de catre unele grupuri, a respectivilor pacienti, in grupa de risc inalt (HR) si la intensificarea terapiei.
5.6 Morfologia blastilor
Unul dintre primii factori de prognostic analizati a fost aspectul morfologic al blastilor. Considerat initial ca se asociaza cu prognostic nefavorabil, tipul LAL L3 are aproape intotdeauna imunofenotip particular, cu celula B-matura, si asociaza frecvent t(8;14), t(8;22), sau t(2;8) iar introducerea unor programe speciale de tratament a condus la obtinerea rezultatelor favorabile la copiii cu LAL L3. Semnificatia prognostica a tipurilor LAL L2 si LAL L3 nu a fost clar definita. Deoarece nu sunt strict asociate cu un anumit fenotip sau alti factori de prognostic, s-a considerat ca au semnificatie prognostica independenta (L2 comparativ cu L1, raspuns mai lent la terapia initiata rapid), insa Protocoalele LAL contemporane nu mai utilizeaza morfologia pentru stratificarea riscului [244]–[248].
5.7 Imunofenotipul blastilor
Aproximativ 85% din cazurile de LAL pediatrica prezinta LAL cu celule B care asociaza un prognostic mai bun, comparativ cu restul de 15% din cazuri care apartin LAL cu celule T, iar in cadrul LAL-B prognosticul difera in functie de subgrup insa in rezultatele studiilor actuale, imunofenotipul nu este un factor de prognostic independent [201], [207].
LAL cu celule pre-B timpuriu ???
5.8 Citogenetica si biologia moleculara
Anomaliile cromozomiale numerice si structurale evidentiate la nivelul limfoblastilor sunt factori importanti de prognostic in LAL pediatrica. Hiperdiploidia majora (> 50 cromozomi sau Index ADN > 1,16) se asociaza cu raspuns favorabil, mai ales cand este corelata cu trisomia 4, 10, sau 17, anomalii cu impact favorabil asupra supravietuirii. Hipodiploidia si translocatiile t(9;22)(q34;q11), t(4;11)(q21;q23) reprezinta anomaliile cromozomiale cu cel mai mare risc pentru raspunsul nefavorabil la terapie [20], [249].
5.9 Raspunsul precoce la tratament
Rapunsul precoce la tratament cumuleaza aspecte ce tin de gazda, boala si terapia adoptata si reprezinta unul dintre cei mai importati factori de prognostic.
Protocolul BFM foloseste numarul blastilor din sangele periferic, calculat la o saptamana de profaza citoreductiva cu Prednison sistemic si o singura administrare intratecala de Metotrexat. Prezenta in ziua a 8-a a ≥1000 blasti/μl in sangele periferic defineste raspunsul slab la prednison (PPR – prednisone poor response) [236], [250]. Altii folosesc raspunsul maduvei osoase dupa 8 sau 15 zile de tratament de inductie multiagent. M3 > 25% blasti in MO in a 15-a zi de la inceperea terapiei, defineste esecul terapiei de inductie [237]. Copiii cu raspuns precoce la tratament au cele mai bune rate EFS, comparativ cu cei cu raspuns tardiv sau care nu raspund la terapie [20].
5.10 Boala minima reziduala (BMR)
Pentru detectarea si cuantificarea celulelor maligne remanente care constituie boala minima reziduala, in prezent sunt utilizate urmatoarele tehnici: imunofenotiparea prin citometrie in flux, cu specificatia ca imunofenotipul blastilor poate suferi modificari pe parcursul evolutiei post-terapie, FISH pentru evidentierea anomaliilor cromozomiale si tehnici de amplificare PCR [251]. Statusul BMR in maduva osoasa la sfarsitul inductiei este cel mai important factor de prognostic, independent de rezultatele altor factori (varsta, numar initial de leucocite, imunofenotip, cariotip, raspuns la Prednison). Absenta obtinerii remisiunii complete (definita ca < 5% blasti in MO, celularitate normala pentru varsta pacientului si absenta oricarui semn de boala) la sfarsitul primelor 4 -6 saptamani de inductie este asociata cu cea mai mare rata de recadere si cu scaderea ratei de supravietuire [207]. Mai multe studii prospective au reexaminat definitia statusului de remitere in urma raspunsului precoce la tratament, cat si al raspunsului la sfarsitul perioadei de inductie, pentru identificarea pacientilor cu risc inalt de a dezvolta recidive. BMR negativa, sau BMR pozitiva cu valori < 10-4 (cut-off 0,01%: 1 celula leucemica raportata la 104 celule nucleate din maduva osoasa) la sfarsitul terapiei de inductie (sau preferabil mai devreme) se asociaza cu cel mai bun prognostic, iar BMR pozitiva cu valori >10-4 in ziua 29 de inductie este asociata cu risc crescut de recadere [252]–[254].
Capitolul 6
Tratamentul leucemiei acute limfoblastice
Terapia uniforma a LAL la copil nu mai este adecvata avand in vedere heterogenitatea marcata a bolii. Abordarile terapeutice specifice diferitelor grupe de risc si terminologia care descrie fazele de tratament pot varia intre studiile clinice, insa toate protocoalele moderne constau in 4 sau 5 etape (faze) principale de tratament: inductia remisiunii, intensificarea precoce, consolidarea / profilaxia SNC, intensificarea intarziata – Delayed Intensification (DI) (impartita uneori in faza de reinductie si reconsolidare) si intretinerea (continuarea) terapiei care vizeaza eradicarea incarcaturii blastice reziduale [38], [255].
6.1 Tratamentul de inductie al remisiunii complete
Scopul principal al terapiei de inductie este de a induce remisiunea completa si de a restaura hematopoieza normala. Rata de remisiune a fost imbunatatita in urma intensificarii terapiei de inductie, ajungand la aproape 98%.
Inductia dureaza 4-6 saptamani si consta in general in administrarea a trei citostatice: corticosteroizi (prednison / dexametazona), vincristin si L-asparaginaza la care se adauga terapia intratecala. Protocoale terapeutice recente folosesc si antracicline antracicline (cel mai adesea daunorubicina), dar efectele acestei asocieri asupra ratei de RC si duratei remisiunii sunt inca in dezbatere [207], [256], [257]. O meta-analiza prospectiva a aratat ca alaturarea antraciclinelor la terapia standard a redus semnificativ rata recaderilor medulare, dar nu a crescut rata EFS datorita cresterii concomitente a mortalitatii legata de toxicitatea medicatiei administrate [256]. Protocoalele BFM au inclus profaza cu prednison, pe parcursul careia timp de 7 zile se administreaza prednison in monoterapie si o doza de metotrexat intratecal, reducand astfel incarcatura tumorala intr-un mod controlat pentru a evita complicatiile metabolice, apreciind astfel si raspunsul la cortizon [258]. Cel mai controversat aspect in regimurile de inductie este identificarea corticosteroidului optim, terapia cu prednison fiind cea mai frecvent folosita. Rezultatele obtinute in urma utilizarii dexametazonei arata reducerea riscului de recidiva la nivelul maduvei osoase si SNC, datorate probabil nivelului ridicat al concentratiei plasmatice a fractiei libere si unei mai bune penetrabilitati prin bariera hematoencefalica a medicamentului [259]. Cu toate acestea, exista si date ale cresterii succesive a ratei complicatiilor infectioase si toxice aparute odata cu introducerea dexametazonei [260], [261]. Exista 3 forme de prezentare a L-asparaginazei, fiecare dintre ele avand profil farmacologic si farmacocinetic diferit, variind de asemenea si modul de preparare, doza, calea si schema de administrare a acestora [262]. Protocoalele actuale de tratament folosesc forma “pegilat” , datorita timpului de injumatatire relativ lung si faptului ca este mai putin imunogena si mai putin susceptibila de a dezvolta anticorpi de neutralizare [263]. Esecul terapiei de inductie a fost inregistrat la aproximativ 2% din cazurile de LAL pediatrica, iar cauzele pot fi: decesul prematur (frecvent datorita infectiilor sau sangerarilor), sau chimiorezistenta. Rata generala EFS la acest grup minor de non-responsivi este de 30-40%, ca urmare a utilizarii unor programe de chimioterapie intensificata [264], [265].
6.2 Intensificarea precoce
In absenta continuarii terapiei, majoritatea pacientilor ar reevolua rapid, astfel copiii aflati in remisiune cu restaurarea hematopoiezei normale, devin candidati pentru administrarea chimioterapiei intensificate. Nu s-a stabilit un consens in privinta celor mai bune regimuri post-inductie si a duratei acestora. Protocolul BFM foloseste 6-mercaptopurina, ciclofosfamida, citarabina doza mica si metotrexat i.t. Alte grupuri de cooperare folosesc diferite combinatii de chimioterapice, insa scopul intensificarii precoce este acelasi, eradicarea celulelor leucemice reziduale [38], [258], [266], [267].
6.3 Consolidarea / profilaxia SNC
Scopul acestei etape este acela de a continua consolidarea remisiunii in MO si pentru a oferi profilaxia recaderilor in SNC.
Profilaxia SNC bazata pe ideea conform careia SNC reprezinta un "sanctuar" pentru limfoblasti care sunt nedetectati la diagnostic si sunt protejati la chimioterapia sistemica prin intermediul barierei hematoencefalice, poate fi obtinuta prin radioterapie craniana / craniospinala, chimioterapie intratecala, chimioteapie sistemica in doze mari, sau combinatii ale acestora [268], [269]. Iradierea craniana ramane in prezent rezervata unui grup selectat de pacienti cu risc crescut de recadere SNC, unele protocoale terapeutice eliminand complet aceasta optiune terapeutica, datorita complicatiilor post-iradiere (de exemplu, complicatii neurologice pe termen lung, sechele neuroendocrine) [229]. Mai multe protocoale actuale folosesc pentru profilaxia recaderilor in SNC: tratament sistemic cu metotrexat high-dose asociat cu terapia intratecala (metotrexat, sau metotrexat + citarabina + hidrocortizon). In cazul medicatiei intratecale, dozele sunt stabilite in functie de varsta copiilor cu LAL. In prezent incidenta recaderilor izolate in SNC este mai mica de 5% datorita eficientei regimurilor terapeutice [207], [270].
6.4 Intensificarea intarziata
In anii 1980 studiul BFM 76/79 a adaugat Protocolul ΙΙ numit de catre Children's Oncology Group (COG) "intensificare intarziata" – Delayed Intensification (DI), care era administrat imediat dupa Protocolul Ι / dupa un interval de 4 saptamani –Iinterim Maintenance (IM) pentru tratarea copiilor cu LAL cu un nivel crescut de leucocite la diagnostic, si al caror prognostic s-a demonstrat inferior celorlalti copii din studiu. Children's Cancer Group (CCG) a recunoscut superioritatea rezultatelor terapiei BFM (toxicitate mai scazuta, mai putine zile de spitalizare si doze cumulative de antraciclina si ciclofosfamida) in comparatie cu cea a CCG, care presupunea o abordare mai putin agresiva si datorita acestor observatii, protocolul BFM-76 a devenit baza pentru trailurile urmatoare destinate pacientilor cu risc inalt, care cuprindeau terapie de inductie a remisiunii cu 4 agenti chimioterapici, terapie de consolidare cu ciclofosfamida si citarabina Ib, 1 an de IM (interim Maintenance) si DI care includea fazele de re-inductie si re-consolidare. Studiile ulterioare s-au concentrat pe intensificarea DI in cadrul grupurilor cu risc inalt de recidiva, definite pe baza raspunsului precoce (raspuns la prednison / MRD), sau cu ajutorul trasaturilor citogenetice de agresivitate [271]–[275].
Rata supravietuirii fara evenimente de boala la copiii cu LAL s-a imbunatatit in urma adaugarii fazei de intensificare intarziata dupa terapia standard de inductie / consolidare. Etapa de tratament adaptata grupei de risc dureaza 8 saptamani si foloseste chimioterapice similare cu cele utilizate in etapele de inductie si consolidare, insa pentru minimizarea dezvoltarii rezistentei la terapia aplicata, agentii citotoxici au fost modificati (dexametazona vs prednison, daunorubicin vs doxorubicina, tioguanina vs mercaptopurina). Folosirea chimioterapiei combinate din aceasta faza, celulele leucemice reziduale vor fi in continuare eliminate [38], [271], [276].
Copiii cu LAL cu risc inalt de recidiva, tratati in timpul fazei de consolidare cu mai multe cicluri de chimioterapie intensiva, au fost considerati de cele mai multe studii, candidati pentru transplant alogen de celule stem in prima remisiune [270], [277].
6.5 Intretinerea
Terapia de intretinere (continuarea) are ca scop eradicarea incarcaturii blastice reziduale minime care nu este detectabila cu tehnicile uzuale in acest stadiu de tratament. La finalul celor 6 pana la 12 luni de terapie mai agresiva, majoritatea protocoalelor utilizeaza in tratamentul de mentinere a RC, chimioterapie mai putin intensiva cu doze mici de chimioterapice pentru a preveni recidiva. Durata optima nu este cunoscuta, dar in general se intinde pe o perioada de timp de 2-3 ani de la diagnostic, sau dupa realizarea remisiunii morfologice. In unele studii durata etapei de intretinere difera in functie de sexul pacientilor (baietii sunt tratati mai mult decat fetele), in alte studii nu exista nicio diferenta in durata terapiei in functie de sex. Desi rezultatele unor studii au relevat cresterea riscului de recidiva la scaderea duratei de intretinere sub 2 ani, pacientii cu forme mai agresive de LAL care au primit tratament semnificativ mai intensificat, au beneficiat mai putin de terapia de intretinere [38].
Majoritatea protocoalelor utilizeaza in LAL la copil in aceasta faza a terapiei, asocierea 6-mercaptopurina administrat zilnic, cu metotrexat administrat saptamanal. Adaptarea dozelor se face de obicei in functie de numarul de leucocite (target 2000-3000 leucocite/mm3) [258]. Datele unor studii au aratat ca exista mari diferente individuale intre dozele tolerate si dozele necesare pentru atingerea target-ului de leucocite. Astfel, mentinerea celor mai mari doze de 6-mercaptopurina si metotrexat tolerate, a condus la rezultate mai bune [38]. Dozele de 6-mercaptopurina sunt mai bine tolerate daca se administraza seara si fara consum de produse lactate, iar frecventa administrarii poate fi asociata cu rezultatul – administrarea continua a terapiei de intretinere este urmata de remisiuni mai lungi comparativ cu administrarea intrerupta [258], [278]. Problemele legate de complianta la terapie pot de asemenea diminua eficacitatea rezultatelor tratamentului. Intensificarea terapiei de intretinere folosind reinductii cu vincristina / dexametazona, a fost demonstrat ca nu ofera beneficii suplimentare [279].
6.6 Terapia recidivei LAL
In ciuda terapiilor actuale intensive, aproximativ 20% dintre copiii cu LAL vor experimenta recidive sub tratament sau la intervale variabile de la tratament, medular sau extramedular (frecvent la nivel neuromeningean sau testicular) [280]. Recidivele sunt definite astfel: recidiva medulara izolata este definita de infiltrarea doar a maduvei osoase – prezenta a minimum 25% celule leucemice la nivelul MO; recaderea extramedulara este izolata daca este afectat situsul respectiv, cu existenta a mai putin de 5% limfoblasti in MO; recaderea combinata cand MO contine un procent mai mare de limfoblasti. Leucemia recidivata este mai putin receptiva necesitand mult mai multe tratamente intensive. Recidivele medulare sunt insotite de rezultate mai nefavorabile comparativ cu recidivele extramedulare izolate. Recidivele extramedulare izolate sunt in mod rapid si constant urmate de recidive medulare [281], [282]. De asemenea, recidivele combinate au rezultate mai bune comparativ cu cele medulare izolate; in fapt, ele apar mai tarziu si prezinta rezultate mai bune la chimioterapie [224], [232]
6.6.1 Tratamentul recidivei medulare
In LAL pediatrica, recidivele medulare sunt cele mai importante atat ca frecventa cat si ca agresivitate si implica un prognostic nefavorabil pentru majoritatea pacientilor. Recidivele precoce sunt de asemenea asociate cu prognostic nefavorabil [283], [284]. Mai multe grupuri de studiu au definit termenul “precoce” ca recidiva medulara in termen de 36 de luni de la diagnosticul initial, sau ca mai putin de 6 luni de la incheierea protocolului terapeutic initial [280]. Tratamentul recidivei medulare cuprinde tratament chimioterapic (necesar pentru obtinerea celei de-a doua remisiuni) si transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH). Pacientii care primesc doar chimioterapie asociaza si terapie tintita SNC pentru prevenirea recidivei SNC ulterioara [38]. Cu ajutorul reinductiei agresive multidrog, a doua remisiune se realizeaza in 66-82% din cazurile cu LAL-B cu recidiva medulara precoce si in 90-95% din cazurile LAL-B cu recidiva medulara tardiva. De asemenea, studiile au raportat rate EFS pe termen lung de 10-20% in cazul recidivelor precoce, si de 40-50% pentru recidivele tardive. In aproximativ 40% dintre cazuri se poate obtine cea de-a treia remisiune completa insa raspunsurile nu sunt mentinute si in final pacientii mor din cauza bolii [224], [285]. Aceste rezultate au conferit transplantului cu celule stem hematopoietice (HSCT) un rol semnificativ in tratamentul recidivei LAL la copil, devenind astfel o modalitate terapeutica acceptabila si acceptata [286]. Transplantul alogen de celule stem este indicat in LAL la copil cu recaderi medulare precoce [287]. Datele mai multor studii au aratat ca pacientii transplantati in remisiune precoce au avut rezultate semnificativ mai bune comparativ cu pacientii transplantati dupa mai multe recidive [38]. Pe masura ce optiunile pentru transplantul allogenic s-au extins, cel autolog care nu ofera niciun avantaj asupra chimioterapiei a fost abandonat, insa in cazul in care nu poate fi gasit un donator/banca de sange ombilical compatibil, este recomandat HSCT haploidentic [288], [289].
6.6.2 Tratamentul recidivelor extramedulare
In majoritatea cazurilor, recidivele extramedulare se prezinta izolat, desi cele mai multe dintre ele sunt asociate cu recidiva medulara fiind probabil manifestari locale ale esecului sistemic. Astfel, acesti pacienti urmeaza chimioterapie sistemica intensiva pentru a preveni recidiva medulara ulterioara. Din punct de vedere al momentului aparitiei, distinctia dintre recidiva extramedulara precoce si tardiva este in general de 18 luni de la diagnosticul initial, comparativ cu 36 de luni pentru recidiva medulara [224].
6.6.2.1 Tratamentul recidivei SNC
Recidiva SNC se intalneste in aproximativ 5% din cazurile pediatrice cu LAL, fiind mai frecvent intalnita la copiii cu LAL-B matur si LAL-T. Chimioterapia intratecala izolata nu poate vindeca leucemia SNC, de aceea se recomanda de cele mai multe studii, terapia intratecala pana la remisiunea LCR, in asociere cu terapia de inductie sistemica, urmata de chimioterapie de consolidare, iradiere craniana si intretinere cu chimioteapie intratecala [207]. Rezultatele sunt influentate de momentul aparitiei recaderilor si de iradierea SNC initiala: EFS 83% pentru recidive precoce, respectiv 46% pentru recidive tardive [290]. Remisiunea secundara pe termen lung in randul pacientilor cu iradiere profilactica precoce nu a depasit 30%, iar acesti pacienti sunt candidati pentru TCSH [207], [224].
6.6.2.2 Tratamentul recidivei testiculare
Recidivele testiculare sunt destul de rare – mai putin de 2% din cazuri – si sunt asociate cu un prognostic mai bun spre deosebire de recidivele SNC. Tratamentul optim include utilizarea chimioterapiei sistemice si iradiere locala (majoritatea grupurilor de studiu recomandand 24 Gy la ambele testicule). Iradierea unilaterala poate fi urmata de recidiva in testiculul, de aceea este indicata iradierea testiculara bilaterala pentru toti pacientii [207]. Prognosticul pacientilor cu recidive testiculare depinde de momentul aparitiei recidivelor (precoce sau tardiv), si daca remisiunea este un eveniment izolat sau combinat. Supravietuirea fara boala pe termen lung s-a obtinut la in mod frecvent la pacientii (mai mult de 2/3 din cazuri) cu o recidiva izolata, tardiva [207], [291].
Recidivele leucemice pot sa apara in mod ocazional si la alte site-uri extramedulare (muschi, oase, ochi, urechi, ovar, uter, rinichi, mediastin, pleura, sinusuri paranazale), iar tratamentul poate sa includa masuri de control locale si intensificarea chimioterapiei sistemice.
STUDIU PERSONAL
Capitolul 1
Background
Premisele studiului
Leucemia acuta limfoblastica (LAL) reprezinta cea mai comuna forma de leucemie intalnita la copii si adolescenti, reprezentand 25% din totalul neoplasmelor la tinerii cu varsta mai mica de 15 ani [20]. Se estimeaza ca in fiecare an sunt diagnosticati cu LAL aproximativ 3 000 de copii din Statele Unite ale Americii si 5 000 din Europa [292]. In Romania, incidenta cancerului de tesut limfoid si hematopoietic in anul 2011, a fost de 8,69 / 100 000 de locuitori, conform datelor furnizate de catre Ministerul Sanatatii, Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) [1]. In regiunea de Sud-Est a Romaniei a fost mentionata o crestere a ratei de incidenta a leucemiei la copii (<19 ani), respectiv 1,85 in anul 2003 si 3,43 in anul 2005 (Figura 1-1) [293], [294].
Figura 1-1 – Rata de incidenta a leucemiei la copii (<19 ani) in regiunea de Sud-Est a Romaniei [293], [294].
Patogenia LAL este complexa, insa s-a aratat ca factorii genetici joaca un rol important. Unele boli genetice congenitale/familiale confera un risc ridicat de a dezvolta LAL (Tabel 1-1), dar acestea sunt destul de rare [9], [20], [113].
In schimb, la aproximativ 75% dintre copiii cu LAL au fost detectate in clonele leucemice o serie de anomalii genetice dobandite (Tabel 1-2) [113].
LAL este o afectiune biologic heterogena [297] caracterizata de blocarea diferentierii limfoide si proliferarea clonala necontrolata a celulelor precursoare (blasti) [298]. Manifestarile clinice depind de masura infiltrarii medulare si extramedulare cu celule blastice. Manifestarile hematologice reflecta infiltrarea maduvei osoase cu celule leucemice, ceea ce duce la anemie, tombocitopenie si neutropenie, iar semnele si simptomele care apar ca urmare a unor asemenea manifestari sunt paloarea, oboseala, petesiile, echimozele, sangerarile si febra (pusa pe seama infectiilor). Infiltrarea extramedulara cu celule leucemice cauzeaza limfadenopatie, hepatomegalie si splenomegalie, care sunt de obicei asimptomatice [299]–[301]. Durerea osoasa cauzata de afectarea periostala este prezenta la aproape o treime dintre copiii cu LAL [224]. Copiii care prezinta afectarea sistemului nervos central (SNC) pot prezenta semne de hipertensiune intracraniana (HIC) precum cefalee, varsaturi, edem papilar [38], [207]. Pot aparea si infiltrarea testiculara (prezenta la aproximativ 2% dintre baieti) si afectarea rar intalnita a unor organe precum ovare, piele, ochi, spatiul pleural [9], [207], [302].
Aspiratia/biopsia de maduva osoasa reprezinta proceduri obligatorii utilizate pentru confirmarea diagnosticului, pentru evaluarea numarului de celule blastice prezente, dar si pentru stabilirea fenotipului leucemic -“standardul de aur” in diagnosticarea LAL [189]. Morfologia celulelor blastice folosind criteriile franco-americano-britanice FAB (French-American-British) (Figura 1-2) [187] nu mai este folosita pe scara larga, din cauza ca subtipurile (Tabel 1-3) nu se coreleaza cu linia si cu categoria de risc [20], [189], [190].
Figura 1-2. Subtipuri morfologice de LAL – Clasificarea FAB [20], [190]. Preluata si adaptata – Credit foto / sursa: reference.medscape.com [188].
Imunofenotiparea celulelor blastice a devenit in prezent o procedura standard de diagnostic si subclasificare LAL, fiind considerata o metoda superioara examenului morfologic – expresia markerilor de suprafata celulara depinde de linia lor (B sau T) si de stadiul maturizarii – fapt ce antreneaza avantaje terapeutice si prognostice [20], [189]. 80-85% din toate cazurile de LAL pediatrica au imunofenotip B precursor (CD10+, CD19+, CD20+), iar LAL cu precursori de celule T diagnosticata prin pozitivarea markerilor CD2, 3, 5, 7 si 8, reprezinta 15-18% din totalul cazurilor LAL la copil [20], [207], [303]. LAL cu precursor T timpuriu (Early T-cell Precursor Acute Lymphoblastic Leukemia – ETP-ALL) ce prezinta absenta CD8 si expresia slaba a CD5(dim), este considerata a avea un prognostic rezervat [295]. LAL cu celule B mature (tip Burkitt; 2%-3%) este caracterizata de exprimarea specifica a imunoglobulinelor de suprafata (sIg) si citoplasmatice (cIg) si de negativarea markerului deoxinucleotidil-transferaza-terminala (terminal deoxynucleotidyl transferase, TdT) [20].
Standardele actuale de diagnostic LAL includ pe langa trasaturile morfologice si imunologice si modificarile citogenetice, in prezent LAL fiind clasificata folosind criteriile Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) din anul 2001 [209], revizuite mai apoi, in anul 2008 [210], [211].
Punctia lombara (PL) este efectuata la pacientii cu LAL pentru a evalua afectarea sistemului nervos central (SNC). Examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) cu ultracentrifugare pentru citologie (cytospin) este folosita pentru a evalua prezenta limfoblastilor, in functie de care se va adopta terapia ulterioara. Se considera afectare SNC prezenta blastilor si a leucocitelor ≥ 5/μl, statusul SNC in momentul debutului LAL fiind clasificat astfel [304]:
-SNC1: absenta blastilor si leucocite in LCR <5/μl;
-SNC2: prezenta blastilor si leucocite in LCR <5/μl;
-SNC3: prezenta blastilor si leucocite in LCR peste 5/μl, daca punctia lombara este nontraumatica.
Analizele de rutina, cele privind functia renala si hepatica, testele de coagulare, precum si alte teste, proceduri sau studii de imagistica, se bazeaza pe concluziile evaluarii clinice si pe rezultatele analizelor de laborator ale pacientului [9], [20], [207]. Radiografia toracica (in incidenta antero-posterioara si laterala) este efectuata pentru a evalua prezenta unei mase mediastinale (mai frecvent intalnita la copiii mari si la cei cu LAL cu celule T), care poate semnala o posibila urgenta medicala (riscul de stop respirator iminent cauzat de compresia traheei, sau risc de sindrom de vena cava superioara). Alte investigatii sunt: ecografie de testicul, imagistica prin rezonanta magnetica (RMN) la nivel craniocervical in cazurile cu afectare SNC, ecocardiografie clasica pentru evaluarea riscului de toxicitate indus de antracicline care pot determina aparitia cardiomiopatiei, etc [188].
Protocoalele actuale de tratament ale LAL la populatia pediatrica (ALL IC-BFM 2002, Interfant-06) [305], [306] folosesc terapia bazata pe stratificarea riscului, in vederea reducerii toxicitatii la pacientii cu risc scazut de LAL (exemplu: riscul scazut de esec al tratamentului) si pentru prescrierea unei terapii agresive pentru cei cu risc crescut de recaderi (LAL de risc inalt) [307]. Caracteristicile clinice si de laborator folosite pentru stratificarea riscului cuprind: varsta, leucocitoza la diagnostic, imunofenotipul, anomaliile cromozomiale numerice si structurale, implicarea extramedulara (SNC, testicul) si raspunsul la tratament (Tabel 1-4) [9], [20], [237].
Introducerea noilor metode de diagnostic si terapia adaptata la risc bazata pe stratificarea riscului, au contribuit la cresterea ratei supravietuitorilor de lunga durata fara semne de boala [236], [309], [310]. Copiii nou diagnosticati cu LAL urmeaza un plan de tratament care include chimioterapie, via administrare sistemica si intratecala, si tratament suportiv. Radioterapia este limitata in prezent la urgentele medicale, precum obstructia respiratorie produsa de prezenta de masa mediastinala, sau la pacientii cu LAL cu risc inalt sau cu afectare SNC [9], [20].
Regimurile actuale folosesc chimioterapia multiagent ale carei principii sunt: combinarea medicamentelor, indice terapeutic scazut si intensitatea dozei. Folosirea combinatiei agresive de agenti chimioterapici se realizeaza in trei faze diferite [188]:
Inductia remisiunii (durata: primele 4-6 saptamani de terapie), prin care in prezent se obtine remisia la peste 95% dintre copiii cu LAL [9], [20], [304]. Chimioterapia multiagent in faza de inductie realizeaza reducerea importanta a incarcaturii blastice, insa ca efecte secundare ale terapiei, unii pacienti pot dezvolta toxicitate care le ameninta viata [188].
Terapia postinductie (durata: 2-3 ani), folosita pentru a indeparta celulele leucemice reziduale, include intensificarea/reinductia si intretinerea [304].
Profilaxia localizarilor meningocerebrale, care a reprezentat un progres major in tratamentul LAL la copii, se realizeaza prin chimioterapie intratecala. Marea majoritate a protocoalelor terapeutice actuale, au inlocuit radioterapia craniana (care era folosita in scop profilactic) cu chimioterapia intratecala si cu intensificarea sistemica a agentilor specifici (ex. metotrexat), astfel ca riscul de recidiva a bolii in organele afectate de obicei, este acum de sub 5% in grupa de risc standard (RS). Radioterapia curativa este folosita pentru tratarea pacientilor cu afectarea SNC de la debut, dar si a celor cu risc ridicat de recidiva, asociind de asemenea, chimioterapia intratecala cu cea sistemica in doze mari [9], [229], [309].
In ciuda progreselor semnificative in ceea ce priveste tratamentul LAL, aproximativ 15-20% dintre copiii tratati conform protocoalelor actuale vor prezenta totusi recidive, iar prognosticul lor ramane nefavorabil [286], [311]. Un progres terapeutic pare sa fie transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT – Hematopoietic stem cell transplantation), prin care se poate obtine o rata de supravietuire fara evenimente si semne de boala (EFS – event free survival) la 5 ani, la aproape 60% dintre pacienti, indiferent de grupa de risc [312]. HSCT este indicat pentru pacientii cu cel mai inalt risc de recidiva si/ sau esec la terapie (de exemplu, cei care prezinta recadere in urma terapiei, sau cu boala minima reziduala (BMR) dupa terapia de reinductie, care au risc crescut de recidive sistemice) [20], [304].
In prezent este posibila cuantificarea BMR folosind tehnicile de mare sensibilitate (citometria in flux, reactia de polimerizare in lant – PCR) pentru a evidentia prezenta blastilor reziduali la sfarsitul etapei de inductie sau in alte momente critice pe parcursul tratamentului [9], [311]. Aceste tehnici sunt de 10-100 de ori mai sensibile decat analiza morfologica a celulelor leucemice reziduale si pot detecta chiar si o singura celula leucemica in 10 000-100 000 de celule nucleate medulare [9], [313], [314]. Nivelul BMR negativ la sfarsitul perioadei de inductie (< 1 celula leucemica/10 000 celule nucleate medulare) indica un prognostic favorabil; prezenta BMR (fara remisiune imunologica si moleculara la sfarsitul inductiei) si niveluri persistente sau in crestere ale BMR la examinarile ulterioare in timpul terapiei, indica un risc crescut de recadere [315], [316].
Rata de supravietuire la 5 ani in LAL la copii si adolescenti a crescut in mod semnificativ in ultimii ani, la nivel global, ajungand la 80-85%, insa restul cazurilor continua sa ramana nerezolvate de terapiile actuale [20].
Dinamica mortalitatii prin cancer de tesut limfoid si hematopoietic la copii cu varsta cuprinsa intre 0-14 ani, in perioada 2002-2012 a indicat o tendinta de scadere continua. Cu toate acestea, rata standardizata a mortalitatii (RSM), s-a mentinut aproape dubla comparativ cu tarile din Europa (Figura 1-3) [1].
Romania
Europa
Figura 1-3. RSM (la 100 000 de locuitori) prin cancer de tesut limfoid si hematopoietic [1].
(Sursa: WHO/Europe, European mortality database (MDB); http://data.euro.who.int/hfamdb/linecharts/linechart.php?id=lchart_219030001450632383&ind=1863 )
Scopul si obiectivele studiului
1.2.1 Scop
Pornind de la ipoteza larg raspandita ca LAL la copii este o boala extrem de heterogena [304], heterogenitate care se manifesta inclusiv in ceea ce priveste rezultatele obtinute in urma terapiei, lucrarea de fata isi propune identificarea anomaliilor citogenetice si moleculare din LAL pediatrica, in corelatie cu evolutia, rezultatele tratamentului si prognosticul, precum si validarea noilor metode de diagnostic si stratificare a riscului (imunofenotipare, citogenetica, biologie moleculara), in scopul stabilirii unor corelatii utile pentru abordul clinic al cazurilor, si pentru evaluarea relatiei dintre principalele caracteristici biologice si rezultatele tratamentului.
1.2.2 Obiective
Evaluarea cazurilor cu LAL si relevarea importantei examenelor de laborator pentru alegerea conduitei terapeutice, predictia raspunsului la tratament si pentru stabilirea prognosticului;
Identificarea factorilor de risc la pacientii pediatrici cu LAL (numarul de leucocite, statutul SNC la momentul diagnosticarii, imunofenotipul blastilor, anomaliile citogenetice si moleculare asociate) si evaluarea efectelor lor asupra rezultatelor terapiei;
Evaluarea caracteristicilor clinice si biologice constatate la momentul diagnosticarii;
Analiza imunofenotipului blastilor si a rezultatelor testelor de diagnostic citogenetic si molecular la momentul diagnosticului si corelatia cu profilul clinic si biologic al cazurilor;
Includerea in grupuri specifice de risc: risc standard, risc intermediar si risc inalt, LAL pentru adaptarea tratamentului la grupa de risc individual;
Evaluarea raspunsului la terapie conform grupelor de risc;
Evaluarea complicatiilor, a recaderilor si a cauzelor de deces;
Comparararea rezultatelor obtinute cu cele din studiile desfasurate la nivel international.
Evaluarea impactului unor factori generali precum sexul, varsta la momentul diagnosticarii si pe parcursul perioadei de studiu;
Evaluarea interimara a pacientilor in ceea ce priveste raspunsul la terapie, la anumite intervale specifice: raspunsul initial la cortizon (ziua 8), disparitia celulelor blastice din maduva osoasa (ziua 15), obtinerea remisiunii complete la sfarsitul inductiei (ziua 33);
Evaluarea prezentei bolii minime reziduale (BMR) la sfarsitul fazei de inductie si in timpul diferitelor faze ale tratamentului, pentru stabilirea terapiei si estimarea prognosticului;
Impactul complicatiilor primare si secundare asupra ratei supravietuirii globale (OS) si a supravietuirii fara evenimente (EFS).
Capitolul 2
Materiale si metode
Descrierea studiului si populatia studiata
Am initiat un studiu cohorta descriptiv si observational (noninterventional) care investigheaza imunofenotipul blastilor, anomaliile citogenetice si moleculare, in corelatie cu evolutia, rezultatele tratamentului si prognosticul, folosind Protocoalele actuale de tratament – ALL IC-BFM 2002 si Interfant 06. Am pus accentul pe influenta unor variabile precum varsta, sexul, numarul initial de leucocite, fenotipul blastilor, anomaliile citogenetice si moleculare asociate, raspunsul initial la cortizon, rezultatul terapiei de inductie, grupul de risc, atingerea si momentul realizarii remisiunii complete, boala minima reziduala (BMR) in anumite puncte cheie ale terapiei, etc. asupra ratei de supravietuire globala (OS) si a lipsei complicatiilor ulterioare (supravietuirea fara evenimente – EFS). Trebuie mentionat ca au fost luate in discutie metodele moderne de diagnostic si stratificare a riscului (imunofenotipare, citogenetica, biologie moleculara) si toti pacientii au fost supusi unei maniere uniforme de tratament. De asemenea, a fost investigat impactul complicatiilor primare (cauzate de boala) si secundare (declansate in urma terapiei) asupra ratei de supravietuire.
In studiu a fost inclus un lot de 33 de pacienti pediatrici (copii si adolescenti <18 ani) nou diagnosticati cu leucemie acuta limfoblastica (LAL), consecutiv internati si tratati conform protocoalelor moderne de tratament (ALL IC-BFM 2002 si Interfant 06) in perioada 01.09.2008 – 31.12.2011, in Clinica de Pediatrie a Institulului Clinic Fundeni.
Criteriile de includere a pacientilor in studiu:
Pacienti nou diagnosticati cu LAL in perioada 01.09.2008 – 31.12.2011;
Pacienti cu varsta mai mica de 18 ani;
Acceptul informat al pacientilor;
Criteriile de excludere:
Prezenta starilor fiziologice (sarcina, alaptare) in care este contraindicat protocolul terapeutic;
Protocol terapeutic refuzat / Consimtamant neacordat de catre familie sau pacientul adolescent, dupa ce au citit consimtamantul informat;
Initierea terapiei cu citostatice si urmarea tratamentului pentru o perioada de timp mai mare de 1 luna (30 de zile) intr-o alta institutie medicala;
Protocol terapeutic urmat in institutia noastra pentru o perioada mai mica de 30 de zile;
Diagnosticul de leucemie acuta limfoblastica secundara;
Leucemiile acute limfoblastice congenitale si alte forme cu deces rapid (mai putin de 30 de zile de la stabilirea diagnosticului);
Imposibilitatea de efectuare a un diagnostic complet;
Imposibilitatea finalizarii protocolului terapeutic.
Metode si tehnici utilizate
Colectarea datelor s-a realizat pe baza datelor anamnestice, clinico-biologice si terapeutice cuprinse in foile de observatie ale fiecarui pacient inclus in studiu, si a cuprins:
Date demografice de baza: varsta, sexul, mediul de provenienta;
Istoricul personal si familial complet: antecedente personale patologice (APP) si antecedente heredo-colaterale (AHC).
Determinarea greutatii si inaltimii, a suprafetei corporale si IMC (indice de masa corporala);
Examen obiectiv complet (semne si simptome ale sindromului infiltrativ medular: anemie, sangerari, febra, simptome si semne de infectie; accent pe urmarirea adenopatiei periferice, simptome si semne de afectare SNC; simptome si semne ale unor infiltrari extramedulare suplimentare – ficat, splina, testicule, piele, etc.).
Investigatiile de laborator in momentul stabilirii diagnosticului, au cuprins urmatoarele (sumarizate in Tabelul 2-1):
Hemoleucograma completa (HLG) ce include examinarea frotiului de sange periferic cu determinarea formulei leucocitare si a numarului de blasti din periferie furnizand astfel semne directe pentru diagnosticul pozitiv de leucemie, dar si indirecte: anemie, neutropenie, trombocitopenie;
Determinarea grupului si Rh-ului sangvin;
Efectuarea punctiei-aspirat de maduva osoasa. Din aspiratul medular recoltat in conditii de asepsie s-au efectuat: examene citomorfologice, determinarea imunofenotipului leucemic, examen citogenetic pentru punerea in evidenta a aberatiilor citogenetice numerice si structurale, precum si determinarea anomaliilor moleculare cu evidentierea genelor de fuziune specifice, depistarea si monitorizarea bolii minime reziduale (BMR);
Markeri de inflamatie: VSH, proteina C reactiva, imunoglobuline serice;
Evaluarea functiei hepatice: AST (aspartat aminotransferaza), ALT (alanil aminotransferaza), GGT (gama-glutamiltranspeptidaza), LDH (lactic dehidrogenaza), bilirubina;
Evaluarea functiei renale: examen sumar de urina (ESU), acid uric, uree, creatinina;
Glicemia si profilul lipidic (colesterol total, trigliceride);
Ionograma serica si urinara;
Determinarea markerilor de infectie virala cu: EBV, HSV, CMV, VHA, VHB, VHC, HIV 1/2
Explorarea hemostazei: timpul de protrombina (TP), activitatea de protrombina (AP), INR, timpul de tromboplastina partial activata (aPTT), fibrinogenul, produsii de degradare ai fibrinei (PDF) si prezenta D-dimerilor;
Examen bacteriologic (la indicatia clinica): hemocultura, exudat nazal si faringian, urocultura, coprocultura, cultura din alte focare;
Radiografia toracica (in incidenta antero-posterioara si laterala) este efectuata pentru a evalua prezenta unei mase mediastinale si a eventualelor adenopatii;
Echografia abdominala efectuata pentru evaluarea sindromului infiltrativ extramedular la nivelul ficatului, splinei, rinichiului si testiculului (cand simptomatologia este sugestiva);
Electrocardiograma si ecografia cardiaca pentru evaluarea statusului cardiac anterior administrarii de antracicline;
Punctia lombara efectuata pentru a evalua afectarea sistemului nervos central, este obligatorie la orice copil cu LAL care prezinta manifestari neurologice. Pentru a evita contaminarea cu blasti din periferie, se recomanda punctionarea atraumatica. Examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) cu ultracentrifugare pentru citologie (cytospin) este folosita pentru a evalua infiltratia blastica neuromeningiana. Se considera afectare SNC identificarea a cel putin 5 leucocite (elemente)/μl LCR centrifugat, ca si prezenta blastilor.
Examenul morfologic
Sangele periferic si aspiratul medular au fost supuse coloratiei May-Grünwald-Giemsa (MGG), dar si coloratiilor citochimice pentru PAS (Periodic Acid-Schiff), α-naftil acetat esteraza (ANAE) si mieloperoxidaza (MPO).
Examinarea microscopica a frotiurilor supuse coloratiei May-Grünwald-Giemsa (MGG), permite evaluarea cantitativa (procentul de blasti) si morfologica a maduvei osoase si sangelui periferic, pe baza aspectului blastilor (marimea celulei, cantitatea de citoplasma, forma nucleului si aspectul cromatinei, aspectul nucleolilor) in conformitate cu criteriile FAB [187], [317].
Efectuarea preparatului pentru examenul citologic necesita doi timpi: fixare si colorare.
Fixarea: Se etaleaza frotiul si se lasa la uscat (2-3 minute), apoi se imerseaza lama in alcool metilic absolut (5 minute).
Colorarea: Dupa fixare, lama se aseaza pe marginile unei cutii Petri, se acopera complet cu solutie Giemsa diluata cu apa distilata in proportie de 1:5 : 2,5 ml solutie Giemsa pentru 10 ml apa si se lasa 20 minute la colorare. Dupa colorare, se scurge colorantul de pe lama, se spala lama sub jet de apa si apoi se aseaza in stativ pentru uscare.
Preparatele astfel prelucrate au determinat schimbarea coloratiei celulelor care au putut fi observate microscopic. Diagnosticul morfologic de leucemie acuta limfoblastica s-a stabilit in prezenta a peste 25% limfoblasti in maduva osoasa (conform ALL-IC BFM 2002) [306].
Pentru un diagnostic corect, a fost necesara coroborarea datelor de microscopie optica – diagnostic morfologic si coloratii citochimice, cu imunofenotiparea.
Imunofenotiparea
Imunofenotiparea a fost efectuata pe probe de sange periferic sau de maduva osoasa care au fost recoltate pe EDTA (acid etilendiaminotetraacetic). Izolarea blastilor s-a realizat prin centrifugare in gradient de densitate folosind Ficoll-Hypaque (Pharmacia, Freiburg, Germania) iar fenotipul lor a fost studiat prin citometrie de flux (FACS – fluorescence-activated cell sorting).
Citometria de flux permite determinarea simultana a mai multor parametri fizici (dimensiuni, forma, complexitate interna) si chimici caracteristici unei singure celule aflate in miscare intr-un curent lichid. Aparatul este un instrument care foloseste o sursa laser care ilumineaza fiecare celula individual, dupa marcarea cu anticorpi specifici legati de un fluorocrom putand sorta (separa) celulele de interes, lumina reflectata si fluorescenta emisa fiind colectate de detectori.
Probele marcate si fixate au fost citite utilizand un echipament de citometrie in flux FACScan (Becton Dickinson, San Diego, CA, SUA). Panelurile anticorpilor monoclonali considerati cei mai specifici pentru a determina apartenenta la o linie celulara sunt prezentate in Tabelul 2-2.
Abrevieri in text: CD, Cluster de diferentiere; cIg, imunoglobulina citoplasmatica; sIg, imunoglobulina de suprafata:μ, κ sau λ; TCR, receptorul celulelor T.
Pentru stabilirea apartenentei la linia celulara B sau T s-a folosit scorul EGIL (2002) (Tabel 2-3) [202], [221].
Potrivit EGIL (Grupul European pentru Caracterizarea Imunologica a Leucemiilor) evidentierea unor markeri antigenici exprimati pe suprafata sau in citoplasma blastilor permite apartenenta celulelor leucemice la lineajul celular. EGIL a atribuit puncte (2, 1, 0,5) pentru markerii de linie B, T, si mieloizi, atribuind 2 puncte pentru markerii considerati cei mai specifici, si 0,5 puncte pentru markerii mai putin specifici. Acest lucru a fost realizat pentru definirea notiunii de LA bifenotipica (limfoida si mieloida) – scor > 2 pentru doua din linii. Pentru desemnarea apartenentei la linia limfoida B sau T este necesara exprimarea unui marker major de linie (2 puncte) si un scor mai mare de 2 puncte.
In urma analizei fluorescentei emise, s-a considerat ca limita de pozitivitate expresia antigenelor de suprafata la mai mult de 20% din celulele leucemice examinate, si la peste 10% in cazul markerilor intracitoplasmatici. Coexpresia antigenelor mieloide s-a stabilit prin exprimarea simultana a cel putin unui marker mieloid pozitiv (CD13, CD33, C65), la peste 20% din celulele limfoblastice.
Citogenetica clasica
Studiul citogenetic in LAL s-a realizat pe specimene ce contineau celule ce se divid spontan, pentru obtinerea cromozomilor in metafaza, stadiu in care cromatina nucleara este condensata, morfologia cromozomilor fiind astfel bine definita. Astfel, specimenul ideal pentru analiza citogenetica este maduva osoasa, recoltata in conditii aseptice pe seringa heparinata sau in vacutainer cu heparina sodica.
O prima etapa necesara vizualizarii cromozomilor in metafaza a fost initierea culturilor celulare pe medii uzuale (RPMI 1640, MEM Eagle, TC-199, IC65) cu L-Glutamina, suplimentate cu ser fetal bovin (SFB), antibiotice – [pen]/[strepto], fitohemaglutinina (pentru stimulare mitotica) si mentinerea culturilor celulare 24 de ore. Dupa incheierea perioadei de cultivare si blocarea ciclului celular in metafaza prin utilizarea unor inhibitori mitotici (Colcemid), culturile au fost recoltate si prelucrate (solutie hipotona – KCl 0,075 M, fixator – 3:1 alcool metilic absolut/acid acetic glacial) pentru analiza microscopica si examenul de cariotip.
Lamele cu preparatele citogenetice finale au fost colorate si analizate la microscop urmarind distributia celulelor, prezenta/absenta metafazelor, precum si calitatea metafazelor si a cromozomilor etalati in placa metafazica.
In bandarea cromozomilor GTG (bandare G cu Tripsina si colorare Giemsa), preparatul citogenetic a fost supus tratamentul enzimatic cu tripsina si colorare Giemsa, benzile G pozitive aparand intens colorate, iar cele negative, foarte slab colorate la examinarea microscopica. Analiza metafazelor si a cromozomilor banda cu banda a facilitat punerea in evidenta a anomaliilor numerice si structurale descrise in conformitate cu ISHCN (International System for Human Cytogenetic Nomenclature) [318].
Biologia moleculara
Pentru identificarea translocatiilor specifice in celulele blastice, s-a folosit hibridizarea fluorescenta in situ (FISH), folosind preparatele citogenetice utilizate pentru analiza conventionala.
Analizele de biologie moleculara (PCR, RT-PCR) au fost realizate pe probe de aspirat medular dupa extragerea ADN-ului prin tehnici standard si amplificarea PCR a fragmentelor de ADN de interes, in prezenta unor primeri comerciali pentru translocatii criptice/gene de fuziune (BCR-ABL1, TEL-AML1, MLL-AF4, SIL-TAL) comune in cazul LAL.
Pe lotul studiat, am repetat tot setul de investigatii prezentate anterior, in diferite momente cheie pe parcursul tratamentului: ziua 15, ziua 33, saptamana 12, in momentul initierii terapiei, in fiecare faza a terapiei si la sfarsitul acesteia.
Tratamentul
Tratamentul pacientilor a constat in: tratament chimioterapic si terapie de sustinere.
Chimioterapia sistemica multidrog si terapia intratecala (TIT) au fost folosite in conformitate cu protocolul ALL IC-BFM 2002 [306] pentru copiii cu LAL cu varsta cuprinsa intre 1 si 18 ani, si protocolul Interfant 2006 [305] pentru pacientii cu varsta sub 1 an.
Etapele (fazele) chimioterapiei LAL sunt aceleasi atat pentru protocolul ALL IC-BFM 2002, cat si pentru Interfant 2006:
Inductia remisiunii;
Profilaxia SNC;
Consolidarea inductiei si reinductia;
Mentinerea (continuarea);
Scopul tratamentului a fost obtinerea remisiunii complete (RC) care poate fi stabilita dupa terminarea inductie (ziua 33). Statusul medular in conformitate cu morfologia s-a facut astfel: M1 (<5% blasti), M2 (≥ 5% si < 25% blasti) and M3 (≥25% blasti), iar RC a presupus indeplinirea urmatoarelor criterii: status M1 in ziua 33 a tratamentului, absenta blastilor in LCR obtinut prin punctie lombara in ziua 33, si nicio dovada a bolii locale (absenta infiltratelor/maselor leucemice) in urma evaluarii clinice si/sau imagistice.
Protocolul ALL IC-BFM 2002
Pacientii cu varsta cuprinsa intre 1 si 18 ani au fost clasificati in trei grupe de risc: grupul de risc standard (SR), grupul de risc intermediar (IR) si grupul de risc inalt (HR), conform protocolului ALL IC-BFM 2002 (Tabel 2-4) [306].
Schema generala a terapiei si regimul chimioterapic urmat, recomandate de protocolul ALL IC-BFM 2002 si adaptate la grupa de risc, sunt prezentate in Figura 2-1 si Tabelul 2-5.
Figura 2-1. Schema Protocolului ALL IC-BFM 2002 [Acute Lymphoblastic Leukemia Intercontinental Berlin-Frankfurt-Münster (BFM) 2002] [306]
Abrevieri: ↓ MTX i.t. (in terapia de mentinere); SR (standard-risk, risc standard); IR (intermediate-risk, risc intermediar); HR (high-risk, risc inalt) (HR); * iradiere craniana in stadiul presimptomatic; **Protocol 1’, daunorubicina (DNR) 30mg/m2x2 doar in LAL pre-B grup SR; # indicatii pentru transplant alogen de celule stem (SCT – allogeneic stem-cell transplantation (allo-SCT) in toate grupurile HR; $ pentru LAL pre-B: metotrexat (MTX) 2g/m2/24h x4, pentru LAL-T: MTX 5g/m2/24h x4; § randomizare AIEOP (Asociatia Italiana de Hemato-Oncologie Pediatrica) vs BFM (Berlin , Frankfurt, Münster); II, III, denumirea protocoalelor; zx, diagnostic; z, zi; s, saptamana; NR, nonresponder; PRED-PR, prednisone poor response (≥1000 blasti/μl in sangele periferic); R, randomizare; 6-MP, mercaptopurina; MTX, methotrexate.
Tabel 2-5. Regimul chimioterapic detaliat, conform Protocolului ALL IC-BFM 2002 [306]
*MTX in functie de varsta: 6 mg (< 1 an), 8 mg (≥ 1 an si < 2 ani), 10 mg (≥ 2 si < 3 ani), 12 mg ( ≥ 3); **MTX suplimentar, administrat in zilele 18 si 27, in urmatoarele situatii: implicare initiala SNC, sau blasti+ in LCR, SNC-,sau punctie lombara traumatica; ***MTX administrare: 10% din doza totala in 30min si 90% din doza in perfuzie lunga de 23,5 ore; $ pacienti cu status SNC negativ: x1, numai ziua 1(1 ora dupa inceperea HD MTX); pacienti cu status SNC pozitiv: x2, ziua 1 (1 ora dupa inceperea HD MTX), si 5; #MTX i.t. aditional in ziua 1, in caz de implicarea SNC la diagnostic.
Indicatiile ALL IC-BFM 2002 pentru efectuarea transplantului alogen de celule stem (allo-SCT – allogeneic stem-cell transplantation) in prima remisiune completa, sunt urmatoarele [306]:
NR “non responders” in ziua 33;
PPR “prednisone poor responders” (≥1000 blasti/μl in sangele periferic in ziua 8 de tratament) [319];
+ LAL-T;
+ LAL pro-B;
+ Leucocite > 100 000/μl;
+ t(9;22) sau BCR/ABL;
+ t(4;11) sau MLL/AF4 doar la copiii cu varsta < 1 an;
PGR “prednisone good responders” (<1000 blasti/μl in sangele periferic in ziua 8 de tratament) [319];
+ t(9;22) sau BCR/ABL;
HR + M3 in ziua 15.
Protocolul Interfant-06
Alocarea pe grupe de risc a pacientilor cu varsta mai mica de 1 an, a fost facuta conform protocolului Interfant-06 (Tabel 2-6) [305].
Pacientii au primit tratament conform Protocolului Interfant-06 [305] si adaptat fiecarui grup de risc. Schema generala a protocolului, chimioterapia recomandata si modul de administrare a agentilor utilizati, sunt reprezentate in Figura 2-2 si Tabelul 2-7.
Figura 2-2. Schema generala a Protocolului INTERFANT-06 [305]
Tabel 2-7. Regimul chimioterapic detaliat, conform Protocolului INTERFANT-06 [305]
*MTX i.t.: 6 mg (< 1 an), 8 mg (≥ 1 an); PRED i.t.: 6 mg (< 1 an), 8 mg (≥ 1 an); ARA-C i.t: 15 mg (< 1 an), 20 mg (≥ 1 an); ** MTX i.t. aditional in zilele 8 si 22, in caz de implicarea SNC la diagnostic; ***Terapia de mentinere se opreste la 104 saptamani de la diagnostic.
La sugarii tratati conform protocolului Interfant-06 indicatiile pentru transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT – allogeneic hematopoietic stem cell transplantation) au fost urmatoarele [305]:
Varsta la diagnostic mai mica de 183 zile;
Prezenta de rearanjamente ale genei MLL;
Numarul initial de leucocite ≥300 000/μL.
Analiza statistica
Datele clinice si paraclinice ale fiecarui pacient, colectate din foile de observatie si buletinele de analize individuale, au fost organizate intr-o baza de date. Pentru descrierea datelelor obtinute si caracterizarea cat mai exacta a variabilelor, s-au utilizat metode statistice descriptive. Folosind programele SPSS versiunea 20.0 (IBM Corporation, USA), EpiInfo si Microsoft Office Excel 2010 pentru prelucrarea statistica a datelor, s-au calculat frecventele relative si s-au realizat graficele rezultatelor obtinute. Pentru a estima rata de supravietuire (globala – OS si pe cea fara evenimente si semne de boala – EFS), s-a efectuat analiza supravietuitorilor si s-au generat graficele de supravietuire utilizand metoda Kaplan-Meier [320]. Pentru a testa semnificatia statistica a diferentelor observate, au fost aplicate testele χ2, log-rank si modelul proportional de regresie (modelul Cox), valoarea p<0,05 considerandu-se semnificativa statistic [321].
Capitolul 3
Rezultate
Caracteristicile pacientilor
Caracteristici demografice
Distributia pacientilor in functie de sex.
In lotul studiat, s-a observat ca din numarul total de 33 pacienti, 17 (51,51%) au fost baieti si 16 (48,48%) fete (Figura 3-1).
Figura 3-1. Distributia pe sexe a lotului de pacienti
Distributia pacientilor in functie de varsta
Varsta pacientilor la diagnostic a fost cuprinsa intre 3,5 luni si 17,8 ani (varsta mediana: 4,33 ani). Am impartit lotul de 33 de pacienti cu LAL in patru grupe de varsta astfel: < 1 an, 1- < 6 ani, 6- <12 ani, 12- <18 ani. Constatam ca cel mai mare numar de pacienti 18 (54,54%) se incadreaza in grupa de varsta 1- < 6 ani, si cel mai mic numar 2 (6,06%) in grupa de varsta < 1 an (Figura 3-2).
Figura 3-2. Distributia pacientilor pe grupe de varsta
Date anamnestice – Istoric
Din analiza datelor heredocolaterale am costatat ca in familiile a 4 pacienti din studiu, existau cazuri de proliferare maligna in istoric si anume: 3 rude de gradul II (bunici) cu boala Hodgkin, cu limfom non-Hodgkin, respectiv cancer pulmonar, si o ruda de gradul III (strabunic) cu tumora nespecificata.
Caracteristici clinice
Principalele semne si simptome clinice prezentate la diagnostic sunt infatisate in Figura 3-3. Din totalul cazurilor studiate, doar 1 (3,03%) pacient a prezentat masa tumorala mediastinala la diagnostic, decelata in urma radiografiei de torace. Pacientii din lotul studiat nu au prezentat semne clinice de afectare a SNC la diagnostic, iar statusul negativ a fost confirmat prin punctie lombara.
Hemoleucograma completa efectuata la diagnostic a aratat o asociere intre anemia aregenerativa, leucocitoza, trombocitopenie si prezenta celulelor blastice in sangele periferic, iar singura corelatie statistica a fost tendinta pregnanta de sangerare semnificativa la o valoare a trombocitelor de sub 50.000/μL (RR=2,4561 si OR=4,0749). Rezultatele analizelor de laborator, la diagnostic, sunt prezentate in Tabelul 3-1.
Caracteristici biologice
Morfologia celulelor blastice folosind clasificarea FAB a fost urmatoarea: limfoblasti tip L1 (LAL, L1 FAB) la 27 (81,81%) de pacienti, limfoblasti tip L2 (LAL, L2 FAB) la 5 (15,15%) pacienti si limfoblasti tip L3 (LAL, L3 FAB) la 1 (3,03%) pacient (Figura 3-4).
Rezultatele imunofenotiparii si distributia imunofenotipurilor pe grupe de varsta sunt ilustrate in Tabelul 3-2 si Tabelul 3-3.
Din totalul celor 33 de pacienti studiati, 31 de pacienti, reprezentand 93,93% din total, au prezentat LAL cu fenotip B, iar 2 pacienti, reprezentand 6,06% din total, au prezentat LAL cu fenotip T.
Trebuie specificat faptul ca cei mai multi dintre pacientii inclusi in studiu au prezentat fenotipuri aberante, exprimand antigene asociate altor linii celulare:
– La 7 (35%) din cei 20 de pacientii cu LAL B comun, am identificat coexpresia markerilor mieloizi;
– Toate cele 3 cazuri de LAL pro-B prezentau expresia aberanta a markerilor mieloizi; unul dintre cele 3 cazuri prezentand si translocatia genei MLL (varsta lui fiind de sub 1 an);
– Unul din cele 2 cazuri de LAL-T prezenta fenotip aberant (coexpresia aberanta de markeri B si asincronism de maturare).
Populatia de celule blastice in cadrul lotului studiat, a fost heterogena, fiind compusa din celule hiperdiploide (12,12%), hipodiploide (6,06%) si celule normodiploide (81%). Ploidia celulelor blastice este ilustrata in Tabelul 3-4, alaturi de alte anomalii cromozomiale numerice diagnosticate prin testare citogenetica.
Toti pacientii din lotul studiat au fost testati pentru urmatoarele anomalii: BCR-ABL, MLL-AF4, SIL-TAL, ETV6-RUNX1, iar rezultatele analizelor moleculare sunt ilustrate in Tabelul 3-5. La 21 (63,63%) de pacienti nu au fost detectate translocatii cromozomiale specifice.
Corelatii statistice obtinute
3.2.1 Corelatii intre caracteristicile clinice si biologice, imunofenotipul celulelor blastice si citogenetica/biologie moleculara
Am putut stabili anumite corelatii intre caracteristicile clinice si biologice ale pacientilor din lotul studiat, imunofenotipul celulelor blastice si particularitatile genetice:
Pacientii cu hiperleucocitoza la diagnostic (17; 51,51%) au facut parte din grupul cu LAL-T, dar si din grupul cu LAL-B, in cadrul studiului;
LAL tip B subtip B-comun, a fost cea mai frecvent intalnita (20; 60,60%), avand tendinta de debut la copiii cu varste intre 1 – 6 ani si 6 – 9 ani (14/20 de pacienti cu LAL de tip B, 70%) si a fost asociata cu factori de prognostic favorabil – numar de leucocite la diagnostic <20 000/μL, sindrom infiltrativ modest, fara afectarea SNC la diagnostic, cariotip normal sau hiperdiploid si translocatia t(12;21)(ETV6-RUNX1);
LAL tip B subtip B-comun cu translocatia t(9;22)(BCR-ABL) – 3 pacienti din lotul studiat – a avut debut tardiv (>10 ani) si a fost asociata cu factori de risc nefavorabili, in special cu hiperleucocitoza;
LAL pro-B si LAL pre-B au debutat la varste mai mici (majoritatea sub 1 an) si au fost asociate cu hiperleucocitoza, infiltrare masiva de organe, translocatia t(4;11)(MLL-AF4) si hipodiploidie (2/3 din cazuri, 66,66%) – toate acestea reprezentand factori de prognostic nefavorabil. Spre deosebire de datele din literatura, pacientii nostri nu prezentau la momentul diagnosticarii si afectarea sistemului nervos central [4], [322].
2 pacienti cu LAL tip T au prezentat debutul bolii in adolescenta, si boala mediastinala; ambii au avut totusi factori de prognostic favorabil, spre deosebire de datele din literatura de specialitate [4], [323].
Corelatiile dintre imunofenotipul celulelor blastice si rezultatele testarilor de citogenetica / biologie moleculara sunt rezumate in Figura 3-5.
3.2.2 Supravietuirea globala (OS) si supravietuirea fara semne de boala (EFS) la pacientii inclusi in studiu
Statusul pacientilor cu LAL la sfarsitul studiului (durata maxima a observatiei – 40 de luni) este redat in tabelul 3-6.
Abrevieri: SR, standard risk – risc standard; IR, intermediate risk – risc intermediar; HR, high risk – risc inalt.
Tabelul 3-7 ilustreaza durata supravietuirii globale (OS) si a supravietuirii fara semne de boala (EFS) la pacientii din lotul studiat.
Abrevieri: SR, standard risk – risc standard; IR, intermediate risk – risc intermediar; HR, high risk – risc inalt; OS, overall survival – supravietuirea globala; EFS, event-free survival – supravietuirea fara semne de boala .
3.2.3 Factorii care influenteaza evolutia terapiei
3.2.3.1 Caracteristicile generale si biologice ale LAL la copil
Sex
EFS la 40 de luni a fost de 76,5% la fete si de doar 66,8% la baieti. Din cauza numarului redus de pacienti, nu am putut evalua semnificatia statistica a acestei diferente.
Varsta pacientilor in momentul diagnosticului
Diferentele in ceea ce priveste rata EFS la diferitele grupe de pacienti in functie de varsta la momentul diagnosticului sunt prezentate in Tabelul 3-8.
* Numarul de luni de la diagnostic la recidiva, la deces din cauza toxicitatii tratamentului, sau la abandonarea studiului.
Asa cum reiese din acest tabel, cel mai bun prognostic s-a inregistrat la grupa de varsta 1-6 ani, in timp ce pacientii inclusi in grupa de varsta de sub 1 an au avut cel mai rau prognostic.
Numarul initial de leucocite
Corelatia intre numarul initial de leucocite si EFS este prezentata in Tabelul 3-9; din cauza numarului mic de pacienti, nu am putut aprecia semnificatia statistca a acestor diferente evidente dintre cele trei grupe de pacienti.
Imunofenotipul blastilor
Corelatia intre imunofenotipul blastilor si varsta pacientilor este prezentata in Figura 3-6.
Tabelul 3-10 ilustreaza rata EFS la cohorta noastra de pacienti, in functie de imunofenotipul blastilor.
3.2.3.2 Alocarea pacientilor in grupe de risc conform Protocoalelor de chimioterapie ALL IC-BFM 2002 si Interfant-06
Distributia pacientilor din lotul studiat, pe grupele de risc, conform celor doua protocoale folosite este ilustrata in Figura 3-7.
Criteriile alocarii au fost prezentate in Tabelul 2-4 si Tabelul 2-6.
Trebuie mentionat faptul ca in grupul IR (risc intermediar) am incadrat 5 pacienti cu varsta intre 1 si 6 ani, al caror numar de leucocite la diagnostic a fost >20 000/μL; 7 pacienti aveau varsta >6 ani, insa cu un numar initial de leucocite <20 000/μL; ceilalti 2 pacienti din acest grup au indeplinit ambele criterii: varsta >6 ani si numarul initial de leucocite >20 000/μL.
Referitor la incadrarea pacientilor in grupul HR (risc inalt), trebuie facute urmatoarele observatii:
o 2 pacienti din lotul studiat au prezentat t(4;11)(MLL-AF4) – unul dintre ei a avut un raspuns bun la tratamentul cu prednison (PGR-prednisone good responder) prezentand remisie completa (RC) in maduva osoasa in ziua 33; unul nu a avut raspuns bun la prednison (PPR-prednisone poor responder) si nu a prezentat RC in ziua 33;
o 4 pacienti prezentau t(9;22)(BCR-ABL) – doi avand un raspuns bun la tratamentul cu prednison (PGR) si prezentand remisie completa in maduva osoasa in ziua 33; ceilalti nu au avut raspuns bun la prednison (PPR) si doar unul a prezentat RC in ziua 33 (in cazul celui de-al doilea pacient a fost vorba de un esec al etapei de inductie);
o 4 pacienti nu au avut un raspuns bun la prednison , cu/fara anomalii citogenetice de risc inalt (HR) – 2 au prezentat CR in ziua 33; in cazul celorlalti, a fost vorba despre un esec al etapei de inductie).
3.2.3.3 OS si EFS corelate cu grupa de risc
Corelatiile dintre rata de supravietuire globala si cea de supravietuire fara evenimente sau semne de boala si grupa de risc, sunt prezentate in Tabelul 3-11.
* OS la 40 luni in intreaga cohorta de pacienti: 90,9%; EFS la 40 de luni, in intreaga cohorta de pacienti: 72,7%.
3.2.3.4 OS si EFS corelate cu grupa de risc si anomaliile citogenetice/moleculare asociate
Rata de supravietuire globala si cea de supravietuire fara evenimente sau semne de boala in corelatie cu grupa de risc si anomaliile citogenetice/moleculare asociate sunt prezentate in Figura 3-8.
Figura 3-8. Corelatia intre OS si EFS cu grupa de risc si anomaliile citogenetice/moleculare associate.
Am luat in considerare LAL cariotip/genetica moleculara favorabile precum hiperdiploidia, t(12;21)(TEL-AML1) si t(1;14)(SIL-TAL), ultima fiind specifica doar pentru LAL cu celule T.
Anomaliile nefavorabile in cohorta noastra de pacienti au fost: hipodiploidia, t(9;22)(BCR-ABL), t(4;11)(MLL-AF4) si alte anomalii MLL.
De asemenea, trebuie mentionat ca OS si EFS sunt estimate la 40 de luni si ca, din cauza numarului mic de pacienti, nu am putut calcula semnificatia statistica, desi diferentele erau evidente.
3.2.3.5 Rezultatele in corelatie cu raspunsul la terapie
Principalele puncte de control ale raspunsului la terapia folosita in acest studiu conform protocoalelor ALL IC-BFM 2002 si INTERFANT-06, au fost urmatoarele:
Raspunsul initial la cortizon (ziua 8 – etapa de inductie)
In cohorta noastra de pacienti, 7 dintre ei nu au avut un raspuns bun la prednison (PPR – prednisone poor responders), ceea ce inseamna ca numarul blastilor in sangele periferic era >1000/μL. Evolutia acestor pacienti este prezentata in Figura 3-9.
Figura 3-9. Evolutia PPR “prednisone poor responders”
Abrevieri: PPR, prednisone poor responders; CR, complete remission – remisiune completa.
Din punct de vedere practic, raspunul initial necorespunzator la cortizon determina includerea pacientilor in grupul celor cu risc ridicat si intensificarea terapiei.
Statusul maduvei osoase in ziua 33
Statusul maduvei osoase M0, M1 in ziua 33 a etapei de inductie inseamna o reactie adecvata la terapia de inductie; statusul maduvei osoase M2, M3 este un semn al esecului fazei de inductie. In acest studiu, 26 (78,8%) de pacienti au prezentat remisie completa la sfarsitul perioadei de inductie. In Protocoale, esecul etapei de inductie determina incadrarea pacientului intr-o grupa de risc superioara si, prin urmare, intensificarea tratamentului.
Evolutia pacientilor in continuarea terapiei in corelatie cu grupa de risc si statusul maduvei osoase in ziua 33 a terapiei conform Protocoalelor este prezentata in Figura 3-10.
Figura 3-10. Evolutia pacientilor in corelatie cu grupa de risc si statusul maduvei osoase in ziua 33.
Abrevieri: p, pacienti; BMR, boala minima reziduala; CR, remisiune complete, HSCT, transplant de celule stem hematopoietice.
Boala minima reziduala
Boala minima reziduala (BMR) (detectata prin imunofenotipare sau prin tehnici de biologie moleculara – FISH si RT-PCR) a fost evaluata la 10 (30,30%) din 33 de pacienti, doar acestia prezentand anomalii care puteau fi demonstrate prin tehnicile pe care le-am folosit. BMR a fost evaluata in doua momente: TP1 (statusul medular, ziua 33 a etapei de inductie) si TP2 (statusul medular, ziua 78 de terapie, inaintea initierii Protocolului M sau primului bloc HR de chimioterapie).
In grupul de risc standard, BMR a fost evaluata la 3 pacienti cu t(12;21)(TEL-AML1). Am putut demonstra clearance-ul blastilor in maduva osoasa la sfarsitul etapei de inductie la toti cei 3 pacienti (la unul dintre ei dupa intensificarea terapiei). Toti cei trei pacienti au prezentat remisiune completa la sfarsitul studiului.
In grupul cu risc ridicat, toti pacientii prezentau anomalii citogenetice sau moleculare, care ne-au permis depistarea BMR. BMR detectata prin metoda FISH in 2 cazuri, cu t(4;11)(MLL-AF4), a persistat la ambele momente de verificare; la sfarsitul studiului, evolutia a fost nefavorabila la acesti pacienti.
BMR a fost testata si la 3 pacienti din grupul cu risc ridicat ce prezentau t(9;22)(BCR-ABL) si t(4;11)(MLL-AF4). La un singur pacient cu transcriptul de fuziune BCR-ABL pozitiv si tratat cu chimioterapie si Imatinib (inhibitor de tirozin-kinaza) in asociere, BMR a fost negativa la ambele verificari, iar evolutia finala a fost favorabila. In cele 2 cazuri cu translocatia t(4;11), BMR a fost pozitiva, iar rezultatul final nefavorabil.
3.2.4 Complicatii primare si secundare legate de grupele de risc in care sunt incadrati pacientii
Am considerat camplicatii primare, evenimentele cauzate de evolutia bolii, si secundare, evenimentele cauzate de infectii, factori metabolici, toxici etc. in timpul perioadei de studiu. In Tabelul 3-12 sunt ilustrate principalele complicatii in conformitate cu grupele de risc in cohorta noastra de pacienti.
Tabel 3-12. Complicatii primare si secundare corelate cu grupele de risc.
Abrevieri: nr. pac, numar de pacienti; CxT, chimioterapie; HSV, virus herpes simplex; L-ASP, L-asparaginaza; CVC, cateter venos central; IHA, insuficienta hepatica acuta; IRA, insuficienta renala acuta.
Capitolul 4
Discutii
Pornind de la ipoteza larg raspandita ca LAL la copil este o boala extrem de heterogena, scopul acestui studiu a fost identificarea anomaliilor citogenetice si moleculare din LAL pediatrica, in corelatie cu evolutia, rezultatele tratamentului si prognosticul, intr-un singur Centru de Hematologie-Oncologie pediatrica.
Introducerea metodelor moderne de diagnostic si stratificare a riscului (imunofenotipare, citogenetica, biologie moleculara) a permis o mai buna abordare terapeutica, ameliorand rata supravietuirii indelungate fara semne de boala. Principala deficienta a studiului nostru a fost numarul limitat de pacienti, aspect care a ingreunat identificarea unor corelatii valide din punct de vedere statistic. Cu toate acestea, am putut face cateva observatii, detaliate in cele ce urmeaza.
Manifestarile clinice si hematologice ale cohortei noastre de pacienti sunt similare cu datele din literatura de specialitate [54], [207], [305], [324], [325], insa trebuie sa subliniez absenta implicarii SNC la debutul afectiunii, probabil o situatie intamplatoare, ce poate fi pusa pe seama numarului limitat de participanti inscrisi in studiu.
Punctia aspirativa si biopsia trephine de maduva osoasa, raman standardul de aur pentru diagnosticarea pozitiva la LAL la populatia pediatrica.
In prezent, este din ce in ce mai clar ca clasificarea FAB – bazata pe morfologia celulelor blastice – nu mai este capabila sa diferentieze in complexitatea biologica a LAL, particularitatile care ar putea determina terapia si ar putea stabili cel mai adecvat prognostic. Hiperleucocitoza la momentul diagnosticului [54], [324], [325], a fost identificata in grupul cu LAL-T, dar si in cel cu LAL-B, iar impresia noastra a fost ca nu reprezinta un criteriu de incredere pentru stratificarea riscului.
Introducerea si folosirea noilor metode de diagnostic (de exemplu imunofenotiparea, citogenetica, biologia moleculara) au permis o stratificare mai corecta a pacientilor, mult mai apropiata de caracteristicile biologice ale bolii [54], [325].
Identificarea unor fenotipuri aberante („leucemice“) este importanta pentru evaluarea bolii minime reziduale (MRD) si, prin urmare, pentru o adaptare corecta a tratamentului [119], [303], [314], [316]. Abordarea complexa a pacientilor cu LAL ne permite sa identificam cateva corelatii importante intre caracteristicile biologice si tendinta de evolutie si, ca urmare a acestor constatari, sa estimam prognosticul LAL [215], [326]–[328]:
LAL B comun: cea mai frecventa in cohorta noastra (66,6%), la fel ca in literatura de specialitate, are tendinta sa debuteze in copilarie, intre 1 si 9 ani (70%) si este asociata cu factori de prognostic favorabil (nivelul initial al leucocitelor <20 000/μL, sindrom infiltrativ modest, fara afectare initiala a SNC, cariotip hiperdiploid sau normal si translocatii favorabile, precum t(12;21)[ETV6-RUNX1] [18], [33], [324]. Cu toate acestea, pacientii cu LAL B comun si t(9;22)(BCR-ABL), au un debut intarziat (dupa varsta de 10 ani) si sunt asociate cu alti factori de risc nefavorabili, in special cu hiperleucocitoza initiala.
LAL pro-B si pre-B: au tendinta sa debuteze la varste mici (de cele mai multe ori sub 1 an), in concordanta cu datele altor studii internationale, fiind asociate cu hiperleucocitoza, infiltrare masiva de organ, hipodiplodie si translocatii nefavorabile care implica gena MLL – toti acestia fiind factori de prognostic nefavorabili. De mentionat ca, spre deosebire de datele din alte studii publicate si literatura de specialitate, pacientii nostri nu au prezentat afectarea sistemului nervos central la debut [4], [18], [306], [322], [324].
LAL-T: debutul in adolescenta, cea mai relevanta asociere fiind initial hiperleucocitoza initiala si prezenta bolii mediastinale (+/- sindromul de obstructie a venei cave superioare sau afectare respiratorie) – toate acestea reprezentand factori de prognostic nefavorabili [295], [329], [277]. Cu toate acestea, trebuie mentionat ca, la pacientii inclusi in studiul nostru, spre deosebire de datele din literatura de specialitate [4], [323] nu am gasit afectarea SNC la debut, dar si ca au avut factori de prognostic favorabil – o observatie nerelevanta totusi, din cauza numarului mic de pacienti.
LAL la populatia pediatrica este considerata in prezent un tip de cancer cu o rata mare de vindecare; OS este de 90% in tarile cele mai privilegiate [7], [330]. Acest lucru a fost obtinut prin cresterea intensitatii tratamentelor – chimioterapie si HSCT (transplant de celule stem hematopoietice) – existand insa si o toxicitate mai ridicata in urma tratamentului.
Evenimentele majore care reprezinta esenta actualei terapii sunt tratamentul adaptat la risc (bazat pe caracteristicile biologice ale bolii), profilaxia SNC si imbunatatirea terapiei acordate bolnavilor. Terapia moderna a LAL se bazeaza pe stratificarea riscului, initial, la momentul diagnosticului si ulterior, dar si pe raspunsul la terapie, evaluat in diferitele faze ale protocoalelor.
Unul dintre scopurile principale ale studiului nostru a fost sa evalueze relatia dintre principalele caracteristici biologice si rezultatele tratamentului. In acest studiu, am putut demonstra valoarea predictiei raspunsului la terapie a unor factori biologici enumerati mai jos, in conformitate cu studiile si publicatiile internationale [4], [18], [33], [214], [234], [235], [306], [331]:
Varsta la momentul diagnosticului – cel mai bun prognostic a fost inregistrat intre 1 si 6 ani, in timp ce LAL la copiii care aveau sub 1 an la momentul diagnosticului a avut cel mai rau prognostic;
Numarul initial de leucocite (<20 000/μL: EFS 80% la 40 de luni, intre 20 000-100 000/μL: EFS 62,5% si >100 000/μL doar 55,6% EFS la 40 de luni);
Imunofenotipul blastilor: pacientii cu imunofenotip B comun au avut cel mai bun rezultat (81% EFS la 40 de luni), iar cel mai nefavorabil prognostic l-au avut pacientii cu imunofenotip pro-B (doar 33,3% EFS la 40 de luni);
Anomalii citogenetice si moleculare asociate – impactul acestor variabile biologice este vizibil in special pentru pacientii cu risc inalt (HR). In cohorta noastra, EFS a fost de 33,33% la pacientii HR cu anomalii favorabile – hiperdiplodie, t(12;21)(TEL-AML1) si t(1;14)(SIL-TAL1), ultimul fiind specific pentru LAL cu celule T, in timp ce in asociere cu anomalii nefavorabile – t(9;22)(BCR-ABL), t(4;11)(MLL-AF4) si hipodiploidie – pacientii HR au avut EFS 0%.
In ceea ce priveste estimarea raspunsului la terapie ca un alt factor major cu impact asupra prognosticului LAL la copil, mentionez valoarea unor factori precum:
Raspunsul initial la cortizon in ziua 8 a etapei de inductie (a carui valoare prognostica este sprijinita intr-un studiu recent de Vaghela si colaboratorii [332]) – din 7 pacienti PPR dupa intensificarea terapiei, tratati conform protocolului ALL IC-BFM 2002 pentru pacientii cu risc inalt, doar 3 au prezentat remisiune completa la sfarsitul studiului;
Statusul maduvei osoase in ziua 33 a etapei de inductie – statusul M0, M1 in ziua 33 indica o reactie adecvata la terapie si un prognostic bun, in timp ce statusul M2, M3 arata esecul etapei de inductie si un prognostic prost. In cele mai recente protocoale (ALL IC-BFM 2002, Interfant-06), esecul etapei de inductie reprezinta indicatia pentru incadrarea pacientului in grupa de risc inalt , fiind necesara, prin urmare, intensificarea tratamentului;
Boala minima reziduala a fost evaluata prin imunofenotipare prin citometrie in flux sau prin tehnici moleculare (FISH si RT-PCR) in doua momente (ziua 33 si ziua 78 pe parcursul terapiei). Demonstrarea clearance-ului blastilor in aceste doua momente distincte reprezinta un factor care denota un prognostic bun, in timp ce prezenta BMR arata un rezultat nefavorabil.
Trebuie subliniat faptul ca rezultatele studiului sunt similare cu concluziile la care au ajuns autorii altor studii recente [265], [333]–[337].
Principalele limitari ale studiului personal sunt reprezentate de numarul relativ mic de pacienti (33) si perioada redusa de observatie (doar 40 de luni); din aceste motive, nu am putut evalua semnificatia statistica, chiar daca diferentele erau evidente. Dintr-o perspectiva mai generala, validitatea studiului a fost demonstrata si de rezultatele diferite legate de alocarea pacientilor in grupele de risc, care se bazeaza in principal pe variabilele discutate mai sus: EFS la 40 de luni este de 88,89%, 85,7% si, respectiv, 60% pentru grupele SR, IR si HR. Desi procentul de cazuri alocate grupelor SR, IR si HR difera de cele prezentate in literatura de specialitate, rezultatele post-terapie nu sunt foarte diferite de cele obtinute in alte studii [338].
De asemenea, trebuie mentionat faptul ca nu am avut acces la noile tehnici de diagnostic (de exemplu secventierea intregului genom, tehnologia microarray, proteomica, farmacogenomica) si ca aceasta situatie este caracteristica multor centre medicale din tarile in curs de dezvoltare. Insusirea si folosirea acestor tehnici va permite o intelegere mai buna a heterogenitatii clonale a bolii, o stratificare mai buna a pacientilor si stabilirea unei corelatii corespunzatoare a terapiei la specificitatea biologica a pacientilor cu LAL.
Un argument in favoarea toxicitatii marite din protocoalele actuale de chimioterapie este lista complicatiilor secundare aparute la cohorta de pacienti studiata (Tabelul 3-12). Principalele provocari legate de conceperea unor protocoale noi si mai bune pentru tratamentul LAL la populatia pediatrica raman: prognosticul advers la copiii foarte mici cu LAL, rolul leucemogenezei si particularitatile predispozitiilor constitutionale, unele anomalii biologice (precum LAL cu hipodiploidie, LAL cu iAMP21 – amplificarea intracromozomiala a cromozomului 21), LAL pediatrica cu status pozitiv BCR-ABL, LAL cu precursor T timpuriu (early T-cell precursor), dar si esecul etapei de inductie, imbunatatirea diagnosticarii BMR si noi terapii tintite [325], [335], [336], [339]–[341].
Pentru tara noastra, principalele probleme raman: dotarea corespunzatoare a laboratoarelor si clinicilor, dar si o colaborare mai buna intre centrele nationale pediatrice si o participare mai activa la conceperea protocoalelor internationale, astfel incât sa se reduca diferentele dintre rezultate comparativ cu centrele din tari mai dezvoltate. Validarea stratificarii si a rezultatelor tratamentului in corelatie cu riscul individual va fi posibila doar prin participarea efectiva la protocoalele supervizate statistic si randomizate la nivel international. In prezent, avem statutul de observator la Protocoalele ALL IC-BFM si speram sa ajungem la unul mai inalt prin intermediul acestor studii.
Capitolul 5
Concluzii
In acest studiu descriptiv si observational in care au fost inclusi 33 de copii si adolescenti consecutiv internati, diagnosticati cu LAL si tratati conform protocoalelor ALL IC-BFM 2002 si INTERFANT-06 in Clinica de Pediatrie a Institutului Clinic Fundeni, am obtinut rezultate similare cu cele din alte studii de actualitate privind valoarea noilor metode de laborator (imunofenotipare, citogenetica si biologie moleculara) in stabilirea diagnosticului si stratificarea riscului cazurilor – instrument necesar pentru stabilirea conduitei terapeutice si a prognosticului.
Lotul studiat a fost alcatuit din pacienti cu varsta cuprinsa in cuprinsa intre 3,5 luni si 17,8 ani (varsta mediana: 4,33 ani), majoritatea probelor incluse in studiu au provenind de la pacienti de sex masculin (51,51%).
Unul dintre scopurile lucrarii a fost de a prezenta imbunatatirile aduse de tehnicile moderne, in diagnosticul, stratificarea riscului pacientilor si a supravietuirii corelata cu o serie de factori de risc.
Au fost analizati factorii care determina evolutia si prognosticul pacientilor in cursul chimioterapiei sistemice multidrog care sta la baza protocoalelor moderne de tratament, si anume: varsta la debut, numarul initial de leucocite, imunofenotipul blastilor, anomaliile citogenetice si moleculare, raspunsul initial la corticoterapie, grupa de risc, atingerea si momentul realizarii remisiunii complete, etc., iar in acest studiu, am putut demonstra valoarea predictiei raspunsului la terapie unora dintre acesti factori biologici (varsta la momentul diagnosticului, numarul initial de leucocite, imunofenotipul blastilor, anomalii citogenetice si moleculare asociate) in conformitate cu studiile si publicatiile internationale.
Manifestarile clinice si hematologice ale pacientilor inclusi in studiu au fost similare cu datele din literatura de specialitate, cu exceptia implicarii SNC la debutul afectiunii.
In ceea ce priveste imunofenotipul blastilor: subtipul B comun a fost cel mai frecvent in cohorta noastra (66,6%), cu tendinta de debut in copilarie, intre 1 si 9 ani (70%) la fel ca in literatura de specialitate; imunofenotipul T a avut asociati factori de prognostic favorabil, diferit de datele din literatura de specialitate, insa este o observatie nerelevanta datorita numarului mic de pacienti.
Din randul factorilor analizati, o valoare deosebita s-a demonstrat a avea determinarea bolii minime reziduale (BMR) la 33,33% din pacienti (doar acestia prezentand anomalii care puteau fi demonstrate prin tehnicile pe care le-am folosit) in anumite puncte cheie ale Protocoalelor terapeutice urmarite, precum si reconsiderarea grupului de risc in functie de rezultatele acesteia.
Folosirea protocoalelor actuale de chimioterapie si urmarirea corecta a evolutiei in cursul terapiei la pacientii pediatrici cu LAL obtinerea unor rezultate apropiate de acelea din Centrele europene si nord-americane: supravietuirea globala de 90,9% la 40 de luni si supravietuirea fara semne de boala de 72,7% la finele aceleiasi perioade.
Tehnicile moderne ne-au permis sa adaptam in mod corespunzator terapia la caracteristicile individuale ale pacientilor. Rezultate inovatoare sunt asteptate doar ca urmare a introducerii si folosirii unor noi instrumente de diagnostic (de exemplu, secventierea de noua generatie, secventierea intregului genom, tehnologia microarray, proteomica, farmacogenetica) – un demers dificil in prezent in tarile in curs de dezvoltare, cu un nivel de trai scazut sau mediu.
Studii recente desfasurate la nivel global, dar si studiul nostru realizat pe 33 de pacienti consecutivi, subliniaza valoarea unor factori biologici, precum varsta initiala a pacientilor, numarul de leucocite in momentul diagnosticarii, imunofenotipul blastilor, caracteristicile citogenetice si moleculare, pentru o utilizare mai buna a modalitatilor actuale de tratament. De asemenea, ele demonstreaza impactul monitorizarii evolutiei pacientilor care urmeaza tratamentul – in special pentru depistarea BMR – pentru adaptarea protocoalelor la particularitatile pacientului.
Trebuie sa subliniem ca raman in continuare o multime de provocari legate de crearea unor protocoale noi, revizuite, mai active, pentru pacientii pediatrici cu LAL: prognosticul rezervat al copiilor foarte mici, dar si al adolescentilor cu LAL, unele elemente biologice specifice ale bolii, precum LAL cu hipodiploidie, LAL cu iAMP21, LAL pediatrica cu status pozitiv BCR-ABL, LAL cu precursor T timpuriu etc.
Pentru a rezolva toate aceste provocari, este necesara imbunatatirea studiilor preclinice, dar si o mai mare cooperare intre Centrele de hematologie si oncologie pediatrica din Romania.
Multumiri personale
Aceasta teza, desi un lucru individual, a beneficiat in diferite moduri de un grup de oameni, fata de care doresc sa-mi exprim profunda apreciere si recunostinta. Desi ar fi simplu sa-i numesc pe toti, nu ar fi usor sa le multumesc suficient.
Mai intai de toate as dori sa le multumesc tuturor copiilor pentru participarea la studiu, si sa-mi exprim recunostinta fata de conducatorul meu de doctorat. Intelegerea profunda a domnului Profesor Universitar Dr. Constantin Virgiliu Arion, indrumarea, sprijinul entuziast si consilierea in pediatrie care nu este domeniul meu de activitate, m-au inspirat si m-au ajutat sa-mi imbunatatesc cunostintele, sa-mi depasesc limitele si sa duc la final aceasta lucrare.
Sunt profund recunoscatoare doamnei Conferentiar Universitar Dr. Anca Colita si intregului Departament de Hemato-oncologie pediatrica din cadrul Institutului Clinic Fundeni pentru orientarea clinica constanta, pentru achizitionarea datelor, pentru sprijinul si consilierea oferite.
De asemenea, multumiri speciale personalului medical din cadrul Laboratoarelor de Morfologie Hematologica, Imunofenotipare, Citogenetica si Biologie Moleculara din Clinica de Pediatrie Fundeni, respectiv Institutul Clinic Fundeni. Fara o colaborare multidisciplinara sustinuta nu ar fi fost posibil sa se realizeze acest studiu complex.
Sunt extrem de indatorata doamnei Sef de Lucrari Dr. Daniela Ostroveanu – nu numai ca m-a incurajat si mi-a dat un mare sfat pentru cercetarea mea, dar a fost un mentor pentru mine, in domeniul meu de activitate.
Nu in ultimul rand doresc sa multumesc doamnei Profesor Universitar Dr. Simona Ruta si colegelor din Institutul de Virusologie „Stefan S. Nicolau” pentru incredere si incurajari sustinute.
Claudia Dita
Lista abrevierilor
Lista figurilor
Lista tabelelor
Bibliografie
[1] “WHO, European Detailed Mortality Database (DMDB).” [Online]. Available: http://data.euro.who.int/dmdb/. [Accessed: 19-Dec-2015].
[2] “Children’s cancers incidence statistics | Cancer Research UK.” [Online]. Available: http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/childrens-cancers/incidence. [Accessed: 10-Oct-2015].
[3] “Globocan 2012 – Home.” [Online]. Available: http://globocan.iarc.fr/Default.aspx. [Accessed: 10-Oct-2015].
[4] D. W. Lustosa de Sousa, F. V. de Almeida Ferreira, F. H. Cavalcante Félix, and M. V. de Oliveira Lopes, “Acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents: prognostic factors and analysis of survival.,” Rev. Bras. Hematol. Hemoter., vol. 37, no. 4, pp. 223–9, Jan. 2015.
[5] N. Gökbuget and D. Hoelzer, “Treatment of adult acute lymphoblastic leukemia.,” Semin. Hematol., vol. 46, no. 1, pp. 64–75, Jan. 2009.
[6] American Cancer Society, “Cancer Facts & Figures 2014,” Cancer Facts Fig., pp. 1–72, 2014.
[7] “Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment – National Cancer Institute.” [Online]. Available: http://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/child-all-treatment-pdq#section/all. [Accessed: 26-Sep-2015].
[8] E. Ward, C. DeSantis, A. Robbins, B. Kohler, and A. Jemal, “Childhood and adolescent cancer statistics, 2014.,” CA. Cancer J. Clin., vol. 64, no. 2, pp. 83–103, Jan. .
[9] P. P. T. E. Board, “Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ®).” National Cancer Institute (US), 07-Aug-2015.
[10] J. A. Ross, K. J. Johnson, L. G. Spector, and J. H. Kersey, Childhood Leukemia. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2011.
[11] P. Bao, Y. Zheng, K. Gu, C. Wang, C. Wu, F. Jin, and W. Lu, “Trends in childhood cancer incidence and mortality in urban Shanghai, 1973-2005.,” Pediatr. Blood Cancer, vol. 54, no. 7, pp. 1009–13, Jul. 2010.
[12] E. T. Petridou, A. Pourtsidis, N. Dessypris, K. Katsiardanis, M. Baka, M. Moschovi, S. Polychronopoulou, D. Koliouskas, V. Sidi, F. Athanasiadou-Piperopoulou, M. Kalmanti, M. Belechri, C. La Vecchia, M. P. Curado, and I. Skalkidis, “Childhood leukaemias and lymphomas in Greece (1996-2006): a nationwide registration study,” Arch. Dis. Child., vol. 93, no. 12, pp. 1027–1032, Dec. 2008.
[13] G. Michel, N. X. von der Weid, M. Zwahlen, M. Adam, C. E. Rebholz, and C. E. Kuehni, “The Swiss Childhood Cancer Registry: rationale, organisation and results for the years 2001-2005.,” Swiss Med. Wkly., vol. 137, no. 35–36, pp. 502–9, Sep. 2007.
[14] A. Fajardo-Gutiérrez, S. Juárez-Ocaña, G. González-Miranda, V. Palma-Padilla, R. Carreón-Cruz, M. C. Ortega-Alvárez, and J. M. Mejía-Arangure, “Incidence of cancer in children residing in ten jurisdictions of the Mexican Republic: importance of the Cancer registry (a population-based study).,” BMC Cancer, vol. 7, p. 68, Jan. 2007.
[15] J. W. W. Coebergh, A. M. J. Reedijk, E. de Vries, C. Martos, Z. Jakab, E. Steliarova-Foucher, and W. A. Kamps, “Leukaemia incidence and survival in children and adolescents in Europe during 1978-1997. Report from the Automated Childhood Cancer Information System project.,” Eur. J. Cancer, vol. 42, no. 13, pp. 2019–36, Sep. 2006.
[16] “International Incidence of Childhood Cancer, Vol. II.,” IARC Sci. Publ., no. 144, pp. 1–391, Jan. 1998.
[17] M. Stack, P. M. Walsh, H. Comber, C. A. Ryan, and P. O’Lorcain, “Childhood cancer in Ireland: a population-based study,” Arch. Dis. Child., vol. 92, no. 10, pp. 890–897, Oct. 2007.
[18] G. H. Reaman and F. O. Smith, Childhood Leukemia: A Practical Handbook. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2011.
[19] M. S. Linet and S. S. Devesa, “Descriptive epidemiology of childhood leukaemia.,” Br. J. Cancer, vol. 63, no. 3, pp. 424–9, Mar. 1991.
[20] “Childhood Leukemia Detailed Guide | American Cancer Society.” [Online]. Available: http://www.cancer.org/cancer/leukemiainchildren/detailedguide/leukemia-in-children-detailed-guide-toc. [Accessed: 03-Oct-2015].
[21] M. F. Greaves, F. E. Katz, C. D. Myers, L. Davies, and C. Sieff, “Selective expression of cell surface antigens on human haemopoietic progenitor cells.,” Prog. Clin. Biol. Res., vol. 184, pp. 301–15, Jan. 1985.
[22] L. A. G. Ries, M. A. Smith, J. G. Gurney, M. Linet, T. Tamra, J. L. Young, and G. R. Bunin, “Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995.,” 1999.
[23] G. H. Reaman, “Pediatric cancer research from past successes through collaboration to future transdisciplinary research.,” J. Pediatr. Oncol. Nurs., vol. 21, no. 3, pp. 123–7, Jan. .
[24] A. Kumar, H. Soares, R. Wells, M. Clarke, I. Hozo, A. Bleyer, G. Reaman, I. Chalmers, and B. Djulbegovic, “Are experimental treatments for cancer in children superior to established treatments? Observational study of randomised controlled trials by the Children’s Oncology Group.,” BMJ, vol. 331, no. 7528, p. 1295, Dec. 2005.
[25] A. M. Linabery and J. A. Ross, “Trends in childhood cancer incidence in the U.S. (1992-2004).,” Cancer, vol. 112, no. 2, pp. 416–32, Jan. 2008.
[26] S. P. Hunger, X. Lu, M. Devidas, B. M. Camitta, P. S. Gaynon, N. J. Winick, G. H. Reaman, and W. L. Carroll, “Improved survival for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia between 1990 and 2005: a report from the children’s oncology group.,” J. Clin. Oncol., vol. 30, no. 14, pp. 1663–9, May 2012.
[27] M. A. Smith, S. F. Altekruse, P. C. Adamson, G. H. Reaman, and N. L. Seibel, “Declining childhood and adolescent cancer mortality.,” Cancer, vol. 120, no. 16, pp. 2497–506, Aug. 2014.
[28] D. Wartenberg, F. D. Groves, and A. S. Adelman, Acute lymphoblastic leukemia: Epidemiology and etiology. Springer Berlin Heidelberg, 2008.
[29] C. W. HEATH and W. C. MOLONEY, “FAMILIAL LEUKEMIA; FIVE CASES OF ACUTE LEUKEMIA IN THREE GENERATIONS.,” N. Engl. J. Med., vol. 272, pp. 882–7, Apr. 1965.
[30] P. H. Wiernik, “Familial leukemias.,” Curr. Treat. Options Oncol., vol. 16, no. 2, p. 8, Feb. 2015.
[31] M. Nasir, F. Jabeen, S. M. Hussain, T. Shaheen, K. Samiullah, and A. S. Chaudhry, “Impact of Consanguinity , Environment , Socio-Economic and Other Risk Factors on Epidemiology of Leukemia,” vol. 47, no. 4, pp. 1117–1124, 2015.
[32] G. H. Rauscher, D. P. Sandler, C. Poole, J. Pankow, B. Mitchell, C. D. Bloomfield, and A. F. Olshan, “Family history of cancer and incidence of acute leukemia in adults.,” Am. J. Epidemiol., vol. 156, no. 6, pp. 517–26, 2002.
[33] E. H. Estey, S. H. Faderl, and H. M. Kantarjian, Hematologic Malignancies: Acute Leukemias. Springer Berlin Heidelberg, 2008.
[34] A. Bruwier and C. F. Chantrain, “Hematological disorders and leukemia in children with Down syndrome.,” Eur. J. Pediatr., vol. 171, no. 9, pp. 1301–7, Sep. 2012.
[35] E. Passarge, “Bloom’s syndrome: the German experience.,” Ann. génétique, vol. 34, no. 3–4, pp. 179–97, Jan. 1991.
[36] V. De Sanctis, B. Fiscina, A. Soliman, M. Giovannini, and M. Yassin, “Klinefelter syndrome and cancer: from childhood to adulthood.,” Pediatr. Endocrinol. Rev., vol. 11, no. 1, pp. 44–50, Sep. 2013.
[37] J.-N. Machatschek, A. Schrauder, F. Helm, M. Schrappe, and A. Claviez, “Acute lymphoblastic leukemia and Klinefelter syndrome in children: two cases and review of the literature.,” Pediatr. Hematol. Oncol., vol. 21, no. 7, pp. 621–6, Jan. .
[38] C. PUI, “Acute Lymphoblastic Leukemia. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U: (eds.) Williams Hematology,” New York: McGraw-Hill, 2001. [Online]. Available: https://medtextfree.wordpress.com/2012/01/23/chapter-97-acute-lymphoblastic-leukemia/. [Accessed: 24-Oct-2015].
[39] A. M. Taylor, J. A. Metcalfe, J. Thick, and Y. F. Mak, “Leukemia and lymphoma in ataxia telangiectasia.,” Blood, vol. 87, no. 2, pp. 423–38, Jan. 1996.
[40] M. F. Greaves, A. T. Maia, J. L. Wiemels, and A. M. Ford, “Leukemia in twins: lessons in natural history.,” Blood, vol. 102, no. 7, pp. 2321–33, Oct. 2003.
[41] J. Trka, “Acute lymphoblastic leukemia : ontogenetic stories – from pre-leukemic clone to relapse,” vol. 8, no. 1, pp. 8–13, 2014.
[42] M. Greaves, “Childhood leukemia,” Bmj, vol. 324, pp. 283–287, 2002.
[43] J. Vijayakrishnan and R. S. Houlston, “Candidate gene association studies and risk of childhood acute lymphoblastic leukemia: a systematic review and meta-analysis.,” Haematologica, vol. 95, no. 8, pp. 1405–14, Aug. 2010.
[44] F. P. Perera, “Environment and cancer: who are susceptible?,” Science, vol. 278, no. 5340, pp. 1068–73, Nov. 1997.
[45] G. D. Brisson, L. R. Alves, and M. S. Pombo-de-Oliveira, “Genetic susceptibility in childhood acute leukaemias: a systematic review.,” Ecancermedicalscience, vol. 9, p. 539, Jan. 2015.
[46] D. Sinnett, M. Krajinovic, and D. Labuda, “Genetic susceptibility to childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Leuk. Lymphoma, vol. 38, no. 5–6, pp. 447–62, Aug. 2000.
[47] M. Belson, B. Kingsley, and A. Holmes, “Risk factors for acute leukemia in children: a review.,” Environ. Health Perspect., vol. 115, no. 1, pp. 138–45, Jan. 2007.
[48] J. Y.-S. Chan, D. G. Ugrasena, D. W.-K. Lum, Y. Lu, and A. E.-J. Yeoh, “Xenobiotic and folate pathway gene polymorphisms and risk of childhood acute lymphoblastic leukaemia in Javanese children.,” Hematol. Oncol., vol. 29, no. 3, pp. 116–23, Sep. 2011.
[49] M. F. Greaves and J. Wiemels, “Origins of chromosome translocations in childhood leukaemia.,” Nat. Rev. Cancer, vol. 3, no. 9, pp. 639–49, Sep. 2003.
[50] J. Wiemels, “Chromosomal translocations in childhood leukemia: natural history, mechanisms, and epidemiology.,” J. Natl. Cancer Inst. Monogr., no. 39, pp. 87–90, 2008.
[51] I. J. N. Koppen, F. J. R. Hermans, and G. J. L. Kaspers, “Folate related gene polymorphisms and susceptibility to develop childhood acute lymphoblastic leukaemia,” Br. J. Haematol., vol. 148, no. 1, pp. 3–14, 2010.
[52] R. de Jonge, W. J. E. Tissing, J. H. Hooijberg, G. Jansen, G. J. L. Kaspers, J. Lindemans, G. J. Peters, and R. Pieters, “Polymorphisms in folate-related genes and risk of pediatric acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 113, no. 10, pp. 2284–9, Mar. 2009.
[53] C. H. Pui, D. Campana, D. Pei, W. P. Bowman, J. T. Sandlund, S. C. Kaste, R. C. Ribeiro, J. E. Rubnitz, S. C. Raimondi, M. Onciu, E. Coustan-Smith, L. E. Kun, S. Jeha, C. Cheng, S. C. Howard, V. Simmons, a Bayles, M. L. Metzger, J. M. Boyett, W. Leung, R. Handgretinger, J. R. Downing, W. E. Evans, and M. V Relling, “Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without cranial irradiation,” N Engl J Med, vol. 360, no. 26, pp. 2730–2741, 2009.
[54] C.-H. Pui, C. G. Mullighan, W. E. Evans, and M. V Relling, “Pediatric acute lymphoblastic leukemia: where are we going and how do we get there?,” Blood, vol. 120, no. 6, pp. 1165–74, Aug. 2012.
[55] E. J. Chow, S. E. Puumala, B. A. Mueller, S. E. Carozza, E. E. Fox, S. Horel, K. J. Johnson, C. C. McLaughlin, P. Reynolds, J. Von Behren, and L. G. Spector, “Childhood cancer in relation to parental race and ethnicity: a 5-state pooled analysis.,” Cancer, vol. 116, no. 12, pp. 3045–53, Jun. 2010.
[56] S. Bhatia, H. N. Sather, N. a Heerema, M. E. Trigg, P. S. Gaynon, and L. L. Robison, “Racial and ethnic differences in survival of children with acute lymphoblastic leukemia,” Race, vol. 100, no. 6, pp. 1957–1964, 2002.
[57] N. S. Kadan-Lottick, K. K. Ness, S. Bhatia, and J. G. Gurney, “Survival variability by race and ethnicity in childhood acute lymphoblastic leukemia.,” JAMA, vol. 290, no. 15, pp. 2008–2014, 2003.
[58] B. H. Pollock, M. R. DeBaun, B. M. Camitta, J. J. Shuster, Y. Ravindranath, D. J. Pullen, V. J. Land, D. H. Mahoney, S. J. Lauer, and S. B. Murphy, “Racial differences in the survival of childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia: a Pediatric Oncology Group Study.,” J. Clin. Oncol., vol. 18, no. 4, pp. 813–23, Feb. 2000.
[59] M. F. Greaves, “Speculations on the cause of childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Leukemia, vol. 2, no. 2, pp. 120–5, Feb. 1988.
[60] J. D. Dockerty, G. Draper, T. Vincent, S. D. Rowan, and K. J. Bunch, “Case-control study of parental age, parity and socioeconomic level in relation to childhood cancers.,” Int. J. Epidemiol., vol. 30, no. 6, pp. 1428–37, Dec. 2001.
[61] A. Auvinen, T. Hakulinen, and F. Groves, “Haemophilus influenzae type B vaccination and risk of childhood leukaemia in a vaccine trial in Finland.,” Br. J. Cancer, vol. 83, no. 7, pp. 956–8, Oct. 2000.
[62] C. Gilham, J. Peto, J. Simpson, E. Roman, T. O. B. Eden, M. F. Greaves, and F. E. Alexander, “Day care in infancy and risk of childhood acute lymphoblastic leukaemia: findings from UK case-control study.,” BMJ, vol. 330, no. 7503, p. 1294, Jun. 2005.
[63] E. Roman, J. Simpson, P. Ansell, S. Kinsey, C. D. Mitchell, P. a. McKinney, J. M. Birch, M. Greaves, and T. Eden, “Childhood acute lymphoblastic leukemia and infections in the first year of life: A report from the United Kingdom Childhood Cancer Study,” Am. J. Epidemiol., vol. 165, no. 5, pp. 496–504, 2007.
[64] L. Kinlen, “Evidence for an infective cause of childhood leukaemia: comparison of a Scottish new town with nuclear reprocessing sites in Britain.,” Lancet (London, England), vol. 2, no. 8624, pp. 1323–7, Dec. 1988.
[65] L. J. Kinlen, “Epidemiological evidence for an infective basis in childhood leukaemia.,” Br. J. Cancer, vol. 71, no. 1, pp. 1–5, Jan. 1995.
[66] A. M.-S. and E. M. Fuentes-Panana, Clinical Epidemiology of Acute Lymphoblastic Leukemia – From the Molecules to the Clinic. InTech, 2013.
[67] L. L. Hjalgrim, K. Rostgaard, H. Hjalgrim, T. Westergaard, H. Thomassen, E. Forestier, G. Gustafsson, J. Kristinsson, M. Melbye, and K. Schmiegelow, “Birth weight and risk for childhood leukemia in Denmark, Sweden, Norway, and Iceland.,” J. Natl. Cancer Inst., vol. 96, no. 20, pp. 1549–56, Oct. 2004.
[68] O. Paltiel, S. Harlap, L. Deutsch, A. Knaanie, S. Massalha, E. Tiram, M. Barchana, and Y. Friedlander, “Birth Weight and Other Risk Factors for Acute Leukemia in the Jerusalem Perinatal Study Cohort,” Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., vol. 13, no. 6, pp. 1057–1064, Jun. 2004.
[69] C. C. McLaughlin, M. S. Baptiste, M. J. Schymura, P. C. Nasca, and M. S. Zdeb, “Birth weight, maternal weight and childhood leukaemia.,” Br. J. Cancer, vol. 94, no. 11, pp. 1738–44, Jun. 2006.
[70] D. Podvin, C. M. Kuehn, B. A. Mueller, and M. Williams, “Maternal and birth characteristics in relation to childhood leukaemia.,” Paediatr. Perinat. Epidemiol., vol. 20, no. 4, pp. 312–22, Jul. 2006.
[71] J. Schüz and M. R. Forman, “Birthweight by gestational age and childhood cancer.,” Cancer Causes Control, vol. 18, no. 6, pp. 655–63, Aug. 2007.
[72] K. J. Johnson, J. T. Soler, S. E. Puumala, J. A. Ross, and L. G. Spector, “Parental and infant characteristics and childhood leukemia in Minnesota.,” BMC Pediatr., vol. 8, p. 7, Jan. 2008.
[73] L. L. Hjalgrim, T. Westergaard, K. Rostgaard, K. Schmiegelow, M. Melbye, H. Hjalgrim, and E. A. Engels, “Birth weight as a risk factor for childhood leukemia: a meta-analysis of 18 epidemiologic studies.,” Am. J. Epidemiol., vol. 158, no. 8, pp. 724–35, Oct. 2003.
[74] E. Milne, C. L. Laurvick, E. Blair, C. Bower, and N. de Klerk, “Fetal growth and acute childhood leukemia: looking beyond birth weight.,” Am. J. Epidemiol., vol. 166, no. 2, pp. 151–9, Jul. 2007.
[75] E. Milne, J. A. Royle, N. H. de Klerk, E. Blair, H. Bailey, C. Cole, J. Attia, R. J. Scott, and B. K. Armstrong, “Fetal growth and risk of childhood acute lymphoblastic leukemia: results from an Australian case-control study.,” Am. J. Epidemiol., vol. 170, no. 2, pp. 221–8, Jul. 2009.
[76] E. Milne, K. R. Greenop, C. Metayer, J. Schüz, E. Petridou, M. S. Pombo-de-Oliveira, C. Infante-Rivard, E. Roman, J. D. Dockerty, L. G. Spector, S. Koifman, L. Orsi, J. Rudant, N. Dessypris, J. Simpson, T. Lightfoot, P. Kaatsch, M. Baka, A. Faro, B. K. Armstrong, J. Clavel, and P. A. Buffler, “Fetal growth and childhood acute lymphoblastic leukemia: findings from the childhood leukemia international consortium.,” Int. J. Cancer, vol. 133, no. 12, pp. 2968–79, Dec. 2013.
[77] J. A. Ross, J. P. Perentesis, L. L. Robison, and S. M. Davies, “Big babies and infant leukemia: a role for insulin-like growth factor-1?,” Cancer Causes Control, vol. 7, no. 5, pp. 553–9, Sep. 1996.
[78] M. K. Javaid, K. M. Godfrey, P. Taylor, S. R. Shore, B. Breier, N. K. Arden, and C. Cooper, “Umbilical venous IGF-1 concentration, neonatal bone mass, and body composition.,” J. Bone Miner. Res., vol. 19, no. 1, pp. 56–63, Jan. 2004.
[79] A. C. Callan and E. Milne, “Involvement of the IGF system in fetal growth and childhood cancer: an overview of potential mechanisms.,” Cancer Causes Control, vol. 20, no. 10, pp. 1783–98, Dec. 2009.
[80] E. Petridou, N. Dessypris, E. Spanos, C. Mantzoros, A. Skalkidou, M. Kalmanti, D. Koliouskas, H. Kosmidis, J. P. Panagiotou, F. Piperopoulou, F. Tzortzatou, and D. Trichopoulos, “Insulin-like growth factor-I and binding protein-3 in relation to childhood leukaemia.,” Int. J. Cancer, vol. 80, no. 4, pp. 494–6, Feb. 1999.
[81] W. Zumkeller and S. Burdach, “The insulin-like growth factor system in normal and malignant hematopoietic cells.,” Blood, vol. 94, no. 11, pp. 3653–7, Dec. 1999.
[82] I. Shimon and O. Shpilberg, “The insulin-like growth factor system in regulation of normal and malignant hematopoiesis.,” Leuk. Res., vol. 19, no. 4, pp. 233–40, Apr. 1995.
[83] M. Sanders, S. Sorba, and N. Dainiak, “Insulin-like growth factors stimulate erythropoiesis in serum-substituted umbilical cord blood cultures.,” Exp. Hematol., vol. 21, no. 1, pp. 25–30, Jan. 1993.
[84] G. T. Williams and C. A. Smith, “Molecular regulation of apoptosis: genetic controls on cell death.,” Cell, vol. 74, no. 5, pp. 777–9, Sep. 1993.
[85] M. Zecevic, C. I. Amos, X. Gu, I. M. Campos, J. S. Jones, P. M. Lynch, M. A. Rodriguez-Bigas, and M. L. Frazier, “IGF1 gene polymorphism and risk for hereditary nonpolyposis colorectal cancer.,” J. Natl. Cancer Inst., vol. 98, no. 2, pp. 139–43, Jan. 2006.
[86] A. Berrington, S. C. Darby, H. A. Weiss, and R. Doll, “100 years of observation on British radiologists: mortality from cancer and other causes 1897-1997.,” Br. J. Radiol., vol. 74, no. 882, pp. 507–19, Jun. 2001.
[87] D. L. Preston, S. Kusumi, M. Tomonaga, S. Izumi, E. Ron, A. Kuramoto, N. Kamada, H. Dohy, T. Matsuo, and T. ] Matsui T [corrected to Matsuo, “Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part III. Leukemia, lymphoma and multiple myeloma, 1950-1987.,” Radiat. Res., vol. 137, no. 2 Suppl, pp. S68–97, Feb. 1994.
[88] “Kipen HM,Wartenberg D (2005) Lymphohematopoietic malignancies. In: Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA, (eds) Textbook of clinical occupational and environmental medicine. Elsevier Saunders, New York, pp 744–756.”
[89] C. Sermage-Faure, D. Laurier, S. Goujon-Bellec, M. Chartier, A. Guyot-Goubin, J. Rudant, D. Hémon, and J. Clavel, “Childhood leukemia around French nuclear power plants–the Geocap study, 2002-2007.,” Int. J. Cancer, vol. 131, no. 5, pp. E769–80, Sep. 2012.
[90] A. STEWART, J. WEBB, and D. HEWITT, “A survey of childhood malignancies.,” Br. Med. J., vol. 1, no. 5086, pp. 1495–508, Jun. 1958.
[91] G. H. Lyman, C. G. Lyman, and W. Johnson, “Association of leukemia with radium groundwater contamination.,” JAMA, vol. 254, no. 5, pp. 621–6, Aug. 1985.
[92] M. H. Repacholi and A. Ahlbom, “Link between electromagnetic fields and childhood cancer unresolved.,” Lancet (London, England), vol. 354, no. 9194, pp. 1918–9, Dec. 1999.
[93] D. M. Pelissari, F. E. Barbieri, and V. Wünsch Filho, “Magnetic fields and acute lymphoblastic leukemia in children: a systematic review of case-control studies.,” Cad. Saude Publica, vol. 25 Suppl 3, pp. S441–52, Jan. 2009.
[94] K. C. Söderberg, E. Naumburg, G. Anger, S. Cnattingius, A. Ekbom, and M. Feychting, “Childhood leukemia and magnetic fields in infant incubators.,” Epidemiology, vol. 13, no. 1, pp. 45–9, Jan. 2002.
[95] V. Zaryabova, T. Shalamanova, and M. Israel, “Pilot study of extremely low frequency magnetic fields emitted by transformers in dwellings. Social aspects.,” Electromagn. Biol. Med., vol. 32, no. 2, pp. 209–17, Jun. 2013.
[96] A. Reid, D. C. Glass, H. D. Bailey, E. Milne, B. K. Armstrong, F. Alvaro, and L. Fritschi, “Parental occupational exposure to exhausts, solvents, glues and paints, and risk of childhood leukemia.,” Cancer Causes Control, vol. 22, no. 11, pp. 1575–85, Nov. 2011.
[97] M. Á. Castro-Jiménez and L. C. Orozco-Vargas, “Parental exposure to carcinogens and risk for childhood acute lymphoblastic leukemia, Colombia, 2000-2005.,” Prev. Chronic Dis., vol. 8, no. 5, p. A106, Sep. 2011.
[98] D. M. Freedman, P. Stewart, R. A. Kleinerman, S. Wacholder, E. E. Hatch, R. E. Tarone, L. L. Robison, and M. S. Linet, “Household solvent exposures and childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Am. J. Public Health, vol. 91, no. 4, pp. 564–7, Apr. 2001.
[99] Z. Weinbaum, M. B. Schenker, M. A. O’Malley, E. B. Gold, and S. J. Samuels, “Determinants of disability in illnesses related to agricultural use of organophosphates (OPs) in California.,” Am. J. Ind. Med., vol. 28, no. 2, pp. 257–74, Aug. 1995.
[100] O. P. Soldin, H. Nsouli-Maktabi, H. Nsouly-Maktabi, J. M. Genkinger, C. A. Loffredo, J. A. Ortega-Garcia, D. Colantino, D. B. Barr, N. L. Luban, A. T. Shad, and D. Nelson, “Pediatric acute lymphoblastic leukemia and exposure to pesticides.,” Ther. Drug Monit., vol. 31, no. 4, pp. 495–501, Aug. 2009.
[101] B. Eskenazi, K. Harley, A. Bradman, E. Weltzien, N. P. Jewell, D. B. Barr, C. E. Furlong, and N. T. Holland, “Association of in utero organophosphate pesticide exposure and fetal growth and length of gestation in an agricultural population.,” Environ. Health Perspect., vol. 112, no. 10, pp. 1116–24, Jul. 2004.
[102] F. E. Alexander, S. L. Patheal, A. Biondi, S. Brandalise, M. E. Cabrera, L. C. Chan, Z. Chen, G. Cimino, J. C. Cordoba, L. J. Gu, H. Hussein, E. Ishii, A. M. Kamel, S. Labra, I. Q. Magalhães, S. Mizutani, E. Petridou, M. P. de Oliveira, P. Yuen, J. L. Wiemels, and M. F. Greaves, “Transplacental chemical exposure and risk of infant leukemia with MLL gene fusion.,” Cancer Res., vol. 61, no. 6, pp. 2542–6, Mar. 2001.
[103] N. Hijiya, K. K. Ness, R. C. Ribeiro, and M. M. Hudson, “Acute leukemia as a secondary malignancy in children and adolescents: current findings and issues.,” Cancer, vol. 115, no. 1, pp. 23–35, Jan. 2009.
[104] T. Singh, “Textbook of Haematology,” Arya Publication, 2004. .
[105] M. C. Escudero, A. Lassaletta, J. Sevilla, S. Fernandez-Plaza, A. Pérez, M. A. Diaz, and L. Madero, “Chemotherapy-related secondary acute myeloid leukemia in patients diagnosed with osteosarcoma.,” J. Pediatr. Hematol. Oncol., vol. 26, no. 7, pp. 454–6, Jul. 2004.
[106] J. A. Ross, J. D. Potter, and L. L. Robison, “Infant leukemia, topoisomerase II inhibitors, and the MLL gene.,” J. Natl. Cancer Inst., vol. 86, no. 22, pp. 1678–80, Nov. 1994.
[107] C. G. Mullighan, “The molecular genetic makeup of acute lymphoblastic leukemia.,” Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program, vol. 2012, pp. 389–96, Jan. 2012.
[108] A. Usvasalo, R. Räty, A. Harila-Saari, P. Koistinen, E.-R. Savolainen, K. Vettenranta, S. Knuutila, E. Elonen, and U. M. Saarinen-Pihkala, “Acute lymphoblastic leukemias with normal karyotypes are not without genomic aberrations.,” Cancer Genet. Cytogenet., vol. 192, no. 1, pp. 10–7, Jul. 2009.
[109] E. Kuchinskaya, M. Heyman, A. Nordgren, J. Schoumans, J. Staaf, A. Borg, S. Söderhäll, D. Grandér, M. Nordenskjöld, and E. Blennow, “Array-CGH reveals hidden gene dose changes in children with acute lymphoblastic leukaemia and a normal or failed karyotype by G-banding.,” Br. J. Haematol., vol. 140, no. 5, pp. 572–7, Mar. 2008.
[110] E. De Braekeleer, A. Basinko, N. Douet-Guilbert, F. Morel, M.-J. Le Bris, C. Berthou, P. Morice, C. Férec, and M. De Braekeleer, “Cytogenetics in pre-B and B-cell acute lymphoblastic leukemia: a study of 208 patients diagnosed between 1981 and 2008.,” Cancer Genet. Cytogenet., vol. 200, no. 1, pp. 8–15, Jul. 2010.
[111] K. Paulsson and B. Johansson, “High hyperdiploid childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Genes. Chromosomes Cancer, vol. 48, no. 8, pp. 637–60, Aug. 2009.
[112] B. J. Christine J. Harrison, Cancer Cytogenetics: Acute Lymphoblastic Leukemia, Third edit., vol. 730. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.,Publication, 2009.
[113] C.-H. Pui, W. L. Carroll, S. Meshinchi, and R. J. Arceci, “Biology, risk stratification, and therapy of pediatric acute leukemias: an update.,” J. Clin. Oncol., vol. 29, no. 5, pp. 551–65, Feb. 2011.
[114] A. V Moorman, S. M. Richards, M. Martineau, K. L. Cheung, H. M. Robinson, G. R. Jalali, Z. J. Broadfield, R. L. Harris, K. E. Taylor, B. E. S. Gibson, I. M. Hann, F. G. H. Hill, S. E. Kinsey, T. O. B. Eden, C. D. Mitchell, and C. J. Harrison, “Outcome heterogeneity in childhood high-hyperdiploid acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 102, no. 8, pp. 2756–62, Oct. 2003.
[115] E. Forestier, B. Johansson, G. Gustafsson, G. Borgström, G. Kerndrup, J. Johannsson, and S. Heim, “Prognostic impact of karyotypic findings in childhood acute lymphoblastic leukaemia: a Nordic series comparing two treatment periods. For the Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology (NOPHO) Leukaemia Cytogenetic Study Group.,” Br. J. Haematol., vol. 110, no. 1, pp. 147–53, Jul. 2000.
[116] N. Onodera, N. R. McCabe, and C. M. Rubin, “Formation of a hyperdiploid karyotype in childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 80, no. 1, pp. 203–8, Jul. 1992.
[117] C. Graux, “Biology of acute lymphoblastic leukemia (ALL): clinical and therapeutic relevance.,” Transfus. Apher. Sci., vol. 44, no. 2, pp. 183–9, Apr. 2011.
[118] C. J. Harrison, A. V. Moorman, Z. J. Broadfield, K. L. Cheung, R. L. Harris, G. Reza Jalali, H. M. Robinson, K. E. Barber, S. M. Richards, C. D. Mitchell, T. O. B. Eden, I. M. Hann, F. G. H. Hill, S. E. Kinsey, B. E. S. Gibson, J. Lilleyman, A. Vora, A. H. Goldstone, I. M. Franklin, J. Durrant, and M. Martineau, “Three distinct subgroups of hypodiploidy in acute lymphoblastic leukaemia,” Br. J. Haematol., vol. 125, no. 5, pp. 552–559, Jun. 2004.
[119] J. S. Woo, M. O. Alberti, and C. A. Tirado, “Childhood B-acute lymphoblastic leukemia: a genetic update.,” Exp. Hematol. Oncol., vol. 3, p. 16, Jan. 2014.
[120] P. C. Nowell and D. A. Hungerford, “A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia,” Science, vol. 132, p. 1497, Nov. 1960.
[121] J. R. Downing and K. M. Shannon, “Acute leukemia: a pediatric perspective.,” Cancer Cell, vol. 2, no. 6, pp. 437–45, Dec. 2002.
[122] M. A. Teitell and P. P. Pandolfi, “Molecular Genetics of Acute Lymphoblastic Leukemia,” Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis., vol. 4, no. 1, pp. 175–198, Feb. 2009.
[123] C. Meyer, E. Kowarz, J. Hofmann, A. Renneville, J. Zuna, J. Trka, R. Ben Abdelali, E. Macintyre, E. De Braekeleer, M. De Braekeleer, E. Delabesse, M. P. de Oliveira, H. Cavé, E. Clappier, J. J. M. van Dongen, B. V Balgobind, M. M. van den Heuvel-Eibrink, H. B. Beverloo, R. Panzer-Grümayer, A. Teigler-Schlegel, J. Harbott, E. Kjeldsen, S. Schnittger, U. Koehl, B. Gruhn, O. Heidenreich, L. C. Chan, S. F. Yip, M. Krzywinski, C. Eckert, A. Möricke, M. Schrappe, C. N. Alonso, B. W. Schäfer, J. Krauter, D. A. Lee, U. Zur Stadt, G. Te Kronnie, R. Sutton, S. Izraeli, L. Trakhtenbrot, L. Lo Nigro, G. Tsaur, L. Fechina, T. Szczepanski, S. Strehl, D. Ilencikova, M. Molkentin, T. Burmeister, T. Dingermann, T. Klingebiel, and R. Marschalek, “New insights to the MLL recombinome of acute leukemias.,” Leukemia, vol. 23, no. 8, pp. 1490–9, Aug. 2009.
[124] P. M. Ayton and M. L. Cleary, “Molecular mechanisms of leukemogenesis mediated by MLL fusion proteins.,” Oncogene, vol. 20, no. 40, pp. 5695–707, Sep. 2001.
[125] C. Meyer, B. Schneider, S. Jakob, S. Strehl, A. Attarbaschi, S. Schnittger, C. Schoch, M. W. J. C. Jansen, J. J. M. van Dongen, M. L. den Boer, R. Pieters, M.-G. Ennas, E. Angelucci, U. Koehl, J. Greil, F. Griesinger, U. Zur Stadt, C. Eckert, T. Szczepański, F. K. Niggli, B. W. Schäfer, H. Kempski, H. J. M. Brady, J. Zuna, J. Trka, L. L. Nigro, A. Biondi, E. Delabesse, E. Macintyre, M. Stanulla, M. Schrappe, O. A. Haas, T. Burmeister, T. Dingermann, T. Klingebiel, and R. Marschalek, “The MLL recombinome of acute leukemias.,” Leukemia, vol. 20, no. 5, pp. 777–84, May 2006.
[126] “Cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic leukemia: correlations with hematologic findings outcome. A Collaborative Study of the Group Français de Cytogénétique Hématologique.,” Blood, vol. 87, no. 8, pp. 3135–42, Apr. 1996.
[127] “Mitelman Database of Chromosome Aberrations and Gene Fusions in Cancer (2016). Mitelman F, Johansson B and Mertens F (Eds.).” [Online]. Available: http://cgap.nci.nih.gov/Chromosomes/Mitelman. [Accessed: 05-Jan-2016].
[128] M. Wetzler, R. K. Dodge, K. Mrózek, A. J. Carroll, R. Tantravahi, A. W. Block, M. J. Pettenati, M. M. Le Beau, S. R. Frankel, C. C. Stewart, T. P. Szatrowski, C. A. Schiffer, R. A. Larson, and C. D. Bloomfield, “Prospective karyotype analysis in adult acute lymphoblastic leukemia: the cancer and leukemia Group B experience.,” Blood, vol. 93, no. 11, pp. 3983–93, Jun. 1999.
[129] E. Satterwhite, T. Sonoki, T. G. Willis, L. Harder, R. Nowak, E. L. Arriola, H. Liu, H. P. Price, S. Gesk, D. Steinemann, B. Schlegelberger, D. G. Oscier, R. Siebert, P. W. Tucker, and M. J. Dyer, “The BCL11 gene family: involvement of BCL11A in lymphoid malignancies.,” Blood, vol. 98, no. 12, pp. 3413–20, Dec. 2001.
[130] T. B. Fu, L. Virgilio, M. G. Narducci, A. Facchiano, G. Russo, and C. M. Croce, “Characterization and localization of the TCL-1 oncogene product.,” Cancer Res., vol. 54, no. 24, pp. 6297–301, Dec. 1994.
[131] O. A. Bernard, M. Busson-LeConiat, P. Ballerini, M. Mauchauffé, V. Della Valle, R. Monni, F. Nguyen Khac, T. Mercher, V. Penard-Lacronique, P. Pasturaud, L. Gressin, R. Heilig, M. T. Daniel, M. Lessard, and R. Berger, “A new recurrent and specific cryptic translocation, t(5;14)(q35;q32), is associated with expression of the Hox11L2 gene in T acute lymphoblastic leukemia.,” Leukemia, vol. 15, no. 10, pp. 1495–504, Oct. 2001.
[132] R. A. F. MacLeod, S. Nagel, M. Kaufmann, J. W. G. Janssen, and H. G. Drexler, “Activation of HOX11L2 by juxtaposition with 3’-BCL11B in an acute lymphoblastic leukemia cell line (HPB-ALL) with t(5;14)(q35;q32.2).,” Genes. Chromosomes Cancer, vol. 37, no. 1, pp. 84–91, May 2003.
[133] C.-H. Pui, M. V Relling, and J. R. Downing, “Acute lymphoblastic leukemia.,” N. Engl. J. Med., vol. 350, no. 15, pp. 1535–48, Apr. 2004.
[134] D. Steinemann, G. Cario, M. Stanulla, L. Karawajew, M. Tauscher, A. Weigmann, G. Göhring, W.-D. Ludwig, J. Harbott, B. Radlwimmer, C. Bartram, P. Lichter, M. Schrappe, and B. Schlegelberger, “Copy number alterations in childhood acute lymphoblastic leukemia and their association with minimal residual disease.,” Genes. Chromosomes Cancer, vol. 47, no. 6, pp. 471–80, Jun. 2008.
[135] K. E. Barber, M. Martineau, L. Harewood, M. Stewart, E. Cameron, J. C. Strefford, S. Rutherford, T. D. Allen, Z. J. Broadfield, K. L. Cheung, R. L. Harris, G. R. Jalali, A. V Moorman, H. M. Robinson, and C. J. Harrison, “Amplification of the ABL gene in T-cell acute lymphoblastic leukemia.,” Leukemia, vol. 18, no. 6, pp. 1153–6, Jun. 2004.
[136] C. Graux, J. Cools, C. Melotte, H. Quentmeier, A. Ferrando, R. Levine, J. R. Vermeesch, M. Stul, B. Dutta, N. Boeckx, A. Bosly, P. Heimann, A. Uyttebroeck, N. Mentens, R. Somers, R. A. F. MacLeod, H. G. Drexler, A. T. Look, D. G. Gilliland, L. Michaux, P. Vandenberghe, I. Wlodarska, P. Marynen, and A. Hagemeijer, “Fusion of NUP214 to ABL1 on amplified episomes in T-cell acute lymphoblastic leukemia.,” Nat. Genet., vol. 36, no. 10, pp. 1084–9, Oct. 2004.
[137] L. M. Secker-Walker, H. G. Prentice, J. Durrant, S. Richards, E. Hall, and G. Harrison, “Cytogenetics adds independent prognostic information in adults with acute lymphoblastic leukaemia on MRC trial UKALL XA. MRC Adult Leukaemia Working Party.,” Br. J. Haematol., vol. 96, no. 3, pp. 601–10, Mar. 1997.
[138] J. M. Chessells, E. Hall, H. G. Prentice, J. Durrant, C. C. Bailey, and S. M. Richards, “The impact of age on outcome in lymphoblastic leukaemia; MRC UKALL X and XA compared: a report from the MRC Paediatric and Adult Working Parties.,” Leukemia, vol. 12, no. 4, pp. 463–73, Apr. 1998.
[139] B. Aïssani, C. Bonan, A. Baccichet, and D. Sinnett, “Childhood acute lymphoblastic leukemia: is there a tumor suppressor gene in chromosome 12p12.3?,” Leuk. Lymphoma, vol. 34, no. 3–4, pp. 231–9, Jul. 1999.
[140] A. Montpetit, J. Larose, G. Boily, S. Langlois, N. Trudel, and D. Sinnett, “Mutational and expression analysis of the chromosome 12p candidate tumor suppressor genes in pre-B acute lymphoblastic leukemia.,” Leukemia, vol. 18, no. 9, pp. 1499–504, Sep. 2004.
[141] T. R. Golub, G. F. Barker, M. Lovett, and D. G. Gilliland, “Fusion of PDGF receptor beta to a novel ets-like gene, tel, in chronic myelomonocytic leukemia with t(5;12) chromosomal translocation.,” Cell, vol. 77, no. 2, pp. 307–16, Apr. 1994.
[142] S. P. Romana, M. Le Coniat, and R. Berger, “t( 12;21): A new recurrent translocation in acute lymphoblastic leukemia,” Genes, Chromosom. Cancer, vol. 9, no. 3, pp. 186–191, Mar. 1994.
[143] G. Zaza, W. Yang, L. Kager, M. Cheok, J. Downing, C.-H. Pui, C. Cheng, M. V Relling, and W. E. Evans, “Acute lymphoblastic leukemia with TEL-AML1 fusion has lower expression of genes involved in purine metabolism and lower de novo purine synthesis.,” Blood, vol. 104, no. 5, pp. 1435–41, Sep. 2004.
[144] T. Otsuki, H. M. Clark, A. Wellmann, E. S. Jaffe, and M. Raffeld, “Involvement of CDKN2 (p16INK4A/MTS1) and p15INK4B/MTS2 in human leukemias and lymphomas.,” Cancer Res., vol. 55, no. 7, pp. 1436–40, Apr. 1995.
[145] J. M. Cayuela, A. Madani, L. Sanhes, M. H. Stern, and F. Sigaux, “Multiple tumor-suppressor gene 1 inactivation is the most frequent genetic alteration in T-cell acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 87, no. 6, pp. 2180–6, Mar. 1996.
[146] M. H. Dreyling, S. K. Bohlander, M. M. Le Beau, and O. I. Olopade, “Refined mapping of genomic rearrangements involving the short arm of chromosome 9 in acute lymphoblastic leukemias and other hematologic malignancies.,” Blood, vol. 86, no. 5, pp. 1931–8, Sep. 1995.
[147] J. Hebert, J. M. Cayuela, J. Berkeley, and F. Sigaux, “Candidate tumor-suppressor genes MTS1 (p16INK4A) and MTS2 (p15INK4B) display frequent homozygous deletions in primary cells from T- but not from B-cell lineage acute lymphoblastic leukemias.,” Blood, vol. 84, no. 12, pp. 4038–44, Dec. 1994.
[148] I. M. Morison, “Preferential loss of maternal 9p alleles in childhood acute lymphoblastic leukemia,” Blood, vol. 99, no. 1, pp. 375–377, Jan. 2002.
[149] H. Behrendt, C. Charrin, B. Gibbons, C. J. Harrison, J. M. Hawkins, N. A. Heerema, B. Horschler-Bötel, J. L. Huret, J. L. Laï, and F. Lampert, “Dicentric (9;12) in acute lymphocytic leukemia and other hematological malignancies: report from a dic(9;12) study group.,” Leukemia, vol. 9, no. 1, pp. 102–6, Jan. 1995.
[150] H. Rieder, S. Schnittger, H. Bodenstein, M. Schwonzen, B. Wörmann, D. Berkovic, W. D. Ludwig, D. Hoelzer, and C. Fonatsch, “dic(9;20): a new recurrent chromosome abnormality in adult acute lymphoblastic leukemia.,” Genes. Chromosomes Cancer, vol. 13, no. 1, pp. 54–61, May 1995.
[151] R. Clark, S. A. Byatt, C. F. Bennett, M. Brama, M. Martineau, A. V Moorman, K. Roberts, L. M. Secker-Walker, S. Richards, O. B. Eden, A. H. Goldstone, and C. J. Harrison, “Monosomy 20 as a pointer to dicentric (9;20) in acute lymphoblastic leukemia.,” Leukemia, vol. 14, no. 2, pp. 241–6, Feb. 2000.
[152] S. Strehl, M. König, M. N. Dworzak, K. Kalwak, and O. A. Haas, “PAX5/ETV6 fusion defines cytogenetic entity dic(9;12)(p13;p13),” Leukemia, vol. 17, no. 6, pp. 1121–1123, Jun. 2003.
[153] C. D. Bloomfield, L. M. Secker-Walker, A. I. Goldman, H. Van Den Berghe, A. de la Chapelle, T. Ruutu, G. Alimena, O. M. Garson, H. M. Golomb, and J. D. Rowley, “Six-year follow-up of the clinical significance of karyotype in acute lymphoblastic leukemia.,” Cancer Genet. Cytogenet., vol. 40, no. 2, pp. 171–85, Jul. 1989.
[154] M. Mancini, M. L. Vegna, G. L. Castoldi, C. Mecucci, F. Spirito, L. Elia, A. Tafuri, L. Annino, F. Pane, G. Rege-Cambrin, M. Gottardi, P. Leoni, E. Gallo, A. Camera, L. Luciano, G. Specchia, G. Torelli, M. Sborgia, A. Gabbas, A. Tedeschi, I. Della Starza, N. Cascavilla, F. Di Raimondo, F. Mandelli, and R. Foà, “Partial deletions of long arm of chromosome 6: biologic and clinical implications in adult acute lymphoblastic leukemia,” Leukemia, vol. 16, no. 10, pp. 2055–2061, Oct. 2002.
[155] J.-P. J. Issa, B. A. Zehnbauer, C. I. Civin, M. I. Collector, S. J. Sharkis, N. E. Davidson, S. H. Kaufmann, and S. B. Baylin, “The Estrogen Receptor CpG Island Is Methylated in Most Hematopoietic Neoplasms,” Cancer Res., vol. 56, no. 5, pp. 973–977, Mar. 1996.
[156] P. B. Sinclair, A. Sorour, M. Martineau, C. J. Harrison, W. A. Mitchell, E. O’Neill, and L. Foroni, “A fluorescence in situ hybridization map of 6q deletions in acute lymphocytic leukemia: identification and analysis of a candidate tumor suppressor gene.,” Cancer Res., vol. 64, no. 12, pp. 4089–98, Jun. 2004.
[157] E.-J. Yeoh, M. E. Ross, S. A. Shurtleff, W. K. Williams, D. Patel, R. Mahfouz, F. G. Behm, S. C. Raimondi, M. V Relling, A. Patel, C. Cheng, D. Campana, D. Wilkins, X. Zhou, J. Li, H. Liu, C.-H. Pui, W. E. Evans, C. Naeve, L. Wong, and J. R. Downing, “Classification, subtype discovery, and prediction of outcome in pediatric acute lymphoblastic leukemia by gene expression profiling,” Cancer Cell, vol. 1, no. 2, pp. 133–143, Mar. 2002.
[158] A. Kohlmann, C. Schoch, S. Schnittger, M. Dugas, W. Hiddemann, W. Kern, and T. Haferlach, “Pediatric acute lymphoblastic leukemia (ALL) gene expression signatures classify an independent cohort of adult ALL patients.,” Leukemia, vol. 18, no. 1, pp. 63–71, Jan. 2004.
[159] S. Chiaretti, X. Li, R. Gentleman, A. Vitale, M. Vignetti, F. Mandelli, J. Ritz, and R. Foa, “Gene expression profile of adult T-cell acute lymphocytic leukemia identifies distinct subsets of patients with different response to therapy and survival.,” Blood, vol. 103, no. 7, pp. 2771–8, Apr. 2004.
[160] G. Cario, “Distinct gene expression profiles determine molecular treatment response in childhood acute lymphoblastic leukemia,” Blood, vol. 105, no. 2, pp. 821–826, Jan. 2005.
[161] H. Willenbrock, A. S. Juncker, K. Schmiegelow, S. Knudsen, and L. P. Ryder, “Prediction of immunophenotype, treatment response, and relapse in childhood acute lymphoblastic leukemia using DNA microarrays,” Leukemia, vol. 18, no. 7, pp. 1270–1277, May 2004.
[162] K. Tsukasaki, S. Tanosaki, S. DeVos, W. K. Hofmann, W. Wachsman, A. F. Gombart, J. Krebs, A. Jauch, C. R. Bartram, K. Nagai, M. Tomonaga, J. W. Said, and H. P. Koeffler, “Identifying progression-associated genes in adult T-cell leukemia/lymphoma by using oligonucleotide microarrays,” Int. J. Cancer, vol. 109, no. 6, pp. 875–881, May 2004.
[163] S. A. Armstrong, M. E. Mabon, L. B. Silverman, A. Li, J. G. Gribben, E. A. Fox, S. E. Sallan, and S. J. Korsmeyer, “FLT3 mutations in childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 103, no. 9, pp. 3544–6, May 2004.
[164] S. A. Armstrong and A. T. Look, “Molecular genetics of acute lymphoblastic leukemia.,” J. Clin. Oncol., vol. 23, no. 26, pp. 6306–15, Sep. 2005.
[165] K. De Keersmaecker, P. Marynen, and J. Cools, “Genetic insights in the pathogenesis of T-cell acute lymphoblastic leukemia,” Haematologica, vol. 90, no. 8, pp. 1116–1127, Aug. 2005.
[166] B. M. Owens, T. S. Hawley, L. M. Spain, K. A. Kerkel, and R. G. Hawley, “TLX1/HOX11-mediated disruption of primary thymocyte differentiation prior to the CD4+CD8+ double-positive stage.,” Br. J. Haematol., vol. 132, no. 2, pp. 216–29, Jan. 2006.
[167] P. Ballerini, A. Blaise, M. Busson-Le Coniat, X. Y. Su, J. Zucman-Rossi, M. Adam, J. van den Akker, C. Perot, B. Pellegrino, J. Landman-Parker, L. Douay, R. Berger, and O. A. Bernard, “HOX11L2 expression defines a clinical subtype of pediatric T-ALL associated with poor prognosis.,” Blood, vol. 100, no. 3, pp. 991–7, Aug. 2002.
[168] B. Cauwelier, N. Dastugue, J. Cools, B. Poppe, C. Herens, A. De Paepe, A. Hagemeijer, and F. Speleman, “Molecular cytogenetic study of 126 unselected T-ALL cases reveals high incidence of TCRbeta locus rearrangements and putative new T-cell oncogenes.,” Leukemia, vol. 20, no. 7, pp. 1238–44, Jul. 2006.
[169] H. Cavé, S. Suciu, C. Preudhomme, B. Poppe, A. Robert, A. Uyttebroeck, M. Malet, P. Boutard, Y. Benoit, L. Mauvieux, P. Lutz, F. Méchinaud, N. Grardel, F. Mazingue, M. Dupont, G. Margueritte, M.-P. Pages, Y. Bertrand, E. Plouvier, G. Brunie, C. Bastard, D. Plantaz, I. Vande Velde, A. Hagemeijer, F. Speleman, M. Lessard, J. Otten, E. Vilmer, and N. Dastugue, “Clinical significance of HOX11L2 expression linked to t(5;14)(q35;q32), of HOX11 expression, and of SIL-TAL fusion in childhood T-cell malignancies: results of EORTC studies 58881 and 58951.,” Blood, vol. 103, no. 2, pp. 442–50, Jan. 2004.
[170] C. Graux, J. Cools, L. Michaux, P. Vandenberghe, and A. Hagemeijer, “Cytogenetics and molecular genetics of T-cell acute lymphoblastic leukemia: from thymocyte to lymphoblast.,” Leukemia, vol. 20, no. 9, pp. 1496–510, Sep. 2006.
[171] R. Derynck and Y. E. Zhang, “Smad-dependent and Smad-independent pathways in TGF-beta family signalling.,” Nature, vol. 425, no. 6958, pp. 577–84, Oct. 2003.
[172] L. A. Wolfraim, T. M. Fernandez, M. Mamura, W. L. Fuller, R. Kumar, D. E. Cole, S. Byfield, A. Felici, K. C. Flanders, T. M. Walz, A. B. Roberts, P. D. Aplan, F. M. Balis, and J. J. Letterio, “Loss of Smad3 in Acute T-Cell Lymphoblastic Leukemia,” N. Engl. J. Med., vol. 351, no. 6, pp. 552–559, Aug. 2004.
[173] A. P. Weng, A. A. Ferrando, W. Lee, J. P. Morris, L. B. Silverman, C. Sanchez-Irizarry, S. C. Blacklow, A. T. Look, and J. C. Aster, “Activating mutations of NOTCH1 in human T cell acute lymphoblastic leukemia.,” Science, vol. 306, no. 5694, pp. 269–71, Oct. 2004.
[174] W. S. Pear and J. C. Aster, “T cell acute lymphoblastic leukemia/lymphoma: a human cancer commonly associated with aberrant NOTCH1 signaling.,” Curr. Opin. Hematol., vol. 11, no. 6, pp. 426–33, Nov. 2004.
[175] L. J. Beverly and A. J. Capobianco, “Targeting promiscuous signaling pathways in cancer: another Notch in the bedpost.,” Trends Mol. Med., vol. 10, no. 12, pp. 591–8, Dec. 2004.
[176] T. Palomero, M. L. Sulis, M. Cortina, P. J. Real, K. Barnes, M. Ciofani, E. Caparros, J. Buteau, K. Brown, S. L. Perkins, G. Bhagat, A. M. Agarwal, G. Basso, M. Castillo, S. Nagase, C. Cordon-Cardo, R. Parsons, J. C. Zúñiga-Pflücker, M. Dominguez, and A. A. Ferrando, “Mutational loss of PTEN induces resistance to NOTCH1 inhibition in T-cell leukemia.,” Nat. Med., vol. 13, no. 10, pp. 1203–10, Oct. 2007.
[177] R. W. Carthew and E. J. Sontheimer, “Origins and Mechanisms of miRNAs and siRNAs.,” Cell, vol. 136, no. 4, pp. 642–55, Feb. 2009.
[178] V. N. Kim and J.-W. Nam, “Genomics of microRNA.,” Trends Genet., vol. 22, no. 3, pp. 165–73, Mar. 2006.
[179] D. P. Bartel, “MicroRNAs: target recognition and regulatory functions.,” Cell, vol. 136, no. 2, pp. 215–33, Jan. 2009.
[180] Q. Mei, X. Li, M. Guo, X. Fu, and W. Han, “The miRNA network: micro-regulator of cell signaling in cancer.,” Expert Rev. Anticancer Ther., vol. 14, no. 12, pp. 1515–27, Dec. 2014.
[181] U. Bacher, A. Kohlmann, and T. Haferlach, “Perspectives of gene expression profiling for diagnosis and therapy in haematological malignancies.,” Brief. Funct. Genomic. Proteomic., vol. 8, no. 3, pp. 184–93, May 2009.
[182] D. Schotte, E. A. M. Lange-Turenhout, D. J. P. M. Stumpel, R. W. Stam, J. G. C. A. M. Buijs-Gladdines, J. P. P. Meijerink, R. Pieters, and M. L. Den Boer, “Expression of miR-196b is not exclusively MLL-driven but is especially linked to activation of HOXA genes in pediatric acute lymphoblastic leukemia.,” Haematologica, vol. 95, no. 10, pp. 1675–82, Oct. 2010.
[183] B. Cui, L. Chen, S. Zhang, M. Mraz, J.-F. Fecteau, J. Yu, E. M. Ghia, L. Zhang, L. Bao, L. Z. Rassenti, K. Messer, G. A. Calin, C. M. Croce, and T. J. Kipps, “MicroRNA-155 influences B-cell receptor signaling and associates with aggressive disease in chronic lymphocytic leukemia.,” Blood, vol. 124, no. 4, pp. 546–54, Jul. 2014.
[184] S. Costinean, N. Zanesi, Y. Pekarsky, E. Tili, S. Volinia, N. Heerema, and C. M. Croce, “Pre-B cell proliferation and lymphoblastic leukemia/high-grade lymphoma in E(mu)-miR155 transgenic mice.,” Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A., vol. 103, no. 18, pp. 7024–9, May 2006.
[185] S. K. Sandhu, S. Volinia, S. Costinean, M. Galasso, R. Neinast, R. Santhanam, M. R. Parthun, D. Perrotti, G. Marcucci, R. Garzon, and C. M. Croce, “miR-155 targets histone deacetylase 4 (HDAC4) and impairs transcriptional activity of B-cell lymphoma 6 (BCL6) in the Eμ-miR-155 transgenic mouse model.,” Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A., vol. 109, no. 49, pp. 20047–52, Dec. 2012.
[186] J. Davidsson, H. Lilljebjörn, A. Andersson, S. Veerla, J. Heldrup, M. Behrendtz, T. Fioretos, and B. Johansson, “The DNA methylome of pediatric acute lymphoblastic leukemia.,” Hum. Mol. Genet., vol. 18, no. 21, pp. 4054–65, Nov. 2009.
[187] J. M. Bennett, D. Catovsky, M. T. Daniel, G. Flandrin, D. A. Galton, H. R. Gralnick, and C. Sultan, “Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) co-operative group.,” Br. J. Haematol., vol. 33, no. 4, pp. 451–8, Aug. 1976.
[188] “Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: Diagnosis, Management, and Complications.” [Online]. Available: http://reference.medscape.com/features/slideshow/acute-lymphoblastic-leukemia#1. [Accessed: 03-Oct-2015].
[189] S. Chiaretti, G. Zini, and R. Bassan, “Diagnosis and subclassification of acute lymphoblastic leukemia.,” Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis., vol. 6, no. 1, p. e2014073, Jan. 2014.
[190] Onciu M. Precursor lymphoid neoplasms. Diagnostic Pediatric Hematopathology. In: Proytcheva MA, ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2011: chapter 17. .
[191] Conter V, Rizzari C, Sala A, Chiesa R, Citterio M, Biondi A, “Acute lymphoblastic leukemia,” Orphanet Encycl., pp. 1–13, 2004.
[192] S. H. Orkin, D. G. Nathan, D. Ginsburg, A. T. Look, D. E. Fisher, and S. L. IV, Nathan and Oski’s Hematology and Oncology of Infancy and Childhood, vol. 14. Elsevier Health Sciences, 2014.
[193] S. M, Kawthalkar, Essentials of Haematology. 2012.
[194] M. Ngan, K. Chien, and S. Lee, “Sudan black B positivity in acute lymphoblastic leukemia.,” Mod. Pathol., vol. 5, no. 1, pp. 68–70, Jan. 1992.
[195] J. P. Greer, J. Foerster, J. N. Lukens, and S. L. Perkins, “Wintrobe ’ s Clinical Hematology,” no. December, p. 2254, 2003.
[196] A. Polliack, Ed., Human Leukemias: Cytochemical and Ultrastructural Techniques in Diagnosis and Research. Springer Science & Business Media, 2012.
[197] G. Köhler and C. Milstein, “Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity.,” Nature, vol. 256, no. 5517, pp. 495–7, Aug. 1975.
[198] E. Thiel, “Cell surface markers in leukemia: biological and clinical correlations.,” Crit. Rev. Oncol. Hematol., vol. 2, no. 3, pp. 209–60, Jan. 1985.
[199] D. Campana and F. G. Behm, “Immunophenotyping of leukemia,” J. Immunol. Methods, vol. 243, no. 1–2, pp. 59–75, Sep. 2000.
[200] Oski’s Pediatrics: Principles & Practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
[201] C. H. Pui, F. G. Behm, and W. M. Crist, “Clinical and biologic relevance of immunologic marker studies in childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 82, no. 2, pp. 343–62, Jul. 1993.
[202] M. C. Bene, G. Castoldi, W. Knapp, W. D. Ludwig, E. Matutes, A. Orfao, and M. B. van’t Veer, “Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL).,” Leukemia, vol. 9, no. 10, pp. 1783–6, Oct. 1995.
[203] G. B. Faguet and M. D. (editor, “Hematologic malignancies: Methods and Techniques,” vol. 13, no. 2, Jan. 2000.
[204] M. C. Putti, R. Rondelli, M. G. Cocito, M. Aricó, L. Sainati, V. Conter, C. Guglielmi, A. Cantú-Rajnoldi, R. Consolini, A. Pession, L. Zanesco, G. Masera, A. Biondi, and G. Basso, “Expression of myeloid markers lacks prognostic impact in children treated for acute lymphoblastic leukemia: Italian experience in AIEOP-ALL 88-91 studies.,” Blood, vol. 92, no. 3, pp. 795–801, Aug. 1998.
[205] E. Matutes, R. Morilla, N. Farahat, F. Carbonell, J. Swansbury, M. Dyer, and D. Catovsky, “Definition of acute biphenotypic leukemia.,” Haematologica, vol. 82, no. 1, pp. 64–66, Jan. 1997.
[206] E. G. Weir, M. Ali Ansari-Lari, D. A. S. Batista, C. A. Griffin, S. Fuller, B. D. Smith, and M. J. Borowitz, “Acute bilineal leukemia: a rare disease with poor outcome,” Leukemia, vol. 21, no. 11, pp. 2264–2270, Jul. 2007.
[207] “J. F. Margolin, C. P. Steuber, and D. G. Poplack, ‘Acute lymphoblastic leukemia,’ in Principles and Practice of Pediatric Oncology, P. A. Pizzo and D. G. Poplack, Eds., pp. 489–544, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa, USA, 4th edition, 2002. .” [Online]. Available: http://www.oalib.com/references/14498362. [Accessed: 03-Oct-2015].
[208] H. Gerr, M. Zimmermann, M. Schrappe, M. Dworzak, W.-D. Ludwig, J. Bradtke, A. Moericke, R. Schabath, U. Creutzig, and D. Reinhardt, “Acute leukaemias of ambiguous lineage in children: characterization, prognosis and therapy recommendations,” Br. J. Haematol., vol. 149, no. 1, pp. 84–92, Apr. 2010.
[209] “Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman J, eds. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001:181–184.” .
[210] E. Campo, S. H. Swerdlow, N. L. Harris, S. Pileri, H. Stein, and E. S. Jaffe, “The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and practical applications.,” Blood, vol. 117, no. 19, pp. 5019–32, May 2011.
[211] J. W. Vardiman, J. Thiele, D. A. Arber, R. D. Brunning, M. J. Borowitz, A. Porwit, N. L. Harris, M. M. Le Beau, E. Hellström-Lindberg, A. Tefferi, and C. D. Bloomfield, “The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes.,” Blood, vol. 114, no. 5, pp. 937–51, Jul. 2009.
[212] J. E. Cortes and H. M. Kantarjian, “Acute lymphoblastic leukemia a comprehensive review with emphasis on biology and therapy,” Cancer, vol. 76, no. 12, pp. 2393–2417, Dec. 1995.
[213] S. C. Raimondi, “Current status of cytogenetic research in childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 81, no. 9, pp. 2237–51, May 1993.
[214] C. H. Pui, W. M. Crist, and A. T. Look, “Biology and clinical significance of cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 76, no. 8, pp. 1449–63, Oct. 1990.
[215] R. Trueworthy, J. Shuster, T. Look, W. Crist, M. Borowitz, A. Carroll, L. Frankel, M. Harris, H. Wagner, and M. Haggard, “Ploidy of lymphoblasts is the strongest predictor of treatment outcome in B-progenitor cell acute lymphoblastic leukemia of childhood: a Pediatric Oncology Group study.,” J. Clin. Oncol., vol. 10, no. 4, pp. 606–13, Apr. 1992.
[216] M. J. Sutcliffe, J. J. Shuster, H. N. Sather, B. M. Camitta, J. Pullen, K. R. Schultz, M. J. Borowitz, P. S. Gaynon, A. J. Carroll, and N. A. Heerema, “High concordance from independent studies by the Children’s Cancer Group (CCG) and Pediatric Oncology Group (POG) associating favorable prognosis with combined trisomies 4, 10, and 17 in children with NCI Standard-Risk B-precursor Acute Lymphoblastic Leuk,” Leukemia, vol. 19, no. 5, pp. 734–40, May 2005.
[217] A. V Moorman, H. M. Ensor, S. M. Richards, L. Chilton, C. Schwab, S. E. Kinsey, A. Vora, C. D. Mitchell, and C. J. Harrison, “Prognostic effect of chromosomal abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: results from the UK Medical Research Council ALL97/99 randomised trial.,” Lancet. Oncol., vol. 11, no. 5, pp. 429–38, May 2010.
[218] P. Kebriaei, J. Anastasi, and R. A. Larson, “Acute lymphoblastic leukaemia: diagnosis and classification.,” Best Pract. Res. Clin. Haematol., vol. 15, no. 4, pp. 597–621, Dec. 2002.
[219] C. J. Harrison, O. Haas, J. Harbott, A. Biondi, M. Stanulla, J. Trka, and S. Izraeli, “Detection of prognostically relevant genetic abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: recommendations from the Biology and Diagnosis Committee of the International Berlin-Frankfürt-Münster study group.,” Br. J. Haematol., vol. 151, no. 2, pp. 132–42, Oct. 2010.
[220] R. Kurzrock, H. M. Kantarjian, B. J. Druker, and M. Talpaz, “Philadelphia chromosome-positive leukemias: from basic mechanisms to molecular therapeutics.,” Ann. Intern. Med., vol. 138, no. 10, pp. 819–30, May 2003.
[221] “Young N, Gers on S, High K. Clinical hematology . Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins 2006: 348 – 402, 417 – 447.”
[222] T. Chowdhury and H. J. M. Brady, “Insights from clinical studies into the role of the MLL gene in infant and childhood leukemia,” Blood Cells, Mol. Dis., vol. 40, no. 2, pp. 192–199, Mar. 2008.
[223] “Clinical Medicine: A Practical Manual for Students Practitioners by A K Agarwal & D G Jain (Eds): Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.2007, First edition. – BookVistas.” .
[224] Winick NJ, Raetz EA, Ritter J, Carroll WL. Acute Lymphoblastic Leukemia. In: Caroll LW, Finlay JL (eds). Cancer in Children and Adolescents. London: Jones and Bartlett Publishers International; 2010. p161-183. .
[225] Ribera JM, Sancho JM, “Ghidul pacientului cu leucemie acuta limfoblastica,” no. 258, pp. 1–21, 2007.
[226] Delia Mut-Popescu, Hematologie clinica, 2nd ed. Editura Medicala, 2001.
[227] G. Abdul-Hamid, Classification of Acute Leukemia. In: Antica M. (ed.) Acute Leukemia – The Scientist’s Perspective and Challenge. Rijeka: InTech, 2011.
[228] P. Lanzkowsky, Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Elsevier, 2011.
[229] C.-H. Pui and S. C. Howard, “Current management and challenges of malignant disease in the CNS in paediatric leukaemia.,” Lancet. Oncol., vol. 9, no. 3, pp. 257–68, Mar. 2008.
[230] B. Bürger, M. Zimmermann, G. Mann, J. Kühl, L. Löning, H. Riehm, A. Reiter, and M. Schrappe, “Diagnostic cerebrospinal fluid examination in children with acute lymphoblastic leukemia: significance of low leukocyte counts with blasts or traumatic lumbar puncture.,” J. Clin. Oncol., vol. 21, no. 2, pp. 184–8, Jan. 2003.
[231] R. Sutton, M. Lonergan, H. Tapp, N. C. Venn, M. Haber, M. D. Norris, T. A. O’Brien, F. Alvaro, and T. Revesz, “Two cases of hypereosinophilia and high-risk acute lymphoblastic leukemia.,” Leukemia, vol. 22, no. 7, pp. 1463–5, Jul. 2008.
[232] V. Conter, M. Aricò, G. Basso, A. Biondi, E. Barisone, C. Messina, R. Parasole, G. De Rossi, F. Locatelli, A. Pession, N. Santoro, C. Micalizzi, M. Citterio, C. Rizzari, D. Silvestri, R. Rondelli, L. Lo Nigro, O. Ziino, A. M. Testi, G. Masera, and M. G. Valsecchi, “Long-term results of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology (AIEOP) Studies 82, 87, 88, 91 and 95 for childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Leukemia, vol. 24, no. 2, pp. 255–64, Feb. 2010.
[233] J.-M. Ribera and A. Oriol, “Acute Lymphoblastic Leukemia in Adolescents and Young Adults,” Hematol. Oncol. Clin. North Am., vol. 23, no. 5, pp. 1033–1042, Oct. 2009.
[234] K. W. Maloney, J. J. Shuster, S. Murphy, J. Pullen, and B. A. Camitta, “Long-term results of treatment studies for childhood acute lymphoblastic leukemia: Pediatric Oncology Group studies from 1986-1994.,” Leukemia, vol. 14, no. 12, pp. 2276–85, Dec. 2000.
[235] P. S. Gaynon, M. E. Trigg, N. A. Heerema, M. G. Sensel, H. N. Sather, G. D. Hammond, and W. A. Bleyer, “Children’s Cancer Group trials in childhood acute lymphoblastic leukemia: 1983–1995,” Leukemia, vol. 14, no. 12, pp. 2223–2233, Dec. 2000.
[236] A. Möricke, A. Reiter, M. Zimmermann, H. Gadner, M. Stanulla, M. Dördelmann, L. Löning, R. Beier, W.-D. Ludwig, R. Ratei, J. Harbott, J. Boos, G. Mann, F. Niggli, A. Feldges, G. Henze, K. Welte, J.-D. Beck, T. Klingebiel, C. Niemeyer, F. Zintl, U. Bode, C. Urban, H. Wehinger, D. Niethammer, H. Riehm, and M. Schrappe, “Risk-adjusted therapy of acute lymphoblastic leukemia can decrease treatment burden and improve survival: treatment results of 2169 unselected pediatric and adolescent patients enrolled in the trial ALL-BFM 95.,” Blood, vol. 111, no. 9, pp. 4477–89, May 2008.
[237] K. R. Schultz, D. J. Pullen, H. N. Sather, J. J. Shuster, M. Devidas, M. J. Borowitz, A. J. Carroll, N. A. Heerema, J. E. Rubnitz, M. L. Loh, E. A. Raetz, N. J. Winick, S. P. Hunger, W. L. Carroll, P. S. Gaynon, and B. M. Camitta, “Risk- and response-based classification of childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia: a combined analysis of prognostic markers from the Pediatric Oncology Group (POG) and Children’s Cancer Group (CCG).,” Blood, vol. 109, no. 3, pp. 926–35, Feb. 2007.
[238] G. H. Reaman, R. Sposto, M. G. Sensel, B. J. Lange, J. H. Feusner, N. A. Heerema, M. Leonard, E. J. Holmes, H. N. Sather, T. W. Pendergrass, H. S. Johnstone, R. T. O’Brien, P. G. Steinherz, P. M. Zeltzer, P. S. Gaynon, M. E. Trigg, and F. M. Uckun, “Treatment outcome and prognostic factors for infants with acute lymphoblastic leukemia treated on two consecutive trials of the Children’s Cancer Group.,” J. Clin. Oncol., vol. 17, no. 2, pp. 445–55, Feb. 1999.
[239] C. H. Pui and W. M. Crist, “Biology and treatment of acute lymphoblastic leukemia.,” J. Pediatr., vol. 124, no. 4, pp. 491–503, Apr. 1994.
[240] M. V Relling, J. S. Lin, G. D. Ayers, and W. E. Evans, “Racial and gender differences in N-acetyltransferase, xanthine oxidase, and CYP1A2 activities.,” Clin. Pharmacol. Ther., vol. 52, no. 6, pp. 643–58, Dec. 1992.
[241] C. H. Pui, J. M. Boyett, M. V Relling, P. L. Harrison, G. K. Rivera, F. G. Behm, J. T. Sandlund, R. C. Ribeiro, J. E. Rubnitz, A. Gajjar, and W. E. Evans, “Sex differences in prognosis for children with acute lymphoblastic leukemia.,” J. Clin. Oncol., vol. 17, no. 3, pp. 818–24, Mar. 1999.
[242] J. M. Chessells, S. M. Richards, C. C. Bailey, J. S. Lilleyman, and O. B. Eden, “Gender and treatment outcome in childhood lymphoblastic leukaemia: report from the MRC UKALL trials.,” Br. J. Haematol., vol. 89, no. 2, pp. 364–72, Feb. 1995.
[243] S. Bhatia, H. N. Sather, N. A. Heerema, M. E. Trigg, P. S. Gaynon, and L. L. Robison, “Racial and ethnic differences in survival of children with acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 100, no. 6, pp. 1957–64, Sep. 2002.
[244] C. Patte, A. Auperin, J. Michon, H. Behrendt, G. Leverger, D. Frappaz, P. Lutz, C. Coze, Y. Perel, M. Raphaël, and M. J. Terrier-Lacombe, “The Société Française d’Oncologie Pédiatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia.,” Blood, vol. 97, no. 11, pp. 3370–9, Jun. 2001.
[245] A. Reiter, M. Schrappe, M. Tiemann, W. D. Ludwig, E. Yakisan, M. Zimmermann, G. Mann, A. Chott, W. Ebell, T. Klingebiel, N. Graf, B. Kremens, S. Müller-Weihrich, H. J. Plüss, F. Zintl, G. Henze, and H. Riehm, “Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90.,” Blood, vol. 94, no. 10, pp. 3294–306, Nov. 1999.
[246] A. Reiter, M. Schrappe, W. D. Ludwig, F. Lampert, J. Harbott, G. Henze, C. M. Niemeyer, H. Gadner, S. Müller-Weihrich, and J. Ritter, “Favorable outcome of B-cell acute lymphoblastic leukemia in childhood: a report of three consecutive studies of the BFM group.,” Blood, vol. 80, no. 10, pp. 2471–8, Nov. 1992.
[247] D. R. Miller, S. Leikin, V. Albo, L. Vitale, H. Sather, P. Coccia, M. Nesbit, M. Karon, and D. Hammond, “Use of prognostic factors in improving the design and efficiency of clinical trials in childhood leukemia: Children’s Cancer Study Group Report.,” Cancer Treat. Rep., vol. 64, no. 2–3, pp. 381–92, Jan. .
[248] J. S. Lilleyman, I. M. Hann, R. F. Stevens, S. M. Richards, O. B. Eden, J. M. Chessells, and C. C. Bailey, “Cytomorphology of childhood lymphoblastic leukaemia: a prospective study of 2000 patients. United Kingdom Medical Research Council’s Working Party on Childhood Leukaemia.,” Br. J. Haematol., vol. 81, no. 1, pp. 52–7, May 1992.
[249] T. Zuckerman and J. M. Rowe, “Pathogenesis and prognostication in acute lymphoblastic leukemia.,” F1000Prime Rep., vol. 6, p. 59, Jan. 2014.
[250] M. Dördelmann, A. Reiter, A. Borkhardt, W. D. Ludwig, N. Götz, S. Viehmann, H. Gadner, H. Riehm, and M. Schrappe, “Prednisone response is the strongest predictor of treatment outcome in infant acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 94, no. 4, pp. 1209–17, Aug. 1999.
[251] D. Campana, “Minimal residual disease monitoring in childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Curr. Opin. Hematol., vol. 19, no. 4, pp. 313–8, Jul. 2012.
[252] C. R. Bartram, A. Schrauder, R. Köhler, and M. Schrappe, “Acute lymphoblastic leukemia in children: treatment planning via minimal residual disease assessment.,” Dtsch. Ärzteblatt Int., vol. 109, no. 40, pp. 652–8, Oct. 2012.
[253] M. J. Borowitz, M. Devidas, S. P. Hunger, W. P. Bowman, A. J. Carroll, W. L. Carroll, S. Linda, P. L. Martin, D. J. Pullen, D. Viswanatha, C. L. Willman, N. Winick, and B. M. Camitta, “Clinical significance of minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia and its relationship to other prognostic factors: a Children’s Oncology Group study.,” Blood, vol. 111, no. 12, pp. 5477–85, Jun. 2008.
[254] C. H. Pui and D. Campana, “New definition of remission in childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Leukemia, vol. 14, no. 5, pp. 783–5, May 2000.
[255] N. L. Seibel, “Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia in Children and Adolescents: Peaks and Pitfalls,” Hematology, vol. 2008, no. 1, pp. 374–380, Jan. 2008.
[256] C. A. L. Leuka, “Beneficial and harmful effects of anthracyclines in the treatment of childhood acute lymphoblastic leukaemia: a systematic review and meta-analysis.,” Br. J. Haematol., vol. 145, no. 3, pp. 376–88, May 2009.
[257] E. C. van Dalen, M. F. Raphaël, H. N. Caron, and L. C. Kremer, “Treatment including anthracyclines versus treatment not including anthracyclines for childhood cancer.,” Cochrane database Syst. Rev., no. 1, p. CD006647, Jan. 2009.
[258] M. Schrappe and M. Stanulla, “Current Treatment Approaches in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia,” Int. Socity Paediatr. Oncol. Rep., no. i, pp. 25–38, 2000.
[259] H. Inaba and C.-H. Pui, “Glucocorticoid use in acute lymphoblastic leukaemia,” Lancet Oncol., vol. 11, no. 11, pp. 1096–1106, Nov. 2010.
[260] C. A. Hurwitz, L. B. Silverman, M. A. Schorin, L. A. Clavell, V. K. Dalton, K. M. Glick, R. D. Gelber, and S. E. Sallan, “Substituting dexamethasone for prednisone complicates remission induction in children with acute lymphoblastic leukemia.,” Cancer, vol. 88, no. 8, pp. 1964–9, Apr. 2000.
[261] C. V. Schrappe M, Zimmermann M, Moricke A, Mann G, Valsecchi MG, Bartram CR, Biondi A, Panzer-Grumayer R, Schrauder A, Locatelli F, Reiter A, Basso G, Niggli F, Arico M, “Dexamethasone in Induction Can Eliminate One Third of All Relapses in Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL): Results of An International Randomized Trial in 3655 Patients (Trial AIEOP-BFM ALL 2000) [abstract],” Blood (ASH Annu. Meet. Abstr., vol. 112(11):9, no. Abstract 7, 2008.
[262] R. Pieters, S. P. Hunger, J. Boos, C. Rizzari, L. Silverman, A. Baruchel, N. Goekbuget, M. Schrappe, and C.-H. Pui, “L-asparaginase treatment in acute lymphoblastic leukemia: a focus on Erwinia asparaginase.,” Cancer, vol. 117, no. 2, pp. 238–49, Jan. 2011.
[263] L. B. Silverman, J. G. Supko, K. E. Stevenson, C. Woodward, L. M. Vrooman, D. S. Neuberg, B. L. Asselin, U. H. Athale, L. Clavell, P. D. Cole, K. M. Kelly, C. Laverdière, B. Michon, M. Schorin, C. L. Schwartz, J. E. O’Brien, H. J. Cohen, and S. E. Sallan, “Intravenous PEG-asparaginase during remission induction in children and adolescents with newly diagnosed acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 115, no. 7, pp. 1351–3, Feb. 2010.
[264] C. Oudot, M.-F. Auclerc, V. Levy, R. Porcher, C. Piguet, Y. Perel, V. Gandemer, M. Debre, C. Vermylen, B. Pautard, C. Berger, C. Schmitt, T. Leblanc, J.-M. Cayuela, G. Socie, G. Michel, G. Leverger, and A. Baruchel, “Prognostic Factors for Leukemic Induction Failure in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia and Outcome After Salvage Therapy: The FRALLE 93 Study,” J. Clin. Oncol., vol. 26, no. 9, pp. 1496–1503, Mar. 2008.
[265] O. Schrappe M, Hunger SP, Pui CH, Saha V, Gaynon PS, Baruchel A, Conter V, M. G. J, Ohara A, Versluys AB, Escherich G, Heyman M, Silverman LB, Horibe K, and Z. M. Camitta BM, Harbott J, Riehm H, Richards S, Devidas M, “Outcomes after induction failure in childhood acute lymphoblastic leukemia.,” N. Engl. J. Med., vol. 366, no. 15, pp. 1371–81, Apr. 2012.
[266] J. B. Nachman, H. N. Sather, M. G. Sensel, M. E. Trigg, J. M. Cherlow, J. N. Lukens, L. Wolff, F. M. Uckun, and P. S. Gaynon, “Augmented post-induction therapy for children with high-risk acute lymphoblastic leukemia and a slow response to initial therapy.,” N. Engl. J. Med., vol. 338, no. 23, pp. 1663–71, Jun. 1998.
[267] N. L. Seibel, P. G. Steinherz, H. N. Sather, J. B. Nachman, C. Delaat, L. J. Ettinger, D. R. Freyer, L. A. Mattano, C. A. Hastings, C. M. Rubin, K. Bertolone, J. L. Franklin, N. A. Heerema, T. L. Mitchell, A. F. Pyesmany, M. K. La, C. Edens, and P. S. Gaynon, “Early postinduction intensification therapy improves survival for children and adolescents with high-risk acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children’s Oncology Group.,” Blood, vol. 111, no. 5, pp. 2548–55, Mar. 2008.
[268] C.-H. Pui, “Central Nervous System Disease in Acute Lymphoblastic Leukemia: Prophylaxis and Treatment,” Hematology, vol. 2006, no. 1, pp. 142–146, Jan. 2006.
[269] C.-H. Pui and E. Thiel, “Central nervous system disease in hematologic malignancies: historical perspective and practical applications.,” Semin. Oncol., vol. 36, no. 4 Suppl 2, pp. S2–S16, Aug. 2009.
[270] J. Roganovic, Leukemia. InTech, 2013.
[271] G. Henze, H. Langermann, J. Brämswig, H. Breu, H. Gadner, G. Schellong, K. Weite, and H. Riehm, “Ergebnisse der Studie BFM 76/79 zur Behandlung der akuten lymphoblastischen Leukämie bei Kindern und Jugendlichen*,” Klin. Pädiatrie, vol. 193, no. 03, pp. 145–154, Mar. 2008.
[272] R. J. Hutchinson, P. S. Gaynon, H. Sather, S. J. Bertolone, H. A. Cooper, R. Tannous, L. M. Wells, N. A. Heerema, S. Sailer, and M. E. Trigg, “Intensification of therapy for children with lower-risk acute lymphoblastic leukemia: long-term follow-up of patients treated on Children’s Cancer Group Trial 1881.,” J. Clin. Oncol., vol. 21, no. 9, pp. 1790–7, May 2003.
[273] M. E. Trigg, H. N. Sather, G. H. Reaman, D. G. Tubergen, P. G. Steinherz, P. S. Gaynon, F. M. Uckun, and G. D. Hammond, “Ten-year survival of children with acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children’s Oncology Group.,” Leuk. Lymphoma, vol. 49, no. 6, pp. 1142–54, Jun. 2008.
[274] Conter V et al., “AIEOP-BFM ALL 2009,” vol. 1.1, no. 1.1, 2010.
[275] S. P. Hunger, “Development and refinement of augmented treatment regimens for pediatric high-risk acute lymphoblastic leukemia.,” Am. Soc. Clin. Oncol. Educ. Book, vol. 32, pp. 611–5, Jan. 2012.
[276] P. S. Gaynon, A. L. Angiolillo, W. L. Carroll, J. B. Nachman, M. E. Trigg, H. N. Sather, S. P. Hunger, and M. Devidas, “Long-term results of the children’s cancer group studies for childhood acute lymphoblastic leukemia 1983–2002: A Children's Oncology Group Report,” Leukemia, vol. 24, no. 2, pp. 285–297, Dec. 2009.
[277] E. Coustan-Smith, C. G. Mullighan, M. Onciu, F. G. Behm, S. C. Raimondi, D. Pei, C. Cheng, X. Su, J. E. Rubnitz, G. Basso, A. Biondi, C.-H. Pui, J. R. Downing, and D. Campana, “Early T-cell precursor leukaemia: a subtype of very high-risk acute lymphoblastic leukaemia.,” Lancet. Oncol., vol. 10, no. 2, pp. 147–56, Feb. 2009.
[278] A. Sofianou-Katsoulis, G. Khakoo, and R. Kaczmarski, “Reduction in bioavailability of 6-mercaptopurine on simultaneous administration with cow’s milk.,” Pediatr. Hematol. Oncol., vol. 23, no. 6, pp. 485–7, Sep. 2006.
[279] V. Conter, M. G. Valsecchi, D. Silvestri, M. Campbell, E. Dibar, E. Magyarosy, H. Gadner, J. Stary, Y. Benoit, M. Zimmermann, A. Reiter, H. Riehm, G. Masera, and M. Schrappe, “Pulses of vincristine and dexamethasone in addition to intensive chemotherapy for children with intermediate-risk acute lymphoblastic leukaemia: a multicentre randomised trial.,” Lancet (London, England), vol. 369, no. 9556, pp. 123–31, Jan. 2007.
[280] F. Locatelli, M. Schrappe, M. E. Bernardo, and S. Rutella, “How I treat relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 120, no. 14, pp. 2807–16, Oct. 2012.
[281] P. S. Gaynon, “Childhood acute lymphoblastic leukaemia and relapse.,” Br. J. Haematol., vol. 131, no. 5, pp. 579–87, Dec. 2005.
[282] H. G. Einsiedel, A. von Stackelberg, R. Hartmann, R. Fengler, M. Schrappe, G. Janka-Schaub, G. Mann, K. Hählen, U. Göbel, T. Klingebiel, W.-D. Ludwig, and G. Henze, “Long-term outcome in children with relapsed ALL by risk-stratified salvage therapy: results of trial acute lymphoblastic leukemia-relapse study of the Berlin-Frankfurt-Münster Group 87.,” J. Clin. Oncol., vol. 23, no. 31, pp. 7942–50, Nov. 2005.
[283] U. M. Saarinen-Pihkala, C. Heilmann, J. Winiarski, A. Glomstein, J. Abrahamsson, J. Arvidson, A. N. Békássy, E. Forestier, G. Jonmundsson, H. Schroeder, K. Vettenranta, F. Wesenberg, and G. Gustafsson, “Pathways through relapses and deaths of children with acute lymphoblastic leukemia: role of allogeneic stem-cell transplantation in Nordic data.,” J. Clin. Oncol., vol. 24, no. 36, pp. 5750–62, Dec. 2006.
[284] P. S. Gaynon, R. P. Qu, R. J. Chappell, M. L. Willoughby, D. G. Tubergen, P. G. Steinherz, and M. E. Trigg, “Survival after relapse in childhood acute lymphoblastic leukemia: impact of site and time to first relapse–the Children’s Cancer Group Experience.,” Cancer, vol. 82, no. 7, pp. 1387–95, Apr. 1998.
[285] J. M. Chessells, P. Veys, H. Kempski, P. Henley, A. Leiper, D. Webb, and I. M. Hann, “Long-term follow-up of relapsed childhood acute lymphoblastic leukaemia.,” Br. J. Haematol., vol. 123, no. 3, pp. 396–405, Nov. 2003.
[286] A. Martin, E. Morgan, and N. Hijiya, “Relapsed or refractory pediatric acute lymphoblastic leukemia: current and emerging treatments.,” Paediatr. Drugs, vol. 14, no. 6, pp. 377–87, Dec. 2012.
[287] H. van den Berg, H. A. de Groot-Kruseman, C. M. Damen-Korbijn, E. S. J. M. de Bont, A. Y. N. Schouten-van Meeteren, and P. M. Hoogerbrugge, “Outcome after first relapse in children with acute lymphoblastic leukemia: a report based on the Dutch Childhood Oncology Group (DCOG) relapse all 98 protocol.,” Pediatr. Blood Cancer, vol. 57, no. 2, pp. 210–6, Aug. 2011.
[288] A. Schrauder, A. von Stackelberg, M. Schrappe, J. Cornish, and C. Peters, “Allogeneic hematopoietic SCT in children with ALL: current concepts of ongoing prospective SCT trials.,” Bone Marrow Transplant., vol. 41 Suppl 2, pp. S71–4, Jun. 2008.
[289] E. Lanino, N. Sacchi, C. Peters, S. Giardino, V. Rocha, and G. Dini, “Strategies of the donor search for children with second CR ALL lacking a matched sibling donor.,” Bone Marrow Transplant., vol. 41 Suppl 2, pp. S75–9, Jun. 2008.
[290] A. K. Ritchey, B. H. Pollock, S. J. Lauer, Y. Andejeski, and G. R. Buchanan, “Improved Survival of Children With Isolated CNS Relapse of Acute Lymphoblastic Leukemia: A Pediatric Oncology Group Study,” J. Clin. Oncol., vol. 17, no. 12, pp. 3745–3752, Dec. 1999.
[291] J. E. Jacobs and C. Hastings, “Isolated extramedullary relapse in childhood acute lymphocytic leukemia.,” Curr. Hematol. Malig. Rep., vol. 5, no. 4, pp. 185–91, Oct. 2010.
[292] B. A. Conter V, Rizzari C, Sala A, Chiesa R, Citterio M, “Acute Lymphoblastic Leukemia. Orphanet Encyclopedia,” 2004. [Online]. Available: https://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-ALL.pdf. [Accessed: 21-Dec-2015].
[293] “Use of Sub-national Indicators to improve Public Health in Europe (UNIPHE), Environment and Health Information System, Europeean Commission Grant.” [Online]. Available: http://data.uniphe.eu/indicator/leuk?lang=ro. [Accessed: 06-Dec-2012].
[294] . Dobre M., F. C., S. V., R. L., N. A., and T. D, “Acute lymphoblastic leukemia in the south-east romanian pediatric population,” vol. 1, pp. 47–51, Jan. 2013.
[295] M. Ma, X. Wang, J. Tang, H. Xue, J. Chen, C. Pan, H. Jiang, and S. Shen, “Early T-cell precursor leukemia: a subtype of high risk childhood acute lymphoblastic leukemia.,” Front. Med., vol. 6, no. 4, pp. 416–20, Dec. 2012.
[296] S. Jeha, D. Pei, S. C. Raimondi, M. Onciu, D. Campana, C. Cheng, J. T. Sandlund, R. C. Ribeiro, J. E. Rubnitz, S. C. Howard, J. R. Downing, W. E. Evans, M. V Relling, and C.-H. Pui, “Increased risk for CNS relapse in pre-B cell leukemia with the t(1;19)/TCF3-PBX1.,” Leukemia, vol. 23, no. 8, pp. 1406–9, Aug. 2009.
[297] K. R. Rajalekshmy, A. R. Abitha, N. Anuratha, and T. G. Sagar, “Time trend in frequency of occurrence of major immunophenotypes in paediatric acute lymphoblastic leukemia cases as experienced by Cancer Institute, Chennai, south India during the period 1989-2009.,” Indian J. Cancer, vol. 48, no. 3, pp. 310–5, Jan. 2011.
[298] J. K. Warner, J. C. Y. Wang, K. J. Hope, L. Jin, and J. E. Dick, “Concepts of human leukemic development.,” Oncogene, vol. 23, no. 43, pp. 7164–77, Sep. 2004.
[299] J. M. Chessells, “Pitfalls in the diagnosis of childhood leukaemia.,” Br. J. Haematol., vol. 114, no. 3, pp. 506–11, Sep. 2001.
[300] M. Onciu, “Acute lymphoblastic leukemia.,” Hematol. Oncol. Clin. North Am., vol. 23, no. 4, pp. 655–74, Aug. 2009.
[301] H. Inaba, M. Greaves, and C. G. Mullighan, “Acute lymphoblastic leukaemia.,” Lancet, vol. 381, no. 9881, pp. 1943–55, Jun. 2013.
[302] O. G. Jonsson, P. Sartain, J. M. Ducore, and G. R. Buchanan, “Bone pain as an initial symptom of childhood acute lymphoblastic leukemia: association with nearly normal hematologic indexes.,” J. Pediatr., vol. 117, no. 2 Pt 1, pp. 233–7, Aug. 1990.
[303] N. Patkar, A. A. Alex, B. B., R. Ahmed, A. Abraham, B. George, A. Vishwabandya, A. Srivastava, and V. Mathews, “Standardizing minimal residual disease by flow cytometry for precursor B lineage acute lymphoblastic leukemia in a developing country,” Cytom. Part B Clin. Cytom., vol. 82B, no. 4, pp. 252–258, Jul. 2012.
[304] Chaleff S. Advances in prognostication and treatment of pediatric acute leukemia. Diagnostic Pediatric Hematopathology. In: Proytcheva MA, ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2011: chapter 18. .
[305] “Interfant 06: International collaborative treatment protocol for infants under one year with acute lymphoblastic or biphenotypic leukaemia.,” 2006.
[306] “ALL-IC-BFM: A Randomized Trial of the I-BFM-SG for the Management of Childhood non-B Acute Lymphoblastic Leukemia.,” 2002.
[307] R. Bassan and D. Hoelzer, “Modern Therapy of Acute Lymphoblastic Leukemia,” J. Clin. Oncol., vol. 29, no. 5, pp. 532–543, Jan. 2011.
[308] M. Smith, D. Arthur, B. Camitta, A. J. Carroll, W. Crist, P. Gaynon, R. Gelber, N. Heerema, E. L. Korn, M. Link, S. Murphy, C. H. Pui, J. Pullen, G. Reamon, S. E. Sallan, H. Sather, J. Shuster, R. Simon, M. Trigg, D. Tubergen, F. Uckun, and R. Ungerleider, “Uniform approach to risk classification and treatment assignment for children with acute lymphoblastic leukemia.,” J. Clin. Oncol., vol. 14, no. 1, pp. 18–24, Jan. 1996.
[309] C.-H. Pui, D. Campana, D. Pei, W. P. Bowman, J. T. Sandlund, S. C. Kaste, R. C. Ribeiro, J. E. Rubnitz, S. C. Raimondi, M. Onciu, E. Coustan-Smith, L. E. Kun, S. Jeha, C. Cheng, S. C. Howard, V. Simmons, A. Bayles, M. L. Metzger, J. M. Boyett, W. Leung, R. Handgretinger, J. R. Downing, W. E. Evans, and M. V Relling, “Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without cranial irradiation.,” N. Engl. J. Med., vol. 360, no. 26, pp. 2730–41, Jun. 2009.
[310] A. Moghrabi, D. E. Levy, B. Asselin, R. Barr, L. Clavell, C. Hurwitz, Y. Samson, M. Schorin, V. K. Dalton, S. E. Lipshultz, D. S. Neuberg, R. D. Gelber, H. J. Cohen, S. E. Sallan, and L. B. Silverman, “Results of the Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium Protocol 95-01 for children with acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 109, no. 3, pp. 896–904, Feb. 2007.
[311] S. L. Cooper and P. A. Brown, “Treatment of pediatric acute lymphoblastic leukemia.,” Pediatr. Clin. North Am., vol. 62, no. 1, pp. 61–73, Feb. 2015.
[312] P. Satwani, H. Sather, F. Ozkaynak, N. A. Heerema, K. R. Schultz, J. Sanders, J. Kersey, V. Davenport, M. Trigg, and M. S. Cairo, “Allogeneic bone marrow transplantation in first remission for children with ultra-high-risk features of acute lymphoblastic leukemia: A children’s oncology group study report.,” Biol. Blood Marrow Transplant., vol. 13, no. 2, pp. 218–27, Feb. 2007.
[313] I. Thörn, E. Forestier, J. Botling, B. Thuresson, C. Wasslavik, E. Björklund, A. Li, E. Lindström-Eriksson, M. Malec, E. Grönlund, K. Torikka, J. Heldrup, J. Abrahamsson, M. Behrendtz, S. Söderhäll, S. Jacobsson, T. Olofsson, A. Porwit, G. Lönnerholm, R. Rosenquist, and C. Sundström, “Minimal residual disease assessment in childhood acute lymphoblastic leukaemia: a Swedish multi-centre study comparing real-time polymerase chain reaction and multicolour flow cytometry.,” Br. J. Haematol., vol. 152, no. 6, pp. 743–53, Mar. 2011.
[314] J. J. van Dongen, T. Seriu, E. R. Panzer-Grümayer, A. Biondi, M. J. Pongers-Willemse, L. Corral, F. Stolz, M. Schrappe, G. Masera, W. A. Kamps, H. Gadner, E. R. van Wering, W. D. Ludwig, G. Basso, M. A. de Bruijn, G. Cazzaniga, K. Hettinger, A. van der Does-van den Berg, W. C. Hop, H. Riehm, and C. R. Bartram, “Prognostic value of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukaemia in childhood.,” Lancet (London, England), vol. 352, no. 9142, pp. 1731–8, Nov. 1998.
[315] D. Bhojwani and C.-H. Pui, “Relapsed childhood acute lymphoblastic leukaemia.,” Lancet. Oncol., vol. 14, no. 6, pp. e205–17, May 2013.
[316] D. Campana, “Role of minimal residual disease monitoring in adult and pediatric acute lymphoblastic leukemia.,” Hematol. Oncol. Clin. North Am., vol. 23, no. 5, pp. 1083–98, vii, Oct. 2009.
[317] J. M. Bennett, D. Catovsky, M. T. Daniel, G. Flandrin, D. A. Galton, H. R. Gralnick, and C. Sultan, “The morphological classification of acute lymphoblastic leukaemia: concordance among observers and clinical correlations.,” Br. J. Haematol., vol. 47, no. 4, pp. 553–61, Apr. 1981.
[318] “Shaffer LG, Slovak ML, Campbell LJ (eds), ISCN 2009: An International System for Human Cytogenetic Nomenclature. Basel, S. Karger, 2009.” [Online]. Available: http://atlasgeneticsoncology.org/ISCN09/ISCN09.html.
[319] H. Riehm, A. Reiter, M. Schrappe, F. Berthold, R. Dopfer, V. Gerein, R. Ludwig, J. Ritter, B. Stollmann, and G. Henze, “[Corticosteroid-dependent reduction of leukocyte count in blood as a prognostic factor in acute lymphoblastic leukemia in childhood (therapy study ALL-BFM 83)].,” Klin. Pädiatrie, vol. 199, no. 3, pp. 151–60, Jan. .
[320] J. P. Klein and M. L. Moeschberger, Survival Analysis: Techniques for Censored and Truncated Data, 2nd ed. Springer, 2003.
[321] T. Hastie and R. Tibshirani, “Generalized additive models for medical research,” Stat. Methods Med. Res., vol. 4, no. 3, pp. 187–196, 1995.
[322] L. B. Silverman, R. D. Gelber, V. K. Dalton, B. L. Asselin, R. D. Barr, L. A. Clavell, C. A. Hurwitz, A. Moghrabi, Y. Samson, M. A. Schorin, S. Arkin, L. Declerck, H. J. Cohen, and S. E. Sallan, “Improved outcome for children with acute lymphoblastic leukemia: results of Dana-Farber Consortium Protocol 91-01.,” Blood, vol. 97, no. 5, pp. 1211–8, Mar. 2001.
[323] J. M. Goldberg, L. B. Silverman, D. E. Levy, V. K. Dalton, R. D. Gelber, L. Lehmann, H. J. Cohen, S. E. Sallan, and B. L. Asselin, “Childhood T-cell acute lymphoblastic leukemia: the Dana-Farber Cancer Institute acute lymphoblastic leukemia consortium experience.,” J. Clin. Oncol., vol. 21, no. 19, pp. 3616–22, Oct. 2003.
[324] P. Ching-Hon, R. Leslie, and L. a Thomas, “Acute lymphoblastic leukaemia.,” Lancet, vol. 371, no. 9617, pp. 1030–1043, 2008.
[325] A. Baruchel, “Remaining challenges in pediatric and adolescent acute lymphoblastic leukemia,” Hematol. Educ. Educ. Progr. Annu. Congr. Eur. Hematol. Assoc., vol. 9, no. 1, pp. 17–23, 2015.
[326] F. G. Behm, S. C. Raimondi, J. L. Frestedt, Q. Liu, W. M. Crist, J. R. Downing, G. K. Rivera, J. H. Kersey, and C. H. Pui, “Rearrangement of the MLL gene confers a poor prognosis in childhood acute lymphoblastic leukemia, regardless of presenting age.,” Blood, vol. 87, no. 7, pp. 2870–7, Apr. 1996.
[327] J. Donadieu, M.-F. Auclerc, A. Baruchel, Y. Perel, P. Bordigoni, J. Landman-Parker, T. Leblanc, G. Cornu, D. Sommelet, G. Leverger, G. Schaison, and C. Hill, “Prognostic study of continuous variables (white blood cell count, peripheral blast cell count, haemoglobin level, platelet count and age) in childhood acute lymphoblastic leukaemia. Analysis of a population of 1545 children treated by the French Acute Lym,” Br. J. Cancer, vol. 83, no. 12, pp. 1617–1622, Dec. 2000.
[328] C.-H. Pui, J. M. Chessells, B. Camitta, A. Baruchel, A. Biondi, J. M. Boyett, A. Carroll, O. B. Eden, W. E. Evans, H. Gadner, J. Harbott, D. O. Harms, C. J. Harrison, P. L. Harrison, N. Heerema, G. Janka-Schaub, W. Kamps, G. Masera, J. Pullen, S. C. Raimondi, S. Richards, H. Riehm, S. Sallan, H. Sather, J. Shuster, L. B. Silverman, M. G. Valsecchi, E. Vilmer, Y. Zhou, P. S. Gaynon, and M. Schrappe, “Clinical heterogeneity in childhood acute lymphoblastic leukemia with 11q23 rearrangements,” Leukemia, vol. 17, no. 4, pp. 700–706, Apr. 2003.
[329] A. Attarbaschi, G. Mann, M. Dworzak, P. Wiesbauer, M. Schrappe, and H. Gadner, “Mediastinal mass in childhood T-cell acute lymphoblastic leukemia: significance and therapy response.,” Med. Pediatr. Oncol., vol. 39, no. 6, pp. 558–65, Dec. 2002.
[330] S. P. Hunger, X. Lu, M. Devidas, B. M. Camitta, P. S. Gaynon, N. J. Winick, G. H. Reaman, and W. L. Carroll, “Improved survival for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia between 1990 and 2005: a report from the children’s oncology group.,” J. Clin. Oncol., vol. 30, no. 14, pp. 1663–9, May 2012.
[331] K. R. Schultz, W. P. Bowman, A. Aledo, W. B. Slayton, H. Sather, M. Devidas, C. Wang, S. M. Davies, P. S. Gaynon, M. Trigg, R. Rutledge, L. Burden, D. Jorstad, A. Carroll, N. A. Heerema, N. Winick, M. J. Borowitz, S. P. Hunger, W. L. Carroll, and B. Camitta, “Improved early event-free survival with imatinib in Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: a children’s oncology group study.,” J. Clin. Oncol., vol. 27, no. 31, pp. 5175–81, Nov. 2009.
[332] M. J. N. Vaghela, I.S. Anand, D.H. Trivedi, “Prognostic value of peripheral blood blast percentage on day 8 in long term cure in patients with ALL,” World J Pharm. Pharm Sci, vol. 3, no. 8, pp. 1839–1847, 2014.
[333] C.-H. Pui, D. Pei, D. Campana, W. P. Bowman, J. T. Sandlund, S. C. Kaste, R. C. Ribeiro, J. E. Rubnitz, E. Coustan-Smith, S. Jeha, C. Cheng, M. L. Metzger, D. Bhojwani, H. Inaba, S. C. Raimondi, M. Onciu, S. C. Howard, W. Leung, J. R. Downing, W. E. Evans, and M. V Relling, “Improved prognosis for older adolescents with acute lymphoblastic leukemia.,” J. Clin. Oncol., vol. 29, no. 4, pp. 386–91, Feb. 2011.
[334] M. Arico, M. Schrappe, S. P. Hunger, W. L. Carroll, V. Conter, S. Galimberti, A. Manabe, V. Saha, A. Baruchel, K. Vettenranta, K. Horibe, Y. Benoit, R. Pieters, G. Escherich, L. B. Silverman, C.-H. Pui, and M. G. Valsecchi, “Clinical Outcome of Children With Newly Diagnosed Philadelphia Chromosome-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia Treated Between 1995 and 2005,” J. Clin. Oncol., vol. 28, no. 31, pp. 4755–4761, Sep. 2010.
[335] J. B. Nachman, N. A. Heerema, H. Sather, B. Camitta, E. Forestier, C. J. Harrison, N. Dastugue, M. Schrappe, C.-H. Pui, G. Basso, L. B. Silverman, and G. E. Janka-Schaub, “Outcome of treatment in children with hypodiploid acute lymphoblastic leukemia.,” Blood, vol. 110, no. 4, pp. 1112–5, Aug. 2007.
[336] K. G. Roberts, D. Pei, D. Campana, D. Payne-Turner, Y. Li, C. Cheng, J. T. Sandlund, S. Jeha, J. Easton, J. Becksfort, J. Zhang, E. Coustan-Smith, S. C. Raimondi, W. H. Leung, M. V Relling, W. E. Evans, J. R. Downing, C. G. Mullighan, and C.-H. Pui, “Outcomes of children with BCR-ABL1–like acute lymphoblastic leukemia treated with risk-directed therapy based on the levels of minimal residual disease.,” J. Clin. Oncol., vol. 32, no. 27, pp. 3012–20, Sep. 2014.
[337] A. Vora, N. Goulden, C. Mitchell, J. Hancock, R. Hough, C. Rowntree, A. V Moorman, and R. Wade, “Augmented post-remission therapy for a minimal residual disease-defined high-risk subgroup of children and young people with clinical standard-risk and intermediate-risk acute lymphoblastic leukaemia (UKALL 2003): a randomised controlled trial.,” Lancet. Oncol., vol. 15, no. 8, pp. 809–18, Jul. 2014.
[338] “Stary, J, Zimmermann, M, Campbell, M et al. Results of the randomized I-BFM-SG trial ‘Acute Lymphoblastic Leukemia Intercontinental-BFM 2002’ in 5060 children diagnosed in 15 countries on 3 continents.” [Online]. Available: https://ash.confex.com/ash/2011/webprogram/Paper40820.html. [Accessed: 02-Jan-2016].
[339] C. J. Harrison, A. V Moorman, C. Schwab, A. J. Carroll, E. A. Raetz, M. Devidas, S. Strehl, K. Nebral, J. Harbott, A. Teigler-Schlegel, M. Zimmerman, N. Dastuge, A. Baruchel, J. Soulier, M.-F. Auclerc, A. Attarbaschi, G. Mann, B. Stark, G. Cazzaniga, L. Chilton, P. Vandenberghe, E. Forestier, I. Haltrich, S. C. Raimondi, M. Parihar, J.-P. Bourquin, J. Tchinda, C. Haferlach, A. Vora, S. P. Hunger, N. A. Heerema, and O. A. Haas, “An international study of intrachromosomal amplification of chromosome 21 (iAMP21): cytogenetic characterization and outcome.,” Leukemia, vol. 28, no. 5, pp. 1015–21, May 2014.
[340] C. J. Harrison, “Blood Spotlight on iAMP21 acute lymphoblastic leukemia (ALL), a high-risk pediatric disease.,” Blood, vol. 125, no. 9, pp. 1383–6, Feb. 2015.
[341] J. E. Haydu and A. A. Ferrando, “Early T-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia.,” Curr. Opin. Hematol., vol. 20, no. 4, pp. 369–73, Jul. 2013.
Lucrari elaborate pe subiectul tezei de doctorat
Claudia Dita, Anca Colita, Mirela Asan, Anca Gheorghe, and Constantin Arion, “Modern Diagnostic Approach of Acute Lymphoblastic Leukemia in Children and Adolescents – Experience of a Single Pediatric Hematology-Oncology Center,” Mod. Med., vol. 22, no. 4, pp. 300–308, 2015.
Claudia DITA, Anca COLITA, Mirela ASAN, Anca GHEORGHE, Cerasela JARDAN, Mihaela DRAGOMIR, Constantin ARION. Outcome in pediatric acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents using Oncology Center. Pract. MEDICALÅ, vol. 10, no. 4(41), pp.340–351, 2015.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI [310759] (ID: 310759)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.