Universitatea de Medicină și Farmacie [305496]

[anonimizat]-[anonimizat], [anonimizat]

2017

CUVÂNT ÎNAINTE

Dezvoltarea abilităților practice este o [anonimizat], [anonimizat], a pregătirii studenților Facultății de Medicină.

Centrul de Aptitudini Practice și Simulare în Medicină (CAPSIM) al UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat]-chirurgicale de bază. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat]-[anonimizat], scrise sub redacția Prof. Dr. [anonimizat]. Ovidiu Fabian de cadrele didactice care își desfășoară activitatea în CAPSIM.

Lucrările asigură suportul teoretic necesar însușirii și efectuării corecte a procedurilor și manoperelor pe care trebuie să le însușească studenții Facultății de Medicină pentru a deveni medici buni. Fiecare manoperă este prezentată structurat: [anonimizat], materiale, tehnică, variante și posibile complicații. [anonimizat] a studenților. [anonimizat]. [anonimizat], folositoare și accesibilă.

[anonimizat], [anonimizat]-un limbaj clar și concis.

Importanța acestor manuale nu ține însă doar de suportul teoretic pentru asimilarea abilităților practice de bază și realizarea Obiectivelor Educaționale ale Facultății de Medicină. Este cu totul remarcabilă colaborarea cadrelor didactice din diferitele Discipline și Departamente ale Facultății de Medicină, a căror efort a [anonimizat]. Dr. [anonimizat]. [anonimizat] „Iuliu Hațieganu” Cluj-[anonimizat].

Prof. Dr. Valentin Muntean

CUPRINS

Cuvânt înainte 5

1. Asepsia și antisepsia 9

2. Antiseptice și dezinfectante 17

3. Instrumentarul chirurgical 25

4. Pregătirea pentru intervenția chirurgicală 41

5. Tratamentul plăgilor 53

6. Pansamentele și bandajele 67

7. Nodurile și suturile chirurgicale 79

8. Incizia. Drenajul preventiv și curativ 99

9. [anonimizat] 109

10. Sondajul vezical 121

11. Tușeul rectal 135

12. Pregătirea materialelor pentru efectuarea unei injecții 147

13. Injecția intradermică 163

14. Injecția subcutanată 169

15. Injecția intramusculară 175

16. Injecția intravenoasă 187

17. Cateterizarea venoasă periferică 193

18. Recoltarea de sânge venos pentru analize de laborator utilizând holderul și vacutainerele 205

19. Pregătirea trusei de perfuzie 213

20. Monitorizarea de bază a pacientului 221

21. Suportul vital de bază 233

22. Deschiderea și dezobstrucția căii aeriene 241

23. Defibrilarea automată și defibrilatorul extern automat 251

24. Oxigenoterapia 259

25. Traumatismele cervicale 267

26. Traumatismele membrelor 277

27. Traumatisme – controlul hemoragiei externe (hemostaza provizorie) 285

28. Abordul intraosos 297

Bibliografie 307

1. ASEPSIA ȘI ANTISEPSIA

Claudia Gherman, Răzvan Ciocan

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este asepsia și antisepsia

Diferența dintre sterilizare și dezinfecție

Principalele tipuri de dezinfectanți

Principalele metode de sterilizare

Principalele tipuri de antiseptice

Definiția asepsiei

(a=fără + sepsis=infecție)

Asepsia reprezintă un cumul de metode profilactice de prevenire a infecției în intervențiile chirurgicale sau orice alt act medical invaziv.

Definiția antisepsiei

(anti=împotrivă + sepsis=infecție)

Antisepsia reprezintă ansamblul metodeloe de combatere a infecției prin distrugerea și inhibarea dezvoltării agenților infecțioși.

Dezinfecția

Dezinfecția reprezintă înlăturarea multora, dar nu a tuturor, microorganismelor. Este un proces de reducere a contaminării la un nivel care nu mai poate cauza infecție, dar sporii bacterieni pot supraviețui. Aceasta se efectuează cu dezinfectante și se utilizează doar pe obiecte neînsuflețite. Antisepticele sunt forme atenuate de dezinfectante care se pot utiliza extern pe țesuturi vii pentru a ucide microorganisme (ex: la suprafața pielii sau pe mucoase).

Dezinfectanți

propilengicol și trietilenglicol

pot fi folosiți ca aerosoli sau vaori care în concentrație suficientă dezinfectează aerul în saloane.

aldehidele (formaldehida și glutaraldehida)

sunt folosite ca și dezinfectante. Au efect puternic bactericid, distrugând de asemenea fungii și anumiți spori.

clorul și ozonul

sunt puternici oxidanți folosiți pentru dezinfecția suprafețelor.

compuși cuaternari de amoniu (clorură de benzalkonium)

polimerii de biguanide (poliaminopropil biguanidă)

sunt bactericide puternice chiar și la concentrații mici.

Sterilizarea

Sterilizarea reprezintă înlăturarea tuturor microorganis-melor, inclusiv sporii bacterieni multirezistenți.

Steril este un termen absolut, care semnifică absența tuturor microorganismelor.

Ce se poate steriliza

mănuși

halate, material moale (comprese, cearceafuri)

instrumente chirurgicale

seringi, alte instrumente medicale

Figura 1. Materiale care se pot steriliza

Metode de sterilizare

Sterilizarea se face prin

metode fizice: căldură, radiații, filtrare

metode chimice: agenți chimici lichizi sau gazoși

Sterilizarea prin metode fizice

Căldura este cea mai eficientă și rapidă metodă de sterilizare. Temperaturile ridicate au acțiune de coagulare a proteinelor distrugând bacteriile (inclusiv sporii), virusurile sau fungii. Sterilizarea se face prin căldură uscată sau căldură umedă.

Sterilizarea prin căldură: căldura umedă denaturează proteinele și helixul ADN și dezintegrează membrana celulară.

Autoclavarea

folosește aburi sub presiune la o temperatură mai mare de 121șC și presiunea de 1 atmosferă timp de 30 minute; prin creșterea presiunii durata sterilizării devine mai scurtă

se folosește pentru materialele textile; poate fi folosită pentru instrumentarul metalic, dar instrumentele sterilizate în acest fel se deteriorează mai rapid; nu poate fi folosită pentru materialele de plastic, cauciuc, instrumentarul endoscopic

se face cu un aparat special numit autoclav; acesta asigură încălzirea vaporilor la temperatura necesară, presiunea în interior și circulația vaporilor supraîncălziți

materialele de sterilizat se pun în cutii speciale care permit trecerea aburilor supraîncălziți; cel mai comun tip de astfel de cutie este casoleta – o cutie metalică cilindrică prevăzută cu găuri în pereți; o banda metalică glisantă permite obturarea orificiilor după încheierea sterilizării

Figura 2. A. Autoclavul. B. Casoleta

controlul sterilizării prin autoclavare:

sistemul de monitorizare automată al aparatului

benzi cu spori de Bacillus stearothermophilus

rezistă până la 121șC timp de aproximativ 12 minute; benzile sunt introduse alături de celelalte materiale puse la autoclavat; după autoclavare benzile sunt cultivate pe medii de cultură; dacă sterilizarea a fost eficientă, pe medii nu crește nimic

substanțe sub formă de pulberi cu punct de topire cunoscut sau substanțe care la o anumită temperatură își schimbă culoarea; acestea se așază în tuburi sau flacoane mici de sticlă, care se introduc în interiorul casoletelor sau cutiilor cu material de sterilizat.

Sterilizarea prin radiații

Sterilizarea industrială a materialelor de unică folosință (mănuși sterile, halate sterile, sonde, seringi, ace, pungi colectoare etc) se realizează prin radiații gamma sau radiații X.

Radiațiile ultraviolete se folosesc pentru sterilizarea mediului din sălile operatorii.

Filtrarea

Lichidele (apa, glucoza, serul fiziologic sau alte soluții perfuzabile) sunt sterilizate prin filtrarea mecanică. Filtrarea are loc prin materiale poroase (pori cu diametrul sub 20-50 nm), care permit trecerea moleculelor mici, dar opresc microorganismele.

Figura 3. A. Principiul filtrării. B. Filtru pentru obținerea apei sterile

Sălile moderne de operație sunt prevăzute și cu instalații pentru climatizare care, pe lângă realizarea unei temperaturi și umidități optime, asigură și filtrarea aerului.

Sterilizarea prin mijloace chimice

Sterilizarea cu plasmă

instrumentele sunt ambalate în pungi speciale (o față de hârtie cerată și o față de nylon) și sunt expuse în această formă la acțiunea gazului ionizat (azot, oxigen sau gaze nobile); materialele sunt sterile două luni, atâta timp cât ambalajul este intact.

Sterilizarea cu etilen-oxid

Etilen-oxidul este un gaz incolor, inodor, inflamabil și cu o capacitate foarte mare de penetrare prin cauciuc, mase plastice sau hârtie; ca urmare instrumentele și aparatele se pot steriliza împachetate etanș în folie de plastic (la fel ca pungile folosite la sterilizarea cu plasmă)

Sterilizarea cu agenți chimici lichizi

Instrumentele delicate, care au componente optice și / sau electronice sau părți din plastic și cauciuc îmbinate cu părți de metal se sterilizează prin imersia în soluții antiseptice.

Se folosesc soluții de

glutaraldehidă

formaldehidă

ftalaldehidă

Există variate preparate din astfel de substanțe, fiecare având proprii parametri tehnici (concentrație, timp de sterilizare) care trebuie respectați

După sterilizarea cu aceste substanțe instrumentele se clătesc cu apă sterilă

Antisepticele

Alcoolul etilic și alți alcooli de concentrație crescută se folosesc la suprafața tegumentului; au eficiență foarte bună pentru inactivarea virusurilor HIV, al hepatitei B și al hepatitei C.

se folosește etanol (peste 70-100%) sau izopropanol (peste 70%)

Fenolii (phenol și chloroxylenol)

Acidul boric se prezintă sub formă de cristale albe și se folosește ca atare sau în soluții 2-3%, mai ales pentru antisepsia plăgilor infectate cu bacil piocianic. Acționează de asemenea și asupra sfacelurilor, a țesuturilor necrozate și a crustelor, pe care le macerează și ușurează eliminarea lor

Figura . Antiseptice. De la stânga la dreapta: izopropanol, fenol, acid boric, clorhexidină, apă oxigenată, betadină

Clorhexidina este un derivat de biguanidă folosit în concentrație de 0.5-4% singur sau în combinație cu alcooli ca antiseptic tegumentar.

Peroxidul de hidrogen (apa oxigenată – concentrație de 3%) eliberează oxigen atomic, care acționează ca un radical de oxigen distrugând membranele, proteinele și acizii nucleici bacterieni. Se folosește în antiseptizarea plăgilor murdare ca prim component, în ulcere etc. Are și un ușor efect hemostatic.

Povidona iodată (betatina, Betadine) este un antiseptic cu spectru larg antimicrobian (bactericid, fungicid, virucid, protozocid), recomandat pentru dezinfecția pielii și mucoaselor și tratamentul plăgilor. Preparatul conține iodul activ ca agent antimicrobian. Se folosește sub formă de soluție, de săpun, de unguent sau de ovule vaginale. Este mult mai puțin iritantă, dar mult mai activă decât soluțiile de iod organic (tinctura de iod); este practic antisepticul cel mai folosit în spital.

Cloraminele sînt compuși organici ai clorului; în contact cu apa formează acidul hipocloros, care la rândul lui degajă clor activ. Au acțiune asupra bacililor gram-negativi și a bacilului Koch. Nu sînt active în mediu alcalin. Se utilizează in soluție de diverse concentrații (0,2 până la 5%) pentru irigarea plăgilor supurate și pentru dezinfecția unor mucoase. Se mai folosesc pentru dezinfecția veselei, pardoselilor, a tăvițelor și a unor materiale.

Formular de evaluare / autoevaluare

2. ANTISEPTICE ȘI DEZINFECTANTE

Anca Dana Buzoianu, Corina Bocșan, Maria Neag

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Să definiți termenii ”antiseptic” și ”dezinfectant”

Să cunoașteți principalele clase de antiseptice și dezinfectante

Să enumerați reprezentanții fiecărei clase

Să precizați principalele utilizări clinice.

Definiții

Germicidele (antiseptice, dezinfectante și conservanți) sunt agenți biocizi care au proprietatea de a inactiva/distruge microorganismele.

Antisepticele reprezintă clasa de substanțe antimicrobiene care, aplicate pe tegumente sau mucoase, reduc flora microbiană.

Dezinfectantele sunt substanțe care, aplicate pe suprafațele diferitelor obiecte, distrug microorganismele însă nu au acțiune asupra sporilor bacterieni.

Antisepticele și dezinfectantele pot să aibă acțiune bactericidă sau bacteriostatică. Această acțiune depinde nu doar de substanță, ci și de concentrația utilizată.

Clasificare

Din punct de vedere chimic, antisepticele și dezinfec-tantele se clasifică în:

alcooli (etanol, isopropanol)

aldehide (glutaraldehidă, formaldehidă)

peroxizi (peroxid de hidrogen, acid peracetic)

biguanide (clorhexidină)

compuși halogenați: cu clor (acid hipocloros, cloramină), cu iod (iod povidonă)

compuși cu mercur (clorură de mercur, tiomersal)

compuși cu argint (nitrat de argint)

compuși cu zinc (sulfat de zinc, oxid de zinc)

coloranți (lactat de etacridină, albastru de metil, violet de gențiana)

compuși cuaternari de amoniu (clorura de benzalconiu).

Alcooli

Etanolul, isopropanolul și n-propanolul sunt cei mai utilizați alcooli, atât ca antiseptice, cât și ca dezinfectante. Spectrul lor antimicrobian este larg, acționează asupra bacteriilor, virusurilor, fungilor, însă activitatea asupra sporilor este limitată. Alcoolii inhibă sporularea, dar efectul este reversibil. Din acest motiv nu se utilizează pentru sterilizare. În concentrații mici se asociază și potențează activitatea altor biocide. Alcoolii se utilizează de obicei pentru dezinfecția suprafețelor/obiectelor mici, în zone bine ventilate, deoarece sunt inflamabili. Utilizarea repetată și prelungită determină decolorarea și degradarea zonelor unde s-au aplicat.

Activitatea antimicrobiană a alcoolilor scade semnificativ în cazul utilizării soluțiilor cu concentrație sub 50%. Efectul este optim la concentrații cuprinse între 60% și 90%. Distrugerea microorganismelor apare datorită afectării în primul rând a proteinelor membranare și apoi a celor celulare. Etanolul 70% are activitate superioară izopropil alcoolului.

Pe piață există numeroase preparate utilizate ca antiseptice și care au în compoziție alcooli:

Preparate oficinale – Solutio iodii spirituosa 2%, Solutio camphorae spirtuosa 10% (alcool etilic)

Preparate tipizate – Alcool sanitar (alcool etilic 70%), Aseptoderm (2-propanol) etc.

Aldehide

Glutaraldehida este o dialdehidă cu 5 atomi de carbon. Se prezintă sub forma unui lichid clar, uleios, miscibil cu apa, alcoolul dar și cu alți solvenți organici. Este disponibilă ca soluție apoasă cu pH acid (3-4). Se utilizează soluții în concentrații variabile, de la 2% până la 70%. Glutaraldehida nu este activă împotriva celulelor bacteriene în soluție apoasă acidă. Schimbarea pH-ului soluției la 7,5-8,5 o transformă într-o soluție biocidă, deoarece la un pH mai ridicat se formează mai multe grupări reactive la suprafața celulei (grupări hidroxil, carbonil, amino), ceea ce duce la un efect bactericid rapid. Dezavantajul major al soluțiilor alcaline de glutaraldehidă este acela că aceasta își păstrează activitatea doar aproximativ 14 zile, după care începe să polimerizeze. Polimerizarea determină blocarea situsurilor active și activitatea biocidă scade.

Formaldehida este o aldehidă utilizată în soluție în combinație cu metanolul. Acesta este adăugat pentru întârzierea polimerizării. Se utilizează ca dezinfectant, având acțiune asupra bacteriilor, virusurilor, dar și asupra sporilor. Comparativ cu glutaraldehida are acțiune mai lentă.

Peroxizi

Peroxidul de hidrogen (H2O2) a fost descoperit de către chimistul francez Louis J Thenard în 1818 însă, abia după un secol s-a reușit producerea în stare pură și utilizarea lui în scop medical. Peroxidul de hidrogen în stare pură este extrem de instabil, motiv pentru care în industria farmaceutică se produce și se livrează către beneficiari (spitale, farmacii) soluția de concentrație 30% (perhidrol). Activitatea citotoxică a H2O2 are la bază producerea de radicali hidroxil, radicali cu reactivitate crescută. In vitro, acești radicali și alți compuși oxigenați, acționează ca agenți de oxidare, reacționând cu lipide, proteine sau acizi nucleici. Toate aceste reacții pot contribui la efectul antimicrobian al peroxidului de hidrogen.

Spre deosebire de alți agenți cu efect biocid, peroxidul de hidrogen are câteva avantaje:

există în mod natural în țesuturi

produce efervescență (ajută la curățarea plăgii)

prin descompunere rezultă compuși non-toxici

este ieftin.

Se poate utiliza ca:

antiseptic – soluția 3% pentru plăgi, soluția 1-3% pentru ape de gură, iar soluțiile mai concentrate se utilizează în dermatologie, chirurgie

dezinfectat al suprafețelor

decolorant (pete pigmentare, dinți, păr).

Biguanide

Clorhexidina este utilizată ca și antiseptic încă din anii ‘50. În practică se găsește sub 3 forme: clorhexidină digluconat, acetat sau hidroclorid. Fiind o moleculă încărcată pozitiv, are capacitatea de a se lega de locusurile încărcate negativ de la nivelul peretelui celular. Astfel se produce afectarea integrității celulare. În funcție de concentrația utilizată, clorhexidina are efect bacteriostatic sau bactericid. Spectrul de acțiune este larg (bacterii aerobe, anaerobe, virusuri), dar nu are efect asupra sporilor. Activitatea antimicrobiană se păstrează cel puțin 48 de ore după aplicarea pe tegument. Spre deosebire de acțiunea iod povidonei, acțiunea clorhexidinei este mai rapidă și nu este influențată de prezența unor fluide biologice (ex. sânge).

Clorhexidina se comercializează sub formă de soluții în diferite concentrații (0,5% – 4%), cu sau fără adaos de alcool izopropilic sau etanol. Numeroase preparate cu clorhexidină sunt disponibile ca OTC-uri. Clorhexidina 2% este recomandată de către CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ca primă linie pentru îngrijirea locului de inserție al cateterului. Aceasta este mai eficientă decât alți compuși în prevenirea colonizării la acest nivel. De asemenea, este mai eficientă în reducerea ratei infecțiilor sistemice, obiectiv țintă pe durata îngrijirii pacientului.

Uneori reacțiile alergice la clorhexidină pot fi severe, chiar șoc anafilactic sau stop cardiac. Totuși, aceste reacții grave sunt precedate de reacții alergice ușoare (prurit, edem). Din acest motiv, orice reacție apărută după aplicarea clorhexidinei nu trebuie neglijată. În Danemarca s-a raportat că 9.6% dintre reacțiile alergice perioperative sunt cauzate de clorhexidină.

Preparate:

Dermanios Scrub Clorhexidine 4% – săpun antiseptic

Maxilsept TA (clorhexidin digluconat, etanol) – dezinfectant pentru dispozitive medicale și orice tip de suprafețe.

Compuși halogenați

Compușii cu iod sunt la ora actuală printre cele mai utilizate antiseptice. Iodul se utilizează în prevenirea infecțiilor și tratarea rănilor de peste 150 de ani. Înainte de descoperirea iodului ca element s-au utilizat pentru tratarea rănilor unele plante care, ulterior, s-a demonstrat că aveau un conținut crescut în iod. Acesta, ca element a fost descoperit în 1811, activitatea sa bactericidă în 1880 dar, abia după 1900 chirurgii au început să utilizeze compusul ca antiseptic preoperator.

Iodul se dizolvă ușor în etanol sau eter și formează o soluție de culoare brun închis, sau în cloroform, respectiv benzen și formează o soluție de culoare violet. Una dintre primele soluții antiseptice preparate pe bază de iod a fost soluția Lugol (soluția de iod iodurat). Această soluție se prepară din iod 1%, iodură de potasiu 2% și apă distilată.

Efectul bactericid al iod-povidonei se datorează iodului liber. Acesta acționează asupra grupărilor -SH sau -OH din structura enzimelor sau proteinelor microorganismelor, determinând distrugerea acestora. Iod-povidona este un depozit de iod liber ceea ce determină eliberarea constantă a acestuia. Povidona are rolul de a lega iodul reducându-i astfel potențialul iritant. Astfel, crește tolerabilitatea la nivelul pielii și mucoaselor.

Numeroase studii, atât clinice cât și experimentale, au demonstrat eficacitatea superioară a iodului ca antiseptic comparativ cu alți agenți biocizi. De asemenea, iodul are acțiune asupra germenilor gram +, gram -, sporilor, fungilor, protozoarelor și chiar MRSA (stafilococ aureu meticilino-rezistent), spre deosebire de alte substanțe antiseptice care nu au un spectru de acțiune atât de larg.

În prezent, cel mai utilizat antiseptic din clasa compușilor halogenați cu iod este iod-povidona. Utilizarea clinică a acesteia a început în 1956 iar în prezent se găsește condiționată în numeroase forme farmaceutice: soluție, spray, cremă, unguent etc. Concentrația variază între 9% și 12%.

Soluțiile cu iod sunt utilizate în principal pentru îngrijirea rănilor, dar și pentru reducerea florei microbiene, atât înaintea intervențiilor chirurgicale, cât și postintervențional. Formele farmaceutice semisolide (creme, unguente) sunt utilizate cu scopul de a împiedica diseminarea agenților patogeni către rană sau pentru a limita extinderea unei infecții localizate.

Utilizări:

pentru dezinfecția igienică și preoperatorie, cutanată și a mâinilor

dezinfecția tegumentelor înaintea unor proceduri (injecții, puncții, biposii)

asepsia rănilor, inclusiv arsuri tegumentare

adjuvant în infecții cutanate.

Preparate:

Betadine săpun chirurgical, soluție cutanată 75mg/ml

Betadine soluție cutanată 100 mg/ml

Betadine unguent 100 mg/g.

Compuși cu clor

În urma unui sondaj efectuat de American Water Works Association, clorul este considerat, cel mai utilizat dezinfectant pentru dezinfecția secundară a apei potabile. Clorul disociază în apă și formează acidul hipocloros și ioni hipoclorit în funcție de pH. La pH sub 7.5 predomină reacția de formare a acidului hipocloros, considerat cel mai eficient dezinfectant din clasa compușilor cu clor. Efectul clorului asupra microorganismelor depinde de pH dar și de temperatură.

Prin combinarea clorului cu amoniul rezultă cloramina. Aceasta, comparativ cu clorul, este mai puțin activă asupra microorganismelor însă mult mai stabilă. Monocloramina se utilizează pentru dezinfecția apei potabile.

Compuși cu argint

Azotatul de argint (lapis infernalis sau piatra iadului)

Primele date referitoare la "lapis infernalis" sunt menționate în "The Surgions mate"(1617) de către John Woodall. În 1779 au apărut primele informații despre metodele de preparare ale soluției (o parte argint și 3 părți acid nitric), iar în 1880 s-a utilizat pentru prima dată soluția de nitrat de argint pentru prevenirea oftalmiei gonococice la nou-născut, o reală problemă de sănătate la acea dată. Și în prezent, compușii cu argint se utilizează extern, în principal pentru proprietățile antiseptice și astringente.

Printre recomandările azotatului de argint se numără:

tratamentul plăgilor, abceselor (soluții sau unguente)

prevenirea infecțiilor oculare la nou-născuți (colir 1%)

cauterizarea negilor

sângerări – ca hemostatic (creioane).

Sulfadiazina de argint este o substanță cu un puternic efect antibacterian. Spectrul de acțiune este larg, include majoritatea agenților capabili să determine infecția leziunilor cutanate. Se utilizează pentru tratamentul/prevenirea infecțiilor, arsurilor, a leziunilor de decubit, a ulcerelor varicoase și leziunilor traumatice minore etc. La nivelul leziunii sulfadiazina de argint se dezintegrează și eliberează ioni de argint. Aceștia se leagă de ADN-ul bacterian inhibând creșterea și multiplicarea celulelor bacteriene. S-a demonstrat că sulfadiazina de argint ameliorează rata supraviețuirii pacienților cu arsuri severe.

Preparate:

Dermazin 1%

Compuși cu zinc

Zincul este un element cu rol important în numeroase funcții și activități biologice: creștere, dezvoltare, diferențiere celulară la nivelul unor factori de creștere, citokine, receptori, enzime, factori de transcripție.

Oxidul de zinc se utilizează datorită proprietăților antibacteriene și protectoare la nivelul pielii. Efectul antibacterian este consecința generării speciilor reactive de oxigen, a ionilor de Zn2+ sau a acțiunii directe dintre ZnO și celulele peretelui microbian.

Preparate:

Unguentum zinci oxydi 10%

Pasta Petrini (oxid de zinc, talc, glicerină boraxată, lanolină, vaselină).

Coloranți

Albastrul de metilen face parte din clasa fenotiazinelor. Efectul antimicrobian al acestei clase nu a fost intens studiat, pe de o parte datorită producerii la scară largă a antibioticelor în acea perioadă (1953 primul neuroleptic descoperit, clorpromazina), iar pe de altă parte datorită reacțiilor adverse severe. Activitatea antimicrobiană se manifestă predominant asupra germenilor gram pozitivi și mai puțin asupra celor negativi. Se utilizează sub formă de soluții apoase sau glicerinate ca antiseptic bucofaringian, sau pentru tratamentul unor dermatomicoze superficiale.

Lactatul de etacridină este o pulbere galbenă, fără miros și cu gust amar. Este solubilă în apă și formează o soluție de culoare galbenă. Se utilizează extern, ca antiseptic sub formă de soluție (1%0), unguente sau pulbere.

Preparate:

Rivanol 1%0

3. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL

Claudia Gherman, Răzvan Ciocan, Ovidiu Fabian

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Principalele tipuri de instrumente chirurgicale

Principalele instrumente folosite pentru tăierea țesuturilor

Principalele instrumente folosite pentru manevrarea țesuturilor

Principalele instrumente folosite pentru expunere (depărtătoare)

Principalele instrumente folosite pentru sutură

Principiul de funcționare a electrocauterului

Principalele instrumente laparoscopice

Ce trebuie să faceți

Să recunoașteți principalele instrumente chirurgicale

Să puneți și să scoateți lama de bisturiu pe / de pe mâner

Să înmânați corect bisturiul unei alte persoane

Să efectuați o incizie

Să manevrați foarfeca (ținerea corectă, tăierea sub control vizual, înmânarea foarfecii unei alte persoane)

Să manevrați o pensă autostatică (ținerea corectă, prinderea țesutului, închiderea și deschiderea pensei, înmânarea pensei unei alte persoane)

Să țineți corect un depărtător

Să țineți, să închideți / deschideți și să înmânați corect un portac

Să recunoașteți un ac pentru sutură; să recunoașteți un ac tăios și un ac intestinal; să găsiți pe ambalajul firului cu ac informațiile principale referitoare la ac

Clasificare

Pentru a realiza o intervenție chirurgicală, echipa operatorie are nevoie de o serie de instrumente chirurgicale. Din miile de instrumente fiecare instrument este fabricat pentru o anumită funcție specifică. Acestea pot fi clasificate în funcție de utilizare astfel:

instrumente pentru tăiere

instrumente pentru prinderea și manevrarea țesuturilor

instrumente pentru expunere

instrumente pentru sutură

instrumente hibride

instrumente endoscopice

Instrumentele pentru tăiere

Bisturiul: este format din mâner și lamă; mânerul este din metal (reutilizabil) sau plastic (de unică utilizare); lamele sunt de unică utilizare, de diferite forme și mărimi.

Mânerul bisturiului are la vârf o parte specială prevazută cu un șanț care permite alunecarea în fanta lamei și fixarea lamei.

Lama de bisturiu are o fantă – mai largă spre bază și mai îngustă spre vârf. Partea mai largă se folosește pentru aplicarea pe șina mânerului, iar partea mai îngustă fixează lama pe șină.

Figura . Mânerul bisturiului

Figura 8. Lame de bisturiu

Modul de punere al lamei de bisturiu este ilustrat mai jos:

Figura . Punerea lamei de bisturiu: partea mai largă a fantei lamei este așezată în șnțului mânerului, apoi lama e împinsă în așa fel încât partea mai îngustă a fantei să alunece și să se fixeze în șanț

Scoaterea lamei de bisturiu e prezentată mai jos:

Figura . Scoaterea lamei de bisturiu: lama este ridicată peste dispozitivul de fixare și apoi e alunecată din șanțul mânerului

În cursul folosirii bisturiul poate fi ținut ca un cuțit, ca un creion sau ca un pumnal (vezi figura de mai jos).

Figura 12. Folosirea bisturiului – ca un cuțit, ca un creion, ca un pumnal

Au dimensiuni și forme diferite. Pot fi drepte, curbe sau angulate. Vârful poate fi ascuțit sau bont.

Figura . Diferite tipuri de foarfece: A. foarfeca Mayo; B. Foarfeca Potts (folosită în chirurgia biliară și vasculară); C. Foarfeca Castroviejo (în microchirurgie, oftalmologie, neurochirurgie); D. Foarfeca pentru tăierea bandajelor

În cursul folosirii foarfeca se ține în felul următor:

degetul IV se introduce în inelul brațului inferior

cu degetul III se sprijină brațul inferior al foarfecii

degetul II se ține întins în lungul foarfecii, îndreptat spre articulație, asigurând precizia mișcării

policele se introduce (cam jumătate din prima falangă) în inelul brațului superior

Figura . Modul în care se ține foarfeca

E important ca tăierea cu foarfeca să se facă sub controlul vederii; vârful și întreaga lungime a lamelor trebuie să fie observate pentru a nu leza alte țesuturi decât cel vizat.

se taie firele astfel încât firele rămase în continuarea nodului să aibă lungimea dorită

în acest fel se evită

rămânerea unor capete de ață prea lungi sau prea scurte

tăierea nodului

Alte instrumente de tăiere sunt dalta, osteotomul, fierăstrăul (folosite pentru tăierea osului), chiureta (folosită pentru raclarea unor țesuturi), dermatomul (folosit pentru recoltarea de piele liberă).

Instrumente pentru manevrarea țesuturilor

Pensele sunt utilizate pentru a prinde, manevra și îndepărta țesuturile. În anumite situații spațiile sunt prea înguste pentru mâinile chirurgului, astfel pensele pot aplica forță, presiune sau pot aduce în câmpul vizual anumite structuri anatomice. Sunt de două tipuri: autostatice sau neautostatice.

Pensa chirurgicală o pensă traumatică (prevăzută cu dinți care nu lasă țesutul să alunece dintre brațele pensei). Se folosește pentru manevrarea de țesuturi dure (tegument, fascii).

Pensa anatomică este atraumatică (fără dinți). Se folosește pentru manevrarea de țesuturi sensibile, friabile.

Figura . A. Pensă chirurgicală. B. Pensă anatomică

Cele mai utilizate pense autostatice sunt:

pensa Péan – fără dinți

pensa Kocher – cu dinți

Figura 22. A. Pensa Péan . B. Pensa Kocher

Alte pense, asemănătoare celor două de mai sus, sunt

pensa Mosquito – este o pensă Péan, fină de dimensiuni mici

pensa Overholt – este o pensă Péan fină, curbă, folosită la disecție sau hemostază

Figura 23. A. Pensa Mosquito. B. Pensa Overholt

Pentru fixarea câmpurilor sterile care acoperă pacientul în timpul operației se folosesc pense autostatice speciale:

pensa Backhaus (cu cremalieră)

pensa Doyen (cu arc)

Figura 24. Pense pentru fixarea câmpurilor: A. Backhaus B. Doyen

Manevrarea penselor autostatice:

închiderea unei pense autostatice se face prin apăsarea brațelor în așa fel încât dinții mecanismului de blocare să se întrepătrundă

deschiderea pensei se face prin împingerea divergentă a inelelor (brațelor) în așa fel încât dinții cremalierei să se îndepărteze

Figura 26. Deschiderea pensei autostatice se face prin îndepărtarea dinților mecanismului de blocare

Instrumentele pentru expunere (depărtătoarele)

Se folosesc pentru a îndepărta țesuturile / organele astfel încât în câmpul vizual să rămână doar organele / țesuturile asupra cărora se acționează la momentul respectiv; asigură vizibilitatea în câmpul operator. Sunt de diferite forme și mărimi, în concordanță cu localizarea anatomică. Pentru a minimaliza trauma asupra organelor și țesuturilor depărtate, poziția depărtătoarelor trebuie schimbată frecvent în timpul operației. Câteva exemple de depăr-tătoare în figura de mai jos:

Figura . Depărtătoare: A. depărtător Farabeuf; B. depărtător Doyen ; depărtătoar autostatic (Weitlaner)

Instrumentele pentru sutură

Portacele sunt pense speciale autostatice folosite pentru manevrarea acului în cursul suturii (mențin și ghidează acul de sutură). Striațiile (irizațiile) sunt in formă de „X” asigurând o menținere sigură a acului între brațe.

Există 2 modele principale, celelalte fiind variante ale acestora: portacul Mathieu si portacul Hegar.

Figura 30. A. portac Mathieu; B. portac Hegar

Portacul Mathieu se ține în palmă; se închide și se deschide prin apasarea cremalierei situată la capătul brațelor.

Trecerea portacului Mathieu de la o persoană la alta se face prin aplicarea mânerului în palma primitorului.

Figura . Modul în care se ține portacul Mathieu

Portacul Hegar poate fi ținut:

cu degetele I-IV (ca o pensă autostatică obișnuită)

în palmă (ca și portacul Mathieu)

Figura 33. Manevrarea portacului Hegar: A. ca o pensă autostatică; B. ținut în palmă

Înmânarea portacului Hegar se face precum a unei pense autostatice, având însă grijă ca acul să fie orientat corect, iar firul să rămână liber (să nu fie prins în palmă odată cu portacul).

Figura . Înmânarea portacului Hegar

Acele sunt folosite pentru trecerea firelor prin țesuturi în cursul suturii. Trebuie să fie suficient de ascuțite pentru a penetra țesutul cu minimă rezistență, suficient de rigide încât să nu se îndoaie și suficient de flexibile încât să realizeze mișcările dorite de chirurg. Cel mai des folosite sunt acele curbe (Hagedorn) – datorită manevrabilității, dar există și ace drepte, precum și alte modele.

Acele curbe au de obicei forma unui segment de cerc (jumătate de cerc, două treimi, trei / cinci optimi etc.); există și ace cu o curbură specială (curbă compusă – în formă de cârlig sau de “J”, în forma unui schiu), dar acestea sunt folosite rar.

Principala clasificare a acelor este în funcție de forma lor pe secțiune:

ace tăioase – pe secțiune au formă de triunghi (uneori trapez); taie țesutul atât cu vârful, cât și cu marginile tăioase; sunt potrivite pentru țesuturi dure (piele, aponevroze)

ace intestinale – pe secțiune au formă rotundă; taie țesutul doar cu vârful și sunt potrivite pentru țesuturile friabile (tractul digestiv, vasele de sânge)

Figura . Tipuri de ace: A. ac tăios; B. ac intestinal

Vârful acului poate fi:

ascuțit (vârf de con / piramidă): vârf penetrant

rotunjit (bont): vârf rotund

Figura . Vârful acului poate fi: A. penetrant, B. rotund

Firele de sutură pot fi sertizate (firul de sutură este fixat la ac prin metodă industrială), dublu-sertizate (un fir de sutură are ace la ambele capete) sau nesertizate (firul de sutură se aplică manual pe ac și acul este reutilizabil, după sterilizare).

Pe amabalajul firelor sertizate sunt notate informațiile relevante referitoare la ac:

tipul acului (tăios / intestinal) și forma pe secțiune

sunt sugerate printr-un desen:

pentru acele intestinale (rotunde) un cerc

pentru acele tăioase: un triunghi cu vârful în sus sau în jos (în funcție de forma pe secțiune) sau un trapez (pentru acele spatulate)

forma acului

sugerată printr-un desen și notată prin diviziuni ale unui cerc (1/2c, 1/3c, 3/8c etc)

lungimea acului

sugerată prin desen la scara 1:1 și notată în mm

grosimea acului

notată de obicei în scala USP (United States Pharmacopeia):

acul / firul cu grosimea 0 = 0,35 mm

acele / firele mai subțiri sunt notate în forma 2-0, 3-0 … până la 11-0

acele / firele mai groase sunt notate cu cifre de la 1 la 6

Figura . Informațiile referitoare la ac notate pe ambalajul unui fir sertizat

Instrumente pentru electrochirurgie

Electrochirurgia se bazează pe efectele curentului electric cu frecvență înaltă asupra țesuturilor.

Electrocauterul este un instrument hibrid, având atât funcție de tăiere (semnalată prin culoarea galbenă), cât și de coagulare (semnalată prin culoarea albastră). Sunt de două tipuri: monopolare și bipolare.

În cazul cauterului monopolar curentul trece între un electrod activ ascuțit (manevrat de chirurg și aplicat pe țesut) și un electrod pasiv de întoarcere (o placă cu suprafată mare aplicată pe pielea pacientului, în afara câmpului operator). Efectele curentului se produc doar la nivelul electrodului activ.

În cazul cauterului bipolar curentul electric trece între doi electrozi activi – o pensă specială.

Figura . A. electrod monopolar; B. electrod bipolar

Figura 40. A. cauterizarea monopolară; B. cauterizarea bipolară

În ultimii ani s-au introdus și alte instrumente de electrochirurgie folosite atât pentru hemostază, cât și pentru tăiere.

Instrumente laparoscopice, toracoscopice

Operațiile laparoscopice / toracoscopice se fac prin crearea unei camere de lucru pline cu aer în cavitățile corpului (pneumoperitoneu, pneumotorace). Pe calea unui ac special se introduce dioxid de carbon în cavitatea peritoneală / pleurală. Prin peretele abdominal / toracic se introduc trocare speciale, iar prin aceste trocare se introduc instrumentele chirurgicale: camera video, care permite vizualizarea cavității interne și instrumentele propriu-zise.

Instrumentele laparoscopice / toracoscopice sunt instrumente speciale, lungi având componente de metal și componente de plastic; cele mai multe au și funcție de electrochirurgie (cauter).

Figura . A. Instrumente laparoscopice; B. trocar pentru laparoscopie

Formular de evaluare / autoevaluare

4. PREGĂTIREA PENTRU INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ

Claudia Gherman, Răzvan Ciocan, Ovidiu Fabian

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Care sunt principiile spălării mâinilor înainte de operație

Cum se îmbracă halatul steril

Cum se iau mănușile sterile

Cum se pregătește câmpul operator

Ce trebuie să faceți

Să vă echipați cu mască și bonetă

Să efectuați corect spălarea mâinilor

Să îmbrăcați halatul steril

Să îmbrăcați mănușile sterile

Să pregătiți câmpul operator

Efectuarea oricărui act operator impune chirurgului executarea unei pregătiri pentru respectarea regulilor de asepsie și antisepsie.

În încăperile blocului operator se poartă o îmbrăcăminte specială – sterilizată prin autoclavare sau cel puțin spălată. Peste această îmrăcăminte se va purta în timpul operației un halat steril. Utilizarea acestui echipament în afara blocului operator este strict interzisă. La fiecare intrare / ieșire în / din blocul operator ținuta se schimbă; blocul operator este prevăzut cu o încăpere specială unde personalul îmbracă / schimbă ținuta. După același principiu se schimbă și încălțămintea. Pe cap se poartă bonetă (care trebuie să acopere obligatoriu tot părul de pe frunte), iar nasul și gura sunt acoperite de o mască.

Spălarea mâinilor

Spălarea mâinilor înainte de operație este o procedură obligatorie care previne transferul microorganismelor de pe mâinile chirurgului pe pacient. Pielea este o sursă majoră de contaminare microbiană în mediul chirurgical. Spălarea este una dintre cele mai importante metode de prevenire a infecțiilor chirurgicale (surgical site infections).

Scopurile spălării mâinilor sunt:

să îndepărteze microorganismele rezidente, tegumentul devitalizat, loțiuni de mâini și sebumul natural de pe tegumentul mâinilor și antebrațelor

să mențină numărul microorganismelor la un minim ireductibil

să reducă riscul contaminării microbiene a plăgii chirurgicale cu floră tegumentară

Dezinfecția mâinilor se face cu apă sterilă, perii sterile (sau comprese sau burete) și săpun (detergent) steril. Cea mai utilizată soluție pentru spălare este săpunul lichid cu betadină. Construcția blocului operator permite spălarea fără a atinge cu mâna nici un obiect. Astfel săpunul cu betadină se păstrează în dispozitive fixate pe perete și care pot fi acționate cu cotul, cu piciorul sau activate cu fotocelulă. Similar robinetul de apă sterilă poate fi deschis / închis prin acționare cu cotul sau cu fotocelulă.

Figura . A. Spălător cu celulă fotoelectrică și dozator automat pentru săpun. B. Spălator mecanic la care robinetul pentru apa sterilă e acționat cu cotul C. La spălătorul cu celulă fotoelectrică livrarea apei și săpunului se face prin plasarea mâinii în fața senzorului

Materiale necesare pentru spălarea mâinilor:

spălător

săpun antimicrobian / soluție iodată / clorhexidină

antiseptic (soluții cu alcool)

prosop de hârtie steril

Înainte de spălare:

se îmbracă ținuta și încălțămintea purtată în blocul operator

se suflecă mânecile – dacă e cazul

chirurgul nu trebuie să aibă leziuni cutanate pe mâini și pe antebraț

unghiile nu trebuie să fie acoperite cu ojă, lac sau unghii artificiale. Unghiile trebuie să fie tăiate scurt.

Figura . Mâinile înainte de spălare: se îndepărtează inelele; unghiile tăiate scurt; fără leziuni cutanate

Spălarea propriu-zisă:

întreaga procedură durează 3-5 minute

pe durata spălării mâinile sunt ținute în sus, iar coatele în jos; în acest fel săpunul și apa se scurg dinspre mână spre cot (mâna trebuie să fie partea cea mai curată în urma spălării)

se fac trei spălări succesive (fiecare 1-2 minute):

prima până în treimea proximală a antebrațului

a doua până în treimea medie a antebrațului

a treia până în treimea distală a antebrațului

se începe prin spălarea mâinii și antebrațului cu apă și săpun până în treimea proximală a antebrațului

se urmărește curățarea spațiilor dintre degete, de sub unghii, de lângă cuticule

se clătește mâna și antebrațul ținându-le sub jetul de apă în aceeasi poziție (mâna în sus, cotul în jos)

se face a doua spălare – până în treimea medie, urmată de clătirea cu apă sterilă

se face a treia spălare – până în treimea proximală, urmată de clătire

Figura . Spălarea mâinilor; A. Spălarea cu săpun cu betadină; B. Clatirea mâinilor cu apă sterilă; C. clătirea antebrațului

opțional: un ajutor toarnă alcool, cu care se face încă o clătire a mâinilor (doar a mâinilor!)

Îmbrăcarea halatului steril

După spălarea mâinilor chirurgul îmbracă halatul steril. Halatul poate fi din pânză (sterilizat prin autoclavare) sau din hârtie (de unica utilizare, sterilizat de producător prin radiații, etilen-oxid sau plasmă).

Îmbrăcarea halatului steril:

halatul e împachetat “pe dos” (cu fața internă spre exterior)

în cursul despachetării se atinge doar fața internă a halatului

se despachetează halatul

orientându-ne dupa poziția mânecilor identificăm partea superioară și cea inferioară a halatului

în cursul despachetării halatul e ținut la distanță, evitând atingerea lui de îmbrăcămintea proprie, nesterilă

se introduc mâinile în mâneci și se “alunecă” mâinile, antebrațele și brațele de-a lungul mânecilor

un ajutor completează îmbrăcarea halatului

ajutorul trebuie să atingă halatul doar pe fața internă

ajutorul înoadă șnururile halatului

în cursul potrivirii mânecii pe antebraț / mână se atinge doar partea albă; aceasta va fi acoperită de mănușă

înnodarea cordonului

dăcă halatul are și un cordon la nivelul taliei se apucă de capetele acestuia și se întinde ducând mâinile spre lateral

ajutorul apucă cordonul și îl înnoadă la spate

ajutorul prinde cordonul la distanța potrivită în așa fel încât să nu atingă mâna spălată a chirurgului și în așa fel încât partea atinsă să ajungă la spate (în zona nesterilă)

Figura . Îmbrăcarea halatului: A. halatul împachetat; B-C. despachetarea halatului; D. introducerea mâinilor prin mâneci; E. ajutorul trage halatul și leagă șnururile de la spate; E. aranjarea mânecii; G-I. legarea cordonului

Pregătirea câmpului operator

Prin câmp operator se înțelege spațiul anatomic în care are loc operația; zona viitoarei incizii e tratată antiseptic și izolată steril de restul corpului (prin cearceafuri de pânză sau de hârtie sterile).

Pielea are o floră baceriană naturală cantonată în orificiile glandulare sau în stratul exfoliativ al epidermului; germenii bacterieni de la acest nivel pot fi sursa de contaminare a plăgii operatorii. Aceasta impune ca, înaintea oricărei intervenții chirurgicale, tegumentele să fie bine curățate și apoi dezinfectate cu antiseptice bactericide.

Curățirea mecanică a tegumentelor începe în seara dinaintea intervenției printr-o baie generală și îmbrăcarea de lenjerie curată.

În ziua operației se face raderea părului – dacă este cazul. Nu e recomandabil ca aceasta să se facă în preziua operației pentru că microtraumatismele produse ar putea să se infecteze până a doua zi.

În sala de operație se degresează tegumentul cu benzină ușoară și apoi se dezinfectează cu betadină, în așa fel încît să cuprindă o zonă mult mai mare de la locul inciziei. În cazul bolnavilor alergici la iod se folosește alcoolul 70ș. Modul de badijonare a tegumentului respectă 2 reguli:

badijonarea se face dinspre locul inciziei spre periferie (în cercuri concentrice succesive)

în cazul în care regiunea de operat este septică (de exemplu orificiul anal) badijonarea se face însă invers (dinpre periferie spre zona de operat)

Figura . Pregătirea câmpului operator

prima badijonare este cea mai largă; a doua se face până la 1-2 cm de marginea primeia, iar a treia până la 1-2 cm de marginea celei de-a doua badijonări

a doua și a treia badijonare se opresc într-o arie deja tratată cu antiseptic; în acest fel se evită antrenarea de germeni din zona învecinată, nedezinfectată

Astfel pregătit, câmpul operator se izolează cu cearceafuri sterile, care acoperă tot restul corpului pacientului și masa de operație.

Îmbrăcarea mănușilor

Mănușile sunt ambalate steril având manșetele îndoite. Acest mod de ambalare este conceput pentru a putea fi îmbrăcate păstrând sterilă suprafața lor exterioară. Prima mănușă este atinsă cu mâinile nesterile doar pe fața internă, iar a doua mănușă e atinsă pe fața externă (sterilă) cu mâna deja echipată steril.

Îmbrăcarea mănușilor se face astfel:

Prima mănușă de se prinde cu mâna opusă de partea interioară (îndoită) a manșetei și se trage pe mână

a doua mănușă se apucă cu mâna îmbrăcată anterior de partea externă a manșetei pe fața sa externă (sub zona rasfrântă) și se trage pe mână

abia după îmbrăcarea ambelor mănuși se face aranjarea mănușilor pe degete și răsfrângerea completă a manșetelor.

Figura 52. Îmbrăcarea mănușilor

Formular de evaluare / autoevaluare

1.Echiparea cu bonetă, mască și halat

*cu păstrarea sterilitații în toate momentele!

2.Îmbrăcarea mănușilor*

*cu păstrarea sterilitații în toate momentele!

** manșeta trebuie să acopere toată partea albă a mânecii halatului steril

3.Spălarea mâinilor

4.Pregătirea câmpului operator

5. TRATAMENTUL PLĂGILOR

Claudia Gherman, Răzvan Ciocan, Ovidiu Fabian

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Definiția plăgii

Principiile tratamentului plăgilor

Ce trebuie să faceți

Să faceți toaleta primară, hemostaza, debridarea, sutura, drenajul și pansamentul unei plăgi recente

Să explicați tratamentul unor plăgi particulare (plăgi suturate, plăgi cronice atone, plăgi prin înțepare, plăgi prin mușcătură de animal)

Să exersați scoaterea unui inel de pe degetul edemațiat

Definiție

Prin plagă se înțelege leziunea traumatică a unui țesut având ca urmare întreruperea continuității acestuia (soluție de continuitate). În mod curent termenul se folosește pentru leziunile care determină întreruperea tegumentului (soluția de continuitate cutanată).

Principiile tratamenttului plăgilor

Asepsia – prioritatea este menținerea unui teren steril și manevre aseptice pentru a preveni infecția iatrogenă.

Anestezia – în funcție de tipul plăgii, de localizare se va opta pentru anestezie locală, în bloc, peridurală, rahidiană, generală etc. Condiția ca pacientul să nu simtă manoperele invazive este esențială.

Antisepsia – în cazul plăgilor nerealizate chirurgical, ce sunt de obicei cu un conținut microbian important, cu ajutorul antisepticelor se realizează un teren curat propice vindecării;

Debridarea (îndepărtarea țesuturilor necrozate și a corpilor străini) – este esențială în plăgile traumatice pentru a scădea probabilitatea infecției și pentru a favoriza vindecarea.

Disecția – o incizie corect efectuată este suficient de lungă să ofere cea mai bună vizibilitate, are o direcție liniară, paralelă cu fibrele elastice din tegument, cu prezervarea integrității vasculare și nervoase.

Manevrarea țesuturilor – toate țesuturile trebuie manevrate cu grijă și blândețe fără afectarea lor evitându-se presiunea și tracțiunea excesivă.

Hemostaza – se realizează prin diverse metode (mecanic, termic, chimic) și are ca scop evitarea acumulării de sânge, asigurând o vizibilitate bună și manopere cu acuratețe mare. De asemenea previne formarea de hematoame postoperator, colecții ce reprezintă un excelent mediu de cultură bacteriană.

Hidratarea țesuturilor – în cazurile unor manopere chirurgicale de lungă durată, țesuturile trebuie umectate cu ser normoton pentru a preveni deshidratarea.

Alegerea metodelor de închidere a plăgii – chirurgul va alege în fiecare caz individual metoda și materialele corespunzătoare.

Pansamentul – se va aplica un pansament steril pentru a menține o barieră între țesutul afectat și mediul extern.

Tratamentul plăgilor cuprinde măsuri generale și măsuri locale de tratament.

Tratamentul general cuprinde:

antibioticoterapia – atunci când este necesar (infecție sau risc de infecție a plăgii)

corectarea hipovolemiei și anemiei (în cazul plăgilor cu hemoragie importantă)

implică tratament volemic, electrolitic sau chiar transfuzii)

măsuri de resuscitare și de susținere a funcțiilor vitale – în cazul plăgilor grave

profilaxia antitetanică

vaccinarea antitetanică (cu anatoxină tetanică) face parte dintre vaccinările recomandate pentru copilul mic. Cu toate acestea în cazul unui pacient cu o plagă profundă, cu distrugeri tisulare importante sau contaminată cu pământ, gunoi, rugină etc. se va face o administrare de vaccin antitetanic (subcutanat sau intramuscular), care are rolul de a activa memoria imunologică (rapel).

în cazul producerii tetanosului tratamentul general implică administrarea serului antitetanic; acesta se obține de la animalele (cai) imunizate, însă tratamentul cu ser allogen are reacții adverse importante datorate antigenelor conținute în serul animal.

profilaxia antirabică – poate fi necesară în cazul plăgilor prin mușcături de animale. Se face cu vaccin antirabic (cu virus rabic atenuat) în administrare subcutanată.

ne putem afla în una din următoarele situații:

victima a fost mușcată de un animal căruia i s-a făcut anterior vaccinarea antirabică

animalul nu este vaccinat, dar este cunoscut și poate fi supravegheat

animal necunoscut sau sălbatic

atitudinea în cele 3 situații este :

în cazul în care animalul agresor a fost vaccinat antirabic, profilaxia antirabică a victimei nu este necesară

în cea de-a doua situație animalul se supraveghează 2 săptămâni; dacă în aceasta perioadă apare rabia la animalul respectiv, atunci se va începe vacccinarea antirabică a victimei

dacă animalul nu a putut fi identificat, nu poate fi supravegheat sau plaga a fost făcută de mușcatura unui animal sălbatic, atunci este obligatorie vaccinarea antirabică a victimei

îngrijiri specifice – în funcție de tipul plăgii

Tratamentul local al plăgii cuprinde toaleta plăgii, hemostaza, debridarea, sutura, drenajul și pansamentul. Pentru a se putea institui aceste măsuri terapeutice este necesară adesea anestezia locală.

Prin toaleta plăgii se înțelege ansamblul de măsuri care vizează aseptizarea plăgii. Se face cu soluții antiseptice uzuale. Pentru aseptizarea tegumentului din jurul plăgii se folosesc alcoolul, tinctura de iod sau betadina. Pentru toaleta plăgii propriu-zise se folosesc apa oxigenată, betadina, soluția de cloramină, rivanol, acid boric; de asemenea se pot folosi antiseptice sub formă solidă (pulbere) precum acidul boric sau iodoformul.

Hemostaza cuprinde ansamblul de măsuri care vizează oprirea hemoragiei. Cele mai importante metode de hemostază folosite în cursul tratamentului plăgilor sunt ligatura vasculară, compresiunea mecanică și electrocoagularea.

Debridarea plăgii constă în excizia țesuturilor devitalizate; aceasta trebuie făcută “cu economie”, fără a se extirpa țesuturile vitale.

Sutura se practică pentru a grăbi vindecarea plăgii (vindecare primară). Manevra este indicată însă numai în cazul plăgilor necontaminate sau cu contaminare redusă. Sutura plăgilor contaminate ar crea condiții de dezvoltare a bacteriilor și ar conduce la apariția unui abces; acesta ar determina dehiscența plăgii sau desfacerea terapeutică a suturii pentru evacuarea puroiului.

Drenajul constă în plasarea unui tub, a unei lame de cauciuc sau a unei meșe sub sutură pentru a permite evacuarea lichidelor. Este indicat în cazul plăgilor cu contaminare redusă la care s-a făcut totuși sutura sau când persistă riscul unei hemoragii sau limforagii după efectuarea suturii. Volumul și aspectul drenajului constituie ulterior un indicator important al evoluției plăgii.

Aceste manevre terapeutice necesită deseori efectuarea anesteziei locale. De obicei se folosește anestezia prin infiltrație (infiltrarea cu un anestezic local – lidocaină, bupivacaină etc. – a buzelor plăgii), dar se poate folosi și anestezia tronculară (de exemplu anestezia prin infiltrarea nervilor colaterali ai unui deget). Anestezia locală se face după aseptizarea tegumentului din jurul plăgii.

Pansamentul constă în izolarea plăgii cu materiale sterile (de obicei tifon) pentru a reduce contaminarea exogenă cu germeni microbieni.

Tratamentul plăgilor recente necontaminate

Se consideră plagă recentă o plagă de la a cărei producere au trecut mai puțin de 6 ore.

în acest interval de timp plaga poate fi considerată aseptică dacă prin mecanismul de producere nu a survenit contaminarea microbiană

în general aceste plăgi au indicație de sutură primară (la prezentare)

Gesturile terapeutice care trebuie efectuate în cazul unei astfel de plăgi sunt:

anestezia locală prin infiltrația buzelor plăgii cu xilină 0,5-1% sau alt anestezic local

explorarea plăgii:

se caută leziunile organelor subiacente

în urma bilanțului lezional se apreciază dacă plaga poate fi tratată prin sutură, dacă necesită alte tratamente înainte de sutura cutanată sau dacă e indicat să îndrumăm pacientul la un serviciu specializat cu sau fără sutură cutanată de acoperire

hemostaza

lavajul abundent cu soluții antiseptice (apă oxigenată, cloramină, acid boric, rivanol etc.) sau cu ser fiziologic

debridarea plăgii: excizia țesuturilor devitalizate, îndepărtarea eventualilor corpi străini, regularizarea marginilor plăgii

sutura cutanată

aplicarea unui pansament uscat simplu

măsurile generale de tratament, dacă sunt necesare:

profilaxia antitetanică

antibioticoprofilaxia

Tratamentul plăgilor suturate

Obiectivul tratamentului este vindecarea per primam.

În cazul unei evoluții simple, necomplicate tratamentul constă doar în badijonarea cu antiseptice (alcool, betadină, tinctură de iod) și pansamentul plăgii zilnic sau la 2-3 zile. După câteva zile plaga suturată poate fi lăsată și nepansată (vindecare deschisă).

Scoaterea firelor de sutură se face în funcție de vascularizația regiunii anatomice în care se află plaga și de starea biologică a pacientului. În general firele se scot după cum urmează:

după 5 zile în cazul plăgilor gâtului, feței și craniului

după 7-8 zile în cazul plăgilor abdominale și ale membrelor

după 8-10 zile în cazul plăgilor de pe fața posterioară a toracelui

în cazul pacienților tarați (neoplazici, diabetici etc.) e recomandabil să se aibă în vedere intervale cu 1-2 zile mai lungi decât cele menționate mai sus.

În cazul în care în evoluția unei plăgi suturate survine inflamația, aceasta poate evolua în două faze: faza congestivă (presupurativă) și faza supurativă.

în faza congestivă plaga este eritematoasă, dureroasă (spontan, la mișcări și la palpare), tumefiată, cu tegumentul adiacent indurat. Pot apărea și semne generale precum febra și frisoanele. Tratamentul cuprinde măsuri generale (antibioticoterapie, tratament antiinflamator) și măsuri locale (aplicații locale cu alcool, rivanol sau unguente antiinflamatorii – de ex. unguent bismutat).

în faza supurativă apare puroiul. Clinic se manifestă prin dureri intense la nivelul plăgii, accentuate la palpare, tumefierea plăgii, eritem, febră și frisoane; la palpare se evidențiază fluctuența (semn caracteristic al colecției lichidiene), indurația și edemul tegumentului adiacent. În cazul fistulizării se constată eliminarea puroiului prin unul sau mai multe orificii. Tratamentul în această situație constă în deschiderea largă a plăgii și evacuarea puroiului; în zilele următoare se va face tratamentul local antiseptic de 1-2 ori pe zi, urmând ca plaga să se vindece per secundam; la acestea se asociază tratamentul; general antibiotic.

Evoluția unei plăgi suturate poate fi complicată și de formarea unui serom (colecție sero-limfatică) sau a unui hematom (colecție sanguină).

în cazul seromului se evidențiază tumefierea și indurația plăgii

în cazul hematomului se adaugă și colorația violacee

tratamentul constă în deschiderea plăgii pe o porțiune a ei (prin scoaterea câtorva fire de sutură) și evacuarea colecției lichidiene; antibioticoprofilaxia poate fi necesară.

Tratamentul plăgilor infectate

Plăgile pot fi contaminate microbian prin mecanismul de producere (plăgi murdărite cu pământ, cu retenție de corpi străini, prin mușcătură de animal) sau pot fi contaminate ulterior producerii lor (o plagă mai veche de 6 ore este considerată în principiu contaminată). În aceste cazuri tratamentul vizează vindecarea secundară sau terțiară.

Tratamentul general: antibiotice

Tratamentul local constă în:

toaleta mecanică și chimică (de 1-2 ori pe zi) prin spălarea cu soluții antiseptice; se îndepărtează puroiul, detritusurile tisulare și secreția plăgii

pansament uscat, absorbant

în cazul plăgilor contaminate la care după 2-3 zile nu apar semne clinice de infecție se practică sutura (eventual cu un drenaj) – care se numește în acest caz sutură primară întârziată.

în cazul plăgilor infectate la care infecția este controlată prin tratamentul general și local (plaga este curată, cu secreție minimă, fără puroi, cu țesut de granulație sănătos, iar examenul bacteriologic al secreției plăgii arată doar germeni comensali) se poate face sutura plăgii (protejată cu un drenaj) pentru a-i grăbi vindecarea; sutura se numește în acest caz sutură secundară, iar vindecarea plăgii se numește vindecare terțiară.

Tratamentul plăgilor atone

Plăgile atone evoluează o perioadă îndelungată fără tendință spre vindecare; sunt acoperite de un țesut de granulație patologic (exuberant, friabil, sângerând la atingere), iar la marginile plăgii se constituie o “bordură” scleroasă care împiedică epitelizarea dinspre marginile plăgii

Tratamentul unei plăgi atone:

se poate face chiuretarea țesutului de granulație în exces și extirparea marginii scleroase

se poate tenta sutura secundară

tratamentul cu presiune negativă

poate fi necesară plastia cu piele liberă sau plastia cu lambouri cutanate

Tratamentul plăgilor cu secțiune tendinoasă sau nervoasă

Ruptura tendinoasă poate fi parțială sau totală.

în cazul rupturii parțiale funcția tendonului nu este afectată, leziunea putând fi constatată doar la explorarea plăgii

în cazul rupturii (secțiunii) tendinoase totale se constată imposibilitatea executării unor mișcări și poziția anormală a membrului afectat

Secționarea sau ruperea unui nerv periferic în cadrul unui traumatism deschis se recunoaște prin anestezia în teritoiul nervului respectiv sau tulburări motorii; confirmarea leziunii nervoase se face în cursul explorării plăgii.

Tratamentul unor astfel de plăgi implică tenorafia sau neurorafia.

În condiții de urgență se face hemostaza și sutura cutanată de acoperire; ulterior pacientul se trimite într-un serviciu specializat.

Tratamentul plăgilor prin înțepare

Leziunea superficială este mică; gravitatea lor depinde însă de leziunile produse în profunzime

Aceste plăgi au de asemenea riscul însămânțarii cu germeni microbieni (inclusiv germeni anaerobi); de aceea profilaxia antitetanică și antibiotică sunt obligatorii.

Plăgile prin înțepare cu spini vegetali sau așchii de lemn se soldează adesea cu retenția de corpi străini; întrucât aceștia întrețin infecția e necesară extragera lor; la nevoie se poate recurge la o incizie (care lărgește plaga) pentru a permite extragerea corpului străin.

Plăgile prin înțepături de insecte sunt punctiforme, dar sunt însoțite de inocularea unor substanțe cu efecte biologice.

în cazul înțepăturilor de țânțari se produce o mică papulă eritematoasă pruriginoasă, care dispare în decurs de 20-30 de minute.

pot să apară și efecte alergice a căror intensitate poate să meargă până la șocul anafilactic. Ca urmare alături de tratamentul local (aplicații locale antiinflamatorii) e necesar un tratament general: cortizon, antihistaminice.

Tratamentul plăgilor prin mușcătură de animal

Plăgile prin mușcătură sunt întotdeauna contaminate microbian și expuse riscului dezvoltării infecției.

Trebuie avute în vedere profilaxia antitetanică și profilaxia antirabică.

Cel mai frecvente plăgi prin mușcătură sunt cele prin mușcătura de câine. Mai rar plăgile prin mușcătură sunt produse de pisică, șobolan sau alte animale.

Animalele sălbatice evită în general omul; atunci când au produs o plagă prin mușcătură trebuie suspectate de turbare (rabie).

Având în vedere aceste principii tratamentul unei plăgi prin mușcătură cuprinde următoarele secvențe:

raderea părului (dacă e necesar)

badijonarea tegumentului adiacent cu un antiseptic potrivit (alcool, betadină, tinctură de iod)

anestezia locală prin infiltrație

explorarea și debridarea plăgii

lavajul abundent cu soluții antiseptice potrivite (apă oxigenată, cloramină, rivanol, acid boric, betadină)

sutura:

sutura primară – dacă plaga e localizată într-o regiune cu vascularizație bogată

sutura secundară – în funcție de evoluția plăgii; până la sutură: debridarea și toaleta antiseptică zilnică a plăgii

tratamentul general:

tratamentul antibiotic

profilaxia antitetanică

profilaxia antirabică

Plăgile prin mușcătură de șarpe

se caracterizează prin inocularea în hipoderm a veninului, care poate avea efect letal.

În România există două specii de șerpi veninoși: vipera și vipera cu corn. Veninul acesor șerpi conține enzime cu efect hemolitic, proteolitic și neurotoxic.

Plaga prin mușcătură de șarpe este localizată de obicei la nivelul gambei și are forma a două înțepături alăturate, în jurul cărora se formează în decurs de câteva minute o coroană de vezicule.

Manifestările clinice ale inoculării veninului sunt locale și sistemice:

manifestările locale: durere, eritem și edem

manifestările generale se instalează progresiv: greață și vărsături, astenie, amețeală, hipotensiune, diferite tipuri de hemoragii (echimoze și peteșii generalizate, gingivoragii, epistaxis, hematemeză), tulburări de ritm cardiac; în timp victima devine comatoasă; prăbușire hemodinamică și deces.

Tratamentul trebuie să fie instituit rapid după mușcătură și să fie energic. Scopurile tratamentului sunt:

transportul victimei

eliminarea veninului și / sau prevenirea difuzării lui

inactivarea veninului

susținerea funcțiilor vitale

Eliminarea veninului și prevenirea resorbției sale se poate face prin incizie sau prin excizie

Figura . Incizia suprafascială în cazul unei mușcături de viperă

incizia permite eliminarea parțială a veninului prin sângerarea pe care o produce

incizia se face în axul longitudinal al membrului afectat, între cele 2 puncte care reprezintă marca mușcăturii

este esențial ca incizia să fie superficială (tegumentul și hipodermul) și să rămână situată deasupra fasciei de înveliș. Se face un pliu cutanat, iar incizia se face pe creasta acestui pliu.

excizia constă în “decuparea” unei rondele de tegument și hipoderm în jurul mușcăturii; excizia ridică țesutul până la fascia de înveliș

Scăderea resorbției veninului se face prin imobilizare și refrigerare locală (compresă rece)

Extrem de important este transportul cât mai rapid al victimei la un punct Salvamont sau la un spital unde să i se poată administra serul antiviperin și să i se asigure susținerea funcțiilor vitale. Victima trebuie trasportată pe targă, fiind interzisă mobilizarea activă (contracția musculară și mișcarea favorizează absorbția veninului și efectele sistemice ale acestuia)

Tratamentul general se face prin administrarea de ser antiviperin. În același timp e necesară monitorizarea și susținerea funcțiilor vitale (monitorizare, oxigenoterapie, tratament cardiotonic și vasoactiv etc.).

Tratamentul plăgilor prin arme albe sau arme de foc

Plăgile produse prin înjunghiere sau de proiectile sunt de obicei de gravitate mare întrucât produc leziuni vasculare sau viscerale.

gravitatea e dată de hemoragie, de alterarea unor funcții vitale (respirația, funcția cardiocirculatorie, activitatea cerebrală) sau de amorsarea mecanismelor patogenetice ale unor afecțiuni “în timpul 2” (de exemplu peritonita).

Plăgile prin înjunghiere sunt de obicei liniare, cu margini regulate

pot fi penetrante sau nepenetrante, cu sau fără leziuni viscerale, vasculare, nervoase – în funcție de localizare și profunzime

Plăgile prin împușcare se caracterizează printr-un orificiu de intrare și unul de ieșire.

linia imaginară care unește cele două orificii ne orientează asupra organelor afectate de proiectilul care a trecut prin segmentul corporal respectiv (raționament anatomic)

în afară de leziunile produse de proiectilul propriu-zis apar și leziuni produse de proiectilele secundare (fragmente tisulare desprinse de glonț și proiectate lateral)

sunt întotdeauna contaminate microbian (prin antrenarea de fragmente desprinse din îmbrăcăminte sau tegument)

Tratamentul acestor plăgi cuprinde:

tratamentul general

de susținere a funcțiilor vitale (tratament volemic, transfuzie sanguină, oxigenoterapie sau asistarea ventilației, tratament cardiotonic)

antibioticoterapie

hemostaza chirurgicală

rezolvarea chirurgicală a leziunilor organice

Formular de evaluare / autoevaluare

6. PANSAMENTELE ȘI BANDAJELE

Claudia Gherman, Răzvan Ciocan

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este un pansament

Ce este bandajul

Principiile de bază ale unui bandaj

Indicațiile unui bandaj

Tipurile de bandaje

Modalitățile de efectuare a unui bandaj

Tipuri speciale de pansamente

Ce trebuie să faceți

Să enumerați indicațiile unei bandaj

Să enumerați tipurile de bandaje

Să efectuați bandajul circular

Să efectuați bandajul în spirală

Să efectuați bandajul în spică

Să efectuați bandajul în opt

Să efectuați bandajul de tip capelină

Să efectuați bandajul unui sau mai multor degete

Să enumerați și să descrieți tipurile speciale de pansamente

Definiții

Pansamentul este actul chirurgical prin care o plagă tratată este izolată pentru a-i asigura vindecarea. Cel mai adesea pansamentul se face cu tifon steril, dar există și alte materiale utilizate. În afară de izolarea plăgii pansamentul mai asigură absorbția secrețiilor, o anumită protecție fată de contaminarea microbiană și față de traumatisme.

Efectuarea corectă a unui pansament trebuie să respecte câteva principii:

Orice pansament va fi făcut pe bolnavul culcat, rareori în poziție șezândă și niciodată cu bolnavul în picioare

pacientul poate fi impresionat de sala de pansamente, de instrumentar și își poate pierde cunoștinta, iar în cădere ar putea suferi traumatisme; poziționarea culcată sau șezândă are rolul să elimine riscul acestora

Pansamentul se execută de către două persoane: o persoană face pansamentul, iar a doua persoană oferă materialele necesare

această regulă asigură nu doar confortul manoperei, cât și respectarea asepsiei

Se pune întotdeauna la îndemână o tăviță renală, în care se vor pune pansamentul scos și compresele folosite.

Asepsie perfectă: instrumentele și materialele folosite trebuie să fie sterile; spălarea mâinilor înainte și după pansament, precum și purtarea mănușilor (sterile – dacă pansamentul implică manevrarea țesuturilor cu mâna sau nesterile – dacă materialele și țesuturile pot fi manevrate folosind doar pensa) sunt obligatorii

Se va asigura absorbția secrețiilor: comprese de tifon, ec.

Se va aseptiza plaga cu antiseptice corespunzătoare stadiului ei de evoluție

Fixarea pansamentului se face cu:

benzi adezive de mătase, pânză sau hârtie (leucoplast)

avantajoase pentru că:

permit supravegherea ușoară a plăgii

nu jenează funcțiile segmentului anatomic respectiv

dar au și dezavantaje:

dezlipirea este dureroasă

uneori produc macerarea tegumentului subiacent sau reacții locale (eritem, prurit)

bandaje

Bandajul sau înfășarea chirurgicală reprezintă metoda de fixare a pansamentului, de imobilizare temporară sau compresiune a unor regiuni anatomice.

Pansamentul simplu

Instrumentarul folosit în mod curent la practicarea unui pansament este:

pensa chirurgicală

pensa anatomică

pensa Péan

pensa Kocher

foarfeca

tăvița renală

Figura 56. Instrumentarul folosit uzual la pansamente: pensa Péan, pensa Kocher, foarfeca, pensa chirurgicală, pensa anatomică, tăvița renală (de la stânga la dreapta)

Tehnica pansamentului:

spălarea mâinilor și îmbrăcarea mănușilor

se dezlipește cu blândețe pansamentul vechi

dacă acesta e lipit de plagă, se umezește cu apă oxigenată sau ser fiziologic

se curăță tegumentul din jurul plăgii cu un tampon îmbibat cu benzină pentru degresare

se șterge de la plagă spre periferie pentru a nu contamina plaga

se dezinfectează pielea din jurul plăgii cu alcool sau betadină

tratamentul plăgii se face în funcție de natura și momentul evoluției sale

plăgile operatorii cu evoluție aseptică nu necesită tratamente speciale

plăgile secretante se vor curăta prin spălare cu soluții antispetice

seroamele și hematoamele se vor evacua cu ajutorul unei sonde butonate sau canelate după scoaterea a 1-2 fire de sutură

colecțiile purulente se deschid larg și se drenează cu tuburi

protecția plăgii se începe cu aplicarea a 2-3 comprese de tifon

dacă plaga e secretantă se aplică un strat suplimentar de comprese (grosimea fiind în funcție de cantitatea de secretii din plagă)

fixarea pansamentului cu leucoplast sau fașă

Tipuri speciale de pansamente

Comprese sterile Grassolind

Pansamentul cu hidrogel

Gel steril (Hydrosorb Gel)

Pansament cu fibre de alginat de calciu

Este un pansament hidroactiv din fibre de alginat de calciu. Este indicat în răni adânci, greu accesibile, plăgi cronice infectate, fistule.

Figura 60. Pansament cu fibre de alginat de calciu

Pansament cu ioni de argint

Indicațiile bandajelor

prevenirea contaminării unei plăgi prin menținerea în poziție a compreselor sterile

pentru a susține în poziție un membru luxat, fracturat etc.

pentru a preveni sau controla o hemoragie

pentru a restricționa mișcările unei articulații

pentru a corecta o deformitate

pentru a menține o presiune potrivită (bandajele elastice aplicate pentru îmbunătățirea întoarcerii venoase)

Tipuri de bandaje (feși)

bandaje (feși) ușoare din tifon

bandaje (feși) elastice simple

Figura 62. Tipuri de feși: A. fașa de tifon; B. fașa elestică

bandaje pentru compresie

bandaje ortopedice

meșe

Figura 63. A. Fașă gipsată; B. Meșă; C. Comprese sterile

Principiile bandajelor

Pacientul trebuie să stea într-o poziție confortabilă.

Regiunea lezată trebuie susținută în timpul efectuării bandajului (dacă o articulație este implicată, aceasta trebuie menținută în semiflexie)

Bandajul trebuie ales de mărimea potrivită și din materialul potrivit. Orientativ mărimea feșilor e în tabelul de mai jos.

Tabelul 1. Mărimea feșilor potrivite pentru diferite regiuni anatomice

Rola de fașă se ține în mâna dominantă, cu partea care se derulează spre palmă. În acest fel rola e ținută mai ferm și riscul de a fi scăpată din mai mic.

Trebuie urmărit ca pe baza înaintării să nu se formeze cute care pot îngreuna circulația sau pot cauza dureri.

În cursul aplicării bandajului se menține o tensiune constantă pe fașă – nici prea puternică, nici prea slabă.

La sfârșit se securizează prin aplicarea unei benzi de leucoplast sau a unor cleștișori de prindere.

În timpul și la sfârșitul bandajării se verifică temperatura extremității, culoarea, pulsul, posibilitatea de a mișca acea regiune.

Modalități de efectuare a bandajelor

Principalele modalități de aplicare a bandajului sunt:

bandajul circular

bandajul în spirală

bandajul în spic

bandajul în 8

bandajul răsfrânt

bandajul în evantai (folosit rar deoarece este instabil)

Figura 64. Schema tipurilor de bandaje: A. circular; B. în spirală; C. în 8; D. În spic; E. în evantai; F. răsfrânt

Bandajul circular

Este aplicabil dacă leziunea are dimensiuni reduse. Bandajarea are loc circular doar în zona afectată. Produce un suport eficient al părții lezate, fiind util în leziunile membrului inferior, membrului superior, ale degetelor de la mâini sau de la picioare.

Bandajul în spirală

După fixarea feșei cu ture circulare, se trece la ture oblice, conducând-o șerpuind în așa manieră încât să acopere 1/3 din turele anterioare. Acest tip de bandajare este indicat de aplicat pe membrele superioare și cele inferioare.

Figura 66. Înfășarea în spirală

Bandajul în spică și bandajul ”în 8”

Se folosesc mai ales pentru mână, regiunea articulației radiocarpiene, gleznă.

Figura 69. Tehnica bandajului în 8 al gleznei

Capelina

Figura 71. Tehnica efectuării capelinei

Bandajul unui bont de amputație

Pentru bandajul bontului de amputație se folosește combinația între câteva ture recurente peste bont și fixate apoi cu câteva ture circulare (la fel ca la capelina).

Figura 72. Bandajul unui bont de amputație

Bandajul unui deget

Bandajul nazal și mentonier

Se taie o bucată suficient de lungă dintr-o rolă de bandaj de 5 cm lățime. Se realizează două incizii mediane la ambele capete cu ajutorul unei foarfeci, lăsându-se o porțiune suficientă cât să acopere plaga. Se pune în poziție și se securizează legând capetele de jos înaintea urechilor, iar cele de sus la un unghi de 90° față de primele, sub nivelul urechilor.

Figura 74. Bandajul nazal și bandajul mentonier

Bandajul Dessault

Se folosește pentru imobilizarea umărului – de exemplu după reducerea unei luxații scapulo-humerale. Imobilizează brațul pe torace (împiedică abducția brațului) și sprijină brațul (îl ridică spre umăr).

Figura . Bandajul Dessault

Se poziționează brațul afectat lipit de torace și antebrațul flectat la 90°. Se începe prin efectuarea a două ture circulare peste braț și torace. Apoi se continuă peste umăr la 45° față de primele două ture și se vine în jos spre cot pentru a-l menține pe acesta în unghi drept.

Formular de evaluare / autoevaluare

Pentru fiecare bandaj:

poziționează pacientul

ține rola cu partea care se desfășoară spre palmă

face tura inițială de fixare

aplică bandajul

încheie bandajul

7. NODURILE ȘI SUTURILE CHIRURGICALE

Bogdan Stancu

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este sutura chirurgicală

Care sunt principalele tipuri de suturi chirurgicale

Care sunt materialele necesare pentru o sutură

Cum se utilizează portacul

Cum să apreciați dacă sutura și nodul chirurgical s-au făcut corect

Cum și când se suprimă firele de sutură

Ce trebuie să faceți

Să alegeți materialele necesare pentru sutura chirurgicală

Să deschideți ambalajul firului de sutură sertizat și ambalajul lamei de bisturiu

Să montați firul de sutură pe ac și acul în portac

Să efectuați tipurile de sutură cu puncte separate

Să efectuați tipurile de sutură continuă

Să efectuați nodul chirurgical

Să păstrați sterilitatea materialelor pe parcursul întregii manopere

Să suprimați firele de sutură

Să montați și să demontați lama de pe mânerul de bisturiu

Să aruncați acul și lama de bisturiu în containerul pentru obiecte ascuțite

Definiție

Sutura chirurgicală este manopera care are ca scop aducerea și menținerea în contact a diverselor structuri anatomice, lezate prin plăgi accidentale sau provocate deliberat în cursul unei intervenții chirurgicale.

Sutura se aplică la toate structurile anatomice, iar pentru denumirea suturilor diverselor componente ale organismului se utilizează sufixul rafie precedat de numele organului respectiv (miorafie, neurorafie, arteriorafie, tenorafie etc.).

Suprimarea firelor de sutură se realizează la un interval variabil de timp de la aplicare în funcție de vascularizația regiunii respective. În regiunea cervico-facială și a pielii păroase a capului firele se suprimă la 5 zile postoperator. La nivelul membrelor firele se pot suprima la 7-10 zile după aplicare, iar la nivelul plantei la 10-14 zile. Inflamația sau supurația plăgii va prelungi termenul de suprimare a firelor, la fel ca și afecțiunile asociate recunoscute în întârzierea cicatrizării (neoplasme, diabetul zaharat, anemia sau hipoproteinemia).

În funcție de intervalul de timp scurs de la producerea unei plăgi pînă la sutură se descriu:

sutura primară – se realizează în primele 6-12 ore de la producerea unei plăgi.

sutura primară întârziată – se realizează la 2-3 zile după producerea unei plăgi, de obicei delabrante, cu susceptibilitate mare de infecție, în momentul în care examenul bacteriologic este negativ.

sutură secundară – se realizează în cazul unei plăgi infectate, la care procesul septic a fost asanat și s-a produs granularea.

Indicațiile suturii chirurgicale

plăgi prin tăiere – în primele 6-12 ore de la producere

plăgi prin contuzie – în primele 6-12 ore de la producere, dacă nu sunt contaminate și dacă țesutul din marginea plăgii o permite (în funcție de vitalitatea țesutului și de lipsa de substanță)

plăgi chirurgicale

Contraindicațiile suturii chirurgicale

plăgi infectate

plăgi delabrante, cu susceptibilitate mare de infecție

Elemente de anatomie și fiziologie

Vascularizația bună a tranșelor de sutură este foarte importantă pentru vindecarea corectă a tegumentului.

Indiferent de natura firului de sutură și de regiunea anatomică în care se practică sutura, acțiunea lor este întotdeauna temporară, elementul fundamental și de durată fiind funcția de cicatrizare a fiecărui teritoriu în parte. Sutura doar dirijează și favorizează procesul de vindecare (cicatrizare). Sutura tinde să anuleze efectul de retracție a fibrelor elastice în scopul de a menține contactul versanților plăgii.

Materiale necesare pentru sutura chirurgicală

soluții antiseptice

portac

ace chirurgicale

fire de sutură

pensă chirurgicală

pense Péan

pense Mosquito

foarfeci drepte sau curbe

comprese sterile

Firele de sutură

Firele de sutură se clasifică în:

resorbabile și neresorbabile

cele resorbabile sunt lizate enzimatic și își pierd rezistența la rupere într-un interval de 60 de zile

cele neresorbabile sunt rezistente la degradare de către enzimele țesuturilor și își păstrează integritatea și rezistența luni sau ani

naturale și sintetice

firele naturale sunt organice (de origine vegetală) sau anorganice (firul de oțel)

firele sintetice sunt obținute prin sinteză chimică

monofilament și împletite (multifilament)

firele monofilament sunt formate dintr-un singur fir; de obicei se înnoadă mai greu, necesită efectuarea unui număr mare de noduri pentru o legare sigură, dar nu se îmbibă cu lichide biologice (ca urmare nu formează colonii bacteriene în jurul lor)

firele mutifilament sunt formate prin împletirea altor fire

mai subțiri; se manevrează mai ușor, dau noduri mai sigure, dar se îmbibă prin capilaritate cu lichide (risc mai mare de colonizare bacteriană)

libere (fără ac) și sertizate (montate la ac de unică utilizare)

În cazul firelor sertizate pe ambalaj sunt notate:

numele produsului comercial

substanța din care e făcut firul

tipul firului

resorbabil sau neresorbabil

monofilament sau multifilament

lungimea firului

grosimea firului în scala USP (United States Pharmacopeia)

informațiile referitoare la ac (tipul, mărimea și forma acului)

Tehnica efectuării nodului chirurgical

Efectuarea nodului chirurgical

Nodul poate fi realizat cu orice mână.

Firele de sutură se țin în tensiune moderată.

Se încrucișează firele.

Se ține firul mai îndepărtat între degetul III și IV, iar firul apropiat între police și index.

Se începe cu policele liber care trece lateral de celălalt fir și revine în partea laterală a firului inițial creând o buclă în care avem introdus policele.

Se aplică firul situat lateral pe fața palmară a policelui și este prins între acesta și index, fiind eliberată celalată mână.

Printr-o mișcare de rotație policele și indexul care țin firul îl trec prin buclă și firul este reprins apoi cu mâna liberă.

Dacă se repetă această miscare de prindere a firului liber între police și index și cea de rotație, cu trecerea firului din nou prin buclă, realizăm un nod dublu.

Se strânge nodul și se conduce cu indexul.

Se aplică cel puțin 3 noduri (de apropiere, de fixare și de siguranță).

Figura . Nodul chirurgical

O variantă a nodului chirurgical efectuat cu mâna stângă e prezentată în figura de mai jos:

Figura . Tehnica nodului “pătrat”: fixarea firului în mâna stângă; nodul propriu-zis; conducerea și strângerea nodului.

Efectuarea nodului ginecologic

Nodul poate fi realizat cu orice mână.

Firele de sutură se țin în tensiune moderată.

Se încrucișează firele.

Ambele fire se țin între police și index.

Se începe cu firul cel mai apropiat de noi care este luat în palmă prin partea laterală astfel încât cele 2 fire sunt situate ulterior paralel.

Cu degetul III al mâinii care ține firele în palmă se realizează trecerea peste firul distal și pe sub cel proximal.

În acest moment se eliberează firul ținut între policele și indexul mâinii care are firele în palmă, însă având grijă ca degetele III și IV ale acestei mâini să țină acest fir.

Se retrag degetele III și IV cu firul prins între ele prin bucla astfel creată.

Se reprinde apoi acest fir între police și index.

Se strânge nodul și se conduce cu indexul.

Se aplică cel puțin 3 noduri (de apropiere, de fixare și de siguranță).

Figura 79. Tehnica nodului ginecologic

Efectuarea nodului cu ajutorul pensei Péan

Un capăt al firului se ține între police și index, celălalt capăt fiind liber.

NU se face încrucișarea firelor!

Se rotește firul o dată sau de două ori (nod dublu) în jurul portacului creând astfel o buclă.

Figura . Nodul cu pensa Péan

Cu portacul astfel trecut prin buclă se prinde celălalt capăt de fir.

Se tracționează capătul prins în portac prin buclă.

Se strânge nodul încrucișând la 180ș firele și se conduce firul cu indexul.

Se aplică cel puțin 3 noduri (de apropiere, de fixare și de siguranță)

Figura 81. Nodul cu pensa Péan

Tehnica suturii chirurgicale

Verificăm identitatea pacientului la care urmează să fie efectuată sutura plăgii.

Urmează asepsia câmpului operator:

raderea părului din regiunea respectivă;

badijonare cu soluții antiseptice a tegumentului;

izolarea regiunii cu câmpuri sterile.

Anestezia:

locală sau loco-regională cu xilină 1%;

pentru leziunile mai extinse sau mai profunde se preferă rahianestezia sau anestezia generală.

Chirurgul se plasează de partea leziunii cu un ajutor în față.

Modul de plasare a firelor de sutură precum și afrontarea corectă a straturilor anatomice va condiționa o cicatrizare bună și rapidă.

Înțeparea marginilor plăgii cu acul trebuie făcută la aceeași distanță, iar firele de sutură succesive să fie echidistante pe ambii versanți ai plăgii.

Întotdeauna sutura se începe de la unul din capetele plăgii.

Încărcarea acului în portac se face la 1/2 sau 2/3 față de vârf.

Încărcarea firului în ac se face ținând paralel în palma închisă atât firul, cât și portacul, după care se trece firul pe sub ac și se orientează spre urechile acului unde este introdus prin contrapresiune cu policele pe portac.

Figura 82. Punerea firului în acul Hagedorn

Pensa chirurgicală este ținută în mâna stangă ca un creion între police și degetul III, iar indexul imprimă mișcările de închidere și de deschidere.

Cu ajutorul pensei chirurgicale tracționăm marginile plăgii pentru a realiza o contrapresiune la introducerea acului dar și pentru a vizualiza profunzimea plăgii.

De asemenea cu pensa chirurgicală vom prinde acul după pătrunderea prin marginea plăgii până la reprinderea sa cu portacul după modificarea poziției mâinii din supinație în pronație, astfel încât acul sa fie manevrat întotdeauna pe curbura sa prin țesuturi.

Portacul se ține în mâna dreaptă cu policele și degetul IV, respectiv indexul, pe bratețele portacului.

Portacul poate fi manevrat fie de la dreapta la stânga, fie în sens invers (rever) în anumite tipuri de suturi (Blair-Donatti).

Acul trebuie să pătrundă perpendicular pe marginile plăgii și să încarce toate straturile tegumentului.

Se poate realiza încărcarea dintr-o singură mișcare a ambelor margini ale plăgii sau separat.

Tipuri de suturi

Sutura se poate face cu fire separate sau cu fir continuu (surjet). Cele mai frecvent utilizate tipuri de suturi sunt prezentate succint mai jos.

Sutura cu fire separate

Figura 84. Sutura simplă cu fire separate.

Sutura cu fire separate Blair-Donatti

se efectuează nodul chirurgical (minim 3 noduri) care va fi situat pe o parte a plăgii, adiacent liniei de sutură

se secționează ambele fire la 1,5-2 cm deasupra nodului și se repetă manopera aplicându-se mai multe fire de sutură până la închiderea plăgii.

Figura 86. Sutura Blair-Donatti.

Sutura cu fire separate în “U”

introducerea acului în ambele margini ale plăgii de la dreapta la stânga.

se schimbă poziția acului manevrând portacul în sens invers (rever) și se pătrunde cu acul în lateral la 0,5-1 cm de punctele inițiale din nou în ambele margini ale plăgii.

se efectuează nodul chirurgical (minim 3 noduri) care va fi situat pe o parte a plăgii.

se taie ambele fire la 1,5-2 cm deasupra nodului și se repetă manopera, aplicându-se mai multe fire de sutură până la închiderea plăgii.

Figura . Sutura în U

Sutura continuă simplă (surjet)

Figura . Modul de încheiere a surjetului: ultima buclă se utilizează ca un singur fir; nodul se face între capătul firului și această ultimă buclă.

Sutura continuă împiedicată (Reverdin-Ford)

ultimul pas de sutură va utiliza ultima buclă ca partener al firului de sutură pentru a putea efectua nodul chirurgical.

se taie firele la 1,5-2 cm deasupra nodului.

Figura . Sutura cu fir continuu (surjet) efectuată pe model de învățare. A. surjet simplu; B. Surjet împiedicat

Sutura intradermică

La sutura intradermică firul trece doar prin derm, nu și prin epiderm. Cel mai des se folosește varianta cu fir continuu – neresorbabil, monofilament; mai rar se folosește și varianta cu fire separate resorbabile, având nodul îngropat sub derm.

Sutura intradermică cu fire separate

se folosesc fire resorbabile subțiri

acul se introduce de jos în sus, imediat sub marginea inferioară a dermului și se scoate imediat sub epiderm

pe partea opusă acul intră în derm, chiar sub epiderm și iese sub marginea inferioară a dermului

se face nodul, care rămâne sub derm

Figura . Sutura intradermică cu fire separate

Sutura intradermică cu fir continuu

se continuă cu același fir întroducând acul dintr-o parte a plăgii în alta doar la nivelul dermului, pătrunzând din interiorul plăgii și respectând această alternanță până la capătul plăgii.

ajutorul celui care efectuează sutura are datoria să țină firul de sutură în tensiune, în caz contrar sutura nu va fi etanșă.

ultimul pas de sutură va introduce acul din interiorul plăgii în afară, longitudinal, tot la 1 cm distanță de plagă.

pe capătul de fir din exteriorul plăgii se efectuează 3 noduri (bucle) cu el însuși

se verifică ca nodul să nu poată trece în interiorul plăgii.

se taie firele la 1,5-2 cm deasupra nodului.

Figura . Sutura intradermică

Tehnica suprimării firelor de sutură

Verificăm identitatea pacientului la care urmează să fie surpimate firele de sutură.

Toaleta plăgii cu soluții antiseptice.

Chirurgul se plasează de partea plăgii

Cu pensa chirurgicală sau Péan se reperează capetele firului de sutură.

Cu o usoară mișcare de tracțiune se evidențiază nodul chirurgical.

Cu lama de bisturiu sau cu foarfeca, se taie firul de sutură sub nodul chirurgical.

Se tracționează cu blândețe firul până este îndepărtat protejând plaga prin contrapresiune cu pensa.

Foarte important de urmat este regula conform căreia nici o parte de fir de la exterior (cea care a intrat în contact cu mediul extern și implicit cu microorganisme) să nu pătrundă în interiorul plăgii (considerat mediu steril).

Pansamentul plăgii.

Figura 97. Extragerea unui fir de sutură

Incidente și accidente ale suturii chirurgicale

Lipotimia

Șocul anafilactic la substanțele anestezice

Hemoragia la înțeparea cu acul, care necesită o hemostază completă și minuțioasă

Lezarea vaselor, nervilor, tendoanelor din spațiile subiacente

Devitalizarea sau necroza tegumentului și țesutului subcutanat

Contaminarea plăgii prin nerespectarea regulilor de asepsie

Dehiscența plăgii prin înnodare insuficientă, tensiune în sutură sau afrontare imperfectă

Granulomul de fir

Formular de evaluare / autoevaluare

8. INCIZIA. DRENAJUL PREVENTIV ȘI CURATIV

Bogdan Stancu

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este bisturiul

Care sunt tipurile de lame utilizate

Cum se utilizează bisturiul

Clasificarea inciziilor

Ce este drenajul chirurgical

Care sunt indicațiile drenajului chirurgical

Care sunt modalitățile de drenaj

Ce fel de tuburi de dren utilizăm

Când suprimăm tuburile de dren

Ce trebuie să faceți

Să alegeți materialele necesare pentru incizie si drenaj

Să verificați identitatea pacientului la care urmează să fie efectuată incizia / drenajul

Să deschideți ambalajul lamei de bisturiu

Să montați lama de bisturiu pe mânerul de bisturiu

Să efectuați incizia tegumentului

Să efectuați incizia unui abces

Să montați un tub de drenaj

Să păstrați sterilitatea materialelor pe parcursul întregii manopere

Să demontați lama de pe mânerul de bisturiu

Să aruncați lama în containerul pentru obiecte ascuțite

Definiție

Incizia reprezintă secționarea țesuturilor superficiale sau profunde cu ajutorul unui instrument tăios (bisturiu), pentru a crea o cale directă de acces chirurgical pentru descoperirea unor elemente anatomice (artere, vene, nervi, tendoane, mușchi), abordarea unui organ intern, evacuarea unui abces, extirparea unui corp străin, îndepărtarea unei tumori, efectuarea unei biopsii sau pentru excizia țesuturilor cicatriciale sau necrozate.

Drenajul este o manoperă chirurgicală complementară de obicei unei intervenții chirurgicale de mai mare sau mai mică amploare, care are ca scop evacuarea la exterior a unor colecții patologice sau potențial patologice, existente sau cu risc de formare în cavități naturale sau plăgi operatorii. Drenajul se clasifică în preventiv (profilactic) și terapeutic (curativ).

Indicațiile inciziei:

abcesul cald

abcesul perianal

abcesul ischiorectal

abcesul sânului

boala pilonidală

hidrosadenita

carbunculul (furunculul antracoid)

panarițiile

flegmonul

hematoame

Contraindicațiile inciziei:

furunculul

tulburări de coagulare

tratament cronic cu anticoagulante orale

instabilitatea funcțiilor vitale

Drenajul leziunilor superficiale

Drenajul preventiv – manoperă de securitate, prin care se impiedică apariția unei colecții hematice, seroase sau de secreții extravazate din căile naturale (secreție gastrică, biliară, intestinală, etc.) și care sunt susceptibile de infectare și transformare într-o colecție purulentă.

Indicații:

plăgi delabrante, poluate intens microbian

după intervenții chirurgicale laborioase cu hemostază imperfectă (tiroidectomie, cura chirurgicală a eventrațiilor etc.), la care există riscul de hemoragie / limforagie postoperatorie

intervenții pe organe cu inflamații acute (apendicectomie, colecistectomie etc.)

pancreatita acută

după efectuarea unor anastomoze

Drenajul curativ – are ca și scop evacuarea unei colecții septice purulente dintr-un țesut, organ sau cavitate seroasă. Vindecarea în condițiile unei cavități deja formate se va face lent “per secundam”, pe măsura dezvoltării unui țesut de granulație din profunzime spre suprafață.

Indicații:

plăgi suprainfectate

abcese

flegmoane

hematoame

colecții septice ale cavităților seroase, organelor parenchimatoase sau spațiilor adipoase ale organismului

revărsate peritoneale în cazul perforațiilor de organ cavitar

Elemente de anatomie

Vascularizația importantă a tegumentului se află în hipoderm, din care se ramifică capilarele care ajung până la nivelul dermului.

Tegumentul normal prezintă după regiunile topografice variații în ce privește grosimea, consistența, elasticitatea, mobilitatea pe planurile subiacente și cute liniare care trebuiesc respectate în momentul inciziei.

Stratul celular subcutanat este slab vascularizat fiind susceptibil la infecții.

Fasciile de înveliș ale grupelor musculare precum și musculatura trebuie secționate în lungul fibrelor conjunctive, respectiv disocierea musculaturii pentru a evita compromiterea tonicității și apariția herniilor incizionale.

Materiale necesare pentru incizie

bisturiu

foarfeci drepte sau curbe

sondă canelată

pense chirurgicale

pense hemostatice Péan

depărtătoare

tuburi de dren

soluții antiseptice

comprese sterile

Materiale necesare pentru drenaj

tuburi de dren (preferabil siliconate)

tubul Kehr

lamele de cauciuc

meșe de tifon

sac Mikulicz

pense Péan

portac

pensă chirurgicală

ace si fire de sutură

foarfeci

soluții antiseptice

comprese sterile

Tehnica inciziei

Verificăm identitatea pacientului la care urmează să fie efectuată incizia și îl poziționăm în diverse poziții (decubit dorsal, lateral, ventral, poziție ginecologică) pentru a oferi o expunere și o luminozitate optimă regiunii.

Asepsia câmpului operator:

raderea părului din regiunea respectivă

badijonarea cu soluții antiseptice a tegumentului

izolarea regiunii cu câmpuri sterile

Anestezia:

locală sau loco-regională cu Xilină 1%;

pentru leziunile mai extinse sau mai profunde se preferă rahianestezia sau anestezia generală.

Chirurgul se plasează de partea leziunii cu unul sau două ajutoare în față.

Amplasarea inciziei:

Incizia trebuie să fie perpendiculară pe suprafața dermului, trasarea fiind continuă, dintr-o singură mișcare, plan cu plan și pe aceeași linie.

Inciziile sunt superficiale, când interesează straturile de înveliș cutaneo-grăsos și profunde, când interesează planurile subiacente musculo-aponevrotice, tendinoase, vasculare, nervoase și viscerale ale organelor parenchimatoase sau cavitare.

Incizia poate fi trasată simplu (liniar, curb) sau mai complex (sub forma literei U, Z, D, T, circular sau în formă de cruce) având grijă să nu devascularizăm dermul pentru a preîntâmpina necroza lui. Prelungirea sau completarea inciziei se face atunci când intraoperator ne dăm seama că nu mai corespunde scopului urmărit.

Incizia, suficient de largă, va fi plasată în punctul cel mai decliv al zonei de maximă fluctuență pentru a avea un drenaj eficient al colecțiilor purulente.

Lungimea inciziei este proporțională cu leziunea abordată și cu segmentul anatomic suferind pentru a obține o vizibilitate bună și siguranță în plagă.

Manipularea bisturiului:

Bisturiul se ține în mâna dreaptă, în diferite poziții pentru a avea comoditate și siguranță maximă.

Cu cealaltă mână se fixează și se întinde tegumentul regiunii respective.

Totdeauna incizia începe cu bisturiul orientat perpendicular pe planul tegumentului, apoi se continuă sub un unghi de 30°, cu indexul apăsând dosul lamei, secționând tegumentul până la țesutul subcutanat, exercitând o apăsare uniformă, iar la finalul inciziei lama ia din nou o poziție verticală.

Pentru incizii largi, bisturiul va fi manevrat ca un cuțit, cu mânerul bisturiului în palmă și indexul pe dosul lamei.

Pentru incizii mici, bisturiul va fi ținut ca un creion, sprijinindu-ne cu marginea cubitală a mâinii pe tegumentul pacientului. Cealaltă mână întinde tegmentul ce va fi incizat între police și index.

Pentru incizia unor colecții bisturiul poate fi manevrat ca un pumnal pentru înțepare și tăiere, cu tăișul în sus sau pentru a evita lezarea unor elemente anatomice subiacente.

Inciziile profunde în apropierea viscerelor sau a vaselor se fac plan cu plan pe o sondă canelată.

În cazul abceselor se efectuează și debridare instrumentală sau prin digitoclazie pentru a goli toată cavitatea.

În cazul cavităților mari tunelizate subcutanat, se practică și o contraincizie și drenaj în punctul cel mai decliv.

În cazul abceselor perianale incizia este orientată radiar spre orificiul anal.

În cazul carbunculului incizia se face sub formă de cruce cu excizia țesuturilor necrozate.

Incizia pentru panarițiile degetelor se face pe fața laterală, la limita dintre tegumentul palmar și dorsal, linia de incizie fiind întreruptă în dreptul articulațiilor.

Hemostaza se realizează cu electrocauterul sau prin ligaturi.

Incizia cu electrocauterul este indicată pentru obținerea unei cicatrici estetice (față, gât) și pentru deschiderea colecțiilor foarte septice (antrax, gangrenă gazoasă, flegmon difuz).

Pansamentul plăgii se realizează la sfârșit.

Tehnica drenajului leziunilor superficiale

Verificăm identitatea pacientului la care urmează să fie efectuat drenajul.

Asepsia câmpului operator:

raderea părului din regiunea respectivă

badijonare cu soluții antiseptice a tegumentului

izolarea regiunii cu câmpuri sterile

Anestezia:

locală sau loco-regională cu xilină 1%

pentru leziunile mai extinse sau mai profunde se preferă rahianestezia sau anestezia generală

Chirurgul se plasează de partea leziunii cu unul sau două ajutoare în față.

Se face incizia leziunilor superficiale.

Drenajul trebuie urmărit zilnic observându-se permea-bilitatea, cantitatea și calitatea secrețiilor.

Pentru drenajul cavităților mici sau panarițiilor se folosesc lamele de cauciuc care se exteriorizează prin plagă (drenaj Penrose).

Atunci când pe lângă scopul de drenaj se urmărește și un scop hemostatic, se pot aplica meșe de tifon sau sacul Mikulicz care vor tapeta cavitatea până la umplerea sa și se vor scoate apoi treptat.

Tubul de dren se suprimă în momentul în care prin el nu se mai exterorizează secreții sau poate fi retras succesiv – prin mobilizare și refixare pentru a se evita pierderea sa.

Drenajul închis presupune racordarea tubului de dren la o punga din material plastic sterilă, un sistem aspirativ tip burduf, sau un recipient vidat (tip Redon), fiind evitată contaminarea din exterior.

În peritonite generalizate se utilizează drenajul-lavaj cu mai multe tuburi de dren pe unde se instilează soluții antiseptice iar pe tubul de dren situat decliv, din fundul de sac Douglas, care este inițial pensat, se exteriorizează soluția de spălare și secrețiile.

Drenajul cavității pleurale se poate realiza uneori în sistem închis, pentru a menține vidul pleural, necesitând o aspirație continuă.

Incidente și accidente ale inciziei

Lipotimia

Șocul anafilactic la substanțele anestezice

Reluarea inciziei nu va putea fi efectuată pe același traseu și astfel vindecarea va evolua cu o cicatrice mai groasă.

Vom evita inciziile care încrucișează pliurile de flexiune cutanată, respectând funcționalitatea regiunii pentru a crea o cicatrice estetică, evitând cicatricea vicioasă, retractilă, cu poziții vicioase ale unor segmente importante (palmă, degete etc.),

Hemoragia care necesită o hemostază completă și minuțioasă.

Lezarea vaselor, nervilor, tendoanelor din spațiile subiacente

Devitalizarea sau necroza tegumentului și țesutului subcutanat

Inciziile mici, insuficiente, cu evacuarea incompletă a colecțiilor purulente vor duce la recidivă precoce.

Incidente și accidente ale drenajului

Ineficiența drenajului datorită neadaptării lui la situația dată (grosime, lungime, orificii)

Hemoragie din cavitatea restantă sau prin lezarea unor vase sanguine din vecinătate

Ruperea tubului de dren și pierderea sa în cavitatea drenată

Contaminarea dinspre exterior a cavității restante datorită nerespectării regulilor de asepsie.

Formular de evaluare / autoevaluare

1. Incizia

2. Drenajul

9. SONDAJUL NAZO-GASTRIC

Ovidiu Fabian

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este sondajul nazo-gastric

În ce scop se face sondajul nazo-gastric

Să cunoașteți materialele necesare pentru sondajul nazo-gastric

Cum se măsoară lungimea porțiunii sondei care se introduce

Tehnica efectuării sondajului nazo-gastric

Cum se apreciază poziția sondei

Ce incidente ar putea să apară

Ce este sondajul duodenal

Tehnica efectuării sondajului duodenal

Ce este lavajul gastric

Care sunt indicațiile și contraindicațiile lavajului gastric

Tehnica lavajului gastric

Ce trebuie să faceți

Să colectați materialele necesare

Să măsurați și să marcați lungimea de introdus a sondei

Să efectuați sondajul naso-gastric

Să verificați poziția sondei prin atașarea seringii și aspirare

Să fixați sonda

Să descrieți etapele care nu pot fi efectuate practic pe manechin (poziționarea, alegerea nării etc.)

Definiție

Sondajul naso-gastric este manevra prin care se introduce un tub în lumenul stomacului. Manopera permite evacuarea stomacului, recoltarea unei probe din coținutul gastric, precum și lavajul gastric sau introducerea unor substanțe în lumenul gastric.

Indicații

evacuarea stomacului în caz de stază gastrică

în perioada postoperatorie, când există o pareză digestivă reacțională

în cazul pacienților cu ocluzie intestinală

evacuarea stomacului în cazul ingestiei recente a unor substanțe toxice (nu caustice!)

poate fi completată cu lavajul gastric (spălătura gastrică)

evaluarea unei hemoragii digestive superioare

conținutul sanguinolent confirmă hemoragia

aspectul roșu al sângelui aspirat arată o hemoragie recentă / activă

aspectul de zaț de cafea (sânge digerat) arată o hemoragie veche

clarificarea aspiratului gastric care a fost inițial sanguinolent arată oprirea hemoragiei

reapariția pe sondă a sângelui proaspăt arată reluarea sângerării

recoltarea unei probe de suc gastric pentru determinări de laborator

pentru determinarea acidității totale, a acidității libere

foarte rar; această indicație și-a pierdut în timp importanța

pentru introducerea unor substanțe

lavajul gastric cu ser fiziologic rece (± cu adrenalină) ca metodă de hemostază provizorie într-o hemoragie digestivă superioară, dacă endoscopia terapeutică nu se poate face rapid

alimentație (de exemplu pentru hrănirea unui nou-născut prematur sau a unui pacient comatos)

Contraindicații

traumatism facial sever

după o operație nazală recentă

după ingestia de substanțe caustice

arsura chimică produsă fragilizează peretele esofagului și sondajul ar putea duce la perforația esofagiană

după ligatura elastică a varicelor esofagiene

contraindicație relativă; de fapt riscul detașării cu sonda a inelelor elastice este mic

Observații

sonda naso-gastrică trece prin una din fosele nazale, faringe, esofag și stomac

important pentru măsurarea lungimii care va fi introdusă

se poate face și sondajul oro-gastric (sonda se introduce prin gură). Sondajul naso-gastric are însă câteva avantaje:

introducere mai ușoară

mai ușor de tolerat de către pacient (senzația de greață mai redusă, posibilitatea de a ține gura închisă)

risc mai mic de aspirație traheală a conținutului gastric

mai ușor de fixat

Materiale necesare

sonda naso-gastrică (tub Levin)

un tub cu capătul închis și rotunjit (pentru a nu produce leziuni pe parcursul introducerii), cu orificii laterale

la capătul care rămâne în exterior are o pâlnie de plastic la care se atașează punga colectoare

pe tub există câteva marcaje:

la 46 cm (18 inches) de la vârful sondei – o linie,

la 56 cm (22 inches) – 2 linii,

la 66 cm (26 inches) – 3 linii

la 76 cm (30 inches) – 4 linii

pentru cei mai mulți pacienți e potrivită introducerea sondei până la cel de-al doilea marcaj. Cu toate acestea e preferabil ca înainte de sondaj să se facă o măsurare a lungimii sondei care trebuie introdusă.

pe ambalaj sunt notate:

lungimea sondei

grosimea sondei – în unități Charriere (French)

termenul de expirare

alegerea grosimii sondei:

pentru pacientul adult se folosesc sonde de 16-22 Ch

pentru pacientul pediatric sonda se alege după formula: Ch = (vârsta copilului +16) : 2

mănuși

o seringă de 50 ml care poate fi adaptată la tubul pentru sondaj

un spray cu anestezic (lidocaină, benzocaină) – opțional

lubrifiant hidro-solubil (de tipul gelului pentru ecografii)

un pahar cu apă cu un pai

pungă de drenaj

leucoplast

o tăviță renală (pregătită pentru eventualitatea că pacientul varsă)

benzi pentru pH

Pregătirea pacientului

cel care efectuează sondajul verifică identitatea pacientului și se prezintă

pacientului i se explică manopera și i se solicită acordul

acordul verbal al pacientului este suficient; nu e necesar să i se solicite un acord scris

pacientului i se va explica poziția în care trebuie să stea, poziția capului și că va trebui să înghită apă când i se va solicita

e important ca pacientul să înțeleagă manopera și să se obțină colaborarea lui pentru a fi în măsură să răspundă solicitărilor

pacientul este așezat în poziția Fowler sau în poziție șezândă; inițial pacientul stă cu capul în extensie, iar după ce sonda ajunge în faringe pacientul coboară bărbia în piept

alegerea narinei prin care se introduce sonda

se solicită pacientului să ocluzioneze câte o narină și să respire pe cealaltă

se alege nara prin care aerul trece mai ușor

Figura . Poziția Fowler

Figura . Alegerea narinei

Pregătirea sondei

se scoate sonda din ambalaj

se măsoară lungimea sondei care va fi introdusă

capătul tubului se tine la vârful nasului și tubul se aplică pe lobul urechii homolaterale (această distanță corespunde cu distanța de la arcada dentară la faringe)

apoi se măsoară distanța de la lobul urechii la 4-5 cm sub apendicele xifoid

la locul stabilit se aplică un semn (cu o bandă de leucoplast sau cu un marker)

Figura 103. Măsurarea și marcarea sondei

sonda se pune la îndemână, alături de celelalte materiale

Tehnica

colectarea materialelor necesare, care se pun pe o masă la îndemână

explicăm pacientului manopera

pacientul este așezat în poziție semișezândă

se alege narina prin care se va introduce sonda (vezi mai sus)

se îmbracă mănușile

se măsoară sonda și se marchează locul până la care va fi introdusă (mai sus)

aplicarea anestezicului pe mucoasa faringiană – opțional

pacientul deschide larg gura și ține capul în ușoară extensie

cu sprayul cu anestezic se aplică 1-2 pufuri

se lubrifiază vârful sondei (4-5 cm)

solicităm pacientului să țină capul în extensie

se introduce tubul în nara aleasă și se direcționează inferior și posterior

când sonda ajunge în faringe pacientul are o senzație de greață și / sau lăcrimare reflexă

solicităm pacientului să coboare bărbia în piept și să înghită apă (aspirată cu paiul)

Figura . Lubrifierea și introducerea sondei

cu fiecare deglutiție se avansează tubul cu câțiva centimetri

nu se avansează când pacientul inspiră

nu se introduce tubul forțat; dacă e nevoie se poate roti tubul

dacă pacientul se sufocă sau tușește persistent se verifică poziția sondei apăsând limba cu o spatulă și inspectând faringele

se scoate tubul dacă statusul respirator al pacientului se alterează sau dacă tubul a trecut în gură și se răsucește aici

se avansează sonda până la marcaj

Figura 105. Introducerea sondei până la marcaj. Se aspiră cu seringa Guyon

dacă e cazul poziția sondei se poate verifica prin radioscopie

se fixează sonda cu leucoplast lipit pe aripile nazale

o fâșie de leucoplast se trece în jurul sondei ca un inel, iar capetele se lipesc pe aripioarele nazale

atașarea pungii colectoare

Figura . Fixarea sondei. Atașarea pungii colectoare

ne asigurăm că starea pacientului e bună

Incidente și accidente

epistaxis

foarte rar, dacă sonda e manevrată brutal și e insuficient lubrifiată

trecerea sondei în laringe sau trahee

determină senzația de sufocare sau tusea

dacă semnele respiratorii sunt minore se cere pacientului să vorbească; dacă pacientul poate pronunța cuvinte, atunci sonda nu a trecut prin orificiul glotic

în caz că tubul a urmat traiectul căii respiratorii se scoate sonda și manevra se reia după ce pacientul se liniștește

încolăcirea sondei în faringe

la împingerea sondei se simte că avansarea e dificilă

cerem pacientului să deschidă larg gura și se observă că sonda e încolăcită sau a ajuns în cavitatea orală

se scoate sonda și se reia manopera

dacă pacientul e sedat sau comatos se poate verifica poziția sondei cu ajutorul laringoscopului; sub control laringoscopic sonda poate fi dirijată cu o pensă

încolăcirea sondei în esofag

la aspirarea pe sondă nu vine conținut gastric

în caz de dubiu se face radioscopia pentru verificarea poziției sondei

Sondajul duodenal

sondajul duodenal constă în introducerea sondei până în duoden pentru recoltarea unei probe de suc duodenal

indicațiile sondajului duodenal sunt puține la ora actuală

recoltarea unei probe de suc duodenal pentru diagnosticul unor parazitoze (giardioza)

în trecut era utilizat pentru diagnosticul afecților biliare; la momentul actual efectuarea sondajului duodenal în acest scop nu se justifică

se face sondajul nazogastric după tehnica de mai sus; apoi pentru a trece sonda nazogastrică în duoden se procedează în felul următor:

pacientul este așezat în decubit lateral drept și rămâne în această poziție 10-15 minute; în acest fel sonda se “așează” pe curbura mică a stomacului

se avansează sonda încă 10-15 cm (de obicei până la marcajul 76 cm), apoi se verifică poziția sondei

verificarea poziției sondei:

se atașează seringa Guyon la sondă și se aspiră; se pune conținutul într-o tăvița sau pe un tifon; aspectul bilios arată că sonda se află în duoden

se face o radioscopie și se urmărește poziția capătului sondei folosind ca reper firul radioopac al sondei

Lavajul gastric

constă în introducerea de apă în stomac, urmată de aspirarea ei împreună cu conținutul gastric

indicații:

intoxicații medicamentoase (accidentale sau suicidare)

conținutul gastric trece în duoden în cca 1-2 ore

ca urmare lavajul gastric efectuat în primele 2 ore de la ingestie reduce cantitatea de substanță absorbită

dupa 2 ore lavajul gastric nu mai e indicat, fiind inutil

intoxicații alimentare (de exemplu ingestia de ciuperci necomestibile)

în termen de 1-2 ore de la ingestie

contraindicații:

ingestia de substanțe caustice

substanțele caustice produc o arsură chimică a cavității orale, faringelui, esofagului și stomacului

introducerea unei sonde poate provoca perforația esofagiană

pacientul inconștient

având în vedere riscul aspirației traheale a conținutului gastric

materiale necesare:

tehnica lavajului gastric:

pacientul în poziție șezândă, cu capul în ușoară extensie

se măsoară și se marchează sonda ca și la sondajul naso-gastric

se introduce sonda pe gură, apoi prin faringe

manevra poate fi repetată de 1-2 ori până la clarificarea lichidului refluat (fără resturi alimentare sau medica-mentoase); totuși manevra nu se repetă mai des (excesul de apă ar putea accelera absorbția substanțelor toxice)

Formular de evaluare / autoevaluare

10. SONDAJUL VEZICAL

Ovidiu Fabian

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este sondajul urinar

În ce scop se face sondajul urinar

Să cunoașteți materialele necesare pentru sondajul urinar

Tehnica efectuării sondajului urinar la bărbat

Tehnica efectuării sondajului urinar la femeie

Ce incidente ar putea să apară

Ce trebuie să faceți

Să pregătiți materialele necesare sondajului vezical

Să efectuați sondajul urinar la bărbat

Să efectuați sondajul urinar la femeie

Să enumerați complicațiile posible

Definiție

Sondajul urinar (vezical) este manopera prin care se introduce un cateter (sondă, tub) prin uretră în vezica urinară. Sonda introdusă permite evacuarea urinei din vezică. Efectuarea manoperei trebuie să respecte cu strictețe măsurile de asepsie.

Indicații

Sondajul urinar este necesar sau util în variate situații:

retenția acută de urină, produsă de obicei prin:

adenom sau cancer de prostată

tumori ale vezicii urinare

hemoragie intravezicală (obstrucție prin cheaguri)

stricturi uretrale

golirea vezicii în cursul unor intervenții chirurgicale și după acestea:

operații ginecologice sau pelvine

operații de lungă durată

operații urologice la nivelul uretrei, prostatei și vezicii urinare

monitorizarea diurezei:

în perioada postoperatorie

la pacienți cu alterarea funcției excretorii (șoc, deshidratare, insuficiență renală)

îngrijirea unor pacienți:

pacienți comatoși

pacienți cu incontinență urinară

recoltarea unei probe de urină:

proba de urină pentru urocultură poate fi contaminată cu germeni cutanați la femeie; recoltarea prin sondaj urinar elimină riscul contaminării

această manoperă nu este de obicei necesară la bărbat, la care riscul contaminării este mai mic

administrarea intravezicală a unor medicamente:

BCG (bacil Calmette-Guérin) – în cancerul vezicii urinare

mitomicina C – în cancerul vezicii urinare

lavajul vezicii urinare:

de exemplu: fragmentarea și evacuarea cheagurilor în cazul unei hemoragii intravezicale

Contraindicații

leziunea traumatică a uretrei

leziunea uretrală e sugerată de

mecanismul traumatismului (traumatism pelvin, cădere “în șa”)

hemoragie prin meatul uretral sau hematom perineal

în astfel de situații se face o uretrografie retrogradă

dacă leziunea uretrală e infirmată (uretra e intactă) se poate face sondajul

dacă se confirmă ruptura uretrală, atunci se impune repararea chirugicală; sonda va fi plasată în timpul operației și păstrată până la vindecarea suturii uretrale

uneori sondajul urinar nu poate fi efectuat din cauza unei stenoze uretrale strânse (adenom de prostată, strictură uretrală)

împingerea forțată a sondei ar putea duce la sângerare sau la crearea unei căi false (trecerea sondei prin peretele uretrei sau prin parenchimul prostatic)

în aceste situații sondajul urinar e înlocuit de puncția și cateterizarea suprapubiană a vezicii urinare

în cazul pacienților comatoși, imobilizați poate fi necesară evacuarea urinei prin sondă

plasarea unui cateter permanent are risc de infecție urinară

pentru reducerea riscului de infecție se pot folosi și alte variante:

sondajul urinar intermitent

folosirea unui prezervativ special (prevăzut cu o prelungire la care se atașează punga colectoare)

Elemente de anatomie și fiziologie

la bărbat meatul uretral este situat la nivelul glandului, uretra este lungă și are trei porțiuni:

uretra spongioasă – înconjurată de corpul spongios.

uretra membranoasă – cu rol în continența voluntară.

uretra prostatică – cu rol în continența involuntară

obstrucția uretrală se produce cel mai frecvent la nivelul uretrei prostatice

la femeie uretra este scurtă, meatul uretral e situat la nivelul vestibulului vaginal, posterior de clitoris, anterior de vagin

Sondele urinare

Sondele urinare sunt din cauciuc sau plastic, simple sau autostatice

sondele simple (Robinson, Nelaton, Tiemann) se folosesc pentru evacuarea unică sau intermitentă a vezicii; nu sunt potrivite pentru sondajul permanent deoarece fixarea lor (cu bandă adezivă) e dificilă și nesigură

sondele autostatice au un mecanism de fixare

balon – care se umflă cu ser fiziologic (sonda Foley)

guler – în apropiere de vârful sondei (sonda Pezzer, sonda Malecot); aceste sonde se plasează în cursul operațiilor și nu se folosesc pentru sondaj

Figura 110. A. Balonul sondei Foley asigură fixarea în vezică. B. Sonda Pezzer

sonda Foley

are vâful rotunjit, iar lângă vârf are 2 orificii laterale prin care se scurge urina

la capăt are o parte mai largă la care se atașează punga colectoare

umflarea balonului se face cu seringa printr-o prelungire a sondei, prevăzută cu o supapă internă

există și sonde Foley cu 3 căi, folosite la lavajul urinar:

calea pentru irigare, prin care se introduce lichidul de spălare (ser fiziologic steril, soluții medicamentoase)

calea de evacuare, prin care se elimină urina / lichidul de lavaj

calea pentru umflarea balonului

Figura 112. Sonda Foley cu 2 căi și cu 3 căi

sondele Robinson și Nelaton

sunt făcute din plastic sau cauciuc

au vârful drept, rotunjit și orificii laterale

grosimea (diametrul) sondelor se exprimă în unități Charriere:

1 Ch = 0,33 mm

Materiale necesare

două câmpuri sterile, din care unul fenestrat

pensă sterilă (Péan, pensă anatomică)

mănuși sterile

lubrifiant steril

cel mai adesea se folosește un gel cu lidocaină

acesta este ambalat într-un flacon de plastic steril

prin strângerea (plicaturarea) flaconului gelul e eliminat

în lipsa acestui gel se folosește un ulei steril

3 tampoane sterile

antiseptic neiritant pentru mucoasă (de ex. betadină)

seringă cu ser fiziologic steril pentru umplerea balonului

sondă Foley

punga colectoare – este ambalată steril și e prevăzută cu

o piesă de atașare la sondă

o supapă antireflux

un dispozitiv pentru golire, prevăzut cu un mecanism de deschidere / închidere

Pregătirea pacientului

i se explică pacientului manopera

se obține consimțământul verbal al pacientului

se solicită pacientului să adopte poziția:

bărbat: în decubit dorsal

femeie: în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate și îndepărtate în abducție

aseptizarea meatului uretral implică:

badijonarea meatului și glandului cu betadină – la bărbat

badijonarea vestibulului vaginal cu betadină – la femeie

Pregătirea materialelor

persoana care efectuează sondajul se spală pe mâini, apoi îmbracă mănușile sterile

ajutorul deschide ambalajele celorlalte materiale și le prezintă operatorului, iar operatorul le preia

se aplică un câmp steril pe masa de lucru. Pe acest câmp se pun celelalte materiale sterile:

un câmp fenestrat

o pensă sterilă (Péan sau anatomică)

3 tampoane

flaconul cu lubrifiant

o seringă de 20 ml cu un ac de 18 – 21 G în care se va aspira serul pentru balon

punga colectoare

Figura 118. Pregătirea materialelor

se atașează punga colectoare la sondă

nu e obligatoriu, dar face manevra mai ușoară (urina se va scurge direct în pungă)

se aspiră în seringă serul pentru umplerea balonului – tehnica descrisă mai sus

Figura 119. Materialele sterile sunt așezate la îndemână pe un câmp steril

Sondajul vezical la bărbat

se umflă balonul sondei:

seringa cu ser fiziologic se atașează la tubul balonului impingând până când depășește rezistența supapei, apoi se injectează lichidul

volumul introdus nu trebuie să depășească capacitatea balonului, care este înscrisă pe piesa colectoare a sondei

se tracționează sonda cu blândețe până când se simte o rezistență (balonul se oprește la niveul colului)

se repoziționează prepuțiul

Figura 124. Umflarea balonului. Tracționarea sondei. Repoziționarea prepuțului

se îndepărtează câmpului steril

se fixează punga colectoare la patul pacientului

scoaterea mănușilor, apoi se acoperă pacientul cu pătura sau cearceaful; ne asigurăm că pacientul se simte bine; spălarea mâinilor

se notează în foaia de observație:

manopera efectuată, eventual sonda folosită (tip, mărime)

incidente – dacă au survenit

volumul de ser fiziologic introdus în balon

Sondajul vezical la femeie

cel ce efectuează manevra se plasează la dreapta pacientei

cu mâna stângă expune meatul uretral

cu mâna dreaptă introduce sonda

cu mâna stângă se îndepărtează labiile

în acest fel se expune vestibulul vaginal și se vizualizează meatul uretral

Atenție! Mâna stângă devine din acest moment nesterilă; nu se vor atinge cu ea alte materiale până la terminarea introducerii sondei.

se badijonează cu betadină vestibulul vaginal și meatul uretral:

tamponul cu antiseptic se manevrează cu mâna dreaptă – cu degetele sau cu o pensă sterilă

Figura . Expunerea și aseptizarea vestibulului vaginal

se introduce sondă Foley:

se apucă sonda la 3-4 cm de vârf fie cu mâna dreaptă, fie cu pensa sterilă

vârful sondei se introduce prin meatul uretral

sonda se introduce progresiv (cam 2-3 cm la o împingere)

după ce apare urina sonda se mai introduce încă 3-4 cm pentru ca balonul să fie în întregime în vezică

urina se scurge prin sondă și se acumulează în punga colectoare

Figura . Introducerea sondei

se tracționează sonda cu blândețe până când se simte o rezistență (balonul se oprește la niveul colului vezical)

se fixează punga colectoare la patul pacientei

scoaterea mănușilor, apoi se acoperă pacienta cu pătura sau cearceaful; ne asigurăm că pacienta se simte bine; spălarea mâinilor

se notează în foaia de observație:

manopera efectuată, eventual sonda folosită (tip, mărime)

incidente – dacă au survenit

volumul de ser fiziologic introdus în balon

Lavajul vezical

constă în introducerea în vezica urinară a unui lichid și evacuarea sa imediată prin sonda vezicală

lavajul se face pentru:

evacuarea cheagurilor de sânge

evacuarea unor detritusuri (puroi, țesut necrotic)

recoltarea de celule pentru examen citologic (rar)

reducerea bacteriuriei la pacienții cu infecție urinară joasă cronică (rar)

lavajul se poate face folosind o sondă Foley obișnuită sau (preferabil) o sondă Foley cu 3 căi

lavajul pe sonda Foley cu 2 căi:

se introduc 100 – 200 ml de soluție (cu o seringă de 50 – 60 ml sau cu o pungă de ser fiziologic și o trusă de perfuzie) respectând regulile de asepsie

se evacuează lichidul introdus

se repetă manopera până se obține lichid clar – în cazul hemoragiei sau în cazul detritusurilor; pentru celelalte situații se folosesc în total 500 mL soluție

lavajul cu sonda Foley cu 3 căi:

lichidul de lavaj se introduce pe calea de intrare

lichidul iese pe calea de evacuare

Incidente și accidente. Complicații.

imposibilitatea efectuării sondajului urinar

o stenoză uretrală strânsă poate face sondajul dificil sau chiar imposibil

se va încerca cateterizarea cu o sondă Tiemann; dacă nici astfel nu se reușește se va face puncția suprapubiană și cistostomia percutanată

introducerea forțată a cateterului poate duce la o “cale falsă”

infecția urinară

e esențial să se respecte strict asepsia manoperei

sondajul permanent are un risc important de infecție; riscul este mai mare la sexul feminin

lezarea uretrei

poate determina o hemoragie

în cursul vindecării poate duce la o strictură uretrală

perforația uretrală și crearea unei căi false

sonda poate pătrunde în parenchimul prostatic în cazul unei stenoze uretrale

hemoragia

în cazul lezării uretrei și prostatei

parafimoza

imposibilitatea repunerii prepuțiului după sondaj

Formular de evaluare / autoevaluare

11. TUȘEUL RECTAL

Ovidiu Fabian

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este tușeul rectal

Ce se explorează prin tușeul rectal

Ce materiale sunt necesare pentru efectuarea tușeului rectal

Pozițiile în care se face examinarea

Tehnica tușeului rectal

Ce semne clinice se pot găsi la inspecția anusului și a regiunii perianale

Ce se urmărește la examinarea ampulei rectale

Ce se urmărește la examinarea organelor din vecinătatea ampulei rectale

Ce se urmărește pe mănușa degetului explorator

Ce trebuie să faceți

Să colectați materialele necesare

Să explicați pacientului manopera și de ce este necesară / utilă

Să explicați pacientului poziția în care se face examinarea

Să efectuați tușeul rectal

Să descrieți ce ați constatat în cursul examinării

Definiție

Tușeul rectal este manopera prin care se explorează regiunea perianală, canalul anal, ampula rectală și organele adiacente. Tușeul rectal propriu zis este o variantă a palpării efectuată cu un singur deget, dar în această manoperă se include și inspecția regiunii anale. Tușeul rectal este principala manoperă de screening pentru cancerul prostatic și cancerul rectal.

Indicații

în toate situațiile în care anamneza și restul examenului obiectiv orientează către o patologie anală, rectală sau perineală

rectoragie

constipație sau tranzit intestinal alternant – mai ales când au apărut recent

eliminarea de puroi în regiunea perianală

durere perianală

tenesme rectale

incontinență anală

ocluzie intestinală sau alte forme de abdomen acut

hemoragie digestivă superioară

când anamneza sugerează o afecțiune a prostatei sau a altor organe din jur

nicturie, polakiurie, disurie

tenesme rectale

în scop de screening

de principiu tușeul trebuie făcut la toți pacienții peste 40 de ani

cancerul rectal

cancerul prostatic

Contraindicații

Nu există contraindicații ale manoperei. Totuși se va evita efectuarea tușeului rectal atunci când acesta poate fi dureros:

prostatită, abces prostatic

fisură anală cu contractură spastică a sfincterului anal

Elemente de anatomie și fiziologie

canalul anal și treimea inferioară a ampulei rectale (6-8 cm de la marginea ano-cutanată) sunt accesibile explorării prin tușeu

raporturile canalului anal și treimii inferioare a ampulei rec-tale:

posterior se află: sacrul și coccigele;

anterior se află: prostata și veziculele seminale – la bărbat, vaginul și colul uterin – la femeie, fundul de sac Douglas (recesul recto-vezical la bărbat, respectiv recto-uterin la femeie);

lateral se află fosele ischiorectale

Figura 129. Raporturile rectului la bărbat (A) și la femeie (B)

Materiale necesare

mănuși nesterile

unguent (vaselină, gel pentru ecograf)

o compresă (pentru ștergerea unguentului după tușeu)

Pregătirea pacientului

începe cu explicarea manoperei și a necesității și a utilității ei

e bine ca explicarea manoperei să se facă într-un cadru privat, nu în salon alături de alți pacienți

adesea pacientul are anxietăți sau prejudecăți privind această examinare (teama de durere, rușine)

asigurați pacientul că manopera nu e dureroasă, chiar dacă e neplăcută

păstrați o atitudine profesionistă

asigurați pacientul că manopera se va cu respectarea intimității sale; cu excepția pacienților comatoși sau cu stare generală alterată (nedeplasabili), nu faceți tușeul rectal în salon, de față cu alți bolnavi

explicați pacientului poziția în care va sta pe parcusul examinării

poziție genu-pectorală (“pe coate și pe genunchi”)

este poziția cea mai comodă pentru examinator

în decubit lateral, cu genunchii cât mai strânși la piept

este potrivită pentru pacienții care nu pot sta în poziția genu-pectorală (pacienți obezi, cu ascită importantă, cu insuficiență cardiacă, cu gonartroză sau coxartroză etc.)

pe masa de examen ginecologic

de obicei atunci când simptomatologia sugerează o afecțiune care ar puteafi rezolvată pe loc

de exemplu la un pacient cu tromboză hemoroidală examinarea poate fi continuată cu trombectomia în anestezie locală

Figura . Poziția pacientului pentru examenul rectal: A. poziția genu-pectorală; B. în decubit lateral; C. pe masa ginecologică

Tehnica tușeului rectal

se confirmă (dacă e cazul) identitatea pacientului; medicul care efectuează manopera se prezintă (dacă e cazul)

pacientului i se explică manopera, scopul și utilitatea ei, poziția în care va trebui să stea

hemoroizi necomplicați – moi, depresibili, nedureroși

se consemnează numărul și dispoziția pachetelor

hemoroizi trombozați – mai fermi, nedepresibili, dureroși

polipul-santinelă situat de obicei la comisura posterioară, care însoțește fisura anală

fisura anală – cel mai frecvent situată posterior

abces de fosă ischiorectală – tumefiere însoțită de durere, eritem și (uneori) căldură locală la nivelul uneia din fosele ischiorectale

fistulă perianală – orificiu fistulos (uneori înconjurat de o mică proeminență cutanată indurată) prin care se elimină puroi

Observație: pentru precizarea localizării unei leziuni anale sau perianale se compară inelul anal cu un cadran de ceas; se folosește ca referință pacientul în poziție genu-pectorala: ora 12 corespunde comisurii anale posterioare, ora 6 comisurii anale anterioare

Figura 132. Inspecția regiunii perianale: A. hemoroizi necomplicați; B. Fisură anală; C. fistulă perianală

se solicită pacientului să mimeze un efort de defecație. Se pot observa:

se aplică indexul explorator pe orificiul anal și se introduce cu blândețe indexul prin canalul anal; se observă reacția pacientului:

introducerea indexului este neplăcută, dar nu dureroasă

o reacție disproporționată (durere) poate fi cauzată fie de anxietatea pacientului, fie de o fisură anală

la unii pacienți cu fisură anală sfincterul este spastic și nu permite introducerea indexului sau introducerea indexului este foarte dureroasă; în aceasta situație se renunță la efectuarea tușeului și se va face anuscopia sub sedare

se palpează comisura anterioară și cea posterioară; durerea la acest nivel poate fi datorată unei fisuri anale

se invită pacientul să strângă și să relaxeze alternativ anusul de câteva ori, pentru a aprecia tonicitatea sfincteriană

ea este scăzută la femeile multipare sau la pacienții care au suferit operații pelvine cu afectarea nervilor rușinoși

tonusul sfincterian scăzut la un pacient cu incontinență fecală arată o leziune sfincteriană

sfincterul poate fi spastic în constipația cronică, supurațiile periano-rectale sau procesele inflamatorii de vecinătate

tumoră rectală este dură, vegetantă sau ulcero-vegetantă; este fixă, cu o porțiune care se implantează în peretele rectului

se alunecă degetul pe peretele ampulei rectale (anterior, lateral și posterior)

se apreciază pereții ampulei, eventuale tumori și organele din jur

un polip rectal este o tumoră de dimensiuni mici (câțiva cm) cu bază largă sau îngustă de implantare la nivelul peretelui rectal

polipi sesili – cu bază largă de implantare

polipi pediculați – cu implantare îngustă, care “atârnă” în lumenul ampulei rectale

Figura 137. Palparea unui polip pediculat. B. Palparea unui polip sesil

o tumoră rectală poate fi:

vegetantă – proemină în lumenul ampulei rectale;

infiltrativă – peretele rectal este dur;

ulcerativă – ca un defect (lipsă) din peretele rectal;

de fapt tumorile rectale sunt de fapt mixte între aceste 3 tipuri: ulcero-vegetante, ulcero-infiltrative etc.;

tumoră viloasă este friabilă, de consitență moale

Figura 138. A. Palparea unei tumori rectale. B. Neoplasm rectal ulcero-vegetant (rectul rezecat deschis)

anterior se palpează prostata la bărbat, colul uterin la femeie

palparea prostatei:

normal: cca 3 cm, proeminând cca 1 cm în ampula rectală, având doi lobi laterali, cu suprafață netedă, de consistență omogenă, parenchimatoasă (aprox. consistența unei mingi de tenis / comparabilă cu eminența tenară a mâinii când se face opoziția policelui pe degetul 5), cu un șanț median între cei doi lobi

Figura . Examinarea transrectală a prostatei

hiperplazia beningă: creșterea în volum – globală sau predominant a unui lob, cu ștergerea șanțului median, dar de consistența normală

prostata nodulară (neoplasm, prostatită cronică): unul sau mai mulți noduli de consistență modificată (dură); se notează numărul, localizarea, mărimea nodulilor

prostatita acută: prostata hipertrofiată, dar foarte dureroasă; durerea impune întreruperea examinării

Figura 140. A. Hipertrofia prostatică benignă B. Nodul prostatic (cancer?) C. Prostatită acută

anterior, deasupra prostatei / colului uterin, rectul e în contact cu peritoneul fundului de sac Douglas; palparea transrectală a acestuia poate releva:

durere (“țipătul Douglasului”) – este semnul unui proces inflamator la acest nivel (peritonită generalizată, abces pelvin)

prezența unor formațiuni tumorale:

tumoră sigmoidiană dezvoltată pe o sigmă lungă, “căzută” în Douglas

metastaze peritoneale (carcinomatoză peritoneală) – semnul Blumer (sau semnul sacului cu nuci)

Figura 141. A. Abces al fundului de sac Douglas B. Metastaze în fundul de sac Douglas (carcinomatoză peritoneală)

posterior se palpează sacrul

uneori în spațiul presacrat se dezvoltă tumori (chiste, teratoame, meningocel sacrat, cordom presacrat), care pot fi descoperite la palparea prin peretele rectal posterior

lateral:

un abces latero-rectal (abces de fosă ischiorectală, abces pelvi-subperitoneal – situat deasupra ridicătorilor anali și sub peritoneul pelvin)

durere intensă la tușeu, la palparea peretelui lateral – trebuie interpretată în legătură cu celelalte semne clinice

bombarea peretelui rectal – în realitate greu de observat datorită durerii pe care palparea intrarectală i-o produce pacientului

Figura 142. Palparea unei tumori în spațiul presacrat. B. Abces pelvisubperitoneal (stânga) și abces de fosă ischiorectală (dreapta); la examinare se constată durerea intensă, rar bombarea intraluminală a abcesului

la pacienții cu constipație, defecație dificilă / dureroasă se poate testa funcția planșeului pelvin se solicită pacientului să efectueze un efort de defecație și să încerce să împingă degetul examinator

normal sfincterul anal și mușchiul pubo-rectal se relaxează și perineul coboară 1-3,5 cm

dacă sfincterul și mușchiul puborectal rămân încordați și/sau dacă perineul nu coboară este probabil o disinergie a planșeului pelvin, care face dificil actul defecației

se retrage degetul și se examinează mănușa

materii fecale: normal

scaun melenic: hemoragie digestivă superioară

sânge: un proces patologic cu hemoragie la nivelul rectului (neoplasm, polip, rectocolita ulcero-hemoragică etc.)

sânge la un pacient cu abdomen acut dominat de șoc: infarct entero-mezenteric

puroi: abces perianal deschis în rect

mucus: probabil o tumoră viloasă

se șterg urmele de vaselină – nu e neimportant: pacientul trebuie tratat cu respect

scoaterea mănușilor; spălarea mâinilor

se notează ceea ce s-a constatat în foaia pacientului, biletul de trimitere etc., eventual indicații (determinarea PSA / ecografie endorectală / colonoscopie / medicație etc).

Incidente și accidente

durerea:

fisura anală – se face anuscopie sub sedare

tromboza hemoroidală – de obicei se poate face tușeu, inspecția și palparea clarifică rapid diagnosticul

prostatita acută: durere intensă la palparea prostatei; se renunță la examinare

abces de fosă ischiorectală: durere la palparea peretelui lateral al ampulei rectale

necooperarea pacientului:

pacientul are dreptul să refuze examinarea; refuzul său se consemnează în foaia de observație

Formular de evaluare / autoevaluare

12. PREGĂTIREA MATERIALELOR PENTRU EFECTUAREA UNEI INJECȚII

Ovidiu Fabian, Emilia Pătruț

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este o injecție

Care sunt căile parenterale de administrare a medicamentelor; ce tipuri de injecții există

Care sunt avantajele administrării parenterale a medica-mentelor

Ce este o seringă; care sunt părțile seringii și ale acului

Ce informații trebuie căutate în prescripția / indicația medicală

Ce informații importante trebuie căutate pe ambalajul seringii

Ce informații trebuie căutate pe ambalajul medicamentului de administrat

Ce materiale sunt necesare pentru injecția propusă

Tehnica dizolvării medicației și aspirării ei în seringă

Ce este un container pentru obiecte ascuțite

Ce trebuie să faceți

Să alegeți materialele potrivite pentru o injecție

Să verificați identitatea pacientului care urmează să primească injecția

Să verificați medicația de administrat

Să deschideți ambalajul seringii / acului

Să atașați acul la seringă; să slăbiți și să scoateți teaca acului

Să deschideți o fiolă și să aspirați conținutul în seringă

Să dizolvați o pulbere medicamentoasă în flacon și să aspirați conținutul în seringă

Să așezați seringa umplută astfel încât să fie convenabil pentru utilizare

Să dezinfectați locul viitoarei injecții

Să păstrați sterilitatea materialelor pe parcursul întregii manopere

Să descărcați acul în containerul pentru obiecte ascuțite

Definiție

Injecția este o manoperă prin care se introduce în țesuturi o substanță medicamentoasă utilizând un ac special și o seringă.

Administrarea medicamentelor prin intermediul injecțiilor reprezintă așa numita administrare pe cale parenterală (ocolește tubul digestiv).

Căile de administrare parenterală a medicamentelor sunt:

calea intradermică (injecția intradermică)

calea hipodermică (subcutanată) (injecția subcutanată)

calea intramusculară (injecția intramusculară)

calea intravenoasă (injecția și perfuzia intravenoasă)

calea intraarterială (injecția intraarterială)

calea intraosoasă (injecția și perfuzia intraosoasă)

Indicații

O injecție poate fi făcută în scop terapeutic sau în scop diagnostic

de exemplu administrarea unui antibiotic pe cale intramusculară sau intravenoasă se face în scop terapeutic

testarea imunității antituberculoase (așa-numita intradermoreacție la tuberculină) se face cu ajutorul unei injecții intradermice (scop diagnostic).

Unele medicamente pot fi administrate atât pe cale orală, cât și pe cale parenterală. Uneori calea orală nu este însă disponibilă:

pacienți cu stază digestivă (cum e cazul majorității pacienților în primele ore / zile după operație)

pacienți care varsă

pacienți comatoși / necooperanți / intubați oro-traheal

pacienți cu traumatisme faciale

Unele substanțe nu pot fi administrate pe cale orală (enterală) deoarece ar fi digerate în tubul digestiv, ar fi inactivate la nivelul ficatului sau ar avea efecte hepatotoxice.

Chiar dacă presupune un traumatism minor, administrarea medicamentelor pe cale parenterală are câteva avantaje:

dozarea precisă a substanței administrate

absorbția și biodisponibilitatea substanței sunt practic complete (100%)

acțiunea rapidă

permite administrarea medicației chiar și atunci când calea orală nu e utilizabilă

permite administrarea substanțelor care ar fi digerate în tubul digestiv, ar fi inactivate în ficat sau ar avea efecte secundare hepatice.

Contraindicații

Nu există contraindicații ale injecțiilor ca manoperă în sine.

În alegerea medicației trebuie să se țină seama eventuale alergii, reacții adverse.

Se vor evita ca locuri de administrare regiunile anatomice cu infecții, cicatrici, hematoame etc.

Descrierea seringii și a acului

Corpul seringii are la unul din capete o prelungire in formă de trunchi de con la care se atașează acul, numită ambou. Amboul poate fi situat central sau excentric; uneori este prevăzut cu filet care permite fixarea mai stabilă a acului prin înșurubare.

Există seringi de volum diferit (1, 2, 5, 10, 20, 50 ml). Pe corpul seringii este marcată o scală (mililitri sau zecimi de mililitru) care permite aspirarea în seringă a unei cantități precise de substanță.

Pistonul seringii este perfect etanș pe diametrul intern al corpului seringii. Cu ajutorul pistonului se realizează atât umplerea, cât și golirea seringii.

Acul este livrat în același ambalaj cu seringa sau este ambalat separat. Este acoperit cu o teacă de plastic.

Figura 146. Capacul (teaca) acului

Acele sunt de diferite grosimi și lungimi, care sunt notate pe ambalaj. Grosimea acului este exprimată în scala Gauge; cu cât numărul G este mai mare, cu atât acul este mai subțire. Se folosesc ace cuprinse între 14 G și 30 G.

Seringile și acele sunt livrate într-un ambalaj etanș care le păstrează sterilitatea. Ambalajul e format dintr-o foaie de hârtie cerată și o foaie transparentă de plastic lipite între ele; alteori sunt ambalate etanș doar în plastic transparent. Pot fi folosite doar seringile al căror ambalaj e intact; cele al căror ambalaj e deteriorat nu mai pot fi considerate sterile, deci sunt neutilizabile. Pe ambalaj e indicat cu o săgeată (triunghi) locul în care se deschide.

Pentru unele seringi se folosesc denumiri specifice: seringa pentru tuberculină, seringa pentru insulină, seringa Guyon, seringa preumplută (seringa-fiolă).

Seringa pentru tuberculină

Seringa pentru insulină

Seringa Guyon

Seringa preumplută (seringa-fiolă)

Unele seringi sunt prevăzute cu sisteme de acoperire a acului după utilizare, care previn rănirea și transmiterea unei eventuale patologii prin seringă.

Pe ambalaj sunt notate câteva informații importante:

volumul seringii (în mililitri) – important pentru alegerea seringii potrivite în funcție de tipul de injecție:

pentru injecțiile intradermice: seringi de până la 1 ml

pentru injecțiile subcutanate: seringi de 1 ml (denumite uneori seringi “pentru insulină”)

pentru injecțiile intramusculare: seringi de 2 – 5 ml

pentru injecțiile intravenoase: seringi de 10 – 20 ml

mărimea acului – importantă pentru alegerea acului potrivit în funcție de tipul de injecție:

18-19 G: pentru aspirarea medicației în seringă

20-21 G: pentru injecțiile intramusculare și intravenoase

25-30 G: pentru injecțiile intradermice și hipodermice (subcutanate)

termenul de valabilitate – se folosesc numai seringile / acele care sunt în termen

Etapele efectuării unei injecții

pregătirea seringii;

pregătirea locului injecției: alegerea locului injecției – în funcție de tipul injecției și dezinfecția tegumentului la locul ales;

injecția propriu-zisă (puncția, introducerea medicației, scoaterea acului): tehnica diferă în funcție de tipul injecției.

Medicamentele de administrat

substanța trebuie mai întâi dizolvată în ser fiziologic sau (mai rar) apă distilatată sterilă; unele medicamete vin cu solvent specific.

Pe eticheta fiolelor sau flacoanelor trebuie verificate:

numele substanței – această verificare trebuie făcută sistematic pentru a se evita orice confuzie; niciodată nu trebuie să ne bazăm doar pe aspectul ambalajului (există medicamente cu ambalaje asemănătoare);

cantitatea de substanță conținută – de obicei în flacon / fiolă există cantitatea pentru o singură administrare, dar sunt și cazuri în care există dozele pentru mai multe administrări;

termenul de expirare.

Materiale necesare

seringa și acul – de dimensiunea potrivită

se poate folosi un ac gros (18 G) pentru aspirare

medicamentul de administrat: fiolă (medicament dizolvat) sau flacon (pulbere de dizolvat) + o fiolă cu solvent (ser fiziologic)

2 tampoane cu alcool sau un tampon de vată cu alcool.

Tehnica pregătirii seringii

Spălarea mâinilor

Așezarea materialelor necesare la îndemână pe o masă

Se verifică identitatea pacientului care va primi medicația

Se verifică medicația:

substanța (confirmarea că substanța pregătită este cea indicată în prescripție),

doza,

termenul de valabilitate.

Se verifică seringa și acul (acele):

integritatea ambalajului

termenul de expirare

volumul seringii; mărimea acului

Deschiderea ambalajului seringii / acului: capătul la care se deschide e marcat printr-un triunghi (semnul trebuie căutat în partea cu pistonul seringii). La acest capăt foițele ambalajului (hâtia și plasticul) pot fi ușor separate. Se desprind cele 2 foi și se scoate seringa și acul.

În continuare există 3 variante tehnice:

aspirarea substanței din fiolă cu ajutorul unui ac de încărcare

aspirarea substanței din fiolă folosind doar seringa

dizolvarea pulberii din flacon și aspirarea soluției.

Aspirarea substanței din fiolă cu ajutorul unui ac de încărcare

pentru încărcarea seringii se folosește un ac gros (18 G)

acul a fost atașat la seringă, teaca acului slăbită, seringa rămâne în așteptare pe masă

Figura 160. A. Punerea capacului se face cu o singură mână pentru a evita rănirea. B. Punerea capacului pe ac cu cealaltă mână expune la rănire

Aspirarea substanței din fiolă folosind doar seringa

deschiderea fiolei – ca mai sus

se ia seringa fără ac și se introduce amboul în fiola deschisă

fiola se ține orizontal, iar seringa înclinată atât cât permite

Dizolvarea și aspirarea medicamentelor din flacon

se introduce acul în flacon prin dopul de cauciuc

aspirarea soluției din flacon – varianta 2 (dacă acul e suficient de lung):

flaconul se ține cu dopul în sus, ușor înclinat, astfel încât soluția să se deplaseze spre una din margini

se introduce aerul din seringă în flacon; în acest fel în flacon va fi o presiune pozitivă, care ușurează aspirarea soluției

acul se avansează spre fundul flaconului, spre marginea cea mai declivă

prin tracționarea pistonului lichidul e aspirat în seringă

Figura 164. Aspirarea soluției din flacon: A. varianta 1; B. varianta 2

Modul de ținere a seringii

în cursul efectuării injecției seringa se ține între police (de o parte) și degetele II-V (de cealaltă parte); pentru injecțiile intradermice, subcutanate și intravenoase seringa se ține cu acul orientat în direcția indicelui; pentru injecțiile intramusculare acul se ține de obicei orientat în direcția degetului V.

Figura 166. Modurile de ținere a seringii

de evitat ținerea unui deget pe piston sau a pistonului în podul palmei în timpul introducerii acului (pistonul ar putea fi apăsat involuntar)

Figura . Variante nerecomandate de ținere a seringii

Aseptizarea locului injecției

tamponul folosit se așează pe masă având în sus fața care a fost în contact cu tegumentul – printr-o miscare de supinație a mâinii.

Figura 169. Tamponul se așează pe masă cu fața folosită pentru ștergere orientată în sus

Descărcarea acului după efectuarea injecției

tehnica descărcării acului are rolul de a reduce la zero riscul înțepării cu acul contaminat:

se introduce vârful seringii cu acul atașat în cutie în așa fel încât amboul seringii să alunece în unul dintre decupajele capacului

corpul seringii este situat deasupra fantei, amboul trece prin fantă, iar piesa de atașare a acului este situată chiar sub fantă

trăgând de seringă în sus acul alunecă de pe amboul seringii și cade în cutie

Figura 171. Descărcarea acului în containerul pentru obiecte ascuțite

Incidente și accidente

sfărâmarea fiolei în cursul deschiderii: este un accident rar, dar poate produce plăgi hemoragice ale degetelor.

contaminarea acului, seringii, tampoanelor cu alcool sau a medicamentului.

Formular de evaluare / autoevaluare

1. Aspirarea din fiolă

2. Aspirarea din flacon

13. INJECȚIA INTRADERMICĂ

Ovidiu Fabian, Dan Constantinescu

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este o injecție intradermică

În ce scop se fac injecțiile intradermice

Ce materiale sunt necesare pentru o injecție intradermică

Tehnica efectuării injecției intradermice

Cum să apreciați dacă injectarea s-a făcut corect

Ce incidente pot să apară la administrarea intradermică și cum se recunosc

Ce trebuie să faceți

Să pregătiți materialele necesare unei injecții intradermice

Să alegeți locul injecției și să aseptizați tegumentul

Să efectuați injecția intradermică

Să aruncați materialele folosite la locul potrivit

Definiție

Indicații

Injecția intradermică se practică de obicei în scop diagnostic. De exemplu:

reacția la tuberculină (PPD), cunoscută și ca reacția Mantoux, care testează imunitatea mediată celular la derivatul proteic purificat extras din bacilul tuberculos

reacția Schick, care testează imunitatea / suspceptibilitatea față de difterie

testarea sensibilității la un posibil alergen (sau mai multe substanțe cu potențial alergenic – anestezice locale, antialgice)

Mult mai rar injecția intradermică poate fi folosită în scop terapeutic în tratamentul de desensibilizare în bolile alergice. Principiul metodei constă în administrarea intradermică a unor doze progresive de alergen standardizat; se începe cu doze infinitezimale, care nu determină reacția alergică și se crește progresiv doza pentru a induce toleranța imună a pacientului.

Contraindicații și precauții

injecția nu se va face în zonele unde există infecții cutanate, cicatrici sau hematoame

testarea sensibilității la alergeni se face cu cantități foarte mici de substanță utilizând concentrațiile adecvate, conform protocoalelor pentru testare

atunci când se face în scop terapeutic (desensibilizare) există riscul declanșării unei reacții alergice; respectarea strictă a dozelor prevăzute în ghidurile de tratament reduce acest risc

Elemente de anatomie și fiziologie

tegumentul este format din epiderm, derm și hipoderm

dermul este pe de o parte un țesut consistent (în care substanța introdusă difuzează lent) și pe de altă parte bine vascularizat (important pentru inițierea reacției imune care trebuie testată); ca urmare există condiții ca reacția de testare să fie limitată local – semnele reacției se pot observa ușor, dar se evită eventualele efecte sistemice

grosimea dermului variază de l-2 la 4 mm; alegerea locului injecției se face în funcție de accesibilitatea regiunii, de lipsa pilozității și de elasticitatea tegumentului; pe baza acestor criterii locul preferat de efectuare a injecției intradermice este pe fața anterioară a antebrațelor

Materiale necesare

seringă de 0,5-1 ml cu ac de 25-30 G

ac pentru încărcare

substanța de injectat la diluția potrivită

soluție antiseptică (alcool) și tampon pentru dezinfecția tegumentului

mănuși

container pentru materiale ascuțite

Pregătirea materialelor

se verifică:

identitatea pacientului

substanța de administrat (natura ei, concentrația, dacă este în termen)

integritatea amabalajelor; dacă materialele sunt în termen

se aspiră în seringă 0,1 ml

se slăbește teaca acului și seringa se pune la îndemână pe masă

Tehnica

nu e indicat să se țină în această fază nici un deget pe piston pentru a nu risca apăsarea prematură a pistonului

de asemenea pistonul nu trebuie să fie orientat spre palmă (ar putea fi apăsat involuntar prea repede)

ținând seringa cu mâna dominantă se introduce acul cu bizoul în sus prin piele la un unghi de cca 15° (aproape paralel cu planul cutanat); acul se introduce 1-2 mm astfel încât să se vadă acul prin transparența epidermului

introducerea substanței medicamentoase prin împingerea lentă a pistonului; prin introducerea substanței epidermul este ridicat, apărând o mică elevație a epidermului (papulă) de 5-6 mm diametru, albicioasă

injectarea este corectă dacă …

… dacă apare papula (dacă aceasta nu apare introducerea substanței s-a făcut prea profund, în hipoderm; e necesară repetarea injectării în alt loc)

… dacă nu apare nici un fel de sângerare

scoaterea acului; se aplică un tampon, dar nu se apasă

acul se descarcă în containerul pentru materiale ascuțite; la fel se procedează cu fiola de sticlă din care s-a aspirat substanța

se notează în documentele medicale ale pacientului (foaia de observație, biletul de trimitere, buletinul medical etc.) manopera efectuată. Se precizează:

substanța administrată și doza

data și ora administrării

uneori se admnistrează substanța de testat pe antebrațul drept și o substanță martor (ser fiziologic) pe antebrațul stâng; acest lucru trebuie de asemenea consemnat

se poate marca printr-un cerculeț mărimea papulei rezultate în urma injectării; papula dispare în decurs de câteva minute si marcajul va fi util pentru interpretarea rezultatului

interpretarea rezultatului intradermoreacției

după 20-30 de minute pentru imunitatea mediată umoral (de exemplu testarea la o substanță alergenă)

după 72 de ore pentru imunitatea mediată celular (de exemplu reacția la tuberculină)

se urmărește dacă apare o indurație (sau chiar o flictenă) și mărimea acesteia. De exemplu, în cazul intradermoreacției la PPD:

indurație sub 2 mm = rezultat negativ

indurație peste 15 mm sau flictenă la un pacient cu stare bună de sănătate = reacție pozitivă

în cazul persoanelor care au fost expuse la bacil tuberculos (de ex. personalul medical din secțiile de pneumoftiziologie) indurația peste 10 mm este considerată reacție pozitivă

indurație peste 5 mm la un pacient imunocompromis = reacție pozitivă

Incidente și accidente

injectarea subcutanată în loc de cea intradermică

dacă acul pătrunde prea adânc și depășește dermul substanța e depusă în hipoderm; nu apare papula

rezultatul testării nu poate fi apreciat; e necesară repetarea administrării într-un alt loc pe antebraț

injectarea substanței deasupra tegumentului

dacă bizoul nu a fost complet introdus în derm

se observă scurgerea substanței pe suprafața pielii și nu apare papula

infecția

în cazul nerespectării regulilor de asepsie

Formular de evaluare / autoevaluare

14. INJECȚIA SUBCUTANATĂ

Ovidiu Fabian, Flaviu Mureșan

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este o injecție subcutanată (hipodermică)

În ce scop se fac injecțiile subcutanate

Să exemplificați câteva substanțe medicamentoase care se administrează pe cale hipodermică

Ce materiale sunt necesare pentru o injecție subcutanată

Tehnica efectuării injecției subcutanate

Ce incidente ar putea să apară

Ce trebuie să faceți

Să pregătiți materialele necesare unei injecții subcutanate

Să alegeți locul injecției și să aseptizați tegumentul

Să efectuați injecția subcutanată

Să aruncați materialele folosite la locul potrivit

Definiție

Indicații

Injecția subcutanată se face doar în scop terapeutic. Pe această cale se administrează:

insulina și alte preparate hormonale

substanțe anticoagulante

heparina

heparinele cu greutate moleculară mică

unele vaccinuri

vaccinul antirabic

vaccinul antipneumococic

vaccinul antimeningococic

vaccinul antivaricelic

vaccinul antirubeolic

vaccinul antigripal

Contraindicații

injecția subcutanată nu se administează în regiunile în care există:

infecții

cicatrici

hematoame

lipodistrofie (noduli duri fibroși rezultați în urma injecțiilor repetate în același loc)

Unde se face injecția

grosimea țesutului adipos subcutanat variază de la o regiune anatomică la alta și de la un subiect la altul

Materiale necesare

medicamentul care urmează să fie administrat; acesta poate fi deja încărcat într-o seringă preumplută, gata de administrare

o seringă de mărime potrivită (0,5-2 ml)

un ac gros (18 G) pentru umplerea seringii

un ac subțire 25 – 30 G

mănuși

un tampon steril cu antiseptic

un container pentru obiectele ascuțite, contaminate

Tehnica

pregătirea seringii – conform tehnicii descrise în capitolul respectiv

uneori seringa preumplută are atașat un mecanism pentru dozare și injectare automată și are forma unui stilou (pen) la care se schimbă doar acul la fiecare injectare (ex: adminstrarea insulinei)

Figura . Pen pentru autoadministrarea insulinei

badijonarea locului injecției cu un tampon cu alcool

după scoaterea acului se aplică un tampon la locul injecției

se fac câteva mișcări circulare cu tamponul pentru a mișca planurile tisulare și a desființa traiectul acului

acul și seringa folosite se pun imediat în containerul special pentru materiale ascuțite, contaminate

apoi se înregistrează administrarea medicamentului în fișa pacientului; se menționează eventualele incidente

ne asigurăm că pacientul se simte confortabil

Incidente și accidente

infecții locale – pot fi cauzate de:

alegerea greșită a locului injecției (de ex. în vecinătatea unor foliculite);

nerespectarea asepsiei în cursul pregătirii seringii și efectuării injecției;

terenul pacientului (imunodepresie, diabet zaharat)

hematom la locul injectării:

complicația apare în special la administrarea de anticoagulante;

pentru reducerea riscului acestei complicații se schimbă de fiecare dată locul injectării

Formular de evaluare / autoevaluare

15. INJECȚIA INTRAMUSCULARĂ

Ovidiu Fabian, Dan Constantinescu

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este o injecție intramusculară

În ce scop se fac injecțiile intramusculare

În ce locații anatomice se fac injecțiile intramusculare; cum se delimitează acestea

Ce materiale sunt necesare pentru o injecție intramusculară

Tehnica efectuării injecției intramusculare

Ce este o injecție intramusculară în Z

Tehnica injecției în Z

Ce incidente pot să apară la administrarea intramusculară, cum se recunosc și cum se corectează

Ce trebuie să faceți

Să pregătiți materialele necesare unei injecții intramusculare

Să explicați pacientului ce veți face; să obțineți consimțământul său verbal

Să alegeți locul injecției și să aseptizați tegumentul

Să efectuați injecția intramusculară

Să efectuați o injecție în Z

Să aruncați materialele folosite la locul potrivit

Definiție

Indicații

Injecția intramusculară se face numai în scop terapeutic.

O gamă largă de substanțe se administrează pe această cale.

Contraindicații

IIM nu se administrează în zonele inflamate, cu infecții locale sau cicatrici.

IIM sunt contraindicate la pacienții cu tulburări de coagulare.

Heparina nu se administrează pe cale intramusculară, ci doar pe cale subcutanată sau intravenoasă.

Elemente de anatomie și fiziologie

Injecția intramusculară se face în 3 regiuni anatomice: regiunea deltoidiană, partea superioară și laterală a regiunii gluteale (fesiere) și partea laterală a coapsei. În aceste regiuni există mușchi bine reprezentați și poate fi evitată lezarea unor elemente vasculare și nervoase.

Regiunea deltoidiană corespunde mușchiului deltoid:

în profunzime se află nervul radial și artera brahială, care înconjoară humerusul dinspre posterior spre anterior

relieful mușchiului deltoid poate fi ușor identificat ținând brațul în abducție

mușchiul are aproximativ forma unui triunghi cu baza și vârful în jos

nervul și artera sunt situate inferior de vârful acestui triunghi

în regiunea fesieră se află mușchii fesieri (gluteali):

în partea medială se află nervul sciatic

injecția se face în partea laterală și superioară a regiunii gluteale.

la nivelul coapsei se află a mușchii vast lateral, vast medial, vast intermediar și drept femural

injecția în această regiune se face de obicei la copii, dar are riscul lezării ramurilor nervului femural și al atrofiei musculare

injecția se face în partea laterală a coapsei, corespunzătoare mușchiului vast lateral

volumul de soluție administrat pe cale intramusculară este în medie:

1-2 ml la nivelul fesei sau coapsei la adulți

2-3 ml la nivelul fesei sau coapsei la adulții cu masă musculară mare

0,5-1 ml în regiunea deltoidiană

0,5-1 ml în toate cele 3 regiuni în cazul copiilor.

Identificarea regiunilor în care se face injecția intramusculară

1. Pentru regiunea deltoidiană

1a. Varianta 1

se identifică prin palpare procesul acromial al scapulei și inserția humerală a deltoidului. Pe relieful mușchiului deltoid se proiectează un triunghi imaginar delimitat de:

o linie orizontală imaginară plasată la 2-4 cm sub procesul acromial

un punct situat la cca 2-4 cm deasupra inserției humerale a mușchiului deltoid. Injecția se face în aria triunghiului astfel delimitat.

1b. Varianta 2

se trasează o linie orizontală imaginară prin axilă

se trasează o linie verticală imaginară prin procesul acromial

injecția se face în jurul intersecției dintre cele 2 linii.

Figura 184. Delimitarea ariei injecției intramusculare în regiunea deltoidiană

2. Pentru regiunea fesieră

2a. Injecția dorso-gluteală – pacientul stă întins în decubit ventral

Varianta 1

se identifică trohanterele mari (drept și stâng) (partea cea mai laterală a corpului)

se identifică plica interfesieră

fesa se împarte în 4 cadrane prin 2 linii imaginare:

o linie orizontală care unește cele 2 trohantere mari (linia intertrohanteriană)

o linie perpendiculară pe prima la jumatatea distanței dintre linia interfesieră și trohanterul mare

injecția se face în cadranul supero-extern

Varianta 2

se identifică trohanterul mare și polul superior al plicii interfesiere

la aproximativ 3 cm lateral și 3 cm superior de polul superior al plicii interfesiere se află articulația sacro-iliacă

se trasează o linie imaginară între trohanterul mare și articulația sacro-iliacă

injecția se face deasupra și lateral de această linie.

Figura 185. Delimitarea ariei injecției intramusculare dorso-gluteale

2b.Injecția ventro-gluteală – pacientul stă în decubit lateral

Varianta 1

se identifică spina iliacă antero-superioară și trohanterul mare

se aplică palma pe coapsa pacientului cu eminența tenară pe trohanterul mare, policele fiind orientat spre partea anterioară a abdomenului, vârful indicelui se aplică pe spina iliacă antero-superioară

se duce vârful mediusului pe creasta iliacă (deschiderea maximă a degetelor)

se delimitează astfel un triunghi între creasta iliacă și cele 2 degete. Injecția se face în aria triunghiului astfel delimitat

Varianta 2 – pacientul în decubit lateral:

se aplică palma pe fesa pacientului începând de la spina iliacă antero-superioară

se măsoară un lat de palmă (10-12 cm) de la spină spre posterior și inferior

partea acoperită de palmă este aria în care se face injecția.

Figura 186. Delimitarea ariei injecției intramusculare ventro-gluteale

3. Pentru injecția la nivelul coapsei

se identifică trohanterul mare și rotula

se măsoară cca 10 cm (în practică un lat de palmă) în jos de la trohanter; la acest nivel e limita superioară a ariei injecției

se măsoară cca 10 cm (în practică un lat de palmă) în sus de la rotulă; la acest nivel e limita inferioară a ariei injecției

injecția se face lateral de linia verticală trasată pe mijlocul coapsei, între limitele menționate mai sus

Figura 187. Delimitarea ariei injecției intramusculare la nivelul coapsei

Materiale necesare

medicația de administrat

o seringă (1-5 ml)

un ac gros (18 G) – pentru umplerea seringii

un ac pentru injecție (20-22 G): dacă medicația este vâscoasă se poate folosi un ac gros – 18 G. Acele folosite pentru injecția IM sunt lungi (2,5-4 cm) pentru a putea fi introduse în masa musculară chiar și la pacienții supraponerali, cu hipoderm gros.

mănuși

alcool

tampoane sterile

Pregătirea pentru injecție

se colectează materialele necesare; se verifică integritatea ambalajelor, data de expirare

se verifică datele din prescripție:

identitatea pacientului

medicația de administrat

doza de administrat

calea de administrare (în acest caz intramusculară)

ora la care trebuie administrat medicamentul

spălarea mâinilor cu apă și săpun

pregătirea seringii – conform tehnicii descrise anterior

Tehnica injecției

se pun materialele necesare la îndemână în vecinătatea patului bolnavului

se explică pacientului ce i se va face

se spală mâinile cu apă și săpun

se alege locul injecției; delimitarea ariei injecției conform regulilor de mai sus

se badijonează tegumentul cu alcool

se introduce acul la 90°; acul se introduce dintr-o singură mișcare, nu brutal (rupe țesuturile), dar nici prea încet (produce durere)

se aspiră prin mișcarea pistonului înapoi pentru a verifica dacă vârful acului nu e într-un vas de sânge

în timp ce mâna dominantă e folosită pentru menținerea poziției seringii se folosește cealaltă mână pentru acționarea pistonului

dacă vine sânge în seringă, se scoate imediat acul; injecția se va face apoi în alt loc

se introduce medicamentul în masa musculară prin apăsarea pistonului

nu se forțează injectarea medicamentului prin apăsarea puternică a pistonului; unele medicamente provoaca durere la injectare; acestea provoacă o durere mai intensă dacă medicamentul e injectat rapid.

se scoate acul

se aplică un tampon și se apasă ușor

acul se aruncă într-un container pentru materiale ascuțite, folosite

se verifică dacă pacientul se simte confortabil

se înregistrează medicația administrată în fișa pacientului

Figura 188. Injecția intramusculară

Injecția în „z”

este o tehnică în care (prin alunecarea planului cutanat și subcutanat pe cel muscular) traiectul acului ia forma literei Z

traiectul în Z previne scurgerea retrogradă a medicației administrate sau introducerea în țesutul subcutanat

se folosește:

pentru administrarea substanțelor iritante sau care produc colorarea țesutului subcutanat (de exemplu preparatele de fier)

la pacienții vârstnici, cu masă musculară redusă, pentru a preveni scurgerea retrogradă a soluției introduse

Tehnica injecției în Z

se aplică indexul mâinii stângi pe piele, se apasă ușor și se trage pielea și țesutul subcutanat (cca 1 cm), alunecându-le pe fascie

în acest fel stratul muscular nu mai e aliniat cu stratul subcutanat și cutanat corespunzător

se eliberează pielea și țesutul adipos subcutanat, permițându-le să revină la locul inițial

în acest fel traiectul acului devine frânt (aproximativ forma literei Z).

Incidente și accidente

înțeparea unui vas muscular

se recunoaște prin apariția sângelui în seringă la aspirare

ar putea conduce la apariția unui hematom

dacă la aspirare intră sânge în seringă se scoate acul, se tamponează și se face injecția în alt loc

înțeparea nervului sciatic

este posibilă numai dacă nu se respectă criteriile anatomice de alegere a locului injecției și ca urmare injecția în regiunea gluteală s-a făcut spre partea medială a fesei

spasmul muscular (foarte rar)

la pacienții extrem de anxioși sau cu tulburări psihice

poate fi prevenit prin explicațiile date pacientului, o atitu-dine profesionistă și alternarea injecțiilor intramusculare pe o parte și pe alta

Complicații

infecția la locul injectării – poate lua forma unui abces sau a unui flegmon. Apariția acestei complicații este favorizată de:

nerespectarea regulilor de asepsie

efectuarea injecției în vecinătatea unei infecții cutanate (de ex. o foliculită)

terenul biologic al pacientului (diabet zaharat, imuno-supresie etc.)

prevenirea infecției se face prin:

spălarea mâinilor înainte de pregătirea medicației și înainte de efectuarea injecției

alegerea corectă a locului injecției

alternarea locurilor în care se face injecția

aplicarea unui pansament steril după efectuarea injecției

hematomul la locul injectării – se manifestă printr-o echimoză sau (dacă este profund) doar prin durere. Apariția sa e determinată de:

efectuarea injecțiilor intramusculare repetat în același loc

tulburările de coagulare

tratamentul anticoagulant urmat de pacient

unele alimente sau medicații bazate pe plante

prevenirea apariției hematomului se face prin:

schimbarea locului injecției, atunci când se fac injecții intramusculare repetate; la consemnarea fiecărei injecții în fișa pacientului să se consemneze locul acesteia pentru ca persoana care face următoarea injecție să știe să aleagă partea opusă

cunoașterea afecțiunilor asociate ale pacientului (hemo-filie, tulburări de coagulare), a medicației pe care o ia; alegerea corectă a căii de administrare în funcție de acestea

determinarea coagulogramei înainte de începerea tratamentului și monitorizarea ei dacă pacientul primește tratament anticoagulant

durerea (rar) – unele substanțe sunt iritante

Formular de evaluare / autoevaluare

16. INJECȚIA INTRAVENOASĂ

Andrei Mihai Bălan, Dan Sebastian Dîrzu

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este injecția intravenoasă

Indicațiile

Limitările

Contraindicațiile

Tehnica injecției intravenoase

Incidentele / accidentele posibile

Ce trebuie să faceți

Să pregătiți corect materialele necesare

Să verificați identitatea pacientului și să îi explicați manopera

Să vă asigurați că administrați medicația corespunzătoare la pacientul potrivit

Să verificați data de expirare a medicamentului

Să verificați dacă pacientul nu prezintă vreo alergie, mai ales la medicamentul ce trebuie administrat

Să executați corect manopera, respectând regulile de antisepsie

Să păstrați sterilitatea acului pe parcursul manoperei

Să aruncați deșeurile contaminate în recipientele corespunzătoare

Definiție

Injecția intra-venoasă reprezintă introducerea unei substanțe medicamentoase într-o venă periferică utilizând seringa și acul.

Indicații

Injecțiile intra-venoase au devenit din ce în ce mai rar întâlnite în practica curentă odată cu introducerea cateterului venos periferic.

Poate fi folosită atunci când avem de injectat doar un singur tip de medicament iar pacientul nu necesită cateterizare venoasă periferică pentru alte administrări.

Această tehnică poate fi folosită și pentru recoltarea de sânge pentru probe de laborator, deși în ultimii ani s-au dezvoltat dispozitive speciale pentru această manoperă. (Vezi – Recoltarea de sânge folosind holderul și vacutainerele).

Contraindicații

Refuzul pacientului

Alergie la medicamentul ce urmează a fi administrat, sau la materialele componente ale acului sau seringii

Segment al membrului care prezintă: un traumatism, edem, arsură, flebită, tromboză. Există risc de extravazare sau deficit de circulație.

Membrele unde sunt montate fistule pentru dializă sau șunturi. Există riscul foarte mare de infecție.

Administrarea de soluții necorespunzătoare administrării periferice. Există anumite soluții a căror pH sau osmolaritate nu permite administrarea acestora pe calea periferică. Deasemenea unele vasopresoare sau chimioterapice nu sunt indicate să se administreze pe o cale venoasă periferică.

Membrul superior ipsilateral părții pe care s-a efectuat o intervenție chirurgicală precum mastectomia radicală. În această situație circulația limfatică și venoasă pot fi afectate. Canularea unei vene la acest nivel poate favoriza apariția trombozei.

Atenție la pacienții cu coagulopatii sau la cei care iau anticoagulante orale sau injectabile!! Trebuie menținută compresie timp de minim 15 minute. Contraindicație relativă a puncției la un nivel foarte scăzut al trombocitelor sau o alterare severă a coagulării. La pacienții sub tratament cu heparină nefracționată puncția se face la 4-6 ore după administrarea dozei sau chiar înainte de administrarea unei doze. La cei aflați sub tratament cu heparină fracționată puncția se face la 12 ore după administrarea dozei.

Materiale necesare

mănuși

dezinfectant

garou

comprese de tifon

seringă goală (pentru recoltare) sau cu medicația gata pregătită

ac compatibil cu administrarea intravenoasă (acul se schimbă întotdeauna după diluarea mediației în seringă)

recipiente de colectare a deșeurilor contaminat și înțepător-tăioase

Poziționarea pacientului: pacientul se va poziționa în decubit dorsal într-o poziție cât mai comfortabilă (dacă situația permite). Membrul care va fi puncționat va fi poziționat decliv pentru a facilita accentuarea stazei venoase de către gravitație.

Spălare pe mâini și echiparea cu mănuși.

Pregătirea medicației care trebuie administrată.

Dacă dorim să recoltăm sânge alegem o seringă cu un volum suficient de mare pentru a ajunge tuturor vacutainelor necesare.

Figura 191. Poziționarea garoului. Palparea venei

Inspecția și palparea: se caută o venă care poate fi abordată. Palparea venei. Poziționarea garoului.

Pregătirea seringii: scoatem seringa din ambalaj. Scoatem teaca de plastic care protejează acul. Inspectăm repede seringa și acul în vederea unor eventuale defecte de fabricație. Repoziționăm cu atenție acul astfel încât să fie cu partea goala a vârfului îndreptată în sus. Important pentru a nu perfora peretele posterior a vasului o dată ce intrați în acesta.

Pentru recoltare se va aspira volumul dorit de sânge. Ulterior se va transfera sângele din seringă în vacutainere. (Vezi – Tehnica de recoltare a sângelui pentru analize de laborator).

Figura 195. Puncționarea venei. Recoltarea

Retragerea acului: întotdeauna înainte de a retrage acul din venă ne asigurăm că este desfăcut garoul!! Se comprimă locul de puncție cu un tampon cu dezinfectant. Concomitent se retrage acul din vena pacientului. Se menține compresiune cel puțin 5 minute.

Incidente și accidente

Nereușita manoperei

Extravazarea substanțelor administrate, perivascular

Flebita

Hematomul

Lezarea structurilor învecinate

Injectare intra-arterială

Accidentul de expunere

Formular de evaluare / autoevaluare

17. CATETERIZAREA VENOASĂ PERIFERICĂ

Andrei Mihai Bălan, Dan Sebastian Dîrzu

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Componentele unui cateter venos periferic

Indicațiile cateterizării venoase periferice

Contraindicațiile cateterizării venoase periferice

Anatomia sistemului venos periferic și locurile uzuale de inserție

Incidente și accidente asociate cateterizării venoase periferice

Manopera de cateterizare venoasă periferică

Ce trebuie să faceți

Să pregătiți materialele înainte să începeți manopera

Să verificați identitatea pacientului

Să explicați pacientului manopera

Să obțineți consimțământul pacientului pentru efectuarea manoperei

Să executați manopera respectând tehnicile de antisepsie

Să asigurați fixarea cateterului venos periferic și notarea datei și a orei montării

Definiție

Abordul venos periferic este una dintre cele mai utilizate și importante manopere în medicina modernă. Acesta constă în inserția unui cateter în interiorul unei vene periferice. Acest cateter are rolul de a permite atât recoltarea de sânge pentru probe de laborator cât și administrarea medicației, soluțiilor de nutriție parenterală, produșilor de sânge sau administrare de substanță de contrast pentru efectuarea procedeelor imagistice care necesită acest lucru.

Indicații

recoltarea de sânge pentru probe de laborator

administrarea medicamentelor

administrarea de soluții perfuzabile

administrarea produșilor de sânge și derivați

administrarea soluțiilor de nutriție parenterală

administrarea unor substanțe de contrast

Avantajele cateterizării venoase periferice sunt:

se evită expunerea pacientului la un număr crescut de manopere în vederea recoltării sau administrării medicației

cateterul se poate lăsa pe loc până la 5-7 zile

Contraindicații

refuzul pacientului

segmentul membrului pe care se dorește abordul prezintă: un traumatism, edem, arsură, flebită, tromboză

există risc de extravazare sau deficit de circulație

membrele unde sunt montate fistule pentru dializă sau șunturi

există riscul foarte mare de infecție

administrarea de soluții necorespunzătoare administrării periferice

există anumite soluții a căror Ph sau osmolaritate nu permite administrarea acestora pe calea periferică. Atât cel care administrează cât și cel care face indicația administrării sunt responsabili să se informeze despre acest aspect

unele vasopresoare sau chimioterapice nu sunt indicate să se administreze pe o cale venoasă periferică

membrul superior ipsilateral părții pe care s-a efectuat o intervenție chirurgicală precum mastectomia radicală

în această situație circulația limfatică și venoasă pot fi afectate.

canularea unei vene la acest nivel poate favoriza apariția trombozei.

alergia la materialul din care este conceput cateterul venos periferic

atenție la pacienții care prezintă coagulopatii sau la cei care iau anticoagulante orale sau injectabile!!

trebuie menținută compresie timp de minim 15 minute.

contraindicație relativă a puncției la un nivel foarte scăzut al numărului de trombocite sau o alterare severă a coagulării

la pacienții care primesc tratament cu heparină nefracționată cateterizarea se face la 4-6 ore după administrarea dozei sau chiar înainte de administrarea următoarei doze.

la cei aflați sub tratament cu heparină fracționată cateterizarea se face în general la 12 ore după administrarea dozei

Elemente de anatomie

Cel mai frecvent sunt abordate venele tributare membrului superior. Mai rar sunt folosite și cele membrului inferior însă trebuie luat în considerare riscul mai mare de tromboflebită și tromboze.

Un abord extrem de util în urgențe este cel al venei jugulare externe.

La sugari și nou-născuți pot fi abordate și venele epicraniene.

Materiale necesare

Descrierea cateterului

Cateterele pot fi de diverse dimensiuni, măsurate în Gauge (G). Cu cât numărul G este mai mare cu atât diametrul intern al canulei este mai mic. De asemnea există și un cod de culori corespunzător fiecărei dimensiuni.

Figura . Componentele cateterului venos periferic

Tehnica

Pregătirea materialelor

Ne asigurăm că toate materialele sunt pregătite și sunt în apropierea locului unde vom efectua manopera, ușor accesibile.

Se verifică deasemenea integritatea ambalajelor și termenul de expirare.

Se alege cateterul cu dimensiunea potrivită pentru scopul manoperei și pentru vena abordată.

Comunicarea cu pacientul

Cel care efectuează manopera se prezintă, explică care este rolul lui, expune pacientului manopera cu indicații și incidente posibile.

Când pacientul este anxios poate apărea fenomenul de vasoconstricție periferică. Discuția cu pacientul îl poate relaxa și poate asigura un anumit comfort psihic.

Poziționarea pacientului

Pacientul se va poziționa în decubit dorsal într-o poziție cât mai comfortabilă (dacă situația permite).

Membru care va fi puncționat va fi poziționat decliv pentru a facilita accentuarea stazei venoase de către gravitație.

Spălare pe mâini și echiparea cu mănuși

Inspecția și palparea

Se caută o venă care poate fi abordată.

Palparea venei se va face cu indexul și cu degetul mijlociu, vena trebuie să fie moale, elastică, lipsită de pulsații.

Cateterizarea propriu-zisă

Se menține mandrenul pe loc cu mâna dominantă.

Cu mâna non-dominantă se avansează cateterul prin culisarea porțiunii de plastic peste mandren (tehnica over-the-needle).

După ce canula de plastic a fost introdusă în totalitate, se desface garoul (dacă nu dorim să recoltăm sânge).

În timp ce se menține cu mâna non-dominată compresie a venei pe canulă (pentru evitarea extravazării sângelui) se retrage cu cealaltă mână mandrenul.

Mandrenul va fi depozitat în recipientul pentru obiecte tăietor-înțepătoare.

Se atașează capacul alb la cateter prin înșurubare.

Fixarea cateterului

Se fixează cateterul cu benzi de leucoplast sau cu dispozitive adezive special destinate.

Folosirea și întreținerea cateterului venos periferic

Când dorim să atașăm o trusă de perfuzie la cateter trebuie să comprimăm vena pe capătul cateterului, urmând să desfacem capacul alb și să atașăm prin rotație trusa de perfuzie. Capacul alb poate fi menținut pe portul de injectare al cateterului.

Când dorim să injectăm prin portul special destinat și la cateter este atașată o trusă de perfuzie trebuie să închidem perfuzia și să pensăm trusa de perfuzie pentru ca substanța injectată să nu pătrundă în tubulatura trusei de perfuzie. Deasemenea după administrare, trebuie spălat cateterul cu ser fiziologic sau pornită infuzia de fluid pentru facilitarea deplasării medicației.

Zona în care este montat cateterul trebuie inspectată frecvent în vederea decelării unor semne de inflamație.

Apariția oricăror semne celsiene obligă la extragerea imediată a cateterului.

Un cateter nefolosit trebuie spălat de cel puțin două ori pe zi cu ser heparinat.

Murdărirea leucoplastului sau dispozitivului de fixare cu sânge sau alte lichide obligă la schimbarea lui. Deasemenea se recomandă schimbarea și atunci când se desprinde de pe o porțiune a tegumentului pacientului.

Extragerea cateterului

Se explică manopera pacientului.

Se pregătesc materialele.

Dezinfectant, comprese nesterile, leucoplast

Se spală mâinile și se echipează cu mănuși.

Se dezlipește banda de fixare a cateterului.

Dezinfecția locului de inserție

Compresie la nivelul locului de inserție

Extragerea cateterului

Compresia se menține cel puțin 5 minute. Pacientul poate fi rugat să mențină această comprimare încă 10-15 minute pentru a minimaliza riscul de formare al unui hematom.

Lăsarea pe loc a unei comprese timp de 15- 30 min. fixată cu leucoplast.

Incidente și accidente

Eșuarea manoperei

De departe cel mai frecvent incident.

Trebuie explicat pacientului pe un ton calm și sigur

Trebuie să se mențină compresie 5 minute la locul de puncție

Repetarea manoperei folosind alt cateter și alt loc de inserție

Dacă nu se reușește puncționarea venei, NICIODATĂ nu se recomandă reintroducerea mandrenului în cateter întrucât această manoperă poate duce la fragmentarea și embolizarea fragmentului de cateter.

Extravazarea substanțelor administrate, perivascular

Complicație ce trebuie recunoscută cât mai precoce întrucât unele substanțe pot avea consecințe devastatoare (se poate ajunge până la necroza, ulcerarea țesuturilor învecinate și ischemie de membru).

Poate fi recunoscută prin următoarele semne: edem, paloare, roșeață, cianoză și apariția soluțiilor de continuitate.

În funcție de susbtanța extravazată există protocoale care trebuie urmate pentru evitarea complicațiilor grave.

Flebita

Poate fi recunoscută prin prezența semnelor celsiene asociate cu indurare venei.

Având în vedere că se introduce un corp străin care întrerupe barierele de apărare atât ale tegumentului cât și ale endoteliului vascular, riscul de infecție poate crește.

Poate evolua de la o infecție localizată până la stare septică cu punct de plecare cutanat.

Este obligatoriu extragerea cateterului în momentul observării semnelor de inflamație.

Hematomul

Formarea de hematom are loc atunci când sângele se extravazează în țesutul celular subcutanat deobicei ca rezultat al multiplelor tentative de cateterizare.

Pentru reducerea acestuia se pot aplica creme cu conținut de heparină și bandaje cu gheață.

Tromboza

Favorizată atât de prezența cateterului în sine cât și de manipularea necorespunzătoare

Complicație rară cauzată de cateterizarea venoasă periferică (mai frecventă în cea centrală)

Foarte rar poate duce la tromb-embolism pulmonar

Dacă este sesizată, se recomandă aspirarea sângelui de pe cateter și extragerea acestuia.

Tromboflebita

Embolia

Embolia poate fi cauzată de injectarea aerului (embolie gazoasă), de desprinderea unei porțiuni din cateterul venos periferic sau de un tromb format în interiorul cateterului sau a venei (tromb-embolism).

Acești emboli pot migra la nivel pulmonar cu consecințe grave.

Cantități mici de aer pot fi neglijate, dar cantități mari pot fi periculoase.

Lezarea structurilor învecinate

Pot fi lezate nervi sau artere. Această complicație trebuie recunoscută și tratată la timp, cât mai precoce.

Injectare intra-arterială

Complicație gravă, care dacă nu este tratată la timp poate avea consecințe devastatoare (până la ischemie acută de membru). Unitățile medicale trebuie să aibă protocoale locale de acțiune pentru această complicație.

Accidentul de expunere

Constă în înțeparea sau lezarea tegumentului celui care efectuează manopera cu acul folosit deja la pacient.

Există riscul de infecție cu virusurile hepatitice cum ar fi B și C sau chiar cu HIV.

Trebuie urmat cât mai rapid protocolul fiecărei instituții legat de accidentele de expunere.

Formular de evaluare / autoevaluare

18. RECOLTAREA DE SÂNGE VENOS PENTRU ANALIZE DE LABORATOR UTILIZÂND HOLDERUL ȘI VACUTAINERELE

Andrei Mihai Bălan, Dan Sebastian Dîrzu

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Indicațiile acestei manopere

Materialele de care aveți nevoie

Ce tip de vacutainere se folosesc în funcție de analizele indicate

Tehnica antisepsiei

Tehnica manoperei

Contraindicații

Accidente/ incidente

Ce trebuie să faceți

Să pregătiți materialele înainte să începeți manopera

Să verificați identitatea pacientului

Să explicați pacientului manopera

Să executați manopera respectând tehnicile de antisepsie

Să alegeți corect vacutainerele în funcție de tipul de analize solicitat

Să notați corect datele pacientului și codul analizelor pe fiecare vacutainer în parte

Să asigurați trimiterea analizelor la laborator

Definiție

Recoltarea sângelui venos pentru analize de laborator se realizează prin tehnica puncției venoase cu ajutorul holderului și vacutainerelor.

Indicații

Necesitatea recoltării sângelui venos pentru analize de laborator

Contraindicații

Refuzul pacientului

Segment al membrului care prezintă: un traumatism, edem, arsură, flebită, tromboză

există risc de extravazare sau deficit de circulație

Membrele unde sunt montate fistule pentru dializă sau șunturi

există riscul foarte mare de infecție

Nu se recoltează sânge de la nivelul membrului unde se administrează intravenos diverse medicații.

Atenție la pacienții cu coagulopatii sau la cei care iau anticoagulante orale sau injectabile!!

Trebuie menținută compresie timp de minim 15 minute.

Contraindicație relativă a puncției la un nivel foarte scăzut al trombocitelor sau o alterare severă a coagulării

La pacienții sub tratament cu heparină nefracționată recoltarea se face la 4-6 ore după administrarea dozei sau chiar înainte de administrarea unei doze.

La cei aflați sub tratament cu heparină fracționată recoltarea se face la 12 ore după administrarea dozei.

Materiale necesare

Vacutainerele

Reprezintă un recipient închis, vidat, de unică folosință care prin intermediul holderului și a acului își recoltează cantitatea de sânge specifică fiecărui tip

Sunt inscripționate de către producător cu:

termenul de valabilitate

conținutul vacutainerului

capacitatea volumetrică a vacutainerului

un spațiu special destinat notării datelor pacientului

Pot fi de diferite culori în funcție de tipul de analize care urmează a fi recoltat în acestea:

Tehnica

Pregătirea materialelor

Se verifică integritatea ambalajelor și termenele de expirare.

Se alege tipul de ac potrivit manoperei:

ac verde dacă recoltarea se va face prin puncție

ac albastru dacă recoltarea se va face de pe cateterul venos periferic

Se pregătește holderul

Comunicarea cu pacientul

Este foarte important ca cel care efectuează manopera să se prezinte, să explice care este rolul lui, să ii expună pacientului manopera cu indicații și incidente posibile să obțină consimțământul pentru recoltare.

Explicarea rolului analizelor ce urmează a fi recoltate

Poziționarea pacientului

în decubit dorsal sau pe scaun cu brațul dispus pe suportul special destinat recoltării într-o poziție cât mai comfortabilă

membrul care va fi puncționat se poziționează decliv pentru a facilita accentuarea stazei venoase de către gravitație

Spălare pe mâini și echiparea cu mănuși

Adaptarea acului la holder prin înșurubare

Se aplică și se strânge garoul. După plasarea garoului pacientul poate fi rugat să închidă și să deschidă mâna de câteva ori pentru a facilita drenajul venos

Identificarea din nou a venei care urmează să o abordăm

Dezinfecția zonei

Pregătirea acului pentru inserție

Se detașează capacul de protecție

Fixăm vena cu mâna non-dominantă

Puncționarea venei

Se fixează holderul în venă cu mâna non-dominantă.

Se alege primul vacutainer și se împinge în holder apăsând cu policele capătul vacutainerului și trăgând cu indexul și degetul mijlociu de marginea holderului

După umplerea primului vacutainer se poate extrage acesta prin apăsarea cu policele pe marginea holderului

Aruncarea deșeurilor în recipientele destinate. Aruncarea mănușilor.

Spălarea pe mâini

Se comprimă capătul cateterului sub tegument și se desface capacul alb al cateterului.

Se atașează holderul la cateter.

Se eliberează comprimarea cateterului.

Se atașează vacutainerele după modul menționat anterior.

După terminarea recoltării se desface garoul, se menține din nou comprimare la capătul cateterului și se atașează capacul alb prin înșurubare.

Indicații și accidente

nereușita manoperei

hematomul

lezarea structurilor învecinate

puncția intraarterială

accidentul de expunere

Formular de evaluare / autoevaluare

19. PREGĂTIREA TRUSEI DE PERFUZIE

Andrei Mihai Bălan, Dan Sebastian Dîrzu

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Indicațiile folosirii perfuziei

Contraindicațiile și precauțiile

Componentele unei truse de perfuzii

Incidente și accidente

Ce trebuie să faceți

Pregătirea materialelor necesare

Explicarea manoperei pacientului

Efectuarea manoperei

Păstrarea regulilor de sterilitate

Definiție

Perfuzia intravenoasă constă în administrarea unor substanțe terapeutice prin intermediul unei truse, conectate la un cateter venos periferic sau central.

Indicații

Administrarea unor cantități mai mari de fluide

Diluarea unor medicamente pentru a obține o anumită concentrație sau pentru a reduce capacitatea lor de iritare a pereților venoși

Când se dorește obținerea unei anumite rate de infuzie pe unitate de timp

Administrarea de produși de sânge și derivați

Contraindicații

Contraindicațiile corespunzătoare abordului venos

Alergia la anumite substanțe

Unele substanțe nu sunt compatibile pentru a fi amestecate în același flacon, trebuie verificat tot timpul în prealabil compatibilitatea substanțelor.

Elementele trusei de perfuzie

Trocarul camerei de picurare – este acea parte care e folosită la perforarea flaconului de perfuzabil

Camera de picurare – în interiorul camerei se poate vedea picurarea fluidului în trusa de perfuzie. Se poate folosi pentru stabilirea vitezei de infuzie (în medie, în funcție și de tipul trusei de perfuzie 1 ml = 20 de picături).

Camera de picurare este prevăzută cu un filtru care împiedică pătrunderea în circulație a eventualelor reziduri din flaconul de perfuzie. De asemenea unele truse de perfuzie mai noi, sunt în așa fel concepute încât după terminarea lichidului din flacon, lichidul nu coboară sub camera de picurare.

Trusele de transfuzie au în componența camerei de picurare filtre specializate care împiedică pătrunderea unor eventuale cheaguri în trusa de perfuzie.

De asemenea, lichidul coboară sub camera de picurare motiv pentru care pot fi folosite și la măsurarea unor anumite presiuni, cum ar fi: presiunea venoasă centrală, presiunea intravezicală.

Această cameră trebuie să fie pe jumătate umplută din prisma faptului că:

dacă e prea umplută nu vom putea determina rata de infuzie și nu vom putea observa dacă aceasta funcționează sau nu;

dacă e prea goală riscăm pătrunderea aerului pe tubulatură;

Portul de aerare – locul pe unde pătrunde aer în flaconul de perfuzie pentru a înlocui volumul de perfuzabil scurs astfel încât perfuzia să funcționeze. De asemenea este locul pe unde aerul poate și ieși dacă acesta pătrunde în interiorul porțiunii superioare a tubulaturii

Rola de reglare a vitezei de infuzie – folosită pentru controlul ratei de infuzie.

Portul de conectare la cateterul venos periferic.

Materiale necesare

Tehnica pregătirii unei perfuzii

Este important ca toți pașii să se efectueze în condiții de sterilitate pentru a preveni infecțiile nosocomiale.

Se pregătesc toate materialele necesare. Nu ne apucăm de nicio manoperă înainte de a fi siguri că avem toate materialele necesare în apropiere.

Spălarea pe mâini și echiparea cu mănuși.

Dacă este necesară introducerea unor medicamente, acestea vor fi introduse înaintea etapelor următoare și se va nota pe flaconul de perfuzabil. Totodată se vor respecta în permanență precauțile de sterilitate și compatibilitățile diferitelor substanțe. Unele flacoane de perfuzabil au două porturi: unul pentru introducerea trusei de perfuzie și celălalt pentru introducerea medicației. La acestea se mai pot adăuga medicamente și după ce s-a atașat trusa la pacient.

Figura 231. Introducerea medicației în perfuzie

La flacoanele cu un singur port este obligatorie introducerea medicației înaintea atașării trusei la pacient. NICIODATĂ nu se vor introduce mediamente prin înțeparea flaconului de perfuzie.

NICIODATĂ nu se va introduce un ac în flaconul de perfuzie!!! Aceste manopere pot duce la desterilizarea substanțelor perfuzate și la creșterea riscului de infecție.

Ne asigurăm că perfuzia va fi atașată la pacientul potrivit. Se va explica pacientului ce urmează să îi se efectueze și care sunt indicațiile și posibilele incidente.

Se desface steril trusa de perfuzie. Se desface steril protecția flaconului de perfuzie.

Se închide rola de reglare a vitezei. Se deschide capacul portului de aerare.

Figura 236. Închiderea rolei. Deschiderea portului de aerare

Se introduce trocarul trusei de perfuzie în flacon. Se umple jumătate din camera de pircurare prin exercitarea unei presiuni asupra acesteia.

Figura . Introducerea trocarului trusei

Figura 238. Umplerea pe jumătate a camerei de picurare

Se deschide dispozitivul de reglare a vitezei de picurare și se umple toată trusa de perfuzie.

Ne asigurăm că nu mai există aer rămas pe tubulatură. Se închide rola de reglare a vitezei.

Se agață flaconul de perfuzie pe suportul destinat cât mai sus posibil. Picurarea se face și prin intermediul forței gravitaționale.

Se explică din nou pacientului că îi se va atașa la cateter trusa de perfuzie.

Se pune o compresă de tifon sub capacul cateterului pentru a preveni eventuala murdărire a dispozitivului de fixare.

Se realizează compresie pe capătul distal al cateterului. Pentru a preveni extravazarea de sânge. Se desface capacul cateterului. Se plasează pe portul de injectare al cateterului. Se atașează trusa de perfuzie prin înșurubare.

Se pornește infuzia prin deschiderea rolei de reglare a vitezei.

Se notează data și ora.

Se aruncă deșeurile în recipientele destinate.

Spălarea mâinilor.

Incidente și accidente

Embolia gazoasă: se produce dacă în interiorul tubulaturii pătrunde o cantitate mare de aer.

Reacții anafilactice: dacă pacientul prezintă vreo alergie la materialul din care e concepută trusa de perfuzie sau la substanțele care sunt introduse în flaconul de perfuzie.

Accidente de administrare a medicației: administrarea medicației greșite sau administrarea perfuziei la alt pacient.

Infecții: favorizate prin nerespectarea normelor de sterilitate sau prin perforarea flaconului de perfuzie.

Extragerea cateterului venos periferic: incident care poate fi evitat prin efectuarea unei bucle din tubulatura trusei de perfuzie fixată cu o bandă de leucoplast.

Formular de evaluare / autoevaluare

20. MONITORIZAREA DE BAZĂ A PACIENTULUI

Andrei Mihai Bălan, Dan Sebastian Dîrzu

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Principiile de funcționare a diferitelor metode de monitorizare

Indicațiile fiecărei metode

Contraindicațiile

Limitările fiecărei metode

Valori normale ale parametriilor măsurați

Ce trebuie să faceți

Să folosiți corect fiecare mijloc de monitorizare

Pulsoximetria

Definiție

Pulsoximetria reprezintă o metodă continuă, non-invazivă și indirectă de măsurare a saturației hemoglobinei în oxigen și a pulsului periferic.

Principii de funcționare

Acest mijloc de monitorizare are la bază doua principii: spectrofotometria și pletismografia.

Spectrofotometria se bazează pe legea Beer-Lambert care afirmă că la o intensitate constantă a luminii și a concentrației de hemoglobină, intensitatea luminii transmisă prin țesuturi reprezintă o funcție logaritmică a saturației în oxigen a hemoglobinei. Cu alte cuvinte, absorbția luminii este proporțională cu concentrațiai substanței care absoarbe lumina.

În sânge există patru forme de hemoglobină, fiecare absorbind lumina în mod diferit (la o diferită lungime de undă): oxihemoglobina, hemoglobina redusă, methemoglobina și carboxihemoglobina. Oxihemoglobina absoarbe lumina mai mult în spectrul infraroșu (±910 – 940 nm) pe când hemoglobina redusă absoarbe mai mult în spectrul roșu (±660 nm). De menționat este că pulsoximetria indică doar saturația funcțională și anume:

Saturația fracțională se referă la raportarea hemoglobinei oxigenate la toate speciile de hemoglobină și este realizată prin co-oximetrie, folosind mai multe lumini cu diferite lungimi de undă.

Procentul de oxihemoglobină este măsurat prin determinarea raportului dintre lumina infraroșie și cea roșie.

Pentru a putea face acest lucru, pulsoximetrul are la bază două mari componente: LED-uri care emit luminile cu diferitele lungimi de undă menționate și o celulă fotodetectoare care absoarbe lumina.

De menționat este că se măsoară absorbția luminii din componenta pulsatilă a locului unde este aplicat, în timpul sistolei. Acest lucru este realizabil prin principiul pletismografiei care este folosit la diferențierea semnalelor pulsatile (arteriale) față de cele non-pulsatile (venoase sau tisulare). În timpul diastolei absorbția se datorează altor țesuturi precum: mușchi, oase, tegument, vene.

Locuri unde se poate aplica senzorul

Indicații

pentru detectarea și prevenirea hipoxemiei

face parte din monitorizarea standard recomandată de toate organizațiile profesionale de profil, pentru toti pacienții supuși unei anestezii sau sedări peri-procedurale.

pentru toți pacienții din secțiile de terapie intensivă cărora li se administrează oxigen suplimentar.

în cadrul managementul căi aeriene

în cadrul resuscitării cardio-pulmonare

la pacienții cu patologie pulmonară sau cardiacă

în intoxicații cu diferite substanțe inhalatorii (însă trebuie ținut cont de limitări)

Valori normale

Valorile normale sunt peste 95%.

Limitări

În cadrul hipoxiei valorile indicate de pulsoximetru pot fi eronate. Astfel la o saturație sub 70% clinicianul nu se poate baza exact pe valorile pulsoximetriei.

Senzorul este sensibil la mișcare. De exemplu frisonul poate afecta calitatea înregistrării prin creșterea distanței dintre dioda emițătoare si celula receptoare.

Lacul de unghii poate să scadă valoarea saturației. De asemenea unghiile lungi sau cele false pot interfera atât prin dificultatea de poziționare a senzorului cât și prin rezultate eronate.

Lumina ambientală poate de asemenea interfera cu senzorul. De exemplu, valori fals crescute pot fi întâlnite dacă se interpune lumină dată de Xenon, lumini fluorescente sau lumini de la surse de fibră optică. Totodată lumina infraroșie poate determina o valoare fals scăzută.

Hipoperfuzia tisulară poate afecta calitatea înregistrării prin scăderea semnalului pulsatil. Acest lucru se observat mai ales în stările de șoc, dar și în cele de compromitere locală a circulației (un exemplu simplu ar fi atunci când se umflă manșeta de la tensiometru pe același membru pe care este situat și pulsoximetrul).

Hipotermia prin apariția vasoconstricției periferice care afectează componenta pulsatilă înregistrată de pulsoximetrul poate conduce la valori false sau efectiv la lipsa de semnal.

Dishemoglobinemii. Methemoglobinemia care poate apare la pacienții cărora li s-a administrat anumite substanțe (unele antibiotice și anestezice locale, cianați, bromați, metoclopramid etc), din cauza faptului că methemoglobina absoarbe o lumină cu lungime de undă asemănătoare cu cea absorbită de hemoglobina oxigenată poate conduce la valori fals crescute înregistrate de pulsoximetru. De asemenea, și carboxihemoblogina determină valori fals crescute ale pulsoximetriei.

Pacienții cu hiperlipidemie sau cei care primesc infuzii cu conținut ridicat de lipide pot avea valori fals scăzute.

Administrarea intra-vasculară de substanțe colorante. De exemplu, methylene blue folosit în tratamentul methemoglobinemiei absoarbe lumină cu lungime de undă de 670 nm, astfel poate să scadă valoarea înregistrată de pulsoximetru.

Electrocauterul folosit în cadrul intervenților chirurgicale poate interfera cu pulsoximetrul dacă senzorul recepționează undele emise de către acesta.

Indicidente și accidente

Pot apare leziuni de decubit, sau chiar arsuri dacă senzorul este lăsat mult timp în același loc.

Monitorizarea standard ECG

Definiție

Monitorizarea continuuă ECG se realizează prin intermediul unor electrozi atașați tegumentului, care înregistrează impulsurile cardiace și le transformă în semnale electrice care sunt ulterior transmise și procesate pentru a fi ulterior afișate pe ecranul monitorului.

Monitorizarea standard se referă doar la înregistrarea derivațiilor membrelor și anume: DI, DII, DIII, aVL, aVF, aVR.

Locuri unde se pot aplica senzorii

electrodul roșu

pe membrul superior drept

pe umărul drept

la nivelul cutiei toracice în partea superioară dreaptă

electrodul galben

pe membrul superior stâng

pe umărul stâng

la nivelul cutiei toracice în partea superioară stângă

electrodul verde

pe membrul inferior stâng

la nivelul cutiei toracice în partea inferioară stângă

electrodul negru

pe membrul inferior drept

la nivelul cutiei toracice în partea inferioară dreaptă

acest electrod având rol de electrod neutru, cu scopul de a reduce interferențele.

poate lipsi de la unele aparate

Indicații

Limitări

înregistrarea semnalului este alterată de mișcare

înregistrarea semnalului poate fi scăzută în condițiile unei impedanțe transtoracice mari, de exemplu: pilozitate, un mediu care se interpune între cord și electrozi (hemo,pneumo-torace).

Incidente și accidente

leziuni de decubit date de cablurile electrozilor de EKG.

Măsurarea non-invazivă a tensiunii arteriale

Definiție

Tensiunea arterială reprezintă presiunea pe care sângele o exercită asupra pereților arteriali.

În cele ce urmează ne vom referi doar la modul de monitorizare automată a tensiune arteriale, măsurarea manuală fiind acoperită în cadrul altor discipline.

Principiul de funcționare

Măsurarea non-invazivă, automată a tensiunii arteriale se bazează pe metoda oscilometriei. Această metodă folosește o manșetă pentru a ocluziona fluxul de sânge în o arteră periferică (prin umflarea manșetei), măsurând ulterior fluctuațile care au loc, în vas, date de pulsațiile arteriale pe măsură ce manșeta se desumflă.

Presiunea sistolică este aproximată atunci când pot fi percepute oscilații la un nivel maxim de umflare a manșetei, presiunea medie este estimată atunci când amplitudinea oscilațiilor este maximă, iar cea diastolică este estimată atunci când pot fi percepute oscilații la un nivel minim de umflare a manșetei.

Astfel în timpul dezumflării manșetei fiecare undă de puls generează o oscilație de presiune care transmisă prin tubul de conexiune este înregistrată de către un transductor de presiune de la nivelul unității centrale a monitorului și apoi analizată.

Locuri unde se poate aplica manșeta

la nivelul brațului (cel mai frecvent)

la nivelul antebrațului sau a articulației radio-carpiene

la nivelul gambei – pentru comprimarea arterei tibiale posterioare

la nivelul coapsei – pentru comprimarea arterei poplitee

Trebuie avut în vedere că în general cu cât înregistrăm mai distal tensiunea arterială, există o tendință a creșterii tensiunii sistolice și o diminuare a cea diastolice.

Mențiuni

Este important ca înainte de măsurarea tensiunii arteriale să se țină cont de câteva reguli:

pacientul trebuie să fie în repaus cel puțin 3-5 minute înainte de măsurare.

să se măsoare în repetate rânduri pentru a crește acuratețea metodei.

să se poziționeze manșeta la nivelul inimii dacă tensiunea este măsurată la nivelul brațului.

să se folosească o manșetă adaptată pacientului: manșeta trebuie să acopere 2/3 din lungimea brațului. Unele manșete fiind recomandate pentru diferite categorii de greutăți ale pacienților.

conform Societății Americane de Cardiologie: Lățimea manșetei trebuie să fie cel puțin 40% din lungimea brațului iar lungimea manșetei să fie cel puțin 80% din circumferința brațului sau de două ori mai mare decât lățimea.

la prima măsurătoare să se măsoare la ambele membre. O diferență mai mare de 20 mmHg ar trebui să impună investigații suplimentare.

Indicații

tuturor pacienților care sunt supuși unei proceduri de anestezie trebuie să li se măsoare tensiunea arterială la fiecare 5 minute (recomandare a Societății Americane de Anestezie)

tuturor pacienților internați pe secțiile de terapie intensivă care nu prezintă instabilitate hemodinamică

în cadrul monitorizării de rutină efectuată fiecărui pacient după examenul obiectiv

Valori de referință

Conform ultimelor ghiduri ale Societății Europene de Cardiologie, valorile normale ale tensiunii se încadrează sub 130 mmHg cea sistolică (TAS) și sub 85 cea diastolică (TAD).

Valorile patologice sunt:

tensiune arterială normal înaltă: TAS: 130 – 139 mmHg sau TAD: 85-89 mmHg

hipertensiune arterială (HTA) gradul 1: TAS: 140 – 159 mmHg sau TAD: 90 – 99 mmHg

HTA gradul 2: TAS: 160 – 179 mmHg sau TAD: 100 – 109 mmHg

HTA Gradul 3: TAS ≥ 180 mmHg sau TAD ≥ 110 mmHg

Limitări

este foarte important să se aleagă dimensiunea potrivită a manșetei.

o manșetă mai mare decât este necesar va estima o tensiune fals scăzută și viceversa, o manșetă mai mică va supraestima tensiunea arterială.

totodată este foarte important ca pacientul să nu se miște când îi se măsoară tensiunea arterială, întrucât mișcările pot fi perceput ca și oscilații, iar valorile pot fi eronate

ateroscleroza poate limita acuratețea acestei metode din cauza rigidității pereților arteriali

fibrilația atrială sau alte tulburări de ritm pot induce valori false ale tensiunii arteriale

hipotensiunea poate duce la subestimarea valorii presiunii arteriale

Materiale necesare

monitor prevăzut cu modul pentru măsurarea non-invazivă a tensiunii arteriale și cu manșete de diferite dimensiuni.

Incidente și accidente

pot apare leziuni de decubit, sau incidente datorate cablului atașat manșetei

poate apărea ischemie sau tulburări ale nervilor periferici dacă se măsoară prea des tensiunea în același loc sau dacă manșeta rămâne accidental umflată.

Măsurarea temperaturii

Definiție

Temperatura emisă de organism și mai ales schimbări în aceasta la pacientul critic poate fi asociată cu rate mari de moratilate și morbiditate. Mai mult decât atât o temperatura anormală poate fi primul semn clinic a unei infecții, inflamații, patologie neurologică sau a unei toxicități medicamentoase. De aceea măsurarea acesteia prin diverse metode este de o importanță majoră.

Principiul de funcționare

Termometrele electronice transformă temperatura înregistrată într-un semnal electric care după transmitere este afișat pe display-ul ecranului de monitorizare. Acest lucru poate fi realizat folosind două materiale: termocuple și termorezistoare.

Termocuplele constă din joncțiunea dintre două metale cu proprietăți diferite. Schimbările de voltaj în această joncțiune pot fi precis corelate cu temperatura. Termocupla care măsuară trebuie să fie calibrată în funcție de o a doua termocuplă care are o temperatură constantă.

Termistorii sunt formați din oxizi de metal semiconductor în care rezistența electrică se schimbă invers față de schimbările în temperatură. Semiconductoarele măsoară temperatura prin faptul că schimbările de voltaj între bază și emițător este dependentă de temperatură în timp ce curentul înregistrat de rezistorul de silicon este constant.

Locuri unde se poate măsura temperatura

sublingual

limitări:

variații de temperatură dacă pacientul a ingerat lichide calde sau reci.

în cadrul tahipneei, temperatura va fi fals scăzută.

nepotrivită pentru măsurarea continuă.

axilar

limitări:

deși unele studii indică o aproximare bună a temperaturii centrale prin această locație, altele dau valori diferite și de temperatura timpanică de 1,5 – 1,9șC

acuratețe mai limitată față de alte locuri de măsurare mai ales prin prisma faptului că este dificilă menținerea unei poziții constante a senzorului

rectal

este cea mai acceptată localizare de măsurare a temperaturii centrale

înainte de a introduce senzorul trebuie să se realizeze tușeu rectal întrucât materiile fecale prezente pot induce valori eronate

valorile sunt cu atât mai precise cu cât senzorul este introdus mai mult în rect, de preferat peste 10 cm.

limitări:

necesită un timp mai lung de răspuns la schimbările temperaturii centrale față de alte localizări

esofagian

de obicei este cu 0,6șC mai mică decât cea rectală.

datorită proximității vaselor mari, această localizare de măsurare a temperaturii răspunde foarte repede la schimbări ale temperaturii centrale.

limitări:

temperatura înregistrată poate varia foarte mult în funcție de poziția senzorului.

timpanică

folosit mai ales în neurochirurgie sau la pacienții cu patologie cerebrală întrucât reflectă cel mai repede schimbări în temperatura encefalului.

limitări:

există riscul mare de perforare a timpanului.

variabilitate mare în valori față de temperatura centrală

în vezica urinară

senzorul este introdus într-un cateter Foley.

este folosit mai ales la pacienții supuși managementului țintit al temperaturii post resuscitare.

una dintre cele mai reproductibile locuri de măsurare.

Indicații

Monitorizarea continuă a temperaturii face parte din monitorizarea standard recomandată tuturor pacienților care urmează a fi supusi unei tehnici anestezice și de asemenea pacienților internați în secțiile de terapie intensivă:

pacienții cu instabilitate hemodinamică

pacienții cu suspiciune de patologie infecțioasă sau inflamatorie

Valori normale

Temperatura centrală normală variază între 36,4 și 37,9șC. Febra este considerată la o temperatură de peste 38,3șC.

Hipotermia reprezintă o scădere a temperaturii centrale sub 35șC și se clasifică, conform ghidurile actuale de resuscitare, în:

ușoară: între 35 – 32șC

moderată: între 32 – 28șC

severă: între 28 – 24șC

stop cardio-respirator sau stare cu circulație scăzută: sub 24șC

deces cauzat de hipotermie: la o temperatură sub 13,7șC

Temperatura periferică variază între 36 și 37,5șC. Se consideră febră la o temperatură de peste 38șC.

Materiale necesare

termometru electronic conectat la monitor

Incidente și accidente

cablurile se pot strânge în jurul membrelor și să producă leziuni de stază sau ischemice.

termometrele se pot rupe și pot rămâne în diversele situsuri de măsurare.

Formular de evaluare / autoevaluare

Pentru fiecare tip de monitorizare:

21. SUPORTUL VITAL DE BAZĂ (SVB)

Raluca Finta

Obiective educaționale:

Ce trebuie să știți:

Ce este stopul cardio-respirator (SCR)

Ce este lațul supraviețuirii

Ce faceți în cazul unui SCR

Când începem resuscitarea

Când nu facem resuscitare

Cum facem resuscitarea

Când oprim resuscitarea

Care sunt complicațiile resuscitării

Ce trebuie să faceți:

Să recunoașteți SCR

Să urmații pașii lanțului supraviețuirii

Să cunoașteți etapele SVB

Să vă familiarizați cu tehnicile SVB

Definiții:

Suportul Vital de Bază (SVB) sau BLS (basic life suport) reprezintă totalitatea manevrelor care trebuie efectuate pentru un pacient aflat în SCR (pacient care este inconștient și nu respiră) până la sosirea ajutorului calificat. SVB poate fi aplicat de orice martor al colapsului, fie că este personal medical sau persoană laică instruită (după vârsta de 5 ani conform recomandărilor Consiliului European de Resuscitare). SVB cuprinde: masajul cardiac extern și ventilația, iar când este disponibil, folosirea defibrilatorului extern automat (DEA) pentru defibrilare precoce.

Resuscitarea cardio-pulmonară (RCP) se începe cu SVB, cuprinzând masajul cardiac extern și ventilațiile aplicate pacientului aflat în SCR, continuându-se cu defibrilarea precoce și suportul vital avansat (SVB – advanced life suport=ALS).

Conceptul sistemului de urgență structurat pentru tratamentul stopului cardio-respirator (SCR) este definit prin lanțul Supraviețuirii (fig. 248) și cuprinde 4 componente (verigi):

Acces precoce (recunoașterea pacientului în SCR și apel de urgență 112 cât mai rapid)

RCP precoce

Defibrilare precoce în primele 10 min de la apariția SCR

Suport vital avansat precoce plus îngrijiri post resuscitare.

Dacă serviciul comunitar prespitalicesc poate fi activat prompt, ajungând la pacient în primele 5 minute după colaps, și defibrilează la scurt timp după ajungerea la caz, rata de supraviețuire depășește 15 – 20% , cu raportări recente de >30% supraviețuire.

Indicațiile SVB:

pacienți aflați in stop cardio respirator – SCR (pacient care este inconștient și nu respiră)

Contraindicații:

pacienți aflați în faze terminale ale bolilor (dacă sunt disponibile date, există cadru legislativ)

pacienți cu leziuni incompatibile cu viața

pacienți cu semne clare de deces

situații în care este pusă în pericol siguranța salvatorului

Complicații:

pentru salvator:

elongații musculare

dorsolombalgii

hiperventilație

defibrilare accidentală

contactarea unor boli infecțioase (risc scăzut, mai ales dacă se iau masurile de precauție necesare)

pentru victimă:

distensie gastrică

regurgitare

aspirație

ruptură gastrică

fracturi sternale sau ale coastelor

disjuncție sterno-costală

contuzie pulmonară

pneumotorax

contuzie miocardică

hemoragie pericardică

ruptură splenică sau hepatică.

Secvența SVB la adult:

4. Menținând căile aeriene deschise salvatorul încearcă să stabilească dacă victima respiră utilizând formula mnemotehnică PAS (privește – ascultă – simte):

privește mișcările peretelui toracic;

ascultă zgomotele respiratorii la nivelul gurii victimei;

simte fluxul de aer pe obraz;

decide dacă respirația este normală, anormală sau absentă.

Încercarea de a determina existența unei respirații normale privind – ascultând – simțind nu trebuie să dureze mai mult de 10 secunde. Dacă salvatorul nu este sigur că victima respiră normal trebuie să acționeze ca și cum ea nu ar respira normal.

5.

a. Dacă victima respiră normal

se așează victima în poziție laterală de siguranță

salvatorul va trimite sau va pleca după ajutor – va apela 112 (sau numărul local de urgență), pentru chemarea ambulanței;

va continua să evalueze respirația victimei urmărind dacă aceasta ramâne normală.

b. Dacă victima nu respiră sau respiră anormal

salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, să găsească și să aducă un DEA, dacă acesta este disponibil; sau, dacă este singur va folosi telefonul mobil pentru alertarea serviciilor de urgență – salvatorul va părăsi victima numai dacă nu are altă alternativă.

se încep compresiile toracice după cum urmează:

se întrepătrund degetele mâinilor evitându-se compresia pe coastele victimei. Nu se îndoiesc coatele. Nu se vor face compresii la nivelul abdomenului superior sau la nivelui apendicelui xifoid (partea inferioară a sternului).

salvatorul se va poziționa vertical deasupra toracelui victimei și va efectua comprimarea sternului cu cel puțin 5 cm (fără a depăși însă 6 cm)

după fiecare compresie îndepărtați presiunea exercitată pe torace fără a pierde contactul între mâini sau între palmă și stern; repetați compresiile cu o frecvență de cel puțin 100/min (fără a depăși 120/min)

compresiile și decompresiile trebuie să fie egale ca intervale de timp.

6.

a. Combinarea compresiilor toracice cu ventilațiile.

după 30 de compresii se deschide calea aeriană folosind hiperextensia capului și ridicarea mandibulei

se pensează părțile moi ale nasului folosind policele și indexul mâinii de pe frunte.

se deschide cavitatea bucală a victimei menținând însă bărbia ridicată.

salvatorul inspiră normal și pune buzele în jurul gurii victimei asigurând o bună etanșeitate.

salvatorul expiră constant în gura victimei preț de 1 secundă, ca într-o respirație normală, urmărind ridicarea peretelui anterior al toracelui.

se menține capul în hiperextensie și bărbia ridicată, se îndepărtează gura de gura victimei și se urmărește revenirea toracelui la poziția inițială ca într-un expir normal; aceasta este o ventilație eficientă.

se inspiră normal și se repetă ventilația pentru a obține două ventilații eficiente. Cele două ventilații trebuie să fie efectuate în mai puțin de 5 secunde. Apoi, fără întârziere, se repoziționează corect mâinile pe sternul pacientului și se efectuează încă 30 de compresii toracice.

se continuă efectuarea compresiilor toracice și a ventilațiilor într-un raport de 30:2.

Dacă primele ventilații nu produc ridicarea peretelui toracic, atunci, înaintea următoarei încercări:

se privește în gura victimei și se îndepărtează orice obstrucție;

se reverifică extensia capului și ridicarea mandibulei;

oricum nu sunt recomandate mai mult de două încercări de a ventila înaintea reluării compresiilor.

Dacă sunt prezenți mai mult de un salvator, celălalt ar trebui să preia resuscitarea la fiecare 2 minute pentru a evita apariția oboselii. Asigurați-vă că întreruperea compresiilor este minimă în timpul schimbului salvatorilor.

b. Resuscitarea doar cu compresii toracice se poate efectua după cum urmează:

dacă salvatorul nu este instruit sau nu dorește să administreze ventilații gură-la-gură, atunci va efectua doar compresii toracice.

În acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecvență de cel puțin 100 pe minut (dar nu mai mult de 120 pe minut).

7.

Resuscitarea se continuă până când:

sosește ajutor calificat și preia resuscitarea; sau

victima dă semne de viață: se mișcă, deschide ochii sau respiră normal;

salvatorul este epuizat fizic.

Formular de evaluare / autoevaluare

SVB (BLS)

22. DESCHIDEREA ȘI DEZOBSTRUCȚIA CĂII AERIENE

Oana Branga

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți:

Anatomia căilor aeriene superioare

Cum evaluați calea aeriană

Să recunoașteți cauzele și semnele de obstrucție a căii aeriene

Modalități de deschidere și dezobstrucție a căii aeriene și materialele necesare

Ce trebuie să faceți:

Să evaluați pacientul

Să decideți dacă este sau nu permeabilă calea aeriană

Să efectuați manevrele de deschidere și dezobstrucție de cale aeriană

Introducere

La pacienții care necesită resuscitare cardiopulmonară deseori este întâlnită obstrucția de cale aeriană superioară cauzată de pierderea stării de conștiență urmată de acumularea de secreții, lichid de vărsătură sau sânge în orofaringe sau de căderea posterioară a bazei limbii. Uneori însă obstrucția de cale aeriană poate fi cauza pierderii stării de conștiență și a instalării stopului cardio-respirator. Eliberarea rapidă a căii aeriene și restabilirea ventilației este salvatoare de viață și contribuie în primul rând la reușita resuscitării cardio-pulmonare a unui pacient aflat în stop cardio-respirator cât și la diminuarea riscului de leziuni cerebrale cauzate de hipoxie post resuscitare.

Cauze de obstrucție ale căii aeriene

Obstrucția de cale aeriană poate fi parțială sau totală.

La pacienții conștienți poate fi cauzată de:

Aspirarea de corpi străini în căile respiratorii superioare: resturi alimentare solide sau lichide, obiecte de mici dimensiuni

În caz de traumă, aspirarea de fragmente dentare, sânge, secreții

La pacienții inconștienți:

Alunecarea posterioară a bazei limbii

Bol alimentar blocat în hipofaringe

Resturi alimentare, lichid de vărsătură, sânge, fragmente dentare

Recunoașterea obstrucției căii aeriene

La pacientul inconștient se verifică permeabilitarea căilor aeriene. Aceasta se face deschizând căile aeriene și inspectând cavitatea bucală și apoi evaluând respirația.

În obstrucția totală de cale aeriană pacientul poate fi inconștient și să prezinte gasping-uri, să prezinte efort respirator marcat sau poate fi găsit în stop respirator (inițial) sau chiar cardio-respirator (ulterior). La pacienții care încă prezintă respirații spontane, pot fi prezente: balansul toraco-abdominal (mișcări alternative ale toracelui și abdomenului pe parcursul unei respirații), folosirea musculaturii accesorii, tiraj intercostal, subclavicular, contractarea musculaturii gâtului și umerilor. La pacienții aflați în stop respirator se va întâmpina rezistență în momentul în care se încearcă efectuarea de respirație gură la gură sau de ventilație pe mască și balon.

În obstrucția parțială de cale aeriană, fluxul aerian este diminuat sau împiedicat ceea ce creează zgomote specifice:

stridor inspirator – prin obstrucție la nivel laringian sau superior

wheezing expirator – obstrucție a căilor aeriene inferioare

borborisme – prezență de lichide sau materiale semisolide în căile respiratorii superioare

sforăit – faringe parțial obstruat de palatul moale și/sau baza limbii

Deschiderea căilor aeriene

La pacienții la care nu avem suspiciunea de traumă se face prin hiperextensia capului și ridicarea bărbiei.

Metoda:

Se așează o mână pe frunte și se efectuează hiperextensia capului în timp ce cu degetul index și mijlociu de la cealaltă mână de ridică bărbia.

Se deschide gura și se inspectează dacă există conținut în cavitatea bucală care să obstrueze calea aeriană.

Dacă calea aeriană este liberă, se evaluează respirația prin metoda:

Privesc: expansiunea toracelui

Ascult: zgomotul făcut de respirație

Simt: exteriorizarea de aer din căile aeriene ale victimei pe propriul obraz

Figura .

Deschiderea căii aeriene prin hiperextensia capului și ridicarea bărbiei

La pacienții care au suferit un traumatism poate exista suspiciunea de leziune de coloană cervicală, caz în care hiperextensia coloanei cervicale nu trebuie efectuată deoarece putem agrava leziunea cervicală existentă.

Se ridică suspiciunea de leziune de coloană cervicală la pacienții care au fost victimă a:

unei căderi de la înălțime

unui accident rutier

unei scufundări / căderi în apă de mică adâncime

unei electrocutări

unui traumatism cranio-facial sau cervical

unei spânzurări

În aceste cazuri deschiderea căii aeriene se va face prin subluxația anterioară a mandibulei și ridicarea acesteia, în timp ce capul și gâtul victimei sunt menținute în ax (în linie).

Subluxația anterioară a mandibulei

are rolul de a înlătura obstrucția produsă de baza limbii, palatul moale și epiglotă. Metoda este:

podul palmelor se așează pe obrajii pacientului

indexul și mediusul se plasează în spatele unghiului mandibulei împingând-o în sus și spre anterior

ambele police se împinge ușor mentonul deschizând cavitatea bucală

capul și gâtul pacientului se mențin în ax

se evaluează respirația prin metoda: privesc, ascult, simt

Figura . Subluxația anterioară a mandibulei

Dezobstrucția căilor aeriene

Dacă nu există corpi străini sau fluide care să producă obstrucția în interiorul căilor aeriene, eliberarea acestora se efecuează prin simpla hiperextensie a capului și ridicare a bărbiei sau prin subluxația anterioară a mandibulei (descrise mai sus).

Dacă există corpi străini, resturi alimentare, fragmente dentare sau fluide vizibile cu ochiul liber acestea se pot îndepărta folosind:

pensa Magill – se îndepărtează doar ceea ce se vede liber

sonda Yankauer conectată la un aspirator de secreții – se aspiră secrețiile din cavitatea bucală și hipofaringe

Figura . A. Pensa Magill; B. Sonda Yankauer

Metoda introducerii pipei Guedel este:

se măsoară distanța cuprinsă între comisura bucală și lobul urechii sau între incisivii anteriori și unghiul mandibulei, astfel încât pipa aleasă să se încadreze în aceasta dimensiune

se inseră pipa în gura pacientului cu partea concavă spre cranial (spre nasul pacientului) apoi se rotește cu 180ș și se avansează până când partea mai lată a pipei care este colorată ajunge în proximitatea dinților

pipa are rolul de a menține calea aeriană deschisă prin susținerea bazei limbii astfel încât aceasta sa nu cadă posterior.

Figura . Introducerea pipei Guedel

Pipa NU se folosește la pacientul conștient (nu poate fi tolerată datorită iritației pe care o produce la nivelul faringelui – zonă intens reflexogenă).

Accidente posibile:

În cazul în care dimensiunea pipei nu este corect aleasă pot exista următoarele inconveniente:

pipă prea mică – nu va putea susține baza limbii deci aceasta alunecă posterior și obstruează calea aeriană

pipă prea mare – va ajunge prea jos în hipofaringe și poate da:

reflex de varsătură – și aspiratea lichidului de vărsătură în căile aeriene

laringospasm

Canula nazo-faringiană – acționează pe același principiu ca și pipa Guedel, este fabricată dintr-un cauciuc flexibil și se introduce printr-una din narinele pacientului până în hipofaringe. Aceasta trebuie măsurată de la fosele nazale la unghiul mandibulei.

Figura 257. Canula nazo-faringiană și modul în care se introduce

Înecarea

Obstrucția de cale aeriană superioară poate să apară chiar și la persoane aflate în plină stare de sănătate prin înecarea cu bol alimentar, lichide sau corpi straini aspirați accidentali în căile aeriene.

Recunoaștera pacientului înecat

Corpii străini sau resturile / bolurile alimentare pot da obstrucție de cale aeriană ușoară sau chiar severă.

Simptomele obstrucției de cale aeriană prin înecare, precum și măsurile de tratament sunt prezentate în tabelul următor:

Tabelul 2. Simptomele obstrucției prin aspirarea de alimente în calea aeriană; măsuri de tratament

Loviturile interscapulare

Ajută la eliminarea corpului străin aspirat în căile aeriene prin dislocarea acestuia din locul în care a fost retenționat.

Metoda:

salvatorul se așează în partea laterală a victimei

mâna susține anterior trunchiul acesteia în regiunea pieptului

cu celalată mână se vor aplica 5 lovituri interscapulare

după fiecare lovitură se verifică dacă corpul străin a fost eliminat

Figura . Aplicarea loviturilor interscapulare

Manevra Heimlich

Are rolul de a ajuta eliminarea unui corp străin aspirat în căile aeriene prin creșterea bruscă a presiunii intratoracice.

Metoda:

salvatorul se poziționează în spatele victimei

își plasează pumnul închis în zona dintre ombilic și apendicele xifoid (ca în imaginile de mai jos)

celalată mână prinde pumnul

se va descrie o mișcare bruscă în forma literei „J” din față în spate și de jos în sus

se repetă la nevoie de 5 ori

Figura . Manevra Heimlich

Formular de evaluare / autoevaluare

Deschiderea căii aeriene. Dezobstrucția căii aeriene

23. DEFIBRILAREA automatĂ Și DEFIBRILATORUL EXTERN AUTOMAT (DEA)

Raluca Finta

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți:

Ce este defibrilarea

Cum arată DEA

Unde se găsește DEA

Când se folosește DEA

Când nu se folosește DEA

Cum se folosește DEA

Ce trebuie să faceți

Să aveți în vedere siguranța salvatorului

Să identificați corect un pacient în SCR

Să solicitați ajutor și să solicitați aducerea DEA

Să atașați electrozii pe toracele pacientului

Să porniți DEA și să urmații comenzile vocale

Să nu atingeți pacientul în timpul analizei

Să verificați că cei din jur nu ating pacientul înainte de defibrilare

Să strigați „ATENȚIE, DEFIBRILEZ!”

Să activați butonul de administrare a șocului

Să reîncepeți masajul cardiac extern (MCE) cât mai curând posibil

Să reevaluați la 2 minute

Definiții

Defibrilarea reprezintă folosirea terapeutică a electricității pentru depolarizarea miocardului, astfel încât să permită apariția contracțiilor miocardice coordonate. Termenul de defibrilare este de obicei folosit pentru a descrie încercarea de a suprima un ritm incompatibil cu viața (ex. fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară fără puls).

Defibrilatorul extern automat (DEA) este un tip de defibrilator care identifică ritmul și ghidează utilizatorul prin sistemul acustic sau vizual spre administrarea șocului prin intermediul unui buton de șoc. DEA sunt concepute pentru a putea fi folosite atât de persoanele laice cât și de personalul medical (asistenți, paramedici, alți medici) până la sosirea personalului calificat sau a echipei de resuscitare.

Unde găsim DEA?

Descrierea aparatului

Electrozii autoadezivi se conectează la defibrilator printr-un cablu și au imprimat pe suprafața lor o schemă a locului unde trebuie plasați. Un electrod se plasează în partea dreaptă a sternului, imediat sub clavicula dreaptă, iar cel de-al doilea sub mamelonul stâng spre stânga (spre axila stângă). În cazul unei paciente de sex feminin, plasați electrodul sub sânul stâng, pe partea stângă a acestuia. Nu plasați electrozii pe sân.

Nu se aplică electrozii:

pe tegumentul ud

peacemaker permanent

la pacienții cu defibrilator implantabil

pe patch-uri cu medicație

În aceste cazuri electrodul se plasează fie după ce tegumentul este șters sau patch-ul cu medicament îndepărtat, fie la 12,5 cm de pacemaker / defibrilator.

Poziționarea pacientului

plasați pacientul în decubit dorsal

expuneți toracele și îndepărtați bijuteriile și plasturii medicamentoși

dacă toracele este ud (datorită transpirației sau dacă pacientul a fost în apă), ștergeți-l imediat. Transpirația sau umiditatea reduce adezivitatea electrozilor.

Indicații

pacientul inconștient care nu respiră; pacient aflat în stop cardiorespirator

defibrilare în decurs de 3-5 minute de la colaps poate produce rate de supraviețuire de 50-70%. Acest lucru poate fi realizat prin accesul publicului la DEA.

Contraindicații

pacienți conștienți

pacienți cu tegumentul ud sau care se afla în apă

pacienți aflați în exterior, dacă afară plouă

dacă există lichide sau gaze inflamabile în jur

Complicații

arsuri ale pielii

șoc electric administrat din greșeală martorilor

injurie miocardică indusă de curentul electric

Totuși aceste complicații sunt minime în comparație posibilitatea morții pacientului, datorată defibrilării nereușite sau nefolosite.

Pașii de urmat pentru folosirea DEA

1. Folosirea mănușilor de protecție (dacă acestea sunt disponibile) pentru siguranța salvatorului.

2. Pregătiți pacientul și echipamentul așa cum a fost descris mai sus. RCP trebuie să continue în timpul pregătirilor.

3. Deschideți pachetul care conține electrozii de defibrilare cu cablul și conectorul atașate. Când toracele este pregătit, ușor desfaceți folia de protecție de pe spatele electrozilor. Atașați electrozii.

4. Porniți dispozitivul (ascultați indicațiile verbale).

5. Începeți analiza ritmului și asigurați-vă că pacientul nu este mișcat în timpul analizei. Dacă este indicat șoc, aparatul va încărca automat până la un nivel prestabilit.

6. Verificați ca nimeni să nu atingă pacientul și strigați "Atenție defibrilez!".

7. Aplicați șocul.

8. Continuați RCP și respectați protocolul local de resuscitare. Algoritmul universal pentru suportul vital bazal în cazul unui stop cardiac cînd se folosește DEA este prezentat în figura de mai jos.

Algoritmul DEA conform protocolului ERC 2015 (European Resuscitation Council)

1. Trebuie asigurată siguranța salvatorului, a victimei și a celor din jur.

2. Urmați algoritmul SVB (suport vital de bază) la adult:

dacă victima este inconștientă și nu respiră normal, salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, să găsească și să aducă un DEA dacă acesta este disponibil;

dacă salvatorul este singur, trebuie să folosescă telefonul mobil pentru a anunța serviciul 112; va părăsi victima doar dacă nu există altă soluție.

3. Salvatorul va începe RCP conform protocolului SVB. Dacă salvatorul este singur și are aproape DEA, se atașează mai întai DEA.

4. Imediat după sosirea DEA:

se va porni DEA și se vor atașa electrozii pe toracele dezgolit al victimei;

dacă există mai mult de un salvator, RCP trebuie continuat până se atașează electrozii;

vor fi urmate imediat comenzile vocale sau cele afișate;

salvatorul se va asigura că nimeni nu atinge victima în timp ce DEA analizează ritmul.

a. Dacă există indicație de șoc:

salvatorul se va asigura că nimeni nu atinge victima;

va apăsa butonul de șoc urmând instrucțiunile;

va reîncepe imediat RCP utilizând un raport de 30:2;

va continua conform comenzilor vocale sau afișate.

b. Dacă nu există indicație de soc:

salvatorul va începe imediat RCP cu un raport de 30 compresii toracice la 2 ventilații;

va continua conform comenzilor vocale sau afișate.

5. Resuscitarea va continua până cand:

sosește ajutor calificat care preia resuscitarea

victima se trezește: se mișcă, deschide ochii, respiră

salvatorul este epuizat fizic

Formular de evaluare / autoevaluare

Defibrilarea utilizând defibrilatorul semiautomat extern: DEA

24. OXIGENOTERAPIA

Administrarea oxigenului utilizând canula nazală, masca simplă, masca cu rezervor sau masca Venturi

Raluca Finta

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți:

Când este necesar oxigenul

Cum se administrează oxigenul

Ce dispozitive există disponibile

Ce echipamente aveți nevoie

Care este tehnica de administrare

Care sunt reacțiile adverse

Ce trebuie să faceți:

Să stabiliți dacă pacientul are nevoie de oxigenoterapie

Să stabiliți care este necesarul de oxigen al pacientului

Să alegeți tipul de dispozitiv care este necesar

Să asamblați echipamentul necesar

Să poziționați pacientul

Să poziționați corect dispozitivul

Să urmăriți răspunsul pacientului la administrarea de oxigen

Să urmăriți efectele secundare

Definiții

Oxigenul (O2) reprezintă gazul atmosferic, absolut necesar vieții. El este necesar metabolismului aerob în vederea producerii energiei.

Oxigenoterapia reprezintă totalitatea metodelor de aport exogen de oxigen, care are ca scop creșterea fracției inspiratorii de oxigen (FiO2), cu restabilirea sau menținerea presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial, fără a produce efecte adverse toxice.

Administrarea adecvată a oxigenului depinde de presiunea parțială a O2 inspirat, ventilația alveolară, schimbul de gaze pulmonare, capacitatea de transport a sângelui și de debitul cardiac. Factorul cel mai ușor de manipulat este presiunea parțială a O2 inspirat, care se realizează prin creșterea fracției de oxigen inspirat (FiO2), prin suplimentarea de O2 .

Scopul oxigenoterapiei este obținerea unei SpO2 > 92% sau pentru pacientul cu BPOC SpO2 între 88 și 92%.

Indicații:

pacienți în SCR în timpul resuscitării

hipoxemie (PaO2 < 60 mmmHg sau SaO2 < 90%)

dacă hipoxemia este prezentă sau suspectată administrați oxigen

afecțiuni care pot necesita oxigen:

șoc (indiferent de etiologie)

insuficiență respiratorie acută sau cronică

intoxicație cu monoxid de carbon (CO)

insuficiență cardiacă acută sau cronică

infarct miocardic acut

creșterea nevoilor metabolice (arsuri, politraumă, sepsă, intoxicații, postoperator)

Contraindicații:

Nu există contraindicații absolute ale administrării oxigenului. Trebuie avută în vedere PCO2 mai ales la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică (BPOC).

Complicații:

hipercapnia indusă și “atelectazia de resorbție”- reducerea volumului alveolar

narcoza cu CO2 apare la pacientul cu insuficiență respiratorie cronică la care se folosește O2 în concentrație crescută, astfel se anulează stimulul hipoxic și apare depresia respiratorie, creșterea CO2, producând somnolență progresivă până la comă

toxicitatea directă a O2 prin utilizarea unui FiO2 > 0.6 pe durată lungă. La copii se pot produce displazie bronhopulmonară și fibroza retrolenticulară până la orbire

evidențe ale toxicității oxigenului

tulburări de permeabilitate a membranei alveolo-capilare

generarea de radicali liberi de oxigen

nu s-a stabilit un prag precis al concentrației toxice (depinde de doză și durata de administrare)

Dispozitive pentru administrarea oxigenului

Oxigenul se administrează cu ajutorul unor dispozitive precum:

canula nazală

masca simplă de oxigen

masca cu rezervor

masca Venturi

Canula nazală (ochelarii nazali)

Masca simplă de oxigen

este un dispozitiv în formă triunghiulară care acoperă nasul și gura pacientului având mai multe orificii pentru ventilație

la fluxuri joase o cantitate de CO2 de până la 5 l/min este reinhalată.

realizează o FiO2 de 40 – 60% cu un flux de oxigen între 6 – 10 l/min.

Avantaje: poate fi utilizată și în caz de obstrucție nazală sau frecvență respiratorie crescută, când pacientul respiră preponderent pe gură.

Dezavantaje: acces limitat la față pentru alimentație, igienă facială, pacientul are senzația că nu este auzit, pot să apară leziuni de decubit la nivelul piramidei nazale, pomeților, urechilor și reacții alergice mai ales la persoanele alergice la mase plastice și silicon.

Masca cu rezervor (masca fără reinhalare)

este o mască facială care are atașat un rezervor cu capacitatea de 500 ml O2 și un sistem de valve unidirecționale care nu permit acumularea CO2.

dacă una din aceste valve este îndepărtată masca devine una cu reinhalare parțială existând riscul de acumulare a CO2.

realizează o FiO2 între 60% și aproape 100% cu un flux de oxigen între 10 și 15%.

Avantaje: aceleași ca pentru masca simplă.

Dezavantaje: acces limitat la față pentru igienă facială, tuse, alimentație, leziuni de decubit și reacții alergice asemănătoare cu cele ale măștii simple.

Masca Venturi (masca cu flux crescut fix)

este o mască facială, asemănătoare cu masca simplă, dar care are atașat un dispozitiv care folosește principiul Venturi: fluxul de aer atmosferic este antrenat prin sistemul de orificii laterale și amestecat cu surplusul de oxigen pentru a realiza o FiO2 fix, în funcție de volumul de oxigen

o astfel de mască nu permite reinhalarea

în funcție de dispozitiv / producător realizează o FiO2 între 24% și 50% la un flux de O2 între 4 și 12 l/min. FiO2 și necesarul de O2 sunt întotdeauna menționate pe dispozitiv sau prospect.

Avantaje: ideală pentru pacienții cu BPOC, în rest aceleași ca pentru masca facială simplă.

Dezavantaje: aceleași ca pentru masca facială.

Surse de oxigen:

stația centrală de oxigen sau microstația

butelii de oxigen (2 – 10 l comprimat la 200 atm)

Echipamentul necesar pentru administrarea oxigenului:

sursă de oxigen

reductor de presiune

barbotor (pentru umidificarea O2 cu apă sterilă)

flowmetru (reglează fluxul de O2 administrat în l/min)

tubulatură conectoare

dispozitiv de administrare selectat în funcție de necesarul de O2

Tehnica de administrare a oxigenului:

explicarea manoperei astfel încât pacientul să înțeleagă necesitatea ei și dacă este posibil să își exprime acordul

așezarea pacientului în poziție corespunzătoare (în poziție semișezândă este favorizată ventilația pulmonară)

asamblarea echipamentului

fixarea debitului de O2

utilizarea diverselor dispozitive:

canula nazală: se vor umecta sondele cu apă sterilă sau gel pentru a facilita inserția și pentru a preveni lezarea mucoasei nazale

Figura 271. Poziționarea canulei nazale

masca simplă: se așează pe fața pacientului acoperind nasul și gura și se fixează cu o bandă de elastic în jurul capului, fără a leza părțile moi de la nivel facial și auricular. Apoi se va regla tija metalică de la nivel nazal pentru fixare

masca cu rezervor: se va așeza pe fața pacientului după inflarea rezervorului cu oxigen (se va obtura valva unidirecțională de deasupra rezervorului până când acesta este plin cu oxigen). Se așează pe față la fel ca masca simplă.

Figura 272. A. Aplicarea măștii simple de oxigen; B. Aplicarea măștii cu rezervor de oxigen

Formular de evaluare / autoevaluare

Administrarea oxigenului utilizând masca facială / canula nazală

25. TRAUMATISMELE CERVICALE

Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale (montarea gulerului cervical)

Adela Golea

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Să apreciați situațiile clinice în care se suspicionează leziunea de coloană cervicală

Să imobilizați manual extremitatea cefalică pentru a nu produce leziuni suplimentare

Să realizați tracțiunea și punerea în poziție intermediară, în ax a coloanei cervicale

Să alegeți mărimea corectă a gulerului cervical

Să apreciați obiectele de îmbrăcăminte și structurile anatomice ce pot crea erori de montare a gulerului cervical

Să examinați clinic regiunea cervicală înaintea aplicării gulerului cervical

Să montați corect gulerul cervical

Să apreciați dacă acesta este suficient de strâns pentru a nu permite mișcarea antero-posterioară

Ce trebuie să faceți

Să pregătiți setul de gulere cervical unidimensiune sau reglabile

Să selectați gulerul cervical adecvat

Să se măsoare mărimea gulerului cervical menținând capul în ax

Să se fixeze fixeze mărimea la gulerele reglabile

Să se îndepărteze de la nivel cervical: haine, coliere, cercei, cravată, păr lung, etc.

Să examinați clinic regiunea cervicală

Să se monteze din posterior – lateral – anterior gulerul cervical

Să se fixeze cu banda adezivă astfel încât să nu se poată executa mișcarea antero-posterioară a capului de la nivel cervical

Definiție

Imobilizarea coloanei cervicale utilizând gulerul cervical este o manoperă simplă prin care se montează un dispozitiv rigid care împiedică mișcarea antero-posterioară a capului; dispozitivul permite la nivelul ferestrelor anterioară și posterioară evaluarea funcțiilor vitale (puls, aspect jugulare, poziția traheei) și a leziunilor post-traumatice (hematoame, crepitații osoase / gazoase, contracturi).

Indicații

Pacienții traumatizați prin accidente al căror mecanism de producere implică mișcări cu risc major pentru coloana cervicală (flexie-extensie, lateralitate, rotație, elongare, compresie în ax)

accidente rutier

cădere de la înălțime

spânzurare / strangulare

plăgi profunde cervicale

mărci traumatice evidente, mai ales în regiunea cervicală posterioară

Pacienții găsiți căzuți în zone cu diferență de nivel, la care nu se cunoaște istoricul

stare postconsum de alcool

stare post

consum de droguri

conștiență alterată

pacienții cu demență

Pacienții a căror simptomatologie indică o leziune a coloanei cervicale

durere spontană, cu poziție antalgică

deficit motor brahial

Pacienții comatoși la care nu se poate preciza mecanismul producerii evenimentului și la care se suspicionează o leziune a coloanei cervicale

Pacienții post convulsii tonico-clonice

criză comițială

electrocutare

criză de eclampsie

Contraindicații

Fixarea gulerui cervical cu orice preț la pacientul agitat poate realiza efectul opus, ce poate duce la agravarea leziunilor

Poate determina deplasarea segmentelor instabile prin contracții musculare voluntare

Edemațierea sau creșterea în volum a regiunii cervicale (hemoragie, leziune traheală) poate determina compresiune sau creșterea presiunii intracraniene prin aplicarea gulerului cervical

La pacientul constient cu capul fixat algic, în poziție vicioasă (dislocare cervicală cu angulare), la care tentativa de aducere în ax produce rezistență, parestezii și durere, se renunță la axare si se va fixa capul în poziția respectiva fără a aplica gulerul cervical

Pot exista fragmente instabile care prin mobilizare pot leza substanța medulară

Elemente de anatomie și fiziologie

Gâtul este segmentul care leagă capul de trunchi, anatomic fiind împărțit în două regiuni: posterioară și anterioară.

regiunea posterioară sau nucală (cervix), alcătuită din elemente somatice – mușchi, oase, articulații;

regiunea anterioară, gâtul propriu-zis (collum), care, pe lângă elementele somatice (mușchi, fascii și osul hioid), conține și viscere (laringe, trahee, esofag, tiroidă).

La acest nivel se evidențiază 3 elemente principale ce pot fi afectate în traumă :

conductul laringotraheal – cu apariția obstrucției de cale aeriană și fenomene de insuficiență respiratorie acută;

pachetul vasculo-nervos cervical – cu apariția insuficienței circulatorii cerebrale (reducerea debitului sanguin cerebral), a compresiunii conductului laringo-traheal (prin hematoame);

segmentul cervical al coloanei, cu impact pe canalul medular și funcțiile medulare de tip senzitiv/motor de la nivel cervical (pareze, paralizii);

Materiale necesare

mănuși nesterile

guler cervical rigid reglabil sau setul de diferite dimensiuni

Tehnica

Se poziționează capul în poziție intermediară, prin prinderea cu degetele a unghiului mandibulei, tracționarea și punerea în ax a regiunii cervicale cu subluxația anterioară a mandibulei.

Se măsoară mărimea gulerului cervical necesară prin aplicarea degetelor de la o mână (sau de la ambele mâini) în regiunea cervicală și aprecierea distanței de la ramura orizontală a mandibulei la fosa supraclaviculară.

Se măsoară pe guler aplicând pe partea laterală degetele conform distanței măsurate pe gât.

Se reglează mărimea gulerului conform distanței măsurate – la nivelul ambelor părți laterale (Atenție! reglarea asimetrică duce la fixarea în poziție vicioasă!)

Se îndepărtează părul, hainele, bijuteriile de la nivel cervical (acestea pot produce leziuni prin compresiune sau instabilitatea gulerului după montare prin alunecare).

Se montează gulerul introducând întâi partea posterioară la nivel regiunii nucale.

Se aplică partea anterioară, cuprinzând bărbia în incizura anterioară a gulerului cervical.

Se începe închiderea gulerului pe partea lateral prin mișcare simultană de retragere a degetelor celei de-a doua persoane care ținea capul în ax.

Se verifică dacă gulerul este bine aplicat și suficient de strâns (nu permite mișcarea antero-posterioară / nu se poate introduce degetul II între guler și bărbie sau guler și stern.

Se verifică poziția lobului urechii – să nu existe compresiune care poate duce la necroză.

Se vizualizează și se notează modificările la nivelul ferestrei anterioare (aspect conduct laringo-traheal, venă jugulară, prezența tumefacțiilor / hematoame, palpare puls).

Incidente și accidente

Tracțiunea incorectă în ax și rotația pot duce la dezangrenarea fracturilor cervicale cu leziuni medulare secundare;

Menținerea hainelor sau neîndepărtarea părului poate crea premiza mobilizării gulerului;

Aplicarea gulerului de dimensiune redusă facilitează mișcarea antero-posterioară a capului și implicit mobilizarea în eventualul focar de fractură;

Forțarea punerii în ax în caz de angulare sau poziție vicioasă poate duce la leziuni mielice severe;

Modificarea asimetrică a mărimii gulerului poate prin poziția vicioasă, asimetrică a capului să creeze leziuni;

Compresiunea la nivelul lobului urechii poate determina leziuni necrotice;

Lipsa vizualizării regiunii anterioare și posterioare la nivelul orificiilor poate determina compresiuni în cazul edemațierii sau creșterii în volum prin sângerare sau migrarea aerului în țesutul celular subcutanat.

De retinut!

In caz de suspiciune a leziunii coloanei cervicale NU se realizează hiperextensia capului, doar tracțiunea în ax și subluxația mandibulei.

Se recomandă montarea gulerului cervical la orice suspiciune minimă de leziune a coloanei cervicale, deoarece utilizarea în exces NU dăuneaza pacientului, în schimb neutilizarea ei poate duce la invalidități majore și de durată.

Formular de evaluare / autoevaluare

26. TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Imobilizarea fracturilor de os lung (montarea atelei vacuum)

Adela Golea

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Să recunoașteți semnelor clinice de fractură

Să evaluați impactul lezional al fracturii (vascular, motor, senzitiv)

Să apreciați clinic tipul de fractură

Să apreciați modul de imobilizare

Să cunoașteți tehnica imobilizării

Ce trebuie să faceți

Să examinați membrul traumatizat

Să apreciați prezența fracturii în funcție de semnele clinice

Să examinați clinic impactul lezional al fracturii asupra axului vascular sau nervos

Să apreciați riscurile reducerii fracturii în urgență sau necesitatea numai a tracțiunii în ax

Să alegeți mijlocul de imobilizare adecvat

Să aplicați corect tipul de atelă ales

Să fixați corect atela

Să verificați post imobilizare vascularizația și inervația segmentului imobilizat

Definiție

Fractura reprezintă întreruperea continuității osoase la nivelul de acțiune a unui agent vulnerant asupra unui os.

Clasificarea fracturilor

în funcție de prezența efracției tegumentare:

fractură deschisă – risc de contaminare

fractură închisă – risc de sindrom de compartiment

în funcție de mecanismul de producere:

Traumatism direct

Traumatism indirect

prin flexie

prin tracțiune

prin compresiune în lungul axului

prin torsiune

în funcție de forma anatomică:

Fracturi incomplete

fractura în lemn verde – la copii

deformare în grosime

înfundare

Fracturi complete dupa traiect

transversal

oblică

cominutivă – instabilă, cu posibilitate de deplasare

spiroidă

segmentară – instabilă, cu posibilitate de deplasare

în funcție funcție de deplasare

fără deplasare

cu deplasare

translație – deplasare lateral

ascensiunea fragmentului – scurtarea membrului

rotație – risc de fixare în poziție vicioasă

angulație – dificultăți de imobilizare

impactare – scurtarea membrului

avulsie – detașare de segmente și cu inserția musculo-tendinoasă

complexă – cu mai multe mecanisme – dificil de redus nechirurgical; dificultăți de imobilizare cu risc de sindrom de compartiment

Diagnosticul clinic al fracturilor

Simptome (subiective redate de pacient)

durere locală

sensibilitate

dificultate în mișcarea membrului

Semne (identificate prin examen obiectiv)

Sugestive de fractură

tumefiere

hematom

scurtarea membrului

deformarea regiunii

Certe de fractură

crepitații osoase la palpare

întreruperea continuității osoase la palpare

mobilitate anormală

netransmiterea mișcării

expunere fragment osos

Indicații imobilizare

Semne clinice sugestive sau certe de fractură

Prezența membrului scurtat posttraumatism

Rotația laterală a membrelor inferioare

Imposibilitatea de mobilizare, de a merge posttraumatism

Contraindicații relative

Fractura angulată – tehnică modificată pentru evitarea leziunilor secundare

Fractura deschisă cominutivă – tehnică modificată pentru a evita mobilizarea fragmentelor și leziunile secundare

Elemente de anatomie și fiziologie

Oasele lungi sunt parte a scheletului osos fiind alcătuite din :

Diafiză

canal medular cu măduvă galbenă

compactă

periost

2 epifize

cartilaj articular

os spongios

măduvă roșie

cartilaj articular

Oasele prezintă vascularizație (fractura ducând la acumulare sanguină în focar) și inervație (determină durerea în focar)

La suprafața osului pot exista șanțuri vasculare care sunt străbătute de artere și tuberozități de inserție musculo-tendinoase.

Leziunile la nivelul șanțurilor/tuberozităților pot conduce la distrucții vasculare (leziune parțială sau completă) sau dezinserții musculo-tendinoase cu smulgeri sau luxații.

Evaluarea clinică a membrului interesat:

Funcție motorie

mobilitate articulară

mișcare pasivă

mișcare activă

transmiterea mișcării

2. Funcție senzorială

sensibilitate la atingere, nocicepție

parestezii

3. Circulație

prezența pulsului distal de fractură, simetria pulsului palpat la cele 2 membre

paloare/cianoză

temperatura locală

evaluare stare de șoc asociată pierderilor sanguine din focarul de fractură

Rolul imobilizării:

reduce durerea pacientului

reduce riscul de lezare al nervilor și vaselor

reduce hemoragia locală

scade șansele de transformare ale unei fracturi închise în una deschisă

facilitează transportul

Materiale necesare

mănuși nesterile

soluții dezinfectante: betadină, apă oxigenată

tăviță renală

comprese sterile

atelă vacuum

se alege una adecvată mărimii segmentului fracturat, astfel încât să poată prinde cele 2 articulații adiacente fracturii

se pune pe o suprafață plană și se omogenizează elementele granulare din atelă

benzi adezive pentru fixare

fașă de tifon / elastică

medicație analgezică, sedativă

Tehnica

Pregătirea pacientului

înlăturarea îmbrăcăminții care incomodează

scoaterea bijuteriilor care pot limita circulația sângelui

oprirea hemoragiei – compresiune pe prima arteră proximal de focarul de fractură care poate fi comprimată

toaleta plăgilor în cazul fracturilor deschise – spălare de la centru spre periferie cu soluții dezinfectante

pansament steril pe zona de efracție tegumentară

pansarea plăgilor și fixarea pansamentelor prin bandaj sau cu benzi adezive

Tehnica imobilizarii

controlul durerii cu analgezice locale sau generale

alegerea mărimii atelei

imobilizarea necesită 2 persoane:

una realizează reducerea deformărilor prin tracțiunea în ax, cu susținerea focarului de fractură

a doua persoană aplică atela

Figura 300. Aplicarea atelei. A. Atela se aplică în jurul membrului afectat. B, C. se închid curelele de fixare. D. Se scoate aerul din atelă în așa fel încât atela să se muleze pe membrul afectat și să îl comprime

imobilizarea articulațiilor situate distal și proximal de fractură

Incidente și accidente

compresiunea axului vascular cu ischemie prin 2 mecanisme: direct (prin hematom) sau indirect (prin creșterea presiunii în compartimentul muscular)

este necesară evaluarea culorii tegumentului la nivel distal, a timpului de reumplere capilară (TRC)

dezangrenarea fragmentelor osoase în focar prin manipulare incorectă

apariția în timp a sindromului de compresiune – prin creșterea edemului și hemoragiei la nivel lezional

apariția leziunilor vasculare sau nervoase la tracțiunea în ax necesită evaluare postimobilizare și diagnostic clinic al semnelor de ischemie periferică respectiv deficit motor / senzorial

mobilitatea anormală în focar prin imobilizare incorectă fără respectarea regulii de prindere a două articulații adiacente

Formular de evaluare / autoevaluare

27. TRAUMATISME – CONTROLUL HEMORAGIEI EXTERNE (HEMOSTAZA PROVIZORIE)

Adela Golea

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Cum opriți provizoriu o hemoragie externă posttraumatică pentru a evita exsanguinarea

Cum apreciați substratul lezional al focarului de hemoragie (țesuturi moi, vase, fragmente osoase, corpi străini)

Ce metodă de oprire a hemoragiei alegeți

Cum evaluați eficiența metodei alese

Cum completați metoda cu alta pentru a putea completa hemostaza ineficientă

Cum apreciați efectele secundare ale metodei hemostatice alese – ischemia

Cum evitați leziunile secundare unei metode hemostatice

Cum diagnosticați și tratați efectele secundare metodei hemostatice alese

Ce trebuie să faceți

Să identificați rapid o hemoragie externă

Să apreciați clinic rapid prin inspecție / palpare substratul lezional al focarului de hemoragie (țesuturi moi, vase, fragmente osoase, corpi străini)

Să alegeți rapid metoda hemostatică adecvată

Să apreciați clinic eficiența metodei hemostatice alese, completați hemostaza cu altă metodă dacă controlul hemoragiei este insuficient

Să apreciați clinic efectele secundare ale metodei hemostatice – ischemia în teritoriul distal

Definiții

Hemoragia externă reprezintă pierderea de sânge în afara sistemului vascular, exteriorizată la nivelul tegumentului în focarul lezional posttraumatic.

Hemostaza provizorie reprezintă oprirea temporară a hemoragiei prin folosirea unor manopere de prim ajutor: compresiunea directă, bandajul compresiv, compresiunea pe axul vascular proximal, garoul tactic.

Indicații

Orice leziune posttraumatică cu hemoragie exteriorizată (plagă, fractură deschisă)

mortală – pierderea de sânge este de peste 50 % din volumul total de sânge

mare – pierderea este de 20 % din volumul total de sânge

mijlocie și mică – pierderi sub 20 %

Orice hemoragie post arsură

Orice hemoragie post retenție de corp contondent

Contraindicații

Sunt contraindicate unele tehnici în condiții speciale:

nu se face compresiune directă în focarul de fractură, la nivelul amputațiilor cu fragmente osoase sau a smulgerii de membre;

garoul tactic se pune numai în amputația proximală de membru cu hemoragie cu risc vital

garoul nu este prima opțiune în majoritatea hemoragiilor mari/mijlocii/mici datorită efectelor lezionale secundare

se contraindică garoul la nivel cervical și compresiunea simultană pe ambele carotide

Elemente de anatomie și fiziologie

Leziunile părților moi (țesut celular subcutanat, mușchi, tendoane) prezintă hemoragie postraumatică prin sângerare de la nivelul vaselor de tip capilare, vene sau artere de mici dimensiuni.

Unele traumatisme interesează și pachetele vasculare arterio-venoase de la acel nivel și duc la hemoragii masive sau cu risc vital.

Sângerarea arterială are un caracter pulsatil, pe când cea venosă are aspect de curgere liniară.

Culoarea sângelui nu este totdeauna un indicator specific al tipului de vas șezat, aceasta depinzând de gradul de oxigenare.

Este important de identificat dacă la nivelul leziunii hemoragice există corpuri dure ce pot leza vasele prin compresiune, de tipul eschilelor osoase sau a corpilor străini implantați.

Materiale necesare

mănuși de unică folosință nesterile

comprese de tifon sterile de diferite dimensiuni (5/5 cm, 8/5 cm, 10/10 cm)

fașă de tifon

leucoplast sau bandă adezivă de fixare

bandaj triunghiular din pânză pentru susținerea membrului lezat

garou lat

soluții antiseptice (apă oxigenată, soluții iodate)

pulberi/geluri hemostatice

alte materiale folosite pentru fixarea pansamentului: batic, pânză triunghiulară, țesături elastice, prosoape, batiste, cearsafuri, etc.

În funcție de debitul hemoragiei (cantitatea pierdută de sânge), caracteristicile segmentului lezat și evaluarea rapidă a aspectului leziunii și impactul asupra funcțiilor vitale ale pacientului se cunosc și sunt recomandate mai multe tehnici de hemostază provizorie:

compresiunea directă pe plagă, utilizând comprese și degetele de la o mână sau chiar pumnul;

pansamentul compresiv realizat cu fașă elastică/simplă, urmat de compresiunea utilizând o fașă rulată peste care se refixează cu fașă elastică/simplă;

compresiunea arterială la nivelul cel mai proximal față de leziune cu degetele de la o mână sau cu pumnul la nivelul arterelor mari sau în zone cavitare;

garoul tactic – montarea unei feșe peste care se pune o fașă rulată și deasupra cu ajutorul unui ax dur (lemn/fier) se rotește pentru a strânge progresiv fașa realizând compresiunea axului arterial, dar și a vaselor mici de la nivelul garoului; se utilizează în ultimă instanță, deorece produce leziuni la nivelul compresiunii, chiar degradarea patului vascular ce nu mai poate fi utilizat pentru reconstrucție vasculară, frecvent fiind necesară amputarea segmentului deasupra ariei de instalare a garoului; utilizarea este frecventă în armată la leziunile extinse sângerânde de membre cu risc de exsanguinare.

Tehnica

Se iau mănuși nesterile pe ambele mâini pentru protecția personală față de produsele patologice (sânge)

Se imobilizează segmentul lezat și se evaluează rapid aspectul leziunii sângerânde:

segmentul afectat

cantitatea de sânge pierdută

aspectul pacientului: conștient, palid, TRC / puls

prezența corpilor străini sau a eschilelor osose

Se decide rapid tehnica ce trebuie utilizată

Hemoragie mare / mijlocie fără eschile / corpi străini – tehnica I, urmată de II, III, IV

Hemoragie mare / mijlocie cu prezența corpilor străini / eschile – tehnica III, IV

Hemoragie mare/mijlocie fără eschile / corpi străini – tehnica I, urmată de II, III, IV

Hemoragie mare / mijlocie cu prezența corpilor străini / eschile – tehnica III, IV

compresiune pe artera cea mai proximală de zona lezată digital, cu pumnul sau prin bandaj compresiv utilizând pentru compresie o fașă rulată

aplicarea garoului tactic la nivelul zonei în care se poate comprima artera cea mai proximală care irigă zona lezată și strângere până la oprirea hemoragiei – se verifică starea membrului distal de aplicarea garoului (frecvent aplicarea și ischemia secundară vor conduce la amputație, de aceea se evită aplicarea garoului, dar dacă această manoperă e salvatoare de viață o aplicăm pentru a evita exsanguinarea)

Incidente și accidente

Ischemia distal de hemostază

se verifică pulsul distal de compresiune sau timpul de reumplere capilar (TRC)

dacă segmentul distal de compresiune este alb, pulsul este absent și TRC peste 4 sec se începe reducerea compresiuni; dacă nu mai există sângerare se renunță la compresiune gradual;

Repornirea hemoragiei prin despinderea pansamentului – detașare cheag format

Apariția durerii – verificare semne de ischemie sau de mobilizare a eschilelor osoase; se decide necesitatea imobilizării în scop hemostatic și analgetic

Formular de evaluare / autoevaluare

1. Hemostaza provizorie prin compresiune directă și pansament compresiv

2. Hemostaza prin compresia la distanță a arterei lezate

3. Hemostază prin aplicarea garoului

Pentru fiecare formular de mai sus :

28. ABORDUL INTRAOSOS

Sorin-Mihai Lăcan

Obiective educaționale

Ce trebuie să știți

Ce este abordul intraosos

Care sunt indicațiile abordului intraosos

Care sunt contraindicațiile abordului intraosos

Care sunt locurile de puncție

Ce materiale sunt necesare pentru abordul intraosos

Care este tehnica abordului intraosos

Care sunt complicațiile abordului intraosos

Ce trebuie să faceți

Să alegeți materialele necesare abordului intraosos

Să identificați locurile de puncție

Să alegeți acul de mărimea potrivită

Să dezinfectați locul de puncție

Să introduceți acul intraosos

Să verificați dacă acul a ajuns în cavitatea medulară

Să administrați flush-ul de lichid

Să atașați trusa de perfuzie

Să puneți soluția perfuzabilă sub manșeta de presiune

Definiție

Abordul intraosos (IO) reprezintă o alternativă eficientă și rapidă în cazul eșecului abordului venos periferic (IV), cu posibilitatea recoltării de sânge și administrării medicației folosite în timpul resuscitării pacientului critic. Se poate utiliza atât la adulți cât și la copii.

Elemente de anatomie și fiziologie

Oasele lungi sunt bogat vascularizate și capabile să accepte volume mari de lichide și să le transporte rapid în circulația centrală.

În spațiul medular epifizar se află o rețea vastă de vase sanguine care sunt dispuse atât vertical (în canalele Haversiene) cât și orizontal (în canalale Volkmann). În această rețea sângele și lichidele au un flux rapid și ajung repede în sistemul circulator central.

Abordul intraosos (IO) se face la nivelul epifizelor oaselor lungi (tibie și humerus) deoacere aici stratul osos compact este mai subțire, iar stratul spongios este mai abundent. Cortexul osos din această zonă este mai ușor de străpuns, iar vascularizația este foarte bogată.

Cavitatea medulară funcționează ca o venă rigidă, necolababilă, chiar și în prezența unui șoc sever sau stop cardio-respirator. Numeroase studii în care au fost comparate cele două căi de adiministrare I.V. și I.O. au arătat că medicamentele ajung în sistemul circulator central în același timp și în concentrații similare.

Indicațiile abordului intraosos

acces intravenos dificil sau imposibil de obținut

stop cardio-respirator – după 3 încercări I.V. eșuate

șoc sever

deshidratare severă

arsuri extinse

sepsis

traumă

status epilepticus

Contraindicațiile abordului intraosos

fractură la nivelul osului membrului puncționat

acces intraosos anterior pe același os în ultimele 48 ore

infecții cutanate la nivelul locului de puncție

arsuri în zona de puncție

țesut subcutanat excesiv cu absența reperelor anatomice

osteoporoza

osteogeneza imperfectă

Locurile de puncție

tibie proximal

adulți – la 3 cm (2 lățimi de degete) sub rotulă și la 2 cm (1 deget) medial, de-a lungul porțiunii plate a tibiei

copii – la 1 cm (1 deget) sub rotulă și ușor medial la 1 cm, de-a lungul porțiunii plate a tibiei

tibie distal

aduți – la 3 cm (2 degete) proximal de maleola medială

copii – la 1-2 cm (1 deget) proximal de maleola medială

humerus proximal

adulți – marea tuberozitate, aflată la 1-2 cm deasupra capului chirurgical

femur distal

doar la copii – la 2-3 cm deasupra condilului femural

Sângele recoltat prin abord i.o. are valori similare cu cel recoltat i.v. pentru următoarele examinări de laborator:

hemoglobină, hematii, hematocrit

uree, creatinină

glicemie

proteine totale, albumină

lactat

grup sanguin, Rh

Se pot administra intraosos:

lichide, plasmă, sânge

toate medicamentele resuscitării cardiopulmonare

antibiotice

De evitat administrarea intraosoasă a următoarelor medicamente:

doze repetate de fluide hipertone

medicamente sclerozante: eritromicină, tetraciclină

medicamente chimioterapice (citostatice)

Materiale necesare pentru abordul intraosos

mănuși sterile, tampoane, pensă sterilă, tăviță renală

soluții dezinfectante (clorhexidină, podivonă iodată, soluție antibacteriană pe bază de alcool)

seringi, tub conector, Lidocaină, trusă de perfuzie, soluții perfuzabile, manșetă de presiune

dispozitiv intraosos cu ac adaptat vârstei și greutății

dispozitiv de fixare

Figura . Dimensiunea acelor intraosoase. Toate cele trei ace au diametrul de 15 G. A. roz 15 mm, copii 3-39 kg; B. albastru 25 mm, adulți > 40 kg; C. galben 35 mm, adulți > 40 kg, abord humeral, țesut cutanat excesiv

Poziționarea pacientului

tibie proximal / femural distal – câmp rulat sub articulația genunchiului

tibie distal – rotația externă a gambei și piciorului

humerus proximal – poziționați antebrațul pe abdomen (adducția cotului și humerus rotat intern)

Tehnica abordului intraosos la nivelul tibiei proximale

Complicații

sindromul de compartiment – volume mari de lichide sunt extravazate în țesuri

osteomielită, celulită, sepsis – nerespectarea condițiilor de asepsie

lezarea cartilajelor de creștere la copii

embolia grăsoasă – rar

fractură iatrogenă

Formular de evaluare / autoevaluare

BIBLIOGRAFIE

Capitolele 1-15

Amaral L, Viveiros M, Molnar J – Antimicrobial activity of phenothiazines, In Vivo 2004, 18(6):725-731

Andercou A – Semiologie și patologie chirurgicală, Editura Universitară Medicală Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2009

Atiyeh BS, Dibo SA, Hayek SN – Wound cleansing, topical antiseptics and wound healing, Int Wound J 2009; 6(6):420-30

Burton MA, Ludwig LJM – Fundamentals of Nursing Care, FA Davis Company, Philadelphia, 2015

Dunn DL – Wound closure manual, Ethicon, 2007, http://www.uphs.upenn.edu/surgery/Education/facilities/measey/Wound_Closure_Manual.pdf

Ghafouri HB, Zare M, Bazrafshan A, Abazarian N, Ramim T – Randomized, controlled trial of povidone-iodine to reduce simple traumatic wound infections in the emergency department, Injury 2016; 47(9):1913-1918

Henry MM, Thompson JN – Clinical Surgery, WB Saunders, Edinburgh, 2002

Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, Pirayesh A, Monstrey S – The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review, Burns 2016, 42(7):1377-1386

Khan MN, Naqvi AH – Antiseptics, iodine, povidone iodine and traumatic wound cleansing. J Tissue Viability 2006, 16(4):6-10

Kirk RM – Basic Surgical Techniques, ed. a 6-a, Elsevier Health Sciences UK, Londra, 2010

Linley E, Denyer SP, McDonnell G, Simons C, Maillard JY – Use of hydrogen peroxide as a biocide: new consideration of its mechanisms of biocidal action, J Antimicrob Chemother 2012, 67(7):1589-96

Mironiuc IA – Semiologie și patologie chirurgicală, Editura Universitară Medicală Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2010

Pasquet J, Chevalier Y, Couval E, Bouvier D, Bolzinger MA – Zinc oxide as a new antimicrobial preservative of topical products: interactions with common formulation ingredients, Int J Pharm 2015, 479(1):88-95

Popa F – Semiologie și practică chirurgicală elementară, Editura Universitară Carol Davila, București, 2008

Reichel M, Heisig P, Kohlmann T, Kampf G – Alcohols for skin antisepsis at clinically relevant skin sites, Antimicrob Agents Chemother 2009; 53(11):4778-4782

Scott–Conner CEH – Chassin’s Operative Strategy in General Surgery, ed. a 4-a, Springer, New York, 2014

Shlamovitz GZ, Shah NR – Nasogastric Intubation, Medscape, http://emedicine.medscape.com/article/80925-overview#showall, updatat în 17 august 2015

Sherris DA, Kern EB – Basic Surgical Skills, Mayo Clinic Scientific Press, Rochester, 1999

Stedman’s Medical Dictionary, Ediția 27, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2000

Sussman C, Bates-Jensen BM – Wound care: A collaborative practice manual for physical therapists and nurses, ed. a 4-a, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2012

Talley NJ – How to Do and Interpret a Rectal Examination in Gastroenterology, American Journal of Gastroenterology, 2008, 103(4):820-822

Workman B – Safe injection techniques, Nursing Standard 1999, 13(39): 47-53

Zuber TJ, Mayeaux EJ – Atlas of Primary Care Procedures, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004

Capitolele 16-19

Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan M, Stock CM, Ortega R – Clinical Anesthesia, ediția a 6-a, Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013

Hagău N – Curs de anestezie și terapie intensivă și caiet de demonstrații practice, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2008

Irwin RS, Rippe JM – Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, ediția a 7-a, Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012

Netter F – Atlas de anatomie, Editura Medicală Callisto, 2012

Roberts JR, Hedges JR, Custalow CB, Thomsen TW – Clinical procedures in emergency medicine, ediția a 6-a, 2014, Elsevier-Saunders

Scales K – Intravenous therapy: a guide to good practice. Br J Nurs 2008, 17(19):S4-S12

Shlamovitz GZ, Rowe VL – Intravenous Cannulation, platforma Medscape, http://emedicine.medscape.com/article/1998177-overview, updatat în 6 mai 2015

Vincent JL, Abraham E, Kochanek P, Moore FA, Fink MP – Textbook of critical care, ediția a 6-a, Elsevier-Saunders, Philadelphia 2011

WHO best practices for injections and related procedures toolkit, 2010, disponibil la http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44298/1/9789241599252_eng.pdf

Capitolele 20-28

American College of Surgeons, ACS Comitee of Trauma – Advanced Trauma Life Support, ediția a 9-a

Bowman A – General principle of oxygen therapy and oxygen delivery devices, în Proehl JA – Emergency nursing procedures, Elsevier Saunders, Philadelphia 2009

Cucuianu M, Trif I, Cucuianu A – Hemostaza: biochimie, fiziopatologie clinică, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1994

Enache FE, Stuparu M – Diagnosticul de laborator în hemostază, Ed.All, 1998

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, disponibil la www.erc.edu , accesat în august 2016

Hagău N – Curs de anestezie și terapie intensivă și caiet de demonstrații practice, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca 2008

Harmening DM – Clinical hematology and fundamentals of hemostasis, F.A. Davis Company Publishier 2008

Holliman J, Arafat R, Boeriu C – Asistența de urgență a pacientului traumatizat, Casa de Editură Mureș 2004

Key N, Markis M, O’Shanghnessy D, Lillicrap D – Practical hemostasis and thrombosis, Blackwell Publishing 2009

Marx J, Hockberger R, Walls R – Rosen's Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice, ediția a 8-a, Saunders 2013

Miller JC – Army Study Guide-Splint a Suspected Fracture, disponibil la http://www.armystudyguide.com/content/powerpoint/First_Aid_Presentations/splint-a-suspected-fractu-2.shtml

Robert JR, Hedges JR, Custalow CB, Chanmugam AS, Chudnofsky CR, DeBlieux PMC, Matu A, Swadron SP – Roberts & Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine, ediția a 6-a, Elsevier Saunders, Piladelphia 2014

Rotaru L – Principii practice si tehnici de baza in medicina de urgenta, Editura de Sud, Craiova 2002

Rosen's Emergency Medicine. Concepts and Clinical practice-Robert S. Hockberger , Amy H. Kaji , And Edward Newton : Spinal Injures ; 2014, Chapter 40 ; 337-347.

Perkins GD, Handleyc AJ, Kosterd RW, Castréne M, Smytha MA, Olasveengeng T, Monsieursh KG, Raffayj V, Gräsnerk JT, Wenzell V, Ristagnom G, Soarn J – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation, Resuscitation, 2015 95:81-99, disponibil la www.cprguidelines.eu

Reichmann EF, Simon RR – Emergency Medicine Procedures, ediția a 2-a, McGraw-Hill Education / Medical 2013

Silbernagl / Lang – Fiziopatologie, Editura Medicala CALLISTO, București 2011

SMURD Cluj – Curs de inițiere în activitatea SMURD, ediția a 2-a, Cluj-Napoca 2014

Stone CK, Humphries RL – Diagnosis and Treatment Emergency Medicine, ediția a 7-a, McGraw-Hill Education / Medical, New York 2011

Stone CK, Humphries RL – Current Essentials of Emergency Medicine, McGraw-Hill 2005

Tintinalli J, Cameron P, Holliman J – EMS. A practical Global Guidebook, McGraw-Hill Medical, New York 2010

Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Yealy DM, Meckler GD, Ma OJ – Tintinalli’s Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide, ediția a 8-a, McGraw-Hill Education, New York 2011

Vidacare Corporation – The Science and Fundamentals of Intraosseous Vascular Acces, Vidacare Corporation, Science & Clinical Department, 2013, disponibil la http://www.teleflex.com/en/usa/ezioeducation/documents/EZ-IO_SAFIOVA-M-607%20Rev%20B-PrintVersion.pdf