Universita tea Transilvania Brașov [622973]

Universita tea „Transilvania” Brașov

Facultatea de Medicină

Progr am de studii: BALNE O-FIZIOKIN ETOTE RAPIE

LUCRARE DE L ICENȚĂ

Recuperarea vezicii neurogene prin kinetoterapie
la pacienții cu afecțiuni neurologice

COORDONATOR:
Șef. luc. d r. med. Roxana Miclăuș

AUTOR:

Gavrilă Ionuț -Alexandru

Brașov

2017

Universita tea „Transilvania” Brașov

Facultatea de Medicină

Progr am de studii: BALNE O-FIZIOKIN ETOTE RAPIE

LUCRARE DE L ICENȚĂ

Recuperarea vezicii neurogene prin kinetoterapie
la pacienții cu afecțiuni neurologice

Brașov

2017

CUPRINS
PARTEA GENERAL Ă
1. Introducere ………………….. ………………………………………………………….. …….. ……………. pag.4
1.1. Motivul alegerii temei …………………………………………………………………………………pag.4
1.2. Importanța practică și teoretică a lucrării ……………………………………………………….pag.4
2. Anatomie și fiziologie ………………………………………………………… ……………….. ………… .pag.5
2.1. Vezica urinară ………………………………………………………………………………………….. .pag.5
2.2. Structura vezicii ………………………………………………………………………………………… .pag.5
2.3. Vascularizația ……………………………………………………………………………………………. pag.6
2.4. Fixarea în cavitatea abdominală …………………………………………………………………… pag.7
2.5. Topografie ………………………………………………………………………………………………… pag.7
2.6. Sistemul ne rvos…………………………………………………………………………………………. pag.9
3. Perineul ……………………………………………………………………………… ……………. ………… .pag.10
3.1. Musculatura perineului …………………………………………………………………… ……… …pag.11
3.2. Musculatura planșeului pelvian ………………………………………………………………….. pag.11
3.3. Musculatura perineului anterior …………………………………………………………………. pag.12
3.4. Musculatura perineului posterior ………………………………………………………………… pag.13
4. Vezica urinară neurogenă ……………………………………. ………………………… …………. …pag.13
4.1. Definiție ………………………………………………………………… …………………………. ……pag.13
4.2. Etiopatologie ………………………………………………………………………………………. …..pag.14
4.3. Simptome ……………………………………………………………….. …………………………. …..pag.15
4.4. Funcția vezicală normală ……………………………………………… ………………………… ..pag.16
4.5. Diagnostic ……………………………………………………………….. …………………………. ….pag.17
4.6. Forme clinice …………………………………………………………….. …………………………. ..pag.17
4.6.1. Vezica neurogenă spastică completă
4.6.2. Vezica neurogenă spastică incompletă
4.6.3. Vezica neurogenă paralitică
4.7. Complicații ……………………………………………………………….. ………………………… ….pag.18
4.8. Tratament …………………………………………………………….. …………………………. ……..pag.18
4.9. Chirurgia …………………………………………………………………………………… ……….. ….pag.20
4.10. Electroterapia ……………………………………………………………………………….. …….pag.21
5. Cercetări anterioare în kinetoterapia vezicii neurogene. …………………… ………….. ..pag.21
PARTEA SPECIALĂ
1. Scopul și obiectivele studiului ……………………………………………………….. ………………. .pag.22
1.1. Scopul studiului ………………………………………………………….. ……………………….. ….pag.22
1.2. Obiectivele studiului …………………………………………………… ……………………… ……pag.23
2. Material și metodă ……………………………………………………………. ……………… ………….. .pag.24
2.1. Metode de kinetoterapie ………………………………………………………………… ………. …pag.28
2.2. Metode speciale de recuperare ………………………………………. ……………………….. …pag.31
2.3. Scale ș i teste de evaluare …………………………………………. …………………………. …….pag.34
3. Limitele studiului ……………………………………………………………. ………………………… ….pag.38
4. Rezultatele cercetării ………………………………………………………. ……….. …………………. .pag.39
4.1. Expunerea datelor ……………………………………………………………………………….. ……pag.39
4.2. Studiu de caz ………………………………………………………… …………………………. …….pag.55
5. Concluzii finale …………………………………………………………. …………………….. ………… …pag.59
6. Bibliografie ……………………………………………………………………… ……………… ………… …pag.60

4
PARTEA GENERALĂ

Moto: ,,Viața este mișcar e, iar mișcar ea este viață. Îmbunătățirea calității vieții este
scopul recuperării. Aceasta înseamnă obținerea unor capacități fu ncționale cât mai apropi ate
de maximul pos ibil, care să permită pacientului să ducă o viață cât mai independentă” [51,
27]

1. Introducere
1.1 Motivul alegerii temei
Interacțiunile pe care le -am avut în timpul studenției, de la personal, pacient pană la mediul
în care se practică meseria de fizioterapeut, m -au îndreptat spre alegerea acestei teme, pe care o
consider extrem de valoroasă atât din punct de vedere al paci entului cât și profesional. Am constatat
că în general recuperarea vezicii neurogene este de multe ori evitată, tratată cu superficialitate sau
mai grav ignorată complet, ceea ce duce în timp la o recuperare totală (globală) mai slabă sau care
să se înt indă pe o perioadă de timp mai lungă.
Această temă privește nu numai recupe rarea fizică a pacientului, prin intermediul unui
program special de kinetoterapie pentru planșeul pelvin, dar și o reintegrare socială și creșterea
moralu lui pacientului odată ce realizează că poate să își controleze episoadele de incontinență.
Vreau să demonstrez că odată ce pacientul va reuși să își controleze emisiile de urină voluntar,
recuperarea lui se va face mai ușor, într -un timp mai scurt, iar moralul și calitatea vieții pacientului
vor crește, îmbunătățind astfel șansele de recuperare, de reintegrare socială dar și în câmpul
muncii.
1.2 Importanța teoretică și practică a lucrării
„Calitatea vieții" este un concept cu următoarele componen te principale:
• Sănătatea
• Factorii social, economic, și cultural.
Primul deceniu al mileniului al III -lea din perspectiva Organizației Mondiale a Sănătății
(OMS) este dominat de două domenii considerate în prezent prioritare: calitatea vieții QoL și
îngrijirea populației vârstnice. Medicina de urgență trăiește în acest secol un efect paradoxal al
progreselor: posibilitatea de a salva tot mai multe vieți în situații intens agresive ,,produce”
consecutiv tot mai mulți indivizi sever dizabilitați, în condițiile în care încă nu s -a descoperit

5
vindecarea leziunilor grave ale sistemului nervos central.
Creșterea duratei de viață și implicit a celei de activitate profesională și nu în ultimul rând,
preocupările privind creșterea performanțelor antro pice, vor acorda în mod cert o importanță
deosebită recuperării, mai ales neurologice.
1. Anatomie și fiziologie
2.1 . Vezica urinară
Vezica urinară reprezintă un organ musculo -membranos, cu rol de rezervor, în care urina
secretată de rinichi și adusă de prin intermediul uretrelor, este colectată în intervalul dintre
micțiuni. Din vezică, urina este evacuată prin intermediul canalului uretral.
„Vezica urinară este un organ extrem de important pentru economia organismului uman;
totuși ea poate fi extirpată p arțial sau chiar în totalitate (în caz de cancer) “ [44]
Vezica adultului este un organ situat în cavitatea pelviană , extraperitoneal, în spatele
oaselor pubiene și deasupra diafragmei pelviene. Forma, capacitatea și dimensiunea vezicii urinare
diferă de la un individ la altul, dar se consideră că vezica are o formă aproximativ piramidală. Ea
este delimitată de următoarele porțiuni: vârful, fundul și corpul; limitele dintre ele nefiind foarte
bine delimitate.
Vârful este orientat în sus și anteri or și se subțiază progresiv. Acesta se continuă cu
ligamentul ombilical median, care este un rest al canalului alantoidian obliterat.
Fundul, reprezintă porțiunea inversă vârfului, e lărgită și orientată în jos și posterior.
Segmentul care formează o mare parte din vezică, corpul vezicii, este cuprins între vârf
și fund. Acesta prezintă pe marginile laterale două ligamente ombilicale , care s -au format prin
obliterarea arterelor ombilicale. [44,55,21,1,23,15]
2.2 . Structura vezicii
Peretele vezicii urinare e alcătuit din trei straturi funcționale principale: stratul extern fibro –
seros, stratul mijlociu muscular și stratul intern mucos. Ansamblul acestor trei straturi atinge 2 mm
grosime la vezica plină și aproximativ 4 -7 mm la vez ica goală.
Stratul extern este alcătuit dintr -un endoteliu fibros si unul seros.
a) Tunica seroasă (Tunica serosa) este alcătuită din peritoneu, care îmbracă inegal vezica.
Aceasta acoperă doar fața posterioară și o parte a fețelor laterale ale vezicii și ap oi se
reflectă pe rect, respectiv pe uter, la femei .

6
b) Tunica fibroasă este constituită din țesut conjunctiv lamelar și acoperă toată suprafața
externă a tunicii musculare.
c) Tunica musculară (Tunica muscularis) e constituită din mănunchiuri de fibre muscula re
netede care se îmbină între ele într -o țesătură complexă. Se descriu trei straturi musculare :
1) Extern – alcătuit din fibre longitudinale
2) Mijlociu –cu fibre musculare dispuse circular
3) Intern – plexiform
“Cele trei straturi se suprapun cu un altul, constituind o unitate arhitectonică și
funcțională, denumită Musculus detrusor vesicae sau mușchiul vezical. Contracția acestui mușchi,
împreună cu acțiunea presei abdominale au ca rezultat evacuarea completă a conținutului
vezical .” [44]
Tunica musculară a vezicii urinare învelește circular porțiunea inițială a uretrei, formând
mușchiul sfincter al vezicii (M. sphincter vesicae) sau sfincterul neted (intern) al
uretrei.[15, 44,55,21,1,23]
2.3 . Vascularizația
Vezica urinară este vascularizată de artere ce își au originea în vasele învecinate; cele mai
importante sunt:
• Artera vezicală superioara care provine din artera ombilicală
• Artera vezicală inferioară care provine din artera iliacă internă
Se d escriu patru pediculi arteriali:
• Superior – din artera ombilicală
• Anterior – din arterele rușinoasă internă și epigastrică inferioară
• Posterior – din artera rectală mijlocie la bărbat și din arterele uterină și vaginală la
femeie .
• Inferior – din arterel e iliacă internă
Prin anastomozarea arterelor, acestea formează plexul prevezical, din care intră ramuri în toate
tunicile organului. Există și un plex mucos, din care pleacă capilare ce irigă mucoasa.
[44,21,23,1,40]
Circulația venoasă este direcționată către plexul vezical, care are comunicări ample cu
plexurile venoase ale organelor învecinate. Sângele venos este vărsat apoi în vena iliacă internă.

7
Venele vezicii urinare provin din trei rețele: prima este situată în mucoasă, cea de a doua
este situată în musculatură și a treia în țesutul conjunctiv prevezical. Astfel se formează trunchiuri
venoase care se varsă în plexul vezical, care este situat în jurul fundului vezicii și comunică cu
plexul prostatic la bărbat și cu plexurile vaginale și uterine la femeie.
Limfaticele pleacă din mucoasă și din musculatura vezicală, trec prin nodurile perivezicale
și ajung la final în nodurile iliace externe, interne si comune. [ 44,21,23,1,40]
2.4 . Fixarea in cavitatea abdomin ală
Vezica urinară se fixată de structurile vecine prin următoarele mijloace de susținere:
• perineul – care este principalul mijloc de fixare al viscerelor pelvine
• ligamentele pubo -prostatice la bărbat respectiv ligamentele pubo -vezicale la
femeie
• prin prelungirile tunicii musculare spre rect la bărbat și spre uter la femeie.
Această fixare este realizată și prin mijloace de suspensie, formate din fascia vezicală,
peritoneul vezical și ligamentele ombilicale. [ 19,55,1,23,44,15]
2.5. Topografie (Rapoarte cu structuri învecinate)
Vezica urinară se află în loja vezicală delimitată astfel:
• Anterior avem oasele pubiene, simfiza pubiană și peretele abdominal anterior de care vezica
este separată prin spațiul prevezical Retzius.
• Lateral avem mușchii ridicător anal și obturator intern, acoperiți de fascia pelvină parietală
• Superior este perit oneul parietal pelvin -posterior format din fascia recto -vezico -prostatică
la bărbat și la femeie , fascia vezico -vaginală.
Baza vezicii se ajunge până la fundul de sac recto -vezical Douglas la bărbat și până la
fundul recto -uterin la femeie. Aceasta vine în raport cu prostata, veziculele seminale la bărbat și cu
vaginul și colul uterin la femeie.
Inferior loja vezicală corespunde hiatusului uro -genital care este pătruns de vârful prostatei
și uretră la bărbat respectiv uretră și vagină la femeie. [ 19,55,4,23,44,15]
Hiatusul este mărginit de următoarele structuri:
• Simfiza pubiană (fața posterioară)
• Fibrele mediale ale mușchilor ridicători anali
• centrul tendinos al perineului
Poziția vezicii urinare în funcție de sex:

8
• la bărbați, vezica urinară se află mai sus în lojă, despărțită de mușchii profunzi ai
diafragmei uro -genitale
• la femei se află profund în lojă și lipită de fața anterioară a peretelui vaginei, de care e
separată prin fascia vezico -vaginală. [19,55,4,23,44,15]
Fața anterioară a vezicii vine în raport cu fața anterioară a pelvisului și elemente din zona
pre-vezicală Retzius (prin intermediul fasciei vezicale):
• țesutul pelvis -subperitoneal
• noduli limfatici pre -vezicali
• plexul venos Santorini
• Bolta Farabeuf
• mușchii peretelui abdominal (când vezica este plină) [ 19,55,1,23,44,15]
Fața postero -superioară este învelită complet de peritoneul pelvin care aderă de vezică la
nivelul apexului, reflectându -se pe fa ța anterioară a peretelui abdominal și formează plica
ombilicală mediană.
La nivelul reflexiei peritoneului se formează fundul de sac prevezical când vezica este
plină. Acesta este mai puțin aderent pe fața postero -superioară și prezintă cute t ransversale când
vezica urinară este goală. În lateral formează recese latero -vezicale paravezicale pe pereții
pelvisului iar posterior pe fața anterioară a ampulei rectale formează fundul de sac Douglas (la
bărbat) și pe fața vezicală a uterului formează recesul utero -vezical (la femeie).
Prin intermediul peritoneului, fața postero -superioară a vezicii formează raporturi cu ansele
intestinale și ansa sigmoidiană, la bărbat si cu corpul uterului, la femeie. [ 19,55,1,23,44,15]
Fețele laterale ale vezicii formează raporturi prin fascia vezicală cu țesutul pelvis –
subperitoneal, mușchiul obturator intern, mușchiul ridicător anal și fascia pelviană parietală.
Fundul vezicii urinare , la bărbat, superior vine în raport cu ansele intestinale, sigmoidiene
și ampula rectală și inferior cu lobul median al prostatei. Iar în regiunea mijlocie vine în raport cu
fascia recto -vezico -prostatică. La femeie, fundul vezicii vine în raport cu fețele anterioare ale
colului uterului și vaginei .
Colul vezicii formează raporturi cu fața anterioara a bazei prostatei la bărbat și cu
mușchiul sfincter extern al uretrei la femeie. [ 19,55,1,23,44,15]

9
2.6. Sistemul nervos
Nervii vezicii își au originea în plexul vezical și sunt de natură organovegetativă.
Fibrele nervoase ale plexului vezical provin din două surse:
1. Plexul aortic, din plexurile hipogastrice inferior și superior – simpaticul
toraco abdominal.
2. Nervii erectori sau nervii splanhnici pelvieni – parasimpaticul sacrat.
Ambele structuri sunt compuse din fibre eferente (motoare), și din fibre aferente
(senzitive). Senzația, cerința, de urinare este dată de distensia peretelui vezical.
Impulsurile se transmise de detrusor și mucoasă, ajung la centri medulari prin medierea cu
plexurile hipogastrice (partea superioară a corpului) și prin splanhnicii pelvieni (de la cea mai mare
parte a corpului și de la baza vezicii). [ 44,22,21,27,40,54]
Se acceptă că dintre fibrele aferente (simpatice cât și parasimpatice) unele transmit durerea
cauzată de distensie, spasm sau diferite boli ale vezicii, altele transmit senzația de umplere a
vezicii, de distensie conștientă.
Fibrele moto rii simpatice (eferente) provin din ultimele două porțiuni medulare toracale și
primele două lombare. Acest centru medular are efect de inhibiție asupra detrusorului dar, ,îi
menține tonusul, și efect de excitare asupra sfincterului vezicii.
Fibrele a ferente parasimpatice provin din segmentele medulare sacrate 2 -3-4. Ele inhibă
sfincterul vezicii și au acțiune excitomotorie pe detrusor. [ 44,22,21,27,40,54]
Sfincterul striat al uretrei este inervat de nervul rușinos (S 2-S4). Activitatea vezicii fiind
controlată de Centrii encefalici din diencefal și scoarța cerebrală.
Vezica urinară este un organ cavernos, muscular, care îndeplinește un dublu rol.
Este un rezervor care colectează urină și un organ de eliminare, l a anumite intervale de
timp, a acesteia (micțiunea). Golirea vezicii urinare se realizează printr -un mecanism neuro –
muscular și ea poate fi declanșată sau oprită în mod voluntar. [ 44,22,21,27,40,54]
Ajustarea detrusorului la conținutul său se realizează autonom și inconștient. Receptorii
din peretele vezicii urinare sunt excitați de creșterea presiunii intravezicale și astfel declasează un
reflex, care duce la descreșterea tonusului mușchiului ve zical. Concomitent, continența vezicii este
realizată printr -o creștere, în tandem, a tonusului sfincterian al vezicii; între detrusor și sfincter
existând un sinergism în menținerea tonusului, cu un rol esențial în contenția vezicii urinare.

10
Când cant itatea de urină atinge volumul fiziologic al vezicii, apar contracții regulate ale
peretelui vezical. Astfel se excită receptorii din peretele vezicii care provocă senzația conștientă a
nevoii de a urina. Necesitatea micțiunii poate fi întârziată voluntar prin inhibiția contracțiilor
detrusorului și prin contracția sfincterului striat al uretrei și a mușchilor perineului.
Activitatea vezicii urinare trebuie coordonată în timpul colectării și excreției urinei. Când
tractul urinar inferi or funcționează normal, în timpul micțiunii orificiul de evacuare al vezicii se
relaxează în timp ce musculatura netedă se contractă iar în faza de colectare sfincterul intern se
contractă iar mușchiul detrusor se relaxează. [44,52,22,21,27,40,54]
În mod normal funcțiile tractului urinar inferior se află sub control voluntar și implică o
interacțiune complexă între sistemul nervos periferic și central.
Micțiunea reprezintă un proces realizat prin contracția detrusorului, care crește presiunea
în vezică și astfel urina este evacuată în uretră. Concomitent se produce și relaxarea sfincterelor
vezical și uretral, care duce la deschiderea orificiului uretral și uretra proximală, realizând astfel un
antagonism dinamic între detrusor și sfinctere.
În micțiune intervine și presa abdominală. Rolul ei, fiind mai important decât al
detrusorului. [ 44,52,22,21,27,40,54]
3. Perineul
Regiunea perineală este constituită din ansamblul părților moi care închid excavația
pelviană. Perineul cuprinde mușchi, fascii , vase și nervi proprii și este străpuns de canale ce aparțin
aparatelor urogenital și digestiv. [ 44,21,23,27,14]
Elementele generale prezentate la perineul bărbatului sunt aceleași și la femeie.
Perineul anatomic este alcătuit din toate părțile moi care închid orificiul inferior al
bazinului. Ca principiu, perineul femeii are aceeași structură generală ca și cel a l bărbatului. Totuși,
datorită relațiilor sale cu organele genitale, va prezenta unele particularități caracteristice.
Ca limite avem: anterior, ligamentul pubian arcuat; posterior, vârful coccigelui. Deci,
structura sa cuprinde si organele genitale externe dar și canalul anal al rectului.
[44,21,23,27,56,14]

11
3.1. Mușchii perineului
Centrul tendinos al perineului sau corpul perineului se află în spațiul recto -vaginal,
delimitat între porțiunile perineale ale rectului și vaginei iar la bărbat, este dispus între orificiul
anal și bulbul penisului iar în profunzime ajunge până la ridicătorii anali.
„Are aceeași dispoziție generală ca și la bărbat cu mențiunea că la femeie este mai bine
dezvoltat.” [44]
Ligamentul anococcigian, este dispus și îndeplinește același rol atât la femeie cât și la
bărbat. Reprezintă o formațiune liniară fibroasă care se întinde de la c occige până la anus.
[44,21,23,27,56,14]
3.2. Mușchii planșeului pelvian
Mușchiul ridicător anal este un mușchi pereche în formă de romb, lat și subțire la bărbat
cobo ară oblic de pe pereții laterali ai excavației pelviene către canalul anal. La femeie e alcătuit
din două părți, pubiană și iliacă, ambele având aceeași origine și dispoziție a fibrelor raporturile
fiind în mare parte identice cu cele de la bărbat.
Mușchiul Coccigian se prezintă sub forma unei lamel e triunghiulare musculo -tendinoase,
aflată în spatele ridicătorului anal pe care îl continuă. Vârful coccigelui se prinde de spina
ischiadică și de ligamentul sacrospinos; de aici se lărgește și se inseră pe marginile coccigelui și
ale sacrului. Coccigele este străbătut de al cincilea nerv sacrat și de nervul coccigian iar inervarea
lui este asigurată de nervul patru sacrat. La femeie, acest mușchi este mai bine dezvoltat dar are
aceeași dispoziție ca la bărbat. [ 44,21,23,27,56,14]
Mușchiul pub ovaginal reprezintă corespondentul mușchiului ridicător al prostatei de la
bărbat. Acesta intră în componența diafragmei pelviene , cu rol foarte important în susținerea
organelor din cavitatea pelviană , rol care la femeie este mai important ca la bărbat. De asemenea
participă și în actele de micțiune și defecație. [ 44,21,23,27,56,14]

12
3.3. Mușchii perineului anterior
Mușchiul ischiocavernos învelește rădăcina corpului cavernos sub forma unei jumătăți de
cilindru. Originea mușchiului se află pe partea medială a tuberozității ischiadice și a ramurii
ischiopubiene.
La femeie are aceleași caracteristici ca și la bărbat dar este mai slab dezvoltat. Fibrele
musculare se termină printr -o aponevroză pe secțiunea laterală și pe cea inferioară a rădăcinii
clitorisului, aproape de corp. Mușchiul acoperă fața medială a bazei clitorisului și alcătuiesc
extremitatea laterală a triunghiului ischiobulbar. [44,21,23,27,56,14]
Mușchiul bulbospongios sau mușchiul bulbocavernos învelește bulbul penisului. Originea
lui este pe centrul tendinos al perineului și pe rafeul median de pe partea inferioară a bulbului
penisului. Acesta se inseră pe diafragma urogenitală (fascia inferioară ) și pe parte a dorsală a
penisului. La femeie înconjoară orificiul uretral și vaginul . Mușchiul își are originea pe centrul
tendinos; aici fibrele musculare desenează un opt și sunt continuate, în partea opusă, de fibrele
sfincterului exterior ale anusului .
La bărbat are rol în eliminarea ultimilor picături de urină și se contractă ritmic în timpul
ejaculării, evacuând astfel sperma prin canalul uretral. La femeie, produce erecția clitorisului și
constrânge orificiul vaginal. [ 44,21,23,27,56,14]
Mușchiul transvers superficial reprezintă o lamelă îngustă, inconstantă ce pleacă de pe
fața tuberozității ischiadice, iar apoi urmează un traiect transversal și se îmbină în centrul tendinos.
Acesta, prin contracția sa, tensionează și fixează centrul tendinos .
La femeie are exact aceeași dispoziție și acțiune ca la bărbat.
Mușchiul transvers profund este un mușchi pereche care se întinde de la fața medială a
ramurii ischiopubiene până pe centrul tendinos al perineului . Acesta consolidează diafragma
urogenitală, participă la erecție contribuind totodată la propulsarea urin ei și a spermei dar și la
susținerea organelor interne prin tensionarea centrului tendinos. [44,21,23,27,56,14]
La femeie e mai slab dezvoltat, față de bărbat.. O parte a fibrelor lui trec în spatele vaginei,
continuând cu mușchiul din partea opusă; fibrele anterioare se inseră în peretele vaginei.

13
Mușchiul sfincter al uretrei este alcătuit din fibre striate și învelește prostata și porțiunea
membranoasă a uretrei. Acesta are originea pe diafragma urogenitală și se inseră pe co lul vezicii
urinare. Acesta închide uretra și oprește in mod voluntar micțiunea, expulzarea puternică a spermei
și fixează uretra .
La femeie are o dispoziție diferită de cea a bărbatului, deoarece lipsește prostata. Este slab
dezvoltat și se desfășoară pe toată lungimea uretrei, de la colul vezicii la meat. Este situat înafara
sfincterului vezicii (neted). La femeie, mușchiul are un singur rol și anume, închiderea voluntară a
uretrei.
Inervația este asigurată de ramurile nervului rușinos (S2, S3,S4). [44,21,23,27,56,14]
3.4. Mușchii perineului posterior
Sfincterul extern al anusului, este sub formă ovalară, striat și destul de bine dezvoltat
având aproximativ 8 -10 cm lungime, 1 cm grosime și 3 cm înălțime. Originea lui se află pe
ligamentul anoccocigian, de aici fibrele sale înconjoară canalul anal și anusul apoi se inseră pe
centrul tendinos.
La femeie are aceleași funcții ca și la bărbat, dar ace asta este capabil ă să crească tensiunea
și rezistența centrului tendinos odată contractat și este situat între unghiul rectului și vagină.
Sfincterul extern al anusului este inervat de al patrulea nerv sacrat și filete care vin din
nervii rectali inferiori (S 2, S3).
Mușchiul rectouretral (neted) este alcătuit dintr -un mănunchi de fibre musculare, care se
află între partea membranoasă a uretrei până la rect.
Mușchiul rectovaginal se află intre vagină și ajunge până la unghiul rectului, deasupra
centrului tendinos, fiind echivalentul mușchiului rectouretral de la bărbat. [ 44,21,23,27,56,14]
4. Vezica urinară neurogenă
4.1. Definiție
Vezica neurogenă constă în lezarea funcției aparatului urinar inferior, datorată unei
leziuni anatomice a sistemului nervos central sau periferic .

14
Activitatea vezicală normală constă într -o interacțiune coordonată a tuturor componentelor
sistemului nervos somatic și autonom , componente atât senzoriale cât și motorii .
Cauzele care duc la dereglarea vezicii urinare sunt numeroase și simptomatologia poate
fluctua în funcție de cauză. Hiperactivitatea vezicii urinare este dată de întreruperi pe traseul
nervilor aflați la nivelul vezicii și apar deasupra sacrului. Este întâlnită adesea în afecțiunile
măduvei spinale și malformațiile coloanei vertebrale respectiv a coloanei neuronale . [25,11,8]
4.2. Etiopatogenie
Evacuarea normală a urinei este un act reflex controlat de sistemul nervos central, care
creează o coordonare perfectă între vezică și uretră . Ele recepționează stimulii nervoși prin calea
celor 3 perechi de nervi periferici care își au sursa în sistemul nervos somatic și cel
autonom. [25,8,11,13,22,9]
Vezica urinară neurogenă reprezintă o vezică care nu poate să își realizeze funcția din
pricina unei patologii neurologice , patologie dată de un traumatism interior sau exterior.
Sistemul nervos fiind afectat, întreg ciclul de eliminare a urinei este dereglat . Orice parte
a sistemului nervos , dacă este lezată, poate să cauzeze vezica neurogenă incluzând creierul, puntea,
măduva si nervii. Golirea inadecvată poate crea simptome precum retenți a acută de urină până la
incapacitatea de a reține urina între micțiuni .[25,8,11,13,22,9]
Leziunile neuronului motor inferior în centrul micțional medular aflat în S1 și S4 și
arterele sale periferice, motorii sau senzitive, determină paraliz ii ale vezicii urinare ( vezică urinară
flască) . Această vezică urinară se găsește în anomalii congenitale (mielomeningocel, coloana
vertebrală bifidă, absența globurilor încrucișate), traumatic e, vascular e, tumoral e, infecțio ase
(polio, ierburi), neuropati i, postiradiere (denervarea devoratorului, fibroza) .
Această leziune a neuronului motor inferior poate fi completă sau incompletă, echilibrată
sau dezechilibrată și poate duce la o vezică autonomă și evolua într -o vezică paralitică motor sau
într-o vezică senzorială. [25,8,11,13,22,9]

15
Se descriu 2 tipuri de vezică neurologică în funcție de centrul medular, :
• centrală (hipercontractilă, hipersenzitivă , spastică, neinhibată), în care vezica va comporta
automat , reflex , fiind prezentă spasticitate a vezico -sfincteriană .
• periferică (flacidă, paralizată din punct de vedere motor sau senzitiv), cu un detrusor flasc
și sfinctere le suferă de hipertonie .
Aceste leziuni pot fi complet e sau incomplet e sau pot fi asociat e (cu un detrusor hipotonic
și un sfincter striat care prezintă o spasticitate de tip central ), senz itiv și motor.
Leziunile sau tulburările spinale determină vezica spastică. Persoanele paraplegice sa u
quadriplegice au spasticitate pe membrelor inferioare. În primul rând, persoana suferă un șoc al
sistemul nervos care se sfârșe ște, după 5 luni acesta se re deschide și realizează o hiperstimulare a
organelor afectate rezultând astfel spasticitate a lor.
Acești oameni suferă de incontinență. Vezica urinară se umple prea des și prea rapid .
Golirea se aseamănă cu cea a leziunilor cerebrale numai că sfincterul extern poate suferii de
contracții paradoxale. Atunci când vezica urinară și sfincterul devin spasti ce în același timp,
pacientul va simți nevoia urgent ă să urineze, dar urina nu o să fie evacuată. [25,8,11,13,22,9]
4.3. Simptome
Simptomele pot varia de la hiperactivitate până la lipsa completă a contracțiilor
detrusorului , în funcție de deficiența neurologică. În plus față de afectarea detrusorul urinar și
sfincter, activitatea lor poate și ea să fie afectată determinând astfel hiper sau hipoa ctivitate .
Sfârșitul transmiterii impuls urilor prin căile nervoase afectează nervii și provoacă o schimbare de
senzație și de control; Sunt găsite în lovituri, boala Parkinson ș i în aproximativ toate forme le de
leziuni ale coloanei vertebrale. [25,8,11,13,22,9]
O vezică urinară hipotonică este cauzată de stimularea slabă a nervului sacral. Acest tip de
vezică urinară , flască, poate fi cauzată de anumit e tipuri de chirurgie a măduvei spinării, tumorilor
de spate sacrale sau de defecte congenitale. Aceasta poate fi, de asemenea, o complicație a
diferitelor boli, cum ar fi sifilisul, diabetul sau poliomielita. În cazul unei vezici hipotonice,
pacientul suferă de incontinență urinară și, dacă vezica urinară este hipertonică, provoacă urinare
frecventă și involuntară. Vezica neurogenă provoacă de obicei urinare dificilă sau imposibilă fără

16
utilizarea unui cateter sau a altei metode. Astfel, majoritatea tratamentelor implică crearea unei
stom e care acceptă un cateter. [25,8,11,13,22,9]
4.5. Funcția vezicală normală
Este alcătuită din 2 faze: acumularea și evacuarea . În timpul fazei de acumulare vezica se
comportă ca un recipient de presiune joasă , iar sfincterul urinar stă contractat pentru a crea o
rezistență puternică împotriva fluxului urinar, menținând astfel vezica închisă . Pentru ca micțiunea
să aibă loc , mușchiul vezical se contractă crescând astfel presiunea intravezicală, în acest timp se
produce o relaxare a sfincterului urinar permițând evacuarea urinei .
Funcția stomei poate fi realizată prin administrarea repetată a toxinei botulinice pentru a
realiza relaxarea unu ia dintre cele două sfinctere. Efectul este mai scurt în cazul folosirii toxinei
botulinice de tip B f ață de cel de tip A. [25,55,44,21,54]
4.6. Diagnostic
Diagnosticul unei disfuncții vezicale urinare neurologice depinde de un examen fizic
(inclusiv neurologic ), o anamneză completă și utilizarea investigațiilor radiologice (UIV,
Mikronzystouretrographie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara), urologi ce
(ultrasunete, cistosco pia), urodinamice (citostomie, profilul presiunii uretrale ) și neurologice
(electromiografie) .[8,25,55,12,15]
Vezica neurogenă este diagnosticată prin înregistrarea absorbției de lichide și cuantificarea
volumului de urină reziduală prezentă după urinare . Această măsurare se realizează prin golirea
vezicii cu un tub de cauciuc mic (cateter) după ce persoana a urinat. Funcția renală este evaluată în
laborator, prin teste de sânge și urină regulate. Aceste măsurători determină modificările în
conformitate cu o vezică urinară normală, verificând astfel eficacitatea tratamentului .
Medicii pot examina interiorul vezicii urinare și tuburile urinare , care vin de la rinichi
(ureter). Această metodă poate fi utilizată pentru a calcula pierderea fibrelor musculare și a
țesuturilor elastice, prin această metodă pot fi extrase și biopsiile . [8,25,55,12,15]

17
4.7. Forme clinice
4.7.1 . Vezică neurogenă spastică completă (reflexă centrală sau automată)
În acest tip de vezică sunt prezente contracții involuntare , ceea ce duce la reducerea
capacității vezicii urinare și amplificarea presiunii intravezicale; aceasta va duce la hipertrofia
detrusorului și la instalarea unui pseudo sindrom obstructiv urinar. [ 8,25,11]
Sensibilitatea va fi și ea afectată, cu amplificarea senzațiilor de a urina și deplinătate
vezicală redus ă sau total absent ă. Tabloul clinic va fi predominat de simptomatologie neurologică,
caracterizată prin paralizie de natură spastică, cu reflexe hiperaccentuate , și modificări ale
sensibilității, in care pacientul urinează involuntar, foarte des , mai tot timpul cu dificultate, tonusul
sfincter ului vezical fiind normal (reflex bulbo -cavernos hiperactiv sau norma l). Vezica are o
capacitate redusă și umplerea ei poate produce reflexe vegetative severe, cu creșterea tensiunii
arterial e, bradicardie, cefalee, piloerec ție și sudorație excesivă (disreflexie autonomă ), iar pentru
eliminare necesită activarea unor zone reflexogene (pielea abdomenului, coapsei ). [8,25,11]
4.7.2 . Vezică neurogenă spastică incompletă (neinhibată sau hiper-reflexă )
Combină percepția normală de umplere vezicii urinare și urinarea normală; Dar, deseori,
dispoziția are un caracter descendent, uneori involuntar (incontinență cu imperiozitate micțională ).
Examenul neurologic va evidenția leziunea centrală a sistemului ner vos central, prevalența
simptomelor neurologice, cu reflexe periferice anormale, hiperreflexe etc., și uneori cu deficite de
sensibilitate. [8,25,11]
4.7.3 . Vezica paralitică (flască, areflexă sau autonomă)
Reducerea contractilității și a tonusului detrusorului, determin ă o presiune intravezic ală mai
scăzută și o performanță crescută a urinei. Sfincterul urinar este paralizat și prezintă semne de
atrofie motorie , ceea ce duce la incontinență.
Din punct de vedere neurologic, aceasta se caracterizează prin paralizie, lipsa reflexului
bulbocavernos , scăderea sau chiar desființarea sensibilității periferice. Vezica este supraîncărcată,
cu dispariția senzației de urinare; Pacientul prezintă incontinență urinară (prin overflow) sau
micțiune prin exercitarea unei presiuni suprapubice (Crédé Maneuver), iar bărbații nu mai au
erecții. [8,25,11]

18
4.8. Complicații
Retenția urinară și refluxul vesico -ureteral cu ureterohidronefroza secu ndară favorizează
instalarea infecției și litiaza urinară. Infecțiile tractului urinar se pot datora, de asemenea,
cateterelor uretrale, iar calcul ii secundari stazei și infecției pot fi adesea promovate de tulburările
metabolice de calciu care apar în tim pul imobilizării pacientului prin afecțiune neurologică.
Complicația finală este insuficiența renală datorată obstrucției sistemului colector la care
se adaugă infecția, rezultând un prejudiciu sever, ireversibil. [8,25,11,41,9]
4.9. Tratament
La începutul tratamentul ui neurologic al vezicii urinare , medicii folosesc cateterizarea ,
încercând să reducă expansiunea (prin întindere) prin cateteri zare intermitentă sau continuă. În
cateterizarea intermitentă, un cateter de cauciuc mic este introdus la intervale regulate (de patru
până la șase ori pe zi) pentru a aproxima funcția normală a vezicii urinare .
Persoanele cu catetere sunt încurajate să întrețină un aport crescut de lichide pentru a
preveni creșterea numărului de bacterii din urină. Creșterea aportului de lichid scade de asemenea
calciul din urină, minimizează cristalizarea urinară și crearea ulterioară a calculilor.
[9,35,8,25,11,15]
Tratamentul vezicii neurogeni ce are ca scop refacerea activității vezicale la presiune
scăzută și crearea unui act micțional cât mai aproape de normal . Pentru ace stea, va fi necesar să se
asigure buna funcționare a vezicii urinare și controlul sfincterului pentru a evita incontinența sau
retenția urinei.
În etapa șocului spinal , (vezică atonă ) ar trebui să fie introdusă imediat o formă de drenaj
vezicii urinare, deoarece hiperhidroză cronică va deteriora mușchiul neted al detrusorului și poate
limita recuperarea funcțională a vezicii urinare.
Cateterism ul intermitent cu ajutorul unei tehnici aseptice stricte s -a dovedit a fi cea mai
bună formă de tratare pentru a evita i nfecția urinară și compli cațiile unui cateter permanent
(stricturi uretrale, flegmon periuretrale, calcul). Pentru a preveni infecția, un aport de lichide de cel
puțin 2 -3 l / zi are (100 -200ml / h) sunt furnizate pentru a reduce congestia și pentru a reduce

19
concentrația de calciu din urină iar drenajul renal și uretral este realizat prin mobilizarea
pacientului .[9,35,8,25,11,15]
Pentru vezic a urinară spastică, în funcție de capacitatea vezicii urinare, urmării declanșarea
micțiunii involuntare prin stimulare abdominală . Dacă capacitatea vezicii urinare este scăzută (mai
mică de 50 -100 ml), este necesar să se reducă contracțiile neinhibate și să se reducă rata de micțiune
involuntară care poate duce la incontinență . Este preferabil să se renunțe la drenajul permanent prin
sondă uretrală deoarece favorizează co mplicațiile de otrăvire urinară , astfel se recurge la
cateterizarea intermitentă a uretrei vezicii urinare sau devierea urinară (piele sau intestin) atunci
când are loc o deteriorare progresivă a tractului urinar. [9,35,8,25,11,15]
Uneori, pacienții pot beneficia de medicamente care stimulează relaxarea detrusorului, care
reduc iritabilitatea vezicii urinare și imperiozitatea micțională : anticholinergice (propantelină,
oxibutinin – ditropan 5 mg de 2 -3 ori pe zi, banthină 50 -100 mg / zi, testină 50 -75 mg / Zi și
tolterodină – Detrol 2 mg de două ori pe zi), ag enți alfa -adrenergici (efedrină ), beta –
simpatomimetice ( salbutamol ,izoprenalină ), inhibitori de prostaglandină (indometacin) sau
receptori dopaminergici (bromocriptină). Se pot adăuga agenți care reduc rezistența colului vezical ,
cum ar fi blocantele alfa sau care relaxează musculatura striată. (baclofen, diazepam) .
[9,35,8,25,11,15]
În vezica neurogenă atonă, paralitică, se impune golirea vezicii prin compresiune manuală
hipogastrică (manevra Crédé) și, pe cât posibil, reeducarea vezicii, prin provocarea micțiunii la
interval de 3 -6 ore, pentru a reduce acumularea urinei . Și în acest caz este preferabil să nu se apeleze
la sonda uretro -vezicală permanentă, decât în cazul unui reflux vezico -ureteral im portant; în rest,
este preferabil cateterismul intermitent, care previne apariția infecției urinare.
Gestionarea pe termen lung pentru un bolnav cu o vezică hiperactivă are ca scop
implementarea unui reflex de inhibare efectivă spontană . Cantitatea de lichid administrată este
controlată în cantități precise și măsurate . La intervale regulate, în timpul zilei , pacientul încear că
să suprime presiunea aplicată asupra vezicii urinare. Bolnavu l poate stimuleze și anularea
reflexelor abdominale care se îndreaptă către sfincterul anal. Cantitatea de urină rămasă în vezica
urinară sau volumul rezidual este estimat printr -o confruntare între aportul de lichide și cantitatea
de urină eliminată și numărul de micțiuni . [9,35,8,25,11,15]

20
4.10. Chirurgia
Este o altă alternativă de terapie pentru incontinența urinară. Implantarea chirurgicală a
unui sfincter artificial este cea mai potrivită opțiune pentru anumiți pacienți. Un cateter urinar va
fi păstrat, în cazul în care toate celelalte variante de tratament și prevenție a incontinenței urinare
au eșuat . Utilizarea pe termen lung a unui cateter este uneori aproape inevitabilă și contribuie la
formarea de pietre urinare (calcul) datorate infecțiilor urinare .
Pentru reducerea simptomelor, în general se recomandă administrarea
antibioticelor .[9,35,8,25]
Când capacitatea este foarte mică, prin contracții extrem de puternice, o vezic ă spastică se
poate transforma în vezică hipotonă , prin afectarea neuronului motor inferior sau a arcului
autonom , realizân du-se rhizotomie anterioara (T12 -S5), neurotomie sacrată (S2 -S4) sau injecții
subarahnoidiene cu alcool absolut, duc la distru gerea conul ui medular și a coad ei de cal.
Dacă afectarea detrusorului este progresivă , cu scăderea marcată a volumului vezical , se
pot realiza operații de lărgire a vezicii urinare, prin enterocistoplastie (intestin subțire sau colon),
asociate cu intervenții chirurgicale la nivelul sfincterului striat spastic ( secționarea nervului rușinos
la nivelul spinei ischiatice, ).
Când distensia vezicii urinare este favorizată de un obstacol subvezical se poate practica
eliminarea colului vezical sau al unui adenom de prostată disectaziant, iar când obliterarea este
datorată const rângerii spastice a sfincterului striat, se poate face secțiunea endoscopică a acestuia
(sfincterotomie externă) sau închiderea prin infiltra re cu novocaină a nervului
rușinos . [9,35,8,25,11,15]
Incontinența urinară completă prin incompetența sfincterului poate fi rezolvată prin
implantarea unui sfincter artificial. Alternativ, electrozii pentru neurostimularea selectivă a
stimulatorului selectiv vezico -sfincterian (pacemaker vezical ) cuplat la un receptor subcutanat
poate să realizeze funcția dorită (continuitate sau evacuare) prin selectarea acesteia din exterior.
Medicamentul care stimulează detrusorul și crește contractilitatea sa este înlocuit cu agenți
colinergici (carbachol, beta necol 25 -50 mg po 3 -4 ori / z i, mecholil 10 -20 mg sc), anticholinesterazi
(distigmina , Prostigmină -miostină), prostaglandină E2, F2A și agenți beta -blocanți (propranolol)

21
ș mecholil 10 -20 mg sc), iar stimularea colului se realizează prin agenți alfa -simpatomimetici
(efedrină, imipramină, fenilpropanolamină) . [9,35,8,25]
Tratamentul complicațiilor în cazul pielonefritei, este terapia agresivă cu antibiotice, pentru
a preveni pierderea funcției renale. Antibioticele, repausul la pat și înălț area scrotală pot fi utilizate
în tratamentul epididimitei, adiacent la cele spuse mai sus se realizează și înlocuirea sondei uretrale
cu un cate ter suprapubian.
Litiaza vezic ală sau reno -ureterală va beneficia de următoarele metode de soluționare :
litotripsie endoscopică a vezicii uri nare, ESWL , ureteroscopie retrogradă, NLP . Atunci când
simptomele disreflexiei autonome apar din pricina hiperdistensiei vezicii urinare, se indică de
obicei cateterizarea imediată, care de în general reduce tensiunea arterială. Nifedipina,
administrată pe cale orală (20 mg) cu 30 de minute înainte de cistoscopie, a demonstrat că reduce
severitatea acestui sindrom iar efectul hemodinamic acut poate fi rezolvat cu un blocant sau alfa –
blocant al ganglion ului parenteral. [9,35,8,25,11,15]
4.11. Electroterapia
Stimularea electrică vine în completarea tratamentului mai sus menționat , cu excitanți
electrici nedureroși care realizează contracția sfincterului uretral exter ior, realizând astfel un
antrenament vezical foarte bun.
Curentul Kotz ( sau stimularea ruseasca ) este un curent sinusoidal alternativ cu frecventa
medie de 2500 Hz ( 2,5 kHz), cu impulsuri rectangulare de 200 μs ce formează trenuri de impulsuri
cu frecventa joasă de 50 Hz si burst duty -cycle de 50% . [48,18]
5. Cercetări anterioare în kinetoterapia vezicii neurogene
Incontinența urinară a fost des discutată în decursul istoriei, dar nu a fost niciodată un
obiectiv principal al recuperării fizicale. Toate cercetările anterioare au ca scop scăderea
evenimentelor de incontinență folosind exerciții diferite de antrenare a planșeulu i pelvin, unele
exerciții se regăsesc și în acest studiu .
Există numeroase studii care atest ă eficiența acestora, unele sunt viabile în contextul unei
incontinențe de cauză neurologică din punct de vedere al acumulării de unități motorii pe planșeul

22
pelvin în timp ce alte studii relevă evoluția pacientului utilizând metode speciale precum Crede,
Knack sau Valsalva.
Aceste metode , chiar dacă sunt folosite separat sau programul de recuperare este constituit
sub altă formă reușesc să aducă rezultate vizibile într -un anumit interval de timp. De asemenea
metodele de evaluare diferă de la studiu la studiu, fiecare autor având o metodă diferită dar
rezultatele nu întârzie să apară, sigurul mod de departajare ar fi timpul de executare al programului,
unele metode/programe de recuperare au rezultate mai rapide în timp ce altele necesită un timp mai
lung pentru a prezenta rezultate vizibile, t ocmai de aceea metodele de evaluare diferă. Chiar și așa
rezultatele finale sunt cele mai importante, incontinența urinară fiind una din problemele majore în
recuperarea neurologică, acesta putând să încetinească considerabil evoluția pacientulu i.
Majoritatea studiilor sunt realizate în America, dar sunt și studii realizate în China sau chiar
și Australia, tema incontinenței urinare interesând un număr mare de medici din domenii cum ar fi
neurologie, ginecologie, urologie și recuperare medicală. [52,6,20,2]
Acestea fiind spuse am hotărât să creez un studiu care să dovedească eficiența unui program
de kinetoterapie combinat cu manevre speciale pentru eliminarea volumului rezidual și manevre
pentru prevenirea scurgerilor nedorite și să îi testez eficiența într -un interval de timp relativ scurt .
[52,6,20]
Partea specială
1. Scopul și obiectivele studiului
1.1. Scopul Studiului
Scopul studiului este de a dovedi eficiența unui program complex de kinetoterapie care
cuprinde atât exerciții de creșterea forței musculare cât și exerciții de rezistență, realizate pe
planșeul pelvin.
Combinarea programului de kinetoterapie cu manevre speciale pentru a prevenii scurgerile
urinare, cum ar fi manevra Kanck, care oferă un control foarte bun în situațiile de zi cu zi și previne
incontinența urinară cauzată de strănut/tuse. De asemenea acest studiu vrea să dovedească
eficacitatea manevrelor Valsalva și Crede în procesul de eliminare a urinei reziduale, care

23
reprezintă un disconfort major pentru pacient și este extrem de întâlnită la pacienții care suferă de
pierderea controlului motor asupra detrusorului.
Un scop mai înalt al acestui studiu este să demonstreze, pe lângă eficacitatea creșterii forței
respectiv rezistenței musculare și a continenței urinare, că recuperarea globală fizică dar și psihică
a pacientului es te accelerată, deoarece acesta nu este nevoit să poarte pampers /sondă urinară,
oferindu -i pacientului un grad mai mare de libertate în mișcare. Odată cu accelerarea recuperării și
scăderea timpului de recuperare, acest studiu își propune să demonstreze creșterea nivelului calității
vieții la pacienții cu vezică neurogenă, anticipând astfel o îmbunătățire a moralului pacientului care
va crește, la rândul său, șansele de recuperare ale pacientului dar va scurta, și mai mult, perioada
de recuperare.
Deoarece recuperarea pentru abolirea fenomenelor de incontin ență este în general evitată
sau nu îi este acordată suficientă atenție, acest studiu vrea să demonstreze că efectele negative ale
incontin enței, fie ele și de cauză neurologică, pot fi stopate într -un timp relativ scurt și nu necesită
aparate sau altfel de instrumente speciale pentru rezultate pozitive. (excluzând electroterapia)
Pe scurt, acest studiu vrea să demonstreze eficiența unui program de rec uperare realizat pe
planșeul pelvin combinat cu manevre speciale de incontinență și eliminare a volumului rezidual,
cu creșterea șanselor de recuperare globală a pacientului și scăderea timpului de recuperare, prin
creșterea moralului pacientului dar și pr in favorizarea executării unor exerciții de recuperare mai
complexe care nu pot fi executate când pacientul poartă pampers respectiv sondă urinară.
1.2. Obiectivele Studiului
Evaluarea statusului micțional și calitatea vieții pacientului prin intermediul scalel or de
evaluare micțională RUIS și ICIQ -UI formă scurtă. Evaluarea continenței urinare inițiale și finale
prin intermediul testului cu șervețelul de hârtie și adaptarea programului de kinetoterapie în funcție
de rezultatele combinate ale celor trei teste de evaluare mai sus menționate.
Crearea unui program suficient de amplu, care să dea rezultate în primele 2 săptămâni dar
în același timp adaptarea lui în funcție de percepția și capabilitatea pacientului de a înțelege. Un alt
obiectiv ar fi creșterea nivelului informațional al pacientului prin prezentarea clară și concisă a

24
tuturor manevrelor de continență respectiv eliminare a volumului rezidual și a programului de
recuperare .
Pe lângă cele menționate mai sus, se informează pacientul cu privire la beneficiile care pot
fi obținute în urma acestui program fizical, cum ar fi creșterea continenței urinare, scăderea
timpului de recuperare, prin creșterea comp lexității exercițiilor programului de kinetoterapie
globală. Odată ce pacientul va sesiza că nu mai este nevoit să meargă des la toaletă, nu mai are
episoade de incontinență sau nu mai este nevoit să poate sonda urinară, toate aceste lucruri vor
repre zenta un pas major din punct de vedere al recuperării fizicale globale dar și din punct de vedere
al psihicului pacientului, moralul lui fiind clar în ascensiune.
Demonstrarea necesitații și efectuării recuperării vezicii neurogene și a planșeului pelvi n,
prin acumularea de date statistice clare și concise, redate prin intermediul unor scale de
incontinență speciale dar și prin teste fizice, cum este testul “paper towel test”. Aceste date vor
prezenta eficiența și utilitatea unui astfel de program de kin etoterapie și beneficiile aduse odată cu
el; care se întind de la o mai bună continență și implicit o recuperare mai ușoară și vizibil accelerată,
până la creșterea moralului și calității vieții pacientului, un real ajutor în recuperarea globală a
pacientului pe termen lung și scurt.
Ca obiective de kinetoterapie se enumeră creșterea forței musculare și rezistenței prin
exerciții speciale aplicate pe musculatura perineală, adaptate pentru fiecare pacient împarte în
funcție de datele extrase din testarea inițială și/sau prin eval uarea pacientului pe parcursul studiului.
2. Material și metod ă
Studiul este unul prospectiv și a fost r ealizat în cadrul Spitalului de Neurologie și
Psihiatrie Br așov pe durata a 5 luni, înc epând cu data de 01.0 2.2017 până în d ata de 01.07 .2017.
Pacienții au fost selectați din acest spital, fiind incluși în baza de date cei cu patologie
neurologică (TVM, SM, AVC etc.).
În total au participat 26 de pacienți , care prezentau anumite grade de incontinentă. Aceștia
au fost testați inițial prin intermediul testelor RUIS și ICIQ -UI formă scurtă și împărțiți astfel în
două loturi, un lot de studiu și unul martor. Cei care obțineau un scor mai mare de zece puncte în
testele pentru incontinență erau distribuiți în lotul de studiu, iar pacienții care obțineau scoruri sub
zece erau introduși în lotul martor.

25
De asemenea se mai făcea o repatriere în funcție de „paper towel test”, acesta fiind foarte
important și extrem de exact. Pacienții care prezentau pierderi de urină în timpul acestui test și cei
care prezentau volum rezidual de urină după micțiune erau introduși automat în lotul de studiu.
Voi reprezenta mai jos tabelul cu pacienții p articip anți la stud iu, cu vârste cuprinse în tre 30
și 81 de ani, împreună cu diagnosticul princip al, cel secundar și complicațiile fiecăruia din tre ei.
Nr.
Crt. Nume Vârstă Genul Diagnostic Lot
1. R.V. 63 F Hemipareză stângă -predominant crurală – post
meningeom, gonartroză bilaterală, HTA în
diabet zaharat (ADO + insulină), disurie
vezicală, microlitiază vezicală, Vezică
neurogenă Studiu
2. G.E. 63 F Parapareză spastică, în observație vasculită
sistemică, HD T4 -T5, Incontinentă urinară Studiu
3. K.I. 59 F Tetrapareză –predominant parapareză spastică,
mielopatie vertebrală, HTA stadiul 2,
Anevrism arteră cerebrală stângă , vezică
neurogenă Studiu
4. P.E. 46 F Discopatie Lombosacrată multiplu etajată
spondilogenă, stenoză canal vertebral L1 -L5,
HD L2 -L3, L3 -L4, Incontinentă urinară Studiu
5. I.S.V. 49 M Hemiplegie stângă post AVC Drept, anemie
microcitară, BPOC acutizat, infecție urinară,
incontin ență urinară, HTA de grad 3 Studiu
6. .B.M. 64 F Parapareză spastică de frustă, stenoză canal
reticular, incontinență urinar Studiu

26
7. V.M. 62 F Tetrapareză spastică predominant parapareză
(dr>stg), SM, sindrom vestibular, HTA grad 3,
BCI, litiază urinară, spondilodiscartroză Studiu
8. T.I. 59 M Hemipareză dreaptă spastică, HTA de grad 3,
incontinență urinară , artroplastie șold drept Studiu
9. T.L. 74 F SDR, SLA în observație etiologică cu
monopareză crurală stg – evoluție progresivă,
stenoză canal cervical în observație, vasculită
cu determinări SNC, cerebrale și periferice
SNP, Neuropatie compresivă median bilatera l,
osteoporoză operata in 2014, dislipidemie
mixtă Studiu
10. J.G. 74 M Hemipareză dreaptă spastică, HTA de grad 3,
incontinență urinară , artroplastie șold drept Studiu
11. C.C. 46 M Tetrapareză – predominant stângă , mai
accentuată pe membrul superior, suspect de
scleroză multipla Studiu
12. T.V. 70 F Hemipareză dreaptă cu plegie brahială dreaptă
(3,5 ani), PSH drept, FIA paroxistă – în
tratament cu anticoagulant , BCI, HTA, vezică
neurogenă Studiu
14. D.V. 74 F Discopatie Lombosacrată multiplu etajată
spondilogenă, stenoză canal vertebral L1 -L5,
HD L2 -L3, L3 -L4, HTA Stângă grad 2, Diabet
zaharat insulino necesitant, gonartroză
bilaterală, insuficientă venoasă cronică,
ulcerație gambă stângă , obezitate gradul 2. Studiu
13. P.C. N.A. M Hemipareză dreapta post AVC vertebrobazilar,
sindrom cerebelos (5 ani), discopatie lombară
fază 2, PSH Dreapta, HTA, BCI Studiu
16. M.M. 67 F Hemipareză dreaptă ataxială post AVC, HTA,
neoplasm mamar operat Martor
17. P.N. 65 M Hemipareză dreaptă post AVC Hemoragic
capsular talamic Martor

27
18. N.F. 59 M Tetrapareză, predominant parapareză,
tromboză venoasă prof. in test ACO, PAR HTA
grad 3, osteoporoză, insuficiență cardiacă grad
3 NIHA, polineuropatie axonală senzitivo –
motorie Martor
19. C.E. 39 F Parapareză sechelară Martor
20. T.E. 38 M Parapareză spastică post ependiimar operat(2
ani), vezica neurogenă, Martor
21. C.A.I. 30 M Hemipareză stângă spastică cu debut brusc
progresiv, in observație SL, Martor
22. W.D. 64 F Tetrapareză predominant hemipareză dreapta
spastică, HTA de grad 3, Martor
15. B.C. 73 M Hemiplegie stângă post AVC Drept, anemie
microcitară, BPOC acutizat, infecție urinară,
incontin ență urinară, HTA de grad 3 risc
cardiovascular foarte înalt, hiperleucemie Martor
23. M.C. 81 M Tetrapareză spastică predominant brahială
dreaptă, pareză post AVC repetat. Hernie de
disc L3 -L4, Compresiune medulară L7, PSH
drept, FIA -permanentă în tratament +ADO,
ICC Grad 4 NYHA, BCI, HTA severă Martor
24. I.M. N.A. F Hemipareză dreapta post AVC (10 luni), afazie
mixtă predominant expresivă, FIA paroxistică
în tratament cu anticoagulant , HTA stadiul 2 –
Risc adițional înalt de BCI Martor
25. M.D. 46. F Tetrapareză predominant hemipareză dreapta
spastică, meningeom fronto -temporal operat in
2015, afazie motorie Martor
26. L.M.D
. 62 F Stenoză canal Vertebral cervical operat,
discopatie L5 -S1 Drt, genurecurvatum drept,
tetrapareză predominant parapareză Dr> Stg. Martor

Tabelul nr. 1 – Pacienții cu afe cțiuni neurologice incluși în studiu

28
2.1. Metode de Kinetoterapie
Programul Kinetic a fost construit urmărind două obiective principale : creșterea forței
musculare și a rezistenței musculare. Acest program de recuperare fizicală cuprinde tehnici speciale
de izometrie, URSIZ sau tehnica exercițiilor repetitive scurte zilnice.

Tabelul nr. 2 – Programul kinetic pentru
lotul martor și lotul studiu Program Kinetoterapie standard vezic ă neurogen ă (lot martor și lot studiu)

1. Contracții voluntare ale musculaturii planșeului pelvin, musculatura abdominal ă și fesier ă
relaxat ă. Se vor realiza 3 seturi/zi ce vor însuma în total 30 de contracții ale planșeului
pelvin/zi.(10 rep/set.)
• 1 set :
o 10 contracții voluntare
o Durata contracție i va fi de 5 secunde urmat ă de 10 secunde pauz ă
• Creștem progresiv :
o Durata contracției mușchiului pubococcigian la 10 secunde urmat ă de o pauz ă de
20 de secunde.
o Numărul de repetări, care nu vor depăși 15 contracții voluntare (însumând în total
45 de repetări/3 seturi/zi).

2. Contracții voluntare ale musculaturii planșeului pelvin , musculatura abdominal ă și fesier ă rămâne
relaxat ă. Se vor realiza 3 seturi/zi ce vor însuma în total minim 30 de contracții ale planșeului
pelvin/zi.(10 rept./set)
• Contracțiile se vor realiza din decubit dorsal (la început) iar progresiv, pentru creșterea
dificultății execuției, se vor realiza din decubit ventral, șezut și genunchi.
• O repetare va cuprinde: O contracție izometric ă de 6-8 secunde urmat ă de 3-4 contrac ții
rapide și o pauz ă de 6 secunde .

3. Contracții voluntare ale musculaturii plan șeului pelvin, musculatura abdominal ă și fesier ă
relaxat ă. Acest exerci țiu se va realiza pentru cre șterea rezisten ței musculare a mu șchiului
pubococcigian și va cuprinde un set pe zi, ce va însuma 55 de contrac ții cu următoarele specifica ții:
• 5 contrac ții cu 10 secunde izometrie și 20 de secunde pauz ă.
• 10 contrac ții cu 5 secunde izometrie și 10 secunde pauz ă.
• 20 de contrac ții cu 2 secunde izometrie și 4 secunde pauz ă.
• 20 de contrac ții cu 1 secund ă izometrie f ără pauză, se vor realiza rapid .

29
Combinate cu tehnici speciale de creșterea rezistenței musculare, în partea a doua a
programului fizical este prezent un exercițiu de rezistență special conceput pentru obținerea
rezistenței musculare prin creșterea numărului de repetări și a timpului de execuție a exercițiului.
Prin creșterea duratei exercițiului se urmărește dezvoltarea rezistenței musculaturii pelvine.
Prima parte a programului de recuperare (Tabelul 2) este reprezentată de un o serie de
exerciții care înglobează tehnici de creșterea forței musculare cât și tehnici de creșterea rezistenței
musculare a planșeului pelvin. Această parte a programului de rec uperare este adresată întregului
lot de pacienți, indiferent de scorurile obținute în testările inițiale , toți pacienții vor realiza acesta
parte a programului fizical.
Primele două exerciții sunt pentru creșterea forței musculare și sunt adaptate pentru a
oferii o rezultate maximale pe planșeul pelvin și în același timp să fie suficient de simple pentru ca
marea majoritate a pacienților să le înțeleagă . Este imperios necesar ca toa te exercițiile să fie simple
dar extrem de efective, deoarece fiecare pacient înțelege exercițiile în modul și ritmul lui.
Prin simplitatea exercițiilor acest program conferă un maxim de eficacitate păstrând
interesul pacientului, ele fiind ușor de înțeles , dar din punct de vedere al eficienței fizicale ele
conferă cele mai bune rezultate dacă programul este executat de 3 ori pe zi. D e asemenea pacientul
va primi o variată simplificată a acestui program pentru ai oferii toate șansele de a continua
programul și acasă, astfel șansele de a renunța scad semnificativ. Programul simplificat cuprinde
exact aceleași exerciții doar că sunt explicate extrem de simplu și pe înțelesul tuturor.
Exercițiul cu numărul 3 din programul global al studiului se axează pe creșterea rezistenței
musculaturii planșeului pelvin, tocmai de aceea cuprinde un set de exerciții mai complexe față de
cele precedente. Aceste exerciții sunt realizate într-o perioadă mai mare de timp iar numărul
repetărilor este semnificativ mai mare față de exercițiile precedente.
În total acest program format din 3 exerciții însumea ză 115 de contracții ale planșeului
pelvin la o singură executare a programului, cu pauză dublă în funcție de tipul contracției . Executat
de trei ori pe zi se ajunge la 465 de contracții pe zi, realizând astfel o evoluție rapidă și vizibilă într –
un timp relativ scurt (2 săptămâni). La un număr de aproape 500 de contracții pe zi, acest program
este destinat tuturor pacienților din studiu indiferent de gradul lor de incontinentă urinară sau de

30
valorile obținute în testul cu șervețelul de hârtie, numărul de contracții fiind suficient pentru cei
care au incontinentă urinară ușoară sau medie.
A doua parte a programului de recuperare (Tabel 3) include două exerciții sub o formă
specială față de cele din programul standard, ele reușind să crească și mai mult numărul de
contracții pe care pacientul le realizează pe zi.
Primul exercițiu este unul care se axează pe creșterea rezistenței dar și aprofundarea
executării contracțiilor cât mai corect, deoarece pacientul nu mai este constrâns de un număr
anume de repetări și nici nu mai trebuie să țină cont de timpul necesar pentru a efectua o contracție
izometrică eficientă și pauza necesară care o urmează .
Ultimul exercițiu al programului special de recuperare cuprinde cinci contracții izometrice
simple cu o pauză dublă, acesta amplificând și mai mult cumularea de unități motorii pe
musculatura pelvină. Astfel pacientul va reuși să își controleze precis musculatura pelviană , să
contracte mușchii planșeului pelvin izolat, păstrând musculatura abdominală și fesieră relaxată.
Este imperios necesar ca pacientul să păst reze musculatura abdominală și fesieră relaxată,
nu doar pentru o realizare corectă a programului dar și pentru a înțelege și aplica corect metodele
speciale care îl vor ajuta să controleze voluntar evenimentele de incontinență.

Program Kine toterapie special vezica neurogen ă (lot studiu )

Implic ă programul standard, plus :

4. Contrac ție-relaxare rapid ă timp de 2 minute . Progresiv se va mări durata până la
maximum 20 de minute. Se vor realiza 3 seturi/zi diminea ța, la prânz și seara.

5. Contrac ții voluntare ale musculaturii planșeului pelvin , musculatura abdominal ă și
fesier ă relaxat ă. Se realiz ează un set pe oră.

• Un set va cuprinde 5 contrac ții
o 4 secunde izometrie și 8 secunde pauz ă.

Tabel nr. 3 – Programul kinetic suplimentar pentru pacien ții din lotul de studiu

31
Exercițiul cu numărul 5 adăugă încă 5 contracții la numărul total de contracții executate
după un program. Împreună cu exercițiul 4, numărul contracțiilor realiz ate pe planșeul pelvin sare
de 300 pe zi , dacă programul este parcurs de 3 ori.
Aceste exerciții vor fi executate la început din decubit dorsal, trecând apoi în decubit
ventral, lateral, mai apoi în patrupedie și pe scaun, ca în final ele să fie executate din ortostatism,
ținând mereu cont ca pacientul să contracte strict musculatura interesată fără a contracta fesele
și/sau abdomenul.
Acest program de kinetot erapie are la bază exercițiile Kegel, exerciții care au ca scop
cumularea de unități motorii pe musculatura planșeului pelvin. Odată cu creșterea forței și a
rezistenței musculare, cumulate cu numărul mai mare de unități motorii, pacientul va avea control
mult mai bun asupra musculaturi i planșeului pelvin reușind astfel să compenseze deficiența
tonusului sfincterian.
Antrenamentul musculaturii pelvine face parte din cultura Chinezească Taoistă de peste
6.000 de ani (Chang 1984) și în 1936 a fost introdus în medicina modernă. Chiar și așa, exercițiile
Kegel folosite pentru a reduce incontinenț a urinară au de venit populare abia în anii 50’; Arnold
Kegel raportând atunci tratarea incontinenței urinare la 64 de cazuri. (Kegel 1948)
2.2. Metode speciale de recuperare
Pe lângă exercițiile Kegel, care au un rol strict fizical și urmăresc dezvoltarea musculaturii
dar și creșterea percepției pacientului, acest studio cuprinde și anumite metode care vin în
susținerea programului de kinetoterapie și în ajutorul pacientului. Aceste metode au ca scop
controlarea evenimentelor de incontinență cu ajutorul musculaturii planșeului pelvin.
Odată dobândit, acest control, va da încredere pacientului îndată ce acesta va observa că
poate să își controleze voluntar episoadele de incontinență . Creșterea moralului și calității vieții
fiind extrem de importante și sunt de un real ajutor, pentru că pacientul odată ce va vedea rezultate
atât de repede o să dorească să continue și să își îmbunătățească scorul micțional.
Aceste metode au fost precis alese pentru că sunt simp le și au un efect maximal pe pacienții
cu incontinență de cauză neurologică, ele fiind ușor de aplicat și nu necesită personal auxiliar sau
unelte speciale. Instructajul pacientului are loc după efectuarea evaluării inițiale și continuă pe tot
parcursul st udiului, aceste metode variind în funcție de scorul de incontinență pe care îl obține
pacientul în evaluările intermediare dar și din ceea ce relatează pacientul.

32
Metodele fiind extrem de practice ele pot fi aplicate absolut oriunde, și necesită u n nivel
mic de atenție din partea pacientului unele din ele devenind mișcări realizate sub control involuntar
(manevra Kanck). Odată atins acest nivel de autocontrol pacientul va reuși să își îmbunătățească
semnificativ calitatea vieții din p unct de vedere social dar și economic, deoarece acesta este capabil
să reintre în câmpul muncii, episoadele urinare fiind sub control.
Manevra Knack
Manevra Knack este o manevră care reduce semnificativ cantitatea de urină pierdută de
pacient după un strănut sau tușit. Ea este intens folosită împreună cu antrenarea musculaturii
pelvine și executarea ei involuntară în timp ce pacientul strănută reprezin tă “apogeul” acestei
manevre. Programul de kinetoterapie are ca scop conștientizarea musculaturii pelvine pentru ca
pacientul să poată, ulterior, executa manevra knack cu o precizie suficient de mare încât să reducă
cantitatea de lichid scursă aproape de zero. [38]
Cum am spus și mai sus acesta manevră este foarte ușor de implementat pentru pacient,
bineînțeles presupunând că acesta execută corect exercițiile din programul de kinetoterapie.
Deoarece această manevr ă poate fi folosită oriunde și oricând, fără ca măcar cineva să constate că
a fost realizată îi aduce un plus de moral pacientului, el nefiind constrâns de nimic .
Această manevră sau mișcare constă în realizarea unei contracții izometrice puternice pe
musculatura planșeului pelvin, creând astfel o presiune asupra uretrei și asupra sfincterului urinar.
Scopul manevrei este să asiste sfincterul urinar și să prevină astfel episoadele de
incontinentă sau măcar să scadă cantitatea de urină care este evacuată în urma unui strănut/tușit.
Manevra poate fi folosită și în controlul incontinenței de efort sau în orice situație care
produce o creștere a presiunii interabdominale , crescând astfel presiunea pe sfincterul slăbit, fiind
de un real ajutor într -o paletă amplă de situații . [38]

33
Manevra Crede
Este o tehnică care ajută la eliminarea totală a urinei reziduale din vezică . Această
tehnică constă în plasarea palmelor pe abdomen, în regiunea mezogastrică (între ombilic și osul
pubian) și se aplică presiune în sensul de evacuare ale sistemului urinar.
Această metodă este folosită în patologia neurologică doar după ce se stabilește exact tipul
de vezică neurogenă (hipotonă sau hiperton ă) deoarece la unii pacienți poate provoca refluxul
urinei către uretre și rinichi (sfincter vezical spastic).
Tehnica este ușor de aplicat și de înțeles pentru pacienți, în general ea se execută în poziție
șezândă sau semiș ezândă. Se poate executa și în decubit dorsal dar tehnica trebuie să fie foarte bine
stăpânită de pacient sau fizioterapeut, pentru a împiedica refluxul urinar către căile superioare
urinare.
La fel ca și metoda Knack , această manevra poate fi folosită de pacient după fiecare
micțiune ea necesitând minium de informare din partea pacientului.
Metoda Crede poate fi folosită de pacient și în combinație cu manevra Valsalva și percuția
suprapubiană, pentru o evacuare urinei reziduale mult mai eficientă și mai rapidă. [38]
Manevra valsalva constă în realizarea unei contracții izometrice la nivelul musculaturii
corsetului abdominal care va determină creșterea presiunii interabdominale forțând astfel
evacuarea urinei. Acesta metodă vine în ajuto rul pacientului pentru a reuși o evacuare totală a urinei
din vezică și astfel pacientul nu mai prezintă evenimente de incontinență după ce micțiunea a avut
loc.
Tehnica de percuție suprapubia nă, vine în completarea celor de mai sus și constă în
percuția ritmică a zonei suprapubiene (între ombilic și pube) în încercarea de a stim ula reflexul
nervos de micțiune
Întreruperea jetului de urină în timpul micțiunii pentru antrenarea musculaturii
pubococigiene și conștientizarea ei.
Manevra valsalva și percuția pubiană sunt mai greu de înțeles, respectiv de realizat pentru
pacient, de asemenea ele pot fi folosite în combinații diferite în funcție de răspunsul pacientului la

34
cele trei metode de evacuar e a volumului rezidual de urină și în funcție de evolu ția scorului
micțional .
În funcție de evoluția pacientului se poate renunța la manevra valsalva și/sau percuția
suprapubian ă, dacă pacientul reușește să evacueze complet urină doar prin metoda Crede.

2.3. Scale și teste de evaluare
Întreg lotul de pacienți a fost supus unor teste de evaluare speciale care cuprind două scale
de evaluare a incontinenței urinare respectiv a calității vieții și un test fizic “paper towel test” care
adăugă încă un criteriu de selecție în procesul de triere a pacienților .
Scalele de evaluare ICIQ -UI formă scurtă (Tabel nr. 4) și RUIS (Tabel nr. 5) au fost
alese deoarece cuprind o serie de întrebări simple și formulate în așa fel încât putem să adaptăm
programul de kinetoterapie în fun cție de răspunsul pacientului la aceste întrebări.
Conform lui Sansoni J., aceste două scale de evaluare a incontinenței urinare, comparate
cu alte scale, au valoarea P -ului egală cu 0. [ 53] Acesta susține că RUIS oferă cea mai mare
discriminare între gradele de incontinență fiind extrem de sensibilă, în timp ce ICIQ -UI este mai
puțin sensibilă deoarece întrebarea finală este extrem de vulnerabilă subiectivității pacientului.
Chiar și așa, știind de vulnerabilitatea subiectivității scalei ICIQ -UI formă scurtă, studiul
susține că folosind ICIQ -UI formă scurtă urmată de RUIS, P -ul obținut va fi 0.
În concluzie cele două scale combinate reprezintă cea mai actuală și precisă metodă de
evaluare a severității incontinenței urinare dar și a calității vieții. [ 53]
Cea de a treia metodă de evaluare este reprezentată de “paper towe l test” (Figura nr. 1)
sau testul șervețelului de hârtie. Este un test simplu ce implică plasarea unui șervețel de hârtie în
zona genitală a pacientului, iar pacientul este rugat să execute un tușit voluntar. Astfel vom avea
încă o metodă de evaluare și tr iere a pacienților , stabilind și cuantificând cantitatea de urină
eliminată în timpul unui strănut/tușit.

35

Tabel nr. 4 – ICIQ -UI formă scurtă

ICIQ-UI SHO RT FORM

Numărul subiectului Inițialele subiectului CONFID ENȚIAL Z Z L L L A A
Data de azi

Nume: …………………………………………………………….. ……………………………………………. oameni

Diagnostic ICIQ -UI:………………………………………………………………………………………. acest la
următoarele întrebări, gândindu -vă la cum v-ați simțit, în medi e, în ULTIMELE PATRU SĂĂMÂNI.
1 Vă ru găm să scri eți data n așterii:

ZIUA LUNA ANUL

2 Sexul (bifați o căsu ță): Feminin Masculin

3 Cât de des pierd eți urina? (Bifați n umai o căsu ță)

nicioda tă 0
aproximativ o dată pe săp tămână sau mai rar 1
de două sau de trei ori pe săptămână 2
aproximativ o dată pe zi 3
de câteva ori pe zi 4
tot timpul 5

4 Am dori să știm cât de multă urină cred eți că pierd eți.
Cât de multă uri nă pierd eți de obicei (fie că purt ați sau nu protecție)?
(Bifați numai o căsu ță)

deloc 0
o cantitate mică 2
o cantitate modera tă 4
o cantitate ma re 6

5 În general, cât de mult pierderea urinei deranjea ză viața dumneavoastră de fiecare zi?
Vă ru găm să încercu iți un nu măr între 0 (deloc) și 10 (foarte mult)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
deloc foarte mult

scor ICIQ: sum a sco rurilor 3+4+5 Diagnostic :………………………………………………………

6 Când se pierde urină? (Vă ru găm să bif ați tot ce vi se potriv ește)
nicioda tă – nu se pierde uri nă
se pierde înainte să put eți ajunge la t oaletă
se pierde când t ușiți sau st rănuta ți
se pierde când dorm iți
se pierde când sunte ți activ /ă fizic, când face ți exerc iții fizice
se pierde când a ți terminat de urinat și sunte ți îmb răcat/ă
se pierde fără nici un motiv aparent
se pierde tot timpul

Vă mulțu mim foa rte mult că a ți răspuns la aceste între bări.
Categorii de severitate: ușoară (1-5), moderat (6-12), sever (13-18) foarte sever (19-21)

36

Tabel nr. 5 – Scala RUIS
The Revised Urinary Icontinence Scale (RUIS)
RUIS
Date personale: DATA:
Numele: Gen: F M
Data nașterii (zi/lun ă/an):
1. Pierdeti urina cand este prezenta sezatia d e a urina ?
Deloc (0) Putin (1) Moderat (2) Foarte mult (3)
2.Pierde ti de urina cand stranutati sau tusiti ?
Deloc (0) Putin (1) Moderat (2) Foarte mult (3)
3.Va confruntati cu pierderi de cantitati mici de urina (picaturi)
Deloc (0) Puti n (1) Moderat (2) Foarte mult (3)
4. Cât de des va confruntati cu pierderi involuntare de urină ?
niciodata (0) SCOR RUIS :
mai putin de odata pe luna (1) DIAGNOSTIC RUIS
de cateva o ri pe luna (2)
de cateva ori pe saptamana (3)
in fiecare zi /noapte (4)
5.Ce cantiate de urina pierdeti?
Nu pierd urina (0) picaturi (1) stropi mici (2) o cantitate mai mare (3)
Categorii de severitate:
• 0-3 fara incontinenta urinara sau simptome de incontinenta extrem de usoare sau ocazionale
• 4-8 incontinență urinară ușoară
• 9-12  incontinent ă urinar ă moderat ă
• 13-16  incontinenta urinar ă sever ă
• 15 -16  incontinenta urinar ă foarte sever ă

37
Această metodă a fost intens folosită în mai multe studii (Aksac 2003, Castro 2008, Yoon
2003, Bidmead 2002) având rezultate extrem de precise, deoarece poate evidenția cantitatea de
urină eliminată în timpul unui strănut, și astfel poate fi folos ită ca un etalon pentru testările
următoare și în așa fel putem adapta programul de kinetoterapie ținând cont de cantitatea de urină
pe care o elimină pacientul în acest test. [ 35]
În acest studiu, testul șervețelului este folosit pentru a măsura dimensiunea petei de urină
nu cantitatea de urină eliminată de pacient, chiar și așa este de un real folos în evaluarea și
diagnos ticarea nivelului de incontinenț ă urinară. (Figura nr . 1)

Figura nr. 1 —Paper towel test

38
3. Limitele Studiului
Acest studiu a fost realizat pe un eșantion de 26 de pacienți , cu vârste cuprinse între 30 și
81 de ani (Tabel nr. 1). Cuprinde pacienți cu patologii diferite, pornind de la AVC, SM, până la
pacienți care au suferit traumatisme (TVM sau traumatisme provocate de arme albe) (Tabel nr.1).
Au participat în total 14 femei și 10 bărbați (Grafic nr. 1), studiul urmărind efectele programul ui
de kinetoterapie pe ambele genuri, stabilind astfel limite în funcție de gen și corelând eficacitatea
exercițiilor în funcție de gen, de patologia pacientului și de disponibilitatea lui psihică.
Studiul cuprinde un lot principal de pacienți care prezentau diferite grade de incontinentă
urinară și care au fost testați inițial, intermediar și final. După testarea inițială , pacienții au fost
împărțiți în două loturi, unul martor și unul de studiu (Tabel nr. 1); cei c are au obținut un scor sub
10 puncte în scale de incontinentă urinară (Tabel nr. 4 și 5) au fost clasați în lotul martor și cei care
au obținut un scor de peste 10 puncte au fost repatriați în lotul de studiu.
Pacienții incluși în lotul martor au realiz at doar primă parte a programului fizical de
kinetoterapie (Tabel nr. 2) iar cei repartizați în lotul de studiu , au executat întreg programul de
kinetoterapie plus metodele speciale de prevenire a evenimentelor de incontinență. (Tabelul nr.3)
Fiecare pacient a avut de răspuns la o serie de întrebări din testele de incontinentă urinară,
pentru a stabili gradul de in continentă dar și pentru a afla nivelul calității vieții pacientului. Odată
ce pacientul a realizat cele două scale, RUIS respectiv ICIQ -SF, sunt rugați să execute și testul
șervețelului de hârtie pentru a stabili exact în ce lot se încadrează respec tivul pacient. Evaluările
realizate în acest studiu colectează date despre nivelul incontinenței , moralul și calitatea vieții, dar
și momentele când se produc evenimentele de incontinentă.
Am ales aceste două scale de evaluare pentru c ă sunt extrem de precise și cuprind întrebări
cheie care ajută în integrarea pacientului în lotul adecvat, iar împreună cu testul șervețelului de
hârtie putem stabili mai ușor ce metode putem să folosim, în funcție de simptomatologia și de
perioada de timp sau mai bine zis de momentul când pacientul suferă de scăpări involuntare de
urină.
Persoanele incluse în studiu provin din toate păturile sociale, sigurul lucru necesar pentru
integrarea pacienților în lot fiind prezența incontinenței urinare, iar mai apoi clasarea pacienților în
funcție de gradul incontinenței .

39
Cele două scale au fost alese pentru că împreună formează un sistem de clasificare a
gradului de incontinentă cu un P egal cu zero, lucru evidențiat în studii de specialitate. [ 53] Iar
testul suplimentar, realizat pentru a contura și mai mult gradul de incontinentă al pacientului, testul
șervețelului de hârtie a fost folosit în studii de specialitate, având rezultate impre sionante (Aksac
2003, Castro 2008, Yoon 2003, Bidmead 2002) fiind ales deoarece acest test elimină
subiectivitatea, fiind extrem de concis în privința pierderii urinei în timpul tușitului voluntar.
Datele au fost colectate prima dată la testarea inițială și încă odată la testarea finală, scalele
folosite sunt atestate și credibile [ 53], datele fiind exacte și colectate sub formă de puncte care sunt
mai apoi folosite pentru integrarea pacientului într -un anumit grad de incontine ntă în funcție de o
scală a incontinenței . Datele sunt analizate și introduse în baza de date, fiind procesat atât scorul
obținut de pacient cât și nivelul de incontinentă care reiese după colectarea datelor.
Datele culese de la pacient au fost procesate rezultând gradul de incontinentă al pacientului.
Acest grad mi -a permis să surclasez pacienții în două loturi de studiu, fiecare cu metodele și cu un
program specific de recuperare.
După testul șervețelului de hârtie, realizat inițial, d atele culese vor fi folosite pentru a
definitiva clasarea pacientului și pentru a vedea evoluția lui în timp. De asemenea toate datele vor
fi folosite pentru a evidenția eficientă metodelor și a programului de kinetoterapie, realizat într-un
timp relativ scurt, două săptămâni .
4. Rezultatele cercetării
4.1. Expunerea datelor
Toate datele au fost colectate și stocate în perioada realizării studiului, datele prelucrate
prin intermediul scalelor de evaluare RUIS și ICIQ formă scurtă, împreună au probabilitatea egală
cu 0, ceea ce însemnă că sunt extrem de precise. Această probabilitate este valabilă doar dacă
ambele scale sunt realizate concomitent, acestea susținându -se împreună la crearea unei baze de
date cât mai exacte, iar testul șervețelului de hârtie venind în completarea datelor pentru a furniza
o exactitate a informațiilor.

40

Grafic nr. 1 – Distribuția în funcție de gen a pacienților introduși în lot
În graficul de mai sus avem reprezentată distribuția în funcție de gen a pacienților incluși
în lotul . Putem observa foarte clar că genul feminin predomină cu o proporție de 62% din lotul
total. Era de așteptat ca acest lucru să se întâmple, deoarece anatomia bărbatului este în așa fel
formată să fie mai puțin predispusă incontinenței urinare. Cu toate că lotul conține un număr mai
mare de femei, acestă diferență nu este semnificativă deoarece incontinența urinară de cauză
neurologică este o patologie care nu tine cont de genul pacientului.
Mai jos este o reprezentare grafică a repartizării genului pacienților în funcție de lotul în
care aceștia sunt încadrați . Cum am văzut mai sus (Graficul nr. 1), 62% dintre pacie nții participanți
la studiu sunt femei, restul de 38 de procente fiind de genul masculin. Altfel spus lotul global de
pacienți este sub o ușoară dominanță a genului feminin, acest lucru fiind de așteptat , dată fiind
conformația anatomică a femeilor, o conformație ce predispune la evenimente de incontinentă cu
un grad mai ridicat față de bărbați, dar și cu un număr mai mare de “scăpări” involuntare de urină.
Genul feminin, predispus astfel la o incontinență urinară mai avansată și/sau mai precoce
ca vârstă. am reprezentat în graficul de mai jos, repartizarea pe gen în funcție de lotul de apartenență
a fiecărui pacient.
62%38%Distribuța pacienților în funcție de gen
Feminin Masculin

41

Grafic nr. 2 – Distribuția pacienților în funcți e de ge n, după repartizarea lor
Astfel putem observa clar faptul că genul feminin predomină ambele loturi, chiar dacă în
lotul martor diferența nu este mare. În grupul de studiu diferența este sesizabilă, deoarece aici sunt
incluși pacienții cu grade mai mari de incontinentă, astfel genul feminin fiind predispus anatomic
la incontinentă și cu o afectare neurologică a vezicii, crește semnificativ numărul pacien ților de
gen feminin. 65
78
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Lot MartorLot Studiu
Lot Martor Lot Studiu
Feminin 7 8
Masculin 6 5Distribuția în funcție de gen a pacienților
repartizați pe cele 2 loturi
Feminin Masculin

42
Pe lângă gen, acest studiu a colectat și date despre vârsta pacienților , date prezentate tot sub
forma unui grafic. Acest grafic reprezintă repartizarea vârstei pacienților după ce au fost împărțiți
în cele două loturi. (Graficul nr. 3)

Grafic nr. 3 – Distribuția pacienți lor în funcție de vârstă

După cum putem observa în graficul de mai sus (Grafic nr. 3), pacienții din lotul de studiu
se întind pe o plajă de vârstă mult mai mică (40 -80 de ani), față de cei care sunt în lotul martor care
acoperă o plajă mult mai amplă (30 -80 de ani). Majoritatea c elor din grupa de vârsta 30 -40 sunt de
genul feminin și suferă de episoade de incontinentă urinară specifice genului, la fel sunt și cei din 3
2
14
14
03
25
4
0
0123456
30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90Nr. Pacien ți
VârstăDistribuția pe vârstă a pacienților în funcție de lotul de
proveniență
Lot Martor Lot Studiu

43
grupa de vârsta 80 -90, dat fiind și vârsta înaintată aici putem întâlni un număr aproape egal de
bărbați.
Datele colectate și procesate relevă faptul că intervalul de vârstă în care poate apărea
incontinență urinară de cauză neurologică este de la 50 până la 80 de ani, cu un procent predominant
de persoanele cuprinse între 60 -70 de ani, procent care și ai ci este dominat de genul feminin.
Chiar și așa cei din intervalul 50 -60 (lot de studiu) au înregistrat cel mai mare progres în
evaluarea finală, aceștia obținând un scor cu 30 -40 de procente mai bun față de cei aflați în
intervalul 70 -80 (lot de studiu).
Majoritatea pacienților încadrați în lotul martor au prezentat o evoluție mai puțin sesizabilă față de
cei din lotul martor. Era de așteptat acest lucru ținând cont că episoadele lor de incontinentă sunt
extrem de ra re, scorul lor fiind sub 10 puncte iar testul cu șervețelul de hârtie fiind negativ, chiar
și așa scalele de incontinentă urinară au reușit să înregistreze o scădere a gradului de incontinentă
la testul final cu 5 până la 10 procente față de cel inițial. Acest studiu demonstrând, la rândul lui,
eficiența scalelor de evaluare, concretizând astfel cele spuse mai sus. (p -ul lor cumulat fiind egal
cu 0).
Astfel putem considera că și vârsta este un element demn de luat în conside rare, deoarece
pe lângă disponibilitatea psihică a pacientului, lucru care este absolut necesar în executarea și
înțelegerea programului, aceștia au și un diagnostic secundar mult mai puțin complicat față de cei
din categoria 70 -80, favorizând astfel evoluția pacientului.
Această reprezentare pe vârstă este deosebit de importantă, deoarece pe lângă faptul că
prezintă intervalul de vârstă în care întâlnim cel mai des vezică neurogenă, putem să deducem și
intervalul de vârstă în care pacienții sunt suficient de accesibili psihic pentru a putea înțelege
exercițiile din program. După cum am spus mai sus, exercițiile sunt u șor de înțeles , dar necesită
totuși un nivel mai înalt de concentrare și devotament al pacientului, lucruri pe care pacienții din
categoria de vârsta 80 -90 de ani nu le prezentau. Chiar și așa asta nu este un element definitoriu,
deoarece am î ntâlnit pacienți mai puțin receptivi și care fac parte dintr -o categorie de vârstă mai
mică. Demonstrând astfel că fiecare pacient are propria lui capacitate de înțelegere și procesare,
chiar și așa rezultatele nu au întârziat să apară, programul de recuperare fiind extrem de flexibil,
venind astfel în ajutorul fizioterapeutului și în menținerea interesului pacientului.

44
Intervalul de vârsta 60 -70 de ani cuprinde cel mai mare număr de diagnosticați cu vezică
neurogenă, dar a înregistrat și cele mai mari progrese (chiar și 50 de procente îmbunătățire ) în
scalele de evaluare. Chiar și așa, testul cu șervețelul de hârtie la jumătate din pacienți a fost pozitiv,
dar cantitatea de urină elim inată fiind cu până la 60 -70 de procente mai mică și astfel se explică de
ce scorul incontinenței a scăzut, deoarece numărul și cantitatea de urină pe care pacientul o pierde
a scăzut, demonstrând astfel eficacitatea programului de recuperare.
Tabelul de mai jos cuprinde datele extrapolate cu ajutorul scalei de evaluare RUIS plus
testul șervețelului de hârtie.
NUME LOT RUIS -INITIAL RUIS -FINAL TEST
R. V. S 13– sever 07– ușor POZITIV
G.E. S 10–moderat 07–ușor POZITIV
K. I. S 12–moderat 10–moderat POZITIV
P. E. S 13–sever 07–ușor POZITIV
C.C. S 08–ușor 07–ușor NEGATIV
I. S. V. S 10–moderat 05–ușor POZITIV
B.M. S 10–moderat 07–ușor POZITIV
V.M. S 12–moderat 07–ușor POZITIV
T. L. S 10–moderat 07–ușor POZITIV
Ț. I. S 09–ușor 08–ușor POZITIV
J.G. S 16–sever 13–sever POZITIV
T.V. S 13–sever 09–moderat POZITIV
B. C. M 08–ușor 06-ușor NEGATIV
M. M. M 05–ușor 05–ușor NEGATIV
P.N. M 05–ușor 05–ușor NEGATIV
N.F. M 05–ușor 05–ușor NEGATIV
C. E. M 08–ușor 06–ușor NEGATIV
T.E. M 06–ușor 06-ușor NEGATIV

45
C. A.I. M 04–ușor 0–fără incontinență
urinară sau simptome
extrem de ușoare sau
ocazionale NEGATIV
W.D. M 07-ușor 05–ușor NEGATIV
M. C. M 05–ușor 02–fără incontinență
urinară sau simptome
extrem de ușoare sau
ocazionale NEGATIV
L.M. D. M 06–ușor 04–ușor NEGATIV
P. C. S 11-moderat 07–ușor POZITIV
D. V. S 11-moderat 08–ușor POZITIV
I. M. M 07–ușor 04–ușor NEGATIV
M. D. M 03-ușor 03–ușor NEGATIV

Tabelul nr.6 – Rezultatele testărilor inițiale și finale RUIS
Datele extrapolate și prezentate în tabelul cu numărul 6, reprezintă scorurile obținute de
către pacienți în scala de evaluare RUIS. O scală care are următoarele categorii de severitate:
• 0-3 fără incontinență urinară sau simptome de incontinență extrem de ușoare sau
ocazionale
• 4-8 incontinență urinară ușoară
• 9-12  incontinenț ă urinar ă moderat ă
• 13-16  incontinență urinar ă sever ă
• 15 -16  incontinență urinar ă foarte sever ă

Această categorisire a fost folosită pentru trierea pacienților , cum am spus mai sus, cei
care au obținut un scor peste 10 puncte intrau în lotul de studiu, iar cei sub 10 puncte în lotul martor.

46

Graficul nr. 7 – Evoluția scorului incontinenței urinare la pacienții din lotul de studi u
(RUIS)
Așadar , conform graficului de mai sus (Graficul nr.7) putem observa că inițial, 86% din
pacienții din lotul de studiu au obținut un scor de peste zece puncte, 33% din aceștia intrând în
categoria de incontinență urinară severă. Restul de 14% din pacienții încadrați în lotul de studiu au
obținut sub zece puncte, dar au fost încadrați în lotul de studiu deoarece testul șervețelului de hârtie
a fost pozitiv.
În testarea finală procentul pacienților practic se inversează, 86% din pacienții încadrați
în grupul de studiu au obținut un scor sub 10 puncte, iar restul de 14% au rămas cu un scor final
de peste 10 puncte. Remarcabil este faptul că un procent de 7% din pacienți au obținut un scor final
sub/egal cu 5 puncte pe scala de evaluare a incontinenței urinare RU IS, ceea ce demonstrează
eficacitatea programului de recuperare, validând astfel cele spuse mai sus.
Se observă clar rata de succes a programului de recuperare, în special pe pacienții din
grupu l de studiu. Cei care se află în lotul martor, având scoruri mici sau aproape de normal,
diferențele între testări sunt minore, dar există. 212
122
10
0 2 4 6 8 10 12 14TESTAREA FINALĂTESTAREA INIȚILĂ
Nr. de paciențiEvolu ția scorului incontinenței urinare RUIS
sub 5 puncte sub zece puncte peste 10 puncte

47

Tabel nr. 6 – Rezultatele testărilor inițiale și finale ICIQ -UI formă scurtă NUME LOT ICIQ – INITIAL ICIQ -FINAL TEST
R. V. S 20 – foarte sever 08–moderat POZITIV
G. E. S 16–Sever 11–moderat POZITIV
K. I. S 14–sever 12–moderat POZITIV
P. E. S 20–foarte sever 08–moderat POZITIV
C. C. S 12–moderat 09–moderat NEGATIV
I. S. V. S 15–sever 12–moderat POZITIV
B.M. S 11-moderat 08–moderat POZITIV
V. M. S 18–sever 11–moderat POZITIV
T. L. S 16–sever 15–sever POZITIV
Ț. I. S 10–moderat 09–moderat POZITIV
J. G. S 10–moderat 08–moderat POZITIV
T.V. S 13–sever 11–moderat POZITIV
B. C. M 12–moderat 08–moderat NEGATIV
M. M. M 07–moderat 03–ușor NEGATIV
P.N. M 10–moderat 08–moderat NEGATIV
N. F. M 06–moderat 06–moderat NEGATIV
C. E. M 04–ușor 04–ușor NEGATIV
T. E. M 04–ușor 03–ușor NEGATIV
C. A.I. M 06–moderat 0–fără incontinență
urinară sau
simptome extrem de
ușoare sau
ocazionale NEGATIV
W. D. M 11–moderat 08–moderat NEGATIV
M.C. M 09–moderat 07–moderat NEGATIV
L. M. D. M 08–moderat 06–moderat NEGATIV
P.C. S 16–sever 10–moderat POZITIV
D. V. S 17-sever 12–moderat POZITIV
I.M. M 16-sever 13-sever NEGATIV
M. D. M 08-moderat 04–ușor NEGATIV

48
Aceleași diferențe se observă și în rezultatele obținute cu ajutorul scalei ICIQ -UI, singura
deosebire fiind în modul de prezentare al scorurilor, această scală având un alt mod de reprezentare
a nivelului de afectare a vezicii. ICIQ -UI formă scurtă are următoarele grade de severitate:
• Incontinență urinară ușoară  1-5
• Incontinență urinară moderată  6-12
• Incontinență urinară severă  13-18
• Incontinență urinară foarte severă  19-21
Scorurile de severitate sunt ușor mai mari față de cele obținute în RUIS, deoarece
întrebarea cu numărul 5 din ICIQ -UI (Tabel nr. 4) este ușor subiectivă. Cu toate acestea gradele de
severitate sunt formate în așa fel încât să ofere o probabilitate de eroare cât mai mică.

Grafic nr. 8 – Evoluția scorului incontinenței urinare la pacienții din lotul de studi u
(ICIQ -UI formă scurtă) 814
08
60
0 2 4 6 8 10 12 14 16TESTAREA FINALĂTESTAREA INIȚIALĂ
Număr de paciențiEvolu ția scorului incontinenței urinare ICIQ -UI
sub 10 puncte peste 15 puncte peste 10 puncte

49
Graficul de mai sus ne exemplifică datele extrapolate cu ajutorul scalei de evaluare ICIQ –
UI formă scurtă, astfel putem deduce că inițial toți pacienții din studiu au obținut un scor peste 10
puncte, 57% din ei obținând un scor peste 15 puncte, echivalentul unei incontinențe severe sau
chiar foarte severe.
În testarea finală, putem observa extrem de clar că procentul celor care au obținut peste 10
puncte a scăzut cu 50 de procente, în același timp nimeni nu a obținut un scor peste 15 puncte pe
scala de evaluare ICIQ -UI. Întărind și mai mult rezultatele obținute după evaluarea RUIS, 43 %
din pacienți au obținut un scor al severității sub 10 puncte.
Toate acestea fiind spuse, eficacitatea programului de recuperare este în jur de 98% din
pacienți, deoarece toți pacienții integrați în lotul de studiu au înregistrat o scădere de min im două
grade pe scala severității, indiferent de scala folosită.
De asemenea testul șervețelului de hârtie s -a dovedit de un real folos, atât în diagnosticarea
pacientului în fază inițială cât și în testarea lui finală. Toate datele extrapolate din efect uarea acestui
test relevă creșterea tonusului muscular și a controlului voluntar asupra musculaturii
pubococcigiene. Chiar dacă acest test nu evaluează cantitatea de urină pe care pacientul o pierde,
acesta măsurând doar aria umedă care este preze ntă pe șervețel după un strănut/tușit.
În urma testărilor finale 80 % din pacienți au înregistrat o scădere în dimensiune a petei de
urină de 50 %, programul de kinetoterapie a reușind să reducă cantitatea de urină la jumătate după
două săptămâni. La 20 % dintre pacienți cantitatea de urină a fost redusă cu o tremie, dar chiar și
așa creșterea controlului voluntar asupra evenimentelor de incontinență au fost confirmate nu
numai de scalele de evaluare ci și de pacienți .
Un al protocol de ex tragere al datelor îl reprezintă întrebarea cu numărul 6 din scala ICIQ –
UI formă scurtă (Tabelul nr. 4). Această întrebare reprezintă al doilea motiv pentru care această
scală a fost introdusă în acest studiu, deoarece variantele de răspuns la acesta între bare ne pot ghida
către alegerea metodelor speciale adaptate pentru pacient. Astfel prin intermediul acestei întrebări
putem reuși să aplicăm exact metodele speciale de care pacientul are nevoie. Punctul numărul 6
din scala ICIQ -UI conferă pacientului s ă expună momentele când acesta pierde urină, răspunzând
la întrebarea “Când se pierde urină? “, pacientul având următoarele variante de răspuns:

50
1. niciodată – nu se pierde urină
2. se pierde înainte să puteți ajunge la toaletă
3. se pierde când tușiți sau strănutați
4. se pierde când dormiți se pierde când sunteți activ/ă fizic, când faceți exerciții fizice
5. se pierde când ați terminat de urinat și sunteți îmbrăcat/ă
6. se pierde fără nici un motiv aparent
7. se pierde tot timpul
Aceste puncte ne ajută la optimizarea programului de recuperare pentru pacient, alegând
metodele speciale adecvate pentru momentul, modul și tipul lui de incontinență urinară.
În același timp am reușit să extrapolăm câteva date și din acesta întrebare, date ce sunt
expuse mai jos sub forma unui grafic. (datele aparțin pacienților din lotul de studiu)

Grafic nr. 9 – Datele culese prin intermediul întrebării numărul 6 din scala de evaluare
ICIQ -UI formă scurtă (inițial)
23%
23%
25%
14%
7%
4%
4%
0%Rezultatele întrebării speciale din scala de
evaluare ICIQ -UI (inițial)
Înainte să ajungă la toaletă
Când tușesc/strănută
În timpul exercițiilor fizice
Când au termint de urinat
Când dorm
Fără motiv
Tot timpul
Nu pierd urină

51
Rezultatele din graficul cu numărul 9, relevă în ce moment al zilei și/sau în timpul căror
activități pacientul suferă de pierderi involuntare de urină. Astfel putem observa clar că 25% din
relatările pacienților relevă că suferă pierd eri de urină în timpul exercițiilor fizice, lucru absolut
normal având în vedere că unele exerciții fizice cresc presiunea interabdominală și astfel se produc
evenimentele de incontinență. Cu un procent egal de 23%, sunt pacienții care susțin că pierd urină
când tușesc sau pierd urină înainte să ajungă la toaletă, astfel aceștia ca și cei care pierd urină în
timpul exercițiilor fizice, beneficiază de manevrele speciale pentru controlul voluntar al planșeului
pelvin.
De asemenea cu un procent de 14% din relatările totale, pacienții au susținut că pierd urină
după ce au terminat de urinat și 7% din relatări sunt reprezentate de evenimentele de incontinentă
produse în timpul somnului . Un procent de 4% din relatări le cuprind pe cele în care pacienții
susțin că pierd urină mereu și fără nici un motiv anume, aceștia înregistrând în scalele de evaluare,
un scor extrem de ridicat.

Grafic nr. 10 – Datele culese prin intermediul întrebării numărul 6 din scala de evaluare
ICIQ -UI formă scurtă (final)
29%
0%
41%
12%
18%
0%
0%
0%Rezultatele întrebării speciale din scala de
evaluare ICIQ -UI (Final)
Înainte să ajungă la toaletă
Când tușesc/strănută
În timpul exercițiilor fizice
Când au terminat de urinat
Când dorm
Fără motiv
Tot timpul
Nu pierd urină

52
La finalul studiului pacienții au fost rugați să răspundă iar la întrebarea specială, informație
procesată și expusă în graficul de mai sus (Graficul nr. 10). Astfel la testarea finală putem observa
că relatările pacienților care susțineau că pierd urină mereu sau în timp ce străn ută/tușesc au fost
eradicate complet, scala înregistrând 0 mențiuni din partea pacienților cu privire la acestea. Acestea
fiind spuse putem demonstra eficacitatea manevrei knack în combinație cu programul de
kinetoterapie, susținând ipoteza de la începutul studiului, și anume că prin controlul voluntar al
planșeului pelvin putem ține sub control evenimentele de incontinență.
O scădere în procentaj este întâlnită și la numărul relatărilor celor care susțin că pierd urină
când au terminat de urinat și se ridică de pe toaletă (eveniment cauzat de urina reziduală), totalizând
12 procente, o scădere de 2 procente în numărul total de relatări. La baza acestei scăderi fiind
manevrele speciale pentru e limiarea urinei reziduale (Crede, Valsalva și percuția suprapubiană),
chiar dacă procentul nu pare foarte mare, trebuie să ținem cont că acest număr reprezintă procentul
relatărilor făcute de pacienții incluși în lotul de studiu.
Valoarea rel atărilor celor care susțin că pierd urină a crescut la 18 procente, dar acest lucru
se întâmplă doar pentru că, global, celelalte relatări au scăzut spre zero. Cuantificând astfel un
număr de 3 relatări de incontinentă urinară în timpul somnului, atât iniț ial cât și final. Aceeași
situație fiind întâlnită și la procentul afișat în dreptul celor care relatează că pierd urină înainte să
ajungă la toaletă, numărul lor total în testul final fiind de 5 relatări, jumătate față de testarea ini țială.
Cel mai mare procent îl ocupă relatările cu privire la urina pierdută în timpul exercițiilor
fizice, un procent vizibil mai mare în final, dar cum am zis și mai sus, numărul relatărilor a scăzut
de la 11 la 7. Chiar dacă procentul este vizibi l mai mare, se poate evidenția clar eficacitatea
programului, numărul relatărilor fiind într -o scădere considerabilă. Procentul este mai mare
deoarece este calculat după numărul relatărilor totale finale.
Toate relatările pacienților culese prin intermediul întrebării cu numărul 6, au fost în scădere
unele chiar au dispărut din opțiunile pacienților . Acestea fiind spuse putem demonstra, că
programul este extrem de eficient pentru pacienții care pierd urină în timp ce strănuta și în timpul
exercițiilor fizice, dar are este eficace și pentru cei care prezintă urină reziduală după o micțiune
sau pentru cei care nu pot să își mențină controlul voluntar până ajung la toaletă.

53
Ținând cont de cele spuse mai sus acest program de recuperare pentru vezica neurologică
este un program flexibil care permite fizioterapeutului să schimbe metodele speciale în funcție de
rezultatele scalelor de evaluare, oferind astfel pacientului o șansă de recuperare cât mai mare.
O alt ă întrebare din care am extras date , a fost întrebarea cu numărul 5 din scala de evaluare
ICIQ -UI, aceast ă întrebare îl solicit ă pe pacient s ă își exprime sub forma unui grafic cu note ( de la
0-10) gradul de disconfor t cauzat de incontinen ță. Datele extrase cu ajutorul acestei întreb ări se
află în graficul de mai jos.

Grafic nr. 11 – Gradul de disconfort cauzat de incontinență , grafic ce cuprinde întreg lotul de
pacienți (testarea inițială)
55%
30%10%5%Gradul de disconfort cauzat de incontinență
Între 9 și 10 Între 8 și 5 Sub 5 Sub 3

54
După compilarea datelor, am observat că mai mult de jumătate (55%) din pacienți sunt
extrem de deranjați de evenimentele de incontinență raportând un punctaj de 9 sau 10 puncte. Un
alt grup, format din 30% din pacienți își cataloghează disconfortu l cauzat de incontinență între
valorile 8 și 5, aceștia fiind în marea majoritate cei care se află în lotul martor.
Surprinzător este faptul că există și pacienți care nu sunt deranjați de evenimentele de
incontinență 10% din ei alegând un număr sub 5, în timp ce 3% din pacienți au ales un scor sub 3
puncte, chiar și așa unii dintre ei erau diagnosticați cu vezică neurogenă.

Grafic nr. 11 – Gradul de disconfort cauzat de incontinență , grafic ce cuprinde întreg lotul de
pacienți (testarea finală) 40
40155Gradul de disconfort cauzat de incontinență
Între 10 și 9
Între 8 și 5
Sub 5
Sub 3

55
La testarea finală s -a observat o scădere de 10 procente în dreptul celor care susțineau că îi
deranjează foarte mult (Între 10 -9 puncte) și o creștere de 10 procente în dreptul celor care își
declară disconfortul dat de incontinență între 8 și 5. O crește re de 5 procente întâlnim și la categoria
sub 5 puncte, dar la cei care sunt sub 3 puncte sau, mai bine zis, cei care sunt deranjați cel mai
puțin de incontinență urinară, au rămas constanți la 5 procente.
Astfel din aceste două grafice putem susține , că impactul programului de kinetoterapie este
mult mai complex, acționând și în sfera emoțională , a moralului. Pacienții susținând că și -au
îmbunătățit atât viața de zi cu zi cât și gradul de încredere în sine.
Aceștia au susținut că se simt mult mai puțin stresați , mai puțin temători că ar putea să
întâmpine un eveniment neplăcut cauzat de incontinență, drept urmare încrederea și evoluția lor în
calitatea vieții poate fi observată în cele două grafice de mai sus.
Întregul program împreună cu metodele speciale adiacente , reușesc astfel să aducă un plus
de încredere și să îmbunătățească calitatea vieții unui pacient cu vezică neurogenă, astfel el poate
să realizeze mai departe recuperarea având rezultate vizibil mai bune și o stare de spirit mult mai
bună.
4.2. Studiu de caz
În această parte a capitolului am ales să prezint în det aliu un studiu de caz al unui pacient,
pentru a exemplifica și mai bine eficacitatea programului de recuperare cu toate componentele
acestuia.
Pacienta R.V. în vârstă de 63 de ani, genul feminin, a fost prima oară testată în data 07 –
04-2017, zi în care i -am efectuat testarea inițială care cuprinde cele două scale, RUIS și ICIQ -UI,
dar și testul șervețelului de hârtie.
Diagnosticul ei cuprindea: Hemipareză stângă – predominant crural —post meningeom
operat acum 3 ani, gonartroză bilaterală, hipertensiune arte rială în diabet zaharat aflată sub
tratament cu ADO și insulină, disurie vezicală, microlitiază vezicală și vezică neurogenă.
În scala ICIQ -UI efectuată inițial, aceasta a obținut un scor de 20 de puncte, scor ce o
încadrează la categoria “foarte sever” în această scală. Astfel ea susținea că pierde o cantitate mare

56
de urină, de câteva ori pe zi și a susținut că este extrem de deranjată de acest lucru, bifând
procentajul ma xim al scalei de evaluare.
La întrebarea specială a scalei ea a susținut că pierde urină înainte să ajungă la toaletă,
când tușește sau strănută, când face exerciții fizice, după o ce a terminat de urinat, lucru ce denotă
prezența urinei reziduale care nu poate fi evacuate corespunzător după o micțiune. De asemenea
aceasta a bifat și că pierde urină tot timpul și fără un motiv aparent, fapt ce o indică pentru
integrarea în lotul de studiu.
În scala RUIS, efectuată în aceeași zi, aceasta a obținut un scor de 13 puncte, ceea ce
reprezintă echivalentul unei incontinențe urinare severe. Această scală a confirmat datele colectate
de scala ICIQ -UI pacienta susținând că pierde urină în fiecare zi, cantitatea fiind foarte mare,
eveni mentele de incontinentă cele mai dese fiind în timp ce strănută și înainte să ajungă la toaletă.
Testul șervețelului de hârtie a fost realizat în aceeași zi și a ieșit pozitiv, cantitatea de urină
prezentă pe șervețel fiind foarte mare înregist rând un diametru de 19 cm. (figura nr. 2)

Figura nr 2 – testul șervețelului de hârtie inițial al pacientei R.V.

57
După efectuarea tuturor testelor, am ales ca pacienta să fie introdusă în lotul de studiu,
beneficiind astfel de toate metodele de recuperare ale vezicii neurogene și antrenare a planșeului
pelvin. Astfel am hotărât că pe lângă programul de kinetoterapie c omplex, specific celor aflați în
lotul de studiu, pacienta să învețe și să practice metodele speciale precum manevra Knack, pentru
contracararea evenimentelor de incontinență produse în timpul strănutului respectiv tușitului . Iar
pentr u evacuarea urinei reziduale, am optat pentru aplicarea tuturor metodelor speciale prezentate
în studiu, deoarece cantitatea care a reieșit în testul șervețelului de hârtie este foarte mare. Astfel
după micțiune pacienta este rugată să aplice manevr a Crede și Valsalva urmate de percuția
suprapubiană pentru stimularea evacuării totale a urinei.
Pacienta a fost urmărită o perioadă de două săptămâni, timp în care aceasta a fost instruită
să folosească manevra Knack în orice situație care poate să producă o pierdere involuntară de urină
și manevrele Valsalva și Crede după fiecare micțiune.
Programul de kinetoterapie realizat de 3 ori pe zi însumează astfel aproximativ 300 de
contracții realizate pe planșeul pelvin. De a semenea o altă tehnică pentru antrenarea musculaturii
pubococcigiene este întreruperea voluntară a jetului de urină pe care pacienta o realizează voluntar
la fiecare micțiune.
În data de 13 -02-2017, pacienta este testată iar pentru cuantificarea progresu lui. În scala
ICIQ -UI acesta reușește să obțină un scor de 8 puncte, echivalentul unei incontinențe urinare
moderate, scor incredibil de mic ținând cont că este diagnosticată cu vezică neurogenă. Pacienta a
raportat că pierde o cantitate mai mi că de urină iar intervalele evenimentelor de incontinență s -au
mărit, astfel ea a acordat o notă mult mai mică întrebării cu numărul 5, raportând că nu mai este
atât de deranjată de pierderea involuntară de urină deoarece evenimentele sunt rare iar cantita tea
vizibil mai mică.
În scala RUIS, aceasta a obținut un scor de 7 puncte, echivalentul unei incontinențe urinare
ușoare , raportând că pierde urină de câteva ori pe zi, cantitatea fiind mică, echivalentul unor stropi
mici.
Testul șervețelului de hârtie (figura nr. 3) realizat în aceeași dată, a confirmat datele regăsite
în scala de evaluare și relatările pacientei, pata de urină prezentă pe șervețelul de urină având un

58
diametru mai mic cu aproximativ 50%, de monstrând astfel eficacitatea programului pe o perioadă
de timp de 2 săptămâni.

Figura nr . 3 – Testul șervețelului de hârtie final al pacientei R.V.
În ceea ce privește calitatea vieții, R.V. a susținut inițial că este extrem de deranjată de
evenimentele cauzate de incontinen ța urinară , aceasta fiind vizibil afectată din punct de vedere
emoțional . Ea inițial s -a aflat în lotul celor care au înconjurat numărul 10 pe scala de la întrebarea
numă rul 5 din scala ICIQ -UI. Chiar și așa la testarea finală R.V. a înconjurat numărul 4, intrând
astfel în lotul celor care sunt sub 5 puncte pe scala calității vieții.

59
5. Concluzii finale
Prin exercițiile de kinetoterapie efectuate pe planșeul pelvin controlul asupra vezicii și
asupra episoadelor de incontinență crește semnificativ, permițându -i pacientului să ducă o viață cât
mai aproape de normal.
De asemenea cel mai important criteriu de care beneficiază pacientul este acela că odată
cu remiterea episoadelor de incontinență își poate executa restul programului de kinetoterapie mult
mai ușor, renunțând la pampers respectiv la sonda urinară, îmbunătățind astfel evoluția pacientului
atât fizic cât și din punct de vedere mental.
Evoluția pacientului este extrem de mult influențată de capacitatea lui de înțelegere a
exercițiilor dar și de disponibilitatea fizioterapeutului de a -i explica tehnicile și metodele din s tudiu,
consider că este imperios necesar ca fizioterapeutul să dispună de un nivel ridicat de răbdare, mai
ales la început.
În general pacienții care au fost sinceri cu răspunsurile lor în testele de evaluare, au avut
o evoluție mai bună față de cei care negau sau încercau să diminueze gravitatea simptomelor de
incontinență. Din acest punct de vedere pot spune că este imperios necesar ca pacientul să fie
diagnosticat prin minim două scale de evaluare, pentru a limita deformarea răspunsurilor d e către
pacient.
Testul cu șervețelul de hârtie este de un real folos pentru fizioterapeut în aprecierea
nivelului de incontinență și cantitatea de urină pe care pacientul o pierde după ce strănută/tușește .
Astfel după efectuarea acestui test, fizioterapeutul se poate axa pe tehnicile care permit pacientului
creșterea controlului asupra musculaturii pelvine (manevra Knack și Tehnica opririi jetului de
urină).
În altă instanță, dacă pacientul susține că nu poate evacua toată urina din vezică în timpul
micțiunii (urină reziduală), fizioterapeutul trebuie să se axeze pe tehnicile care ajută la eliminarea
urinei reziduale prin creșterea presiunii interabdominale . (Valsalva, C rede, Percuția suprapubiană)
Exercițiile Kegel reușesc să adune suficiente unități motorii pe musculatura pelvină, astfel
pacientul poate să conștientizeze rapid ce musculatură trebuie contractată, încât să nu prezinte
evenimente de incontinență în timp ce strănută. Scopul exercițiilor este conștientizarea

60
musculaturii pe care pacientul trebuie să o folosească și, odată cu trecerea timpului, contracția ei
în timpul strănutului devine un act reflex.
Tehnicile de evacuare a urine i reziduale în combinație cu exercițiile de kinetoterapie pe
pubococcigian reușesc să prevină infecțiile urinare, în special la femei, deoarece acestea nu mai
sunt nevoite să poarte pampers sau sondă urinară.
Programul de kinetoterapie a fost suficient de simplu, astfel încât toți pacienții au reușit
să îl înțeleagă , dar a fost și suficient de complex încât progresele pacienților să poată fi cuantificate .
Chiar dacă programul este simplu este necesar ca pacientul sa dețină un nivel de atenție suficient
de ridicat pentru ca programul să confere rezultate.
Încă un lucru ce revine în slujba fizioterapeutului este să observe disponibilitatea mentală a
pacientului, disponibilitate crucială în evoluția pacientului pe viitor.
6. Bibliografie
1. Albu I., Georgiana R., Anatomie Topografic ă, Bucure ști ,Ed. ALL, 1994, ISBN: 973 –
9156 -41-X, Pag, 170 -171.
2. Avery J.C., Stocks N., Duggan P ., Identifying the quality of life effects of urinary
incontinence with depression in an Australian population , Publicat la data: 16 -Feb-2013,
accesat: 13 -03-2017, disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3585815/
3. Ayeleke R. O., E. Jean C. Hay-Smith, Muhammad I . O., Pelvic floor muscle training
added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary
incontinence in women , Editorial Group: Cochrane Incontinence Group, publicat la data:
2 noiembrie 2015, [ accesat in: 27 -06-2017], disponibil:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010551.pub3/full
4. Barbara T. Benevento, Marca L. Sipski, Neurogenic Bladder , Neurogenic Bowel, and
sexual dysfunction in people with spinal cord injury, Physical Therapy, volum 82, numarul
6, 2002 [accesat în: 08 -05-2017], disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.g ov/pubmed/12036401
5. Barentsen A.J., Visser E., Hofstetter H., Maris A.M., Severity, not type, is the main
predictor of decreased quality of life in elderly women with urinary incontinence: a
population -based study as part of a randomized controlled tria l in primary care , Publicat
la data: 18 -Dec-2012, accesat: 14 -03-2017, disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3541086/

61
6. Bo K., Berghmans B., Morkved S., Kampen M. V.. Evidence -based physical therapy
for the pelvic floor, Philadelphia . Churchill Livingstone Elsevier 2007 [accesat în: 10 -05-
2017], disponibil: www.elsevierhealt.com , ISBN: 9780443101465.
7. Bradley S.C., Brown J.S., Van Den Eeden S.K. , Schembri M., Ragins A., Thom D.H.,
Urinary incontinence self -report questions: reproducibility and agreement with bladder
diary , Publicat la data: 28 -Iul-2011, accesat: 13 -03-2017, disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3807739/
8. Calomfirescu N., Ambert V., Manu -Marin A., Incontinen ța urinară, Ghid de diagnostic
și tratament, Editura Medical ă Bucure ști, Bucure ști 2011, ISBN ș 978-973-39-07077, pag.
18-60; 71 -106; 125 -139. Cod II 72,563
9. Caraca ș T., Bolile vezicii Urinare și prostate , Editura Medical ă, Bucure ști 1987, pag. 3 –
62.
10. Chira L., Horvath E., Mezei T., Stolnicu S., Zurac S., Anatomie patologic ă specială,
volumul 1 , editura University press, 2015, ISBN : 978 -973-169-354-5, pag. 364 -369
11. Chira L., Horvath E., Mezei T., Stolnicu S., Zurac S., Anatomie patologic ă specială,
volumul 2, editura University press, 2016, ISBN : 978 -973-169-444-3, pag. 51 -64
12. Cinc ă I., Mare ș A., Diagnostic Neurologic , Bucure ști, Editura Medical ă, 1971, Pag 12 –
105
13. Cioc âlteu A., capitolul 7, Infecțiile tractului urinar . În: Alexandru Cioc âlteu,Tratat de
nefrologie. Editura Na țional, 2006, pag. 371 -420
14. Costache C., Turcanu M., Viscerele abdominopelvine , Vol. II, Ed. Universitatea
Transilvania, Facultatea de Medicina Bra șov, Bra șov 2002, pag. 3 -81 ; pag 181 -209
15. Creager J. G., Human Anatomy and Physiology , Arlington, Virginia, Ed. WCB, ISBN :
0-697-12134 -8, Pag 763 -790.
16. DeMaagd A.G., Davenport T.C., Management of Urinary Incontinence , Publicat la data:
05-Iun-2012, accesat: 13 -03-2017, disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3411204/
17. Diaconu1 C., Diaconu2 G., Dan3 A., Popa4 F., Îngrijirea pacientului cu vezic ă neurogen ă
după accidentul vascular cerebral , 1,2,3,Universitatea “Lucian Blaga ” din Sibiu, 3Spitalul
Clinic Jude țean de Urgen ță Sibiu, 2009, vol. 2, nr.3 [accesat în: 12-12-2016], disponibil:
http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2009/Nr3/AC/Diaconu -ro.pdf
18. Drăgan A., Curs de electroterapie , publicat :20-08-2015 [acces at in: 23 -05-2017],
disponibil: https://www.slideshare.net/daianavisan/190069286184117022cursdeelectroter
apie
19. Drăgulin O .,31-08-2012, Vezica Urinar ă [online]. Actualizat în: 10 -02-2014, disponibil
la: http://anatomie.romedic.ro/vezica -urinara [accesat la data: 10 -12-2016].

62
20. Dumoulin C1, Hay -Smith2. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive
control treatments, for urinary incontinence in women , 1School of Rehabilitation, Faculty
of Medicine, University of Montreal, Montreal, Canada și 2 Department of Women ’s and
Children ’s Healt, Dunedin School of Medicine, Dunedin, New Zealand 2010 [accesat în:
13-03-2017], disponibil: http://www.cochranelibrary.com/
21. Enciulescu C., Anatomie Splanhnologie , vol II, Edi ția a III -a, T ârgul Mure ș, Ed.
University Press, 2015, PAG. 155 – 157
22. Enciulescu C., Neuroanatomie , vol. III, Universitatea de medicin ă și farmacie T ârgu
Mure ș Dișciplina de anatomie și embriologie, T ârgul Mure ș 2011 pag 115 -120
23. Enciulescu C., Topografia Trunchiului , vol. IV, Universitatea de medicin ă și farmacie
Târgu Mure ș Dișciplina de anatomie și embriologie,T ârgul Mure ș 2011. pag 171 -182.
24. Erin R. D1, Walter L.C.2,3, Van Den Eeden S.K.4,5, Nakagawa S.6,Subak L. L.3,5,6,7,
Brown J. S.3,5,6,7, Thom D. H.8, Bridging the Gap: Determinants of Undiagnosed or
Untreated Urinary Incontinence in Women ,1 University of California San Francisco,
School of Medicine ,2 Department of Medicine, University of California, San Francisco ,3
Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA ,4 Kaiser Permanente Division of
Research, Oakland, CA ,5 Department of Urology, University of California, San
Francisco , 6Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences,
University of California, San Francisco,7 Department of Epidemiology and Biostatistics,
University of California, San Francis co,8 Department of Family and Community
Medicine, University of California, San Francisco, Publicat la data : 5-09-2015, accesat în:
13-03-2017, disponibil:
https://www.ncbi.n lm.nih.gov/pmc/articles/PMC4830485/?report=classic
25. G. Daniel , 23 -05-2013, Vezica urinar ă neurogen ă [online]. Actualizat în: 18-03-2014,
disponibil la: http://www.prostemcell.org/tulburari -neurologice/vezica -urinara –
neurogena.html , publicat în: Tulbur ări neurologice [accesat la data: 10 -03-2017].
26. Grant L.R., Drennan M.V., Rait G., Petersen I., Iliffe S., First Diagnosis and
Management of Incontinence in Older People with and without Dementia in Primary
Care: A Cohort Study Using The Health Improvement Network Primary Care Database ,
Publicat la data: 27 -Aug-2013, accesat: 13 -03-2017, disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3754889/
27. Gray H .F.R.S. , Gray’s Anatomy ,Londra, Editura PRC, 1991, ISBN: 1 -85648 -006-2, Pag.
665-668
28. Imaura M., Wiliams K., Wells M., McGrother c., Lifestyle interventions for the
treatment of urinary incontinence in adults , Editorial Group: Cochrane Incontinence
Group, 2 dec.2015 [accesat in: 27 -06-2017], disponibil:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003505.pub5/full
29. Ionescu C., Teză de doctorat, Substratul morfologic al relax ării planșeului pelvin la
femeia multipar ă, Universitatea de Medicin ă și Farmacie “Carol Davila ”, Bucure ști 2003.

63

30. Jamison J., Maguire S., McCann J., Catheter policies for management of long term
voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders , Editorial Group: Cochrane
Incontinence Group, 19 nov 2013,[ accesat la data de 27 -06-2017], disponibil:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004375.pub4/full
31. Kijlijc M ., Incidence and risk factors of urinary incontinence in women visiting Family
Health Centers , Publicat la data: 11 -aug-2016, accesat: 13 -03-2017, disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4980849/
32. Lee J.S., Karter J.A., Thai N.J., Van Den E.S.K., Glycemic Control and Urinary
Incontinence in Women with Diabetes Mellitus , Publicat la data: 05 -Dec-2013, accesat:
13-03-2017, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3852603/
33. Lin Yi-Ting, Chieh -Lung C . E., Assessment of Overactive Bladder (OAB) – Symptom
Scores, Department of Urology, China Medical University Hospital, Taichung, Taiwan
2009 [accesat în: 23 -04-2017], disponibil:
http://www.tcs.org.tw/issue/Folder/3_1Suppl/07_IPFD_V3_Suppl_1_PP_9_14.pdf
34. Lindgren A., Dunberger G., Enblom A., Experiences of incontinence and pelvic floor
muscle training after gynaecologic cancer treatment , Publicat la data: 05 -Sep-2016,
accesat: 13 -03-2017, disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5127854/
35. Loamid P.C., Cum tratăm traumatismele vezicale și uretrale , Ed. Medical ă Bucure ști
1970
36. Madersbacher H., The various types of neurogenic bladder dysfunction: An update of
current therapeutic Concepts , Department of Urology, University Hospital Innsbruck,
Rehabilitation Center Bad Haring, Tirol, Austria,1990 [accesat în: 25-06-2017], disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+various+types+of+neurogenic+bla dd
er+dysfunction%3A+An+update+of+current+therapeutic+Concepts
37. Miller J. M., Sampselle C., Ashton -Miller J., DeLancey J.O.L., Clarification and
confirmation of the Knack maneuver: the effect of volitional pelvic floor muscle
contraction to preempt expected stress incontinence , School of Nursing, University of
Michigan, Ann Arbor, MI, USA, 2008 [accesat în: 28 -02-2017], disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Clarification+and+confirmation+of+the+K
nack+maneuver%3A+the+effect+of+volitional+pelvic+floor+muscle+contraction+to+pr
eempt+ex pected+stress+incontinence
38. Miller J.M. , Sampselle C.M., Ashton -Miller J.A. . Clarification and Confirmation of
the Effect of Volitional Pelvic Floor Muscle Contraction to Preempt Urine Loss (The
Knack Maneuver) in Stress Incontinent Women , publicat în: Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2008 Iunie; accesat în: 13 -03-2017 , disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2757097/

64
39. Nicodin O., Teză de doctorat, Valoarea investigației urodinamice în incontinen ță urinară
la femeie , Universitatea de Medicin ă și Farmacie “Carol Davila ”, Bucure ști 2003.
40. Niculescu C . Th., Ni ță C., Anatomia aparatului excretor . În : Cezar Th. Niculescu ,
Anatomia și Fiziologia omului, Bucure ști, Ed. Corint, 2009,pag. 370 -376.
41. Olănescu G., Tumorile vezicii Urinare , Ed. Academiei Republicii Socialiste Rom ânia,
Bucure ști 1971, pag. 174 -206.
42. Panicker J . N., Fowler C. J., Kessler T. M., Lower urinary tract dysfunction in the
neurological patient: clinical assessment and management , Department of Uro –
Neurology, The National Hospital for Neurology and Neurosurgery and UCL Institute of
Neurology, London, UK 2015 [accesat în: 02 -05-2017], disponibil:
http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474 -4422(15)00070 -8/fulltext
43. Pannek J., Care at home Guide, paraplegia and Urology , Neurourology Swiss Paraplegic
Centre, Nottwill 2002[accesat în: 08 -05-2017], disponibil:
http://www.teleflex.com/emea/documentLibrary/documents/940647 –
000001_Guide_Urology_Paraplectic.pdf
44. Papilian V., Anatomia Omului Splanhnologia , vol. 2, Bucure ști, Ed. ALL, 2010, ISBN :
978-973-571-691-2, Pag 213 -222
45. Park H., Choo S., Kim S., Lee H., Association between Muscle Loss and Urinary
Incontinence in Elderly Korean Women , Publicat la data: 31 -Ian-2015, accesat: 13 -03-
2017, disponibil: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4360488/
46. Pierre D .1, Corcos J. 2, Everaert K . 3, Improving the global management of the
neurogenic bladder patient: part II.Future treatment strategies , 1Affiliation hopital
Raymond Poicare, Garches, France, 2Department of Urology, Jewish General Hospital,
Montreal, Quebec, Canada, 3Dienst Urologie, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium,
vol. 22, , 2006 [a ccesat în: 23 -05-2017], disponibil:
http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1185/030079906X104614
47. Pierre D .1, Corcos J .2, Everaert K . 3, Improving the global management of the
neurogenic bladder patient: part I. The complexity of patients, 1Affiliation hopital
Raymond Poicare, Garches, France, 2Department of Urology, Jewish General Hospital,
Montreal, Quebec, Canada, 3Dienst Urologie, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium,
vol. 22, nr.2, 2006 [accesat în: 23 -05-2017], disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Improving+the+global+management+of+t
he+neurogenic+bladder+patient%3A+part+I.+The+complexity+of+patients
48. Rădulescu A., Electroterapie , Bucure ști , Ed. Medical ă, 1993, ISBN: 973 -39-0137 -7 pag
186-217
49. Riemsma R., Hagen S., Norton C., Can incontinence be cured? A systematic review of
cure rates , Publicat la data: 24 -Mar-2017, accesat: 13 -03-2017, disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5364653/

65

50. Roshanzamir F.1, Rouzrokh M.1, Mirshemirani A.1, Khaleghnejad A.1,
Mohajerzadeh L.1, Dalirani R.2, Treatment outcome of neurogenic bladder dysfunction
in children; A five year experience , 1Pediatric surgery Reserch Center, 2Pediatric
nephrology Reserch Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran,
2014, vol 24, nr. 3 [accesat în: 23 -05-2017], disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25562028
51. Șamotă I., Sabou F. L. P., Tunde P. Recuperarea in patologia posttraumatica a
membrelor. Note de curs, Editura Univ ersității Transilvania din Brasov, 2015, ISBN:
978-606-19-0542 -3
52. Samson G., Cardenas D. D.. Neurogenic Bladder in spinal cord injury , Miami. Physical
medicine and rehabilitation clinics of north America, June 2007 [accesat în : 21-05-2017],
disponibil:
https://www.researchgate.net/publication/6292235_Neurogenic_Bladder_in_Spinal_Cord
_Injury
53. Sansoni J. 1, Hawthorne G. 2, Fleming G.1, Marisszeky N.3, The revised urinary
incontinence scale: a comparison with other short urinary incontinence mesures , 1.
University of Wollongong, 2. The University of Melbourne, 3. University of New South
Wales, Global, [accesat în: 12 -12-2016], disponibil :
https://www.ics.org/Abstracts/Publish/134/000370.pdf
54. Săvălăstru C., Fiziologia aparatului excretor . În : Cezar Th. Niculescu , Anatomia și
Fiziologia omului, Bucure ști, Ed. Corint, 2009, pag. 379 -388
55. Scârneciu C., Nedelcu L., Sc ârneciu I., Andreescu O.. Aparatul Urinar , Brasov, –
Editura Lux Libris, 2009, ISBN: 978 -973-131-004-6. Pag 16 -20 și 143 -204.
56. Vidic B., Anatomia Omului: Atlas Fotografic , Ed. Modby, Ed. Medical ă, Bucure ști 2001,
pag. 220 -225.
57. Welk B., Baverstock J.R., The management of mixed urinary incontinence in women ,
Publicat la data: 11 -Iun-2017, accesat: 14 -03-2017, disponibil:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/p mc/articles/PMC5461142/