Université de Médecine et Pharmacie IULIU HATIEGANU [613324]

Université de Médecine et Pharmacie «IULIU HATIEGANU»
Cluj-Napoca
Faculté de médecine

MEMOIRE DE LICENCE
Prise en charge du cancer laryngé glottique
dans la
clinique d'ORL de Cluj-Napoca
Etude rétrospective de 66 patients traités à Cluj entre
Janvier 2014 et Fevrier 2015
Coordinateur:
Conf.Dr. Magdalena Chirila
Diplômé:
TONDUANGU KALEMBA Daniel
2017

Remerciement

Table des matières
I. Rappels et définitions …………………………………………………………………………. 2
Epidémiologie ………………………………………………………………………………… 8
Facteurs de risque …………………………………………………………………………. 13
Histologie …………………………………………………………………………………….. 14
Sémiologie ………………………………………………………………………………….. 14
Examen clinique et complémentaire ………………………………………………… 15
Classification TNM selon UICC(Union Internationale Contre le Cancer)
……………………………………………………………………………………………………. 17
Thérapeutique ………………………………………………………………………………. 19
Traitement carcinologique …………………………………………………. 19
Les effets secondaires et les conséquences des traitements
carcinologiques ………………………………………………………………… 27
Rééducation Orthophonique et Kinésithérapie ……………………… 30
Surveillance et Survie ……………………………………………………………………. 33
Objectifs ………………………………………………………………………………………. 33
II.Patients et méthodes ………………………………………………………………………… 36
Patients et méthodes ………………………………………………………………………. 36
Biométrie ………………………………………………………………………… 37
Facteurs de risque …………………………………………………………….. 37
Milieu de vie ……………………………………………………………………. 37
TNM clinique …………………………………………………………………… 37
TNM para-clinique …………………………………………………………… 37
Traitement par radiothérapie curative ………………………………….. 37
Traitement chirurgical ……………………………………………………….. 37
Complications post-chirurgicale …………………………………………. 37
Suivi du patient ……………………………………………………………. 37
III.Résultats …………………………………………………………………………………………. 38
Biométrie ……………………………………………………………………………………… 38
Facteurs de risque …………………………………………………………………………. 38
Milieu de vie ………………………………………………………………………………… 38
TNM clinique ……………………………………………………………………………….. 38
TNM para-clinique ………………………………………………………………………… 38
Traitement par radiothérapie curative ………………………………………………. 38
Traitement chirurgical ……………………………………………………………………. 38
Complications post-chirurgicale ……………………………………………………… 38
Suivi du patient …………………………………………………………………………….. 38
1

…………………………………………………………………………………………………… 39
IV.Conclusion. Perspective. …………………………………………………………………. 39
V.Référence bibliographique. Annexes. Liste des abréviations. ……………. 39
2

I. Rappels et définitions
Rôle physiologique du larynx
Le larynx a 3 principales fonctions:
•La phonation
•La respiration
•La protection des voies aériennes
Rappel anatomique
Il est localisé au carrefour des voies aérodigestives. Attaché à sa partie
supérieure par l'intermédiaire de l'os hyoïde à la base de la langue.
Continue vers le bas par la trachée. Il est formé d'un squelette
principalement cartilagineux, son ensemble musculo-cartilagineux est
recouvert d'une muqueuse de type malpighien. [Ref 1] [Ref 2] [Ref 3]
a) La loge hyo-thyro-épiglottique: Espace adipeux observable au
scanner. Son envahissement signifie, de même que la fixité laryngée,
que la lésion est «évoluée» et nécessitera donc d'une chirurgie radicale
ou d'une préservation laryngée.
b) Les barrières à l'extension tumorale: ce sont les cartilages
thyroïde et cricoïde non ossifiés, les membranes thyro-hyoïdiennes et
hyo-épiglottique, le cône élastique.
c) Les points de faiblesse: ce sont la région commissurale
3

antérieure, l'épiglotte, l'espace para-glottique, les cartilages ossifiés et la
membrane cricothyroïdienne.
La prise de conscience des barrières anatomiques et des points de
faiblesse sera essentielle afin de comprendre la diffusion locorégionale
et pour l'indications d'une chirurgie partielle.
-Localisations et sous localisations anatomiques:
Divisé en trois étages par rapport au plan glottique: sus-glottique,
glottique, sous-glottique.
Étage sus-glottique
-La margelle laryngée ou épi-larynx comprend:
•La portion sus-hyoïdienne de l'épiglotte
4

•Le repli ary-épiglottique
•Le cartilage aryténoïde
•Le carrefour des trois replis (pharyngo-épiglottique, ary-
épiglottique et glosso-épiglottique)
-Le vestibule laryngé comprend:
•La portion sous hyoïdienne de l'épiglotte
•Les bandes ventriculaires (fausses cordes vocales)
•Les ventricules de Morgani (sous localisation n'existant pas dans
la classification tumorale)
Étage glottique
-Les cordes vocales: squelette cartilagineux
-La commissure antérieure: rencontre des deux cordes vocales
sur le cartilage thyroïde et point faible à l'extension des cancers
glottiques.
-La commissure postérieure: elle correspond à la région inter-
aryténoïdienne inférieure
Étage sous-glottique
5

-Modalité d'extension du cancer glottique
6

Cancer de la corde vocale: l'extension peut se faire en avant vers la
commissure antérieure, voire la corde vocale opposée, en arrière vers
l'aryténoïde, en haut vers le ventricule, en bas vers la sous glotte.
Cancer de la commissure antérieure: leur caractéristique tient à
l'envahissement précoce du cartilage thyroïde.
-Les aires ganglionnaires
La région cervico-faciale est la plus riche en relais ganglionnaires (entre
400 et 700). Aujourd'hui on utilise la classification réalisée par le comité
Américain de Chirurgie et Cancérologie ORL (classification de Robbins),
reprise par Som et al, qui subdivise les différentes chaînes
ganglionnaires en six groupes différents.
Cette sectorisation répond à la problématique des curages
ganglionnaires.
Niveaux Chaînes
ganglionnairesTerritoires de drainage
VIPré-laryngée
Pré-trachéale
Pré-thyroïdienRégion sus et sous
glottique, sinus
piriforme, glande
thyroïde, trachée et
œsophage
7

Épidémiologie
Incidence et mortalité du cancer du larynx en France
L'INCIDENCE EST EN BAISSE.
Le larynx représente 30% des cancers des voies aérodigestives
supérieures .
«En 2015, 3 100 nouveaux cas ont été diagnostiqués, dont 85 % chez
l'homme. 13 ème rang des cancers masculins.
Les taux d’incidence standardisés sont de 4.8 chez l’homme et de 0,8
chez la femme, soit un rapport hommes/femmes de 6,0.
Chez l’homme, le taux d’incidence a diminué. Cette diminution
correspond à une réduction de 37 % du nombre de nouveaux cas.
Chez la femme, le taux d’incidence augmente, en moyenne, de 1,1 %
par an, avec une tendance au ralentissement.»
8

Les hommes sont plus touchés que les femmes. Mais, le nombre de
nouveaux cas par an augmente depuis 30 ans pour la gente féminine,
alors qu'elle diminue chez l'homme probablement du fait de l'inversion
de la proportion de fumeurs entre les deux sexes.
« Dans 75 % des cas, l’âge de survenue se situe entre 50 et 74 ans,
avec un âge moyen de diagnostic de 71 ans. »1
La mortalité également en baisse.
« De 2010 à 2012, en moyenne 1 202 décès par cancer du larynx ont
été observés chaque année. Le taux masculin standardisé à la
population mondiale est de 2,5 décès pour 100 000 et le taux féminin de
0,2 décès pour 100 000. Les projections 2016 estiment à 860 le nombre
de décès par cancer du larynx dont 86% survenant chez l’homme. Ce
cancer se situe au 19ème rang des décès par cancer tous sexes
confondus et représente 0,7% de l’ensemble des décès par cancer. »2
1 http://vocal.over-blog.com/2016/09/epidemiologie-cancer-du-larynx.html
2 http://magorgemabouche.fr/espace-professionnel/epidemiologie/
9

Estimation de l'incidence, mortalité et prévalence du Cancer du
Larynx chez l'Homme ,en 2012; Age standardised Rate (European) per
100,000. [Ref 4] [Ref 5] 3

Pays Incidence Mortalité Prévalence
NombreTauxNombreTaux1ere
année2e
année3e
année
Europe359818,8180694,33064678825115795
France28257,89722,5246963619276
Rouma
nie154214,19498,6121730424392
3 http://eco.iarc.fr/eucan/Cancer.aspx?Cancer=17
10

11

12

Facteurs de risque [Ref 6][Ref 7]
•le tabagisme : le risque de cancer du larynx augmente jusqu'à
30 fois chez les fumeurs.
•L'alcool : La combinaison du tabagisme et de l'alcoolisme peut
augmenter encore davantage ce risque.
•le reflux gastro-œsophagien (RGO)
•une mauvaise nutrition
•le virus papillomavirus humain (VPH)
•la race : le cancer du larynx est deux fois plus fréquent chez les
personnes d'origine africaine.
•le sexe : Diagnostiqué plus souvent chez les hommes.
•l'âge : Diagnostiqué habituellement chez les personnes de 50 à
75 ans.
•un affaiblissement du système immunitaire
13

•une exposition aux substances toxiques
•des excès vocaux
Histologie
Macroscopiquement, la lésion cancéreuse peut se présenter sous
une forme bourgeonnante, ulcérante, infiltrante ou mixte. Les lésions
indurées, sont encore plus suspectes si elles saignent au contact.
Microscopiquement, dans 95% des cas, il s'agit d'un carcinome
épidermoïde. Il existe également d'autres types histologiques, plus
rares, tels que des carcinomes glandulaires (adénocarcinomes,
carcinomes adénoïdes kystiques, muco-épidermoïdes…), des
hémopathies (lymphomes malins hodgkiniens ou non, plasmocytomes),
des sarcomes peuvent aussi être observés. [Ref 8][Ref 9]
Sémiologie
Les symptômes varient selon la localisation de la tumeur dans le
larynx. Un carcinome situé au niveau des cordes vocales peut être
décelé assez tôt à cause du principal symptôme qu'il provoque, à savoir
la dysphonie. En cas de persistance du symptôme chez un sujet de la
cinquantaine ,un examen du larynx doit toujours être pratiquer surtout si
le sujet est un grand fumeur.
Voici les symptômes qui indiquent que le cancer se développe ou qu'il
s'est propagé dans une autre partie du larynx:
•des difficultés respiratoires, ou l'impression que quelque chose
accroche dans la gorge;
•une otalgie réflexe
14

•dysphagie ou odynophagie
•une masse ou une tumeur dans le cou ou la gorge;
•un mal de gorge persistant;
•une toux persistante;
D'autres signes tels une hyper-sialorrhée, un crachat hémoptysique,
doivent aussi conduire à l'examen ORL. Enfin, une adénopathie
cervicale en apparence isolée peut être révélatrice d'un cancer du
larynx. La dyspnée laryngée ne survient qu’à un stage tardif dans les
tumeurs obstructives et volumineuses de l'endolarynx. [Ref 1] [Ref 10]
Examen clinique et complémentaire
Un examen complet de toute la sphère ORL est pratiqué à l'aide
d'abaisse-langue,d'un miroir, d'un nasofibroscope. Un examen cervical
bilatéral est également pratiqué.
Complété par un examen clinique de la cavité buccale, à l'aide d'un
panoramique dentaire, à but pré-thérapeutique. Permet d'apprécier l'état
bucco-dentaire, et rechercher la présence d'une lésion pré-cancéreuse
ou d'une deuxième localisation.
L'examen clinique général est ensuite réalisé à la recherche d'une
insuffisance respiratoire ou cardio-vasculaire; d'une altération de l'état
général se manifestant par une asthénie, un amaigrissement, une
anorexie; des signes cliniques de métastases viscérales, évoquées par
une anomalie des examens neurologique, hépatique et osseux. On
apprécie l'état nutritionnel du patient par la surveillance de la perte de
15

poids récente ,et l'Index de Masse Corporelle (IMC).
L'examen pan endoscopique précise avec exactitude la localisation de
la lésion, son extension, ses dimensions et si la tumeur est opérable;
ces éléments sont indispensables pour poser l'indication thérapeutique
et déterminer si la tumeur est opérable. Des biopsies multiples pour
l'examen anatomopathologique sont effectuées. Après observation
endoscopique avec mesure des lésions, un schéma daté est effectué.
Les examens complémentaires sont basés sur l'imagerie médicale, à
l'aide de:
•Scanner cervico-faciale
Il complète l'examen clinique et endoscopique.
•L'imagerie par résonance magnétique
Donne des informations complémentaires notamment pour apprécier
l'atteinte de la loge pré-épiglottique.
Bilan d'extension à distance:
•Scanner thoracique et hépatique
Pour éliminer une extension métastatique ganglionnaire médiastinale,
pulmonaire ou hépatique.
•Pet scanner
Pour compléter le bilan d'extension loco-régionale de ces tumeurs
localement avancées, mais aussi pour vérifier l'absence de localisation
16

métastatique.
•Tomodensitométrie cérébrale
Si signe d'appel.
Au terme de ces examens clinique et para-cliniques, la classification
TNM est précisée, l'indication thérapeutique et une éventuelle indication
opératoire sont posées lors d'une réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP) regroupant les chirurgien ORL, radiothérapeute
et chimio-thérapeute. [Ref 11] [Ref 12][Ref 13][Ref 14][Ref 15]
Classification TNM selon UICC(Union
Internationale Contre le Cancer) [Ref 1][Ref 4]
TNM signifie Tumeur, Nodes et Métastases. La classification TNM
prend en compte:
•La taille et l'étendu de la tumeur primitive
•Le nombre de ganglions lymphatiques régionaux qui contiennent
des cellules cancéreuses et leur emplacement
•La propagation du cancer, ou métastases, vers une autre partie
du corps
Tumeur primitive (T) – Glotte
TxImpossible d'évaluer la tumeur primitive
T0Aucun signe de tumeur primitive
TisCarcinome in situ
17

T1Tumeur pouvant atteindre la commissure antérieure ou
postérieure, avec une mobilité normale
T1a limitée à une corde vocale
T1b limitée aux 2 cordes vocales
T2 Tumeur étendue à l'étage sus glottique et/ou au larynx
sous glottique, et/ou avec diminution de la mobilité de la
corde vocale
T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale
et/ou envahissant l'espace para-glottique et/ou avec lyse
minima du cartilage thyroïde (corticale interne)
T4a tumeur envahissant le cartilage thyroïde ou les tissus
extra-laryngés (tissus mous du cou notamment la
musculature profonde et extrinsèque de la langue), les
muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et
l'œsophage
T4b tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures
médiastinales, ou englobant l'artère carotide.
N – Ganglions
N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques
régionaux
N1 Métastase dans un seul ganglion lymphatique
homo-latéral ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension
N2 Métastase unique dans un seul ganglion lymphatique
régional homo-latéral >3 cm et ≤ 6 cm dans sa plus 
grande dimension, ou métastases ganglionnaires
18

multiples toutes ≤ 6 cm
N2a métastase dans un seul ganglion lymphatique >3 cm
mais ≤ 6 cm
N2b métastases homo-latérales multiples toutes ≤ 6 cm
N2c métastases bilatérales ou controlatérales ≤ 6 cm
N3 Métastase dans un ganglion lymphatique >6 cm dans sa
plus grande dimension
M – Métastases à distance
M0 Pas de métastase à distance
M1 Présence de métastase(s) à
distance
Thérapeutique
➢ Traitement carcinologique
Le traitement prend en compte le stade TNM, l'état général, l'éventuel
avis anesthésique, l'âge et les antécédents du patient. Les propositions
thérapeutiques sont exposées au patient. Il est essentiel que le patient
accepte les modalités et y adhère avant de débuter le traitement.
Les propositions thérapeutiques sont: la chirurgie, la radiothérapie et la
chimiothérapie, dans un ordre bien définie.
-La chirurgie permet l'exérèse de la tumeur à distance de ses
limites, associées à un éventuel curage ganglionnaire fonctionnel ou
radical, uni ou bilatéral, de principe (patient N0) ou de nécessité (N
positif) et varie en fonction des sites tumoraux. L'exérèse nécessite
parfois une reconstruction par des lambeaux. La chirurgie peut être
19

réalisée d'emblée ou faire suite à une chimiothérapie néo-adjuvante (en
cas d'échec de la préservation d'organe) ou à une radiothérapie
(chirurgie dite « rattrapage »). [Ref 29]
Chirurgie endoscopique au laser
Par voie trans-buccale. Pour traiter une tumeur de la glotte de stade T1
à T3. Une chirurgie endoscopique est moins effractive. On utilise un
faisceau de lumière intense pour enlever le cancer. Cette technique aide
à préserver les tissus du larynx afin que la personne soit capable de
parler, avaler et respirer aussi normalement que possible. [Ref 27][Ref
28]
Cordectomie
Consiste à enlever les cordes vocales en partie ou en totalité. [Ref 26]
Laryngectomie partielle
Consiste à retirer une partie du larynx. Il est encore possible de parler
après une laryngectomie mais la voix pourrait être enrouée ou faible. On
peut pratiquer différents types de laryngectomie partielle selon
l'emplacement de la tumeur. La trachéostomie n'est pas nécessaire
lorsqu'on pratique une laryngectomie partielle par chirurgie
endoscopique au laser.

Hemilaryngectomie
On retire seulement une corde vocale. Cette opération est utilisée pour
traiter les petits cancers de la glotte.
20

Laryngectomie totale
Consiste à enlever le larynx en entier. Après l'opération ,le patient ne
peut pas parler de façon normale. Durant l'intervention, le chirurgien
attache l’extrémité de la trachée à une ouverture (stomie) pratiquée
dans le cou. Un patient qui subit une laryngectomie totale aura une
trachéostomie permanente.
Curage ganglionnaire cervical
Afin de déterminer s'ils contiennent des cellules cancéreuses.
•Lors d'un curage ganglionnaire cervical sélectif, on retire certains
ganglions lymphatiques d'un seul côté du cou.
•Lors d'un curage ganglionnaire cervical radical, on enlève tous
les ganglions lymphatiques d'un côté du cou ainsi que le muscle
sterno-cléido-mastoïdien, la veine jugulaire interne et le nerf
spinal du même coté du cou.
•Lors d'un curage ganglionnaire cervical radical modifié, on enlève
tous les ganglions lymphatiques d'un côté du cou, sans retirer le
muscle, la veine jugulaire interne et le nerf spinal.
Thyroïdectomie homo-latérale
Selon le site tumoral, il est possible que le chirurgien enlève une partie
de la thyroïde du même côté du cou que la tumeur.
Trachéostomie
Lors d'une laryngectomie partielle ouverte ou une laryngectomie totale.
Une stomie est créée dans la trachée et le cou. Une canule est insérée
dans la stomie afin de former un nouveau passage pour que l'air puisse
21

atteindre les poumons et permettre la respiration.
Trachéostomie temporaire
Après laryngectomie partielle, la stomie est habituellement temporaire.
Trachéostomie permanente
Après laryngectomie totale, la stomie est permanente. Le patient devra
respirer et apprendre à parler par la stomie.
Pose d'une sonde gastrique
Pendant le traitement, pour assurer une nutrition suffisante au patient, la
pose d'une sonde peut être nécessaire mais doit être de courte durée.
La sonde est retirée dès que la déglutition est plus facile. [Ref 16][Ref
17][Ref 18]
-En radiothérapie , on a recours à des rayons ou des particules
de haute énergie pour la destruction des cellules néoplasiques. La
radiothérapie est possible en cas de cancer du larynx :
•comme traitement principal pour un cancer de stade précoce (T1
ou T2)
•après une chirurgie, avec ou sans chimiothérapie, pour traiter une
grosse tumeur ou localement avancée
•On a recours à la radiothérapie pour détruire les cellules
néoplasiques restantes et pour réduire le risque de
réapparition du cancer (radiothérapie
adjuvante) . C'est un traitement administré en plus du
traitement de première intention pour aider à réduire le
22

risque de réapparition de la maladie.
•Une radiothérapie est indiquée si la tumeur est difficile à
enlever ou si elle s’est développée en traversant la paroi
du larynx, si les tissus enlevés avec la tumeur contiennent
des cellules cancéreuses ou si le cancer s’est propagé aux
ganglions lymphatiques.
•comme traitement principal, en association avec la
chimiothérapie, pour traiter une tumeur volumineuse ou
localement avancée.
•pour prévenir la propagation du cancer aux ganglions
lymphatiques.
•pour soulager la douleur et maîtriser les symptômes d’un cancer
du larynx de stade avancé (radiothérapie palliative)
La dose de radiations émise lors du traitement ainsi que la façon de
l’administrer et les horaires suivis varient d’une personne à l’autre.
Un examen dentaire est essentiel avant de recevoir un traitement de
radiothérapie. Le dentiste enlèvera toute dent qui n’est pas saine.
Un masque d'immobilisation doit être porté pour toute personne qui
subit une radiothérapie comme traitement du cancer du larynx. Il permet
au patient de rester dans la même position chaque fois que la
radiothérapie est réalisée.
Le cancer du larynx est souvent traité à l’aide de la radiothérapie
conformationnelle. Il existe 2 types de radiothérapie conformationnelle.
[Ref 19][Ref 20][Ref 21][Ref 22]
23

Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle
Dirige vers la tumeur des faisceaux de radiations de même intensité
provenant de plusieurs directions différentes. La RC 3D peut réduire les
dommages causés par les radiations aux tissus normaux et augmenter
les radiations émises vers la tumeur. [Ref 23][Ref 24]
Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité
La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)
diriger vers la tumeur des faisceaux de radiations d’intensités différentes
provenant de plusieurs directions différentes.
Habituellement la radiothérapie externe est administrée 5 fois par
semaine pendant plusieurs semaines (environ 3 à 7). La radiothérapie
est parfois administrée plus souvent, c’est ce qu’on appelle l’hyper-
fractionnement. Délivre des doses de rayonnements allant de 50 à 75
grays, au niveau du site tumorale et des aires ganglionnaires, par des
séances quotidiennes de 2 grays, pendant 3 à 7 semaines selon la dose
totale délivrée.
La radiothérapie hyper-fractionnée permet de rendre le traitement plus
efficace, si la radiothérapie est administrée seule, sans chimiothérapie ni
traitement ciblé.
Chimio-radiothérapie
La chimio-radiothérapie consiste à associer la radiothérapie à la
chimiothérapie. Chaque traitement rend l’autre plus efficace.
-La chimiothérapie
On a recours à la chimiothérapie pour traiter le cancer du larynx de
24

stade avancé.
En chimiothérapie, on utilise des médicaments cytotoxiques pour traiter
le cancer. Habituellement, c'est un traitement systémique .
On peut administrer la chimiothérapie :
•en association avec une radiothérapie (chimio-radiothérapie) pour
traiter un cancer du larynx de stade avancé (T3 ou T4) [Ref 25]
•Après la chimio-radiothérapie, il peut rester une tumeur
résiduelle. Une chirurgie peut être nécessaire pour enlever
la tumeur.
•avant la chimio-radiothérapie (chimiothérapie d’induction)
•On peut administrer la chimiothérapie pour réduire la taille
d’une grosse tumeur du larynx et pour rendre la chimio-
radiothérapie plus efficace.
•après la chirurgie, en association avec la radiothérapie (chimio-
radiothérapie), pour réduire le risque de réapparition d’une
tumeur qui présente un risque élevé de récidive
•pour soulager la douleur ou maîtriser les symptômes d’un cancer
du larynx de stade avancé ou d’un cancer qui réapparaît après
une radiothérapie (chimiothérapie palliative)
Les médicaments employés, les doses administrées ainsi que les
horaires suivis varient d’une personne à l’autre.
Agents chimiothérapeutiques
Habituellement, la chimiothérapie est administrée en série de 3 à 6
25

traitements. Chaque traitement est suivi d’une période de repos de 3 ou
4 semaines. La durée totale de la chimiothérapie est habituellement de
6 mois.
Les agents chimiothérapeutiques les plus couramment utilisés pour
traiter le cancer du larynx sont :
•cisplatine (Platinol AQ)
•5-fluorouracil (Adrucil, 5-FU)
•docétaxel (Taxotere)
•méthotrexate
L’association d’agents chimiothérapeutiques la plus souvent employée
en chimiothérapie d’induction est :
•docétaxel, cisplatine et 5-fluorouracil
Chimio-radiothérapie
Les médicaments les plus utilisés en chimio-radiothérapie sont :
•cisplatine
•carboplatine
•docétaxel
-Les moyens médicaux
•immunothérapie: Que si le cancer est complètement éradiqué
•palliatif: antalgique, antibiotique, Chimiothérapie concomitante,
sonde naso-gastrique, jujuno-stomie et gastro-stomie
26

d'alimentation.
➢ Les effets secondaires et les conséquences des traitements
carcinologiques
-Les effets secondaires de la radiothérapie dépendent surtout des
facteurs suivants :
_taille de la région traitée
_région ou organes spécifiques traités
_dose totale administrée
_mode d’administration
_association ou non de la radiothérapie à la chimiothérapie
_Réactions cutanées/Fatigue
_Douleur buccale (stomatite , mucosite buccale, ulcèration, infection)
_Déglutition difficile ou douloureuse/Xérostomie (sécheresse buccale)
_Changement de la voix/Changement du goût
_Caries dentaires (la xérostomie et la radiothérapie augmentent le
risque)
_Anorexie (perte d'appétit) /Hypothyroïdie/Lymphœdème
_Lésions des nerfs crâniens/Ostéoradionécrose (mandibule)
_Trismus
-Les effets secondaires de la chirurgie dépendent surtout des facteurs
suivants :
_type de chirurgie pratiqué
_état de santé global de la personne atteinte
27

_effet d’autres traitements du cancer
_Douleur/Saignements/Œdème et des ecchymoses au cou
_Infection/Changement de voix/Troubles de la déglutition
_Excès de mucus/Changement de l'odorat/Pneumonie par aspiration
_Fistule (pharyngocutanée)/Changements de l'image corporelle
_Lymphœdème/Lésions des nerfs/Hypothyroïdie
Immédiatement après une laryngectomie totale, des éléments
transitoires sont mis en place : alimentation entérale, aspiration
trachéale des mucus produits, port d’une canule maintenant l’orifice
respiratoire ouvert … Les conséquences irréversibles majeures sont
une perte de la voix et une perte de la respiration normale par le nez
ou la bouche. [Ref 8][Ref 9]
-Les effets secondaires de la chimiothérapie dépendent surtout des
éléments suivants :
_type de médicament / dose
_état de santé global de la personne atteinte
_association ou non de la chimiothérapie à la radiothérapie
Les effets secondaires suivants sont ceux les plus exprimés par les
personnes qui reçoivent une chimiothérapie pour le cancer du larynx.
Certains patients éprouveront tous les effets secondaires, et d'autres
aucun ou très peu.
28

_Aplasie médullaire (anémie,leucopénie,thrombopénie)
_Nausées et vomissements /Diarrhée
_Douleur buccale (stomatite ou mucocite) /Alopécie
_Neuropathie périphérique /Fatigue
_Erythrodysesthésie palmo-plantaire (syndrome d'enflure douloureuse
des mains et des pieds)
_Anorexie /Toxicité cardiaque, rénale, ototoxicité
_Azoospermie
➢ Rééducation Orthophonique et Kinésithérapie
Chez un patient qui n’a pas subi de laryngectomie totale, on peut avoir
recours à la laryngostroboscopie pour examiner les cordes vocales en
action. On peut réaliser la laryngostroboscopie pour évaluer la
phonation avant, pendant et après un traitement.
Un patient qui a subi une ablation du larynx peut réapprendre à parler,
cela nécessitera du temps, de la patience et de l’entraînement.
Différentes techniques de rééducation sont possibles pour aider un
laryngectomisé à parler ou à communiquer. L’orthophoniste aidera à
trouver la méthode qui convienne le mieux à chaque personne. [Ref 30]
[Ref 31]
29

Voix produite par un larynx artificiel
Une voix produite par un larynx artificiel suppose l’utilisation d’un
électrolarynx, ou larynx artificiel, pour parler.
Larynx artificiel au cou
Un appareil externe qui ressemble à une petite lampe de poche.
L’extrémité de l’appareil est placée sur le cou ou la joue. Une fois activé,
il produit des vibrations qui sont transmises à travers les tissus du cou
ou de la joue à la gorge ou à la bouche.
Larynx artificiel buccal
Le larynx artificiel buccal comporte un petit tube qu’on insère dans la
bouche et qui est relié à un transmetteur produisant des vibrations.
Lorsque la personne veut parler, elle appuie sur le commutateur pour
produire des vibrations.
Voix trachéo-œsophagienne
Produite à l’aide d’une prothèse qu’on insère dans une ouverture
pratiquée dans la paroi séparant la trachée et l’œsophage. La chirurgie
de restauration de la voix ou la chirurgie trachéo-oesophagienne peut
être effectuée en même temps que la laryngectomie totale ou plus tard,
au cours d’une deuxième intervention.
Il est plus facile d’apprendre à parler avec une voix trachéo-
œsophagienne qu’avec une voix œsophagienne.
30

Voix œsophagienne
La voix œsophagienne est une méthode avec laquelle la personne
inspire de l’air dans l’œsophage supérieur et utilise cet air pour créer les
vibrations qui lui permettent de parler. C'est la méthode la moins utilisée
pour la rééducation de la parole chez les adultes. Elle est utilisée plus
souvent chez les enfants, car ils s’adaptent parfois plus facilement. Il
s’agit d’une technique difficile à apprendre.
Après une chirurgie, un lymphœdème facial, caractérisé par un
œdème du visage et du cou, est possible. Il est provoqué par le
ralentissement ou le blocage de la circulation de la lymphe et peut
persister notamment si le traitement chirurgical est associé à la
radiothérapie.
Ce phénomène est pris en charge et contenu par des séances de
kinésithérapie associant des massages et du drainage lymphatique
manuel dont le but est d’empêcher l’accumulation de lymphe dans les
tissus et de réduire le plus possible l ’œdème présent
Qu'il s'agisse de section de rameaux nerveux ou de suppression
musculaire éventuelle, une rééducation fonctionnelle précoce est
indispensable. Avec les conseils initiaux d'un kinésithérapeute, la
rééducation doit commencer idéalement pendant la phase d'irradiation
postopératoire. Elle associe les manœuvres passives et actives visant à
assouplir téguments et muscles mais aussi à développer une
musculature de substitution surtout quand une lésion neurologique
postopératoire supprime la fonction d'un muscle essentiel à la fonction
31

de l'épaule comme le trapèze.
Par ailleurs, la rééducation neuromusculaire du cou et de l'épaule
facilitera la rééducation respiratoire si une laryngectomie a été réalisée
dans le même temps.
Surveillance et Survie
➢Objectifs
-prise en charge des effets secondaires et des séquelles
-soutien psychologique
-aide au sevrage alcoolo-tabagique
-dépistage des localisations ORL secondaires et dépistage des
récidives locorégionales
-vérification de l'hygiène dentaire et de la compliance à la
fluoroprophylaxie
-recherche d'une autre localisation tumorale partageant les facteurs
de risque alcoolo-tabagiques (surtout œsophage et poumon)
-suivi nutritionnel (perte de poids, dénutrition, gastro-stomie, SNG) en
coordination avec une diététicienne
-prise en charge de la douleur
Calendrier de surveillance :
Examens Rythme de surveillance
ExamenTous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois
32

clinique et
naso-
fibroscopiq
uependant 3 ans puis 1 fois par an jusqu'à 10 ans
Surveillanc
e dentaireRégulière:
consultation bi-annuelle chez un dentiste pour un patient
denté
Scanner
cervico-
facialeA 3 mois de la fin des traitements (référence pour le suivi
ultérieur)
Surveillanc
e
ganglionna
ire
cervicalePar échographie si l'examen clinique n'est pas aisé (gros
coup, cou court)
Dosage
TSH1 fois par an si la thyroïde est dans les champs
d'irradiation
TEP
scannerA discuter si doute clinique ou scanographique en cas
de récidive tumorale suspectée ou dans la surveillance
après préservation laryngée.
Professionnels impliqués :
Le cancers du larynx est un cancer complexe, qui requière de ce fait
des soins spécialisés et multidisciplinaires.
Des chirurgiens maxillo-faciaux, des ORL, des radiothérapeutes, des
oncologues, des anatomo-pathologistes et des radiologues. Étant
donné que les traitements donnent souvent lieu à des problèmes de
déglutition et de phonation, et qu’ils peuvent laisser des séquelles
visibles au niveau du visage et du cou (trachéotomie), ces équipes
multidisciplinaires doivent également comprendre des dentistes, des
logopèdes, des nutritionnistes et des psychologues.
Clinique et para-clinique :
33

Les symptômes d'alerte à ne pas négliger:
-Une modification de la voix (dysphonie)
-Une nouvelle douleur qui persiste, une toux qui persiste
-La découverte d'un ou de plusieurs ganglions
-Des modifications de l'aspect de la cicatrice de l'intervention
chirurgicale
-Une sensation de fatigue qui persiste, une perte d'appétit
-Tout nouveau symptôme inhabituel persistant
Lors d'une visite de suivi, l’ORL ou l’oncologue s'informe sur les
symptômes ressentis et il pratique un examen clinique détaillé de la
région traitée et des chaînes ganglionnaires.
Durant cette consultation, l’examen laryngoscopie est un élément
important.
Une pan-endoscopie n’est pas systématique. Elle est réalisée après
une imagerie afin de guider d’éventuelles biopsies.
Si l'examen de contrôle suggère une récidive, une radiographie du
thorax, un scanner, une scintigraphie osseuse ou une biopsie peuvent
être réalisés.
Selon le site de la récidive, le traitement peut comprendre la chirurgie,
la radiothérapie, la chimiothérapie ou une association de ces moyens
thérapeutiques.
Il sera également nécessaire de réaliser un bilan sanguin de routine
afin d'évaluer les retentissements du traitement: NFS, bilan de
coagulation, ionogramme,bilan hépatique complet, bilan rénal
complet, TSH.
Pronostic et survie : [Ref 32]
Le pronostic repose sur de nombreux facteurs dont ceux-ci :
-l'état de santé général et les antécédents de santé
-présence d'une anémie / le type de cancer / le stade du cancer
-certaines caractéristiques du cancer (endophytique: infiltrante / ou
exophytique: se développe à la surface du larynx)
-les traitements choisis / comment le cancer réagit au traitement
La survie au cancer du larynx pour les tumeurs de la glotte:
StadeSurvie après 5 ans
I90,00%
II74% à 85%
34

III56,00%
IV44,00%
II. Patients et méthodes
Patients et méthodes
a) Critère d'inclusion
La sélection des patients a été réalisée à l'aide du logiciel
«ATLAS med» de la clinique d'ORL de l'UMF Iuliu Hatieganu, par le
code diagnostic C32.0 (tumeur maligne glottique) de la classification
internationale des maladies (CIM-10). Pour cette étude, nous avons
répertorié les patients présentant des tumeurs glottiques de stades T1 et
T2, sans envahissement des ganglions lymphatiques cervicaux (N=0),
et sans extension métastatique (M=0), traités par des méthodes
chirurgicales endoscopiques ou par voie externe, entre Janvier 2014 et
Février 2015. N'ayant pas accès à la plupart des comptes-rendus des
TDM réalisés pour le bilan d'extension des tumeurs, les dossiers en
format papier ont également été étudiés afin d'en extraire les données
de localisation tumorale, d'extension régionale et systématique.
Chaque patient a bénéficié d'une laryngoscopie en suspension,
avec biopsies multiples et examen histopathologique afin de ne retenir
que les patients dont la nature histologique de la tumeur coïncide avec
le sujet de cette étude.
b) Critère d'exclusion
Nous avons exclu de l'étude les patients ayant été soumis à un
traitement par radiothérapie exclusive, les patients présentant une
tumeur synchrone avec autre localisation que la sphère ORL, ainsi que
les tumeurs de stade supérieur à T2.
Les patients ayant été classés en T1 après bilans cliniques et para-
cliniques, et révélant des tumeurs de stades différents (Tis, T3, T4) à
l'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire ont été écartés
de l'étude.
35

➢ Biométrie
Statistique descriptif de la population prise en charge: la moyenne,
l'écart-type, et les valeurs extrêmes. Classé ensuite par tranche d'âge
de 10 ans.
➢ Facteurs de risque
La moyenne des patients ayant pour facteur de risque l'alcool ou le
tabac.
➢ Milieu de vie
Analyse du milieu de vie du patient: Rural ou Urbain .
➢ TNM clinique
Analyse de la formation tumorale après examen objectif Orl ,réalisé à
l'aide d'un laryngoscope. Détermine la localisation et l'aspect
macroscopique.
➢ TNM para-clinique
Le stade TNM de la lésion tumorale selon l'UICC.
➢ Traitement par radiothérapie curative
Si une radiothérapie a été pratiqué ou non, et si elle a été réalisé avec
une chimiothérapie concomitante.
➢ Traitement chirurgical
Quel traitement chirurgical a été opté après réunion oncologique.
➢ Complications post-chirurgicale
Le pourcentage de patient ayant eu comme complication une
insuffisance respiratoire aigu nécessitant la pose d'une trachéostomie.
36

➢ Suivi du patient
Ici nous allons indiqué: Le nombre d'hospitalisation. Si le patient a
récidivé. Le nombre de décès.
III. Résultats
Biométrie
a) L'âge
Parmi les 66 patients recueillis ,l'âge moyen était de 59 ans.
Les valeurs extrêmes allaient de 36 à 78 ans.
La figure 1 est une représentation du nombre de patients par tranche
d'âge de 10 ans.
La tranche la plus représenté correspond à celle des 50-60 ans. (Figure
1)
b) Le sexe
On a étudié une population formée de 61 Hommes (92%) et de 5
Femmes (8%). Le sexe ratio est de 12 pour 1.
L'âge moyen des Hommes était de 59 ans,les extrêmes étant de 36 et
78 ans.
L'âge moyen des Femmes était de 61 ans, les extrêmes étant de 56 et
3730-4040-5050-6060-7070-800102030
182524
8Figure 1. Repartition des patients par tranches d'âge de 10 ans

69 ans. (Figure 2)
Milieu de vie
Selon les données recueillies dans les dossiers des patients, 40 patients
vivaient dans un milieu Rural (61%), et 26 patients vivaient dans un
milieu Urbain (39%). (Figure 3)
3892%8%Figure 2- Répartition des patients selon le sexe
Masculin
Feminin
61%39%Figure 3- Répartition des patients selon l'environnement
Rural
Urbain

Symptômes
Selon les dossiers recueillies, à leur admission 45 patients (68%)
présentaient comme symptômes principales «une dysphonie». (Figure4)
Facteurs de risque
Une analyse des facteurs de risque a mis en évidence que 59
patients (89%) présentaient des facteurs de risque tabagique ou
éthylique dont 48 (73%) présentaient des facteurs de risque associés.
On a retrouvé l'intoxication tabagique chez 59 patients .
En moyenne, la consommation était de 43 PA,obtenue par calcul de la
consommation estimée pour 37 patients. (Figure 5)
3968%6%15%6%5%Figure 4- Les symptômes à l'admission
Dysphonie
Dysphagie
Dysphagie+Dyspho
nie
Dysphagie+amaigris
sement
Dysphonie+Douleur
pharyngo-laryngé

TNM clinique
a) Localisation tumorale
Pour 56% des cas, la tumeur était localisé au niveau de la corde vocale
droite. Pour 44% des cas la tumeur était au niveau de la corde vocale gauche.
(Figure 6a).
4073%17%11%Figure 5- Les facteurs de risque alcoolo-tabagique
Alcool+Tabac
Tabac
Aucun

b)Type de lésion
Après examen laryngoscopique, on note que 41% des lésions étaient de type
infiltro-végétante. (Figure 6b)
41CV gaucheCV droite
05101520253035402937Figure 6a- Localisation de la lésion tumorale
27
41%
2
3%2
3%9
14%17
26%8
12%1
2%Figure 6b- Type de lésion tumorale
Infiltro-végétante
Kystique
Leucoplasie
Infiltrante
Végétante
Ulcéro-végétante
Infiltro-ulcérante

TNM para-clinique
Selon la classification TNM de l'UICC, a été mis en évidence que
68% des patients de notre étude possédaient un carcinome classé
T2N0M0. (Figure 7)
Classification histologique
On observe une large prédominance des carcinomes épidermoïdes
(97%). (Figure 8)
4221
32%
45
68%Figure 7- Classification TNM
T1
T2
Carcinome epidermoïdeSarcome fusocellulaire02040608064
11Figure 8- Diagnostique principal
Nombre de patients

Traitement par radiothérapie curative
Le recueil des données concernant le traitement radio-
thérapeutique montre que 14 patients (21%) ont bénéficié d'une
radiothérapie seule.
8 patients (12%) ont eu une chimiothérapie concomitante.
Le terme «autre» désigne les patients qui ont été pris en charge
chirurgicalement (65%). (Figure 9)

Traitement chirurgical
L'analyse des dossiers a montré que 23% des patients avaient
bénéficiés d'une laryngectomie fronto-latérale. (15)
21% des patients n'avaient pas eu recours à un traitement chirurgical.
(14)
18% avaient été traité par Cordectomie type 5c. (12)
(Figure 10a)
4321%
12%
2%65%Figure 9- Prise en charge thérapeutique
Radiothérapie
Radio-chimiothérapie
Chimiothérapie
Autre

On a ensuite étudié les dossiers afin de mettre en évidence le
type de traitement chirurgical en fonction du stade TNM. (Figure 10b et
10c)
Pour le stade T1N0M0, on observe que 6 patients (29%) sur les
21 de stade T1N0M0 ont eu un traitement radio-thérapeutique exclusif.
5 patients ont eu une Cordectomie de type 3. (24%)
(Figure 10b)
4421%
3%
5%
12%
6%18%5%23%8%Figure 10a- Prise en charge chirurgicale
Sans chirurgie
Cordectomie type 1
Cordectomie type 2
Cordectomie type 3
Cordectomie type 4
Cordectomie type 5c
Laryngectomie partielle
Laryngectomie fronto-
latérale
Hemiglotectomie

Pour le stade T2N0M0, l'analyse révèle que sur 45 patients , 15
(33%) ont été prise en charge par laryngectomie fronto-latérale.
8 patients (18%)(ont bénéficié d'un traitement par Cordectomie type 5c.
(Figure 10c)
45
RadiothérapieRC+Cordectomie type 4Radiothérapie+Cordectomie type 1RC+Cordectomie type 5cCordectomie type 5cCordectomie type 3Cordectomie type 2Cordectomie type 1Hemiglotectomie
0123456611215311Figure 10b- Prise en charge thérapeutique pour le stade T1

Complications post-chirurgicale
Après analyse des dossiers concernant les patients opérés, 30%
(20) des patients ont nécessités la pose d'une trachéostomie
permanente. 33% (22) à la suite d'une Insuffisance Respiratoire Aiguë.
27% vivent sans trachéostomie.(18)
16% (11) des patients ont été traité pour une fistule pharingo-cutané
nécessitant une reconstruction avec lambeau et anastomose vasculaire.
Dans 72% des cas, il n'y a pas eu d'infection signalé dans le suivi post-
opératoire.
46
Radio-chimiothérapie+Cordectomie type 5cLaryngectomie Fronto-lateraleChimiothérapieRadiothérapieLaryngectomie partielleCordectomie type 5cRadio-ChimiothérapieCordectomie type 3Cordectomie type 4Radiothérapie+Cordectomie type4Radiothérapie+Laryngectomie partielleRadio-chimiothérapie+Laryngectomie partielleHemiglotectomie
024681012141611514183312114Figure 10c- Prise en charge pour le stade T2

Suivi du patient
Concernant le nombre d'hospitalisation, 20% des patients (31) ont été
hospitalisés à 4 reprises. (Figure 12)
Sur 66 patients, 50% ont récidivés nécessitant une laryngectomie totale.
(Figure 13a)
Sur les 33 patients qui ont eu une récidive, 73% étaient de stade
T2N0M0. (Figure 13b).
479%
30%
33%27%Figure 11- IRA/Tracheostomie
IRA
Tracheostomie
permanente
IRA+Tracheostomie
Sans

481 Hospitalisation2 Hospitalisations3 Hospitalisations4 Hospitalisations5 Hospitalisations6 Hospitalisations7 Hospitalisations
051015202530352711311131Figure 12- Le nombre d'admission
50% 50%Figure 13a- Récidive du cancer
OUI
NON

15 patients sur 33 avaient comme lésion tumorale visible au
laryngoscope, une lésion infiltro-végétante. (Figure 13c)
499
27%
24
73%Figure 13b- Récidive selon le stade T
T1
T2
27%
45%15%9%3%Figure 13c- Les Récidives selon la lésion tumorale
VégétanteInfiltro-végétanteUlcéro-végétante
InfiltranteKystique

On a ensuite analysé les patients avec récidive selon la prise en
charge thérapeutique dont ils ont bénéficié. Les résultats révèlent que
36% des patients qui ont récidivé n'avaient pas été traité
chirurgicalement. (Figure 13d)
50
Sans traitement chirurgicalCordectomie type 1Cordectomie type 2Cordectomie type 3Cordectomie type 4Cordectomie type 5cHemiglotectomieLaryngectomie partielleLaryngectomie fronto-latérale
0246810121211228322Figure 13d- Les récidives selon la prise en charge thérapeutique

Parmi les 66 patients étudiaient, 9% des patients sont morts.
Tous sont morts après avoir fait une récidive de leur cancer. (Figure 14)
516
60Figure 14- Décès
OUI
NON

IV. Discussion
Étudier les résultats des consultations de l'année 2014-2015 du
service d'ORL semble à priori être une gageure. Les modes de recueil
des données, le manque de recul concernant les effets attendus ,limitent
la puissance de cette étude. Nous nous devons de préciser qu'à cause
du nombre limité de sujet inclus dans l'étude, les résultats obtenus ne
peuvent être appliqués que pour le groupe étudié et ne peuvent pas être
appliqué pour toute la population. Cette étude comprend également
comme limite son côté rétrospective. Par conséquent l'exactitude des
informations utilisées pour caractériser les patients ne peuvent pas
toujours être correcte,dû à un manque de certaines données dans les
fiches d'observation des patients. A l'origine le suivi des patients était
d'une durée plutôt courte (12 mois). Sachant que le taux d'incidence de
récidive le plus augmenté est entre 18-24 mois, l'analyse a été
volontairement étendu jusqu'aux deux années faisant suite au début de
la prise en charge du patient.
Pour cette étude, on a pris en compte uniquement les tumeurs
localisaient à l'étage glottique. Plusieurs possibilités thérapeutiques
existent pour le carcinome épidermoïde T1-T2 du plan glottique. La
méthode de chirurgie partielle du larynx et la radiothérapie externe sont
2 traitements de référence. La chimiothérapie n'a pas encore assez
prouvé pour ce type d'indication. La microchirurgie laryngée devient de
plus en plus importante et ses limites n'ont pas encore été déterminées.
L'intérêt du traitement est d'obtenir une préservation maximale de la
fonction du larynx et un bon contrôle local.
Certains critères doivent faire adopter un traitement plutôt qu'un autre
malgré le fait que plusieurs modalités thérapeutiques soient possible
pour une même lésion.
Les facteurs de risques pour l'apparition du cancer du larynx, démontré
par les études cliniques sont : Le tabac et l'alcool. L'effet cancérigène du
tabagisme dans le néoplasme du larynx est bien connu. Une différence
existe également entre fumer la cigarette et le cigare, dû au mode
d'inhalation. [Ref 33]
Dans notre étude, le pourcentage de patient fumeur est de 90%, ce qui
correspond à 59 patients sur les 66. Un autre facteur est l'alcool, 73%
des patients avaient comme facteur de risque l'alcool et le tabac. Nous
52

n'avons retrouvé aucune étude permettant de mettre en évidence une
corrélation entre le site tumoral primaire et les facteurs de risques
(tabac,alcool), il n'existe aucun lien en dehors du fait que le risque
d'apparition d'un cancer du larynx est 70% plus élevé chez un fumeur
que chez un non fumeur. Pour un consommateur d'alcool, le risque est
d'approximativement 15%. Renoncer à fumer à un effet protecteur après
5 ans d'abstinence. [Ref 34]
Dans notre étude , l'âge moyen des patients étudiés est de 58,95. La
majorité se situant entre 50 et 70 ans. Aucune étude n'a montré de
corrélation entre le site tumoral primaire et l'âge du patient. Mais dans la
littérature, il est spécifié que l'intervalle d'apparition du cancer du larynx
est situé entre 40 et 70 ans.
La prédominance du cancer chez la gente masculine est indéniable
dans notre étude ,avec un pourcentage de 92% pour l'Homme et 8%
pour la Femme. Cette différence est sans doute dû à une consommation
de toxique (alcool,tabac) plus fréquente chez l'homme.
Le milieu de provenance des patients étudiés est de 61% en faveur de
milieu Rural ,et de 39% pour le milieu Urbain. Aucune étude n'a
démontré de résultat significatif concernant une corrélation entre le
milieu de vie et la localisation tumorale.
Les principaux symptômes recueillis dans les dossiers des patients
étaient pour le motif de consultation: Dysphagie, dysphonie,
amaigrissement, douleur pharyngo-laryngé.
Ce qui correspond aux motifs de consultation les plus fréquents si on se
réfère à la littérature [Ref 1]. Le principal symptôme étant la dysphonie
qui est un symptôme que l'on retrouve à 68% chez les patients de notre
étude.
Dans nos recherches, 56% des lésions tumorales étaient localisées au
niveau de la corde vocale droite. La prise en charge thérapeutique ne
diffère pas selon que la lésion soit à droite ou à gauche, mais elle est
modifiée en cas d'atteinte bilatérale ou si la lésion s'étend en dehors des
cordes vocales.
Du point de vue histologique, la majorité des cancers laryngés sont des
carcinomes épidermoïdes [Ref 3], notre étude le démontre également
étant donné que 97% de nos patients ont présentés ce type
histologique. Notre étude a révélé que pour 41% des patients de cancer
glottique, la lésion était de type infiltro-végétante. Malheureusement,
pour cette étude, la majorité des patients qui ont été diagnostiqués avec
53

un cancer du larynx, étaient de stade T2N0M0 (68%) tandis que
seulement 32% ont été diagnostiqués au stade T1N0M0.
Cette distribution est sans doute causée par la négligence de la
symptomatologie et la présentation tardive des patients chez le
spécialiste ORL, qui se fait la plupart du temps dans le stade tardif
d'insuffisance respiratoire. Un pourcentage de patients au stade
T1NOMO élevé ,aurait représenté un signe favorable, la découverte
précoce des tumeurs malignes du larynx étant un objectif important à
atteindre.
Concernant la partie thérapeutique, la prise en charge des patients avec
cancer du larynx est mené par la classification TNM. Comme renseigné
précédemment ,32% des patients de notre étude ont été diagnostiqués
au stade T1N0M0.
Le stade T1 signifie: Une tumeur limitée à une (aux) corde(s) vocale(s)
pouvant envahir les commissures antérieure ou postérieure avec une
mobilité normale. [Ref 4]
La radiothérapie et la chirurgie sont les modalités de traitement curatif
du cancer du larynx. Les avantages de la radiothérapie sont: [Ref 35]
1- Évite les complications de la chirurgien.
2- L'irradiation des ganglions lymphatiques peut être effectuée avec peu
de morbidité contrairement à la dissection cervicale étendue du cou.
3- Les patients non opérables peuvent supporter l'irradiation.
4- Permet une préservation fonctionnelle de l'organe.
La chirurgie possède également quelques avantages en comparaison à
la radiothérapie: [Ref 36]
1- Une superficie limitée de tissu est exposé au traitement
2- Durée de traitement courte
3- La toxicité aiguë et chronique produite par les irradiations est évitée.
4- La tumeur et les ganglions sont enlevés avec précision.
La chimiothérapie seule n'est pas le traitement curatif du cancer du
larynx. Elle est utilisée comme traitement palliatif pour les patients avec
des métastases. La chimiothérapie peut s'administrer de manière
concomitante avec la radiothérapie pour la radiosensibilité et pour les
propriétés systémiques cytotoxiques. Pour le carcinome squameux, la
chimiothérapie peut être administrée avant le traitement définitif
(d'induction ou néo-adjuvant), simultané avec la radiothérapie
(concomitante) et après chirurgie (adjuvante). [Ref 32]
Le choix du mode de traitement se fait de manière individuel pour
54

chaque patient, en concertation avec l'équipe pluridisciplinaire qui
délibère la décision thérapeutique. Le traitement le plus efficace doit être
validé, le but est de préservé autant que possible l'organe et ses
fonctions, en prenant en compte les comorbidités associées à chaque
méthode thérapeutique. Les résultats fonctionnels : la parole et la
déglutition sont des facteurs importants dans le choix des modalités
thérapeutiques adéquates. Une bonne utilisation des techniques
chirurgicales et radio-thérapeutiques modernes peuvent permettre
d'atteindre ces objectifs, mais le choix de la stratégie varie pour chaque
individu.
Par principe, les lésions précancéreuses ou suspectes au niveau des
cordes vocales sont traitées chirurgicalement par excision de
l'épithélium de la corde vocale afin de réaliser un examen
histopathologique de la lésion.
L'utilisation du laser Co2 peut mener à des résultats virtuels similaires
mais la destruction des cellules cancéreuses actives au niveau de la
marge peut conférer une fausse sécurité. [Ref 23]
Le carcinome in situ ,par contre, est très bien traité par cordectomie type
2 au laser Co2. Les cancers superficiels sans fixation ou implication
ganglionnaire peuvent être traité avec succès aussi bien par chirurgie
que par radiothérapie. Les deux méthodes offrent le même ratio de
guérison. Certaines études placent la radiothérapie en 1er choix, en
prenant en vue l'aspect conservateur du traitement, mais sa durée
prolongée nécessite un coût ,ce qui représente le point faible de ce
traitement.
Les lésions locales avancées peuvent être traités par chirurgie ou
radiothérapie ou combiné dans n'importe quel ordre. La chirurgie est le
choix thérapeutique d'élection lorsqu'un ganglion lymphatique est
atteint, suivi ou non d'une séance de radiothérapie.
Le traitement est avant tout discuté lors de la réunion pluridisciplinaire
où a été pris en compte les critères suivants: âge,antécédents
personnels, statut socio-économique, stade TNM.
Pour le stade T1N0M0, le traitement chirurgicale consiste à une
cordectomie par endoscopie laser Co2. En fonction de la décision du
comité d'oncologie, pour le stade T1, une radiothérapie comme
traitement définitif peut être un choix. [Ref 2]
55

Le protocole recommande pour le stade T1-T2, la radiothérapie curative
(66 Gy) ou laryngectomie partielle, sélectionné pour les lésions
superficielles ou la laryngectomie partielle ouverte. Le stade initial du
cancer du larynx à un pourcentage de guérison élevé. Il est plus facile
de traiter un stade T1, non seulement parce que le symptôme dominant,
la dysphonie , permet un diagnostique relativement tôt, mais également
que le patient a un risque réduit de développer des métastases
régionales, car aux niveaux glottiques, le drainage lymphatique est plus
réduit.[Ref 37] De nos jours,la radiothérapie et la chirurgie et la chirurgie
trans-orale au laser Co2 sont les traitements les plus utilisés pour le
cancer glottique aux stade initiaux. Pour les patients traités dans la
clinique d'ORL de Cluj-Napoca, au stade T1, la majorité des patients ont
été traités par radiothérapie (29%) ou chirurgie dans le but d'obtenir une
marge de sécurité oncologique négative. Obtenir une marge de
résection chirurgicale négative est l'objectif de toutes les chirurgies,
mais dans certain cas, sont laissées des marges de résection positives
pour préserver l'organe vitale, comme l'artère carotidienne. Le
pourcentage de récurrence local augmente si les marges sont
macroscopiquement envahis, ce qui va diminuer également le taux de
survie.[Ref 20]
56

V. Conclusion
Plus que la classification TNM, dans les stades T1-T2 du plan
glottique, les indications thérapeutiques sont dépendantes avant tout de
la présence ou non d'une diminution de la mobilité de la corde vocale,
de l'atteinte de la commissure antérieure, et du caractère bilatérale ou
unilatérale de la lésion glottique. Une diminution de la mobilité des
cordes vocales va faire préférer en 1er lieu une laryngectomie partielle.
Si la commissure antérieure est atteinte, le traitement par microchirurgie
endolaryngé ne peut être effectué pour des causes de sécurité. Entre la
radiothérapie externe et la chirurgie partielle, le choix reste libre. S'il n'y
a pas d'atteinte de la commissure antérieure, mais que les deux cordes
vocales sont atteintes , les 3 techniques sont possibles. Le choix se
devra d'être adapté à chaque patient plutôt qu'à chaque lésion. Certains
critères doivent être décisifs pour la décision finale: âge, profession,
tabagisme actif, état psychique et général du patient. Ils orientent vers
un choix thérapeutique. En ce qui concerne la chimiothérapie exclusive,
cette modalité reste à valider. Des recherches en cours devraient nous
éclairer dans les années à venir.
57

VI. Référence bibliographique.
Annexes.
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Fig 1. Carcinome squameux du larynx glottique T1a
60

Fig 2. Sarcome à cellule fusiforme de la corde vocale gauche
Fig 3. Image endoscopique : Carcinome squameux au niveau du sinus piriforme
T3
61

Fig 4. Imagine endoscopique: carcinome squameux trans-glottique T4
62

Fig 5. Image laringoscopique directe: carcinome squameux glottique T2
63

Fig 6 . Image intraoperatoire: RND (radical neck dissection) gauche, ATS=artère
thyroïdienne supérieure, XII-nerf hypoglosse, ACC-artere carotide primitive
Fig.7 . Specimen operatoire de SND (selective neck dissection) IIa, IIb, III,
IV, Va, Vb droit
64

Fig.8: Carcinome glottique T3 avec extension sous-glottique et muqueuse
intacte, avec invasion de la marge inférieure du cartillage thyroïde (flèche
superieure) et tendance à croiser la membrane crico-thyroïdienne. (flèche
inferieure); b: section sagittale d'un cancer de l'epiglotte (E) infrahyoïdien qui
envahit l'espace préépiglottique (SPE), mais n'arrive pas à l'os hyoïde (H); c:
section ccoronaire d'un carcinome transglottique qui envahit et détruit le
cartillage thyroïde; d: section transversale d'un cancer du sinus piriforme qui
envahit la marge postérieure du cartllage thyroïde (flèche)
65

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