Université de Médecine et Pharmacie [302740]

Université de Médecine et Pharmacie

„Iuliu Hațieganu”

Cluj-Napoca

Faculté de Médecine Dentaire

THÈSE DE LICENSE

Considérations esthétiques

en Prothèse adjointe

complè[anonimizat] :

DR. Andreea KUI

Diplômé:

Amine HAOUDY

2018

Introduction

La dentisterie contemporaine à réaliser d’énorme progrès dans le domaine de l’esthétique par l’amélioration des techniques et matériaux dont dispose le praticien pour répondre aux exigences des patients qui sont de plus en plus soucieux de leurs apparences. Plusieurs auteurs on mit en évidence la prédominassions du facteur esthétique dans la réussite de la réhabilitation prothétique par le biais de prothè[anonimizat],les praticiens et prothésistes sont confronté au défi de réaliser une prothèse qui réponds aux impératifs fonctionnelles et esthétiques tout en créant l’illusion d’une denture naturelle ce qui requière une bonne maitrise des techniques tout en ayant un sens de l’esthétique.

L’édentement total est vécu comme un traumatisme du point de vue physique et psychique par les déficitsfonctionnelles etpar les modifications morphologique qu’il engendre au niveau de la cavité buccal ainsi qu’au niveau de la facece qui réduit l’estime en soit de l’édenté total non prothèser et contribue à son isolement sociale. Le praticien doit tenir compte de la dégradation de l’état psychique du patient et doit contribuer à son amélioration en répondant aux exigences du patient dans les limites des possibilités dont il dispose tout en adaptant le traitement à ses particularités anatomo-fonctionelles.

Cette thè[anonimizat]ère partie on s’intéressera aux conséquences physiologiques et anatomiques de l’é[anonimizat]’auxparamètres de l’esthétique du visage et pour finir nous détaillerons les étapes de réalisation de la prothè[anonimizat] à l’amélioration de l’esthétique de la prothèse, dans la deuxième partie on analysera le rendu esthétique de 6 cas cliniques.

Partie générale

Observation clinique de l’édenté total

1.1Définition de l’édentement total

Dans la littérature l’édentement total est définit comme étant l’absence ou la perte de toutes les dents naturelles de la cavité buccale, il est considéré comme étant un état pathologique de l’[anonimizat] être d’origine acquise ou congénital, cette pathologie touche la plus part du temps les personnes âgés [anonimizat](1,2).

1.2 Etiologie de l’édentement total

Les causes déterminantes de la perte des dents sont les lé[anonimizat], les traumatismes dentaire
total. cabinet dentaireu masseter lors de sa contraction.[anonimizat] /osseux et les infections des os maxillaires.

Les facteurs de risques qui prédisposent le patient à l’édentementsont :

– La négligence de l’hygiè[anonimizat] : elle est considéré comme étant l’un des facteurs de risques le plus important, d’une hygiène déficitaire résulte des lé[anonimizat] c’est affections ne sont pas traiter elles fragilisent les dents et le parodonte ce qui provoque la chute des dents(2, 3).

– Les aliments riches en sucre et acide : la consommation excessive de c’est aliments qui n’est pas suivie d’une hygiénisation adéquateinitie les lésions carieuses et les gingivites(4).

– Le tabagisme : à cause des ses substances chimiques le tabac réduit l’apport sanguin de la gencive, baisse son oxygénation et favorise la formation de plaque par l’augmentation des bactéries ce qui augmente le risque de parodontite et en même temps il diminue la capacité de la gencive à se rattacher en freinant le processus de cicatrisation, celons des chercheurs de l’université de Birmingham les fumeurs ont jusqu'à 3,6 fois plus de risque de perdre leurs dents en comparaison avec les non-fumeurs(2, 3, 5).

– les affections générales: il existe plusieurs affections générales comme le diabète qui fragilisent le parodonte causant la chute des dents, pour la prophylaxie dans le cas de patients ayant un risque d’endocardite infectieuse ou avec un diabète non équilibré (de type 1 ou 2) il est indiqué de procéder à l’extraction préventif sous antibiothérapie des dents présentant un foyer infectieux pour éviter les surinfections, en même temps les patients souffrant de diabète non-équilibré en 3 fois plus de risque de développer une parodontite accompagné d’une ostéoporose secondaire dont résulte la destruction progressive de l’os alvéolaire(2, 6,7,8).

-Le bruxisme : fréquent chez les personnes anxieuse, cette habitude entraine l’usure prématuré de la substance dentaire et une résorption osseuse causé par la force exercé sur les dent ce qui abouti à la perte des dents concernées.

– La peur du dentiste : quand les personnes ayant une phobie du dentiste souffrent de douleurs d’origine dentaires elles préfèrent prendre des calmants au lieu de se faire soigner correctement dans un cabinet dentaire, ce qui laisse le terrain libre à la progression des processus carieux et des affections parodontales.

– les médicaments : certains médicaments comme les antihistaminiques et les antidépresseurs ont comme effet secondaire la réduction du flux salivaire ce qui provoque la sécheresse buccale et augmente le risque d’apparition des caries, tandis que d’autre médicaments comme les anti-hypertensifs, les immunosuppresseurs et les contraceptifs orauxpeuvent provoquer des affections gingivale(5,7,8).

– les affections malignes et carcinomateuses : le traitement par chimiothérapie et/ou radiothérapie anticancéreuse de la sphère oro-faciale déstabilise la structure des os maxillaires et provoque par la suite la chute des dents fragiliser, selon Cancer.gov parmiles nombreux effets secondaire de la radiothérapie il y’a l’ostéoradionécrose et la xérostomie buccale qui est considérer comme étant un facteur favorisant de l’apparition des lésions carieuse. En cas d’affections malignes à un stade avancé au niveau de la cavité buccale le traitement par chirurgie oncologique est très fréquent à ce niveau il consiste à l’ablation des tissus atteints ainsi que les tissus sains autour, les tissus excisé par mandibulectomie ou maxillectomie incluent les processus alvéolaire avec les dents(2, 4, 7, 9).

– Les facteurs socio-économiques : pour les classes sociales défavoriser l’accès aux traitements dentaire est limité ou même inexistant, ce qui kes prédispose à toutes sortes d’affections dento-maxillaires dont résulte l’édentement(2).

1.3 Anatomie de l’édenté total :

L’édentement total entraine plusieurs modifications anatomiques, dans ce chapitre c’est modifications seront diviser en 3 parties : les modifications apprécier lors de l’examen exo-buccal, de l’examen endo-buccal et c’elles apprécier à l’aide desexamens complémentaires.

1.3.1 Examen exo-buccal :

L’examen exo-buccal statique de l’édenté total non-prothèser est caractérisé par les éléments suivant :

– Un profil concave

– Des levers aspirer : du à l’absence du soutient dentaire et disparition du vermillon

– Une accentuation des sillons labiaux mentonniers, plis nasogeniens et des rides

– Une augmentation de l’angle goniaque (naso-labiale)

– Une diminution de l’hauteur de l’étage inférieur de la face

– Une diminution de la position de repos mandibulaire et sa rotation vers l’avant et vers le haut.(Douglas et coll. 1993)(1,2, 10, 11, 12).

Figure 1 : photographie de profile d’une patiente édenté total

1.3.2Examen endo-buccal :

La connaissance et l’appréciation quantitative et qualitative des éléments anatomiques endo-buccal de l’édenté total est élémentaire pour une correction adéquate des modification anatomiques et pour la réhabilitation des fonctions altérer par l’édentement total.

Dans ce chapitre seront citer et décrit les surfaces d’appui de la prothèse totale, la musculature péri-prothétique et les organes périphériques.

1.3.2.1Les surfaces d’appui de la prothèse total :

Les tissues de revêtement:

– La muqueuse attachée (fixe) : épaisse et adhérente elle représente un élément favorable de rétention et de sustentions des bases prothétiques(1, 2).

– la muqueuse libre (mobile) : la muqueuse mobile des lèvres et des joues englobe la face externe de la base prothétique donc elle contribue à son maintient par succion externe, contrairement à la muqueuse libre de la zone linguale qui mobilise la prothèse, lors de la confection de la base prothétique il faut que sa longueur soit en concordance avec les insertions musculaires pour éviter la dislocation de la prothèse(1, 2, 13).

– la muqueuse passive mobile : situé à la jonction entre la muqueuse fixe et mobile, à cette endroit précisément doivent être placé les marges de la prothèse pour la réalisation d’une succion interne(1, 2, 13).

Les tissus osseux:

– Les crêtes alvéolaires édentés : leurs formes souffrent de modification du au processus d’atrophie et de résorption déclencher après la perte des dents, on examine leur hauteur, largeur et contour, les crêtes résiduelle ayant un contour osseux trapézoïde contribue à la bonne stabilité de la prothèse(1, 2, 14).

– Les tubérosités maxillaire : des processus osseux résistant à la résorption situé à l’extrémité des crêtes édenté maxillaires, elles jouent un rôle dans le maintient et stabilité de la prothèse, leurs rétentivité exagérer peut créé des problèmes lors de l’insertion-désinsertion de la prothèse en cas de tubérosités maxillaire bilatérales un remodelage chirurgical de l’une des tubérosités s’impose pour permettre l’insertion de la prothèse(1, 2, 14).

– La voute palatine : il existe 3 formes de voute platine : profonde, plate ou moyenne, la voute de profondeur moyenne est considéré comme étant favorable(1). Au niveau de la suture intermaxillaire se situe le torus palatin sous forme de formation osseuse recouverte de muqueuse fine, il engendre desmouvement de bascule qui réduisent la rétention et la stabilité de la prothèse et peut aussi causé des douleurs lors d’application des forces masticatoires au niveau des prothèses, pour éviter ces inconvénients on peut réaliser une décharge quand la proéminence du torus est réduite dans le cas contraire une excision chirurgicale est indiqué(2, 14).

– La ligne oblique interne mandibulaire : situé au niveau interne du rameau ascendant mandibulaire sur elle s’insèrent le ligament ptérygoïdien et le muscle Mylo-hyoidien, elle représente la limite de l’extension de la base prothétique dans cette région(1, 2, 14).

– Le torus mandibulaire : proéminence osseuse recouverte de muqueuse fine situé sur la face interne de la mandibule elle est considérée comme élément défavorable pour la stabilité de la prothèse,dans le cas de torus mandibulaire volumineux il est indiqué de procédé à une correction chirurgicale, si le volume du torus est réduit on réalise une décharge entre la face interne de la base prothétique et c’elle du torus(1, 2, 14).

– Tuberculespiriformes : situé distale à la dernière dent mandibulaireextraite, avec le crête résiduelle ils constituent un élément de support pour la prothèse amovible mandibulaire(1, 2, 14).

1.3.2.2 Musculature péri-prothétique :

Chez un patient édenté total de longue durée on Remarque l’affaiblissement du tonus de la musculature faciale et l’atrophie de la musculature manducatrice(2).

Dans ce sous-chapitre seront présenté les muscles qui ont un contacte directe avec la prothèse.

Muscles de l’expression faciale:

– Muscle orbiculaire : il entoure la cavité buccale dans l’épaisseur des lèvres tout en déterminant l’occlusion de la fente labiale ainsi que l’expression des lèvres, en ce qui concerne son rapport avec la prothèse au niveau de la prothèse maxillaire il est préférable de véstubilariser les dents frontales pour une restauration de l’harmonie de la lèvre supérieure(2, 14, 15).

– Le modiolus : il est définit comme étant l’entrecroisement de tous les muscles de l’expression, à son niveau (vestibulaire à la PM1 mandibulaire) les marges de la prothèse doivent être correctement polis et la réalisation d’un montage légèrement en linguale des PM1 mandibulaire(2, 14, 15).

– Muscle buccinateur : il occupe l’épaisseur des joues, constitué des fibres antérieures du masséter il contribue à la fonction masticatoire, lors de la fermeture buccal il forme les poches d’Eisenring au niveau du maxillaire et les poches de Fish au niveau du vestibule latéral mandibulaire, c’est poches sont considéré comme zones fonctionnellespour la prothèse totale , à se niveau la prothèse doit être adapter correctement en occupant la totalité de cet espace pour réussir sa contribution au maintient par tonicité musculaire(1, 2).

Muscles masticateurs :

– Muscle Masséter : parmi les muscles élévateurs de la mandibule, il est composé de deux faisceaux :

Faisceau superficielle : allant de la marge inférieure de l’arcade zygomatique jusqu’à l’angle inférieur de la mandibule, sa portion antérieure entre en contacte avec le versant vestibulaire de la prothèse ayant une action favorable sur la stabilité de la prothèse maxillaire et défavorable pour la prothèse mandibulaire(2, 14, 16).

Faisceau profond : ayant une localisation postérieur il n’a pas de rapport avec la prothèse(2,16).

– Muscle Temporale : large et plat il occupe la fosse temporale en se prolongent en inférieur au niveau du trigone retro-molaire, à ce niveau il entre en contacte avec la portion postérieur de la prothèse mandibulaire, lors de l’ouverture buccale maximale il entre légèrement en contacte avec la marge postérieur de la prothèse maxillaire(2,16).

– Muscle Ptérygoïdien interne : parallèle au masséter il est situé sur la face interne de la branche montante, il entre en contacte avec le versant linguale inférieur de la prothèse mandibulaire(2, 14).

Muscles du plancher buccale :

– MuscleMylo-hyoidien : muscle paire qui forme le plancher buccal et qui se réuni au niveau de l’os hyoïde, il limite la profondeur des marges linguales de la prothèse mandibulaire(2).

Muscles de la langue :

-Le Genio-glosse : le plus volumineux il s’insère au niveau de l’apophyse génienne, sa contraction applique la langue en antérieur sur le plancher, il faut éviter de placer les marges de la prothèse dans sa zone d’action(2, 14).

– Le Stylo-glosse : il élargie la langue et la dirige en haut et en arrière, il vient en contacte avec le versant lingual de la prothèse pouvant cause sont instabilité(14).

– LePalato-glosse : l’un des muscles intrinsèque de la langue, il élève la langue en arrière, avec la pharyngo-glosse il participe à la formation des niches linguales rétro-molaires, à ce niveau la prothèse doit être adapter correctement pour éviter sa dislocation lors des mouvement des muscles intrinsèques(2).

Muscles du pharynx :

Le pharynx est composé de deux catégories de muscles les élévateurs et les constricteurs. Les muscles constricteur supérieur : Bucco-pharyngée et Mylo-pharyngée sont les seules muscles du pharynx qui peuvent entre en contacte avec les marges postérieur de la prothèse (2).

Muscles du palais mou : (voile palatin)

Il est formé d’une membrane et de 5 muscles paires divisé en deux catégories les élévateurs et les tenseurs, la marges postérieur de la prothèse maxillaire doit être correctement adapté à cette zone de façon à augmenter le maintient par adhésion sans interférer avec les mouvement du voile palatin(2).

Parmi les muscles cité il existe des muscles ayant un rôle de stabilisation de la prothèse amovible comme le buccinateur et l’orbiculaire , et des muscles ayant un effet dislocateur comme les muscles du voile palatin, le Mylo-hyoidien, le Genio-glosse et la marges antérieur du masséter lors de sa contraction(2).

1.3.2.3 Les organes périphériques :

– Les lèvres : on apprécie leurs volume et tonicité.

– La langue et le plancher buccal : on remarque l’étalement de c’est deux éléments chez un ancien édenté non-appareillé, dans le cas d’un frein lingual qui empêche la jonction de la muqueuse sublingual avec la prothèse une résection chirurgicale s’impose pour améliorer le maintient et la stabilité de la prothèse mandibulaire, on apprécie le volume de la langue et sa mobilité

(1, 2).

– Le voile du palais : on analyse l’étendue de la zone de flexion en demandant au patient de prononcer «AH» tout en lui demander de souffler par le nez en maintenant les narines boucher, ce test nous permet de connaître les limites de l’extension distale de la prothèse au niveau du voile palatin qui joue un rôle de rétention pour la prothèse supérieur si il est correctement exploité(1).

– Les freins et brides : on examine leurs mobilité et insertion, un frein avec une insertion de hauteurmoyenne peut être utiliser comme élément de stabilité de la prothèse total tandis que dans le cas de frein avec une insertion proche du rebord alvéolaire il est indiqué d’effectuer une résection chirurgicale des freins pour éviter le basculement de la prothèse(1).

1.3.3 Examens complémentaires :

– Analyse fonctionnelle: pour dépister les déficit fonctionnelle dont souffre le patient édenté total et privilégier leurs réhabilitation.

– Examens radiologiques : dans le cas d’édentement total la radiographie panoramique est indiqué pour l’appréciation du degré de résorption et de la densité osseuse des crêtes résiduelle, la radiographie panoramique permet aussila mise en évidence : des processus pathologiques des os maxillaires (kyste, tumeur), des affections de l’articulation temporo-mandibulaire,d’une racine résiduelle ou dent incluse et pour connaître le positionnement du foramen mentonnier par rapport au bord de la crête résiduelle mandibulaire(1, 2).

– Examen des anciennes prosthèses : elles doivent être examiner minutieusement par le praticien pour avoir une idée des améliorations fonctionnelles et esthétiques à effectuer lors de la confection des futures prosthèses(1, 2).

1.4 Physiologie de l’édenté total :

La disparition de la totalité des organes dentaires de la cavité buccale ne supprime pas les fonctionsphysiologiques essentielles maisperturbe à différentsdegrés les conditions dans lesquels c’est fonctions sont exercé, la connaissance de la physiologie de l’édenté total est un élément important pour la réalisation du plan de traitement qui a comme première objectif la réhabilitation des fonctions altérer par l’édentement.

La déglutition:

Mécanisme physiologique qui permet le passage de la bouche à l’estomac de la salive, des liquides et du bol alimentaire, c’est l’une des fonctions les moins altérerez chez l’édenté total, de la pertedes calages dentaires résulte un comportement neuromusculaire lors de la déglutition identique à celui du nourrisson qui se fait par un système régulateur des motoneurones des nerfs Gastro-pharyngien et Grand-hypoglosse(1, 2 ,14 ,4).

La phonation :

Les troubles phonétiques remarqué chez l’édenté total(1, 2, 14, 4, 17) :

– Altération de la prononciation des voyelles du à l’hypotonie des muscles masticateurs et buccinato-orbiculaires.

– Projection de la salive du à la perte de la dimension verticale.

– Altération des consonnes :

Bilabiales : comme P, B et M du à un contacte prématuré des lèvres qui résulte de la perte de la dimension verticale.

Linguodentales : comme T et D du à la disparition du stop linguale alvéolaire la langue n’a plus d’appuie pour prononcer correctement c’est consonnes.

Palatolinguales : prononciation d’un sifflement ressemblant à CH à la place de S.

La gustation :

L’altération de la gustation n’a pas de relation avec l’édentement mais avec l’Age, chez les personnes âgées le nombre des bourgeons du gout diminue au niveau de la langue ce qui altère le gout(11).

La mastication :

L’édenté total écrase les aliments entre les crêtes, la voute palatine et la langue, ci qui forces les muscles élévateurs à faire des mouvements excessifs, en ce qui concerne la langue sa participation à la mastication augmente son volume. La mastication incomplète des aliments engendre des carences nutritionnelles et troubles digestives(1, 2 ,14 ,4).

La salivation :

La modification de la quantité et la qualité de la salive n’a pas de relation avec l’édentement mais peut être causé par l’atrophie ou le disfonctionnement des glandes salivaires, ou par la prise de médicaments diurétiques et psychoactives qui ont comme effet iatrogène la réduction du débit salivaire, ou par des pathologies comme le diabète.

L’hyposialie chez l’édenté total réduit l’adhésion de la prothèse maxillaire à la muqueuse ce qui diminue la rétention, elle peut aussi causer des brulures ou lésions au niveau de la muqueuse, il est recommandé aux patients édentés souffrant d’hyposialie de modifier ou de remplacer le traitement en cause si cela est possible et d’utiliser une salive artificielle ou des humidifiant buccaux(6, 2 ,14 ,4).

1.5 Conséquences de l’édentement total :

Les conséquences anatomiques et physiologiques étant déjà citer dans les chapitres précèdent, dans ce chapitre on s’intéressera aux conséquencespsychologiques, nutritionnelles,esthétiqueset de la résorption osseuse que subi l’édenté total.

La résorption osseuse :

Dans une bouche édenté, la résorption de la crête résiduelle est un processus continue qui se manifeste par des modification anatomique (ATWOOD, 1971 ), elle atteint son degré maximale pendant les 6 mois qui suivent l’extraction et se diminue avec le temps (4, 17).

Le processus de résorption est de nature centripète en maxillaire et centrifuge en mandibulaire ce qui cause l’inversion des rapports bi-maxillaires et le déplacement des attaches musculaires vers le sommet de la crêterésiduelle(1, 2).

La dimension des crêtes résiduelles varie par rapport au niveau de résorption, une résorption accentué crée des difficulté lors de la confection de la prothèse total et perturbe sa stabilité et sa rétention.

Nutrition :

Un sujet atteint de déficit de l’état bucco-dentaire présente deux fois plus de risque de développer une pathologie gastro-intestinal (DEPUIS, 2005)

Les pathologie gastro-intestinal dont souffre l’édenté total sont du à une mauvaise absorption des aliments qui peut causé des gastrites, ou du à une carence en apport nutritionnelle, la mastication étant altérer l’édenté total n’a pas accès aux aliments nutritives comme la viande et les légumes ce qui fait qu’il privilégie les alimentsmous, gras et sucrés qui nécessitent moins de mastication(2, 4, 17).

Conséquences psychologiques :

Le déficit esthétique et la difficulté de prononciation réduisent l’estime en soit de l’édenté total et contribue à son isolement sociale ce qui fragilise son état psychologique pouvant même engendrer une dépression, le dentiste à comme objectif d’améliorer les fonctions altérer chez l’édenté total tout en contribuant à l’amélioration de son état psychologique en étant attentifà ses demandes(1, 2).

Les conséquences esthétiques :

Le manque de soutient des tissus et de lamusculature faciales chez l’édenté total engendre un déficit esthétique très apparent, les caractéristiques inesthétiques du visage de l’édenté total ont déjà était citer dans le chapitre de l’examen exo-buccal et seront plus détaillé dans le chapitre qui suit(1, 14).

Paramètres de l’esthétique du visage

Pour fournir un traitement esthétique le praticien se fie à sa perception personnelle de la beauté, aux désires du patient et aux paramètres de l’esthétique du visage, dans ce chapitres seront présentées les paramètres esthétiques dont le praticien doit tenir compte pour l’obtention d’une prothèse en harmonie avec le visage du patient.

2.1Analyse frontale des critères d’harmonie du visage:

2.1.1Symétrie du visage :

La symétrie absolue des deux partis du visage n’existe pas dans la nature.

Au sein du visage le plan sagittal médian nous permet d’analyser la symétrie faciale verticale dans un plan frontal. Le plan sagittal médian est rectiligne, il passe par le milieu du front entre les deux yeux ensuite par la pointe du nez et se finit au niveau du menton, plus précisément par le trichions (a), glabelle (b), sous-nasale (c) et se fini au niveau du gnathion (c)(12, 19, 37, 38).

Ce plan est utilisé lors de la confection de la prothèse total pour définir l’emplacement des lignes intérincisives.

Parallélisme du visage :

Dans un visage harmonieux les lignes horizontales sont parallèles entre elles et perpendiculaires sur le plan sagittal médian.

Les lignes horizontales:

– la ligne bizigomatique (A): rejoint les deux points les plus haut de la convexité des sourcilles

– la ligne bi pupillaire (B) : passe par les deux centres oculaires

– la ligne sous nasale (C) : partie inférieur des ailes du nez

– la ligne inter-commissurale (D) : passe par les deux commissures labiales.

– la ligne sous-mentonnière (E)

Pour un sourire harmonieux le plan incisif des dents prothétiques doit être parallèle avec la ligne bi-pupillaire.37,12 ,38

2.2Analyse de profil des critères d’harmonie du visage:

Le profil et constitué de 3 points faciaux formant un angle entre eux : la glabelle, la point sous nasal et la point du menton.37,18

L’évaluation des cet angle nous permet d’identifier la forme du profil : droit, concave ou convexe.38,19

Du positionnement antérieure du pogonion résulte le concavité du profil ce qui donne l’impression du visage vieillie, tandis que de la rétroposition du pogonion résulté la convexité du profil ce qui donne une impression de jeunesse.37,18 ,19

Les personnes édentés total sans prothèse ont un profil sous nasal concave, des levers aspiré et une accentuation des rides (voir illustration 1)

L’angle naso-labial :

L’angle naso-labial dépend du positionnement du nez et de la lèvre supérieur, il est formé par l’intersection entre la tangente du bord externe de la lèvre supérieur et de la tangente à la base du nez.

La valeur de cet angle varie avec le sexe :

– 100-120° : pour les femmes

– 90-100° : pour les hommes. 12,19, 37

L’augmentation de la valeur de cet angle est souvent associéeà la perte des dents frontales.

Plan esthétique de Ricketts (La ligne E) :

Le plan esthétique de Ricketts est formé par la ligne E qui joint le bout du nez à la pointe du menton, cette ligne est utilisée pour déterminé la forme du profil sous-nasale.29

Selon Ricketts si le profil est normal la lèvre supérieure doit se situer 4 mm en arrière de la ligne E et la lèvre inférieure 2 mm en arrière. 29

Il existe une particularité ethnique de la position des lèvres par rapport à ligne E qui doit être prise en considérations lors du repositionnement de la lèvre supérieur, la majorité des patients édenté totales ont une préférence pour un profil convexe avec des lèvres plus proche de ligne E pour un effet de jeunesse.29

La forme du profil naso-labio-mentonnier représente un élément important pour placer la musculature péri prothétique de l’étage inférieur dans une position physiologique et en même temps esthétique.

Hauteur de l’étage inférieur du visage (Dimension verticale) :

L’harmonie faciale résulte de l’égalité des trois étages de la face : étage supérieur, moyen et inférieur (figure 1)

La dimension verticale est représentée par l’hauteur de l’étage facial inférieur plus précisément la distance qui sépare le point sous nasal du gnathion.

Chez les édentés totale qui ne porte pas de prothèse la dimension verticale est réduite à cause de l’absence du calage des dents postérieur ce qui entraine la diminution de la position de repos de la mandibulaire et perturbe l’harmonie de l’étage inférieure par rapport au le reste du visage.

La position de la mandibule influence l’apparence esthétique du visage, donc elle sera définit lors de confection de la prothèse totale bi-maxillaire par rapport à l’Age, le sexe et le type constitutionnel du patient tout en veillant a que sa hauteur soit égale aux étages supérieures.

Le sourire 15, 26, 27, 28, 29:

Le sourire est composé de trois éléments les lèvres, les dents et la gencive, quand c’est 3 éléments se joignent dans les proportions approprié elle crée ce qu’on appelle « Un beau sourire ». 19

La beauté du sourire reflète la qualité esthétique d’une restauration prothétique.

Un beau sourire se distingue par :

– un plan d’occlusion correcte : parallèle avec la ligne bi-commissurale et bi-pupillaires et en même temps perpendiculaire sur le plan sagittal

– l’harmonie entre la ligne du collet et la ligne du sourire qui passe par le bord libre des dents frontales maxillaires

– La préséance du corridor buccal : c’est l’espace qui apparaît lors du sourire entre la face vestibulaires des dents maxillaires et la face interne des joues, plus cet espace est étroit plus le sourire est attrayant21.

Le soutient labial :

L’anatomie influence la beauté du visage et du sourire, chez l’édenté totale la position et l’expression des lèvres sont déterminer par le positionnement dans le sens verstibulo-orale des dents frontales maxillaires et l’épaisseur de la gencive artificielle en vestibulaire, c’est deux composants de la prothèse nous permettes de réaliser un soutient harmonieux pour les lèvres tout en veillant à ne pas perturber les fonctions physiologiques.15

L’exposition des dents maxillaires au repos est réduite avec le vieillissement jusqu'à laisser apparaitre les dents frontale mandibulaires, donc pour un effet plus jeune on dois rendre les dents frontales maxillaires plus visible au repos.19, 21, 26

Au sein d’un sourire esthétique on remarque le parallélisme du bord libre des dents frontales supérieures avec la lèvre inférieure, cette situation peut être reproduite lors des confections de la prothèse totale bi-maxillaires.21

Un beau sourire est distingué par une ligne du sourire moyenne qui ne découvre que la gencive libre des dents frontales maxillaires. La ligne du sourire c’est la ligne imaginaire qui suit le bord libre de la lèvre supérieur pendant le sourire et qui laisse apparaître les dents et le parodonte, elle est divisé en 4 grades selon l’exposition des éléments dento-parodontale :

– ligne basse : visibilité de 75% des dents frontales sans le parodonte.

– ligne moyenne : visibilité des dents jusqu’au collet

– ligne haute : exposition de – 2mm de la gencive attaché.

– ligne très haute : aussi appelé sourire gingival avec une exposition de +3mm de la gencive attaché.12, 19, 21

Les dents19, 20, 21, 22, 26:

La proportion, la texture, la forme, la couleur et la symétrie des dents sont à la base de l’individualisation de l’esthétique du sourire

– la proportion : la notion de proportion est un des principes fondamentaux de l’esthétique, cette notion est appliquer avec la proportion d’or qui est considéré comme référence géométrique dans la création de l’esthétique perçu, ca valeur est égale à 1,618..

ART20

– la texture : elle joue un rôle essentiel dans la beauté du sourire, la surface dentaire vestibulaire est marqué par des relief concave et convexe qui répartissent la réflexion de la lumière sur les surfaces dentaires

– la Forme : il existe 5 formes dentaires générales: carré, rectangulaire, triangulaire, ronde et carré à modification ovalaire, selon WILLIAMS il n’y a pas vraiment de corrélation entre la forme du visage et c’elles des dents mais il existe des formes dentaires qui apparaissent plus harmonieuse avec certaines formes du visage, dans le cas d’édentement totale on peut utiliser des photos du patient avant l’édentement pour le choix de dents prothétiques ayant un aspect similaire aux dents extraites.

– La couleur : les 3 paramètres majeurs de la couleur sont la luminosité, la saturation et la teinte sans oublié la surface dentaire qui joue un rôle important dans la perception de la couleur dentaire, on remarque chez les sujets âgées que les dents ont une couleur plus sombre ce qui est du à l’usure de l’email laissent apparaître la couleur de la dentine, lors de la confection de la prothèse totale la couleur des dents artificiellesdoit être en harmonie avec l’âge du patient.

– La symétrie des deux partie de l’arcade dentaire est déterminer par rapport àla ligne intérincisives qui coïncide avec le plan sagittal médiane, la symétrie exacte de la dimension des dents naturelles et de leur position n’existe pas vraiment, dans le cas d’édentement total de légère modifications peuvent être appliquer lors du positionnement des dents artificielles de la prothèse totale pour un résultat plus naturel.19

Le parodonte :

Le parodonte est l’ensemble des tissus qui soutiennent la dent, il est composé du cément, des ligaments alvéolo-dentaire et de l’os alvéolaire qui est recouvert par la gencive.

La gencive est devisé en 3 parties : gencive libre, gencive attaché et muqueuse alvéolaire, elle joue un rôle important dans l’esthétique du sourire de par sa forme, rapport avec les dents, aspect et couleur.

Les critères esthétiques gingivaux :

– La santé gingivale : elle influence la qualité esthétique du sourire, une gencive saine est caractérisé par une couleur rose pale avec un aspect de peau d’orange de la gencive attaché et une couleur rouge foncé pour la gencive libre .19

– Les papilles inter-dentaires : l’harmonie du sourire repose sur la présence des papilles inter-dentaires dans les embrasures cervicales, leurs disparition peut être du à une pathologique parodontale ou à une mauvaise adaptation de la prothèse ce qui laisse un espace noir entre les dents et influence l’esthétique du sourire dans ce cas des interventions de chirurgie parodontale sont indiqué.19

– Equilibre des festons gingivaux : la régularité et la symétrie des festons gingivaux par rapport au plan sagittale médian est un des éléments clefs de l’esthétique gingivale, selon RUFENACHT le feston de l’incisive centrale et à peut prêt au même niveau que celui de la canine tandis que pour l’incisive latéral le feston est situé plus coronaire.19

– Le Zénith des contours gingivaux : il représente le point le plus apical de la marge gingival libre, PRESTON J.D et MILLER E.L ont remarqué que le zénith gingivale des dents frontales maxillairesétait décalé en distal par rapport à la médian de la dent.19

– La Ligne esthétique gingivale : c’est la ligne qui unie le zénith gingivale des dents frontales, l’angle obtenu par l’union des zénith gingivaux des dents frontales doit être ouvert en apical, une inversion de cet angle ou une asymétrie par rapport au plan sagittal médian engendre un déséquilibre esthétique.19

Etapes et Facteurs déterminants de la réussite esthétique en prothèse adjointe complète

3.1Bilan esthétique pré-prothétique :

Ce bilan consiste à :

– Utiliser des photos ou anciennes prosthèses pour essayes de restituer l’esthétique initiale du patient.

– Apprécier les paramètres morphologiques du patient : La symétrie faciale, le profil et la forme et tonicité des lèvres.12

– Apprécier l’importance du déficit esthétique comme le recul des lèvres, l’invagination des joues, l’avancement du menton et la perte de la dimension vertical.12

3.2Les empreintes :

3.2.1Empreintes Primaires :

L’empreinte primaire est une empreinte mucco-statique qui est réalisé en alginate ou en plâtre (pour éviter le reflex nauséeux) en utilisant un porte empreinte conventionnelle. 34,36

Pour un meilleur enregistrement de certaines zones il est conseillé d’ajouter de la cire sur le porte empreinte maxillairedans la partie correspondant à la région paratubérositaire, ainsi qu’au niveau postérieur du porte empreinte pour réduire le passage de l’alginate qui provoque chez les patient un réflex nauséeux,et sur le porte empreinte mandibulaire au niveau des portions distales et linguales pour obtenir un enregistrement de la totalité du trigone rétro molaire et de la fosse retromylohioidienne.32

Pendant la prise de l’empreinte le praticien aidé du patient effectue des mouvements de modelage marginal en faisaient des mouvements de rotations des nodules des commissures buccales et de traction/rétraction des lèvres. 30

3.2.2Vérification du porte empreinte individuel et réalisation desempreintes secondaires :

Après la confection des porte-empreintes individuelles on procède à l’essayagequi est nécessaire pour pouvoir réaliser des empreints anatomo-fonctionelles, cet étape consiste à vérifier sur le modèle et en bouche si les zones qui correspondent aux insertions musculaires ont été largement dégagé et que le bord périphérique est distant de 2 mm des freins, brides et insertions pour permettre l’activation des muscles et en même temps distantde 1,5 mm des fons du vestibule tout en procurant suffisamment d’espace aux matériaux d’empreinte. 34, 36, 32 L’étape qui suit c’elle de la vérification et de l’ajustage des portes empreintes individuelles et c’elle de la réalisation du bord périphérique à l’aide de bâtonnet de pate qui servira à enregistrer les mouvement musculaires. 36

Le porte empreinte individuelle est garni du matériau à empreinte, après on procède à l’insertion du porte empreinte par un léger mouvement de rotation dans le plan horizontales, lors de la réalisation de l’empreinte maxillaire le patient est prié d’effectuer des mouvements de la mandibule vers la droite puis vers la gauche pour obtenir l’épaisseur et la hauteur adéquates de l’empreinte dans les régions paratubérositaires, tandis pour la réalisation de de l’empreinte mandibulaire le porte empreinte est maintenu par l’index et le médium reposant sur les appuis digitaux à ce moment le patient est prié d’appliquer la langue fortement sur le palais et de la déplacer vers la droite et vers la gauche.32

3.3Réglages des maquettes d’occlusions :

Les maquettes d’occlusions préparé au laboratoire doivent répondre aux critères de la triade de Housset : sustentions, stabilisation et rétention tout en ayant un volume proche de celui de la prothèse finaliser.34

3.3.1Détermination du plan occlusal et adaptation des bourrelets :

Le réglage de la maquette supérieure consiste à adapter le bourrelet maxillaire au niveau de la courbure vestibulaire jusqu'à l’obtention d’un soutient naturelle et harmonieux de la lèvres supérieure tout en étant guidé par l’angle naso-labiale en vue latérale en évitant de beaucoupaccentué la courbure vestibulaire pour avoir un aspect jeune du profil ce qui provoquera un gène du muscle orbiculaire et mobilisera la prothèse, en ce qui concerne la longueur du bourrelet elle est réglé principalement celons des critèresesthétiques (visibilité de 0 à 2  mm des dents frontales maxillaire au repos) .Chez un patient jeune le bourrelet dépasse de 2mm la lèvre supérieur tandis que chez un patient âgé un dépassement entre 1 et 1,5 mm est toléré, sans oublier que cette norme peut être modifié en fonction de la typologie facial du patient et de la langueur et tonicité des lèvres. Le bourrelet inférieur est réglé en inclinaison pour soutenir la lèvre inférieure de sorte à avoir une concavité en vestibulaire pour laisser place au muscle orbiculaire qui contribue à la stabilité de la prothèse inférieur.12, 34, 30

La stabilisation du plan occlusale se fait par ajustage du bourrelet maxillaire de sorte à être parallèle au plan bi-pupillaire dans le plan frontalet au plan Camper (de l’aile du nez au tiers supérieur du tragus) dans le plan sagittal. 32,12, 34

34

3.3.2Détermination de la dimension verticale et enregistrement des rapports intermaxillaires :

La séance de détermination des rapports intermaxillaires doit assurer en même temps la détermination de la DVO ( hauteur de l’étage inférieur représenté par la distance sui sépare deux points cutané le sous-nasion du gnathion) et de la RC(qui est considéré comme étant le seule repère valable pour déterminer les relations intermaxillaires chez l’édenté total), La DVO adéquate chez l’édenté totale ne s’agit pas d’une valeur unique mais plutôt d’un intervalle dans lequel physiologie et esthétique se trouve en harmonie.2

La DVO chez les édentés total peut être déterminé par des méthodes directes et indirectes :

-Méthodes directe : appréciation esthétique à l’oeil nu, on se servant des anciennes prothèsesdu patient, par téléradiographie ou par la technique de déglutition.

-Méthode indirecte : consiste à évaluer la dimension vertical de repos (DVR) à la quelle on soustrait la valeur de l’espace physiologique d’occlusion (entre 1 et 4 mm en fonction de la classe squelettique).32, 34

La vérification fonctionnelle de la dimension vertical se fait par des tests phonétiques le patient prononce des mots tels que Mississipi, lors de la prononciation du S les bourrelets doivent s’effleurer, s’ils se touchent et le son se traduit par un sifflement la dimension vertical est surévaluer et s’ils sont trop éloigner et le son se traduit par un chuchotement la dimension vertical est sous-évaluer, c’est mêmes testes seront réaliser après le montage des dents.32,34

Conséquences esthétiques d’une mauvaise évaluation de la DVO:

-DVO sous évalué :

Tassement de l’étage inférieur

Aspect vieilli du visage causé par l’accentuation des sillons et rides

Altération des proportions du visage

Visibilité réduite des dents frontales supérieure pendant la phonation

-DVO sur évalué :

Téguments de l’étage inférieur étiré

Aspect bouche pleine avec inocclusion labial

Denture trop visible.30

Après avoir définit la dimension vertical le praticien procède à l’enregistrement des relations intermaxillaireset des repères esthétiques, en suite il solidarise les maquettes d’occlusions qui seront ensuite transféré au laboratoire et monté sur l’articulateur. 32

3.3.3Matérialisations des repères esthétiquessur les maquettes en cire

Traçage des lignes sur le bourrelet :

– ligne correspondante à la hauteur du sourire, elle détermine l’hauteur des dents antérieures, cette ligne sera tracée en fonction de l’âge, l’ethnie du patient et de ses exigences esthétiques

– La ligne basse du sourire : sont placement guide l’alignement des dents frontales maxillaires

– La ligne médiane (intérincisives) : elle correspond à l’axe de symétrie du visage, la majorité du temps elle est perpendiculaire sur la ligne bi-pupillaire.

– La pointe canine : selon LEE elle est positionné à l’aplomb de l’aile du nez. 32,12

23

3.4Choix des dents :

Dans cette étape délicate s’interfère les connaissances cliniques et la perception de l’esthétique du praticien, les exigences du patient et latouche artistique du laboratoire.

Pour le choix des dents le praticien peu s’inspirer des documents pre-extractionelles ou d’anciennes photographies du patient.12

Les dents en céramique présentant un éventail de qualités esthétiques et mécaniques sui les font préféré aux dents confectionnées en résine.36

Les paramètres principaux pour le choix des dents artificielles :

3.4.1La forme :

Plusieurs principes nous permettent de sélectionner la forme des dents antérieures :

– La loi d’harmonie de Williams : qui affirme l’existence de corrélation entre le contour du visage et la forme des incisives centrales.12,35

– Le sexe et la personnalité : des dents avec une formeronde et lisse caractérise une personnalité délicate et féminine, tandis quedes dents carré, vigoureuse et un alignement rectiligne des bords incisifs caractérisent une forte personnalité et sont indiqué pour les hommes.33

– L’âge : les dents de forme triangulaire laisse un large espace inter-dentaires ce qui donne l’apparence d’une denture âgé, elle sont utiliser en prothèse totale quand la simulation du vieillissement est désirée par le patient. 12

Les dents artificielles les plus utiliser actuellement sont les dents anatomiques ou semi-anatomiques qui possèdent des cuspides contrairement aux dents non anatomiquesqui ne dispose pas de relief occlusale .32

3.4.2La couleur :

Le choix de la couleur doit se faire de préférence dans une atmosphère neutre à la lumière du jour, il existe deux variantes dont dispose le patient : le choix d’une couleur dentaire concordante avec son âge pour un aspect naturelle ou bien des dents plus blanche pour un aspect plus esthétique.(1,30)

Il existe une relation entre la couleur des dents et le sexe, l’âge et la physionomie du patient. (12)

Selon la physionomie du patient :

– Couleur de la peau : plus la couleur de la peau est saturé moins c’elle des dents le serait, en ce qui concerne la luminosité elle est parallèle entre la peau et les dents. (15)

– Couleur des yeux : la luminosité des dents est croissante par rapport a c’elle des yeux. (15)

– Couleur des cheveux : les dents sont plus lumineuse chez les individu dont les cheveux sont châtain ou blanc tandis que pour la saturation il est remarqué que les personnes brune ont des dents plus saturé que les personnes blondes. (15)

Selon l’Age :

Chez les personnes âgées la luminosité des dents est diminuée à cause de l’usure.

Par rapport au sexe :

Les études s’accordent à dire que la luminosité des dents est plus importante chez les femmes que chez les hommes, tandis que c’est le contraire pour la saturation. (12)

La saturation peut varier d’une dents à une autre dans le cas ou le patient veut des dents avec un effet plus naturelle il est indiqué de mélanger les dents de plusieurs plaquettes ce qui permet la reproduction de la teinte réel des dents frontales avec des incisives latérales plus translucides que les centrales et des canines plus saturées(12).

3.4.3La dimension :

La largeur de l’arcade dentaire est directement influencé par la dimension des dents antérieurs, la distance inter-canines est mesuré à l’aide d une règle pour pouvoir choisir un bloc incisif ayant une largeur convenable à l’espace prédéfinit par le praticien sur la maquette d’occlusion, dans le cas du choix de dents frontales de petite taille cela conduit à l’obtention d’une arcade dentaire étroite avec un corridor buccal inesthétique(12,35).

La longueur des dents prothétiques est déterminé par la DVR, DVO et la ligne du sourire de sorte que le collet des dents antérieurs maxillaires efflore le bord inférieur de la lèvre supérieure(34).

3.5Montage des dents :

Après le choix des dents prothétiques, un montage sur cire est établie suivant des critères standardisé et à partir des indications fournit par les bourrelets ajustés, le montage des dents doit répondre aux exigences esthétiques tout en étant en accord avec les impératifs fonctionnels notamment phonétiques. 33

Le positionnement des dents antérieures maxillaires peut se faire en utilisant les papilles rétro-incisives qui reste stable après extraction ou bien en se servant de la table de montage. 12

Les dents sont tout d’abord montées en occlusion de relation centrée, en commençant par le montage des dents antéro-supérieures en un premier temps suivi des dents postéro-supérieurs. 32,34

Le montage des dents antérieures varie selon la classe squelettique, en préséance d’une classe II ou III squelettiqueun compromis est réalisé entre esthétique et fonction, dans le cas d’une rétrognathie mandibulaire on diminue le soutient labial tout en projetant le groupe frontale inférieur en vestibulaire, tandis que dans le cas de prognathisme mandibulaire il est indiqué de positionner en vestibulaire les dents frontales maxillaires et en linguales les dents frontales mandibulaire.12

Apres le montage des dents on procède a l’essayage en bouche de la maquette en cire, cet étape consiste à vérifier l’esthétique tout en ayant l’avis du patient et à effectué des tests phonétiques pour vérifier si le positionnement des dents antérieurs est en harmonie avec les mouvement mandibulaires lors de la phonation.32,36

3.6Fausse gencive

L’impacte de la fausse gencive sur l’esthétique du sourire ne peut pas êtrenégligé, elle doit être à peut prêt de la même forme et couleur que la gencive naturelle du patient.

Le modelage précis des papilles inter-dentaires et la reproduction du sulcus gingivale donnent à la prothèse un aspect beaucoup plus naturel sans oublier le respect des différence entre le positionnement des collets dentaires pour l’obtention d’une ligne du collet harmonieuse, tous c’est détailles peuvent être reproduit avec un peu d’imagination lors de la sculpture des cires.12,32

L’épaisseur de la gencive artificielle influence le positionnement de la lèvre supérieur, une gencive d’épaisseur réduite donnera un effet de concavité au niveau de l’étage inférieure du visage tandis qu’une gencive d’une épaisseur trop importante cela donnera un effet bomber au niveau sous nasale.15

Sculpture de la fausse gencive 12

Après la polymérisation de la fausse gencive le technicien procède au maquillage de la gencive pour un effet plus naturelle.

3.7Gestion du sourire

La gestion du sourire en prothèse totale bi-maxillaire se fait par la restauration des composants du sourie :

– La ligne du sourire : la restauration de cette ligne se fait par rapport à la catégorie du sourire du patient (haut, moyen ou bas).12

– Le corridor buccal : sa restauration est élémentaire pour ajouté l’illusion du naturelle, il est considéré comme étant l’un des éléments majeurs du sourire.12

Sourire simulant le naturelle avec une restauration correcte du corridor buccal12

– Le soutient labial : sa restauration modifie considérablement l’esthétique du sourire.

– Les bords libre des dents frontales maxillaires : ils doivent être à la même hauteur que la lèvre inférieur quand la bouche est légèrement ouverte.12

3.8Caractérisation et personnalisation

Lescritères de normalité servent de base pour la réalisation d’une prothèsepersonnalisée adaptée à la physionomie et à la psychologie du patient en créant l’illusion du naturelle, parmi c’est critères :

– Création lors du montage des dents pour les femmes d’un léger chevauchement des incisiveslatérales au niveau de l’angle distal des incisivescentrales.12

12

– Donner un air plus ou moins agressif par la forme et position des canines.12

– La réalisation de petits diastèmes qui est fréquent chez les personnes âgée denté ou un légère encombrement peut renforcer l’aspect naturel de la prothèse.12,32

Simulation d’un encombrement au niveau mandibulaire12

– Le choix de dents artificielles adapter à la morphologie faciale tout en simulant le vieillissement en choisissantdes dents avec une couleur plus foncé et avec de légères abrasions qui seront réaliser pendant l’ajustage des mouvements de propulsion et latéralité afin de simuler une usure naturelle.12

3.9Essayage et adaptation de la maquette

On procède tout d’abord à l’essayage statique et dynamique de la maquette mandibulaire.

– Essaie statique :

vérification du plan d’occlusion prothétique.

vérification de la stabilité et rétentivité à l’état statique.

– Essaie dynamique :

ouverture buccale moyenne et grande.

Passage de la langue sur la lèvre supérieur d’une commissure à une autre pour vérifier la stabilité de la maquette mandibulaire.

simulation de siffler pour vérifier la stabilité de la maquette maxillaire.

pression digitale sur le bord libre des incisives inférieurs et sur les Prémolaires et molaires.

– Vérification des relations entre les arcades:

en demandant au patient d’ouvrir la bouche tout en vérifiant les déplacements des prothèses avant d’être en occlusion.

contrôle de la coïncidence de la linge inter-incisive.

vérification de l’engrenage des dents frontales.

dépistage des contactes prématurés.

Dans le cas d’imperfections qui ne peuvent pas être corrigé au cabinet un nouvel enregistrement des relationsintermaxillaires s’impose.36

3.10 Contrôle de la valeur esthétique de la prothèse finaliser

– Vérifier la restauration naturelle des contours des lèvres et des joues.

– vérifier la distance entre les bords libres du groupe frontale supérieur et le bord inférieur de la lèvre supérieur au repos

– correspondance ente la ligne du sourire et c’elle du collet des dents frontales

Partie spéciale

Les cas clinique :

Cas clinique n°1 :

Présentation du patient :

–

Examen clinique exo-oral :

Empreinte primaire :

Essayage du porte empreinte individuelle et réalisation de l’empreintesecondaire :

Réglage des maquettes d’occlusion :

Essayage des maquettes en cire :

Résultat final :

Cas clinique n°2

Présentation du patient :

Examen clinique Endo-buccal :

Empreinte primaire :

Essayage du porte empreinte individuelle et réalisation de l’empreinte secondaire :

Réglage des maquettes d’occlusion :

Essayage des maquettes en cire :

Résultat final :

Cas clinique n°3

Présentation du patient :

Examen clinique Endo-buccal :

Empreinte primaire :

Essayage du porte empreinte individuelle et réalisation de l’empreintesecondaire :

Réglage des maquettes d’occlusion :

Essayage des maquettes en cire :

Résultat final :

Cas clinique n°4

Présentation du patient :

Examen clinique exo-oral :

Examen clinique Endo-buccal :

Empreinte primaire :

OOOOOOO

Essayage du porte empreinte individuelle et réalisation de l’empreintesecondaire :

Réglage des maquettes d’occlusion :

Essayage des maquettes en cire :

Résultat final :

Cas clinique n°5 :

Présentation du patient :

Examen clinique Endo-buccal :

Empreinte primaire :

Essayage du porte empreinte individuelle et réalisation de l’empreintesecondaire :

Réglage des maquettes d’occlusion :

Essayage des maquettes en cire :

Résultat final :

Cas clinique n°6

Discussion

Conclusion

_________________________________

https://www.google.fr/search?biw=1280&bih=658&tbm=isch&sa=1&ei=EWvoWpuhKs2tkwWU8Jt4&q=TEETH+WITH+BLACK+BACKGROUND&oq=TEETH+WITH+BLACK+BACKGROUND&gs_l=psy-ab.3..0i19k1.2774.3761.0.4090.5.5.0.0.0.0.91.391.5.5.0….0…1c.1.64.psy-ab..0.5.388…0i7i30i19k1j0i7i30k1j0i7i5i30k1j0i8i7i30k1.0.yroyO6veySs#imgrc=q548jjDdDtuoFM: