Universi tatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș Timișoara [601403]

1
Universi tatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara
Facultatea de Medicină Generală

VOICULESCU GIURGEVCA

Lucrare de licență

Coordonator:
Asistent universitar. Dr. Daniela Reisz

Timișoara
2016

2
Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” , Timișoara
Facultatea de Medicină Generală

VOICULESCU GIURGEVCA

PROFILUL ETIOLOGIC AL DISFUNCTIILOR COGNITIVE

Coordonator:
Asistent universitar . Dr. Daniela Reisz

Timișoara
2016

3

Multumiri domnilor profesori pentru bogatia in vataturilor pe care mi
le-ti insuflat cu o exceptionala maiestrie didactica

,, Să cercetăm cele ce s -au petrecut, să cunoaștem cele
prezente, să aplicăm cele învățate’’
Hipocrate

4
CUPRINS

CUPRINS………………. ………………………………………………….. ……………………….. pag 4

I. INTRODUCERE …………………………………………………….. …………………pag 5

II. PARTEA GENERALA …………………………………….. ……………………….pag 6
Cap 1 . Epidemiologie……………………………………………………………pag 6
Cap 2. Descrierea bolii………………………………………………………….pag 7
Cap 3. Fiziopatologie.. ………………………………………………………… pag 8
Cap 4. Etiologia ……………………………………………………………………pag 9
Cap 5. Clinic………………………………………………………. ……………….pag 10
Cap 6 Tratament, evolutie, prognostic……………………………….. pag 13
III. PARTEA SPECIALA

5
CAP I . INTRO DUCERE

Studiile epidemiologice arată că un sfert dintre persoanele de peste 70 de ani sufera de
dementa. Se estimează că mortalitatea cauzată de această afectiune o va devansa pe cea
cauzată de cancer sau de bolile cardiovasculare. In ciuda importanței pe care o are,
sunt extrem de puține studii care vizează comorbiditatea medicală în demență și mai ales
despre modul în care acea sta influențează evolutia bolii . In ultimii ani tot mai multe persone
sufera de o forma sau alta de dementa. Se estimeaza ca , in lume exista 24 mili oane de
personae care sufera de aceasta tulburare , numai in America boala afecteaza mai mult de 4
milioane de americani in timp ce anual se diagnosticheaza 4, 6 milioane de cazuri noi.
Un alt factor ce ridica probleme privind seriozi tatea sindromului demential este lipsa de
informatii privind aceasta tulburare. In primul rand , m ulte persoane tind sa creada ca aceasta
patologia afecteaza doar populatia din tarile slab dezvoltate. Asa ca de cele mai mult e ori
ajung sa ignore adevarul. Se estimeaza ca 60 % din popul atia afectata de dementa traieste in
tarile dezvoltate sau in curs de dezvoltare, in timp ce doar 40 % din persoane le care se
confrunta cu dementa ,locuiesc in tarile slab dezvoltate. In al doil ea rand, din cauza
simptomelor asemanatoare precum si datorita fricii de a infrunta intregul proce s, de la
diagnosticarea bolii pana la dementa avansata , multe persoane tind sa puna simptomele
existente pe seama imbatranirii normale si nu a dementei Alzh eimer.
In aceasta lucrare mi -am propus sa cercetez in amanunt aceasta patologie pentru a putea
incelege mai bine complexitatea bolii si pentru a face o diferientiere mai buna intre dementa
Alzheimer si imbatranirea fiziologica. Am ales acest subiect d eoarece in ultimii ani a devenit
o patologie tot mai frecventa, descoperirea ei in stadiile avansate si sub diagnosticarea
dementei in aproape toata lumea , duce la imposibilitatea acordarii unui ajutor semnificativ
pacientului, din punct de vedere medical .

6
Capitolul 1 . Epidemiologie
Dementa Alzheimer este cea mai comuna forma de dementa . Se situeaza detasat pe locul
intai , afectand intre 50 % si 70 % din persoanele de peste 65 de ani. Acesta patol ogie este
urmata pe locul doi, de deme nta vasculara care afecteaza aproximativ 20 % din persoanele
varstnice. Studi ile recente au aratat ca dementa Alzheimer este mai predominanta la femei
decat la barbat i, un factor posibil fiind speranta de viata a femei ilor care este mai mare ca cea
a barbatilor.
Un raport din anul preceden t a aratat ca numai in America in ultimii ani, aceasta patologie a
afectat mai mult de 5,3 milioane de locuitori , iar cei mai multi dintre acestia au prezentat
simptome caracterist ice dementei chiar sub varsta de 65 de ani. Din pacate , nu numai in
America cazurile de dementa sunt frecvente . Acestor cercetari li s-au alaturat studiile din
celalate tari si continente precum Europa si Asia. Spre exemplu, in Japonia sau C hina unde
deme nta vasculara era situata pe primul loc, a ajuns sa fie depasita semnificativ de dementa
Alzheimer care ocupa un loc fruntas de ceva timp.
In Romania ,datorita datele publicate de Societatea Romana de Alzheimer (SRA) arata ca
aproximativ 150.000 de persoane sufera de aceasta maladie, dar din pacate deoarece o mare
parte a bolnavilor nu sunt inca diagnosticati , aceasta patologie ar putea ajunge la 350.000 de
persoane.
In asamblu, in ultimii ani aceasta afectiune a evoluat mult. Desi in urma c u multi ani,
dementa a fost c aracterizata prin debut tardiv, cu afectare dupa 65 de ani , in zilele noastre
este mai fre cvent debutul precoce, de pana in varsta de 65 de ani. In fiecare 7 secunde se
inregistreaza un caz nou de dementa iar cresterea preval entei e ste datorita fenomenului de
imbatranire a populatiei si cresterii oportunitatilor de diagn osticare
S-a estimat ca pana in anul 2050, dementa v -a afecta peste 12 m il de locuitori numai in
Statele Unite , precum si alte cateva milioane in celalalte tari. Fiind deja printe principalele
cauze de deces in America, devansand semnificativ alte patologii importante , este posibil ca
in urmatorii ani sa ne facem mai mult griji din cauza dementelor de cat din cauza bolilor
cardiovasculare sau a diabetului.

7
Capitolul 2. Descrierea bolii
Dementa a fost descrisa ca o disfunctie cognitiva , dobondita care afecteaza activitatea sociala
si comportamentala . Fiind o afectiune cronica si cu o evolutie lunga și progresiva , dementa
este o problema serioasa atat pentru persoana in cauza cat si pentru familia acestuia.
Diagnosticarea acesteia in stadiile timpurii este adesea dificila si putin probabila. O singura
vizita la medic, nu este indeajuns pentru a pune un diagnostic de certitudine. Sunt necesare
mai multe intalniri cu medicul neurolog precum si de efectuarea unor analize si teste , pentru a
pune clar diagnosticul de dementa..
Deoarece in aceasta afectiune , numarul de neuroni se micsoreaza si apar ,,placi senile’’
acest lucru ducand la atrofia creierului dementa se caracterizeaza simplu prin degenerescenta
nervoasa. Neavand patologie infectioasa si nici contagioasa, dementa Alzhgeimer este o
afectiune term inal fara un tratament curativ
Exista doua tipuri de dementa Alzheimer :
– forma sporadica care constituie 90 -95 % din cazuri
– forma familiala , de origine genetica ,care din pacate poate afecta mai multi
membri dintr -o singura familie
Fiind o disfunctie cognitiva , functiile de cognitie care sunt afectate frecvent in dementa
sunt reprezentate de : atentie, memorie , capacitatea de a invata , orientarea si gandirea.
Aceste lucruri sunt normale o data cu imbatranire a fiziologica fiind un lucru normnal cu cat o
persoana inainteaza in varsta, exista totusi cateva diferente intre imbatranirea normala si
dementa Alzheimer.

8
Capitolul 3 . Fiziopatologie
Exista un sir neintrerupt intre fiziopatologia imbatranirii normale si fiziopatologia din
dementa Alzheimer. Semnele anatomo -patologice distinctive a dementei Alzheimer au fost
identificate,totusi , aceste caracteristici apar de asemenea si în creierul persoanelor cu functia
cognitiva inntacta.
Din punct de vedere fiziopatologic , dementa Alzheimer afecteaza cele trei procese
importante care mentin sanatatea neuronilor cum ar fi : metabolismul , comunicarea si
capacitatea de regenerare a neuronilor. Anumite celulele nervoase din creier se pot opri,
pierde legăturile cu alte celulele nervoase, și în cele din urmă vor muri . Distrugerea și moartea
celulelor nervoase provoacă o eroare de memorie, mod ificări de personalitate, probleme în
efectuarea activităților zilnice și alte caracteristici ale b olii.
Acumularea de placi senile va precede in primul rand debutul clinic al dementei Alzheim er.
Acestea s e asocieaza de cele mai multe ori cu ghemuri neurofibrilare. Placile senile,
ghemurile neurofibrilare impreuna cu pierderea de neuroni, și pierdere a de sinapse însoțesc
progres ia de declin cognitiv . O atenție considera bilă a fost dedicata elucidarii compoziției
placilor senile si ghemurilor neurofibrilare care sunt necesar e pentru a găsi indicii despre
patogeneza moleculara si biochimie a AD.
Placi se nile si ghemuri neurofibrilare –
Plăcile sunt dense, cea mai mare parte din depozite sunt insolubile de proteine si de material
celular în afara și în jurul neuroni . Aceste placi sun t alcatuite din beta -amiloid care este un
fragment retezat dintr -o protei na mai mare numit a proteina precursoare de amiloid. (APP)
In dementa Alzheimer aceste placi se dezvolta in hipocamp, o structură adânc în creier care
este specifica in codificarea amintirilor, precum și în alte zone ale cortexului care sunt
utilizate în gândire și luarea deciziilor. S-a estimat ca aceste placi pot începe să dezvolte de la
a cincea dec ada de viata
Sunt multi oameni care dezvolta aceste placi odata cu inaintarea in varsta, doar ca in cazul lor,
leziunile sunt in numar mult mai mic. In d ementa Alzheimer aceste modificari apar în special
în anumite regiuni ale creierului care sunt importante în memorie. Aparitia placilor in numar
mare precum si asocierea lor cu zonele specifice in care apar sunt indiciu clar de dementa.
Trebuie mentionan t insa ,ca desi placile si ghemurile apar in dementa Alzheimer acestea nu
sunt specifice pentru aceasta patologie. Ele pot sa mai apara si in alte dis functii
neurodegenerative dar si in imbatranirea normala.
Stresul oxidativ
Acest process are loc in cadrul sindromului demential. Anumiti cercetatori au aratat ca stresul
oxidativ este prezent in regiunile din creier care au legatura cu performanta cognitiva. Fiind
un factor important in imbatranirea normala precum si in disfunctiile neurodegenerative c um
ar fi boala Parkinson, scleroza multipla si dementa Alzheimer

9
Capiolul 4 . Etiologia
Din punct de vedere etiologic putem clasifica dementa in :
1. Demente degenerative : dementa Alzheime r, boala Parkinson, Dementa cu corp Lewy
2. Dementa indusa de substante psiho -active : dementa etanolica
3. Demente vasculare : demente multiinfarct
4. Demente induse de boli somatice : SIDA, Sifilis , Hipotiroidism, Boli hepatice , tumori
cerebrale
De cele mai multe ori , cauzele dementei Alzheimer sunt necunoscute. Anumiti cercetatori
sunt de parere ca asocierea factorilor de mediu cu factori de risc genetici , declanseaza asa
numita ,, cascada fiziopatologica ‘’ care in timp da nastere dementei Alz heimer.
Au fost indentificati mai multi factori de risc , care se presupune ca sunt specifici dementei
de tip Alzheimer . Acesti factori de risc sunt :
Varsta inaintata – frecventa patologiei creste semnificativ cu fiecare decada a vietii adulte .
Studiile effectuate pe populatia adulta au aratat ca aproximativ 5% din pacientii cu dementa
Alzheimer au pana in 65 de ani , in timp ce pacientii de peste 85 de ani sunt afectati in
proportie de 50 %
Factori genetici si istoricul familial – pentru dementa Alz heimer s -au gasit mutatii in trei
gene diferite. Gena APP de pe cromozomul 21 ,gena PS -1 de pe cromozomul 14 si gena PS-2
de pe cromozomul 1.
Leziuni traumatice ale creierului – leziuni traumatice moderate sau severe ,sunt un factor de
risc important in d ezvoltarea dementei Alzheimer sau a altui tip de dementa. O leziune
traumatica care intereseaza creierul duce la acumularea de depozite amiloidice si a
degenerescentei neurofibrilare . S-au efectuat studii asupra soldatilor si boxerilor iar acest
lucru a dus la concluzia ca cei care au suferit traumatisme craniene sau leziuni ale creierului
au sanse duble de a dezvolta dementa .
Hipertensiunea – s-a demonstrat ca tensiunea arteriala crescuta , care este prezenta de -a
lungul vietii reprezinta un factor de risc important pentru dementele cu debut tardiv cum ar fi
dementa Alzheimer. Dupa mai multe autopsi efectuate pacientilor cu hipertensiune care au
avut beta-blocante ca tratament pentru a tine sub control tensiunea arteriala, au prezentat
leziuni carcteri sitice dementei Alzheimer spre deosebire de pacientii care urmau un tratament
cu alte antihipertensive sau pacienti care nu erau sub nici un fel de tratament medicamentos.

10
Capitolul 5 . Clinic
Simptomele care apar in ca drul dementei Alzheimer sunt co mune cu cele ale altor demente.
Deoarece boala progreseaza gradat , tulburarile de comporta ment care apar ca prim simptom
in cadrul dementei sunt de cele mai multe ori ingnorate fara a se face vre o legat ura cu
dementa. S -a estimat ca leziunile incep sa apara in cortex si hipocamp cu aproximativ 10 -20
de ani inainte ca primele simptome din cadrul dementei incep sa se manifeste.
De-a lungul anilor simptomele dementei Alzheimer au fost clasificate in diferite stadii in
functie de debut, severitate , frecventa dar majoritatea autorilor se limiteaza l -a gradele de
dementa usoara ,moderata sau severa cand vor sa descrie dementa Alzheimer.
4.1 Clasificarea simptomelor in functie de ,,semnele de alarma”
Debutul bolii este insidios , memoria de scurta durata fiind prima care este afectata.
Subiectul este incapabil de a achizitiona informatii noi. Acesta repeata aceasi intrebare de mai
multe ori sau poves teste repetitiv aceasi poveste fara asi da seama. Daca este inca activ , apar
dificultati in rezolvarea problemelor cotidiene si uzuale cum ar fi plata facturilor, efectuarea
cumparaturilor sau efectuarea scaderilor sau inm ultirilor.
In aceste stad ii este necesara diferentierea tulburarilor de memori e de cele datorate
varstei . Din pacate , prin prisma faptului ca aceste simptome sunt asemanatoare , anturajul
subestimeaza de cele mai multe ori tulburarile de memorie punandu -le pe seama inai ntarii in
varsta si nu a dementei.
4.2 Clasificarea in functie de stadii
Dementa timpurie – apar tulburari de memorie acesta fiind cel mai important simptom in
cadrul primului stadiu. Subiectul uita de cele mai multe ori adrese, sarcini, cuvinte ,loc ul unde
si-a pus lucrurile. Apar tulburari de vorbire care duc la dificultati de incelegere a anumitor
cuvinte si propozitii. Pacientul este incapabil de a incelege cuvinte simple sau face asociere de
cuvinte neobisnuite ,care duc la o comunicare dificila.
Un alt simptom important este schimbarea de comportament sau personalitate. Subiectul
trece rapid de la o stare la alta. Este indispus, anxios , lipsit de sensibilitate aceste schimbari
producandu -se brusc, fara un motiv anume.
In acest stadiu ,pac ientul este inca capabil de autoingrijire si poate indeplini sarcini simple.
Dementa moderata – pe masura ce leziunile si atrofia se extind la lobii temporali, occipital
si frontal, tot asa si simptomele evolueaza crescand in severitate.
In acest stadi u tulburarile de memorie sunt din ce in ce mai serioase, pacientul devenind
confuz. Apar probleme in a recunoaste membrii familiei sau a prietenilor . De asemenea este
afectata vorbirea , abilitatea de a scrie sau de a citi.

11
Uneori tulburarile de memor ie include halucinatii, paranoie, iritabilitate , depresie , delir.
Unele tulburari de personalitate se accentueaza si apar egocentrismul, avaritia si
suspiciozitatea.
In acest stadiu ,pacientul numai poate efectua sarcini simple si trebuie asistat in efectuarea
activitatilor de auto -ingrijire.
Dementa severa – la acest nivel , leziunile si atrofia sunt extinse cuprinzand tot cortexul .
Acest stadiu fiind ultimul si cel mai sever , subiectul este incapabil de a recunoaste pe nimeni
din jurul lui fiind nevoie permanent de asistenta.
Memoria de lunga durata este sever afectata . Subiectul traieste in lumea lui ,fiind total
rupt de realitate. Devine de cele mai multe ori agresiv sau apatic. Survin tot felul de infectii,
apare incontinenta sfictereana , tulburarile de mers. In unele cazuri, pacientul devine casectic .
Deoarece pacientul este dependent de familie pentru a fi hranit sau spalat , adesea acesta
este internat in unitati spitalicesti.
Trebuie notat ca simptomele sunt diferite de la un pa cient la altul. N u este neaparat nevoie ca
toate simptomele relatate mai sus sa apara la toti pacientii .
.

Figurile x – Afectarea creierului in stadiu de dementa severa
4.3 Diagnostic pozitiv – din pacate consultul are loc tardiv ,atunci cand incep sa apara deja
semnele majore de boala. Medicul neurolog va efectua o serie de teste pentru a scoate in
evidenta scaderea capacitatilor intelectuale. Deoarece nu exista un test clinic care sa puna
diagnosticul de certitudine, se vor efectua mai multe teste pentru a exclude unele afectiuni
care au simptomatologie asemanatoare cum ar fi : Anemia Biermer, o tumora cerebrala , un
hematom subdural sau un accident vascular cerebral.
Pacientul trebuie examinat anamnestic . Se urmar este simptomatologia, istoricul boli,
antecedentele heredo -colaterale si se efectueaza teste neurologice si psihiatrice. Din punct de
vedere imagistic se vor uliza RMN -ul , tomografia computerizata (CT) sau tomografia cu
emisie de protoni (PET) pentru a e videntia imaginea clara a creierului si eventualele anomali.
4.4 Diagnostic diferential – un prim pas este excluderea altor etiologii ale dementei.

12
Δ Delirium
Δ Depresia de varsta a treia
Δ Alte demente cum ar fi : dementa vasculara, dementa Pick , boala Parkinson ,
coreea Huntigton .
Δ Imbatranirea normala

13
Capitolul 6 . Tratament , evolutie , prognostic

5.1. TRATAMENT – din pacate , pana in ziua de azi nu s -a gasit niciun tratament curabil
pentru patologia Alzheimer. Singurul avantaj in tratamentul dementei este ca medicamentele
utilizat e pot inceteni evolutia bolii si intr -o care masura pot reduce simptomele . Tratamentul
dementei poate fii impartit in mai multe etape in functie de stadiul bolii si de prezenta
simptomelor neurologice sau psihiatrice. Obiectivul tinta in toate stadiile es te de a imbunatatii
pe cat se poate calitatea vietii pacientului.
PSIHOTERAPIA – este utila pentru reducerea frecventei sau severitatii simptomelor
comportamentale cum ar fi depresia sau agresivitatea. Se urmareste o buna colaborare cu
psihologul sau psihiatrul care v -a urmarii p as cu pas evolutia bolii.
MODIFICARI IN MEDIUL INCONJURATOR – aceasta etapa a tratamentului este utila in
stadiul timpuriu sau moderat al dementei, atunci cand pacientul este inca capabil de
autoingrijire . Se vor indepart a din locuinta pacientului , obiectele periculoase sau ascutite cum
ar fi c utitele sau substantele toxice pentru a evita accidentarea.
MEDICATIA – exista cateva medicamente care au fost aprobate de cercetatori pentru a
imbunatatii functiile creierului. Putem impartii medicatia utilizata in dementa in doua mari
categorii : a) medicatia standard in patalogia Alzheimer
b) medicatia pentru tratarea simptomelor secundare dementei (agresivitatea,
halucinatiile, tulburarile de somn , depresi a)
a) Medicatia standard – Inhibitorii de colinesteraza sunt utilizati pentru tratarea
simptomelor din dementa usoara spre moderata. Aceasta clasa de medicamente au
proprietatea de a creste concentratia de acetilcolina in anumite regiuni ale creierului. Din clasa
inhibitorilor fac parte :
Donepezil, rivastigmina si galantamina
Memantina – acest medicament protezeaza neuronii si actiunea glutamatului. Fiind primul
medicament acceptat in tratamentul dementei ,se asocieaza de cele mai multe ori cu inhibitorii
de colinesteraza.
b) medicatia pentru tratarea simptomelor secundare dementei – Antidepresive
– Anxiolitice
– Neuroleptice
5.2 Evolutie si prognostic –

14