Univers itatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș [626067]

Univers itatea de Medicină și Farmacie „ Victor Babeș”
Timișoara
Facultatea de Medicină Generală
Departamentul VII Medicină Internă II
Disciplina Cardiologie I

POP P.I. Gheorghe -Nicușor

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific
Asist. Univ. Dr. Pârv Florina Viorica

T i m i ș o a r a
2 0 1 5

UMFVBT
Facultatea de Medicină Generală
Departamentul VII Medicină Internă II
Disciplina Cardiologie I

POP P.I. Gheorghe -Nicușor

LUCRARE DE LICENȚĂ

Rolul ultrasonografiei vasculare în diagnosticul aterosclerozei
subclinice periferice la pacienții diabetici

Coordonator științific
Asist. Univ. Dr. Pârv Florina Viorica

T i m i ș o a r a
2 0 1 5

Mulțumesc

Dnei Asist. Univ. Dr. F lorina Viorica Pâ rv, un medic și un om
extraordinar, un model de urmat, care m -a sprijinit în realizarea acestei
lucrări și mi-a încurajat pasiunea pentru Cardiologie

Dnei Prof. Dr. Rodica Mihăescu, alături de care am
făcut primii pași în practica medical ă

Părinților mei, care mi -au oferit susținere și dragoste pe
tot decursul anilor de studen ție

Lui Dumnezeu pentru ajutorul necondi ționat,
fără de care nu aș fi reușit!

3

CUPRINS
ABREVIERI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 5
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 6
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………. 7
I.1. Ateroscleroza periferică la pacienții cu diabet zaharat ………………………….. ……… 8
I.1.1 Ateroscleroza subclinică periferică ………………………….. ………………………….. ……. 8
I.1.2. Arteriopatia cronică diabetică ………………………….. ………………………….. ………….. 9
I.1.3. Prevalență ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 10
I.1.4. Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 10
I.1.5. Fiziopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 11
I.1.6. Morfopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 15
I.1.7. Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 18
I.1.8. Evoluție și complicații ………………………….. ………………………….. ……………………. 22
I.1.9. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 23
I.2. Diagnostic ultrasonografic ………………………….. ………………………….. …………………. 23
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………. 29
II.1 Int roducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 30
II.2 Scop și obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 31
II.3 Material și metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 31
II.3.1. Material ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 31
II.3.2 Metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 35
II.4. Re zultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 38
II.4.1. Studiu IMT carotidian ………………………….. ………………………….. …………………. 40
II.4.2. Studiu IMT femural ………………………….. ………………………….. …………………….. 48

4
II.4.3. Studiu Indice gleznă -braț ………………………….. ………………………….. …………….. 54
II.5. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 60
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 65
Contribuții personale și propuneri ………………………….. ………………………….. ………………. 67
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 69

5
ABREVIERI
ACC – artera carotidă comună
ACE – artera carotidă externă
ACI – artera carotidă internă
ADN – acidul dezoxiribonucleic
AHC – antecedente heredo -colaterale
CT – computer tomograf
DZ – diabet zaharat
ECA – enzima de conversie a angiotensinei
ET – entotelină
FMD – flow mediated dilatation (vasodilatație mediată de flux)
FR – factori de risc
HDL – high density lipoprotein (lipoproteine cu densitate mare )
HTA – hipertensiune arterială
ICAM – moleculă de adeziune intercelulară
IG – imunoglobulină
IGB – indicele gleznă braț
IL – interleukine
IMC – indice de masă corporală
IMT – intima media thickness (indicele intimă -medie)
LDL – low-density lipoprotein (lipoproteine cu densitate mică)
PAI – Plasminogen activator inhibitor (inhibitorul activatorului plasminogenului)
RCP – reactive C protein (proteina C reactivă)
RMN – rezonanță magnetică nucleară
TA – tensiune arterială
TG – trigliceride
TNF-α – Tumor necrosis factor alpha (factorul de necroză tumoral)
Tx – tromboxani
VCAM – molecula de adeziune vasculară

6
INTRODUCERE

Patologia cardiovasculară reprezintă o problemă majoră de sănătate publică deoarece
este în prezent una dintre cele mai frecvente cauze de deces din lume și în special în țările
dezvoltate economic.

Boala aterosclerotică necesită o abordare riguroasă deoarece identificarea factorilor
de risc favorizanți, cu implicații certe în inițierea și progresia acestei afecțiuni, precum și
modularea celor cu rol protectiv, pot avea un impact deosebit în găsirea unei atitudini
terapeutice adecvate care să ameliorez e bolile cardiovasculare și consecințele acestora.

Potrivit recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății, metodele cele mai
eficiente de reducere a riscului sunt cele care îmbină politicile de sănătate eficiente cu
măsurile de educație. Rezultatele p e termen lung ale acestor măsuri urmăresc să scadă
incidența complicațiilor și a costurilor asociate cu tratarea lor, în același timp cu creșterea
calității vieții pacienților.

Literatura de specialitate a adus în atenție în ultimii ani faptul că disfuncț ia
endotelială este un marker precoce al aterosclerozei, care determină o permeabilitate
vasculară crescută, adeziune leucocitară și plachetară, proliferarea celulelor musculare
netede vasculare, determinând un status vasoconstrictor și proinflamator. Aces t status
endotelial poate fi considerat rezultatul cumulării tuturor factorilor de risc ai unui individ,
care însoțește o paletă largă de stări cu risc cardiovascular crescut cum sunt boala
coronariană, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipide miile, etc.

Ateroscleroza subclinică, împreună cu complicațiile sale (stenoza, tromboza,
embolia) constituie una din cele mai importante stări patologice întâlnită în cardiologie și
neurologie. Cu o incidență în continuă creștere, ea are influență devasta toare nu numai
asupra speranței de viață, dar și asupra calității ei, constituind principala cauză de morbiditate
și mortalitate .

Identificarea factorilor de risc implicați în apariția aterosclerozei și modularea
factorilor cu rol protector în scopul unor acțiuni țintite de prevenție sau instituirii unor
atitudini terapeutice care să amelioreze sau să întârzie bolile vasculare și complicațiile
acestora constituie obiective de mare importanță ale cercetării medicale actuale.

7

I. PARTEA GENERAL Ă

8
I.1. Ateroscleroza periferică la pacienții cu diabet zaharat
I.1.1 Ateroscleroza subclinică periferică

Ateroscleroza reprezintă o afecțiune cu substrat metabolic, cu un potențial evolutiv
deosebit, generată de un complex de factori reuniți în jurul metabolismului lipidic și care
acționează în general pe arterele mari și mijlocii.

Etimologia cuvântului se găsește în limba greacă de la „ αθερο ” care înseamnă pastă
și „σκληρός ” care înseamnă dur. Ateroscleroza este o boală cronică a arterelor , cu evoluție
îndelungată, în decade, caracterizată printr -o depunere lentă a lipidelor și însoțită de
formarea depozitelor ateromatoase la nivelul tunicii interne și medii a arterelor mijlocii și
mari ce conțin lipofage , material lipidic și colesterol . Afe ctează arterele elastice (aortă,
carotide, iliace), arterele musculare medii și mari (aortă, coronare, cerebrale, poplitee).
Plăcile ateromatoase stânjenesc din ce în ce mai mult circulația liberă a sângelui prin artera
afectată: din laminară și fluentă, e a devine turbulentă și inegală. Ateroscleroza stă la baza
apariției majorității bolilor cardiovasculare.

În cazul aterosclerozei subclinice a cărei evoluție începe încă din copilărie și se
întinde pe mai mulți a ni, pacientul este asimptomatic și boala nu are un răsunet clinic atâta
timp cât echilibrul ofertă/necesar de oxigen nu este afectat, astfel că prima manifestare
clinică poate fi sub forma unei complicații redutabile ca infarctul miocardic sau accidentul
vascular cerebral.

” Concepția actuală este că ateroscleroza se declanșează ca răspuns la injuria cronică
minimă a endoteliului vascular, stratul continuu monocelular care tapetează peretele arterial
și că, interacțiunile dintre monocite, lipoproteine, trombocite, limfocite și celulele musculare
netede de la nivelul intimei și mediei arteriale vor continua procesul patologic. Câmpul de
bătălie principal al proce sului aterosclerotic este intima , care se află imediat sub endoteliu. ”1
Șase tipuri de leziunii aterosclerotice au fost descrise , fiecare corespunde unui tip
histo patologic de leziune ateromatoasă. Stadiile I – IV ale plăcii de aterom (striul lipidic
→aterom) reprezintă de fapt, ateroscleroza subclinică.

9
I.1.2. Arteriopati a cronică diabetic ă

Arteriopatia este boală ce afectează arterele mijlocii și mari, care în final duce la
obturarea completă a vasului afectat.
Arteriopatia diab etică este diagnosticată tardiv datorită simptomatologiei sărace dar severe.
Între arteriopatia diabetică și cea alterosclerotică există multe asemănări. O deos ebire între
cele două ar fi că la diabetici progresia leziunilor este mai rapidă.
O altă diferență este aceea că la diabeti ci se poate suprapune leziunilor aterosclerotice
neuropatia diabetică care maschează durerea. În funcție de gravitate arteriopatia di abetică
este clasificată în 4 stadii.
Stadiul I
Apare la aproximativ 5 ani de la debutul diabetului . Tabloul clinic este sărac,
pacientul poate raporta parestezii, sensibilitate modificată sau oboseală musculară la efort
fizic. Poate fi afectat pulsul arterelor pedioasă și tibială posterioară .
Stadiul I I
Este reprezentat de apariția claudicației intermitente la efort datorită circulaț iei
colateral e care nu poate suplini necesarul de oxigen . După 10 minute de la încetarea efortului
durerea dispare. Diabe ticii pot să nu prezinte sim ptomatologie dacă s -a instalat neuropatia .
Obiectiv se constată un picior cu modificări ale culorii, rece, cu piele uscată și fară pilozitate.
Proba Ratschow, este utilă pentru aprecierea gradului de compensare în cazul unei obl iterări
arteriale în bazin sau la nivelul membrelor inferioare.
Stadiul III
Este reprezentat de apariția durerii în repaus. Durerea de decubit caracterizează
decompensarea vasculară. La examenul obiectiv se decelează artere scleroase cu puls
imperceptibil. Suflu l de stenoză este perceptibil auscultator în cazul obstrucțiilor peste 50% .
Stadiul IV
În ultimul stadiu apar tulburări trofice, necroză și gangrenă. Gangrena uscată are
culoare negru -brun și apare cu predilecție la degete, în timp ce gangrena umedă apare la
nivelul calcaneului .
În diabetul zaharat tip 2, aproximativ 50% din pacienți au deja complicații datorită
diagnosticării tardive, astfel este necesară investigarea aterosclerozei care poate fi
subclinică .

10
”Riscul cardiometabolic induce disfuncția capilaro -arteriolară, care este precursorul
microangiopatiei. Ea are o evoluție rapidă și o distribuție ubicuitară, determinând apariția
complicațiilor microangiopatice: nefropatie, retinopatie, neuropatie după aproximativ 5 ani
de la debutul clinic al DZ tip I. În diabetul zaharat tip 2 ele se evidențiază la 30 -50% din
pacienți în momentul depistării diabetului zaharat.”2

I.1.3. Prevalență

Ateroscleroza provoacă, în prezent, în România, un deces l a aproximativ 10 minute. Aceast ă
afecțiune este progresivă, severă și impredictibilă, fiind cauza a 52% din decesele de pe glob.
Mai multe cercetări de ordin epidemiologic , experimental sau clinic au demonstrat în mod
clar și evident că tulburările metabolismului lipidic ocupă o poziție cheie în etiologia și
patogeneza aterosclerozei și că riscul apariției bolii este în relație directă cu nivelul lipidelor
serice. Indicele cel mai frecvent utilizat pentru a caracteriza anomali a metabolică constituie
hipercolesterolemia. Așa cum arată și studiul EURO ASPIRE III, în România 53,2% dintre
participanții la studiu au avut niveluri crescute ale colesterolului total și 31,9% un nivel
scăzut al HLD -colesterol iar 38,6% dintre participan ți aveau diabet.
Președintele Societății Române de Cardiologie, Dr. Ioan Coman , în legătură cu
evoluția epidemiologică a aterosclerozei în Europa, prezintă date actualizate cu privire la
morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. Se precizează faptul că prevalența factorilor de
risc în Europa rămâne crescută (obezitate 30 –60% , hipercolesterolemie 35 –45% , fumat 15 –
60%, HTA 20 –25%, diabet 3 –15%).3 De menționat că s-a ameliorat controlul dislipidemiei
pe tot continentul.
În România mortalitatea de cauză cardiovasculară este d e 61% din totalul deceselor, față
de restul țărilor Uniunii Europene (37%).

I.1.4. Etiologie

„Ateroscleroza a afectat omenirea de mai bine de 3500 de ani, dovadă stau mumiile
din Egipt, care au arătat aceleași caracteristici patologice care sunt observate și în timpurile
moderne”4

11
Ateroscleroza este foarte frecventă, afectând ambele sexe, dar în special bărbații, deoarece
femeile au până la menopauză o relativă imunitate. Ateroscleroza este o boală care începe
încă din copilărie și progresează lent toată viața . Genetica, deasemenea joacă un rol în
apariția aterosclerozei , antecedentele familiale au fost prezente la acești bolnavi .
Factorii de risc importanți sunt : obezitatea, diabetul, fumatul, hipertensiunea
arterială , hipercolestero lemia, factorii genetici, hipotiroidismul, alimentația incorectă ,
sedentarismu l și stresul. Mai mulți factori asociați cresc riscul de apariție a bolii
cardiovasculare. Ganziano spune despre fumat: ”tabagismu l e crescut în ță rile cu venit m ic-
mediu , fiind prezent în peste 35% din populația țărilor E uropei de est”5
Creșterea colesterolului seric, datorat unei alimentații necorespunzătoare bogate în
grăsimi și zaharuri rafinate, ar fi un factor de risc important în apariția aterosclerozei.
Dislipidemiilor de durată le putem acorda o semnificație prognostică în apariția
aterosclerozei atunci când se suprapun într -un contex etiopatogenic de ereditate,
sedentarism, stress sau hipertensiune, obezitate, diabet.

I.1.5 . Fiziopatologie

Etapele for mării plă cii de aterom cuprind:
 Lezarea endoteliului arterial (disfuncția endotelială)
 Formarea striațiunilor lipidice (agregate de celule spumoase și limfocite, prezente
încă din prima decadă de viață) care pot rămâne statice sau chiar regresa.
 Formar ea plăcilor ateromatoase/fibro -ateromatoase (leziunea majoră în ateroscleroză , cu
un nucleu central bogat în lipide și un înveliș extern fibros) ce conduc la ocluzie
vasculară progresivă
 Apariț ia leziunilor complicate ce constau în eroziunea/fisurarea/rupt ura plăcilor
fibroase numite „vulnerabile” cu tromboză pe placa de aterom și riscul ocluziei vasculare
complete.
„Endoteliul normal este o barieră nontrombogenă, cu proprietăți homeostatice,
vasodilatatoare și antiinflamatoare. Această primă etapă, de af ectare a endoteliului vascular,
determină pierderea funcției de barieră a endoteliului vascular, asociată cu un efect
proinflamator, protrombotic și de reducere a eliberării de factori vasodilatatori (oxid nitric
și prostaglandine. ”6 Factorul declanșator a l procesului de ateroscleroză este producerea
unor microleziuni la nivelul endoteliului vascular sub acțiunea mai multor factori: metabolici

12
(hiperlipidemia) favorizează depunerea de colesterol la nivel subendotelial, factorii mecanici
(hipertensiunea ar terială) favorizează dezvoltarea plăcilor la nivelul bifurcațiilor arteriale
unde cur gerea sanguină este turbulentă ș i factorii imunologici (citokine) care întrețin
inflamația, elementul fiziopatologic cheie în cazul leziunilor aterosclerotice avansate.
Microleziunile endoteliale evidențiază structurile sub endoteliale cu favorizarea
aderă rii elementelor figurate (trombocite, monocite ș i limfocite T), proces agravat de
dezechilibrul factorilor responsabili d e modularea tonusului vascular și a aderării și agr egării
trombocitare: scă derea oxidul ui nitric cu creșterea endoteline lor și scăderea prostacicline lor
cu creșterea de tromboxani .
Endoteliul vascular secretă atât oxidul nitric, precum și endotelinele. În anul 1998
Furchgott, Ignarro, Murad primesc pr emiul N obel pentru descoperirea oxidului nitric.
Oxidul nitric produce vasodilatație, inhibă proliferarea și migrarea celulelor musculaturii
netede vasculare, inhibă aderarea trombocitelor și a monocitelor. Endotelinele (ET -1,2,3,4,
izoforma majoritară ET -1) au fost descoperită de Yana gisawa î n 1988. „Endotelinele produc
vasoconstricție, induc proliferarea și migrarea celulelor musculaturii netede vasculare,
stimulează aderarea și agregarea plachetară și au efect pro -inflamator prin creș terea
producț iei de citokine de tip factor de necroză tumoral -alfa și a factorilor de creșt ere”7. Din
punct de vedere patologic, creșterea producției de radicali liberi de oxigen (în special,
anionul superoxid, •O2-) determină inactivarea oxidului nitric prin formarea anionului
peroxinitrit, •ONOO- cu scăderea acțiunilor sale protectoare, în principal cea vasodilatatoare
(și duce la favorizarea spasmului coronarian ).
Atât prostacicline le câ t și tromboxani i sunt derivaț i pe calea ciclooxigenazei , din
acidul arahidonic . Prostaciclinele ( special prostaciclina PGI2) sunt p roduși ai celulelor
endoteliale și au e fect vasodilatator, inhibând aderarea și agregarea trombocitară .
Tromboxanii (Tx A1, A2) sunt produș i de că tre trombocite ș i au efect vasoconstrictor,
favorizând aderarea și agregarea plachetară. Leziunile de la nivel ul endoteliului determină
scăderea act ivității prostaciclin -sintetază și cu reducerea sintezei de PGI2 astfel are loc
creșterea activităț ii tromboxan -sintetază și creșterea sintezei de Tx, în felul ac esta accelerând
procesul de ateroscleroză.
Un alt agent dăunător este LDL oxidat care inhibă producț ia de oxid nitric și
stimulează sinteza de ET -1. Consecințele dezechilibrării acestor sisteme duc la creșterea
permeabilității endoteliale pentru lipoprotei nele plasmatice (LDL) cu depozitarea lor la
nivelul intimei vasculare, liber ș i în celule. LDL oxidat este fagocitat via receptori i de tip

13
scavenger de monocite/macrofage activate astfel formându -se celulele spumoase (ipoteza
modificării oxidative). Are l oc stimularea eliberării de citokine pro -inflamatorii de tipul
interleukinei -1 (IL -1) și a TNF -α de către macrofagele activate, limfocite T, celulele
musculare netede și celulele endoteliale cu declanșarea unui răspuns inflamator local
(ipoteza răspunsului inflamator) care se caracterizează prin creșterea expresiei moleculelor
de adeziune (VCAM -1, ICAM -1, P-selectina) cu aderarea monocitelor și limfocitelor la
endoteliul lezat și trecerea lor la nivelul intimei.
„Curgerea laminară normală a sângelui crește sinteza de oxid nitric de către cel ulele
endoteliale, care pe lângă efectul vasodilatator are și un efect antiinflamator, acționând în
sensul limitării expresiei locale de VCAM -1”8
O altă consecință a dezechilibrului este reprezentată de proliferarea celulelor
musculaturii netede vasculare sub acțiunea factorilor de creștere și migrarea lor sub acțiunea
factorilor chemotactici de la nivelul mediei la nivelul intimei vasculare unde, m acrofagele
captează LDL oxidat și se transformă în celule spumoase care vor contribui la apariția
striațiilor lipidice din cadrul plăcii de aterom. Celulele spumoase produc colagen și alte
componente ale matricii extracelulare (proteoglicani, elastina) ce formează nucleul central
al plăcilor fibroase, cu formarea capsulei fibroase prin depunerea de ț esut conjunctiv și
realizarea unui proces de fibroză cu rigidizarea peretelui vascular și depozitare de calciu.
Se formează astfel plăcile de atero m mature car e evoluează spre creșterea progresivă
în volum cu limitarea în diferite grade a fluxului sanguin . Formarea plăcii de aterom
determină și o remodelare a peretelui arterial, cu păstrarea inițială a diametrului lumenului.
Ulterior lumenul vascular poate fi ob struat, cu reducerea perfuziei (atunci când creșterea
plăcii depășește procesul de remodelare vasculară). P lăcile sunt asimptomatice atâ ta timp cât
echilibrul ofertă /necesar de oxigen nu este afectat . Plăcile st abile sunt considerate cele cu:
un nucleu cen tral redus cu puține celule inflamatorii și un înveliș extern gros.
Plăcile complicate cu risc de ruptură se numesc plăci vulnerabile, ele se
caracterizează printr -un nucleu central bogat în lip ide și cu celularitate crescută și un înveliș
extern s ubțire împreună cu un proces de inflamaț ie difuză .
Vasculo patia din diabet cuprinde mai multe modificări : la nivel metabolic, structural,
și hormonal . Referitor la modificările structurale, afectarea este atât endotelială cât și
musculară, fiind implicat mușchiul neted din structura peretelui. Modificările de
permeabilitate din afectarea endotelială este în pri ma fază reversibilă, dar d atorită evoluției
diabetului și controlului deficitar structurile celulare ș i extracelulare suferă modificări

14
ireversibile. Studii mai recente au arătat cum factori precum: enzima de conversie a
angiotensinei (ECA) , factorul von Wilebrand, prostaciclina PGI2 și activatorul
plasminogenului sunt implicați în apariția modif icărilor en doteliului vascular di n diabet .
„Acești factori sunt indicatori ai lezării endoteliale, vâscozității sângelui, activității
trombogenice/ fibrinolitice și că au rol în patogenia vasculopatiei din diabet ”.9
Hipoxia tisulară sau un nivel crescut de prostacicline deter mină creșterea fluxului
sanguin, care duce la îngroșarea membranei bazale, lucru care va agrava nivelul hipoxiei
tisulare. Pe de altă parte agregarea plachetară și producția de tromboxan duc la creșterea
coagulabilități i și vâscozității sângelui , factori care scad fluxul și determină hipoxie. Așadar,
nu doar creșterea fluxului sanguin ci și scăderea acestuia duc la agravarea hipoxiei tisulare.
Cantitatea totală de glucoză din organism este de aproximativ 55g. Printr -o serie de
reacții enzimatice și neenzimatice glucoza ajunge să se metabolizeze în fructoză. Reacția
enzimatică pri n care se metabolizează glucoza se fac e pe calea glucoză -6-fosfat prin acțiunea
hexokinazei și pe calea sorbitol. Produșii acestor reacții se găs esc la nivelul celulei
endoteliale în cantități crescute la pacienții diabetici, cu împlicare în ap ariția angiopatiei.
Acumulare a de sorbitol din hiperglicemi e duce la creșterea presiunii osmotice, cu tumefiere
celulară și în final la modificări ale arhite cturii celulare .
Hiperosmolaritatea din hiperglicemie duce la distrugerea endoteliului vascular și
accelerarea reacți ilor enzimatice. Excesul de glicoalbumină dat de glicarea neenzimatică a
unor proteine duce la modificări arhitecturare și creșterea permeabilității endoteliale . De
asemenea glucoza printr -o reacție neenzimatic ă se leagă de lanțul β al hemoglobinei cu
formarea de glicohemoglobină care prezintă afinitate scăzută pentru oxigen, lucru ce duce la
hipoxie tisulară . Atât hiperglicemia cât ș i eritropoieza sunt responsabile de amploarea
glicozilării.
”Lorenzi susțin e că afectarea endoteliul ui prin modificarea încorporării timidinei în
ADN și a proliferării celulare sunt cauze ale excesul ui de glucoză ”10
Hiperglicemia nu afectează numai integri tatea ci și permeabilitatea endotelială prin
intermediul unor factori de permeabil itate: histamina și 5 -hidroxitriptimina. Din momentul
diagnosticării diabetului s -a constat un interval între 1 și 20 de ani până la apariția leziunilor
vasculare. Tabloul tulburărilor metabolice este agravat de a pariția anticorpilor antiinsulinici.
Încă nu s -a putut scoate în evidență o legătură cauză -efect dintre microangiopatie și
complexele autoimune. ”Rifkin și Gross susțin că insulina contribuie atât la apariția cât și la
progresul leziunii microvasculare, în favoarea patogeniei imune pledând scăderea fracțiunii

15
C4 a complementului și creșterea complexelor imune circulante, care ar putea să împiedice
identificarea depozitelor de Ig G în membrana bazală glomerulară , capacitatea crescută de
fixare a insulinei și epurarea complexelor imune .”11
Metabolismul lipidic are un rol important datorită depunerilor de lipide plasmatice
în exces la nivelul pereților vaselor mici . Nu doar alterarea metab olismului lipidic prin
hipercolesterolemie și hipertrigliceridemie are un rol important în producerea leziunii
vasculare la diabetic i ci și metabolismul proteic este încriminat prin glicozilarea pr oteinelor
care au ca rezultat depozite în pereții vasculari având ca rezulta t îngroșarea peretelui vascular
cu rigiditate vasculară. De asemenea determină reducerea sintezei de oxid nitric și
favorizează sinteza de specii reactive ale oxigenului .
Tulburările complexe la nivelul hormonilor reprezintă un alt factor important în
patogenia angiopatiei diabetice . Boala diabetică caracterizată prin deficit parțial sau total de
insulină determină a ceastă disfuncție hormonală , astfel au loc tulburări ale concentrației și
funcției hormonului de creștere , hormonilor tiroidieni , glucagonului , catecolaminelor și
cortizonului cu consecințe asupra leziunilor vasculare.
”S-a demonst rat legătura di ntre hormonul de creștere hipofizar și apariția angiopatiei
diabetice, dar și faptul că apariția retinopatiei diabetice poate fi prevenită prin
hipofizectomie . În urma practicării hipofizectomiei s-a constatat diminuarea grosimii
membranei bazale a capilarelor glomerulare. ”12 Metabolismul glucidic este inhibat de
hormonul somatotrop în exces , rezultând o acumulare de sorb itol, care după cum am
prezentat mai sus pare a fi responsabil, de leziunile vasculare. În unele forme de vasculită
diabetică, hipersecreția tiroidiană poate fi incriminat ă ca factor etiologic .

I.1.6. Morfopatologie

Ateroscleroză afectează majoritatea arterelor mari și mijlocii, în ordinea frecvenței
sunt interesate art erele coronare, aorta, arterele cerebrale, abdominale, periferice, renale.
Dacă în localizările coronariene substratul aterosclerozei se întâlnește în 90 – 95% din cazuri,
în cele cerebra le și periferice (arterele membrelor pelviene) proporția este mult mai mică (40
– 60%). Procesul anatomopatologic rezultă din combinarea a două leziuni fundamentale:
ateromul și sc leroza. Leziunea specifică este ateromul , care constă în infiltrarea intimei cu
lipide și colesterol, sub formă de pete sau striuri de culoare galbenă. Cu timpul, peretele se
îngroașă prin fibrozare, depuneri de fibrină și apar vase de neoformație .

16
Leziunile aterosclerotice fre cvent întâlnite și cu semnificaț ie în practica clinică sunt
stria lipidică și placa fibro -ateromatoasă.
Stria lipidică se produce la vârste tinere fi ind determinată de nivele plasmatice
crescute de lipoproteine aterogene. Sunt leziuni reversibile. Ele pot sau nu să fie leziuni
precursoare ale plăcii ateromato ase. Stria lipidică a fost evidențiată: în aorta toracică la copii
sub 1 an și peste 10 ani, indiferent de mediul geografic, vârstă sau sex; ea se formează în
arterele coronare la adolescenți unde prezintă aceleași localizări ca și plăcile aterosclerotice,
fiind leziuni precursoare ale plăcii ateromatoase. Macroscopic, stria lipidică debutează ca
puncte lipidice, localizate la nivelul intimei arteriale, ușor proieminente, multiple, cu
diametru de 1 mm, culoare galbenă , care fuzioneaz ă și formează leziuni proieminente
alungite, sub formă de striuri, cu lungime de peste 1 cm și lățime de 1 -2 mm, de culoare
galbenă, paralele cu axul longitudinal al vasului. Î n evoluț ie poate progresa la leziuni
avansate. Microscopic, stria lipidică reprezintă acumulări intimale de lipide predominant
intracelulare.
Leziunea fundamentală în ateroscleroza avansată este plac ă fibro -lipidică (fibro –
ateromatoasă), care se formează începând de la 15-24 de ani și este de două ori mai frecventă
la bărbat. Este localizată în aorta abdomin ală la punctele de ramificare și emergența
colateralelor, în arterele coronare, arterele cerebrale (poligonul Willis), artere carotide, etc.
”Macroscopic, apare ca o leziune intimală, proeminentă în lumenul arterei, de culoare alb –
gălbuie, ovală, margine b ine definită, dimensiuni de 1 -2 cm; pe suprafața de secțiune: partea
superficială a leziunii este fermă albă (cap fibros); partea profundă a leziunii este moale și
de culoare galbenă ce corespunde miez ului ateromului.”13 La început, plăcile fibro -lipidice
au distr ibuție focală; în boală avansată ele sunt mai numeroase, confluează și acoperă
întreaga circumferință.
Micr oscopic, t ipic în structura plăcii fibro -lipidice se evidenț iază (în intimă, sau
subendotelial): un cap fibros, superficial, compus din țesu t fibros dens și celule musculare
netede, ce prezintă în unghiul extern macrofage și limfocite T; un miez central ateromatos
compus din material lipidic (cristale de colesterol liber și esterificat, lipide neutre ), celule
spumoase ce conț in lipide, resturi celulare, fibrină și proteine plasma tice. De asemenea, în
ateroscleroza avansată, ateromul poate fi convertit în cicatrice fibroasă .

17
Leziunile aterosclerotice sunt divizat e în 6 tipuri: I – puncte li pidice (celule
spumoase) ; II – striuri lipidice; III – plăci lipidice (leziune intermediară); IV – plăci
ateromatoase; V – plăci fibro -ateroma toase (fibro -lipidice); VI – plăci complicate (calcificate,
ulcerate și trombozate).

"Endo dysfunction Athero" by Transferred from en.wikipedia to Commons. Licensed und er CC
BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Endo_dysfunction_Athero.PNG#/media/File:Endo_dysfu
nction_Athero.PNG
Fig.1 Tipurile leziunilor aterosclerotice (modificat)

18
I.1.7 . Diagnostic

Ateroscleroza subclinică la pacienții diabetici nu e tocmai ușor de diagnosticat,
având în vedere simptomatologia foarte săracă a acestor pacienți. Una din cauzele
simptomatologie sărace este neuropatie diabetică care maschează durerea , astfel pacienții se
prezintă când boala este într-un stadiu avansat. Un diagnostic corect e important deoarece
acești pac ienți prezintă risc pentr u boală coronariană, infarct, accident vascular cerebral sau
atac ischemic tranzitor .
Istoricul personal este important , pentru a evalua factori i de risc prezenți . ”Interes
prezentând pacienții cu diabetul zaharat(tip 1 sau 2), hipertensiunea arterială, ob ezitatea,
fumatul, dieta și stilul de viață , fiindcă un număr ridicat de factori de risc crește incidența
aterosclerozei aortice și coronariene asimptomatice”14. Următorul pas în diagnosticare îl
reprezintă examenul obiectiv, unde se verifică pulsul artere lor tibială anterioară , tibială
posterioară și pedioasă, dacă este slab sau absent. Se v or ausculta arterele pentru a i dentifica
un eventual suflu dat de curgerea turbulentă a unei artere afectate. Se verifică de asemenea
dacă apar modificări la nivelul pi elii, părului, unghi ilor sau procese lente de vindecare a
rănilor . Există două tipuri de explorări paraclinice folosite pentru diagnostic, teste
noninvasive vasculare și tehnici imagistice. Testele paraclinice vor stabili diagnostic ul,
gradul de severita te, progresia temporală a bolii , localizarea anatomică a leziunilor și
răspunsul la tratament.
Recoltarea de probe biologice pentru a i dentifica nivelul colesterolului , LDL, HDL,
TG și glicemiei care reprezintă factori de risc în aterosc leroză . De asemenea se cercetează
markerii ai inflamației, precum Proteina C Reactivă(RCP) și fibrinogen . ”Proteina C –
reactivă este un marker important al aterosclerozei, aceasta fiind implicată în formarea
leziunilor aterosclerotice prin activarea sistemului com plement și participă activ la formarea
de celule spumoase ”.15 ”Mai recent se recurge la dozarea Homocisteinemiei, n ivele crescute
al acestui amino acid sunt în strânsă relație cu ateroscleroza timpurie ”.16

Indicele de presiune gleznă -braț(IGB) este o metodă rapidă, ieftină și neinvazivă. Se
măsoară tensiunile arteriale la ambele brațe și gambe apoi se efectuează raportul tensiunilor
arteriale sistolice dintre cele determinate la membrul inferior și superior. Se măsoară cu
manșeta tensiometrului așezată la nivelul gambei și a brațului. Pentru determinare se
utilizează metoda neinva zivă cea mai precisă, sonoDoppler . Se ia în considerare cea mai

19
mare valoare a presiunii arteriale si stolice la artera brahială de la ambele brațe și cea mai
mare valoar e înregistrată la orica re dintre următoarele vase de la gambă : artera tibială
anterioar ă, artera tibială posterioară sau artera pedioasă. Apoi se calculează raportul dintre
TApicior/T Abraț. Dacă o valoare cuprinsă între 0,9 -1,3 este una normală din punct d e veder e
clinic, una cuprinsă între 0,9 -0,5, sugerează deja o obstrucție arterială de grade diferite , iar
sub valoarea de 0,5 sugerează ischemie avansată cu dureri de repaus și leziuni tisulare. În
schimb o valoare mai mare de 1,3 reprezintă rigiditate vas culară și este cel mai adesea
întâlnită la pacienții diabetici cu mediocalcoză.
”Indice le gleznă -braț scăzut, se află în strânsă corelație cu risc crescut de
cardiovasculară ( boală coronariană, cerebrovasculară ) și pe cale de consecință cu o rată
ridicată a mortalității. ”17
În completarea indicelui gleznă -braț efectuă m testul de efort. Se măsoară IGB înain te de
efort, la 1minut și 5 minute după încetarea efortului . Scăderea IGB este direct proporți onală
cu gravitatea leziunilor vasculare.

Pletismografia segmentară sau determinarea puls ‐volum. Testul se efectuează
montând o manșetă la nivelul membrului inferior, manșeta se conectează la un pletismograf,
după care aceasta se umflă până la 60 mmHg, suficient pentru a detecta modificările de
volum fără a ocl uziona artera. Se măsoară și analizează curba presiune -volum.
Pletismografia segmentară reprezintă o tehnică utilă atât în diagnosticul pacienților
cu boală arterial ă periferică cât și în urmărirea după revascular izare a pacienților. ”Aceasta
metodă poate prezice riscul de ischemie critică ș i de amputare ”.18

Măsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele a membrelor este
utilizată pentru a detecta și localiza segmental leziunil e semnificative din punct de vedere
hemodinamic . Față de IGB , măsurarea presi unii segmentare determină localizarea
aproximativă a leziunii. Manșeta unui tensiometru este plasată la diverse nivele și cu
ajutorul unui receptor Doppler distal, se măsoară presiunea sistolică la nivelul arterelor mari.
Un gradient mai m are de 20 mmHg dintre d ouă segmente indică o stenoză subiacentă.
Totuși metoda are câteva limitări precum, detectarea stenozelor izolate, mai ales la
nivel iliac unde gradientul de repaus este redus sau chiar nul, gradiente fals crescute la
pacienți cu me diocalcoză și imposibilitatea diferențierii unei stenoze de o ocluzie.

20
Măsurarea presiunii la nivelul degetului și indicele deget -braț. Măsurarea presiunii
unor artere incompresibile are ca rezultat valori fals crescute (IGB >1,3), astfel se recomandă
măsurarea presiunii la nivelul degetului. Cu ajutorul unei manșete speciale de dimensiuni
mici conectată la un senzor de flux se măsoa ră presiunea la nivelul degetului I sau II de la
membru l inferior. Măsurătoare a în acest caz are o acuratețe crescută pent ru că la acest nivel
arterele nu devin necompresibile. Presiunea la nivelul degetului este mai scăzută cu 30
mmHg decât la nivelul gleznei. ”Indicele deget ‐braț este anormal valoarea este mai mică de
0,7. Indicele deget -braț are o acuratețe mare, rezultate le fals pozitive sunt rare ”19. La
pacienții diabetici există unele limitări date de eventualele leziuni inflamatorii, ulcerații sau
chiar lipsa degetelor în urma amputări i.

Analiza curbei de velocitate . Cu ajutorul sonoDopplerului continuu se analizeaz ă
curba velocității arteriale, la difer ite nivele ale membrelor inferioare. Unda velocității este
în mod normal trifazică, corespunzând fazelor fluxului arterial: fluxul rapid(sistolă), fluxul
retrograd(diastolă) și fluxul anterograd slab(telediastolă). În cazul stenozelor semnificative
crește rezistența periferică vasculară și fluxul retrograd scade, astfel curba Doppler se
modifică și ajunge să fie bifazică. În stenozele mari și cu impact hemodinamic curba ajunge
să fie unifazică. Limitarea este dată de s tenozele foarte severe, ocluzii, edeme sau pacien ți
obezi care fac dificilă detectarea fluxului, în aceste cazu ri este necesar ca operatorul să fie
unul experimentat.

Testele imagistice sunt folosite pentru a stabilii diagnosticul, gradul leziunilor
arteriale și stabilirea planului terapeutic. Testele imagistice sunt necesare pentru indicația de
revascularizare , endovasculară sau chirurgicală.
Ecografia intravasculară comb ină caracteristicile angiografice și imagistice cu
ultrasunete. Utilizează o sondă montată la vârful unui cateter (de obicei de 3 -9 G în diametru)
se introduce în lumenul vascular cu ajutorul unui fir ghid. Prin această metodă artera este
vizualizată din interior spre exterior. Această tehnică poate fi un adjuvant impo rtant pentru
angiografia convenț ională

Angiografia este s tandardul de aur pentru i dentificarea leziunilor cauzate de
ateroscleroză , fiind cea mai accesibilă și larg răspândită tehnică imagistică. Sven Ivar
Seldinger rămâ ne figura cea mai importantă în istoria angiografiei datorită contribuției sale

21
la elaborarea metodei de cateterizare arterială percutană (1953 ), metoda care îi poartă numele
și care stă la baza tuturor metodelor actuale de abord intervențional percutan.
Angi ografia cu substanță de contrast este o metodă care permite identificarea leziunilor ,
gradului de obstrucție , a patului vascular distal și a circulației colaterale. Angiografia este
recomandată atunci când se are în vedere intervenția chirurgicală (bypass), sau o procedură
de revascularizare(endovasculară sau chirurgicală).
Totuși această metodă prezintă o serie de dezavantaje:
• Riscurile specifice cateteriz ării arteriale
• Ateroembolism.
• Complicații la locul de puncție arterială (hematom, fistulă arterio ‐venoasă ,
pseudoanevrism)
• Reacții alergice la substanța de contrast (0,1%).
• Nefrotoxicitatea substanței iodate de contrast.
• Risc de m ortalitate (0,16%).
• Metodă este i radiantă și costul este ridicat.

Angiografia prin rezonanță magnet ică nucleară (AngioRMN) reprezintă o metodă
utilă de diagnostic, neinvazivă și neiradiantă, cu rezultate comparabile dar nu la fel de
relevante cu cele obținute prin angiografia de diagnostic cu substanță de contrast. Rezonanța
magnetică nuclear ă a câștiga t teren și a devenit o metodă acceptată de diagnos tic și stabilire
a planului terapeutic . Este utilă în decizia privin d modalitatea optimă de revascularizare.
Avantaju l metodei e reprezentat de imaginile de înaltă rezoluț ie și reconstrucție 3D a
întregul ui abdomen , pelvis și membre lor inferioare. Reconstrucția 3D conferă posibilitatea
vizualizări i din diverse unghiuri cu secțiuni la diverse nivele. Metoda are limite din cauza
utilizării câmpului magnetic care nu permite examinarea pacienților cu implanturi cohleare ,
defibrilatoare sau diferite proteze metalice . Pacienții care suferă de claustrofobie și nu pot fi
sedați sunt dificil de examinat. Protezele valvulare mecanice produc artefacte care fac
interpretarea dificilă uneori chiar imposibilă , există unele proteze cum ar fi cele din nitinol
care produc artefacte minime) . Firele , cardio -stimulatoarele sau baterii ale diverselor aparate
medicale implantate în corp sunt o contraindicație absolută deoacere produc leziuni grave
sau chiar deces î n timpu l examină rii. De asemenea și costurile ridicate ale investigației
reprezintă un impediment .

22
Angiografia prin computer tomograf (AngioCT) . Aceasta vine să înlocuiască clasica
angiografie cu substanță de con trast, fiind o metodă mai puțin invazivă . Creșterea rezoluției
imaginii dar și dezvoltarea multi ‐slice detector a permis folosirea computerului tomograf
atât în diagnostic cât și în stabilirea planului terapeutic a bolii arteriale periferice.
Angiografia CT detectează locația și severitatea ocluziei , tirajele precum și garanțele .
Aceasta furnizează imagini clare ale arborelui vascular în felul acesta stabilind diagnosticul
cert și indicația de tratament. Angiografia CT este o examinare necesară în stabilirea
indicației operatorii la pacienții cu leziun i vasculare extinse proximal (ax aortoiliac) dar și
la pacientul diabetic la care leziunile vaselor mici infrageniculare ( sub genunchi) sunt extrem
de frecvente.
Limitările metodei sunt reprezentate de expunerea la radiații, de riscurile utilizării
substan ței de contrast iodate și dificultățile de interpretare datorită artefactelor rezultate din
cauza depunerilor de calciu sau din pr ezența stenturilor .

Ultrasonogra fia Doppler color a fost propusă ca un test im agistic alternativ
angiografiei, pentru că î n comparație cu angi ografia acest test este fără risc, mai ieftin și
poate oferi majoritatea detaliilor anatomice esențiale precum și informații funcționale
(gradienții de velocitate la nivelul stenozei). Arborele arterial de la nivelul membrelor
inferioar e poate fi vizualizat cu determinarea gradului și localizarea stenozei precum și
măsurarea velocități lor arteriale. Dezavantajul ultrasonografiei Doppler sunt: timpul lung
necesar examinării , dificultatea de vizualizare a unor artere,( arterele crurale nu pot fi
vizualizate în totalitate) și dependența de operator .
Concluzionând, ultrasonografia Doppler color este foarte utilă în a determina
localizarea leziunii și în a diferenția leziunile stenotice de cele ocluzive. Metoda este descrisă
pe larg în capit olul ”Diagnosticul ultrasonografic”

I.1.8 . Evoluție și complicații

Ateroscleroza periferică reprezintă o suferință cronică, cu evoluție lentă, cu leziuni
arteriale cu manifestări variate, dar și cu evoluție posibil asimptomatică pentru o lungă
perioadă de timp, ocazional cu evenimente acute, asociate cu tromboză și/sau embolie și/sau
ocluzie arte rială. ”Incidența aterosclerozei periferice e ste direct legată de vârstă, crescând

23
proporțional cu aceasta (18,2% la 70 –75 de ani) și doar o treime din pacienții cu această
patologie sunt simptomatici ”20
Complicațiile includ angina, aritmiile cardiace, in farctul miocardic, insuficiența cardiacă,
insuficiența renală, claudicația, gangrena membrelor inferioare și atacul ischemic cerebral.

I.1.9. Tratament

Odată ce ateroscleroza s -a format la nivelul vasului de sâ nge, ea nu mai poate f i
îndepărtată definitiv prin tratament. În schimb, administrarea medicației specifice și
schimbările sănă toase în regimul de viață pot opri evoluția creșterii plăcilor de aterom, ch iar
și micșorarea lor până la un anumit nivel. Tratamentul pentru ateroscleroză presupune
controlul factorilor de risc modificabili ai acestei boli: hipertensiunea, diabe tul,
hiperlipidemia și dependenț a de fumat.
Sedentarismul este un factor de risc minor pentru ateroscleroză , iar exercițiile fizice
regulate s -au dovedit a reduce riscul pentru această afecțiune. Mecanismul cuprinde scăderea
greutății corporale, a rezistenței la ins ulină , a hipertensiunii sanguine și creșterea nivelului
de colesterol -HDL.
Cea mai eficientă și mai ieftină metodă de a reduce ateroscleroza în populația
generală este prevenția primară. Rolul exercițiilor fizice și al dietei este bine cunoscut.
Controlul hipertensiunii și al dislipidemie i este de asemenea important în prevenire . Când
ateroscleroza devine severă va determina complicații care vor necesita ele însele un
tratament specific.

I.2. Diagnostic ultrasonografic

Practica medicală din ultimii ani are tendința de a evita pe cât posibil explorările
invazive. În plus este necesară evaluarea evoluției aterosclerozei pentru a decide momentul
oportun intervenției chirurgicale. Ultrasonografia vasculară reprezintă o metodă modernă , la
îndemână, ieftină, nedureroasă și neinvazivă de examinare , care permite vizualizarea
pachetelor vasculare(vene, artere) ale membrelor superioare, inferioare și extremită ții
cefalice. Această examinare poate fi efectuată de câte ori este nevoie, fără risc de iradiere
sau leza re a organismului. Examenul ultrasonografic arterial per iferic este util în

24
diagnosticarea arteriopatiilor și monitorizarea pacientului operat. Echogra fele de ultimă
generație permit o mai bună vizualiz are, de acuratețe crescută a pereț ilor arteriali,
evidențiind clar eventu alelor depuneri aterosclerotice, măsurarea dimensiunilor lor și a
influenței pe care o are asupra fluxului sanguin (prin măsurarea vitezelor fluxului sanguin în
compartimentele afectate și compararea cu segmentele sănătoase ). Ultrasonogr afia arterială
permite d ecelarea și măsurarea fluxului sanguin cu viteze mici, fiind din acest punct de
vedere net superioară oscilometriei. Examinările ultrasonografice seriate precum și
adaptarea continuă a tratamentului permite o urmărire corectă, riguroasă a acestor tipuri de
pacienți și permite un prognostic mai bun. „Tehnici le ultrasonografice permit evaluarea
morfofuncțională complexă și repetată a pacienților cu a rteriopatie periferică, răspunzând în
mare măsură dezideratelor diagnostice actuale. ”21

Clasificarea Gray -Weale
”În anul 1998 Gray -Weale a descris 4 tipuri de plăci în funcție de caracteristicile
ultrasonografice ale acestora. În 1990 Widder a folosit o c lasificare inversată , cea mai
hipoecogenă placă fiind de tip 4 , iar cea mai hiperecogenă de tip 1. În final, în anul 1993
Geroulakos și colaboratorii au introdus o variantă modificată a clasificării Gray -Weale care
cuprinde 5 tipuri de plăci. ”22
”Clasificarea pl ăcii carotide după Gray -Weale modificat :
1) placă hipoecogenă omogen
2) placă predominat hipoecogenă (hipoecogen ă mai mult de 50 %)
3) placă predominant hiperecogenă (hiperecogenă mai mult de 50 %)
4) placă hiperecogenă omogen
5) calcifiată (puternic hiperecogenă cu umbră) ”23
Această clasificare este folosită pentru a stabili gradul de stenoză carotidiană și analiza
calitativă a stenozei care este definită de caracteristici de ecogenitatea și ecostructură ale
plăcii ateromatoase. Evaluarea ca ntitativă a stenozei carotidiene este încredințată analizei
spectrale în PW (doppler pulsat) .

25
Indicele( Grosimea ) intimă -medie (IMT )
Primul semn al afectării vasculare din ateroscleroză este creșterea indicelui de grosime
intimă -medie, aceasta este reprezentată de hipertrofia fibrocelulară și hiperplazia celulelor
musculare netede din media arterială. Măsurarea IMT -ului este o metodă ne invazivă,
nedureroasă, simplă, ieftină, disponibilă, reproductibilă și sigură pentru pacient de
determinare a aterosclerozei subclinice. IMT -ul reprezintă grosimea cumulată a intimei și
mediei arteriale măsurate la nivelul arterei carotide comune, pe pere tele distal, la
aproximativ 10 mm înainte de bifurcația carotidiană. Măsurătoarea se efectuează pe o
imagine ultrasonografică a axului carotidian, în modul B, în secțiune longitudinală. Este un
indice care se măsoară ob ligatoriu în timpul examinării ultras onografice Doppler a arterelor
cervico -cerebrale. Această metodă permite decelarea leziunilor înainte ca acestea să ducă la
consecințe hemodinamice și să aibă un răsunet clinic. În funcție de ecogenitatea plăcii ne
putem orienta asupra structurii acesteia: placă lipidică fară fibroză(hipoecogenă), placă
fibroasă (ecogenă) și placă calcificată(con de umbră). Interpretarea valorilor grosimii
intimă -medie: ”între 0,4 și 0,6 mm este normală la copii și tineri, între 0,6 și 0,9 mm sunt
valori acceptabile la adu lți, între 0,9 și 1,5 are valoare patologică ca ateroscleroză ușoară și
moderată, iar peste 1,5 mm se consideră placă de aterom și se impune tratament de
specialitate”1. ”Grosimea intimă medie este considerată un indicator puternic al
aterosclerozei subcl inice”24

Vasodilatația mediată de flux(FMD)
Vasodilatația mediată de flux este o metodă de evaluare neinvazivă, accesibilă și bine
tolerată. Este o metodă reproductibilă care este aplicată tot mai des și are ca obiectiv
evaluarea disfuncției endoteliale. O manșetă este aplicată pe antebraț pentru a crea o
stimulare a fluxului la nivelul arterei branhiale. Manș eta se umflă la 200 mmHg sau cu 50
mmHg peste valoarea tensiunii arteriale sistolice , pentru a opri fluxul de sânge anterograd și
pentru a crea isch emie. Prin urmare se produce o vasodilatație distal de artera branhială.
Manșeta se dezumflă și se formează o hiperemie reactivă la nivelul arterei. Cu aj utorul
transducerului se măsoară diametrul imediat după hiperemia reactivă și diametrul bazal al
arterei. Apoi după formula: ”FMD%=(Dx -Dbazal)/Dbazal ”25 se calculează valoarea
vasodilatației mediate de flux .
”Înainte ca metoda să devină o parte din evaluarea de rutină a examinării clinice a bolilor
cardiovasculare , metoda de măsurare și valorile FMD trebui esc standardizate”26

26
Diagnosticul stenozelor arterelor periferice.
Fluxul sanguin în membrele inferioare este de aproximativ 350 ml/min în stare de repaus. În
efort, fluxul crește de până la 10 ori ca și consecință a creșterii frecvenței cardiace și a
vasodilatației compensatorii. La persoanele cu ateroscleroză fluxul nu poate crește maximal
datorită stenozelor arteriale la nivel proximal. Atunci când raportul necesar/aport virează în
favoarea necesarului și defavoarea aportului apare claudicația. Indicele gleznă -braț și
clasificarea Fontaine sunt utilizate pentru a obiectiva gravitatea stenozei. Extremități reci,
modificarea culorii, atrofia musculară, pierderea părului și îngroșarea unghiilor membrului
inferior sunt semne care indică prezența ate rosclerozei. Obligatoriu în examinarea clinică se
palpează pulsul de la aorta ab dominală până la pedioasă. În absența pulsului se utilizează
sonoDoppler -ul pentru a verifica existența pulsurilor nepalpabile.
Prin analiză ecografică bidimensională se evid ențiază stenoza prin îngroșarea peretelui
arterial cu segmente care proemină spre lumen. În funcție de ecogenitatea plăcii ne putem
orienta asupra structurii acesteia: placă lipidică fară fibroză(hipoecogenă), placă fibroasă
(ecogenă) și placă calcificată( con de umbră) .
Diagnosticul pozitiv se bazează pe analiza Doppler pulsat și se bazează pe semne directe :
”semnal de energie mică și frecvență mare la nivelul stenozei, distal de stenoză semnal de
energie mare și frecvență mică, turbulențe”27; și pe semne indirecte : în amonte de stenoză
crește pulsatilitatea, în aval se observă scăderea modulației sistolice și diastolice. Cu ajutorul
ecografiei Doppler pulsat se pot încadra stenozele arteriale periferice în grade de severitate.

Ocluzia arterială periferică.
Evenimentele ischemice arteriale sunt produse prin ruptura plăcii, ducând la tromboza
arterială și manifestări clinice de sindrom coronarian acut, accident vascular ischemic acut,
ischemie periferică sau viscerală. În acest context, putem vorb i despre pacientul vulnerabil,
pacientul cu predispoziție pentru evenimente trombotice acute, care are o încărcătură
aterosclerotică mare, plăci vulnerabile și/sau trombogenicitate sanguină crescută. „Pacientul
vulnerabil poate avea sânge „vulnerabil“ (pre dispus la tromboză) și/sau miocard
„vulnerabil“ (predispus la aritmii), și/sau placă „vulnerabilă “( cu perete subțire, friabil) , cu
un risc crescut de progresie rapidă și tromboză, frecvent cu expresie clinică. ”28 Cel mai
frecvent o ruptură a capului fibros duce la o hemoragie în placă, urmată de agregare
plachetară și tromboză. Tromboza arterială reprezintă formarea unui cheag (tromb) în
lumenul vasului, ce ajunge, prin dimensiunile sale să obstrueze curgerea sângelui prin acel

27
segment vascular . Diag nosticul ocluziei arteriale periferice prin ultrasonogra fie
bidimensională se bazează atât pe semne directe cât și indirecte. ”Semn ul direct de ocluzie
arterială constă în prezența unui material ecogen care umple lumenul arterial.”27 Semnul
indirect de ocl uzie este creșterea pulsatilității longitudinale în amonte de obstrucție, în timp
ce pulsațiile transversale sunt reduse sau absente. În analiza prin Doppler pulsat diagnosticul
se bazează tot pe semne directe și indirecte, doar că ele sunt mai numeroase. Semnele directe
sunt:
– absența semnalului Doppler la nivel de ocluzie
– aspect de complianță(o undă scurtă sistolică, apoi o perioadă scurtă de viteză zero
urmată de o componentă scurtă inversată)
Semnele indirecte sunt:
– în amonte de ocluzie se înreg istrează un semnal de rezistență crescută
– în aval de ocluzie se înregistrează un semnal de amplitudine scăzută
– vasodilatație reactivă
”O stenoză rău compensată poate determina semne indirecte mai marcate decât o ocluzie
totală bine compensată”27

Particularități ale arteriopatiei la diabetici.
Din punct de vedere morfopatologic, între bolnavii diabetici și nediabetici există mai multe
asemănări, substratul comun al afectării fiind ateroscleroza . Asocierea diabetului de tip 2 cu
sindrom metabolic repr ezintă o „bombă” aterosclerotică . „ Progresia într -un ritm accelerat a
aterosclerozei este dată de creșterea ade ziunii și agregării plachetare, de creșterea
permeabilității vasculare și de creșterea nivelului de produși ai oxidării lipoproteinelor,
creșterea nivelului inhibitorul ui activatorului plasminogenului( PAI), de factori de creștere ,
toate fiind potențate de hiperglicemie.”29 În apariția arteriopatiei membrelor inferioare la
diabetici participă mai mulți factori precum: disl ipidemia, hipertensiunea arterială,
tabagismul, sedentarismul, obezitatea și în special hiperglicemia.
Arteropatia membrelor inferioare a fost clasificată în 4 stadii de Fountain pe baza
simptomatologiei, doar că la pacienții diabetici această clasificare nu este foarte relevantă
deoarece sim ptomatologia poate să lipsească chiar și în ischemia severă datorită asocierii
neuropatiei periferice. Pacienții diabetici sunt afectaț i într -un mod particular la nivelul
vaselor mari ale membrelor inferioare, prin cal cificar ea stratului elastic care înconjoară

28
media arterială , cunoscută sub numele de mediocalcoza Mönckeberg. Aceasta determină
rigiditate vasculară dar fără să îngusteze lumenul arterial . În anul 1903, Mönckeberg a fost
cel care a introdus termenul de me diocalcoză . El a descris în detaliu morfologia arterelor
periferice de tip muscular, care constă în calcificarea intimei și a mediei . În urma glicolizei
anaerobe a celule lor peretelui arterial are loc acumularea locală de acid lactic, acumulare
care modif ică pH-ul local. Modificare a pH-ului local atrage după sine depunerea de calciu
în tunica medie vasculară. „Mediocalcoza reprezintă un factor de risc independent pentru
cardiopatia ischemică și pentru amputații.”30
Diagnosticul mediocalcozei cu ajutorul ecografiei bidimensionale se bazează pe ”prezența
de puncte și linii hiperecogene de -a lungul peretelui arterial care determină umbre acustice
multiple cu aspect de grilă”27 Din cauza rigidității dispare unda anterogradă protodiastolică,
chiar și în absenț a unor stenoze arteriale semnificative.
Ateroscleroza la pacienții diabetici are mai multe particularități față de cei nediabetici:
 mai frecventă la diabetici
 interesează vârstele tinere (este mai precoce cu cel puțin o decadă)
 progresează mai rapid
 nu există diferențe legate de sex (femeile pierd avantajul dat de protecția estrogenică)
 este multisegmentară
 este mai distală (arterele aorto -iliace sunt mai puțin afectate)
Boala v asculară periferică este semn al aterosclerozei generalizate . Motiv pentru ca re este
necesară examinarea arterelor carotide și coronare . Pacienții cu arteriopatie periferică
prezintă au risc crescut de morbiditate și mortalitate coronariană și cerebrovasculară. Riscul
este prezent și la cei asimptomatici.

29

II. PARTEA SPECIALĂ

30
II.1 Introducere

Ateroscleroza reprezintă una din marile probleme de sănătate ale zilelor noastre,
presupunând un mare efort financiar din partea societății în ceea ce privește diagnosticul,
tratamentului și îngrijirea handicapurilor ce rezultă din evoluția bolii.
Prevenț ia bolilor cardiovasculare care se datorează îndeosebi aterosclerozei,
reprezintă o preocupare majoră pe plan mondial și european, acestea având un impact
deosebit asupra calității vieții ș i ocupând în continuare primele locuri privind mortalitatea.
Preze nța ate rosclerozei se corelează cu creș terea riscului de evenimente coronariene și
vasculare periferice acute și cronice .
Este foarte important ca abordarea preventivă să fie extinsă și la indivizi sănătoși,
aflați la risc de a dezvolta boli aterosclerotic e datorită unor combinații de factori de risc
clasici cum ar fi fumatul, hipertensiunea arterială, dislipidemiile (creșterea colesterolului
total și LDL -colesterolului, scăderea HDL -colesterolului, creșterea trigliceridelor),
hiperglicemie, istoric familia l de boală coronariană instalată prematur, forme severe de
hipercolesterolemie sau alte forme de dislipidemie, diabet.
Ateroscleroza subclinică, împreună cu complicațiile sale (stenoza, tromboza,
embolia) constituie una din cele mai importante stări patolo gice întâlnită în cardiologie și
neurologie. Cu o incidență în continuă creștere, ea are influență devastatoare nu numai
asupra speranței de viață, dar și asupra calității ei, constituind principala cauză de morbiditate
și mortalitate.
Detectarea și evalu area aterosclerozei în stadiul subclinic prin ultrasonografie
vasculară(a. carotidiană, a. femurală) este o metodă la îndemână, neinvazivă, nedureroasă și
are o importanță deosebită, deoarece permite o abordare mai corectă și aplicată a măsurilor
de profi laxie primară ce au ca scop reducerea numărului de evenimente cardiovasculare.

31
II.2 Scop și obiective

Scopul lucrării î și propune diagnosticarea precoce a aterosclerozei subclinice periferice la
pacie nții diabetici, prin metode la î ndemână, neinvazive și de acuratețe crescută.
Obiectivele lucrării de față sunt:
 de a i dentifica particularitățile aterosclerozei subclinice la pacienții diabetici, față de
cei nediabetici
 de a aprecia prevalența leziunilor de ATS carotidiană și femurală la pacienți i
asimptomati ci (un grup normal comparativ cu un grup de pacienți cu DZ de tip II)
 de a identifica și evalua facto riide risc clasici pentru ateroscleroză .
 de a cuantifica riscul cardiovascular la pacienții asimptomatici (un grup no rmal, un
grup de pacienți cu DZ de tip II)
 de a alcătui un algoritm de explorare noninvazivă pentru identificarea și cu antificarea
modifică rilor de a teroscleroză prin metode imagistice specifice

II.3 Material și metode
II.3.1. Material
Studiul de față este un studiu retrospectiv care a in clus un număr de 1 46 pacienți luați în
evidența Clinicii de Cardiologie din cadru Spitalului Clinic Județean de Urgenț ă „Pius
Brânzeu” din Timișoara. Lotul a cuprins 89 femei(61%) și 57 bărbați(39 %) reprezentați în
figura nr. 1, cu un raport B:F= 1:1,56
Fig. 2 Repartiția în funcție de sexul pacienților
89; 61%57; 39%
Femei
Bărbați

32
Vârsta medie a lotului (±DS) a fost de 59,6 2±12,2 ani, mediana vârstei 61 de ani, limitele
fiind 27 -83 de ani.(fig. 2)
Fig.3 Distribuția vârstei pacienților
Distribuția pe sexe și vâ rstă este reprezentată în figura nr. 4. Vârsta grupului de bărbați(n=57 )
a fost (medie ± DS) 60 ,23±11,85 ani , mediana 63 de ani, iar pentru lotul de femei(n=89 ),
vârsta medie( ±) a fost 58,64 ± 12,65 ani , iar mediana a fost 61 de ani .
Fig. 4 Distribuția în funcție de grupe de vârstă și sex 051015202530
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80Frecvență
Vârsta

33

În ceea ce privește distribuția lotului pe m ediu de prov eniență, din cele 146 cazuri, 40 au
provenit din mediu urban și 106 din mediu rural.
Fig. 5 Repartiția lotului în funcție de mediul de proveniență

Reprezentarea comor bidităților din cadrul lotului este reprezentată în figura nr.6 . Din 146 de
pacienți, 86(59%) prezint ă hipertensiune arterială în diferite stadii, 72(49%) au diabet
zaharat de tip II, în timp ce 51(35%) prezintă obezitate.
Fig. 6 Incidența comorbidităților în cadrul lotului
518672
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100ObezitateHipertensiune arterialăDiabet zaharat
40; 27%
106; 73%Urban
Rural

34

În fun cție de prezența sau absența diabetului, am împărțit pacienții în două loturi de studiu ,
lotul A compus din pacienți diabetici(n=72 ) și lotul B comp us din pacienți
nediabetici(n=74 ).
Fig. 7 Distri buția lotu rilor în fun cție de prezența diabetului

Criterii de includere și criterii de excludere:
Criterii de includere în lotul de studiu au fost următoarele:
 Vârsta peste 20 de ani
 Pacienți stabili hemodinamic: TA ≥ 110 mmHg și FC între 60 -100 b/min
 Pacienți fără manifestări clinice aterosclerotice
Criterii de excludere din lotul de studiu au fost următoarele:
 Pacienți cu boli inflamatorii, boli autoimune, neoplazii cunoscute.
 Pacienți cu manifestări clinice aterosclerotice centrale: istoric de atac vascular
cerebral, angină pectorală, inf arct miocardic
 Pacienți cu manifestări clinice aterosclerotice periferice (claudicație)

72; 49% 74; 51%
Diabetici (A) Nediabetici (B)

35
II.3.2 Metode
În studiu au fost recrutați 1 46 de pacienți din care 72 cu diabet zaharat tip II . S-au obținut
informații demografice precu m: vârstă, sex, domiciliu(rural/urban) , istoricul me dical,
antecedentele heredo -colaterale și factori de risc.
Factor i de risc cardiovascular .
 Fumat: s -a notat statut ul de fumător sau nefumător
 Hipertensiune arterială : s-a notat ca fiind hipertensivi cei cu o tensiune
arterială sistolică mai mare de 140 mmHg sau tensiune arterială diastolică
mai mare de 90 mmHg, bazată pe media între cel puțin două determinări
realizate în două sau mai multe vizite după screeningul ini țial.
 Dislipidemia: s -a notat ca și Colesterol total >190 mg% sau TG > 180 mg%
 Diabetul zaharat : s-a notat c a fiind diabetici cei care au î ndeplinit criteriile
ghidului IDF – International Diabetes Federation (glicemie a jeun mai mare
de 126 mg% sau glicemia la 2 ore după t estul de tolerantă la glucoză să fie
mai mare de 200 mg% )
 Antecedente le heredo -colaterale(istoric familial de boală cardio -vasculară
prematură )
Teste paraclinice:
 Recoltarea probelor de sânge. La toți subiecții s -au determinat: colesterolul total,
HDL, LDL colesterolul și trigliceridele, folosindu -se metode colorimetrice.
 Tensiune arterială sistolică și diastolică
 Ultrasonografie carotidiană
 Ultrasonografie arter ială periferică
Indice gleznă -braț(S-a înregi strat tensiunea arterială (TA) la membrul superior și inferior și
s-a calculat indicele gleznă braț la fiecare pacient )
Pentru recoltarea datelor ech ografice s -a folosit un echipa ment ALOKA SSD 4000, cu
sistem de stocare DICOM și un transducer liniar cu frecvența 7,5 -10 MHz, la adâncime
standard 4cm, la un frame -rate mai mare de 25 Hz și setări gain optimizate pentru a reduce
artefactele și îmbunătății vizualizarea pereților arteriali.

36
Fig. 8 Echograf ALOKA SSD 4000

Ultrasonografia arterelor carotide se efectuează cu pacientul în decubit dorsal cu
gâtul în extensie încât să permită medicului să aibă acc es cu transducerul la nivelul gâ tului,
capul este ușor rotit spre parte a opusă a arterei care o examină m. Se examinează arterele
carotide comune, bifurcația și arterele ca rotide interne și externe.
Exam inarea se începe în modul M pentru a i dentifica ACC, bifurcația, ACI și ACE.
Artera carotidă comună se examinează prin abord latero -posterior, în secțiune longitudinală,
astfel se obține o imagine mai clară a pereților pro ximali și distali de transduce.
În modul bidimensional se urmăresc modificări ale pereților arteriali . Modificări de
hemodinamică se explorează în modul Doppler Pw și CW . Examinarea Dopp ler color este
folosită pentru diagnosticul calitativ al stenozelor carotidiene, cu i dentificarea ariei de
separare a fluxului, a turbulențelor și a ulcerațiilor în placă. Structura plăcilor se po ate
clasifica după Gray -Wheale.

Ultrasonografia arterelor periferice este orientată spre zone critice precum aorta
abdominală, artera femurală comună, artera poplitee. Pacientul se află în decubit dorsal pe
patul de examinare, în repaus complet. O recomandare este aceea ca pacientul să nu se
alimenteze cu 6 ore înainte de examinar ea ultrasonografică pentru a fi mai facilă abordarea
arterel or abdominale și pelvine. Examinarea î ncepe în modul bidimensional pentru a studia

37
secțiunea transversală a vaselor. Cu ajutorul transducerului se aplică o ușoară presiune pe
tegument pentru a colaba vena și i dentifica cu ușurință artera.
După examinarea secțiunii transversale se rotește tranducerul cu 90ș pentru a
vizualiza artera pe secțiune longitudinală. Transducerul va face cu planul un unghi mai mic
de 60ș. Pe traseul art erial se mișcă transducerul spre aval și se ev aluează artera cu semnal
Doppler la nivele multiple. ” O mare atenție trebuie acordată bifurcațiilor, acolo unde plăcile
aterosclerotice sunt mai frecvente ”31. Artera poplitee se examinează cu pacientul în decubit
ventral, iar artera tibială posterioa ră și artera peronieră se exam inează prin abord sagital. De
urmărit este aspectul curbei Doppler(în modul Doppler pulsat), acesta este în mod normal
trifazic, cu modificări din stenoze ajunge să fie bifazic sau monofazic în funcție de
severitatea stenozei. În ocluzie curba Doppler are un aspect bifazic, de du -te-vino. Ecografia
Doppler color vine să ușureze studiul bifurcațiilor. ”Cuantificarea severității arteriopatiilor
periferice se bazează pe aprecierea sem nalului Doppler, a lărgirii spectrale și pe determinarea
gradului de creștere a VmaxS.”21

Măsurarea IMT. Peretele arterial se caracterizează ecografic de 3 componente, o linie
ecogenă reprezentată de tunica intimă, un spațiu hipo sau anecogen reprezentat de tunica
medie și o linie externă ecogenă reprezentată de adventicea vasului. Distanța dintre cele două
linii reprezintă grosimea intimă -medie . Placa a fost denumită ca o îngroșare parietală mai
mare de 1,5 mm, măsura tă pe imaginea inghețată la nivelul p eretelui posterior.

Fig. 9 Ecografie carotidiană 2D la nivelul arterei carotide comune dreaptă cu evidențierea complexului
intimă -medie (IMT) (1 = endoteliu, 2 = media, 3 = adventicea; complexul intimă -medie este evidențiat între
săgețile verzi)

38
Statistica a fost efectuată cu ajutorul Microsoft Office Excel 2013 și IBM SPSS Statistics
v.21 pentru Windows 8,1.

II.4. Rezultate

Prin prelucrarea datelor obți nute în urma analizei celor 146 de cazuri, am obținut următoarele
rezultate:
Repartiția lotului î n funcție de sex a fost în favoarea femeilor (57bărbați, 89 femei) .
Distribuția pe grupe de vârstă a a rătat o predominanță între 60 -75 de ani, cu un procent de
51.37%(n=75), vârsta medie fiind de 59,62 de ani. Vârsta medie este mai mare la lotul A (64
ani) față de lotul B (56 ani).
Mediul de proveniență u rban a fost 33% în lotul A și 21 % în lotul B.
Numărul de fumători dintre cele două loturi este aproximativ egal, 24 în lotul A și 21 în
lotul B.
Frecvența antecedentelor de boală cardiovasculară a fost mai mare în lotul A(66%)
comparativ cu lotul B(46 %).
Hipertensiunea arterială a fost mai frecventă în lotul A(66%) față de l otul B(46 %).
Frecvența obezității a fost mai mare în lotul pacienților diabetici(A), 44% comparativ cu
lotul pacienților nediabetici(B), 25 %.
Valorile colesterolu lui total, trigliceridelor și LDL -colesterol au fost mai mari în cadrul
lotului A, iar valoarea medie a HDL -colesterol a fost mai mică comparativ cu lotul B.
Per ansamblu lotul A a prezentat mai mulți factori de r isc(antecedente familiale, fumat,
hipertensiune arteri ală, obezitate) față de lotul B

39

Tabel 1. Caracteristicile clinice și demografice ale pacienților.
Valorile numerice sunt exprimate ca medie ± DS, iar cele nominale ca valoare absolută (în
paranteză frecvența relativă. Teste aplicate : T student, U Mann Whitney)
Caracteristică Lot A Lot B p
Număr(%) 72(49%) 74(51%)
Vârstă(ani) 64,32 ±8,12 56,61 ±13,36 <0,0001
Domiciliu urban 24(33%) 16(21,6%) 0,1
Fumători 24(33,%) 21(28%) 0,201
Istoric familial 48(67,%) 34(46%) 0,004
HTA 48(67%) 39(46%) <0,05
Tas(mmHg) 134±19,122 124±15,55 0,013
Tad(mmHg) 78±9,81 74±10,42 0,028
Obezitate 32(44,4%) 19(25,6%) <0,01
Colesterol total(mg%) 217±60,47 213±42,53 0,006
Trigliceride(mg%) 194±102,89 145±67,4 <0,005
LDL(mg%) 137±42,96 130±35,09 0,075
HDL(mg%) 42±13,37 49±13,25 <0,01

40

II.4.1. Studiu IMT carotidian

Fig. 10 Ecografie carotidiană 2D la nivelul arterei carotide comune cu evidențierea IMT patologic (1,22 mm)

Valoarea medie (±DS) a IMT -ului carotidian în lotul A a fost 0,91±0,16 mm, limitele 0,58-
1,23 mm , iar în lotul B, media( ±DS) 0,73±0,22 mm cu limitele 0,31 -1,3 mm .
Tabel 2. Valorile medii ale IMT carotidian la cele 2 loturi (t test)

La analiza IMT carotidian, î n lotul A distribuția valorilor medii a fost gausiană cu
predominanță în intervalul 0,80 -0,99 , acumulând 36(50%) de cazuri.
Caracteristică Lot A Lot B p
Număr 72(49%) 74(51%)
IMT carotidian(mm) 0,91±0,16 0,73±0,22 0,004

41

Fig. 11 Distribuția valorilor IMT carotidian în lotul A

În lotul B, distribuția valorilor medii ale IMT carotidian pe intervale, predominanța a fost în
intervalul 0,50 -0,79, acumulând 41(55,4%) de cazuri.

Fig. 12 Distribuția valorilor IMT carotidian în lotul B

0510152025
0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3Frecvență
IMT Carotidian
02468101214161820
0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,3Frecvență
IMT Carotidian

42
La distribuția IMT caroti dian în cele două loturi se observă că în cadrul lotului pacienților
diabetici media IMT tinde să fie mai crescută față de lotul pacienților nediabetici.

Fig. 13 Distribuția IMT carotidian în cele 2 loturi

S-a efectuat o analiză mai detaliată în ceea ce privește IMT carotidian, care vizează valorile
medii ale IMT a pacienților cu vârstă sub și peste 60 de ani în funcție de vârstă . Se cunoaște
din literatură ca femeile au protecția hormonală înainte de menopauză.

Caracteristică Femei <60 Bărbați <60 Femei >60 Bărbați >60
Nr 36 28 53 29
Asociază DZ 16 4 32 8
IMT
Carotidian(mm) 0,78±19 0,61±17 0,90±20 0,89±14
p <0,001 0,062
Tabel. 3 Distribuția IMT carotidian pe vârste și sex
0510152025
0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3Frecvență
IMT Carotidian
A B

43

Fig. 14 Distribuția IMT Carotidian pe vârstă și sex

S-a analizat relația între IMT carotidian și vârstă și s-a constatat o creștere a IMT caroti dian
odată cu înaintarea în vârstă(coeficient de corelaț ie 0,552, p<0.0001 prin test non -parametric
Spearman ) relație înalt semnificativ statistică, fapt regăsit în marea majoritate a studiilor din
literatură.

Fig. 15 Corelația între IMT carotidian și vârstă (Spearman test, t test)
0,78
0,610,9 0,89
00,10,20,30,40,50,60,70,80,91
IMT Femei <60 IMT Bărbați <60 IMT Femei >60 IMT Bărbați >60IMT Carotidian
0,000,200,400,600,801,001,201,40
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00IMT Carotidian
Vârstă

44

Din cei 146 de pacienți 101(69%) au prezentat plăci la nivelul carotidei, în cadru examinării
ultrasonografic e, iar 64(44%) dintre ei fac parte din lotul A. Prezența plăcilor la nivel
carotidian este mai mare în lotul diabeticilor(lot A).

Fig. 16 Prezența plăcilor carotidiene în cele 2 loturi

La cei 101 pacienți care au prezentat plăci carotidiene media(±DS) IMT carotidian a fost
0,88±0,17 mm cu limitele între 0,54 -1,3 mm iar la cei 45 de pacienți fără plăci carotidiene
media(±DS) ITM carotidian a fost 0,66±0,21 mm cu limitele între 0,31 -1,10 mm.

Fig.17 Distribuția IMT carotidian în funcție de prezența plăcilor
45; 31%64; 44%
37; 25%101; 69%
fara plăci cu plăci Lot A Lot B
0510152025
0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4Frecvență
IMT CarotidianFără plăci Cu plăci

45

Fig. 18 Ecografie carotidiană duplex ( 2D și doppler color) la nivelul arterei carotide comune cu evidențierea
unei plăci ateromatoase liniare hipoecogene, care realizează o stenoză de cca 30%

La analiza IMT carotidian în funcție de istoricul familial de boală cardiovasculară prematură
pacienții cu istoric pozitiv au avut media(±DS) 0,84±0,22 mm cu limitele cuprinse între 0,31 –
1,23 mm față de pacienții cu istoric negativ au avut media (±DS) IMT carotidian de
0,77±0,20 mm cu limitele cuprinse între 0,39 -1,3 mm și p =0,071
Caracteristică Cu AHC Fără AHC P
Număr 82(56%) 64(44%)
IMT
Carotidian(mm) 0,84±0,22 0,77±0,20 0,071
Tabel 4 . Valorile medii ale IMT carotidian în funcție de AHC (t test)

La cele 89(60,95%) femei, media(±DS) a IMT carotidian a fost 0,85±0,21 mm cu limitele
între 0,39 -1,3 mm fiind mai mare decât la cei 57(39,05%) bărbați care au avut
media(±DS) 0,76±0,21 mm cu limitele între 0,31 -1,12 mm și cu semnificație statistică,
p<0.01
Tabel 5 . Valorile medii IMT carotidian la bărbați și femei(t test)
Caracteristică Femei Bărbați P
Număr 89(60,95%) 57(39,05%)
IMT Carotidian(mm) 0,85±0,21 0,76±0,21 <0,010

46

Fig. 19 Distribuția IMT Carotidian în funcție de sex

Din punct de vedere al fuma tului, din cei 146 pacienți 45(30,82 %) sunt fumători și au
media(±DS) IMT carotidian 0,88±0,24 mm cu limite cuprinse între 0,31 -1,3 mm în timp ce
cei 101(69,18%)nefumătorii au o medie(±DS) 0,78±0,19 mm cu limite cuprinse între 0,38 –
1,13 mm, cu semnificație statistică, p=0,006.
Tabel 6. Valori le medii IMT carotidian la fumători și nefumători (t test)

Fig. 20 Distribuția IMT carotidian la fumători și nefumători
0,70 0,72 0,74 0,76 0,78 0,80 0,82 0,84 0,86FemeiBărbați
-50510152025
0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4Frecvență
IMT carotidianFumători NefumătoriCaracteristică Fumători Nefumători P
Număr 45(30,82%) 101(69,18%)
IMT Carotidian(mm) 0,88±0,24 0,78±0,19 <0,006

47
La cei 86(58,9%) pacienți hipertensivi media( ±DS) a IMT caroti dian a fost 0,85 ±0,17 mm
cu limitele între 0,51 -1,13 mm în timp ce la pacienții fără cei 60(41,1%) hipertensiune
media(±DS) a fost 0,75±0,24 mm cu limitele între 0,31 -1,3 mm. p=0,003

Fig. 2 1 Distribuția IMT în funcție de prezența hipertensiunii

La analiza IMT carotidian în funcție de valorile profilulu i lipidic (LDL, HDL, TG) s-a
constatat că odată cu creșterea IMT , valorile medii ale TG, LDL au avut o pantă ascendentă
în timp ce valorile medii ale HDL a u avut pantă descendentă. Testul de corelație Spearman
dintre IMT Carotidian și TG a avut un coeficien t de corelație 0,264 și p <0,001. Testul de
corelație Spearman între IMT Carotidian și LDL a avut un coeficient de corelație 0,284 și
p<0,001 . Testul de corelație Spearman între IMT Carotidian și HDL a avut un coeficient de
corelație -0,231 și p <0,005. Cu r elație înalt semnificativ ă statistic .

Fig. 22 Corelația între IMT în funcție de profilul lipidic (t test, spearman test)
02468101214161820
0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3Frecvență
IMT CarotidianHipertensivi Nehipertensivi
0,0050,00100,00150,00200,00250,00300,00350,00400,00
0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20 1,30mg%
IMT carotidianTG HDL LDL

48
La analiza IMT carotidian în funcție de numărul de factori de risc pacienții cu până la 3
factori de risc (FR) au avut media(±DS) 0,71±0,2 mm cu limite între 0,3 8-1,3 mm iar
pacienții cu 4 până la 7 factori de risc au avut media(±DS) 0,9±0,19 cu limitele între 0,31 –
1,23 mm și p <0,0001

Fig. 2 3 Valori medii IMT carotidian în funcție de numărul de factori de risc

II.4.2 . Studiu IMT femural

În lotul A va loarea medie( ±DS) a IMT -ului femural a fost 0,65 ±0,18 mm cu limitele între
0,39-0,94 mm, iar în lotul B media( ±DS) a IMT -ului femural a fost 0,54±0,2 mm cu limitele
0,28-1,05 mm și p<0.001 cu semnificație statistică.
Tabel 7 . Valori le medii IMT femural la cele două loturi (t test)

La distribuția pe intervale a mediilor IMT femural la cele două lotu ri(fig. 16) cele mai multe
cazur i din lotul A au fost distribuite predominant astfel: 28(39%) cazuri au fost în intervalul
0,4-0,59 mm și 24(33%) în intervalul 0,2 -0,99 mm. La lotul B distribuția predominantă a
fost în intervalul 0,3-0,49 mm cu un număr de 36(49%) ca zuri. 00,10,20,30,40,50,60,70,80,91
0-3 FR 4-7 FRIMT Carotidian
Număr factori de risc
Caracteristică Lot A Lot B p
Număr 72(49%) 74(51%)
IMT femural (mm) 0,65±0,18 0,54±0,20 <0,001

49

Fig. 2 4 Distribuția IMT la cele două loturi

La analiza relației dintre IMT femural și vârstă s -a constatat o creștere a IMT femural odată
cu înaintarea în vârstă(coeficient de corelaț ie 0,571, p <0.01 prin test non -parametric
Spearman )cu relație semnificativ statistică.

Fig. 2 5 Corelația între IMT femural și vârstă (test Spearman )
051015202530
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1Frecvență
IMT FemuralLot A Lot B
0,000,200,400,600,801,001,20
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00IMT femural
Vârsta

50

Tabel 8. Valorile medii ale IMT Femural în funcție de sex (t test)

La cele 89(60,95%) femei, media(±DS) a IMT femural a fost 0,63±0,18 mm cu limitele
între 0,31 -1,05 mm, fiind mai mare decât la cei 57(39,05%) bărbați care au avut media(±DS)
0,54±0,20 mm cu limitele între 0,28 -1,03 mm și cu semnificație statist ică, p <0.01

Fig. 26 Distribuția IMT femural în funcție de sex

Din punct de vedere al fumatului, 45(30,82%) sunt fumători și au media(±DS ) IMT femural
0,61±0,19 mm cu limite le cuprinse între 0, 31-1,05 mm, în timp ce la cei 101(69,18%)
nefumătorii, media (±DS) IMT femural a fost 0,59±0,20 mm cu limite cuprinse între 0,28 –
1,03 mm , fără semnificație statistică, p=0,506 .

Caracteristică Fumători Nefumători p
Număr 45(31%) 101(69%)
IMT femural(mm) 0,61±0,19 0,59±0,20 0,506
Tabel 9 . Valorile medii ale IMT femural în funcție de fumat (t test)

0510152025
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1Frecvență
IMT FemuralBărbați FemeiCaracteristică Femei Bărbați P
Număr 89(61%) 57(39%)
IMT Femural (mm) 0,63±0,18 0,76±0,20 <0,011

51
La analiza IMT femural în funcție de istoricul familial de boală cardiovasculară prematură
pacienții cu istoric pozitiv au avut media(±DS) IMT femural 0,61 ±0,20 mm cu limitele
cuprinse între 0,28-1,03 mm față de pacienții cu istoric negativ au avut media(±DS) IMT
femural de 0,58 ±0,19 mm cu limitele cuprinse între 0,31-1,05 mm și p =0,322

Caracteristică Cu AHC Făra AHC p
Număr 82(56%) 64(44%)
IMT femural(mm) 0,61±0,20 0,58±0,19 0,322
Tabel 10. Valorile medii ale IMT femural în funcție de AHC (t test)

Din cei 146 de pacienții, 86(58,5%) sunt hipertensivi și au o medie(±DS) a IMT femural
0,63±0,19 mm cu limitele între 0,38 -1,04 mm, fiind mai mare decât la cei 60(41%) de
nehipertensivi care au avut un IMT femural (media±DS) 0,54±0,19 mm cu limitele între
0,28-1,05 mm, cu relație semnificativă statistic, p=0,006.

Caracteristică Hipertensivi Nehipertensivi p
Număr 86(59%) 60(41%)
IMT femural(mm) 0,63±0,19 0,54±0,19 0,006
Tabel 11 . Valorile medii ale IMT femural în funcție de hipertensiune (t test)

Fig. 27 Distribuția IMT femural în funcție de hipertensiune
0510152025
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1Frecvență
IMT femuralHipertensivi Nehipertensivi

52
La cei 65 pacienți care au prezentat plăci femurale media(±DS) IMT femural a fost 0,7±0,18
mm cu li mitele între 0,41 -1,04 mm iar la cei 81 de pacienți fără plăci femurale media(±DS)
ITM femurale a fost 0,51±0,17 mm cu limitele între 0,28 -1,05 mm și p=0,046. Un număr
dublu de cazuri cu plăci femurale a fost regăsit în lotul A(n=44, 30%) față de lotul B c are
numără 21(14%) cazuri.

Fig. 28 Prezența plăcilor femurale în cele 2 loturi

În cadrul pacienților cu plăci femurale, valorile IMT -ului femural se concentrează în
intervalul 0,3 -0,59 mm, cu un număr de 63(77%) cazuri, în timp ce la pacienții cu plăci
femurale, valorile IMT -ului femural se concentrează în intervalul 0,8 -0,99 mm cu u n
număr de 25(38%) de cazuri.

Fig. 29 Distribuția IMT femural în funcție de prezența plăcilor femurale
81; 56%44; 30%
21; 14%65; 44%
fara plăci cu plăci Lot A Lot B
-5051015202530Frecvență
IMT Femuralcu plăci fără plăci

53

Fig. 30 Ecografie periferică 2D la nivelul arterei femurale comune și a bifurcației: plăci ateromatoase
calcificate la nivelul AFC și mediocalcoză

Fig. 31 Ecografie periferică duplex ( 2D și doppler color) la nivelul arterei femurale comune și a bifurcației:
subocluzie AFS (Pacient de 65 ani, fumător, diabetic, cu IGB=0,6)

La analiza IMT femural în funcție de valorile p rofilului lipidic(LDL,HDL, TG) s-a constatat
că odată cu creșterea IMT femural , valorile medii ale TG, LDL au avut o pantă ascendentă
în timp ce valorile medii ale HDL a u avut p anta descendentă. Testul de corelație Spearman
între IMT femural și TG a avut un coeficient de corelație 0,001 cu p<0,992 . Testul de

54
corelație Spearman între IMT femural și LDL a avut un coeficient de corelație 0,213 cu
p<0,010. Testul de corelaț ie Spearman între IMT femural și HDL a avut un coeficient de
corelație -0,338 cu p<0,00 01. Cu relație semnificativă statistic.

Fig. 32 Distribuția IMT femural în funcție de profilul lipidic (Spearman test, t test)

II.4.3. Studiu Indice gleznă -braț

Valoarea medie( ±DS) a IGB în lotul A a fo st 1,11 ±0,42 cu limitele cuprinse între 0,4 -2,5
în timp ce la lotul B valoarea medie( ±DS) a IGB a fost 1,10± 0,23 cu limitele cuprinse 0,5-
1,8 cu relație semnificativă statistic, p= 0,002 .

Caracteristică Lot A Lot B p
Număr 72(49%) 74(51%)
IGB 1,11±0,42 1,10±0,26 0,002
Tabel 12 . Valorile medii IGB în cele două loturi (t test)
Distribuția IGB în cele două loturi a arătat în lotul B o concentrație a cazurilor 55(74%) în
intervalul 0 ,9-1,29 în timp ce în lotul A , 36(50%) de cazuri s -au situat între intervalul 0,9 –
1,29 iar 20(27%) pacienți au prezentat rigiditate vascular(IGB >1,3).

0,0050,00100,00150,00200,00250,00
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1mg%
IMT femuralTG HDL LDL

55

Fig. 33 Distribuția IGB în cele două loturi.

Din analiza relației dintre IGB ș i vârstă s -a constatat că IGB scade odată cu înaintarea în
vârstă(coeficient de corelaț ie 0,171, p <0.039 prin test non -parametric Spearman ).

Fig. 3 4 Corelația dintre IGB și vârstă(Spearman test)

0102030405060
<0,5 0,5-0,9 0,9-1,3 >1,3
Ischemie cronică Afectare vasculară Normal Rigiditate
Lot A Lot B
0,000,501,001,502,002,503,00
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00IGB
Vârstă

56
Tabel 13 . Valorile medii ale IGB în funcție de sex(t test)

La cele 89(60,95%) de femei, media(±DS) a IGB a fost 1,03±0,28 cu limitele între 0,4 -1,8
fiind mai mică decât la cei 57(39,05%) bărbați care au avut media(±DS) 1,22±0,38 cu
limitele între 0,9 -2,5 și cu semnificație statistică, p <0.001

Fig. 3 5 Distribuția IGB în funcție de sex

Distribuția IGB în funcție de sex a arătat la femei predominață de 45(50%) de cazuri în
intervalul 0,9 -1,29 iar la bărbați distribuția a fost de 47(80%) în intervalul 0,9 -1,29 și
11(20%) de cazuri au avut un IGB mai mare de 1,3.

Tabel 14 . Valorile medii ale IGB în funcție de fumat (t test)
05101520253035404550
<0,5 0,5-0,9 0,9-1,3 >1,3
Ischemie cronică Afectare vasculară Normal RigiditateFrecvență
IGBFemei
BărbațiCaracteristică Femei Bărbați P
Număr 89(61%) 57(39%)
IGB 1,03±0,28 1,22±0,38 <0,001
Caracteristică Fumăto ri Nefumători P
Număr 45(31%) 101(69%)
IGB 1±0,31 1,15±0,34 <0,008

57

Din punct de vedere al fuma tului, 45(30,82%) sunt fumători și au media(±DS) IGB de
1±0,31 cu limitele cuprinse între 0,4 -1,7. Numărul de nefumători este de 101(69,17%) și au
media(±DS) IGB 1,15±0,34 cu limitele cuprinse între 0,5 -2,5 . p =0,008 , cu semnificație
statistică.

Fig. 3 6 Distribuția valor ilor medii ale IGB în funcție de fumat

La analiza IGB în funcție de istoricul familial de boală cardiovasculară prematură , pacienții
cu istoric pozitiv au avut media(±DS) IGB 1,06±0,22 cu limitele cuprinse între 0, 5-1,7 față
de pacienții cu istoric negativ au avut media(±DS) IGB de 1,1 6±0,44 cu limitele cuprinse
între 0,4-2,5 și p=0, 006 cu semnificație statistică.

Caracteristică Cu AHC Fără AHC p
Număr 82(56%) 64(44%)
IGB 1,06±0,22 1,16±0,44 0,006
Tabel 15. Valorile medii ale IGB în funcție de AHC (t test)

01020304050607080
<0,5 0,5-0,9 0,9-1,3 >1,3
Ischemie cronică Afectare vasculară Normal RigiditateFrecvență
IGBFumători
Nefumători

58

Caracteristică Hipertensivi Nehipertensivi p
Număr 86(59%) 60(41%)
IGB 1,09±0,41 1,12±0,20 0,013
Tabel 1 6. Valorile medii ale IGB în funcție de hipertensiune(t test)

Din cei 146 de pacienții, 86(58,5%) sunt hipertensivi și au o medie (±DS) a IGB 1,09±0,41
cu limitele între 0,4-2,5 fiind mai mică decât la cei 60(41%) ne hipertensivi care au avut
media(±DS ) a IGB de 1,12 ±0,20 cu limitele între 0,61-1,8 cu relație semnificativă statistic,
p=0,013 .

Fig. 3 7 Distribuția IGB în funcție de hipertensiune

S-a analizat IGB în funcție de valorile profilului lipidic(LDL,HDL, TG). Testul de corelație
Spearman între IGB și TG a avut un coeficient de corelație -0,119 cu p <0,153. Testul de
corelație Spearman între IGB și LDL a avut un coeficient de corelație -0,142 cu p <0,086 .
Testul de corelație Spearman între IGB și HDL a avut un coeficient de corelație 0,218 cu
p<0,008. Cu relație semnificativă statistic.

0102030405060
<0,5 0,5-0,9 0,9-1,3 >1,3
Ischemie cronică Afectare vasculară Normal RigiditateFrecvență
IGBHipertensivi
Nehipertensivi

59

Fig. 39 Distribuția IGB în funcție de profilul lipidic (test Spearman)

S-a analizat prezența plăc ilor car otidiene ș i femurale pe intervale ale IGB, constatându -se
că frecvența cea mai redusă a plăc ilor a fost în intervalul 0,9 -1,29 în timp ce frecvența cea
mai mare a fost la un IGB <0,5.

Fig. 40 Prezența plăcilor carotidiene/femurale în funcție de IGB
154199
174
157 158
123143
122
29,0041,0546,60 43,73
0,0050,00100,00150,00200,00250,00
<0,5 0,5-0,9 0,9-1,3 >1,3
Ischemie cronică Afectare vasculară Normal Rigiditatemg%
IGBTG LDL HDL
100%
67%
56%90%100%
62%
29%70%
0%20%40%60%80%100%120%
<0,5 0,5-0,9 0,9-1,3 >1,3
Ischemie cronică Afectare vasculară Normal RigiditateProcent
IGBPlăci Carotidiene Plăci Femurale

60
II.5. Discuții

Studiul de față și -a propus i dentificarea factorilor de risc pentru ateroscleroză
subclinică, particularitățile acesteia la pacienții diabetici, cuantificarea factorilor de risc și
elaborarea unui algoritm de investigare ca urmare a analiz ei a 146 de pacienți luați în
evidență la Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Pius Brânzeu” din Timișoara.
Foarte multe studii au în atenție factorii de risc asociați aterosclerozei: constituționali
(sex, vârstă, factori genetici) și dobândiți care până într-un anumit punct sunt controlabili
(HTA, DZ, fumat, obezitate). Diagnosticul precoce al arterosclerozei este de multe ori dificil
de realizat întrucât uni pacienți pot rămâne asimptomatici toată viața. Manifestarea clinică
din ateroscleroză este genera tă mai degrabă de instabilitatea plăcii, mai frecvent prin
tromboză decât prin extinderea bolii.
”Cortegiul manifestărilor și complicațiilor aterosclerotice afectează mai frecvent
bărbații decât femeile, până în jurul vârstei de 60 de ani. După acest ,,pr ag” asistăm la o
egalizare a raportului, creșterea incidenței la femei fiind se pare datorată dispariției protecției
hormonale estrogenice consecutiv menopauzei.”32 În lucrarea de față femeile cu vârstă sub
60 de ani au avut media(±DS) IMT carotidian 0,78± 19 mm, mai mare decât a bărbaților sub
60 de ani, care au avut media(±DS) IMT carotidian 0,61±17 mm (p<0,001 ). Diferența poate
fi explicată prin faptul că din totalul de 36 de femei sub 60 de ani analizate în studiu 16(44%)
dintre ele au avut asociat ”diabe t zaharat de tip II, lucru care face ca ele să piardă avantajul
hormonal premenopauză pe care îl aveau față de bărbați ”33,45.
În studiul Muscatine, Patricia Davis și col.34 au analizat 346 de bărbați și 379 de
femei , cu media( ±DS) IMT carotidian de 0,79 ±12 mm la bărbați și 0,72 ±0,10 mm la femei,
demonstrând strânsa legătură dintre vârstă și ateroscleroză fapt regăsit și în lucrarea de față ,
unde media( ±DS) IMT carotidian la bărbați a fost 0,76 ±21 mm și 0,82±21 mm la femei.
Testul de corelație Spearman a avut un coeficientul de corelație 0,552 și p<0.0001 .

Ateroscleroza este o maladie plurifactorială iar componenta sa genetică este una
poligenică și cu penetranță incompletă. Mai mult de 100 de gene pot influența dezvoltarea
aterosclerozei( COX2, cycloox ygenase -2; 11β-hydroxysteroid e reductase -1, aP2, fatty acid –
binding protein , BMPs, bone morphogen proteins , etc) și debutul aterosclerozei este variabil
din interacțiunea factorilor genetici și factorilor de mediu.

61
Joanne Murabito în studiul Framingham Offspring35 pe un lot de 1097 de bărbați și
1189 de femei cu limitele de vârstă cuprinse între 29 și 85 de ani, după o regresie lineară
multiplă și eliminarea altor factori de risc cardiovascular, s -a ajuns la un IGB de 1,1 cu limite
între 0,4 -1,4 și demon strează ca o bună parte din variațiile IGB sunt determinate de factori
genetici. Acest fapt se regăsește și în lucrarea de față în care 82(56%) de pacienți cu istoric
familial de boală au avut media( ±) IGB de 1,06±0,22 mai mică față de pacienții cu istoric
negativ care au avut media 1,16±0,44 și p=0,006.

Există studii36 care demonstrează legătura dintre hipertensiunea arterială și ateroscleroză.
Într-unul din studii, Jyri Toikka și col.37 în studiul lor analizează diferențele între două loturi,
un lot martor cu pacienți nehipertensivi și un lot probă cu pacienți cu hipertensiune arterială
de graniță. Comparând ale IMT carotidian între cele două loturi au obținut o valoare
medie( ±DS) de 0,58±0,06 mm l a lotul martor și 0,75±0,07 mm la lotul probă(p<0,001).
Aceștia afirmă că studiul dovedește creșterea incidenței aterosclerozei subclinice la pacienții
cu hipertensiune arterială de graniță. Lucru regăsit și în lucrarea de față unde pacienții cu
hipertensi une arterială au avut media(±DS) IMT carotidian de 0,85±0,17 mm fiind mai
crescută decât la pacienții fără hipertensiune arterială(0,75±0,24 mm) și cu p=0,003.

Fumatul cronic alterează structura endotelială și ajută la aderarea elementelor
figurate (tromb ocite, monocite ș i limfocite T). Proces ul este agravat de dezechilibrul
factorilor responsabili de modularea tonusului vascular și a aderării și agregării trombocitare:
scăderea oxidului nitric cu creșterea endotelinelor și scăderea prostaciclinelor cu c reșterea
de tromboxani. ”Nicotina odată ajunsă în sânge induce reducerea sintezei de prostacicle, în
special PG I 2 dar fără să aibă efect asupra tromboxanilor(A 2).”38
Pavel Poredoš și col.39 dovedesc în studiul lor legătura dintre fumat și procesul
aterosclerotic în urma analizării a 122 de pacienți fumători și nefumători. S -a constat că
fumătorii au IMT carotidian mai mare decât nefumătorii, astfel lotul martor a avut
media(±DS) IMT carotidian 0.59 ± 0.04 mm , iar l otul de fumători a avut media(±DS) IMT
carotidian 0.68 ±0.13 mm, p<0.001 . Fapt regăsit și în lucrarea de față unde pacienții fumători
au avut media (±DS) IMT carotidian de 0,88±0,24 mm, mai mare decât pacienții nefumători
care au avut media(±DS) IMT caroti dian de 0,78±0,19 mm, p=0,006.

62
Una din c ele mai importante descoperiri științ ifice ale secolului XX se regăseș te în
lucrările lui Nikolai N. Anichkov40 (1913), care prin studiile sale experimentale pe animale
care au primit dietă aterogenă a demonstrat rolul colesterolului în aterosclero ză. Anichkov
a obț inut leziuni de ateroscleroză asem ănătoare celor de la om pe aortă de iepure, animal la
care colesterolul total este mai scăzut în mod normal și excreția colesterolului este mai
scăzută, astfel încât niv elul plasmatic al acestui marker biochimic poate fi crescut foarte uș or
prin dietă. Numeroase studii41 au arătat că pacienț ii cu un nivel al colesterolului plasmatic
peste 260mg% au o incidenț ă a aterosclerozei de 3 sau 4 ori mai mare decât la cei cu niveluri
sub 200mg%. Componenta majoră a colesterolul seric total, asociată cu un risc cres cut, este
LDLcolesterolul, esenț ial în furnizarea colesterolului ț esuturilor periferice .
Hiroshi Watanabe și col.42 au studiat 281 de pacienți căutând legătura d intre
dislipidemie și ateroscleroză. La studiu au participat 148 de pacienți cu dislipidemie ,
reprezentând lotul probă și 133 de pacienți sănătoși reprezentând lotul martor . Pacienții cu
dislipidemie au avut media(±DS) IMT carotidian de 0.85±0.01 mm iar p acienții din lotul
martor au media (±DS) IMT carotidian de 0.79±0.01 mm; P<0.0001 ; Acest fapt este regăsit
și în lucrarea de față unde pacienții cu dis lipidemie au avut media(±DS) IMT carotidian de
0,89±21 mm iar pacienții fără dislipidemie au avut media(±D S) IMT carotidian de
0,77±0,20mm, p=0,002.
HDL -coleterolul are rolul de a mobiliza colesterolul din ateroamele în for mare sau
din cele deja formate ș i a-l transporta la ficat pentru a fi excretat în bilă și care are și
proprietăț i antiinflamatorii, antioxi dante ș i antitrombotice, contribuind la menț inerea unui
status fiz iologic normal al endoteliului și la inhibiț ia implicită a aterosclerozei. Se poat e
afirma astfel că riscul apariț iei aterosclerozei este mai scăzut cu cât nivelul HDL –
colesterolului este mai crescut, mot iv pentru care se acordă o atenț ie deos ebită dietelor,
medicamentelor ș i obiceiurilor comportamental e de reducere a LDL -ului seric și creștere a
HDL -ului seric. Rezultatele lucrării de față confirmă ideea că un nivel seric scăzut al HDL –
colesterol favorizează procesul aterosclerotic. Testul de corelație Spearman între IMT
Carotidian și HDL a avut un coeficient de corelație -0,231 și p<0,005 . Testul de corelație
Spearman între IMT femural și HDL a avut un coeficient de corelație -0,338 cu p<0 ,0001.
Testul de corelație Spearman între IGB și HDL a avut un coeficient de corelație 0,218 cu
p<0,008. Toate rezultatele având semnificație statistică.
Se știe că LDL -colesterolul transportă colesterolul “rău”, princip alul component ce
determină creș terea leziunilor de ateroscleroză, iar cu cât cantitatea de LDL -colesterol din

63
sânge va fi m ai mare cu atât riscul de apariție ș i progresie al aterosclerozei va fi mai mare.
Rezultatele obținute atestă creș terea L DL-colesterolului direct proporț ională cu agre siunile
asupra organismului(dietă hipercolesterolemică, stres fizic, stres psihic). Observăm de
asemenea efectul negativ al acestora asupra profilului lipidic general: creș terea LDL –
colesterolului se însoțește de creșterea colesterolului total ș i scăderea HDL -colesterolului.
Testul de corelație Spearman între IMT Carotidian și LDL a avut un coeficient de corelație
0,284 și p<0,001 . Testul de corelaț ie Spearman între IMT Femural și LDL a avut un
coeficient de corelație 0,213 cu p<0,010 . Testul de corelație S pearman între IGB și LDL a
avut un coeficient de corelație -0,142 cu p<0,086 . Trigliceridele (TG) reprezintă forma de
trans port a lipidelor în sânge cât și principala formă de dep ozitare a acestora la nivelul
țesutului adipos. Creș terea nivelului TG î n sânge nu produce ateroscleroză , dar datorită
faptului că lipoproteinele boga te în trigliceride sunt bogate și în colesterol, creș terea acest ora
poate fi implicată în apariț ia procesului de ateroscleroză. Testul de corel ație Spearman dintre
IMT Carotidian și TG a avut un coeficient de corelație 0,264 și p<0,001. Testul de corelație
Spearman între IMT femural și TG a avut un coeficient de corelație -0,001 cu p <0,992.
Testul de corelație Spearman între IGB și TG a avut un coeficient de corelație -0,119 cu
p<0,153 .

Numeroase studii43 au dovedit că la pacienții diabetici crește frecvența
complicațiilor cardiovasculare, atât acute, cât și cornice. ”Anomaliile metabolice cauzate
de diabet induc disfuncții vasculare care predispune la ateroscleroză”44. Studii45 ample au
demonstrat pacienții diabetici prezintă un risc relativ cuprins între 2 -4 mai mare de a
dezvolta BAC în raport cu cei care nu sufereau de diabet . Durata diabetului și valorile
glicemiei influențează severitatea ateromatozei periferice. În popul ația generală femeile
tind să dezvolte BAC cu 10 ani mai târziu decât bărbații, însă diabetul elimină această
"protecție" cardiovascu lară33,45. Cu toate că pacienții cu diabet sunt supuși la manevre de
revascularizare, din cauza sindroamelor coronariene ac ute sau a ischemiei membrelor
inferioare rezultatele acestor intervenții sunt mai puțin favorabile față de pacienții fără
diabet . The Global Lower Extremity Amputation Study Group anunța că 90% din totalul
pacienților la care se practică amputația sunt dia betic i.46
Ryuzo Kawamori și col. au realizat un studiu47 asupra IMT pe 295 de pacienți
diabetic și 71 de pacienți nediabetici analizând diferențele IMT carotidian între cele 2

64
loturi. La pacienții diabetici media( ±DS) IMT carotidian a fost 0.73 ± 0.27 mm, iar la
pacienții nediabetici media(±DS) IMT carotidian a fost 0.52 ± 0.07 mm, P < 0.01 .
Media IMT carotidian a fost semnificativ mai mare la pacienții diabetici, fapt regăsit și în
lucrarea de față, unde la diabetic media(±DS) IMT carotidian a fost 0,91±0,16 mm, fiind
mai mare decât media(±DS) IMT carotidian la nediabetici( 0,73±0,22 mm), p= 0,004 .

Gerald Bereson și col.48 într-un studiu realizat pe autopsia a 204 de tineri a căutat să
vadă legătura dintre ateroscleroză și numărul factorilor de risc. Din rezultatele obținute în
studiu rezultă ca odată cu creșterea numărului factorilor de risc crește și severitatea
aterosclerozei coronariene și subclinice la tineri. Acest fapt se regăsește și în lucrarea de
față unde pacienții cu mai 3 sau mai puțini f actori de risc au avut media(±DS) IMT
carotidian 0,71±0,2 m m în timp ce pacienții cu 4 până la 7 factori de risc au avut
media(±DS) IMT carotidian mult mai mare 0,9±0,19 și p <0.000 1.

65
CONCLUZII

1. IMT carotidian crește odată cu vârsta. (r= 0,552 și p <0.000 1)
2. Diabetul zaharat anulează protecția estrogenică pe care femeile o posedă înainte de
menopauză. Sub vârsta de 60, IMT carotidian la femei a fost 0,78±19 mm, mai mare
decât a bărbaților sub 60 de ani, care au IMT carotidian 0,61±17 mm (p<0,001).
3. Există o relație certă între ateroscleroza subclinică carotidiană , periferică și diabetul
zaharat de tip 2 . Pacienții cu diabet au valori ale IMT caro tidian mai ridicat decât
pacienții fără diabet, 0,91 ±0,16 mm vs 0,73 ±0,22 mm, p=0,004. Valoarea IMT
femural a fost mai crescut ă în rândul diabeticilor 0,68 ±0,18 mm vs 0,54 ±0,20 mm,
p<0.001.
4. Pacienții cu istoric familial pozitiv au avut IGB 1,06±0,22, fiind mai mic decât la
pacienții cu istoric negativ, 1,16±0,44 și p=0,006.
5. Hipertensiun ea arterială se asociază cu ateroscleroza subclinică atât la nivel
carotidian cât și femural. Astfel la hipertensivi IMT caroti dian a fost 0,85±0,17 mm
mai crescută față de pacienții nehipertensivi care au IMT carotidian 0,75±0,24 mm
și p=0,003. Deasemenea IMT femura l este mai mare la hipertensivi, 0,63±0,19 mm
față de pacienții nehipertensivi, 0,54±0,19 mm, p=0,006.
6. La fumători v aloarea IMT carotidian este mai crescută 0,88±0,24 mm vs 0,78±0,19
mm (p=0,006) la pacienții nefumători.
7. Se remarcă o tendință foarte înalt semnificativă între scăderea HDL -colesterol și
creșterea IMT femural(r = -0,338 și p<0,0 001). Corelația dintre scăderea HDL –
colesterol și creșterea IMT carotidian este mai slabă semnificativ statistic(r = -0,231
și p<0,005 )
8. Creșterea nivelului seric a l LDL -colesterol se află în strâ nsă corelație cu IMT
carotidian( 0,284 și p<0,001 ), în timp ce IMT femural nu este atât de sensibil la
creșterea LDL -colesterol( 0,213 și p<0,010 )
9. Un nivel seric crescut al trigliceridelor se află în strânsă corelație cu crește rea IMT
carotidian, având un indice de corelație r = 0,264 și p<0,001
10. Creșterea IMT este în co relație cu numărul factorilor de risc. Pacienții cu un număr
mai mare de factori de risc au IMT mai crescut decât pacienții cu mai puțini factori
de risc( 0,9±0,1 9 mm vs 0,71±0,2 mm, p <0.000 1)

66
11. Creșterea indicelui de grosime intimă -medie este primul semn observabil al afect ării
vasculare din ateroscleroza subclinică , obiectivarea acestui fenomen fiind posibil
doar prin ultrasonografia periferică a arterelor(IMT car otidian/femural).
12. Tulburările metabolice induse de Diabetul zaharat de tip II sunt responsabile de
potențarea modificărilor morfo -funcționale de la nivelul endoteliului vascular
inducând debutul precoce și evoluția accelerată a aterosclerozei subclinice.

.

67
CONTRIBUȚII PERSONAL E
ȘI PROPUNERI

În lucrarea de față am analizat 146 de pacienți și am urmărit impactul fiecărui factor de risc
asupra IMT carotidian, IMT femural și IGB , apoi am comparat aceste rezu ltate cu cele din
literatura de specialitate . În urma ace stor analize propun o cuantificare personală a
factorilor de risc după cum urmează:
 Factori majori: Diabet zaharat, vârstă, dislipidemia
 Factori minori: s ex, fumat, HTA, AHC

1 Vârsta < 60 аni Vârstă ≥60ani 2
2 Diabet zaharat 2
2 Dislipidemie 2
1 Sex* 1
1 HTA 1
1 AHC 1
1 Fumat 1
*Sexul feminin înaintea vârstei de 60 de ani nu primește puncte
*Sexul feminin asociat cu diabet zaharat prime ște încă un punct adițional indiferent de vârstă

Tabel 17. Cuantificarea factorilor de risc(scorul POP)

Diabetul zaharat – glicemie a jeun >126 mg% sau la 2h după TTG g >200 mg%
Dislipidemie – Colesterol total >190 mg% sau TG> 180 mg%
HTA – TAs>140 mmHg sau TAd >90 mmHg

68
Propunere pentru algoritm de investigare a aterosclerozei subclinice

Fig. 41 Algoritm investigație a aterosclerozei subclinice Anamneză•Sex
•Vârstă
•Fumat
•AHC
Paraclinic•Diabet
•Dislipidemie
•HTA
< 5pct.
Preven ție primară
Stil de viață(fumat, dietă, sport)
Tratament Fr(HTA, DZ, dislipidemie)
Control la 6 luni ≥5 pct
Măsurare
IGB
IGB 0,9-1,3 IGB <0.9 / >1.3
Evaluare ultrasonografic ă (IMT carotidian, femural)
Preven ție secundară
Stil de viață(fumat, dietă, sport)
Tratament Fr(HTA, DZ, dislipidemie)
Control la 3 luni

69
BIBLIOGRAFIE
1. C. Mutu, M. Pereanu, Acta Medica Transilvanica, vol II, nr. 3, 2011, pag. 223 -224
2. Lehto S, Ronnemaa T, Haffner SM, Pyorala K, Kallio V, Laasko M. Dyslipidemia and
hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle -aged patients with NIDDM. D iabetes.
1997;46:1354 -9.
3. Ioan M. Coman, Evoluția epidemiologică a aterosclerozei în Europa, Viata Medicală, Numarul 19
(1165) – Mai – 2012
4. Shattock, S.G. A report upon the pathological condition of the aorta of King Menephtah,
traditionally regarded as the Pharaoh of the Exodus. Proc R Soc Med. 1909; 2: 122 –127
5. Gaziano M. Global Burden of Cardiovascular Disease, Heart Disease – Braunwald’ s eigth edition,
2008, chapter 1:1 -21.
6.http://pathophysiology.umft.ro/lib/exe/fetch.php?media=ro:program:dentara:c1. -ateroscleroza -si-
boala -coronariana.pdf . Curs Fiziopatologie, Medicină Dentară 21.02.2014. Citat în 24.11.2014
7. Anderson TJ et al, Systemic nature of endotelial dysfunction in atheroslerosis. American Journal
of Cardiology,Vol.75, Issue 6, Supplement 1, Page s 72B, February 23, 1995
8. Alexandru Cristescu, Fiziopatologia sistemelor, Ed. Fleming 2003, Timișoara, pag 19
9. Conlan MG, Folsom AR, Finch A, et. al. Thrombosis and Haemostasis [1993, 70(3):380 -385]
10.Lorenzi M, Cagliero E, Toledo S, 1985 Glucose toxicity for human endothelial cells in culture:
Delayed replication, disturbed cell cycle and accelerated death, Diabetes 34:621 -627
11. Gross, J.L. ,Moscatelli D, Rifkin B.D , 1983, Increase capilary endothelial cell protease activity
in response to angi ogenic stilmuli in vitro, Proc. Null Acad. Sci. USA 80(9)2623 -2627
12. Niels Juel Christensen, 1972, Plasma Catecholamines in Long -Term Diabetics with and without
Neuropathy and in Hypophysectomized Subjects, The Journal of Clinical Investigation, April 51(4):
779–787.
13. Lazăr E. , Dema A. , Tăban S. et al. , Morfopatologie specială, Ed. Eurobit 2011, Timișoara, pag.
36
14. S. Berenson, R. Srinivasan, Weihang Bao et. a l; Association between Multiple Cardiovascular
Risk Factors and Atherosclerosis in Chi ldren and Young Adults; Engl J Med 4 iunie 1998; 338:1650 –
1656
15. Jan Torzewski, Michael Torzewski, David E. et. al; Arteriosclerosis C -Reactive Protein
Frequently Colocalizes With the Terminal Complement Complex in the Intima of Early
Atherosclerotic Les ions of Human Coronary Arteries ; Thrombosis and Vascular Biology.1998; 18:
1386 -1392
16. Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS; A quantitative assessment of plasma homocysteine as a
risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes; JAMA. 1995 Oct
4;274(13):1049 -57.
17. Kirti Kain et al , Ankle pressures in UK South Asians with diabetes mellitus: a case control study,
Heart 2013;99:614 -619

70
18. Gibbons GW, Wheelock FC, Siembieda C, et. al; Noninvasive prediction of amputation level in
diabetic patients. Arch Surg. 1979;114(11):1253 -7
19. Nader Khandanpour, Matthew P. Armon, Barbara Jennings et. al; Photoplethysmography, an
Easy and Accurate Method for Measuring Ankle Brachial Pressure Index: Can
Photoplethysmography Replace Do ppler; VASC ENDOVASCULAR S URG December 2009 vol.
43 no. 6, pag. 578-582
20. Lucian Petrescu, Tratamentul antiagregant pentru boala arterială periferică aterosclerotică în
contextul suferinței endoteliale polivasculare, Viata Medicală, Nr. 19 (1165) – Mai – 2012
21. Sorin M. Dudea, Radu I. Badea; Ultrasonografie vasculară, Ed. Medicală, 2009; Arterele
membrelor inferioare, p. 234 -252
22. Roman Sztajzel; Ultrasonographic assessment of the morphological characteristics of the carotid
plaque; Swiss med wkly; 2005; nr.135, pag. 636
23. Simone B., Francesco A., Treatment of pacients with carotid stenossis; European Journal of
Preventive Medicine; vol.1 December.
24. D. Ghobbee, M.L. Bots; Carotid artery intima -media tickness as an indicator of generalized
athero sclerosis; Journal of Internal Medicine,an 1994, nr. 236, pag.567 -573
25. C Corretti, J Anderson, J Benjamin et. al; Guidelines for the ultrasound assessment of
endothelial -dependent flow -mediated vasodilation of the brachial artery; J Am Coll Cardiol.
2002;39(2):257 -265
26. Korkmaz H , Onalan o ., Evaluation of endothelial dysfunction: flow -mediated dilation.
Endothelium. 2008 Jul -Aug;15(4):157 -63.
27. Dauzat M, Laroshe JP, De Bray JM et al, Duplex and colour -coded Doppler examination for the
diagnosis of the lower limb veins and arteries, London, 1992, 183 -209
28. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al: From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new
definitions and risk management strategies. Parts 1 and II. Circulation 2003; 108:1664 and 1772.
29. T. Koblik, J. Sieradzki et al. The effect of insulin and sulodexide on diabetic foot syndrome, pilot
study in erderly patients. Journal of Diabetes and Its Complications 15 (2001): 69 -74
30. International consensus on the diabetic foot 1999:33 -41
31. Pellerito JS, Taylor K; Peripheal arteries – in Merritt CRB(ed.) Doppler color imaging – Churchill
Livingstone, New York, 1992, 97 -112
32. David S; Keld E ; David J; Aging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years
before the age -related decline in women; Am Coll Cardiol. 1994;24(2):471 -476
34. Patricia Davis; Jeffrey D; Ward A. et al; Carotid Intimal -Medial Thickness Is Related to
Cardiovascular Risk Factors Measured From Childhood Through Middle Age; Circulation.
2001; 104: 2815 -2819
35. Joanne Murabito, Chao -Yu Guo, Caroline Fox et al; Her itability of the Ankle -Brachial Index –
The Framingham Offspring Study; Am. J. Epidemiol. (15 November 2006) 164 (10): 963 -968

71
36. Zizek B, Poredos P; Dependence of morphological changes of the carotid arteries on essential
hypertension and accompanying risk factors; International Angiology : a Journal of the International
Union of Angiology [2002, 21(1):70 -77]
37. Jyri Toikka, Hanna Laine, Markku Ahotupa et al; Increased Arterial Intima -Media Thickness and
In Vivo LDL Oxidation in Young Men With Borderline Hypertension
Hypertension; 2000; 36: 929 -933
38. LLOYD W. KLEIN; Cigarette Smoking, Atherosclerosis and the Co ronary Hemodynamic
Response: A Unifying Hypothesis; lACC Vol. 4. NO.5 November IYX4:972 -4
39. Pavel Poredoš,Marta O,Erika T; Smoking is Associated with Dose -Related Increase of Intima –
Media Thickness and Endothelial Dysfunction; ANGIOLOGY March 1999 vol. 5 0 no. 3 201 -208
40. Igor E, Nicolai M, Nikolai M; Nikolai N. Anichkov and His Theory of Atherosclerosis; Tex Heart
Inst J. 2006; 33(4): 417 –423.
41. Elizabete V, Andréa B, Roberto P et al; Study of the intima -media thickening in carotid arteries
of healthy elderly with high blood pressure and elderly with high blood pressure and dyslipidemia;
Clin Interv Aging. 2008 Sep; 3(3): 525 –534.
42. Hiroshi W., Sanni S, Aino SP; Decreased High -Density Lipoprotein (HDL) Particle Size, Preβ -,
and Large HDL Subspecies C oncentration in Finnish Low -HDL Families; Arteriosclerosis,
Thrombosis, and Vascular Biology;2006; 26: 897 -902
43. Luscher TF, Creager MA, Beckman JA, Cosentino F: Diabetes and vascular disease:
Pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation, 2003; 108: 1655.
44. Eckel RH, Wassef M, Chait A, et al: Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular
Disease: Writing Group II: Pathogenesis of atherosclerosis in diabetes. Circulation, 2002; 105: e138.
45. Beckman JA, Creager MA, Libby P: Diabetes and atherosclerosis: Epidemiology,
pathophysiology, and management. JAMA, 2002; 287: 2570
46. Bonora E. Relationship between regional fat distribution and insulin resistance. International
Journal of Obesity & Re lated Metabolic Disorders: Journal of the International Association for the
Study of Obesity, 2000; 24 (Suppl 2): S32 -5
47. Ryuzo Kawamori, Yamasaki Y, Hiroyuki M; Prevalence of Carotid Atherosclerosis in Diabetic
Patients Ultrasound high -resolution B -mode imaging on carotid arteries; Diabetes Care October 1992
vol. 15 no. 10 1290 -1294
48. Gerald Berenson, Sathanur R, Weihang B; Association between Multiple Cardiovascular Risk
Factors and Atherosclerosis in Children and Young Adults; N Engl J Med 1998; 338: 1650 -1656