Univers itatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș [626066]

Univers itatea de Medicină și Farmacie „ Victor Babeș”
Timișoara
Facultatea de Medicină Generală
Departamentul VII Medicină Internă II
Disciplina Endocrinologie I

TIȚA V. Adriana

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific
Conf. Dr. Stoian Dana

T i m i ș o a r a
2 0 1 7

UMFVBT
Facultatea de Medicină Generală
Departamentul VII Medicină Internă II
Disciplina Endocrinologie I

TIȚA V. Adriana

LUCRARE DE LICENȚĂ

TIRADS – utilitatea modului de evaluare a riscului de cancer
tiroidian

Coordonator științific
Conf. Dr. Stoian Dana

UMFVBT
Facultatea de Medicină Generală
Departamentul VII Medicină Internă II
Disciplina Endocrinologie I

T i m i ș o a r a
2 0 1 7

Mulțumesc ,

D-nei Șef de lucrări Dr. Dana Stoian, un
medic și un om extraordinar, un model de urmat,
care m -a sprijinit în realizarea acestei lucrări

Familiei mele, căroră le mulțumesc pentru înțelegere,
sprijin moral, dragostea lor și permanenta încurajare,
lor fiindu -le dedicată această reușită.

Lui Dumnezeu pentru ajutorul
necondiționat, fără de care nu aș fi reușit!

Cuprins
Abrevieri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 5
Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 6
I. PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 7
I.1. Cance rul tiroidian ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 7
I.1.1. Anatomia și embriologia glandei tiroide ………………………….. ………………………….. … 7
I.1.3. Prevalență ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 9
I.1.4. Etiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 10
I.1.5. Fizio patologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 11
I.1.6. Morfopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 12
I.1.7. Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 13
I.1.8. Evoluție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 14
I.1.9. Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 15
I.2. Diagnos ticul ultrasonografic al cancerului tiroidian ………………………….. ……………. 16
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ……………………… Error! Bookmark not defined.
II.1 Scop și obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 18
II.2 Material ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 18
II.3 Metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 20
II.4. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 22
II.5. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 35
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 37
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ……………. Error! Bookmark not d efined.

Abrevieri

ATA – The American Thyroid Association
cm – centimetri
CT – computer tomograf
DS – deviația standard
FT3 – free triiodothyronine (triiodotironină liberă)
FT4 – free thyroxine (tiroxină liberă)
g – grame
MEN – Multiple Endocrine Neoplasia (neoplazii endocrine multiple)
min – minut
ml – mililitru
MMP – Matrix metalloproteinase (metaloproteaz ă matricială)
NIS – sodium/iodide symporter (proteină cu rol în transportul iodului)
PET – pozitron emission tomography (tomografie prin emisie de pozitroni)
RMN – rezonanță magnetică nucleară
T3 – triiodotironină
T4 – tirox ină
Tg – tireoglobulină
TIMP – tissue inhibitor of metalloproteinases (inhibitor de metaloprotează)
TIRADS – Thyroid image reporting and data system
TPO – thrombopoietin (trombopoietină)
TSH – Thyroid Stimulating Hormone (Hormon de Stimulare Tiroidiană)
VGF – nerve growth factor
μm – micrometru

Introducere

În ultimele decenii, incidența cancerului tiroidian s -a aflat într -o creștere bruscă și
continuă la nivel global. Mulți experți cred că este o creștere aparentă care este dată de
îmbunătățirea metodelor de diagnostic și identificarea cancerului tiro idian în stadii incipiente.

Cu toate aceste a o creștere reală este posibilă, după cum s -a observat creșterea incidenței
tumorilor mari .

Prin urmare, factorii de mediu din țările dezvoltate ar putea afecta în mod specif ic
tiroida. Printre potențialele substanțe carcinogene, deficiența consumului de iod, precum și
creșterea expunerii la radiații medicale și creșterea incidenței tiroiditei cronice autoimune sunt
factorii de risc cei mai probabili.

Ultrasonografia are o importanță deosebită în cancerul tiroidian, pe lângă faptul că este
o metodă la îndemână, neinvazivă, nedureroasă , permite o abordare mai corectă și aplicată a
măsurilor în urma clasificării TIRADS .

Datorită progreselor, atât din pun ct de vedere tehnic, care au făcut posibil identificarea
cancerului tiroidian în stadii incipiente, cât și din punct de vedere chirurgi cal, care prin
managementul eficient al cancerului tiroidian, rata de supraviețuire a pacienților cu cancer
tiroidi an este foarte bună.

I. PARTEA GENERALĂ

I.1. Cancerul tiroidian
I.1.1. Anatomi a și embriologia glandei tiroide

Tiroida are originea embriologică într -o invaginare a epiteliului faringian, se dezvoltă
la nivelul foramen caecum ca și o prelungire endodermală ce pornește de la baza limbii, care se
continuă cu ductul tireoglos. Începând din săptămâna 3 de sarcină, primordiul tiroidian poate fi
evidențiat, iar din săptămâna 14, tiroida este un organ constituit. La aproximativ 10 să ptămâni
de sarcină tiroidă are capacitatea de a concentra iodul. T 4 și TSH sunt decelabile în sânge, iar
concentrația lor crește în a doilea trimestru al sarcinii.i

Fig. 1 Anatomia glandei tiroide ii

Glanda tiroidă este formată din doi lobi sub forma literei H, având o greutate de
aproximativ 5g la nou născut și 15 -30g la persoanele adulte. Înălțimea glandei tiroide este de
3-4 cm, iar grosime a și lățime a de 2,5cm. Ea se situ ează la nivelul primelor două inele traheale
în regiunea cervicală anterioară, inferior de cartilajul tiroid și deasupra furculței sternale. Lobul
tiroidian drept este de obicei mai mare și mai vascularizat față de cel stâng. iii
Glanda tiroidă este irigată de două mari artere: artera tiroidiană superioară (dreaptă și
stângă), care este ramură din artera carotidă exte rnă și artera tiroidiană inferioară (dreaptă și
stângă) derivată din trunchiul tireo -cervico -scapular, ramură a arterei subclaviculare. Mai există
posibilitatea ca tiroida să fie vascularizată și de a rtera Neubauer , care este inconstantă, și a fost
descri să în 10% din cazuri. Originea ei este variabilă putând să fie ram din crosa aortei, artera
carotidă comună dreaptă, trunchiul brahio -cefalic și în cazuri foarte rare, din subclavie sau din

mamara internă. Artera are un traiect ascendent pe fața anterioară a traheei abordând glanda la
nivelul marginei inferioare a istmului.iv
Fluxul sanguin în glanda tiroidă este aproximat de 4 -6 mL/min/g. În cazul gușei toxice
din cadrul bolii Graves, fluxul sanguin poate depăși 1 L/min și poate fi asociat cu un suflu
tiroidian sau crepitații palpabile.3
Venele tiroidiene se deschid în venele jugulare și trunchiul venos brahiocefalic stâng,
în timp ce vasele limfatice drenează în ganglionii cervicali profunzi și pretraheali.
Tiroida este învelită la exterior de o capsulă fibroasă din care pornesc septuri fibroase
ce împart glanda în pseudolobi, la rândul lor alcătuiți din vezicule, numite foliculi sau acini
(unitatea structurală a tiroidei).
Foliculii tiroidieni au formă sferică și diametrul cuprins între 200 -300 μm, prezentând
central coloid a cărui majoritate este compusă din tireoglobulină, iar la periferie prezintă
tireocite. În structura glandei tiroide mai pot să fie prezente celule C, secretoare de calcitonină.v
Inervația tiroidei este simpatică, cuprinzând ram uri ale nervilor laringieni superior și
inferior și din cei trei ganglioni simpatici cervicali și parasimpatică prin ramuri ale nervului
vag.

I.1.3. Prevalență

Cancerul tiroidian este o tumoră malignă mai puțin întâlnită, reprezentând 1 -1,5% din
totalul cancerelor nou diagnosticate, însă este cea mai frecventă neoplazie a sistemului
endocrin.vi
Afectează cu precădere sexul feminin, fiind de 3 ori mai frecvent față de sexul masculin
și afectează cel mai frecvent persoanele cu vârsta cuprinsă între 25 -65 de ani.vii Cancerul
tiroidian reprezintă al cincilea cel mai întâlnit cancer la sexul feminin.viii
Cancerul tiroidian papilar este cea mai întâlnită formă, reprezentând 78% din totalul
cancerelor tiroidiene. Este mai frecvent la sexul feminin, incidența maxi mă se întâlnește la
persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 -50 ani. Prognosticul este în relație directă cu dimensiunea
tumorii deoarece această formă de cancer tiroidian prezintă foarte rar metastaze la distanță, cu
precizarea că cele ganglionare cervical e apar la aproximativ la jumătate din pacienți;

Tratamentul constă în intervenție chirurgicală și terapie cu iod radioactiv postoperator. Având
în vedere aceste caracteristici, prognosticul este unul favorabil.ix
Cancerul tiroidian folicular, reprezintă 15 -20% din totalul cancerelor tiroidiene,
incidența maximă fiind întâlnită la grupele de vârstă între 40 -60 de ani; De asemenea este mai
frecvent la sexul feminin. Prognosticul se află în relație directă cu dimensiunea tumorii. Invazia
vasculară este mai frec ventă frecventă, la fel și metastazele la distanță. Este sensibil la
tratamentul cu iod radioactiv administrat postoperator.x
Cancerul tiroidian medular se dezvoltă din celulele C, secretoare de calcitonină.
Reprezintă aproximativ 4 -5% din totalul cancerel or tiroidiene și este mai frecvent la sexul
feminin (excepție făcând formele familiale (MEN -uri)). Metastazele ganglionare cervicale apar
mai precoce, iar cele la distanță sunt frecvente. Prognosticul este rezervat, deoarece nu prezintă
sensibilitate la io d radioactiv, iar urmărirea postoperatorie se face prin monitorizarea nivelului
calcitoniei.xi
Cancerul tiroidian anaplazic, este forma cel mai rar întâlnită, reprezintă sub 1% din
totalul cancerelor tiroidiene, afectează mai ales persoanele în vârstă, fiind mai frecvent la sexul
masculin. Metastazele la distanță sunt foarte frecvente, iar 90% din pacienți au metastaze
ganglionare cervicale în momentul diagnosticului. Prognosticul este rezervat.10
I.1.4. Etiologie

Factorii de risc pentru dezvoltarea c ancerului tiroidian sunt: sexul masculin, vârsta
tânără, expunerea la radiații, caracterul solitar și istoricul de cancer tirodian sau MEN 2.
Datele clasice asupra etiopatogeniei semnalează rolul iradierii externe în dezvoltarea
cancerelor tiroidiene difer ențiate și sunt în permanență susținute de noi argumente: creșterea
prevalenței în ariile adiacente centralelor nucleare.xii De asemenea s -a observat apariția
cancerelor secundare, inclusiv a celor tiroidiene după iradiere pentru limfoame Hodgkin.xiii
Expunere a la radiații medicale în scop diagnostic a crescut după introducerea aparatelor
CT. Mai mult de atât utilizarea iodului în substanțele de contrast crește nivelul de radiații
absorbit de tiroidă cu până la 35%, datorită faptului că iodul blochează fotonii, crescând
iradierea locală.xiv
Deficiența de iod are ca efect creșterea TSH -ului, care reprezintă un factor important
pentru creșterea celulelor foliculare tiroidiene. Experimentele pe animale au demonstrat
creșterea incidenței cancerului tiroidian după o de ficiență cronică de iod. Acest efect nu a fost
însă demonstrat și la oameni. Este cunoscut faptul că iodul influențează morfotipul cancerului
tiroidian, astfel că în zonele cu deficiență de iod, incidența tipului folicular a fost mai mare

decât a tipului p apilar. Introducerea profilaxiei pentru deficiența la iod are ca rezultat scăderea
incidenței tipului folicular, cu creșterea tipului papilar.
Tiroidita autoimună ar putea reprezenta un factor de risc pentru cancerul tiroidian nu
doar prin creșterea nivelu l de TSH, ci și prin faptul că un proces autoimun este însoțit de
producție de citokine proinflamatorii și creșterea stresului oxidativ, care ar putea crește rata de
formare a tumorilor tiroidiene.xv
O corelație strânsă între obezitate și riscul crescut de cancer a fost demonstrat
pentru diferite tipuri de cancer. O analiză a 5 studii prospective a indicat faptul că
obezitatea crește riscul de cancer tiroidian.xvi
Deși incidența cancerului este mai crescută la femei față de bărbați (F:B=3:1),
datorită faptului că incidența totală a patologiei tiroidiene este mai mare la femei față de
bărbați (F:B=8:1), un nodul tiroidian apărut la bărbat are mai mare suspiciune .1

În ceea ce privește discrepanța incidenței mai mari le sexul feminin al cancerului
tiroid ian, s -au emis ipoteze că factorii de mediu precum și ciclul menstrual, sarcina ar
putea fi încriminați.
Încă se cunosc prea puține despre cum factorii moleculari ar putea influența
această discrepanță între sexe.xvii

I.1.5. Fiziopatologie

Din punctul de vedere al funcționării tioroidei în cancerul tiroidian, inițial apare
pierderea expresiei NIS, TPO, iar mai tardiv a Tg. Totodată apare dispariția fenomenului de
desensibilizare naturală la simularea TSH iterativă cu conservarea potențialului de creștere la
nivele reduse ale TSH.

În ceea ce privește invazia cancerului tiroidian apare creșterea expresiei VGF -R, genă
specifică celulelor neuroendocrine care conferă un avantaj de creștere. De asemenea apare și
reducerea expresiei CADHERINE –CATENI NE la nivelul joncțiunilor intercelulare, cu

dezechilibre între MMP -1, metaloproteaza matricială care determină dezagregarea mătricii
intercelulare) și TIMP, inhibitorii tisulari ai metaloproteazelor.

S-a observat faptul că FAS -L facilitează scăparea celulelor maligne de sub controlul
celulelor imunocompetente.
Regresia genei MMP -1 reprezintă o terapie genică de perspectivă.

I.1.6. Morfopatologie

Tumori epiteliale maligne sunt reprezentate de carc inomul papilar, folicular și
anaplazic.
Carcinomul papilar este caracterizat prin: nuclei “Orphan Annie eyes”, corpi
psamomatoși (concrețiuni laminare proteo -calcare), incluzii intranucleare eozinofile
(invaginații citoplasmatice), papile cu celule cubo -cilindrice; invazia are loc prin intermediul
vaselor limfatice în ganglionii laterocervicali. Acestuia i se descriu 3 variante histopatologice:
forma încapsulată (prognosticul cel mai favorabil), forma foliculară, formă cu celule înalte
(prognosticul cel ma i defavorabil).xviii

Carcinomul folicular prezintă o arhitectură microfoliculară, uneori încapsulată; poate
avea celule poligonale sau Hurthle -like cu dispoziție în trabecule sau plaje solide, cu foliculi
abortivi; Invazia capsulară și vasculară sunt singurel e elemente care îl diferențiază de adenom.
Metastazarea are loc pe cale vasculară în oase, plămân și ficat.xix

Carcinomul anaplazic poate fi: cu celule fusiforme (diagnostic diferențial sarcom), cu
celule gigante multinucleate (cel mai agresiv), cu celule m ici (diagnostic diferențial limfom
malign non -Hodgkinian sau metastaze de carcinom pulmonar cu celule mici).xx

Tumorile medulare au punct de plecare în celulele interfoliculare C (secretoare de
calcitonină). Histopatologic prezintă cuiburi de celule rotund -poligonale cu pattern organoid,
incluse într -o stromă amiloidă. Poate apare în asociere cu neoplazie endocrină multiplă tip ÎI.

În tabelul de mai jos avem sistemul Bethasedaxxi de raportare a leziunilor citologice.
Tabel nr. 1 Sistemul de clasificare Bethaseda

I.1.7. Diagnostic

Diagnosticul de certitudine este stabilit numai prin examen histopatologic .
Din punct de vedere clinic, manifestările în cancerul tiroidian apar în stadiile avansate
ale bolii. Se ridică suspiciunea de malignitate la apariția unui nodul la vârste foarte tinere sau
foarte înaintate. La palpare nodulul este dur și fixat la planurile subiacente, în stadii mai
avansate prezintă adenopatii loco -regionale și poate să fie însoțit de fenomene de compresiune Clasa Caracteristici
I Chist lichidian
Specimene acelulare virtuale
II Nodul folicular b enign (adenomatos, coloidal)
Limfocitar (Hashimoto)
Granulomatos (tiroidită subacută)
III Leziuni foliculare sau atipice de semnificație nedeterminată
IV Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm
Specify if Hurthle cell (oncocytic type)
V Suspiciune pentru carcinom papilar, medular, metastatic sau limfom
VI
Malignitate
Carcinom tiroidian papilar, medular
Carcinom slab diferențiat, anaplazic
Carcinom cu celule spumoase, metastatic
Limfom Non -Hodgkin

pe structurile învecinate (dispnee, disfagie, disfonie, turgescență jugulară, sindrom Claude –
Bernard -Horner).xxii

Din punct de vedere paraclinic sunt necesare o serie de explorări pentru orientarea spre
diagnosticul de cancer tiroidian. Acestea sunt după cum urmează:
 FT3, FT4, TSH, Tg, Calcitonină -pentru stabilirea funcției tiroidiene
 Anticorpi antitiroidieni -pentru diagnosticul diferențial cu tireopatii autoimune
 Ultrasonografie, CT, RMN, PET, Radiografie
 Examen imu nohistochimic
 Puncție tiroidiană cu ac subțire

Există date care demonstrează că riscul de apariție a cancerului papilar între nodulii
tiroidieni este direct proporțional cu nivelul TSH. La subiecții cu guși nodulare și nivel de TSH
sub limita inferioară a normalului riscul existenței unui cancer papilar este mai redus decât la
cei cu TSH peste limita normală.xxiii

Determinarea de rutină a calcitoninei pentru nodulii tiroidieni are două avantaje majore:
permite intervenția într -un stadiu mai puțin avansat al bolii și orientează chirurgul către
tiroidectomia totală și disecția ganglionilor din compartimentul central al gâtului care este
abordarea minimă pentru carcinomul medular.xxiv

Aplicarea recentă a tomografiei cu emisie de pozitroni utilizând 18 F –
fluorode oxiglucoză (PET -FDG) detectează cu acuratețe nodulii maligni care sunt ulterior
supuși investigațiilor citologice.xxv

Ultrasonografia este explorarea imagistică de primă intenție în cancerul tiroidian,
această metodă este descrisă pe larg în capitolul „Diag nosticul ultrasonografic al cancerului
tiroidian”.

I.1.8. Evoluție

Tumorile tiroidiene diferențiate, papilare și foliculare, sunt cele mai frecvente (~90%
din totalul cancerelor tiroidiene) și de asemenea sunt cel mai adesea tratabile și curabile cu o
rată de supraviețuire de aproximativ 90% la 10 ani. Cancerele slab diferențiate, medular sau
anaplazic, sunt rar întâlnite, dar foarte agresive, metastazând precoce au un prognostic
defavorabil.xxvi
În general, în cadrul populației tinere cu cancer tiroidi an papilar, prognosticul este mai
favorabil față de pacienții vârstnici, chiar dacă tinerii prezintă metastaze ganglionare mai
frecvente.xxvii
S-a observat o creștere a mortalității la 10ani, a pacienților care au prezentat invazia
locală a tumorii primare pri n capsula tiroidei în structurile adiacente față de pacienții cu tumori
intratiroidiene. Cel mai semnificativ indicator unic de prognostic general este reprezentat, în
special de metastaze la distanță.xxviii

I.1.9. Tratament

Tratamentul cancerului tiroidi an trebuie să înceapă cât mai precoce posibil. Din
arsenalul terapeutic al medicului endocrinolog, în vederea obținerii unui control cât mai eficient
amintim:
Terapia cu iod se administrează postoperator urmărind ablația țesutului tiroidian restant,
scăde rea recurențelor pe termen lung prin distrugerea carcinomului microscopic și determinarea
carcinomului persistent.
Terapia cu Levotiroxină urmărește corectarea hipotiroidismului secundar indus de
terapia chirurgicală și reducerea secreției de TSH.
Cel mai eficient tratament în cancerul tiroidian este cel chirurgical cuprinzând diferite
tehnici de t iroidectomie și limfadenectomie10.
Tratamentul chirurgical variază de la un pacient la altul în funcție de dimensiunea
tumorii, prezența metastazelor, d iagnosticul histopatologic.
Pacienții cu risc scăzut, care prezintă cancer tiroidian folicular minim invaziv sau
microcarcinom unifocal de elecție este efectuarea de lobectomie.
În cazul cancerului tiroidian papilar sau folicular este recomandată tiroidect omia totală,
iar în cancerul tiroidian avansat (stadiul III sau IV) precum și în cancerul tiroidian medular,

tiroidectomia totală însoțită de disecția radicală a gâtului uni sau bilaterală este soluția
recomandată pentru a îmbunătăți rata recurențeixxix
Pentru o conduită terapeutică mai eficientă se utilizează examenul extemporaneu intraoperator,
în vederea identificării microcarcinoamelor tiroidiene în cazul interpretării ca leziune benignă
preoperator.

I.2. Diagnostic ul ultrasonografic al cancerului tiroidian

Ultrasonografia cervicală pentru evaluarea tiroidei și a grupe lor ganglionare este
explorarea imagistică de primă intenție în cancerul tiroidian.
Incidența unui nodul tiroidian la palpare este de 3 -7%, ecografic se ridică la 20 -76%.xxx
Protocolu l de descriere ultrasonografică a nodulilor tiroidieni cuprinde:
 Calcificări: micro/macrocalcificări, în coajă de ou, absente;
 Margini: regulate, neregulate, rău definite;
 Vascularizație: perinodulară, intranodulară, avascularizație, regulată, torturoasă;
 Adenopatie: absentă, ovalară cu centru ecogen, rotundă hipoecogenă fără centru ecogen;

Sunt elementele în prezența cărora se ridică suspiciunea de malignitate , aceste elemente
sunt reprezentate de un contur neregulat , prezența microcalcificărilor și vascularizație
intranodulară intensă.
Din punct de vedere ecogra fic, nodulii tiroidieni prezintă caracteristici care pot ridica
sau infirma suspiciunea de m alignitate. Recent, E. Horvath și colaboratorii săi au reușit să
transpună sistemul de raportare și de date a leziunilor sâ nului BI -RADS (Breast Imaging
Reporting and Data System), conceput de C olegiul American de Radiologie î n patologia
tiroidi ană TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System).

Descriere Malignitat e TIRADS
Anecogen cu pete hiperecogene, leziune nevascularizată.
Spongiform, nonexpansibil, pete hiperecogene, leziune
vascularizată, aspect de rețea (nodul spongiform). 0% 2
(benign)

Izoecogen cu conținut parțial solid, halou absent, nodul vascularizat
cu pete hiperecogene.
Hiper/izo/hipoecogenic, halou incomplet, vascularizație perinodală
(Tiroidită Hashimoto) <5% 3 (probabil
benign)
Nodul solid sau mixt, hiper/izo/hipoecogenic, halou fin. 5-10% 4A
(nedeterminat)
Hipoecogen, margini bine defini te, fără calcificări.
Hiper/izo/hipoecogen, hipervascularizat, halou gros,
microcalcificări
Hipoecogen, fără halou, formă și margini neregulate, vascularizație
torturoasă 10-50% 4B
(suspiciune)
Hipoecogen, mai înalt decât lat, margine neregulată.
Microcalcificări, rigiditate mai mare la elastografie sau prezența
nodulilor limfatici. 50-80% 4C
(suspiciune
înaltă)
Izo/hipoecogen, fără halou, multiple calcificări, hipervascularizat
>80% 5 (asociat cu
malignitate)
Fără halou, izoecogenic, vasculariz ație peri și intranodulară, cu sau
fără calcificări, fără pete hiperecogene. 100% 6 (malign)
Adaptat după E. Horvath .xxxi
Tabel nr. 2 Sistemul de clasificare TIRADS

TIRADS este un instrument de asigurare a calității în ultrasonografia tiroidiană, acesta
conține un raport standardizat și categorii pentru a încadra nodulii tiroidieni pentru evaluarea
lor cu ușurință, cât și riscul malignitate, toate acestea având ca rezultat un mai bun management
al patologiei pacientului.
Față de evaluarea clasică ultrasonografică, clasificarea nodulilor tiroidieni după
criteriile TIRADS poate împiedica în condiții de siguranță puncțiile aspirative cu ac fin inutile
pentru un grup semnificativ de leziuni benigne ale tiroide.xxxii
Un alt avantaj al clasificării TIRADS este acela că fiind o metodă standardizată
comunicarea dintre endocrinolog și radiolog este mult mai eficientă.

II.1 Scop și obiective

Scopul studiului a fost de a corela aspectele ultrasonografice ale nodulilor tiroidieni
clasificate după criteriile TIRADS cu rezultatele histopatologice obținute prin puncție
aspirativă cu ac fin.
Un alt scop al studiului a fost de a evalua eficiența metodei TIRADS în clasificarea
benignă/malignă a nodulilor tiroidieni pentru a evita manevre invazive și dureroase i nutile.

II.2 Material

Studiul de față este unul retrospectiv care a cuprins un număr de 1 00 de pacienți luați în
evidența Clinicii de Endocrinologie din cadru Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius
Brânzeu” din Timișoara . Lotul a cuprins 29 de bărbați și 71 de femei, cu raportul B:F=1:2,44.

Criterii de includere și criterii de excludere:

Criterii de includere în lotul de studiu au fost următoarele:
 Vârsta peste 20 de ani
71%29%
Fig 1. Distribuția pe sexeFemei
Bărbați

 Pacienți cu noduli tiroid ieni evidențiabili ecografic, indiferent dacă au fost sau nu
palpabili.
 Toți pacienții au avut evaluare ecografică cu același aparat: evaluare clasică, color
Doppler și elastografica în timp real.
 Toți pacienții au fost supuși unei intervenții chirurgical e, de lobectomie unilaterală sau
tiroidectomie totală, în funcție de tipul afecțiunii. Examenul histopatologic cu evaluările
imunohistochimice necesare s -a efectuat la fiecare caz în parte. Examenul
histopatologic a fost astfel standardul de aur al diagno sticul ui de certitudine al
celularităț ii nodulilor tiroidieni.

Criterii de excludere din lotul de studiu au fost următoarele:
 Pacienți i evaluați ecografic în alte centre
 Pacienți i care nu au avut toate tipurile de ecografi e efectuate în același timp
 Pacienți evaluați doar prin puncție cu ac fin
 Pacienți care nu au fost operați sau au refuzat intervenția chirurgicală

Vârsta medie (±DS) a lotului de studiu a fost de 42,35±11,98 ani cu limitele cuprinse între
23 și 76 de ani.

Distribuția pe grupe de vârste arată o incidență mai ridicată între 30 -45 de ani, reprezentând
67% din totalul pacienților incluși în studiu. Vârsta medie (±DS) la cele 71 de femei a fost 41,76
± 11,41 ani, iar la bărbați vârsta medie (±DS) a fost 43,73 ± 13,55 ani.

II.3 Metode

În studiu au fost incluși 100 de pacienți la care s -au obținut date demografice precum:
vârstă, sex și date paraclinice cu privire la aspectul (ecogenitate, calcificări, margini), 28111491535141
128316431
15 10 5 5 10 15202530354045505560657075
Fig 2. Distribuția pe sex și grupe de vârstăBărbați
Femei

dimensiunile tiroidei și prezența/absența adenopatiei prin ultrasonografie. Aspectele
morfologice ale tiroidei au fost obținute în urma examenului histopatologic.
Pentru recoltarea datelor ultrasonografice s -a folosit un echipament HITACHI
PREIRUS, cu sistem de stocare DICOM și un transducer liniar cu frecvența î naltă 7,5 -12 MHz,
la adâncime standard 4cm, la un frame -rate mai mare de 25 Hz și setări gain optimizate pentru
a reduce artefactele și îmbunătății vizualizarea tiroidei.
Ambii lobi ai tiroidei și istmul au fost evaluați cu pacientul în decubit dorsal și cu gâtul
în hiperextensie cu ajutorul unei perne plasate sub acesta. Localizarea superficială a tiroidei a
permis observarea chiar a modificărilor anatomice subtile.
Gâtul a fost examinat în plan sagital, transvers și oblic pentru o mai bună vizualizare a
ambilor lobi tiroidieni, istmului, arterelor carotide și a venelor jugulare interne. Imaginile
lobilor tiroidieni inferiori au fost îmbunătățite punând pacientul să înghită. Prin această manevră
de deglutiție glanda tiroidă se ascensionează fiind mai bin e vizualizată. Regiunea arterelor
carotide și venelor jugulare au fost examinate în vederea limfadenopatiei.
Imaginea ultrasonografică din timpul examinării a fost ajustată pentru a include într -un
singur câmp lobul tiroidian, artera carotidă și vena jug ulară. Pentru a obține imaginile din
secțiunea transversală, examinarea a început de la punctul ce marchează mijlocul gâtului până
la identificarea țesutului tiroidian. Dacă dimensiunea mare a tiroidei nu a permis examinarea
ambilor lobi simultan, aceștia au fost examinați separat și apoi comparați unul cu celălalt. Pentru
a obține o imagine plană, sonda a fost înclinată medial cu 10 -20ș pentru a vizualiza glanda
tiroidă după vizualizarea arterei carotide în plan longitudinal. Această tehnică ajută pentru a
determina dacă există o masă ce aderă de tir oidă sau este separată de aceasta. Masele extra
tiroidiene deplasează artera carotidă și vena jugulară internă spre medial.
Statistică a fost efectuată cu ajutorul Microsoft Office Excel 2016 și IBM SPSS Statist ics v.24
pentru Windows 10.

Am acordat fiecărui aspect ecografic care ridică suspiciune de malignitate câte un punct.
Dacă au fost identificați noduli limfatici suspecți un punct adițional este atribuit în vederea
clasificării nodulilor după criteriile T IRADS.
Aspecte ecografice de suspiciune malignă a nodulilor tiroidieni:
 Hipoecogenitate
 Microcalcificări
 Formă mai înaltă decât lată

 Nodul parțial chistic
 Margini neregulate
 Vascularizație intranodulară

În funcție de punctajele obținute, pacienților le -a fost atribuită o clasă de risc TIRADS după
modelul din tabelul de mai jos

TIRADS Puncte
1 0 Glandă tiroidă normală
2 0
Modificări benigne
3 0
4A 1 Nedeterminat
4B 2 Suspiciune
4C 3-4 Suspiciune înaltă
5 5 Asociat cu malignitate
6 Malignitate dovetită prin examen histopatologic
Tabel nr.3 Algoritm de punctaj a aspectelor ultrasonografice

II.4. Rezultate

În ceea ce privește diametrul nodulilor tiroidieni, valoarea medie ( ±DS) a acestuia în
lotul studiat a fost de 2,36 ( ±0,9) cm, cu limitele cuprinse între 0,24 cm și 5,14 cm.

Fig 3. Histograma de distribuție a diametrelor nodulilor tiroidieni

Histograma de distribuție a diametrelor nodulilor tiroidieni arată că în intervalul 2,08 –
2,69 cm a fost cea mai mare incidență, reprezentând 32% din totalul lotului.
Femeile au avut media ( ±DS) diametrelor nodulilor tiroidieni mai mică decât bărbații,
2,52 ( ±0,8) cm vs 2,62 ( ±1,03) cm.

Cu privire la forma nodulilor tiroidieni, 31% au fost mai înalți decât lați în lotul studiat.

Iar la distribuția pe sexe s -a observat că 44,8% dintre bărbați au forma nodulilor
tiroidieni mai înaltă decât lată, în timp ce la femei doar 25,3% au prezentat această formă.
Bărbați ↕
13%
Barbati ↔
16%
Femei ↔
53%Femei ↕
18%
Fig 4.Distribuția formei nodulilor tiroidieni pe sexe

În cadrul lotului studiat 85% din pacienți au prezentat noduli hipoecogeni. Sensibilit atea
acestui aspect pentru tumorile maligne a fost de 74,2%, iar specificitatea de 51,7%.

În ceea ce privește omogenitatea 31% dintre pacienți au prezentat aspect ecografic
neomogen al nodulilor tiroidieni.

Marginile nodulilor tiroidieni au fost nereg ulate la 28% dintre participanții studiului.
15%
85%
Fig 5. Ecogenitatea nodulilorNormal
Hipoecogen
69%
31%
Fig 6. Omogenitatea nodulilorNormal
Neomogen

Prezența calcificărilor la nivelul nodulilor tiroidieni a fost de 13% în lotul studiat. Specificitatea
calcificărilor pentru leziune malignă a fost de 76% iar sensibilitatea de 37%.

În ceea ce privește v ascularizația de la nivelul nodulilor tiroidieni, 44% dintre pacienții
studiați nu au prezentat semnal doppler ecografic intra sau perinodular;
72%
28%
Fig 7. Aspectul marginilor nodulilorRegulate
Iregulate
87%
13%
Fig 8. Distribuția calcificărilor la nivelul nodulilor tiroidieniNormal
Calcificări

Din restul de 66% de pacienți, 22% au prezentat vascularizație intranodulară, 36%
vascularizație perinodula ră, iar 8% au prezentat vascularizație atât intra cât și perinodulară.

44
2236
8
05101520253035404550
Fig 9. Distribuția vascularizației în lotul studiatNormală
Intranodulară
Perinodulară
Intra+peri

În ceea ce privește adenopatia, aceasta a fost prezentă la 9% dintre pacienți incluși în studiu.
Toți cei 9 pacienți care au prezentat adenopatie au avut examenul histopatologi c pozitiv pentru
noduli tiroidieni maligni. Incidența adenopatiei la pacienții cu cancer tiroidian a fost de 24,2%.

Distribuția pacienților după clasificare TIRADS a fost: 11% stadiul 3, 18% stadiul 4A, 39%
stadiul 4B și 32% stadiul 4C.

Probele obținute în urma puncției aspirative cu ac fin, au fost clasificate după criteriile
Bethaseda. La 7 dintre pacienții participanți la studiu această procedură nu s -a realizat.
3
11%
4A
18%
4B
39%
4C
32%
Fig 11. Distribuția TIRADS
Normal
91%
Adenopatie
9%
FIG 10. DISTRIBUȚIA ADENOPATIEI

Dintre cei cărora li s -a efectuat puncție aspirativă cu ac fin, 7 (7 ,5%) pacienți au fost
încadrați în stadiul I, 35 (37,6%) de pacienți în stadiul II, 29 (31,2%) de pacienți în stadiul III,
8 (8,6%) pacienți în stadiul IV și 14 (15%) pacienți în stadiul V.

05101520253035
Nereallizat I II III IV V7 735
29
814
Fig 12. Puncție aspirativă cu ac fin

Rezultate le examenului histopat ologic sunt ilustrate în figura de mai jos. Observăm că
din cei 100 de pacienți, 39% au prezentat leziuni maligne.

Distribuția cancerului tiroidian în lotul nostru a fost 81% pentru cancerul papilar, 18% pentru
cancerul folicular și 1% pentru cancerul medular. MTC
1%
GC
2%Granulom
4%
FTC
7%
AF
8%
Hashimoto
8%
Fibroza
11%
Hurtle
11%PTC
18%B
30%
Fig 13. Distribuția rezultatului histopatologic al FNABMTC
GC
Granulom
FTC
AF
Hashimoto
Fibroza
Hurtle
PTC
B
1%
18%
81%
Fig 14. Incidența cancerului tiroidian în lotul studiat Medular
Folicular
Papilar

Incidența canceru lui tiroidian în lotul studiat a fost mai ridicată în rândul sexului
masculin față de cel feminin, 55,2% vs 32,4%, cu semnificație statistică, p=0,034.

sex * Histopatologic Crosstabulation
Histopatologic
Total Benign Malign
Sex Feminin Count 48 23 71
% within sex 67,6% 32,4% 100,0%
Masculin Count 13 16 29
% within sex 44,8% 55,2% 100,0%
Total Count 61 39 100
% within sex 61,0% 39,0% 100,0%
Tabel nr. 3 Incidența cancerului tiroidian pe sexe

26,30%
12,80%1,75%40,30%
19,30%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%
Papilar Folicular Medular
Fig 15. Distribuția cancerului tiroidian pe tipuri și sexBărbați Femei

Corelația dintre puncția aspirativă cu ac fin și stadiul TIRADS a avut un indice de corelație
r=0,627 și p=0,006, legătură înalt semnificativă din punct de vedere statistic.
Fig 16. Regresia liniară dintre stadiul TIRADS și rezultatul puncției aspirative cu ac fin

Tirads * H istopatologic Crosstabulation
Histopatologic
Total Benign Malign
Tirads Benign Count 24 5 29
% within Histopatologic 39,3% 12,8% 29,0%
Malign Count 37 34 71
% within Histopatologic 60,7% 87,2% 71,0%
Total Count 61 39 100
% within Histopatologic 100,0% 100,0% 100,0%
Tabel nr. 4 Sensibilitatea și specificitatea TIRADS

Sensibilitatea TIRADS în diagnosticarea leziunilor maligne a fost de 87%, iar
specificitatea 39,3%.
Rata eroarilor de tip 2, rezultate fals negative a fost de 12,8%, iar rata erorilor de tip 1,
rezultate fals pozitive a fost de 60,7%.

Valoarea predictivă negativa a TIRADS 2,3,4A pentru leziune benigna a fost de 82,8% iar
valoarea predictivă pozitivă a fost de 17,2%

Tirads 2,3,4A * Histopatologic Crosstabulation
Histopatologic
Total Benign Malign
tirads 2,3,4A Count 24 5 29
% within tirads 82,8% 17,2% 100,0%
Total Count 24 5 29
% within tirads 82,8% 17,2% 100,0%
Tabel nr. 5 Valoarea predictivă negativă Tirads 2,3,4A

Valoarea predictiva pozitiva a TIRADS 4B,4C,5 pentru leziune maligna a fost de 47,9%, iar
valoarea predictivă negativă a fost 52,1%.

Tirads 4B,4C,5 * Histopatologic Crosstabulation
Histopatologic
Total Benign Malign
tirads 4B,4C,5
Count 37 34 71
% within tirads 52,1% 47,9% 100,0%
Total Count 37 34 71
% within tirads 52,1% 47,9% 100,0%
Tabel nr. 6 Valoarea predictiv ă pozitivă Tirads 4B,4C,5

Riscul de malignitate pentru TIRADS clasa 3 a fost 0%, pentru clasa 4A de 12,8%, pentru clasa
4B de 28,2%, iar pentru clasa 4C de 59%.
TIRADS * Histopatologic Crosstabulation
Histopatologic
Total Benign Malign
TIRADS 3 Count 11 0 11
% within malign HP 18,0% 0,0% 11,0%
4A Count 13 5 18
% within malign HP 21,3% 12,8% 18,0%

4B Count 28 11 39
% within malign HP 45,9% 28,2% 39,0%
4C Count 9 23 32
% within malign HP 14,8% 59,0% 32,0%
Total Count 61 39 100
% within malign HP 100,0% 100,0% 100,0%
Tabel nr. 7 Riscul de malignitate în func ție de clasa TIRADS

Riscul ATA scăzut încadrează 90,9% din cazuri corespunzătoare clasei Tirads 3.
Riscul ATA intermediar încadrează 44,4% din cazuri corespunzătoare clasei Tirads 4A și
56,4% din cazurile 4B.
Riscul ATA înalt încadrează 93,8% din cazuri corespunzătoare clasei Tirads 4C.
clasa risc ATA * TIRADS Crosstabulation
TIRADS
Total 3 4A 4B 4C
ATA H Count 0 2 10 30 42
% within TIRADS 0,0% 11,1% 25,6% 93,8% 42,0%
i Count 1 8 22 2 33
% within TIRADS 9,1% 44,4% 56,4% 6,3% 33,0%
L Count 10 8 7 0 25
% within TIRADS 90,9% 44,4% 17,9% 0,0% 25,0%
Total Count 11 18 39 32 100
% within TIRADS 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Tabel nr. 8 Comparatia clasa risc ATA vs TIRADS

Area Under the Curve
Test Result Variable(s) Area Std. Errora Asymptotic Sig.b Asymptotic 95% Confidence
Interval
Lower Bound Upper Bound
ATA ,750 ,053 ,000 ,646 ,854
TIRADS ,629 ,058 ,035 ,516 ,742
FNAB ,767 ,055 ,000 ,660 ,874
Tabel nr. 9 Suprafața sub curba ROC pentru ATA, TIRADS, Punctie aspirativă

Fig. 17 Curva ROC pentru ATA, TIRADS, puncție aspirativă cu ac fin

II.5. Discuții

În ceea ce privește diametrul mediu al nodulilor tiroidieni din cadrul lotului nostru,
2,36(±0,9)cm, rezultate asemănătoare au fost găsite și în alte studii, unde Frates MCxxxiii și
colaboratorii au relatat un diametru mediu al nodulilor tiroidieni de 20,7(±1,08)cm într -un
studiu observațional retrospectiv pe 3483 de pacienți.
Georgios B. și colaboratorii, înt r-un studiu retrospectiv nerandomizat realizat pe 2188
de pacienți cu tiroidectomie pentru cancer tiroidian, au găsit o incidență de 18% a nodulilor
tiroidieni cu aspect mai înalt decât lat. În studiul nostru incidența nodulilor mai înalți decât lați
a fos t de 31%, o explicație posibilă a acestei diferențe poate fi dată de faptul că în studiul nostru
am inclus și pacienți cu modificări benigne ale tiroidei. Deși o formă mai înaltă decât lată este
un semn ecografic ce ridică suspiciunea de malignitate, aceas tă formă a nodulilor tiroidieni are
o sensibilitate de 40%xxxiv.

Hipoecogenitatea nodulilor tiroidieni reprezintă un alt aspect ultrasonografic ce ridică
suspiciunea de malignitate. Sensibilitatea acestui aspect pentru tumorile maligne a fost de
74,2%, iar specificitatea de 51,7% în studiul nostru.
Deși hipoecogenitatea nodulilor tiroidieni ridică suspiciunea de malignitate, aceasta nu
reprezintă un factor predictiv atât de puternic. Atât în studiul nostru cât și Vito Cantisani și
colaboratoriixxxv au raportat după un studiu pe 140 de pacienți (12 bărbați, 128 femei) nivele
asemănătoare de sensibilitate (71,4%) și specificitate (58,8%) a hipoecogenității nodulilor
tiroidieni pentru cancer tiroidian.
Un alt aspect luat în considerare la examenul ultrasonografi c a fost aspectul marginilor
nodulilor tiroidieni. Neregularitatea acestora se asociază cu risc crescut de malignitate. În
studiul nostru 28% din pacienții examinați au prezentat margini neclare la examenul
ultrasonografic cervical. Enrico Papini și colabo ratoriixxxvi într-un studiu realizat pe 494 de
pacienți din Roma, o zonă endemică cu risc scăzut pentru gușa a raportat o incidență de 20% a
marginilor neregulate.
Această diferență de 8% poate fi explicată prin faptul că în studiul nostru incidența cancerului
tiroidian a fost mai crescută procentual față de incidența din studiul amintit (37% vs 7%).
În studiul nostru calcificările nodulilor tiroidieni au fost prezente în 13% din cazuri. În
literatură incidența calcificărilor în cancerul tiroidian sunt raport ate diverse valori. Suzuka
Takixxxvii și colaboratorii raportează o incidență a calcificărilor de 38%, Mark Khooxxxviii și
colaboratorii au raportat 59,2%, iar Enrico Papini36 și colaboratorii o incidență de 29%.
Chiar dacă raportările asupra incidenței calcificăril or la nivelul nodulilor tiroidieni sunt diferite,
atât în toate studiile amintite mai sus cât și în studiul nostru, calcificările nodulilor tiroidieni au
o specificitate crescută pentru noduli maligni, fiind peste 75%.
Vascularizația intranodulară repre zintă un alt semn ultrasonografic a cărei prezență
crește riscul de malignitate a nodulilor tiroidieni, a fost prezentă la 30% în cadrul studiul nostru.
Relatări asemănătoare se află și în literatura de specialitate, unde Enrico Papini36 și colaboratorii
au raportat prezența vascularizației intranodulare de 22% la cei 494 de pacienți examinați. Deși
în studiul nostru incidența globală a vascularizației intranodulare a fost mai mare față de datele
din literatură, în studiul nostru acest aspect nu a fost ca racteristic leziunilor maligne,
Incidența adenopatiei cervicale globale a fost de 9% iar la pacienți cu cancer tiroidian
confirmat prin examen histologic a fost de 24,3% în studiul nostru, în timp ce în literatura de
specialitate se relatează valori mai mari. Kuna Șanjaxxxix și colaboratorii au raportat o incidență
de 38,2% a adenopatiei la pacienți cu cancer tiroidian, în timp ce Christopher R. și colaboratorii
au raport o incidență de 31%. Aceste diferențe dintre incidența adenopatiei în diverse studii po t

fi puse pe faptul că stadiile cancerului tiroidian la acești pacienți nu au fost aceleași în aceste
studii.
În cadrul acestui studiu, incidența cancerului tiroidian a fost de 37%, iar raportul
cancerului papilar de 80% și a celui folicular de 20% și doar 1% pentru cancerul medular.
Rezultatele din studiului nostru se regăsesc și în literatura de specialitate, unde mai mulți autori
au fost raportate aceleași procente9,10, xl.
Incidența cancerului tiroidian în rândul bărbaților a fost mai ridicată față de fem ei, lucru
regăsit și în literatura, Mihai Coculescu1 raportând că un nodul tiroidian prezent la bărbat ridică
o mai mare suspiciune de malignitate.
Analiza regresiei liniare dintre rezultatul histopatologic și clasa TIRADS a avut un
coeficient de corelație r=0.627 și p=0,006 înalt semnificativ statistic. Rezultate asemănătoare
au fost găsite și în literatura de specialitate, cu strânsă legătură mai ales pentru clasele TIRADS
4 și 5.

CONCLUZII

Hipoecogenitatea și dimensiunea nodulului tiroidian sunt semne de posibilă malignitate,
dar nu au o pondere semnificativă în diagnosticul ultrasonografic al cancerului tiroidian.

Forma mai înaltă a nodulului tiroidian, m arginile neregulate și microcalcificările
acestuia reprezintă factori de risc independenți pentru cancerul tiroidian .

Ultrasonografia cervicală pentru evaluarea nodulilor tiroidieni reprezintă o metodă
modernă, la îndemână, ieftină, nedureroasă și neinvazivă.

Incidența nodulilor tiroidieni este mai scăzută la sexul masculin, dar prezintă u n risc de
malignitate mai ridicat față de sexul feminin.

Sistemul de clasificare și raportare TIRADS constituie o metodă eficientă de a ev alua
riscul de malignitate a nodulilor tiroidieni.

De asemenea reduce numărul de manevre invazive , precum puncția a spirativă cu ac fin,
realizate inutil, atunci când nu sunt necesare.

i Mihai Medicală, 1998, p 56 -74.
ii Adaptat după Teora, 2005
iii Larsen: Williams Textbook
iv H.
v and C -Cell Proliferation; Endocrinology (2010) 151 (4): 1473 -1486
vi M. P.
vii
viii A.
ix Vou
x Muller
xi Moley JF
xii Mangano
xiii O'Brien
xiv S. R.
xv M. Khata and Biophysics, vol. 55, no. 2, pp. 55 –79, 2009.
xvi CM. of fiv
xvii R. Rahbari,
xviii 4. GODBALLE, C
xix F. Ghelase, M
xx Mihai tiroida.html”
xxi Renuka, I
xxii A., p.86 -98
xxiii Fiore E . 2010; 17(1): 231 -239.
xxiv Elisei R. . 2008; 22(6): 941 -953.
xxv Shie P, Cardarelli R .
xxvi TENNVALL, J., multivariate analysis of differentiated -up. Cancer, 1986, 57:1405.
xxvii of the thyroid —clinical experience. Clin Nucl Med. 2007 Apr;32(4):279 -81.

xxviii Thyroidectomy or Thyroid Lobectomy in Patiens with Low -risk, 2000, 24:1295.
xxix for extent of node dissection. Ann Surg . 1999; 229(6): 880 -888.
xxx Hogan (1):167 -72.
xxxi E. Horvath, S Management. J Clin Endocrinol Metab. May 2009, 90(5):1748 –1751
.
sonography, J Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;91(9):3411 -7.
Study, RSNA, June 2008, Volume 247, Issue 3.
Nodules with Indeterminate Cytology. PLOS ON E 7(11): e50725.
of Ultrasound and Color -Doppler Features, J Clin Endocrinol Metab (2002) 87 (5): 1941 -1946.
Imaging, Volume 28, Issue 5, September –October 2004, Pages 368 –371.
24, Issue 7, July 2002, Pages 651 –655
xxxix Kun in Thyroid Cancer, Volume 25, Issue 12, December 2006, Pages 1531 –1537
xl Al. Grigo