UNIVERS ITATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE, ȘTIINȚE ȘI [603986]

UNIVERS ITATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE, ȘTIINȚE ȘI
TEHNOLOGIE DIN TÎRGU MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ
Disciplina: Pediatrie

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific: Student: [anonimizat]2019 –

1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE, ȘTIINȚE ȘI
TEHNOLOGIE DIN TÎRGU MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ
Disciplina: Pediatrie

Diareea acutǎ la copil – principii de diagnostic și
tratament

Coordonator științ ific: Student: [anonimizat]2019 –

2

Cuprins

Cap. 1 – Partea generală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 3
1.1. Noțiuni de epidemiologie. Definiția diareei acute la copil ………………………….. ………… 3
1.2 Etiologia diareei acute ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 4
1.3 Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 6
1.4 Clasificarea fiziop atologică a diarei acute ………………………….. ………………………….. …. 7
1.5. Tablou clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 8
1.6. Îngrijirea copilului cu diaree ………………………….. ………………………….. ………………………. 10
Cap. 2 – Partea specială ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 12
2.1. Importanța studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 12
2.2.Obiectivul studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 13
2.3. Material si metodǎ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 14
2.3 Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 15
2.4. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 19
2.5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 23
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 24

3
Cap. 1 – Partea generală

1.1. Noțiuni de epidemiologie. Definiț ia diareei acute la copil

De la deranjamentele ușoare din timpul vacanțelo r, pâna la bolile deshidratante
devastatoare care pot omorî în decurs de câteva ore, afecțiunile gastrointestinale acute
sunt pe locul secund, după bolile acute ale tractului respirator superior, în rândul celor
mai răspândite boli din lume. Se consideră și azi, că există o legătură directă între
numărul și gravitatea cazurilor de diaree acută la sugar, gradul de săracie, nivelul
economic și cultural scăzut.
Ca atare, diareea semnifică creș terea (bruscă sau progresivă ) a numărului de
scaune obiș nuit copilului respectiv, reducerea c onsis tenței acestora (creș terea
conținutului apos) și/sau as pecte particulare ale scaunelor (mucogrunjos, apos,
mucopurulent, sanguinolent, steatoreic, de culoare verde etc.).
În prezent, bolile digestive (incluzând diareea acută) ocupă locul V -VI in
mortalitat ea infantilă (cunoaș terea mecanismelor, perfecționarea rehidrată rilor,
antibioticele, educația pentru sănatate etc.).[1 ]
Cuvâ ntul diaree este derivat din cuvântul grec ,,diarrhoia” care înseamnă
,,pierdere de fluide” pe cale digestivă.[2]
Clinic, diareea se definește ca eliminarea a 3 sau mai multe scaune pe zi, cu un
conținut apos de peste 300 g (in pseudodiaree cantitatea lor nu depășește 200 g) și
aspect patologic (mucogrunjos, apos, mucopurulent, sangvinolent, steatoreic, de
culoare verde etc.), insoțite sau nu de manifestări clinice digestive sau extradigestive . În
funcție de etiologie, frecvența scaunelor poate crește dra matic – de exemplu, în holeră,
peste 20 de scaune pe zi.

4

1.2 Etiologia diareei acute

Toți agenții etiologici bacterieni ai diareilor se transmit pe cale fecal -orală, dar
se vor avea in vedere ca surse posibile și alimentele sau apa contaminată , precum și
transmiterea directă de la om la om. [3]
Bolile diareice acute (BDA) la copii, pot fi produse de mai mulți factori, care
pot fi grupați î n trei mari categorii de factori:
 Infecțioși identificați (infecț ii entera le): bacteria, virusuri, pa raziți, fungi;
 Infecțioși neprecizați sau asociați c u factorul infecțios (inclusiv infecțiile
parenterale);
 Neinfecțioși
Spectrul etiologi c infecț ios al diare ilor acute cuprinde o gamă largă de
microorganisme bacteriene, virale, micotice si parazita re.
A. Factorii determinanți: Enterali
1. Cauze infecțioase
 Virusuri
– Rotavirusul este cel mai frecvent implicat, fiind responsabil de 25% dintre
cazur ile de diaree acută, inclusiv cazurile a sociate cu deshidratare acută
– Calcivirusul
– Astrovirusul
– Adenovirusul enteric
– Norwalk -like virusul
 Bacterii enteropatogene
– E. coli en terotoxigen se consideră în prez ent că este cauza principal ă a
diareelor acute ale sugarului. Se cunosc 5 tipuri de E. coli care sunt
incriminate î n producerea diareei la sugar:
o Enteropatogen
o Enterotoxigen
o Enteroinvaziv
o Enterohemoragic
o Enteroadeziv

5 – Salmonella netiphyca reprez intă, ca frecvență, a doua cauză a diareei
bacteriene la sugarii < 6 luni
– Shigella este implicată mai frecvent la copii > 6 luni
– Campylobacter jejuni
– Yersinia enterocolitica
– Clostridium difficile implicat î n diareele survenite după antibioterapie
prelungită orală
– Stafilococul auriu
– Vibrionul holeric
– Klebsiella
 Paraziți
– Giardia lamblia
– Cryptosporidium produce diaree sev eră și prelungită la copii cu
imunodeficiență (SIDA
B. Parenteral: diareea care însoțește infecțiile situate în afara tubului digestive ( infecții
ORL, respiratorii, urinare, meningeale, sistemice, etc.), numite de aut orii francezi și
“ diarei acute secundare”.
2. Cauze neinfecțioase:
– Greșeli alimentare:
 Cantitative: supra sau subalimentația
 Calitative: diluții necorespunzătoare, diversificare incorectă, alimente
necorespunzătoare calitativ
– Medicamente: antibiotice oral ( ampicilină, tetraciclină), preparate de fier,
laxative
– Alergeni: intoleranță la proteinele laptelui de vacă, ou, soia
– Malnutriție
– Deficite imune
– Deficit de zinc.

3. Cauze favorizante :
 De mediu:
 Igienă defectuoasă
 Spitalizări repetate
 Frecventarea prematură a colectivităților

6  Sezonul cald
 Călătoriile
 Dependenți de vârstă:
 Sugarul sub 3 ani
 Prematuritate
 Apărare imunitară incompletă
 Diateze exudative
 Toleranță digestivă limitată
 Bariera de apărare a mucoasei intestinale. Pentru a produce diaree, agentul
patogen trebuie să depășească diferite bariere ale organismului gazdă și să
înfrângă mecanismele de apărare pe care acestea le includ:
 Aciditate gastrică
 Imunitate locală intes tinală care include secreția locală de IgA secretor
 Motilitatea intestinală
 Secreția de mucus
 Microflora saprofită intestinală

1.3 Epidemiologie

Contaminarea este fecal -orală directă sau indirectă (mâini murdare, alimente sau
apă contaminată etc.)[4]
Rotavi rusul – unul dintre cele mai studiate virusuri, de către specialiști, în ultima
perioadă. Face parte din familia Reiviridae și este un virus enteropatogen, care atacaă
intestunul subțire provocând gastroente rita acută. Infecț iile virale cu rotavirus sunt
foarte răspândite, acest virus afectează 95% dintre copii cu vârsta până la 5 -6 ani.
Rotavirusul invadează selectiv enterocitele mature, determinând o diaree osmotică,
produce și o enterotoxină virală, o glicoproteină -NSP4 car e determină secreție clorată
transepitelială a enterocitelor criptice – ceea ce determină componenta secretorie a
diareei pe care o provoacă. Acest virus se transmite pe cale fecal -orală, prin contact cu
mâini contaminate, precum și cu obiecte sau suprafeț e care au fost contaminate. Există
și cazuri, foarte rare însă, când virusul se transmite și pe cale aeriană (prin respirație)
sau prin apă contaminată. Infecția cu rotavirus apare cel mai adesea iarna, când cazurile
de diaree provocate de acest virus, cr esc până la 85%, iar vara aceste cazuri scad până
la 40%.

7 Semne si simptome: Infecția cu acest virus durează de la 2 -8 zile și se manifestă
prin diaree acută, vomă, febră și amețeli. Incubația bolii este mai mică de 48 de ore, iar
debutul ei este brusc. S imptomul comun al acestei infecții este diareea apoasă și urât
mirositoare. După două zile, febra și voma dispar, însă diaree poate dura până la 10
zile. Din momentul în care toate simptomele dispar, un copil mai este contagios încă 10
zile, iar copilul imunodepresiv chiar 30 de zile. Dacă copilul a fost infectat cu acest
virus, el capătă imunitate parțială, iar următoarele infecții cu acest tip de virus nu îi vor
mai produce probleme așa de grave.
Specialiștii recomandă tuturor copi ilor sănătoși să li se administreze vaccin deoarece are
o eficacitate înaltă, este bine tolerat de copil și poate fi administrat împreună cu alte
vaccinuri. Prima doză a acestui vaccin oral se face când copilul are între 6 -12
săptămâni, iar cea de a doua d oză trebuie administrată până când sugarul împlinește
vârsta de 6 luni. [5]

1.4 Clasificarea fiziopa tologică a diarei acute

Trebuie avut î n vedere că foarte rar acționează doar un singur mecanism
fiziopatologic responsabil de producerea diareii, de regul ă sunt inplicate mai multe
mecanisme cum ar fi:
 Osmotic
 Secretoriu
 Prin alterarea motilitații
 Inflamatoriu
Diareea osmotică survine, când o substanță absorbabilă sa află în soluție, într -o
conc entrație mai mare decât normal î n lumenul intestinal. Aceasta alterează gradientul
de absorbție al apei și î n lumenul intestinal diareea poate avea o componență osmotică
în anumite infecții enterice, așa cum sunt cele care lezează enterocit ele, ducând astfel la
malabsorbț ia lactozei ș i a altor nutrimente. Exemplu: toxina Shiga, Rotavirus, etc.
Diareea secretorie se produce când există o secreție activă de apă în lumenul
intestinal. Exemplul clasic este holera, dar există multe alte infecții, ca și cauze
neinfecțioase: peptidele intest inale (peptidul vasoactiv intestinal=VIP) și gastrina; acizii
biliari, acizii grași, laxative; sunt și cauze congenitale (diareea colorată). Infecțiile care
produc diaree secretorie prin toxina eliberată de ele: enterotoxina produsă de

8 clostridium perfri ngens și clostridium difficile; toxina Shiga -like elaborată de
Escherichia Coli, Staphylococcus aureus și unele specii de Shigella. [6 ]
Alterarea motilitații este o cauză mai puțin obișnuită pentru diareea acută.
Hipermotilitatea poate duce la diaree secu ndară prin scurtarea timpului de absorbție.
Inflamația, poate determina diaree prin exudație de mucus, proteine și sânge, în
lumenul intestinal, ceea ce duce la pierderea de apă și electroliți și astfel la diaree.
Cea mai comună și mai frecventă cauză de diaree inflamatorie este infecția.
Germenii enteropatogeni acționează fie prin invazia mucoasei intestinale, fie prin
elaborarea de enterot oxină; inflamaț ia intestinului mai poate fi determinată și de boli
cronice, de tipul bolii inflamatorii a intestinul ui sau boala celiacă . Diareea în asemenea
boli este multifactorială, un aport avându -l și inflamația mucoasei care duce la
malabsorbție. Substanțele malabsorbite produc încărcătura osmotică în lumenul
intestinal, rezultând diareea.

1.5. Tablou clinic

Intestinul are o eficiență remarcabilă, în ceea ce privește capacitatea lui de a
absorbi apa. Acesta absoarbe marea majoritate din necesarul de lichide al organismului.
Din acest motiv, bolile care afectează intestinul subțire au ca rezultat diare i severe care
pot duce rapid la deshidratare acută. Apa este absorbită pasiv la nivelul intestinului,
întotdeaun a ea urmând o substanță solubilă anorganică (Na+, K +, etc) sau organică
(glucoză, aminoacizi, peptide) care sunt la rândul lor absorbite acti v.
În funcție de etiologie: – boli diareice acute (BDA) neprecizate etiologic și –
BDA cu etiologie precizată.
În raport cu graviditatea sindromului de deshidratare acută – SDA – (și manifestările
asociate) se descriu:
 Forme ușoare, fără semne de deshidratare (pierderi de sub 5% din greutatea
corporală).
 Forme medii (SDA > 5%, dar sub 10% din G.C.), cu manifestări digestive si cu
SDA
 Forme grave, cu SDA > 10%, în care – la semnele digestive și cele de deshidratare
severă se asociează semnele suferinței neurologice (depășirea pragului de 10%):
agitație, convulsii, comă.

9  Forma gravă este descrisa sub termeni ca: toxicoză, toxicoză de exsicație
(anhidremică), BDA gravă cu SDA > 10%, coma dispepticum, cholera infantum [1 ].
Tabloul clin ic include simptome: digestive cu sau fără manifestări extradigestive, care
pot fi datorate deshidratării sau sugestive pentru o anumită etiologie.
Simptome digestive: diareea:
– număr și volum variabil al scaunelor
– poate fi apoasă: sugerează etiologia cu floră enterotoxigenă
– poate conține produse patologice (mucus, puroi, sânge – sugerează etiologia cu
floră enteroinvazivă.
– vărsături
– inapetență
– dureri abdominal
– meteorism
– borborisme
– eritem fesier (datorat scaunelor acide = in deficitul de dizaharidaze)
Simptome extradigestive:
– agitație
– curbă ponderală staționară sau descendentă
– paloare
– febră: cause posibile: infecția și/sau deshidratarea intracelulară
Semne și simptome datorate deshidrată rii, dezechilibrelor hido -electrolitice și acido –
bazice. Semnele de deshidrate majoră sunt:
– piele și mucoase uscate, aspre, adesea reci (mucoasa lingual “se lipește” de
apăsătorul de limbă), buze și limbă “arsă”;
– pliul cutanat (la nivelul abdomenului , gambei etc.) devine leneș (revine lent) sau
chiar persistent (“cârpă udă”). În perturbările electrolitice severe, țesutul cellular
subcutanat capătă o consistență particular (“cocă”): sclerem sau scleredem;
– globii ocular: încercănați, hipotoni, înfu ndați în orbite (semn de deshidratare
extracelulară);
– fontanela anterioară (FA) deprimată (uneori chiar încălecarea suturilor craniene la
sugarul mic) este foarte caracteristică (se insistă chiar asupra faptului că asocierea:
pliu persistent plus bom barea FA semnifică alt diagnostic: meningită, hidrocefalie
etc.);

10 – oligoanurie, sete vie (mai ales în deshidratarea intracelulară), demonstrată de
comportamentul sugarului la oferirea biberonului.
Pe măsura agravării sindromului de deshidratate acută ( SDA), tabloul clinic
devine tot mai complex:
 starea generală se alterează progresiv, chiar pâna la comă
 în formele grave (cu SDA > 10%) se instalează un facies tipic (“faciesul de
toxicoză”): imobil, anormal de “liniștit” , cu aspect profund suferind (“intoxicat”),
palid -teros, adesea cu cianoză perioronazală, ochi înfundați în orbite, încercănați,
cu clipit rar, privire fixă (uneori chiar cu opacități albicioase corneene), buze
uscate “arse”, fără nici o reacție la stimu li dureroși (la acest facies contribuie, pe
lângă SDA, acidoză metabolică); pulsul este tahicardic, apoi devine tot mai slab,
eventual până la colaps (TA sub 50 -60 mmHg, chiar până la zero, puls absent în
arterele mari, extremitați reci “marmorate” sau c ianotice) .
Un semn util poate fi și timpul de recolorare capilară (după vitro – sau
digitopresiune) care, de la normalul de < 3 secunde, cre ște mult peste acest interval [1 ].

1.6. Îngrijirea copilului cu diaree

Tratamentul diareilor acute s -a modificat mult în decursul ultimei decade și multe
reguli stricte ale schemelor terapeutice recomandate clasic sunt considerate azi desuete.
Tratamentul corect al diareea se face în funcție de examenul clinic, care permite
aprecierea stării de hidratare [3]
Tratamentul dietetic clasic parcurge 4 etape : dieta hidrică ( = rehidratarea per
orală cu SRO) , dieta de tranziție , realimentarea , trecerea la alimentația corespunzătoare
vârstei și stării de nutriție. Dietele restrict ive sunt contraindicate sau limitate la intervale
foarte scurte de timp . Conform schemelor mai noi de tratament, se ajunge mult mai
repede la o alimentație corespunzătoare vârstei . [4]
În funcție de indicaț ia pentru tratamentul antibiotic, se disting 3 categorii de agenți
patogeni ai gastroenterocolitei caute la copil:
I. Indicații absolute pentru tratament etiologic: gastroenterocolita acuta bacteriană ,
giardiaza la sugar
II. Indicații relative pentru trat ament antibiotic: nou născut, sugar , forme grave de boală,
determinări extradigesive, la cei cu deficit imunologic sau alte tare biologice

11 III. Nu necesită tratament antibiotic: germenii din categoria II dacă nu sunt prezent e
criteriile de mai sus, gastroenterocolita acută de etiologie virală.
Tratamentul antibiotic de primă intenție include:
– Trimetroprim -sulfametoxazol , Furazolidon , Acid nalidixic, Ampicilină , Ceftazidim
(Fortum). În caz de evoluție nefavorabilă – tratamentul antibiotic inițial se modifică
în funcție de antibiogramă
Tratementul patogenic include:
 rehidratarea: săruri de rehidratare orală (ORS), Floridal
 probioti ce și eubiotice Enterolac, Enterol, Biotics, Bio -Sun
 antidiareice : Smecta (efect absorbant), Hidrasec – efect antisecretor
Preparatele care scad motilitatea intestinală și secreția și cresc absorbția (exemplu:
Loperamid = Imodium) sunt contraindicate la copil.Tratamentul simptomatic include:
antitermice (PO sau IV), tub de gaze (în caz de meteorism abdominal), căldură locală
abdominală (pentru calmarea durerilor abdominale) [7].

12
Cap. 2 – Partea specială

2.1. Importanț a studiului

Diareea este una dintre cele mai frecvente afectiuni ale sugarului si copilului mic
si una dintre cau zele frecv ente de spitalizare.
Cele mai multe diarei sunt infecț ioase, iar dintre cele infecț ioase cele mai multe
sunt produse de virusuri (de obicei rotav irus). Cauz ele bacteriene includ: bacteriile din
grupul Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter si Clostridium diff icile (acesta
din urma fiind implicat si in produ cerea diareei asociate actului medical). Diareea poate
fi o boală separat ǎ sau poate f i un simptom al unei alte boli. Diareea acută devine
cronică dacă durează mai mult de 2 săptămâ ni.
Am ales ace astă temă de cercetare pentru că am fost impresionată de pacienții cu
diaree și sindrom de deshidratare acut ă și de suferința lor. Faptul că sugarul depinde în
totalitate de anturaj pentru a -și satisface una dintre nevoile fundamentale – nevoia de a
bea – este un argument în plus pentru grija cu care trebuie sa înconjurăm aceș ti pacienți.

13
2.2.Obiectivul studiului

Obiectivul studiului a fost:
– Evaluarea pacienților cu diaree acută de că tre asistentă ș i stabilirea diagnosticului de
nursing
– Stabilirea planului de î ngrijire pentru s ugarii si copiii cu diaree acută, in funcț ie de
gravitatea bolii si gradul de deshidratare .
– Evaluarea rolului asistentei in monitorizarea pacienț ilor cu diaree
– Evaluarea rolului asistentei in managementul cazurilor de diaree. , în ceea ce priveș te
diagnosticul si tratamentul.

14

2.3. Material si metod ǎ

Studiul este retrosp ectiv, și a fost efectuat pe o prioadă de 6 luni: mai, iunie,
iulie, august, septembrie si octombrie 2018, la 168 de pacienți internați si tratați la
Clinica Pediatrie II din Târgu Mureș .
Am luat î n studiu toți pacienț ii la care unul din diagnosticele d e externare a fost diareea
acută , pacienții fiind identificați din registrul de internări din acea perioadă .

Au fost analizate:
– vârsta
– motivele internă rii
– semne si simptome
– aspectul scaunelor
– analize de laborator (hemogram ă, Proteina C reactivă , coprocul tura si examenul
virusologic)
– medicaț ie si modalitate de rehidratare
– evoluț ia cazurilor

15
2.3 Rezultate

Am analizat 168 cazuri de diaree acută , internate si tratate in Clinica pediatrie a
Spitalului Cli nic Judetean Mures pe o perioadă de 6 luni a anului 2018. Din cauze
obiective, in perioada respectiva, toate cazurile de diaree, indiferent da vârstă , au fost
adresate Clini cii Pediatrie, si nu Cl inicii de Boli Infecțioase .

Datele demografi ce ale lotului sunt urmatoarel e

-vârsta

Cele mai multe cazuri au avu t vârsta sub 1 an (37,5%), urmate de varsta 1 -2 ani
(33,3%), re stul cazurilor fiind copii de vârstă preșcolară și chiar ș colară, in proporț ii
egale (16%).

63
51
27 27
05101520253035404550556065Fig. 2.1 Distribuția cazurilor în funcție de vârstă
0-1 an
1-2 ani
2-3 ani
>3 ani

16 Motivele internării au fost, în toate cazurile, tulburările digestive: d iaree si
vărsă turi, refuzul al imentației, de obicei asociate cu febră .
În ceea ce priveș te tabloul clinic, in 33 cazuri (20%) a fost prezentă deshidratarea
de gradul 2 si 3, care a necesitat administrarea de lichide int ravenos, cu suprimarea
alimentaț iei orale.

Fig 2.2. Deshidratarea in cazurile de diaree
SDA grad 1
80%SDA grad 2 si 3
20%
SDA grad 1
SDA grad 2 si 3

Aspectul scaunelor a fost, in majoritatea cazurilor , semiconsistent ,verzui. In
cazurile de diaree cu Rotavirus sau alt virus nedet erminat, scaune le au fost apoase,
numeroase, gălbui sau verzui, explozive, urâ t mirositoare . În cazurile asociat e cu infecț ii
bacteriene, sacunele au fost in numă r variabil, de obicei 2 -3 pe zi, fetide, inchise la
culoare, cu elemente patologice : mucus , puroi, uneori cu striuri de sâ nge.

La toti pacientii s -au recoltat analize de laborator :
– hemoleucogramă
– protein a C reactivă
– uree, creatinină , trans aminaze, calciu, fier, fosfatază alcalină, lactat
dehidrogenază etc
– examen virusologic pentru Rotavirus/Adenovirus
– coprocultură cu antibiogramă
– examen corproparazitologic.

17 In 3 cazuri, examenele de laborator au reusit identificatrea agentului patogen,
dupǎ cum arata figura 2.3:

– 18 cazuri – Rotavirus
– 10 cazuri – adenovirus
– 10 cazuri – E coli
– 7 cazuri – Salmonella
– 2 cazuri 0 Salmonella plus Rotavirus
– 2 cazuri – Rota virus si Adenovirus
– 1 caz cu E coli, Adenovirus si Rotavirus

18
10
7
4
2 2
1
024681012141618
RotavirusE coli
Adenovirus SalmonellaRota+Adeno
Salmonella+RotaE coli, rota+AdenoFig. 2.3. Distribuția cazurilor in funcție de agentul patogen

Tratamentul a constat in:
– alimentaț ie “regim gastroenterocolita” –
– înlocuir ea pirderilor lichidiene prin săruri de rehidratare orală ș i/sau perfuzie de
rehidratare cu ser fiziologic și gl ucoză 5% plus clorură de potasiu 7,5%
– în funcț ie de indicaț ie, probiotice si medica mente simptomatice: Debridat, S mecta,
Eubiotic , Hidrasec

18 – în cazurile cu coproculturi pozitive, s -a asociat tratament antibiotic cu Cefort iv,
pentru 3, maxim 5 zile.
Evoluț ia a fost favorabilă î n toate cazurile

19
2.4. Discuț ii

Diaree acută este un diagnostic frecvent in secțiile de pediatre.
Diareea apare când există o perturbare a trac tului intestinal care alterează ,
motilitatea si absorbția, și accelerează excreția conținutului intestinal ) între 3 ș i 30 d e
scaune pe zi). Fluidele și electroliții care sunt absorbiți în mod normal vor fi excretați,
producâ nd dezechilibre electroliti ce. Cele mai multe diarei infecț ioase sunt produse de
virusuri (de obicei rotavirus). Cauzle bacteriene includ: bacteriile din grupul
Salmonella, Shi gella, Yersinia, Campylobacter ș i Clostridium dif ficile. Diareea poate fi
o boală separat ǎ sau poate fi un simptom al unei alte boli. Diare ea acută devine cronică
dacă durează mai mult de 2 săptamâ ni [8]

Managementul pacientului cu diaree parcurge ma i multe etape:
1. Evaluarea pacientului cu diaree
A. Anamneza, obținerea informaț iilor:
a. Expunerea la alergeni
b. Intro ducerea de noi alimente in dietă
c. context epidemiologic (alte cazuri in familie sau colectivitate)
d. medicaț ia cu rentă
e. expunerea la rotavirus (colectivitate, anotimpul rece)
B. Evaluarea statusului copilului: Starea de con știentǎ, activitate, semnele vitale.
C. Evaluarea cantit ǎții si calit ǎții scaunelor.
a. Numă rul de scaune
b. Prezența de sânge, puroi sau mucus î n scaune, culoare (de obicei este
verde)
c. Prezenț a de scaune apoase
D. Recoltarea de analize de laborator, dup ǎ indicațiile medicului, în caz de
deshidratare moderată sau sever ǎ
a. Coprocultura
b. Examen coproparazitologic
c. Hemoleucogramă, electroliț i (Na, K), ureea și creatinina – dacǎ pacientul
va fi internat

20
E. Estimarea gradului de deshidratare
a. -gradul 1 – pierde 5% din greutate (3% la copilul mare)
b. Gradul 2 – pierde 8-10% din greutate (6% la copilul mare)
c. Gradul 3 – pierde peste 10% din greutate (9% la copilul mare) [9]

Alert și responsiv ! iritabil sau letargic Scăderea nivelului de
conștiență
Culoarea pielii
neschimbată Culoarea pielii neschimbată Piele palidă sau
marmorată
Extremită ți calde Extremită ți calde Extremită ți reci
Ochii nu sunt
încercăna ți ! Ochii înfunda ți în orbite Ochii înfunda ți în orbite
Membrane umede Mucoase umede (mai pu țin
cei care au respira ție orală) Mucoase uscate, limba
încărcată
FC normală ! Tahicardia Tahicardie
Respira ția normală ! Tahipneea Tahipnee
Puls periferic
normal Puls periferic normal Puls periferic slab
Timp de reumplere
capilară< 2 sec . TRC normal TRC peste 3 secunde
Turgor normal ! Turgor diminuat Turgor diminuat
TA normală TA normală Hipotensiune (șoc
decompensat )

Tabelul 2.1 Determinarea gardului de deshidratare pe baza semnelor clinice

Stabilirea planului de ingrijire si m anagement in diareea fară deshidratare

1. Administrare de lichide int ravenos – se începe imediat dacă este prezentă diareea cu
deshidratare. Copilul cu diaree se internează în spital pentru a se î nlocui pierderile de
lichide si pentru a corecta dezechilib rele electrolitice.
2. Dacă pacientul nu are vărsături severe, se incurajează administrarea de soluții de
rehidratare orală . Se vor administra 50 -100 ml/kg in d ecurs de 4 -6 ore, chiar dacaă
copilul are vărsături. Se administrează 5 ml de soluție orală la 5 minute, sau 10 ml la 10
minute.
3. Se continu ǎ alimentația la sân și se administrează săruri de rehidratare orală, în plus,
pentru a î nlocui pierderile.

21 4. Reintroducerea precoc e a dietei normale este benefică, pentru a reduce numă rul
scaunelor și a reduce pierderile de lichide.
Se descurajează administrarea de sucuri, gelatine sau diet a BRAT (banane, orez,
mere si pâine prajită )
Laptele de vacă și formulele pe bază de lapte de vacă sunt incluse, dacă nu există
o dovadă clară de intoleranță la laptele de vacă .
5. Izolarea bolnavului până când se descoperă agentul infecțios sau alț i factor i care
produc diareea. Se aplică precauț iile standard
a. Se explică importanța spălării mâinilor acasă .
b. Se aruncă pampersurile î n containere speciale.
6. Evaluarea con tinuă și atentă a pacientului pe parcursul internă rii, managementul
deshidratarii ș i acidozei
7. Înregistrarea corectă a numărului și consistenț ei scaunului.
8. Menț inere a tegumentelor curate pentru a preveni esco riațiile cauzate de scaunele
alcaline, a plicarea de creme de proț ectie oxid de zinc)
9. Se explică parinților că antidiareicele nu sunt indicate în diaree, pentru că rețin
agentul cauzator î n tractul gastro -intestinal.

Aprecierea gradului de deshidratare si managementul cazurilor cu deshidratare de
gradul 2 si 3
În majoritatea cazu rilor deshidratarea este izotonă – adică se pierd ap ǎ și electroliți
în mod propop orțional. Într -un numă r mic de cazuri, deshidratarea poate fi hipoton ǎ (se
pierd mai mulți elec troliți decâ t apǎ) sau hiperton ǎ (se pierde mai multă apǎ decât
electroliț i).
Tipul deshidrat ǎrii poa te fi apreciat pe baza determină rii electroliților și a manifestă rilor
clinice.

Evaluarea:
– se determină frecvența cardiacă și frecvenț a respiratorie.
– Se apreciază iritabilitatea ș i schimbarea de comportament
– Se ap reciază deprimarea fontanelei și dacă ochii sunt înfundați î n orbite
– Se apreciază starea mucoaselor – dacă sunt uscate și cră pate
– Se notează elasticitatea pielii – turgorul
– Prezenț a sau absenț a lacrimilor

22 – Timpul de reumplere capilară
– Se notează diureza – scăderea cantitații de urină este semn de deshidratare
o Urina poate fi înch isă la culoare (concentrată )
o Creșterea densitaț ii urinare (peste 1020)
o Acidoza metablică – CO2 <17 mEq/l. [10]

Management
A. Înregistrarea strictă a balanț ei lichidiene
a. Increta (toate lichidele administrate, oral sau IV) / Excreta (toate
lichidele eliminate)
b. Diaureza normal ă este de > 2 -3 ml/kg/ora la sugari si> 1 -2 ml/kg/ora la
copilul mare
B. Se administrează săruri de rehidratare orală (nu sucuri !)
a. 60-120 ml soluție preparat de să ruri de reh idratare orală /kg pentru fiecare
scaun diareic, pentru copii <10kg si 120 -240 ml soluție de să ruri la
copiii>10 kg
C. Se continuă dieta normal în timp ce pacientul se rehidratează oral
D. La copiii care vomită se adminsitrează săruri de rehidratare î n cantita ți mici,
regulate.
E. Deshidratarea severă (>15%) trebuie tratat ǎ urgent (este șoc hipovolemic !).
F. Lichidele i .v. sunt necesare câ nd cop ilul este deshidratat sever, incapabil să ia
lichide oral, și se dorește continuarea terapiei de înlocuire lichidiană . Se
admi nistrează la început ser fiziologic î n bolus – 10-20 ml/kg
G. Monitorizarea electroliților (Na, K), plus ureea ș i creatinina
H. Se menț ine integr itatea tegumentelor, se verifică aparitia rash -ului
I. Informarea și educarea familiei (spălarea mâ inilor, evitarea flui delor cu conț inut
mare de gluc ide pentru rehidratare, se evită dieta BRAT – banane, orez, suc de
mere, paine prajit ă)

23

2.5. Concluzii

1.Diareea este o afecțiune frecventă la vârsta copilariei, se apreciază că fiecare copil a
experimentat cel puț in un episod diareic până la vâ rsta de 5 ani.
2. Diaree poate să apară la orice vâ rsta, dar copi ii sub 1 an sunt cei mai afectaț i.
3 În majori tatea cazurilor, nu se descoperă agentul patogen, în cazuistica noastră , din
168 de cazuri, e xamenle au fost pozitive numai î n 20% din cazuri.
4. Cazurile de diaree asociate cu deshidratare trebuie internate și tratate î n spital.
5 Agentul patogen cel mai frecvent este Rotavirus –consid erat “vinovatul” pentru diaree
în anotimpul rece, dar poate să apară în orice anotimp. E coli ocupă un loc împortant î n
cadrul diar eilor de origine bacteriană .
6. Asistenta are un rol crucial în evaluarea ș i managemnetul copiilor cu diaree.
7. Educarea pă rinților este foarte importantă și cade î n sarc ina asistentului medical.
Părinții trebuie să știe că diareea este un eopisod acut ș i autolimitat, iar medica ția
excesivă duce la pre lunguirea spitaliză rii și a duratei sca unelor modificate.
8. Noile protocoale de tratamen t ale diareei la copil subliniază faptul că antidiareicele nu
sunt folositoare, rehidratarea orală este cea mai fiziolog ică, iar tratamentul an tibiotic
este recomandat numai în cazuri speciale.

24

Bibliografie

1. Adrian Georgescu – Compendiu de pediatrie, Ed. a 3 -a – București: Editura ALL,
2009, 362 -367
2. Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu , prof. Univ. Dr. Ioana Alina Anca. Ed. A 2 -a
Bucureș ti: Editura ALL, 2005, 367
3. Ciofu, P.E., Ciofu, C: Esențial în pediatrie. Ed. Medicală Amaltea 2002, 302
4. Manasie R. – Pediatrie: Ghid pentru studenți 2011
5. Guidelines on the management of Acute Diarrhoea in children 2011 ( College of
Pediatrics – Malaysia, Malaysian Pediatric Association – Persatum Pediatrik
Malaysia)
6. Munteanu I., Bachiu D., Cucerea M – Vademecum de Pediatrie – Ed. Med
București, 2007
7. Titircă L. -Urgențe medico – chirurgicale, Editura medicală, 2009 , 276 -283
8. Elizabeth Perez – NCLEX – Brilliant nurse, 2017 – Huston Chronicle, pg 2
9. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenterisis among
children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Rep. 2003
Nov 21. 52:1 -16
10. Brandt KG, de Castro Antunes MM, da Silva GA. Acute diarrhea: evidence -based
management. J Pediatr (Rio J). 2015 Nov -Dec. 91 (6 Suppl 1):S36 -43.