UNIVERISTATEA „OVIDIUS” CONSTANȚA FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALIZAREA : MEDICINĂ GENERALĂ LUCRARE DE LICENȚĂ Coordonator Conf. Univ. Dr. ARGHIR OANA… [619233]

UNIVERISTATEA „OVIDIUS” CONSTANȚA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA : MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator
Conf. Univ. Dr. ARGHIR OANA CRISTINA

Absolvent: [anonimizat]
2017

1

UNIVERISTATEA „OVIDIUS” CONSTANȚA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SPECIALIZAREA: MEDIC INĂ GENERALĂ

TUBERCULOZA PULMONARĂ
SECUNDARĂ ASOCIATĂ DIABETULUI
ZAHARAT

Coordonator
Conf. Univ. Dr.ARGHIR OANA CRISTINA

Absolvent: [anonimizat]
2017

2

CUPRINS
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 4
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 6
CAPITOLUL I. TUBERCULO ZA PULMONARĂ SECUNDARĂ ………………………….. …. 7
I.1 ISTORIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 7
I.2 EPIDEMIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 8
I.3 ETIOPATOGENIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 12
I.4 MORFOPATOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 15
I.5 STADIALIZARE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 18
I.6 FORME CLINICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 22
I.7 METODE DE DIAGNOSTIC ………………………….. ………………………….. …………………. 23
I.8 TRATAMENTUL TUBERCULOZEI ………………………….. ………………………….. …….. 27
I.9 PROGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 31
CAPITOLUL II. DIABETUL ZAHARAT ………………………….. ………………………….. ……….. 32
II.1 ISTORIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 32
II.2 EPIDEMIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 34
II.3 ETIOPATOGENIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 36
II.4.TABLOU CLINIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 39
II.5. METODE DE DIAGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………. 40
II.6 TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT ………………………….. ……………………. 42
II.7. PROGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 44
CAPITOLUL III .TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ ASOCIATĂ
DIABETULUI ZAHARAT ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 48
III.1 ISTORIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 48
III.2 EPIDEMIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 49
III.3 ETIOPATOGENIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 50

3

III.4 PARTICULARITĂȚI CLINICE ALE TUBERCULOZEI PULMONARE
SECUNDARE ÎN CONDIȚIILE PREEXISTENȚEI DIABETULUI ZAHARAT ………………. 54
III.5. PARACLINIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 57
III.6 DIAGNOSTIC POZITIV ………………………….. ………………………….. …………………….. 58
III.7 TRATAMENT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 58
III.8 PROFILAXIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 62
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 66
CAPITOLUL I. PREMIZELE CERCETĂRII ………………………….. ………………………….. 67
CAPITOLUL II. SCOP ȘI OBIECTIVE ………………………….. ………………………….. ………. 71
CAPITOLUL III. MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. 73
CAPITOLUL IV. REZULTATE ………………………….. ………………………….. …………………. 84
CAPITOLUL V. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ……………………….. 102
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 122
ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 130

4

INTRODUCERE

Tuberculoza pulmonară și diabetul zaharat reprezintă două boli extrem de im portante
prin incidența extrem de mare la nivel mondial și prin capacitate a lor de a se agrava reciproc.
Afectarea tractului respirator la orice nivel în diabetul zaharat este o problemă de actualitate în
lumea științifică, deoarece patologia pulmonară est e cea mai frecventă cauză de deces în cadrul
acestei boli. Imunodeficința determinată și întreținută de diabet se accentuează prin
mecanismele de autoagresiune care au un rol crucial în apariția complicațiilor tardive ale bolii,
această fiind una din posib ilele cauze ale evoluției atipice și cronicizării proceselor infecțioase
pulmonare la bolnavii de diabet.
Tuberculoza pulmonară constituie o problemă epidemiologică importantă, întrucât are
potențialul de a afecta întreagă comunitate, având un impact econ omic major asupra sistemului
public de sănătate. Este o afecțiune caracteristică țărilor slab și moderat dezvoltate, a cărei
incidența variază extrem de la o arie geografică la cealaltă.
Diabetul zaharat se asociază deseori cu tuberculoză pulmonară, care poate surveni ca
rezultat al infectării sau al activării endogene a unui focar ascuns. De aceea au fost implementate
programe naționale de control, cu ținte și obiective extrem de clare și cu un plan de acțiune
foarte bine pus la punct.
DOTS (Tratamentul d irect observat pe termen scurt – Directly Observed Treatment
Short -Course) a fost declarată ca cea mai mare măsură luată împotriva tuberculozei de către
OMS, în cadrul conferinței de presă de la Berlin din 1997. Aproape 200 de organizații s -au
alăturat pen tru a sensibiliza populația cu ocazia Zilei Mondiale a Tuberculozei din 1998.
Din Raportul Global pentru Tuberculoză din 2015 al OMS se desprind următoarele
concluzii:
 Tuberculoza este pe primul loc la decesele prin bolile infecțioase din întreaga
lume. Ap roximativ o treime din populația lumii este infectată cu tuberculoză.
Doar o mică parte din cei infectați vor deveni bolnavi cu tuberculoza .
 În 2014, 9,6 milioane de persoane s -au îmbolnăvit de tuberculoză și 1,5 milioane
au murit din cauza bolii. Din cele 9,6 milioane de oameni bolnavi de tuberculoză ,
6 milioane (62,5%) au fost raportate autorităților naționale. Asta înseamnă că, la
nivel mondial, mai mult de o treime (37,5%) din cazuri au rămas nediagnosticate
sau nu au fost raportate autorităților națion ale.

5

 Peste 95% din decesele de tuberculoză apar în țările cu venituri mici și medii,
fiind printre primele 5 cauze de deces pentru femeile cu vârste cuprinse între 15 –
59 de ani.
 În 2014, 1 milion de copii s -au îmbolnăvit cu tuberculoză și 14 0 000 au mur it.
 La nivel global, în 2014, o valoare estimată de 480.000 de persoane au dezvoltat
multidrog -tuberculoză rezistențe (MDR -TUBERCULOZĂ ) și 190.00 0 au
decedat din cauza MDR -Tuberculozei . Mai mult de jumătate din aceste cazuri
au fost în India, China și Fede rația Rusă.
 111.000 de persoane au beneficiat de tratament al mdr-tuberculozei , o creștere
de 14% comparativ cu 2013.
 43 de țări au raportat o rată de vindecare de peste 75% a pacienților cu MDR –
tuberculoză
 Se estimează că 43 de milioane de vieți au fos t salvate prin diagnosticarea și
tratamentul tuberculozei între 2000 și 2014 .
 Aproximativ 80% din cazurile de tuberculoză raportate au avut loc în 22 de țări,
pe pr imele locuri fiind, ca incidență în 2014, India, Indonesia, Nigeria, Pakistan,
China și Afri ca de Sud. Unele țări se confruntă cu un declin major, în timp ce în
altele cifrele sunt în scădere mai puțin accentuată. Brazilia și China, de exemplu,
se numără printre cele 22 de țări cu un declin susținut, în cazu rile de tuberculoză
în ultimii 20 de an i.
Diabetul zaharat reprezintă o problema medico -socială foarte importantă din două
motive: mortalitatea înaltă și riscul sporit de invalidizare precoce. Creșterea alarmantă a
numărului de boln avi reprezintă o adevărată dramă la nivel mondial, întrucât sca de numărul
indivizilor apți de muncă și îl crește pe cel al incapacitatilor, iar riscul de deces este aproximativ
dublu în cadrul bolii, determinat de consecințele multiple survenite în acest cadru nosologic .
De fapt susceptibilitatea diabeticului la bo lile pulmonare, cu precădere la Tuberculoză
pulmonară , se datorează hiperglicemiei. Odată ce în organism crește cantitatea de glucoză se
va produce un stres celular prin multiple acțiuni care nu fac altceva decât să fie în detrimentul
plămânului. Astfel, glic ozilarea non -enzimatică și stresul oxidativ, principalele evenimente
cauzate de pe rturbările din metabolismul glucidic, sunt considerate principalii factori
declanșatori ai microangiopatiei diabetice, care va afecta inclusiv vasele pulmonare, favorizând
apariția tuberculozei pulmonare .

6

PARTEA GENERALĂ

7

CAPITOLUL I. TUBERCUL OZA PULMONARĂ SECUNDARĂ

Tuberculoza pulmonară este o boală endemică, infecțio -contagioasă, produsă de o
bacterie aparținând familiei Mycobacterium ce determi nă leziuni cel mai frecvent la nivelul
plămânului, cu o „evoluție naturală (adică în absența unui tratament corect) cronică ,
consumptivă ori deseori fatală în decurs de 5 ani , în mai mult de jumătate din cazuri ”1. Tratată
adecvat însă, în condițiile exist enței unor tulpini sensibile la tratament, aceasta este vindecabilă.
I.1 ISTORIC
Tuberculoza pulmonară este o boală datată încă din cele mai vechi timpuri, fiind
descoperită în scrierile antice orientale. De asemenea , vechimea ei a fost demonstrată odată c u
descoperirea urmelor de boală la oameni cu mai mult de 8000 de ani vechime, dar și a
Tuberculozei pulmonare vertebrale la mumiile egiptene cu o vechime de 3000 de ani. Tabloul
ei clinic a fost descris amănunțit de școala hipocratică în secolul 5 i.e.n, c are i-a dat numele de
ftizie( gr. „phtysis” = consumare, care sublinia emacierea generală a bolnavului)
Ulterior, acesta a fost completat de către medicii romani Celsus, Aneteu și Galeus,
bizantini(Oribasius) și arabi (Avicenna), dar cel mai important a fo st Panacelsus, care în secolul
al XVI – lea a emis o teorie asupra transmiterii bolii la populație. După acesta au urmat și alț i
susținători ai acestei teorii.
În secolul al XVIII -XIX au început să fie descrise caracterele anatomo -patologice ale
bolii, de către Bayre, Vinclow, Rouke și Laennec. Dintre aceștia, cel mai important a fost
Laennec (1781 -1826) care a contribuit la delimitarea formelor tuberculoz ei pulmonare și la
cunoașterea fiecăreia dintre ele, fiind considerat părintele ftiziologiei actuale.
În a 2 -a jumătate a secolului al XIX -lea Villemin a reușit pentru prima dată să
demonstreze teoria lui Panacelsus, astfel atestându -se pentru prima dată că tuberculoza
pulmonară este o boală transmisibilă interuman. Ulterior în anul 1882, Robert Koch desc operă
și agentul patogen, mycobacterium tuberculosis care a dus la revoluționarea ftiziologiei.
După Robert Koch au urmat alte nume sonore ale ftiziologiei, precum Montaux, Von
Piquet, care, în secolul al XX -lea dezvoltă o tehnică de testare și interpret are la alergia
tuberculoasă, având o contribuție majoră la dezvoltarea scolilor de ftiziologie, care, în anii
următori fac progrese deosebite pe toate ramurile de diagnosticare ale TB pulmonare
elaborându -se în acea perioadă metode de diagnosticare și recu perare valabile și in prezent.

1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22064493/

8

Jumătatea secolului al XX -lea, mai exact anul 1945, reprezintă un alt moment crucial
în evoluția tuberculozei pulmonare prin descoperirea Streptomicinei de către Waksman, care a
pus capăt oarecum tehnicilor invariante practic ate la începutul secolului. La scurt timp, au urmat
descoperiri la fel de importante și cu un rol esențial în tratamentul TB pulmonară . precum
izomiazida(1952), rifampicina și etambutolul(după 1970).
În România au existat mențiuni cu privire la tabloul cli nic al bolii încă din antichitate,
presupunându -se că, însuși, poetul Ovidiu s -ar fi îmbolnăvit de ftizie pe meleagurile acestea.
Studiile antropologice efectuate la Curtea de Argeș au demonstrat prezența leziunilor
tuberculoase la membrii unei familii vo ivodale din sec. al XIV –lea. Primele atestări ale bolii
sunt prezente în scrierile lui Dimitrie Cantemir, care datează din secolul al XIX -lea.
În a 2 -a jumătate secolului al XX -lea, odată cu dezvoltarea studiilor epidemiologice,
s-a constatat că Români a avea la acel moment(1946) una dintre cele mai crescute incidențe ale
bolii din întreaga Europă î n ciuda eforturilor unor savanți precum Babeș, Cantacuzino,
Hațeganu sau Nasta de a înființa o școală de ftiziologie capabilă să impună reguli stricte de
precauție și scheme terapeutice competente. Totuși eforturile acestea au început să dea roade
începând cu anul 1948, prin sistematizarea strategiilor de combatere a bolii și prin creșterea
treptată a standardelor de viață la populația generală.
I.2 EPIDEMIOLOG IE
Conform Raportului Global pentru Tuberculoză din 2014 al OMS, în 2013, 9 milioane
de persoane s -au îmbolnăvit de TB și aproape o jumătate de milion au o boală multi -drog
rezistentă, care este mult mai greu de tratat.
Se estimează că aproximativ 1,5 mil ioane de oameni mor de tuberculoză în fiecare an
(din care 95% în țările cu venituri mici și mijlocii – Asia de Sud -Est și Regiunea Pacificului de
Vest, unde incidența a fost de 56% din totalul cazurilor noi la nivel gl obal, iar Africa cu o
incidență de 280 cazuri/100.000 locuitori). Tuberculoza reprezintă a 5 -a cauză de deces pentru
femeile cu vârstă între 15 și 44 de ani.
Deși numărul deceselor din cauza tuberculozei a scăzut cu 22% între 2000 și 2015,
boala rămâne una din primele 10 cauze de deces în lume în 2015 (3, 5). Peste 95% din decesele
prin TB au loc în țările slab dezvoltate sau în curs de dezvoltare.

9

Figura 1 . Incidența tuberculozei în Europa în anul 20122

Figura 2. Incidența tuberculozei la nivel mondial în anul 20143

În ceea ce prive ște mortalitatea, în anul 2006 s -au înregistrat 1,5 milioane de decese
cauzate de T B pulmonară la persoanele HIV -negative și 0,2 milioane la cele HIV -pozitive.
În anul 2009 incidența tuberculozei pulmonare s -a aflat în scădere, sau cel mult în fază
stațio nară, deși numărul de cazuri noi a crescut la 9,4 milioane, odată cu creșterea numerică a
populației globului. În această perioadă, incidența globală a tuberculozei pulmonare a fost de
137 de cazuri noi la 10000 de locuitori, dintre care 35% au fost pe con tinentul african.

2http://www.thephiladelphiagroup.com/monthly -newsletters/may -2017 -newsletterbreaking -new –
ground -in-medicine/
3 http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_ TUBERCULOZA incidence_2014.png

10

În Europa si Asia, conform OMS, doar Kazahstan, Republica Moldova și Kîrghistan,
au date mai îngrijorătoare decât Romania, majoritatea țărilor dezvoltate economic având valori
scăzute ale indicatorilor datorită standardului de viață net superior.
Figura 3. Rata mortalității datorate tuberculozei4

În România incidența tuberculozei pulmonare a înregistrat o continuă scădere, de la
492,7 cazuri noi plus recidive la 10000 de locuitori în anul 1950, la 55,8 cazuri noi plus recidive
la 1000 0 de locuitori în anul 1985. După anul 1985, odată cu scăderea nivelului de trai, s -a
înregistrat o creștere a incidenței bolii până la 70 de cazuri noi la 10000 de locuitori în 1990 și
102,6 cazuri noi în 1995.
Din anul 1985 și până în anul 2009, incidenț a a continuat să crească până în anul
2002(442,2 cazuri la 10000 de locuitori, cea mai mare valoare din ultimii 25 de ani), fiind
urmată de o perioadă de scădere de 7 ani când a scăzut până la 90 de cazuri la 10000 de
locuitori. Datele oficiale ale OMS pl asează România pe locul 52 în lume(din 212 țări) și 4 în
Europa(din 54 de țări) la numărul de îmbolnăviri.
În anul 2011, frecvența cea mai mare s -a înregistrat la grupa de vârstă 25 -29 de ani și
40-69 de ani. În anul 2010, cea mai mare incidență globală s -a înregistrat în jud. Olt(151,9 de
cazuri la 10000 de locuitori), iar la extrema cealaltă s -a aflat jud. Harghita cu o incidență globală
de 27,4 cazuri la 10000 de l ocuitori. În ansamblu incidenț e globale peste media națională s -au
înregistrat în județele din Estul si Sud Vestul României.

4 http ://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/

11

Incidența tuberculozei pulmonare la copii a urmat un trend descendent, cu o perioadă
de stagnare între 2008 și 2010. În perioada 2006 –2010, tendința la nivel regional de semnalare
globală a cazurilor de TB la copii a scăz ut cu 10%, de la 7,0 la 6 ,3 cazuri la o populație de
100000. Pe de altă parte, în 10 țări din vestul regiunii mai mult de jumătate din copiii cu
tuberculoză au sub cinci ani. Există o nevoie urgentă de a asigura un diagnostic adecvat și în
timp util, precu m și o înregistrare și o raportare precisă a TB la copiii din toată regiunea.5
Statistica î n ceea ce privest e îmbolnavirile la copii i 0-14 ani, în Româ nia, este prez entată pe
larg î n Anexa 1 .
Figura 4. Incidența tuberculozei pulm onare în Români a între 198 5-20116

„În România, tuberculoza constituie una din problemele prioritare de sănătate publică,
iar Strategia Națională de Control al Tuberculozei, are la bază direcțiile și coordonatele stabilite
de către Planul Global OMS de stopare a Tuberculozei până în 2015 și după acest an. Obiectivul
major al p rogramului îl constituie oprirea cât mai rapidă a răspândirii infecției în rândul
populației, prin diagnosticarea cât mai promptă a tuberculozei la persoana simptomatică și
tratarea ei până la vindecare. Român ia continuă Programul Național de Control al Tuberculozei
aliniindu -se obiectivelor și strategiei OMS și Stop Tuberculoza .

5 Raportul OMS pe anii 2010 -2015
6 http://www.viata -medicala.ro/userfiles/article/tuberculoza1_03281315.jpg

12

Numărul cazurilor noi de tuberculoză a fost în 2014 de 12.498. Ca număr de decese
datorită tuberculozei, în 2014 s -au înregistrat 1. 125 cazuri (dintre care 876 bărbați și 249 femei).
Raportat la localizarea tuberculozei, aparatul respirator a reprezentat 92,0% din bolnavii de
tuberculoză noi înregistrați în timpul anului și 96,6% din cei readmiși.
Tuberculoza extrapulmonară are o rată de 8,0% din bolnavii noi înregistrați (dintre
care 13,3% tuberculoză osteo -articulară, 30,1% ganglionară, 6,3% uro -genitală și 47,3% alte
localizări) și 3,4% din bolnavii readmiși.
România are o rată a mortalității prin tuberculoză de 6,4% la fiecare 100 .000 de
locuitori, peste media europeană de 5,3%, clasându -se pe locul 6 în Europa la acest capitol din
17 țări europene, conform ultimelor date ale INSP -CNSISP. În anul 2014, în România, conform
Buletinului Informativ al Institutului Național de Sănătate Publică, s -au înregistrat 14.938
bolnavi de tuberculoză comparativ cu 15.629 bolnavi de tuberculoză în anul 2013, incidenț a
fiind de 70,2 la 100000 de locuitori (comparativ cu 73,3 în anul 2013). Numărul bolnavilor noi
a fost de 12.562 (59,1 la 100000 de locuitori) comparativ cu 12.944 bolnavi noi (60,7 la 100000
de locuitori) în anul 2013. Datele sunt prezentate pe larg î n Anexele 2 și 3 .
La sfarsitul anului 2015, în România , erau in evidenț ă activă 14.226 de cazuri TB
(71,5% 000). Un număr de 12.001 sunt cazuri noi (60,3%000 ), iar 2.240 recidive. Peste 500 de
cazuri noi sunt înregistrate anual cu TB-MDR. Î n 2015, cel e mai multe cazuri noi au fost
înregistrate î n județele: Constanța: 505 cazuri (530 cazuri în 2014), Dolj: 598 cazuri (616 cazuri
în 2014), I ași: 617 cazuri (586 cazuri în 2014), București : 942 (1037 cazuri în 2014), conform
buletinului informativ al INSP (14). În 2016, România înregistrează cea mai mare incidență a
tuberculozei din Uniunea Europeană (de cinci ori peste media UE), cu aproximat iv 20% din
cazurile de TB raportate în UE, în condițiile î n care deține doar 4% din populația UE. În
România 1.100 de persoane mor anual de TB și alte 16.000 sunt diagnosticate, majoritatea din
rândul populației tinere și active .”7
I.3 ETIOPATOGENIE
A.ETIO LOGIE
Agentul patogen al tubercul ozei la om aparține genului Mycobacteriae , parte a
ordinului Actinomycetales, care au următoarele caracteristici:au formă bacilară, sunt acid –
alcool -rezistenți( inclusiv bacilii „morți” își conservă această rezistență) .Rezistența în fața
acizilor este determinată de conținutul bogat al bacteriilor în acizi micolici, acizi grași cu lanț

7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22064493/

13

lung și legături complexe atât între lanțuri, cât și între lanțuri și alte lipide ce intră în
componența peretelui celular. De asemenea, a ceste legături complexe atât cu lipidele aceluiași
strat, cât și cu elementele subiacente, determină rezistența la un spectru larg de antibiotice,
creștere obligatoriu aerobă
Tuberculoza omului este cauzată de agenți patogeni sau variante ale lor, grupați în
complexul Mycobacterium tuberculosis din care fac parte Mycobacterium tuberculosis , M.
bovis , la care se adaugă variante intermediare identificate în Africa Centrală și de Vest(M.
Africanum). Mycobacterium tuberculosis este responsabil de îmbolnăvirile la om, în timp ce
M. bovis joacă un rol secundar, reprezentând 1-6 % din localizările pulmonare și 15 -30 % din
local izările extrapulmonare. În trecut o cauză frecventă a infecțiilor cu M. bovis era folosirea
laptelui nepasteurizat.
B.MORFOLOGIE MICROSCOP ICĂ
La microscopul optic, Mycobacterium tuberculosis are formă bacilară, este subțire,
drept sau ușor curbat(formă de bastonaș), are capetele rotunjite , este nesporulat, slab aerob, cu
dimensiuni cuprinse între 0,5 -3 microni lungime și 0,2 -0,5 microni gro sime, întâlnit izolat sau
grupat în grămezi.
Mycobacterium tuberculosis se colorează greu și este frecvent neutru la colorația
Gram. Totuși poate fi pus în evidență prin colorații speciale, cea clasică fiind colorația Ziehl –
Nielsen, în care frotiurile fixa te și colorate la cald cu fuxină sunt decolorate cu acid -alcool, care
va decolora toți constituenții, cu excepția Mycobacterium tuberculosis . La microscopul
electronic și cel cu contrast de fază, Mycobacterium tuberculosis este de limitat de un perete
celul ar triplu stratificat, dublat pe fața internă de membrana celulară, la nivelul căreia se
întâlnesc marginații citoplasmatice cu rol mitocondrial, denumite mezozomi. Citoplasma
conține un nucleu format din ADN, vacuole, granulații și diverse tipuri de incl uziuni
citoplasmatice.
C.DEZVOLTAREA PE MEDII DE CULTURĂ
În natură, bacteriile din grupul Mycobacterium nu se dezvoltă decât în
microorganismele parazitate, astfel că mediile artificiale de cultură au trebuit adaptate prin
adăugarea de săruri minerale, glucoză, clorură de amoniu, aminoacizi etc.
Mediul de cultură cel mai utilizat este mediul solid Lowenstein -Jensen . Odată cultivați,
bacilii pot fi adaptați creșterii pe medii sintetice simple, precum Youmans, Sula, Dubos, etc.
Criteriile obligatorii de c reștere a Mycobacterium tuberculosis în mediul de cultură, pe lângă

14

nutrienți, sunt: temperatura de 37,5 -38 de grade Celsius și pH -ul de 7-7,5. Creștere a bacililor
tuberculoși este foarte lentă, timpul de generație fiind de maximum 24 de ore, de aceea de l a
inoculare și până la formarea prim ei colonii trec cca. 21 de zile (primele colonii punctiforme
apar după 10 -15 zile).
M. bovis și toate tulpinile disgenice de bacili umani au un ritm de creștere și mai lent,
de circa 2 luni de la inoculare până la forma rea primelor colonii. În funcție de aspectul coloniilor
dezvoltate pe mediul de cultură Lowenstein – Jensen , se poate face diagnosticul diferențial
între Mycobacterium tuberculosis (colonii uscate, verucoase, rugoase, de culoare gălbuie, care
acoperă înt reg mediul de cultură dispuse în corzi sau benzi șerpuitoare și M. bovis(colonii
netede, plate, de culoare albicioasă ).
D. PATOGENEZĂ ȘI IMUNITATE
Interacțiunea dintre Mycobacterium tuberculosis și organismul uman începe încă de la
inhalarea particulelor i nfectate. O mare parte din bacili este oprită la nivelul căilor aeriene
superioare, de unde sunt expulzați cu ajutorul celulelor ciliate de la nivelul mucoasei tractului
respirator. Doar o cantitate mică ajunge în plămâni (cca. 10%) care vor fi fagocitați de către
macrofage la nivel alveolar.
Capacitatea de apărare a organismului depinde însă de activitatea bactericidă a
macrofagelor și de virulență, componenta genetică jucând un rol foarte important în rezistența
nonimună. Din momentul pătrunderii bacil ului în alveolele pulmonare, se pot petrece 2
fenomene: fie macrofagele eliberează o serie de substanțe proteolitice și citokine, limitând
multiplicarea bacteriană, fie capacitățile macrofagelor sunt depășite, caz în care acestea se
lizează rapid, cu elibe rarea bacililor. Aceștia din urmă vor fi fagocitați de monocitele migrate
din torentul sanguin. Toate aceste fenomene se produc la nivel celular și nu determină
simptome. La 2 -4 săptămâni după infecție se dezvoltă 2 reacții suplimentare: distrugere
tisular ă(rezultatul unei reacții de hipersensibilitate de tip întârziat care distruge macrofagele
neactivate eliberând bacilii) și activarea macrofagelor(fenomen mediat celular). Echilibrul
dintre aceste 2 reacții va determina evoluția bolii la individ. Imunitate a mediată celular are un
rol deosebit de important, macrofagele locale, sub acțiunea antigenelor bacilare, stimulează
eliberarea de către limfocitele T a interferonului X și a unor limfokine, care formează un
conglomerat ce înconjoară leziunea și distrug b acilii. În timpul acestui proces. în regiunea
centrală a leziunii, apare necroza, materialul necrotic (cazeumul) luând un aspect d e „brânză

15

moale”. L eziunea poate evolua către vindecare, cu calcificare ulterioară(complexul Panke) sau
pot rămâne „bacili d ormanți” chiar pe toată perioada vieții.
Există cazuri în care macrofagele au o activitate redusă, motiv pentru care se
intensifică reacțiile de hipersensibilitate întârziată, care conduc la distrugerea tisulară. Leziunea
are tendința de a se extinde, afec tând progresiv țesuturile înconjurătoare, în timp ce în centrul
ei materialul cazeos (care este foarte bogat în bacili) suferă un proces de lichefiere, apoi este
drenat prin bronhii. În camerele rezultate în urma acestor fenomene, bacilii se multiplică și
diseminează în căile aeriene, apoi în mediu prin spută. După infectare, macrofagele alveolare
secretă o serie de citokine: interleukina 1 (determină apariția febrei), interleukina 6 (determină
hiperglobulinomie) și tumor necrosis factor alfa (TNF -alfa, ca re contribuie la distrugerea
microbacteriile, la formarea granuloamelor și apariția unei serii de efecte sistemice).
Un alt rol important al macrofagelor este procesarea antigenelor și prezentarea lor către
limfocitele T, cu proliferarea limfocitelor CD4 +. Defectele acestora(calitative sau cantitative)
determină incapacitatea de apărare a organismului în fața Mycobacterium tuberculosis. Cel mai
important rol al limfocitelor CD4+ este acela de a produce interferon gamma (IFN gama) care
are rolul de a stimul a producerea de către macrofage de TNF alfa și 1,25 dihidroxivitamina D
care determină la rândul lor, eliberarea de oxid nitric, un element esențial în activitatea lor
bactericidă.
Simultan cu apariția imunității se dezvoltă și hipersensibilitatea de tip întârziat la
Mycobacterium tuberculosis, care poate fi pusă în evidență prin testul cutanat la tuberculină
(PPD), care la ora actuală este singurul test ce evidențiază alergia la antigenele micobacteriene,
posibila infecție cu bacilul Koch la persoanele asimptomatice , fără a fi specific . Mecanismul
acestui test este simplu si presupune prezența markerilor CD4+ sensibilizate anterior atrase la
locul efectuării testului, unde acestea proliferează și produc, în final, citokine.
I.4 MORFOPATOLOGIE
Se disting în tuberculoză două tipuri de leziuni: exsudative și productive, care pot
apărea izolate sau asociate.
A.LEZIUNI MICROSCOPICE
Leziunile exudative se caracterizează la început printr -o reacție inflamatorie banală a
alveolelor. Aceste leziuni pot dispărea sau se pot cazeifica. Cazeificarea este o necroză
particulară, provocată de bacilul Koch, care transformă țesuturile într -o substanță cenușie –
gălbuie, semănând cu brânză, de unde -i vine și numele. Cazeificarea poate interesa atât leziunile

16

exudative, cât ș i pe acelea productive. Dacă leziunea exudativă cazeificata intră în contact cu o
bronhie, materialul cazeos este eliminat prin expectoratie, formându -se cavernă, care se prezintă
ca o lipsa de substanță, de dimensiuni variabile. Nu totdeauna substanță caz eoasa se elimina și
apare cavernă; uneori se poate fibroza și calcifia.
Leziunea productivă este tuberculul sau foliculul tuberculos. Acesta este alcătuit dintr –
o celulă gigantă, cu numeroși nuclei, având așezate în straturi la periferie, celule numite
epitelioide și celulele numite limfoide. Macroscopic, leziunile productive se prezintă fie sub
formă unor focare mici, constituind granulia miliară, fie sub formă de tuberculi miliari. O formă
particulară este tuberculomul – o formațiune rotundă și bine deli mitată, cu diametrul de 1 – 4
cm, care rezultă din unirea mai multor focare nodulare mici.
Formele exudative sau productive pot dipărea complet. Cel mai adesea se cazeifiăa, se
fibrozează sau se calcifiază. Din această cauză, tuberculoza apare fie sub for mă de leziuni
fibronodulare, fie sub formă de leziuni fibrocalcifiate sau fibrocavitare. În TB mai pot apărea
și alte leziuni: adenopatii, emfizem pulmonar, atelectazie, îngroșări sau aderențe pleurale etc.
1.Complexul Ghon este leziunea patognomonică a t uberculozei pulmonare primare și
rezultă în urma infecției inițiale cu bacilul Koch (Mycobacterium tuberculosis). Macroscopic,
cuprinde trei elemente.
2.Focarul Ghon este o formațiune nodulară de dimensiuni mici (aprox. 1 cm), alb –
gălbuie, cu necroză caze oasa centrală, încapsulată, situată subpleural, mediopulmonar (la baza
lobului superior sau în partea superioară a lobului inferior).
3.Limfadenită (inflamatia limfonodulului) este determinată de diseminarea pe cale
limfatică a bacililor Koch în ganglioni i hilari, care apar măriți, de consistentă crescută, culoare
alb-gălbuie cu sau fără necroză centrală de cazeificare.
4.Limfangită (inflamația vaselor limfatice) este vizibilă doar radiologic și se prezintă
sub formă unei benzi opace cu contur șters, de i ntensitate mică și noduli miliari în "șirag de
perle" înșirați de -a lungul vasului limfatic, între focarul Ghon și limfonodulii hilari.
Tuberculoză primară progresivă, cuprinde următoarele entități :
1.Pneumonia cazeoasa primară apare prin extinderea loc ală a focarului Ghon la un
segment sau lob, aria afectată căpătând un aspect compact, galben -cenușiu, de consistentă
scăzută (necroză de cazeificare). Poate avea o evoluție severă cu lichefierea și drenarea necrozei
centrale, rezultând cavernă primară tube rculoasă.

17

2. Brohopneumonia tuberculoasă apare prin fistulizarea și drenarea prin bronsii a
complexului primar la nivelul întregului parenchim pulmonar. Astfel, rezultă tuberculii
policiclici : leziuni circumscrise de condensare, cu diametrul de 0,5 – 1 cm, culoare alb -gălbuie,
contur neuniform, centrate de o bronsiolă și separate între ele prin parenchim pulmonar normal.
3.Tuberculoză miliară apare prin diseminare hematogenă a bacililor Koch, locală
(miliară pulmonară , Figura 5) sau la distanță (cel mai frecvent : rinichi, ficat, splină, meninge).
Această se prezintă sub forma a multiple leziuni nodulare de dimensiuni mici (2 – 3 mm), bine
delimitate, culoare gălbuie, asemănătoare semințelor de mei, răspândite pe întreagă suprafață a
organului afectat( tu berculi miliari).
B.LEZIUNI MACROSCOPICE
Macroscopic este caracteristic aspectul cazeumului (material necrotic). Cazeum -ul
recent are aspect alb -gălbui cu consistență brânzoasă; ulterior devine cenușiu și cu consistență
de cretă. Confluarea zonelor de necr oză cazeoasă și eliminarea materialului necrotic(prin
bronșii la nivel pulmonar) conduce la apariția cavităților, leziuni caracteristice pentru TB.
Vindecarea spontană a leziunilor tuberculoase este posibilã doar pentru cele minime
(condensări mici, izola te) și este de obicei incompletă, persistând riscul unei reactivãri
ulterioare. Evoluția sub tratament eficient este favorabilă cu resorbția infiltratelor, reducerea în
dimensiuni a cavităților și închiderea lor, cu fibroză limitată. Mai rar, se produce pe rsistența
cavității cu pereți subțiri și epitelizați, fără inflamație în jur. Leziunile distructive extinse se
vindecă cu fibroză extensivă ce se însoțește în timp de disfuncție ventilatorie importantă cu
insuficiență respiratorie cronică și hipertensiune pulmonară.
Figura 5. Granulom giganto -epitelioid tuberculos în interstițiul pulmonar.
(Hematoxilina -eozina, ob. x4)8

8 http://www.pathologyatlas.ro/pathology_atlas_imagini /tuberculoza_pulmonara_02.jpg

18

Figura 6. Granuloame giganto -epitelioide tuberculoase, confluate, cu necroza
centrala de cazeificare, constituite din celule gigante mul tinucleate (de tip Langhans), placard
de celule epitelioide, coroana de limfocite în periferie. (Hematoxilina -eozina, ob. x20)9

I.5 STADIALIZARE
A.TUBERCULOZA PRIMARĂ
Tuberculoza care apare consecutiv infecției la persoane anterior neinfectate este
numi tã „tuberculozã primarã“ și este consideratã apanajul copilãriei. Pe mãsurã ce nivelul
incidenței se reduce poate apărea și la alte grupe de vârstă: adolescenți, adulți tineri și chiar
maturi, ca o consecințã a unei infecții recente (tuberculoze primo -secundare).
Pătrunderea bacililor tuberculoși în organismul uman î ncă neinfectat determină dupã
o incuba ție de 3 -8 săptămani, apariția unui complex primar format din: șancru de inoculare sau
afect primar, limfangitã, adenopatie locală. Perioada antealergică, corespunzătoare perioadei de
incubație din alte boli transmisibile, separă momentul contaminării de virajul tuberculinic; cu
cât doza infectantă este mai masivă, cu atât această perioadă este mai scurtă. Concomitent
organismul dobând ește insușiri reacționa le noi fa ță de agentul patogen, manifestate prin
hipersensibilitate (răspuns inflama tor-necrotic prompt și intens) și prin imunitate relativă
(oprirea extensiei leziunilor primare și atenuarea efectului suprainfecțiilor exogene).
Riscul de infecție crește în raport direct cu vârstă în populația generală. Riscul de
îmbolnăvire, de evoluție a infecției spre forme clinice și severitatea acestor forme, sunt maxime
la sugar și copilul mic (1 -4 ani); riscul scade mult la grupa de vârstă de 5 -12 ani, după care
crește din nou la vârsta pubertății.

9 http://www.pathologyatlas.ro/pathology_atlas_ imagini/tuberculoza_pulmonara_03 .jpg

19

Forme clinice:
1.Primoinfecția ocultă reprezintă 85 -95% din formele de primoinfecție, fiind adesea
ignorată (subdiagnosticată). Este cea mai benignă formă de primoinfecție, evoluând cu stare de
sănătate aparentă. Diagno sticul se bazează pe surprinderea virajului tuberculinic sau este stabilit
retrospectiv prin simplă constatare a pozitivității testului tuberculinic de dimensiuni
semnificative, în absența unei vaccinări BCG recente.
2.Primoinfecția manifestă simplă , neco mplicată, este forma de tuberculozã la care
examenul radiologic identifică complexul primar prin cel puțin unul din elementele lui
constitutive (șancru de inoculare, adenopatie satelită). Afectul primar pulmonar (șancrul de
inoculare) este situat de obicei în segmentele periferice, mai bine ventilate și în imediata
vecinătate a pleurei viscerale sau a scizurii interlobare, mai frecvent în dreapta și are dimensiuni
variabile, între 1 -2 mm și 2 -3 cm. Se poate situa și în peretele unei bronhii. Atunci când se
produc infecții repetate în perioada antialergicã se pot produce mai multe șancre, uni – sau
bilaterale. Din punct de vedere radiologic se prezintă ca o opacitate rotundă sau neregulat
poligonală, de intensitate mică (substrat exsudativ), cu contur șters, c u structura omogenă cu
excepția descreșterii intensității spre periferie. Evoluția sa este variabilă: se poate rezorbi cu
„restitutio ad integrum ”, se poate fibroza, se poate încapsula după cazeificare transformându –
se într -un tuberculom sau se poate ulcer a transformându -se într -o cavernă primitivă.
3.Primoinfecția cu complicații benigne , frecventă mai ales la sugar și copilul mic,
este forma clinică la care complexul primar este însoțit de complicațiile locale cu alură evolutivă
benignă. Dintre acestea su nt de semnalat: procese inflamatorii extensive benigne
(epituberculoze); pleurezia serofibrinoasă de însoțire, de obicei cu un volum modest;
complicațiile bronșice de vecinătate ale adenopatiei tuberculoase, complicații cu
potențial de agravare, sunt: com presia bronșică extrinsecă ce poate conduce în stadii mai
avansate la stenoză bronșică, fistulă gangliobronșică.
4.Primoinfecția cu complicații grave , complexul primar malign, este identificată
drept categorie diagnostică aparte sub numele de „formă gravă de tuberculoză la copil“. Survine
de obicei pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, în caz de infecție masivă.Fac parte din
această formă clinică, pneumoniile și bronhopneumoniile cazeoase, miliare și meningo –
encefalita TB. Primele două iau nașter e prin diseminare bronhogenă din elementele
complexului primar, mai ales de la nivelul adenopatiei traheobronșice fistulizate.Miliara și
meningoencefalita se produc prin diseminare limfohematogenã de la același nivel, prin

20

intermediul circulăției mici în c azul miliarelor pulmonare, sau al marii circulații în cazul
miliarelor generalizate.
Principalele elemente de diagnostic pentru tuberculoza copilului sunt: identificarea
contactului cu o sursă de contagiune și demonstrarea virajului tuberculinic, în conte xtul unor
date clinice și/sau radiologice sugestive de boală ; uneori identificarea bacilului, mai frecvent în
spălătură gastrică maținală și, mai rar în expectorație, precum și argumente endoscopice.
Tabloul clinic poate fi sugestiv. Elementele care pot s ugera o tuberculoză primară și
trebuie să declanșeze o in vestigație în acest sens sunt: tusea prelungită peste trei săptămani, la
care nu se identifi că o cauză, dispneea fără cauză, deficitul ponderal mai mare de 10%;
subfebrilitate sau febră prelungită fă ră cauză evidentă, prezența unei keratoconjunctivite
flictenulare (fotofobie, lăcrimare, fl ictene pe conjunctivă bulbarã), prezența unui eritem nodos
sau polimorf (noduli roșii -violacei pe fața antero -internã a gambelor, ma i rar pe coapse sau
antebrațe), pleurezia sero -fibrinoasã (în primoinfecțiile tardive).
În mod particular, la copilul foarte mic (sugar) trebuie avute în vedere, de asemenea:
prezența tirajului sau cornajului de cauză incă neelucidată, pre zența unei hepatosplenomegalii,
prezența unor se mne neuropsihice, convulsii tonicoclonice, pareze.
Tabloul radiologic sugestiv este foarte frecvent un element important în demersul
diagnostic: adenopatii hilare sau mediastinale ; imagini de condensare de tip pneumonic sau de
tip bronhopneumonic; conden sări pulmonare de tip atelectatic retractil; imagini miliare;
hipertransparențe.
B.TUBERCULOZA PRIMOSECUNDARĂ
Tuberculoză pulmonară primosecundară este o formă clinică specifică adolescentului
sau copilului mare, în con diții de carențe nutriționale. Are un tablou clinico -radiologic similar
cu cel al tuberculozei la adult, caracterizat frecvent prin imagini cavitare. De asemenea,
tratamentul de sterilizare este identic cu cel din tuberculoza adultului. Confirmarea
diagnosticului se face prin examen bacteri ologic al sputei, aspiratului bronșic sau gastric(la
copilul mare, care frecvent înghite spută).
C.TUBERCULOZ A SECUNDARĂ
Aproximativ 90 – 95 % din cazurile de tuberculoză secundară apar la adulți prin
reactivarea infecției primare latente, celelalte cazu ri rezultând în urmă reinfec ției cu M.
tuberculosis. În tuberculoza secundară se încadrează toate formele de tuberculoză care survin,
de obicei, tardiv (uneori și în continuitate), după vindecarea complexului primar, prin

21

reactivarea pe loc sau la distanță , prin mecanisme variate, a unuia sau mai multor focare latente
postprimare. Aceste forme de tuberculoză au o evoluție cronică, în pusee, cu extindere
bronhogenă, cu formare de leziuni cazeos -cavitare, cu eliminare de bacili, cu tendința de
vindecare prin fibrozare (nu prin calcifiere ca în tuberculoza primară).
În lipsa tratamentului, leziunile evoluează trenant, distructiv, însoțite de un intens
proces de fibroză perilezional și pleural. Astfel, se instalează tuberculoza secundară progresivă,
a cărei for me clinice corespund cu însăși stadializarea . Întrucât formele clinice vor fi dezbătute
pe larg în capitolul ce urmează, este suficientă strict stadializarea tuberculozei pulmonare
secundare. Astfel, există următoarele stadii evolutive:
 Tuberculoză în fo care nodulare apicale
 Tuberculoză infiltrativă
o Infiltratul rotund subclavicular Assman
o Infiltratul nebulos periferic Raedeker
o Infiltratul pneumonic segmentar
 Tuberculoză fibro -cazeoasa cavitară
 Tuberculozele fibroase
o scleroză nodulară apicală
o scler ozele difuze, sistematizate
o fibrozele dense
o fibrozele pleurale
D.TUBERCULOZĂ EXTRAPULMONARĂ cuprinde un grup de afecțiuni
determinate de infecția cu mycobacterii cu localizare oriunde în organism, în afară de plămân.
Astfel, au fost descrise:
 Meningită tuberculoasă (își are originea în focare de diseminare hematogenă din
cursul primoinfecției, apare în prima copilărie, deseori în cadrul unei tuberculoze
miliare) ;
 Pleurezia tuberculoasă (Formă cea mai frecvența de tuberculoză extrapulmonară
la adultul t ânăr, adolescent, apare rar prin diseminare hematogenă și mai frecvent
prin ruperea în pleură a unui nodul pulmonar subpleural) ;
 Tuberculoză ganglionară(afectează copilul și adultul tânăr, apare prin diseminare
limfohematogenă, frecvent la nivelul ganglio nilor laterocervicali și
supraclaviculari)

22

 Spondilită tuberculoasă (sau morbul Pott ), afectează copiii și adulții, diseminare
hematogenă în cursul primoinfecției, rar diseminare limfatică ;
 Tuberculoză articulară (frecvent monoarticulară)
 Tuberculoză ren ală (apare prin reactivarea focarelor de diseminare hematogenă, cu
afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare)
 Pericardită tuberculoasă(rară, de obicei asociată cu infecția HIV, determinată de
reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfec ției)
 Alte localizări (tuberculoză peritoneală, tuberculoză laringiană)
 Localizări foarte rare(tuberculoame cerebrale, tuberculoză cutanata, tuberculoză
intestinală, tuberculoză hepatosplenică, tuberculoză auriculară, tuberculoză
oculară, tuberculoză tir oidiană, tuberculoză suprarenaliana)
E.TUBERCULOZĂ DISEMINATĂ (septicemie tuberculoasă ) este o formă gravă
de tuberculoză, cu mortalitate ridicată, care cuprinde la rândul ei:
a. Tuberculoză miliară (cea mai frecvența formă de TB diseminată; leziuni acti ve mici
(<3mm) răspândite în întregul organism, frecvent în plămân, ficat, splină , uneori în măduva
osoasă, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale) care se împarte în:
-acută (copil și adult tânăr (posibil la orice vârstă), rapid progresivă , fatală în absența
tratamentului, mortalitate crescută (28% ) în ciuda tratamentului corect,
-cronică(vârstnici, formă clinică insidioasă, diagnostic pozitiv dificil, frecvent
postmortem)
b.Tuberculoză diseminată areactivă (Formă clinică insidioasă, rară, frecvent la
imunodeprimaț i, evoluție nefavorabilă în ciuda tratamentului eficient)
I.6 FORME CLINICE
De obicei, manifestările clinice care determină pacientul să consulte un medic apar
atunci când leziunile pulmonare sunt avansate. Cel mai comun simptom al tuberculozei
pulmonare este tusea, care apare în peste 95% din cazuri. Are o durată de minim 3 săptămâni
și este însoțită întotdeauna de alte semne și simptome caracteristice acestei afecțiuni: dispnee ,
scădere ponderală , astenie , subfebrilitate sau febră , transpirații nocturne , dureri toracice ,
hemoptizie .
Tuberculoza pulmonară prezintă numeroase forme clinice, cla sificate în trei mari
categorii, fiecare formă prezentând caracteristici propri i evidențiate pe larg în Anexa 4 . Se
deosebesc astfel următoarele forme clinice ale tuberculozei pulmonare:

23

A.Tuberculoza pulmonară primară:
o Tuberculoza pulmonară ocultă
o Primoinfecția tuberculoasă manifestă beningnă necomplicată
o Primoinfecția cu complicații beningne
o Primoinfecția cu complicații grave
B.Tuberculoza pulmonară secundară
o Tuberculoza în focare nodulare
o Tuberculoza infiltrativă
o Tuberculoza fibro -cazeoasă
 Forma abortivă
 Forma cavitară staționară
 Ftizia cu evoluție într -un singur episod
 Forme cu focare nodula re ulcerate
 Forma hipercronică
 Forma policavitară cu aspect polichistic
o Tuberculoza fibroasă
o Tuberculoza traheo -bronșică
C. Forme clinice particulare ale tuberculozei
o Tuberculoza la pubertate și adolescență
o Tubeculoza la nou -născut
o Primoinfecția tardivă
I.7 METODE DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul bacteriologic ala tuberculozei pulmonare secundare se valorifică pe baza
analizei sputei pacientului. Dacă aceasta nu poate fi prelevată, fie se apelează la metode de
provocare tusei și expectorației, fie se face o re coltare dirijată pe cale bronhoscopică sau prin
tubaj gastric.
Metodele de provocare a expectorației sunt reprezentate de:
 Aerosoli cu NaCl 10%
 Spălătură bronșică cu 5 -10 ml . de NaCl
 Iritația faringelui și a orificiului glotic cu un tampon steril
 Efort

24

A.EXAMENUL BACTERIOLOGIC
Sputa este prelevată de regulă dimineața, în flacoane sterile 3 zile consecutive. În cazul
imaginilor radiologice discordante de pot preleva până la 6 -10 eșantioane. Prelevarea sputei
trebuie efectuată rapid.
B.MICROSCOPIA DIRECTĂ
Este o metodă simplă, rapidă și ieftină, dar cu o sensibilitate redusă, deoarece identifică
agentul patogen aflat doar în sputa intens baciliferă și nu oferă date despre viabilitatea
bacteriană sau despre identitatea lor.
C.COLORAȚIA ZIE HL-NIELSEN
Se asoci ază cu microscopia directă și reprezintă standardul de referință în diagnosticul
tuberculozei, la ora actuală. Este o metodă de colorate realizată în mai mulți timipi:
1. Colorare cu fuxină la cald
2. Decolorare cu acid -alcool
3. Recolorare cu metilen
Exam inarea se face la microscopul optic, cu obiectivul cu imersie cu marire de 100 de
ori.
Tabelul I .1 Interpretarea rezultatelor10
Numărul BAAR Rezultat
Absenți 0
1-9 BAAR/ 100 de câmpuri cu imersie Număr exact al BAAR
10-99 BAAR/100 de câmpuri cu imersie +
1-9 BAAR/câmp cu imersie ++
≥10 BAAR/câmp cu imersie +++
D.EXAMENUL CULTURII MICOBACTERIENE
Reprezintă gold -standardul pentru diagnosticul pozitiv al tuberculozei având cea mai
mare sensibilitate și specificitatea, permițând și identifi carea tulpinii microbacteriene , urmată
de testarea sensibilității medicamentele ant ituberculoase.
Standardul de referință este reprezentat de modul de cultură Lowenstein -Jensen, pe
care mycobacterium tuberculosis se dezvoltă în 4 -6 săptămâni. Pe mediul d e cultură se vor
dezvolta colonii rotunde, conopidiforme, de tip RC(rugoase), de culoare g ălbuie, izolate sau
confluente. Testarea sensibilității la medicamente antituberculoase prin antibiograma este

10 https://www.slideshare.net/tmihaescu/tuberculoza -2

25

obligatorie la pacienții aflați în terapie care prezint ă risc de instalare a rezistenței. Există și
metode mai rapide realizate pe medii lichide cu detecție fluorescentă care pun diagnosticul în
1-2 săptămâni, dar sunt scumpe și mai puțin accesibile.
E.METODE MOLECULARE DE DEPISTARE A MYCOBCTERIUM
TUBERCULOSIS
Cea mai ultilizată metodă moleculară de detecție a Mycobacterium tuberculosis este
PCR sau recația în lanț a polimerazei, ce identifică o serie de secvențe specifice de acizi
nucleici. Această metodă are avantajul că poate identifica cu precizie specia și caracteristicile
bacteriei, inclusiv rezistența la medicamentele antituberculoase, singurul dezavantaj al acestei
metofe fiind dat de costul ridicat de realizare.
F. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
Este o metodă de diagnostic utilizată în cazul în care examenul bacteriologic este
neconcludent, reprezentând o metodă ideală de diagnostic. Se prelucrează fragmente de țesut,
care nu se studiază în frenol(deoarece omoară bacilii) și care, ulterior vor fi însămânțate pe
medii de cultură. Cea mai frecventă metodă de pre lucrare este prin puncție -biopsie pleurală „în
orb” și mai rar biopsie endoscopică de perete bronșic sau laringian sau b iopsie pulmonară(
chirurgicale).
G. TESTAREA CUTANATĂ TUBERCULINICĂ (TCT)
TCT c onstă în injectarea de PPD ( purified protein derivate) c are este un deri vat
antigenic al Mycobacterium t uberculosis ce produce la locul inoculării o reacție de
hipersensibilitate întârziată cu acumulare locală de limfocite și fagocite, cu aspect caracteristic(
zonă indurată de culoare roșie). Această metodă est e utilizată doar pentru diagnosticul infecției
tuberculoase deoarece nu poate face diferența între infecție și boală. Cantitatea de PPD este
standardizată la nivel internațional fiind de 2 , 5 sau 10 Unități per 0,1 mL soluție .
Citirea testului se face la 7 2 de ore , în funcție de diametrul indura ției:
 Mai mare de 10 mm indică o reacție pozitivă ceea ce duce la confirmarea
infecției tuberculoase
 Mai mică de 10 mm indică o reacție negativă ceea ce indică absența
infecției tuberculoase
 Mai mare sau egală cu 5 m m indică o rea cție pozitivă la imunodeprimați
Rezultatele testului sunt dificil de interpretat la populația vaccinată BCG datorită
reacțiilor fals pozitive .

26

I. CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIA
Diagnosticul TB pulmonare secundare se bazeaza pe o serie de argumente clinice,
paraclinice (radiologice, bacteriologice, genetice) și epidemiologice. Un diagnostic pozitiv
presupune microscopie pozitivă pentru minim in eșantion de spută în condițiile unui tabel
clinico -radiologic sugestiv. Dacă microscopi a este negativă , diagnosticul trebuie construit pe
baza datelor clinico -radiologice și epidemiologice , necesitând un diagnostic diferențial riguros
cu restul afecțiunilor ce pot imita TB .
Există mai multe situații clinice în care este necesar un diagnostic diferențial al
tuberculozei pulmonare, dintre care 2 sunt mai frecvente: tusea persistentă și imaginea cavitară.
După acestea urmează nodulul solitar pulmonar( tuberculomul) și condensările pulmonare
masive de tip pneumonic.
 Tusea cu o durată mai mică de trei săptămâni este determinată de infecții
acute comunitare ale căilor aeriene inferioare( gripă, traheobronșită acută, pneumonie
cavitară) și mult mai rar de tuberculoză. Se poate suspecta tubercolza pulmonară în
cazul în care nu apare o ameliorare a man ifestărilor clinice după 5 -7 zile de tratament
antibiotic, altul decât quinolone sau rifampicină. Tusea cu o durată ce depășește 3
săptămâni presupune o investigație clinică atentă și complexă, alături de o radiografie
toracică pulmonară postero -anterioară . În funcție de aspectul radiologic, se poate
întâlni:
 Tuse persistentă cu radiografie toracică normală și fără alte anomalii, care
are drept cauze: astmul, rinoreea posterioară, refluxul gastroesofagian, administrarea
de inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei,
 Bronhiiectazii care se însoțesc de obicei de bronhoree mucopurulentă
cronică( mai mult de 50 ml/zi) și care se caracterizează prin exacerbări infecțioase
repetate. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului computer -tomograf .
 Bronhopneumopatia obstructivă cronică se caracterizează printr -o serie
de elemente sugestive : fumător cronic, dispnee progresivă la efort, episoade de
exacerbare, sindrom obstructiv inversibil.
 Cancer pulmonar, care are următoarele aspecte sugestive: m are fumător,
hemoptizii mici și repetate, opacitate sugestivă pe radiografia toracică. Diagnosticul
de certitudine se pune pe baza examenului CT și al biopsiei.
 Pneumoconioză

27

 Stenoză mitrală
 Insuficiență cardiacă stângă
Prezența pe radiografia toracopulmo nară a unor imagini cavitare impune efectuarea
diagnosticului diferențial cu:
 Abcesul pulmonar, cu debut insidios, simptome generale importante, tuse
cu expectorație cronică, eventual vomică unică sau fracționată. Sputa este fetidă, iar
localizarea leziu nilor pe radiografie este de obicei bazală cu aspect hidro -aeric.
 Cancerul pulmonar excavat, cu următoarele elemente sugestive: istoric
de mare fumător, cavitate cu perete gros, amfractuos, care se asociază cu adenopatii
hilare și/sau mediastinale.
 Chistu l hidatic excavat, care se prezintă ca o cavitate cu perete subțire,
cu aspect hidro -aeric, ce prezintă la interfața lichid -aer o opacitate neregulată.
I.8 TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
Tuberculoza pulmonară secundară este una din puținele boli în care standard ele
terapeutice sunt extrem de riguroase și recomandările sunt universal acceptate. La nivel
internațional există un consens unanim acceptat cu privire la strategia terapeutică, prezentată
identic în toate ghidurile de tratament.
Tratamentul anti -tubercul os, constă în administrarea unui grup particular de
antibiotice care au acțiune directă asupra mycobacterium tuberculosis. Decizia instituirii
tratamentului se ia în urma unei asocieri între datele clinice, epidemiologice, radiologice și
paraclinice, fără existența unui diagnostic de certitudine( examenul culturii care durează o
perioadă îndelungată de timp).
A.SCOPUL TRATAMENTULUI
 Vindecarea pacientului
 Reducerea riscului de recidivă
 Prevenirea decesului
 Prevenirea chimiorezistenței
 Prevenirea complicați ilor
 Evitarea răspândirii infecției
 Principii terapeutice:
 Terapie standardizată

28

 Terapie etapizată( regimuri bifazice, cu fază de atac care poate fi inițială
sau intensivă și fază de continuare)
 Asocierea medicamentelor antituberculoase
 Administrarea trata mentului sub strictă supraveghere pe toată durata
acestuia
 Regularitate și continuitate în administrare, asigurându -se întreaga
cantitate de medicamente necesară tratamentului
 Individualizarea terapiei în situații speciale: chimiorezistență, alte
microbact erii, reacții adverse majore, alte boli asociate, interacțiuni medicamentoase
 Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice
B.MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE
Medicația antituberculoasă cuprinde antibiotice de primă linie și antibiotice de
rezervă.Medicația de primă linie are avantajul că este mai eficientă și mai puțin toxică
reprezentând atitudinea terapeutică standard. Medicația de rezervă este mai puțin eficientă și
are numeroase efecte toxice, fiind folosită doar în cazul eșecului terapiei de primă linie.
Medicația antituberculoasă produce două efecte importante: bactericid și sterilizant. Efectul
bactericid vizează populațiile cu creștere rapidă, iar cel sterilizant bacilii în faza de multiplicare
lentă și cei dormanți, având rol în prevenirea recidivelor .
Chimiorezistența poate apărea prin următoarele mecanisme: Mutație genică sp ontană
în populațiile sălbatice, Administrarea monoterapiei antituberculoase , Infectare cu o tulpină
rezistentă .Datorită acestor caracteristici ghidurile internaționale propun în unanimitate
administrarea unei terapii standard cu 3 medicamente simultan care să combine cele două
efecte. Medicamentele antituberculoase de linia întâi sunt reprezentate de: Izoniazidă( INH),
rifampicină (RMP), pirazinamidă (PZA), etambutol (EMB) și stre ptomicină (SM).
Medicamentele cu cea mai intensă activitate bactericidă sunt izoniazida și rifampicina urmate
de etambutol în doze mari( dozele mici de etambutol au efect bacteriostatic).
În populațiile intracelulare, cele mai eficiente medicamente sunt, în ordine, izoniazida,
rifampicina și pirazinamida. În zonele de fibroză, unde bacili se dezvoltă intermitent, singura
terapie eficientă este cea cu rifampicină.
Faza inițială sau intensivă are scopul de a distruge toate populațiile mycobacteriene și
de a preveni apariția chimiorezistenței. În această fază medicația se administrează zilnic. Efectul
bactericid este confirmat prin negativarea sputei și ameliorarea simptomatologiei.

29

Faza de continuare are scopul de a steriliza organismul și de a preveni reci divele. În
această fază ritmul de administrare a medicației poate fi zilnic sau de trei ori pe săptămână.
Date fiind paucibacilaritatea redusă și structura simplificată a bacililor se poate recurge la
regimuri terapeutice care includ 2 medicamente sau chi ar monoterapia.
Cel mai bun efect sterilizant îl au rifampicina și pirazinamida urmate de izoniazidă cu
o capacitate intermediară și de etambutol cel mai puțin eficient.
Tabelul I .2. Ritmul și dozele de administrare ale medicației antituberculoase11

Medi camentul Administrarea zilnică(7/7) Administrarea intermitentă
Doza uzuală
adult(mg/kgc/priză) Doza
maximă Doză uzuală
adult(regim2/7,
mg/kgc/priză) Doză uzuală
adult(regim
3/7,mg/kgc/priză)
Izoniazidă 5 300 15 900
Rifampicină 10 600 10 600
Pirazi namidă 25 2000 35-40 3000
Etambutol 15-25 1600 25-30 2400
Streptomicină 20 1000 20 1000

C. EFECTELE ADVERSE ALE MEDICAȚIEI ANTITUBERCULOASE
În caz de reacții adverse persistente, s-au stabilit o serie de medicamente ce pot înlocui
chim ioterapicele standard:
Streptomicina se poate înlocui cu alt aminoglicozid, cu selecție în următoarea ordine:
kanamicină, amikacină, capreomicină sau viomicină
Etambutolul se poate înlocui cu fluoroquinolone de generația a 3 -a sau a 4 -a
(ofloxacină, levof loxacină, moxifloxacină, gatifloxacină) , exclusă fiind ciprofloxacina.
Medicamentele de linia a 2 -a se administrează pe cale orală și sunt reprezentate de:
etionamidă, protionamidă, cicloserină, terizidonă, tiacetazonă. Mai există și un al 3 -lea grup de
medicamente, care sunt presupuse a avea acțiuni asupra bacilului Koch, dar care însă nu sunt
recomandate de Organizația Mondială a Sănătății: clofazimină, amoxicilină/clavulanat,
claritromicină, linezolid.
Reacțiile adverse ale medicației antituberculoase su nt prezentate pe larg în Anexa 5 .

11 https://lunguldrumpanadeparte.wordpress.com/tag/medicamente/

30

D.TRATAMENTUL EȘECURILOR TERAPEUTICE IMEDIATE ȘI
TARDIVE
Cauzele eșecurilor terapeutice sunt în general diversele chimiorezistențe dobândite la
medicamentele folosite în terapiile anterioare. În astfel de cazuri, terapia trebuie continuată 18
luni de la negativarea sputei în culturi. Adaptarea noului regim terapeutic se face pe baza unor
reguli clare:
 Administrarea medicamentelor care nu au mai fost folosite de bolnav în terapiile
anterioare
 Medicamentele utilizate pe peri oade scurte se administrează sub tratament strict
supravegheat
 Se administrează medicamente conform antibiogramei
 Tratamentul chirurgical
În TB pulmonară secundară , tratamentul chirurgical reprezintă ultima alternativă, după
ce au fost epuizate toate strat egiile terapeutice standard. Se folosesc următoarele metode:
 Colapsoterapia, care include toracoplastia și plombajul extramusculoperiostal
blocat cu bile, proteze, expandere etc.
 Chirurgia de rezecție( principala alternativă terapeutică) care se împarte, în
funcție de teritoriul excizat, în : lobectomie, pneumectomie, segmentectomie, sau
polisegmentectomie
 Terapii adjuvante
 Principalele terapii adjuvante sunt reprezentate de kinetoterapie și terapii
medicamentoase( corticoterapie, simptomatice)
 Kinetote rapia sau reabilitarea respiratorie s -a dovedit a avea numeroase efecte
pozitive atât pe parcursul tratamentului cât și post -chimioterapie în prevenirea complicațiilor
funcționale și respiratorii.
Indicațiile corticoterapiei se pot clasifica în:
 Vitale( t uberculoze miliare acute, meningite tuberculoase, insuficiență
respiratori)
 Curente( pleurezii, exsudative acute, alte serozite și poliserozite, etc.)
 Facultative( formele comune de boală)
 Speciale( hemoptizii, reacții alergice, pronostic bronșic asociat, colagenoze, etc.)

31

Medicațiile simptomatice vizează combaterea febrei, tusei, expectorației, inapetenței,
transpirațiilor, etc. Acestea se administrează doar în caz de necesitate și pe durate scurte, fiind
adaptate particularităților individuale.
I.9 PRO GNOSTIC
Evoluția naturală a tuberculozei pulmonare secundare este către agravare
progresivă, cu extinderea leziunilor, care în final conduc la deces. Lipsa tratamentului duce la
o persistență a eliminării bacililor, care crește numărul de îm bolnăviri în rândul populației.
Evoluția este favorabilă dar lentă, cu resorbția infiltratelor parenchimatoase, micșorarea până
la închiderea cavernelor, asociată cu un grad variabil de fibroză pulmonară. Există cazuri rare
în care cavernele nu se închid persistând su b forma unor cavități cu pereți subțiri. Pe parcursul
tratamentului, pot apărea complicații:
 Hemoptizie masivă, prin erodarea peretelui bronșic. Apare rar, dar cel
mai adesea este fatală.
 Pneumotorax, produs prib ruperea unei cavități în spațiul pleural , cu
infectarea acestuia și apariția unui piopneumotorax consecutiv, care are indicație de
drenaj chirurgical.
 Pleurezia de vecinătate
După vindecarea bolii, pacienții pot prezenta sechele și complicații consecutive:
hemoptizie, bronșiectazii, insuficienț ă respi ratorie cronică, aspergil oame.

32

CAPITOLUL II. DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat este cea mai frecventă boală endocrină din lume cu o tendință către
progresie, care se caracterizează prin disfuncții metabolice ce determină complicații pe termen
lung, survenite la nivelul unor organe -țintă: ochi, vase de sânge, nervi și rinichi.
În ultimii ani, s -a constatat o creștere semnificativă a numărului de îmbolnăviri în
rândul populației. OMS a apreciat că circa 180 de milioane de oameni din înt reaga lume au fost
diagnosticați cu diabet zaharat, iar numărul lor se va dubla până în anul 2030. În România, în
anul 2000, erau înregistrați 1.092.000 de bolnavi, estimându -se că până în anul 2030 numărul
lor ca ajunge la aproape două milioane. În anul 2 005, OPIS a înregistrat 1,1 milioane de decese
cauzate de diabetul zaharat, numărul lor ajungând în anul 2015 la aproape două milioane. Ca și
definiție universal acceptată, diabetul zaharat cuprinde un grup de boli endocrino -metabolice
caracterizate prin h iperglicemie cronică survenită în urma deficitului secreției de insulină, al
unui defect de acțiune al insulinei, sau uneori a celor 2 mecanisme combinate .
II.1 ISTORIC
Diabetul zaharat este o boală cunoscută din antichitate, fiind sugerat pe baza
simptoma tologiei sale: poliurie, polifagie și scădere ponderală, asociată cu afinitatea insectelor
consumatoare de glucoză( muște, albine, furnici) față de urina acestor bolnavi. Diabetul zaharat
era considerat o boală rară, pentru că simptomatologia apărea foarte rar, în principal din cauza
speranței mici de viață a populației. Numele de diabet a fost atributi de Anton din Cappadocia(
81-138 d. Hr.). Termenul putea fi tradus și ca „ sifon”, referindu -se la urinarea sifonată. Primul
care pe lângă descrierea tablou lui clinic a tratat și bolnavii a fost Avicenna(930 -1037 d. Hr.),
dovezile fiind găsite în lucrarea intitulată „ Canonul” . În anul 1815 Chevreul descoperă că
substanța misterioasă din urina diabeticilor este identică cu zahărul din struguri, demonstrând
astfel natura bolii: creșterea zahărului în sânge și în urină, devenind astfel primul element
obiectiv în diagnosticarea diabetului zaharat.
La începutul secolului al XIX -lea Appolinaire Bouchardat (1806 -1886) și Claude
Bernard ( 1813 -1878) au dezvolt at me tode de titrare a glucozei , determinând valorile ei normale,
pragul renal de apariție a glicozuriei și formele de depozitare a glucozei la nivel hepatic
(glicogen). Lancereaux a condus studii între anii 1877 și 1883, în urma cărora a demonstrat că
diabetul are origine pancreatică, introducând termenul de „ diabet pancreatic” și interpretând
diabetul zaharat ca pe un sindrom cu 2 tipuri majore: diabetul „ slab”, care apare la tineri,

33

debutează brusc, cu manifestări clinice evidente care duc în final la deces și diabetul „gras”,
care apare la vârste mai înaintate și se asociază cu obezitatea, cu o evoluție nedefinită ca durată(
acesta a mai fost denumit de către Lancereaux și diabet „ constituțional în urma demonstrării
caracterului său familial). În anul 1889 , Von Mering și Minkowski confirmă teoria originii
pancreatice a diabetului zaharat emisă de Lancereaux prin efectuarea unei pancreatectomii, în
urma căreia constată apariția simptomelor diabetului zaharat. În secolul al XX -lea se preiau la
nivel internaț ional descoperirile lui Paul Langerhans(1847 -1888) evidențiate în lucrarea sa de
licență redactată sub îndrumarea lui Rudolf Vinchow(1821 -1902) la Univers itatea din Berlin.
Paulescu a colaborat 8 ani cu Lancereaux, scriind 4 tratate împreună („Traite de
medicine”, Lancereaux – Păulescu) , de circa 4000 de pagini. El a tratat în această lucrare pe
lângă pancreas, de la embriologie până la patologie, diabetul zaharat ocupând o mare parte din
prezentare. Între anii 1911 și 1913, publică date experimentale desp re glicogenul hepatic,
constatând că efectul cel mai mare de regenerare al acestuia este după administrarea de glucide,
fiind mai mic la administrarea de proteine și nul la administrarea lipidelor.
Pe baza acestor date a dezvoltat un experiment în urma că ruia a rezultat un extract
pancreatic ce conținea presupusul hormon antidiabetic, despre care s -a demonstrat că scădea
glicemia și corecta tulburările metabolice în urma injectării intravenoase. Ulterior , trece la
studierea relației doză -efect, menționând pentru prima data în istorie hipoglicemia terapeutică.
Acesta concluzionează că efectul acestei substanțe începe imediat după administrarea
intravenoasă, atinge un maxim la 2 ore și se epuizează dupa 12 ore.
Un al doilea experiment al lui Paulescu demon strează efectul de scădere a ureeii
sanguine și urinare în urma administrării extractului său, demonstrând astfel efectul anabolic
al acesteia asupra metabolismului proteic. Actul de naștere al insulinei a fost însă recunoscut
odată cu pu blicarea studiilo r lui Paulescu în „Traite de Physiologie Medicale” (1920),
„Archives Internationale de Phy siologie”( 1921). Termenul de „ insulină” a fost prezentat de
Collins la Congresul de Fiziologie de la Washington din anul 1922, termen preluat de la Jean
de Meyer, care îl propusese tocmai din 1909.
În concluzie , istoria diabetului și a insulinei este foarte bogată, brăzdată de teorii,
experimente și în final lupte pentru recunoaștere, însă trebuie menționat faptul că fără rolul
crucial al lui N.C. Paulescu ist oria ar fi fost cu totul alta.

34

II.2 EPIDEMIOLOGIE
Problema diabetului zaharat la nivel mondial este din ce în ce mai mare, fiind
alimentată de creșterea prevalenței obezității și a alterării stilului de viață. Organizația Mondială
a Sănătății arată o creșter e a alarmantă a numărului bolnavilor, de la 108 milioane în anul 1980
la 422 de milioane în anul 2014, cu estimarea unui număr de 592 de milioane până în anul 2035.
Figura 7. Rata cazurilor de diabet la nivel mondial în 2013,201512

Alte cauze care ar put ea explica această creștere spectaculoasă sunt reprezentate de
explozia demografică, îmbătrânirea populației, alterarea calității nutrienților zilnici din
alimentație, sedentarismul.
Diabetul zaharat are o incidență d e 95 % din totalul cazurilor de diabet , fiind într -o
continuă creștere, estimându -se astfel că în anul 2030, în țările dezvoltate, majoritatea
populației cu vârsta de peste 65 de ani va suferi de această afecțiune , în timp ce în țările
subdezvoltate cei mai mulți bolnavi vor avea vârste cupri nse între 45 și 65 de ani. În România,
în anul 2003 prevalența diabetului zaharat era de 1,98 % ascensionând repede către 2,12 % în
2004 și 2,23% în 2005. Incidența în rândul populației din România a fost de 230 de cazuri noi

12http://www.thephiladelphi agroup.com/monthly -newsletters/may -2017 -newsletterbreaking -new –
ground -in-medicine/

35

la 100000 de locuitori în 200 3, 251 în 2004, și 247 în 2005. În anul 2008, erau înregistrați peste
500.000 de diabetici aflați sub tratament farmacologic, costurile sanitare depășind 2 % din
totalul bugetului alocat sănătății. În anul 2012, OMS a estimat că diabetul zaharat a cauzat p este
1,5 milioane de decese și a influențat alte 2,2 milioane. Dintre acestea, aproape jumătate au
survenit înaintea vârstei de 70 de ani, astfel diabetul zaharat decenind a 7 -a cea mai frecventă
cauză de deces în lume până în anul 2030.Cea mai scăzută pre valență a diabetului zaharat se
înregistrează în zonele rurale ale țărilor în curs de dezvoltare. La polul opus se află populațiile
care au adoptat stilul de viață vestic, care a transformat obezitatea într -un fenomen destul de
frecvent întâlnit.
Există o teorie genică privind obezitatea, care arată că indivizii din zonele sărace( unde
mâncarea nu este atât de abundentă) poartă o genă care îi predispune la obezitate, determinând,
datorită conditiilor vitrege de trai, o depozitare excesivă a glucozei, repre zentând o adaptare
genetică la perioadele de foamete de -a lungul timpului. Astfel, după migrația în zonele mai
dezvoltate, riscul acestora de a dezvolta diabet zaharat este semnificativ mai mare decât al
populației băștinașe. În ceea ce privește prevalența diabetului zaharat în funcție de sex nu există
o diferență foarte mare, numărul bolnavilor de sex masculin fiind cu aproximativ 14 milioane
mai mare decât al celor de sex feminin. În zona de Vest a Europei incidența anuală este de 7
cazuri la 1000 de loc uitori , aflâbdu -se într -o continuă creștere. În concluzie, diabetul zaharat
reprezintă o problemă nu doar medicală ci și socio -economică deosebit se importantă, deoarece
cauzează un număr extrem de mare de decese și determină invaliditate precoce.
Figur a 8. Prevalenț a diabetului la nivel mondial la ora actuală13

13http://www.journal ina.com/articles/2017/4/1/images/JIntegrNephrolAndrol_2017_4_1_3_201274_f
1.jpg

36

II.3 ETIOPATOGENIE
Diabetul reprezintă un grup heterogen de afecțiuni, caracterizat printr -o tulburare
complexă a reglării metabolismului energetic al organismului, care afectează deopotrivă
ultilizarea glucidelor, lipidelor și proteinelor, dar și a celorlalte metabolisme. Toate aceste
dereglări sunt cauzate se insuficiența totală sau parțială a insulinei în organism. În consecință
modificările biochimice astfel produse vor antrena modificări fun cționale celulare, urmate de
leziuni i reversibile în organele -țintă.
Tabelul II .1 Particularități ale tipurilor de diabet zaharat14
Particularitatea Tipul I Tipul II
Ereditate 30-50% 90%
Baza genetică Defect în programarea
imunității Insulinorezistență s au
insulinodeficiență
Semne de autoimunitate Prezente Absente
Debut ≤ 40 de ani ≥ 40 de ani
Indicele de masă corporală Scăzut Crescut
Insulinemia plasmatică Scăzută Crescută
Tendința la cetoză Marcată Absentă
Tratament oral Ineficient Eficient
Răspân dire 10% 90%
Modalitate de debut Acut Insidios
Tabloul clinic Clar, pronunțat, cu semne
majore Frust, asimptomatic, cu
simptome minore
Evoluție Labilă Stabilă
A.ETIOLOGIE
Există numeroase cauze ce pot determina apariția diabetului zaharat. Dintre aces tea
cele mai importante sunt :
Ereditate, care deține un rol deosebit de important. La ora actuală 45% dintre bolnavi
au această etiologie. Nu se cunoaște exact modul de transmitere. De aceea, în cazul diabetului
zaharat screening -ul reprezintă o măsură d eosebit de importantă. Astfel, a fost elaborat un scor
de risc pentru diabetul zaharat care nu c uantifică însă și sedentarismul și care este prezentat pe
larg în Anexa 6.

14 http://educatie -diabet.ro/tipuri_de_diabet.php

37

În funcție de rezultate, se recomandă repetarea screeningului la 6 luni pentru risc foarte
înalt, la 1 an pentru risc mediu ș i la 2 ani pentru risc scăzut. Alimentația este unanim acceptată
în geneza diabetului zaharat, determinând apariția sa prin consum exagerat și dulciuri
concentrate. Condiția de viață și muncă joacă un rol important în declanșarea sa.Stresul
reprezintă unul din factorii cei mai de temut la ora actuală la nivel mondial. Vârsta reprezintă
principalul factor de urmărire a evoluției bolii în populaț ie de -a lungul timpului. Se con sideră
că boala apare după 40 -45 de ani.Af ecțiuni pancreatice, reprezentate de inflamații, traumatisme,
inclusiv intervențiile chirurgicale. Infecțiile, în special virozele, au fost incriminate în
declanșarea diabetului zaharat tip 2, printr -un mecanism autoimun, în special la vârste mici,
cele ma i frecvente cauze declanșatoare de tip viral au fost, hepatita epidemică și parotidita
urliană. Alte virusuri ce pot reprezenta factori de risc sunt picornavirusurile și Coxsakie 4.
B.PATOGENIE ȘI FIZIOPATOLOGIE
În principal, în diabetul zaharat este afec tat metabolismul glucidic, dar din cauza
interferențelor acestuia cu metabolismul lipidic și proteic din cadrul ciclului Krebs, toate cele 3
vor suferi alterări.
Unitatea morfo -funcțională a pancreasului endocrin este reprezentată de insulele
Langerhans, c are însumează două milioane de celule, reprezentând 2% din țesut. Vascularizația
lor are un flux de până la 10 ori mai mare decât cea a pancreasului exocrin, direcția lui fiind de
la centru, unde se află celulele beta, spre periferie, unde se află celulele alfa, astfel fiind
favorizată acțiunea insulinei d e supresie.
Insulina este un polipeptid alcătui din 51 de aminoacizi organizat în 2 lanțuri, A cu 21
de aminoacizi și B cu 30 de aminoacizi, unite prin 2 punți bisulfidice. Zilnic, se secretă circa
40-50 de unități internaționale.
Degradarea insuline i se face la mai multe nivele: La nivel hepatic prin
glutationinsulintransferază, La nivel renal prin insulinaz ă, La nivelul țesutului adipos prin
fermenții proteolitici
În metabolismul glucidic, se deosebesc 3 procese principale: Glicogenogeneza, care
reprezintă depunerea glucozei la nivel hepatic sub formă de glicogen ( formă de depozit,
condensată), Glicogenoliza, care reprezintă transformarea glicogenului în glucoză prin
hidroliză, cu mobilizarea glucozei în sânge după necesitățile organismului, Gluconeogeneza
reprezintă formarea glucozei din lipide si protide la nivelul ciclului Krebs

38

Țesutul muscular este cel mai mare consumator de glucoză, excesul depunându -se sub
formă de panicul adipos. Legătura dintre f icat, marele depozitor, și țesuturile consumatoare se
face prin sânge, unde glicemia are un nivel constant, menținut prin procesele de
glicogenogeneză și glicogenoliză, care însumează procesul de glicoreglare, asupra cărui
intervin 2 categorii de factori: hiperglicemianți și hipoglicemianți.
Când cantitatea de insulină este insuficientă, glucoza nu poate pătrunde în celule și
circulă liberă în sânge, iar când titruk plasmatic depășește 180 mg/ dl, apare glicozuria. Pentru
a compensa hiperglicemia, rinichiu l crește eliminarea de apă pentru a mări și cantitatea de
glucoză epurată, ajungându -se la o diureză de 4 -5 l/24 h, uneori și mai mult.
Din cauza pierderilor mari de apă, apare rapid deshidratarea cu senzație crescută de
sete( polidipsie), uscăciunea piel ii și a mucoaselor. Ingestia zilnică de apă variază între 4 și 5
litri, uneori și mai mult. Din cauza eliminării urinare a unei cantități foarte mari de glucoză, este
necesară antrenarea depozitelor de la nivel muscular și din țesutul adipos, care se vor c onsuma
și ele excesiv, acest fenomen explicând scăderea în greutate.
Perturbarea metabolismului lipidic și protidic determină o creștere a corpilor cetonici
din sânge( cetomie), apoi din urină, care, în situația unui organism sănătos, reprezintă un
fenom en fiziologic rezultat în urma interconversiei celo r 3 metabolisme în ciclul Krebs . În
concluzie , diabetul zaharat de tip 2 poate fi declanșat prin 3 mecanisme: Alterarea secreției de
insulină prin scăderea cantității secretate sau prin întârzierea secreți ei, Insulinorezistența, care
reprezintă scăderea sensibilității celulare la insulină și care poate viza ficatul, țesut ul muscular
și țesutul adipos, Întârzierea producției hepatice de glucoză, prin alterarea proceselor de
glicoreglare.
Figura 9 . Patogenia Diabetului zaharat tip II15

15 http://www.scrigroup.com /sanatate/ETIOPATOGENIE -FIZIOPATOLOGIE -D85733.php FICAT
MUȘCHI PANCREAS
ȚESUT ADIPOS Insulinorezistență Creșterea producției
de glucoză Creșterea secreției
de insulină
Creșterea glicemiei

39

Figura 10 . Fiziopatologia Diabetului zaharat tip II16

În diabetul zaharat, apar tulburări și la nivelul metabolismului intermediar, care explică
simptomatologia clinică și evoluția bolii. Aceste dereglări au ca rezultat acumularea în sânge
de produși intermediari acizi, care modifică echilibrul acido -bazic, determinând acidoză( ph -ul
sangvin scade sub 7,35). Apariția acidozei antrenează sistemul tampon, iar când rezerva alc alină
începe să scadă în sânge apar corpii cetonici( cetocidoză)
II.4.TABLOU CLINIC
Prezentarea în capitolul anterior a proceselor fiziopatologice care stau pa baza genezei
diabetului zaharat facilitează și explică tabloul clinic care este dominat de urmă toarele semne
și simptome: Poliuri e, Polifagie, Polidipsie, Crestere ponderală, Astenie cu scăderea forței fizice
și a capacității de concentrare .
Diabetul zaharat poate sub 2 forme, care au aceeași frecvență( 50/50), asimptomatic
sau simptomatic. Diagnosti cul pacientului survine cu ocazia efectuării unui control de ru tină,
la care glicemia „ à jeun ” are valoarea cara cteristică diabetului zaharat.
Debutul simptomatic al bolii poate lua aspectul clasic, cu poliurie, polidipsie, polifagie
și scădere ponderală și astenie, sau poate fi caracterizat de simptomatologia specifică

16 http://www.scrigroup.com/sanatate/ETIOPATOGENIE -FIZIOPATOLOGIE -D85733.php DEFICIT DE INSULINĂ
SCĂDEREA PRELUĂRII CELULARE DE
GLUCOZĂ PROTEOLIZĂ ABSOLUT (DZ 1)
RELATIV(DZ 2)
LIPOLIZĂ
HIPERGLICEMIE CREȘTEREA GLICOGENOLIZEI CREȘTEREA GLICONEOGENEZEI
HEPATICE

40

complicațiilor acute sau cronice. Triada clasică poliurie, polidipsie, polifagie este o manifestare
tardivă care apare la 25 -35% din cazuri, fiind mai frecventă la pătura mai săracă a soc ietății.
Din cauza tabloului clinic sărac, a debutului insidios și a evoluției silențioase, de obicei
diabetul tip 2 este diagnosticat tarziu, fiind foarte greu de pus un diagnostic timpuriu.
În general , semnele specifice decompensării bolii care determină și tabloul clinic apar
la glicemii mai mari de 200mg/dl. În România , un număr mare de pacienți sunt diagnosticați cu
ocazia apariției complicațiilor diabeti ce majore, care se împart în : Complicații macrov asculare:
infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, gangrenă diabetică prin arteriopatie
periferică, etc.), Complicații microvasculare (retinopatie diabetică, boală renală cronică etc.)
Alteori diagnosticul de boală se pune în urma apariției tulburărilor de vedere sau a
simptomatologiei de origin e renală, ori în urma unor complicații majore apărute pe baza
imunosupresiei produse de diabet.
Pe lângă aceste forme de debut mai există câteva manifestări sugestive pentru diabetul
zaharat, dar care, atunci când apar ca manifestări incipiente, constituie modalități atipice, care
trebuiesc interpretate corect, acestea fiind:
Debutul direct cu cetoacidoză, foarte rar întâlnit la noi, de obicei are un debut exploziv,
dar se remite în câteva săptămâni sub insulinoterapie, iar după stabilizarea bolii, se recur ge doar
la dietă și terapie antidiabetică orală, Debutul cu dislipidemie, în special hipertrigliceridemie ,
care apare destul de frecvent, Debut cu hipertensiune arterială, care este discutabil , Debut printr –
un sindrom al o varelor polichistice, generator de insulinorezistență
Alte manifestări ale diabetului zaharat: Prurit vulvar, Balanită, Astenie genitală,
Tulburări menstruale, Eczeme , piodermită
II.5. METODE DE DIAGNOSTIC
A. EXAMENUL CLINIC
 Evaluarea inițială a pacientului cu diabet zaharat cuprinde:
 Confirmarea sau infirmarea prezenței complicațiilor
 Evaluarea factorilor de risc
 Evaluarea clinică generală, cu analiza obligatorie a următorilor
parametri: greutate, indice de masă corporală, tensiune arterială.
 Evaluarea aparatului cardiovascular
 Consult of talmologic

41

 Examenul clinic amănunțit al piciorului și în cazul constatării
modificărilor de sensibilitate, consult semiologic.
 Analiza stilului de viață
B. EXAMENUL PARACLINIC
Metoda principală de diagnosticare a diabetului zaharat este reprezenta tă de do zarea
glicemiei „a jeun ”. Un diagnostic pozitiv, conf orm criteriilor Organizației Mon diale a Sănătății,
presupune minim două determinări ale glicemiei bazale cu valori mai mari sau egale cu 126
mg/dl în absența simptomatologiei sau în cazul efectuării TTGO valoarea glicemiei bazale să
fie cuprinsă în intervalul 110 -126 mg/dl .
Tabelul II .2 Valori normale și patologice ale glicemiei17
TIPUL
TESTULUI NORMO GLICEMIE PREDIABET DIABET
ZAHARAT
Glicemia „a jeun” <100 mg/dl(5,6
mmol/e) > 100 mg/dl dar <
126 mg/dl (5 ,5-6,9
mmol/e) >= 126 mg/dl( 7
mmol/e)
Testul de toleranță
la glucoză
administrată oral <140 mg/dl(7,8
mmol/e) >= 140 mg/dl dar
<= 200 mg/dl( 7,8 –
11,1 mmol/e) >=200 mg/dl(11,1
mmol/e)
În cadrul evaluării inițiale, dar și în reevaluările anuale, sunt viza te, pe lângă aceste
examene de la borator și următoarele aspecte: Educația, Stilul de viață, Suportul psihologic,
Metodele de automonitorizare, Controlul glicemiei, Prevenirea și monitorizarea complicațiilor
Un alt examen de laborator extrem de util în prac tica medicală este analiza
hemoglobinei glicate( glicozilate) care evaluează controlul diabetului pe termen lung, oferind
informații pe o perioadă de 4 -6 săptămâni. Hemoglobina glicată are 3 subfracțiuni: A1a, A1b
și A1c . Valoarea normală a hemoglobinei gl icate A1 este de 8%, iar a subfracțiunii A1c de 4 -6
%. Aceste subfracțiuni pot fi determinate cromatografic, colorimetric sau radioimunologic.
O altă analiză de laborator efectuată în diabetul zaharat este determinat glicozuriei care
nu reprezintă o metod ă de diagnostic. Aceasta este o metodă ieftină, accesibilă, dar nu are însă
o fidelitate prea mare. Pe lângă analizele de confirmare a diabetului zaharat se mai re comandă

17http://www.desprecopii.com/info -id-16433 -nm-Testul -de-toleranta -la-glucoza -si-diabetul –
gestational -diabetul -de-sarcina.htm

42

și alte analize precum:tablou lipidic, colesterol, creatinină serică, EKG ,corpii cet onici,
ionograma serică, Sodiu, Potasiu, Calciu , etc.
C. DIAGNOSTIC
1. DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice și anamnestice. Din punct de
vedere clinic, pacientul trebuie să prezinte minim 2 glicemii „à jeune” cu valori m ai mari de
126 mg/dl, sau un TTGO modificat sugestiv pentru diabetul zaharat. Uneori, diagnosticul
pozitiv este pus pe baza prezenței simptomatologiei hiperglicemice, alături de o glicemie mai
mare de 200 mg/dl recoltată în orice moment al zilei.
2. DIAGNO STIC DIFERENȚIAL
Principalele două manifestări care ridică probleme de diagnostic diferențial sunt
poliuria și glicozuria.
Diagn osticul diferențial al poliuriei se face cu: diabetul insipid, care se datorează
afectării hipofizei posterioare, în care simptom atologia clasică este relativ aceeași( lipsește
polifagia), dar poliuria și polidipsia sunt extreme( 20 -30 l/ zi), glicemia are valori normale și
glicozuria este absen tă, insuficiență r enală cu poliurie compensatorie, hiperaldostero nismul
primar( sindromul Conn), bolile psihice( dipsomania)
Diagnosti cul diferențial al glicozuriei se face cu: diabetul renal în care este prezentă
glicozuria, dar glicemia și TTGO sunt normale, alte melliturii precum, eliminarea de la ctoză,
galactoză, fructoză etc., false melli turii, determinate de administrarea anumitor m edicamente(
amiodaronă, negram)
II.6 TRATAMENT UL DIABETULUI ZAHARAT
Medicația se va alege în funcție de prezența comorbidităților și IMC, respectând
contraindicațiile. Biguanidele sunt prima opțiune la pacienți cu IMC ≥25 kg/m² iar
secretagogele pot fi administrate la cei cu IMC <25 Kg/ m². Inițial dozele vor fi mici, cu
posibilitatea creșterii ulterioare a dozajului în funcție de toleranță și răspuns, iar titrarea se face
la 5-7 zile. Dacă nu se ating țintele t erapeutice, în condiții de complianță la tratament, se poate
trece la terapie combinată prin adăugarea unui secretagog insulinic (respectiv biguanida).
Metforminul este cea mai utilizată biguanidă în întreaga lume. Acționează în principal
prin inhibarea gl uconeogenezei hepatice și scăderea glicemiei bazale. Monoterapia cu
metformin poate induce o scădere a HbA1c cu 1,5 procente. În general toleranța este bună, cele
mai comune efecte adverse fiind cele gastrointestinale.Este contraindicat la cei cu transamin aze

43

>3 x Normal, la femeile cu creatinina>1.4 mg/dl și la bărbații cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu
vârsta >80 de ani si la cei cu insuficienta cardiaca congestiva.
Sulfonilureicele pot constitui o opțiune terapeutica la pacienți cu IMC <25kg/m². Se
recomandă inițierea tratamentului cu doze minime respectându -se posologia (administrare în
priză unică sau multiple) cu titrare la 5 -7 zile. Efectul hipoglicemiant al sulfonilureicelor se
datorează, în principal, creșterii secreției de insulină. Se pare că a u un efect similar
metforminului asupra scăderii HbA1c cu ~ 1,5 procente. Efectul advers cel mai important în
cadrul tratamentului cu sulfonilureice îl reprezintă hipoglicemia.Se poate inregistra crestere
ponderala marcata.Sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si la cei cu
creatinina >2 mg/dl.
Glinidele stimulează secreția de insulină ca și sulfonilureicele, deși au situs -uri de
legare diferite la nivel de receptor. Au timp de înjumătățire plasmatică mai redus decât
sulfonilureicele ș i necesită administrare mai frecventă. Au același efect asupra creșterii
ponderale ca și sulfonilureicele însă hipoglicemia este mai rară datorita efectului de scurta
durata. Repaglinid -ul (Novonorm) este reprezentantul de clasă accesibil în țara noastră.
Inhibitorii de alfaglicozidază reduc rata de digestie a polizaharidelor la nivelul
porțiunii proximale a intestinului subțire cu limitarea hiperglicemiei postprandiale, fără să
producă hipoglicemie. Sunt mai puțin eficienți asupra scăderii HbA1c. Cele mai frecvente
reacții adverse sunt cele gastrointestinale și acestea pot conduce la întreruperea medicației la
25-45% din pacienți.
Tiazolidindionele (sau glitazonele) sunt agonisti ai receptorilor PPARγ receptor și
cresc sensibilitatea la insulină la nivelul țesutului muscular, adipos și hepatic (“insulin
sensitisers”). Efectul acestora în monoterapie asupra scăderii HbA1c (cu ~1,5%) este similar cu
al celorlalte antidiabetice orale. Efectele adverse cele mai des întâlnite sunt creșterea ponderală
și retenția hidrică.
Insulinoterapia în monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o eficiență
dovedită. În funcție de comorbidități, de anumite stări fiziologice (sarcină, lactație), de
contraindicațiile de administrare a medicației orale sau de intoleranta la medicația orală, de
acceptarea pacientului, se poate opta de la început pentru tratamentul cu insulină. Opțiunile
obișnuite de inițiere a insulinoterapiei sunt: insulina bazală, cu durată de acțiune prelungită, în
administrare unică sau în asociere cu medicația orală și insulina premixată în două prize zilnic.

44

Insulinoterapia determină episoade hipoglicemice mai frecvente decât alte medicamente
hipoglicemiante.
Controlul glicemic se îmbunătățește, iar riscul de hipoglicemie scade la pacienții obezi
cu insulinoterapie la care se asociază metformin. Există situații clinice în care tratamentul cu
insulină este obligatoriu: – DZ tip 1 – Sarcina – Hepatita cronică virală activă cu virus B sau C
– Insuficiența hepatică cronică – Intervenții chirurgicale – Accidente cerebrale acute și infarctul
acut de miocard – Insuficiența renală cronică, (în situația în care tratamentul cu Glurenorm nu
mai este eficient) .
II.7. PROGNOSTIC
Evoluția bolii este influențată foarte mult de stilul de viață al bolnavului, de aceea
educația terapeutică reprezintă o parte integrantă a managementului diabetului zaharat. Din
această cauză, nu pot fi cunatificate exact perioadele dintre prediabet și diabet zaharat sau dintre
tratamentul medicamentos și instituirea terapiei insulinice.
Prognosticul bolii în lipsa tratamentului, este infaust, dar se ameliorează odată cu
instituirea unui tratament eficient și eliminarea factorilor de risc. Scorul prognostic scade odată
cu instalarea complicațiilor bolii, care, în lipsa unui tratament adecvat , pot fi fatale.
Complicațiile diabetului zaharat sunt numeroase, uneori reprezentând motivul
prezentării bolnavului la medic. În funcție de evoluțiile lor, se împart în acute și cronice.
Complicațiile acute sunt reprezentate de infecții, hipoglicemie, ce toacidoză și come.
Comepe pot fi hiperglicemice (cetoacidozice, hiperosmolare, lactacidemice) sau hipoglicemice.
Complicațiile cronice survin în urma alterării funcționalității organelor -țintă și sunt
reprezentate de angiopatie, neuropatie, cataractă și pa rodontoparie.
A. COMPLICAȚIILE ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT
1.Infecțiile
 Infecții severe( foarte rare) :
1. Micromicoze
2. Otită externă malignă
3. Pielomielită emfizematoasă
4. Colecistită emfizematoasă
 Infecții post -terapeutice;

45

2.Abcese insulinice
 Infecții asoc iate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodialize
 Infecții nespecifice asociate diabetului zaharat:
1. Infecții urinare( cistite, pielonefrite, abcese renale sau perirenale)
2. Infecții respiratorii( tuberculoza pulmonară )
3. Infecții cutanate, mucoase
4. Fasciită necrozantă
5. Gangrena Forunier a organelor genitale
3. Hipoglicemia
Hipoglicemia reprezintă scăderea valorilor glicemiei în plasma venoase sub 60 mg/dl
și în sângele venos total sub 50 mg/ dl. Hipoglicemiile se clasifică în ușoare, medii și severe.
Cauzele hipoglicemiei sunt: excesul de insulină sau antidiabetice orale, scăderea
excesivă a aportului glucidic, efort fizic excesiv și consumul de alcool. Tabloul al hipoglicemiei
cuprinde manifestări ale sistemului nervos central, manifestări digestive ș i vegetative.
Manifestările sistemului nervos central sunt: vedere încețoșate, diplopie, confuzie, amnezie,
tulburări comportamentale, pierderea stării de conștiență, convulsii. Manifestările digestive
debutează cu senzație acută de foame, sialoree, urmate de greață și vărsături. Manifestările
vegetative sunt cele care anunță hipoglicemia. Sunt reprezentate de : transpirații profuze,
frisoane, tremur, vertij, cefalee, palpitații, slăbiciune, hipepnee.
4.Cetoacidoza diabetică(CD)
Cetoacidoza diabetică se car acterizează prin hiperglicemie, cetoză și acidoză,
reprezentând o complicație gravă a diabetului zaharat. Instalarea cetoacidozei diabetice este
favorizată de o serie de factori intrinseci sau extrinseci, uneori fiind modalitatea de debut a
diabetului zaha rat. Principalii factori incriminanți sunt: întreruperea bruscă a tratamentului
insulinic, infecții severe, infarct miocardic acut, intervenții chirurgicale, traume majore,
tulburări de tranzit, polipnee amplă și profundă, hipotensiune arterială, tahicardi e sinusală.
Tabloul clinic este dominat de manifestări cetozice, poliurie, polidipsie, halenă acetonică(
inițial ușoară, mai grei de sesizat, care evoluează către un miros evident de acetonă),
deshidratare (se poate însoți de jenă epigastrică și cheilită a ngulară). Din punct de vedere
biologic, cetoacidoza se caracterizează prin: glicemie cu valuri mai mari de 250 mg/dl, PH m ai
mare de 7,31 și hipercapnie.

46

5. Comele diabetice
 Coma cetoacidozică (CCD)
Coma reprezintă stadiul final de evoluție al cetoacidoz ei, cauzele declanșatoare fiind
cele deja enumerate. Instalarea sa se face insidios, caracaterizându -se printr -o fază prodromală
în care apar manifestările clasice ale cetoacidozei, urmată de apariția semnelor neurologice.
Este o comă vigilă, hipotermică, care se însoțește de manifestări neuromusculare, digestive,
respiratorii, cardiovasculare și semne de deshidratare. Coma cetoacidozică este definită prin
hiperglicemie( 350 -1200 mg/dl), hipercetonurie( mai mult de 30 mEq/l), tulburări
hidroelectrolitice me dii, tulburări acidobazice, creșteri ale acidului lactoc, creșteri ale acidului
piruvic.
 Coma hiperosmolară (CH)
Este un tip particular de complicație a diabetului zaharat caracterizat prin absența
cetoacidozei, corelată cu o osmolaritate plasmatică hipe rglicemică sau mixtă( hiperglicemie +
hipernatremie). Acest tip reprezintă circa 10% din comele hiperglicemice. Caracteristicile se
diagnostic ale comei hiperosmolare cuprind: osmolaritate plasmatică mai mare de 350 mOsm/l,
glicemie mai mare de de 600 mg/d l, pH mai mare de 7,25, acid carbonic mai mare de 15 mEq/
l, semne de dezhidratare masivă. Declanșarea tabloului clinic presupune existența unui teren
predispozant( alterarea sistemului de osmoreglare) și a unui factor declanșator. Evoluția este
etapizată, conținând: perioada de debut, etapa premonitorie, acțiunea factorului declanșator și
etapa comei hiperosmolare manifestate, care se caracterizează prin deshidratare intensă,
alterarea stării de conștiență, semne neurologice, cardiovasculare, renale și hi pertermie.
Biologic, diagnosticul este confirmat prin următoarele modificări: glicemie mai mare de 1000
mg/dl, glicozurie marcată, cetonurie minimă sau absentă. Acest tip de comă este caracteristic
diabeticului în vârstă și este cauzată de aport hidric ins uficient, infecții intercurente (în special
pulmonare), administrare de medicamente diuretice, corticosteroizi, fenitoină, arsuri, accident
vascular cerebral.
 Coma lactoacidemică (CL)
Este o comă mixtă, care asociază hiperglicemia și creșterea acid ului lactic. Factorii
favorizanți sunt reprezentați de: hipooxigenare (insuficiență cardiacă, respiratorie, anemie,
septicemie) și administrarea de antidiabetice orale. Din punct de vedere clinic este o comă
profundă, hipotermică cu tendință la șoc, debutu l fiind brutal cu astenie intensă, crampe
musculare și abdominale, dureri difuze, polipnee și oligurie urmate de alterarea stării de

47

conștiență. Din punct de vedere biochimic este următoarele manifestări: pH mai mic de 7,25,
deficit anionic mai mare de 15 mEq/ l, acid lactic mai mare de 7 mEq/l, acid piruvic mai mic
de 0,5 mEq/l, glicemie mai mică sau egală cu 400 mg/dl

48

CAPITOLUL III .TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ
ASOCIATĂ DIABETUL UI ZAHARAT

Asocierea dintre tuberculoza pulmona ră și diabetul zaharat este cunoscută de foarte
mult timp , însa dovezile certe ale legă turii dintre cele doua afecțiuni au putut fi demonstrate î n
ultimele câteva decenii , când s-a observat o scădere importantă a incidenț ei tuberculozei
pulmonare în popul ația generală dar cu păstrarea unor valori similare în rândul pacienților care
sufereau de diabet zaharat . Aceasta este problema e pidemiologică cea mai important ă, întrucât
incidența globală a diabetul zaharat crește exponențial an de an . Statistic , tuber culoza
pulmonară este considerată a noua cea mai frecventă complicaț ie a diabetul zaharat tip II .
Cercetările au demonstrat că diabetul zaharat nu doar crește riscul infecției
tuberculoase, ci și determină forme deosebit de agresive de boală , cu o mortal itate superioară
celei din rândul populației non -diabetice. O altă problemă importantă ridicată de această
asociere este alt erarea răspunsului la tratament, care va determina în final mai multe recăderi ,
reîmbolnăviri și forme de MDR -tuberculoza pulmonară .
De asemenea, există situații în care Bacilul Koch poate precipita instalarea unui diabet
zaharat de ti p II , datoriă a capacității sale de a determina intoleranță la glucoza la omul sănătos .
De asemenea, î n cazul celor deja bolnavi , va crea dificultăți în managementul diabetului. Astfel,
putem spune că tuberculoza pulmonară secundară ș i diabetul zaharat tip II sunt două afecțiuni
care, atunci când coexistă la același pacient , nu fac decât să își potenț eze recip roc mecanismele
fiziopatologice .
III.1 ISTO RIC
Atât tuberculoza pulmonară, cat ș i diabetul zaharat sunt 2 afecțiuni descrise încă din
cele mai vechi timpuri, primele mențiuni cu privire la asociere dintre ele datând din Antichitate .
Informațiile au fost descoperite î n scrierile unui vindecător indian pe nume Junime Hamui, care
a descris cu acuratețe tabloul clinic al diabetului î n asociere cu numeroase alte afecțiuni , printre
care ș i tuberculoza .
Aceast a asociere a cunoscut o frecvență înaltă până în anul 1920 , când s-a introdus
tratamentul cu ins ulină ș i a apărut o scădere semnificativă a mortalității și mai redusă a
incidentei. Deci , se poate c oncluziona că introd ucerea insulinei a avut un rol î n mai b unul
management al tuberculozei, dar nu și î n prevenirea îmbolnăvirilor din rândul acestor pacie nți.
Rar, au fost constate , în trecut , asocierile dintre tuberculoza pulmonară secundară și -diabetul

49

zaharat tip I , deoar ece, acesta fiind un tip agresiv de diabet , pacientul tânăr decedează înainte
de a suferi acest tip de complicație . Astfel, cel mai adesea a fost descrisă asocierea dintre
tuberculoza pulmonară și diabetul zaharat tip II , non -insulino -dependent, ambele boli
reprezentând probleme importante de sănătate publică .
Date complexe despre această asociere au fost redate și în scrierile lui Av icenna , care
au o vechime mai mare de 1000 de ani .
În anul 1934 , Howard Roth descrie această asociere , despre care afirmă că este extrem
de comună , fiind cel mai adesea descoperită î n rândul școlarilor și adolescenților . Datele sale
au fost susținute pe baza analizelor detaliate efectuate pe 126 de pacienți decedați și 245 de
pacienți cu tuberculoza pulmonară . El a concluzionat atunci că nu există nicio diferență a
tabloului clinico -radiologic la pacienții care suferă de diabet zaharat ș i asociază tubercul oza
pulmonară secundară ș i cei care au doar infecție tuberculoasă.
III.2 EPIDEMIOLOGI E
Cea mai mare parte din cazurile de tuberculoză pulmonară secundară care asociază
diabetul zaharat se întâlnesc în țările slab și mediu dezvoltate, unde, în anul 1990 , reprezenta
47% din totalul îmbolnăvirilor cauzate de Bacilul Koch. Se preconizează că numărul total al
bolnavilor de tuberculoza pulmonară secundară care sa aibă asociat și diabet zaharat va atinge
60% din totalul numărului de cazuri pana in anul 2020 .
Deși întotdeauna au fost vizate țările mai slab dezvoltate, în prezent există riscul
creșterii incidenței tuberculozei pulmonare și în țările puternic dezvoltate, din cauza alterării
stilului de viață și a creșterii alarmante a numărului de persoane obeze , care au un risc foarte
ridicat de a dezvolta diabetul zaharat tip II. Din această cauza, se preconizează că până în anul
2030 o treime din numărul total de astfel de cazuri care să asocieze tuberculoza pulmonară
secundară va fi distribuită în țările cu u n nivel de trai superior. De asemenea va crește și numărul
îmbolnăvirilor, din cauza numărului mare de persoane care vor suferi de diabet zaharat( de la
366 de milioane în anul 2000 la 440 de milioane în 2030 ). În ceea ce privește mortalitatea, atât
tuber culoza pulmonară secundară, cât și diabetul zaharat, fac parte din bolile care au un risc
crescut de deces, după bolile cardiovasculare, accidentele vasculare cereb rale și infecția cu
virusul HIV . Exista o multitudine de studii care atestă legătura strânsă dintre prezența a
diabetului zaharat slab controlat sau decompensat și apariția infecției cu bacilul Koch. Acestea
sunt prezentate pe larg în Anexa 7 . Între anii 2008 și 2012 s -au realizat 13 studii observaționale,
dintre care 3 de cohortă, 8 tip caz -control și 2 încadrate în alte categorii, totalizând un număr

50

de 1786212 participanți, dintre care s -au descoperit 117698 de persoane cu tuberculoză
pulmonară secundară și diabet zaharat, dovedindu -se astfel gradul înalt de susceptibilitate al
diabeticului la infecția tuberculoasă. Toate aceste studii au avut aceeași concluzie: infecția
tuberculoasă în rândul pacienților cu diabet zaharat are manifestări mai severe, mortalitate înalta
și un risc crescut de rezistență la tratament. Toate aceste aspecte variază în funcție de zona
geografică și de nivelul de dezvoltare local. Mortalitatea este cauzată nu neapărat de efectele
directe ale tuberculozei asupra unui organism deja tratat, cât de comorbiditățile asociate
diabetului zaharat( cardiovasculare, neurologice, etc.)care trebuie luate în considerare în special
la pacienții vârstnici . Există o mare necesitate a efectuării acestor studii, deoarece actualmente
există un risc major de scădere a controlului tuberculozei la nivel mondial , corelat cu creșterea
dramatic ă a numărului diabeticilor , prin: creșterea numărului de îmbolnăviri, creșterea
mortalității, creșterea riscului de recădere .
III.3 ETIOPATOGENIE
Există o serie de mecanisme care cresc susceptibilitatea diabeticului la infecția cu
bacilul Koch. După modul în care influențează, acestea au fost împărțite în mecanisme directe
și indirecte. Mecanismele directe sunt reprezentate de hiperglicemie și insulinopemia celulară,
iar cele indirecte reprezintă efectele produse de exercitarea funcțiilor macrofagelor și
limfocitelor care își vor fi pierdut la un moment dat capacitatea de a fagocita mycobacteriile.
Cauza acestei alterări funcționale este prezența diabetului zaharat, care afectează chemotaxia,
activarea fagocitozei și prezentarea antigenului de către celulel e fagocitare. Afectarea acestor
procese este definitivă și nu regresează în urma instituir ii tratamentului cu insulină . În mod
normal, fagocitele se leagă de limfocite, cărora le prezintă antigenul prin intermediul
receptorilor pentru fracțiunea Fc a comp lementului, care ulterior va fi internalizat și apoi
procesat de către limfocit, urmând eliberarea de Interleukină -2 și factori de pro liferare a
limfocitelor T . Deficitul de insulină poate cauza alterări ale procesului de cuplare la fracțiunea
Fc a complem entului, cauzând grave incompetente în apărarea organismului față de agresiunea
bacililor tuberculoși. La bolnavul de diabet s -a demonstrat o activitate mult mai redusă a
macrofagelor alveolare, care au o cantitate mult mai mică de peroxid de hidrogen. O a ltă cauza
a scăderii imunității antituberculoase o reprezintă scăderea numărului de monocite purtătoare
de receptori pentru complement 3, care determina o aderența scăzută și reducerea semnificativă
a intens ității procesului de fagocitoză . Teoriile actuale susțin afectarea funcțională a
limfocitelor T, în sensul reducerii cantitative a interferonului Gamma. Acesta are rolul de a

51

potența efectele fagocitare ale macrofagelor, care sunt dependente de cantitatea curentă de oxid
nitric â. Dacă scade producția de interferon Gamma ( prin tulburări funcționale, secretorii, de
maturare sau de proliferare), va scădea direct proporțional și cantitatea totală de oxid nitric
sintetizată de macrofag, ceea ce are drept consecință o încărcare bacilară superioară. În același
timp, odată cu alterarea funcțiilor macrofagelor alveolare, va scădea și secreția de Interleukină –
12, care este un factor important în proliferarea populației limfocitare de tip T. Din aceste
motive, la bolnavii care au tuberculoză pulmonară asociată diab etului zaharat tabloul clinic va
fi mult mai sever decât în mod obișnuit. La pacientul diabetic s -a demonstrat o activitate mult
mai redusă a macrofagelor alveolare, care are drept consecință scădere semnificativă a secretiei
de peroxid de hidrogen. O altă cauză a scăderii imunității împotriva bacilului Koch este
reprezentată de scăderea numărului de monocite purtătoare d e receptori pentru Complement 3 ,
rezultând o aderența scăzută și al terare procesului de fagocitoză . Pe lângă factorul imunologic,
au mai f ost incriminați câțiva factori care contribuie la apariția infecției tuberculoase la
pacientul diabetic, precum : predispoziția genetică, deficiențe vitaminice, factori de mediu,
istoric familial de boală, dislipidemie, infertilitate, hirsutism, obezitate, fumat.
În cazul oricărui pacient cu tuberculoză pulmonară secundară, este absolut necesar
bilanțul glicemic, deoarece este cunoscut faptul că bacilul Koch determina o creștere a toleranței
la glucoză. În aproximativ 10% din cazurile în care apar aceste do uă afecțiuni în relație una cu
cealaltă la același individ, s -a demonstrat o relație de cauzalitate inversă celei discutate, și
anume declanșarea diabetului zaharat ca urmare a alterărilor metabolice produse de
Mycobacterium Tuberculosis. Există o serie de studii care susțin această relație, dar care nu au
reușit să ofere un răspuns cert. Totuși, se acceptă unanim posibilitatea ca tuberculoză pulmonară
secundară să determine activarea unui diabet zaharat ” ascuns ”, care nu s -a manifestat până în
momentul i nfecției tuberculoase.
Pe lângă tuberculoză în sine, există și alți factori ce pot declanșa diabetul zaharat, care
țin fie de tratamentul antiinfectios, fie de modificarea anumitor caracteristici ale stilului de viață
cotidian al bolnavului, asociate cu a numit e predispoziții ale acestuia : dietă bogată indicată pe
parcursul tratamentului antituberculos, care, fie declanșează diabetul zaharat, fie agravează
boală la indivizii deja bolnavi, tratamentul cortizonic ce poate fi asociat tra tamentului
antiinfecți os, status socio -economic precar, consum de alcool, stil de viață dezordonat .

52

Tabelul III .1. Deteriorarea pulmonară la diabetici18
ANOMALII IMUNOLOGICE ALTERĂRI FUNCȚ IONALE
PULMONARE
Chemotaxie anormală
Aderență spontană
Alterarea fagocitozei
Alterarea funcției bactericide a
polimorfonuclearelor

Scăderea reactivității bronsice
Scăderea numărului de monocite din
periferie
Scăderea capacitații de fagocitoză Reducerea reculului elastic ș i a volumelor
pulmonare
Scăderea producției de limfocite Reducerea capacitații de difuziune

Alterarea funcției
complementului (fracțiunea C3 ) Apariția de dopuri mucoase ocult e la
nivelul că ilor aeriene superioare
Scăderea răspunsului v entilator reactiv la
hipoxemie ș i hipercapnie
Majoritatea studiilor ce datează de la începutul anilor 1930 au concluzionat că
afectarea pulmonară cea mai frecventă în cazul infecției tuberculoase a bolnavului de diabet
zaharat este cea bazală, reprezentând principalul motiv de suspiciune a coexistenței celor două
afecțiuni, întrucât are un grad destul de înalt de specificitate pentru această situație clinică, care
diferă de cea întâlnită în populația generală, în care afectarea pulmonară este localizată
preponderent la nivel apical.
Descoperirea unui pattern radiologic pentru tuberculoz ă pulmonară secundară asociată
diabetului zaharat a reprezentat principalul obiectiv al studiilor conduse între anii 1980 și 1990,
cu scopul de a ușura efectuarea diagnosticului diferențial cu alte afecțiuni ce au localizare
preponderent bazală.
Un alt in diciu clinic ce sugerează asocierea acestor două afecțiuni este reprezentat de
prelungirea duratei de remisiune a manifestărilor clinice din tuberculoză pulmonară secundară
și dificultățile în obținerea negativării sputei. Aceste aspecte au fost susținute pe baza unor
studii efectuate în Arabia Saudită și Turcia, care au arătat că durata conversiei sputei la bolnavul
de diabet zaharat este de 67 de zile, cu 12 zile mai mult decât media obținută în populația

18 http s://www.slideshare.net/ElenaNegotei1/tuberculoza -67028114

53

generală. De asemeni, s -a demonstrat o încărcare b acilară superioară în sputa acestor pacienți,
acesta fiind și principalul motiv al prelungirii duratei până la negativarea sputei sub tratament
antituberculos.
Au mai existat studii efectuate în Egipt și Indonezia, focusate pe calcularea mortalității
diabeticilor de tuberculoză pulmonară secundară, care au estimat că aceștia au un risc de deces
de 4 ori mai mare decât în populația generală. Curiozitatea descoperită prin intermediul acestor
studii a fost însă alta, și anume faptul că rezistența bolnavului d e diabet la tratament nu este
crescută, iar adeziunea este mai mare decât în populația generală, deci rata mare de eșec
terapeutic nu se datorează acestor doi factori incriminați ca fiind principalele motive ale lipsei
de răspuns la tratament a bolnavilor de tuberculoza pulmonară secundară, dar care nu au asociat
și diabetul zaharat.
Se știe că diabetul zaharat, în speță hipoinsulinemia sau rezistență la acțiunea insulinei,
produc modificări funcționale respiratorii și influențează controlul respirator și schimburile
gazoase de la nivelul membranei alveolo -capilare. Principalele modificări ce predispun la
apariția tuberculozei pulmo nare secundare sunt : reducerea volumelor pulmonare, cu scăde rea
reculului elastic pulmonar, afectarea difuziunii, determinată d e reducerea volumului sangvin de
la nivelul capilarelor pulmonare, afectarea structurii țesutului conjunctiv pulmonar, indusă de
procesul de glicozilare enzimatică, afectarea structurii țesutului muscular diafragmatic, a cărui
forță de contracție scade cu până la 50%, neuropatia nervului frenic, care poate să apară chiar
și în absența neuropatiei periferice, îmbătrânirea prematură a țesutului pulmonar, care
determina anomalii respiratorii, reprezentate de : scăderea capacității vitale pulmonare , scăderea
capacității de preluare a oxigenului, scăderea forței musculare , perturbarea metabolismului
proteic, cu o scădere semnificativă a ra tei de producere a anticorpilor, perturbarea
metabolismului lipidic, care determina cetoacidoză ( scade efectul bactericid al a cidului lactic
) și crește cantitatea de glicerol ( favorizeaz ă dezvoltarea mycobacteriilor ), insuficientă
hepatică determinată de hipovitaminozele A și D, ce determina apariția lipodistrofiei la nivelul
hepatocitului, care are ca rezultat final distruger ea in tegrității tisulare a ficatului, creșterea
nivelului de stres, cu secreție ulterioară de ACTH, care determină creșterea titrului de hormoni
corticoizi, ce produc alterări care fa vorizează proliferarea bacilară, accelerarea procesului de
ateroscleroza, ce determina modificări la nivelul pereților vaselor pulmonare, cu scăderea
perfuziei pulmonare și creșterea presiunii alveolare a oxigenului, care fav orizează multiplicarea
bacilară, perturbarea funcțiilor glandelor endocrine, care este o manifestare cu debut tardiv.

54

Alterările funcționale gla ndulare sunt reprezentate de: Disfuncție tiroidiană cu
perturbarea sintezei de anticorpi, Disfuncție pituitară care determina o creștere a secretiei de
ACTH și în final de hormoni corticoizi , ce reprezintă un factor favorizant pentru apariția
inflamației și pentru răspândirea bolii .Raspunsul imun al organism ului la Mycobacterium
tuberculosis în condițiile preexistenței diabetului zaharat este prezentat în Anexa 8 .
III.4 PARTICULARITĂȚ I CLINICE ALE TU BERCULOZEI PULMON ARE
SECUNDARE ÎN CONDIȚ IILE P REEXISTENȚ EI DIABETULUI ZAHARAT
Din ceea ce se cunoaște, în 90 % din cazuri , diabetul zaharat precede, uneori cu
perioade indelungi de timp, infecția cu bacilul Koch, iar în restul situațiilor, acesta devine clinic
manifest cu ocazia declanșării tuberulozei pulmonare secundare.
Primul aspect tipic al tuberculozei pulmonare secundare apărute în contextul clinic al
unui diabet zaharat este prezența simptomatologiei generale combinate, cu aspecte
caracteristice fiecărei afecțiuni , dar și manifestări comune acestora. Din punct de vedere clinic,
tablourile celor două afecțiuni se vor întrepătrunde, motiv pentru care va apărea un risc crescut
de complicații ca urmare a nedetectarii cauzei manifestărilor în timp util, cea mai gravă fi ind
hipoglicemia.
Tabloul clinic comun celor două afecțiuni cuprinde următoarele manifestări :
– transpirații abundente, generalizate, care se întâlnesc cu preponderență nocturn.
Odată cu agravarea bolii pulmonare, intensitatea lor scade și se localizeaz ă preponderent la
nivelul membrelor. În stadiile evoutive avansate, se poate ajunge chiar la anhidroză membrelor,
cu apariția transpirațiilor în segmentele superioare ale corpului(torace, gât, cap), putând pune
probleme de diagnostic diferențial cu episoad ele de hipoglicemie, care se manifestă cu
transpirații abundente la acest nivel, cu preponderență nocturnă.
– subfebrilitate, care apare în formele de focar ale tuberculozei pulmonare secundare.
În cazul existenței diabetului zaharat ca boală de fond, are particularitatea că nu mai are caracter
continuu, ci alternează cu stările febrile ( ≥ 38 ° C ), care debutează în cursul serii și se remit
până dimineață. Există situații mai rare în care febra are un caracter inversat, atingând valori
maxime dimineață d evreme și scăzând, până la remisiune completă la debutul serii. O altă
caracteristică a subfebrilității este durata, care în cazul asocierii tuberculozei pulmonare
secundare cu diabetul zaharat, poate fi extrem de lungă, persistând chiar și după începerea
terapiei antimicrobiene. Prezența subfebrilității impune efectuarea diagnosticului diferențial cu

55

alte boli infecțioase subacute, colagenoze, sepsis cu evoluție subacută, unele boli inflamatorii,
etc.
– simptome și semne care evocă starea scoarței cerebra le aflate sub efectele intoxicatiei
tuberculoase, care pot varia de la stări de iritabilitat până la moleșeală, anhedonie, scăderea
capacității de muncă și/sau învățare, de la euforie la depresie, etc.
– prezența “ surmenajului ” imunitar, datorat evoluți ei concomitente a diabetului
zaharat și a formelor cronice de tuberculoză pulmonară secundară, când inclusiv reacția la
tuberculină este mai puțin intensă, putând conduce la erori de diagnostic . În situația clinică în
care pacientul prezintă ca boală de f ond diabetul zaharat de tip II, Tuberculoza pulmonară
secundară poate avea un răsunet clinic diminuat, mai ales la vârste tinere. În aceste cazuri, boala
pulmonară poate fi depistată fie la un control de rutină, fie radiologic sau prin testul
tuberculinic, care va fi intens pozitiv.
Principala caracteristică a tabloului clinic o reprezintă plurimorfismul simptomelor.
Aspectul general al pacientului poa te îmbrăca două forme clasice:
Aspect tipic al diabeticului de tip II, cu obezitate, vârstă înaintată, alt e caracteristici
fizice corespunzătoare alterărilor din această afecțiune.
Aspect tipic tuberculos, emaciat cu „facies vultuos” deoarece Bacilul Koch determină
carențe vitaminice(vitamina D) și a altor nutrienți. Aceste deficiențe sunt deoasebit de
importa nte deoarec e vitaminele A și D au un rol imu nomodulator, esențial, în lupta
antimicrobiană și în metabolisul glucidic, acționând direct asupra reglării celulelor beta
pancreatice.
În mod tipic pacienții care asociază aceste două maladii sunt cu aproximat iv 10 -20 de
ani mai în vârstă decât cei care suferă doar de tuberculoză pulmonară secundară. Explicația
acestui fenomen este faptul că diabetul zaharat de tip II este o boală caracteristică segmentelor
de vârstă mediu și înaintat.
Există însă și unele dif erențe între aceste categorii de pacienți în ceea ce privește
greutatea corporală, care este mare în cazul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, spre deosebire
de bolnavii de tuberculoză pulmonară secundară, care pot ajunge până la emaciere. Totuși, s -a
constatat o scădere în greutate la diabeticii supraponderali în cursul infecției tuberculoase, care
poate să nu fie însă atâtvde semnificativă precum în celelalte cazuri.Este unanim acceptat că
riscul de a dezvolta un tablou clinic sever și cu o durată mai lungă este mult mai mare în cazul
diabeticilor.

56

Se știe că hipoinsulinemia sau rezistența la insulină produc modificări funcționale
respiratorii și influențează controlul respirator și schimburile de gaze de la nivelul membranei
alveolo -capilare. Aceste m odificări sunt reprezentate de :Îngroșarea epiteliului alveolar și al
laminei bazale a capilarelor, determinată de apariția microangiopatiei diabetice , Reducerea
volumelor pulmonare, cu scăd erea reculului elastic pulmonar, Afectarea țesutului conjunctiv
pulmonar indusă de procesul de glicozilare non -enzimatică . Concomitent sunt afectate și fibrele
musculare diafragmatice a căror forță de contracție scade cu până la 50% , Neuropatia nervului
frenic, care poate apărea chiar și în lipsa neuropatiei periferice, Îmbătrânirea prematură a
țesutului pulmonar care determină anomalii respiratorii:
 Scăderea capacității vitale pulmonare
 Scăderea preluării oxigenului
 Scăderea forței de contracție musculară
În anumite situații, la pacientul diabetic, Tuberculoza pulmon ară secundară poate
evolua asimptomatic, mai ales în cazul copiilor și adolescenților de sex masculin. În aceste
situații, boala poate fi de pistată la un control de rutină: Aspect radiologic sugestiv, Test
tuberculinic intens pozitiv
Statistic cel mai frec vent pacienții pre zintă aspectul tipic tuberculos, la care se ajunge
după perioade variabile de timp în funcție de gradul de afectare organică în cadrul bolii de fond
și de intensitatea impregnării bacilare. Cauza principală a acestui aspect clasic de ftiz ie este
reprezentată de deficiențele vitaminice în special a vitaminelor A și D dar și a altor nutrienți.
Aceste două vitamine prezintă o importanță deosebită datorită rolului lor imuno -modulator și a
acțiunii directe asupra celulelor beta -pancreatice. În general după instituirea tratamentului se
așteaptă o creștere în greutate a pacienților diabetici, de aceea este necesară supravegherea
strictă, alături de ajustarea dozelor de antidiabetice.
O altă caracteristică a tabloului clinic din tuberculoza pulm onară secundară
concomite ntă cu diabetul zaharat de tip II este prezența asteniei generale cu intensitate variabilă
dar cu caracter de permanență care poate fi caracteristică atât intoxicației tuberculoase, cât și
neuropatiei vegetative. Frecvent, se însoț ește de hipotensiune ortostatică ce poate fi cobfindată
cu stările de hipo glicemie. Tabloul clinic are rolul de a orienta medicul către aceste afecțiuni,
însă problema epidemiologică majoră din această situație este prezența anergiei organismului
care dete rmină r eacții fals negative la IDR2PPD ce îngreunează diagnosticul pozitiv.

57

III.5. PARACLINIC
A. BILANȚUL BIOLOGIC
 Hemoleucograma completă poate releva:
– Sindrom anemic prin lipsă de aport, pierderi, blocarea fierului în macrofage
– Leucocitoză sau leucop enie
– Creșterea numărului de polimorfonucleare
 VSH crescut, cu valori chiar de ordinul sutelor( semn sugestiv pentru Tuberculoza
pulmonară secundară care prezintă unele dintre cele mai mari valori ale VSH -ului
din patologii)
 Prezența sindromului inflamator
 Investigarea funcției renale( uree, creatinina)
 Investigarea funcției hepatice, cu o valoare deosebită după începerea tratamentului
antituberculos
 Sumar de urină
B.INVESTIGAȚII SPECIFICE
– Glicemia „ à jeun ”
– HbA1c( are valori mai mari) la diabeticii ca re asociază Tuberculoza
pulmonară secundară)
– Glicozurie
– IDR2PPD
– Examenul sputei
– Teste funcționale respiratorii
C.IMAGISTICĂ
1.Radiografica toraco -pulmonară standard
Deși este cea mai veche metodă de diagnostic, încă reprezintă standardul de diagnostic
imagistic al t uberculozei pulmonare secundare . Studii realizate de către SOSMAN și STEIDL
afirmă că la diabetici leziunile pulmonare tuberculoase sunt localizate cu preponderență la
nivelul lobilor pulmonari mici, iar implicarea multi -lobară este foarte fre cventă. Principalele
zone lezate sunt cel mai adesea cele inferioare , ceea ce deosebește tabloul radiologic al
tuberculozei pulmonare secundare în cadrul diabetului zaharat față de cel din populația care nu
asociază această boală de fond, unde leziunile se localizează cu precădere la nivel apical. O altă
caracteristică radiologică importantă este prezența mai frecventă a cavernelor. Toate aceste

58

aspecte atipice pot determina erori de diagnostic, orientând către pneu monii, cancere pulmonare
sau abcese. Toate aceste aspecte depind de o multitudine de factori, dintre care cei mai
importanți sunt durata bolii și statusul imun al pacientului. Prezența leziunilor în càmpurile
pulmonare inferioare impune efectuarea bronhoscopiei cu biopsie. Localizarea focarului
tuberculos în diabetul zaharat este deci, oarecum, caracteristică ; centrală sau hilară, nu atinge
lobul superior, cel mai frecvent are caracter exudativ, uneori cu evolutie asimptomatică, dar cu
progresie rapidă către constituirea cavernelor „mute” .
2. Bronhoscopia cu lavaj bronșic sau prelevare de țesut bioptic în cazul în care sputa
este megativă în prezența semnelor clinice caracteristice.
3. Ecografia, utilă pentru diagnos ticarea revărsatelor lichidiene, pleurale dar și a altor
complicații la distanță .
4. Computer -tomografia utilă pentru diagnosticul diferențial și al complicațiilor
ulterioare
Alte investigații : ECG,EMG, e xamen neurologic
III.6 DIAGNOSTIC POZITIV
1.Date anamnestice:
– Antecedente personale patologice de infecție tuberculoasă
– Antecede nte heredo -colaterale de tuberculoză pulmonară
– Diabet zaharat
– Condiții de viață precare
– Condiții de muncă improprii
– Fumat și abuz de alte toxice
2.Examen clinic:
– facies caracteristic
– modificări stetacustice pulmonare
Diferențele dintre tabloul clin ic al tuberculozei în prezența și în lipsa diabetului zaharat
sunt prezentate pe larg în Anexa 9 .
III.7 TRATAMENT
Recomandări privind managementul tratamentului antituberculos la pacienții cu diabet
zaharat de tip II :
 Depistarea precoce a cazului, înain te de progresia bolii pulmonare
 Controlul eficient al infecției pentru prevenirea infectării contacților

59

 Ridicarea suspiciunii de tuberculoză pulmonară la orice pacient cu
doabet zaharat și afectare pulmonară și/ sau posibile simptome caracteristice
 Testa rea PPD a tuturor bolnavilor de diabet zaharat cu scopul depistării
acelor indivizi eligibili pentru chimioprofilaxie
 Screeningul diabetului zaharat în rândul bolnavilor de tuberculoză
pulmonară secundară
 Dozarea glicemiei lunar la bolnavii de tuberculoză pulmonară secundară
 Ajustarea dozelor de medicamente antituberculoase, în special
pirazinamidă și etambutol
 Monitorizarea efectelor toxice și a efectelor interacțiunilor
medicamentoase
Până la ora actuală nu există dovezi ale existenței unei scheme terap eutice cu rezultate
mai bune în cazul pacienților cu diabet zaharat . De aceea singurele posibilități rămân ajustarea
dozelor de antibiotice sau prelungirea tratamentului conform schemei clasice. Organizația
Mondială a Sănătății a decis că nu există dovezi suficient de clare în susținerea schimbării
schemelor standard de tratament antituberculos la pacienții cu diabet zaharat, chiar dacă în SUA
s-au obținut rezultate mult mai bune, cu scăderea riscului de reîmbolnăvire, după prelungirea
fazei de continuare a tratamentului pànă la 7 luni, totalizând 9 luni de terapie antimicrobiană.
Extinderea fazei intensive nu este recomandată.
Principii terapeutice în cazul tratamentului concomiten al diabetului zaharat și
tuberculozei pulmonare secundare:
 Managementul cor ect și complet al diabetului zaharat la orice moment
 Spitalizarea pacienților la care controlul glicemic este dificil, cu
externare la momentul stabilizării valorilor glicemiei, care în mod ideal nu ar trebui să
depășească valoarea de 120 mg/ dl .
 Folosir ea în mod ideal, la toți pacienții, a preparatelor de insulină în
favoarea antidiabetice lor orale și în doze indi vidualizate . Antidiabeticele orale se pot
folosi în cazurile ușoare de diabet zaharat, aflate la început, însă sub strictă
supraveghere, din ca uza posibilelor interacțiuni medicamentoase.
 Supravegherea strictă a antibioterapiei la diabetici, în s pecial, daca în
schema terapeuti că a fost inclusă izoniazida

60

Durata tratamentului antituberculos depinde în totalitate de controlul bolii metabolice
care influențează răspunsul pacientului la tratament. De regulă, se ia în considerare prelungirea
duratei tratamentului.
 Terapia suportivă
 Managementul comorbidităților
 Managementul malnutriției
 Dezalcoolizarea
 Atitudine terapeutică
Înaintea începerii d iscuției cu privire la atitudinea terapeutică trebuiesc menționate
câteva particularități ale asocierii dintre tuberculoza pulmonară secundară și diabetul zaharat:
 Durata lungă de la momentul diagnosticării diabetului zaharat nu
influențează prevalența tu berculozei pulmonare secundare
 Incidența tuberculozei pulmonare secundare este crescută la diabeticii cu
boală necontrolată, cu forme grave de evoluț ie sau care necesită doze mari d e insulină
 Diabeticii fac forme mult mai grave de b oală, cu o evoluție agre sivă căt re
distrucție și cavitație și cu rezistență crescută la tratamentul antimicrobian
 Există o rată dublă a tuberculozei pulmonare secundare în cazul
diabetului zaharat și de 5 ori mai mare a tuberculozei multi -drog rezistente
Principalul risc în cazu l infecției tuberculoase la pacienții cu diabet zaharat îl
reprezintă potențarea efectelor adverse ale antibioterapiei, cu precădere a insuficienței renale și
a neuropatiei periferice. Utilizarea pirazinamidei și a etambutolului creează dificultăți în
mana gementul bolii metabolice. Izoniazida determină nevrite periferice manifestate prin
parestezii ale extremităților, mai ales ale celor inferioare. Mecanismul declanșator este
reprezentat de hipovitaminoza B6. Utilizarea acestor medic amente nu este indicată în cazur ile
severe de tuberculoză pulmonară secundară, ele putând fi introduse odată cu îmbunătățirea
statusului pacientului.
Pe parcursul terapiei antimicrobiene nu este contraindicată utilizarea antidiabet icelor
orale însă este necesară creșterea dozelor și monitorizarea atentă. Totuși, preferința generală
este cea a insulinei pe toată perioada tratamentului antibiotic.
Pe întreaga durată a tratamentului se vor monitoriza nivelurile de creatinină și potasi u
săptămânal în prima lună, iar apoi lunar.

61

La toți pacienții la care s -a inițiat terapia antibiotică este recomandată administrarea
unui supliment de piridoxină de 10 -25 de mg/zi.
În cazul apariției insuficienței renale se poate menține tratamentul cu izoniazidă,
pirazinami dă, etambutol, atât timp cât gra dul acesteia este mic sau mediu.
De regulă, la pacienții cu insuficiență renală cronică frecvent întâlnit la pacienții cu
insuficiență renală cronică, frecvent întâlnită în diabetul zaharat cu evoluție lu ngă, este
contraindicată administrarea aminoglicozidelor. În această situație, se indică administrarea de
etambutol cu monitorizarea nivel urilor lui serice.
Dozele de izoniazida și pirazinamida nu trebuie reduse în mod obligatoriu la pacienții
cu insuficie nță renală cronică severă, dacă aceștia sunt hemodializați.
Rifampicina este un inductor enzimatic foarte potent, care poate accelera metabolismul
unor agenți hipoglicemianți cu administrare orală , în special sulfoniluree și biguanide, scăzând
semnificativ concentrația lor plasmatică. La non -diabetici stimulează abso rbția glucozei la nivel
intestinal, determinând simptome asemănătoare celo r din diabetul zaharat de tip 2.
Spre deosebire de rifampicină, izoniazida inhibă metabolizarea antidiabeticelor orale
crescând concentrația lor plasmatică. De asemenea, intervine asupra secreției insulinice ,
determinând hiperglicemie chiar și la non -diabetici.
La ora actuală, problema principală este reprezentată de lipsa unui tratament țintit pe
asocierea dintre Tubercu loza pulmonară secundară și diabetul zaharat , determinată de lipsa
dovezilor eficienței unui tratament diferențiat în funcție de boala de bază.
Din clasa medicamente lor hipoglicemiante, gliptinele(dipept idye-proteaase
inhibitors), care fac parte din gener ația nouă de tratament, s -au dovedit a reduce
imunocompetența celulară, agravând astfel prognosticul acestor pacienți.
Dacă schema terapeutică rămâne identică în cazul bolnavilor de diabet zaharat , o
metodă eficientă de a reduce riscul de recidivă sau reî mbolnă vire este prelungirea duratei
tratamentului, alături de o conduită preventivă riguroasă, cu implementarea tuturor măsurilor
profilactice și de control a infecției.
Pe lângă negativarea sputei, scopul terapiei este tratarea infecției sub un control
glicemic riguros deoarce alterarea sa duce la exacerbarea ambelor afecțiuni cu o creștere
semnificativă a riscului de deces. S -a demonstrat ca un bun control al diabetului zaharat pe
parcursul tratamentului antimicrobian, îmbunătățește prognosticul și scade riscul de
reînbolnăvire sau rezistență la tratament. De aceea, odată cu începerea antibioterapiei, se va

62

iniția și insulinoterapia, de preferat fiind utilizarea insulinelor premixate sau a analogilor de
insulină, a căror acțiune are o predictibilitate mai mare( scade semnificativ riscul de
hipoglicemie). Inițial, necesarul de insulină ca fi mare, însă ca scădea treptat pe parcursul
câtorva săptămâni concomitent cu scăderea glucotoxicității și al obținerii unui bun control al
infecției. Trebuie avută în ved ere încă de la început, reajustarea dozelor , implicit creșterea lor,
odată cu recăpătarea apetitului pacientului și creșterea aportului caloric. În medie, se consideră
că un diabetic bolnav de tuberculoză pulmonară secundară necesită inițial o doză de 1 ui/kg/zi,
dintre care 40% reprezintă insulină bazală. Ulterior necesarul de insulină ca scădea la jumătate.
Motivul principal pentru care se recomandă folositea insulinei pe parcursul tratamentului
antituberculos este acela că nu interacționează cu niciun me dicament, deși costul și modul de
administrare sunt dezavantaje majore.
Metforminul este un medicament de primă linie în tratamentul diabetului zaharat de
tip II care în mod normal nu determină hipoglicemie. Metabolizarea lui nu se face de către
citocromu l P450, concentrația sa plasmatică nu ar trebui să fie influențată de efectul inductor al
rifampicinei. Totuși mecanismele de acțiune ale acestui medicament ar putea fi perturbate
deoarece, administrarea lui creează un substrat organic de transport cationi c( și nu numai) iar
rifampicina crește expresia acestor transportori, potențând astfel efectul hipoglicemiant al
metforminului. Riscul administrării de metformin este reprezentat de apariția tulburărilor
gastro -intestinale și, în cazuri foarte rare, de apariția acidozei lactice.
III.8 PROFILAXIE
Se recomandă următoarele măsuri profilactice, care vizează atât bolnavul de diabet
zaharat cât și contacții săi:
 Screeningul tuberculozei pulmonare secundare la bolnavii de diabet
zaharat efectuat mai des la cei l a care valorile glicemice nu pot fi stabilizate
 Controlul corect și eficient al tuturor dezechilibrelor metabolice
determinate de existența diabetului zaharat
 Screeningul ambelor afecțiuni în cadrul populației generale, întrucât
există riscul asocierii lor . În cadrul screeningului, pe lângă grupul populațional care
prezintă semnele și simptomele clasice, trebuiesc incluși și subiecții care prezintă
factori de risc major pentru dezvoltarea acestor afecțiuni.
 Efectuarea screeningului diabetului zaharat în cad rul segmentului
populațional diagnosticat cu tuberculoză pulmonară secundară și care prezintă factori

63

de risc major pentru diabet zaharat( vârsta peste 40 de ani, obezitatea, istoric familial
pozitiv pentru diabet zaharat, antecedente personale de diabet g estațional sau
hiperglicemie).
 Efectuarea de radiografii pulmonare bianuale în cazu l pacienților cu
diabet zaharat, în special cei care prezintă factori de risc( vârsta pete 40 de ani, indice
de masă corporală cu 10 % mai mic decât greutatea ideală, anorma lități descoperite la
examenul radiologic ce necesită urmărire, necesitatea suplimentării dozelor de
insulină)
 Chimioprofilaxia primară cu izoniazidă și cu administrare concomitentă,
obligatori de piridoxină
 Profilaxie secundară pentru persoanele cu test la tuberculină pozitiv
 Evoluție și Prognostic
 În cazul asocierii tuberculozei pulmonare cu diabetul zaharat, riscul
eșecului antibioterapiei crește semnificativ, de aceea s.au impus câteva elemente ce
orientează evoluția:
 Succesul conversiei sputei în c el mult 2 -3 luni
 Confirmarea negativării tuturor probelor biologice la 6 luni după
începerea tratamentului
 Aprecierea riscului de deces asociat( totalitatea comorbidităților)
 Aprecierea numărului recăderilor în cursul tratamentului
Principalul obiectiv al studiilor actuale îl constituie analiza rezultatelor tratamentului
antituberculos în contextul asocierii diabetului zaharat. Mai mult de jumătate din acestea au
depistat un număr de aproximativ 2 -3 ori mai mare de pacienți la care nu s -a reușit conversia
sputei până la jumătatea tratamentului. Restul studiilor însă, nu au demonstrat nici o influență
a manifestărilor diabetului zaharat asupra evoluției clinice a tuberculozei pulmonare secundare.
Heterogenitatea rezultatelor nu permite trasarea unei concluzi i generale cu privire la influența
diabetului zaharat asupra infecției tuberculoase. Se presupune că principalele cauze ale obținerii
unor rezultate diametral opuse sunt reprezentate de :
 Loturile mici de pacienți
 Lipsa supravegherii continue care crește riscul încălcării regulilor impuse
de medicul curant

64

 Incapacitatea de a controla eficient și continuu întreaga paletă de
comorbidități
 Imposibilitatea îndepărtării tuturor factorilor de risc
 Diversitatea gradelor de afectare organică în diabetul zaharat
 În funcție de parametrii analizați în cazul asocierii tuberculozei
pulmonare secundare cu diabetul zaharat s -au consemnat următoarele idei:
 Riscul de eșec al tratamentului antituberculos la bolnavii de diabet
zaharat este mai mare decât în populația genera lă
 Riscul de deces al pacienților cu diabet zaharat în formele secere de boală
pulmonară este similară cu acela din populația generală
 Riscul de deces datorat unor alte comorbidități în prezența bolii
pulmonare la un pacient cu diabet zaharat este mult m ai mare decât în populația
generală
 Riscul de reîmbolnăvire de tuberculoză de -a lungul vieții este mai crescut
la bolnavii de diabet zaharat
 Singura incertitudine în cazul acestor studii a rămas asocierea dintre
Tuberculoza pulmonară secundară și rezisten ța la tratament.
 Severitatea tuberculozei la bolnavii de diabet zaharat a fost cuantificată
din următoarele rațiuni:
 Diabetul zaharat afectează atât imunitatea în născută cât si pe cea
dobândită, elemente esențiale în mecanismul apărării antituberculoase, crescând astfel
semnificativ riscul de deces
 Prezența comorbidităților care au rol de adiție în calcularea riscului de
decea( afcetare cardiacă sau renală)
 Alterarea metabolismului celular influențează farmacocinetica
medicamentlor antituberculoase cu o s cădere semnificativă a activităților bactericide
 Incapacitatea rinichilor de a filtra medicamentele cu riscul creșterii
concentrației în sâ nge peste limitele de siguranță, în cazul existenței bolii cronice de
rinichi
 Riscul interacțiunii dintre medicația a ntituberculoasă și antidiabeticele
orale cu reducerea controlului diabetului zaharat

65

În concluzie controlul diabetului zaharat în cadrul infecției tuberculoase secundare
devine dificil din cauza interacțiunilor medicamentoase, tulburărilor metabolice sever e și a
comorbidităților, crescând astfel riscul de recădere, reîmbolnăvire și deces, care impun strictă
supraveghere pe parcursul terapiei și un bun management al bolii metabolice de fond

66

PARTEA SPECIALĂ

67

CAPITOLUL I. PREMIZELE CERCETĂRII

Tuberculoza a fost și este încă o boală răspândită larg pe întreaga suprafață a globului.
Studiile arheologice și mărturiile istorice sugerează faptul că, inițial sporadic, apoi epidemic și
în final endemic, tubercu loza afecteaza specia umana de cel puțin 6000 de ani. În trecut, datorită
extensiei sale în masa populației și caracterului sau practic incurabil, tuberculoza a fost
considerată secole de -a rândul drept un redutabil pericol social pentru care nu existau re medii
eficiente. 19
Tuberculoza reprezintă o amenințare perpetuă în întreaga lume, materializată frecvent
prin eclatări epidemice dramatice, ca de exemplu explozia formelor de boală tuberculoasă în
unele țări din Africa și Asia. Conform OMS, în topul celor mai mari incidențe ale tuberculozei
se află țări ale acestor continente, prezentate pe larg în tabelul din Anexa 10 .20
Tuberculoza rămâne, și în secolul al XXI -lea, una din cele mai redutabile boli, cu
multiple implicații medicale și sociale. Răspândită pe întreg globul, ea are o incidență diferită,
de la 10 -12 cazuri până la 400 -600 cazuri la 100 000 de locuitori. La aceasta se adaugă creșterea
alarmantă a multidrogrezistenței primare și dobândite.21
În ciuda progresului notabil în ultimul deceniu, tubercul oza este încă o problemă de
sănătate publică, fiind răspândită pe tot globul și rămânând una din primele 10 cauze de deces
pe plan mondial.22
Tuberculoza latentă este prezentă la aproximativ o trime din poulația globului, ceea ce
face ca riscul de activare a infecției la pacienții cu deficiențe ale sistemului imunitar, precum
cei care suferă de diabet zaharat, să creasca direct proporțional cu gredul de control al bolii de
fond, care, în cazul de faâă, este reprezentată de dabetul zaharata. Astel, cu cât con trolul
glicemic în diabet este mai slab, cu atât riscul de activare a infecției latente sau de infecșie de
novo este mai mare.23 Conform datelor OMS, România ocupă locul 6 în Europa în privința
numărului de bolnavi de tuberculoză. În anul 2014 au fost trata ți peste 15.300 de pacienți, peste
500 dintre aceștia fiind cazuri noi de tuber culoză multidrug -rezistentă (TB -MDR) .24

19 https://en.wikipedia.org/wiki/History_of_tuberculosis
20 http://www.who.int/tb/en/
21 http://www.indiacelebrating.com/events/wor ld-tb-day/
22http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp -content/uploads/2017/03/analiza -de-situatie -tbc-2017 –
modificata -2.pdf
23 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/
24http://www.formaremedicala.ro/romania -15-000-de-cazuri -de-tuberculoza -anual/

68

Concomitent cu sporirea numărului cazurilor de diabet, infecția și boala tuberculoasă
au căpătat noi dimensiuni atât în ceea ce privește i ncidența cât și modalitățile de manifestare
clinică și de evoluție. În ultimii ani, incidența tuberculozei a fost într -o continuă regresie, dar
resursele umane, materiale și financiare alocate acestei importante probleme de sănătate publică
sunt limitate, fapt care impune dirijarea lor mai ales către grupurile de populație în care se
înregistrează cea mai mare incidență a tuberculozei, grupurile cu risc crescut sau vulnerabile,
in care se inacdreaza si bolnavii de diabet zaharat.
Diabetul zaharat reprezintă o problemă de sănătate publică deosebit de importantă din
cauza numărului tot mai mare de acienți diagnosticați, care a crescut de la 108 milioane la nivel
mondial în anul 1980 la 422 de milioane în anul 2014 .25
Conform datelor publicate de Ministerul Sănă tății în România erau înregistrați la
nivelul anului 2011 un număr de 796.803 (67% urban) persoane cu diabet zaharat. Dintre
acestea, aproximativ 14,5% sunt insulino -dependente. Erau înregistrate 2651 (61% urban)
cazuri de diabet juvenil. Valoarea incid enței era de aproximativ 64.000 de cazuri noi pe an, iar
incidența diabetului juvenil este estimată la 262 cazuri noi pe an (2010). Pe grupe de vârstă
populația cu diabet zaharat din România are 3% în grupa 0 -14ani, 62% în grupa 15 -64 de ani
și 35% în gr upa de peste 64 de ani.In septembrie 2012 erau inregistrate 802.827 de persoane
cu diabet (67% urban). În aceeași perioadă au fost înregistrate 47505 cazuri noi de diabet
(aproximativ 68.000 de cazuri noi pe an).În anul 2014 sunt luați în evidență sub trat ament cu
antidiabetice orale 673.099 persoane, iar 202.271 persoane sunt tratate cu insulină (dintre care
3.014 copii) , rezultând un total de aproximativ 875.370 de persoane cu diabet diagnosticat până
în acel moment .26Harta î n care au fost inc luse aceste date este prezentată la Anexa 11 .
Importanța problemei asocierii tuberculozei cu diabetul zaharat rezidă din faptul că prevalența
diabetului tinde să crească foarte mult în zonele ce dezvoltare socio -economică scăzută și
medie, care sunt caractristice și infecției tuberculoase27. Efectele negative ale tulburărilor
metabolice determinate de diabetul zaharat asupra evoluției tuberculozei pulmonare sunt
cunoscute de mai bine de un secol28, dar cercetarea posibilității ca această asociere sa devină o
problemă de sănătate publică a căpătat importanță abia in ultimele decenii, când s -a constatat

25http:/ /journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030442
26 httep://fadr.ro/diabetul -in-romania/
27 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
28 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22064493/

69

creșterea semnificativă a prevalenței diabetului zaharat.29 90% din cazurile de diabet sunt de tip
II, de aceea cea mai frecventă asociere este cu acesta, deși imuno supres ia din diabetul de tip I
îi predispune și pe aceștia la infecții, dar numărul de îmbolnăviri în rândul acestor pacinți este
direct proporțional cu numărul de cazuri, net inferior celor de tip II30. O evaluare a 13 studii
observaționale a concluzionat că ris cul de infecție TB la un pacient cu diabet este de până la 2 –
3 ori mai mare decât in populația generală. Aceste date sunt prezentate în Anexele 12 și 13 .
Datorită creșterii alarmante a numarului diabeticilor la nivel mondial, inclusiv în zonele
considerate endemice pentru tuberculoză, asocierea acestor două boli a devenit o problemă
importantă de sănătate publică, reprezentând un subiect de actualitate în toate forurile
mondiale31.
Figura 11 . Trendul evolutiv al incidenței globale TB în județul Constanța 20 02-201532

Începând cu anul 2002, considerat anul cu cea mai mare incidență globală a TB în
Constanța, rata de î mbolnăvire a scăzut cu cca. 50%, rată mult mai mare față de evoluția la nivel
național, care a înregistrat o scădere cu aproxi mativ 40%.

29 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20248 088/
30 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22064493/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20248088/
31 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23305899/
32 Baza de date PNPSCT/dr. Gilda Popescu

70

Studiul efectuat în anul 2011 de Viswanathan et al. în India33, țara considerată a avea
cele mai multe cazuri de asociere tuberculoz ă-diabet zaharat, a cercetat exi stența diabetului
zaharat la 827 de bolnavi de tuberculoză, cu următoarele rezultate: aproximativ 25 % dintre
pacienți sufereau deja de diabet zaharat la momentul internării, iar alți 25% au fost incluși in
categoria pre -diabetului, conform criteriilor OMS. Surprinzătoare sunt cifrele mari descoperite
la categoria pre -diabet, care orienteaza către ideea c a tuberculoza determină alterări la nivelul
metabolismului glucidic, care pot fi tranzitorii sau pot evolua către diabet zaharat34. De
asemena, s -a constatat ca riscul cel mai mare este acela de a dezvolta tuberculoză pulmonară,
localizările extrapulmonare fiind rare, caracteristică aflată in contrast cu asocierea dintre
tuberculoză si infecția cu virusul HIV aflată sub tratament cu agenți anti -TNF, în care
predomina localizările extrapulmonare35.
În afară de creșterea riscului de infecție activă cu M.tubercu losis, s -a constatat si o
creștere a severității bolii pulmonare la acești pacienți, fapt susținut de mai multe studii, reunite
și analizate in ” A systematic review by Baker et al. ”36.
Deși îndelung studiată, problemei asocierii tuberculozei cu diabetul z aharat îi va fi
cunoscut adevăratul impact, dar și rezultatele, doar prin suplimentarea masivă a studiilor
efectuate pe fiecare zonă geografică, deoarece în acest moment nu există suficiente informații
pentru a porni o cercetare de la premize sigure, cel p uțin nu incă în zonele în care tuberculoza
este considerată o boală rară.
Totuși, contrar prevalenței crescute a celor două boli în țara noastră, aceste studii înca
nu au prezentat un subiect atât de important încat să fie efectuate la nivelul fiecărei l ocalități,
motiv pentru care analiza de mai jos prezintă o importanță majoră, aducand în atenție un subiect
important.

33 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22848473/
34 https://www.ncbi.n lm.nih.gov/pubmed/22238171/
35 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11596589/
36 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21722362/

71

CAPITOLUL II. SCOP ȘI OBIECTIVE

Motivația alegerii acestui subiect este reprezentată de incidența crescută a TB în rândul
pacienț ilor deja diagnosticați cu diabet zaharat la nivel mondial, problemă intens studiată în țări
care se cinfruntă cu prevalențe mari ale ambelor afecțiuni, precum India(referinta20). În ceea
ce privește țara noastră, există o nevoie urgentă de cercetare a ac estei probleme ca reacție la
creșterea costurilor generale și de natură social -economică ale sistemului național de sănătate
în tratamentul post -ambulatoriu al pacienților care dezvoltă acest tip de complicație,
complicație care face și mai anevoioasă tra tarea pacienților și care crește semnificativ riscurile
și posibilitatea survenirii decesului.
Abordarea tuberculozei urmărind aspectele clinice, epidemiologice și terapeutice
constituie obiectul preocupărilor constante, coerente și competente ale tuturor factorilor
responsabili de contracararea acestui flagel la nivel național, regional sau planetar. Minusurile
înregistrate legate de eficientizarea luptei antituberculoase demonstrează necesitatea utilizării
unor noi concepte și metode de investigație spec ifice.
Prin lucrarea de față , am căutat să evaluez:
 corelațiile existente între prevalența înaltă a diabetului zaharat și
principalii factori care favorizează îmbolnăvirea TB și difuziunea infecției TB în rândul
pacienților cu risc crescut de îmbolnăvire datorită imunodepresiei induse de diabet,
 fenomenul rezistenței micobacteriene la medicamentele
antituberculoase, în acest context epidemiologic,
 combinate cu aspectele socio -economice precare din România reflectate
și la nivelul teritoriului județului Constanța.
Scopul acestei lucrări este de a identifica factorii care favorizează apariția tuberculozei
pulmonare secundare, pe fondul diabetului zaharat diagnosticat anterior sau concomitent cu TB,
precum și de a stabili conexiunile dintre diabetul zahar at și formele anatomoradioclinice de
tuberculoză pulmonară, cu prezentarea opțiunilor terapeutice și evoluția la finalul fazei de atac
a tratamentului antiTB.
Lucrarea actuală își propune să determine incidența și prevalența tuberculozei
pulmonare secundar e asociată cu diabetul zaharat în județul Constanța în perioada 2015 -2016
si sa stabileasca modalitățile evolutive ameliorare, evoluție nefavorabilă prin noncomplianța,

72

eșec terapeutic, abandon terapeutic și deces, cu evaluarea ponderii morbidității și mor talității
TB asociate DZ .
Obectivele cercetării:
1. Determinarea incidenței tuberculozei pulmonare secundare la bolnavii de
diabet zaharat în anii 2015 -2016 cazuri noi și recidive;
2. Determinarea ponderii tuberculozei pulmonare secundare asociate cu
diabetul z aharat din totalul spitalizărilor TB;
3. Identificarea formelor cavitare cu bacteriologie pozitivă și diagnostic
tardiv;
4. Identificarea schemelor terapeutice folosite la acești bolnavi și a
reacțiilor adverse;
5. Identificarea factorilor de risc asociați și a alt or comorbiditati cu potențial
agravant;
6. Analiza distribuției tipice sau atipice a TBP la pacientul diabetic, cu
interpretarea aspectelor radiologice particulare întâlnite;
7. Urmărirea evoluției pacienților sub tratament până la externare;
8. Evaluarea eficie nței controlului diabetului pe durata tratamentului
antituberculos

73

CAPITOLUL III. MATERIAL ȘI METODĂ

Cercetarea reprezintă un studiu descriptiv retrospectiv efectuat pe o perioadă de 2 ani
(01.01.2015 – 31.12.2016) la bolnavii diagnosticați cu tuberculoză pulmonară (TBP) secundară
asociată diabetului zaharat (DZ).
Studiul descriptiv s -a desfășurat pe baza analizei foilor de observație a bolnavilor
externați din Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constanța cu diagnosticul TB pulmonară.
Populația generală a fost reprezentată de 850 bolnavi cu tuberculoză pulmonară
secundară spitalizați în perioada de timp analizată, 01.01.2015 – 31.12.2016.
Populația țintă a fost reprezentată de un grup investigat de 246 pacienți, număr
obținut prin include rea consecutivă a celui de al treilea caz (pas de 3) din opisul externărilor cu
diagnosticul de TB pulmonară.
Criteriul de includere în lotul de cercetare a fost reprezentat de asocierea diabetului
zaharat. Astfel, a rezultat lotul de studiu constituit din 54 de pacienți.
Fișa stat istică de evaluare a cazului TBP -DZ a inclus următorii parametri:
 Date personale:
 Nume
 Prenume
 Data nașterii
 Sex
 Domiciuliu (+/ -)
 Mediu(Urban/Rural)
 Surse de venit (Salariat/Pensionar/Fără surse de venit)
 Date epidemiologice
 Tipul diabetului zaharat
 Data primului diagnostic de diabet zaharat
 Varsta la care pacientul a fost diagnosticat cu diabet zaharat
 Data începerii tratamentului diabetului zaharat
 Data primului diagnostic de tuberculoză pulmonară
 Vârsta la diagnosticul TB
 Num ărul episoadelor de boală
 Vârsta la care a fost diagnosticat cu TB

74

 Consumul de toxice
 Consum de alcool (Da/Nu, dacă da, atunci Cronic/Ocazional)
 Fumat (Fumător/Nefumător/Sevraj tanabagic, dacă s e alege
fumător, se noteaza numarul de pachete/an)
 Date referi toare la statusul biologic al pacienților (comorbidități cu sau fără
implicații etiopatogenice în creșterea riscului de îmbolnăvire TB, altele în afară de diabetul
zaharat)
 Elemente de diagnostic în sugerarea debutului robabil al TB
 Durata suferinței
 Semne subiective:
o Dispnee
o Fatigabilitate
o Scădere ponderală
o Transpirații
o Tuse productivă
o Durere toracică
o Inapetență
 Semne obiective:
o Stare generală alterată
o Cașexie
o Facies suferind
o Cianoză
o Dispnee
o Torace astenic
o Raluri bronșice
 Investigații biologice generale, dintre care cele urmărite sunt:
 Hemoleucograma completă
 Reacția inflamatorie
 Testele hepatice
 Testele renale
 Evaluarea periodică a glicemiei a jeun
 Investigații bacteriologice fenotipice și genotipice, dintre care se urmăresc:

75

 Examen microscopic pentru BAA R
 Cutura pentru mycobacterii pe mediu lichid 1/1 (Bactec MGIIT
960)
 Cultura entru mycobacterii pe mediu solid Lowenstein -Jensen
 Antibiograma pentru mycobacterii
 Testarea genetică
 Investigații imagistice:
 Radiografia toraco -pulmonară postero -anterioară și d e profil
 CT
 Alte investigații (dacă este cazul):
 IRM
 Bronhoscopie cu aspirație bronșică și/sau biopsie
 Schema terapeutică
 Categoia de evaluare terapeutică:
 Vindecat (pacient confirmat bacteriologic, cu tratament corect
efectuat, care prezintă cel puțin dou ă controale biologice de spută negative, unul
la sfârșitul fazei intensive și altul în timpul ultimei luni de tratament), se notează
cu V
 Tratament încheiat (pacient cu tratament corect efectuat, sar
care nu a efectuat toate controalele bacteriologice), se notează cu S
 Eșec terapeutic (pacient care prezintă examene bacteriologice
pozitive la sfârșitul celei de -a patra luni de tratament), se notează cu E
 Deces (pacient decedat din orice cauză pe durata tratamentului
antituberculos), se notează cu D
 Abandon (pacient care a întrerupt tratamentul cel puțin două luni
consecutiv sau cumulat), se notează cu A
 Pierdut (lipsa datelor complete pentru evaluarea corectăa
pacientului), se noteaza cu P
 Mutat (pacient care se mută în evidența altui spital de profil), se
notează cu M
 Complicații
Modelul fișei statistice de luc ru este prezentat în Anexa 14

76

Metoda de lucru :
 Metoda clinică de evaluare a simptomelor la internare și evoluția acestora pe
parcursul tratamentului
 Metoda radiologică (Radiografie, CT torace)
 Metoda t estului tuberculinic
 Metoda QuantiFERON
 Metoda bacteriologică (M, C, Bactec, ABG)
 Testele genetice (Gene Xpert, LPA)
 Profilul glicemic +/ – valoarea Hb1Ac
Algoritmul de diagnostic al suspecților de tuberculoză pulmonară este prezentat pe
larg Anexa 15 .37
A.METODA CLINICĂ DE EVALUARE A SIMPTOMELOR LA INTERNARE
ȘI EVOLUȚIA ACESTORA PE PARCURSUL TRATAMENTULUI
Suspiciunea diagnosticului de TB se bazează în principal pe elemente
epidemiologice și elemente clinice, care trebuiesc susținute ulterior de examenele pa raclinice.
Elementele epidemiologice sugestive pentru infecția mycobacteriană sunt:
 Prezența contactului direct și prelungit cu bolnavi de TB
 Indivizii străini, care provin în special din zonele cu incidență înalta a TB
 Vârstnici, în special de sex masculi n
Simptomele clasice de tuberculoză sunt reprezentate de:
 Tuse cronică, cu o durată mia mare de 3 săptămâni, inițial seacă și ulterior
productivă. Acesta reprezintă principalul criteriu clinic de orientare către tuberculoza
pulmonară si poate apărea izolat sau asociat cu alte semne si simptome
 Febră
 Transpirații, cu preponderență nocturne, care pot fi absente la vârstele
extreme
 Semne de boală avansată:
 Scădere semnificativă în greutate
 Hemoptizie
 Dureri toracice

37http ://pneumoftiziologie.usmf.md/wp content/blogs.dir/73/files/sites/73/2014/11/diag_tb_rom_201
4.pdf

77

 Anorexie
Frecvent examinarea clinică în tube rculoza pulmonară nu relevă modificări, chiar și în
cazurile avansate. În formele evoluate de boală, pot fi prezente la auscultație raluri bronșice,
crepitații sau se pot identifica semne ale afectărilor extrapulmonare, cu adenopatii, efuziuni
pleurale sau afectare articulară.
B.METODA RADIOLOGICĂ
Metoda radiologică constă în determinarea leziunilor caracteristice tuberculozei
pulmonare prin două metode preferate actual:
1.Radiografia toraco -pulmonară în incidență postero -anterioară si de profil
2.CT, o met odă excelentă de diagnostic, dar mai costisitoare și cu accesibilitate mai
redusă
Scopul examenului radiologic:
 Diagnosticul pozitiv în cazul tuberculozei pulmonare
microscopic negative
 Aprecierea extinderii procesului
 Aprecierea dinamicii procesului s pecific în timp
 Depistarea modificărilor patologice lipsite de simptomologie
clinică
Pe lângă radiografia toraco -pulmonară, în cazuri desemnate, mai pot si utilizate și alte
metode radiologice:
 radiografia cu raze dure
 radiofotografia medicală (RFM)
 radioscopia
 tomografia plană
Computer -tomografia reprezintă o metodă eficientă de diagnostic, dar presupune
costuri mari și are un grad de accesibilitate mai redus, de aceea radografia pulmonară a rămas
exame nul imagistic cel mai utilizat.
C.METODA TESTULUI TUBERCULINIC
Metoda testului tuberculinic a fost dezvoltată în anul 1907 de Dr.Charles Mantoux și
constă în injectarea intradermică de antigene mycobacteriene umane și bovine sub forma unui
derivat de proteine purificate (PPD), care determină o reacție de sensibilitate întârziată

78

manifestată prin acumulara locală de celule mononucleare, care are ca și corespondent
macroscopic apariția unei zone de indurațiela locul injectării.
Această metodă este utilizată doar pentru diagnosticul infecției tuberculoase, d ar are
dezavantajul că nu poate diferenția infecția latentă de boala activă.
Am utilizat PPD ]n varianta de 5U/ 0,1 ml soluție.
Variante de tuberculină:
 ”old tuberculin”
 PPD-RT21
 PPD-RT23 (varianta unanim acceptată la nivel mondial)
 PPD-CT68
 PPD-IC65
 PPD-S
 IP48 Pasteur
D. TEHNICA IDR MANTOUX 5 UT
 Instrumentarul necesar :
 seringi 1 ml
 ace speciale pentru injecții intradermice de unică folosință
 Locul introducerii : intradermic pe fața anterioară a treimii de mijloc a
antebrațului
 Tehnica întroduc erii: după o prealabilă dezinfectare a tegumentelor cu
alcool 70% sau alcool eter, se intr oduce intradermic 0,1 ml (5 UT) de PPD. În
momentul inoculării se formează o papulă cu aspect de „coajă de portocală” cu
dimensiuni de 5 -6 mm, care dispare peste 10 m in
Reacția organismului la tuberculină
 Generală: febră, astenie, artralgie, modificări patologice în sânge; aceste
semne se mențin 1 -2 zile
 Focală: poate avea loc la introducerea subcutanată a tuberculinei în cazuri
de tuberculoza activă. Ea se manifest ă prin apariția sau creșterea tusei, sputei, durerilor
toracice
 Locală: în locul introducerii tuberculinei observăm eritem, o papulă
dermică, vezicule

79

Citirea și interpretarea reacțiilor IDR Mantoux 2 UT  se face la 48 – 72 ore de la
administrare, luând în considerație doar dimensiunile indurației palpabile, excluzând reacțiile
eritematoase simple. Se măsoară (în milimetri) cel mai mare diametru transversal al reacției, cu
ajutorul unei rigle transparente. După 4 -7 zile reacția dispare, lăsând o ușoară pi gmentare și
descuamare furfuracee locală.
Amânarea efectuării IDR Mantoux 2 UT :
 Boli infecțioase acute
 Boli cronice în faza de acutizare
 Perioada de convalescență
 Stări alergice
 Erupții dermice
 O lună de zile după orice vaccinare

E. METODA QUANTIFE RON
Actualmente există noi abordări în diagnosticul tuberculozei, dintre care cele mai
cunoscute sunt metodele IGRA (Interferon Gamma Release Assay), care detectează IFN -γ
produs de limfocitele T, la acțiunea cu antigenii/proteinele M. Tuberculosis. Există două teste
IGRA disponibile în lume:
 QuantiFERON -TB TB Gold
 T-SPOT.TB
În țara noastră se folosește metoda QuantiFERON. Principiul testului este aprecierea
cantității γ -interferonului în plasma sângelui după incubarea cu antigenii specifici ESAT -6,
CFP-10 și TB 7.7 (metoda ELISA) Sensibilitatea testului este de 95% și specificitatea de 99%
. Avantajele testului sunt următoarele:
 Oferă rezultate rapid – maxim 24 ore
 Rezultat pozitiv – cantitatea de γ -interferon eliberata ≥ 0.35 UI/mL
 Un rezultat pozitiv indica o infecție cu M. tuberculosis
Pot apărea rezultate fals -pozitive în cazul prezenței de micobacterii non -tuberculoase
(M. kansasii, M.szulgai și M.marinum)
Mecanismul de interacțiune în cadrul testului este prez entat pe larg în Anexa 16 .

80

F.METOD A BAC TERIOLOGICĂ (M, C, BACTEC, ABG)
Metoda bacteriologică presupune detectarea bacililor Koch prin intermediul
următoarelor metode:
 Microscopie optică
 Însămânțare e mediu de cultură solid
 Bactec
Pentru stabilirea atitudinii terapeutice se realizează și an tibiograma.
1. Examenul microscopic al sputei
 Examenul microscopic se practică pe frotiu din proba clinică
respectivă și identifică micobacteriile punând în evidență proprietatea de acid –
alcoolo -rezistență. Frotiul se prepară steril (ansă bacteriologică), se usucă la aer
și se fixează prin încălzire. Colorația Ziehl -Nielsen este standardul de referință.
 Este un test prezumptiv, nu diagnostic
 superior altor metode prin confirmare rapidă, cost redus,
accesibilitate majoră
 Depistează cele mai periculoase forme de tuberculoza (cu cât mai
mare este numărul de BAAR în sputa, cu atât mai contagios este bolnavul de
tuberculoză)
 Determină bacteriile BAAR, nu neapărat M. Tuberculosis
(micobacterii nontuberucoase (M. fortuitum, M. gordonni); Nocardia)
 Specificitatea: >95%
 Sensibilitate joasă: 20 -60%
 Scopul examenului microscopic
o depistarea unor bolnavi noi, eliminatori de bacili
o diagnosticul precoce al TB
o monitorizarea bacteriologică a bolnavilor cu diagnosticul
de tuberculoză confirmat in dinamică și
o verificarea efic acității tratamentului
Interpretare a rezultatelor este prezentată î n Anexa 17.

81

2.Examenul culturii
Este metoda de referință pentru diagnosticul tuberculozei, având sensibilitatea și
specificitatea cea mai mare. In plus permite identificarea tulpinii de micobacterie și ulterior
testarea sensibilității acesteia la medicamentele antituberculoase.
Cultura pe medii solide (de ex Löwenstein -Jensen) constituie standardul de referință
pentru izolarea MTB. Perioada necesară pentru identificarea creșterii micobac teriilor pe aceste
medii este principalul dezavantaj al acestei metode, ajungând până la 60 de zile. Coloniile de
MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafață rugoasă, izolate
sau confluente în funcție de densitatea bacililor din inoculul inițial. Exprimarea rezultatelor se
face semicantitativ în funcție de densitatea coloniilor. Identificarea speciei se realizează prin
teste biochimice.
Scop:
 Diagnosticul diferențial al tuberculozei
 Testarea sensibilității agentului patogen față de preparatele
antituberculoase
 Confirmarea exactă a naturii tuberculoase a maladiei
 Determinarea agentului patogen
Avantaje:
 Metoda de cultivare este cu mult mai sensibilă decât microscopia
 Permite izolarea culturii pure de micobacterii
 Permite diferențierea tipului de micobacterii
 Permite tipizarea micobacteriilor în cadrul M tuberculosis complex
 Permite determinarea exactă a etiologiei procesului
 Testarea sensibilității agentului patogen izolat la preparatele specifice
Dezavantaje:
 Exig entă
 Lentă
 Costisitoare
3.Metoda Bactec
Bactec folosește medii de cultură lichide, având avantajul scurtării semnificative
a timpului de asteptare pâna la momentul diagnosticului, dar fiind o metodă foarte
costisitoare. De aceea, Bactec se foloseș te doar în cazuri selecționate.

82

Avantaje:
 Rezultat pozitiv la 6 – 14 zile
 Automat detectează creșterea culturii
 Posibilitatea confirmării creșterii prin frotiu
Dezavantaje:
 Foarte scump
 Necesită echipament special
 Menținere laborioasă și costisitoare
4.An tibiograma
Indiferent de metoda de testare folosită, se compară creșterea bacteriană de pe
tuburile test (conținând medicamente), cu cea de pe tuburile martor, după însămânțarea
unui eșantion reprezentativ din populația bacilară de testat. Rezistența unei tulpini de
MTB la un antituberculos este definită cantitativ, atunci când există o proporție
semnificativă de mutanți rezistenți în populația micobacteriană respectivă.
Rezistența primară (inițială) a tulpinilor de MTB se întâlnește la pacienții care nu au
primit niciodată tratament antituberculos sau au primit pentru un interval de timp mai
mic de o lună și care s -au infectat cu bacili chimiorezistenți.
Rezistența dobândită (secundară) a tulpinilor de MTB poate fi întâlnită la pacienții
care au primit c el puțin o lună tratament antituberculos. Poate fi afirmată doar în situația
în care avem dovada sensibilității inițiale a tulpinii (înainte de începerea tratamentului
antituberculos).
G.TESTELE GENETICE (GENE XPERT)
Metoda Xpert MTB/RIF( Gene Xpert ) este p ropusă de OMS în anul 2011 pentru
depistarea rapidă a cazurilor de tuberculoză, ca metodă de screening printre persoanele
cu simptome clinice caracteristice tuberculozei, care este concepută ca un test, în care
toate reacțiile decurg într -un cartuș (cartri dge)
Testul se bazează pe multiplex, PCR în timp real, cu greutatea moleculara pentru
a detecta și a diagnostica MTB.
Totodată, această metodă permite depistarea rapidă a rezistenței către
Rifampicină
Metoda este foarte simplă în utilizare și poate fi aplicată în laboratoarele de nivel
periferic, nu necesită laboratoare cu securitate biologică de nivel înalt.

83

Rezultatele cu rezistență la Rifampicină sunt disponibile în numai 2 ore.
Profilul glicemic
 Determinarea glicemiei a jeun
 Determinarea Hb A1c
 Teste suplimentare în cazuri selecționate
Exista mai multe teste prin care se masoara glicemia , fie la nivelul plasmei
venoase, prin puncție venoasă, fie la nivel capilar, care poate fi efectuat de pacienți cu
un dispozitiv special, prin ințepare la nivelul pulpei degetului). Aceste teste constituie
in general o metodă de diagnostic si de monitorizare a tratamentului unei persoane
diabetice.
Efectuarea glicemiei permite evaluarea statusului curent al metabolismului
carbohidraților la pacienții diabetici în m omentul recoltării probei de sânge. Glicemia à
jeun se referă la determinarea cantității de glucoză din plasmă dupa un post alimentar
de cel puțin 8 ore (numai aportul hidric este permis). Recoltarea presupune puncție
venoasă.
Determinarea hemoglobinei g licate (sau glicozilate, HbA1c) ofera o estimare
retrospectivă a statusului glicemic, independentă de ritmul circadian, dietă si alte
fluctuații tranzitorii ale concentrației glucozei in sânge.Importanta acesteia ca marker al
controlului glicemic la pacien ții diabetici a fost evidențiata de rezultatele celor două
mari studii – DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) si UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study). Acestea au demonstrat într -un mod convingător
efectul benefic al controlului glic emic intensiv atât asupra parametrilor metabolici
(glicemia si HbA1c), cat și asupra complicațiilor pe termen lung (micro – si
macrovasculare) ale diabetului zaharat de tip I sau II și au permis stabilirea unor ținte
terapeutice specifice bazate pe HbA1c.38
Pentru prelucrarea statistico -matematică a variabilelor incluse în baza de date,
am folosit modulul Data Analysis al Programului Microsoft Office Excel, și EpiInfo
versiunea 7, respectându -se pragul semnificației statistice inferior 0,5 (interval de
confi dență 95%).

38 https://www.synevo.ro/hemoglo bina -glicata -hb-a1c/

84

CAPITOLUL IV. REZULTATE

Au fost analizate 54 cazuri de TB pulmonară secundară în funcție de categoria de caz
declarată (cazuri noi, recăderi, rezistențe și abandonuri) și nu s -au remarcat diferențe
semnificative din punct de vedere statisti c [OR= 0,9762 (0,8812 -1,1279); RR= 0 ,997 (0,8812 –
1,1279); CI=95%; chi2= 0,0401; p< 0,9] (Tabelul 4.1).
Cazurile noi dețin ponderea atât în grupul TB cu diabet zaharat asociat (n=41/54;
75%), cât și în rândul celor fărăr di abet (n=147/192; 76%) (Figura 10 )
Cazurile noi de TB diagnosticate în contextul diabetului zaharat reprezintă 21%
(n=41/188) din totalul cazurilor noi raportate de Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie în
intervalul de timp analizat (anii calendaris tici 2015, 2016) (Tabelul 4.1).
Tabelul IV.1 Ponderea cazurilor de diabet zaharat în cadrul lotului selecționat
Figura 12. Distribuția cazurilor de tuberculoză pulmonară în funcție de prezența
diabetului zaharat

Diabet zaharat…Diabet zaharat…
Caz nou Recidivă Eșec terapeutic Abandon
76%
12%
7%
5%
76%
21%
7%
4%
Diabet zaharat prezent
Diabet zaharat absentTipul tuberculozei
pulmonare secundare Diabet zaharat
prezent Diabet zaharat
absent Total cazuri
Caz nou 41 147 188
Recidivă 6 21 27
Eșec terapeutic 4 15 19
Abandon 3 9 12
Total cazuri 54 192 246

85

Tabelul IV .2 Clasificarea pacienților în funcție de vârstă

Vârsta medie a fost de 48,5 ani, la femei a fost de 46,4 ani iar la bărbați de 50,6 ani.În
studiul nostru majoritatea pacienților au fost încadrați în categoriile de vârstă 40 -60 ani (45%)
și peste 60 ani (44%) .
14,8% dintre pacienți au avut vârste mai mici de 40 ani, iar 20,4% au avut vârste peste
60 de ani. Cea mai mare pondere au avut -o pacienții cu vârste cuprinse între 40 și 60 ani,
aproximativ 64,8%.
Ponderea crescută a segmentului de vârstă 40 -60 ani este semnificativă din punct de
vede re epidemiologic.
Figura 13 Distribuția pacienților cu tuberculoză și diabet în funcție de vârstă

11%
45%44%
≤ 40 ani
40-60 ani
≥ 60 ani Vârsta Nr. Pacienți
≤ 40 ani 6
40-60 ani 25
≥ 60 ani 23
Total 54

86

Tabelul IV .3 Clasificarea cazurilor analizate în funcție de sexul pacientului

Figura 14 . Distribuția pacienților din lotul analizat în funcție de sex

Raportul F:B a fost de 1:1,7
Figura 15 .Distribuție pe grupe de vârstă în funcție de sex

63%
37%
Bărbați
Femei
Procent BărbațiProcent Femei
< 40 de ani 40-60 de ani > 60 de ani
5,50%
26%
31%
5,50%
10%
22%
Procent Bărbați
Procent FemeiSex Total cazuri
Bărbați 34
Femei 20
Total cazuri 54

87

Distribuția pacienților cu vârste sub 40 ani a fost egală la cele două sexe. În lotul de
studiu au exi stat 14 bărbați și 5 femei cu vâste cuprinse în tre 40 și 60 ani și 17 bărbați ș i 12
femei cu vârste mai mari de 60 ani .
Tabelul IV .4 Clasificarea pacienților cu tuberculoza pulmonară secundară și diabet
zaharat în functie de domiciliu
Domiciuliul Nr pacien ți
Rural 15
Urban 39
Total 54

15 pacienți proveneau din mediul rural reprezentând 28% din totalul lotului analizat,
restul de 39, semnificând un procent de 72% fiind domiciliați în mediul urban.
Din mediul urban provin 39 de pacienți, dintre care 6 a u vârste sub 40 ani , 12 cu
vârste cuprinse între 40 și 60 ani și 21 depășesc vârsta de 60 ani.
Din mediul rural provin 15 pacienți, dintre care unul are vârsta sub 40 ani, 5 au vârste
curpinse între 40 și 60 ani și 9 au vârste ce depășesc 60 ani
Din cei 3 9 de pacienți cu domiciliul in mediul urban, au fost 27 de bărbați si 12 femei.
Din cei 15 pacienți domiciliați în mediul rura l, 6 au fost bărbați si 9 femei
Figura 16 . Distribuția în funcție de mediul de proveniență

28%
72%
Rural
Urban

88

Figura 17 . Distribuție pe grupe de vârstă în funcție de mediul de proveniență a
bolnavilor

Figura 18 . Distribuție pe sexe în funcție de mediul de proveniență a bolnavilor

La toate grupele de vârstă predomină bărbații din mediul urban și diferențele pe sexe
sunt evidente la bărbați(p <0,05).
Din totalil de 54 de cazuri analizate s -au remaract diferențe semnificative din punct de
vedere statistic în ceea ce privește distribuția pe sexe în funcție de domiciliu
[OR=3,3750(0,9799 -11,6247), RR=1,4318(0,9561 -2,1442), chi2=3,8228

Mediu urbanMediu rural
< 40 de ani 40-60 de ani > 60 de ani
11,00%
22%
39%
2,00%
10%
22%
Mediu urban
Mediu rural
Mediu urbanMediu rural
Masculin Feminin
50%
22%
11%
17%
Mediu urban
Mediu rural

89

Tabel IV .5 Clasificarea pacienților în funcție de statutul profesional
Statutul profesional Nr. pacienți Procente
Salariat 14 25,92%
Pensionar 24 44,44%
Fără sursă de venit 16 29,64%
Total 54 100%
Din totalul de 54 de pacienți, majoritatea au fost pensionari, în număr de 24, urmați de
persoane fără venit, în număr de 16. Cei mai puțini au fost indivizii cu surse de venit, în număr
de 14
Din cei 34 de bărbați, 10 sunt salariați, 13 sunt pensionari și 11 nu au venituri. Din cele
20 de femei, 4 sunt salariate, 11 su nt pensionare si 5 nu realizează venituri .
Figura 19 . Distribuția pacienților în funcție de statutul profesional

Figura 20 . Distribuție pe sexe în funcție de statutul profesional

26%
44%
30%
Salariat
Pensionar
Fără sursă de venit
BărbațiFemei
Salariat Pensionar Fără sursă de venit
19%
24%
20%
8%
20%
10%
Bărbați
Femei

90

Tabelul IV.6 Prezența complicațiilor și a comorbidităților în lotul anali zat
Complicații și comorbidități Nr. cazuri
Afecțiuni cardiovasculare 20
Afecțiuni respiratorii 12
Afecțiuni hematologice 8
Afecțiuni hepatice 10
Afecț iuni renale 10
Afecțiuni metabolice extreme (obezitate, cașexie) 4
Tulburări psihiatrice 2
Afecți uni autoimune 2
Afecțiuni genito -urinare 3
Afecțiuni neurologice 2
Afecț iuni renale 2
Cel mai frecvent au survenit complicații cardiovasculare, urmate de cele respiratorii,
hepatice, renale și alte complicații mai rare, prezentate pe larg în cadrul luc rării.
Din lotul analizat 4 pacienți au de cedat, toate decesele survenind în cadrul bolii
Distribuția sexelor in cadrul deceselor este egală, fiind 2 decedați de sex masculin ș 2
de sex feminin
Vârstele tuturor celor 4 subiecți decedați au depăși t 60 ani, media fiind de 69 ani
Figura 21 . Frecvența comorbidităților la pacienții cu tuberculoză pulmonară
secundară asociată diabetului zaharat

33%
27%17%6%17%
Cardiovasculare Pulmonare Hepatice Metabolice Renale Alte afectiuni

91

Figura 22 . Distribuția deceselor în cadrul lotului analizat

Tabel IV .7 Clasificarea pacienților din lotul analizat î n funcție de tipul diabetului

În lotul analizat predomină diabet ul zaharat de tip 2 (n=48/54; 89 %) și mai ales formele
complicate (n =28/48).
Formele copmlicate sunt reprezentate de cazurile cu evoluție instabilă a glicemiilor a
jeun sau care prezintă episoade repetate de hiperglicemie alternate cu episoade de hipoglicemie,
sau care la care sunt diagnosticate una sau mai multe din compl icațiile cunoscute ale diabetului
zaharat.
Din cei 54 de subiecți incluși în lotul test, 6 suferă de diabet zaharat de tip I,
reprezentând cca. 11% din totalul cazurilor, restul fiind bolnavi de diabet zaharat tip II (48 de
pacienți, reprezentând 89% din t otal).
Distribuția pe sexe a pacienților cu diabet zaharat de tip I este egală.Din totalul de 48
de pacienți cu diabet zaharat de tip II, 17 sunt femei si 31 sunt bărbați.
Dintre pacienții cu diabet zaharat tip I, 2 au vârsta de 40 ani, 2 au vârste curinse între
40 și 60 ani și unul are vârsta peste 60 ani. În cadrul lotului cu diabet zaharat tip II , 3 au vârste
sub 60 ani, 13 au vârste cuprinse între 40 și 60 an i și 22 au vârste peste 60 ani.

50% 50%0%
Deces în cadrul bolii Deces datorat complicațiilor Alte cauze de deces
Tipul Diabetului Nr. Pacienți Procente
Diabet zaharat tip I 6 11,11%
Diabet zaharat tip II 48 88,89%
Total 54 100%

92

Figura 23 . Distribuție pe sexe în funcție de tipul diabetului

Figura 24 . Distribuție pe grupe de vârstă în funcție de tipul diabetului

Distribuție în funcție de nivelul de control al diabetului
Nivelul de control al diabetului a fost caracterizat prin control glicemic bun și/sau
absența glicozuriei, analizate pe larg în diagramele următoare.
Aceste determinări sunt importante în lipsa HbA1c sau pentru a analiza profilul
glicemic al unei zile, întrucât glicozuria apare prin depășire pragului renal de filtrare a glucozei,
ce semnifică valori mai mari de 180mg/dl . Astfel, pot fi eliminate erorile determinate de
prezența unei glicemii a jeun normale.
Pentru a defini diabetul ca bine sau slab controlat s -a utilizat monitorizarea glicozuriei
alături de determinarea glicemiei a jeun, întrucât dozarea hemoglobinei glic ozilate a fost
BărbațiFemei
Diabet zaharat tip I Diabet zaharat tip II
6%
57%
6%
32%
Bărbați
Femei
Sub 40 ani40-60 aniPeste 60 ani
DZ tip I DZ tip II
6,00%
6%
3%
43%
2%
42%
Sub 40 ani
40-60 ani
Peste 60 ani

93

efectuată la un procent mult prea mic din lotul de studiu pentru a determina rezultate
semnificative.
Din totalitatea pacienților care alcătuiesc lotul analizat, 26 au prezentat glicozurie,
dintre care 14 au prezentat glicozurie la momentul internării (în 8 cazuri glicozuria s -a menținut
și la momentul externării, iar în 6 cazuri s -a remis) și 12 au dezvoltat glicozurie pe durata
tratamentului (în 4 cazuri aceasta s -a menținut inclusiv la momentul externării, iar în 8 cazuri a
fost tranzitori e)
Din totalul de 54 de pacienți, un numar de 26 au păstrat valori ale glicemiei a jeun
stabile, iar 28 au prezentat episoade de hiperglicemie severă sau hipoglicemie pe durata
tratamentului antituberculos, în ciuda controlului s trict.
Tabelul IV.8 Frecv ența glicozuriei în lotul analizat
Glicozuria Nr. pacienti Procente
Prezentă 26 48,14%
Absentă 18 33,33%
Nu a putut fi stabilită 10 18,53%
Total 54 100%

Tabelul IV .9 Clasificarea cazurilor în funcție de controlul glicemic
Nivelurile de control ale gl icemiei Nr. pacienti Procente
Control slab( diabet zaharat dezechilibrat/cu complicații 28 52%
Control bun( fără complicații) 26 48%

Tabel IV .10 Clasificarea cazurilor în funcție de tratamentul antidiabetic administrat
Distriuția în funcție de tratam entul antidiabetic utilizat Nr. Pacienți
ADO 14
Insulinoterapie introdusă pe parcursul spitalizării 21
Insulinoterapie începută înaintea spitalizării 19

94

Tabel IV .11 Clasificarea cazurilor din lotul analizat în funcție de tipul cazului în
raport cu lotul inițial

Tabel IV .12 Frecvența manifestărilor c linicetipice sau atipice în lotul analizat
Manifestări clinice Nr. Pacienți
Scădere în greutate 19
Tuse productivă 18
Dispnee marcată 17
Tuse seacă 14
Astenie fizică marcată 14
Inapetență 11
Fatigabilitate 8
Febră 6
Transpirații profuze 6
Toraca lgii 6
Cașexie 5
Hemoptizie 4
Vertij 2
Frisoane 2
Mialgii 1
Vărsături 1
Wheezing 1
Dureri epigastrice 1
Tipul tuberculozei
pulmonare secundare Pacienții cu diabet zaharat Pacienți fără diabet zaharat Total
Caz nou 41 147 188
Recidivă 6 21 27
Eșec terapeutic 4 15 19
Abandon 3 9 12
Total 54 192 246

95

Figura 25 . Frecvența manifestărilor clinice în lotul analizat

Tabel IV .13 Comportament (consum de alcool, fumat)
COMPORTAMENT NR. PACIENȚI
FUMĂTOR 11
SEVRAJ TABAGIC 8
CONSUMATOR DE ALCOOL 8
SEVRAJ ALCOOLIC 1

Din evaluarea lotului test cu privire la comportament au reieșit următoarele: există 11
fumători activi, 8 pacienți în sevraj tabagic, 8 consumatori cronici de alcool si un consumato r
de alcool de sex masculin aflat în sevraj de 3 săptămâni la momentul analizei. Dintre fumători,
8 sunt bărbați și 3 sunt femei. Dintre fumătorii sevrați, toți sunt bărbați. Există 7 consumatori
33,33%25,92%7%31,48%11,11%11,11%35,18%9,25%20,37%25,92%14,81%11,11%3,70%1,85%1,85%1,85%1,85%3,70%
Tuse productivăTuse seacăHemoptizieDispnee marcatăFebrăTranspirații profuzeScădere în greutateCașexieInapetențăAstenie fizică marcatăFatigabilitateToracalgiiVertijMialgiiVărsăturiWheezingDureri epigastriceFrisoane

96

cronici de alcool de sex masculin si unul de sex feminin. Nu există consumatori de droguri sau
alte substanțe toxice.
Figura 26 . Frecvența consumului de toxice în lotul analizat în funcție de sex

Situații speciale
În lotul test s -a constatat existența unor condiții speciale ce ar putea influența evoluția
afecțiun ilor. Cele mai frecvente au fost: lipsa locuinței, constatată la 4 subiecți, 2 pacienți cu
tulburări psihice aflați sub tratament cu medicație psihotropă, unul dintre aceștia
instituționalizat, climat social/familial nepotrivit întâlnit în 18 cazuri și 2 p ersoane cu expunere
cronică la noxe profesionale, reprezentate de aburi și substanțe chimice periculoase.

0%2%4%6%8%10%12%14%16%
FUMĂTORI ACTIVI SEVRAJ TABAGIC CONSUMATOR DE
ALCOOLSEVRAJ ALCOOLIC
FEMEI BĂRBAȚI

97

Tabe lul IV .14 Condiții speciale de viață și muncă
Condiții speciale Nr. pacienți Procente
Lipsa locuinței 4 7,4%
Tulburări psihice 2 3,7%
Persoane instituționalizate 1 1,85%
Climat familial/social nepotrivit 18 33,33%
Expunere la noxe profesionale 2 3,7%

Tabel IV .15 Frecvența aspectelor radiologice tipice și atipice la internare la internare
Localizarea radiologică a leziunilor tuberculoas e Nr.pacienți
ÎN ARIPA DE FLUTURE 11
LSS 14
LSD 17
LSB 4
LM 1
LIS 3
LID 4
Localizarea patognomonică este ”în aripă de fluture”, însă exista și localizări tipice:
LSS, LSD, LSB. Localizările atipice sunt: Lingula, LM, LIS, LID.
Nu a existat nici un caz în care leziunile să aibă localizarea radiologică la nivelul
lingulei, de aceea din analiză va fi exclusă această localizare.
Figura 27 . Distribuția pacienților în funcție de localizarea radiologică a leziunilor

ÎN ARIPA DE
FLUTURE
20%
LSS
26%LSD
32%LSB
7%LM
2%LIS
6%LID
7%

98

Pattern -ul radiologic întâlnit în urma analizei cazurilor din lotul de studiu este cel de
leziuni cazeoase cavitare și cazeoase ulcerate cu distribuție „în aripă de fluture”. Această
caracteristică a fost întâlnită la 11 cazuri.
Localizările sugestive pentru TB atipică (LM, LIS, LIED) au fost întâlnite la 20% din
cazuri (n=8/54).
Localizările tipice sunt reprezentate de LSS, LSD, LSB și au fost întâlnite în 80% din
cazuri.
Tabel IV .16 Distribuție în funcție de metoda de diagnostic a infecției tuberculoase
Analiza utilizată Nr. Pacienți
Examenul microscopic al sputei 44
Examenul culturii din sută 44
Examenul bacteriologic din aspiratul bronșic 8
Test QuantiFERON 2
Test BACTEC 8
Examenul culturii din lichidul pleural 2

Examenul bacteriologic din sputa s -a efectuat la 44 de pacienț i, cu următoarele
rezultate:
23 M+C+; 21 M -C+. Examenul bacteriologic din aspiratul bronșic s -a realizat la 8
pacenți, cu rezultat pozitiv la 7 dintre aceștia. Examenul culturii din lichidul pleural a fost
realizat in 2 cazuri, ambele pozitive pentru MTB. Metoda Bactec nu a fost recomandată decât
la 8 pacienți din care 7 au fost pozitivi.Testul QuantiFERON a fost realizat în 2 cazuri, ambele
pozitive.
Situția bacteriologică co mpletă este prezentată pe larg în Anexa 18.

99

Figura 4.28 Rate de confir mare a TB în funcție de metoda de diagnostic

Distribuție în funcție de prezența sindromului inflamator
Analiza lotului din punct de vedere al prezenței sau absenței sindromului inflamator s –
a realizat pe baza valorilor a 2 parametri: VSH și numărul total d e leucocie din sângele periferic.
În 37 de cazuri a fost decelată p rezența sindromului inflamator.
Tabel IV .17 Frecvența modificării valorilor normale ale VSH -ului în lotul analizat și
evolutia lor până la momentul externării
Valoarea VSH Internare Externa re Procente
Internare Externare
VSH scăzut 10 8 18,51% 14,82%
VSH crescut 31 29 57,4% 53,7%
VSH critic 6 2 11,11% 3,7%

43%81%
13%
4%13%
4%39%
0%2%02%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
Examenul
microscopic al
sputeiExamenul
culturii din
sputăExamenul
bacteriologic
din aspiratul
bronșicTest
QuantiFERONTest BACTEC Examenul
culturii din
lichidul pleural
Pozitiv Negativ

100

Tabel IV .18 Frecvența modificării valorilor normale ale numărului total de leucocite
în lotul analizat și evoluția lor până la externare
Nr. Leucocite Internare Externare Procente
Internare Externare
Leucopenie( ≤4000) 6 10 11,11% 18,51%
Normal( 4000 -9000) 27 26 50% 48,14%
Leucocitoză( ≥9000) 19 17 35,8% 31,48%
Hiperleucocitoză(≥20.000 2 1 3,7% 1,85%

Tabel IV .19 Distrib uție în funcție de regimul terapeutic antiTB
Regimul terapeutic antituberculos Număr pacienți Procente
Regimul I 37 68,5%
Regimul II 9 16,5%
Regim individualizat 8 15%
Total 54 100%

Figura 29 . Frecvența rezistenței la antibiotice în rândul pacienț ilor ce au necesitat
regim terapeutic individualizat

10%
30%
0%30%30%
Izoniazidă Rifampicină Streptoimicină Etambutol Pirazinamidă

101

Au existat 8 cazuri de rezistență la terapia standard antiTB, ce au necesitat regim
individualizat. Mai jos este reprezentată frecvența rezistențelor la fiecare medicament
raportată la numărul total de cazu ri cu tratament individualizat.
Figura 30 . Distribuția pacienților în funcție de evoluția cazurilor

Din această analiză au fos t eliminați subiecții transferați , lotul test fiind restrâns la 52
de pecienți . S-a reușit conversia sputei până l a sfârșitul lunii a patra în 43 de cazuri, 9 cazuri
prezentând evoluție nefavorabilă.
Dintre cazurile cu evoluție nefavorabilă, 3 au reprezentat eșec terapeutic, 4 au
reprezentat decese și 2 au reprezentat abandon.
Evoluția favorabilă se caracterizează pr in ameliorarea simptom elor, regresie lezional ă
și debacilizare.
Evoluția nefavorabilă se caracterizează prin persistența simptomelor, dezechilibrarea
diabetului zaharat, aspectul staționar sau agravat al simptomelor pulmonare, persistența
baciloscopiei poz itive, non -complianța terapeutică, abandon, eșec terapeutic.

Evoluție favorabilă Abandon Deces Eșec terapeutic
79%
4%
8%
3%

102

CAPITOLUL V. DISCUȚII

Prezenta diabetului zaharat reprezinta un factor de risc extreme de important pentru
aparitia si evolutia negative a tuberculozei pulmonare secundare, afecatnd toate categoriile de
varsta, cu preponderenta segmentul peste 40 de ani.
Dat fiind riscul crescut de aparitie a tuberculozei pulmonare secundare la
diabetici(aproximativ 6% vor dezvolta forme severe de boala), preocuparea pentru aceste doua
afectiuni ramane con stant un subiect de maxim interes, din cauza riscului iminent de izbucnire
a unei epidemii de infectii mycobacteriene in zone considerate a avea un risc foarte scazut, in
care supravegherea in teritoriu tinde sa nu fie la fel de eficienta ca si in zonele e ndemice.
De aceea, este foarte importanta ancheta epidemiologica eficienta si corect condusa,
pentru ca rata de diagnostic sa poata ramana crescuta, bolnavii nediagnosticati reprezentand
principalul pericol in populatia generala.
Trebuie avut in vedere fap tul ca riscul ca un diabetic sa dezvolte forme severe de
tuberculoza pulmonara secundara este mare nu doar din cauza alterarii mecanismelor
imunologice normale, ci si din cauza faptului ca diabetul insusi, in special tipul II, compromite
eficienta oricare i scheme chimioprofilactice si scade drastic rata de sterilizare prin tratament
antibiotic tintit dminsitrat dupa formule standardizate, pana in prezent neexistand alternative
terapeutice speciale pentru aceasta situatie clinica.
Datorita necesitatii abord arilor specifice pentru controlul eficient al tuturor
manifestarilor bolnavilor de diabet zaharat si a lipsei aprofundarii subiectului acestei teme in
Romania, rolul datelor culese si prelucrate in aceasta analiza este unul deosebit de important,
putand co ntribui la facilitarea evaluarii rezultatelor strategiilor terapeutice adaptate bolnavilor
de diabet zaharat si la identificarea eventualelor erori de tratament sau diagnostic.
Programele de urmărire a tuberculozei pulmonare trebuie să acorde o atenție sp ecifică
anumitor grupuri de populație și comunităților ce se confruntă cu situații speciale ce le plasează
la risc mai mare de contractare a infecției.
Tuberculoza pulmonară a fost și rămâne o problemă majoră de sănătate publică, iar
confirmarea diagnostic ului pe criteriul etiologic trebuie să ocupe un loc central în obiectivele
oricărei strategii de control a bolii. Detectarea și managementul cazurilor de tuberculoză
pulmonară pozitivă la examenul bacteriologic prin microscopie sunt principala țintă a
programelor naționale și internaționale de control a tuberculozei. Cu toate aceastea cazurile

103

negative (pacienți cu evidente semne clinice și radiologice de tuberculoza pulmonară, dar cu
repetate investigații de spută negative) sunt o problemă clinică obișnuit ă în practica de rutină.
Programele de urmărire a tuberculozei trebuie să acorde o atenție specifică anumitor
grupuri de populație și comunităților ce se confruntă cu situații speciale ce le plasează la risc
mai mare de contractare a infecției.
Deoarece di abetul zaharat și tuberculoza pulmonară coexistă frecvent, diabetul zaharat
ar trebui să fie suspectat la orice pacient cu tuberculoză activă, și de asemenea tuberculoza
pulmonară ar trebui să fie inclusă ca diagnostic diferențial la orice pacient cu diabe t zaharat și
cu o radiografie toracică cu modificări (Socaci, 2009).
Conform analizei publicate de PLoS Medicine, pacienții cu diabet zaharat au risc
crescut de a dezvolta tuberculoză activă (Jeon, 2008). În studiul realizat s -a descoperit
tuberculoza act ivă asociată cu diabetul zaharat la 54 de pacienți, din totalul de 204. Toate
cazurile au fost confirmate bacteriologic, iar antibiograma a fost validată într -un Laborator
Național de Referință.
Parametrii urmăriți vor fi discutați comparativ cu datele d in literatura de specialitate
care vizează acestă temă. Vor fi luate în discuție:
– Datele demografice
– Susținerea diagnosticului pozitiv
– Aportul tehnicilor de inducere și recoltare a sputei la îmbunătățirea
confirmării bacteriologice a bolii
– Terapia antitube rculoasă administrată
– Evaluarea tratamentului pe baza evoluției clinice a modificăriilor
radiologice logice, a investigațiilor bacteriologice și biologice
– Impactul epidemiologic al tuberculozei asupra grupul ui populational
bolnav de diabet
Ponderea cazuril or de TB pulmonară secundară cu diabet zaharat asociat a fost de 21%
(n=54/246).

104

Din ceea ce se cunoaște, în 90 % din cazuri , diabetul zaharat precede, uneori cu
perioade indelungi de timp, infecția cu bacilul Koch, iar în restul situațiilor, acesta devine clinic
manifest cu ocazia declanșării tuberulozei pulmonare secundare.
Primul aspect tipic al tuberculozei pulmonare secundare apărute în contextul clinic al
unui diabet zaharat este prezența simptomatologiei generale combinate, cu aspecte
caracter istice fiecărei afecțiuni, dar și manifestări comune acestora. Din punct de vedere clinic,
tablourile celor două afecțiuni se vor întrepătrunde, motiv pentru care va apărea un risc crescut
de complicații ca urmare a nedetectarii cauzei manifestărilor în ti mp util, cea mai gravă fiind
hipoglicemia.
Tabloul clinic comun celor două afecțiuni cuprinde următoarele manifestări :
– transpirații abundente, generalizate, care se întâlnesc cu preponderență nocturn.
Odată cu agravarea bolii pulmonare, intensitatea l or scade și se localizează preponderent la
nivelul membrelor. În stadiile evoutive avansate, se poate ajunge chiar la anhidroză membrelor,
cu apariția transpirațiilor în segmentele superioare ale corpului(torace, gât, cap), putând pune
probleme de diagnost ic diferențial cu episoadele de hipoglicemie, care se manifestă cu
transpirații abundente la acest ni vel, cu preponderență nocturnă, întâlnite cu preponderență în
cazuurile cu leziuni avansate din punct de vedere radiologic, cu o frecvență de 20,5%.
– subfebrilitate, care apare în formele de focar ale tuberculozei pulmonare
secundare. În cazul existenței diabetului zaharat ca boală de fond, are particularitatea că nu mai
are caracter continuu, ci alternează cu stările febrile ( ≥ 38 ° C ), care debutează în cursul serii
și se remit până dimineață. Există situații mai rare în care febra are un caracter inversat, atingând
valori maxime dimineață devreme și scăzând, până la remisiune completă la debutul serii. O
altă caracteristică a subfebrilității este durata , care în cazul asocierii tuberculozei pulmonare
secundare cu diabetul zaharat, poate fi extrem de lungă, persistând chiar și după începerea
terapiei antimicrobiene. Prezența subfebrilității impune efectuarea diagnosticului diferențial cu
alte boli infecți oase subacute, colagenoze, sepsis cu evoluție subacută, unele boli inflamatorii,
etc. În cazul lotului analizat valorile acestui parametru sunt greu de stabilit, întrucât reprezintă
un simptom uneori greu decelabil de către pacient sau pus pe seama unui al t context personal.
– simptome și semne care evocă starea scoarței cerebrale aflate sub efectele
intoxicatiei tuberculoase, care pot varia de la stări de iritabilitat până la moleșeală, anhedonie,
scăderea capacității de muncă și/sau învățare, de la eufori e la depresie, etc. Aceste manifestări
au fost decelate cu precădere la pacienții cunoscuți cu istoric de boli psihiatrice sau cunoscuți

105

cu predispoziție către stări negative. Frecvența acestor semne și simptome a fost de aproximativ
10%.
– prezența “ surm enajului ” imunitar, datorat evoluției concomitente a diabetului
zaharat și a formelor cronice de tuberculoză pulmonară secundară, când inclusiv reacția la
tuberculină este mai puțin intensă, putând conduce la erori de diagnostic . În situația clinică în
care pacientul prezintă ca boală de fo nd diabetul zaharat de tip II, t uberculoza pulmonară
secundară poate avea un răsunet clinic diminuat, mai ales la vârste tinere. În aceste cazuri, boala
pulmonară poate fi depistată fie la un control de rutină, fie radi ologic sau prin testul
tuberculinic, care va fi intens pozitiv. Acest parametru este dificil de interpretat,întrucât un
număr mic de cazuri au fost descoperite întâmplător, unul ân contextul unui focar de TB și unul
cu ocazia efectuării unor verificări su rvenite în urma contactului cu un individ presupus a fi
avut TB și despre care nu se cunosc date semnificative.
Principala caracteristică a tabloului clinic o reprezintă plurimorfismul simptomelor.
Aspectul general al pacientului poate îmbrăca două forme c lasice:
Aspect tipic al diabeticului de tip II, cu obezitate, vârstă înaintată, alte caracteristici
fizice corespunzătoare alterărilor din această afecțiune.
Aspect tipic tuberculos, emaciat cu „facies vultuos” deoarece Bacilul Koch determină
carențe vita minice(vitamina D) și a altor nutrienți. Aceste deficiențe sunt deoasebit de
importante deoarece vitaminele A și D au un rol imunomodulator, esențial, în lupta
antimicrobiană și în metabolisul glucidic, acționând direct asupra reglării celulelor beta
panc reatice.
În mod tipic pacienții care asociază aceste două maladii sunt cu aproximativ 10 -20 de
ani mai în vârstă decât cei care suferă doar de tuberculoză pulmonară secundară. Explicația
acestui fenomen este faptul că diabetul zaharat de tip II este o boa lă caracteristică segmentel or
de vârstă mediu și înainta, fapt susținut de preponderența cazurilor în segmentul de vârstă 40 –
60 ani, cu tendință de egalizare la ambele sexe.
Există însă și unele diferențe între aceste categorii de pacienți în ceea ce prive ște
greutatea corporală, care este mare în cazul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, spre deosebire
de bolnavii de tuberculoză pulmonară secundară, care pot ajunge până la emaciere. Totuși, s -a
constatat o scădere în greutate la diabeticii suprapondera li în cursul infecției tuberculoase, care
poate să nu fie însă atâtvde semnificativă precum în celelalte cazuri.

106

Este unanim acceptat că riscul de a dezvolta un tablou clinic sever și cu o durată mai
lungă este mult mai mare în cazul diabeticilor.
Se știe că hipoinsulinemia sau rezistența la insulină produc modificări funcționale
respiratorii și influențează controlul respirator și schimburile de gaze de la nivelul membranei
alveolo -capilare. Aceste modificări sunt reprezentate de :
 Îngroșarea epiteliului a lveolar și al laminei bazale a capilarelor,
determinată de apariția microangiopatiei diabetice
 Reducerea volumelor pulmonare, cu scăderea reculului elastic pulmonar
 Afectarea țesutului conjunctiv pulmonar indusă de procesul de
glicozilare non -enzimatică. C oncomitent sunt afectate și fibrele musculare
diafragmatice a căror forță de contracție scade cu până la 50%
 Neuropatia nervului frenic, care poate apărea chiar și în lipsa neuropatiei
periferice
 Îmbătrânirea prematură a țesutului pulmonar care determină a nomalii
respiratorii:
 Scăderea capacității vitale pulmonare
 Scăderea preluării oxigenului
 Scăderea forței de contracție musculară
În anumite situații, la pacientul diabetic, Tuberculoza pulmonară secundară poate
evolua asimptomatic, mai ales în cazul c opiilor și adolescenților de sex masculin. În aceste
situații, boala poate fi depistată la un control de rutină:
 Aspect radiologic sugestiv
 Test tuberculinic intens pozitiv
Statistic cel mai frecvent pacienții prezintă aspectul tipic tuberculos, la care s e ajunge
după perioade variabile de timp în funcție de gradul de afectare organică în cadrul bolii de fond
și de intensitatea impregnării bacilare. Cauza principală a acestui aspect clasic de ftizie este
reprezentată de deficiențele vitaminice în special a vitaminelor A și D dar și a altor nutrienți.
Aceste două vitamine prezintă o importanță deosebită datorită rolului lor imuno -modulator și a
acțiunii directe asupra celulelor beta -pancreatice.
Îm general după instituirea tratamentului se așteaptă o creș tere în greutate a pacienților
diabetici, de aceea este necesară supravegherea strictă, alături de ajustarea dozelor de
antidiabetice.

107

O altă caracteristică a tabloului clinic din tuberculoza pulmonară secundară
concomitentă cu diabetul zaharat de tip II este prezența asteniei generale cu intensitate variabilă
dar cu caracter de permanență care poate fi caracteristică atât intoxicației tuberculoase, cât și
neuropatiei vegetative. Frecvent, se însoțește de hipotensiune ortostatică ce poate fi cobfindată
cu stările de hipoglicemie. Tabloul clinic are rolul de a orienta medicul către aceste afecțiuni,
însă problema epidemiologică majoră din această situație este prezența anergiei organismului
care determină reacții fals negative la IDR2PPD ce îngreunează diagn osticul pozitiv.
Ponderea cazurilor de TB pulmonară secundară cu diabet zaharat asociat a fost
de 21% (n=54/246).
Vârsta medie a fost de 48,5 ani, la femei a fost de 46,4 ani iar la bărbați de 50,6 ani.
În studiul nostru majoritatea pacienților au fost în cadrați în categoriile de vârstă 40 -60
ani (64,8%) și peste 60 ani (20,4%)
Distribuția pe grupe de vârstă
14,8% dintre pacienți au avut vârste mai mici de 40 ani, iar 20,4% au avut vârste peste
60ani. Cea mai mare pondere au avut -o pacienții cu vârste cupr inse între 4 0 și 60 ani,
aproximativ 64,8%.
Distribuția pe sexe
În studiu au fost incl use 20 femei, reprezentând 37% din lotul de studiu și 34 bărbați,
reprezentând categoria majoritară, cu 63% din totalul lotului de studiu.
Raportul pe sexe
Raportul F:B a fost de 1:1,7
Distribuție pe gr upe de vârstă în funcție de sex
Distribuția pacienților cu vârste sub 40 ani a fost egală la cele două sexe. În lotul de
studiu au existat 14 bărbați și 5 femei cu vâste cuprinse între 40 și 60 ani și 17 bărbați si 12
feme i cu vârste mai mari de 60 ani.
Mediul de proveniență
15 pacienți proveneau din mediul rural reprezentând 28% din totalul lotului analizat,
restul de 39, semnificând un procent de 72% fii nd domiciliați în mediul urban.
Distribuție pe grupe de vârstă în fu ncție de mediul de proveniență a bolnavilor
Din mediul urban provin 39 de pacienți, dintre care 6 au vârste sub 40 ani , 12 cu
vârste cuprinse între 40 și 60 ani și 21 depășesc vârsta de 60 ani.

108

Din mediul rural provin 15 pacienți, dintre care unul are vâ rsta sub 40 ani, 5 au vârste
curpinse între 40 și 60 ani și 9 au vârste ce depășesc 60 ani.
Distribuție pe sexe în funcție de mediul de proveniență a bolnavilor
Din cei 39 de pacienți cu domiciliul in mediul urban, au fost 27 de bărbați si 12 femei.
Din ce i 15 pacienți domiciliați în mediul rura l, 6 au fost bărbați si 9 femei.
Statutul profesional
Din totalul de 54 de pacienți, majoritatea au fost pensionari, în număr de 24, urmați de
persoane fără venit, în număr de 16. Cei mai puțini au fost indivizii cu surse de venit, în număr
de 14.
Distribuție pe sexe în funcție de statutul profesional
Din cei 34 de bărbați, 10 sunt salariați, 13 sunt pensionari și 11 nu au venituri.Din cele
20 de femei, 4 sunt salariate, 11 sunt pensiona re si 5 nu realizează venituri.
Tipul și ponderea complicațiilor în cadrul lotului analizat
Cel mai frecvent au survenit complicații cardiovasculare, urmate de cele respiratorii,
hepatice, renale și alte complicații mai rare, prezent ate pe larg în cadrul lucrării.
Numărul de decese
Din lotul analizat 4 pacienți au deedat, toate decesele survenind în cadrul boli i.
Distribuție pe sexe în funcție de numărul de decese
Distribuția sexelor in cadrul deceselor este egală, fiind 2 decedați de s ex masculin ș 2
de sex feminin.
Distribuție pe cat egorii de vârstă în funcție de numărul de decese
Vârstele tuturor celor 4 subiecți decedați au depășit 60 ani, media fiind de 69 ani.
Distribuția în funcție de tipul diabetului
Din cei 54 de subiecți incluși în lotul test, 6 suferă de diabet zaharat de tip I,
reprezentând cca. 11% din totalul cazurilor, restul fiind bolnavi de diabet zaharat tip II (48 de
pacienț i, reprezentând 89% din total).
Distribuție pe sexe în funcție de tipul diabetului
Distribuția pe sexe a pacienților cu diabet zaharat de tip I est e egală.Din totalul de 48
de pacienți cu diabet zaharat de tip II, 17 sunt femei si 31 sunt bărbați.
Distribuție pe grupe de vârstă în funcție de tipul diabetului

109

Dintre pacienții cu diabet zaharat tip I, 2 au vârsta de 40 ani, 2 au vârste curinse între
40 și 60 ani și unul are vârsta peste 60 ani. În cadrul lotului cu diabet zaharat tip II , 3 au vârste
sub 60 ani, 13 au vârste cuprinse între 40 și 60 an i și 22 au vârste peste 60 ani.
Distribuția în funcție de vechimea diabetului zaharat
Din totalul subie cților incluși în lotul test, s -au constatat următoarele: diabetul zaharat
a precedat diagnosticul de tuberculoza în 45 de cazuri, iar în 9 cazuri diagnosticul de diabet
zaharat a fost stabilit concomitent c u cel de tuberculoză pulmonara.
Distribuție în fu ncție de nivelul de control al diabetului
Pentru a defini diabetul ca bine sau slab controlat s -a utilizat monitorizarea glicozuriei
alături de determinarea glicemiei a jeun, întrucât dozarea hemoglobinei glicozilate a fost
efectuată la un procent mult pr ea mic din lotul de studiu pentru a determina rezultate
semnificative.
Din totalitatea pacienților care alcătuiesc lotul analizat, 26 au prezentat glicozurie,
dintre care 14 au prezentat glicozurie la momentul internării (în 8 cazuri glicozuria s -a menținu t
și la momentul externării, iar în 6 cazuri s -a remis) și 12 au dezvoltat glicozurie pe durata
tratamentului (în 4 cazuri aceasta s -a menținut inclusiv la momentul externării, iar în 8 cazuri a
fost tranzitorie)
Din totalul de 54 de pacienți, un numar de 26 au păstrat valori ale glicemiei a jeun
stabile, iar 28 au prezentat episoade de hiperglicemie severă sau hipoglicemie pe durata
tratamentului antituberculo s, în ciuda controlului strict.
Distribuția în fucție de tratamentul antidiabetic folosit
Tratame ntul cu antidiabetice orale a putut fi menținut pe durata spitalizării la pacienții
cu un control glicemic bun. Această situație a fost întalnită la 14 pacieți. Un număr de 19 se
aflau deja în tratament cu insulină la momentul diagnosticului, iar 21 pacie nți au necesitat
înlocuirea tratamentului cu antidiabetice orale (dacă exista)cu insulinoterapia sau instituirea de
novo a unui tratament antidiabetic reprezentat de insulină pe d urata tratamentului antibiotic.
Categoriile de caz de tuberculoză pulmonară s ecundară asociată diabetului
zaharat
Din cele 54 de cazuri analizate, 41 reprezintă cazuri noi, 6 sunt recidive, 4 reprezintă
eșecuri terapeuti ce si 3 sunt cazuri de abandon.

110

Aspecte clinice la internare
Din lotul analizat, 41 de pacienți au prezentat ce l puțin un se mn sau un simptom la
internare.
Comportament (consum de alcool, fumat)
Din evaluarea lotului test cu privire la comportament au reieșit următoarele: există 11
fumători activi, 8 pacienți în sevraj tabagic, 8 consumatori cronici de alcool si un consumator
de alcool de sex masculin aflat în sevraj de 3 săptămâni la momentul analizei. Dintre fumători,
8 sunt bărbați și 3 sunt femei. Dintre fumătorii sevrați, toți sunt bărbați. Există 7 consumatori
cronici de alcool de sex masculin si unul de sex f eminin. Nu există consumatori de droguri sau
alte substanțe toxice.
Situații speciale
În lotul test s -a constatat existența unor condiții speciale ce ar putea influența evoluția
afecțiunilor. Acestea sunt reprezentate de: lipsa locuinței, constatată la 4 s ubiecți, 2 pacienți cu
tulburări psihice aflați sub tratament cu medicație psihotropă, unul dintre aceștia
instituționalizat, climat social/familial nepotrivit întâlnit în 18 cazuri și 2 persoane cu expunere
cronică la noxe profesionale, reprezentate de ab uri și substanțe chimice periculoase.
Distribuție în funcție de aspectul radiologic la internare
Imaginile radiologice prezente în cadrul lotului analizat, în ordinea frecvenței, sunt:
formă cazeoasă cavitară, prezentă la 19 pacienți, formă cazeoasă ulcer ată, prezentă la 11
pacienți, tuberculoză nodulară, descoperită în 10 cazuri, infiltrativă în 7 cazuri, 4 forme
particulare de prezentare (dintre care o pneumonie TB și 3 forme pseudo -tumorale) și 3 imagini
sugestive pentru tuberculom. În ceea ce privește topografia leziunilor, localizările
preponderente, în ordinea frecvenței, au fost următoarele: aspect tipic de ”aripă de fluture”,
însemnând leziuni diseminate bilateral, prezent în 11 cazuri, 35 de localizări tipice, dintre care
14 LSS, 19 LSD și 4 LSB și 8 localizări atipice, dintre care una la nivelul LM, 3 LIS ș i 4 LID.
Distribuție în funcție de metoda de diagnostic pozitiv al bolii
Examenul bacteriologic din sputa s -a efectuat la 44 de pacienți, cu următoarele
rezultate:
23 M+C+; 21 M -C+. Examenul bac teriologic din aspiratul bronșic s -a realizat la 8
pacenți, cu rezultat pozitiv la 7 dintre aceștia. Examenul culturii din lichidul pleural a fost
realizat in 2 cazuri, ambele pozitive pentru MTB.Metoda Bactec nu a fost recomandată decât

111

la 8 pacienți din care 7 au fost pozitivi.Testul QuantiFERON a fost realizat î n 2 cazuri, ambele
pozitive.
Distribuție în funcție de prezența sindromului inflamator
Principalele elemente care se modifică în prezența inflamației analizate în acest lot
sunt valoarea VSH -ului și valoarea absolută a leucocitelor din sângele perifeic. În 31 de cazuri
valoarea VSH -ului a fost crescută semnificativ, iar în 6 cazuri a prezentat valori critice, ce
depăsesc 100mm/h. Reacția leucemoidă a fost prezentă în 19 cazuri, iar în 2 situații va loarea
absolută a leucocitelor a depășit 20.000/mm3.
Distribuție în funcție de regimul terapeutic antiTB
Regimul I a fost administrat în 37 de cazuri, regimul II în 9 cazuri, iar în 8 cazuri a fost
necesară o schemă individualizată de tratament, concepută în concordanță cu rezultatele
antibiogramei.
Distribuție în funcție de rata de succes a tratamentului
Din această analiză au fost eliminați subiecții decedați, pacienții transferați si cei care
au abandonat tratamentul, lotul test fiind restrâns la 46 de s ubiecți. S -a reușit conversia sputei
până la sfârșitul lunii a patra în 43 de cazuri, 3 pacienți prezentând rezistență, în ciuda
tratamentului corect și complet.
Investigația cu privire la istoria socială a subiecților s -a axat pe mediul de proveniență
(urban/rural), consumul de tutun, consumul de alcool, abuzul de droguri intravenoase și non –
intravenoase, mediul de lucru toxic.
Lotul analizat a fost format din 20 femei (37%) și 34 bărbați (63%) cu vârste cuprinse
între 26 și 81 de ani , 45% dintre femei a vând vârsta sub 44 de ani și 53% dintre bărbați având
vârsta între 40 și 76 de ani, iar vârsta medie a paciențiilor a fost de 48,5 ani (la femei a fost de
46,4 ani iar la bărbați de 50,6 ani), fapt predictibil, întrucât vârsta pacienților cu tuberculoză
care asociază diabet este cu 10 -20 ani mai mică decât a pacienților care nu au nicio complicație
infecțioasă survenită pe fondul imunodepresiei determinate de diabet. Astfel, 14,8% dintre
pacienți au avut vârste mai mici de 40 ani, iar 20,4% au avut vârste peste 60ani. Cea mai mare
pondere au avut -o pacienții cu vârste cuprinse între 40 și 60 ani, aproximativ 64,8%.
În studiu au fost inclse 20 femei, reprezentând 37% din lotul de studiu și 34 bărbați,
reprezentând categoria majoritară, cu 63% din totalul lo tului de studiu
Proporția celor două sexe a fost F : B = 1 : 1,7.

112

Rata de infecție este descrisă în literatură ca fiind dependentă de vârstă (Sutherland,
1975), deși nu există o relație clar descrisă și variază mult în cadrul diverselor populații. În
Român ia, în conformitate cu rezultatele programului național de control al tuberculozei,
repartiția pe grupe de vârste indică diferențe între cele două sexe: cele mai multe îmbolnăviri
apar la bărbați la vârste adulte, între 40 și 54 de ani, iar la femei la vâ rste mai tinere, între 20
și 34 de ani. În studiul nostru majoritatea pacienților au fost încadrați în categoriile de vârstă
40-60 ani (64,8%) și peste 60 ani (20,4%)
În România, în 2008, cazurile de îmbolnăvire prin tuberculoză înregistrate la bărbați
au fost de 2,17 ori mai frecvente decât la femei. Diferențe semnificativ statistic nu au existat în
ceea ce privește repartiția pe grupe de vărstă și sex. În literatura medicală se arată că există
diferențe între pacienții de sex feminin și cei de sex masculi n. Astfel, în etapa 30 -60 de ani
incidența bolii prezintă o creștere netă la bărbați, comparativ cu femeile, iar peste 65 ani există
un raport bărbați/femei 2/1 în toate grupurile rasiale. În țările sub dezvoltate și în curs de
dezvoltare tuberculoza afect ează predominant adulții tineri, iar în țăriilor indistrualizate grupele
de vârstă cele mai afectate sunt cele peste 60.
Raportul urban – rural al infecției tuberculoase suferă modificări în funcție de zona
demografică investigată. Astfel un studiu efectua t într -un district rural din Malawi au identificat
o rată semnificativ mai înaltă în populația urbană (Banerjee, 1999).
După mediul de rezidență, 72,23% din cazuri sunt din mediul urban și 27,7% din
mediul rural.
Caracteristica socială a lotului analizat e ste predominanța populației cu un marcat
polimorfism: populație angajată scăzută procentual, cu nivel de instruire în medie deficitar,
nivel crescut al asistailor sociali. Oferta de servicii de sănătate este medie dacă se ține cont de
gradul de participare la asigurările de sănătate.
Categoria socială de asigurat a reprezentat 70,36% din cazuri, fiind dominantă
comparativ cu aceea de neasigurat (29,64). În categoria de asigurat intră angajații si pensionarii.
Proporția comorbidităților a fost de 87% (47paci enți), mult mai mare decât media
populațională. Explicația ar putea fi vârsta înaintată și mediul de proveniență .
Este binecunoscută legătura dintre tuberculoză și consumul crescut de alcool și tutun,
boala apărând mult mai frecvent la persoanele care au a ceste obiceiuri vicioase Datele din
literatura de specialitate susțin, ca și rezultatele acestui studiu, legătura între fumat și riscul de
tuberculoză, studii efectuate în Anglia și Shanghai au arătat că tuberculoza este mai frecventă

113

la fumători, riscul c rescând în funcție de numărul țigaretelor fumate.. De asemenea, consumul
excesiv de alcool poate, prin afectarea mecanismelor imune, „să aștearnă patul tuberculozei”
citând aforismul clasic al lui Landouzy, care își păstrează încă valabilitatea.
În acest s tudiu, în mai puțin de jumătate din cazuri subiecții au fost fumători activi
(40,7), în această categorie nefiind incluși fumătorii sevrați(29,6%). Totuși, și în cazul acestora
din urmă modificările preexistente datorate consumului anterior de tutun pot co nstitui factori
de risc pentru apariția infecției tuberculoase. De asemenea, am remarcat un procent crescut al
fumătorilor în cazurile nou identificate (70,3%). Acest lucru este în concordanță cu o meta –
analiză, ce a raportat faptul că fumatul este un fact or de risc pentru infecție tuberculoasă și
pentru tuberculoza pulmonară (Bates, 2007). Un alt raport a sugerat că fumatul este asociat cu
recăderile tuberculoase și fumătorii sunt mai puțin susceptibili de a prezenta tuberculoză
extrapulmonară izolată (Ch iang, 2007).
Consumul de toxice a fost întâlnit în 33% din cazuri, care reprezintă preponderent
bărbați(peste 90% din cazurile de consum de alcool).Într -un singur caz s -a descoperit sevrajul
alcoolic, dar care nu a putut fi certificat.
Relațiile posibile d e cauzalitate tuberculoză – consum alcool includ modele specifice
de amestec social între persoanele cu tulburări de tipul consumului de alcool, ce duc la un risc
mai crescut de infecție, sau slăbirea sistemul imunitar care să conducă la un risc mai mare d e
infecție al tuberculozei. Acesta din urmă poate avea loc direct, prin efectele toxice ale alcoolului
asupra sistemului imunitar, sau indirect, prin deficit de micronutrienți și macronutrienți, sau
alte condiții medicale legate de alcool, cum ar fi afecți unile maligne și depresia. 39Diferite grade
de erori în clasificarea expunerii la alcool în studiile din literatură poate explica heterogenitatea
acestora. Subestimarea nivelului de consum de alcool poate crea un bias din punct de vedere
statistic în rezult atele unor studii. Este rezonabil să se presupună că subestimarea consumului
de alcool de către subiecții din studiu ar fi condus la o su bestimare a creșterii riscului.
Diagnosticul pozitiv de tuberculoză pulmonară a fost stabilit, pentru bolnavii din
ambe le loturi, pe baza datelor clinico -anamnestice, a investigației bacteriologice pentru bK, a
examenului radiologic și a altor analize paraclinice și de laborator. Cele mai frecvent întâlnite
simptome au fost: tusea cu sau fără expectorație în peste 85% dint re cazuri, inapetența cu
scădere ponderală peste 60% dintre cazuri, transpirațiile nocturne și astenia fizică. ..Datele din

39 Lönnroth K, Raviglione M. Semin Respir Crit Care Med. 2008 Oct;29(5):481 -91. doi: 10.1055/s -0028 –
1085700. Epub 2008 Sep 22. Review.

114

literatură arată că există un procent important de bolnavi (până la 20 -30%) care nu recunosc
inițial un simptom îngrijorător legat d e suspiciunea de boală.
Numărul crescut de pensionari era predictibil, întrucât ponderea cea mai mare o are
diabetul zaharat de tip II, specific vârstei a 3 -a. Numărul pensionarilor este urmat de cel al
indivizilor fără o sursa de venit, care implicit prez intă condiții de viață precare, având contact
cu surse puternice de infecție și cu risc deosebit de crescut de a suferi de diabet zaharat
decompensat, întrucât accesul la serviciile medicale nu este facil, iar lipsa unei bune educații
crește riscul nerespe ctării indicațiilor medicului.
Din totalul salariaților, un număr de două cazuri au prezentat expunere cronică la noxe
profesionale. Dintre aceștia, doar un individ a respectat indicația medicului curant de a părăsi
mediul profesional nociv, celălalt reven ind în câmpul muncii odată cu încheierea tratamentului
antituberculos și confirmarea vindecării.

Cele mai frecvente comorbidități au fost cele cardiovasculare, urmate de bolile renale
și afecțiunile hepatice virale și toxicetilice, cașexia și obezitatea m orbidă, boli autoimune (1 caz
vitiligo, 1 caz spondilită anchilopoetică). Procentual, din analiză am putut concluziona
următoarele :
-37 % din pacienți au prezentat afecțiuni cardio -vasculare concomitente, de intensități
diferite, dar cu posibilitate de a crea complicații pe durata tratamentului.
-29,6 % din pacienți au prezentat tulburări în sfera respiratorie sau consecințe ale
acestora, legate sau nu de afecțiunea studiată.
-18,5% din pacienți au prezentat afecare hepatică de diverse grade, in marea s a
majoritate de origine virală sau toxic -etanolică. Este de menționat coinfecția cu virusul D, un
marker clar al deficitului imunitar la pacienții diabetici infectați cu bacilul Koch și cu virusul
hepatitei B.
-7,4% din pacienți au prezentat tulburări met abolice extreme, variind de la obezitate
morbidă la cașexie, ambele cu risc crescut de complicații, dintre care cea mai gravă fiind
decesul.
-au existat și cazuri de alte infecții, minore, la pacienți proveniți din medii de viață
aflate sub media actuală de trai, ușor de combătut cu tratament adecvat, alături de afecțiuni
autoimune tiroidiene și cutanate( care ar putea avea legătură cu existența diabetului, însă acest

115

subiect nu face obiectul lucrării actuale ) și afecțiuni psihiatrice necategorizate, tota lizând un
procent de 20,35%.
Polimorfismul simptomatic și intensitatea diferită a acuzelor au fost o caracteristică a
întregului lot de studiu, o parte din simptome fiind recunoscute de bolnavi cu ocazia
interogatoriului.
Cel mai frecvent semn a fost scăd erea în greutate rapidă și însemnată, care de multe
ori pune probleme, întrucât pacientul, de regulă un diabetic de tip II, obez, consideră că această
manifestare reprezintă rezultatul dietei stricte și al tratamentului antidiabetic. Alteori, când
tubrculo za se află la debut, scăderea în greutate nu este atât de semnificativă și nu determina
pacientul să consulte un medic.
Aceeași problema o ridică și fatigabilitatea, de regulă asociată cu scăderea în greutate,
dar care, în această formulă, nu poate orient a diagnsticul. Un procent semnificativ a prezentat
astenie fizică marcată, un semn de alarmă care a determinat prezentarea la medic.
Spre deosebire de scăderea în greutate și fatigabilitatea, care sunt simptome
nespecifice și care orientează greu către di agnostic, asocierea lor cu tusea, productivă sau seacă,
de lungă durata, uneori rebelă la tratamentele uzuale, reprezintă motivul consultului.
Aceste 3 semne obligă medicul curant să efectueze testele paraclinice necesare pentru
confirmarea diagnosticului de tuberculoza pulmonară secundară și infirmarea principalei
afecțiuni cu care se face diagnosticul diferențial, cancerul bronho -pulmonar.
Este cunoscut faptul că tuberculoza pulmonară secundară agraveaza diabetul zaharat,
făcând dificil controlul glicemi c pe durata infecției, de aceea monitorizarea glicemiei este una
din atitudinile principale în aceste situatii clinice, întrucât slabul control al variațiilor glicemice
se corelează direct cu prognosticul bolii. În analiza următoare vor fi prezentate valor ile medii
ale glicemiei pe durata terapiei antituberculoase și rata de succes a controlului glicemic.
Există în lotul analizat un numar de 5 cazuri în care nivelul de control al glicemiei nu
a putut fi urmărit, din următoarele motive:
 Imposibilitatea su pravegherii pacientului ( refuzul spitalizării, fuga, etc.)
 Lipsa posibilităților de depistare (fonduri insuficiente)
 Pacientul iși urmareste propria glicemie, dar care nu poate fi considerată
certă .
 Lipsa datelor anamnestice
 Pacient necooperant

116

Controlu l glicemic riguros pe toată durata tratamentului antituberculos reprezintă un
deziderat deosebit de important, întrucât afectează direct evoluția pacientului. În cadrul lotului
analizat, s -a reușit menținerea unei glicemii medii stabile doar în jumătate di n cazuri, posibilele
cauze pentru aceste valori nesatisfăcătoare fiind :
 Varsta înaintată a pacienților, care implică un raspuns terapeutic mai slab
și incomplianță la tratament
 Nerespectarea indicațiilor medicului diabetolog
 Nerespectarea modului de admin istrare a terapiei antidiabetice
administrate concomitent cu tratamentul antituberculos
 Refuzul pacientului de a urma tratament antidiabetic
 Refuzul pacientului de a schimba tratamentul pe bază de antidiabetice
orale cu cel cu insulina, etc.
Un răspuns te rapeutic favorabil se caracterizează prin negtivarea sputei la 2 luni
de la inițierea terapiei, însa în cazul existenței diabetului zaharat, aceasta perioadă se poate
prelungi până la 4 luni, după aceasta fiind considerat eșec terapeutic .
În diagnosticul tuberculozei pulmonare examenul radiologic joacă un rol de primă
importanță, atât în susținerea deciziei de inițiere a unui tratament specific, la pacienții
neconfirmați bacteriologic, cât și în aprecierea evoluției bolii sub tratament.
Ca localizare, modi ficările s -au întâlnit predominamt în lobii superiori, frecvența
acestor fiind asemănătoare, neexistând diferențe semnificativ statistic.
Modificările radiologice predominant întâlnite au fost cele de tip infiltrativ -nodular la
ambele sexe, expresie proba bilă a proceselor de alveolită specifică fazelor inițiale în patogeneza
tuberculozei, care se asociază frecvent cu formele paucibacilare de boală
Pentru ca un pacient aflat în tratament pentru tuberculoză pulmonară să fie evaluat
vindecat la sfârșitul ter apiei este necesar un examen bacteriologic ce confirmă faptul că boala
nu mai este activă. În practică, aceasta presupune confirmarea conversiei bacteriologice, la un
pacient inițial bacteriologic pozitiv, susținută de la a cincea lună de tratament până la final
(Enarson, 2000).
Din cauza severitații cazurilor de tuberculoză pulmonară secundară, uneori
tratamentul a trebuit instituit înaintea confirmării diagnostice, pe baza suspiciunii clinice.
Majoritatea cazurilor au fost confirmate prin examenul dire ct, cultură sau examen
histologic (76%), studiul lui Sanchez et al (2009) identificând procente asemănătoare (69%).

117

Examenul bacteriologic al sputei este esențial pentru diagnosticul de certitudine al
tuberculozei pulmonare, comfirmarea prezenței agentului cauzal (M. tuberculosis) fiind
argumentul primordial în decizia de începere a unui tratament antituberculos.
Analiza lotului arată că au fost majoritare cazurile noi, confirmate în microscopie,
demonstrând depistarea tardivă. Formele cazeos -cavitare (52%) au fost confirmate
bacteriologic în procent de 77%.
Proporția pacienților care au acuzat reacții post tratament a fost de 29%.
Reacțiile hepatice au fost mai frecvente, în timp ce reacțiile gastrointestinale au se
apropie ca și procent de precedentele(27% ). Atitudinea terapeutică a fost promptă, iar în
cazurile instabile s -a recurs la întreruperea tratamentului pe perioade scurte pentru combaterea
fenomenelor.
În ceea ce privește evoluția constantelor biologice, valori anormale ale transaminazelor
(creșter e > de 2N) s -au înregistrat într -o proporție mică , notându -se la internare și după două
săptămâni de tratament. La două luni de tratament diferențele între valorile procentuale ale
paciențiilor cu transaminaze crescute,au fost mici (17%). Școala medicală f ranceză recomandă
supravegherea inițială, sistematică a transaminazelor sub tratament, bilanțul hepatic repetându –
se frecvent (la două -trei zile) mai ales dacă apar simptome .
Mortalitatea, ca indicator major de impact, a înregistrat la lotul studiat cifre sub datele
comunicate la nivel național, totuși mai crescute decât cele înregistrate la nivel mondial.
Diminuarea importanței mortalității prin tuberculoză în viitor se bazează pe corectitudinea
implementării strategiei de control al maladiei, în cadrul c ăreia atât măsurile de depistare
precoce a cazurilor cât și de instituire a tratamentului antituberculos sub directa observație
constituie garanția atingerii acestui obiectiv.
Tulburările mentale pot fi, de asemenea, asociate cu un risc mai mare de tubercu loză
prin impactul asupra sistemului imunitar (Prince, 2007). Asocierea tuberculoasă la bolile
psihice a fost raportată mai ales în spitalele de profil. Noi am întâlnit -o la 2 cazuri (3,7%). În
patogeneza asociației participă imunitatea scăzută, condițiil e socioeconomice etc.
În afara parametrilor clinici și paraclinici clasici în evoluția unei tuberculoze
pulmonare, este obligatoriu să urmărim periodic aspectul radio -tomografic și în ultima vreme
computer -tomografic al procesului tuberculos. Cu toate a cestea, radiografia toracică simplă
joacă încă un rol central în evaluarea pacienților suspectați de infecții micobacteriene.

118

Examenul radiologic este metoda utilizată frecvent pentru diagnosticul tuberculozei
pulmonare. El are o sensibilitate înaltă, dar specificitate joasă. Modificările radiologice sunt
utilizate ca argumente pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare neconfirmate bacteriologic.
În acest studiu a fost identificate un spectru larg de aspecte compatibile cu tuberculoza.
Tratamentul suprav egheat, ce a fost realizat și în cadrul studiului nostru, a inclus
observarea directă a terapiei, ce ajută pacienții să ia drogurile în mod regulat și să finalizeze
tratamentul, ceea ce conduce la reducerea rezistenței la medicamente și apariția recăderilo r
(Bayer, 1995). Cazurile de tuberculoză activă din studiul nostru au fost tratate cu diverse
scheme terapeutice pentru o durata de minim șase luni. Decizia terapeutică s -a bazat pe
potențialele riscuri și beneficii pentru fiecare pacient individual.
68,5% dintre pacienți au prezentat un răspuns terapeutic favorabil la regimul I, dar
cifrele nu sunt satisfăcătoare, întrucât o treime din pacienți au necesitat scheme terapeutice mai
agresive, ceea ce denotă agresivitatea bacilului tuberculos pe fondul unu i diabet zaharat și
dificultatea cu care se obține vindecarea acestor pacienți, în cazul în care această este posibilă.
La aceste cifre se adaugă și pacienții careau prezentatrezistenta individuală la anumite
chimioterapice, care nu este strict legată de interactiuneacelor două entități fiziopatologice.
Pentru ca un pacient aflat în tratament pentru tuberculoză să fie evaluat ca vindecat la
sfârșitul terapiei, este necesar un examen bacteriologic ce confirmă faptul că boala nu mai este
activă. În practică , aceasta presupune confirmarea conversiei bacteriologice, la un pacient inițial
bacteriologic pozitiv, susținută de la a cincea lună de tratament până la final (Enarson, 2000).
În studiul nostru, la începerea tratamentului s -a realizat examenul bacteriol ogic pentru toți
pacienții incluși în lot.
Chimioterapia eficientă pentru tuberculoză, în afară de vindecarea indivizilor infectați,
reprezintă, de asemenea, cel mai important mijloc de prevenire a transmiterii Mycobacterium
tuberculosis (Hopewell, 2005). În mod ideal, toate cazurile ar trebui să beneficieze inițial de
o antibiogramă pentru a determina schema corectă de tratament. In general, tulpina de M.
tuberculosis izolată inițial trebuie testată pentru sensibilitate la medicamentele principale
utilizate în tratament: izoniazidă, rifampicină, etambutol, pirazinamidă și streptomicină. În
studiul nostru antibigrama s -a realizat în 20% din cazuri.
Evaluarea rezultatului tratamentelor prin analiza ratei de succes terapeutic pentru
tuberculoza pulmonara ch imiosensibila (așa cum este evidențiată în Baza Națională Statistică
de Date din România din anul 2002 și până în 2013) a fost peste 85% , fiind superior celui de

119

67% înregistrat în Regiunea OMS -Europa. Potrivit raportului Organizației Mondiale pentru
Sănă tate din 2005 cu privire la controlul tuberculozei la nivel mondial (World Health
Organization, 2005), ratele tratamentului de succes identificate în 22 de țări cu risc crescut de
infecție tuberculoasă au variat de la 60% în Uganda la 93% în China, cu o me die de 83%. Mai
mult decât atât, studiul realizat de Shargie et al., în sudul Etiopia a arătat că rata de succes a
tratamentului din toate cazurile de tuberculoză a fost de 49% (Shargie, 2005 ).
Pentru lotul studiat, rata de succes terapeutic a avut o me die de 88,9%, iar valorile
înregistrate pentru evoluțiile nefavorabile ale tratamentelor (eșec, abandon, deces) au fost
inferioare celor naționale.
Cazurile de tuberculoză activă din studiul nostru au fost tratate cu diverse scheme
terapeutice pentru o dur ată de minim șase luni. Decizia terapeutică s -a bazat pe potențialele
riscuri și beneficii pentru fiecare pacient individual.
Studiul nostru a identificat faptul că rezultatul tratamentului pacienților cu tuberculoză
care asociaza diabet zaharat poate fi c onsiderat satisfăcător . Rata de abandon obținută în studiul
nostru, incluzând aici și categoria „pierdut”, de 0,76% a fost mai mică decât media de 6,2%
obținută în cele 22 de țări cu risc crescut de infecție tuberculoasă (World Health Organisation,
2005) ș i cea de 10% dintr -un studiu efectuat în Etiopia (Getahun, 2001). Ca urmare a datelor
obținute în acest studiu, putem considera necesitatea consolidării unui sistem de monitorizare
și intervenție neinvaziv și în rândul populației generale pentru a reduce r ata de abandon a
pacienților cu tuberculoză. Rata de abandon variază în datele din literatură între 0,1% și 9,1%,
cu o medie de 1,5% în cadrul țărilor cu risc crescut de infecție tuberculoasă (World Health
Organisation, 2005).
Deși nu este contraindicat, tratamentul cu antidiabetice orale nu este recomandat pe
parcursul tratamentului antituberculos, de aceea se recomandă introducerea insulinei, întrucât
este foarte dificil de obtinut un riguros control glicemic doar prin creșterea dozelor de
antidiabetic e orale. După terminarea tratamentului antituberculos, la indicația medicului
nutritionist, se poate reveni la tratamentul inițial cu antidiabetice orale.
Din totalul de 54 de cazuri analizate, doar 41 au prezentat complicații sau deces, restul
având o ev oluție favorabilă. Numărul crescut de complicații si decese nu este deloc
surprinzător, întrucât sunt cunoscute atat intensitatea, cât și frecvența evenimentelor asociate
acestor două afecțiuni survenite concomitent la același individ.

120

Deși sunt considerat e că principala cauza de deces comorbiditatile importante prezente
la acești pacienți și exacerbate de infecția tubrculoasa, în acest studiu niciunul dintre decese nu
a fost legat de ele, ci s -a datorat strict celor două cadre nosologice studiate. Comparat iv cu
întregul lot inițial, de 204 indivizi, numărul de decese a fos t mai crescut la pacienții care suferă
doar de tuberculoză pulmonară secudara, însă procentual, rata deceselor este mai mare în rândul
pacienților care asociază și diabetul zaharat.
PROPU NERI
Demonstrarea importanei componentei socio -economice în evoluția tuberculozei mi –
a facilitat posibilitatea emiterii următoarelor propuneri:
 obținerea controlului endemiei tuberculoase într -un teritoriu prin întărirea
măsurilor de protecie socială:
 acordarea de indemnizații sociale pentru defavorizați
 asigurarea gratuită a medicației adjuvante tratamentului antituberculos
 tichete sociale pentru transport și alimente
Astfel, creșterea activităților în vederea determinării organismelor decizionale pentru
soluționarea tuberculozei ca problemă prioritară de sănătate publică prin susținerea socială a
pacienților cu tuberculoză va conduce la creșterea aderenței la tratament și implicit a ratei de
vindecare
 elaborarea unor măsuri diferențiate de suport materia l, social și
psihologic atât în etapa de staționar cât și în cea de ambulatoriu în vederea diminuării
riscului de abandon al tratamentului
 legiferarea implicării medicului de familie în activităile de control al
tuberculozei prin menționarea obligaiilor î n contractul încheiat cu Casa de Asigurări de
Sănătate privind identificarea suspecților de tuberculoză, controlul contacilor,
monitorizarea și urmărirea tratamentului
 inițiativă privind regimul terapeutic
 extinderea la nivel național a studiilor pentru î mbunătăirea ratei de succes
terapeutic a cazurilor particulare de tuberculoză activă chimiosensibilă, precum cele
care sociază diabet zaharat, cazuri noi cu leziuni extinse, tardiv diagnosticate sau
evoluând pe un teren cu imunosupresie severă, prin modifi carea regimului I standard.

121

Consider că sunt imperios necesare activități mai laborioase destinate focusării
opiniei publice asupra problemei tuberculozei la diabetici și identificării metodelor și
mijloacelor sociale de diminuare a ponderii grupurilor cu risc crescut de îmbolnăvire.

122

CONCLUZII

1. În marea majoritate a cazurilor, diabetul zaharat a precedat tuberculoza
(aproximativ 80%).
2. Tuberculoza apare pe fondul unui diabet subclinic ignorant, a cărui agravare
crește riscul infecțios, iar odata contractată boala, pacientul este introdus într -un cerc vicios ce
se repercută nefavorabil asupra evoluției ambelor afecțiuni: crește necesarul de insulină, se
precipită ritmul de evolușie al leziunilor pulmonare.
3. Debutul bolii este fr ecvent insidios (cca. 73% din cazuri), ” mascat”, iar evoluția
ftiziei este torpidă, astfel explicându -se diagnosticul tardiv al leziunilor pulmonare, cât și
rezultatele terapeutice uneori sub nivelul așteptărilor.
4. Se remarcă amploarea cazurilor cazeoase exudative și cazeoase ulcerate, care
uneori conduc la apariția unor tablouri clinice de mare gravitate, precum și discrepanța între
ritmul rapid de evolutție a leziunilor pulmonare și intensitatea scăzută a simptomatologiei.
5. Aspectul de ”ftizie hilifugală exudativ -cavitară” descris de Sosman și Steidl a
fost întâlnit în 20% din cazuri, deși literatura îl cataloghează drept o apariție extrem de rară.40
6. Posibilitatea apariției diabetului zaharat pe fondul unei tuberculoze este o situație
rară și dificil de ca talogat, dar care nu trebuie exclusă.
7. Indiferent de ordinea de succesiune a celor două afecțiuni, principalul obiectiv
al tratamentului este compensarea diabetului, preferabil prin administrare de insulină.
8. Tratamentul bolii tuberculoase este identic și st andardizat, până la ora actuala
neexistând o schemă terapeutica mai eficientă pentru combaterea tuberculozei în contextul
clinic al diabetului zaharat.

40 http://journal.chestnet.org/article/S0012 -3692(16)39027 -4/pdf

123

BIBLIOGRAFIE

1. Alexandrescu D, Barbu E., Danteș E , Arghir O.C . Patogeneza primoinfecției
tubercul oase. Faza I – Colonizarea. Jurnal Medical Brașovean (JMB), 2007, an II, Nr. 4:23 -25;
ISSN 1841 -0782; CNCSIS B 781;
2. American Diabetes Association – Standards of Medical Care in Diabetes,
Diabetes Care 2005; 28(1), S4 -S36
3. Arghir O. C. , Chiotan D. I., Cioran N. V., Danteș E. , Homorodean D. ,
Palagh ianu L. S., Popa C. G., Popescu G. G., Socaci A., Spînu V. ; sub coordonarea
prof.dr.Miron Alexandru Bogdan. "Ghid metodologic de implementare a Programului Național
de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculoze i". Editura Alpha MDN, Buzău, 2015;
ISBN 978 -973-139-325-4; Cod CNCSIS 28;
4. Arghir O.C, Danteș E. și colab. Pneumologia Ghid practic pentru studenți, Ed.
Muntenia, Constanța, 2009: ISBN 978 -973-692-270-1; CNCSIS cod 195, 128 și anexe I -III;
5. Arghir O.C. Tuberculoza î n “Îndreptar de medicină internă” sub redactia Maria
Suța. Editura Ex Ponto, Constanța, 2004; ISBN:973 -644-311-6; CNCSIS cod 193;
6. Arghir O.C: , Danteș E, Alexandrescu D., Barbu E. . Valoarea intradermoreacției
la tuberculină după apariția testului Quantiferon. Jurnal Medical Brașovean (JMB), 2008, an
IV, Nr. 1:15 -17; ISSN 1841 -0782; CNCSIS B 781;
7. Ariadna F., Danteș E., Alexandrescu D., Arghir O. C. , Velescu L.. Aspecte
epidemiologice particulare ale tuberculozei pulmonare la pacienti cu grupe difer ite de varste.
Jurnal Medical Brașovean (JMB), 2009, An V, Nr. 1:71 -74; ISSN 1841 -0782; CNCSIS B cod
781;
8. Baghdadi JE, Orlova M, Alter A, et al. An autosomal dominant major gene
confers predisposition to pulmonary tuberculosis in adults. J Exp Med 2006; 20 3(7): 1679 -1684
9. Banerjee A., Harries A.D., Salaniponi F.M.L. Differences in tuberculosis
incidence rates in township and in rural populations in Ntcheu district, Malawi Transactions of
the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene – 1999; 93, (4): 392 -393
10. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of
tuberculosis from exposure to tobacco smoke. Arch Intern Med 2007;167:335 -342.
11. Bayer R, Wilkinson D. Directly observed therapy for tuberculosis: history of an
idea. Lancet 1995;34 5: 1545 –1548.

124

12. Bumbăcea D., Dițiu L., Toma C, Tudose C., cu contribuția: Stoicescu I.P, Corlan
E, Miron A. B. , Mihăescu T, Tudorache V, Didilescu C., Popescu M., Jimborean G., Marica
C., Pop M., Nițu M, Arghir O. C. , etc. Curriculă națională * pentru studen ți « Tuberculoza –
curs pentru studenți», , 46 pagini;
13. Didilescu C, Marica C – Tuberculoza în România, Breviar epidemiologic, Ed
Curtea Veche, 1993, București
14. Didilescu C, Marica C(sub red) -Tuberculoza trecut, prezent și viitor.
Ed.Universitară „Carol Da villa”, București, 2004.
15. Didilescu C, Marica C, Chiotan D, Popescu -Hagen M, Tănăsescu M, Galie N –
Tuberculoza în România între anii 2006 – 2008,Pneumoftiziologia 2009,58(1):29 -38.
16. Didilescu C, Nițu M, Golli A -Evoluția endemiei de tuberculoză în Oltenia, în
perioada 1980 -2006,Pneumoftiziologia 2008,57(2): 83 -87.
17. Didilescu C. , Nicolaescu O.,Tuberculoza pulmonară , Ghid de Diagnostic și
Tratament, , pag.149 -182
18. Didilescu C. Marica C. Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile cailor
respiratorii in ferioare. Ed. Tehnica Bucuresti 2001.
19. Durand F, Pessayre D, Fournier M, et al. – Antituberculous Therapy and acute
liver failure. Lancet, 1995; 245: 1070 –
20. Florin Mihaltan, Oana Arghir. Another facet of tuberculosis (Editorial).
Pneumologia 2015, vol 64( 4):49; ISSN 2067 -2993;
21. Global Guideline for Type 2 Diabetes – International Diabetes Federation, 2005
22. Harries Anthony D.,The double burden of diabetes mellitus and tuberculosis:
interactions and challenges for care, “The Union”, London School of Hygiene and Tropical
Disease
23. Hâncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Vereșiu I.A. –
Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002
24. Hernandez S, Castella J, Puzo M C,et al. El broncoaspirado en el diagnostico de
la tuberculosis pulmonary,Rev Clin Esp, 1988
25. Homorodean D,Moldovan O,Diculencu D,Chiriac G ,Muntean I –Îndrumar de
tehnici de laborator de bacteriologie BK,București,2005
26. Hopewell PC, Pai M, Maher D, et al, International Standards for Tuberculosis
Care Lancet Infect Dis 2006;

125

27. httep://fadr.ro/diabetul -in-romania/
28. http://apps.who.int/iris/
29. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254762/1/978929022584 -eng.pdf
30. http://apps.who.int/iris/handle/10665/254762
31. http://cnped2013.ro/Protocoale/pdf/31_Diabetul%20zaharat.pdf
32. http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp -content/uploads/2017/03/analiza -de-situatie –
tbc-2017 -modificata -2.pdf
33. http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp -content/uploads/2017/03/analiza -de-situatie –
tbc-2017 -modificata -2.pdf
34. http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030442
35. http://pneumoftiziologie.usmf.md/wp –
content/blogs.dir/73/files/sites/73/2014/11/diag_tb_rom_2014.pdf
36. http://pneumoftiziologie.usmf.md/wp –
content/blogs.dir/73/files/sites/73/2014/11/diag_tb_rom_2014.pdf
37. http://www.emedonline.ro/proceduri/view.article.php?c2/23/p1
38. http://www.formaremedicala.ro/romania -15-000-de-cazuri -de-tuberculoza –
anual/
39. http://www.indiacelebrating.com/e vents/world -tb-day/
40. http://www.indiacelebrating.com/events/world -tb-day/
41. http://www.indiacelebrating.com/events/world -tuberculoza -day/
42. http://www.mediculmeu.com/boli -si-tratamente/diabet -zaharat/profilul –
glicemic.php
43. http://www.mymed.ro/idr -ppd-test-tuberculina.html
44. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=91
12%3A2013 -the-dual-threat -diabetes -tuberculosis -americas&catid=911%3Adiabetes –
contents&Itemid=40097&lang=en – The Dual Threat of Diabetes and Tuberculosis in the
Americas
45. http://www.pneumo -iasi.ro/articole/Ghid%20tbc/DGN%20TBC.html
46. http://www.scritub.com/medicina/SEMIOLOGIE -RADIOL OGICA –
PULMONA25993.php
47. http://www.searo.who.int/tb/documents/annual_tb_repot_2017/en/
48. http://www.srp.ro/ghidulCDC.aspx

126

49. http://www.who.int/campaigns/tuberculoza -day/2015/en
50. http://www.who.int/diabetes/publications/ Definition%20and%20diagnosis%20
of%20diabetes_new.pdf
51. http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/en/
52. http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/
53. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/
54. http://www.who.int/medi acentre/factsheets/fs104/en/
55. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
56. http://www.who.int/mediacentr e/news/releases/2015/end -tuberculoza/en/
57. http://www.who.int/tb/en/
58. http://www.who.int/tuberculoza/publications/global_repo rt/factsheet_global_2
015.pdf
59. https://academic.oup.com/cid/article/45/4/428/424848 The Effect of Type 2
Diabetes Mellitus on the Presentation and Treatment Response of Pulmonary Tuberculo sis,
Bachti Alisjahbana Edhyana Sahiratmadja Erni J. Nelwan Anugrah Maya Purwa Yana
Ahmad Tom H. M. Ottenhoff Ronald H. H. Nelwan Ida Parwati Jos W. M. van der
Meer Reinout van Crevel , Clinical Infectious Diseases , Volume 45 , Issue 4, 15 August 2007,
Pages 428 –435,
60. https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471 -2458 -7-234
61. https://en.wikipedia.org/wiki/History_of_tuberculosis
62. https://www.emcb.ro/pdf/10/09 -tbc-2.pdf
63. https://www.hinda wi.com/journals/ijcd/2016/5981574/
64. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11596589/
65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18630984/
66. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20248088/
67. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21722362/
68. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22064493/
69. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22238171/
70. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/22848473/
71. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23305899/
72. https://www.synevo.ro/hemoglobina -glicata -hb-a1c/

127

73. Ionescu C-Tîrgoviște C.,Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Române,
București, 2005
74. Jimborean G, Ianosi E. S, Toganel C, Comes A, Arghir O. C .„Pneumologie
Examen clinic, Explorări funcționale”. Ed. University Press, Târgu Mureș, 2008; ISBN 978 –
973-169-034-6; CNCSIS cod 210, 186 pagini și anexe I -XLIV;
75. John C. Pickup, Gareth Williams, Textuberculozaook of Diabetes Blackwell
Scientific Publications, 2003,2.4 -2.12,52.1 -53.1
76. Jurnalul Român de Diabet. Nutriție și Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /20 06
77. Kazeonny B, Khorosheva T, Aptekar T et al., Evaluation of a Directly Observed
Therapy Short -Course Strategy for Treating Tuberculosis,Orel Oblast, Russian Federation,
1999 —2000 MMWR Weekly March 23, 2001 / 50(11);204 -6.
78. Lönnroth K, Williams BG, Sta dlin S, Jaramillo E, Dye C. Alcohol use as a risk
factor for tuberculosis —a systematic review. BMC Public Health 2008;8:289.
79. Macri A. Teza de doctorat – Posibilități de ameliorare a investigației
bacteriologice în diagnosticul și urmărirea evoluției tratam entului tuberculozei pulmonare în
România .Univ. de Medicină și Farmacie ,,CAROL DAVILA" București. 5 -15, 25 -34, 49 – 52,
63-66, 69 -74.
80. Macri A.,Moldovan O., Olar V., Hristea A., Leonte D., Paraschiv S., -Ghid De
Diagnostic Al Tuberculozei , Editura MATRIX ROM, București 2006, 15 -16, 39 -50,66 -71.
81. Mihăescu Tr, Sorete -Arbore A – Pneumoftiziologie 2. Tuberculoza: O
introducere în pneumologie, Ed Dan, 1999, Iași :19 -21
82. Man M. A., Arghir O.C , Man S., Teodor Streba C. T., Olteanu M., Nitu M.
(*contribuție egală a tuturor autorilor ). Fatal Paradoxical Cryptic Miliary Tuberculosis and
Immune Reconstitution Disease in a Young Non – HIV Immunocompromised Male Patient –
Case Report with Autopsy Findings. Romanian Journal Morphology & Embriology (RJME)
2014, 55(2):453 -457; ISSN (print) 1220 -0522; ISSN (online) 2066 -8279
83. Mincu I., Ionescu -Tîrgoviște C. / Hipoglicemiile, Ed. Militară, București, 1990
84. Naalsund A, Heldal E, Hohansen B, et al. – Deaths from pulmonary tuberculosis
in a low -incidence country, J Int Med, 1994; 236:137 -42.
85. Nathan D.M., Buse J.B., Davidsen H.B. et all. , Management of hiperglycaemia
in type 2 diabetes, a consesul algorithm for the initiation and adjustement of therapy
Diabetologia (2006), 49:1711 -1721

128

86. Nelson S M, Deike M A,Cartwright C P, Va lue of examining multiple sputum
specimens in the diagnosis of pulmonary tub 2
87. Nicolaescu O, Gheorgiu Branaru M. ,Tratamentul Tuberculozei Multidrog
rezistente (MDR -TUBERCULOZA), ,Revista Romana de Boli Infectioase , Vol.X, Nr.4, An
2007
88. Olga M., Bungetzi anu Gh. – Investigația microbiologică în tuberculoză și
micobacterioze, Editura Acadamiei Române : 19 -26; 36 -42; 52 -55; 77 -88
89. Patel J.C, De Souza, Cheryl and S.S. Jigjini, The Indian Journal of Tuberculosis,
vol.XXIV, No.4 – Diabetes and Tuberculosis,
90. Repo rt of WHO Consultation,Definition, Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus and its Complications, 1999, p 1 -20
91. Socaci A, Tudorache V, Nini G., Localizarea radiografică a tuberculozei
pulmonare la pacienții cu diabet zaharat , Arad Medical Journa l Vol.XII , Issue 2, 2009, pag.31 –
35, Vasile Goldis University Press
92. Talmaci C., Matcovschi S., Afectarea pulmonară în diabetul zaharat, Chisinau,
2013
93. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group – Effect of intensive blood –
glucose control with Metformin o n complications in overweight patients with tpe 2 diabetes;
The Lancet 1998; 352: 854 -865
94. Ulmeanu R, Rajnoveanu R, Jaeger A, Rajnoveanu A, Pop C, Man M.,
Complicațiile respiratorii ale diabetului zaharat, București, 2010
95. www.crucearosie.ro
96. www.jpma.org.pk/FULL_ARTICLE_TEXT.php?ARTICLE_ID=7331 –
Radiology and Diabetes Mellitus, Vikos Channahary, Shahina Bano, Sanjay Kalra
97. www.medscape.com/VIEWARTICLE/7725275 – Managing TUBERCULOZA
in patients with DM, Christey Jean, Megan B. Murray, Meghan A. Baker
98. www.ncbi.nlm.nih.gov – Tuberculosis an d diabetes mellitus: convergence of
two epidemics, Kelly E. Dooley, Richard E. Chaisson
99. www.ncbi.nlm.nih.gov/PM/articles/PMC3099518 – Radiological presentation
of patients of pulmonary tube rculosis with diabetes mellitus
100. www.ncbi.nlm.nih.gov/PMC/ARTICLES/PM3099519 – Radiographic findings
in tuberculous diabetic patients

129

101. www.ncbi.nlm.nih.gov/PMC/ARTICLES/PMC3598170 – Diabetes and
tuberculosis:a review of the role of optimal glycemic control, Asfandayer Niazi, Sanjay Kalra
102. www.ncbi.nlm.nih.gov/PUBMED/113 36277 – Atypical radiological images of
pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients, a comparative study
103. www.omicsonline.org –Mycobacterial Diseases , Type 2 Diabetes Mellitus as a
Risk Factor for Tuberculosi s, Garcia -Elloriaga G. and Del -Rey Pineda G. , 2014
104. www.thelancet.com/JOURNALS/INDIA/ARTICLE/PIIS2213 -8587(14)70110 –
x/FULLTEXT – Clinical management of concur rent diabetes and tuberculosis and the
implications for patient services
105. www.webmedcentral.com – Tuberculosis among diabetic patients, Sayed A.
Sayed Sulaiman, Fatima A. Mohd Zain
106. Young F, Critchley JA, Johnsto ne LK, Unwin NC – A review of comorbidity
between infectious and chronic disease in Sub Saharan Africa: TUBERCULOZA and Diabetes
Mellitus, HIV and Metabolic Syndrome, and impact of globalization. Globalization and Health,
2009, 5:9

130

ANEXE