UNIVER SITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOV A [620318]

UNIVER SITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOV A
FACULTATEA DE MEDICINĂ

IMPORTANȚA FACTORILOR DE MEDIU
ȘI PATOLOGICI ÎN DEZVOLTAREA
CARCINOAMELOR BAZOCELULARE

CRAIOV A
2017

Coordonator științific:
PROF. UNIV . DR. CIUREA MARIUS
Îndrumător științific:
ȘEF LUCRĂRI DR. POPA DRAGOȘ

Absolvent: [anonimizat] ………………………………………………… ……………… ………… …… ..…..1
CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ………………………………………………………………………………. ………… ………………… ……..4
CAPITOLUL 2. GENERALITĂȚI……………………………………………………………….. ………………………………. ……………….. 5
2.1 Embriologia pielii………………… ………………. …………………………………………………………………………………………….. ………5
2.2 Structura macroscopică a pielii………………………………………………………………………….. ……………….. …………………….. …5
2.3 Structura microscopică a pielii……. ………………………………………………. ……………………. ………………… ……………………. …7
2.4 Vascularizaț ia și inervația pielii………………………………………………………………………….. ………………… ………………….. …10
2.5 An exele pielii………………………………………………………………………………………………….. …………………… ………………… …11
2.6 Funcțiile pielii …………………………………………………… ……………………………………………. ……………………………… …….. ….13
CAPITOLUL 3 : TUMORI CUTANATE ……………………………………………….. ………….. …………………………. ………………. .15
3.1 Clasificarea tumorilor cutanate……………………………………………………………………………… ……………………………………. .15
3.2 Principii în chirurgia tumorilor cutanate…………………………………………………………………………………………………….. …17
3.3 Carcinomul bazocelular……………………………………………………………………………………… …………. …………………………. ..18
II. PARTEA SPECIALĂ……………………………………………………………………………………………. …………. …………… …………..28
CAPITOLUL 4 : SCOPUL LUCRĂ RII……… ……………………………………………………………………. …………….. …………… ..29
CAPITOLUL 5: MATERIAL SI METODĂ ………………………………………….. ………………………… ………………. ………… ..30
CAPITOLUL 6: REZULTATE…………………………………………………………………………………………. ………………………. ….32
6.1 Repartiția pe sexe a pacienților ……………………………………. ……………………………………………………………………. ………. .32
6.2 Mediul de rezidență …………………………………………………………………………………………………………….. …………… ………..32
6.3 Repartiția pe grupe de vârstă………………………………………………………………………………… ………………………………. …….34
6.4 Localizarea formațiunii tumorale …………………………………………………………………………………………………………….. …..35
6.5 Numărul leziunilor ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………….. .37
6.6 Tipul de carcinom bazocelular …………………………………………………………………………………………………………….. …….. .38
6.7 Comportament, stil de viață si factori de risc ………………………………………………………………….. …………………………. …40
6.8 Profe sia pacienților …………………………………………………………………………………………………………….. …………………… ..43
6.9 Aspecte terapeutice ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………44
6.10 Recidive postoperatorii …………………………………………………………………………………………………………….. ………………45
CAPITOL UL 7: DISCUȚ II ……………………………………………………………………………… ………… ……………… ……… ………..49
CAPITOLUL 8: CONCLUZII…………………………………………………………………. ………. ……….. …………….. …………. ………50
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………. …………………. …………………………. ………52

I. PARTEA GENERALĂ

4
Capitolul 1.
INTRODUCERE

Lucrarea de față îsi propune să prezinte factorii de risc și patologici și importanța acestora
în dezvoltarea carcinomului bazocelular. Lucrarea este alcătuită dintr -o parte generală , care
cuprinde date privind anatomia, funcțiile tegumentul ui, principalele tipur i de tumori cuta nate,
managementul chirurgical î n tumorile cutanate, principii de etiologie, diagnostic și tratame nt a
carcinomului bazocelular și dintr -o parte personală.

Partea personală este structurată în două secțiuni:

1. Un studiu clinico -statistic retrospectiv privind un lot de 80 de pacienți internați în
Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic Județean
de Urgență Craiova, România, pe o perioadă de doi ani, în intervalul 01.01.2014 -31.12. 2016,
având ca diagnostic tumoră cutanată localizat ă la diferite niveluri anatomice , cu confirmarea
histopatologică de carcinom bazocelular.
2. În a doua parte a contribuției personale sunt prezentate rezultatele obținute în urma
studiului retrospectiv, repartiția pe sexe, pe vârsta, pe mediul de proveniență, pe
comport amentul și stilul de viață al pacienților , prezența factorilor de risc, localizarea
formațiunilor tumorale, numărul leziunilor, diametrul leziunilor, tipul histologic, aspectele
terapeutice și recidivele post operatorii.

5
Capitolul 2 .
GENERALITĂȚ I
2.1 Embriologia pielii

Pielea este organul derivat din ambele foiț e embrionare: ectoderm și mezoderm. Pe
parcursul celei de-a patra săptămâni de dezvoltare embrionară, ec todermul și mezodermul, localizat
la bază , încep să prolifereze și să se diferențieze. Există mai multe procese inerente care sunt
coordonate în timpul embriog enezei pentru formarea pielii, e ventualele modi ficări ale acestor
procese determinând formarea anormală a pielii ( cutis laxa, sindromul Ehlers -Danlos).
Epidermul este derivat, în principal din ectoderm , dar este colonizat de melanocite
conținând pigment de ori gine din creasta neuronală, celule Langerhans de prelucr are a antigenului,
cu originea în măduva osoasă și celule sen sibile la pre siune, celule Merkel cu origine în creasta
neuronală .
Celulele straturilo r dermice, care includ fibroblaș ti, mastocite, vase sanguine, fibre elastice
și de col agen, canale limfatice și adipocite, sunt derivate ale mezodermului. Celulele macrofage,
celule Langerhans și Merkel sunt, de asemenea, derivate din mezoderm așa cum sunt componentele
stratului dermic [1]. Structurile speciali zate: dinți, păr, foliculi de păr, unghii, melanocite, elemente
neuronale, glande sebacee, glande sudoripare, glande apocrine și glandele mamare, de asemenea,
încep să apară în cursul acestei perioade de dezvoltare. Dinții, părul și foliculii pilo și sunt formați
din epiderm și derm, în timp ce unghiile sunt formate exclu siv din epiderm. Foliculii pilo și, glandele
sebacee, glandele sudoripare, glandele apocrine si glandele mamare sunt con siderate g lande
epidermice , deoarece ele se dezvoltă ca dive rticuli ai epidermului în derm [1, 2].
Pielea definitivă, conținâ nd m ai multe straturi, este prezentă de la naș tere, dar este un organ
dinamic care suferă modificări con tinue pe tot parcursul vieții, î n timp ce straturile externe sunt
eliminate și înlocuite cu straturi interne.
2.2 Aspect macroscopic

a) Liniile și cutele sunt evidente la nivelul articulațiilor majore și minore. Tensionarea pielii
produce riduri și cute, care se dispun perpendicular pe vectorul forțe lor musculare de la bază, create
de ten siunea naturală exercitată asupra pielii de către structurile care stau la bază [3], în timp ce
liniile de relaxa re ale pielii de cele multe ori urmează o direcție diferită față de cele din procesul de

6
îmbătrâ nire și de formare a ridurilor.
Crestele papilare de pe vârfurile degetelor de la nivelul mâinilor și picioarelor sunt adesea
folosite pentru identificare personală și au rolul de a ajuta la capacitatea de a înțel ege mediul prin
intermediul simțului tactil . Ele se formează în timpul dez voltării fetale și sunt unice pentru fiecare
individ, i nclusiv pentru gemenii ident ici, nemodificâ ndu-se odata cu îmbătră nirea .
b) Culoarea pielii (fototipul) este determinată de cantita tea de pigment melanic care poate
fi moștenită genetic sau dob ândită în urma expunerii la radiaț ii solare, î n diverse boli, precum și în
urma modifică rilor hormonale din timpul sarcinii. Diferențele de pigmentare ale pielii între rase pot
fi asociate în mod direct cu latitudinea de pe diferit e continente, m ai multă melani nă oferind o mai
mare prote cție împotriva radiațiilor UV î n apropierea ecuatorului și determină o pigmentare mai
închisă. Există o concentrație mai mică de melanină la tipurile deschise de pi ele și este de obicei
localizată numai în stratul bazal î n timp ce în tipurile mai î nchise de piele, există o abundență de
melanin ă și este, de asemenea, prezentă în mai multe str aturi superficiale ale pielii. Scara Fitzpatrick
este folo sită pentru a cla sifica pigmentarea pielii și răspunsul la expune rea la UV , pe baza unui
istoric personal al a rsurilor solare și bronzare [5].
c) Grosimea poate varia î n diferite regiuni ale corpului î n medie fiind între 2 și 3 mm. Este
de aproximati v 150 mm la nivelul pleoapelor, 1,5 mm la nivel plantar, la nivel sacrat fiind în mod
semnificativ mai mare decât la nivelul peretelui abdominal, inghinal, zonei gluteală laterală și
fesieră [6]. La nivelul feț ei, epidermul este relativ constant în gro sime, măsurâ nd aproximativ 150
mm. Cu toate acestea, gro simea dermului variază con siderabil. De exempl u, gro simea în zona
periorbitală este de aproximativ 200 -250 mm, iar gro simea regiunii buzelor și frunț ii este 900 -1,000
µm [7].
d) Procesul de î mbătrâ nire al pielii – modificările pielii, asociate cu vârsta, includ subț ierea,
laxitatea , fragilitatea și apariț ia ridurilor . Zonele expuse la soare demonstrează schim bări de
îmbătrânire suplimentară, incluzâ nd depigmentarea, apariț ia prematu ră a ridurilor, telangiectaziilor
și elastozei actinice.
Factorii de mediu care pot să amplifice îmbătrânirea intrinsecă includ expunerea la soare și
fumatul. Expunerea l a radiații UV -A ,pe termen lung , accelerează îmbătrânirea intrinsecă prin
formarea de specii reactive de oxigen, care duc la apariț ia citokinelor inflamatorii și amplifica rea
matricei metalo proteinazei, rezultâ nd distrugerea colagenului. Radiația UV -B poate contribui, de
asemenea, la acest proces de îmbătrânire prin cauzarea mutațiilor directe ale ADN -ului.

7
2.3 Aspect microscopic
Pielea este formată din 3 stratu ri (epiderm, derm și hipoderm), avâ nd ca anexe părul,
unghiile, glandele sudoripare și glandele sebacee. Este un organ dinamic, î ntr-o continuă schimbare,
celulele stratului supe rficial eliminandu -se continuu și fiind î nlocuite cu celule din str aturile
subiacente care migrează spre suprafată . Cele mai profunde straturi de ce lule sunt columnare ca
structură , dar pe măsură ce acestea migrează spre suprafață, se aplatizează de-a lungul diferenț ierii
celulare.
1. Epidermul este un ț esut scuamos stratificat , fiind prima linie de apă rare î mpotriva
elementelor organice cum ar fi bacterii le, virusuri le, paraziți i și alte organisme. În plus, prezența
unui strat cornos gr os și dur (stratul de keratină) î mpreună cu melanocite le oferă protecție împotriva
fotodegradă rii. Acest strat de piele este avascular, nutriț ia keratinocitelor provenind printr -un proces
de difuzie din dermul subiacent, respon sabile de sinteza keratinei. Desmozomii, adevărate punț i
proteice, conec tează keratinocitele, care se află într-o continuă stare de tranziț ie de la straturile
profun de la cele superficiale . În plus față de keratinocite, sunt de asemenea prezente în stratul
epidermic al pielii și melanocite, celule Langerhans și celule Merkel. Cele cinci straturi celulare
distincte ale epidermului sunt formate din diferite stagii de maturare al e keratinei , începand de la cel
mai profund strat că tre supra față, ele fiind : stratul bazal, s tratul spinos , stratul granulos , stratul lucios
și stratul cornos .
a) Stratul bazal
Reprezintă stratul germinativ. Este compus din celule columnare, care sunt supuse
mitozelor pentru a popula epidermul și treptat migrează către superficial pentru a popula straturile
adiacente ale epidermei. Acest strat de celule se află direct pe membrana bazală a pielii și formează
joncțiunea dermo -epidermică. Un desmozom are rol î n adeziunea intercelulară fiind localizat în
membrana bazală între keratin ocite, cu rol important î n controlul forțelor care apar în epiteliu, prin
ancorarea celulelor între ele. Ca și complexe de proteine, desmozom ii contribuie la realizarea
legăturii proteinelor de suprafață celulară cu filam entele de keratină citoscheletală intracelulară .
Epidermul conține î n principal keratinocite divizat e sau nedivizate, atașate la membrana
bazală prin hemide smozomi. Melanocitele , respon sabile de sinteza melaninei, realizează o mică
proporție a stratului celular bazal și sunt caracterizate de procesele dendritice, car e se integrează
între numărul relativ mare de keratinocite din ve cinatate. Astfel, m elanina se acumulează în
melanozomi, care sunt transferați că tre keratinocitele adiacente unde rămâ n sub formă de granule.
Odată secretată , melanina este transportată de-a lungul dendritelor sub formă de melanozomi,

8
organite specializate, cu rol în protecț ia ADN -ul din nucleul keratinoc itelor de lumina ultravioletă.
În urma expunerii cronice la lumina UV , crește rata de transfer că tre keratinocite, de ace ea sunt mai
multe la nivelul feței în comparație cu zona lombară și un numar mai mare la nivelul porțiunii
latera le a brațului decât la nivelul porț iunii mediale.
Celulele Merkel se găs esc, de asemenea în stratul bazal, în numă r foarte mare î n locuri
senzitive, la nivelul amprentelor și buzelor, fiind asociate cu nervii cutanați și implicate î n senzația
de atingere fină.
b) Stratul spinos
De-a lungul procesului de multiplicare a celulel or bazale, keratinoctele se aplatizează pe
masură ce se deplasează către stratul extern al pielii , iniț ial formâ nd stratul spinos, unde celulele se
conectează între ele prin intermediu punților celulare. Histologic, este format din celule cubice
situate pe mai multe straturi și prezintă celule Langerhans, celule denditrice, imunologic active ,
derivat e din m ăduva hematogenă, prezente pe toată supra față epidermului d ar majoritar localizate în
porțiunea mijlocie a acestui strat.
c) Stratul granulos
Stratul granulos se găsește chiar sub stratul lucios și este prezent în toate regiunile pielii. Este
caracterizat de granule mici, bazofile, localizate î n citoplasma celulelor scuamoase, stratul granulos
fiind cel mai extern strat î n care se gă sesc celule vii. Granulele din aceste celule conțin proteine
bogate în fosforilat histidină și alte proteine bogate în cistină prin care traversează fasciculele de
keratină . Granulel e lamelare acoperite de membrană sunt și ele prezente și au un conținut bogat î n
lipide exocitate în acest strat pentru a genera o barieră rezistentă la apă, prevenind astfel și
difuziunea nutrienților nece sari acestor celule și conduce la moartea celular ă caracteristică stratului
extern al epiteliului keratinizat. Continuâ ndu-și traiectul că tre suprafață, celulele încep să se
aplatizeze, să î și piardă nucleii, iar citoplasma capătă un aspect granular.
d) Stratul cornos
Reprezintă rezultatul final al matură rii keratinocit elor, realiz at din corneocite, fiecare dintre
ele înconjurat e de o anvelopă proteică și conține keratină care reț ine apa. În majo ritatea zonelor de
piele, există 10-30 straturi de corneocite, cele mai multe ga sindu-se la nivelul plantei și palmei .
Stratul d e corneocite poate absorbi de până la trei ori greutatea sa în apă, dar dacă pielea
conține picături sub 10%, acesta nu mai rămâ ne pliabil ă și se fisurează . Mișcă rile celulelor
epidermului la nivelul acestui strat, de obicei durează 28 de zile și sunt cunoscute sunt denumirea de
timp de tranzit epidermal.

9
2. Joncțiunea dermo -epidermică este o membrană bazală cu aspect ondulant care
realizează aderența epidermului la derm, compu să din 2 straturi, lamina lucida și lamina den sa.
Lamina luci da, mai subțire, se află sub stratul bazal al keratinocitelor epid ermice, iar l amina den sa,
mai groasă , este î n cont act direct cu dermul subiacent.
Papilele din dermul papilar conțin un plex capil ar și limfatic orientat perpendicular pe
supra fața pielii, formâ nd proiecții „în deget de mă nușă” înconjurate de proiecții similare ale
epidermului. Această joncțiune neregulată mărește foarte mult suprafața î n care oxigenul, nutrienții
și deșeurile produse sunt schimbate între derm si epidermul avascular [13].
3. Dermul variază în gro sime, de la 200 µm la nivelu l pleoapelor până la 3 m m la nivelul
spatelui, plantei și palmei. Se gă sește subiacent de epiderm și este compus dintr -un matrix ce lular
rezistent, de susț inere, format din colagen, elastină , săruri, ap ă, glicozaminoglicani și proteoglicani,
oferind o den sitate semnificativă acestui strat, fiind dispus in două straturi: un strat papilar subțire și
un st rat reticular mai gros.
Dermul papilar se gă sește subiacent și se conectează cu epidermul. Conține fibre de colagen
subțiri, fascicul ele mai groase avâ nd traiect paralel cu suprafaț a pielii î n stratul reticular profund,
care se extinde d e la baza stratului papilar la ț esutul subcutanat. Este alcă tuit din fibroblaști, care
produc colagen, elastină și proteoglicani structurali, împreună cu celulele mastoc itare
imunocompetente și macrofage. La acest nivel, f ibrele de colagen constituie până la 70% din derm,
oferindu -i rezistență și duritat e, conținând vascularizaț ia dermului, limfaticele, celule și fibre
nervoase, glande sudoripare și foliculi piloși , elastina fiind respon sabilă de menț inerea elasti cității și
flexibilităț ii normale , în timp ce proteoglicanii oferă vâscozitate și hidratare.
Dermul papilar este cel mai subțire și superficial strat al dermului. Epidermul și dermul
sunt conturate de pliurile papilare care apar din stratul papilar al derm ului, care dau integritate și
măresc aria supraf eței joncțiunii dermo -epidermice . Papilele sunt cele mai proeminente în regiunea
palmară și plantară deoarece aceste zone trebuie să reziste la cele mai mari forțe de frecare. Vasele
de sânge și plexurile limfatice se găsesc în regiunea papilară , dire ct sub crestele dermice .
Dermul reticular este situat imediat subiacent dermulu i papilar . Mai gros decât omologul
său superficial, dermul reticular este avascular și acelular, dar conține o cantitate mare de țesut
colagen și elastic. O caracteristică anatomică în acest strat al dermului este chiar și distribuția în
ceea ce privește grosimea colagenului și a fibrelor de elas tină.
O componentă importantă a țesutului conjunctiv dermic este reprezentată de substanța
fundamentală. Această substanță este compusă dintr -o clasă largă de polizaharide sau

10
glicozaminoglicani anionici, c are cuprind mediul de celule al dermului. Cinci hialuronați, dermatan
sulfat, condroitin -4 sulfat și sulfatul de heparină constituie substanța de bază în piele și sunt
reglementate prin fibroblaști și celule mastocitare. Expu să sub formă de material vâscoelastic de
polimeri hidrofili, substanț a de bază din de rm are interacțiuni complexe care implică legarea apei,
fluxul de rezistență, colagen ul, și alți glicozaminoglicani.

2.4 Vascularizația si inervaț ia

1. Vascularizaț ia
Micile arteriole și venule constituie microvascularizaț ia / microcirculația pielii , cu rol vital
în menținerea temperaturii corpu lui, atât prin conductivitatea termică naturală a pielii, cât și prin
evaporare și convecț ie prin intermediul vaselor cutanate.
Vascularizația cutanată derivă din vase le subiacente numite „vase sursă ”. Fiecare vas sursă
furnizează un teritoriu vascular tridimen sional de la os la piele numit angiozom , care se prezintă sub
forma unor conexiuni vasculare prin intermediul vaselor anastomozate de calibru redus (șoc) sau de
calibru similar (reale). Vasele cu tanate provin fie direct din arterele sursă (perforante septoc utanate
sau fasciocutanate) , fie din ramuri terminale ale vaselor musculare (perf orante musculocutanate) .
În timpul traiectului lor la nivelul pielii, vasele cutanate au traiec t în interiorul sau adiacent
rețelei conjunctive și aprovizionează ramuri pentru fiecare țesut cu care vin în cont act (os, mușchi,
fascie, nerv, ț esut adipos). Ele apar din fascia profundă în vecinătatea septurilor intermusculare sau
intramuscular e sau în apropierea tendoanelor și au traiect spre piele, unde acestea formează plexuri
subdermice și dermice extinse, de unde se deplasează pe distanțe variabile pentr u a alimenta pielea
supraiacentă. Î n timpul traseului lor subcutanat, arterele și venele cutanate de multe ori se dispun
paralel cu nervii cutanați, fie sub formă de canale lungi fie precum un sistem de vase dispuse în lanț ,
după care străpung structura, de obicei, î n diferite regiuni ale pielii, precum perforante cutanate.
După ce ies din fas cia profu ndă, arterele au traiect pe porțiunea superficială pe o distantă variabilă,
furnizând ramuri pentru fascie și țesutul gră sos.
Dermul conține plexuri aranjate orizontal, superficiale și profunde, care sunt interconectate
prin intermediul vaselor comunicante orientate perpendicular pe supra față pielii. Vase le cutanate, î n
cele din urmă se anastomozează cu alte vase cutanate pentru a forma o rețe a vasculară continuă în
piele. Venele cuta nate formează, de asemenea, un plex tridimen sional constituit din canale
interconectate în subdermis. D eși multe dintre aceste vene au valve care direcționează sângele într -o

11
anumită direcție, acestea sunt adesea conectate prin intermediul unor vene avalvu lare care permit
fluxul bidirecț ional între teritorii venoase adiacente ale căror supape pot fi orie ntate în direcții opuse,
realizând astfel menținerea unui echilibru între flux și presiune.
Limfaticele cutanate au traiect paralel cu vasele sangvin e și funcț ia de a con serva proteinele
plasmatice și de îndepă rtare a materiilor străine, substanțe lor antigenice și bacterii lor. Capilarele
limfatice “oarbe la capete” apar în spațiile interstițiale ale papilel or dermice, sunt avalvulare și
drenează în plexuril e profunde dermice și subdermice care conț in valve. Acestea apoi confluează
pentru a forma c anale limfatice mai mari care au traiect prin numero și ganglioni limfatici de filtrare
cu intenția de a adera la circulația venoasă î n apropierea confluenței venei subclavie cu joncțiunea
internă a venei jugulare, bilateral .
2. Inervația
Pielea are o bogată inervație, mâ inile, fața și organele genital e avâ nd cea ma i mare
densitate a nervilor cutanați, care au corpul celular în rădăcina dor sală ganglionară și sunt atât fibre
mielinizate, cât și amielinice. Sistemul nervos autonom a sigură inervația motorie a pielii: fibrele
adrenergice inervează muș chii netezi ai vaselor sangvine cutanate, unități le p ilomotorii ale
foliculilor pilo și și glande le apocrine, î n timp ce fibrele colinergice inervează glandele sudoripare
ecrine, lip sind la nivelul glandelor sebacee, acesta fiind sub control endocrin.
În cadrul plexului dermic profund, ramuri al e nervilor senzoriali mielinizaț i au traiect
paralel cu suprafaț a pielii și traiect adiacen t în derm, pentru a forma o “pânză ” în p lexurile dermice
superficiale. Numeroase structuri specializate sunt prezente în piele pe ntru a detecta diver și stimuli,
din care celulele Merkel și corpusculii Meissner ale epid ermului pot detecta atingerea ușoa ra, fiind
localizate în papilele dermice și cele mai numeroase în vârful degetelor. Corpusculi i Pacini se găsesc
profund în derm sau chiar în țesutul subcutanat fiind structuri specializate pentru a detecta pre siunea.
Căldura, frigul și propriocepț ia sunt percepute tot la nivelul dermului superficial, prin
interme diul bulbilor Krause (detectează senzaț ia rece) și a corpusc ulilor Rufini (detectează senzaț ia
caldă ). Astfel, putem spune că rolul acestor receptori spe cializ ați este de a realiza o legatură în
trasmiterea simțului tactil , temperaturii și dureri i de la nivelul pielii că tre cr eier.
2.5 Anexele pielii
Sunt structuri epiteliale intradermice căptu șite cu celule epiteliale cu potențial de diviziu ne
și diferențiere, fiind importante surse de celul e epiteliale, care a sigură reepitelizarea în cazul în care
epidermul este î ndepă rtat sau distrus în situații precum arsurile parțiale, escoriații sau recoltarea
grefelor de piele. De multe ori se găsesc profund în derm, iar la niv elul f eței se pot afla chiar și în

12
grăsimea subcutanată, subiacent de rmului. Anexele pielii sunt reprezentate de: glande sebacee,
glande sudoripare, glande apocrine, glande mamare și foliculi de par.
1.Glandele sebacee sau glande le holocrine derivă din celulele epidermale și sunt puternic
asociate cu foliculii pilo și, în special ace lea de la nivelul scalpului, feței, pieptului și spatelui se
găsesc pe întreaga suprafață a corpului, cu exce pția palmelor, plantelor și fața dor sală a picioarel or,
care reprezintă zone lip site de pă r. Au dimen siuni mici la copii, mărindu -se în dimen siuni și
devenind active la pubertate, fiind sen sibile la androgeni. Funcția normală a glandelor sebacee este
de a produce și secreta sebum, un grup de uleiuri complex e, care incl ud trigliceride și produse de
degradare ale acizilor gra și , esteri de ceară, esteri de colesterol și colesterol.
Întreaga funcție a sebumului este necunoscută în prezent, dar joacă un rol î n urmatoarele
procese [19]: menți ne permeabilitat ea, structura și diferenț ierea barierei epidermice , semnalizare
hormonală, specifică pielii, transportă antioxidanții la suprafaț a pielii și oferă protecție împotriva
radiaț iei UV .
2. Glandele sudoripare sunt prezente pe majoritatea suprafeț ii pielii, cu excepția ver santului
extern al buzelor, conductul auditiv extern , patul unghial, labiile mici, glandul penian si structurile
interne ale prep uțului. Sunt localizate î n derm și sunt compuse di n tuburi spiralate, care secretă o
substanță apoasă , clasificate în două subtipuri: ecrine și apocrine. Glandele ecrine s unt localizate pe
toată suprafața pielii, î n special la nivelul palm elor, plantelor, axilei și frunț ii. Sunt glande spiralate,
tubulare, derivate din epiteliu s cuamos, care se extind în derm, fiind sub control p sihologic și termic,
iar substanța apoasă pe care ele o secretă conține clor, acid lactic, acizi gra și, uree, glicoproteine și
mucopoli zaharide. Gladele apocrin e au dimen siuni mai mari, ductele eliminandu -și produsul de
secreț ie la nivelul foliculului pilos. Sunt localizate la nivelu l axilei, regiunii anogenitale și areolare și
se gă sesc sub control termic, d evenind active la pubertate, producând o secreție bogată în proteine,
fără miros, care a tunci când intră î n contact cu ba cteriile de la nivelul pielii capă tă un miros
caracteristic. Funcția normală a glandei sudoripare es te de a produce sudoare, care răceș te corpul
prin evaporare, fiind sub controlul c entrul ui de termoreg lare din hipotalamus prin fibre nervoase
simpatice , excreția sudorii declan șându-se când temperatura corpului atinge sau depășește un punct
stabilit.
3. Glandele apocrine – sunt similare în structură, dar nu identice, cu glandele ecrine. Ele se
găsesc axilar, în regiunea anogenitală, ca glande modificate în canalul auditiv extern (glande
ceruminoase), la nivelul pleoapei (glandele Moll) și toracic anterior (glandele mamare) și produ c un
miros neplă cut, fără activitate înainte de pubertate, ceea ce înseamnă că probabil servesc o funcție

13
vestigială.
4. Foliculii pilo și sunt structuri comple xe, formate din epiderm și derm localizate pe
întreaga suprafață a corpului, cu excepția plantelor, palmelor, glandului penian, clitorisului, labiilor
mici, joncțiunii cutaneo -mucoase și porțiuni ale degetelor. Glandel e sebacee se deschid adesea î n
foliculul pilos iar întregul complex este denumit unitate pilosebacee [20, 21, 22 ]. Foliculii pilo și, la
caucazieni, sunt orientaț i oblic pe supra față pielii, la persoanele de rasă neagră sunt orientaț i aproape
paralel cu suprafața pielii, iar persoanele a siatice au foliculi care produc fire de pă r drept e, orientate
vertical. Aceste variații anatomice reprezintă un aspect important î n evitarea alopeciei atunci când se
fac incizii la nivelul scalpului.
Creșterea părulu i prezintă un model ciclic: faza anagenă este faza de creștere, în timp ce
faza telogenă este starea de repaus. Tranziț ia între anagenă și telogenă este denumită faza catagenă
(sau intermediară ). Fazele variază în lungime în funcție de locația anatomică, iar durata fazei
anagene este proporțională cu lungimea părului produs. În orice moment, într-o locație anatomică ,
foliculii se găsesc în toate cele 3 f aze de creștere a părului, lucru foarte important, de oarece foliculii
în faza anagenă sunt susceptibili la distru gere, în timp ce foliculii aflați în repaus sunt mai rezistenț i.
Pigmentarea pă rului d epinde de cantitatea de melanină din foliculul de pă r care produce eumelanin a
și feomelanin a, oferind părului o culoare specifică . Producerea melaninei scade o dată cu vârsta,
noile fire de pă r care cresc l a vârstnici cresc fără melanină, ceea ce duce la apariț ia fire lor de păr gri.
Acest proces este limitat la persoanele în vârstă, dar se poate prezenta încă din adolescență la unii
indivizi , fiind demonstrat faptul că genetica joacă un rol important în determinarea cu lorii părului
[23].
2.6 Funcțiile pielii

Pielea este cel mai mare organ al corpului, un organ metabolic activ care îndeplinește
funcț ii fizio logice importante: barieră de protecție î mpotriva leziunilor mecanice, termice, fizice și
agenților infecț ioși, previne deshidratarea , reduce efectul nociv al radiației UV , acționează ca și
organ senzorial, ajută la termor eglare, supraveghere imunologică , sinteză de Vitamina D3, asocieri
cosmetice, sociale și sexuale.
1. Termoreglarea – reglarea temper aturii are rolul major de a menț ine homeostazia . Această
funcție importantă este realizată cu ajutorul reț elei foarte boga te de artere și vene cutanate, în special
în plexurile dermale și subdermale, care vascularizează glandele sudoripare și permit schimbul de

14
căldu ră prin c onvecție, conducție și radiație, dar și prin intermediul transpiraț iei și piloerecț iei. Cu
toate că circulația cutanată este bogată și vastă, cererile metabolice ale pielii sunt mici, astfel încât
numai o mică parte a potențialului circulației cut anate este nece sară pentru viabilitatea pielii.
2. Funcția de barieră și descuamare – de-a lungul migrării celulelor viabile că tre stratul
cornos, ele încep să aglomereze proteine î n granulele de la nive lul stratului granular, formâ nd cu
keratina complexe pentru a preveni degradarea proteinelor de că tre enzimele proteolitice. În timpul
migrării că tre stratul superficial a l celulelor degradate, enzimele încep să digere complexul keratină –
proteine. În pielea integră morfofuncț ional, conținutul de ap ă al stratului cornos este normal, de
aprox imativ 30%, iar c ând se reduce conț inutul umed al p ielii, proteinele se descompun și mai mult
până la amino acizi liberi , degradarea acestora avâ nd loc doa r atunci câ nd pielea este uscată cu
scopul de a controla presiunea osmotică și cantitatea de apă pe care o reține. Aminoacizii liberi,
împreună cu alte componente, cum ar fi acidul lactic, ureea și sărurile, sunt cunoscuț i precum
“factori de umidificare naturali” și sunt respon sabili pentru a menține pielea umedă și pliabilă
datorită capacitații lor de a atrage și reține apa. Un rol major î n capacitatea de pliere a pielii îl au
lipidele intracelulare, incluzâ nd colesterolul, acizii gra și liberi și sfingolipidele , care formează
dublu strat, înconjoară corneo citele și încorporează apa î n stratul cornos. Ele derivă din granulele
lamelare, care sunt eliberate în spațiile extracelulare și se degradează în stratul granular unde
memb ranele acestora eliberează si ele lipide.
3. Protecț ia UV – melanocitele, localizate în stratul bazal , și melanina au rol important în
funcția de barieră a pielii prin preveni rea injuriei produse de radiația UV . În straturile interne ale
epidermului, granulele de melanină formează un strat protector asupr a nucleilor keratinocite lor; în
straturile externe, fiind distribuite chiar mai intens . Melanina absoarbe radiația UV , iar prin aceasta
protejează nucleii celulari de la injuria ADN -ului. Radiația UV induce proliferarea keratinocitelor,
conducând în timp la îngroșarea tegumentului.
4. Supravegherea imunologică – pielea joacă un rol foarte i mportant din punct de vedere
imunologic. Conține, în mod normal, toate elementele imunitații celulare , cu excepția celulelor B
[25], și anume : elemente structurale (pielea, sângele ș i vasele limfatice) cu rol de barieră fizică și
rețea de transport pentru celulele imunitare, elemente celulare (celule Langerhans, limfocite T,
mastocite, keratinocite), elemente sistemice (citokine, eico sanoizi, molecule de adeziune, cascada
complementului) și elementul imunogenetic (complexul major d e histocompatibilitate) cu rol în
recunoașterea imunologică a antigenelor.

15
Capitolul 3 .
TUMORI CUTANATE

3.1 Clasificarea tumorilor cutanate
Există mai mulț i indicatori de cla sificare a tumorilor cutanate, printre care: aspectu l
macroscopic, exten sia tumorală, evoluția biologică , histogeneza, aspectul h istopatologic, sediul
anatomic și gradul de diferenț iere al tumorii, dar cea mai utilizată clasificare este cea conform World
Health Orga nisation (WHO), după cum urmează :
1. Tumori Keratinocitare : sunt tumori derivate din keratinocite le epidermale și anexiale
și conțin un grup mare de leziuni, pornind de la proliferă ri benigne (acanto amele) la carcinomul
scuamos ce lular care ocazional demonstrează creștere agre sivă și potenț ial metastatic. Factorul
etiologic prin cipal este reprezentat de radiația solară care cauzează alterarea ADN -ului, incluzând
dimerii pirimidinici care în timpul replică rii ADN -ului pot conduce la m utații ale genei supresor
tumo ral TP53, dar pot includ e și oncogenele RAS si PTCH. Tumorile care aparț in acestui grup sunt
reprezentate de: carcinomul bazocelular, carcinomul scuamos , boala Bowen, keratoza actinică ,
veruca ( vulgară, plantară, plană ) și acantomul (epidermolitic, acantolitic, lentigo simplex,
melanoacantom).
2. Tumori Melanocitare: includ un grup larg de tumori benigne și maligne cu profil
clinic, morfologic și genetic distinct. Reprezintă cel mai important grup de tumori, î n ceea ce
prive ște aspectul clinic și probleme le de sănătate publică fiind mult mai frecvent fatale, din cauza
tendin ței int rinseci de metastazare limfatică și hematogenă . Cel mai important factor de risc este
reprezentat de doz e intermitente mari de radiați e UV , deseori combin ate cu factori endogeni,
incluzând susceptibilitatea genetică . Tumorile care apar țin acestui g rup sunt reprezentate de:
melanomul malign, nevul melanocitic congenital, nevul Spitz, maculele melanocitare, nevul simplu –
lentiginos, nevul Mierson, nevul displazic și nevul pigmentar.
3. Tumori anexiale : sunt neoplasme ale că ror diferențiere este către una sau mai multe
structuri anexe ale pielii. Convenț ional , termenul face referire la tumorile cu origine din sau
diferenț iere că tre neoplasme epiteliale anexiale. În funcț ie de originea lor, sunt grupate în tumori cu
diferențiere ecrină, apocrină, foliculară și sebacee. Tumorile care aparț in acestui grup sunt
reprezentat e de: tumori maligne cu diferenț iere ecrină și apocrină (carcinom tubular, carcinom
anexial microchistic, tumoră mixtă malignă , carcinom mucin os), tumori benigne cu diferențiere

16
ecrină și apocrină (hidrochistom, siringom, siringofibroadenom, cilindrom), tumori mixte ( siringom
condro id), tumori maligne cu diferențiere foliculară (carcinom pilomatricial, tumoră tricolemală
proliferativă), tumori benigne cu diferențiere foliculară ( tricoblastom, tri cofoliculom), tumori cu
diferenț iere sebacee (carcinom sebaceu, adenom sebaceu, tumoră chistică sebacee).
4. Tumori hematolimfoide : limfomul poate implica pielea ca și localizare principal ă și
unică sau poate reprezenta o localizare secun dară cutanată . Unel e limfoame cutanate pot fi
asemănă toare acelora din ganglionii limfatici, dar diferă în ceea ce priveș te fenotipul, genotipul și
caracterul clinic, sugerând faptul că sunt o ent itate independentă . Tumorile care aparț in acestui grup
sunt reprezentate de: neoplasme cu celule T și NK mature ( Myco sis fungoides, sindrom ul Sezary,
limfomul angioimunoblastic), neoplasme cu ce lule B mature ( limfomul MALT, limfomul
intravascular cu celule mari B, leucemia cronică limfocitară ), malignită ți hematopoietice imature
(limfom blastic cu c elule NK, leucemia limfoblastică cu celule precursor), limfom Hodgkin.
5. Tumori de ț esut moale: majoritate a tumorilor din acest grup au caracter benign, avâ nd
un raport cu cele mali gne de 100 la 1 . Caracterul lor variază de la indol ent la foarte agre siv, cu
varia ții consecutive de supraviețuire, î n funcț ie de t ipul histologic, de gradul lor și uneori de
constituția genetică, dar supravieț uirea medie la 5 ani este de 65 -75%. Tumorile care aparți n acestui
grup sunt reprezentate de: tumori vasculare (hemangiom infantil, hemangiom sinusoidal,
hemangiom glomeruloid, hemangiom microvenular), tumori limfatice (limfangiomul progre siv),
tumori de ț esut muscular neted și striat (leiomiom pilar, leiomio sarcom cutanat), tumori fibroase,
fibrochistice și histiocitice (dermatomio fibrom, miofibromatoza infantilă, fibroma sclerotică ,
fibromul pleomorfic).
6. Tumori neurale: reprezintă un procent mic, dar important din tumorile cutanate. Acest
grup include carcin oamele neuroendocrine, variante periferice rare dar problematice de tumori
neuroectodermale primitive, grupul neuroamelor non -neoplastice cu tipurile reactive și spontane și
cel mai recent definit și controver sat tip histogenet ic, spectrul mixom -neurotecom .
7. Sindroame tumorale ereditare: studiul sindroamelor tumorale ereditare a determinat
descoperirea unor gene cu rol primordial nu doar pentru înț elegerea mecanismului sus ceptibilității
genetice, dar și pentru descoperirea căilor de semnalizare implicate î n neoplasmele sp oradice.
Studiul acestor pacienți a permis înț elegerea mecan ismului de reparare a AND -ului în populația
generală. Eventual, analiza aprofundată a activitaț ii acestor gene de reparare ne -ar pu tea permite

17
definirea subpopulaț iei cu risc cresc ut pentru a dezvolta neoplasme î n diferite organe. Acest grup
conține tumori precum: Xeroderma pigmentosum, Melanomul f amilial, Sindrom ul Muir -Torre.
3.2 Principii î n chirurgia tumorilor cutanate

A. Tumori cutanate benigne:
1. Biop sia excizională sau incizională – constă în îndepă rtarea totală a masei tumorale cu
margini de siguranț ă oncologică sau doar o parte a aceste i tumori. Excizi a unei leziuni presupuse
benignă are două beneficii: diagnostic corect și îndepă rtarea disconfo rtului vizual al pacientului și se
poate realiza cu ușurință atunci câ nd leziunile au dim ensiuni mici (frecvent 2 cm) și nu sunt
localizate î n zon e anatomice sen sibile. Atunci câ nd nu se poate r ealiza sau nu este recomandată o
excizie chirurgicală , se poa te realiza o biop sie incizională cu scop diagnostic.
2. Biop sia shave ș i punch – reprezintă biop sii de tip incizional, cu îndepă rtarea tangențială a
leziunii cu aspect proeminent, aducâ nd-o la un nivel plan cu tegumentul.
3. Chiuretajul, electrochirurgia și criochirurgia – sunt proceduri care pot f i realizate cu
pregă tirea minimă a pacientului, dar nu pot fi folo site în scop diagnostic.
Chiuretajul este o tehnică simplă, care se poate realiza prin folo sirea unei chiurete car e îi
permite să îndepă rteze succe siv țesut tumoral. Pielea normală este rezistentă la acțiunea chiuretei și
de aceea e ste mai greu de folo sit această tehnică, nece sitând frecvent procedee repetate.
Electrochiru rgia este o tehnică care folosește curent al ternant de înaltă frecvență care
distruge țesuturile din jur, făcâ nd impo sibil diagnosticul histopatologic al ț esutului tumoral.
Criochirurgia este o altă tehnică distructivă, în care aplicarea repetată a agenților de îngheț are la
nivelul unei leziun i beni gne cutanate facili tează distru gerea acesteia și separă joncțiunea dermo –
epidermică de membran ă bazală .

B. Tumori cutanate maligne
1. Chirurgia MOHS – este o tehnică folo sită pentru î ndepă rtarea cancerelor cut anate cu
păstrarea unei cantități cât mai mare de țesut sănătos. În această procedură , celulele canceroase su nt
îndepă rtate de piele strat cu strat pâ nă când straturile îndepărtate nu mai arată prezenț a celulelor
canceroase. Este frecvent folo sită pentru zone vizibil e, cum ar fi gâtul, capul și mâinile, pentru a
limita cicatrizarea, dar poate fi folo sită și în cancerele recurente.
2. Excizia – poate fi de mai multe tipuri: simplă (oprește creșterea tumorală și îndepă rtează
un perimetru mic din jurul t umorii), shave sau excizie largă (î ndepă rtează tumora și un perimetru

18
mai larg din jurul acesteia, cu po sibilitatea extinderii exciziei î n planuri mai profunde decâ t excizia
simplă ).
3. Chirurgia reconstructivă – neoplasmele cutanate pot evolua cu cicatrici sau desfigur area
pacientului, în mod deosebit în cazul folo sirii exciziei largi sau atunci câ nd chir urgia este realizată la
nivelul feț ei, gâtului, capului sau mâ inilor, situaț ii în care este nece sară chirurgia reco nstructivă .
4. Chiuretajul și electrodi secarea – pot evolua cu apariț ia cicatricilor.
5. Crioch irurgia – este frecvent folo sită în neoplasmele c utanate de dimen siuni mici sau în
leziunile precanceroase.
6. Chirurgia laser – poate fi folosită pentru a trata neoplasmele cutanate foarte superficiale.
7. Biop sia limfatică și limfa denectomia – o biop sie limfatică este frecvent r ealizată la
pacienții cu melanom malign, prin î ndepă rtarea unuia sau mai mu ltor ganglioni limfatici denumiți
ganglioni santinelă. Dacă nu sunt descoperite cel ule maligne la acest nivel, nu este nece sară
limfadenectomia, iar dacă aceștia prezintă ce lule maligne, se realizează îndepă rtarea ganglionilor
limfatici implicaț i.

C. Tumori maligne cutanate metastatice – carcinomul bazocelular și scuamos nu metastazează în
95% din cazuri, în comparaț ie cu melanomul malign, care poate metastaza la nivel cerebral, osos,
hepatic și pulmonar , când este impusă î ndepărtarea acestor metastaze, î n acest caz fiind necesară
asocier ea altor tratamente, cum a r fi imunoterapia sau chimio terapia, în scop curativ sau paleativ.
3.3 Carcinomul bazocelular

3.3.1 Generalităț i
Tumorile cutanate sunt mai frecvente decât cancerul de p lămâ n, sân, colon și prostată, d eși
cele non -melanocitare sunt cele mai comune f orme de cancer de piele. Carcinomul Ba zocelular
(CBC) este inclus în cancerele non -melanoci tare, putând reprezenta până la 80% din aces t grup de
tumori. Carcinomul bazocelular este cea mai comună tumoră cutanată cu o raț ie Carcinom
Bazocelula r/Carcinom Scuamos de 4:1 [26]. CBC determină o agre sivitate strict localizată și are un
prognostic excelent dacă este tratat corect. Incidența mare pe care o ocupă î n tumor ile cutanate a
determinat cunoașterea exactă a factorilor de risc și a meto delor terapeutice eficien te.
Deși incidența a crescut con siderabil în ultimele decade, vâ rsta medie de diagnostic (68 de
ani) a scăzut con siderabil datorită inten sificării co nștientizării și supravegherii.
Riscul de a dezvolta CBC la popu lația albă este estimat la 3 3-39% la bă rbați și 23-28% la

19
femei. De asemenea, incide nța CBC se dublează la fiecare 25 de ani (Finlanda, Elveț ia), datorată , în
principal, expunerii la soare și îmbătrânirii populației. În Europa, incidenț a CBC are valori dife rite:
cea mai înaltă se g ăsește în An glia (128/100.000 bă rbați și 105/10000 femei) și cea mai jos situată în
Slovacia (38/100000 bărbați și 29.2/100000 femei), î n Australia, incidenț a acest ui tip de cancer
atingâ nd niveluri înalte, respectiv 1173 -2074 cazuri d e CBC/100.000 bă rbați și 629-1579 cazuri de
CBC/ 100.000 femei. Mortalitatea este redu să, cu o frecvență mai ridicată la pacienții
imunodeprimați (rata mortalității CBC este de 0.12/100.000).
Considerente speciale ar trebui acordate anumitor populaț ii cu risc cresc ut, incluzâ nd
pacienții t ransplantați, imunosupre sia cronică, pacienții tratați cu radiaț ii ioniz ante sau PUV A
(psoralen plus UV radiation), expunerea la chimicale carcinogene cum ar f i arsenicul și boli
ereditare, incluzând xeroderma pigmentosum și albinismul oculo -cutanat [27].
CBC evoluează dintr -o celulă pluripotentă , situată î n stratul bazal al epidermul ui sau
epiteliului anexelor. De și a fost raportat la nivelor oricărei suprafețe cutanate , 85% sunt localizate la
nivelul gâtului și capului . În ciuda faptului că CBC are o mortalitate scazută, cu siguranță este
important faptul că se localizează frecvent la nivelul feț ei, sunt invazive local și pot cauza o
importantă pierdere a functionalității sau apartiț ia cicatricilor.
Se prezintă ca o leziune stabilă, cu creșt ere lentă, prezentă de cel putin câ țiva ani, frecvent
diagnosticată incorect din cauza caracterului bening. Tumorile rapid progre sive, distructive și
agresive nu apar atât de frecvent, ele penetrează ma siv în planurile profunde sau de -a lungul
traiectului unui nerv (rar raportate) [28], iar meta stazele sunt rare (0.025%) [29].
a) Expunerea cronică la soare este c el mai comun factor de risc î n istoricul pacientului cu
CBC, de și mecanismul exact rămâ ne indefinit, pacie nții care au CBC suferind reducerea capacită ții
de reparare a leziunii AND indusă de lumina UV [30] și mutația genei supresoare p53 care stă la
baza moleculară a tumorilor non -melanoame [33,34] . Un istoric de expunere cronică la soare
(recreațională sau ocupațională) și un istori c de arsuri, împreună cu anumiți factori, precum:
localizarea geografică (altitudine joasă), etnia, sexul masculin, ochii albaștri sau verzi, expunerea
artificială la radiații UV (în special în primele două decade de viață) [31] și tipurile de piele
Fitzpa trick I și II au un rol important în patogenitate [32].
Studiile demonstrează o corelație directă î ntre c antitatea de expunere la soare și incidența
CBC în localiză ri specifice la n ivelul pielii, î nsă CBC nu se dezvoltă neapărat în zonele c el mai
frecven t expuse la soare. Aproximativ 93% din cazurile de CBC sunt localizate la nivelul
extremității cefalice și a regiunii gâtului; restul de 7% se găsesc la nivelul toracelui și extremităț ilor,

20
la nive lul capului și gâtului, fiind distribuit după cum urmează : nas 25.5%; obraz 16%; pe riorbital
14%; scalp și regiunea temporală 11%; urechi și periauricular 11%; frunte 7.5%; gât 7%; buză
superioară 5%; bărbie 2% și membru inferior 1% [27]. Markeri pentru leziunile lu minii solare ale
pielii, incluzând keratoza act inică , elastoza, bolile pigmentare localizate, efelidele, nevii, pielea
uscată , pielea cu riduri definesc o populație de mare risc pentru CBC decâ t aceia care nu au dovezi
ale leziunii solare (11.3% vs. 1.0% la bă rbații între 65 și 74 de ani) [35].
b) Infecții: virusul papiloma uman (HPV)
c) Inflamații cronice: fistule, dermatită de stază, cicatrici cheloide/ postvaccinare, leziuni
atrofice
d) Factori ereditari: actual, sunt cunoscute trei sindroame er editare de CBC multiple,
incluzâ nd sindrom ul nevic bazocelular, sindrom ul Bazex ș i xeroderma pigmentosul.
e) Oncogene amplificate și mutate : H-ras, K -ras, M -ras, C -myc etc.; gene supresoare: p53
(50-100%) [45].
f) Expunerea la radiații în context terapeutic, diagnostic sau accidental a condus la
dezvoltarea CBC cu perioade latent e, raportate ca fiind mai scurte de 7 ani [46] dar cu o medie de
20-25 ani [47,48]. Terapia cu radiații PUV A, utilizată î n tratamentul bolilor cutanate cronice cum ar
fi psoriazisul, cresc riscul de a dezvolta CBC î ntr-un fel dependent de doză [49] precum se întamplă
și în cazul intoxicației medicamentoase cronice cu arsenic [50] sau apă de la fântână [51].
g) Pacienții imunodeprimați [52,53] incluzându -i și pe cei cu SIDA [54] au atât incidența
cât și riscul metastatic cr escut î n cazul tumorilor cutanate.
h) Diver se leziuni predispozante includ : cicatricile arsurilor vechi, tatuajele, cicatric ile post –
vaccinare, sinuzitele și ulcerele cronice, nevii epidermali și zonele de traumă . Din motive
necunoscute , CBC poate fi diag nosticat neașteptat la unii pacienți, aceia cu vâ rsta mai mică de 29 de
ani [55] său de culoare neagră [56].
i) Leziunile preexistente cu potențial de transformare malignă (keratoze actinice);
j) Factori constituționali: culoarea desch isă a părului, culoarea albastră a ochilor, efelidele.
k) Ocupația : carcinomul scuamos este mai frecvent în rândul lucrătorilor în aer liber. Un
risc crescut pentru a fost constatat printre chimiști, lucrători cu substanțe chimice, ingineri, mineri,
la cei care lucrează cu pesticide, și angajaților din telecomunicați, piloți. Cu toate acestea, nu este
clar dacă riscul este un rezultat al expunerii la radiații cosmice sau se datorează unor factori
implicați în stilu l de viață asociat cu ocupația .

21
3.3.2 Forme anatomoclinic e
CBC este cla sificat î n subtipuri care exprim ă comportamente mai mult sau mai puț in
agresive: nodular, micronodular, infiltra tiv, fibroepitelial, cu diferențiere anexială , bazoscuamos,
keratotic, chistic, adenoid, sclerozant/morfeiform, infundibulochistic, pigmentar, cu celule cla re și
cu celule monstruoase. Cele mai putin agre sive sunt tipurile nodular și superficial, un nivel
intermediar de comportament biologic agre siv fiind caracteristic tipului micronodular.
1. Carcinomul bazocelular nodular: 60-80%
Leziunile sunt frecvent solitare, localizate la nivelul capului și gâtului, cu aspect de piele
lucioasă de culoare roz și debutează precum papule mici, translucide , cu ma rgini perlate rotunjite,
care rămân ferme și prezintă supra față telangiectatică. Reprezintă cea mai c omună formă de CBC.
Nodulii endofitici se pot prezenta precum leziuni plate, indurate, iar l eziunile hemoragice se
pot asemă na cu hema ngioame sau melanoame, atunci câ nd devin p igmentate.
Histopatologic, sunt prezenți l obuli mari de celule bazale cu nuclei periferici “în pali sadă”
care se proiectează î n dermul reticular sau mai profund. Lobulii pot asocia degenerare mucinoasă, cu
formaț iuni chistice sau aspect cibriform.
2. Carcinomul bazocelular superficial: 10-35%
CBC superficial este localizat , în cele mai mul te cazuri la nivelul toracelui și se prezintă
precum o maculă eritematoasă, telangiectatică , bine definită cu o ușoară proeminență, cu diametru
de la câți va mm la 10 cm. Leziunile sunt frecvent multifocale, pot avea aspect solzos, c u arii de
culoare maronie/neagră, eventual prezentâ nd noduli tumorali. Zonele de regre sie se prezintă ca și o
maculă și aspect p alid sau fibrozat. Histopatologic, se prezină precum lob uli superficiali formaț i din
celule baza le care se proiectează din epiderm sau de la zonele periferice ale foliculilor sau a ducte lor
ecrine la nivelul dermului, înconjurate de stromă mixoidă , deseori localizați î n dermul papilar .
3. CBC micronodular:
Se pre zintă precum tumori proeminente sau plate, cu localizarea predominantă la nivelul
toracelui posterior. Histopatologic, are n oduli de dimen siuni mici care pătrund în derm. Nodulii
tumorali pot aproxima dime nsiunea bulbilor foliculilor și pot forma exten sii fine în țesuturile
profunde. Î n contrast cu C BC nodular, marginile chirurgicale ale CBC micronodular pot fi
subestimate și poate fi observată invazia perineurală .
4. Carcinomul bazocelular infiltrativ:
Acest subtip este compus din punți și coloane fine de celule bazale care se infiltrează între
fasci culele de colagen ale dermului și se pot extin de în ț esuturile profunde. Apare precum un placard

22
slab definit, n eproeminent, hipopigmentat sau gălbui, indurat și uneori cu t elangiectazii prezente
localizat frecvent la ni velul toracelui superior sau feț ei. Pot metastaza rapi d de-a lungul planului
fascial și se pot situa pe traiectul unor nervi, alături de care vor penetra ț esutur ile mai profunde.
5. CBC fibroepitelial (fibroepiteliom Pinkus; tumora Pinkus):
Acest subtip este caracterizat d e o prezentare cl inicopatologică aparte și un comportament
indolent. Tumorile apar frecvent precum noduli proeminenți, de culoare normală sau eritematoasă ,
care s e poate asemăna cu keratoza seboreică sau acrocordon ul. Leziunile sunt localizate frecvent la
nivelul toracelui posterior și sunt rar multipli. Histopatologic, este caracteriza t de o rețea de
cordoane de ce lule bazale care se extind inferior, din epiderm, și crează un mod el fenestrat. Aceste
tumo ri au mutații ale genei PTCH1, dar pot face tranziția că tre un CBC cla sic, ceea ce reprezintă o
nouă mutaț ie.
6. CBC cu diferențiere anexială
Sunt relativ rare și apar prec um tumori solitare la pacienții vâ rstnici. Tumorile nu au
caracter e clinice distinctive, au o creștere lentă, tendință la recurență locală după chiru rgie și
metastazare regională . Histopatolog ic, este caracterizat de prezența diferenți erii anexiale, find
observată și diferenț ierea ecrină sau apocrină .
7. Carcinomul bazoscuamos (carcinom metatipic):
Este un termen folo sit pentru a descrie CBC care sunt asociate cu diferențiere scuamoasă și nu
prezintă caracteristici clinice particulare, are un comportament mai agre siv și a fost asociat cu
metastaze regionale sau la distanță .
8. CBC Keratotic:
Acest sub tip este caracterizat de prezența unei formațiuni keratinice proeminente în
porțiunea centrală a insulelor tumorale. În mod c aracteristic, se prezintă cu aspect perlat și poate fi
acoper it cu chisturi keratinice mici, frecvent cu calcifica re distrofică . Histop atologic, prezintă
caracteristicile arh itecturale ale unui CBC nodular.
9. Alte subtipuri:
Reprezintă mai puț in de 10% din CBC, iar multe dintre ele nu au cara cteristici clinice
particulare, fiind de tip chistic, adenoid, s clerozant/morfeiform, infundibulochistic, pigmentar sau
variante mai rare, subiectul unor cazuri izolate ( tipul cu celule clare, cu celule granulare și celule
gigant).

23

3.3.3 Diagnostic
În urma prezentării pacientului , ne intereseaz ă în mod deosebit debutu l bolii, modificările
apărute în timp, prezența sau absența durerii, existenț a unui cancer de pie le în antecedentele
personale sau în antecede ntele heredocolaterale, precum și dacă pacientul petrece mult timp în
mediul extern, sub acțiunea radiației solare, câ t timp petrece și dacă folosește protecție solară în
timpul activitaț ilor din mediul extern. Este fo arte important să întrebăm pacientul dacă se
autoexaminează periodic, în special dacă acesta este expus frec vent la soare, din motive
ocupaționale sau recreaț ionale.
Pacienții se prezintă frecvent cu leziuni la nivelul pielii, acuzând creșterea î n dimen siuni,
caracterul proeminent, sângerare, vindecare incompletă sau discon fort, precum dure re sau prurit.
Examinarea atentă a membre lor superioare, feței și toracelui superior poate evidenția
prezenț a mult iplelor leziuni, ceea ce implică o examinare mai detaliată a pielii, la nivelul: scalpului,
urechilor , palmelor, plantelor, interdigital, la nivelul leziunilor solare, cicatricilor, zonelor de
eritem cronic, telangiectaziilor. În mod tipic, leziunea are un aspect perlat cu suprafață
telangiectatică (friabi lă, cu sângeră ri frecvente) (fig.1 ) care se poate prezenta su b formă de papulă
său nodul, posibil ulcerat sau erodat (fig.2 ) sau poate prezenta margini palid e proeminente, care
sunt evidențiate prin tracț ionarea pielii din vecină tatea leziunii (fig. 3). Atrofia poate fi prezentă,
ceea ce determină ca marginile leziunii să fie imprecis determinate (fig.4).

Fig.1 : CBC cu supr afață telangiectatică. Fig 2 : CBC cu margini proeminente si ulcerație centrală
Stulberg, D. L., Crandell, B., & Fawcett, R. S. (2004, Stulberg, D. L., Crandell, B., & Fawcett, R. S. (2004, October 15)
October 15). Diagnosis and Treatment of Basal Diagnosis and Treatment of Basal Cell and Squamous Cell
Cell and Squamous Cell Carcinomas. Retrieved Carcinomas. Retreived August 22 , 2017, from
August 22, 2017, from http://www.aafp.org/afp/2004/1015/p1481.html
http://www.aafp.org/afp/2004/1015/p1481.html

24

Fig.3: CBC cu aspect perlat evidențiat î n urma Fig 4: CBC cu atrofie si friabilitate.
tracționării pielii din zona î nvecinată leziunii. Stulberg, D. L., Crandell, B., & Fawcett, R. S. (2004, October 15)
Stulberg, D. L., Crandell, B., & Fawcett, R. S. (2004, Diagnosis and Treatment of Basal Cell and Squamous Cell
October 15). Diagnosis and Treatment of Basal Carcinomas. Retreived August 22, 2017, from
Cell and Squamous Cell Carcinomas. Retrieved http://www.aafp.org/afp/2004/1015/p1481.html
August 22, 2017, from
http://www.aafp.org/afp/2004/1015/p1481.html

Acest e caracteristici sunt evidente î n forme le superficiale care se prezintă precum placar de
eritematoase, cu aspect asemănă tor dermatitei. Leziunile ci catriciale palide pot fi o formă de
prezentare a CBC și cresc lent î n dimen siuni de -a lungul anilor.
Întârzieri î n diagnosticul clinic pot avea loc î n cazul CBC localizate pe zone neexpuse la
soare, precum: regiunea perianală sau interdigitală, debutul l a vârstă scazută , tumori cu creștere
foarte lentă , placarde eritematoase superficiale asemănă toare der matitei sau tumori care complică
cicatricile post -vaccinare, rinofimă sau ulcerul venos.
Dermatoscopia are un rol i mportant în diagnosticul diferențial și are rol adjuvant în
examinarea clinică, criteriile dermatosco pice pentru CBC incluzâ nd lipsa rețelei pigmentare și cel
puțin o caracteristică pozitivă: ulceraț ie, multiple globule albast ru-gri, zone cu aspect de frunză ,
cuiburi mari ovoidal e albastru -gri, zone cu aspect î n spiță și telangiectazii cu aspect arboriform.
Ecografia cu frecvență înaltă ( ≥ 20 MHz) permite înțelegerea tridimen sională, non –
invazivă a tumorilor cu tanate . Frecvent, acestea se prezintă sub formă de ax cu zone sla b ecogene
sau zone translucide î n epidermul supraiacent.
O altă investigație care poate fi folo sită pentru estimarea dimen siunilor tumo rale este
tomografia î n coerență optică (OCT) care foloseș te lumină infraro șie în locul ultrasunetelor și se
caracterizează printr -o rezoluție m ult mai bună. Corelația între mă surătorile histologice și acele a

25
prin OCT au fost dovedite [58,59 ].
Diagnosticul diferenț ial al CBC include tumori beningne (frecvent de origine anexială ),
keratoza actinică , carcinoamel e scuamoase, melanomul malign ș i procesele inf lamatorii (ex. p apula
acneiformă sau granulomul datorat pre siunii con stante aplicate de ochelari), sau evenimen te
traumatice (e x. excoriaț ia).
Raportul anatomopatologic, atâ t al tumorilor biop siate cât și a celor excizat e, pot da
clinicianului informații valoroase, importante în alegerea tratamentului și procedurilor de
supraveghere .
În ceea ce privește profilul imun, diferenț ierea nece sită inves tigația anumitor ma rkeri
keratinici și a proteinei S100, BerEP4 (diferenț ierea CBC de carcinomul scuamos) sau CK20
(diferenț ierea unor forme de tricoblastom, tricoepiteliom sau fibroepiteliom).
În concluzie, diagnosticul este frecvent clinic, iar caracte risticile clinice sunt dependente de
subtipul de CBC, d erma toscopia poate fi folo sitoare, iar b iopsia de piele este frecvent recoltată
pentru a identifica subtipul histologic de CBC pent ru planificarea tratamentului. Î nsă, indife rent de
metoda terapeutică folosită, recuren țele au loc și pacienț ii necesită o suprav eghere post -terapeutică .

3.3.4 Tratament ul CBC
Tratamenul este primar chirurgical, distructiv și în cele mai multe cazuri curativ (fără
recurențe). Terapia optimă pentru o leziune primară depinde de o multitudine de factori, incluzâ nd
dimen siunea și localizarea tumorii, po sibilitatea invaziei structurilor vitale, vâ rsta, starea de sănatate
a pacientului, precum și preocupă rile cosmetice ale acestuia. Modalităț i posibile includ metode
chiru rgicale (excizia cla sică, excizia prin tehnica micrografică Mohs, criochirurgia, electrodisecarea
și chiuretajul, chirurgia laser) și metode non -chirurgicale (chi mioterapia topică cu 5-FU, interferon
intralezional, imiquimod, retinoizi, terapie fotodinamică și în anumite c ircumstante radioterapia )
[61]. Cele mai multe cazuri de CBC sunt tratate prin chiuretaj și desicare sau prin excizie simplă și
închidere primară , dar standardul de aur este reprezentat de tehnica Mohs, deo arece prezervă
maximal ț esutul sănatos și oferă cea mai scazută rată de recurență la 5 ani : 1.4% pentru CBC primar
și 4% pentru CBC recurent.
a) Chiu retajul și electrode sicarea [62] reprezintă opț iuni terapeutice pentru leziunile foarte
bine delimitate. Pot fi folo site ca și tratament primar î n subtipul nodular cu dimensiuni mai mici de 2
cm, în subtipul superficial de orice dimen siune, î n leziuni ulcerative și exofitice. Tehnica nu este
potrivită pentru CBC morfeiform sau boală recurentă . Regenerarea are loc prin intenție secundară pe

26
o perioadă de 2 -6 săptamani rezultând o cicatrice neproeminentă, hipopigmentată , uneori cu un
centru hipertrofic . Este indicată utilizarea acestui tip de tratament pentru tumorile localizate la
nivelul toracelui și extremită ților, prezentând o rată de recurență de 6-10% [62].
b) Excizia chirurgicală clasică este frecvent tratamentul ales. Rata de r ecurență după
excizia p rimară este de 5 până la 6% [63] , CBC fiind foarte po sibil să reapară dacă leziunea este m ai
mare de 2 cm î n diametru, dacă este su btipul slerozant, sau este localizat î n zonele de fuziune
embrionară (pliurile nazo -labiale, unghiul nazo -genian, canalul auricular, z ona periorbitală și
scalpul) . În ceea ce privește cele lalte forme de tratament, dimen siunea, loca lizarea și subtipul
histologic contribuie la prognosticul final. Modificări minore î n procedurile chirurgicale pentru
considerente c osmetice ar putea avea consecințe devastatoare în ceea ce privește recurența ,
necesitând proceduri secundare sau chiar limitarea supravieț uirii pacientului. Alternativele exciziei
includ tehnici distructive, care prin distrugerea tumorii nece sită confirmarea histopatologică anterior
aplică rii acestora. Reexcizarea unei e xcizii inadecvate, diagnosticată patologic, este de p referat în
cele mai multe cazuri, în special dacă tumora este localizată într -o zonă importa ntă din punct de
vedere cosmetic sau funcțional, unde o recurență ar ridica multe probleme.
c) Crioterapia este utilizată din ce în ce mai des î n managementul tumor ilor cutanate, dar
este asociată cu distrucție tisulară locală și necesită biopsie incizi onală pentru diagnosticul tisular
înainte de tratament. Este folo sită pentru leziunile mici, nodulare sau ulcerate, leziuni localizate la
nivelul osului sau cartilajul ui, la nivelul pleoapei sau nasului. Tehnica este limitată la subtipurile mai
puțin agre sive și este contraindicată la pac ienți cu crioglobu linemie sau în zonele î n care contractura
cicatricii poate conduce la rezultate cosmetice și funcț ionale inacceptabile. Rata de recurență este de
2-6% [63].
d) Terapia laser a fost utilizată pentru a trata leziunile fotosen sibilizate prin derivaț i
hematoporfirinici sau acid 5 -aminolevulinic administrat sistemic, prin injecție locală sau topic și
poate fi fol ositoare î n tratarea leziunilor invazive terminale, multiple sau metastatice.
e) Tehnica Mohs este o tehnică chirurg icală care realizează excizarea inegală a unor
cantită ți mici de ț esut cartografiat corect, lucru care permite realizarea unei hă rți a marginilor
periferice și profunde ale secțiunilor orizontale înghețate, determinând o examinare cuprinză toare a
tuturor margini lor țesutului excizat și asigurând rate de vindecare excelente , peste 98%. Pe lângă
rata mare de vindecare, tehnica Mohs e ste o p rocedură care salvează țesutul, un avantaj important î n
zonele sen sibile din punct de vedere cosmetic și funcț ional. Indicaț iile pro cedurii includ tumorile

27
recurente, tumorile primare cu rată de recurență înaltă și caracter agre siv (mai mare de 2 cm în
diametru, margini slab evidențiate, histologie sclerozantă sau micronodulară și locuri unde
penetrarea profundă a planurilor fuzionate e ste comună ), tumorile rec urente la pacienți
imunodeprimaț i, tumorile pacienților cu predispoziție genetică de a dezv olta canc ere cutanate
multiple, leziuni primare unde este nece sară conservarea maximală a ț esutului ( pleoape, nas, degete,
organe genitale, areole mamare, zone î n raport cu nervul facial) , tumorile cutanate localizate în zone
cu risc înalt de recurență și exten sie profundă ( “zona H a feț ei”), tumorile cu margini neregulate
clinic, tumorile incomplet excizate, tumorile cu implic are perineurală și cele dezvoltate î n zone
iradiate.
f) Radioterapia cu radiaț ii X cu penetrare scăzută la locul tumorii în doze de 5000 rad poate
fi folo sitoare, î n mod par ticular î n jurul orificiilor (pleoape, nas, gură) [57,58] sau unde o cicatrice
aparută î n urma unei excizii chirurgic ale poate reprezenta o problemă dificilă , ca de exemplu
regiunea deltoidiană sau sternală . Din cauza riscului î nalt de carcinom cutanat secundar radiaț iei și
evoluția proastă a aspectul ui cicatricii, această metodă de tratament este nerecomandată pentru
pacienț ii mai tineri de 60 de ani. Ea poate fi eficientă î n tratarea tumorilor de dimen siuni mari la
pacienții î n vârstă, la care rezecț ia extin să nu este po sibilă sau dacă scopul tratament ului este
paleativ.
g) Chimioterapia cu 5 -FU este indicată primordial la pacienț ii cu multiple leziuni
superficiale, cum este CBC superficial la nivelul toracelui poster ior, impunâ ndu-se mai frecvent î n
tratamentul leziunilor premaligne. În adiț ie la 5 -FU este po sibil ca în viitor retinoizii să se
dovedească a fi folo sitori ca și terapie primară sau adjuvantă .
c) Isotretinoin si stemic, etretinat și tretinoin topic au fost utilizaț i pentru a trata CBC dar au
o rată de raspuns de 30 -40% și o incidență semnifi cativă de efecte adverse [62] .
d) Isotretinoin o ral poate preveni carcinomul la anumiți pacienț i cu factori de risc precum:
expunerea la arsenic, xeroderma pigmen tosum sau sindrom ul de nevus celular bazal , dar are
numeroase efecte adverse .

28

II. PARTEA SPECIALĂ

29
Capitolul 4
SCOPUL LUCRARII

Scopul lucrării de față este de a prezenta o parte din pacienț ii cu diagnosticul de carcinom
bazocelular ai Clinicii de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructiv ă Craiova, stabilirea
interrelaț iilor variabilelor demografice, a tabloului clinic, fact orilor de risc, modalită ților de
tratament precum și evoluți a acestora locală , post-terapeutică , în perioada internării î n Clinică.

30
Capitolul 5 .
MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru a realiza acest studiu re trospectiv, am analizat un lot N = 80 de pacienți internați în
Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic Județean de
Urgență Craiova pe o perioadă de 2 ani, în intervalul 01.01.2014 -31.12.20 16. Aceștia s -au prezentat
fie în ambulator, fie prin transfer intraspitalicesc sau interspitalicesc, pr ezentând diagnostic de
tumoră cutanată , cu diagnostic histopatologic de carcinom bazocelular.

Criteriile de includere au fost reprezentate de:
1. Prezenț a diagnosticului de carcinom bazocelular
2. Completitudinea datelor din FO
Indicatorii urmă riți au fost reprezentați de:
1. Sex
2. Vârsta, sub forma a 6 grupe:
a) < 40 de ani
b) 41-50 de ani
c) 51-60 de ani
d) 61-70 de ani
e) 71-80 de ani
f) > 80 de ani
3. Mediul de rezidenț ă:
a) Urban
b) Rural
4. Comportamentul și stilul de viață
5. Prezenț a factorilor de risc
6. Profe sia pacienților
7. Localizarea tumorii
8. Numărul leziunilor
9. Diametrul leziunilor

31
10. Tipul histologic al tumorii
11. Aspecte terapeutice
12. Recidive post -operatorii

Prelucrarea datelor a fost clinico -statistic, expunând unele caracteristici
particulare ale pacienților cu diagnosticul de carcinom bazocelular, având ca scop
evidenție rea unor factori de risc, evoluț ie și prognostic specifici.

32
Capitolul 6.
REZULTATE

6.1 Repartiția în funcț ie de sex

Se poate observa o ușoară predominanță a sexului feminin (52 ,5%) față de sex ul masculin
(47,5%) , rezultând un raport bă rbați:femei de 1:1,1.

Fig. 5: distribuția lotului N pe sexe

6.2 Mediul de rezidență
În ceea ce privește mediul de proveniență al pacienților, diferența dintre mediul rural și cel
urban este s emnificativă , predominând pacienți i din mediul rural cu o pondere de 1,5:1. Diferența
este explic ată prin nivelul de activitate î n aer liber mai mare al populației din mediul rural, atâ t
profesional câ t și recreaț ional, comparat cu sedentarismul și diferenț ele profe sionale ce însoțesc
viața în mediul urban.

52% 48%
F
M

33

Tabel I: distribuția lotului N pe sexe, după medi ul de proveniență
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot

În ceea ce priveș te sexul r aportat la mediul de proveniență , deși s-a observat o
predominanță a me diului rural (57,5%) cu dominanț a sexului feminin (35%), pentru sexul masculin
predomina nța s-a manifestat la nivel urban (25%) lucru po sibil explicat prin migrarea populației
rurale că tre mediul urban, expunerea ace stor pacienți la radiații UV î n scop terapeutic sau
recreaț ional sau prezența altor factori de risc.

Fig.6: distribuția lotului N pe sexe, după mediul de proveniență

05101520253035
Bărbați Femei25
17.5 22.5 35
Urban Rural
Mediu de rezidenț ă Bărbați Femei Total
Abs. % Abs. % Abs. %
Urban 20 25 14 17,5 34 42,5
Rural 18 22,5 28 35 46 57,5
Total 38 47,5 42 52,5 80 100

34

6.3 Repartiția pe grupe de vârstă

În lotul N, se observă lipsa cazurilor din perioada de referință la populaț ia mai tânără de 40
de ani, cu creș terea progre sivă a incidenței odată cu creșterea vâ rstei pacienților , având un maxim î n
grupa de vârstă de 71 -80 de ani (46,25%), urmată de o descreștere la populaț ia > 80 de ani
(18,75%), fapt explicat po sibil de neprezentarea pacienților de vârstă înaintată la control medical,
prezența comorbidităț ilor sau decesele de alte etiologii după această vârstă .

VÂRSTĂ Bărbați Femei Total
Abs. % Abs. % Abs. %
< 40 ani 0 0 0 0 0 0
41-50 ani 1 1,25 2 2,5 3 3,75
51-60 ani 5 6,25 3 3,75 8 10
61-70 ani 12 15 5 6,25 17 21,25
71-80 ani 14 17,5 23 28,75 37 46,25
> 80 ani 6 7,5 9 11,25 15 18,75
Total 38 47,5 42 52,5 80 100

Tabel II: distribuția lot ului N pe sexe, după grupa de v ârstă
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot

35

Fig. 7: distribuția lot ului N pe sexe, după grupa de vârstă

6.4 Localizarea formaț iunii tumorale

Se poate observa o predominanță clară a formaț iunilor tumorale localizate la nivelul
extremităț ii cefalice (85%) față de cele lalte localizări anatomice, iar cea mai mică pondere a fost
reprezentată de localizarea la nivelul membrelor superioare (3,75%) și a toracelui (7,5%) , explicată
prin faptul că acestea reprezint ă frecvent zone protejate de expunerea la so are prin intermediul
vestimenta ției.

0 1.25 6.25 15 17.5
7.5
0 2.5 3.75 6.25 28.75
11.25
05101520253035
< 40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani > 80 ani
Bărbați
Femei

36

Fig. 8: distribuț ia lotului dupa sediul localiză rii tumorale
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot

Din totalul pacienților cu localizarea tumorii la nivelul capului, 70 dintre aceștia ( 87,5%),
atât cu tumoră unică sau asociată unei alte tumori ( 2 cazuri cu o leziune la nivelul capului + o
leziune la ni vel toracic), cea mai mare pondere a fost la nivelul nasului (27,5%), urmată de
localizarea periauricular ă (18,75%), obraz ( 15%), frunte ( 13,75%), scalp (10%) și buză inferioară
( 2,5%). Rezultatele obț inute se corelează astfel cu cele din literatură care susțin faptul că localiza rea
tumorală la nivelul nasului reprezintă sediul de elecț ie al carcinomului bazocelular.

Fig. 9: distribuți a lotului N dupa sediul localiză rii tumorale la nivelul capului
Valorile relative au fost calculate față de lotul pacienților cu localizare tumorală la nivelul capului

0102030405060708090
extremitatea
cefalicamembre
superioaretorace extremitatea
cefalica + toracemembre
superioare +
torace85
3.75 7.5 2.5 1.25
Nas, 27.5
Obraz, 15
Scalp, 10 Frunte, 13.75 Buza, 2.5 Periauricular,
18.75

37

6.5 Numărul și diametrul leziunilor

Există o predominanță marcată a leziunilor unice (77%), comparativ cu leziunile multiple
(23%), numărul multiplu de leziuni fiind asociat cu preze nța expunerii la radiații UV î n mod
profe sional, precum și localizar ea acestora la nivelul extremităț ii cefalice, lucru ex plicat prin
expunerea prelungită la soare la nivelul zonelor descoperite.

Fig.1 0: distribuția lotului N in funcț ie de numărul leziunilor
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot

În ceea ce privește diametrul leziunilor s-a observat lip sa leziunilor mai mari de 4 cm în
diametru, cu predominanț a acelora situate î ntre 1 și 2 cm (47,5%), urmate de leziunile cu diametrul
de 0-1 cm și 2-4 cm, care au avut o pondere egală (26,25%).

77% 19% 4%
1
2
3

38

Fig.11: distribuția lotului N dupa diametrul leziunilor tumorale
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot

6.6 Tipul de carcinom bazocelular

Se observă predominanța tipului no dular de carcinom bazocelular ( 83,75%) cu dominanț a
sexului feminin (43.75%) , urmat de tipul superficial (7,5%) unde s -a observat o eg alitate î ntre cele
două sexe (3.75%) , tipul adenoid (3,75%) unde s-a observat o ușoară dominanț ă a sexului masculin
(2.5%) , tipul infiltrativ (2,5%) unde nu s -a observat niciun caz la sexul masculin , pigmentar și
morfeiform, ambele rep rezentâ nd 1,25% din cazuri , observate exclu siv la sexul masculin .
Rezultatele confirmă astfel datele din literatură care susțin că tipul nodular de carcinom baz ocelular
este cel mai frecvent î ntâlnit în practică .

05101520253035404550
0-1 cm 1-2 cm 2-4 cm > 4 cm26.25 47.5
26.25
0

39

TIP CBC Bărbați Femei Total
Abs. % Abs. % Abs. %
Nodular 32 40 35 43.75 67 83.75
Superficial 3 3.75 3 3.75 6 7.5
Infiltrat iv 0 0 2 2.5 2 2.5
Adenoi d 2 2.5 1 1.25 3 3.75
Morfeiform 0 0 1 1.25 1 1.25
Pigmentar 1 1.25 0 0 1 1.25
Total 38 47,5 42 52,5 80 100

Tabel III: distribuția lotului N pe sexe, după tipul histologic al CBC
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot

Fig.12: distribuția lotului N pe sexe, după tipul histologic al CBC

051015202530354045
Bărbați Femei40 43.75
3.75 3.75
0 2.5 2.5 1.25 0 1.25 1.25 0
Nodular Superficial Infiltrativ Adenoid Morfeiform Pigmentar

40

6.7 Co mportament, stil de viață și factori de risc

În ceea ce priveș te comportamentul și stilul de viață , s-a observat existenț a folo sirii
anumitor subs tanțe la 38,75% din pacienți, raportat la aceș tia observâ ndu-se o ușoară predominanță
a consumului de alcool (38%) față de fumat (28% ) și medicaț ia de fond adminis trată pentru alte
patologii (34% ), fapt ce susține existenț a unui posibil status imunodeprimat al pacienților , care s -a
adaugat statusului imun alter at la grupe de vârstă î naintate, fiind cunoscută asocierea
imunodeprimării cu apariț ia carcinomului bazocelular.

Comportament Bărbați Femei Total
Abs. % Abs. % Abs. %
Alcool 7 21,88 5 15,62 12 37,5
Fumat 4 12,5 4 12,5 8 25
Medicaț ie 10 31,25 2 6,25 12 37,5
Total 21 65,63 11 34,37 32 100

Tabel IV: distribuția lotului N pe sexe, după comportament și stil de viață
Valorile relative au fos t calculate față lotul pacienților cu uz de substanț e

Fig.13: distribuția lotului N pe sexe, după mediul de proveniență
21.88
12.5 32.25
15.62
12.5
6.25
05101520253035
Alcool Fumat Medicatie
Bărbați Femei

41

În ceea ce priveș te factorii de risc, statistica a fost dominată de expunerea exce sivă la
radiaț ii UV – 55% (profe sional, recreaț ional sau î n scop terapeutic ), restul procentelor fiin d
distribuite aproximativ egal î ntre ceilal ti factori de risc pentru apariț ia și dezvoltarea carcinomului
bazocelular, și anume: elastoza solară (15%) , telangiectaziile (11%) , keratoza actinică (9%) și
fumatul (10%) . Rezultatele susțin astfel datele din literatură care incriminează expunerea la radiaț ii
UV ca principal factor de risc în apariț ia și dezvoltarea carcinomului bazocelular.

Factori de risc Barbați Femei Total
Abs. % Abs. % Abs. %
Expunere UV 23 28,75 26 32,5 49 61,25
Elastoză solară 6 7,5 7 8,75 13 16,25
Telangiectazii 7 8,75 3 3,75 10 12,5
Keratoză actinică 2 2,5 6 7,5 8 10
Total 38 47,5 42 52,5 80 100

Tabel V: distribuția lotului N pe sexe , după factorii de risc implicaț i
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot

Fig. 14: distribuția lotului N pe sexe , după factorii de risc implicaț i
05101520253035
Expunere UV Elastoză
solarăTelangiectazii Keratoză
actinică28.75
7.5 8.75
2.5 32.5
8.75
3.75 7.5
Bărbați Femei

42

În implicarea radiaț iilor UV ca și factor de risc major pentru carcinomul bazocelular, în
lotul de referință expunerea la radiații UV a fost predominantă la sexul feminin din mediul rural
(35%), comparativ cu sexul femini n din mediu urban (17,5%), iar în ceea ce priveș te sexul masculin
situația a fost exact opu să, predominâ nd la aceia din mediul urban (25%) față de mediul rural
(22,5 %) , posibil corelat cu pacienț ii care locuiesc în mediul urban, dar manifestă preocupă ri
profesionale î n mediul rural, expu și excesiv la soare în scop recreaț ional sau au î n antecedente
folosirea terapiei cu radiaț ii.

Fig.15: distribuția lotului N pe sexe, după existența radiaț iei UV ca factor de risc
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot

Ca și localizare în funcție de expunerea la radiații UV , a existat o predominanță clară a
localiză rii leziunilor la nivelul e xtremităț ii cefalice (89,8%) față de localizarea la nivelul toracelui
(2,5%) și membrelor superioare (3,75%), lucru explicat prin lip sa acoperirii extremității cefalice în
urma expunerii la soare, precum și lipsa folosirii substanț elor cu efect de prot ecție solară sau a
metodelor fizice de protecție . Rezultatele susțin astfel datele din literatură conform că rora
localizarea predominantă a carcinomului bazocelular este la nivelul capului și feței. 25
17.5 22.5 35
0510152025303540
Barbati Femei
Urban Rural

43

Fig. 16: distribuția lotului N după localizare în funcție de expunerea la radiaț ii UV
Valorile relative au fost calcula te față de lotul expus la radiaț ii UV

6.8 Profe sia pacienților

În ceea ce privește locul de muncă, doar 21 din cei 80 de pacienți au afirmat faptul că
profe sia lor impli că expunerea la radiații UV zilnice (lucrători î n agricul tură, aer liber), dintre care
se observă o predominanță ușoară a sexului masculin (15%) față de sexul f eminin (11,25%) ceea ce
confirmă datele menționate anterior î n care de și populaț ia masculină a dominat la nivelul mediului
urban, aceșt ia au manifestat p redominant activități zilnice în aer liber, expunându -se cronic la
radiaț iile UV .

Tabel VI: distribuția lotului N pe sexe, după profe sia pacienților
Valorile relative au fo st calculate față de lotul al că ror profe sie implică expunerea cronică la radiaț ii UV
89.8
2.5 3.75
0102030405060708090100
extremitate cefalica torace membre superioare

PROFE SIA Bărbați Femei Total
Abs. % Abs. % Abs. %
Fără expunere la UV 26 32,5 33 41,25 59 73,75
Expunere la UV 12 15 9 11,25 21 26,25
Total 38 47,5 42 52,5 80 100

44

Fig.17: distribuția lotului N pe sexe, după profe sia pacienților

6.9 Aspecte terapeutice

Din punct de vedere al terapiei alese, statistica este dominată de chiuretaj și
electrocauterizare ( 53,75%) față de excizia chirurgicală simplă (46,35%).

Fig. 18: distribuția lotului N după tratamen tul aplicat
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot
32.5 41.25
15
11.25
051015202530354045
Bărbați Femei
Fără expunere la UV
Expunere la UV
46.25 53.75
4244464850525456
excizie chirurgicala chiuretaj + electrocauterizare

45

Din punct de vedere al diametrului leziunilor, 23,75% din leziunile cu diametru 0 -1 cm
au fost tratate prin chiuretaj și electrocauterizare față de 1,25% prin excizie chirurgicală ; statistica a
fost aproximativ egală în cazul diametrului cuprins între 1 -2 cm, iar în ceea ce privește diametrul 2 -4
cm se observă o predominanță a exciziei chirurgicale (22,5%) comparativ cu chiu retajul și
electrocauterizarea (3,75%).

Fig. 19: distribuția lotului N pe tratamentul ales, după diametrul tumorii
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot

6.10 Recidivele post -operatorii

Din lotul N de referință , ponderea pacienților care au prezentat recidive post -terapeutic a
fost de 10%, susținâ nd datele di n literatură conform că rora carcinomul bazocelular are un progn ostic
excelent, cu o rată mică de recidivă .
1.25 23.75 22.5 25
22.5
3.75
051015202530
Excizie chirurgicala Chiuretaj si
electrocauterizare
0-1 cm 1-2 cm 2-4 cm

46

Fig. 20: di stribuția lotului N după prezenț a sau absenț a recidivelor
Valorile relative au fost calculate față de întregul lot

Un procent de 56% din recidive a fost corel at cu expunerea post -terapeutică la radiaț ii UV ,
fie ca factor de risc unic (11%), fie asociat consumului de alcool ( 23%) sau fumatului (22%), ceea
ce confirmă datele din lit eratură care susț in că folosirea mijloacelor de protecție solară și evitarea
expunerii la soare post -terapeutic este nece sară. Un procent de 22% a reprezentat și asocierea
alcoolului cu keratoză actinică , susținâ nd astfel importan ța statusului imun efi cient al pacientului în
terapia ș i evoluția carcinomului bazocelular, precum și impactul existenț ei unor leziuni
predispozante.

90% 10%
Fara recidive
Recidive

47

Fig. 21: distribuția lotului N pe sexe , după factorii de risc implicați în apariț ia recidivelor
Valorile relative au fost calcu late față de lotul care prezintă recidive

Predominanț a recidivelor la nivelul extremității cefalice (62%) este explicată tot prin
atitudine post-terapeutică eronată a pacientului, care nu evită expunerea la soare și nu folosește
metode de protecție împotriva radiațiilor UV , ceea ce explică recidiva predominantă la nivelul
regiunilor anatomice neacoperite de haine , precum este și în literatură un element nefavo rabil î n
evoluț ia pacientului, fiind cea mai frecventă zonă anatomică predispu să la recidive, î n special la
nivelul zonei H a feț ei.

Fig. 22: distribuția lotului N dupa localizarea recidivelor tumorale
Valorile relative au fost calcu late față de lotul care prezintă recidive tumorale
23%
22%
11% 22% 11% 11%
alcool + UV
fumat + UV
UV
alcool + keratoza actinica
elastoza solara
telangiectazii
62% 25% 13% extremitatea cefalica torace membre superioare

48

În ceea ce priveș te tipul histologic de carc inom bazocelular care a prezentat cele mai multe
recidive, predominanț a a fost a tipului nodular (62%), urmat de tipul adenoid (25%) și apoi de t ipul
infiltrativ (13%), menț ionând că nu au existat recidive în lotul de referință a tipului superficial și
morfeiform, datorat și faptului ca aceste ultime două subtipuri au re prezentat o pondere f oarte
scăzută î n lotul de refer ință.

Fig. 23: distribuția lotului N pe sexe, după tipul histologic al tumorii
Valorile relative au fost calculate față de lotul care prezintă recidive tumorale

62% 25% 13% 0% 0% Recidive – tipul histologic
nodular adenoid infiltrativ superficial morfeiform

49
Capitolul 7.
DISCUȚ II

Scopul acestei lucră ri a fost acela de a prezenta o parte din pacienți i cu diagnostic clinic de
tumoră cutanată și diagnostic hi stopatologic de carcinom bazocelular ai Clinicii de Chirurgie
Plastică și Microchirurgie Reconstructivă Craiova, repartiția pe sexe, pe vârstă , pe mediul de
proveniență, pe comportamentul și stilul de viață al pacienților , prezența factorilor de risc,
localizarea formațiunilor tumorale, numărul leziunilor, diametrul leziunilor, tipul histologic,
aspectele terapeutice și recidivele post -operatorii și a fost îndeplinit prin rez ultatele obținute care
pot fi văzute în partea personală a lucrării, în capitolul Rezultate.

În studiile viitoare, o a lte teorie ce poate fi explorată în apariț ia și dezvoltarea carcinomului
bazcelular este implicarea utiliză rii expunerii artificiale la radiații UV în scopul bronzării populației,
tema care este din ce în ce mai mult studiată la nivel internațional, o meta -analiză a 12 studii din
anul 2012 cuprinzâ nd 9.328 de cazur i de carcinoa me non -melanoame, î n care Wehner et al a asociat
un risc foar te semnificativ de carcinom bazocelular asociat cu bronzul artificial , cu atât mai mult cu
cât este frecvent la populația mai tânără de 25 de ani și cu un un caracter mult mai agre siv.

50
Capitolul 8.
CONCLUZII

O proporție de 52 ,5% din pacienții cu acest diagnostic sunt de sex feminin, fiind major itari
cei cu proveniență rural ă. În ceea ce privește vâ rsta pacienților , nu s-au identificat cazuri cu vârsta
mai mică de 40 de ani î n lotul de r eferință, având apoi o creș tere progre sivă atingând maximul în
grupul de vârstă 71-80 de ani ( 46,25%) , unde domină statistic sexul fem inin ( 28,75%), ca apoi să
aibă o descreștere după vâ rsta de 80 de ani ( 18,75%).
Ca și localizare, 85% au fost loca lizate la nivelul extremităț ii cefalice, dintre care
localizarea predominantă a fost la nivelul na sului ( 27,5%), iar cea mai mică pondere a fost la
nivelul buzei inferioare (2, 5%).
Numărul leziunilor a fost majoritar unic (77%), diametrul în 47,5% din cazuri fiind curprins î ntre 1 –
2 cm, cu cel mai frecvent tip histologic fiind cel nodular (83,75%), cea mai mică pondere fiind tipul
morfeifo rm ( prezent doar la sexul feminin) și pigmentar (prezent doar la sexul masculin).
Ca și comportament, 38 % dintre pacienț i sunt consumatori de alcool, iar 55% dintre e i au
asociat expunerea la radiaț ii UV ca principal factor de ris c, dintre aceste ca zuri 89,9% loc alizate la
extremitatea cefalică și asociate cu sexul feminin și mediul rural (35%).
Din lotul N=80 pacienți doar 26,25% dintre aceș tia au confirmat expunerea cronică la soare
în scop profe sional, dintre care sexul masculin a fost predominant (15%).
Tratamentul chir urgical preponderent a constat î n chiuretaj și electrocauterizare (53,75%),
dintre care majoritare au fost leziunile cu diametrul de 1-2 cm.
Evoluția locală a fost favorabilă la 90% din pacienț i (nr. abs. 7 2), dintre care 10% au
prezentat recidive (nr. a bs. 8), asociate î n 50% d in cazuri cu expunerea la radiații UV , î n 62% din
cazuri l ocalizate la nivelul extremităț ii cefalice, iar în ceea ce priveș te tipul carcinomului
bazocelular, 6 2% din recidive au avut loc la tipul nodular.
Concluzionând, u n pacient care prezintă o formațiune tumorală cutanată , nece sitând o
intervenție chirurgicală în scopul obținerii unui rezultat final satisfăcător, atât din punct de vedere
funcțional cât și estetic, care aplică metodele de protecție chimice sau fizice post -terapeutic
împotriva radiaț iilor UV și înlătură ceilalț i factori de risc pent ru a preveni recidiva locală are șanse

51
mai mari de a obț ine obiectivul dorit (vindecarea ), fiind cunoscut faptul ca acest tip de neoplasm
cutanat (carcinomul bazocelular) în cele mai multe cazuri nu metastazează .

52
BIBLIOGRAFIE

1. Carlson BM. Integumentary, skeletal, and muscular systems. Human Embryology and
Developmental Biology . St. Louis, Mo: Mosby; 1994. 153 -81.
2. Moore KL, Persuad TVN. The integumentary system. Before We Are Born: Essentials of
Embryology and Birth Defects . 5th ed. Philadelphia, Pa: Săunders; 1998. 481 -96.
3. Skin An atomy – Bardia Amirlak, MD Assi stant Professor of Plastic Surgery -Medscape July
18,2015
4. Plastic and Reconstructive Surgery – Maria Z. Si emionow, Marita Eisenmann -Kein; Springer
5. Starzl TE, Demetris AJ, Murase N, et al. Cell migration, chimerism and graft acceptance. Lancet.
1992;339:1572 –1582.
6 Hwang K, Kim DJ, Lee IJ. An anatomic comparison of the skin of fi ve donor si tes for dermal fat
graft. Ann Plast Surg. 2001 Mar;46(3): 327–331.
7. Gonzalez -Ulloa M, Castillo A, Stevens E, Alvarez Fuertes G, Leonelli F, Ubaldo F. Preliminary
study of the total restoration of the facial skin. Plast Reconstr Surg . (1946). 1954 Mar;13(3):151 –
161.
8. Rabe JH, Mamelak AJ, McElgunn PJ, Morison WL, Săuder DN. Photoaging: mechanisms and
repair. J Am Acad Dermatol . 2006 Jul. 55(1):1 -19. [Medline].
9. Baumann L. Skin ageing and its treatment. J Pathol . 2007 Jan. 211(2):241 -51. [Medline].
10. Romero -Graillet C, Aberdam E, Biagoli N, Mas săbni W, Ortonne JP, Ballotti R. Ultraviolet B
radiation acts through the nitric oxide and cGMP si gnal transduction pathway to stimulate
melanogene si s in human melanocytes. J Biol Chem. 1996 Nov 8;271(45):28052 –28056.
11. Eller MS, Maeda T, Magnoni C, Atwal D, Gilchrest BA. Enhancement of DNA repair in human
skin cells by thymidine dinucleotides: evidence for a p53 -mediated mammalian SOS response. Proc
Natl Acad Sci U S A. 1997 Nov 11;94(23):12627 –1232.
12. Pavelka M, Roth J. Functional Ultrastructure: An Atlas of Tissue Biology and Pathology. New
York: Springer Verlag; 2005.
13.Carlson BM. Integumentary, skeletal, and muscular systems. Human Embryology and
Developmental Biology . St. Louis, Mo: Mosby; 1994. 153 -81.
14.Carlso n BM. Integumentary, skeletal, and muscular systems. Human Embryology and
Developmental Biology . St. Louis, Mo: Mosby; 1994. 153 -81.

53
15.Burns DA, Breathnach SM, Cox N, Griffiths CE, eds. Rook's Textbook of Dermatology . 7th ed.
Malden, Mass: Blackwell Scien ce; 2004.
16.Carlson BM. Integumentary, skeletal, and muscular systems. Human Embryology and
Developmental Biology . St. Louis, Mo: Mosby; 1994. 153 -81.
17. Taylor GI, Gianoutsos MP, Morris SF. The neurovascular territories of the skin and muscles:
anatomic study and clinical implications. Plast Reconstr Surg. 1994;94:1.
18. Carlson BM. Integumentary, skeletal, and muscular systems. Human Embryology and
Developmental Biology . St. Louis, Mo: Mosby; 1994. 153 -81.
19 Ro BI, Dawson TL. The role of sebaceous gland activity and scalp micro¯oral metabolism in the
etiology of seborrheic dermatitis and dandru . J Investigative Dermatol SP. 2005; 10(3): 194±7.
20 Carlson BM. Integumentary, skeletal, and muscular systems. Human Embryology and
Developmental Biology . St. Louis, Mo: Mosby; 1994. 153 -81.
21. Poblet E, Jiménez F, Ortega F. The contribution of the arrector pili muscle and sebaceous glands
to the follicular unit structure. J Am Acad Dermatol . 2004 Aug. 51(2):217 -22. [Medline] .
22. Prost -Squarcioni C. [Histology of skin and hair follicle]. Med Sci (Paris) . 2006 Feb. 22(2):131 –
7. [Medline] .
23. Sulem P, Gudbjartsson DF, Stacey SN, et al. Genetic determinants of hair, eye and skin
pigmentation in Europeans. Nat Genet. 2007 Dec;39(12):1443 –1452.
24. Sărin KY , Artandi SE. Aging, graying and loss of melanocyte stem cells. Stem Cell Rev. Fall
2007;3(3): 212 –217.
25 Gawkrodger DJ. Dermatology, An Illustrated Colour Text. 3rd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 2002.
26. UP -DATE OF EPIDEMIOLOGICAL DATES OF NONMELA NOCYTIC A ND
MELANOCYTIC SKIN CANCERS GABRIELA IANCU1, MANUELA MIHALACHE2, MARIA
ROTARU3, C. MIHALACHE4 “Lucian Blaga” Univer si ty of Si biu; ACTA MEDICA TRAN SI
LV ANICA June 2011; 2(2)271 -272
27 Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous -cell carcinoma. N Engl J Med. 2001;344:975 –983.
28 Hanke CW, Wolf RL, Hochman SĂ, et al. Perineural spread of ba săl cell carcinoma. J Dermatol
Surg Oncol 1983; 9:742
29 Paver K, Doyzen K, Burry N. The incidence of ba săl cell carcinomas and Iheir metastases in
Australia and New Zealand. Aust J Dermatol 1973; 14:53.
30. Wei Q, Matanoski GM. Fanner ER, et al. DNA repair capacity for UV light -induced damage is

54
reduced in peripheral lymphocytes troin pn tients with ba săl cell carcinoma. J Invest Dermalol 1995;
104:933 -936.
31. Karaga s MR, Stannard V A, Mott LA, Slattery MJ, Spencer SK, Weinstock MA. Use of tanning
devices and risk of ba săl cell and squamous cell skin cancers. J Natl Cancer Inst. 2002;94:224 –226.
32. Armstrong BK, Kricker A. The epidemiology of UV induced skin cancer. J Photochem
Photobiol B. 2001;63:8 –18.
33. Benjamin CL, Ananthaswamy HN. p53 and the pathogene si s of skin cancer. Toxicol Appl
Pharmacol. 2007;224: 241 –248.
34. Grossman L. Epidemiology of ultraviolet -DNA repair capacity and human cancer. Environ
Health Pe rspect. 1997;105:927 –930.
35. Engel A, Johnson ML, Haynes SO. Health effects of sunlight exposure in the United States.
Results from the first National Health and Nutrition Examination Survey, 1971 -1974. Arch
Dermatol 198K: 124:72
36. Black HS, Thornby JI, Wolf JE, Jr et al. Evidence that a low -fat diet reduces the occurrence of
non-melanoma skin cancer. Int J Cancer. 1995;62:165 –169.
37. De Hertog SĂ, Wensveen CA, et al. Leiden Skin Cancer Study Relation between smoking and
skin cancer. J Clin Oncol. 2001; 19:231 –238.
38 Gorlin RJ. Nevoid ba săl-cell carcinoma syndrome. Mediant 1987; 66:98.
39. Goldstein AM, Stewart C, Bale AE, et al. Localization of the gene for the nevoid ba săl cell
carcinoma syndrome. Am J Hum Genet 1994; 54:765 -773.
40. Golitz LE, Norris DA, Leukens CA, et al. Nevoid ba săl cell carcinoma syndrome: multiple ba săl
cell carcinomas of the palms after radiation therapy. Arch Dermatol 1980; 116:1159.
41. Southwick GJ, Schwartz RA. The ba săl cell nc \ us svndioiiK -: disăsters occurring among a
series of 36 patients. Cancer 1979; 44:2294.
42. Goeteyn M. Geerts ML. Kint A, et al. The Basex -Dupre -Christol syndrome, Arch Dematol 1994;
130:337 -342
43. Vabres P. Lacombe D, Rabinowitz LG, et al. The gene for Basex -Dupre -Christol syndrome maps
to chromo some Xq , J Invest Dermatol 1995; 105:87 -91.
44. Kraemer KH, Lee MM, Scotto J, Xeroderma pigmentosum: cutaneous, ocular, and neurologic
abnormalities in 830 published cases. Arch Dermatol 1987; 123:241 -250.
45 Burmeister BH, Smithers BM, Poulsen MG. Skin an d melanoma cancer. În: Pollock RE, ed.
UICC Manual of oncology. 7th ed. New York: Wiley & Sons, 1999:325 -340

55
46. Ridley CM. Ba săl cell carcinoma following x -ray epilation of the head and neck. Bi J Dermalol
1962; 74:222.
47 Martin H, Strong E, Spiro RH. Ra diation -induced skin cancer of the head and neck. Cancer 1970;
25:61
48. Conway H, Huygo NE. Radiation dermatitis and malignancy. Plast ReconslrSurg 1966; 38:255.
49 Stern RS, Laird N. The carcinogenic risk of treatments for severe psoria si s. Photochemoth erapy
follow -up study. Cancer 1994; 73: 2759 -2764.
50. Montgomery H. Waisman M. Epithelinma ailnhulahle 10 arsenic. J Invest Dermatol 1941; 4:365.
51 Wagner SL, Maliner JS, Morton WE, et al. Skin cancer and arsenical intoxication from well
water. Arch Der malol 1979; 115:1205.
52 Glover MT, Niranjan N. Kwan JT. Nonmelanoma skin cancer in renal transplant recipients: the
extent of the problem and a strategy for management. BrJ Plasl Surg 1994; 47:86 -89.
53. Fames R, Săfai B, Myskowski PL. Ba săl cell carcinom as and lym/u -ad Dermalol 1988; 19:1017.
54. Lobo DV , Chu P. Grekin RC, et al. Nonmelanoma skin cancers; 128:623 -627.
55 Rabbari H, Mehregan AH. Ba săl cell epithelioma in children and teenagers. Cancer 1982;
49:350.
56. Chorum L, Norris JEC. Gupta M. Ba săl cell carcinoma in blacks: a report of 15 cases. Ann Plasl
Surg 1994; 33:90 -95.
57. Hegge PU, Gause B. Skin cancers and melanoma. În: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds.
Bethesda handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins,
2005:283 -307.
58. Hinz T, Ehler LK, Hornung T, V oth H, Fortmeier I, Maier T, Höller T, Schmid -Wendtner MH.
Preoperative characterization of ba săl cell carcinoma comparing tumor thickness measurement by
optical coherence tomography, 20 -MHz ultraso und and histopathology. Acta Derm
Venereol. 2012; 92:132–7.[PubMed ]
59. Mogensen M, Nürnberg BM, Forman JL, Thomsen JB, Thrane L, Jemec GB. In vivo thickness
measurement of ba săl cell carcinoma and actinic kerato si s with optical coherence tomography and
20-MHz ultrasound. Br J Dermatol. 2009; 160:1026 –33. [PubMed ]
60. Weinstein MC, Brodell RT, Bordeaux J, Honda KAm J Dermato pathol. 2012 Oct; 34(7):737 –
45.61 Plastic Surgery Secrets Plus – second edition – Jeffrey Weinzweig
62 – Georgiade Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery – third edition – Gregory S.
Georgiade, M.D., F.A.C.S., Ronald Riefkohl, M.D., F.A.C.S., L. Scott Levin, M.D., F.A.C.S.

56
63 – GRABB AND SMITH’S PLASTIC SURGERY – si xth edition – Charles H. Thorne, MD,
Robert W. Beasley, MD, Sherrell J. Aston, MD, Scott P. Bartlett, MD, Geoffrey C. Gurtner, MD,
FACS, Scott L. Spear, MD, FACS