UNIV ERSITATEA “DUNĂREA DE JOS” GALAȚ I FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE SPECIALIZAREA : MEDICINĂ ANOMALII ALE FILMULUI LACRIMAL – CONSIDERAȚII… [619131]
UNIV ERSITATEA “DUNĂREA DE JOS” GALAȚ I
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
SPECIALIZAREA : MEDICINĂ
ANOMALII ALE FILMULUI LACRIMAL
– CONSIDERAȚII CLINICE ȘI
TERAPEUTICE –
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Ș.L. DR. TIUTIUCA CARMEN
ABSOLVENTĂ:
CHIRILĂ OANA
2017
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
CUPRINS
Introducere ………………………………………………………………………………… ……. 1
I. PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL 1. Noțiuni de anatomie și fiziologie a filmului lacrimal ………………………..3
1.1. Anatomia și fiziologia aparatului lacrimal ………………………………………………3
1.1.1. Aparatul secretor …………………………………………………………………3
1.1.2. Aparatul excretor …………………………………………………………………9
1.2. Mecanismul formării și stabilității filmului lacrimal ……………………………………10
1.3. Proprietăți fizice, compoziția chimică, prop rietăți enzimatice ale filmului lacrimal ……10
CAPITOLUL 2. Anomalii ale filmului lacrima l………………………………………………13
2.1. Anomalii ale volumului și compoziției filmului lacrimal ………………………………13
2.1.1. Hiposecreția lacrimală…………………………………………………………..14
2.1.2. Hipersecreția lacrimală ………………………………………………………….17
2.1.3. Sindroame ale ochiului uscat – aspecte clinice ………………………………….18
2.2. Anomalii ale dinamicii filmului lacrimal ……………………………………………….35
CAPITOLUL 3. Tratamentul disfuncțiilor filmului lacrimal ………………………………..37
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
II. PARTEA PERSONAL Ă
CAPITOLUL 4. Prezentarea studiului …………………………………………………………45
4.1. Scopul și obiectivele lucrării ……………………………………………………………45
4.2. Material și metode ………………………………………………………………………46
CAPITOLUL 5. Rezultate obținute și discuții ………………… ………………………………51
5.1. Analiza lotului de pacienți în funcție de vârstă …………………………………… …….51
5.2. Analiza lotului de pacienți în funcție de sex …………………………………………… .53
5.3. Analiza lotului de pacienți în funcție de mediul de proveniență ………………………. .54
5.4. Evaluarea simptomatologiei aferente afectării suprafeței oculare…………………… …55
5.5. Evaluarea datelor ocupaționale ale pacienților ………………………………………… .56
5.6. Analiza impactului afectării suprafeței ocular e asupra activită ții zilnice a pacienților …58
5.7. Analiza corelațiilor dintre medicația antiglaucomatoasă și sindromul de ochi uscat ……59
5.8. Impactul traumatismelor oculare asupra suprafeței ocular………………………………61
5.9. Examen oftalmologic – Determinarea acuității vizuale …………………………………62
5.10. Aspecte clinice ale polului anterior al globului ocular în sindromul de ochi uscat …… 63
5.11. Aspecte clinice ale anexelor globului ocular în sindromul de ochi uscat ………… ……64
5.12. Analiza testelor paraclinice de evaluare a suprafeței oculare……………… ………….66
5.13. Evaluarea tratamentului medicamentos în sindromul de ochi uscat ……… ……………71
5.14. Interpretarea Chestionarului OSDI (Ocular Surface Disease Index) ……… ……………73
5.15. Interpretarea schemei van Bijsterveld …………………………………… …………….75
5.16. Managementul pacientului cu ochi uscat ………………………………… …………….78
CAPITOLUL 6. Concluzii ………………………………………………………………… ……82
Bibliografie
Anexe
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
1
INTRODUCERE
Am optat pentru “Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații clinice și terapeutice” ca
temă pentru examenul de licență, datorită complexității și importanței perturbărilor ce implică o
scădere a calității vederii și, implicit, alterarea calității vieții pacientului.
De asemenea, disfuncțiile filmului lacrimal sunt mai frecvent întâlnite în rândul
populației decât se apreciază, produc un real disconfort, fiind unul din principalele motive de
prezentare la consultul oftalmologic, mai ales în cazu l peroanelor vârstnice.
Suprafața oculară, filmul lacrimal, glandele lacrimale și pleoapele constituie o unitate
funcțională. Evenimentele care perturbă homeostazia acestei unități pot conduce la apariția unor
afecțiuni ale suprafeței oculare.
Filmul lacrimal reprezintă structura cea mai dinamică a unitătii funcționale, iar orice
situație care reduce producția, alterează compoziția sau împiedică distribuția filmului lacrimal,
poate provoca iritații ale suprafeței oculare și alterări al e acuității vizuale.
Integritatea filmului lacrimal este deosebit de importantă pentru confortul și sănătatea
oculară. Acesta joacă un rol major în menținerea vitalității corneene și conjunctivale, în protecția
împotriva agresiunilor microbiene, alergice sau traumatice și în menținerea acuității vizuale.
La sfârșitul perioadei de pregătire universitară, cu ocazia susținerii lucrării de licență,
recunoștința mea se îndreaptă în primul rând către doamna doctor Carmen Tiutiuca. Mulțumesc
pentru sp rijinul, îndrumarea și răbdarea acordate în elaborarea prezentei lucrări .
Totodată doresc să mulțumesc conducerii Facultății de Medicină și Farmaci e din cadrul
Universității “Dun ărea de Jos” din Galați pentru eforturile depuse în vederea asigur ării condițiilor
de studiu și pregătire pentru toți studenții mediciniști .
Nu în ultimul rând, mulțumesc părinților pentru tot sprijinul și încrederea pe care mi -au
oferit -o, fără de care nu aș fi ajuns până aici.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
2
I. PARTEA GENERALĂ
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
3
CAPITOLUL 1
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A FILMULUI LACRIMAL
1.1. Anatomia și fiziologia aparatului lacrimal
Aparatul lacrimal prezintă o componentă secretorie reprezentată de glanda lacrimală
principală și glandele lacrimale accesorii și o componentă excretorie reprez entată de căile
lacrimale , ce încep la nivelul punctelor lacrimale situate în porțiunea internă a marginii libere
palpebrale. Punctele lacrimale se continuă cu canaliculele lacrimale , ce ajung la nivelul sacului
lacrimal, iar de aici comunică cu fosele naz ale prin intermediul canalului lacrimo -nazal.
1.1.1. APARATUL SECRETOR
Lacrimile sunt un produs de secreție al glandei lacrimale principale și a glandelor lacrimale
accesorii.
GLANDA LACRIMALĂ
Este situat ă în unghiul supero -extern al orbitei, divizată de tendonul ridicătorului pleoapei
superioare într -o porțiune orbitară și una palpebrală. Este o glandă acinoasă, asemănător glandelor
salivare. Prezintă 10 -14 canale excretorii care ajung în partea externă a fundului de sac conjunctival
superior. [8]
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
4
Figur a nr 1. Anatomia aparatului lacrimal
Sursa: FRANK H. NETTER, MD., Atlas de Anatomie a Omului, ediția a 4 -a, Editura Medicală Callisto, 2008
Histologic, un acin glandular cuprinde de la periferie spre centru: o memb rană bazală
conjunctiva, derivat ă din mez oderm, celule mioepiteliale, care se contractă pentru a elimina
produsul de secreție și celule care contribuie la formarea canalelor excretorii.
Ultrastructural, celulele secretorii prezintă trei stadii: stadiul de repaus unde celula este
mică, întunecată cu lichid clar; stadiul de secreție în care citoplasma este încărcată de
ergastoplasmă și granule de secreție; stadiul de excreție în care celulele elimină secreția în lumenul
acinilor.
Vascularizația glandelor este asigurată prin:
fibre simpatice din p lexul carotidian, provenite cu artera oftalmică;
fibre senzitive, provenite din brațul lacrimal al nervului oftalmic;
fibre parasimpatice, provenite din nucleul lacrimo -muco -nazal al facialului situate sub
ependimul părții superioare al celui de -al patru lea ventricul. Filetele parasimpatice
urmează traiectul facialului, apoi constituie nervul vidian. După legătura sinaptică în
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
5
ganglionul sfeno -palatin urmează traiectul maxilarului superior, apoi nervul zigomatic care
se anastomozează cu nervul lacrimal și pătrunde în glandă prin partea sa postero -inferioară;
calea centripetă este reprezentată de trigemen. Orice excitație a trigemenului la nivelul
conjunctivei, corneei, uveei, sau la distanță determină lăcrimare.
GLANDELE ACCESORII
Sistemul acceso riu este sursa secreției mucoase de bază, lipidică, permanentă, diferită de
secreția paroxistică a glandei lacrimale. Ele cuprind glande conjunctivale și palpebrale. [8]
a. Glandele conjunctivale:
glandele Krause (1854) și Wolfring (1895) în număr de 8 -20, în fundul de sac superior, și
6-10, în fundul de sac i nferior, au origine embriologică comună cu glandele lacrimale;
celule secretoare de mucus , situate în vecinătatea limbului sclerocornean (glandele Manz)
și invaginații în epiteliul conjunctival cu celule calici forme situate la nivelul superior al
tarsului (glandele Henle).
b. Glandele palpebrale:
glandele Meibomius (1666) sunt glande sebacee incluse în grosimea tarsului; [4]
glandele Zeiss (1835) sunt glande sebacee accesorii ale sistemului pilos ciliar;
glandel e Moll (1857) sunt glande sudoripare anexate cililor, ale căror orificii se deschid la
marginea liberă între doi cili.
Figura 2. Schema secreției lacrimale
Sursa: Cernea P., Fiziologie oculară, Editura Medicală, București, 1986
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
6
SECREȚIA LACRIMALĂ
Secreția lacrimală apare din prima zi de viață (Patrick, 1974). Ea este redusă, de
aproximativ 1,35 ml/zi.
Secreția lacrimală cuprinde:
secreția reflexă produsă de glanda lacrimală principală stimulată prin iluminarea retinei și
absentă în obscuritate. E ste o secreție reflexă, calea aferentă fiind cea optică, iar eferentă
parasimpatică;
secreția de bază, constantă și regulată, este produsă de glandele accesorii;
Debitul este de 1,35 ml în 24 de ore. Clinic, importanță debitului este apreciată cu ajutoru l
testului Schirmer. [29]
Testul Schirmer : O bucată de hârtie de filtru, lată de 5 mm și lungă de 35 mm, este îndoită
pe o distanță de 5 mm la o extremitate și introdusă în treimea externă a fundului de sac conjunctival
inferior. [9] După 5 minute se măsoară lungimea umidității:
-dacă este sub 10 mm înseamnă o hiposecreție globală;
-superioară valorii de 30 mm indică o secreție normală;
-între 10 și 30 mm este o pseudosecre ție în care secreția lacrimală reflexă compensează o scă dere
a secreției de bază. Se poate măsura secreția de bază în același fel, suprimând secreția reflexă prin
anestezie prealabilă a fundului de sac conjunctival.
Testul de diluție Norn (1969) utilizează o picătură dintr -un amestec de roz Bengal 1% și
fluores ceină 1% (din formula: fluoresceină sodică 50 mg, roz bengal 50 mg, clorură de Na 50 mg,
apă distilată 5 g), în fundul de sac conjuctival. Instilația se face cu o seringă cu un ac conjunctival
de 0,5 mm, volumul u nei picături fiind de 0,01 ml. La c inci min ute după instilație se examinează
cu lampa cu fantă riviera lacrimală de pe marginea superioară a pleoapei inferioare, în treimea
mediană a pleoapei. Bolnavul este rugat să p rivească în sus pentru ca sclera albă să servească ca
fond. Se urmărește variația de culoare, comparată cu o scală etalon de diluții progresive de la roșu
închis la roșu diluat, portocaliu, galben. Colorația normală este portocaliu deschis; roșu înseamnă
o reducere de volum a secreției, iar galben o hipersecreție. Sursele de eroare sunt astfel foarte slabe.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
7
Roșu bengal fiind puțin iritant, testul corespunde secreției totale, care este ceva mai abundentă
decât cea fiziologică. [26]
VARIAȚII DE DEBIT
Nou-născutul are secreție lacrimală din pri ma zi de viață. La adult nu există diferență d e
secreție în funcție de sex. La femei este o secreție mai redusă în săptămâna care precede ciclul
menstrual și după menopauză. Secreția lacrimală diminuează cu vârsta, mai accentuat după 60 de
ani. [40]
Hipersecreția se observă: în plânsul reflex prin iri tație în domeniul V (în special la nivelul
segmentului anterior) și a nervului olfactiv; în plânsul psihic (râs, plâns) cu hipersecreție bilaterală.
Variații paroxistice: expresia “lacrimi de crocodil” vine de la credința populară a lăcrimării
crocodilului atunci când își devorează prada. Survine în patologia nervului facial , inflamat orie sau
traumatică. Poate apărea și la unii copii în timpul suptului .
VARIA ȚII CALITATIVE
Lacrimi cu sânge apar în varice ale venei angulare, discrazii sanguine, conjunctivite
infecțioase, interv enții chirurgicale. Dacă instilă m o picătură de sânge în fundul de sac conjunctival,
hematiile dispar în mai puțin de o oră.
FILM UL LACRIMAL
Integritatea corneei depinde de prezența filmului lacrimal precornean. Acest strat are rolul
de a lubrifia și umezi suprafața corneei, este necesar pentru sănătatea celulelor epiteliale și de
asemenea conferă o suprafață oculară netedă pen tru o acuitate vizuală sporită. [22]
Filmul lacrimal are o grosime de 7µm și este cel mai gros imediat după o clipire și se
subțiază progresiv până la următoarea clipire, sau până când filmul lacrimal se evaporă.
Structură. Filmul lacrimal este produsul de bază a trei categorii de glande conjunctivale:
-glande mucinoase (limbice și conjunctivale tarsale);
-glande lacrimale accesorii (fundice);
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
8
-glande cu secreție grasă (intratarsale Meibomius și ale marginii libere).
Film ul lacrimal este format din trei straturi distincte, fiecare a vând propria funcție:
1. Stratul lipidic formează suprafața externă a filmului lacrimal, este produs de
glandele meibomiene și are o grosime de 0,5 µm. Principala funcție a acestui strat est e să împiedice
evaporarea stratului apos. [7,8]
2. Stratul apos reprezintă cea mai mare parte a ceea ce considerăm în mod obișnuit că
sunt lacrimile, este produs de glandele lacrimale și are o grosime de 6,5 µm. Fluidul lacrimal apos
conține ioni de sa re, glucoză, uree și diferite protein, incluzând enzime, imunoglubuline,
complement și albumină. De asemenea, sunt prezente și numeroase celule ce derivă din epiteliul
cornean și conjunctival, țesutul limfoid conjunctiv și din vasele conjunctivale. Cele ma i numeroase
sunt limfocitele, urmate de celulele epiteliale descuamate și leucocitele polimorfonucleate.
3. Stratul mucinos cu grosime între 0,2 și 0,5 µm, care acoperă suprafața celulelor
epiteliale, este produs de celulele conjunctivale goblet. Acest a reduce considerabil tensiunea
superficială. În plus, permite distribuția ușoară și uniformă a stratului apos pe suprafața corneei,
ceea ce este foarte important pentru a obține o imagine oculară clară, diminuează frecarea din
timpul mișcării pleoapei și a ochiului și izolea ză corpii străini. [10]
EXAMEN BIOMICROSCOPIC
Între două clipiri, filmul lacrimal pierde din grosime de la 8,7 µ, imediat după cli pire la 4,5
µ înainte de ruptur ă (Ehlers, 1965). Diminuarea grosimii este dată de atracția normală a lichidu lui
spre meniscurile lacrimale ale marginii palpebrale (riviera lacrimală) și evaporare. Ruptura filmului
lacrimal survine dacă pleoapele rămân mult timp deschise. Apariția zonelor de ruptură depinde de
tensiunea superficială, vâscozitatea filmului precornean, calitatea suprafeței microvilozitatilor
corneene. Inițial apar “g ăuri negre” care nu sunt încă rupturi (ca bulele de săpun înainte de a se
sparge), dar apariția lor arată instabilitatea filmului lacrimal. Colorarea se face cu fluoresceină +
anestezic, iar examinarea cu lumină albastră și fantă mică. Ruptura filmului declanșează reflex
clipitul pentru etalarea unei noi pelicule. Ruptura se produce în medie la 13 secunde. Sub 10
secunde se consideră stadiu pat ologic (trichiazis, k eratoconjunctivit e uscate, pemphigus, sindrom
Stevens -Johnson).
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
9
1.1.2. APARATUL EXCRETOR
Este format din punctele lacrimale, canaliculii lacrimali cu două porțiuni (una verticală și
alta orizontală), sacul lacrimal și canalul lacrimo -nazal care se deschide în meatul inferior. O parte
din lacrimi dispare prin evaporare și resorbție conjunctivală. Restul s e elimină prin căile lacrimale.
[8]
Figura 3. Schema circuitului lacrimal
Sursa: Cernea P., Fiziologie oculară, Editura Medicală, București, 1986
Lacrimile părăsesc ochiul pe mai multe căi:
a) Evaporare .
b) Reabsorbție .
c) Capilaritate .
d) Gravitate. Evacuarea fluoresceinei în ortostatism are loc în 10 secunde, iar în
decubit în 35 de secunde. În timpul somnului, lacrimile se adună î n unghiul intern.
e) Pompa lacrimală (Jones, 1977). Evac uarea lacrimilor este facilitat ă de închiderea
și deschiderea pleoapelor. La închiderea acestora, punctele lacrimale se închid, canalicu lii se
golesc, sacul se destinde ; la deschiderea pleoapelor punctele lacrimale se separă, canaliculii se
destind (în special porțiunea verticală, ia porțiunea orizontală se alungește) și aspiră astfel 2
mmᵌ lacrimi din lacul lacrimal în timp ce sacul se golește în nas. Pompa lacrimală intervine în
special în hipers ecreția reflexă. Capacitatea sa de drenaj ajunge la 100 mm ᵌ/minut și numai
după aceea apare lăcrimarea.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
10
Sistem antireflux. În timpul deschider ii palpebrale funcționează un si stem antireflux ce
împiedică trecerea fluidului din sac înapoi în canaliculi și eliberarea sa în meatul inferior.
1.2. Mecanismul formării și stabilității filmului lacrimal
În timpul ocluziei palpebrale, mucusul, secretat de celulele mucoase, este etalat pe suprafața
epiteliului cornean transformându -l din hidrofob în hidrofil. Desch iderea pleoapelor întinde
pelicula profundă, peliculă cu tensiune superficială c rescută. Etalarea este facilitat ă de stratul
superficial lipidic care , prin contactul lipidic cu cel mucos , scade tensiunea superficială. Pelicula
astfel formată rezistă la agr esiuni mecanice, biochimice și la creșteri de temperatură. [22,31]
Stabilitatea peliculei durează 13 -15 secunde. Destabilizarea se produce datorită evaporării,
dar și faptului că lipid ele au tendința de a migra sp re profunzime. Micelele își pierd forma lor,
tensiunea superficială crește suf icient de m ult pentru ca să producă ruptura acestei fine pelicule. Se
declanș ează reflexul de clipire, mucina poluată este înlăturată împreună cu lipidele din profunzime
și se etalează o nou ă peliculă lacrimală. [31]
1.3. Proprietăți fizice, compoziția chimică, proprietăți enzimatice ale
filmului lacrimal
Toate aceste proprietăți sunt consemnate în tabelul următor :
Tabelul I Proprietăți fizice și chimice ale lacrimilor
Proprietăți fizice – Debit
– Indice de refrac ție
– Conductibilitate
– pH
– Presiune osmotic ă
echiv. s oluție CINa
– Tensiune superficial ă 1,35 ml/24 h
1,3369
9‰
7,3 – 7,8
7°/11
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
11
– Vâscozitate 50 dine/cm²
1,26 – 1,32
Compozi ție chimic ă – H₂O
– Electroli ți:
Na⁺
Cl⁻
K⁺
– Substan țe difuzabile
neionizate:
Glucoz ă
Uree
– Proteine:
Albumine 30%
Globuline 40%
Lizozim 30% 98,2%
4,45 g/l
3,90 g/l
1,20 g/l
0,65 g/l
0,30 g/l
5 g/l
Citologie 500 000 celule/mm ᶟ
Propriet ăți enzimatice ale lacrimilor
Activitatea enzimatică este mare , datorită în special lizozimului. S -au mai pus în evidență
transferaze, oxido -reductaze, lipaze, hidrolaze.
Lizozimul a fost descoperit în 1922 de Fleming. Este produs la nivelul lizozomilor celulari
ai acinilor glandelor lacrimale principale și accesorii. Are proprietatea de a liza membrane le
germenilor Gram+. La naștere, pragul este de 750 mg/ml. Crește la 2 000 mg/ml între 1 și 10 ani,
apoi se stabilizează la 250 mg/ml. După 60 de ani , pragul său este scăzut. [8]
Celulele au un ciclu secretor cu un maximum diurn, între orele 9 și 12, și un minimum
nocturne, între orele 23 și 3. Scade mult în avitaminoze, cheratoconjunctivită filamen toasă, arsuri,
conjunctivite cro nice și iritative.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
12
Proprie tăți antibacteriene
a) Imunoglobulina A. IgA secretată la nivelul conjunctivei constituie un prim sistem
de apărare locală. Este produsă de plasmocite, din care 3,2 milioane în conjunctivă.
Conjunctiva, cu o suprafață de 700 mm², constituie o adevărată glandă etalată în suprafață .
b) Sistemul complementului . Au fost puse în evidență în lacr imi fracțiunea C ₃ C₄,
precum B₁C.
c) Histamina. Are un prag destul de ridicat in medie 5 mg/ml. Crește mult în
conjunctivita primăvăratică.
d) Lipide . Stratul cel mai extern lacrimilor este format din lipide care constituie o
barier ă hidrofob ă. Fluidul lacrimal, prezent la maginea pleoapelor, constituie o măsură de
securitate în ocluzia pleoapelor în cu rsul nopții. Secreția Meibomiană difer ă de cea
cutanat ă, deoarece s ebum ul conține 52,1% lipide nesaponificabile și 47,9% acizi grași.
Secreția abundent ă de s ebum este necesar ă fluidului lacrimal .
e) Mucus . Glicoproteinele mucinoase sunt compuse din hidrați de carbon asociați la
lanțuri polipeptidice , cu o zonă centrală cisteinic ă nelegat ă de hidrații de carbon. Sunt
secretate de glan dele lacrimale conjunctivale. Cresc mult în procese inflamatorii .
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
13
CAPITOLUL 2
ANOMALII ALE FILMULUI LACRIMAL
2.1. Anomalii ale volumului și compoziției filmului lacrimal
Lacrimile sunt compuse din numeroase substanțe, incluzând electroliți, protein e, enzime și
variați metaboliți. Filmul lacrimal are trei structuri: un strat format din mucină și secretat de celulele
conjunctivale cupuliforme, un strat apos produs de glandele lacrimale principale și accesorii și un
strat lipidic produs de gland ele meibomiene Moll și Zeiss.
Volumul normal al lacrimilor este de aproximativ 6,2 µl iar debitul secreției este de 1,2
µl/min, ceea ce reprezintă o refacere a volumului lacrimal în procent de 16% în fiecare minut.
Producția și concentrația lacrimală vari ază considerabil în funcție de diverși stimuli. Scăderea
reacției de răspuns se corelează cu scăderea producției lacrimale odată cu vârsta. [43]
Anomaliile filmului lacrimal reprezintă o sursă de iritație pentru pacient; în ciuda
prevalenței crescute a ace stor boli, numeroase aspect e privind etiologia nu sunt cunoscute; testele
de diagnostic sunt limitate și nespecifice iar tratamentul este inadecvat. Aceste ano malii rezultă din
numeroase cauze; un diagnostic co rect cu analiza tuturor factorilor agravanți v a permite
clinicianului căutarea și găsirea celor mai potrivite soluții terapeutice. [13] Aceste tulburări își pot
avea originea într -o secreție lacrimală cantitativ anormală, în stabilitatea redusă a filmului lacrimal,
în anomalii calitative ale secreției lacrimale etc.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
14
Din punct de vedere clinic este utilă clasificarea în: anomalii ale volumului și compoziției
filmului lacrimal și anomalii ale stabilității filmului lacrimal.
2.1.1. Hiposec reția lacrimală
1. HIPOSECRE ȚIA APOAS Ă
Reducerea volumului lacrimal este cea mai frecventă anomalie a filmului lacrimal , fiind
cauzată de scăderea secreției și/sau creșterea vitezei de evaporare.
1.1. Scăderea secre ției apare in:
Afec țiuni congenitale: sindromul Riley -Day, aplaz ia sau hipoplazia glandei
lacrimale, displazia anhidrotic ă ectodermal ă, neuropatia senzorial ă familial ă cu anhidroz ă,
neoplazia endocrin ă multiplă, sindrom Adie, hiposecre ție paralitic ă.
Afec țiuni câștigate :
-afecțiuni locale: dacriocistite, traumatisme, iradiere, leziuni limfoepiteliale benigne,
paralizia perechii a VII -a de nervi cranieni, blefarite, arsuri chimice.
-boli autoimune: artrit ă reumatoid ă, lupus eritematos diseminat, poliarterit ă nodoas ă,
tiroidita Hashimoto, polimiozite etc.
-boli hematopoietice: limfom, purpur ă trombocitopenic ă, hipergamaglobulinemie,
macroglobulinemia Waldenström.
-alte boli sistemice: boala celiac ă, sarcoidoz ă, fibroz ă pulmonar ă, boli cro nice hepato –
biliare, amiloidoz ă, boal ă grefă contra gazd ă.
Medicamente: anticolinesterazice, antihistaminice, antidepresive tri ciclice,
inhibitori MAO, betablocante, hidroclorotiazide, contraceptive orale, a ntidiareice,
tiobendazol, agen ți antiparkinsonieni, agen ți antineoplazici, retinoizi etc. [14]
1.2. Creșterea vitezei de evaporare: utilizarea instala țiilor de aer condi ționat pe timpul verii,
lipsa u midit ății din cursul ierni i; indivizii ce lucreaz ă în spații închise (avioane, submarine)
sunt în mod particular predispuși spre un sindrom de ochi uscat; clipitul rar determină o
evaporare excesivă și o reducere a volumului lacrimal . [19,21,24]
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
15
Nu se cunoaște debitul secretor minim capabil să mențină filmul lacrimal normal.
În circumstanțe favorabile, o rată scăzută a secreției (0,1 µl/min) poate menține filmul
lacrimal normal. [22]
Diagnosticul hiposecretiei apoase se precizează cu ajutorul următoarelor teste [28]:
-testul Schirmer ;
-testul J ones: valori mai mici de 5 mm în 5 minute sunt considerate evident patologice;
-osmolaritatea lacrimilor este crescută (în keratoconjunctivita uscată atinge valori de
330-340 mOsm/litru);
-doza rea lizozimului prin tehnica de “immunoassay”;
-dozarea lactoferinei c u testul de imunodifuzie radial ă.
2. HIPOSECRE ȚIA DE MUCIN Ă
Generează anomalii în menținerea stării de umiditate continuă a suprafeței ocular e. Din
punct de vedere clinic, aprecierea stării de umiditate se realizează prin determinarea timpului de
ruptură al filmului lacrimal (break up time); acesta poate fi anormal și în prezența unui volum
adecva t al secreției lacrimale. Mucina este produsă de celulele conjunctivale cupuliforme, dar studii
recente nu au demonstrat o corelație directă între conținutul de mucină și densitatea acestor celule.
Ea este prezentă sub formă dizolvată în lacrimi și sub formă nedizolvat ă ce se adună în fundul de
sac conjunctival. [10]
Boli ce se insoțesc de hiposecreție de mucină :
-disfuncț ia celulelor cupuliforme: deficiența vitaminei A, arsuri chimice, pemfigoid cicatricial,
sindromul Stevens -Johnson, trahom;
-hiposecreț ia indusă de medicamente: practolol, ecotiopat și fosfolin -iodid.
Diagnosticul alterari lor stratului lacrimal mucos se bazează pe utilizarea unor teste special e: timpul
de ruptură al filmului lacrimal, testul Dohlman, testul Ferning.
Timpul de ruptură al filmului lacrimal indică faptul că din punct de vedere cantitativ și
calitativ compon enta mucoasă este normală; ori ce deficiență a secreției mucoas e determină o
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
16
reducere a timpului de ruptură. Ipotetic, se admite că în hiposecretia mucoasă, în anumite zone
stratul mucos lipsește, fiind înlocuit cu lipide incapabile să suporte filmul lacrim al; în aceste zone
se produce ruptura filmului lacrimal. O valoare de 10 secunde sau mai mică indică în mod clar o
anomalie a filmului lacrimal , indusă probabil de o deficiență mucoasă. [16]
O variantă neinvazivă utilizează metoda grilelor : testul utilizează un instrument numit
toposcop care seamăn ă cu un perimetru cu cupolă; se plasează capul pacientului în montura
aparatului și se proiectează o grilă pe filmul lacrimal; grilele se observă prin telescop de către
observator; distorsiunea grilelor se mnifică ruperea filmului lacrimal. Nu sunt necesare
fluoresceină, anestezice sau substanțe conservante pentru a efectua acest test .
Testul Dohlman constă în plasarea unei hârtii speciale (similar celei utilizate pentru testul
Shirmer) colorate cu metoda PA S pentru a demonstra prezența glicoproteinelor: colorarea ei este
direct corelată cu conținutul în glicoproteine al filmului lacrimal.
Testul Ferning constă în preluarea (din fundul de sac conjunctival inferior) mucusului
lacrimal cu o spatulă și dispe rsarea lui pe o lamelă, lăsând să se usuce la temperatura camerei; după
câteva minute se evaluează cu ajutorul microscopului cu contrast de fază: se descriu 4 tipuri de
cristalizare :
-tipul I: cristale cu o distribu ție ramificat ă, fără spații goale;
-tipul II: cr istale bine definite dar mai pu țin abundente;
-tipul III: grupuri mici de cristale cu spații libere între ele;
-tipul IV: absen ța cristalizarii, prezen ța unor grupuri mici de material amorf sau filamentos.
Tipurile I si II sunt caracteristice ochiului normal, tipur ile III si IV pot fi observate în
keratoconjunctivita sicca.
3. HIPOSECRE ȚIA DE LIPIDE
Hiposecretia de lipide apare în: absența congenitală a glandelor meibomiene (element
component al tabloului clinic al displaziei ectodermale), distru gerea glandelor meibomiene prin
utilizarea excesivă de instilații oculare, în spălarea excesivă a ochilor. Hiposecretia lipidelor
lacrimale crește rata de evaporare a lacrimilor și conduce la subțierea corneei. [7]
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
17
2.1.2. Hipersecreția lacrimală
1. HIPERSECRE ȚIA LACRIMAL Ă GLOBAL Ă
Hipersecreția lacrimală globală poate fi cauzată d e afectarea drenajului (hiperl ăcrimare prin
stagnare) sau poate fi o hipersecreție reală, activă .
1.1.1. Lăcrimarea prin stagnare se datorează blocajului sistemului de drenaj , pornind de la
punctu l lacrimal până la deschiderea canalului lacrimonazal în fosa nazală. Blocajul
poate rezulta dintr -o obstrucție directă a căilor lacrimale (congenitală, inflamatorie,
traumatică sau tumorală) sau de o obstrucție indirectă a acestora: e versarea punctului
lacrimal, existența unui repliu conjunctival ce ocupă diedrul lacrimilor împiedicând
funcționarea normală a barierei lipidice a scurgerii lacrimilor, lagoftalmia paralitică etc.
1.1.2. Hipersecreția lacrimală reală, activă poate fi generat ă de:
Cauze evidente:
-iritația trigeminală : inflamații și infecții ale mucoasei nazale, pleoapei, conjunctivei, corneei,
uveei și chiar retinei;
-intoxicație lacrimogenă : aer contaminat cu fum, detergent conținând formaldehidă, acroleina,
bioxid de sulf, peroxiacetil nitrat, peroxibenzoil nitrat;
-medicamente : substanțe muscarinice, simpaticomimetice, antihipertensive (rezerpină, hidralazină,
diazoxidul), marijuana, fluorouracil, nitrofurantoin, sulfatiazol, histamină;
-stări alergice ;
-expuneri voluntare sau accidentale la raze ultraviolete, frig, vânt, praf ;
Cauze dificil de evidențiat :
-din sfera ORL : afec țiuni nazosinusale, rinite vasomotorii, devia ții ale septului nazal, hipertrofia
cornetului mijlociu;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
18
-neurogene : fenomenul Martin Amat, hemiatrofia fa cială progresiv ă, boala Parkinson, encefalite,
stări pseudobulbare, tabesul, crize de hemispasm facial;
-ticul dureros al feței ;
-sindromul Charlin, sindromul Sluder.
Lăcrimarea esențială, und e nu există o cauză decelabilă ș i care deseori induce reacții
paradoxale față de apariția unui sindrom de ochi uscat.
2. HIPERSECRE ȚIA DE MUCIN Ă
Hipersecreția de mucină este rezultatul unei producții excesive sau a creșterii
concentrației într -un sindrom de hiposecreție apoasă; creșterea producției de mucină apare în
ochii inflamați, în stări alergice, în ochii cu corpi străini, cu fire de sutură sau lentile de contact.
Această hipersecreție poate determina plăci mucoase ce interferă cu vederea și reprezintă un
mediu propice pentru proliferarea microbiană . [10]
3. HIPERSEC REȚIA DE LIPIDE
Hipersecreția de lipide apare în meibomite; ea diminuă capacitatea de umectare a
lacrimilor prin contaminarea suprafeței corneene cu material hidrofil .
2.1.3. Sindroame ale ochiului uscat – aspecte clinice
1. OCHIUL USCAT
Patogenie
Există numeroase dovezi că patogeneza keratocon junctivitei uscate este foarte complexă și
că numeroși factori exogeni și endogeni sunt responsabili pentru dezvoltarea anomaliilor filmului
lacrimal și ale suprafeței oculare. [1,37]
Sunt trei procese patologice ce joacă un rol esențial în geneza keratoconjunctivitei uscate :
-alterarea filmului lacrimal ;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
19
-alterarea epiteliului determină modificarea secreției lacrimale ;
-inflamația . [35]
Clinica
Ochiul uscat (dry eyes, l`oeil sec) se caracterizează prin apariția unei senzații de arsură, de
obicei la ambii ochi, chiar atunci când ochii sunt închiși. [1] Uneori, o perioadă de lăcrimare
paroxistică reflexă precede cu câțiva ani uscăciunea mucoasă. Durerea se exacerbează la
deschiderea palpebrală în cursul nopții, fapt de terminat de reducerea și rarefierea filmului lacrimal
în absența stimulului normal al secreției lacrimale (lumina). Uneori durerile sunt atât de violente
încât bolnavul deschide pleoapele cu degetele, această manevră fiind urmată de persistența durerii
timp de 1 -2 ore. Chiar dacă aceste elemente ce caracterizează durerea sunt specific e sindromului
de ochi uscat, nu trebuie uitat faptul că fenomene similar e au loc în eroziunea recidivantă a corneei
și în inocluzii palpebrale nocturne. [20]
Alte simptome: fot ofobie, senzație de corp străin ce rulează continuu sub pleoape (are
semnificația unei a tingeri corneene de tip punctat ), ce nu dispare după a dministrarea unui colir
sedativ , ba chiar se intensifică dar dispare sub acțiunea pur mecanică a unor produse ce nu conțin
elemente farmacologice active; această “sedare” corneană realizată prin instilarea de metilceluloză
reprezintă un test cu bună valoare diagnostică. [3,32]
Toate ace ste simptome sunt exacerbate de cititul prelungit, de vizionarea unor programe de
televizor, filme sau de orice activitate care implică o anumită concentrare vizuală. Atmosfera
poluată, vântul, temperaturile scăzute, fumul de țigară au același efect .
Exame nul la lampă cu fantă relevă următoarele elemente :
a. Pelicula marginală inferioară este mică (înălțimea normală a meniscului lacrimal este de
0,2-0,3 mm) ceea ce reflectă o deficien ță ce vizează volumul lacrimal; această constatare
reprezintă prima etapă în cercetarea semnelor clinice ale ochiului uscat și se caută la lampă
cu fantă utilizând lumina difuză a camerei (deci nu lumina biomicroscopului);
b. Hiperemie conjunctivală; roșeață difuză a conjunctivei bulbare, roșeață în aria fantei
palpebrale ;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
20
c. Iritația conjunctivei palpebrale, pliu al conjunctivei temporale ;
d. Prezența mai mult sau mai puțin abundentă a unor micelii lipidice pe suprafața
corneoconjunctivală și în menisc;
e. Existența unor benzi de mucină sau a unei rețele mucinoase mai mult sau mai puțin dens e,
precornean sau în fundul de sac conjunctival ;
f. Mici eroziuni și infiltrate corneene.
La nivelul pleoapelor se poate observa:
a. Pierderea reflexului de privire care es te instabil, cre șterea frecven ței clipitului, fiind vorba
de o exagerare a acestuia odată cu ocluzia palpebral ă forțată;
b. O hiperemie a marginilor libere;
c. O mas ă albicioas ă spre buza posterioar ă a marginii libere;
d. Lacrimile formeaz ă la nivelul punctelor lacrimale un menisc (la persoanele normale are un
nivel orizontal).
Forme clinice
FORMA DEGENERATIVĂ: trăsătura esențială constă în faptul că toate componentele
esențiale ale lacrimilor sunt reduse; de asemenea, boala se manifestă continuu deși sunt
fluctuații în severitatea simptomelor .
-semne subiective: senzația de corp străin, arsură, pru rit, durere moderată, senzație de ochi
uscat, fotofobie, tulburări vizuale .
-semne obiective: congestia 2/3 inferioare a conjunctivei, leziuni epiteliale corneene (rar), testul
Schirmer redus, secreția bazală redusă , testul roz Bengal alterat, testul Fern ing III -IV.
FORMA EXSUDATIVĂ: caracteristica principală a acestei forme clinice constă în faptul
că simptomele clinice se asociază cu creșterea secreției unora sau a tuturor constituenților .
-semne subiective: senzația de corp străin, arsură și prurit, lăc rimare, senzație de ochi “obosit”,
dificultate la deschiderea ochilor la trezire .
-semne obiective: congestia 2/3 inferioare a le conjunctivei, prezența mucusului în fundul de
sac conjunctival și în unghiul intern, testul Schirmer alterat (obișnuit crescut) , secreție bazală
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
21
normală sau redusă, timpul de ruptură al filmului lacrimal moderat sau redus, testul roz Bengal
normal sau alterat, testu l Ferning normal (stadiul I și I I).
FORMA CICATRICIALĂ: se caracterizează prin apariția leziunilor cicatriciale în 1/ 3
inferioară a corneei și conjunctivei; frecvența acestei forme clinice este redusă în
keratoconjunctivita uscată primitiv ă și mult mai crescută în keratoconjunctivitele uscate
secundare .
-semne subiective: senzația de corp străin, durere, senzație severă de uscăciune oculară,
fotofobie marcată, tulburări vizuale . [23]
-semne obiective: congestie conjunctivală, pierderea luciului suprafeței conjunctivale,
cicatrizarea fundurilor de sac conjunctivale, nubecule situate în 1/3 inferioară a corneei, testul
Schirmer redus, secreția bazală (testul Jones) marcat redusă, timpul de ruptură al filmului
lacrimal este foarte redus , testul roz Bengal pozitiv, testul Ferning tip IV.
Histopatologie
Caracteristicile histopat ologice esențiale sunt prezentate în următoru l tabel:
Tabelul II Forme histopatologice ale ochiului uscat
FORMA
DEGENERATIV Ă FORMA
EXSUDATIV Ă FORMA
CICATRICIAL Ă
Epiteliu Subțire Edematos Subțire
Microvilli Redu și Elonga ți Redu și
Spații intercelulare Normale Mari (l ărgite) Lărgite
Vezicule secretorii Reduse Numeroase Reduse
Celule cupuliforme
(num ăr) Redus Crescut Redus
Mucusul produs de
celulele cupuliforme Redus Abundent Redus
Leucocite Puține Numeroase Numeroase
Membrana bazal ă Normal ă Normal ă Îngroșată
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
22
Metode de diagnostic
TESTE CLINICE
Testul cu roz Bengal este util în diagnosticul keratoconjunctivitei sicca. Utilizarea unei
soluții 1% permite să se evidențieze mucusul și celulele epiteliale devitalizate; în formele ușoare
este atinsă doar conjunctiva iar în formele severe apare și afectarea corneană; sediul interpalpebral
al zonelor colorate sugerează ipoteza diagnostic ă de ochi uscat . [15]
Este foarte util ca analiza rezultatelor acestul test să se facă în felul următor: se divide
suprafața oculară în trei zone (internă, corneană, externă) și se înregistrează intensitatea și suprafața
fixate de colorant în fiecare zonă utilizând o scală de la 0 la 3; fiecare ochi poate avea scorul maxim
de 9, dacă colorația cu roz Bengal este maxim ală în cele trei zone. Un scor e gal sau mai mare de 3
este considerat anormal. [41]
Trebuie remarcat că în mod frecvent două situații induc rezultate fals poz itive:
-o cantitate mică de colorant se fixează pe corpul pterigionului sau pingueculei;
-dacă test ul Schirmer a fost efectuat înaintea celui cu roz Bengal, conjunctiva va menține colorantul
în aria de contact a acesteia cu hârtia de filtru .
Se știe că orice proces ce afectează epiteliul (infecțios, traumatic, toxic) poate genera un
test roz Ben gal pozi tiv, dar ceea ce este c aracteristic (chiar pat ognomonic) este aspectul colora ției:
ea constă din două triunghiuri conjunctivale cu baza la limb asociate (în cazurile severe) cu o bandă
corneană ce leagă cele două triunghiuri.
Același principiu este utili zat de Norn, care folosește verde de lisamină 1%; avantajul
acestei variante constă în faptul ca lisamina nu determină iritație oculară .
Testul Schirmer estimează producția lacrimală, fiind foarte util în demonstrarea capacității
glandei lacrimale de a produce reacții reflexe. [9]
Testul Schirmer tip I măsoară secreția totală și creșterea de bază a secreției reflexe; în
condiții normale hârtia de filtru Wh atman este umectată pe o întindere de 10 -30 mm la sfârșitul
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
23
celor 5 minute. Testul este extreme de specific dacă se consideră patologice valori sub 3 mm; dacă
se consideră că limită inferioară a secreției normale este reprezentată de umidifierea a 5, 5 mm d e
hârtie de filtru, eroarea ajunge la 16%.
Testul secreției bazale (se anesteziază fundul de sac conjunctival inferior) măsoară secreția
lacrimală în condiții de repaus; când ea este sub 3 mm după 5 minute, secreția bazală este
considerată anormală (totuș i administrarea unui anestezic înaintea testului Schirmer nu supreseaz ă
complet reflexele lacrimale ci doar deprimă inițierea ei ).
Testul Schirmer tip II (măsoară secreția reflexă) se consideră patologic când, după 2
minute, hârtia de filtru se umectează pe o lungime mai mică de 15 mm.
Timpul de ruptură al filmului lacrimal apreciază stabilitatea corneană a acestuia: se
introduce în fundul de sac conjunctival o picătură de fluoresceină, se cere pacientului să clipească
de câteva ori după care va privi înt r-un punct fix situat în fața lui; intervalul de timp scurs între
ultima clipire și apariția primei rupturi a filmului lacrimal acoperind corne ea reprezintă valoarea
acestui timp. El este considerat anormal când este mai mic de 10 secunde. [16]
Sunt necesa re câteva precizări în vederea creșterii acurateței acestui test:
-examinatorul nu trebuie să atingă pleoapele pacientului și nici acesta să încerce să -și ridice
artificial pleoapele;
-zona de rupere a filmului lacrimal trebuie să apară la întâmplare, evi tându -se înregistrarea
ruperii în zone ridicate sau neregulate ale epiteliului;
-soluțiile de fluorescein ă ce conțin substanțe conservante reduc în mod artificial timpul de
ruptură .
TESTE BIOLOGICE
Osmolaritatea lacrimilor pare să fie un test sensibil , dar necesită o dotare particulară.
Osmolaritatea crește ori de câte ori secreția lacrimală este redusă sau evaporarea este exagerată. Ea
se determină prin colectarea lacrimilor (înaintea refluxu lui lacrimal) într -o micropipet ă și
precizarea timpului de în ghețare. O osmolaritate mai mare de 312 miliosmoli/litru este un indiciu
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
24
evident al sindromului de ochi uscat. Testul are o specificitate de 84% și o sensibilitate de 76%
chiar în populațiile cu o prevalență scăzută a ochiului uscat . [12]
Dozarea lizozimul ui lacrimal denotă o scădere a concentrației în ochiul uscat. Testul
constă în pla sarea hârtiei de filtru umectat ă cu lacrimi într -un mediu geloză -agar unde lizozimul
distruge perete le bacterian al micrococusului. Cu cât concentrația lui este mai mare, cu atât liza
bacteriană va fi mai mare . Erorile sunt legate de numeroși factori: concentrația lizozimului variază
cu vârsta; ea este scăzută și în infecțiile cu herpes simplex, conjunctivitele bacteriene, malnutriție,
iritații oculare .
Dozarea lactoferinei la crimale indică valori scăzute în ochiul uscat. Atât secreția bazală
cât și cea reflexă sunt măsurate și se com pară cu procentul de lactoferin ă găsit.
În concluzie, putem aprecia că niciunul din aceste teste nu are un coeficient de validitate
înalt (expresie a combinării specificității și sensibilității). În timp ce testul Schirmer și roz Bengal
sunt foarte specifice (100%) , ele au o sensibilitate redusă (10% și respectiv 58%). Cele mai
sensibile teste sunt osmolaritatea lacrimilor (76%) și dozarea l actoferinei (96%).
În ultima vreme s -au propus și alte teste cantitative: metoda col orimetric ă, fluorometric ă,
radioizotopică. Aceste teste sunt suficient de precise , dar necesită o aparatură foarte sofisticată și
foarte scumpă, de unde și utilizarea lor foarte restrânsă, în centre înalt specializate . [15]
Teste citologice:
-tehnica amprentei conjunctivale : discuri celulare din celuloză acetat sunt plasate pe suprafața
conjunctivală timp de 2 secunde și menținute sub o presiune constantă (40 -60 gm); specimenele
obținute sunt fixate și colorate cu reactivul Schiff; fiecare specimen este gradat (de la 0 la 3) în
funcție de numărul celulelor cupuliforme; orice specimen ce este gradat 2 sau 3 este considerat
anormal ;
-biopsia glandei lacrimale nu este dificil de efectuat; dacă la examenul histologic se constată
prezența a cel puțin unei aglomerări de 50 de limfocite/ 4mm², această echivalează cu diagnosticul
de sindrom Sjögr en;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
25
-biopsia glandelor salivare (din buza inferioară) este mai sigură și mai comodă decât biopsia
glandei lacrimale; atunci când există cel puțin o grupă de 50 limfocite/ 4mm² (scorul ≥1),
diagnosticul de sindrom Sjögren se impune .
2. OCHIUL USCAT ÎN SECTOR
Ochiul uscat în sector îmbracă numeroase aspecte clinice:
Localizarea unilaterală a sindromului de uscăciune oculară ;
Zone ocular e uscate: aici timpul de ruptură al filmului lacrimal este redus spre 0. Aceste
zone pot avea diverse leziuni: eroziuni, edem, ulcere etc., ce nu au legătură cu ochiul uscat.
Există numeroase situații când keratoconjunctivita uscată este la început localizată ș i unde
leziunile de tip punctat rup rapid filmul lacrimal .
Dellen -ul reprezintă o excavație regulată a corneei ce apare în tr-o zonă uscată; absența
localizată a filmului lacrimal precornean determină evap orarea exagerată și “ încurajeaz ă”
tendința normală a parenchimului cornean de a se deshidrata fără a pierde din structură.
Uneori aceste fosete reduc cu ¾ grosimea corneei în acea zonă și este surprinzător să se
sesizeze într -o singură zi dispariția lor atunci când, prin diverse mijloace terapeutice,
evaporarea lacrimilor a fost redusă .
ALTE MANIFESTĂRI CLINICE
Compararea diverselor trăsături ale acestor afecțiuni este preze ntată în tabelul de mai jos.
Între keratoconjunctivita sicca și și aceste manifestări există o relație de determinism reciproc,
fiecare din ele putând reprezenta (până la un punct) forme clinice ale sindromului de ochi uscat .
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
26
Tabelul III Trăsături clin ice în sindromul de ochi uscat
Simptome Keratoconjunctivit
a sicca Blefarite Keratoconjunctivit
a toxic ă Keratoconjunctivit
a alergic ă
Senza ție de corp
strain +++ + +++ +
Arsur ă + +++ +++ +
Prurit – – – +++
Fotofobie ++ ± ++ ±
Cruste
palpebrale ± ++ ± ±
Agravarea
simptomelor Seara La trezire Când se utilizeaz ă
medicamente Sezonier
Ameliorarea
simptomelor Diminea ța Amiaza Când nu se
utilizeaz ă
medicamente
Secre ție mucoas ă ++ +++ ± +++
Efectul LA cu
conservant Agraveaz ă Amelioreaz
ă Agraveaz ă Amelioreaz ă
Efectul LA f ără
conservant Amelioreaz ă Amelioreaz
ă Agraveaz ă Amelioreaz ă
Efectul
antihistaminicelo
r (sistemic) Agraveaz ă ± ± +
Efectul
anticolinergicelo
r (sistemic) Agraveaz ă ± ± ±
Boli asociate Colagenoze
Sindrom Sjögren Acneea
rozacee
Dermatite – Dermatita atopic ă
*LA= lacrimi artificiale; dupa Nelson JD (1994)
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
27
3. SINDROAME CONGENITALE DE OCHI USCAT
Sindroamele c ongenitale de ochi uscat includ o multitudine de tablouri clinice care depășesc
cadrul limitat al abordării acestei probleme . [1]
Sindromul Riley -Day este o disautonomie familială caracterizată prin semne generale,
modificări ale fanerelor, ale dinților, displazie facială, modificări ocular e care se traduc prin
aplaz ia sau absența glandelor și punctelor lacrimale, distrofie vacuolară sau punctiformă a
corneei, anestezia corneană. Administrarea de metacolin 2,5% în instilații ocular e
determină mioză .
Displazia ectodermică anhidrotică se caracterizează prin anomalii ale epidermului și
anexelor cu sau fără atingerea alt or organe de origi ne ectodermic ă. Pe plan ocular , bolnavul
acuză fotofobie și scăderea acuității vizuale precum și dispariția sensibilității corneene.
Examenul obiectiv relevă absența funcționării glandelor Meibomius, cili rari și foarte puțin
dezvoltați .
Sindromul Sjögren congenital este foarte rar și are o ereditate imprecisă .
4. SINDROMUL SJ ÖGREN
Se caracterizează printr -o triadă clasică: ochi uscat (keratoconjunctivita uscată), gură uscată
(xerostomie) și boli ale țesutului conjunctiv. De cele mai multe ori, acest sindrom este incomplet ,
dar termenul nu tr ebuie să definească leziunile iz olate de ochi uscat . [25,39]
Etiopatogenie
Deficiența lacrimală și salivară este cauzată de infiltrația limfoplasmocitar ă a glandelor
lacrimale și salivare. Biopsia glandelor la nivelul buzelor și vălului palatin indică modificări
similare cu cele de la nivelul glandelor lacrimale, prin aceasta ea facilitând diagnosticul. [34]
Una din cele mai controversate probleme o reprezintă relația dintre sindromul Sjögre n și
anomaliile imunologice. Aproximativ 50% din tre acești pacienți au hipergamaglobulinemie cu
inversarea tuturor claselor de imunoglobuline. Gamapatiile monoclonale sunt prezente în mod
frecvent, la fel complexele immune și autoanticorpii. La majoritatea pacienților cu sindrom Sjög ren
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
28
s-au evidențiat: factorul r eumatoid, factorul antinuclear și anticorpii împotriva ribonucleoproteinei
La (SS -B). Un alt anticorp împotriva ribonucleoproteinei este SS -A; el este prezent la majoritatea
pacienților cu complica ții sistemice deosebite ale sindromului Sjögren. La acestea se adaugă faptul
că femeile cu anticorpi SS -A vor naște copii ce vor avea riscul unor defecte grave de conducere
cardiacă .
Patogeneza acestui sindrom este necunoscută. S -a observant o incidență în altă a HLA -DW3
și a anticorpilor împotriva canaliculelor salivare. Unii autori consideră că virusul citomegalic ar
juca un rol esențial în dezvoltarea sindromului Sjögren, deoarece au evidențiat un nivel foarte
ridicat de anticorpi împotriva virusului cito megalic la acești pacienți. [39]
Sindromul Sjögren este singura boală autoimună în care riscul relativ al dezvoltării
limfoamelor nonhodkiniene și al altor tumori mediate de limfocitele B este de 44 de ori mai crescut
decât la normali. Diferite clone celul are tip B se dezvoltă în cursul bolii, ceea ce explică trecerea
din prelimfoame spre limfoame nonh odkiniene. Unii autori propun ca în prezența unui sindrom
Sjögren să se aprofundeze investigațiile imunohistochimice în vederea detectării precoce și a
tratam entului acestor sindroame limfoproliferative .
Nu trebuie exclus rolul factorilor neuroendocrini în scăderea funcțiilor glandulare. Un
pacient cu boală precoce poate fi “aruncat” într -un sindrom sever de ochi uscat, fie prin utilizarea
unei medicații anticolinergice , fie prin fenomene psihice (anxietate, depresie) ce stimul ează
activitatea anticoline rgică.
Diagnostic
Acest sindrom include două forme: forma primară izolată (ochi și gură uscate) și forma
secundară de ochi uscat și/sau gură uscată asociată cu boli sistemice autoimune .
forma primară interesează sexul feminin în 90% din cazuri și debutează obișnuit după 40
de ani. Primele simptome sunt artralgiile și artritele ce relevă boala în 50 -65% din cazuri;
urmează apoi pusee de parotidită, gură uscată și xeroftlamie .
Atingerea oculară se manifestă prin simptomele și se mnele des crise la ochiul uscat, la care
se adaugă modificările corneei periferice.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
29
Infiltrația corneană periferică este prezentă la 10% din pacienții cu sindrom Sjögre n;
bolnavii acuză durere intensă , fotofobie; examenul biomicroscopic relevă infiltrate subepiteliale
unice sau mult iple, de culoare alb -cenușie, iz olate sau cu tendință la confluare; epiteliul supraiacent
poate rămâne intact sau se poate rupe conducând la apariția unui ulcer. Aceste infiltrate reprezintă
depozite locale de complexe imune sit uate în periferia corneei și/sau în capilarele terminale
limbice; ele răspund favorabil tratamentului de scurtă durată cu corticosteroi zi, tratament care
trebuie inte rupt imediat după dispariția leziunilor. [14]
Alte modificări corneene periferice în sindr omul Sjögren sunt: ulcere corneene periferice,
subțiere corneană, perforația corneei. [6]
Atingerea glandulară externă este cea mai frecventă și cea mai elocventă din punct de
vedere clinic. Inițial pacientul se plânge de uscăciunea gurii cu necesitatea um ectării frecvente a
buzelor iar mai târziu resimte senzația de arsură la nivelul gingiilor și limbii. Xerostomia este
evidențiată paraclinic prin diverse tehnici; cele mai specifice sunt dozarea imunoglobulinelor
salivare (66%) și biopsia labială (80% ).
Frecvent se asociază cu alte afectări ale glandelor exocrine, căilor respiratorii superioare,
mucoasei esofagiene, mucoasei gastrice, pancreasului, mucoasei vaginale.
Atingerea articulară îmbracă aspectul unei po liartrite fără semne de distrucț ie osoasă și
răspunde favorabil la medicaț ia antiinflamatorie nesteroidic ă.
Atingerile viscerale sunt reprezentate de fenomenul Raynaud (apare în 20% din cazuri),
erupții cutanate (purpură și urticarie), adenopatie, splenomegalie (20%), anemie (40%). La acestea
se ada ugă manifestările pulmonare (infecții bronhopulmonar e, atelectazie pulmonară , sindrom
restrictiv, pneumonie interstițială limfocitară), manifestări renale (anomalii tubulare cu acidoză,
hipocloremie, nefrocalcinoză și osteomalacie, glomerulonefrite prolife rative etc), manifestări
neurologice (neuropații periferice, afectarea trigemenului, meningoencefalită), vasculite.
Funcția limfocitară este afectată; surprinzător, mult mai multe neoplasme limforeticulare
apar în forma primară a sindromului Sjögren decât în cea secundară.
Forma secundară reprezintă aproximativ 50% din totalul pacienților cu sindrom Sjögren.
Cele mai frecvente afecțiuni autoimune cu care se asociază acest sindrom sunt: poliartrită
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
30
reumatoidă, sclerodermia, lupusul eritematos diseminat, co lagenoze mixte, tiroidită
Hashimoto, polidermatom iozite, ciroză biliară primitiv ă, hepati tă cronică autoimună,
colagenit ă sclerozantă .
Diagnostic de laborator
Investigațiile paraclinice includ determinarea:
-VSH : apare crescut în cel puțin 80% din cazuri;
-hipergamaglobulinemie policlonal ă; creșterea se realizează pe seama IgG;
-20% din pacienții cu sindrom Sjögren au crioglobulinemie, în timp ce numai 10% din tre pacienții
purtători de crioglobulinemie au sindrom Sjög ren;
-anticorpii antinucleari: anticorpii anti SS -A sunt prezenți la 8 -88% din tre pacienți, pe când
anticorpii anti SS -B sunt prezenți în 20 -71% din cazuri.
-dozarea anticorpilor antitiroidieni, antimitocondriali etc;
-complementul seric este scăzut;
-prezența complexelor imune circulante;
-β2 microglobulina este crescută atât în formele primitive cât și în cele secundare;
-evidențierea expresiei antigenice HLA -DR prin tehnica anticorpilor monoclonali ;
-evidențierea proteinelor de stres (heat -shock proteins).
Investigațiile citologice cuprind:
-biopsia mucoasei bucale
-biopsia conjunctivală
-amprenta conjunctivală : este o tehnică simplă, neinvazivă și rapidă ce permite studiul citologic,
numărătoarea mucocitelor și analiza imunologică. Tehnica constă în plasarea 1/2 disc de filtru
milipor pe conjunctiva bulbară superioară pentru 5 secunde; se retrage filtrul și se fixe ază pe un
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
31
suport de glutaldehidă , după care se efectuează microscopia optică, electr onică și analiza
imunologică .
Cele mai importante constată ri histopatolog ice sunt: keratinizarea suprafe ței conjunctivale,
anizocitoza, condensarea nucleului, fractura nucleului, vacuolizare a citoplasmei, reducerea
densit ății mucocitelor , prezen ța unor muc ocite gigante etc.
-determinarea debitului de secre ție al glandei parotide poate fi util ă în diagnosticul xerostomiei;
CT-scan, sialografia glandei parotide su nt eficiente în aprecierea func ției glandei salivare.
Diagnosti cul pozitiv: clasic se admite c ă sunt suficiente dou ă din cele trei anomalii capitale
(xeroftalmie, xerostomie, boli de colagen asociate) pentru a stabili diagnosticul de sindrom
Sjögren. [18] Este clar c ă asocierea primelor dou ă anomalii nu este suficient ă, atâta vreme c ât
numeroase med icamente sau afec țiuni neurologice pot intre ține o usc ăciune bucal ă sau salivar ă.
Exist ă diverse modalita ți de precizare a diagnosticului , luând în discu ție criteriile majore și minore
propuse de Kaplan, de Liotet etc.
Criteriile San Francisco
Sindromul Sjögren este definit prin prezența keratoconjunctivitei uscate + modificări
histologice ale glandei salivare (prezența a cel puțin unui focar de sialoadenita -50-100 limfocite/
4mm² ).
Criteriile San Diego
A. Sindromul Sjögren primar *
a. Simptome și semne obiective ale ochiului uscat
1. Test Schirmer sub 8 mm la 5 minute;
2. Test cu roz Bengal pozi tiv pe cornee sau pe conjunctiv ă.
b. Simptome și semne obiective ale usc ăciunii gurii
1. Scăderea debitului glandei parotide;
2. Anomalii ale glandelor salivar e (mai mult de dou ă focare de sialoadenit ă pe un
specimen ce intereseaz ă patru lobuli).
c. Prezen ța unor afec țiuni autoimune
1. Factor reumatoid ≥ 1/320 sau
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
32
2. Anticorpi antinucleari ≥ 1/320 sau
3. Prezen ța anticorpilor anti SS -A sau anti SS -B.
B. Sindromul Sjögren secundar : semne și simptome ale s indromului Sjögren plus constat ări
clinice ce precizeaz ă diagnosticul de lupus eritematos si stemic.
C. Se exclud: sarcoid oza, limfom preexistent,, AIDS și alte cauze de keratoconjunctivit ă sicca
sau m ărirea glandei lacrimale.
*sindromul Sjögren este sigur c ând sunt prezente criteriile a, b si c; s indromul Sjögren este
probabil și nu necesit ă biopsia glandei salivare a c ărei func ție poate fi apreciat ă prin
scăderea debitului de secre ție.
Criteriile de la Copenhaga
Includ numai observații le clinice și nu necesită biopsia și determinarea autoanticorpilor.
Pentru Liotet și colab (1987) , o listă simplă formată din 6 criterii ar satisfice necesitățile impuse de
un diagnostic corect; ei listează 3 criterii legate de atingerea glandulară (xeroftalmia, xerostomia și
biopsia labială) și 3 criterii leg ate de atingerea extraglandulară (poliartri tă reumatoidă, afecțiuni
autoimune asociate și anomalii imunologice reprezentate de hipergamaglobulinemie, factor
reumatoid, crioglobulinemie, factor antinuclear, anticorpi antitiroidieni, anticorpi
antimitocondriali). Pentru diagnosticul sindromului Sjögr en sunt necesare cel puțin câte un
simptom din fiecare categorie.
Tabelul IV. Diagnosticul diferențial între sindromul Sjögren primar și secundar (Smolin, 1994)
Const atări Sindrom Sjögren primar Sindrom Sjögren secundar
Keratoconjunctivita uscat ă
sever ă 61% 18%
Infiltrarea glandei salivare 81% 14%
Durata medie a simptomelor
(ani) 4,5 2,9
Debitul de secre ție al glandei
parotide (µl/min) 1,2 3,6
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
33
Num ărul mediu al inf iltratelor
pe 4 mm² de țesut glandular
salivar 6 3,5
Beta 2 – microglobuline
salivare (µg/ml) 4,99 2,18
Anticorpi anticanalicule
salivare 10% 67%
Complexe imune serice 85% 15%
Anticorpi antinucleari 68% 5%
HLA -Dw3 94% 6%
În concluzie, criteriile europene sunt mai elastic e decât cele americane.
Diag nosticul diferenț ial al sindromului Sjögren
Figura 4 Diagnosticul diferențial al sindromului Sjögren Boli infiltrative : limfom, hemacromatoz ă, sarcoidoz ă,
amiloidoz ă
Boli infecțioase : AIDS, hepatit ă B si C, sifilis, trahom,
tuberuloz ă
Disfuncții glandulare de cauză neurologică : scleroz ă multipl ă,
paralizia Bell, vasculite
Medicație cu efecte anticolinergice : antihipertensive
(Clonidin, Prazosin, Propanolol, Metildopa), antidepresive
(Amitriptilin, Imipramin, Doxepin, Amoxapin), antiaritmice
(Dizopiramid, Mexiletin), antiparkinsoniene (Benztropin,
Biperiden, Prociclidin), antiu lceroase (Atropin ă si derivate,
Metoclopramid), antispastice musculare (Ciclobenzaprin,
Metocarbamol), decongestionante (Efedrin ă, Pseudoefedrine)
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
34
5. KERATOCONJUNCTIVITA FILAMENTOASĂ
Keratoconjunctivita filamentoasă reprezintă o formă clinică ce indică un stadiu avansat al
sindromului de ochi uscat. Nu toate keratitele filamentoase sunt expresia clinică a sindroamelor
sicca. Diverse rapoarte indică o frec vență ce variază între 25 -95%. [3,30]
Cauzele cele mai frecvente ale keratitei filamentoase sunt prezentate în tabelul următor :
Tabelul V Etiologia keratitei filamentoase
Cauze locale Cauze generale
Keratoconjunctivita uscat ă
Keratoconjunctivita limbic ă superioar ă
Keratita lagoftalmic ă
Keratita herpetic ă
Keratita Thygeson
Keratita neurotrofic ă sau neuroparalitic ă
Eroziunea recidivant ă a corneei
Iradiere beta
Chirurgia cataractei
Ocluzia prelungit ă a ochilor
Retenț ie de co rp str ăin sub pleoapa superioar ă Diabet zaharat
Psoriazis
Displazie ectodermal ă
Dermatita atopic ă
Boala Rendu Osler
Simptomatologia clinică include: durere vie la mișcarea globilor oculari cu pleoapele
închise, senzație de corp străin, dureri violente la deschiderea matinală a pleoapelor, lăcrimare,
fotofobie.
Examenul obiectiv relevă: ochi alb fără hiper emie conjunctivală, fără rosea ța marginii
libere a pleoapelor și prezența filamentelor ce sunt vizibile pe cornee (cel mai frecvent) și pe
conjunctivă (în aria de deschidere a pleoapelor sau în fundul de sac co njunctival inferior). La
nivelul corneei, aceste filament e au o lungime de 0,3 -0,5 mm și o dispoziție variabilă: în situații
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
35
postoperatorii sunt localizate în partea superioară, în sindroamele de inocluzie nocturnă a pleoapei
sunt situate în 1/3 inferioară iar în sindroamele sicca sunt localizate în zonele uscate perilimbice.
Evaluarea leziunilor suprafețelor ocular e se realizează cu ajutorul biomicroscopului
(metodă neinvazivă) și a microscopiei electronice. Cu aceste metode este dificil să se obțină
rezultate cantitative precise și comparabile. Analiza proteinelor filmului lacrimal (utilizând drept
marker lactat deh idrogenaza, maleat dehidrogenaza și albumina ) și microscopia confocal ă în vivo
reprezintă metode noi, reproductibile și rapide ce pot intra în practica oftalmologică cotidiană . [36]
Complicații
Ulcere stromale ;
Blefarite și conjunctivite ;
Keratopatia în bandă ;
Keratinizarea este un fenomen asociat cu anomalii ale secreției mucoase și cu anomalii ale
membranelor mucoase; [5]
2.2. Anomalii ale dinamicii filmului lacrimal (tear surfacing)
Reprezintă ansamblul tulburărilor legate de răspândirea și distribuția lacrimilor la nivelul
suprafeței ocular e. O distribuție normală a lacrimilor este condiționată în ese nță de inte gritatea
anatomofunc țional ă a pleoapelor; aceasta înseamnă ocluzia corectă a fantei palpebrale, contactul
pleoapelor cu globul ocular , integritatea marginilor palpebrale. [22] Orice perturbare
anatomofunc țional ă a pleoapelor influențează negativ umectarea suprafeței corneoconjunctivale și
răspândirea lacrimilor pe ea. Anomaliile palpebrale pot interesa:
-poziția pleoapelor: entropion, ectropion, tumori, coloboame, chirurgia ptozei palpebrale;
-motilitatea palpebrală: paralizia perechii a VII -a de nervi cranieni, sim blefaron, proptoză
severă, boala Parkinson, paralizia bilaterală a perechii a V -a a nervilor cranieni, comă, sindrom
Graves;
-anomalii de suprafață: tumori palpebrale și limbice, pterigion, hemoragii subconjunctivale,
bulă de filtrație etc;
-lentile de c ontact, edem postchirurgical, cerclaj ecuatorial.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
36
Manifestarea clinică cea mai frecventă este reprezentată de dellen (singular: delle); ele apar
ca niște mici excavații pe cornee sau scleră situate în vecinătatea unei proeminențe c orneene sau
conjunctivale. S unt consecința deshidratării localizate, generate de faptul că viteza de evaporare
depășește viteza de reface re a filmului lacrimal. [38] Se diferențiază de ulcerații prin debutul lor
rapid, prin lipsa infiltrației, prin localizarea adiacentă unei proeminențe și prin prezența intactă a
epiteliului cornean, de asemenea, se vor diferenția de fosetele Gaule (din keratita neurotrofic ă) care
nu se repară după c lipire sau instilarea unei soluții de ser fiziologic, au o localizare mai centrală și
oricum sunt mai mici și mai superficiale. [42] În cazul dellen, simpla ocluzie a pleoapelor sau
instilarea de lacrimi artificiale conduce la reducerea lor după 1 -2 ore și dispariția în următoarele
24-48 ore.
În cele mai m ulte situații diagnosticul este evident; mai rare sunt situațiile când clipirea
incompletă, rară sau l agoftalmic ă sunt dificil de apreciat. În aceste circumstanțe sunt utile colorația
cu fluoresceină a co rneei care poate evidenția o keratită p unctată situată central sau în 1/2 inferioară
a acesteia, corespunzând zonei de in ocluzie. Proba terapeutică este deosebit de utilă: ocluzia
nocturnă (prin pansament ocular) conduce la dispariția leziunilor corneene î n ziua următoare. [20]
În timp, apar și alte leziuni secundare lagoftalmiei: degenerescență sferoidală, depoz it de
fier sub forma unei benzi de culoare maron etc.
Studiile histologice demonstrează că de cele mai multe ori epiteliul este intact în zona cu
dellen; mai rar se observă o diminuare a numărului sau chiar dispariția lor în această arie. Pentru
alți autori, epiteliul s uferă o degenerescență picnotică rapidă; parenchimul este deshidratat iar
corne ea este mai subțire în această zonă.
Tratamentul con stă în rezolvarea cauzei lagoftalmiei, corecția chirurgicală a malpozi țiilor
palpebrale. Majoritatea condițiilor răspund favorabil la tratamentul cu lacrimi artificiale sau pomezi
oftalmice. Pansamentul ocular, lentilele de contact terapeutice, lentilele c u cameră umedă sunt utile
mai ales în cursul nopții. În cazurile severe se recurge la tarsorafie sau acoperire conjunctivală,
metode ce asigură confort pacientului și previn ulcerația sau perforația. [17,20]
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
37
CAPITOLUL 3
TRATAMENTUL DISFUNCȚI ILOR FILMULUI LACRIMAL
Tratamentul sindroamelor de ochi uscat
1. Tratamentul medical
1.1. Lacrimile artificiale reprezintă cheia de boltă în ansamblul mijloacelor terapeutice. Ele a u rolul
substituirii lacrimilor . Scopul tra tamentului cu lacrimi artificiale îl reprezintă menținerea
suprafeței oculare în stare umedă . Această trebu ie realizată cu soluții stabile, sterile , active și
bine tolerate pen tru o perioadă mai mare de timp . Lacrimile artificiale conți n polimeri ce
formează un strat pe suprafața filmului lac rimal, împiedicând evaporarea lui . Se utilizează 4
clase de polimeri :
polisorbat 80 este puțin iritant și are marele dezavantaj că rupe filmul lacrimal ;
eteri ai celulozei (meticeluloza și derivați alcool izați ai acesteia) sunt substanțe vâscoase,
transparente și bine tolerate , asigurând o bună lubrifiere a corneei și măresc timpul de
ruptură al filmului lacrimal .
derivați polivinilici (polietilenglicol, hidroxietilceluloză) în scopul reproducerii
caracteristicilor mucusului.
polizaharidele (dext ranul, acidul condroitin sulfuric, acidul hialuronic) sunt apreciate
diferit, unii autori le includ în categoria lacrimilor artificiale, alții le definesc separat, drept
substanțe vâscoelastice.
Lacrimile artificiale conțin și substanțe conservante care a sigură sterilitatea și eficacitatea
produsului până la sfârșitul utilizării. Sunt foarte utile în special la pacienții cu forme grave de
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
38
boală, dar au marele dezavantaj al înlocuirii lor la 24 -48 de ore de la deschiderea flaconului.
1.2. Pomezile oftalmologi ce prezintă avantajul menținerii unui contact prelungit dintre principiul
activ și supraf ața oculară, dar jenează vederea , aglutinează cili i și diminuează oxigenarea
corneei . Actualmente se folosesc pomezi oftalmice fără substanțe conservante (cu risc cres cut
al infecțiilor) aplicate în cursul serii, înainte de culcare . [33]
1.3. Inserturi cu lacrimi artificiale sunt bastonașe dure, deshidratate, cu o greutate de 5 -12 mg și
o lungime de 1 -3 mm , comercializate în mici saci de hârtie cu aluminiu și sterilizate. Ele conțin
un polimer de tipul hidroxipropilcelulozei, care în prezența lacrimilor se dizolvă treptat,
eliberând polimerul în filmul lacrimal și împiedicând evaporarea lui. Aceste inserturi sunt
comercializate împreună cu un aplicator de insert cu ajutoru l căruia se preia și se plasează
insertul în fundul de sac conjunctival inferior. Aici el devine ovalar, își mărește volumul, se
dezagregă și apoi dispare. Toleranța acestor inserturi este bună iar eficacitatea lor este
superioară colirurilor. Dintre efect ele secundare semnalate , cele mai importante sunt: slabă
retenție a insertu rilor, senzație de disconfort, încețoș area vederii. Avantajele acestei soluții
terapeutice sunt numeroase: eli berarea continuă a polimerului îl apropie de secreția lacrimală
fiziolo gică și evită multiplicarea instilaț iilor de colir substitutiv; absența substanțelor
conservante reduce incidența reacțiilor toxice și alergice; este ușor de manipulat, este steril.
1.4. Gelurile lacrimale sunt substanțe lubrifiante cu mare vâsco zitate , reprezentate de polimeri
sintetici ; ele sunt efici ente în formele severe de boală , fiind necesare cel mult 4 instilații pe zi
(față de ritmul o rar al colirurilor substitutive).
1.5. Substanțele mucolitice sunt indicate în sindroamele sicca ce se însoțesc de o producție
exagerată de mucus . Cel mai frecve nt se utilizează două substanțe : bromhexină și acetilcisteina.
1.6. Stimularea secreț iei lacrimale se indică în cazul unei insuficiențe a secreției lacrimale
iatrogene sau funcționale. Aceasta se poate realiza pe div erse căi:
stimularea sistemului nervos autonom prin administrarea de dihidroergotamină,
pilocarpină, anetoltrition;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
39
stimularea directă a sistemului exocrin: unele chinine polipeptidice (fisalamin și eleidoisin);
administrarea sau stimularea secreției de prostaglandină E;
1.7. Substantele trofice ar stimula regenerarea și cicatrizarea epiteliului cornean. Au fost propuse
diverse so luții terapeutice:
fibronectina ;
factorul de creștere epidermică ;
inhibitori ai aldoz -reductazei ;
colostrul bovin ;
heparina sau iodoheparinatul de sodiu;
substanțe cicatrizante : hormonul trofic al pancreasului (troformon) ; nandrolon (steroid de
sinteză cu acțiune anabolizantă ); nucleozide în asociație; inhibitori ai colagenazei : EDTA ,
N-acetilcisteina, hidroliz ate pro teice din stroma corneană (amicic); vitaminele A și D, C ,
B1 și B2.
1.8. Vitamina A și retinoizii sunt utilizați în sindroamele sicca, fiind eficace în procesele de
inversiune a metaplaziei scuamoase la nivelul suprafeței corneene; rezultatele raportate în
forme severe de boală sunt promițătoare.
1.9. Medicaț ia antiinflamatorie ar acționa asupra stării disimunitare ce însoțește acest sindrom,
utilizarea lor este promițătoare în sindroamele de uscăciune oculară asociate cu o patologie
autoimună.
1.10. Lentilele cu c ameră umedă sunt lentile etanșe pe rebordul orbitar ce reduc evaporarea
filmului lacrimal și rețin umiditatea legată de tr anspirația cutanată periocular ă. Etanșeitatea
lentilelor poate fi :
-parțială (nu sunt etanșe în partea inferioară) ;
-intensă ( se real izează cu o coc ă suplă din silicon chirurgical );
-totală (pe montură se adaptează coca din cauciuc analogă celei utilizate la ochelarii de
piscină ).
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
40
1.11. Lentilele de contact terapeutice
Pe tot timpul utilizării lentilelor de contact terapeutice trebuie respectate:
continuarea instil ării de lacrimi artificiale;
asepsia în timpul manipulărilor;
antisepsia riguroasă a lor;
urmărirea biomicroscopică, deoarece lentilele de contact pot cauz a infecții, vascularizații,
reacții chimice, de asemenea ele pot genera disconfort, intoleranță sau pot fi pierdute.
Rolul esențial al lentilelor de contact terapeutice constă în protecția suprafeței corneene,
diminuarea durerii, ameliorarea acuității viz uale și în asigurarea unei oxigenări quasinormale a
corneei. [17]
Lentilele de contact terapeutice nu reprezintă o soluție terapeutică bună în tratamentul
ochiului uscat, deoarece nu există o lentilă ideală iar reacțiile adverse sunt numeroase .
2. Tratamentul chirurgical
2.1. Supleerea deficitului secreției lacrimale se realizează prin :
2.1.1. Metode de irigare continuă a suprafeței corneoconjunctivale
Pompele automate de lacrimi artificiale au drept principiu de funcționare drenajul unei
soluții fiziologice în fundul de sac conjunctival, ce provine de la un rezervor fixat pe pacient
și care asigură un debit reglabil. Soluțiile utilizate sunt: serul fiziologic, soluție salină
balansată (BSS), lacrimi artificiale, acetilcisteina, plasmă sau ser omolog . Au fost testați
și ochelari cu rezervoare de lacrimi situate pe peretele extern al orbitei și care se golesc
direct în sacul lacrimal fie datorită gravitației, fie datorită miș cărilor periodice ale capului.
[40]
Aceste pompe au o serie de inconveniente, riscul infecției la nivelul tubulaturii, necesitatea
intervenției chirurgicale pentru a le fixa, traumatismul ocular prin tubulatura din unghiul extern,
dificultăți de construcție, limitarea drenajului numai în cursul zilei nu și al nopții (pentru unele
pompe), p rețul de cost ridicat. În pofida rezultatelor încurajatoare utilizarea lor este limitată .
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
41
Transpoziția canalului Stenon reprezintă prima tentativă terapeutică de supleere continuă a
hiposecreției lacrimale. Tehnica chirurgicală constă în schimbarea traiec tului canalului
Stenon și aducerea deschiderii lui în fundul de sac conjunctival. Aceasta se realizează sub
anestezie locală: se introduce sonda Bowman în canalul Stenon, se decolează canalul până
la nivelul maseterului, se formează un tunel subcutanat și se aduce canalul în tunel, fixându –
se porțiunea sa externă în fundul de sac conjunctival inferior.
Această metodă are numeroase inconveniențe:
-diferențe cantitative și calitative importante între secreția salivară și cea lacrimală;
-glanda parotidă sec retă mult mai mult fluid decât secreția lacrimală, secreția crește marcat
în cursul meselor, uneori fiind necesar să se iradieze parotida pentru a diminua secreția salivară;
-unii pacienți nu beneficiază mult timp de acest procedeu, deoarece atingerea poat e interesa
și glandele salivare;
-există riscul închiderii canalului Stenon sau al eșecului de la început, datorită atrofiei
glandei parotide.
2.1.2. Metode de reducere sau eliminare a drenajului lacrimal normal
Se realizează prin ocluzia punctelor lacrimale c e poate fi :
provizorie – prin utilizarea unor obturatoare sintetice;
permanent ă – se realizează prin arsura punctului lacrimal și a porțiunii superioare a
canalicului , asociată sau nu cu excizia punctului și /sau canalicului urmată de sutura în U a
canalic ului (electrodesicarea, laser-punctuloplastia ).
2.2. Tratamentul chirurgical al cauzelor ce produc sau întrețin sindromul de ochi uscat
2.2.1. Malpoziția palpebral ă
Entropionul cicatricial ;
Ectropionul senil .
2.2.2. Plăgile și pierderile de substanță palpebrală
2.2.3. Lagoftalmia după paralizia de facial
2.2.4. Exoftalmiile
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
42
2.3. Tratamentul chirurgical al consecințelor sindromului de ochi uscat
2.3.1. Simblefaronul parțial sau total
Se recomandă îndepărtarea simblefaronului și refacerea fundurilor de sac conjunctivale.
Grefele u tilizate sunt de origine divers ă: grefă autolog ă conjunctivală; mucoasă labială și
jugală.
După refacerea fundurilor de sac , ele se vor menține profunde prin utilizarea unui
conformator inelar, a unei lentile de contact sau a unei foițe de silicon saturate la pleoape pentru o
perioadă de câteva săptămâni.
2.3.2. Chirurgia corneei
Ulcerele limbice
Defecte epiteliale;
Perfora țiile corneene;
Keratoplastia are indicație în opacitățile corneene secundare unui sindrom de ochi uscat și
în perforatiile corneene mari. T ransplantul cornean este de cele mai multe ori penetrant.
Rareori se indică transplant lamelar (practicat la cald în necrozele corneene acute).
Prognosticul keratoplastiei penetrante este slab, aproximativ 20% din ele rămânând
transparente în timp. Sunt ne cesare preparative deosebite ce vizează atât ochiul receptor cât
și corne ea donoare.
În ce ea ce privește ochiul receptor:
– se va asigura o repa rație palpebral ă și conjunctival ă corect ă și complet ă;
– se va încerca diminuarea potențialului vascular neoformator prin administrarea de corticosteroizi
timp de 2 -3 săptămâni; termocauterizarea, criocoagularea sau fotocoagularea prin laser a vaselor
corneene sunt ineficace deoa rece vasele se repermeabilizează rapid;
– se va intensifica tratamentul insuficie nței lacrimale;
– se va trata corespunzător glaucomul secundar.
În ce ea ce privește corneea donoare:
– este necesar să se respecte la maximum epiteliul;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
43
-de asemenea, cunoscându -se incidența crescută a bol ii grefonului (50%), este de dor it să se
utilizeze grefe corneene compatibile în sistemul ABO și HLA -A și B.
Urmărirea postoperatorie este similară oricărui transplant cornean, cu o mențiune în ceea
ce privește urmărirea stării epiteliului (riscul persistenței defectelor de epitelizare) și a endoteliulu i
(detecția reacției de rejet) .
Keratoproteza perforantă rămâne ultima soluție terapeutică atunci când keratoplastiile
repetate au eșuat în reabilitarea vizuală a pacientului. O a doua indicație majoră o reprezintă
situațiile patologice ce evoluează cu cecitate corneană bilaterală.
Contraindicațiile plasării keratoprotezei perforante sunt: ochiul congener funcțional,
insuccesul keratoprotezei pe un ochi; absența percepției luminoase, patologie gravă a segmentului
posterior, glaucom necontr olat terapeutic.
Keratoprotezele sunt formate din material sintetic (tip Cardona, Castroviejo, De Vol) sau
au suport biologic (Strampeli). Proteza este alcătuită dintr -o parte optică ce traversează corne ea
receptoare și o parte haptic ă de susținere. Fixare a protezei se realizează:
– intralamelar, utilizând un suport plat (din PMMA, Teflon, Dacron) cu diametrul redus, fenestrat
și plasat cât mai aproape de membrane Descemet;
– posterior (nut and bolt);
– anterior (este cea mai utilizată și constă în suturar ea hapticii la suprafața anterioară a corneei;
datorită riscului crescut al extruziei corneea poate fi întărită cu scleră, cornee, fascia lată, periost,
Dacron, pleoape);
– mixt (combinația fixării anterioare cu Dacron cu cea posterioară de tip “nut and b olt”).
Rezultatul vizual permite unor pacienți să citească sau, mult mai important, să devină
independen ți în mișcare, atitudine etc. În ciuda unei bune acuități vizuale, câm pul vizual este limitat
la 30˚. Rezultatele sunt grevate de o serie de complicați i: extruzia protezei, formarea unei
membrane retroproteice, glaucom secundar, endoftalmia infecțioasă, dezlipire de retin ă etc. [41]
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
44
II. PARTEA PERSONAL Ă
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
45
CAPITOLUL 4
PREZENTAREA STUDIULUI
4.1 Scopul și obiectivele lucrării
Sindromul de ochi uscat reprez intă o afecțiune multifactorial ă ce are ca rezultat
disfuncționalitatea filmului lacrimal, datorată secreției lacrimale insuficiente cantitativ și/sau
calitativ, sau creșterii evaporării filmului lacrimal, cu potențial distru ctiv asupra suprafeței oculare .
Sindromul de ochi uscat este mai frecvent întâlnit în populație decât se apreciază, produce
un real disconfort, cu alterarea vederii și calității vieții, fiind unul din principalele motive de
prezentare la consultul oftalmo logic, mai ales în cazul per soanelor vârstnice .
Lucrarea de față are la bază un studiu retrospectiv, observațional, realizat în cabinetul de
oftalmologie din cadrul ambulatoriului de specialitate al Spitalulu i Clinic de Urgență “Sfâ ntul
Apostol Andrei” din Galați în perioada mai 2016 – iunie 2017.
Datele au fost obținute în urma analizei foilor de observați e din arhiva spitalului,
selectâ ndu-se cazurile cu simptomatologie și semne clinice obiective specifice sindromului de
uscăciune oculară .
Obiectivele studiului:
Evaluarea din punct de vedere al incidenței bolii în funcție de sex, vârstă și mediul de
proveniență ;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
46
Evaluarea simptomelor pentru care pacienții s -au prezentat la medic ;
Evaluarea impactului asupra activității zilnice sau profesionale ;
Evaluarea datelor ocupaționale ca factori de risc ;
Evaluarea antecedentelor patologice oculare;
Evaluarea parametrilor din cadrul examenului oftalmologic;
Evaluarea rezultatelor obținute la chestionarul OSDI și la testul van Bijsterveld.
Elaborarea unei conduite și a unui protocol terapeutic pentru pacienții diagnosticați cu boala
suprafeței oculare și/sau predispoziție spre disfuncții ale filmului lacrimal, în scopul
înlăturării riscului de afectare corneană severă și pentru creșterea confort ului și calității
vieții acestor persoane.
4.2 Material și metode
Studiul s -a efectuat cu respectarea legislației în vigoare privind etica cercetării medicale,
după obținerea consimțământului informat al tuturor pacienților a căror date au fost prelucrate .
Din totalul pacienților ce s -au prezentat în serviciul de oftalmologie în perioada menționată,
cu semne și simptome sugestive de ochi uscat, am selecționat un număr de 60 de pacienți cu vârste
peste 18 ani .
Fiecare pacient a fost supus unui ex amen oftalmologic complet, ce a inclus:
determinarea acuității vizuale inițial necorectată, apoi cu realizarea corecției optice;
acuitatea vizuală s -a determinat cu ajutorul unui optotip retroiluminat, întâi monocular, apoi
binocular;
examinarea anexelor globului ocular (pleoape, conjunctivă) și a polului anterior al acestuia,
la lampa cu fantă; s-a insistat asupra conjunctivei și corneei, evaluându -se aspectul filmului
lacrimal precornean;
determinarea timpului de rupere al filmului l acrimal ( tear film break -up time TFBUT).
Pentru aceasta s -a utilizat o soluție de fluoresceină sodică 2%, ce s -a instilat pe suprafața
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
47
oculară; examinarea la lampa cu fantă, cu filtru albastru cobalt, a pus în evidență zonele de
discontinuitate apărute în filmul lacrimal, măsurându -se intervalul de la ultimul clipit până
la apariția acestora;
măsurarea valorilor testului Schirmer și aprecierea staining -ului cornean după instilarea de
soluție de roz Bengal (folosite pentru cuantificarea gradului de severitat e a sindromului de
ochi uscat) .
TESTUL SCHIRMER: O bucată de hârtie de filtru, lată de 5 mm și lungă de 35 mm, este
îndoită pe o distanță de 5 mm la o extremitate și introdusă în treimea externă a fundului de sac
conjunctival inferior. După 5 minute se mă soară lungimea umidității.
Figura 5 Testul Schirmer
Sursa: http://www.mausmarrow.com
Pentru fiecare pacient înrolat în studiu s -a completat o foaie de observație, în care s -au notat
toate datele obținute în urma examenului oftalmologic. Această fișă de observație este redată în
figura 6.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
48
NUME, PRENUME VÂRSTĂ MEDIU DE REȘEDINȚĂ
SIMPTOME PENTRU CARE SE PREZINTĂ LA CONSULT: – durere oculară
– Senzație de corp străin
– Senzație de uscăciune oculară
– Senzație de ochi obosiți
– Usturime, arsură, senzație de căldură locală
– Prurit
– Sensibilitate deosebită la lumină/vânt
– Perturbarea calității somnului
– Aspect estetic nesatisfăcător (congestie
conjunctivală)
IMPACT ASUPRA ACTIVITĂȚII ZILNICE/ PROFESIONAL /
DATE OCUPAȚIONALE : – lucru la calculator
– elevi, studenți
– lucru în aer liber
ANTECEDENTE : – TRATAMENT CU ANTIGLAUCOMATOASE
– TRAUMATISME OCULARE MECANICE
– ARSURI CHIMICE OCULARE
EXAMEN OFTALMOLOGIC:
ACUITATEA VIZUALĂ
EXAMEN CLINIC: – POL ANTERIOR – ASPE CT NORMAL
– ASPECT MODIFICAT AL FILMULUI LACRIMAL
– ANOMALII ALE EPITELIULUI CORNEAN
– EPITELIOPATIE DIFUZĂ PUNCTATĂ
– EROZIUNI CORNEENE
– ULCERAȚII CORNEENE
– ANEXE: – ASPECT NORMAL
– ANOMALII ALE MARGINII LIBERE PALPEBRALE
– ECTROPION – ENTROPION
– BLEFARITE CRONICE
– LAGOFTALMIE
TEST SHIRMER
TIMPUL DE RUPERE AL FILMULUI LACRIMAL( tear film breakup time TFBUT)
INTERVAL INTERCLIPIT ( the interblink interval IBI),
INDEXUL DE PROTECȚIE OCULARĂ (TFUB/IBI)
TRATAMENT – COLIRURI CU ANTIBIOTICE
– COLIRURI CU ANTIINFLAMATOARE – STEROIDIENE
– NESTEROIDIENE
– LACRIMI ARTIFICIALE –
FRECVENȚA ADMINISTRĂRII LACRIMILOR ARTIFICIALE (nr adminisrtrări/zi)
EFICIENȚA TRATAMENTULUI : NESATISFĂCĂTOR / EFICIENT
Figura 6 Foaia de observație întocmită pentru fiecare pacient înrolat în studiu
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
49
De asemenea, fiecare pacien t a completat chestionarul OSDI (Ocular Surface Disease
Index) folosit ca indicator al gravității simptomatologiei . Chestionarul completat de fiecare pacient
este cel prezentat în figura 7.
CHESTIONARUL OSDI:
Ocular Surface Disease Index © (OSDI ©)2
Ask your patients the following 12 questions, and circle the number in the box that best
represents each
answer. Then, fill in boxes A, B, C, D, and E according to the instructions beside each.
Subtotal score for answers 1 to 5 (A)
Subtotal score for answers 6 to 9 (B)
Subtotal score fo r answers 10 to 12 (C)
All Most Half Some None Have you experienced any of the of the of the of the of the of the
following during the last week? time time time time time
1. Eyes that are sensitive to light? . . 4 3 2 1 0
2. Eyes that feel gritty? . . . . . . . . . . . 4 3 2 1 0
3. Painful or sore eyes? . . . . . . . . . . 4 3 2 1 0
4. Blurred vision? . . . . . . . . . . . . . . . 4 3 2 1 0
5. Poor vision? . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3 2 1 0
Have problems with your eyes All Most Half Some None
limited you in performing any of of the of the of the of the of the
the following during the last week? time time time time time N/A
6. Reading?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3 2 1 0 N/A
7. Driving at night? . . . . . . . . . . . . . . 4 3 2 1 0 N/A
8. Working with a computer or
bank machine (ATM)?. . . . . . . . . . 4 3 2 1 0 N/A
9. Watching TV? . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3 2 1 0 N/A
Have your eyes felt uncomfortable All Most Half Some None
in any of the following situations of the of the of the of the of the
during the last week? time time time time time N/A
10. Windy conditions? . . . . . . . . . . . . . 4 3 2 1 0 N/A
11. Places or areas with low
humidity (very dry)? . . . . . . . . . . . 4 3 2 1 0 N/A
12. Areas that are air conditioned?. . . 4 3 2 1 0 N/A
Add subtotals A, B, and C to obtain D
(D = sum of scores for all questions answered) (D)
Total number of questions answered
(do not include questions answered N/A) (E)
Figura 7 Chestionarul OSDI (Ocular Surface Disease Index)
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
50
Prin însumarea punctajului de la cele 12 întrebări se întocmește un scor OSDI, care se
evaluează pe o scală de la 0 la 100, scorurile mai mari reprezentând o afectare mai importantă a
suprafeței oculare. Acest index demonstrează senzitivitate și specificitate în diferențierea între
subiecții normali și cei cu ochi uscat și reprezintă un instrument util pentru evaluarea ochilor cu
tendință la uscă ciune și afectare consecutivă a funcției vizuale. [33]
OSDI = (suma scorurilor ) x 25/ nr. total de întrebări la care subiectul a răspuns
Pentru fiecare pacient s-a măsurat intervalul interclipit ( the interblink interval IBI), în
scopul determinării indexului de protecție oculară (IPO):
IPO = TFUB/IBI
Am utilizat și schema van Bijsterveld, utilizată în estimarea afectării oculare în sindromul
de ochi uscat. Pentru aceasta, s -a efectuat colorarea suprafeței oculare prin instilarea unei picături
de roz -bengal 1% în fundul de sac conjunctival inferior și examinarea cu ajutorul luminii albe. S -a
apreciat printr -un scor de la 0 la 3 intensitatea colorării corneene și a celor două zo ne conjunctivale
din dreptul fantei palpebrale, așa cum reiese și din figura 7.
Figura 8 Schema van Bijsterveld pentru aprecierea afectării suprafeței oculare
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
51
CAPITOLUL 5
REZULTATE OBȚ INUTE ȘI DISCUȚ II
5.1. Analiza lotului de pacienți în funcție de vârstă
În raport cu vârsta, paci enții din lotul de studio au fost împărțiți în 3 categorii :
1. Pacienții cu vârsta de până în 40 de ani ;
2. Pacienții cu vârstele cuprinse între 41 și 60 de ani ;
3. Pacienții cu vârsta peste 60 de ani .
Pacienții au avut vârste cuprinse între 20 și 75 de ani, cu o medie a vârstei de 51.28333 .
Potrivit rezultatului obținut în urma raportului pe categorie de vârstă, am stabilit predominanța
majoră a pacienților cu vârsta între 41 și 60 de ani (73,33%, respectiv 44 de pacienți) .
Tabelul VI Repartiția cazurilor în funcție de grupele de vârstă
Grupe de vârstă Numeric Procentaj
Până în 40 de ani 10 16,66%
41-60 ani 44 73,33%
Peste 60 ani 6 10,01%
Total 60 100%
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
52
Figura 9 Repartiția cazurilor în funcție de vârstă
Tabelul VII Media de vârstă a pacienților incluși în studiu
Variabile Media
Vârstă (ani) 51.28333
Până în 40 de ani 41 – 60 de ani Peste 60 de ani16.66%73.33%
10.01%
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
53
5.2 Analiza lotului de pacienți în funcție de sex
În urma datelor obținute, din totalul de 60 de pacienți studiați, am constatat prevalența sexului
feminin (70%, respectiv 42 de pacienți) .
Tabelul VII I Repartiția cazurilor în funcție de sex
Sex Numeric Procentaj
Feminin 42 70%
Masculin 18 30%
Total 60 100%
Figura 10 Repartiția cazurilor în funcție de sex
70%30%
Feminin Masculin
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
54
5.3 Analiza lotului de pacienți în funcție de mediul de proveniență
Analizând pacienții în ceea ce privește mediul de proveniență, am stabilit o prevalență a
mediului urban cu 70% mai mare decât cel rural. Raportul numeric este de 51 de pacienți din mediul
urban și doar 9 pacienți din mediul rural. Numărul mai mare al pacienților proveniți din mediul
urban indică nivelul mai ridicat de accesibilitate al serviciilor medicale f ață de pacienții din mediul
rural .
Tabelul IX Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență
Figura 11 Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență 85%15%
Urban RuralMediul de
proveniență Numeric Procentaj
Urban 51 85%
Rural 9 15%
Total 60 100%
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
55
5.4 Evaluarea simptomatologiei aferente afectării suprafeței oculare
Ochiul uscat se caracterizează prin apariția unei senzații de uscăciune oculară, usturime sau
arsură, de obicei la ambii ochi, chiar și at unci când aceștia sunt închiși (am constatat că 48,33%,
respectiv un număr de 29 de pacienți prezintă acest simptom ).
Durerea oculară se exacerbează la deschiderea palpebrală în cursul nopții, fapt determinat de
reducerea și rarefier ea filmului lacrimal în absența stimulului normal al secreției lacrimale (lumina)
și a fost prezentă în 38,33% din cazuri (23 de pacienți ).
Fotofobie și sensibilitate deosebită la vânt au fost constatate în cele mai multe cazuri din lotul
studiat (65%, respectiv 39 de pacienț i), urmate de senzația de ochi obosiți (63,33%, respectiv 38
de pacienți), reprezentând se pare, principalele simptome pentru care pacienții s -au prezentat la
consultul oftalmologic .
Un procent important (53,33%, respectiv 32 de pacienți) a prezentat senzație de corp străin
ce rulează continuu sub pleoape; pruritul a fost prezent în 36,66% din cazuri (22 de pacienți ).
Tabe lul X Distribuția cazurilor în funcție de simptomatologie
Simptome Numeric Procentaj
Durere oculară 23 38.33%
Senzație de corp străin 32 53.33%
Senzație de uscăciune oculară 29 48.33%
Senzație de ochi obosiți 38 63.33%
Usturime, arsură, senzație de căldură locală 29 48.33%
Prurit 22 36.66%
Sensibilitate deosebită la lumină / vânt 39 65%
Perturbarea calității somnului 9 15%
Aspect estetic nesatisfăcător (congestie conjuctivală) 20 33.33%
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
56
Figura 12 Distribuția cazurilor în funcție de simptomatologie
5.5 Evaluarea d atelor ocupaționale ale pacien ților
Simptomele asociate sindromului de ochi uscat sunt exacerbate de cititul prelungit, de
vizionarea unor programe de televizor, filme sau de orice activitate care implic ă o anumită
concentrare vizuală, probabil prin creșterea intervalului interclipit. Clipitul mai rar este responsabil
pentru etalarea defectuoasă, necor espunzătoare a filmului lacrimal pe suprafața anterioară a
globului ocular.
Atmosfera poluată, vântul, temperaturile scăzute, fumul de țigară, aerul condiționat
(mașină, avion, săli de conferințe, magazine etc.) contribuie de asemenea la apariția
simptoma tologiei ochiului uscat , prin creșterea ratei de evaporare a filmului lacrimal
23322938292239920
38.33%53.33%48.33%63.33%48.33%36.66%65%15%33.33%
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45Durere ocularăSenzație de corp străinSenzație de uscăciune ocularăSenzație de ochi obosițiUsturime, arsură, senzație de căldură localăPruritSensibilitate deosebită la lumină / vântPerturbarea calității somnuluiAspect estetic nesatisfăcător (congestie conjuctivală)
Series2 Series1
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
57
Tabelul X I Repartiția pacienților în funcție de datele ocupaționale
Date ocupaționale Numeric Procentaj
Lucrul la computer 33 55%
Elevi, studenți 3 5%
Lucrul în aer liber 11 18.33%
Șofer 8 13.33%
Lucrul în mediu toxic 1 1.66%
Altele 4 6.68%
Total 60 100%
Se constată ponderea ridicată a sindromului de ochi uscat în rândul persoanelor care își
petrec un număr mare de ore pe zi în fața computerului, dar și printre persoanele care, prin prisma
ocupației, sunt expuse condițiilor atmosferice nefavorabile: vânt, căldură excesivă, temperatură
scăzută, curenți de aer, etc.
Figura 13 Repartiția pacienților în funcție de datele ocupaționale
55%5%18.33%13.33%1.66%6.68%
Lucrul la computerElevi, studențiLucrul în aer liberȘoferLucrul în mediu toxicAltele
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
58
5.6 Analiza impactului afectă rii suprafeței oculare asupra activității zilnice a pacienților
Managementul pacientului cu ochi uscat depinde de severitatea simptomelor, în special de
impactul asupra activității zilnice sau profesionale, întrucât analizator ul vizual este expus unui stres
continuu.
Tabelul X II Distribuția pacienților în funcție de impactul asupra activității zilnice/ profesionale
Impact Numeric Procentaj
Asupra activității zilnice 18 30%
Asupra activității profesionale 32 53.33%
Estetic 6 10%
Absent 4 6.67%
Total 60 100%
Se constată că un număr important de pacienți (30% în lotul studiat) sunt afectați, în
activitatea lor zilnică, de disconfortul produs de simptomele ce însoțesc uscăciunea oculară. Un
număr și mai important de pacienți, 53,33%, au declarat că activitatea lor profesională este
influențată de această simptomatologie. Este vorba în special despre pacienții care își petrec un
număr mare de ore în fața computerului sau în aer liber.
Nu este de neglijat nici acea categorie de pacienți care resimt un disconfort important din
cauza aspectului inestetic produs de congestia conjunctivală permanentă ce însoțește boala
suprafeței oculare.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
59
Figura 14 Distribuția pacienților în funcție de impactul asupra activității zilnice/ profesionale
5.7 Analiza corelațiilor dintre medicația antiglaucomatoasă și sindromul de ochi uscat
Conservanții medicamentoși prezenți în compoziția majorității preparatelor
antiglaucomatoase pot afecta suprafața oculară în cazul administrării cronice .
Dintre pacienții incluși în studiu, 28 sunt diagnosticați cu glaucom primitiv cu unghi deschis
și se aflau, în perioada studiului, sub tratament permanent cu agenți hipotensori oculari. Analizând
medicația antiglaucomatoasă, am identificat un număr de 19 pacienți (31,66%) care au urmat
tratament cu prostaglandine, 6 pacienți (10%) au urmat tratament cu beta -blocante și doar 3 pacienți
(5%) au primit tratament cu inhibitori de anhidraz ă carbonică .
Se poate concluziona că, dintre diverșii agenți terapeutici utilizați în tratamentu l
glaucomului primitiv cu unghi deschis, derivații prostaglandinici sunt de departe cel mai frecvent
asociați cu producerea sindromului de ochi uscat și deci necesită, ca terapie adjuvantă, asocierea
lacrimilor artificiale pentru menținerea integrității su prafeței corneene.
30%53.33%10%6.67%
Asupra activității zilniceAsupra activității profesionaleEsteticAbsent
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
60
Tabelul X III Distribuția pacienților în funcție de terapia cu antiglaucomatoase
Tratament cu
antiglaucomatoase Numărul
pacienților care
primesc
tratament Procentaj Numărul
pacienților care
nu primesc
tratament Procentaj
Prostaglandine 19 31.66% 41 68.34%
Beta -blocante 6 10% 54 90%
Inhibitori
anhidrază
carbonică 3 5% 57 95%
În studiul nostru, cel mal bine par să fie tolerați betablocanții, care nu produc uscăciune
oculară decât într -un procent de 10%.
Figura 15 Distribuția pacienților în funcție de antecedentele patologice oculare
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%
Prostaglandine Beta-blocante Inhibitori anhidrază
carbonică31.66%
10%5%68.34%90%95%Au urmat tratament Fără tratament
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
61
5.8 Impactul traumatismelor oculare asupra suprafeței oculare
Informațiile asupra patologiei oculare preexistente consituie un element cheie din
anamneza pacienților ; traumatismele oculare pot intrerupe integritatea epiteliului cornean sau pot
afecta în profunzime structurile oculare.
Un p rocent de 26,66% din pacienți a avut în antecedente traumatisme oculare mecanice, iar
11,66% arsuri chimice oculare .
Tabelul XIV Repartiția pa cienților în funcție de traumatismele oculare din antecedente
Traumatisme oculare Numeric Procentaj
Traumatisme oculare mecanice 16 26.66%
Arsuri chimice oculare 7 11.66%
Figura 16 Repartiția pacienților în funcție de traumatismele oculare din antecedente
Traumatisme
oculare
mecanice
26.66%Arsuri
chimice
oculare
11.66%
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
62
5.9. Examen oftalmologic – Determinarea acuității vizuale
Integritatea filmului lacrimal joacă un rol major în menținerea acuității vizuale .
Datorită patologiei corneene pot fi afectate atât sensibilitatea cât și acuitatea vizuală; în lotul
studiat, o valoare de 1 , a fost remarcată în 46,67% din cazuri (28 de pacienți), iar cea mai mică
valoare (0,5) prezentă în 23,33% din cazuri (14 pacienți ).
Tabelul X V Distribuția cazurilor în funcție de valorile acu ității vizuale
Având în vedere că, printre criteriile de excludere aplicate la întocmirea lotului de studiu s –
au aflat afecțiunile ofalmologice care pot determina scăderea acuității vizuale, se poate considera
că toate cazurile de pacienți cu vedere scăzută, aceasta se p oate datora afectării integrității filmului
lacrimal.
Figura 17 Distribu ția pacien ților în funcție de valorile acuit ății vizuale
1417
128
23.33% 28.33% 1.67% 46.67%
051015202530
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2NUMĂR PACIENȚI
VALOAREA ACUITĂȚII VIZUALESeries1 Series2Acuitate vizuală Numeric Procent
0.5 14 23.33%
0.7 17 28.33%
0.8 1 1.67%
1 28 46.67%
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
63
5.10. Aspecte clinice ale polului anterior al globului ocular în sindromul de ochi uscat
Din lotul analizat, doar 2 pacienți (3,33%) prezintă un aspect normal al polului anterior; filmul
lacrimal este modificat în aproape toate cazurile (93,33%, respectiv în cazul a 56 de pacienți), iar
marea majoritate prezintă modificări ale epiteliului cornean (81.67%, respectiv 49 d e pacienți), cele
mai frecvente fiind reprezentate de epiteliopatia difuză punctată (56,67%), urmată de eroziunile
corneene (21,67%).
Tabelul XV I Repartiția pacienților în funcție de examenul clinic al polului anterior
Figura 1 8 Repartiția pacienților în funcție de modificările examenul ui clinic al polului anterior Examen clinic – POL ANTERIOR Numeric Procentaj
Aspect normal 2 3.33%
Aspect modificat al filmului lacrimal 56 93.33%
Anomalii ale epiteliului cornean 49 81.67%
Anomalii ale epiteliului cornean Numeric Procentaj
Epiteliopatie difuză punctată 34 56.67%
Eroziuni corneene 13 21.67%
Ulcerații corneene 2 3.33%
Aspect normalAspect modificat al filmului lacrimalAnomalii ale epiteliului cornean
0204060
Numeric
Procentaj2
3.33%56
93.33%49
81.67%
Aspect normal Aspect modificat al filmului lacrimal Anomalii ale epiteliului cornean
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
64
Figura 19 Repartiția pacienților în funcție de anomaliile epiteliului cornean
5.11. Aspecte clinice ale anexelor globului ocular în sindromul de ochi uscat
În cazul unui număr de 37 de pacienți (61,67%), la examenul clinic al anexelor, s -au
identificat anomalii ale marginii libere palpebrale, blefaritele cronice fiind cel mai adesea asociate
(51,67%).
Disfunțiile meibomiene joac ă un rol major in patologia marginii libere palpebrale. Sunt
extrem de frecvente, dar adesea trecute cu vederea și nediagnosticate.
Anomaliile palpebrale ce interesează poziția pleoapelor (entropion, ectropion) influențează
nega tiv umectarea suprafeței corneoconjunctivale si răspândirea lacrimilor pe aceasta.
Tabelul XVI I Repartiția pacienților în funcție de modificările examenului clinic al anexelor
Examen clinic – ANEXE Numeric Procentaj
Aspect normal 15 25%
Anomalii ale marginii libere palpebrale 37 61.67%
Anomalii ale marginii libere palpebrale Numeric Procentaj
Ectropion 7 11.67%
Entropion 6 10%
Blefarite cronice 31 51.67%
Epiteliopatie difuză punctatăEroziuni corneeneUlcerații corneene
02040
Numeric
Procentaj34
56.67%13
21.67%2 3.33%
Epiteliopatie difuză punctată Eroziuni corneene Ulcerații corneene
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
65
Figura 20 Repartiția pacienților în funcție de modificările examenului clinic al anexelor
Figura 2 1 Repartiția pacienților în funcție de anomaliile marginii libere palpebrale
7
11.67%
610%31
51.67%
05101520253035
Numeric Procentaj
Ectropion Entropion Blefarite cronice Lagoftalmie15
25%37
61.67%
0510152025303540
Numeric Procentaj
Aspect normal Anomalii ale marginii libere palpebrale
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
66
5.12. Analiza testelor paraclinice de evaluare a suprafeței oculare
A. Testul Schirmer
Importan ța debitului secreției lacrimale este clinic apreciată cu ajutorul testului Schirmer .
Valorile testului Schirmer s -au încadrat între 6 și 15 mm/5min. În lotul studiat 30% (18
pacienți) au avut valori cuprinse între 5 și 10 mm/5 min .
Acest fapt este caracter istic ochiului uscat prin deficit de secreție apoasă .
Tabelul XV III Distribuția pacienților în funcție de valorile testului Schirmer
Valori – Test Schirmer (mm) Numeric Procentaj
6 1 1.67%
7 1 1.67%
8 10 16.67%
9 6 10%
10 22 36.67%
11 6 10%
12 6 10%
13 2 3.33%
14 4 6.66%
15 2 3.33%
Total pacienți 60 100%
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
67
Figura 2 2 Valorile testului Schirmer
B. Timpul de ruptură al filmului lacrimal (TFBUT)
Valorile timpului de ruptură al filmului lacrimal (tear film break -up time TFBUT) s -au
încadrat între 5 și 10 secunde ceea ce indică în mod clar o anomalie a filmului lacrima l indusă
probabil de o deficien ță mucoasă, în cazul tuturor celor 60 de pacienți .
Tabelul X IX Distribuția pacienților în funcție de valorile TFBUT
Valori – Timpul de rupere al filmului lacrimal
TFBUT (secunde) Numeric Procentaj
5 4 6.67%
6 8 13.33%
7 2 3.33%
8 23 38.33%
9 13 21.67%
10 10 16.67%
Total pacienți 60 100%
1 110
622
6 6
24
2
1.67% 1.67% 16.67% 10% 36.67% 10% 10% 3.33% 6.66% 3.33%
0510152025
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Series1 Series2
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
68
Figura 2 3 Valorile TFBUT
C. Intervalul interclipit (IBI)
Ruptura filmul ui lacrimal declan șează reflex clipitul pe ntru etalarea unei noi pelicule.
Intervalul interclipit se calculează împărțind 60 la numărul de clipiri efectuate într -un
minut.
Clipitul rar determină o evaporare excesivă și o etalare deficitară a filmului lacrimal, ambele
elemente re sponsabile pentru apariția suferinței suprafeței oculare.
În cazul unui singur pacient intervalul dintre dou ă clipiri a depașit 10 secunde, cei mai mulți
prezentând valori de 8 secunde (16 pacienți), 7 secunde (10 pacienți) și 6 secunde (14 pacienți).
Tabelul X X Distribuția cazurilor în funcție de valorile intervalului interclipit
Valori – Interval interclipit IBI (secunde) Numeric Procentaj
4 1 1.67%
5 5 8.33%
6 14 23.33%
7 10 16.67%
48
223
13
10
6.67% 13.33% 3.33% 38.33% 21.67% 16.67%
0510152025
0 2 4 6 8 10 12
Series1 Series2
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
69
8 16 26.67%
9 9 15%
10 4 6.66%
11 1 1.67%
Total pacienți 60 100%
Figura 2 4 Valorile IBI
Indexul de protecție oculară (IPO)
Figura 25 Indexul de protecție oculară (IPO)
1514
1016
9
4
1
1.67% 8.33% 23.33% 16.67% 26.67% 15% 6.66% 1.67%
024681012141618
4 5 6 7 8 9 10 11
Series1 Series2
IPO = TFBUT / IBI
TFBUT ≥ IBI
(IPO ≥ 1)
TFBUT ≤ IBI
(IPO < 1) Suprafață oculară protejată
Semne și simptome minime
Risc expunere s uprafață ocular ă
Semne și simptome exacerbate
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
70
Tabelul XXI Distribuția pacienților în funcție de valoarea indexul ui de protecție oculară
Indexul de protecție oculară
(IPO) Numeric Procentaj
≥ 1 45 75%
< 1 15 25%
Figura 26 Distribuția cazurilor în funcție de valoarea indexul ui de protecție ocular
Când se studiază corelația între TFBUT ș i intervalul interclipit (IBI = timpul dintre două
clipiri complete) se sugerează că interacț iunea dintre aces tea ajută î n regularizarea inte grității
suprafeț ei oculare.
De exemplu, suprafata oculară este protejată câ nd TFBUT este mai mare sau egal cu IBI;
în contrast, suprafața este neprotejată câ nd TFBUT este mai mic decât IBI. Expunerile repetate ș i
intermitente ale suprafeței oculare pot conduce la simptome ș i semne cum ar fi kerati ta și roșeaț a.
Măsurarea in teracțiunii dintre IBI și TFBUT se face cu ajutorul indexului de protecție
oculară. IPO reprezintă raportul între TFBUT și IBI. Dacă IPO are o valoare mai mică de 1,
corneea pacientului presupu ne riscuri de expunere, dacă IPO are o valoare mai mare sau egală cu
1, suprafața oculară este protejată . 75%25%IPO
≥1 <1
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
71
5.13. Evaluarea tratamentului medicamentos în sindromul de ochi uscat
Toți pacienții incluși în studiu au urmat tratament cu lacrimi artificiale pentru menținerea
integrității suprafeței corneen e, cu o frecvență a administrării variind de la un interval de 2 ore,
până la un interval de 6 ore; eficacitatea tratamentului a fost identificată în 45% din cazuri, mai
ales la pacienții a căror frecvență de admi nistrare a lacrimilor artificiale a fost crescută.
Administrarea colirurilor cu antiinflamatoare (steroidiene în procent de 10%, sau
nesteroidiene in procent de 40%) a avut ca obiective conservarea și prevenirea eroziunii
epiteliului cornean, reducerea inf lamației și controlul durerii. Pacienții cu blefaritele au beneficiat
de terapie pe bază de coliruri antibiotice, în proporție de 23,33%.
Tabelul XXII Distribuția pacienților în funcție de tratamentul urmat
Tratament Numeric Procentaj
Coliruri cu antibiotice 14 23.33%
Coliruri cu antiinflamatoare steroidiene 6 10%
Coliruri cu antiinflamatoare nesteroidiene 24 40%
Lacrimi artificiale 60 100%
Tabelul XX III Distribuția cazurilor în funcție de răaspunsul la tratament
Eficiența tratamentului Numeric Procentaj
Nesatisfăcător 14 23.33%
Moderat eficient 19 31.67%
Eficient 27 45%
Total 60 100%
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
72
Figura 27 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul urmat
Figura 28 Distrib uția cazurilor în funcție de ră spunsul la tratament
14
62460
23.33%
10%40%100%
0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%
010203040506070
Coliruri cu
antibioticeColiruri cu
antiinflamatoare
steroidieneColiruri cu
antiinflamatoare
nesteroidieneLacrimi artificiale
ProcentNumăr pacienți
Tratament
Series1 Series2
14192723.33%31.67%45%
051015202530
Nesatisfăcător Moderat eficient Eficient
Series1 Series2
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
73
5.14. Interpretarea Chestionarului OSDI (Ocular Surface Disease Index)
Evaluarea simptomatologiei joacă un rol foarte important în diagnosticul sindromului de
ochi uscat. Un aport considerabil în înțelegerea bolii l -a adus, în ultimii ani, tocmai studiul acuzelor
subiective, mult îmbunătățit datorită ameliorării substanțiale a tehnicilor de măsurare a acestora.
Chestionarul OSDI a fost conceput pentru evaluarea rapidă a simptomelor de uscăciune oculară și
efectelor acestora asupra vederii și includ e 12 intrebări. [27]
Chestionarul OSDI permite o orientare rapidă spre sindromul de ochi uscat, dar nu reușește
o diferențiere între forma evaporativa și cea prin deficit de secreție apoasă .
REZULTATE OBȚINUTE :
Pentru scorul A OSDI, ce evaluează simptom atologia caracteristică ochiului uscat, valorile
s-au încadrat între 5 și 15. Acest fapt arată marea variabilitate a simptomatologiei la pacienții cu
ochi uscat .
Pentru scorul B OSDI am găsit valori cuprinse între 1 și 12, arătând, de asemenea, marile
diferențe ce există în ceea ce privește aprecierea de către pacienți a disconfortului provocat de
ochiul uscat în activități curente precum cititul, privitul la televizor, la un ecran de calculator sau
condusul mașinii .
Secțiunea C a chestionarului OSDI înce arcă o evaluare a factorilor de mediu ca factori
favorizanți ai uscăciunii ocular e (expunerea la vânt, atmosfera uscată, aer condiționat). Rezultatele
scorului C OSDI s -au încadrat între 3 și 11 .
Pentru scorul D OSDI, ce reprezintă suma scorurilor pentru toate răspunsurile la întrebări
(A+B+C), valorile s -au încadrat între 18 și 32, iar pentru scorul E OSDI, ce semnifică numărul
total de întrebări la care s -a dat un răspuns, valorile au fost cuprinse între 8 și 12 .
Scorul total OSDI a avut valori cuprinse între 41,66% si 66,66%.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
74
Pentru evaluarea formei de ochi uscat (ușoară, moderată sau severă) am încadrat valorile
obținute, în tabelul de mai jos :
Tabelul XXIIV Scorul total OSDI
Astfel, am identificat și împărțit pacienții din lotul studiat în două grupuri: cu formă
severă de ochi uscat (80%, respectiv 48 de pacienți) și cu formă moderată (20%, respectiv 12
pacienți ).
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
75
5.15. Interpretarea schemei van Bijsterveld
Schema van Bijsterveld este utilizată în estimarea afectării oculare în sindromul de ochi
uscat. Pentru aceasta, s -a efectuat colorarea suprafeței oculare prin instilarea unei picături de roz –
bengal 1% în fundul de sac conjunctival inferior și examinarea cu ajutorul luminii albe.
Se divide suprafața oculară în trei zone (internă, corneană, externă) și se înregistrează
intensitatea și suprafața fixate de colorant în fiecare zonă utilizând o scală de la 0 la 3; fiecare ochi
poate avea scorul maxim de 9, dacă colorația cu roz Bengal este maxim ală în cele trei zone. Un
scor e gal sau mai mare de 3 este considerat anormal.
Valorile obținute la acest test s -au în cadrat între 1 -7; un număr de 17 pacienți (2 8,33%) au
prezentat valori normale (scor sub 3), 37 de pacienți (61,67%) prezintă diferite grade de colorare
și doar în cazul a 6 pacienți (10%) nu am observant nici un punct de fixare a soluției de roz bengal
la nivelul suprafeței oculare .
Tabelul XXV Distribuția pacienților în funcție de scorul obținut la Testul cu roz Bengal
Valori Test roz Bengal Numeric Procentaj
1 11 18.33%
2 6 10%
3 8 13.33%
4 12 20%
5 4 6.67%
6 7 11.67%
7 6 10%
Fără puncte de fixare a soluției 6 10%
Total 60 100%
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
76
Figura 29 Distribuția pacienților în funcție de scorul obținut la Testul cu roz Bengal
Spre deosebire de fluoresceină, care are proprietatea de a se fixa în zona de discontinuitate
a epiteliului cornean, pe care apoi o evidențiază în galben fluorescent la iluminarea cu lumină
albastră, colorantul roz -Bengal are proprietatea de a se fixa și d e a colora în nuanța specifică
celulele epiteliale degenerate, devitalizate.
Colorația cu roz Bengal în sindromul de ochi uscat poate arăta diferite modele. În stadiile
incipiente ale bolii poate fi absentă sau limitată la conjunctiva bulbară nazală din z ona de expunere.
În formele moderate de ochi uscat, atât conjunctiva internă cât și conjunctiva externă se află în
zona de expunere, deși colorarea este, de obicei, mai evidentă în zona internă. Pe măsură ce boala
progresează, se poate observa și colorarea în zona inferioară a corneei , eventual întreaga cornee
poate apărea colorată. De obicei, colorarea cu roz Bengal nu este uniformă, ci se caracterizează
prin puncte multiple .
11
6812
47
6 618.33%
10%13.33%20%
6.67%11.67% 10%10%
0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%
02468101214
1 2 3 4 5 6 7 Fără
puncte de
fixare a
soluției
Series1 Series2
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
77
Figura 30 Colorarea punctată a conjunctivei cu roz Bengal
S-a demonstrat că substanța roz bengal colorează suprafața oculară în multiple afecțiuni
care pot să nu fie asociate neapărat cu sindromul de ochi uscat. În pterigion, colorația RB poate fi
urmărită pe lungimea pliurilor conjuctivale, deasupra lor, în marginea pleoapei a diacente și în zona
conjuctival ă ce nu a fost expusă.
În deficiența stratului lipidic cauzată de disfuncția glandei Meibomian, colorația RB
apare preferențial în zona ce nu a fost expusă, în timp ce pentru keratoconjunctivita limbică
colorația RB se poate o bserva în conjunctiva bulbară superioară. [38]
În cele din urmă, c olorația RB se mai poate evidenția în keratoconjunctivita atopica ă,
keratita herpes simplex și neoplazia suprafeței oculare.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
78
5.16. Managementul pacientului cu ochi uscat
Tratamentul c uprinde:
• educarea pacientului (modificarea ambientului cu creșterea umidității, ochelari de protecție, cu
mecanism de umidifiere, evitarea expunerii la aer condiționat, pauze la privitul la videoterminale);
• substituenții lacrimali (lacrimi artificiale) reprezintă terapia de bază. Se folosesc pentru formele
ușoare sau medii ale bolii, de preferat formulele fără conservanți (și aceștia atacă suprafața
oculară);
• geluri sau unguente oftalmice pentru formele mai severe ale bolii;
• agenți antiinflamatori ( topice antiinflamatoare nesteroidiene și steroizi);
• tetracicline în cazurile cu blefarită cronică, acnee roz acee;
• ocluzia punctelor lacrimale temporar (cu dispozitive numite plug) sau definitive (cicatrizare);
• substanțe ce stimulează secreția lacrimală (se studiază efectul colinergicelor);
• ser autolog;
• imunosupresoare sistemice (ciclosporina), când se asociază cu boli autoimune;
• acizi grași esențiali (pește, Omega 3 cp.);
• lentile de contact terapeutice dacă apar complicații corneene (ul cerații).
• metode chirurgicale (tarsorafie, mai ales pentru complicațiile bolii, autotransplant de glandă
salivară).
Nu există un protocol standardizat de tratament, terapia trebuie instituită în funcție de gradul
de severitate al bolii. [2]
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
79
Tabelul XXV I Algoritmul de tratament în funcție de nivelul de severitate al bolii
Nivelul 1 Simptome ușoare sau
moderate ;
Modificări conjunctivale
ușoare, moderate ;
Fără afectare corneană . Lubrifianți (+/ – conservanți);
Controlul ambientului,
alergiilor, medicației
sistemice.
Nivelul 2 Simptome moderate, severe
Modific ări de film lacrimal,
afectarea vederii;
Colorarea conjunctivei;
Keratit ă punctat ă superficial ă
(KPS) u șoară. Lacrimi artificiale f ără
conservanți
Geluri/unguente oftalmice
seara;
Suport nutritional;
Ciclosporina pic ături;
Steroizi topic.
Nivelul 3 Simptome severe
KPS sever ă, central ă
Keratit ă filamentoas ă Tetracicline;
Ocluzia punctelor lacrimale
(punctual plugs).
Nivelul 4 Simptome extreme de severe,
alterarea modului de viaț ă;
KPS sever ă, eroziuni
corneene;
Cicatrizarea conjunctivei. Terapie sistemica
antiinflamatorie;
Chirurgical (cauterizarea
punctelor lacrimale).
Tratamentul și strategiile de management ale afecțiunilor suprafeței oculare pot varia și
pot cere după caz consultarea cu medicul de familie, dermatologul, sau alți medici specialiști . [11]
O abordare cuprinzătoare în menținerea stării de sănătate a pleoapei, a filmului lacrimal
și a peliculei conjunctivale, cât și tratarea anomaliilor corneene sunt importante. Reexaminarile
period ice sunt necesare deoarece o disfuncție primară a uneia din aceste componente deseori
afectează funcționarea fiziologică a celorlalte.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
80
Abordarea pacientului cu blefarită depinde direct de identificarea tipului și severității
afecțiunii, astfel încât trata mentul cel mai potrivit să poată fi adminsitrat . Blefarita anterioară are
în general un impact mai puternic asupra conjunctivei decât asupra suprafeței oculare, iar b lefarita
posterioară are un mai mare potențial în generarea simptomelor ochiului uscat .
În evaluarea pacienților pentru afecțiuni ale suprafeței oculare, specialistul trebuie să
acorde în special atenție marginilor pleoapei și peliculei lacrimale .
Uzura suprafeței oculare cauzată de purtarea lentilelor de contact poate spori riscurile
complic ațiilor deficiențelor filmului lacrimal astfel că diagnosticarea, tratarea și managementul
afecțiunilor oculare înaintea prescrierii și purtării lentilelor de contact sunt absolut necesare pentru
ca acestea să își îndeplinească rolul de bază (corecție opti că). Cu cât cazurile de deficiență a
filmului lacrimal sunt mai severe cu atât prescrierea și folosirea lentilelor de contact în aceste cazuri
vor fi mai mult sortite eșecului .
Educarea pacientului la fel ca și respectarea regimurilor de management sunt e sențiale în
tratamentul disfuncțiilor cronice, în special a celor care pot avea ca rezultat o morbiditate sporită .
Acest concept este aplicabil persoanelor cu afecțiuni ale suprafeței oculare, dintre care majoritatea
prezintă la bază afecțiuni sistemice . În cazul în care nu există cauze sistemice sau locale pentru
simptomele oculare, pacientul va fi informat în legătură cu alte posibile condiții asociate cu
problemele suprafeței oculare de care suferă, și asistat în scopul obținerii unor evaluări sau
invest igații ce favorizează un diagnostic clar .
Medicul care prescrie tratamentul topic pentru sindromul ochiului uscat trebuie să ofere
și raționamentul în urma căruia s -a prescris acest tratament, împreună cu dozajul, frecvența și
durata tratamentului .
Pentr u că nu există un tratament pentru formele cronice a multor afecțiuni ale suprafeței
oculare, este necesar ca pacienții să participe activ în managementul proceselor inflamatorii,
infecțioase sau iritative.
Explicarea amănunțită a naturii cronice a afecți unii și a raționamentului în urma căruia s –
a prescris tratamentul ajută la respectarea și înțelegerea în totalitate a planului de management de
către pacient.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
81
Pentru multe din formele afecțiunilor oculare, prognosticul este rezervat deoarece
tratamentul p rezintă doar o strategie de menținere a stării actuale. Odată ce un plan de tratament se
dovedește a fi eficace, specialistul va oferi reevaluări la intervale potrivite pentru a încuraja
urmarea tratamentului și continuitatea acestuia. [15]
Vizitele de tr atament o dată la câteva zile pot fi efectuate până la
stabilizarea/compensarea afecțiunii, moment după care vizitele se pot rări la câteva pe an.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
82
CAPITOLUL 6
CONCLUZII
1. În studiul de față am analizat datele a 120 de ochi de la 60 de pacienți care prezentau
forme medii și severe de ochi uscat.
2. Pacienții au avut vârste cuprinse între 20 și 75 de ani. Potrivit rezultatului obținut în
urma raportului pe categorie de vârstă, am stabilit predominanța majoră a pacienților cu
vârsta între 41 și 60 de ani (73,33%, respectiv 44 de pacienți). Dintre cei 60 de pacienți
studiați 42 au fost femei (70%) și 18 bărbați (30%), majoritatea pacienților provenind
din mediul urban (85% ).
3. Cele mai importante simptome pentru care pacienții s -au prezentat la consultul
oftalmologic au fost sensibilitatea deosebită la lumină/vânt (65%), urmată de senzația
de ochi obosiți (63,33%), senzația de corp străin intraocular(53,33%) și uscăciunea
oculară, usturime sau arsură (48,33%). Toate acestea fiind exacerbate de cititul
prelungit, de vizionarea unor programe de televizor, filme sau de orice activitate care
implică o anumită concentrare vizuală. Atmosfera poluată, vântul, temperaturile
scăzute, fumul de țigară, aerul condiționat au contribuit de asemenea la apariția
simptomatologiei ochiului uscat.
4. Pacienții cu administrare cronică de antiglaucomatoase (46,66%) sunt mai predispuși
afectării suprafeței oculare datorită conservanților medicamento și prezenți în
compoziția majorității preparatelor antiglaucomatoase.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
83
5. În funcție de aspectele clinice ale polului anterior al globului ocular, în lotul analizat,
doar în cazul a 3,33% din pacienți s -a observat un aspect normal, filmul lacrimal fiind
modifi cat în aproape toate cazurile (93,33%), marea majoritate prezentând modificări
ale epiteliului cornean de tipul epiteliopatiei difuze punctate sau eroziunilor corneene;
în cazul unui număr de 37 de pacienți (61,67%), la examenul clinic al anexelor, s -au
identificat anomalii ale marginii libere palpebrale, blefaritele cronice fiind cel mai
adesea asociate.
6. Pentru diagnosticul de ochi uscat anamneza atentă este la fel de importantă ca și
examenul clinic. Cu toate acestea nu există criterii uniforme de diagno stic. În mod clasic
se folosește o combinație între evaluarea simptomatologiei cu ajutorul chestionarelor și
anumite teste clinice. [41] Această asociere este necesară pentru că există pacienți cu
semne clinice semnificative, dar simptomatologie mai puțin exprimată, și invers.
7. În ceea ce privește testele clinice folosite în diagnosticul sindromului de ochi uscat,
testul Schirmer rămâne un indicator important al deficitului componenței apoase a
secreției lacrimale. În lotul studiat 30% (18 pacienți) au avu t valori cuprinse între 5 și
10 mm/5 min.
8. Valorile timpului de ruptură al filmului lacrimal (tear film break -up time TFBUT) s -au
încadrat între 5 și 10 secunde ceea ce indică în mod clar o anomalie a filmului lacrima l
indusă probabil de o deficien ță mucoasă, în cazul tuturor celor 60 de pacienți .
9. În studiul de față, chestionarul OSDI a fost un instrument fiabil în diagnosticul
sindromului de ochi uscat, mai ales în formele medii și severe de uscăciune oculară.
[44].
10. Diagnosticul inițial implică determinarea prezenței ochiului uscat și doar apoi a
subtipului evaporativ sau prin deficit de secreție lacrimală apoasă. În opinia mea,
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
84
evaluarea hiperemiei conjunctivale, a frecvenței clipitului sau a variațiilor simptomelor
în funcție de diferitele momente ale zilei este, de asemenea, importantă în orientarea
diagnostică spre un anumit subtip de ochi uscat. Pentru o analiză mai cuprinzătoare a
simptomatologiei, adăugarea unor întrebări la chestionarul OSDI ar permite o analiz ă a
variațiilor diurne ale simptomelor. Aceasta ar prilejui orientarea spre forma de ochi
uscat prin deficit de secreție lacrimală apoasă sau spre forma evaporativă, ceea ce ar fi
important pentru alegerea testelor clinice folosite în diagnostic și apoi pe ntru orientarea
terapeutică.
11. Sindromul de ochi uscat nu este dificil de diagnosticat, dar necesită atenție din partea
clinicianului. Simptomele pot fi subestimate, deoarece nu întotdeauna se corelează cu
semnele obiective, dar pacientul prezintă un real disconfort, cu afectarea calității vieții.
Uneori se confundă cu banale conjunctivite alergice, bacteriene, virale, dar care nu
răspund la tratament. Simptomele se ameliorează în timpul administrării picăturilor
(conțin antiinflamatoare), dar reapar la înc etarea acestora. De asemenea, pacienții
operați pentru cataractă, de obicei vârstnici, dezvoltă uneori uscăciune oculară; deși
„văd bine, nu se simt bine postoperator“.[30] Creșterea numărului de purtători de lentile
de contact și al celor care apelează la chirurgie refractivă în România a dus la înmulțirea
cazurilor de ochi uscat. Tratamentul este în principal de substituție, cu lacrimi artificiale
(există o multitudine de produse farmaceutice), dar trebuie individualizat în funcție de
cauza și severitatea afecțiu nii [41].
12. În concluzie, sindromul de ochi uscat este mai frecvent întâlnit în populație decât se
apreciază, având multiple cauze. El produce un real disconfort, cu alterarea vederii și a
calității vieții. Informarea și educa rea pacienților despre această afecțiune este o cale
eficientă pentru un tratament corect, în scopul îmbunătățirii suprafeței ocular și creșterii
comfortului acestor pacienț i.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
Bibliografie
1. American Academy of Ophthalmology, Preferred Practice Pattern: Dry Eye Syndrome .
San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2013.
2. American Optometric Association. Optometric clinical practice guideline: care of the
patient with ocular surface disorders. http://www.aoa.org/documents/CPG -10. pdf. 2002;
3. Bartlett JD, Keith MS, Sudharshan L, Snedecor S. Associations between signs and
symptoms of dry eye disese: a systematic revieiw. Clinical Ohthalmo logy 2015;
4. Blackie CA, Korb DR, Knop E, et al. Nonobvious obstructive meibomian gland dysfunction.
Cornea 2010;
5. Bowman RW, Dougherty JM, McCulley JP. Chronic blepharitis and dry eyes. Int
Ophthalmol Clin 1987;
6. Boyd Samuel, Gutierrez Angela Maria, McCulley James P., Atlas and Text of Corneal
Pathology and Surgery , 2011;
7. Bron AJ, Tiffany JM, Gouveia SM,Yokoi N,Voon LW. Functional aspects of the tear film
lipid layer. Exp Eye Res. 2004;
8. Cernea P., Fiziologie ocular ă, Editura medicală, București, 1986;
9. Clinic TE, Benedetto DA, Felberg NT, Laibson PR. Schirmer`s test. A closer look. Arch
Ophthalmology, 1983;
10. Dartt DA. Control of mucin production by ocular surface epithelial cells. Exp Eye Res.
2004 l;
11. Ellwein LB, Urato CJ. Use of dry eye care and associated changes among the Medicare
population: 1991 -1998. Arch Ophthalmol 2002;
12. Farris RL, Stuchell RN , Mandel ID. Tear osmolarity variation in the dry eye. Trans Am
Ophthalmol Soc 1986;
13. Frank J. Holly – The Preocular Tear Film in Health, Disease and Contact Lense Wear,
1986;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
14. Fraunfelder FT: Drug -induced ocular side effects and drug interactions, ed 3,
Philadelphia, 1989, Lea & Febiger;
15. Gilbard JP. The diagnosis and management of dry eyes. Otolaryngol Clin North Am. 2005;
16. Guatheron PD. Lotli VJ. and LeDouaree JC: Tear film breakup time prolonged with
unmedicated cellulose polymer inserts. Arch Ophthalmol, 1979;
17. Guillon M, Maissa C. Dry eye symptomology of soft con tact lens wearers and non –
wearers. Optom Vis Sci 2005 ;
18. Hay EM, Pae TB, Hajeer A, Chambers H, Silman AJ. Weak association between
subjective symptoms of and objective testing for dry eye and dry mouth: results from a
population based study. Ann Rheum Dis 1998;
19. Hirsch JD, Kozma CM,Woj cik AR, Reis B. Economic and quality -of-life impact of dry
eye symptoms: a Sjögren’s syndrome patient survey. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;
20. Katz J and Kaufman HE: Corneal exposure during sleep (nocturnal lagophthalmos). Arch
Ophthalmol, 1977;
21. Kozma CM, Hirsch JD, Wojcik AR. Economic and quality of life impact of dry eye
symptoms. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;
22. Lemp MA et al: The precorneal tear film. 1. Factors in spreading and maintaining a
continuous tear film over the corneal surface. Arch Ophthalmol , 1970;
23. Li M, Gong L, Sun X, Chapin WJ. Anxiety and depression in patients with dry eye
syndrome. Curr Eye Res 2011;
24. McMonnies CW. Incomplete blinking: exposure keratopa thy, lid -wiper epitheliopathy,
dry eye, refractive surgery and dry contact lenses. Contact Lens Ant Eye 2007 ;
25. Moustsopoulos HM et al: Sjögren`s syndrome (sicca syndrome): current issues, Ann
Intern Med, 1980;
26. Myron Yanoff, Jay S. Duker – Opthalmology, second edition, 2004;
27. Ozcura F, Aydin S, Helvaci MR. Ocular surface disease index for the diagnosis of dry eye
syndrome. Oc Immun Inflamm 2007;
28. Pflugfelder SC et al: Epstein -Barr virus infection and immunologic dysfunction in patiens
with aqueous tear deficiency. Ophthalmology, 1990;
29. Remington LA. Clinical anatomy and Physiology of the Visual System. Third Edition,
Elsevier Butherworth Heinemann 2012;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
30. Roberts CW, Elie ER. Dry eye symptoms following cataract surgery. Insight 2007;
31. Rubert C. Arffa., Grayson`s diseases of the corn ea, Third edition, Mosby year book,
1991;
32. Schein OD, Tielsch JM, Muñoz B, Bandeen -Roche K, West SK. Relationship between
signs and symptoms of dry eye in the elderly: a population based perspective. Ophthalmol
1998 ;
33. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and
validity of the Ocular Surface Disease ; Index. Arch Ophthalmol. 2000;
34. Shimazaki J, Goto E, Ono M, Shimmura S, Tsubota K. Meibomian gland dysfunction in
patients with Sjögren syn drome. Ophthalmology. 1998;
35. Smith JA (Chair). The epidemiology of dry eye disease: re port of the epidemiology
subcommittee of the international dry eye workshop. Oc Surf 2007 ;
36. Solomon A, Dursun D, Liu Z, et al. Pro – and anti -inflammatory forms of interleukin -1 in
the tear fluid and conjunctiva of patients with dry -eye disease. Invest Ophthalmol Vis Sci
2001;
37. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of
dry eye: the interaction between the ocular surface and la crimal glands. Cornea. 1998;
38. Sullivan DA, Sullivan BD, Evans JE, et al. Androgen deficiency, meibomian gland
dysfunction, and evaporative dry eye. Ann N Y Acad Sci. 2002;
39. Tabbara KF et al: Sjögren`s syndrome: a correlation between ocular findings and labia l
salivary gland histology, Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1974;
40. Tanenbaum M, McCord CD Jr. Lacrimal drainage system. In: Tasman W, Jaeger EA, eds.
Duane`s Ophthalmology. 15th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009;
41. The Ocular Surface Journal, Report of the Interna tional Dry Eye Workshop (DEWS),
aprilie 2007 ;
42. Tsubota K, Nakamori K. Effects of ocular surface area and blink rate on tear dynamics.
Arch Ophthalmology, 1995;
43. Tsubota K. Tear dynamics and dry eye. Prog Retin Eye Res. 1998;
44. Walt JG, Rowe MM, Stern KL. Evaluating the functional impact of dry eye: the Ocular
Surface Disease Index (ab stract). Drug Inf J 1997 ;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
Anexe
ANEXA 1 – LISTĂ TABELE
Tabelul I Proprietăți fizice și chimice ale lacrimilor;
Tabelul II Forme histopatologice ale ochiului uscat;
Tabelul III Trăsături clinice în sindromul de ochi uscat;
Tabelul IV Diagnosticul diferențial al sindromului Sjögren;
Tabelul V Etiologia keratitei filamentoase;
Tabelul VI Repartiția cazurilor în funcție de grupele de vârstă;
Tabelul VII Media de vârstă a pacienților incluși în studiu;
Tabelul VIII Repartiția cazurilor în funcție de sex;
Tabelul IX Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență;
Tabelul X Distribuția cazurilor în funcție de simptomatologie;
Tabelul XI Repartiția pacienților în funcție de datele ocupaționale;
Tabelul XII Distribuția pacienților în funcție de impactul asupra activității zilnice/ profesionale;
Tabelul XIII Distribuția pacienților în funcție de terapia cu antiglaucomatoase;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
Tabelul XIV Repartiția pacienților în funcție de traumatismele oculare din antecedente;
Tabelul XV Distribuția cazurilor în funcție de valorile acuității vizuale;
Tabelul XVI Repartiția pacienților în funcție de examenul clinic al polului anterior;
Tabelul XVII Repartiția pacienților în funcție de modificările examenului clinic al anexelor;
Tabelul XVIII Distribuția pacienților în funcție de valorile testului Schirmer;
Tabelul XIX Distribuția pacienților în funcție de valorile TFBUT;
Tabelul XX Distribuția cazurilor în funcție de valorile intervalului interclipit;
Tabelul XXI Distribuția pacienților în funcție de tratamentul urmat;
Tabelul XXII Distribuția pacienților în funcție de valoarea indexului de protecție oculară;
Tabelul XXIII Distribuția cazurilor în funcție de răaspunsul la tratament;
Tabelul XXIV Scorul total OSDI;
Tabelul XXV Distribuția pacienților în funcție de scorul obținut la Testul cu roz Bengal;
Tabelul XXVI Algoritmul de tratament în funcție de nivelul de severitate al bolii.
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
ANEX A 2 – LISTĂ FIGURI
Figura 1 Anatomia aparatului lacrimal;
Figura 2 Schema secretiei lacrimale;
Figura 3 Schema circuitului lacrimal;
Figura 4 Diagnosticul diferential al sindromului Sjögren;
Figura 5 Testul Schirmer;
Figura 6 Foaia de observație întocmită pentru fiecare pacient înrolat în studiu;
Figura 7 Chestionarul OSDI (Ocular Surface Disease Index);
Figura 8 Schema van Bijsterveld pentru aprecierea afectării suprafeței oculare;
Figura 9 Repartiția cazurilor în funcție de vârstă;
Figura 10 Repartiția c azurilor în funcție de sex;
Figura 11 Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență;
Figura 12 Distribuția cazurilor în funcție de simptomatologie;
Figura 13 Repartiția pacienților în funcție de datele ocupaționale;
Figura 14 Distribuția pacienților în funcție de impactul asupra activității zilnice/ profesionale;
Figura 15 Distribuția pacienților în funcție de antecedentele patologice oculare;
Figura 16 Repartiția pacienților în funcție de traumatismele oculare din antecedente;
Figura 17 Distribuția pacienților în funcție de valorile acuității vizuale;
CHIRILĂ OANA Anomalii ale filmului lacrimal – Considerații
clinice și terapeutice
Figura 18 Repartiția pacienților în funcție de modificările examenului clinic al polului anterior;
Figura 19 Repartiția pacienților în funcție de anomaliile epiteliului cornean;
Figura 20 Repartiția pacienților în funcție de modificările examenului clinic al anexelor;
Figura 221 Repartiția pacienților în funcție de anomaliile marginii libere palpebrale;
Figura 22 Valorile testului Schirmer;
Figura 23 Valorile TFBUT;
Figura 24 Valorile IBI;
Figura 25 Indexul de protecție oculară (IPO);
Figura 26 Distribuția cazurilor în funcție de valoarea indexului de protecție oculară;
Figura 27 Distribuția pacienților în funcție de tratamentul urmat;
Figura 28 Distribuția cazurilor în funcție de răspunsul la tratament;
Figura 29 Distribuția pacienților în funcție de scorul obținut la Testul cu roz Bengal;
Figura 30 Colorarea punctată a conjunctivei cu roz Bengal.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: UNIV ERSITATEA “DUNĂREA DE JOS” GALAȚ I FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE SPECIALIZAREA : MEDICINĂ ANOMALII ALE FILMULUI LACRIMAL – CONSIDERAȚII… [619131] (ID: 619131)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.