Ultrasonoterapia In Spondilita Anchilozanta. Forme Axiale

Cuprins

Introducere

Spondilita anchilozantă este o boală inflamatorie cronică care afectează predominant coloana vertebrală, dar și articulațiile periferice, caracteristica majoră a bolii fiind afectarea precoce a articulațiilor sacroiliace. Această boală evoluează spre anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat în denumirea greacească a bolii “spondilos” = vertebră și “anchilos” = aplecat, termen ce sugerează fuziuniunea corpilor vertebrali. Descrisă la sfârșitul secolului XIX de Struempell în Germania, Pierre Marie în Franța și și Bechterew în Rusia, eponimele SA sunt boala Marie-Struempell, sau boala Bechterew. SA este de aproape de 3 ori mai frecventă la bărbați și în special la cei tineri între 20 și 40 ani. Antecedentele familiale de SA reprezintă un factor de risc pentru boală.

Definiție

Spondilita anchilozantă este o afecțiune inflamatorie cronică sistemică, cu etiologie incomplet cunoscută, care afectează predilect articulațiile sacroiliace și scheletul axial, asociind importantă interesare articulară periferică și manifestări extraarticulare ca: uveită anterioară, fibroză pulmonară a lobilor superiori, insuficiență aortică, afectare neurologică și renală.

Date epidemiologice. – DIN CARTEA VECHE DE SPA- HORATIU BOLOSIU

PREVALENȚA SA

Prevalența SA a fost apreciată pe criterii și în epoci diferite, încât nu trebuie să surprindă faptul că cifrele raportate manifestă o mare variabilitate.

Studiile necroptice efectuate între 1932-1936 au indicat o prevalență de 0,07-0,1%, iar cele bazate pe statisticile unităților sanitare din Marea Britanie au sitat-o in jur de 0,05%. Utilizarea criteriului clinico-radiologic a dus la aprecierea că, în diferite țări din Europa, rata apariției SA s-ar putea situa între extremele de 0,08% și 2-4%.

După introducerea tipizării HLA-B27, în anul 1973, valorile prevalenței pentru SA au înregistrat o creștere bruscă. În lucrarea princeps asupra subiectului, Brewerton și Colab au stabilit că 96% dintre bolnavii cu SA posedă această trăsătură fenotipică față de 4% în populația sănătoasă. Cam în jur de 20% din subiecții HLA-B27 pozitivi fac boala, uneori într-o formă minoră sau inaparentă, și frecvența antigenului în populația caucaziană este de aproximativ 8%, rezultă că prevalența reală a bolii s-ar situa in jur de 1%, cifră confirmată de majoritatea studiilor epidemiologice, chiar până la 2%.

DISTRIBUȚIA RASIALĂ

Prevalența SA la populațiile noncaucaziene este diferită de cea menționată în majoritatea studiilor europene. Boala este excepțională la japonezi, aproape necunoscută la negri africani, înregistrând o frecvență mult crescută în rândul amerindienilor, îndeseobi la triburile Haida (6-10%) și Pima (4%), și mai puțin la indienii Bella Coola (2%). De la început s-a bănuit că aceste diferențe țin de repartizarea antigenului HLA-B27 în rândul acestor etnii. Într-adevăr, japonezii și negrii din Africa posedă această trăsătură fenotipică mai rar decât 1%, în timp ce negrii imigranți în SUA, care sunt în 3-4% din cazuri purtători de HLA-B27, se situează, în privința prevalenței SA, între valorile limită reprezentate de populațiile caucaziene și cea japoneză. La indienii Haida și Pima, unde SA înregistrează frecvențe mari, antigenul HLA-B27 este prezent în rândul populației sănătoase în proporție crescută: 50%, respectiv 18-20%.

Etiopatogenie.-CARTE REUMATOLOGIE 2009 – SCRIBD

Cauzele apariției procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis diferite ipoteze care cuprind un mare număr de factori de risc:

Sexul masculin

Vârsta tânără

Predispoziția genetică – HLA B27, teoria celor două gene, teoria unei singure gene

Perturbările imunologice

Factori de mediu – infecțiile streptococice, tuberculoase, gonococice,enterice.

Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol în mobilizarea calciului osos. Exista relații cu traumatismele, psoriazisul, enterita regională, etc.

Leziunea initial apare la nivelul articulațiilor sacro-iliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei unilaterală, iar mai târziu bilaterală. Spațiul articular dispare printr-un proces de condesare articulară și nu de osteoporoză.

La nivelul coloanei vertebrale leziunea inițială constă din prezența țesutului de granulație la joncțiunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos și marginea corpului vertebral. Fibrele periferice ale inelului fibros sunt erodate și în final înlocuite cu țesut osos formând începutul unei excrescențe osoase denumite sindesmofit, care se dezvoltă apoi prin osificare encondrală continuă, unind în final corpii vertebrali adiacenți. Progresia ascendentă a acestui proces dă aspectul de “coloană de bambus” observat radiografic. Alte leziuni ale coloanei vertebrale includ osteoporoza difuză, erodarea corpilor vertebrali la marginea discului, vertebre “pătrate” și inflamația și distrucția graniței între disc și corpul vertebral.

Enteza, locul de inserție al tendoanelor sau ligamentelor pe os, este afectată de procesul patologic din SA, în special cea localizată în jurul coloanei vertebrale sau la nivelul pelvisului. Entezita se caracterizează prin leziunii inflamatorii, erozive care în final se pot osifica.

Artrita inflamatorie a articulațiilor interapofizare este frecventă, cu erodarea cartilajului de către panus, procesul fiind adesea urmat de anchiloza osoasă. Se poate adăuga ulterior și prinderea unor articulații periferice: glezne, picioare, genunchi, mâini, umeri, realizându-se astfel spondilita periferică. astfel spondilita periferică.

Tabloul clinic – REUMATOLOGIE – PAULINA CIUREA – CRAIOVA 2007

Manifestări clinice de debut

Durerea lombară – unul dintre cele mai frecvente acuze, identificată la aproape 80% din populația generală, este prima manifestare de boală la adolescent sau adultul tânăr.

Sediul durerii este profund, localizat in regiunea fesieră, cu posibilă iradiere spre creasta iliacă sau regiunea trohanteriană și distal pe fața posterioară a coapsei.O caracteristică este iradierea alternantă. La debut, durerea este unilaterală și intermitentă, ulterior devine persistentă și bilaterală, extinzându-se în toată regiunea lombo-sacrată.

Redoarea – este un semn precoce, resimțit simultan cu lombalgiile sau precedându-le. Este senzația de rigiditate, de înțepenire care apare matinal, sau în perioadele de inactivitate, uneori trezind bolnavul din somn. Durata redorii se poate prelungi uneori până la trei ore și caracteristic – se ameliorează la mobilizare și la administrarea AINS.

În evoluție, durerea lombară și redoarea devin permanente și persistente iar orarul nocturn determină alterări ale somnului și fatigabilitate.

Durerea toracică – poate fi prima manifestare a bolii, sau succede celei lombosacrate. Este mai intensă nocturn, este accentuată la tuse, strănut, cu iradieri pe traiectul nervilor intercostali, până la nivelul articulațiilor manubriosternale și costosternale.

Entezopatiile – sunt consecința afectării inserțiilor tendinoase și capsulare pe suprafețele osoase. Sunt caracteristice bolii și responsabile de talalgii tenace, prin fasciită plantară și tendinita achiliană, dureri la nivelul tuberozităților ischiatice, trohanteriene, tibiale, la joncțiunile costosternale și manubriosternale.

Afectarea articulațiilor periferice – poate fi prezentă la debut în 15% din cazuri. Durerile la nivelul centurilor pelviene determină disconfort și disabilitate. Lombalgiile, redoarea matinală și afectarea coxofemurală contribuie la agravarea deficitului funcțional, tradus prin dificultăți la mers, urcatul și coborâtul scărilor, poziția șezând. Alte articulații posibil afectate sunt genunchii, uneori cu epanșament sinoval redus, aritulațiile tibiotarsiene și cele temperomandibulare. Mult mai rară este interesarea articulațiilor mici ale mâinilor.

Manifestări extrascheletice

Afectarea oculară – constă în uveită acută anterioară sau iridociclită și este rareori inaugurală (2%). De obicei e consemnată în 25-40% din pacienți în evoluția spondilitei. Se manifestă prin dureri oculare unilaterale, fotofobie, lăcrimare, congestie oculară, survenind în atacuri cu durată de 4-8 săptămâni, uneori recurente și alternând la ambii ochi. Se vindecă de obicei fără sechele. Sinechiile anterioare și posterioare, ce pot determina glaucom secundar și cataractă, apar doar in cazuri refractare. Uveita anterioară este frecventă – 95% la spondiliticii HLA-B27-pozitivi, jumătate din pacienții cu iridociclită prezentând HLA-B27. Rudele bolnavilor cu spondilită anchilozantă care dezvoltă afectare uveitică asociază un risc mai mare pentru spondilită anchilozantă.

Manifestările generale – constau în fatigabilitate, scădere ponderală, subfebrilități, ce pot fi prezente de la debut sau însoțind episoadele de activitate ale bolii.

Manifestările clinice în periaoda de stare – Afectarea axială în spondilita anchilozantă în forma clasică, tipică, ascendentă sau predată de afectarea sacroiliacă și continuată cu cea lombară, dorsală și cervicală. Foarte rar, progresia afectării vertebrale este descendentă, când primele manifestări sunt cervicale.

Pentru formă ascendentă, sunt caracteristice:

Stadiul sacroiliac – caracterizat prin dureri gluteale profunde, localizate în cadranul superointern, uni sau bilaterale, cu iradieri sciatice, limitate la nivelul spațiului popliteu, asociind redoarea matinală. Examenul obiectiv identifică:

sensibilitate la presiunea/palparea articulațiilor sacroiliace

dureri provocate la presiunea pe spinele iliace anterosuperioare (manevra Eriksen)

dureri la presiunea pe sacru (manevra Illouz-Coste)

dureri reproduse la hiperextensia coapselor

Stadiul lombar – apar dureri lombare care se asociază celor gluteale, cu iradieri crurale posterioare și redoare progresivă lombară. La examenul obiectiv sunt identificate

ștergerea lordozei cu rectilinizarea coloanei lombare

contractură paravertebrală lombară

sensibilitate la percuția în ax a apofizelor spinoase lombare

limitare algică a mobilității segmentului lombar pentru mișcările de lateralitate – modificare precoce în tabloul bolii

limitarea mobilității în plan sagital – cu creștere progresivă a distanței degete-sol și pozitivare a testului Schober.

Stadiul dorsal – caracterizat prin dureri toracice inferioare sau toraco-abdominale, dar și costosternale și manubriosternale, cu limitare progresivă a ampliațiilor toracice și dispnee, explicată prin rigidizare toracică. Este compensată inițial prin excursii ample ale diafragmului.

Examenul obiectiv evidențiază accentuarea cifozei toracale, diminuare progresivă a diferenței inspir-expir a circumferinței toracice măsurate la nivelul spațiului IV intercostal.

Stadiul cervical – în care sunt identificate dureri cervicale iradiate uneori la nivelul centurii scapulare, ulterior limitare dramatică, progresivă a mobilității segmentului cervical, obiectivată prin fixarea în flexie a coloanei cervicale, creșteri progresive a distanțelor: menton-stern, occiput-perete, ureche-umăr.

În final, se realizează aspectul sau postura de “schior”, definitorie semiologic pentru spondilita anchilozantă.

În perioada de stare persistă manifestările entezopatice, se accentuează cele generale și sunt frecvente cele oculare.

Manifestări extrascheletale

Afectarea cardiovasculară – poate fi silențioasă clinic. Cu toate acestea, se apreciază că la mai mult de jumătate din pacienții cu spondilită anchilozantă este prezentă afectarea cardiovasculară – insuficiența aortică, tulburările de conducere, disfuncția diastolică, cardiomiopatia.

Interesarea constă în aortita ascendentă, rareori inaugurală, insuficiență aortică valvulară – la 3,5% din spondilitici după 15 ani de evoluție și la 10% din cei cu mai mult de 30 de ani de evoluție. Incompetența valvulară este consecința dilatării inelului aortic și a îngroșării și scurtării cuspelor, cu neregularități nodulare dar și a fibrozei septului interventricular adiacent și a porțiunii bazale a mitralei anterioare. Progresia lentă a leziunilor determină insuficiența cardiacă, având indicație de protezare. În cazuri rare, a fost semnalată insuficiența aortică acută – la pacienții tineri în stadii precoce de boală.

O altă manifestare cardiacă este reprezentată de tulburările de conducere atrio-ventriculare-bloc AV de grade diferite, până la bloc complet cu sincope, având drept cauză o arterită obliterativă la nivelul nodulului atrio-ventricular. Incidența acestora crește în cazul istoricului îndelungat de boală și la pacienții cu interesare articulară periferică, HLA-B27 pozitivi. Prevalența tulburărilor de conducere este apreciată la 5-23%, proporție care crește la 33% la pacienții al căror istoric de boală depășește 25 de ani. Mai rar sunt identificate cardiomialgia și pericardita.

Se apreciază că existența inflamației cronice, alterările subseturilor limfocitelor Th1, prezența HLA-B27 și sexul masculin sunt asociate semnificativ unui risc înalt pentru afectare cardiovasculară la pacienții cu spondilită anchilozantă.

Afectarea pulmonară – este o manifestare tardivă, de obicei identificată după două decade de evoluție, la 1-2% din pacienți; constă în fibroză progresivă bilaterală, uneori chistică, în lobii pulmonari superiori. Aceste leziuni pot deveni sediul unei posibile colonizări secundare cu Aspergillus.

Tabloul clinic constă în dispnee progresivă, tuse și uneori spute hemoptoice, fatigabilitate marcată. La aceste simptome contribuie și limitarea progresivă a expansiunii toracice în ispir prin rigidizare, fără însă a induce insuficiență respiratorie restrictivă – mobilitatea diafragmatică suplimentară exercitând un efect compensator.

La majoritatea pacienților există însă leziuni structurale inaparente clinic sau la radiografia convențională – cum sunt îngroșarea septurilor interlobulare, a pereților bronhiilor și a pleurei – modificări evidențiate la examenul CT de înaltă rezoluție.

Afectarea neurologică – este determinată de inflamație – spondilodiscită aseptică, instabilitate axială, compresiune și de fracturi vertebrale – acestea putând fi apreciate drept complicații ale bolii; constă în:

subluxații atlanto-axiale și atlanto-occipitale – cu sau fără semne de compresiune medulară sau de mielopatie compresivă – consecința eroziunilor procesului odontoit și ale ligamentului transvers

fracturi vertebrale, frecvent la nivelul C5-C6 și C6-C7, după traume minore sau în urma accidentelor de circulație, cand se asociază cu dislocare determină cvadriplegie

sindromul de coadă de cal – cu dureri, hipo/anestezie, inconștiență sfincteriană, impotență sexuală, anestezie perineală – este consecința aderențelor arahnoide și procesului de arahnoidită

spondilodiscită aseptică – se dezvoltă mediotoracic și cervical putând determina leziuni distructive discovertebrale (leziunile Andersson) – ce pot fi asimptomatice sau generatoare de cifoze și semne neurologice.

Afectarea renală – constă în nefropatia cu depozite de IgA, frecvent descrisă la pacienții cu spondilită anchilozantă, la care s-au depistat niveluri serice înalte de IgA. Aceștia prezintă proteinurie și microhematurie, rareori deteriorări ale funcției renale.

Un alt tip de afectare nefrologică este amiloidoza secundară (tip AA) care se dezvoltă în stadiile tardive de boală și care poate fi responsabilă de un prognostic nefavorabil al funcției renale. Biopsierea mucoasei renale sau grăsimii abdominale decelează însă prezența amiloidozei inexpresive clinic și biochimic – la 7% din cazurile cu durată medie de boală.

Osteoporoza – face parte din manifestările bolii; osteoponia poate fi obiectivată chiar din stadiile incipiente, consecință a reducerii mobilității axiale dar și defectelor de mineralizare, cu diminuarea formării și resorbției osoase. Osteoporoza accentuează riscul fracturilor vertebrale, non-vertebrale și al complicațiilor neurologice.

Explorări paraclinice

Nu există explorări biologice cu specificitate pentru spondilita anchilozantă.

Este utilă determinarea reactanților de fază acută – VSH și proteina C-reactivă – ale căror niveluri crescute sunt identificare la 50-75% din spondilitici în timpul episoadelor de activitate. Se înregistrează creșteri ale alfa2-globulinelor și ale nivelurilor serice de IgA, corelate cu reactanții de fază acută. De menționat că valorile normale ale IgA în spondilita anchilozantă sunt rareori depistate.

Fosfataza alcalină la valori crescute este comună formelor active, severe de boală, traducând afectarea matricei osoase.

Forme moderate de anemie normocitară, normocromă pot fi depistate frecvent, mai ales în formele active.

Decalarea HLA-B27 la 90-95% din pacienții albi cu spondilită anchilozantă provenind din Europa Centrală și din America de Nord, sublinează riscul pentru boală.

Lichidul sinovial are un profil inflamator nespecific

Diagnostic pozitiv și diferențial. – Patologia aparatului locomotor Dinu M. Antonescu vol I

Diagnostic pozitiv

În ultimele decenii s-au formulat unele criterii de diagnostic al spondilitei anchilozante, utile pentru orientarea medicului practician și mai ales pentru asigurarea corectitudinii studiilor epidemiologice și terapeutice, în vederea selecționării unor loturi omogene de bolnavi.

Astfel, au fost formulate criteriile de la Roma (1961) și cele de la New York (1966). Consider ca fiind cele mai potrivite pentru activitatea practică criteriile de la New York, modificată de Van der Linden în 1984. Iată criteriile:

Criteriile clinice

Durere lombară și redoare, timp de cel puțin trei luni, ușurată de exercițiu și nemodificată de repaus.

Limitarea mișcărilor coloanei vertebrale lombare atât în plan sagital, cât și în plan frontal.

Limitarea expansiunii toracice (corectată în funcție de sex și vârstă).

Criteriul radiologic

Sacroileită de gradul II sau mai mare, bilaterală (de gradul III sau IV, unilaterală).

Spondilita anchilozantă definită poate fi afirmată când sunt satisfăcute: criteriul radiologic și cel puțin un criteriu clinic. Din această afirmație, se deduce importanța modificărilor radiologice ale articulațiilor sacroiliace. Același lucru se poate ilustra și prin cele spuse de A.Calin: Spondilita anchilozantă este o sacroileită simptomatică.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al spondilitei anchilozante se face cu numeroase boli, însoțite de suferințe vertebrale sau de artrite periferice.

Spondiloartritele seronagative, altele decât spondilita anchilozantă, ocupă un loc principal în cadrul diagnosticului diferențial al spondilitei anchilozante. Artritele reactive (sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy) se însoțesc de manifestările cutaneo-mucoase caracteristice și sunt precedate de o infecție genitală sau intestinală. Artrita psoriazică este precedată sau însoțită de manifestările cutanate sau, cel puțin, de afectarea unghiilor. Spondiloartritele enteropatice au ca element caracteristic suferința intestinală.

Hernia de disc lombară constituie diagnosticul diferențial cel mai important, având în vedere faptul că bolnavii cu SA sunt diagnosticați perioade lungi de timp (mai mulți ani) ca având o discopatie.

Elementele care sugerează o suferință a discului intervertebral sunt: lipsa antecedentelor eredocolaterale, debutul acut (cu identificarea unui factor declanșator), afectarea tuturor vârstelor, lipsa redorii matinale, agravarea durerii la efort și calmarea ei în repaus, lipsa afectării altor organe, existența unor tulburări senzitive și motorii, neinteresarea șoldului.

Spondiloza afectează subiecții cu o vârstă mai mare, lipsesc manifestările sistemice, VSH este normal, lipsa sacroileitei (la examenul radiologic) și prezența osteofitelor care, spre deosebire de sindesmofite, sunt grosolane și au o dezvoltare transversală.

Spondiloza hiperostozantă (hiperostoza anchilozantă senilă – boala Forestier-Rotes-Querol) este întâlnită la subiecții de peste 50 ani, cu stare generală bună, deseori obezi și diabetici, cu VSH normal, cu articulațiile sacroiliace normale, dar cu calcificări ale ligamentului longitudinal anterior și lateral, afectând mai ales coloana dorsală (partea ei dreaptă).

Boala Scheurmann (cifoza adolescentului) se caracterizează prin afectarea coloanei dorsale a subiectului tânăr, realizând o discretă cifoză dorsală, aspectul radiologic caracteristic constituindu-l prezența vertebrelor cuneiforme și a herniilor intra-spongioase (nodulii Schmorl).

Morbul Pott prezintă unele asemănări cu spondilita anchilozantă, durerile vertebrale fiind însoțite de simptome generale: subfebrilitate, inapetență. Examenul radiografic identifică spondilodiscita tuberculoasă: disc intervertebral pensat, platouri lizate.

Spondilodiscitele infecțioase cu germeni piogeni sunt precedate de anumite infecții (deseori infecții post-abortum) și se însoțesc de un tablou clinic dramatic.

Mestastazele vertebrale se pot traduce prin lombalgii, este necesară identificarea cancerului primitiv și evidențierea modificărilor vertebrale prin examen radiografic sau, mai precoce, prin scintigrafie osoasă.

Ileita condensată și boala Paget se racterizează prin modificări ale structurii osului și nu printr-o artrită sacroiliacă propiu-zisă.

Poliartrita reumatoidă și alte forme de reumatism inflamator trebuie diferențiate de forma periferică a spondilitei anchilozante.

Tratamentul – Pat aparatului loc- Dinu Antonescu

Obiectivele tratamentului sunt: combaterea inflamației și a consecințelor sale adică durerea si redoarea, menținerea și ameliorarea mobilității și staticii, întârzierea sau oprirea progresiei bolii și prevenirea anchilozelor și deformărilor coloanei vertebrale și articulațiilor periferice.

Tratamentul trebuie individualizat în funcție de forma clinică, vârstă, afecțiuni coexistente etc. Tratamentul de care dispunem este: igieno-dietetic, medicamentos, fiziokinetoterapic și balnear, cu agenți fizici, ortopedico-chirurgical.

Tratamentul igieno-dietetic. Din punctul de vedere igienic, în SA, în general, activitatea fizică este permisă. În puseele evolutive se recomandă repausul, care nu trebuie să fie exagerat. Repausul la pat va fi noaptea cu o durată de 9-10 ore, iar ziua încă 1-2 ore. În formele severe, repausul va fi prelungit. Bolnavul se va odihni pe pat dur, drept (plan), fără arcuri și fără puf, fără perne (va avea o mică pernă cilindrică sub ceafă), fără flectarea membrelor inferioare. Se recomandă ca, în timpul somnului bolnavul să păstreze fie decubit dorsal, fie cel ventral (decubitul lateral favorizează flectarea atât a coloanei vertebrale, cât și a membrelor inferioare, cu consecințe negative pronunțate). Dieta va fi normo- sau hipercalorică, bogată în proteine de calitate, vitamine și săruri minerale. Dieta va fi hiposodată în cazul subiecților ce fac tratament antiinflamator.

Tratamentul medicamentos. Tratamentul medicamentos constă din: antiinflamatoare nesteroidiene, analgezicele, corticoterapia, DMARDs și terapia biologică.

Antiinflamatoarele non-steroidiene

AINS au fost primele și pentru mult timp singurele medicamente folosite în tratamentul paciețtilor cu spondilită. Administrate pe termen scurt ameliorează durerea lombară, articulară și funcționalitatea.

Nu există nici un studiu care să ateste o eficacitate superioară a unui AINS asupra celorlalte. Cele mai utilizate AINS sunt indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibi-celecoxibul și etoricoxib.

Coxibii au eficacitate similară AINS clasice pe durerea vertebrală, neexistând studii clinice randomizate specifice pe manifestările periferice.

În alegerea între AINS se va ține cont de factori individuali ai pacientului (afecțiuni gastrointestinale, astm, afecțiuni hepatice, insuficiența renală, boli cardiovasculare)

AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei nocturne. Se preferă AINS cu T1/2 lung. Se recomandă reevaluare la 6 saptamâni a dozelor, complianței, toleranței

Există încă dispute dacă AINS trebuie admistrate la nevoie sau a la long, administrarea de durată fiind grefată de multe dintre efectele secundare ale AINS. Studii recente cu celecoxib folosit zilnic timp de 2 ani au arătat încetinerea bolii prin diminuarea progresiei radiologice a sindesmofitelor.

AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent, hemoragie digestivă actuală/recentă și vor fi folosite cu precauție, obligatoriu cu protecție gastrică dacă există antecedente de acest tip. Coxibii sunt contraindicați în caz de ulcer sau hemoragie digestică active.

Analgezicele de tipul paracetamolului, opioidelor pot fi luate în considerare pentru ameliorarea simptomatologiei la pacienți la care AINS sunt contraindicate/prost tolerate/ineficiente. Este recomandată evitarea opioidelor puternice (morfina, petidina) datorită riscului de dependentă. Opioidele slabe sau combinația opioide-paracetamol nu și-a dovedit superioritatea față de paracetamol, fiind în plus grefată de multe efecte secundare.

Corticoterapia – nu există studii clinice randomizate care să evalueze utillizarea per os a corticosteroizilor.

În opinia experților, administrarea locală a corticosteroizilor poate fi utilă pentru remiterea entezitelor. De asemenea administrarea sub forma injectărilor intra sau periarticulară în articulațiile sacroiliace sau periferice poate fi benefică.

Pentru articulațiile mici sunt preferate hidrocortizonul și prednisolonul, pentru articulațiile mari sunt de preferat triamcinolonul și metilprednisolonul. Trebuie luat în considerare riscul de ruptură tendinoasă. Pulsterapia cu metilprednisolon poate fi utilă în cazurile severe, refractare.

Medicamentele ce modifică evoluția bolilor reumatice-DMARDs

Puține dintre DMARDs folosite în poliartrita reumatoidă și-au dovedit cu adevărat eficacitatea în tratamentul spondilitei anchilozante .

A. Sulfasalazina

Este cel mai folosit DMARDs, cu nivel de indicație Ia în tratamentul formei periferice. Nu influențează evoluția formelor axiale, iar pentru entezopatii are clasa de indictație IV.

Unele studii raportează o incidență redusă a recurenței uveitei la folosirea sulfalazinei pe perioade îndelungate.

Doza eficientă de sulfasalazină este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind inițiat cu 500mg/zi și crescut progresiv până la doza eficientă.

Sulfasalazina este bine tolerată. Reacțiile adverse care pot apărea sunt: intoleranța digestivă (greată,vărsături, dureri abdominale), citoliza hepatică, anomalii hematologice (leucopenie, trombopenie, agranulocitoză, anemie aplastică, hemoliza-subiecții cu deficit de G6-PD), rash cutanat. Acestea impun o monitorizare riguroasă a tratamentului prin hemogramă și transaminaze la interval de 2-4 saptamâni în primele 3 luni, ulterior la 3 luni.

B. Metotrexatul

Studiile nu au arătat un beneficiu semnificativ la pacienții tratați cu metotrexat ± AINS față de grupul control. Poate fi considerat o a doua opțiune, după sulfasalazină, pentru afectarea periferica din spondilite. Se pot folosi doze de 7,5-25mg/săpt oral sau injectabil. Reacțiile adverse cele mai frecvente sunt: intoleranța digestivă, creșterea enzimelor hepatice, anomalii hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie), reacții cutaneomucoase (rash cutanat, aftoza bucală , alopecie), pulmonare (dispnee, tuse, fibroză pulmonară) și renale (la doze mari poate determina insuficiență renală acută prin precipitarea în tubi). Acestea impun monitorizare lunară TGO, TGP, hemogramă și creatinină în primele 6 luni, apoi la 1-2 luni , radiografie pulmonară la initțierea terapiei apoi la un an/în funcție de simptomatologia pacienților. Administrarea concomitentă a acidului folic 1mg/zi în zilele fără Metotrexat, scade toxicitatea acestuia.

C. Alte DMARDs

Pentru Ciclosporină, Azatioprină, Ciclofosfamidă rezultatele studiilor nu au fost concludente, având nivel de evidență IV după recomandările ASAS.

Hidroxicloroquina nu are studii în ceea ce privește eficiența asupra afectării articulare, deși există studii izolate referitor la utilizarea acesteia la pacienții cu uveită.

Un singur studiu randomizat placebo controlat a testat eficacitatea Leflunomide pe afectarea perifericăp fără a dovedi un beneficiu semnificativ față de placebo.

D. Bisfosfonați – Pamidronatul

Studii comparative relatează ameliorarea statusului funcțional și a durerii axiale, mai ales la folosirea dozelor mari ( 60mg iv versus 10mg iv).Beneficiul la nivelul articulațiilor periferice nu a fost dovedit.

E. Talidomida

Există doua studii ce au evidențiat o ameliorare semnificativă a statusului funcțional și durerii axiale, fără însa a inregistra beneficii și la nivelul afectarii periferice – nivel de evidență III2. Balanța între beneficiu și toxicitate (amețeală, cefalee, greață, neuropatie potențial ireversibilă, potențial teratogen) face ca talidomida să nu fie o opțiune uzuală.

Terapia biologică – Inhibitorii de TNFα

Studii de imunohistochimie au demonstrat că citokina majoră care întreține procesul inflamator cronic în spondilită este TNFα, la fel ca în poliartrita reumatoidă, ceea ce a dus la încercarea utilizării terapiei anti TNF și la pacienții cu spondilită. În baza studiilor clinice, care au evidențiat o ameliorare rapidă, semnificativă și de durată a simptomatologiei și statusului funcțional, patru tipuri de inhibitori de TNFα sunt actual aprobați pentru utilizare la pacienții cu spondilită: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab.

Tratamentul fiziokinetoterapeutic – Tudor Sbenghe- kinetologie – editura medicală București 1987, și din cartea de cei 4 reumatologi – Recuperarea pacientilor cu patologii reumatologice.

Spondilita anchilozantă este o boală evolutivă și cu grad înalt de invaliditate așa că momentul începerii fiziokinetoterapiei trebuie să fie cât mai precoce.

Kinetoterapia

În SpA kinetoterapia are două mari principii de bază. Primul principiu este de a se încerca prevenirea sau limitarea anchilozelor și devierilor coloanei și articulațiilor rădăcinilor. Al doilea principiu este continuitatea absolută pe parcursul anilor a programului kinetic, bolnavul neîntrerupându-l, indiferent de evoluția bolii.

Obiectivele principale ale kinetoterapiei în SpA sunt următoarele:

Menținerea unei posture și a unui aliniament corect al corpului.

Menținerea supleței articulare

Menținerea unui bun tonus muscular al mușchilor paravertebrali

Menținerea volumelor respiratorii mobilizabile în limite cât mai normale

Înaintea alcătuirii unui program de kinetoterapie se va tine cont de următoarele aspecte:

dacă pacientul a urmat un tratament chirurgical al coloanei vertebrale sau de protezare articulară

dacă pacientul are alte comorbidități, mai ales care afectează inima și plămânii

dacă pacientul are dureri toracice, palpitații, dispnee, amețeli sau pierderi de cunoștință

sarcina

dacă pacientul are un puseu de acutizare

dacă pacientul este neantrenat

dacă pacientul are mai mult de 65 de ani sau are o evoluție de peste 10 ani a bolii.

Kinetoterapia se va efectua ținând cont de principalele obiective și având în vedere observațiile scrise mai sus.

Masajul

Acționează printr-un mecanism complex. Individualizând manevrele principale pentru fiecare pacient în parte, se poate efectua în toate stadiile bolii, cu scop antialgic, decontracturant, în vederea întinderii passive a grupelor musculare. Masajul se combină cu mobilizarea lentă a articulațiilor intervertebrale. Masajul în asociere cu procedure de termoterapie, facilitează efectuarea și rezultatele kinetoterapiei.

Termoterapia

Împachetările cu parafină sau alte procedure de termoterapie au rolul de a elasticiza țesuturile și un efect antialgic. Un studiu pilot a arătat că procedurile de hipertermie reduc nivelele de TNF-a, IL-1b, și IL-6 la pacienții cu SpA. Răspunsurile exagerate la termoterapie pot fi de folos, deoarece oritenează medic către alte condiții medicale coexistente care pot fi mascate de inflamația dată de SpA, precum tumorile, metastazele, infecțiile. Termoterapia este contraindicate pe regiuni cu implanturi metalice.

Terapia ocupațională

Terapia ocupațională are rolul de a evalua ADL-urile și anumite aspecte ergonomice ce vizează activitățile cotidiene și la locul de muncă, care vor fi efectuate din poziții corectate.

Balneoterapia

În mod traditional balneoterapia a fost utilizată pentru bolile musculoscheletale încă din perioadele antice. Balneoterapia ameliorează parametrii funționali și este cost-eficientă. Efectele balneoterapiei asupra durerii în SpA sunt echivalente cu cele ale antiinflamatoarelor nesteroidiene.

Există dovezi pentru efectele benefice ale apei minerale sulfuroase, bicarbonatate, sărate și ale împachetărilor cu nămol.

Există o serie de mecanisme care explică efectele pozitive ale balneoterapiei precum: efectele vasodilatației vor contribui la eliminarea substanțelor alogenice, scăderea activității eferente a buclei gamma musculare va fi urmată de relaxare musculară, efect de sedare generală, stimularea secreției de endorfine cu efecte antialgice, absorția transtegumentară a mineralelor, sărurilor și gazelor vor avea efecte metabolice cum ar fi stimularea secreției de acetilcolină, bradikinină, histamină și serotonină. Imersia în apă obișnuită nu a adus aceleași beneficii ca și cea în apa minerală.

S-a observat că climatul și variațiile temperaturii pot avea efecte atât asupra evoluției bolii, cât și în ceea ce privește răspunsul la tratament. Pentru SpA rezultatele cele mai benefice s-au obținut în climate calde, de cruțare.

În ceea ce privește țara noastră se recomandă urmatoarele stațiuni: cu ape sărate (Ocnele Mari, Băile Turda, Cojocna, Sovata), cu ape oligominerale termale (Felix), cu ape sulfuroase (Olănești, Căciulata, Herculane), împachetări cu nămol (Băile Turda, Techirghiol).

Terapia cu ultrasunete – Cartea de electroterapie, Bolosiu.SpA. http://www.physiomed.de/index.php?id=777

Terapia cu ultrasunete, alături de electroterapie, este una dintre cele mai populare forme ale fizioterapiei. Utrasunetele cu scop terapeutic sunt folosite la frecvența de 1 MHz sau 3 MHz, sub formă de emisie continuă sau în impulsuri cu diferite cicluri de funcționare.Terapia cu ultrasunete,datorită efectelor sale complexe, este considerată o terapie mecano-termică.

În funcție de parametrii de terapie (frecvență de terapie, tipul emisiei, doză, durata și modul de terapie), accentul se pune pe efectele termice care rezultă în urma sonoterapiei (creșterea temperaturii și reflectarea undelor de către barierele în țesuturi, cum ar fi oasele și articulațiile) sau pe micromasajul zonelor de țesut tratate.

Forme de ultrasunete utilizate în terapie

Ultraunetul în câmp continuu. Este forma de undă ultrasonoră longitudinală neîntreruptă cu acțiune continuă asupra mediului și în consecință cu o producere permanentă a așa-numitului micromasaj tisular intern. Deși în cursul aplicațiilor de unde ultrasonore nu se produc cumulări de energie în țesuturi, totuși, în absența sau chiar în eventualitatea unei supradozări de ultrasunet în câmp continuu, efectul termin poate deveni evident sau accentuat. Acest dezavantaj a putut fi înlăturat prin intercalarea unor pauze în trenurile de unde ultrasonore în scopul reducerii sau anulării efectului termic. Astfel, s-a realizat a doua formă de aplicație a ultrasunetelor.

Ultrasunetul în câmp discontinuu (cu impulsuri). Acest ultraunet față de cel continuu are o întrerupere ritmică, cu o anumită frecvență a ultrasunetului în câmp continuu ( de regulă, la aparatele moderne se obține prin montarea unui generator de impulsuri în generatorul aparatului de ultrasunete). Se va ține cont de forma și durata impulsurilor, durata pauzei și frecvența intercalării acesteia. Forma impulsului poate fi dreptunghiulară, trapezoidă sau triunghiulară. Frecvența și forma impulsurilor sunt reglate de aparat. Raportul dintre durata impulsului și perioada de repetiție (durata impulsurilor plus durata pauzei) este numit coeficient de umplere. Prin modificarea coeficientului, se modifică raportul dintre durata impulsului și durata pauzei.

Mecanism de producere

Procedee mecanice. Acestea sunt modalitățile clasice și simple de producere, fiind vorba de punerea în vibrație a unei lame metalice fixate, de anumite dimensiuni sau a unui diapazon.

Procedee magnetice. Constau din generatorul magnetostrictiv, la baza căruia stă principiul de schimbare a dimensiunilor unor metale prin magnetizare periodică cu ajutorul unui curent alternativ. Dacă frecvența curentului depășește 20 kHz, se obțin ultrasunete. Frecvența curentului trebuie să fie egală cu frecvența proprie a barei metalice. Frecvența maximă înregistrată prin acest procedeu este de 175 kHz.

Procedeul piezoelectric. Se bazează pe propietatea unor cristale (cuarț, titan de bariu, turmalină, blendă.), tăiate în anume secțiune, de a se comprima și dilata într-un anumit sens, dacă sunt supuse la variații de potențial electric. Acesta este efectul piezoelectric invers.

Efectele fiziologice ale utrasunetelor. Terapia cu ultrasunete are câteva efecte fiziologice principale: analgetice, miorelaxante hiperemiante.

Efectele analgetice se realizează prin intermediul SNC, printr-o serie de mecanisme care se produc ca și la acțiunea curenților analgetici de joasă frecvență. Câteva dintre ele: activitatea unui sistem de inhibare a transmisiei informațiilor dureroase prin stimularea electrică selectivă a fibrelor neconducătoare ale durerii groase, mielinizate, rapid conducătoare, care transmit informațiile de la propioceptorii mecanici, cu încheierea consecutivă a sistemului de control al accesului informațiilor prin fibrele pentru durere, stimulare electrică a ariilor cerebrale, în special din substanța cenușie mezencefalică, cu rol de sistem inhibitor al durerii.

Efectul miorelaxant se explică prin acțiunea vibratorie a ultrasunetului asupra propioceptorilor musculari și tendinoși, care se știe că răspund bine la frecvențe de 150 Hz.

Efectul hiperemiant, cu efecte resorbtive și vasculotrofice se produce prin vasodilatația arteriolelor și capilarelor, cu activarea corespunzătoare a circulației sanguine. Această acțiune se realizează prin influențarea și prin intermediul sistemului nervos vegetativ.

Tehnica aplicațiilor cu ultrasunete.

În Încăperea în care se efectuează tratamentul trebuie să existe o temperatură de confort termic. Patul sau scaunul pe care va fi așezat pacientul trebuie să fie confecționat din lemn. Aparatul de ultrasunete va avea împântarea asigurată. Organismul trebuie să se afle într-o stare de echilibru termic general, stările febrile sunt contraindicate la tratament. Se recomandă ca în cazul extremităților cu circulație deficitară, acestea să fie preîncălzite cu scurte băi parțiale calde pentru activarea circulației generale. Indiferent de metoda de cuplaj aplicată, regiunea tratată nu trebuie să prezinte compresiuni care să stânjenească circulația sanguină locală.

După toate acestea se trece la manevrarea aparatului. Se acționează comutatorul de pornire al acestuia, care poate fi rotativ sau basculant, și ceasul semnalizator fixat la durata prescrisă pentru ședință. Funcționarea traductorului poate fi verificată prin aplicarea unei picături de ulei de parafină sau alcool pe suprafața capului de tratament. Se constată o fierbere a acesteia în momentul intrării în rezonanță a cristalului cu generatorul de înaltă frecvență. Se aplică traductorul pe zona ce urmează a fi tratată și prin acționarea comutatorului de intesitate se fixează la doza prescrisă. La încheierea timpului scurs pentru desfășurarea ședinței de tratament, se readuc la pozițiile inițiale comutatoarele pentru dozajul intensității și de pornire a aparatului. Se recomandă ca în timpul executării procedurii să nu se ridice capul traductorului de pe zona tratată. Aparatele mai noi au unele perfecționări precum: cuplaj automat cu ceasul, ceasul indică timpul efectiv de aplicare a tratamentului, acesta nefuncționând atunci când contactul dintre suprafața traductorului și suprafața cutanată nu este intim (nu se transmite energia ultrasonică), permit o dozare mai precisă a intensității – dacă la un moment dat, peste 50% din suprafața capului traductorului nu mai are contact cu tegumentul, are loc o avertizare automată.

Durata ședințeor de tratament variază cu suprafața regiunii tratate, afecțiunea tratată, stadiul evolutiv al acesteia. În general, durata unei aplicații pe o zonă este de 2-5 minute și în cazul tratării articulațiilor mari se ajunge la 6-10 minute. Niciodată nu se va depăși 10-15 minute de aplicare.

Ritmul ședințelor va fi, de asemenea adaptat în funcție de caz, zilnic sau la 2 zile. Numărul ședințelor va fi, după caz, 6-15 ședințe. Seria ședințelor se poate repeta la 4-6 săptămâni.

Indicațiile terapiei cu ultrasunete.

Aria indicațiilor terapeutice ale tratamentului cu ultrasunete este destul de vastă. Avem indicații în patologia aparatului locomotor de natură ortopedică și traumatică, indicații în afecțiunile dermatologice. afecțiuni neurologice, afecțiuni ale colagenului, afecțiunii circulatorii, afecțiuni din cadrul medicinii interne. Însă pe noi ne interesează afecțiunile aparatului locomotor de cauză reumatismală asupra cărora vom zăbovi.

În cazul afecțiunilor reumatismale avem mai multe indicații: reumatism degenerativ (artroze, spondiloze), reumatismal abarticular (mialgii, tendinite, tendinoze PSH, epicondilite, periostoze,etc). și reumatism inflamator cronic (artrite și spondilite), în acestea de pe urmă obținându-se rezultate favorabile de durate variabile.

Terapia cu ultrasunete în SpA.Cartea veche Boloșiu SpA.

Tratamentul cu ultrasunet în SpA urmărește obținerea de efecte termice selective la nivelul interfețelor ceea ce permite creșterea temperaturii la nivelul țesuturilor moi al articulațiilor, chiar și a celor mai profunde și o oarecare acțiune fibrolitică pe seama vasodilatației care rezultă din efect mecanic. Cu ajutorul ultrasunetului se poate de asemenea asigura vehicularea transcutanată a unor substanțe cu efect benefic asupra inflamației și consecințelor sale ( de exemplu, glucocorticoizi). Indicațiile apreciate ca fiind utile ar viza îndeosebi, durerea cervicală, toracodinita, tenosinovitele și entezitele din cadrul bolii. Dozele sunt: 0,4-0,6 W. 4-6 minute, 12 ședințe în 4 săptămâni.