Ulcerul Gastric

CUPRINS

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

DEFINIȚIE

Ulcerul gastric (UG) reprezintă întreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuității peretelui gastric, insotițe de o reacție fibroasa, începand de la mucoasă si putând penetra pâna la seroasă.

Ulcerul gastric reprezenta pâna nu de mult o boală cu evoluție cronică si ciclică, în care factorul peptic era incriminat. In această patologie, ultimii ani au schimbat foarte mult conceptele, transformând ulcerul dintr-o boală in care secreția acidă era cvasiobligatorie, într-o boală cauzată de un agent infecțios (Helicobacter Pylori). În literatura boala mai este denumită și ulcer peptic sau boala ulceroasă.

FIG. NR. 1 ULCERUL GASTRIC

1.2. CLASIFICARE

A. Clasificarea ulcerului gastric din punct de vedere evolutiv:

ulcer acut, cu dimensiuni mici (cca 1cm) înconjurat de o zonă puternic edematoasă, hiperemică. Sunt ulcere care perforează cel mai fregvent.

ulcerul cronic calos, cu diametrul de cca 2-5 cm are o evolutie cronică, iar edemul periulceros este înlocuit cu o zonă de fibroză care constituie în timp un bloc aderențial-fibros ce sudează stomacul de organele vecine.

B. Clasificarea ulcerului gastric în funcție de localizarea acestuia a fost descrisă de Johnston, completată de Kauffman si Conter:

Johnson 1: Ulcer gastric pe mica curbură foarte înalt, subcardial.

Johnson 2: Ulcer gastric pe versantul vertical al micii curburi gastrice.

Johnson 3: Ulcer gastric pe versantul orizontal al micii curburi

La care se adauga (Kauffman si Conter):

Tipul 4: Ulcer gastric situat la joncțiunea gastro-esofagiană.

Tipul 5: Ulcer gastric situat oriunde pe mucoasa gastrică, rezultat al ingestiei cronice de aspirină.

C. Clasificarea ulcerului din punct de vedere clinico-terapeutică:

ulcere Helicobacter Pylori positive- sunt cele mai frecvente întâlnite și reprezintă majoritatea ulcerelor gastrice(70%).

ulcere Helicobacter Pylori negative- sunt reprezentate de un grup heterogen din punct de vedere etiologic, un procent de 8% din totalul ulcerelor.

ulcere mixte( ulcere Helicobacter Pylori positive associate cu alte condiții etiopatogenice).

FIG. NR. 2 ULCERE GASTRICE PROVOCATE DE HELICOBACTER PYLORI

1.3 ETIOLOGIE

În ulcerogeneză sunt implicați factori de mediu și alimentari, factori genetici, medicamentoși, stresul și un mare număr de afecțiuni digestive și nondigestive în care ulcerul gastric apare cu o frecvență mai mare decât la populația martor.

Factorii de mediu

Regimul alimentar, prin aspectele sale în special calitative, a fost incriminat în ulcerogeneză. Consumul de produse din orez este un factor favorizant deoarece populațiile la care orezul constituie principalul aliment au de 5 ori mai amre incidența de ulcer decât populațiile care consumă preparate din grâu.. Produsele de grâu ca și alimentele vegetale , cum sunt varza, bamele și leguminoasele, au acțiune protectoare prin conținutul lor în fibre dietetic și substanțe liposolubile protectoare, de tipul vitaminei U.

Consumul de cafea produce hiperaciditate prin cofeină și produsele de torefacție rezultate din boabele de cafea prăjite.

Consumul de alcool poate interveni în ulcerogeneză prin stimularea secreției acidopeptice, prin agresarea direct a mucoasei gastrice, datorită sistemelor de apărare aacesteia (gastrită alcoolică) precum și prin inducerea cirozri hepatices au pancreatitei cornice.

FIG. NR. 3 CAUZELE ULCERULUI

Fumatul. Incriminarea fumatului în ulcerogeneză este concludentă deoarece acesta este asociat cu incidența crescută de ulcer, iar frecvența ulcerului la fumători se corelează pozitiv cu durata fumatului. In plus s-a dovedit că la fumători vindecarea ulcerului este întârziată și recurențele sunt mai frecvente decât la nefumători. Fumatul intervine prin anularea mecanismelor inhibitorii ale secreției acide gastrice și scăderea secreției alcaline pancreatice.

Medicamentele favorizează ulcerogeneza fie prin mecanism direct asupra celuleror mucoasei gastrice, fie prin inhibiția și diminuarea mecanismelor de apărare. Printre acestea amintim: acidul acetilsalicilic (AAS), antiinfamaroriile nesteroidiene (AINS) și corticosteroizii.

acidul acetilsalicilic (AAS) este incriminat în special în producerea ulcerului gastric. Aproximativ 25% din bolnavii cu artrită reumatoidă tratați cu aspirină prezintă ulcer gastric și o incidență aproximativ egală este raportată și la bolnavii cu cardiopatie ischemică la care aspirina se administrează profilactic.

antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) produc leziuni ale mucoasei gastrice, dar sunt mai puțin agresive decât AAS. Pacienții cu tratament de lungă durată cu AINS au o rată de prevalență a ulcerului gastric între 8-17%. Acțiunea se produce prin diminuarea mecanismelor de apărare.

corticosteroizii (CS). Frecvența ulcerului este mai crescută la pacienții care sunt tratați cu corticosteroizi în doza mai mare de 1g de hidrocortizon pe zi, în special dacă de administrează pe cale orală. Inhibând sinteza de prostaglandine, corticosteroizii acționează prin scăderea cantitativă și calitativă a stratului de mucus protector.

Stresul

Există suficiente date care demonstrează creșterea incidenței ulcerului în diferite tipuri de stres.

Infecția cu Helycobacter Pylori (HP) alterează bariera de protecție a mucoasei facilitând-o succeptibilă la acid. HP este prezent la 50-70% dintre pacienții cu ulcer gastric. Infectarea cu acest germene se produce pe cale fecal-orală sau poate oral-orală, iar ea se produce foarte precoce în statele slab dezvoltate. Gradul general de infectare a populației depinde de asemenea de condițiile de viață (30-40% din țările dezvoltate și peste 80% din cei ai țărilor slab dezvoltate sunt pozitivi.Infecția, o dată achiziționată, rămâne pentru tot restul vieții, în absența unor măsuri terapeutice speciale.

FIG.NR 3 HELICOBACTER PYLORI

Factorii genetici

Rolul unei predispoziții genetice este susținut pe baza a numeroase argument și fapte. Existența mai multor subiecți de ulcer în aceeași familie este o constatare curentă. Frecvența ulcerului la rudele apropiate este de 30-40%, de trei ori mai mare decât frecvența general. Este interesant de semnalat că rudele bolnavilor prezintă aceeași localizare ca și aceștia.

Boli asociate

Ulcerul gastric apare cu o frecvență sporită la subiecții care suferă de anumite boli cronice cum sunt:bronșita cronică și emfizemul pulmonar.

1.4. EPIDEMIOLOGIE

Estimarea incidenței și prevalenței reale a ulcerului gastric depinde de metodologia de studiu si de acuratețea metodelor utilizate pentru diagnosticul acestei afecțiuni (clinic,radiologic sau endoscopic).

Incidența reprezintă numărul de cazuri noi care apar într-un anumit interval de timp într-o populație dată.

Studiile efectuate au găsit o incidență de 0,03% pentru ulcerul gastric.

Incidența crește brusc începând cu 40 ani.

Prevalența reprezintă numărul total de cazuri ( cazuri noi+ cazuri vechi) care există într-o perioadă de timp la o anumită populație. Datele existente consideră că prevalența clinică se situează între 5-10% din populație. Prevalența calculată pe baza studiilor necropsice este însă de 21-29% la bărbați și 11-18% la femei.

Tendința ciclică semnalează apariția de noi cazuri și creșterea numărului de cazuri în cursul lunilor de toamă și iarnă.

CAPITOLUL 2

NOȚIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE STOMACULUI

2.1 NOȚIUNI DE ANATOMIE

Aparatul digestiv este constituit din totalitatea organelor care au ca funcții principale digestia și absorbția principiilor alimentari și totodată eliminarea reziduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate. Organele aparatului digestiv formează un tub de calibru diferit în diferitele sale segmente –tubul digestiv și glandele anexe.

Stomacul reprezintă cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind în același timp și cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul îndeplinește funcții de importanță majora în derularea procesului fiziologic al digestiei și conform ansamblului diversificat de afecțiuni pe care le poate dezvolta deține și o mare importanță clinică. 

Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat în loja gastrică, care ocupă cea mai mare parte din regiunea subfrenică stângă și corespunde epigastrului și hipocondrului stâng. La acest nivel, stomacul este fixat în principal de presa abdominală exercitată în mod direct prin contracția mușchilor pereților abdominali. De asemenea, interpoziția delimitată superior de esofag și inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traversează regiunea precum și formațiunile peritoneale care leagă stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel. 

În situația indivizilor normostenici, în ortostatism, stomacul gol are forma literei „J”, cu pereții reciproc aplicați, măsurând aproximativ 18 cm lungime și 7 cm lățime. În cazul stomacului plin, lungimea poate crește până la 25 cm, iar lățimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluată între 1-1,5 L. 

Configurație externă pune în evidența stomacului două margini (dreapta și stânga), doi pereți (anterior și posterior) și două orificii (superior și inferior).

Mica curbură sau marginea dreaptă (curvatura ventriculi minor) continuă marginea dreaptă a esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisă de segmentul vertical și cel orizontal ușor ascendent către partea dreaptă, intersecția acestora identificându-se cu incizura angulară (incisura angularis) sau unghiul gastric.

Segmentul orizontal prezintă succesiv incizura pilorică superioară și incizura duodenopilorică superioară, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac și duoden.

Curbura mică împreuna cu bulbul duodenal delimitează regiunea celiacă a lui Luschka. În plan posterior, prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mică corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac și plexului solar. 

Marea curbură gastrică sau marginea stângă (curvatura ventriculi major) continuă marginea stângă a esofagului. Inițial descrie o traiectorie ascendentă, delimitând la exterior versantul drept al fornixului gastric care împreună cu marginea stângă a esofagului constituie brațele incizurii cardiace (incisura cardică) sau unghiul lui His. Ulterior, limitează pe rând fornixul și corpul stomacului, având un traiect descendent, după care de la nivelul antrului se încurbează într-o traiectorie ușor ascendentă către partea dreaptă. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura pilorică inferioară și incizura duodenopilorică inferioară, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac și duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbura mare vine în raport cu colonul transvers. 

Marginile stomacului reprezintă limitele de separație între peretele anterior și cel posterior. 

Peretele gastric anterior (paries anterior) privește înainte, puțin în sus și prezintă o porțiune toracică și una abdominală. 

Porțiunea toracică este acoperită în cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel se definește spațiul semilunar Traube, corespunzator proiecției toracice a fornixului gastric la baza hemitoracelui stâng. Astfel, convexitatea limitei superioare desfășoară un arc de cerc care trece prin vârful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stâng de extremitatea anterioară a coastei 11 stânga, iar inferior, spațiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitățile liniei arcuate. La nivelul spațiului semilunar al lui Traube, prin percuție este identificat timpanismul stomacal. 

Porțiunea abdominală este subîmpărțită la rândul său în două regiuni, mediala acoperită de fața viscerală a ficatului, corespunzatoare lobului pătrat și stâng al ficatului și laterala, care vine în raport direct cu fibrele musculare ce structurează peretele abdominal anterior la acest nivel. Clinic, zona laterală este recunoscută ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stânga de rebordul costal stâng, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior corespunde liniei trasată prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte. 

FIG. NR 4 ANATOMIA STOMACULUI

Peretele gastric posterior (paries posterior) privește înapoi, puțin în jos și constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul căreia stomacul vine în raport cu structurile prezente la acest nivel și peretele abdominal posterior. 

Cardia și pilorul

Stomacul comunică superior cu esofagul și inferior cu duodenul prin câte un orificiu de formă circulară și anume orificiul cardic (ostium cardicum) și respectiv orificiul piloric(ostium pyloricum). 

În mod convențional, având în vedere criterii anatomice, fiziologice și radiologice, stomacul este împărțit în două porțiuni, verticală și orizontală, separația dintre acestea fiind desemnată de incizura angulară și depresiunea formata de sfincterul antrului. 

Porțiunea verticală sau regiunea fundico-corporeală reprezintă aproximativ 2/3 din stomac și este la rândul sau subîmpărțită în fornix și corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizată porțiunea cardiacă (pars cardiaca), nedefinită, ce corespunde orificiului cardic și se caracterizează prin prezența glandelor cardiace. 

Fornixul sau fundul stomacului (fundus ventriculi) reprezintă camera cu aer a stomacului, orientată catre diafragm, prin intermediul căruia vine în raport cu cordul, pleura și plămânul stâng. Delimitarea inferioară a acestuia se face prin linia orizontală care străbate unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul (corpus ventriculi) până la nivelul de separație cu porțiunea orizontală, indicat de linia aproximativ verticală trasată prin unghiul gastric și depresiunea determinată de sfincterului antrului. 

Porțiunea orizontală sau regiunea antro-pilorică continuă corpul stomacului de la planul ce intersectează unghiul gastric și depresiunea determinată de sfincterului antrului până la șanțul duodenopiloric, în care în mod inconstant se plasează vena prepilorică (vena praepylorica) ce marchează limita de separație dintre stomac și duoden. La rândul sau, porțiunea orizontală este divizată în antrul și canalul piloric.

Antrul piloric (antrum pyloricum) este segmentul mai dilatat al porțiunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un tub cilindric ce conduce către pilor (pylorus), porțiunea terminală a stomacului prevazută cu sfincterul piloric. Șanțul piloric pus în evidență de incizurile pilorice superioară și inferioară reprezintă un reper prin care se constată separația dintre cele două segmente ale porțiunii orizontale. 

Peretele gastric are o grosime de aproximativ 3 mm, iar constituția sa asigură funcționalitatea stomacului de a se adapta în vederea depozitării și degradării alimentelor concomitent cu evacuarea acestora intermitența către segmentul următor al tractului digestiv. 

Structura peretelui prezintă patru tunici, dispuse de la exterior către interior astfel: seroasă, musculară, submucoasă, mucoasă. 

Tunica seroasă (tunica serosa) constă în mezoteliul peritoneal ce captușește întreaga suprafața exterioară, mai puțin fața posterioară a fornixului prin care stomacul aderă la diafragm, menținând această regiune într-o imobilitate aproape completă. Seroasa se aplică de stomac prin intermediul stratului subseros (tela subserosa) format din țesutul conjunctiv ce prezintă ligamentele stomacului (ligamenta ventriculi) care contribuie la menținerea formei curbate a organului. 

Tunica musculară (tunica muscularis) este responsabilă cu tranzitul masei alimentare la acest nivel, fiind constituită dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a căror condensare realizează sfincterul piloric, și un strat intern cu fibre oblice, prezent doar în porțiunea digestorie a stomacului. 

Tunica submucoasă (tela submucosa) se înterpune între musculară și mucoasă, prilejuind adaptarea mucoasei la motilitatea gastrică. Este alcatuită din țestut conjunctiv lax, bogat în fibre elastice și formațiuni neurovasculare. 

Tunica mucoasă (tunica mucosa) din punct de vedere morfofuncțional reprezintă componenta esențială a peretelui gastric. Mucoasa este separată de tunica submuscoasă prin musculara mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul epitelial și corionul (lamina propria). La rândul sau, stratul epitelial prezintă epiteliu de suprafață simplu cilindric și aparatul glandular intraepitelial reprezentat de glandele gastrice responsabile cu secrețiile digestive la acest nivel. Corionul se interpune între epiteliul de suprafață și glandele gastrice până la nivelul muscularei mucoasei și este alcătuit din țesut conjunctiv și limfoid. Pe suprafața mucoasei se observă o serie de șanțuri care delimitează ariile gastrice (area gastricae) corespunzatoare plicilor viloase (plicae villosae) separate la rândul lor de criptele sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la nivelul cărora se deschid glandele gastrice.

Glandele stomacului

În raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice diferă ca structură morfofuncțională, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise și pilorice. 

Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizează regiunea cardială a stomacului și realizează bariera alcalină între stomac și esofag prin secreția de mucus.

Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele mai numeroase, răspândite în fornixul și corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive și mucus.

Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate în regiunea antropilorică a stomacului și secreta mucus. 

Vascularizația stomacului

Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv. 

În principal, circulația arterială este asigurată de trunchiul celiac prin artera hepatică, splenică și gastrică stângă. Din artera hepatică se desprind artera gastrică dreaptă, care după ce trece înaintea pilorului se continuă ascendent pe curbura mică și artera gastroduodenală, care trece înapoia pilorului și emite artera gastroepiploică dreaptă ce ascensionează pe curbura mare. Din artera splenică se formează artera gastroepiploică stângă care are un traiect descendent în lungul curburii mari, anastomozându-se în plin cu artera gastroepiploică dreaptă formând arcul arterial al curburii mari, și arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixului stomacului, înainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera gastrică stângă strabate ligamentul gastropancreatic, ascensionând către regiunea cardică după care descrie un traiect descendent în lungul curburii mici, unde se anastomozează în plin cu artera gastrică dreaptă și formează astfelarcul arterial al curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzătoare curburilor se desprind ramuri arteriale prin care sângele iriga diferitele tunici ale stomacului. 

Circulația venoasă gastrică corespunde în general circulației arteriale de la acest nivel, venele însoțind îndeaproape arterele omonime. Așadar, venele gastrice ce acompaniază arcul arterial al curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta și stânga se drenează în vena mezenterică superioară și respectiv vena splenică. 

În sistematizarea circulației limfatice se disting patru teritorii limfatice al căror drenaj final conduce către nodurile celiace. Cea mai întinsă regiune limfatică este tributaraganglionilor limfatici gastrici stângi, preluând limfa de la nivelul micii fornixului, precum și din cea mai mare parte a corpului gastric și mica curbură. Limfa din partea inferioară a corpului gastric și regiunea antro-pilorică este drenată în ganglionii limfatici gastroepiploici drepți și ganglionii limfatici pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrică corespunzatoare segmentului stâng al marii curburii, din care vasele limfatice se varsă în ganglionii limfatici gastroepiploici stângi și splenopancreaatici.

Porțiunea stomacului corespunzatoare segmentului drept al curburii mici alături de o parte din regiunea pilorică constituie cea de-a patra arie limfatică, la acest nivel, limfa fiind drenată de ganglionii limfatici gastrici drepți și ganglionii limfatici pilorici superiori. 

Inervația stomacului

Inervația stomacului este realizată pe cale intrinsecă și extrinsecă.

Inervația intrinsecă este asigurată de ramurile nervoase din vag și plexul celiac care pătrund în peretele gastric la nivelul stratului muscular alcătuind plexul nervos mienteric Auerbach și la nivelul stratului submucos formând plexul nervos submucos Meissner. 

Inervația extrinsecă este realizată de fibre parasimpatice din nervul vag și fibre simpatice din plexul celiac. 

La nivelul joncțiunii esogastrice, nervii vagi, stâng și drept ajung sub forma trunchiurilor vagale anterior, corespunzător vagului stâng și posterior, corespunzator vagului drept. Din trunchiul vagal anterior, care se continuă în lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fața anterioară a stomacului dispersate până la nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea superioară a omentului mic pentru a patrunde în pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior urmareste, de asemenea, curbura mică pe fața ei posterioară, distribuind ramuri către fața posterioară a stomacului. 

Din lanțul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung să se distribuie stomacului de la nivelul curburii mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, în special prin intermediul plexurilor periarteriale ce acompaniază arterele gastrice. 

Raporturile stomacului

Peretele anterior (fața anterioară): 

Diafragma

Lobul pătrat și stâng al ficatului (medial) și peretele abdominal anterior (lateral) 

Peretele posterior (fața posterioară):

Fața gastrică a splinei 

Glanda suprarenală stângă

Polul superior al rinichiului stâng

Artera lienală

Corpul pancreasului

Flexura duodenojejunală și anse jejunale (prin intermediul mezocolonului transvers) 

Curbura mică:

Vasele gastrice

Lobul caudat al ficatului 

Curbura mare:

Ligamentul gastrolienal cu vasele gastrice scurte și artera gastroepiploică stângă

Ligamentul gastrocolic cu vasele gastroepiploice 

2.2. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Rolul stomacului este, în primul rând, de rezervor în care se acumuleaza alimentele ingerate. Dar, în stomac, alimentele sufera si importante modificări fizico-chimice care le pregătesc pentru digestia din intestin. Aceste modificări sunt rezultatul activității secretorii și motorii a stomacului.

Funcția secretorie constă în secreția sucului gastric produs de glandele gastrice. Sucul gastric este un lichid incolor, limpede sau ușor opalescent, în funcție de conținutul său în mucus si foarte acid (Ph cuprins între 1,5 și 2,5)

Sucul gastric este constituit din 99% apa, 1% substanțe organice (enzime, mucus) și substanțe anorganice (HCl, cloruri de Na, K, fosfați de Ca, Mg etc.)

Acidul clorhidric (HCl) exercită numeroase acțiuni, dintre care mai importante sunt:

activează enzimele proteolitice din sucul gastric și creează un mediu optim pentru acțiunea acestora;

acționează asupra proteinelor alimentare facându-le mai ușor digerabile;

stimulează evacuarea gastrică;

împiedică dezvoltarea germenilor introduși în stomac o dată su alimentele ingerate;

Principalele procese chimice gastrice se desfășoară sub acțiunea următoarelor enzime:

pepsina, principala enzimă a sucului gastric, este secretată sub formă inactivă (pepsinogen) și este activată în stomac de către HCl. Acționând optim la un pH foarte acid, pepsina hidrolizează legăturile peptidice din interiorul moleculelor de proteine, rezultând peptide de dimensiuni variate.

labfermentul, secretat mai ales la sugari și probabil absent din sucul gastric al adultului, produce coagularea laptelui prin transformarea cazoinogenului solubil în paracazeină care, în prezența Ca2+ , se transformă în paracazeinat de calciu.

gelatinaza lichefiază gelatina.

lipaza, importantă mai ales la sugari, scindează hidrolitic grăsimile emulsionate (lapte, frișcă)

Mucusul gastric are rolul de proteja mucoasa gastrică de diverse acțiuni nocive, în special de autodigestie, sub acțiunea pessinei și a HCl.

Rezultatul digestiei gastrice este formarea unui produs semilichid, acid, chimul gastric Reglarea secrției gastrice se realizează prin mecanisme nervoase și umorale și este condiționată de cantitate și calitatea alimentelor ingerate. Procesul gastosecretor are în funcție de sediul de acțiune a stimulului alimentar, trei faze: cefalică, gastrică și intestinală, care se suprapun parțial.

Faza cefalică începe înainte ca alimentele sa fi ajuns în stomac și se realizează exclusiv prin mecanisme nervoase necondiționate și condiționate. Excitarea receptorilor gustativi prin calităților alimentelor introduse în gură declanșează impulsuri, care ajung la un centru gastrosecretor bulbar, de unde, pe cale vagală, se descarcă impulsuri spre glandele gastrice.

Introducerea alimentelor în gură declanșează o abundentă secreție de suc gastric, deși alimentele nu ajung în stomac. Centrul gastrosecretor din bulb primește impulsuri și de la centrii nervoși superiori (hipotalamus și cortex). Importanța scoarței cerebrale în controlul secreției gastrice este demonstartă de posibilitatea elaborării unor reflexe condiționate gastrosecretorii la diferiți excitanți care coincid cu alimentația. Aceste mecanisme, care se elaborează în cursul vieții individuale, explică secreția gastrică declanșată de mirosul, vederea sau chiar gândul la un anumit aliment. Faza cefalică a secrețiri gastrice are o importanță deosebită, deoarece alimentele ajunse în stomac sunt supuse imediat acțiunii sucului gastric, grăbind astfel generarea de produși, care vor stimula mecanismele fazelor următoare.

Faza gastrică începe o dată cu pătrunderea alimentelor în stomac, durează în medie 3-4 oreși se realizează printr-un dublu mecanism: nervos și umoral. Mecanismul nervos ( de importanță secundară) este declanșat prin distensia gastrică de către alimente. Căile aferente și eferente ale acestiu reflex sunt vagale. Mecanismul umoral este declanșat de contactul mucoasei cu produși ai digestiei și de distensia gastrică; el constă în descărcarea în circulația sangvină a unui hormon numit gastrină, care stimulează activitatea secretoare.

Faza intestinală începe o dată cu pătrunderea chimului acid în duoden și are la bază mecanisme reflexe și umorale. Contactul mucoasei duodenale cu anumiți constituienți (proteici) ai chimului declanșează secreția de gastrină din mucoasa duodenală stimulând în continuare secreția gastrică. In aceste condiții intervine și un mecanism reflex, distensia mecanică a duodenului având, deasemenea efect gastrosecretor. Alți constituienți (glucide, lipide) și aciditate chimului exercită influențe inhibitoare asupra secreției și motricității gastice, prin eliberarea unor hormoni inhibitori (enterogastron)

Funcția motorie a stomacului este asigurată de musculatura netedă din pereții săi și constă în depozitarea temporară alimentelor ingerate, amestecul lor cu sucul gastric pâna ce se formează chimul și evacuarea acestuia, lent și fracționat în duoden.

Aceste activități sunt contolate de mecanisme neuroumorale intrinseci și extrinseci, declanșate și influențate permanent de volumul și compoziția alimentelor ingerate. Stomacul gol este lipsit de contracții. Prelungirea perioadei dintre ingestiile alimentare este urmată de apariția unor cicluri de cotracții care coincid cu senzația de foame. Umplerea stomacului cu alimente are consecințe diferite: în partea proximală, ajungerea bolurilor alimentare este urmată de relaxarea adaptativă a musculaturii, iar în partea distală a stomacului începe o intensă activitate peristaltică; undele de contracție din ce în mai frecvente și mai puternice, începând de la mijlocul stomacului și progresând spre pilor, realizează amestecul alimentelor cu sucul gastric. Când undele devin suficient de puternice ca să deschidă pilorul, ele se împing în duoden și mici porțiuni din chimul gastric, urmând imediat reînchiderea pilorului. Activitatea peristaltică a stomacului este stimulată de parasimpatic și inhibată de simpatic. De asemenea, intervin și mecanisme umorale (enterogastron secretat în intestin etc.)

CAPITOLUL 3

NOȚIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE

3.1. NOȚIUNI DE ANATOMOPATOLOGIE

Aspectul macroscopic este definit de trei parametri descriptivi majori și anume: baza sau fundul ulcerului, marginile și mucoasa de vecinătate. Baza este netedă și acoperută cu depozit gros fibrinoleucocitar care scade pe măsură ce se produce vindecarea.

Marginile ulcerului sunt bine tăiate, ștanțate și regulate. Mucoasa înconjurătoare este netedă. În stadiul acut edemul și hiperemia înalță mucoasa înconjurătoare fața de planul depozitului din craterul ulcerului. Pe măsură ce procesul de vindecare înaintează, edemul scade, iar pliurile devin convergente până la marginea ulcerului.Procesul de epitelializare se însoțește de de o puternică formare de neocapilare care creează un halou hiperemic în jurul nișei.

Dimensiunile UG sunt variate: 45% sub 1cm, 36% între 1-2 cm, 115 între 2-3 cm, 85 peste 3cm. Nișele gastrice cu diametrul peste 25mm se consideră nișe gastrice gigantice.

Forma UG este rotundă în stadiul acut, dar devine neregulată pe măsură ce procesul de vindecare evoluează.

Adâncimea nișei este foarte greu de apreciat datorită depozitului fibrinoleucocitar și nu poate constitui un criteriu de diagnostic diferențial precum și între eroziune, ulcer acut și ulcer cronic precum și între nișa benignă și nișa malignă.

FIG. NR 5 NIȘĂ BENIGNĂ LA NIVELUL CORPULUI

GASTRIC

Aspectul microscopic lipsa de substanță interesează mucoasa, submucoasa și parte din straturile musculare. În ulcerele active necroza tisulară poate progresa mai mult în peretele gastric sau duodenal, ajungând până la subseroasă și determinând reacție inflamatorie cronică care poate duce la penetrarea ulcerului în organele vecine (pancreas, pedicul hepatic, ligament gastrocolic, colon). Pe fundul ulcerației, intraparietal, sub zona de necroză se formează un țesut de granulație, deseori bogat în eozinofile.

3.2. NOȚIUNI DE FIZIOPATOLOGIE

Acest capitol conține date într-o continuă schimbare, datorită noilor descoperiri științifice, de aceea are doar rol orientativ, ipotetic. Se acordă în continuare importanță teoriei clasice a dezechilibrului între factorii agresivi (crescuți) și cei defensivi (scăzuți) asupra mucoasei gastrice, toate acestea sub influența unor factori de mediu și individuali genetici. În continuare vom analiza acesti factori:

Factori de agresiune

Infecția cu Helicobacter Pylori (HP)

HP este un microb spiralat, și flagelat, gram negativ. Cel mai probabil mecanism de transmitere este fecal-oral, sursa de infecție în țările subdezvoltate fiind apa.Localizarea lui în stomac este interfața între membrana apicală și stratul de mucus, fiind astfel bine adaptat la mediul acid din stomac. Factorii săi de patogenitate sunt enzimele și citotoxinele pe care le secretă: ureaza(scindează ureea cu eliminare de amoniu, care creează un pH alcalin, fosfolipaza și proteaza( digeră mucusul și mucoasa apicală gastrică), citotoxina vacuolizantă. Mecanismul direct este determinat de procesul inflamator inițiat de toxinele HP, care declanșează o gastrită acută, ce ulterior se cronicizează.

Hipersecreția clorhidro-peptică

Ulcerul gastric nu poate apărea fără secreție acidă.Cauzele cele mai importante ale hipersecreției de HCl sunt: creșterea numărului de cellule parietale HCl secretorii prin mecanism genetic sau prin hipergastrinemie, hipertonie vagală, hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali, tulburări de motilitate gastrică (scăzută în UG, cu stază gastrică).

Acizi biliari: aceștia constituie un alt factor agresiv având un efect ulcerogen prin

mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase.

Factorii de apărare

Sunt scăzuți în boala ulceroasă și cu predominanță în UG. In mod didactic, ei se grupează după topografie , în trei grupe de factori:

preepiteliali, reprezentați de mucusul de suprafață, care are o funcție de protecție a mucoasei gastrice, formând stratul neclintit de mucus vâscos

epiteliali, reprezentați de integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, care are o mare rezistență, joncțiuni intercelulare strânse și o capacitate ridicată de regenerare.

postepiteliali sunt de natură vasculară, capilarele având un rol nutriv de aport de ioni de bicarbonat.

Factorii de mediu și individuali

a) fumatul este un factor cert, care intervine prin scăderea secreției alcaline pancreatice, și anularea mecanismelor inhibitorii ale secreției acide.

b) medicamentele cu potențial ulcerogen sunt: aspirina, AINS, care acționează direct, prin pătrunderea prin membrana apicală a epiteliului gastric.

c) alți factori, deseori incriminaț, dar fără dovezi statistice convingătoare sunt stresul, consumul cronic de alcool și diverse regimuri alimentare.

Factorii individuali sunt genetici, existând studii clare care arată agregarea familială (creșterea prevalenței la gemeni sau la rudele de gradul 1) și existența unor markeri genetici(grupul sanguin 0 și în special subtipul nesecretor de antigen de grup sanguin în salivă).

CAPITOLUL 4

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele ulcerului gastric sunt caracteristice, ele pemițând singure diagnosticul, simptomul cel mai constant, și care în mod obișnuit îl determină pe bolnav să se prezinte la medic este durerea.

Durerea are o localizare epigastrica, este intensă, se însoțește de o senzație de arsurăși deseori iradiază în spate. Sediul durerii pare să aibă o legătură cu sediul ulcerației: durerea localizată în partea superioară a epigastrului, sau în stânga liniei mediane a epigastrului și iradiind în stânga vertebrelor T11-T12 (toracale) este întâlnită în ulcerul micii curburi a stomacului.

FIG. NR 6 LOCALIZAREA DURERI

Peridiocitatea este caracterul cel mai prețios pe care îl are durerea: durerile apar în perioade de 1-3 săptămâni, separate prin perioade de liniște în care bolnavul nu se plânge de dureri, chiar dacă nu respectă regimul alimentar. De cele mai multe ori perioadele dureroase apar în cursul toamnei sau al primăverii (peridiocitate sezonieră), însă pot apărea și în alte sezoane. Pe măsură ce boala se cronicizează, perioadele dureroase devin mai lungi și mai dese.

Un alt caracter al durerii constă in faptul că are un ritm orar în raport cu orele mesei. Durerea apare uneori imediat după masă (durere precoce), ca în ulcerele localizate juxtacardial sau pe mica curbură gastrică.

Durerea din ulcerul gastric este calmată în general de ingestia de alimente sau de bicarbonat de sodiu ( sau alte alcaline). Pe măsură ce ulcerul devine cronic și apar leziuni pe perigastrită , durerea devine aproape permanentă , periodicitate și ritmul orar având tendința să fie mai puțin marcate.

Vărsăturile constituie simptomul care are o semnificație mai mare în comparație cu celelalte semne și pot apărea în afara stenozelor organice. Vărsăturile sunt de obicei postprandiale, și sunt determinate de mese copioase, de abateri de la dietă, de consumul de

băuturi alcoolice, pot fi precedate de senzația de greață și durere. Vărsăturile conțin alimente, sunt abundente, și au miros acid, uneori bolnavul vomită doar suc gastric pur. O caracteristică a vărsăturii este aceea că atenuează durerea, deseori o fac să dispară, motiv pentru care unii bolnavi își provoacă singuri vărsăturile.

Pirozisul (senzația de arsură retrosternală) este un semn des întâlnit care uneori înlocuiește durerea. De asemenea mai pot apărea eructații acide, gust acru sau amar în gură. Pofta de mâncare este normală sau crescută. Dacă bolnavul scade în greutate în perioadele dureroase și se spune că nu mănâncă, aceasta nu se întâmplă prin pierderea apetitului , ci prin frica de a mânca, pentru a nu avea dureri.

FIG. NR.7 PIROZIS

CAPITOLUL 5

INVESTIGAȚII

Pentru a detecta ulcerul gastric este necesar o serie de teste de laborator:

testul respirator de detecție a infecției cu Helicobacter Pylori- se utilizează carbon radioactiv în soluție de uree, se ingeră, iar după o oră se înregistrează eliminare respiratorie a carbonului.

măsurarea nivelului de gastrină pentru a exclude sindromul Zollinger- Ellison

teste de detecție a bacteriei în scaun

studiul secreției gastrice evidențiază o secreție normală sau scăzută de acid clorhidric, anaclorhidria histaminorefractară constituie împotriva diagnosticului de ulcer

Diagnostic paraclinic

Examenul radiologic evidențiază semnele directe (nișa) și indirecte ale ulcerului.

Nișa este mai ușor pusă în evidență cand se găsește pe o curbură (mica curbură reprezintă sediul ei de elecție) decât atunci când se găsește pe una din fețe.

De profil, nișa micii curburi apare ca o proeminență în afara profilului curburii gastrice, de față nișa apare ca o opacitate rotundă, bine delimitată, înconjurată de o zonă ca un halou (edem periulceros)

Există o mare varietate de nișe gastrice, atât în ceea ce privește dimensiunile, cât și în ceea ce privește sediul. Cele mai frecvente sunt micile nișe ale micii curburi orizontale sau angulare, mai rar poate fi aspectul clasic de nișă Haudeck, nișă gigantă situată pe porțiunea verticală a micii curburi , cu un nivel orizontal al bariului, deasupra căruia se gasește un lichid radiotransparent și o bulă de aer.

Mai greu de evidențiat sunt ulcerele fețelor , ca și nișele mici ale micii curburi orizontale.

FIG. NR 8 NIȘĂ BENIGNĂ LA MICA CURBURĂ

Semnele indirecte ale ulcerului gastric sunt:

convergența pliurilor gastrice, pliurile sunt regulate, efilate la extremitate lor și niciodată sudateînte ele, pliurile vin până în apropierea nișei.

incizura marei curburi, în dreptul unei nișe a micii curburi

retracția micii curburi orizontale, ca și deschiderea unghiului dintre antru și corp sunt semne radiologice, ce po fi întâlnite și în ulcerele acestei zone.

Aspectele radiologice care pledează pentru benignitatea ulcerului sunt:

aspectul oval și neted al ulcerației

proiectarea ei în afara profilului curburii gastrice

trecerea undelor peristaltice la acest nivel

prezența unor pliuri de mucoasă normală sau edemațiată, care converg către marginile craterului ulceros, până în imediata lui vecinătate.

Gastroscopia este un examen util pentru precizare unor diagnostice nesigure, mai ales când este vorba de benignitate sau malignitatea unui ulcer. Gastroscopia poate arăta dacă există ulcerții multiple și permite biopsia prin vizualizarea directă și examenul citologic.

FIG. NR 9 ULCER GASTRIC HEMORAGIC

Determinarea Helicobacter Pylori- agent cauzal al majorității ulcerelor gastro-duodenale, este un element diagnostic obligatoriu în strategia evaluării ulcerului, având drept scop o atitudine terapeutică ulterioară. Determinare HP se face prin metode directe și metode indirecte.

metode directe necesită endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, din care HP este determinat histologic ( colorații speciale), prin testul ureeazei (ce se bazează pe modificarea culorii unui indicator de pH în prezența HP care produce o mare cantitatate de urează) sau prin cultura (pe medii speciale în mediu microaerofil)

metode indirecte, care nu necesită endoscopie, ele pot fi: determinarea anticorpilo anti Hp din ser sau chiar din sânge integral ( metoda micropicăturii, cu o sensibilitate ceva mai mică) sau testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv carbon 13 sau pe cel radioactiv caebon14, cu ajutorul cărora se marchează ureea)

FIG. NR 10 TEST HELICOBACTER PYLORI

Diagnosticul diferențial se poate face cu următoarele afecțiuni:

Cancerul gastric rămâne diagnosticul diferențial cel mai important. Cancerul gastric poate avea inițial o simptomatologie dureroasă care poate fi calmată de ingestia de alimente sau de administrarea de antiacide. Apariția semnelor mai caracteristice și a elementelor cum sunt scăderea ponderală, hemoragia digestivă ocultă- manifestă și durerea continuă, este de obicei mai tardivă, când de obicei ne aflăm în fața unui cancer avansat.

Colecistita cronică este mai frecventă la femei, se manifestă fără peridiocitate, declanșate de alimente grase, prăjeli, ouă și care nu sunt calmate de alcaline. Durerile predomină în hipocondrul drept, și iradiayă spre epigastru și mai ales spre spate și umărul drept.

Colecistopatiile litiazice sau nelitiazice care sunt dominate de dureri și dispepsie biliară, fără periodicitate, examenul radiologic și poate tranșa diagnosticul.

Pancreatitele cronice care deseori se însoțescde dureri în bară, cu iradieri în spate, testele secretorii pancreatice, dozările cantitaitve ale găsimilor fecale, ajută la stabilirea diagnosticului.

Hernia gastrică transhiatală- datele clinice și examenul radiologic sunt sugestive pentru diagnostic.

Sindromul Zollinger- Ellison este o tumoră pancreatică a insulelor Langehans cu celule non beta. Se secretă un hormon de tip gastrină, care stimulează secteția gastrică acidă responsabilă de apariția ulcerului. Se caracterizeaza prin hipersecreție și diaree.

FIG. NR 11 EFECTELE SINDROMULUI ZOLLINGER- ELLISON

CAPITOLUL 6

EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL ULCERULUI GASTRIC

6.1. EVOLUȚIA

Față de acum 20-30 de ani, evoluția ulcerului gastric este mult ameliorată. O dată cu apariția noilor antisecretorii deosebit de potente, evoluția ulcerului este cel mai adesea favorabilă, complicațiile s-au redus mult, iar cazurile ce necesită operație sunt relativ rare. În plus introducerea terapiei anti-HP a dus la diminuarea la maximum a recidivelor ulceroase.

6.2. PROGNOSTIC

Prognosticul bolii ulceroase s-a ameliorat mult în ultimelor decenii și mai ales în ultimul deceniu, cand, printr-o terapie de eradicare corectă a HP, riscul de recidivă ulceroasă scade sub 10% pe an, față de o recidivare a ulcerului anuală de peste 70% în absența eradicării HP. Mortalitatea în boala ulceroasă este crescută mai ales la pacienții de peste 74 ani cu HDS.

CAPITOLUL 7

TRATAMENT ȘI COMPLICAȚII

7.1. TRATAMENT

Tratamentul medical:

Repausul este indicat, de preferat este ca bolnavul să fie internat în spital pentru respectare cu strictețe a prevederilor igieno-dietetice și a tratamentului adecvat. În perioadele de liniște se vor evita eforturile fizice respectându-se aproximativ 10 ore de repaus la pat, și repausul post-prandial de 30-60 minute.

Dieta: regimul alimentar al bolnavului de ulcer gastric trebuie individualizat.

Alimente permise:

lactate:- lapte și iaurt degresat, lapte cu făinoase, fulgi ovăz, griș, fidea, orez,

brânzeturi degresate: urdă, caș, brânză de vacă, telemea deserată

cereale și făinoase: pâine din cereale integrale fără semințe

brioșe, chifle, lipie

cereale: orez îmbogățit, orz îmbogățit

tăiței, spaghete, macaroane și alte paste îmbogățite

biscuiți cu conținut redus de grăsimi

fructe: – banane

fructe proaspete în compoturi și la cuptor

legume: -legume proaspete, congelate, conservate

legume preparate ca supe, piureuri, soteuri

carne și derivate:- carne fără grăsime vită, miel, pasăre( fară piele)

pește proaspăt

supe

ouă- ouă fierte, ochiuri în apă, ouă în budinci

grăsimi: -unt proapăt și nesărat

margarină cu conținut redus de grăsimi

sosuri cu conținut redus de grăsimi, și puțin condimentate

dulciuri și derivate: -zahăr, sirop, miere, jeleu, gem făra semințe, șerbet, înghețată de fructe, gelatină, biscuiți din graham, covrigi(proaspeți sau uscați), prăjituri de orez.

băuturi: – toate băuturile, în funcție de toleranța dumneavoastră, cu excepția celor interzise

condimente:- mâncăruri nu foarte condimentate

condimente nu foarte picante (piper negru, sosuri sau condimente pentru grătar)

Alimente interzise:

lactate: -lapte intergral, lapte bătut din lapte integral

smântână, chefir, iaurt gras

brânzeturi fermentate, sărate sau foarte condimentate

cereale și făinoase: -pâine și cereale pregătite cu ingrediente cu conținut ridicat de grăsimi: croissante, biscuiți, cereale musli

pâine sau produse de panificație cu nuci sau fructe confiate

cereale de tărâțe,orez sălbatic

biscuiți cu conținut ridicat de grăsimi

fructe: -sucuri de citrice precum: portocale, mandarine și grapefruit, ananas, nuci, migdale, alune, semințe

smochine, curmale, stafide, caise confiate

legume: -legume crude (ceapă, usturoi, hrean,ardei iute, castraveți, roșii)

legume pregătite cu adaos de grăsimi (porumb, broccoli, varză, varză de Bruxelles, ceapă, conopidă,vinete, fasole boabe, mazăre uscată, gulii, napi)

murături

carne și derivate: -carne foarte condimentată

salam, crenvurști și alte tipuri de cârnați

pește foarte condimentat, sardine, anșoa, pește marinaz, gras

carne grasă, carne prăjită

ouă:- ouă prăjite în untură sau ulei

grăsimi: -sosuri grase și foarte condimentate

supe cremă

unt de arahide brut

dulciuri și derivate: -tort, prăjituri, plăcintă, produse de patiserie, gogoși, ciocolată bomboane cu cremă, marmeladă, dulceață, gem, prăjituri cofetărie, înghețată, siropuri concentrate

dulciuri și tipuri de desert cu conținut de nuci, nucă de cocos

băuturi: -băururi carbogazificate, băuturi cu conținut de cafeină, cafea, ceai, băuturi tip cola, băuturi alcoolice

condimente: -condimente foarte picante, usturoi, sos pentru grătar, sos cu ardei iute, praf de ardei iute, hrean, piper negru, mîncăruri foarte condimentate

Tratament ambulator (la domiciliu):

Atunci când pacientul are stabilit un tratament pentru ulcerul gastric, medicul de familie îi prescrie medicamentele nescesare, și îl încurajează în privința inițierii unor metode de tratament la domiciliu cum ar fi:

evitare consumului de țigări

evitarea consumului de alcool

evitarea administării fară prescripție medicală unor medicamente care reduc secreția de acid gastric ca antiacidele

Tratament medicamentos:

Medicamente administrate pentru reducerea secreției de acid gastric sunt folosite în tratamentul oricărei forme de ulcer peptic.

antagoniștii receptorilor H (ex. Zantac) reduc cantitatea de acid produsă de stomac

inhibitori ai pompei protonice (ex. Omeprazol, Controloc, Nexium)

antiacidele neutralizează acidul gastric

Toate aceste medicamente se pot utilizeaza împreună cu altele, în special dacă ulcerul este dat de infecția pentru Helicobacter Pylori.

Medicamente bactericide pentru Helicobacter Pylori

Medicul prescrie bolnavului combinații de medicamente pentru vindecare unei infecții cu Helicobacter Pylori. Această terapie include cel puțin două antibiotice și un inhibitor de acid gastric, și uneori preparate de bismui coloidal. (ex. Amoxacilină plus Claritromicină plus Lansoprazol)

Medicamente profilactice:

Medicamente care protejează stomacul de efecul utolizării in exces de aspirinei și AINS se numesc analogi de prostaglandine (ex. Misoprostolul)

Sucralfatul se poate administra pentru tratamentul sau prevenirea ulcerului gastric

Tratamentul chirurgical:

Este indicat atât în complicațiile ulcerului gastric (perforația, sângerare, stenoza), cât și in ulcerul gastric rezistent la tratamentul medicamentos (care nu s+a vindecat complet în 6 săptamâni de tratamen medical corect)

Metoda chirurgicală în tratare unui ulcer constă în:

secțiunea unuia sau mai multor nervi ai stomacului (vagotomie)

lărgirea deschiderii inferioare a stomacului(piloroplastie)

seționarea unei porțiuni din stomac dacă este nevoie( gastrectomie)

7.2. COMPLICAȚII

Hemoragia acută constituie una din cele mai grave complicații. Ea poate să survină în oricare din momentele evoluției ulcerului. Se pot întâlni cazuri în care hemoragia să fie prima manifestare a acestei boli, și se întâmplă uneori ca aceasta să fie singura manifestare.

Hemoragia poate fi declanșată de diferiți factori cum ari consumul de alcool, mesele copioase, traumatisme abdominale, folosirea unor medicamente ca Acidul acetilsalicilic, sondajul gastric.

Hemoragia se manifestă prin hematemeză și melenă. În hematemeză sângele provenit din stomac are o culoare roșie-închisă, uneori roșie neagră. Sângele poate să fie sau nu amestecat cu mucus sau cu resturi de alimente.Atunci când sângerările sunt fulgerătoare sângele are culoaree roșie, de sânge proaspăt. Melena se prezintă ca un semn caracteristic de consistență lichidă sau păstoasă, cu un aspect asemănător cu păcura.

Tratamentul hemoragiei: va fi tratată medical mai ales la bolnavii până la 40 ani. Va fi tratată chirurgical când hemoragia este mare și nu se oprește și există pericol de colaps, la bolnavii trecuți de 40-45 ani.

FIG. NR 12 HEMORAGIE DIGESTIVĂ

Perforația: – o complicație de temut a bolii ulceroase este perforația. Aceasta se intâlnește mai frecvent între 30-50 ani,și apare mai des la femei. Bolnavul acuză o durere bruscă, violentă în epigastru, durere care este asemănătoare cu o ’’împunsătură de cuțit’’.Bolnavul se înconvoaie, își ține pumnii în epigastru, își ridică coapsele pe abdomen.

Durerile pot iradia pe umeri, iar mai târziu se extind în tot abdomenul. La examenul obiectiv se constată un facies anxios, cu ochii încercănați, paloare,transpirații reci, extremități reci,puls rapid și slab pînă la puls imperceptibil, scăderea tensiunii arteriale.

La examenul abdomenului observăm că peretle abdominal are musculatura contractată în epigastru (apărare musculară), contractură ’’de lemn’’

Tratamentul perforației: se tratează chirurgical. Cu cât se operează mai repede, cu atât șansele de a salva bolnavul sunt mai mari.

Malignizarea: -se creează o nișă încasrată cu rigiditate prietală și anarhia piurilor mucoasei din vecinătate.

Malignizarea ulcerului are o indicație chirurgicală absolută.

Penetrația in organele vecine

Penetrația ulcerului se poate face în ficat, în căile biliare și pancreas.

Penetrația in cavitatea pritoneală este însoțită de apariția bruscă a unei dureri șocante, sub formă de ’’lovitură de pumnal’’,întovărășită de vărsături, de febră, și de sughiț.

FIG. NR 13 ULCER BULBAR PENETRANT

CAPITOLUL 8

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZ NR. 1

Nume si prenume: C. M
Sex: masculin

Vârsta: 54 ani
Data nașterii: 24.09.1961
Naționalitate:română

Data internării: 13.10.2015

Data externării: 21.10.2015
Religie: ortodoxă
Situație administrativă: salariat, asigurat CNAS

Descrierea pacientului: pacient înalt, svelt
Diagnostic la internare: Ulcer gastric activ, Etilism cronic, Steatoza hepatică metabolică
Diagnostic la 72 h: : Ulcer gastric activ, Etilism cronic, Steatoză hepatică metabolică

Diagnosticul la externare :Ulcer gastric activ, etilism cronic, steatoză hepatică metabolică

Motivele internării : epigastralgii, grețuri, inapetență, astenie fizică

AHC : fără importanță

APP: Gastrită cronică

Condiții de viață și mediu: salariat

Comportamente : nu fumează, consumă alcool

Preferințe alimentare: pește, carne, lactate, fructe

Activități preferate :rezolvă integrame, grădinărit

Istoricul bolii : De aproximativ trei zile pacientul prezintă epigastralgii, grețuri, astenie fizică, motiv pentru care se prezintă la UPU și se decide internarea.Se internează pentru diagnostic și tratament de specialitate.

Examen clinic general
Stare generala: influențată
Stare de nutriție :
Stare de constiență: păstrată
Tegumente si mucoase: palide
Țesut conjunctiv-adipos: normoponderal
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent integru morfofuncțional

Aparat respirator

torace normal conformat cu mișcări simetrice bilateral

sonoritate pulmonară normală

murmur vezicular normal transmis la peretele toracic

Aparat cardio-vascular

aria relativă a matității cardiace in limite normale

soc apexian in spațiul V IC stâng pe linia medioclaviculară

zgomote cardiace ritmice, bine bătute

TA 111 / 76 mm Hg , AV= 73/ min

Artere periferice pulsatile

Aparat digestiv

Abdomen mobil cu mișcările respiratorii, sensibil la palpare in epigastru, cu iradiere in spate

Ficat la rebordul costal. Splina nepercutabilă, nepalpabilă

Tranzit intestinal normal

Aparatul urogenital

loji renale libere, Giordano negativ bilateral

Micțiuni fiziologice, urini normocrome

SNC – ROT prezente bilateral

EXAMENE PARACLINICE

SUMAR URINĂ

Rx cord-pulmon: normal radiologic.

Ecografie abdominala

Pancreas intens neomogen coada = 3.7 cm corp= 1.4 cm cap= 2.7 aspect pestriț zone hipo si hiperecogene.

Ficat LS= 6,1cm, LC=2.2 cm LD=14.5 cm , aspect micro nodular aparent fără PL.

Colecist cu sediment, cudat infundibular.VP= 10 mm, CBP = normala.

RD normal ecografic.

Splina= 8 cm omogena cu mic chist la polul inferiorior

RS = cu mic chist la polul inferiorior

Vu = perete 6 mm , usor edematiat, conținut transonic

Prostata= 2.8/ 4.6 omogenă

EDS -20.10.2015

Esofagoscopie – esofag cu varice de grad mic , fără sângerare în momentul examinării , cardie permeabilă.

Gastroscopie -Stomac lichid de secreție, 2 ulcere: unul cu diametrul de aproximativ 10 mm pe marea curbură cu margini neregulate și unul de aproximativ de 6 mm in oglinda la unghiul gastric.Pilor întredeschis.

Duodenoscopie -bulb, DII normal.

TRATAMENT

CULEGEREA DATELOR

APRECIEREA INIȚIALĂ PENTRU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON:

DX:1: Durere datorită iritanților gastrici, hipersecreției gastrice si efectului acestora asupra mucoasei inflamate manifestată prin epigastralgii.

DX2: Alimentație insuficientă cantitativ si calitativ datorită incapacității de a ingera alimente cauzată de greață manifestată prin inapetență, țesut adipos slab reprezentat,G=55 kg.

Dx3:Risc mare de complicații datorită hemoragiei, peritonitei, obstrucției cauzate de eroziune, perforație, stenoză pilorică, constricție.

DX4: Intoleranță la activitate datorită anemiei Biermer manifestată prim astenie fizică marcată.

DX5: Anxietate datorită afectării stării de sănatate, prognosticului manifestată prin incapacitate de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.

DX6:Frica datorită spitalizării, tratamentului și prognosticului, manifestată prin teamă.

DX7: Insomnie datorită anxietății legate de evoluție și prognostic.

DX1: Durere datorită iritanților gastrici, hipersecreției gastrice si efectului acestora asupra mucoasei inflamate manifestată prin epigastralgii.

SCOP: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării

OB:

calmarea durerii zilnic

pacientul să nu mai acuze dureri abdominale până la externare

pacientul să descrie durerea si factorii care o intensifică

pacientul sa prezinte FV(P, TA, R) zilnice în limite normale

IN:

identific tipul, intensitatea si localizarea durerii precum si factorii care exacerbează durerea

apreciez durerile epigastrice, dacă apar după ingestia de iritante gastrice, debutul durerii înainte sau după masa, alți factori care intensifică sau diminuează durerea.

apreciez meteorismul abdominal și disconfortul asociat cu acesta

observ obișnuințele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum de alimente conservate)

monitorizez si notez zilnic FV si bilanțul ingesta-excreta

cântăresc pacientul zilnic pe același cântar si la aceeași oră

administrez antispastice(Spaverin 2tb/zi,PO), antialgice (Algifen 2f/zi)

învăț pacientul și familia in vederea abaterii atenției de la durere prin concentrarea asupra altor activități (citit, relaționare cu alți pacienți din salon, etc.)

EVALUARE:

ZIUA I:13.10.2015 Epigastralgii care cedează dupa administrarea antispasticelor și antialgicelor la intensitate II ; TA= 100/60mm/Hg, AV =72/min

ZIUA II :14.10.2015 dureri epigastrice care cedează dupa administrarea antispasticelor si antialgicelor la intensitate II ; TA=110/70mmHg,AV=66/min

ZIUA III :15.10.2015 dureri epigastrice care cedează la administrarea antispasticelor si antialgicelor până la intensitate I; TA=106/66mmHg, AV=65/min

ZIUA IV:16.10.2015 dureri epigastrice care cedează la administrarea antispasticelor si antialgicelor până la intensitate I; TA=110/75mmHg, AV=68/min

ZIUA V : stare general ușor ameliorată; TA= 100/60mmHg, AV=67/min

DX 2: Alimentatie insuficientă cantitativ si calitativ datorită incapacității de a ingera alimente cauzată de greață manifestată prin inapetență, țesut adipos slab reprezentat,G=55 kg.

SCOP:

asigurarea unui aport nutrițional adecvat pe perioada spitalizării

restabilirea apetitului până la externare

OB:

pacientul sa aibă un apetit și o ingestie orală corespunzatoare zilnică

pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris

pacientul se va hidrata corespunzător zilnic

cântărirea zilnică a pacientului

IN:

observ apetitul pacientului, greața, anorexia, factori care influențează dieta pacientului

apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal

apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate

observ starea de nutriție a pacientului, greutatea sau fluctuații ale greutății in ultimii ani

apreciez preferințele alimentare, inclusiv alimente mixate

cântăresc pacientul zilnic cu aceleași haine, pe același cântar și la aceeași oră

administrez medicația prescrisă de medic: Arnetin- 2f/zi , Novogast 20 mg 1tb/zi.

ofer pacientului alimentele preferate, în cantitați mici pentru imbunătățirea absorbției

fracționez necesarul caloric în 3 mese și 2 gustări

asigur un mediu liniștit în timpul meselor

educ pacientul în legătură cu dieta si necesitatea respectării acesteia (brânză de vaci, caș, urdă, iaurt, carne slabă fiartă, fără alimente prăjite)

educ pacientul să mănânce încet și să mestece alimentele foarte bine pentru o diluție mai bună a HCl

invăț pacientul și familia despre importanța respectării unui orar al meselor, despre evitarea meselor unice si abundente servite seara înainte de culcare

educ pacientul sa consume lapte daca il tolerează deoarece grăsimile din acesta scad secreția gastrică

educ pacientul și familia să excludă condimentele, alimentele prea fierbinți sau prea reci, băuturile care conțin cofeină și alimentele crude deoarece irită mucoasa gastrică

invaț pacientul să evite consumul de lichide în timpul mesei fapt ce ingreunează digestia datorită diluării sucurilor gastrice

pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor si stocarea lor educ pacientul sa ia vitamine hidrosolubile

evitarea consumului de alcool deoarece este toxic si scade apetitul

educ pacientul să raporteze scăderea în greutate

EVALUARE:

ZIUA I: inapetență; G=70 Kg .Respectă dieta si orarul meselor; pacientul nu prezintă vărsături.

ZIUA II: abdomen suplu, mobil cu respirația, sensibil la palpare in epigastru si pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ; G=70 Kg.

ZIUA III: stare staționară, abdomen suplu, sensibil la palpare în epigastru si pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ; G=70 Kg.

ZIUA IV: stare generala ameliorată, abdomen suplu; G=70 Kg, tolerează medicația.

ZIUA V: stare generala ameliorată, abdomen suplu; G=70 Kg; a înteles educația sanitară.

DX3:Risc mare de complicații datorită hemoragiei, peritonitei, obstrucției cauzate de eroziune, perforație, stenoză pilorică, constricție.

Scop: prevenirea complicațiilor pe perioada spitalizării.

OB: monitorizarea zilnică a complicațiilor.

IN:

Observ pacientul pentru: slăbiciune, oboseală, modificări ale stării mentale, scăderea diurezei, hematemeza, scaune inchise la culoare(melena) care sunt semne si simptome ale HDS(hipovolemie) cauzate de eroziunea vaselor de sânge-.

Apreciez pentru distensia abdominală, dureri abdominale, febra, diminuarea zgomotelor intestinale asociate cu perforația ulcerului(peritonită) cu eroziunea mucoasei si a peretelui.

Apreciez pentru G/V, distensia abdominală și durere asociată cu obstrucția pilorului.

Monitorizez FV pentru a detecta posibila hemoragie și șoc.

Monitorizez bilanțul hidric, deoarece scăderea indică hipovolemia.

Recoltez HL, examen scaun pentru hemoragii oculte care pot fi asociate cu infecții(peritonita) sau hemoragie.

Administrez antibiotic, transfuzii de sange.

Asigur odihna la pat in poziție semișezând.

Montez sonda nazogastrică dacă este indicat in caz de obstrucție pentru a preveni retenția abdominală.

Educ pacientul și familia :

să raporteze durerea persistentă, hematemeza, greața, anorexie, melena care pot indica posibile complicații.

să respecte dieta prescrisă pentru a preveni complicațiile sau recurența ulcerului.

să evite situațiile stresante, să se odihnească mai mult pentru a nu exacerba simptomele de ulcer.

DX4: Intoleranța la activitate datorită hemoragiei manifestată prin astenie fizică marcată

SCOP: Absența complicațiilor pe perioada spitalizării si după externare.

OB:

monitorizarea zilnică și prevenirea complicațiilor

pacientul să aibă HL in limite normale

pacientul să nu prezinte dureri abdominale, distensie, G/V

imbunătatțrea toleranței la activitățile fizice

pacientul să-și dozeze și să folosească eficient energia

IN:

observ si notez zilnic: slăbiciunea, oboseala, lipotimie, schimbări de comportament, scăderea diurezei, hematemeza, melena.

ascult zgomotele intestinale, observ distensia abdominală și durerea, creșterea temperaturii, simptome asociate cu peritonita (perforația)

observ pacientul pentru G/V, distensie abdominală, dureri asociate cu stenoza pilorică

monitorizez funcțiile vitale, BH, recoltez HL

ajut pacientul să se așeze in poziție semișezând în vederea evitării epuizării

pregătesc sonda nazo-gastrică pentru aspirație in caz de obstrucție

ajut pacientul la îndeplinirea activităților zilnice

întocmesc împreuna cu pacientul un program zilnic de activități pentru a preveni suprasolicitarea și oboseala.

educ pacientul să facă exerciții în limita capacității fizice, să inspire profund, să expire cu buzele strânse și să se relaxeze pentru a reduce greața.

educ pacientul să facă o plimbare ușoară după fiecare masă pentru a ușura digestia

educ pacientul și familia să raporteze durerea persistentă, G/V, anorexie, prezența hematemezei și melenei

educ pacientul să evite stresul, să asigure odihna si activități în limitele toleranței

EVALUARE:

ZIUA I: pacientul prezintă lipotimie, vertij;TA=140/70 mm/Hg

ZIUA II: pacientul este obosit din cauza investigațiilor, astenie fizică

ZIUA III: fatigabilitate marcată; activități zilnice în limita toleranței

ZIUA IV: stare general ă ameliorată, astenie fizică medie, TA=125/80 mm/Hg

ZIUA V: stare generală ușor ameliorată, astenie fizică medie, activități zilnice în limita toleranței

DX 5: Anxietate datorita afectarii starii de sanatate, prognosticului manifestata prin incapacitate de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.

DX 6: Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.

SCOP: asigurarea confortului psihic pe durata spitalizarii

OB:

reducerea anxietății și a fricii progresiv, în fiecare zi

asigur un somn liniștit de 8 ore/noapte

pacientul să exprime că anxietatea și teama au scăzut si că este capabil să se relaxeze

IN:

apreciez nivelul anxietății și motivele fricii

urmăresc dacă pacientul exprimă verbal si non-verbal anxietatea si frica

apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la creșterea ratei respiratorii prin accentuarea dispneeii

urmăresc răspunsul la tratament care poate scădea sau accentua anxietatea

identific resursele personale ale pacientului de a face față stresului si anxietății

educ pacientul și familia în legătură cu tehnici de relaxare precum ghidarea imaginației, activități diversificate, relaxarea mușchilor

încurajez pacientul să participe la grupuri de suport

EVALUARE

La internare, pacientul era anxios dar, pe măsura ce se simte mai bine, anxietatea si frica s-au redus.

DX 6: Insomnie datorită anxietății legate de evoluție și prognostic

MD: somn fracționat, insuficient si superficial, stare de veghe prelungită până la instalarea somnului, neliniște, iritabilitate, oboseală, diminuarea puterii de concentrare.

SCOP: ajutarea pacientului să doarmă liniștit si îndepărtarea stării de iritabilitate.

OB:

pacientul să benefiecieze de somn corespunzător calitativ si cantitativ

pacientul să beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator vârstei

pacientul să fie activ, cooperant

pacientul să beneficieze de confort fizic si psihic

IN:

observ și notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientului, raportul între starea de veghe si somn

observ și notez toate schimbările care survin în starea pacientului ca urmare a lipsei somnului

identific activitățile agreate de pacient

discut cu pacientul despre cauzele insomniei

administrez medicația prescrisă: Haloperidol

facilitez contactul cu alți pacienți, cu familia, prietenii.

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii înainte de culcare

ofer pacientului un pahar cu lapte cald înainte de culcare

il sfătuiesc să aerisească foarte bine camera

sfătuiesc pacientul să facă o baie caldă seara

învăț pacientul ca, în cazul în care se trezește prea devreme, să se ridice din pat câteva minute, să citească ceva și apoi să se culce din nou

întocmesc un program de odihna corespunzător pacientului

creez un climat de încredere, încurajez si liniștesc pacientul pentru recăpătarea echilibrului psihic

favorizez somnul pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul si iritabilitatea

EVALUARE

ZIUA I: pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu întreruperi pentru a merge la toaletă

Pacientul vorbește despre problema sa și este dispus să pună în aplicare metodele recomandate

ZIUA II: pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu întreruperi pentru a merge la toaletă.Pacienta a dormit 1/2 ora după masa de prânz și se simte mai bine.

ZIUA III: deși a dormit 7 ore în cursul nopții, pacientul se simte obosit. Pacientul include remedii pentru a îndepărta sresul emoțional.

ZIUA IV: pacientul a dormit 7 ore, somn întrerupt dar se simte mai odihnit.

ZIUA V: pacientul a reușit să doarmă 8 ore, se simte energizat.

EPICRIZA

Pacient potator se internează pentru dureri epigastrice și în hipocondrul drept , greața ,inapetență meteorism abdominal, simptome agravate de o luna.

Clinic si paraclinic se pun diagnosticele de mai sus

Recomandări:

Regim de cruțare gastric comform anexei

Rp:

Omeprazol 20 mg 2 cp/ zi

Venter 1g 2 cp/zi

Ibutin 300 mg 2 cp /zi

Silivit 1 g 1 cp/zi

CAZUL NR. 2

Nume si prenume: R.S.C
Sex: Feminin

Vârsta: 35 ani
Data nașterii: 03.11.1980
Naționalitate : română
Data internării:10.02.2016

Data externării: 15.02.2016
Religie: ortodoxă
Situație administrativă: salariată, asigurată CNAS

Descrierea pacientului: pacientă înaltă, sveltă
Diagnostic la internare: Sindrom clinic ulceros, melena HDS
Diagnostic la 72 h: : Ulcer gastic hemoragic

Diagnosticul la externare : Ulcer gastric activ

Motivele internării: melenă, episoade repetate( TI accelerat), astenie fizică, paloare tegumente si mucoase, amețeli, imposibilitatea ortostatismului.

AHC: fără importanță

APP: neagă

Condiții de viață și mediu: salariată

Comportamente : consumatoare de cafea

Preferințe alimentare: pește, carne, lactate, fructe

Istoricul bolii: pacienta se internează în urgență pentru simptomele de mai sus care sau accentuat de 2 zile.

Examen clinic general
Stare generală: influențată
Stare de nutriție: modificată
Stare de constiență: păstrată
Tegumente si mucoase: palide,extremități reci
Țesut conjunctiv-adipos: normoponderal
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent integru morfofuncțional

Aparat respirator

torace normal conformat cu mișcări simetrice bilateral

sonoritate pulmonara normală

murmur vezicular normal transmis la peretele toracic

Aparat cardio-vascular

aria relativă a matității cardiace în limite normale

șoc apexian în spațiul V IC stâng pe linia medioclaviculară

zgomote cardiace ritmice, bine bătute

TA 111 / 76 mm Hg , AV= 73/ min

artere periferice pulsatile

Aparat digestiv

abdomen mobil cu mișcările respiratorii, sensibil la palpare in epigastru

ficat la 3cm sub rebordul costal

splina nepercutabilă, nepalpabilă

tranzit intestinal scaune melenice

Aparatul urogenital

loji renale libere, Giordano negativ bilateral

Micțiuni fiziologice , urini normocrome

SNC – ROT prezente bilateral

EXAMENE PARACLINICE

Rx cord-pulmon: normal radiologic.

Ecografie abdominala:

Pancreas dimensiuni și ecostructura normale.

Ficat LS= 8cm, LD=13 cm , ecogenitate și ecostructură normale.

Colecist ovalar, pereți normali. CBP = normala. CBIH nedilatate

RD normal ecografic.

Splina= 9 cm omogena.

RS normal ecografic,

VU destinsă , sediment.

Uter dimensiuni și ecostructură normale.

Ecografie tiroidă: normală.

EDS -12.02.2016

Esofagoscopie- esofag normal, linia Z normală.

Gastroscopie-Stomac cu staza biliară, cu pliuri îngroșate, mucoasa sângerândă. Pilor beant deformat.

Duodenoscopie-bulb, DII normal.

TRATAMENT

CULEGEREA DATELOR

APRECIEREA INIȚIALĂ PENTRU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON:

DX:1 Durere datorită iritanților gastrici, hipersecreției gastrice și efectului acestora asupra mucoasei inflamate manifestată prin epigastralgii.

DX 2: Alimentație insuficientă cantitativ si calitativ datorită incapacității de a ingera alimente cauzată de greață manifestată prin inapetentă, țesut adipos slab reprezentat,G=55 kg.

DX 3: Diaree datorită iritației intestinale manifestată prin scaune diareice, astenie, borborisme abdominal.

DX 4:Risc mare de complicații datorită hemoragiei, peritonitei, obstrucției cauzate de eroziune, perforație, stenoză pilorică, constricție.

DX 5: Intoleranță la activitate datorită anemiei Biermer manifestată prim astenie fizică marcată.

DX 6: Anxietate datorită afectării stării de sănătate, prognosticului, manifestată prin incapacitate de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.

DX 7:Frica datorită spitalizării, tratamentului si prognosticului, manifestată prin teamă.

DX 8: Insomnie datorită anxietății legate de evoluție și prognostic.

DX1: Durere datorită iritanților gastrici, hipersecreției gastrice si efectului acestora asupra mucoasei inflamate manifestată prin epigastralgii.

SCOP: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării

OB:

calmarea durerii zilnic

pacienta să nu mai acuze dureri abdominale până la externare

pacienta să descrie durerea si factorii care o intensifică

pacienta să prezinte FV(P, TA, R) zilnice în limite normale

IN:

identific tipul, intensitatea si localizarea durerii precum si factorii care exacerbează durerea

apreciez durerile epigastrice, dacă apar după ingestia de iritante gastrice, debutul durerii inainte sau după masă, alți factori care intensifică sau diminuează durerea.

apreciez meteorismul abdominal si disconfortul asociat cu acesta

observ obișnuințele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum de alimente conservate)

monitorizez si notez zilnic FV si bilanțul ingesta-excreta

cântăresc pacientul zilnic pe același cântar și la aceeași oră

administrez antispastice(Spaverin 2tb/zi,PO), antialgice (Algifen 2f/zi)

invăț pacientul și familia în vederea abaterii atenției de la durere prin concentrarea

asupra altor activități (citit, relaționare cu alți pacienți din salon, etc.)

EVALUARE:

11.02.2016: TA=100/60mm/Hg, AV =72/min

Stare generală modificată, amețeli, tegumente palide, scaune melenice.

12.02.2016:TA=110/70mmHg,AV=80/min. Fără scaun, amețeli,

15.02.2016: stare generală bună, tușeu rectal, scaun cu urme de sânge, melena TA=106/66mmHg, AV=65/min

ZIUA IV: 16.02.2016: dureri epigastrice care cedează la administrarea antispasticelor si antialgicelor până la intensitate I; TA=110/75mmHg, AV=68/min

ZIUA V : stare generală ușor ameliorată; TA= 100/60mmHg, AV=64/min

DX 2: Alimentație insuficientă cantitativ si calitativ datorită incapacității de a ingera alimente cauzată de inapetenta, greata

MD: inapetentă, greață, țesut adipos slab reprezentat,G=55 kg.

SCOP:

asigurarea unui aport nutrițional adecvat pe perioada spitalizării

restabilirea apetitului până la externare

OB:

pacienta să aibă un apetit și o ingestie orală corespunzătoare zilnice

pacienta va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris

pacienta se va hidrata corespunzător zilnic

cântărirea zilnică a pacientei

IN:

observ apetitul pacientei, greața, anorexia, factori care influentează dieta pacientei

apreciez discomfortul pacientei, modificarea tranzitului intestinal

apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate

observ starea de nutrție a pacientei, greutatea sau fluctuații ale greutății in ultimii ani

apreciez preferințele alimentare, inclusiv alimente mixate

cântăresc paciental zilnic cu aceleași haine, pe acelasi cântar și la aceeași oră

administrez medicația prescrisă de medic: Arnetin- 2f/zi , Novogast 20 mg 1tb/zi.

ofer pacientei alimentele preferate, în cantitati mici pentru îmbunătățirea absorbției

fracționez necesarul caloric în 3 mese si 2 gustări

asigur un mediu liniștit în timpul meselor

educ pacienta în legătură cu dieta și necesitatea respectării acesteia(brânză de vaci, caș, urda, iaurt, carne slabă fiartă, fără alimente prăjite)

educ pacienta să mănânce încet și să mestece alimentele foarte bine pentru o diluție mai buna a HCl

învăț pacienta și familia despre importanța respectării unui orar al meselor, despre evitarea meselor unice și abundente servite seara înainte de culcare

educ pacienta să consume lapte dacă îl tolerează deoarece grăsimile din acesta scad secreția gastrică

educ pacienta și familia să excludă condimentele, alimentele prea fierbinți sau prea reci, băuturile care conțin cofeină și alimentele crude deoarece irită mucoasa gastrică

învat pacienta să evite consumul de lichide în timpul mesei fapt ce ingreunează digestia datorită diluării sucurilor gastrice

pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor și stocarea lor educ pacientul să ia vitamine hidrosolubile

evitarea consumului de alcool deoarece este toxic și scade apetitul

educ pacienta să raporteze scăderea în greutate

EVALUARE:

ZIUA I: inapetență; G=70 Kg .Respectă dieta și orarul meselor; pacienta nu prezintă vărsături.

ZIUA II: abdomen suplu, mobil cu respirația, sensibil la palpare în epigastru și pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ; G=70 Kg.

ZIUA III: stare staționară, abdomen suplu, sensibil la palpare în epigastru și pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ; G=70 Kg.

ZIUA IV: stare general ă ameliorată, abdomen suplu; G=70 Kg, tolerează medicația.

ZIUA V: stare general ă ameliorată, abdomen suplu; G=70 Kg; a ințeles educația sanitară.

DX 3: Diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie, borborisme abdominal.

Scop:

Prevenirea deshidratării pe perioada diareei.

Restabilirea tranzitului intestinal

OB:

pacienta va afirma factorii cauzali

monitorizarea zilnică a scaunului

monitorizarea zilnică a BH

pacienta va menține o hidratare corectă si va fi echilibrată hidro-electrolitic

notarea in FO a numărului și caracterelor scaunelor

IN:

pacienta va fi izolată cu un paravan si dacă starea o permite va fi condusă la toaletă

observăm scaunul, culoare, aspect, număr și le notăm în FO

efectuăm toaleta anala ori de câte ori e necesară cu apă și săpun

asigurăm repausul și menținerea temperaturii în limite normale

monitorizăm zilnic BH

se administrează tratamentul prescris

în primele 24h- 48 h se impune dieta hidrică ( ceai de mentă, mușețel,sunătoare neîndulcit sau îndulcit cu zaharină, supă de morcov, zeamă de orez), mere rase. Treptat se introduce cantități mici de carne fiartă, brânză de vaci, pâine prajită, supe strecurate de legume cu paste faănoase,ouă moi; după 4-5 zile se ajunge la o alimentație mai complexă

se interzic pe o perioadă de timp: laptele, dulciurile, legumele bogate în celuloză, grăsimile prăjite, conservele, condimentele, ciocolată, cafeaua.

DX 4:Risc mare de complicații datorită hemoragiei, peritonitei, obstrucției cauzate de eroziune, perforație, stenoză pilorică, constricție.

Scop: prevenirea complicațiilor pe perioada spitalizării.

OB: monitorizarea zilnică a complicațiilor.

IN

observ pacienta pentru: slăbiciune, oboseală, modificări ale stării mentale, scăderea diurezei, hematemeza, scaune închise la culoare(melena) care sunt semne și simptome ale HDS(hipovolemie) cauzate de eroziunea vaselor de sânge

apreciez pentru distensia abdominală, dureri abdominale, febră, diminuarea zgomotelor intestinale asociate cu perforația ulcerului(peritonita) cu eroziunea mucoasei și a peretelui

apreciez pentru G/V, distensia abdominală și durere asociată cu obstrucția pilorului

monitorizez FV pentru a detecta posibila hemoragie și șoc

monitorizez bilanțul hidric, deoarece scăderea indică hipovolemia

recoltez HL, examen scaun pentru hemoragii oculte care pot fi asociate cu infecții(peritonita) sau hemoragie

administrez antibiotic, transfuzii de sânge

asigur odihna la pat în poziție semișezând

montez sonda nazogastrică dacă este indicat în caz de obstruvțtie pentru a preveni retenția abdominală

Educ pacienta si familia :

să raporteze durerea persistentă, hematemeza, greața, anorexia, melena care pot indică posibile complicații

să respecte dieta prescrisă pentru a preveni complicațiile sau recurența ulcerului

să evite situațiile stresante, să se odihnească mai mult pentru a nu exacerba simptomele de ulcer

DX 5: Intoleranță la activitate datorită hemoragiei manifestată prim astenie fizică marcată

SCOP: Absența complicațiilor pe perioada spitalizării și după externare

OB:

monitorizarea zilnică și prevenirea complicațiilor

pacienta să aibă HL în limite normale

pacienta să nu prezinte dureri abdominal, distensie, G/V

imbunătățirea toleranței la activitațile fizice

pacienta să-și dozeze și să folosească eficient energia

IN:

observ si notez zilnic: slăbiciunea, oboseala, lipotimie, schimbări de comportament, scăderea diurezei, hematemeza, melena.

ascult zgomotele intestinale, observ distensia abdominală și durerea, creșterea temperaturii, simptome asociate cu peritonita (perforatia)

observ pacienta pentru G/V, distensie abdominală, dureri asociate cu stenoza pilorică

monitorizez funcțiile vitale, BH, recoltez HL

ajut pacienta să se așeze în poziție semișezând în vederea evitării epuizării

pregătesc sonda nazo-gastrică pentru aspirație în caz de obstrucție

ajut pacienta la îndeplinirea activităților zilnice

întocmesc împreuna cu pacientul un program zilnic de activități pentru a preveni suprasolicitarea și oboseala

educ pacienta să facă exerciții în limita capacității fizice, să inspire profund, să expire cu buzele strânse și să se relaxeze pentru a reduce greața

educ pacienta să faca o plimbare ușoară după fiecare masă pentru a ușura digestia

educ pacienta și familia să raporteze durerea persistentă, G/V, anorexia, prezența hematemezei si melenei

educ pacienta să evite stresul, să asigure odihna și activități în limitele toleranței

EVALUARE

ZIUA I: pacienta prezintă lipotimie, vertij;TA=140/70 mm/Hg

ZIUA II: pacienta este obosită din cauza investigațiilor, astenie fizică

ZIUA III: fatigabilitate marcată; activități zilnice în limita toleranței

ZIUA IV: stare general ă ameliorată, astenie fizică medie, TA=125/80 mm/Hg

ZIUA V: stare generală ușor ameliorată, astenie fizică medie, activități zilnice în limita toleranței

DX 6: Anxietate datorită afectării starii de sănătate, prognosticului manifestata prin incapacitate de a manageria stresul si simptomele asociate ulcerului.

DX 7::Frica datorită spitalizării, tratamentului și prognosticului, manifestată prin teamă.

SCOP: asigurarea confortului psihic pe durata spitalizării

OB:

reducerea anxietății și a fricii progresiv, în fiecare zi

asigur un somn liniștit de 8 ore/noapte

pacienta să exprime că anxietatea și teama au scăzut și că este capabil să se relaxeze.

IN:

apreciez nivelul anxietății si motivele fricii

urmăresc dacă pacienta exprimă verbal și non-verbal anxietatea și frica

apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la creșterea ratei respiratorii prin accentuarea dispneeii

urmăresc răspunsul la tratament care poate scădea sau accentua anxietatea

identific resursele personale ale pacientei de a face față stresului și anxietății.

educ pacienta și familia în legatură cu tehnici de relaxare precum ghidarea imaginației, activități diversificate, relaxarea mușchilor.

încurajez pacienta să participe la grupuri de suport

EVALUARE

la internare, pacienta era anxioasă, dar pe măsură ce se simte mai bine, anxietatea și frica s-au redus.

DX 8: Insomnie datorită anxietății legate de evoluție și prognostic

MD: somn fracționat, insuficient și superficial, stare de veghe prelungită până la instalarea somnului, neliniște, iritabilitate, oboseală, diminuarea puterii de concentrare.

SCOP: ajutarea pacientei să doarmă liniștită și îndepărtarea stării de iritabilitate.

OB:

pacienta să benefiecieze de somn corespunzător calitativ și cantitativ

pacienta să beneficieze de un numar de ore de somn corespunzător vârstei

pacienta să fie activ, cooperant

pacienta să beneficieze de confort fizic si psihic

IN:

observ si notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientei, raportul între starea de veghe și somn

observ și notez toate schimbările care survin în starea pacientei ca urmare a lipsei somnului

identific activitățile agreate de pacientă

discut cu pacienta despre cauzele insomniei

administrez medicțtia prescrisă: Haloperidol

facilitez contactul cu alți pacienți, cu familia, prietenii.

învăț pacienta să practice tehnici de relaxare, exercțtii respiratorii înainte de culcare

ofer pacientei un pahar cu lapte cald înainte de culcare

sfătuiesc să aerisească foarte bine camera

sfătuiesc pacienta să facă o baie caldă seara

învăț pacienta ca, în cazul în care se trezește prea devreme, să se ridice din pat câteva minute, să citeasca ceva și apoi să se culce din nou

intocmesc un program de odihnă corespunzător pacientei

creez un climat de încredere, încurajez și liniștesc pacienta pentru recăpătarea echilibrului psihic

favorizez somnul pacientei prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul si iritabilitatea

EVALUARE

ZIUA I: pacienta doarme cca. 6 ore/noapte dar cu întreruperi pentru a merge la toaletă

Pacienta vorbește despre problema sa și este dispusă să pună în aplicare metodele recomandate

ZIUA II: pacienta doarme cca. 6 ore/noapte dar cu întreruperi pentru a merge la toaletă.Pacienta a dormit 1/2 ora după masa de prânz și se simte mai bine.

ZIUA III: deși a dormit 7 ore în cursul nopții, pacienta se simte obosită. Pacienta include remedii pentru a îndepărta stresul emoțional.

ZIUA IV: pacienta a dormit 7 ore, somn întrerupt dar se simte mai odihnită.

ZIUA V: pacienta a reușit să doarmă 8 ore , se simte energizată.

EPICRIZA

Pacienta în vârstă de 35 ani se internează în stare generală gravă, cu sindrom anemic sever posthemoragic, transit accelerat, scaune melenice.

Investigatiile stabilesc diagnosticile de mai sus.

Evoluție favorabilă sub tratament cu 3 unități MER, soluții de rehidratare hemostatice, antisecretorii, prokinetic.

Recomandari:

Regim de cruțare gastrică comform anexei

Rp:

Altrofer 1cp/zi

Supradyn 1cp/zi

Vitamina B12 1f/3-4zile

Debridat 200mg 2cp/zi

Control HLG, sideremie, antigen HBs, anticorpi HCV peste 3 săptamani

CAZUL NR. 3

Nume si prenume: State Neculaie
Sex: masculin

Vârsta: 59 ani
Data nașterii: 24.02.1956
Naționalitate: română
Data internării: 09.02.2016

Data externării: 23.02.2016
Religie: ortodoxă
Situație administrativă: salariat, asigurat CNAS

Descrierea pacientului: pacient de talie medie, normoponderal
Diagnostic la internare: Ulcer gastric activ, Anemie feriprivă secundară, BPOC acutizat, Astm bronșic
Diagnostic la 72 h: Ulcer gastric activ, Anemie feriprivă secundară, BPOC acutizat, Astm bronșic

Diagnosticul la externare: Ulcer gastric activ, Anemie feripriva secundară, BPOC acutizat, Astm bronșic

Motivele internării: dureri în abdomenul superior cu iradiere în spate, apetit scăzut, cefalee, vertij, dispnee,astenie fizică

AHC : fără importanță

APP: Gastrită cronică

Condiții de viață și mediu: salariat

Comportamente: nu fumează, consumă alcool

Preferințe alimentare: pește, carne, lactate, fructe

Activități preferate: rezolvă integrame, grădinărit

Istoricul bolii : De aproximativ trei zile pacientul prezintă : dureri in abdomenul superior cu iradiere în spate, apetit scăzut, cefalee, vertij, dispnee, astenie fizică,motiv pentru care se prezintă la UPU și se decide internarea.Se internează pentru diagnostic și tratament de specialitate.

Examen clinic general
Stare generala: influențată
Stare de nutritie :
Stare de constiență: păstrată
Tegumente și mucoase: palide
Țesut conjunctiv-adipos: normoponderal
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: aparent integru morfofuncțional

Aparat respirator

torace normal conformat cu mișcări simetrice bilateral

hipersonoritate pulmonară

murmur vezicular normal transmis la peretele toracic

Aparat cardio-vascular

aria relativă a matității cardiace în limite normale

șoc apexian în spațiul V IC stâng pe linia medioclaviculară

zgomote cardiace ritmice, bine bătute

TA 111 / 76 mm Hg , AV= 73/ min

artere periferice pulsatile

Aparat digestiv

abdomen mobil cu mișcările respiratorii, sensibil la palpare în epigastru, cu iradiere în spate

ficat la rebordul costal

splina nepercutabilă, nepalpabilă

tranzit intestinal normal

Aparatul urogenital

loji renale libere, Giordano negativ bilateral

micțiuni fiziologice , urini normocrome

SNC – ROT prezente bilateral

EXAMENE PARACLINICE

SUMAR URINA

Ecografie abdominală

Pancreas diametru cefalic 29 mm, moderat hiperecogen.

Ficat LS= 62 mm, ecogenitate moderat crescută, omogenă.

Colecistdiametru longitudinal 66 m, alitiazic.VP= 10 mm, CBP = normala.

RD 100 mm in ax longitudinal, normal ecografic.

Splina= 99 mm

RS = 106 mm, normal ecografic.

VU simetrica.

Prostata= 36/38 mm.

EDS

Esofagoscopie: esofag normal, cardie permeabila.

Gastroscopie: stomac cu abundent lichid de secreție și refluat biliar.Antral două leziuni ulcerative mari fața posterioară și mica curbură în faza cicatriceală cu posibilitate de sângerare anterioară. În jur (antral) mucoasa friabilă congestivă. Pilor permeabil congestiv.

Duodenoscopie: bulb, DII normal.

TRATAMENT

CULEGEREA DATELOR

APRECIEREA INIȚIALĂ PENTRU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPĂ VIRGINIA HENDERSON:

DX:1:Durere datorită iritanților gastrici, hipersecreției gastrice și efectului acestora asupra mucoasei inflamate manifestată prin epigastralgii.

DX 2: Alimentație insuficientă cantitativ si calitativ datorită incapacității de a ingera alimente cauzată de ulcerul activ manifestata prin:inapetență, greață.

DX 3:Risc mare de complicații datorită hemoragiei, peritonitei, obstrucției cauzate de eroziune, perforație, stenoza pilorică, constricție.

DX 4: Intoleranță la activitate datorită anemiei feriprive manifestată prin astenie fizică marcată.

DX 5: Anxietate datorită afectarii stării de sănătate, prognosticului manifestată prin incapacitate de a manageria stresul și simptomele asociate ulcerului.

DX 6:Frica datorită spitalizării, tratamentului și prognosticului, manifestată prin teamă.

DX 7:Insomnie datorită anxietății legate de evoluție și prognostic.

DX 1: Durere datorită iritanților gastrici, hipersecreției gastrice și efectului acestora asupra mucoasei inflamate manifestată prin epigastralgii.

Scop: Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării.

OB: calmarea durerii zilnic

pacientul să nu mai acuze dureri abdominale până la externare

pacientul să descrie durerea și factorii care o intensifică

pacientul să prezinte FV(P, TA, R) zilnice în limite normale

IN:

identific tipul, intensitatea și localizarea durerii precum și factorii care exacerbează durerea

apreciez durerile epigastrice, dacă apar după ingestia de iritante gastrice, debutul durerii înainte sau după masă, alți factori care intensifică sau diminuează durerea

apreciez meteorismul abdominal si disconfortul asociat cu acesta

observ obișnuințele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum de alimente conservate)

monitorizez și notez zilnic FV și bilanțul ingesta-excreta

cântăresc pacientul zilnic pe același cântar și la aceeași oră

administrez antispastice(Spaverin 2tb/zi,PO), antialgice (Algifen 2f/zi)

învăț pacientul și familia în vederea abaterii atenției de la durere prin concentrarea asupra altor activități (citit, relaționare cu alți pacienți din salon, etc.)

EVALUARE

ZIUA I:13.10.2015 Epigastralgii care cedează după administrarea antispasticelor și antialgicelor la intensitate II ; TA= 100/60mm/Hg, AV =72/min

ZIUA II :14.10.2015 dureri epigastrice care cedează după administrarea antispasticelor și antialgicelor la intensitate II ; TA=110/70mmHg,AV=66/min

ZIUA III : 15.10.2015 dureri epigastrice care cedează la administrarea antispasticelor și antialgicelor până la intensitate I; TA=106/66mmHg, AV=65/min

ZIUA IV: 16.10.2015 dureri epigastrice care cedează la administrarea antispasticelor și antialgicelor până la intensitate I; TA=110/75mmHg, AV=68/min

ZIUA V : stare generală ușor ameliorată; TA= 100/60mmHg, AV=65

DX 2: Alimentație insuficientă cantitativ si calitativ datorită incapacității de a ingera alimente cauzată de ulcerul activ manifestată prin inapetență, greață, tesut adipos slab reprezentat,G=55 kg.

SCOP:

asigurarea unui aport nutrițional adecvat pe perioada spitalizării

restabilirea apetitului până la externare

OB:

pacientul să aiba un apetit și o ingestie orală corespunzătoare zilnică

pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris

pacientul se va hidrata corespunzător zilnic

cântărirea zilnică a pacientului

IN:

observ apetitul pacientului, greața, anorexia, factori care influențează dieta pacientului

apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal

apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate

observ starea de nutriție a pacientului, greutatea sau fluctuații ale greutății în ultimii ani

apreciez preferințele alimentare, inclusiv alimente mixate

cântăresc pacientul zilnic cu aceleași haine, pe același cântar și la aceeași oră

administrez medicația prescrisă de medic: Arnetin- 2f/zi , Novogast 20 mg 1tb/zi.

ofer pacientului alimentele preferate, în cantități mici pentru îmbunătățirea absorbției

fracționez necesarul caloric în 3 mese și 2 gustări

asigur un mediu liniștit în timpul meselor

educ pacientul în legatură cu dieta și necesitatea respectării acesteia(brânză de vaci, caș, urdă, iaurt, carne slabă fiartă, fără alimente prăjite)

educ pacientul să mănânce încet și să mestece alimentele foarte bine pentru o diluție mai bună a HCl

învțt pacientul și familia despre importanța respectării unui orar al meselor, despre evitarea meselor unice și abundente servite seara înainte de culcare

educ pacientul să consume lapte dacă îl tolerează deoarece grăsimile din acesta scad secreția gastrică

educ pacientul și familia să excludă condimentele, alimentele prea fierbinți sau prea reci, băuturile care conțin cofeină și alimentele crude deoarece irită mucoasa gastrică

învăț pacientul să evite consumul de lichide în timpul mesei fapt ce îngreunează digestia datorită diluării sucurilor gastrice

pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor și stocarea lor educ pacientul să ia vitamine hidrosolubile

evitarea consumului de alcool deoarece este toxic și scade apetitul

educ pacientul să raporteze scăderea în greutate

EVALUARE

ZIUA I: inapetenta; G=70 Kg .Respectă dieta și orarul meselor; pacientul nu prezintă vărsături.

ZIUA II: abdomen suplu, mobil cu respirația, sensibil la palpare în epigastru și pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ; G=70 Kg.

ZIUA III: stare staționară, abdomen suplu, sensibil la palpare în epigastru și pe cadrul colic. Tranzit intestinal fiziologic ; G=70 Kg.

ZIUA IV: stare general ameliorată, abdomen suplu, G=70 Kg, tolerează medicația.

ZIUA V: stare generală ameliorată, abdomen suplu, G=70 Kg; a înțeles educația sanitară.

DX 3:Risc mare de complicații datorită hemoragiei, peritonitei, obstrucției cauzate de eroziune, perforație, stenoza pilorică, constricție.

SCOP: prevenirea complicațiilor pe perioada spitalizării.

OB : monitorizarea zilnică a complicațiilor.

IN:

observ pacientul pentru: slăbiciune, oboseală, modificări ale stării mentale, scăderea diurezei, hematemeza, scaune închise la culoare(melena) care sunt semne și simptome ale HDS(hipovolemie) cauzate de eroziunea vaselor de sânge

apreciez pentru distensia abdominală, dureri abdominale, febră, diminuarea zgomotelor intestinale asociate cu perforația ulcerului(peritonita) cu eroziunea mucoasei și a peretelui

apreciez pentru G/V, distensia abdominală și durere asociată cu obstrucția pilorului

monitorizez FV pentru a detecta posibila hemoragie și șoc

monitorizez bilanțul hidric, deoarece scăderea indică hipovolemic

recoltez HL, examen scaun pentru hemoragii oculte care pot fi asociate cu infecții(peritonita) sau hemoragie

administrez antibiotic, transfuzii de sânge

asigur odihna la pat in pozitie semișezând

montez sonda nazogastrică dacă este indicat în caz de obstrucție pentru a preveni retenția abdominală

Educ pacienta si familia :

să raporteze durerea persistentă, hematemeza, greața, anorexie, melena care pot indică posibile complicații.

să respecte dieta prescrisă pentru a preveni complicațiile sau recurența ulcerului

să evite situațiile stresante, să se odihnească mai mult pentru a nu exacerba simptomele de ulcer

DX 4: Intoleranța la activitate datorită hemoragiei manifestată prin astenie fizică marcată

SCOP: Absența complicațiilor pe perioada spitalizării și după externare.

OB:

monitorizarea zilnică și prevenirea complicațiilor

pacientul să aibă HL în limite normale

pacientul să nu prezinte dureri abdominal, distensie, G/V

imbunătățirea tolerațtei la activitățile fizice

pacientul să-și dozeze și să folosească eficient energia

IN:

observ și notez zilnic: slăbiciune, oboseala, lipotimie, schimbări de comportament, scăderea diurezei, hematemeza, melena.

ascult zgomotele intestinale, observ distensia abdominal și durerea, creșterea temperaturi, simptome asociate cu peritonita (perforația)

observ pacienta pentru G/V, distensie abdominal, dureri asociate cu stenoza pilorica

monitorizez funcțiile vitale, BH, recoltez HL

ajut pacientul să se așeze în poziție semișezând în vederea evitării epuizării

pregătesc sonda nazo-gastrică pentru aspirație în caz de obstrucție

ajut pacientul la îndeplinirea activităților zilnice

întocmesc împreună cu pacientul un program zilnic de activități pentru a preveni suprasolicitarea și oboseala.

educ pacientul să facă exerciții în limita capacității fizice, să inspire profund, să expire cu buzele strânse și să se relaxeze pentru a reduce greața.

educ pacientul să facă o plimbare ușoară dupa fiecare masă pentru a ușura digestia

educ pacientul și familia să raporteze durerea persistentă, G/V, anorexia, prezența hematemezei și melenei

educ pacientul să evite stresul, să asigure odihna și activități în limitele toleranței

EVALUARE

ZIUA I: pacientul prezintă lipotimie, vertij;TA=140/70 mm/Hg

ZIUA II: pacientul este obosit din cauza investigațiilor, astenie fizică

ZIUA III: fatigabilitate marcată; activități zilnice în limita toleranței

ZIUA IV: stare generală ameliorată, astenie fizică medie, TA=125/80 mm/Hg

ZIUA V: stare generală ușor ameliorată, astenie fizică medie, activități zilnice în limita toleranței

DX 4: Intoleranță la activitate datorită anemiei feriprive secundare manifestată prin astenie fizică marcată, tegumente și mucoase palide.

SCOP: Absența complicațiilor pe perioada spitalizării și după externare.

OB:

monitorizarea zilnică și prevenirea complicațiilor

pacientul să aibă HL în limite normale

pacientul să nu prezinte dureri abdominal, distensie, G/V

îmbunătățirea toleranței la activitățile fizice

pacientul să-și dozeze și să foloseasca eficient energia

IN:

observ si notez zilnic: slabiciune, oboseala, lipotimie, schimbari de comportament, scaderea diurezei, hematemeza, melena.

ascult zgomotele intestinale, observ distensia abdominal și durerea, creșterea temperaturi, simptome asociate cu peritonita (perforația)

observ pacientul pentru G/V, distensie abdominal, dureri asociate cu stenoza pilorică

monitorizez funcțiile vitale, BH, recoltez HL

ajut pacientul să se așeze în poziție semișezând în vederea evitării epuizării

pregătesc sonda nazo-gastrică pentru aspirație în caz de obstrucție

ajut pacientul la îndeplinirea activităților zilnice

întocmesc împreună cu pacientul un program zilnic de activități pentru a preveni suprasolicitarea și oboseala

educ pacientul să facă exerciții în limita capacității fizice, să inspire profund, să expire cu buzele strânse și să se relaxeze pentru a reduce greața

educ pacientul să facă o plimbare ușoară după fiecare masă pentru a ușura digestia

educ pacientul și familia să raporteze durerea persistentă, G/V, anorexie, prezența hematemezei si melenei

educ pacientul să evite stresul, să asigure odihna și activități în limitele toleranței

EVALUARE

18.05: pacientul prezintă lipotimie, vertij;TA=140/70 mm/Hg

19.05: pacientul este obosit din cauza investigațiilor, astenie fizică

20.05: fatigabilitate marcată; activități zilnice în limita toleranței

21.05: stare general ă ameliorată, astenie fizică medie, TA=125/80 mm/Hg

22.05: stare generală ușor ameliorată, astenie fizică medie, activități zilnice în limita toleranței

DX 5: Anxietate datorită afectării stării de sănătate, prognosticului manifestată prin incapacitate de a manageria stresul și simptomele asociate ulcerului.

DX 6: Frica datorită spitalizării, tratamentului și prognosticului, manifestată prin teamă.

SCOP: asigurarea confortului psihic pe durata spitalizării

OB:

reducerea anxietății și a fricii progresiv, în fiecare zi.

asigur un somn liniștit de 8 ore/noapte

pacientul să exprime că anxietatea și teama au scăzut și că este capabil să se relaxeze.

IN:

apreciez nivelul anxietății și motivele fricii

urmăresc dacă pacientul exprimă verbal și non-verbal anxietatea și frica

apreciez teama de sufocare, moarte care poate duce la creșterea ratei respiratorii prin accentuarea dispneei

urmăresc răspunsul la tratament care poate scădea sau accentua anxietatea

identific resursele personale ale pacientului de a face față stresului și anxietății

educ pacientul și familia în legatură cu tehnici de relaxare precum ghidarea imaginației, activități diversificate, relaxarea mușchilor

încurajez pacientul să participe la grupuri de suport

EVALUARE

la internare, pacientul era anxios dar, pe măsura ce se simte mai bine, anxietatea și frica s-au redus.

DX6 : Insomnie datorită anxietății legate de evoluție și prognostic

MD: somn fracționat, insuficient și superficial, stare de veghe prelungită până la instalarea somnului, neliniște, iritabilitate, oboseală, diminuarea puterii de concentrare.

SCOP: ajutarea pacientului să doarmă liniștit și îndepărtarea stării de iritabilitate.

OB:

pacientul să benefiecieze de somn corespunzător calitativ si cantitativ

pacientul să beneficieze de un număr de ore de somn corespunzător vârstei

pacientul să fie activ, cooperant

pacientul să beneficieze de confort fizic si psihic

IN:

observ si notez calitatea somnului precum, orarul de somn al pacientului, raportul între starea de veghe si somn

observ și notez toate schimbările care survin în starea pacientului ca urmare a lipsei somnului

identific activitățile agreate de pacient

discut cu pacientul despre cauzele insomniei

administrez medicația prescrisă: Haloperidol

facilitez contactul cu ațti paciețti, cu familia, prietenii.

învăț pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciții respiratorii înainte de culcare

ofer pacientului un pahar cu lapte cald înainte de culcare

îl sfătuiesc să aerisească foarte bine camera

sfătuiesc pacientul să facă o baie caldă seara

învăț pacientul ca, în cazul în care se trezește prea devreme, să se ridice din pat câteva minute, să citească ceva și apoi să se culce din nou

întocmesc un program de odihnă corespunzător pacientului

creez un climat de încredere, încurajez și liniștesc pacientul pentru recăpătarea echilibrului psihic

favorizez somnul pacientului prin suprimarea surselor care-i pot determina disconfortul si iritabilitatea

EVALUARE

ZIUA I: pacientul doarme cca. 6 ore/noapte dar cu întreruperi pentru a merge la toaleta

Pacientul vorbește despre problema sa și este dispus să pună în aplicare metodele recomandate

ZIUA II: pacienta doarme cca. 6 ore/noapte dar cu întreruperi pentru a merge la toaletă.Pacienta a dormit 1/2 ora după masa de prânz și se simte mai bine.

ZIUA III: deși a dormit 7 ore în cursul nopții, pacientul se simte obosit. Pacientul include remedii pentru a îndepărta stresul emoțional.

ZIUA IV: pacientul a dormit 7 ore, somn întrerupt dar se simte mai odihnit.

ZIUA V: pacientul a reușește să doarmă 8 ore , se simte energizat.

EPICRIZA

Pacient potator se internează pentru dureri epigastrice și în hipocondru drept , greață ,inapetență meteorism abdominal, simptome agravate de o luna.

Clinic si paraclinic se pun diagnosticele de mai sus

Recomandări:

Regim de crutare gastric comform anexei

Rp:

Omeprazol 20 mg 2 cp/ zi

Venter 1g 2 cp/zi

Ibutin 300 mg 2 cp /zi

Silivit 1 g 1 cp/zi

BIBLIOGRAFIE

http://anatomie.romedic.ro/stomacul

Corneliu Borundel, Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura ALL, București 1995

Biologie, Manual pentru clasa a XI-a, Editura Didactică și Pedagogică, R.A.- București 1999

Șt. Șuțeanu în colaborare cu E.Proca, I. Stamatoiu, A. Dimitrescu, Diagnosticul și tratamentul bolilor interne, Vol 1. Editura Medicala, București 1982

Curs de Gastroenterologie și hepatologie, Ioan Sporea, Adrian Goldiș, Editura Victor Babeș, Timișoara 2012

https://ro.wikipedia.org/wiki/Ulcer_gastric

Medicina internă Vol. III -sub redacția prof. Dr. L. Gherasim, Editura Medicala, București

http://www.naturamedic.ro/uploads/prod/ulcer_wpim.jpg

http://independent.md/wp-content/uploads/2014/05/alcool.jpg

http://www.colonhelp.ro/wp-content/uploads/2009/02/medicamente-ulcer-230×178.jpg

http://assets.perfecte.ro/assets/perfecte/2011/01/14/image_galleries/5396/cafeaua-aliat-sau-viciu_size2.jpg

https://ronipress.files.wordpress.com/2010/03/fumat-3_b.jpg

http://cyd.ro/wp-content/uploads/2016/03/helicobacter.jpg

http://anatomie.romedic.ro/stomacul

http://www.romedic.ro/arata_img.php?img=anatomie_87_16.jpg&w=520&h=1000&cale=/uploadart/anatomie

http://www.hosptm.ro/radiologie/lucrari/digestiv/ulcer%20gastric/ulcer_gastr.jpg

https://i.ytimg.com/vi/s3zgHGARADI/hqdefault.jpg

http://www.cardiologie.ru/wp-content/uploads/2015/09/sangerare-digestiva.jpg