Ulcerele Eso Gastro Duodenale Multiple

Cuprins

Cap. 1 Etiopatogenia ulcerelor esogastroduodenale 
1.1 Fiziopatologie
1.2Factori ulcerigeni
1.3 Factori de aparare
1.4 Patogeneza:

Cap2 Metode actuale de diagnosticare a ulcerelor esogastroduodenale multiple
2.1Tablou clinic
2.2 Metode morfologice de diagnostic
2.2.1Endoscopia digestiva superioara si biopsia
2.2.2Radiologie
2.2.3Evidentierea Helicobacter Pylori
2.2.4Alte metode de diagnostic:

Cap. 3 Gastrinoamele-sdr. Zollinger Ellison

3.1Etiopatogenie

3.2Tablou clinic

3.3Diagnostic pozitiv

3.4Tratament

Cap. 4 Rolul anhidrazei carbonice in secretia gastrica acida
4.1 Rolul izoenzimelor AC in organism
4.2 Implicarea izoenzimelor AC in secretia gastrica acida

Cap. 5 Terapii moderne ale ulcerelor esogastroduodenale multiple

Cap.6 Teste de diferentiere ale gastrinoamelor de ulcerele gastroduodenale multiple

CONTRIBUTII PERSONALE

Cap. 7 Premise. Obiective. Metode generale si materiale

Cap. 8 Studii in vitro privind relatia dintre gastrina si izoenzimele I, II si IV ale AC purificate, in vederea stabilirii mecanismului de actiune biochimica asupra enzimei

Ipoteza de lucru

Material si metoda

Rezultate

Discutii si concluzii
3.1.Test experimental pe animale de laborator(soareci)cu ulcer gastroduodenal, privind variatiile secretiei Anhidrazei carbonice 
3.2. Lot studiu pacienti cu ulcere gastroduodenale multiple si ciroza hepatica
3.3.Lot studiu pacienti cu ulcere gastroduodenale multiple si consum de AINS
3.4.Lot studiu pacienti cu ulcere gastroduodenale multiple si infectie cu helicobacter pylori 
3.5.Lot studiu pacienti cu sdr. Zollinger-Ellison
3.6.Test terapeutic de diferentierea gastrinoamelor de ulcerele gastroduodenale multiple

Bibliografie

Anexe

Ulcerele eso-gastro-duodenale multiple.

Probleme de etiopatogeneza si terapie.

Test terapeutic de diferentiere a gastrinoamelor de ulcerele gastroduodenale

Stadiul actual al cunoasterii

Cap. 1 Etiopatogenia ulcerelor esogastroduodenale Ulcerele esogastroduodenale sau ulcerele peptice, sunt leziuni ale mucoasei tractului gastrointestinal (GI) a căror denumire particulară este determinată de localizare: esofag, stomac, duoden.

Sunt leziuni solitare, în general , totuși, studiile statistici au determinat,în cazul ulcerelor gastrice, la 4% din pacienții cu acest diagnostic, o ulcerația cu dublă localizare gastrică, în timp ce la pacienții diagnosticați cu ulcer duodenal, dubla localizare a ulcerului atinge un procentul de 20% .

Din bolnavii de ulcer gastric, cca 25% au avut și ulcer duodenal

Ulcerele peptice (PUD=Peptic Ulcer Disease) sunt răni deschise care se dezvoltă pe mucoasele esofagului, stomacului sau a părții superioare a intestinului subțire-duodenul și penetrează musculatura mucoasei.

Ulcerul gastric, ulcerul duodenal și al esofagului deși au localizări diferite , au în comun aceiași factori etiopatogenetici multipli, același tip de evoluție-cronică , cu episoade de activitate simptomatica sau asimptomatică , cu intervale de remisie spre vindecare sau cu evoluție spre complicații.

Toate ulcerele, sunt din punct de vedere patologic întreruperi circumscrise, singulare sau multiple, ale continuității peretelui gastric / duodenal / esofagian, acompaniate de o puternică reacție fibroasă ce pornește de la mucoasă și poate ajunge până la seroasă.

Leziunile stomacului ulcerative sunt de două tipuri: ulcerații gastrice acute (severe, de etiologie multiplă) sau cronice.

Ca element comun în patogenia ulcerațiilor acute și cronice este dezechilibrul dintre factorii de agresiune și cei de apărare

În literatura de specialitate, factorul etiopatogenic unic al Ulcerul Peptic era considerat agresiunea clorhidropeptică .

În prezent s-a dovedit că Ulcerul Peptic poate să fie produs si de alți factori, cum ar fi : bacteria Helicobacter Pylori.

Leziunile esofagului sunt definite ca leziuni deschise ale mucoasei esofagului. Boala este determinată de refluxul gastric cronic (boala de reflux).

Mucoasa esofagului este ca structură, diferită de mucoasa stomacului și nu se poate proteja de acidul gastric provenit din stomac.

Când acidul gastric în exces, ajunge în esofag, chiar și pentru o perioadă scurtă de timp, corodează mucoasa esofagului.

Aceasta se inflamează. Inflamarea mucoasei esofagului se numește esofagita, care în timp se transformă în ulcerație.

Modificările mucoasei esofagului pot fi cronice sau temporare. Are loc înlocuirea epiteliului scuamos esofagian cu epiteliu cilindric gastric/intestinal; complicații. Factorii care determină esofagita sunt: -hernia hiatală-este de natură benignă, în general; ea favorizează apariția esofagitei peptice de reflux și în 10% din cazuri, a Ulcerului Peptic Esofagian, -hipotonia sfinterului,

suprimarea sfincterului,

rezecții gastrice,

anastomoze esofagoantrale cu plioroplastic.

– uzul medicației antiinflamatoare AINS (engl NSAID), permanent

-nivelul ridicat de histamine, întâlnit la pacienții cu ciroză hepatică., poate determina creșterea acidului gastric și implicit determină apariția leziunilor gastrice.

În mucoasa gastrică , a fost descoperit unități vagal în exces și un nivel de prostglandină, diminuat, combinația ce poate determina apariția ulcerațiilor gastrice. Hipersecreția factorul care produce agresiunea clorhidropeptică,. este determinată de o multitudine de factori, denumiți

factori de risc ,

factori interni și

factori infecțioși

I.Factori interni :

modificarea calității mucusului alcalin,

scăderea rezistenței mucoasei gastrice,

duodenale sau a esofagului,vascularizația locală insuficientă.

II.Factori de risc: 1.factori genetici- -analizele statistice și studiile medicale au demonstrat o incidență mărită în famillile în care existau rude cu ulcer , decât la restul populației în general, cea mai mare frecvență fiind la persoane cu grupa sanguină 0 (I) nesecretor. 2.stresul- fizic sau psihic, prelungit- emoții puternice precum teama, furia. 3. medicamentele-antiiinflamatoarele steriodiene și nesteroidiene ca:

aspirina ,

corticosteroizii,

fenilbutazona 4.tipul de personalitate 5. factorii hormonali 6. refluxul gastro-esofagian 7. staza gastrică

III . Factori infecțioși:-

prezența virusul herpetic simplex –determină un nivel mărit de anticorpi în organismul bolnavilor de ulcer

Helicobacter Pylori (HP) este un alt factor de agresiune bacterian, ce a fost doveditc că a intervenit în ulcerogeneza gastrică și duodenală..

Frecvența Helicobacter Pylori în incidența Ulcerului Gastric , în România anilor 1999 era de 70%, iar în incidența Ulcerului Duodenal de 92%.

1.2 Fiziopatologie Ulcerul Peptic Esofagian- este mai rar întâlnit în ultimele decenii, datorită noilor tratmente inhibitoare.

Apare ca o complicație a bolii de reflux , care transformă esofagita de reflux , în timp, în ulcer esofagian și stenoză esofagiană.

În Romania ulcerele de esofag sunt rare, fiind mai des întâlnită esofagita de grad A și B (clasificarea Los Angeles.-esofagite).

Stenoza esofagiană se situează în partea inferioară a esofagului, în ultimii săi centimetri și rezultă în urma procesului de cicatrizare a leziunilor inflamatorii.

Semnul de recunoașterea bolii este disfagia inferioară. Apare denutriția progresivă, alimentarea se face cu dificultate.

Determinarea existenței ulcerelor la nivelul esogastroduodenal, poziționarea lor, a dimensiunilor lor, a profunzimii , presupune o examinare prealabilă a părții superioare a tubului digestiv.

Ulcer Peptic gastric și duodenal Ulcerul gastric este mai rar întâlnit decât ulcerul duodenal, practica demonstrând un raport de ¼.

În fiziopatologia ulcerului peptic se consideră ca agenți determinanți ai apariției , în măsură aproximativ egală-atât infecția cu Helicobacter Pilory cât și secreția gastrică acidă(pH-ul acid).

Când rezistența mucoasei este scăzută la acțiunea pepsinei și a acidului gastric, apare ulcerația peptică.70% din persoanele cu ulcer duodenal au hiperaciditate postprandială.

În mod normal inhibiția secreției gastrice este determinată de un mecanism inhibitor nervos și hormonal. La pacienții cu ulcer duodenal această inhibiție este redusă S-a observant că ulcerul duodenal este mai frecvent la bolnavii cirotici decât la restul populației. Timp de mulți ani, hemoragiile erau atribuite doar varicelor esofagiene, dar acest lucru a fost schimbat datorită posibilității examinării endoscopice gastrointestinale, care a demonstrat existența altor leziuni , eroziuni, gastrite sau ulcere peptice, în special duodenale..

Factori ulcerogeni

Alimentele pot produce creșterea secreției gastrice. O alimentație prea bogată condimente iuți sau acide sau prăjirea grăsimii.

Temperatura înaltă determină descompunerea ei, în produse chimice iritante. Toate acestea, excită secreția gastrică și duc la congestionarea mucoasei favorizând apariția inflamațiilor locale gastritei hiperacide.

Mestecarea alimentelor joacă un rol deosebit de important în digestie. O masticație incompletă determinată de lipsa danturii sau de grabă, va conduce la un bol alimentar ce va staționa mai mult timp în stomac, devenind un factor iritant. Temperatura alimentelor -hrana consumată la temperaturi prea reci sau prea înalte determină un șoc termic pe care stomacul îl va suporta greu, factorul temperatură fiind un alt factor iritativ, favorizant al apariției ulcerului. Alcoolul, prin însăși compoziția sa chimică este un factor iritativ al mucoasei gastrice.

El determină în prima fază stimularea secreției gastrice dar are și un al doilea efect direct, cel de lezare. Fumatul are un rol important în declanșare a gastritei și/sau de întreținere a unui ulcer déjà existent, rol dovedit prin multe studii medicale .

Nicotina și foița de țigară, au proprietatea de a stimula secreția gastrică, de a declanșa spasme ale musculaturii tubului digestiv. Stresul și în special cel din timpul mesei va acționa negativ asupra sistemului nervos cel care coordonează mecanismul de reglare a secreției acidului gastric.

Simpla dereglare a acestui mecanism conduce la apariția ulcerului. Un program de alimentare dezordonat, mese la ore neregulate sau târzii favorizează apariția ulcerului, deoarece , stomacul își formează în timp un reflex condiționat de declanșare a secreției gastrice. Lipsa alimentelor la ora la care aceasta se produce, va determina apariția ulcerului. Medicamentele- contactul direct, prelungit, permanent, cu mucoasa a medicamentelor folosite în tratamentul altor afecțiuni ca infarctul acut de miocard, embolia pulmonară, afecțiunile pleurale.

Dintre medicamentele care produc leziuni esofagiene , la folosirea lor permanentă amintim: antibioticele de tipul

tetraciclina,

doxiciclina,

ciprofloxacină,

sulfat feros,

anticolinergice neselective,

clorură de potasiu,

antiinflamatoare nesteroidiene,

bifosfonați, chinidină Vărsăturile din cadrul bulimiei. . Apă insuficientă-leziunile esofagiene pot să apară si din motive legate de folosirea unei cantități mici de apă la înghițirea pastilelor, datorită volumului acestora sau a compoziției lor(fibre)

1.3 Factori de apărare

În ulcerul peptic , factorii de apărare sunt:

-preepiteliali,reprezentați de bariera mucobicarbonică,

-factori epiteliali constituiți din rezistența celulelor mucoasei gastro-duodenale,

-factorii post epitelialidati de integritatea circulației sanguine gastro-duodenale și

-factori de cito protecție-PG, FCE

Mecanismul de adaptare al organismului la factorii excitanți este determinat de sistemul nervos și reglat prin glandele endocrine .

Funcționarea în parametri corepunzători determină menținerea stării de sănătate, dezechilibrarea sa conduce la scăderea capacității funcționale, la anism conduce la apariția ulcerului. Un program de alimentare dezordonat, mese la ore neregulate sau târzii favorizează apariția ulcerului, deoarece , stomacul își formează în timp un reflex condiționat de declanșare a secreției gastrice. Lipsa alimentelor la ora la care aceasta se produce, va determina apariția ulcerului. Medicamentele- contactul direct, prelungit, permanent, cu mucoasa a medicamentelor folosite în tratamentul altor afecțiuni ca infarctul acut de miocard, embolia pulmonară, afecțiunile pleurale.

Dintre medicamentele care produc leziuni esofagiene , la folosirea lor permanentă amintim: antibioticele de tipul

tetraciclina,

doxiciclina,

ciprofloxacină,

sulfat feros,

anticolinergice neselective,

clorură de potasiu,

antiinflamatoare nesteroidiene,

bifosfonați, chinidină Vărsăturile din cadrul bulimiei. . Apă insuficientă-leziunile esofagiene pot să apară si din motive legate de folosirea unei cantități mici de apă la înghițirea pastilelor, datorită volumului acestora sau a compoziției lor(fibre)

1.3 Factori de apărare

În ulcerul peptic , factorii de apărare sunt:

-preepiteliali,reprezentați de bariera mucobicarbonică,

-factori epiteliali constituiți din rezistența celulelor mucoasei gastro-duodenale,

-factorii post epitelialidati de integritatea circulației sanguine gastro-duodenale și

-factori de cito protecție-PG, FCE

Mecanismul de adaptare al organismului la factorii excitanți este determinat de sistemul nervos și reglat prin glandele endocrine .

Funcționarea în parametri corepunzători determină menținerea stării de sănătate, dezechilibrarea sa conduce la scăderea capacității funcționale, la apariția bolii.

Protecția față de AINS.este asigurată prin funcția de citoprotecție .

Modul în care AINS duce la apariția ulecerelor gastrice, prin acțiune directă , constă în inhibarea funcției de citoprotecție.

Factorii implicați în citoprotecție sunt prostglandinele PG, care sunt eliberate local, pe fața luminală a celulelor mucosale.

Pentru mucoasa gastroduodenală, raportul PGE2/PGF2 ALFA=2:1.

Rolul prostglandinele PG este calitativ și cantitativ: calitativ este cel de creștere a vâscozității și conținutului în glicoproteine a mucusului, iar cantitativ, prin creșterea în grosime a mucusului, cu cca 140%.

Prost glandinele stimulează producerea secreției de bicarbonat în stomac și duoden. Stabilizarea membranei apicale a celulelor superficiale întărește bariera epitelială. Integritatea fluxului de ioni se conservă, microcirculația mucosală este stimulată

Patogeneza Funcțiile organismului sunt coordonate permanent și nemijlocit de sistemul nervos care va ordona adaptarea la condițiile de mediu, de viață, la întregul complex de factori externi cu care interacționează.

Alimentele, condițiile de climă-frigul sau căldura excesivă, stresul, intoxicațiile de orice tip, toate afectează funcțiile și funcționarea normală a organismului..

Dereglarea mecanismelor nervoase ce controlează funcțiile stomacului, perturbate de oricare din factorii anterior menționați, care acționează pe lungă durată , va determina apariția ulcerului datorită schimbării modului de relaționare a stomacului cu scoarța cerebrală. Ulcerul poate să apară însă, prin același mecanism reflex de interacțiune cu scoarța cerebrală, datorită unor cauze interne, leziuni ale altor organe, tot din abdomen, ca apendicele.

Spasmele pe care acesta le produce asupra musculaturii stomacului , determină creșterea secreției de acid clorhidric, condiție favorizantă în apariția ulcerului.

Secreția sucului gastric, mișcările proprii ale stomacului sunt controlate de către plexul gastric.

Patogeneza ulcerelor gastrice și duodenale generate de consumul de AINS Sunt cea mai comună cauză a ulcerelor gastrice și duodenale,efectul lor constând în distrugerea permeabilității mucoasei stomacului lăsând-o vulnerabilă Din numărul persoanele care consumă AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), cca 30% dezvoltă ulcer gastric.

Consumul permanent de AINS, crește de până la 10 ori riscul de apariție a ulcerelor gastro duodenale sau de agravare a ulcerelor deja existente.Crește rata deceselor

Medicamentele AINS suntde mai multe tipuri :

clasice sau nespecifice

diclofenac,

ibuprofen,

piroxicam,

indometacin

selective

meloxicam,

nimesulid

specifice

etoricoxib,

celcoxib.

Mecanismul AINS constă în reducerea inflamația prin blocarea parțială sau totală a metabolismului acidului arahidonic, factorul ce produce inflamația țesutului.

Aceleași substanțe ce blocheză inflamația, vor produce însă și efectele negative asupra stomacului și ficatului.

Efectele negative apar mai mult la folosirea AINS clasice decât la cele de ultimă generație –celcoxib.

Datorită duratei mari de utilizare ( minim 7zile până la 14 zile) și a cantităților mari , tratamentul cu AINS trebuie monitorizat în permanență :-monitorizare gastrointestinal sau/și TGP; TGO),-monitorizare renală(creatinină, uree),-monitorizare hematologică (hemoleucograma),monitorizare cardiovasculară (tensiunea arterială).

Tratamentele anticoagulante care sunt combinate cu antiinflamatoare cresc mult șansele de deces. La persoanele vârstnice care iau regulat doze de aspirină, riscul de a dezvolta dispepsie severă , crește. Un studiu desfășurat în Marea Britanie pe pacienți care sufereau de afecțiuni cardio- vasculare și consumau zilnic, preventiv, mici doze de aspirină, a demonstrat creșterea riscului de apariție a ulcerului gastric, în timp.

Numărul ulcerelor la pacienții din lotul studiat, a crescut Folosirea AINS la copii cu artrită cronică, a demonstrat apariția ulcerelor gastrice , chiar și la doze reduse de ibuprofen și chiar după 1 sau a 2-a doză.

Corticosteroizii, folosiți singuri, nu cresc riscul apariției ulcerelor peptice dar pot potența acest risc la persoanele care folosesc AINS.

Patogeneza ulcerelor gastrice și duodenale în ciroze

Ulcerul gastroduodenal este întâlnit la 20% din bolnavii cu ciroză hepatică. Prezența acestuia este explicată prin imunitatea scăzută a organismului.

Hipoxia influențează mucoasa gastrică, scăzând rezistența ei. Hipoxia apare ca urmare a stazei venoase și hipertensiunii portale.

Ciroza hepatică este o cauză comună a Ulcerului Duodenal (UD). Sângerarea (UD), reprezintă o complicație majoră, deosebit de importantă care crește rata morbidității semnificativ. Din acest motiv, se recomandă ca pacienții cu ciroza hepatică să facă permanent screening , pentru determinarea (UD), chiar de la început.

Este recomandat ca screeningul sa fie făcut la interval regulate de timp și pe toată durata vieții.

Ulcerele duodenale (UD) pot cauza hemoragii digestive fatale, la pacienții cu ciroză, mult mai mari și mai grave decat cele provenite din varicele esofagiene.

Pentru determinări corecte ale interdependenței celor două afecțiuni, s-a folosit un lot de pacienți în Pakistan , timp de un an de zile, in 2009, într-o unitate medicală

.Studiul a fost făcut pentru a determina momentul cel mai potrivit pentru a interveni și salva viața pacienților ce dezvoltă UD hemorgic- determinarea diagnosticului prezumtiv.

Frecvența ulcerului duodenal prezent la pacienții cu Ciroză hepatică, determina posibilitatea de administrare și gestionare a crizelor hemoragice.

Lotul de pacienți a fost compus din persoane în diverse stadii ale bolii , (între 3 și 6 ani).Vârsta pacienților era între 35 și 60 de ani, de ambe sexe.

Rezultatul studiului a fost că doar 9,6 % dintre ei aveau ciroza hepatică si Ulcer Duodenal iar în funcție de vechimea și stadiul bolii, s-a observat o absență a UD la pacienții cu ciroză cu vechimea sub 3 ani și prezența la toți bolnavii cu ciroza peste 6 ani vechime a bolii .

La bolnavii de ciroză, vindecarea ulcerelor duodenale este înceată iar redeschiderea leziunilor este frecventă, 79% din recăderi fiind asimptomatice.

S-a observant că ulcerul duodenal este mai frecvent la bolnavii cirotici decât la restul populației.

În cirozele decompensate, a fost remarcată chiar prezența mai frecventă a ulcerului peptic asimptomatic.

Patogeneza ulcerului peptic în ciroze poate fi determinată de hipertensiunea portală, care interferează cu procesul de vindecare al mucoasei gastrice, îl influențează negativ, ceea ce conduce la o sensibilitate marită a acesteia fața de acidul gastric și secreția de pepsină

. Au fost raportate schimbări în microcirculația gastrică, cum ar fi creșterea numărului de arteriole drepte și precapilare dilatate..

Aceste modificări pot fi cele responsabile de apariția ulcerului gastroduodenal și al altor presupuse leziuni gastrice.

Un alt factor potențial reponsabil de leziunile gastroduodenale întâlnite în ciroză poate fi starea hypercatabolică a pacienților cirotici.

Aceasta condiție este independentă de hipertensiunea portală, dar este mai evidentă la pacienții cu boli grave fiind cu siguranță legată de procesul de vindecare.

Ulcerul gastroduodenal este întâlnit la 20% din bolnavii cu ciroză hepatică. Prezența acestuia este explicată prin imunitatea scăzută a organismului.

Hipoxia influențează mucoasa gastrică, scăzând rezistența ei. Hipoxia apare ca urmare a stazei venoase și hipertensiunii portale. Ciroza hepatică este o cauză comună a Ulcerului Duodenal (UD). .

Patogeneza Ulcerelor Gastrice –cu infecția cu Helicobacter Pylori

.Infecția cu Helicobacter Pylory determină apariția ulcerelor stomacale și a cancerului de stomac. Reacția dintre Helicobacter Pylori și țesutul gastric iritat nu este încă bine cunoscută, ceea ce s-a determinat până în prezent, este faptul că Helicobacter Pylori identifică și colonizează locurile cu leziuni minore , interferând imediat cu acestea și întreținând astfel existența leziunii, favorizând-o.

Leziunile din mucoasa gastrică determinate de factori ca alcoolul, alimentatia prea bogată în substanțe excitante, utilizarea de AINS, sunt identificate ușor și cu rapiditate de către Helicobacter Pylori.

Acest lucru a fost determinat în urma unui experiment, făcut de o echipă de oameni de știință, conduși de către Marshall Montrose, de la Universitatea din Cincinatti, USA pe un lot de șoareci , cărora le fuseseră provocare mici leziuni gastrice.

Astfel au putut observa cum Helicobacter Pylori a identificat cu rapiditate leziunile , s-a îndreptat spre ele și în câteva minute, bacteriile au interacționat deja cu procesul de vindecare local, ce se desfășura la nivelul țesutului, orpindu-l.

Ulcerul peptic afectează în prezent cca 4% din populația globului, în decursul vieții, cca 10% din persoane fiind afectate, măcar o dată.

În anul 2013 au decedat din cauza ulcerului, 301.000 persoane. Un studiu medical făcut în ultimele decenii au evidențiat relația care există între esofagită și ulcerul duodenal, la cca 10-15 % din pacienți.

Motivele pentru care această dubla afecțiune Esofagită și Ulcer Duodenal apare, sunt puțin cunoscute, în prezent.

Concluzia în acest caz este că posibilitatea, riscul de a avea ambele tipuri de leziuni , în același timp, crește pe măsură ce se agravează una dintre ele.

Acest aspect ridică probleme interesante de terapie medicamentoasă și chirurgicală.În aceste cazuri, măsurile terapeutice recomandate sunt sunt cele a căror efecte sunt imediate și de lungă durată

În ciuda succesului terapiei medicamentoase și în special a celei bazate pe inhibitoriii pompe de protoni (PPI), această combinație a leziunilor cere un tratament inițial de cel putin 8 săptămani, pentru a vindeca 90% din leziunile esofagiene.

Secvențial, tratamentul de menținere receptori antagonist H2 ar trebui folosit deasemeni, pentru a consolida răspunsul și a reduce probabilitatea apariției complicațiilor la pacienții cu risc.

Tratamentul chirurgical prezintă probleme legate de aspectul combinării sau nu, a chirurgiei de antireflux cu vagotomia.

Procedura poate fi făcută acum și laparoscopic și este cea mai bună soluție pentru bărbații sub 50 de ani și femeile sub 65 de ani, rata de recurență fiind de cca 1,5%. existența legaturii între ulcerul duodenal și esofagite, există și apare întradevăr, în special , în formele grave.-

Pacienții cu această combinație patologică sunt cca 5,6% și tratarea lor este o adevărată încercare pentru găsirea unor soluții potrivite.-

Ulcerele multiple prezintă un interes deosebit pentru detereminarea unor tratamente medicamentoase adecvate.Chirurgia laparoscopică pare sa fie o variantă la tratamentul medicamentos.

Cap2 Metode actuale de diagnosticare a ulcerelor esogastroduodenale multiple

2.1Tablou clinic Ulcerul peptic are o simptomatologie clinică tipică, prin sindrom dispeptic bine definit, in 50% din cazuri, în restul de cazuri sunt manifestări clinice nespecifice

Ca formă de manifestare generală este durerea. Aceasta poate fi o durere surdă sau o senzație de arsură, un spasm.

Timpul de apariție este diferit, astfel pentru ulcerul gastric, durerea se manifestă la o jumătate de oră după masă , iar la ulcerul duodenal, la cca 2-3 ore după masă.

Calmarea durerii se realizează deobicei prin consumul de alimente , în special alcaline (potolirea foamei dureroase)

Alte forme de manifestare clinică a bolii ulceroase sunt: pirozis, eructații,greața, uneori vărsături.

Dacă însă apar complicații , pot apare hemoragiile, perforația sau malignizarea.

Totuși, manifestările considerate „clasice” trebuie să fie corelate cu prezența ulcerației deoarece există și alte afecțiuni care care imită simptomele clinice ale bolii ulceroase(duodenitele) sau deoarece durerile toracice prezente la ulcerele esogastroduodenale pot fi asemănătoare afecțiunilor coronariene, se procedează la excluderea lor, aplicând bolnavului investigații de excludere:

Pentru un diagnostic de excludere se va face ECG- de repaus și de efort, pentru a elimina boala coronariană cronică și testul de provocare ergonovină –pentru siguranța eliminării complete a anginei microvasculare.

Tabloul clinic complet este dificil de de conturat, experiența în cazuistica medicală, fiind determinantă.

2.2 Metode morfologice de diagnostic Diagnosticul în boala ulceroasă, se realizează prin: anamneza și examinare clinică, examen radiologic și endoscopie digestivă superioară, cu prelevare de biopsii , dacă este cazul (Gastroscopia)

Diagnosticul clinic are la bază simptomatologia clasică-apariția durerii , ritmicitatea ei, perioadele de manifestare (timp, sezon), determinarea alimentelor care o creează, modificarea intensității ei.

Pe lângă simptomul cardinal din ulcer-durerea, se pot asocia și alte forme de manifestare specifice fiecărui pacient:

greață,

balonare,

sație precoce.

Diagnosticul paraclinic se face prin măsuri invazive care determină prezența ulcerației. prin Endoscopie,

Radiologic(cu substanță de contrast-bariu),

biopsie

2.2.1Endoscopia digestiva superioara si biopsia (gastroscopia)

Endoscopia digestivă superioară ajută la confirmarea diagnosticului preclinic atunci când ulcerul deja confirmat nu răspunde la tratament sau dacă medicul suspectează mai multe ulcere sau locuri neobișnuite ale ulcerelor.

În aceste cazuri, se recomandă esofagogastroduodenoscopia , (EGD), o formă a endoscopiei , cunoscută și ca gastroscopie.

Vizualizarea directă a mucoasei stomacului va permite determinarea gravității ulcerului, poziția sa,miar în cazul unui diagnostic negatic, EGDpoate furniza un diagnostic alternativ

.Esofagogastroduodenoscopia sau endoscopia digestivă superioară

Este un examen care vizualizează esofagul, stomacul și duodenul, utilizând un endoscopul- tub flexibil cu cap mobil, controlat de operator , dotat cu camera video și lumină ce permite vizualizarea locală a organului.

Imaginea este transmisă la monitor unde se vizualizază leziunile, se analizează și identificând leziunile organelor examinate.

Examinarea se face doar de un medic specialist , un gastroenterolog

Determinările endoscopiei sunt:- identificarea cauzei durerii abdominale, a originii anemiei inexplicabile, a motivele care impiedică deglutiția, regurgitarea mâncării nedigerate, motivele hemoragiei gastrointestinale,-existența Helicobacter pylori,stadiul stomacului si a duodenului după o operație,alte probleme digestive.

Se poate realiza si Biopsia în timpul examinării endoscopice, prelevând țesuturi din zonele afectate , spre analiza. Se pot preleva și polipi.

Un aspect normal al esofagului, stomacului și duodenului, la EGD trebuie să fie lis, de culoare cărnoasă, fără sângerări, leziuni, ulcere, inflamații.

Rezultatele anormale ale EGD, determină :

inflamații ale stomacului și dudodenului ,

tumori și ulcerații cronice în orice organ,

mase gastrice,

sindromul Mallory –Weiss,

ulcerele esofagiene,

hernia hiatală,

esofagitele,

diverticulii,

ocluzii ale tractului digestiv.

Tehnica de realizare este –prin sedare al pacientului , acesta doarme tot timpul investigației, în urma administrării unui medicament. Se recomandă deoarece este dificil de suportat, chiar dacă nu este dureros.

Poate apare stare de greață ce se reduce prin anestezie locală a gâtului. Dinții se protejează cu o proteză mobilă

Endoscopia începe când pacientul este în poziția culcat, pe o parte.Se înghite tubul digestiv, ce străbate esofagul stomacul si ajunge în duoden. Apoi se retrage , spre cavitatea bucală și se urmăresc leziunile,dacă sunt și se procedează la prelevare de țesut , dacă este necesar(biopsie).

Dacă este cazul, se introduce aer pentru a separa pereții sau se injectează apă , prin canalul de lucru pentru spăla mucusul și saliva ce împiedică vizualizarea.

Din același motiv, stomacul trebuie să fie gol, prezența alimentelor împiedicând vizibiltatea și crescând riscul bronhoaspirației , în timpul examinării .

După EGD, pacientul nu va consuma nimic până la revenirea reflexului esofagian. Examinarea durează între 5-20 minute.

După examinare efectele negative se resimt la deglutiție, la nivelul esofagului, endoscopul putând provoca greață.

În abdomen poate apare senzația de balonare datorită mișcărilor endoscopului. Datorită anesteziei, este posibil ca efectele biopsiei sa nu se simtă/

Endoscopia cu videocapsulă. Este de fapt o minicameră fot de unică folosință, creată pentru reda imaginile tubului digestiv.

Se poate utiliza fie pentru intestinul subțire fie pentru colon. Această procedură de examinare medicală, este mult utilizată pentru vizualizarea intestinului subțire,în special, care nu poate fi analizat corect prin procedeul endoscopiei clasice.

Videocapsula va transmite imagini în urma cărora se poate preciza diagnosticul în patologii dificile:sângerări fără o cauză vizibolă, polipoza intestinală, boal Crohn, tumori ale intestinului subțire, diverse leziuni apărute de la folosirea antiiinflamatoarelor permanent

Alte determinări- -cancerul de colon in stadiul encipient,-leziuni cauzate de colită ulcerativă.

Videocapsula are un sistem cu viteza de captare de 2-4 imagini pe secundă. Leziunile înregistrate sunt de o zecime de mmm. Alte dotări: camera foto, sursa de lumină (flash), un emițător cu antena și două baterii. Tot în echipament se regăsesc 8 electrozi , un mic recorder portabil și un calculator cu un soft special.

Pacientul poartă un receiver-aparat ce primește toate imaginile înregistrate în interiorul corpului pacientului. Receiverul va transmite totul apoi la computer de unde sunt descărcate de specialiști și interpretate ulterior .

Imaginile sunt comparate cu imagini din altă bază de date. Videocapsula poate funcționa 10 ore-independența energetică, este de unică folosință, se elimină natural.

Dimensiuni: ale unei capsule normale de antibiotic: 11mm/27mm, m=4 grame. Se ia pe stomacul gol, cu apă. Nu se mănâncă cu 2 ore înainte de masă și cu 4 ore după inghițire.

Avantajele Videocapsulei endoscopice:

-randamentul în exploatare este dublu fațăde alte investigații ale tubului digestiv,se acceptă ușor de către pacienți, nu este dureroasă, nu are disconfortul metodelor clasice de examinare a intestinului subțire și totuși rezultatele sunt deosebite,- nu se face anestezie, se elimină în 24-48 de ore,calitate deosebită a imaginilor preluate,

Esofagoscopia – permite diagnosticarea esofagitei, fiind aplicată, în special la-bolnavi cu boala de reflux gastro- esofagian (RGE) și

-bolnavi cu scădere în greutate, hemoragie, probleme de respirație.

Esofagoscopia permite executarea endobiopsiei. Probele prelevate la endobiopsie se folosesc la diagnosticarea prin examen

Histopatologic a papilelor recoltate din epiteliul scuamos, cel în care sunt ulcerațiile.Atât esofagitele cât și Sindromul Barret pot evolua spre ulcerul de esofag.

Ulcerul de esofag și esofagitele sunt responsabile de hemoragiile digestive superioare.

2.2.2Radiologie

Examenul radiologic al tubului digestiv :

esofag,

stomac și

duoden ,

numit și tranzit esogastroduodenal (TEGD) este o metodă de examinare a suprafeței mucoasei digestive.

Avantajele examinării a tranzitului esogastroduodenal (TEGD) radiologic sunt legate de posibilitatea generării de documente radiologice folosite în cadrul operațiilor.

Examinarea pacienților este făcută utilizând bariul, ca substanță de contrast Acesta este deobicei amestecat cu o substanță analgezică.

Traseul pe care bariul îl parcurge, va fi rmărit de medic prin esofag, stomac, duoden prin procedeul fluoroscopiei, prin conectare la un monitor.

Se iau câteva imagini radiologice , în diverse porțiuni ale tractului digestiv. Se poate examina ulterior și tractul inferior-intestinul subțire. Avantaje- se folosește pentru examinare preoperatorie și atunci când tractul gastrointestinal este strangulat. Dezavantaje- nu se poate preleva biopsia. Examenul în sine este format :-dintr-un studiu dinamic ce evidențiază traseul parcurs de bariu, pe un ecran radioscopic și -dintr-un studiu static compus din perioadele când se execută clișeele necesare operației. Este util pentru stenoze esofagiene, unde nu este posibilă folosirea endoscopului. Examenul radiologic permite și verificarea existenței herniei hiatale.Verificarea herniei hiatale se face schimbând poziția capului pacientului, asezându-l mai jos decât picioarele.

În această poziție se determină dacă există sau nu hernia hiatală, prin prezența sau absența refluxului de barită Examinarea radiologică a tranzitului este înlocuită în prezent, cu o nouă tehnică de examinare directă-fibroscopia gastrică

2.2.3Evidentierea Helicobacter Pylori

Helicobacter Pilory este o bacterie gram negativă, de formă spiralată sau, încurbată, cu mai mulți flageli la un pol.În mediul extern nu rezistă, dar rezistă in mediul acid al stomacului.

Helicobacteri pilory produce gastrita cronică activăși se consideră a fi responsabilă și de apariția ulcerelor gastrice.

Studiile medicale au demonstrat a fi un imprtant factor de risc în determinarea apariției limfomului gastric MALT ,a adenocarcinomului gastric a refluxului este gastro-esofagian,coronarite, anemie feriprivă.Sursa infecției este omul.

Transmiterea se face pe cale fecal-orală, prin ingestie. Se transmite interfamilial., în special în prima copilărie.Testarea prezenței în organism , infestarea , se face prin metode serologice.Sunt tehnici neinvazive care evidențiază anticorpii în sânge. Enzime sintetizate și eliberate de Helicobacter Pylori:

1.Ureaza-mucoasa gastrică elimină uree. Helicobacter pylori o scindeză , generând amoniu. În metabolismul aerob al celulelor mucoasei gastrice, amoniu are rol de inhibitor.

Tot inhibitor este și asupra ciclului acizilor tricarboxilici..Pentru Germenul Helicobacter Pylori, amoniu are rol protector, datorită pH-lui alcalin generat

.Fosfolipaza A și Proteaza. Ambele digeră mucoas apicală și mucusul a celulelor mucoasei gastrice și duodenale. Citotoxina . Este de 2 tipuri :

Vacuolizantă. Apare în cca 65% din Helicobacter Pylori.

Produce vacuole în celulele mucoasei. Greutatea moleculară a citotoxinei vacuolizante este de 128kDa. Are unele secvențe identice de aminoacizi cu unele secvențe din canalele de ioni și din H+K+ ATP-aza. În regiunea 87kDa este localizată acțiunea citotoxică.

Din recoltările care s-au făcut , de la bolnavii de ulcer , infectați cu Helicobacter Pylori, s-au extras tulpini de Helicobacter Pylori .Toate secretau citotoxină vacuolizantă. Citotoxinei vacuolizantei îi corespunde gena vac A.

A doua citotoxină a Helicobacter Pylori , este

CAG A . Aceasta are 127 kDa și este asociată genei A.

Metodele care se aplică sunt:.

Depistarea antigenului Helicobacter pilory, în scaun și prin endoscopie urmată de biopsie- se testează ureaza, culturi , studiu histologic și teste respiratorii cu carbon uree.

2.2.4Alte metode de diagnostic:

Examenul radiologic se poate înlocui cu fibroscopia gastrică, o tehnică directă de diagnosticare care va permite și efectuarea biopsiei în cazul în care este necesară.

Aceasta metodă permite analiza directă a mucoasei. Fibroscopia gastrică permite vederea directă a mucoasei, însă în cazurile în care există o îngustare a tubului gastric, este imposibil de folosit.

Ecoendoscopia (EUS)- folosită pentru stadializare pre-operatorii.

Cunoscută și ca ultrasonografia endoscopică- e o examinare care asociază endoscopia cu ultrasonografia, printr-un echipament unic.

Prin acest procedeu, se obțin informații mai profunde despre structura organelor . Aparatul ce se folosește se numește ecoendoscop.

Este fin , flexibil echipat cu o sondă(transdutor) de ecografie , în miniatură, motantă la extremitatea aparatului și care permite realizarea ecografiilor tubului digestiv.

Ecoendoscopul se introduce fie prin gură, sau anus.Ecoendoscopie digestivă superioară- analizaează esofagul, stomacul, duodenul.

Ecoendoscopie digestivă inferioară- analizeaază colonul rectul.

Transductorul ecografic permite obținerea unor imagini detaliate a diverselor starturi ale tubului digestiv, în profunzime, inclusiv a organelor învecinate, a ganglionilor limfatici, vase sanguine, mediastin, plămâni..ficat, vezica biliară, pancreas.

Examinarea CT-

este utilă dar nu în cazul ulcerelor gastro duodenale.CT are o sensitivitate redusă, de aici vizibilitate redusă pentru identificare ulcere peptice. Se alege rar , în special pentru tumorile la stomac.

Scintigrafia gastrica- se folosește rar , doar pentrua a evalua golirea stomacului Examenul RMN. Se utilizează rar doar pentru boli de sânge cu interesare pereți stomac

Explorarea laparoscopica Se utilizează- pentru determinarea tumorilor gastrice, în special Se realizează o preevaluarea a efectuării chirurgiei

Cap. 3 Gastrinoamele-sdr. Zollinger Ellison

Sindromul Zollinger –Ellison este „ un sindrom caracterizat prin asocierea de ulcere digestive cu sedii multiple , cu caracter recidivant, cu hipertrofie a glandelorși a mucoasei gastrice, însoțită de hipersecreție și hiperaciditate importantă și frecvent de diaree. Simptomatologia este în relație cu prezența unor tumori maligne ale insulelor Langherhans pancreatice cu celule A, gastrinosecretante

. Sindromul se poate asocia și cu alte adenoame endocriniene, în cadrul unei neoplazii endocriniene multiple”

Sindromul a fost descoperit de doi chirurgi americani Zollinger și Ellison, înainte de 1955, care au remarcat cazuri de ulcere peptice în prezența tumorilor pancreatice.

Frecvența celor două asocieri i-a determinat să considere că există o interdependență între cele două afecțiuni.

Primele două cazuri descrise de Zollinger și Ellison „ prezentau ulcerații fulminante care au necesitat numeroase intervenții chirurgicale”

Descrierea și prezentarea observațiior clinice a fost , aprilie 1955, în Annals of Surgery, Philadelphia,USA.

Concluziile postulate de cei doi chirurgi s-au numit sindromul Zollinger-Ellison. Sindromul Zollinger –Ellison poate evolua și fără ulcer sau cu o formă de ulcer comună ulcerului peptic

Sindromul este o afecțiune complexă determinată de existența unei sau mai multor formațiuni tumorale, gastrinoame, cu localizare în duoden sau în pancreas , tumori ce secretă gastrină , în cantități mari.

Tumorile mai poarta și numele de gastrinoame, deoarece conțin în cantități mari, gastrina.

Gastrina este hormonul ce controlează producerea de acid gastric în exces, în stomac. Acidul gastric în exces determină apariția ulcerului gastric.

Afecțiunea este destul de rară și poate apare la orice vârstă, frecvența fiind mai mare în intervalul 20-50 ani, la bărbați dar a fost descoperit și la copii de 7 ani. Mortalitatea prin sindromul Zollinger –Ellison nu se datorează tumorii pencreatice maligne ci complicațiilor date de ulcerul asociat.

3.1Etiopatogenie Cauzele care duc la apariția Sindromului, sunt necunoscute, dar etapele bolii sunt bine determinate, boala instalându-se la apariția gastrinoamelor, fie în duoden, fie în stomac.

Digestia este la apogeu când în duoden sunt amestecate enzimele provenite din pancreas cu cele de la ficat și vezica biliară.

Gastrina este unul din hormonii secretați de pancreasul Cantitatea crescută de gastrină presupune existența unor tumori –gastrinoame.

Gastrina în exces provoacă fie ulcer fie diaree.Localizarea gastrinoamele determinată initial, conform rapoartelor medicale, era mai frecventă la nivelul capului pancreatic.

Situarea gastrinoamelor este, în proporție de 80-85% în pancreas „ localizânduse cel mai frecvent în portiunea cefalică a glandei și în coada pancreasului.

Localizarea în corp fiind mai neobișnuită. Foarte rar apare o hiperplazie a întregului pancreas”.

Ca dimensiuni, gastrinoamele pot avea diametrul cuprins între 1 și 20 mm. Gastrinoamele pot fi unice sau multiple, frecvența celor multiple fiind cuprinsă între 50-70 % din pacienții diagnosticați.

Cercetări recente au demonstrat că localizarea gastrinoamelor în peretele duodenal este la fel de frecventă cu cea din pancreas.

Gastrinoamele duodenale sunt- -solitare în proporție de 50% dintre ele și situate în submucoasa primului segment duodenal sau al celui de al doilea.

Din punct de vedere histologic, probabilitatea de a fi maligne este egală cu cea a gastrinoamelor pancreatice. Localizare:. la nivelul stomacului, a duodenului proximal, al splinei sau la nivelul ganglionilor limfatici din regiunea pancreasului, în absența edențierii unor tumori primare, sunt inexistente aproape( 0% ).

În triunghiul gastrinomic, sunt prezente în proporție de 90% . Triunghiul este delimitat –în partea superioară de joncțiunea duetului cistic cu canalul biliar comun, inferior- de joncțiunea segmentului al doilea al duodenului cu cel de al treilea și medial-jocțiunea corpului cu capul pancreatic.

În cazuri mai speciale există posibilitatea localizării gastrinoamelor, la nivelul unor organe ca ovarele sau parotidelor.

Din punct de vedere histologic, gastrinoamele sunt maligne în proporție de 2/3 din numărul lor.

Evoluția lor , în timp poate fi lentă dar au fost situații când au fost invazive, dezvoltând metastaze la distanță, în timp scurt.

Metastazele pot să apară la nivelul ficatului, al ganglionilor limfatici, splină, la foițele peritoneale, piele, oase, mediastin.

Ca structură, gastrinoamele, sunt similare cu tumorile carcinoide. Din acest motiv pot fi confundate cu tumorile din mucoasa intestinului subțire sau a stomacului. Din punct de vedere neoplazic, gastrinomului din sindromul Zollinger –Ellison este o neoplazie endocrină unică sau multiplă.

Este o afecțiune autozomal dominantă cu grad de penetrare mare și o mare variabilitate în exprimare (modulul 340). Locusul NEM 1 se afla pe cromozomul 11, în proporție de 20-60% din sindromurile Zollinger –Ellison diagnosticate.

La 10% din pacienții cu sindrom Zollinger –Ellison, este constatată hiperplazia celulelor insulare pancreatice. Hiperplazia este de fapt o consecință și nu cauza eliberării gastrinei în exces.

În țesutul hiperplazic, nu se regăsește gastrina. Gastrinoame multiple sunt des întâlnite la pacienții cu sindromul NEM1(Neoplazie Endocrină Multiplă).

Sunt mai mici decât cele sporadice și ca localizare a lor –este peretele duodenal, mai mult, decât în pancreas.

La pacienții cu gastrinoame gastrice și sindrom NEM1, se regăsesc frecvent tumori multiple ale celulelor insulare pancreatice.

Gastrinoamele care se dezvoltă la acești pacienți au gastrina în proporție de 80-90%- circulantă, de tipul G-17 (heptadecapeptidică) iar restul de tipul G-34.

La pacienții ce au gastrinoame sporadice , gastrina circulantă este de forma G-34 , iar restul este de tipul G-17.

La microscop, se observă că în structura tumorilor celulelor insulare pancreatice se regăsesc hormoni de mai multe tipuri, care nu sunt activi clinic, deobicei:

-ACTH- apare la 30% din gastrinoame . Prezența lui determină o agresivitate malignă mai mare a gastrinoamelor: glucagon,hormonul melanocitostimulator,-hormoni paratiroidieni,-factorul de eliberare al hormonului de creștere,insulina

Alte modificări ce apar la pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison:-niveluri serice crescute ale gastrinei, -masa celulelor parietale este crescută de 3 până la 6 ori față de normal.

În mucoasa gastrică s-au identificat tumori carcinoide multicentrice, mici, neinvazive. Se consideră ca aceste tumori și ariile asociate de hiperplazie sunt datorate hipergastrinemiei persistente și substanțiale

.Sunt deobicei prezente la pacienții care au sindromul NEM1 și gastrinoame

3.2Tablou clinic Sindromul Zollinger Ellison se manifestă clinic prin diaree și prin prezența ulcerelor gastroduodenale și a gastrinomului. Ulcerul gastroduodenal este prezent la cca 38-68 % din cazurile diagnosticate cu Sindromul Zollinger Ellison.

Ulcerul poate fi unic sau multiplu-în 14-52% din cazurile diagnosticate..

Diferențierea ulcerului din Sindromul Zollinger Ellison de cel obișnuit este posibilă numai dacă este localizat atipic.

Conform determinărilor din literatura de specialitate, localizarea ulcerelor poate fi

(tabel 1)-extras

Tabel 1

Ca simptomatologie, se manifestă diferit, de la caz la caz, fie virulent fie se manifestă mai estompat datorită altor manifestări date de pancreas sau intestine.

În 53-93% din cazuri, durerea este prezentă.Deobicei este severă, de durată(crize lungi), și nu se ameliorează prin alimentație sau cu antiacide.

Durerea nu are ritmicitate sau periodicitate.În 24-65 % din cazuri ,se asociază cu diareea. Diareea , ca evoluție și prezență este fie permanentă fie intermitentă, uneori cu deshidratare severă. Episoadele dureroase și cele diareice , se suprapun , în timp. Alte simptome care se manifestă , în proporție cuprinsă între 6-33% sunt: regurgitările acide , pirozisul, disfagia.

Una din caracteristicile a ulcerelor în Sindromul Zollinger Ellison, este rezistența la tratamentul convențional medical și chirurgical.

Diareea , ca al doilea simptom major al Sindromul Zollinger Ellison, este o diaree apoasă, de duce la deshidratare , scădere ponderală și hipopotasemie.

Deobicei apare înaintea simptomului durerii, uneori poate fi atenuată prin aspirația sucului gastric .Diareea este abundentă, cca 3-4 litri/zi și poate determina deshidratarea.

Uneori, ca o complicatie a Sindromul Zollinger Ellison. Se poate asocia cu o fistulă gastro-jejuno-colică.

Alte manifestări: vărsăturile, sunt frecvente și hiperacide, ceea ce va genera în timp esofagitei peptice. Scăderea ponderală este obișnuită.chiar și fără malignitate.

Prin inactivarea lipazei pancreatice , determină malabsorbția grăsimilor.. Vitamina B12 nu este absorbită datorită inactivării factorului intrinsec în pH-ul acid.Evoluția tumorii este lentă, uneori de decenii.

Examinarea fizică nu este relavantă în Sindromul Zollinger Ellison.Masa tumorală apare doar în fazele evoluate ale bolii, slăbirea în greutate nu este orientativă. Hipokalemia și deshidratarea asociate cu diareea și sindromul dispeptic pot fi orientative.

3.3Diagnostic pozitiv

În Sindromul Zollinger Ellison, fiind o boală în care tabloul clinic este foarte apropiat de cel al ulcerului comun, diagnosticarea se face etapizat și constă în:

diagnostic secretor,

diagnostic endoscopic și radiologic al ulcerelor,

diagnosticul secreției tumorale de gastrină și

diagnosticul de localizare al gastrinomului.

Diagnosticul secretor-are un rol important în evaluarea terapiei mediacle și în evaluarea afecțiunii, în general. Stimularea maximală și submaximală a celulelor parietale determină anomalii clinice ale secreției gastrice.

Criterii secretorii care determină prezența Sindromul Zollinger Ellison: -volumele bazale secretoare-diurn și nocturn precum și volumul stimulat –sunt crescute -debitul clorhidric corespunzător , calculat la 1 oră, este de 10-80mEq/oră.

Pentru valori egale cu 15mEq , se consideră un debit orientativ pentru Sindromul Zollinger Ellison, (se întâlnește în cca 68-97 % din cazuri) si doar la 4-12% în ulcerul duode

– stimularea cu histamină, betazol, pentagastrină, histagol.- se obține un răspunsul slab deoarece celulele parietale sunt stimulate permanent -stimularea secreției gastrice cu calciu(intravenos, 15mg/kilocorp) sau secretină. Răspunsul secretor obținut este mai mic decât cel maximal. În Sindromul Zollinger Ellison, răspunsul secretor este superior celui posthistaminic. Un răspuns care oferă informații utile, după aceste provocări, este cel al gastrinemiei .

Valorile obținute , după aceste testări nu sunt concludente, doar orientative, fiind greu de determinat diferențele de ulcerul duodenal. Un criteriu cu valoros de diagnosticare este dat de raportul secreție gastrică acidă și debitul de pepsină .

Acest raport, va crește la bolnavii cu Sindromul Zollinger Ellison și cum valoarea concentrației acidului clorhidric și debitul de pepsină nu depind de volumul secretor, valoarea sa va indica prezența bolii.

Alt test de provocare este cosntituit din ingestia alimentelor(prânz de probă). Se măsoară gastrina pe eșantioane de ser. La intervale de 15 minute, înaintea mesei , timp de 90 de minute.

Testul este făcut pentru a diferenția pacienții cu Sindromul Zollinger Ellison, de pacienții care au: hipersecreție acidă secundară hipertrofiei celulelor secretoare de gastrină (G) și de pacienții cu hipergastrinemie.

Se observă o creștere cu peste 200% a concentrațiilor gastrinei, la pacienții cu hipertrofie a celulelor G.Astfel se poate face diferența de cei cu gastrinoame.

Diagnosticul radiologic, nu este decât orientativ.Semnele caracterictice determinate prin studii radiologice asupra

Sindromul Zollinger Ellison nu sunt edificatoare . Absența lor nu infirmă diagnosticul. Din studiile efectuate , doar la 63 % din pacienții s-a pus diagnosticul radiologic de Sindromul Zollinger Ellison.

La 19 % din cazurile studiate, diagnosticul a fost fals pozitiv și la 17 % a fost fals negativ

Diagnosticul endoscopic nu este concludent deoarece dimensiunile ulcerelor în Sindromul Zollinger Ellison sunt mici și nu se pot diferenția de cele obișnuite, iar gastrinoamele le identifică, ca poziție în proporție de cca 20 %

Localizare gastrinoame- sunt dificil de localizat , în mod curent.Identificarea lor se poate face , la cca 50 % din pacienții cu simptome clinice ale Sindromul Zollinger Ellison, prin arteriografie selectiva.

Prin computer tomograf se identifică locația gastrinoamelor în proporție de 30% din cazuri. Gastrinoamele localizate în duoden, pot fi identificate ( la un număr mic de pacienți) și confirmate histologic prin procedeul duodenoscopiei și recent prin ecografie endoscopică, deoarecepe suprafața celulară a gstrinoamelor se regăsesc receptori pentru stomatină, iar scintigrafia s-a dovedit utilăpentru localizarea lorși a metastazelor

.3.4Tratament

Pacienții cu Sindromul Zollinger Ellisonnu răspund la tratamentul medical sau chirurgical . Mortalitatea redusă la cei cu acest diagnostic a fot inregistrată atunci când gastrectomia a fos intervenția chirurgicală primară.

Rezecția gastrică cu sau fără vagotomie sau piloroplastia , la pacienții cu Sindromul Zollinger Ellison nu a dat rezultate, recurența fiind fulminantă și rapidă.

Reducerea secreției gastrice este unul din scopurile urmărite la tratarea pacienților cu Sindromul Zollinger Ellison.

Tratamentul trebuie să fie individualizat datorită manifestrilor clinice variate ale bolii.

Se preferă extrirparea gastrinomului , ca tratament ideal., aplicat tuturor tumorilor maligne.

Secreția gastrică , se reduce cu antagoniști ai receptorilor H2, care vor ameliora și manifestările clinice ale pacienților .

În cca 80-85 % din cazuri , ulcerul se va vindeca.Dozele de tratament cu antagoniști ai receptorilor H2, vor fi însă mai mari de 4 până la 8 ori față de tratamentul ulcerului duodenal comun și se vor lua fără limită de timp pentru a preveni revenirea ulcerului.

Cantitatea de antagoniști va fi determinată prin măsurarae secreției acide bazale, cu o oră înainte de tratament.

Ca inhibitori ai ATP-azei parietale , cei mai eficienți sunt Lansoprazolul și Omeprazolul. Doza inițială, zilnică, este de 60 mg, dimineața, o singură priză, înainte de masă

.La pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală, doza se ajustează, pentru amenține secreția gastrică bazală sub 2,8 imol/s(10mEq/ora).

Pacienții la care nu a fost posibil identificarea gastrinomului și implicit îndepărtarea lui, au suportat vagotomia celulelor parietale.

Au fost cazuri când s-a putut elimina antagoniștii de H2.. Tratamentul nu este aceași pentru toți pacienții cu Sindromul Zollinger Ellison.

El va fi adaptata după simptomele clinice ale fiecăruia.

Mortalitatea este datorată , în principal, complicațiilor severe date de ulcer iar cca 50 % vor deceda ca urmare a dezvoltării și invaziei tumorii maligne.

Rezecția completă , chirurgicală este cea mai bună soluție și a fost realizabilă , in general în cca 30 % din cazuri

Dacă Sindromul Zollinger Ellison are o formă agresivă, cu gastrinoame invazive, tratamentul va consta în chimioterapie. Nu răspund la acest tratament mai mult de 65% din pacienți.

Cap. 4 Rolul anhidrazei carbonice in secretia gastrica acida

Anhidraza carbonică este una din enzimele stomacului care scindează acidul carbonic , reversibil în apă, CO2 care va fi eliminat prin plămâni și protoni.

Este o reacție care decurge relativ lent în absența unui catalizator.

Anhidraza carbonică este o metaloenzimă, site-ul său activ conținând un ion de Zn. Rolul său esențial este de a menține echilibrul acidobazic,în sânge și alte țesuturi (ex. în stomac) și de a ajuta transportul CO2 din țesuturi .

Are M= 30 kDa. Se regăsește în cantități mari , în eritrocite .Participă la transportul și transferul de CO2

Reacție catalizată de anhidraza carbonică: H2CO3 CO2 +H2O

Rata sa de reacție este dintre cele mai ridicate dar este limitată de rata difuziei și componentele sale. Ratele catalitice tipice ale diferitelor foeme de enzime sunt cuprinse în plaja 104  și 106  reacții pe secundă

-în țesuturi CO2 +H2O H2CO3 este concentrație mare de CO2.

Prezența enzimei a fost presupusă încă din 1921 de chimistul danez Carl Faurholt

Afost evidențiată în sânge (hematii) cand s-a presupus că participă la ciclul respirator Prima purificare a enzimei a fost in 1940.

Studiile efectuate au detreminat prezența ei ăn cantitate relativ mare în organism, fiind prezentă la nivelul mucoasei gastrice, la nivel renal.

Prezența sa în celulele parietale a condus la teoria biochimică a secreției acide. Determinarea structurii sale moleculare și a mecanismului catalitica a fost realizată prin aplicarea metodelor de difracție a razelor X și a Rezonanței Magnetice Nucleare.

Deși inițial, s-a crezut că sigura sa funcție este hidratarea catalitica, studiile ulterioare au demonstrat și capacitatea ei de a hidroliza alți compuși: aldehide –alifatice și carboxilice.

Anhidraza de carbon, la nivelul mucoasei gastrice, este prezentă în celulele parietale.

Secreția gastrică-

Sucul gastric este un lichid cu aspect incolor,limpede, având un volum zilnic de 1,2-1,5 litri din care 99% este formată din apă și 1% substanțe solide

Volumul său este maxim în perioadele digestive și minim între ele. Structura sa este puternic acidă datorită conținutului de acid clorhidric HCl.

– pH sucului gastric este de 1,5- 2,5 , când nu este amestecat cu alimentele(componentele nepariatele-mucusul).

-pH produsului de secreție al celulelor parietale este de 0,1-0,9

Digestia este activată prin acțiunea HCl . Rolul acidului clorhidric în digestie :

– antiseptic -activează pepsinogenul, formează acidoproteinele alimentare (formă mai digerabilă a proteinelor alimentare), -solubilizează colagenul și nucleoproteinele , transformă în Fe2+ absorbabil – Fe3

Enzimele digestive sunt :

pepsina,

lipaza gastrică,

catepsina,

anhidraza carbonică ,

ureaza gastrică,

liyoyimul.

Pepsina- sub formă inactivă –pepsinogen, este o enzimă proteolitică ce este secretată de celulele principale ale glandelor oxintice. Este activată de HCl, sau , de ea însăși, prin proces autocatalitic

Lipaza gastrică- acționează asupra acizilor grași cu lanț scurt

Catepsina- este tot o enzimă proteolitică, ca și pepsina dar viteza sa este de 400 de ori mai mare- la degradarea gelatinei

Anhidraza carbonică rolul său în cadrul secreției gastrice este de a participa la mecanismul de elaborare a HCl.

Secreția de HCl este determinată de celulele parietale de la nivelul glandelor gastrice, de la nivelul copului gastric și a fundusului, în lumen.

-HCl se formează în interiorul canaliculelor intracelulare .Va fi eliberat ulterior la exterior.

În celula parietală stimulată este secretată o soluție acidă cu un pH de 0,8, ce conține 160 mmoli/l HCl. pH soluției este de 3 mil. mai mare ca al sângelui arterial

Energia necesară concentrării ionilor de H, se obține în urma procesului de hidroliză ATP (1500 cal/1 litru de HCl).

Apa ce provine din celula parietală (metabolism) (H2 O) se combină sub acțiunea anhidrazei de carbon cu CO2 și rezultă HCO3 care va trece în plasă, pasiv, în schimbul ionilor ce Cl.

Ioniii de clor vor fi transportați pasiv , în lumenul canicular .

Din disocierea apei (H2 O) în OH+ și H+, rezultă H+ , care va fi transportat activ în lumen, la schimb cu ionul de K+ . Se va forma HCl în lumen, acidul ce menține digestia activă.

4.1 Rolul izoenzimelor AC in organism

Anhidraza carbonică este o enzimă prezentă în multe structuri. Este întâlnită la plante, animale, bacterii. și este permanent asociată cu eficientizarea/catalizarea procesului hidratării de CO2.

Studiul structurii anhidrazei carbonice (AC) a fost făcut doar pe enzyme extrase din eritrocite.Sunt considerate ca fiind surse ideale deoarece sunt celule izolate .

Spre exemplu, la mamifere , 1 litru de sânge conține cca 1-2 grame de anhidrază carbonică. Cele mai multe studii au fost efectuate pe anhidraza carbonica provenite de la eritrocite bovine și umane..

Se consideră relevante pentru toate vertebratele.

În prezent sunt cunoscute 7 izoenzime ale AC , izolate la vertebrate.

Din cele 7, 4 sunt forme citosolice(ACI, ACII,ACIII,ACVII), două sunt asociate membranelor (AC IV, AC V).

În salivă se regăsește AC VI,singura formă secretată.

Izoenzimele AC I și AC II, au fost purificate , prin cromatografie, gel filtrare și electroforeză, în 3 laboratoare, independent pentru a se determina secvența aminoacizilor

Studiul secvenței aminoacizilor a determinat ca anhidrazele carbonice derivă dintr-un precursor enzimatic comun- sinteza enzimei depinde de o genă ancestrală

Inițial izoenzimele AC I ȘI AC II inițial au fost notate cu C-izoenzima AC II și cu B –izoenzima AC I. Izoenzima C are o activitate catalitică crescută spre deosebire de izoenzima B. Enzimele AC I și AC II sunt diferite genetic și imunologicși sunt prezente la toate mamiferele , cu excepția stomacului pisicii șiu rumegătoarelor.

Izoenzima AC III, a fost descoperită în musculatura scheletică. Activitatea sa catalitică este mai redusă decât AC I. nu are activitate esterazică. Dar are activitate de fosfatază acidă.Este foarte slab inhibată de sulfonamide.

Anhidraza carbonică legată de membrană. Spre deosebire de izoenzimele eritrocitare AC I și AC II, izoenzima legatăde membrană a fost depistată în fracțiuni de membrană la diferite țesuturi.

Prin procedeul imunohistaminic s-a determinat că structura sa este antgenic diferită de cea a izoenzimelor cunoscute.

Prezentă în „ membrana din endoteliul capilar pulmonar, tubul contort proximal, glanda salivară la șobolani” se regăsește deasemeni și în membrana tractului gastrointestinal, ficat, rinichi, SNC, hipofiză.

Activitatea sa enzimatică este asociată cu fracțiuni de membrane mitocondrială, mitrosomală, nucleară.

AC IV, facilitează trecerea CO2 prin membrane sau prin translocarea ionului de hidrogen și OH- . prin formare de canale în membranele bistratificate lipidice .

Prin canalul astfel format vor trece numai ionii monovalenți, nu și ionii bivalenți.Prezența acetazolamidei în sistem nu va duce la sistarea segragării ionilor. de hidrogen și OH- .

La nivelul celuleor parietale, este încă în studiu acest mecanism (verificare)

Rolul anhidrazei în țesuturi este de a menține pH –ul constant al sângelui , prin sistemele de reglare existente la nivelul pielii, plâmănilor, tractului intestinal, rinichi.De difuzie și CO2 la nivelul plămânilor.

4.2 Implicarea izoenzimelor AC in secretia gastrica acida

Izoenzimele AC implicate în secreția gastrică sunt AC I și AC II, eritrocitare. Mult timp s-a crezut că anhidraza carbonică este o enzimă solubilă, situată , în citoplasmă, preponderent.

Deși reacțiile catalitice diferă , ca eficiență, , mecanismul molecular al catalizei este similar deoarece structura spațială și elementele componente ale Centrului Activ sunt identice

Dacă inițial s-a considerat că unica funcție a anhidrazei carbonice este hidratarea catalitică a CO2 , ulterior , au fost demostrate alte funcții ale enzimei.

Astfel enzima are activitate esterazică, , hidratând reversibil aldehidele alifatice, acidul piruvic, ,piridin-carboxi-aldehidele.

Interacțiunea complexă a enzimei și inhibitorului la nivel molecular, a determinat efectul de inhibiție. Substanța inhibitoare a enzimei este sulfonamida. .

Se combină cu enzima la nivelul centrului activ , vor disloca substratul și forma complexe enzimă-inhibitor, cu activitate catalitică nulă.

Anhidraza carbonică, enzima care se regăsește în cantități mari la nivelul stomacului dar a cărui rol în procesul acido secretor încă nu a fost elucidat complet, încă. AC II este forma a izoenzimei carbonice gastrice dominantă, prezența sa fiind identificată în celulele parietale, celulele principale, și în cele ale mucoasei superficiale ,cea care secretă bicarbonatul.

Davenport , cel care a descoperit în stomac AC și a propus considerarea ei ca rol important în secreția acidă, ulterior a revenit asupra primelor formulări , nereușind să cunoască cinetica enzimei nici inhibitorii sai.

Cercetările ulterioare au demonstrat rolul complex al enzimei în celulele parietale, , nefiind doar un simplu catalizator al reacției de hidratare a bioxidului de C, având activitatea reglata de „ secretagogii celulelor parietale”

Activarea directă a AC de origine eritrocitară, purificată și a celei din mucoasa gastrică, determinată prin tehnici electrometrice și colorimetrice, de către histamină, acetilcolină, gastrină și calciu a fost confirmată .

Cap. 5 Terapii moderne ale ulcerelor esogastroduodenale multiple

Ultimul deceniu a adus cu sine o nouă abordare a terapiei anti ulceroase

1.Regimul alimentar

.Introducerea antisecretoriilor puernice a devenit mai puțin rigid.Serecomandă, în linii generale evitarea consumului de alimente iuți, piperate, acide. La cafea se va renunța în timpul puseelor dureroase. Fumatul a rămas însă prohibit, rezultatele endoscopiilor făcute la fumători confirmând întârzierea vindecării. Nu se acceptă la apcienții cu lcer activ, medicația AINS și corticoizii

2. Terapia cu medicamente

2.1Se vor administra, în loc de antisecretori blocanți de receptori H2 histaminici ,pentru rezolvarea puseului dureros, medicamente ca :

ranitidină 300 mg/zi sau nizatidina(Axid) 300 mg/zi famotidina (Quamatel,Famodar) 40 mg/zi

medicamente tip IPP- blocanți ai pompei pompei H+/K+ ATP-aza, cum sunt: omeprazol (Losec, Omeran, Omez, Antra, Ultop) 40 mg/zi, pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzol, Lanzap) 30 mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20mg/zi, esomeprazol (Nexium) 40mg/zi.

. 2.2 Protectoare ale mucoasei gastrice –tratament cu sucralfat 4 g/zi (în 4 prize).

3. Eradicarea infecției cu Helicobacter Pilory-

– se reduce riscul de recidivă cu cca 90%

Viitorul în tratatmentele noi ale bolii ulceroase , poate fi și acest mod de abordare , aplicând diverse scheme de tratament, bine elaborate:

Cadrul în careSchemele de tratament pentru tratament al infectiei cu Helicobacter Pylori au fost dezbătute și aprobate a fost:

Consensul European de la Maastricht (1997), revazut ulterior în 2000 (Maastricht II) si mai târziu , refăcut în 2005 (Maastricht III).

În acest for , au fost stabilite criteriile, categoriile de pacienți ce vor fi tratați ,la indicația medicului specialist ferma sau opționala.

Indicația fermă de tratament:ulcerul gastroduodenal acut.Tratamentul este compus din asocierea medicamentoasa complexa, pentru ca Helicobacter Pilory să fie eradicată.

Schemele contin :

-inhibitori ai pompei de protoni :

omeprazol,

lanzoprazol sau

pantoprazol, și doua antibiotice, asociate.

Schemele pot fi triple sau qvadruple, șansele de reușită crescând la cca 80-95%

Terapia triplă –OAM- contine: omeprazol (40 mg/zi) amoxicilina (2000mg/zi) metronidazol (1500mg/zi);

sau

OAC

omeprazol amoxicilina claritromicina (macrolid în doza de 1000 mg/zi).

Terapia cvadruplă este constituită din

omeprazol bismut subcitric (De-Nol) tetraciclina metronidazol.

Cel mai frecvent se folosește în pratctică , terapia triplă.Când boala nu răspunde la tratament, se folosește terapia cvadruplă.

Durata terapiei OAM și OAC anti HP, este stabilită tot conform Consensului de la Maastricht de 7 zile și mai recent 10 zile.

Terapia cvadruplă , se va administra timp de 14 zile-

omeprazol-

De-Noltetraciclina

-metronidazol

În general, se aplică,pentru infecția cu Helicobacter pilory o terapie de 7 zile cu terapie anti Hp. Se recomandă să fie urmată de o lună de tratament cu medicatie antisecretorie (blocanti ai pompei de protoni).

Metronidazolul este o substanță utilizată frecvent în tratarea ulcerelor, e aceea a dezvoltat rezistență.(țările subdezvoltate).

România aplică schema OAC. În cazurile în care nu sunt rezultate,nici cu terapia cvadruplă, se aplică terapia de salvare.

Rezultatele tratamentului se verifică endoscopic, cu biopsie, sau folosind testul respirator. sau cel de evidențiere în scaun

Cadrul general stabilit pentru eradicare a infectiei cu H.pylori –

conform Consensului Maastricht III sunt urmatoarele, Indicatiile absolute :

Se vor aplica pentru tipurile de boli:

ulceroasa: poate fi în puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;

-limfomul de tip MALT;

1.3 gastrita atrofica cronica;

1.2 Rudele de grd 1 ale pacientuluiicu rezecție gastrică, după rezecție (la solicitarea pacientului,sau aviz medic curant

Terapia de salvare

Se va administrată numai în caz de eșec al cvatruplei terapii . Se face cu

Levofloxacin,

Amoxicilină și

IPP,(de 2 ori/zi) timp de 10 zile. Se poate considera că 99% din pacienții tratați prin una sau mai multe scheme vor fi eradicați de Hp.

Tratamentul endoscopic

-Se utilizează pentru tratament boli ulceroase cu complicatii Metoda de elecție a pacienților este : –

Hemostaza endoscopica a ulcerelor hemoragice iar metoda de tratare este prin:

-injectarea de adrenalina 1/10.000,după care va fi termocoagularea bipolara de contact (heater probe)și plasare de hemoclipuri sause va folosi coagulare cu plasma cu argon (APC). Nu este o metoda neinvaziva. Este extrem de eficienta si nu generează complicatii multe. Deobicei nu mai este nevoie de intervenție chirurgicală

Procedeul- Hemostaza prin injectare de adrenalina 1/10.000

-Va determina oprirea hemoragiei, datorită efectului vasoconstrictor si efectului mecanic compresiv, ce rezultă prin injectare.

Procedeul- Hemostaza prin plasare de hemoclipuri

Este un procedeu care se plaseaza hemoclipuri la nivelul vaselor de sânge vizibile și a sângerărilor arteriale, pe cale endoscopica. Se înceracă stoparea unei hemoragii masive, cu debit mare.

Pentru a executa dilatarea endoscopica a stenozelor pilorice se pot utiliza balonase pneumatice. Se evită operația chirurgicală.

Pentru leziunile cu displazie sau ulcer cancer gastric “in situ”. , se va practica mucosectomia leziunilor ulcerate gastrice

Este o practică medicală introdusă de practicienii endoscopiei, din Japonia

Metoda permite excizia a unor leziuni premaligne sau maligne “in situ”, în totalitat

Avantaj- se evită intervenții traumatizante ,chirurgicale .

Ca o condiție obligatorie- stadializarea precisă ,preintervențională

. Tratamentul chirurgical

Se preferă, în general , tratamentul medicamentos ca urmare a noilor tratamente

Indicatiile chirurgicale – sunt selective și se adresează în general

– forme refractare la tratamen de UG, peste 2 sâptămâni.

-formele penetrante

– hemoragiilor cu risc vital, care nu pot fi închise endoscopic

-ulcere maligne (relevate de biopsie)

Ulcerele duodenale-

Intervențiile chirurgicale sunt mai putine., fiind aici incluse doar hemoragiile ce nu au putut fi oprite endoscopic sau stenoze pilorice, fara posibilitate de dilatare endoscopică -perforatia – penetratia

Toate acestea sunt indicatii absolute de interventie chirurgicala.

Cap.6 Teste de diferentiere ale gastrinoamelor de ulcerele gastroduodenale multiple

Comparație teste