Tumorile Solide Pseudopapilare ALE Pancreasului Frantz Hamoudi

TUMORILE SOLIDE PSEUDOPAPILARE ALE PANCREASULUI FRANTZ-HAMOUDI

Cuprins

Capitol I. PARTEA GENERALĂ

I.1. Embriologia pancreasului

I.2. Noțiuni de anatomie ale pancreasului

I.3. Structura pancreasului

I.4. Noțiuni de fiziologie ale pancreasului

I.5. Etiopatogenia tumorilor pancreatice

I.6. Patologia tumorală a pancreasului

I.6.1. Stadializarea cancerului de pancreas

I.6.2. Strategia terapeutică privind cancerul de pancreas

I.7. Tumorile solide pseudopapilare ale pancreasului – stadiul actual al cunoașterii

Capitol II. PARTEA SPECIALĂ

II.1. Motivația și scopul studiului

II.2. Material și metodă

REZULTATE

DISCUȚII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Tumorile solide pseudopapilare ale pancreasului sunt tumori pancreatice exocrine rare.

Ȋn ciuda faptului că ȋn ultimii ani a existat o creștere evidentă a incidenței acestora, etiopatogenia și algoritmul terapeutic sunt încă neclare.

Aceste tumori reprezintă aproximativ 1-2% din totalul tumorilor pancreatice exocrine și 5% din tumorile pancreatice chistice, ȋn literatura de specialitate studiile despre acest tip de tumoră fiind limitate.

Tumorile solide pseudopapilare predomină la adolescente, în special ȋn decadă a II-a și a III-a de viață, la sexul masculin fiind foarte rare, incidența fiind de 10:1 femei bărbați.

Etiologia acestora este neclară dar se pare că este corelată cu unele tulburări endocrine, ȋn special cu creșterea producției de estrogen și progesteron.

În ciuda faptului că are un potențial malign scăzut, 10-15% au o manifestare agresivă cu diseminare metastatică.

Din punct de vedere clinic, este deseori asimptomatică dar pacienții se pot prezenta cu o masă abdominală cu o creștere progresivă, ușoară durere abdominală sau disconfort.

În general are un prognostic mai bun decât clasicul adenocarcinom de pancreas iar excizia chirurgicală este de obicei curativă.

Această rară entitate a fost descrisă pentru prima dată ȋn anul 1959 de către Dr. Frantz și a fost denumită „tumoră papilară a pancreasului benignă sau malignă”.

Până ȋn anul 1996 când Organizația Mondială a Sănătății a numit-o „tumorile solide pseudopapilare” a fost descrisă prin varii termeni: „tumoră solidă chistică”, „tumoră chistică papilară”, „neoplazie epitelială papilară”, „neoplazie epitelială solidă și papilară”, „tumora lui Frantz”, „tumoră solidă și papilară”, „neoplasm epitelial solid chistico-papilar”, „tumoră papilară benignă sau malignă a pancreasului”, „adenocarcinomul pancreasului ȋn adolescență”.

PARTEA GENERALĂ

I.1 EMBRIOLOGIA PANCREASULUI

Pancreasul se formează din doi muguri, dorsal și ventral, care au originea în stratul endodermic al duodenului. Mugurele pancreatic dorsal se află în mezenterul dorsal iar cel ventral este localizat ȋn apropierea ductului biliar.

Când duodenul, se rotește către dreapta dobândind forma literei C, mugurele pancreatic ventral se deplasează dorsal odată cu segmentul proximal al ductului biliar. În final mugurele ventral se localizează imediat inferior și posterior de mugurele dorsal. Ulterior, parenchimul și sistemele canaliculare ale celor doi muguri pancreatici fuzionează.

Mugurele ventral dă naștere procesului uncinat și porțiunii inferioare a capului pancreasului, restul glandei formându-se din mugurele dorsal.

Ductul pancreatic principal (canalul Wirsung) se formează din segmentul distal al ductului pancreatic dorsal și din întregul duct pancreatic ventral.

Porțiunea proximală a ductului pancreatic dorsal se obliterează sau poate rămâne sub forma unui canal îngust ce poartă denumirea de duct pancreatic accesor sau canalul Santorini[1].

În aproximativ 8-10% din cazuri, cele două canale nu se anastomozează între ele, pentru formarea unui canal principal unic și glanda rămâne cu canele de excreție separate. Acest lucru este foarte important mai ales când se pune problema unei pancreatografii (intraoperator sau prin fibroscop) și în intervențiile pe pancreas, unde se impun eventuale derivații pancreaticodigestive [2]

Ductul pancreatic principal împreună cu ductul biliar pătrund în duoden la nivelul papilei duodenale mari, iar în cazul în care este prezent și ductul accesor pătrund în duoden la nivelul papilei duodenale mici.

În luna a III-a de viață fetală, din parenchimul pancreatic se vor dezvolta insulele pancreatice Langerhans, care au o distribuție difuză la nivelul întregului pancreas. Secreția de insulină debutează în jurul lunii V.

Din celulele parenchimatoase se formează și celulele secretoare de glucagon și somatostatină. [1]

Reglarea moleculară a dezvoltării pancreasului

Factorul 2 de creștere al fibroblastilor (FGF2) și activina (membru al familiei TGF-I²), care sunt proteine sintetizate de celulele notocordului și ale endoteliului aortei dorsale, inhibă expresia SHH la nivelul endodermului intestinal din care se va forma mugurele pancreatic dorsal.

Formarea mugurului ventral este indusă de mezodermul splanhnic. Ca urmare este amplificată expresia genei homeotice I pancreatice și duodenale (PDX).

Deși nu a existat o identificare a tuturor substanțelor din aval cu rol de efector în dezvoltarea pancreasului se pare că expresia genelor homeotice pereche PAX4 și PAX6 specifică dezvoltarea componentei endocrine a pancreasului, astfel încât celulele în care sunt exprimate ambele gene se transformă în celule I² care secretă insulină, celule I´ care secretă somatostatina și celule I³ care secretă polipeptid pancreatic; celulele în care este exprimată numai gena PAX6 se transformă în celule I± care secretă glucagon [1].

I.2. NOȚIUNI DE ANATOMIE ALE PANCREASULUI

Pancreasul este o glandă anexă mixtă, a tubului digestiv abdominal cu o componentă exocrină formată din acinii glandulari și canalele de excreție a sucului pancreatic și o componentă endocrină, reprezentată de insulele pancreatice Langerhans care secretă insulină pe care o vărsa direct în sânge. [2].

Lungimea glandei este cuprinsă între 16 și 22 cm, lățimea între 3 și 9 cm (în regiunea capului), grosimea este de aproximativ 2-3 cm iar greutatea de 70-90 grame. [3].

Este alcătuit din cap, corp și coadă.

Este situat într-o regiune profundă, retroperitoneală a cavității abdominale în răspântia vasculară formată de trunchiul celiac în partea superioară, aorta și vena portă posterior și vasele mezenterice superioare inferior.

Din punct de vedere anatomo-chirurgical Gregoire a descris în planul anterior regiunea duodenopancreatică, regiunea viscerală și o regiune vasculară ce ocupă planul profund în care se află vasele mari pre- sau latero-vertebrale.

Retroperitoneal, pancreasul se întinde transversal din potcoava duodenală până în hilul splinei. [Fig.1] [2,4]

O ruptură a pancreasului nu este la fel de comună ca și o ruptură de splină, dar aceasta poate apărea atunci când o compresie puternică a abdomenului superior forțează pancreasul către coloana vertebrală. Pericolul unei rupturi de pancreas o reprezintă scurgerea sucului pancreatic în cavitatea peritoneală acțiune ce va determina peritonită. [5]

Pancreasul este unul dintre organele cele mai fixe ale cavității abdominale. El este menținut în poziția sa prin conexiunile cu duodenul, în care se deschid canalele sale excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescență retroduodenopancreatică Treitz, prin vase și nervi. Acestora li se adaugă și presa abdominală. Nu toate porțiunile pancreasului au aceeași fixitate. Capul fiind cuprins în concavitatea duodenului, este cu mult mai bine fixat decât coada care este legată de splină prin ligamentul frenicolienal. [6]

Configurația pancreasului

Capul pancreasului prezintă o prelungire inferioară în formă de cârlig, procesul uncinat. Este situat posterior de vasele mezenterice superioare, între acestea și duoden.

Între procesul uncinat și restul capului se află incizura pancreasului formată de vasele mezenterice superioare.

Circumferința capului prezintă un șanț determinat de duoden. La acest nivel țesutul pancreatic se mulează pe duoden, cele două organe aderând unul de celălalt prin tracturi conjunctive, vase și nervi care merg spre ansa duodenală. Din această cauză și în plus prin faptul că ductul pancreatic se deschide în partea descendentă a duodenului, cele două organe nu pot fi despărțite în intervențiile pe pancreas sau duoden fără riscuri de necroză duodenală.

Atacul chirurgical al capului pancreasului se adresează în egală măsură ansei duodenale și căii biliare principale constituind unul dintre capitolele grele ale chirurgiei abdominale. [2]

O tumoră sau un chist al capului pancreasului se rezolvă aproape de regulă printr-o duodenopancreatectomie cefalică însoțită de derivația biliodigestivă și pancreaticojejunală. [7].

Fiind turtit antero-posterior, capul pancreasului prezintă o față anterioară și una posterioară. Fața anterioară este acoperită de peritoneu iar cea posterioară are raport cu vena cavă inferioară care urcă din spatele lui acoperindu-i aproape întregul aspect[8]

Raporturile pancreasului

A) Raporturile capului

Anterior are raport cu rădăcina mezocolonului transvers și cu peritoneul parietal posterior. În partea supramezocolică fața anterioară se află pe peretele posterior al bursei omentale astfel venind în raport cu fața posterioară a stomacului. Subperitoneal în partea superioară trece descendent artera gastroduodenală și ramurile ei terminale. Inframezocolic vine în raport cu ansele jejunale. Subperitoneal, fața anterioară a capului este traversată de artera colică medie care pătrunde în rădăcina mezocolonului transvers. Spre stânga procesul uncinat se află posterior de vena mezenterică superioară.

Posterior are raport cu canalul coledoc, arcada vasculară posterioară a capului pancreasului, ganglionii limfatici, trunchiul venei porte (între fascia de coalescență duodenopancreatică și parenchimul pancreatic). Posterior de fascie are raport cu vena cavă inferioară, vena renală dreaptă, partea terminală a venei renale stângi și ganglionii limfatici. [2]

B) Raporturile corpului

După ce încrucișează capul pancreasului rădăcina mezocolonului transvers merge spre stânga și ușor ascendent și corespunde marginii anterioare a pancreasului. La nivelul acestei margini foita superioară a rădăcinii se reflectă pe partea anterioară a corpului pancreasului constituind peritoneul parietal posterior ce corespunde bursei omentale. Foița inferioară a rădăcinii mezocolonului transvers se continuă pe fața inferioară a pancreasului și la nivelul marginii inferioare se continuă cu peritoneul parietal posterior al spațiului inframezocolic.

Fața anterioară a corpului are raporturi prin bursa omentală cu fața posterioară a stomacului. Datorită acestui raport tumorile și chiștele pancreatice de la nivelul corpului pancreasului evoluează spre anterior către bursa omentală.

Mai are raporturi cu pilierul stâng al diafragmei cu partea inferioară a glandei suprarenale stângi și fața anterioară a rinichiului stâng. Are contact direct cu vena renală stângă fiind situată cel mai anterior în hilul rinichiului.

Artera lienală situată superior de venă are de regulă un traiect sinuos și merge cu aproximație în lungul marginii superioare a pancreasului și parțial pe fața posterioară a corpului.

C) Raporturile cozii

Coada pancreasului este singura parte mobilă, fiind cuprinsă în ligamentul lienorenal. Ajunge cu vasele lienale în contact cu partea inferioară a splinei retrohilar sau la aproioară a corpului pancreasului constituind peritoneul parietal posterior ce corespunde bursei omentale. Foița inferioară a rădăcinii mezocolonului transvers se continuă pe fața inferioară a pancreasului și la nivelul marginii inferioare se continuă cu peritoneul parietal posterior al spațiului inframezocolic.

Fața anterioară a corpului are raporturi prin bursa omentală cu fața posterioară a stomacului. Datorită acestui raport tumorile și chiștele pancreatice de la nivelul corpului pancreasului evoluează spre anterior către bursa omentală.

Mai are raporturi cu pilierul stâng al diafragmei cu partea inferioară a glandei suprarenale stângi și fața anterioară a rinichiului stâng. Are contact direct cu vena renală stângă fiind situată cel mai anterior în hilul rinichiului.

Artera lienală situată superior de venă are de regulă un traiect sinuos și merge cu aproximație în lungul marginii superioare a pancreasului și parțial pe fața posterioară a corpului.

C) Raporturile cozii

Coada pancreasului este singura parte mobilă, fiind cuprinsă în ligamentul lienorenal. Ajunge cu vasele lienale în contact cu partea inferioară a splinei retrohilar sau la aproximativ 1-3 cm de splină.[2]

[4]

Figura 1

VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA PANCREASULUI

Vascularizația

Pancreasul este un organ cu o vascularizație bogată având trei surse arteriale: artera hepatică comună, artera lienală, artera mezenterică superioară.

Arterele supraduodenale superioare cu ramuri pancreatice și duodenale corespund clasic arterei pancreaticoduodenale superioare fiind ramuri ale arterei gastroduodenale care la rândul său este ram din artera hepatică comună.

După ce pleacă din artera hepatică comună trece posterior de partea superioară a duodenului și în dreptul marginii inferioare a acestuia sau chiar pe fața anterioară a capului pancreasului dă ramurile terminale: artera gastroepiploică dreaptă și artera supraduodenală superioară care coboară pe fața anterioară a capului pancreasului și la nivelul flexurii inferioare a duodenului pătrunde sub marginea inferioară a capului pancreasului anastomozându-se cu artera pancreaticoduodenală inferioară.

Arterele retroduodenale sunt ramuri tot din artera gastroduodenală. Una dintre ele tot de calibru mai mare, merge pe fața posterioară a capului pancreasului având raporturi strânse cu coledocul. Posterior de capul pancreasului se anastomozează cu artera pancreaticoduodenală inferioară. [2]

Arterele pancreaticoduodenale inferioare iau naștere din artera mezenterică superioară în dreptul marginii inferioare a corpului pancreasului.

Artera pancreatică dorsală ia naștere din artera lienală. Ea coboară pe fața posterioară a corpului și nu departe de capul pancreasului trece posterior de vena lienală dând ramuri colaterale mici pe fața posterioară a organului și se termină prin două ramuri drepte și una stânga. Una din ramurile drepte merge ascendent și lateral pe fața anterioară a capului pancreasului și se anastomozează în arcada anterioară a capului formând arcada arterială Kirk. Cea de a doua ramură încrucișează fața posterioară a venei mezenterice superioare și pătrunde în procesul uncinat unde se anastomozează cu ramuri din arcada posterioară a capului pancreasului.

Artera pancreatică inferioară se îndreaptă către marginea inferioară a corpului pancreasului și merge posterior în lungul acestei margini până la coada pancreasului unde se anastomozează cu artera cozii pancreasului.

Artera pancreatică mare este o ramură de calibru mai mare a arterei lienale, destinată părții stângi a corpului pancreasului. Originea ei din artera lienală este la unirea a 2/3 drepte cu 1/3 stânga a pancreasului. Artera merge descendent pe fața posterioară a corpului și cam la jumătatea distanței dintre marginea superioară și inferioară se împarte în trei ramuri care se vâr anastomoza cu artera pancreatică inferioară.

Artera cozii pancreasului are originea în hilul splinei într-una din ramurile terminale ale arterei lienale. Are traiect recurent, pătrunde în coada pancreasului și merge spre marginea inferioară a cozii anastomozându-se cu capătul terminal al arterei pancreatice inferioare. [Fig.2] [2,9]

[9]

Figura 2

Venele pancreasului

Retropancreatic, organul are bogate raporturi cu vene extrinseci. La acest nivel se formează vena portă din cei trei mari afluenți: vena mezenterică superioară, vena mezenterică inferioară și vena lienală. Tot retropancreatic trece și vena renală stângă. Ea merge posterior de marginea inferioară a corpului, trece prin pensa aortomezenterică și pe fața posterioară a capului, vărsându-se în vena cavă inferioară.

Venele pancreaticoduodenale corespund arterelor pancreatico-duodenale inferioare și supraduodenale inferioare. Ele se formează din arcadele venoase ale corpului.

Venele pancreatice sunt mai multe vene de calibru mic care drenează sângele venos de la nivelul corpului și cozii pancreasului, în vena lienală. Ele pot forma uneori o arcadă venoasă marginală superioară. [Fig.3] [2,10]

[10]

Figura 3

Limfaticele

Iau naștere în septurile interlobulare. Se termină în numeroase loburi situate în vecinătatea glandei. De aici limfa este condusă în nodurile celiace situate și ele în apropierea pancreasului.

Regiunea pancreatică este o zonă de convergență a marilor curente limfatice care se strâng posterior și superior de pancreas „ca spițele unei roți spre centrul ei.[6]

Inervația pancreasului

Inervația pancreasului este asigurată de sistemul nervos autonom. Fibrele simpatice și parasimpatice provin din ganglionii celiaci și din plexul mezenteric superior. Există și fibre parasimpatice care vin direct din trunchiul vagal, atât pentru cap cât și pentru corpul și coada pancreasului.

Ele asigură inervația excito-secretorie a pancreasului cu acțiune asupra acinilor glandulari și insulelor pancreatice. Fibrele simpatice țin sub dependența lor inervația vasomotorie.

Stimulii dureroși trec din nervii splanhnici prin ganglionii simpatici toracici laterovertebrali 6-11 iar prin ramurile comunicante ajung în nervii spinali toracici făcând sinapsă cu al doilea neuron în măduva spinării. [Fig.4] [2,11]

[11]

Figura 4

I.3. STRUCTURA PANCREASULUI

Pancreasul reprezintă o glandă mixtă, exocrină și endocrină care secretă enzime digestive și hormoni. Enzimele sunt depozitate și eliberate ulterior din celulele componentei exocrine care sunt structurate în acini. Hormonii sunt sintetizați în grupuri de celule epiteliale endocrine cunoscute sub denumirea de insule Langerhans. Componenta exocrină a pancreasului este o glandă acinară compusă asemănătoare din punct de vedere structural cu glanda parotidă.

Pe secțiunile histologice, pancreasul se deosebește de glanda parotidă prin absența canaliculelor striate și prin prezența insulelor Langerhans. O trăsătură morfologică importantă constă în faptul că porțiunea proximală a canaliculelor intercalate pătrunde în lumenul acinilor pancreatici. Celulele centro acinare cu nucleul mare înconjurat de o citoplasmă palidă, aparțin de fapt porțiunii intracinare a canaliculelor intercalate. Acestea drenează în canaliculele intralobulare care converg și formează canaliculele interlobulare cu diametru mai mare, tapetate cu un epiteliu cilindric și localizate la nivelul septurilor conjunctive.

Un acin pancreatic este alcătuit din celule seroase dispuse în jurul unui lumen. Acestea sunt puternic polarizate, prezentând un nucleu sferic și comportându-se asemănător unor celule secretoare de proteine.

Pancreasul prezintă o capsulă subțire de țesut conjunctiv, de la nivelul căruia pornesc septurile care delimitează lobulii pancreatici. Acinii sunt înconjurați de o membrană bazală epitelială, dublată de o teacă de fibre reticulare. [12]

Componenta exocrină a pancreasului secretă zilnic o cantitate de 1500-3000ml de lichid alcalin izoosmotic, care conține apă, electroliți, proteaze. Aceste enzime sunt în majoritate depozitate sub formă de proenzime, în granulele de secreție ale celulelor acinare, activarea lor având loc în lumenul intestinului subțire.

Secreția pancreatică este controlată în principal de doi hormoni: secretina și colecistochinină sintetizați în celule enteroendocrine din mucoasa intestinului subțire. [13]

Componenta endocrină a pancreasului este formată din insulele Langerhans compuse din grupuri de celulele sferice sau elipsoide fixate în țesutul endocrin. Pancreasul conține peste un milion de astfel de insule, cele mai multe aflându-se situate la nivelul cozii. O insulă este o masă de celule poliedrice situate în imediata vecinătate a capilarelor fenestrate și a unei bogate inervații autonome. [Fig.5] [8,14]

Celulele cele mai numeroase, alfa și beta secretă glucagonul și respectiv insulina. Celulele alfa tind să se grupeze la periferia insulelor iar cele beta spre centrul acestora. Celulele delta secretă somatostatină și gastrină și la fel că celulele alfa sunt situate periferic. Celulele F secretă polipeptid pancreatic care este depozitat în mici granule secretorii. [8]

Figura 5

I.4. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE ALE PANCREASULUI

Pancreasul este o glandă anexă a tractului gastro-intestinal, cu funcție exocrină și endocrină. Structura pancreasului exocrin este asemănătoare celei a glandelor salivare, fiind constituit din acini secretori și ducte intralobulare ce se varsă în canalele excretoare Wirsung și Santorini.

Celulele acinoase se disting prin prezența abundentă a granulelor de zimogen, transportate prin excitoză în ductele pancreatice și a unui aparat Golgi cu rol esențial în formarea acestora. Celulele epiteliale ale canaliculelor excretoare prezintă activități enzimatice marcante cu rol în secreția hidro-bicarbonată.

Canalul Wirsung străbate transversal pancreasul de la coadă la cap și se varsă în porțiunea a doua a duodenului, cel mai frecvent printr-un orificiu comun cu canalul coledoc de la nivelul ampulei Vater, prevăzută cu sfincterul Oddi.

Sucul pancreatic, produs de secreție al pancreasului exocrin se eliberează în cantitate de 1000-1500 ml în 24 de ore. În compoziția sucului pancreatic intră substanțe anorganice și organice. Substanțele anorganice sunt reprezentate prin cationi de Na+, K+, Mg2+, Ca2+ și anioni HCO3-, Cl-, PO43-, SO32- . Cantitatea de anion bicarbonic crește pe măsura creșterii debitului secretor al pancreasului. Rolul său este unul dintre cele mai importante, în combinație cu Na+ dând naștere bicarbonatului de sodiu care asigură alcalinitatea puternică a sucului pancreatic ce are acțiune de neutralizare a sucului gastric când acesta ajunge în duoden.

Dintre substanțele organice cele mai importante sunt enzimele, acțiunea acestora exercitându-se asupra celor trei principii alimentare: proteine, lipide, glucide.[15]

Cele mai importante enzime pancreatice ale digestiei proteice sunt tripsina, chimotripsina și carboxipolipeptidaza, cea mai abundentă fiind tripsina.

Tripsina și chimotripsina scindează proteinele digerate complet sau parțial în peptide de dimensiuni variabile însă nu până la stadiul de aminoacizi componenți.[16]

Majoritatea enzimelor pancreatice sunt activate de enteropeptidază numai când ajung în lumenul intestinal. Activarea tripsinogenului la tripsină este o etapă cheie, deoarece tripsina activează alte enzime. Dacă tripsina este activată în celulele acinare, ea nu va fi activă la acest nivel din cauza proteinei inhibitorii a tripsinei. Însă, dacă acest mecanism protector este depășit de activarea tripsinei, aceasta devine activă în lumenul ductului pancreatic și se produce autodigestia pancreasului.[17]

Enzima pancreasului utilă pentru digestia carbohidraților este amilaza pancreatică, care are rolul de a hidroliza amidonurile, glicogenul și majoritatea celorlalți carbohidrați pentru a forma în principal dizaharide, dar și câteva trizaharide.

Principalele enzime pentru digestia lipidică sunt lipaza pancreatică care are capacitatea de a hidroliza lipidele neutre în acizi grași și monogliceride, colesterol-esterază care poate hidroliza esterii colesterolici și fosfolipaza care scindează fosfolipidele în acizi grași.[18]

Reglarea secreției pancreatice

Există trei stimuli principali care au rol important în producerea secreției pancreatice:

A) Acetilcolina – eliberată din terminațiile vagale parasimpatice și din alți nervi colinergici ai sistemului nervos enteric

B) Colecistochinină – secretată de mucoasa duodenului și a jejunului proximal când alimentele pătrund în intestinul subțire

C) Secretina – secretată tot de mucoasa duodenului și a jejunul proximal ca răspuns la pătrunderea în intestinul subțire a unui conținut foarte acid.[16]

Ca și sucul gastric, secreția pancreatică este supusă controlului nervos și umoral. În cursul reglării se disting trei faze: cefalică, gastrică și intestinală.

Faza cefalică – în cursul acesteia reglarea se face predominant nervos, secreția fiind declanșată de excitanți condiționați și necondiționați, care declanșează secreția salivară și gastrică. Controlul nervos este realizat de nervul vag, stimularea acestuia determinând o secreție foarte activă din punct de vedere diastazic. Stimulul ce declanșează secreția este deglutiția.

Faza gastrică – este declanșată de prezența alimentelor în stomac și este reglată nervos și umoral. Distensia peretelui gastric declanșează prin reflex vago-vagal secreția de suc pancreatic bogat în enzime, continuată și intensificată de către stimularea eliberării de gastrină.

Faza intestinală – odată ajuns în duoden, chimul gastric acid determină prin mecanism dublu neuro-umoral stimularea secreției de suc pancreatic. În această fază se realizează aproximativ 80% din răspunsul secretor pancreatic, adecvat gradului de aciditate și constituenților chimului gastric.[15]

I.5. ETIOPATOGENIA TUMORILOR PANCREATICE

Cauzele cancerului pancreatic nu sunt încă înțelese pe deplin dar au fost identificați anumiți factori de risc pentru această afecțiune.

Factorii de risc

1. Fumatul

Țigările conțin un număr mare de carcinogeni, astfel fumatul reprezintă unul dintre cele mai mari riscuri de dezvoltare a cancerului pancreatic.

Fumătorii au un risc de două ori mai mare de dezvoltare a bolii, demonstrându-se că cei care încep fumatul timpuriu (în jurul vârstei de 20 de ani) au un risc chiar de trei ori mai mare pentru dezvoltarea acesteia.

2. Vârsta

Vârsta este unul dintre cei mai semnificativi factorii de risc pentru cancerul de pancreas. Ca și în cazul cancerului de prostată riscul de a dezvolta boala crește progresiv cu vârsta.

Peste 80% din cazuri au fost diagnosticate la pacienții cu vârste cuprinse între 60 și 80 de ani.

Dacă se ia în considerare și o anumită predispoziție genetică, boala se poate dezvolta și înaintea vârstei de 50 de ani.

3. Rasa

Studii efectuate în SUA au arătat că această afecțiune este mai comună la populația afro-americană în comparație cu cea caucaziană.

4. Sexul

Bărbații sunt mai vulnerabili în a dezvolta cancer pancreatic decât femeile, rația fiind de 1.5:1.

5. Religia

Cancerul de pancreas este mai des întâlnit la populația iudaică față de restul lumii. Acest lucru se poate datora datorită unei mutații genetice a genei BRCA2 (care determină neoplasmul mamar), mutație întâlnită în unele familii iudaice.

6. Pancreatita cronică

Antecedentele de pancreatită s-au dovedit a avea o strânsă legătură cu cancerul de pancreas. Un studiu efectuat pe 2000 de pacienți cu pancreatită cronică, a arătat un risc de 26 de ori mai mare de dezvoltare a cancerului pancreatic.

Cu trecerea timpului, riscul a crescut progresiv, 4% dintre pacienții cu pancreatită cronică mai veche de 20 de ani dezvoltând cancer de pancreas.

Motivul pentru această asociere este încă neclar dar este mai mare pentru pacienții cu pancreatită cronică ereditară; la aceștia riscul de a dezvolta cancerul de pancreas este de 50 de ori mai mare, cumulat cu rata de dezvoltare a bolii până în 70 de ani de 40%.

Vârsta medie de diagnosticare este de 57 de ani față de 69 de ani la cei care nu au pancreatită ereditară.

7. Diabetul

Diabetul crește șansele de dezvoltare a bolii. O meta-analiză pe 30 de cazuri a concluzionat că pacienții cu un diabet mai vechi de 5 ani, au un risc de două ori mai mare de a dezvolta cancer de pancreas, motivele fiind încă neelucidate.

8. Pacienții gastrectomizați

Pacienții cu gastrectomie parțială par a avea un risc crescut de dezvoltare a unui cancer de pancreas.

9. Dieta

Dietele bogate în colesterol, nitrozamine și prăjeli pot crește riscul de dezvoltare a cancerului pancreatic. Obezitatea este considerată un potențial factor de risc. Alcoolul nu este un factor de risc independent decât dacă este asociat cu pancreatită cronică.De asemenea consumul de cafea nu face parte din factorii de risc individuali.

Aproximativ 10% din totalul cancerelor pancreatice este ereditar, existând diferite sindroame asociate cu acesta:

1) Cancerul pancreatic familial

Un studiu a arătat că 7.8% dintre pacienți au raportat un istoric familial de cancer de pancreas. Cel mai mare risc îl au rudele apropriate, transmiterea fiind autozomal-dominantă.

Deși nu se înțelege exact motivul pentru care unele familii au o predispoziție către dezvoltarea cancerului pancreatic, recent a fost descoperită o localizare susceptibilă în relația cu cromozomul 4q32-34.

2) Gena BRCA2

Recent s-a demonstrat că 10% din cancerele pancreatice sunt datorate modificărilor la nivelul genei BRCA2. Un defect particular al genei (o mutație denumită 6174 del T) este găsită la aproximativ 1% din populația iudaică, fapt ce explică incidența mai crescută la această populație.

3) Sindromul Pentz-Jeghers

Este o boală ereditară foarte rară cu transmitere autozomal-dominantă în care membrii familiei afectați dezvoltă polipi la nivelul intestinului subțire și zone pigmentate la nivelul buzelor. Acești polipi sunt mase de țesut care protruzează din suprafața normală a intestinului.

Sindromul include: pigmentare periorală, pigmentarea degetelor, cancer pancreatic, cancer al intestinului subțire, cancer colorectal și SCTAT (Sex cord tumour with annular tubules).

4) Melanomul familial

FAMMM (The Familial Atypical Mole Melanoma) este un sindrom ereditar rar în care membrii familiei afectați dezvoltă pe suprafața pielii nevi pigmentari și melanom.

Aceștia prezintă de asemenea un risc crescut pentru cancerul de pancreas.

5) Cancer de colon ereditar

6) Pancreatita ereditară

Această rară afecțiune este caracterizată prin multiple episoade recurente de pancreatită cronică severă ce au debutat la o vârstă fragedă.

Gena responsabilă pentru pancreatita ereditară poartă denumirea de genă tripsinogen și a fost localizată pe cromozomul 7q3 5. Aceasta codifică tripsinogenul cationic iar când urmează mutația, nu reușește să inactiveze tripsina rezultând astfel o autodigestie a pancreasului.

Leziunile epiteliale cronice și regenerarea, cresc riscul de a dezvolta cancer pancreatic.[54]

I.6. PATOLOGIA TUMORALĂ A PANCREASULUI

A. TUMORI PANCREATICE ENDOCRINE

În ciuda frecvenței cu care apar descrise în literatura medicală, tumorile pancreatice endocrine sunt rarități în practică medicală.

Aceste tumori prezintă câteva caractere morfologice și biochimice comune:

– Din punct de vedere histologic ele nu pot fi deosebite de tumorile carcinoide gastrointestinale

– Mitozele celulare sunt rare și nu există aspecte histologice care să permită stabilirea caracterului lor benign sau malign

– La examinarea electronomicroscopică celulele prezintă granule specifice care conțin peptidele bioactive produse de tumoră

Trăsătura cea mai interesantă a acestor tumori este reprezentată de sindroamele clinice pe care le asociază și care se datorează secreției lor hormonale specifice.[19]

1. INSULINOMUL

Este cea mai frecventă dintre tumorile pancreatice endocrine, având o distribuție egală între cele două sexe.[19]

Este o tumoră a insulelor pancreatice, cu celule beta, care secretă necontrolat insulină, rezultând astfel un sindrom hipoglicemic care se manifestă precoce și adesea intens.[22]

În peste 80% din cazuri tumora este de mici dimensiuni (sub 2 cm diametru) și solitară. 10% din insulinoame sunt maligne și prezintă deja metastaze ganglionar-regionale și hepatice în momentul diagnosticului.[23] În 10% din cazuri se asociază cu sindromul MEN I [24]

Din punct de vedere clinic se caracterizează prin crize de hipoglicemie asociate cu:

– Tulburări neuropsihice: astenie, cefalee, vorbire incoerentă, convulsii, amnezie, accese maniacale, dezorientare

– Tulburări cardiovasculare: tahicardie, palpitații

– Semne digestive: foame imperioasă dureri epigastrice

Crizele de hipoglicemie sunt precipitate de post și ameliorate de alimentație. Din această cauză mulți pacienți sunt obezi.[25]

Triada lui Whipple orientează diagnosticul:

– Simptome și semne induse de hipoglicemie

– Glicemia sub 40mg/dl

– Dispariția fenomenelor la administrarea de glucoză

Tratamentul chirurgical asigură de obicei vindecarea. Pregătirea preoperatorie vizează în special prevenirea crizelor hipoglicemice severe. La toți pacienții cu insulinom care urmează a fi supuși intervenției chirurgicale se recomandă perfuzia continuă cu glucoză.

Intraoperator se va face o explorare abdominală completă pentru a exclude existența tumorilor extrapancreatice și o explorare locală a întregului pancreas, chiar în situația localizării preoperatorii a unei tumori, aproximativ 10% din insulinoame fiind multiple.

În proporție de 100% insulinoamele pot fi localizate prin combinația palpare-ecografie intraoperatorie.[19]

2. GASTRINOMUL – SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON

Gastrinoamele sunt tumori ale insulelor pancreatice cu celule G, secretoare de mari cantități de gastrină, hormon care determină hipersecreție gastrică acidă și ulcere peptice grave. [22]

Tumora este malignă în 40-66% din cazuri,[23] malignitatea însă neputând a fi dovedită histologic, ci se exprimă prin caracterul invaziv local și/sau metastatic al tumorii.[19]

Primele semne ale bolii apar între 30-60 ani. 0,1-1% din totalitatea ulcerelor peptice sunt produse de gastrinoame.[23]

Ca și alte tumori endocrine funcționale, sunt rare având o incidență anuală de 1 caz la 2.5 milioane de locuitori.[19]

Gastrinomul pancreatic se localizează de obicei în capul pancreasului și se prezintă cel mai adesea ca tumori multiple de dimensiuni mici, sub 1 cm.[23]

Gastrinomul malign metastazează în ficat, ganglioni limfatici regionali, piele, peritoneu, mediastin, oase. Gastrinomul crește lent, dar metastazele pot fi mai agresive decât tumora primară. În 10% din cazuri coexistă o hiperplazie a celulelor insulelor pancreatice. 20-25% evoluează în cadrul sindromului MEN I sau sindromul Werner.[24]

Gastrinomul se caracterizează prin: ulcer cu caracter recidivant, localizat pe duoden stomac, jejun; hipersecreție gastrică; gastrinemie crescută; tumoră pancreatică cu origine în celulele non-beta

Tratamentul chirurgical constă în rezecție pancreatică ori de câte ori extirparea tumorii sau tumorilor este posibilă.[26]

Aproximativ 90% din gastrinoame se află în așa numitul „triunghi al gastrinoamelor” descris de Stabile și Passaro, delimitat de canalul cistic, genunchiul inferior al duodenului și joncțiunea între colul și corpul pancreasului.[19]

Gastrectomia totală este indicată când rezecțiile pancreatice nu pot fi practicate deoarece:

– Există metastaze multiple

– Pancreasul conține microadenomatoză difuză

– Tumora nu a putut fi localizată[25]

3. VIP-OMUL (SINDROMUL VERNER-MORRISON)

Vipomul este o tumoră insulară pancreatică cu celule D1, cu caracter malign în 60% din cazuri care secretă peptid vasoactiv intestinal (VIP).[22]

VIP are acțiune asupra receptorilor specifici de pe celulele epiteliale intestinale, producând o hipersecreție de clor și sodiu.

În peste 50% din cazuri are dimensiuni mari și este deja metastazat în momentul diagnosticării.[23]

Sindromul apare rar, majoritatea având sediu pancreatic (cel mai adesea în corp sau coadă) și sunt tumori solitare.[19]

Din punct de vedere clinic avem:

– Diaree apoasă severă (sindromul se mai numește „holera pancreatică”)

– Hipokaliemie

– Hipo- sau aclorhidrie

– Creșterea nivelului seric al peptidelor intestinale vasoactive și a polipeptidelor pancreatice

Tratamentul este chirurgical și constă în extirparea tumorii.[25]

4. GLUCAGONOMUL

Este o tumoră a celulelor insulare alfa, secretante de glucagon.[22] Boala debutează în jurul vârstei de 50 de ani. Poate apărea în asociere cu

MEN I. Este malign în peste 75% din cazuri, metastazele având loc în ganglioni limfatici, ficat, oase.

Este o tumoră rară fiind raportate mai puțin de 200 de cazuri dintre care 80% fiind femei.[23]

Se caracterizează prin:

– Diabet moderat

– Dermatită moderată

– Valori crescute (>500pg/ml) ale glucagonului seric

Rezecția pancreatică este posibilă numai la 30% dintre cazuri.[25]

5. SOMATOSTATINOMUL

Este o tumoră cu celule insulare pancreatice D, malignă în 70% din cazuri, secretantă de somatostatină.[22]

Este o tumoră rară, de obicei de dimensiuni mari, localizată mai ales cefalopancreatic.

Somatostatina inhibă eliberarea multor hormoni intestinali și pancreatici, de asemenea inhibând și secreția pancreatică exocrină și motilitatea intestinală a veziculei biliare.

Astfel tabloul clinic prezintă o constelație de manifestări, niciuna specifică, mai frecvent întâlnite fiind: diabetul zaharat, steatoreea, semne de hipoclorhidrie gastrică, litiază biliară.

Diagnosticul este stabilit de cele mai multe ori accidental, cu ocazia examinărilor imagistice efectuate pentru dureri abdominale, diaree, icter sau cu ocazia colecistectomiei laparoscopice.

Tratamentul este reprezentat de rezecția pancreatică.[19]

6. TUMORI PANCREATICE ENDOCRINE NEFUNCȚIONALE ȘI PP-OAME

Aceste două tipuri de tumori se grupează pentru că nu se asociază cu un sindrom clinic endocrin.

Majoritatea sunt solitare, mari, localizate predominant în capul pancreasului și au caracter evolutiv malign.[27]

Simptomatologia este expresia compresiei organelor vecine (durere, icter, sindrom de stenoză pilorică)

Cele mai multe sunt diagnosticate la examenul anatomopatologic al unei piese extirpate pentru supoziția de cancer de cap de pancreas.[19]

B. TUMORI PANCREATICE EXOCRINE

O.M.S. clasifică tumorile pancreasului exocrin astfel:

TUMORI EPITELIALE

Benigne:

– Chistadenom seros

– Chistadenom mucinos

– Adenom intraductal mucino-papilar

– Teratom matur

Borderline (potențialul malign este neclar):

– Neoplasm chistic mucinos cu displazie moderată

– Neoplasm intraductal mucino-papilar cu displazie moderată

– Neoplasm solid pseudopapilar

Maligne:

– Adenocarcinom ductal

– Carcinom mucinos non-chistic

– Carcinom cu celule „ȋn inel de pecete”

– Carcinom adenoscuamos

– Carcinom nediferențiat (anaplastic)

– Carcinom mixt ductal-endocrin

– Chistadenocarcinom seros

– Chisteadenocarcinom mucinos

– Non-inaziv

– Invaziv

– Carcinom mucinos-papilar intraductal

– Non-invaziv

– Invaziv

– Carcinom cu celule acinare

– Chistadenocarcinom cu celule acinare

– Carcinom mixt endocrino-acinar

– Pancreatoblastom

– Carcinom solid pseudo-papilar

TUMORI NON-EPITELIALE

TUMORI SECUNDARE[28]

B.1. TUMORI PANCREATICE EXOCRINE BENIGNE

a) Chisturi pancreatice adevărate congenitale

1. Chisturi solitare simple

2. Chisturi eterogene

3. Chisturi dermoide

4. Boala polichistică

B) Chisturi pancreatice adevărate dobândite

1. Chisturi de retenție

2. Chisturi parazitare

3. Chisturi de neoformare benigne

B.2. CANCERUL PANCREASULUI EXOCRIN

Majoritatea studiilor epidemiologice consemnează o frecvență a afecțiunii de două ori mai mare la bărbați decât la femei.

Între cauzele de deces prin cancer, pancreasul ocupă locul al patrulea la bărbați după plămân, colon și prostată și locul al cincilea la femei după sân, plămân, colon, și organele genitale interne.[19]

Are o incidență de 11-12/100.000 locuitori, incidența sa fiind în creștere.

Cancerul de pancreas se dezvoltă după 60 de ani, 80% fiind diagnosticate între 60 și 80 ani.[23]

ADENOCARCINOMUL PANCREATIC

Adenocarcinomul este cea mai frecventă tumoră malignă a pancreasului (85-90%) și provine din epiteliul canalicular.

Din punct de vedere clinic se descriu două forme:

A) Carcinomul capului de pancreas

B) Carcinomul corpului și cozii pancreasului[25]

Manifestări clinice:

În evoluția cancerului pancreatic sunt descrise patru etape evolutive:

1. Perioada asimptomatică sau latentă

În această etapă diagnosticul se stabilește întâmplător, datorită unor investigații motivate de o altă afecțiune.

Tumora este de dimensiuni mici neavând nicio manifestare clinică, lipsind semnele de localizare a tumorii dar și semnele de impregnare neoplazică.

2. Perioada de debut clinic, cu manifestări de ordin general și digestiv

Manifestările de ordin general au inițial o intensitate redusă dar evoluează progresiv uneori fiind aparent inexplicabile.

Se pot întâlni: astenie fizică, psihică și stări depresive, tendința la scădere în greutate și uneori tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau).

Pe lângă modificările stării generale se adaugă simptomatologii digestive precum scăderea poftei de mâncare, discretă jenă epigastrică și un sindrom dispeptic nesistematizat cu senzație de digestie dificilă și modificări ale tranzitului intestinal.

În această etapă, cancerul pancreasului exocrin este adus în discuție în cadrul diagnosticului diferențial al unor neoplasme cu localizare în etajul superior abdominal.

3. Perioada de stare

În această etapă tabloul clinic specific este constituit, diagnosticul clinic și paraclinic este ușor de realizat, dar șansele unui tratament chirurgical cu intenție de radicalitate chiar asociat cu tratament oncologic complex nu prezintă un prognostic bun.

A) CARCINOMUL CAPULUI DE PANCREAS

Produce prin invazie sau compresie, obstrucție cu caracter progresiv și ireversibil a segmentului terminal al căii biliare principale.[19]

Semnele clinice cele mai importante sunt:

1. Pierderea ponderală progresivă și importantă

2. Icterul obstructiv are următoarele caractere:

– De regulă este: nedureros, progresiv, fără remisiuni, intens (poate lua o tentă brun-verzuie), apiretic

– În aproximativ 10% din cazuri poate avea un caracter fluctuant asemănător icterului litiazic

– Rar survin episoade de colangită cu febră și frisoane

Icterul poate fi însoțit de:

– Prurit (semnul Caroli)

– Bradicardie

– Urini hipercrome

– Scaune acolice

3. Durere abdominală profundă localizată în epigastru și hipocondrul drept

– Iradierea dorsală a durerii este asociată cu un prognostic nefavorabil

4. la examenul obiectiv al abdomenului se constată:

– Hepatomegalie de colestază

– Hepatomegalie boselata, cu zone de diferite dimensiuni (expresie a prezenței metastazelor hepatice)

– Masă tumorală palpabilă – semn de inoperabilitate radicală

– Veziculă biliară palpabilă, dar fără a fi în tensiune și nedureroasă la un pacient cu icter (semnul Courvoisier), sugerează obstrucția neoplazică a canalului coledoc

5. Alte semne clinice mai rare:

– Hemoragii digestive superioare (prin invazia neoplazică a stomacului și duodenului)

– Stenoze digestive înalte (prin invazia stomacului și duodenului)

– Sindrom de hipertensiune portală (prin invazia venei porte)

– Edeme masive ale membrelor inferioare (prin invazia venei cave inferioare)

– Tromboflebite migratori superficiale

– Tromboflebite profunde[25]

TRIADA CLINICĂ CARACTERISTICĂ:

1) Durere epigastrică de tip pancreatic, surdă, profundă, permanentă, neameliorată de analgezicele ușoare

2) Scăderea severă în greutate

3) Icterul de tip obstructiv, progresiv, afebril, indolor, precedat/însoțit de prurit[19]

B) CARCINOMUL CORPULUI ȘI COZII PANCREASULUI

Evoluează cu un tablou clinic nespecific un timp mai îndelungat decât cel cefalic, astfel stabilirea diagnosticului se realizează mai tardiv decât în localizarea cefalică, unde icterul este un semnal de alarmă relativ precoce.[19]

Semnele clinice cele mai importante:

1. Durerea:

– Localizată epigastric

– Iradiază posterior în coloana vertebrală dorsală

– Se intensifică progresiv

– Prezintă episoade paroxistice nocturne

– Este mai intensă în decubit dorsal și diminuă la flexia trunchiului pe abdomen

– Nu cedează la medicația antalgică obișnuită

2. Pierderea ponderală

3. Icterul

– Apare în 10% din cazuri

– Când este prezent, semnifică de obicei prezența metastazelor la distanță

4. La examenul obiectiv al abdomenului avem:

– Masă tumorală palpabilă

– Hepatomegalie

5. Semne clinice mai rare:

– Tulburări psihice – anxietate, insomnie

– Apariția bruscă a diabetului zaharat[25]

La cea de-a patra etapă evolutivă: avansată, preterminală sau terminală a cancerului pancreatic se adaugă o serie de manifestări clinice comune indiferent de localizarea inițială:

 tumoră pancreatică palpabilă

 metastaze hepatice și/sau peritoneale decelabile clinic

 sindrom ascitic neoplazic

 adenopatie supraclaviculară

 metastaza ombilicală (semnul Joseph)

 splenomegalie datorată hipertensiunii segmentare prin invazie sau compresie de venă splenică

 hemoragii digestive superioare prin invazia stomacului, duodenului sau prin hipertensiune portală

 sindroame paraneoplazice cutanate, hematologice, endocrine

 insuficiență hepatorenală

În această etapă diagnosticul este evident dar șansele curative sunt nule.[19]

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ADENOCARCINOAMELOR PANCREASULUI

A) Examene de laborator

1. Sindromul biologic de colestază:

– Creșteri ale bilirubinemiei (aproximativ 20mg/dl)

– Creșterea fosfatazei alcaline

– Colesterolemie

2. Semne de laborator comune afecțiunilor neoplazice

– Anemie

– Leucocitoză

– VSH crescută

3. Uneori se constată creșteri ale:

– Transaminazelor serice

– Amilazemiei

– Glicemiei

4. Markerii tumorali

– Antigenul carcinoembrionar (CAE)

– Antigenul pancreatic oncofetal (POA)

– Antigenul carbohidrat (CA 19-9)

Aceștia pot fi prezenți dar specificitatea diagnostică este redusă.

B) Explorări imagistice

1. Examenul CT evidențiază:

– Masă tumorală pancreatică

– Dilatația ductului pancreatic

– Dilatația coledocului

– Extensia tumorii la organele vecine (hilul hepatic, stomac, duoden)

– Invazia axelor vasculare: vena portă, pedicul mezenteric superior

– Metastazele la distanță

2. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP)

Este cel mai important test pentru diagnosticare permițând:

– Explorarea canalară a ductului pancreatic și canalului coledoc

– Prelevarea de material biologic pentru examenul histopatologic

3. Tranzitul baritat evidențiază semne indirecte de compresie a organelor vecine:

– Pelotarea marii curburii gastrice

– Stenoză a duodenului descendent

– Imaginea de „3 inversat” la nivelul duodenului descendent

4. Alte explorării utile:

– Ecografia abdominală

– Ecografia endoscopică (pentru o mai bună stadializare)

– Angiografia

– Colangiografia transparietohepatica

– Laparoscopia

C) Examenul histopatologic precizează diagnosticul[19]

I.6.1. STADIALIZAREA CANCERULUI DE PANCREAS

Cea mai utilizată clasificare și stadializare a cancerelor pancreatice este clasificarea TNM-AJCC din 2002 (Tabel 1), deși în practică clinică există tendința de a se utiliza o clasificare simplificată:

1) cancer pancreatic rezecabil – beneficiază de rezecție pancreatică urmată de tratament adjuvant

2) cancer pancreatic local avansat – non-rezecabil, dar fără metastaze – beneficiază de radioterapie externă cu energie înaltă asociată cu chimioterapie; pot fi convertiți în stadiul precedent sau se poate practica radioterapie intraoperatorie

3) pacienți cu metastaze, în care intervențiile chirurgicale trebuie evitate și sunt candidați doar pentru chimioterapie.[29]

Tabel 1 Stadializarea TNM[30]

T1 = tumoră limitată la pancreas cu dimensiuni de cel mult 2 cm

T2 = tumoră limitată la pancreas cu dimensiuni de peste 2 cm

T3 = tumora invadează oricare dintre structurile adiacente: duoden, cale biliară principală, țesuturi peripancreatice dar fără invazia trunchiului celiac și/sau al arterei mezenterice superioare

T4 = tumora se extinde la oricare dintre următoarele structuri: stomac, splină, colon, trunchi celiac, arteră mezenterică superioară

N0 = fără metastaze în limfonodulii regionali

N1 = metastaze în limfonodulii regionali

M0 = nu există metastaze la distanță

M1 = metastaze la distanță identificate[30]

I.6.2. STRATEGIA TERAPEUTICĂ PRIVIND CANCERUL DE PANCREAS

Cancerele rezecabile reprezintă 10-15% din cancerele pancreatice și sunt reprezentate numai de tumorile cefalopancreatice care nu prezintă invazie canceroasă extrapancreatică.

Cancerul de corp și coadă nu sunt rezecabile la momentul diagnosticului.[23]

Există două abordări terapeutice ale cancerului pancreatic. Prima este cu caracter curativ și constă în intervenție chirurgicală radicală la pacienții cu boală precoce, în principal stadiul I și uneori stadiul ÎI. A doua are caracter paliativ, de ameliorare a numeroaselor manifestări neplăcute cauzate de acest tip de cancer. [31]

Cea mai bună metodă de tratament a cancerului pancreatic este reprezentată de rezecția cefalopancreatică.

Primele duodenopancreatectomii cefalice (DPC), au fost realizate de Allessandro Codivilla în 1898, Walter Kanoch în 1912 și Whipple în 1935.

Cel care a popularizat tehnica a fost Whipple, în prezent aceasta purtând numele său.

De la operația originală până în prezent acestei tehnicii i s-au adus mai mult de 60 de modificări.

În 1937, Brunschwig a folosit pentru prima dată duodenopancreatectomia în cancerul pancreatic.[32,33]

Datorită supraviețuirii limitate (aproximativ 12 luni), ratei crescute a morbidității și mortalității post-operatorii, cancerul cefalopancreatic a fost considerat o perioadă îndelungată de timp incurabil. [33,34]

Deși rata rezecțiilor curative este mică, este singura care oferă o evoluție fără semne de boală și o supraviețuire prelungită.

Chiar dacă sunt utile ca și tratamente adjuvante, radioterapia și hormonoterapia nu îmbunătățesc supraviețuirea.[35,36]

Pentru cancerul de pancreas se practică două tipuri de intervenții curative:

1) DPC standard (operația Whipple)

Se rezecă capul pancreasului, antrul gastric, duodenul, coledocul, colecistul și primii centimetri din jejun.[37]

2) DPC cu prezervare de pilor (operația Traverso-Longmire)

Este o variantă a operației Whipple. Se conservă pilorul, secțiunea duodenului făcându-se la 2-3 cm sub pilor, cu limfadenectomie regională.[38]

Punctul cheie îl reprezintă prezervarea vascularizației piloro-duodenale (artera pilorică, arcada gastro-epiploică dreaptă).[39]

Duodenopancreatectomia are ca obiectiv o rezecție radicală care constă în îndepărtarea capului pancreasului și a cadrului duodenal împreună cu țesutul peripancreatic, lama retroportală, ganglionii loco-regionali (cei ai trunchiului celiac, arterei hepatice, arterei splenice, arterei mezenterice superioare și intraaortico-cavi) și restabilirea continuității digestive.

Limfadenectomia are un rol extrem de important pentru supraviețuirea la distanță a pacientului.[40,41]

Duodenopancreatectomia cu prezervare de pilor prezintă avantajele unui timp operator mai scurt, pierderi sangvine intraoperatorii mici, și o spitalizare mai scurtă.

Se consideră că din punct de vedere teoretic pacienții au o mai bună calitate a vieții post-operator[35], însă studiile recente infirmă acest lucru.[42]

De asemenea nu se constată diferențe semnificative între supraviețuire și rata recidivelor tumorale între această tehnică și cea standard.[35]

Privind variantele de reconstrucție, în prezent există mai mult de 60 de tehnici de refacere a continuității digestive.

Se vor efectua 3 anastomoze:

– Pancreatico-digestivă

– Bilio-digestivă

– Gastro-jejunală

Toate tehnicile au la bază ascensionarea unei anse jejunale în etajul supramezocolic.

Variantele de reconstrucție sunt atât din punctul de vedere al tipului de ansă jejunală (ansă în „Y” sau „I” asecensionată transmezocolic sau precolic) cât și al sucesiunii anastomozelor.

Fiecare anastomoză se poate realiza în diferite combinații: termino-lateral, latero-lateral, ș.a., de mare actualitate fiind anastomozele pe două anse excluse.

Astfel Popescu I. recomandă o ansă pentru anastomozele biliară și pancreatică și o a doua pentru anastomoza cu stomacul, condiția esențială fiind să nu se prelungească durata intervenției.

Acest tip de montaj cu două anse jejunale, scade rata tulburărilor de evacuare gastrică postoperator dar și cea a fistulelor pancreatice.[43]

Anastomoza pancreatico-jejunală este principala responsabilă de rață morbidității în această intervenție.

Anastomoza latero-terminală „duct to mucosis” are cel mai redus procent de fistule pancreatice (8-12%).[34,35]

Deși au existat progrese remarcabile în ultimii ani, duodenopancreatectomia rămâne o intervenție de mare amploare cu o mortalitate ridicată și o rată a morbidității post-operatorii mare (4-30%).[36]

În ceea ce privește tratamentul paleativ, intervențiile paleative impuse de evoluția avansată a tumorii sau de terenul deteriorat al pacientului rezolvă complicațiile de tip obstructiv secundare dezvoltării tumorii (icter, stenoză duodenală).

Ele se pot rezolva fie prin calea clasică fie laparoscopic.

Pentru paleația retenției biliare și pancreatice există alternativele endoscopiei și imagisticii intervenționale.

Pentru retenția biliară se poate efectua un drenaj biliar extern care constă în colecistostomie sau implantarea unui cateter în căile biliare intrahepatice dilatate și un drenaj biliar intern care reprezintă anastomozarea unui segment al căilor biliare extrahepatice (colecist, cale biliară principală) la un segment învecinat al tubului digestiv (stomac, duoden).[47]

Alternativa drenajului biliar intern chirurgical constă în plasarea unei endoproteze prin endoscopie imagistică intervențională. Aceasta permite montarea endoprotezelor care vor asigura o restabilire a drenajului biliar prin traversarea segmentului coledocian sau wirsungian care a fost obstruat de tumoră.[50,51]

Imagistica intervențională permite efectuarea sub control fluoroscopic, ecografic sau tomodensiometric a unui drenaj biliar extern adresat colecistului sau căii biliare intrahepatice dilatate sau a unuia intern prin endoproteză montată percutan transhepatic.[50,51]

În stadiile finale durerea este tratată simtomatic cu analgezice majore.

În ceea ce privește tratamentul adjuvant, în ultimii ani au existat progrese remarcabile în chimioterapie, unde s-a observat că o combinație de Gemcitabină cu Cisplatin a crescut rata supraviețuirii cu scăderea recidivei locale și la distanță. De asemenea asocierea unor anticorpi monoclonali cum ar fi Bevacizumabul cu Gemcitabină prezintă niște rezultate încurajatoare, eficiența lor rămânând deocamdată a fi demonstrată.[52]

Calitatea vieții după duodenopancreatectomie este superioară la pacienții care au beneficiat de chimioimunoterapie, aceasta fiind în principal dată de prezența sau de absența recidivei, fiind în același timp unul dintre cei mai buni markeri de eficiență a diferitelor protocoale de tratament.[53]

I.7. TUMORILE SOLIDE PSEUDOPAPILARE ALE PANCREASULUI FRANTZ-HAMOUDI – STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ȘI EVOLUȚIA NATURALĂ A BOLII

Definiție:

Tumorile solide pseudopapilare ale pancreasului, sunt de obicei tumori benigne cu o manifestare predominant la femeile tinere, formate din celule monomorfice ce formează structuri pseudopapilare, prezentând în mod frecvent schimbări chistico-hemoragice și care exprimă markeri epiteliali, mezenchimali și endocrini.

Epidemiologie:

Tumorile solide pseudopapilare ale pancreasului sunt rare dar în ultimii ani au prezentat o creștere progresivă a frecvenței.

Ele reprezintă 1-2% din tumorile exocrine ale pancreasului.

Apar cu predominență la adolescente și femeile tinere cu vârsta cuprinsă între 8 și 67 de ani, media fiind de 35 de ani.

Este rară la sexul masculin dar poate apărea la vârste cuprinse între 25 și 70 de ani, media fiind de 35 de ani.

Aparent nu există nicio preferință etnică.

Etiologie:

Etiologia acestor tip de tumori este încă necunoscută. Deși au o afinitate către sexul feminin, lucru care ar putea sugera către anumiți factori genetici și hormonali nu există dovezi clare asupra unei asocieri cu tulburări endocrine incluzând aici și hipersecreția de progesteron sau estrogen.

Mai mult decât atât, doar un număr mic de femei au dezvoltat tumori solide pseudopapilare după folosirea îndelungată a contraceptivelor hormonale.

Localizare:

Nu au o localizare preferată la nivelul pancreasului.

Clinic:

De obicei, sunt descoperite accidental în cadrul unui control de rutină sau datorită unei dureri abdominale sau disconfort abdominal survenite în urma unei traume.

Icterul apare rar chiar dacă tumora își are originea în zona capului pancreasului.

Nu prezintă niciun sindrom endocrin funcțional asociat.

Toți markeri tumorali cunoscuți sunt normali. [28]

La examenul radiologic au fost raportate în unele cazuri calcificări ale marginilor. [55]

La ultrasonografie în cazul unei tumori mari se prezintă ca o masă bine delimitată ecogenă cu arii hipoecogene în interior iar în cazul unei tumori de mici dimensiuni se identifica formațiuni hipoecogene omogene.

Computerul tomograf relevă o masă bine încapsulată cu componente atât solide cât și chistice, hipodensă (hemoragii, necroze)

Rezonanță magnetică nucleară față de computerul tomograf este mai bună în a depista componența chistică sau solidă a tumorii. [56] Aceasta identifică o zonă centrală hipodensă a tumorii în T1, hiperintensă în T2. Pot exista focare hemoragice subacute (hiperintense în T1 și hipointense neomogene în T2) datorită prezenței metaboliților methemoglobinei și hemosidereinei.[55]

La angiografie tumorile sunt de obicei hipovasculare și ușor hipervasculare cu deplasare a vaselor înconjurătoare.

Citologia puncției cu ac fin efectuată sub control radiologic prezintă celule monomorfice cu nuclei rotunzi și citoplasmă eozinofilă sau spumoasă.

Macroscopic:

Tumora se prezintă ca o masă singulară, voluminoasă, rotundă (dimensiuni cuprinse între 3 și 18 centimetri, media fiind de 8-10 centimetri), deseori fluctuantă.

De obicei este bine delimitată de pancreas și bine încapsulată.

Tumorile multiple sunt foarte rare.

Suprafața prezintă zone maronii, solide lobulate, zone de hemoragie și necroză și spații chistice pline cu detritusuri necrotice.

Ocazional modificările hemoragico-chistice interesează aproape întreaga leziune astfel încât neoplasmul poate fi confundat cu un pseudochist.

Un număr ridicat de tumori au fost găsite atașate direct de pancreas sau au avut o localizare extrapancreatică.

Invazia organelor adiacente și a venei porte este foarte rară.

Histopatologie:

În neoplasmele de dimensiuni mari, necroza extinsă este tipică iar țesutul intact este găsit de obicei în periferie sub capsulă fibroasă. Țesutul prezintă un model monomorfic solid cu scleroză variabilă. Spre centru se descrie un model pseudopapilar. Acestea două migrează de obicei unul spre celălalt.

În ambele modele celulele poliedrice uniforme sunt dispuse către niște pedunculi fibrovasculari comparați cu niște „rozete ependimale”.

Spațiile luminale sunt absente.

În zonele solide pot fi întâlnite agregate diseminate de celule neoplazice cu citoplasmă spumoasă sau cristale de colesterol înconjurate de celule străine.

Spațiile dintre structurile pseudopapilare sunt pline cu hematii.

Porțiunile de țesut conjunctiv hialinizat pot conține focare de calcificări sau chiar osificări.

Celulele neoplazie prezintă ori citoplasmă eozinofilică ori citoplasmă vacuolară clară. Ocazional acestea conțin și globule eozinofilice diastaz-rezistente PAS-pozitive. De dimensiuni variabile care pot apărea și în afara celulelor.

Nucleii rotunzi sau ovali conțin cromatină fin dispersată și deseori sunt canelați sau dințați.

Mitozele sunt de obicei rare dar în câteva ocazii s-a observat o activitate mitotică intensă.

În cazuri mai rare există și invazie vasculară

Țesutul neoplazic este de obicei bine delimitat de pancreas dar poate exista o absență a capsulei fibroase, fapt ce va determina o invazie a țesutului pancreatic înconjurător cu celule tumorale.

Criteriile de malignitate:

Deși nu au fost încă clar definite criteriile de malignitate, fără echivoc invazia perineurală, invazia vasculară sau invazia profundă a țesutului înconjurător indică manifestare malignă, aceste leziuni trebuind a fi clasificate drept carcinoame solide pseudopapilare.

Nishihara et al au comparat caracteristicile a 3 neoplasme solide pseudopapilare metastazate și 19 non-metastazate și au descoperit că invazia venoasă, gradul de nuclei atipici, numărul mitozelor și proeminența cuiburilor de celule necrobiotice (celule cu nuclei picnotici și citoplasmă eozinofilă) sunt asociate cu malignitatea.

Localizările cele mai frecvente ale metastazelor sunt limfonodulii regionali, ficatul, peritoneul, omentul mare.

Neoplasmele solide pseudopapilare ale pancreasului aparent benigne trebuiesc clasificate drept leziuni cu potențial malign incert.

Histochimie și imunohistochimie:

Markeri constant pozitivi ai neoplasmelor solide pseudopapilare sunt alpha-1-antitripsina, alpha-2-antichimotripsina, enolaza neuron specifică, vimentin și receptorii progesteron.

Reacția celulară pentru alpha-1antitripsina și alpha-1-antichimotripsina este întotdeauna intensă dar implică numai grupuri mici de celule sau celule unice, fapt caracteristic pentru acest tip de neoplasm. De asemenea alpha-1antitripsina colorează globulele PAS-pozitive. Colorarea enolazei neuron specifice și vimentinului este de obicei difuză.

Pentru markeri epiteliali, sinaptofizin și enzime pancreatice au fost raportate rezultate inconstante.

Cei mai mulți autori au raportat rezultate negative pentru cromogranina A, antigenul carcino-embrionar, alfa-fetoproteina și CA 19.9. O parte din neoplasme au fost pozitive pentru markerul S-100.

Citokeratina a fost depistată între 30 și 70% din cazuri.

Profilul cheratinei (CK 7,8,18) este cel al celulelor ductale.

Diagnosticul diferențial:

Diagnosticul diferențial include orice entitate solidă sau chistică pancreatică. Având în vedere faptul că modelul pseudopapilar poate fi uneori confundat cu o arhitectură trabeculară și pentru că unele tumori sunt enolază neuron specifică pozitive, tumorile solide pseudopapilare pot fi greșit diagnosticate ca și tumori endocrine non-funcționale la adulți.

La copii, diagnosticul diferențial este limitat la pancreatoblastom.

Prognostic:

În general acest tip de tumori au un prognostic încurajator. După îndepărtarea tumorii mai mult de 95% dintre pacienți sunt vindecați.

Răspândirea locală sau diseminarea în cavitatea peritoneală a avut loc în contextul unei traume abdominale sau a rupturii tumorii conform raportărilor.

Chiar și în cazul pacienților care au avut răspândire locală, recidive sau metastaze după diagnostic și rezecția tumorii perioadele de supraviețuire au fost în îndelungate. [28]

Tratament:

Tratamentul de elecție în acest tip de tumoră este cel chirurgical de pancreatectomie cu sau fără prezervarea splinei.

Tehnica pancreatectomiei distale a fost descrisă pentru prima dată de Mayo în 1913 iar cea cu prezervarea splinei în 1948 de către Mallet-Guy și Vachon.

Pancreatectomia distală cu prezervarea splinei se poate realiza în două variante tehnice: cu prezervarea vaselor splenice sau fără prezervarea lor.

În 1988 Warshaw descrie tehnica fără prezervarea arterei și venei splenice. Totuși, se consideră că prin sacrificarea vaselor splenice crește riscul complicațiilor postoperatorii (infarcte splenice, durere, abces splenic).

Având în vedere că potențialul malign al acestei tumori este scăzut și prezintă o frecvență maximă la persoanele de vârstă tânără, se consideră că în localizările distale, la tumorile bine încapsulate care prezintă un plan de clivaj eficient, indicația este de pancreatectomie distală corporeocaudală cu prezervarea splinei.[57]

Prezența metastazelor nu ridică o problemă foarte mare și nu exclude tratamentul chirurgical deoarece beneficiile clinice sunt asociate cu îndepărtarea tumorii. Rezecția completă a tumorii și metastazelor este extrem de importantă. Când sunt prezente metastaze hepatice se efectuează lobectomia.

Terapia adjuvantă este folosită într-un număr foarte mic de cazuri datorită ratei mari de rezecabilitate a tumori solide pseudopapilare.[58]

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1 MOTIVAȚIA ȘI SCOPUL STUDIULUI

Tumorile solide pseudopapilare ale pancreasului sunt tumori pancreatice exocrine rare.

În această etapă urmează a se efectua o meta-analiză pe baza a două articole științifice și 5 cazuri diagnosticate și tratate în cadrul secției de Chirurgie Generală a spitalului CF2 și Sfânta Maria.

Subiectul este de o importanță deosebită deoarece în ultimii ani a existat o creștere semnificativă a incidenței acestui tip de tumora iar literatura de specialitate nu este suficient de complexă.

Această meta-analiză are ca scop:

– Confirmarea unei incidențe mai mari la sexul feminin

– Confirmarea unei distribuții mari de vârstă

– Confirmarea durerii abdominale ca cel mai comun simptom

– Confirmarea gradului scăzut de malignitate

– Confirmarea importantei explorării radiologice

– Confirmarea faptului că rezecția este de obicei curativă și supraviețuirea este pe termen lung

– Confirmarea afinității tumorii pentru anumiți coloranți imunohistochimici

– Confirmarea faptului că rezecția de tip R0 este cea mai comună

II.2 MATERIAL ȘI METODĂ

Pacienții incluși în această cercetare au făcut parte din analiza a 2 articole științifice și un număr de 5 cazuri diagnosticate și tratate în cadrul secției de Chirurgie Generală a spitalului CF2 și Sfânta Maria.

Primul articol cuprinde o revizuire a bazei de date chirurgicale a spitalului Johns Hopkins în perioada aprilie 1970 – octombrie 2008, unde au fost diagnosticați 37 de pacienți cu tumoră solidă pseudopapilară de pancreas. Informații clinice, patologice, chirurgicale și referitoare la supraviețuire au fost obținute de la toți pacienți. Articolul a fost publicat în Jurnalul de Chirurgie în Mai 2009.

Cel de-al doilea articol prezintă o analiză retrospectivă a pacienților care au suferit intervenția chirurgicală pentru tumora solidă pseudopapilară de pancreas confirmată histopatologic în cadrul Departamentului de Chirurgie al Universității Tonji în perioada februarie 2001 – decembrie 2009, ce a cuprins un număr de 24 de pacienți. În cadrul acestui articol au fost evaluate caracteristicile demografice, prezentarea clinică, examinarea radiologică, tratamentul chirurgical, complicațiile post-operatorii, histopatologia și supraviețuirea pe termen lung. Articolul a fost publicat în martie 2011.

Cele 5 cazuri proprii au fost diagnosticate în perioada martie 2005 – ianuarie 2014, materialul pe baza căruia s-a axat cercetarea fiind reprezentat de foile de observație clinice ale pacienților, de rezultatele imagistice, de condicile și protocoalele operatorii.

Foile de observație alese pentru studiu au îndeplinit protocolul important în care examinarea a fost efectuată metodic, urmărindu-se stabilirea unui diagnostic și tratament corect care cuprindea anamneza, examen clinic general, examinări paraclinice biologice și imagistice, date histopatologice, tipul de tratament utilizat.

Eficacitatea terapiei a fost analizată în funcție de rezultatele obținute: pacienți tratați complet, recidive sau reintervenție chirurgicală.

REZULTATE

Studiul I – Spitalul Johns Hopkins

După cum, am precizat, analiza din partea specială va fi efectuată pe o analiză comparată în cele 3 studii, cele 2 preluate din studii de cercetare efectuate în străinătate și analizate și interpretate în maniera în care să atingă obiectivele lucrării prezente, ultima parte a lucrării practice, reprezintă analiza și interpretarea personală a cazurilor efectuate în România, la spitalul CF2, iar în ultima etapă va fi efectuată analiza comparată.

Primul articol ca și fundament de concluzionare a unei lucrări de cercetare, efectuată în în perioada aprilie 1970 – octombrie 2008, la spitalului Johns Hopkins, unde au fost diagnosticați 37 de pacienți cu tumora solidă pseudopapilară de pancreas. Articolul a fost publicat în Jurnalul de Chirurgie în Mai 2009.

Analiza efectuată asupra evoluției în timp, a fost efectuată într-o manieră de: termen scurt, mediu și lung.

În primul rând când a debutat studiul, cercetarea a ținut seama de preponderența pe sexe a acestui tip de tumoră solidă pseudopapilară de pancreas, astfel că în întâlnirea cazurilor clinice, frecvența crescută a fost în rândul femeilor mult mai predominantă.

Așadar din 37 de pacienți, 33 au fost femei, asta înseamnă un număr de 89%, cea ce corespunde cu datele oferite de WHO (World Health Organization – segmentul Medical Statistics), în care la nivel mondial pe loturi de cercetare preponderența femei/bărbați a acestui tip de tumoră a fost de 86,3%, apropiată de cifra indicată de studiul nostru.

Preponderența pe sexe: imaginea din stânga (studiul Johns Hopkins), imaginea din dreapta: statistică la nivel mondial oferită de WHOMS.

Următorul parametru de care s-a ținut seama în elaborarea statisticii per parametrii pentru a confirma ipotezele de la care se pornește, a fost apariția simptomelor și tipul acestora:

Astfel că în primul rând se precizează, ca în majoritatea cazurilor pacienții prezentați în cazurile clinice au fost pacienți simptomatici, adică în speță cu simptomele clinice prezentate în partea semiologică a lucrării.

Mai apoi a fost elaborată statistica per simptome a acestora:

– Durere abdominală, cea mai frecventă (81%), de diferite grade de intensitate, și cu diverse tipuri de iradiere.

– Scăderea severă ponderala:

Dintre cei 81% din pacienți ce au manifestat durerea epigastrică de tip pancreatic (surdă, profundă și permanentă), un procent de 68% dintre aceștia au manifestat și scădere rapidă ponderala și foarte severă, iar din cei 19% care nu au manifestat acest tip de durere, procentul a fost de 85% ce au manifestat aceasta scădere ponderală severă.

Stabilirea procentuală a prezenței sau absenței simptomului de durere abdominală

Scăderea ponderală, raportat la durerea abdominală, astfel că în ambele cazuri de scădere ponderală sau nu, se observă că simptomul de durere abdominală este prezent.

– Icterul sever, de tip obstructiv, este al treilea simptom din triada clinică caracteristică, ce este prezent, acesta este caracterizat ca fiind afebril, indolor și precedat sau însoțit de prurit.

Icterul clinic a fost prezent la un număr de 6% din totalul de pacienți, fapt care ar fi ajutat în indicația că există o patologie pancreatică ce a fost diagnosticată ulterior ca și tumoră solidă pseudo-papilară.

În anamneză s-a ținut cont și de alți doi parametrii prezenți și anume în examinarea abdomenului, la 40% dintre pacienți a fost observată apariția unei mase tumorale palpabile, iar la 65% dintre aceștia a fost indicată și prezența unei hepatomegalii.

Pe lângă acestea, mai există și alte semen clinice, ceva mai rare ce au fost semnalate, și anume: Apariția subită a diabetului zaharat (5%); Tulburări psihice de tipul: anxietate (5%) și insomnie (15%);

Această analiză asupra studiului efectuat la spitalul John Hopkins, fiind efectuată, se poate trece la următorul parametru, și anume analiza histopatologică a tumorii extirpate:

Astfel că dimensiunea tumorilor a fost împărțită astfel, per cei 37 de pacienți:

– 11 pacienți, dimensiune tumorală între 1cm-2cm;

– 5 pacienți dimensiune tumorală între 2 cm-4cm;

– 21 pacienți au avut dimensiunea tumorii extirpate de peste 4 cm;

Astfel că media totală a tumorilor extirpate a rezultat în 4,5 cm, o dimensiunea apreciabilă, fapt care cel mai probabil a declanșat și manifestările clinice de care vorbeam.

Dimensiunea tumorală, din care a rezultat media de 4,5 cm a tumorilor extirpate

Dintre pacienți: 2 au avut o extindere ganglionară, și doar unul a avut invazie perineurală. (2-T3N1M0, T4N1M1 – stadializarea TNM).

Dacă este să analizăm aceste date în funcție de rata de supraviețuire, metodele s-au dovedit a fi destul de eficiente, deoarece doar la 36 dintre pacienți s-a efectuat terapia chirurgicală, iar din cei 36 de pacienți operați, 34 dintre ei (adică un procent de 91%) au supraviețuit într-o perioadă imediată de 30 de zile.

Pe termen mediu și lung, un singur pacient (2.7%) a decedat la 9.4 ani după rezecție. Restul de 35 au supraviețuit în perioada următoare de 25 ani după rezecție.

Pacientul care nu a beneficiat de rezecție a murit la 11 luni după diagnosticare, astfel că rezecția chirurgicală pare a fi soluția optimă de tratament.

Un singur pacient a avut o recurență la 7.7 ani după ce a fost rezecată chirurgical tumora, și a fost extirpată a doua oară, după care în perioada următorilor 20 ani această nu a mai recidivat.

Pacienții au fost clasificați și în funcție de condițiile de viață și de mediu, sau parametrii precum: vârstă, sex, iar la condițiile de viață și mediu, parametrii au inclus: fumatul, dieta alimentară, sau patologii colaterale precum: diabetul, pancreatita cronică sau pacienți asupra cărora s-a efectuat o gastrectomie:

A) Vârsta

Vârsta este trecută în parametrii principali, deoarece, riscul de a dezvolta cancer crește progresiv o dată cu înaintarea în vârstă.

Vârsta medie rezultată este de 32 de ani, la cei 37 de pacienți, împărțită pe categorii de vârsta astfel:

Așadar conform altor studii în care se preconiza, ca vârsta cu cea mai mare frecvență de peste 60 de ani, ca și vârstă de apariție a acestor tumori, este infirmată de analiza studiului American, în care se demonstrează că pe lotul de 37 de pacienți, vârsta medie rezultată este de 32 de ani.

B) Rasa

Dacă luăm în considerare alte cercetări efectuate anterior, vom constata că în acestea, concluzia la care s-a ajuns este acea ca frecvența este mai crescută la populația afro-americană decât la cea caucaziană.

Tot în funcție de rasă, este și parametrul de religie, adică religia iudaică are o frecvență mai crescută, în speță se referă la naționalitatea evreiască, iar medical explicat acest parametru se referă la mutația genei BRCA 2 (cea care determină neoplasmul mamar).

Statisticile studiului nostru arata astfel:

Astfel că premisa de la care s-a plecat în studiile anterioare, că există o predominanță mai crescută la evrei, datorită prezenței genei BRCA2 este infirmată, totuși în ce privește rasă cea mai preponderentă este rasa caucaziană. Dar datorită faptului că raportat la populația totală a americii care este alcătuită în majoritate din populație caucaziană, este iarăși de apreciat faptul că procentul de 32% într-o populație majoritar caucaziană (72.4%), raportat la doar 12.6% cât reprezintă raportul general demografic al rasei în SUA acest procent de 32% este reprezentativ.

C) Fumat, dieta alimentară

Din cei 37 de pacienți, 30 sunt fumători, iar 7 pacienți sunt nefumători.

Iar discutând despre parametrul de dietă alimentară., un număr de 64% dintre pacienți au avut o dietă preponderent axată pe mâncare prăjită, pe alimentație preponderent alcătuită din carne, sau produse animale hipercalorice.

Imagistica CT (sus) prezintă unul din CT-urile de la cei 36 de pacienți în care se poate observa masa tumorală și componente chistice. Graficul (dreapta) ne arată fumatori / nefumatori.

Studiul de la spitalul John Hopkins, se axează ulterior pe perioada de spitalizare și tratament a pacienților. Astfel că tuturor pacienților li s-a efectuat un Computer Tomograf, care a vrut să evidențieze existența unei mase pancreatice eterogene cu componente interne solide dar și chistice.

14 din cei 36 de pacienți (operați), adică 39 de procente au avut leziunea localizată strict la nivelul capului pancreatic, și alți 14 la nivelul cozii pancreatice, 7 dintre aceștia adică 19 procente au avut localizarea tumorală la nivelul corpului pancreatic, în timp ce unul singur a avut leziune multifocală.

Imagistica a arătat iarăși că la 6 pacienți, adică 17% există calcifieri, iar la 5 pacienți există un duct pancreatic dilatat. Biopsie percutană sau endoscopica preoperator a fost efectuată la 13 (36%) dintre pacienți. Pe baza acesteia, diagnosticul preoperator de tumoră solidă pseudopapilara de pancreas a fost pus corect la 8 din 13 pacienți.

Tot în acest studiu s-a efectuat și o statistică asupra celor două tipuri de terapii chirurgicale curative, și anume:

– Dudoenopancreatectomia standard, sau operația Whipple, operație care presupune rezecția capului pancreatic, antrul gastric, duodenul, coledocul și colecistul la care se adaugă și rezecția primilor centimetrii din jejun.

– Există o variantă precedentă operației Whipple, în care se conservă pilorul și secțiunea duodenului extirpate, incizia se face la 2-3 cm sub pilor cu o limfadenectomie regională.

Conduita operatorie a acestor pacienți, a presupus ca la cei 36 de pacienți, ce au suferit rezecție pentru tumora solidă pseudopapilară a pancreasului.

La 14 dintre pacienți s-a efectuat duodenopancreatectomie, iar la 6 pancreatectomie distală cu prezervarea splinei, 14 pacienți au suferit pancreatectomie distală cu splenectomie, 1 pacient a suferit pancreatectomie totală, iar ultimul a suferit enuclearea a 2 leziuni.

Timpul mediu al operației, pierderea sangvină exprimată și transfuziile intraoperatorii au fost de 4 ore și 45 de minute. Nu au existat decese postoperatorii.

Rata complicațiilor a fost procentual de 52,7%, adică la un număr de 19 persoane. Procentul complicațiilor de gradul I, II, IIIa, IIIb și IV a fost de 29% (n = 9), 3% (n = 1), 20% (n = 6), 10% (n = 3) și respectiv 0% (n = 0).

Cea mai comună complicație a fost dezvoltarea unei fistule pancreatice postoperator 6,20% urmată de o întârziere a eliminării conținutului gastric 3,10% și pancreatită 10%.

Durata medie a spitalizării postoperatorie pentru toi pacienții a fost de 9 zile (cu variații între 5 și 48 zile).

Din punct de vedere histopatologic, statistica arată astfel:

Dimensiunea medie a tumorii rezecate a fost de 4.5 centimetri (dimensiuni între 0.3 și 12 centimetri).

– 34 de pacienți au suferit o rezecție R0,

– 1 pacient rezecție R1 (duodenopancreatectomie cu prezervare de pilor, histopatologia arătând infiltrare la marginea colului pancreatic);

– 1 pacient rezecție R2. (Acesta a suferit o pancreatectomie totală pentru o leziune de 12 centimetri la nivelul corpului pancreasului cu o tumoră ce înconjura artera mezenterică).

Numărul mediu de limfonoduli examinat a fost de 10 (cu valori cuprinse între 0 și 40).

Celule uniforme slab coezive care înconjoară vase subțiri de sânge. Alte elemente histologice comune includ globule eozinofilice, celule spumoase și cristale de colesterol. Analiza imunohistologică a fost efectuată pe un subset de specimene pentru β-catenina, cromagranina și sinaptofizina. Cum era de așteptat anticorpi β-catenina au prezentat nuclei neoplastici anormali. Prezentarea membranoasă a celulelor non-neoplazice în același slide servește ca un control intern

După analizarea acestui studiu, se va trece la analizarea studiului numărul 2 și 3, al treilea fiind lăsat ultimul deoarece a fost efectuat în spitalul CF2 din București.

Ulterior analizării separate ale acestui studiu, a fost efectuată analiza comparată a celor 3 studii, pentru a se demonstra în analiza comparată a acestora a eficienței tipului chirurgical curativ. Dar la fel se analizează și factorii etiopatogeniei ai acestor 3 tipuri de studii.

Studiul II – Spitalul memorial Sun Yat-sen

Diagnosticul și tratamentul chirurgical al neoplasmului solid pseudopapilar al pancreasului: analiză a 24 cazuri

Metode: În acest articol, au fost adunate și analizate retrospective informațiile referitoare, ca și în cel anterior de: prezentarea clinică, dar se pune accent și pe investigațiile de laborator, examinări radiologice, histopatologice și date despre actul chirurgical al pacienților cu tumori solide pseudopapilare de pancreas. Perioada de evaluare a fost între februarie 2001 și decembrie 2009.

Preponderența este masivă în favoarea sexului feminin, adică 23 din cei 24 de pacienți sunt femei.

Vârsta medie a fost de 31 de ani, așadar și acest studiu oferă niște cifre asemănătoare cu cel anterior unde vârsta medie a fost de 32 de ani.

Simptome:

Cel mai frecvent simptom a fost: durerea abdominală difuză, întâlnită la 17 din cei 24 de pacienți. În plan următor, simptomul prezent la 12 pacienți este icterul (în anumite cazuri icterul a fost însoțit de durere abdominală, și în doar 2 cazuri icterul a fost prezent și fără durerea abdominală difuză).

Iar dintre semnalmentele cele mai rare, scăderea ponderală nu a fost întâlnit decât la 9 dintre cei 24 de pacienți.

În cadrul examinării clinice, s-a observat la 22 din 24 de pacienți, mase solide sau solido-chistice, cel mai adesea în cadrul examinării acestea au fost decelate ca fiind prezente la nivelul capului pancreatic sau al cozii pancreasului.

Toți cei 24 de pacienți au suferit tratament chirurgical și nu au existat decese post-operatorii.

Analiza a fost făcută și asupra ratei de deces pe termen mediu și lung, și asupra recidivei. Astfel că în perioada de 5-6 ani (termenul mediu), din cei 24 de pacienți, la 20 nu au existat nici recidive sau alte probleme semnificative, la 2 dintre aceștia tumora a recidivat, iar la alte 2 persoane a recidivat într-o formă mai agresivă care a dus la decesul lor. Totuși rata de 20 de pacienți fără recidive, reprezintă o rată de succes foarte bună, de 84%.

Rata de recidivă sau de succes în sine a operației pe un termen mediu de 4 ani.

Dintre cei 2 pacienți decedați în perioada de 68 de luni de analiza pe termen mediu, aceștia au suferit o rezecție de tip R1, iar perioadă după operație până la survenirea diagnosticării recidivei tumorale și ulterior a decesului, a fost de 36 luni (recidiva), și 42 de luni decesul.

Dacă este să analizăm analizele paraclinice, pe lângă examinarea clinică, vom observa un CAE mărit la 1 pacient, CA 19-9 a fost mărit la 2 pacienți, iar CA 72-4 a fost mărit la 1 pacient.

Tot în analiza tumorii, din punctul de vedere al analizelor de laborator, pe care se concentrează acest studiu, este și analiza dimensiunilor tumorale, și la fel și pe localizarea tumorii pancreatice, pe ce porțiune a acestei tumori.

Astfel că este evident, că dimensiunea tumorală cea mai mare este inclusă între 5 cm și 10 cm, deci o tumoră de dimensiuni apreciabile, fapt care relevă și indicatorul observat anterior. Anume la analiza examinării clinice că se poate observa o masă tumorală palpabilă, deoarece dacă aceasta are dimensiuni, în cele mai multe dintre cazuri, de peste 66% într-o evaluare de 5-10 cm, tumora devine palpabilă.

În cele 3 cazuri în care tumora este sub 5 cm, aceasta poate fi totuși palpabilă, la cel puțin 2 cazuri (în care aceasta a depășit 3 cm) iar în ultimul caz în care aceasta a fost situată sub valoarea de 3 cm, poate fi observată doar ecografic.

În același mod a fost analizat în cadrul studiului și localizarea tumorală, unde se urmăresc următoarele localizări în pancreas:

– Cap (7); Coadă (8);

– Corp (2); Proces uncinat (1);

– Și localizării compuse, adică cap+corp (3), sau corp+coadă (3).

Situația centralizată a numărului de pacienți și procentul aferent, în funcție de localizare, arată astfel:

În funcție de intervenția chirurgicală a tumorilor, se poate preciza că în majoritatea cazurilor s-a efectuat rezecția de tip R0 la 22 de pacienți (adică la 91,7%), iar la alți 2 pacienți (8,3%) s-a efectuat rezecția tip R1.

Conform studiului au fost efectuate mai multe tipuri de analize paraclinice, printre care cea mai frecventă analiză a fost ultrasonografia trans-abdominală (la 24 de pacienți), computer tomograf (tot la toți cei 24 de pacienți), în schimb analiza cu rezonanță magnetică nucleară la 6 pacienți.

Ultrasonografia a prezentat o masă chistică sau solido-chistică hipoecoică bine delimitată la toți cei 24 de pacienți.

Diferența în imagistica ultrasonografiei, a fost în cazul: integrității capsulare, prezentă la 16 pacienți (66.7%).

Examinarea Doppler a arătat un semnal vascular în interiorul masei la 5 (20.8%) dintre pacienți cu flux sangvin mărit în jurul tumorii la 3 (12.5%) dintre pacienți.

Analiza CT:

Explorarea CT prezintă o masă chistică sau solido-chistică bine delimitată cu densitate eterogenă la toți cei 24 de pacienți, dar imagistica a diferit, după cum urmează, în cazul: calcificări satelit în jurul masei la 4 (16.7%) dintre pacienți. A existat o intensificare a părții solide a tumorii și a a capsulei la 23 dintre pacienți (95.8%).

Examinarea RMN:

Toți cei 6 pacienți care au efectuat analiza de rezonanță magnetică nucleară au prezentat o hiper-intensitate eterogenă a tumori la T1 pe imaginile ponderate cu un semnal T2 mai înalt și intensificări neuniforme în partea internă a tumorii.

Tot imagistic, s-au concluzionat conform studiului, următoarele informații:

– RMN, imaginea ponderată T1 arată că tumora este bine delimitată, de dimensiuni mari, încapsulată, masă solidă și chistică cu arii de degenerare hemoragică relevate din semnalul înalt de intensitate.

– Imagine ponderată T2: se observa semnal papilar înalt și intensități joase iregulate

Cele mai intensificate arii au fost semnalele de intensitate înalta în imaginea ponderată T1 și ușoară intensificare progresivă eterogena periferică a contrastului după administrare

– Examinarea CT arata o leziune încapsulată cu margini bine definite și arii centrale variabile cu degenerare chistică, necroza sau hemoragie

– Examinarea CT arata o masă lobulara bine încapsulata în corpul și coada pancreasului. Masa are subțieri mixte, predominat subțieri ale țesutului moale solid observat în porțiunea cefalică a masei, asociată cu calcificări dispersate punctate. Ușoară intensificare a peretelui chistic și părții solide a fost observată în faza arterială.

Imagine histopatologică asupra tumorilor rezecate ce arata un aspect mixt solid și chistic.

Studiul a urmărit și complicațiile operatorii, adică invazia la nivelul venei porte (la un caz) și metastaze la nivelul omentului (1 caz/24).

Ca și terapie chirurgicală la pacienții care au leziunea la nivelul capului și/sau colului pancreatic, 6 dintre aceștia au suferit și o duodenopancreatectomie.

La 9 dintre pacienții cu leziuni în coada sau corpul pancreatic au suferit și o pancreatectomie distală, iar la 2 dintre aceștia li s-a adăugat și o splenectomie.

Ca și complicații post-operatorii în termen imediat, mediu și lung dar care au fost diagnosticate în timp util și manageriate medical eficient, se menționează apariția acestor complicații la 10 pacienți (41,7%):

– 3 au prezentat abcese intraabdominale, 2 au fost tratați prin drenaj ghidat cu ajutorul unui CT, 3 au avut fistule pancreatice, iar alți 3 au avut infecții superficiale a plăgii.

Acest studiu, vine și cu un caz mai special, adică în speță o pacientă de 20 de ani, care a avut un neoplasm solid pseudopapilar localizat la nivelul capului pancreatic cu o dimensiune de 7,1 x 5,3 cm.

Pentru aceasta a fost efectuată operația Whipple cu o excizie completă, iar după intervenția, tumora secționată a prezentat un aspect mixt solid și chistic cu dimensiuni ale componentelor interne destul de variabilă.

Pentru evidențierea de laborator clară a acestei tumori, au fost efectuate analizele de laborator specifice, după cum urmează:

Analiza imunohistochimică a confirmat vimentin, alpha-1-antitripsina și enolaza neuron specifică și a reperat cromogranina A și sinaptofizină. Celulele epiteliale neoplazice au formă poligonală de mărime consistență și non-coezive.

Neoplasmul solid pseudopapilar al pancreasului este considerat a fi o tumoră cu grad scăzut de malignitate. Originea celulară a acestei tumori este neclară și poate implica celule ductale, celule acinare, celule endocrine sau celule stem mulți potente. Cele mai comune metastaze sunt cele de la nivelul pancreasului, limfonodulii regionali, mezenter, oment și peritoneu. De asemenea tumora poate invada și vasele din jurul ei, precum vena mezenterică superioară sau vena portă.

Discuții asupra tipului explorator al acestei tumori, ca și eficiență:

Explorarea radiologică este esențială în diagnosticul acestor tumori. Ultrasonografia abdominală cu examenul Doppler pot fi de mare ajutor pentru a localiza tumora și depista fluxul sangvin din jurul acesteia. Computerul tomograf este de asemenea o tehnică foarte utilă de diagnostic.

În general tumorile solide pseudopapilare de pancreas nu prezintă măriri ale porțiunii chistice dar în schimb se poate observa o ușoară mărire a porțiuni solide în faza arterială și mărire semnificativă în faza arterială portală.

Comparat cu rezonanța magnetică nucleară, computerul tomograf prezintă limitare în prezentarea anumitor caracteristici ale țesutului precum hemoragia, degenerarea chistică sau integritatea capsulei tumorale, caracteristici ce ar putea fi sugestive pentru diagnosticul de tumoră solidă pseudopapilară de pancreas.

Datorită rezoluției de contrast superioare, rezonanța magnetică nucleară prezintă capsula și hemoragia intratumorală mai bine decât scanarea computerului tomograf. Considerăm că rezonanța magnetică nucleară este cea mai eficace metodă de diagnostic a tumorilor solide pseudopapilare ale pancreasului. Aceasta tumoră trebuie să fie luată în calcul dacă o masă tumorală este bine delimitată, de dimensiuni mari, încapsulată, solidă sau chistică cu arii de hemoragie, degenerare așa cum arata intensitatea înaltă a semnalelor pe imaginea ponderată T1 și mărirea periferică progresivă.

Alt punct important al examinări radiologice este reprezentat de dimensiunea tumorii. Tumorile mari (> 3.0 centimetri) afișează mai frecvent multe caracteristici radiologice a tumorii solide pseudopapilare a pancreasului dar tumorile mici (<3.0 centimetri) sunt adesea atipice pentru acest tip de tumoră.

O rezecție R0 completa ar trebui să fie obiectivul intervenției. Tumorile mici cu capsula completă ar trebui considerate pentru rezecție locală sau enucleare. Dimensiunea tumorii nu s-a arătat a fi un prezicător demn, având în vedere că tumorile de dimensiuni mari sunt destul de des operabile și chirurgia este tratamentul ales chiar și în cazul metastazelor hepatice la distanță sau recidivelor locale, care nu sunt contraindicații pentru terapia chirurgicală.

General vorbind, prognosticul pacienților cu tumoră solidă pseudopapilară de pancreas este bun chiar și în cazul recidivelor locale și metastazelor. Majoritatea cazurilor de tumoră solidă pseudopapilară de pancreas sunt limitate la pancreas și trebuie să fie rezecate. Rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu tumoră solidă pseudopapilară de pancreas este de aproximativ 95%.

Studiul III – Spitalul CF2 București

Au fost studiate un număr de 5 cazuri, dintre care toate cele 5 au fost femei.

Perioada de studiu a fost între 2010-2014, în cadrul secției de Chirurgie generală a spitalului CF 2 din București.

Pacientele s-au prezentat cu următoarele simptome:

La cele 5 paciente s-a efectuat anamneza și examenul clinic, unde la 4 dintre ele s-a simțit pregnant o masă solidă în cavitatea abdominală. Iar la a 5-a pacientă o masă mai slab sesizabilă la palparea clinicianului.

Analizele histopatologice, au dovedit existența tumorilor pseudopapilare pancreatice de dimensiuni de peste 4 cm la cele 4 paciente și de 3 cm la cea de-a 5-a pacientă.

Masa tumorală de peste 4 cm, și sub 1 cm raportată și la examenul clinic și posibilitatea palpatorie a tumorii.

Dacă este să ne raportăm la vârsta pacientele au media de vârstă: 31 ani

La toate pacientele au fost efectuate ecografii, CT-uri pentru diagnosticare, și acestea au relevat:

– Modificare structurală cu margini policiclice de 87×73 mm, o masă ce este consistentă din corpusculi ce erau separate de corpul pancreatic.

La același caz RMN-ul arata o masă voluminoasa de aproximativ 10 cm în corpul și coada pancreatică cu o structură multiseptată de o densitate neomogenă și zone hipodense de calcifieri.

Aceasta pacientă a fost operată prin laparotomie subcostală stângă, extinsă până la partea dreaptă a rectului, la care se adaugă și splenectomia și limfadenectomia regională și ablația corpului și cozii pancreatice.

Controlul la 1 an a arătat o condiție clinică satisfăcătoare, o absență a hiperglicemiei și un nivel moderat crescut al trombocitelor (450.000).

Explorarea CT la un an a arătat o absență a recidivei.

La o altă pacientă dintre cele 5 se evidențiază o biochimie patologică în care se relevă un nivel de fier scăzut (Hemoglobină 10.3) și o ușoară creștere a marker-ului CA 19-9 de 58,4 (V.N. < 37). Explorarea CT a abdomenului cu substanță de contrast a arătat o masă ovalară în regiunea corpului și a cozii pancreatice cu margini policiclice clare. Masă are la măsurători un diametru de 8 centimetri și un diametru anteroposterior de 5 centimetri.

Intervenția chirurgicală a pacientei a fost făcută printr-o incizie xifo-ombilicală mediană, ligatura venei splenice și pancreatectomie distală stângă fără splenectomie.

Postoperator nivelul trombocitar a fost ușor crescut, pacienta fiind externată a 12-a zi postoperator cu prescripție medicală cu antibiotice profilactice și tratament de anticoagulante.

O a treia pacientă s-a prezentat acuzând dureri puternice în zona abdominală persistentă dar cu o acutizare în ultima perioadă.

La această pacientă s-a relevat la analizele biochimice, unde s-a constatat că există modificări ale transaminazelor ALT 42 IU/L, AST 30 IU/L).

RMN-ul la această pacientă a relevat o masă heterogenă ovală bine circumscrisă cu dimensiuni măsurate de 8.9 x 8.3 la nivelul capului pancreatic ce se deplasa spre ductul biliar comun, vena portă și duoden.

Limfonodulii nu au fost afectați, iar prognoza postoperatorie a fost favorabilă, deoarece la 7 zile după operație i s-a făcut externarea.

Al 4-lea caz prezintă o femeie ce s-a prezentat cu un istoric de 4 luni de disconfort imediat postprandial urmat de greață și vărsături, cu durere abdominală. La această pacientă s-au efectuat analizele biochimice, iar la cele paraclinice CT-ul a arătat o masă de 1.5 centimetri la nivelul corpului pancreasului.

Tumora pancreatică a avut o dimensiune de 1.8 cm, deci o dimensiune foarte apropiată de cea evidențiata ecografic, și care demonstrează totodată și capacitatea de creștere rapidă a tumorii.

La această pacientă, datorită faptului că evoluția în dimensiune era una foarte rapidă s-a optat pentru a elimina complet posibilitatea de recidivă să se efectueze și o radioterapie postoperatorie, iar controlul la 1 an a demonstrat absența recidivei și un prognostic medical favorabil.

Imagistica computerizată de mai sus, reprezintă secvențe CT în secțiune transversală, care dorește diagnosticarea tumorilor pseudopapilare existente, și care de regulă apar ca niște formațiuni de consistență crescută, hiperecogenă.

CT-ul și RMN-ul reprezintă principalele mijloace de identificare și diagnosticare a tumorilor pseudopapilare pancreatice alături de un ecograf de o finițe mai mare, la care se pot adăuga și markerii tumorali: C 19-9, CA 72-4 ce pot asigura diagnosticul de certitudine.

Imaginea în secțiune și faptul că tumorile cel mai adesea depășesc 3 cm le fac foarte observabile nu doar pentru diagnosticare dar și pentru localizarea lor cu precizie pe suprafața pancreatică.

Discuțiile care mai au fost încă dezbătute se referă în principal că pe lângă rezecția de tip R0 în prealabil de aceasta dacă este necesară și radioterapia, deoarece acestea sunt foarte sensibile radioterapiei, astfel că aceasta ar putea fi considerate o măsură terapeutică necesară pentru stagnarea tumorii, dar și pentru încercarea de restrângere a dimensiunilor sale.

Însă asupra radioterapiei postoperatorii conform dezbaterilor din jurnalele de profil sau conferințe ce funcționează și în România, se poate afirma cu certitudine că este necesară, în special în cazul în care aceste tumori au evoluție foarte rapidă.

Dimensiunea mare tumorală în aceste 5 cazuri, dar și faptul că ele au avut o consistență omogenă la care se adaugă și faptul că pacientele au fost tinere sporind astfel refacerea organismului rapid post-operatorii, au fost factori favorabili pentru o recidivă de 0% în toate cazurile, la controlul de 1 an și 2 ani.

Urmărirea imediat postoperatorie a fost efectuată în direcțiile de a nu apărea o trombocitopenie, sau o hemoglobină crescută, și astfel ulterior a fost prescris la toate pacientele un tratament ce să aibă în componență:

– Antibiotice profilactic pentru riscul septic post-operator;

– Anticoagulante, pentru riscul posibil de formare de trombi post-operator per general.

Urmărirea postoperatorie a fost efectuată prin revenirea la consult lunar în primul an, și mai apoi la 6 luni în următorii 4 ani, unde de fiecare dată s-a observat absenta complicațiilor și recidiva de 0%.

Durata de spitalizare a fost între 7 și 16 zile, deci cu o durată medie de 11 zile, intervenția a fost făcută prin incizii chirurgicale clasice (plagă sângerândă) sau unde a fost cazul incizii laparoscopice.

DISCUȚII : ANALIZA COMPARATĂ A CELOR 3 STUDII

Centralizarea datelor:

Primul studiu (Spitalul John Hopkins)

– Durata: 38 ani (1970-2008);

– Pacienți: 37;

– Ponderea pe sexe: 33 femei (89%), 4 bărbați (Ponderea pe sexe generală=86,3%)

– Simptome: Durere abdominală: 81%, Scădere ponderală severă și rapidă 68%, Simptome cumulate de scădere ponderală și dureri abdominale 59%, Icter 6%;

– Examinare clinică: 45% prezența unei mase la palpare, 65% hepatomegalii;

– Alte simptome: Apariția subită a diabetului zaharat 5%, Anxietate 5%, Insomnii 15%;

– Dimensiuni tumorale: 1cm-2cm = 11 pacienți, 2cm-4cm = 5 pacienți, Peste 4 cm = 21 pacienți;

– Supraviețuire: 34 au supraviețuit, 1 decedat la 9.4 ani după intervenție, 1 pacient decedat la 11 luni după diagnosticare, fără efectuarea rezecției;

– Recurenta: 1 pacient a avut recurenta la 7.7 ani după prima intervenție, reoperat, fără o a doua recidiva ulterioară;

– Vârsta: 20-40 ani = 16, 41-60 ani = 7, 61-80 ani = 14;

– Rasă: Caucaziană 21; Afro-americană 12; Asiatică 3; Hispanica 1.

– Fumători: 30 fumători, 7 nefumători;

– Localizare: Capul pancreatic = 14; coada pancreasului = 14, corpul pancreatic = 7, multifocala = 1;

– Terapie: Duodenopancreatectomie = 14, pancreatectomie distala cu prezervarea splinei = 6, pancreatectomie distala cu splenectomie = 14, pancreatectomie totală = 1, enucleare = 1;

– Durata medie a spitalizării = 9 zile.

Studiul II ( Spitalul memorial Sun Yat-sen)

– Durata: 2001- 2009 (8 ani);

– Pacienți: 24 cazuri;

– Ponderea pe sexe: 23 femei, 1 bărbat

– Simptome: Durere abdominală: 71%, Scădere ponderală severă și rapidă 46%, Icter 50%, simptom cumulat de durere abdominală și scădere ponderală rapidă: 42%;

– Examinare clinică: 91% prezența unei mase la palpare;

– Dimensiuni tumorale: 1-2cm = 1 pacient, 2-4cm = 2 pacienți, >4 cm = 21 pacienți;

– Supraviețuire: 100%

– Recurenta: 16% în perioada de 5 ani după intervenția inițială;

– Vârsta: 20-40 ani = 19, 41-60 ani = 1, 61-80 ani = 4;

– Rasă: Caucaziană 13; Afro-americană 2; Asiatică 9; Hispanică 0.

– Fumători: 11 fumători, 13 nefumători;

– Localizare: Capul panc. = 7; coada panc. = 8, corpul panc. = 2, proces uncinat = 1;

– Terapie: rezecție tip R1 (8%) la care a și recidivat tumora, restul rezecție tip R0;

– Durata medie a spitalizării = 13 zile.

Studiul III ( Spitalul CF 2 București)

– Durata: 2010- 2014 (4 ani);

– Pacienți: 5 cazuri;

– Ponderea pe sexe: 5 femei;

– Simptome: Durere abdominală: 80%, Scădere ponderală severă și rapidă 40%, Icter 60%, simptom cumulat de durere abdominală și scădere ponderală rapidă: 40%;

– Examinare clinică: 80% prezența unei mase la palpare;

– Dimensiuni tumorale: 1cm-2cm = 0, 2cm-4cm = 1 pacienți, Peste 4 cm = 4 pacienți;

– Supraviețuire: 100%

– Recurența: 0 % în perioada de 4 ani după intervenția inițială;

– Vârsta: 20-40 ani = 5, 41-60 ani = 0, 61-80 ani = 0;

– Rasă: Caucaziană 5; Afro-americană 0; Asiatică 0; Hispanică 0.

– Fumători: 3 fumători, 2 nefumători;

– Localizare: Capul pancreatic = 1; coada pancreasului = 2, corpul pancreatic = 2;

– Terapie: rezecție tip R1 (0%) la care a și recidivat tumora, 5 rezecție tip R0 +/- radioterapie;

– Durata medie a spitalizării = 11 zile.

Analiza comparată:

După ce au fost centralizate datele celor 3 studii se poate trece la efectuarea analizei asupra lor, și la observarea diferențelor de dimensiuni per fiecare segment în parte.

– Durata:

Studiul I = 1970 – 2008 (38 ani);

Studiul ÎI = 2001-2009 (8 ani);

Studiul III = 2010 – 2014 (4 ani);

Se poate defini așadar că cel mai recent studiu este cel de la spitalul CF2 București, având datele cele mai actuale. Însă studiul cu cea mai îndelungată durată este cel de la spitalul John-Hopkins, astfel că beneficiază de urmărirea pe termen îndelungat al pacienților.

Trebuie totuși ținut seama și de faptul că în perioada anilor 1970 când a debutat studiul și până astăzi, datele medicale au mai suferit modificări și îmbunătățiri. Perioada de studiu necesară la acea dată era mult mai mare, decât perioada necesară realizării unui studiu în zilele noastre.

Așadar unde numărul de ani este un beneficiu, perioada de debut în anii 1970 vine ca un minus, care echivalează astfel acuratețea studiului cu celelalte două.

– Număr pacienți și ponderea pe sexe:

Tumora pseudopapilară solido-chistică a pancreasului este un tip tumoral rar, care se regăsește la aproximativ 1,2 procente din populația globală, astfel ca realizarea unui studiu pe acest tip de patologie medicală, este destul de restrânsă ca număr de pacienți, datorită recurenței în rândul tumorilor destul de mici.

Așadar orice studiu care pornește de la un număr de 5-10 pacienți poate fi considerat eficient, deoarece analiza acestui număr (chiar și de 5 pacienți) este considerată a fi un studiu de cercetare suficient de concludent pentru medicină.

Adăugând și premisele că fiecare om este un unicat, numărul de pacienți pornit de la un număr de 5 este considerat deja suficient de eficient.

Studiul I = 37 persoane;

Studiul II = 24 cazuri;

Studiul III =5 cazuri;

La acest lucru se adaugă și faptul că ponderea cea mai mare pe sexe, este la sexul feminin, unde o medie generală a principalelor studii efectuate până astăzi ne arată o medie de 86,3% la sexul feminin față de 13,7 % masculin.

Studiul I = 33F (89%) /4M (11%);

Studiul ÎI = 23F (96%) /1M (4%);

Studiul III =5F (100%) /0M (0%);

– Simptome:

Studiul I: Durere abdominală: 81%, Scădere ponderală severă și rapidă 68%, Simptome cumulate de scădere ponderală și dureri abdominale 59%, Icter 6%;

Studiul II: Durere abdominală: 71%, Scădere ponderală severă și rapidă 46%, Icter 50%, simptom cumulat de durere abdominală și scădere ponderală rapidă: 42%;

Studiul III: Durere abdominală: 80%, Scădere ponderală severă și rapidă 40%, Icter 60%, simptom cumulat de durere abdominală și scădere ponderală rapidă: 40%;

Graficul ne prezintă în mod cert că cel mai prezent simptom în toate cele 3 studii, este cel al durerii abdominale, la care pe locul 2 revine în media celor 3 studii factorul de scădere ponderală rapidă și accentuată, în timp ce icterul este prezent într-un procent mare în studiile 2 și 3 dar nu și în 1, iar cumulul de durere abdominală cumulat cu scăderea ponderală este iarăși prezent în toate cele 3 studii, astfel că este evident faptul că în prezența unei dureri abdominale și cu o scădere ponderală trebuie făcut un diferențial cu cancerul gastric sau cancerul pancreatic, dar că aceste 2 simptome vor fi regăsite în majoritatea lor și în cazul tumorii de pancreas de față.

– Examinare clinică și dimensiuni ale tumorii:

Face parte din anamneza de bază a oricărui clinician sau chirurg generalist care dorește investigarea palpatorii a pacientului care acuza simptome din sfera apanajului gastric sau a glandelor anexe ale acestuia.

Faptul că la examinarea clinică procentele de palpare a unei mase solide, variază ca și procent și se regăsesc pe la o valoare de peste 80% (ultimele 2 studii), ține și de calitatea și experiența medicului în a descoperi la palpare această masă.

Studiul I = 45% prezența unei mase la palpare;

Studiul II = 91% prezența unei mase la palpare;

Studiul III = 80%;

Acest procent de palpare a unei mase solide la palpare trebuie racordat imediat și la dimensiunile tumorii regăsite la pacienți în toate cele 3 studii:

Studiul I: 1-2cm = 11 pacienți, 2-4cm = 5 pacienți, Peste 4 cm = 21 pacienți;

Studiul II: 1-2cm = 1 pacient, 2-4cm = 2 pacienți, Peste 4 cm = 21 pacienți;

Studiul III: 1-2cm = 0, 2-4cm = 1 pacienți, Peste 4 cm = 4 pacienți;

– Localizarea tumorii:

Studiul I: Capul pancreatic = 14; coada pancreasului = 14, corpul pancreatic = 7, multifocala = 1;

Studiul ÎI: Capul pancreatic = 7; coada pancreasului = 8, corpul panc. = 2, proces uncinat = 1;

Studiul III: Capul pancreatic = 1; coada pancreasului = 2, corpul pancreatic = 2;

Din grafic, și analiză în principal a primelor 2 studii se observă că localizarea cea mai frecventă între cele 3 puncte cu frecvență explicată anatomic și fiziologic ca fiind cel mai des întâlnite este la nivelul capului și coada de pancreas ce se apropie fiecare de aproximativ 30%.

– Fumători:

Studiul I = 30 fumători, 7 nefumători;

Studiul II = 11 fumători, 13 nefumători;

Studiul III = 3 fumători, 2 nefumători;

Deși nu se poate vorbi încă de o legătură clară între obiceiul nociv de a fuma și apariția tumorilor pancreatice, există totuși apariția acestui procent mare de fumători raportat la pacienți. Procentul poate releva și doar numărul de fumători raportat la populația generală a țării în care s-a elaborat studiul, procentele fiind apropiate cu aceste date de procent al fumătorilor/nefumători din aceste state.

– Rasă:

Studiul I = Caucaziană 21; Afro-americană 12; Asiatică 3; Hispanică 1;

Studiul ÎI = Caucaziană 13; Afro-americană 2; Asiatică 9; Hispanică 0;

Studiul III = Caucaziană 5; Afro-americană 0; Asiatică 0; Hispanică 0;

Studii efectuate în SUA au arătat că această afecțiune este mai comună la populația afro-americană în comparație cu cea caucaziană, totuși observăm că numărul de persoane caucaziene ca rasă, este un număr mai mare decât cel afro-american deci această ipoteză inițială a studiilor din SUA se infirmă.

Tot în funcție de rasă, este și parametrul de religie, adică religia iudaică are o frecvență mai crescută, în speță se referă la naționalitatea evreiască, iar medical explicat acest parametru se referă la mutația genei BRCA 2, totuși trebuie iar să amintim că procentul de rasă asiatică care ar corespunde acestei naționalități este semnificativ dar nu suficient de mare pentru a elabora o teorie a acestei legături directe.

– Vârsta:

Studiul I: 20-40 ani = 16, 41-60 ani = 7, 61-80 ani = 14;

Studiul II: 20-40 ani = 19, 41-60 ani = 1, 61-80 ani = 4;

Studiul III: 20-40 ani = 5, 41-60 ani = 0, 61-80 ani = 0;

Deși nu este lipsită de cazuistică și categoria de vârstă 41-60 ani, sau 61-80 ani, totuși cifrele sunt mai mult decât elocvente în special în studiul II (80%) sau studiul III (100%) asupra faptului că acest tip de tumoră apare mai ales la pacientele cu vârsta de până în 40 de ani, aproximând cea mai predispozantă vârstă ca fiind cea de 30 de ani.

– Terapie:

Studiul I: Duodenopancreatectomie = 14, pancreatectomie distală cu prezervarea splinei = 6, pancreatectomie distală cu splenectomie = 14, pancreatectomie totală = 1, enucleare = 1;

Studiul II: Rezecție tip R1 (8%) la care a și recidivat tumora, restul rezecție tip R0;

Studiul III: Rezecție tip R1 (0%) la care a și recidivat tumora, 5 rezecție tip R0 +/- radioterapie;

Studiul I este cel care ne vine cu niște cifre și date mai exacte asupra tipului de intervenție, în timp ce studiul II se axează mai mult pe investigațiile paraclinice ale pacienților.

Totuși după studiul I se poate face o concluzionare și o analiză procentuală a tipului de intervenție chirurgicală a pacienților.

– Durata medie a spitalizarii:

Studiul I = 9 zile;

Studiul II = 13 zile;

Studiul III = 11 zile;

Durata de spitalizare este o măsură terapeutică ce este la latitudinea medicului și în funcție de complicațiile intraoperatorii ce au survenit în timpul extirpării tumorale. Toate studiile au relevat faptul că în perioada de spitalizare a fost asigurată aproximativ aceeași conduită terapeutică. Adică în speță antibioticele specifice statului respectiv și terapia anticoagulantă.

Analizele efectuate în timpul spitalizării au presupus efectuarea și repetarea biochimiei sanguine, hemoleucogramei și efectuarea periodică a ecografiei sau dacă a fost cazul adăugată și imagistica RMN ori CT.

– Supraviețuire:

Studiul I = 34 au supraviețuit (92%), 1 decedat la 9.4 ani după intervenție, 1 pacient decedat la 11 luni după diagnosticare, fără efectuarea rezecției;

Studiul II = 100%

Studiul III = 100%

Rata de supraviețuire este foarte ridicată la acești pacienți, și acest fapt se datorează mai multor parametrii și anume tipului de rezecție făcut (R0 în majoritatea cazurilor), o durată de spitalizare ce depășește o săptămână și astfel permite gestionarea medicală corectă a complicațiilor ce pot să survină.

Faptul că tumora prezintă niște simptome caracteristice, după cum au fost demonstrate anterior, de tipul: durerilor abdominale specifice, icterului (verdinic – icter caracteristic pancreatic), a unei scăderi ponderale rapide, la care se adaugă și dimensiunile tumorale relativ mari ce permit depistarea lor la examinarea palpatorie. Toți acești factori diagnostici permit o diagnosticare timpurie și astfel o conduită terapeutică medicală încă de la debutul patologiei.

Rata de supraviețuire ceva mai scăzută în studiul I se datorează și încercărilor de rezecție de tip R1 care reprezintă încercare de maximizare a eficienței tipului de rezecție, dar care s-au dovedit în final nocive, datorită recidivei, sau faptului că până la urma tot a survenit decesul, totuși la o perioadă ce a depășit 5 ani post-interventie.

Rata de supraviețuire este analizată acum și în cazul introducerii și radioterapiei pentru a aduce într-un stadiu operator și ceilalți pacienți, care la ora actuală nu pot fi operați chirurgical.

– Recurența

Studiul I = 1 pacient a avut recurență la 7.7 ani după prima intervenție, reoperat, fără o a doua recidivă ulterioară, la restul nu a existat recidivă;

Studiul II = 16% în perioada de 5 ani după intervenția inițială;

Studiul III = 0 % în perioada de 4 ani după intervenția inițială;

Recurența survenită în anumite cazuri demonstrează că într-o perioadă de peste 5 ani, există la un număr mici de pacienți posibilitatea de recidivă a tumori, dar această recurență ține seama tocmai de tipul de rezecție efectuat, și anume R0 ori R1.

Întocmai cum a fost precizat și adineauri pentru a reduce și mai mult posibilitatea de recidivă a tumori se ia în calcul și posibilitatea introducerii radioterapiei preoperator sau post-operator.

Această măsura terapeutică de radioterapie este încă în dezbatere și necesită o analiză pe un termen ce depășește durata studiului III, o durată de circa 5-10 ani de la aplicarea măsurii terapeutice, și poate constitui tocmai tema de cercetare a unei viitoare lucrări de analiză și cercetare sau lucrare de licență asupra necesității și beneficiilor aduse de radioterapie în tratarea tumorii pancreatice.

CONCLUZII:

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Sadler T.W. : Langman Embriologie Medicala, editia a 10-a, Editura Medicala Callisto, 2008

Ranga V., Abagiu N., Ispas Al.: Anatomia Omului.Tubul digestiv abdominal si glandele anexe. Splina, Editura Cermaprint, 2002

Sinelnikov R.D. : Atlas of Human Anatomy The Science of the viscera and vessels, Mir Publishers Moscow, 1989

http://www.fpnotebook.com/legacy/GI/Anatomy/PncrsAntmy.htm

Van de Graaff : Human Anatomy, Sixth edition, The McGraw-Hill Companies, 2001

Papilian V. : Anatomia omului Volumul II Splanhnologia, editia a 5-a, Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti, 1979

Kimura V. : Surgical anatomy of the pancreas for limited resection, J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7(5):473-9.

Standring S. : Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice, Fortieth Edition, Elsevier, 2008

http://banco-de-imagenes.com.ar/html_hc087022.htm

www.gopixpic.com

http://accesssurgery.mhmedical.com/

Junqueira L.C., Carneiro J. : Histologie Tratat si Atlas, editia a 11-a, Editura Medicala Callisto, 2008

Lowe M.E. : The structure and function of pancreatic enzymes in Psysiology of the Gastrointestinal Tract Vol. 2, Rowen Press, 1998

http://www.cixip.com/index.php/page/content/id/1562

Haulica I. : Fiziologie umana, editia a 3-a, Editura Medicala,2007

Guyton A.C., Hall J.E. : Tratat de fiziologie a omului, Editia a 11-a, Editura Medicala Callisto, 2007

Silbernagl S., Lang F. : Fiziopatologie Atlas color, Editia a 2-a, Editura Medicala Callisto, 2011

Best and Taylor : Physiological Basis of Medical Practice, Seventh Edition, Williams Wilkins Company Baltimore, 1985

Angelescu N. : Tratat de patologie chirurgicala vol. II, Editura Medicala Bucuresti,2003

Chirileanu T.: Chisturile pancreatice in Tratat de Patologie Chirurgicala vol.VI, sub redactia Proca E., Editura Medicala Bucuresti,1986

Warshaw A.L., Del Castillo C.F.,Rattner D.W. : Pancreatic cysts, pseudocysts, and fistulas in Maingot’s Abdominal Operations, tenth edition, Prentice Hall International,2003

Grunfeld C. : Pancreatic Islet Cell Tumors in „Cecil’s Textbook of Medicine”, 19th Edition,W.B. Saunders, 1992

Gherasim L. : Medicina Interna Vol. III Bolile digestive,hepatice si pancreatice, Editura Medicala Bucuresti,1999

Schimke R.N. : Disorders affecting multiple endocrine systems in „Harrison’s Principles of Internal Medicine”, 12th edition, McGraw-Hill, 1991

Palade R.S. : Manual de chirurgie generala Vol. II, Editia a 2-a, Editura All, 2008

Ionescu N.G.: Cancerul pancreasului exocrin in Tratat de Patologie Chirugicala vol V, sub redactia Proca E., Editura Medicala Bucuresti,1986

Beauchamp R.D., Thompson J.C. : Endocrine Tumors of the Pancreas in Maingots Abdominal Operation Vol. II , Tenth Edition, Prentice Hall Int., 1997

Hamilton S.R., Aaltonen L.A.:World Health Organization Classification of Tumours, IARCPress Lyon,2000

Vasilescu A., Strat V. : Posibilitati actuale de tratament in obstructiile biliare prin cancer cefalo-pancreatic, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]

Hidalgo M. : Pancreatic cancer,The New England Journal of Medicine 2010;362:1605­17

Jelic S., Cascinu S. : Cancerul pancreatic Recomandarile ESMO pentru diagnosticare, tratament si monitorizare, Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv37–iv40, 2009

Greene FL, Page DL, Fleming DI, Fritz A, Balch CM. AJCC Cancer staging handbook, 6th edition, New York: Springer Verlag, 2002.

del Castillo CF, Jimenez RE.: Pancreatic cancer, cystic pancreatic neoplasms and other nonendocrine pancreatic tumors. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease, 7th edition; Saunders Elsevier Science, 2002

Chifan M, Strat V, Tîrcoveanu E, Niculescu D, Georgescu S, Dobrescu G, et al Clinical and therapeutic aspects of some rare forms of pancreatic tumors Rev Chir Oncol Radiol ORL Oftalmol Stomatol Chir. 1989; 38(1)

Maitra A, Hruban HR.: Pancreatic Cancer Annu Rev Pathol., 2008

Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL, Chang Y, Fernandez-del Castillo C: Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg. 2001; 136: 391–398

Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg . 1935; 102: 763–779

Traverso LW, Longmire WP. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978; 146:659-662.Geer RJ. Brennan MF. Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg. 1993; I65( I)

Fluture V. Pancreatectomia cefalică. In Fluture V editor, Principii și tehnici de chirurgie, Timișoara: Editura Facla; 1987

Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, Hruban RH, Boitnott JK, Seidler AJ, Coleman J. Factors inlluencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg. 1991:161(1)

Tran KT et al Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy vs standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg. 2005; 240(5)

Moldovanu R. Duodenopancreatectomia cefalică. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(3): 315-333.

Popescu I. Duodenopancreatetomia cefalicã Chirurgia. 2006; 101(6): 625-628.

Khan AW, Agarwal AK, Davidson BR. Isolated Roux loop duct to mucosa

pancreaticojejunostomy avoids pancreatic leaks in pancreaticoduodenectomy. Dig Surg. 2002;19(3): 199-204

Gouillat C. DPC: prevention des complications liees au moignon pancreatique, conference, Symposion francophone de chirurgie, Iași, 2-3 iunie 2005Nakeeb A, Lillemoe KD, Grosfeld JL. Surgical techniques for pancreatic cancer. Minerva Chir. 2004; 59: 151-163.

Lygidakis NJ, Sundewp Jain, Sacchi M, Vrachnos P. Reappraisal of a method of reconstruction after pancreatoduodenectomy. Hepato-Gastroenterology. 2005; 52: 1077-1082.

Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iași: Editura Polirom; 2003.

Van den Bosch R P.,Van der Schelling GP,Klinkenbijl JHG, Mulder PGH, et al, Guidelines for the Application of Surgery and Endoprostheses in the Palliation of Obstructive Jaundice in Advanced Cancer of the Pancreas Ann Surg. 1994; 219(1)

Lammer, L, Mueller P.R., Ferrucci J.T. The Biliary Ducts. Interventional Techniques, in Ferrucci JT, editor. Radiology on CD-ROM. New York; Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

Daniil C, Stanciu C, Balan G, Frasin M, Strat V, Tarcoveanu E, et al Radiologia interventionala in icterele obstructive.Rev.Med.Chir lasi. 1986; 2: 361-365.

Fotea V, Daniil C. Radiologia interventionala biliara. In Daniil C, editor, Radiologie

Interventionala pe CD-ROM. Iași: Editura „Gr. T. Popa”; 2003

Javle M, Yu J, Garrett C, Pande A, Kuvshinoff B, Litwin A, Phelan J 3rd, Gibbs J, Iyer R.Bevacizumab combined with gemcitabine and capecitabine for advanced pancreatic cancer: a phase II study. Br J Cancer. 2009; 100(12): 1842-1845.

Huang JJ, Yeo CJ, Sohn TA, Lillemoe KD, Sauter PK, Coleman J, Hruban RH, Cameron JL Quality of life and outcomes after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg. 2000; 231: 890–898

Shevchenko A.I., Sidorenko A.M., Kolesnik A.P. : Pancreatic cancer Handbook for student of medical university, Zaporizhzhya,2008

Darius T., Brouwers J., H.Van Dijck, Bernard P. : Solid and Cystic Papillary Neoplasm of the Pancreas : A Rare Tumur in Young Women, Acta chir belg., 2006,106, 726-729

Peng-Fei Yu, Zhen-Hua Hu, Xin-Bao Wang, Jian-Min Guo, Xiang-Dong Cheng, Yun-Li Zhang et al : Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: A review of 553 cases in Chinese literature, World J Gastroenterol. Mar 14, 2010; 16(10): 1209–1214

C. Burcoveanu, M. Costache, C. Velicescu, L. Radu, D. Ferariu, A. Pricop : Pancreatectomia corporeocaudalã cu prezervarea splinei într-un caz de tumorã solidã pseudopapilarã de pancreas, Chirurgia (2011) 106: 531-534 Nr. 4, Iulie – August

Hao Zhang, Ting-Bo Liang, Wei-Lin Wang, Yan Shen,Guo-Ping Ren and Shu-Sen Zheng : Diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas, Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2006; 5: 454-458

BIBLIOGRAFIE

Sadler T.W. : Langman Embriologie Medicala, editia a 10-a, Editura Medicala Callisto, 2008

Ranga V., Abagiu N., Ispas Al.: Anatomia Omului.Tubul digestiv abdominal si glandele anexe. Splina, Editura Cermaprint, 2002

Sinelnikov R.D. : Atlas of Human Anatomy The Science of the viscera and vessels, Mir Publishers Moscow, 1989

http://www.fpnotebook.com/legacy/GI/Anatomy/PncrsAntmy.htm

Van de Graaff : Human Anatomy, Sixth edition, The McGraw-Hill Companies, 2001

Papilian V. : Anatomia omului Volumul II Splanhnologia, editia a 5-a, Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti, 1979

Kimura V. : Surgical anatomy of the pancreas for limited resection, J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7(5):473-9.

Standring S. : Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice, Fortieth Edition, Elsevier, 2008

http://banco-de-imagenes.com.ar/html_hc087022.htm

www.gopixpic.com

http://accesssurgery.mhmedical.com/

Junqueira L.C., Carneiro J. : Histologie Tratat si Atlas, editia a 11-a, Editura Medicala Callisto, 2008

Lowe M.E. : The structure and function of pancreatic enzymes in Psysiology of the Gastrointestinal Tract Vol. 2, Rowen Press, 1998

http://www.cixip.com/index.php/page/content/id/1562

Haulica I. : Fiziologie umana, editia a 3-a, Editura Medicala,2007

Guyton A.C., Hall J.E. : Tratat de fiziologie a omului, Editia a 11-a, Editura Medicala Callisto, 2007

Silbernagl S., Lang F. : Fiziopatologie Atlas color, Editia a 2-a, Editura Medicala Callisto, 2011

Best and Taylor : Physiological Basis of Medical Practice, Seventh Edition, Williams Wilkins Company Baltimore, 1985

Angelescu N. : Tratat de patologie chirurgicala vol. II, Editura Medicala Bucuresti,2003

Chirileanu T.: Chisturile pancreatice in Tratat de Patologie Chirurgicala vol.VI, sub redactia Proca E., Editura Medicala Bucuresti,1986

Warshaw A.L., Del Castillo C.F.,Rattner D.W. : Pancreatic cysts, pseudocysts, and fistulas in Maingot’s Abdominal Operations, tenth edition, Prentice Hall International,2003

Grunfeld C. : Pancreatic Islet Cell Tumors in „Cecil’s Textbook of Medicine”, 19th Edition,W.B. Saunders, 1992

Gherasim L. : Medicina Interna Vol. III Bolile digestive,hepatice si pancreatice, Editura Medicala Bucuresti,1999

Schimke R.N. : Disorders affecting multiple endocrine systems in „Harrison’s Principles of Internal Medicine”, 12th edition, McGraw-Hill, 1991

Palade R.S. : Manual de chirurgie generala Vol. II, Editia a 2-a, Editura All, 2008

Ionescu N.G.: Cancerul pancreasului exocrin in Tratat de Patologie Chirugicala vol V, sub redactia Proca E., Editura Medicala Bucuresti,1986

Beauchamp R.D., Thompson J.C. : Endocrine Tumors of the Pancreas in Maingots Abdominal Operation Vol. II , Tenth Edition, Prentice Hall Int., 1997

Hamilton S.R., Aaltonen L.A.:World Health Organization Classification of Tumours, IARCPress Lyon,2000

Vasilescu A., Strat V. : Posibilitati actuale de tratament in obstructiile biliare prin cancer cefalo-pancreatic, Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2009, Vol. 5, Nr. 4 [ISSN 1584 – 9341]

Hidalgo M. : Pancreatic cancer,The New England Journal of Medicine 2010;362:1605­17

Jelic S., Cascinu S. : Cancerul pancreatic Recomandarile ESMO pentru diagnosticare, tratament si monitorizare, Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv37–iv40, 2009

Greene FL, Page DL, Fleming DI, Fritz A, Balch CM. AJCC Cancer staging handbook, 6th edition, New York: Springer Verlag, 2002.

del Castillo CF, Jimenez RE.: Pancreatic cancer, cystic pancreatic neoplasms and other nonendocrine pancreatic tumors. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver disease, 7th edition; Saunders Elsevier Science, 2002

Chifan M, Strat V, Tîrcoveanu E, Niculescu D, Georgescu S, Dobrescu G, et al Clinical and therapeutic aspects of some rare forms of pancreatic tumors Rev Chir Oncol Radiol ORL Oftalmol Stomatol Chir. 1989; 38(1)

Maitra A, Hruban HR.: Pancreatic Cancer Annu Rev Pathol., 2008

Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL, Chang Y, Fernandez-del Castillo C: Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg. 2001; 136: 391–398

Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg . 1935; 102: 763–779

Traverso LW, Longmire WP. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978; 146:659-662.Geer RJ. Brennan MF. Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg. 1993; I65( I)

Fluture V. Pancreatectomia cefalică. In Fluture V editor, Principii și tehnici de chirurgie, Timișoara: Editura Facla; 1987

Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, Hruban RH, Boitnott JK, Seidler AJ, Coleman J. Factors inlluencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg. 1991:161(1)

Tran KT et al Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy vs standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg. 2005; 240(5)

Moldovanu R. Duodenopancreatectomia cefalică. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(3): 315-333.

Popescu I. Duodenopancreatetomia cefalicã Chirurgia. 2006; 101(6): 625-628.

Khan AW, Agarwal AK, Davidson BR. Isolated Roux loop duct to mucosa

pancreaticojejunostomy avoids pancreatic leaks in pancreaticoduodenectomy. Dig Surg. 2002;19(3): 199-204

Gouillat C. DPC: prevention des complications liees au moignon pancreatique, conference, Symposion francophone de chirurgie, Iași, 2-3 iunie 2005Nakeeb A, Lillemoe KD, Grosfeld JL. Surgical techniques for pancreatic cancer. Minerva Chir. 2004; 59: 151-163.

Lygidakis NJ, Sundewp Jain, Sacchi M, Vrachnos P. Reappraisal of a method of reconstruction after pancreatoduodenectomy. Hepato-Gastroenterology. 2005; 52: 1077-1082.

Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iași: Editura Polirom; 2003.

Van den Bosch R P.,Van der Schelling GP,Klinkenbijl JHG, Mulder PGH, et al, Guidelines for the Application of Surgery and Endoprostheses in the Palliation of Obstructive Jaundice in Advanced Cancer of the Pancreas Ann Surg. 1994; 219(1)

Lammer, L, Mueller P.R., Ferrucci J.T. The Biliary Ducts. Interventional Techniques, in Ferrucci JT, editor. Radiology on CD-ROM. New York; Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

Daniil C, Stanciu C, Balan G, Frasin M, Strat V, Tarcoveanu E, et al Radiologia interventionala in icterele obstructive.Rev.Med.Chir lasi. 1986; 2: 361-365.

Fotea V, Daniil C. Radiologia interventionala biliara. In Daniil C, editor, Radiologie

Interventionala pe CD-ROM. Iași: Editura „Gr. T. Popa”; 2003

Javle M, Yu J, Garrett C, Pande A, Kuvshinoff B, Litwin A, Phelan J 3rd, Gibbs J, Iyer R.Bevacizumab combined with gemcitabine and capecitabine for advanced pancreatic cancer: a phase II study. Br J Cancer. 2009; 100(12): 1842-1845.

Huang JJ, Yeo CJ, Sohn TA, Lillemoe KD, Sauter PK, Coleman J, Hruban RH, Cameron JL Quality of life and outcomes after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg. 2000; 231: 890–898

Shevchenko A.I., Sidorenko A.M., Kolesnik A.P. : Pancreatic cancer Handbook for student of medical university, Zaporizhzhya,2008

Darius T., Brouwers J., H.Van Dijck, Bernard P. : Solid and Cystic Papillary Neoplasm of the Pancreas : A Rare Tumur in Young Women, Acta chir belg., 2006,106, 726-729

Peng-Fei Yu, Zhen-Hua Hu, Xin-Bao Wang, Jian-Min Guo, Xiang-Dong Cheng, Yun-Li Zhang et al : Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: A review of 553 cases in Chinese literature, World J Gastroenterol. Mar 14, 2010; 16(10): 1209–1214

C. Burcoveanu, M. Costache, C. Velicescu, L. Radu, D. Ferariu, A. Pricop : Pancreatectomia corporeocaudalã cu prezervarea splinei într-un caz de tumorã solidã pseudopapilarã de pancreas, Chirurgia (2011) 106: 531-534 Nr. 4, Iulie – August

Hao Zhang, Ting-Bo Liang, Wei-Lin Wang, Yan Shen,Guo-Ping Ren and Shu-Sen Zheng : Diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas, Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2006; 5: 454-458