TUMORILE NONUROTELIALE MUSCULOINVAZIVE ALE VEZICII URINARE Coordonator Științific Prof. univ. dr. Daniel COCHIOR Indrumator S. l. dr. Gabi Valeriu… [309163]
LUCRARE DE LICENȚĂ
TUMORILE NONUROTELIALE MUSCULOINVAZIVE
ALE
VEZICII URINARE
Coordonator Științific
Prof. univ. dr. Daniel COCHIOR
Indrumator
S. l. dr. Gabi Valeriu Dinca
Absolvent: [anonimizat]
2018
TUMORILE VEZICII URINARE
CUPRINS
PARTEA GENERALA
1.Introducere …………………………………………………………………………………………….pag.4
Epidemiologie ………………………………………………………………………………………..pag. 5
Etiologie și factori de risc …………………………………………………………………………….. pag 5
Anatomia patologică a tumorilor vezicii urinare ……………………………………………… pag 9
Origine și modalități de diseminare ……………………………………………………………….. pag 16
Diagnosticul tumorilor vezicale……………………………………………………………………… pag 17
Semne și simptome ……………………………………………………………………………. pag 17
Examenul local …………………………………………………………………………………. pag 18
Investigații de laborator ………………………………………………………………………pag 19
Uzuale ([anonimizat], examenul bacteriologic)
Citologia spontană și exfoliativă
Flow citometria
Citometria prin analiză de imagini fluorescente
Teste de diagnostic cu ajutorul markerilor moleculari
Investigații imagistice ……………………………………………………………………….. pag 23
[anonimizat]: ……………………………………………………………………. pag 26
Cistoscopia (cu cistoscop flexibil sau rigid)
Biopsia
Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescență ……………………………………..pag 27
6. Diagnosticul diferențial al tumorilor vezicale …………………………………………………..pag 28
7. Depistarea precoce: screening-ul în cancerul vezicii urinare ………………………………pag 29
8. Stadierea tumorilor vezicale …………………………………………………………………………..pag 30
Sistemul TNM
Evolutia naturala si modalitatile terapeutice in tumorile vezicale ……..………… pag 32
10. Tratamentul tumorilor vezicale ……………………………………………………..pag 33
10.1.Tumorile vezicale superficiale ……………………………………………………………… pag 33
Rezecția transuretrală sau/și fulgurația
Cistectomia parțială
Cistectomia radicală
Terapia intravezicală
Supravegherea pacienților cu tumori vezicale superficiale(TVS) ………………………………… pag 37
10.2 Cancerul vezical invadant în musculară și /sau cel local avansat T2-T4 N0-2.pag 38
1.Tratamentul chirurgical ([anonimizat], transuretrorezecția)
2.Iradierea
3.Chimioterapia sistemică
Bibliografie …………………………………………………………………………………………………………… pag 41
Lista de abrevieri ……………………………………………………………………………………………………. pag 43
CUPRINS
PARTEA SPECIALA
Variante histologice ale tumorilor invazive nonuroteliale de vezica urinara si tratamentul acestora – rezultate (studiu pe un lot de 36 de pacienti). ……………….…………. pag 44
Clasificarea tumorilor de tract urinar WHO / ISUP (2004) ……………….……… pag 46
Carcinomul vezical cu celule scuamoase ……………………………..…………… pag 49
Adenocarcinomul invaziv al vezicii urinare ……………………………………… pag 60
Adenocarcinomul de Uraca …………………………………..…………………….. pag 70
Carcinomul Micropapilar al Vezicii Urinare ……………………………………….. pag 81
Carcinomul cu celule mici al vezicii urinare ……………………….…………….. pag 90
Rezultate ale intregului lot de pacienti ……………………………………………… pag 99
Concluzii ………………………………………………..……………..…………. pag 105
Bibliografie ………………………………………………………………….…… pag 106
Abrevieri ………………………………………………………………………… pag 108
Capitolul 1 Introducere
Cancerul vezicii urinare este o afectiune in cadrul careia celulele maligne (canceroase) se dezvolta in tesutul vezicii urinare.
Vezica urinara este un organ cavitar situat in partea inferioara a abdomenului, care depoziteaza urina pana in momentul eliminarii din organism. Are forma unui balon de dimensiuni mai mici, cu un perete muscular ce ii permite modificarea dimensiunii, devenind mai mare in perioada in care stocheaza urina si mai mica atunci cand urina este eliminata din organism.
Urina este stocata la nivelul vezicii urinare pana in momentul eliminarii acesteia din organism si reprezinta un reziduu lichid rezultat in urma procesului de filtrare sanguina la nivel renal.De la nivelul renal , urina ajunge in vezica urinara prin doua conducte numite uretere.In momentul urinarii vezica urinara se goleste, urina fiind eliminate din organism printr-un conduct,numit uretra.
Exista trei tipuri de cancere de vezica urinara care se dezvolta din celulele peretelui vezical, fiind denumite in functie de tipul celulelor din care se dezvolta celulele maligne :
-tumori ale celulelor de tranzitie: se dezvolta din celulele stratului intern al vezicii urinare, aceste celule au capacitatea de a-si modifica forma in functie de dimensiunea vezicii,indifferent daca aceasta este plina sau goala,pastrandu-si integritatea (cele mai multe tipuri de cancere ale vezicii urinare se dezvolta din celulele de tranzitie);
-tumori ale celulelor scuamoase : acestea se dezvolta din celulele scuamoase care sunt subtiri,plate,luand nastere in peretele vezicii urinare dupa infectii sau iritatii frecvente;
-adenocarcinoame: acestea se dezvolta din celulele glandular (secretorii), celulele glandular se afla in peretele vezicii urinare fiind responsabile de secretia unor fluide (de exemplu, mucus).
Cancerul superficial al vezicii este limitat la peretele vezical, cancerul invaziv, se dezvolta din celulele de tranzitie care pot depasi stratul superficial,invadand stratul muscular al vezicii sau organelle din vecinatate si nodulii limfatici din apropiere.
Fumatul,sexul si dieta pot influenta riscul dezvoltarii cancerului de vezica urinara.
Motivatia studiului
Observand cresterea care se inregistreaza in zilele noastre a numarului de neoplasme in general si neoplasmele de vezica urinara in particular,dat fiind faptul ca varsta la care este prezent fumatul in randul populatiei este tot mai mica dar si a alimentatiei necorespunzatoare,acestea avand un rol deosebit de important in etiologia neoplasmului de vezica urinara,am realizat importanta diagnosticarii intr-un stadiu incipient al oricarei patologii, mai ales cand este vorba de o patologie tumorala.
Capitolul 1 Epidemiologie
1.1. Incidență și prevalență
Vezica urinară este locul cel mai frecvent de dezvoltare al cancerului tractului urinar.
Cancerul de vezică urinară (CVU) reprezintă ca prevalență a șaptea neoplazie umană (3.2% din totalitatea cancerelor pretutindeni, circa 4% dintre cancerele viscerale) și a doua neoplazie a tractului genito-urinar (aproximativ 350.000 cazuri noi anual). În 2014, OMS apreciază 125.000 de decese masculine și 54.000 decese feminine prin carcinom urotelial; incidența brută în Uniunea Europeană este 19.5 cazuri/100.000/an, iar mortalitatea de 7.9 cazuri/100.000/an. În 2016 în SUA sunt estimate 61.420 cazuri noi și 13.040 de decese.
70% dintre pacienții cu CVU au vârste > 65 ani. Există o predominență masculină, raportul B/F fiind de 3:1 (1).
CVU este o tumoră epitelială agresivă cu rate crescute de diseminare precoce, circa 1/3 din pacienți dezvoltând boală metastatică. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru toate stadiile combinate este de 82%, din care pentru cele localizate de 94% iar pentru cele metastatice de 6% [1].
Valorile incidenței cancerului vezicii urinare sunt într-o creștere continuă în țara noastră, așa cum indică tabelele următoare.
Tabelul 1. lncidența cancerului vezicii urinare în România (la 100.000 locuitori)pe perioada
2006-2016.
Capitolul 2. Etiologie și factori de risc
2.1. Noțiuni biologice de bază
Cancerul vezicii urinare este unicul între neoplasmele umane, în care sunt cunoscuți factori etiologici. În sistemele experimentale, agenții carcinogeni sunt împărțiți în 3 categorii:
inițiatori – după cum le spune și numele, doar inițiază transformarea tumorală, suficientă însă pentru expresia în continuare a fenotipului malign.
promotori – induc direct și indirect alte transformări genetice adiționale cu efect de extindere a fenotipului malign.
de progresie – ce ajută la dobândirea de noi proprietăți a celulelor canceroase necesare în creșterea tumorală (mitogeneză), susținerea unui flux sanguin tumoral adecvat, invaziei țesuturilor vecine – prin exacerbarea motilității celulare și distrugerea laminei bazale – și embolismului tumoral ce duce la constituirea de metastaze.
Fig. 1 –Mecanismele carcinogenezei
Aspecte generale moleculare și genetice în carcinogeneza tumorilor vezicale
La apariția cancerului vezical contribuie diferiți factori carcinogeni și de risc. De exemplu beta-naftilamina, un component din fumul de țigară este un important factor carcinogen, iar fumătorii au un risc de 4 ori mai mare să dezvolte un cancer urotelial decât nefumătorii.
O incidență mare a carcinoamelor uroteliale s-a găsit și la muncitorii din industria cauciucului care sunt foarte expuși la beta-naftilamină, benzidină, fenacetină și ciclofosfamidă .
Oncogenele în cancerul vezicii urinare
Cele mai importante oncogene implicate în cancerul vezicii urinare sunt:
Ras
Receptorul factorului de creștere epidermal (EGFR)
erb-B-2.
Inhibitori ai creșterii celulare(Genele supresoare tumorale în cancerul vezical)
Sunt reprezentate de:
gena retinoblastomului
proteina p53
gena CDKN2
alte aberații genetice
Concluzii
Este unanim recunoscut faptul că procesul de carcinogeneză se supune unui mecanism multi-step, iar o secvență de aberații ale ADN-ului duce în final la neoplazie.
Deși nu sunt înțelese toate alterările moleculare în detaliu, se pot trage câteva concluzii pe baza datelor disponibile până în prezent. Cele mai importante sunt:
alterările genetice identificate până acum se împart în:
evenimente timpurii
evenimente tardive
carcinogeneza, în tumorile vezicale, se poate dezvolta pe două căi diferite:
stimulare (oncogene)
inhibiție (gene supresoare tumorale).
Factori dovediți
Tutunul, beta-naftylaminele, 4-aminodiphenil chloronaphazine.
II. Factori presupuși că induc carcinogeneza
Schistosomiaza, Ciclofosfamida, Fenacetina,Litiaza, Urina, Iritațiile cornice, Obstrucțiile subvezicale,Benzidine, Auramine.
III. Factori nedovediți (teoretici)
Zaharina(ciclamații), Cafeaua, Radiațiile, Grăsimi și uleiuri dietetic, Deficit de vitamina A, Nitrați, nitriți, nitrosamine, Infecțiile tractului urinar, Triptofan, Azatioprina, Opiul, Virusuri, Hormoni.
Fig.2. Bazele moleculare ale dezvoltării tumorilor vezicii urinare – se pot observa cele două căi distincte pentru tumorile superficiale și cele infiltrative-12
(după Jones PA, Droller MJ – Semin Urol ,1993;11:177-192).
Capitolul 3 . Anatomia patologică a vezicii urinare
Structura normală a vezicii urinare
Vezica urinară este o pungă distensibilă care se află profund în pelvis, constituind un rezervor pentru urină. Structura microscopică a peretelui vezical, similară celorlalte pasaje urinare proximale, este reprezentată de urmatoarele straturi:
Mucoasa:
epiteliu de tip urinar (epiteliu excreto-urinar, tranzițional, paramalpighinian, urotelial)
membrana bazală (lamina bazală)
corion (lamina propria)
Tunica musculara (musculara proprie)
Adventicea, care pe alocuri devine seroasă (pe fețele posterioară si laterale ale vezicii).
Mucoasa
Se caracterizează prin prezența unui epiteliu distinct, de tip stratificat, având aspect microscopic între epiteliul glandular și cel scuamos; termenul preferat pentru acest tip de epiteliu este uroteliu.
Fig 3. Uroteliul normal (HEX 200)
Uroteliul uman este alcătuit din 5-7 straturi celulare, clasic subdivizate, din suprafață în profunzime, în: stratul celulelor supreficiale în umbrela, stratul celulelor intermediare în rachetă și stratul bazal.
Stratul superficial este alcătuit din celule înalt specializate, mult mai mari decât celulele din straturile mai profunde, pe care le acoperă ca o umbrelă: o singură celulă superficială acoperă mai multe celule intermediare și niciuna nu atinge membrana bazală urotelială. Polul lor apical este tapetat de un strat subțire de sialomucine (glicozaminoglicani), constituind glicocalixul. Celulele uroteliale care se află sub stratul superficial (stratul celulelor intermediare “în rachetă”), dispuse în 1-4 straturi, sunt ovoide, mai uniforme și mult mai mici decât acestea.
Stratul bazal este reprezentat de un șir de celule cubice care repauzează pe membrana bazală. În vezica urinară destinsă uroteliul pare a fi format din câteva sau 2-3 straturi celulare, cu un strat bazal de celule cuboidale și un strat superficial de celule alungite și plate (celulele ,, în umbrelă” nu sunt prea evidente).
Corionul (lamina propria) susține epiteliul tranzițional (uroteliul) vezical și este alcătuit din țesut conjunctiv lax abundent care conține fibre elastice, o rețea vasculară bogată, vase limfatice, fibre nervoase senzitive și foarte rare leucocite.
2. Tunica musculară (musculara proprie)
Este alcatuită din benzi musculare netede (detrusorul) aranjate într-o manieră complexă, putând fi, pe secțiuni tisulare obișnuite, rapid recunoscute și distinse de fibrele izolate din lamina propria. Aceste benzi musculare sunt aranjate în straturi distincte numai în regiunea sfincterului intern; la nivelul colului vezical și regiunii periuretrale superioare fibrele musculare sunt mai uniforme decât în alte zone, pe piesele de rezecție transuretrală având aspectul unor benzi dense regulate. La nivelul colului vezical fasciculele muscularei proprii se continuă, la bărbați, cu țesutul fibro-muscular al prostatei, iar la femei cu fibrele musculare ale pereților uretrali. Imunohistochimic fibrele musculare sunt pozitive pentru markeri ai mușchiului neted (desmina, alfa-actina, miozina mușchiului neted).
3. Adventicea (serosa)
Stratul cel mai extern al vezicii urinare este o adventice formată din țesut conjunctiv; seroasa acoperă numai fețele posterioară și laterale ale vezicii și are trăsăturile morfologice și imunohistochimice ale peritoneului.
Tumorile vezicale primitive: – se dezvoltă din structurile anatomice ale vezicii urinare.
Tumorile vezicale secundare:
sunt tumori ale organelor pelvine vecine care invadează vezica urinară.Această terminologie se folosește și pentru tumorile altor organe ce dau metastaze în vezica urinară.
Tumorile vezicale primitive pot fi:epiteliale,mezenchimale,mixte.
Oricare din ele pot fi :benigne sau maligne.
Tumorile epiteliale maligne pot fi:
carcinoame tranziționale,
epidermoide (carcinom scuamos),
adenocarcinoame
nediferențiate.
După International Society of Urological Pathology (ISUP) tumorile epiteliale maligne pot fi:plate, papilare si invazive.
TUMORI EPITELIALE
Terminologie și definiție
În anul 1998 la Conferința de Consens asupra neoplasmelor uroteliale organizată de OMS și International Society of Urological Pathology(ISUP) s-a propus următoarea clasificare a tumorilor uroteliale a vezicii urinare:
Hiperplazie :Hiperplazie plană, Hiperplazie papilară
Leziuni plane cu atipii:Atipii reacționale(inflamatorii), Atipii cu semnificație necunoscută, Displazii(neoplazii intra-uroteliale cu grad jos), Carcinoame in situ(neoplazii intra-uroteliale cu grad înalt).
Tumori papilare:Papiloame , Papilomul inversat, Tumori papilare cu potențial de malignitate redus, Carcinoame papilare cu grad jos de anaplazie, Carcinoame cu grad ănalt de anaplazie
Tumori infiltrante:Infiltrație a corionului, Infiltrație a mușchiului (detrusor).
Tumori epiteliale maligne.
Aproximativ 90% din tumorile maligne dezvoltate la nivelul vezicii urinare au origine epitelială (carcinoame), iar 90% dintre acestea sunt carcinoame uroteliale.
a. Carcinomul urotelial
Aspecte macroscopice
Aproximativ 75% din toate tumorile vezicale se localizează în trigon și, prin urmare, vor interesa în cursul evoluției orificiile endovezicale; aproape 10% sunt localizate în zona domului vezical, cu origine embriologică, iar restul, de 15% sunt distribuite pe mucoasa peretelui posterior și a pereților laterali ai vezicii.
Macroscopic, tumorile vezicale se clasifică în trei mari grupe, și anume: pediculate, sesile și infiltrante.
.
Fig.4.Aspect macroscopic de tumoră vegetantă pediculată
Tumorile pediculate se prezintă ca excrescențe ale muscoasei vezicale, de culoare roșiatică, unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotând în mediul vezical, implantate parietal printr-un pedicul subțire și înconjurate de mucoasă vezicală cu aspect normal. Când sunt foarte multe, pot ocupa aproape toată endovezica, realizând forma clinică de maladie viloasă vezicală.
Tumorile sesile se prezintă fie cu caracterele de mai sus, însă cu bază largă de implantare, fie sub o formă care le apropie mai curând de tumorile solide, mai închise la culoare, cu franjuri scurte, mai puțin mobile sau chiar "înghețate", uneori ulcerate. Mucoasa peritumorală apare, adesea, cu modificări congestive, edematoase, sugerând "agitația" microscopică.
Tumorile infiltrante sunt tumori vegetante sau infiltrant-ulcerate, cu bază largă de implantare în peretele vezical, cu suprafață mamelonată, neregulată, murdară, ulcerată, cu zone de hemoragie și necroză.
Mucoasa din jur este aglutinată spre baza tumorii, edematoasă, cu picheteu hemoragic
Uneori se pot observa excrescențe și modificări parietale la distanță de tumoră, sugerând extensia tentaculară submucoasă.
Aspecte histologice
Carcinomul in situ urotelial (neoplazia intraurotelială-grad înalt): Se exprimă prin anomalii cito-arhitecturale ale uroteliului, interesând întreaga sa grosime și corespunzând atipiilor de grad înalt (similar gradului G3 al tumorilor papilare).
Fig 6.Carcinom in situ
Tumora urotelială papilară cu potențial malign scăzut (WHO/ISUP 1998)
Figura 7. Aspect microscopic de tumoră vezicală T1G1.
Carcinom urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate; invazie tumorală în lamina propria, colorație HE (x200).
Carcinomul urotelial papilar moderat diferențiat-grad G2 (WHO/1973) ↔
Carcinomul urotelial papilar cu grad scăzut de malignitate (WHO/ISUP 1998):
Figura 8. Aspect microscopic de tumoră vezicală T1G2. Invazie tumorală în ax conjunctivo-vascular din carcinom urotelial grad mediu de anaplazie, colorație HE (x200).
Se caracterizează prin aspect general ordonat, dar cu moderate variații cito-arhitecturale ale uroteliului care tapetează papilele; mitozele sunt rare, frecvent în jumătatea internă a grosimii uroteliului tumoral (1-3 mitoze/HPF,ob.40). Există un risc scăzut pentru progresie tumorală (<5%), dar frecvent aceste leziuni dau recurențe. Reprezintă 15-30% din tumorile uroteliale papilare pTa, aproximativ 50% din cele pT1și 20% din cele pT2 sau mai mult. În vecinătatea lor mucoasa poate prezenta modificări de tip displazic, mai rar de tip carcinom urotelial in situ.
Carcinomul urotelial papilar slab diferențiat-grad G3 (WHO/1973)↔
Carcinomul urotelial cu grad inalt de malignitate (WHO/ISUP 1998)
Figura 9. Aspect microscopic de tumoră vezicală T1G3. Carcinom urotelial cu grad înalt de malignitate; invazie tentaculară în corion superficial, colorație HE (x200).
B. Alte carcinoame primitive vezicale de origine epitelială
1. Carcinomul scuamos.
Reprezintă aproximativ 5% din totalul tumorilor maligne vezicale.
Fig.10. Carcinom scuamos (HEx200)
2. Adenocarcinoamele (1-2%, Lynch și Cohen, 1995) se clasifică în trei grupe:primare vezicale, urachale, metastatice. Apar și în segmentele intestinale utilizate pentru conducte urinare,măriri vezicale, rezervoare, uretero-sigmoidostomii.
Capitolul 4 . Originea si modalitati de diseminare a tumorilor vezicale
I. Originea multicentrică
Datele clinice și mapping-ul tractului urinar sugerează că TCC este o maladie de câmp urotelial cu tumori ce se dezvoltă îm locuri și momente diferite (policronotopicitate).Aceasta sugerează etiologia policlonală a cancerului vezical-în special prin faptul că recidivele pot apare la mari intervale de timp după tumora inițială.
În unele situații multiple tumori pot fi derivate dintr-o singură celulă clonală care a diseminat spre alte zone ale tractului urinar prin implantare,migrație transepitelială , diseminare vasculară sau limfatică.
Extensia tumorală
1. Local se face prin trei mecanisme:
în bloc (60%)
tentacular (25%)
lateral (10%) celulele tumorale extinzându-se pe sub mucoasa învecinată ,aparent normală
Celulele uroteliale maligne, penetrând lamina propria și muscularis propria, invadează vasele și limfaticele,pe această cale dând metastaze sau extensie locală în organele învecinate.
2. Diseminarea metastatică
Circa 5% din tumorile superficiale bine diferențiate și 20% dintre cele slab diferențiate(inclusiv Cis)au diseminare vasculară sau limfatică.Aceste procente indică proporția pacienților care fac metastaze sau mor de afecțiunea neoplazică,dar în acest interval pot dezvolta multiple recidive.
a) Diseminarea limfatică poate apare devreme ,independent de de cea hematogenă.Acest lucru este dovedit prin faptul că pacienții cu cistectomie și limfodisecție cu N+pot avea evoluție foarte bună
b) Diseminarea vasculară interesează ficatul(38%),plămânii (36%),oasele( 27%),glandele suprarenale(21%),intestinul (13%)-Babaian 1980.
3. Implantarea
Poate să se facă în plaga abdominală, uroteliul denudat,loja prostatică,uretra traumatizată.
După Wallace (270)este de cca 10%,în cazurile de operații transvezicale pentru tumori vezicale.
Capitolul 5 . Diagnosticul Tumorilor Vezicale
5.1. Semne și simptome
Hematuria, cel mai frecvent simptom din cancerul vezicii urinare, este nedureroasă, prezentată de aproximativ 85% din pacienți . În realitate aproape toți pacienții cu cancer detectabil cistoscopic au cel puțin microhematurie. Hematuria este frecvent intermitentă, de aceea rezultatele negative la una sau două probe nu infirmă prezența cancerului. Dacă la prima probă apare hematurie (micro sau macroscopic) și la a doua nu, se indică fără nici o reținere examenul cistoscopic.
Hematuria are, în general, caracterele celei provocate de tumori; variabilă ca intensitate, capricioasă ca orar, dar adesea însoțită de semne și simptome care atrag atenția asupra vezicii urinare. Caracteristicile hematuriei provocate de tumorile vezicale, ca de altfel întreaga simptomatologie a acestora sunt condiționate de infiltrație si complicații. Într-un număr important de cazuri, hematuria constituie semnul care conduce la diagnostic si poate rămâne singurul pe toata perioada evoluției clinice. Prin opoziție, hematuria tumorilor infiltrante poate avea intensitate mai mică, fiind deseori însoțită de semnele reducerii capacității vezicale și supurației mucoasei patologice. Hematuria determină bolnavul să se prezinte la consult medical, constituind – prin urmare – un semn favorabil diagnosticului. Dar nu toate tumorile vezicale sângereaza. La circa 10-15% din cazuri, hematuria nu va fi consemnată niciodată în cursul întregii evoluții! Între hematurie și caracterele anatomice ale tumorii nu se poate stabili nici un raport precis. Tumori papilare mari pot sângera inconstant și tardiv, în timp ce altele mai mici, pediculate și suple, sângerează persistent și abundent.
Piuria se intâlnește rar ca semn izolat, dar prezența ei trădează tumori infiltrative, ulcerate, sfacelate, necrozate, cu supurație asociată. Ignorând semnele și simptomele asociate, piuria poate orienta diagnosticul spre litiază infecție urinară etc.
Polakiuria este inconstantă și se întâlnește cu frecvență variind în jurul a 20%, foarte rar izolată. Apare mai frecvent în formele infiltrative, care diminuează capacitatea și suplețea organului, însoțind alte manifestări de tip vezical. În general este un semn de etapă tardivă în evoluția tumorilor vezicale.
Disuria se poate instala drept consecință a infiltrării colului vezical în cazul localizărilor cervico-trigonale, și se poate manifesta izolat (semn foarte rar, până la 2% din toate cazurile), fie în ansamblul simptomatic descris până în prezent.
Disuria poate surveni consecutiv cheagurilor din vezica urinară sau unor franjuri tumorale papilare care se angajează în col in timpul micțiunii. Tumorile cu localizare cervicală sau plonjante în colul vezical pot reproduce toată simptomatologia obstructivă indusă de adenoamele prostatice, la care se adaugă hematuriile relativ frecvente și importante cantitativ.
Durerea pelvină. Întalnită cu o incidență variabilă (5-15%) este semnul sugestiv de infiltrație tumorală pelvină sau metastaze în oasele bazinului. Manifestările obișnuite constau în senzații dureroase pelvine, hipogastrice sau perineale, spontane sau declanșate de micțiune, putând avea iradieri în perineu, rect, gland, etc.
Cistita tumorală. Este sindromul cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate, cu apariție tardivă, rezultat din invazia detrusorului, supurația tumorii, reducerea capacității vezicale și infiltrațiile neoplazice parietale. În această fază, frecvența cistitei tumorale depășește 45%, deosebindu-se de cistitele de altă etiologie prin caracterul predominant hemoragic și tenacitatea durerilor, rebele la tratament. Polakiuria nocturnă intensă, care provoacă lipsa de somn, impregnarea tumorală, anemia prin spoliere hemoragică, dau bolnavului un aspect intoxicat, palid-cenușiu, de mare suferință, care se coreleazîă cu pierdere ponderală, astenie, adinamie, stare de rău general. In aceste cazuri, simptomele de boala avansată includ dureri osoase induse de metastaze sau dureri lombare prin extensie limfoganglionară retroperitoneală sau obstrucții ureterale cu simptomatologie secundară insuficienței renale.
5.2 Examenul local
Examenul local constă în inspecția și palparea abdomenului, dar mai ales din examinarea vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinată cu tactul rectal sau vaginal. Bolnavul va fi examinat pe masa urologică sau ginecologică, în poziție de talie perineală, cu vezica urinara goală. Cele mai complete date le obținem dacă bolnavul este anesteziat și miorelaxat. Tumorile papilare mici nu se palpează. Cele mari se prezintă la tactul rectal ca o masa imprecis delimitată în interiorul vezicii, mobilă, de regulă nedureroasă. Infiltrația incipientă schimbă consistența peretelui vezical, pe care îl face ferm, elastic, în timp ce indurația profundă se prezintă ca un nodul sau zona dură, neregulată, cu margini imprecise. Extensia perivezicală reduce mobilitatea organului pe care îl fixează la pereții pelvisului sau realizează o carcasă dură, lemnoasă, care șterge toate reliefurile, uneori îngustând ampula rectală. Alteori, se poate palpa suprapubian vezica destinsă sau chiar masa tumorală. Examenul obiectiv mai poate pune in evidență nefromegalia consecutivă invadării ureterale, hepatomegalia metastatică sau adenopatia supraclaviculară. În unele cazuri avansate locoregional prezența limfedemului genital, hipogastric, cu extensie la membrele inferioare, sugerează adenopatie pelvină neoplazică. Unii pacienți prezintă semne generale de anemie, paloare, semne de impregnare neoplazică etc.
După Wallace-31(Fig.11a,b,c,d),dificultăți de palpare a unei tumori vezicale pot apărea în următoarele situații :
Fig.11 a:Tumoră vezicală de dimensiuni mici b)Tumoră localizată la nivelul domului vezical
Tumoră vezicală în trigon d) Vezică urinară în repleție
5.3.1 Investigații de laborator
În cazul unui pacient cu tumoră vezicală, investigațiile de laborator pot fi împărțite în două mari categorii:
uzuale – necesare oricărui bolnav, pentru evaluarea echilibrului biologic general (hematologice, hepatice, metabolice, etc).
specifice – care se adresează direct leziunii neoplazice uroteliale. Cele specifice sunt reprezentate de: citologia urinară exfoliativă, testul de inhibitie a aderenței limfocitare și markerii de diagnostic.
Investigațiile de rutină.
Cea mai frecventă manifestare sugestivă de tumoră a tractului urinar este hematuria. Aceasta poate fi asociată cu piurie uneori, rezultantă a cistitelor microbiene, eventualitate în care simptomatologia clinică este, de regulă, decisivă pentru diagnostic. Probele de funcție renală sunt conservate multă vreme, dar acestea pot indica valori sugestive de insuficiență renală în localizările tumorale trigonale cu obstrucții ureterale consecutive sau în tumorile avansate loco-regional, cu adenopatie pelviană compresivă pe uretere. Hematologic, anemia este constatarea cea mai frecventă, urmare a pierderilor prin hematurie sau a localizărilor tumorale metastatice în măduva osoasă.
Citologia urinara exfoliativă
Celulele pentru examenul citologic pot fi obținute în mai multe feluri:
din urina eliminată spontan – dar niciodată din prima micțiune matinală, deoarece urina nocturnă stagnantă conține prea multe celule macerate.
în timpul unei cistoscopii.
prin barbotaj vezical – pe teaca cistoscopului sau pe cateter uretro-vezical.
Metoda se bazează pe evidențierea directă, pe frotiu, a celulelor maligne exfoliate. Fixarea și colorarea se fac după tehnica Papanicolau sau prin colorare simplă cu albastru de metil.
Citologia urinară exfoliativă poate fi folosită:
în scop de diagnostic al cancerului tractului urinar;
pentru monitorizarea pacienților după tratamentul cancerului urotelial;
ca screening al populației cu risc crescut;
ca prognostic al potențialului biologic al cancerului urotelial.
Sensibilitatea citologiei urinare exfoliative este direct proporțională cu gradul de displazie celulară; 37 – 50% pentru tumorile cu grad jos de displazie, respectiv 74 – 100% pentru tumorile sesile, cu grad înalt de displazie [14].
Figura 12. Aspect microscopic de citologie urinară – celule tranziționale neoplazice atipice, unele multinucleate – colorație HE (x256) (după 43).
Testul de inhibiție a aderenței limfocitare.
Acest test se bazează pe observația că leucocitele sensibilizate, în prezența antigenelor tumorale de suprafață, își scad aderența la o suprafață de sticlă.
Evaluarea citogenetică în cancerul vezical
Markerii tumorali de diagnostic sunt detectați în mare măsură în probele de urină și numai în mică măsură în mucoasa vezicii urinare, în timp ce markerii de prognostic, predictivi, sunt analizați aproape exclusiv la nivelul țesutului tumoral.
A. Antigenele asociate tumorii
Tabelul nr.2. Teste de analiză a probelor de urină (după Kurth).
Alte metode
Uroplakinele.
Celulele uroteliale mature, „în umbrelă”, de la suprafața uroteliului, diferențiate și specializate, au o porțiune asimetrică de membrană care se presupune că are funcție în timpul mecanismului de contracție / relaxare al vezicii urinare. O serie de proteine, numite uroplakine, sunt componente ale acestei membrane și pot servi ca markeri ai diferențierii uroteliale. [3].
CD 44
este o glicoproteină transmembranară ale cărei izoforme apar în urma „ruperii” alternative a ADN-ului. S-a observat că CD 44 este implicat în diferite funcții celulare: recunoașterea imună, interacțiunile celulă – celulă sau celulă – matrice extracelulară.
Acidul hialuronic.
Nivelul de acid hialuronic este crescut în urina pacienților cu cancer vezical. Măsurători ale acidului hialuronic în urina pacienților cu cancer vezical, folosind un test bazat pe metoda ELISA, au arătat sensibilitate și specificitate crescute, dar numai în cazul tumorilor G2 și G3. La pacienții cu tumori G1, activitatea acidului hialuronic nu a fost diferită față de cea a pacienților fără cancer [83].
Testul FISH.
Hibridizarea prin fluorescență in situ (testul FISH) utilizează ADN fluorescent în ideea de a analiza compoziția genetică a celulelor, luate individual.
Testul FISH poate aduce informații importante despre cariotipul celulelor în timpul carcinogenezei. Tehnica presupune utilizarea de ADN fluorescent împotriva centromerilor sau cromozomilor specifici, pentru a demonstra duplicarea cromozomială [103, 268].
Flow-citometria.
Principiul metodei se bazează pe raportul aneuploidie / diploidie a ADN-ului. Examenul se efectuează prin citirea histogramelor la microscopul electronic. Din punct de vedere al acurateții diagnosticului, flow-citometria este superioară citologiei urinare (97% față de 87%), dar necesită aparatură foarte scumpă, personal înalt calificat și fiind o metodă foarte laborioasă, timp îndelungat până la obținerea rezultatelor. De asemenea, metoda nu poate fi folosită ca metodă de screening în populație .
Analiza citometrică imagistică.
Studii comparative au arătat sensibilitate a citometriei imagistice de 84% față de 57% în cazul citologiei urinare exfoliative și 85% în cazul biopsiei tumorale. Combinația citologie urinară și citometrie imagistică ridică sensibilitatea detecției la 89% și specificitatea la 94% cu o acuratețe diagnostică totală de 90%.
Cu toate acestea, s-a dovedit că nici unul din parametrii citometrici nu aduce o contribuție importantă în predicția progresie / tumor free [103].
Concluzii.
Citologia urinară exfoliativă este încă cel mai frecvent utilizat test non-invaziv pentru diagnosticarea cancerului vezical.
În prezent asemenea markeri nu există și nici un test nu are acuratețe atât de mare încât să înlocuiască cistoscopia. Majoritatea acestor teste se folosesc doar ca adjuvant al cistoscopiei [180].
5.4 Investigații imagistice
5.4.1. Radiografia renovezicală simplă și UIV rămân examenul de bază pentru diagnosticul etiologic al oricărui pacient cu hematurie. Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea lacunară pe cistograma urografică. Tumorile infiltrative pot induce modificări ale supleții peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat etc. în zonele patologice. Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele invaziei și obstrucției ureterelor intramurale induse de tumorile solide, infiltrative (Fig.13 ,Fig.14Fig.15).
Fig 14. Tumoră vezicală
situată în trigonstângă
(cheag voluminos în
hemivezica dreaptă)
5.4.2. Ecografia vezicală
Ecografia vezicii urinare se poate executa pe cale abdominală, transrectală sau transuretrală. Tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice, ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu-și schimbă poziția odată cu schimbarea poziției pacientului, cu perete vezical normal adiacent tumorii .
5.4.3. Tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară. Informațiile furnizate de aceste moderne metode imagistice ridică procentajul acurateței diagnostice până la 85% în aprecierea infiltrației parieto-vezicale a tumorilor ("T") și la circa 90% pentru decelarea adenopatiei pelviene.
\
5.4.4. Rezonanța magnetică nucleară
Cu toate progresele investigaționale imagistice moderne, nici o tehnică de examen nu poate diferenția cu certitudine tumorile Ta de T1 sau T2 de T3a. Cel mai mare beneficiu diagnostic al tomografiei computerizate și al rezonanței magnetice nucleare constă în diferențierea corectă a tumorilor infiltrative, dar încă intra-organ (până la T3a) de cele cu extensie extravezicală (T3b – T4a sau b). În privința adenopatiei regionale, prin ambele metode se apreciază că ganglionii cu diametre mai mari de 1 cm sunt practic totdeauna invadați tumoral, în timp ce adenopatiile cu diametre mai mici considerate reactive, deși în cadrul acestora unele sunt totuși determinări neoplazice.
a b
Fig.20 a,b:Imagini RMN de tumoră vezicală
5.4.5. Radiografiile osoase
5.4.6.Radiografia toraco-pulmonară
a. b
Fig.21a,b:Radiografie toraco-pulmonară, cu metastaze pulmonare multiple dintr-un carcinom vezical infiltrativ
5.4.6 Scintigramele osoase
Cele mai multe metasteze la distanță, provocate de tumorile vezicale maligne, sunt localizate în plămâni și oase. Diagnosticul acestora se face prin: radiografii toraco-pulmonare, radiografii osoase sau scintigrame osoase (evidențiază metastazele osoase cu 9 – 12 luni mai devreme decât expresia evidentă a acestora pe radiografiile standard).
a b Fig.22:a,bScintigrafie osoasă la un bolanav cu tumoră vezicală și metastaze osoase multiple
5.5 Investigații endoscopice .Cistoscopia se efectuează sub anestezie pentru a avea relaxare, confort și a putea destinde vezica urinară suficient de mult, utilizând mai multe tipuri de telescoape, cu angulație diferită, pentru a putea examina o suprafață cât mai completă a câmpului urotelial. În prezent există cistoscoape flexibile care, pe lângă faptul că sunt mai puțin traumatizante, oferă o De asemenea, cistoscopia completată sau nu cu rezecția endoscopică, permite recoltarea de biopsii randomizate, din țesut macroscopic sănătos, în vederea detecției de leziuni neoplazice microscopice, inclusiv concomitența Cis [1].
a. b. c
Fig.23 Imagini cistoscopice de tumori vezicale superficiale cu aspect papilar-pediculate/sesile evaluate cistoscopicTa-T1
Tumorile cu grad mare de anaplazie sunt, de regulă, mai mari și sesile, cu baze largi de implantare,franjuri scurte și rigide ("înghețate"), solide.
Fig.24 Tumori vezicale infiltrative-aspecte cistoscopice
Biopsia vezicală.
Examenul histopatologic al țesutului vezical recoltat fie prin cistoscopie, fie prin rezecție transuretrală, este cel care pune diagnosticul de certitudine.Oricât ni s-ar părea de clară sau de patognomonică leziunea recoltată, numai examenul la microscop, analizând celulele din țesutul recoltat, poate oferi atât diagnosticul de neoplasm, cât și stadierea acestuia.
5.7. Detectarea tumorilor vezicale prin fluorescență
Cistoscopia convențională și rezecția endoscopică permit vizualizarea și biopsierea anomaliilor mucoase care au expresie macroscopică. Pot exista leziuni de displazie sau de carcinom in situ care nu sunt optic vizibile în momentul efectuaării cistoscopiei. Aceste leziuni “invizibile” sunt probabil la originea a numeroase recidive tumorale care pot fi evitate dacă sunt depistate precoce. Prin fluorescență se pot pune în evidență aceste zone de displazie microscopică și biopsierea lor dirijată urmată de distrucția selectivă a acestora. În practică , aceste substanțe instilate în vezică sau injectate intravenos se fixează în zonele patologice , permițând obținerea unei fluorescențe selective a acestor zone care pot fi puse în evidență pe cale endoscopică prin lumina unei ampule de xenon. Există posibilitatea obținerii unei autofluorescențe a acestor țesuturi prin utilizarea unui fascicol de laser.
Fig.25:Depistarea cistoscopică a tumorilor vezicale prin fluorescență
Capitolul 6 . Diagnosticul diferențial al tumorilor vezicale uroteliale.
Este rareori necesar. Față de complexitatea metodelor de investigație care contribuie pentru a obiectiva nu numai existența tumorii vezicale , dar și natura acesteia, odată cu stadiul de dezvoltare, posibilitatea diagnosticului eronat de tumoră vezicală pare destul de improbabilă. De altfel, diagnosticul diferențial devine inutil din momentul în care tumora, obiectivată prin uretrocistoscopie, a fost biopsiată sau electrorezecată. Și totuși…sunt situații în care diagnosticul de tumoră vezicală pune mari probleme!
Pentru etapa pre-endoscopică de investigație și diagnostic a tumorilor vezicale, amintim tuberculoza urinară proliferativă, litiaza vezicală, adenomul prostatic, cistitele hipertrofice, ureterocelul, cheagurile endovezicale, etc., entități anatomo-clinice care pot induce semiologie clinică sau imagistică superpozabilă celei date de neoformațiile vezicale, entități cu care, cel puțin pentru exercițiu clinic, putem face diagnostic diferențial. Aprecierea critică a experienței acumulate a demonstrat că erorile de diagnostic sunt comise ori de câte ori protocolul obligatoriu descris nu este corect și integral aplicat
Subliniem obligativitatea efectuării uretrocistoscopiei la vedere, eventual cu camera video care permite o mărire a imaginilor și explorarea amănunțită a peretelui vezical anterior și a colului vezical.
Capitolul 7 . Depistarea precoce: Screening- ul pentru cancerele vezicii urinare
Sunt cunoscute 2 studii:
la Wiscosin (Messing 1989,1992,1995b,1995 c)
la Leeds(Britton 1989,1992)
Studiile au fost efectuate pe grupe populaționale neselectate, de vârstă medie sau avansată, fără simptome de cancer al vezicii urinare. S-a testat prezența sângelui în urină printr-o tehnică de detectare rapidă-Chemical Reagents Strips. Nu se precizează numărul pacienților ce au luat parte la studiu. Rata depistării sîngelui în urină afost de 1,3%la Wiscosin , și 1,2% la Leeds.
Cei din Anglia(21 la număr) au fost urmăriți 9 ani; nici unul nu a decedat de cancer vezical.
Pe lotul de pacienți de la Wiscosin s-a arătat că rata depistării tumorilor vezicale cu risc mic-grading 1,2,a fost aceiași cu pacienții simptomatici(52,4% față de 56,8% ). Ceilalți pacienți au avut cancere cu risc mare (24% dintre pacienți au fost găsiți în stadiul invaziv la cei depistați pe baza simptomelor,pe când cei din lotul de cercetare au fost în stadiul invaziv doar în propoție de 5%.
Screening în populația cu expunere profesională la carcinogene s-a făcut la Quebec la lucrătorii din industria aluminei ;studiul a fost efectuat pe baza citologiei urinare. Din datele publicate reiese că în 1970, 39% dintre pacienți au avut tumori neinvazive în mușchiul vezical; în 1980 , 63% dimtre pacienții depistați cu tumori vezicale au fost neinvazive.
Capitolul 8 . Stadierea 1.2. Sisteme de stadializare
Două sisteme de stadializare sunt folosite în același timp, primul fiind o colaborare internațională, International Union Against Cancer (UICC) iar al II-lea e realizat de clinicienii americani, American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Clasificarea TNM 1997 în cancerul vezical
Tumora primară (T)
Specimenul TURV trebuie să conțină musculara
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
To Nu există evidențe asupra tumorii primare
Tis Carcinom in situ
Ta Carcinom papilar neinvaziv
Tl Tumora invadeaza tesutul conjunctiv subepitelial
T2 Tumora invadează musculara
T2a Tumora invadează musculara superficiala (jumatatea interna)
T2b Tumora invadează musculara profunda (jumatatea externă)
T3 Tumora invadeaza tesutul perivezical
T3a Microscopic
T3b Macroscopic (masa extravezicală)
T4 Tumora invadează oricare dintre urmatoarele: prostata, uter, perete vaginal, perete
abdominal
T4a Tumora invadează prostata, uterul sau peretele vaginal
T4b Tumora invadează peretele pelvin sau peretele abdominal
(m este adaugat categoriei T pentru a arata leziuni multiple;
is poate fi adăugat oricarei categorii T pentru a arăta carcinomul in situ asociat)
Ganglioni limfatici regionali (N) (Ganglioni limfatici pelvini sub bifurcația arterei iliace comune)
Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați
No Nu exista metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1 Metastaza într-un singur ganglion limfatic cu cea mai mare dimensiune de 2 cm
N2 Metastaza într-un singur ganglion limfatic cu cea mai mare dimensiune >2 cm si <5 cm, sau ganglioni limfatici multipli, nici unul mai mare de 5 cm
N3 Metastaza într-un ganglion limfatic cu cea mai mare dimensiune >5 cm
Metastaze la distanță (M)
Mx Prezența metastazelor la distanță nu poate fi evaluată
Mo Fără metastaze la distanță
Ml Metastaze la distanță
Cerințe pentru clasificarea pTNM
pT Examinarea histologică a piesei de cistectomie parțială sau totală
pNo Examinarea histologică a peste 8 ganglioni limfatici regionali
pNl Confirmarea microscopică a uneia sau mai multor metastaze in ganglioni limfatici <2 cm
pN2 Idem, dar >2 cm, sau metastaze microscopice în 2 sau mai mulți ganglioni limfatici
pN3 Metastaze in 2 sau mai mulți ganglioni limfatici regionali, idem dar > 5 cm
pMl Dovada histologică sau citologică de metastază la distanță
Pentru fiecare element din clasificarea TNM, specialistul trebuie să specifice modul în care a fost evaluat elementul respectiv, pe care îl va eticheta cu sufixul c, astfel:
c l: diagnostic clinic
c 2: diagnostic cistoscopic-imagistic
c 3: diagnostic operator
c 4: diagnostic histopatologic (p)
c 5: diagnostic necroptic
Inițiala c provine de la certitudine (degree of certainety).
Sufixul m va fi adăugat oricărui T pentru a indica tumorile multiple..
Sufixul is indica prezența carcinomului in situ și poate fi adăugat oricărui T pentru a semnala cazurile cu o tumoră vezicală vizibilă, la care se asociază focare carcinomatoase microscopice.
Fig.26 a,b .Stadializarea tumorilor vezicale după elementul T(UICC-1997)
Capitolul 9 . Evolutia naturala si modalitatile terapeutice in tumorile vezicale
Evoluția naturală a tumorilor vezicale este definită de doi factori distincți, aflați însă într-o strânsă interdependență: recidiva tumorală și progresiunea spre infiltrație și / sau metastazare. Progresiunea neoplazică, incluzând metastazarea, reprezintă riscul evolutiv cu gravitatea cea mai mare (cca 15% din toate tumorile vezicale)..
Fig.27.Tumorile vezicale , mod de prezentare și incidență (Comitetul de Oncologie a Asociației Franceze de Urologie –Rischman-22)
Capitolul 10. Tratament
10.1Tumorile superficiale ale vezicii urinare (Stadiile Ta, T1)
Tratamentul Leziunilor Ta-T1( după Ghidul European Association of Urology)
Parametrii cu valoare prognostică pentru recidivă , în ordine descrescătoare sunt:
Numărul tumorilor prezente în momentul diagnosticului
Rata recidivelor ; o recidivă la 3 luni
Dimensiunile tumorii: o tumoră voluminoasă are șanse de recidivă mai mare
Gradul de anaplazie
Pentru evoluția spre infiltrație, elementul G și T sunt cele mai importante.Tumorile de la nivelul colului vezical au prognosticul rezervat, recidivând la 5 ani 21%.
Tumorile vezicale superficiale(TVS) se divid pe baza factorilor de prognostic în:
-tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3cm
-tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive multiple,Cis
intermediare:toate celelalte tumori , Ta-1,G1-2, multifocale, peste 3 cm
10.1.1. Rezecția transuretrală sau/și fulgurația
Metoda de elecție în tratamentul tumorilor vezicale superficiale este rezecția endoscopică transuretrală (TUR-V). Aceasta se efectuează după pregătirea preoperatorie prealabilă a pacientului, în continuarea cistoscopiei exploratorii și sub aceeași anestezie.
Rezecția endoscopică reprezintă tratamentul primar al tumorilor vezicale superficiale, cu viză de radicalitate, care permite pe lângă îndepărtarea întregii tumori vizibilă miscroscopic, obținerea de specimen pentru examenul histopatologic de diagnostic și stadiere; controlul rezecției prin prelevarea de biopsii din suprafața de rezecție, cât și prelevarea de biopsii randomizate pentru a controla starea uroteliului macroscopic normal.
10.1.2Cistectomia.Cistectomia totală este rar necesară la pacienții cu tumori superficiale; exepție fac doar tumorile papilare nerezecabile sau/și carcinoamele in situ care nu răspund la terapia intravezicală.
10.1.3.. Tratamentul adjuvant:Tratamentul intravezical
După rezecția endoscopică a tumorii vezicale primare, există 60 – 80% șanse de recidivă. Majoritatea recidivelor sunt tumori noi.
Nu toți pacienții cu tumori vezicale superficiale au nevoie de tratament instilațional intravezical. Indicațiile terapiei intravezicale includ [27]:
tumori primare multiple
recidive tumorale multiple
grading tumoral mare – G3
tumori în stadiul T1
citologie urinară pozitivă post-TUR-V
displazie sau Cis în biopsiile randomizate
În același timp, scopurile terapiei intravezicale urmăresc [27]:
prevenția sau întârzierea apariției recidivei
eradicarea eventualei prezențe de cancer rezidual microscopic sau Cis
prevenirea progresiei tumorale
reducerea indicațiilor de cistectomie radicală
menținerea sau prelungirea calității vieții
Chimioterapia instilațională
Studii comparative prospective s-au făcut cu mai multe tipuri de medicamente [14]:
agenți alchilanți – Thiotepa, Mitomycin C, Cis-platinum, Acid gama-linoleic, Suramin.
antibiotice antitumorale – Epirubicin, Doxorubicin, Valrubicin, Estramustin.
Cele mai frecvente utilizate citostatice pentru instilații endovezicale sunt:
Adriablastina (Doxorubicin),
Thio-Tepa
Mitomicina C.
1. Adriablastina
Administrarea intravezicală timpurie de Epirubicin (80 mg în 50 ml de ser fiziologic), în primele 6 ore după TUR-V, la pacienții cu tumori vezicale solitare stadiate Ta și T1 indiferent de G, a redus rata de apariție a recidivei/an la 50% din cazuri pe o perioadă de urmărire medie de 2 ani(Osterlinck-19)
Epirubicina administrată intravezical (40 mg în 40 ml ser) în 6 cure săptămânale comparativ cu 6 cure săptămânale plus 11 cure lunare, a arătat o diferență foarte mică privind rata recidivelor – 17% în primul caz și 16% în al doilea, dar a produs efecte secundare de tipul hematurie și iritabilitate vezicală în peste 50% din cazuri [18].
2. Thio-Tepa
Instilația intravezicală cu Thiotepa a fost introdusă în anul 1961 de Jones și Swinney [citat de 16].Utilizând Thiotepa (50 mg în 50 ml ser) Soloway a obținut un răspuns complet în 30% din cazuri, răspuns parțial în 40% din cazuri, [23].
3. Mitomycin C
Mitomycin C a fost studiată inițial în Japonia. Evaluarea răspunsului terapeutic al utilizării chimioterapicelor analizate separat sau prin comparație, a dus la acumularea unui volum uriaș de studii efectuate în toată lumea (23).
După câte 8 instilații săptămânale, rezultatele cu au fost: tumora a dispărut în 57% din cazuri, a rămas la fel în 39% din cazuri și a progresat în 4% din cazuri,
Analizată global, chimioterapia intravezicală are câteva dezavantaje și anume, costul destul de mare al unei cure complete, rata de răspuns complet semnificativ mai mică decât în cazul imunoterapiei și efectele secundare (mielosupresie, fibroză vezicală) destul de frecvente [21].
Imunoterapia intravezicală
Cu toate că din punct de vedere al toleranței, efectele secundare ale chimioterapiei intravezicale sunt mult mai blânde și mai rare, imunoterapia intravezicală a dovedit rezultate net superioare în tratamentul tumorilor vezicale superficiale, indiferent de stadiu. Cele mai pertinente studii fac referință la BCG (bacilul Calmette-Guérin), Interferon și IL-2 (interleukina 2).
A. Imunoterapia intravezicală cu BCG
Bacilul Calmette-Guérin sau BCG, preparat din Mycobacterium bovis, este în mod curent cel mai activ agent imunoterapeutic pentru uz intravezical și este considerat ca tratament de primă linie la pacienții cu tumori vezicale superficiale agresive T1G3 și Cis [17].
Indicații și contraindicații
În cei aproape 30 de ani de folosire a terapiei intravezicale cu BCG, s-au remarcat trei aplicații clinice distincte:
profilaxia împotriva recidivelor și progresiei după îndepărtarea tumorii,
tratamentul Cis, și
terapia ablativă a bolii reziduale sau multifocale.
Schemele terapeutice
Schemele terapeutice variază foarte mult, de la adepții curelor scurte de 6 – 12 săptămâni până la adepții curelor de întreținere, pe o perioadă de 2 – 3 ani.
În primul rând toți clinicienii sunt de acord că instilațile vezicale cu BCG nu trebuie începute mai devreme de 3 săptămâni de la TUR-V, pe mucoasă încă necicatrizată, deoarece există risc de diseminare sistemică bacilară [10, 11, 16, , 20, , 30].
Catalona și colab. au descoperit că rata de remisiune completă după cura primelor 6 săptămâni a fost de 51%, dar a crescut cu încă 38,7% după a doua cură [10].
Lamm analizând eficiența BCG în schema profilactică pe termen lung, într-o perioadă de urmărire de 5 ani, au raportat rata de succes terapeutic de 78% după prima cură și 98% după a doua cură [16].
Fig.28.Schema Lamm pentru instilațiile cu BCG
Efecte adverse
Efectele adverse ale tratamentului cu BCG constituie o preocupare a clinicienilor încă de la începutul folosirii acestuia în terapia tumorilor vezicale superficiale:cistite,polachiurie nocturnă sau /și diurnă,stare febrilă,artralgii.
SUPRAVEGHEREA PACIENȚILOR DUPĂ TUR PENTRU TVS
(după protocolul EAU)-170
CISTOSCOPIA
Prima cistoscopie se face la 3 luni în toate cazurile.
În cazurile cu T1G2-3 s-a constatat că în 35% din cazuri, biopsiile sunt pozitive la 4-6 săptămâni după TURV. La această categorie de bolnavi se recomandă o rezecție secundară în acest interval.
Cistoscopiile ulterioare:
Sunt adaptate factorilor de prognostic enumerați. În toate studiile rata recidivelor este mai mare în primii 2 ani .La pacienții cu tumori cu risc mic (tumoră unică, primară, TaG1 sub 3 cm) fără recidivă la 3 luni o nouă cistoscopie se face 9 luni mai târziu, apoi anual peo periadă de 5 ani, datorită ratei reduse de recidivă. În cazul în care apar recidive au , în 95% din cazuri, aceiași histologie cu tumora primară.
În grupul cu risc mare ,se face o cistoscopie la fiecare 3 luni în primii 2 ani, apoi la 4 luni în al 3-lea an, la 6 luni până la 5 ani ,apoi anual.
Grupul cu risc intermediar se evaluează cistoscopic în funcție de factorii de prognostic.
Cât timp se vor efectua cistoscopiile?
Recidivele pot apărea la 10-12 ani de supraveghere. Pacienții cu recidive regulate vor fi supravegheați toată viața sau până la cistectomie.
Pacienții cu recidive în primii 4 ani vor avea recidive toată viața.
Din datele cunoscute la o tumoră pTa G1 se oprește supravegherea la 5 ani.
În toate celelalte cazuri se supraveghează anual 10 ani , iar la cei cu risc mare toată viața.
Ecografia
Deși poate detecta tumori de câțiva mm, valoarea sa ,comparativ cu cistoscopia nu este suficient stabilită.
Citologia
Omite depistarea celulelor cu G mic. Depistează celulele cu G mare , fiind utilă în depistarea Cis-ului.
Valoarea altor markeri în urmărirea TVS nu a fost stabilită.
Urografia
Se folosește în cazurile cu Cis cu citologie pozitivă în perioada de urmărire.
Biopsiile randomizate ale mucoasei aparent normale în caz de recidive:
Utilitatea lor este chestionabilă,putând provoca locuri de implantare pentru celulele neoplazice.
Se vor recolta biopsii din uroteliul modificat.
Pacienții cu citologie pozitivă dar mucoasă normală necesită biopsii randomizate pentru depistarea Cis. În acest caz se va biopsia (TUR) uretra prostatică.
În Cis vezicii urinare biopsia prostatică rămâne obligatorie.
10.2. Cancerul vezical invadant în musculară și/sau cu extensie regionalăT2-4No-2
Cistectomia radicală este tratamentul de elecție în tumorile invadante în musculară; în SUA radioterapia este de asemenea folosită.
10.2.1. Chirurgie
Cistectomia radicală este "standardul de aur" in tratamentul cancerului vezical invaziv.
Ea constă în îndepărtarea în bloc a vezicii, prostatei, veziculelor seminale și ganglionilor limfatici pelvini la bărbat. La femeie, îndepărtarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului, trompelor, ovarelor, peretelui anterior al vaginului superior și ganglionilor limfatici pelvini (exenterația pelvină anterioară, pelvectomia anterioară).
Ratele de supravietuire la 5 si la 10 ani scad cu creșterea stadiului T, cu o rată de vindecare generală de 50% pentru tumora adânc invazivă. Supraviețuirea la 5 ani pentru bolnavii cu cancer vezical pT2a, pT3a poate fi de până la 80%, scăzând la 30-50% la bolnavii cu pT3b-pT4.
Cistectomia parțială, ca tratament initial pentru cancerul vezical invaziv nu este de obicei recomandată.
Candidații la cistectomie parțială după chimioterapie neoadjuvantă sunt reprezentați de:
cei care au obținut un răspuns clinic complet sau un răspuns clinic parțial semnificativ la chimioterapia neoadjuvantă;
leziuni solitare în regiuni anatomice favorabile;
cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ anterior sau recidivat;
cei care nu au CIS;
cei care au o bună capacitate vezicală.
TURV unică:
Câteva studii pilot (Herr 1987,Solsona 1992) arată că bolnavi selectionați cu cancer vezical invadat în musculara (T2 mici, bine diferențiate) pot fi vindecați prin combinarea unei rezecții endoscopice și chimioterapiei sistemice, fără cistectomie sau radioterapie. În aceste serii, bolnavii sunt selectați pentru prezervarea vezicii dacă demonstrează un răspuns complet sau scăderea stadiului până la tumora superficiă după M-VAC neoadjuvantă. Dintre 41 de bolnavi care au suferit chimioterapie și TURV, rata de supraviețuire la 5 ani a fost de 71%.
13.2.2 RADIOTERAPIA-(după Ghidul EAU-2002)
Decizia în favoarea sau împotriva radioterapiei se bazează pe factori de prognostic , solicitarea pacientului, preferința medicului. Pacienții trebuie să aibă capacitate vezicală bună, funcție vezicală normală, fără infecție urinară, fără fenomene inflamatorii sau intervenții chirurgicale cu aderențe. la nivelul pelvisului.
Chimioterapia sistemică
Aproximativ 15 % dintre pacienții cu tumori vezicale au adenopatii regionale sau metastaze în momentul diagnosticului.Circa 30-40 % din pacienții cu tumori vezicale infiltrative vor dezvolta metastaze la distanță chiar după cistectomia radicală sau radioterapia efectuată în doze terapeutice. Pentru aceste categorii de pacienți ameliorarea supraviețuirilor nu poate fi obținută decât prin chimioterapie sistemică.
Cele mai eficiente citostatice s-au dovedit sărurile de platină(cisplatinol,carboplatinium)cu rezultate favorabile de cca 30 % când sunt administrate singular.Aceste rezultate se ameliorează în combinații cualte citostatice:M-VAC(Methotrexat,Vinblastină,adriablastină,Cisplatinium),CMV(Cisplatinium,Methotrxat,Vinblastină),CISCA(Cisplatinium,Ciclofosfamidă și Adriablastină)Sternberg 1988-28,Tannock,1989.Mai recent se utilizează asociația Carboplatin+Gemzar.
Aproximativ 10-33% din curele citate mai sus furnizează remisiuni complete pentru perioade de timp variabile.Chimioterapia adjuvantă s-a dovedit eficace pentru pacienții cu adenopatii neoplazice decelate la cistectomia radicală(Skinner 1991-226). Chimioterapia se poate utiliza și ca tratament neoadjuvant (pregătind cistectomia radicală)cu scopul reducerii maselor tumorale locoregionale. Deși beneficiază de modalități terapeutice diverse,adesea combinate,rezultatele terapeutice ale cancerelor vezicale infiltrative sunt departe de-a fi satisfăcătoare.De aceea afortul terapeutic maximal trebuie adresat tumorilor vezicale superficiale ,pentru a preveni recidiva acestora,infiltrația și extensia limfoganglionarăsau la distanță.
BIBLIOGRAFIE
Akbar MN, Laliod A, Gregor K, Bolline P – Random mucosal biopsies in superficial bladder carcinoma better at first-check cystoscopy? Br J Urol 1996; 77: 19-24.
BoringCC, Squires TS, TongT: Cancer statistics 1995. Cancer J Clin, 1995;45:2.
Brandan S, Böhle A – Bladder cancer. Molecular and genetic basis of carcinogenesis. Eur Urol 2001; 39: 491-497.
B. GATTEGNO – D. CHOPIN – Progrès en Urologie (2001), 11, N°5, 963-990
B. GATTEGNO – D. CHOPIN – Progrès en Urologie (2001), 11, N°5, 1031-1044.
Ghoneim MM, El Mekres, MA El-Baz, Inas El-Attar, Ashmallah A – Radical Cystectomy for Carcinoma of the Bladder: Critical Evaluation of the 37Results in 1026 cases, J Urol, vol. 158, pag.393-399, august 1997.
Glück Gabriel, Mihaela Mihai, Roșu T., Prof. I. Sinescu Valoarea limfodisecției pelvine și tratamentul adjuvant, asociate cistectomiei pentru cancerul vezicii urinare cu ganglioni regionali pozitivi . Revista Română de Urologie, vol.2, nr.2, 20-26, 2002.
Gluck G.,Costache B.,Săbău V.,Sinescu I.,Stafidov N., Stanciu A.,Studiul comparativ între nivelului unor markeri tumorali ,citologia urinară și cistoscopie pentru depistarea precoce a recidivelor în tumorile vezicale Al XXI-lea Congres Național de Urologie
Gluck G.SinescuI.,Rezultate ale tratamentului adjuvant intravezical cu BCG Cantacuzino în tumorile vezicale superficiale,Al XXI-lea Congres Național de Urologie
Haaff E, Dresner S, Ratliff T, Catalona W – Two courses of intravesical BCG for transitional cell carcinoma of the bladder. The J Urol 1986; 136: 820-824.
Herr H, Johnson M, Thomas J, Planck M – Superficial bladder cancer trated with BCG: A multivariate analysis of factots affecting tumor progression. The J Urol 1989; 141: 22-28.
Jones PA, Droller MJ – Semin Urol , 1993; 11:177-192.Bazele moleculare a dezvoltării tumorilor vezicii urinare – se pot observa cele două căi distincte pentru tumorile superficiale și cele infiltrative
Johnston B, Morales A, Emerson L, Lundie M – Rapid detection of bladder cancer: A comparative study of point of care tests. J Urol 1997; 158: 2098-2101.
Kurth KH – Diagnosis and treatment of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: Facts and perspectives. Eur Urol 1997; 31 (suppl 1): 10-19.
Kurth KH, Bouffioux C, Sylvester R, van der Meiden APM, Oosterlinck W, Brausi M and members of the EORTC GU Group – Treatment of superficial bladder tumors: Achievements and needs. Eur Urol 2000; 37 (suppl 3): 1
Lamm D – Optimal BCG treatment of superficial bladder cancer as defined by american trials. Eur Urol 1992; 21 (suppl 2): 12-16.
Martinez-Pincero JA, Martinez-Pinceiro L – BCG update: Intravesical therapy. Eur Urol 1997; 31 (suppl 1): 31-41.
Okamura K, Kinukawa T, Tsumura Y, Otani T, Itoh H, Kobayashi H, Kobayashi M, Mitsuura O, Fukatsu T, Ohshima S – A randomized study of short- versus long-term intravesical epirubicin instillation for superficial bladder cancer. Eur Urol 1998; 33: 285-295.
Oosterlinck W,Kurt KH,Schroder F:A prospective European Organiztion for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group randomized trial comparing transurthral resection followed by a single intravesical instillation of epirubicin or water in single Ta,T1papilary carcinoma of the bladder.J Urol 1993;149:749.
Oosterlinck W, Lobel B, Jakse G, Malmstrom P, Stockle M, Stemberg C – Guidelines on bladder cancer. Eur Urol 2002; 41: 105-112.
Oosterlinck W, Bono AV, Mack D, Hall R, Brausi M and members of the EORTC GU Group – Frequency of positive biopsies after visual disappearance of superficial bladder cancer marker lesions. Eur Urol 2001; 40: 515-517.
Rischmann P., Recommandations du Comité deCancerologie de l’Association Française d’Urologie.Tumeurs urothéliales. Prog Urol, 1998. 8, Sup. 3 N° 5: p.25-50.
Schellhamer P.F., Bean M.A. and Withmore W.F.,Prostatic involvement by transitional cell carcinoma: pathogenesis, prognosis. J Urol, 1977. 118(3): p.
Sinescu I, Glück G, Angelescu E – Tratat de patologie chirurgicală – sub redacția prof. Angelescu N., Editura Medicală, 2001 – Tumorile vezicii urinare, pag. 2885-2905.
Skinner DG,Crawford ED,Kaufmann JJ:Complications of radical cystectomy for carcinoma of the bladder.J Urol 1980 ;123:640
Skinner DG,Daniels JR,Russel Ca:The role of adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer:Aprospective comparative trial.J Urol 1991;145
Soloway M – Overview of treatment of superficial bladder cancer. The J Urol 1986; 136: 539-545.
SternbergCN, Yagoda A,Scher HI:Methotrexate,doxorubicinand cisplatin for advanced transitional cell carcinoma f the urothelium:Efficacy and patterns of response and relapse.Cancer1989;64:2448.
SternbergCN, Yagoda A,Scher HI:Preliminary results of M-VAC for transitional cell carcinoma of the urothelium.J Urol1985;133:403.
Zlotta AR, van Vooren JP, Huygen K, Drowart A, decock M, Schulman CC – What is the optimal regimen for BCG intravesical therapy? Are six instillations necessary? Eur Urol 2000; 37: 470-477.
D.M.Wallace Tumours orf The Bladder,Ed.Livingstone 1959
Yagoda A – Neoadjuvant chemotherapy in bladder cancer. Urol 1988; 140: 900-905.
Listă de abrevieri
5-ALA=acid 5 aminolevulinic
CEA=Antigen carcino-embrionar
Cis =carcinom in situ
CMV=cisplatinol,methotrexat,vinblastin
CK-citokeratină
CT=tomografie computerizată
DDP=cisplatinol
DFMO=difluorometilornitina
EGF=factor de creștere epidermal
EORTC=European Organization of Research and Treatment of Cancer
ESPA
F=feminin
5FU=5florouracil
G=grading
HBP=hiperplazia benignă a prostatei
M-VAC=mehotrexat,vinblastin,adriablastin,cisplatinol
MVEC= mehotrexat,vinblastin,etopozid,cisplatinol
M=masculin
MRC=Medical Research Council
PSA=Antigen specific al prostatei
PAP=Fosfataza acidă
R=rural
RMN=rezonanță magnetică nucleară
SWOG=South West Oncological Group
TCC-P=carcinom tranzițional al prostatei
TUR-V=transuretrorezecția vezicii urinare
TVS-tumoră vezicală superficială
Tis=tumoră in situ
U=urban
PARTEA SPECIALA
INTRODUCERE
Vom prezenta, la inceput, lotul global de pacienti cu tumori nonuroteliale, apoi fiecare varianta histopatologica separat.
Variante histologice ale tumorilor invazive nonuroteliale de vezica urinara si tratamentul acestora – rezultate (studiu pe un lot de 36 de pacienti).
Rezumat
Scop – Evaluarea rezultatelor in tratamentului tumorilor invazive nonuroteliale ale vezicii urinare.
Pacienți și metodă
Lotul de studiu a cuprins 389 de pacienți cu tumori vezicale invazive operați între 1990/2012, tipurile histopatologice (HP) tumorale regasite fiind următoarele:
296 de pacienți au prezentat tumori uroteliale pure (carcinoame tranziționale),
57 de pacienți carcinoame uroteliale impure (52 de pacienti – carcinom scuamos; 3 pacienti – carcinom scuamos cu arii de adenocarcinom si 2 pacienti – adenocarcinom)
un număr de 36 de pacienți cu tumori nonuroteliale (14 pacienti – carcinom scuamos pur, 9 pacienti – adenocarcinom, 8 pacienti – carcinom micropapilar, 2 pacienti – neuroendocrin si 3 pacienti – alte forme carcinosarcom, leiomiosarcom sau nediferențiat).
Lotul de 36 de pacienți (9%) constituie obiectul prezentării noastre. Vârsta medie a lotului a fost de 58,7 ani (3 femei si 33 de barbati). Dintre acestia, 31 de pacienți au beneficiat de cistectomie radicală, 4 pacienți de cistectomie parțială în bloc cu uraca și ombilicul, un singur pacient cu neoplasm neuroendocrin beneficiind de chimioterapie. In cadrul pacientilor cu tratament chirurgical derivatiile urinare folosite au fost:
ureterosigmoidostomie – 8 cazuri,
ureterostomie cutanata – 15 cazuri,
conduita ileala tip Bricker – 2 cazuri,
cistoplastie de substitutie – 5 cazuri,
Indiana pouch – 1 caz.
Cazurile incluse in studiu au prezentat urmatoarea stadiere:
1 pacient cu pT1,
11 pacienti cu pT2,
18 pacienti cu pT3
6 pacienti cu pT4.
Ganglionii limfatici au fost evaluati histopatologic in 32 de cazuri cuprinzand: 18 pacienti cu N0, 4 pacienti cu N1, 5 pacienti cu N2, 5 pacienti cu N3 si 4 pacienti cu Nx.
Evaluarea gradului de diferentiere tumorala a decelat 1 caz G1, 18 cazuri G2, 16 cazuri G3 si 1 caz G4. Tratamentul adjuvant sub forma chimioterapiei a fost urmat de 10 pacienți, dintre care 2 pacienti au asociat si radioterapie.
Rezultate
La prezentare 74% dintre pacienti au avut stadiu local avansat, inregistrandu-se doua decese postoperator.
In 41% din cazuri s-au decelat ganglioni pozitivi (2 cazuri cu adenopatie extraregională). In ceea ce priveste supraviețuirea globală, 11pacienți (30,5%) sunt în viață cu o medie de urmărire de 3 ani (între 4și 44 de luni).
Supravietuirea medie pe tipuri histopatologice este de:
27,5 luni pentru carcinomul scuamos (2 pacienti),
70 de luni pentru adenocarcinom (4 pacienți),
15 luni pentru carcinomul micropapilar (3 pacienti)
4 luni pentru carcinomul neuroendocrin.
Cei 20 pacienți care au decedat au inregistrat o medie de supraviețuire de 10,5 luni
8,8 luni pentru 10 pacienți cu carcinom scuamos,
20 de luni pentru 3 pacienti cu adenocarcinom
12,25 de luni pentru 4 pacienti cu carcinom micropapilar
Cancerul vezicii urinare poate fi clasificat din punct de vedere histologic în urotelial și non-urotelial. Dintre tumorile maligne ale vezicii urinare 90-95% sunt cu celule tranziționale (uroteliale), iar cele 5-10% rămase sunt compuse din tumori epiteliale și/sau mezenchimale de alte tipuri histologice.
Clasificarea tumorilor de tract urinar WHO / ISUP (2004):
Tumori Uroteliale
Neoplazii uroteliale non-invazive
Carcinom urotelial in situ
Carcinom urotelial papilar non-invaziv ,cu grading mare
Carcinom urotelial papilla non-invaziv , cu grading mic
Carcinom urotelial papilar non-invaziv cu potențial neoplazic scăzut
Papilom urotelial
Papilom urotelial Inversat
Carcinoma urotelial infiltrative
Cu diferențiere scuamoasă
Cu diferențiere glandulară
Cu diferențiere trofoblastică
Nested
Microchstic
Micropapilar
Lymphoepithelioma-like
Lymphoma-like
Plasmacitoid
Sarcomatoid
Celule gigante
Nediferențiat
Neoplasme scuamoase:
carcinom cu celule scuamoase,
carcinom verucos,
papilom cu cellule scuamoase.
Neoplasme glandulare:
adenocarcinoma (enteric, mucinos cu inel in pecete, celule clare, adenom viols.
Tumori neuroendocrine:
carcinoma cu celule mici,
carcinoid,
paragangliom.
Tumori melanocitice:
melanom malign,
nevi.
Tumori mezenchimale:
rabdomiosarcoame,
leiomiosarcoame,
angiosarcoame,
osteosarcoame,
histiocitom fibros malign,
leiomiom,
hemangiom.
Tumori hematopoetice și limfoide:
limfom
plasmocitom.
Alte tumori:
carcinoame ale glandelor Skene, Cowper și Littre,
tumori metastatice sau invazive din alte organe.
Tumorile vezicale nonuroteliale (TVNU) sunt diagnosticate în stadii clinice avansate, necesitând tratamente agresive precum cistectomia radicală combinată în unele cazuri cu chimioterapia sau radioterapie în formă neoadjuvantă si/sau adjuvantă.
Distincția clasică dintre tumorile non-musculoinvazive și invazive, cat și implicația lor terapeutică (conservatoare pentru tumorile non-musculoinvazive NMI / chirurgie radicală pentru cele musculoinvazive-MI) nu se aplică în cazul TNU.
Aceste variante histologice ale carcinomului urotelial au semnificația lor clinică la diverse nivele, incluzând diagnosticul-recunoașterea variantei morfologice, aceasta fiind esențială pentru evitarea interpretărilor greșite; prognostică pentru evaluarea riscului; terapeutică luand in consideratie faptul ca diagnosticul unei variante particulare poate fi urmat de o terapie distinctă de cea convențională a carcinoamelor vezicale.
Tabloul clinic este comun celorlalte tumori vezicale (uroteliale sau nu) incluzand hematuria și simptomatologia iritativă urinară. Aceste tumori NU au o stadiere proprie, în general utilizându-se stadierea TNM.
Studiile genetice au arătat că variantele histologice ale cancerelor uroteliale au un precursor clonal comun. Se pare că variantele cu diferențiere divergentă au un prognostic mai sever decât variantele pure.
Pentru fiecare dintre variantele histologice de TV există o biologie diferită, cu o capacitate diferită de recurență locală și metastazare. Fiecare subtip răspunde diferit la modalitățile de tratament. Împreună, aceste diferențe în ceea ce priveste biologia TV și răspunsul la tratament trebuie să ducă la modificări în algoritmul tratamentului standard al acestor tumori (P Black Urologic Oncology2009).
Pacienți și metodă
Dintr-un lot de 389 de pacienți cu cistectomie radicală operați între 1990-2012 de același chirurg, tipurile histopatologice de tumori au fost următoarele: 296 pacienți cu tumori uroteliale pure (carcinoame tranziționale), 57 de pacienți cu carcinoame uroteliale impure (52 de pacienti cu carcinom scuamos, 3 pacienti cu carcinom scuamos și adenocarcinom, 2 pacienti cu adenocarcinom).Un număr de 36 de pacienți au fost diagnosticați cu tumori nonuroteliale: carcinom scuamos pur (14), adenocarcinom (9), carcinom micropapilar (8), neuroendocrin (2), alte forme (3 – carcinosarcom, leiomiosarcom, nediferențiat). Tratamentul tumorilor nonuroteliale și rezultatele acestuia constituie subiectul prezentării de față.
Vârsta medie a lotului a fost de 58,7 ani, (3 femei si 33 de barbati).
Tabel 1: Variante histologice și stadiul tumorilor nonuroteliale
Tumorile vezicale musculo invasive nonuroteliale prezentate pe fenotipuri histopatologice
Carcinomul vezical cu celule scuamoase
Scop. .Prezentarea unui lot de 13 pacienți cu carcinom vezical de tip scuamos pur care au necesitat cistectomie radicală.
Pacienți și metodă în lotul de 13 pacienți cu carcinom vezical scuamos invaziv (toți de sex masculin) vârsta medie a fost 59 de ani. Stadierea a fost urmatoarea:
pT1 – 1 caz,
pT2 – 3 cazuri,
pT3 – 7 cazuri,
pT4 – 2 cazuri(Tabel 1).
Ganglioni pozitivi a fost decelati în:
6 cazuri (N1- 3, N2 – 3),
N0 – 6 pacienți
Nx – 1pacient(Tabel 2).
Nu au fost decelate metastaze la momentul diagnosticului.
Gradingul tumoral raportat a inclus 7 cazuri cu G2 și 6 cazuri cu G3
Rezultate. Dintre cei 13 pacienți cu carcinom scuamos:
2 a fost pierduți din evidență,
2 pacienți sunt în viață la 7 respectiv 48 de luni(medie 27,5 luni).
9 pacienți au decedat la intervale cuprinse între 1 și 24 de luni postoperator(medie 9,4 luni).
Cauzele decesului sunt cunoscute la 8 dintre cei 9 pacienți:
4 recidive locale la pacienți cu R2,
2 cazuri de metastaze în ficat
2 cazuri de sepsis după implantare colică.
În cadrul lotului cu carcinom scuamos, 4 pacienți au făcut tratament adjuvant.
Stadializarea a cuprins urmatoarele grupe:
pT1 -1 caz,
pT2-1 caz,
pT3-1 cazuri,
pT4-1 caz;
N0-1 caz,
N1-2 cazuri,
N2-2 cazuri;
G2-3 cazuri,
G3-1 cazuri.
2 pacienți au făcut 3 , respectiv 7 cure M-VAC,2 au facut cisplatinol și gemcitabine
Grupul ce a inclus cazurile cu tratament adjuvant au avut o medie de supraviețuire de 17,2luni.
Concluzii – Tratamentul primar al SCC non-schistozomal este cistectomia radicală pentru controlul bolii locoregionale care este diagnosticat în stadii mult mai avansate decât cel urotelial convențional.70% din pacienți au fost în stadiu local avansat.
Deși în literatura se scrie despre chimioterapia că nu are indicație, pe lotul de 4 pacienți prezentat media de supraviețuirea fost de 17,2 luni, superior față de media de 6 luni a cazurilor de carcinom scuamos (5 pacienți) care nu au beneficiat de tratament adjuvant.Media de supraviețuire pentru cei 9 bolnavi a fost de 9,4 luni mult
Cancerul vezicii urinare poate fi clasificat histologic în urotelial convențional,mixt și non-urotelial.
Cancerele uroteliale au capacitatea unei diferențieri divergente element ce a fost posibil să fie detectate prin tehnici moderne de imunohistochimie.
Carcinomul scuamos pur al vezicii urinare este o boală relativ rară(Kantor),reprezentând sub 1,2-4,5% din cancerele vezicii urinare nou diagnosticate în SUA și vestul Europei.Este mai frecvent în decada a 7-a de viață.Incidența bărbați /femei 1,25:1;1,8:1..
Prin definiție, carcinomul vezical cu celule scuamoase nu conține carcinoma urotelial.Caracteristica histopatologică este că celulele formează keratină având aspect de perle și prezintă punți intercelulare(Qihui).
Pacienți și metodă
Lotul de studiu a cuprins 389 de pacienți cu tumori vezicale invazive operați între 1990-2013, tipurile histopatologice (HP) tumorale regăsite fiind următoarele:
297 de pacienți au prezentat tumori uroteliale (TU) pure (carcinoame tranziționale),
57 de pacienți carcinoame uroteliale impure (carcinom urotelial + carcinom scuamos – 52 de pacienți;
TU+carcinom scuamos cu arii de adenocarcinom – 3 pacienți
TU+ adenocarcinom – 2 pacienți)
și un număr de 35 de pacienți cu tumori nonuroteliale(13 carcinoame cu celule scuamoase,9 adenocarcinoame,8 carcinoame micropapilare,2 cancere neuroendocrine 2 sarcoame și 1 caz de carcinom nediferențiat)
În cele ce urmează vom prezenta carcinomul cu celule scuamoase al vezicii urinare într-un studiu retrospectiv pe un lot de 13pacienți (3,7%) cu carcinom scuamos invaziv pur care au necesitat cistectomie radicală. În lotul de 13 pacienți cu carcinom vezical scuamos invaziv (toți de sex masculin) vârsta medie a fost 59 de ani. Stadierea a fost urmatoarea: pT1 – 1 caz, pT2 – 3 cazuri, pT3 – 7 cazuri, pT4 – 2 cazuri(Tabel 1). Ganglioni pozitivi a fost decelati în 6 cazuri (N1- 3, N2 – 3), cu N0 – 6 pacienți și Nx – 1pacient(Tabel 2). Nu au fost decelate metastaze la momentul diagnosticului. Gradingul tumoral raportat a inclus 7 cazuri cu G2 și 6 cazuri cu G3(Tabel 3).
Tabel 1
Tabel 2 Ganglionii limfatici:
Tabel 3.Grading
Tabel 4.Derivațiile urinare utilizate au fost:
Rezultate
Dintre cei 13 pacienți cu carcinom scuamos :
2 a fost pierduți din evidență,
2 pacienți sunt în viață la 7 respectiv 48 de luni(medie 27,5 luni).
9 pacienți au decedat la intervale cuprinse între 1 și 24 de luni postoperator (medie 9,4 luni).
Cauzele decesului sunt cunoscute la 8 dintre cei 9 pacienți:
4 recidive locale la pacienți cu R2,
2 cazuri de metastaze în ficat
2 cazuri de sepsis după implantare colică.
70% dintre pacienți au fost în stadiu local avansat la prezentare
Tabel 5
Tratament adjuvant
În cadrul lotului cu carcinom scuamos, 4 pacienți au făcut tratament adjuvant (toți de sex masculin), cu o vârstă medie de 56,6 de ani.
Stadializarea a cuprins urmatoarele grupe:
pT1 -1 caz,
pT2-1 caz,
pT3-1 cazuri,
pT4-1 caz;
N0-1 caz,
N1-2 cazuri,
N2-1 caz,;
G2-3 cazuri,
G3-1 cazuri.
60% (3 pacienți) au fost în stadiu local avansat.
2 pacienți au făcut 3 , respectiv 7 cure M-VAC,2 au facut cisplatinol și gemcitabine
Grupul ce a inclus cazurile cu tratament adjuvant au avut o medie de supraviețuire de 17,2 luni comparativ cu 6 luni la cei 5 bolnavi care au decedat fara chimioterapie.
Discuții
Carcinomul scuamos pur al vezicii urinare este o boală relativ rară,reprezentând sub 3% din cancerele vezicii urinare nou diagnosticate în SUA(Kantor)
Factorii de risc cel mai frecvent întâlniți sunt(Mellas):
rasa neagră(Porter)
diverticulii vezicali(Montague 8)
infecțiile urinare cronice(Kantor sonda urinare a demeure(Stonchill )
tratament cu ciclofosfamidă Wall )
de instilații vezicale cu BCG Brenner
,sexul masculin(Lynch 1995,fumatulKantor 1988,litiaza vezicală și corpii străini(Stonchill 1997)
Papilomavirusul uman nu are rol în patogenia carcinomului vezical scuamos.
Sunt cunoscute 2 tipuri etiologice :
bilharziene, predominente în nordul Africii
nonbilharziene produse de infecții urinare cronice,litiază urinară.
Pe un lot de 1422 de pacienti cu SCC nonschistosomal diagnosticati intre 1988-2003 din baza SEER ,Messing gaseste la 2 ani o mortalitate de 11 % în stadiul I respectiv 72% în stadiul IV.
După ajustare după vârstă,sex,rasă și terapia inițială ,histologia SCC a fost asociată cu rezultate inferioare comparativ cu cancerul de uroteliu la cei care nu au beneficiat de cistectomie în stadiile I și II și la toți pacienții (cu și fără cistectomie) în stadiile III și IV.
Studiile comparative cu carcinoamele uroteliale convenționale ale vezicii urinare oferă date controversate.
Pe un lot de 67 de pacienți cu tumori nonuroteliale ,reprezentând 7% din tot lotul de pacienți cu tumori vezicale invazive cu cistectomie radicală, CRAIG găsește 26 de carcinoame cu celule scuamoase , cu o supraviețuire de 55% la 5 ani comparativ cu 60% pentru lotul cu carcinom tranzițional.
Un studiu din 2012 provenit de la MSK (Behvar) efectuat pe un lot de 2031 de pacienți cu cistectomie radical 78 de pacienți au avut carcinom cu celule scuamoase și 67 au avut diferențiere scuamoasă.
Nu se găsesc diferențe de supraviețuire între cele două loturi de bolnavi.
Radioterapia singură dă o rată de supraviețuire la 5 ani de 12-31%(Johnson,Rundle,Jones)
Astfel, Rundle ,pe un lot de 114 bolnavi cu carcinom vezical cu celule scuamoase intre 1964-1978 la Glasgow la 1 an supraviețuiau 23,8% iar la 5 ani 1,9%.
Un număr de studii sugerează un posibil beneficiu al radioterapia sub formă neo-adjuvantă ,fără trialuri controlate.Richie JP, Tannenbaum SI, .Swanson (1989) pe un lot de 25 de pacienți cu SCC invaziv al vezicii urinare operați între 1951-1985 a aplicat un protocol de iradiere preoperatorie cu 50 Gy urmat de cistectomie. După iradiere :
10 pacienți (25%) au avut un stadiu mai mic decît cel inițial
24% au fost T0.
20 de pacienți au avut cistectomie fără limfodisecție pelvină
Supraviețuirea la 5 ani afost de 50%???
iar pentru T3si T4 de 43%.
De la același centru (MD Anderson ) Kassouf ,în 2007 publică un studiu pe 27 de cazuri (1988-2003)
Supraviețuirea la 2 ani a fost de 47,6%
iar fără recidivă 32,8%.
8 pacienți au primit tratament neoadjuvant cu chimioterapiesau/și iradiere cu intenția de a se proceda la cosolidare chirurgicală.
În 5 cazuri , datorită progresiei bolii gestul chirurgical nu a avut loc.
Dintre ceilalți 3 pacienți
la 2 a stadiul tumoral a fost mai scăzut după tratament neoadjuvant,si nu au dezvoltat recidivă.
In 10 dintre cei 20 de pacienți cistectomizați ,boala a recidivat în medie la 5,1 luni,7 pacienți decdând:3 prin recidivă locală,1 la distanță,3 prin ambele.
Pe curbele Kaplan –Meier sa estimează supraviețuirea mediană globală,specifică bolii și fără recidivă de 12,4;12,4 și 8,3 luni.
SCC pare rezistent la chimioterapie . Există un studiu prospectiv cu Ifosfamidă, Paclitaxel și Cisplatinol în care 2 din 8 pacienți au avut răspuns complet.(Galsky),
În literatură se subliniază incidența scăzută a metastazelor (8%-Swanson). La aceiași concluzie ajunge și Jones analizând un lot de 51 de pacienți cu cancer vezical cu celule scuamoase , deși majoritatea bolnavilor au murit de cancer , el concluzionând că decesele s-ar datora eșecului controlului bolii la nivelul pelvisului.
Aceste observații sunt în contrast cu evoluția pacienților cu cistetomie pentru tumori uroteliale la care numai 50% din recidive sunt pelvine,50% fiind pelvine și cu metastaze.
Această aparentă diferență de evoluție a carcinomului vezical cu celule scuamoase arată necesitatea de a reduce incidența marginilor pozitive și țesutului tumoral restant după cistectomie precum și controlul bolii neopazice la nivelul pelvisului prin toate mijloacele posibile(Swanson)
CONCLUZII.
Tratamentul primar al SCC non-schistozomal este cistectomia radicală pentru controlul bolii locoregionale care este diagnosticat în stadii mult mai avansate decât cel urotelial convențional.
70% din pacienți au fost în stadiu local avansat.
Decesele sunt mai frecvente prin recidivă locoregională decât prin metastaze
Radioterapia neo/adjuvantă poate fi luată în discuție , aceste tumori fiind moderat sensibile la iradiere..
Deși în literatura se scrie despre chimioterapia că nu are indicație, pe lotul de 4 pacienți prezentat media de supraviețuirea fost de 17,2 luni, superior față de media de 6 luni a cazurilor de carcinom scuamos (5 pacienți) care nu au beneficiat de tratament adjuvant.Media de supraviețuire pentru cei 9 bolnavi a fost de 9,4 luni
Pacienții cu tumori mixte , (uroteliu+scuamos), au avut o medie de supraviețuire de 33 de luni și cele uroteliale cu 37 de luni.
Lista de abrevieri
Bibliografie
Antunes A, Nesrallah L, Dall’Oglio M, et al. The role of squamous differentiation in patients with transitional cell carcinoma of the bladder treated with radical cystectomy. Int Braz J Urol. 2007;33: 339-346.
Behfar Ehdaie,* Alexandra Maschino, Shahrokh F. Shariat, Jorge Rioja, Robert J. Hamilton, William T. Lowrance, Stephen A. Poon, Hikmat A. Al-Ahmadie and Harry W. Herr Comparative Outcomes of Pure Squamous Cell Carcinoma and Urothelial Carcinoma With Squamous Differentiation in Patients Treated With Radical CystectomyThe J Urol Vol. 187, 74-79, January 2012
Billis A, Schenka AA, Ramos CC, et al. Squamous and/or glandular differentiation in urothelial carcinoma: prevalence and significance in transurethral resections of the bladder. Int Urol Nephrol. 2001;33:631-633.
Brenner DW, Yore LM, Schellhammer PF (1989) Squamous cell carcinoma of bladder after successful intravesical therapy with Bacillus Calmette-Guérin. Urology 34(2):93–5
Craig G. Rogers, Ganesh S. Palapattu, Shahrokh F. Shariat, Pierre I. Karakiewicz, Patrick J. Bastian, Yair Lotan, Amit Gupta, Amnon Vazina, Amiel Gilad, Arthur I. Sagalowsky,* Seth P. Lerner† and Mark P. Schoenberg‡,Clinical Outcomes Following Radical Cystectomy for Primary Nontransitional Cell Carcinoma of the Bladder Compared to Transitional Cell Carcinoma of the Bladder The J UrolVol. 175, 2048-2053, June 2006
Emil Scosyrev, Jorge Yao, and Edward MessingSquamous Cell Carcinoma of Bladder: Is Survival Different With Stage Adjustment? UROLOGY 73 (4), 2009
Erdemir F, Tunc M, Ozcan F, et al. The effect of squamous and/or glandular differentiation on recurrence, progression and survival in urothelial carcinoma of bladder. Int Urol Nephrol. 2007;39:803-807.
Kantor AF, Hartge P, Hoover RN, et al. Epidemiological characteristicsof squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the bladder. Cancer Res. 1988;48:3853-3855.
Kassouf W, Spiess P, Siefker-Radtke A, et al. Outcome and patterns of recurrence of nonbilharzial pure squamous cell carcinoma of the bladder. Cancer. 2007;110:764-769
Lagwinski N, Thomas A, Stephenson AJ, et al. Squamous cell carcinoma of the bladder: a clinicopathologic analysis of 45 cases. Am J Surg Pathol. 2007;31:1777-1787.
Laskowski TZ, Scott FB (1965) Cutaneous vesicostomy as means of urinary diversion: 3-year experience. J Urol 94:549–55
Mellas · N. Mellas · O. Masbah · M.F. Tazi · Y. Ahallal · A. Khallouk · M.J. El Fassi · M.H. FarihMise au point sur les tumeurs non urothéliales de la vessie Update on non-urothelial bladder tumorJ. Afr. Cancer (2011) 3:63-69
Montague DK, Boltuch RL (1976) Primary neoplasms in vesical diverticula: report of 10 cases. J Urol 116(1):41–2
Johnson DE, Schoenwald MB, Ayala AG, Miller LS. Squamous cell carcinoma of the bladder. J Urol 1976; 115:542.
Jones MA, Bloom HJ, Williams G, et al. The management of squamous cell carcinoma of the bladder. Br J Urol 1980; 52:511.
Qihui J. Zhai, MD; Jennifer Black, MD; Alberto G. Ayala, MD; Jae Y. Ro, MD, PhD Histologic Variants of Infiltrating Urothelial Carcinoma Arch Pathol Lab Med. 2007;131:1244–1256)
Porter MP, Voigt LF, Penson DF, Weiss NS (2002) Racial variation in the incidence of squamous cell carcinoma of the bladder in the United States. J Urol 168:1960–3
Richie JP, Waisman J, Skinner DG, Dretler SP. Squamous carcinoma of the bladder: treatment by radical cystectomy. J Urol 1976; 115:670.
Rundle JS, Hart AJ, McGeorge A, et al. Squamous cell carcinoma of bladder. A review of 114 patients. Br J Urol 1982; 54:522.
10. Shokeir AA. Squamous cell carcinoma of the bladder: pathology, diagnosis and treatment. BJU Int. 2004;93:216-220. Stonehill WH, Goldman HB, Dmochowski RR (1997) The use of urine cytology for diagnosing bladder cancer in spinal cord injured patients. J Urol 157(6):2112–4
Swanson D,A.Liles,G Zagars Preoperative irradiation and radical cystectomy for T2 and T3 squamous cell carcinoma of the bladder The J of Urol 143:37-40,1990
Tannenbaum SI, Carson CC 3rd, Tatum A, Paulson DF. Squamous carcinoma of urinary bladder. Urology 1983; 22:597.
Wall RL, Clausen KP (1975) Carcinoma of the urinary bladder in patients receiving cyclophosphamide. N Engl J Med 293(6):271–3
Wasco M, Daignault S, Zhang Y, et al. Urothelial carcinoma with divergent histologic differentiation (mixed histologic features) predics the presence of locally advanced bladder cancer when detected at transurethral resection. Urology. 2007;70:69-74
ADENOCARCINOMUL INVAZIV AL VEZICII URINARE
Introducere.
Scopul lucrării este prezentarea evoluției pacienților adenocarcinom vezical invaziv, încercând o stratificare a pacienților în fucție de localizarea tumorii (uracă, tumoră primară) precum și în funcție variantele depistate la examenul histologic.
Pacienți și metodă.
Sunt analizați 16 pacienți dintre care 2 femei, cu vârsta medie a pacienților 59,3 ani de dintre care 11 cu localizare vezicală (5 adenocarcinoame pure, 3 mixate cu carcinom tranzițional, 3 mixate cu carcinom tranzițional și scuamos) și 5 cu localizare uracală.
Pacienții cu localizare vezicală au avut cistectomie radical (2 paliative în grupul cu adenocarcinom pur, 5 în grupul cu histologie mixtă). Dintre cei 5 pacienți cu localizare uracală 3 au avut cistectomie parțială, 2 cistectomie paliativă.
Rezultate.
Dintre cei 5 pacienți cu adenocarcinom vezical invaziv pur:
2 au supraviețuire de 6 și 12 ani.
1pacient a decedat postoperator,
2 pacienți au avut supraviețuiri de 12 respectiv 10 luni.
Dintre cei 6 pacienți cu adenocarcinom vezical mixat:
o pacientă este în viață la 9 luni
ceilalți (toți cu cistectomie paliativă) au decedat la 4, 5, 20, 12, 1 lună postoperator.
Dintre cei 5 pacienți cu adenocarcinom uracal:
3 sunt în viață la 80,6 și 4 luni po ,
un pacient a decedat la 32 de luni po
1 pacient a fost pierdut din evidență.
Concluzii.
De remarcat stadiul avansat (5 din 6 pacienți au avut cistectomie paliativă) în care sunt diagnosticate și evoluția rapidă a pacienților cu adenocarcinom vezical mixt. Răspunsul la tratament adjuvant a fost neglijabil.
Adenocarcinoamele vezicii urinare sunt situate pe locul al treilea ca incidență între tumorile vezicii urinare, reprezentând cca 0,5-2% [2,3] din toate tumorile vezicii urinare.
O trăsătură caracteristică este frecvența ridicată la pacienții cu extrofie vezicală. Riscul apariției la acești pacienți a adenocarcinomului vezical este de 4% ?! [4].
Adenocarcinomul vezical se poate dezvolta în asociere cu schistosomiaza, endometrioza, mărirea vezicii urinare sau alți factori iritativi ai mucoasei vezicii urinare [5,6]. Adenocarcinoamele vezicii urinare sunt clasificate după locul de origine în: adenocarcinoame primare, adenocarcinoame de uracă, adenocarcinoame secundare (sau metastatice), ultimele reprezentând extensia în vezica urinară a unor tumori de vecinătate de genul cancerului de colon, prostată sau ovar [7].
În lucrarea de față ne propunem analiza cazurilor cu tumoră vezicală invazivă cu rezultat histopatologic de adenocarcinom (16 cazuri) care au fost divizate în primare (11pacienți) dintre care pure (5pacienți) și impure-mixte (6 pacienți:3 cu carcinom tranzițional, ceilalți 3 cu carcinom tranzițional, carcinom scuamos) respectiv uracale (5 pacienți).
Am folosit această stratificare a adenocarcinoamelor vezicale primare pentru a vedea supraviețuirea pacienților în funcție de subtipurile histologice ale tumorii vezicale, urmând să le comparăm și cu adenocarcinoamele de uracă.
În tabelul de mai sus am prezentat datele celor 16 pacienți cu adenocarcinoame vezicale invazive.
Vârsta medie a pacienților a fost mai scăzută în grupul celor cu localizare uracală( 50,8). față de 60 respectiv 67 de ani. Nu sunt diferențe semnificative în privința sexului ,elementelor TNM,G.
Supraviețuirea este relativ bună (2 din 4 pacienți în viață la 6 și 12 ani) în grupa pacienților cu adenocarcinom vezical invaziv pur.
1 pacient a decedat po:
pacient cu leucemie și splenomegalie de 35 de cm, cu hematurie necontrolabilă endoscopic ,la care am fost să intervenim în urgență pentru controlul sursei de sângerare.
Postoperator , pacientul a dezvoltat insuficiență cardiocirculatorie care nu a răspuns la tratament.
Pacientul PG
a fost adresat clinicii după ce a fost deschis transvezical într-un alt serviciu.
La 4 zile după operația transvezicală a dezvoltat embolie pulmonară fiind adresat serviciului nostru.
Pacientul avea fistulă urinară hipogastrică,hematurie .
După confirmarea imagistică a emboliei pulmonare si a diagnosticului de tumoră vezicală infiltrativă ,sa instituit tratament cu anticoagulante .
După stabilizarea pacientului s-a intervenit chirurgical și s-a practicat cistectomie cu ureterostomie cutanată.
Pacientul a decedat la 12 luni cu metastaze pulmonare.
Pacienta MP de 68 de ani a decedat la 10 luni po cu recidivă locală.
În grupul celor 6 pacienți cu tumori vezicale invazive la care s-a decelat la examenul histopatologic adenocarcinom asociat altor tipuri histologice am de făcut următoarele observații:
În subgrupul pacienților cu carcinom de uroteliu și adenocarcinom , o singură pacientă este în viață la 9 luni po (diagnosticul pe piesa de rezecție endoscopică a fost adenocarcinom cu carcinom urotelial). Pe piesa de cistectomie T0.
Ceilalți 2 pacienți au supraviețuit 4 respectiv 5 luni.
În subgrupul pacienților cu tumoră de uroteliu,carcinom scuamos și adenocarcinom,
pacientul SM a supraviețuit 20 de luni de la operație .
Intraoperator a avut R2 pe vena iliacă internă stângă.
A făcut 3 cure de citostatice;
la 3 luni po au apărut metastaze în corpii cavernoși – s-a practicat emasculație.
A urmat iradiere locoregională în Germania.
Au dispărut adenopatiile din pelvis.
La cca 18 luni po au apărut din nou,dezvoltând apoi metastaze hepatice.
Pacientul OO
a avut R2 pe vena iliacă internă dreaptă.
A urmat cură de citostatice și iradiere.Decedează la 1 an po prin meta generalizate.
Pacientul GP a decedat la domiciliu la 1 lună po prin sepsis.
În grupul pacienților cu adenocarcinom de uracă s-au practicat:
3 cistectomii parțiale cu omfalectomie și limfodisecție pelvină respectiv 2 cistectomii paliative . Cistectomia s-a practicat în situația în care extensia tumorii nu a permis conservarea vezicii urinare (1 caz), iar al doilea pacient (PG), în vârstă de 29 de ani a fost adresat serviciului nostru pentru recidivă pelvonă după un adenocarcinom de uracă operat în urmă cu 3 ani în alt serviciu.Pacientul prezenta adenopatii iliopelvine de 10/8 /7cm,adenopatie inghinală dreaptă de cca 7 cm și recidivă tumorală în vezica urinară.
1pacient a fost pierdut din evidență (primul pacient cu cistectomie radicală),
1 pacient a decedat la 32 de luni po deși a urmat tratament adjuvant,
3 pacienți sunt în viață la 8, 6 respectiv 4 luni de la oparație.
Discuții
Adenocarcinoamele primare ale vezicii urinare.
Clinic, acești pacienți prezintă hematurie care poate fi asociată cu simptome iritative vezicale, ocazional cu eliminare de mucus prin urină.
Cistoscopic aceste tumori sunt sesile, rar papilare. Ele pot apărea pe pereții laterali ai vezicii urinare, trigon, dom sau peretele anterior. Multiplicitatea tumorală este prezentă în 50% din cazuri [19]. Adenocarcinomul vezical este invaziv, în majoritatea cazurilor; numai un singur studiu descrie 2 cazuri de Ta și T1 pe o serie de 27 de pacienți [11].
Prognosticul pacienților cu adenocarcinom vezical primar este sever: supraviețuirea la 5 ani este între 0 și 31%. Asociază cistita glandulară mai frecvent decât carcinomul in situ.
Tumorile de uracă.
Histologic pot fi adenocarcinoame, carcinoame cu celule tranziționale, carcinoame cu celule scuamoase sau sarcoame.
Adenocarcinoamele uracăi reprezintă cca 1/3 din adenocarcinoamele vezicale (0,7% din totalitatea tumorilor vezicii urinare). Frecvent pacientul acuză hematurie.
Aceste tumori au o foarte bună delimitare între tumoră și epiteliul vezical, tumora fiind localizată in peretele vezical în afara epiteliului normal (Mostofi,1955). Pot produce o secreție hemoragică sau mucoidă la nivelul ombilicului sau un mucocel care se prezintă ca o masă tumorală. De multe ori tumorile uracăi prezintă calcificări pe imaginile radiologice.
Din motive practice, toate adenocarcinoamele localizate la nivelul domului vor fi considerate uracale până la proba contrarie și prin urmare tratate ca atare [13,14].
Sisteme de stadiere propuse pentru adenocarcinomul de uracă sunt prezentate în tabelul următor:
Tabelul nr.1.
În timp ce tratamentul standard al adenocarcinomului primar al vezicii urinare este cistectomia cu limfodisecție pelvină, adenocarcinomul uracal local invaziv se tratează prin extirparea chirurgicală a ligamentului uracal, ombilicului și a porțiunii superioare a vezicii urinare[12,15].
Prognosticul adenocarcinoamelor uracale este, în general, nefavorabil, cu rată de supraviețuire la 5 ani între 11-55%.
Referitor la lotul de 16 pacienți prezentați, deși numărul de cazuri studiate este mic, se pare că rezultatele sunt mult mai bune la pacienții cu adenocarcinom primar invaziv al vezicii urinare (2 pacienți sunt în viață la 6 respectiv 12 ani postoperator).Urmează pacienții cu adenocarcinoame de uracă. Cele mai severe evoluții au fost înregistrate la pacienții cu cancere primare invazive ale vezicii urinare cu histopatologie mixtă(asociind la adenocarcinom carcinom urotelial respectiv urotelial și scuamos).
La acești bolnavi supraviețuirea post cistectomie a fost net diminuată : 4și 5 luni în primul grup,20,12,1 lună în al doilea ,fiind destul de puțin influențată de tratamentul adjuvant.
Tabelul nr. 2. Rezultate ale supraviețuirii pacienților cu adenocarcinom non-uracal și uracal.
Concluzii
Deși numărul de adenocarcinoame vezicale primare pure este mic ,la cei doi bolnavi cu ganglioni regionali negativi ,deși au fost T3a s-a efectuat cistoplastie de substituție cu supraviețuire de 6 respectiv 12 ani.Pacienții cu adenocarcinom de uracă erau în stadii avansate,2 au necesitat cistectomie paliativă.
De remarcat stadiul avansat(5 din 6 pacienți au avut cistectomie paliativă) în care sunt diagnosticate și evoluția rapidă a pacienților cu adenocarcinom vezical mixt.Răspunsul la tratament adjuvant a fost neglijabil.
Bibliografie
K.Van Calsteren, K.Van Mensel, S. Joniau, R.Oyen, M. Hanssens, H.Van Poppel – Urachal carcinoma during pregnancy. Urology vol.67, rr.6, June 2006.
Jacobo E., Loening S., Schmidt JD – Primary adenocarcinoma of the bladder. J Urol 17,54-56, 1977.
Bennet JK, Wheatjy JK, Walton KN – 10 years experience with adenocarcinoma of the bladder. J Urol, 131;262-263, 1984.
Smeulders N, Woodhouse CR – Neoplasia in adult extrophy patients. BJU Int 87:623-628; 2001.
Makar N – Some observations on pseudoglandular proliferation in the bilharzial bladder. Acta UICC 18:599-602; 1962.
Anderstrom C, Johansson SL, von Schulz L – Primary adenocarcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic and prognostic study. Cancer 52:1273-1280; 1983.
Wheeler JD, Hill WT – Adenocarcinoma involving the urinary bladder. Cancer 7:119-135; 1954.
Hassan Abol-Enein, Kava BR, CarmackAJK – Non-urothelial cancer of the bladder. Urology, vol.69, nr.1, Suppl., January 2007.
DahmP, Gschwend JE – Malignant Non-Urothelial Neolasms of the Urinary Bladder: A Review. European Urology, vol.44, Issue 6, P.672-681, December 2003.
Wilson TG, Pritchett TR, Lieskovsky G, Warner NE, Skinner DG – Primary adenocarcinoma of bladder. Urology, 1991;38(3)223-226.
Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG, Johnson DE – Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. A clinico-pathologic analysis of 72 cases. Cancer 1991;67(8)2165-2172.
Sheldon CA, Clayman RV, Gonzalez R, Williams RD, Fraley EE – Malignant urachal lesions. J Urol, 1984 ;131(1)1-8.
Burnett Al Epstein JL, Marshall FF – Adenocarcinoma of ueinary bladder: classification and management. Urology, 1991;37(4)315-321.
Henly DR, Farrow GM, Zincke H – Urachal cancer: role of conservative surgery. Urology 1993;42(6)639.
Siefker-Radtke AO, Gee J, Shen Y, Wen S, Daliani D, Milikan RE – Multimodality management of urachal carcinoma: the MD Anderson Cancer Center experience. J Urol 2003; 169(4)1295-1298.
Nakanishi K, Kawai T, Suzuki M, Torikata C – Prognostic factors in urachal adenocarcinoma. A study in 41 specimens of DNA status, proliferating cell-nuclear antigen immunostaining and argyrophilic nucleolar-organizer region counts. Hum. Pathol. 1996; 27(3):240-247.
el-Mekresh MM, el-Baz MA, Abol-Enein H., Ghoneim MA – Primary adenocarcinoma of the urinary bladder.BJU 1998;82(2):206-212
Kramer SA, Braedael J, Croker BP, Paulson DF,Glenn JF – Primary non-urachal adenocarcinoma of the bladder. J Urol.,1979;121(3)278-281.
Khalid H., Zaghloul M.,Ghoneim M. – Gemcitabine and cisplatin as a neoadjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer: effect on bladder preservation and survival. Proc Am Soc Clin Oncol 22.411.2003; abstract 1652.
Revista Română de Urologie Adenocarcinomul de uracă Glück G.1, Glück Marinela2, Lesaru M.3, Hortopan Monica4
Adenocarcinomul de uracă . Rezumat
Scop.
Prezentarea unui pacient cu adenocarcinom de uracă și cu această ocazie trecerea în revistă a principalelor studii din literatura de specialitate asupra acestui subiect.
Pacienți și metodă.
Pacientul H.M., în vârstă de 32 de ani, diagnosticat și tratat în alt serviciu cu tumoră vezicală, se adresează Centrului de Chirurgie Urologică „Fundeni”. Examenul urografic este normal. Examenul cistoscopic sub rahianestezie evidențiază o formațiune tumorală cu diametrul de 3 cm la nivelul calotei vezicii urinare. Se practică TURV bioptic. Examenul CT (Dr. Lesaru M.) a evidențiat imagine nodulară cu diametrul de 2 cm cu localizare pelvină în contact anterior peretele anterior al vezicii urinare pe care îl amprentează, determinând o îngroșare parcelară a peretelui vezical. Se practică limfodisecție ilio-obturatorie cu biopsie extemporanee – ganglioni negativi – urmată de cistectomie parțială (cu margine de siguranță verificată prin multiple recupe și biopsii extemporanee negative) și excizia în bloc a ligamentului uracal.
Rezultate.
Supraviețuirea la 5 ani a pacienților cu adenocarcinom de uracă tratat chirurgical este între 11 și 55%.
Discuții.
Adenocarcinomul de uracă este o afecțiune rară, diagnosticul este tardiv datorită poziției anatomice; simptomele inițiale sunt mistificate cu tumori vezicale obișnuite, pierzându-se un timp foarte prețios.
Cistectomia parțială asociată cu exereza ligamentului uarcal și ombilicului dă rezultate similare cu cistectomia radicală. Prezența ganglionilor pozitivi, marginilor pozitive și a metastazelor sunt factori de agravare a prognosticului.
Concluzii.
Supraviețuirea la 5 ani a adenocarcinomului de uracă operat ajunge, pe statistici recente, la 44%. Deoarece se pare că rezultatele la pacienții cu rezecție de ligament uracal sunt mult mai bune, opiniem pentru rezecția acestuia în bloc cu domul vezical și ombilicul; de asemenea rămâne de stabilit impactul tratamentului multimodal în evoluția acestor bolnavi
Uraca, porțiunea intraembrionară a alantoidei, este o structură tubulară care se întinde de la domul vezical la ombilic, între fascia transversalis și peritoneul spațiului Retzius. Această structură se închide sau involuează după 32 de săptămâni de viață intrauterină. La cca 70% din adulți se poate evidenția un lumen restant căptușit de epiteliu tranzițional [1].
Prezentare de caz
Pacientul H.M., în vârstă de 32 de ani, cu episod de hematurie macroscopică în martie 2006, internat la Spitalul Militar Iași, unde se practică TURV pentru o tumoră vezicală situată la nivelul calotei vezicii urinare. Stadializarea tumorii este T1G1, carcinom urotelial.
Pacientul se internează în iunie 2006 la Clinica „C.I. Parhon” din Iași, unde se constată o formațiune de 3,5 cm pe peretele vezical anterior; se practică TURV.
Examenul histopatologic: carcinom urotelial papilar cu grad înalt de malignitate: pT1aG3. Efectuează 6 instilații cu BCG.
Pentru un episod de hematurie, pacientul se adresează Clinicii de Chirurgie Urologică „Fundeni”.
Examenul urografic evidențiază pe o singură secvență o imagine semitonală neregulată la nivelul peretelui superior al vezicii urinare în minimă repleție. Imaginea nu a fost regăsită pe alte clișee, motiv pentru care a fost considerată o distensie incompletă la începutul umplerii (fig.1)
Examenul cistoscopic (6.02.2007), sub rahianestezie, evidențiază o formațiune tumorală cu diametrul de 3 cm la nivelul calotei vezicii urinare. Se practică TURV bioptic.
Examenul CT a evidențiat formațiune nodulară hipogastrică cu calcificări izolate în interior, cu diametrul axial de 2 cm, aparent intraperitoneală pe peretele anterior abdominal. Formațiunea este în contact caudal cu o imagine protruzivă în vezica urinară, la nivelul calotei, corespondent al tumorii vezicale vizualizate cistoscopic (fig. 2).
Fig.2. Examen computer tomografic nativ care evidențiază formațiune nodulară hipogastrică cu calcificări în interior și formațiunea vezicală.
După administrarea de substanță de contrast iodată i.v. (fig.3), formațiunea hipogastrică prezintă iodofilie redusă, asemănătoare imaginii protruzive intravezicale, relativ caracteristică tumorilor uroteliale.
a b
Fig.3. Iodofilie redusă, similară, a ambelor formațiuni descrise pe secțiunile fără contrast.
Fig.4. Reconstrucții în plan sagital ale formațiunii pe examenul native
(a) și postcontrast i.v.;
(b) Se observă densitatea crescută a formațiunii pe reconstrucția nativă datorită calcificărilor.
Reconstrucțiile în plan sagital median evidențiază foarte clar continuitatea dintre formațiunea descrisă intraperitoneal și tumora vezicală (fig.4). Rinichii prezintă iodofilie normală în timp precoce și tardiv, cu evidențierea unei imagini chistice de 5 mm diametru la nivelul valvei posterioare a rinichiului stâng. Nu se evidențiază adenopatii abdominale. Ficat, splină și pancreas în limite normale. Concluzia examenului computer tomografic este de formațiune nodulară intraperitoneală prevezicală cu infiltrația peretelui vezical antero-superior.
În 14.02.2007 se intervine chirurgical prin laparotomie mediană pubo-supraombilicală și se găsește o formațiune tumorală cronică de 5/3,5 cm cu consistență dură, suprafață netedă, înglobată în uracă. Baza formațiunii descrise are cca 3,5 cm și se află la nivelul calotei vezicii urinare. Peretele vezical din jurul bazei tumorii este suplu. Nu se evidențiază adenopatii regionale vizibile macroscopic sau palpabile. Nu se evidențiază metastaze peritoneale sau în viscerele intra-abdominale. Se practică limfodisecție ilio-obturatorie cu biopsie extemporanee – ganglioni negativi – urmată de cistectomie parțială (cu margine de siguranță verificată prin multiple recupe și biopsii extemporanee negative) și excizia în bloc a ligamentului uracal. Piesa operatorie extirpată evidențiază formațiune tumorală de 5/3,5 cm cu caracterele descrise mai sus. Incizarea acestei formațiuni evidențiază uraca parțial permeabilă (pe cele 5 cm) cu perete îngroșat, de cca 3 mm, albicios, sidefiu, conținînd țesut tumoral necrozat. Tumora propriu-zisă interesează calota vezicii urinare în porțiunea unde se continuă cu uraca, are cca 3,5 cm diametru, limită de siguranță de 2 cm, este rezecată pe porțiunea endovezicală, până la nivelul mucoasei vezicale, este albicioasă, dură. Pe fața uracală este acoperită de material necrotic. Biopsia extemporanee relevă: adenocarcinom de uracă (Dr. Hortopan Monica).
Fig.5. Piesă de cistectomie parțială + uracă: adenocarcinom de uracă (uraca este incizată longitudinal); se vizualizează materialul necrotic.
Fig.6. Piesă de cistectomie parțială: aspect dinspre lumenul vezical; se vizualizează tumora de la nivelul calotei vezicale.
Fig.7. Machetă de limfodisecție pelvină evidențiind țesutul limfo-grăsos disecat de pe vasele mari.
Evoluția postoperatorie a fost simplă. Sonda uretro-vezicală a fost suprimată a 8-a zi postoperator. Pacientul urinează spontan, la intervale de cca 3-4 ore, golește vezica, iar cantitatea de urină emisă la o micțiune este de cca 250-300 ml.
Discuții
Adenocarcinoamele vezicii urinare sunt situate pe locul al treilea ca incidență între tumorile vezicii urinare, reprezentând cca 0,5-2% [2,3] din toate tumorile vezicii urinare.
O trăsătură caracteristică este frecvența ridicată la pacienții cu extrofie vezicală. Riscul apariției la acești pacienți a adenocarcinomului vezical este de 4%
[4]. Adenocarcinomul vezical se poate dezvolta în asociere cu schistosomiaza, endometrioza, mărirea vezicii urinare sau alți factori iritativi ai mucoasei vezicii urinare [5,6]. Adenocarcinoamele vezicii urinare sunt clasificate după locul de origine în: adenocarcinoame primare, adenocarcinoame de uracă, adenocarcinoame secundare (sau metastatice), ultimele reprezentând extensia în vezica urinară a unor tumori de vecinătate de genul cancerului de colon, prostată sau ovar [7].
Adenocarcinoamele primare ale vezicii urinare.
Clinic, acești pacienți prezintă hematurie care poate fi asociată cu simptome iritative vezicale, ocazional cu eliminare de mucus prin urină.
Cistoscopic aceste tumori sunt sesile, rar papilare. Ele pot apărea pe pereții laterali ai vezicii urinare, trigon, dom sau peretele anterior.
Multiplicitatea tumorală este prezentă în 50% din cazuri
Adenocarcinomul vezical este invaziv, în majoritatea cazurilor; numai un singur studiu descrie 2 cazuri de Ta și T1 pe o serie de 27 de pacienți
Prognosticul pacienților cu adenocarcinom vezical primar este sever: supraviețuirea la 5 ani este între 0 și 31%. Asociază cistita glandulară mai frecvent decât carcinomul in situ.
Tumorile de uracă.
Histologic pot fi adenocarcinoame, carcinoame cu celule tranziționale, carcinoame cu celule scuamoase sau sarcoame.
Adenocarcinoamele uracăi reprezintă cca 1/3 din adenocarcinoamele vezicale (0,7% din totalitatea tumorilor vezicii urinare).
Frecvent pacientul acuză hematurie. Aceste tumori au o foarte bună delimitare între tumoră și epiteliul vezical, tumora fiind localizată in peretele vezical în afara epiteliului normal (Mostofi,1955). Pot produce o secreție hemoragică sau mucoidă la nivelul ombilicului sau un mucocel care se prezintă ca o masă tumorală.
De multe ori tumorile uracăi prezintă calcificări pe imaginile radiologice.
Din motive practice, toate adenocarcinoamele localizate la nivelul domului vor fi considerate uracale până la proba contrarie și prin urmare tratate ca atare [13,14].
Sisteme de stadiere propuse pentru adenocarcinomul de uracă sunt prezentate în tabelul următor:
Tabelul nr.1.
În timp ce tratamentul standard al adenocarcinomului primar al vezicii urinare este cistectomia cu limfodisecție pelvină, adenocarcinomul uracal local invaziv se tratează prin extirparea chirurgicală a ligamentului uracal, ombilicului și a unei părți din peretele abdominal anterior [12,15]. Prognosticul adenocarcinoamelor uracale este, în general, nefavorabil, cu rată de supraviețuire la 5 ani între 11-55%. În plus, starea marginilor a fost identificată drept un factor de prognostic foarte important, subliniindu-se importanța rezecției complete [15].
Rezultatele tratamentului chirurgical și supraviețuirea [15].
Unul dintre cele mai cunoscute studii asupra adenocarcinomului uracal [15] arată, pe un lot de 42 de pacienți, o supraviețuire de 40% la 5 ani. Supraviețuirea nu este asociată cu vârsta, sexul, rasa, grading-ul histologic sau tipul de cistectomie (parțială – 28 de cazuri sau radicală – 7 cazuri). Extensia tumorală la prezentare este semnificativ asociată cu supraviețuirea, pacienții cu invazia ganglionilor limfatici sau peritoneului (diagnostic intraoperator) au o supraviețuire apropriată de cei de cei cu metastaze aparente clinic la diagnostic: 25 de luni.
Recidivele.
Pe lotul respectiv 16 pacienți din 35 (46%) erau în viață după operație cu o medie de supraveghere de 31 de luni (2-154), în timp ce 19 pacienți (54%) au dezvoltat metastaze după operație în timp ce 7 pacienți aveau metastaze în momentul diagnosticului. Timpul mediu de recidivă după operație a fost de 29 de luni. Metastazele au apărut în oase (50%), spinal (23%), plămâni, ficat, peritoneu, ganglioni limfatici și creier.
Terapia sistemică.
Dintre cei 26 de pacienți cu metastaze, 20 au efectuat chimioterapie. Supraviețuirea din momentul chimioterapiei a fost de 20 de luni. Rezultate ale chimioterapiei au fost obținute la 4 pacienți (1 răspuns complet, 3 parțiale), cele mai bune la 5-fluorouracil și cisplatinol.
Markeri tumorali serici.
Deoarece tumorile de uracă au un patern tipic, intestinal, s-a constatat că antigenul carcino-embrionar a fost crescut la 13 din 22 de pacienți. La 5 dintre aceștia markerul a scăzut paralel cu răspunsul obiectiv la chimioterapie. De asemenea s-a constatat că CA19-9 a fost crescut la 6 din 10 pacienți. Nivelul seric la CA125 a fost crescut la 7 din 16 pacienți.
Tabelul nr. 2. Rezultate ale supraviețuirii pacienților cu adenocarcinom non-uracal și uracal.
Concluzii
Supraviețuirea la 5 ani a adenocarcinomului de uracă operat ajunge la 44%. Deoarece se pare că rezultatele la pacienții cu rezecție de ligament uracal sunt mult mai bune, opiniem pentru rezecția acestuia în bloc cu domul vezical și ombilicul.
Marginile negative microscopic au un prognostic de supraviețuire net mai bun. Supraviețuirea medie după începerea chimioterapiei a fost de 20 de luni, cu foarte puține elemente care ar arăta un beneficiu din partea chimioterapiei.
Studiile prospective își propun să accentueze rolul markerilor tumorali în supravegherea acestor pacienți și în depistarea recidivelor și progresiei tumorale; de asemenea, rămâne de stabilit impactul tratamentului multimodal în evoluția acestor bolnavi.
Bibliografie
K.Van Calsteren, K.Van Mensel, S. Joniau, R.Oyen, M. Hanssens, H.Van Poppel – Urachal carcinoma during pregnancy. Urology vol.67, rr.6, June 2006.
Jacobo E., Loening S., Schmidt JD – Primary adenocarcinoma of the bladder. J Urol 17,54-56, 1977.
Bennet JK, Wheatjy JK, Walton KN – 10 years experience with adenocarcinoma of the bladder. J Urol, 131;262-263, 1984.
Smeulders N, Woodhouse CR – Neoplasia in adult extrophy patients. BJU Int 87:623-628; 2001.
Makar N – Some observations on pseudoglandular proliferation in the bilharzial bladder. Acta UICC 18:599-602; 1962.
Anderstrom C, Johansson SL, von Schulz L – Primary adenocarcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic and prognostic study. Cancer 52:1273-1280; 1983.
Wheeler JD, Hill WT – Adenocarcinoma involving the urinary bladder. Cancer 7:119-135; 1954.
Hassan Abol-Enein, Kava BR, Carmack AJK – Non-urothelial cancer of the bladder. Urology, vol.69, nr.1, Suppl., January 2007.
Dahm P, Gschwend JE – Malignant Non-Urothelial Neolasms of the Urinary Bladder: A Review. European Urology, vol.44, Issue 6, P.672-681, December 2003.
Wilson TG, Pritchett TR, Lieskovsky G, Warner NE, Skinner DG – Primary adenocarcinoma of bladder. Urology, 1991;38(3)223-226.
Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG, Johnson DE – Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. A clinico-pathologic analysis of 72 cases. Cancer 1991;67(8)2165-2172.
Sheldon CA, Clayman RV, Gonzalez R, Williams RD, Fraley EE – Malignant urachal lesions. J Urol, 1984 ;131(1)1-8.
Burnett Al Epstein JL, Marshall FF – Adenocarcinoma of ueinary bladder: classification and management. Urology, 1991;37(4)315-321.
Henly DR, Farrow GM, Zincke H – Urachal cancer: role of conservative surgery. Urology 1993;42(6)639.
Siefker-Radtke AO, Gee J, Shen Y, Wen S, Daliani D, Milikan RE – Multimodality management of urachal carcinoma: the MD Anderson Cancer Center experience. J Urol 2003; 169(4)1295-1298.
Nakanishi K, Kawai T, Suzuki M, Torikata C – Prognostic factors in urachal adenocarcinoma. A study in 41 specimens of DNA status, proliferating cell-nuclear antigen immunostaining and argyrophilic nucleolar-organizer region counts. Hum. Pathol. 1996; 27(3):240-247.
el-Mekresh MM, el-Baz MA, Abol-Enein H., Ghoneim MA – Primary adenocarcinoma of the urinary bladder.BJU 1998;82(2):206-212
Kramer SA, Braedael J, Croker BP, Paulson DF,Glenn JF – Primary non-urachal adenocarcinoma of the bladder. J Urol.,1979;121(3)278-281.
Khalid H., Zaghloul M.,Ghoneim M. – Gemcitabine and cisplatin as a neoadjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer: effect on bladder preservation and survival. Proc Am Soc Clin Oncol 22.411.2003; abstract 1652.
CARCINOMUL MICROPAPILAR AL VEZICII URINARE
Rezumat
Scop.
Carcinomul micropapilar al vezicii urinare este o formă rară și foarte agresivă a cancerelor uroteliale.
Pacienți și metodă.
Lucrarea de față constituie un studiu retrospectiv a unui lot de 8 pacienți cu tumori invazive care au avut cistectomie radicală ,iar examenul histopatologic a arătat carcinom micropapilar. Vârsta medie a fost de 60,2 ani ,1 femeie și 7 bărbați.Toți pacienții au avut cistectomie radicală.Derivațiile urinare utilizate au fost 5 ureterostomii cutanate,2 derivații Bricker,1 cistoplastie de substituție.
Rezultate
Stadierea tumorală a fost următoarea:T2- 3pacienți,T3-3 pacienți.T4 b-2pacienți.
În 6 cazuri pacienții au avut carcinom papilar pur ,în 2 cazuri au avut elemente scuamoase respectiv scuamos și adenocarcinom.
Ganglionii limfatici au fost negativi în 2cazuri,2N1,2N2 și 2extraregionali
Concluzii
Carcinomul micropapilar al vezicii urinare ,deși este o formă rară este extrem de agresivă.Diagnosticarea în faze precoce și tratamentul chirurgical radical par să fie singurele soluții pentru acești pacienți
Această variantă histologică rară reprezintă cca 0,6-1%din carcinoamele uroteliale cu o predominanță strict masculină(5-10/1)care este mai mare decât în carcinomul urotelial convențional(3/1)(Amin 1994).Acest model a fost semnalat pentru prima dată în 1982 de către Hendrickson et al. care a descris o variantă agresivă de adenocarcinom endometrial.
Arhitectură micropapilară este o reminiscență a configurației papilare din tumorile ovariene papilare seroase. Amin MB de la MD Anderson Cancer Center a fost primul care a raportat în 1994,un lot de 18 pacienți cu o varietate de cancer a vezicii urinare, având o histomorfologie micropapilară.40 Amin 1994.
Pacienți și metodă
Dintr-un lot de 389 de pacienți cu tumori invazive ale vezicii urinare,operați între 1990-2012,
8 pacienți au fost diagnosticați cu carcinom micropapilar al vezicii urinare în intervalul 2009-2012.
Vârsta medie a fost de 60,2 ani ,
1 femeie și 7 bărbați.
Toți pacienții au avut cistectomie radicală.
Derivațiile urinare utilizate au fost
5 ureterostomii cutanate,
2 derivații Bricker,
1 cistoplastie de substituție.
REZULTATE
Stadierea tumorală a fost următoarea:
T2- 3pacienți,
T3-3 pacienți.
T4 b-2pacienți.
În 6 cazuri pacienții au avut carcinom papilar pur ,în 2 cazuri au avut elemente scuamoase respectiv scuamos și adenocarcinom.
Ganglionii limfatici au fost negativi în 2cazuri,2N1,2N2 și 2extraregionali
Grading-ul a fost G2 în 3 cazuri respectiv G3 în 5 cazuri.
Tabel 1Tratamentul ,rezultatele histopatologice și supraviețuirea celor 8 pacienți cu tumor vezicale invazive micropapilare
Supraviețuire:
3 pacienți sunt în viață la 23, 6 și 5 luni postoperator ,
unul cu recidivă locală.
5 pacienți au decedat având o medie de supraviețuire de 9, 2 luni.
Dintre cei 5 pacienți decedați
2 erau cu R2,
2 cu T4N2.
4 pacienți erau G3.
Discuții
Majoritatea tumorilor micropapilare vezicale sunt invazive la momentul prezentării la medic.
Histologic ,componenta micropapilară poate fi întâlnite în :
forma noninvazivă
invazivă
metastaze.
Acest pattern poate fi focal, extensiv(49%) sau exclusiv.
Procentul componentei micropapilare poate fi un factor de prognostic negativ.
Nu sunt specificate criteriile prin care un carcinom este etichetat micropapilar ,astfel că în literatură sunt incluse cazuri cu 10% cazuri pure .
Amin sugerează că în diagnostic trebuie precizat procentul , invazia și prezența CIS care poate fi găsit în 45% din cazuri cași diferențierea glandulară sau trofoblastică(43 Regalado JJ)Componenta micropapilară este caracterizată prin următoarele 5 caractere histologice:
Histologia cancerelor micropapilareare
două pattern-uri distincte, în suprafata aceasta apar ca, procese delicate filiforme rareori cu o bază fibrovasculară.
Pe secțiuni, aceste papile apar ca formațiuni glomeruloide.
Înformele invazive și înt oate site-urile metastatice, celulele sunt aranjate în cuiburi mici,înguste sau sfere.
CorpusculiiPsammoma(calcificări rotunde)
o caracteristică acancerelor papilare seroase ovarienesuntrare.
Celulele tumorale din componentele invazive si metastatice
sunt agregate în lacune sau spații stromale, care imita invaziile vasculare. Acestă trăsătură este extrem de caracteristică carcinomului invaziv micropapilar.
Spațiile pot fi căptușite cu celule aplatizate punctual sau fuziforme
poate fi lipsit de orice căptușeală.
În cele mai multe cazuri, nu există, nu este răspunsul gazdei la celulele tumorale care pur și simplu par să ocupe spațiile goale la întâmplare, diferite intervale în cadrul tumorii. Acest model de lacune care contine celule neoplazice este, de asemenea, văzut în site-uri metastatice.
a b
Fig. 1. Carcinom urotelial micropailar
(a) Componenta noninvaziva micropapilara (partea dreapta) si carcinoma invaziv in lamina proprie (partea stg).
(b) Tight nests of urothelial cells are surrounded by a typical retraction artifact . Variante histologice ce carcinom urotelial. MB Amin S103 Modern Pathology (2009) 22, S96–S118
Carcinoamele micropapilare afișează întotdeauna un grad nuclear ridicat (grad ridicat de clasificarea OMS/ISUP), deși unele zone pot prezenta carcinom urotelial cu grading scăzut.
Invazia vascularlimfaticăeste prezentăînmaimult de jumătate din carcinoame micropapilare muscular invazive.
IHC confirmă varianta histologică prin CD 31(maker endotelial )și D2-40 (marker limfatic endotelial). Lacunele din carcinomul micropapilar pot imita invazia vascular limfatică și este important să nu confundăm aceste leziuni care în cancerele uroteliale invazive sunt un element progniostic sever.
Cel mai important diagnostic diferențial la femei se face cumetastazele carcinoamelor papilare seroase cu origine dintumori din peritoneu ganglioni limfatici abdominali și mezenter.Această histologie se mai poate întâlni la plămân,sân,pancreas glande salivare.
Pentru diagnostic pot fi utile investigații imunohistochimice (CK 7, CK 20 si Uroplakin III +) Samaratunga H200.
Sunt câteva motive importante pentru a diagnostica carcinoamele micropapilare:
această configurație histologică semnifică o clonă mult mai agresivă a celulelor neoplazice:
aceste tumori sunt invariabil cu grading mare ,T mare și invazie a vaselor limfatice.
componenta micropapilară este invers corelată cu prognosticul
-componenta micropapilară are un index ADN mai mare decât carcinomul urotelial convențional
-metastazele au componentă micropapilară
Faptul că poate fi invaziv , trebuie să alerteze patologul; dacă fragmentul recoltat NU conține mușchi trebuie reTURV și reevaluarea stadiului. Senzitivitatea este de 54% (biopsiere) versus 48% (TURV) Abd el-Latif,2012
Datele din literatură sugerează că stadiile nonmusculoinvazive au răspuns limitat la imunoterapie intravezicală, pacienții beneficiind de cistectomie radicală.
Se pare că , sub tratament intravezical (BCG) aceste cazuri progresează.
Prognosticul este nefavorabil:
la 5 și 10 ani supraviețuirea fiind de 51 respectiv 24%33 Kamat2007
Un alt studiu aparține lui Lopez Beltran (2010) fiind efectuat pe 13 pacienți.
Simptomatologia a constat din hematurie,disurie (3pacienți) sau polachiurie (4pacienți).
Vârstele au fost între 61 – 83ani (media, 68 de ani;mediană, 63de ani).
Diagnosticul de carcinom invaziv micropapilar al vezicii urinare a fost făcută pe rezectie transuretrala a vezicii urinare (Turv), în 3 cazuri (53gr, 55 gr, si 63 de chips-uri de rezecție gr,respectiv)și TURV urmată de exenterație pelvină anterioară în 10 cazuri.
Nici unul din cele 13 de cazuri nu au avut antecedente de cancer de vezica urinara.
Pacienții au primit tratament definitiv 2 la 8 săptămâni după debutul simptomelor.
Un pacient a avut T2 stadiul clinic,
7 pacienți au avut tumori clinice T3, 5 au avut stadiul T4.
8 pacienți (62%) au avut metastaze în ganglionii limfatici.
Urmărirea după intervenția chirurgicală a fost posibilă în toate cele 13 cazuri (Interval, 2-21 luni; medie 10 luni).
Unsprezece dintre pacienți au murit de cancer între 2 și 14 luni (medie, 6,2 luni;mediana, 8 luni), 2 erau în viață cu metastaze la 14 și 21 luni.
În plus, 8 pacienți au primit tratament adjuvant chimioterapie fără o imbunatățire aparentă a evoluției.
CONCLUZII
Cancerul micropapilar al vezicii urinare este foarte probabil o variant subestimată de carcinom urotelial.
Acesta este asociat cu un prognostic sever.
Posibilitățile de diagnostic prin TURV au o senzitivitate de cca 48%, leziunea fiind asociată în diverse proporții mai ales cu carcinomul urotelial cu grad mare de anaplazie și cu carcinomul in situ.
Există mari șanse de stadiere incorectă (substadiere )și prin urmare de tratament inadecvat(BCG-ul este ineficient).Sunt autori(A.Kamat/MD Anderson) care indică cistectomia radicală în stadiile neinvazive.
Chimioterapia sistemică neoadjuvantă sau adjuvantă s-a dovedit ineficace.
Incidență scăzută face dificilă varianta efectuării de studii randomizate, și orientării clare pentru gestionarea sa
Bibliografie
Michael Hendrickson, M.D Adenocarcinoma of the endometrium: Analysis of 256 cases with carcinoma limited to the uterine corpus ☆☆☆: Pathology review and analysis of prognostic variablesGynecologic Oncology Volume 13, Issue 3, June 1982, Pages 373–392
Amin MB, Ro JY, el-Sharkawy T, et al. Micropapillary variant of transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Histologic pattern resembling ovarian papillary serous carcinoma. Am J Surg Pathol 1994;18: 1224–1232.
Perez-Montiel D, Hes O, Michal M, et al. Micropapillary urothelial carcinoma of the upper urinary tract: clinicopathologic study of five cases. Am J Clin Pathol 2006;126:86–92.
Kamat AM, Dinney CP, Gee JR, et al. Micropapillary bladder cancer: a review of the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center experience with 100 consecutive patients. Cancer 2007;110:62–67.
Johansson SL, Borghede G, Holmang S. Micropapillary bladder carcinoma: a clinicopathological study of 20 cases. J Urol 1999;161:1798–1802.
Charfi S, Moussa A, Njim L, et al. Micropapillary bladder carcinoma. Prog Urol 2006;16:607–609.
Holmang S, Thomsen J, Johansson SL. Micropapillary carcinoma of the renal pelvis and ureter. J Urol 2006;175:463–466; discussion 466–467.
Alvarado-Cabrero I, Sierra-Santiesteban FI, Mantilla-Morales A, et al. Micropapillary carcinoma of theurothelial tract. A clinicopathologic study of 38 cases. Ann Diagn Pathol 2005;9:1–5.
Dhouib RS, Abbes I, Mrad K, et al. Micropapillary transitional cell carcinoma of the urinary bladder: report of two cases. Pathologica 2005; 97:338–340.
Munakata S, Tahara H, Kojima K, et al. Micropapillary urothelial carcinoma of the renal pelvis: report of a case and review of the literature. Med Sci Monit 2007;13:CS47–CS52.
Ylagan LR, Humphrey PA. Micropapillary variant of transitional cell carcinoma of the urinary bladder: a report of three cases with cytologic diagnosis in urine specimens. Acta Cytol 2001;45:599–604.
Samaratunga H, Khoo K. Micropapillary variant of urothelial carcinoma of the urinary bladder; a clinicopathological and immunohistochemical study. Histopathology 2004;45:55–
Regalado JJ. Mixed micropapillary and trophoblastic carcinoma of bladder: report of a first case with new immunohistochemical evidence of urothelial origin. Hum Pathol 2004;35:382–384
Antonio Lopez-Beltran MD, PhDa,⁎, Rodolfo Montironi MD, FRCPath b, Ana Blanca PhDc, Liang Cheng MDdInvasive micropapillary urothelial carcinoma of the bladder☆,Human Pathology (2010) 41, 1159–116
Abd el-Latif, A., Watts, K.E., Elson, P., Fergany, A., Hansel, D.E., The Sensitivity of Initial Transurethral Resection or Biopsy of Bladder Tumor(s) in Detecting Bladder Cancer Variants on Radical Cystectomy, The Journal of Urology® (2012), doi: 10.1016/j.juro.2012.10.054
Carcinomul cu celule mici al vezicii urinare
Rezumat.
Scop : Prezentarea a 3 cazuri personale și analiza principalelor articole din literatura de specialitate.
Pacienți și metodă. Sunt prezentați 3 pacienți de sex masculin cu vârste de 53,76și 48 de ani care au fost adresați serviciului nostru .Pe baza examenului clinic ,imagistic,TURV de biopsie și examenului histopatologic se pune diagnosticul de cancer de vezică urinară cu celule mici.
Rezultate.
Pacientul nr 1
a efectuat chimioterapie neoadjuvantă cu remisiune imagistică a metastazei pulmonare,urmată de cistectomie parțială. Are 3 luni de la operație și efectuează cure adjuvante de chimioterapie.
Pacientului nr 2
nu i s-a diagnosticat tumora neuroendocrină prin TURV ,avea 76 de ani , cu tulburări majore de ritm cardiac ,pentru care a necesitat pace-maker.
S-a practicat cistectomie parțială cu limfodisecție ilio-obturatorie.Diagnosticul s-a pus pe piesa histopatologică.La 3 luni postoperator a dezvoltat o metastază laterocervicală stângă.Efectuează cure de citostatice.
Pacientul nr 3
a fost adresat clinicii pentru hematurie.
Turv de biopsie a evidențiat tumoră vezicală cu celule mici.
S-a practicat laparotomie exploratorie-tumora nerezecabilă chirurgical.În prezent face cure de citostatice.
Discuții.
De importanță majoră pentru soluționarea unui asemenea pacient este respectarea algoritmului de diagnostic.
Un rol cheie îl are anatomopatologul care trebuie să suspicioneze ,pe baza examenului microscopic ,tipul de leziune și să solicite(propună)investigații imunohistochimice.
Oncologului îi revine sarcina de a efectua curele de citostatice
Concluzii.
Cancer vezical foarte agresiv,subdiagnosticat sau diagnosticat în stadii avansate cu tratament încă nedefinit.De subliniat utilitatea chimioterapiei neoadjuvante urmată de cistectomie radicală.
Cancer rar,reprezentând cca 0,7% din cancerele vezicale.Primul caz a fost descris de Cramer în 1981.Până în prezent sunt cunoscute cca 1000 de cazuri.Histologic este inclus în tumorile neuroendocrine(alături de carcinomul cu celule mari și cel carcinoid)
Simptomatologia este determinată de masa tumorală dezvoltată în vezica urinară și constă în:hematurie,disurie,polachiurie ,obstrucție urinară ,dureri pelvine și abdominale.
Stadiul de prezentare este local avansat sau metastatic,evoluția fiind mult mai severă decât a tumorilor uroteliale.Cele mai frecvente locuri de metastazare sunt ganglionii limfatici,ficatul,oasele si creierul(0-40%)în medie 11% (. Bex A, )
Anatomie patologică
Diagnosticul diferențial se face cu :
Tumori uroteliale slab diferențiate,
carcinoamescuamoase slab diferențiate,
limfoame,
carcinoame limfoepiteliom-like,
carcinoma plasmocitoid,
cancer neuroendocrine cu celule mari,
metastaze din cancere pulmonare cu celule mici.
Histopatologie WHO descrie 3 grupuri de cancerevezicale cu celule mici bazate pe aspect microscopic
celule cu aspect de boabe de ovăz cu cellule maligne mici rotunde cu diametru dublu față de limfocite.Aceste celule au nuclei picnotici,rotunzi sau ovali,
cellule de tip intermediar cu celule mai mari cu forme spindle, fusiforme sau poligonale.Citoplasma acestor celule este mai abundentă
formele mixte în care apar și alte tipuri histologice
Imunohistochimie.
Reacție pozitivă la enolazaneuron specifică, cromograninaA, synaptofizina
Imagistică
In cazul în care se suspicionează acest diagnostic se practică tomografie computerizată de pelvis (sau RMN), abdomen si torace.
Se recomandă și RMN sau CT cu SDC de craniu datorită frecvenței mari a metastazelor la acest nivel.Scintigrafiaosoasă se face doar in cazul în care pacientul este simptomatic.
Imagistic se descrie o tumorăvoluminoasă(frecventpeste 5 cm).
Stadierea se face dupăsistemul TNM 2010.
Subliniem OBLIGATIVITATEA TURV ului si examenului histopatologic (chimiosensibilitatea tumorii implică necesitatea tratamentului neoadjuvant)
Tratamentul
Tratamentul unanim acceptat este multimodal:
chirurgical(TURV,cistectomieparțială,radicală),
chimioterapie( neoadjuvantă,adjuvantă),iradiere.
Prezentarea cazurilor personale:
1.Pacientul PS in varsta de 53 de ani,
cunoscut cu diagnosticul de tumora vezicala operată TURV (august 2012 -SpitalulJudețeanTimiș),
cu diagnostic histopatologic – pT2G2/G3 carcinom cu celule mici, chimiotratat neoadjuvant cu 4 cure de Gemcitabine,Carboplatin.
Pacientul avea descrisă pe tomografia pulmonară o metastază în lobul inferior al plămânului drept de 4 cm care după chimioterapie a devenit de 1 cm.
Se internează în clinica noastră în vederea investigațiilor și a tratamentului de specialitate.
Examen obiectiv: in limite normale.
Examinare tomografica
tumoră vezicală infiltrativă pe peretele lateral drept,
determinare secundară pulmonară.
În urma investigațiilor se decide și se practica cistectomie parțială cu margini de siguranță și limfodisecție iliopelvină bilaterală standard.
Evoluție postoperatorie favorabilă.
Pacientul continua curele de citostatice.
2. Pacient învârstă de 76 de ani,
cunoscut cu diagnosticul de tumoră vezicală infiltrativa, rezecată TURV în 26.10.2012, cu rezultat histopatologic pT2G3, se internează în clinica noastră pentru definitivarea tratamentului de specialitate.
Pacientul asociaza patologie cardiaca pentru care recent se practică montarea de pacemaker cardiac (BAV grad II tip Mobitz 1).
Examen obiectiv: in limitenormale.
Examinare tomografica post TURV:
Vezica urinara cu perete ingrosat circumferential, cu contur intern anfractuos, cu aspect pseudodiverticular, cu grosime maxima de cca 22 mm, mai importanta la nivelul versantului supero-lateral drept si priza de contrast accentuată a mucoasei
Ficat cu hipotrofie marcata de lob stang, prezentand cateva leziuni milimetrice, hipodense spontan,hipocaptante, cu aspect chistic și absența porteistângi. Microcalcificare la nivelul segmentului IV. Fără dilatații de CBIH drepte sau CBEH.
Colecist absent chirurgical (clipsuri metalice postcolecistectomie).
Ax venosspleno-portal (exceptand porta stângă) omogen opacifiat, nedilatat.
Ambii rinichi cu incizuri la nivelul parenchimului și microchist cortical renal drept. Ușoară densificare in benzi a grăsimii perirenale, bilateral. În rest, fără particularități notabile CT.
Splina, pancreas, glandesuprarenale cu aspect CT in limitenormale.
Prostată cu calcificari incluse.
Fără adenopatii abdomino-pelvine.
Fără ascitaîă la nivel abdomino-pelvin.
Leziune nodulară osteosclerotică la nivelul aripii iliace drepte, cu caractere de benignitate.
Leziuni degenerative marcatevertebrale.
Micnodul pulmonar bazal drept de 5 mm, subpleural, cu aspect CT nespecific, ce necesita monitorizare imagistica. Leziuni fibrotice in banda bazale pulmonare, bilaterale. Mica pericardita.
Ingrosare parietala la nivelul vezicii urinare ce necesita corelare cu examenul cistoscopic.
Hipotrofie marcata de lob stang hepatic si microleziuni chistic like.
In urma investigatiilor se decide si se practica in data de 21.11.2012 sub anestezie generala, cistectomie parțială (T2NxMxG3), cu margini de siguranță de circa 4cm. Evoluție postoperatorie favorabilă, cu reluarea facila a micțiunilor la suprimarea sondei uretro-vezicale. Examenhistopatologic:
carcinoma vezical cu celulemici(DrHortopan Monica)
3.Pacientul H in vârstă de 48 de ani,
acuză în urmă cu aproximativ 1 lună episoade hematurice intermitente, cu eliminare de cheaguri sanguine și diagnostic imagistic (ecografie,tomografie) de tumora infiltrativa vezicală perete lateral stâng și ureterohidronefroză stângă grad IV, pentru care se internează în clinica noastra în vederea investigațiilor și a tratamentului de specialitate.
Examen obiectiv: hematuria, Giordano pozitiv pe partea stângă, prostate suplă.
Ecografie: RD normal, RS dilatat grad IV, IP = 9mm.
Cistoscopie: uretra permeabila, mediu vezical limpede, endovezica ce prezinta la nivelul peretelui lateral stâng o formațiune tumorală sesilă, voluminoasă, de circa 5/4 cm, ce înglobează orificiul ureteral stâng, cu aspect infiltrativ, se indica cistectomie radicală.
In data de 04.-6.2013 se intervine chirugical, decelandu-se la nivelul fosei obturatorii stangi masa adenopatică important ce manșonează vasele iliace stângi, mergând cranial către vasele iliace commune stângi, infiltrând mușchiul psoas stang. Se practică biopsie ganglionara fosa obturatorie stanga.
In contextual actual se decide temporizarea momentana a tratamentului chirurgical, cu indicatie de chimioterapie neoadjuvanta.
Se preleveaza endoscopic biopsie tumora vezicala pentru examen extemporaneu – rezultat: carcinomvezical cu celulemici (Dr Monica Hortopan).
Evolutie postoperatorie favorabilă, plaga chirurgicală în curs de vindecare.
Pacientul se externeaza afebril, cu recomandarea de a efectua 4 cure de citostatice și reevaluare clinic și imagistică.
DISCUȚII
O statistică SEER efectuată de Koaypeperioada 1991-2005,publicată înrevista Cancer 2011 arată că pentru 642 de pacienți cu cancer de vezică urinară cu celule mici care au urmat tratament, supraviețuirea mediană a fost de 11 luni (12-24 de luni) iar fără tratament 4-5 luni.Bex,SiefkerRadke
Procedurile chirurgicale aplicate aufost:TURV (55%), cistectomie parțială(6,5-13%), cistectomie radicală(17-25%).
Iradierea (23-24%), chimioterapie(37%).
Concluzia articolului este că la cele 70000 de cazuri noi de tumori vezicale din USA trebuie să fie cca 500 de cazuri noi de cancere cu celule mici, astfel că chimioterapia este subutilizată.
Un alt studio SEER, efectuat de Schrieber pe perioada 1988-2007, publicat în American Journal of Clinical Oncology in aprilie 2013 pe un lot de 663 pacienți cu cancere vezicale cu celule mici arată o medie de supraviețuire de 12 luni.
35,4% dintre pacienți sunt stadiul IV AJCC cu dimensiune medie a tumorii de 4cm (0,2-15cm)
Supraviețuirea după:
TURV e de 11 luni ,
cistectomie radicală de 21 de luni,
iradiere (EBRT)17 luni.
Studiul NU poate aduce date asupra chimioterapiei.
Altă concluzie se referă la chimioterapie care este subutilizată.
Centrul MD Anderson recomandă:
chimioterapie neoadjuvantă, urmată de cistectomie radicală. .
Indică 4 cure de chimioterapie neoadjuvantă cu Cisplatinol + etoposidealternând cu ifosfamid și cu doxorubicin urmate de cistectomie radicală și alte 2 cure de chimioterapie cu supraviețuire de 78% la 5 ani (față de 36% la cei care au fost supuși direct cistectomiei) ( SiefkerRadke)..
Mai recent, au raportat, de asemenea, o supraviețuire mediană de 58 de luni la 18 pacienți tratați cu chimioterapie neoadjuvantă urmată de cistectomie.
N. Choong, de la ClinicaMayo, Rochester, Minnesota prezintă 44 de pacienți cu cancer de vezică urinară cu celule mici, pe perioada 1975-2003
12 pacienți (27,3%) au fost în stadiul II,
13 pacienți (29,6%)au fost în stadiul III
19 pacienți (43,2%)au fost în stadiulIV
Supraviețuirea mediană a fost de 1,7 ani.
Supraviețuirea la 5 ani a fost de 63,6% ,15,4% respectiv 10,5% pentru stadiile II,III și IV.
6 din 8 pacienți în stadiul II au fost tratați prin cistectomie radicală.
5 pacienți în stadiul IV au avut metastaze evidente și au primit chimioterapie.
14 pacienți au avut cistectomie radical , fiind diagnosticați ulterior ca T4b sau N+(N1-N3).
Numai 2 din 19 pacienți care au primit tratament adjuvant sunt înviață la 5 ani.
Concluzia articolului este :
pacienții cu cancer de vezică urinară cu cellule mici pot avea cistectomie radicala,exceptând cei cu metastaze (M1) la care chimioterapia sistemică este indicată.
Tratamentul adjuvant NU este indicat în stadiu III, poate fi luat în considerare pentru stadiile III șiIV.
Chimioterapia este recomandată să conțină o sare de platină.
Un alt studiu, provenind de la Universitatea California de Sud(Quek) pe 2005 cazuri de cistectomie radicală (între 1971-2004) găsește :
25 de cazuri (1,2%) de cancere neuroendocrine (20 cu celule mici ,5 cu celulemari)
76% din bolnavi aveau metastaze în ganglionii limfatici ,
2 în ficat.
Toți au avut cistectomie radicală,
14 au efectuat chimioterapie (1 neoadjuvantă,13 adjuvantă).
Supraviețuirea a fost de
30% la 2 ani,
10% la 5 ani.
Autorul subliniază că rezultatele au fost mai bune în lotul cu chimioterapie.
Concluzii.
Carcinomul vezical cu celule mici este o formă deosebit de agresivă de cancer, chimiosensibilă, care de multeori nu se diagnostichează preoperator(pe statistica luiQuekîn 36%din cazuri nu s-a pus diagnosticul prin TURVci pe piesa de cistectomie).
Datorită numărului redus de cazuri,tratamentul nu este clar definit .
Ceamai mare experiență o prezintă clinica MDAnderson care indică 4 cure de chimioterapie neoadjuvantă cu Cisplatinol + etoposide alternând cu ifosfamid și cu doxorubicin urmate de cistectomie radicală și alte 2 cure de chimioterapie cu supraviețuire de 78% la 5 ani , față de 36% la cei care au fost supuși direct cistectomiei.
Bibliografie
Cramer SF, Aikawa M, Cebelin M. Neurosecretory granules in small cell invasive carcinoma of the urinary bladder. Cancer. 1981;47:724-730.
Holmang S, Borghede G, Johansson SL. Primary small cell carcinoma of the bladder: a report of 25 cases. J Urol. 1995; 153:1820-1822.
Bex A, Nieuwenhuijzen JA, Kerst M, et al. Small cell carcinoma of bladder: a single-center prospective study of 25 cases treated in analogy to small cell lung cancer. Urology. 2005;65:295-299.
Choong NW, Quevedo JF, Kaur JS. Small cell carcinoma of the urinary bladder. The Mayo Clinic experience.Cancer. 2005;103:1172-1178.
Siefker-Radtke AO, Dinney CP, Abrahams NA, et al. Evidence supporting preoperative chemotherapy for small cell carcinoma of the bladder: a retrospective review of the MD Anderson cancer experience.J Urol. 2004;172:481-484.
Siefker-Radtke AO, Kamat AM, Grossman HB, et al. Phase II clinical trial of neoadjuvant alternating doublet chemotherapy withifosfamide/doxorubicin and etoposide/cisplatin in smallcell urothelial cancer. J ClinOncol. 2009;27:2592-2597.
Quek ML, Nichols PW, Yamzon J, et al. Radical cystectomy for primary neuroendocrine tumors of the bladder: the University of Southern California experience.J Urol. 2005;174:93–96.
Eugene J. Koay, MD, PhD1,2; Bin S. Teh, MD3,4; Arnold C. Paulino, MD3,4; and E. Brian Butler, MD3,4 A Surveillance, Epidemiology, and EndResults Analysis of Small Cell Carcinoma of the Bladder Epidemiology, Prognostic Variables, and Treatment Trends Cancer 2011;117:5325–33.
David Schreiber, MD,* Justin Rineer, MD,wJeffrey Weiss, MD,*z Andrea Leaf, MD,*Nicholas Karanikolas, MD,* Marvin Rotman, MD,and David Schwartz,MDCharacterization and Outcomes of Small Cell Carcinoma of the Bladder Using the Surveillance, Epidemiology, and End Results Database *American Journal of Clinical Oncology _ Volume 36, Number 2, April 2013
WHO. The World Health Organization Histological Typing of Lung Tumours, 2nd edn. Am J ClinPathol 1982;77: 123–36
REZULTATE ALE INTREGULUI LOT DE PACIENTI
Tabel 2 Ganglionii limfatici:
Tabel 3.Grading
Derivațiile urinare utilizate au fost:
*4 pacienți dintre cei 36 au avut cistectomie parțială
*1 pacient face tratament neoadjuvant
REZULTATE
Supraviețuirea
Lotul de analizat cuprinde 36 de pacienți cu tumori vezicale infiltrative nonuroteliale: 14 pacienti cu cancer cu celule scuamoase nonbilharzian, 9 pacienți cu adenocarcinom vezical (4cazuri de adenocarcinom uracal și 5 cazuri de adenocarcinom nonuracal), 8 pacienți cu tumori micropapilare, 2 pacienti cu tumori neuroendocrine si 3 pacienți cu alte tipuri de tumori (1 carcinosarcom, 1 leiomiosarcom și un carcinom nediferențiat).
Dintre cei 14 pacienți cu carcinom scuamos un pacient a fost pierdut din evidență, 2 pacienți sunt înca in viață la 7 luni, respectiv 48 de luni (supravietuire medie de 27,5 luni). De asemenea, 11 pacienți au decedat la intervale cuprinse între 1 luna și 24 de luni postoperator (supravietuire medie de 10,2 luni). Cauzele decesului sunt cunoscute la 8 dintre cei 11 pacienți: 4 recidive locale la pacienți cu R2, 2 cazuri de metastaze hepatice și 2 cazuri de sepsis după implantare colică.
Dintre cei 9 bolnavi cu adenocarcinom vezical un pacient a fost pierdut din evidență. Un numar de 4 pacienți sunt în viață, cu o medie de supraviețuire de 91 luni (între 65 și 144 luni)
Din acest lot 4 pacienți au decedat, unul dintre decese inregistrandu-se postoperator la un pacient leucemic cu splenomegalie de 35 cm care s-a prezentat cu hematurie spoliantă ce nu a putut fi controlată endoscopic. Restul deceselor au survenit la cca 20 de luni postoperator (între 10 și 32 de luni), in 2 cazuri prin recidive locale. Unul dintre cazurile cu recidive locale a fost descris la un pacient ce a beneficiat in alta unitate sanitara de excizie transvezicala a tumorii vezicale, ulterior fiind adresat clinicii noastre cu metastaze parietale. De asemenea, al doilea bolnav ce a evoluat cu recidiva locala a prezentat la momentul operației metastaze ganglionare extraregionale ce nu au răspuns la chimioterapie. Cel de-al treilea pacient a fost diagnosticat cu adenocarcinom uracal T2NoG2 pentru care s-a practicat cistectomie parțială cu omfalectomie și chimioiradiere, decedeand prin recidivă locală la 32de luni de la operație.
Diagnosticul de carcinom micropapilar a fost pus in cazul a 8 pacienti, dintre care 3 sunt inca în viață, cu o medie de urmărire de 20 de luni (10-40 de luni). Dintre acestia, un pacient a dezvoltat la 6 luni după cistectomie metastaze în corpii cavernoși pentru care s-a practicat emasculație. În prezent urmează cure de citostatice.
5 pacienți au decedat, avand o medie de supraviețuire de 10 luni (1 și 24 de luni), dintre care 3 prin recidive locale.
Cei 2 pacienți cu tumori vezicale neuroendocrine sunt inca in viată la 4 luni de la diagnostic. La unul dintre bolnavi s-a practicat cistectomie parțială, iar cel de-al doilea pacient beneficiaza de chimioterapie neoadjuvantă.
Ultimul lot a inclus 3 pacienti cu alte tipuri de tumori vezicale decat cele prezentate anterior. A fost pierdut din evidenta cazul de carcinom vezical nediferentiat. Pacientul cu carcinosarcom a decedat la 6 luni prin recidivă locală sub chimioterapie, iar pacientul cu leiomiosarcom a decedat la 3 luni postoperator.
DISCUȚII
Pe un lot compus din 101 pacienți cu tumori nonuroteliale, incidența acestora a fost urmatoarea: 31.6% carcinom scuamos, 16% carcinom cu celule mici, 13% carcinom glandular, 11.9% carcinom micropapilar, 7.9% nested, 5.9% sarcomatoid, 2.9% limfoepitelial, 0.9% plasmocitoid si 9.9% mixt. [1]
CARCINOMUL CU CELULE SCUAMOASE
Carcinomul scuamos pur al vezicii urinare este o boală relativ rară, reprezentând sub 3% din cancerele vezicii urinare nou diagnosticate în SUA. [2]
Sunt cunoscute 2 tipuri etiologice: bilharziene, predominente în nordul Africii și nonbilharziene, produse de infecții urinare cronice, litiază urinară, etc. Pe un lot de 1422 de pacienti cu SCC nonschistosomal diagnosticati intre 1988-2003 din baza SEER, Messing gaseste la 2 ani o mortalitate de 11 % în stadiul I, respectiv 72% în stadiul IV. [26] După ajustare in functie de vârstă, sex, rasă și terapia inițială, histologia SCC a fost asociată cu rezultate inferioare comparativ cu cancerul de uroteliu la cei care NU au beneficiat de cistectomie în stadiile I și II și la toți pacienții cu sau fără cistectomie în stadiile III și IV.
Radioterapia singură dă o rată de supraviețuire la 5 ani de 12-31%. [3,4]
Un număr de studii sugerează un posibil beneficiu al radioterapiei sub formă neoadjuvantă, insa fără trialuri controlate. [5,6]
SCC pare a fi rezistent la chimioterapie. Este descris in literatura de specialitate un studiu prospectiv ce propune ca regim chimioterapic o combinatie de ifosfamida, paclitaxel și cisplatin la care 2 din 8 pacienți au avut răspuns complet. [7]
Putem concluziona astfel ca tratamentul primar al SCC este cistectomia radicală pentru controlul bolii locoregionale. Radioterapia poate fi luată în discuție în forma neoadjuvanta sau adjuvantă la pacienții în stadii avansate. Chimioterapia nu are indicație.
Adenocarcinomul vezical
Reprezinta 0.5-2% din cancerele vezicii urinare. Acestea pot fi primare/nonuracale (interesează toată vezica urinară), uracale sau secundare (metastaze cu punct de plecare colonic, rectal, ovarian, intestinal). În adenocarcinomul primar al vezicii urinare supraviețuirea este de 35% la 5 ani. [8]
Majoritatea pacientilor, circa 60-65% se prezinta in stadiu T3-T4, iar o treime sunt decelati cu metastaze ganglionare.
Formele nonmusculoinvazive sunt rare, putând avea un răspuns favorabil in urma rezectiei transuretrale a tumorii asociata cu tratamentul instilational cu BCG. Supraviețuirea la 5 ani cu conservarea vezicii urinare este de 19-33% după TURV+/-RT și numai de 18% numai dupa RT. [9]
Cistectomia radicală este prima opțiune terapeutică.
Chimioterapia este rezervată cazurilor cu tumori nerezecabile. Schema chimioterapica ce include ifosfamid, paclitaxel și cisplatin a avut ca rezultate descrise intr-un studiu efectuat pe 11 cazuri (dintre care 6 localizate uracal) o supraviețuire de 36% cu o medie de 25 de luni. [7]
Pe un lot de 42 de pacienți, 38% sunt fără recidivă la 31 de luni. Factori de prognostic favorabil ar fi marginile chirurgicale negative și N0. [10]
Nu sunt date suficiente publicate in literatura asupra radioterapiei și chimioterapiei.
Tumorile neuroendocrine ale VU
Tumorile neuroendocrine ale vezicii urinare reprezintă 1,7% din totaliatea neoplasmelor vezicale, insa componentă neuroendocrină poate fi întâlnita in 28% din tumorile vezicale slab diferențiate (sub 10% componenta neuroendocrină NU este semnificativă). [11]
Metastazele sunt prezente în 55% din cazuri in momentul diagnosticului. IHC poate arăta reacții pozitive la chromogranină, synaptofizină, enolază neuronspecifică. [12]
Explorarea pentru metastaze este obligatorie: examinare tomografica abdominala, toracala și craniana, scintigrafie osoasă.
Tratamentul depinde de extensia bolii: în formele metastatice – chimioterapie sistemică, ce presupune in formele pure cisplatin și etoposide, iar in formele mixte methotrexat, vinblastin, adriamicin și cisplatin. Rolul cistectomiei radicale secundare după răspuns la chimioterapie este controversat. [13]
În formele localizate cistectomia radicală și chimioterapia sistemică sunt indicate. [14] Prognosticul este unul rezervat, 87% din pacienți decedand dupa 2 ani. [15]
Sarcoamele vezicii urinare
Sarcoamele vezicale sunt tumori maligne mezenchimale, 50% dintre acestea fiind leiomiosarcoame și aproximativ 20% rabdomiosarcoame. [16] Formele localizate beneficiază de cistectomie radicală. Supraviețuirea pe serii mici de pacienți este de 60-80% la 5 ani. [17, 18]
Carcinosarcoamele și carcinoamele sarcomatoide
Carcinosarcomul este o mixtură de carcinom și sarcom. Carcinoamele sarcomatoide ale VU au celule fuziforme cu diferențiere epitelială, cel mai des urotelială. [19]
Tratamentul constă în cistectomie si radioterapie. Supraviețuirea este 17 luni pentru carcinosarcoame și 10 luni pentru cele sarcomatoide. Se poate utiliza chimio-radioterapie neoadjuvantă cu carboplatin și gemzar. [20]
Carcinomul micropapilar
Carcinomul micropapilar este o variantă a neoplasmului urotelial, putând avea o incidență de până la 6% și având similarități histologice cu carcinomul papilar seros al ovarului. [21, 22]
Pe seriile inițiale de bolnavi a fost descris stadiul avansat și prognosticul sever al acestei varietăți de TU. Pe un lot 100 de pacienți supraviețuirea la 5 și 10 ani a fost de 54 %, respectiv 27%. [23]
Autorii studiului arată că în formele noninvazive, răspunsul la tratament intravezical este slab, motiv pentru care recomandă cistectomie radicală. [24]
In cadrul studiului noastru dintre cei 36 de bolnavi, 27 (75%) s-au prezentat in stadiu local avansat,14 pacienti având N+ (41%).
Carcinomul scuamos (14 pacienți ) reprezintă 38,8% din totalul pacienților cu TV NU, adenocarcinomul (9 pacienți) 25%,carcinomul micropapilar (8 pacienți) 22,2%, carcinomul neuroendocrin (2 pacienți) 5,5%, iar celelalte tipuri histologice sunt diagnosticate in circa 8.3% din cazuri.
S-au inregistrat 2 decese postoperatorii (pe lotul total de 389 de pacienți mai sunt 4 decese postoperatorii: mortalitate po 1,5%).
Sunt pierduți din evidență 3 pacienți.
Urmărirea globală a fost intre 1 luna și 144 de luni po.
In prezent 11 pacienți (30,5%) sunt în viață cu o medie de urmărire de 3 ani (avînd între 4 și 44 de luni). In grupul cu carcinom scuamos supravietuirea maxima este de 27,5 luni pentru 2 bolnavi, 70 de luni in cadrul lotului cu adenocarcinom (4 pacienți), 15 luni pentru carcinomul micropapilar (3 bolnavi) și 4 luni in cazul carcinomului neuroendocrin.
20 pacienți au decedat având o medie de supraviețuire de 10,5 luni (carcinom scuamos – 8,8 luni/10 pacienți, adenocarcinom – 20 de luni/3 pacienți, tumori micropapilare – 12,25 de luni/4 pacienți).
CONCLUZII
Deși atât de rare TNU reprezintă o problemă deosebită atât diagnostică cât și terapeutică.
Stadiile de prezentare sunt avansate, 74% dintre pacienți prezentându-se în stadiul local avansat.
Variantele și subtipurile histologice sunt destul de greu de diagnosticat necesitând anatomopatologi specializați în aparatul urogenital.
Rolul tratamentului neoadjuvant și adjuvant este destul de puțin definit. Numai in formele neuroendocrine se pare că aduce un beneficiu clar, dar supraviețuirea este destul de puțin influențată.
Pe lotul studiat de 36 de bolnavi, cele mai bune rezultate au fost la pacienții cu adenocarcinoame vezicale tratate chirurgical.
BIBLIOGRAFIE
Rajal B. Shah, M.D.a, b, James E. Montie, M.D.b, Lakshmi P. Kunju, M.D.cc Variant (divergent) histologic differentiation in urothelial carcinoma is under-recognized in community practice: Impact of mandatory central pathology review at a large referral hospital Urological Oncology:Seminars and original investigations (17 May 2012)
Kantor AF, Hartge P, Hoover RN, et al. Epidemiological characteristicsof squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the bladder. histologic pattern resembling ovarian papillary serous carcinoma. Am J Surg Pathol 1994;18:1224-32.
Johnson DE, Schoenwald MB, Ayala AG, Miller LS. Squamous cell carcinoma of the bladder. J Urol 1976; 115:542.
Jones MA, Bloom HJ, Williams G, et al. The management of squamous cell carcinoma of the bladder. Br J Urol 1980; 52:511.
Richie JP, Waisman J, Skinner DG, Dretler SP. Squamous carcinoma of the bladder: treatment by radical cystectomy. J Urol 1976; 115:670.
Tannenbaum SI, Carson CC 3rd, Tatum A, Paulson DF. Squamous carcinoma of urinary bladder. Urology 1983; 22:597.
Galsky MD, Iasonos A, Mironov S, et al. Prospective trial of ifosfamide, paclitaxel, and cisplatin in patients with advanced non-transitional cell carcinoma of the urothelial tract. Urology 2007; 69:255
Wright JL, Porter MP, Li CI, et al. Differences in survival among patients with urachal and nonurachal adenocarcinomas of the bladder. Cancer 2006; 107:721.
Holmäng S, Aldenborg F. Stage T1 adenocarcinoma of the urinary bladder–complete response after transurethral resection and intravesical bacillus Calmette-Guerin. Scand J Urol Nephrol 2000; 34:141.
Siefker-Radtke AO, Gee J, Shen Y, et al. Multimodality management of urachal carcinoma: the M. D. Anderson Cancer Center experience. J Urol 2003; 169:1295.
Vincendeau S, Rodriguez A, Manunta A et al. Frequency and pronostic value of neuroendocrine component in undifferentiated tumors of the bladder. Birmingham: Congrès de l’European Association of Urology, 2002
Trias I, Algaba F, Condom E et al. Small cell carcinoma of the urinary bladder. Presentation of 23 cases and review of 134 published cases. Eur Urol 2001; 39: 85–90
Cheng DL, Unger P, Forscher CA, Fine EM. Successful treatment of metastatic small cell carcinoma of the bladder with methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin therapy. J Urol 1995; 153: 417–9
Mackey JR, Au HJ, Hugh J, Venner P. Genitourinary small cell carcinoma. Determination of clinical and therapeutic factors associated with survival. J Urol 1998; 159: 1624–9
Theodore C. High cure in locally advanced neuro-endocrine urinary bladder cancer with combined modality treatments containing etoposide and cisplatin chemotherapy. The institute Gustaf Roissy experience. In Proceedings of the Am Soc Clin Oncol 2002
Parekh DJ, Jung C, O'Conner J, et al. Leiomyosarcoma in urinary bladder after cyclophosphamide therapy for retinoblastoma and review of bladder sarcomas. Urology 2002; 60:164.
Spiess PE, Kassouf W, Steinberg JR, et al. Review of the M.D. Anderson experience in the treatment of bladder sarcoma. Urol Oncol 2007; 25:38.
Russo P, Brady MS, Conlon K, et al. Adult urological sarcoma. J Urol 1992; 147:1032.
Dahm P, Gschwend JE. Malignant non-urothelial neoplasms of the urinary bladder: a review. Eur Urol 2003; 44:672.
Hoshi S, Sasaki M, Muto A, et al. Case of carcinosarcoma of urinary bladder obtained a pathologically complete response by neoadjuvant chemoradiotherapy. Int J Urol 2007; 14:79.
Alvarado-Cabrero I, Sierra-Santiesteban FI, Mantilla-Morales A, et al. Micropapillary carcinoma of the urothelial tract. A clinicopathologic study of 38 cases. Ann Diagn Pathol 2005;9:1-5.
. Amin MB, Ro JY, el-Sharkawy T, et al. Micropapillary variant of transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Cancer Res. 1988;48:3853-3855.
Kamat AM, Gee JR, Dinney CP, et al. The case for early cystectomy in the treatment of nonmuscle invasiveM. D. Anderson cancer center experience with 100 consecutive patients. Cancer 2007;110:62-7.
Kamat AM, Dinney CP, Gee JR, et al. Micropapillary bladder cancer: A review of the university of texas micropapillary bladder carcinoma. J Urol 2006;175:881-5.
Angulo JC, Lopez JI, Sanchez-Chapado M et al. Small cell carcinoma of the bladder. A report of two cases with complete remission and a comprehensive literature review with emphasis on therapeutic decisions. J Urol Pathol 1996; 5: 1–19
Emil Scosyrev, Jorge Yao, and Edward Messing Urothelial Carcinoma Versus
Nakagawa T, Frank I, Takahashi S, et al. sarcomas and carcinomsarcomas in adults. In: Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, et al (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, New York 2005. p.862.
P Black Urologic Oncology 2009
Rundle JS, Hart AJ, McGeorge A, et al. Squamous cell carcinoma of bladder. A review of 114 patients. Br J Urol 1982; 54:522.
Squamous Cell Carcinoma of Bladder: Is Survival Different With Stage Adjustment? UROLOGY 73 (4), 2009
Listă de abrevieri
ISUP
WHO World Health Organization
VU vezica urinara
TNU tumori nonuroteliale
NMI non musculoinvazive
MI musculoinvazive
DU derivații urinare
USS ureterosigmoidostomie
USC ureterostomie cutanată
TV tumori vezicale
Po post-operator
Concluzii generale
Tumorile nonuroteliale sunt forme de cancer vezical extrem de agresive cu stadiile de prezentare avansate (stadiul local avansat a fost prezent la 75% dintre bolnavi, ganglionii pozitivi in 41% de cazuri). Tratamentul electiv este cistectomia radicală ce trebuie insotita de o limfodisecție cât mai extinsă și minuțioasă. Tratamentele adjuvante sunt puțin eficiente .
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: TUMORILE NONUROTELIALE MUSCULOINVAZIVE ALE VEZICII URINARE Coordonator Științific Prof. univ. dr. Daniel COCHIOR Indrumator S. l. dr. Gabi Valeriu… [309163] (ID: 309163)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.