TUMORILE MALIGNE MAXILO -FACIALE PRIN INTERMEDIUL [620939]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
TÎRGU MUREȘ

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ
SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

DISCIPLINA DE CHIRURGIE ORO -MAXILO -FACIALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

DIAGNOSTICAREA ADENOPATIILOR CERVICALE ÎN
TUMORILE MALIGNE MAXILO -FACIALE PRIN INTERMEDIUL
COMPUTER TOMOGRAFULUI

Coordonator științific :
ȘEF DE LUCRĂRI DR. BÖGÖZI B ÁLINT BOTOND

Absolvent: [anonimizat]
2017

1

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1 Noțiuni introductive despre computer tomograf și anatomie imagistică
1.1. Date generale ale explorării CT……………………………………………………………….. 2
1.2. Anatomie imagistică în chirurgia O.M.F
1.2.1. Spații fasciale suprahioidiene ……………… …………………………………. ………. .5
1.2.2 Spații cervicale infrahioidiene ………………………………………………………….. 7

Capitolul 2 Date generale privind cancerele sferei maxilo -faciale
2.1. I nvazia ganglionară………………………………………………………………………………… ..8
2.2. Clasificarea ganglionilor limfatici……………………………………………………………. ..8
2.3. Criterii imagistice de malignitate ale adenopatiilor
2.3.1. Criteriul dimensional……………………………………………………………………… 10
2.3.2. Necroza centrală……………………………………………………………………………. 10
2.3.3.Nodul tumoral subcapsular…………………………………………………………….. .11
2.3.4. Extinderea tumorală extracapsulară…………………………………………………. .11
2.3.5.Invazia arterială………………………………………………………………………………11
PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 3 Diagnosticarea adenopatiilor cervicale din sfera O.M.F. prin intermediul CT
3.1. Introducere………………………… …………………………………………………………. ..13
3.2. Material și metodă………………………………………………………. ………………….. 13
3.3. Rezultate……………………………………………………. ……………… ………………….. 26
3.4. Discuții……………………………………………………………….. …………………………. 28
3.5. Concluzii……………………………………………………………. …………… …………….. 31

Bibliografie………………………………………………………………………. …………………………….. 32

2

PARTEA GENERAL Ă

Capitolul 1
Noțiuni introductive despre computer tomograf și anatomie imagistică
1.1. Date generale ale explorării CT
Explorarea CT a permis ameliorări în diagnostic ul pozitiv , dar și în diagnosticul
diferențial al tumorilor regiunii cervicale, mai ales în precizarea cu mai mare acuratețe a
extinderii leziunii, precum și în evaluarea gradului de răspuns la tratament și depistare
precoce a recidivelor sau complicațiilor terapeutice.
Rolul diagnostic al CT în tumorile capului și ale gâtului este oarecum limitat.
Accesibilitatea clinică largă a regiunii permite de regulă atât stabilirea diagnosticului,
cât și confirmarea histologică. Există totuși o serie de modificări CT cu valoare
diagnostică :
□ existența leziunii cu caractere densitometrice diferite față de structurile tisulare
normale;
□ asimetria componentelor structurale ale regiunii;
□ comportamentul variabil al contrastului intravascular;
□ disrupția planurilor tisulare și infiltrarea vasculară;
□ distrucții osoase. [1]
Stadializarea preterapeutică este esențială în vederea unei terapii corecte.
Definirea extinderii leziu nii este dependentă în mare măsură de explorările imagistice.
Explorarea CT permite evaluări de mare acuratețe a extinderii tumorale, dar și
determinarea volumului tumoral, element cu mare semnificație terapeutică și
prognostică. Stabilirea corectă a limitelor procesului tum oral permite evitarea unor
proceduri terapeutice suboptimale (sursa frecventă a eșecurilor locale), dar și a celor
excesive, mutilante, frecvent inutile.

3
Evaluarea post terapeutică urmărește precizarea gradului de răspuns la tratament ,
dar și depistarea pr ecoce a recidivelor sau complicațiilor terapeutice. Evaluarea gradului
de răspuns se bazează în principal pe determinarea volumului tumoral și apariția
necrozelor centrale.
Explorarea CT are o rezoluție tisulară limitată și nu permite de regulă
diferențier ea modificărilor post terapeutice de recidivă tumorală. Stabilirea însă a unei
imagini de referință “base line” la un interval de timp în care modificările legate de
actul terapeutic se stabilizează, sporește considerabil utilitatea explorării. [2]
Explorarea CT în tumorile capului și gâtului a cunoscut o evoluție progresivă,
determinată și de acumularea experienței în acest domeniu, dar și de performanțele
tehnice excepționale pe care le -a dobândit metoda în ultimii ani. Astăzi, instituirea unei
terapii în tumorile cu această localizare este de neconceput înaintea unei evaluări
complete, care trebuie să includă neîndoielnic și examenul CT.
Avantajele explorării CT sunt:
□ excelenta rezoluție spațială (1 -3 mm);
□ eliminarea suprapunerilor planurilor ana tomice;
□ contrastul tisular. [3]
Există , însă, și o serie de limite ale explorării CT determinate de:
□ volumul mic al leziunilor și complexitatea anatomică a regiunii;
□ dificultatea diferențierii edemului de tumoră;
□ dificultăți de interpretare, datorate artefactelor dentare (nu întotdeauna ușor de
evitat prin modificarea planului de secțiune). [3,4]
Au existat însă, în timp, doi factori limitativi pentru explorările CT: prețul de
cost al aparatului în primii ani și iradierea bolnavului. Ambele s -au estompa t în timp.
Apariția de producători multipli a dus la reducerea prețului aparatelor, dar și la căutarea
de soluții tehnice în vederea reducerii iradierii.
Clinicianul trebuie să cunoască toate aceste lucruri, iar indicația pentru examen
CT se va face numai după epuizarea celorlalte metode mai puțin nocive biologic și mai
puțin costisitoare.

4
Aportul examenului CT în aceste condiții poate fi considerabil și constă în :
□ afirmarea leziunii, în sensul eliminării pseudomaselor datorate unei hipertrofii
musculare sau anomalii vasculare. Pentru aceasta sunt luate în considerare în
primul rând simetria structurilor. Pentru structurile superficiale ale mucoasei
sunt admise asimetrii de până la 5 mm, îndeosebi la tineri, dată fiind abundența
țesutului limfatic. Pentru structurile profunde însă orice asimetrie trebuie tratată
cu suspiciune și abordată ca atare;
□ localizarea leziunii și identificarea punctului de plecare. Din nefericire,
majoritatea tumorilor capului și gâtului sunt depistate în faze tardive, cu extensie
multicompartimentală, astfel încât precizarea punctului de plecare poate fii
dificilă;
□ identificarea limitelor masei (netă sau din contră, cu infiltrații în grăsimea sau
structurile adiacente);
□ aprecierea raporturilor masei cu structurile vasculare (înglob ate, comprimate,
invadate);
□ aprecierea conținutului masei tumorale (grăsos, chistic, tisular, calcar, etc.) și a
vascularizației ei;
□ precizarea elementelor de agresivitate;
□ limite imprecise;
□ prezența necrozei centrale;
□ interesarea structurilor adiacente;
□ lize osoase;
□ vizualizarea modificărilor asociate;
□ leziunii primare. [4,5]
Iradierea pacientului în cursul explorării CT variază între 3 -6 cGy, față de
examenul radiografic ce atinge aproximativ 0,3 cGy [6]. Trebuie menționat că doza de
300-500 de cGy are potențial ridicat de a produce cataractă.[7 ]
Interpretarea imaginilor necesită o bună cunoaștere a complexei anatomii a
regiunii, dar și a istoriei naturale a leziunilor tumorale. Strategia de interpretare
presupune evaluarea fiecărei imagini și a fiecărui spațiu anatomic, secvențial.
Compartimentarea leziunii presupune plasarea epicentrului leziunii într -un spațiu
anatomic precis, lucru adesea dificil datorită extinderii, frecvent multicompartimentale.

5
Caracterizarea leziunii se face conform mărimii, margi nilor, structurii, raporturilor cu
structurile adiacente, etc.

1.2. Anatomie imagistică în chirurgia O.M.F.
Regiunea viscerocraniului se extinde de la baza craniului la inelul toracic și este
convențional subdivizată de osul hioid în supra și infrahioidian. Structurile tisulare
(fibrogrăsoase, musculare, limfatice și vasculare) sunt grupate în spații fasciale, bazate
pe subdiviziuni ale fasciei cervicale superficiale și profunde. Deși greu de definit CT și
având o terminologie neclară, adesea c onfuză, cunoașterea acestor spații fasciale este
deosebit de importantă, extensia proceselor tumorale, dar și a celor inflamatorii
făcându -se în lungul acestor planuri. Unele din aceste spații fasciale se găsesc în ambele
compartimente cervicale (supra și infrahioidian), având continuitate.
1.2.1 . Spații fasciale suprahioidiene [8]
□ Spațiul mucoasei faringiene – limitează extern lumenul faringelui și se extinde
de la baza craniului la marginea inferioară a cartilajului cricoid Conținutul
acestui spațiu inclu de planul mucoasei faringelui, țesut limfoid, glande salivare
minore și porțiuni ale mușchilor constrictori ai faringelui și ai deglutiției;
□ Spațiul parafaringian – constituie punctul central în înțelegerea anatomiei regiunii.
Conținutul cu precăder e lipomatos al acestui spațiu permite identificarea lui cu
ușurință și constituie un reper între mușchii deglutiției situați medial și mușchii
masticatori situați ext ern. Alături de țesut ul lipomatos, ai ci se mai găsesc ramura
mandibulară a trigemenului, artera maxilară internă, artera faringiană ascenden tă și
plexul venos pterigoidian;
□ Spațiul masticator – este situat anterior și lateral de spațiul parafaringian . Aici se
găsește maseterul, temporalul, mușchii pterigoidieni, ramura motorie a diviziunii
mandibulare a trigemenului, nervul alveolar inferior , artera maxilară internă și
ramurile ei, plexul venos pterigoidian și ramura corpului posterior a mandibulei;
□ Spațiul carotidian – se găsește lateral și posterior spațiului parafaringian, anterior
și lateral spațiului prevertebral, medial spațiului parotidian și posterior

6
spațiului masticator. Conține carotida și ramurile ei, carotida internă și externă,
vena jugulară internă , nervii cranieni IX -XII, plexul simpatic și ganglionii
limfatic i. Vena jugulară se găsește lateral și posterior de carotidă, iar vagul între
cele două vase;
□ Spațiul parotidian – se găsește posterior ramurii ascendente a mandibulei și se
întinde de la osul temporal la unghiul mandibulei. Glanda parotidă este conținutul
principal al acestui spațiu și ea poate fi în mod normal relativ ușor de obiectivizat
CT datorită conținutului său lipomatos. În afară de parotida, mai întâlnim aici
ganglioni limfatici intra sau extraparotidieni, nervul facial, vena retromandibulară
și ramuri a rteriale ale carotidei externe;
□ Spațiul retrofaringian – este un spațiu potențial, situat posterior spațiului
mucoasei faringiene și anterior spațiului prevertebral. Conține țesu t grăsos și
ganglioni limfatici;
□ Spațiul perivertebral – înconjoară corpii vertebrali de la un proces transvers la
celălalt și conține mușchii prevertebrali, scalenii, mușchii paraspinali, plexul
brahial, nervii frenic i, corpii și vasele vertebrale;
□ Cavitatea orală – este spațiul celor 2/3 anterioare ale limbii și planșeului oral și
mai conține în afara lor palatul dur, procesele alveolare, trigonul retrom olar și
mucoasa cavității orale;
□ Spațiul sublingual – este situat anterior limbii, lateral de mușchii intrinseci ai
limbii (geniohioidian și genioglos) și super ior și medial de mușchii
milohioidieni. Conține porțiunea anterioară a mușchiului hioglos, ramuri ale
nervilor cranieni, artera și vena linguală, porțiuni ale glandelor sublinguale si
submandibulare și a duc telor acestora;
□ Spațiul submandibular – situat inferior mușchilor milohioidieni și superior
hioidului. Conține porțiunea ant erioară a digastricului, țesut adipos , ganglioni
limfatici , porțiunea inferioară a hipoglosului, porțiuni ale glandei
submand ibulare, artere și vene faciale;
□ Spațiul pterigomandibular – este o prelungire anterioară a spațiului
parafaringian, între peretele orofaringelui și mușchiul pterigoidian medial. In
acest spațiu se găsește nervul lingual și ramura rădăc inii mandibulare a
trigemenului;

7
□ Fosa pterigopalatină – o încrucișare între cavitatea orală, nazofaringe, fosa
infratemporală, orbită și fosa cerebrală medie . Fosa conține ganglionul
sfenopalatin și segmentul pterigopalatin al arte rei maxilare;
□ Fosa infratemporală – este un spațiu conic delimitat anterior de per etele
posterior al sinusului maxilar și fisura orbitară inferioară, lateral de arcul
zigomatic, condilul mandibulei, procesul coronoid, ramura ascendentă a
mandibulei și porțiun ea profundă a glandei parotide. Spațiul conține plexul
venos pterigoidian, ram ura pterigoidiană și mandibulară a arterei maxilare
interne, diviziunea mandibulară a trigemenului și mușchii masticatori ;
□ Fascia faringobazilară – reprezintă un element cheie în înțelegerea patologiei
cervicale, a mecanismelor de diseminare, reprezentând pentru o perioadă de timp
o barieră relativă în calea diseminării.
1.2.2 . Spații cervicale infrahiodiene
Majoritatea acestor spații sunt continuarea celor suprahioidiene și prin urmare
multe din leziunile întâlnite aici survin prin extensie de la spațiile supraiacente.
□ Spațiul retrofaringian – este un spațiu potențial și conține un fin strat de țesut
lipomatos. Nu conține ganglioni limfatici;
□ Spațiul cervical anterior și posterolateral – sunt delimitate de mușchiul
sternocleidomastoidian și de artera carot idă. Spațiul postero -lateral corespunde
triunghiului posterior și are un conținut fibrogrăsos și limfatic;
□ Spațiul mucoasei hipofaringelui – continuă spațiul mucos de la nivelul rino și
orofaringelui. La nivelul peretelui posterior, delimitarea hipofaringelui de
orofaringe este practic imposibilă. La nivelul peretelui anterior și pereților
laterali, pliurile glosoepiglotic și faringoepiglotice sunt considerate limita între
oro și hipofaringe. Aceste pliuri delimitează spre baza limbii două gropi țe
denumite valecule;
□ Spațiul visceral – conține laringele, traheea, hipofaringele, esofagul, tiroida și
paratiroidele, nervul recurent și lanțul ganglionar traheo -esofagian. [8]

8

Capitolul 2
Date generale privind cancerele sferei maxilo -faciale
2.1. Invazia ganglionară
Prezența adenopatiilor metastatice cervicale este un factor de prognostic
determinant pentru pacienții cu cancere ale capului și ale gâtului, reducând semnificativ
rata de supraviețuire a acestora. În trecut, chirurgii considerau că î nlăturarea tumorii
primare asigura controlul evoluției ulterioare dar acum se cunoaște că mortalitatea este
influențată în primul rând de recidiva ganglionară și de metastazarea tumorală la
distanță. Prezența limfonodulilor pozitivi în momentul diagnosticu lui tumorii primare
este un puternic indiciu pentru riscul recurențelor cervicale nodale și pentru
metastazerea la distanță. [9,10] Realizarea unui control local și regional cât mai bun
asigură pacienților cu cancere ale capului și gâtului o îmbunătățire a ratei de
supraviețuire și o întârziere a dezvoltării metastazelor la distanță.
2.2. Clasificarea ganglionilor limfatici
Cea mai utilizată clasificare din ultimii 40 de ani a fost cea a lui Rouviere , din
1938. Anatomistul francez a descris grupul limfonodulilor superiori alcătuit din
ganglionii occipitali, mastoidieni, parotidieni, faciali, retrofaringieni, submaxilari,
subme ntonieri și sublinguali. (fig. 2 .2.1). Grupul ganglionilor anteriori și latero –
cervicali continuă spre caudal , grupul ganglio nilor superiori ocupând zona frontală și
laterală a gâtului. Rouviere a descris grupul cervical lateral profund, compus din lanțul
jugular intern, spinal accesor și cervical transvers. Aceste trei lanțuri ganglionare se
unesc prin marginile lor, formând un triunghi lateral ganglionar al gâtului. Limfaticele
cervicale profunde sau lanțul ganglionar jugular intern, prima cale de drenaj a capului și
gâtului își primește aferenț e limfatice de la toate celelalte lanțuri. [10,11,12]

9

Fig. 2 .2.1 Clasificarea Rouvi ere a ganglionilor limfatici cervicali (1)occipitali;
(2)mastoidieni (3) parotidieni; (4) lanțul spinal accesor; (5) lanțul cervical transvers; (6)
lanțul jugular anterior (7) lanțul jugular intern; (8) submandibulari (9) submentali (10)
faciali
Două st ații ganglionare au o importanță deosebită. În primul râ nd, ganglionul
jugulo -digastric, care este localizat lângă unghiul mandibulei și drenează limfa de la
nivelul amigdalei, faringelui, cavității orale și regiunii faciale. Acest ganglion poate
deveni h iperplazic datorită numeroaselor infecții localizate la nivelul faringelui sau a
cavității orale. A doua stație ganglionară importantă este ganglionul jugulo –
omohioidian, localizat aproape de punctul în care mușchiul omo -hioidian încrucișează
lanțul jugular intern. Acest ganglion recoltează limfa de la nivelul limbii , iar creșterea sa
în dimensiuni poate sugera o tumoră de limbă, clinic inaparentă încă.[11 ,12,13, 14]
Nx Limfonoduli regionali care nu pot fi identificați clinic
No Nu sunt prezenți limfonoduli metastatici cervicali
N1 Există metastaza la nivelul unui singur ganglion
homolateral ce măsoară sub 3 cm în diametrul maxim
N2 Există metastaze în ganglion ii homolaterali cu diametrul
maxim de 3 -6 cm; adenopatii bilaterale sau controlaterale mai
mici de 6 cm
N2a Există metastaze într -un singur ganglion homolateral cu
diametrul maxim de 3 -6 cm

10
N2b Multiplii ganglioni homolaterali al căror diametru nu
depășește 6 cm.
N2c Ganglioni contralaterali sau bilaterali dar al căror diametru
nu depășește 6 cm.
N3 Metastaze ganglionare homolaterale, controlaterale sau
bilaterale cu dimensiuni mai mari de 6 cm
Tabel 2.2.1 Stadializarea limfonodulilor cervicali (AJCC, 2002 )[14]
2.3. Criterii imagistice de malignitate ale adenopatiilor
Numeroase criterii CT au fost propuse pentru diagnosticul metastazelor
ganglionare cervicale și pentru diferențierea acestora de limfonodulii reactivi. Două
criterii majore sunt folosite în acest sens, și anume dimensiunea și necroza centrală
intranodală.
2.3.1 . Criteriul dimensional
Pentru pacienții cu carcinoame ale capului și gâtului, se consideră că adenopatiile
sunt probabil maligne dacă au diametrul maxim peste 1,5 cm în regiunea jugulo –
digastrică și submandibulară și peste 1 cm în orice alta regiune . Pentru ganglionii
retrofaringieni se con sideră anormal un diametru mai mare de 8 mm. Utilizarea doar a
acestui criteriu dimensional poate însă genera erori în 20% – 28% din cazuri, prin
supraestimarea sau subestimarea prezenței tumorii.[1 5]
Radiological Diagnostic Oncology Group, în urma unui studiu efectuat în 1998 în
care considerau ca limită superioară pentru diametrul limfonodulilor 10 mm, au raportat
că 16% dintre pacienții cu rezultate imagistice negative au prezentat histopatologic
metastaze gangl ionare și că 50% dintre pacienții cu rezultate imagistice pozitive nu
prezentau metastaze.
2.3.2 . Necroza centrală
Uneori, la examenul CT se poate constata în regiunea centrală a adenopatiei,
prezen ța unei zone de atenuare hidrică , reprezentând o arie de necroză . La examenul CT
cu contrast i.v. apare o încărcare variabilă periferică. Când di ametrul adenopatiei
depășește 3 cm, prezența necrozei centrale poate fi observată în 1/3 din cazuri.
Diagnosticul diferențial al necrozei centrale trebuie să se facă în primul rând cu

11
metaplazia grăsoasă hilară care apare cu predilecție la periferia nodulului. Aceasta apare
ca răspuns la infecțiile cron ice și are o atenuare grăsoasă. [15]
2.3.3 . Nodul tumoral subcapsular
Calea principală de invazie a celulelor tumorale la nivelul ganglionilor limfatici
este prin limfaticele aferente și ca urmare, proliferarea tumorală începe în regiunea
subcapsulară a limfonodulilor. Ocazional, examenul CT detectează o zona de
hipodensitate în regiune subcapsulară, acest semn f iind sugestiv pentru metastaza
ganglionară. [15,16]
2.3.4 . Extinderea tumorală extracapsulară
Odată ce tumora penetrează capsula ganglionară ea se extinde în țesuturile moi
adiacente. Această modalitate de dezvoltare tumorală poate fi extranodală,
extracapsulară sau transcapsulară și se asociază cu scăderea ratei de supraviețuire a
pacienților. Prezența extinderii tumorale extranodale la nivel macroscopic este
identificabilă la examenul CT cu contrast i.v. ca o îngroșare nodulară periferică cu
infiltrarea țesuturilor adiacente. [15,16,17 ,18] Există și alte circumstanțe decât cele
tumorale în care apare aspectul imagistic de invazie extracapsulară, cum ar fi inflamația
capsulei ganglionare, iradierea sau manipularea chirurgicala a adenopatiilor. [19,20, 21]
Nu este clar stabilit încă în literatură care dintre examenele imagistice are o acuratețe
mai mare în diagnosticul efracției capsulare, dar anumite studii arata că examenul CT
poate vizualiza mai bine planurile grăsoase adiacente, fiind superior RMN .[22,23,24]
2.3.5 . Invazia arterială
Extinderea tumorală de la nivelul adenopatiilor spre artera carotidiană externă și
spre cea internă are un prognostic foarte rezervat. Chiar dacă invazia tumorală la nivelul
peretelui arterial este redusă, se preferă ori de câ te ori este posibil rezecția segmentului
arterial interesat și efectuarea intraoperatorie a grefei față de separarea tumorii de
peretele arterial și continuarea tratamentului cu radioterapie post -operatorie. În ambele
cazuri , însă, prognosticul pacien ților este rezervat. [25]
Gradul de invazie al peretelui arterial poate fi variabil , dar din considerente
oncologice, invazia adventiției este la fel de gravă ca și invazia muscularei și a intimei
când apare și îngustarea calibrului arterial. Imagistic tre buie să se stabilească dacă

12
adventiția vasculară este invadată, de aceea se consideră că, cu cât tumora înconjoară
într-un grad mai mare circumferința vasului, cu atât riscul de invazie este mai mare.
Când peste 2700 din circumferința arterei este înconjur ată de tumoră atunci foarte
probabil că există o invazie a peretelui arterial. [26]

13

PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 3
Diagnosticarea adenopatiilor cervicale din sfera O.M.F. prin
intermediul CT
3.1. Introducere
Prezența invaziei ganglio nare este un important factor prognostic în evaluarea
tumor ilor maxilo -faciale și se corelează cu reducerea semnificativă a ratei de
supraviețuire a pacienților. Examenul clinic are o contribuție limitată în precizarea
stadiului de invazie ganglionară , ad enopatiile profunde fiind inaccesibile unei explorări
palpatorii. De aceea, me todele imagistice și în special, computer tomografia are un rol
esențial în aprecierea preoperatorie a statusului ganglionar al tumorilor maxilo -faciale.
Scopul acestei lucrări e ste acela de a analiza diagnosticarea diferitelor adenopatii
cervicale din tumori oro -maxilo -faciale, prin intermediul computer tomografului.

3.2. Material și metodă
Pentru realizarea acestui studiu au fost analizate computer tomografic, pre –
operator, 20 de carcinoame oro -maxilo -faciale, având diverse localizări (tabel 3.2.1 ) și
care prezentau clinic adenopatii cervicale. Pacienții care au facut parte din studiu au
vârste cuprinse între 30 și 60 de ani, locuiesc in Stuttgart, Germania și s -au prezentat la
”Gemeinschaftspraxis der Zahnärzte Stuttgart Th. W. Binder, Dr. G. Dziedzina, M.
Maier & Partner ” pentru a fi examinați.

14
Localizarea tumorii
primare Nr. cazuri
Parotida 1
Cavitate orală 6
Amigdala 5
Orofaringe 5
Etmoido -maxilar 1
Rinofaringe 2
TOTAL 20

Tabel 3.2.1 Localizarea tumorilor oro -maxilo -faciale analizate în studiu
Investigația computer tomografică a fost realizată cu ajutorul unui aparat computer
tomograf Philips. Scanarea s -a efectuat cu pacientul așezat în decubit dorsal, având planul
ocluzal perpendicular pe masa de examinare, iar planul de secțiune a fost paral el cu planul
orbito -meatal inferior. S -au efectuat secțiuni axiale contigue de 3mm, între baza craniului și
manubriul sternal, native și după administrare de substanța de contrast i.v.
Interpretarea examenului CT a fost efectuată de 2 examinatori, apoi da tele au fost corelate
cu cele intraoperatorii și cu examenul histopatologic. Au fost evaluate computer tomografic
următoarele elemente: localizarea adenopatiilor, dimensiunile, structura, extensia extracapsulară
și raportul acestora cu pachetul vascular ju gulo-carotidian.

15

Fig. 3.2.1 Împărțirea regiunilor ce apar pe CT pe niveluri

Din cele 20 de cazuri evaluate computer tomografi c, s-a intervenit operator în 13 cazuri,
fiind examinați histopatologic 58 de ganglioni limfatici . Prin corelarea rezultatelor
histopatologice și imagistice am stabilit acuratețea examenului CT în diagnosticul adenopatiilor
metastatice precum și valoarea predictivă pozitivă și negativă a acesteia.
În cele ce urmează voi prezenta câteva dintre cele mai interesante cazuri.

16
B, 59 de ani, Tumoră de rinofaringe

Fig. 3.1. Examenul CT: imagini ganglionare multiple, grupate, latero -cervicale dreapta, la
nivelul grupului jugular superior (nivel II), cu diametrul între 1 -1,5 cm și co ntur șters.
Înconjoa ră peste 180° din circumferința VJ și ACI , dar fără deplasarea, deformarea sau
obliterarea acestora.
Clinic și post -operator , pacientul a prezentat ganglioni limfatici de nivel I Ia și
IIb.

17
B, 57 de ani, Tumoră de orofaringe

18

Fig.3.2. Examenul CT: proces tumoral situat în loja amigdaliană dreaptă extins la
peretele lateral al faringelui, vălul palatin și hemibaza dreaptă a limbii. Imagini
ganglionare cu diametrul de 1 -2 cm, localizate ju gular superior în dreapta (nivel II),
unele prezentând hipo densitate centrală. Adenopatii infracentimetrice submandibular și
submentonier ( nivel I ) dreapta.
Clinic, pacientul a prezentat ganglioni limfatici de nivel II.. Post -operator s -a
confirmat și prezența celor de nivel Ia.

19
B, 61 ani, Tumoră de rinofaringe

Fig.3.3. Examenul CT: Imagini ganglionare multiple de 1 -3 cm diametru,
localiza te jugular superior stâng (nivel II). Adenopatiile sunt bine conturate iar la
examinarea cu contrast se observă captare iodofilă periferică cu hipodensitate centrală.
Clinic, pacientul a prezentat ganglioni limfatici de nivel II. Pacientul a
refuzat intervenția chirugicală.

20
F, 53 ani, Tumoră amigdaliană dreaptă

Fig.3.4. Examenul CT: masă tumorală ulcerată, situată în loja amigdaliană
dreaptă. Imagini ganglionare localizate jugular superior drept, cu diametrul de 1 -1,5 cm,
bine conturate, unele cu hipodensitate centrală.

B, 55 ani, Tumoră amigdaliană stângă

21

Fig.3.5. Examenul CT: Formațiune tumorală în loja amigdaliană stângă, cu
interesarea valului palatin și a șanțului amigdalo -glos și invazia spațiului latero –
faringian stâng. Imagini ganglionare cu diametrul între 1-3 cm, având contur șters și
necroza centrală, localizate jugular superior în stânga.

B, 53 ani, Limfom Hodgkin cu adenopatii multiple, latero -cervicale stângi. Lipsa
de cooperare a pacientului la tratamentul prin chimioterapie.
Simptomatologia clinică s -a rezumat la prezența tumefierii masive latero -cervicale
stângi, cu palparea a numeroase mase adenopatice, masive, nedureroase, cu consistența
fermă. De asementea, pacientul prezenta stare de astenie marcata și subfebrilități.
Ecografia abdominală a exclu s prezența adenopatiilor abdominale și a constatat lipsa
hepato și splenomegaliei. Radiografia toracelui nu a evidențiat mărirea hililor
pulmonari dar excluderea unor adenopatii mediastinale necesită explorarea obligatorie
prin CT.
Diagnosticul s -a bazat pe biopsia ganglionară și examen histopatologic.
Localizarea supradiafragmatică a adenopatiilor incadrează cazul în stadiul II de
evoluție a bolii.

22

Fig.3.6. A denopatii submandibulare (nivel IB), bine conturate, cu structura
omogenă, având dimensiuni de ¾,5cm

Fig.3.7. Adenopatii la nivelul grupului gangliona r jugular intern superior (nivel
IIA) și submadibulari ( nivel IB) cu dimensiuni de 3/3,5cm

23

Fig.3.8. Adenopatii la nivelul lanțul ui jugular intern superior (nivel IIA)

Fig.3.9. Adenopati i jugular intern mijlocii (nivel III) cu arii de necroză centrală,
bine delimitate, cu diametrul minim peste 3cm.

24
Fig.3.10. Multiple adenopatii nivel III și nivel V (grupul ganglionar al triun ghiului
posterior), cu zone de necroză centrală.

Fig.3.11. Examinare CT cu contrast i.v., se constată iodofilia accentuată a
adenopatiilor și necroza centrală ganglionară.

25
F, 36 ani, Carcinom nediferențiat al glandei parotide drepte

Fig.3.12. Examen CT – evidențiază prezența unei tumori a glandei parotide drepte,
care ocupă lobul superficial și profund al acesteia. Se constată prezența de adenopatii
multiple cu diametrul până la 1cm, aglomerate sub forma de ciorchine, laterocervical
superior drept, nivel ganglionar II și III; Mușchiul sternocleidomastoidian drept apare
crescut în volum, cu structura inomogenă. Pachetul ganglionar inglobeaza artera
carotida internă și vena jugulară.
Clinic și post -operator, pacienta a prezentat gangli oni limfatici de nivel II și III.

26
3.3.Rezultate
Datele obținute au fost introduse și înregistrate în programul de analiză Microsoft
Office Excel, ulterior, urmând analiza statistică cu ajutorul programului Instat
GraphPad.
Dintre cei 20 de pacien ți examinați, în număr de 7 (35%) au fost de sex feminin, în
număr de 13 (65%) fiind de sex masculin. Vârsta medie a pacienților a fost de 58 de ani,
având vârste cuprinse între 30 și 60 de ani.

Grafic 3.3.1. Repartizarea pe sexe a pacienților

Tumorile primare analizate în studiu au fost histopatologic carcinoame cu celule
scuamoase și carcino ame nediferențiate (Grafic 3.3.2 .).
Pacienții
Sex masculin
Sex feminin

27

Grafic 3.3.2 . Formele histopatologice ale cazurilor analizate

La cele 20 de tumori analizate în studiu, prevalența invaziei grupelor gang lionare
a fost următoarea: nivel I – 28%, nivel IIA – 80%, nivel IIB – 40%, nivel III – 58%,
nivel IV – 26%, nivel V – 6%, ret rofaringieni – 18% (Grafic 3.3.3 .). Se poate constata
o invazie limfatică mai frecventă la nivelul ganglionilor ju gulari superiori și mijlocii.
Computer tomografic, adenopatiile maligne au avut o prezentare bilaterală în 44% din
cazuri.
02468101214
Cc scuamos cherat Cc scuamos necherat Cc nediferențiat

28

Grafic 3.3.3. Localizarea adenopatiilor maligne la examenul CT în cazurile
analizate

3.4. Discuții
În ajutorul clasificării ganglionilor cervicali din context oncologic vine sistemul de
standardizare topografică a limfonodulilor cervicali potențial invadați metastatic, în
niveluri cervicale. Acest sistem a fost adoptat si de UICC și modificat (Tabel 3. 4.1.)[1 4]
Nivelul Limite Conținut

I
Ia, Ib Sup: marginea inf a mandibulei
Inf: marginea inf a osului hioid
Post: polul post al glandei submandibulare
Limita Ia -Ib: pântecele post al m. digastric Ia: ggl. submentali
Ib: ggl. submandibulari,
gl submandibulară
II
IIa, IIb Sup: baza craniului
Ant: polul post al gl submandibulare
Inf: osul hioid (clinic), bifurcația ACC
(chirurgical)
Post: marginea post a m. SCM
Limita IIa -Iib: n. accesor IIa: ggl. jugulari sup
(grupul subdigastric),
ggl. Kuttner
IIb: ggl. spinali sup
(recesul submuscular)
III Sup: osul hioid (clinic), bifurcația ACC
(chirurgical)
Ant: marginea lat a m. Sternohioidian Ggl. jugulari mijlocii
(inclusiv ggl. jugulo –
omohioidian Kuttner II) 0 2 4 6 8 10 12 14Level ILevel IIALevel IIBLevel IIILevel IVLevel VRF

29
Inf: marginea inf a m. Omohioidian
Post: marginea post a m. SCM
IV
IVa, IVb Sup: marginea inf a m. Omohioidian
Ant: marginea lat a m. Sternohioidian
Inf: clavicula
Post: marginea post a m. SCM
Limita IVa -Ivb: capetele m. SCM IVa: ggl. jugulari inf
IVb: ggl. cervicali
transver și
V
Va, Vb Ant: marginea post a m. SCM
Inf: clavicula
Post: marginea ant a m. Trapez
Limita Va -Vb: pântecele inf al m.
omohioidian Va: ggl. cervicali
transverși
Vb: ggl. spinali inf
VI Sup: osul hioid
Med: linia mediană
Inf: incizura jugulară a sternului
Lat: marginea post a m. Sternohioidian Ggl. peritraheali,
perilaringieni
Ggl
retrofaringieni se găsesc medial de arterele carotide,
începând cu 2 cm inferior de baza craniului

Tabel 3.4 .1. Nivelurile cervicale ale limfonod ulilor

Fig. 3.4 .1. Nivelurile cervicale ale limfonodulilor

30

Diagnosticul invaziei limfoganglionare trebuie precizat cât mai exact deoarece
are o valoare prognostică importantă pentru evoluția ulterioară a carcinoamelor maxilo –
faciale. În literatura de specialitate există numeroase cercetări care încearcă sa
stabilească acuratețea examenului CT în detectarea adenopatiilor cervicale maligne
precum și specificitatea și sensibilitatea criteriilor pe care se bazează acest
diagnostic.[2 7]
Nivelul grupuril or ganglionare afectate este determinat de localizarea tumorii
primare . Pentru carcinoamele oro -maxilo -faciale analizate de noi, diseminarea limfatică
s-a făcut cu predilecție la nivelul ganglionilor jugulari superiori (nivel II 80%),
extinzându -se caudal la grupul jugular mijlociu (58%) și inferior (26%). S -a dovedit că
metastazarea ganglionară la nivelul grupului jugular inferior (nivel IV) determină o rată
de supraviețuire semnificativ redusă față de invazia celor ju gulari superiori și
mijlocii.[2 8] Gan glionii retrofaringieni au fost invadați cel mai frecvent de la nivelul
tumorilor de orofaringe (3/4 cazuri).

Dacă pentru carcinoamele cu celule scuamoase localizate la nivelul cavității
orale, palatului moale sau a sinusurilor maxilare există o relați e directă între
dimensiunile tumorii primare și gradul de invazie ganglionară , carcinoamele de
rinofaringe și cele cu punct de plecare la nivelul nucleului Waldeyer au o limfofilie
accentuată . În studiul nostru, la 30% din cazuri s -a constatat prezența in vaziei
ganglionare la cel puțin 3 stații ganglionare ipsilat erale aflate pe axul de drenaj , iar
bilateralitatea ade nopatiilor a fost prezentă în 44 % din cazuri. Carcinoamele
nediferențiate au generat adenopatii bilaterale și invazia ganglionilor retro faringieni.
Ogura și colab. au studiat influența localizării adenopatiilor cervicale asupra
acurateței diagnosticului computer tomografic. Autorii au concluzionat că există o
diferența semnificativă între senzitivitatea tomografiei la nivelul grupului I-II (80,9%) și
a celui III-V (53,6%).[2 9,30, 31]

31
3.5. Concluzii
Invazia limfatică în carcinoamele oro -maxilo -faciale se face cu predilecție la
nivelul ganglionilor jugul ari superiori și mijlocii (nivel II și III).
Bilateralitatea adenopatiilor a fost prezentă în 44% din cazuri. Carcinoamele
nediferențiate au generat adenopatii bilaterale și invazia ganglionilor retrofaringieni.
Examenul CT este indispensabil diagnosticării carcinoamelor oro -maxilo -faciale,
dar nu este suficient. Concluziile trebuie apr eciate cu discernământ și în contextul clinic
al cazului, mai ales în situațiile clinice și imagistice aflate în stadiul No în care tumora
primară are o limfofilie crescută. În aceste cazuri se indica completarea examenului
imagistic cu alte metode moderne ca FDG -PET, efectuarea puncției cu ac fin la nivelul
ganglionului santinelă (FNA), RMN, examen histopatologic, ecografie.
Examinarea imagistică a metastazelor ganglionare are o influență prognostică
semnificativă pentru pacient, de aceea se recomandă ca i nterpretarea rezultatelor CT să
fie făcută cu atenție și cu o anumită rezervă și, în funcție de contextul clinic al
pacientului, examinarea să fie completată cu alte metode imagistice.

32
BIBLIOGRAFIE

1. Zeynel A. Karcioglu – Orbital tumors:Diagnosis and Treatment, Ed.
Springer, SUA, 2014, 2nd Edition, 95 -120
2. Euclid Seeram – Computed Tomography Physical Principles, Clinical
Applications and Quality Control, Ed. Elsevier, SUA, 2015, 4th Edition,
442-443
3. Brian M. Trotta, Clinton S. Pease, Jk John Rasamny (și colab.) – Oral
Cavity and Oropharyngeal Squamous Cell Cancer: Key Imaging Findings
for Staging and Treatment Planning , RadioGraphics 2011; 31:339 –354
4. G.Marchal, T.J.Vogl, J.P.Heiken, G.D.Rubin – Multidetector -Row
Computed Tomography, Scanning a nd Contrast Protocols, Ed.Springer,
SUA, 2005, 5 -12
5. Turkington JR, Paterson A, Sweeney LE, Thornbury GD – Neck masses in
children, Br J Radiol , SUA, 2005, 75 -85
6. Lois E. Romans – Computed Tomography for Technologists:Exam
Review, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, SUA, 2010, 77 -79
7. Parakrama Chandrasoma – Concise Pathology, Ed. McGraw -Hill Medical,
SUA, 2013, 3rd Edition, 173
8. Peter A. Brennan, Vishy Mahadevan, Barrie T. Evans – Clinical Head and
Neck Anatomy for Surgeons, Ed.Taylor & Francis, UK, 2015, 201-209
9. Jeffrey Myers – Oral Cancer Metastasis, Ed.Springer, SUA, 2009, 11 -12
10. DelBalso AM. – Maxillofacial imaging,Ed.WB Saunders Philadelphia,
SUA, 1990, 209 -263
11. Dwight E. Heron, MD, Roy B. Tishler, MD – Head and Neck Cancer, Ed.
Demos Medical Publishing , SUA, 2011, 228 -280
12. National Comprehensive Cancer Network. Head and Neck Cancers
(version 2.2016).
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/head -and-neck.pdf
13. Prof. Dr. Corneliu Burlibașa, Chirurgie orală și maxilo -facială, București,
2001, ediția a 2a, Editura Medicală, 610 -780

33
14. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero –
Compendiu de chirurgie oro -maxilo -facială, Vol.2, Ed.Med Publishing,
Ro, 2009, 559 -566
15. Shahrokh C. Bagheri, Chris Jo – Clinical Review of Oral and Maxillofacial
Surgery, Ed.Elsevier Health Sciences, SUA, 2013, 2nd Edition, 356 -357
16. Carlton JA, Maxwell AW, Bauer LB (si colab.) – Computed tomography
detection of extracapsular sp read of squamous cell carcinoma of the head
and neck in metastatic cervical lymph nodes, Neuroradiol J., 2017, 20:
310-316
17. Van den Brekel MW, Lodder WL, Stel HV, Bloemena E, Leemans CR,
van der Waal I. Observer variation in the histopathologic asses sment of
extranodal tumor spread in lymph node metastases in the neck. Head
Neck. 2011;34(6):840 -845
18. James S Lewis Jr, Danielle H Carpenter, Wade L Thorstad, Qin Zhang,
and Bruce H Haughey – Extracapsular extension is a poor predictor of
disease recurrenc e in surgically treated oropharyngeal squamous cell
carcinoma, NIH Public Access, 2011, 24(11): 1413 –1420
19. Souter MA, Allison RS, Clarkson JH, Cowan IA, Coates MH, Wells
JE. Sensitivity and specificity of computed tomography for detection of
extranod al spread from metastatic head and neck squamous cell carcinoma.
J Laryngol Otol. 2009;123(7):778 -782
20. Shaw RJ, Lowe D, Woolgar JA, et al. Extracapsular spread in oral
squamous cell carcinoma. Head Neck. 2010;32(6):714 -722
21. Url C, Schartinger V, Riech elmann H, . Radiological detection of
extracapsular spread in head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)
cervical metastases. Eur J Radiol 2013; 82: 1783 –1787
22. Lewis JSJr, Carpenter DH, Thorstad WL, . Extracapsular extension is a
poor predictor of disease recurrence in surgically treated oropharyngeal
squamous cell carcinoma. Modern Pathol 2011; 11: 1413 –1420
23. Kuhnt T, Klockenbrink U, Knipping S, . Adjuvant low single dose
cisplatin -based concurrent radiochemotherapy of oral cavity and
oropharynx carcinoma: impact of extracapsular nodal spread on distant
metastases. Strahlenther Onkol 2011; 187: 292 –299.

34
24. Ghadjar P, Schreiber -Facklam H, Grater R, et al. Quantitative analysis of
extracapsular extension of metastatic lym ph nodes and its significance in
radiotherapy planning in head and neck squamous cell carcinoma. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 76:1127 –1132
25. Thomas J. Ow, MD, Jeffrey N. Myers, MD – Current Management of
Advanced Resectable Oral Cavity Squamous Cell C arcinoma, Clinical and
Experimental Otorhinolaryngology Vol. 4, 2011, No.1: 1 -10
26. Maria Gődény – Prognostic factors in advanced pharyngeal and oral cavity
cancer; significance of multimodality imaging in terms of 7th edition of
TNM, Cancer Imaging, 2014, 14 (1): 15
27. Connor S.E.J., Olliff J.F.K., Imaging of malignant cervical
lymphadenopathy, Dento -maxilofacial journal, 2000, 29, 133 -143
28. V.J. FURTADO DE ARAÚJO NETO, C.R. CERNEA, R. APARECIDO
DEDIVITIS (si colab.) – Cervical metastasis on level IV in laryngeal
cancer, ACTA Otorhinolaryngologica Italica 2014;34:15 -18
29. Ogura I., Kurabavashi T., Amagasa T., Sasaki T., Diagnostic accuracy of
computed tomogrphy for cervical metastases at different anatomical levels
În carcinoma of the tongue, Dentomaxillofac Radiol, 2 001, sept,
30;(5):246 -248
30. Klozar J, Kratochvil V, Salakova M, et al. HPV status and regional
metastasis in the prognosis of oral and oropharyngeal cancer. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2008; 265:S75 –S82
31. Liao CT, Huang SF, Chen IH, . Risk stratification of patients with oral
cavity squamous cell carcinoma and contralateral neck recurrence
following radical surgery. Ann Surg Oncol 2009; 16: 159 –170

35