. Tumorile Benigne Laringiene

INTRODUCERE

Tumorile benigne laringiene reprezintă un capitol important în patologia O. R. L. Ele sunt rezultatul unor numeroși factori nocivi de ordin inflamator, toxic, mecanic ce acționează asupra mucoasei laringiene, care prin solicitarea funcțională neâncetată determină adesea apariția unor metaplazii epiteliale sau a unor hiperplazii conjunctive.

Dintre acestea desprindem tumorile care nu infiltrează țesuturile și nu produc metastaze, unele nerespectând un caracter de bază al benignității, și anume, recidiva.(papilomul, uneori polipul și nodulul vocal).

Orice prezență neoformativă în spațiul laringian este un semnal de alarmă, atât prin caracterul anatomopatologic, cât și prin faptul că, dezvoltându-se, poate îngusta lumenul periclitând astfel viața bolnavului.

Cele mai frecvente tumori benigne laringiene sunt polipii, nodulii vocali, papiloamele, mai rar lipomul, firomul, angiomul, gușa ectopică, chistul.

În prezența unei asemenea neoformații se pun două mari probleme: mai întâi cea privind natura anatomopatologică, caracter care hotărăște conduita următoare, și anume tratamentul aplicat. Dacă este o tumoră benignă, prin simpla extirpare se asigură vindecarea bolnavului; în cazul malignității, conduita este mai complexă. Extirparea tumorilor benigne, în marea majoritate a cazurilor, se face prin directoscopie și în sfârșit, un număr mic se extirpă prin tirotomie sau faringolaringotomie. În seviciile cu o corespunzătoare dotare tehnică, majoritatea se extirpă azi prin laringoscopie suspendată, sub controlul microscopului chirurgical, existând în felul acesta garanția extirpării în întregime a țesutului tumoral, în liniștea perfectă a anesteziei generale și cu menajarea țesuturilor sănătoase. Sunt și cazuri la care se recomandă tratament medical, fizioterapie. Așa se întâmplă în cazul nodulilor vocali; Brown, Schawazbort și alții comunică unele cazuri de granuloame laringiene vindecate fără intervenție chirurgicală.

Un aspect de care trebuie să se țină seama neapărat în aceste cazuri îl constituie cauzele care au generat și favorizat dezvoltare neoformațiilor. Se vor trata inflamațiile rinofaringiene, se vor elimina pe cât posibil iritațiile toxico-chimice, se vor reduce eforturile și în special abuzurile vocale.

GENERALITĂȚI

1. ANATOMIA LARINGELUI

Laringele este o porțiune diferențiată a căilor aeriene care apare la embrion în același timp cu traheea, sub forma jgheabului laringo–traheal.

El ia naștere la sfârșitul primei luni dintr–o evaginație a peretelui anterior al proenteronului , iar forma lui generală se observă din luna a patra .

Laringele este un organ tubular aparținând căilor respiratorii și în același timp este și organul fonației .

Situare : laringele e situat în regiunea anteromediană a gâtului . Corespunde ultimelor 4 vertebre cervicale . Este situat sub osul hioid cu care este solidar și deasupra traheei cu care se continuă .

Situația laringelui variază cu vârsta : la nou – născuți e situat la nivelul primelor 4 vertebre cervicale , pentru ca la vârsta de 12-14 ani să ocupe poziția lui definitivă ( ultimele 4 vertebre cervicale ) .

Situația laringelui variază cu sexul , la femei fiind mai ridicat cu 0,5 –1 cm ; cu mișcările cervicale , masticația , deglutiția , respirația , vorbirea ,cântatul .Cu flexia coloanei cervicale , laringele coboară , iar cu extensia acesteia se ridică .

Mijloace de fixare . Laringele e fixat prin continuitatea cu faringele și traheea , respectiv prin unirea cu osul hioid .

Dimensiuni – variabile . La nou – născuți este mic , crește în ritm rapid cu vârsta până la 3-4 ani , apoi lent până la pubertate și din nou în ritm rapid până la vârsta de 20-25 de ani , pentru ambele sexe . Caracteristic la bărbat – creșterea diametrului sagital ( anteroposterior ) determină apariția proeminenței laringiene (proeminența laringea –mărul lui Adam ) și alungirea anteroposterioară a glotei .

Laringele este acoperit anteroposterior de foița superficială a fasciei cervicale . Se pot palpa – mărul lui Adam – proeminența laringeea , cartilajul cricoid , ligamentul cricoidian .

Laringele adultului are formă de piramidă triunghiulară trunchiată cu baza mare orientată în sus , iar cu baza mică în jos . I se descrie : baza mare , baza mică sau vârful, două fețe laterale, o față posterioară , o margine anterioară și două margini posterioare .

Baza orientată în sus , spre endofaringe , prezintă un orificiu mare – aditus laringian prin care faringele comunică cu cavitatea laringelui .

Aditusul are formă ovală – ax mare orientat anteroposterior cu un diametru de 3 – 3,5 cm situat în plan oblic de sus în jos și dinainte înapoi .

Limitele aditusului laringian :

-anterior- 1. Epiglotă + 2 . foseta transversală + 3 . plici gloso epiglotice una mediană și două laterale delimitează între ele fosetele gloso epiglotice valecule 4 . plici faringoepiglotice .

-posterior – cartilaje aritenoide și corniculate .

-lateral – plici ariepligotice .

Baza mică – vârful laringelui –marginea inferioară a cartilajului coincid și se continuă cu traheea .

Fețele anterolaterale – de sus în jos : mb. Tirohioidiană , lamele cartilajului cricoid , ligamentul cricotraheal .

Fața posterioară – rotunjită , proeminentă în porțiunea laringiană a faringelui .

Între ea și fețele laterale ale faringelui se delimitează , de fiecare parte câte un șanț vertical – recesul piriform al faringelui – limitat superior de plica faringo – epiglotică și inferior se pierde în esofag .

În partea superioară mucoasa recesului prezintă plica laringelui – ridicătură a mucoasei dată de nervul laringeu superior . Fața posterioară a laringelui e acoperită de tunica mucoasă a faringelui și prezintă de sus în jos :

cartilajele corniculate ;

cartilajele aritenoide ;

lama înaltă a cartilajului cricorn ;

ligamentul cricotraheal

Marginea anterioară – rezultă din unirea fețelor anterolaterale prezintă unghiul cartilajului cricoid proeminența laringelui ( mărul lui Adam ) .

Marginea posterioară – ( dreapta , stânga ) reprezentată de marginea posterioară ale celor două lame și de coarnele superioare și inferioare ale cartilajului tiroid . În raport cu mănunchiul vasculonervos al gâtului .

Conformația inferioară

Cavitatea laringelui nu seamănă cu aspectul exterior de piramidă trunchiată a organului . Cavitatea poate fi comparată cu două pâlnii care se unesc prin vârful lor ; zona vârfului e mai îngustată datorită prezenței plicilor vocale și a plicilor vestibulare ce proemină în cavitatea laringelui .

Această zonă îngustă limitată superior de plicile vestibulare și inferior de cele vocale reprezintă glota . Porțiunea superioară între aditus și glotă este vestibulul laringelui ,iar cavitatea inferioară între glotă și trahee –este cavitatea infraglotică .

Din cele expuse rezultă divizarea cavității laringelui în trei etaje : superior supraglotic vestibulul laringian ; mijlociu – glotă , inferior –infraglotic .

Glota prezintă o serie de formațiuni anatomice cu rol în respirație și fonație .

Plicile vocale ( corzile vocale ) – dreapta și stânga , – întinse anteroposterior între unghiul cartilajului tiroid ( anterior ) și procesul vocal al cartilajului aritenoid ( poterior ) . Structura – ligament vocal , mușchi vocal – învelite în mucoasă .

Fanta glotică – este spațiul cuprins între corzile vocale dreapta stânga și fețele mediale ale proceselor vocale ale cartilajelor aritenoide .

Prezintă deci o porțiune anterioară 2/3 – membranoasă și o porțiune posterioară – 1 / 2 intercartilaginoasă .

Plicile vocale sunt mai lungi la bărbat decât la femeie . Lungimea fantei glotice variază cu vârsta și sexul : la nou – născuți are 6 – 7 mm , la femeie atinge lungimea maximă de 17 – 20 mm în jurul vârstei de 12 – 14 ani , iar la bărbat are în medie 18 mm la pubertate , pentru a ajunge la 24 – 26 mm la adult .

Plicile vestibulare sunt două lame orientate anteroposterior , întinse de la unghiul intrând al cartilajului tiroid ( anterior ) la fața anterolaterală a cartilajului aritenoid ( posterior ) . Sunt paralele cu plicile vocale , dar situate deasupra acestora .

În grosimea plicii vestibulare se află ligamentul vestibular acoperit de tunica mucoasă a laringelui .

Marginea medială a celor două plici vestibulare delimitează fanta vestibulară ( rima vestibuli ) . Fiind situate deasupra plicilor vocale , având direcție oblică în plan sagital – împiedică lovirea plicilor vocale de către aerul inspirat prin devierea coloanei de aer către cavitatea infraglotică a laringelui .

Ventriculii laringelui – ( drept și stâng ) , orientați antero –posterior , limitați în jos de plicile vocale și în sus de plicile vestibulare . Comunică cu glota prin spațiul limitat de marginea medială a coardei vocale și de plica vestibulară .

Cavitatea laringelui se examinează prin laringoscopie . Examenul laringoscopic se face atât în inspir cât și în timpul fonației .

În timpul inspirației se vizualizează aditusul laringian ce apare format din două curburi . În curbura anterioară găsim epiglota , iar în cea posterolaterală – plicile aritenoepiglotice , tuberculii cuneiformi și tuberculii corniculați , în aria circumscrisă de aditusul laringian se găsesc vestibulul iar mai jos formațiunile glotei .

Structura laringelui

În structura laringelui apar : scheletul cartilaginos , aparatul de unire a cartilajelor , – articulații , aparat ligamentar , membrană fibroelastică , mușchi , tunică mucoasă și submucoasă , vase și nervi.

Cartilajele

1 . Cartilajul tiroid cel mai mare cartilaj al laringelui , vizibil , palpabil ; format din două lamele laterale ( lamina dextra / sinistra ) , unite anterior într-un unghi ( de aproximativ 900 la bărbat ) , care , la capătul superior prezintă proeminența laringiană ( mărul lui Adam ) – palpabil subcutan .

La locul de unire al laminei dextra cu lamina sinistra , superior se observă , median , incizura tiroidiană cranială ( sup ) . De la marginea posterioară a lamelor pornesc superior cornul hioidian al cartilajului tiroid și inferior , cornul cricoidian , ce are pe fața internă o fațetă articulară – pentru articulația cu cartilajul cricoid .

2. Cartilajul cricoid are formă de “ inel cu pecete “ posterioară ce are o formă patrulateră ( aproximativ ) cu axul mare vertical . Superior prezintă fațete articulare cu cartilaje aritenoide , iar lateral , aproape de marginea inferioară – fațete articulare pentru cartilajul tiroid .

3. Cartilajul aritenoid – pereche – are forma unei piramide triunghiulare . Baza – prezintă fața articulară pentru cricoid și două procese – anterior pentru inserția ligamentelor vocale , și lateroposterior pentru inserția mușchiului intern al faringelui . Vârful (apex ) incubat dorsal se articulează cu cartilajul corniculat .

4. Cartilajul corniculat ( Santorini ) – perecful (apex ) incubat dorsal se articulează cu cartilajul corniculat .

4. Cartilajul corniculat ( Santorini ) – pereche , simetric , mic , rotund , situat în plica ariepligotică , formează un tubercul – tuberculul corniculat .

5. Cartilajul cuneiform – ( Wrisberg ) , pereche , mic , așezat lateral de cartilajele corniculate , în plica ariepligotică , formează tuberculul cuneiform vizibil laringoscopic .

6. Cartilajele triticee – simetrice , mici în grosimea ligamentului hiotiroidian lateral .

7. Epiglota are forma unei frunze cu partea lată în sus liberă – și pețiolul inserat în unghiul diedru tiroidian , deasupra inserției coardelor vocale. Prezintă o serie de orificii care sunt sediul unei glande mucoase .

Aparatul ligamentar al laringelui leagă laringele de organele vecine și este format din :

Ligament cricotraheal – inelar , unește marginea inferioară a cartilajului cricoid cu primul inel traheal .

Membrana tirohioidiană unește tiroidul cu osul hioid . Median – ligamentul tirohioidian median unește partea superioară a cartilajului tiroid cu osul hioid . Cele două porțiuni laterale ale membranei , numite ligamente tirohioidiene – unesc coarnele superioare ale tiroidului cu coarnele mari ale hioidului .

Ligamentul hioepiglotic – fixează pețiolul epiglotei cu fața posterioară a inciziei tiroidiene .

Ligamentul hioepiglotic – leagă fața anterioară a cartilajului epiglotic la marginea superioară a osului hioid .

Ligamentul cricofaringian – un mănunchi de fibre conjunctive ce pornesc de pe cartilajul corniculat și se inseră pe lama cartilajului cricoid și pe mucoasa faringiană ce –l acoperă .

Ligamentele vestibulare – în grosimea plicilor vestibulare .

Ligamentele vocale – în constituția plicilor vocale – mucoase – elastice .

Membrana fibroelastică a laringelui . Majoritatea formațiunilor ligamentare menționate contribuie la formarea membranei fibroelastice situată între scheletul cartilaginos și tunica mucoasă conferă laringelui proprietăți rezonatorii și datorită formei ei – ca și cavității laringelui – formă de pâlnie .

Mușchii laringelui

Mușchii laringelui sunt următorii : intrinseci și extrinseci

1.Mușchiul cricotiroidian – originea – marginea inferioară a cornului inferior al cartilajului tiroid .

Inserția – marginea superioară a arcului cartilajului tiroid .

porțiuni : pars recta – anterior , pars oblica – posterior .

Acțiunea – ridică arcul cartilajului cricoid , înclină lama cartilajului cricoid , înclină lama cartilajului tiroid și întinde corzile vocale .

2. Mușchiul cricoaritenoidian posterior . Cu originea în fața dorsală a lamei cartilajului cricoid . Inserția – procesul muscular al cartilajului aritenoid . Acțiunea – abductor al corzilor vocale , deschide fanta glotică . În paralizia unilaterală , coarda vocală de aceeași parte nu se deplasează lateral .

3. Mușchiul cricoaritenoidian lateral . Originea – în marginea superioară a feței laterale a cartilajului cricoid . Inserția – procesul muscular al aritanoidului . Acțiunea – închide orificiul glotei relaxând corzile vocale , adductor al corzilor vocale .

4. Mușchiul tiroaritenoidian ( mușchiul vocal ) . Are originea în fața laterală a segmentului inferior al tiroidului . Inserția pe fața laterală a aritenoidului – două fascicole – lateral și medial . Acțiunea : îngustează fanta glotică relaxând corzile vocale . Contracția relaxează plicile vocale – mușchiul vocal , pars medialis .

5. Mușchiul aritenoidian

Pars transversa – origine –fața posterioară aritenoid . Inserție – proces muscular .

Pars obliqua – origine proces muscular . Inserție – vârful aritenoidului opus . Acțiune – îngustează fanta glotică .

6. Mușchiul tiroepiglotic . Originea în fața internă tiroid . Inserția marginile laterale ale epiglotei și membranei cvadrangulare .

Mușchiul ariepiglotic . Originea în vârful cartilajului aritenoid . Inserția marginea laterală a epiglotei . Acțiunea trage epiglota înapoi și în jos – închide aditusul laringian .

Musculatura laringelui ,în totalitate , are următoarele funcții : de apărare reflexă împotriva pătrunderii unor corpusculi străini în aparatul respirator , micșoreză sau mărește fanta glotică și contractă sau relaxează corzile vocale .

Dintre mușchii intrinseci , sterno – tiroidianul , inervat de o ramură din plexul cervical , coboară laringele și îl depărtează de hioid , contribuind la dilatarea glotei . Tiro –hioidianul , inervat de o ramură din hipoglos , ridică laringele și îl apropie de hioid . Constrictorul inferior al faringelui se fixează pe creasta cartilajului tiroid cu fascicolul oblic și pe fața laterală a arcului cricoidian cu fasciculul transvers . Faringostafilinul și stilo – faringianul ridică laringele și apără căile aeriene superioare . Sternocleido – hioidianul ca și omohioidianul au rol în fiziologia laringelui . Stilo – hiodianul și partea posterioară a digastricului ridică laringele prin intermediul hioidului . Cei trei mușchi care apropie hioidul de mandibulă : milohiodianul , jenio – hioidianul și partea anterioară a digastricului trag hioidul înainte . Mușchii extrinseci participă atât la actul deglutiției cât și la cel al fonației .

Mucoasa laringiană . Laringele este acoperit de o mucoasă subțire , netedă și de culoare gri sau roză . Urmărită de jos în sus , mucoasa traheală se continuă cu cea laringiană , a cărei structură nu este uniformă . Epiteliul mucoasei laringiene este de două feluri : epiteliul cilindric de tip respirator și epiteliul pavimentos stratificat de tip mucos . Epiteliul cilindric de tip respirator cuprinde trei straturi : stratul profund bazal sau germinativ , stratul mijlociu cu celule cuneiforme și stratul superficial cu celule cilindrice ciliate și celule mucoase caliciforme cu mult mucus în citoplasmă . Epiteliul pavimentos stratificat prezintă tot trei straturi celulare : stratul bazal germinativ așezat pe membrana , cu celule cilindrice ; stratul mijlociu cu mai multe rânduri de celule spinoase și stratul superficial cu celule plate necheratinizate . Iritația mecanică sau 8inflamatorie a mucoasei laringiene favorizează metaplazia epiteliului cilindric ciliat , în epiteliul pavimentos . Corionul mucoasei de sub membrana bazală este constituit dintr –un strat subțire reticulat , format din fibre conjunctive și fibre elastice. Dermul laringian conține papile vasculare și foliculi limfatici . Sub stratul reticular se află un strat de țesut conjunctiv lax plin cu celule grăsoase și glande seroase și sero – mucoase . Corzile vocale , marginea liberă a benzilor ventriculare , spațiul inter – aritenoidian și partea superioară a feței laringiene a epiglotei sunt acoperite cu un epiteliu pavimentos stratificat . În rest laringele este acoperit de un epiteliu cilindric ciliat . Trecerea de la epiteliu pavimentos spre epiteliu cilindric în zonele de tranziție se face progresiv : celula pavimentoasă devine cilindrică apoi cilindric – ciliată . La sexul masculin epiteliul este mai gros . Mucoasa aderă intim pe fața laringiană a epiglotei și pe benzile ventriculare ca și pe fața internă a ligamentului ariteno – epiglotic . În rest sub mucoasă se află țesutul conjunctiv lax .

Pe toată întinderea ligamentului vocal există un spațiu virtual între ligament și mucoasă – spațiul decelabil al lui Reinke – fapt ce explică predominanța edemului glotic la acest nivel ți ușurința cu care se jupoaie mucoasa edemațiată în laringita pseudo – mixedematoasă . În regiunea subglotică mucoasa este în contact intim cu cartilajul , însă este ușor decolabilă la copii , unde se produce și edemul subglotic .

Mucoasa în general este bogată în glande seroase și sero – mucoase . Glandele mucipare care umezesc corzile , dispersate în corion , își excretă produsul pe un canal cu o dilatație ampulară unde se reține mucusul și se evacuează greu . Această conformație a glandelor este cauza stagnării mucozităților pe corzi . Corionul conjunctiv este bogat în fibre elastice . Cu vârsta epiteliul pavimentos al corzilor se îngroașă și țesutul conjunctiv de asemenea , în dauna fibrelor musculare care se atrofiază .

Aparatul neuro – vascular

Arterele laringelui sunt în număr de trei de fiecare parte : artera laringiană superioară ; mijlocie sau inferioară și posterioară .

Artera laringiană superioară este o ramură a tiroidienei superioare și are traiect orizontal , trecând între membrana tirohioidiană înăuntru și mușchiul tiro – hioidian în afară ; perforeză apoi membrana tiro – hioidiană la marginea superioară a cartilajului tiroid și coboară spre mușchiul crico – tiroidian unde se temină . Artera este însoțită de o venă care se termină în trunchiul tiro – lingo – facial . Dă numeroase ramuri colaterale , unele ascendente pentru epiglotică , altele descendente pentru plica ariteno – epiglotică , banda ventriculară , ventricul , mușchiul tiro – aritenoidian și ariteno – epiglotic . O ramură descendentă se anastomozează cu o ramură terminală a laringeei inferioare și alte cu o ramură terminală a laringeei inferioare și alte cu o ramură a laringeei posterioare .

Artera laringiană inferioară sau mijlocie ( externă ) , ia naștere tot din tiroidiana superioară și descinde pe fața externă a cartilajului tiroid până la marginea lui inferioară unde ia o direcție orizontală și aproape de linia mediană se divide într – o ramură superioară care perforează membrana crico – tiroidiană și se distribuie în regiunea subglotică , iar o ramură inferioară se anastomozează cu omoloaga de partea opusă , formând arcada arterială crico – tiroidiană .

Artera laringiană posterioară provine din tiroidiana inferioară sau dintr –o colaterală a acesteia , înaintea sau înapoia nervului recurent . Alături de acst nerv , artera urcă vertical între lobul tiroidian și trahee și împreună cu nervul se angajează sub constrictorul inferior al faringelui și ajunge la laringe sub aripa cartilajului tiroid . Ea se termină în mușchii crico – aritenoidian posterior și ari – aritenoidian , anastomozând cu cele două artere superioare și inferioare .

Venele urmează traiectului arterelor , fiind în număr de trei de o parte și de alta a liniei mediane : vena laringiană superioară , ce ia naștere din regiunea supraglotică , străpunge membrana tiro – hioidiană și se varsă în tiroidiana superioară sau în jugulara internă . Această venă laringiană superioară se anastomozează cu cea de partea opusă , cu venele de la baza limbii și cu venele faringiene . Vena laringiană mijlocie , numită și vena crico – tiroidiană , provine din regiunea subglotică și coarda vocală inferioară , se anastomozează cu cea de partea opusă și formează o arcadă crico – tiroidiană . După ce străbate membrana crico – tiroidiană , alături de artera omonimă , ia o direcție în sus și în afară și se varsă în vena tiroidiană superioară . Vena laringiană posterioară ia naștere de pe fața posterioară a laringelui de unde se îndreaptă în jos și în afară pentru a se vărsa în tiroidiana inferioară .

Limfaticele iau naștere în partea superficială a corionului mucoasei laringiene și se comportă diferit în cele trei etaje ale laringelui .

Rețeaua supraglotică e cea mai bogată , și înconjurând epiglota se continuă cu limfaticele limbii și cu rețeaua de partea opusă . În partea posterioară , la nivelul aritenoizilor , limfaticele se continuă cu rețeaua faringiană . Capilarele limfatice sunt mai voluminoase și mai dese în teritoriul supraglotic , în special la nivelul benzilor ventriculare , ventriculilor lui Morgagni și marginii libere a epiglotei . Limfaticele supraglotice nu comunică cu cele subglotice ( Rouviere ) . Sinusurule piriforme au o bogată rețea capilară limfatică . Teritoriul limfatic subglotic e mai puțin dezvoltat decât cel supraglotic . În sus rețeaua limfatică se întrerupe la nivelul corzii vocale adevărate , iar în jos se continuă cu rețeaua traheei . La nivelul glotei rețeaua limfatică e foarte săracă , fapt ce explică evoluția atât de înceată a cancerului corzii vocale , în raport cu cel supraglotic sau subglotic . Rețeaua supraglotică se constituie în colectoare trunchiulare și trunchii limfatici în număr de 3-4 la nivelul marginii laterale a epiglotei , unde se unesc cu rețeaua sinusurile priforme și traversează membrana – tirohioidiană prin același orificiu cu al vaselor și al nervului laringian superior . Acest punct este foarte important în chirurgia parțială a laringelui canceros . După ce ies din acest orificiu , vasele colectoare se îndreaptă în afară pe sub mușchiul tiro – hioidian , de-a lungul cornului mare al hioidului și se varsă în ganglionii subdigastrici ; altele , se îndreaptă transversal către ganglionii trunchiului tiro – limfo –facial , iar ultimele oblic în jos și în afară la ganglionii jugularei interne , situați între trunchiul tiro – linguo – facial și mușchiul homohioidian .Limfaticele subglotice au trei pediculi : unul anterior și doi postero – laterali . Pediculul anterior drenează jumătatea interioară a regiunii subglotice și traversează membrana crico – tiroidiană , ajungând sub mușchiul sterno – tiroidian și la ganglionii jugulari și prelaringieni , cuprinși în spațiul celor doi mușchi crico – tiroidieni . Limfaticele eferente din ganglionii prelaringieni se îndreaptă lateral , unde spre lanțul ganglionar jugular , iar altele coboară pe linia mediană înaintea istmului tiroidian și ajung la ganglionii pretraheali . Limfaticele pediculilor postero – laterali iau naștere din regiunea subglotică posterioară , traversează ligamentul crico – traheal în apropierea porțiunii membranoase a traheei și se varsă în ganglionii recurențiali , înșirați de – a lungul nervului recurent . Eferențele ganglionilor recurențiali ajung la ganglionii jugulari și paraclaviculari .

Nervii . Inervația laringelui este foarte complexă . Filetele nervoase primite de laringe sunt : motorii , senzitive , vasculare și senzoriale . Toate filetele provin din nervul pneumogastric și simpaticul cervical .

Nervul laringeu superior , nerv senziiv și accesor motor , se detașează din partea infero – internă a ganglionului plexiform , mai rar din nervul pneumogastric sau glosofaringian .Înapoia osului hioid se divide în două ramuri : una superioară – laringeul superior sau intern – și alta inferioară – laringeul extern . Laringeul superior sau intern ajunge sub mucoasa laringiană perforând membrana tiro – hioidiană . La baza plicii ariteno – epiglotoce se divide în filete terminale , unele anterioare mergând de – a lungul acestei plici până la epiglotă și se distribuie pe cele două fețe ale acesteia , iar filetele cele mai din față merg la baza limbii și se anastomozează cu glosofaringianul . Filetele poterioare , mai numeroase , se distribuie la mucoasa supraglotică , la mucoasa ce tapetează fața posterioară a inelului cricoidian și cea a aritenoizilor , ca și la fața superioară a corzii vocale . Un filet se anastomozează cu recurentul formând “ ansa lui Galien “ . Laringeul superior se anastomozează cu ganglionul simpatic cervical superior și cu nervii cardiaci . Laringeul superior se anastomozează cu ganglionul simpatic cervical superior și cu nervii cardiaci . Laringeul extern , deschide până la partea inferioară a cartilajului tiroid , unde trimite câteva filete pentru mușchiul crico – tiroidian , apoi perforează membrana crico – tiroidiană și se ramifică la mucoasa subglotică .

Laringeul inferior sau recurentul , se detașează din pneumogastric la partea superioară a toracelui și după ce recurentul drept înconjoară artera subclaviculară dreaptă și recurentul stâng crosa aortei , se urcă între trahee și esofag , cel din dreapta pe marginea dreaptă a esofagului , în șanțul esofago – traheal . Ajuns la fața posterioară a laringelui , recurentul se divide în cinci ramuri : o ramură se anastomozează cu laringeul superior formând ansa lui Galien între mucoasa faringiană și mușchiul crico – aritenoidian posterior sau sub acest mușchi ; o ramură pentru mușchiul posticus ; a patra ramură ajunge la mușchiul crico – aritenoidian lateral și a cincea la mușchiul tiro – aritenoidian . Toate ramurile sunt motorii afară de ansa lui Galien care este senzitivă .

Simpaticul cervical trimite ramuri la laringe pe două căi : calea nervoasă reprezentată prin nervul laringeu superior care primește ramuri din ganglionul simpatic cervical superior sau din plexul carotidian sau faringian grupează în plexuri periarteriale , urmând ramurile arterelor laringiene până în interiorul laringelui . Terminațiile vasculare și nervoase ale laringelui , formațiuni glomice vasculare , stabilesc comunicarea între arteriolele și venulele mușchiului vocal .Aceste anastomoze arterio – venoase își schimbă calibrul de la 2 la 12 pe minut , în emisiunile vocale prelungite. Existența unor anastomoze ale recurentului cu lanțul simpatic cervical este discutată . A doua cale este cea arterială ; filetele simpatice provenind din ganglionul superior și din corpusculul retrocarotidian , se.

Reglarea circulației laringiene este asigurată de prezența sinusurilor venoase mici lacuri sanguine , descrise de Curt Elze , în mușchiul corzii vocale și așezate la limita dintre cele două zone ari – vocală și tiro – vocală . Aceste sinusuri posedă în peretele lor o rețea de fibre netede de tip sincițial , cu un mare randament funcțional , ceea ce reamintește morfologia generală a mușchiului cardiac . Kiss a descris așa – numitele burelete vasculare , situate înăuntrul musculaturii circulare a tunicii circulare a tunicii mijlocii arteriale , reprezentate printr –o formațiune musculară netedă și care constituie un sistem de reglare a fluxului sanguin , ce micșorează presiunea sanguină în teritoriile precapilare . Fibrele musculare netede de tip fuziform se pot transforma în celule epitelioide , ce se găsesc între endoteliul vascular și musculatura netedă a mediei . Aceste celule sunt lipsite de elemente contractile și elastice , dându –le posibilitatea să se umfle sau să se retracte în acțiunea hemoregulatoare , un mecanism de imbibiție sau de perdiție apoasă , în variațiile metabolismului apei .

Cu privire la vasomotricitatea laringelui , ea este realizată de prezența în pereții arteriali a centrilor vaso – motorii ( Remak și Luscha ) . Artera laringiană superioară este cea mai bogată inervată de simpaticul cervical .

Vasomotricitatea laringelui la om are un grad de perfecționare care nu există la animale . Laringele uman ,cu mușchiul său vocal , organ cu un înalt grad de diferențiere și cu un radament funcțional considerabil , are nevoie de o reglare circulatorie perfectă (Leriche ) . Inervația mușchiului cordal este extrem de fină , terminațiile nervoase motrice ale mușchiului vocal sunt cu mult mai fine ca ale altor mușchi și impresionează prin bogăția aparatului nervos de recepție . Structura foarte fină a terminațiilor nervoase motrice se explică prin necesitatea de adaptare a corzilor vocale la variațiile continue ale limbajului uman . Arborizațiile nervoase terminale nu pătrund în mușchi , ele se întind la suprafață și , lipsite de tecile de sale ( mielinică , schwaniană ) , vin în contact direct cu sarcoplasma . Membrana sarcoplasmei este locul de activitate al acetilcolin – esterazei de la nivelul joncțiunii neuro – musculare .

J. Piquet a studiat în special plăcile motrice ale aparatului muscular al corzii , pe piese de laringectomie totală . El a constatat că intervenția motrice are o dispoziție în formă de dinți de pieptene și că în mușchiul vocal se găsesc fibre musculare care posedă 2-3 și chiar 4 plăci motrice . Tripla funcțiune a mușchiului corzii vocale ( fonatorie , respiratorie și sfincteriană ) , explică numărul mare de plăci motrice .

În concluzie , nervul recurent se întinde în evantai în mușchiul cordal unde se ramifică și dă bogăția de elemente nervoase , de o mare diversitate în terminațiile lor . Krmopotit , în legătură cu teoria neurocronaxică , a măsurat lungimea și calibrul fibrelor nervoase în cei doi recurenți și a constatat reducerea lor în recurentul drept în raport cu cel stâng . Viteza de conductibilitate e cu atât mai rapidă cu cât calibrul fibrei nervoase mielinice e mai mare .

Inervația senzitivă este dată preponderent de nervul laringeu superior și mai redusă în etajul inferior . Sensibilitatea este mai mare în etajul superior și mai redusă în etajul în etajul inferior . Experiențele neuro – fiziologice au demonstrat că zonele mai bogate în terminații senzitive sunt : fața laringiană a epiglotei , plicile ariteno – epiglotice și comisura interaritenoidiană . Zonele mai reduse în sensibilitate sunt : fața linguală a epiglotei , zona cricoidiană și zona corzilor vocale .

2. FIZIOLOGIA LARINGELUI

1 . Funcțiile laringelui

Funcțiile laringelui sunt : 1. Respiratorie , funcție legată de îndepărtarea și apropierea corzilor vocale , mișcare prin care se reglează automat debitul de aer care pătrunde în plămâni. În repaus , orificiul glotei este deschis parțial și are forma unui triounghi isoscel , cu baza între cei doi aritenoizi . Abducția maximă a corzilor vocale se produce în timpul eforturilor mari sau în atări patologice când organismul are nevoie de cantități mari de oxigen . Abducția se realizează prin contracția mușchilor posticus , fie în mod reflex , fie în mod voluntar , prin impulsuri venite de la centrii corticali . Gradul de deschidere al glotei depinde de cantitatea de bioxid de carbon din sânge , care excită centrul respirator bulbar . În timpul expirației glota se închide parțial prin apropierea corzilor vocale . Prin articulația crico – aritenoidiană se realizează abducția corzilor vocale . Suprafața articulară a cricoidului este mai mare decât suprafața articulară a aritenoidului . Mobilitatea articulației la femeie este mai mare , datorită faptului că suprafețele ariculare sunt mai oblice în sus și înăuntru , ligamentele sunt mai subțiri și capsula articulației eate mai laxă .

Aritenoidul se mișcă prin alunecare , învârtire sau pivotare și prin basculare. Apropierea prin alunecare se produce prin contracția mușchiului ari- aritenoidian ; învârtirea lui – prin mușchiul crico- aritenoidian lateral; iar bascularea înainte și înapoi este asigurată de mușchii posticus și tiro – aritenoidian.

2. Funcția de protecție a căilor aeriene inferioare în timpul deglutiției , când calea aeriană trebuie să fie închisă , ce se realizează prin contracția mușchilor adductori ( tiro – aritenoidian și ari – aritenoidian ), care formează un fel de sfincter la nivelul vestibulului laringian ( funcție sfincteriană ). Închiderea sfincterului laringian se face de jos în sus . Ea începe la nivelul corzilor vocale . Această închidere în jos în sus permite eliminarea mușchiului faringelui , laringele se ridică și se ascunde sub baza limbii , astfel că alimentele trec pe părțile laterale și ajung în șanțurile piriforme și în esofag .

3. Funcția de tuse și expectorație: după o inspirație profundă glota se închide , compresiunea aerului intratoracic deschide apoi brusc glota , cu expulzia bruscă a aerului ce antrenează cu el secrețiile patologice . La traheotomizați sau la paraliziile corzilor în abducție , secrețiile se elimină mult mai greu .

4. Funcția de fixare toracică în efort , când membrele superioare se sprijină activ pe cutia toracică rigidă , ce se realizează printr – o respirație profundă și închiderea glotei . În efortul defecației sau în cursul nașterii se contractă mușchii abdominali și , după o inspirație profundă , glota se închide și astfel presiunea abdominală este susținută de contra – presiunea toracică , care nu poate fi realizată la traheotomizați sau laringectomizați , ce nu pot depune eforturi mari .

Funcția laringelui în circulația sângelui este legată de închiderea sau deschiderea glotei cu variația presiunii intratoracice ca o pompă aspiratoare – respingătoare .

5. Funcția fonatorie a laringelui cuprinde trei mecanisme prin care laringele contribuie la emisiunea vocală :

-presiunea coloanei de aer subglotică , produsă de contracția mușchilor expiratori toracici și abdominali . Corzile vocale în abducție cedează presiunii aerului care trecând prin ele le pune în vibrație și se produce sunetul .

-fragmentarea ritmică a coloanei de aer , prin mișcările corzilor vocale sub impulsurile neurologice (Husson ) sau un fenomen pasiv (Egwald ), produce sunetele . Corzile vocale în adducție fac o mișcare de rotație în sus și în afară , un fel de pronație – supinație ritmică , alipirea făcându –se de jos în sus . Mișcările acestea pot interesa numai partea anterioară a corzilor sau corzilor în totalitate , în raport cu frecvența sunetelor . După Parello , undele vibratorii sunt ale mucoasei , dirijate de jos în sus și dinainte înapoi , mișcări posibile prin existența spațiului decolabil al lui Reinke .Teoria aceasta muco – ondulatorie a lui Parello în mecanismul fonației , este demonstrată de rezultatele bune vocale în chirurgia reconstructivă a laringelui , prin existența bureletelui mucos hipertrofic al neo – glotei . Alterațiile mucoasei și submucoasei , chiar minime , pot produce o disfonie persistentă . De aceea după o jupuire a cozii , trebuie să așteptăm câteva luni până se regenerează mucoasa , pentru a avea un timbru vocal satisfăcător .

-al treilea mecanism al producerii vocii este modificarea timbrului vocal prin cavitățile de rezonanță : toracică , faringiană bucală și nazală .

3. INCIDENȚA TUMORILOR BENIGNE

LARINGIENE

Mucoasa laringelui este expusă unor numeroși factori nocivi de ordin inflamator,toxic, mecanic, care prin solicitarea funcțională neîncetată determină adeseori apariția unor metaplazii epiteliale sau a unor hiperplazii conjunctive ce formează substratul diverselor forme de tumori. Dintre acestea desprindem tumorile care nu infiltrează țesuturile și nu produc metastaze, unele nerespectând uncaracter de bază al benignității, și anume recidiva ( papilomul, uneori polipul și nodulul vocal ).

Orice prezență neoformativă în spațiul laringian este un semnal de alarmă, atât prin caracterul anatomopatologic, cât și prin faptul că, devoltându–se pot îngusta lumenul periclitând astfel viața bolnavului.

Cele mai frecvente tumori benigne laringiene sunt polipii, nodulii vocali, papiloamele, mai rar lipomul, fibromul, angiomul, gușa ectopică, chistul. Polipul este descris de Grimaud ca o “pseudotumoră”, avănd originea la unirea treimii anterioare cu cele două treimi posterioare ale corzilor vocale. El este mai frecvent la bărbați decât la femei, manifestându – se exclusiv la vârsta adultă.

În literatura de specialitate au apărut lucrări despre granulomul laringian postintubație, denumit inițial de Meerson “ polip granulomatos”, apoi definitivat de Ebstein și Winston cu denumirea de “ granulom “. Aubry, Ch. Jackson înglobează în capitolul “Tumori benigne” și eversiunea din ventriculul Morgagni, laringocelul sau chiar pahidermiile mucoasei laringiene, Thost, Luscher, N. Costinescu le include în inflamațiile cronice. Mai mult, tot N. Costinescu diferențiază capitolul “Tumori congenitale”, în care intră chisturile, angioamele, gușile aberante. Ballenger citează papilomul, condromul, neurofibromul, leiomiomul, angiofibrom, miom, hemangiom și chemodectom. Nodulii vocali, chistele și laringocelele nu sunt tumori adevărate la fel ca și termenii de fibrom al coardei vocale și angiom ce sunt asociate incorect leziunilor de laringe și nu sunt neoplasme adevărate.În literatură, laringocele sunt relativ rare Grimaud a raportat un număr mai mare de 300 de cazuri dar cifra este luată în considerare cu prudență În 1975, Stell și Maran într- o revistă din literatura engleză au publicat existența a 139 de cazuri, dintre care, 9 urmărite personal. Laringocelul este mai frecvent la adulții între 40 și 60 de ani, dar Freedman a raportat un caz la un sugar de nouă săptămâni. Este mai frecvent la bărbați decât la femei, cu un rapot de 5 la 1 ( H. Borghei ). Chistele laringiene reprezintă 1% (Fauvre) sau 8% (New și Erich) din totalitatea tumorilor benigne ale laringelui. Primul caz în literatură este cel descris de Durham (1863). În ceea ce privește localizarea anatomică,chistele laringiene au fost clasificate în:

a) chistul epilaringian, cel mai frecvent,40 –50% după Moure și Schneider;-

b) chisturi endolaringiene:

-1) chist unilocular –chist al feței linguale a epiglotei

-chistul benzii ventriculare –poate fi multiplu

-chistul corzilor vocale (27%)

-2) chiste biloculare:-cervico- laringiene, varietăți rare

-3) chistul juxtalaringian – această localizare este foarte rară ( 2 cazuri din 83 – Servano).

După clasificarea lui Glas (Barbieux, Musajo, Marin ):

chiste traumatice: sunt excepționale dacă se exclud pseudochistele fără pereți proprii, de origine traumatică sau inflamatorie;

chiste limfatice- de origine inflamatorie, prin tromboza micilor vase limfatice. Tot excepționale sunt limfangioamele chistice congenitale (Jacob și Rascoff).

chiste prin retenție

chiste congenitale, în general voluminoase – rare.

Condroamele sunt tumori cartilaginoase rare. În 60% din cazuri, ele se manifestă între 40 și 60 de ani. Predominența lor este la sexul masculin,reprezentând 80% ( Touraine). Terracol, Fabre și Guerrier afirmă că au originea pe un cartilaj normal al laringelui, care într – o statistică de 60 de cazuri este: -cartilaj cricoid 74%;-cartilaj tiroid 17%; -cartilaj aritenoid 5,5%; -cartilaj epiglotic 3,5%.

Mioamele sunt rare, dar mioblastoamele sunt mai frecvente Ele sunt tumori benigne cu originea în zona aritenoidiană ca excreșcențe roșii ale laringelui. Ele ar trebui tratate prin excizie transorală sau prin faringotomie mai degrabă decât medical. Miomul apare ca o masă benignă cu suprafața netedă. Diagnosticul nu se face frecvent prin biopsie ci doar prin excizie completă transorală (dacă este pediculată ) ,sau prin faringotomie ( dacă e localizată mai profund în țesutul moale și are o bază largă în faringe și laringe.

Chemodectomul este o tumoră rară, având un aspect grosier de chist de ventricul drept sau o tumoră benignă a unei corzi vocale false sau plica ariepiglotice.

Lipoamele se dezvoltă cel mai adesea la nivelul epiglotei, repliului ariteno – epiglotic și gloso – epiglotic, venticuli, rar subglotic. Contrar opiniei generale admise, Rivlin a semnalat un caz pe corzile vocale. Inserția lor este pediculată sau sesilă, în ultimul caz, el poate fi mixt, cu localizare exo- și endolaringiană. Se poate întâlni la toate vârstele (2-80 ani), cu maximă frecvență la vârsta adultă. Cele două sexe sunt afectate în mod egal.

Un neurofibrom este o tumoră rară cu celule Schwann .Neurinoamele sunt tumori “de vârstă adultă” (Grimaud), semnalându–se însă câteva cazuri la copii și bătrâni.Întotdeauna sunt situate lateral, cu originea în repliul ariteno-epiglotic, banda ventriculară sau coarda vocală.

Tumorile amiloide se întâlnesc frecvent la sexul masculin.(Wirchow arată în studiul său că raportul bărbați/ femei este de 3 /1). În funcție de localizarea tumorilor amilode Pollak, într-un studiu de 31 de cazuri: -19-situate în etajul supraglotic; – 8 în etajul subglotic, iar 4 – la nivelul corzilor vocale.

Angioamele apar ca hemangioame simple sau cavernoase ale laringelui.Semnul frecvent este sângerarea adesea severă. Sunt descrise în literatura americană ca “ o pungă de viermi albaștri “Biopsia în astfel de leziuni este contraindicată,excizia realizându – se prin laringoscopie suspendată ( pentru angiom mic ) sau faringotomie ( pentru angiom gigant ).

4. ETIOPATOGENIA

TUMORILOR BENIGNE LARINGIENE

În etiologia tumorilor benigne laringiene sunt incriminați diverși factori de natură inflamatorie, o proastă igienă vocală eforturi vocale prelungite pe fondul unor tulburări metabolice și neuroendocrine ( factori incriminați în etiologia nodulilor vocali ),infecții și iritații repetate ale laringelui sau factori de natură virală ce acționează la nivelul căilor superioare pe fondul unui teren imunologic deficitar ( papilomul laringian ).În etiologia laringocelului se menționează o anomalie congenitală a ventriculului Morgagni, la care se asociază o hipertensiune buco – laringiană repetată (boli tusigene, anumite profesii: suflători, trompetiști, etc.). Unii autori au descris un mecanism valvular, de supapă, care stă la baza formării acestuia. Polipii laringieni sunt rezultatul tulburărilor inflamatorii și iritative cronice. Cauzele care favorizează apariția polipilor sunt: excesul vocal, alcoolul, tutunul, pulberile iritative, gazele iritative,întâlnindu–se frecvent la indivizii cu profesiuni vocale. Etiopatogeneza rămâne desigur obscură ca în toate procesele tumorale apărute în organism, totuși cu privire la această localizare, cel puțin pentru unele forme, epiteliale sau conjunctive, se pot face unele considerațiuni etiopatogenice și anume, existența unor procese inflamatorii specifice sau banale cu evoluție cronică, când relațiile de sinergism existente între epitelium și țesutul conjunctiv se rup, în sensul unei proliferări fie epiteliale, depășind limitele unei regenerări normale sau a unei proliferări conjunctivo-vasculare, pornind de la o transformare granulomatoasă cu neovase, uneori cu teleangectazii cu sau fără transformare mixomatoasă a fibrelor conjunctive

În ceea ce privește papilomatoza laringiană,numeroși cercetători și – au consacrat studiul propunând o etiologie mecanică: excesul vocal sau o sursă de iritație. Câțiva au presupus că ar putea succede unei maladii eruptive.Inițial s – a susținut că bacilul difteric este agentul responsabil al acestei maladii.Nici una din aceste ipoteze nu par a avea fundament, nici ipoteza în care bacilul Koch ar fi implicat în etiologia papilomatozei laringiene,nu a fost confirmată. Această ipoteză a fost fondată pe constatarea unei analogii clinice între tuberculoza verucoasă a laringelui și papilomatoză. Ipoteza cea mai revelatoare este cea a unei etiologii virale. Pentru ajustifica această teorie, s – au făcut numeroase analogii între papiloame, veruci cutanate și condiloame (între structura histologică și caracteristicile evolutive )

Experiențele lui Ulmann au fost o dovadă suplimentară în această etiologie, dar caracterul lor unic au pierdut o mare parte din valoarea,iar celelalte experiențe ale sale nu au mai fost relevante.

Dmochowski și colaboratorii săi au reușit să fotografieze particulele virale din interiorul celulelor papilomului. Stig Haglund menționează în 1981 ( Arch. Otololaryngol 1981 ), că aceste particule “virus – like”din epiteliul parakeratozic sunt similare cu cele de papovavirus, identificate în cavitatea bucală umană.

Etiopatogenia chistului laringian este specică pentru tipul chistului:-cel juxtalaringian este cu certitudine congenital,întâlnindu-se întotdeauna la copil; -chistul traumatic-traumatismele faringo-laringiene; -chiste limfatice- de origine inflamatorie, prin tromboze ale vaselor mici;-chistele prin retenție- ocluzia inflamatorie fiind drept cauză, glandele excretorii pot forma un chist (localizat la nivelul epiglotei) cu conținut cazeos. Limfangioamele chistice congenitale și chistele congenitale disembrioplazice au etiologie congenitală. Chistul epilaringian care atinge dimensiuni mari este rezultatul unei disembrioplazii.

Lipoamele se dezvoltă în țesutul adipos al laringelui,care este redus reprezentat la acest nivel.Se dezvoltă cel mai frecvent la nivelul epiglotei, repliu ariteno-epiglotic, ventriculi, rar-subglotic.Patogenia tumorilor amiloide este încă necunoscută.

Laringocelul se prezintă ca o tumefacție plină cu aer, acoperită de o expansiune a mucoasei laringiene. Termenul “laringocel ventricular” este determinat de Virchow în 1863, care desemna o mică evaginație a mucoasei, în partea antero-superioară a ventricului Morgagni. Se relevă două mecanisme diferite de formare a sa, fie o malformație congenitală și este vorba de un adevărat diverticul congenital, fie de o expansiune mecanică a mucoasei, și se realizează astfel o adevărată “hernie de forță”.În toate cazurile punctul de plecare al laringocelului este aparatul ventriculo-apendicular.În patogenia laringocelului sunt susținute două teorii:1) teoria congenitală

2) teoria mecanică.

1)Teoria congenitală a fost susținută de Meyer și Rendu care au comparat sacul extralaringian al maimuței antropoide cu laringocelul.Studiul embriologic al laringelui permite explicații mai plauzibile. Laringele se formează dintr-un diverticul faringian primitiv, înaintea căruia coboară o porțiune a aparatului branhial. Atunci când schița ventriculară atinge 24 mm. ia forma unui mugur epitelial plin, scheletul laringian își face apariția când acesta atinge stadiul de 37 mm.Dacă mugurele apendicular a fost pensat în spațiul tiro – hioidian, localizarea sa este parțial exolaringiană, după formarea scheletului.Mugurele epitelial ventriculo-apendicular se vacuolizează apoi mai mult sau mai puțin complet, dând posibilitatea apariției unui chist cervico- laringian în bissac, sau unui laringocel extern. Unele constatări vin să consolideze această ipoteză:

-pediculul laringocelelor externe sunt foarte anterioare, ca în gușile maimuțelor antropoide;

-într-un caz al lui Sclavunos, artera laringiană superioară irigă direct sacul herniar, în situația extralaringiană anterioară de insuflație.

-într-un caz al lui Horowitz se notează atrofia importantă a aripii tiroidiene.

2)Teorii mecanice

Malformațiile nu explică totul.Dacă sacul există, el trebuie insuflat.

Laringocelele interne nu inițiază ca un apendice anormal; ele sunt constituite dintr- o dilatație sferică a aparatului ventriculo- apendicular primitiv. Toate condițiile patologice susceptibile de a realiza o hiperpresiune ventriculară forte și repetată pot releva un diverticul preexistent sau pot provoca o veritabilă hernie de forță sau de slăbiciune.

Închiderea sfincterului laringian (afecțiuni tusigene), închiderea orificiului natural în timpul suprapresiunii (instrumentiști, suflători) sunt frecvent incriminate în etiologie.În alte cazuri există o laringopatie preexistentă ce favorizează insuflația ventriculară, obstruînd strâmtoarea superioară a laringelui.(tumori, polipi), diminuînd rezistența și tonusul peretelui ventriculo- apendicular (sechele de T.B.C. laringian, laringe post-radioterapie).

În 50% din cazuri, nu se poate stabili din anamneză cauza determinantă sau predispozantă.

Într-un număr apreciabil de cazuri, se notează factorii profesionali favorizanți: eforturi musculare intense și repetate,(brutari, tăietori de lemne),efort respirator forțat (suflători , instrumentiști), efort vocal exagerat.

În 30% cazuri există factori patogenici prezenți: laringite cronice banale sau specifice, papilomatoze, paralizii recurențiale, mai ales cancerul laringian, traumatisme, rareori polipoze nazale, afecțiuni tusigene.

5. ELEMENTE DE ANATOMOPATOLOGIE

ÎN TUMORILE BENIGNE LARINGIENE

1.Polipii laringieni

Formațiunile polipoase ale laringelui sunt adesea clasificate în: fibroame, angioame, mixoame, corespunzător structurii lor (Fauvel, Mackenzie, Schrotter)

Această diferențiere este normală dat fiind faptul că în cazul polipilor predomină fie o hiperplazie epitelială în jurul unui ax conjunctiv (papilom), vase de neoformație ( neocapilare –angioame), țesut conjunctiv sclerozat (fibroame) sau inflamație seroasă (mixoame), sau glande hipertrofiate (adenoame).

Billrhoth consideră polipii ca fiind “hipertrofii ale mucoasei” iar Schrotter utilizează termenul de polipi mucoși. După Ghiari este vorba de un infiltrat sanguin în țesutul conjunctiv, iar Guiffrida consideră că polipii sunt datorați unei alterări a țesutului conjunctivo –vascular.

În forma tipică, polipul laringian este constituit din țesut conjunctiv alterat, în centrul căruia se găsesc lacune vasculare.

De jur împrejur există exudat sero- albuminos, care disociază țesutul conjunctiv și unde se găsesc elemente inflamatorii.

Epiteliul de înveliș este normal sau subțiat. Când elementul predominant este edemul se constituie un pseudo- mixom sau pseudo- chist, dacă țesutul conjunctiv este împins la periferia tumorii.

Predominanța vasculară cu existența lacunelor vasculare dau aspectul unui angiom capilar (Zuckerkand) o proliferare excesivă a țesutului conjunctiv fibros în jurul zonei inflamate urmând unui proces sclerozant se prezintă sub forma unui fibrom, iar o hiperplazie epitelială sugerează existența unui papilom.

Leziunile mari, amorfe, rotunjite sau policiclice sunt considerate fie ca o degenerescență amiloidă, fie ca formațiuni hialine.

“Primus moves” este o inflamație discretă nespecifică și care constituie la nivelul corzii vocale un exudat submucos eventual asociat unui infiltrat polinuclear discret. Se adaugă de asemenea, iritația cronică datorată microtraumatismelor repetate. După Wormes și Lieux, cauza infiltrației o reprezintă intervenția sifilisului în etiologia sa. Fără îndoială, un factor etiopatogenic îl constituie caracterul predispozant individual (alergie, suprasolicitare vocală). Zona astfel delimitată (unirea 1/3 anterioară cu treimea mijlocie) și care suportă traumatisme anormale și repetate, are tendința să se reorganizeze prin apariția de neovase și fibre conjunctive.

Polipul laringian poate prezenta astfel diverse transformări la nivelul epiteliului sau corionului, structuri ce se prezintă în relație de reciprocitate.

La nivelul epiteliului pot apare papiloame în difersele sale forme, (ca reacție proliferativă) și anume.

-acantoză cu îngroșări mai mult sau mai puțin importante ale stratului mucos al lui Malpighi, cu fenomene de hiperkeratoză și hiperparakeratoză, cu proliferarea crestelor interpapilare care apar uneori adânc înfipte în corion, cu o pluricelularitate interesând stratul de celule bazale și axe conjunctivo-vasculare în care predomină uneori prezența vaselor,alteori fibrinogeneza cu elemente fibroblasto-fibrocitare sau cu aspect paucicelular în formele mai vechi ca evoluție în dinamica proceselor morbide;

-procese de diskeratoză cu segregație prin desmoliză și degenerescență balonizantă cu modificări nucleare mai mult sau mai puțin evidente privind afinitatea tinctorială, forma și volumul acestora;

-atrofia epiteliului care apare structurat prin ștergerea papilelor dermice și pierderea afinității tinctoriale și morfologice ale celulelor bazale, când se compromite ca o consecință și joncțiunea dermo-epidermică, urmând dehiscența între aceste structuri cu apariția de vezicule sau bule, uneori cu exudat amorf proteic eozinofil, alteori sub formă de spațiu optic-vid;

Componenta corionului prezintă modificări vasculare care țin fie de proliferarea endoteliilor vasculare cu sau fără dilatare, realizându-se aspectele angiomatoase fie de tip capilar, când endoteliile apar turgescente, proeminând în lumen, fie sub forma de ectazii mari, realizându-se forma de hemangiocavernom; ca urmare a acestor modificări apare fie hiperplazia elementelor fibroblasto-fibrocitare cu fibrogeneză mai mult sau mai puțin accentuată, uneori cu transformare mucoidă realizându-se aspectele mixomatoase când tabloul histopatologic apare paucicelular, iar elementele celulare existente își modifică forma apărând uneori sub aspectul unor prelungiri filiforme sau cu hialinizări;

Ca urmare a tulburărilor metabolice consecutive, apar modificări atât la nivelul epiteliului, caracterizate prin procese distrofice, mergând până la exulcerație și ulcerație, când se adaugă și procesele inflamatorii cu transformare granulomatoasă cu apariția de neovase și infiltrat inflamator

Ca asocieri lezionale semnalăm totodată asocierea leziunilor amintite cu apariția modificărilor atrofo-hipertrofice în sensul că alături de leziunile distrofice ca urmare a modificărilor patului vascular din zonele respective, apar și procese proliferative ca o consecință a fenomenelor reactive de incitare, uneori în sens de reparare, alteori, depășind acest sens reparator, mergând asfel la realizarea unor procese tumorale în limitele histologice benigne, cu păstrarea limitelor bazale, semnul cel mai important histologic al procesului de benignitate, chiar dacă apar mitoze bineînțeles fără atipii celulare. Studiul acesta histopatologic, completat cu urmărirea evoluției clinice a cazurilor a arătat și posibilitatea apariției recidivelor, care nu întotdeauna înseamnă o malgnizare, ci, reprezintă fie o continuare a procesului inițial existent prin rămânerea pe loc a unor elemente epiteliale și conjunctive cu potențialități proliferative, fie datorită unor fenomene inflamatorii care fie că realizează o incitație proliferativă propriu-zisă, fie că apare o cicatrizare prin transformare granulomatoasă, cu un caracter hiperplazic, că trebuie să se analizeze în procesul respectiv atât componenta vasculară, cât și cea conjunctivă fibroblasto-fibrocitară.

Există și forme pluricentrice, în sensul că alături de tumora evidențiată clinic pot exista și formațiuni tumorale mai mici, chiar invizibile la examenul clinic, dar,, ulterior pot evolua necesitând extirparea lor.

Când polipul apare în contextul unei afecțiuni inflamatorii specifice, polipul laringian prezintă anumite particularități anatomopatologice:în sifilis se semnalează posibilitatea unor forme ulcerativ-proliferative care pot simula existența unui proces tumoral propriu-zis.Când examenul histopatologic verifică aceste inflamații specifice, avem de semnalat în primul rând pentru forma de tuberculoză prezența leziunilor giganto-foliculare, cu folicul Koesster-Fredlander aparținând formei de tuberculoză proliferativă și în cazurile de lues, existența unei vascularite specifice caracterizată prin endotelită proliferativă cu tendință la obliterare și manșon perivascular limfoplasmocitar, sau gome terțiare cu necroză de coagulare cu posibilă lichefacție secundară de ramolire și eventual cu cicatrici retractile vicioase. Dsigur, în aceste forme avem de a face cu modificări ale epiteliului, fie de aspect papilomatos fie de ulcerație În cazurile de ulcerație trebuie să ne gândim și la posibilitatea unui carcinom bazocelular care se propagă din aproape în aproape, realizând ulcerația care poartă denumirea de “ulcus rodeus”. În aceste cazuri se pot face pentru precizare de diagnostic, mai ales în formele atipice și colorații speciale, respectiv pentru bacilul Koch (colorația Ziel-Nielsen) sau impregnare argentică (metoda Levaditi). Desigur, reacțiile serologice au importanța lor atât în ceea ce privește stabilirea diagnosticului, cât și în verificarea eficacității tratamentului administrat. De menționat este și faptul că leziunile prezintă și un pericol de contagiune, ceea ce ridică probleme epidemiologice, chiar dacă aceste cazuri actualmente sunt rare.În aceste cazuri se pot constata adenopatii care desigur sunt în legătură cu boala de bază pentru care se necesită efectuarea efectuarea examenelor clinice și paraclinice adecvate.

Nodulii corzilor vocale

Au constituit obiectul a numeroase discuții privind clasificarea și modalitățile de abordare terapeutică. Amintim aici părerile unor autori asupra genezei nodulilor, a aspectului lor histopatologic.

Turck (1866) descrie nodulul pentru prima dată.

Fraenckel (1889) credea într-o origine vasculară a nodulilor, alții, în aceeași vreme, le atribuiau unei origini glandulare, dar Renault nu a întâlnit niciodată galnde la nivelul corzilor vocale.

Milligam pretinde că orice nodul este precedat de o inflamație, fapt exagerat cel puțin pentru adulți.

La copii, după părerea lui Garel (1921),este posibilă coexistența nodulilor cu laringitele, deși același autor a publicat, în 1900 un număr de 119 cazuri de noduli fără congestia corzilor vocale.

Tot în 1900, Garel și Bernard semnalează că anumiți noduli au aceeași constituție ca și fibromixoamele foselor nazale; Perello crede că acești noduli nu erau altceva decât polipi incipienți.

Autori ca Bartle (1908), Von Eicken (1929), Gutzmann, Chiare, Segre au afirmat că nodulul se poate transforma în polip.

Pentru Segre (1933), edemul vocal are o importanță deosebită, nodulul nu este o simplă pahidermie sau bătătorire a epiteliului pavimentos, ci o leziune primitivă a mezenchimului , datorită afectării circulației sanguine locale. La început are loc o hiperemie cu multe vase de mare calibru, fragmentări ale intimei și eliberarea celulelor. Apar proliferări ale endoteliului și degenerări ale tunicii medii. În etapa următoare, sângele extravazat formează focare de necroză hemoragică, edem generalizat, iar rezorbția focarelor se face prin elemente celulare conjunctive. În final, se formează un țesut tânăr reticular, spongios, care apoi va da naștere la neocapilare de tip embrionar și se va termina cu o organizare fibroasă ireversibilă.

Pentru Tarneaud (1935), nodulul este un fibroepiteliom limitat ca o keratinizare a stratului superficial al epiteliului, cu hipertrofia corionului și mucus în chisturi glandulare.

Ribbert și Sternberg (1937) găsesc că structura vasculară a nodulilor este foarte mare și că e abia posibilă diferențierea lor histologică de polipii cavernoși.

Leroux-Robert și colab. (1937) consideră că nu există diferență între histologia nodulului și cea a polipului. Pentru ei nodulul și polipul sunt “pseudo-tumori”, ce reprezintă modalități diferite ale aceluiași proces histologic, la baza căruia stau fenomene vasculare și exudative, pe de o parte și degenerative, pe de altă parte.

Belou (1954) afirmă că alterările epiteliale sunt minime, cea mai mare parte a modificărilor afectând țesutul mezenchimatos, că este o afecțiune a țesutului conjunctiv, adică o mezenchimopatie și nu o epiteliopatie.

Sedlackova (1961) susține că în faza incipientă apare edem subepitelial localizat cu predilecție în spațiul Reinke. Datorită presiunii transsudatului, se ajunge la ruperea fibrelor conjunctive și elastice și numai după aceea apare țesutul conjunctiv, care înlocuiește țesutul elastic. Edemul poate fi localizat (nodul, fibrom) sau ocupă toată coarda vocală.

Garde ( 1961) consideră că nodulii și polipii nu se formează prin procese de proliferare. Cu timpul, nodulul poate suferi o transformare fibroasă și atunci este acoperit de un epiteliu hiperplazic și paracheratozic.

Cordes consideră nodulul ca un fibrom edematos

Costinescu (1964 ), Tratatul de O.R.L. :in zona de contact mai prelungit al corzilor vocale, in fonatie, apare la inceput o inflamatie limitata si ulterior o hiperplazie circumscrisa. Din nodulii vocali se pot dezvolta câteodata adevărati polipi ; între aceste două formatiuni nu există decât o deosebire de gradație a aceluiași proces patologic. Se constată o îngroșare a epiteliului de tip pavimentos , o proliferare a țesutului fibros subiacent , un edem interfibrilar și infiltrații cu caracter inflamator cronic .

Behrendt (1964) studiază aspecte anatomopatologice la 225 de cazuri , la care diferențiază : a) noduli recenți sau imaturi, al căror substrat histologic este un infiltrat limfocitar sau plasmocitar, acoperiți de un epiteliu normal;

b) noduli puri, cu acantoză și paracheratoză a epiteliului. La 131 de cazuri găsește alterări ale țesutului subepitelial, de la un ușor edem al mucoasei, până la calcifiere.

Beckers și Eekhaut (1970) descriu aspecte de dezordine a substanței amiloide în nodulii aparent obișnuiți.

Leroux- Robert și J. de Brux (1976) consideră nodulul ca o îngroșare a mucoasei malpighiene, cu keratoză de suprafață. Sediul electiv: unirea treimii anterioare cu treimea medie a marginii libere a corzii vocale.

Nodulul este mic, uneori bilateral. Nu are tendință la dezvoltare. Histologic, se constată în submucoasă manifestări apropiate de cele descrise de polip. Dar aici predomină reacția de hiperacantoză.

Scott- Brown (1977): în general se susține că nodulii pot rezulta prin organizarea hemoragiilor submucoase, dar nodulii în mod obișnuit sunt simetrici, pe când hemoragia nu. Se pare că în majoritatea cazurilor nodulii se datoresc hiperkeratozei, deci coarda vocală răspunde la effort excesiv prin producerea de bătături, ca și la picioare când pantofii sunt strâmți (afirmațiile se referă la nodulii cântăreților).

Luând în considerație geneza și structura nodulilor corzilor vocale, colectivul Secției de Foniatrie (C.M.F.A.C.F. O.R.L.) București a introdus în practica curență o nouă posibilitate terapeutică, prin utilizarea insulinei.

Concluziile lucrării au fost communicate la AL XVIII-lea Congres al Asociației Internaționale a Logopezilor și Foniatrilor (IALP), la Washington.

Cu această ocazie, s-a constatat că nodulii pot îmbrăca aspecte felurite de tip predominant: a) epiteliale (de tip nodular), cu acantoză, parakeratoză și rareori keratinizări, având în corion edem și capilare superficiale, sau predominant; b) mezenchimale ( de tip polipoid) cu edem evident, pseudochisturi, capilare numeroase, mari, cu aspect de angiom, infiltrații inflamatorii și substanțe fibrinoide. Proporția modificărilor , de un tip sau altul, ar fi legată de vechimea nodulului.

Lipoamele sunt constituite din celule grăsoase de talie mare foarte dense susținute de o stromă conjunctivă mai mult sau mai puțin densă. Uneori, proporția acestui țesut fibros este mare, fapt ce îi conferă neoformațiunii denumirea de fibrolipom. Consistența tumorii poate fi deci variabilă.

Chistele epilaringiene sunt acoperite de un epiteliu de origine amigdaliană, uneori de un epiteliu cuboid.Chistele endolaringiene uniloculare, situate la unirea treimii anterioare cu treimea medie a marginii libere a corzii vocale, poate fi confundat cu un polip datorită aspectulzui de perlă strălucitoare. Chistele endolaringiene biloculare “în clepsidră” (Wajoff), au peretele fie de tip malpighian, fie de tip respirator.Chistul juxtalaringian are epiteliul de tip respirator.Chistele prin retenție prezintă un conținut cazeos. Sunt acoperite de un epiteliu cilindro- cubic unistratificat. Chistele prin introflexie (Blasi) prezintă o plicaturare a mucoasei și uneori un mugure epitelial.

Angioamele simple sunt constituite dintr-un conglomerat de vase capilare.

Condroamele se prezintă ca tumori cartilaginoase sesile sau lobulate (Kelly a descris formele polipoase și Mansfield formele în ciorchine).Volumul condromului poate atinge dimensiunea unei nuci. După Terracol,”aceste tumori cuprind, în cursul expansiunii lor, ocupă toate planurile de clivaj care li se oferă; condroamele epiglotice prezintă uneori ulcerații de cauză mecanică, mucoasa ce căptușește aceste neoformații este subțiată sau edematoasă și străbătută de vase dilatate. Evoluția lor histopatologică poate fi fie spre osificare, fie spre transformare sarcomatoasă-este rară.

Papiloamele își au originea fie la nivelul mucoasei respiratorii, fie de tip malpighian (corzi vocale)

Este vorba, din punct de vedere macroscopic de formațiuni exofitice, de un aspect parțial vilos, de consistență în general moale și friabilă.Aceste tumori care pot fi multiple, se implantează fie printr-o bază largă, fie printr-un fin pedicul de epiteliu. La piesa biopsică papilomul laringian se prezintă sub forma unei mase mici muriforme de dimensiune variabilă, de la câțiva mm. până la mărimea unei măsline (Muler). Culoarea albicioasă, consistență friabilă, multiple vegetații mici, conferă dificultate în orientarea prelevării. Histologic nu se diferențiază de papilomul cutanat. Proliferarea tumorală este constituită din mici axe conjunctivo-vasculare acoperite de un epiteliu de tip malpighian bine diferențiat. Caracteristic pentru această tumoră este exuberanța arborizațiilor conjunctivo-vasculare acoperite de epiteliu, ce dau tumorii un aspect arborescent. O altă particularitate a papilomului este hiperplazia generală a epiteliului de acoperire: este vorba de o îngroșare adesea considerabilă care se face pe seama straturilor bazale și a corpilor mucoși Malpighi. Chiar dacă mucoasa malpighiană, la nivelul laringelui este scutită întotdeauna de keratinizare superficială în stare normală, papiloamele laringiene sunt acoperite de un strat cornos ce poate fi foarte îngroșat. Câteva remanieri pot surveni la nivelul acestor tumori benigne. Cele mai frecvente sunt, pe de o parte, edemul axului conjunctivo-vascular și o infiltrare progresivă inflamatorie, cel mai frecvent de tip limfoplasmocitar. Mai rar semnele inflamatorii interesează epiteliul malpighian care se exprimă printr-o exocitoză a celulelor limfocitare sau polinucleare între elementele epiteliale.

Poate apare o ulcerație, întotdeauna superficială. Se acordă un interes deosebit prezenței de formațiuni diskeratozice intracelulare la nivelul epiteliului superficial de acoperire al papilomului. Uneori, la nivelul straturilor profunde apar mitoze intense, atipii, celule diskeratozice, situație în care se impune repetarea biopsiei în vederea stabiliri unui diagnostic corect.

Laringocelul este acoperit pe toată suprafața sa de un epiteliu de tip respirator, cu stratificare redusă; conține incluzii mucoide. În laringocelele suprainfectate epiteliul are un aspect poliedric, pseudo-metaplazic. Corionul prezintă celule limfoide organizate ( amigdala laringiană a lui Fracnkel). Stratul periferic subțire, constituit din țesut fibro- conjunctiv bogat în colagen, prezintă constant fibre musculare la nivelul colului. Macroscopic se distinge pediculul și traiectul său, sacul și poziția sa , conținutul sacului;

6. ASPECTE PRIVIND

SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ

DIN TUMORILE BENIGNE LARINGIENE

Cel mai frecvent simptom întâlnit în tumorile benigne laringiene este reprezentat de disfonie (ce poate ajunge în unele cazuri până la afonie). La acesta mai sunt adăugate și alte simptome care depind de tipul tumorii, localizarea, dimensiunile și complicațiile acesteia: dispnee, tuse (iritativă,muco-purulentă,uneori cu expectorație sanguinolentă), disfagie.

În cazul polipului laringian, simptomatologia este caracterizată de disfonie (răgușală), care prezintă un caracter persistent (Piquet și Terracol). Simptomatologia poate diferi în funcție de localizarea polipului: în cazul în care acesta se află situat pe coarda vocală, se constată prezența unei disfonii; în polipul glotei, disfonia nu este influențată de excesul vocal, este variabilă și intermitentă. Dacă polipul este prins între corzile vocale, este variabilă și dispare complet când este aspirat subglotic, pot apare fenomene de afonie trecătoare. Jena respiratorie survine extrem de rar și numai atunci când polipul este voluminos și implantat mai mult sau mai puțin pediculat la comisura anterioară.

Chistul laringian al nou-născutului și sugarului are o simptomatologie limitată la un simplu stridor inspirator care se agravează progresiv mai mult sau mai puțin , cu apariția spasmelor, dispnee cu tiraj și căi false alimentare. La adult simptomatologia funcțională nu are nimic original: tulburări respiratorii și fonatorii, tuse, tulburări de deglutiție, sunt în funcție de mărimea și localizarea chistului. Poate atinge mari dimensiuni, cu un minim de semne, în zona valeculară. Complicațiile pot surveni în cazul suprainfectării, supradimensionarea sa, angajarea în strâmtoarea superioară a laringelui (spasme brutale fatale).

Angioamele atrag atenția bolnavului prin mici expectorații sanguine, favorizate de tuse sau de efort fizic.Ele modifică adesea timbrul vocii, fie împiedicând vibrația corzilor vocale, fie când atârnă în cavitatea laringee, alterând emisia; ele pot să antreneze tulburări respiratorii de intensitate variabilă.

Simptomatologia în cazul condromului laringian este dată de tulburările funcționale care atrag atenția bolnavului prin:

disfonie: este primul și cel mai constant semn; survine mai precoce. Asprirea progresivă a vocii poate ajunge până la afonie completă

dispneea: se accentuează concomitent cu creșterea în dimensiune a tumorii; la aceasta se adaugă tusea “de câine”, de compresiune

disfagia: frecvent este agravată prin fenomene de spasm, în formele cu localizare posterioară.

Neurinoamele au ca simptome constante: răgușala, dispnee,disfagie,tuse

Lipoamele prezintă semnele funcționale, care depind de sediu și volum, prezente la celelalte tumori.

În cazul tumorilor amiloide apar semne funcționale discrete.

Simptomatologia în laringocel poate avea un debut adesea brutal: insuflarea unui sac preexistent se face brusc, însoțită de durere, cu ocazia unui efort. În alte cazuri de boală se constată apariția unei tumefacții cervicale care prezintă în final un domiciliu stabil. Semnele funcționale sunt ale unui sindrom laringian. Disfonia este de regulă (voce “spartă și înnăbușită”), respirația este uneori zgomotoasă, în doi timpi. Mai târziu, odată cu expansiunea tumorii apare dispneea. Semnenele fizice: la nivelul gâtului se percepe o masă ovalară, cu axul mare în general paralel cu marginea inferioară a mandibulei, fără modificări ale tegumentelor și a sonorității timpanice. Ea este de consistență moale, mobilă, dând impresia unui balon semiunflat; este reductibilă și poate reapare la manevra Valsalva. Reducerea se asociază uneori cu un mic zgomot, sau de expectorație muco-purulentă în cantitate mică.

Simptomul caracteristic în nodulul corzilor vocale este răgușala.

Cele două simtome majore întâlnite în papilomatoza laringiană a copilului sunt disfonia și dispneea; funcția fonatorie și funcția respiratorie a laringelui putând fi atinse simultan sau separat. Disfonia apare prima și poate fi uneori singurul simptom al bolii. Progresiv vocea își pierde timbrul, se stinge, relevând o afectare organică. Uneori papilomul împiedică apropierea corzilor vocale și copilul nu poate vorbi deloc.Dispneea se instalează progresiv, fiind sesizată inițial cu ocazia unui efort, apoi ea devine permanentă. Este de tip laringian: bradipnee inspiratorie cu tiraj supra-sternal și cornaj. Aceste simptome se agravează în timpul nopții transformându-se în accese asfixice ce necesită intubație sau traheotomie de urgență. La aceste simptome fundamentale se asociază o tuse răgușită, transpirație fără explicație aparentă.

7. DIAGNOSTICUL

TUMORILOR BENIGNE LARINGIENE

Diagnosticul pozitiv al tumorilor benigne laringiene se face pe baza datelor anamnestice, examenului clinic precum și a datelor obținute prin metode paraclinice.

Anamnestic

Din anamneza pacientului reținem simptomele care se instalează lent și progresiv: disfonia asociată sau nu cu dispneea, la care se pot adăuga fie tuse iritativă, fie expectorație sanguinolentă sau muco-purulentă, ș. a., în funcție de tipul, localizare și complicațiile tumorii.

Examenul clinic al laringel

Examenul clinic al laringelui începe cu:

1.Inspecția regiunii cervicale anterioare, unde se pot observa afecțiuni inflamatorii, afecțiuni tumorale.

2.Palparea laringelui, se face inițial cu capul în extensie pentru a simți bine proeminența tiroiduli. Cricoidul și membrana crico – tiroidiană pot fi acoperite de o expansiune a istmului tiroidian și în acest caz se palpează mai greu ganglionii prelaringieni. Palparea laterală poate produce devieri în cazul unei artrite cricoidiene sau unei inflamații a lobului tiroidian ca și o durere la nivelul membranei tirohioidiene unde laringeul superior străbate această membrană. Se palpează apoi lanțul ganglionar jugulo – carotidian drept și stâng, înclinând capul lateral pentru a se palpa mai bine regiunea dintre laringe și sternocleidomastoidian. Prin mobilizarea laringelui în plan orizontal se va produce un zgomot (crepitația sau cracmentul laringian, prin frecarea marginilor posterioare ale tiroidului și cricoidului de coloana cervicală, dovadă că în hidoipofaringe nu se interpune nici un proces patologic.

3.Laringoscopia indirectă – metodă de examinare a interiorului laringelui –are drept scop reflectarea imaginii laringelui într–o oglindă laringiană. Ca sursă de lumină se folosește un bec electric ce trebuie așezat în stânga bolnavului. Examinatorul, privind prin orificiul oglinzii frontale va proiecta lumina pe baza luetei. Oglinda laringiană se încălzește ușor cu partea oglinzii la o sursă de căldură pentru a nu se aburi în cursul examinării prin respirația bolnavului. Obișnuit bolnavul stă în poziție șezândă cu trunchiul aplecat puțin înainte și cu capul în ușoară extensie. Bolnavul este invitat să deschidă larg gura și să proiecteze limba în afară. Limba se prinde cu policele și degetul mediu, cu ajutorul unui tifon, iar cu indexul ridicăm buza superioară pentru a se vedea dinții. În timp ce rugăm bolnavul să pronunțe vocala “e” sau “i”, introducem oglinda laringiană cu dosul ei pe luetă, pe care o împingem în sus dând diferite înclinări oglinzii, când ne apare imaginea laringelui în oglindă cu partea anterioară (epiglotă, comisura anterioară) spre partea superioară a oglinzii și partea posterioară (aritenoizii și sinusurile piriforme) spre marginea inferioară a oglinzii. Când bolnavul își poate contracta singur buza superioară pentru a se vedea dinții sau poate fi ridicată de un ajutor, limba se prinde cu policele deasupra și indexul sub limbă, tracționând–o în afară, iar pentru a nu se leza frâul limbii în timpul tracțiunii, se aplică pe incisivii inferiori un tampon de vată. Dificultățile laringoscopiei indirecte se datoresc reflexelor exagerate la fumători, alcoolici sau persoanele anxioase. Ele se pot atenua prin badijonarea bazei limbii cu xilină 2% sau cocaină 5% sau prin pulverizarea unei soluții anestezice în faringele bucal. Bolnavul poate prezenta o limbă voluminoasă și în acest caz se apasă dosul limbii cu degetul inelar de la mâna cu care prindem limba. Când epiglota este procidentă sau când tuberculul lui Zermach este prea dezvoltat și nu permite vizibilitatea corectă endolaringiană, se recurge la poziția Turck, prin care se evidențiază comisura anterioară și fața laringiană a epiglotei: bolnavul în poziție șezândă cu capul în hiperextensie, iar examinatorul stă în picioare, oglinda laringiană ia o poziție aproape verticală paralelă cu peretele posterior al faringelui.

Pentru a evidențiaă partea posterioară a laringelui, bolnavul stă în picioare și medicul pe scaun (poziția Killian). În cazul când dorim să examinăm mai atent ventriculii lui Morgagni în timp ce privim imaginea laringelui în oglindă, rugăm bolnavul să încline capul lateral pe umărul drept sau stâng, pentru a se evidenția mai clar ambii ventriculi. La copiii sub 5 ani se practică laringoscopia indirectă forțată, când limba se apasă cu o spatulă și se aplică oglinda mică laringiană pe lueta în timpul plânsului, obsevându-se în câteva clipe imaginea laringelui.

Laringoscopia directă (Kirstein), este metoda prin care vedem direct elementele anatomice ale laringelui. Ea este indicată în primul rând la copiii cărora nu le putem executa o laringoscopie indirectă sau când trebuie să examinăm atent comisura anterioară în prezența unei epiglote procidente, sau controlul ventriculilor lui Morgagni. În timpul laringoscopiei directe se pot produce unele accidente ca ruperea incisivilor, lezarea mucoasei bazei limbii sau a epiglotei. Excepțional poate apărea o sincopă respiratorie sau cardiacă. Laringoscopia directă este contraindicată la persoane cu stenoze laringiene accentuate dacă nu sunt traheotomizate, la cei cu hipertensiune, cu anevrism al aortei sau insuficiență cardiacă decompensată.

Laringoscopia directă suspendată autostatică are avantajul că directoscopul se fixează în hipofaringe cu ajutorul unui sistem de sprijin pe toracele bolnavului sau mai precis pe o masă așezată deasupra toracelui bolnavului. Astfel endoscopistul are mâinile libere pentru a executa diferite manevre la nivelul laringelui. La laringoscoapele suspendate se pot atașa și aparate pentru fotografiat leziunile laringelui. De asemenea prin intermediul laringoscopului suspendat se poate examina laringele și cu ajutorul microscopului chirurgical.

Microlaringoscopia directă, executată în condiții optime prin curarizare și anestezie generală sau neuroleptanalgezie asociată cu anestezie locală, poate pune în evidență leziuni minime care se depistează greu cu ochiul liber. În anestezia generală, premedicația cu atropină, un tranchilizant (diparcol, valium, etc.) și un analgezic (dorsal) pe cale intravenoasă, se administrează cu 10 min. înaintea endoscopiei sau cu o oră înainte, când premedicația se dă pe cale intramusculară. Anestezicele generale sunt multiple (Epontol + Celocurine, Palfium Fluothane etc.) și se utilizează după experiența și preferința anestezistului. Avantajele anesteziei generale ca: securitatea ventilației; evitarea scurgerii de sânge în trahee prin prezența sondei cu balonet; curarizarea, permite o laringoscopie în suspensie ușor de executat. Sondele de intubație însă jenează diferite manopere pe corzi și în comisura posterioară. De asemenea mobilitatea corzilor nu poate fi verificată. Un cateter adaptat la laringoscop pentru introducerea oxigenului sub presiune în trahee, se poate aplica atât în cursul anesteziei generale cât și în neuroleptanalgezie. O precauție capitală este evitarea injectării de oxigen, când se închid corzile vocale, pentru a nu se produce o suprapresiune intrapulmonară care este extrem de periculoasă. Sonda cateter pentru injectarea de oxigen, din material plastic de 4 mm diametru, are mare avantaj că poate fi deplasată cu aspiratorul de partea opusă și se pot executa cele mai fine și lungi intervenții endolaringiene.

Neuroleptamalgezia la adult se face cu 5 mg Palfium + 10 mg Droleptan diluate în 10 cc apă distilată, soluție injectată treptat în timp ce se supraveghează amplitudinea respirației, pulsul și tensiunea arterială. Se pulverizează xylocaină la baza limbii, pe epiglotă și la nivelul glotei. Laringoscopul se introduce după 20 minute, în timp ce se administrează oxigen prin intermediul unei sonde nazale. Bolnavul devine calm, indiferent și cooperează cu endoscopistul. După examenul executat, bolnavul este supravegheat 24 ore până la revenirea completă a reflexelor. Neuroleptanalgezia are avantajul că fără nici o intubație se poate verifica mobilitatea corzilor vocale spre exemplu după microchirurgie sau după injectarea teflonului.

Laringoscopia directă clasică la sugari și copii mici se execută greu din cauza agitației și indocilității copilului și a hiperreflectivității regiunii de examinat. Privirile instantanee între spasme nu ne permit un examen corect al laringelui, asfel că în ultimul an se execută de către o serie de autori(M. Garcian), microlaringoscopia cinematografică. Sub anestezie generală pe cale intravenoasă sau prin inhalație de Fluothane, se introduce endoscopul fără luciu de mărime potrivită, până la șanțul glosoepiglotic fără să se încalce epiglota, pentru a nu schimba nimic din poziția elementelor laringelui. Aparatura de filmat și de televizat a lui Garcia- Ibanez ( care ni s-a demonstrat la Barcelona în 1971), atașată la microscopul chirurgical Zeiss, se mânuiește simplu de la o pedală (pelicula care ne dă cele mai bune rezultate este Kodachrome II). Dacă este necesară o aspirație, o biopsie, , extracția unui corp străin, eventual intubație, se utilizează lentile cu distanță focală de 275-300 mm, care permit mânuirea instrumentarului. Tot prin microlaringoscopie directă se poate executa orice microchirurgie laringiană care este o chirurgie cu adevărat fiziologică.

Pentru așezarea bolnavului într- o poziție căt mai potrivită pentru endoscopia autostatică, de masa de examinat se atașa o tetieră tip Haslinger, care permite deplasarea capului în sens vertical și lateral. Directoscopul se prezintă sub mai multe forme. Cel mai potrivit pare cel conceput de Kleinsasser, cu partea inferioară plată pentru a nu leza arcada dentară sprijinindu-se pe mai mulți dinți și partea superioară bombată, tubul având forma unui tunel. Capătul distal este larg, cu partea superioară mai ridicată pentru a se vadea bine comisura anterioară. Sistemul de suspensie atașat la directoscop, este bine să se sprijine nu pe toracele bolnavului, ci pe o masă de instrumente așezată deasupra toracelui bolnavului. Cel mai simplu și practic directoscop autostatic, inspirat tot din cel anterior este al lui Portmann- Pardes. Pe partea laterală a directoscopului se află sursa de lumină cași la spatulele lui Chevalier-Jackson. Introducerea directoscopului, lateral între limbă și obraz, se face cu grijă pentru a nu se atinge buza superioară și limba între arcadă și tub, până se ajunge la glotă. Tubul se introduce cu multă dificultate în prezența unei arcade dentare proeminente sau a unei hipertrofii a limbii, unui laringe prea jos sau a unei redori a cefei.

Endoscopistul în poziție șezândă plasează microscopul auricular cu obiectivul în dreptul directoscopului. Pentru a putea mânui diferite microinstrumente, este necesar ca între directoscop și obiectivul microscopului să fie o distanță de 23-40 cm, ceea ce se poate realiza prin atașarea la microscop a unor lentile cu focarul de 235 până la 400 mm. Cu astfel de microscop se pot și fotografia, filma sau televiza, diferite leziuni ale laringelui.

Primul element anatomic care se examinează cu directoscopul autostatic este epiglota, înainte de a o încărca. Se explorează fața anterioară, marginea liberă a epiglotei, valeculele și fața laringiană prin apăsarea pețiolului epiglotei. După încărcarea epiglotei, apare în ansamblu vestibulul laringian și glota. Pentru a controla cât mai bine comisura anterioară, se apasă din afară pe cartilajul tiroid. La examenul comisurii posterioare, în care este așezată sonda de intubație, care nu depășește apofizele vocale, se împinge sonda cu aspiratorul înainte și apare spațiul inter-aritenoidian.

Explorarea vizuală poate fi completată cu explorarea tactilă cu un stilet bont pentru a aprecia consistența țesuturilor sau mobilitatea articulației crico-aritenoidiene. Tot cu stiletul butonat îndepărtăm benzile ventriculare pentru a controla ventriculii. La fel și fața inferioară a corzilor vocale și regiunea subglotică.

La examinarea hipofaringelui cu sinusurile piriforme, se trage tubul mai afară și vârful se îndreaptă lateral cu 30* spre exterior și se introduce în sinusul piriform respectiv, pentru a vedea peretele laringian ca și cel faringian și marginea anterioară a sinusului. Se readuce tubul în axa bolnavului și vârful încarcă fața posterioară a cricoidului când apare și gura esofagului.

Incidentele în cursul unei endoscopii suspendate sunt: o apnee prelungită din cauza unei premedicații prea puternice; cianoza datorită curarizării prea rapide, incidențe care se înlătură printr-o bună oxigenare, Contraindicațiile relative ale laringoscopiei în suspensie sunt : contraindicațiile de ordin general privind insuficiențele cardiovasculare și respiratorii; leziuni maligne prea extinse în lumenul laringelui când se practicâ traheotomia; gâtul prea scurt și arcada dentară prea proeminentă.

Examenul radiologic. Radiografia normală faringo-laringiană, din profil la adult, arată hioidul, tiroidul, cricoidul, ca și epiglota și aritenoizii. Acest schelet osteo- cartilaginos este cuprins între coloana cervicală posterior,marginea inferioară a mandibulei în sus și claviculele cu manubriul sternal în jos. Osul hioid este reprezentat pe imaginea radiografică prin corp și coarnele mari. Coarnele mici nu sunt totdeauna vizibile, iar aparatul stilohioidian apare evident când ligamentele sunt calcificate. Cartilajul tiroid este reprezentat prin cele 4 margini opace, care delimitează cele două lame laterale ale cartilajului, însă calcifierile diferite de la un individ la altul dau o imagine foarte diferită. Marginile superioare se îndreaptă oblic în sus și înapoi și se continuă posterior cu coarnele mari până înaintea vertebrei C4. Marginile inferioare concave în jos prezintă median tuberculul tiroidian inferior. Marginile posterioare slab calcifiate sunt de cele mai multe ori invizibile (Pană). Cartilajul cricoid se evidențiază prin marginea sa posterosuperioară și prin arcul său anterior. Fața posterioară a pecetei se distinge deseori în totalitate. Când aritenoizii sunt osificați, ei apar sub forma unei piramide opace. Părțile moi,formate din planurile musculo-aponevrotice anterioare și posterioare, cuprind între ele spațiul laringian. Detaliile părților moi sunt interpretate cu ușurință de un radiolog specializat în astfel de radiografii. Spațiul faringo-laringian se evidențiază bine pe clișeul de profil cu substanță de contrast.

Tomografia faringo-laringiană din față reprezintă examenul radiologic de elecție pentru studierea părților moi ale laringelui. La 2 cm de la piele se disting net toate detaliile laringelui. De sus în jos apar valeculele, osul hioid, apoi cavitățile laringiene. Benzile ventriculare apar sub forma unor umbre triunghiulare. Mai jos corzile vocale limitează ventriculii, iar cavitatea subglotică are formă de ogivă. De fiecare parte a umbrelor care reprezintă benzile ventriculare, apare câte o cavitate alungită vertical, reprezentând șanțurile piriforme, care sunt limitate în afară prin fața profundă a aripilor tiroidiene și prin membrana tiro-hioidiană. Pe un plan posterior, la 2,5 cm profunzime benzile ventriculare dispar aproape complet și în locul lor apare o umbră triunghiulară, care reprezintă regiunile supra- aritenoidiene. Tomografiile oblice ale lui Frein permit examinarea traheei cervicale în toată întinderea ei.

Biopsia se impune în mod sistematic mai ales în leziunile suspecte. La majoritatea cazurilor biopsia se execută sub anestezie locală și în general anestezie de bază, prin laringoscopie indirectă. Biopsia practicată sub laringoscopie în suspensie, cu sistem optic măritor, este mai corectă și sigură decât cea practicată sub laringoscopie indirectă. În prezența tumorilor suspecte se preferă exereza biopsică în locul biopsiei simple Repetarea biopsiei se impune în cazul unui rezultat negativ, în leziunile suspecte. Pensa de biopsie să fie bine ascuțită, să taie perfect, fără să zdrobească țesuturile. Recoltarea se face din marginea tumorii pentru a prinde și un țesut sănătos. Piesa recoltată trebuie să fie de 0,5-1cm pentru a putea fi lucrată. După recoltare, piesa se va introduce imediat în formol (10 cc. sol. apoasă oficinală la 100 cc ser fiziologic) sau în alcool. Piesa trebuie să plutească în lichid, să nu stea lipită pe pereții eprubetei. Se poate folosi o sticluță de antibiotic pentru recoltare. Fixarea durează 24 ore, după care se poate scoate din fixator și pune în comprese îmbibate cu formol sau alcool (după fixatorul utilizat), apoi se înfășoară în pergament și se poate expedia oriunde la un laborator de histo-patologie. Piesa va fi însoțită de un buletin cu numele bolnavului, sexul, vârsta, diagnosticul clinic, locul de unde s-a recoltat piesa, ca și două-trei fraze cu istoricul evoluției tumorii.

Aspecte particulare în diagnosticul pozitiv și diferențial al tumorilor benigne:

Diagnosticul pozitiv al polipului laringian se pune pe baza examenului clinic subiectiv și obiectiv, simptomul de bază fiind disfonia și tusea iritativă, iar în cazul polipului pediculat implantat la comisura anterioară, prezența unei jene respiratorii. La examenul obiectiv se evidențiază existența unui polip care poate avea o formă rotundă sau ovalară, cu diametrul cuprins între 1-3 mm; culoarea polipului variază de la alb-cenușiu sau roșietic la vinețiu. Suprafața formațiunii tumorale este netedă, rar mamelonată; aceste putând fi sesile (mai rar) sau pediculate (mai frecvent), unice, localizate pe marginea liberă a părții anterioare a corzii vocale, și foarte rar la nivelul comisurii anterioare; în mod cu totul excepțional polipii pot fi dublii, câte unul pe fiecare coardă vocală.

Diagnosticul diferențial se face cu: laringita cronică congestivă, care se recunoaște cu ușurință; cancerul corzii vocale în perioada de debut și care se implantează pe coarda vocală printr-o bază largă, forma este neregulată; granulomul laringian care survine prin anestezii prin intubare fiind identificat prin anamneză (Piquet și Terracol). De asemenea, se mai poate face diferențierea de tuberculom și alte granuloame inflamatorii.

Examenul histo-patologic, biopsic este foarte important pentru stabilirea diagnosticului.

În cazul chistului laringian, diagnosticul se pune prin examen obiectiv (laringoscopic), unde se evidențiază:- pentru chistul endolaringian unilocular, o topografie variabilă: la nivelul feței linguale a epiglotei, la nivelul benzii ventriculare și chistul corzilor vocale (la unirea treimii anterioare cu treimea medie)

chistul endolaringian bilocular-ocupă porțiunea endolaringiană și atinge adesea dimensiuni mari, situat în partea anterioară a benzii ventriculare, acoperă epiglota și poate depăși sinusul piriform; expansiunea cervicală rămâne de talie medie,ea este uneori discretă la palpare, iar la radiografie poate trece neobservată; comunicarea se face în general prin porțiunea medie a membranei tiro-hioidiene: “chist în clepsidră”

chistul juxtalaringian deformează complet repliul ariteno-epiglotic pe cele două fețe, blocând mișcările cartilajului și a corzilor.

În cazul angiomului laringian, diagnosticul rămâne mult timp necunoscut , deoarece anemia pe care o produce duce la ideea unei hemopatii;la simptomele care atrag atenția, se adaugă examenul laringoscopic, unde se observă aceste tumori cu suprafață neregulată și colorația lor roșu închis sau violacee .Biopsia este contraindicată în acest caz.

Condroamele se diagnostichează prin examenul clinic subiectiv și obiectiv la care se adaugă radiografia și prelevarea biopsică. Tulburările obiective: la palpare se evidențiază fie o tumefacție boselată cu deviația axei laringelui, fie o depărtare exagerată a aripilor tiroidiene, fie, în formele posterioare, dispariția crepitației laringiene. Laringoscopia relevă o tumoră sesilă sau lobulată care poate atinge dimensiunea unei nuci. Condromul inelului cricoidian depășește regiunea interaritenoidiană și se întinde spre anterior, în timp ce condromul format din arcul anterior, are o dezvoltare opusă. Aceste forme sunt în particular stenozante. Condromul tiroidian poate fi în dezvoltarea sa extern sau intern; în ultimul caz este supra- sau infra-glotic.În sfârșit, localizările aritenoidiene dau deformații laterale. Tumorile utilizează în cursul expansiunii lor , toate planurile de clivaj naturale care li se oferă; condroamele epiglotei prezintă adesea ulcerații mecanice, epiteliul de acoperire subțire sau edematos, străbătut de vase dilatate.

Radiografia poate evidenția calcificări caracteristice, în timp ce tomografia permite precizarea punctului de plecare și gradul de extensie al tumorii.

Prelevarea bioptică este dificil de realizat; se practică sub laringoscopie directă.

În cazul laringocelului, diagnosticul este ușor în marea majoritate a cazurilor când se depistează ca semn fizic existența “herniei pneumatice” a mucoasei laringiene, sub tensiune, de volum variabil, reductibilă și reproductibilă. Radiografia confirmă suspiciunea și arată imagini întotdeauna tipice. Puncția în interesul injectării substanței radioopace conferă precizarea diagnosticului. Grație tuturor acestor elemente de diagnostic,stabilirea acestuia nu oferă dificultate. Biopsia este interzisă: întrerupând continuitatea sacului, ea antrenează mari dificultăți operatorii. Constant, bolnavii cu laringocele prezintă alte leziuni laringiene asociate: banale, specifice, tumorale benigne sau maligne. Diagnosticul diferențial în cazul laringocelului elimină:

tumorile vasculare, în particular ectazii segmentare ale venei jugulare interne;

– tumori cu conținut lichidian: – o adenopatie bacilară cronică; – o adenopatie neoplazică, necrobiozată; – limfangiomul chistic are rar această localizare. Mai dificil se elimină unele chisturi congenitale paralaringiene; unele dintre acestea au cași laringocelele o dublă localizare: cervicală și laringiană.

-tumori în clepsidră; uneori doar intervenția chirurgicală permite aprecierea relațiilor tumorii cu aparatul vestibular;

tumori cu conținut gazos: sunt diagnostice de excepție, de altfel sunt ușurate de aportul radiografiei: pneumatocele circumscrise (false laringocele), în general mediane, diverticuli faringo-esofagieni, faringocele laterale, traheocele.

8.ASPECTE PRIVIND TRATAMENTUL

ÎN TUMORILE BENIGNE LARINGIENE

Obiectivul principal în ceea ce privește tratamentul tumorilor benigne laringiene îl constituie îndepărtarea definitivă a tumorii prin metode chirurgicale în majoritatea cazurilor, prevenirea și combaterea complicațiilor, precum și restabilirea funcționalității normale a laringelui.

Tratamentul chirurgical:

Tratamentul endoscopic

Pe lângă laringoscopia indirectă și directă, laringoscopia directă suspendată autostatică (Killian, Seiffert) are avantajul că endoscopistul are mâinile libere pentru a executa diferite manopere pe laringe. Perfecționarea continuă a laringoscopiei directe suspendate, cu atașarea aparatelor de fotografiat, cu adăugirea unei lupe binoculare, permite să se distingă cu precizie detalii microscopice ale mucoasei laringelui. Kleinsasser perfecționează această laringoscopie directă suspendată, în 1958. Intervenția se poate efectua minuțios și precis, fără a leza mucoasa pe o mai mare întindere, așa cum se întâmplă cu metodele tradiționale.

Această importantă ameliorare a tehnicii chirurgiei laringelui este condiționată de metodele anestezice. Kleinsasser și Bouche au demonstrat că narcoza prin intubație faringolaringotraheală nu constituie un obstacol pentru manevrele intralaringiene. Fluothanul, prin inducție rapidă, hiposalivație, hiporelaxarea mandibulei, este cel mai indicat și la copii. Penthanul (halogen) are o acțiune progresivă și astfel se mânuiește mai încet.

Totuși, confortul operator în prezența sondei traheale nu este perfect pe un câmp operator strâmt, ca și dozarea Fluothanului prin intubația faringiană. A. Lacroix a inițiat “neuroleptanalgezia”, care se bazează pe două tipuri de medicamente: un analgezic( de exemplu, fentanyl) și un neuroleptic ( Dehydrobenz-peridol din grupul Butyrophenonilor). Proporția este de: o parte analgezic pentru 50 părți neuroleptic. Practic, cu o oră înainte de inervenție I se administrează bolnavului 0,5 mg atropină (vagolitic) și 100 mg Valium (acțiune tranchilizantă). Se face intravenos un amestec de 1/50 Fenthanyl-Dehidrobenzperidol, când bolnavul ațipește fără să intre în narcoză. După 10 min de la administrarea intravenoasă, se execută o anestezie locală cu Xylocaină 4%, pulverizând gingiile, vălul, baza limbii, epiglota și corzile vocale. În timpul intervenției se pot administra doze fracționate de Diazepam (Valium) intravenos, la bolnavii cu o musculatură spastică a mandibulei.

Avantajele neuroleptanalgeziei sunt: în stare de subconștiență, bolnavul poate executa diferite ordine (fonatorii), pe când în narcoză, corzile rămân blocate în abducție, apoi cavitatea bucală este liberă de orice sondă și nu se mai recurge la curara. Contraindicație numai în boala lui Parkinson. Acest fel de anestezie permite o microchirurgie până la 45 min.

Laserul se utilizează de mai mulți ani în oftalmologie pentru anumite afecțiuni retiniene.

Raza laser trebuie să treacă printr-o lampă cu fantă, unde se confundă cu o rază vizuală.

Aparatul se compune din sursa de raze laser, un braț articulat pe unde trece raza și o lampă cu fantă Raza este singurul “instrument” care se deplasează ușor cu ajutorul unui micro-manipulator. Sub laringoscopie suspendată, cu anestezie generală, laserul poate fi utilizat în tratamentul papilomatozei laringiene la copil, ….Simplitatea tratamentului cu laser impresionează prin manipularea ușoară, prin lipsa hemoragiei în timpul tratamentului și a oricărui edem și cicatrice după tratament.

Traheotomia.este indicată în cazul tumorilor ce determină strâmtorarea istmului glotic,cu dispnee de tip laringian;se recurge la această metodă ca timp preliminar al unei alte intervenții sau ca o metodă ce permite anumite manevre traheobronșice, ce sunt împiedicate de strâmtorarea istmului glotic.

Tehnicile operatorii

Pregătirea preoperatorie, în afara cazurilor de urgență, se face prin administrarea de sedative, antibiotice, controlul stării generale.

Instrumentarul: bisturie, depărtătoare Farabeuf, pense hemostatice, foarfece curbe, sondă canelată, depărtător de trahee, cadgut, mătase, portace, ace, aspirator, oxigen, trusă de reanimare.

Anestezia este locală, cu o ușoară anestezie de bază.

Poziția bolnavului este în decubit dorsal cu un rulou sub umeri, ce aduce capul în hiperextensie (după ce s-a practicat anestezia). În această poziție traheea devine superficială. Dispneea fiind cea mai accentuată în această poziție, se readuce capul din când în când în flexiune. Dacă dispneea e accentuată, bolnavul e pus în poziție semișezândă și numai în ultimul moment la deschiderea traheei se așează în poziție culcată.

Pentru anestezia locală,10 ml novocaină sau xilină 0,5-1% sunt suficienți. Infiltrația se face pe linia de incizie, plan cu plan.

Incizia obișnuită e cea verticală și se preferă în cazurile de urgență, fiindcă ne pune în evidență toate leziunile. Cu mâna stângă imobilizăm laringele, prinzând tiroidul între police și mediu, iar indexul palpează cricoidul.

Incizia pielii și a țesutului celular coboară de la marginea inferioară acricoidului până la furculița sternală și interesează pielea, țesutul celular subcutanat. Din motive estetice, noi executăm întotdeauna incizia orizontală la cazurile care nu necesită o traheotomie de urgență.

Incizia musculoaponevrotică pe linia mediană, după hemostaza superficială cu pense Martel. Se separă mușchii subhioidieni și se aplică un depărtător sub istmul tiroidian. Cei mai mulți autori sunt partizani ai traheotomiei transistemice.

Secțiunea istmului se face după decolarea lui de pe inele traheale și plasarea de o parte și de alta a liniei mediane a două pense Kocher.

Istmul se secționează pe linia mediană fără nici o hemoragie. Fiecare jumătate se disecă cu foarfecele pe o mică întindere și se leagă cu fire transfixiante. La cei cu gâtul scurt trebuie să facem întotdeauna secțiunea și ligatura istmului. La cei cu gâtul lung istmul se poate da în jos sau în sus, după cum dorim să facem o traheotomie înaltă la primele inele sau joasă la inelele 3-4. La schimbarea canulei să avem grijă ca istmul ridicat în sus să nu cadă pe orificiul de traheotomie.

4. Traheotomia joasă o preferă laringologii, pe când reanimatorii o preferă pe cea înaltă. Înaintea deschiderii traheii se injectează transtraheal 1 ml de cocaină 5%, pentru a preveni sincopa respiratori și pentru a evita eforturile violente de tuse. Crearea unei ferstre în peretele traheal, după mărimea canulei să nu fie prea largă, pentru a nu da naștere la emfizem după sutura părților moi. Crearea unei ferstre evită frecarea canulei de cartilaj, care poate duce la pericondrită și permite introducerea canulei mai ușor. Canulele Krishaber cu mandren și canulă interioară sunt foarte practice. Actualmente se utilizează canulele de material practic flexibil.

Sutura și pansamentul. Pielea se suturează și deasupra, și sub canulă. În partea inferioară se lasă o mică meșă timp de 2-3 zile, pentru evitarea emfizemului cervical. Canula se leagă bine înapoi, pentru a nu se expulza la un efort de tuse.

Bolnavul trebuie supravegheat, și canula interioară curățită și sterilizată de mai multe ori pe zi. Se fac aspirații prin canulă atunci când secrețiile sunt prea abundente și nu se pot elimina prin tuse. Câteva picături de anestezic se instilează prin canulă înaintea aspirației. Bolnavul e ținut în atmosferă umedă sau se așează în fața canulei un șorțuleț de tifon care se umectează mereu. Antibioterapia se continuă 7-10 zile. Canula poate fi scoasă după 4-5 zile, fiindcă traiectul este format. Poziția semișezândă în primele 48 de ore este necesară.

Traheotomia la cazurile cu dispnee intensă se execută numai cu anestezie locală, în poziție șezândă, fără anestezie la bază. Incizia verticală trebuie să fie foarte lungă. După incizia mediană, istmul este depărtat în jos, canula introducându-se în primele două inele.Traheotomia de extremă urgență se execută fără anestezie, fixând laringele și imediat după cricoid se înfundă vârful bisturiului în trahee pe o distanță de 1 cm. Pe lângă bisturiu, care se menține în trahee, se introduce o pensă Kocher, care se deschide odată ce a ajuns în trahee și bolnavul poate respira. Se trece apoi la completarea unei traheotomii regulate. Puncția traheală cu trocarul lui Flotte se execută în partea superioară a traheii. Trocarul este curb și canula prezintă un guleraș.

Laringotomia se face prin incizia membranei cricotiroidiene sau puncția acestei membrane cu un trocar. Se impune oxigenarea acestor bolnavi de urgență. Să nu treacă mai mult de 48 de ore pentru executarea unei traheotomii normale.

Greșeli operatorii: incizii laterale, incizii mici, incizii prea mici, când canula se înclină înainte și în afară, expulzarea canulei în timpul suturii tegumentare, incizia cricoidului, introducerea canulei paratraheal.

Accidente și complicații: hemoragiile în cursul intervenției cu lezarea unui trunchi venos, lezarea arterei neubauer. Inundarea plăgii de traheotomie cu sânge venos, care cere revizuirea minuțioasă a câmpului operator și oprirea hemoragiei.

Pot apărea hemoagii la câteva zile sau hemoragii tardive. Cele precoce sunt mai mult venoase și apar în urma lunecării nodului de ligatură. Sunt hemoragii cataclismice, prin deschiderea unui vas mare ce produce inundația traheobronșică sau prin șoc hemoragic. Bolnavul cu hemoragie masivă după traheotomie trebuie așezat instantaneu pe masa de operație în poziție declivă și în timp ce se aspiră sângele din căile respiratorii se deschide plaga și se caută vasul care sângerează (mai des tiroidienele, jugulara externă și artera lui Neubauer când există). Sincopa respiratorie apare la copii mai mult. La adulți se evită sincopa prin instilații de cocaină la deschiderea traheii. Aceste instilații suprimă reflexul traheovagal.

Emfizemul apărut după intervenție se reduce treptat, după îndepărtarea câtorva fire în jurul canulei. Emfizemul poate fi asociat cu pneumomediastin sau pneumotorax. Când tulburările sunt minime, pneumotoraxul și pneumomediastinul se reduc în maximum două săptămâni. Dacă insuficiența respiratorie pune în pericol viața bolnavului, exuflația este absolut necesară.Se recomandă sedative, tonicardiace, antibiotice. În emfizemul mediastinal se indică mediastinotomia pe cale suprasternală cu drenaje și aspirație.

Oxigenoterapia- oxigenul umidificat prin bandaj se administrează cu o sondă fină așezată la orificiul canulei cu debit de 3l/min.

Antibioterapia- pe cale generală pentru a preveni riscul infecțiilor postoperatorii.

Terapia cu insulină, – 10- 15 unități cu 15 minute înainte de masa de prânz, după experiența școlii de la Praga, ar duce la dispariția nodulilor vocali.

Terapia vocală de reluare progresivă a activității după repausul vocal de circa trei săptămâni prin îndrumarea unui profesor de canto sau dicție, evitarea abordării unor roluri ce depășesc ca dificultate posibilitățile organului vocal, sunt de asemenea postulate terapeutice absolute cu valoare profilactică; terapia vocală trebuie să preceadă și să urmeze terapiei chirurgicale.

În tumorile benigne, prin simpla extirpare a tumorii se asigură vindecarea bolnavului; în marea majoritate a cazurilor extirparea se face prin directoscopie; un număr mic se extirpă prin tirotomie sau faringolaringotomie.

În serviciile cu o corespunzătoare dotare tehnică, majoritatea tumorilor se extirpă azi în laringoscopie suspendată, sub controlul microscopului chirurgical, existând astfel garanția extirpării în întregime a țesutului tumoral; procedeul chirurgical se realizează sub anestezie generală; se menajează țesuturile sănătoase.

În unele cazuri se recomandă tratament medical, fizioterapie (în cazul nodulilor vocali, unele cazuri de granulom laringian, vindecate fără intervenție chirurgicală).

În continuare menționăm unele aspecte particulare în ceea ce privește tratamentul,în funcție de tipul tumorii, localizarea și extensia ei.

În cazul papilomului cornos al adultului, se impune o biopsie urmată de exereză pe cale endoscopică sau prin deschiderea laringelui. În papilomatoza laringiană a copilului, tratamentul este reprezentat de intervenții chirurgicale repetate pentru dezobstrucția filierei respiratorii. Ablația papiloamelor se face cu pensa, prin electrocoagulare sau cu raze laser. S-a încercat și un tratament general pe bază de autovaccin, precum și folosirea interferonului (fiind cunoscută și acceptată etiologia virală).

În cazul chistului congenital, puncționarea de urgență și aspirarea conținutului chistic poate salva viața copilului. Marsupializarea chistului pe cale endoscopică duce la vindecarea definitivă. În caz de eșec este necesară reintervenția pe cale externă. Chisturile de retenție sunt tratate pe cale endoscopică, prin deschiderea și aspirarea conținutului chistic.

Condroamele laringiene sunt tratate chirurgical, pe cale externă, la fel și laringocelul primar.

Nodulii vocali sunt extirpați pe cale endoscopică; ulterior se aplică tratamentul medical pentru corectarea tulburărilor metabolice și ortofonic, pentru recuperarea vocală.

Un aspect de care trebuie să se preocupe neapărat medicul curant al acestor cazuri îl constituie cauzele care au generat și favorizează dezvoltarea neoformațiilor rinofaringiene, se vor elimina pe cât posibil iritațiile toxico-chimice, se vor reduce eforturile și în special abuzurile vocale.

EVOLUȚIA TUMORILOR BENIGNE

LARINGIENE

Evoluția postoperatorie a tumorilor benigne laringiene

PARTEA SPECIALĂ

CERCETĂRI PERSONALE

Introducere-

Pentru elaborarea lucrării de diplomă m-am adresat Clinicii ORL a Spitalului Colțea unde mi-a fost acordat tot sprijinul profesional din partea

d-nei asistent universitar dr. Adriana Pârvu și a domnului profesor universitar dr. Nicolae Ionescu.

Am ales această temă de cercetare pentru a cunoaște mai exact ceea ce s-a realizat în legătură cu “Tumorile benigne laringiene”-și mai concret pentru a cunoaște îndeaproape experiența Spitalului “Colțea”- Clinica ORL, privind tumorile benigne laringiene.

În vederea redactării lucrării m-am documentat pe baza tematicii alese, sub îndrumarea doamnei asistent universitar doctor Adriana Pârvu. Am cules informații pornind de la articole publicate în reviste de specialitate ( oto- rino laringologie ) ca și cărți ce tratau ca subiect tumorile laringiene.

După documentarea prealabilă- efectuată la Centrul de Documentare Medicală “Dimitrie Nanu”-am elaborat un referat și un plan sintetic al materialului selectat, pe care l-am prezentat coordonatorului științific. În acest mod am urmărit o cunoaștere prealabilă cât mai bună a subiectului ales pentru cercetare și obținerea unor sugestii sau completări din partea îndrumătorului sau a colectivului de disciplină.

Materialul, ulterior amplificat, mi-a servit la elaborarea părții generale a lucrării de față.

Material și metodă

Tumorile benigne cu diagnosticul, clinica, evoluția, tratamentul lor, au constituit subiectul unei vaste și controversate literaturi.

Precocitatea diagnosticului corect, urmat de o intervenție chirurgicală adecvată, determină evoluția favorabilă a cazurilor, cu o incidență minimă a complicațiilor postoperatorii.

Iată de ce trebuie să acordăm importanța care I se cuvine acestei probleme medicale.

În lucrarea de față am realizat un studiu clinic al bolnavilor internați în perioada 1994-1997, în Clinica ORL a Spitalului Colțea.

Din arhiva clinicii, secțiunea “Laringe” am selectat foile de observație ale pacienților internați în perioada dată. Criteriul principal pe care l-am folosit în selecționarea cazurilor a fost diagnosticul la externare, examenul anatomopatologic; diagnosticul la externare, utilizat ca prim criteriu în selecția cazurilor fiind corectat de rezultatul examenului anatomopatologic.

În perioada 1994-1997, în Clinica ORL Colțea s-au inernat pentru afecțiuni laringiene 1464 de bolnavi dintre care 292 au avut diagnosticul de tumori benigne laringiene adică aproximativ 20%. Repartiția pe sexe evidențiază că din cele 292 cazuri studiate 59% au fost de sex masculin iar 41% au aparținut sexului feminin. Se observă preponderența sexului masculin. (Grafic nr. 2)

Din punct de vedere al vârstei, limita inferioară a fost 17 ani, iar cea superioară 75 de ani. Repartiția pe grupe de vârstă a fost următoarea (Grafic nr.3):

<20 ani -3 cazuri;

PARTEA SPECIALA

Obiectivele studiului

Lucrarea cu titlul “Tumori benigne laringiene” a fost efectuata în Clinica de O.R.L. a Spitalului Coltea.

Lucrarea a luat în consideratie cazuistica Clinicii privind tumorile benigne pe o perioada de 4 ani, cuprinsa între 01.01.1994 si 31.12.1997, totalizând un numar de 507 cazuri.

Am urmarit fiecare caz stabilind repartitia în functie de sex, grupe de vârsta, localizare, conduita terapeutica si evolutia dupa aplicarea tratamentului. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si diferential au fost necesare datele de examen clinic, laringoscopic si ale examenului anatomo-patologic. Mentionam importanta examenului anatomo-patologic în punerea diagnosticului de certitudine, fiind singurul capabil a diferentia tumorile benigne de alte afectiuni laringiene precum si de alte tumori maligne aflate în faza incipienta, ce necesita o alta conduita terapeutica fata de cea a tumorilor benigne.

MATERIAL SI METODE

Lucrarea “ Tumorile benigne laringiene” efectuata în Clinica de O.R.L. a Spitalului Clinic Coltea a avut în studiu 507 de cazuri de tumori benigne laringiene internate în perioada 1994-1997.

În vederea stabilirii unui diagnostic corect am utilizat metoda coroborarii datelor obtinute la examenele clinic, laringoscopic, anatomo-patologic precum si un studiu anamnestic prin cercetarea foilor de observatie ale bolnavilor respectivi.

Analizând fiecare caz în parte am urmarit o succesiune de parametrii:

Efectuarea examenului general

Efectuarea examenului clinic O.R.L.

Efectuarea investigatiilor de laborator

Efectuarea examenului anatomopatologic

Aplicarea tratamentului

Rezultatele obtinute urmarind evolutia sub tratament chirurgical

REZULTATE SI DISCUTII

În intervalul 1 ianuarie 1994 – 31 decembrie 1997, s-au internat în Clinica de O.R.L. a Spitalului Clinic Coltea un numar de 507 pacienti cu tumori benigne laringiene.

Cercetarile efectuate pe lotul de studiu au avut în vedere stabilirea:

Incidenta cazurilor de tumori benigne internate în Clinica O.R.L. Coltea în cei 4 ani luati în studiu

Repartitia cazurilor în functie de sex

Repartitia cazurilor functie de tipul tumorii laringiene

Repartitia cazurilor functie de domiciliul bolnavilor (urban sau rural)

Repartitia cazurilor pe grupe de vârsta

Repartitia cazurilor functie de tipul tumorii benigne si sex

Repartitia cazurilor functie de tipul tumorii benigne si vârsta

Repartitia cazurilor functie de tipul tumorii benigne, vârsta si sex

Repartitia cazurilor functie de simptomatologia de debut a tumorilor benigne

Repartitia cazurilor functie de conduita terapeutica adecvata

Repartitia cazurilor functie de evolutia dupa aplicarea tratamentului.

În vederea întocmirii graficelor statistice sunt necesare urmatoarele date:

Graficul nr. 1. (incidenta cazurilor de tumori benigne laringiene internate în cei 4 ani luati în studiu)

În anul 1994, din cei 4090 pacienti internati în serviciul de ORL al Spitalului Clinic Coltea, 151 cazuri sunt de tumori benigne laringiene (3,6%).

În anul 1995, din cei 4325 pacienti internati în serviciul de ORL al Spitalului Clinic Coltea, 96 cazuri sunt de tumori benigne laringiene (2,2%).

În anul 1996, din cei 4015 pacienti internati în serviciul de ORL al Spitalului Clinic Coltea, 117 cazuri sunt de tumori benigne laringiene (2,7%).

În anul 1997, din cei 4005 pacienti internati în serviciul de ORL al Spitalului Clinic Coltea, 143 cazuri sunt de tumori benigne laringiene (3,5%).

Tabel si grafic nr. 1: Repartitia pe ani a cazurilor de tumori benigne laringiene în perioada 1994-1997

Graficul nr. 2.(repartitia cazurilor functie de sex).

În urma studiului efectuat s-au obtinut urmatoarele date privind repartitia pe sexe)

Din totalul de 507 de pacienti avem:

Barbati – 327 cazuri – 64,5%

Femei – 180 cazuri – 35,5%

În anul 1994 din 151 de cazuri avem:

Barbati – 99 cazuri – 65,5%

Femei – 52 cazuri – 34,5%

În anul 1995 din 96 de cazuri avem:

Barbati – 66 cazuri – 68,75%

Femei – 30 cazuri – 31,25%

În anul 1996 din 117 de cazuri avem:

Barbati – 73 cazuri – 62,3%

Femei – 44 cazuri – 37,7%

În anul 1997 din 143 de cazuri avem:

Barbati – 89 cazuri – 62,2%

Femei – 54 cazuri – 37,8%

Se observa clar ca numarul barbatilor este mai mare decât cel al femeilor, cu un raport mediu aproximativ 1,81 (vezi tabelul si graficul cu repartitia pe sexe).

Tabel si grafic nr 2: Repartitia cazurilor în functie de sex

Graficul nr. 3. (repartitia cazurilor în functie de tipul tumorii benigne laringiene)

În anul 1994 tumorile benigne laringiene întâlnite la bolnavii internati în clinica sunt:

polipul laringian 119 cazuri

papilomul laringian 10 cazuri

nodulul vocal 1 caz

angiom 5 cazuri

laringocel extern 1 caz

condrom 1 caz

În anul 1995 tumorile benigne laringiene întâlnite la bolnavii internati în clinica sunt:

polipul laringian 74 cazuri

papiloame laringiene 7 cazuri

nodullul vocal 9 cazuri

hemangiom 3 cazuri

chist suprainfectat 1 caz

granulom 2 cazuri

În anul 1996 tumorile benigne laringiene întâlnite la bolnavii internati în clinica sunt:

polipul laringian 96 cazuri

papilomul laringian 7 cazuri

nodulul vocal 8 cazuri

hemangiom 3 cazuri

chist 1 caz

granulom 2 cazuri

În anul 1997 tumorile benigne laringiene întâlnite la bolnavii internati în clinica sunt:

polipul laringian 123 cazuri

papilomul laringian 6 cazuri

nodulul vocal 10 cazuri

granulom 3 cazuri

condrom 1 caz

Tabel si grafic cu incidenta tumorilor benigne laringiene întâlnite în Clinica ORL Coltea în perioada 1994-1997

Din acest tabel se va urmari care tumori benigne laringiene sunt mai frecvent întâlnite în clinica.

Graficul nr 4. (repartitia cazurilor functie de domiciliul bolnavului)

Se va urmari care bolnavi sunt mai afectati (cei din mediul urban sau rural).

Tabel si grafic nr 4. Repartitia cazurilor functie de domiciliul bolnavului

Graficul nr. 5. (repartitia cazurilor pe grupe de vârsta)

În legatura cu repartitia pe vârsta avem:

pacientii cu vârsta pâna la 19 ani – 20 cazuri – 3,9%

pacientii cu vârsta între 20 – 29 ani – 45 cazuri – 8,8%

pacientii cu vârsta între 30 – 39 ani – 75 cazuri – 14,7%

pacientii cu vârsta între 40 – 49 ani – 157 cazuri – 30,9%

pacientii cu vârsta între 50 – 59 ani – 101 cazuri – 19,9%

pacientii cu vârsta între 60 – 69 ani – 93 cazuri – 18,3%

pacientii cu vârsta peste 70 de ani – 16 cazuri – 3,1%

Tabel si grafic nr. 5. Repartitia pe grupe de vârsta

Se remarca o inidenta crescuta de cazuri la pacientii cu vârsta cuprinsa între 40 – 49 de ani.

Graficul nr. 6. (repartitia cazurilor în functie de tipul tumorii si sex)

Se va urmari care tumori benigne laringiene sunt mai frecvente la femei si care la barbati.

Tabel si gtrafic nr. 6. Repartitia cazurilor functie de tipul tumorii si sex

Graficul nr. 9. (repartitia cazurilor în functie de simptomatologia de debut)

În construirea graficului am urmarit simptomele urmatoare: disfonia, la care s-au asociat urmatoarele: dispnee, tuse iritativa, tuse cu expectoratie sangvinolenta, IRA si odinofagie.

În anul 1994 se interneaza 151 pacienti cu tumori benigne laringiene ce prezinta urmatoarele simptome:

disfonie – 102 cazuri

disfonie cu dispnee – 25 cazuri

disfonie cu tuse iritativa – 17 cazuri

disfonie cu tuse cu expectoratie sangvinolenta – 5 cazuri

alte simptome – 2 cazuri

În anul 1995 se interneaza 96 pacienti cu tumori benigne laringiene ce prezinta urmatoarele simptome:

disfonie – 71 cazuri

disfonie cu dispnee – 14 cazuri

disfonie cu tuse iritativa – 6 cazuri

disfonie cu tuse cu expectoratie sangvinolenta – 3 cazuri

alte simptome – 2 cazuri

În anul 1996 se interneaza 117 pacienti cu tumori benigne laringiene ce prezinta urmatoarele simptome:

disfonie – 85 cazuri

disfonie cu dispnee – 18 cazuri

disfonie cu tuse iritativa – 9 cazuri

disfonie cu tuse cu expectoratie sangvinolenta – 3 cazuri

alte simptome – 2 cazuri

În anul 1997 se interneaza 143 pacienti cu tumori benigne laringiene ce prezinta urmatoarele simptome:

disfonie – 101 cazuri

disfonie cu dispnee – 17 cazuri

disfonie cu tuse iritativa – 18 cazuri

disfonie cu tuse cu expectoratie sangvinolenta – 4 cazuri

alte simptome – 3 cazuri

Se va urmari care sunt simptomele cu frecventa cea mai mare în evolutia tumorilor benigne laringiene.

Se remarca ca cel mai frecvent simptom disfonia, la care, cel mai adesea se asociaza dispneea, în 74 de cazuri (ceea ce reprezinta în procente 14,7%).

Graficul nr. 10. (repartitia cazuriloe în functie de conduita terapeutica adecvata)

În rezolvarea terapeutica a celor 507 cazuri de tumori benigne laringiene s-au efectuat în general urmatoarele tratamente:

Ablatie prin laringoscopie directa suspendata

în 1994 – 112 cazuri

în 1995 – 67 cazuri

în 1996 – 89 cazuri

în 1997 – 108 cazuri

Laringoscopie indirecta

în 1994 – 15 cazuri

în 1995 – 9 cazuri

în 1996 – 12 cazuri

în 1997 – 18 cazuri

Traheotomie

în 1994 – 11 cazuri

în 1995 – 9 cazuri

în 1996 – 4 cazuri

în 1997 – 5 cazuri

Tratament cu insulina

în 1994 – 10 cazuri

în 1995 – 9 cazuri

în 1996 – 8 cazuri

în 1997 – 10 cazuri

Se va urmari ce metoda este mai des folosita în rezolvarea tumorilor benigne laringiene.

Tabel si grafic nr. 10. Metodele terapeutice utilizate pentru tratarea tumorilor benigne laringiene

Se poate observa ca cea mai utilizata metoda chirurgicala este laringoscopia directa suspendata.

Graficul nr. 11. (repartitia cazurilor în functie de evolutia dupa aplicarea tratamentului)

În studiul bolnavilor am tinut cont de comportamentul postterapeutic al acestora, clasificându-i în:

pacienti cu evolutie buna, pâna la vindecare

pacienti cu sechele (sinechii)

pacienti cu recidiva postoperatorie

Astfel:

În anul 1994 au fost internati 151 pacienti cu tumori benigne laringiene, dintre care:

cu evolutie buna – 138 pacienti

cu recidiva postoperatorie – 7 pacienti

cu sechele – 3 pacienti

3 pacienti au refuzat tratamentul

În anul 1995 au fost internati 96 pacienti cu tumori benigne laringiene, dintre care:

cu evolutie buna – 86 pacienti

cu recidiva postoperatorie – 6 pacienti

cu sechele – 2 pacienti

2 pacienti au refuzat tratamentul

În anul 1996 au fost internati 117 pacienti cu tumori benigne laringiene, dintre care:

cu evolutie buna – 106 pacienti

cu recidiva postoperatorie – 4 pacienti

cu sechele – 3 pacienti

4 pacienti au refuzat tratamentul

În anul 1997 au fost internati 143 pacienti cu tumori benigne laringiene, dintre care:

cu evolutie buna – 132 pacienti

cu recidiva postoperatorie – 5 pacienti

cu sechele – 4 pacienti

2 pacienti au refuzat tratamentul

Din acest grafic am urmarit frecventa pacientilor cu evolutie buna si a celor cu recidive postoperatorii.

Deci, din 484 de cazuri, 462 se vindeca sub tratament (95,4%), iar un numar de 22 de cazuri nu se vindeca (4,6%).

CONCLUZII

Din studiul statistic efectuat ca urmare a cercetarilor personale au rezultat o serie de date care, corelate cu cele din literatura medicala (lucrari de statistica), au condus la urmatoarele concluzii privind tumorile benigne laringiene:

Tumorile benigne reprezinta … din patologia ORL

Repartitia pe ani a tumorilor benigne laringiene a fost cuprinsa între … în anul … si … în anul ….

Tumorile benigne laringiene predomina la sexul masculin cu un procent de … fata de … la sexul feminin.

Aceeasi observatie pentru mediu, predominând cel urban … fata de cel rural…, deci o frecventa mai mare a factorilor favorizanti în mediul urban.

Grupa de vârsta cu frecventa maxima este 41-50 ani cu … din totalul cazurilor studiate. Urmeaza grupa de vârsta ….cu …; un alt vârf se înregistreaza pentru intervalul …., cu … cazuri.

În ceea ce priveste tipul anatomopatologic, procentul cel mai mare este dat de polipul laringian:…; celelalte tumori benigne sunt mult mai rare.

Tratamentul tumorilor benigne este realizat în … prin metoda chirurgicala.

Ablatia prin laringoscopie directa suspendata este procedeul chirurgical modern de electie.

În rezolvarea acestor cazuri, medicul specialist trebuie sa aiba ajutorul rapid si competent al examenului anatomopatologic, de al carui rezultat depinde drumul de urmat, sa aiba pregatirea si dotarea tehnica pentru rezolvarea cazului.

Evolutia postoperatorie a acestor cazuri este în majoritatea cazurilor favorabila (…).

PREZENTĂRI DE CAZ

Din cele 507 cazuri studiate în cazuistica Clinicii O.R.L. Colțea din perioada 1994-1997, exemplific câteva cazuri:

Cazul nr.1.

Bolnavul M.C., în vârstă de 65 ani se internează la data de 9.09.1994 pentru disfonie accentuată, ușoară jenă în respirație, mai evidentă la efort fizic. Din istoric se reține că bolnavul este suferind de această afecțiune de peste 25 de ani. De atunci a fost supus la numeroase extirpări pe cale indirectoscopică; i s-a făcut și tirotonie; la 8-12 luni, recidivează și este operat. La noi este în evidență din 1990 și a fost internat de 5 ori, operat de fiecare dată, fragmentele de tumoră fiind examinate histopatologic și nu s-a găsit niciodată vreun element de malignizare. Examenul O.R.L.: inflamație cronică rino-faringiană; vestibul laringian larg; mucoasă cicatricială, cu zone scleroase-albicioase; multiple tumorete roșiatice, uniforme, la nivelul laringelui drept și a comisuri anterioare unde formează o masă compactă reducând spațiul respirator. În fonație, corzile vocale se apropie incomplet, o parte din tumora din glotă fiind împinsă în sus. Este operat; evoluție postoperatorie favorabilă.

Cazul nr.2

Bolnavul P.G., în vârstă de 72 ani, este internat la data de 17.12.1994, cu dispnee obstructivă gravă, disfonie accentuată, tiraj, cornaj, cianoză periorală, tuse seacă, agitație. Din istoric se remarcă: bolnavul este răgușit la 20 de ani, simptom care n-a mai dispărut; pe parcursul anilor a început să simtă și o jenă în respirație, dată de o senzație de corp străin în faringe. De trei săptămâni se instalează o dispnee progresivă, nu face nici un tratament, nu a fost examinat medical niciodată. Examenul general pe aparate și sisteme: astenie, torace emfizematos, zgomote caărdiace asurzite, rare extrasistole, inapetent, oliguric. Hemoleucograma: hematii 3.900.000; leucocite 6.900; polimorfonucleare 82%, eozinofilă 1%, limfocite 9%, monocite 8%. Examenul de urină: nimic patologic; glicemie 90mg‰, uree sangvină 32mg%.

Examenul O.R.L.: cianoză periorificială, exoftalmie, laringele se ridică în inspir. La examenul laringian indirectoscopic se copnstată că vestibulul laringian este ocupat de formațiuni tumorale, muriforme, care acoperă glota, cu inserție mai mult pe coarda vocală dreaptă. Bolnavul nu acceptă traheotomie. Se face tratament general antiinflamator, local aerosoli și căldură. În câteva zile bolnavul revine la starea lui anterioară, adică cu dispnee moderată și disfonie. Este convins să se opereze. Se face traheotomie, apoi tirotomie, se extirpă formațiunile tumorale integral, se meșează laringele, se suturează în planuri anatomice. Evoluția ulterioară este bună; iese din spital la două săptămâni de la operație cu: respirație normală, voce ușor disfonică, stomă traheală închisă. Examenul histopatologic: papilomatoză fără elemente de malignitate.

Cazul nr.3.

Bolnavul G.I. în vârstă de 40 ani, se internează la data de 2.05.1997 pentru disfonie accentuată, ușoară jenă în respirație mai ales la efort fizic. Din istoric se reține că bolnavul a fost internat în urmă cu trei săptămâni în clinică, unde i s-a practicat o intervenție chirurgicală pentru extirparea nodulilor vocali prin laringoscopie directă suspendată; la examenul histopatologic nu s-au evidențiat elemente de malignitate. La examenul ORL local prin laringoscopie suspendată se remarcă existența a două formațiuni papilomatoase la nivelul corzilor vocale. Se practică tirotomie mediană pentru extirparea formațiunilor; traheotomie; tamponant endolaringian cu meșe; sutura în planuri anatomice; canulă în trahee; pansament. Tratament cu Penicilina G 8.000.000 u.i./zi; Kanamicină 1g/zi; Algocalmin f.2/zi. Evoluție postoperatorie favorabilă. Examenul histopatologic confirmă diagnosticul de papilomatoză laringiană.

Cazul nr.4

Bolnavul O.G. în vârstă de 52 de ani, se internează în de 5.06.1997 pentru disfonie accentuată și dispnee la effort. Din istoric semnalăm că pacientul a suferit o cordectomie în 1991, pentru condrom endolaringian. La examenul ORL prin laringoscopie indirectă se constată prezența unei formațiuni albicioase proeminente la nivelul comisurii posterioare. Tratamentul: se practică ablația tumorii prin laringoscopie directă suspendată; evoluție postoperatorie favorabilă. La examenul histopatologic se confirmă diagnosticul de papilom laringian.

Cazul nr.5

Bolnava T.D. în vârstă de 29 de ani se internează la data de 22.01.1997, pentru disfonie, tuse iritativă, apărută în urmă cu câteva zile. La examenul ORL prin laringoscopie indirectă se stabilește dignosticul de noduli vocali. Examenul endocrinologic efectuat la data de 22.01.1997, stabilește că pacienta este normală din punct de vedere endocrinologic; examenul radiologic (23.01.1997) – fără modificări pleuro-pulmonare; examen psihiatric (22.01.1997) – diagnostic: tulburări de personalitate de tip instabil – emoțional. Tratament: 15 u.i./zi cu supliment de hrană. Evoluție favorabilă.

Cazul nr.6

Pacientul A.I. în vârstă de 47 ani se internează la data de 4.05.1997 pentru disfonie, tuse cu expectorație sangvinolentă. Din istoric semnalăm că pacientul a fost operat în urmă cu 2 ani de polip de coardă vocală dreaptă hemoragic. Examenul clinic de specialitate relevă: inspecție – facies simetric necaracteristic; bucofaringoscopie – buze, limbă, mucoasă bucală, mucoasă faringiană de aspect normal; narinoscopie – vestibul nazal liber bilateral; rinoscopie anterioară – semn nazal pe linia mediană, mucoasă de aspect normal, coahne superioare mijlocii și inferioare de aspect normal; rinoscopie posterioară – cavum liber; laringoscopie indirectă – evidențiază existența a două formațiuni cu aspect de polipi angiomatoși, în treimea anterioară a corzilor vocale. Tratament: extirpare prin laringoscopie directă suspendată; evoluție postoperatorie favorabilă. Examenul histopatologic confirmă diagnosticul.

BIBLIOGRAFIE

Anikeeva Z.I. – Treatment of pathological occupations. In: Zh.Ushn Bolezn., nr.3, maj-june, 1978.

Aubry M., Pidoux P. – Chirurgie cervico – faciale et oto-rhino-laryngologie, Paris, Masson 1966, cap.9 – Precis d'O.R.L., Paris Masson 1949.

Bariliak – Mixeed tumor of the larynx. In Vestn.Otolaryngologie nr.3, maj-june, 1984.

Barnes J. – Voice therapy for vocal nodules and vocal polyps. In: Rev.laringol.otorinol.102, nr.3-4, mar-apr 1981.

Benjamin B. – Technique of laryngeal photography. In:Arm.Otol.Rhinol.Laryngol 109, mar.-apr.

Bloom.W. – A textbook of histology, 1968.

Bogdan C.,Cristescu E. – Histopatogeneza nodulilor vocali – Oto-rino -laringologia, vol.XXIX, nr.3, anul 1984.

Borghei H. – Laryngomucocele. Revue de la literatura a propos d'un cas. – Ann.Oto – Laryng., Paris, 1979.

Brill P. et a. – Sonde d'intubation pour la microchirurgie laryngee par lasser CO2 – 208 observations. In: Press med, 14, nr.27, 6 juillet 1985.

Broyles E.N.: Anatomical observations concerning the laryngeal appendix. Ann.Oto-Rhino-Laryngol, 1959, 83.

Bull T.R. – A Color Atlas of E.N.T. Diagnosis, second editions, General Editor, Wolfe Medical Atlases, London.

Catalano G.B. – Laser sau pensă? referitor la 50 de cazuri de polipi și nizoame ale laringelui, tratate prin microchirurgie cu laser CO2.

De Santo L.W.: Laryngocele, laryngeal mucocele, large saccules, and larryngeal saccular custs: a development spectrum., Laryngoscope, 1974, 84.

Enciclopedia medico-chirurgicală de O.R.L., Paris 1967.

Forrester H.C., Morrow R.C.: Laryngocele. A cas report. Amer.J.Roentgenol, 1959, 81.

Fotin A.V. et a. – Clinico – morphological grouping of benign tumours, cysts by per plastic and dystrophic tumour – like diseases of the larynx. In: Vestn.Otorinolaringol. Nr.6, nov-dec 1975.

Gaillard de Cologny L et al. – Rare endolaringeal tumors – assitying mixed tumor implanted on the vocal cord. In: J.franc. otorhinolaryngol 26, nr.5, maj 1977.

Gamez Algancil – 2 tumori laringiene glotice, subglotice și hipofaringiene. În: Acta otolaringologie, exp.33, nr.4, iul-aug.

Gerald M. – Otorinology a textbook, chapter 46, inflammetory conditions of the larynx.

Gilman R.H. – Gigantic obstructing laryngeal polyp. In: J.Laryngol.Otol.96, nr.2, febr.1982.

Goldsmith Harry – Head and surgery – revized edition, 1982.

Gryczynska D. et a. – Anatomical and functional examination of the larinx fallowing polyp removal. In: Otolaringol.32, nr.6, 1978.

Gulzoww J. et al – A "hainy polip" of the throat causes larynx occlusion in a newborn. In: Laryngol.Rhinol.Otol.54, nr.11, nov 1975.

Hall, Simson – Diseases of the nose, throat and ear. A hand book for students and practitiones. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1981

Harma R. et al. – Vocal polips and nodules. In: Folia Phoniatr.27, nr.1, 1975.

Herberts G.: A case of internal laryngocele. Acta Oto-Laryngol, Stockh. 1957, 48.

Hirano M. – Vibratory behovin of the vocal folds? In a case with a unilateral polyp. In:Folia Phoniatr. (Basel) 33, nr.5, 1981.

Ionescu N. – Curs de otorinolaringologie, București, 1997

Jackson C.L.: Laryngocele. Laryngoscope, 1947, 57.

Jensen A.M. and Samuelsen U.: On laryngocele. Acta Oto-Laryngol., Stockh, 1964, 57.

John Jacob B. – Disease of the nose, head and neck, ed.Philadelphia, 1985.

Kambic V. – Vocal cord polyps incidence, histology and pathogenesis. In: J.laringol.otol..95, nr.6, june 1981.

Kawasaki H. et al. – Cysts of yhe larynx. A 10-ears revieux of 94 patients. In: Auris Nosuo Larynx, Suppl 10, 1983.

Kleins Asser O. – Pathogenesis of vocal cord polyps, in: O.R.L. 91, jul-aug 1983.

Leroux L. – Robert, De Brux J. – Histopatologie O.R.L. et cervico-facial, Ed.Masson, Paris, 1976.

Mazy Gilbert – Patologie benignă a laringelui. În. Otolaringologie 9, nr.3, mar.1994.

Milhaud A – Laser microsurgery of the larynx. Silicone endotracheal tube for general anesthesie. În. Nouve Press med.8, 19-26, nov 1979.

P.Paparella an M.Byron Y.Bailey – Year book of atalaryngology-head and neck surgery. Chicago Year Book Medical.

Pinson F., Quichud P.Matter – Traitement immunologique de la papillomatose laryngee par auto-antigenotherapie. In Ann.Oto-Laryng, Paris, 1976, nr.4-5.

Price T.B., Seltsam J.: Laryngocele. Amer.J.Surg., 1957.

Rakel – Conn's Current therapy, 1991.

Sarafoleanu D., Chiriac G. Oto-Rino-Laringologie pentru medicul practician, Editura Medicală, București, 1993

Toker, Czril – Tumors: an atlas of differential diagnosis – Baltimore University Park Press, 1983.

Von Hippel R.: Ueber Kehlsackbildung beim Merschen (Laryngocele ventricularis). Detche Zeschr.F.Chir, Leipzig, 1910, 107.

Wetmore J., Ytuen J. – Emergencies in O.R.L. – New York: Churchiil Livingstone, 1986.