Tumori renale parenchimatoase [302911]

Universitatea de Medicină și Farmacie

”Carol Davila„ București

Facultatea de Medicină

TUMORI RENALE PARENCHIMATOASE:

DIAGNOSTIC, TRATAMENT, PROGNOSTIC

Coordonator științific:

Prof. [anonimizat]. Dan-Liviu Dorel Mischianu

Îndrumător științific:

Șef Lucrări Dr. Ovidiu-Gabriel Bratu

Absolvent: [anonimizat]

2015

CUPRINS

INTRODUCERE 4

I. PARTE GENERALĂ 5

CONSIDERAȚII ANATOMICE GENERALE RENALE 6

TUMORI RENALE PARENCHIMATOASE LA ADULT 10

TUMORI RENALE PARENCHIMATOASE PRIMITIVE EPITELIALE 10

A. Tumori renale parenchimatoase benigne 10

1. Adenomul renal 10

2. Oncocitomul renal 11

B. Tumori renale parenchimatoase maligne 13

Epidemiologie 13

Etiologie 13

1. Carcinomul renal convențional (cu celule clare) 15

2. Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) 17

3. Carcinomul renal cu celule cromofobe 18

4. Carcinomul ductelor colectoare (Bellini) 19

5. Carcinom renal medular 20

C. Tumori cu potențial malign nedeterminat 20

Carcinomul renal chistic multiloculat 20

DIAGNOSTIC, STADIALIZARE, PROGNOSTIC 21

Semne și simptome determinate de tumoră 21

Semnele și simptomele furnizate de metastaze 22

Formele latente 24

Examenul clinic 25

Examene paraclinice 25

Algoritm de diagnostic al unei mase tumorale renale 32

Diagnosticul diferențial al cancerului renal 33

Stadializare și factori de prognostic 34

TRATAMENTUL CARCINOAMELOR RENALE 38

A. Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II și III) 38

1. Nefrectomia radicală 38

2. Operații conservatoare 41

B. Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie locală 46

C. Tratamentul carcinoamelor renale în stadiul metastatic 47

D. Tratamentul recidivelor după nefrectomia radicală sau parțială 49

Urmărirea clinică a pacienților operați pentru carcinoame renale 50

TUMORI RENALE NEEPITELIALE 51

A. Tumori mezenchimale 51

1. Tumori benigne 51

Angiomiolipomul renal 51

2. Tumori maligne (sarcoame) 52

Leiomiosarcomul 52

Liposarcomul 53

Osteosarcomul 53

Hemangiopericitomul 53

B. Afecțiuni hematologice și limfoide 53

C. Tumorile metastatice 53

II. PARTE SPECIALĂ 54

Introducere 55

Scop și obiective 55

Materiale și metode 56

Rezultate 58

1. Repartizarea pe grupe de vârstă 58

2. Repartizarea pe sexe 59

3. Repartizarea în funcție de mediul de proveniență 60

4. Distribuția în funcție de factorii de risc depistați 61

5. Distribuția tumorilor renale în funcție de localizare 63

6. Repartizarea în funcție de semnele și simptomele prezente la internare 64

7. Distribuția în funcție de natura și tipul histologic depistat 66

8. Stadializare postoperatorie pT a tumorilor renale parenchimatoase 68

9. Distribuția în funcție de gradul nuclear 69

10. Repartiția în funcție de tratamentul beneficiat 70

11. Evoluția postoperatorie 71

12. Supraviețuirea la 5 ani 74

Discuții 79

III. CONCLUZII 83

BIBLIOGRAFIE 85

INTRODUCERE

De-a [anonimizat] a [anonimizat], al cercetării clinice și al perfecționării mijloacelor de diagnostic și terapeutice.

[anonimizat] – chimioterapia și radioterapia s-[anonimizat] – [anonimizat] s-[anonimizat]. Astfel, chirurgia se menține terapia gold standard în acest tip de cancer.

În ultimii ani, deși incidența cancerului renal a crescut semnificativ la nivel mondial, majoritatea tumorilor sunt detectate în stadii precoce, moment în care tratamentul conservator poate fi efectuat cu viză curativă.

Tumorile renale parenchimatoase sunt descoperite întâmplător, în marea majoritate a cazurilor, adesea la investigațiile imagistice efectuate de rutină sau pentru o altă patologie (ultrasonografia, CT, RMN); pacienții fiind cel mai adesea asimptomatici.

Scopul tratamentului îl reprezintă vindecarea pacientului de cancer, de preferat salvarea funcției renale și dacă se poate cu o minimă morbiditate perioperatorie. Alegerea modalității de tratament depinde de multipli factori: tumorali, factori ce țin de pacient, facilități locale și participarea activă a bolnavului la tratament. Indiferent de modalitatea de tratament pe care o selectăm, pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la riscurile asociate fiecărei metode în parte.

Supravegherea activă, concept relativ nou apărut în oncologia renală, are ca indicație absolută prezența de comorbidități majore prohibitive pentru orice tip de chirurgie sau tehnici ablative percutanate, la pacienți cu speranța de viață redusă, cu status de performanță scăzut sau pentru bolnavii ce refuză tratamentul chirurgical (indicație relativă).

Clasificarea cea mai comună se face în tumori benigne și maligne. În prezent, cancerul renal, cu tot arsenalul de tehnici chirurgicale și de metode ablative, rămâne cu potențial letal pentru un procentaj ridicat de pacienți, iar decizia de a alege o modalitate de tratament sau alta trebuie luată cu responsabilitate, în funcție de evidența medicală existentă în prezent, de gradul de expertiză și nu de parametrii subiectivi sau alții nestandardizați.

PARTE GENERALĂ

CONSIDERAȚII ANATOMICE GENERALE RENALE

Este un organ pereche, cu formă asemănătoare bobului de fasole, de culoare maro-roșiatică, suprafață netedă și regulată, strălucitoare și consistența fermă. Fiecare rinichi are o greutate de 130-150 g și prezintă o lungime de 12 cm, lățime de 6 cm și 3 cm grosime. Organ alungit cranio-caudal, aplatizat antero-posterior cu două fețe: anterioară convexă, posterioară plană; două margini: laterală convexă respectiv medială concavă, și doi poli (extremități): superior și inferior. Marginea medială este reprezentată în mare parte de hilul renal, la nivelul căruia se găsește pediculul renal. Prin hil se pătrunde în sinusul renal, o cavitate profundă cu aproximativ jumătate din dimensiunile rinichiului.

Sunt organe retroperitoneale, paravertebrale, cu localizare între T12 și L3, rinichiul drept aflându-se de regulă, mai jos decât cel stâng cu 1,5 cm. Fiecare rinichi este situat într-o lojă fibroasă reprezentată de fascia renală a lui Gerota, fascie rezultată din condensarea țesutului conjunctiv retroperitoneal în jurul rinichiului, al pelvisului renal și al glandei suprarenale, formând astfel o barieră ce limitează extensia proceselor patologice renale. Fascia prezintă două foițe, anterioară și posterioară (fascia lui Zuckerkandl), această lamă fiind legată prin tracturi conjunctive fine de capsula proprie a rinichiului și având rol în fixarea acestuia. Foițele se unesc superior și se inseră pe diafragmă, reunindu-se deasupra glandei suprarenale, ce rămâne separată de rinichi printr-un sept transversal. Mediale, foițele se continuă de-a lungul vaselor mari cu foițele corespunzătoare ale fasciei renale controlaterale, iar inferior rămân separate și se continuă de-a lungul ureterului până în pelvis. Inferior cele două foițe se disipează în țesutul conjunctiv retroperitoneal, existând astfel un spațiu prin care rinichiul poate ptoza în fosa iliacă respectivă.

Între fascia renală și rinichi se găsește grăsimea perirenală (capsula adipoasă) ce înconjură elementele pedicului renal și, prin hil, intră în sinusul renal. În afara fasciei renale, între ea, diafragmă și peretele posterior al abdomenului, întâlnim grăsimea pararenală, o grăsime densă, lamelară, ce apare după vârsta de 8 ani. Acest spațiu pararenal ține de la diafragm până la pelvis, justificând astfel posibilitatea fuzării unei colecții purulente pararenale în pelvis.

Mijloacele de fixare sunt date de: vasele pedicului renal, „presa abdominală”, masele celulo-grăsoase din jurul rinichilor, fascia retrocolică Toldt, peritoneul, fascia retropancreatică a rinichiului stâng și fascia retroduodenală ce acoperă fața anterioară a rinichiului drept, vena centrală suprarenală stângă (ce fixează pediculul renal stâng la glanda suprarenală, unită la rândul ei de diafragm) și nu în ultimul rând, fascia lui Gerota, menționată deja, ligamentul hepato-renal și ligamentele spleno-renale.

Raporturile rinichilor se fac prin intermediul fasciei renale și a capsulei adipoase. Pentru ambii rinichi, raporturile posterioare sunt aceleași, cele anterioare fiind diferite pe dreapta respectiv stânga. Posterior, prin fascia lui Zuckerkandl, rinichii au raport cu grăsimea pararenală unde se află ultimul pachet vasculo-nervos intercostal, nervii ilioinghinali, iliohipogstrici și cutanat femural lateral. Înapoia grăsimii pararenale, raporturile rinichilor cu peretele posterior al abdomenului sunt împărțite de coasta a XII-a, într-un etaj superior, toracic și unul inferior, lombar. Deasupra coastei a XII-a, prin intermediul diafragmei, iau contact cu sinusul pleural costodiafragmatic. Sub coasta a XII-a, vin în raport succesiv cu următoarele planuri musculare: psoas mare- medial, pătrat lombar- lateral, aponevroza posterioară a mușchiului transvers abdominal, întărită superior de ligamentul lombocostal al lui Henle. Partea inițială a mușchiului erector spinal, mușchiul dințat posterior inferior și mușchiul oblic intern abdominal, care împreună cu coasta a XII-a formează patrulaterul lui Grynfelt, un punct slab al regiunii lombare. Fascia toracolombară pe care se inseră fibrele cărnoase ale mușchiului lattisimus dorsi, a cărui margine laterală delimitează cu marginea posterioară a mușchiului oblic extern și creasta iliacă, patrulaterul lui Jean-Louis Petit. Toate aceste elemente sunt acoperite de țesut celular subcutanat și pielea regiunii lombare laterale.

Raporturile anterioare ale rinichiului se realizează prin foița prerenală a fasciei renale și a grăsimii pararenale, care aici este subțire și discontinuă, peritoneul parietal posterior sau fasciile de acolare. Fața anterioară a rinichiului drept vine în raport cu: glanda suprarenală dreaptă, peritoneul parietal posterior- ligamentul hepatorenal, fața viscerală a ficatului- între ficat și rinichi găsindu-se recesul hepatorenal, flexura colică dreaptă. Prin intermediul fasciei de coalescență Toldt, fața anterioară a rinichiului are raport cu porțiunea descendentă a duodenului. Fața anterioară a rinichiului stâng vine în raport cu: glanda suprarenală aferentă, fața viscerală a splinei. Posterior, între splină și rinichi, există o prelungire a cavității peritoneale- recesul subsplenic.

Marginea laterală a rinichiului drept are raport cu fața viscerală a ficatului, iar cea a rinichiului stâng, cu splina – superior și cu colonul descendent – inferior. Marginea medială prezintă în partea sa mijlocie hilul cu pediculul renal, format, în sens antero-posterior din vena renală, artera renală și bazinetul, precum și din vasele limfatice și nervii rinichiului. Deasupra hilului, rinichii vin în raport cu glanda suprarenală respectivă. Dedesubtul hilului, marginea medială vine în raport cu mușchiul psoas mare și cu ureterul care este atașat prin ligamentul renoureteral al lui Navaro. La distanță sunt pilierii diafragmei și vasele mari: pe dreapta, vena cavă inferioară, iar pe stânga aorta.

Polul superior al ambilor rinichi este acoperit de glanda suprarenală respectivă, de care este separat prin fascia inter-supra-reno-renală (expansiune a fasciei renale). Polul inferior are raport cu mușchii psoas mare și pătrat lombar, fiind tangent la marginea laterală a psoasului (important reper radiologic). Medial se află ureterul și vena genitală.

Structura macroscopică a rinichiului

Suprafața renală este acoperită de o membrană fibroasă, lucioasă și subțire, numită capsulă renală. Pe secțiune, parenchimul renal apare format din două component: medulară și renală.

Zona medulară este formată din: coloanele Bertin ce reprezintă prelungiri ale corticalei între piramide, și piramidele renale Malpighi (7-14), cu baza spre periferie și al căror vârf se numește papilă renală care proemină în sinusul renal, unde este acoperit de un calice mic. Fiecare rinichi are între 8-9 papile renale. Suprafața intracaliceală a papilei renale este perforată de orificii în care se termină tubii colectori. Aceste piramide pot fi împărțite într-o zonă periferică, formată din vase și tubi colectori, și o zonă papilară prin care trec tubii colectori. O piramidă renală, împreună cu corticala care o înconjoară, formează un lob renal, în fiecare rinichi găsindu-se 6-18 lobi.

Zona corticală este situată la periferie, are aspect granular dat de corpusculii renali și este formată dintr-o zonă centrală – coloanele renale și una periferică, localizată între baza piramidelor și suprafața renală.

Structura microscopică

Stroma este reprezentată de țesutul conjunctiv interstițial, o rețea dispusă în jurul componentelor parenchimului, capabilă să intervină atât în procesele de vindecare a leziunilor renale, cât și prin secreția de prostaglandine în procesul de formare al urinei.

Parenchimul e compus din tubi uriniferi sinuoși, vase sangvine, vase limfatice, nervi. Tubii uriniferi au două segmente: nefronul – segmentul secretor și tubul colector – segmentul excretor.

Nefronul reprezintă unitatea morfofuncțională a rinichiului și poate fi subîmpărțit în corpuscul renal și tub renal. Tubii colectori se deschid în ductele papilare (Bellini) ce se termină în vârful papilei renale, într-un mic calice. Un rinichi are aproximativ 1-1,5 milioane de nefroni.

Corpusculul renal este o formațiune sferică cu care nefronul începe, situat doar în parenchimul cortical, inclusiv în coloanele Bertin. Este format din capsula glomerulara Bowman, glomerulul central și mezangiu glomerular.

Tubul renal este alcătuit din: tub contort proximal, tub drept proximal, ansă Henle, tub drept distal, tub contort distal și tub colector (piesă intermediară).

Căile excretorii ale rinichiului sunt reprezentate de: calice mici – în număr de 6-12, calicele mari – prin unirea a 2-4 calice mici; frecvent existând între 2-3 calice mari: superior, mijlociu și inferior, iar prin unirea lor se formează a treia cale excretorie – bazinetul renal (pelvisul).

Vascularizația renală este variabilă bilateral, în general arterele bifurcându-se într-un trunchi anterior din care se desprind cele 4 artere segmentare anterioare: apical, antero-superior, antero-inferior și polar inferior, și un trunchi posterior: artera segmentară posterioară. Arterele segmentare se împart în sinusul renal, în ramuri lobare, care la rândul lor se împart în ramuri interlobare ce pătrund în parenchimul renal la nivelul coloanelor Bertin; la baza piramidelor Malpighi, arterele interlobare se continuă cu arterele arcuate ce merg paralel cu baza piramidelor și emit numeroase artere interlobulare cu traiect radiar spre corticală.

Limfaticele rinichiului însoțesc vasele de sânge prin coloanele Bertin formând câteva trunchiuri limfatice mai mari, care după reuniri succesive formează plexul limfatic situat sub capsula fibroasă și plexul limfatic al capsulei adipoase. De menționat că vasele limfatice se unesc pe marginea medială a rinichiului cu vasele care vin de la ureter și bazinet. Drenajul limfatic al rinichilor variază astfel: pe partea stângă, prima stație limfatic o constituie ganglionii paraaortici laterali stângi și ganglionii pre- și retroaortici situați între artera mezenterică inferioară și diafragm, ocazional s-a mai constatat un drenaj limfatic adițional spre ganglionii retrocrurali sau direct în ductul toracic, deasupra diafragmului; pe partea dreaptă, limfa ajunge în ganglionii interaortici și ganglionii pericavi anteriori și posterior.

În țesutul conjunctiv lax periarterial există o rețea de fibre nervoase ce se constituie într-un plex renal vegetativ, cu o componentă simpatică predominantă. Conexiunile provin din: plexul mezenteric superior, ganglionii și plexul celiac, plexul aortic renal și lanțul simpatic lombar [1].

Figura 1. Tumoare renală parenchimatoasă [1]

[după https://laparoscopie.wordpress.com/tumori-renale/]

TUMORI RENALE PARENCHIMATOASE LA ADULT

TUMORI RENALE PARENCHIMATOASE PRIMITIVE EPITELIALE

Pentru majoritatea tumorilor renale parenchimatoase primitive originea este epitelială, cu un procent mic din acestea ocupat de cele benigne. Până de curând, tumorile epiteliale maligne (carcinoamele) reprezentau o singură entitate clinico-patologică.

Tumori renale parenchimatoase benigne

Adenomul renal

Cu excepția oncocitomului renal, nici un studiu ultrastructural nu a reușit să descrie o entitate tumorală epitelială corticală renală care să fie uniform benignă. Astfel că tumorile epiteliale renale au încetat să mai fie împărțite în benigne și maligne pe baza dimensiunilor, având ca limită 3 cm, datorită faptului că au fost raportate cazuri cu metastaze la distanță ce aveau originea în tumori sub această dimensiune. Indiferent de dimensiunile lor, tumorile renale cu celule clare și cele oncocitice sunt acum separate de adenoame.

Adenomul papilar este o tumoră epitelială parenchimatoasă, de mici dimensiuni, respectiv de maxim 5 mm, ce deține caractere citoarhitecturale asemănătoare carcinomului papilar cu grad nuclear scăzut. Clinic, acest lucru semnificând faptul că o astfel de leziune are un risc minim de metastazare. Cel mai frecvent, aceste tumori sunt asimptomatice, descoperite incidental ecografic, computer tomografic sau la examenul anatomo-patologic al unei piese de nefrectomie efectuată pentru o altă leziune sau patologie. Cu toate că nu se cunoaște incidența reală, frecvența acestora pe serii mari de necropsii a fost raportată între 10-40% (Figura 2).

Adenomul metanefric (adenom embrionar, nefrom nefrogenic) și adenofibromul metanefric (nefrogenic) sunt tumori benigne apărute frecvent la pacienții tineri și prezintă dimensiuni variabile, de la câțiva mm până la peste 8 cm. Din pricina faptului că aceste adenoame sunt imposibil de diferențiat pe criterii imagistice, ca arteriografia sau computerul tomograf, toate masele tumorale parenchimatoase diagnosticate se vor trata precum carcinoamele renale [2].

Figura 2. Adenom papilar (HEx5) [2]

2. Oncocitomul renal

Este o tumoră benignă epitelială dezvoltată din celule intercalate de tip A ale tubilor colectori corticali, lucru argumentat citologic, ultrastructural și imunohistochimic. Prezintă o frecvență maximă între decadele VI-VII de viață, iar raportul pe sexe este de 2-3 :1 – bărbați : femei. Majoritatea apar sporadic. Ele pot fi și multiple în cadrul sindromului BDH (Birt-Hogg-Dubé).

Macroscopic

reprezintă tumori circumscrise, cu dimensiuni medii de 4,4 cm;

țesutul tumoral este brun-maroniu sau cafeniu-gălbui în suprafața de secțiune, de consistență fermă, fără arii de necroză; în 20% din cazuri au fost descrise arii hemoragice și de degenerescență;

în 33-53% din cazuri tumora reprezintă o cicatrice fibroasă radiară (stelată) centrală, cicatrice ce nu a fost descrisă macroscopic la tumorile cu dimensiuni sub 4,5cm;

foarte rar, prezintă extensie tumorală în țesutul adipos perinefric (atipic).

Adesea, oncocitomul reprezintă o tumoră unilaterală și unifocală (bilaterală în 4% din cazuri respectiv multifocală în 13% din cazuri). Termenul de oncocitoză sau oncocitomatoză reprezintă cazurile extrem de rare unde noduli oncocitici mici și multipli angajează difuz rinichii care, prezintă caractere morfologice de oncocitom, însă rar pot avea și aspecte cromofobe sau hibride (Figura 3).

Oncocitomul dezvoltat în peretele unui chist simplu este rar și mai rar se asociază cu boala renală chistică, la pacienții dializați cronic. Tot foarte rar, el poate coexista cu alte tumori renale primitive cum ar fi carcinomul renal, carcinomul de pelvis renal, angiomiolipomul.

Microscopic

Oncocitomul renal este o tumoră benignă ce nu are grading nuclear și care prezintă următoarele aspecte caracteristice:

proliferare de celule epiteliale rotund-poligonale, cu citoplasmă granulară eozinofilă, fără vacuole lipidice, mitoze rare și niciodată atipice

deține trei pattern-uri arhitecturale: solid, tubulo-chistic și mixt

stromă hialină și/sau mixoidă hipocelulară

aspecte atipice rare cum ar fi: extensia în grăsimea periferică în 11-20% din cazuri, invazia vasculară în 4-5% din cazuri sau invazia parenchimului renal fără reacție desmoplazică 10% din cazuri

Se presupune că așa-zisele oncocitoame maligne metastatice sunt de fapt, variante eozinofilice ale carcinomului cu celule cromofobe. Citogenic, oncocitoamele renale sunt heterogene.

În ceea ce privește clinica, 80% dintre pacienți sunt asimptomatici la momentul diagnosticului. Masa tumorală palpabilă, durerea lombară sau abdominală și hematuria macroscopică fiind excepționale.

Ecografia, urografia intravenoasă, computer tomografia și rezonanța magnetică nucleară identifică numai prezența unei formațiuni tumorale solide, spre deosebire de arteriografia renală ce arată o dispunere arteriolară în ”spiță de roată” (radiar) și absența vaselor în capsula tumorii, care, asociată cu o nefrogramă omogenă, indică această varietate tumorală, datorită similarității descrise și în unele carcinoame renale.

Acestea fiind spuse, tratamentul oncocitoamelor renale trebuie să țină cont de două aspecte:

Imposibilitatea diferențierii acestora de carcinoamele renale și

Posibilitatea prezenței unor aspecte atipice și/sau a celulelor cu aspect oncocitic în aceeași tumoră

Ca o concluzie, orice masă tumorală parenchimatoasă renală diagnosticată va fi tratată respectând principiile chirurgiei oncologice în ceea ce privește carcinoamele renale [3].

a. b.

Figura 3. Oncocitom renal a) piesă operatorie; b) tumoră hibridă (HEx5) [3]

Tumori renale parenchimatoase maligne

Epidemiologie

Cancerul renal reprezintă aproximativ 3% din neoplasmele adultului iar carcinomul renal 85-90% din totalul de tumori maligne renale.

Inițial, carcinomul renal l-a descris Grawitz în 1883 când a luat numele de tumoră Grawitz sau hipernefrom, termeni ce ulterior nu s-au mai utilizat dar sunt întâlniți în literatură.

Pe plan mondial, incidența bolii este în creștere cu 2% pe an; creștere ce poate se datorează în mare depistării pe scară mai largă, prin progresul investigațiilor imagistice, cu precădere al ecografiei, sau datorită creșterii speranței de viață și totodată a îmbătrânirii populației.

Carcinomul renal se întâlnește mai frecvent la bărbați decât la femei, raportul fiind de 3:2, cu o incidență maximă înregistrată în decadele VI respectiv VII de viață, dar totodată în creștere la vârste tinere. Prin comparație cu alte cancere din sfere urologică, prognosticul carcinomului renal este poate cel mai rezervat, având o rată de deces prin neoplasm de 40%.

Majoritatea tumorilor renale sunt sporadice, un rol semnificativ în patogeneza acestora deținându-l factorii de mediu ca de exemplu: fumatul, obezitatea, hipertensiunea arterială, terapia estrogenică, expunerea profesională la anumite noxe, dar și afecțiunile renale dobândite. Un mic procent prezintă baze ereditare, descriindu-se formele familiale de carcinom renal convențional (cu celule clare), carcinom renal papilar, carcinom renal cu celule cromofobe și tumori renale hibride.

Etiologie

Un rol important în dezvoltarea cancerului renal îl dețin factorii de mediu. Studiile epidemiologice învinuie fumatul, ca aducând un risc de până la 2-3 ori mai mare, risc direct proporțional cu durata și numărul de țigări fumate pe zi și invers proporțional cu vârsta de debut. Ceilalți factori de risc sunt dați de obezitate, medicație antihipertensivă, expunere profesională la hidrocarburi aromatice, metale grele sau azbest. Un risc de asemenea crescut față de populația generală o dețin pacienții cu insuficiență renală cronică ce se află în program de substituție a funcției renale, cei cu boală von Hippel-Lindau sau cu altă formă familială de carcinom renal, împreună cu rudele, pacienții cu scleroză tuberoasă sau boală polichistică renală autosomal dominantă.

Evidența unui determinism genetic în apariția carcinoamelor renale a pornit de la existența acestor forme familiale ale bolii într-un procent de 4% din totalitatea cazurilor. O serie de sindroame tumorale ereditare, caracterizate prin mutații germinale ale unor oncogene și gene supresoare tumorale, prezintă afectare renală (tipuri distincte de tumori renale) [4].

Boala von Hippel-Lindau este o afecțiune cu transmitere autosomal dominantă cauzată de inactivarea prin mutații germinale a genei supresoare tumorale VHL (3p25-26), pacienții afectați asociind hemangioblastoame capilare ale sistemului nervos central și retiniene, tumori renale (carcinoame renale cu celule clare multiple și bilaterale, chisturi renale), feocromocitom, tumori pancreatice și tumori ale urechii interne. Riscul de apariție al tumorilor renale fiind de 70%. Ele sunt diagnosticate frecvent la vârste tinere, pacienții și rudele acestora necesitând de asemenea, monitorizare continuă pentru depistarea în stadii incipiente a leziunilor neoplazice [4].

Carcinomul renal papilar ereditar (HRPC: hereditary papillary renal carcinoma) reprezintă un alt sindrom tumoral ereditar cu transmitere autosomal dominantă și care este caracterizat prin tumori renale multiple și bilaterale, ce au morfologie similară de carcinom renal papilar, subtip1, decelate la indivizi fără alte manifestări extrarenale, indivizi aflați de regula în jurul vârstei de 55 de ani. Cercetările au dus la descoperirea unor molecule mici ce blochează această genă MET, oferind astfel un potențial tratament pentru carcinomul renal papilar [5].

Sindromul BHD (Birt-Hogg-Dubé) dat de mutațiile germinale ale genei BHD (17p11.2) ce codifică foliculina, proteină cu funcție încă necunoscută, reprezintă o afecțiune rară cu transmitere autosomal dominantă cu penetranță incompletă, caracterizată prin susceptibilitate crescută pentru dezvoltarea de tumori epiteliale renale, adesea multiple și bilaterale, cu histologie variabilă (oncocitom, carcinom cu celule cromofobe, tumori hibride, carcinom cu celule clare, carcinom papilar), tumori tegumentare, predominant faciale (fibrofoliculoame, tricodiscoame, acrocordoane) și chisturi pulmonare/pneumotorax spontan [6] [7].

Managementul terapeutic al acestor trei tipuri de sindroame este reprezentat de îndepărtarea chirurgicală atunci când dimensiunile depășesc 3 cm, sub această valoarea recomandându-se observația activă. Intervențiile chirurgicale au ca scop exciza tumorilor cu limitarea riscurilor de metastaze și prezervarea a cât mai mult parenchim renal cu putință.

Pacienții au adesea vârste cuprinse între 35-45 de ani, tumorile renale sunt solitare și unilaterale, majoritatea cu histologie de carcinom renal papilar, subtip2. Evoluția este agresivă, iar indicația terapeutică e de îndepărtarea lor imediată, indiferent de dimensiuni, datorită riscului prea mare de metastazare [8].

Carcinomul renal convențional (cu celule clare)

Aspecte clinice

Reprezintă 70% din totalul carcinoamelor renale. Raportul pe sexe este unul în favoarea sexului masculin respectiv B:F=1,7-2:1. Media de vârsta la momentul diagnosticului este de 61 de ani. Se prezintă sub două forme: forma ereditară (boala VHL) – ce apare la vârstă mai tânără, de regulă între decadele IV-V de viață, frecvent bilaterale și multifocale și forma sporadică – unde majoritatea tumorilor sunt solitare (bilaterale în 3% din cazuri, multifocale 11% din cazuri) .

Aspecte macroscopice

Tumori circumscrise, cu o pseudocapsulă din parenchimul comprimat și țesut fibros, cu aspect galben-auriu pe secțiune, datorită conținutului ridicat de lipide în citoplasma celulelor tumorale. Tumorile cu grad mai înalt de anaplazie au un conținut mai mic de lipide și glicogen, iar țesutul tumoral capătă macroscopic colorație albicioasă sau roz-cenușie. În 2% din cazuri apar modificări degenerative chistice, cu zone frecvente de necroză și hemoragie.

Aspecte microscopice

Proliferare de celule epiteliale tumorale cu citoplasmă clară în pattern solid și tubulo-chistic, susținute de o stromă fină și bogat vascularizată. Celule tumorale cu citoplasmă eozinofilică granulară (”întunecată”) apar în tumori cu grad înalt de anaplazie. Arii sarcomatoide în 5% din cazuri, arii de necroză și de hemoragie intratumorală iar calcificări în numai 10% din cazuri.

Gradul nuclear Führman: la aproximativ 80% din ele, grad nuclear 2 și 3 (Figura 4) [8].

a.

b.

Figura 4. Carcinom renal convențional: a) Aspect macroscopic

b) Aspecte microscopice, grad nuclear Führman 1 respectiv 2 și 3 (Hex10) [8]

Evoluția naturală a carcinomului renal convențional

Tumora prezintă o creștere locală relativ lentă, cu un timp de dublare de aproximativ 500 de zile, dislocând și dezorganizând din aproape în aproape cavitățile pielocaliceale, depășind capsula renală și interesând țesutul celulo-grăsos perirenal, realizând o adevărată carapace neoplazică ce va cuprinde o multitudine de vene dilatate, fixând astfel rinichiul la structurile vecine. Pe lângă extensia directă, mai invadează și venele, vasele limfatice și conductele excretorii. Caracteristica evolutivă specifică lui fiind însă extensia venoasă, adesea limitată și cel mai frecvent de venele mari intrarenale dar se propagă și la vena renală principală. Varicocelul, este expresia clinică a trombozei sau a compresiei venelor spermatice. În unele cazuri, trombusul neoplazic flotează liber în lumenul venos, pe care nu-l obstruează dar riscă însă embolie pulmonară prin fragmentare, în timp ce trombusul infiltrant în peretele venei (renale, cave etc) ocluzionează vasul și se extinde în axul acestuia, dar nu metastazează. Extensia limfatică, relativ frecventă, interesând între 25-38% din cazuri, se manifestă prin adenopatie pediculară sau periaortocavă [8] [9].

Metastazele. Aproximativ 33-35% dintre pacienții cu carcinom renal prezintă metastaze la momentul prezentării. Metastaze se fac pe cale venoasă, limfatică sau mixtă și apar indiferent de mărimea tumorii și de stadiul ei evolutiv; localizările predilecte ale acestora împreună cu frecvența aproximativă a incidențelor lor sunt redate în tabelul de mai jos (Tabelul I).

Metastazele sunt adesea unice, cu evoluție lentă iar în unele cazuri pot fi extirpate chirurgical. Regresiunile spontane ale acestora, după extirparea tumorii-mamă sunt extrem de puțin probabile [9].

Tabelul I. Incidența metastazelor în carcinomul renal [9]

Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile)

Aspecte clinice

Reprezintă 7-14% din tumorile renale epiteliale primitive. Vârsta la momentul diagnosticului este reprezentată de decadele III, VIII de viață, cu o incidență maximă în cea de-a VI-a și a VII-a. Raportul pe sexe este de 2-3,9:1=B:F. Tumorile sunt frecvent unilaterale însă carcinomul papilar se caracterizează prin multifocalitate în peste 45% din cazuri.

Imagistica (tomografia, ecografia, arteriografia) este necaracteristică.

Aspecte macroscopice

În aproximativ 1/3 din cazuri, tumorile sunt delimitate printr-o pseudocapsulă fibroasă. Țesutul tumoral are o culoare dată de aspectele microscopice, și anume: tumorile ce au multe macrofage spumoase sunt cafeniu-gălbui, iar cele cu hemoragii intratumorale sunt brun-întunecate. Ariile de necroză și cele hemoragice vizibile macroscopic sunt tipice, unele leziuni fiind franc necrotice. Ariile de transformare chistică decelându-se în 9-70% din cazuri.

Aspecte microscopice

Se observă proliferare de celule cubice, cilindrice sau poligonale cu citoplasmă bazofilă sau eozinofilă, în pattern papilar sau tubulo-papilar. Arhitectura papilară este cea mai uzuală, dar 20-25% din cazuri au pattern predominant solid. Diferențierea sarcomatoidă se observă în 5% din cazuri, indiferent de subtipul histologic. Aspectele tipice sunt reprezentate de: arii multiple de necroză geografică respectiv corpi psammoma – macrofage spumoase din grosimea axelor fibro-vasculare. Subtipul cu celule bazofile este de regulă, de două ori mai frecvent ca cel cu celule eozinofile. Pacienții cu boală renală în stadiul final (dializă cronică), incidența carcinomului papilar, în special a subtipului eozinofilic, este mai mare comparativ cu populația generală (Figura 5).

Evoluție – Pronostic mai bun ca cel convențional dar mai nefavorabil decât carcinomul cu celule cromofobe. Supraviețuirea la 5 ani pentru pacienții cu tumori stadiul I este de 87-100% [10].

b.

Figura 5. Carcinom papilar:

a) Aspect macroscopic; b) Aspect microscopic (HEx10) [10]

Carcinomul renal cu celule cromofobe

Reprezintă 6-11% din totalul tumorilor epiteliale și are caractere distincte morfologic, histo-chimic, ultrastructural și totodată aspecte clinice și genetice unice. Este necesar să știam a recunoaște această variantă de carcinom renal din două motive: prezintă un prognostic mult mai bun decât carcinomul convențional iar din punct de vedere morfologic, seamănă foarte mult cu oncocitomul, tumoră benignă, cu care adesea se confundă.

Aspecte clinice

Distribuția pe sexe este identică cu cea a carcinomului convențional, și anume B:F=1,7-2:1.

Frecvent mase unilaterale, interesarea renală fiind echivalentă stânga-dreapta.

Aspecte macroscopice

Mase tumorale solide și circumscrise, între 2-23 cm, cu o medie de 9 cm, fiind astfel cea mai voluminoasă tumoră renală epitelială. Țesutul tumoral prezintă consistență moale, culoare bej sau palid-cafenie, cu aspect vag lobulat pe suprafața de secțiune. Cicatricea centrală se regăsește în aproximativ 15% din cazuri. Doar în 1/4-1/3 din cazuri se observă macroscopic arii hemoragice sau de necroză, zonele de degenerescență chistică fiind rare. Multifocalitatea se constată numai în 12%. În timp ce 10% dintre pacienți prezintă invazie macroscopică a țesutului adipos perirenal la momentul intervenției chirurgicale, doar 4% din cazuri prezintă extensie tumorală în vena renală.

Aspecte microscopice

Celule mari, poligonale, cu membrane celulare distincte și rigide, citoplasmă palidă, reticulată sau floculentă, care se colorează difuz, granular sau în pattern luminal cu coloranți pentru mucosubstanțe acide. Se descriu trei variante histologice: varianta tipică cu celulele cromofobe, varianta eozinofilă – celulele eozinofile cu halou perinuclear și varianta mixtă (Figura 6).

Evoluție – prognostic mult mai bun decât carcinomul convențional. Fenotipul sarcomatoid fiind corelat cu o creștere agresivă și dezvoltare de metastaze [11].

b.

Figura 6. Carcinom cu celule cromofobe:

Aspect macroscopic; b) Aspect microscopic (HEx10) [11]

Carcinomul ductelor colectoare (Bellini)

Reprezintă mai puțin de 1% din totalul tumorilor epiteliale și se dezvoltă din celule ductelor colectoare ale medularei renale. (Fig.6).

Aspecte clinice

Poate fi diagnosticat la orice vârstă (între 13-18 ani, în medie 53 de ani), iar raportul pe sexe este în favoarea celui masculin, de 2:1. Simptomele inițiale sunt hematurie, durere, pierdere ponderală și masă palpabilă, iar mai multe de 50% dintre acești pacienți au metastaze la distanță în momentul diagnosticului.

Aspecte macroscopice

Se prezintă ca o masă tumorală solitară, solidă, slab circumscrisă și tipic localizată în medulara renală sau în regiunea centrală. Țesutul tumoral este ferm și de culoare alb-cafenie, cu arii de necroză și hemoragie. Majoritatea leziunilor prezintă extensie în țesutul adipos din sinusul și hilul renal, pelvisul renal și glanda suprarenală, uneori constatându-se chiar invazia venei renale.

Aspecte microscopice

Arhitectură tubulo-papilară, microchistică și solidă, atipii celulare marcate, desmoplazie stromală, modificări displazice în tubii renali învecinați, colorații pozitive pentru mucină intra- și extracitoplasmatică (Figura 7).

Evoluție

Agresivă, peste 50% dintre pacienți prezentând semne de boală metastatică la momentul diagnosticului, în limfoganglioni, plămâni, ficat, oase și glandă suprarenală, majoritatea la 2 ani de la diagnostic [12].

a. b.

Figura 7. Carcinom ale ductelor colectoare

a) Aspect macroscopic; b) Aspect microscopic (HEx10) [12]

Carcinom renal medular

Variantă foarte agresivă a carcinomului ductelor colectoare și adesea întâlnit la pacienții afro-americani tineri cu siclemie.

Aspecte clinice. Momentul diagnosticului este în decadele a II-a și a III-a de viață, frecvent într-un stadiu avansat.

Aspecte macroscopice. Tumoră solidă, de 4-12cm, infiltrativă, de regulă cu mici noduli sateliți și extensie în țesutul gras, în vena renală și limfoganglionară.

Aspecte microscopice. Prezintă grad înalt de anaplazie, cu arhitectură reticulară, adenoid-chistică și/sau solidă și cu desmoplazie marcată.

Evoluție. Tumora este foarte agresivă, supraviețuirea medie fiind de 3,5±2,4 luni de la diagnostic. Nu răspunde la chimio- sau imunoterapie [13] (Figura 8).

Figura 8. Carcinom renal medular – aspect macroscopic, microscopic [13]

Tumori cu potențial malign nedeterminat

Carcinomul renal chistic multiloculat

Variantă rară de carcinom convențional, reprezentând 3,5-6% din totalul acestora.

Aspecte clinice. Vârsta medie în momentul diagnosticului de 51 de ani.

Aspecte macroscopice. Masele tumorale multichistice au dimensiuni variabile, sunt bine circumscrise și sunt delimitate de parenchimul renal printr-o pseudocapsulă fibroasă.

Aspecte microscopice. Septurile fibroase sunt delimitate de unul sau mai multe straturi de celule epiteliale tumorale cu citoplasmă clară și nuclei de gradul 1 sau 2 [14].

DIAGNOSTIC, STADIALIZARE, PROGNOSTIC

Semne și simptome determinate de tumoră

Împreună cu melanomul malign, carcinomul renal parenchimatos reprezintă afecțiunea ce poate avea o manifestare clinică polimorfă, asociind o mulțime de semne și simptome, ceea ce a dus la concluzia practică că această afecțiune este tumora ”internistului”.

Chiar și așa, cele mai frecvente manifestări clinice sunt însă cele din sfera urologică, grupate în triada caracteristică: durere, hematurie și tumoră renală; cu toate că fiecare dintre aceste semne poate apărea și evolua separat. Această triada clasică este tot mai rar întâlnită, la mai puțin din 10% dintre pacienți, iar atunci când apare reprezintă frecvent un stadiu avansat de evoluție.

Hematuria poate fi: macroscopică, totală, spontană, unică sau repetată, abundentă sau slabă, indoloră sau dureroasă – consecință a eliminări de cheaguri de sânge cu obstrucții ureterale consecutive, izolată sau asociată altor semne, prim și uneori unic simptom, reprezintă semnul esențial ce impune efectuarea investigațiilor diagnostice. Hematuria macroscopică apare în urma penetrației tumorilor în căile urinare.

Durerea prezintă caractere variate, însă predomină nefralgia surdă și permanentă dată de distensia capsulei și tracțiunea pediculului renal. Dacă apar hematurii abundente, cu cheaguri, această durere se manifestă sub formă de colică renală. Este rar inițială și izolată, ea însoțind de regulă hematuria și nefromegalia.

Tumora în funcție de mărime și localizare în rinichi, se palpează precoce când este situată la polul inferior și tardiv / deloc când se află ascunsă sub bolta diafragmatică și grilajul costal.

Tumora se prezintă cu semne clinice de masă retroperitoneală, dură, neregulată, cu contact lombar și balotare abdominală, cu sonoritate anterioară atunci când e mică și ascunsă de ansele intestinale, mată când s-a abdominalizat prin volum, dislocând astfel intestinul; mobilă sau nu cu respirația, alteori fixată, în funcție de extensie și perinefrita neoplazică.

Cancerul renal poate lua și alte forme clinice urologice, cum ar fi formele pur dureroase sau asocierea hematurie cu durere, uneori mai greu de diagnosticat. Uneori diagnosticul de tumoră renală este clinic mai greu de stabilit, în special când aceasta apare pe altă afecțiune a aparatului urinar, deja existentă, congenitală sau dobândită (rinichi ectopic, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, tuberculoză sau litiază renală etc).

În cazul tumorilor renale cu extensie venoasă, clinica include pe lângă simptomatologia de mai sus și pe cea specifică, dată de prezența trombusului tumoral în vena renală, VCI, uneori până la nivel atrial sau descendent pe venele iliace [15].

Trombusul friabil poate determina episoade repetate de microembolii pulmonare care se manifestă clinic prin dispnee, agitație, lipotimie.

Spre deosebire de trombusul tumoral, ce ocupă incomplet lumenul venos cav și poate fi complet asimptomatic, trombusul voluminos cu sau fără invazie parietală, determină obstrucție venoasă cu simptomatologie aferentă: varicocel, edeme și varicozități de membre și abdomen inferior precum și sindrom de obstrucție venoasă hepatică descris de Budd și Chiari tradus prin hepatomegalie și decompensare hepatică cu ascită și alterarea probelor de funcție hepatică [15].

Semnele și simptomele furnizate de metastaze

Se pot remarca sindroame pulmonare, osteo-articulare, cerebrale, adenopatii periferice, hepatomegalie sau sindroame obstructive de venă cavă inferioară. Pe lângă simptomatologia clasică urologică și a celei date de tumora renală primitivă, prin determinările metastatice secundare, trebuie să mai reținem că tumorile renale de tip Grawitz se pot manifesta prin semne, simptome și sindroame extrem de variate, foarte multe fără nici o legătură cu aparatul urinar. Toate astea pot fi grupate în sindroame paraneoplazice, întâlnite la aproximativ 30% din pacienți.

Sindroamele paraneoplazice

Febra – prelungită, permanentă, rezistentă la antibiotice, fără infecție urinară, fără alte semne de infecție, izolată în 3% până la 16% din cazuri, în platou, nedepășind 38,5°C ‐39°C. Se menține săptămâni și luni de zile fără o explicație clinică evidentă. Febra nu are nici o legătură cu tipul histologic sau cu mărimea tumorii, putând fi prezentă în tumori mici și absentă în cele mari. Cauza ei ar putea fi necroza tumorală sau excitarea centrului diencefalic al termoreglării prin substanțe piretogene eliberate din rinichiul neoplazic. Febra scade instantaneu la ablația tumorii dar poate să reapară în caz de metastaze. Formele febrile de cancer renal apar în 4-21% din cazuri și aduc un prognostic mai favorabil. Frecvent, febra poate fi primul semn clinic de tumoră renală.

Scăderea ponderală, astenia, paloarea, anorexia mergând până la cașexie neoplazică cu alterarea stării generale, apare la aproximativ 25-30% din pacienți și reflectă de regulă, formele de boală avansată local sau metastazată.

Sindromul hematologic este regăsit în 3-10% din cazuri și cuprinde cazurile cu: hiperglobulie, anemie și reacții leucemoide.

Hiperglobuliile apar în urma producerii și eliberării în exces de eritropoetină în rinichiul tumoral, sau ca o consecință a hipoxiei regionale indusă de tumoră, ce va determina secundar hiperproducție de eritropoetină. Poliglobulia este adesea moderată, cu valori între 5-7 milioane/mm3 și îmbracă, frecvent, o formă pură, fără modificări, cu creșterea volemiei și hematocritului și cu semne clinice reduse – dispnee moderată, cefalee, astenie, eritrocitoză facială și la nivelul extremităților. Ocazional, ea se poate însoți de leucocitoză și trombocitoză și cedează după nefrectomie, putând reveni în caz de metastaze, mai ales cerebrale.

Anemia, mai frecventă ca hiperglobulia, se explică prin pierderile masive de sânge (macro- sau microscopice), prin metastaze întinse ale măduvei hematoformatoare sau prin asocierea acestor mecanisme. De regula, anemia este normocromă și normocitară, însoțită adesea de sindrom inflamator. Alte anomalii hematologice semnalate în cancerul renal sunt leucozele limfoide (7%), reacțiile leucemoide mieloide, hiperleucocitozele cu eozinofilie semnificativă, hiperplachetoza cu sindrom de hipercoagulabilitate (tromboflebite migratorii).

Afectarea hepatică. S-a descris un sindrom de reacție hepatică reversibilă asociată cu carcinomul renal parenchimatos. Se manifestă cu hepatomegalie nemetastatică, difuză, cu splina normală sau rar mărită (14%), iar pe plan biologic cu retenție de BSP, hipoprotrombinemie, hipoalbuminemie, creșterea fosfatazelor alcaline, a bilirubinei indirecte, a α1‐ și α2‐globulinelor și a γ‐globulinelor, în timp ce transaminazele rămân normale. Hepatomegalia este dată de o substanță toxică secretată de țesutul tumoral renal. Sindromul Stauffer se asociază adesea cu febră, fatigabilitate, pierdere ponderală, și dispare după nefrectomie.

Formele endocrine. Așa cum spuneam, atât rinichiul normal cât și cel tumoral, secretă o gamă variată de hormoni sau substanțe cu acțiune asemănătoare acestora, cum ar fi: renina, eritropoetina, calcitonina, prostaglandine, enzime lipolitice și glucolitice. Acestea pot provoca diferite sindroame endocrine ce pot însoți sindromul urologic caracteristic, pot domina clinica sau pot fi chiar singurele manifestări.

Hipercalcemia prezentă în 3-13% din cazurile cu cancer renal parenchimatos. Se însoțește de hipofosforemie, hiperfosfaturie, hipercalciurie, fosfataze alcaline crescute în plasmă, semne clinice de hiperparatiroidism: tulburări gastro-intestinale, neuromusculare, psihice, cardiovasculare. Hipercalcemia este dată de secreția unei substanțe parathormon-like, în rinichiul tumoral. În consecință apar calcificările intratumorale, depozitele calcice în miocard, creier sau periarticular (sindromul Sanarelli). De regulă, paratiroidele sunt normale, însă există și cazuri cu hiperplazie paratiroidiană (15%), prin stimulare secundară.

Alte sindroame renale care se fac întâlnite sunt: sindromul Cushing, sindromul Schwartz-Barter, miopatii, paraproteinele IgM, enteropatia proteică (enteroglucagon), galactoreea (prolactina), ginecomastie și scăderea libidoului (gonadotrofine), hirsutism, amenoree, alopecie etc.

Formele cardio-vasculare variază ca frecventă între 10 și 40% din cazuri și se manifestă prin HTA și insuficiență cardiacă. Hipertensiunea arterială este de tip sistolic, cu presiune diastolică normală și este dată de secreția în exces de renină, de către țesutul tumoral sau parenchimul renal normal ischemiat de compresia tumorală. În unele cazuri, tumora comprimă chiar trunchiul arterei renale principale, diminuând astfel fluxul sangvin renal ca într-un adevărat sindrom Godblatt. Insuficiența cardiacă apare datorită numeroaselor fistule arterio-venoase intratumorale, ce uneori pot fi depistate și prin înregistrarea la auscultație a unui suflu sistolo-diastolic abdominal.

Tumora renală este asimptomatică în 10% din cazuri, simptomatologia clinică fiind deschisă de metastaze. Întâlnim astfel: fracturi spontane date de metastaze în corpii vertebrali, coaste, oase lungi, oasele bazinului, scapulă etc., sindroame reumatice, presupuse discopatii lombare ce sunt de fapt semne secundare ale unor localizări metastatice plecate din carcinomul renal parenchimatos asimptomatic. Alte metastaze se pot manifesta clinic la mult timp după extirparea rinichiului tumoral, ceea ce arată că ele existau de fapt, în stare latentă la momentul diagnosticului tumorii primare, așa cum se observă în unele metastaze osoase, cerebrale, hepatice, pulmonare, tiroidiene etc. Dintre organele ce pot dezvolta metastaze de carcinom renal face parte și rinichiul controlateral, ureterul homolateral, vezica urinară, penisul, vaginul, pielea, intestinul subțire etc [16] [17] .

Formele latente

Datorită evoluției lentă în spațiul retroperitoneal, cancerele renale evoluează mult timp asimptomatic, latent, cu semne minime, de împrumut sau evocatoare pentru altă maladie urinară, descoperirea lor fiind întâmplătoare, ecografică, după mulți ani de evoluție. Se cunosc cazuri de evoluție clinică prelungită pe durata a 20-30 de ani. Uneori, cancerele renale se grefează pe maladii renale congenitale (rinichi polichistic, rinichi malformat) sau câștigate (litiază, tuberculoză) și vor avea clinica modificată, ce le va întârzia diagnosticul.

Din această categorie fac parte și pacienții cu hematurii microscopice neexplicate, proteinurii persistente, cistalgii rebele la terapeutica uzuală, hipertensiunea arterială refractară la orice asociație de droguri hipotensoare etc. Subliniem faptul că formele atipice sau sindroamele paraneoplazice nu induc prin ele însele un prognostic severe. Totuși, pacienții al căror sindrom paraneoplazic sau tulburări metabolice asociate nu se normalizează consecutiv nefrectomiei, sugerând astfel prezența unor determinări metastatice clinic oculte, au un prognostic foarte sever [15] [16].

Examenul clinic

Inițial, examenul clinic al bolnavului nu aduce nimic evocator, tumorile mici nu dau nici o simptomatologie clinică. Tumora nu devine palpabilă decât atunci când este voluminoasă și poate nici atunci, dacă pacientul este obez.

Examinarea trebuie făcută cu precauție pentru decelarea tumorii și aprecierea caracteristicilor ei, pentru a nu determina plecarea trombilor neoplazici sau ruperea tumorii. Tumora renală parenchimatoasă este relativ friabilă, existând riscul de a se rupe spontan, în special când prezintă zone chistice sau necrotice întinse, realizând un sindrom dramatic compus din: durere lombară incisivă, hematom retroperitoneal voluminos, semne de irigație retro- și intraperitoneală, la care se adaugă semnele generale induse de hemoragia internă. Toate aceste semne și simptome alcătuiesc sindromul Wünderlich.

Precum durerea, palparea tumorii reprezintă un semn de diagnostic tardiv.

Examenul clinic urologic mai poate releva o serie de modificări cu semnificație patologică, sugestive pentru tumora renală. Prin urmare, în 4% din cazuri întâlnim varicocelul simptomatic, secundar obstrucției venelor spermatice, ca prim semn clinic. În restul cazurilor, acesta este asociat unor tumori mari, cu expresie clinică evidentă.

În concluzie, diagnosticul cancerului renal stabilit pe datele furnizate de examenul clinic, nu se poate face decât într-un stadiu evolutiv avansat.

Din exemplele de semne clinice care în urma investigațiilor diagnostice, decelează tumora primitivă într-un stadiu în care terapia devine paleativă sau inutilă, fac parte pacienții cu hepatomegalie nodulară, cu mase ganglionare supraclaviculare, cu edeme inferioare sugestive pentru obstrucția venei cave, cu ocluzii intestinale prin invazie tumorală de vecinătate, cu icter mecanic extrinsec etc.

Examene paraclinice

Examene de laborator

Cea mai frecventă modificare bioumorală, frecventă la pacienții cu tumori în stadii avansate și care constituie un factor de prognostic nefavorabil, este anemia, adesea secundară pierderilor sangvine prin hematurie / hemoliză, normocitară-normocromă sau microcitară-hipocromă.

Asemănător anemiei din afecțiunile cronice, sideremia este și a scăzută, terapia cu fier fiind ineficace. În acest context, nefrectomia rinichiului tumoral are drept rezultantă, printre altele, corectarea fiziologică a anemiei.

Hematuria, macroscopică sau microscopică, întâlnită la 60% dintre pacienții cu carcinom renal parenchimatos simptomatic.

Sugestive pentru prezența metastazelor osoase sunt hipercalcemia și valorile crescute ale fosfatazei alcaline, alături de trombocitoză și de valorile crescute ale reactanților de fază acută (VSH, PCR) factori de prognostic nefavorabil impunând investigații suplimentare (scintigrafie osoasă, examen CT pulmonar) și o monitorizare postoperatorie strictă a acestor pacienți.

Probele de funcție renală sunt nemodificate, întrucât rinichiul tumoral poate păstra multă vreme valoarea funcțională. Excepție fac rarele cazuri cu cancer renal concomitent bilateral, cancer renal pe rinichi unic, cancer renal cu tromboză rapid instalată a venei cave abdominale, cancer renal unilateral și uropatie obstructivă a rinichiului opus etc.

Cu excepțiile redate, examenele de laborator nu aduc informații diagnostice deosebite.

Markeri biologici

Dețin valoare diagnostică redusă, sugestivă, dar incertă, neexistând un marker similar PSA-ului din cancerul de prostată. Valorile crescute ale LDH, AFP (α-fetoproteina), ACE (antigenul carcinoembrionar), fosfatazelor alcaline, haptoglobinelor, unele imunoglobuline (IgM), nu prezintă specificitate de organ. Poliaminele (spermina, spermidina, putresceina), monitorizate evolutiv în urină, ar putea indica evoluția tumorii renale primitive și prezența determinărilor metastatice (după nefrectomia rinichiului tumoral), însă dozările de rutină ale acestora sunt dificile, încât constituie obiectul doar al unor lucrări de cercetare.

Ca o concluzie, carcinomul renal parenchimatos, cel puțin pentru practica actuală, nu deține markeri biologici specifici.

Accentul este pus pe identificarea unor markeri ce constituie factori independenți de prognostic ce pot fi utilizați în nomograme care stratifică pacienții cu scopul monitorizării mai stricte și includerii în diferite categorii de tratament adjuvant a celor cu risc crescut. Prezentarea acestor markeri se va face la capitolul prognostic.

Citologia aspirativă

Este o explorare ce nu a intrat în practica curentă, datorită reținerii practicienilor, justificată însă, de a nu însămânța cu celule tumorale traiectul de puncție al acului. Lichidul tumoral aspirat nu conține mereu suficiente celule izolate sau placarde celulare care să permită nu doar stabilirea diagnosticului pozitiv, dar și a diferențierii tumorale [15] [18].

Explorări imagistice

Pentru patologia tumorală renală, explorările imagistice sunt esențiale pentru precizarea diagnosticului și aprecierea extensiei tumorale.

1. Ecografia (ultrasonografia) renală este prima explorare imagistică, indispensabilă atât în evaluarea unui pacient cu simptomatologie abdominală cât și în evaluarea unui pacient sănătos ce se prezintă pentru un control de rutină sau în cadrul protocoalelor de urmărire postoperatorie. Reprezintă un examen neinvaziv, neiradiant, repetabil și cu un preț de cost relativ redus, ce permite evaluarea amănunțită a parenchimului renal și diferențierea între tumorile lichide și solide, cu o specificitate ce poate ajunge la 98%. Nu există contraindicații cunoscute pentru ecografie însă pot exista dificultăți tehnice datorită habitusului pacientului prin obezitate, interpoziție de anse intestinale, imobilitate și deformări ale colanei vertebrale sau cutiei toracice. Dimensiunile reduse ale tumorilor, localizarea (în special de pol superior la nivelul rinichiului stâng), ecogenitatea apropiată de cea a parenchimului renal, prezența calcificărilor, toate acestea pot duce la confuzii și diagnostice suboptimale. Putem spune astfel că ecografia este dependentă de experiența și profesionalismul medicului.

Un al doilea dezavantaj este dat de absența informațiilor directe cu privire la funcția renală și a căilor excretoare cu excepția uretero- sau hidronefrozei. Adesea, leziunile lichide sunt benigne, reprezentate de chisturi, caracterele tipice fiind de formațiune transsonică, bine delimitată, cu amplificare acustică posterioară. Prezența hemoragiei intrachistice alterează aspectul clasic, simulând o formațiune solidă. Formațiunile solide, la rândul lor, prezintă ecouri în interior, contururi variabile și sunt considerate maligne, până la proba contrarie.

Contextul clinic poate orienta diagnosticul. Depistarea unei tromboze de venă renală la examenul Doppler, asociată cu o formațiune renală homolaterală, denotă malignitatea masei renale indiferent de caracterul solid sau lichid al leziunii.

Ecografia Doppler atestă cu mare acuratețe prezența trombului tumoral în vena cavă inferioară și extensia lui în amonte, inclusiv în cavitățile cardiace drepte, situație în care este obligatorie și ecografia transesofagiană.

Ecografia poate fi utilizată, în cazuri selecționate, pentru ghidajul real time al puncțiilor percutane ce vor stabili natura leziunii prin studii citologice, histologice sau bacteriologice.

Ecografia intraoperatorie pentru depistarea tumorilor multicentrice sau a extensiei intraparenchimatoase a tumorilor poate fi importantă în cazul chirurgiei renale conservatoare, dar ea nu este aplicată de rutină.

Cu toate că teoretic este justificat, datorită însă incidenței scăzute a carcinomului renal – 8,9 cazuri/100.000 locuitori, screening-ul ecografic anual la nivelul întregii populații, depășește posibilitățile tehnice și economice actuale, chiar și în țările avansate, fiind rezervat numai grupelor de pacienți cu risc considerabil crescut. Din această categorie fac parte pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu uremic, în program de substituție a funcției renale, pacienții cu boală von Hippel-Lindau sau altă formă familială de carcinom renal și rudele lor, pacienții cu scleroză tuberoasă și cu boală polichistică renală autosomal dominantă.

2. Radiografia renovezicală simplă (RRVS) oferă o serie de date morfologice: calcificări în masa tumorală, nefromegalie cu deformări ale conturului renal, ștergerea umbrei psoasului. Injectarea unui produs de contrast cu realizarea unei urografii intravenoase (UIV) permite aprecierea funcției renale în special a rinichiului sănătos, dar și a morfologiei sistemului pielocaliceal. Realizarea de tomografii plane imediat după terminarea injectării, așa-zisa nefrotomografie, poate oferi informații despre vascularizația formațiunii tumorale.

Azi, metoda rămâne utilă doar în condițiile imposibilității efectuării unei tomografii computerizate cu substanță de contrast. Cu privire la modificările de sistem pielocaliceal (SPC), ele sunt extrem de variate sugerând prezența unei formațiuni înlocuitoare de spațiu renal: deformări prin împingere și efilare a tijelor caliceale, dezorganizarea sistemului pielocaliceal, amputații.

Trebuie reținut faptul că deformările de SPC sunt frecvent asociate formațiunilor benigne în timp ce amputația (dispariția unui segment periferic al SPC) este asociată adesea cu leziunile maligne. De regulă, putem afirma că orice urografie care demonstrează un arbore pielocaliceal neobișnuit ca aspect, poate sugera un cancer renal. Metoda nu poate preciza tipul leziunii înlocuitoare de spațiu, iar sensibilitatea ei în depistarea unei formațiuni tumorale scade cu dimensiunile tumorii până la 10% < 3 cm, uneori existând tumori de dimensiuni mari cu modificări urografice minime sau absente.

3. Tomografia computerizată (TC) actual, metoda de elecție pentru detectarea, caracterizarea și stadializarea unei mase tumorale renale. TC spirală, cu secțiuni de 5 mm, permite caracterizarea corectă a leziunilor renale cu dimensiuni minime de 1,5 cm. Practic, orice masă renală cu caractere ecografice de formațiune solidă are indicație de tomografie computerizată cu administrare de substanță de contrast, putându-se renunța astfel la UIV standard. Ea se poate înlocui cu clișee urografice practicate imediat după examenul TC.

Noua generație de tomografe cu rotație continuă face achiziție de date în mod spiral, permițând explorarea întregii arii renale de studiat, într-un singur pas. Devine astfel metoda investigațională de elecție, realizând reconstrucții multiplanare de înaltă calitate într-un timp redus, ce permit aprecierea vascularizației renale cu importanță deosebită în programarea intervențiilor conservatoare renale și identificarea și aprecierea extensiei trombozelor neoplazice.

La examenul fără contrast, carcinomul renal apare ca o masă omogenă sau heterogenă, neregulată și slab demarcată, cu neregularități în conturul renal și distorsiunea sistemului colector

Densitatea țesutului tumoral este mai scăzută decât a parenchimului normal, putând exista însă cazuri de tumori izodense sau hiperdense, ca de exemplu după o hemoragie intratumorală recentă sau prin prezența calcificărilor intratumorale. După administrarea de contrast, zonele tumorale fără necroză prezintă o creștere considerabilă a densității care este totuși mai mică decât cea a parenchimului normal, evidențierea tumorii fiind mult mai precisă. Mult mai rar, în cazul tumorilor hipovasculare, nu există captare de substanță de contrast, fiind necesare secțiuni tardive pentru a detecta chiar și o minimă iodofilie, fiind importantă comparația cu ecografia și IRM. Frecvent, neomogenitățile sunt date de zonele de necroză centrală. Depistarea de zone cu densitate negativă incluse în tumoră semnifică prezența grăsimii, permițând afirmarea cu o mai mare acuratețe a diagnosticului de angiomiolipom. Leziunile renale chistice au nevoie de o evaluare minuțioasă, în special a neregularităților și zonelor nodulare de la nivelul pereților.

Pe lângă diagnosticul pozitiv de neoplazie renală, TC abdominală permite precizarea extensiei locale: spații peri- și pararenale, perete abdominal, organe de vecinătate, prezența adenopatiilor regionale și extraregionale și existența metastazelor hepatice, osoase și în bazele pulmonare. Reținem că singurul criteriu al TC pentru afirmarea invaziei ganglionare este dat de mărirea de volum (adenomegalia), depistarea unor ganglioni de talie normală contrazice invazia celulară.

O componentă foarte importantă pentru procesul de stadializare corectă preoperatorie este extensia venoasă, aspectul TC fiind de creștere a calibrului venos și prezența unui defect de umplere hipodens după administrarea de substanță de contrast, ajungând până la obstrucția venoasă completă. Opacifierea arteriolo-capilară a trombusului (15%) în faza arterială denotă cu certitudine natura neoplazică a trombusului. În cazul trombusului extins în vena cavă inferioara, examenul TC arată cu precizie limita inferioară, limita superioară fiind mai greu de demarcat datorită modificărilor date de curgerea turbulentă a sângelui, necesitând comparația cu ecografia Doppler și IRM. Întreruperea continuității peretelui venos sugerează invazia tumorală a acestuia.

La pacienții cu simptomatologie neurologică, este practică TC craniană, în scopul depistării metastazelor cerebrale. Pe lângă valoarea diagnostică deosebită în diagnosticul și bilanțul de extensie a tumorii renale parenchimatoase, TC este necesară și în supravegherea postoperatorie a pacienților și depistarea recidivelor în loja restantă după nefrectomie.

Adenomul renal cât și oncocitomul, sunt entități foarte rar diagnosticate preoperator, adesea operate ca tumori maligne și diagnosticate la examenul anatomo-patologic al piesei operatorii.

4. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) reprezintă o metodă neiradiantă, cu sensibilitate și specificitate asemănătoare TC-ului în aprecierea extensiei perirenale, identificarea adenopatiilor și a metastazelor abdominale pentru cancerele renale. Deține totuși și câteva avantaje față de TC, fiind o investigație complementară ei. În primul rând, prezintă avantajul posibilității efectuării multiplanare a polilor renali, a venei cave inferioare și a detectării invaziei venoase fără substanță de contrast, utilizând secvențe GRASS. Un alt avantaj ar fi substanța de contrast care este bazată pe Gadolinium, minim alergică și fără a afecta funcția renală. Totodată, IRM poate analiza și conținutul în apă al țesuturilor, cu o diferențiere mai bună între necroză și țesut tumoral viabil.

Acuratețea diagnostică pentru diagnoza trombusului de venă cavă inferioară este de 94-100% pentru IRM, spre deosebire de TC 33-73%. Cu toate astea, IRM se află în dezavantaj față de TC în ceea ce privește diagnosticul metastazelor pulmonare. La fel și raportul beneficii/cost, care este clar în avantajul TC, IRM fiind rezervată numai situațiilor cu insuficiență renală. Contraindicațiile generale ale IRM : protezele valvulare metalice, pace-maker cardiac.

5. Arteriografia renală. Rolul ei în diagnosticul pozitiv al tumorilor parenchimatoase renale a scăzut semnificativ, odată cu dezvoltarea TC. Arteriografia poate arăta neovascularizația de tip tumoral și fistulele arterio-venoase, fără a avea valoare însă pentru 10% din tumorile renale ce sunt hipovasculare. Spre deosebire de TC, este o metodă investigațională invazivă, cu un preț de cost relativ ridicat și care necesită spitalizarea pacientului. Arteriografia renală rămâne totuși vitală în unele situații cum ar fi, stabilirea cu acuratețe a configurației vasculare intrarenale cu rol în orientarea abordului chirurgical, la pacienții cu tumori parenchimatoase dezvoltate pe rinichi unic, în tentativa imperativă a efectuării unei operații conservatoare. De asemenea, arteriografia renală și coronarografia au indicație în cazurile selecționate de tumori renale cu tromboză cavo-cardiacă, putându-se realiza operații de by-pass coronarian, închidere de defecte septale sau înlocuire de valve sub circulație extracorporeală concomitent cu operația planificată.

6. Cavografia este o metodă invazivă, rar utilizată în imagistica actuală, în special când există ocluzie cavă totală, iar celălalte metode ca TC sau IRM nu identifică cu precizie extensia cranială a trombului. În aceste situații, cateterizarea cordului drept cu injectarea segmentului superior al venei cave inferioare este necesară. Ea poate decela prezența trombusului și extensia acestuia în axul vascular, fără însă a putea preciza dimensiunile reale în plan axial.

7. Investigații radioizotopice. Ele pot fi utile, la pacienții cu reacții alergice majore la substanțele de contrast, la care nu se poate efectua nici UIV, nici CT. Valoarea deosebită a acestor investigații constă în evaluarea extensiilor metastatice osoase, cunoscându-se faptul că scintigrama osoasă poate evidenția metastazele cu circa 9-12 luni înainte de expresia lor radiologică. Radiologic, metastazele osoase sunt osteolitice însă pe scintigramă apar ca imagini ce captează în exces radiotrasorul, imagini hiperfixatoare de radioizotop. Adesea, pacienții cu astfel de metastaze prezintă dureri sugestive de leziuni secundare și fosfataze alcaline serice crescute. Pe lângă semnele clinice sau de laborator însoțitoare, decelarea metastazelor osoase prin studii radioizotopice este necesară nu doar pentru stadierea leziunii renale primitive, ci și la evaluarea postoperatorie în timp, a pacienților operați pentru cancerul renal de tip Grawitz.

8. Ureteropielografia (UPR) și pielografia retrogradă au pierdut mult din rolul pe care l-au avut în trecut, astăzi fiind înlocuite de urografia prin perfuzie, ecografie și tomodensimetrie. Mai prezintă interes diagnosticul pentru rinichiul mut urografic, unde pot evidenția morfologia căilor cu detalii ce lipsesc altor metode de investigație. Prin urmare, reținem că numai cancerele ce dislocă, anarhizează, amputează sau invadează căile excretorii vor avea expresie pielografică, în timp ce tumorile aflate la distanță de cavități, cu evoluție periferică deci, pot rămâne nedetectate. Au indicație, de asemenea, în hematuriile unilaterale decelate cistoscopic, cu rinichi normal urografic, situație când se efectuează ureteropielografia de tip Chevassu.

9. Aspirația cu ac subțire și biopsia percutanată. Leziunile renale chistice ce rămân neelucidate diagnostic post TC, pot fi evaluate suplimentar prin citologie aspirativă percutanată folosind un ac fin. Citologia aspirativă este un examen foarte util pentru fluidul unei leziuni chistice. Aspiratele hemoragice nu sunt diagnosticate, însă sunt asociate cu leziuni maligne la 15% din pacienți.

Biopsia renală percutanată și aspirațiile cu ac fin au indicație numai în situațiile în care există prezumția de leziune renală tumorală metastatică, secundară unei alte tumori primitive, pe care am discutat-o. Această metodă diagnostică neutilizându-se de rutină.

Astfel că, indicațiile biopsiei percutanate a unei masei tumorale sunt: 1) leziune tumorală la pacientul cu limfom sau persistența unei leziuni renale după chimioterapie sistemică; 2) diagnostic diferențial între o tumoră renală primitivă și una secundară, la un pacient cu o altă afecțiune neoplazică; 3) diagnostic diferențial între un chist infectat/abces și o leziune chistică tumorală; 4) diagnostic leziune solidă parenchimatoasă persistentă post-antibioterapie abces renal

10. Radiografia pulmonară face parte din screening-ul preoperator al pacienților cu tumori renale, ea putând depista cu o sensibilitate mare, leziuni > 5 mm [19] [20].

Algoritm de diagnostic al unei mase tumorale renale

Figura 9. Algoritm de diagnostic al unei tumori renale parenchimatoase (modificat după Barbaric ZL – Principles of Genitourinary Radiology, New York, Thieme Medical Publishers Inc., 1999)

Diagnosticul diferențial al cancerului renal

Atunci când un pacient se prezintă cu simptomatologie clinică dată de metastaze, iar examenul clinic completat cu metodele diagnostice descrise mai sus arată existența tumorii renale, diagnosticul diferențial nu mai este necesar.

Diagnosticul diferențial se face cu toate afecțiunile ce măresc rinichiul și/sau produc hematurie, respectiv cu: rinichiul polichistic, hidronefrotic, tuberculoza renală forma hipertrofică, pionefroza, pielonefrita xantogranulomatoasă, dar în special, cu chistul solitar renal, cu precădere când acesta aflat sub presiune, determină hematurie. În acest caz, sub control ecografic, se poate efectua puncția-aspirație a chistului, urmată de chistografie.

În 1986, Morton Bosniak a descris caracteristici ce disting diferite tipuri de leziuni chistice renale, clasificându-le în funcție de: contur, grosime, prezența septurilor sau a calcificărilor la nivelul pereților, densitatea fluidului, prezența unor leziuni solide aflate în interiorul sau la periferia chistului. Pe baza acestor trăsături, leziunile chistice se împart în patru categorii:

Categoria I – leziuni categoric benigne cu pereți subțiri, bine conturați, fără septuri, calcificări sau leziuni nodulare solide; recomandare terapeutică: ecografie la 6 luni

Categoria a II-a – leziuni cu pereți septați, minim calcificați, cu lichid hiperdens, posibil infectat; indicație: puncție și aspirație cu analiza lichidului și chistografie

Categoriile a III-a și a IV-a – cuprind chistele complicate, hemoragice, cu pereți și septuri groase, cu leziuni nodulare ce se încarcă cu substanță de contrast, margini neregulate și calcificări multiple; indicație terapeutică: tratament chirurgical conservator sau radical, în funcție de dimensiuni și localizare, care, cu mici excepții, se dovedesc a fi carcinoame chistice sau necrotice.

Diagnosticul diferențial cu alte tumori renale rare este greu de făcut, mai ales cu adenomul renal. Se presupune că orice tumoră renală solidă cu diametrul > de 2 cm e cancer, tumorile benigne unice crescând rar peste aceste dimensiuni.

Angiomiolipoamele sunt diferențiate de cancere la TC, prin conținutul celulo-grăsos, cu densități mai mici ca apa în unități Hounsfield.

Diagnosticul de abces renal e sugerat de febră, dureri lombare și leucocitoză, la care găsim poarta de intrare (cutanată, buco-dentară etc.) în antecedentele apropiate.

Limfoamele renale (hodkiniene și non-hodkiniene), carcinoamele renale tranziționale, cancerele suprarenalei și tumorile renale-secundare (metastazele) vor fi diferențiate clinic dar mai ales tomodensiometric, de carcinoamele renale parenchimatoase primitive [15].

Stadializare și factori de prognostic

Stadializarea corectă are un rol deosebit în stabilirea și planificarea tipului de intervenție chirurgicală, includerea în programe de tratament sistemic, stabilirea unui program adecvat de urmărire clinică și furnizarea de informații pacienților și familiilor acestora. Gradul numeric trebuie precedat de “p” pentru a sublinia faptul că este vorba de un stadiu anatomo-patologic, nu clinic.

Clasificare TNM carcinom renal (2015)

(după http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Renal-Cell-Cancer-2015-v2.pdf)

Clasificarea clinică TNM

T= Tumoră primară

Tx – Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – Fără dovezi ale tumorii primare

T1 – Tumoră cu cel mai mare diametrul ≤ 7 cm, limitată la rinichi

T1a ≤ 4,0 cm și T1b > 4.0 dar ≤ 7.0 cm

T2 – Tumoră cu diametrul maxim > 7cm, limitată la rinichi

T2a > 7,0 cm dar ≤ 10 cm și T2b diametrul maxim > 10 cm, limitată la rinichi

T3 – Tumoare cu invazie de vene majore sau țesuturi perirenale, dar fără afectarea glandei suprarenale ipsilaterale, fără a depăși fascia lui Gerota

T3a – Extensie macroscopică în vena renale sau în ramurile segmentare (cu tunică musculară) ale ei sau tumoră ce invadează grăsimea perirenală și/sau din sinusul renal, dar care nu depășește fascia Gerota

T3b – Extensie macroscopică la nivelul venei cave subdiafragmatice

T3c – Extensie macroscopică la nivelul venei cave supradiafragmului sau care invadează peretele venei cave

T4 – Invazie tumorală dincolo de fascia Gerota, inclusiv la glanda suprarenale ipsilaterale

N = Limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici și paracavi)

Nx – Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluați

N0 – Nu există metastaze în limfoganglionii regionali

N1 – Metastaze la nivelul limfoganglionilor regionali

M = Metastaze la distanță

cM0 – Fără metastaze la distanță identificate clinic

cM1 – Cu metastaze la distanță identificate clinic

pM1 – Cu metastaze la distanță confirmate anatomo-patologic (biopsie cu ac subțire)

Clasificarea patologică postchirurgicală pTNM

Categoriile pT, pN și pM corespund categoriilor T, N și respectiv M apreciate clinic.

Gradul histopatologic G

Gx – gradul de diferențiere nu poate fi evaluat

G1 – tumoră bine diferențiată

G2 – tumoră moderat diferențiată

G3 – tumoră slab diferențiată / nediferențiată

Stadializare AJCC/UICC

Stadiul I – T1 N0 M0

Stadiul II – T2 N0 M0

Stadiul III – T3 N0 M0

T1-3 N1 M0

Stadiul IV – T4 orice N0 M0

orice T orice N M1

Cel mai important factor de prognostic este dat de stadiul tumoral TNM.

Factorii ce au fost asociați cu un prognostic nefavorabil sunt: extensia limfatică regională, extensia dincolo de fascia Gerota, invazia organelor de vecinătate și metastazele la distanță. Cu toate că inițial extensia venoasă a fost considerată un factor de prognostic nefavorabil, ulterior ea s-a dovedit a nu influența supraviețuirea, în condițiile exciziei complete a trombusului.

Fără invazie tumorală locală, limfoganglionară sau metastaze la distanță, datele din literatură arată o supraviețuire la 5 ani de: 44% Libertino (1987), 55% Skinner, 60% Novick (1996), 68% Neves și Zincke (1987), 63% Sinescu (2004).

Extensia limfoganglionară regională reprezintă un factor de prognostic extrem de nefavorabil, supraviețuirea la 5 ani fără limfodisecție fiind nulă, iar cu limfodisecție extensivă fiind de 38% (Robson, 1963), 11% (Siminovitch, 1983), 17% (Golimbu, 1986) și 11% (Sinescu, 2004).

Prezența metastazelor la distanță are prognostic rezervat, adesea sub 12 luni, cu excepția metastazelor unice și rezecabile, excizia acestora ducând supraviețuirea la 5 ani de 5-30% (Motzer și colab. 1999; Sella și colab. 2003). Tratamentul sistemic post-nefrectomie radicală ameliorează supraviețuirea acestor pacienți, fără însă a realiza vindecarea lor [21] [22] .

În funcție de gradul histologic G, supraviețuirea la 5 ani, este conform lui Giuliani (1990) de 70% pentru gradul I, 30% pentru gradul II și 16% gradul III.

Factori de prognostic independenți, ce nu au fost surprinși în sistemul TNM, pot fi grupați în:

Factori clinici și bioumorali, dependenți de pacient:

Prezența simptomatologiei la internare

Pierderea în greutate > 10%, cașexia

Factori bioumorali: Hb < 10g% la femei respectiv < 12 g% la bărbați; Valori crescute ale fosfatazei alkaline; valori crescute ale reactanților de fază acută – VSH, CRP; trombocitoza

Scor ECOG-PS (Eastern Cooperative Oncology Group – Performance Status)

Factori histologici:

Gradul

Subtipul umoral

Arhitectura sarcomatoidă

Prezența necrozei

Invazia microvasculară

Interesarea sistemului colector

Factori biomoleculari: ploidia ADN; markeri de proliferare (MIB-1, Ag NOR); markeri apoptotici (p53, bcl-2, p21); risc metastaze și supraviețuire mică; factori de creștere endotelială vasculară (VEFG); anhidraza carbonică IX (CA IX); expresia markerului de adeziune a celulelor neurale (NCAM) corelat cu risc crescut de metastazare; angiogeneză – densitatea vascularizației tumorale; factori de răspuns ai gazdei; gene supresoare tumorale; factori de rezistență; citokine; anomalii citogenetice sau pierderea heterozigozității

Prezența simptomatologiei la internare simbolizează un factor de prognostic negativ, supraviețuirea la 5 ani fiind de 85,3% la pacienții descoperiți incidental, semnificativ însă mai ridicată, față de 62,5% la pacienții simptomatici (Tsui și colab. 2000). Totodată, cașexia și simptomele asociate (malaise, scădere ponderală) prezente în 14,8% din cazuri, au constituit un factor de prognostic negativ în ceea ce privește supraviețuirea, acești pacienți prezentând o rată de recidivă tumorală semnificativ crescută (Kim și colab. 2004) [22] [23].

Factori histologici

Gradarea carcinoamelor renale

Schema propusă de Susan Führman (1982) reprezintă un sistem de gradare nucleară bazat pe: dimensiuni nuclei, neregularități membrană nucleară, nucleolilor (Tabel II.).

Tabel II. Gradul nuclear Führman pentru carcinomul renal [24]

Cel mai important aspect microscopic ce se corelează cu supraviețuirea în toate maladiile tumorale, în special în carcinomului renal cu celule clare este gradul nuclear Führman (Tabel III.).

Pentru restul tipurilor de carcinoame renale folosirea schemei Führman (sau a altor sisteme de gradare) rămâne în continuare opțională, până când va fi elaborate o clasificare relevantă și acceptată din punct de vedere clinic. Supraviețuirea la 5 ani se află în strânsă corelație cu gradul Führman, fiind de 89%, 65% și 46% pentru gradele 1, 2 și 3+4 respectiv.

Tabelul III. Riscul recurenței la pacienții cu nefrectomie pentru carcinomu renal cu celule clare [24]

Subtipul histologic

În urma unei analize a clasificării histologice a tumorilor renale WHO 2004, au fost identificate din punct de vedere practice 3 subtipuri majore: carcinomul cu celule clare (80-90%), papilar (10-15%) și cromofob (4-5%) [24] [25].

TRATAMENTUL CARCINOAMELOR RENALE

Unica metodă de tratament ce poate asigura vindecarea carcinoamelor renale o deține chirurgia. Scopul ei – excizia în totalitate a țesutului tumoral, fiind efectuat printr-o nefrectomie radicală sau prin operații conservatoare.

Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II și III)

Nefrectomia radicală

Nefrectomia radicală reprezintă operația standard ce asigură acest deziderat. Ea constă în ligatura primară a arterei și venei renale, cu excizia în bloc a rinichiului, țesutului celulo-grăsos și glandei suprarenale în afara fasciei Gerota, asociată cu limfodisecție regională de la nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul arterei mezenterice inferioare (Robson 1969).

Calea de acces se alege în funcție de volumul tumorii, topografia acesteia (pol superior, inferior, mediorenal), prezența sau absența adenopatiilor, extensiei în VCI, conformația, vârsta și starea biologică a pacientului.

Adesea intervenția se realizează prin abord transperitoneal, prin incizie mediană, subcostală extinsă pararectal, subcostală bilaterală sau abord toraco-abdominal (toracofrenolaparotomie).

Abordul transperitoneal prezintă avantajul de a avea acces larg cu interceptarea primară a arterei și venei, dar și posibilitatea controlului eventualelor leziuni ale vaselor mici, posibilitatea exciziei unor tumori de dimensiuni foarte mari, de efectuare a limfodisecției și a unor operații tactice sau de necesitate asociate (colectomie, splenectomie, pancreatectomie caudală, rezecție de mușchi psoas, diafragm, hepatectomie).

Toraco-freno-laparotomia are indicație pentru abordul tumorilor voluminoase de pol superior, în special pe partea dreaptă, în practică fiind arareori necesară deoarece duce la creșterea timpului operator și totodată a morbidității.

Ocazional și cu indicații particulare, în tumorile de dimensiuni mai mici, la pacienți vârstnici sau cu patologie asociată importantă, se poate efectua nefrectomie radicală și prin clasica lombotomie cu excizia coastei a XII-a sau a XI-a, avantajul avându-l ileusul temporar postoperator și evitarea eventualelor aderențe și ocluzii intestinale. Excizia suprarenalei, în cadrul nefrectomiei radicale, are indicație în cazul măririi volumului glandei, volum dat de TC, al tumorilor de pol superior și al tumorilor cu diametrul >7 cm, la care riscul micrometastazelor este de până la 7,5%.

Limfodisecția prezintă următoarele avantaje:

Stadializare corectă, un procent important din adenopatiile diagnosticate imagistic sau intraoperator nefiind tumorale

Rol terapeutic prin evitarea recurențelor tumorale venite din ganglionii regionali metastazați

Ameliorarea supraviețuirii, cu rol de citoreducție în vederea imunoterapiei sau rol salvator pentru pacienții cu micrometastaze ganglionare și fără alte determinări la distanță

Din totalitatea pacienților aflați în stadiul I, II și III, s-au găsit adenopatii regionale neoplazice, confirmate histologic, în procentaje cuprinse între 18-33%.

Limfodisecția pentru carcinoamele renale poate fi:

Locală – îndepărtarea țesutului peripedicular

Regională – îndepărtarea țesutului limfo-grăsos de pe vasul adiacent- aorta pe stânga sau vena cavă inferioară și spațiul interaorticocav pe dreapta, de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul arterei mezenterice inferioare

Extinsă – îndepărtarea țesutului limfo-grăsos de pe vasele mari abdominale, de la diafragm la vasele iliace

Se preferă limfodisecția extinsă pentru cazurile cu adenopatii detectabile imagistic și clinic, indiferent de stadiu, a limfodisecției locoregionale de rutină în cazurile de tumori cu risc ridicat, aflate în stadiile II-III și uneori IV (metastaze unice), fără adenopatii evidențiabile clinic, o limfodisecție limitată în stadiul I și fără limfodisecție în cazurile intervenților conservatoare elective.

Embolizarea preoperatorie a arterei renale, efectuată pe cale endoluminală, a fost adesea folosită, în urmă cu aproximativ două decade, atribuindu-se minim două avantaje majore: scăderea hemoragiei preoperatorii și facilitarea disecției perifasciale prin edemul rezultat în urma obstrucției arteriale. Metoda a fost azi abandonată, întrucât nici unul dintre avantajele acestei metode nu s-a impus evident, iar complicațiile manevrelor endovasculare pot fi redutabile. Embolizarea se practică pentru suprimarea hematuriei în cazurile ce nu mai pot beneficia de tratament chirurgical.

Radioterapia – datorită controverselor cu privire la eficacitatea ei, dar mai ales din lipsa prelungirii supraviețuirii la pacienții iradiați pentru tumori restante sau recidivante postnefrectomie (ceea ce demonstrează lipsa de răspuns a țesutului carcinomatos renal la iradiere). Radioterapia se poate practica numai ca tratament simptomatic la pacienții cu metastaze osoase.

Incidente și accidente intraoperatorii

Hemoragia ce poate fi urmarea unor leziuni vasculare arteriale sau venoase rezultate în urma disecției sau derapării unor ligaturi, în special în cazuri mai dificile de tumori voluminoase cu tromboză de venă cavă inferioară și circulație colaterală semnificativă.

De o mare importanță este nerecunoașterea și lezarea sau ligatura unor vase importante (artera mezenterică superioară, pediculul hepatic, vasele iliace), posibilă în cazul tumorilor voluminoase, infiltrative local cu adenopatie ce înglobează vasele mari.

Leziuni ale organelor de vecinătate:

Splina – leziunile mici, capsulare pot fi rezolvate cu aplicație locală de material hemostatic, în timp ce lacerațiile parenchimului impun splenectomia.

Ficatul – hemostaza se face cu fire în “X” sprijinite pe capsulă și material hemostatic.

Pancreasul – lacerațiile sau invazia tumorală necesită pancreatectomie caudală.

Colonul, duodenul sau ansele subțiri – necesită sutură, rezecții sau derivații digestive, pentru rezolvarea unor leziuni mai complexe necesitând colaborarea cu specialiștii de chirurgie digestivă.

Diafragmul și pleura – necesită sutură cu re-expansionare pulmonară cu/fără pleurostomie

Embolia pulmonară poate apărea în cazul tumorilor renale cu extensie venoasă prin mobilizarea trombului în cursul manevrelor de izolare a rinichiului.

Complicații postoperatorii

Hemoragia este consecutivă hemostazei insuficiente sau derapării unor ligaturi, semnele ei fiind: șocul hemoragic, distensia abdominală și durere. Impune intervenția chirurgicală de urgență, cu ligatura vasului sau meșaj în cazul sângerărilor difuze în paralel cu măsuri energice de compensare volemică, hematică și a deficitului de factori de coagulare.

Trombocitopenia severă, sepsisul, disfuncțiile multiple de organ – IRA, insuficiență hepatică, injurie pulmonară, encefalopatie – în special după operații prelungite cu circulație extracorporeală.

Fistule digestive – colică ileală / pancreatică, dată de unele leziuni nerecunoscute sau nereparate corect intraoperator. Necesită drenaj larg și eficient, cu rezolvare spontană adesea sau intervenție în colaborare cu chirurgii de chirurgie digestivă.

Ileus prelungit – funcțional – necesită menținerea sondei de aspirație naso-gastrică și corectarea tulburărilor hidro-electrolitice sau mecanic prin bride / volvulus ce impun reintervenția chirurgicală.

Pneumotoraxul – urmarea leziunilor pleurale nevăzute intraoperator. Necesită pleurotomie.

Infecțiile plăgii – necesită drenaj adecvat și scoaterea firelor de la tegument sau desfacerea întregii plăgi în funcție de gravitate, în paralel cu tratamentul antibiotic.

Insuficiența renală acută – poate apărea prin:

Legarea venei renale stângi, în excizie de tumori renale drepte cu tromb în VCI

Clamparea prelungită a venei renale drepte, în cazul exciziei unei tumori renale stângi cu tromb în VCI

Rezecția completă de VCI deasupra venelor renale cu rinichiul stâng restant

Necroză tubulară de cauză prerenală (perioade lungi de hipotensiune consecutive unor sângerări importante, în special la persoane cu afecțiuni renovasculare pre-existente. Necesită dializă până la dezvoltarea circulației colaterale și vindecarea leziunilor renale

Complicații generale – tromboza venoasă profundă de membre pelvine, trombembolie pulmonară, edeme de membre pelvine consecutive rezecțiilor de VCI, decompensări cardiace, atelectazii pulmonare, bronhopneumonie – apar adesea după intervenția chirurgicală pentru tumori renale cu extensie venoasă, rezolvarea constând în tratament medical și de terapie intensivă, corespunzător fiecărei afecțiuni.

Eviscerația – pe fond de infecție a plăgii sau ileus prelungit – la pacienții obezi, vârstnici, denutriți, diabetici – necesită sutura secundară a plăgii.

Sechelele postoperatorii – relaxarea musculară parietală consecutivă denervării musculare, eventrația, insuficiența renală cronică în caz de rinichi restanți cu patologie asociată importantă sau în cazul pacienților rămași anefrici (tumori pe rinichi unic ce nu permit intervenții conservatoare) [20] [26].

Operații conservatoare

Indicațiile standard se împart în trei categorii: absolute, relative și elective.

Indicațiile absolute – includ cazurile unde nefrectomia radicală ar fi urmată de necesitatea dializei imediate postoperatorii: pacienți cu rinichi unic congenital, chirurgical sau funcțional și cazurile cu tumori bilaterale sincrone.

Indicațiile relative – includ pacienții cu tumori unilaterale și rinichi controlateral cu afecțiuni benigne, dar cu potențial evolutiv ce îi afectează funcția în viitor: litiază, pielonefrită cronică, stenoză arterială, malformații, afecțiuni sistemice (diabet, nefroscleroză).

Decizia terapeutică trebuie să ia în calcul beneficiile și riscurile operației conservatoare în contextul clinic general al pacientului, incluzând vârsta, afecțiunile asociate și urmările lor asupra funcției renale restante.

Aici se încadrează și pacienții cu forme ereditare de cancer renal ca boala von Hippel-Lindau, unde prezervarea funcției renale la pacienții tineri trebuie pusă în balanță cu riscul ridicat al recurenței.

Indicațiile elective – includ pacienții cu rinichi controlateral normal, mai ales cei cu vârste sub 55 ani, cu tumoră unică, periferică, cu diametrul sub 4 cm, fără depășirea capsulei (T1), fără adenopatii (N0) sau metastaze la distanță (M0).

Peste dimensiunea de 4 cm sau tumori multiple, rezultatele operațiilor conservatoare sunt semnificativ mai slabe, nefrectomia radicală fiind gold standard.

a. Considerații generale

În comparație cu nefrectomia radicală, intervențiile chirurgicale conservatoare necesită investigații speciale pentru cunoașterea detaliată a anatomiei renale, în special a vascularizației renale și tumorale, și a relației dintre tumoare și calea urinară sau parenchimul renal indemn. Consecutiv sunt necesare investigații mai extinse și invazive, incluzând TC, arteriografia și rar venografia. Arteriografia este utilă pentru delimitarea vascularizației intrarenale și ajută la diminuarea pierderilor de sânge și a leziunilor de parenchim renal în timpul exciziei tumorale. Venografia renală selectivă este utilă în cazul pacienților cu tumori mari situate central, pentru a evalua drenajul venos adecvat al parenchimului renal. Dezvoltarea TC cu achiziție spirală și reconstrucție tridimensională poate integra informațiile furnizate de arteriografie, venografie, urografie și TC convențională 2D, într-un singur test neinvaziv, devenind astfel metoda imagistică de elecție pentru planificarea unei intervenții conservatoare pentru tumorile renale parenchimatoase. Majoritatea intervențiilor conservatoare pot avea loc in situ.

Incizia utilizată este lombotomia clasică cu rezecția coastei XII-a sau a XI-a, permițând mobilizarea rinichiului aproape de suprafața plăgii și furnizând o expunere bună a vaselor periferice. Rinichiul este mobilizat lăsând intactă grăsimea peritumorală, iar suprafața este examinată pentru a depista mici anormalități ce nu apar la examenul TC.

Tumorile mici, periferice pot fi operate fără ocluzie arterială, limitarea sângerării fiind obținută prin compresia manuală a parenchimului vecin.

Tumorile mai mari sau situate intrarenal necesită ocluzia temporară a arterei renale ce limitează sângerarea și turgorul parenchimului renal; pentru tumorile centrale este necesară de asemenea ocluzia venoasă temporară.

Pentru prevenirea leziunilor parenchimatoase ischemice, pacientul este puternic hidratat și se administrează manitol intravenos cu 5-10 minute înainte de ocluzia arterială, pentru scăderea presiunii intracelulare și se readministrează după declamparea arterială pentru diureză.

În situația în care timpul de ocluzie este anticipat a depăși 30 de minute, se va utiliza hipotermia in situ pentru a reduce leziunile ischemice. Hipotermia se inițiază imediat după clamparea arterială și se menține 10 minute pentru a scădea temperatura parenchimului la 15-20°C înainte de rezecția tumorii, permițând astfel prelungirea timpului de ischemie fără leziuni ireversibile până la 3 ore.

În cazul în care leziunile renale sunt bilaterale, rezolvarea lor se face în ședințe succesive. În situația tumorilor bilaterale în care una din leziunile renale este mai voluminoasă, impunând nefrectomia radicală, opiniile cu privire la serierea operațiilor sunt împărțite.

Adesea se recomandă nefrectomia radicală în prim timp, însă dacă dezideratul de radicalitate nu poate fi atins, nefrectomia parțială pe rinichiul opus nu se mai justifică.

Înaintea nefrectomiei parțiale se recoltează ganglioni de pe aortă sau vena cavă inferioară pentru examenul histopatologic. În cazul metastazelor ganglionare, operația conservatoare este în principiu contraindicată din cauza prognosticului rezervat. După nefrectomia parțială, se recoltează aleatoriu biopsii din patul tumoral și se examinează extemporaneu, rezultatul pozitiv obligând la rezecție mai largă sau nefrectomie.

Studiile lui Sutherland (2002) au concluzionat că o margine minimă > 5 mm de parenchim renal peritumoral trebuie îndepărtată pentru a preveni recidiva locală, enucleerea simplă fiind însoțită de un risc ridicat de recurență prin invazia microscopică a pseudocapsulei.

Arterele segmentare renale sunt terminale neavând circulație colaterală. Prin urmare, orice vas care irigă parenchimul indemn de tumoare trebuie conservat pentru a preveni devitalizarea țesutului renal funcțional. Ligatura/secționarea ramurilor venei renale nu produce infarct renal, datorită circulației renale adecvate.

Este nevoie de realizarea unui control adecvat al vaselor renale, excizarea completă a tumorii cu margini negative, sutura etanșă a sistemului colector, hemostază îngrijită, acoperirea suturii cu grăsime, fascie, peritoneu sau material hemostatic [20].

b. Nefrectomia parțială extracorporeală și autotransplantarea renală

Presupune îndepărtarea unor tumori renale mari, considerate inițial inoperabile. Se utilizează în cazul unor tumori mari, hipervascularizate situate central, ce nu pot fi excizate in situ. Avantajele metodei sunt date de o expunere foarte bună, sângerare minimă, conservare maximă de parenchim renal funcțional, protecția rinichiului de ischemie. Abordul se face printr-o incizie mediană. Rinichiul se mobilizează și se ligaturează sau se secționează artera și vena renală. Imediat, rinichiul se spală și se refrigerează. Este bine să se conserve circulația colaterală a ureterului. Se îndepărtează tot țesutul grăsos perinefric pentru o bună apreciere a extensiei tumorale. Vasele ce vascularizează zona neoplazică sunt disecate, secționate între ligaturi. Tumora se excizează cu o margine de securitate de 1-2 cm, se suturează sistemul colector, vasele din parenchim. Verificarea histologică a marginilor indemne este obligatorie. Se practică implantarea rinichiului în fosa iliacă, utilizând tehnica obișnuită a transplantării renale și implantarea ureterului în vezica urinară. În timpul efectuării exciziei tumorii, o altă echipă practică o limfodisecție extensivă.

Concluzii cu privire la operațiile conservatoare, respectiv la nefrectomia parțială

Conform datelor raportate de Novick (1999), supraviețuirea la 5 ani a fost de 95% la pacienții cu tumori unilaterale, 85% la pacienții cu tumori sincrone și 75% pentru tumori bilaterale asincrone. Aceste rezultate foarte bune, sunt similare celor după nefrectomia radicală și au dus la creșterea numărului de operații conservatoare, ce tind să devină standard tumorilor T1 < 4 cm.

Cele mai importante complicații după nefrectomia parțială sunt date de: hemoragie, fistulă urinară și insuficiență renală.

Hemoragia poate apărea în spațiul perirenal cu exteriorizare pe tubul de dren sau în căile urinare, tradusă prin hematurie severă. Tratamentul de primă intenție este dat de embolizarea arterială selectivă, iar în cazul în care nu este posibilă sau eficientă, fiind necesară hemostaza chirurgicală și în ultimă instanță nefrectomia.

Rezolvarea fistulei urinare presupune un drenaj eficient al lombei, pentru prevenția urinomului în paralel cu drenajul căilor urinare prin sondă dublu “J” sau nefrostomie.

Insuficiența renală ce apare în caz de rinichi unic congenital, chirurgical sau funcțional, poate fi consecința clampării prelungite arteriale fără răcire, cu necroză tubulară ischemică ce necesită dializă temporară. Leziunile arteriale postclampare pe vase aterosclerotice cu infarct renal consecutiv duc la insuficiență renală definitivă.

Dezavantajul major al operațiilor conservatoare îl reprezintă riscul recurenței tumorale locale. Unele dintre aceste recurențe tumorale reprezintă, de fapt, tumori renale multifocale nedetectate preoperator, ecografia intraoperatorie deținând un rol important în determinarea localizării, extensiei și multicentricității tumorale.

După nefrectomia parțială, supravegherea trebuie concentrată asupra rinichiului restant, impunând ecografie și examen TC periodic la 6 luni, depistarea precoce a recidivelor urmată de nefrectomie radicală putând duce la vindecarea pacientului.

Indicația tumorilor renale pentru operațiile conservatoare este pusă pentru tumorile < 4 cm, periferice, rezultatele arătând o rată de supraviețuire de 97% la 5 ani. Se preferă tehnica fără ocluzie arterială completă și hipotermie, hemostaza temporară intraoperatorie fiind realizată prin clamparea arterială segmentară și compresie extrinsecă a parenchimului, rata de insuficiență renală consecutivă fiind una foarte mică.

În cazul tumorilor cu dimensiuni foarte mari, centrale/multicentrice, se recomandă nefrectomia radicală chiar în cazurile cu rinichi unic, dar cu status biologic bun și speranță de viață mare, pacientul rămânând pe dializă, iar după 2 ani putând intra în programul de transplantare.

c. Chirurgia laparoscopică și alternativele minim invazive

Pentru tumorile renale indicația o au cele T1-T2 care nu sunt considerate a putea beneficia de intervenții conservatoare. În anul 2001, Ono Y. și colab. raportează o rată a supraviețuirii la 5 ani de 89,7% după intervenția laparoscopică, față de 95,6% după chirurgia deschisă, concluzionând că nefrectomia radicală laparoscopică poate fi o alternativă în cazul tumorilor localizate < 5 cm.

Tehnicile de exicizie laparoscopică, totală sau parțială, în pofida unor raportări uneori exagerat de optimiste și a tehnologiilor avansate, duc la operații mai lungi și cu morbiditate crescută față de chirurgia deschisă și pot fi practicate doar în centre specializate.

Alternativele chirurgiei conservatoare pentru tumori renale pot fi: minim invazive – ablația prin contact cu sonde (electrozi); crioterapie, radiofrecvență, ablație laser, sau non-invazive – HIFU (High Intensity Focused Ultrasound).

Crioablația laparoscopică se bazează pe răcirea tumorii până la -40°C printr-o sondă, utilizând azot lichid, dirijată laparoscopic și ecografic, țesuturile normale sau neoplazice fiind necrozate la o temperatură de -20°C.

Mecanismul de acțiune al radiofrecvenței (RFA) este dat de producerea de căldură prin curent electric de înaltă frecvență, ce circulă printr-un ac-electrod către țesutul țintă, ducând la necroză termică și coagulare. Atunci când RFA este aplicată printr-un electrod “uscat”, se obține o creștere rapidă a temperaturii, ducând la necroză și coagulare a țesuturilor în jurul vârfului sondei. Infuzia prealabilă cu soluție salină prin vârful sondei (“RFA umedă“) permite eliberarea unei cantități crescute de energie și producerea unor leziuni mai mari în adâncime. Încălzirea țesuturilor la 50-55°C pentru 4-6 minute produce distrugeri celulare ireversibile, în timp ce temperaturi între 60-100°C duc la coagulare imediată.

Cea mai puțin invazivă metodă terapeutică este HIFU. Ea focalizează energia într-o arie țintă mică, unde temperatura crește la 90°C în timp ce țesuturile de la transductor la țintă sunt teoretic neafectate. Distrugerea țesutului tumoral se face prin două efecte: termic și cavitațional.

Indicațiile metodelor minim invazive de tratament al tumorilor renale includ leziuni periferice, de mici dimensiuni, la pacienți vârstnici, cu status biologic ce contraindică o intervenție chirurgicală radicală sau conservatoare, deschisă sau laparoscopică, la care se adaugă pacienții unor forme familiale de carcinom renal sau cum tumori multiple bilaterale.

Contraindicațiile acestor metode includ pacienții cu tumori > 5 cm, situate în hil, pacienți cu coagulopatie greu controlabilă sau comorbidități severe cu speranță de viață sub un an.

Deși eficiente local, aceste metode au ca principal inconvenient lipsa evidenței histologice a distrucției tumorale complete și a controlului intraoperator, necesitând studii la distanță pentru evaluarea siguranței și eficacității [27] [28] [29].

Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie locală

Capacitatea carcinoamelor renale de a crește în dimensiuni timp îndelungat, cu simptomatologie minimă, duc la diagnosticul în unele cazuri în stadii avansate local, cu invazia structurilor vecine. Adesea invazia se produce în peretele abdominal posterior, mezenter și colon.

Cu toate că cel mai frecvent tumorile de partea dreaptă comprimă ficatul, invazia directă este relativ rară, mai întâlnite fiind metastazele hepatice. Invazia pancreasului sau duodenului are o gravitate mare, pacienții fiind inoperabili.

Pentru că tratamentul complementar al carcinoamelor renale este foarte puțin eficace, ei au indicație chirurgicală, excizia tumorală completă incluzând rezecția musculaturii abdominale posterioare, a colonului sau a anselor subțiri intestinale, splenectomie, pancreatectomie sau hepatectomie parțială.

Supraviețuirea la 5 ani a acestor pacienți este raportată la mai puțin de 11%.

În cazurile cu restanță tumorală, radioterapia postoperatorie poate încetini ocazional creșterea tumorală, acest tratament fiind înlocuit din ce în ce mai mult de imunoterapie [30].

Tratamentul carcinoamelor renale în stadiul metastatic

La momentul diagnosticului, aproximativ 30% din pacienți prezintă metastaze la distanță, iar din cei rămași 15-20% dezvoltă metastaze după perioade variabile, uneori până la 15-20 de ani. Metodele terapeutice pentru acești pacienți cuprind tratamentul chirurgical și cel sistemic.

Radioterapia rămâne rezervată pacienților cu leziuni metastatice simptomatice cerebrale și osoase, putând ameliora durerile și stările clinice.

Tratamentul chirurgical include:

Nefrectomia paleativă – operația efectuată pentru controlul unor simptome severe: hematurie importantă, hemoragie retroperitoneală, durere, sindroame paraneoplazice, compresie pe viscere adiacente.

Nefrectomia adjuvantă presupune îndepărtarea leziunii primare la pacienții cu metastaze, cu scopul prelungirii supraviețuirii și regresiunii metastazelor.

Din pricina rezistenței ridicate la tratamentul sistemic, rezecția metastazelor la pacienții cu un status biologic bun, în măsura în care sunt limitate și accesibile chirurgical, duce la creșterea supraviețuirii la 5 ani până la 30%.

Categoriile de pacienți cărora le este indicată nefrectomia adjuvantă sunt: pacienții cu metastaze unice, rezecabile chirurgical și care pot avea o supraviețuire la 5 ani de până la 20% sau pacienții selecționați, tineri, cu stare generală bună, cu tumoare primară rezecabilă radical și cu metastaze limitate pulmonare ce ulterior vor fi incluși într-un tratament sistemic, adesea imunoterapie

Tratamentul sistemic

Carcinoamele renale în stadiul metastatic rămân patologii cu mare rezistență la terapia sistemică și dificil de tratat. Metodele clasice de tratament al tumorilor solide în stadii avansate (chimioterapia și radioterapia) s-au arătat a fi ineficiente pentru carcinoamele renale.

La baza imunoterapiei stă teoria conform căreia răspunsul imun al organismului gazdă deține un rol în controlul tumorilor neoplazice. Imunoterapia fiind clasificată în activă și pasivă. Cea activă presupune declanșarea și creșterea răspunsului imun al gazdei prin diferite metode. Imunoterapia pasivă reprezintă transferul în organismul gazdă a unor compuși sau celule cu efect antitumoral direct sau indirect. Un rol major cu privire la eficiența imunoterapiei îl deține varianta histologică de cancer renal, unicul subtip histologic ce pare să răspundă la acest tratament fiind carcinomul cu celule clare.

Nefrectomia la pacienții cu neoplasm renal în stadiul metastatic are un rol controversat.

Introducerea pe scară largă a imunoterapiei, a modificat algoritmul terapeutic în favoarea nefrectomiei precoce la pacienții cu neoplasm renal în stadiul metastatic cu un status biologic bun.

În concluzie, morbiditatea tot mai redusă legată de nefrectomie, datorată standardizării tehnicilor chirurgicale și progreselor tehnologice cât și beneficiului atestat cu privire la supraviețuire, au impus nefrectomia adjuvantă ca parte importantă a tratamentului multimodal al cancerului renal metastatic.

Principalele citokine devenite standardul tratamentului cancerului renal metastatic sunt reprezentate de interferonul α (IFNα) și interleukina 2 (IL-2). Citokinele se leagă de receptorii specifici și mediază activarea celulelor NK, CTLS și a unui subset de limfocite intratumorale tumor infiltrating lymphocytes (TILS) ce acționează direct asupra celulelor tumorale.

Efectele adverse ale tratamentului cu IFNα și Il-2 pot fi severe, incluzând febră, anorexie, mialgii, hipotensiune arterială, edem pulmonar, depresie etc.

În timp ce tratamentul cu citokine activează sistemul imun, terapia cu vaccinuri caută să direcționeze sistemul imun specific către celulele țintă. Odată ce sistemul imun, în special CTLS, sunt corect direcționate, acționarea nespecifică a citokinelor poate fi mai eficientă.

Celulele specializate, mai ales cele dendritice, prezintă antigenele limfocitelor T în contextul prezenței unor molecule costimulatoare (GM-CSF; CD-40; B7.1) ducând la activarea corectă a răspunsului imun și formarea de clone CTLS.

Un alt abord imunoterapeutic este administrarea directă de anticorpi împotriva unor antigene cu expresie crescută sau specifice cancerului renal.

Carcinomul renal este o tumoare intens vascularizată și care depinde de angiogeneză pentru creștere și metastazare. La nivel tumoral există o supraexpresie de factori de creștere vasculari și tisulari ce asigură proliferarea accelerată și necontrolată.

Un număr de agenți terapeutici sunt în studiu sau au fost deja incluși în ghidurile terapeutice pentru tratamentul de linia I sau a II-a, la pacienții cu RCC în stadiu metastatic:

Angiogeneză: receptori de tirozin-kinază (VEGFR, PDGFR), anticorpi monoclonali (antiVEGF)

Proliferare celulară: EGFR, mammalian target of Rapamycin (mTOR), kinaza Raf

Alte strategii: vaccinuri bazate pe celule dendritice, transplant celule stem allogenice, Bevacizumab – anticorp monoclonal anti-VEGF, Erlotinib – blochează receptorii EGFR, Sunitinib și Sorafenib – inhibă receptorii tirozin-kinazici VEGFR și PDGFR cu efecte antiangiogenice și antitumorale, Suplimentar, Sorafenib inhibă și kinaza-Raf implicată, de asemenea, în angiogeneză și proliferare tumorală, Sirolimus – inhibitor de kinază mTOR [31] [32].

Tratamentul recidivelor după nefrectomia radicală sau parțială

Riscul de recidivă locală depinde în principal de stadiul tumoral, fiind relativ mic în stadiile I și II (T1-T2; N0; M0) și mult mai ridicat în stadiul III local avansat (T1-T2-T3; N0-N1; M0).

Alți factori de risc pentru recidiva tumorală derivă din abordul chirurgical, nefrectomiile pe cale anterioară având un risc scăzut față de cele pe cale lombară, efectuarea limfodisecției regionale și nu în ultimul rând, experiența și tehnica chirurgului.

Pacienții cu recidive după tumori renale necesită investigații amănunțite pentru evaluarea extensiei locale, invazia organelor de vecinătate cât și extensiei la distanță cu excluderea metastazelor (examen TC toracic și abdominal, scintigrafie osoasă).

Dacă metastazele sunt absente iar operația locală este realizabilă, se va tenta excizia chirurgicală largă incluzând rezecția musculaturii lombare, splenectomie, hepatectomie, colectomie și limfodisecție extinsă, supraviețuirea la distanță fiind posibilă în 25% din cazuri (Sinescu 2004).

Recidiva locală post nefrectomie parțială poate fi urmarea unei rezecții incomplete la prima operație sau cel mai adesea multifocalității leziunilor tumorale raportate în literatură de până la 10%.

Depistarea în stadii utile a acestor leziuni, în urma unui program strict de urmărire, absolut necesar în cazul operațiilor conservatoare, încadrează pacienții în grupul celor ce pot beneficia de intervenții conservatoare repetate (cazuri de boală von Hippel Lindau sau recidive pe rinichi unic) sau de nefrectomie radicală urmată în cazurile cu rinichi unic de substituție renală prin hemodializă, cu posibilitatea transplantului renal după doi ani de evoluție documentată free of cancer [20] [33].

Urmărirea clinică a pacienților operați pentru carcinoame renale

Presupune un control precoce la 30 de zile ce are rolul de a determina recuperarea pacienților după operație, depistarea unor eventuale sechele postoperatorii (insuficiență renală, deficiențe de vindecare a plăgii, colecții abdominale), alte complicații posibile (infecții urinare, pulmonare, tromboflebite). Se recomandă un examen clinic, un set de analize uzuale: hemoleucogramă, uree, bilirubină, glicemie, sumar de urină, urocultură, examen anatomopatologic. Urmărirea oncologică pe termen lung are ca scop depistarea recidivelor locale lombare sau de la nivelul masei renale restante în cazul operațiilor conservatoare, al tumorii opuse controlaterale, în special în cazul unor boli cu determinism genetic sau al metastazelor (Tabelul IV). Descoperirea cât mai precoce a recurențelor tumorale locale sau la distanță, pune chirurgul urolog în postura de a interveni cu șanse maxime pentru excizia lor sau încadrarea pacienților într-un protocol de tratament sistemic adjuvant [34].

Tabelul IV. Urmărirea clinică a pacienților în funcție de gradul de risc [34]

Legendă: AP = fosfataza alcalină; LR = recurența; LN = adenopatiile tumorale

TUMORI RENALE NEEPITELIALE

Tumori mezenchimale

1. Tumori benigne

Din această categorie fac parte următoarele: tumora cu celule juxtaglomerulare (reninom), fibrom medular (tumoare renomedulară cu celule interstițiale), leiomiom, lipom, hemangiom, limfangiom, angiomiolipom etc.

Angiomiolipomul renal

Este o tumoare benignă ce apare sporadic sau la bolnavii cu scleroză tuberoasă. Scleroza tuberoasă este o boală ereditară caracterizată prin retard mintal, epilepsie, adenoame sebacee și angiomiolipoame la nivel rinichilor, creierului, ochilor, inimii, plămânilor, oaselor. Aproximativ 80% din bolnavii cu scleroză tuberoasă dezvoltă angiomiolipoame, dar numai 50% din pacienții cu angiomiolipom renal prezintă scleroză tuberoasă.

Macroscopic, angimiolipomul se prezintă ca o masă tumorală solidă, de dimensiuni variabile, circumscrisă, neîncapsulată, majoritatea solitare, unilaterale (prezența tumorilor bilaterale sau multifocale sugerează diagnosticul de scleroză tuberoasă), culoare și consistență variabile, în funcție de proporția de mușchi neted și țesut adipos, cu arii hemoragice, fără necroze. Microscopic, se caracterizează prin prezența în proporții variabile de țesut adipos, mușchi neted și vase cu aspect angiomatoid.

Clinic, se prezintă în mai multe moduri: adesea asimptomatice, depistate incidental la examenele TC abdominale pentru alte afecțiuni sau la pacienții cu scleroză tuberoasă. O altă metodă de prezentare a pacienților este cu masă tumorală mare, palpabilă, ce produce disconfort și simptome gastro-intestinale prin compresiune asupra duodenului și stomacului. Există însă și cazuri în care pacienții se prezintă cu dureri lombare și abdominale violente și hipotensiune, date de hemoragia masivă de la nivelul leziunii.

Investigația imagistică de elecție pentru aceste tumori este TC, prezența intratumorală de grăsime (densități negative) fiind patognomonică. Ecografic, tumora este hiperecogenă, iar angiografic este vascularizată fără a exista elemente care să o diferențieze de carcinomul renal, coexistența celor două leziuni fiind raportată în literatură.

Tratamentul angiomiolipomul este unul controversat, cu următoarele concluzii:

Tumorile mici cu diametrul < 4 cm, asimptomatice, necesită supraveghere TC anuală

Tumorile cu diametrul > 4 cm, asimptomatice sau moderat simptomatice, vor fi urmărite clinic și ecografic sau TC la 6 luni

Tumorile voluminoase cu simptomatologie severă sau cu hemoragie intratumorală au ca primă indicație terapeutică embolizarea arterială selectivă

Leziunile simptomatice ce nu răspund la embolizarea selectivă, leziunile multiple din care unele sunt necaracteristice pentru angiomiolipom și calcificările, impun explorarea chirurgicală cu operații conservatoare, iar în ultimă instanță nefrectomia [35] [36].

2. Tumori maligne (sarcoame)

Reprezintă 1-3% din tumorile renale maligne ale adultului, fiind de regulă diagnosticate în decada a VI-a de viață (vârsta medie de 51 de ani), cu frecvența egală la bărbați și femei.

Semnele clinice de prezentare ale unui carcinom renal voluminos sunt reprezentate de triada: durere, tumoare palpabilă, hematurie.

În diagnosticul diferențial preoperator de carcinom renal poate fi utilă TC, tumorile cu origine în capsulă, sinus, prezența de grăsime sau țesut osos intratumoral fiind sugestive pentru un sarcom renal. Absența adenopatiilor retroperitoneale la pacienții cu masă tumorală mare, poate fi de asemenea sugestivă de sarcom renal.

Angiografic, sarcoamele sunt tumori hipovasculare fără fistule arterio-venoase.

Macroscopic, sunt tumori predominant solide, cu dimensiuni mari, consistență variabilă, aspect albicios-cenușiu lucios (“carnea de pește”) pe suprafața de secțiune cu arii de necroză și hemoragice.

Se descriu tipuri histologice: leiomiosarcom, fibrosarcom, liposarcom, osteosarcom, condrosarcom, rabdomiosarcom, angiosarcon, hemangiopericitom, mezenchimom malign.

Leiomiosarcomul

Provine din celulele musculare netede cel mai adesea, și reprezintă 60% din totalul sarcoamelor renale primitve. Aceste tumori ating de regulă dimensiuni mari, sunt vag circumscrise, fasciculate și/sau multinodulare pe suprafața de secțiune, metastazează precoce și recidivează local frecvent după rezecție. Tratamentul sarcoamelor este extirparea chirurgicală radicală, singura metodă ce poate duce la prelungirea supraviețuirii. Prognosticul rezervat, chimioterapia agresivă și radioterapia neducând la îmbunătățirea supraviețuirii.

Liposarcomul

Reprezintă 19% din sarcoamele renale și poate fi confundat cu angiomiolipomul sau lipomul. Aceste tumori apar de regulă la adulți și sunt mai mari în dimensiuni. Tratamentul constă în excizia chirurgicală, recurența fiind frecventă, re-excizia fiind adesea posibilă. Terapia adjuvantă postoperatorie indicată când există margini tumorale pozitive, constă în combinația radioterapie-chimioterapie (Cisplatin și Ifosfamide).

Osteosarcomul

Este o tumoare renală extrem de rară, calcificările extensive într-o tumoare hipovasculară sugerând acest tip de tumoră. Ea poate metastaza în oase, punând problema dacă este o tumoare primitv renală. Prognosticul este rezervat, tratamentul adjuvant nefiind eficient.

Hemangiopericitomul

Tumoră mică, cu potențial de creștere până la dimensiuni mari și de metastazare. Se consideră majoritar, că tratamentul corect ar fi nefrectomia radicală [37] [38].

B. Afecțiuni hematologice și limfoide

Cuprind leucemiile, plasmocitomul și limfoamele maligne și afectează rar rinichiul, frecvent ca manifestare a unei boli sistemice, foarte rar existând limfoame maligne primitive renale fără evidența altor localizări. Pentru că tratamentul lor este sistemic, nefrectomia fiind rareori necesară, în cazurile cu simptome severe (ex. hematurie necontrolabilă), problema principală este diagnosticul diferențial al afectării renale cu alte tipuri de tumori renale. Metoda de elecție pentru diagnostic pare să fie TC-ul, descriindu-se patru tipuri de aspecte: noduli multipli intraparenchimatoși, mase adenopatice în contiguitate cu leziunea renală, leziune solitară renală, infiltrație difuză. Astfel, biopsia prin puncție aspirativă sau puncție biopsie ghidată TC, are indicație, ducând la examen cito-histopatologic [40].

C. Tumorile metastatice

Reprezintă 8% din totalul tumorilor renale datorită fluxului sanguin mare parenchimal renal, oferind condiții bune de fixare și creștere a celulelor maligne. Metastazează în rinichi neoplasmele pulmonare, mamare, gastro-intestinale, pancreatice, ovariene, cutanate (melanomul malign) etc. Clinic, sunt frecvent asimptomatice, rareori apărând durerea lombară sau hematuria. Principala metodă de diagnostic este TC-ul, identificându-se mase renale mici, nodulare, multiple și bilaterale, diagnosticul diferențial necesitând uneori biopsie prin puncție aspirativă cu ac fin, TC ghidată [41].

PARTE SPECIALĂ

Introducere

Lucrarea își propune să împărtășească o experiență bogată în ceea ce privește tumorile renale parenchimatoase. Această experiență are la bază o colaborare strânsă urolog-radioterapeut-anatomopatolog în cadrul Spitalului Militar de Urgență din București.

Efortul de cunoaștere cât mai exactă a modalităților de prezentare clinică și de tratament, ar putea fi răsplătit printr-o scădere semnificativă a incidenței acestei patologii în stadii avansate, a complicațiilor afecțiunii propriu-zise precum și a celor specifice postchirurgicale.

Scop și obiective

Scopul studiului este reprezentat de realizarea unei analize retrospective a tumorilor renale parenchimatoase în funcție de parametrii clinici, anatomopatologici, diagnostici, de tratament, de prognostic.

Obiectivele studiului au fost următoarele:

Studierea factorilor demografici în cadrul pacienților cu tumori renale

Determinarea factorilor de risc ai tumorilor renale parenchimatoase

Identificarea celor mai frecvente forme clinice tumorale

Evaluarea stadializării, grading-ului nuclear și a tipurilor anatomopatologice întâlnite în această patologie

Evaluarea ratei de recidivă tumorală

Analiza ratei de supraviețuire la 5 ani, în cadrul pacienților cu tumori renale

Efortul de cunoaștere cât mai exactă a etiopatogeniei, a modalităților de prezentare clinică și de tratament, are ca scop scăderea semnificativă a incidenței acestei patologii, a morbidității respectiv mortalității ei.

Materiale și metode

În vederea realizării obiectivelor propuse, am realizat un studiu descriptiv retrospectiv pe un lot de pacienți diagnosticați cu tumori renale parenchimatoase. Studiul s-a efectuat în cadrul Clinicii de Urologie a Spitalului Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”, București, și a cuprins un număr de 200 de cazuri de tumori renale parenchimatoase diagnosticate și tratate în această clinică, în perioada 01.01.2005-31.12.2010, durata urmăririi pacienților fiind de 5 ani.

Materialul utilizat pentru studiu a fost reprezentat de:

Foile de observație clinică, registrul anatomopatologic

Formularele de explorare imagistică și de investigații biologice

Protocoalele operatorii și discuțiile cu medicii operatori

Comunicarea directă sau telefonică cu pacienții, respectiv cu rudele acestora

Fișele de tratament oncologic

Evaluarea clinico-biologică cu ocazia controalelor periodice efectuate

Stabilirea diagnosticului de tumoare și de formă clinică s-a efectuat conform unor criterii stricte, utilizând datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice și evolutive la fiecare caz în parte.

Criteriile de includere ale pacienților în lot au fost reprezentate de: pacienții internați și operați în Clinica de Urologie a Spitalului Militar Central, în perioada mai sus menționată, la care diagnosticul de tumoră renală parenchimatoasă a fost confirmat histologic. S-au selectat intervențiile cu viză curativă, pacienți diagnosticați histologic doar cu tumori renale maligne și numai cei care s-au dovedit a nu avea prezente metastaze renale sau cu orice altă localizare. Tumorile au fost clasificate după ultima ediție TNM (2015), în conformitate cu American Joint Committee of Cancer (AJCC). Elementele de includere au la bază anamneza corect efectuată, examenul clinic și examenele paraclinice.

Criteriile de excludere au fost date vârsta pacienților mai mică de 18 ani respectiv mai are de 65 de ani,, pacienți inoperabili per primam, date incomplete privind evoluția și supraviețuirea, controale medicale la distanțe mari de timp și incomplete. S-au exclus de asemenea pacienții care au beneficiat de nefrectomie parțială.

Lotul cuprinde pacienți cu vârste cuprinse între 25-65 ani, care între anii 2005-2010 au fost diagnosticați și tratați prin tehnici de chirurgie clasică pentru patologie tumorală renală, pacienți încadrabili în criteriile de includere mai sus menționate.

Datele culese au fost centralizarea, prelucrate și analizate cu ajutorul programului Microsoft Office Excel 97-2003 și MedCalc, iar rezultatele studiului sunt prezentate mai jos sub formă de tabele, grafice și diagrame iar pentru supraviețuirea cancer-specifică s-a utilizat curba de supraviețuire Kaplan-Meier.

Parametrii în funcție de care au fost studiați pacienții sunt următorii:

Repartiția pe grupe de vârstă

Repartizarea pe sexe

Repartizarea în funcție de mediul de proveniență

Distribuția în funcție de factorii de risc depistați

Distribuția tumorilor în funcție de localizare

Repartizarea în funcție de semnele și simptomele prezente la internare

Distribuția în funcție de natura și tipul histologic decelat

Stadializarea postoperatorie pT

Distribuția în funcție de gradul nuclear

Repartiția în funcție de tratamentul beneficiat

Evoluția postoperatorie

Supraviețuirea la cinci ani

Urmărirea postoperatorie s-a realizat pe o perioadă de 5 ani, la fiecare 6 luni în primii 3 ani și anual până la 5 ani și a cuprins metode generale precum anamneza și examenul clinic și examinări paraclinice speciale – ecografie abdominală, radiografie pulmonară, examen CT sau IRM abdominal) și analizele bioumorale uzuale.

Rezultate

Rezultatele studiului de caz au fost introduse în grafice și tabele, pentru a face mai sugestivă prezentarea datelor din cadrul acestui studiu.

Repartizarea pe grupe de vârstă

În urma analizei celor 200 de cazuri cu tumori renale parenchimatoase folosind drept criteriu vârsta de debut a bolii, am obținut următoarele rezultate (Tabelul V, Figura 10) :

Tabelul V. Repartiția pe grupe de vârstă

Din analiza rezultatelor obținute se remarcă o predominanță netă a prezenței tumorilor renale parenchimatoase între 56-65 ani, unde au fost întâlnite 145 (72,50%) din cazuri, la restul grupelor de vârstă numărul fiind mai scăzut respectiv 33 de pacienți între 46-55 de ani (16,50%), 15 pacienți între 36-45 de ani (7,50%) și numai 7 pacienți cu vârste între 25-35 de ani (3,50%).

Figura 10. Repartizarea în funcție de vârsta de debut a pacienților cu tumori renale parenchimatoase

2. Repartizarea pe sexe

Tabelul VI. Distribuția cazurilor în funcție de sex

În urma analizării celor 200 de cazuri cuprinse în studiu, se poate constata prezența tumorilor renale parenchimatoase mai frecvent la bărbați – 136 de cazuri (68,00%) față de femei – 64 de cazuri (32,00%) (Tabelul VI, Figura 11).

Figura 11. Repartizarea în funcție de sex a pacienților cu tumori renale parenchimatoase.

3. Repartizarea în funcție de mediul de proveniență

Tabelul VII. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență al pacienților cu tumori renale parenchimatoase, am constatat că din cele 200 de cazuri, 157 de pacienți (78,50%) proveneau din mediul urban, iar 43 de pacienți (21,50%) erau din mediul rural (Tabelul VII, Figura 12).

Figura 12. Repartizarea pacienților cu tumori renale parenchimatoase în funcție de mediul de proveniență

4. Distribuția în funcție de factorii de risc depistați

Din anamneza pacienților am descoperit că din cei 200 de pacienți, la 162 de pacienți (81,00%) tutunul a fost factorul de risc decelat pentru tumorile renale parenchimatoase. Obezitatea s-a întâlnit la 89 de pacienți (44,50%), medicația antihipertensivă (în special diureticele tiazidice) a fost prezentă la 107 de pacienți (53,50%). Ca forme familiale, boala von Hippel Lindau s-a decelat la numai 5 pacienți (2,50%). Expunerea profesională (azbest, hidrocarburi aromatice, metale grele) a fost prezentă numai la 50 din cei 200 de pacienți (25,00%). Insuficiența renală cronică în faze terminale și dializa pe termen lung a reprezentat factorul de risc pentru numai 17 pacienți (8,50%). Un pacient poate prezenta unul sau mai mulți factori de risc (Tabelul VIII, Figura 13).

Tabelul VIII. Factorii de risc prezenți la pacienții cu tumori renale parenchimatoase

Figura 13. Principalii factori de risc depistați la pacienții diagnosticați cu tumori renale

Diferența dintre pacienții fumători și cei nefumători este una notabilă, după cum putem observa: 81,00% sunt fumători respectiv 19,00% nefumători (Figura 14).

Figura 14. Procentul de fumători

Dintre cei 162 de pacienți fumători, 64 au fost femei (39,51%) și 98 bărbați (60,49%) (Tabelul IX).

Tabelul IX. Distribuția fumătorilor pe sexe

5. Distribuția tumorilor renale în funcție de localizare

La majoritatea pacienților respectiv la 112 dintre ei (56,00%), cancerul renal s-a reperat la nivelul rinichiului drept. Rinichiul stâng a fost invadat în 84 de cazuri (42,00%) și numai 4 dintre pacienți au prezentat bilateralitate (2,00%) (Tabelul X, Figura 15).

Tabelul X. Distribuția tumorilor renale

Figura 15. Localizarea tumorilor renale

6. Repartizarea în funcție de semnele și simptomele prezente la internare

Încercând o ierarhizare a celor mai constante simptome și semne prezente la internare, am obținut următoarele date: 113 pacienți (56,50%) au fost asimptomatici, 97 (48,50%) au prezentat hematurie, 87 (43,50%) au avut durere locală, 45 (22,50%) de cazuri au fost cu masă tumorală palpabilă și doar 28 (14,00%) au prezentat sindroame paraneoplazice. Ținem cont de faptul că un pacient poate prezenta unul sau mai multe semne și simptome (Tabelul XI, Figura 16).

Tabelul XI. Semne și simptome la internare

Figura 16. Ierarhizarea semnelor și simptomelor la momentul diagnosticului pacienților

În urma analizei celor 28 de pacienți, care au prezentat sindroame paraneoplazice, am obținut următoarele date: la 8 dintre pacienți (28,57%) s-a decelat prezența formei cardio-vasculare (hipertensiunea arterială secundară), 26 dintre ei (92,86%) au avut starea generală alterată, 15 s-au prezentat cu febră (53,57%), sindromul hematologic (anemia) a fost găsit la 4 dintre pacienți (14,29%), afectarea hepatică la 9 dintre ei (32,14%) iar forma endocrină a fost prezentă la numai 4 dintre pacienți (14,29%). Un pacient poate prezenta la fel, una sau mai multe forme de sindrom paraneoplazic (Tabelul XII, Figura17)

Tabelul XII. Forme ale sindromului paraneoplazic

Figura 17. Sindroamele neoplazice

7. Distribuția în funcție de natura și tipul histologic depistat

Ca tip histologic, observăm cum monopolul îl dețin carcinoamele renale cu un număr de 187 de pacienți (93,50%). Alte tipuri oncologic maligne s-au descoperit la numai 13 pacienți (6,50%) (Tabelul XIII, Figura 18).

Tabelul XIII. Tipul histologic al pacienților diagnosticați cu tumori renale parenchimatoase

Figura 18. Tipul histologic al tumorilor renale parenchimatoase

Din cei 187 de pacienți diagnosticați cu carcinom renal, locul întâi a fost ocupat de carcinomul cu celule clare (convențional) cu un număr de 140 de pacienți (74,87%). Carcinomul cu celule cromofile (papilar) s-a decelat la 27 de pacienți (14,44%) iar cel cu celule cromofobe la 20 pacienți (10,70%) (Tabelul XIV, Figura 19).

Tabelul XIV. Tipul histologic al carcinoamelor decelate

Figura 19. Carcinoame renale – tip histologic

8. Stadializare postoperatorie pT a tumorilor renale parenchimatoase

Din totalul de 200 de pacienți, 69 au fost diagnosticați postoperator ca stadiul pT1 cu un 13 pacienți pentru pT1a (18,84%) respectiv 56 pentru pT1b (81,16%). 73 de pacienți s-au decelat cu stadiul pT2, 42 în stadiul pT2a (57,53%) și 31 în stadiul pT2b (42,47%). Pentru stadiul pT3, 40 de pacienți au fost încadrați aici cu un număr de 35 pentru pT3a (87,50%), 5 pentru pT3b (12,50%) și niciun pacient în stadiul pT3c. 18 pacienți au fost încadrați în stadiul pT4 (Tabelul XV, Figura 20).

Tabel XV. Stadializare postoperatorie în funcție de pT

Figura 20. Stadializare tumori renale parenchimatoase

9. Distribuția în funcție de gradul nuclear

Împărțirea pacienților în funcție de gradul nuclear Führman a dus la următoarele rezultate: în gradul 1 s-au încadrat 74 de pacienți (37,00%), în gradul 2 – 58 de pacienți (29,00%), 39 dintre ei (19,50%) au fost atribuiți gradului 3 și 29 (14,50%) gradului 4 (Figura 21, Tabelul XVI).

Figura 21. Distribuția în funcție de gradul nuclear

Tabelul XVI. Carcinoame renale împărțite în funcție de gradul nuclear

10. Repartiția în funcție de tratamentul beneficiat

În stadiul T1, 69 de pacienți au beneficiat numai de tratament chirurgical. La fel s-a întâmplat și în stadiul T2. În stadiul T3, 35 dintre pacienți au primit exclusiv chirurgie, restul celor 5 pacienți acordându-se atât tratament chirurgical cât și imunomodulare. În T4 , toți cei 18 pacienți au primit tratament chirurgical cu imunomodulare și medicație anti-angiogenică (Tabel XVII, Figura 22).

Tabel XVII. Tratamentul primit în funcție de stadializarea TNM 2014

Figura 22. Tipul tratamentului primit în funcție de stadializare

11. Evoluția postoperatorie

La 1 an postoperator, din totalul de 69 de pacienți aflați în stadiul pT1, 64 s-au vindecat și 5 au ieșit din studiu. Nu s-au decelat recidive sau metastaze La 5 ani, 3 dintre ei au avut recidivă, 46 au rămas vindecați, 16 au ieșit din studiu și 4 au decedat. Nici la 5 ani, nu s-au decelat metastaze (Tabelul XVIII, Figura 23, Figura 24).

Tabelul XVIII. Stadiul pT1, postoperator

În pT2, la 1 an observăm că un singur pacient a prezentat recidivă, 66 s-au vindecat, 6 au ieșit din studiu iar metastaze nu au fost reperate. La 5 ani, numărul de recidive a crescut la 5, 41 au fost declarați vindecați, 9 au ieșit din studiu, și 18 au decedat. Nu s-au decelat metastaze (Tabelul XIX, Figura 23, Figura 24).

Tabelul XIX. Stadiul pT2, postoperator

În cazul stadiul pT3, lucrurile stau puțin mai diferit: la 1 an, 13 pacienți au deja recidive, 2 au și metastaze, 23 sunt considerați vindecați iar 2 pacienți ies din studiu. La 5 ani, 32 dintre ei decedează și numai 4 rămân cu recidive iar 2 cu metastaze (Tabelul XX, Figura 23, Figura 24).

Tabelul XX. Stadiul pT3, postoperator

În stadiul pT4, la un an postoperator, 6 dintre pacienți prezintă recidive, 4 au metastaze și 8 sunt vindecați. La 5 ani, 17 decedează și numai 1 supraviețuiește, pacient ce se prezintă cu metastaze (Tabelul XXI, Figura 23, Figura 24).

Tabelul XXI. Stadiul pT3, postoperator

Figura 23 . Evoluție postoperatorie la 1 an, în funcție de pT

Figura 24. Evoluție postoperatorie la 5 ani, în funcție de pT

12. Supraviețuirea la 5 ani

După cinci ani de la stabilirea diagnosticului de tumoră renală, 71 de pacienți au decedat, dintre care, 43 au fost de cauză oncologică și 28 ne-oncologică (Figura 25).

Figura 25. Evoluția pacienților la 5 ani de la diagnosticul de tumoră renală parenchimatoasă

Dintre cei decedați la 5 ani, din cadrul stadiului pT1, 2 au decedat de cauză oncologică și 2 de cauză neoncologică. Stadiul pT2 a avut 7 decedați oncologic și 11 neoncologic. În pT3, 27 au murit de cauză oncologică și 5 din alte cauze. În pT4, 15 au decedat datorită cancerului și 2 de alte cauze (Figura 26).

Figura 26. Evoluția la 5 ani în funcție de stadiul pT

Un rol important în determinarea ratei de supraviețuire cancer-specifice a deținut-o vârsta pacienților. Dintre cei cu vârsta mai mică sau egală cu 55 de ani, la 5 ani, au supraviețuit 87,27%, iar dintre cei cu vârsta mai mare de 55 de ani, rata de supraviețuire a fost 55,86% (Figura 27, Tabelul XXII).

Figura 27. Supraviețuirea cancer-specifică la 5 ani, în funcție de grupul de vârstă

Tabelul XXII. Supraviețuirea cancer-specifică în funcție de vârstă

Stadiul tumoral pT a constituit o variație semnificativă cu privire la supraviețuirea cancer-specifică la 5 ani. Din stadiul pT1 au supraviețuit 65 de pacienți (94,20%), din stadiul pT2 rata a fost de 75,34% respectiv 55 de pacienți, stadiul pT3 a avut 8 supraviețuitori (20,00%) iar stadiul pT4 a prezentat un singur pacient la 5 ani, cu o rată de 5,56% (Figura 28, Tabelul XXIII).

Figura 28. Supraviețuirea cancer-specifică la 5 ani, în funcție de stadiul tumoral pT

Tabelul XXIII. Supraviețuirea cancer-specifică în funcție de stadiul pT

Gradul nuclear reprezintă un alt criteriu de luat în vedere în calculul supraviețuirii la 5 ani, constatându-se o rată de supraviețuire mai mare la pacienții ce au prezentat grade nucleare mai mici – 95,38% pentru gradul 1 și 82,14% pentru cel 2- și invers, adică o supraviețuire de 64,12% pentru gradul nuclear 3 respectiv 10,07% pentru gradul 4 (Figura 29, Tabelul XXIV).

Figura 29. Supraviețuirea cancer-specifică la 5 ani, în funcție de gradul nuclear

Tabelul XXIV. Supraviețuirea cancer-specifică în funcție de gradul nuclear

Supraviețuirea cancer-specifică în funcție de subtipul histopatologic a arătat că la 5 ani, carcinomul cu celule cromofobe a deținut cea mai mare supraviețuire – 80%, față de carcinomul papilar – 60% respectiv cel cu celule clare – 51,85% (Figura 30, Tabelul XXV).

Figura 30. Supraviețuirea cancer-specifică la 5 ani, în funcție de subtipul histopatologic

Tabelul XXV. Supraviețuirea cancer-specifică în funcție de subtipul histopatologic

Discuții

În lotul studiat se observă incidența maximă a afecțiunii în intervalul de vârstă 56-65 de ani (145 de cazuri = 72,50%). Vorbim de o afecțiune ce se situează pe locul 8 ca și cauză de deces dată de cancer, deci o neoplazie întâlnită în serviciile oncologice. Vârsta de diagnostic corespunde cu datele din literatură unde pe primul loc întâlnim decadele V-VII. Populația cea mai puțin afectată a fost cea cuprinsă între 25 și 35 de ani, cu un procent de numai 3,50% [9].

Am întâlnit în cadrul lotului analizat 136 cazuri de bărbați și 64 cazuri de femei. Valoarea sex ratio bărbați/femei calculată a fost de 2,12:1. Datele din literatură confirmă o incidență mai mare a acestui tip de afecțiune la bărbați, cu toate că în ultimii ani se înregistrează o creștere a frecvenței patologiei și în rândul femeilor [20].

Am observat de asemenea, o incidență mai mare a patologiei in mediul urban, 157 din pacienți cu un procent de 78,50%, repartiția fiind probabil explicabilă prin gradul de adresabilitate la medic mai ridicat al populației urbane, fapt evidențiat și de alte studii clinice ce privesc tumorile renale parenchimatoase. Totodată, profilul militar al spitalului în cadrul căruia a avut loc studiul, influențează probabil adresabilitatea, fără însă ca acest lucru să difere raportat la populația generală din punct de vedere epidemiologic.

Din punct de vedere al factorilor de risc identificați în cadrul lotului studiat, tabagismul a ocupat locul fruntaș – 81% cu mențiunea identificării mult mai frecvente în cadrul populației masculine – 60,49% față de cea feminină – 39,51%. Tutunul este proclamat la nivel mondial, ca factor important de risc incriminat în dezvoltarea cancerelor renale. Alți potențiali factori de risc, prezenți și în lotul studiat au fost: medicația antihipertensivă – 53,50%, obezitatea – 44,50%, expunerea profesională – 25%, boala renală cronică în stadiul final tratată cu dializă – 8,50% iar 5 dintre ei aveau boală von Hippel Lindau asociată (2,50%) [4] [20].

Analiza distribuției tumorilor renale la nivelul celor doi rinichilor, nu a arătat o dezvoltare preferențială pe vreunul dintre ei, procentele fiind similare: rinichi drept – 56%, rinichi stâng – 42%. Un mic procent de 2% au prezentat tumori renale bilaterale, demonstrând astfel caracterul sporadic al acestei localizări.

Remarcăm că cel mai frecvent, pacienții au fost asimptomatici (56,50%). 87 s-au prezentat pentru durere locală (43,50%). Hematuria s-a descoperit la 97 dintre pacienți (48,50)40 dintre ei aveau la momentul diagnosticului prezența unei mase tumorale palpabile (20,00%), 35 s-au prezentat pentru durere locală (17,50%) iar numai 28 dintre ei au fost decelați cu sindroame paraneoplazice la momentul diagnosticului tumorii renale (14,00%) [15].

Dintre cei 28 pacienți cu sindroame paraneoplazice, 92,86% au acuzat o stare generală alterată, 53,57% s-au prezentat cu episoade febrile ce nu au putut fi justificate clinic de o altă patologie, 32,14% au prezentat o disfuncție hepatică cu transaminaze normale, 28,57% au venit cu formă cardio-vasculară (hipertensiune arterială) iar 14,29% au prezentat anemie cu sideremie normală. Același procent de pacienți – 14,29% au venit cu hipercalcemie [9] [20].

Pacienții au fost internați în clinică și investigați ulterior, conform protocolului de diagnostic al tumorilor renale, ulterior fiind evaluați pentru posibilitatea efectuării terapiei chirurgicale.

Examenul histopatologic efectuat ulterior, pe piesele operatorii a identificat carcinoame în proporție de 93,50% și alte tipuri oncologic maligne – 6,50%. Cel mai frecvent subtip histologic s-a dovedit a fi carcinomul renale cu celule clare – 74,87%, urmat de cel papilar (cu celule cromofile) – 14,44% și cel cu celule cromofobe – 10,70%.

Cu privire la stadiul tumoral pT, se observă că stadiul pT1 a fost găsit la 34,50% dintre pacienți, stadiul pT2 s-a decelat la 36,50%, pT3 în 20% dintre cazuri iar stadiul pT4 s-a descoperit la numai 9% dintre pacienți.

Din stadiul pT1, 18,84% în pT1a și 81,16% în pT1b. Stadiul pT2 au avut 57,53% dintre pacienți în stadiul pT2a și 42,47% în pT2b. Dintre cei încadrați în stadiul pT3 – 87,50% au fost în pT3a iar 12,50% în pT3b. Pentru stadiul pT3c, respectiv extensia la nivelul venei cave supradiafragmatice, nu au existat pacienți. În stadiul pT4 au fost descoperiți numai 18 pacienți.

Motivele acestei distribuții TNM ar putea fi atribuite evoluției adesea asimptomatică a tumorilor renale parenchimatoase ca de altfel și identificarea preponderent accidentală a carcinoamelor, cu ajutorul investigațiilor paraclinice imagistice.

Tot examenul histopatologic a realizat și grading-ul tumoral. 37% au fost încadrați în G1, 29% în G2, 19,50% au fost găsiți în gradul 3 iar 14,50% în gradul 4. Raportat la subtipul histopatologic, predominanța gradelor nucleare mai mici se menține în cadrul carcinoamelor renale cu celule clare spre deosebire de carcinoamele renale papilare și cromofobe prezintă mai multe cazuri cu G 3 și 4.

Întrucât carcinoamele renale sunt chimio- și radio- rezistente, terapiile alternative au constat în imunomodulare și medicație anti-angiogenică. Tratamentul de referință însă, cu scop curativ pentru carcinoamele renale a fost nefrectomia radicală.

Din stadiul pT1, toți cei 69 de pacienți au beneficiat exclusiv de nefrectomie radicală. La fel și în stadiul pT2. În stadiul pT3, 35 de pacienți au fost tratați exclusiv chirurgical iar 5 dintre ei au avut asociat și tratament imunomodulator. Pentru stadiul pT4, toți cei 18 pacienți au suferit nefrectomia radicală ca și intervenția chirurgicală paleativă de data aceasta, asociată cu imunomodulare și medicație anti-angiogenică. Nefrectomia radicală rămâne terapia chirurgicală de elecție pentru tumorile renale parenchimatoase.

Evoluția postoperatorie la 1 an a arătat:

din cei 200 de pacienți, în cursul primului an de supraveghere, 20 au recidivat, 6 dintre ei au fost descoperiți cu metastaze, 161 au rămas vindecați iar un număr de 13 de pacienți au ieșit din studiu, cel mai probabil, datorită neprezentării la controlul medical.

din cele 20 de recidive, în stadiul pT1 nu a fost niciunul, din stadiul pT2 a fost un singur pacient, 13 era în stadiul pT3 iar 6 în pT4.

dintre cei 4 cu metastaze, 2 dintre ei erau în stadiul pT3 iar 4 în pT4.

în cazul celor 161 de pacienți vindecați, 64 s-au aflat în stadiul pT1, 66 în pT2, 23 în pT3 iar 8 dintre ei în pT4.

din cei 13 pacienți care nu s-au mai prezentat la controlul medical periodic de la 1 an, 5 dintre ei fiind inițial în stadiul pT1, 6 în pT2, 7 în pT3 iar 2 pacienți în pT4.

Evoluția postoperatorie la 5 ani a raportat:

din totalul de 200 de pacienți, 12 au prezentat recidive, 3 dintre ei metastaze, 87 au fost declarați vindecați, 27 au ieșit din studiu iar 71 au decedat.

din cei 12 cu recidive, 3 era în stadiul pT1, 5 în pT2, 4 în pT3.

în ceea ce privește pacienții ieșiti din studiu, în pT1 au ieșit 16, 9 în pT2 și 2 în pT3.

cu privire la cei 3 pacienți ce au prezentat metastaze, pacienții erau doar din stadiile pT3 și pT4, respectiv 2 pacienți și 1 pacient.

din cei 87 de pacienți vindecați, 46 a fost în stadiul pT1 și 41 în pT2.

din 71 de decedați, 4 au fost în stadiul pT1, 18 din stadiul pT2, 32 din pT3 și 17 din pT4.

La 5 ani de la diagnosticul tumorilor renale, pacienții ce au supraviețuit au reprezentat 64,50% restul reprezentând decesele dintre care cele oncologice cu un procent de 71,83% iar decesele ne-oncologice în proporție de 28,71%.

Analiza deceselor pe stadiul pT a relevat pentru pT1, 2 decese oncologice și 2 ne-oncologice, pentru pT2, 7 decedați de cauză oncologică și 11 din cauze ne-oncologice. În stadiul pT3 s-au înregistrat 27 de decese oncologice și 5 din alte cauze. În pT4, 15 au decedat din vina cancerului renale iar 2 persoane din alte cauze.

Dintre parametrii analizați în supraviețuirea cancer-specifică la 5 ani, constatăm o împărțire în funcție de vârstă și anume: pentru cei cu vârstă mai mică sau egală cu 55 de ani, au supraviețuit 87,27%, iar pentru cei mai în vârstă de 55 de ani rata de supraviețuire a fost egală cu 55,86%.

Stadiul pT tumoral indică o rată de supraviețuire cancer-specifică diferențiată astfel: în stadiul pT1 – 94,20%, pT2 – 75,34%, pT3 – 20% iar în pT4 – 5,56%.

Gradul nuclear a constituit și el un criteriu în supraviețuirea la 5 ani, rezultatele fiind următoarele: pentru gradul 1 – 95,38%, gradul 2 – 82,14%, gradul 3 – 64,12% iar în gradul 4 supraviețuirea a fost de 10,07%.

De asemenea, subtipul histopatologic nu a fost nici el uitat iar supraviețuirea la 5 ani a fost următoarea: pentru carcinomul cu celule cromofobe – 80%, cel papilar – 60% iar în carcinomul cu celule clare supraviețuirea a fost de 51,85%. Comparativ cu datele din literatură, observăm că rata supraviețuire în cazul carcinomului renal papilar este una mai scăzută, motivată însă de proporția acestui tip de cancer, mai mare în subtipul 2, aducând astfel un pronostic mai scăzut [10] [11] [12].

CONCLUZII

Tumorile renale parenchimatoase reprezintă o afecțiune cu potențial de evoluție letal pentru un procent ridicat din pacienți și necesită o abordare terapeutică complexă, luată cu responsabilitate.

Diagnosticul tumorilor renale este în jumătate din cazuri unul întâmplător dar care impune stabilirea naturii benigne sau maligne și la o atitudinea terapeutică agresivă și precoce.

Tratamentul chirurgical rămâne singurul cu viză curativă, tumorile renale fiind chimio- și radio – rezistente.

În pofida progreselor terapeutice actuale, stadiile avansate ale bolii prezintă prognostic rezervat.

Prognosticul este unul direct proporțional cu stadiul bolii la prezentare sau la momentul inițierii tratamentului.

O deosebită importanță o dețin controalele periodice ce pot duce astfel la depistarea în stadii inițiale a tumorilor renale parenchimatoase și astfel stoparea unei nedorite evoluții.

Imperios necesara o constituie consultarea specialistului la apariția hematuriei, nefromegaliei sau a durerii lombare.

Studiul de față a arătat că incidența tumorilor renale este crescută cu precădere în decadele V-VII de viață, la pacienții de sex masculin preferențial. Însă, în același timp, observăm prezența carcinoamelor renale și la pacienții mai tineri, cu vârsta mai mică sau egală de 55 ani.

Factorii de risc principali incriminați în patologia tumorală renală sunt reprezentați de: tutun, obezitate, medicație antihipertensivă, boală von Hippel Lindau, expunere profesională și dializă pe termen lung.

Alte rezultate ale studiului au arătat o localizare tumorală predominent unilaterală, fără frecvență mai crescută pe unul dintre rinichi.

Din lotul studiat, un procent semnificativ de pacienți au fost asimptomatici la momentul diagnosticului iar motivul cel mai frecvent pentru care pacienții s-au prezentat la doctor a fost dat de hematurie.

Din punct de vedere al metodelor diagnostice imagistice, atât CT-ul cât și IRM-ul au deținut un rol semnificativ în punerea unui diagnostic și a unei stadializări tumorale corecte. Ecografia abdominală a ajutat la diagnosticarea incidentală a tumorilor renale asimptomatice. Diagnosticul de certitudinea a fost însă pus numai de examenul histopatologic, examen ce a dus la identificarea carcinomului renal papilar, cu celule cromofobe și cu celule clare, acesta din urmă descoperindu-se cel mai frecvent. Majoritatea pacienților s-au prezentat cu tumori renale de grad 1 sau 2.

Indiferent de stadiu, cura chirurgicală oferă întotdeauna cele mai bune rezultate și cele mai mici riscuri de recidive tumorale. Cu toate astea, riscul apariției recidivelor impune realizarea unei monitorizări pe termen lung, pentru depistarea și tratarea precoce a acestora.

Supraviețuirea la cinci ani de la diagnostic și tratament este influențată de o multitudine de factori precum vârsta, stadiul tumoral, grading-ul nuclear, subtipul histopatologic.

BIBLIOGRAFIE

Papilian V – Splahnologia. Anatomia Omului. Volumul II. Editura didactică și pedagogică 2001; p198-209.

Wang KL, Weinrach DM, Luan C, et al. Renal papillary adenoma – a putative precursor of papillary renal cell carcinoma. Hum Pathol. 2007;38:239–46.

Yusenko MV. Molecular pathology of renal oncocytoma: a review. Int J Urol. 2010;17:602–12.

Banks RE, Tirukonda P, Taylor C, et al. Genetic and epigenetic analysis of von Hippel-Lindau (VHL) gene alterations and relationship with clinical variables in sporadic renal cancer. Cancer Res. 2006;66:2000–11.

Lubensky IA, Schmidt L, Zhuang Z, et al. Hereditary and sporadic papillary renal carcinomas with c-met mutations share a distinct morphological phenotype. Am J Pathol. 1999;155:517–26.

Schmid LS, Warren MB, Nickerson ML et al. – Birt Hogg Dube Syndrome, a genodermatosis associated with spontaneous pneumothorax and kidney neoplasia, maps to chromosome 17p11.2. Am J Hum Genet 2001; 69:876-82.

Schmidt LS, Warren MB, Nickerson ML et al. ‐ Birt Hogg Dube Syndrome, a enodermatosis associated with spontaneous pneumothorax and kidney neoplasia, maps to chromosome 17p11.2. Am J Hum Genet 2001; 69: 876‐82.

Capitanio U, Cloutier V, Zini L, et al. A critical assessment of the prognostic value of clear cell, papillary and chromophobe histological subtypes in renal cell carcinoma: a population-based study. BJU Int 2009 Jun;103(11):1496-500.

Farrow GM – Diseases of the kidney. Neoplasms of adults. In Urological Pathology, edited by William M. Murphy, Second Edition, WB Saunders 1997, pp 430-482.

Aydin H, Chen L, Cheng L, et al. Clear cell tubulopapillary renal cell carcinoma: a study of 36 distinctive low-grade epithelial tumors of the kidney. Am J Surg Pathol. 2010;34:1608–21.

Klatte T, Han KR, Said JW, Böhm M, Allhoff EP, Kabbinavar FF, Belldegrun AS, Pantuck AJ. Pathobiology and prognosis of chromophobe renal cell carcinoma. Urol Oncol. 2008;26(6):604–9.

Tokuda N, Naito S, Matsuzaki O, et al. Collecting duct (Bellini duct) renal cell carcinoma in Japan: a nationwide survey in Japan. J Urol 2006 Jul;176(1):40-3.

Baig MA, Lin YS, Rasheed J, Mittman N. Renal medullary carcinoma. J Natl Med Assoc. 2006;98(7): 1171–4.

Halat S, Eble JN, Grignon DJ, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma is a subtype of clear cell renal cell carcinoma. Mod Pathol. 2010;23:931–6.

Murphy WM, Grignon DG, Perlman EJ. Tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures. Washington DC: American Registry of Pathology; 2004.

Bruno JJ, Snyder ME, Motzer RJ, et al. Renal cell carcinoma local recurrences, impact of surgical treatment and concomitant metastasis on survival. BJU Int 2006 May;97(5):933-8.

Motzer RJ, Bacik J, Mariani T, Russo P, Mazumdar M, Reuter V. Treatment outcome and survival associated with metastatic renal cell carcinoma of non-clearcell histology. J Clin Oncol. 2002;20:2376–81.

Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, et al. Current concepts in the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector CT and three-dimensional CT. Radiographics 2001;21 Spec No:S237-54.

Heidenreich A, Ravery V; European Society of Oncological Urology. Preoperative imaging in renal cell cancer. World J Urol 2004 Nov;22(5):307-15.

Sinescu I et al. – Urologie oncologică, Editura Univ. „Carol Davila”, București, 2006.

Deng FM, Melamed J. Histologic variants of renal cell carcinoma: does tumor type in fl uence outcome? Urol Clin North Am. 2012;39:119–32.

Sobin LH, Wittenkind C-H – TNM Classification of Malignant Tumors. Chichester. Wiley-Liss, 2002; 193-5.

Edge SBB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC cancer staging manual. 7th ed.New York: Springer; 2010.

Hong SK, Jeong CW, Park JH, et al. Application of simplified Fuhrman grading system in clear-cell renal cell carcinoma. BJU Int. 2011;107:409–15.

Novara G, Martignoni G, Artibani W, Ficarra V.Grading systems in renal cell carcinoma. J Urol. 2007;177:430–6.

Shuterland SE, Resnick MI, Maclennan GT, Goldman HB: Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter? J Urol, 2002; 167:61‐4.

Wszolek MF, Kenney PA, Libertino JA. Nonclamping partial nephrectomy: towards improved nephron sparing. Nat Rev Urol. 2011;8(9):523–7.

Ehinohara N, Harabayashi T, Sato S, Hioka T, Tsuchiya K, Koyangi T – Impact of nephron-sparing surgery on quality of life patients with localized renal cell carcinoma. Eur Urol 2001; 39: 114-9.

Lee JH, You CH, Min GE et al. Comparison of the surgical outcome and renal function between radical and nephron-sparing surgery for renal cell carcinomas. Korean J Urol 2007;48:671-676.

Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, Hollenbeck BK. Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effect. J Natl Cancer Inst. 2006;98(18):1331–4 [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, Non-U.S. Gov’t].

Oda T, Miyao N, Takahashi A, Yanase M, Masumori N, Itoh N, et al. Growth rates of primary and metastatic lesions of renal cell carcinoma. Int J Urol. 2001;8(9):473–7.

Thompson RH, Hill JR, Babayev Y, Cronin A, Kaag M, Kundu S, et al. Metastatic renal cell carcinoma risk according to tumor size. J Urol. 2009;182(1):41–5.

Sinescu I, Hârza M, Gîngu C, Chibelean C, ?erbănescu B, Cerempei V, Voinea S – Loco-regional recurrences after RCC – therapeutic aspects. Congres International EAU, Egipt, septembrie 2003.

Klotz L, Zhang L, Lam A, Nam R, Mamedov A, Loblaw A. Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin Oncol. 2010;28(1):126–31.

Sooriakumaran P, Gibbs P, Coughlin G, et al. Angiomyolipomata: challenges, solutions, and future prospects based on over 100 cases treated. BJU Int 2010 Jan;105(1):101-6.

Mues AC, Palacios JM, Haramis G, et al. Contemporary experience in the management of angiomyolipoma. J Endourol 2010 Nov;24(11):1883-6.

Cangiano T, Liao J, Naitoh J, Dorey F, Figlin R, Belldegrun A – Sarcomatoid renal cell carcinoma: biologic behavior, prognosis, and response to combined surgical resection and immunotherapy. J Clin Oncol 1999; 17:523.

Molina AM, Tickoo SK, Ishill N, et al. Sarcomatoid-variant renal cell carcinoma: treatment outcome and survival in advanced disease. Am J Clin Oncol 2011 Oct;34(5):454-9.

World Health Organization Classification of Tumours (2004), Series Editors: Paul Kleihues, Leslie H. Sobin. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, edited by John N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I. Epstein, Isabell A. Sesterhenn, IARcPress, Lyon 2004, Chp.1: Tumours of the Kidney: 9-87.

National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. V.2.2012. Accessed at: www.nccn.org on June 5, 2012.

Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2010, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2010/, based on November 2012 SEER data submission, posted to the SEER web site, April 2013.