Tumori Renale

CUPRINS

PARTEA TEORETICA

Cap I.ANATOMIA APARATULUI URINAR (pag 1)

1.Rinichiul

1.1.Forma,configuratie externa si dimensiune

1.2.Proiectia pe schelet

1.3 Structura rinichiului

1.4.Structura rinichiului

1.5.Inervatia rinichiului

2.Caile urinare

3.Pelvisul renal

3.1.Raporturile pelvisului renal

3.2.Structura pelvisului renal

3.3.Vascularizatia si inervatia pelvisului renal

4.Ureterul

4.1.Raporturile ureterului

4.2.Structura ureterului

4.3.Vascularizatia ureterului

4.4.Inervatia ureterului

Cap II Fiziologia si fiziopatologia renala (pag 10)

1.Irigatia sanguina renala

2.Formarea urinei

3.Prticiparea renala la mentinerea si dereglarea homeostaziei volumului si osmalitatii lichidelor organismului.

4.Participarea renala la compensarea si producerea de tulburari ale echilibrului acido-bazic

5.Participarea renala la mentinerea si la dereglarea homeostazei tesnsiunii arteriale.

6.Participarea renala la controlul eritropoiezei

7.Participarea renala la reglarea homeostaziei fosfo-calcice.

Cap III Tumori renale (pag 20)

1.Generalitati

1.1.Etiologie

1.2.Caracterele generale ale tumorilor maligne

1.3.Caile de diseminare a celulelor neoplazice

2.Tumori renale la adult

2.1.Nefroepiteliomul

2.1.1.Epidemiologie

2.1.2.Etiologie

2.1.3.Aspecte histologiei

2.1.4.Aspecte patologice

2.1.5.Stadializarea T.N.M

2.1.6.Simptomatologie clinica

2.1.7.Examenul fizic

2.1.8.Examenele de laborator

2.1.9.Markenii biologici

2.1.10.Examenul de urina

2.1.11.Explorarile radilogice

2.1.12.Metode de explorare pentru cancerul renal

2.1.13.Diagnosticul diferential al cancerului

2.1.14.Prognosticul cancerului renal

2.1.15.Tratamentul cancerului renal

3.Tumori renale rare

3.1.Adenomul renal

3.2.Reniomul primar renal

3.3.Angiomiolipomul renal

3.4.Hemangiomul

3.5.Oncocitomul

3.6.Sarcoamele renale

PARTEA SPECIALA

Cap IV- Plan general de ingrijire-prezentari de cazuri

Cap V Statistica neoplasmului renal

Cap VI Concluzii

Cap VII Bibliografie

=== TUMORI RENALE ===

Motivație

Am ales sa absolv aceasta facultate deoarece am fost intotdeauna preocupata de comunicarea cu oamenii si am vrut sa ajut pe cei cu probleme de sanatate.

Ajungand aici mi-am dat seama ca ma pot specializa si vreau sa profesez in acest domeniu deoarece am avut siu eu probleme de sanatate fiind de multe ori internata in spital unde am avut de-a face atat cu cadre medicale,pacienti si am vazut multe cazuri.

Principalul motiv pentru care am ales lucrarea Nursing in tumori renale este ca in ultimele decenii neoplasmul,o boala necrutatoare a luat o amploare neasteptata facand din ce in ce mai multe victime.

Cancerul renal este unul din putinele cancere care depistat la timp si cu un tartament corect administrat este vindecabil.

CAPITOLUL 1

ANATOMIA APARATULUI URINAR

I.1. RINICHIUL – organ cu functie principala excretorie, a fost incadrat de catre Rainer impreuna cu caile urinare, in „aparatul de export al materiei”. El este un organ pereche, situat in partea superioara a spatiului retroperitoneal al cavitatii abdominale, lateral de coloana vertebrala, in regiunea lombara, numita clasic si regiunea lombo-diafragmatica. Ca organ primitiv retro-peritonial , rinichiul ocupa in acest spatiu o loja fibroasa proprie, loja renala, delimitata de catre fascia renala. Fascia renala si capsula adipoasa sau grasimea perineala formeaza invelisurile rinichiului.

Fascia renala

Fascia renala sau perirenala este formata dintr-o foita anterioara sau prerenala, mai subtire si intarita ventral de fascia de coalescenta retrocolica (Toldt) dintr-o foita posterioara mai bine individualizata, numita si fascia retrorenala. Fascia retrorenala este despartita de muschii posteriori ai abdomenului, care alcatuiesc peretele lombar, prin grasimea pararenala descrisa de Gerota

Intre fascia renala si rinichi se gaseste o masa de grasime care alcatuieste capsula dipoasa a rinichiului sau grasimea perirenala. Ea este strabatuta de tracturi fibroase care pleaca din fascia retrorenala si se prind pe capsula fibroasa proprie a rinichiului. Aceste tracturi , alaturi de pediculul vascular , grasimea peri – si pararenala, precum si presa abdominala, fac parte din mijloacele de fixare a rinichiului.

In loja renala , rinichiul are o anumita mobilitate , care in mod normal nu depaceste 2,5 cm. Capsula dipoasa a rinichiului poate fi sediul perinefritelor scleroase, slerolipomatoase sau supurate (flegmonul perinefritic), care fac dificila orice interventie chirurgicala pe rinichi.

I.1.1. FORMA, CONFIGURATIE EXTERNA SI DIMENSIUNI

Forma rinichiului poate fi comparata cu cea a unei boabe de fasole .

Rinichiul prezinta o fata anterioara convexa, orientata anterolateral, o fata posterioara plana , care priveste posteromedial , o margine laterala convexa , o margine laterala concava , o extremitate superioara si alta inferioara.

Marginea laterala a rinnichiului este convexa si intretaiat de santul longitudinal. Pozitia santului este legata de forma hilului renal .

Marginea mediala a rinichiului este concava si prezinta spre partea ei superioara hilul renal . Acesta are aspect de fanta longitudinala cu doua buze , una anterioara si alta posterioara , prin care intra si ies din rinichi elementele pediculului renal . Hilul se continua in interiorul rinichiului cu o cavitate numita sinus renal. In interiorul sinusului renal se vad 8-10 ridicaturi conice determinate de varfurile piramidelor renale , care reprezinta papilele renale. In jurul fiecarei papile se insera cate un calicemic intre papile intra si ies din parenchim vasele interlobare si nervii. Sinusul renal mai contine , pe langa calicelemici , calicele mari, o parte a pelvisului renal, ramurile vasculare segmentare, limfatice si nervi , toate fiind cuprinse in tesutul convunctivo-adipos al sinusului. Extremitatea superioara si inferioara sunt convexe , si rotunjite si reprezinta polii rinichiului.

Dimensiunile rinichiului variaza in functie de varsta. La adult el are greutatea de 130-140 de gr. Lungimea, la adult , este de 10-12 cm , latimea de 5-6 cm , grosimea de 2,5 – 3 cm. Axul longitudinal al rinichiului este oblic catra inferior si lateral , astfel ca extremitatile superioare sunt mai apropiate.

I.1.2.PROIECTIA PE SCHELET

Raportat la vertebre , rinichiul drept are polul superior in dreptul jumatatii inferioare a vertebrei T 11 sau in jumatatea superioara a vertebrei T 12, iar polul inferior corespunde vertebrei L 3. Rinichiul stang este mai sus situat si polul sau superior corespunde jumatatii superioare a vertebrei T 11. Polul inferior se afla la nivelul vertebrei L 2 si uneori corespunde discului intervertebral L 2- L 3.

Marginea laterata a rinichiului drept vine in raport cu lobul hepatic si colonul ascendent, iar rinichiul stang , cu colonul descendent si splina .

Marginea mediala a rinichiului drept vine in raport cu muschiul psoas, vena cava inferioara si ureterul drept , care este fixat de partea ei infrahilara prin ligamentul ureterorenal. Marninea mediala a rinichiului stang are raporturi cu muschiul psoas, cu glanda suprarenala stanga si ureterul stang. Ea prezinta raporturi mai indepartate cu aorta abdominala si duodenul ascendent, de care este separat prin arcul vascular (artera colica stanga si vena mezenterica inferioara). Extremitatea superioara a ambilor rinichi este in raport cu glanda suprarenala de care este separata prin septul interrenosuprarenal. Extremitatea inferioara este in raport cu muschiul psoas.

I.1.3. STRUCTURA RINICHIULUI

Rinichiul este invelit la suprafata de o capsula fibroasa aderenta la nivelul hilului.

Pe o sectiune realizata in lungul marginii laterale a rinichiului se observa, la periferie, o zona bruna numita cortcala renala (cortex renis), iar in centru spre sinusul renal , o zona de culoare rosie-galbuie numita medula renala (medulla renis).

Zona medulara a rinichiului este formata din 8-14 formstiuni triunghiiulare pe sectiune numite piramidele renale Malpighi. Ele prezinta in lungul lor striatiuni fine , care se datoresc tubilor drepti renali Bellini. Varful lor proemina in sinusul renal , formand papilele renale cu 15- 20 de orificii papilare (pori urinari ), realizand aria criboasa. Intre piramide coboara expansiuni ale corticalei renale numite Columnele renale Bertin. O piramida renala cu substanta corticala din jurul sau formeaza un lob renal.

Numarul lobilor corespunde celui al piramidelor renale (8-14).

Zona corticala – prezinta striatiuni radiate, alternand cu zone in aparenta fara arhitectura. Portiunile striate sunt in numar de 400-500 pentru fiecare piramida renala si formeaza piramidele FERREIN. Fiecarul lob renal ii corespund 400-500 de lobi corticali. Partea profunda a corticalei, adiacenta bazei piramidelor renale formeaza zona juxta medulara.

Structura microscopica

Rinichiul este format din aproximativ 1-3 milioane de nefroni.

Nefronul reprezinta unitatea structurala si functionala a rinichiului. Fiecare nefron este alcatuit din corpusculul renal , tubul contort proximal , ansa nefronului (ansa Henle) si tubul contort distal.

Corpusculul renal Malpighi este o formatiune sferica cu diametrul de 0,2 mm, formata dintr-un ghem de capilare numit glomerul si o capsula a glomerulului (Bowman).

Glomerulul este un ghem de capilare rezultat din ramificatia arteriolei aferente.

El se continua cu arteriola eferente, care se recapilarizeaza in jurul tubilor contorti, realizandu-se asfel singurul sistem port-arterial din organism.

Capsula glomerulului (Bowman) reprezinta partea dilatata a tubului urinifer invaginat de glomerul. Ea este o membrana epiteliala formata din doua lame: esterna sau parietala si i nterna sau viscerala.

Tubul contort proximal are circa 20-30 mm lungime si este situat in corticala renala , continuand lama externa a capsulei Bowman la nivelul polului urinar.

Ansa nefronului (ansa Henle) are forma literei U si continua tubul contort proximal. Ea are doua portiuni : una descendenta subtire, care coboara in medulara spre varful piramidei renale, apoi se recurbeaza, formand portiunea ascendenta , groasa, care in corticala se continua cu tubul contort distal.

Tubul contort distal are circa 4-6 mm lungime si incepe cu un segment drept care urca pana la nivelul polului vascular al capsulei Bowman. El se continua in vecinatatea piramidei Ferrein cu segmentul de unire , care se dechide intr-un tub renal colector din piramida renala.

Tubul renal colector are lungimea de 20-25 mm si traiect rectiliniu. Tubul colector strabate piramida renala de la baza la varf, unde se uneste cu ceilalti tubi colectori , formand ductul papilar (tubul drept Bellini).

Tubii colectori nu reprezinta nmai canale prin care vehiculeaza urina , ci participa la procesul de concentrare a urinei, la secretia de potasiu si la acidifierea urinei.

Interstitiul renal , bogat in jurul vaselor este format din fibroblasti, celule mononucleate cu vacuole fagocitare si lizozomi si fibre colagene.

Aparatul juxtaglomerular secreta renina si intervine in reglarea debitului sanguin glomerular , in secretia de eritropoietina si mentinerea sodiului plasmatic.

Aparatul juxtaglomerular cu sistemul renina-angio-tensina, realizeaza prin autoreglarea fluxului sanguin, controlul feed-back al ratei de filtrare la nivelul nefronului.

I.1.4. Vascularizatia rinichiului

Arterele renale sunt ramuri laterale ale aortei abdominale, cu originea putin mai jos la nivelul de origine al arterei mezenterice superioare. Artera renala participa la formarea pediculului renal, fiind situata posterior de vena renala si anterior de pelvisul renal. Aceasta este cea mai frecventa dispozitie a elementelor pediculului renal

Pediculul renal este cuprins intr-un tesut celular adipos si este inconjurat pana la aorta abdominala si vena cava inferioara de prelungiri fibroase ale fasciei renala. El vine in raport anterior cu fata posterioara a corpului si coada pancreasului. Intrucat artera renala dreapta are traiect retrocav , iar vena renala stanga este preaortica , ele vor avea un segment extrapedicular. Aceasta dispozitie a vaselor ridica probleme pentru chirurg in realizarea hemostaziei in tumorile renale, in recoltarea rinichiului pentru transplantul renal pe dreapta, iar in partea stanga , efectuarea anastomozelor slenorenale.

Artera renala stanga este cu circa 1 cm mai scurta decat cea dreapta , are calibrul de aproximativ 7 mm si traiectul spre hil este transversal sau usor ascendent. Impreuna cu venna renala stanga, au raporturi anterioare corpul pancreasului , iar superior de ele se afla vena lienala (splenica) si trunghiul venos spleno-mezoraic, format din confluenta venei splenice cu vena mezenterica inferioara. Superior de vena splenica se afla artera omonima.

Artera renala dreapta are acelasi calibru ca artera renala stanga si in traiectul ei , usor oblic spre hilul renal, trece posterior de vena cava inferioara si vena renala dreapta , de capul pancreasului si de duodenul descendent.

Artera renala inainte de a ajunge in hilul renal da ramuri colaterale:artera suprarenala inferioara, ramuri pentru capsula adipoasa si peretele lombar , ramuri pentru pelvisul renal spre artera ureterala superioara.

Arterele segmentare ale rinichiului. Inainte de a patrunde in hil, artera renala sa divide , obisnuit, intr-o ramura primara anterioara si alta posterioara.

Ramura anterioara da nastere extrahilar , la 2-4 ramuri, numite artere prepielice. Ramuri primara posterioara sau artera retropielica se afla , initial, anterior de pelvisul renal , dar in sinusul renal, ea ocoleste marginea superioara a bazinetului si coboara verical pe fata sa posterioara, paralel cu buza posteriara a hilului. Arterele prepielice si retropielica reprezinta arterele segmentare a le rinichiului. In sinusul renal , arterele segmentare dau ramuri colaterale pentru tesutul conjunctivo-adipos, pelvisul renal si calice.

Venele rinichiului se formeza din reteaua capilara a corticalei si medularei. Venele juxtacapsulare ajung sub capsula fibroasa a rinichiului si se varsa in unghi drept in venele stelate (stelele cu Verheyen). Venele stelate conflueaza formand o vena de calibru mai mare , care coboara spre baza piramidei renale numita vena intralobulara.

Vena renala stanga are o lungime medie de 8 cm , este orizontala ca traiect , mai groasa decat cea dreapta si nu este practic niciodata dedublata. Ea este avalvulara si se varsa in vena cava inferioara. Ea primeste ca afluenti venele pielice, venele ureterale superioare , vene din capsula adipoasa, vena suprarenala inferioara stanga care formeaza vena diafragmatica inferioara arcul suprarenodiafragmatic, vena testiculara stanga la barbat si ovariana stanga la femeie. Vena renala dreapta este mai scurta datorita pozitiei venei cave inferioare pe flancul drept al coloanei vertebrale. A are o lungime medie de circa 2,5 cm putand fi dedublata la locul de varsare-flancul drept al venei cave inferioare.

Arterele si venele capsulei adipoase

Ramurile arteriale ale capsulei adipoase a rinichiului provin din mai multe surse: ramuri ventrale si dorsale capsulare din artera renala , ramuri din artera frenica inferioara, ramuri capsulare din artera suprarenala inferioara si ramuri din artera testiculara la barbat si ovariana la femeie. Aceste artere alcatuiesc arcada arteriala exorenala.

Venele sunt si ele anastomozate si dispuse pe ambele fete realizand arcada venoasa exorenala din dreptul marginii lateral a rinichiului.

Limfaticele rinichiului.

Exista 3 retele capilare limfatice: reteaua intrarenala (intraparenchimatoasa), reteaua subcapsulara si reteaua limfatica din capsula adipoasa a rinichiului. Colectoarele limfatice anastomozate in jurul vaselor sanguine insotesc mai ales arterele interlobulare , arcuate , interlobare, segmentare si mai putin venele. Colectoarele limfatice din hil se varsa in ganglionii latero-aortici.

Se crede ca limfa renala nu este un filtrat al capilarelor peritubulare , ci al venelor renale din cortexul renal , unde presiunea hidrostatica este egala cu cea osmotica a plasmei.

I.1.5. Inervatia rinichiului

Este asigurata de fibre preganglionare , dominant simpatice, cu functii vasomotorii si presoreceptoare , avand centrii preganglionari in coarnele laterale ale maduvei spinari, in segmentele T9 –L12 si de alte fibre preganglionare parasimpatice. Fibrele senzitive conduc stimulii durerosi din rinichi, iar altele sunt destinate aparatului juxtaglomerular. La periferie ele alcatuiesc plexul renal , format din fibre cu origine in ganglionul celiac, ganglionul mezenteric superior , ganglionul aortico-renal , nervul splahnic mic, nervul splahnic inferior, din plexul frenic si inconstant din ganglionul mezenteric inferior. Desi nu exista o dispozitie spatiala stabila , se descrie totusi un plex renal posterior cu ganglionul simpatic retrorenal (Walter) si un plex renal anterior.

I.2. Caile urinare

In sinusul renal se afla partea initiala a cailor de eliminare a urinei: calicele renale, pelvisul renal (bazinet sau pielon).

Calicele renale mici se insera pe circumferinta papilelor renale si pe capsula fibroasa ce tapeteaza sinusul renal. Ele se unesc , alcatuind calicele mari. Spatiul dintre papile si insertia calicelui formeaza fornixul calicial. Calicele mici , in numar de 7-14 sunt dispuse ca si piramidele , intr-un plan anterior si unul posterior.

Calicele renale mari sunt in numar de 2-3. Ele corespund diviziunii rinichiului fetal intr-o parte superioara, intermediara si inferioara.

I.3. Pelvisul renal

Are forma de palnie aplatizata in sens antero-posterior. El iese din sinusul renal prin hil si participa la formarea pediculului renal. Pelvisul renal are o portiune intrasinusala si alta extrasinusala. El poate fi complet intrasinusal , situatie dificila la efectuarea pielotomiei. Pelvisul renal se ingusteaza spre partea infrahilara a margineii mediale renale, formand jonctiunea pielo-ureterala, de unde incepe ureterul. Dupa lungimea calicelor se descrie un pelvis ampular cu calice scurte , pelvisul avand forma de punga rotunjita. Alta forma este cea de pelvis dentritic (Hirtl) alcauit prin unirea unor calice lungi.

I.3.1. Raporturile pelvisului renal

Scelotopic, pelvisul renal se proiecteaza in partea dreapta , lateral de procesele costiforme ale vertebrei lombare a doua , iar cel stang , la nivelul procesului costiform al primei vertebre lombare.

Proiectia pe peretele abdominal se face la locul unde linia orizontala ce trece prin ombilic intretaie marginea laterala a muschiului drept abdominal (Punctul Bazy).

Pelvisul renal intra in raport intrasinusal, anterior si posterior, cu ramurile segmentare ale arterei renale si plexul venos pre- si retropielic, iar extrasinusal, este elementul posterior al peliculului renal. Anterior de el se afla artera renala. Posterior, pelvisul renal are raporturi , in partea extrasinusala , cu muschiul psoas de care este separat prin capsula adipoasa.

I.3.2.Structura pelvisului renal

De la exterior spre interior , tunicile ce alcatuiesc pelvisul sunt: adventicea, tunica musculara, lamina propria si tunica mucoasa. Mucoasa este formata din epitelul de tranzitie (uroteliu), stratificat, pavimentos.

I.3.3. Vascularizatia

Arterele provin din artera renala sau ramurile segmentare. In peretele pelvisului ele au traiect helicin, realizand o retea capilara cu ochiuri mici la nivelul mucoasei si mari in tunica musculara.

Venele sunt tributare venei renale.

Limfaticele dreneaza in ganglionii lombari.

Inervatia este asigurata de ramuri ce provin din plexul renal.

I.4. Ureterul

Ureterul este conduct de circa 30 cm lungime, care leaga pelvisul renal de vezica urinara. El este un organ retroperitoneal si topografic prezinta doua portiuni: partea abdominala sau lombo-iliaca, cuprinsa intre pelvisul renal si stramtoarea superioara a bazinului, si partea pelvina , situata in pelvis , in tesutul conjuctiv subperitoneal.

Pe traiectul sau ureterul are 3 portiuni ingustate, care ii dau un aspect neuniform. Prima zona ingusta se afla la nivelul jonctiunii pielo-ureterale. A doua zona stramta se afla la nivelul flexurii marginale si corespunde vaselor iliace, iar cea de-a treia, la nivelul traiectului intramural, din peretele vezicii urinare.

I.4.1. Raporturile ureterului

Ureterul abdominal are raporturi identice la barbat si femeie. Posterior , el vine in raport cu muschiul psoas si fascia sa , pe care il insoteste pana la apertura superioara a bazinului. Anterior , ambele uretere sunt incrucisate in unghi ascutit de vasele testiculare sau ovariene, la femeie.

Ureterul stang, prin intermediul fasciei retrocolice stangi si a peritoneului parietal posterior vine in raport anterior cu ansele intestinale ale firidei colice stangi.

Lateral, ureterele sunt in raport cu partea infrahilara a marginii mediale renale. Ligamentul uretero-renal (Navarro) fixeaza ureterul de rinichi. Mai ales la distanta, ureterul drept are raport cu colonul ascendent, iar ureterul stang cu colonul descendent.

Medial , raporturile ureterelor difera. Ureterul stang vine in raport cu duodenul ascendent, de care este separat prin arcul vascular Treitz (vena mezentelica inferioara si artera colica stanga) , cu aorta abdominala, ganglionii limfatici lombari , artera mezinterica inferioara si lantul simpatic laterovertebral stang.

Ureterul drept are raporturi mediale cu vena cava inferioara, ganglionii limfatici juxtacavi si lantul simpatic laterovertebral drept.

Ureterul pelvin are 2 segmente: unul parietal , situat pe peretele lateral al pelvisului , si altul visceral , in care strabate tesutul conjunctiv subperitoneal pana la peretele posterior al vezicii urinare.

Raporturile ureterului pelvin difera la barbat si femeie.

Ureterul terminal este situat in peretele vezicii urinare , de unde si denumirea de ureter intramural sau vezical. Traiectul intramural este oblic infero-medial si se deschide in vezica prin ostilul ureteral (meatul ureteral).

I.4.2. Structura ureterului

La exterior , ureterul este acoperit de tunica conjuctiva numita adventice . Tunica musculara este alcatuita din 3 straturi: longitudinal extern, circular mijlociu si longitudinal intern, acestea din urma fiind mai dezvolat decat cel extern.

Intre stratul circular si cel longitudinal intern se gaseste reteaua arteriolara si venoasa din peretele ureteral. Fibrele longitudinale externe participa la formarea partii superficiale a trigonului vezical.

Tunica submucoasa este groasa si foarte bine vascularizata, continand vase , nervi , moduli limfatici si glande.

Tunica mucoasa sau uroteliul este pluristratificata cu grosime de 4-5 celule.

Ea este dispusa in cute longitudinale, care pe sectiune transversala dau lumenului ureteral aspect stelat. Cand ureterul este dilatat lumenul devine rotund , dar cutele nu dispar complet.

I.4.3. Vascularizatia ureterului

Arterele. Ureterul , fiind un organ care strabate mai multe regiuni anatomice, nu are o sursa unica de vascularizatie. Sursele sale de irigatie provin din mai multe artere , potrivit regiunilor pe care le strabate. Partea superioara a ureterului primeste in peste 80% din cazuri , 1-2 ramuri din artera renala. Alte surse pot fi: artera testiculara, artera ovariana, artera polara inferioara , artera suprarenala inferioara si medie , artera iliaca interna , artera ureterala inferioara. Alte surse arteriale secundare sunt ramuri din artera vezicala inferioara si din artera canalului deferent.

Venele dreneaza sangele in vena renala , vena testiculara sau ovariana la femeie si in vena iliaca interna, dupa segmentul ureterului adiacentelor.

Limfaticele. In peretele ureterului se disting 3 retele capilare limfatice: reteaua adventiciala, musculara si submucoasa. Colectoarele limfatice ale ureterului lombo-iliac dreneaza catre ganglionii latero-aortici si iliaci comuni. Limfaticele ureterului pelvin se varsa in ganglionii iliaci interni si cei comuni. In partea inferioara unele colectoare merg spre reteaua limfatica a vezicii urinare.

I.4.4 Inervatia ureterului

Nervii ureterului, simpatici si parasimpatici, formeaza in tunica musculara plexul ureteral , care contine si celule vegetative ce alcatuiesc ganghionii intramurali.

Fibrele simpatice preganglionare au originea in maduva toracica inferioara si lombara superioara, in nucleul inter-medio-lateral ( T 10-L1).

Fibrele parasimpatice preganglionare cu originea in nucleul parasimpatic sacrat (S2-S3) ajung prin splahnicii pelvini in ganglionul plexului hipogastric inferior sau in ganglionii intramurali ai ureterului , de unde pornesc fibrele postganglionare.

Capitolul II

FIZIOLOGIA SI FIZIOPATOLOGIA RENALA

Functia fundamentala a rinichilor este de a epura plasma de anumite substante nevolatile endogene, in special produsi finali a metabolismului protidic si nucleoprotidic, precum si de diverse substante exogene patrunse in organism (droguri, toxice sau doar substante nemetabolizabile). Rinichiul mai elimina si o serie de ioni care , introdusi prin alimente sunt rezultati prin metabolismul endogen, tind sa se acumuleze in cantitati excesive. Epurarea plasmatica de diverse substante neutilizabile sau prezente in cantitati excesive se realizeaza prin excretie urinara.

Prin excretia urinara a diverselor substante nevolatile, impreuna cu o cantitate de apa care in general nu depaseste 1% din valoarea ultrafiltratului glomerular, rinichii indeplinesc functii de mareimportanta, dintre care mentionam:

participarea la mentinerea concentratiei plasmatice a unor substante neionizate necesare metabolismului energetic si plastic ( glucoza, aminoacizi etc) si a unor produsi finali ai metabolismului protidic si nucleoprotidic (uree , creatinina, acid uric sau urati etc);

controlul concentratiei plasmatice ale unor ioni, regland prin mecanisme active si/sau pasive reabsorbtia sau secretia lot tubulara in functie de necesitatile organismului – functia de izoionie;

mentinerea homeostaziei volumului lichidelor extracelulare si a volemiei , eliminand excesul de apa exogeno sau rezultata prin catabolismul celular – functia izovolemica;

reglarea presiunii osmotice a lichidelor extracelulare si a plasmei prin capacitatea de a elimina apa in exces fata de substantele solvite sau invers , capacitatea evidentiata de greutatea specifica urinara, care poate fi cuprinsa intre 1003-1040 – functia de izotonie;

controlul echilibrului acido-bazic al umorilor prin modificarea raportului dintre secretia de H+ si reabsorbtia si regenerarea de HCO3- in functie de starea echilibrului acido-bazic putand elimina urini a caror pH varieaza intre 4,5 si 8 – functia de izohidrie.

Rinichii exercita o serie de functii eindocrine, mai recent descoperite, dinre care mai bine studiate sunt urmatoarele:

participarea la controlul tensiunii arteriale sistemice;

controlul eritropoiezei medulare;

reglarea metabolismului fosfo-calcic;

interventia indirecta in controlul diverselor metabolisme prin inactivarea, distrugerea si/sau elimarea unor hormoni cu roluri metabolice majore (glucagon, insulina , catecolamine,aldosteron etc)

II.1. IRIGATIA SANGUINA RENALA

Prin utilizarea unor variate metode s-a reusit determinarea fluxului sanguin renal si a distributiei intrarenale a sangelui. Aceste metode a demonstrat ca rinichii sunt organele cu cea mai bogata irigatie, ei primind 20-25 % din debitul cardiac.

Fluxul sanguin renal se distribuie inegal in diverse zone renale.

Autoreglerea irigatiei renale este demonstrata de mentinerea fara modificari a fluxului sanguin renal in conditiile unor variatii ample ale presiunii arteriale sistemice.

Variatiile irigatiei renale in conditii fiziologice si patologice sunt inca insuficient precizate, din cauza dificultatii determinarii fluxului sanguin renal la om. Totusi se cunosc anumiti factori fiziologici care influenteaza irigatia renala: varsta , ritmul nictemeral, postura , activitatea fizica si starile emotionale.

Fluxul sanguin renal poate scadea in diverse conditii patologice, mai ales prin: cresterea rezistentei arteriolare , reducerea patului vascular prin obliterarea vaselor renale si substitutie prin tesut conjuctiv , sau prin asocierea ambelor mecanisme.

II.2. Formarea urinei

Formarea urinei – proces datorita caruia rinichiul isi indeplineste multe din functiile sale fiziologice-este rezultatul a 3 mecanisme: ultrafiltrarea, reabsorbtia si secretia.

Formarea urinei incepe prin ultrafiltrarea plasmei din capilarele glomerulare prin membrana glomerulara, o structura complexa multistratificata la formarea careia participa atat capilartul cat si capsula Bowman. Ultrafiltratul glomerular strabate apoi tubul , fiind supus uinor procese de reabsorbtie si secretie, in segmentele superioare tubulare reabsorbindu-se activ substante necesare organismului si pasiv o cantitate corespunzatoare de apa , consecutiv volumul lichidului fiind redus la aproximativ 20 % din volumul filtrat, iar in segmentele distale au loc procese de reabsorbtie si secretie selective controlate de mecanisme extrem de sensibile. Prin activarea coordonata a acestor 3 mecanisme se formeaza urina a carei cantitate si compozitie biochimica sunt conditionate de concentratiile plasmatice ale diversilor constituenti si de echilibrele hidroelectrolitic si acido-bazic.

Ultrafilrarea glorerulara

Prin structura sa complexa multistratificata membrana glomerulara , care separa plasma din capilarele glomerulare de spatiul capsulei Bowman, se comporta ca un ultrafiltru, avand roul de a modula transferul transmembranar al diversilor constituenti plasmatici.

Permeabiliatea selectiva a membranei glomerulare se datoreaza caracteristicilor fizico-chimice conferite de macromoleculele polianionice structurale, gelul macromolecular hidratat pemitand penetratia moleculelor mici prin faza apoasa , dar nu si a moleculelor mari proteice.

Reabsorbtia si secretia tubulara

Ultrafiltratul glomerular este supus de-a lungul tubului unor procese complexe , care au rolul de-a recupera anumiti contituenti utili organismului si de a adauga cantitati suplimentare de la alti constituenti a caror epurare prin filtrare glomerulara este insuficienta.

Reabsorbtia tubulara are o importanta fiziologica majora in mentinerea homeostaziei hidroelectrolitice si a altor constituenti plasmatici. Transportul unor constituenti ai lichidului intratubular in tubulocite si de aici in circulatia sistemica, variabil in functie de constituent, unii reabsorbindu-se pe toata lungimea tubului, altii doar in anumite segmente tubulare , se realizeaza prin mecanisme specifice, cu o rata care depinde de cantitatea filtrata , iar pentru unii si de necesitatile organismului. Reabsorbtia substantelor din ultrafiltrat se poate face activ sau pasiv.

Reabsorbtia activa se efectueaza impotriva unor gradiente de concentratie si/sau electrice, deci , ci consum de energie furmizata prin metabolismul celular si de aceea procesul este abolit de inhibitori metabolici, hipoxie si refrigeratie.

Reabsorbbtia pasiva se realizeaza de-a lungul unor gradiente fizico-chimice (hidrostatice, osmotice, oncotice sau de concentratie) sau electrochimice, nu este limitata de capacitatea maxima de reabsorbtie ( Tm ) nu prezinta competitie si nu necesita consumul energetic. Acest tip de transport intervine in special in reabsorbtia apei , ureei si clorului.

Secretia tubulara actioneza in sens invers fata de reabsortie, realizand transportul anumitor constituenti din celulele tubulare in lichidele intratubulare, astfel debarasand organismul de anumite substante nocive sau doar inutile, introduse din afara sau generate de procesele metabolice. Secretia poate fi de asemenea activa si pasiva.

Secretia activa se efectueaza contra unor gradiente electrochimice si sau de concentratie sipoate fi limitata de Tm sau de gradiente de concentratie. Secretia limitata de Tm se realizeaza cu o rata conditionata de scindarea complexului dintre substanta de secretat si anumiti constituenti membranari, functioneaza cu consum de nergie si de aceea esteabolita de inhibitorii metabolismului tubulocitar. Secretia limitata de Tm are loc in special in segmentul proxilal al tubului si constituie mecanismul de eliminare a unui grup eterogen de substante, in majoritate acizi carboxilici si sulfonici ( rosu de fenol, sulfoftaleina , acid hipuric, peniciline,esteri sulfurici, sulfonamide acetilate, substante de contrast radiologic etc) a unor baze puternice (guanidina, metilguanidina, hexametoniu etc).

Secretia activa poate fi lmitata de gradiente de concentratie mentinute cu consum energetic. Acest mecanism realizeaza secretia tubulara de H+.

Secretia pasiva se efectueaza de-a lungul unor gradiente de concentratie sau electrice si de aceea nu consuma energie. Acest mecanism intervine in secretia K+ si a unor baze si acizi slabi. Celulele tubulare sunt permeabile pentru bazele slabe nedisociate datorita solubiditatii acestora, dar sunt impermeabile pentru fomele lor cationice. De aceea , atat timp cat urina are pH inferior fata de cel al plasmei si lichidelor peritubulare exista un gradient electric , de-a lungul caruia se secreta bazele nedisociate (amoniac, rosu neutru , chinina, procaina etc).

Daca urina devine alcalina rata secretiei acestor baze scade progresiv ,iar la pH 8 sensul transportului lor se inverseaza.Acizii slabi nedisociati sunt secretati deasemenea prin difuziune pasiva in segmentele distale ale nefronului si ,in conditiile unei urini alcaline,se disociaza intratubular si anionii lor nu mai pot strabate membranele tubulocitare.Obisnuit urina fiind acida,difuziunea pasiva a acizilor slabi este mult inferioara fata de secretia bazelor slabe.

II.3. Participarea renala la mentinerea si dereglarea homepstaziei volumului si osmolalitatii lichidelor organismui.

Mentinerea homeostazei si volumului osmolalitatii lichidelor organismuli esrte posibila numai in conditiile reglari adecvate a escretiei renale de apa si substante osmotic actie, excretie corelata permanent atat cu aportul , cat si cu pierderile hidroelectrolitice extrenale. Rinichiul, fiind singurul organ de excretie reglabil in functie de starea echilibrului hidroelectroitic al organismului, are capacitatea de a elimina cantitati variabile de urina (normal 800-2000 ml/24 de ore) cu concentratii de la valori inferioare celor plasmatice (30-50 mO sm /litru) pana la valori de 4 ori superioare acestora (1200-1400 Mo sm /litru).

Capacitatea renala de a modifica in limite foarte largi volumul si osmolalitatea urinei este rezultatul proceselor tubulare de concentrare si dilutie datorita carora sunt adaptate eliminarile urinei de apa si substante osmotic active ( in special NaCl si uree) in functie de necesitatile organismului.

In anumite conditii patologice in care rinichiul este afectat primar , sau in afectiuni extrarenale de concentrare si dilutie este alterata si ca urmare se instaleaza poliuria sau oliguria, care in cazuri mai severe pot influenta volumul si osmolalitatea sectoarelor hidrice ale organismului determinand deshidratari sau hiperhidratari, asociate cu diverse modificari de osmolalitate.

Alterarile capacitatii de concentrare a urinei

Concentrarea urinei are loc in segmentul tubular distal prin reabsorbtia activa de NaCl , asociate cu reabsorbtia pasiva a apei , datorita sistemului de schimb multiplicator contracurent.

Altererile concentrarii urinei , prezente in diverse boli renale si extrarenale , se datoreaza unor variate cauze , care pot fi grupate in 4 categorii:

Deformarile anatomice ale structurilor medularei renale determinate de compresiuni mecanice , infiltrate celulare , fibroza , cicatrice etc localizate in interstitiul medular.

Scaderea gradientului osmotic dintre lichidul intratubular si lichidele interstitiale medulare reduce deasemenea eficienta mecanismului de concentrare contra curent, determinand poliurii cu urini diluate

Modificarile distributie intrarenale a fluxului sanguin

Scaderea sau chiar absenta ADH din circulatie provoaca cele mai grave de reglari ale mecanismului medular de concentrare contracurent avand ca urmare instalarea uneor poliurii masive

Alterarile capacitatii de dilutie a urinei

Dilutia urinei se realizeaza in segmentele tubulare mai distale prin reabsorbtia de NaCl neinsotita de cantitati corespunzatoare cu apa.

Deficitele dilutiei urinei , asociate unor boli renale si extrarenale , pe baza cauzelor lor de producere pot fi grupate in 3 categorii:

Incapacitatea scaderii scaderii osmolalitatii urinare din cauza diurezei osmotice , reprezinta cauza tulburarilor dilutiei urinare in afectiunile caracterizate prin prezenta in urina a unor cantitati crescute de substante osmotic acive (glucoza, uree etc )

Descarcarile crescurte de ADH reprezinta o cauza importanta a tulburarilor de dilutie a urinei.

Modificarile cantitativa si / sau calitative ale lichidului care ajunge in segmentul distal

II. 4. Participarea renala la compensarea si producerea

de tulburari ale echilibrului acido-bazic

In conditii fiziologice rinichii trebuie sa excrete excesul de H+ legati de acizii tari nevolatili si sa recupereze aproape in totalitate HCO3─ filtrat glomerular si nu mai foarte rar trebuie sa intervina pentru corectarea unui exces de baze, eliminand in urina cantitatile escedentare de HCO3 si recuperand H+.

Mentinerea in limite normale a echilibrului acido-bazic ste rezultatul corelarii permanente si adecvate al secretiei de H+ cu reabsorbtia de HCO3.

II. 5. Participarea renala la mentinerea si la dereglarea

homeostaziei tensiunii arteriale

Rinichiul participa la reglarea tensiunii arteriale sistemice atat prin modularea tonusului vascular, datorita activitatii sale presoare si depresoare, cat si prin controlul volumului lichidelor extracelulare si al volemiei, adapatand adecvat eliminarile hidro-saline in functie de aport. Aceste 2 mecanisme, obisnuit coordonate, mentine in limite normale nivelul tensiunii arteriale la adaptarile permanente ale rezistentei vasculare la variatile volemice.

II.6. Participarea renala la controlul eritropoiezei

Adaptarile eritropoiezei in diverse conditii fiziologice si patologice se realizeaza datorita unui sistem neuro-umoral de reglare , care functioneza pe baza mecanismului de feeback. Declasansat sub influenta scaderii tensiunii O2 asupra unor receptori tisulari , sistemul de reglare a eritropoiezei are ca efectori anumiti factori epigenici specifici si nespecifici si ca celule tinta precursori eritrocitari medulari.

Rinichii sunt raspunzatori la om de 90-95 % din activitatea eritropoietica normala , de aceea nefroctomia bilaterala, leziunile renale intinse si afectiunile care produc compresiuni ale parenchimului renal determina anemii prin scaderi corespunzatoare ale regenerarii de eritropoietina.

II.7. Participarea renala la reglarea homeostaziei fosfo-calcice

Reglarea complexa a aportului si eliminarilor fosfo-calcice si a echilibrului dintre procesele de osteogeneza si osteoliza mentine atat structura normala a oaselor cat si concentratiile plasmatice ale calciului si fosfatilor. In cadrul metabolismului fosfocalcic , rinichii detin roluri fundamentale , nu numai ca principale organe de excretie Ca si Pi , dar si prin reglarea metabolismului sistemic ale acestor importanti constituenti minerali prin sinteza unor produsi polari si vitaminelor D.

Cap.III TUMORI RENALE

III.1.Generalitati

III.1.1. Etiologie

Cauza determinanta a dezvoltarii tumorilor maligne nu este inca elucidata. Exista multe teorii, insa nici una nu este in masura sa explice si sa demonstreze, in totalitate,cauzele care declanseaza proliferarea tumorala maligna.

In schimb, sunt incriminati anumiti factori favorizanti, denumiti factori cancerigeni: razele gamma si razele Roentgen, gudronul radiul, toniul, uraniul, tutunul, unele virusuri,ereditarea, varsta ( este mai frecventla cei trecuti peste 50 de ani), expunerea excesiva la vant si soare, poluarea mediului ambiant etc.

III.1..2 Caracterele generale ale tumorilor maligne

– nu au delimitare neta, deci sunt infiltrative si foarte rar au tendinta de incapsulare;

– invadeaza tesuturile din jur si au efecte distructive asupra tesuturilor;

– au o evolutie rapida pentru ca rata mitotica este inalta;

– metastaza la distanta de tumora primara;

– anatomo-clinic prezinta crestere continua progresiva, ireversibila spontan;

– celule neoplazice sunt slab diferentiate au nediferentiate, fapt ce face ca structura rezultata sa semene foarte putin cu tesutul de origine.

III.1.3 Caile de diseminare a celulelor neoplazice

Caile de diseminare sunt multiple:

calea limfatica este una din principalele cai;

calea sanguina (venoasa, arteriala) este calea obisnuita a metastazarii sarcomului;

diseminarea prin propagare in cavitatile seroase;

grefare prin contact;

implantare intraluminala(ex. aparat urinar, rinichi, ureter, vezica urinara);

insamantarea prin manevre chirurgicale: punctie, biopsie, act operator.

III.2 Tumori renale la adult

Tumorile renale se impart, potrivit tesutului care le-a dat nastere, in 2 grupe mari: tumori epiteliale si neepiteliale, fiecare dintre le putand fi de natura benigna sau maligna. Mai rar formate dintr-un singur tesut, cele mai multe tumori renale sunt polimofe, deseori disgenetice si intereseaza practic toate grupele de varsta, de la nou-nascut pana la nonagenar.

III.2.1 Nefroepiteliomul

Tumoarea descrisa de Grawitz in anul 1883 sub numele de hipernefron, ceea ce vroia sa semnifice ca reprezinta inclziuni de glanda suprarenala in parenchimul renal – s-a dovedit ulterior (Sudeck, 1893) ca este o tumoare dezvoltata din epiteliul tubilor renali adulti, fiind in realitate nefroepiteliom. A mai fost denumit adenocarcinom renal, carcinom celular renal sau tumoare Grawitz.

Reprezinta aproximativ 90% din toate tumorile renale si 97% din cancerele rinichiului adult.

Nefroepiteliomul se dezvolta mai des la barbat, unde detine doua treimi din cazuri fata de femei.

Frecventa lui creste cu varsta, find exceptional la copil si extrem de rar la adolescent, majoritatea cazurilor se grupeaza intre decadele a treia si a cincea, dupa care urmeaza un declin apreciabil urmat de o noua ascensiune spre decada a saptea.

III.2.1.1 Epidemiologie

Incidenta la albi este mai mare comparativ cu negrii pentru sexul masculin si relativ egala cu cele doua rase la femei. In Africa, Asia si America de Sud se observa mai rar fata de frecventa din Europa Nordica si America de Nord. Tot marita este incidenta in mediul urban fata de cel rural, desi nu s-au gasit factori industriali stimulanti ai carcinogenezei.

III.2.1.2 ETIOLOGIE

Ramane inca necunoscuta , desi s-a incriminat un factoar alimentar ( hipercolesterolemizant) , iar intre factorii de risc sunt enumerati fumatul , prin continutul in nitrozamine al fumului , abuzul de cafea , obezitatea , nuliparitatea , dar si multiparitatea, ceea ce face posibila interventia unui mecanism hormonal. Hiperestrogenia ar stimula un asemenea mecanism , mai ales cand exista concomitent deficit de progesteron, care ar actiona protectiv – de aici s-a ajuns la utilizarea terapeutica a progesteronului in cancerul renal.

Ereditatea nu pare sa joace un rol deosebit ; s-au descris foarte rare observatii de cancer renal cu caracter familial.

III. 2.1.3. ASPECTE PATOLOGICE

Fiind descoperit in majoritatea cazurilor tardiv, carcinomul renal se prezinta ca o tumoare care mareste rinichiul , rar pastrandu-i forma, mai des deformandu-l , in functie de localizarea tumorii.

Se localizeaza in proportie egala dreapta-stanga iar tumoarea initiala are sediul in corticala, la unul din poli, de unde se dezvolta excentric, marind rinichiul sau infiltrandu-l difuz, fara nefromegalie.

Deseori reteaua venoasa perirenala este dezvoltata exagerat , consecinta a fluxului sanguin tumoral crescut , dar cand vena renala principala este trombozata venere perirenale capata volum monstruos. Rinichiul tumoral este nu nu mai marit, dar si foarte greu datorita vascularizatiei bagoate, ceea ce face ca , pe masura dezvoltarii tumorii, rinichiul sa cada , realizand ptoza renala tumorala castigata, care trebuie sa retina atentia cliniticianului.

Pe suprafata de sectiune, carcinomul se prezinta ca o tumoare viu colorata. Aspectul de mozaic rezulta din amestecul materialului lipidic, galben-sofraniu, cu zone hemoragiice, arii de necroza , zone chistice, gelatinoase, altele indurate, cartilaginoase, calcificate sau chiar osificate,albiciose ,arii cu pigment brun sau depuneri.

Local , tumoarea creste relativ relativ lent (timp de dedublare aproximativ 500 de zile ) impinge , disloca , dezorganizeaza si invadeazaz cavitatile pielocaliciale, sparge capsula renala si infiltreaza grasimea perirenala, realizand o carapace neoplazica brazdata de numeroase vene dilatate.

In afara de aceasta extensie directa, din aproape in aproape, carcinomul renal mai invadeaza venele, vasele limfatice si conductele excretorii.

Invazia venoasa are loc mai des in tumorile localizate in hilul renal, dar altfel este indepententa de marimea neoplasmului sau de tipul lui histologic. Se limiteaza cel mai frecvent la venele mari intrarenale , dar se propaga si la vena renala principala, in proportie variabila.

Trombusul neoplazic obstrueaza in general intreg lumenul venos , adera de endovena , dar in cazurile avansate infiltreaza peretele si-l penetreaza.

Propagarea limfatica. Este relativ frecventa inre 25-38 % din cazuri , si se manifesta ca adenopatie pediculara sau periaortocava.

Prin intermedoil canalului toracic , diseminarile limfatice pot avea loc in mediastin , supraglaviculara sau in plamani. Exista si cai transdiafragmatice care explica aparitia a denopatiilor mediastinocevicale fara interesarea ganglionilor regionali.

Propagarea canalara. Exceptand invadarea directa a calicelor si pelvisului renal, extensia de-a lungul ureterului si in vezica urinara este extrem de rara.

Metastazele se fac pe cale venoasa si limfatica , sunt relativ frecvente (50-80% din cazuri) si apar independent de marimea tumorii si stadiul evolutiv. In ordinea frecventei , intereseaza plamanul (56 % ), oasele (43%), creerul (7,7 %), glandele suprarenale ( 6 %), rinichiul controlateral (3,7 %) , pielea (3,4 % ) mult mai rar glanda tiroida, faringele etc.

Metastazele sunt de obicei solitare , evolueaza lent si in unele situatii pot fi extirpate chirurgical.

III.2.1.4. ASPECTE HISTOLOGICE

Caracteristic pentru nefroepiteliom este aspectul celular foarte polimorf. Celulele tumorale de marimi si forma variabile, columnare , cuboidale sau fusiforme, cu citoplasma clara sau intunecata si nuclei mici, intunecati sau mari si vacolari.

Se descriu 3 feluri de celule mai des intalnite : unele mari, altele granulare si al 3-lea tip de celule cu aspect sarcomoid.

Cand predomina celulele nediferentiale, nici nu se mai poate stabili caracterul epitelial al carcinomului renal, iar cand celulele sarcomatoase sunt cele mai numeroase , tumoarea imprumuta forma de sarcom pluritisular, cunoscuta sub numele de tumoarea Riopelle.

Clasificarea histologica Mostofi, adaptata de Uniunea Internationala de Lupta impotriva Cancerului, se bazeaza pe gradul de analazie celulara ( destul de dificil de interpretat ) si comporta urmatoarele 4 grade:

G0 : nu exista anaplazie celulara; tumoarea este adenomatoasa;

G1 : grad foarte mic de anaplazie;

G2 : grad intermediar de anaplazie;

G3 : anaplazie foarte importanta.

Arner combina datele macroscopice cu cele microscopice si descrie:

gradul I : tumoare delimitata, foarte bine diferentiata;

gradul II : tumoare moderat diferentiata, cercumscrisa sau nu , dar fara infiltratie difuza;

gradul III : tumoare slab evidentiata si invadanta.

Supravietuirea pana la 5 ani este invers proportionala cu gradul de diferetiere fiind aproximat 93 % pentru gradul I si 7 % pentru gradul III.

Unele cancere renale secreta hormoni de tip paratiroidian, gonado trofine , ACTH, eritropoietina, prostaglandine, calcitocine si substante hipertensive, ceea ce imprima , dupa caz , anumite caracteristici clincice evolutive.

III.2.1.5. STADIALIZAREA TNM :

stadiul I : tumoare incapsulata;

stadiul II : tumoare care a depasit capsula , dar este inca intrarenala;

stadiul III : tumoare extrarenala sau care invadeaza in ganglionii limfatici sau vena cava;

stadiul IV : tumoare care invadeaza organele vecine.

Pentru stidierea carcinomului renal in sistemul T.N.M. vom recurge la : examen clinic, urografie, angiografie arteriala si venoasa, limfografie , echotomografie si tomodensitometrie. Clasificarea T/P.N.M se prezinta astfel :

T.

Tx (Px): nu sau facut investigatiile necesare precizarii existentei tumorii si invaziei;

T0 (P0) : absenta tunorii renale primitive;

T1 (P1) : tumoare inconjurta de parenchim renal;

T2 (P2) : invazia capsulei si / sau a calicelor si bazinetului

T3a (P2a) : invazie in grasimea perirenala sau in grasimea peripielica;

T3b (P3b) : extensie la vena renala;

T3c (P3c) : extensie la vena renala si vena cava subdiafragmatica;

T4 (P4) : invazie la organele vecine sau/si fixarea la peretele abdominal.

N.

Nx : nu s-au facut investigatii ganglionare;

N0 : absenta invaziei ganglionare;

N1 : invazia unui singur ganglion homolateral;

N2 : invazie bilaterala , invazie multipla sau a unui ganglion controlateral;

N3 : ganglioni regionali fixati;

N4 : invazia ganglionilor juxtaregionali.

M.

Mx : nu s-au facut investigatii pentru detectarea metastazelor;

M0 : absenta metastazelor;

M1 : metastaze prezente;

M1a : metastazele sunt oculte , dar indicate de teste biochimice sau speciale;

M1c : metastaze multiple intr-un singur organ;

M1d : metastaze in mai multe organe.

Aceasta clasificare , desi complicata , are avantajul de a permite incadrarea oricarui caz. Elementul T si N se apreciaza prin explorare chirurgicala si examinarea piesei extirpate. Oarecare dificultate ridica diagnosticul preoperator al metastazelor , unde sunt necesare investigatii speciale si determina marker-ilor tumorali.

III.2.1.6. SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

Cele mai frecvente manifestari clinice sunt de natura urologica si se grupeaza intr-o triada caracteristica , reprezentata de hematurie , durere si tumora renala , desi fiecare semn poate evolua separat.

Alte semne si simptome , provocate de secretiile endocrine amintite ale rinichiului tumoral , se grupeaza intr-un polimorfsindrom paraneoplazic sau sunt consecinta metastazelor. Nu rareori simptomatologia urinara lipseste cu desavarsire sau se pierde in cadrul sindromului paraneoplazic , astfel ca bolnavul purtator al carcinomului renal se adreseaza unor specialisti , ceea ce determina intarzieri diagnostice sau elucidarea necroptica a cazului.

Hematuria – macroscopica , totala , spontana , capricioasa , unica sau repetata , abundenta sau slaba , indolora sau dureroasa ( cand se elimina chiaguri mari ) , izolata sau intovarasind alte semne , prin simptom , unic simptom-intervine la aproximativ doua treimi din bolnavi si reprezinta semnul esential , care alerteaza si pe bolnav si pe medic.

Faptul ca hematuria este legata de penetratia tumorala a cailor de excretie explica de ce unele tumori nu sangereaza niciodata sau altele sangereaza foarte tardiv in cursul evolutiei.

Durerea are caractere variate dar predomina nefralgia surda si permanenta , povocata de distensia capsulei si tractiunea pediculului renal. In caz de hematurie cu cheaguri poate aparea colica renala , consecinta a hipertensiunii in caile excretorii , care devine astfel localizatorie pentru partea care sangereaza , in cazul in care tumora nu este palpabila.

Rar initiala si izolata , durerea insoteste de obicei hematuria si nefromegalia.

Tumora . In functie de marime si localizare in rinichi , tumora se palpeaza mai precoce cand este situata polar inferior , tardiv sau de loc cand este ascunsa de bolta diafragmatica si grilajul costal. Se intelege ca si gardul de adipozitate abdominala intarzie palparea tumorilor chiar de volum apreciabil.

In general , tumora devine manifestata de la nodulul care masoara aproximativ 5 cm , dar dimensiunile care o fac palpabila sunt mult mai mari.

Tumora se prezinta cu semne clinice de masa retroperitoneala , dura , neregulata , cu contact lombar si balotare abdominala , cu sonoritate anterioara cand este mica , ascunsa de ansele intestinale , mata cand s-a abdominalizat prin volum dislocand intestinul , nobila sau nu cu respiratia , mobilizabila pasiv sau fixata , mai ales postero-musculo-vertebral , in functie de perinefrita neoplazica.

Tot semnificatie sugerand malignitatea renala are si ptoza renala care apare fara cauza evidenta , mai ales la barbati , cand rinichiul tumoral cade prin greutatea tumorii.

Triada urologica clasica descrisa este prezenta doar in aproximativ 6% din cazuri si aproape fara exceptie corespunde unei faze inainte de dezvoltare a tumorii.

Cancerul renal poate imbraca si alte forme clinice urologice , cum sunt formele pur dureroase sau asociatia hematurie+durere , mai greu de diagnosticat.

Dificultati si mai mari prezinta insa diagnosticul cazurilor in care tumora s egrefeaza pe alta maladie a aparatului urinar , congenitala ( rinichi polichistic , rinichi in potcoava , rinichi ectopic ) sau castigata ( litiaza renala , tuberculoza renala ).

Ca si manifestari extraurinare , grupate in sindromul paraneoplazic , intalnit cu o frecventa de aproximativ 30 % din cazuri , mentionam :

Febra , prelungita , permanenta , rezistenta la antibiotice , fara infectie urinara , fara alte semne de infectie , izolata in 3 % pana la 16% din cazuri. In general nu depaseste 38-38,5˚ , rar 39˚ si se mentine saptamani si luni de zile in platou.

Nu are nici legatura cu marimea tumorii , putand fi prezenta in tumori mici si absenta in cele mari , si nici cu tipul ei histologic.

Febra scade instantaneu la ablatia tumorii si poate aparea in caz de metastaze.

Formele febrile de cancer renal nu sunt foarte rare ( intre 4 si 12 % din toate cazurile ) , ceea ce obliga pe toti practicienii care ingrijesc un pacient cu sindrom hipertermic de cauza neprecizata sa ceara efectuarea urografiei , mai ales ca febra poate sa fie primul semn clinic de tumoare renala.

Alterarea starii generale . Si pierderea in greutate se observa la 25-30 % din pacienti si este rezultat al anorexiei , anemie sau intoxicatiei neoplazice. Restul bolnavilor se pot prezenta cu stare generala foarte buna si cu pondere normala , chiar crescuta.

Formele hematologice ale neoplasmului renal : cuprind cazurile cu hiperglobuline , cu anemie si reactiile leucemoide.

Pologlobulina . Se intalneste cu frecventa variabila , de 2-4% din cancerele renale.

Poliglobulina este in general moderata , intre 5 si 7 mil./mm² si se insoteste de cresterea eritropoletinei plasmatice. Aceasta este fie eliberata direct de tesutul neoplazic , fie indirect , de catre parenchimul renal normal stimulat de ischemia produsa de compresiunea tumorala. De cele mai multe ori imbraca o forma oura , fara modificari leucocitare si plachetare , fara splenomegalie , cu cresterea volemiei si hematocritului si cu semne clinice reduse ( dipsnee moderata , cefalee , astenie , eritrocitoza faciala si a extremitati).

Viteza de sedimentare este ridicata , semn absent la alte forme de hiperglobulie.

Eritrocitoza neoplasmului renal poate fi ocazional insotita de leucocitoza si trombocitoza , cedeaza dupa nefrectomie si revine in caz metastaze , mai ales in caz de metastaze cerebrale.

Pe plan practic , se poate conchide ca in investigatia fiecarui bolnav cu poliglobulie , urografia trebuie sa devina obligatorie.

Anemia . Contrar poliglobuliei , anemia este mai frecventa si se explica prin pierderea externa de sange , prin metastaze intinse ale maduvei hematoformatoare sau prin asocierea acestor mecanisme.

Anemia poate fi prezenta si fara pierdere evidenta de sange la exterior. De obicei , este normo-croma si normocitica , uneori fiind insotita de un sindrom inflamator.

Alte anomalii hematologice semnalate in cancerul renal sunt leucozele limfoide (7%) , reactiile leucemoide mieloide , hiperleucocitozele cu euzinofilie importanta , hiperplachitoza cu sindrom de hipercoagulabilitate (tromboflebite migratorii) etc.

Formele hepatice. Se manifesta ca hepatomegalie , in absenta metastazelor , difuza de consistenta ferma uniforma , fara noduli , cu splina normala sau marita de volum (14%) , intalnita mai ales la barbatii in decoda a sasea (60% din cazuri).

Microscopic se evidentiaza leziunii de hepatita nereactiva si hiperplazia celulelor Kupffer.

Hepatita cancerului renal este cunoscuta si sub numele de sindrom Stauffer , prezent in 10 pana la 40% din cazuri , regreseaza dupa extirparea chirurgicala a rinichiului tumoral , nu trebuie confundata cu hepatomegalia metastatica si se poate asocia foarte rar cu amiloza hepatica.

Formele endocrine.

Hipercalcemia . Se observa in aproximativ 10% din cazuri , mai ales la barbatii peste 50 de ani , apare impreuna cu cancerul renal , fara sa-l preceada si se insoteste de hipofosforemie , hiperfosfaturie , hipercalciurie , fosfataze crescute in plasma , ca si de semne clinice de hiperparatiroidism ( tulburari gastrointestinale , neuromusculare , psihice , cardiovasculare).

Cauza hipercalcemiei rezida in actiunea calcitoninei secretata de tesutul tumoral si care a fost pusa in evidenta prin tehnici radioimunologice. Asa se explica frecventa calcifierilor intratumorale , depistabile nu mai microscopic , dar vizibile chiar pe radiografiile renale directe , ca si prezenta unor depozite calcice in miocard , creier sau periarticular ( sindromul Sanarelli), evolutiei cancerului renal sunt sindromul Cushing , sindromul Schwartz – Barter , nefropatii periferice , miopatii etc.

Formele cardiovasculare ale cancerului renal variaza ca frecventa intre 10 si 27% din cazuri si se manifesta prin hipertensiune arteriala si insuficienta cardiaca.

Hipertensiunea arteriala se observa mai ales la barbatii trecuti de 50 de ani si este de tip sistolic ( cu presiunea diastolica normala) , fiind probabil provocata de secretia excesiva de retina de catre tesutul tumoral sau de parenchimul renal normal , ischemiat de compresiunea tumorala.

Insuficienta cardiaca rezulta din existenta numeroaselor fistule anteriovenoase intratumorale , care uneori pot fi depistate si prin inregistrarea la auscultatie a unui sfat suflu sistolo-diastolic.

Formele metastatice . In aproximatie 10% din cazuri scena clinica este deschisa de metastaze , tumora renala –mama fiind numai asimptomatica , dar chiar de pus in evidenta. Astfel presupune sciatici vertebrale , sindroame reumatice , fracturi spontane , sunt in realitate metastaze in corpii vertebrali , oasele lungi , coaste , oasele bazinului , omoplat , plecate de la nefroepiteliomul asimptomatic.

Alte metastaze se pot manifesta clinic la mult timp dupa extirparea rinichiului tumoral , ceea ce demonstreaza ca ele existau in stare latenta in momentul diagnosticarii tumoriii de origine , asa cum se observa in unele metastaze pulmonare , cerebrale , tiroidiene.

Intre organele care pot dezvolta metastaze de carcinom renal mai enumeram : rinichiul de partea opusa , uterul hormonal , vezica urinara , penisul , vaginul , intestinul subtire , maduva spinarii , pielea , faringele etc.

Formele latente . Aproximativ 9% din cancerele renale evolueaza tacut , cu semne minime , de imprumut sau evocatoare pentru alta maladie urinara , descoperirea lor fiind intamlatoare , dupa multi ani de evolutie.

III.2.1.7. EXAMENUL FIZIC.

In stadiile initiale , examenul fizic al bolnavului nu aduce nimic evocator. Tumora nu devine palpabila decat cand este voluminoasa si uneori nici atunci , daca bolnavul are abdomen obez. Intr-un cuvant , cancerul renal diagnosticat clinic se afla intr-un stadiu avansat.

III.2.1.8. EXAMENELE DE LABORATOR

Nu aduc informatii diagnostice deosebite. Viteza de sedimentare a hematiilor este de obicei crescuta , dar poate ramane si normala , iar problemele functionale renale sunt nemodificate , deoarece rinichiul opus este normal si chiar rinichiul tumoral poate pastra multa vreme valoarea functionala. Exceptie fac rarele cazuri cu cancer renal concomitent bilateral , cancer renal cu tromboza rapid instalata a venei cave abdominale , cancer renal unilateral si uropatie obstructiva a rinichiului opus etc.

III.2.1.9 MARKER-II TUMORALI.

Sunt produsi biologici sintetizati de tesutul tumoral si eliberati in sange sau in alte umori; de exemplu urina. G au o anumita semnificatie din punct de vedere diagnostic , prognostic , in monitorizarea si supravegherea posterapeutica a bolnavului. Markerii descoperiti pana acum sunt produsi de celule tumorale , dar pot fi si consecinta activitatii unor celule normale aflate in proliferare rapida sau implicate in procese patologice benigne , general , cantitatea de marker elaborata de tumora este in majoritatea cazurilor , direct proportionala cu volumul tumorii.

Au valoarea diagnostica relativa , nespecifica , sugestiva , dar nu certa , similara altor cancere ale aparatului urinar.

Valori crescute prezinta , in unele cazuri , lacticodehidrogenoza , antigenul carcinomoembrionar , antigenul fetoplacentar , haptoglobuline , fosfatazele alcaline si unele imunoglobuline ( IgM).

Tot crescute sunt poliaminele , ca putrescina , spermina si spermidina , toate participand la sinteza acidului ribonucleic.

Monitorizarea acestora in urina ar putea indica evolutia tumorii renale , cu oarecare valoare prognostica , deoarece cifrele normalizeaza dupa indepartarea tumorii si cresc din nou in caz de aparitie a metastazelor.

Au fost descrisi receptori androgenici pe celula tumorala renala , ceea ce ar face-o sensibila la tratamentul antiandrogenic.

Tot valoare de indicator biologic are si eritropoietina serica , desi datele inregistrate nu se coloreaza cu stadiul de dezvoltare a tumorii , gradul ei si prognosticul ( Javadpour).

Amniotransferaza , care intervine in sinteza purinelor , a fost gasita crescuta in celulele renale tumorale , dar semnificatia ei diagnostoca nu este clara.

III.2.1.10 EXAMENUL DE URINA

Nu are nici o valoare diagnostica. In afara perioadelor de hematurie macroscopica , urina are aspect normal ; poate exista hematurie macroscopica , dar absenta hematiilor nu trebuie sa indeparteze diagnosticul de cancer renal.

Urocultura ramane de obicei sterila sau se pozitiveaza fara legatura patogenica cu tumoarea renala.

Citologia urinara este din ce in ce mai des utilizata , cu rezultate cu atat mai concordante , cu cat citologismul are mai multa experienta.

III.2.1.11 EXPLORARILE RADIOLOGICE

Sunt esentiale pentru precizarea diagnosticului si aprecierea extensiei tumorale.

Radiografia directa. Furnizeaza date putine si fara specificitate : nefromegalia ,deformarile conturului renal , stergerea umbrei psoasului ,dar mai ales pune in evidenta calcifieri in ,masa tumorala. Acestea se localizeaza fie periferic , cu dispozitie lineara , in unele formatii chistice , care devin astfel suspecte (20%) , fie imbraca forma granulara , situate central in masa tumorala , cand sugereaza cu multa probabilitate (30% din cazurile de tumori cu calcifieri intratumorale se vor dovedi a fi cancere renale).

Radiografia directa mai pune in evidenta metastazele pulmonare , „ in tub de lansat baloane de spuma” , asemanatoare metastazelor de cancer testicular (balonul de spuma este reprezentat de metastaza propriu-zisa , iar tubul de sulfat , de catre limfangita neoplazica) si metastazele osoase.

Urografia intravenoasa , efectuata ca nefrotomografie , reprezinta examenul radiologic capita al diagnosticului cancerului renal. Ea demonstreaza semne consecutive masei tumorale care creste in parenchimul renal , pe care-l comprima , il mareste , ii deformeaza conturul ii modifica arborele pielocaliceal , intr-un cuvant semne de leziune care ocupa loc in spatiul renal”. Aici includem , ca cele mai sugestive , semnele pielocaliciale : refulari de calice , alungiri , impingeri , deplasari , dezorientari , ingustari , lacune sau amputatii.

Aceste semne sunt asa de variate , incat s-a spus ca orice urografie care demonstreaza un arbore pielocaliceal ciudat , neobisnuit ca aspect , trebuie sa sugereze cancerul renal.

Urografia are insa si alte limite. Tumorile mici nu maresc semnificativ rinichiul , nu-i deformeaza conturul si nici nu-i dezorganizeaza arborele pielocalicial , astfel ca nu vor devenii vizibile pe cliseele urografice.

Alte tumori sunt mari , iar dezvo,tandu-se ixcentric, nu vor altera morfologia pielocaliciala si vor ramanea ascunse, de pilda , sub bolta diafragmatica.

In sfarsit, nici nu se realizeaza uneori imagini suspecte de tumoare , deoarece leziunea neoplazica infiltreaza de la inceput jonctiunea pielocaliciala , provocand distensia cavitatilor.

In opozitie cu cele descrise mai sus se situeaza cazurile in care urografia nu aduce informatii, deoarece rinichiul tumoral este nefunctional, deci mut urografic datorita: obstructiei totale prin trombus neoplazic al venerei renale principale sau venei cave inferioare, realizata intr-un timp care nu a permis dezvoltarea compensatoare a circulatiei venoase colaterale , care sa supleeze reintoarcerea venoasa normala, capabila sa mentina functionalitatea renal;a; disfunctiei totale prin tiumoare a parenchimului renal ; invaziei pieloureterale ; invazia arterei renale.

Rezumand aportul urografiei la diagnosticului cancerului renal, vom sublinia ca ea este executata la un bolnav cu hematurie totala, unde pune in evidenta sindromul tumoral radiologic, fara sa ii precizeze etiologia. In acest scop se vor intreprinde in continuare urmatoarele investigatii:

Echotomografia . aduce aceleasi precizari asupra structurii tumorii depistate urografic , facand diferentierea intre tumorile lichide si cele solide, siguranta care poate merge pana la 90 %.

Examenul este simplu , neinvaziv , repetabil ,fara limita si teoretic nu are surse de eroare, deosebind cu acuratete chistul renal de un calcinom. Aceste informatii devin si mai importante in cazurile de rinichi tumoral mut urografic sau hidronefrotic. Practica a demonstrat ca unele adenocalcinoame si carcinoame cu zone intinse de necroza intratumorala pot realiza aspecte de mase transsonice, fara ecouri in interior , ceea ce conduce la grave greseli de diagnostic.

Din aceste motive , in caz de dubiu recomandam punctia masei tumorale renale suspecte cu un ac fin, eventual conduc de catre transductorul ecografului. Daca se recolteaza lichid , se va injecta substanta de contrast pentru a pune in evidenta mai precis suprafata interioara a chistului. Lichidul recoltat va fi analizat citologic sau pentru markeri tummorali.

Conteaza foarte mult si gradul de obezitate al bolnavului. La pacientii slabi, imaginile ecografice sunt foarte clare, se pot pune in evidenta chiar trombi in vena renala sau vena cava, in timp ce la cei obezi, siguranta diagnostica scade direct proportional cu masa abdominala.

Arterografia renala . Pentru tumorile care se dovedesc solide la echotomografie , se va trece la etapa urmatoare diagnostica, constand in angiografia abdominala de informatie generala , combinata cu artiografia selectiva a rinichiului anormal, eventual si in varianta farmacoangiografie renala.

Cliseele angiografice demonstreaza marirea calibrului arterei renale principale , dislocarea ramurilor intrarenale si anarhizarea distributiei cunoscute, vase arteriale cu traiect neregulat , ghemuri de neovase patologice , prezenta de lacuri sanguine , amputatii vasculare, fistule arterio-venoase cu umplerea precoce a circulatiei venose , retea venoasa importanta peritumorala si, pe cliseele tardive , calico-pielograma in raporturile cu tumoarea.

Daca imaginile obtinute nu sunt suficient de convingatoare , se va efectua arteriografia renala selectiva, in injectarea substantei de contrast fiind precedata de administrarea intrarenala a 5 micrograme de angeotensina. Diferenta diagnostica principala a arteriografiei , consta in aceea ca „metoda patrunde in tumoare”.

Angeografia abdominala asociata arteriografiei renala aduce reale servicii si pentru planificarea nefroctomiei largite , aratand traiectul arterelor renale si al organelor vecine posibil interesate in rapoartele cu tumoarea.

Imaginile vasculare care ies din conturul renal, masele ganglionale regionale vizibile prin ghemurile vasculare hipertrofiate, sunt criterii care indica stadiul avansat, aratand ca tumoarea a spart capsula renala si a devenit invaziva. Pentru a evidentia invazia extrarenala , sa preconizat efectuarea si a altor angieofrafii, cum ar fi angiografia selectiva gonadica, lombara sau chiar intercostala.

Tomografia computerizata s-a impus ca o metoda de mare interes pentru investigarea tumorilor renale, diferentiind cu multa precizie masele lichidiene de cele solide. Fata de echografie, releva mai exact densitatea tesuturilor, iar comparativ cu angiografia, inforneaza mai bine asupra extensiei extrarenale a tumorii , dar mai ales pune in evidenta adenopatiile metastatice. In acelasi timp informeaza asupra continutului venei cave , structurii masei hepatice , obiectiveaza metastazele mediastinale si pe cele hepatice.

Cavografie. Plecand de la constatarea ca nefroepiteliomul este limfofil si hemofil , detectarea preoperatorie a invaziei venei renale principale si a venei cave pare obligatorie pentru proportionalea actului operator, ceea ce ar conduce la inckuderea de rutina a cavografiei in protocolul de investigatie.

Pentru cancerul rinichiului drepr , cavografia devine necesara in cazurile cu rinichi mut urografic , cu varicocel drept sau semne clinice de obstructie a venei cave inferioare.

III.3.1.12METODE FACULTATIVE DE EXPLORARE PENTRU CANCERUL RENAL

Pielografia retrograda si ureteropielografia pastreaza interes pentru rinichiul mut urografic, unde pune in aidenta morfologia cailor cu detalii care lipsesc altor metode de investigare. De aici rezulta ca nu numai cancerele care disloca , anarhizeaza am puteaza sau invadeaza caile excretorii or avea expresii piolografica, in timp ce tumorile situate la distante de cavitati, cu evolitie periferica , pot ramane nedetectate.

Scintigrafia renala contribuie foarte limitat la diagnosticul de cancer renal , dar sub forma de farmacoangioscintigrafie poate evidentia tumorile vascularizate de cele avasculare.

Scintigrasfia osoasa este deosebit de utila pentru detectarea metastazelor osoase, inca inainte ca acestea sa devina vizibile pe radiografia directa.

Aspiratia percutanata cu ac fin , sub o anestezie locala , a leziunii renale repatate in prealabil prin ultra sonografie , permite recoltarea de lichid intersttitial si celule suficiente pentru citodiagnostic.

Duodenografia va fi indicata cazurilor cu tmori renale pe partea dreapta , abdominalizate prin volum sau cu semne clinice de obstructie pilorica, pentru a evidentia eventuala invazie a duodenului.

Pentru tumorile renale stangi, irigografia va fi executata in cazurile cu constipatie opiniatra sau sindrom subocluziv , consecinte posibile ale invaziei colonului descendent.

III.3.1.13DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL CANCERULUI RENAL

Se face cu toate afectiunile care maresc rinichiul sau /si produc hematurie , in speta cu rinichiul hidronefrotic, rinichiul polichistic, tuberculoza renala forma hipertrofica, pielonefrita xantogranulomatuoasa, dar mai ales cu chistul solitar renal , cu deosebire cand acesta are volum important si se gaseste sub tensiune, situatie in care poate produce hematurie. Sub control ecografic se poate xecuta punctia-aspiratie a chistului , urmata de chistografie.

Dupa Ghipson , relatia intre chistul si cancerul renal poate imbraca 4 ipostaze:

cancer coexistand cu chistul in acelasi rinichi ;

cancer cu necroza intinsa simuland chistul renal ;

cancer dezvoltat intr-un c

III.3.1.14PROGNOSTICUL CANCERULUI RENAL

Este in general mai favorabil comparativ cu alte cancere ale aparatului urinar , exceptand pe cel prostatic.

Sansele bolnavului depinde de stadiul in care a fost diagnosticata tumoarea. Prognosticul indepartat este bun daca leziunea nu a depasit capsula renala.

Invazia viscerala locala este mult mai putin grava decat cea limfovenoasa , cu conditia ca organul interesat sa fie extirpabil printr-un procedeu chirurgical rational. Indepartarea glandei suprarenale, a splinei a cozii pancreasului a unui segment colic sau de intestin subtire este nu numai justificata oncologic, dar realizabila tehnic fara agravarea notabila a riscului operator.

Apreciind in ansablu prognosticul cancerului renal in functie de stadiul in care a fost executata nefroctomia largita, rezulta urmatoarele:

in stadiul I , supravietuirea la 5 ani variaza intre 56-71 % , iar la 10 a ni intre 20-60 %;

in stadiul II , supravietuirea la 5 ani este similara celeid e mais u s si scade in jur de 67 % la 10 ani;

in stadiul III , supravietuirea la 5 ani scade in jur de 42-52 %, pentru ca la 10 ani sa ramana doar 25 %;

in stadiul IV, la 5 ani numai sunt in viata decat cel mult 8 % dintre bolnavi si nici unul la 10 ani.

III.3.1.15.TRATAMENTUL CANCERULUI RENAL

Din punct de vedere exclusiv practic, explorarea chirurcicala a cancerului renal permite stadierea lui in urmatoarele 4 saptamani:

stadiul I, tumoarea este limitata la rinichi; indiferent de volum , capsula proprie a organului nu a fost depasita;

s tadiul II, exista invazie in grasimea perirenala la nivelul tumorii , dar fascia Gerota este intacta;

stadiul III, invazie ganglionara sau in vena renala principala sau in vena renala si vena cava abdominala , cu trombus flotand liber in lumenul venos , deci posibil extras integral, invazie limitata la glanda suprarenala adiacenta;

stadiul IV, invazie in prgane vecine sau metastaze viscerala distante , indiferent de extensia locala a tumorii, adenopatie periaortocava inextirpabila chirurgical , invazia peretuelui venos cu extensie neoplazica perivenoasa.

Exereza chirurcicala va fi proportionata si adaptata acestor stadii evolutive ale cancerului renal. In actualul stadiu de dezvoltare a terapeuticii urologice, nefrectomia largita reprezinta tratamentul de electie si singurul eficace al cancerului renal fara extensie locala extrarenala. Rinichiul va fi indepartat in bloc cu toata grasimea perirenala , cu fasciile care ii formeaza loja , cu grasimea retrorenala. Se va diseca minutios tot spatiul retroperitoneal interesat , denudand complet vena cava abdominala pe dreapta , aorta pe stanga , muschii psoas si patratul lombelor. Conditia esentiala a acestei disectii minutioase consta in ligatura prealabila , separat a arterei renale si a venei renale, care va diminua nu numai sangerarea intraoperatorie , dar si riscul diseminarii neoplazice datorita manevrelor pe tumoare. Ureterul va fi sectionat cat mai jos cu putinta , sub nivelul vaselor iliace printr-o incizie suplimentara, pentru a suprima riscul foarte ipotetic al desiminarii endouretrale spre vezica.

Opreratia descrisa poarta numele de nefroctomie perifasciala largita in vas inchis (operatorul nu trebuie sa vada tumoare) si nu poate fi executata decat pe cale anterioara trasnperitoneala, care permite accesul imediat si direct pe vasele mari abdominale. Nefrectomia perifasciala va fi practicata chiar pentru tumorile in stadiu I , deoarece invazia microscopica a grasimii perirenale se cifreaza la aproximativ 47 – 50% di cazuri. Se va extrage trombosul liber prin deschiderea cavei sub clampaj adecvat. Pentru cazurile cu invazie parietala venoasa si ocluzia cronica a vasului , vena cava inferioara va fi rezecata in totalitate , chiar pana in zona retrohepatica. Dezvoltarea circulatiei colaterale permite , fara riscuri , ligatura venei renale opuse , mai ales fiind vorba de vena renala stanga,deoarece invazia cava se produce majoritar in cancerele renale situate in dreapta.

Doua sunt considerate fiziopatologice care au scazut interesul radioterapiei in cancerul renal : rezistenta tumorii la iradiere si toleranta proasta a organelor din jur (ficat ,intestin subtire ,maduva spinarii etc.) . Totusi protocolul recomandat de Riches a fost aplicat pe scara larga in majoritatea centrelor. El consta din radioterapie preoperatorie (3000 r) pe doua campuri , anterior si posterior in timp de 15 zile, urmata de pauza alte doua saptamani si radioterapie postperatorie (alti 3000 r).

Iradierea preoperatorie dateaza de mult si a fost instituita cu triplu scop:

de a reduce volumul tumoral ;

de a usura manevrele intraoperatorii datorita edemului peritumoral consecutiv ;

de a reduce viabilitatea celulelor tumorale , ceea ce ar scadea riscul diseminarii intraoperatorii.

Prin opozitie ,radioterapia pe metastazele osoase izolate ,cu doze mici , in jurul a 1200 r ,poate diminua remarcabil durerile pentru perioade de luni de zile.

In stadiul III , tratamentul cancerului renal va fi mai nuantat si pe cat posibil adaptat fiecarui caz in parte. Nefrectomia largita cu limfadenectomie isi pastreaza in continuare indicatia. Daca chirurgul apreciaza ca a indepartat tesutul neoplazic in intregime si anatomopatogenul confirma aceasta ,in urma analizei ganglionilor extirpati , a bonturilor vasculare de rezectie , a grasimii perineale si peripediculare , nu mai este necesar nimic altceva , exceptand urmarirea foarte atenta a starii bolnavului (starea generala , markeri biologici , V.S.H. , radiografii pulmonare , probe hepatice , dar mai ales tomodensimetrie,cu atentie speciala pentru spatiul retroperitoneal si vena cava abdominala!). Daca exista cel mai mic dubiu cu privire la radicaliatea exciziei, interventia chirurgicala va fi completata prin tratament hormonal sau chimioterapeutic , dupa schemele care vor fi expuse mai departe.

In stadiul IV ,tratamentul va fi individualizat pentru fiecare bolnav. In aceasta categorie sunt incluse doua situatii clinice : bolnavi cu cancer care a invadat organe vecine si bolnavi cu metastaze la distanta. Reamintim ca invazia ganglionilor periaortocavi ,ca si invazia neoplazica a venei cave inferioare cu trombus aderent incadreaza bolnavii in grupa celor cu metastaze la distanta in momentul stabilirii diagnosticului. Aproximativ 30% dintre bolnavi prezinta metastaze in momentul in care s-a stabilit diagnosticul , iar dupa nefrectomie , la jumatate dintre ei se vor dezvolta metastaze la distanta. Pentru prima categorie de bolnavi , cei cu invazie viscerala de vecinatate , nefectomia largita si completa cu viscerectomii de necesitate reprezinta inca o buna solutie terapeutica , cu conditia ca amploarea exciziilor asociate sa nu depaseasca limitele decentei si sa nu cada intr-un primejdios activism terapeutic. Daca , pentru exemplificare,ni se pare justificata nefrectomia cu splenectomie sau colectomie segmentara sau pancreatectomie caudala , asocierea duodenopancreatectomiei , a hepatectomiei largi,a enterectomiei foarte intinse adauga prohibitiv la riscul operator si nimic la supravietuire.

Excizia chirurgicala va fi obligatoriu completa cu hormono- si chimio-terapie.

Bolnavii cu metastaze la distanta in momentul diagnosticului nu mai beneficiaza de tratamentul chirurgical , mai ales in cazul metastazelor multiple.

Chimioterapia. Desi literatura nu mentioneaza succese remarcabile ale tratamentului cu citostatice sau semnaleaza doar sporadic ameliorari, se va proceda astfel :

-schema I :

-Adriamicina,25mg/m² i.v. in prima si a opta zi ;

-Vinblastina,5mg/i.v. in prima si a opta zi ;

-Hidroxiuriee,10mg/kilocorp in zilele 2,3,4,5,6, si 7 ;

-Acetat de medroxiprogesteron,200mg i.v. in zilele 21,24 si 27. Acest tratament se repeta dupa patru saptamani.

-schema a II a :

-C.C.N.U. (looretil-ciclohexi-nitrosuree),130 mg/m² in prima zi ;

-Viblastina,6 mg/m² i.v. in prima , a opta si a 15-a zi. Tratamentul se repeta dupa sase saptamani.

.

Embolizarea arterei renale.

Ca metoda terapeutica izolata ,ramae indicata cazurilor inoperabile cu hematurii persistente,in tumorile foarte mari, hipervascularizate si in cazurile cu tromboza a vene cave abdominale. Pentru embolizare au fost utilizate,pe langa cele semnalate anterior, cheaguri sanguine stabilizate cu acid epsilonaminocaproic , izobutil-2-cianoacrilat si silicon feromagnetic.

Metastaza unica, sincrona cu tumora renaal primitiva va fi tratata chirurgical, in succesiunea : nefrectomie largita , exciza operatorie a metastazei, chimio-si hormonoterapeutica.

Metastaza este unica , dezvoltata dupa nefrectomia largita va fi excizata cu tehnica convenabila ( ficat , plaman , creier etc.) si are chiar prognostic mai bun decat prima situatie.

Carcinomul renal bilateral concomitent sau succesiv. Se intalneste in aproximativ 2,5% din toate cazurile (1,8-3,8%) si trebuie tratat chirurgical fara nicio concesie facuta radicalitatii operatorii.

Deoarece cele doua tumori se dezvolta de obicei inegal , asa cum o demonstreaza practica, se va face nefrectomie partiala controlaterala , cu conditia ca transa de sectiune sa nu contina elemente neoplazice (control histologic intraoperator) ,iar ceea ce ramane,sa poata asigura eruptia organismului. Din acest punct de vedere trebuie sa ramana cel putin 50% din parenchimul unui rinichi , cu vascularizatie buna si cale de excretie libera.

Carcinomul renal pe rinichi unic congenital, chirurgical sau functional. Va bineficia de nefrectomie partiala , nu mai cu respectarea radicalitatii oncologice. In caz contrar , mai bine facem nefrectomie radicala si includem bolnavul in programul de dializa cronica.

.

III.3. TUMORI RENALE RARE

Aici sunt cuprinse unele tumori epiteliale,neepiteliale sau de origine extrarenala , care se intalnesc rar sau foarte rar, ceea ce nu le acorda un interes practic deosebit. Ele insa trebuie sa retina atentia din mai multe motive :al oncogenezei renale, pentru unele aspecte functionale si pentru a putea adopta solutii terapeutice potrivite , evitand nefrectomia inutila , dar si operatiile conservatoare riscante.

Istoria clinica si examenul obiectiv nu le deosebesc de tumorile maligne, urografia releva acelasi sindrom tumoral descris , ecografia confirma consistenta lor solida ;doar arteriografia poate reliefa unele particularitati de vascularizatie , insuficiente pentru certitudine, astfel ca –in afara catorva exceptii – diagnosticul va fi precizat de anatomopatolog.

In prezentarea lui J.F. Louis , aceste tumori renale rare pot fi schematizate astfel:

A. Tumori epiteliale : – adenomul

– adenocarcinomul copilului

B. Tumori neepiteliale :

1. tumori unitisulare :

a) hemanigoame

hemangioblastoame

b) tumorile aparatului juxta-glomerural

c) limfagioamele

d) fibroame

e) lipoame

2. tumori cu embrionare pure : teratomul

3. tumori renale disgenetice :

a) benigne :

1. adenomiolipomul

2. oncocitomul

3. hamartomul fetal

b) maligne:

1. nefroblastomul adultului

2. sarcomul

C. Tumori de origine extrarentala :

1. metastatice

2. localizarile renale ale hemopatiilor

3. coriocarcinomul

4. tumorile carcinoide. Dintre acestea , vom da cateva detalii despre unele tumori cu importanta mai deosebita pentru practica medicala.

III.3.1 Adenomul renal.

Tumoare benigna , solida , clivabila , de cele mai multe ori asimptomatica, unica sau multipla , descoperita in general necropsic (0,2 – 4,4% din cazuri), mai frecvanta la barbat in al patrulea deceniu de viata , slab vascularizata pe arteriografie . Din punct de vedere histologic , adenomul nu pote fi diferentiat de carcinomul renal , astfel ca elementul care inclina diagnosticul spre una sau alta dintre aceste doua tumori este marimea : toate adenoamele cu diametrul mai mare de 5 cm sunt cancere , desi s-au descris si adenoame foarte mari. S-a afirmat si invers , ca toate carcinoamele renale deriva din adenoame care , de la un moment dat , cresc in tempo rapid si se dediferentiaza. Din punct de vedere practic , adenoamele adevarate vor fi tratate chirurgical prin simpla enclueere , posibila datorita pseudocapsulei periferice de condensare.

III.3..2Reninomul primar renal.

Denumit si tumoare juxtaglomerurala , hemangiopericitom , sindromul Robertson-Kihava , este extrem de rar ; evolueaza cu hipertensiune arteriala si cresterea reninei plasmatice , mai ales in vena renala respectiva , si aldosteronism primar cu hipokaliemie. Singurul indiciu diagnostic il gasim pe arteriografie , care arata hipervascularizatie anormala localizata , fara stenoza de artera renala. Testele cu saralazina si capteril , inhibitori ai reninei , vor fi pozitive.

Reniomul este mic , de obicei sub 2 cm , format din celulele poligonale cu granule roz-albastre pe coloratiile Bowie si trebuie diferentiat de unele tumori Wilms reninosecretante si de sindromul Bartter (hiperplazia difuza juxtaglomerurara , hiperreniemie , aldesteronism secundar si presiune sanguina normala). Va fi excizat prin nefrectomie partiala.

III.3..3Angiomiolipomul renal.

Se manifesta triada de cancer , hematurie-durere-tumoare – si survine cu predilectie la bolnavii cu sceroza tuberoasa , cand este bilateral (astfel , este unilateral). De obicei se confunda cu adenocarcinomul renal , astfel ca chirurgul practica nefrectomia radicala , dar si nefrectomia partiala ar fi suficienta. Dintre semnele care l-ar indica inainte de lombotomie , in afara de bilateritatea mentionata , semnalam hipervascularizatia precoce si existenta unor mici anevrisme diseminante , care raman opacifiate si pe cliseele tardive , dand imagine „in strugure”.

Denumit si hematom renal , angiomiolipomul renal evolueaza si in cadrul altor facomatoze decat sceroza tuberoasa Bourneville , cum sunt maladia von Hippel_Lindeau (angiomiolipom+hemangioblastom cerebelos retinian), neurofibromatoza Recklinghausen , maladia Sturge_Weber etc.

III.3.4Hemangiomul renal.

Interesul pentru aceasta tumoare benigna deriva din hematuriile foarte abundente , repetate, intratabile , care nu par explicate de nimic, deoarece urografia poate fi normala , iar tumoreta mica , unica sau multipla , localizata sub mucoasa caliceala , scapa detectarii arteriografice.

Poate fi rezolvat prin nefrectomie partiala , cand este diagnosticat pre- sau intraoperator , dar hematuriile se opresc si la iradiere sau aplicare de laser.

Va fi diferentiat de hemangioblastomul cu celule Küpffer , foarte malign , dar si exceptional de rar.

III.3.5Oncocitomul

Oncocitomul sau hipernefromul adevarat – tumoare foarte rara , benigna – o semnalam numai datorita faptului ca am avut un asemenea caz , descoperit anatomopatologic pe piesa de nefrectomie indicata cu diagnosticul de cancer renal.

III3.6Sarcoamele renale.

Deriva din mezenchimul renal si in functie de structura conjunctiva dominanta , devin fibrosarcoame (cele mai frecvente) liposarcoame , leiomiosarcoame , rabdomiosarcoame si osteosarcoame.

Nu se deosebesc clinic de carcinoamele remale , dar anemia ,pierderea in greutate si slabiciunea generala par mai frecvente decat in cazul tumorilor maligne epiteliale.

Vor fi tratate dupa schema descrisa insitand postoperator asupra chimioterapiei , in care vor fi incluse asociatii de Vincristina , Actinomicina D, Ciclofosfamida , Adriamicina si Metothrexat.

Cazul I

Spitalul Judetean Arges

Sectia Urologie

Informatii sociale

Nume : P

Prenume : A

Varsta : 57 ani

Sex : M

Religie : ortodoxa

Mediul de provenienta : rural

Ocupatie : pensionar

Domiciliul : Judet Arges , loc Buzoiesti , str. Cornatel

Data internarii : 24-10-2007

Data externarii : 12-11-2007

Motivele internarii : – stare generala alterata

– dureri in zona lombara stanga

– discomfort

– hematurie

Antecedentele heredo-colaterale : – neaga tumori renale in familie ;

– mama : varsta : 62 ani;

– tata : varsta : 70 ani.

Antecedente personale patogenice : – ulcer gastric

– nu a mai avut interventii chirurgicale.

Istoricul bolii : Pacientul se prezinta in Sectia de Urologie cu dureri la nivelul zonei lombare fiind depistat cu tumoare renala stanga.

Examenul clinic :

informatii fizice : – greutate : 59kg

– inaltime : 1,67m.

Capul :

-aspectul si culoarea tegumentului : ingrijite , palide ;

-aspectul dintilor : ingrijiti ;

-aspectul parului : ingrijit , pieptanat ;

-probleme vizuale : nu are ;

-probleme auditive : nu are;

Trunchiul :

-aspectul si culoarea tegumentului : ingrijit , normal colrat;

-semne particulare : nu prezinta ;

-probleme respiratorii : torace normal conformat , R-18 respiratii / min ;

-probleme cardiace : -TA – 160/80 mmHg

-P – 80b/min.

-probleme digestive : nu prezinta ;

-probleme neuropsihice : nu prezinta ;

-probleme urogenitale : mictiuni fiziologice , D-135ml/24h.

Membre :

-aspectul si culoarea tegumentului : ingrijit ; normal colorat ;

-mobilitatea articulatiilor ; sistem osteo-articular intergru ;

-este dreptaci

-ROT – simetrice

-apetit : normal

-numar de mese : 3 / zi

-orarul meselor : neregulat ;

-alimente preferate : friptura , dulciurile , fructele ;

-serveste masa singura.

Obiceiuri in legatura cu eliminarea :

Scaun : -recipient sanitar folosit : WC-ul ;

-numar de fecatii – un scaun /zi

Urina : -recipient sanitar folosit : WC-ul ;

-frecventa urinara : 3-4 mictiuni /zi ;

-aspect tulburare , culoare galben inchis.

Obiceiuri de igiena individuala :

-se spala pe dinti de 2-3 ori/zi;

-se piaptana singur ;

-se imbraca singur.

Obiceiuri privind odihna :

-numarul orelor de somn : 4-5 ore/zi ;

-probleme privind somnul : somn agitat ;

-mod de petrecere a timpului liber : citeste.

Comportamentul pacientului in timpul culegerii informatiei :

-posibilitate de exprimare : oral (limbaj clar si corect) ;

scris (corect) ;

gesturi (nu foloseste gestica) ;

-atitudinea pacientului in timpul culegerii informatiilor : cooperanta.

Informatii medicale :

Alergii : la medicamente : nu prezinta ;

la alimente : nu prezinta ;

la animale : nu prezinta.

EVALUARE FINALA

Bolnavul cu numele P.A. , in varsta de 57 de ani , se interneaza cu urmatoarele semne si simptome : stare generala alterata , durere in zona lombara , disconfort , hematurie.

Examene paraclinice si de laborator :

-calcemia = 8,8 mg%

-glicemia = 0,85 g%

-hemoglobina = 17 g

-VSH = 22 /2h

-grup sanguin AII , Rh pozitiv

-ecografie : tumora de 3 cm in rinichiul stang .

Investigatii de laborator :biopsie.

S-au prelevat 0,5 cm diametru din tumora .

Macroscopic tumora are aspect celular polimorf. Celulele tumorale sunt mari , cu citoplasma vasculara si contin colesterol , lipide si glicogen , cu aspect de celule vegetale.

Stadializare TNM.

-tumora inconjurata de parenchim renal

-nu prezinta invazie gangionara

-nu prezinta metastaze.

In urma investigatiilor clinice si paraclinice s-a stabilit diagnosticul detumoare renala stanga in stadiul II N0 M0.

Tratament :

-inaintea internarii : analgetice (algocalmin)

-actual : -tratament chirurgical :nefrectomia perifascila stanga prin abord abdominal

-terapie cu antibiotice

-Cefort 2×2 fl.

-Piafen

-Nospa

Plan de ingrijire

Prezentarea cazului I

CAZUL II Spitalul Judetean

Sectia Urologie

Informatii sociale

Nume : I ;

Prenume : I ;

Varsta : 54 ani ;

Sex : M ;

Religie : ortodoxa ;

Stare civila : casatorit ;

Mediul de provenienta : urban ;

Ocupatia : fara ocupatie ;

Domiciliul : jud Arges , Oras Pitesti , str Petrochimistilor , bl. B29 , sc. B , Ap. 28

Data internarii : 25-01-2008

Data externarii : 04-02-2008

Motivele internarii : -stare generala alterata

-hipertensiune

-febra prelungita ,-38,5º

Antecedente heredo-colaterale : -neaga tumori renale in familie ;

-mama : decedata ;

– tatal : 83 ani.

-numar frati : 1 frate , 0 sora.

Antecedente personale patologice :

-bolile copilariei : varicela , ureion ;

-nu a suferit interventii chirurgicale.

Istoricul bolii :

A debutat in anul 2006,in urma consultului unui medic , i s-a recomandat un C.T. unde a fost depistat cu tumora renala stanga. Pacientul nu a dorit atunci urmarea niciunui tratament.

Examen clinic :

Informatii fizice : -greutate : 64 kg

-inaltime : 1,68 m

Capul :

-aspectul si culoarea tegumentului : ingrijit , normal colorat ;

-aspectul dintilor : ingrijiti ;

-aspectul parului : ingrijit , aranjat ;

-probleme vizuale : nu are ;

-probleme auditive : nu are.

Trunchiul :

-aspectul si culoarea tegumentului : normal colorat ;

-semne particulare : nu are ;

-aparat respirator : torace normal conformat , sonoritate pulmonara normala ; R=21 res/min ;

-aparat cardio-vascular : -T.A. = 130/60 mm Hg ;

-A.V. = 60 batai/min

-zgomote cardiace ritmice

-aparat digestiv : abdomen suplu , mobil , nedureros

-aparat urogenital : rinichi palpabili , mictiuni fiziologice , organe genitale normale , diureza -140ml/24h

-S.N.C. : normal clinic.

Membre :

-aspectul si culoarea tegumentului : ingrijit , normal colorat ;

-mobilitatea articulatiilor : buna ;

-R.O.T. simetrice ;

-este dreptati ;

-apetit : diminuat ;

-numar de mese : 3 mese/zi in cantitati mici ;

-orarul meselor : neregulat ;

-alimente preferate : friptura , supe , salate;

-serveste masa singur.

Obiceiuri in legatura cu eliminarea :

-scaun : -recipient sanitar folosit –WC ;

-numar defecatii : 1/zi ;

-consistenta normala.

-urina : -recipient sanitar folosit -WC ;

-frecventa urinara : 4-5 mictiuni/zi ;

-aspect inchis la culoare – galbui –maroniu.

Obiceiuri de igiena individuala :

-se spala pe dinti o data /zi ;

-se piaptana singur ;

-se imbraca singur ;

-se barbiereste singur.

Obiceiuri privind odihna :

-numarul orelor de somn : 5-6 ore/zi ;

-probleme privind somnul : prezinta uneori insomnie ;

-mod de petrecere a timpului liber : poarta discutii cu pacientii.

Comportamentul pacientului in timpul culegerii informatiei :

-posibilitate de exprimare : -oral (limbaj clar) ;

-scris (corect) ;

-gesturi : -nu foloseste gestica ;

-atitudinea pacientului in timpul culegerii informatiilor : sociabil .

Informatii medicale :

Alergii : -la medicamente : nu prezinta

-la alimente : nu prezinta

-la animale : nu prezinta.

EVALUAREA FINALA :

Bolnavul cu numele I.I. , in varsta de 54 ani se interneaza cu urmatoarele simptome.: stare generala alterata , hipertensiune , febra prelungita.

Examene paraclinice si de laborator :

-glicemia = 0,80 g % ;

-hemoglobina = 16 g ;

-VSH = 20/2 ore

-grup sanguin : B III , R h. pozitiv ;

-C.T. = tumora de 4 cm in rinichiul stang ;

-investigatii radiologice ;

-biopsie.

S-au prelevat 0,5 cm diametru de tumoare.

Macroscopic tumoarea este vascularizata , cu aspect celular foarte poliform. Celulele tumorale sunt granulare cu multi citosomi , dispuse tubulapapilelor cu citoplasma intunecata si nuclei mici.

Stadializare TNM :

-tumora a invadat capsula renala ;

-nu prezinta invazie ganglionara ;

-nu prezinta metastaze.

In urma investigatiilor clinice si paraclinice ce s-a stabilit diagnosticul de tumoara renala stanga in stdiul T2 NoMo.

Tratament :

-chirurgical : nefrectomia perifascila stanga prin abord abdominal

-anestezic : AG-I.O.T. ;

-Gentamicina : 3×B flacoane ;

-Algocalmin : 3×3 flacoane ;

-Piafen : 3×3 flacoane ;

-No-spa : 3×3 flacoane ;

-Fenobarbital : 1 f ×3 ;

-Mialgin : I f ;

-Quamatel : I f ;-Fortum III fl .

Plan de ingrijire

Prezentarea cazului II

CAZUL III Sipatlul Judetean

Sectia Urologia

Ingrijiri sociale

Nume : D

Prenume : I

Varsta : 66 ani

Sex : M

Religie : ortodoxa

Stare civila : casatorit

Mediul de provenienta : urban

Ocupatia : pensionar

Domiciliul Judetul Arges , oras Pitesti , str. Liviu Rebreanu , Bl. A5 , Ap 26

Data internarii :20-02-2008

Data externarii 05-03-2008

Motivele internarii : -dureri in zona lombara stanga;

-stare generala alterata ;

-oligurie.

Antecedente heredo-colaterale :

-neaga tumori renale in familie ;

-mama : decedata ;

-tatal : decedat .

Antecedente personale patologice :

-gastrita ;

-hipertensiune ;

-nu a suferit interventii chirurgicale.

Istoricul bolii :

Pacientul se prezinta la spital acuzand dureri in zona lombara de mai multe luni.

Examen clinic :

Informatii fizice : -greutate : 60 kg

-inaltime : 1,65 m

Capul :

-aspectul si culoarea tegumentului : ingrijit , normal colorat ;

-aspectul dintilor : ingrijiti ;

-aspectul parului : ingrijit , aranjat ;

-probleme vizuale : vedere slabita ;

-probleme auditive : auz slabit.

Trunchiul :

-aspectul si culoarea tegumentului : palide ;

-semne particulare : nu are ;

-aparat respirator : -torace normal conformat ;

-sonoritate pulmonara normala ;

-R=16 res/min.

-aparat cardio-vascular : -cord in limite normale ;

-T.A. 130/60 mmHg ;

-A.V.=70 batai/min.

-aparat digestiv : abdomen suplu , mobil ;

-aparat urogenital : nedureros , mictiuni rare , D:140 ml/zi ;

-S.N.C. : orientat temporo spatial.

Membre :

-aspectul si culoarea tegumentului : ingrijit , palid ;

-mobilitatea articulatiilor : buna ;

-semne particulare : nu prezinta ;

-este dreptaci ;

-apetit : scazut ;

-orarul mesei : neregulat ;

-alimente preferate : peste , lactate ;

-serveste masa singur.

Obiceiuri in legatura cu eliminarile :

Scaun : -recipient sanitar folosit : WC ;

-numar de fecatii : un scaun la 2 zile (prezenta constipatiei) ;

Urina : -recpient snitar folosit : WC ;

-frecventa urinara : 2 mictiuni /zi ;

-aspect inchis la culoare.

Obiceiuri privind igiena individuala :

-se spala pe dinti singur o data /zi ;

-se piaptana singur ;

-se imbraca singur.

Obiceiuri privind odihna :

-numarul orelor de somn : 4 ore/zi ;

-probleme privind somnul : insomnie ;

-mod de petrecere a timpului liber : primeste vizite.

Comportamentul pacientului in timpul culegerii informatiilor :

-posibilitatea de exprimare : -oral (limbaj incirect) ;

-scris tremurat ;

-gesturi : nu gesticuleaza ;

Atitudinea pacientului in timpul culegerii informatiilor :

-cooperant ;

-sociabil .

Informatii medicale :

Alergii : -la medicamente : nu prezinta ;

-la alimente : nu prezinta ;

-la animale : nu prezinta.

EVALUAREA FINALA :

Bolnavul cu numele D.I. in varsta de 66 ani se interneaza cu urmatoarele simptome : dureri in zona lombara stanga , stare generala alterata , oligurie.

Examene clinice si de laborator :

-calcemie : 7,9 mg%

-gicemie : 0,85 g%

-hemoglobina : 14 g

-grup sanguin : AII , Rh +

-investigatii radiologice

-tomografie

-biopsie.

S-au prelevat 0,5 cm diametru din tumoare.

Macroscopic tumora are aspect celular polimorf. Celulele tumorale au aspect sarcomatoid.

Stadializare TNM :

-tumora a invadat capsula renala ;

-nu prezinta invazie ganglionara ;

-nu prezinta metastaze.

In urma investigatiilor clinice si paraclinice s-a stabilit diagnosticul de tumoare renala stanga in stadiul T2 NoMo.

Tratament :

-chirurgical : nefroctomie perifasciala stanga prin abord abdominal

-anestezic : AG –I.O.T. ;

-Algocalmin 3×3 f ;Fenobarbital,Mialgin

Plan de ingrijire

Prezentarea cazului III

CAZUL IV Spitalul Judetean Arges

Sectia Urologie

Nume : O

Prenume : C

Varsta : 64 ani

Sex : M

Religie : ortodoxa

Stare civila : casatorit

Mediul de provenienta : urban

Ocupatia : pensionar

Domiciliul : Jud Arges , Oras Curtea de Arges , Str Posada , Bl. 72 ,Sc.A , Ap 7

Data internarii : 25-05-2008

Data externarii : 09-06-2008

Motivele internarii :

-hematurie ;

-nefromegalie ;

-alterarea starii generale ;

-anemie.

Antecedente heredo-colaterale :

-mama : decedata ;

-tatal : decedat ;

-numar farti : 1 frate ;

Antecedente personale patologice :

-nu asuferit interventii chirurgicale .

Istoricul bolii :

Boala a aparut in anul 2006. Pana in momentul prezentarii la medic nu a facut nici un tratament.

Examenul clinc :

Rinichiul este marit de volum , palpabil , dureros.

Informatii fizice :

-greutate : 67 kg

-inaltime : 1,70 m

Capul :

-aspectul si culoarea tegumentelor : ingrijite , palide ;

-aspectul dintilor : ingrijiti ;

-aspectul paului : curat , aranjat ;

-probleme vizuale : vederea slabita ;

-probleme aditive : nu prezinta.

Trunchiul :

-aspectul si culoarea tegumentelor : ingrijite , palide ;

-semne particulare : nu prezinta ;

-aparatul respirator : -torace normal conformat ;

-respiratii ritmice ;

-R=17 respiratii/min.

-aparatul cardio-vascular : -T.A. : 160/80 mm Hg ;

-A.V. : 68 batai /min.

-aparat urogenital : rinichiul drept palpabil , dureros D:130 ml/zi.

-S.N.C. : normal clinic ;

-R.O.T. : prezente.

Membre :

-aspectul si culoarea tegumentelor : ingrijite ,palide ;

-mobilitatea articulatiilor : buna ;

-este dreptaci ;

-apetit scazut ;

-oararul mesei : neregulat ;

-alimente preferate : lactate , friptura ;

-mananca : singur.

Obiceiuri in legatura cu eliminarile :

-Scaun – recipient sanitar folosit : WC ;

-numar de fecatii : 1 scaun /zi ;

-Urina –recipient sanitar folosit :WC ;

-frecventa urinara : 3 mictiuni /zi.

Obiceiuri de igiena individuala :

-se spala pe dinti o dat /zi ;

-se piaptana singur ;

-se imbraca singur .

Obiceiuri privind odihna :

-numarul orelor de somn : 4-5 /zi ;

-somn agitat ;

-in timpul liber : discuta cu pacientii din salon .

Comportamentul pacientului in timpul culegerii informatiilor :

-posibilitate de exprimare : -oral (clar , corect) ‚

-scris (corect) ;

-nu gesticuleaza ;

-atitudinea pacientului in timpul culegerii informatiilor :-cooperant ;

-sociabil.

Alergii :

-la medicamente : nu prezinta ;

-la alimente : nu prezinta ;

-la animale : nu prezinta.

EVALUAREA FINALA

Pacientul cu numele O.C. in varsta de 64 ani s-a internat cu urmatoarele simptome : hematurie , nefromegalie , alterarea starii generale , anemie.

Investitii paraclinice si de laborator :

-calcemie : 8,6 mg % ;

-glicemie : 0,80 g % ;

-hemoglobina : 15,5 g ;

-investigatii radiologice ;

-tomografie ;

-biopsie.

In urma investigatiilor clinice si paraclinice s-a confirmat diagnosticul de tumoare renala in stadiul T3 NoMo.

Tratament :

-imunostimulatoare ;

-chirurgical : nefrectomie perifasciala stanga prin abord abdominal

-radioterapie.

Plan de ingrijire

Prezentarea cazului IV

Cap V Statistica

În perioada 01/09/2007 – 30/05/2008 în secția Urologie a Spitalului Județean Argeș au fost tratate un număr de 36 cazuri de cancer renal, dintre care 9 proveniti din mediu rural si un numar de 27 pacienti proveniti din mediu urban

Ca material am folosit foile de observație pe care le-am avut la dispoziție în timpul stagiului și nu numai, lucrând în această secție. Ca metodă am folosit metoda grafică pentru a prezenta statistica de mai jos. Din cele 36 cazuri am prezentat în lucrare numai 4, evoluția acestora fiind favorabilă, externându-se în stare ameliorată.

Analiza statistică va fi prezentată în următoarele tabele:

REPARTIȚIA PE GRUPE DE VĂRSTĂ

REPARTIȚIA PE MEDII

REPARTIȚIA PE SEXE

Cap VI Concluzii

Nursingul este un concept modern de îngrijire a pacienților.

El definește acea funcție pe care o îndeplinește asistenta medicală de a ajuta individul, bolnav sau sănătos, în îndeplinirea activității ce contribuie la respectarea, păstrarea sau recâștigarea sănătății, activități pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut puterea, voința și cunoștințele necesare.

Cancerul renal este un cancer cu mari sanse de vindecare dac este depistat precoce.Sunt necesare analize preventive dar si cunoasterea factorilor de risc.

Cunosterea factorilor de risc au importanta practica pentru ca ,inlaturarea lor totala sau combaterae efectelor secundare asigura profilaxia bolii canceroase sau diminua riscul de aparitie al cancerului.

Precocitatea diagnosticului de cancer depinde de bolnav ,dac se adreseaza la cele mai neinsemnate simptome care pot ascunde un cancer.

Certitudinea diagnosticului de cancer se face prin examenul histopatologic

Abordarea terapeutica in cancer se face in echipa pluridisciplinara deoarece un cancer nu se trateaza cu o singura metoda,ci se asigura mai multe modalitati terapeutice

. Prin gradul de apreciere față de bolnav și față de familia acestuia, nursa are un rol de o importanță majoră, pentru a convinge bolnavul de menținerea unui mod de viață cât mai favorabil, precum și de necesitatea menținerii legăturii cu medicul urolog și serviciul de Urologie în care a fost diagnosticat și tratat.

CAP VII BIBLIOGRAFIE

Badulescu F,Voicu V,Pop L,Badulescu A-Vadenecum de chimioterapie antineoplazica,Editura medicala 1999

Ursea N-Actulatitai in nefrologie,Editura fundatiei Romania de maine,Bucuresti 2000

Cavolli F,Hansen H.H,Kaye S.B. – Text book of medical oncology ,third edition,Taylor and Francis 2004

De Vita V.T JR,Hellman S,Rosenberg S.A-Cancer Principales and Practice of Oncology,sth edition ,Lippincott-Raven,1997

Miron L,Miron I-Oncologie clinica,Editura Egal,2001

Proca E –Tratat de patologie chirurgicala-Urologie –vol 2-Editura medicala Bucuresti 1984

Carol Davila Univesrsity press Bucharest 2006

Steward C .H. and Novick-Curent perspective son palliative therapy in cancer of the bladder,Cancer Res 1977

Morrison A.S and Cole – Epidemiology of bladder cancer

Flocks –Treatment of patients with carcinoma of the bladder

Jewett –Carcinoma of the baldder influence of depht of infiltration

Van der Werf-Carcinoma of the bladder treated bz suprapubic radium implants

Prout G.PR.jr-The surgical management of bladder carcinoma