. Tumori Neodontogene de Maxilar cu Evolutie Agresiva

Tumori neodontogene de maxilar cu evoluție agresivă. Studiu clinico-statistic și anatomo-patologic

Capitolul 1. Introducere

O preocupare majoră a chirurgiei buco-maxilo-faciale o constituie orientarea spre profilaxie, prevenirea leziunilor inflamatorii buco-maxilo-faciale, dispensarizarea malformațiilor congenitale, a leziunilor precanceroase, depistarea precoce a cancerului.

Denumirea de tumoare provine din cuvântul latin „tumor” care înseamnă umflătură, subliniind faptul că de cele mai multe ori simptomul principal al tumorilor este apariția unor umflături. Termenul de neoplasm derivă de la expresia grecească de neoplazie sau formare de țesut nou.

Tumorile benigne sunt de obicei asemănătoare, macroscopic și microscopic, țesuturile din care au plecat și pe care le reproduc în mare măsură. Acest aspect este urmarea caracterului diferențiat al proliferării tumorale benigne, care este foarte asemănător cu proliferarea regenerativă sau reparatoare, cu excepția faptului că nu este indusă de necesitățile organismului și nu are întotdeauna tendința să se oprească. Tumorile benigne se caracterizează de cele mai multe ori printr-o viteză moderată sau lentă de creștere, uneori oprindu-se din evoluție pentru lungi perioade de timp sau chiar definitiv. Această proprietate nu le împiedică să devină uneori voluminoase. Există și excepții, în sensul în care creșterea poate să fie rapidă cu compresiunea țesuturilor învecinate, simulând malignitatea. Creșterea tumorilor benigne are un caracter expansiv – compresiv, nu infiltrativ ca cea a tumorilor maligne.

Tumorile maligne au fost numite încă din antichitate cancere, de la „cancer numele latin al racului. Nu se știe precis dacă această denumire vine de la asemănarea tumorii maligne care infiltrează țesuturile înconjurătoare cu configurația animalului respectiv sau de la faptul că aderența leziunii de organism este la fel de insistentă ca și încleștarea racului, după cum durerea, cel puțin ultima perioadă a bolii, este la fel de lancinantă și ireductibilă ca și cea produsă de agresiunea animalului.

Natura cu totul deosebită a tumorilor canceroase a fost foarte plastic subliniată de Galenus în secolul 2 e.n., când a clasificat umflăturile sau tumorile care pot apărea în organism, astfel: „tumori conforme naturii” (secundum naturam), cum sunt hipertrofiile fiziologice; „tumori alături de natură” (practer naturam), cum sunt leziunile inflamatoare (flegmoane, abcese) sau tumorile benigne și „tumori contra naturii” (contra naturam) cum sunt tumorile canceroase care duc implacabil la moartea bolnavului.

Importanța primordială a tumorilor pentru practica medicală constă în faptul că unele dintre ele, tumorile maligne sau canceroase, reprezintă în multe țări o cauză importantă de mortalitate. Tumorile din cavitatea bucală pot să se dezvolte din toate țesuturile componente ale aparatului dento-maxilar, având la baza procesului respectiv fenomenul de proliferare celulară. Proliferarea celulară se întâlnește și în fenomenele de regenerare ale acestor țesuturi, care uneori sunt foarte active, dar în timp ce în regenerare procesul se desfășoară până la reabilitarea morfo-funcțională a țesutului sau organului respectiv, la masele tumorale se produce un proces proliferativ dincolo de nevoile organismului. Procesul capătă autonomie și pierde controlul de echilibru care se realizează în condițiile normale ale proliferării și citodiferențierii prin factori bio-umorali.

Mai mult, agresivitatea locală a tumorilor benigne sau caracterul malign al leziunilor neoplazice, precum și riscul suprapunerii unor tumori maligne peste o leziune non-neoplazică, impun o atitudine terapeutică rapidă pentru a influența pozitiv prognosticul pacientului în cauză.

Referindu-mă la procesele neoplazice ale aparatului dento-maxilar, care pot fi depistate și analizate în evoluția lor mai ușor decât cele care se dezvoltă la nivelul organelor interne, trebuie menționate agresivitatea care se manifestă prin invazie din aproape în aproape și metastazele pe care limfatică și sanguină. De aceea consider foarte importantă și interesantă efectuarea unui studiu despre aceste tumori benigne și maligne ale maxilarului superior care prin evoluția lor pot interesa întreg masivul facial ducând chiar la un sfârșit letal.

Capitolul 2. Anatomia maxilarului superior

Cele două oase maxilare formează cea mai mare parte a scheletului facial. Fiecare os maxilar e situat: superior de cavitatea bucală, inferior de orbită și lateral de fosa nazală. Prin articularea cu celelalte oase ale craniului contribuie la formarea: plafonului cavității bucale, planșeului și peretelui lateral al fosei nazale, planșeului fosei orbitale, fosei infratemporale, fosei pterigopalatine, fisurii orbitale inferioare și fisurii pterigomaxilare.

Maxilarul este voluminos, dar ușor datorită unei cavități – sinusul maxilar – care însumează două treimi din corpul acestui os. Are o formă neregulată și de aceea se poate considera ca fiind format din: corp și patru procese (zigomatic, palatin, frontal și alveolar).

A. Corpul maxilar

Are o formă piramidală căreia i se pot descrie patru fețe: anterioară, infratemporală, orbitală și nazală.

Fața anterioară este neregulată, orientată antero-lateral. În apropierea marginii sale inferioare se observă o serie de proeminențe determinate de rădăcinile dinților maxilari; cea mai evidentă este proeminența canină; ea divizează această parte a feței anterioare în două porțiuni:

Una situată median de fosa canină ce corespunde proeminențelor determinate de incisivii superiori; pe ea se observă o depresiune verticală, puțin marcată, numită fosa incisivă sau mirtiformă, care dă inserție mușchiului depresor septi; pe marginea alveolară, sub fosa incisivă se inseră un fascicul al mușchiului orbicular al buzelor; superior și lateral de fosă, se inseră partea transversală a mușchiului nazal;

Fig 1.Vedere latarală a maxilarului drept

Cea de a doua regiune situată lateral de eminența canină corespunde proeminențelor determinate de premolari; și la acest nivel se observă o depresiune, mult mai evidentă, numită fosa canină, unde se inseră mușchiul ridicător al unghiului gurii; în apropierea marginilor superioară și anterioară se observă orificiul infraorbital prin care iese la suprafață mănunchiul vasculo-nervos infraorbital. Acest orificiu este situat la aproximativ 5-6 mm sub marginea infraorbitală a maxilarului, și la aproximativ 2 cm de linia mediană. Localizarea orificiului infraorbital corespunde punctului suborbital sau mijlociu al nevralgiei trigeminale. Canalul alveolar anterior, colateral al canalului infraorbital are un traiect oblic inferior, anterior sau medial în grosimea peretelui anterior al sinusului maxilar și se termină singur sau bifurcat la vârful alveolelor dinților incisivi; prin ele trec ramurile alveolare superioare anterioare ale nervului infraorbital și arterele alveolare superioare anterioare.

Limitele feței anterioare sunt:

Superior, marginea infraorbitală ce contribuie la formarea unui segment mic din marginea orbitală și dă inserție mușchiului ridicător al buzei superioare;

Anterior, incizura nazală concavă, a cărei extremitate inferioară se termină printr-o apofiză ascuțită, care împreună cu apofiza corespunzătoare osului opus formează spina nazală anterioară; pe marginea incizurii se inseră mușchiul dilatator al narinei.

Posterior, fața anterioară e despărțită de fața infratemporală prin eminența zigomatico-alveolară și procesul zigomatic al maxilarului.

Inferior, această față se continuă cu fața externă a procesului alveolar.

Fața infratemporală sau fața posterioară a corpului maxilar formează peretele anteroinferior al fosei pterigopalatine și fosei infratemporale; e despărțită de fața anterioară a corpului prin eminența zigomatico-alveolară și procesul zigomatic al maxilarului; prezintă două arii:

O arie medie care corespunde celor 2 treimi ale acestei fețe; formează tuberozitatea maxilarului, peretele anterior al fosei pterigo-palatine și cea mai mare parte a peretelui anterior al fosei infratemporale. Pe tuberozitatea maxilară se observă șanțuri fine verticale care la extremitatea inferioară se continuă prin orificii alveolare cu canaliculele alveolare; în acestea se angajează ramurile alveolare superioare și posterioare ale nervului infraorbital și artera alveolară superioară și posterioară din artera maxilară.

Partea inferioară a tuberozității corespunde peretelui posterior al ultimului molar. Superior de tuberozitate, pe această față se găsește un șanț cu direcție supero-laterală, determinat de traiectul nervului maxilar care se continuă pe planșeul orbitei cu șanțul infraorbital.

Aria laterală a acestei fețe se continuă cu fața mediană a osului zigomatic și formează împreună o parte din peretele anterior al fosei infratemporale.

Limitele feței posterioare sunt:

Medial, marginea posterioară a maxilarului, rotunjită, verticală, desparte fața nazală de tuberozitatea maxilară;

Lateral, eminența zigomatico-alveolară și procesul zigomatic al maxilarului;

Superior, marginea postero-inferioară a maxilarului care desparte această față de fața orbitală;

Inferior, corpul osului maxilar se continuă cu procesul alveolar; astfel, această față se prelungește în jos cu fața laterală a acestui proces.

Fața orbitală a corpului maxilar formează cea mai mare parte a planșeului orbitei.

Fig 2. Vedere siperioară (dinspre cavitatea nazală) a palatului dur, sinusurilor maxilare și a coanelor inferioare

În partea posterioară se observă șanțul infraorbital prin care trec vasele și nervul infraorbital; el începe pe marginea postero-superioară a maxilarului, unde continuă șanțul nervului maxilar și se continuă în partea anterioară a acestei fețe cu canalul infraorbital, care se deschide pe fața anterioară a osului prin orificiul infraorbital. Această față corespunde peretelui superior al sinusului maxilar; peretele fiind foarte subțire, se observă de multe ori cum peretele inferior al șanțului și canalului proemină în sinus;

În partea antero-medială a acestei fețe, lateral de șanțul lacrimal, se inseră mușchiul oblic inferior al ochiului;

Limitele feței orbitale:

Medial, marginea superioară a corpului maxilar;

Lateral, marginea postero-superioară a maxilarului care desparte fața infraorbitală de fața orbitală și care reprezintă limita antero-medială a fisurii orbitale inferioare;

Anterior, marginea infraorbitală ce formează o parte din circumferința orbitei și desparte această față de fața anterioară a corpului maxilar.

Fig 3. Vedere inferioară (din cavitatea bucală) a palatului dur

Fața nazală, foarte neregulată, formează cea mai mare parte a peretelui lateral al fosei nazale; acestei fețe i se pot descrie:

Hiatusul maxilar; un orificiu situat în partea postero-superioară a sa , cu margini neregulate și variabil ca dimensiuni și formă, prin care fosa nazală comunică cu sinusul maxilar corespunzător;

Superior de acest hiatus, fața nazală a corpului maxilar se articulează cu labirintul etmoidal.

Inferior de hiatusul maxilar, se află o suprafață netedă, concavă medial, ce face parte din meatul nazal inferior;

Posterior de hiatus și de meatul nazal inferior există o suprafață rugoasă pe care se aplică fața laterală a lamei perpendiculare a palatinului; prin articularea celor două oase, acestea formează cu șanțul palatin mare al osului palatin, canalul palatin mare în care se găsesc: artera palatină descendentă, nervul palatin mare și uneori nervii palatini mici.

Înaintea hiatusului maxilar se identifică un șanț aproape vertical, numit șanțul lacrimal, ale cărui margini sunt foarte proeminente; acest canal se deschide în meatul inferior și conține duetul lacrimo-nazal;

Între marginea anterioară a hiatusului maxilar și marginea anterioară a osului se află o creastă rugoasă lejer concavă inferior, numită creasta concală.

Superior de această creastă concală există o arie netedă, concavă medial care aparține meatului mijloccavă medial care aparține meatului mijlociu.

Limitele feței nazale sunt marginile: anterioară, posterioară și superioară ale corpului maxilar; inferior această față se prelungește cu procesul alveolar.

Fig 4. Vedere medială a maxilarului drept și a osului palatin drept

Marginile osului maxilar sunt:

Marginea anterioară se prelungește superior cu marginea anterioară a procesului frontal al maxilarului; extremitatea inferioară formează prin sutura cu osul opus, spina nazală anterioară; între aceste două elemente marginea anterioară este concavă și numită incizura nazală; ambele incizuri nazale delimitează orificiul piriform.

Marginea posterioară, rotunjită, verticală, desparte fața nazală de tuberozitatea maxilară;

Marginea superioară prezintă 3 segmente articulare și unul nearticular; în sens antero-posterior distingem: incizura lacrimală, nearticulară, care formează limita laterală a orificiului superior al canalului lacrimo-nazal; o arie scurtă, rugoasă, care se articulează cu hamulusul lacrimal; o margine rugoasă mai lungă prin care se articulează cu marginea inferioară a lamei orbitale a labirintului etmoidal, formând sutura etmoido-maxilară; ultimul segment rugos se articuleazăă cu procesul orbital al osului palatin; această margine desparte fața orbitală de cea nazală;

Marginea infraorbitală desparte fața orbitală de cea anterioară; supero-medial se continuă cu creasta lacrimală anterioară a procesului frontal al maxilarului; lateral se termină la sutura zigoamtico-maxilară; corespunde segmentului inferior al circumferinței orbitale. La nivelul ei se inseră porțiune orbitală a mușchiului orbicular al ochiului;

Marginea postero-superioară care desparte fața infratemporală de cea orbitală; ea prezintă incizura nervului maxilar care pe planșeul orbitei se continuă cu șanțul infraorbital; inferior, corpul maxilarului se continuă cu procesul alveolar;

B. Procesul zigomatic

Proeminență cu aspect de piramidă triunghiulară, procesul zigomatic este așezat la întâlnirea fețelor anterioară, infratemporală și orbitală; vârful trunchiat, foarte rugos, se articulează cu osul zigomatic. Cele trei fețe ale acestui proces sunt:

Fața superioară ia parte la constituirea planșeului orbitei;

Fața anterioară este orientată anterior, inferior și lateral; ea continuă fața anterioară a corpului maxilar;

Fața posterioară corespunde fosei infratemporale și continuă fața infratemporală a corpului maxilar.

C. Procesul frontal

Se desprinde de la unghiul antero-superior al corpului maxilar și se interpune între osul lacrimal, osul nazal și marginea nazală a frontalului; i se descriu două fețe și trei margini:

Fața laterală: este divizată în două arii de către creasta lacrimală anterioară care se continuă superior cu marginea supraorbitală a frontalului, iar inferior cu marginea infraorbitală a corpului maxilar; pe ea se inseră fascia lacrimală și fasciculul anterior al ligamentului palpebral medial; la unirea crestei cu fața orbitală a maxilarului se află un tubercul mic care servește ca reper pentru poziția sacului lacrimal;

Fața posterioară, excavată și netedă contribuie la formarea șanțului lacrimal care adăpostește sacul lacrima;

Aria posterioară, orientată antero lateral, prezintă un orificiu mic vascular, prin care se pătrunde în canalul lui Parinaud; acesta are un traiect descendent în peretele anterior al sinusului maxilar și se termină la nivelul vârfului alveolei caninului. În acest canal se angajează un ram al arterei angulare; pe această arie, puțin înaintea crestei lacrimale anterioare, se inseră porțiunea orbitală a mușchiului orbicular al ochiului și mușchiului ridicător al buzei superioare și al aripii nasului.

Fața medială a procesului frontal contribuie la formarea peretelui lateral al fosei nazale.

Marginea anterioară a procesului frontal se articulează cu osul nazal corespunzător.

Marginea posterioară, numită și marginea lacrimală este mai groasă superior, mai subțire și mai tranșantă în partea inferioară; se articulează cu marginea anterioară a osului lacrimal; inferior se continuă cu buza anterioară a șanțului lacrimo-nazal.

Marginea superioară, este mai subțire și se articulează cu marginea nazală a frontalului.

D. Procesul palatin

Împreună cu cel din partea opusă, procesul palatin formează trei pătrimi anterioare ale palatului dur și a planșeului celor două fose nazale; are forma unei lame osoase orizontale, mai groasă anterior și mai subțire posterior care se orientează medial de la marginea inferioară a feței nazale a corpului maxilar. Forma sa este aproximativ trapezoidală cu axul mare orientat antero-posterior și baza mică anterior; i se descriu două fețe și trei margini.

Fața superioară este concavă în sens transversal, având aspect de șanț cu direcție antero-posterioară; formează planșeul fosei nazale corespunzătoare; la extremitatea antero-medială iese în evidență orificiul inferior al canalului incisiv.

Fața inferioară este concavă, neregulată și rugoasă; prezintă numeroase orificii pentru vasele nutritive și foveole pentru glandele palatine; pătrimea anterioară este orientată oblic antero-inferior, pe când restul procesului este orientat postero-superior; frecvent, de-a lungul suturii mediene există o proeminență longitudinală, antero-posterioară numită torus palatin.

În partea posterioară, în apropierea marginii laterale, prezintă un șanț oblic antero-medial numit șanț palatin; el continuă șanțul palatin care pleacă de la orificiul inferior al canalului palatin mare și este determinat de traiectul nervului palatin mare și vasele palatine descendente.

Pe craniul adultului se observă o sutură delicată, sutura incisivă situată la unirea pătrimii anterioare cu trei pătrimi posterioare ale acestei fețe; această sutură se întinde de la foseta incisivă până la intervalul dintre incisivul lateral și canin, mai rar până la intervalul dintre canin și primul premolar.

Marginea medială, rugoasă, este mai groasă în partea anterioară decât în cea posterioară; se articulează cu cea din partea opusă la nivelul suturii palatine mediale; marginea medială a celor două procese palatine se curbează superior și formează creasta nazală; în partea anterioară creasta prezintă aspectul unei lamele sagitale și a fost numită creasta incisivă; creasta nazală se articulează cu marginea inferioară a vomerului și cartilajul vomero-nazal; creasta incisivă se prelungește anterior cu o apofiză ascuțită care împreună cu cea de pe osul opus formează spina nazală anterioară.

La extremitatea anterioară a acestei margini, înapoia incisivilor centrali, sutura palatină medială se termină la nivelul unei fosete variabile ca formă și dimensiune, numită fosa incisivă; în profunzimea acestei fose pot fi observate 1-2 sau chiar 4 orificii inferioare ale canalelor incisive.

Când orificiul este mic, canalul are forma unui Y; el se divizează în două canale laterale care se deschid în fosa nazală corespunzătoare de fiecare parte a crestei incisive; când există 2 canale laterale, ele rezultă din interpunerea osului premaxilar în sutură; prin ele trec: ramul terminal al arterei palatine descendente și nervul nazo-incisiv; uneori mai sunt două canale în planul medial numite canale incisive anterior și posterior; când există, prin canalul incisiv anterior trece nervul nazo-incisiv stâng, iar prin cel posterior nervul nazo-incisiv drept.

Marginea posterioară, subțire și rugoasă este transversală. Se articulează cu marginea anterioară a palatinului, formând sutura palatină transversă.

Marginea laterală desparte fața nazală a maxilarului de fața internă a procesului alveolar.

E. Procesul alveolar

Este gros, arcuit, mai lat posterior și excavat pentru a forma alveolele în care sunt încastrate rădăcinile dinților; formează cu cel din partea opusă arcul alveolar.

F. Alveolele dentare

Despărțite între ele prin septul interalveolar, alveolele dentare sunt în număr de 8 și variază ca formă și dimensiune după dinții cărora le sunt destinate; cavitatea pentru canin este cea mai adâncă; cele pentru molari sunt cele mai largi și divizate în trei alveole prin septuri interradiculare; cele pentru incisivi, canini și premolarii 2 sunt simple; cea a primului premolar este uneori despărțită în două alveole secundare; vârful fiecărei alveole este perforat de un orificiu mic prin care pătrund vasele și nervii dentari corespunzători; pereții alveolari externi, care formează juga alveolaria sunt mai subțiri decât cei interni.

Fig 5. Ramurile nervului trigeminal

G. Sinusul maxilar

Este o cavitate piramidală, situată profunzimea corpului maxilar. Dimensiunile sale variază de la capacități foarte mici la capacități foarte mari; în medie, volumul său este de 10-15 cm.

Sinusului maxilar i se pot descrie: patru pereți, o bază și prelungiri în număr variabil.

Peretele anterior corespunde peretelui anterior al corpului maxilarului și este subțire; în grosimea sa coboară canalul lui Parinaud, iar în partea superioară proemină extremitatea anterioară a canalului infraorbital.

Peretele posterior corespunde tuberozității maxilare; desparte sinusul maxilar de fosele pterigopalatină și infratemporală. El este perforat de orificiile alveolare care conduc în canalele alveolare ramurile alveolare posterioare superioare ale nervului infraorbital și artera alveolare superioare posterioare din artera maxilară; uneori proiecția acestor canale crește în sinusul maxilar.

Peretele superior desparte sinusul maxilar de fosa orbitală; este foarte subțire; pe fața sa maxilară proemină relieful șanțului și canalului infraorbital.

Peretele inferior are aspectul unui șanț larg, care se formează între extremitățile inferioare ale fețelor anterioară, infratemporală și nazală ale corpului maxilar; el corespunde procesului alveolar; o lamă fină de os ce aparține alveolelor molarilor și celui de al doilea premolar, desparte acești dinți de cavitatea sinusală.

Baza sinusului maxilar este constituită de fața nazală a corpului maxilar și prelungirile oaselor vecine care obturează hiatusul maxilar.

Vârful sinusului maxilar, orientat lateral, ajunge în procesul zigomatic al maxilarului.

Prelungirile sinusului maxilar sunt multe și variabile:

Prelungirea zigomatică continuă cavitatea sinusală în procesul zigomatic și uneori în corpul osului zigomatic.

Prelungirea alveolară se află în partea cea mai declivă a cavității sinusale, în jurul reliefului determinat de alveolele dinților sinusali.

Prelungirea palatinală inferioară se află între lamele procesului palatin, existența sa este condiționată de cea a prelungirii alveolare.

Capitolul 3. Tumori benigne neodontogene ale maxilarului cu evoluție agresivă

Tumorile benigne au o evoluție lentă, continuă, creștere nelimitată, deplasând organele din jur, dar delimitarea lor nu este întotdeauna netă, pot deveni agresive prin extensia lor, unele având un potențial ridicat de recidivă locală și de malignizare. În general, nu sunt radiosensibile și de aceea singurul tratament de care beneficiază este extirparea chirurgicală prin rezecție osoasă în țesut sănătos.

Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt clasificate în funcție de țesutul de origine. Majoritatea sunt alcătuite dintr-un singur țesut (os sau cartilaj) sau din combinații de os, țesut fibros osteoid, cartilaj și cement.

La ora actuală se acceptă o clasificare a tumorilor benigne ale maxilarelor în funcție de structura histologică, de localizare și de gradul de afectare al oaselor. După aspectul clinic și cel radiologic, tumorile benigne au fost împărțite în:

Tumori benigne osteogene:

1. osteomul

2. osteomul osteoid

3. osteoblastomul

4. condromul

5. osteocondromul

6. condroblastomul benign

7. fibromul osifiant

8. displazia fibroasă

Tumori benigne neosteogene:

1. fibromul neosifiant

2. tumora cu celule gigante

3. tumora cu celule gigante din boala Paget

4. cherubismul

5. boala Recklinghausen

6. malformații vasculare

7. histiocitoza X

8. osteopetroza

9. tumora neuroectodermică melanică a sugarului

A. Tumori benigne osteogene

1. Osteomul

Este format din os matur care poate fi spongios (osteom spongios), compact (osteom compact sau eburnat) sau pot să fie prezente atât zone spongioase cât și zone compacte, fiecare din aceste zone putând fi dispusă central sau periferic (osteom mixt). Se întâlnește mai ales la tineri și se dezvoltă mai frecvent la craniu, maxilare, sinusuri paranazale cu localizare preferențială în regiunea etmoido-frontală și chiar la creasta alveolară.

Clinic sunt constatate două tipuri de osteoame:

Osteomul central se exteriorizează destul de rar și produce deformarea regiunii, jenă, dureri cu caracter nevralgiform, deplasări dentare. Poate evolua spre orbită, deplasând globul ocular și se poate maligniza sub formă de osteosarcom sau fibrosarcom.

Fig 6. Osteom

Osteomul periferic se dezvoltă la maxilar în palatul dur și pereții sinusului maxilar și este diagnosticat mai precoce. Trebuie diferențiat de torusurile palatine, creșteri hiperplazice ale corticalei osoase.

Diagnosticul diferențial al osteomului central trebuie făcut cu leziunile calcifiante din maxilare, cemontomul, condensările osteitice din maxilare și osteomielita sclerozantă.

Tratamentul osteomului se realizează prin extirpare chirurgicală în funcție de localizare. În cazul osteomului periferic se face rezecție modelantă, care dacă e făcută în copilărie, determină apariția recidivelor.

2. Osteomul osteoid

Se dezvoltă la nivelul sinusului maxilar, este rar și apare mai frecvent la copiii între 5-10 ani, determinând dureri intense, spontane, predominant nocturne. Anatomopatologic apar focare de resorbție osoasă și osteoclaste, precum și un teritoriu de osteogeneză activă din care rezultă microtravee de os tânăr parțial calcificat. Radiologic există o zonă centrală clară, de formă rotundă.

3. Osteoblastomul

A fost descris sub numele de „osteom osteoid gigant” de către Dahlin și Johnson în 1954, unii autori considerând osteoblastomul o formă mai mare de osteom osteoid la care lipsește zona periferică de os reactiv.

Clinic produce deformare osoasă, durere și tumefacție locală, iar imaginea radiologică este asemănătoare cu cea din osteomielita cronică sclerozantă sau cu cea a leziunilor maligne. Histologic se remarcă o înmulțire de osteoclaste cu nucleu atipic, realizând fine travee osteoide la contactul cu capilarele congestive. Prin aspectul sau histologic, uneori este dificil de deosebit de un osteosarcom.

Tratamentul osteoblastomului constă în extirparea chirurgicală până în os sănătos, iar din cauza potențialului de malignizare pe care îl posedă tumora, pacientul necesită dispensarizare.

4. Condromul

Este o tumoră benignă destul de rară compusă în întregime din cartilaj matur și se dezvoltă din resturile țesutului cartilaginos embrionar sau din cartilajul nazal. La maxilar tumora se dezvoltă în zona canalului incisiv, a apofizei malare, în palat sau pe crestele alveolare.

Se prezintă clinic sub forma unei tumefacții ce se mărește progresiv, de consistență fermă, dar cu un grad moderat de elasticitate, sesilă și nedureroasă. Crește lent și poate prezenta dimensiuni gigante. Accelerarea ritmului de creștere este însoțită de dureri exacerbate care, mai ales la vârstele înaintate, este un semn de malignizare. Aspectul radiologic este de radiotransparență neregulată sau o zonă pătată la nivelul osului. Dinții adiacenți pot suferi fenomene de rizaliză patologică datorate potențialului distructiv al tumorii sau pot fi expulzați prin alveoliză.

Prognosticul este caracterizat printr-un potențial ridicat de recidivă după extirpare incompletă și prin risc ridicat de transformare malignă în condrosarcom. Tratamentul condromului este chirurgical, tumora fiind rezistentă la tratamentul iradiant. Deoarece transformarea condromului în condrosarcom este frecventă, extirparea chirurgicală se face în limite largi de siguranță sau chiar prin rezecție de maxilar.

5. Osteocondromul

Este format din țesut osos și țesut cartilaginos și poate fi localizat la nivelul apofizei zigomatice. Depistarea precoce a tumorii se face cu ajutorul tomografiei computerizate. Diferențierea osteocondromului de condrom este de cele mai multe ori histologică. Osteocondromul se diferențiază destul de greu de condrosarcom, iar diferențierea de osteosarcom se face prin ritmul accelerat de creștere.

Tratamentul este chirurgical. Deși tratamentul poate fi mai puțin radical deoarece agresivitatea este mai redusă decât în cazul condromului, aceasta se face cu precauție deoarece tumora poate fi confundată cu osteosarcomul.

6. Condroblastomul benign

Afectează persoanele tinere între 5 și 25 de ani. Leziunea se caracterizează printr-o stromă celulară abundentă ce conține în centru o matrice condroidală. Deseori se asociază de osteoid sau de os, iar celulele gigante multinucleate se pot asocia cu arii de hemoragie, de necroză sau calcefieri ale materialului condroid.

Tratamentul constă în extirparea chirurgicală. Tumora prezintă un potențial de recidivă destul de crescut.

7. Fibromul osifiant

Se localizează mai frecvent la maxilar decât la mandibulă și mai ales în regiunea premolară-molară. Este o tumoră dezvoltată din țesutul conjunctiv osteoformator și este constituită din țesut fibros, conținând cantități variabile de os metaplazic și mase mineralizate. Structura fibromului osifiant este asemănătoare cu a displaziei fibroase, dar este înconjurat de o capsulă care îl separă de osul sănătos din jur.

Se diferențiază de displazia fibroasă prin examenul radiologic și se dezvoltă în cavitatea nazală și sinusuri, distrugând osul din jur cu lărgirea cavităților. Fibromul osifiant este mai agresiv decât displazia fibroasă (Malcom A. Lynch). Evoluția este lentă, prognosticul favorabil, dar caracterul recidivant al leziunii impune necesitatea unei extirpări complete în țesut osos sănătos.

8. Displazia fibroasă

Se mai numește și displazie fibroosoasă, iar localizarea este mai frecventă la maxilar decât la mandibulă. Debutul este asimptomatic, deformarea apare mai târziu și dinții își păstrează ocluzia normală, deoarece ei erup odată cu dezvoltarea tumorii.

Opiniile diferă în ceea ce privește prezența durerii în simptomatologia displaziei fibroase. Leziunile mici sunt mai frecvent asimptomatice, însă leziunile întinse asociate cu fracturi ale corticalei sunt dureroase și conduc în multe cazuri la grade extreme de deformare facială, putând fi asemănătoare cu cele din boala Recklinghausen.

Procesul este difuz și nu se poate aprecia extinderea afecțiunii, iar suprafața osului poate fi netedă sau nodulară. La maxilar extensia leziunii se face spre palat, pe care îl mărește în volum, spre malar sau spre sinusul maxilar și de aici invadează orbita și fosele nazale.

Fig 7. Imaginea RMN arată o leziune de intensitate intermediară (similară cu a creierului) în sinusul etmoidal stâng (săgeata dreptă); se observă invadarea timpurie a orbitei stângi și a apexului orbital (săgeata curbă)

Histopatologic, displazia fibroasă este foarte variată în raport cu stadiul de dezvoltare și vechimea leziunii. Țesutul fibros invadează spongioasa și poate deplasa osul normal prin resorbție osteoclastică. Osul de neoformație devine tot mai abundent, leziunea nu este încapsulată, neavând linie de demarcație față de osul din jur. Evoluția este lentă, iar când tumefierea atinge dimensiuni importante poate cauza deplasări dentare, tulburări de ocluzie și deplasarea globului ocular.

Radiografic, se observă modificarea difuză a osului afectat. La maxilar modificările se produc prin densificarea sinusului maxilar care apare opacifiat. Uneori pot fi afectate alte zone din osul subiacent: creastă, palat, os zigomatic, fără limite precise. Diagnosticul clinic și radiografic este foarte dificil, impunând adeseori examenul biopsic care din nefericire uneori stimulează dezvoltarea displaziei fibroase. S-a demonstrat că tomografia computerizată este de mare ajutor în diagnosticarea leziunilor de displazie fibroasă.

Leziunea poate degenera malign. Tratamentul prin excizie completă este rareori posibil. În perioada de evoluție activă a displaziei fibroase este contraindicată intervenția chirurgicală de remodelare osoasă, deoarece după operație leziunea recidivează sau chiar își accelerează ritmul de creștere.

B. Tumori benigne neosteogene

1. Fibromul neosifiant

Se caracterizează histologic prin prezență de fibrocite, celule gigante cu un număr redus de nuclei și lipsa de metaplazie osoasă în interiorul stromei. Se dezvoltă la maxilar spre sinusul maxilar. Radiografic, imaginea este radiotransparentă, rotunjită, delimitată de o linie mai opacă de osteo-scleroză, cu fondul mai mult sau mai puțin omogen sau parcurs de linii fine. Evoluția se face adesea în pusee, este benignă, dar tumora are caracter recidivant și extirparea chirurgicală, singurul tratament valabil, trebuie să fie completă.

2. Tumora cu celule gigante

Denumită și osteoclatom este o tumoră cu marcată agresivitate locală, formată dintr-un țesut moale, friabil, brun roșiatic, sângerând, iar histologic dintr-o stromă alcătuită din celule fusiforme și rotunde și numerose celule gigante multinucleate, uniform distribuite în tumora bogat vascularizată.

Această tumoră se caracterizează printr-o evoluție relativ rapidă, prin tumefiere nedureroasă, prin recidive foarte frecvente, după chiuretaj, care ating și chiar depășesc 50% din cazuri. Transformarea malignă și frecvența metastazelor este de 15%. Într-o fază mai avansată apar deformarea regiunii, durere, tulburări de erupție dentară, resorbții radiculare. În evoluția sa, leziunea poate produce migrări ale dinților sau chiar mobilitatea lor.

Aspectul este caracterizat în fazele incipiente de o leziune radiotransparentă cu marginile bine delimitate. În leziunile mai voluminoase, corticalele sunt dilatate, boselate, uneori chiar perforate. Este caracteristic aspectul multilocular cu aparență de fagure de miere. Tratamentul constă în extirpare completă prin rezecție în țesut osos sănătos, urmată de reconstituire imediată prin transplant osos autogen. Tumora are un potențial de recidivă destul de crescut.

3. Tumora cu celule gigant din boala Paget

Boala Paget sau osteita deformantă este o boală familială, autosomal dominantă. La început boala este asimptomatică, după care apare lărgirea craniului, cefalee, surditate, nevralgii, semne de compresie a nervilor cranieni, fracturi spontane sau chiar degenerări maligne (osteosarcoame sau fibrosarcoame).

Maxilarul este mai des afectat și se manifestă prin îngroșarea oaselor, hipercementoză, deplasări ale dinților, palatul devine mai plat și creasta alveolară mai voluminoasă aspect de „leontisis ossea” (sindrom morfologic caracterizat prin hipertrofia bilaterală a oaselor feței, mai ales ale etajului mijlociu și superior, ce determină bombări la nivelul foselor canine, a oaselor malare, ștergerea șanțurilor nazo-geniene și nazo.labiale).

Fig 8. Vedere intraorală; se observă creșterea în dimensiune a osului alveolar maxilar și deplasarea dinților

Radiografia arată o alternanță de zone clare și dense și o hipercementoză; cutia craniană este îngroșată și de formă neregulată, palatul și creasta alveolară sunt lărgite. Tratamentul constă în iradiere sau exereză chirurgicală în unele cazuri, dar rezultatele sunt descurajatoare, afecțiunea având o evoluție cronică.

Fig 9. Zone radiotransparente alternează cu zone radioopace ca urmare a resorbției și apoziției osoase

4. Cherubismul

A fost descris ca o boală multiloculară a maxilarelor cu caracter familial. Ulterior boala a fost privită ca o formă de displazie fibroasă. Se întâlnește numai la copii și se caracterizează printr-o tumefiere facială bilaterală, nedureroasă, realizând un facies caracteristic cherubimic (afectarea podelei orbitare, a regiunilor infraorbitare, cu deplasarea în sus a globilor oculari). Boala debutează la 2-4 ani, urmând ca în jurul vârstei de 5 ani afecțiunea să fie bine exprimată prin lărgirea masivă, boselată, indurată a maxilarelor.

La nivelul maxilarului, leziunea debutează în zona tuberozitară, contribuind la „rotunjirea” feței. Mai pot fi afectate malarul, sinusul maxilar și etmoidal. Uneori prin lărgirea excesivă a procesului alveolar maxilar, bolta palatină se obliterează în întregime, determinând dificultăți masticatorii, de deglutiție și respirație. Se constată tulburări ale dentiției temporare și permanente: deplasări, mobilitate dentară, tulburări de erupție datorate modificărilor osoase importante.

Examenul radiologic are o mare importanță și se constată aspectul de lărgire globală a maxilarului și mandibulei. Microscopic se evidențiază celule gigante, multinucleate, cu nuclei răspândiți difuz în jurul vaselor de sânge, aspectul fiind asemănător celui din leziunile cu celule gigante.

Potențialul de creștere continuă al maxilarelor face ca tratamentul să nu fie standardizat. Tratamentul trebuie să fie conservator, prudent și individualizat. Leziunile de la maxilar acționează într-o manieră mult mai agresivă decât cele similare de la mandibulă, datorită structurilor anatomice.

Radioterapia este contraindicată în orice formă de tratament, datorită pericolului de inducere a sarcoamelor, osteoradionecrozelor și pentru că intervine în creșterea și dezvoltarea oaselor faciale ale copiilor.

5. Boala Recklinghausen

Se consideră a fi o boală cu caracter autosomal dominant. La nivelul maxilarelor se manifestă prin leziuni periferice și mai des centrale cu celule gigante, constituind „tumora” care prezintă același aspect histologic, clinic și radiologic ca și granulomul central cu celule gigant.

Boala este frecvent unilatrală, cu modificări hiper sau hipoplastice. Apar asimetrii osoase și deformări faciale, resorbții radiculare, lipsa dinților și prezența de neurofibroame. Marea majoritate a autorilor susțin potențialul crescut de transformare malignă. Se apreciază că intervenția chirurgicală ar stimula malignizarea. Transformările maligne pot fi către neurosarcom sau fibrosarcom. Când neurofibromatoza este extinsă, produce deformări masive ale oaselor feței. Corecția osoasă este irelevantă din cauza recidivelor frecvente și în plus intervenția chirurgicală se consideră un stimul pentru transformarea malignă a neurofibroamelor de la distanță.

6. Malformații vasculare

Rezultă când este oprită sau se modifică ordinea progresiei vasculare. Aspectul morfologic și histologic al malformației este determinat de stadiul în care a fost întreruptă evoluția normală. Semnele și simptomele care apar sunt: deformare dură, fermă, uneori o puternică asimetrie facială, durere, hipoestezie, și senzație de presiune. S-au mai întâlnit dureri dentare, otice, oculare severe, tulburări de vedere, epistaxis și mobilitate dentară. Practicarea extracției sau biopsiei din zona afectată se soldează de cele mai multe ori cu hemoragii greu de stăpânit care uneori pot fi fatale. Examinarea radiologică simplă este de cele mai multe ori insuficientă pentru precizarea diagnosticului, la maxilarul superior, leziunile putând fi mascate de suprapunerile a numeroase oase și a spațiilor pneumatizante. Tratamentul malformațiilor vasculare este dificil și depinde de localizarea, mărimea și severitatea leziunii. Metodele nechirurgicale cum este radioterapia are ca fenomene secundare rezultate în urma iradierii apariția de tumori maligne. Metodele chirurgicale utilizate se bazează pe ligaturarea vaselor aferente, chiuretajul sau rezecția leziunii și embolizarea malformației vasculare. Rezecția cu margini de securitate în osul normal este greu de realizat, leziunea având rareori limite precise.

7. Histiocitoza X

Termenul de histiocitoză denotă o intensă reacție inflamatorie, proliferativă a histiocitelor, iar X indică etiologia necunoscută a bolii. Sub denumirea de histiocitoză X, Lichtenstein (1953) a reunit 3 entități patologice:

Granulomul eozinofil (histiocitoza cronică localizată) este forma cea mai ușoară a histiocitozei X.

Boala Hans-Schuller Christian (histiocitoza cronică diseminată) fiind privită ca o diseminare sistemică, o extensie a leziunii din granulomul eozinofil.

Boala Letterer-Siwe (histiocitoza acută diseminată)

Histiocitoza acută diseminată este forma cea mai gravă a histiocitozelor X cu aspecte de proliferare neoplazică malignă. Boala apare în primul an de viață și la copii mai mici de 3 ani. Există și forme congenitale sau chiar familiale.

Afectarea regiunii cervico-faciale apare în 60% din cazuri și se însoțește frecvent de adenopatie regională. La nivelul oaselor apare osteoliza, comprimarea măduvei hematoformatoare, prin extensia tumorii dând pancitopenie.

Radiologic, din cauza evoluției rapide spre exitus, imaginile sunt greu de depistat. Când pot fi decelate, ele sunt asemănătoare cu cele din osteomielită. Afecțiunea are o evoluție rapidă spre exitus, putându-se transforma în leucemie monocitară, ceea ce justifică denumirea de histiocitoză malignă. Tratamentul trebuie aplicat de urgență.

Se folosește chimioterapia și transplantul allogen de măduvă osoasă, însă rezultatele sunt descurajatoare iar prognosticul este rezervat.

8. Osteopetroza

Boala oaselor de marmură sau boala Albers-Schonberg este o afecțiune a scheletului cu grave implicații maxilo-faciale.

Leziunile osoase se caracterizează prin creșterea densității osoase, țesut osos compact excesiv mineralizat care înlocuiește treptat trabeculația spongioasă și dă osului o duritate particulară. Radiografic se constată osteoscleroză generalizată, bilaterală și simetrică, cu ștergerea detaliilor de structură, iar aspectul variază de la acela de sticlă mată la opacitate uniformă de marmură. Diminuarea găurilor de la baza craniului poate determina paralizii de nerv facial, atrofie de nerv optic, surditate, exoftalmie și dezvoltare psihică întârziată.

Maxilarele sunt constant afectate, iar dinții prezintă erupții întârziate sau vicioase, incluzii unice sau multiple.

9. Tumora neuroectodermică melanică a sugarului

Este o leziune pigmentară cu localizare de predilecție în regiunea frontală a maxilarului, dezvoltată cel mai adesea în cursul primului an de viață.

Clinic, tumora, cu sediu intramaxilar, paramedian, se exteriorizează și poate atinge sau depăși mărimea unei mandarine. Suprafața este netedă, consistența fermă sau elastică, iar mucoasa de acoperire colorată normal sau pigmentată. Tumora poate determina deplasarea, erupția precoce și expulzia dintelui sau dinților temporari respectivi. Prin expulzia dentară sau printr-un traumatism, tumora se poate ulcera luând aspectul unei tumori maligne, iar prin volumul său poate determina tulburări de alimentație, fonație și fizionomie. Evoluția este relativ rapidă, iar radiografic imaginea este osteolitică, mai mult sau mai puțin bine delimitată. Uneori după ablația chirurgicală pot apărea recidive și chiar transformare malignă.

Capitolul 4. Clasificarea tumorilor maligne ale maxilarului superior

De cele mai multe ori se vorbește despre cancerul de maxilar superior, ceea ce nu corespunde cu realitatea în cele mai multe situații clinice.

Prin localizarea și evoluția sa, cancerul afectează rapid și alte oase din vecinătate: etmoidul, malarul, oasele nazale, oasele palatine. Este considerată mai corectă folosirea termenului de cancer al oaselor etajului mijlociu al feței.

Prima clasificare topografică a tumorilor masivului facial a fost făcută în 1906 de Sebileau. El a împărțit masivul facial din punct de vedere anatomo-patologic în trei etaje:

Infrastructura palato-maxilară

Mezostructura nazo-sinusală

Suprastructura etmoido-maxilo-orbito-malară.

Le Roux și Ennmeyer, în 1951 pe baza observațiilor clinice și operatorii, clasifică tumorile masivului etmoido-maxilar în:

A. Tumori cu debut relativ limitat

1. Tumori etomiodale unilaterale, fără deformații clinice externe ale masivului facial, dar cu semne importante radiologice de distrucție etmoidală.

2. Tumori endomaxilare, care nu produc nici deformații clinice și nici distrucții radiologice importante

3. Tumori ale rebordului alveolar, limitate la mucoasa gingivală și alveolară

4. Tumori limitate ale strucuturilor foselor nazale în afara localizărilor etmoidale

B. Tumori extinse

1. Etmoido-maxilo-orbito-malare

2. Etmoido-maxilare

3. Tumori ale planșeului sinusal

4. Tumori evoluând în mai multe direcții

Pietratorri în 1959 a preconizat o clasificare a tumorilor în 2 grupe:

I. Tumori limitate la diferitele structuri ale masivului facial superior cuprinzând:

a. Tumori de infrastructură

– forma alveolară și forma alveolo-palatină

b. Tumori de mezostructură

– forme endosinusale

c. Tumori de suprastructură

– forme etmoido-maxilare

– forme sinuso-orbitale

– forme sinuso-malare

II. Tumori extinse

a. Tumori extinse, dar care rămân încă în limitele anatomice ale maxilarului superior

b. Tumori extinse care depășesc limitele anatomice ale maxilarului superior

În 1933, Ohnegren a descris o linie imaginară care separă regiunea anatomică superioară a sinusurilor paranazale de cea inferioară. Această linie se întinde de la unghiul intern al orbitei (rădăcina nasului) până la unghiul maxilarului, împărțind sinusul într-o regiune antero-inferioară și una postero-superioară. După el, tumorile cu evoluție postero-superioară au un prognostic rezervat.

În prezent stadializarea se face după sistemul TNM. Clasificarea TNM caracterizează cu mai multă precizie o anumită formă de cancer definind mai exact extensiunea tumoră primitivă (T), ca și a metastazelor în nodulii limfatici regionali (N) sau la distanță (M).

Pentru infrastructura maxilarului:

T0 – tumoră nediferențiată clinic.

T1 – tumoră cu diametrul până la 2 cm, localizată pe mucoasa gingivală sau fibromucoasa palatină, fără invazie osoasă.

T2 – tumoră cu diametrul între 2 – 4 cm, cu distrucție osoasă limitată la nivelul procesului alveolar sau bolții palatine, fără a invada mucoasa sinusală.

T3 – tumoră cu diametrul peste 4 cm, cu invazia sinusului maxilar.

T4 – tumoră care invadează obrazul, orbitele, fosa infratemporală, celulele etmoidale, etc,.

N0 – limfonoduli nepalpabili

N1 – limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul până la 3 cm.

N1a – apreciați clinic neinvadați

N1b – apreciați clinic invadați

N2 – limfonoduli unici sau multipli, homo sau bilaterali, mobili, cu diametrul între 3 – 6 cm.

N2a – apreciați clinic neinvadați

N2b – apreciați clinic invadați

N3 – limfonoduli masivi homolaterali, bilaterali sau controlaterali fixați de țesuturile adiacente

M0 – fără metastaze la distanță

M1 – cu metastaze la distanță

Pentru mezostructura maxilarului:

T0 – tumoră nediferențiată clinic

T1 – tumoră localizată la nivelul mucoasei care căptușește un singur perete la sinusului (nazal, orbital, lateral), fără eroziune sau distrucție osoasă (fig 10)

Fig 10. a., b. Tumori T1 – carcinom antral (după Suen)

T2 – tumoră localizată la nivelul întregii mucoase sinusale, fără distrucția pereților osoși (fig 11)

T3 – tumoră extensivă invadând pereții osoși maxilari și celulele etmoidale anterioare (fig 12)

T4 – tumoră masivă cu invazia părților moi perimaxilare, a etmoidului, sfenoidului, nazofaringelui, fosa infratemporală și baza craniului (fig 13)

N0 – limfonoduli nepalpabili

N1 – limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul până la 3 cm.

N1a – apreciați clinic neinvadați

N1b – apreciați clinic invadați

Fig 11. a., b. Tumori T2 carcinom antral (după Suen)

N2 – limfonoduli unici sau multipli, homo sau bilaterali, mobili, cu diametrul între 3 – 6 cm.

N2a – apreciați clinic neinvadați

N2b – apreciați clinic invadați

Fig 12. a., b. Tunori T3 – carcinom antral (după Suen)

N3 – limfonoduli masivi homolaterali, bilaterali sau controlaterali fixați de țesuturile adiacente

M0 – fără metastaze la distanță

M1 – cu metastaze la distanță

Fig 13. a., b. Tumori T4 cu extindere în toate direcțiile (după Suen)

O clasificare mai simplificată a cancerelor de sinus maxilar și etaj mijlociu, în general este redată astfel:

Tx – tumoră atipică

T0 – tumoră nedecelabilă clinic

T1 – tumoră a mucoasei infrastructurii antrale, fără erodare sau distrucție osoasă.

T2 – tumoră a mucoasei suprastructurii antrale, fără distrucție osoasă

T3 – tumoră extinsă invadând tegumentul obrazului, orbita, sinusurile etmoidale anterioare sau mușchiul pterigoid

T4 – tumoră masivă cu invazia lamei ciuruite, a etmoidulului posterior, sfenoidului, nazofaringelui, lamelor pterigoide sau baza craniului

Nx – noduli ce nu pot fi apreciați

N0 – noduli decelabili clinic

N1 – nodul unic, clinic pozitiv, homolateral, cu diametrul de cel mult 3 cm.

N2 – nodul unic, clinic pozitiv, homolateral, cu diametrul de cel puțin 3 cm, dar mai mic de 6

N2a – nodul unic

N2b – noduli multipli cu cel mult 6 cm

N3 – nodul masiv, homolateral, bilateral sau controlateral.

N3a – noduli clinic pozitivi, homolaterali (unul mai mare de 6 cm)

N3b – noduli clinic pozitivi, bilaterali (fiecare parte se clasifică separat)

N4 – numai noduli controlaterali

Din codificarea anterioară rezultă următoarea stadializare:

Stadiul I: T1-N0-M0

Stadiul II: T2-N0-M0

Stadiul III: T3-N0-M0; T1,T2,T3-N1-M0

Stadiul IV: T4-N0-M0; orice T cu N2, N3 și M0; orice T cu orice N și M1

Clasificarea după tipul histopatologic

A. Tumori ale părților moi

1. Epiteliale

a). carcinomul in situ

b). carcinomul cu celule scuamoase

c). adenocarcinomul

d). carcinomul cu celule fusiforme

e). carcinomul cu celule nediferențiate

f). carcinomul limfoepitelial

g). melanomul malign

h). tumori maligne ale glandelor salivare mici

h1 – carcinomul adenoid chistic

h2 – carcinomul mucoepidermoid

2. Tumori ale țesutului interstițial

a). granulomatoza Wegener (histiocitoza malignă, granulomul letal de linie mediană)

b). rabdomiosarcomul

b1 – embrionar

b2 – alveolar

b3 – pleomorf

c). fibrosarcomul

d). angiosarcomul

e). limfosarcomul

f). reticulosarcomul

g). mixosarcomul

h). condrosarcomul

B. Tumori ale țesutului osos

1. sarcomul osteogen

2. sarcomul Ewing

3. tumora cu celule gigante

4. sarcomul Burkitt

A. Tumori ale părților moi

1. Epiteliale

a. carcinomul in situ este un stadiu precoce al carcinoamelor. Primele modificări se manifestă prin apariția diskeratozei. În carcinomul in situ leziunea se află în stratul epitelial și nu apar semne de infiltrație a țesutului subepiteliale (Thoma and Goldman)

b. carcinomul cu celule scuamoase este tipul tumoral predominant dintre cancerele intraorale, fiind prezent în 80% din cazuri. Se întâlnește mai ales la nivelul cavității nazale anterioare și a sinusului maxilar. Tumora apare ca o placă indurată, de multe ori pe suprafața unei leucoplazii și apoi ia aspectul unei conopide. Adeseori se ulcerează, apărând un crater cu margini neregulate. Întrucât în acest stadiu produce tulburări de masticație și sialoree, bolnavul se prezintă la medic, astfel că sunt destul de rare cazurile care, printr-o extensie importantă distrug țesuturile din jur, inclusiv maxilarele.

c. adenocarcinomul apare frecvent la nivelul palatului dur și moale ca o formațiune globuloasă, de consistență fermă, bine atașată de osul subiacent, pe care uneori îl invadează

Fig. 14. Masa tumorală se extinde invadând superior prin lama cribriformă e etmoidului și dura mater lobul frontal, anterior în sinusul frotal și posterior în sinusul sfenoid, atingând și partea anterioară a șeii turcești. Glanda pituitară e intactă (săgeata)

d. carcinomul cu celule fusiforme uneori este confundat cu sarcomul.

e. carcinomul cu celule nediferențiate apare la nivelul celulelor etmoidale posterioare și în cavitatea nazală posterioară. Se extind din aproape în aproape cu puține diseminări limfonodulare, chiar și în stadii avansate ale bolii. Aceste carcinoame prezintă o exprimată individualitate anatomo-clinică, caracterizându-se printr-o evoluție deosebit de malignă.

f. carcinomul limfoepitelial apare frecvent la nivelul nazofaringelui, fiind cancer epitelial cu o stromă limfoidă dominantă. Când apare în cavitatea nazală posterioară are un comportament agresiv, afectând precoce limfonodulii jugulari profunzi superiori și este radiosensibil. Tumora se dezvoltă pe epiteliile din apropierea țesutului limfoid.

g. melanomul malign se recunoaște cu ușurință microscopic, în formele tipice, prin prezența celulelor cu conținut de melanină, prezentând mitoze numeroase și infiltrând țesuturile înconjurătoare. Este una din cele mai agresive forme de tumoră a cavității bucale, având ca localizare de predilecție bolta palatină. Are reputația celei mai severe tumori maligne din patologia umană datorită rapidității cu care evoluează boala ajunsă în stadiul metastatic.

Fig 15. Melanom malign

h. tumori maligne ale glandelor salivare mici

h1 – carcinomul adenoid chistic cea mai frecvent întâlnită tumoră la nivelul vălului palatin. Are o creștere continuă, dar lentă și poate lua dimensiuni importante. Evoluția locală este extensivă spre zonele vecine, iar recidivele postoperatorii sunt frecvente.

Fig 16. Carcinom adenoid chistic (aspect de „swiss – cheese”)

h2 – carcinomul mucoepidermoid se dezvoltă preferențial în regiunea premolară și molară a maxilarului după 50 de ani. Apare sub formă nodulară, iar nodulii tind să crească încet, dar continuu cu apariția unei mase tumorale voluminoase.

Fig 17. Carcinom mucoepidermoid

2. Tumori ale țesutului interstițial

b. rabdomiosarcomul este mai des întâlnit la nivelul vălului palatin decât la nivelul palatului dur și în general prezintă o evoluție rapidă.

b1 – rabdomiosarcomul embrionar interesează copii mici, de obicei sub 5 ani. Se prezintă sub formă de mase polipoase cu aspect de ciorchine, de consistență gelatinoasă.

b2 – forma alveolară apare mai frecvent la adolescenți sau tineri și se prezintă sub formă de mase tumorale voluminoase, dar bine delimitate, de consistență moderat-fermă.

b3 – forma pleomorfă sau adultă este o tumoră malignă fără limite, cu caracter invaziv, cu vase fără pereți proprii, numeroase monstruozități celulare și mitoze atipice și uneori cu celule gigante multinucleate.

c. fibrosarcomul este un proces neoplazic relativ rar a cărui caracteristică este prezența de fibroblaste cu nuclei alungiți, cu frecvente mitoze și fibre conjunctive; are vase fără pereți proprii. Dă metastaze pe cale sanguină, local prezintă un caracter invadant, iar în vecinătatea oaselor prezintă liză masivă. Malignitatea tumorii variază în limite largi. Formele puțin diferențiate apar ca tumori infiltrative, mai rar circumscrise, care cresc rapid, invadând țesuturile înconjurătoare. Uneori malignitatea este sugerată de monomorfismul celular, lipsa unor atipii exprimate. Aceste forme prezintă exprimate tendințe de recidivă și metastaze. Formele diferențiate invadează local și recidivează, dar metastazează mai rar.

e. limfosarcomul: tumoră malignă ce pleacă din organele limfatice. Agresivitatea tumorii este exprimată de caracterul nodular circumscris sau difuz al proliferării. Uneori, în pofida distrucției osoase locale întinse, starea generală este relativ bună, ceea ce le diferențiază de alte tumori maligne.

g. mixosarcomul: de cele mai multe ori reprezintă metaplazia mixoidă a unor sarcoame de altă natură.

h. condrosarcomul: clinic se prezintă sub prin apariția unei tumefacții cu creștere progresivă, obstruând fosele nazale, exteriorizându-se în cavitatea bucală și provocând deplasarea și mobilitatea neobișnuită a dinților. Prezintă zone mixoide moi și zone ferme, translucide, cartilaginoase sau chiar osoase. Provine uneori din malignizarea progresivă a condroamelor (în special a encondroamelor), dar se poate prezenta și ca o tumoră independentă.

B. Tumori ale țesutului osos

1. sarcomul osteogen crește rapid și metastazează timpuriu, invadează și distruge osul producând concomitent nou țesut osteoid și osos. Se prezintă ca o tumefacție dureroasă, heterogenă, având zone moi, roșietice și necrotice ce alternează cu sectoare ferme. Durerea poate fi cauzată de tensiunea exercitată de creșterea tumorii pe periost sau de presiunea asupra unor nervi.

2. sarcomul Ewing este o formă particulară de sarcom a oaselor. A fost denumit inițial “endoteliom difuz al oaselor”. Poate să aibă sediul la nivelul maxilarelor (după Sharp, Bullock și Hazlet). 12% din toate tumorile întâlnite la nivelul maxilarelor sunt tumori de tip Ewing. Apar de obicei la tineri, iar în dezvoltarea lor distrug osul. Microscopic apare o bogăție celulară cu elemente nediferențiate, citoplasmă clară, nuclei mari, cu cromatină densă, există mitoze, iar celulele sunt dispuse sub formă de benzi. Este o tumoră deosebit de malignă, producând de timpuriu metastaze.

3. tumora cu celule gigante este o tumoră agresivă, caracterizată de przența unui țesut bogat vascularizat, compus din celule voluminoase, fusiforme sau ovalare, precum și prin existența celulelor gigante de tipul osteoclastelor, uniform repartizate în țesutul tumoral. Apare la nivelul fosei canine, regiunile etmoidale și uneori chiar sinusul maxilar poate fi invadat cu țesut tumoral. Palatul devine convex, alveolele se lungesc și în cazuri avansate întreaga față este deformată.

4. sarcomul Burkitt a fost descris inițial ca aparținând populației negre din zona africană, fiind asociat cu malaria și în unele cazuri a fost izolat virusul Epstein-Barr. Tumora se dezvoltă predominant intraoral și are ca prim semn clinic mobilizarea și pierderea dinților. Prognosticul depinde de localizarea și agresivitatea tumorală. Tumora crește rapid, determinând deformații faciale importante. Tumorile mari, cu creșteri rapide duc la deces precoce. Acest tip de sarcom este unul din neoplasmele maligne care poate fi vindecat doar prin chimioterapie.

Capitolul 5. Tumorile maligne ale maxilarului superior

Tumorile maligne ale oaselor maxilare sunt întâlnite cu frecvență din ce în ce mai mare. Raporturile maxilarelor cu regiunile vecine permit propagarea tumorilor maxilarelor la aceste regiuni. La maxilarul superior, sinusul maxilar face parte din toate cele 3 etaje (suprastructura, mezostructura, infrastructura) și în fazele înaintate, tumora invadând sinusul în totalitate, nu se mai poate stabili punctul de plecare.

Ținând seama de punctul de plecare al tumorii, sunt descrise:

A. Carcinoame sau epitelioame primare, secundare și metastatice.

Carcinoamele primare sunt mai rare, având originea în degenerescența malignă a resturilor epiteliale rămase în incluzie în maxilare în perioada embrionară (resturile epiteliale Malassez), a fragmentelor de țesuturi epiteliale rămase după extirparea incompletă a unor tumori (tumori chistice) sau a granuloamelor epiteliale. Sunt incluse în grupa carcinoamelor primare și cele care debutează la nivelul mucoasei gingivale și a fibromucoasei palatine sau au punctul de plecare în acinii glandelor salivare mici de la acest nivel.

Carcinoamele secundare formează majoritatea tumorilor maligne ale maxilarului, provin prin invazia oaselor maxilare de la neoplazii ce au ca punct de plecare buzele, obrajii, mucoasa sinusului maxilar sau etmoidal.

Carcinoamele metastatice sunt rare și au ca punct de plecare tumorile maligne ale sânului, tiroidei, gonadelor, tractului digestiv.

Împărțirea tumorilor maligne a fost făcută de Sebileau în: tumori ale infra, mezo și suprastructurii. Din punct de vedere histologic, în ordinea frecvenței se întâlnesc carcinoame spinocelulare nediferențiate și carcinoame adenoidchistice cu originea în glandele salivare mici ale boltei palatine.

1. Carcinomul (epiteliomul) infrastructurii

Are punctul de plecare în mucoasa ce acoperă creasta alveolară mai frecvent pe versantul alveolar al acesteia și mai rar fibromucoasa bolții palatine. Prezintă simptome precoce, este de la început accesibil vederii, deci este relativ ușor de depistat. Apare adesea în vecinătatea unui dinte sau a unei rădăcini, sub formă de ulcerație sau ca rezultat al degenerescenței unei plăci de leucoplazie sau a unui papilom. Ulcerația are un contur neregulat și tendință netă de extensie în suprafață și în profunzime putând evolua sub formă ulcerodestructivă sau ulcerovegetantă.

În forma ulcerodestructivă, leziunea ulcerativă se adâncește progresiv, producând efecte osoase importante, mobilizând dinții vecini care pot fi expulzați spontan. Ulcerația neoplazică tipică apare ca o pierdere de substanță cu margini neregulate, acoperite de burjoni sângerânzi la cel mai mic contact; ulcerația e înconjurată de un burelet dur, gros, proeminent și are fundul sfacelat, acoperit de depozite murdare, ce emană un miros fetid. Dinții, la nivelul tumorii se mobilizează și ajung să fie expulzați, iar din alveola golită apar burjoni duri, sângerânzi. Ea se poate extinde și la structurile vecine: mucoasa jugală, fibromucoasa palatină; evoluând superior poate perfora podeaua sinusului și înapoi poate invada spațiul pterigo-maxilar.

Examenul radiografic precizează extinderea tumorii în procesul alveolar având aspectul de “os viermănos”, “ronțăit”, cu lipsă de substanță osoasă întinsă, cu margini neregulate, zimțate, în care dinții par a fi suspendați. În stadiul de debut se poate observa o zonă de demineralizare neomogenă, cu margini neregulate.

Forma ulcerovegetentă se prezintă ca o masă proeminentă, tumoră exofitică, cu suprafață neregulată, burjonată, mamelonată, conopidiformă, care sângerează ușor. Suprafața tumorii este adesea ulcerată, acoperită cu depozite murdare, fetide, iar localizarea este de preferință în regiunea dinților frontali.

Netratat, cancerul localizat la procesul alveolar se propagă ascendent în sinusul maxilar, distrugându-i pereții. Odată sinusul interesat, în acest stadiu este greu de precizat dacă a fost un cancer al sinusului cu evoluție descendentă sau un cancer al procesului alveolar care a invadat sinusul.

Subiectiv, pacientul prezintă dureri, la început de intensitate mică pentru ca apoi, odată cu invazia structurilor profunde, să devină de intensitate mare, iradiate în tot hemimaxilarul sau hemicraniul.

Diagnosticul diferențial se face cu: epulidele, tuberculoza, sifilisul și cu osteomielita procesului alveolar cu evoluție cronică.

Tratamentul contă în rezecția parțială de maxilar. Ablația poate interesa, în funcție de localizare, blocul incisivo-cranian, segmentul lateral al procesului alveolar sau întreg platoul palatoalveolar, linia de rezecție trecând de regulă transsinusal. După tratamentul tumorii primare, se recurge la evidare ganglionară, deoarece se pare că limfonodulii submandibulari și laterocervicali sunt interesați în proporție de 60%.

2. Carcinomul (epiteliomul) mezostructurii:

Ia naștere din mucoasa planșeului sinusal, metaplaziată uneori de o infecție cronică. Debutul cancerului sinusal este în general tăcut, evoluând inițial asimptomatic sau cu o simptomatologie necaracteristică.

Primele semne care atrag atenția sunt scurgerile sero-sanguinolente sau sero-purulente urât mirositoare pe una din narine, care apar fără o cauză nazală sau dentară la persoane de peste 40 de ani. Apar dureri având caracterul unei nevralgii faciale sau odontalgii datorate iritației plexului dentar, iar leziunile odontale sau parodontale marginale lipsesc.

Alteori, debutul se poate manifesta prin odontalgii și mobilitate dentară; după extragerea dinților mobili, alveola nu se mai vindecă, nu se mai închide și apar burjoni cărnoși, tumorali și sângerânzi. Alteori apare obturarea unei fose nazale cu epistaxis repetat. “biciuită” de traumatismul operator, tumora îmbracă o evoluție mult mai rapidă.

Radiografia din față poate să arate unele modificări comparativ cu partea sănătoasă: opacifierea sinusului maxilar și mai ales eroziuni ale peretelui osos.

În faza de exteriorizare a cancerului sinusal, durerile pot să se exacerbeze, un semn caracteristic fiind hipoestezia în teritoriul de inervație al nervului infraorbital, ca urmare a invadării trunchiului nervos de către tumoră. Exteriorizarea tumorii se poate face către fosa canină, către procesul alveolar, groapa pterigomaxilară și către peretele intern, nazal, al sinusului. Când este localizată anterior, tumora apare în fosa canină, bombează în părțile moi ca o tumefiere împăstată, moale, care umple vestibulul, fără să intereseze la început tegumentele. Forma cu evoluție inferioară se manifestă prin nevralgii dentare, cu mobilitatea și avulsia dintelui. După extracția acestora, în alveola care nu se închide, apar burjoni cărnoși, sângerânzi și apoi o ulcerație vegetantă, care se adâncește progresiv. În boltă se poate pune în evidență uneori o bombare către cavitatea bucală, mai mult sau mai puțin întinsă. În forma posterioară, tumora invadează groapa pterigomaxilară și este însoțită aproape întotdeauna de trismus.

Rinoscopia anterioară pune în evidență prezența de muguri cărnoși și puroi sanguinolent, fetid, în meatul mijlociu. Rinoscopia posterioară evidențiază puroi sanguinolent, pe coada cornetului, iar palparea retrofaringiană poate depista extinderea tumorală în acea direcție.

Metastazarea limfonodulilor submandibulari și jugulocarotidieni este mai tardivă și mai puțin frecventă (40% din cazuri) decât în carcinoamele de infrastructură.

Examenul radiologic pune în evidență semnele caracteristice: opacitatea sinusului, distrucție osoasă cu contur neregulat, zimțat, fără limite precise. Tomografia precizează localizarea și mai ales extensia tumorii.

Diagnosticul diferențial se face cu sinuzita odontogenă, cu osteomielita maxilarului superior și cu alte tumori ale maxilarului cu debut central. Prin extindere, cancerul sinusal nu mai rămâne limitat la maxilarul superior ci devine un neoplasm al întregului masiv facial superior. Evoluția acestor cancere este deosebit de rapidă și prognosticul grav, iar recidivele după intervenția chirurgicală sunt foarte frecvente.

Tratamentul constă în rezecția totală de maxilar când se îndepărtează în bloc maxilarul, peretele extern al fosei nazale, podeaua orbitei și malarul asociată cu iradiații. Când procesul tumoral afectează și conținutul orbitei (formele sinuso-orbitale), va fi tratat prin rezecția totală asociată la nevoie cu exenterația orbitei urmată de radioterapie. Metastazele la distanță, având punctul de plecare tumora primară au fost întâlnite în 6% din cazuri.

3. Carcinomul (epiteliomul) suprastructurii

Ia naștere din epiteliul sinusului etmoidal sau din epiteliul mucoasei sinusale. Debutează cel mai adesea în unghiul supero-intern al sinusului maxilar sau în celulele etmoidale anterioare. Prin evoluție invadează orbita, sinusul maxilar și fosa nazală de partea respectivă, semnele de debut fiind fie sinusale, fie oculare, fie asociate. Bolnavii pot prezenta scurgeri sero-sanguinolente sau sanguino-purulente, fetide, prin narina de partea respectivă, edem palpebral, dureri periorbitale, cefalee. Prin invazia orbitei, semnele oculare devin mai evidente și se manifestă prin: chemozis, epifora, diplopie prin împingerea globului ocular de către tumoră sau prin invazia nervilor oculomotori, exoftalmie, diminuarea acuității vizuale și chiar amauroză prin afectarea nervului optic. Bolnavul nu se adresează medicului decât după apariția durerii care poate fi foarte severă.

În faze mai avansate, tumora se exteriorizează la pleoape, în unghiul intern al orbitei, pielea se infiltrează, își modifică culoarea devenind roșie violacee și se ulcerează. Uneori tumora evoluează în sus către baza craniului, la nivelul lamei ciuruite a etmoidului, putând interesa meningele.

a) b)

Fig 18. Carcinom cu celule scuamoase. Sinusul maxilar stâng este umplut cu o formațiune de intensitate relativ scăzută comparabilă cu un fluid a), care se extinde inferior la palatul dur și creasta alveolară b).

Metastazele nu apar foarte frecvent deoarece tumora produce complicații fatale destul de repede și nu are timp să se metastazeze.

Examenul radiologic pune în evidență o delimitare difuză cu ștergerea desenului osos a conturului orbital, a celulelor etmoidale și opacifierea porțiunii supero-interne a sinusului maxilar și a celulelor etmoidale în fazele inițiale. În fazele mai avansate se observă distrucții osoase ale orbitei sau ale sinusului maxilar, cu contur neregulat, zimțat și limite neprecise. Tumorile localizate la nivelul suprastructurii maxilare se pot extinde antero-lateral în spațiul zigomatic sau postero-lateral spre fosa infratemporală, determinând modificări în dinamica mandibulară precum și spre sinusurile etmoidale. Evoluția postero-superioară poate determina afectarea spațiului pterigo-palatin sau baza craniului. Absența sau diminuarea reflexului cornean poate sugera interesarea ganglionului sfeno-palatin.

Interesarea limfonodulilor este relativ precoce, afectând grupul preauricular și submandibular. Această formă are o agresivitate marcată, iar prognosticul ei este întunecat.

Tratamentul constă în rezecție largă și iradiații asociat cu evidare ganglionară. Când tumorile au evoluat de la nivelul sinusurilor etmoidale, frontale și ale orbitei invadând fosa craniană anterioară, se practică rezecția cranio-facială (intervenție foarte dificilă făcută de echipe complete de specialiști).

B. Sarcoamele maxilarului superior

Se observă cu deosebire la persoanele tinere și la copii. Sunt cu mult mai rare decât carcinoamele (cam 10% din tumorile maligne ale maxilarului) și par să atingă deopotrivă ambele sexe.

Clinic se pot deosebi 2 forme de sarcoame ale maxilarului.

1. Sarcoamele infrastructurii

Debutul se anunță prin dureri nevralgiforme necaracteristice, mobilitate dentară, gingivoragii. Ulterior apare deformarea tumorală osoasă care are un caracter vegetant, polilobat, acoperă dinții care ulterior pot fi expulzați. Tumora crește fie în vestibul, fie pe procesul alveolar și ia o dezvoltare relativ rapidă, devenind voluminoasă în numai câteva săptămâni.

Tumora, în creșterea ei rapidă și nestăvilită umple vestibulul, șterge șanțul gingival, depășește procesul alveolar către boltă, se ulcerează și sângerează la cele mai mici traumatisme. Se prezintă ca o masă dură și boselată în sarcoamele osteogenetice sau ca o masă moale în formele vascularizate. Creșterea tumorii devine evidentă și exobucal, ducând la asimetrie facială. Bolnavii prezintă dureri iradiate, tulburări funcționale în masticație și fonație. Aceste sarcoame dau mai rar metastaze, se ulcerează tardiv și apar burjoni sau mase tumorale. Recidivele sunt frecvente după extirpare. Radiografia arată o imagine lacunară, cu contururi neprecise, puțin concludentă la maxilarul superior.

2. Sarcoamele mezostructurii:

Se dezvoltă și evoluează aproape la fel ca și epitelioamele pornite de la planșeul sinusal, cu dureri și simptome de sinuzită maxilară: scurgeri sanguinolente sau sanguino-purulente murdare, fetide, prin narina de partea respectivă.

În sarcoame, rinoscopia dă date mai importante decât în epitelioame, pentru că apar relativ repede mase tumorale în fosa nazală corespunzătoare, ca expresie a extinderii procesului tumoral de la nivelul sinusului. Alături de semnele sinusale, bolnavii pot prezenta mobilitate dentară însoțită de dureri, ceea ce va duce la efectuarea de extracții. După extracție, alveola nu se vindecă, în ea proemină în scurtă vreme burjonii cărnoși care cresc progresiv, sunt dureroși, sângerează, iar procesul tumoral capătă o alură extensivă.

În formele mai avansate, sarcoamele mezostructurii maxilarului, devin evidente, evoluează către cavitatea bucală, unde se exteriorizează, sub forma unor tumori vegetante sau rup peretele anterior al sinusului, bombează în regiunea geniană și produc o asimetrie marcată. Tegumentele, la început numai împinse de tumoră, sunt apoi infiltrate rapid, își modifică culoarea, devenind roșii-violacee, aderă de tumoră și în stadii foarte avansate se pot ulcera.

Tumora se extinde în celelalte structuri vecine și anume:

În orbită, apărând semne oculare: edem palpebral, chemozis, nevralgii de tip oftalmic.

Către fosa nazală, producând deformări ale piramidei nazale, fenomene de obstrucție, epistaxis.

Către groapa zigomatică și baza craniului, prezentând dureri iradiate și cefalee intensă.

Evoluția tumorii este deosebit de rapidă la copii și tineri, având un prognostic grav.

În formele cu debut profund, în mezostructura maxilarului, inițial imaginile radiografice pot îmbrăca aspectul unei sinuzite banale prin opacifierea sinusului. Ulterior apar imagini lacunare cu limite și contururi neprecise, un semn important fiind deformarea pereților sinusali și în mod deosebit a pereților osoși.

Sarcoamele maxilarului superior ajung repede să intereseze întreg masivul facial superior apărând deformațiile faciale, obrazul și nara sunt împinse afară și înainte, nasul este deviat în partea opusă, orbita este interesată. În cavitatea bucală cresc în mod considerabil masele tumorale care jenează masticația și fonația, dinții sunt înglobați în masa tumorală sau sunt expulzați cu hemoragii abundente.

Diagnosticarea lor se bazează pe vârsta tânără a bolnavilor, evoluția foarte rapidă și deformarea feței, prin creșterea nestăvilită a tumorii.

Diagnosticul diferențial se face în fazele de debut cu epulisul pentru formele cu debut periferic sau cu sinuzita în formele cu debut în mezostructură. În perioada de stare trebuie diferențiate de epiteliomul maxilarului, de tumorile gigantocelulare, de osteitele fibroase, osteomielitele cronice, tumori benigne.

Tumorile maligne ale maxilarului superior impun rezecția largă dincolo de limitele clinice ale tumorii, asociată cu radioterapie, radiumterapie și chimioterapie. Metastazele sunt rare.

În tratamentul sarcoamelor nu se poate prezenta o schemă unică, ci trebuie urmărit în primul rând caracterul histologic al acestor tumori, pentru a se deosebi formele radiosensibile de sarcoamele periostale, osteosarcoamele, fibrosarcoamele, condrosarcoamele, în general radiorezistente. Acestea vor fi înlăturate prin rezecție largă asociată cu teleradioterapie.

Capitolul 6. Tumori maligne ale palatului

În funcție de localizarea tumorilor, la nivelul palatului dur sau la nivelul palatului moale (vălul palatin), ele prezintă unele particularități. Tumorile care se dezvoltă la joncțiunea palatului dur cu cel moale împrumută caracteristici și dintr-o parte și din cealaltă.

Din punct de vedere anatomopatologic, la nivelul palatului apare o mare varietate de forme care își au originea atât în țesutul epitelial cât și în țesutul conjunctiv sau mezenchimal. Cele de origine epitelială domină patologia tumorală malignă a palatului.

Fig 19. Carcinom mucoepidermoid

6.1. Carcinoamele palatului dur

Carcinoamele sau epitelioamele palatului dur pot să apară ca tumoră primară, secundară și metastatică.

Tumora primară își are originea în epiteliul de acoperire al palatului și deseori poate fi corelată cu unele diskeratoze ca: eritroplazia, leucoplazia, lichenul plan. De asemeni poate să apară de la epiteliul glandelor salivare mici sau ductelor acestora răspândite la nivelul palatului, mai abundent în zona posterioară și la joncțiunea palatului dur cu procesul alveolar sau cu vălul palatin.

Tumora secundară apare ca urmare a extensiei cancerului vălului palatin, a cancerului gingival sau a cancerului sinusului maxilar. Într-o fază avansată este greu de stabilit clinic delimitarea dintre tumora secundară și cea primară.

Tumora metastatică este foarte rar întâlnită, ca metastază a unei tumori renale, intestinale sau pulmonare.

În perioada de debut, semnele lipsesc. Ele încep să apară abia la sfârșitul perioadei de debut, sub forma unei dureri vagi sau a unei senzații de jenă care se asociază cu instabilitatea protezelor adjuncte sau cu sângerări sub proteză.

Semnele obiective le preced pe cele subiective și se manifestă diferit în funcție de punctul de plecare al tumorii. Astfel:

cancerele spinocelulare care pleacă de la epiteliul de înveliș al palatului, debutează sub forma unor leziuni eritematoase, eroziuni sau ulcerații discrete cu margini neregulate care sâgerează în timpul traumatismului alimentar sau protetic.

carcinoamele care pleacă de la glandele salivare accesorii apar sub formă nodulară. Acești noduli tind să crească încet, dar continuu, asimptomatic, până apar ca o masă tumorală submucoasă ce deranjează stabilitatea protezei sau devine vizibilă dacă pacientul nu poartă proteză.

Carcinomul verucos Ackerman apare ca o tumoră verucoasă, gri-albicioasă, puțin dureroasă.

Pe măsura evoluției și a extensiei procesului tumoral apar acuze de împrumut de la zonele invadate:

–semne odontogene sub forma durerilor continue, surde, la nivelul dinților, care devin mobili atunci când tumora s-a extins în direcția procesului alveolar;

–semne sinusale sub forma senzației de sinus plin la care se adaugă cacosmia, sângerări nazale, atunci când tumora s-a extins superior și prin erodarea tablei osoase a pătruns în sinus;

–semne nazale sub forma senzației de obstrucție nazală și epistaxisul repetat, atunci când tumora a evoluat superior spre fosa nazală.

–semne neurologice de anestezie sau dureri în interiorul nervului palatin când tumora s-a extins spre apofiza pterigoidă și spațiul pterigomaxilar.

–semne de palat incompetent, când tumora se extinde spre vălul palatin.

Ulcerația caracteristică epitelioamelor spinocelulare, treptat se adâncește, devine infiltrativă, apoi exofitică, se extinde în suprafață și în același timp penetrează structurile adiacente, interesând sinusul maxilar, fosele nazale sau vălul palatin. Ulcerația tumorii și apariția durerii mai intense sunt simptome tardive care sugerează invazia perineurală sau osoasă.

Dacă la începutul perioadei de stare semnele obiective sunt caracteristice punctului de plecare, în final toate se prezintă ca o tumoră exofitică, exulcerată, infectată, dureroasă și hemoragică. De asemenea apar și dificultăți de vorbire și de masticație determinate de masa tumorală ulcerată, amplificate prin trismus (când tumora s-a extins în zona pterigomaxilară) și de tulburări de deglutiție și fonație (când tumora s-a extins în zona velo-faringiană).

Sediul tumorii poate fi oriunde în aria palatului dur, dar mai frecvent apare în treimea mijlocie și mai ales în cea posterioară.

Din punct de vedere histologic cele mai multe carcinoame ale palatului dur sunt bine diferențiate. Sunt semnalate și alte forme, foarte agresive și radiorezistente, cum sunt carcinoamele cu structură scromatoasă, denumite și carcinoame sarcoame sau pseudosarcoame.

Carcinomul verucos Ackerman apare mai ales la marii fumători, iar carcinomul bazocelular este foarte rar întâlnit la acest nivel.

Carcinomul in situ poate fi întâlnit în legătură cu diskeratozele cu un grad înalt de displazie.

Tumorile maligne ale palatului dur cu punct de plecare de la glandele salivare accesorii apar sub forma carcinomului adenoid chistic, adenocarcinomului sau carcinomului mucoepidermoid.

Condrosarcoamele, osteosarcoamele, fibrosarcoamele sau liposarcoamele sunt excepțional întâlnite la nivelul palatului dur, dar au o evoluție rapidă locală, regională și la distanță și în general sunt rebele la tratamentele antitumorale.

Fig 20. Condrosarcom. Sinusul maxilar este infiltrat cu o masă tumorală care obliterează septul nazal

Ritmul de evoluție al carcinoamelor de palat este variabil, dar periostul acționează ca o barieră împotriva invaziei tumorale, iar mucoasa nazală pare să opună o anumită rezistență la infiltrarea tumorală. Însă adenocarcinoamele tind să fie distructive și au o mare tendință de recidivă locală.

Metastazele ganglionare ale carcinoamelor palatului dur aflate în stadiu precoce sunt în general reduse (8-10%), iar când se produc, afectează ganglionii cervicali și uneori pe cei retrofaringieni (Bailey, Myers).

În cazul carcinomului adenoid chistic se precizează că aproape 15% din aceste cancere prezintă recidive și după 5 ani de la precizarea diagnosticului. Metastazele în diverse organe sunt rare, dar posibile, putând afecta: plămânii, rinichii, intestinele și oasele. Adenocarcinoamele metastazează în ganglionii limfatici mai frecvent decât celelalte tumori, dar metastazele la distanță, mai ales pulmonare pot surveni chiar și în absența metastazelor cervicale. Tratamentul în cazul tumorilor mici este cel chirurgical sau după unii autori, iradierea acestora. Tumorile radiorezistente, chiar dacă sunt mici, tumorile mari sau cele recidivante sunt rezervate tratametului chirurgical, completat sau nu, cu tratament ionizant.

6.2. Carcinoamele vălului palatin

Ca și în cazul palatului dur, la nivelul palatului moale se întâlnesc carcinoame sau epitelioame cu o frecvență mult mai mare decât alte tumori și sarcoame cu o frecvență mai rară, dar cu o evoluție rapidă, severă. Tumorile maligne ale vălului palatin, ca frecvență, reprezintă 5-12% din totalul tumorilor maligne ale cavității bucale, iar carcinoamele 2% din ansamblul patologiei tumorale a capului și gâtului. Cancerul vălului palatin este ralaționat cu fumatul intens, consumul de băuturi alcoolice concentrate. Predomină la sexul masculin, între 60-70 de ani. Tendința actuală este de creștere procentuală la sexul feminin.

Carcinoamele palatului moale pot să apară ca tumori primare, secundare sau metastatice.

Tumora primară se poate prezenta sub formă de carcinom epidermoid spinocelular derivat din epiteliile de acoperire sau carcinom glandular derivat din glandele salivare mici.

Tumora secundară apare ca urmare a extensiei cancerelor din vecinătate: de la nivelul palatului dur, de la cancerul amigdalian, pilierilor amigdalieni, comisurii intermaxilare sau a faringelui.

Tumora metastatică în cazuri excepționale e întâlnită ca metastază a unei tumori renale, intestinale sau pulmonare.

Aproape toate tumorile palatului moale apar pe suprafața orală a lui.

Cancerul palatului moale poate interesa lueta, cu evoluție lentă sau restul vălului la care s-a extins eventual chiar cancerul luetei.

Carcinoamele epidermoide spinocelulare predomină la nivelul palatului moale față de cele glandulare și afectează cu preponderență sexul masculin. Carcinoamele glandulare în schimb sunt mult mai rare și afectează preponderent sexul feminin.

Din punct de vedere histologic sunt mai bine diferențiate decât alte cancere ale oro-faringelui, predominând carcinoamele pavimentoase spinocelulare bine diferențiate. Carcinoamele bazocelulare sunt o excepție. Carcinoamele in situ întâlnite la acest nivel sunt legate de diverse diskeratoze cu grad înalt de displazie (eritroplazie, leucoplazie). Sunt întâlnite cazuri speciale de sarcoame cum ar fi sarcomul fibroblastic, rabdomiosarcomul și melanomul malign.

Sarcomul fibroblastic este o tumoră densă și dură cu accentuată infiltrație peritumorală și prezintă un ritm accelerat de creștere.

Rabdomiosarcomul prezintă o evoluție rapidă și este mai des întâlnit la nivelul vălului palatin decât la nivelul palatului dur.

Melanomul malign, în cavitatea bucală este cel mai des întâlnit în zona alveolară a maxilarului superior și în zona palatului dur și moale. Voi prezenta cele mai întâlnite carcinoame ale vălului palatin:

Epiteliomul spinocelular al vălului palatin

În această formă a cancerului de văl palatin bolnavul acuză durere la deglutiție (odinofagie), simptom relativ precoce. Durerile sunt vagi, provocate de masticație și deglutiție. Cu evoluția tumorii durerile se intensifică și se adaugă iradierilor spre ureche sau spre gât. Palatul pierde din flexibilitate și apar tulburări funcționale: refluarea lichidelor pe nas, rinolalia aperta sau chiuza, sialoree.

În stadiul precoce al bolii se pot constata leziuni de tip eritroplazic cu margini slab delimitate, situate pe mucoasa velară sau a stâlpilor amigdalieni și leziuni leucoplatice care se intrică cu zone de mucoasă normală. Într-un stadiu ceva mai avansat se pot observa zona dezepitelizate sau ulcerate, muguri neoplazici pe fața anterioară a vălului palatin sau chiar în apropierea pilierului anterior amigdalian. Marginile luetei și ale vălului palatin pot prezenta ulcerații granulate care se extind și la marginile stâlpilor amigdalieni.

În perioada de stare, datorită evoluției tumorii apar tulburări auditive, sialoree reflexă care devine sanguinolentă, semn ce indică exulcerația tumorii, precum și halena fetidă. Epiteliomul palatului moale poate lua forma ulcerativ-distructivă, vegetantă sau infiltrativă.

Forma ulcerativ-distructivă se prezintă ca o ulcerație cu toate caracterele clare de malignitate. Sediul ulcerației poate fi la jumătatea vălului, deoparte extinzându-se către stâlpul amigdalian homolateral sau ulcerația poate ocupa o arie mai extinsă de la palatul dur până la loja amigdaliană. Ulcerația poate lua un aspect crateriform în plin văl sau poate perfora vălul. În profunzime țesuturile pot fi distruse de la mucoasa feței orale la cea a feței nazale a vălului fiind prezente doar marginile anfractuoase ale ulcerației, mărginită de mugurii tumorali.

Forma vegetantă apare pe fața orală a palatului moale și se prezintă ca o tumoră cu baza de implantare largă, ușor infiltrată, neulcerată sau ulcerată, nedureroasă, însoțită de tulburări accentuate de foanție și deglutiție, iar dacă tumora este exulcerată apar și sângerări.

Forma infiltrativă se prezintă ca o infiltrație difuză a palatului moale, care prin extinderea sa modifică forma și funcția orofaringelui. În această formă durerile sunr mai accentuate, apare trismusul și starea generală alterată.

Diseminarea limfatică a tumorii vălului palatin este timpurie, în unele cazuri adenopatia fiind primul semn care atrage atenția asupra bolii. Majoritatea autorilor sunt de părere că aproximativ 40% din pacienții care se prezintă la consult bucal au deja metastaze ganglionare.

Diagnosticul diferențial se face cu eritroplazia nemalignizată care are suprafața plană, epiteliul continuu, fără eroziuni și fără cruste; cu leucoplazia nemalignizată a vălului ce are suprafața netedă, omogenă, neinfiltrativă; cu stomatitele traumatice și infecțioase provocate de proteze; cu stomatita ulcero necrotică cu punct de plecare de la complicațiile de erupție ale molarului de minte. Evoluția tumorii vălului palatin este cel mai frecvent spre loja amigdaliană, spre comisura intermaxilară și spre peretele lateral al faringelui, dar se extinde și superior spre loja pterigomaxilară, spre tuberozitate, stâlpii amigdalieni, planșeul oral și baza limbii.

Trismusul în multe cazuri este precoce, dovedind evoluția rapidă a tumorii și accentuându-se odată cu ulcerarea și infecția tumorilor. Apare inaniția deoarece alimentația bolnavului devine aproape imposibilă, apar sângerările, halena, infecția locală, starea toxico-septică și ca urmare starea generală se degradează rapid. De asemenea apar complicații pulmonare și/sau hemoragiile masive consecutive erodării tumorale a vaselor mari. În cazul bolnavilor operați care prezintă recidive locale sau regionale, șansele de apariție a metastazelor la distanță sunt de 50%, iar în absența recidivei sunt de 15-20%.

Carcinomul adenoid chistic (cilindromul)

Carcinomul adenoid chistic este tumora glandulară malignă cea mai frecvent întâlnită la nivelul vălului palatin. În perioada de debut apar dureri relativ precoce. Debutează în marea majoritate a cazurilor în treimea posterioară a palatului dur sau în vălul moale având ca punct de plecare glandele salivare mici.

Cilindromul palatului moale se dezvoltă ca o formațiune nodulară care la început denivelează mucoasa vălului palatin. Are o creștere continuă, dar lentă și mult timp nu produce modificări funcționale, iar mucoasa subiacentă tumorii este nemodificată.

Fig 21. Carcinom adenoid chistic

În perioada de stare durerile sunt mai intense și apar tulburări funcționale ale palatului datorate volumului tumorii și atrofiei fibrelor musculare consecutive infiltrației tumorale.

Tumora, care de obicei se dezvoltă paramedian, poate lua dimensiuni importante. Prezintă un aspect mamelonat, cu o bază mai largă bine conturată sau cu denivelări sub formă de nodozități. Mucoasa subiacentă tumorii în fazele mai avansate devine întinsă, lucioasă, cu un desen vascular mai accentuat. Înainte de ulcerare, vârful tumorii sau mamelonul pare a fi o parte distinctă a tumorii de culoare roșie violacee sau gălbuie. După o perioadă de evoluție mai lungă, tumora se ulcerează la nivelul mamelonului, masa granulară a tumorii deschizându-se fără să sângereze. Granulația tumorală are un aspect crud, gălbui.

Carcinomul adenoid chistic are o evoluție extensivă spre zonele vecine: luetă, palatul dur, rebordul alveolar superior, spațiul infratemporal, spre sinusul maxilar și spre loja amigdaliană.

Diagnosticul diferențial se face cu adenomul pleomorf, abcesul vălului palatin, sarcoamele vălului (care au o evoluție rapidă).

Recidivele locale postoperatorii sunt frecvente. Starea generală a bolnavului se înrăutățește cu fiecare intervenție chirurgicală. Apare infecția tumorii, apar hemoragiile, tulburările de nutriție, infecțiile pulmonare și în final exitus. Metastazele la distanță nu sunt semnalate.

Adenomul pleomorf al vălului palatin

În perioada de debut semnele subiective lipsesc, adenomul pleomorf apărând ca o formațiune nodulară situată în zona laterală a vălului palatin fără alte modificări.

În perioada de stare, la fel lipsesc semnele subiective până în faze avansate când, datorită diseminării tumorii, apar modificări funcționale: discretă incompetență velară, senzație de jenă la deglutiție sau respirație și voce nazonată.

Adenomul pleomorf apare în zona laterală a vălului ca o formațiune tumorală de formă în general sferică sau ovală cu dimensiuni variabile de la cea a unei măsline sau alune la cea a unei prune mari sau portocale.

Suprafața tumorii este netedă, iar mucoasa supraiacentă pare ușor mobilă (nefixată) pe tumoră. Consistența tumorii este crescută până în fazele avansate, când încep să apară la suprafața tumorii unele zone de consistență păstoasă, zone în care apar ulcerații și prin care se etalează granulația tumorală ce sugerează malignizarea tumorii.

Dezvoltarea extensivă a tumorii după o evoluție de lungă durată duce la obstrucția rinofaringiană și la tulburări de dinamică velară. Extensia tumorii poate fi și în direcția palatului dur sau a procesului alveolar, pe care le erodează sau spre spațiul paraamigdalian. Diagnosticul diferențial se face cu cilindromul, pe baza examenului histopatologic și cu unele tumori benigne ale vălului ca lipomul, fibromul, neurinomul sau adenomul care au o consistență mai moale.

Sunt semnalate cazuri de recidivă postoperatorie cu un mers mai accelerat decât tumora primitivă. Tumora are un recunoscut potențial de malignizare și pot apărea metastaze.

Capitolul 7. Tratamentul tumorilor de maxilar

În cadrul tumorilor de maxilar există patru tipuri de tratamente de bază: tratamentul chirurgical, tratamentul iradiant, chimioterapia, tratamentul combinat. Tratamentul chirurgical ocupă un loc important, de el beneficiind marea majoritate a tumorilor, excepție făcând unele tipuri de sarcoame cum sunt: limfosarcomul, mielosarcomul, reticulosarcomul, melanosarcomul, în care sunt indicate tratamentele asociate radiochimioterapice.

Tratamentul chirurgical, pentru a fi eficient, trebuie să se înscrie în cadrul principiilor oncologice, ceea ce presupune rezecții largi, dincolo de limitele clinice decelabile ale tumorii.

Fig 22. Aspect intraoperator după îndepărtarea unui carcinom de maxilar

Tratamentul tumorilor este stabilit în funcție de localizarea, extensia, agresivitatea și tipul histologic al tumorii, astfel:

Rezecție: parțială, totală, cranio-facială

Reabilitare protetică

Tratament iradiant și chimioterapie

1. Rezecția

1.1 Rezecția parțială

Este o intervenție cu indicații restrânse numai în tumorile de infrastructură. Ablația poate interesa, în funcție de localizare, blocul incisivo-canin, segmentul lateral al procesului alveolar sau întreg platoul palato-alveolar. După deschiderea sinusului afectat se extirpă tumora în totalitate împreună cu țesutul osos normal, din vecinătate, cu margine de siguranță de minim 1,5 cm. În cazul rezecției crestei alveolare sau a palatului dur se recomandă amprentarea maxilarului înainte de operație cu confecționarea unei plăci palatinale sau a unei proteze obturator.

1.2. Rezecția totală

Este indicată pentru tumorile maligne care sunt prea extinse pentru rezecție segmentară, infiltrează difuz țesuturile din jur, afectează pereții sinusului maxilar și etmoidal, invadează palatul dur și procesul alveolar. Când procesul tumoral invadează și conținutul orbitei, rezecția de maxilar se asociază și cu exenterația de orbită.

Procesul operator constă în eliberarea și îndepărtarea din scheletul facial a întregului maxilar superior. Se separă în acest fel maxilarul superior de baza craniului și peretele nazofaringelui, rezultând în final o cavitate largă impusă de volumul și extinderea tumorii.

1.3 Rezecția craniofacială

Este o intervenție rezervată situațiilor care afectează baza craniului. Riscurile operatorii sunt foarte mari, iar rata de supraviețuire peste 5 ani este apreciată la 30%. Este indicată când tumorile sinusurilor etmoidale, frontale și ale orbitei invadează fosa craniană anterioară, precum și în funcție de tipul de tumoră și de agresivitatea ei. Tumorile sunt inoperabile dacă sunt invadate canalul caroridian, sinusul cavernos, chisma optică, nazofaringele, sfenoidul sau spațiul prevertebral sau dacă sunt metastaze la distanță.

Limfadenectomia precede în marea majoritate a cazurilor în aceeași ședință rezecția osoasă. Pentru diminuarea sângerării intraoperatorii și pentru prevenirea accidentelor hemoragice postoperatorii, se practică ligatura arterei carotide externe.

2. Reabilitarea protetică

Chirurgia neoplaziilor maligne ale capului și gâtului necesită, de cele mai multe ori rezecția extinsă a structurilor oro-faciale, ceea ce determină tulburări fizionomice și funcționale importante. Protezele chirurgicale refac posibilitățile funcționale și relieful feței de partea respectivă (N. Duțescu).

În realizarea protezelor restauratoare se impune să se țină seama de gradul de malignitate, predispoziția la recidivă a tumorilor în această regiune, variabilitatea, compatibilitatea și eficacitatea protezelor.

În general etiologia și mărimea defectelor sunt importante pentru alegerea metodei de reabilitare și întotdeauna se alege între metodele chirurgicale și cele protetice sau asocierea acestora. Dacă defectele rămase după extirparea chirurgicală sunt mici, se realizează închiderea imediată cu lamnouri de vecinătate. După extirparea tumorilor, închiderea chirurgicală a defectului nu este recomandată până nu a trecut un timp minim de așteptare pentru apariția recidivelor. În adenocarcinoame și carcinomul epidermoid urmărirea marginilor defectului trebuie făcută timp de 3-5 luni înaintea reconstrucției chirurgicale.

În carcinomul adenoid chistic există o tendință de recidivă mai mare, pe o perioadă mai îndelungată de timp, motiv pentru care nu se recurge la reconstrucția chirurgicală ci la cea protetică. Tot prin mijloace protetice se închid și defectele largi de palat.

Terapia protetică a bolnavilor cu defect de maxilar evoluat cuprinde două etape de tratament cu obiective diferite. Faza inițială, adică obturarea chirurgicală care necesită aplicarea unei proteze obturator imediat după operație. Această proteză trebuie modificată pentru a se putea adapta la schimbările țesuturilor moi care pot apărea la nivelul defectului în timpul organizării și vindecării plăgilor. Obiectivul acestei etape este de a restaura și de a menține funcțiile orale la un nivel rezonabil până la vindecarea completă. La 3-4 luni după intervenția chirurgicală defectul se stabilizează din punct de vedere dimensional și devine posibilă confecționarea unei proteze definitive care reprezintă a doua etapă a terapiei protetice.

Pentru înlocuirea segmentelor de organe sau părți ale diferitelor regiuni faciale se utilizează epitezele faciale. Epitezele urmăresc completarea cât mai fiziologică a defectelor post-rezecție urmărind mai ales ameliorarea esteticului. Ele sunt confecționate din materiale aloplastice: acrilate, siliconi, elastomeri.

Au fost făcute eforturi pentru refacerea maxilarului folosind grefe osoase, dar aceste grefe sunt aplicate la nivelul sinusului maxilar fără să li se asigure un pat vascular. Grefele osoase fără revascularizare expuse secrețiilor sinusului și florei bacteriene întârzie vindecarea și prezintă risc de infecție. De aceea, în Universitatea Zhejiang din China s-au făcut studii anatomice și histologice (1988-2000) asupra BFP (Bucall Fat Pad) pe care l-au aplicat după rezecția de maxilar. BFP-ul este un țesut specializat care diferă de grăsimea țesutului subcutanat. Este descris ca fiind compus dintr-o porțiune centrală și 4 extensii: bucală, pterigomandibulară, temporală superficială și profundă. Vascularizarea lui provine din trei surse: ramura bucală și temporală profundă a ale arterei maxilare, ramura transversală facială a arterei temporale superficiale și mici ramuri ale arterei faciale.

BFP-ul a fost folosit pentru prima dată ca o grefă pediculată de Egyedy și apoi de Neder pentru a reface defectele intraorale cum ar fi: comunicările oro-antrale, oro-nazale și defectele de palat cauzate de rezecțiile tumorilor. Vascularizația BFP-ului asigură o rată de succes a acestei grefe și o epitelizare rapidă (care începe la 2-3 săptămâni după intervenție) urmând ca epitelizarea completă să se realizeze în 4-6 săptămâni. În numeroase cazuri de refacere a maxilarului s-au folosit grefe osoase alături de BFP pediculat, acesta având rol de pat vascular și barieră împotriva infecțiilor din sinus, împotriva resorbțiilor și sechestrelor grefei osoase (Oral Surgery 2004).

3. Tratamentul radiant și chimioterapia

Tratamentul cu agenți fizici este indicat cu scop curativ în sarcoamele care nu beneficiază de terapie chirurgicală. Unele metode și tehnici folosite sunt: Roentgenterapia convențională, telegamaterapia, betatronoterapia, acceleratori liniari de particule. Iradierea poate fi folosită preoperator cu scop de reconversiune în limitele operativității tumorilor extinse sau în adenopatiile metastatice fixate. Postoperator, utilizarea lor se face în cadrul tratamentului complex radiochirurgical sau radiochimiochirurgical, crescând șansele de supraviețuire prin sterilizarea eventualelor însămânțări tumorale la nivel microscopic. Datele lui Baclesse de la Institutul Curie arată că radioterapia singură ar da vindecări în 80% din cazurile localizate, iar în formele întinse procentul vindecărilor scade la 22%. Tumora primară dispare sub acțiunea iradierii, dar apar adesea metastaze la distanță. Iradierea tumorii reduce rezistența la infecție și face indispensabilă terapia cu antibiotice.

Chimioterapia este rareori folosită ca unică metodă de tratament în neoplaziile oaselor maxilare. De obicei este indicată în cadrul tratamentelor complexe alături de agenții ionizanți și de tratamentul chirurgical. Alegerea substanțelor chimioterapice, dozele, calea de administrare și asocierea cu alte metode terapeutice se face în raport cu localizarea, extensia și tipul anatomopatolgic al tumorii.

Bibliografie

Adrian K., Topf J.S., Silberberg B., „Minor salivary gland basal cell adenocarcinoma of the palate”, Journal of Oral and Maxillofac. Surg., 1992, 50:531-533.

Ansfield F.J., Ramirez G., Davis H.L., „Treatment of advanced cancer of the head and neck cancer”, 1970, 25:78-82.

Bailey J., Byron, „Head and neck surgery – otolaringology vol. II”, J.B. Lippincot Comp. Philadelphia, 1993.

Batsakis J.G., „ Tumors of the head and neck – Clinical and pathological considerations”, Baltimore Wiliams and Wilkins Co., 1979, 54-57, 76-99.

Bertoni F., Unnik K., Beaubontj W., Ebersold M.J., „Giant cell tumor of skull cancer”, 1992, 70: 1124-1132.

Bertoni F., Unnik K., McLeod R.A., Dahlin D.C., „Osteosarcoma resembling osteoblastoma cancer”, 1985, 55:416-426.

Blum T., „Mixed tumors of the palate”, DentCosmos, 1982, 74:943-944.

Burlibașa C., „Chirurgie buco-maxilo facială”, Ed. Medicală, București, 2001.

Chen G.F., Xie L., „Use of the buccal fat pad for buccal carcinoma”, Journal Pract. Oncology, 1998, 13:240-241.

Cheung L.K., Samman N., Tideman H., „The buccal fat pad in oral reconstruction”, Int. Journal Oral Maxillofac. Surg., 1993, 22:2-6.

Crawson R. A., „Oral pathology Fifth edition”, The C.V. Mosby Company, 1960, 59-71.

Guzzo M., Cantù G., „Malignant Myoepithelioma of the Palate. Report of case”, Journal of Oral and Maxillofac. Surg., 1994, 1080:1-2.

K.W. Lee, „A colour athlas of oral pathology”, Wolfe Medical Publication Ltd., 1985.

Konrad H., Canalis R., „Epidermoid carcinoma of the palate”, Archives of Otolaringology, 1996, 104, 208.

Lai-ping Zhong, Guan-fu Chen, Li-jie Fan, Shi-fang Zhao, „Immediate reconstruction of maxilla with bone grafts supported by pedicled buccal fat pad graft”, Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 2004, 97:147-154.

Malcom A. Lynch, „Burket’s Oral Medicine diagnosis and treatment Eight edition”, J. B. Lippincot Comp. Philadelphia, 1984, 321-363, 410-416.

Massareli G., Candolfo L., Tanda F., Manunta V., „Maxillary chondrosarcoma”, Journal Laryngol., Otolaryngol, 1998, 102:177-181.

Moon C., Catlin O., „Anatomic origins and locations of oral cancer”, American Journal of Surgery, 1993, 114, 610.

Myers E.N., Suen J.J., „Cancer of the head and neck Third edition”, W.B. Saunders Comp., 1996.

Oprișiu C., „Chirurgie buco-maxilo-facială”, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1973, 260-267.

Othman A., Papagiorge M.B., Karp D.D., „Maxillary chondroblastic sarcoma. Presentation of two cases and literature review”, Journal of Oral and Maxillofac. Surg., 1996, 56:1357-1360.

Pambuccian Gr., „Morfopatologie stomatologică”, Ed. Medicală, București, 1987, 270-277, 357.

Pasat I., „Anatomia capului și gâtului”, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1973, 260-273.

Piette, Reychler, „Traité de Pathologies Buccale et Maxilo-Faciale de Boeck Université”, 1991.

Popescu V., Duțescu N., Oprișiu C., Timoșca Gh., „Chirurgie buco-maxilo-facială”, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1980, 486-493.

Reddy C., „Carcinome of the hard palate in relation to smoking”, Journal of the National Cancer Institute, 1994, 63:615.

Ribeiro K. C., Kowalski L.P., Latorre M.P., „Impact of Comorbidity Symthoms and Patient’s Characteristics on the Prognosis of Oral Carcinomas”, Archives Otolaringol., Head, Neck Surg., 2000, 126:1079-1085.

Roland Chisin, „MRI/CT and Pathology in Head and Neck Tumors”, Klumer Academic Publishers, 1989, 32-43, 54.

Sailer H.F., Haers P.E., Gratz K.W., „The LeFort I osteotomy as a surgical approach for removal of tumors of the midface”, Journal Cranio-maxillofac. Surg. 1999, 27: 1-6.

Simu G., Sin A., „Anatomie patologică generală”, Ed. II, UMF Tg.-Mureș, 1996, 188,190-191.

Sin A., „Mic tratat de patologie buco-maxilo-facială”, Ed. Veritas, Tg.-Mureș,1998, 58-72.

Sobotta J., „Athlas of Human Anatomy”, Münich, Urban & Schwarzenberg, 1990.

Steven E., A. F. Fielding, Srinivas M., Pringle G., „Canalicular adenoma of the palat: Case report and literature review”, Oral Surg, Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 2004, 98:6-32.

Sven J.Y., Meyers, „Cancer of the head and neck”, Churchile Livingstone Ed., 1981, 707-713.

Thoma and Goldman, „Oral Pathology Fifth Edition”, The C.V. Mosby Company, 1960, 1462:71, 1454:59.

Timoșca G., Burlibașa C., „Chirurgie buco-maxilo-facială”, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1983, 447-455.

Turcu M., Simu G., Creangă C., Bota-Crișu A., „Anatomie patologică specială”, vol 2, Litografia UMF Tg.-Mureș, 2000.

Tyldesley W. R., „Atlas of oral medicine”, Peter Wolf Publication, Sttutgart, 1981.

Wick M.R., McLeod L.A., Siegal G.P., „Sarcomas of bone complicating osteitis deformans (Paget’s disease)”, American Journal Surg. Pathol., 1989, 5:47.

Williams J.L., „Oral cancer and precancer, Clinical features”, British Dental Journal, 1990, 168:13-17.

Zegarelli E.V., Kutser A.H., Hyman G.A., „Diagnosis of diseases of the mouth and jaws”, Lea & Febiger, Ed. Philadelphia, 1978, 221-230.