Tulburarile de Anxietate

CAPITOLUL 1. TULBURAREA DE TIP DEPRESIV

Sănătatea mentală

Sănătatea mentală se referă la starea de bine cognitiv-emoțională a unei persoane. Spunem că cineva se bucură de o stare de sănătate mentală dacă nu suferă de o tulburare mentală.

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, sănătatea mentală este „o stare de bine în care persoana își conștientizează care sunt abilitățile sale, poate să facă față stresului/stresorilor normal întâlniți în viață, poate să lucreze în sens productiv și cu rezultate vizibile și este capabilă să aducă o serie de contribuții în comunitatea unde trăiește”(David, 2006).

Cea mai mare problemă cu privire la sănătatea mentală este faptul că evaluarea pe continuumul sănătate – boală se face în cele mai multe cazuri în mod subiectiv. Mai precis, dacă o persoană nu simte ea însăși are o problemă, nu se va adresa unui serviciu de specialitate pentru ajutor deși probabil că comportamentele disfuncționale pe care le manifestă sunt foarte problematice pentru cei din jurul său. Un exemplu în acest sens este cazul tulburărilor de personalitate. O persoană cu narcisism are o stimă de sine foarte crescută, cum anume s-a dezvoltat aceasta este subiectul altor studii, dar la nivel interpersonal viața cu un narcisic este foarte dificilă. Spunem despre aceste persoane că tulburarea lor este de tip egosintonic, adică ea nu aduce un distres suplimentar persoanei. Cu alte cuvinte, persoana nu se simte afectată de faptul că are o tulburare. Din păcate acesta este specificul celor mai multe dintre tulburările de personalitate (cei afectați vor spune că lumea este în conflict cu ei, că ei se simt bine), dar și al anxietății (persoanele vor spune că mediul nu le permite să funcționeze la parametrii optimi).

Un ultim aspect pe care aș dori să îl menționez aici este ce înseamnă sănătatea mentală la nivel de simț comun, adică în rândul persoanelor care nu sunt specializate în psihiatrie sau medicină. Cei mai mulți oameni consideră că sănătatea mentală cuprinde capacitatea de a ne bucura de propria viață, abilitatea de a ne reveni după un eveniment nedorit, de a atinge un echilibru, abilitatea de a fi flexibili și a ne adapta, capacitatea de a ne simți în siguranță și de a ne dezvolta personal (inclusiv de a atinge maximul potențialului nostru) (David, 2006).

Sănătate și boală

În medicină și psihologie conceptul de normalitate este foarte important deoarece în funcție de definiția normalității specialiștii se pot orienta în sensul prescrierii unui tratament sau al reducerii anxietății pacientului (adică poți spune ca specialist că ceea ce experiențiază persoana nu este neapărat un semn de boală). Să zicem că mergem la medic pentru că am observat pe piele o aluniță pe care până acum nu am remarcat-o. În condițiile în care media semnalizează (uneori destul de catastrofal) riscul asociat cu alunițele, poate că ar fi indicat pentru liniștea noastră să mergem să ne consulte un specialist. El/ea va fi cel/cea care va decide dacă suntem sănătoși sau nu.

Starea de sănătate de definește ca o stare de bine fizic, psihic și social. Aceasta este definiția dată de Organizația Mondială a Sănătății și ea nu a fost modificată din anul 1948.

Boala, pe de altă parte, este definită ca o serie de modificări biologice și/sau psiho-comportamentale (afectiv-emoționale, cognitive sau comportamentale) care generează o stare de distres și/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres și/sau dizabilitate (APsyA, 1994, apud David, 2006). Definiția Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) este aceasta: „o condiție a unei complete bunăstări fizice, mintale și sociale, neconstând doar în lipsa unei boli sau infirmități care este starea de sănătate”.

În cazul bolii se pune problema nivelului modificării observate sau constatate pentru a vorbi despre o ieșire din sfera normalității. Discuțiile despre normalitate și anormalitate pot să ia forme tautologice, de aceea această problemă se discută având la bază trei concepte sau criterii. Am căutat prin bazele de date definiții pentru normalitate, însă cred că definiția cea mai simplă de reținut pentru toată lumea este cea descrisă de prof. Daniel David în Psihologie clinică și psihoterapie (2006):

criteriul statistic se referă la semnificația statistică a impactului unei forme de manifestare psihologică sau fiziologică. Însă având în vedere numai acest citeriu se poate lesne judeca ceva a fi normal (exemplu este cazul mătreții). Criteriul acesta statistic matematic nu se folosește singur în nici o situație pentru că poate să conducă la aberații. El trebuie să vină alături de alte criterii care definesc împreună normalitatea.

criteriul cultural-ideal se referă la un standard la care societatea respectivă încearcă să ajungă. Conform acestui criteriu, normal este ceea ce se așteaptă a fi normal într-o societate, însă ceea ce este normal într-un context socio-cultural, poate să fie desconsiderat într-un alt context socio-cultural sau mai mult, ceea ce este considerat a fi normal într-un anumit moment al istoriei, nu este normal în altul. Să ne gândim la vremurile în care oamenii trăiau în niște condiții mizere, gunoaiele și dăunătorii erau mulți și cei mai mulți oameni îi considerau ca fiind fie o pedeapsă divină sau ca ceva normal de care nu ai cum să scapi. Odată cu adoptarea normelor de igienă aceste idei s-au schimbat cel puțin în America de Nord, Europa și Australia/Oceania.

Un alt exemplu este cazul osteoporozei. Până în anul 1994 aceasta era considerată o boală, acum ea este văzută ca un aspect normal al îmbătrânirii (Scully, 2004).

criteriul funcționalității este criteriul cel mai important atunci când se evaluează ceva a fi normal sau patologic. El arată că normalul înseamnă capacitatea persoanei de a-și atinge scopurile importante în viață, fără a interfera cu funcționalitatea altor persoane (David, 2006).

Tulburarea depresivă majoră, prezentare generală

Tulburarea depresivă clinică nu se confundă cu stările tranzitorii de tristețe care survin în viața fiecărei persoane. Cei care sunt afectați de acestă tulburare simt tristețe și lipsă de speranță vreme de multe săptămâni. Mai mult, se înregistrează o pierdere a interesului pentru lucrurile care înainte interesau persoana în cauză și totodată apar și probleme legate de alimentație și de somn. De regulă apar ideile suicidare, ideile legate de moarte (David, 2006).

Cunoscută ca și tulburare unipolară, tulburarea depresivă majoră este un sindrom de tristețe persistentă, de dispoziție disforică acompaniată de dereglări ale alimentației și somnului, de letargie și o imposibilitate de a-și exprima plăcerea (ahedonie). Tulburarea depresivă majoră afectează 17% dintre adulți, indiferent de rasă, de etnie sau de grupul socio-economic. Afectează ambele genuri, însă este mai des întâlnită la femei (ApsyA, 2003).

Tulburarea depresivă afectează profund viața socială, de familie și ocupațională a persoanei. Însă cea mai serioasă complicație este suicidul, care este un rezultat al faptului că persoana se simte lipsită de valoare, resimte vină sau lipsă de speranță și aceste sentimente sunt atât de copleșitoare încât persoana nu consideră că mai merită să trăiască (Profesional Care Guide, 1995).

Depresia asociată cu o afecțiune medicală

Ratele de prevalență pentru tulburarea depresivă majoră sunt de 10-25% femei și 10-12 % bărbat, există rate de prevalență de două ori mai mari la femei față de bărbați. Acest lucru a fost pus în legătură cu factorii stresori sociali și familiali. Media de vârstă este între 20-40 de ani. Mediul socioeconomic, nivelul educației și condițiile materiale sunt corelate cu tulburarea depresivă. De asemenea ratele de prevalență sunt mai crescute în cazul persoanelor divorțate și mai scăzute în cazul persoanelor căsătorite. Anumite traume cum ar fi pierderea unui părinte, divorțul părinților, sentimentul de insecuritate, deprivare sentimentală au un rol, bine definit în dezvoltarea ulterioară a tulburărilor affective. Totodată trăsăturile de personalitate ce constă în lipsă de energie, introvertire, hipersensibilitate, anxietate, dependența predispun la apariția tulburării depresive majore. Stresorii sociali contribuie semnificativ la declanșarea patologiei depressive majore. Aceștia pot fi de 3 feluri: evenimente negative, pierderea unei persoane, stress cotidian, conjugopatii, stress cronic, conflicte interpersonale, dificultăți materiale. Stresul cronic este cel mai incriminat în a declanșa boala. Se presupune că în fața unui stres acut suntem mai bine dotați cu diverse mecanisme de coping. Și nu în ultimul rând suportul social are un rol foarte important în apariția tulburării depresive. Suportul familiar (copii soț, soție), social, sau instrumental (asistență oferită de serviciile statului) determină o scădere a ratelor de prevalență.

Depresia ce apare în contextul unei boli medicale este dificil de evaluat. Simptomatologia depresivă poate reflecta stresul psihologic ce însoțește efortul de a face față bolii, poate fi cauzată de procesul patologic însuși sau de medicația utilizată pentru tratarea lui sau poate doar coexistă în timp cu diagnosticul medical.

Teoretic, orice clasă de medicamente include unii agenți ce induc depresia. Medicamentele antihipertensive, agenții hipocolesterolemianți și cei antiaritmici sunt utilizați frecvent și pot declanșa simptomele depresive. Printre antihipertensive, blocanții beta-adrenergici și, într-o măsură mai mică, blocanții canalelor de calciu determină cel mai frecvent stări depresive.

Depresia iatrogenă poate fi produsă de administrarea corticosteroizilor, antibioticelor, analgezicelor sistemice, medicamentelor antiparkinsoniene și anticonvulsivantelor. Pentru a decide dacă există o relație cauză-efect între tratamentul farmacologic și modificarea dispoziției pacientului este necesar să examinăm cronologic simptomele și uneori să încercăm un studiu empiric pentru o altă medicație.

23% din pacienții cardiaci manifestă o tulburare depresivă; un procent și mai mare recunosc simptome depresive când sunt utilizate scale de auto-evaluare. Simptomele depresive ce apar după infarctul de miocard au un efect negativ asupra refacerii și anunță o rată crescută a mortalității și morbidității medicale. Pacienții depresivi prezintă deseori o variabilitate scăzută a frecvenței cardiace (ceea ce indică o activitate scăzută a sistemului nervos parasimpatic), și acesta a fost considerat unul din mecanismele prin care depresia predispune la aritmii ventriculare și morbiditate crescută. Deși ATC au fost utilizate pentru a trata depresia la pacienții cu boli cardiace mulți ani și în ciuda faptului că efectul triciclicelor, similar celui al chinidinei, poate fi util pacienților cu aritmii preexistente, ATC sunt contraindicate la pacienții cu hemibloc de ramură preexistent. De asemenea, ele pot precipita în mod paradoxal aritmia la anumite categorii de pacienți. Tahicardia indusă de triciclice este o preocupare în plus la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă. Deși experiența cu ISRS este mai limitată, până acum se pare că nu induc modificări electrocardiografice sau evenimente cardiace patologice. ISRS pot interfera, totuși, cu metabolismul hepatic al anticoagulantelor, ceea ce duce la creșterea nivelului sanguin al acestor medicamente și a timpului de sângerare.

Studiul epidemiologic al depresiei la pacienții cu neoplasm arată o largă variabilitate în prevalență, instalarea acesteia depinzând de localizarea tumorii, severitatea bolii și tipul de intervenție medicală sau chirurgicală. Există o prevalență medie totală de 25%, dar depresia apare la 40-50% din pacienții cu neoplasm de pancreas sau orofaringe. Evaluarea validității procentelor de prevalență este complicată prin faptul că extrema cașexie poate fi eronat interpretată ca parte a complexului simptomatic al diagnosticului psihiatric. Prevalența crescută a depresiei la pacienții cu neoplasm de pancreas persistă și când pacienții sunt clasificați și comparați cu cei ce suferă de cancer gastric avansat. S-a demonstrat că inițierea tratamentului antidepresiv la pacienții neoplazici îmbunătățește calitatea vieții la fel de mult ca și dispoziÆia. Abordarea psihoterapeutică, în particular terapia de grup, poate avea același efect asupra depresiei pe termen scurt, anxietății și simptomelor dureroase, asupra ratelor de recurență și a supraviețuirii pe termen lung. Într-un studiu asupra unor paciente cu neoplasm de sân metastazat, cele care au participat la terapia de grup au avut o supravieÆuire mai bună decât pacientele din grupul control.

Sunt considerate a fi două circuite implicate în neurofiziologia depresiei: circuitul neurotalamo limbic: care includ cortexul prefrontal, nucleul mediodorsal talamic și amigdala precum și circuitul corticotalamo palido striato limbic care include globul palidus și striatul în principal.

Etiopatogenia depresiei

Modelul etioptogenic

actual constă în asocierea de factori genetici, biologici, psihosociali și anume: factori stresori psihosociali poate determina diferite dezechilibre la nivelul neurotransmițătorilor cerebrali, iar modul de manifestare a episodului depresiv/ maniacal ia forma caracteristicilor psihologice genetice sau dobândite ale individului.

Aspect psihodinamice:

Modelul psihanalitic clasic. Freud a realizat o legătură între perturbarea relației mamă-copil în timpul fazei orale și depresie. În dezvoltarea ulterioară a acesteia intervine sentimentul de ostilitate împotriva propriei personae. În cazul pierderii unui obiect imaginar survine un mecanism de apărare prin care acel obiect este internalizat. Atitudinea față de acest obiect este ambivalență dragoste și ură. Ca urmare subiectul își dezvoltă un sentiment de aversiune, de ură împotriva propriei persoane. Obiectul internalizat poate avea rol și de supraeu. Aceasta poate explica criticismul asupra propriei persoane la pacienții cu depresie.

Atitudinea depresivă,

Melanie Klein a dezvoltat o teorie de dezvoltare diferită de cea a lui Freud. Conform lui Melanie Klein copilul proiectează în primii ani de viață diverse fantasme persecutorii împotriva mamei sale. el ajunge să separe imaginea mamei care îl hrănește de cea a mamei care îl persecută. Ulterior copilul va dezvoltă sentimentul de ambivalentă. În momentul în care va realiza agresiunea împotrivă obiectului iubit va dezvoltă și depresie.

Teoria cognitive comportamentală Aaron Beck a propus o teorie prin care depresia este rezultanta schemelor cognitive depresogene care au rezultat din experiențele dureroase din perioada copilăriei. Se asociază schemele cognitive cu erori cum ar fi exagerarea evenimentelor negative, generalizarea extinsă, deducții arbitrare, abstractizări selective.

Personalitatea premorbidă. Au fost încriminate anumite tipuri de personalitate care sunt mai susceptibile la depresie. Tulburarea de personalitate obsesiv compulsive prin trăsăturile sale de perfecționism, expectații exagerate, poate dezvolta depresie. Altele cum ar fi tulburările de personalitate border-line, tulburările dependențe sunt de asemenea vulnerabile.

Aspect neurobiologice.

Factorii genetici: nu a fost validat modul exact de transmitere. Se consideră că există mai multe gene cu multiple modalități de transmitere. Componența genetică reprezintă decât predispoziția de a dezvolta o tulburare afectivă sau alte afecțiuni predispozante (tulburarea amxioasa la femei, sociopatia, alcoolismul la bărbați).

În tulburările de dispoziție este posibilă o disfuncție în conectarea acestor circuite. A fost atabilita și o scădere a fluxului sangvin cerebral și o alterare a metabolismului glucozei la nivelul ariilor implicate în tulburările afective, precum și la nivelul ariior implicate în cogniție- lobul frontal. Aceste modificari metabolice sunt corelate cu severitatea evenimentelor clinice atât în depresie cât și în tulburarea bipolară. Din punct de vedere neurofiziologic există 3 sisteme monoaminergice: serotonină, noradrenalină și dopamina a căror interacțiune deficitara determină o tulburare de dispoziție. Mecanismele prin care acestea se controlează reciproc se realizează în cascadă.

Căile serotoninergice.

Căile serotoninergoce au proiecții la nivelul ganglioniilor bazali cortexul, limbic hipocampic și hipotalamus, nucleul rafeului median, cortexului cerebral. Acest sistem este implicat în somn în percepția dureroasă, în termoreglare în funcția sexuală și cognitivă. Există 14 subtipuri de receptori ai serotoninei. În tratamentul depresiei un rol importamt îl au receptorii 5HT1A care sunt distribuiți la nivelul sistemului limbic și hipocampului și la nivelul cortexului cerebral. Implicarea sistemului serotoninergic în depresie are la bază observații cum ar fi scăderea triptofanului precum și existența unei molecule receptoare pe situsurile 5HT2A și 5HT2C postmortem și a receptorilor 5HT1. Există posibilitatea de a evalua sistemul 5HT-ergic central prin administrarea de fenfluramina și prin determinarea răspunsului prolactinei la această. Fenfluramina activează transmisia 5HT și eliberarea acestuia la nivel cerebral. Unele studii au arată că un răspuns scăzut prolactinic la fenfluramina este un indicator al unei disfuncții a sistemului 5HT-ergic hipotalamohipofizar. Această se corelează în plan clinic cu comportamentul sinucigaș.

Sistemul noradrenergic.

Căile noradrenergice realizează proiecții de la nivelul locus coeruleus până la nivelul cortexului prefrontal al hipotalamusului, talamusului și sistemului limbic. Sistemul adrenergic realizează conexiuni la nivelul ariilor prefrontale și frontale aspect care se regăsește și în simptomatologia clinică traducându-se prin disfuncție cognitivă. Există 5 subtipuri de receptori. Cei mai importanți receptori sunt b1 și b2 de la nivelul cortexului frontal care au un rol importamt în depresie. La nivel libic, sistemul noradrenergic reglează nivelul energetic, emoțional și motivațional. Acesta reglează dispoziția facilitează performanțele cognitive, atenuează agresivitatea și ameliorează starea somn-veghe. În concluzie deficitul noradrenergic poate fi caracterizat prin apatie, hiperemotivitate, fatigabilitate, tulburări de integrare socială, prin depresie inhibată precum și prin disfuncții cognitive. Teoria depleției de catecolamine în tulburările de dispoziție a fost demonstrată de răspunsul hormonului de creștere la administrarea de clonidină. De asemenea când este implicată o disfuncție a sistemului noradrenergic pacienții asociază o anxietate severă. Ultimele studii au arătat că la pacienții cu disfuncție noradrenergica demonstrate la testul cu clonidină s-a evidențiat un istoric de tentativă la suicid și o anxietate severă. La grupul de pacienți cu disfuncție mixtă serotonină noradrenalină s-a remarcat un istoric pozitiv al tentativei de suicid asociat cu o durată a tulburărilor care dura de mai mult de 10 ani și cu mai mult de 3 admisii în spital. Răspunsul prolactinei la fenfluramină și al GH la clonidină se corelează pozitiv cu numărul de episoade depresive și indică vulnerabilitatea la depresie.

Rolul axei hipotalamo-hipofizo-adrenergice

Esista două tipuri de receptori la nivel cerebral. Receptori mineralocorticoizi sau tip 1 care sunt localizați în hipocamp și sunt responsabili de controlul bazal al axei hipotalamo-hipofizo- adrenergice și receptori glucocorticoizi sau de tip 2 care sunt localizați în adenohipofiză și controlează mecanismele de feedback pe axa HHA. Cercetările neuroendocrine au arătat că o perturbare a axei HHA are un rol important în debutul tulburărilor de dispoziție. Tulburarea funcționalității receptorilor corticosteroizi ca și hiperactivitatea peptidelor hipotalamice neuronale cum ar fi vasopresina și CRH au un rol important în persistența simptomelor depresive și în evoluția depresiei. Această determină o atenție specială noilor medicamente care influențează sistemul HHA. Există observația normalizării axei HHA după administrarea de antidepresive. De asemenea la pacienții care răspund la medicația antidepresiva dar care prezintă o creștere importantă a corticozolemiei la testul dexametazonă-CRH prezintă un risc mai mare de recădere în următoarele 6 luni.

Rolul axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene.

Hipotiroidismul poate coexista cu depresia. Această asociere se poate prezența clinic prin apatie, fatigabilitate, stări dsforice, tulburări e atenție și memorie. Poate există o anomalie a axei tiroidiene cu toate că nivelul circulant al hormonilor tiroidieni este normal. Funcția tiroidiană se recomandă a fi mereu evaluată în depresie. Când pacienții cu depresie au o funcție tiroidiană normală și există o rezistentă la tratamentul cu antidepresive administrarea de hormoni tiroidieni trebuie asociată. Răspunsul fiind de circa 25 % pozitiv.

Rolul citokinelor

Depresia se asociază cu creșterea susceptibilității la neuroplazie și la infecții. În tulburările de dispoziție există o hipersecreție de cytokine: Îl-6, alfa interferonul, Îl-1 pe toată perioada de evoluție a depresiei. Acest fenomen se poate corela și cu hiperactivitatea axei HHA, actual există următoarele ipoteze: hipersecreția de cytokine este un mecanism prin care stresul pate induce depresia. Citokinele activează celule microgliale și astrocitele care la rândul lor vor produce cytokine prin feed back. Aceste cytokine stimulează axa HHA, perturbă functionaalitatea receptorilor GC și gresc nivelul de CRH. Noradrenalină, serotonină și dopamină sunt influențate puternic de citokine via prostaglandine. Citokinele produc un sindrom caracterizat prin simptome de anhedonie, tulburări de atenție, izolare socială, inapetență, fatigabilitate și tulburări hipnice care se suprapun celor din depresie.

Implicare hipocampului.

Există o vulnerabilitate a neuronilor din aria CA3 cauzată nivelul crescut de glucocorticoizi. S-a observant o scădere în volum a hipocampului. Studiile de neuroimagistica au înregistrat o scădere de volum a hipocampului sub acțiunea unei hipercorticozolemii persistente și sub acțiunea unui stress cronic. Sub acțiunea stresului a aminoacizilor excitatori a glucocorticoizilor și al receptorilor NMDA, se remodelează și se reorganizează. Această hipertrofie din hipocamd din aria CA3 stres indusă este practic un răspuns adaptativ. Această poate fi prevenită prin facilitarea recaptarii serotoninei realizându se astfel neuroprotectia. Se poate administră dianepeptina.

Tratament

Astfel datorită limitărilor terapeutice ale antidepresivelor triciclice au apărut antidepresivele cvadriciclice iar apoi inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei, antagonistii specifici de serotonina și noradrenalină și inhibitorii specifici ai recaptarii de noradrenalină. Apariția inhibitorilor specifici ai recaptarii serotoninei a fost înregistrat ca un progres în tratamentul depresiei, iar antidepresivele de acest tip s-au impus ca medicație de linia întâi. Antidepresivele care inhibă specific recaptarea serotoninei nu au o specificitate și o selectivitate ridicată ceea ce se traduce printr-un efect antidepresiv cu o viteză de instalare asemănătoare cu antidepresivele triciclice dar și cauzează apariția de efecte secundare cum ar fi disfuncția sexuală, creșterea în greutate, tulburări digestive. Toate acestea scad complianța terapeutică. S-a dezvoltat conceptul de doză flexibilă în psihofarmacologie, astfel au apărut antidepresivele moderne care au un mecanism dublu de acțiune: inhibiție a serotoninei și a noradrenalinei. Acestea au un timp al instalării al efectului antidepresiv mai scurt pe de o parte și realizează o mai bună siguranță și tolerantă în administrare. Per total au un profil de toleranța bun, sunt specifice și ultraselective, au administrarea facilă, au debut și eficacitate superioară și un nivel crescut de complianță. O serie de studii clinice comparative au evidențiat o eficacitate clinică similară, dar cu un avantaj clar la nivelul efectelor secundare precum și la complianța terapeutică pentru mirdazapina. Alte studii comparative mirdazapina-fluoxetine sau mirdazapina paroxetine evaluează mirdazapia ca superioară în reducerea anxietății, a agitației depresive, insomniei încă din prima saptămană de tratament. Însă pe termen mediu eficacitatea lor este evaluata că fiind egală. Totuși nu sunt suficiente studii pentru a evalua corect rolul antidepresivelor duale în tratamentul depresiei rezistente.

Medicamentele antidepresive se încadrează în două categorii. Prima generație de medicamente antidepresive este reprezentată de antidepresivele triciclice. Antidepresivele de a doua generație au apărut în annul 1985 cu cinci subgrupuri de medicamante până astăzi. Aceste tipuri de antidepresive sunt cele mai folosite astăzi.

Medicamente SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor reprezintă cel mai comun tratament împotriva depresiei).

SSRI inhibă recaptarea de serotonină de către celulele nervoase și determină o creștere a cantității de serotonină în spațial dintre neuroni. Exemple: fluoxetine, sertraline și Escitalopram

SNRI (Serotonine neuropeinefrine reuptake inhibitor). Acest tip de antidepresiv au o acțiune dublă. Inhibă recaptarea de neuroepinefrina și de serotonină de către celulele nervoase. Dn acest tip fac parte venflaxina și inhibitori MAO: monoamine oxidase inhibitor. Acestea pot să interfere cu multiple medicamente sau alimente care conțin tiramina cum ar fi : brânză, diferite băuturi alcoolice, carne.

MAO este implicate în metabolizarea neurotransmițătorilor, prin inhibarea acesteia crește cantitatea de neurotransmițători în creier. Tipuri de medicamnte meclobenid

Mirtazapine antidepresiv care nu se încadrează în nicio grupă din cele două. Nu are un mechanism de acțiune bine stability, dar se presupune că acesta acționează prin inhibarea receptorilor adrenergici și duce la creșterea neuroepinefrinei. Are ca efect secundar somnolență și se administrează la culcare

Bupropion. Face parte din nouă generație de medicamente antidepresive și apartien clasei imunochetoni. Inhibă recaptarea dopaminei și a neuroepinefrinei. Acest medicament este indicat și celor care vor să se lase de fumat.

Antidepresivele triciclice reprezintă prima clasă de antidepresive. Din acest grup fac parte clomipramine, imipramină și amitriptilina. Aceste medicamente devin periculoase când se supradozeaza. Antidepresivele triciclice se folosesc în tratamentul depresiei rezistente la tratament. Acestea provoacă inhibarea selective mai puternică a receptorilor de serotonina si norepinefrina

Anxioliticele. Când depresia este însoțită și de anxietate cum frecvent se întâmplă se adaugă medicație anxiolitica. Medicamnete din grupul anxioliticelor: hidroxizina. Benzodiazepinele reprezintă un alt grup de medicamnte anxiolitice. Oxazepamul și diazepamul se folosesc pentru tratarea componenței anxiolitice din depresie.

Litiul. Litiul este frecvet folosit în tulburarea bipolară. Se poate folosi și în depresia unipolară la pacienții care nu au răspuns la celelalte medicamente. Ca efecte adverse poate prezenta insuficiență renală, boli de piele cum ar fi psoriasis sau diaree cronică.

Tratamentul electroconvulsiv în depresie. Se recomandă tratamentul electroconvulsiv în depresiile majore care nu răspund la tratament și care sunt asociate cu un risc crescut de sinucidere. Mecanisme de acțiune ale acestui tip de tratament nu este cunoscut. Metoda este în general bine tolerate, o ședință durând 10 minute de 2-3 ori pe săptămână, în total se pot face a€“ ședințe. Se poate face ECT ca tratament de întreținere. În timpul tratamentului pacientul continuă terapia cu antidepresive,

Tabloul clinic al depresiei se prezintă astfel:

un episod depresiv care să cuprindă semne și simptome de tip depresiv vreme de cel puțin 2 săptămâni mai multe zile da decât nu, caracterizat prin lipsa de interes a persoanei pentru activitățile care înainte îi creau plăcere, dispoziție depresivă,

tulburări ale somnului (în sensul insomniilor sau somnului prelungit),

tulburări ale alimentației (anorexie sau supraalimentare),

agitație sau lentoare fizică, oboseală și reducerea marcantă a nivelului de energie,

sentimente de lipsă de valoare sau de vină,

capacitate de concentrare foarte scăzută și

gânduri recurente de moarte sau suicid (ApsyA, 2003).

Depresia este semnalată ca o prezență aproape fără excepție în psihopatologia clinică și nu există specialitate medicală care să nu descrie alături de algia somatică și suferința psihică a celui ce o suportă.

Depresia este o etichetă lingvistică ce acoperă modificări specifice la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental și biologic. Depresiile reprezintă poate cea mai frecventă tulburare psihică, făcând obiectul a numeroase cercetări epidemiologice. De la etiologie, la clinică si terapie, în aproape toate domeniile ce o privesc, depresia pare să acapareze din ce în ce mai mult preocupările cercetătorilor.

Preocuparea este justificată deoarece depresia este una dintre cele mai dure experiențe, devastatoare și distrugătoare pentru ființa umană. Orice mijloc care facilitează ușurarea unei asemenea suferințe merită să fie căutat și dacă se dovedește util, să fie aplicat (Dehelean, 1994).

În centrul sindromului depresiv se plasează dispoziția depresivă caracterizată prin:

dispoziție tristă,

sentimentul scurgerii lente a timpului,

lipsa de speranță,

dezinteres față de prezent și de trecut,

preocupări și comportament suicidar,

sentiment de scădere a utilității cu disconfort general,

sentiment de lipsă de energie (astenie),

impresia de incapacitate și valoare redusă,

idei de vinovăție,

preocupări ipohondrice,

contact social și sociabilitate redusă până la lipsa de comunicare.

Se mai adaugă inhibiția și încetinirea derulării proceselor psihice.

În plan cognitiv observăm o ideație scăzută cantitativ, lentoarea cursului ideativ, gândire ineficientă, hipomnezie de fixare și evocare, percepție diminuată, atenție redusă, reducere și lentoare în limbaj precum și reducerea cantitativă și lentoare a mișcării. Apare un deficit cognitiv general, cât și unul conativ general. Sensibilitatea față de durere este accentuată iar preocupările hipocondriace sunt permanente.

Viitorul apare doar din perspectiva nefavorabilă, ca evoluție spre dezastru, ruină, boală și moarte iminentă. Prezentul nu este trăit nici el pozitiv, subiectul nu este interesat de nimic, nu se bucură de nimic, nu dorește contacte cu alte persoane.

Cercetările din ultimii ani au demonstrat că starea depresivă inhibă sistemul imunitar, astfel încât vulnerabilitățile față de infecții cresc (David, 2006).

Este importanta identificarea depresiei la un bolnav somatic și este necesară evaluarea intensității sale și a interferențelor cu evoluția bolii somatice. Starea depresivă și cea anxioasă se întâlnesc deseori în diverse proporții sau combinații. Actualmente studiul stărilor depresive reprezintă o problemă multidisciplinară de o considerabilă amploare. Amploarea lui rezidă din faptul că aproximativ 15-20% din populația generală prezintă pe parcursul existenței, o dată sau de mai multe ori, episoade depresive care, nediagnosticate și netratate la timp și eficient aduc mari suferințe bolnavilor și aparținătorilor lor.

Evoluție și prognostic

Factori de prognostic pozitiv sunt : sexul feminine, răspunsul bun la tratament, absența antecedentelor personale pentru o tulburare psihică, suport familial și social adecvat, absența oricărei toxicomanii, personalitate premorbidă echilibrată, frecvența scăzută a episoadelor, absența bolilor somatice concomitente.

Tulburarea depresivă majoră se poate asocia cu o serie de afecțiuni psihiatrice, cum ar fi toxicomaniile ,tulburările anxioase, foarte frecvent alcoolismul sau cu tulburări de ordin somatic.

Depresia majoră este recurentă în aproximativ 50% din cazuri. Unii bolnavi prezintă episoade separate prin mulți ani fără niciun fel de simptom depresiv, în timp ce alții au episoade frecvente consecutive ; evoluția cronică fiind mai rară.

Complicația cea mai gravă este suicidul care survine în circa 15% din cazuri. Aceasta datorită ideației depresive cu lipsă totală de perspectivă, scăderea marcată a stimei de sine, gânduri recurente de moarte. Trebuie menționat faptul că o data cu începerea tratamentului și activarea survenită că urmare a acestuia, poate avea loc suicidului.

CAPITOLUL 2. TULBURĂRILE DE ANXIETATE

2.1. Anxietatea- prezentare generală

Anxietatea se definește ca o teamă persistentă și irațională față de un obiect specific, o activitate sau o situație, fobie de duce la o dorință disperată de evita stimulul fobic. Pacientul recunoaște că teama sa este în afara proporțiilor față de orice pericol actual, dar nu poate fi controlată sau explicată de subiectul anxios.

Deseori termenii de anxietate și stres sunt utilizați ca și sinonime datorită asemănărilor dintre aceștia. Însă trebuie subliniate câteva aspecte importante în acest sens:

– atât stresul cât și anxietatea presupun mecanismul discrepanței cognitiv

– în timp ce în cazul stresului predicțiile asupra realității diferă de ceea ce se întâmplă cu adevărat, în cazul anxietății discrepanța este între cerințele situației și ce crede persoana că poate să facă, rezultând sentimentul de neajutorare.

Anxietatea este un termen ce semnifică modificări specifice la cele patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental și biologic:

la nivel subiectiv persoana își descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă imediată, neputință, groază

la nivel cognitiv procesările și conținuturile informaționale dezadaptative duc la prelucrarea preferențială din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv sau existența unei discrepanțe între ceea ce-și dorește sau ce trebuie să facă persoana și ce crede că poate să facă

la nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situațiilor anxiogene

la nivel biologic domină modificările induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominanța simpaticului (David, 2003).

2.2. Categorii ale tulburărilor de tip anxios

În funcție de modul de interacțiune a manifestărilor vor apare tulburări cuprinse în categoria tulburărilor de anxietate:

atacul de panică – este definit ca o stare distinctă în care se înregistrează apariția bruscă a unor sentimente de teamă, teroare și dezastru iminent. Acestea se asociază cu simptome somatice (palpitații, dureri de piept, teroare, senzație de sufocare) și teama de a înnebuni sau pierde controlul

agorafobia – este caracterizată prin evitarea sau suportarea cu extremă anxietate a unor situații sau locuri din care ieșirea poate fi dificilă (sau jenantă) sau în care este greu de obținut ajutor în caz că persoana are un atac de panică sau simptome specifice atacului de panică

tulburarea de panică fără agorafobie – se caracterizează prin prezența atacurilor de panică recurente, neașteptate sau îngrijorări persistente față de acestea

tulburarea de panică cu agorafobie – se caracterizează prin atacuri de panică neașteptate, recurente și agorafobie

agorafobia fără atac de panică – se caracterizează prin prezența agorafobiei și a simptomelor specifice atacului de panică, fără prezența unor atacuri de panică neașteptate

fobiile specifice – sunt caracterizate prin prezența anxietății de nivel clinic, datorată confruntării cu o anumită situație socială sau de performanță, duce frecvent la evitarea comportamentală a situației anxiogene

tulburarea obsesiv-compulsivă – este caracterizată prin prezența obsesiilor (care produc anxietate accentuată sau distres) și/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea)

tulburarea de stres posttraumatic – se caracterizează prin re-experiențierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniată de arousal ridicat și evitarea stimulilor asociați cu trauma

tulburarea de stres acut – se caracterizează prin prezența unor simptome asemănătoare cu cele din stresul posttraumatic care se instalează imediat după un eveniment extrem de traumatic

anxietatea generalizată – se caracterizează printr-o perioadă de cel puțin șase luni de anxietate și îngrijorări persistente

anxietate datorată unei condiții medicale generale – se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecința directă a prezenței unei condiții medicale generale. Dintre condițiile medicale asociate cu anxietatea amintim:

tulburările endocrine (hiper și hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism)

tulburări cardio-vasculare (embolie pulmonară, aritmie, etc.)

tulburări respiratorii (pneumonie, hiperventilație, etc.)

tulburări metabolice (deficit de vitamina B12, porfiria, etc. )

tulburări neurologice (neoplasm, tulburări vestibulare, encefalită, etc.)

anxietatea indusă de consumul de substanțe – se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecința directă a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substanțe toxice

anxietate nespecificată anterior – se caracterizează prin prezența simptomelor de anxietate, care însă nu justifică acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare (DS IV TR)

2.3. Mecanisme etiopatogenetice ale tulburărilor de anxietate

În rândurile de mai jos sunt prezentate principalele teorii explicative pentru apariția principalelor tulburări anxioase:

atacul de panică fără agorafobie: teoria psihanalitică susține că există patru tipuri de anxietăți: anxietatea idului (apare prima dată în ontogeneză și este dată de teama că lumea înconjurătoare va duce la pierderea autonomiei idului), anxietatea de separare (copilul simte că se rupe de persoana semnificativă), anxietatea de castrare (probleme legate de complexul Oedip și Electra) și anxietatea superego-ului (apare după dezvoltarea superego-ului). Atacul de panică se leagă de anxietatea idului- pulsiunile sunt puternice și ego-ul nu reușește să le blocheze, rezultând sentimentul lipsei de control asupra lumii înconjurătoare.

Teoria cognitiv-comportamentală susține că secvența mecanismelor etiopatogenetice în atacul de panică este următoarea: apariția unei stări de arousal (datorată consumului de cafea, efort fizic), urmată de interpretarea în termeni de boală a acestei stări, asociată cu sentimentul lipsei controlului și a iminenței unei crize și această interpretare amplifică modificările induse de sistemul nervos vegetativ la prima fază, intrând într-un cerc vicios (cauza și efectul își schimbă locul).

În cazul atacului de panică cu agorafobie teoria cognitiv-comportamentală afirmă că evitarea agorafobică apare datorită asocierii diferitelor situații cu atacuri de panică, astfel persoana învață să le evite pentru a minimiza posibilitatea declanșării unui atac de panică.

fobiile specifice: teoria cognitiv-comportamentală susține că există două tipuri de fobii, cu și fără cogniții dezadaptative. Stimulul fobic joacă rolul stimulului condiționat, iar reacția anxioasă reprezintă răspunsul necondiționat sau cognițiile dezadaptative (negativ exagerate față de stimulul fobic cum ar fi „câinii sunt animale periculoase, turbate”) amplifică simptomatologia anxioasă și generează comportamentul evitant. Când nu apar cognițiile disfuncționale persoana își consideră reacția ca fiind irațională și nejustificată, generându-se, totuși, comportamentul evitant. Evitarea duce la dispariția anxietății, fiind astfel întărită negativ.

Teoria psihanalitică afirmă că fobiile simple se leagă mai ales de anxietatea de castrare. Pulsiunile sexuale îndreptate spre mamă sunt reprimate fără succes iar apoi sunt sublimate, rezultând fobii simple.

tulburarea obsesiv-compulsivă: teoria cognitiv-comportamentală consideră că secvența mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: prezența unor gânduri intruzive normale urmată de interpretarea negativă a acestor gânduri și asocierea lor cu trăiri emoționale (anxietate), asocierea determină creșterea frecvenței apariției lor. Anticipările persoanei, frica de aceste gânduri este o altă premisă care crește frecvența de apariție. Pentru a elimina anxietatea generată de gândurile obsesive, persoana apelează la o serie de comportamente întărite negativ care se repetă compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimțită.

Teoria psihanalitică afirmă că tulburarea obsesiv-compulsivă este consecința fixației și regresiei la stadiul anal, această fixație generează ambivalență. Ca și emcanism de apărare se încearcă separarea conținutului informațional de încărcătura afectivă, dacă separarea nu funcționează, se blochează expresia comportamentală a gândului-rezultă un comportament opus celui determinat de obsesie care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reacție inversă).

fobia socială: conform teoriei cognitiv-comportamentale există două tipuri de fobie socială, cu și fără cogniții dezadaptative. Secvența mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: neajutorare (persoana nu știe cum să răspundă cerințelor sociale, aceasta generând o stare de anxietate). Anxietatea poate fi amplificată de cogniții dezadaptative despre situațiile sociale („trebuie să arăt perfect”). Persoana nu știe cum să răspundă anxietății generate, ceea ce amplifică mai mult anxietatea și declanșează comportamentul evitant iar evitarea duce la dispariția anxietății, fiind astfel întărită negativ.

Teoria psihanalitică susține că fobia socială că se leagă mai ales de anxietatea de castrare.

stresul posttraumatic: potrivit teoriei cognitiv-comportamentale mecanismele etiopatogenetice sunt:

– condiționarea clasică: un stimul neutru se încarcă afectiv datorită asocierii cu unul care produce o reacție automată a organismului sau

– neurofiziologia memoriei: stresul puternic afectează hipocampusul, astfel că doar o parte din informație este codată în sistemul mnezic explicit, informația codată la nivelul amigdalei duce la reactualizări involuntare, exprimate comportamental. Rezultă o redare lacunară a evenimentului traumatic, care poate fi completată sub hipnoză, realizându-se sentimentul de coerență a istoricului personal, controlabilitate și predictibilitate.

anxietatea generalizată: teoria cognitiv-comportamentală susține că secvențele mecanismelor etiopatogenetice sunt următoarele:

– existența unei stări de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv disfuncțional și catastrofic, care menține această stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminată și reactivitatea sistemului nervos vegetativ.

– apariția unor situații ce generează o stare emoțională în limite normale

– arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situația țintă amplificând trăirea emoțională negativă (putându-se ajunge la atac de panică) și treptat comportamentul de evitare a tot mai multor situații sociale.

Una din structura neurofiziologice implicate în anxietatea generalizată este amigdala ce face parte din sistemul limbic aflat la nivelul lobului temporar. Aici se stabilește valența motivațională și emoțională a stimulilor cu care intrăm în contact. Amigdală determină intensitatea emoțiilor pe care le trăim. Dimensiunea semantică este stabilită la nivelul cortexului. Ea primește informații de la diferite regiuni din creier ce sunt implicate în identificarea pericolului și a situațiilor amenințătoare.

Studiile arată că stimularea amigdalei se asociază cu sentimental de frică precum și cu reacțiile neurofiziologice caracteristice anxietății (creșterea ritmului cardiac, grimase faciale, creșterea debitului sangvin). Orice leziune la nivelul amigdalei se asociază cu indiferența față de pericol și lipsa activării fiziologice associate anxietății.

Amigdala și hipocampusul intervin simultan în generarea trăirilor emoționale. Ele comunică cu cortexul frontal care stabilește semnificația semnatica ainformatiilor de la analizatori. În anxietatea generalizată la nivelul cortexului se fac interpretări exagerate. Unele situații normale sunt suprainterpretate ca fiind periculoase. Astfel interacțiunea dintre hipocamp și amigdala și structurile superioare (cortexul frontal, generează și mențin starea de anxietate/frică).

Există de asemenea o hiperactivare a unor regiuni din creier cum ar fi talamusul și nuclei bazali. Hipervigilenta din anxietatea generalizată se datorează talamusului care are rol în procesarea atențională. Factorii genetici sunt importanți în explicarea anxietății din punct de vedere genetic. Predispoziția genetică predispune interacțiunea dintre dintre genotip și factori de mediu care pot determină exprimarea fenotipica a anxietății. Așadar factorii genetici trebuie să coexiste cu factorii de mediu. Șansele de a dezvoltă o tulburare de tip anxios este de 50% în cazul gemenilor monozigoti și de 30% în cazul gemenilor dizigoti.

Factorii biochimici implicate în anxietate. Principalii neurotransmițători implicate în tul anxioase sunt acidul gaba-amino-butiric, serotonină și norepinefrina. Acidul gama amino butiric este cel mai important neurotransmițător cu funcție inhibitory din SNC. În anxietate se observă o scăderea activității acestui neurotransmițător. Administrarea de benzodiazepine duce la creșterea GABA care este asociată cu scăderea simptomatologiei anxioase.

Norepinefrina este implicată în atenție și dispoziție. Aceasta este eliberată de glandele suprarenale ca urmare a răspunsului de a€œlupta sau fugi”. Principal regiune a sintezei de norepinefrinei este locus coeruleus. În situațiile stresante are loc o hiperactivare a acestei regiuni.

Serotonină. Deficitul de serotonină este larg cunoscut în tulburările de tip anxios.

2.4. Gânduri automate specifice diferitelor forme de anxietate

În această secțiune sunt redate pe scurt principalele cogniții care se asociază cu diferite forme de anxietate și pentru lucrarea de față ele sunt importante deoarece odată cunoscute și identificate în cazul pacienților cu tulburări psihotice ele pot fi schimbate prin procedee specifice pentru această categorie de pacienți.

Tabel 1. Gânduri automate specifice tulburărilor de anxietate

2.5. Intervenție în cazul anxietății

În rândurile de mai jos sunt prezentate principalele metode de intervenție de tip psihologic deoarece cunoașterea acestora este utilă pentru remiterea simptomatologiei de tip anxios la pacienții cu tulburări psihotice și tulburări de anxietate asociate:

fobiile specifice: eficacitatea tratamentului depinde de severitatea fobiei pacientului. Deoarece comportamentul fobic nu poate fi vindecat niciodată complet, scopul tratamentului este acela de a ajuta pacientul să funcționeze eficient. Medicamentele anxiolotice și antidepresive pot să ajute la ameliorarea simptomelor la pacienții cu agorafobie. Desensibilizarea sistematică și terapia comportamentală pot să fie mai eficiente decât medicația, în special dacă ea include încurajări, instrucțiuni și recomandări și sugestii. În unele zone există clinici și grupuri de terapie a fobiei iar oamenii care s-au vindecat de fobie pot să îi ajute pe alții aflați în aceeași situație. Este foarte important ca pacienții să beneficieze de siguranță și confort și aportul de fluide și mâncare să fie monitorizat mai ales în cazul fobiilor cu un nivel crescut de intensitate deoarece anumite fobii pot să inhibe consumul de lichide și alimente, să afecteze igiena personală și capacitatea pacientului de a se odihni

Oricât de ilogică poate să pară fobia unui pacient, este deosebit de important ca cineva să trivializeze acest fapt. Este foarte important de ținut minte că acest comportament este un mecanism esențial de coping pentru pacient. Acesta trebuie întrebat în ce mod se confruntă cu teama iar atunci când este capabil să facă față fricii, el trebuie încurajat să verbalizeze și să exploreze punctele sale tari și resursele de care dispune.

Este bine ca pacientul să nu fie lăsat să se retragă complet. Dacă el este tratat ambulatoriu, i se sugerează pași mici peste care trebuie să treacă pentru a depăși frica cum ar fi să planifice o sesiune de cumpărături cu un membru al familiei sau un prieten, cineva care îi oferă sprijin la confruntarea cu stimulul fobic.

Pacienții trebuie să fie încurajați să participe la ședințele de psihoterapie, inclusiv la terapia prin desensibilizare. Însă nu trebuie forțat să atingă momentul de insight. Provocarea pacientului nu face altceva decât să agraveze anxietatea sa și să conducă la atacuri de panică.

Pacienții trebuie să fie învățați tehnici specifice de relaxare, cum ar fi să asculte muzică sau să mediteze. Este important să i se sugereze modalități de canalizare a energiei și de eliberare de stres (cum ar fi alergarea sau implicarea în activități creative).

anxietatea generalizată: o combinație între terapia medicamentoasă și psihoterapie poate să ajute pacientul cu anxietate generalizată. Anxioloticele precum benzodiazepinele pot să ajute la eliminarea anxietății de nivel mediu și să îl ajute să facă față situației. Antidepresivele triciclice sau dozele mari de benzodiazepine pot să ajute în situațiile de anxietate crescută și atacuri de panică. Buspirona, un anxiolitic, duce la o sedare mai ușoară și la un risc mai mic de dependență fizică și psihologică față de benzodiazepine.

Psihoterapia pentru tulburarea de anxietate generalizată are două scopuri: să ajute pacientul să identifice și să facă față cauzelor anxietății și să elimine factorii de mediu care precipită o reacție anxioasă. Mai mult, pacientul poate să învețe tehnici de relaxare, cum ar fi respirația profundă, relaxarea musculară progresivă, relaxarea focalizată și vizualizarea.

Trebuie, totuși, să se țină cont de câteva aspecte: psihologul trebuie să stea cu pacientul atunci când este anxios, să îl încurajeze și să discute despre emoțiile sale, să reducă stimulii din mediu și să păstreze starea de relaxare. De asemenea, pacientul trebuie să învețe strategii eficiente de coping și tehnici de relaxare, să fie ajutat să identifice situațiile stresante care declanșează anxietatea și să se recompenseze atunci când folosește aceste strategii funcționale de coping.

tulburarea de panică: acest tip de tulburare poate să răspundă eficient la terapia comportamentală, terapia suportivă sau la cea medicamentoasă, fie separat, fie combinate. Terapia comportamentală funcționează cel mai bine când agorafobia acompaniază tulburarea de panică deoarece identificarea situațiilor ce induc anxietatea este mai simplă. Psihoterapia utilizează adesea tehnici de tip cognitiv pentru a-l ajuta pe pacient să perceapă situațiile ce generează anxietatea într-un mod mult mai realist și să recunoască simptomele de panică, ca o interpretare eronată a unor senzații fizice esențiale. Terapia medicamentoasă include anxiolotice precum diazepam-ul și clonazepam sau beta-blocantele precum propranol-ul care ajută la reducerea simptomelor. Antidepresivele, inclusiv cele triciclice, inhibitorii selectivi pentru serotonină sunt și ei eficienți.

Un psiholog trebuie, totuși, să țină cont de câteva aspecte: să stea lângă pacient până ce atacul de panică trece deoarece dacă pacientul este lăsat singur există șanse crescute ca el să devină și mai anxios. De asemenea, să mențină o atmosferă calmă, relaxantă, să folosească afirmații precum „nu voi lăsa ca nimic să te afecteze”, „rămân cu tine”, pentru a-l asigura pe pacient că psihologul deține controlul situației imediate, de aceea este foarte important ca să nu se facă nici o remarcă din care să reiasă expresia nesiguranței deoarece aceasta se transmite pacientului. Mai mult, câmpul perceptiv al pacientului poate să fie îngustat și stimulii excesivi pot să îl facă să se simtă supra-stimulat. De aceea psihologul poate să îl ajute pa pacient dacă reduce intensitatea luminii din cameră iar dacă pacientul își pierde controlul, îl ajută foarte mult dacă el este mutat într-o cameră mai mică și mai liniștită. Pacientul poate să fie atât de copleșit încât să nu fie capabil să urmeze niște procedee complicate sau de lungă durată. De aceea trebuie să i se vorbească pe scurt, folosind propoziții simple, să i se dea câte o singură indicație o dată. El nu are acum nevoie și nici nu îl ajută explicațiile prelungite sau să răspundă la multe întrebări.

Pacientul are voie să se miște prin cameră, să se plimbe astfel încât să își consume energia. Psihologul îl poate ajuta în acest timp să respire adânc, mai ales dacă pacientul este în hiperventilație.

Este important, de asemenea, să se evite atingerea pacientului până ce nu s-a stabilit o relație de încredere. Dacă pacientul nu are încredere în psiholog, el se poate simți prea mult stimulat și speriat și atingerea nu îl ajută.

Pe timpul și după un atac de panică, pacientul trebuie încurajat să își exprime sentimentele, să discute despre frica sa și să fie ajutat să identifice situația sau evenimentele care declanșează atacurile.

Pacientul trebuie să învețe tehnicile de relaxare și mai ales să țină minte că acestea îl ajută să reducă nivelul stresului sau să prevină atacurile de panică.

tulburarea obsesiv-compulsivă: este o tulburare dificil de tratat, dar cu tratamentul potrivit apare o îmbunătățire la 60-70% dintre pacienți. Intervenția curentă implică o combinație între terapia medicamentoasă și cea cognitiv-comportamentală. Medicamentele eficiente includ clomipramina, un antidepresiv triciclic, inhibitorii selectivi pentru serotonină precum fluoxatina, sertralina, fluvoxamina și benzodiazepinele. Terapia comportamentală precum terapia asertivă, tehnica stop-gând, schimbarea gândurilor, flooding, terapia prin implozie sau prevenția răspunsului, toate s-au dovedit a fi eficiente.

De asemenea, psihologul trebuie să țină cont de următoarele sfaturi care pot să asigure eficiența intervenției: să nu abordeze rapid pacientul, să asigure o atmosferă de acceptare, să nu arate șoc, amuzament sau critică față de comportamentul ritualist. Să țină cont de sănătatea mentală a pacientului. De exemplu, comportamentul compulsiv de spălare a mâinilor poate să ducă la apariția erupțiilor cutanate iar ritualurile și preocupările pot să cauzeze un consum inadecvat de mâncare și de fluide. Pacientul are nevoie să i se ofere sprijin pentru împlinirea nevoilor de bază cum ar fi odihna și hrana în cazul în care pacientul devine prea implicat în ritualuri de tip cognitiv sau comportamental până în punctul în care să se neglijeze pe sine.

Pacientul trebuie lăsat să știe că psihologul său este conștient de comportamentul său. De exemplu, specialistul poate să îi spună: „am observat că ți-ai făcut patul astăzi de trei ori, asta trebuie să fie tare obositor pentru tine”. Pacientul trebuie ajutat să analizeze emoțiile asociate cu comportamentul. De exemplu, poate fi întrebat. „la ce te gândești când faci aceste lucruri?”.

Psihologul trebuie să facă cereri și să stabilească limite rezonabile, să își spună care este scopul în mod clar, să evite să creeze situații care cresc frustrarea sau provoacă furia deoarece acestea pot să interfereze negativ cu tratamentul.

De asemenea, psihologul să exploreze patternurile care duc la comportament sau problemele recurente, să asculte cu atenție, oferind feedback, să îl încurajeze pe pacient să folosească mecanismele defensive adecvate pentru a elimina singurătatea sau izolarea.

Pe un pacient îl ajută mult angajarea în activități care creează efecte pozitive și să îi crească stima de sine și încrederea.

Utile sunt și tehnicile de distragere a atenției precum fluieratul sau fredonarea unui cântec vesel deoarece acestea pot să distragă atenția de la gândurile nedorite și să fie activități plăcute.

Psihologul poate să îl asiste pe pacient să identifice noi modalități de rezolvare a problemelor și de dezvoltare a unor abilități mai eficiente de coping prin stabilirea limitelor pentru comportamentele inacceptabile (cum ar fi să limiteze numărul de perioade din zi în care pacientul este obsesiv-compulsiv). Gradual acest timp trebuie limitat. Pacientul are nevoie de ajutor să se focalizeze pe alte emoții sau probleme care sunt relevante.

Pacientul are nevoie să identifice procesul schimbării și comportamentul îmbunătățit (reducerea comportamentului compulsiv și mai puține gânduri obsesive). Și psihologul și pacientul pot să evalueze comportamentul schimbat din rapoartele pe care le are fiecare dintre ei.

Alte sugestii pot fi pentru psiholog și acestea: să identifice subiectele dificile de conversație deoarece ele reflectă anxietate și teroare, să observe când intervenția nu funcționează, să reevalueze și să recomande strategii alternative, să ajute pacientul să identifice progresul și să stabilească expectanțe realiste pentru sine și pentru sine și pentru alții, să îi explice cum poate să canalizeze energia emoțională pentru a elimina stresul (de exemplu prin sport), să îl ajute pe acesta relaxarea și tehnicile de respirație pentru a reduce anxietatea și, nu în ultimul rând, să lucreze cu pacientul să stabilească scopuri comportamentale și să îl ajute să tolereze anxietatea ce apare când încearcă să își atingă aceste scopuri.

stresul post-traumatic: obiectivele de tratament pentru această tulburare includ prevenția dizabilității cronice și promovarea reabilitării ocupaționale și sociale. Tratamentul specific poate să pună accentul pe tehnicile comportamentale (terapia de relaxare pentru reducerea anxietății și inducerea somnului sau desensibilizarea progresivă), anxietatea și psihoterapia pentru a minimiza riscul de dependență sau cronicitate. Grupurile de suport sunt foarte eficiente, acestea fiind adecvate pentru cele mai multe simptome. Mulți pacienți au nevoie de tratament pentru depresie, alcool sau abuz de droguri/medicamente sau de analize medicale speciale înainte ca vindecarea psihologică să aibă loc. Tratamentul poate fi complex și prognosticul variază de la o persoană la alta sau de la un conținut al tulburării la altul.

Și în aceste caz sunt câteva aspecte de care un psiholog trebuie să țină cont. Pacientul trebuie încurajat să își exprime propria durere, să aibă un proces de exprimare a durerii complet și să dobândească abilități de coping pentru a reduce anxietatea și de a se desensibiliza de amintirile evenimentului traumatic.

Psihologul trebuie pentru început să își analizeze el însuși propriile evaluări legate de evenimentul traumatic pentru pacientul său (război sau altă traumă) astfel încât să nu reacționeze în fața pacientului prin șoc sau uimire. Dacă reacționează în acest fel nu va face altceva decât să afecteze relația terapeutică și să întărească imaginea de sine negativă pe care o are pacientul sau sentimentele sale de vinovăție.

Pentru intervenția în criză se recomandă tehnicile cele mai adecvate pentru cazul în sine. Trebuie acceptat nivelul de funcționare actual al pacientului și asumată o atitudine poziitvă, coerentă, onestă și în care critică nu există.

Pacienții au nevoie de un spațiu sigur, monitorizat în care să poată să își manifeste tendințele agresive atunci când simte nevoia de a face acest lucru (cum ar fi să aibă unde să lovească cu o bâtă din burete, să lovească un sac de box, etc). El trebuie încurajat să își treacă de expresiile fizice și verbale ale furiei.

De asemenea, pacienții au nevoie să scape de rușinea și vina derivate din anumite acțiuni (cum ar fi crima sau mutilarea) pentru că acestea i-au afectat codul său moral. El trebuie sprijinit să caute o perspectivă asupra comportamentului său, să recunoască izolarea sa și comportamentele auto-distructive ca forme de suferință și să accepte iertarea. Dacă este cazul, util poate fi și ajutorul unui preot.

Simpaticoliticele betablocante propranalolul și altele. Acestea preîntâmpina manifestările periferice ale anxietății(tahicardia, etc).

Principiul este că anxietatea psihică a subiectului va scădea atât timp cât el nu va resimți pe plan somatic efectele anxietății. Pot fi utile în tracul vorbitorilor în public sau al actorilor, la pacienții care au fobie socială sau în cazurile în care este necear efectul anxiolitic fără afectarea performanțelor intelectuale. Betablocantele nu trec barieră hematoencefalică.

Antihistaminicele: prometazină, hidroxizin au că efecte secundare acțiunea anxiolitica și sedative dar și hipnoinductoare.

Sedativele și hipnoticele analgezicele central a€“barbituricele, alcool. Produc efectul anxiolitic în urmă acțiunii asupra sistemului nervos central. Sedearea își face efectul indiferent de mediul sau situația în care pacientul se găsește. Ele afectează performanțele psihomotorii. Alcoolul este cel mai folosit că automedicație sedative-anxiolitica și antidepresiva, hipnoinductoare și datorită componenței euforizante.

Antidepresivele și neurolepticele sedative: amitriptilina, doxilina, probericiazina, clorpromazină, levomepromazina. Antidepresivele sedative nu au nevoie să se asocieze cu un tranchilizant, iar neurolepticele sedative se pot asocia cu cele incisive sau activatoare.

Tranchilizantele de tip benzodiazepinic reprezintă principală categorie în medicația anxiolitica. Benzodiazepinele au index terapeutic mare, sunt bine tolerate în doze uzuale și în supradozaj și au o eficientă crescută. Efectele secundare sunt mai mici decât ale altor sedative hipnotice, tranchilizantele nebarbiturice și barbiturice precum și un potențial de abuz mai mic. Benzodiazepinele au trei tipuri de acțiuni: hipnoinductoare: instalează și mențin somnul, această în doze mari, în doze medii au acțiune anxiolitica și acțiune sedativa de reducere a agitației, de liniștire și de scăderea activității diurne în doze mici. Autorii europeni consideră că anxioliza este prezența atât în odze mici cât și cele medii proporțional cu doză. Toate benzodiazepinele au afinitate pe situsurile receptoare ale acidului gama amino butiric și intractioneaza cu canalele de clor. Receptorii își cresc afinitatea pentru GABA și prin aceasta crește influxul de ioni de clor, având consecință depolarizarea membranară.

Există două tipuri de receptori pentru benzodiazepine BZ1 și BZ2. Primii implicate în medierea producerii somnului și BZ2 în strânsă legătură cu memoria cogniția și controlul motricității. Diferențele între benzodiazepine sunt datorate diferenței la nivelul farmacokinetic și farmacologic cum ar fi absorbție și distribuție, metabolizare, timp de înjumătățire.

Absorbția gastrică a benzodiazepinelor este foarte bună. Administrarea alimentelor și a antiacidelor scade absorbția gastrică a benzodiazepinelor. O rată rapidă de absorbție este caracteristică următoarelor medicamente diazepam flurazepan triazolama€¦a€¦.!! . există și benzodiazepine cu absorbție lentă !! absorbptie intermediară !!

Administrarea injectabilă duce la absorbția rapidă numai în cazul lorazepamului. Modul de absorbție injectabil al benzodiazeinelor prezintă importantă și în anesteziologie.

Distribuția efectul clinic al benzodiazepinelor depinde și de viteză unde ajung la locul lor de acțiune și anume în creier. Medicamentele lipofile realizează acest lucru rapid dar au și un efect mai scurt. Ele se distribuie ușor în depozitele lipidice ale organismului.

Compușii mai hidrofili- clorazepamul are un debut mai lent al acțiunii dar efectul este de lungă durată. Benzodiazepinele sunt metabolizate hepatic prin oxidare : metabolizarea hepatică poate fi încetinită dacă se administrează concomitent alte medicamente cum ar fi propanolol, disulfiram, eritromicină, cimetidine, izoniazida, estrogeni, alcool în administrarea acută.

Benzodiazepinele sunt metabolizate și prin glucuronoconjugare- lorazepam, oxazepam, temazepam. Medicamente inhibitorii al citocrom p450, eritromicină, nefazodon duc la creșterea nivelurilor plasmatice al acestor benzodiazepine. Se pot metaboliza și prin glucuronidare- prin conjugare.

Benzodiazepinele se pot clasifica și în funcție de potența lor. Potența farmacologică se referă la afinitatea relația față de situsurile receptoare de care se leagă. Afinitate mai mare=potetnta ridicată. Au fost calculate echivalente ale benzodiazepinelor față de doză de diazepam de 5 mg. timpul de înjumătățire al benzodiazepinelor.

Un risc important pe care îl implică în viață lungă a unor benzodiazepine se datorează fenomenului de cumulare. Cantitatiel care se administrează se însumează și la mai multe zile de la începerea terapiei se înregistrează un nivel mai mare decât cel terapeutic- chiar toxic. De asemenea oprirea tratamentului unei benzodiazepine cu demiviata lungă determină că intervalul dintre oprirea tratamentului și oprirea efectului să fie lungă. Acest lucru este important la pacietii cu afecțiuni hepatice, mai ales în cazul în care pacientul este nevoit să întrerupă brusc tratamentul (să conducă mașină, să susțină un examen, un interviu.

CAPITOLUL 3. AFECȚIUNI ALE FICATULUI

Definitie si anatomie

3.1. Considerații de natură biologică a bolii hepatice

Înțelegerea afecțiunilor hepatice și a manifestărilor lor clinice are la bază cunoașterea fundamentală a structurii și funcției hepatice normale. Aprecierea structurilor anatomice ale ficatului și ale căilor biliare, de la nivel macroscopic până la nivelul celulei hepatice individuale și al altor constituenți celulari, este necesară pentru a înțelege spectrul manifestărilor clinice ale hepatopatiilor.

Aportul sanguin dublu, propriu ficatului, incluzând sistemul venos portal, face ca ficatul să reprezinte un filtru intermediar pentru cea mai mare parte a drenajului venos de la viscerele abdominale. Aceasta conduce frecvent la interesarea hepatică secundară într-un număr de afecțiuni extrahepatice și face ca ficatul să reprezinte o localizare relativ frecventă a metastazelor tumorilor solide. Mai mult, câteva considerații de natură anatomică, în special asupra sistemului venos portal, sunt esențiale în înțelegerea manifestărilor importante din punct de vedere clinic ale hipertensiunii portale – o complicație frecventă a hepatopatiilor cronice atunci când cicatrizarea și regenerarea duc la distorsionarea sistemului microvascular intrahepatic. Aceste considerații anatomice determină clinicianul să caute semne ale măririi de volum a splinei și hipersplenismului, semne ale hemoragiei digestive, ale acumulării de lichid de ascită și semne ale encefalopatiei portal-sistemice.

Cunoașterea anatomiei căilor biliare, de la nivelul canaliculului până la calea biliară principală, face parte din înțelegerea patogeniei și sechelelor icterului obstructiv. În timp ce inflamația veziculei biliare poate provoca febră și durere, litiaza coledociană determină colică biliară și icter. Un proces difuz care afectează ductele intrahepatice, precum colangita sclerozantă primară, va produce colestază și simptomele aferente, în timp ce un proces focal care afectează o singură ramură a arborelui biliar, cum ar fi un neoplasm, de obicei nu este însoțit de asemenea simptome.

Organizarea structurală la un nivel intermediar, situat între cel macroscopic și nivelul celular, contribuie de asemenea la tiparele clinice întâlnite în afecțiunile ficatului. Deși au fost propuse numeroase concepte, cel mai folositor este cel tradițional al lobulului hepatic. De la nivelul venulelor portale periferice, sângele traversează sinusoidele hepatice înspre vena centrală. Venulele portale, ductele biliare terminale și arteriolele hepatice sunt grupate, reprezentând o triadă. Aprecierea acestui model organizatoric și prezența zonelor concentrice de funcționare în cadrul lobulului explică diversele modele de afectare, precum lezarea centrolobulară care este rezultatul ischemiei. De asemenea, aceste caracteristici structurale furnizează fără îndoială baza conservării relative a funcției hepatocelulare în multe afecțiuni care pot conduce la hipertensiune portală importantă, așa cum se întâmplă în schistosomiază sau în ciroza biliară.

La fel cum caracteristicile anatomice sunt importante în înțelegerea hepatopatiilor, multe afecțiuni hepatice și manifestările lor pot fi apreciate doar în contextul complexității funcționale a ficatului la nivel celular. Hepatocitul joacă un rol major în diferitele procese metabolice generale, care pot fi tulburate ca o consecință a maladiei hepatice. În plus, această diversitate metabolică face ca ficatul să fie interesat în multe maladii genetice congenitale ale metabolismului, incluzând aici o mare varietate de boli cu acumulare hepatică, precum și tulburări mai puțin înțelese ale metabolismului fierului (hemosideroza și hemocromatoza) și ale homeostaziei cuprului (boala Wilson).

Alte câteva aspecte funcționale trebuie de asemenea subliniate. Celula hepatică modifică prin oxidare, reducere și conjugare – procese mediate enzimatic la nivelul reticulului endoplasmatic – numeroși compuși potențial toxici, de natură endogenă (de exemplu bilirubină) sau de natură exogenă (alcool, acetaminofen). Conjugarea substratului în general facilitează excreția sa hepatică, transformând substanțe liposolubile în derivați hidrosolubili. Prin urmare, nu este deloc surprinzător faptul că bolile hepatice parenchimatoase pot determina hiperbilirubinemie, conjugată sau neconjugată, și icter.

Tulburările metabolice pot modifica în mod semnificativ activitatea farmacologică a medicamentelor prin formarea unor derivați activi sau cu activitate redusă sau crescută. Aceste procese metabolice pot produce chiar intermediari hepatotoxici. Aceasta explică susceptibilitatea selectivă a ficatului față de toxicitatea dată de tetraclorura de carbon, acetaminofen și, mai important, față de alcool, care este transformat inițial în acetaldehidă.

Alte funcții ale hepatocitului care pot avea implicații clinice semnificative cuprind producerea unei multitudini de proteine solubile, pentru a fi secretate în circulație, și prezența de receptori specifici pentru diverși liganzi din circulație. Această din urmă proprietate este comună și celulelor Kupffer, care își îndeplinesc multe din funcțiile lor, ca și constituenții sistemului reticuloendotelial, prin îndepărtarea unui număr de glicoproteine serice prin intermediul endocitozei mediate de receptori asialoglicoproteici. Există date care sugerează că anumite substanțe captate prin acest mecanism de endocitoză pot ulterior să treacă la nivelul hepatocitului pentru a realiza o circulație enterohepatică. Antigenul carcinoembrionar (ACE) este o glicoproteină și un marker tumoral care are un astfel de comportament, aceasta ducând la interpretări eronate prin valori crescute în bolile hepatobiliare. Spre deosebire de celula Kupffer, gama de liganzi captați de hepatocite prin intermediul receptorilor specifici este mult mai largă. În afară de liganzii care declanșează degradarea lizozomală, hepatocitul posedă receptori pentru liganzi care sunt activi din punct de vedere metabolic după captarea acestora, consecutiv disocierii lor de către receptori. Printre aceștia sunt fierul legat de transferină și, mai important, lipoproteinele cu densitate joasă care participă la controlul general al metabolismului colesterolului din organism. Afectarea degradării lizozomale a liganzilor specifici în maladiile cu acumulare la nivelul ficatului transmise ereditar, duce la hepatomegalie și la o diversitate de tulburări de tip infiltrativ. Afectarea liganzilor căilor de endocitoză non-lizozomale duce la manifestări sistemice. Nu se știe dacă receptorii specifici sau alți compuși membranari ai celulei hepatice joacă un rol în tropismul relativ sau absolut al diverșilor agenți infecțioși (în mod special virusurile hepatitice) care dețin o proporție importantă atât în hepatopatiile acute, cât și în cele cronice.

Totuși, selectivitatea relativă a virusurilor hepatitice (A, B, C, E și în mod indirect D) pentru celula hepatică este esențială în înțelegerea caracteristicilor clinice ale bolilor produse de acești agenți, care depind de gradul de distrucție a hepatocitului, în mare parte datorat distrucției de natură imună mai degrabă decât efectelor citopatice directe ale virusului. În același timp, hepatocitul poate fi infectat de agenți organotropi mai puțin selectivi, incluzând alte virusuri (de exemplu virusul Epstein-Barr) și o mare varietate de germeni bacterieni și paraziți. Aportul sanguin al ficatului duce la interesarea frecventă a acestui organ în infecțiile diseminate. O ultimă caracteristică a biologiei celulei hepatice, care contribuie la manifestarea hepatopatiei, este potențialul proliferativ și regenerativ. Deși puține imagini mitotice sunt întâlnite în parenchimul hepatic normal, regenerarea rapidă, interesând atât proliferarea cât și hipertrofia celulară, apare consecutiv rezecției hepatice în experimentele pe animale și pe oameni. Capacitatea regenerării celulei hepatice este evidentă în refacerea completă care are loc de obicei după un episod de hepatită fulminantă (de natură toxică sau virală), dacă pacientul poate fi susținut pe perioada manifestărilor acute. Regenerarea defectuoasă din punct de vedere arhitectonic asociată fibrozei este un factor esențial în dezvoltarea cirozei și duce atât la tulburarea circuitului sanguin la nivelul parenchimului hepatic, cât și la desfășurarea disproporționată a funcției hepatocelulare ca urmare a distorsionării structurii lobulare normale.

Incidenta

Hepatita cronică cu virus C are un impact global semnificativ. În SUA incidență hepatitei cronice cu virus C este estimată la 20000 de cazuri pe an, recordul fiind de 175 000 de cazuri în anul 1989. În Europa datele privind prevalența arată un număr de 7- 8.8 mil de personae infectate cu acest virus în 22 de state. Aceasta reprezintă 1.1-1.3 % din populația totală.

În România hepatitele de tip B și C reprezintă o problemă de sănătate publică. Se estimează prevalență hepatitei de tip C de 3,23% în populația adultă ceea ce corespunde unei cifre de 425921 persoane seropozitive cu virus C cu o populație 15425033 cu locuitori cu vârste între 19-39 ani. Infecția cu VHC constituie principal cauza a hepatitei cornice, carcinomului hepatocelular, al cirozei și trasplantului hepatic.

Principalele căi de transmitere în hepatită cu virus C sunt reprezentate de transfuzii, utilizarea de droguri pe cale intravenoasă, sexul cu persoane care consumă droguri intravenoase, piercing în urechi sau ombilic, regimul penitenciar mai lung de 3 zile, injecții cu imunoglobuline, practicarea de ritualuri religioase care impun sacrificii.

De asemenea există multe cazuri noi unde nu s-au putut identifică o cale de transmitere exactă.

Etiologie

Hepatita cu VHC este provocata de VHC care este un virus mic, anvelopat, ARN. Este un membru al genului Hepacivirus, familia Flavividae

Fiziopat

Clearance ul efficient al infectiei acute virale presupune actiunea coordonata a sistemului imun (innascut interferon, cellule NK si cellule NK T), dar si actiunea sistemului sistemului imun dobandit limfocite CD4 si CD8. Nu exista un model clar de raspuns imun care sa diferentieze intre vindecare si infectia cronica spre deosebire de hepatita cu VHB. Raspunsul imun este insa dependent de tulpina patogena. Ficatul are o proportie mare de cellule apartinand imunitatii innascute comparativ cu sangele periferic. Asadar dupa infectie sunt activate celulele NK si celulele immature dendritice care incep procesarea antigenelor virale. Dupa maturarea celulelor dendritice, acestea activeaza limfocitele T CD4 si NK T, limfocitele CD4 produc cytokine cum este interferonul care induce activarea limfocitelor T citotoxice. Limfocitele T citotoxice distrug direct celula infectata determinand scaderea replicarii si prin producerea de citokyne care inhiba repliacrea virala. Persistenta celulelor infectate cu VHC se datoreaza esecului sistemului imun de a initia un raspuns corespunzator la timpul potrivit. Mecanisme implicate in intarzierea raspunsului includ lipsa activarii corespunzatoare a celulelor NK, a celulelor dendritice si a celulelor CD4. Aceste mecanisme duc la o productie ineficienta si nesustinuta de cytokine care sa controleze replicarea virala. Acese cytokine sunt raspunzatooare de acumularea celulelor inflamatorii nespecifice. O replicare virala necontrolata duce la acumularea de cellule si fragmente celulalare lizate ceea ce determina un raspuns inflamator ce duce la fibroza hepatica.

Hepatita C boala infectioasa care afecteaza in mod principal ficatul producand hepatita C. infectia este de obicei asimptomatia, dar in stadiul cronic poate duce la afectare hepatica si in cele din urma la ciroza care devine aparenta dupa multi ani.

Pacientii cu ciroza dezvolta insuficienta hepatica, varice esofagiene si gastrice si cancer hepatic.

Semen si simptome ale infectiei acute

Infectia cu VHC cauzeaza simptome acute in doar 15 % din cause. Simmptomele sunt usoare si nespecifice incluzand scderea apetitului, oboseala, greata, dureri musculare si articulare si scadere in greutate, iar foarte rar, insuficieta hepatica acuta. Cele mai multe cazuri de infectie acuta nu se asociaza cu icter. Infectia se poate remite spontan in 10-50% din cazuri, aceasta aparand cel mai frecvent la femeile tinere.

Infectia cronica. Aproximativ 80% dintre cei expusi la virus dezvolta infectie cronica. Aceasta este definita ca prezenta de replicare virala timp de cel putin 6 luni.

Hepatita steatozica survine la aproximativ jumatate dintre cei infectati si apar inainte de ciroza. Aceste schimbari afecteaza mai putin de o treime din ficat, in 80% din cazuri.

Hepatita C la nivel mondial este raspunzatoare de 27% din cazurile de ciroza si de 25% din cazurile de cancer hepatocellular. Approximativ 10-30% dintre cei infectati vor dezvolta ciroza in urmatorii 30 de ani. Ciroza este de asemenea frecventa in infectia cu hepatiita B, schistosoma sau HIV. La pacientii cu hepatita C alcoolico riscul de a dezvolta ciroza creste de 100 de ori. Cei care prezinta ciroza au un risc de 20 de ori mai mare de a dezvolta carcinom hepatocellular. Coinfectia cu VHB creste si mai mult riscul.

Etiologie

Hepatita cu VHC este provocata de VHC care este un virus mic, anvelopat, ARN. Este un membru al genului Hepacivirus, familia Flavividae

Fiziopatologia

Ciclul de vata al VHC dupa patrunderea in organismal uman, interactioneaza cu receptorii de suprafata, reprezentand prima etapa a ciclului replicativ. Prima etapa este aderenta si penetrarea virionului in hepatocit. Apoi se elibereaza ARNul viral in citoplasma, urmata de translatia directa si patrunderea in ribozomi, apoi are loc sinteza proteinelor de structura si nestructurale ale VHC, ansamblarea in reticulul endoplastic si complexul Golgi urmata de eliberarea virusului din hepatocit. Multiplicarea virusului C se poate face si in afara hepatocitului si anume in celulele mononuclearecu origine limfatica sau din maduva hematogena. Timpul de injumatatire este de aproximativ 2.5 ore in sangele periferic. Nivelul foarte ridicat al turoverului viral asociat cu absenta unui system care sa corecteze activitatea ARN polimerazei duce la aparitia rapida de mutatii virale. Aceasta explica de ce pot fi identificate multiple variante virale ale VHC, care coexista la cei cu hepatita C.

Clinic paraclinic

Testele paraclinice din hepatita C. exisata multiple teste serologice care identifica virusul C. testele hematologice

Testele pentru detectarea hepatitei C, incep in mod norma cu analizele de sangele cu scopul de a detecta prezenta anticorpilor prin testul imunoenzimatic. Pozitivarea acestuia trebuie sa duca la realizarea unui al doilea test imunoenzimatic penru a confirma prezenta anticorpilor. Un alt tip de test este metoda RIBA (metoda recombinate de test imunoblot) ce confirma anticorpii. Un alt test este PCR ce confirma nivelele de ARN VHC exprimand gravitatea infectiei. Daca nu se detecteaza ARN si totusi testul imunoblot este pozitiv, insemana ca persoana a avut o infectie care a disparut prin tratament fie spontan. Daca testul imunoblot este negative, inseamna ca testul imunoenzimatic este eronat. Rezultatele testului imunoenzimatic pot fi positive dupa 6-8 saptamani de la infectare. Biopsia. Prin aceasta se poate determina gradul de afectare al ficatului, dar procedura presupune riscuri. Tipic apr modificari ae foliculilor limfoizi, limfocite din tesutul hepatic, modificari ale cailor biliare.

Manif extrahepatice

Alte complpicatii extrahepatice ale hepatitei cronice cu VHC sunt glomerulonefrita crioglomerulonefritica și cutanea tarda. Pacienții cu afectare renală prezintă manifestări determinate de vasculită care pot precede simptomatologia renală cu câțiva ani, dar în unele cazuri aceste mamifestari renale și extrarenale apăr concomitant. Datorită șunturilor portosistemice și scăderea de clearance immunologic al celulelor Kupffer, complexele imune circulante cresc în toate bolile renale cronice. Aceste complexe immune se pot depune la nivel subendotelial, la nivelul capilarelor glomerulare sau la nivelul mezangiului ceea ce deterina proliferarea celulară și invazia leucocitara. Un argument în favoarea apariției leziunilor glomerulare la pacienții cu virus hepatitis C îl reprezintă apariția la transplantatii renali infectați cu VHC a glomerulonefritei membranoproliferative de novo. Pacienții cu afectare extrahepatică renală prezintă proteinuria, hematuria microscopică, iar în 50 % din cazuri insuficieta renală. Aproximativ 25 % din cazuri prezintă sindrom nefrotic.

Crioglobulinemia mixtă.

Virusul hepatitic C are un rol deosebit de important. Astăzi crioglobulinemia este frecvență la 54% din cazuri, în timp ce în hepatitele cronice care au altă etiologie decât VHC, crioglobulinele sunt identificate la numai un sfert dintre bolnavi. Cu cât durata infecției cu virus C este mai îndelungată și concentrația crioglobulinelor este mai mare. Așadar cu cât concentrația crioglobulinelor este mai mare cu atât evoluția spre ciroză este mai probabilă, leziunile hepatice fiind mai severe. Crioglobulinele activează complementul și astfel la nivelul capilarelor și arteriolelor apar leziuni de tipul purpurei leucocitoclazice și afectări renale de tipul glomerulonefritei membranoproliferative. Excesul de crioglobuline apare ca urmare a apariției de autoanticorpi împotrivă IgG normal. Totodată acest exces de crioglobuline este determinat de incapacitatea celulelor hepatice de a le îndepărta.

Triadă clasică a crioglobulinemiei constă în asocierea de astenie, artralgie și purpură. De asemenea pacienții mai pot prezența glomerulonefrită membranoproliferative, sindrom Sjogren vasculită și neuropatie periferică.

Poliartrită nodoasa afectează arterele de calibru mic și mijlociu determinând inflamații și necroze. Poliartrită nodoasa apare la aproximativ 12 % din pacienții cu anticorpi VHC. Această vasculită determină neuropatie periferică, purpură vasculara, hipertensiune arterială renovasculara, febră, vasculită cerebrală și alterarea severă a stării generale. Tratamentul impune corticosteroizi, interferon alfa și ribavirina și plasmafereză pe termen scurt. Sindromul Sjogren determină o inflamație a glandelor lacrimale și salivare cronică ceea ce duce la xerostomie și xeroftalmie. La sexul feminin incidența Sjogrenului ajunge până la 90%. Se corelează de asemenea cu vârstă, perioadă perimenopauzala, fibroză hepatica, prezența cirozei, dar nu se asociază cu durată bolii.

Porfiria cutanata tardivă.

Leziunile sunt determinate de acumularea uroporfirinelor în ficat și tegument. Pacienții prezintă leziuni de tip arsuri de gradul II, flictene. Totuși manifestările clinice ale porfiriei cutanate tardive nu se asociază cu viremia, ceea ce concluzionează că virusul hepatic C are un rol indirect în această boală metabolică.

O altă afectare cutanata este lichenul plan. Apar papule violacee, infiltrare mononucleare în benzi în dermul superficial și leziuni inflamatorii la nivelul stratului inferior al epidermului.

Manifestariel extrahepatice

Anemia aplastică.

Această are o serie de caracteristici particulare. Majoritatea cazurilor sunt bărbate tineri, prognosticul este nefavorabil, iar semnele de aplazie medulara sunt evidente după 2 luni de la episodul acut.

Purpură trombocitopenica. Evoluția este nefavorabilă și se asociază într-un număr restrâns cu virusurile hepatitice.

Limfoamele maligne: 32 % din cazurile de limfoam malign cu limfocite B și 80% din cele cu limfom malign cu crioglobulinemie sunt asociate cu virusul hepatitic C. asocierea cu virusul hepatitic C în limfomul Hodgkin este sub 3 % din cazuri.

Manifestri extrahepatice endocrinologice.

Disfunctiiel tiroidiene apar majoritar la femei. Se pot identifică anticorpi antitiroidoperoxidază tranzitorii. Apare inițial hipertiroidism, apoi hipotiroidism. Interferonul exacerbează tiroidită Hashimoto agravând patologia tiroidiană. Este necesar astfel să se monitorizeze terapia cu interferon și funcția tiroidiană la subiecții cu VHC.

Diabetul zaharat.

Un procent de 72.3% din pacienții diabetici ce prezintă VHC prezintă anomalii ale testelor hepatice funcționale. Tratamentul cu interferon poate induce apariția de diabet zaharat la indivizii predispuși genetic.

Manifestări reumatismale. Apare sindrom de canal carpian, tenosinovită palmara, sinovită articulațiilor mici, acestea fiind cele mai frecvențe. Se poate asocia fibroză pulmonară

Manifestările neurologice. Afectările neurologice sunt rare. Predomina neuropatiile periferice. În acest caz tratamentul se efectuează cu interferon alfa 5 milioane de unități la fiecare 2 zile și plasmafereza, apoi terapia antivirala.

Tratament

Interferonul alfa constituie elemental principal al tratamentului hepatitei cu virus hepatitis C. Studiile au arată că aproximativ 90% din cei tratați cu interferon au prezentat recăderi după oprirea tratamentului. De asemenea între 20-40% au reprezentat un răspuns pozitiv. Apariția interferonului pegylat a ameliorat profilul farmacodinamic și farmacocinetic al interferonului alfa. Asocierea ribavirinei a determinat un tratament mai eficace decât monoterapia

Astfel după 6 luni de la terapia de 48 de săptămâni 38-43% dintre pacienți au avut un răspuns imunologic susținut. În România 99% dintre pacienții diagnosticați cu VHC prezintă genotipul 1. Protocolul eleborat de CNAS stabilește durată terapiei de 24 sau 48 de săptămâni și diferite scheme terapeutice.

Efecte adverse ale interferonului alfa.

Cele mai frecvențe efecte adverse întâlnite la pacienți pe durată tratamentului sunt: tulburări ale somnului, stări pseudogripale, astenie, tulburări gastrointestinale, mialgii și episoade depresive. Simptomele gastrointestinale, dermatologice respiratorii hematologice, sindroamele flu-like apar cu o mare variabilitate. Sunt frecvențe creșterea trigliceridelor plasmatice, afecțiuni immune prezentate mai sus sau hipo/hipertiroidism

.

Efectele psihiatrice asociate interferonului alfa.

Determină reducerea dozei sau scăderea compliantei la tratament cu scăderea consecutivă a unui răspuns virusologic susținut. Este prezentată din punct de vedere al frecvenței al efectelor adverse psihiatrice:

Astenie, fatigabilitate 70-80%

Tulburări ale somnului 45-65 %

Iritabilitate 60-85%

Tulburări cognitive 45-60%

Tratamentul hepatitei virale acute cu virus hepatitis C prezinta doua tipuri de criteria de includere in tratament. Biochimice cu ALT mai mare decat normalul si virusologice cu anticorpi HCVc IgM pozitivi plus ARNVHC pozitiv. Exista 2 scheme de tratament. Prima schema consta in interferon pegylat alfa2a 180 ug/saoatamana plus ribavirina 1000 mg /zi la greutate< 75 kg si 1200 mg pe zi la greutate >75 de kg aceasta pe o durata de. A doua schema de tratament consta in interferon pegylat a Interferon pegylat α-2b 1,5μg/kgc/săptămână plus ribavirină: 1000mg/zi la greutate corporală < 75 kg sau 1200mg/zi la greutate corporală > 75 kg, pe o durată de 24 de săptămâni cu monitorizarea ARN-VHC la 4, 12, 24 și 48 de săptămâni

3.2. Clasificarea tulburărilor hepatice

Afecțiunile hepatice pot să fie împărțite în trei categorii principale: afecțiuni parenchimoase, afecțiuni hepatobiliare și afecțiuni vasculare. Pentru o ilustrare mai bună a lor, ele vor fi prezentate sub forma unui tabl, iar având în vedere că subiectul acestei cercetări îl reprezintă trăirile de tip anxios și depresiv în rândul persoanelor suferinde de maladii de tip hepatic, aceste din urmă tulburări nu vor fi prezentate decât cu titlu ilustrator.

Nu există o clasificare unitară satisfăcătoare care să cuprindă diversitatea maladiilor hepatice, deoarece în multe cazuri etiologia și mecanismele patogenice nu sunt clare. În consecință, se întâlnesc o multitudine de clasificări și denumiri acordate maladiilor hepatice. Unii folosesc termenul de hepatită pentru a desemna o infecție virală; alții îl folosesc pur și simplu pentru a desemna inflamația parenchimului hepatic.

Termenii acut, subacut și cronic, deseori folosiți, sunt ambigui. Cronicitatea trebuie să se refere la continuitatea sau recurența unei boli (respectiv durata prelungită). Activitatea trebuie să desemneze perpetuarea leziunii de la nivelul celulei hepatice; aceasta este cel mai fidel reflectată de creșterile transaminazelor serice și de gradul de necroză hepatocelulară la biopsie. Din cauza dificultăților întâlnite în definirea etiologiei numeroaselor tipuri de afecțiuni hepatice, de cele mai multe ori procesul este cel mai bine definit și descris de caracterul morfologic al leziunii.

Tabel 2. Clasificarea hepatopatiilor