Tulburari Psihice Consecutive Consumului de Substante Psihoactive

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Tulburări psihice consecutive

consumului de substanțe psihoactive

Cuprins

INTRODUCERE

CAPITOLUL I.SUBSTANȚE MORFINOMIMETICE

I.1. Clasificare

I.1.1.Opiul

I.1.2.Morfina

I.1.3 Codeina

I.1.5.Metadona

I.1.6 Oxicodona

I.1.7 Oximorfona

I.2.Intoxicația acută cu morfinomimetice

I.3.Intoxicația cronică cu morfinomimetice

I.4.Tratamentul dependenței de morfinomimetice

CAPITOLUL II.SUBSTANȚE HALUCINOGENE

II.1.Generalități

II.2 Clasificarea halucinogenelor

II.2.1.Canabisul și canabinoidele

II.2.2.Mescalina-Lophdphora williamsii

II.2.3Ciuperci

II.2.4.Cocaina

II.2.5.LSD

CAPITOLUL III. TULBURĂRI PSIHICE

III.1.Clasificarea tulburărilor psihice

III.2.Tulburările de personalitate și consumul de droguri

III.2.1. Tulburări psihice datorate consumului derivaților de opiu

III.2.2 Tulburări datorate consumului de cannabis

III.2.3 Tulburări psihice datorate consumului de cocaină

III.2.4. Tulburări psihice datorate consumului de amfetamine

III.2.5. Tulburări psihice datorate consumului de substanțe halucinogene sintetice

III.3.Tulburarea obsesiv-compulsivă

III.4.Tulburarea borderline a personalității

III.5.Depresia

III.6.Psihoza

III.7.Sindroamele confuzionale

III.8.Demența

III.9.Tulburări nespecifice ale comportamentului asociate consumului de substanțe psihoactive

III.10Profilul psihologic al persoanei cu adicție

III.10.1. Factori care favorizează începerea consumului de droguri

CAPITOLUL IV. MODALITĂȚILE ȘI CONDIȚIILE PRACTICE DE DEZINTOXICARE ÎN CONSUMUL DE DROGURI

IV.1.Detoxifiere nonsubstitutivă

IV.1.1. Clonidina

IV.2.Detoxifiere substitutivă

IV.2.1. Detoxifierea cu metadonă

IV.2.2. PROTOCOL DE INDUCȚIE

IV.3. Dezintoxicarea rapidă

IV.4. Dezintoxicarea ultra – rapidă

IV.5.Îngrijirile care preced dezintoxicarea

IV.6.Modalități de îngrijire pe termen lung

IV.7.Echipa terapeutică

IV.8.Rolurile membrilor echipei terapeutice

CAPITOLUL V. ANALIZAREA CAZURILOR ȘI ANALIZA COMPARATIVĂ

V.1.ANALIZĂ COMPARATIVĂ

V.1.2.CONCLUZII

V.2.CAZURI

V.2.1 CAZ NR. I

V.2.2.CAZ NR.2

V.2.3.CAZ NR.3

V.3 NURSINGUL PACIENTULUI PSIHOTIC

V.4.NURSINGUL PACIENTULUI DEPRESIV

V.5.NURSINGUL PACIENTULUI ANXIOS

V.5.1 MANAGEMENTUL STRESULUI

V.5.2.MANAGEMENTUL ANXIETĂȚII

V.6.NURSINGUL PACIENTULUI AGRESIV

V.7.NURSINGUL PACIENTULUI TOXICOMAN

V.8.NURSINGUL PACIENTULUI CU DEMENȚĂ ȘI/SAU CONFUZIE MENTALĂ

CAPITOLUL VI. BIBLIOGRAFIE

DROGURILE: Drum cu sens unic,de la plăcere la durere!

INTRODUCERE

Potrivit OMS,substanțele psihoactive sunt toate acele substanțe care atunci când sunt consumate,sunt capabile să modifice echilibrul psiho-fizic al unui individ. Ele acționează direct asupra funcțiilor sistemului nervos central,modifică dispoziția psihică,motiv pentru care sunt numite substanțe psihoactive sau psihotrope. Organizațiile de sănătate care se ocupă cu clasificarea acestor substanțe au făcut următoarea clasificare:

Alcool

Substanțe morfinomimetice :

-Opiul

-Morfina

-Codeina

-Heroina

-Metadona

-Oxicodona

-Oximorfona

Substanțe halucinogene:

-Canabisul și canabinoidele

-Mescalina

-Ciuperci

-Cocaina

-LSD

-Ketamina

-Amfetamina și Metamfetamina

Tutun

Solvenți organici

Există substanțe psihoactive care sunt legale,cum ar fi alcoolul sau nicotina,dar in același timp creează dependent celor care fac abuz

Definiții

Intoxicație: comportament maladaptativ asociat cu ingestia recentă de substanțe psihoactive . Efectele intoxicației cu orice drog pot să varieze mult de la o persoană la alta și depind de factori cum ar fi doza, circumstanțele și personalitatea subiacentă;

Sevraj: sindrom cu specificitate pentru substanța psihoactivă respectivă, urmând încetării uzului masiv (implică toleranță și indică dependență);

Toleranță: pentru intoxicare este necesară mai multă substanță; sau – prin uz continuu ori masiv – aceeași cantitate de substanță psihoactivă produce un efect mai mic;

Abuz: înterbuințare excesivă de substanță, rezultând în probleme și consecințe adverse repetate (de ex. Uzul în situații primejdioase, probleme legale, sociale, ocupaționale);

Dependență: nevoie psihologică sau fizică de a continua luarea substanței. Dependența de o anumită substanță psihoactivă poate să fie fizică (somatică) sau psihică (psihologică) sau ambele. Dependenta psihologică, numită și habituare, se caracterizează prin dorința (craving, „pofta”) de substanță, continuă sau intermitentă. Dependența fiziologică se caracterizează prin toleranță, nevoia de a lua substanța pentru a evita apariția sindromului de sevraj sau de abstinență. Notă: Prezența simptomelor de sevraj sau de abstinență implică de obicei dependență. Cu excepția tratamentului pe termen scurt al simptomelor de sevraj, distincția dintre abuz și dependență nu are decât o semnificație clinică limitată.

Adicția: termen neștiințific ce implică dependență psihologică, comportament de căutare a substanței psihoactive, dependență și toleranță fizică, precum și deteriorarea asociată a sănătății fizice și mentale. Termenul continuă să apară, în pofida îndepărtării sale oficiale din nosologia medicală.

CAPITOLUL I.SUBSTANȚE MORFINOMIMETICE

I.1. Clasificare

Substanțele morfinomimetice sunt acele substanțe chimice derivate din opiu si utilizate in practica terapeutică.Opiaceele se obțin prin sinteză,formula lor chimică fiind apropiată de cea a constituienților opiului.Termenul de morfinomimetice face referire la alcaloizii naturali din opiu (codeina,morfina,tebaina),dar în practica generală sunt utilizate pentru toți compușii cu profil farmacologic asemănător morfinei,inclusiv opioide(substanțele de semisinteză,sinteză si compușii similari endogeni,endorfinele morfinomimetice).Opioidele,in special heroina,constituie principala problemă in ceea ce priveste drogurile,la nivel mondial.Atât heroina cat și morfina estompează activitatea intelectuală a omului și influențează starea sa psihică in sensul eliminării fricii și a dispoziției mai puțin bune.Sub influența heroinei,oamenii par a devein foarte fericiți,iar nevoile lor par satisfacute complet.Capacitatea heroinei de a creea dependent este foarte mare,mai mare decât la oricare alt agent dependogen.În general,opiaceele determină instalarea unui comportament compulsiv de consum,a toleranței incrucișate intre morfinomimetice,a dependenței fizice și a sindromului de abstinență la intreruperea administrării cronice.Ele produc efecte toxice grave precum:hipotensiune.arterială,deprimare.respiratorie,edem.pulmonar.toxic.acut,constipație,

leucocitoză.

1.Substanțe natural(alcaloizi din opiu)-codeina,morfina,tebaina

2.Substanțe.de.semisinteză-(derivați.ai.alcaloizilor.din.opiu)

heroina(diacetilmorfina,diamorfina),nalorfina,dionina(etilmorfina),hidromorfona,

hidrocodona,bupre-norfina. 3.Substanțe de sinteză-metadona(sintalgon),fentanil,pentazocina,propoxifen

În funcție de interacțiunea cu receptorii opiozi specifici,substanțele morfinomimetice se clasifică,astfel: 1.Agoniști.opioizi-morfina.și.opioide.înrudite 2.Agoniști-antagoniști-nalorfina,pentazocina(sunt agoniști pentru anumiți receptori și antagoniști.sau.agoniști.foarte.slabi.parțiali.pentru.alți,receptori) 3.Antagoniști-naloxona,naltrexone Mecanismele de producere a efectelor toxice grave,pe care morfinomimeticele le pot genera,sunt,asociate.acțiunilor.asupra.diferiților.receptori.opioizi(in.consecință,simptomatologia in cazul supradozărilor este similară).Acțiunea analgezică(utilă in durerile severe),in cazul morfinei și a analgezicelor înrudite este insoțită de un spectru larg de reacții adverse: deprimare respiratorie,sedare,vărsături,greață,amețeli,constipație,scăderea diurezei,hipotensiune arterial.În particular toxicomanii prezintă:leucocitoză,edem pulmonar,endocardite,aritmii cardiace.

I.1.1.Opiul

Istoric. Opiul a fost folosit,ca analgezic,mai întâi de egipteni cu șapte secole înaintea erei noastre.Era denumit,,meconion’’(de la orașul macului) un suc obținut prin stoarcerea întregii plante,dar tot pe atunci se cunoștea si opiul propiu-zis care era denumit de greci,,ophion’’.Este atestat și de Homer care pomenește in Odiseea de bautura,,nepenthes’’,care face să dispară grijile,melancolia și supărarea.În civilizația minoică se întâlnesc deseori reprezentările zeiței macului,care poartă pe cap o diademă formată din capete de mac și care,se pare a fi o reluare a aceluiași simbol care-l înfațișează,in mitologia greacă,pe Morfeu,zeul somnului,pe Nix,zeița nopții și pe Thanaos,zeul morții. Paracelsus prezenta,ca un medicament miraculous,,laudanum’’,o tinctură de opiu al cărei mod de preparare secret era păzit cu strictețe. La început opiul se mesteca și mai apoi s-a fumat.Acțiunea narcotic-halucinogenă și efectele dezastruoase asupra organismului se datorează morfinei dar și celorlalți 24 de alcaloizi insoțitoti.O doză de morfină,echivalentă conținutului unei cantități oarecare de opiu nu determină la administrare aceeași acțiune ca și opiul. Alcaloizii din opiu fac parte din două grupe diferite:

*alcaloizii cu nucleu morfinanic(subgrupa morfinei)-morfina,codeina,neopina,oripavina,tebaina

*alcaloizii cu nucleu izochinolinic-noscapina și papaverina

În opiu se găsesc in proporție mai mare narcotina (10%),morfina(8-14%) și papaverina(0,5-1%). Ceilalți alcaloizi nu apar in opiu decât în concentrații mici.

Forme de prezentare și comercializare:

1.Chifle,turte sau batoane(moi in stare proaspătă,prin uscare devin sfărâmicioase).La exterior culoarea variază de la brun închis la brun cenușiu,iar la interior este brun ciocolatiu.

2.Pulbere de culoare brună,aglomerată in bulgări

3.Opiul,,dross’’-reziduul rămas în pipă după ce opiul preparat se fumează

Pentru a putea fi utilizat în scopuri medicale,opiul este prelucrat,pentru a se obține opiul medicinal cu un conținut standard in alcaloizi,în special morfina.

Consumul cronic

Consumul cronic de opiu este caracterizat de :

1.Dependența psihică-singura caracteristică necesară cât și suficientă pentru a defini dependența de drog.Dependența fizică și toleranța pot fi prezente,dar niciuna nu este nici necesară,nici suficientă,prin ea insăși pentru a defini dependența de drog.

Dependența psihică reprezintă necesitatea de ordin psihologic de intoxicație sau efectul dorit sau prin efectul diminuat substanțial la continuarea folosirii aceleiași cantități.

3.Dependența fizică-implică dezvoltarea toleranței și a simptomelor de abstinență civilizația minoică se întâlnesc deseori reprezentările zeiței macului,care poartă pe cap o diademă formată din capete de mac și care,se pare a fi o reluare a aceluiași simbol care-l înfațișează,in mitologia greacă,pe Morfeu,zeul somnului,pe Nix,zeița nopții și pe Thanaos,zeul morții. Paracelsus prezenta,ca un medicament miraculous,,laudanum’’,o tinctură de opiu al cărei mod de preparare secret era păzit cu strictețe. La început opiul se mesteca și mai apoi s-a fumat.Acțiunea narcotic-halucinogenă și efectele dezastruoase asupra organismului se datorează morfinei dar și celorlalți 24 de alcaloizi insoțitoti.O doză de morfină,echivalentă conținutului unei cantități oarecare de opiu nu determină la administrare aceeași acțiune ca și opiul. Alcaloizii din opiu fac parte din două grupe diferite:

*alcaloizii cu nucleu morfinanic(subgrupa morfinei)-morfina,codeina,neopina,oripavina,tebaina

*alcaloizii cu nucleu izochinolinic-noscapina și papaverina

În opiu se găsesc in proporție mai mare narcotina (10%),morfina(8-14%) și papaverina(0,5-1%). Ceilalți alcaloizi nu apar in opiu decât în concentrații mici.

Forme de prezentare și comercializare:

1.Chifle,turte sau batoane(moi in stare proaspătă,prin uscare devin sfărâmicioase).La exterior culoarea variază de la brun închis la brun cenușiu,iar la interior este brun ciocolatiu.

2.Pulbere de culoare brună,aglomerată in bulgări

3.Opiul,,dross’’-reziduul rămas în pipă după ce opiul preparat se fumează

Pentru a putea fi utilizat în scopuri medicale,opiul este prelucrat,pentru a se obține opiul medicinal cu un conținut standard in alcaloizi,în special morfina.

Consumul cronic

Consumul cronic de opiu este caracterizat de :

1.Dependența psihică-singura caracteristică necesară cât și suficientă pentru a defini dependența de drog.Dependența fizică și toleranța pot fi prezente,dar niciuna nu este nici necesară,nici suficientă,prin ea insăși pentru a defini dependența de drog.

Dependența psihică reprezintă necesitatea de ordin psihologic de intoxicație sau efectul dorit sau prin efectul diminuat substanțial la continuarea folosirii aceleiași cantități.

3.Dependența fizică-implică dezvoltarea toleranței și a simptomelor de abstinență la incetarea folosirii substanței psihoactive,ca o consecință a adaptării organismului la prezența continuă a unui drog.În cadrul sindromului de dependență,dependența fizică reprezintă factorul de condiționare secundară,legat de teama de privare de drog și de incercarea permanentă de a evita senzațiile neplăcute cauzate de absența drogului.Dependența fizică se dezvoltă ca rezultat al adaptării organismuluiin ceea ce privește răspunsul la administrarea repetată a unei substanțe,aceasta afectând echilibrul a diverse sisteme.Aceste sisteme suferă adaptări pentru a ajunge la un nou echilibru,in urma intervenției repetate a substanței psihoactive.În legătură cu aceste mecanisme,dependența fizică ca o stare de adaptare a organismului in care efectele primare ale substanței psihoactive si recontroalele generate de organism se echilibrează încât funcționarea acestora ar fi normală doar in prezența prizelor regulate de substanță psihoactivă.La oprirea bruscă a administrării,recontroalele nu mai sunt compensate de efectele substanței,conducând la o tulburare funcțională,cu manifestări clinice,cu risc vital-sindromul de retragere.

4.Sindromul de abstinență-caracterizat prin simptome care apar la reducerea sau incetarea dozei unei substanțe psihoactive la care individul are adicție și care a fost consumat in repetate rânduri,obișnuit,pe o perioadă lungă și/sau în doze mari.Sindromul de retragere este unul din indicatorii sindromului de dependență.

5.Euforie-Fumatul opiului reprezintă o experiență neplăcută pentru începători din cauza amețelilor,a grețurilor și a cefaleei.Adaptarea se face foarte repede și fumatorul simte euforia un timp,care este manifestată printr-o stare de fericire,liniște după care se instalează starea de somn.Odată cu consumul repetat se instalează toleranța,dozele sunt cresute și intervalul dintre administrări scade.Comparativ cu folosirea heroinei sau morfinei,fumatul opiului are potențial mai mic de dezvoltare a dependenței.

Intoxicația cu opioide

Intoxicația cu opioide reprezintă o urgență veritabilă,putând duce la comă,edem pulmonar și stop respirator.Semnele și simptomele intoxicației cu opioide sunt reprezentate de:

-mioză,dar în caz de hipoxie severă pupilele devin midriatice

-eurforie inițială urmată de letargie și somnolență

-dizartrie(articulare defectuoasă a cuvintelor)

-tulburări de atenție și memorie

-hipotensiune arterială

-tulburări de ritm cardiac

Tratamentul intoxicației cu opioide presupune:

●Susținerea funcțiilor vitale,reechilibrare hidroelectrolitică,corectarea tulburărilor somatice concomitente.

●Naloxon i.v. în doză de 0,8mg,doză care se poate repeta în caz de lipsă de răspuns la 4 ore

●Naloxonul sau Naltrexona per os produc un sevraj sever care necesită administrare de Clonidină și de Benzodiazepine

Tratamentul manifestărilor de sevraj includ:

●Adiminstrarea de Metadonă,20-80mg/zi în doză unică ,apoi se continuă administrarea pe termen lung

●O alternativă o reprezintă clonidina ce acționează eficient pe simptomele digestive de sevraj,diminuând greața,diareea și vărsăturile

●Anxietatea,neliniștea și insomnia beneficiază de administrare de benzodiazepine și barbiturice

●0,6 mg clonidină reduc fenomenele vegetative din sevraj,fără să infuențeze neliniștea,insomniile și crampele musculare

I.1.2.Morfina

Termenul provine de la numele Morpheu,zeul visurilor din mitologia greacă.Face parte din grupa alcaloizilor morfinanici propriu-ziși alături de tebaină și codeină,fiind un analgezic foarte puternic.Morfina este principalul agent activ din opiu,concentrația sa in eztractul de opiu fiind de 8-14%.Morfina este absorbită rapid după administrarea parenterală sau inhalatorie.După administrarea orală are loc un prim pasaj hepatic,concentratia plasmatică maximă este atinsă la 10-20 minute de la administrare.Timpul de înjumatațire a morfinei este de 2-3 ore.Absorbția la nivelul intestinului este lentă și se distribuie mult in rinichi,splină și ficat fără a se acumula în țesuturi.Se elimină in proporție de 90% pe cale renală sub formă de 3-,6-glucuronid-morfină și doar intr-o masură mică în formă netransformată. Doar 10% este eliminată prin fecale,50% fiind eliminată din organism în decursul a 4-5 ore.

Acțiunea toxică-Mecanismele de producere a efectelor toxice grave,pe care morfinomimeticele le pot genera sunt asociate acțiunilor asupra diferiților receptori opiozi.Acțiunile la acest nivel,al receptorilor opioizi sunt: depresie respiratorie,analgezie spinală și supraspinală,mioză,euforie,sedare și modificări ale comportamentului afectiv.În doze terapeutice morfina poate produce:indiferență,somnolență,diminuarea mobilității spontane,micșorarea performanței mentale.Morfina iși ezercită acțiunea asupra intregului ax cerebrospinal,însă timpul acțiunii depinde doar de sector:zonele superioare sunt deprimate iar zonele inferioare sunt excitate.La nivelul cereirului se produce deprimarea manifestată prin analgie,în doze terapeutice și narcoză,în doze mari.Morfina acționează selectiv asupra senzației dureroase fără a influența celelalte senzații-tactile,auditive,olfactive.La nivelul bulbului are loc concomitent deprimarea unor centri(tusigen,respirator)și stimularea altora(in special la doze mici-a vomei).La nivelul SNC determină:

-analgezie-manifestată prin anularea aspectului de suferință al senzației dureroase

-deprimarea respirației crește odată cu doza-la doze toxice poate să apară respirația,,Cheyne-Stokes,bradipneea fiind accentuată până la oprirea respirației.

-morfina are efect antitusiv marcat,prin deprimarea centrului bulbar al tusei

-stimulează zone chemoreceptoaredeclanșatoare ale vomei de la nivelul bulbului determinând greața și apariția vomei

-la doze mari se produce mioza-semn important pentru morfinomanie

În intoxicația subacută victima prezintă stare letargică cu mioză,relaxare musculară,scăderea alurii ventriculare,scăderea tensiunii arteriale.La doze mari apare triada specifică opioidelor:deprimare SNC până la comă profundă,mioyă accentuată,deprimare respiratorie intensă și respirație Cheyne-Stokes.Intoxicația supraacută evoluează prin comă convulsivă și moarte in 2-3 ore.

Dependența de morfină include:

1.Dependența psihică-necesitatea de ordin psihologic de a lua substanța

2.Toleranța

3.Dependența fizică-implică dezvoltarea toleranței și a simptomelor de abstinență la incetarea folosirii substanței

4.Sindromul de abstinență-unul din indicatorii sindromului de dependență. Debutul sindromului de abstinență este caracterizat de:midriază,hipersecreție lacrimală și salivară,rinoree și anxietate.

Tratamentul intoxicației acute-se asigură eliberarea căilor respiratorii pentru oxigenoterapie.Este folosit ca antidot Naloxona 0,4-1 mg i.v. pentru antagonizarea deprimării respiratorii si comei.Dacă nu apar semne de raspuns se repetă administrarea la 2-3 minute pana la doza maximă de 10-20 mg.

Tratamentul intoxicației cronice se recomandă interuperea bruscă a substanței.Pentru evitarea sindromului de abstinență morfina va fi inlocuită cu metadona,aceasta prezentând un sindrom de abstinență mai puțin grav atunci când este întreruptă.

I.1.3 Codeina

Codeina este un alcaloid natural din subgrupa morfinei,fiind cel mai des utilizat opioid din lume.codeina se absoarbe bine după administrarea pe cale orală,biodisponibilitatea acesteia fiind de 60-70%. Principala indicație terapeutică este cea antitusivă,având un risc de dependență mic,face posibilă ultilizarea largă in acest scop.În doze terapeutice codeina are efect antitusiv și determină deprimare repiratorie redusă in comparație cu morfina.

Consumul cronic-este caracterizat de :

1.Dependeța psihică

2.Toleranța

3.Dependența fizică

4.Sindrom de abstinență

5.Euforie

I.1.4.Heroina

Heroina sau diacetilmorfina este un derivat semisintetic opioid.A fost sintetizată pentru prima dată in anul 1874 de către chimistul englez Wright.A devenit cunoscută lumii după 23 de ani,când chimistul companiei farmaceutice Bayer,a încercat să obțină codeina prin acetilarea morfinei,așa obținând un nou compus de două ori mai puternic decât morfina.Astăzi heroina ocupă primul loc în cadrul dependenței induse de morfinomimetice.Heroina este produsă prin transformarea morfinei,adăugându-se diferite substanțe chimice în mai multe etape,într-un proces chimic simplu.

Heroina este administrată astfel:

-i.v.-cea mai frecventă formă de consum a heroinei,latența efectelor este de 7-8 secunde

-i.m.-(gambe,brațe,glezne) latența efectelor este de 5-8 minute

-Oral

-Prizare-efectele apar dupa 10-15 minute

-Fumat

Intoxicația acută-Efectele heroinei sunt similare morfinei,dar mai brutale și cu o impulsivitate mai mare.Pe termen scurt pot sa apară următoarele efecte:confuzie,delir,analgezie,bradicardie,hipotensiune,bradipnee,greață,vărsături,mioză,ataxie, somnolență ,euforie.Efectul cautat de consumatorii de heroină este flash-ul sau rush-ul(caldura care urcă din corp în cap,fericirea intensă).Efectele heroinei dispar in 3-5 ore in funcție de doză.Consumatorii iși adiminstrează 2-4 doze pe zi,echivalentul a 0,5-3 g heroinăde concentrație medie.

Intoxicația cronică este carcaterizată de:

1.Dependența psihică

2.Toleranță-se dezvoltă rapid pentru acțiunea euforizantă,consumatorii de heroină tind să iși crească doza zilnic,in funcție de rezervele financiare și de posibilitatea procurării substanței.

3.Dependența fizică

4.Sindromul de abstinență-simptomele apar la câteva ore de la administrarea ultimei doze

5.Euforie

Manifestările de sevraj la heroină cuprind:tulburări vegetative ușoare(transpirații,senzație de frig,frisoane)până la colapsuri circulatorii grave,durere la nivelul membrelor,abdomenului,oaselor și mușchilor,tulburări de somn persistente,dureri colicative și crize convulsive.Efectul dozei unice dispare mai repede ca la morfină.

I.1.5.Metadona

Metadona este un opioid produs pe cale sintetică,cu efect asemănător morfinei. A fost sintetizată in Germania în anul 1937,pentru suplinirea rezervelor mici de opiu.

Metadona este utilizată in cadrul terapiei de substituție pentru tratarea toxicodependeței de heroină,fiind un agonist opioid de sinteză cu profil farmacologic asemănător morfinei. Efectul metadonei durează între 24-72 ore.

Efectele adverse ale metadonei: vertij,euforie,fatigabilitate,cefalee,confuzie,depresie,transpirații,palpitații,hipotensiune,deprimare respiratorie,greață și vomă.

Utilizarea pe termen lung poate determina:absența sau rărirea ciclului menstrual,scăderea tensiunii arteriale,diminuarea refluxului de tuse,dificultăți de concentrare.Sindromul de retragere este similar cu cel al morfinei și al heroinei,se instalează lent și are puține simptome severe.

I.1.6 Oxicodona

Oxicodona este un analgezic opioid cu potențial adictiv,sintetizat din tebaină,având ca indicație de aministrare durerile moderat-severe.

Intoxicația acută-In cazul dozelor mari,oxicodona determină-bradicardie,respirație superficială,mioză,tegumente reci,hipotensiune,colaps cardio-vascular cu depresie respiratorie și deces.

Intoxicația cronică-Efectele secundare ale consumului cronic de oxicodonă sunt următoarele:cefalee,anxietate,vertij,fatigabilitate,constipație,impotență,prurit,scăderea secreției de testosteron.

I.1.7 Oximorfona

Oximorfona este un puternic analgezic opioid,semisintetic,derivat din tebaină,cu o acțiune de 6-8 ori mai intensă decât cea a morfinei. Se folosește ca analgezic in cazul durerilor moderat-severe,ca medicație preoperatorie,în cazul infarctului miocardic acut de ventricul stâng ce asociază edem pulmonar.

Intoxicația acută cu oximorfonă este caracterizată prin:deprimare respiratorie,flascitate musculară,bradicardie și hipotensiune,somnolență progresivă până la comă. În cazuri severe se poate instala apneea,colapsul circulator cu posibilitatea instalării stopului cardiac.

I.2.Intoxicația acută cu morfinomimetice

Simtomele intoxicației acute cu morfinomimetice apar in aproximativ 20-30 minute după ingestie și in cateva minute in cazul administrării parenterale(dozele toxice încadrându-se in limite largi in funcție de compusul implicat,calea și viteza de aministrare cât și fenomenul de toleranță).Triada de simptome caracteristice unei intoxicații acute cu opioide este:mioza,deprimarea respiratorie și coma. În cazul supradozărilor importante victima intră repede în comă,apare deprimarea centrală și respiratorie severă(3-4 respirații/minut). Mioya este un semn clasic al intoxicației cu opioide(midriaza apare în caz de hipoxie severă și prezintă un semn grav al evoluției). Pot să apară și convulsii,dar acestea nu sunt o manifestare obișnuită a intoxicației cu morfinomimetice. Decesul este întotdeauna cauzat de insuficiența respiratorie in cazul intoxicației acute,complicată însă și de alți factori ca șocul cardio-vascular,edemul pulmonar.

I.3.Intoxicația cronică cu morfinomimetice

Dependența de substanțele morfinomimetice apare în special în cazul folosirii extramedicale(adiminstrarea în scop recreativ sau experimental),dar,fenomele de toleranță și dependență sunt observate și la pacienți tratați cu analgezice opioide pentru dureri cronice severe. Dependența de opioide este de tip complet,reunind atât un comportament compulsiv de consum și dependență psihică,cât și toleranța și dependența fizică(exprimată prin sindromul de abstinențăsau retragere). Dependența este mai mică în cazul analogilor naturali ai morfinei(codeina) ca și pentru compușii agoniști-antagoniști sau agoniști parțiali. Dezvoltarea toleranței este dependentă de doza și de frecvența administrării,fiind mai importantă în cazul în care se adminstrează doze mari,la intervale scurte. Sindromul de abstinență(retragere) apare la oprirea bruscă a administrării cronice,când sunt reduse dozele sau se administrează un antagonist opioid.

I.4.Tratamentul dependenței de morfinomimetice

Dependența de morfinomimetice,fiind o afecțiune complexă,necesită tratament și ingrijire pe termen lung. Tratamentul dependenței reprezintă o strategie importantă în imbunătățirea calitații vieții și a funcționării sociale a persoanelor toxico-dependente de opiacee,precum si în reducerea consecințelor acesteia asupra sănătății(inclusiv prevenirea infectării cu virusul HIV) și a consecințelor sociale. Tratamentul dependenței de morfinomimetice este dificil,date fiind caraterele farmacologice,supraadăugarea unor factori de condiționare,terenul psihopatologic și problemele de ordin social.

CAPITOLUL II.SUBSTANȚE HALUCINOGENE

II.1.Generalități

Substanțele halucinogene au jucat un rol important in viețile oamenilor de mii de ani. Diversele culturi au folosit plante pentru a induce stări de detașare față de realitate și ,,viziuni’’ in scopuri mistice,disponibilitatea lor fiind limitată de condițiile climatice și de sol pe care le solicită.

Halucinogenele(psihodisleptice,psihomimetice-care mimează,produc psihozele,depersonalizările,schizofrenomimetice) sunt capabile să perturbe activitatea psihică,având manifestări delirante în care starea de vis,,pe trezire’’ domină,asemănătoare cu cea descrisă in psihoze. Exacerbarea senzorială datorită îngerarii de substanțe halucinogene se numește psihedelism. Deși termenul halucinogen sugerează producerea de halucinații,acesta este considerat inexact,deoarece halucinațiile propriu-zise sunt rare. Frecvent pot fi observate fenomene iluzorii(ilizia este percepția distorsionată a unui stimul existent in mediu;ex. A vedea fața cuiva deformându-se) în consecință unii specialiști au denumit aceste substanțe iluziogene.

Halucinații auditive și/sau vizuale pot să producă o multitudine de substanțe;ele mai pot fi întâlnite în cadrul delirului-insoțit de tulburări de judecată,ale orientării,intelectului,memoriei și emoționale.Delirul poate apărea și în cadrul sindromului de abstinență la sedative-hipnotice sau la alcool.

II.2 Clasificarea halucinogenelor

1.Halucinogene naturale de proveniență vegetală

-plante care sunt consumate ca atare-Argyreia nervosa,Ibogaina,Betel nut,Heimia,Desfontainia spinosa,Kratom,Salvia

-ciuperci otrăvitoare

-principii active halucinogene din plante-canabisul și canabinoidele,mescalina,ergina,hemina și harmalina,bufotenina

2.Halucinogene de sinteză-LSD,5-Meo-DMT,DMT(N,N-dimetiltriptamina)

3.Anticolinergice cu efect halucinogen- scopolamina,atropina

4.Anestezice cu acțiune halucinogenă-GHB,ketamina,fenciclidina

II.2.1.Canabisul și canabinoidele

Canabis-termen generic atribuit diverselor forme de droguri obținute din specia Cannabis sativa,fam. Moraceae-Urticaceae.Marijuana-termenul de origine mexicană care desemna tutunul ieftin,a devenit un termen general pentru canabis sau frunzele de canabis.

Acțiune terapeutică

-anticonvulsivantă

-analgezică

-antiemetică

-stimulentă a apetitului

Canabinoidele produc analgezie spinală și supraspinală,inhibând transmisia durerii la nivel talamic,acțiunea analgezică a metaboliților fiind mai intensă.

Intoxicația cronică-Efectele cele mai frecvent observate sunt reprezentate de o senzație de euforie moderată și relaxare,însoțită de tulburări de concentrare și relaxare.Efectele apar după ce substanța psihoactivă ajunge la nivel cerebral,având o durată de 1-3 ore.Au fost descrise mai multe faze succesive in intoxicația cronică produsă de canabis:

1.Faza de excitație euforică

2.Faza de exaltare afectivă și senzorială insoțită de dezorientare-apar: lipsa de coordonare, dezorganizare a gândirii și comportamentul agresiv .

3.Faza extatică-caracterizată prin stare de extaz insoțită de incapacitate fizică

4.Faza de depresiune și somn-insoțit de delir,agitat,cu zenzație de foame la trezire

Toleranța-se instalează rapid,după doar câteva doze dar dispare odată cu intreruperea folosirii substanței.Dependența fizică nu apare în această toxicomanie,iar sindromul de abstinență nu este observant cu regularitate.

II.2.2.Mescalina-Lophdphora williamsii

Constituentul principal al acestei plante cu proprietăți halucinogene este un derivat din feniletilamină,înrudită structural cu catecolaminele.

Intoxicația acută-apare deprimarea sistemului nervos central.Moartea poate surveni in urma paraliziei respiratorii și a colapsului cardiovascular.

Intoxicația cronică-Doza medie ce determină halucinații este de 0,3-0,5 g mescalină.Efectele apar la 30 de minute de la ingerare iar durata este de circa 12 ore.

Efectele mescalinei sunt:

-alertă,curgere rapidă a gandurilor

-stare de visare cu desprindere de realitate

-halucinațiile vizuale se caracterizează prin figure geometrice și linii zig-zag.

Doza halucinogenă este de 4000-5000 ori mai mare decât in cazul LSD.La folosirea repetată apare toleranța-de intensitate scăzută.

Tratamentul intoxicației acute-presupune suport respirator-oxigenoterapie și ventilație mecanică în caz de necessitate.

II.2.3Ciuperci

II.2.3.1.Amanita muscaria-Muscarina

Substanță toxică neuronală cu acțiune la nivelul sinapselor.Determină stări de excitație excesivă,mioză,paralizia centrului respirator,salivație și lăcrimare excesivă.

Intoxicația acută-survine in urma ingestiei pentru a obține efecte psihoactive,simptomele apărând in 20-180 minute.Apar vertijul și somnolența urmate de buna dispoziție,tremor,agitație,creșterea activității motorii si halucinații.

Tratamentul intoxicației acute

Nu există antidot specific. În agitație severă și anxietate se recomandă diazepam. Dacă pacientul este psihotic și agitat se administrează antipsihotice cu potență ridicată:haloperidol.Se vizează îndepărtarea toxicului de la nivelul tubului digestiv și/sau impiedicarea absorbției:producerea vomei,spălătură gastrică,cărbune activ,adiministrarea de purgative osmotice.

II.2.3.2. Psylocibe Mexicana-Psilocibina

Reprezintă principiile active halucinogene existente în speciile de ciuperci Psylocibe. Este principalul constituent al ciupercilor.Efectele psilocibinei apar după o doză de 8-25 mg p.o. in aproximativ 60-90 minute.

Intoxicația acută-produce alterarea stării de conștiență.Apar iluziile,activările affective și alterearea perceperii timpului și spațiului.Simptomele intoxicației acute sunt:greață,tremor,hipotensiune,midriază,creșterea alurii ventriculare și creșterea reflexelor osteo-tendinoase.

II.2.4.Cocaina

Alcaloid din frunzele de Erythroxylon coca,arbust originar din America de Sud.Are effect paralizant asupra nervilor periferici,cea ce produce o senzație de euforie.În doze mari sau repetate,cocaine este toxică. Stimulează sistemul nervos central,produce excitabilitate,lipsă de aer,frisoane,transpirație,vorbire rapidă și neclară,anestezierea naslui și gâtului în urma contactului direct cu praful de cocaină.Provoacă constricția vaselor sanguine si creșterea ritmului cardiac.Tensiunea arterial crește și pot surveni atacuri de inimă sau accidente cerebrale,uneori mortale.Când efectele se diminuează se instalează frecvent o stare de depresie.Efectele apar după câteva minute de la inhalare și durează 20-60 minute.

II.2.5.LSD

LSD este considerat cel mai puternic halucinogen cunoscut,dozele halucinogene 20-50µg sunt suficiente pentru a produce efecte psihodisleptice.

Acțiune toxică-Acționează asupra sistemului nervos central producând perturbări de gândire,alterări ale percepției,modificări comportamentale.LSD poate să determine hipotensiune arterial,tahicardie,hipertermie,anorexie,midriază,greață,vărsături,nivel crescut al glicemiei.

Intoxicația acută-nu au fost raportate cazuri letale,doya letală fiind considerabil mai mare decât cea pentru efecte halucinogene.Manifestările cu risc vital sunt cele cauzate de stimularea simpatico intensă,care determină convulsii,hipertensiune arterială,aritmii,hipertermie severă.

Intoxicația cronică-Manifestările in intoxicația acută cu LSD sunt: tulburari vizuale care apar constant,hipersensibilitate la sunete,depersonalizare,tulburări extreme ale dispoziției,tulburări de percepere a timpului și spațiului.Tolenranța se dezvoltă rapid,de la o doză inițială de 50µg administrată o dată sau de două ori pe săptămână,se ajunge la doze de 400-800µg,dar dispare rapid,căteva zile.Dependența fizică nu a fost descrisă pentru LSD,nu s-au înregistrat manifestări de abstinență.Consumul de LSD poate precipita episoade de schizofrenie,in special la indivizii cu tulburări psihice preexistente.Riscul major îl reprezintă psihoza acută sau cronică.Episodul acut durează până la 24 de ore și este caracterizat de: halucinații,vedere neclară,iluzii,gândire paranoidă,afectarea judecății,sentimente de depersonalizare,tahicardie,midriază,transpirație,tremor.

Tratamentul intoxicației acute

-adiministrare de anxiolitice-midazolam sau diazepam

-tratament simptomatic corespunzător manifestărilor simpatomimetice:aritmii,hipertensiune arterială,convulsii,hipertermie

-plasarea subiectului intr-un mediu liniștit

CAPITOLUL III. TULBURĂRI PSIHICE

III.1.Clasificarea tulburărilor psihice

În psihiatrie,clasificarea incearcă să aducă o oarecare ordine in marea diversitate a fenomenelor întâlnite în practica clinică.Scopul ei este identificarea grupurilor de pacienți ce au în comun caracteristici clinice similare,în asa fel încât să poată fi stabilit tratamentul adecvat și prognosticul cel mai probabil.Cele mai multe sisteme de clasificare au la bază categorii diagnostice,de exemplu,schizofrenia sau tulburările afective.Diagnosticarea este procesul prin care se stabilește locul unei tulburări intr-o categorie diagnostică.

După OMS,Tulburările psihice datorate folosirii substanțelor psihoactive se clasifică astfel:

III.2.Tulburările de personalitate și consumul de droguri

La personalitatea dizarmonică există o anumită vulnerabilitate cu punct de plecare genetic și care capătă expresie în interrelația cu factorii negativi din climatul social.

Fragilitatea psihică a dizarmonicului adictiv se constituie în cauză favorizantă a consumului de substanțe psihoactive, făcând posibilă apariția comportamentului patologic și crescând riscul de eșec adaptativ.Se știe că atât tulburările de personalitate cât și consumul de substanțe psihoactive sunt foarte greu de tratat, iar când cele două afecțiuni coexistă, tratamentul este și mai ineficient, iar prognosticul foarte rezervat. Prezența tulburărilor de personalitate, în special la bolnavii intoxicati cu substanțe psihoactive este foarte frecventă. Datele din literatura de specialitate, ca și experiența clinică evidențiază următoarele situații în care cele două afecțiuni se întâlnesc concomitent:

– tulburarea de personalitate preexistentă consumului de substanțe psihoactive

– tulburarea de personalitate și consumul debutând în aceeași perioadă de vârstă și evoluând concomitent

– tulburarea de personalitate inexistentă înaintea consumului, apărând ca o complicație a acestuia.

Etiologic, consumul de substante psihoactive poate fi considerat un comportament autoagresiv care se instalează progresiv prin concursul unui complex de factori. Consumul de substanțe psihoactive, prin marele risc comportamental care-l incumbă, agravează deficitele adaptative și așa importante prin particularitățile structurii dizarmonice. Ingestia repetată de substanțe psihoactive duce la deteriorarea personalității, cu un impact serios asupra relațiilor familiale, profesionale și de grup, favorizând acte de agresiune cu direcționarea spre sine sau spre ceilalți. Geneza actelor imputabile la personalitatea dizarmonică este favorizată de vulnerabilitatea acesteia față de agenții nocivi din ambianță. Consumul repetat de substanțe psihoactive determină dependența fizică tradusă printr-o nevoie compulsională față de substanță, iar ingestia repetată în scopul prevenirii disconfortului, a abstinenței, creează un cerc vicios care, în final, duce la dependența totală.

III.2.1. Tulburări psihice datorate consumului derivaților de opiu

Acest grup include opiacee naturale(heroina, morfina) și opiacee sintetice(codeina, hidromorfon, metadona, meperidina). Aceste opiacee pot fi administrate atât oral cât și intravenos.

Heroina poate fi administrată i.v. sau (fumată) prin inhalație nazală. Elementul esențial al intoxicației cu opiacee îl reprezintă modificările dezadaptative de comportament și o serie de semne neurologice.

Modificările, în cazul administrării i.v. , apar la interval de 2 până la 5 minute și pot dura 10-30 minute, după care urmează o perioadă de 2 până la 6 ore, în funcție de tipul drogului, de letargie, somnolență, apatie, disforie.

Tulburările de comportament constau în: deteriorarea judecății, activității sociale și profesionale. Mai pot apărea: somnolență, dizartrie, scăderea atenției și a memoriei. Mioza(micșorarea pupilei) este mereu prezentă, dar la doze mari poate apare și dilatația pupilei. Antidotul în acest caz este nalorfina, ce poate avea efect benefic dacă este administrată înainte ca anoxia cerebrală să devină ireversibilă.

Semne ale intoxicației cu acest drog:

– existența dovezii unei administrări recente de opiacee;

– prezența modificărilor dezadaptative de comportament;

– micșorarea pupilelor;

– cel puțin unul din următoarele semne: somnolență, dizartrie, deteriorarea atenției și a memoriei.

Un tablou simptomatologic important apare și la întreruperea consumului: lăcrimare, rinoree, piloerecție, diaree, căscat, tahicardie, febră, insomnie, etc. se remarcă solicitarea subiectului pentru creșterea dozei de opiaceu.

În cazul morfinei sau heroinei, semnele de abstinență apar la 6-8 ore de la ultima doză și dispar după 7 până la 10 zile.

Pattern-uri de consum : există două modele în dezvoltarea independenței și abuzului:

– persoana obține inițial un opiaceu pe bază de prescripție medicală, pentru tratarea unei afecțiuni somatice, dar crește treptat doza, de la sine putere;

– individul procură opiaceul pe căi ilegale și consumă până la dependență și abuz.

III.2.2 Tulburări datorate consumului de cannabis

Din părțile vegetale uscate ale plantei Cannabis sative se obține cannabis-ul, ale cărui forme mai frecvent utilizare sunt marijuana și hașișul, care sunt aproape întotdeauna fumate. Modificările dezadaptative variază în funcție de doză și apar în cazul intoxicației aproape imediat după fumarea marijuanei și durează aproximativ 3 ore. Aceste modificări constau în : euforie, anxietate, suspiciozitate, ideație paranoidă, senzație de scurgere lentă a timpului, deteriorarea judecății, retragere socială. Subiectul poate prezenta atacuri de panică, râs inadecvat, credința că va muri. Se constată o intensă congestie oculară, uscăciune a gurii, tahicardie, tuse; pot fi prezente fenomene de derealizare și depersonalizare. La scurt timp după întreruperea consumului de marijuana și hașiș poate apare sindromul de abstinență cu sevraj, cu tot cortegiul de manifestări. În ce privește dependența, aceasta se realizează prin consum zilnic sau aproape zilnic de substanțe. în America cannabisul este cea mai utilizată substanță psihoactivă.

III.2.3 Tulburări psihice datorate consumului de cocaină

Cocaina este constituentul principal al frunzelor de coca, din care se obține prin extracție. Frunzele arbustului de coca sunt utilizate de peste 3000 de ani. Mestecarea lor face să dispară senzația de oboseală, foame, sete, durere, provocând o stare de euforie.

Utilizarea sa se face sub formă de pastă de coca(fumat), pudră de clorhidrat de cocaină inhalat sau injectat și alcaloid de cocaină.

În SUA cea mai utilizată formă este pudra de clorhidrat care se inhalează pe nas. Fiind solubilă în apă poate fi administrată și sub formă de injecții i.v.

Orgia este o formă de uz episodic și constă din perioade scurte de uz continuu în doze mari(exemplu: consumul a câteva grame de cocaină în cursul unei perioade de 48 ore). Orgia se termină când consumatorul se prăbușește după epuizare fizică, necesitând două sau mai multe zile pentru recuperare.

În cazul intoxicației, elementul esențial îl reprezintă modificările dezadaptative de comportament, manifestate prin: euforie, grandoare, agresivitate, hipervigilitate, agitație psihomotorie, deteriorarea judecății și activității socio-profesionale. Alte semne ale intoxicației sunt: tahicardie, midriază, HTA, transpirație, frisoane, greață, vomă, halucinații vizuale și tactile.

În cazurile severe apar: confuzia, incoerența vorbirii, anxietate, aprehensiune(teamă vagă).

Când efectele dozelor mari încetează, se produce ”prăbușirea”, concretizată prin disforie și dorința irezistibilă de a lua cocaină.

Ne dăm seama dacă un individ a consumat cocaină, dacă:

– există dovada uzului de cocaină;

– există modificări dezadaptative de comportament(euforie, grandoare, agitație psiho-motorie, deteriorarea judecății);

– există cel puțin două semne în cel puțin o oră de la administrarea cocainei: tahicardie, midriază, HTA, transpirație, frisoane, greață, vomă, halucinații vizuale sau tactile.

Dacă se întrerupe brusc uzul excesiv și prelungit de cocaină, apare sindromul de abstinență caracterizat prin disforie, fatigabilitate, insomnii, agitație psihomotorie.

III.2.4. Tulburări psihice datorate consumului de amfetamine

Amfetamina este o substanță chimică stimulatoare a SNC. Modificările dezadaptative de comportament și simptomele somatice care apar după administrarea amfetaminei constau în apariția unei stări de bine, încredere în sine, creșterea capacității de muncă și anorexie.

În doze mari amfetamina produce confuzie, vorbire dezlânată, incoerență, anxietate, aprehensiune. Mai pot apărea cefalee, palpitații, iar la doze mari ideație paranoidă, creșterea interesului sexual, sunete în urechi, voci.

Când efectul dozelor mari încetează, apar fenomene rebound neplăcute, însoțite de nevoia imperioasă de a consuma substanța.

Ne dăm seama că un subiect a folosit amfetamină, dacă:

– există dovada unui uz recent de amfetamină;

– apar modificări dezadaptative de comportament(agresivitate, hipervigilitate, grandoare, agitație, deteriorarea activității socio-profesionale);

– cel puțin două din următoarele semne în mai puțin de o oră de la administrare: tahicardie, midriază, HTA, transpirații, frisoane, greață, vomă.

Dependența de amfetamină se caracterizează prin uz episodic, zilnic sau aproape zilnic. Abuzul și dependența se soldează cu o toleranță crescută progresivă, la efectele nedorite ale substanței, ceea ce duce la uzul de doze crescânde. Uzul continuu duce la scăderea progresivă a efectelor plăcute și la o creștere corespunzătoare a efectelor disforice.

III.2.5. Tulburări psihice datorate consumului de substanțe halucinogene sintetice

Acest grup de substanțe include: Diamina Acidului Lisergic(LSD), Dimetyltriptamina, Mescalina, Phencyclidina(PCP).

Aceste substanțe pot fi produse și natural de unele ciuperci.

Modificările dezadaptative de comportament, de percepție, somatice, apar în cazul LSD la o oră de la administrare și durează de la câteva ore până la 2-5 zile.

Ne dăm seama că un subiect a consumat LSD, dacă:

– există dovada uzului recent de LSD;

– modificările dezadaptative de comportament constau în anxietate ori depresie marcată, ideație paranoidă, teama de a nu-și pierde mințile, deteriorarea judecății și a activității socio-profesionale;

– apar modificări de percepție în plină vigilitate, fenomene de derealizare, depersonalizare, iluzii, halucinații;

– sunt prezente cel puțin două din următoarele semne: midriază, palpitații, tremurături, incoordonare, întunecarea vederii.

În cazul abuzului de LSD efectul acestuia este atât de marcant, încât consumatorul trebuie să-și rezerve timp din activitățile zilnice normale pentru a lua substanța.

În cursul consumului de LSD persoana poate trăi o experiență foarte chinuitoare cum ar fi impresia de distorsionare a schemei corporale, persoana având senzația că se află în afara propriului corp.

III.3.Tulburarea obsesiv-compulsivă

Tulburarea obsesiv-compulsivă este o tulburare multidimensională și destul de heterogenă ca formă de manifestare,definită prin prezența celor două categorii mari de simptome:obsesiile și compulsiile.

Obsesia este o idee,un sentiment sau o imagine care apare repetat și persistent in conștiința subiectului.De cele mai multe ori obsesiile ideative au un conținut foarte neplăcut,în discordanță evidentă cu personalitatea și educația subiectului.Ele creează o stare de disconfort psihic sau anxietate pe care pacientul încearcă să o diminueze prin dezvoltarea unor ritualuri(activități repetitive,care odată efectuate,scad anxietatea în legătură cu o obsesie).

Compulsiile sunt definite,după DSM IV,astfel:comportamente sau acte mentale repetitive cărora subiectul nu le poate rezista,în sensul în care,dacă nu sunt executate,determină o stare de anxietate insuportabilă.De cele mai multe ori sunt executate pentru a neutraliza o obsesie,o idee sau pulsiune innacceptabilă.

Criterii de diagnostic ICD10

a.subiectul recunoaște că este vorba despre propriile gânduri sau impulsiuni

b.există cel puțin un gând sau un comportament la care pacientul continuă să reziste fără succes chiar dacă altele pot fi prezente,dar la care nu mai opune rezistență

c.gândul obsesiv sau actul compulsiv nu este asociat cu nici un fel de plăcere(reducerea tensiunii sau a anxietății nu este considerată plăcere)

d.gândurile,reprezentările sau impulsiunile trebuie să fie în mod repetat neplăcute.

Epidemiologie

Este o tulburare rară,prevalența ei este de aproximativ 2% din totalul tulburărilor.Distribuția pe cele două sexe este egală.

Evoluție

Există forme cu evoluție ușoară,în care obsesiile sau compulsiile nu perturbă esențial viața pacientului.Pot exista perioade de ameliorare și perioade de acutizare a simptomatologiei.Există forme severe în viața pacientului este dominată de efectuarea ritualurilor obsesive,mai ales când sunt asociate cu obsesiile privind ordinea și simetria,ritualuri care se manifestă indiferent în contextul în care se află subiectul.

Tulburarea obsesiv-compulsivă se asociază frecvent cu depresia și abuzul de sedative.La acești pacienți există riscul de suicid.

Diagnostic diferențial

-schizofrenia-când ideile obsesive sau ritualurile sunt bizare și dezorganizează profund viața pacientului,diagnosticul diferențial este destul de dificil;prezența simptomelor pozitive și a simptomelor negative,precum și lipsa de apreciere critică asupra tulburărilor de gândire prezente în schizofreniepledează pentru aceasta.

-episodul depresiv cu fenomene obsesive-sunt prezente depresia,lipsa elanului vital,variația diurnă a simptomatologiei,simptome somatice ale depresiei.

-tulburarea anxioasă generalizată-semnele fizice și psihice ale anxietății,lipsa obsesiilor și a compulsiilor

-tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă

Tratament

În tulburarea obsesiv-compulsivă se administrează:

-tratament biologic-medicamentos

-psihochirurgical(se indică rar,în cazuri extrem de grave)

-tratament psihoterapeutic

Tratamentul medicamentos

A fost observat un răspuns mai bun la antidepresivele care acționează asupra sistemului serotoninergic-efectele secundare de tip anticolinergic si cardiotoxic sunt de mică amplitutdine

Fluvoxamina 150-200 mg/zi,Fluoxetina 20-40mg/zi,Paroxetina 20-50mg/zi,Sertralina 150-200 mg /zi

-antidepresivele triciclice-Clomipramină 150-200mg/zi

-antidepresivele IMAO-actualmente sunt folosite mai puțin din cauza efectelor adverse și a precauțiilor de administrare;cele mai folosite sunt:Tranilcipromina și Niamid.

Tratamentul este de lungă durată,uneori cronic.Rezultatele bune depind în mare măsură de asocierea depresiei.Benzodiazepinele nu și-au dovedit eficacicatea,ele scăzând anxietatea pentru perioade scurte de timp.

III.4.Tulburarea borderline a personalității

Tulburarea borderline a personalității este caracterizată prin (DSM IV) astfel:

-relații interpersonale instabile și intense

-instabilitatea afectelor

-impulsivitate

-instabilitatea imaginii de sine

Este considerată o tulburare de graniță între psihoze,nevroze și tulburări de personalitate.

In tulburarea borderline a personalității întâlnim următoarele caracteristici:

-relații interpersonale ostile și intense

-comportamente repetate autodistructive

-impulsivitate

-distorsiuni cognitive

-frica cronică de a fi abandonat

-slabă adaptare socială

Relațiile interpersonale sunt marcate de imposibilitatea pacientului de a sta singur și frica de a fi abandonat,care se proiectează asupra oricărei persoane cu care intră în relație.De asemenea,plasează oamenii în două categorii extreme:buni și răi.Din acest motiv pacientul se atașează puternic de o persoană pe care o supraevaluează,devine dependent de aceasta,dar pe care în același timp,din cauza fricii de a nu fi abandonat,încearcă să o manipuleze psihologic.La o minimă frustrare,această supraevaluare se transformă brusc în devalorizare excesivă și în ostilitate asociată cu crize de auto- sau heteroagresivitate.Personalitățile borderline prezintă un risc crescut de suicid.Acest risc este asociat atât cu comportamentul autodistructiv cât și cu impulsivitatea.Tentativele de suicid sunt frecvente și repetate determinate de frustrări sau contrarieri minore.Pacientul execută gestul suicidar impulsiv ,fără să se gandească la consecințele actului său.Tentativele sunt frecvent demonstrative,în scopul clar de manipulare a comportamentului persoanelor cu care intră în relație.Fondul dispozițional al pacientului borderline este disforic,o stare de tensiune și nemulțumire permanentă,gata să reacționeze cu furie la orice nemulțumire.În afara acestor efecte de scurtă durată și de disforie,se plâng de un sentiment cronic de,,gol interior”,precum și de faptul că nu-și pot contura bine propria identitate,nu se pot defini,controla și înțelege.Tulburarea este frecvent asociată cu episoadele depresive cronice.Destul de des,reactiv la psihotraume,pot prezenta stări paranoide de scurtă durată manifestate prin idei delirante și halucinații sau stări disociative.

Diagnostic diferențial

Tulburarea depresivă cu comportament autoagresiv

-nu există în perioada de remisiune comportament autodistructiv repetat

-există idei de devalorizare,vinovăție

-evoluția este episodică,cu debut și remisiune observabile și cu reintegrare socială bună între episoadele bolii

Schizofrenia

-tulburările de aspect paranoid din tulburarea de personalitate de tip borderline sunt scurte,tranzitorii,secundare unor situații frustrante;

-spre deosebire de borderline care este manipulativ și dependent,cu nevoia permanentă de a avea relații interpesonale,schizofrenicul este rece,detașat,autist,fără interes pentru relațiile interpersonale.

Tratament

Tratament psihoterapeutic-este indicată psihoterapia analitică și psihoterapia suportivă,ambele în ședințe intensive și de lungă durată.Terapia comportamentală poate fi indicată pentru a învăța pacientul să-și înțeleagă comportamentul impulsiv.

Tratamentul medicamentos-Antidepresivele IMAO sunt considerate mai eficiente în tratamentul depresiilor apărute în cadrul acestor tulburări de personalitate,dar efectele secundare ale acestora,precum și precauțiile alimentare asociate cu lipsa de complianță a pacienților borderline le fac puțin utilizabile.

-antidepresive triciclice-imipramină,amitriptilină,doxepina

-antidepresive heterociclice-mianserina,maprotilina

-inhibitori specifici ai recaptării de serotonină-fluoxetina,sertralina,fluvoxamina

Distorsiunile cognitive și perceptuale(episoadele psihotice scurte),ca și ostilitatea și interpretările paranoide pot răspunde la doze mici de antipsihotice(haloperidol 2-3mg/zi,clopromazin 20-50mg/zi,risperidon 2-3mg/zi,tioridazină 50-100mg/zi.Pentru controlul impulsivității și agresivității se poate administra carbonat de litiu,având grijă ca litemia să fie cuprinsă între 0,6-0,8mEq/l.Cu același scop se mai poate adminstra carbamazepină600-800mg/zi.Controlul anxietății se poate face prin adminstrarea antidepresivelor cu efect sedativ(doxepina,amitriptilina 50-75mg/zi),prin administrarea benzodiazepinelor (diazepam 10-50mg/zi,alprazolam 0,25-0,50 mg/zi) sau a antipsihoticelor cu efect sedativ(clorperazin,tioridazin) și carbamazepină 600-800mg/zi

III.5.Depresia

Tulburarea depresivă este cea mai frecventă complicație psihiatrică întâlnită la heroinomani, aproximativ 60% dintre ei prezentând la un moment dat o stare depresivă.

Depresia la toxicomani are câteva trăsături particulare, cum ar fi o mare frecventă a iritabilității și a comportamentelor violente ,agresive, generate de o intoleranță la frustrări. Severitatea tulburării variază, de la o tulburare depresivă scurtă, până la un episod major, cu risc suicidar. Frecvența tentativelor de suicid la toxicomani variază de la 10-20%.

Patologia depresivă reprezintă o problemă centrală în abordarea terapeutică a toxicomanului. De modul de rezolvare a acestei probleme depinde succesul terapeutic și prevenirea recăderii în consum.

Depresia poate surveni la debutul toxicomaniei, când, după “luna de miere” cu drogul, apare o stare depresivă.

Această stare depresivă poate apare ca răspuns la dificultățile existențiale generate de statutul de consumator de drog, în contextul precarității și al incertitudinii.

Alte decompensări depresive sunt legate de condițiile unei vieți marginalizate, mai mult sau mai puțin clandestine, marcată de căutarea continuă a unui produs ilicit și scump.

Câteva eșecuri repetate în renunțarea la drog, alături de reacția de îndepărtare a toxicomanului de către cei din jur, pot favoriza apariția la acesta a senzației de descurajare, de disperare, simptome ale unei veritabile stări depresive majore. La originea unei dispoziții depresive pot sta și unele experiențe de viață penibile: arestări, divorț, pierderea locului de muncă sau a locuinței.Conștientizarea condițiilor dezastruoase socio-familiale și economice pe care le-a atins toxicomanul, poate, de asemenea, să precipite o stare depresivă.

Abandonarea consumului de drog generează o reacție de doliu, o stare depresivă, pacientul fiind frustrat de piederea subiectului generator de plăcere.Acest doliu participă la simptomatologia post sevraj (depresie, sindrom amotivațional).

În fața unei tulburări depresive trebuie să evaluăm riscul suicidar, care este prezent în orice moment al depresiei. In funcție de riscul suicidar se va indica sau nu spitalizarea (în mediu specializat).

Durata tratamentului antidepresiv este de cel puțin 6 luni. Trebuie să apreciem eficacitatea unui tratament antidepresiv, în doze optime după 4 săptămâni.

O abordare psihoterapeutică va fi indispensabilă; ea va fi axată pe ascultare și reasigurare, pe realizarea unui climat de încredere.

III.6.Psihoza

În cazul toxicomaniei,stările psihotice pot fi cauza sau consecința conduitei adictive(farmacopsihoze).Ele sunt declanșate fie de consumul de stupefiante(halucinogene,cocaină,amfetamine sau canabis),fie apar post-sevraj sau în cursul tratamentului de substituție.Consumatorii de heroină adesea utilizează concomitent cocaină sau alte psihostimulante;acestea pot provoca reacții paranoide cu temă persecutorie și iluzii sau halucinații vizuale.

III.7.Sindroamele confuzionale

Sindromul confuzional reprezintă o entitate caracterizată prin următoarele simptome: dezorientare temporo-spațială, îngustarea câmpului conștiinței, cu amnezie anterogradă ,+/- manifestări halucinatorii

Confuzia mentală este frecventă la politoxicomanii care își injectează intravenos drogurile; ea traduce întotdeauna o suferință cerebrală. Această stare poate avea urmări fatale, în anumite situații în care afectează discernământul toxicomanului, care din această cauză își poate mări considerabil doza de heroină injectată.

Etiologia sindroamelor confuzionale la heroinomani constă cel mai adesea în combinarea heroinei, fie cu benzodiazepine și cu alcool, fie cu antiparkinsoniene de sinteză și cu alcool, fie cu amineptină.

Sindromul confuzional este o urgență medicală care necesită spitalizare pentru identificarea etiologiei și instituirea tratamentului, adresat atât cauzelor, cât și consecințelor tulburării.

Prima prioritate constă în eliminarea organicității și calmarea agitației. Se va izola pacientul într-un mediu liniștit, se va adopta o atitudine calmă și conciliantă față de pacient.

Dacă agitația este incontrolabilă, iar starea de conștiență este profund alterată, cu pierderea controlului actelor, atunci se va administra o fiola de Haloperidol de 5 mg intamuscular.

După ce agitația a fost controlată,se vor efectua:

● un examen clinic complet, insistând asupra examenului neurologic;

● se va evalua gradul de hidratare și o serie de constante: frecvența cardiacă, tensiunea arterială, frecvența respiratorie;

● un bilanț minim biologic orientat de clinică și de anamneză: VSH, ionogramă, glicemie, calcemie, uree sangvină, creatinină, alcoolemie, căutarea toxinelor în urină (benzodiazepine, barbiturice, cocaină, heroină), amilaze, electrocardiogramă, examen radiologic pulmonar.

În caz de hipertermie se vor utiliza tehnici rapide de răcire (cu cearceafuri umede).

III.8.Demența

La consumatorii de cocaină pot apărea leziuni cerebrale grave,cum ar fi encefalomalacia,ce duc la demență.

III.9.Tulburări nespecifice ale comportamentului asociate consumului de substanțe psihoactive

●Schimbări în programul zilnic ●Schimbări bruște de dispoziție

●Declin în performanțele sportive ●Atitudine de revoltă

●Violență ●Minciuni,furturi

●Schimbarea cercului de prieteni ●Vagabondaj

●Schimbări ale ritmului nictemeral ●Schimbări ale apetitului

●Declin în igiena personală ●Vânzarea obiectelor personale

●Probleme legale ●Izolare socială

III.10Profilul psihologic al persoanei cu adicție

Nivele și factori de consum

♦Consum recreațional/ocazional-în timpul caruia uzul de substanță psihoactivă este controlat și limitat la o stare particulară cum ar fi uzul de extasy înaintea unei petreceri.În foarte puține cazuri este o progresie către consumul experimental.

♦Consum experimental-se manifestă mai degrabă curiozitatea individului,fiind luată ca o formă de distracție sau de a face față sentimentului de instaisfacție.

♦Consumul regulat-se ajunge la momentul în care drogul devine partea integrantă a vieții și duce la deteriorarea funcțiilor în sfera familială,școlară,socială,etc.

♦Consumul compulsiv-în care există o implicare covârșitoare,un mare interes si un înalt grad de dependență psihică și fizică față de drog,în această fază drogul domină existența consumatorului și exclude alte preocupări sociale ale acestuia.Această categorie cuprinde cel mai mic număr de persoane

III.10.1. Factori care favorizează începerea consumului de droguri

Persoanele consumatoare de substanțe psihoactive au un anumit profil psihologic:

-stimă de sine scăzută

-toleranța scăzută la frustrare

-lipsa unui control emotional adecvat

-nevoia de siguranță și de confirmare a valorilor personale

-impulsivitate

-hipersensibilitate

-dependența față de o altă persoană

-dificultatea în stabilirea relațiilor sociale

-lipsa motivației

CAPITOLUL IV. MODALITĂȚILE ȘI CONDIȚIILE PRACTICE DE DEZINTOXICARE ÎN CONSUMUL DE DROGURI

IV.1.Detoxifiere nonsubstitutivă

IV.1.1. Clonidina

♦Clonidina este un alfa 2-agonist. Datorită proprietăților de alfa 2-agonist, dependenții de opiacee pot fi trecuți abrupt pe substituție cu clonidină.

Efectele adverse serioase sunt: hipotensiunea și sedarea. Substituția cu clonidină se face cu monitorizarea atentă a semnelor vitale (TA, AV).

Există câteva contraindicații, și anume:

●hipotensiune;

●medicație concomitentă cu antidepresive triciclice;

●istoric de psihoză;

●aritmii cardiace.

Un protocol de administrare a clonidinei în sevrajul opiaceelor (heroina, morfina, ozycodone, meperidine, evorphonal)-după KLEBER (1981) este următorul:

Ziua 1 0,1-0,2mg – p.o. – la fiecare 4 ore, până la 1 mg.

Zilele 2-4 0,1-0,2mg – p.o. – la fiecare 4 ore, până la 1,2 mg.

Zilele 5-până la depășirea sevrajului Se reduce doza cu 0,2 mg pe zi; doza de noapte se reduce ultima. Nu se reduce cu mai mult de 0,4 mg/zi.

Se impun câteva amendamente:

♦pentru sevrajele cu opiacee cu durata de acțiune lungă, dozele de clonidină se cresc după ziua a 3 a.

♦pentru sevrajul cu opiacee cu durata de acțiune scurtă, dozele de clonidină se cresc din primele zile.

♦pe tot parcursul administrării se monitorizează tensiunea arterială și alura ventriculară.

Dacă TA scade la 80/55mmHg, sau sub această valoare, se scad dozele de clonidină.

Clonidina accentuează insomnia asociată sevrajului. Pentru aceasta se pot adăuga benzodiazepine. Ele pot rezolva anxietatea și durerile musculare.

Se poate menționa, de asemenea, că detoxifierea nonsubstitutivă, detoxifierea cunoscută sub denumirea “ cold turkey”, este acea detoxifiere realizată în afara oricărei intervenții terapeutice, folosind resursele biologice individuale pentru a depăși simptomatologia de sevraj.

IV.2.Detoxifiere substitutivă

IV.2.1. Detoxifierea cu metadonă

Metadona este un agonist opioid de sinteză, cu efecte similare cu ale morfinei. Este absorbită la nivelul tractului gastro-intestinal, având o biodisponibilitate de 80-90%. Timpul de înjumătățire este de 24-36 ore, cu variații individuale între 10-80 ore. Metabolizarea se face la nivelul ficatului. Excreția se face prin urină și fecale sub formă de metaboliți și aproximativ 10% nemetabolizată.

Toleranța la metadonă crește foarte lent. Nu se cunosc mecanismele farmacodinamice care fac posibilă această creștere lentă, dar se știe că numărul receptorilor nu crește. Întrucât opiaceele au mecanisme de acțiune asemănătoare, fenomenele de sevraj pot fi evitate înlocuind un opioid cu altul.

Acesta este intitulat “cross toleranță”. Toate aceste caracteristici farmacologice recomandă metadona ca medicație de substituție pentru opioide.

Efectele secundare cele mai importante constau în transpirație abundentă, constipație, tulburări de somn, reducerea libidoului (Bunning, 2000).

Metadona nu produce perturbări ale activităților organelor și sistemelor organismului, chiar atunci când este administrată timp îndelungat. De asemenea, nu produce tulburări de coordonare, dizartrie, anomalii congenitale, tulburări cognitive. Dependența de alcool și benzodiazepine poate determina scăderea nivelului plasmatic al metadonei.

Criteriile de includere în terapie de substituție cu metadonă (fie detoxifiere sau menținere) au la bază diagnosticul de dependență conform DSM IV sau ICD 10.

Celelalte criterii (de vârsta minimă, istoric de dependență, tentative eșuate de terapii orientate spre abstinență sau comorbidități) diferă de la un program la altul funcție de obiective, precum și de la o țară la alta în funcție de ideologie și resurse.

IV.2.1.1Evaluarea

Înainte de a începe terapia de substituție cu metadonă (TSM) este necesară o evaluare. În cadrul acestei evaluări, clinicianul stabilește:

●prezența și severitatea dependenței de opiacee;

●starea de sănătate psihică (mentală) și fizică .

O probă de urină pozitivă poate confirma uzul de opiacee, dar nu poate confirma dependența și nici nu poate furniza informații despre istoricul dependenței. Cel mult poate evidenția prezența altor substanțe utilizate.

1. Informații generale

●Nume, adresă, număr de telefon

●Data nașterii

●Nume evaluator, data evaluării

●Specimen de urină pozitiv (da/nu)

●Cine a orientat pacientul

●Situația legală

2.Istoricul dependentei

●Droguri utilizate.

●Drogul principal utilizat

●Cantitatea utilizată curent

●Alte droguri utilizate

●Alcool

●Istoricul de injectare

●Vârsta primei experiențe

●Drog utilizat

●Istoricul pattern-ului

●Perioade de abstinență

3. Date personale

●Istoric de viață

●Situația familială

●Istoric profesional

●Istoric psihiatric

●Istoric de sănătate fizică

4. Situația curentă

●Evenimente care au precedat cererea de TSM

●Motivația pentru TSM

●Concluzia pacientului

●Ipoteza pacientului cu privire la consumul de droguri/alcool

●Impresia generală a clinicianului

●Concluzia finală a clinicianului

IV.2.1.2.Planul teoretic si obiectivele TSM

Există 4 tipuri de TSM (stabilite de OMS în 1990):

●Detoxifierea pe termen scurt- reducerea dozelor într-o lună sau mai puțin

●Detoxifierea pe termen lung- reducerea dozelor în mai mult de o lună

●Menținerea pe termen scurt- prescripție și stabilizare pentru 6 luni sau mai puțin

●Menținerea pe termen lung- prescripție si stabilizare pentru mai mult de 6 luni

Alegerea tipului de tratament este în funcție de resursele locale, de istoricul de dependență, de starea de sănătate fizică și mintală, de situația curentă, suport special. Indiferent de opțiune, TSM începe prin inducție.

După ce pacientul s-a stabilizat, în cazul în care s-a optat pentru detoxifiere se poate începe reducerea dozelor.

IV.2.1.3.Inducția și stabilizarea

Doza inițială se stabilește în funcție de starea prezentă a pacientului, precum și de severitatea adicției.

Obiectivele terapeutice sunt următoarele:

●reducerea sau amendarea simptomelor sevrajului

●reducerea cravingurilor (prin blocada receptorilor)

●evitarea sedării sau euforiei.

Doza inițială trebuie prescrisă cu atenție și este preferabil ca ulterior să fie crescută progresiv decât să fie descrescută. Conform principiilor farmacologice, pentru o substanță, un nivel stabil plasmatic se poate atinge într-un interval de timp egal cu aproximativ 5 perioade de înjumătățire ale acelei substanțe.

În cazul methadonei, timpul de înjumătățire este de 24 ore, deci sunt necesare aproximativ 3-4-5 zile, uneori chiar 10 zile, pentru a atinge nivelul de stabilizare.

În timpul fazei de inducție se urmărește obținerea unei stări de bine a pacientului, atât din punct de vedere fizic, cât și emoțional, prin amendarea simptomatologiei de sevraj.

Faza de inducție se consideră încheiată când doza a rămas stabilă pentru mai mult de o săptămână, fiind considerată adecvată, atât de pacient, cât și de către medic în același timp.

Este recomandabil ca inducția să înceapă dimineața, în zilele de la începutul săptămânii, astfel ca procesul de inducție să poată fi controlat și să se intervină adecvat dacă este cazul.După ce pacientul este stabilizat, doza poate fi descrescută progresiv.

Doza inițială poate fi administrată în priză unică sau în două prize, la un interval de 12 ore.Pacientul trebuie monitorizat după 2 ore de la prima administrare, pentru a vedea dacă apar semne de intoxicație și, astfel, evitat riscul de supradoză. Dacă semnele de intoxicație apar, perioada de observație se extinde la 4 ore și doza se reduce.

Doza de heroină ilicită este foarte greu de apreciat de către clinician, de aceea, doza inițială nu trebuie să depășească 20mg.

Dacă la 2-4 ore de la administrarea methadonei persistă simptomatologia de sevraj, atunci doza se poate crește în prima zi până la maximum 50mg.

Doza primei zile este doza cu care se începe a doua zi și se crește până la amendarea semnelor de sevraj.Pacientul trebuie văzut zilnic pe perioada fazei de inducție pentru a evalua semnele de sevraj.

Dacă acestea persistă, doza inițială poate fi crescută cu 10-20% zilnic. Aproximativ din a-3-a sau a-4-a zi, doza zilnică furnizează un nivel plasmatic suficient pentru stabilizare.

IV.2.2. PROTOCOL DE INDUCȚIE

(după CSAT, USA-STATE MHETADONE TREATMENT GUIDELINES)

IV.3. Dezintoxicarea rapidă

Pentru a evita perioada de 7-10 zile de abstinență la opioide recomandată înainte de utilizarea antagoniștilor recepeptorilor opioidici, au fost introduse în practică protocoale de dezintoxicare rapidă. Administrarea continuă a clonidinei – pentru reducerea simptomelor adrenergice caracteristice sindromului de abstinență – și a unei benzodiazapine, precum oxazepam – pentru reducerea spasmelor musculare și a insomniei – permite utilizarea antagoniștilor receptorilor opioidici pe cale orală din prima zi după întreruperea administrării opioidelor. Astfel, dezintoxicarea se poate realiza în 48 – 72 de ore, după care se poate iniția terapia de întreținere cu antagoniști ai receptorilor opioidici. În prima zi pot surveni simptome moderate ale sindromului de abstinență, dar acestea se ameliorează rapid în următoarele zile.

Datorită potențialelor efecte hipotensoare ale clonidinei, la pacienții la care se realizează dezintoxicarea rapidă, se indică monitorizarea atentă a presiunii sangvine în primele 8 ore. Dezintoxicarea rapidă în ambulator, impune prezența echipamentului necesar intervenției de urgență.

Principalul avantaj al dezintoxicării rapide constă în durata scurtă de 2 – 3 zile a tranziției de la abuzul de opioide la tratamentul de întreținere. Realizarea dezintoxicării în timp cât mai scurt posibil minimalizează riscul recidivei în perioada aplicării protocolului de dezintoxicare.

IV.4. Dezintoxicarea ultra – rapidă

În cadrul protocolului denumit dezintoxicare ultra – rapidă, se realizează curățarea organismului de opiode în decurs de numei câteva ore prin administrarea intravenoasă de naloxonă. În această abordare controversată, simptomele severe ale sindromului de abstinență, declanșate de contracararea bruscă a efectelor opioidelor de către naloxonă, sunt tratate prin administrare de clonidină și benzodiazepine, în timp ce pacientul se află sub anestezie parțială sau totală. Tratamentul de întreținere cu naltrexonă sau nalmefen este inițiat înainte de dispariția efectului anesteziei.

Adițional la potențialul de morbiditate și mortalitate asociat anesteziei generale, principalul dezavantaj al dezintoxicării ultra – rapide constă în rata crescută de recidivă, cal mai probabil datorită faptului că efectele naloxonei nu implică eliminarea necesității psihologice de opioide, iar suporul psiho – social nu este o parte integrantă a tehnicii. Metoda impune prudență maximă, deoarece dozele necesare de medicamente determină frecvent efecte adverse la nivelul sistemului cardiovascular și respirator.

Informarea pacientilor :

Ce reprezintă detoxificarea ultra – rapidă?

Detoxificarea ultra – rapidă, este o tehnică rapidă de detoxificare, special concepută pentru a curăța rapid și efectiv corpul de heroină, methadonă și alte opiacee, și de a scăpa de chinuitoarele manifestări ale sindromului de sevraj, produs prin blocarea receptorilor opioizi din creier, în timp ce pacientul este confortabil adormit sub anestezie generală. Această procedură, cunoscută și sub denumirea de « one day detox » sau « sleep therapy », permite dependenților de opiacee să fie detoxificați în mai puțin de o zi, fără a experimenta dureroasele efecte secundare, normale, asociate sevrajului la opiacee. Cel mai important, detoxifiacarea ultra – rapidă, spre deosebire de programele tradiționale de detoxificare, are o rată a detoxificării de 100%.

Ce se întâmplă în timpul procedurii ?

După un screening preliminar, pre – operator, un medic anestezist administrează anestezicul general pentru a induce starea de somn din timpul procedurii. Pacientul este monitorizat continuu, pe toată perioada procedurii, de către un anestezist și un medic specialist în adicții. În timp ce pacientul este confortabil adormit, sub anestezie generală, i se administrează în siguranță un antagonist opioid, netoxic, pentru a induce rapid sindromul de sevraj. Deoarece pacientul este adormit, el nu conștientizează experiența extrem de neplăcută a sindromului de sevraj. După ce sevrajul este complet, determinat de anestezist și de către specialistul în adicții, pacientul este trezit din anestezie. După trezire, în general intre 4 – 6 ore de la începerea tratamentului, pacientul nu mai este fizic dependent de opiacee, și reabilitarea poate începe imediat, fără ca pacientul să fi suportat rigorile fizice și psihice ale unui program tradițional de detoxificare.

Este detoxificarea ultra – rapidă sigură și efectivă ?

Pe toată perioada procedurii, pacientul se află sub supravegherea medicului anesteziologist și a unui specialist în adicții. Procedura se efectuează în spital, într-o sală de terapie intensivă, iar pacientul se află sub monitorizare permanentă (ecg, T.A., puls, oximetrie etc.) Dacă, din nefericire, pacientul ar necesita ingrijiri de urgență, atunci echipamentul de acordare a asistenței avansate de urgență și resuscitare ca și medicația necesară, va fi la îndemână.

Ce se întâmplă după tratament ?

Având practic eliminate anxietatea, durerea și timpul asociat detoxificării la opiacee și sindromului de sevraj, pacientul care a susținut o detoxifiere ultra – rapidă, poate începe imediat reabilitarea psihologică și comportamentală. După ce procedura este terminată, în general, pacientul va primi o prescripție cu naltrexonă, pe care și-o va administra oral în următoarele câteva luni. Acest medicament va controla pofta de drog și va continua să blocheze receptorii opioizi din creier. Dacă, pacientul va consuma o substanță opioidă, acesta nu va simți pe deplin efectele sale, și se va putea adresa din nou specialiștilor, înainte de a reâncepe consumul habitual de opiacee.

Când este combinată cu un program structurat și bine pus la punct, de reabilitare psiho – socială și profesinală, detoxificarea ultra – rapidă poate crește rata abstinenței pe termen lung la opiacee.

Dezintoxicarea ultra – rapidă la opiacee se face 24 de ore în serviciul de terapie intensivă, apoi pacientul este transferat la psihiatrie pentru evaluare clinică post – tratament.

Protocolul dezintoxicării ultra – rapide :

În prima oră :

1.Se întocmește fișa clinică ;

2.Explorări (radiografie toracică, analize generale) ;

3.Începe monitorizarea FC ; TA ; SaO2, ECG (la 15 minute în prima oră)

4.Dacă totul e bine, pentru pacienții sub 60 de Kg. se administrează :

– Clonidină per os 0,300 mg. (agonist alfa2 presinaptic, care blochează eliberarea masivă de catecolamine ce apare în timpul sindromului de sevraj). Clonidina produce sedare, hipotensiune arterială și bradicardie.

– Ondansetron 8 mg. i.v. sau Metoclopramid (ca antiemetice)

– Omeprazol 40 mg. i.v. (pentru profilaxia ulcerelor gastrice de strsess)

5.La pacienții cu FC sub 40/min., se administrează atropină 1 mg. i.v.

♦În a 2-a oră : -0,300 mg. de Clonidină

În a treia oră :

1.Se administreză :

-0,300 mg. de Clonidină ;

-Ondansetron 4 mg. i.v. ;

-Naltrexonă 50 mg. p.o. ;

2.După 20 minute se începe sedarea (la pacientul consumator de opiacee, pe receptorii din creier se află fixată heroina sau methadona ; dacă se administreză de la început Naltrexona – antagonist competitiv, aceata se va duce în aceleași locuri unde era opiaceul, astfel încât toate opiaceele ies deodată de pe receptori ; se provoacă astfel un sindrom de abstinență la opiacee, care e baza tratamentului) ;

-Midazolam în p.i.v. continuă, 30 de fiole de 15 mg. în 500 ml. de ser fiziologic, în ritm de 21 de ml. pe oră (dozele nu se pot crește prea mult fiindcă are efect cumulativ în creier și efect de deprimare a respirației) ;

3.Etapa de sedare se menține 6 ore, pentru a obține un nivel 3 pe scara Ramsey (pacientul e adormit profund, dar răspunde la stimuli verbali, dacă e strigat pe nume, dar nu e comatos).

♦Între 9 – 12 ore :

1.Sedarea se scade la jumătate din doze, iar când trec 12 ore, se suspendă ;

2.După 12 ore de la internare se administrează o doză de -Naltrexonă de 50 mg.

♦La 24 de ore : -se mai administrează alte 50 mg. Naltrxonă

♦După alte 24 de ore : -se mai administrează încă 50 mg. Naltrexonă (dupa cele trei zile, pacienții au practic în organism 200 mg. Naltrexonă, care blocheaz toți receptoii de opiacee).

Subiecții incluși în programul de dezintoxicare rapid sunt cei care au sindrom de dependență la opiacee, care consumă sub 2 g. de heroină pe zi, sau sub 75 mg. methadonă pe zi, la care internarea în centre se face voluntar și programat.

Sunt excluși pacieții cu alergie cunoscută la unul din medicamentele folosite, cei cu drogodependență mixtă (ex. alcool și opiacee), cei care consumă peste 2 g. pe zi heroină sau 75 mg. pe zi methadonă, cei care au primit cu 2 luni înainte tratament cu IMAO, femeile însărcinate sau care alăptează, persoane cu boli somatice sau psihice grave, cu astm bronșic, cu procese infecțioase active, cu epilepsie, boli degenerative, psihoze, cei care au infecție avansată cu HIV, cei cu insuficiență renală acută sau cronică, cu valvulopatii ce antrenează tulburări hemodinamice sau de ritm, cei cu pancreatită sau hepatită.

Parametrii de eficacitate ai tratamentului sunt : absența sindromului de abstinență, la 24 de ore de externarea din terapie intensivă, să rămână puține simptome reziduale (amețeli, diaree, dureri).

De reținut :

1.Supravegherea ventilației este primordială ;

2.Oxigenoterapia permite de cele mai multe ori revenirea la starea de conștiență (absența totală a semnelor de trezire ridică suspiciunea anoxiei cerebrale sau asocierea de toxice) ;

3.Aplicarea regulilor igienice trebuie să fie riguroasă (risc de hepatită, SIDA, septicemie etc.) ;

4.Administrarea Naloxonului sau Nalorfinei se face sub strictă supraveghere ;

5.Injectarea rapidă de Narcan 0,4 mg. poate determina sevraj brutal (risc de stop cardio – respirator) ;

6.Complicații precum convulsiile, edemul pulmonar acut, reacția anafilactică pot fi provocate de aditivii din pudra de heroină ;

7.Supradozajul de Methadonă are o latență de mai multe ore ;

8.Dacă coma nu răspunde la o doză totală > 0,8 Narcan trebuie căutată o altă etiologie.

IV.5.Îngrijirile care preced dezintoxicarea

După dezintoxicare,îngrijirile necesare nu se pot define altfel decât pe termen lung.Se pune problema ca pacientul să fie perceput in globalitatea sa,la nivel medical,psihologic și social.Alegerea unei anumite strategii este o operație delicate,care necesită întotdeauna,în prealabil,reevaluarea clinică riguroasă.Proiectul therapeutic implică o echipă pluridisciplinară,aflată intr-o relație de alianță terapeutică cu pacientul.Scopul este de a-i permite acestuia să-și găsească sau să-și regăsească autonomia și libertatea psihică.

IV.6.Modalități de îngrijire pe termen lung

Indiferent de forma de dezintoxicare,totală sau parțială,insoțirea pacientului pe termen lung trebuie să fie propusă.Patru puncte sunt de luat în considerare:

1.Supravegherea medicală ține cont de afecțiunile contactate în timpul perioadei de dependență cum ar fi hepatitele B sau C și HIV.Acestea vor necesita un tratament și/sau îngrijiri adecvate.Analizele urinare periodice,permit supravegherea medicală a menținerii abstinenței sau a tratamentului de substituție.Fără a fi vorba despre constrângere,pacientul poate urmaări în timp atingerea propriilor obiective și poate fi ajutat să elaboreze o strategie personal pentru ca probele să se negativeze.A-i arăta pacientului evoluția rezultatelor dozajelor urinare și indirect evoluția consumului său de droguri,constituie un reper util în timp pentru atingerea obiectivelor sale de reducere a consumului sau de abstinență.

2.Asistența socială constantă vizează restaurarea integrării sociale a pacientului.Evaluarea fiind făcută încă din momentul cererii de detoxifiere,se va încerca îndeplinirea obiectivului în această perioadă.Acțiunile în sfera social,vor permite pentru ajutorarea pacientului în demersurile sale administrative,fie ele legate de identitate,de la accesul la îngrijiri medicale,la o locuință decentă sau la un loc de muncă corespunzător.Problema inserției sociale nu se pune în mod identic pentru toți pacienții.Ea acoperă mai multe realități:

●Pentru persoanele cu dificultăți sociale deosebite prealabile sau consecutive consumului de droguri,inserția profesională începe adesea printr-o formare,alfabetizare,terminarea scolarizării,curs de calificare sau prin obținerea ajutorului social în caz de incapacitate majoră de a se putea înscrie într-un mediu professional.

●Pentru cei care posedă deja o calificare profesională,sunt de luat în calcul demersurile pe lângă potențialii angajatori

3.Activitatea de educație,are scopul,folosindu-se de relație,dialog și sfătuire activă de rezolvare a problemelor din viața de zi cu zi.Este indispensabilă învățarea vieții în societate,mai ales în cee ace privește atitudinea față de bani.

4.Susținerea psihologică este necesară pe tot parcursul tratamentului.Prezența unui psihiatru consultant este recomandată.Familia trebuie să aibă disponibilitate pentru a se implica în procesul therapeutic.Reamintim că existența unui puternic suport social este unul dintre principalii factor ice favorizează eficiența tratamentului.Nu trebuie să uităm că mediul de viață și calitatea sa sunt primordial la închierea detoxifierii.În perioada imediat următoare dezintoxicării fizice și în cadrul proiectului therapeutic,pot fi acordate îngrijiri specific,sub forma unui sejur de tranziție ,de postcură,intr-un mediu intermediar.Diferitele tipuri de structure existente răspund unor nevoi specifice,nu sunt aplicabile în mod automat tuturor consumatorilor de droguri și nu reprezintă o etapă absolut obligatorie prin care pacientul trebuie să treacă.Postcura și supravegherea pe termen lung pot fi și ambulatorii.În acest moment nu există consens privind indicațiile fiecarei structuri sau eficiența lor.În definitive,multiplicitatea situațiilor întâlnite,hazardul vieții cotidiene,ne oblige la o permanent ajustare,adaptare și evoluție a tratamentului oferit.Încetarea supravegherii medicale se face în diferite moduri:cel mai adesea datorită pacientului,fără ca aceasta să însemne oprirea definitive a tratamentului,uneori din cauza terapeutului și în cazurile fericite de un comun accord.

IV.7.Echipa terapeutică

Tratamentul modern al dependenței de droguri este de neconceput în absența unei echipe terapeutice multidisciplinare,formate din medici,asistente medicale,psihologi,asistenți sociali.Echipa terapeutică își poate desfașura activitatea într-o multitudine de structuri,cum ar fi clinici,spitale,centre rezidențiale,centre de zi,cabinet,organizații comunitare.Au fost descrise principalele funcții ale echipei terapeutice după cum urmează:

●obținerea și întărirea complianței pacientului la tratament

●evaluarea stării clinice de-a lungul întregului process de recuperare

●oferă susținere în efortul de menținere a abstinenței

●reduce impacul folosirii drogului atunci când abstinența nu este posibilă

●rezolvă complicațiile acute ce pot să apară

●tratează eventualele afecțiuni concomitente somatice sau psihiatrice

●încurajează pacientul să se mentină în tratament

●previne,detectează și face față alunecărilor sau recăderilor

●furnizează instrumentele psihologice cu ajutorul cărora atât pacientul cât și familia sa devin conștienți de complexitatea problematicii consumului de droguri

●reduc morbiditatea și mortalitatea legate de consum și contribuie la înbunătățirea nivelului general de funcționare socială a subiectului.

IV.8.Rolurile membrilor echipei terapeutice

Atribuțiile și responsabilitațile echipei terapeutice a unui program de postcură variază în funcție de amploarea programului și de instituția în cadrul căreia se desfașoară.Personalul unui astfel de program poate fi împărțit în trei categorii:

●Echipa clinică de bază-oferă servicii directe de tratament pacienților cum ar fi,evaluare,consiliere,psihoterapie,management de caz,examinări medicale,intervenție de criză,asistență social,precum și supervizare clinică;

●Echipa administrative-îndeplinește funcții administrative precum planificarea activităților,management financiar,siport logistic,înregistrarea informațiilor;

●Personalul auxiliar și de consultanță-pot fi consultanți externi care oferă o varietate de servicii specializate incluzând consiliere vocațională,testare neuropsihologică,educație HIV/AIDS,etc.

Echipa clinică de bază a unui program de postcură este formată din:

●Personal medical-poate include psihiatri,medici generaliști,cu o specializare în domeniul toxicodependenței(tratamentul bolilor somatice asociate);asistenți medicali(realizează evaluări medicale,examinări,servicii farmacoterapeitice);

●Psihologi,psihoterapeuți-terapie individual și de grup,evaluare psihologică,supervizare clinică.

●Asistenți sociali-realizează demersuri pentru reinserția social a toxicodependenților,evaluări,consiliere individual și de familie,management de caz;facilitează și realizează relațiile cu comunitatea.

●Consilieri specializați în tratamentul dependenței de droguri-realizează evaluări,consiliere individual și de grup,educație,management după caz,planificare.

CAPITOLUL V. ANALIZAREA CAZURILOR ȘI ANALIZA COMPARATIVĂ

Analizarea cazurilor și analiza comparativă a fost făcută la nivelul Spitalului Județean Bacău,Secția Psihiatrie.

V.1.ANALIZĂ COMPARATIVĂ

Pentru această analiză s-au folosit foile de observație a 60 de pacienți,consumatori de substanțe psihoactive,internați în secția de psihiatrie a Spitalului Județean Bacău.

Distribuția pacienților după sex este următoarea:73% din pacienții interbați sunt de sex masculin și 27% de sex feminin.(tabel 1,fig 1)

Tabel nr.1

Grafic nr.1

Media de vârstă a pacienților este de 27 ani,limitele de vârstă fiind 18 respectiv 37 ani

Distribuția pe vârste este următoarea(tabel 2,fig 2)

Grafic nr.2

Distribuția pe mediul de reședință:87% provin din mediul urban și 13% provin din mediul rural.(tabelul 3,fig 3)

Grafic nr.3

Distribuția după nivelul studiilor:63% dintre pacienți au studii medii,27% studii gimnaziale și 10% au studii superioare(tabelul 4,fig. 4)

Grafic nr.4

Distribuția în funcție de ocupație(tabelul 5,fig 5)

Grafic nr.5

Distribuția în funcție de statutul civil(tabelul 6,fig 6)

Grafic nr.6

Distribuția pacienților în funcție de statutul juridic(tabelul 7,fig 7)

Distribuția pacienților în funcție de substanța principală consumată(tabelul 8.fig 8)

Grafic nr.8

Distribuția pacienților în funcție de calea de consum(tabelul 9,fig 9)

Grafic nr.9

Distribuția pacienților în funcție de timpul de consum;simplu(o singură substanță) sau policonsum(tabelul 10,fig 10)

Grafic nr.10

Distribuția urgențelor medicale datorate consumului de substanțe psihoactive în funcție de tipologia diagnosticului de urgență(tabelul 11,fig 11)

Grafic nr.11

Distribuția în funcție de tulburările psihice prezente la pacienți (tabelul 12,fig 12)

Grafic nr.12

V.1.2.CONCLUZII

1. Durata internării a variat de la 1 zi la 9 de zile, periodele cele mai scurte aparținând și celor mai puțin cooperanți pacienți(au refuzat internarea în regim continuu), douăzeci și unu dintre ei solicitând externarea, șase dintre aceștia fiind însoțiti de aparținători(mama,soție,concubin), iar trei pacienți au părăsit secția fără aviz medical.

2. Dintre pacienții analizați, cincisprezece sunt cunoscuți clinicii prin internări anterioare, patru dintre ei reluând consumul de substanțe psihoactive în ziua imediat următoare după externare.

3.Toți pacienții au fost internați în regim de urgență cu intoxicație acută sau tulburări psihice datorate consumului de substanțe psihoactive.

4.În rândul pacienților consumatori de substanțe psihoactive predomină sexul masculin,mediul urban,pacienții cu nivel de studii medii,statut marital-singur sau concubinaj.Așadar,numărul pacienților căsătoriți și cu un nivel de studii superioare,este mai mic.

5.La nivelul statutului juridic,un procent de 11% dintre pacienți sunt deținuti. Prin urmare,se consumă substanțe psihoactive și la nivelul penitenciarelor.

6.Tipurile principale de substanțe psihoactive consumate sunt:heroina,morfina,metadona și canabisul.În procent mai mic se consumă cocaina,ciupercile și LSD-ul.

7.Calea de consum principal este injectarea,urmată de fumat/inhalare și intranasal/prizat.Un procent foarte mic de pacienți își administrează substanțe psihoactive pe cale orală.

8.Majoritatea pacienților sunt policonsumatori,un procent de 79%.

9.În funcție de tipul diagnosticului de urgență în care s-a încadrat urgența medicală ca urmare a consumului de substanțe psihoactive se remarcă următoarele:procentul cel mai mare îl reprezintă cazurile de urgență care au fost diagnosticate cu tulburări de comportament,urmat de procentul cazurilor de urgență diagnosticate cu sindrom confuzional.Un număr important de cazuri reprezintă si urgențele prezentate pentru intoxicație cu susbstanțe psihoactive.

V.2.CAZURI

V.2.1 CAZ NR. I

Diagnostic la internare: Intoxicație acută cu substanțe halucinogene

Stare civilă:Necăsătorit

Loc de muncă:fără ocupație

Anamneza:Pacientul în vârstă de 27 de ani,conștient,afebril,stare generală influențată,confuză,orientat temporal,consumator de substanțe psihoactive.S-a solicitat transferul din UPU în secția de Psihiatrie a Spitalului Județean Bacău

1.Antecedente heredo-colaterale

Nu se pot obține date

2.Antecedente personale,fiziologice și patologice

Internări anterioare în secția Psihiatrie a Spitalului Județean Bacău

3.Condiții de viață

8 clase

Locuiește singur

4.Tratament la domiciliu:nu avem date

5.Comportamente(fumat,alcool,etc)

Abuzează de alcool și droguri (cocaină,metamfetamine),rezultat pozitiv în testele efectuate în UPU

6.Motivele internării

Pacientul descrie o simptomatologie depresivă cu atacuri de panică,cefalee,greață,vărsături

7.Istoricul bolii

Pacient internat în regim de urgență pentru confuzie,dezorientare,simptomatologie survenită pe fondul abuzului de substanțe halucinogene

8.Examenul obiectiv

Talie-175cm

Greutate-81kg

Stare generală-precară

Stare nutriție-relativ bună

Tegumente- palide

Țesut conjunctiv-adipos-slab reprezentat

Aparat respirator-torace normal conformat

-sonoritate normal pulmonară

-Frecvența respiratorie 39r/min

Aparat cardiovascular

TA-120/70 mmHg

Puls-78 bătăi/minut

9.Examene paraclinice

Examene de laborator-rezultat pozitiv la testele efectuate în UPU pentru depistarea substanțelor psihoactive(cocaină,metamfetamine)

BIOCHIMIE-Valori referință

TRATAMENT

Epicriza

Pacient internat în regim de urgență pentru intoxicație acută cu susbstanțe halucinogene,rezultate positive la testele efectuate în UPU,metamfetamine(cocaină.phenciclidină).După tratament (glucoză,ser fiziologic,ringer,aspatofort,vitamin,diazepam,coaxil),starea pacientului se ameliorează prezentând o simptomatologie manifestată prin iritabilitate,irascibilitate,cefalee,fatigabilitate,crampe musculare.Datele clinice ananmnezice coincid cu cele paraclinice care susțin diagnosticul. Sub tratament de specialitate,simptomatologia se ameliorează.Pacientul este externat la solicitarea acestuia și a familiei.Se externează cu următoarele recomandări:

-tratament cu Coaxil 12,5mg 3/2

-mediu social familial prezent

-interzicerea consumului de bauturi alcoolice și a altor substanțe psihoactive

-dispensarizare prin LSM

V.2.2.CAZ NR.2

Diagnostic principal: Tulburări de personalitate de tip antisocial

Diagnostic secundar:Tulburări psihice datorate folosirii derivați droguri de mare risc(opiu,cannabis,cocaină)

Stare civilă-necăsătorit

Loc de muncă-reținut IPJ

Anamneza:Pacientul de 32 de ani,aflat în detenție se internează în regim de urgență cu anxietate marcată,stare de neliniște,manifestări apărute pe fondul consumului de droguri de mare risc în antecedente.

1.Antecedente heredo-colaterale

Nesemnificative

2.Antecedente personale,fiziologice și patologice

Apendicectomie-anul 2000

Internări anterioare în secția Psihiatrie a Spitalului Județean Bacău

3.Condiții de viață

12 clase

Deținut

4.Tratament la domiciliu:în regim de penitență-Plegomazin,Diazepam

5.Comportamente(fumat,alcool,etc)

Abuzează de droguri (opiu,canabis,cocaină),rezultat pozitiv în testele efectuate.Nu recunoaște consumul.

6.Motivele internării

Pacientul descrie o simptomatologie depresivă cu anxietate marcată și stări de neliniște

7.Istoricul bolii

Pacient aflat în evidența secției de psihiatrie,deținut,este internat în regim de urgență,adus de către poliția penitenciarului Bacău cu manifestări apărute pe fondul consumului de droguri de mare risc.

8.Examenul obiectiv

Talie-184cm

Greutate-95kg

Stare generală-precară

Stare nutriție-relativ bună

Tegumente- palide

Țesut conjunctiv-adipos-slab reprezentat

Sistem limfoganglionar-nepalpabil

Sistem osteoarticular-integru

Aparat respirator-torace normal conformat

-sonoritate pulmonară bilaterală

-murmur vesicular prezent 20r/min

Aparat cardiovascular

TA-130/900 mmHg

Puls-85 bătăi/minut

Aparat digestiv-dentiție incomplete,limbă cu aspect normal,abdomen dureros la palpare

9.Examene paraclinice

Examene de laborator-rezultat pozitiv la testele efectuate pentru depistarea substanțelor psihoactive(opiu,canabis,cocaină)

BIOCHIMIE-Valori referință

PLAN DE ÎNGRIJIRI

Diagnostice de nursing

-Anexietate marcată din cauza afectării psihice

-insomnie datorită agitației psihomotorii manifestată prin treziri frecvente

-vulnerabilitate fată de pericole datorită tulburării de gândire manifestată prin insecuritate psihologică

-comunicare inadecvată la nivel afectiv datorită afectării gandirii manifestată prin comportament agresiv

-dificultate în a acționa conform propiilor convingeri datorită afectării psihice manifestată prin frustare

-alterarea capacității de realizare datorită tulburării de gândire si pierderea de sine, manifestată prin lipsa motivației

-deficit de cunoștințe medicale din cauza tulburării de gândire manifestată prin lipsa de informații

Obiective

– să se asigure condițiile optime de spitalizare prin plasarea pacientului într-un salon luminos, aerisit, cu temperatură optimă (22 de grade C), cu pat și lenjerie curate și confortabil precum si lenjerie de corp curată

– pacientul va beneficia de repaos fizic si psihic

– pacientul va fi alimentat corespunzător diagnosticului pe toata durata spitalizării

-pacientul va fi supravegheat atent pe toata durata spitalizării

-i se va asigura medicația prescrisă de medic

– menținerea funcțiilor vitale si vegetative în limite normale si notarea lor in foaia de observație

– pacientul va beneficia de igiena corespunzatoare

– pacientul va trebui să prezinte o stare de confort fizic si psihic in următoarele zile

– prevenirea complicațiilor prin ăndepartarea obiectelor ascuțite din preajma pacientului, izolarea lui in camera special amenajată sau imobilizarea lui in camașă specială pana la diminuarea agitației psihomotorii

-pacientul sa capete cunostințe medicale și să prezinte înțelegerea lor

INTERVENȚII

– asigur condițiile de microclimat si mediu securizat

-am schimbat lenjeria de pat si de corp a pacientului

-am plasat pacientul într-un salon luminos,liniștit fără factori perturbatori

-am pregătit pacientul fizic și psihic în vederea recoltării produselor biologice si patologice pentru examenele de laborator

-am pregătit materialele necesare(seringi, ace, vată,spirt,garou),am recoltat sânge

– supraveghez, măsor si notez in foia de observație funcțiile vitale ale pacientului

-am administrat la indicațiile medicului tratamentul:Plegomazin 1fiolă,Nitrazepam 5mg 1cp

-colaborez cu echipa de ingrijire

-am asigurat regimul alimentar corespunzător

– planific timpul de odihna pentru ca pacinetul sa beneficieze de un numar de ore suficiente de somn; am administrat la indicația medicului 1 fiola diazepam i.m.

– supraveghez atent comportamentul pacientului si informez medicul cu privire la orice schimbare

Epicriza

Pacient aflat în detenție,se internează în regim de urgență cu anxietate marcată,stare de neliniște,manifestări apărute pe fondul consumului de droguri de mare risc în antecedente.Examenul clinic și paraclinic susțin diagnosticul. În urma tratamentului administrat pacientul este mai liniștit și mai cooperant.Se externează cu recomandările:

-evitarea consumului de substanțe psihoactive

-continuare tratamentului de întreținere timp de 3 săptămâni cu:

Rp – Zyprexa 10 mg cp. 0+0+1

Piracetam 400 mg cp. 1+1+0

Nitrazepam 5mg cp. 0+0+1

Multisis dr.-1+0+1

 TRATAMENT

V.2.3.CAZ NR.3

Diagnostic internare-Tublurări psihice datorate folosirii derivaților din opiu-heroină

Stare civilă-necăsătorit

Loc de muncă-fără ocupație

Anamneza:Pacientul de 26 de ani este adus de ambulanța de la UPU și se internează în regim de urgență pentru tulburare psihotică pe fondul folosirii derivaților de opiu-heroină.

1.Antecedente heredo-colaterale

Nu se pot obține date

2.Antecedente personale,fiziologice și patologice

Nu se pot obține date

3.Condiții de viață

10 clase

Locuiește impreună cu părinții

4.Tratament la domiciliu:

Nu avem date

5.Comportamente(fumat,alcool,etc)

Consumator de opiu și heroină,rezultate pozitive în testele efectuate în UPU.Nu recunoaște consumul de opiu,recunoaște doar consumul de heroină

6.Motivele internării

Pacientul prezintă tulburare psihotică,stare de neliniște,halucinații,cefalee,greață,vărsături,crampe abdominale

7.Istoricul bolii

Pacient internat în regim de urgență pentru tulburare psihotică,halucinații,stare de neliniște ,simptomatologie survenită în urma consumului de opiu și heroină

8.Examenul obiectiv

Talie-170cm

Greutate-65kg

Stare generală-precară

Stare nutriție-precară

Tegumente- palide

Țesut conjunctiv-adipos-slab reprezentat

9.Aparat respirator-torace normal conformat

-sonoritate normal pulmonară

-Frecvența respiratorie 39r/min

10.Aparat cardiovascular

TA-110/70 mmHg

Puls-70 bătăi/minut

11.Examene paraclinice

Examene de laborator-rezultat pozitiv la testele efectuate pentru depistarea substanțelor psihoactive(opiu,canabis,cocaină)

Epicriză

Pacient condus de ambulanța de la UPU,se internează în regim de urgență pentru tulburare psihotică pe fondul folosirii derivaților opiu-heroină.În timpul internării,sub tratament,simptomatologic se ameliorează parțial.Pacientul refuză internarea în regim continuu,externându-se cu recomandările:

-evitarea folosirii substanțelor psihotrope

-tratament de specialitate în teritoriul de care aparține

V.3 NURSINGUL PACIENTULUI PSIHOTIC

Trebuie să ținem cont de următoarele principii:

Evaluarea-se vor evalua problemele pacientului și nivelul de expresivitate psihică-agitație,halucinații,necomplianță,negativism,delir,dificultăți de interacțiune social,dificultăți de îngrijire

Se va stabili o comunicare optimă

♦pacientul va fi luat în serios

♦se va încerca înțelegerea exprimării verbale și mesajul comportamental

♦apropierea de bolnavul psihotic se va face la o distanță proximă

c)Se va lucra pe complianță și aderență terapeutică-importanța medicației,beneficiile terapiei,consecințele sistării medicației,efectele secundare ale medicației.

d)Observarea pacientului

♦comportamentul acestuia

♦efectele secundare ale medicației

♦tendința de,disimulare

Se vor impune uneori măsuri de restricționare a libertății pacientului de a circula,securizându-se perimetrul în care se află

e)Pacientul va fi asistat în îngrijirea și igiena personal

♦va fi îndemnat la acțiuni proprii

f)Se va promova structurarea zilei

♦se va întocmi un plan împreună cu pacientul

♦se va urmări respectarea planului

♦se va recompense pacientul pentru eforturile depuse(pozitive)

g)Se va promova interacțiunea social prin discuții și activități commune cu ceilalți pacienți

h)Se va urmări formarea competențelor sociale

♦se depistează problema(gestionarea problemelor,conflict,incapacitatea angajării într-o relație)

♦jocul de rol(personal medical-pacient apoi pacient-personal medical)

♦se vor evalua dificultățile

♦ urmărește corectarea lor

i)Rezolvarea problemelor

♦se va întocmi o listă de probleme,se va alege cea mai importantă problemă,se vor genera soluții;se vor analiza avantajele și dezavantajele și se va allege soluția optima

j)Se va testa împreună cu pacientul realitatea

k)Se va încerca simularea expresiei emoționale

Nursingul pacientului psihotic trebuie individualizat de la caz la caz,în funcție de problemele întâlnite la fiecare pacient.Atenția va fi îndreptată atăt spre pacient cât și spre familie.Familia trebuie să aibă cunostințe despre boală,să o înteleagă,să o accepte și să aibă de asemenea o atitudine benefică.Se va acorda o atenție sporită atitudinilor disfuncționale(nepăsare,izolare,dominanță,supraprotecție,hiperimplicare,hipercriticism)

V.4.NURSINGUL PACIENTULUI DEPRESIV

La baza relaționării cu pacientul depresiv există patru principii:

1)Relația cu pacientul trebuie desfăsurată într-un cadru noncompetitiv.La pacientul depresiv întâlnim întotdeauna problema competitivității.De cele mai multe ori pacientul relatează drept justificări o serie de problem din viață(neajunsuri financiare,munca,etc).Redefinirea problemelor va fi obligatorie,generându-se alternative la problemele relatate de pacient.Se va impune evitarea schemei cognitive de competitivitate.

2)În momentul de față este important ,,a fi împreună’’ nu ,,ce faci’’. Eu sunt aici să te ajut,să te sprijin,indiferent de cine ești tu și ce faci

3)Focalizarea pe testarea realității este foarte importantă.Pacientul face frecvent afirmații ca:,,nu pot să fac nimic,nu stiu,nimeni nu are nevoie de mine,nu sunt bun de nimic’’.Aceste gânduri automate disfuncționale au la bază scheme disfuncționale.La aceste gânduri relatate de pacient se vor aplica argumente și contraargumente,elaborate de către medicul terapeut si de către pacient.Din acest bilanț argumente-contraargumente,se vor elabora alternative care vor deschide noi perspective pentru pacient.

4)Se va structura o relație contractuală care va focaliza:

♦activitatea pacientului în terapie

♦principiul onestității

Trebuie punctate următoarele:

♦pot fi rezolvate problemele

♦deși le considerați copleșitoare,sentimentele pe care le aveți nu trebuie să vă determine să fugiți de ele(de viață,de situație)-se poate negocia

Îngrijirea unui pacient depresiv impune:

♦o evaluare foarte bună a stării pacientului(anamneză și folosirea instrumentelor standardizate)

♦creearea climatului de protecție,de siguranță

♦pentru început ne vom raporta la ritmul pacientului,pentru ca mai apoi să se încerce modificarea ritmului

♦se vor detecta carențele pacientului după care se va intervene prin psihoterapie și consiliere(ex: dificultăți în luarea unei decizii,lipsa de interes,probleme în interacțiunea social,alterarea stimei de sine,dificultăți de autoîngrijire,lipsa de speranță,neimplicarea în activități)

♦Se va elabora un plan de structurare a activităților zilnice,tinându-se cont de deficitele menționate mai sus

Medicul terapeut va face bilanțuri periodice pentru evaluarea rezultatelor interventiilor terapeutice.

V.5.NURSINGUL PACIENTULUI ANXIOS

În mod inevitabil,anxietatea este legată de stress.Primul punct esențial în nursingul pacientului anxios este managementul stresului.

V.5.1 MANAGEMENTUL STRESULUI

Stresul reprezintă interacțiunea dintre individ și mediu,având consecințe psihice,comportamentale și corporale.

În condiții de stress se produce:

♦reacția de alarmă,însoțită de hipersensibilitate și iritabilitate

♦creșterea rezistenței(dependent de suportul emotional și tipul de personalitate)

♦apariția stării de epuizare

În cazul pacientului spitalizat,pe lângă stresul deja existent se mai adaugă și stresul legat de spitalizare

Etape principale:

1)Se indentifică modul în care fiecare pacient percepe stresul

Pacientul va fi rugat să relateze în cuvintele sale situația cu care se confruntă,modul în care o percepe.Pot fi diferențe în funcție de concepțiile despre viață și lume,nivelul intellectual și cultural.

2)Punctele cheie de actionare

♦Se va recunoaște momentul apariției evenimentului stresant;se vor evita astfel discușiile care nu focusează pe problem

♦Se va recunoaște semnificația momentului de față:semnificație dependentă de contextual emotional,de perioada prin care trece pacientul și de suportul social pe care pacientul îl are

♦Se vor analiza schimbările și consecințele pe care stresul le poate antrena

♦Pacientul va fi învățat să nu se pripească în luarea deciziilor

3) Relaționarea stress-conflict-relație circulară în care unul se determină pe celălalt

Medierea conflictului se va realiza pe baza principiului neutralității prin negociere

4)Modalități de abordare a stresului

♦discuții cu persoanele în care pacientul are încredere,se simte confortabil-o astfel de persoană poate fi asistenta medical

♦în discuție se va focaliza autodisciplina

-toți trebuie să învățăm să suportăm o cotă parte din stress

-problemele se vor aborda cu o oarecare doză de umor(se vor avea în vedere situațiile care implică pierderea umană sau risc vital)

-se vor prelua noi responsabilități pentru vederea unor noi aspecte ale vieții cu care pacientul încă nu s-a confruntat

-se va antrena independența pentru evitarea dependenței(de droguri,de persoane)

♦se va descuraja tendința de retragere

V.5.2.MANAGEMENTUL ANXIETĂȚII

Una dintre cele mai eficiente si importante metode ale managamentului anxietății este abordarea cognitiv-comportamentală.Ca punct de plecare este necesară evaluarea.

♦se vor evalua și înregistra pe o scală de la 1 la 10,modificările cognitive,emoționale,coporale

♦se va face o listă cu modalitățile disfuncționale de gândire ce apar la pacient

-Generalizare-mereu se întâmplă la fel

-Nu găsesc situații de mijloc

-Trebuie să am control total

Se vor discuta argumentele și contraargumentele,se vor genera noi alternative.

V.5.2.1 Tehnici de comportament

♦se va sta împreună cu pacientul într-un mediu securizant,liniștit

♦se va menține o atmosferă calmă

♦se vor folosi propoziții simple,scurte

♦se va învăța pacientul să se relaxeze

♦se va învăța pacientul să își direcționeze atenția spre altceva,fie către ceva mental,fie către exterior.

V.6.NURSINGUL PACIENTULUI AGRESIV

1)Tehinici verbale

♦principiile vor fi afrimate clar și calm

♦pacientul va fi abordat din poziția lateral,nu se vas ta față în față cu el,nu i se va fixa privirea

♦se va intra partial în jocul său

♦nu se vor folosi cuvinte amenințătoare,jignitoare,interdicții

2)Tehnici de comportament

♦izolare

♦contenție-conform legislației în vigoare

Când există risc de vătămare,autoagresivitate și heteroagresivitate se impugn izolarea și contenția,cu o evaluare la fiecare 30 de minute și nu se depășește o durată mai mare de 4 ore.Se va menționa in foaia de observație și într-un registru special orice contenție și izolare.

V.7.NURSINGUL PACIENTULUI TOXICOMAN

Elementele principale de îngrijire sunt:

1)Evaluarea-existând riscul disimulării,evaluarea este un punct dificil.

Se va impune evaluarea fizică,psihică,tipul de substanță folosită,cantitatea,modalitatea de consum.De cele mai multe ori pacientul ascunde adevărul.

2)Motivația pentru terapie

-de ce în acest moment?

-care sunt avantajele și dezavantajele consumului acestor substanțe?

3)In relația cu pacientul se vor folosi termini cunoscuți de acesta.În pacient trebuie generat sentimental că este înteles.

4)Se vor observa simptomele fizice,psihice pentru depistarea precoce a sevrajului și a complicațiilor acestuia

-se va observa de asemenea comportamentul acestuia

5)Atitudini benefice

♦pacientul va fi învățat să gândească înainte să acționeze

♦pacientul va fi învățat să se observe când ceva este neclar

♦se va atrage atenția pacientului să nu îsi folosească trăirile emoționale ca o scuză a problemelor legate de comportament

♦pacientul va fi învățat să respecte regulile

♦la nevoie se poate folosi umorul

6)Terapii benefice

♦terapia de grup-se vor discuta deschis problemele

♦Strategii de confruntare-pacientul se va confrunta cu părerile unui grup

-se elaborează planuri,cerințe concrete,posibile consecințe

♦Psihoeducația pacientului și familiei

♦Motivația pentru schimbarea stilului de viață-găsirea unor noi activități,preocupaări,interese

V.8.NURSINGUL PACIENTULUI CU DEMENȚĂ ȘI/SAU CONFUZIE MENTALĂ

Următoarele aspecte sunt importante:

-pacientul va fi ținut într-un mediu cât mai puțin schimbător

-se va asigura securizare locativă,fizică și psihologică

-pacientul va fi supravegheat și observant foarte atent

-I se va asigura ajutor pentru îngrijirea corporală și alimentație

-pacientul va fi ascultat fără contraargumentare