Tulburari de Somn Asociate Programului de Lucru In Ture

CUPRINS

Introducere

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I. Neuroanatomia și neurobiologia somnului

I. 1. Sisteme neuronale și neurotransmițători

I. 2. Reglarea ritmului somn – veghe

I. 3. Modificări fiziologice în cursul somnului

Capitolul II. Somnul fiziologic și patologic

II. 1. Somnul fiziologic

II. 2. Tulburări de somn non-respiratorii

II. 3. Tulburări de somn respiratorii

II. 4. Metode de diagnostic în somnologie

Capitolul III. Sindromul shift-work

III. 1.Definiție și simptome

III. 2. Criterii de diagnostic

III. 3. Factori de risc și morbiditate

III. 4. Tratament

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul IV. Motivația și obiectivul studiului

Capitolul V. Material și metode

Capitolul VI. Rezultate și discuții

CONCLUZII

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Alegerea temei a fost motivată de prevalența din ce în ce mai ridicată a tulburărilor de somn, în ultimii 60 de ani, în rândul populației active.

Somnul este indispensabil pentru funcționarea organismului la maximă capacitate fizică și psihică, stând la baza refacerii energetice, a resetării cronobiologice, a maturizării cognitive și afective, a reglării funcțiilor vegetative și endocrine.

Somnul ocupă o treime din viața individului și cu toate acestea este primul sacrificat în societatea modernă.

Dacă înainte de anul 1950 este estimat că o persoană dormea aproximativ 9 ore pe noapte, o dată cu dezvoltarea industrială și tehnologică, s-a ajuns ca în anul 2012 o persoană să petreacă aproximativ 5 ore pe noapte dormind.

În contextul acestei dezvoltări, s-a format o categorie aparte de tulburări de somn specifice persoanelor care au un program de lucru în ture de noapte sau în ture alternante. Dintre tulburările frecvent întâlnite la aceste persoane fac parte : insomnia, somnolența excesivă diurnă și modificările de ritm circadian.

Importanța majoră a acestor tulburări este dată atât de numărul mare de persoane care lucrează după acest tip de program, 16% din totalitatea forței de muncă , cât și de tipul de servicii prestate de aceste persoane, ce au un caracter vital, aici incadrându-se : medici, asistenți, polițiști, șoferi, piloți, soldați ș.a.m.d.

Privarea de somn are ca și consecințe accidentele și scăderea productivității la locul de muncă.

Un studiu efectuat de Lockley et al., ce a inclus un grup de medici rezidenți, a demostrat că rezidenții care lucrau în tură de noapte făceau cu 300% mai multe erori ce puneau în pericol viața pacienților, în comparație cu colegii lor care lucrau în ture de zi de 16 ore. De asemenea, aceștia aveau un risc cu 9% mai mare de a fi implicați într-un accident de mașină în drum spre casă, după terminarea turei.

În afara erorilor de la locul de muncă, alte patru echipe de cercetători au expus individual [3,4,5,6] efectele lucrului în ture asupra femeilor, indicând o creștere semnificativă a riscului acestora de a dezvolta : cancer de sân, cancer colorectal, diabet zaharat, infertilitate, obezitate .

Astfel, deși această problemă are serioase implicații de ordin social,medical și economic și este intens cercetată în străinatate , în România rămâne la periferia interesului general fapt relevat prin absența literaturii de specialitate și a cunoștințelor limitate ale populației în ceea ce privește importanța somnului ca și proces vital.

Lucrarea își propune să aducă în prim plan această problemă a societății moderne, să demonstreze corelația dintre programul de lucru în ture și instalarea tulburărilor de somn, dar și modul în care aceste tulburări afectează multifactorial individul .

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

NEUROANATOMIA ȘI NEUROBIOLOGIA SOMNULUI

I.1. Sisteme neuronale și neurotransmițători

Înainte de a intra în profunzimea mecanismelor responsabile pentru inducerea și menținerea stării de somn, trebuie făcută o distincție inițială a caracteristicilor fundamentale a celor două stări fiziologice între care omul este în continuu balans și anume, starea de veghe și somnul.

Starea de veghe este o stare funțională a creierului caracterizată prin stimularea sistemelor de activare și alertă, perceperea conștientă a stimulilor din mediu și posibilitatea desfășurării de activități voluntare, activități de comunicare și experiențe afective.

Somnul reprezintă o stare normală caracterizată prin reducerea importantă a mișcărilor corpului, postură caracteristică, diminuarea stării de conștiență și a răspunsurilor la stimuli din mediul exterior, cu o apariție ciclică și cu o reversibilitate spontană sau indusă de anumiți stimuli. Somnul nu este o absență pasivă a conștienței, ci un proces activ și complex.

Conform criteriilor Rechschaffen și Kales somnul este diferențiat în: stadiul non-rapid eye movements sau non-REM (cu patru substadii) și stadiul de rapid eye movements sau REM. Aceste două stadii au mecanisme și funcții complet separate.

Starea de veghe, stadiul non-REM și stadiul REM sunt individual generate și menținute de neuroni și rețele neuronale diferite ce utilizează neurotransmițători specifici.

Sistemele neuronale generatoare ale stării de veghe sunt reprezentate de formațiunea ascendentă din măduvă, punte și mezencefal. Căile aferente au proiecție în talamus și cortexul cerebral.

Cele două căi principale ale formațiunii reticulate ascendente sunt reprezentate de :

Calea dorsală talamo-corticală formată din circuite neuronale ce pornesc de la formațiune reticulată spre cortexul cerebral traversând nucleii talamici mijlocii și intralaminari.

Calea anterioară formată din neuroni aferenți cu punct de plecare formațiunea reticulată și traversează hipotalamusul posterior, subtalamus și prozencefal pentru a ajunge în cele din urmă la cortex.

Sunt considerate sisteme suplimentare în generarea stării de veghe și : prozencefalul prin intermediul nucleilor talamici pedunculo-pontini și latero-dorsali, locus ceruleus, nucleul tubero-mamilar și zona tegmentală ventrală.

Sistemele generatoare ale stadiului non-REM sunt formate din porțiunea preoptică antero-laterală a hipotalamusului, prozencefal, nucleul tractului solitar, cortexul orbito-frontal și talamus.

Oscilațiile vizibile pe electroencefalograma în timpul somnului sunt produse de nucleii talamici reticulari.

Sistemele generatoare ale stadiului REM sunt reprezentate de mezencefalul caudal și puntea rostrală și nuleul bazal magnocelullaris din maduvă.

Undele ponto-geniculo-occipitale sunt generate în puntea dorso-laterală prin activarea nucleului geniculat lateral.

Figura 1. : 1)Starea de veghe, 2)Stadiul non-REM, 3)Stadiul REM – sisteme neuronale generatoare

Liniile continui indică grupele neuronale și proiencțiile active iar liniile punctate indică activitatea inhibată. Liniile finalizate cu săgeată indică proiecțiile excitatorii, cele finalizate în cerc indică proiecțiile inhibitorii, iar liniile finalizate în romb reprezintă proiecțiile mixte inhibitorii și excitatorii pentru acetilcolină.

Principalii neurotransmițători implicați în generarea stării de veghe sunt reprezentați de: acetilcolină, glutamat, histamină, hipocretină (orexină), norepinefrină.

Glutamatul este principalul neutrotransmițător cu funcție excitatorie pentru sistemul nervos central.

Histamina , receptorii neuronali pentru histamină sunt localizați în nucleul tuberomamilar hipotalamic posterior cu proiecție în prozencefal.

Hipocratina, receptorii săi neuronali sunt localizați în hipotalamusul lateral însă acționează și asupra altor zone responsabile pentru reglarea ciclului somn-veghe : prozencefal, locus ceruleus, maduva spinării.

Norepinefrina, receptorii săi neuronali sunt localizați în locus ceruleus.

Serotonina, receptorii săi sunt localizați în talamus cu proiecție în mezencefal.

Activitatea norepinefrinei și a serotoninei este maximă în timpul stării de veghe și minimă în timpul stadiului REM.

Principalii neurotransmițători implicați în generarea somnului sunt reprezentați de : acetilcolină, adenozină, acidul gamma-aminobutiric și glicină.

Adenozina, receptorii săi neuronali sunt localizați în prozencefal. Nivelul de adenozină crește progresiv în cursul stărilor de veghe prelungite și descresc în timpul somnului. Se consideră că este neurotransmițătorul responsabil pentru homeostazia somnului.

Acidul gamma-aminobutiric, receptorii săi neuronali sunt localizați în aria preoptică antero-laterală, talamus, hipotalamus, prozencefal, cortex cerebral. Este principalul inhibitor al sistemului nervos central.

Glicina este principalul inhibitor de la nivelul măduvei spinale. Este responsabil pentru inhibiția motoneuronului spinal ce cauzează atonia/hipotonia musculară din cursul stadiului REM.

Melatonina, receptorii săi sunt prezenți în nucleul suprachiasmatic. Este produsă de glanda pineală în timpul nopții iar secreția sa este inhibată de expunerea la lumină. Participă la reglarea ritmului circadian și la termoreglare.

Acetilcolina este neurotransmițător atât pentru stadiul REM cât și pentru starea de veghe. Neuronii săi sunt localizați în principal în prozencefal și în porțiunea peduculo-pontină și latero-dorsală din trunchiul cerebral. Este responsabilă pentru desincronizarea corticală din timpul stadiului REM și pentru menținerea stării de veghe.

Dopamina este implicată atât în stadiul REM cât și în starea de veghe. Neuronii săi sunt localizați în substanța neagră și în zona anterioară a trunchiului cerebral.

I. 2. Reglarea ritmului somn – veghe

Ritmurile biologice sunt universal caracterizate prin frecvență specifică (număr de oscilații/unitatea de timp), durata perioadei (intervalul scurs între două evenimente consecutive), amplitudine (deviația dintre maxim și minim) și faza (poziția temporală în relație cu un impuls specific extern).

Un ritm circadian este reprezentat de o singură oscilație într-un interval de 24 ore.

Ritmurile circadiene funcționează la o frecvență predeterminată genetic care este în general de puțin peste 24 ore (cel mai frecvent 24.2 ore). Această perioadă circadiană poartă numele de ”tau”. Adaptarea la perioada externă de 24 ore se face prin ajustarea și sincronizarea ritmului endogen cu ajutorul unor semnale din mediul înconjurător numite ”zeitgebers”. Acești stimuli externi pot fi fotici, reprezentați de sincronizatori dominanți, sau non-fotici, reprezentați de mese și alte activități.

Când ne referim la avansarea fazei circadiene ne referim la o modificare a perioadei circadiene mai devreme în ciclul de 24 de ore, în timp ce întârzierea fazei implică o mutare a perioadei mai târziu în cadrul ciclului de 24 de ore.

Două componente intrinseci, de bază, interacționează pentru a realiza sincronizarea și consolidarea, atât a somnului cât și a stării de veghe, și anume : homeostazia somnului, care este dependentă de ciclul somn-veghe, și ritmul circadian, care funcționează independent de ciclul somn-veghe.

Homeostazia somnului se referă la creșterea necesității de somn în perioadele de veghe prelungită, astfel, cu cât perioada de veghe este mai lungă cu atât nevoia de somn este mai mare.

Principalul rol al neurosistemului circadian este de a menține starea de veghe pe parcursul zilei. Sunt doua vârfuri în cursul stării de veghe asociate ritmului circadian (zone de menținere a vigilenței), o dată spre sfârșitul dimineții și un al doilea la începutul serii. De asemenea, există și două perioade de scădere a vigilenței, dimineața devreme și la mijlocul după-amiezii.

Ritmurile circadiene sunt controlate de mecanisme de feed-back, de transcripție-translație și de alte componente regulatorii.

Nucleul suprachiasmatic din hipotalamusul anterior este principala componentă regulatorie a ritmului circadian. Activitatea acestui nucleu este independentă de mediul exterior, emițând semnale mult mai frecvent în timpul zilei decât în timpul nopții. Principalele sale acțiuni sunt reprezentate de : promovarea stării de veghe în timpul zilei și consolidarea somnului în timpul nopții. Ablația nucleului duce la dl zilei. Sunt doua vârfuri în cursul stării de veghe asociate ritmului circadian (zone de menținere a vigilenței), o dată spre sfârșitul dimineții și un al doilea la începutul serii. De asemenea, există și două perioade de scădere a vigilenței, dimineața devreme și la mijlocul după-amiezii.

Ritmurile circadiene sunt controlate de mecanisme de feed-back, de transcripție-translație și de alte componente regulatorii.

Nucleul suprachiasmatic din hipotalamusul anterior este principala componentă regulatorie a ritmului circadian. Activitatea acestui nucleu este independentă de mediul exterior, emițând semnale mult mai frecvent în timpul zilei decât în timpul nopții. Principalele sale acțiuni sunt reprezentate de : promovarea stării de veghe în timpul zilei și consolidarea somnului în timpul nopții. Ablația nucleului duce la distribuția aleatorie a somnului pe parcursul zilei și a nopții dar și la o reducere a perioadelor de veghe.

Este posibil ca, asemenea nucleului suprachiasmatic, să existe și alte structuri anatomice cu ceasuri endogene proprii.

Melatonina exercită o serie de efecte asupra nucleului suprachiasmatic :

Dacă este administrată dimineața , produce o întârziere de fază a ciclului somn-veghe.

Dacă este administrată după-amiaza sau seara , produce o avansare de fază a ciclului somn-veghe.

Administrarea sa poate avea ușoare acțiuni hipnotice ușoare.

I. 3. Modificări fiziologice în cursul somnului

În timpul stadiului non-REM și REM se produc modficări semnificative la nivelul tuturor proceselor fiziologice, inclusiv la nivelul sistemul nervos autonom.

În stadiul non-REM, comparativ cu starea de veghe, se înregistrează o scădere a activității simpatice cu creșterea activității parasimpatice.

În stadiul REM, comparativ cu stadiul non-REM, se evidențiază o scădere și mai pronunțată a activității simpatice concomitent cu creșterea activității parasimpatice.

Sistemul respirator este semnificativ afectat în timpul somnului. Respirația, care în stare de veghe, este sub control metabolic (pH,PaCO2,PaO2) dar și comportamental, rămâne în cursul somnului doar sub control metabolic.

Răspunsul ventilator la hipoxie și hipercapnie, ca și tonusul muscular al căilor aeriene superioare, scade în timpul stadiului non-REM și REM.

De asemenea, apar modificări și în ceea ce privește volumul curent și numărul de ventilații pe minut. Datorită acestor modificări, parametrii gazelor sangvine reflectă o scădere a PaO2 de 2 până la 8 mmHg și o reducere a SaO2 cu 2% comparativ cu starea de veghe.

Apar modificări inclusiv ale frecvenței respiratorii. În stadiul N1, în cursul respirațiilor apar episoade de hipopnee și hiperpnee urmate în stadiul N3 de respirații de frecvență și ampltitudine regulată. În stadiul REM apar respirații de amplitudine neregulată și modificări ale volumului curent.

Apneea centrală sau respirații periodice pot fi observate în anumite faze din stadiul REM.

Sistemul cardio-vascular este afectat prin scăderi ale frecvenței cardiace, ale volumului bătaie și a tensiunii arteriale în cursul stadiului non-REM și REM. De asemenea, în cursul nopții, presiunea sistolică este cu 10% mai mică decât în timpul zilei, fenomen ce poartă numele de ”dipping„.

Modificările la nivelul sistemului gastro-intestinal constau în reducerea cantității de salivă și a motilității esofagiene. Există un ritm circadian a secreției de acid gastric, cu un vârf între ora 22 și ora 2 și un minim între ora 5 și 11.

La nivelul sistemului renal și genito-urinar se observă o creștere a reabsorbției apei cu reducerea filtrării glomerulare . În plus, are loc tumefacția peniană și clitoridiană și edemațierea mucoasei vaginale.

În cazul sistemului endocrin, în prima jumătate a somnului are loc o creștere a secreției de hormoni de creștere și o scădere a secreției de cortisol si adrenocorticoizi, iar în a doua jumătate a somnului corelația este inversă.

Eliberarea de hormoni de creștere are loc în principal în timpul stadiului N3, însă aceeași secreție poate avea loc și în lipsa stadiului N3, într-o poziție relaxată în clinostatism. Există un vârf al secreție de hormoni de creștere ce se înregistrează o dată cu inițierea somnului, în cazul bărbaților, în timp ce la femei există mai multe vârfuri pe parcursul zilei și a nopții.

Secreția de hormoni tireo-stimulanți este legată atât de somn cât și de ritmurile circadiene. Nivelul hormonilor este scăzut în timpul zilei cu un minim în intervalul 10-19 și crește noapte în intervalul 21-06 cu vârf la inițierea somnului. Secreția este inhibată în stadiul N3 și crește în timpul trezirilor și în privarea de somn.

Secreția de cortisol este legată în principal de ritmul circadian și mai puțin de somn. Nivelul cortisolului începe să crească la aproximativ două ore de la trezire, cu atingerea maximului în intervalul 08-09, apoi nivelurile încep să scadă, atingând minimul la ora 12. Somnul, și în special stadiul N3, suprima secreția de cortisol. Secreția de cortisol crește în perioadele de veghe prelungită.

Nivelul de melatonină crește în cursul serii, atinge maximul în intervalul 02-05 și scade apoi,chiar și în lipsa somnului din cursul nopții. Sinteza și secreția de melatonină este inhibată de expunerea la lumină.

Secreția de testosteron este legată primar de somn , iar nivelul său crește în timpul somnului la bărbații tineri și atinge maximul cu 90 de minute înainte de prima perioadă a stadiului REM.

Nivelul de insulină scade în timpul somnului, totuși este posibil ca secreția de insulină să crească în perioada incipientă a somnului. De asemenea, nivelul de insulină este mai mare în stadiul non-REM în comparație cu stadiul REM. Privarea de somn poate duce la o creștere a rezistenței la insulină.

Leptina este eliberată de la nivelul adipocitelor periferice și este implicată în reglarea echilibrului energetic prin reducerea apetitului. Secreția de leptină este influențată atât de somn, cât și de rimurile circadiene, fiind mai crescută noaptea și scade în perioadele de privare de somn.

Grelina stimulează apetitul și crește aportul alimentar. Nivele grelinei cresc în timpul nopții și scad în timpul zilei. De asemenea, promovează stadiul N3.

La nivelul sistemului musculo-scheletal somnul produce relaxare musculară și inhibă reflexele tendinoase profunde.

La nivel pupilar, în timpul stadiului non-REM și a stadiului REM tonic are loc midriaza iar în cursul stadiului REM fazic are loc mioza.

În ceea ce privește sistemul imun, citokinele pro-inflamatorii inclusiv IL-1β și factorul de necroză α potențează somnul, în special stadiul non-REM și produc undele delta encefalografice. Pe de altă parte, IL-4, IL-10 și TGFβ inhibă somnul. Afecțiunile infecțioase și procesele inflamatorii provoacă somnolență.

Neuronii implicați în termoreglare sunt localizați în aria preoptică și hipotalamusul anterior (POAH). Activitatea neuronilor sensibili la căldură crește în timpul somnului și descrește în starea de veghe, în timp ce activitatea neuronilor sensibili la frig scade în timpul somnului și crește în starea de veghe. Creșteri moderate ale temperaturii locale la nivelul POAH duc la scurtarea fazei de latență în instalarea somnului și potențează stadiul N3. Activarea neuronilor sensibili la căldură promovează somnul prin inhibarea sistemelor activatoare ascendente. În sens invers, scăderi moderate ale temperaturii locale la nivelul POAH prelungesc faza de latență și reduc stadiul N3.

Temperatura corpului atinge un vârf în intervalul 18-20 și scade o dată cu inițierea somnului. Minimul este atins cu 4,5 ore înainte de trezire.

Modificările principale care apar în timpul somnului constau în : scăderea temperaturii corporale, scăderea punctului termal bazal, reducerea răspunsului de termoreglare în consens cu necesitățile mediului exterior, reducerea producției de căldură pe cale metabolică cu pierdere de căldură prin tremor, în cursul stadiului REM, și prin transpirație și vasodilatație.

Latența și arhitectura somnului sunt influențate de modificarea temperaturii corporale la momentul orei de somn. Expunerea la temperaturi extreme inhibă declanșarea somnului și cauzează perturbarea somnului. În schimb, o încălzire ușoară a corpului cu 1,2 ore înainte de somn poate aduce beneficii datorită activării mecanismelor de răspuns la căldură. Somnul nocturn se instalează de obicei, în faza de descreștere a temperaturii, după atingerea temperaturii corporale maxime, în timp ce trezirea apare în faza de creștere a temperaturii, după atingerea temperaturii minime. Inițierea somnului în timpul fazei de descreștere a temperaturii scurtează perioada de latență, crește timpul total de somn și potențează stadiul N3. În sens contrar, inițierea somnului în perioada de creștere a temperaturii cauzează o prelungire a perioadei de latență, reduce timpul total de somn, stadiul N3 și crește perioada stadiului REM.

Metabolismul scade în cursul stadiului non-REM comparativ cu starea de veghe. În timpul stadiului REM metabolismul este similar sau ușor crescut în comparație cu stadiul non-REM.

Visele pot apărea atât în stadiul REM (80%) cât și în stadiul non-REM (20%). În stadiul REM visele tind să fie mult mai complexe și iraționale, iar în stadiul non-REM sunt în general simple și realiste.

CAPITOLUL II

SOMNUL FIZIOLOGIC ȘI PATOLOGIC

II. 1. Somnul fiziologic

Somnul are o evoluție ciclică, fiecare ciclu având o durată între 60 și 90 de minute. În cursul unei nopți apar 5-6 cicluri de somn.

Proporția somnului non-REM și REM într-un ciclu de 90 de minute variază pe parcursul nopții : în primul ciclu de somn după adormire, faza REM durează doar câteva minute, în timp ce ciclul final al nopții este format preponderent din somn REM, cu durata de peste o oră.

Somnul non-REM conține substadii numite somn superficial non-REM (stadiile 1 și 2) și somnul profund non-REM (stadiile 3 și 4).

Stadiile sunt definite electroencefalografic în funcție de aspectul activității creierului ce reflectă profunzimea somnului.

Figura 2.. Epocă neurologică detaliată; pacient în stare de veghe.

Caracteristici: durata < 5% /noapte; EEG: unde alfa (8-12 Hz) de amplitudine joasă, uneori cu frecvență mixtă (7-35 Hz); EMG: tonus muscular crescut; EOG: mișcări frecvente, clipiri.

Adormirea reprezintă inițierea somnului, care durează câteva secunde. Este un proces activ, cu neurotransmițători și regiuni cerebrale precise implicate în reglarea acestor fenomene. La adormire, starea de conștiență dispare, tonusul muscular descrește, are loc o vasodilatație cutanată cu scăderea temperaturii corporale, funcțiile vegetative și reactivitatea la stimuli diminuă. Traseul EEG arată un ritm alfa regulat, caracterizat prin unde de mică amplitutdine și frecvență mare. Activitatea mentală este distorsionată.

Stadiul 1 non-REM apare după adormire, este stadiul în care frecvența cardiacă, frecvența cardiacă, tensiunea arterială, temperatura cerebrală scad, iar mișcările corpului sunt absente sau foarte rare. Această încetinire progresivă a funcțiilor se întâlnește în toate stadiile somnului. Din punct de vedere al activității mentale, apare o senzație de plutire, gândirea oscilează între real și fantastic, starea de inconștiență se adâncește. La prima apariție, stadiul 1 durează câteva minute. Semnalele electrice ale creierului devin mai mici ca amplitudine, mai neregulate și au o frecvență mare cu voltaj mic (low voltage fast EEG). Persoana nu poate fi trezită ușor din stadiul 1 și poate chiar nega faptul că a adormit.

Figura 3. Stadiul 1 non-REM

Caracteristici :durata 2-5%; EEG: unde de amplitudine relativ scazuta, frecventa 3-7 Hz (THETA), < 50% alfa; EOG: mișcări lente rotative ale globilor oculari („rolling eyes”); EMG: activitate musculară prezentă. Stadiul 1 are o durată scurtă (1-7 min la fiecare adormire)

Stadiul 2 non-REM este un stadiu intermediar ce durează aproximativ 20 de minute. Subiectul se detașează progresiv de lumea înconjurătoare și este tot mai greu de trezit. Stadiul 2 se caracterizează prin : unde cerebrale mai ample cu descărcări ocazionale rapideș apar unde electrice specifice : complexul K (o mare undă bifazică) și undele tip fus (spindles). Subiectul nu vede chiar dacă are ochii deschiși, poat efi trezit de stimuli suficient de puternici, iar în acest stadiu tensiunea arterială, funcțiile secretorii și metabolismul bazal continuă să diminue. Complexul K din stadiul 2 este considerat un factor care ”sudează” somnul, deoarece apare ca răspuns la stimuli.

Figura 4. Stadiu 2 non-REM

Caracteistici: durata 50% din noapte; EEG: fusuri („spindles”): < 3s cu frecvența 12-14 Hz; K complex: o undă bifazică de amplitudine mare; EOG: fără REM; EMG: activitate musculară prezentă

Stadiul 3 non-REM reprezintă debutul somnului profund, apărând la 30-40 de minute după adormire. Stadiul 3 se caracterizează prin : unde cerebrale lente ( frecvența medie 0.5-4 pe secundă) și de cinci ori mai largi decât undele stadiului 2, fiind cunoscute ca unde delta. Subiectul este dificil de trezit.

Figura 5. Stadiul 3 non-REM

Caracteristici : durata 10% din noapte; EEG: 20-50% din epocă ocupată de unde înalte, cu frecvență joasă (0,5 – 2 Hz), unde DELTA cu amplitudine > 75 mV, Pot apare și intervale scurte de unde cu frecvență mare și amplitudine joasă

Stadiul 4 non-REM este stadiul cel mai profund al somnului non-REM. Undele delta sunt ample și largi, ocupând aproape tot traseul EEG. Starea de inconștiență este completă: dacă subiectul suferă de somnambulism sau de enuresis nocturn, ele apar de obicei în stadiul 4 de somn. Funcțiile vegetative ating un nivel minim. Prima perioadă a stadiului 4 este cea mai profundă. Subiectul poate fi trezit doar de stimuli puternici și poate fi confuz sau dezorientat, putând avea în mod fiziologic o inerție tradusă printr-un interval de latență până la o funcționare psiho-intelectuală normală. După stadiul 4 al primului ciclu de somn, subiectul poate reveni în stadiul 2, după care intră în REM. Actualmente, stadiile 3 și 4 de somn non-REM nu mai sunt analizate separat, ci se contopesc într-un stadiu unic numit ”somn produnf non-REM”, caracterizat de prezența undelor delta.

Figura 6. Stadiul 4 non-REM

Caracteristici : Durata 10% ; EEG: > 50% dintr-o epocă: unde Delta de 2 Hz cu amplitudine > 75 mV (delta) ; EMG : tonus muscular scăzut

! Atenție, semnalul EOG nu e real în această imagine; ochii nu se mișcă, ci undele delta cerebrale „se reflectă” în EOG, e un artefact.

La intrarea în stadiul REM, activitatea cerebrală crește rapid. Undele electrice sunt mici și neregulate, cu frecvență mixtă și aspect haotic (unde theta), iar mișcările oculare sunt rapide și ample. Activitatea cerebrală seamănă cu cea din starea de veghe. Printre undele theta pot apărea și unde alfa. Dacă stadiile non-REM sunt caracterizate de încetinirea funcțională progresivă, în REM însă are loc o creștere considerabilă a funcțiior vegetative : frecvența cardică și tensiunea arterială cresc, iar bătăile inimii sunt neregulate. Persoanele cu boli cardiovasculare au un risc crescut de evenimente acute în această fază. Respirația devine neregulată, iar consumul de oxigen crește. În contrast cu această explozie vegetativă, activitatea musculară somatică este nulă în REM, înregistrarea activității electrice musculare (electromiograma) având un traseu perfect plat (atonie). Orice activitate a grupelor mari musculare în acest stadiu este patologică. Pot apărea tresăriri izolate pe grupe musculare mici. Termoreglarea este abolită, din acest stadiu lipsind frisoanele și transpirația. Acest stadiu este caracterizat de prezența viselor. Prima perioadă REM este de obicei scurtă, după care subiectul poate prezenta o trezire scurtă; persoanele care suferă de menținere pot avea dificultăți de a adormi din nou în acest moment. Subiecții treziți în non-REM nu își amintesc visele, spre deosebire de cei treziți în REM, care pot relata visele în detaliu.

Studiile pe voluntari sănătoși au arătat că subiecții treziți la debutul fazei REM vor intra în această fază mai rapid în următorul ciclu, iar activitatea electrică va fi mai intensă. Dacă privarea de somn continuă, ei vor intra în REM imediat ce adorm.

Veghe

REM

Std.1 Std.2

Std.3

Std.4

Figura 7. Hipnograma normală ce ilustrează ciclurile de somn pe parcursul nopții

Necesitatea de somn variază cu vârsta. La sugari, stadiul REM domină primele două luni de viață. După vârsta de trei luni, stadiul non-REM începe să câștige teren iar în jurul vârstei de 5 ani încep să se formeze cicluri mature de somn. Procentul stadiului REM ajunge ca la vârsta de 10 ani să fie la nivelul de adult.

Înaintarea în vârstă influențează ciclurile somnului, bătrânii raportând dificultăți în menținerea somnului și o creștere a numărului de treziri. Creșterea numărului de treziri ar putea fi consecința declinului la nivelul sistemelor neuronale responsabile de reglarea somnului sau ar putea fi consecința scăderii pragului de răspuns la stimuli externi. Totuși, deși adulții vârstnici au număr mare de treziri, nu par a avea probleme în a adormi din nou după aceastea (Klerman et al, 2004).

Se pare că în jurul vârstei de 75 de ani nu mai există somn profund. Dispariția somnului profund o dată cu înaintarea în vârstă, s-ar putea datora reducerii de amplitudine a undelor delta, însemnând că stadiile 3 și 4 nu mai sunt înregistrate pe EEG. O creștere a perioadelor de somn superficial compensează pierderea somnului profund (Van Cauler et. al, 2000) însă, se poate observa și o reducere a numărului de fusuri și complexe K.

Figura 8. Influența vârstei asupra numărului de treziri (treziri ≥ 3s) pe ora de somn

Femeile în general prezintă mai multe probleme în ceea ce privește somnul insuficient sau ineficient și înregistrează o nevoie crescută de somn, în comparație cu bărbații.

Calitatea somnului se poate deteriora la femei înainte sau în cursul primelor zile ale menstruației. Faza foliculară comparativ cu faza luteală, este asociată cu somnolență și în unele cazuri, cu o defazare prelungită a inițierii somnului și o scădere a eficienței somnului.

Sarcina este asociată cu deteriorări ale calității somnului, ce se agravează în primul trimestru de sarcină, se îmbunătățește în al doilea trimestru și atinge punctul cel mai grav în ultimul. Cauzele cele mai frecvente pentru perturbări ale somnului sunt reprezentate de : anxietate, dureri de spate, sensibilitate crescută a sânilor, dispnee, mișcări fetale, angină, reflux gastro-esofagian, crampe musculare la nivelul membrelor inferioare, greață, vărsături, micțiuni frecvente, sindromul picioarelor neliniștite, sforăit, apnee obstructivă.

În timpul perioadei post-partum, pacientele acuză somnolență excesivă și schimbări de dispoziție. Se observă o creștere a frecvenței perioadelor scurte de somn diurne. La polisomnograf modificările includ : reducerea eficienței somnului, scurtare a perioadei totale de somn.

În ceea ce privește menopauza, cele mai multe plângeri se referă la bufeuri, transpirații nocturne, insomnie, fatigabilitate și somnolență excesivă. În comparație cu premenopauza, există o creștere a acuzelor referioare la calitatea somnului și o prevalență crescută a insomniei și a apneei obstructive. La polisomnograf se înregistrează o prelungire a latenței de inițiere a somnului și o scădere a eficienței somnului.

II. 2. Tulburări de somn non-respiratorii

Academia Americană de Medicină a Somnului, în asociere cu Societatea Europeană de Cercetare a Somnului și cu societățile omologe japoneză și latino-amerciană au elaborat împreună un document care este revizuit periodic în funcție de progresele cercetării în domeniu: Clasificarea Internațională a Tulburărilor de Somn (International Classification of Sleep Disorders ICSD).

Conform acestei clasificări, tulburările de somn se împart în 4 categorii: dissomnii, parasomnii, tulburări de somn asociate altor boli și tulburări de somn propuse pentru omologare.

1. DISOMNIILE

1.A.Tulburări intrinseci ale somnului

Aceste tulburări ale somnului evoluează fie cu insomnie declarată (insomnia psihofiziologică, malpercepția stării de somn, sindromul picioarelor neliniștite și insomnia idiopatică), fie cu somolență excesivă (narcolepsia, hipersomnia recurentă idiopatică și posttraumatică, tulburările de ventilație în somn).

Anumite dissomnii ca, apneea obstructivă sau insomnia posttraumatică pot apărea sub acțiunea unui factor extern (ca ingestia de alcool sau sedative în primul caz, sau traumatismul cerebral în al doilea), dar nu ar putea exista fără fondul patologic preexistent, fapt care justifică încadrarea lor ca și tulburări intrinseci.

Insomnia psihofiziologică este un fenomen apărut în contextul somatizării tensiunii psihice, subiectul evitând adormirea printr-un comportament condiționat. Pacienții solicită consult pentru acuzele de insomnie și de performanță diurnă scăzută.

Subiecții au de obicei un fond psihic patologic (tulburări obsesiv-compulsive, nevroze, depresie, fobii, tulburări anxioase, tulburări paranoide) și sunt mult mai preocupați de insomnie decât de suferința psihiatrică, a cărei existență o pot nega cu vehemență.

Acuzele diurne sunt: tulburări de atenție și concentrare, vertij, astenie, iritabilitate și depresie, dar nu somnolență cu adormiri în situații nercorespunzătoare, ceea ce deosebește această tulburare de alte dissomnii. Când un pacient psihiatric cu vechi antecedente de insomnie începe să descrie somnolență diurnă excesivă cu ațipiri incontrolabile, suspicionăm fie supradozarea medicației sedative, fie apariția unui sindrom de apnee obstructivă în somn, precipitat de creșterea recentă în greutate sau de medicația neuroleptică.

Debutul este în decadele 2-3 de viață la persoanele vulnerabile (fond axios), mai frecvent la femei, iar evoluția este spre agravare, mai ales dacă se ajunge la farmacodependență. Tulburarea reprezintă 15% din insomnii, iar diagnosticul se bazează pe anamneză și poate fi confirmat actigrafic.

Tulburarea este acută dacă durează mai puțin de o lună, subacută între o lună și 3 luni și cronică dacă durează peste 6 luni. Tratamentul ține de specialistul psihiatru. Din ce în ce mai multe dovezi susțin superioritatea tratamentului comportamental față de cel farmacologic.

Malpercepția stării de somn, denumită și pseudoinsomnie sau hipnagnozie se caracterizează prin insomnie pur declarativă și simptome diurne de la lipsă de concentrare la somnolență, fără ca somnul nocturn să fie scurt, întrerupt sau defazat. Unii pacienți descriu tulburări de adormire, somn ineficient sau declară sincer că nu dorm deloc. Există o discrepanță marcată între declarații și rezultatele actigrafiei sau polisomnografiei. Spre deosebire de pacienții cu insomnie psihofiziologică descrisă anterior, subiecții nu au un fond psihopatologic.

Explicația posibilă a discrepanței dintre percepția subiectivă a somnului și realitate ar putea fi durata sau intensitatea excesivă a viselor sau alte procese neurale care nu pot fi obiectivate polisomnografic, din moment ce arhitectura somnului este normală.

Insomnia idiopatică este o boală care apare în copilărie și constă în incapacitatea permanentă de a obține un somn eficient, probabil datorită anomaliilor în dezvoltarea mecanismelor neurale de control al adormirii. Poate fi vorba fie de o activare excesivă a trezirii (sistemul reticulat activator ascendent), fie de o deficiență a mecanismelor responsabile pentru adormire și menținerea somnului (nucleii rafeului). Impactul asupra activității diurne se traduce prin lipsă de atenție, motivație scăzută, depresie.Tulburarea nu este considerată curabilă. Evoluția este de lungă durată și ondulantă, în funcție de contextul afectiv.

Narcolepsia cu cataplexie este o boală neurologică rară caracterizată prin somnolență excesivă, episoade de cataplexie, paralizie asociată somnului, halucinații hipnagogice (la adormire) și hipnapompice (la trezire), comportamente automate și somn nocturn întrerupt, cu arhitectură anormală. Boala afectează sub 0,2% din indivizi, iar debutul e în copilărie sau la pubertate. Pe fondul unei somnolențe diurne permanente, bolnavul adoarme cu ușurință mai ales în circumstanțe ce presupun stimulare redusă (activități monotone, sedentare). Pacienții învață să reziste adormirii diurne prin efort de voință, dar uneori există adormiri incontrolabile, adevărate „atacuri de somn”(sleep attacks) chiar în situații solicitante (examen, întâlnire de afaceri). Reprizele de somn durează în jur de 20 de minute, spațiate prin intervale de 3-4 ore; caracteristica reprizelor de somn diurn este efectul revigorant, somnolența fiind mult mai redusă imediat după trezire și accentuându-se progresiv până la următoare adormire. Cu cât pacientul rezistă mai mult, cu atât este mai probabil să aibă un atac de somn într-o situație nepotrivită. Cu timpul, subiecții încep să-și cunoască boala și să-și „programeze” somul diurn. Adormirea diurnă se face uneori direct în REM, cu latență foarte scurtă.

Paralizia asociată cu somnul poate apare fie la trezire, fie la adormirea în REM (care la narcoleptici este frecventă). Cataplexia și paralizia asociată somnului reprezintă apariția atoniei caracteristice fazei REM în stare de conștiență sau semiconștiență, fără ca persoana să fie adormită (vezi secțiunea Parasomnii asociate de obicei cu REM).

Comportamentele automate se manifestă prin gesturi banale nepotrivite situației (intrarea în dulap, așezarea hainelor în frigider), ele rezultând din mixarea undelor delta de somn profund non-REM cu starea de conștiență: bolnavul este suficient de conștient pentru a efectua activități de rutină, dar nu le urmărește semnificația.

În evoluția bolii, cataplexia, paralizia asociată somnului și halucinațiile se ameliorează și pot dispare, somnolența rămânând toată viața. Complicațiile includ accidentări ale copilului cu cataplexie, tulburări de inserție socială, complicații metabolice și cardiovasculare prin excesul ponderal datorat hiperfagiei și prin statusul hiperadrenergic asociat disrupției somnului. Medicația este simptomatică și se adresează hipersomnolenței, recomandându-se agenți stimulanți ca modafinilul. Gamahidroxibutiratul (Xyrem) se adreseaza in principal cataplexiei. Xyrem regleaza pulsațiile hormonului de creștere și mărește proporția de unde delta; nu se poate spune că induce somn fiziologic.

Hipersomnia recurentă se caracterizează prin apariția periodică a unor episoade de hipersomnolență la interval de săptămâni sau luni. În forma sa completă, sindromul Kleine-Levin asociază perioadelor de somnolență și o formă de hiperfagie cu ingestia rapidă a unor cantități mari de alimente. Apare în adolescența târzie la sexul masculin și mai târziu la femei. Bolnavii dorm câte 20 de ore pe zi în timpul episodului de hipersomnie, trezindu-se doar pentru a mânca sau a merge la toaletă. Aceste perioade durează de la câteva zile la câteva săptămâni, câștigul ponderal în acest timp fiind de 2 – 5 kilograme. Pacientul este dezorientat dacă este stimulat pentru a se trezi.

Hipersomnia idiopatică. Pacienții cu această afecțiune acuză hipersomolență diurnă constantă sau cu evoluție ondulantă, cu episoade de somn de 1 – 2 ore, care apar în circumstanțe soporifice (privit la televizor, lectură neinteresantă). Uneori există episoade majore cu durata de până la 8 ore. Rareori pacienții descriu „atacuri de somn” în circumstanțe nepotrivite, ca pacienții cu narcolepsie.

Episoadele de somn diurn sunt mai lungi decât cele întâlnite la pacienții cu narcolepsie sau cu apnee în somn și sunt compuse din somn non-REM. Dacă există ațipiri scurte, pacienții declară că nu au efect revigorant, o altă diferență față de ațipirile diurne din narcolepsie, apneea în somn sau privarea de somn. Există frecvent manifestări vegetative asociate (hipotensiune ortostatică, cefalee de tip migrenos, fenomene Raynaud).

Boala debutează în adolescență, are drept cauză probabilă anomalii neurochimice și are evoluție cronică.

Hipersomnia posttraumatică este o tulburare caracterizată prin somnolență excesivă, secundară unui traumatism cranian. Diferența față de obiceiurile de somn anterioare traumatismului este frapantă, făcând diagnosticul facil. Pacientul prezintă somnolență diurnă irezistibilă, cu numeroase adormiri, episodul cel mai lung de somn diurn depășind uneori durata somnului nocturn. Simptomele asociate țin de sindromul posttraumatic (cefalee, semne neurologice). De obicei, hipersomnolența posttraumatică apare imediat după injuria sistemului nervos central și dispare treptat în săptămâni – luni. Rar, poate persista până la 18 luni.

Mișcările periodice ale membrelor sau mioclonusul nocturn se caracterizează prin mișcări repetate stereotipe ale extremităților (de obicei extensia halucelui combinată cu flexia plantară a gleznei, flexia genunchiului și uneori a șoldului. Mișcări similare pot apare la membrele superioare. Aceste mișcări se soldează cu treziri veritabile sau scurte treziri parțiale care fragmentează somnul. Între episoade, membrele sunt nemișcate. Există o variabilitate mare a numărului de mișcări pe noapte. Caracteristicile acestor mișcări involuntare sunt periodicitatea și stereotipia. Consecința acestei tulburări este hipersomnolența diurnă. Prevalența crește cu vârsta (34% la 60 ani). Este considerată o anomalie extrapiramidală, fapt confirmat de răspunsul favorabil la medicația dopaminergică (scăderea spectaculoasă a indexului PLM/ora de somn încă din prima noapte de tratament).

Sindromul picioarelor neliniștite se caracterizează prin senzații dezagreabile de obicei la nivelul membrelor inferioare tipic apărute înaintea adormirii, asociate cu nevoia irezistibilă de a mișca picioarele, lucru care împiedică adormirea. Cea mai caracteristică trăsătură este ameliorarea senzațiilor prin mișcare și agravarea lor de către repaus. Este considerat acut dacă evoluează de 2 săptămâni sau mai puțin; subacut între 2 săptămâni și 3 luni și cronic dacă evoluează de peste 3 luni.

1.B. Tulburări extrinseci ale somnului

Caracteristica acestui grup de tulburări este că îndepărtarea factorului extern cauzal duce la rezoluția disfuncției. Deși factorul extern este definitoriu pentru aceste tulburări, acesta nu produce același impact asupra somnului la toate persoanele; de aceea se consideră că și fondul intrinsec al subiectului este important pentru apariția problemei de somn.

Igiena neadecvată a somnului

Tulburarea rezultă dintr-un comportament al subiectului considerat incompatibil cu somnul la acea persoană (același comportament poate să nu influențeze somnul la alți subiecți). Este vorba de obiceiuri de viață care impactează negativ calitatea somnului și vigilența diurnă, aflate sub controlul individului și care fie stimulează menținerea stării de veghe în orele normale de somn, fie nu corespund condițiilor unui somn fiziologic.

Stimularea trezirii în orele de somn apare prin consumul de excitante (cafea, ceai), alcool (care produce trezire în cursul somnului, inducând insomnie de menținere), prin exercițiu fizic viguros înainte de culcare, prin participarea la petreceri, prin citit sau lucrat până la ore târzii, controverse înainte de culcare, mese copioase sau exces de lichide seara, privitul compulsiv al ceasului înainte de adormire sau la fiecare trezire nocturnă, adormitul la televizor, statul în pat târziu după trezire etc. Alte aspecte de igienă inadecvată a somnului, dar care țin și de mediu sunt: sunt temperatura necorespunzătoare în dormitor, prezența animalelor de companie în pat, lipsa draperiilor etc.

Majoritatea pacienților sunt preocupați de tulburarea de somn și solicită consult pentru insomnie și tulburarări de vigilență diurnă.

Diagnosticul este anamnestic (jurnalul somnului), eventual actigrafic sau prin polisomnografie ambulatorie. Tulburarea este acută pentru o durată sub o săptămână și cronică dacă evoluează de peste 3 luni.Tratamentul este comportamental.

1.C. Tulburări de ritm circadian

Tulburările de ritm circadian sunt grupate împreună pentru că au la bază explicații comune cronofiziologice. Particularitatea majoră a acestor tulburări de somn este reprezentată de nepotrivirea dintre orarul de somn al pacientului și profilul de somn necesar și potrivit normelor sociale. Trebuie subliniat faptul că în cadrul acestor afecțiuni se remarcă modificări substanțiale în ceea ce privește durata de somn efectiv din 24 ore, de aceeași manieră ca și în alte categorii de tulburări ale somnului, în special în insomnii.

Unele dintre aceste tulburări sunt controlabile de către individ (sindromul lucrului în ture sau schimbarea de fus orar), altele sunt intrinseci, explicându-se prin disfuncții neuro-endocrine (ritmul neregulat veghe-somn, sindromul non-24 sau cel de fază circadiană avansată). Unele dintre aceste tulburări pot avea mecanism mixt intrinsec și extrinsec. Principiile de tratament sunt aceleași pentru toate tulburările circadiene (expunere la lumină la începutul perioadei majore de veghe și administrarea de melatonină la culcare).

Sindromul schimbării de fus orar este caracterizat prin grade variate de dificultate în inițierea și menținerea somnului, somnolență diurnă excesivă, diminuarea vigilenței și a performanțelor intelectuale, precum și printr-o serie de simptome somatice (de obicei gastrointestinale), asociate cu pasajul rapid prin zone cu fus orar diferit. Tulburările de ritm somn-veghe dispar de obicei după două sau trei zile de timp petrecut la destinație. Simptomele sunt mai persistente după zborurile către est. Celelalte tulburări, în afară de somn-veghe, își reiau funcțiile fiziologie după aproximativ 8 zile. Persoanele care experimentează frecvent înainte și înapoi aceste schimbări de fus orar (stewarzi, personal de zbor, diplomați, angajații corporațiilor multinaționale) pot prezenta simptome cronice: tulburări de somn, stare generală inflențată în timpul zilei, iritabilitate și diminuarea performanțelor, simptome similare persoanelor care lucrează în schimburi.

Prevalența acestei afecțiuni nu este încă cunoscută. S-a demonstrat că persoanele peste 50 ani au o susceptibilitate crescută de a dezvolta acest sindrom în comparație cu persoanele sub 30 ani.

Din punct de vedere al severității: grad ușor (asociază insomnie sau somnolență excesivă ușoare), moderat și sever. Din perspectiva criteriului de durată, sindromul poate fi acut (cu durată mai mică de 7 zile), subacut (persistă peste 7 zile dar mai putin de 3 luni) și cronic (peste 3 luni).

Ritmul neregulat veghe – somn constă în dezorganizare a ritmului circadian și episoade variabile de somn și veghe. Deși persoanele cu această tulburare au o medie de timp total de somn pe 24 ore normală pentru vârsta lor, nici un episod de somn efectiv nu are o durată normală. Este foarte probabil însă ca acești pacienți să ațipească în diverse momente din timpul zilei. Cele mai frecvente manifestări clinice ale afecțiunii constau în inabilitatea de a iniția și a menține somnul pe timpul nopții, precum și episoade frecvente de adormire în cursul zilei (napping).

Spre deosebire de persoanele cu tulburări cum sunt sindromul de fază circadiană întârziată, sindromul de fază circadiană avansată și sindromul non-24, la cei cu ritm neregulat veghe-somn se remarcă un patern ultradian sau circadian haotic, pus în evidență prin completarea jurnalului de somn. Aspectul este evocator pentru un ritm circadian asemănător unui nou-născut, cu diferența că somnul la acești pacienți ocupă un procent din 24 ore per total mai mic decât la nou-născut. Caracteristică este prezența a cel puțin trei episoade de somn pe 24 ore.

Ritmul neregulat somn-veghe devine îngrijorător după persistența acestuia timp de cel puțin 3 luni. Perturbarea ritmului cronobiologic se poate demonstra fie prin monitorizare polisomnografică timp de cel puțin 24 ore, fie prin monitorizare continuă a temperaturii corporeale timp de cel puțin 24 ore (demonstrând o diminuare a temperaturii normale) sau prin actigrafie.

Sindromul de fază circadiană întârziată este o tulburare în care episodul major de somn este decalat prin întârziere față de ora obișnuită de adormire, rezultând o simptomatologie caracteristică insomniei la debutul perioadei de somn normal sau cu dificultăți în trezire la ora dorită.

Ora de adormire este în fiecare zi aproximativ aceeași. Tipic, pacienții declară dificultăți în a adormi până între orele 2 și 6 a.m. sau dificultăți în a se trezi dimineața la ora la care trebuie să-și urmeze obligațiile sociale (mersul la serviciu, la școală etc.). Când nu trebuie să urmeze un program strict (weekend-uri, vacanță) persoanele afectate de acest sindrom dorm o perioadă normală ca durată dar decalată cu întârziere față de ora locală. De multe ori asociază somnolență diurnă, în special matinală, ce variază ca intensitate în funcție de orele de somn „pierdute” sau pacientul are dificultăți în a efectua obligațiile zilnice prin simplul fapt că „nu s-a trezit la timp”.

Diagnosticul de DSPS este stabilit după cel puțin 1 lună de persistență a simptomatologiei. Chestionarul morningness-eveningness arată un profil vesperal patologic (scor aproape de 16), iar jurnalul somnului completat de pacient pentru cel puțin 2 săptămâni evidențiază o întârziere clară a somnului față de perioada normală pentru ora locală. Pentru diagnostic se utilizează actigrafia sau monitorizarea polisomnografică pe 24 ore sau pentru două nopți consecutive între care se vor aplica teste de latență multiplă a somnului. Monitorizarea continuă a temperaturii demonstrează că nadirul valorilor se înregistrează în a doua jumătate a somnului decalat. DSPS este considerat sever atunci când pacientul dobândește o incapacitate de a adormi în primele 4 ore de somn (raportat la perioada locală normală de somn), ce persistă de peste o lună, iar sindromul se asociază cu tulburări severe în capacitatea de a efectua activități sociale și ocupaționale.

Sindromul de fază circadiană avansată este o tulburare prin care episodul major de somn survine cu decalaj în avans față de ora obișnuită de somn efectiv. Se asociază cu somnolență excesivă și adormire în cursul serii devreme, iar trezirea se produce mult mai precoce decât iși dorește pacientul și față de ora locală obișnuită. Tipic, acești pacienți adorm în jurul orelor 6 și 8 p.m., dar nu mai târziu de ora 9 p.m., iar trezirea are loc spontan, între orele 1 a.m. și 3 a.m., nu mai târziu de ora 5 a.m. Este un program ce se perpetuează zilnic, împotriva eforturilor pe care le face pacientul pentru reglarea orarului de somn. Spre deosebire de alte cauze de somnolență excesivă, programul zilnic de muncă sau de școală nu sunt afectate de acest simptom, singura modificare apare în cursul după-amiezii când individul trebuie „să se retragă” mai devreme, ieșind din activitățile și obligațiile dictate de normele sociale. De obicei, acești pacienți au o calitate și o durată normală a somnului. Diagnosticul combină chestionarul morningness-eveningness (profil matinal patologic cu scor aproape de 86), actigrafie și eventual monitorizarea polisomnografică pentru 24-36 ore. Sindromul este considerat sever atunci când pacientul se află în incapacitatea de a se menține treaz timp de patru ore înainte de ora obișnuită de somn (raportat la perioada locală normală de somn) pentru cel puțin două săptămâni.

Sindromul non-24 este o afecțiune caracterizată prin decalare cu una sau două ore față de ora convețională de somn sau de trezire, de obicei la o persoană cu un program individual în societate. La pacienții cu acest sindrom apar uneori „ritmuri noncircadiene” de somn-veghe (de peste 27 ore), caracterizate prin fenomene de asincronism intern similare cu cele ale indivizilor supuși experimentelor prin izolare de timp.

De cele mai multe ori, pacienții renunță să-și sincronizeze rimul circadian, ignorând orele convenționale de somn. Jurnalul somnului la aceștia are un aspect complet haotic. Ei pot sări peste somn timp de 24 până la 40 ore, după care urmează un episod de somn fără întrerupere de 14 până la 24 ore. Spre deosebire de persoanele cu sindrom de fază circadiană întârziată, pacienții cu sindrom non-24 nu reușesc să ajungă la o ritmicitate stabilă al somnului, neexistând nici o diferență între programul strict de școală sau muncă și perioadele de weekend sau vacanță. De obicei aceste persoane nu sunt capabile să urmeze un program convențional social, cu orar fix de școală sau de lucru. Majoritatea cazurilor citate în literatură sunt persoane nevăzătoare la care sunt afectate celulele retiniene cu melanopsină. Unii pacienți asociau grade variate de retard mental sau, mai rar, tulburări schizoide.

Diagnosticul se realizează prin constatarea actigrafică a unui ritm circadian haotic pentru cel puțin 6 săptămâni și prin monitorizare polisomnografică timp de mai multe zile consecutive. Monitorizarea temperaturii timp de cel puțin cinci zile evidențiază o întârziere progresivă a nadirului temperaturii.

2. PARASOMNIILE

Parasomniile sunt un grup de fenomene nedorite care apar predominant în somn, fără a fi boli propriu-zise ale somnului. Ele apar la trezire, la trecerea veghe – somn sau la trecerea dintre stadii, iar unele dintre ele sunt asociate clasic cu somnul REM. Parasomniile sunt rezultatul activării sistemului nervos central, iar manifestările motorii și vegetative domină tabloul clinic.

Polisomnografia nu se recomandă de rutină pentru diagnosticul parasomniilor simple ca enuresisul sau coșmarurile, dar este ferm indicată pentru parasomniile complicate cu comportament auto sau hetero agresiv, pentru cele care produc fragmentarea severă a somnului cu hipersomnolență diună sau pentru parasomniile care fac parte din tabloul clinic al unei afecțiuni organice, unde polisomnografia face parte dintr-un algoritm complex de explorare.

Parasomniile se împart în: tulburări la trezire, tulburări la tranziția veghe – somn, parasomnii asociate de obicei cu REM și alte parasomnii.

2.A. TULBURĂRI LA TREZIRE

Alterarea mecanismelor trezirii din somnul cu unde lente a fost postulat ca mecanism primar al acestor boli.

Trezirea confuzională ,cunoscută și sub numele de inerție la trezire, această tulburare constă în confuzie imediat după trezirea din somn profund de obicei în prima parte a nopții. Apare în special la copii, fiind frecvent întâlnită la copii sub cinci ani. Subiectul este dezorientat temporo-spațial, nu răspunde la stimuli, prezintă lentoare ideativă și verbală, poate prezenta comportament bizar (duce la ureche o lampă ca pe un telefon) și de obicei există amnezia episodului

Somnambulismul constă în manifestări motorii (de obicei mers) asociat uneori cu gesturi complexe în timpul somnului cu unde lente. Episoadele variază de la statul șezând în pat la mers, uneori la alergare în încercarea de a „evada”. Subiectul poate fi greu de trezit și confuz la trezire, prezentând ulterior amnezia episodului. Episoadele sunt mai frecvente în perioadele de somn cu unde lente (în prima treime a nopții și după privare de somn). Subiectul poate vorbi și prezenta comportamente inadecvate, se poate accidenta sau poate ataca persoana care încearcă să-l trezească. Episodul poate înceta spontan cu reîntoarcerea în pat a subiectului.

Teroarea nocturnă reprezintă manifestarea prin țipete, manifestări vegetative și comportamente care exprimă frica, de obicei în somnul cu unde lente, fără trezirea completă a subiectului. Activarea simpatică intensă se manifestă prin tahicardie, tahipnee, hiperhidroză, paloare, midriază, tonus muscular crescut. Subiectul poate încerca să pronunțe silabe sau cuvinte, poate micționa involuntar, răspunde slab la stimuli externi, iar dacă este trezit complet, este dezorientat și are amnezia episodului.

Manifestările apar de obicei la copiii cu vârste între 4 și 12 ani, a căror examinare în stare de veghe nu relevă tulburări psihopatologice, spre deosebire de adulții cu teroare în somn, care au de obicei un fond psihiatric cert.

2.B. TULBURĂRI LA TRANZIȚIE VEGHE – SOMN

Sunt tulburări care apar la trecerea dintre somn și starea de veghe sau uneori la schimbarea stadiilor somnului. Apar la persoane sănătoase, fiind considerate mai degrabă situații parafiziologice decât fiziopatologice. Frecvența mare cu care pot apare duce însă la disconfort și alterarea calității somnului și a vieții familiale și sociale.

Mișcările ritmice în somn sunt cunoscute și sub denumirile de jactatio capitis nocturna, headbanging, bodyrocking sau legănatul în somn, dar termenul de mișcări ritmice în somn este preferat pentru că segmentele implicate pot varia. Manifestările includ mișcări stereotipe repetitive implicând grupe musculare mari, de obicei cervicale; apar la adormire și persistă în somnul superficial. Cele mai frecvente mișcări stereotipe sunt ale capului: legănare laterală, izbire de pernă sau de căpătâiul patului; copilul își poate legăna întregul corp, stând sprijinit pe mâini și genunchi sau în decubit dorsal. Mormăitul ritmic sau cântatul poate acompania stereotipiile motorii. Evenimentele se reiau de fiecare dată când apare o trezire, rar după microtrezirile determinate de exemplu de apneea în somn. Manifestările apar între 6 luni și un an la copii sănătoși și dispar în jurul vârstei de 3 ani.

Tresăririle în somn sunt contracții bruște, de obice unice, ale musculaturii membrelor, de obicei asimetrice, care apar la adormire, ceea ce explică denumirea de mioclonus hipnagogic. Sunt însoțite de senzația de cădere în gol sau de alte halucinații hipnagogice

Vorbitul în somn reprezintă pronunțarea de silabe, cuvinte sau fraze în somn, fără conștientizarea evenimentului. Episoadele sunt de obicei scurte, rare și neînsoțite de tulburări emoționale diurne.

Crampele musculare nocturne reprezintă senzații dureroase ce însoțesc hipertonia musculară de obicei localizată la nivelul gambelor sau picioarelor, care interferă cu calitatea somnului. Episoadele pot dura de la câteva secunde la ore, trezesc pacientul, pot dispare spontan sau la masajul sau mișcarea segmentului.

2.C. PARASOMNII ASOCIATE DE OBICEI CU REM

Trăsătura caracteristică a somnului REM este atonia musculaturii somatice, în timp ce diafragmul, mușchii netezi și oculari continuă să funcționeze. Prezența tonusului muscular, eventual cu mișcări prezente caracterizează tulburarea numită REM fără atonie sau comportamentul patologic în REM, iar atonia musculară în stare de veghe apare în două situații: cataplexia caracteristică narcolepsiei și paralizia asociată somnului.

Tulburările de somn din acest capitol sunt grupate împreună pentru că apariția lor în somnul REM poate fi legată de un mecanism fiziopatologic comun.

Coșmarurile sunt vise cu conținut anxiogen care trezesc subiectul din somnul REM. De cele mai multe ori e vorba de un vis lung și complicat care devine din ce în ce mai terifiant spre sfârșit. Elementul definitoriu este anxietatea, dar tulburarea diferă de teroarea nocturnă prin stadiul de somn în care apare și prin lipsa amneziei episodului.

Paralizia asociată somnului constă în imposibilitatea de a efectua mișcări voluntare la trezire (forma hipnapompică) sau la adormire (forma hipnagogică) datorită atoniei musculaturii somatice, subiectul fiind total sau parțial conștient, iar muculatura oculară și respiratorie funcționând normal. Episodul durează câteva minute și provoacă anxietate marcată pe măsură ce subiectul devine din ce în ce mai conștient de faptul că nu poate mișca voluntar nici un segment corporal. Episodul dispare spontan sau la stimularea tactilă sau kinestezică a persoanei. Unii pacienți au observat că mișcările oculare viguroase repetate duc la rezoluția crizei paralitice.

Tulburări de erecție în somn: La bărbații sănătoși, intumescența peniană în somn este caracteristică fazei REM. Imposibilitatea apariției și susținerii unei erecții complete în somn apare la subiecții cu impotență organică. Această tulburare nu reprezintă așadar o patologie intrinsecă a somnului, ci un fenomen anormal cu manifestare legată de somn, ca toate parasomniile, așa cum s-a menționat deja.

Erecția dureroasă în somn se caracterizează prin durere peniană în timpul erecției nocturne apărute în generală în somn REM. Pacienții descriu treziri frecvente datorate acestui simptom și de obicei descriu vise erotice întrerupte de aceste episoade, care dacă sunt frecvente, pot cauza insomnie secundară, iritabilitate, somnolență excesivă diurnă, tulburări de memorie și alte semne ale privării de somn REM (inclusiv tulburări erectile secundare tulburării de somn). Tulburarea apare în jurul vârstei de 40 de ani și se agravează cu vârsta.

Stopul sinusal în faza REM reprezintă o tulburare de ritm cardiac manifestată prin asistolă sinusală în faza REM la indivizi fără alte boli cunoscute. Episoadele durează până la 9 secunde, sunt repetitive și nu se asociază cu tulburări de ventilație în somn sau cu alterarea arhitecturii somnului. Unii pacienți pot acuza vagi dureri toracice sau palpitații nocturne și amețeli la trezire.

Comportamentul patologic asociat fazei REM , cunoscut și sub numele de onirism sau de parasomnie motorie REM și se caracterizează prin pierderea intermitentă a atoniei caracteristice fazei REM și prin apariția unei activități motorii elaborate care corespunde conținutul viselor din faza REM. Conținutul viselor este de obicei neplăcut. Subiectul încearcă să ponunțe fraze amenințătoare. Episoadele violente survin de obicei săptămânal, dar pot fi și mai dese.

Bruximul este o tulburare motorie caracterizată de scrâșnitul stereotip al dinților în somn.. Bruxismul poate duce la uzură dentară, anomalii de implantare, dureri mandibulare. Simptomele asociate pot varia de la dureri musculare la cefalee. De obicei fenomenul nu produce trezire, dar poate fragmenta somnul prin microtreziri.

Prevalența bruxismului sporadic atinge 85-90% din populația generală; bruxismul sistematic atinge 5% ca prevalență. Debutul este în jurul vârstei de 10 ani.

Enuresisul definește pierderea involuntară de urină în somn. Poate fi primar (incontinență urinară din copilăria mică) sau secundar (pierdere de urină în somn la persoane care au avut inițial continență normală).

Persistența incontinenței nocturne peste vârsta de 5 ani în absența patologiei urologice, medicale sau neuropsihiatrice este considerată patologică. În incontinența secundară, copilul a avut cel puțin 6 luni fără probleme înaintea instalării enuresisului. Episoadele de enuresis pot apare în orice stadiu al somnului.

3.TULBURĂRI ASOCIATE CU ALTE BOLI ( boli mentale, neurologice sau cu alte boli medicale) nu sunt boli primare ale somnului, ci fac parte din tabloul clinic al altor afecțiuni, manifestându-se fie prin insomnie, fie prin hipersomnolență diurnă. Toate bolile pot avea impact asupra calității somnului; ICSD le citează pe cele care se asociază mai frecvent cu tulburări de somn. Bolile psihice care asociază cel mai frecvent tulburări de somn sunt: psihozele, tulburările afective, tulburările anxioase, panica, alcoolismul, iar bolile neurologice asociate cu tulburări de somn sunt bolile cerebrale degenerative, parkinsonismul, insomnia familială fatală, epilepsia morfeică, status epilepticus, cefaleea legată de somn. Bolile medicale associate cel mai frecvent cu tulburări de somn sunt sunt: angina pectorală nocturnă, astmul nocturn, BPOC, boala de reflux gastro-esofagian, fibromialgia și infecția cu tripanosoma („boala somnului”)

4. TULBURĂRI DE SOMN PROPUSE SPRE OMOLOGARE beneficiază de informații insuficiente până în prezent care să ateste existența lor ca maladii de sine stătătoare; ele își așteaptă confirmarea epidemiologică și fiziopatologică: somnul scurt (Short Sleeper), somnul lung (Long Sleeper), sindromul stării de „semi-veghe” (Subwakefulness Syndrome), mioclonusul fragmentar (Fragmentary Myoclonus), hiperhidroza în somn (Sleep Hyperhidrosis), tulburări de somn asociate menstruației (Menstrual-Associated Sleep Disorder), tulburări de somn asociate sarcinii (Pregnancy-Associated Sleep Disorder), halucinații hipnagogice terifiante (Terrifying Hypnagogic Hallucinations), tahipneea neurogenă în somn (Sleep-Related Neurogenic Tachypnea), laringospasmul în somn (Sleep-Related Laryngospasm), senzația de înecare în somn (Sleep Choking Syndrome)

II. 3. Tulburări de somn respiratorii

Sforăitul este zgomotul produs prin vibrația structurilor din partea superioară a aparatului respirator în timpul respirației în mod caracteristic în somn și mai ales în inspir (la intrarea aerului în căile respiratorii) datorită îngustării căilor aeriene superioare în timpul somnului. Uneori, gâtul se poate închide în mod repetat în somn, episoadele de sforăit fiind întrerupte de pauze respiratorii numite apnei (o apnee = o pauză respiratorie). Sforăitul patologic numit ronchopatie reprezintă sforăit puternic ce ocupă peste 5% din timpul de somn și apare frecvent în cursul nopții (peste 30 de zgomote pe ora de somn ; peste 300 reprezintă sforăit patologic sever), cu o intensitate de 45 -60 de decibeli (intensitatea unei conversații obișnuite), mai multe nopți pe săptămână.

Sindromul de apnee-hipopnee in somn este reprezentată de prezența a peste 5 apnei (opriri respiratorii) sau hipopnei (reduceri de peste 50% ale fluxului respirator) pe ora de somn, în asociere cu simptomatologie sugestivă (somnolență diurnă). SAHOS este ușor dacă indicele de apnee-hipopnee pe ora de somn (IAH) este între 5 și 15, mediu pentru IAH între 15 și 30 și sever pentru IAH peste 30. Termenul de index apnee-hipopnee (IAH) este din ce în ce mai mult înlocuit cu RDI (Respiratory Disturbance Index), care include apnei, hipopnei și microtreziri corticale sau autonome (vegetative) legate de un eveniment respirator.

UARS (Upper airway resistance syndrome) Sindromul de rezistență crescută a căilor aeriene superioare și reprezintă tendința la scădere a fluxului inspirator în somn, printr-o îngustare dinamică a căilor respiratorii superioare, fără ocluzia lor.

Sindromul de apnee centrală în somn,apnee centrală este o pauză respiratorie de peste zece secunde, cu absența mișcărilor toracice și abdominale, iar o apnee mixtă este o pauză respiratorie de peste zece secunde care începe ca o apnee centrală, și se termină ca apnee obstructivă cu apariția mișcărilor de luptă la nivel toraco-abdominal. Sindromul de apnee centrală în somn se diagnostichează în prezența a cel puțin 5 evenimente centrale sau mixte pe ora de somn la pacient simptomatic (somnolent).

II. 4. Metode de diagnostic în somnologie

EVALUAREA SUBIECTIVĂ

1. Jurnalul somnului

Când un pacient acuză insomnie sau neregularități în orarul veghe-somn, primul gest al clinicianului este instruirea pacientul pentru completarea unui jurnal al somnului, de obicei pe 2 săptămâni, în care pacientul notează imediat după fiecare trezire date referitoare la ora culcării, ora aproximativă a adormirii, ora trezirii, ora ridicării din pat, treziri nocturne, eventual adnotări (mâncat, mers la toaletă, medicație, factori perturbatori etc) și calitatea globală a fiecărui episod de somn. Pentru copiii mici părinții notează orele de somn, orele de alăptare, schimbarea scutecului, orele de plâns, alte manifestări. Acest instrument este foarte util la pacienții cu insomnie sau cu tulburări de ritm circadian. Când pacientul revine la consult cu jurnalul completat, se pot continua demersurile exploratorii sau terapeutice. Acest instrument se poate indica în combinație cu actigrafia, pentru a atesta exactitatea ritmului veghe-somn declarat.

2. Scale de somnolență și fatigabilitate

Scala de somnolență Epworth (Epworth Sleepiness scale ESS) citează 8 situații în care pacientul trebuie să-și evalueze somnolența, acordând de la 0 la 3 puncte. Scorul maxim este de 24, iar un punctaj peste 10 indică o somnolență patologică .

Scala de somnolență Stanford (Stanford Sleepiness Scale SSS) conține 8 grade de somnolență, iar un grad mai mare de 3 într-o situație care necesită vigilență este patologic.

Scala de severitate a fatigabilității (Fatigue Severity Scale FSS), concepută inițial pentru pacienții cu scleroză multiplă, conține 9 întrebări referitoare la impactul fatigabilității în viața cotidiană, fiecare întrebare punctându-se de la 1 la 7.

3. Chestionare specifice patologiei somnului evaluează calitatea somnului, simptomele diurne și impactul acestei patologii asupra vieții cotidiene:

Chestionarul Berlin este conceput ca instrument screening pentru apneea în somn, conținând rubrici centrate pe factorii de risc pentru această boală: obezitate, hipertensiune, sforăit, apnei nocturne atestate de anturaj, somnolență diurnă și adormire la volan. Este larg folosit în cabinetele de asistență primară, cu o sensibilitate de 0.86 și o specificitate de 0.77 pentru apneea obstructivă în somn.

Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) explorează calitatea somnului prin 10 întrebări referitoare la 7 domenii ale somnului: durată, latență, calitate, tulburări, eficiență, neuroleptice și oboseală diurnă, iar un scor peste 5 indică un somn de proastă calitate.

Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ) evaluează impactul afecțiunilor caracterizate prin hipersomnolență diurnă asupra activităților curente. Conține 30 de itemi grupați în 5 categorii: activitate, vigilență, intimitate și viață sexuală, productivitate globală, viață socială. Răspunsurile pot avea 4 grade de severitate.

Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ), conceput de Societatea Scandinavă de Cercetare a Somnului, evaluează calitatea somnului cu ajutorul a 14 propoziții referitoare la frecvența problemelor de somn din ultimele 3 luni pe o scală de 5 puncte. Scorul total este între 14 și 70, invers proporțional cu calitatea somnului .

Pentru pacienții cu narcolepsie, o boală relativ rară cu manifestări caracteristice care necesită o anamneză dirijată, există chestionare specifice de la cele mai complexe (cu 51 de întrebări) la cele de depistare rapidă tip screening (cu 5 întrebări).

Chestionarul Morningness –Eveningness evaluează tipul circadian matinal sau vesperal prin 19 întrebări referitoare la obiceiurile de somn-veghe și orarul activităților. Scorurile variază între 16 și 86. Scoruri sub 41 indică tipologii vesperale, peste 59 tipologii matinale, iar între 42 și 58 un profil circadian intermediar.

EXAMENUL FIZIC

Pentru unele din bolile legate de somn, examenul fizic al pacientului poate sugera tipul de tulburare de somn, ghidând în continuare investigațiile.

Pentru apneea obstructivă în somn, este clasic descris un aspect fizic (morfotip) sugestiv din care fac parte: sexul masculin, obezitatea, perimetrul gâtului peste 41 cm la femei și peste 43 cm la bărbați, faringele îngust, macroglosia (limba de dimensiuni mari), obstrucția nazală și retrognatismul (mandibilă poziționată posterior în raport cu maxilarul superior). Acest morfotip se bazează pe elementele cauzale ale obstrucției căilor aeriene superioare în somn.

Pentru alte tulburări de ventilație în somn, examenul fizic poate obiectiva maladia toraco-pulmonară de bază, urmând ca pacientul să fie investigat oximetric, poligrafic sau polisomnografic dacă simptomatologia legată de somn o justifică.

Patologia neurologică poate interfera bidirecțional cu patologia somnului; la unii pacienți, examenul neurologic în stare de veghe poate ghida explorările ulterioare.

OBIECTIVAREA ORELOR DE SOMN

Percepția subiectivă a somnului poate să difere mult de numărul real de ore de somn. Există pacienți care declară fie că nu dorm deloc, fie că dorm tot timpul. În cercetare și în unele situații clinice se indică, în combinație cu jurnalul somnului, monitorizarea activității subiectului pe mai multe zile (actigrafie), care servește ca bază de plauzibilitate. Actigraful se atașează la un membru (de obicei ca un ceas), și conține un accelerometru care înregistrează mișcările pacientului; perioada de somn este redată prin lipsa semnalului (perioade vide pe grafic).

Actigrafia este utilă pentru evaluarea inițială a cauzelor de somnolență excesivă, pentru diagnosticul tulburărilor de ritm circadian, și ale unor forme de insomnie și pentru urmărirea terapeutică a acestor pacienți. Această metodă nu a fost inclusă în mod tradițional în algoritmurile de explorare, dar este din ce în ce mai folosită în centrele de Somnologie, mai ales în studiile farmacologice. Mai este de asemenea utilă pentru cuantificarea activității fizice la pacienții cu boli invalidante, la care se indică dispozitive protetice, transplant sau reabilitare, corelându-se fidel cu scorurile de calitate a vieții.

Figura 10. Actigrafie

TESTE DE APRECIERE A PERFORMANȚEI/VIGILENȚEI DIURNE

Impactul tulburărilor de somn asupra activității diurne se poate obiectiva prin teste de performanță și de vigilență, ale căror rezultate pot avea implicații medico-legale.

1. Testele de performanță evaluează capacitatea subiectului cu inteligență medie de a rezolva probleme; sunt de fapt teste de atenție, sensibile la grade mici de afectare a vigilenței diurne și indicate la subiecții cu activități de finețe, cu strategii și decizii ce necesită atenție.

Testul învățării cuvintelor, standardizat, validabil în orice limbă, conține liste paralele de substantive monosilabice, pe care subiecții trebuie să le redea imediat și la o oră (memorie imediată și întârziată).

Testul continuu de performață evaluează atenția susținută și selectivă, evaluând abilitatea de a reacționa la stimuli aleatorii și de a inhiba reacția la alți stimuli: subiectului i se prezintă pe ecran în ritm aleator diverse litere la care trebuie să răspundă prin apăsare pe buton, cu excepția literei X, când nu trebuie să reacționeze. Se măsoară erorile și timpul de reacție. Există o variantă standardizată pentru cuantificarea deficitului de atenție din ADHD.

Testul de simulare a condusului, în varianta destinată tulburărilor de somn, măsoară atenția distributivă. Subiectul manevrează un volan în fața unui ecran pe care rulează imaginea unei mașini pe un drum cu borne, în timp ce în colțurie ecranului apar la fiecare 10 secunde cifre de la 1 la 9; la apariția cifrei 2 subiectul trebuie să răspundă prin apăsarea unuia din butoanele de pe părțile laterale ale volanului. Testul se termină după 20 de minute sau dacă vehiculul a părăsit șoseaua timp de peste 15 secunde. Se numără erorile de reacție la cifre și numărul de evenimente „off-road” (depășirea bornelor).

2. Testele de vigilență explorează capacitatea de a îndeplini sarcini simple repetitive în condiții monotone.

Testul ceasului al lui Mackworth presupune urmărirea cadranului unui ceas timp de 45 de minute, timp în care cele 12 repere cu leduri sunt aprinse succesiv. Ocazional (de 9 ori pe parcursul testului) unul din puncte nu este luminat. Subiectul trebuie să reacționeze prin apăsarea pe un buton. Este considerată eroare o latență mai mare de 1,8 secunde.

Testul OSLER (Oxford Sleepiness Resistance Test) măsoară capacitatea de a rezista tendinței de a adormi timp de 40 de minute în condiții soporifice (cameră întunecoasă, poziție semiculcată). Subiectul trebuie să răspundă prin apăsare pe buton la un stimul luminos ritmic (diodă) ce se aprinde 1 secundă la fiecare 3 secunde. Testul se repetă la diferite ore ale zilei; omisiunile consecutive sunt considerate erori prin ațipire, reflectând fluctuații ale nivelului vigilenței.

MONITORIZAREA PARAMETRIOR FIZIOLOGICI

Oximetria nocturnă reprezintă monitorizarea pe parcursul nopții a nivelului de oxigen din sânge cu ajutorul unei surse de lumină infraroșie atașată de obicei la un deget sau la lobul urechii; fasciculul infraroșu străbate segmentul respectiv și este captat de un senzor, în funcție de nivelul oxigenării sângelui care circulă prin zona astfel iluminată. Valoarea redată de aparat se numește „saturație a oxigenului”, cu valoare normală între 93%-100%, iar scăderile acestei valori se numesc desaturări. În paralel cu oximetria, aparatul redă și frecvența pulsului periferic. Împreună, cele două curbe reprezintă explorarea numită pulsoximetrie. Este larg folosită pentru screeningul tulburărilor de ventilație în somn. Specificitatea este joasă (nu distinge cauza desaturărilor), de aceea pacienții cu oximetrie patologică necesită explorări complementare: poligrafie sau polisomnografie.

Figura 11. Pulsoximetrie

Standardul de aur pentru diagnosticul tulburărilor de ventilație în somn, al narcolepsiei și al tulburărilor motorii centrale și periferice în somn este polisomnografia (PSG) completă supravegheată în laborator, metodă prin care se urmăresc în timp real și se înregistrează pentru prelucrare:

electroencefalograma (cel puțin 2 canale)

electromiograma mentonieră (pentru evaluarea tonusului muscular) și tibială anterioară (pentru a detecta mișcările membrelor)

mișcările globilor oculari (electrooculogramă)

fluxul aerian nazal (canulă nazală asemănătoare cu „ochelarii” de oxigenoterapie sau termistor, care trasformă căldura respirașiei în semnal electric)

mișcările respiratorii toraco-abdominale (benzi elastice cu transductori piezoelectrici, care transformă efortul respirator toraco-abdominal în semnal electric)

microfon pentru sforăit, pulsoximetru, un canal electrocardiografic, supraveghere video

Figura 12. Polisomnograf

Tabel 1. Clasificarea americană a dispozitivelor de studiu a ventilației în somn (American Academy of Sleep Medicine, 2005) EEG – electroencefalogramă ; EOG – electrooculogramă ; EMG – electromiogramă ; FN – flux aerian nazal ; SaO2 – saturația arterială a oxigenului; ER – efort respirator; FC – frecvența cardiacă

Testul de latență a somnului sau testul de adormire multiplă (Multiple Sleep Latency Test – MSLT) este metoda standard prin care se măsoară timpul necesar pentru a adormi in timpul zilei în condiții soporifice (cameră liniștită întunecoasă), pacientul fiind monitorizat polisomnografic. Ideal, cu 2 săptămâni inainte de test, pacientul trebuie să aibă un ritm acceptabil de veghe-somn, fără muncă pe timpul nopții si fără administrarea de medicamente care pot afecta somnul. În noaptea dinaintea testului, se efectuează o polisomnografie. Prima înregistrare de zi se efectuează la 2 ore de la trezire sau în jurul orei 9 dimineața, testul repetându-se la 2 ore. Se efectueaza în total 4 teste. În timpul fiecărui test, subiectul este instruit să încerce să adoarmă. Latența de adormire este intervalul de timp de la stingerea luminilor și apariția stadiului 1 non-REM. Media celor 4 teste este considerată ca rezultat final. Media este mai mare de 10 minute la normali. Valori de 8-10 minute sunt neconcludente, cele de 5-8 minute sunt valori limită, iar cele mai mici de 5 minute sunt totdeauna patologice. Timpul scurt de latență a somnului nu se corelează întotdeauna cu somnolența diurnă, dar poate fi un semn al unei tendințe inadecvate de a adormi. Interpretarea trebuie facută cu prudență dacă pacientul este privat de somn sau sub medicație care influențează somnul.

În mod patologic apare adormire direct în REM (Sleep Onset REM Period – SOREMP). Prezența a cel puțin două SOREMP denotă somnolență patologică.

Testul de menținere a vigilenței (Maintenance of Wakefulness Test – MWT) este similar celui de latență, însă instrucțiunile sunt opuse: pacientului i se cere să stea așezat în condiții soporifice, dar să reziste tentației de a adormi. Aceste test este mai apropiat situațiilor similare din realitate, măsurând abilitatea pacientului de a ramâne treaz într-un mediu liniștit. Valorile normale medii ale testului sunt sub 18 minute pentru protocolul de 20 de minute și sub 32 minute pentru protocolul de 40 de minute. La cei cu narcolepsie netratată, valorile medii sunt de aproximativ 10 minute. Aceste test poate detecta și privarea acută și severă de somn. De asemenea, s-a dovedit util în monitorizarea modificărilor care apar după terapia sindromului de apnee în somn (legislația unor state ca Franța permite recuperarea carnetului de șofer la pacientul cu apnee în somn tratată corect doar după MWT).

Dintre metode de investigare a somnolenței diurne, există metode ca pupilometria (măsurarea automată cu un detector video a diametrului pupilei) și termografia cutanată (vizualizarea sub formă de hartă a culorilor a temperaturii diferitelor segmente ale corpului), utilizate mai ales în cercetare pentru a detecta iminența adormirii bruște (de exemplu la volan).

CAPITOLUL III

SINDROMUL SHIFT-WORK

III. 1.Definiție și simptome

Tulburările de somn asociate lucrului (Shift Work Sleep Disorder) sunt caracterizate prin insomnie sau somnolență excesivă ce apar tranzitoriu, în funcție de orarul de lucru. Munca este de obicei distribuită de-a lungul orelor de somn normal (lucrul în ture, prin rotație sau permanent de noapte), în funcție de atribuțiunile fiecăruia sau în mod neregulat. Dificultățile constau în incapacitatea de a menține o durată normală de somn, mai ales când episodul major de somn are loc dimineața (între orele 6 și 8) după munca de noapte. Reducerea duratei de somn normal este de obicei între una 1 și 4 ore, cu modificări mai ales ale REM și stadiului 2 de somn, consecința fiind un somn neodihnitor.

La persoanele ce lucrează numai în schimbul de noapte, somnolența excesivă intervine de obicei în timpul lucrului cu nevoia de a ațipi și se asociază cu dispersia abilităților mentale datorită reducerii vigilenței.

Prevalența acestei afecțiuni este estimată la aproximativ 2-5% din persoanele cu orar de lucru de noapte. Este o tulburare care poate avea un impact atât asupra sănătății mentale și fizice a persoanelor implicate (cardiovasculare, gastrointestinale), dar are, destul de frecvent, și consecințe sociale și familiale drastice.

Diagnosticul se realizează de obicei, prin anamneză. Polisomnografia (înregistrarea de 24 ore) are valoare atunci când se efectuează în perioada dintre prima și ultima zi de lucru în schimburi prin rotație, iar MSLT poate demonstra somnolență excesivă în această perioadă, evidențiind dezorganizarea ritmului cronobiologic firesc.

III. 2. Criterii de diagnostic

Lucrul în ture este un termen ce se aplică unui spectru larg de orare de muncă non-standard, de la programul de gărzi ocazionale, la schimburi alternante și inclusiv până la lucrul permanent de noapte. Se poate, deasemenea referi și la programele care necesită o trezire timpurie din somnul nocturn.

Diagnosticarea sindromului shift-work se stabilește pe baza Clasificării Internaționale a Tulburărilor de Somn (ICSD-2) :

Pacientul prezintă insomnie sau somnolență excesivă.

Simptomul primar este asociat temporal cu un anumit interval din timpul orelor de lucru, în care, în mod normal pacientul ar trebui sa doarmă.

Polisomnografia și MSLT relevă o peridere a ciclului norml somn-veghe.

Simptomele nu sunt atribuite unei alte patologii medicale sau psihiatrice.

Simptomele nu îndeplinesc criteriile altor tulburări ce produc.

Criteriile minime ce trebuiesc îndeplinite pentru diagnosticarea acestui sindrom sunt

reprezentate de punctul A și B .

Criterii de severitate a stării de somnolență :

Ușoară : episoade de somnolență prezente doar în cursul perioadelor de odihnă sau când nu este necesar un grad ridicat de atenție. Situațiile în care somnolența usoară poate apărea : privitul la televizor, lectura unei cărți, întins într-o cameră liniștită, pasager într-un vehicul aflat în mișcare. Somnolența poate lipsi în unele zile. Simptomele pot duce la ușoare disfuncții sociale sau profesionale. Acest grad de somnolență se asociază de obicei cu o latență la inițierea somnului de 10-15 minute.

Moderată : episoade de somn cu recurență zilnică ce se instalează în timpul activităților fizice ușoare ce necesită un nivel de atenție moderată ca : filme, concerte, piese de teatru, situații sociale, conducerea unui autovehicul. Simptomele produc disfuncții sociale și profesionale moderate. Se asociază cu o latență de 5-10 min.

Severă : episoade zilnice ce se intalează în cursul activităților fizice ușoare sau moderate ca: mâncatul, conversații, condusul unui autovehicul, mers. Se asociază cu o latență de 5 minute.

Criterii de severitate pentru insomnie

Ușoară: se referă la o cantitate insuficientă de somn nocturn sau un somn ineficient. Poate avea puține efecte, asupra funcțiilor sociale și profesionale, sau chiar deloc. Poate asocia : anxietate, fatigabilitate diurnă. Deficitul de somn este de 1-2 ore.

Moderată: este acompaniată de disfuncții sociale și profesionale moderate. Deficitul de somn este de 2-3 ore.

Severă : asociază disfuncții sociale și profesionale severe. Deficitul de somn este de peste 3 ore.

Insomnia poate fi :

acută: cu o durată de 7 zile sau mai puțin

subacută : cu o durată de peste 7 zile dar sub 3 luni

cronică : cu o durată de 3 luni sau mai mult

III. 3. Factori de risc și morbiditate

Vârsta

A fost sugerat în mod frecvent că lucrul în ture devine mai dificil o dată cu înaintarea în vârstă. Această ipoteză a fost abordată de Hartman et al ce a descoperit că, după 3 nopți de lucru în tura de noapte, muncitorii mai în vârstă au demostrat o mai slabă capacitate de adaptare circadiană și au fost mai somnolenți

Într-un alt studiu, efectuat de guvernul francez, vârsta s-a asociat cu o creștere a frecvenței tulburărilor de somn și a utilizării medicației hipnotice cu un vârf la 52 de ani, fapt ce a sugerat ”efectul selecției” (muncitorii intoleranți renunțând la slujbă) și o descreștere la 62 de ani sugerînd ”efectul pensionării precoce”.

Sexul

Femeile care lucrează în ture de noapte tind să doarmă mai puțin decât bărbații, probabil și datorită obligațiilor sociale suprimentare fapt ce le crește vulnerabilitatea pentru dezvoltarea sindromului shift-work.

Expunerea la lumină

Eastman et al a sugerat inițial că lucrătorii în ture de noapte rareori își modifică ritmul circadian pentru a se adapta somnului diurn datorită expunerii continue la lumină. În acest sens, în studii de simulare a lucrului în ture au demonstrat că purtarea unor ochelari cu lentile întunecate, dimineața în drum spre casă, au îmbunătățit adaptarea.

Alte 5 studii au examinat impactul luminii naturale asupra adaptării circadiene la cei care lucrează în ture. Dumont et al au monitorizat expunerea la lumină a 30 de lucrători în tură de noapte, timp de 3 nopți consecutive și au stabilit gradul de adaptare prin măsurarea aMT6-s urinar (6-sulfatoximelatonina) la fiecare 2 ore, ca marker de fază. Astfel au descoperit o corelație puternică între dormitul într-o cameră întunecatî în timpul zilei și adaptarea circadiană.

Folosind un fotometru montat pe ochelari, Koller et al a arătat că lucrătorii adaptați la lucrul de noapte evită lumina puternică în zilele libere.

Într-un studiu ce s-a axat pe expunerea la lumină solară în relație cu anotimpurile, echipele care lucrau pe platformele petroliere s-au adaptat mai greu la turele de noapte în luna martie decât în luna noiembrie.De asemenea, muncitorii în ture de noapte, după perioada nopții polare din Antarctca au dificultăți cu reîncadrarea într-un program obișnuit de activitate în cursul zilei.

În concluzie, expunerea la lumină puternică în cursul dimineții poate inhiba resetarea adaptativă a fazei circadiene.

Morbiditatea

În ceea ce privește efectele negative produse de lucrul în ture, categoriile cu risc crescut sunt persoanele cu:

vârsta peste 50 ani

antecedente de apnee sau narcolepsie

boli psihiatrice

probleme digestive

alcoolism

Lucrul în ture poate conduce la:

boli cadiace, hipertensiune arteriala

patologii digestive

dezvoltarea unor tulburări afective, în special depresie

abuz de substanțe

dezbinare familială

III. 4. Tratament

1.Prescrierea unui program corect adaptat de somn

Czeister el al au susținut că o devansare a somnului este mai ușor acceptată decât o avansare. O altă propunere implică o modificare graduală de fază, teorie susținută de principiul pacemaker-ului care poate fi resetat doar cu 1-2 ore pe zi. Pe de altă parte, unii experți au argumentat că un program cu rotație rapidă este mai rațional deoarece minimalizează timpul petrecut într-o stare desincronizată, în timp ce alții susțin că o perioadă mai lungă (mai multe zile consecutive) de muncă în ture, oferă oportunitatea de a se stabili un oarecare grad de sincronizare.

Într-un studiu de simulare a lucrului în ture, Sallinen et al au comparat patru strategii : 50 sau 30 de minute de somn la ora 01:00 și 04:00 în timpul turei, contra lipsei de somn. Somnul a rezultat în îmbunătățirea timpului de reacție în a doua parte a nopții.

Purnell et al a demonstrat că un somn de 20 minute la 03:00, în cursul programului de lucru, a rezultat în creșterea performanței, fără o inerție importantă a somnului și fără vreun efect asupra somnului diurn.

2.Modificarea de fază circadiană

a)Expunerea temporizată la lumină : un studiu efectuat de Yoon et al a constat în administrarea a trei tratamente diferite , la un lot de 12 asistente de noapte, pe o perioadă de patru nopți consecutive : expunere la lumina camerei pentru grupul de control, lumină puternică( 4000-6000 de lucși între 01:00 și 05:00) și lumină puternică cu purtarea de ochelari întunecați pe drumul spre casă dimineața. Asistentel au raportat o vigilență și performanță crescută în cazul tratamentului combinat.

b)Administrarea temporizată de melatonină : într-un studiu efectuat de Sharkey et al au fost tratați 21 de subiecți cu melatonină (1.8mg) înainte de somnul diurn, după două nopți de ture simulate. Melatonina a îmbunătățit calitatea somnului diurn dar nu și vigilența nocturnă. Într-un alt studiu au fost tratați 32 de subiecți cu 0.5 sau 3 mg de melatonină sau placebo, înainte de somn, în cursul după-amiezii/serii. Acest tratament a produ o avansare de fază semnificativă, de aproximativ 7 ore.

c)Promovarea somnului cu ajutorul medicației hipnotice : două studii efectuate de Walsh et al au testat 0.5 și 0.25 mg Triazolam versus placebo înainte de somnul diurn, după 5 zile de ture simulate.Deși durata și caitatea somnului s-a îmbunătățit, nu s-au înregistrat modificări semnificative a vigilenței pe timpul nopții. Într-un alt studiu efectuat de Monchesky et al, au fost tratați 25 de muncitori cu 7.5 mg de Zopiclone la ora de culcare și 25 de muncitori cu placebo pe o perioadă de 13 zile. Lotul tratat cu Zopiclone a înregistrat o îmbunățire semnificativă a cantității și calității somnului.

d)Promovarea vigilenței prin medicație stimulantă : într-un studiu dublu-orb efectuat de Hart et al , au fost evaluate efectele, metamfetaminelor (10 mg) administrate înaintea turei de noapte și Zolpidem (10 mg) înaintea somnului diurn, dar și o variantă de tratament combinată, asupra performanței, somnului și dispoziției, pe 8 adulți sănătoși supuși unor ture alternante simulate timp de 21 zile. Aceștia au conchis că, metamfetaminele au înlăturat efectele lucrului în ture dar ,doar Zoplidemul sau varianta combinată de tratament are efecte mixte. Problema acestui tip de medicație este reprezentat de dependendența ce o generează. În cel mai mare studiu dublu-orb, Czeisler et al, au testat Modafinilul pentru a contracara somnolența excesivă din timpul nopții. Un număr de 209 subiecți diagnosticați cu sindrom shift-work au primit fie 200 mg Modafinil, fie placebo. La măsurători repetate, s-a înregistrat o scădere ușoară a somnolenței. Și alte simptome au înregistrat scăderi ale severității în 74% din cazurile tratate cu Modafinil comparativ cu 36% la cei cu placebo. De asemenea, s-a înregistrat și o creștere a performațelor. Un singur studiu a tratat administrarea cafeinei (4mg/kgc) înainte de tură sau în combinație cu perioade scurte de somn. Cafeina a contracarat somnolența, dar în varianta combinată a fost mult mai eficientă.

În urma variatelor teste clinice s-a ajuns la concluzia că tratamentul eficient a acestor tulburări de ritm circadian trebuie să se desfășoare pe trei planuri : expunerea temporizată la lumină, un program adecvat de exerciții fizice și administrarea controlată de melatonină.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul IV

Motivația și obiectivul studiului

Ultimii ani de cercetare în domeniul somnologiei au descoperit faptul că lucrul în ture reprezintă un factor de risc de sine stătător pentru patologii ca: diabetul zahar, cancerul, infertilitatea, obezitatea, tulburările gastro-intestinale.

Pe lângă problemele de sănătate, cei care lucreză după acest program, înregistrează și scăderi ale calității serviciilor prestate putând fi chiar culpabili de accidente de muncă fatale.

Importanța generală a acestui fenomen constă în faptul că, datorită lipsei unui tratament corect sau a unor măsuri speciale pentru combaterea efectelor acestui program de lucru, duce la costuri financiare crescute atât la nivelul companiilor (estimat în Statele Unite până la 1800 $ pe an, pe muncitor), cât și în cadrul sistemului medical prin tratarea complicațiilor ce apar la persoanele din câmpul muncii.

Datorită faptului că somnologia la acest moment este încă un domeniu de avangardă, puțin explorat, scopurile studiului de față sunt :

stabilirea incidenței tulburărilor de somn la persoanele care lucrează în ture

să stabilească în ce mod numărul de ani de lucru în ture influențează calitatea și cantitatea somnului

să stabilieaască corelații între obezitate și lucrul în ture

Capitolul V

Material și metode

Tipul studiului : observațional, prospectiv, efectuat între anii 2011-2013.

S-au introdus în studiu 62 de subiecți, dintre care 22 s-au prezentat la Spitalul CFR – Galați iar 40 au fost recrutați din rândul personalului lucrător din cadrul Poliției Galați, Spitalului General Căi Ferate, Spitalului Județean de Urgență ”Sf.Apostol Andrei”, Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii ”Sf.Ioan”.

Subiecții incluși au trebuit să lucreze sau să fi lucrat în ture de noapte sau ture alternante și să semneze consimțământul de includere în studiu.

Nu au fost incluși în studiu persoane cu patologii severe care ar fi putut cauza tulburărilor de somn sau persoane care nu au dorit să își acorde consimțământul.

Pacienții au fost selectați pe bază de interviu ,cu ajutorul chestionarelor : Epworth, MEQ, Pittsburgh, Berlin, Dijon, Beck.

Scala de somnolență Epworth (Epworth Sleepiness scale ESS) citează 8 situații în care pacientul trebuie să-și evalueze somnolența, acordând de la 0 la 3 puncte. Scorul maxim este de 24, iar un punctaj peste 10 indică o somnolență patologică (Anexa 1).

Chestionarul Morningness –Eveningness evaluează tipul circadian matinal sau vesperal prin 19 întrebări referitoare la obiceiurile de somn-veghe și orarul activităților. Scorurile variază între 16 și 86. Scoruri sub 41 indică tipologii vesperale, peste 59 tipologii matinale, iar între 42 și 58 un profil circadian intermediar (Anexa 2).

Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) explorează calitatea somnului prin 10 întrebări referitoare la 7 domenii ale somnului: durată, latență, calitate, tulburări, eficiență, neuroleptice și oboseală diurnă, iar un scor peste 5 indică un somn de proastă calitate (Anexa 3).

Chestionarul Berlin este conceput ca instrument screening pentru apneea în somn, conținând rubrici centrate pe factorii de risc pentru această boală: obezitate, hipertensiune, sforăit, apnei nocturne atestate de anturaj, somnolență diurnă și adormire la volan. Este larg folosit în cabinetele de asistență primară, cu o sensibilitate de 0.86 și o specificitate de 0.77 pentru apneea obstructivă în somn (Anexa 4).

Chestionarul Dijon este conceput pentru autoevaluarea activității fizice. Conține 9 întrebări cu câte 4 sau 5 variante de răspuns punctate de la 0 la 4. Scorul maxim ce poate fi obținut este de 30 de puncte,ceea ce semnifică o activitate fizică intensă, iar scorul minim este 0, semnificând lipsa totală a efortului fizic (Anexa 5).

Chestionarul Beck evaluează gradul de depresie .Este conceput pentru persoanele cu vârsta de peste 13 ani. Chestionarul constă în 21 de întrebări referitoare la felul în care s-a simțit subiectul în ultima săptămână. Fiecare întrebare are 4 variante de răspuns, în funcție de intensitate. Fiecare întrebare este punctată de la 0 la 3. Punctajul maxim este de 63 de puncte,ce semnfică depresie severă, iar minim de 0, ce semnifică lipsa semnelor de depresie (Anexa 6).

Un lot de 12 persoane a beneficiat de o evaluare:

-în ambulatoriu prin :

Poligrafia cardio-respiratorire s-a efectuat cu ajutorul unui aparat portabil (SOMNOcheck Effort, 2005, Weinmann, Germania) cu următoarele canale :

senzor de flux respirator oro-nazal (termistor), cu senzor de vibrații inclus

centură toracică și abdominală cu cristal piezoelectric pentru detectarea efortului respirator toraco-abdominal

senzor de poziție (capsulă cu mercur)

pulsoximetru

-în regim spitalizat prin :

Polisomnografie completă video-supravegheată s-a efectuat cu ajutorul sistemului SomnoLab Wenmann version 2.1, 2005, Germania, care cuprinde:

senzor de flux respirator oro-nazal (termistor), cu senzor de vibrații inclus

centură toracică și abdominală cu cristal piezoelectric pentru detectarea efortului respirator toraco-abdominal

senzor de poziție (capsulă cu mercur)

pulsoximetru

2 canale pentru electroencefalogramă (EEG)

1 canal electrocardiogramă(ECG)

1 canal electrooculogramă (EOG)

1 canal electromiogramă (EMG) mentonieră, 1 canal EMG tibială

1 canal de comunicare cu sistemul de ventilație noninvazivă

Microfon

Senzor de infraroșii

Cameră video

Polisomnografia s-a efectuat cu internare, pacientul fiind supravegheat din camera de comandă de asistent. Polisomnograful a fost istalat în cameră izolată la spitalul CFR în ianuarie 2009. Traseul a fost validat manual și interpretat ulterior conform standardelor internaționale în vigoare

Parametrii urmăriți au fost :

vârsta

sex

ocupație actuală

nr. ani de activitate

nr. ture/lună

IMC

SaO₂

IAH

diagnostice secundare

scorul chestionarului Epworth

scorul chestionarului MEQ (Morning Eveningness Questionaire)

scorul chestionarului Pittsburgh

scorul chestionarului Berlin

scorul chestionarului Dijon

scorul chestionarului Beck

Etică

Studiul a respectat cele patru principii ale cercetării medicale și anume:

-principiul interesului și beneficiului: datele obținute sunt susceptibile de a furniza informații utile în ceea ce privește diagnosticul și terapia afecțiunilor studiate, care integrate cu alte cunoștințe existente la ora actuală pot contribui la eficientizarea actelor medicale de care beneficiază acești pacienți.

-principiul inocuității cercetării: nu au fost aduse prejudicii fizice, psihologice sau de altă natură și nici nu au existat constrângeri. Efectuarea acestor studii nu a presupus creșterea riscului medical.

-principiul respectării persoanei: s-a efectuat o informare specifică a pacienților cu privire la afecțiunile de care suferă și la beneficiile explorărilor și tratamentelor propuse. Au fost utilizate doar documentele medicale ce prezentau o fișă de consimțământ informat privind utilizarea datelor medicale. În plus, datele utilizate au fost tratate ca având un caracter privat și confidențial și nu au făcut referire la aspecte susceptibile de a aduce prejudicii imaginii persoanei.

-principiul echității: având în vedere absența practică a riscurilor pentru pacienții incluși în studiile prezentate, considerăm că cercetarea efectuată respectă principiul echității.

Prelucrarea statistică a datelor

Analiza statistică a fost efectuată utilizând aplicația software dedicată SPSS 20 și programul Microsot Office Excel 2013. S-au calculat parametrii statistici descriptivi bruți pentru toate variabilele – valoarea medie, deviația standard (DS), valoarea mediană, modulul, valoarea minimă și maximă pentru variabilele numerice de tip continuu, acești parametri fiind însoțiți și de graficul fiecărui parametru numeric pe care se poate observa  reprezentarea grafică a probabilității repartizării unor valori în funcție de o medie standard: clopotul lui Gauss.

Capitolul VI

Rezultate și discuții

1.CARACTESITICILE LOTULUI STUDIAT

VARIABILA VÂRSTĂ

Media de vârstă a lotului este de 44.6 ani, cu un minim de 23 ani și un maxim de 80 ani.

Tabel 2. Parametrii statistici ai variabilei vârstă

Figura 13. Histograma variabilei vârstă

VARIABILA SEX

Lotul a fost împărțit în 45.2% femei și 54.8% bărbați.

Tabel 3. Parametri statistici ai sexului

Figura 14. Distribuția lotului pe sexe

VARIABILA ARIEI DE ACTIVITATE

Lotul, în funcție de aria de activitate, este format din : 43.5% asistenți medicali, 22.6% muncitori calificați, 17.7% polițiști și 16.1% pensionari

Tabel 4. Parametri statistici ai ariei de activitate

Figura 15. Distribuția lotului în funcție de aria de activitate

VARIABILA ANILOR DE ACTIVITATE

Media anilor de activitate este de 18.19 ani, cu un minim de 1 an și un maxim de 43 ani.

Tabel 5. Parametri statistici ai anilor de activitate

Figura 16. Histograma numărului de ani de munc

E.VARIABILA INDICELUI DE MASĂ CORPORALĂ (IMC)

Indicele mediu de masă corporală este de 27.67, cu un minim de 18.26 și un maxim de 42.4. Acest scor încadrează media lotului în gradul de supraponderali.

Tabel 6. Parametri statistici ai IMC

Figura 17. Historgrama indicelui de masă corporală

VARIABILA EPWORTH

Media lotului în ceea ce privește scorul Epworth este de 7.94, fiind un scor fără semnificație patologică.

Tabel 7. Parametri statistici ai scorului Epworth

Figura 18. Histograma scorului Epworth

G.VARIABILA SCORULUI MEQ

Media lotului în ceea ce privește scorul MEQ este de 61.98, ceea ce reprezintă o tendință spre tipologia matinală .

Tabel 8. Parametri statistici ai scorului MEQ

Figura 19. Histograma scorului MEQ

VARIABILA SCORULUI PITTSBURGH

Media lotului pentru scorul Pittsburgh este de 6.26 ,un scor clinic relevant pentru o calitate scăzută a somnului.

Tabel 9. Parametri statistici ai scorului Pittsburgh

Figura 20. Histograma scorului Pittsburgh

VARIABILA SCORULUI BERLIN

La nivelul lotului studiat s-a înregistrat un risc crescut de 30.6% pentru dezvoltarea sindromului de apnee în somn.

Tabel 10.Parametri statistici ai scorului Berlin

Figura 21. Histograma scorului Berlin

VARIABILA SCORULUI DIJON

La nivelul lotului studiat s-a obținut o medie a scorului Dijon de 15.18 reprezentând o activitate fizică medie.

Tabel 11.Parametri statistici ai scorului Dijon

Figura 22. Histograma scorului Dijon

VARIABILA SCORULUI BECK

La nivelul lotului s-a înregistrat o medie de 8.52 a scorului Beck, nefiind de importanță clinică patologică.

Tabel 12. Parametri statistici ai scorului Beck

Figura 23. Histograma scorului Beck

2.CORELAȚII ALE DATELOR OBȚINUTE

A.CORELAȚIE ANI DE ACTIVITATE-IMC

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r = 0.26.

Tabel 15. Corelație ani activitate-IMC

Figura 28. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația ani activitate-IMC

CORELAȚIE ANI ACTIVITATE-SCOR PITTSBURGH

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnficativă, r =0.21.

Tabel 16. Corelație ani activitate-scor Pittsburgh

Figura 29. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația ani activitate-scor Pittsburgh

CORELAȚIE ANI ACTIVITATE-SCOR MEQ

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.32.

Tabel 17. Corelație ani activitate-scor MEQ

Figura 30. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația ani activitate-scor MEQ

CORELAȚIE ANI ACTIVITATE-SCOR EPWORTH

Conform ecuației Epworth, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.29.

Tabel 18. Corelație ani activitate-scor Epworth

Figura 31. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația ani activitate-scor Epworth

CORELAȚIE ANI ACTIVITATE-SCOR BERLIN

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.42.

Tabel 19. Corelație ani activitate-scor Berlin

B.CORELAȚIE NR.TURE-IMC

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.24.

Tabel 20. Corelație nr.ture-IMC

Figura 32. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația nr.ture-IMC

CORELAȚIE NR.TURE-SCOR MEQ

Conform ecuației Pearson, nu există o corelație semnificativă între numărul de ture prestate pe lună și scorul MEQ obținut, r =0.03

Tabelul 21. Corelație nr.ture-scor MEQ

CORELAȚIE NR.TURE-SCOR EPWORTH

Conform ecuație Pearson, nu există o corelație pozitiv semnificativă , r =0.09.

Tabelul 22. Corelație nr.ture-scor Epworth

Figura 33. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația nr.ture-scor Epworth

CORELAȚIE NR.TURE-SCOR BERLIN

Conform ecuației Pearsoa, nu există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.18.

Tabel 23. Corelație nr.ture-scor Berlinâ

CORELAȚIE NR.TURE-SCOR DIJON

Conform ecuației Pearson, nu există o corelație semnificativă, r =0.1.

Tabel 24. Corelație nr.ture-scor Dijon

Figura 34. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația nr.ture-scor Dijon

CORELAȚIA NR.TURE-SCOR BERLIN

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.22.

Tabel 25. Corelația nr.ture-scor Beck

Figura 35. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația nr.ture-scor Beck

CORELAȚIE NR.TURE-SCOR PITTSBURGH

Conform ecuației Pearson, nu există o corelație semnificativă, r =0.04.

Tabel 26. Corelație nr.ture-scor Pittsburgh

Figura 36. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația nr.ture-scor Pittsburgh

C.CORELAȚIA IMC-SCOR MEQ

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.27.

Tabel 27. Corelație IMC-scor MEQ

Figura 37. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația IMC-scor MEQ

CORELAȚIE IMC-SCOR EPWORTH

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.36.

Tabel 28. Corelația IMC-scor Epworth

Figura 38. Grafic tip scatter plor ilustrând corelația IMC-scor Epworth

CORELAȚIE IMC-SCOR BERLIN

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitivă puternică, r =0.57.

Tabel 29. Corelație IMC-scor Berlin

CORELAȚIE IMC-SCOR PITTSBURGH

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.46.

Tabel 30. Corelația IMC-scor Pittsburgh

Figura 39. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația IMC-scor Pittsburgh

CORELAȚIE IMC-SCOR DIJON

Conform ecuației Pearson, există o corelație negativ semnificativă, r = -0.28.

Tabel 31.Corelația IMC-scor Dijon

Figura 40. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația IMC-scor Dijon

CORELAȚIE IMC-SCOR BECK

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.26.

Tabel 32. Corelație IMC-scor Beck

Figura 41. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația IMC-scor Beck

D.CORELAȚIE SCOR MEQ – SCOR BERLIN

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.31.

Tabel 33. Corelație scor MEQ-scor Berlin

CORELAȚIE SCOR MEQ – SCOR PITTSBURGH

Conform ecuației Pearson, există o corelație pozitiv semnificativă, r =0.4.

Tabel 34. Corelație scor MEQ – scor Pittsburgh

Figura 42. Grafic tip scatter plor ilustrând corelația scor MEQ – scor Pittsburgh

CORELAȚIE SCOR MEQ – SCOR DIJON

Conform ecuației Pearson, există o ecuație negativ semnificativă, r = -0.25.

Tabel 35. Corelație scor MEQ – scor Dijon

Figura 43. Grafic tip scatter plor ilustrând corelația scor MEQ – scor Dijon

CORELAȚIE SCOR MEQ – SCOR BECK

Conform ecuației Pearson, nu există o corelație semnificativă, r= -0.02.

Tabel 36. Corelație scor MEQ – scor Beck

Figura 44. Grafic tip scatter plot ilustrând corelația scor MEQ – scor Beck

3.COMPARAȚII ALE DATELOR OBȚINUTE

Pentru a se obține indicele de certitudine a comparațiilor efectuate a fost utilizată ecuația ”T Student”, a cărei variabilă ”p” reprezintă un indice de certitudine de 95% dacă p <0.05 sau de 99% dacă p <0.01.

Pentru ilustrarea comparațiilor efectuate au fost utilizate histograme back-to-back și grafice tip box and whiskers.

Comparație a indicelui de masă corporală intergrup

Indicele de masă corporală: persoane active – pensionari

În acest lot persoanele active au avut un indice de masă corporală mai mic,respectiv 27.3, decât pensionarii,respectiv 30.5.

Tabel 38. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine de 99%

Figura 46. Histograma back-to-back a distribuției IMC

Indice de masă corporală: cadre medicale – muncitori calificați

La nivelul lotului , grupul de cadre medicale a avut un indice de masă corporală mai mic, respectiv IMC=35, decât grupul muncitorilor calificați, respectiv IMC=32.

Tabel 39. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine de 99%

Figura 47. Histograma back-to-back a distribuției IMC

Figura 46. Grafic tip box and whiskers, ilustrând distribuția IMC pe categorii de ocupații

Comparație a scorului MEQ intergrup

Scorul MEQ : persoane active – pensionari

Grupul persoanelor active a avut un scor MEQ mediu de 59 de puncte, ceea îl situează la limita între tipologia intermediară și ce matinală, comparativ cu grupul pensionarilor care a avut un scor mediu de 73 ceea ce îl situează în tipologia cert matinală.

Tabel 39. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine de 99%

Figura 47. Histograma back-to-back a distribuției scorului MEQ

Scorul MEQ : cadre medicale – muncitori calificați

Deși din punct de vedere statistic comparația nu este relevantă, se poate observa o tendință în cadrul celor două grupuri. Grupul cadrelor medicale a avut un scor mediu de 58 de puncte încadrându-se în tipologia intermediară iar grupul muncitorilor calificați a aavut un scor mediu de 65 de puncte încadrându-se în tipologia matinală.

Tabel 40. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine fără importanță statistică

Figura 48. Grafic tip box and whiskers, ilustrând distribuția scorului MEQ

Comparație a scorului Epworth

Scorul Epworth : persoane active – pensionari

Grupul persoanelor active au avut un scor mediu de 7 puncte , în timp ce grupul pensionarilor, cu un scor mediu de 11 puncte se încadrează într-un grad de somnolență excesivă.

Tabel 41. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine de 95%

Scorul Epworth: cadre medicale – muncitori calificați

Tabel 42. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine fără importanță statistică

Figura 49. Grafic tip box and whiskers ilustrând distribuția scorului Epworth

Comparație a scorului Pittsburgh

Scorul Pittsburgh : persoane active – pensionari

Ambele grupuri se încadrează într-un scor ce indică o calitate proastă a somnului. Grupul persoanelor active cu un scor mediu de 5 puncte iar grupul pensionarilor cu un scor mediu de 9 puncte.

Tabel 43. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine de 99%

Figura 50. Histogramă back-to-back a distribuției scorului Pittsburgh

Scorul Pittsburgh : cadre medicale – muncitori calificați

Grupul cadrelor medicale au obținut un scor mediu de 4 puncte iar grupul muncitorilor calificați un scor mediu de 9 puncte ceea ce indică o calitate proastă a somnului.

Tabel 44. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine de 99%

Figura 51. Grafic tip box and whiskers ilustrând distribuția scorului Pittsburgh

Comparatie a scorului Berlin

Scorul Berlin : persoane active – pensionari

Grupul persoanelor active au înregistrat risc scăzut de dezvoltare a apneei în somn în procent de 77% și risc crescut în procent de 23%, iar grupul pensionarilor risc scăzut în procent de 30% și risc crescut în procent de 70%.

Tabel 45. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine de 99%

Figura 52. Histogramă back-to-back a distribuției scorului Berlin

Scorul Berlin: cadre medicale – muncitori calificați

În cadrul grupului de cadre medicale să înregistrat un risc crescut de dezvoltare a apneei în somn în procent de 20%, în timp ce în grupul de muncitori calificați riscul crescut este de 50%.

Tabel 46. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine de 99%

Figura 52. Histogramă back-to-back a distribuției scorului Berlin

Comparație a scorului Dijon

Scorul Dijon : persoane active – pensionari

Persoanele active au avut un scor mediu de 15.9 ceea ce relevă o activitate fizică medie iar, pensionarii cu un scor de 10.9, ceea ce relevă o activitate fizică mult diminuată.

Tabel 47. Ecuatia t-student relevă un indice de certitudine de 95%

Figura 53. Histogramă back-to-back a distribuției scorului Dijon

Scorul Dijon: cadre medicale – muncitori calificați

Tabel 48. Ecuatia t-student este fără importanță statistică

Figura 55. Grafic tip box and whiskers ilustrând distribuția scorului Dijon

Comparație a scorului Beck

Scorul Beck : persoane active – pensionari

Deși comparația nu este de importanță statistică, la nivelul pensionarilor s-a înregistrat un scor mediu de 10.8 ceea ce semnifică prezența simptomelor unei depresii ușoare.

Tabel 49. Ecuatia t-student este fără importanță statistică

Figura 54. Histogramă back-to-back a distribuției scorului Beck

Scorul Beck: cadre medicale – muncitori calificați

Deși statistic comparația nu este relevantă, este de menționat că ambele grupuri au înregistrat scoruri medii de peste 9 puncte situîndu-se astfel la limita superioară .

Tabel 50. Ecuatia t-student este fără importanță statistică

Figura 55. Grafic tip box and whiskers ilustrând distribuția scorului Beck

DISCUȚII