Tulburari ale Functiei Cognitive la Pacientii cu Diabet Zaharat

Tulburări ale funcției cognitive

La pacienții cu diabet zaharat

CUPRINS :

Capitolul 1 . Diabetul zaharat. Considerații generale ………………………………………5

1.1 Introducere …………………………………………………………………………………….5

1.2 Definiția și clasificarea diabetului zaharat ………………………………………….6

1.3 Diagnosticul tulburărilor de glicoreglare ……………………………………………7

1.4 Screening-ul DZ tip 2 ………………………………………………………………….11

Capitolul 2 . Epidemiologia diabetulei zaharat ………………………………………………13

2.1 Diabetul zaharat în lume …………………………………………………………………14

2.2 Epidemiologia DZ tip 1 ………………………………………………………………….15

2.3 Epidemiologia diabetului zaharat tip 2 în România ……………………………16

2.3.1 Studiile epidemiologice anterioare pentru DZ tip 2 ……………………………16

2.3.2 Particularități epidemiologice în funcție de vârstă și de sex ……………….17

2.3.3 Studii de prevenție a DZ tip 2 …………………………………………………………19

Capitolul 3 . Etiopatogenia diabetului zaharat ……………………………………………….22

3.1 Factori genetici …………………………………………………………………………….22

3.2 Factori de mediu …………………………………………………………………………..22

3.3 Patogenia DZ tip 2 ………………………………………………………………………..23

Capitolul 4 . Complicațiile ale diabetului zaharat …………………………………………..27

4.1 Complicațiile microvasculare …………………………………………………………28

4.1.1 Retinopatia diabetică …………………………………………………………………….28

4.1.2 Neuropatia diabetică ……………………………………………………………………..29

4.1.3 Nefropatia diabetică ……………………………………………………………………..32

4.2 Macroangiopatia diabetică …………………………………………………………….35

4.2.1 Macroangiopatia coronariană …………………………………………………………35

4.2.2 Arteriopatia membrelor inferioare …………………………………………………..36

4.2.3 Boala arterelor cerebrale ……………………………………………………………….37

4.3 Alte complicații cronice diabetice ………………………………………………….38

4.3.1 Afectarea cutanate ……………………………………………………………………….38

4.3.2 Complicații osteo-tendino-articulare ………………………………………………38

4.3.3 Infecțiile ……………………………………………………………………………………..39

4.3.4 Hepatopatia dismetabolică ……………………………………………………………39

4.4 Hipertensiunea arterială la pacienții cu DZ tip 2 ……………………………..39

4.5 Dislipidemia la pacienții cu DZ …………………………………………………….40

4.6 Probleme psihosociale și tulburările cognitive la pacienții cu DZ ……..41

Capitolul 5 . Partea specială ……………………………………..………….….

5.1 Scopul lucrării …………………………………………….…….….

5.2 Material și metodă ………………………………………..…….…..

5.3 Rezultate și discuții ……………………………………….…..…….

Concluzii…..……………………………………………………………….….….

Bibliografie……………………………………………………………….………

CAPITOLUL 1

DIABET ZAHARAT. CONSIDERAȚII GENERALE

1.1 Introducere :

Diabetul zaharat ca tulburare a metabolismului energetic al organismului, reprezintă un concept relativ recent și aparține școlii romane de diabetologie.

În prima parte a secolului trecut “Nicolae C.Paulescu” a constatat că: ,,Pe langă rolul pe care pancreasul îl joacă în pregătirea substanțelor alimentare în vederea absorbției lor, pancreasul mai îndeplinește o funcție la fel de importantă, prin care intervine în pregătirea acestor substanțe absorbabile, cu precădere a hidraților de carbon, pentru asimilarea acestora.”

Paulescu în vol.II al Tratatului de Fiziologie Medicală (1920), sintetizează rolul fiziologic al pancreasului astfel – pancreasul îndeplinește două funcții:

1. Cea de glandă cu secreție externă, producând sucul pancreatic (funcție digestivă)

2. Cea de glandă cu secreție internă, contribuind la a face asimilabili hidrații de carbon și probabil, de asemenea grăsimile, proteinele (funcție asimilatorie), iar această funcție este pusă în evidență prin tulburări ce apar ca urmare a suprimării (patologice sau experimentale) a pancreasului și care induce un sindrom numit ,,diabet”.

Reglarea hormonală a glicemiei este dată de:

INSULINA – efect hipoglicemiant, stimulează intrarea și utilizarea celulară a glucozei, inhibă glicogenoliza și gluconeogeneza, inhibă lipoliza, stimulează sinteza proteică;

GLUCAGONUL – efect hiperglicemiant, crește glicogenoliza și gluconeogeneza;

ADRENALINA;

CORTISOL;

HORMONUL DE CREȘTERE;

VASOPRESINA.

Diabetul zaharat este considerat o problema majoră de sănătate publică, datorită costurilor ridicate prin îngrijire medicală continuă și programe educaționale adresate pacienților suferinzi, anvând în vedere prevenirea complicațiilor acute și reducerea riscului aparițiilor complicațiilor cronice.

Daca în anul 2008 în România erau înregistrați și depistați un număr de 650 mii de pacienți cu diabet zaharat, anul acesta s-a ajuns la numărul de un million de pacienți, prin inițierea Programului Guvernamental de evaluare a stării de sănătate a populației 2008, ce cuprinde efectuarea de analize uzuale a tuturor locuitorilor Romaniei, depistandu-se accidental noi cazuri de pacienți suferinzi de diabet zaharat.

Diabetul zaharat reprezintă o cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate prin apariția complicațiilor.

Hiperglicemia cronică din diabet se asociază pe termen lung cu alterări, disfuncții sau insuficiență ale diferitelor organe, în special ale ochilor, rinichilor, nervilor, inimii, vaselor sanguine.

Datorită depistării accidentale de noi cazuri de diabet, mai frecvent cel de tip II, vor exista pacienți cu risc crescut de a dezvolta boală cardiacă ischemică, boală vasculară periferică și accident vascular, precum și o mare probabilitate de a prezenta hipertensiune arteriala, dislipidemie și obezitate.

1.2 Definiția și clasificarea diabetului zaharat:

Paulescu în lucrarea sa fundamentala privind secreția endocrină pancreatică (1921), afirmă cu o claritate maximă că cele trei tipuri de efecte ce constituie simptomele cardinale ale diabetului sunt:

creșterea cantității de glucoză în sânge și urină (alterarea metabolismului glucidic);

creșterea cantității de uree în sânge (alterarea metabolismului protidic);

creșterea concentrației corpilor cetonici în sânge și urină (alterarea metabolismului lipidic).

Definiția diabetului zaharat, publicată în ultima clasificare OMS din 1998 spune că: ,,Diabetul zaharat reprezintă o tulburare metabolica, care poate avea o etiologie multiplă, caracterizată prin hiperglicemie cronică, asociată cu modificări ale metabolismului glucidic, lipidic și proteic, rezultate din deficiența în insulinosecreție, insulinorezistență sau ambele”.

În 1997, ADA (American Diabetes Association) a elaborat criterii noi pentru diagnosticul și clasificarea diabetului zaharat, iar în 2003 s-au realizat modificări cu privire la diagnosticul stadiului de glicemie bazală modificată sau IFG (Impaired Fasting Glucose).

Diabetul zaharat cuprinde 4 categorii clinice:

Diabetul zaharat tip 1, rezultat prin distrugerea β-celulară masivă, de obicei conducând la deficite absolute de insulină. Acest tip de diabet poate fi autoimun sau idiopatic;

Diabetul zaharat de tip 2, variind de la o predominanță a insulinorezistenței, asociată cu deficit relativ de secreție de insulină pană la un deficit predominant de secreție insulinică, asociată cu insulinorezistență;

Alte tipuri specifice de diabet zaharat, cum ar fi: defecte genetice ale funcției β-celulare precum și ale acțiunii insulinei, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabet indus prin medicamente sau substanțe chimice, infecții, forme rare produse prin mecanisme mediate immunologic, sindroame genetice asociate uneori cu diabet;

Diabet zaharat gestațional (,,orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut sau prima recunoaștere în timpul sarcinii”).

1.3 Diagnosticul tulburărilor de glicoreglare:

Criterii de diagnostic revizuite ADA 2010

1. HbA1c ≥ 6,5% (testul ar trebui să fie efectuat intr-un laborator folosind metoda care este acceptată de NGSP și standardizată la DCCT).

2. Glicemie à jeun (bazală) ≥126 mg/dl (7 mmol/l), unde à jeun reprezintă lipsa aportului caloric pentru cel puțin 8 ore inaintea testării, cel puțin două determinări.

3. Glicemia ≥200 mg/dl (11 mmol/l) la 2 ore în cadrul testului oral de toleranță la glucoză (TTGO). Testul trebuie sa fie efectuat în condițiile specificate de OMS, folosindu-se 75g glucoză anhidră dizolvată în apă.

4. Un pacient cu simptome clasice de hiperglicemie sau de comă hiperglicemică cu o valoare a glicemiei ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Factorii de creștere a riscului de diabet:

• Glicemie à jeun între 100-125 mg/dl (5,6 mmol/l) – glicemie bazală modificată( IFG- impaired fasting glucose);

• Glicemie la 2 ore între 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) în cadrul testului oral de toleranță la glucoză (TTGO), folosindu-se 75 g glucoză.- scăderea toleranței la glucoză (IGT- impaired glucose tolerance);

• HbA1c = 5,7-6,4%.

Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat la adulți sunt reprezentate în tabelul 1, ce cuprinde trei modalități de diagnostic ale diabetului zaharat, fiecare trebuind să fie confirmată printr-o probă nouă recoltată în altă zi, în afara cazului în care simptomele sunt datorate în exclusivitate diabetului.

Tabelul 1 – Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat

* Simptomele datorate diabetului zaharat include: poliuria, polidipsia și scăderea neexplicată în greutate.

** Glicemia întamplatoare este considerată ca fiind glicemia din orice moment al zilei, indiferent de timpul scurs de la ultima masă.

*** Mai mult de doua determinări în zile diferite.

Se recomandă ca screening-ul să se efectueze pentru determinarea glicemiei bazale, recolaterea din plasma venoasă.

Glicemia bazală normală este <100mg/dl, iar glicemia modificată este ≥100mg/dl și <126mg/dl (se recomandă efectuarea TTOG-ului).

Deși, testul de toleranță orală la glucoză (TTOG) are o sensibilitate mai bună și o specificitate cu puțin mai bună decat ,,glicemia à jeun” pentru diagnosticul diabetului zaharat, acesta are o reproductibilitate scăzută și este rareori realizat în practică.

Fiind ușor de realizat, acceptat de pacienți, cu un preț scăzut, realizarea ,,glicemiei à jeun” este testul preferat pentru diagnosticul diabetului zaharat.

Ar trebui subliniat că majoritatea pacienților care îndeplinesc criteriile de diagnostic de diabet zaharat prin realizarea TTOG-ului, dar cu „glicemie à jeun” normală, vor avea o valoare a hemoglobinei glicozilate <7%.

Valorile hiperglicemiei care nu se încadrează în criteriile de diabet zaharat au fost clasificate astfel:

Glicemie à jeun modificată: IFG (Imapaired Fasting Glucose). Este caracterizată prin valori crescute ale glicemiei à jeun peste nivelul normal, dar fără a atinge valori de diagnostic pentru diabetul zaharat. La 2h după 75g glucoză oral, nivelul glicemiei este normal. Acest stadiu s-ar putea caracteriza drept „hiperglicemie nediabetică à jeun”.

Scăderea toleranței la glucoză: IGT (Impaired Glucose Tolerance). Este caracterizată prin valori nediabetice ale glicemiei à jeun (de la valori normale pană la valori crescute, dar sub 126mg/dl în plasma venoasă) și valori crescute peste normal ale glicemiei la 2h după 75g glucoză oral (între 140 și 199mg/dl), fără a atinge valori însă ce caracterizează diabetul zaharat. Acest stadiu înglobează cazurile de hiperglicemie nediabetică (exclusiv) postprandială și cazurile ce asociază hiperglicemia nediabetică à jeun cu hiperglicemia nediabetică postprandială.

OMS (1999), recomandă pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat că sunt necesare cel puțin două determinări ale glicemiei bazale cu valori ≥126mg/dl, în absența simptomelor sau să se efectueze TTOG.

Interpretarea TTOG-ului este reprezentată în tabelul 2, ce rezumă valorile glicemiei din plasmă, care delimitează categoriile de diabet zaharat, IFG și IGT. Încadrarea unui pacient într-o categorie depinde de valorile glicemiei ale testului ales, fie realizarea glicemiei à jeun, fie testul de toleranța orală la glucoză (TTOG). De exemplu, un pacient poate fi încadrat în IFG după realizarea glicemiei bazale, dar poate avea IGT, sau diabet, după realizarea TTOG-ului. Dacă pacientul se încadrează în două categorii diferite, se alege pentru clasificare categoria mai mare.

Tabelul 2- Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat (recomandările ADA)

* Mai mult de două determinări, în două zile diferite.

Tehnica de efectuare : TTOG

TTOG-ul se efectuează dimineața, după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn);

În ultimile 3 zile anterioare testului, subiectul va avea o dietă liberă, cu un conținut minim de 150g HC;

Cu 24 ore înaintea testului – nivelul obișnuit al activității fizice;

Se vor consemna medicația, prezența unei stări febrile sau altă afecțiune ce poate influența TTOG-ul;

Nu se fumează și se păstrează repaos;

Inițial se recoltează o probă bazală de sânge, apoi se ingeră în 3-5 min, 75g glucoză, anhidraza dizolvată în 250-300 ml apă;

La 2 ore după aceasta se recoltează a doua glicemie.

În absența sarcinii, IFG și IGT nu sunt considerate ca entități clinice diferite, ci mai curand factori de risc pentru apariția ulterioară a diabetului zaharat și bolii cardiovasculare. IFG și IGT se asociază cu sindrom metabolic, care include obezitate abdominală (sau viscerală), dislipidemie cu hipertrigliceridemie și/sau fracțiunea HDL-colesterolului scăzută, și hipertensiune arterială. Pacienții cu IFG și IGT au nivele ale hemoglobinei glicozilate normale sau apropiate de normal.

O dietă care își propune o scădere în greutate de 5-10%, exercițiu fizic și anumiți agenți terapeutici au prevenit sau întârziat apariția diabetului zaharat la pacienții cu IGT; efectul acestor intervenții de a reduce riscul cardiovascular nu a fost demonstrate pană în acest moment.

1.4 Screening-ul diabetului zaharat tip 2:

Dacă se face un screening al întregii populații pentru diabet, incluzând toate vârstele, vom constata că, pe lângă pacienții diabetici cunoscuți, vor fi descoperiți cu acestă ocazie (de exemplu: „Programul Guvernamental de evaluare a stării de sănătate a populației al Ministerului Sănătății 2007”), un număr mare de cazuri de diabet necunoscute anterior.

Eficiența screening-ului anual al glicemiei este obligatoriu la categoriile de persoane cu risc crescut pentru diabet (ereditate diabetică, exces ponderal, istoric de diabet gestațional, prezența ovarelor polichistice sau macrosomia fetală) chiar la vârste relative mici (30-50 ani). După vârsta de 50 ani, screening-ul anual al glicemiei este obligatoriu. Vor fi avute în vedere pentru investigare mai atentă (hiperglicemie provocată oral) persoanele aflate la risc mare pentru diabet și care au prezentat la evaluările anuale anterioare glicemii à jeun în creștere (de la 80 la 90mg/dl sau de la 90 la 100mg/dl, de exemplu). Conform recomandărilor recente ale ADA, diagnosticul de IFG trebuie pus ori de cate ori glicemia à jeun depășește 100mg/dl.

În acestă perioadă, pacientul nu prezintă semnele specifice decompensării metabolismului glucidic, care survin numai atunci când glicemiile au depășit 200-250mg/dl. Chiar dacă creșterile glicemice sunt ,,asimptomatice”, ele pot induce în timp modificări angiopate în vasele mari: cardiace, cerebrale sau periferice.

Dacă în cursul screening-ului „glicemia à jeun” este >126mg/dl, diagnosticul de diabet trebuie confirmat prin mai multe valori glicemiei à jeun crescute în zile diferite, sau prin valori glicemice postprandiale >200mg/dl.

O anamneză atentă a acestor cazuri poate identifica doua situații: (a) diabet cu absența totală a simptomelor clinice; (b) diabet cu simptome minore, neluate în seamă de către pacient (de exemplu, trezirea în cursul nopții pentru a urina, sete moderată, atribuită în cursul verii, deshidratării etc.). Indiferent de prezența sau absența simptomelor clinice, orice screening pentru diabet trebuie completat prin urmărirea atentă a cazurilor nou diagnosticate.

Diabetul zaharat este descoperit în aproximativ o treime din cazuri cu ocazia diagnosticării unei complicații cornice (tulburări de vedere cauzate de retinopatia diabetică sau edem macular, gangrenă diabetică, infarct miocardic, AVC, infecții cutanate), iar controlul glicemic este un factor de risc important pentru apariția acestor complicații, screening-ul fiind obligatoriu pentru persoanele cu risc crescut.

Screening-ul are scopul de a identifica atat persoanele cu diabet, cat și pe cele cu IFG și IGT. Criteriile recomandate de ADA pentru screening-ul indivizilor adulți asimptomatici sunt reprezentate de tabelul 3. Eficacitatea unui diagnostic precoce prin screening-ul indivizilor asimptomatici nu este încă determinată.

Tabelul 3- Criteriile pentru screening-ul indivizilor adulți asimptomatici

*Valoarea nu este aceeași pentru grupuri entice diferite. DZ =dibet zaharat; DG=diabet gestațional; SOP=sindromul ovarelor polichistice; TG= trigliceride.

CAPITOLUL 2

EPIDEMIOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT

Odată cu introducerea termenului de diabet în practica medicală „Arataeus din Cappadocia” afirmă că „boala este rară”, dar se poate spune că numai pe baza simptomelor clinice, chiar și astăzi diabetul ar putea fi o boală rară. Semnele clinice ale tetradei: poliurie, polidipsie, polifagie și pierdere ponderală, nu se întâlnesc în mai mult de 30% din cazurile diagnosticate în prezent.

Importanța diabetului a devenit evidentă numai în momentul în care determinarea glicemiei și glicozuriei au devenit accesibile. Se poate spune că în mare măsură prevalența diabetului este proporțională cu nivelul și intensitatea investigării unei populații.

Prevalența diabetului zaharat nu poate fi determinată pe baza cazurilor înregistrate în rețeaua centrelor de diabet. În aceste centre sunt înregistrate mai puțin de jumătate din cazurile reale și aproape deloc stadiile precoce, dar putem afirma că adoptarea criteriilor de diagnostic într-un studiu epidemiologic influențează profund procentul diabetului rezultat în final. Dacă studiul se bazează pe testul oral de încărcare cu glucoză, iar raportarea cuprinde inclusiv stadiile IGT și IFG, procentul va fi mai mare decât cel rezultat numai prin analiza glucozei à jeun.

Parametri indispensabili aprecierii frecvenței diabetului zaharat și a complicațiilor sale sunt următorii:

Prevalența, adică numărul total de cazuri existente la un moment dat. Acesta se suprapune în mare măsură cu incidența cumulativă ori riscul cumulativ, care se calculează din incidența specifică pe vârste. Prevalența diabetului la o anumită vârstă estimează destul de corect incidența cumulativă la vârsta respectivă. La vârste mai înaintate, prevalența bolii va fi mai mică decât incidența cumulativă, pentru că pe parcurs unii pacienți au decedat;

Incidența, adică numărul total de cazuri noi apărute, pe o perioadă de un an, raportate la 1000 sau 100 de persoane din grupa de populație investigată;

Mortalitatea, adică numărul de cazuri decedate pe un an;

Durata de supraviețuire, este dedusă din cunoașterea vârstei la debut și a vârstei în momentul decesului;

Speranța de viață, este vârsta pe care, din punct de vedere statistic, pacientul o poate atinge.

Studii epidemiologice periodice sunt importante din două motive:

Ele indică dimensiunea medicală, socială și în final, financiară a diabetului zaharat într-o populație dată;

Urmărirea comparativă a incidenței și prevalenței diabetului zaharat poate informa asupra tendințelor pe care le are boala.

2.1 Diabetul zaharat în lume:

Un sinopsis al diabetului zaharat în lume în anul 2000 este dat în tabelul 4. Datele înscrise în tabel prezintă un mare grad de relativitate, datorită precarității informațiilor provenite din diferite țări ale lumii. În prezent există un oarecare consens privind diagnosticul diabetului zaharat și criteriile de includere, având la bază ultimile recomandări OMS, publicate pentru prima dată în 1998.

Tabelul 4 – Prevalența estimată a diabetului zaharat în lume în anul 2000*

*Nu include stadiile IGT și IFG ale diabetului. Acesta aproape ar tripla prevenirea DZ tip 2.

**În anul 2003, se precizează că numărul paciențiilor diabetici a atins 194 milioane, la care se adaugă ~ 314 milioane cu IGT ( în total ~ jumătate de miliard).

Concluziile care s-ar putea trage din tendințele epidemiologice al diabetului în lume ar fi următoarele:

Prevalența diabetului zaharat a crescut peste tot în lume, creșterea fiind mai evidentă după anul 1990. Dacă în anul 1990 în lume se apreciau 127 milioane diabetici, în 2000 au ajuns la 141 milioane, iar predicția pentru 2010 este de 225 milioane, iar pentru 2025 este de 333 milioane;

Proporțional, creșterea DZ tip 2 a fost mai mare decât creșterea DZ tip1;

Creșterea prevalenței diabetului este paralelă cu timpul de dezvoltare economică și socială, creșterea înregistrându-se în tările „industrializate” sau „afluente”. Un exemplu izbitor este cel al Chinei, unde diabetul s-a triplat, cântărind mult în numărul global al paciențiilor diabetici în lume;

Este greu în prezent să evaluăm măsura în care creșterea s-a datorat schimbării modului de viață sau diagnosticării mai precoce a bolii; iar cele două elemente esențiale ale stilului de viață (aportul caloric de glucide rafinate și lipide animale, pe de o parte și sedentarismul pe de altă parte) sunt două elemente convergente și stimulatoare ale diabetogenezei. Din păcate, ele sunt aproape inevitabile, întrucât dezvoltarea economică are propriile sale legi de dezvoltare, care nu pot fi influențate de atenționării venite din zona medicală privind efectele negative asupra stării de sănătate.

2.2 Epidemiologia DZ tip 1:

Pacienții cu DZ tip 1 necesită insulină pentru supraviețuire;

Majoritatea pacienților sunt tineri, însă există cazuri de DZ tip 1 și la o vârstă mai mare de 65 ani;

Simptomatologia clasică este prezentă, uneori însoțită de scădere ponderală și intoleranță digestivă, perioadă prediagnostică scurtă;

Unii pacienți pot prezenta o perioadă de remisie, după începerea insulinoterapiei;

Pacienții cu DZ tip 1 dezvoltă în principal complicații cronice microvasculare (nefropatie, retinopatie, neuropatie);

Mortalitatea în DZ tip 1 este de, 4-7 ori mai mare decât în populația generală (deces ptin IRC terminală sau accident acut coronarian).

2.3 Epidemiologia DZ tip 2 în România:

2.3.1 Studiile epidemiologice anterioare pentru DZ tip 2:

Studiile epidemiologice ale diabetului zaharat în România au fost inițiate după anul 1960, fiind efectuate pe un număr relativ mic de persoane. În aceste studii, sensibilitatea metodelor de determinare a glucozei sanguine a fost variabilă, iar nivelul glicemiei luate în considerație au fost diferite. În ansamblu, din aceste studii, prevalența diabetului zaharat a fost situată între 1,5% și 5,5%, cu o medie de 3,2%. Studiul EPIDIB, bazat pe raportarea cazurilor noi înregistrate la centrele de diabet din județe, oferă o singură informație utilă, creșterea numărului de cazuri noi de la an la an. Aceasta este confirmată și de numărul de cazuri noi de diabet înregistrate în Centrul de Diabet din București începând cu 1942 și până în prezent. Acest centru este remarcat și în Europa, deoarece nu se cunoaște un alt centru cu o asemenea vechime ca cea a Centrului din București, care a ajuns la un număr de 112171 pacienți înregistrați din 1942 până la data de 14 august 2003.

Demne de menționat sunt două studii efectuate puțin înaintea anului 2000 pe 793 persoane în Oradea și 1458 persoane în Timișoara, care au indicat o prevalență a diabetului zaharat de 5,2% și a IFG de 7,9%, atingând împreună 13,1%. Într-un alt grup de pacienți (1950 persoane) proveniți din 4 centre (București, Timișoara, Sibiu, Ploiești), folosind metode diferite ca sensibilitate pentru determinarea glicemiei, diabetul a fost întâlnit în 3,64% din cazuri, iar IFG în 2,92%, împreună reprezentând 6,56%. Investigarea acestor pacienți a avut loc între 1995 – 1999.

Studiul Urziceni:

Acest studiu reprezintă cea mai cuprinzătoare investigație a diabetului zaharat și a factorilor de risc diabetogeni incluși în sindromul insulino-rezistenței. Studiul a fost proiectat să cuprindă 15000 persoane adulte (>20 ani) din orașul Urziceni, care are o populație situată ca nivel economic și social între mediile urban și rural. Procentele acestui studiu se referă la primele 5000 persoane pentru glicemie și ceilalți indicatori ai sindromului insulino-rezistenței, iar pentru 700 și pentru insulinemia plasmatică à jeun, determină în același timp cu glicemia. În acest studiu s-au folosit ca și indicatori: HOMA-IR (indicator al sensibilității la insulină), vârsta, IMC, trigliceridele plasmatice, colesterol, HDL-colesterol și presiunea arterială – sistolică și diastolică.

Criteriile de analiză a tulburărilor de glicoreglare s-au bazat pe ultima clasificare OMS din 1998, luând în considerație numai glicemia à jeun (metodă standard cu glucooxidaza). Diabetul zaharat definit printr-o glicemie ≥126mg/dl a fost întâlnit în 5,1% din cazuri, IFG (glicemie à jeun între 100-126 mg/dl) a fost întâlnită în 8,5% din cazuri, împreună reprezentând 13,6% din cazuri, cifră care indică dimensiunea alarmantă a acestei afecțiuni în România zilelor noastre.

Dintre corelațiile cu semnificație patologică sunt de menționat următoarele:

IMC a fost semnificativ mai mare la pacienții cu diabet (31,7±6,2; medie ± SD) și la cei ci IFG (29,9±4,4) față de persoanele nediabetice (25,5±5,5);

Indicele HOMA-IR, care la persoanele nediabetice a fost de 1,3±0,9, a indicat valori semnificativ crescute în IFG (1,9±1,2), fiind deosebit de mare la pacienții diabetici (5,2±4,9);

Una dintre corelațiile pozitive și proporționale a fost găsită între glicemia à jeun (și insulina à jeun) cu presiunea arterială, atât cea sistolică cât și cea diastolică. Această corelație considerată tradițional ca importantă pentru complicațiile cronice diabetice, se dovedește a avea o semnificație la fel de mare pentru etiopatogenia DZ tip 2. Veriga de legătură între complexul factorilor metabolici (glucidici sau lipidici) și hemodinamici este realizată de insulino-rezistența periferică, care joacă rol patogenic.

2.3.2 Particularități epidemiologice în funcție de vârstă și de sex:

În urma analizelor epidemiologice s-a ajuns la o constatare : prevalența mai mare a diabetului la femei față de bărbați. Această diferență se remarcă prin analiza celor 6294 cazuri nou depistate în cursul anului 2001 la Centrul de Diabet din București. Din cele 6294, 3256 (51,73%) au fost femei și 3038 (48,27%) au fost bărbați.

O a doua constatare este aceea a incizurii de o incidență mai scăzută a diabetului (indiferent de tip) între 55 și 60 ani. Întrucât fenomenul a fost sesizat în toate studiile noastre epidemiologice făcute din 1976 până în prezent, considerăm că ea exprimă intervenția unui „factor protector”, care iese în evidență la această vârstă. Pentru bărbați ea corespunde cu andropauza, în timp ce la femei cu postmenopauza, un factor hormonal putând fi evocat ca posibilă explicație (scăderea secreției de androgeni la bărbați și poate și la femei). Un alt factor ar putea fi efectul pensionării, ca element de întrerupere a unui stres profesional. Nu se cunoaște cât de frecvent este menționat diabetul ca argument medical pentru pensionare, dar este posibil ca el să fie destul de frecvent.

În tabelul 6 este reprezentat studiul epidemiologic, care cuprinde persoanele cu vârsta între 15 și 39 ani, pe cele 296 cazuri înregistrate în anul 2001, în București. Din aceste cazuri, 82 au fost cu DZ tip 1, sexul masculin având o predominanță netă: 53 cazuri la bărbați (64,63%) față de 29 cazuri la femei (35,37%), iar restul de cazuri au fost cu DZ tip 2: 133 (62,15%) la bărbați față de 81 (37,85%) la femei. Trebuie menționat că această predominanță a bărbațiilor față de femei se păstrează până la vârsta de 50 ani, după care ea se inversează, păstrându-se astfel până după vârsta de 80 ani.

Tabelul 6 – Distribuția pe sexe în funcție de tipul de diabet la pacienții nou descoperiți în anul 2001, la grupa de vârstă 15-39 ani

Întrucât DZ tip 1 reprezintă doar 7,34% (462 cazuri) din toate cele 6294 înregistrate în anul 2001, predominanța femeilor față de bărbați se manifestă aproape exclusiv, cazurile de DZ tip 2, care au un maxim de incidență după vârsta de 50 ani. Totuși, chiar și în cazul DZ tip 2 vârsta medie la debut a diabetului a fost cu circa 3 ani mai mare la femei (60,54±11,05 ani) față de bărbați (57,8 ± 11,5 ani), fiind exprimată prin diferențele fenotipice, reprezentate în tabelul 7.

Tabelul 7 – Diferențele fenotipice dintre bărbați și femei în DZ tip 2

2.3.3 Studii de prevenție a DZ tip 2:

Creșterea fără precedent a DZ tip 2 în popușlația modernă recunoaște 3 cauze/mecanisme:

1. Creșterea numărului persoanelor aflate în echilibru caloric pozitiv (creșterea în greutate);

2. La multe persoane conținutul în trigliceride din mușchi și ficat crește, iar semnalele hormonale provenite din celule adipoase pot induce insulino-rezistență periferică;

3. Funcția β-celulară diminuează progresiv, în tentativa ei de a compensa insulino-rezistența periferică crescândă.

Metode de prevenire a DZ tip 2 ar trebui să cuprindă:

O intervenție pentru limitarea acumulării de grăsime (prevenirea excesului ponderal);

O intervenție de decuplare a obezității de insulino-rezistență (pentru a proteja funcția β-celulară);

Intervenții de menținere a funcției β-celulare și a masei β-celulare.

Diabetul continuă să apară și printre cei la care s-au aplicat tratamente preventive, chiar dacă într-un ritm mai mic, față de cei netratați. Întârzierile de 1-2 ani în apariția diabetului înseamnă ceva, dar nu schimbă radical tendința de creștere a diabetului, așa cum afirmă și Buchanam, „întârzierea apariției diabetului nu este același lucru cu prevenirea diabetului”.

Metodele de prevenire a dibetului pot fi mimate de la început de înțelegerea greșită a mecanismelor diabetogene. Programul european desfășurat în Finlanda a utilizat ca măsură preventivă modificarea stilului de viață. Pe termen scurt (până la publicarea datelor) rezultatele au fost bune, dar pe termen lung și pe scară largă, ele ar putea fi altele. În SUA, începând cu anul 2000, s-a lansat un program pentru perioada 2000-2010 (Healthz People 2010 sau HP-2010). S-a avut în vedere prevenirea diabetului, păstrarea vieții active (productive), evitarea complicațiilor invalidante tardive. Programul include 17 obiective, și sunt următoarele:

Educația terapeutică a pacienților cu diabet zaharat;

Prevenirea diabetului;

Scăderea frecvenței diabetului;

Diagnosticul precoce al diabetului;

Scăderea mortalității;

Scăderea mortalității legate de diabet;

Scăderea mortalității cardiovasculare la diabetici;

Diabetul gestațional;

Ulcerele piciorului;

Amputațiile membrelor inferioare;

Măsura anuală a eliminării urinare de albumină;

Măsurarea anuală a HbA1c;

Examinarea oftalmologică anuală;

Examinarea anuală a picioarelor;

Examinarea dentară anuală;

Tratamentul cu aspirină;

Autocontrolul glicemic.

La aceste obiective, se mai pot adăuga altele care sunt specifice pentru țara noastră:

Ameliorarea programului sarcinii la diabetice;

Reducerea cazurilor de DZ tip 1 diagnosticate în cetoacidoză;

Organizarea asistenței medicale a copiilor și adolescenților cu diabet în toate județele țării;

Informatizare diabeticului;

Organizarea dializei pentru pacienții cu insuficiență renală cronică în vederea transplantului de rinichi-pancreas;

Dezvoltarea unor programe potrivite pentru persoane defavorizate (rromi, imigranți, persoane fără case și fără venituri, analfabeți).

Concluzia este că printr-un program de prevenire se urmărește scăderea bolii și costurilor ei, împreună cu creșterea calității vieții pentru persoanele care au sau se află la risc pentru diabet.

CAPITOLUL 3

ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT

3.1 Factori genetici:

Intervenția factorilor genetici în epidemilogia DZ tip 2 este demonstrată prin argumente epidemiologice, constatându-se o incidentă crescută în grupuri entice diferite care impart aceelași areal geografic și respectiv o scădere în cadrul căsătoriilor mixte din punct de vedere etnic. De asemenea, pentru gemenii monozigoți concordanța este de pâna la 90%, iar riscul rudelor de gradul I ale paciențiilor cu DZ tip 2 de a dezvolta boala este de 20-40%, față de un risc de 6% din populația generală.

Deși, ereditatea este mai bine exprimată în DZ tip 2, baza sa genetică este mai puțin cunoscută decât în DZ tip 1. Oricum, trasmisia defectelor moștenite este poligenică, putând fi implicate următoarele gene: gena insulinei (cromozomul 11), a receptorului insulinic (cromozomul 19), a glucokinazei (cromozomul 7), a transportatorilor de glucoză (GLUT 2, GLUT 4), a peptidului amiloidogen numit amilină (cosecretat cu insulină în celula β-pancreatică), gena glicogensintetazei (cromozomul 19) și a unor gene mitocondriale, care controlează secvențe metabolice post-receptor.

Cei mai importanți factori genetici sunt reprezentați de: gene rezistente la insulină, gene secretante de insulină, gene de capacitatea celulelor β-pancreatice, gene pentru obezitate, câte prin afectarea lor determină DZ tip 2.

3.2 Factorii de mediu:

Activitatea fizică crește sensibilitatea la insulină, ameliorând toleranța la glucoză. Sedentarismul are un efect invers. Efortul fizic pare a avea un efect protector împotriva apariției DZ tip 2, la persoanele cu ereditate diabetică sau la cei cu toleranță alterată la glucoză, prin ameliorarea sensibilității la insulină și prin prevenirea obezității.

Obezitatea abdominală, numită și androidă, trucală sau superioară, este corelată pozitiv cu DZ tip 2. Creșterea acizilor grași liberi (AGL) în circulația portală va duce la insulino-rezistență hepatică (manifestată prin creșterea debitului hepatic de glucoză), iar creșterea AGL în circulația generală va realiza la nivelul mușchiului scheletic o competiție cu glucoză (ciclul Randle), care se materializează prin scăderea cu până la 50% a consumului acesteia. Hiperglicemia care rezultă va stimula celulele β-pancreatice într-o manieră „nefiziologică”. Urmare acesteia, celulele β-pancreatice vor secreta nu numai insulină, dar și proinsulină. Va rezulta un pseudohiperinsulinism, hiperglicemia trădând în fapt o hiposecreție de insulină „adevărată”. Scăderea în greutate la persoanele cu obezitate abdominală, deși rareori obținută, se asociază întotdeauna cu o ameliorare a toleranței la glucoză. Dimpotrivă, persistența obezității sau creșterea în greutate se asociază cu creșterea intoleranței la glucoză, trecerea toleranței alterate la glucoză în diabet clinic manifest, sau agravarea unui diabet deja existent.

Factorul nutrițional, care pare a fi un element destul de important. Modificarea profundă a stilului de alimentație (dar și de activitatea fizică), dar și a preferințelor alimentare către produsele rafinate, cu densitate calorică mare (datorită conținutului mare în grăsimi) și sărace în fibre alimentare (glucide complexe din legume și cereale), acționează în sensul excesului ponderal, suprasolicitării funcției pancreatice și scăderii sensibilității periferice la acțiunea insulinei. Toate acestea contribuie la scăderea metabolismului periferic al glucozei și apariției hiperglicemiei. Asocierea acesteia cu dislipidemiile, hipertensiunea arterială, hiperuricemiile au adăugat factori diabetogeni suplimentari.

Stresul este adeseori invocat de pacienți ca factor cauzator al boli, deși nu a putut fi încă susținut pe baze epidemiologice solide. Influența diabetogenă a stresului poate fi atribuită hipersecreției hormonilor de contrareglare, care pot decompensa un metabolism glucidic fragil, datorită predispoziției genetice.

3.3 Patogenia diabetului zaharat tip 2:

În patogenia DZ tip 2, contribuie în mod invariabil doi factori: insulino-rezistență și insulino-deficiență, rezultați prin acțiunea factorilor de mediu pe o anumită structură genetică. Cei doi factori pot determina anomalii, ale producției hepatice de glucoză (PHG), ale captării tisulare insulinomediate a glucozei și ale metabolizării țesutului adipos, precum și AGL. În tabelul 8 sunt reprezentate tulburările înregistrate în fazele precoce ale DZ tip 2.

Tabelul 8 – Tulburările precoce ale DZ tip 2

Hiperinsulinism.

Obezitate abdominală (de tip android): raport talie/șold >0,8 la femei și =0,95 la bărbați.

Hiperproinsulinemie (>10% din insulina determinată radioimunologic, care poate atinge 50%).

Dispariția caracterului „pulsator” al insulinosecreției.

Scăderea și apoi dispariția „fazei precoce” insulinosecretorii.

Întârzierea răspunsului secretor β-celular (decalaj între creșterea glicemică și răspunsul insulinemic cu deplasarea la dreapta a celui din urmă).

Rezistență crescută la insulină în țesutul muscular și adipos .

Scăderea numărului/activității transportorului intracelular de glucoză (GLUT4).

Predominanța oxidării intracelulare a lipidelor în detrimentul oxidării glucozei.

Scăderea sensibilității celulelor β la stimulul fiziologic (hiperglicemia), probabil prin defect de glucokinază (considerat senzorul glicemic intracelular). Acest defect se întâlnește în tipul de diabet numit MODY („Maturity onset diabetes in young”).

Producția hepatică crescută de glucoză (expresie a hiperglucagonemiei asociată hiperinsulinismului relativ).

În cele mai multe cazuri, prima secvență fiziopatologică constă într-o rezistență periferică crescută la acțiunea insulinei, tradusă printr-o scădere a consumului periferic de glucoză. Defectul este genetic și apare cel mai probabil în țesuturile insulino-dependente, în teritoriul post receptor. Scăderea activității glicogensintetazei în țesutul muscular și a hexokinazei în celulele hepatice, sunt două exemple tipice. În această etapă, răspunsul secretor celulelor β-pancreatice este normal.

Pentru a învinge rezistența periferică, secreția insulinică crește inducând un hiperinsulinism funcțional, care ocazional poate induce episoade hipoglicemice, urmate de un consum alimentar crescut și câștig în greutate. La pacienții cu tulburări de glicoreglare se poate pune în evidență atât insulino-secreția cât și hiperinsulinismul; acesta din urmă poate fi datorat creșterii procentului de proinsulină în circulație. Întrucât efectul hipoglicemiant al proinsulinei este mic (cca. 5% față de cel al insulinei), la mulți dacă nu chiar la toți pacienții cu DZ tip 2, există încă de la început un hipoinsulinism, dacă nu absolut, cel puțin relativ (față de valoarea glicemică). Dintre pacienții aflați în acest studiu, o treime dezvoltă diabet zaharat, o treime revin la normalitate și o treime rămân în acest stadiu.

Deficiența în secreția insulinică apare treptat, după mai mulți ani și coincide cu apariția hiperglicemiei persistente (diabet zaharat clinic manifest). În acest moment insulinemia à jeun este aparent crescută (valori mai mari decât la nediabetici). Această creștere este însă înregistrată în condițiile unei glicemii mari, astfel încât, în fapt ea este mai mică decât cea înregistrată la aceeași glicemie la o persoană nediabetică. Este vorba deci de un hiperinsulinism relativ (în fapt, un hipoinsulinism) manifestat prin hiperglicemie hepatică crescută de glucoză și o marcată scădere a utilizării periferice a glucozei.

Hiperglicemia cronică și suprasolicitarea funcției β-pancreatice induce în mod secundar o serie de tulburări insulino-secretorii și anume: scăderea caracterului pulsator al insulinei; dispariția fazei „precoce” a răspunsului insulinic după administrarea de glucoză i.v; întârzierea secreției de insulină (expresia a alterării „senzorului” glucozei din celula β-pancreatică) cu decalaj față de creșterea glicemică; scăderea absolută a secreției insulinice.

Putem spune că insulino-rezistența se caracterizează printr-o stare în care o anumită cantitate dată, cunoscută de insulină, produce un efect mai mic decât cel normal așteptat, afectând în mod special țesuturile țintă (ficat, mușchi, țesut adipos). La nivelul ficatului, se produce o deficiență în supresia producției de glucoză (PHG), chiar în condiții de hiperinsulinism. La nivel muscular, se produce o disfuncție în metabolismul neoxidativ al glucozei, prin scăderea glicogensintetazei musculare cu diminuarea oxidării glucozei. La nivelul țesutului adipos se produce o rezistență la acțiunea inhibării a insulinei asupra eliberării AGL (apare o cantitate crescută de AGL în circulație).

Insulino-rezistența poate fi pusă în evidență prin mai multe metode, unele dintre ele fiind foarte laborioase. Cea mai simplă dintre ele constă în calculul raportului între glicemie (mg/dl) și insulinemia plasmatică (μU/ml). În mod normal, acest raport este situat între 6 și 7. În DZ tip 2, raportul scade sub 6, cel mai adesea situându-se între 3 și 5.

O altă metodă relativ simplă constă în măsurarea efectului hipoglicemiant la administrarea i.v a unei doze de insulină de 0,1 U/kg corp (7 U pentru o persoană de 70 kg). Glicemia este dozată inițial, apoi la intervale de 3-5 minute, între 0 și 15 minute după administrarea insulinei. Insulino-rezistența caracterizându-se printr-un răspuns mic și/sau întârziat, mărimea răspunsului poate informa și asupra eventualei eficiențe a insulinei la pacienții care nu mai pot fi echilibrați prin medicație orală.

Testul cel mai informativ privind insulino-rezistența este reprezentat de tehnica „clampului euglicemic”. El se bazează pe aprecierea cantității de glucoză necesară menținerii normoglicemiei, în timpul perfuziei constante de insulină în concentrații supranormale. Tehnica este dificilă, necesitând două linii de perfuzie, precum și determinarea repetată a glicemiei și insulinemiei. Evident, metoda nu poate fi utilizată decât în scop de cercetare.

CAPITOLUL 4

COMPLICAȚIILE DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul zaharat este o tulburare complexă a metabolismului energetic în ansamblul său, incluzând în special utilizarea deficitară a lipidelor și glucidelor.

Patogenia complicațiilor cronice ale diabetului zaharat este extreme de complexă și multifactorială. Există totuși suficiente argumente în favoarea faptului că hiperglicemia cronică este factorul patogenic esențial, dar nu absolut, care declanșează, amplifică și interacționează cu diferite căi metabolice anormale, având drept consecință apariția leziunilor cronice specifice ale diabetului zaharat. Mecanismul precis prin care hiperglicemia cronică conduce la aceste tulburări metabolice cu răsunet în primul rand vascular nu este înca cunoscut.

Tulburările metabolice consecutive hiperglicemiei cornice cel mai frecvent implicate în patogenia complicațiilor cronice ale diabetului zaharat sunt:

Activarea căi poliol, ceea ce determină în primul rând acumularea în celulele de sorbitol și fructoză;

Glicozilarea proteinelor cu formarea și acumularea produșiilor finali de glicozilare avansată;

Amplificarea agresiunii tisulare oxidative prin producție excesivă de radicali liberi și/sau scăderea capacității oxidative.

Cunoașterea complicațiilor cornice ale diabetului zaharat și a metodelor de diagnostic este deosebit de importantă întrucât este dovedită relația de asociere dintre hiperglicemie și afectarea microvasculară. Așa cum a fost demonstrate în studiul UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) pentru DZ tip 2, tratamentul intensificat al hiperglicemiei are importante efecte benefice în reducerea complicațiilor microvasculare. UKPDS a demonstrat o reducere de 11% a hemoglobinei glicozilate în grupul paciențiilor cu tratament intensificat față de grupul de pacienți tratați convențional, însoțită de o scădere cu 25% a complicațiilor microvasculare la acest grup de pacienți. Ameliorarea controlului glicemic reduce și incidența complicațiilor macrovasculare, relația fiind mai puțin puternică decât în cazul complicațiilor microvasculare.

Dacă în DZ tip 1 complicațiile cronice apar după mai mult timp de evoluție a boli, în DZ tip 2, din cauza întârzierii în stabilirea diagnosticului, mulți (până la 50%) dintre pacienți au deja complicații cronice în momentul diagnosticării. În plus asocierea frecventă cu alte afecțiuni, precum hipertensiunea arterială sau dislipidemia, crește marcat riscul cardiovascular al acestor persoane.

4.1 Complicațiile microvasculare:

Complicațiile microvasculare sunt specifice diabetului zaharat, apărând în condiții de hiperglicemie de lungă durată. Leziunea structurală caracteristică afectării microvasculare din diabetul zaharat este reprezentată de îngroșarea membranei bazale capilare, iar principalele tulburări funcționale întâlnite sunt reprezentate de creșterea permeabilității capilare, a vâscozității sangvine și alterarea funcției plachetare.

4.1.1 Retinopatia diabetică:

În fiziopatologia retinopatiei diabetice (RD) sunt implicate 5 procese patologice fundamentale care interesează capilarul retinian:

Formarea microanevrismelor;

Creșterea excesivă a permeabilitații vasculare;

Obstrucția vasculară;

Proliferarea țesutului fibros și formarea de neovase;

Modificări retractile fibriovasculare și ale vitrosului.

Tulburările de vedere sunt determinate în special de creșterea excesiva a permeabilitații capilare și de obstrucțiile vasculare, care produc edem macular, precum și de proliferarea țesutului fibros retinian, care determină hemoragii în vitros. În plus, în faza proliferativă a RD intervin și modificarile retractile fibrovasculare, care conduc în final la dezlipirea retinei.

Putem afirma că RD este o complicație microvasculară cu specificitate înaltă pentru diabet zaharat și reprezintă principala cauză de orbire la pacienții cu vârste cuprinse între 20 și 70 de ani. Prevalența RD crește cu vechimea diabetului zaharat și cu gradul dezechilibrului glicemic, astfel că, după 20 de ani de evoluție a bolii, mai mult de 60% dintre pacienții cu DZ tip 2 prezintă un grad de retinopatie. Până la 21% dintre pacientii nou diagnosticați cu DZ tip 2, pot prezenta deja RD.

Diagnosticul RD poate fi pus prin:

Examenul direct al fundului de ochii (se face după o prealabilă dilatare medicamentoasă a pupilei, este larg accesibil, dar nu evidențiază leziunile incipiente);

Angiografia cu fluoresceină (ofera informatii privind starea vaselor din polul posterior, arată zonele de ischemie, zonele de edem, precum și modificările morfologice: microanevrisme, hemoragii, anomalii vasculare);

Fluorimetria vitreană (studiaza bariera hematoretiniană, permite detectarea precoce a RD, urmărirea evoluției și evaluarea beneficiilor tratamentului);

Electroretinograma (înregistreaza raspunsul electric al retinei la un stimul luminos).

Leziunile întâlnite în RD se pot încadra în:

RD neproliferativă (leziuni limitate la straturile retinei, fără a depășii membrana limitată internă reprezentate de microanevrisme, hemoragii intraretiniene, exudate dure, exudate moi, anomalii venoase). Stadiile RD neproliferative sunt: ușor (incipient), moderat, sever și foarte sever;

RD ploriferativă (proliferarea fibrovasculară extraretiniană ce depășește membrana limitată internă – neovase). Stadiile RD proliferative sunt: precoce și cu risc crescut;

Edemul macular este cea mai frecventa cauză de pierdere a vederii în ambele tipuri de diabet zaharat, se poate asocia cu RD neproliferativă și cu RD proliferativă și este focal sau difuz. Edemul macular clinic semnificativ amenință vederea și impune terapie de urgență.

Hipertensiunea arterială este factor de risc pentru apariția edemului macular și pentru RD proliferativă. Progresia poate fi întârziată într-un bun control al tensiunii arteriale și a glicemiei. Trebuie amintit că tratamentul cu aspirină nu previne RD și nici nu creste riscul de hemoragii retiniene.

Panfotocoagularea laser este singurul tratament cu eficacitate dovedită în RD. Pierdera vederii din cauza RD proliferative sau a edemului macular poate fi scazută cu 50% prin aplicarea la timp a fotocoagularii laser. Având în vedere că tratamentul laser este foarte eficace atunci când este aplicat la timp, precum și faptul ca pacienții cu RD, chiar cu RD proliferativă sau edem macular pot fi asimptomatici, este foarte important să se realizeze corect sceening-ul RD.

Recomandările Asociației Americane de Diabet (ADA), indică un control oftalmologic la pacienții cu DZ tip 2, cat mai curând după depistarea diabetului zaharat. Următoarele examinări oftalmologice se vor efectua anual (în functie de stadiul RD, dar acestea pot fi insă și mai frecvente).

4.1.2 Neuropatia diabetică:

Neuropatia diabetică (ND) se definește ca afectare nervoasă cauzată de tulburări metabolice ce aparțin diabetului zaharat și se întalnește la peste 50% dintre pacienți. Neuropatia se caracterizează prin pierderea progresivă a fibrelor nervoase și poate afecta ambele diviziuni ale sistemului nervos periferic, somatică și vegetativă. ND se mai poate definii ca prezenta semnelor și/sau simptomelor de disfuncție a nervilor periferici la pacienții cu diabet zaharat, după excluderea altor cauze.

ND prezintă o mare varietate de maniferstări clinice, iar terminologia descriptivă și clasificările folosite în timp sunt și ele variate, fiind astfel dificilă includerea tuturor formelor de ND într-o singura clasificare. O clasificare utilă din punct de vedere practic este prezentată în tabelul 9.

Tabelul 9 – Clasificarea neuropatiei diabetice.

Tabelul 10. Simptomele și semnele clinice ale neuropatiei diabetice.

Diagnosticul ND se bazează pe simptomele și semnele caracteristice fiecăreia din formele clinice existente, care sunt redate în tabelul 10.

Un grad de afectare a unuia sau mai multor tipuri de sensibilitate (evidențiat prin teste electro/neurofiziologice) se înregistrează aproape în toate cazurile, în care evoluția bolii depășește 15 ani. Din experiența clinică, putem spune că, un examen clinic neurologic atent permite diagnosticarea corectă a prezenței neuropatiei, fără însă a stabilii cu precizie gradul afectării nervoase. Chiar și în aceste condiții, diagnosticarea neuropatiei este importantă, întrucât depistarea chiar numai clinică a disfuncției nervoase constituie un semnal de alarmă suficient pentru motivarea pacientului în urmărirea măsurilor de prevenire a gangrenei diabetice, complicația finală cea mai de temut, care implică costuri medicale mari și importante consecințe psihosociale.

Testarea neurofiziologică și evaluarea cantitativă a diferitelor tipuri de sensibilitate sau măsurarea funcțiilor controlate de sistemul nervos vegetativ, să nu fie altceva decât confirmarea diagnosticului sugerat de datele clinice. Pentru diagnosticarea formelor subclinice însă, investigarea neurofiziologică multiparametrică sistematică este singura cale de a evidenția prezența disfuncției nervoase și tipul de ND.

În practica medicală curentă, mai mult de 75% din cazurile de neuropatie pot fi detectate folosind următoarele elemente diagnostice:

simptomele clinice pozitive, diferite în funcție de tipul de neuropatie:

– somatică (motorize sau senzitivă);

– vegetativă (simpatică sau parasimpatică).

semnele neurologice: absența reflexelor osteo-tendinoase, scăderea

sensibilitățiilor:

– dureroase (folosind vârful unui ac);

– vibratorii (folosind un diapason);

– termice (folosind două eprubete, una cu apă caldă, cealaltă cu

apă rece, aplicate succesiv pe piele);

– tactile (folosind un tampon cu vată).

semen minime de afectare vegetativă: hipotensiune ortostatică (scăderea Pas cu cel puțin 20 mmHg); scăderea sub 12 bătai/minut a diferenței de ritm cardiac (calculate prin măsurarea intervalului R-R sau chiar a pulsului), în caursul manevrei Valsalva, a trecerii din clino- în ortostatism sau din poziția ,,pe vine” în poziția „ortostatică”.

Abordarea pacientului cu ND impune:

depistarea simptomelor care diferă în funcție de tipul de neuropatie: somatică (motori sau senzitivă) sau vegetativă (simpatică sau parasimpatică); de obicei neuropatia vegetativă apare asociat celei somatice și tinde să apară mai târziu în cursul evoluției diabetului zaharat;

depistarea factorilor de risc pentru ND (vârsta, durata de evoluție a diabetului, controlul glicemic, comorbidității (dislipidemie sau HTA, alte complicații microvasculare, fumat);

examinarea pentru prezența semnelor neurologice:

– reflexe osteotendinoase;

– sensibilități: vibratorie, dureroasă, termică, tactilă;

– examinarea pentru semnele de afectare vegetativă, fiind obiectivată prin câteva semne: tahicardie în repaus, hipotensiune ortostatică, scăderea sub 12 bătăi/minut a diferenței de ritm cardiac în timpul manevrei Valsalva sau la trecerea din clinostatism în ortostatism.

Polineuropatia distală senzitivo-motorie simetrică este cea mai frecventă întâlnită, afectează inițial picioarele și este frecvent asociată cu RD și BDR. Sechelele tardive ale acesteia include ulcerații nedureroase ale piciorului, arteriopatie Charcot, iar în cazurile grave, chiar amputații.

Neuropatia și/sau arteriopatia membrelor inferioare, de multe ori complicate cu infecții, duc la afecțiuni reunite sub denumirea de „picior diabetic”.

Tratamentul ND este simptomatic în formele hiperalgice, constând din medicația antialgică obișnuită (aspirină, indomentacin, fenilbutazonă). În caz de insucces vor fi încercate carbamazepina sau antidepresive triciclice. În ND hipoalgică, rezultate favorabile au fost obținute prin ionozări ale membrelor inferioare cu xilină 1‰ și vitamina B1. Mai sunt utilizate medicamente pe bază de acid lipoic (Milgama, Thiogama), iar pentru terapia durerii Gabapentin.

Neuropatia vegetativă poate fi tratată în funcție de manifestarea tulburării. În hipotensiunea ortostatică au fost utilizate dihidroxiergotamina, cortizonicele, precum și ciorapii elastici. În gastropareza diabetică poate fi utilizat metoclopramid. În pareza vezicală, pacientul va fi sfătuit să urineze la 3 ore, exercitând eventual, o presiune asupra hipogastrului, în vederea golirii cât mai completă a vezicii.

4.1.3 Nefropatia diabetică:

Insuficiența renală cronică este principala cauză de deces în tipul 1 de diabet, dar și în tipul 2 cu debut la vârste relativ tinere (35-40 ani).

Putem definii, boala diabetică renală (BDR) ca o boală glomerulară progresivă, de natură predominant inflamatorie, care evoluează în mediul diabetic. Caracterul progresiv al BDR este dat de corelația între evoluția eliminării urinare de albumină și cea a leziunilor structurale renale, iar caracterul predominant inflamator al BDR este cunoscut sub denumirea de microinflamație glomerulară.

Ca terminologie se folosește frecvent glomeruloscleroză diabetică, termen sugerat de principalul process histologic descries de Kimmelstiel (scleroză glomerulară, de obicei nodulară), care totuși, se întâlnește mai rar decât se considera odinioară. În present termenul adoptat de majoritatea autorilor este cel de nefropatie diabetică.

Interesarea renală a diabeticului ar trebui să cuprindă și pielonefrita cronică (cu frecvență dublă la diabetici față de nediabetici), dar care nu prezintă nici o caracteristică anatomo-funcțională. De fapt acestea sunt pielonefrite clasice, care apar mai frecvent la diabetici, datorită neuropatiei vegetative (hipotonia căilor urinare) și scăderii capacității de apărare antiinfecțioasă a acestor pacienți.

Nefropatia diabetică face parte din microangiopatia diabetică, înrudindu-se ca mecanism patogenic cu retinopatia diabetică. Ambele reprezintă principalele complicații cronice diabetice, alături de neuropatia diabetică.

Diagnosticarea stadiilor precoce ale nefropatiei diabetice poate împiedica o evolușie nefavorabilă spre insuficiență renală cronică; acest lucru presupune investigarea unor parametri funcționali:

Filtratul glomerular, raportat la suprafața corporală;

Albumina urinară este mai importantă decât filtratul glomerular, deoarece se corelează cu toate complicațiile diabetice cronice. Se consideră ca valoare normală o albumină urinară sub 30 μg/min (30 mg/24h).

Microalbuminuria se definește prin valori cuprinse între 30-200μg/min (30-300 mg/24h, dar sub 500 mg/24h).

Proteinuria cilindrică este considerată cea care depășește 500 mg/24h.

În nefropatia diabetică incipientă, microalbuminuria poate fi intermitentă, motiv pentru care infirmarea sau confirmarea prezenței sale, trebuie făcută pe cel puțin două valori pozitive din 3 determinări efectuate la un interval de o lună.

Microalbuminuria apare după circa 5-7 ani de la debutul bolii, ajunge în stadiul de macroalbuminurie după alți 5-10 ani și apoi în stadiul de insuficiență renală cronică, după alți 5-10 ani. Cu cât dezechilibrul metabolic este mai mare, cu atât evoluția acestor etape este mai rapidă, insuficiența renală cronică survenind după numai 20-25 ani de evoluție.

Stadializarea nefropatiei diabetice propusă de Morgensen este următoarea:

Stadiul I este caracterizat prin hiperfuncție renală (filtrat glomerular >150ml/min/1.73m²), consecință a creșterii presiunii intraglomerulare și a suprafeței de filtrare. Eliminarea albuminei urinare este, de regulă, normală;

Stadiul II este caracterizat prin îngroșarea membranei bazale a capilarelor glomerulare și expansiunea mezangială (absente în stadiul I). Hiperfiltrarea și hipertrofia glomerulilor pot fi observate, dar nu sunt obligatorii pentru diagnostic. Prezența leziunilor specifice acestui stadiu poate fi evidențiată prin puncție biopsie renală. Eliminarea urinară de albumină este normală în condiții bazale, dar poate crește în efort, diete hiperproteice, perioade de dezechilibru metabolic. Stadiul are potențial de reversibilitate, fie spontan, dar mai ales prin adoptarea unor măsuri terapeutice;

Stadiul III sau „nefropatia diabetică incipientă”, care se caracterizează prin valori anormale ale eliminării de albumină urinară (30-200μg/min) asociate cu un filtrat glomerular crescut (peste 140ml/min). Tensiunea arterială poate fi crescută, având valori moderate (sub 160/100mmHg), dar constante. Din punct de vedere anatomic, îngroșarea membranei bazale și expansiunea mezangială sunt mai importante. Apar primele obstrucții glomerulare însoțite și agravate de o presiune intraglomerulară crescută;

Stadiul IV sau nefropatia clinic manifestă, ce cuprinde:

Stadiul precoce, care se caracterizează printr-o albuminurie >200μg/min (300mg/24h), cu o tendință de creștere continuă; filtratul glomerular poate fi crescut (peste 130ml/min), dar scade progresiv în stadiile următoare.

Stadiul intermediar, unde filtratul glomerular are valori sub 100ml/min.

Stadiul avansat, unde filtratul glomerular are valori sub 70ml/min.

După intrarea în etapa intermediară, declinul filtratului glomerular se face cu circa 1ml/min/lună. Hipertensiunea este constant crescută, în absența tratamentului hipotensor, accentuându-se, în medie cu 7mmHg/an.

În stadiul IV intermediar și avansat apare insuficiența renală cronică, retenție azotată inițial fiind „fixă” (sub 100mg/dl), apoi progresivă. Retenția hidrosalină poate sau nu să fie prezentă.

Stadiul V de „insuficiență renală în stadiul final (uremic)”, care se caracterizează prin scăderea extremă a filtratului glomerular (sub 10ml/min/1.73m²). Tensiunea arterială este aproape constant crescută. Obstrucția glomerulară este aproape totală. Eliminarea urinară de albumină poate scădea (datorită obstrucției nefrotice). Eliminarea de uree urinară poate scădea sub 10g/24h. Durata evoluției acestui stadiu este de ordinul lunilor.

Nu există un tratament specific al afectării renale, dar există o strategie a terapiei conservatoare a BDR, care se bazează pe 3 direcții cardinale:

Ameliorarea controlului metabolic;

Terapia dietetică;

Controlul tensiunii arteriale.

Acestea s-au dovedit eficiente și trebuie aplicate cât mai devreme, chiar odată cu descoperirea diabetului pentru pacienții care prezintă hiperfiltrare glomerulară.

Controlul metabolic al diabetului este principala măsură de prevenire a nefropatiei diabetice și mijlocul de stopare sau întârziere a evoluției complicației, atunci când ea deja s-a instalat. Obținerea normoglicemiei evită, aproape întotdeauna, instalarea leziuniilor microangiopatice. Totuși obținerea normoglicemiei și a unor valori scăzute ale HbA1c (realizate cu ajutorul pompelor de insulină subcutanate) nu au influențat rata degradării renale și a eliminării de albumină la pacienții aflați în stadii avansate de boală. Rezultatele mult mai încurajatoare au fost obținute însă, la pacienții aflați în stadii incipiente ale nefropatiei diabetice. Controlul metabolic a fost obținut cu ajutorul tratamentului intensiv cu insulină. Introducerea insulinoterapiei intensive încă de la debut duce la întârzierea apariției nefropatiei diabetice.

Hipertensiunea trebuie tratată încă de la început și în mod consecvent. Pacienții cu BDR au indicație pentru inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) sau blocanți de receptori ai angiotensinei (BRA) din stadiul de microalbuminurie, indiferent de valoriile tensiunii arteriale. La pacienții cu DZ tip 2 cu HTA și microalbuminurie, BRA întârzie progresia microalbuminuriei în macroalbuminurie; iar la pacienții cu DZ tip 2 cu HTA, macroalbuminurie și IRC, BRA întârzie progresia nefropatiei.

Dieta hipoproteică (dar nu sub 0,6g/kg corp/zi) și transplantul renal sunt recomandate pentru cazurile avansate în care alte metode de tratament (dializa extrarenală: hemodializa sau dializa peritoneală) nu mai sunt eficiente.

4.2 Macroangiopatia diabetică:

Apariția aterosclerozei la pacienții cu diabet zaharat, având vârste relativ tinere, are o frecvență mai mare, față de persoanele fără diabet zaharat, de aceea pacientul diabetic trebuie evaluat periodic, pentru evitarea depistării simptomelor și semnelor afectării vasculare aterosclerotice. Frecvența mai mare a leziunilor macrovasculare la pacienții diabetici este dată și de prezența concomitentă la acești pacienți a mai multor factori de risc cardiovascular (dislipidemie, obezitate, hipertensiune arterială, hiperinsulinism). Până la 80% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 2, întrunesc criteriile sindromului metabolic.

4.2.1 Macroangiopatia coronariană:

Frecvența leziunilor macroangiopatice depinde de:

criterii de diagnostic folosite: anamneza, modificările EKG, angiografia coronariană;

caracteristicele demografice a populației diabetice: vârsta actuală, vârsta la debutul diabetului, vechimea bolii, tipul de diabet și gradul de echilibru al acestuia.

Studiul prevalenței bolii coronariene la diabetici indică următoarele caracteristici față de persoanele nediabetice: apare de 2-3 ori mai frecvent la pacienții de aceeași vârstă; apare la o vârstă mai tânără (în general cu 7-10 ani); riscul relativ al mortalității cardiovasculare este de 2-3 ori mai mare.

Infarctul miocardic la diabetici prezintă:

frecvență mai mare, față de nediabetici;

absența simptomatologiei dureroase caracteristice, datorată frecvenței crescute a tulburărilor de ritm, precum și a insuficienței cardiace (congestive), consecință a prezenței miocardiopatiei diabetice și a neuropatiei diabetice asociate.

Ca rezultat al neuropatiei autonome cardiace, care modifică percepția durerii, la pacienții diabetici, atât ischemia cât și infarctul acut de miocard pot fi însoțite fie de simptome șterse sau/și nespecifice, sau chiar pot fi complet asimptomatice, rezultând în acest caz o formă de manifestare absolut silențioasă. Din acest motiv, la circa 39% din cazurile de infarct miocardic, comparativ doar cu 22% la persoanele nediabetice, prezentarea clinică se face fără ca infarctul să fi fost recunoscut anterior. Prezentarea la medic în urma unui infarct miocardic acut, se face pentru simptome atipice, de genul: vărsături, dispnee, astenie marcată, confuzie sau chiar elemente clinice care mimează fie o hipo-, fie o hiperglicemie. Diferența dintre un diabet pauci-simptomatic și o reacție hiperglicemică indusă în momentul infarctizării, poate fi făcută pe baza determinării hemoglobinei glicozilate, care în primul caz este crescută, iar în situația din urmă, este normală.

Atitudinea terapeutică este similară cu cea din infarctul miocardic la nediabetici; în plus este necesar controlul corespunzător al diabetului, recurgând, daca este nevoie la tratamentul cu insulină. Trebuie însă subliniat că o hiperglicemie terapeutică poate precipita un nou accident coronarian.

Moartea subită, este o altă manifestare care apare mai frecvent la diabetici față de nediabetici, datorată unor tulburări de ritm, precipitate de ischemie pe fondul miocardiopatiei diabetice și a neuropatiei diabetice.

Putem spune că suferința cordului la persoanele diabetice este consecința a 4 factori:

macroangiopatia;

microangiopatia;

neuropatia diabetică vegetativă (simpatică și parasimpatică);

miocardiopatia dismetabolică.

4.2.2 Arteriopatia membrelor inferioare:

Este o complicație vasculară, de regulă unilaterală, dar care poate fi și bilaterală. De prezența ei depinde prognosticul unei gangrene diabetice, tratamentul conservator medical fiind de cele mai multe ori ineficient.

Particularitățiile arteriopatiei diabetice sunt următoarele:

apare de două ori mai frecvent la diabetici față de nediabetici, iar dintre aceștia mai frecvent la fumători decât la nefumători;

raportul de frcvență între bărbați/femei, care la arteriopatia aterosclerotică este de 5/1, la diabetici scade la 3/1;

în cele mai multe cazuri claudicația intermitentă întâlnită în arteriopatia aterosclerotică este rară la pacienții diabetici, datorită asocierii cu neuropatia diabetică;

macroangiopatia se asociază cu leziuni extinse în arteriole, precum și în vasele mai mici.

La pacienții cu macroangiopatie diabetică, este prezentă o afectare a segmentului arterial, între genunchi și gleznă.

Pacienții cu diabet zaharat și afectare macrovasculară pot acuza claudicație intermitentă, durere în repaus, iar la palpare pulsul este diminuat sau absent la nivelul arterei dorsalis pedis și/sau tibialis posterior. Arteriopatia cronică obliterantă poate fi stadializată (după Fontaine) astfel:

Stadiul 1: lipsa claudicației intermitente, însă cu ischemie cronică constantă

paraclinic;

Stadiul 2: claudicație intermitentă;

Stadiul 2a: claudicație intermitentă la o distanță de mers mai mare de 200m;

Stadiul 2b: claudicație intermitentă la o distanță de mers mai mică de 200m;

Stadiul 3: dureri apărute în repaus;

Stadiul 4: tulburări trofice (ulcerații și/sau necroze).

Uneori, primul semn al acestei afectări îl constituie apariția unui ulcer ischemic, mai ales la nivelul vârfului degetelor. Spre deosebire de ulcerul neuropat, nu este înconjurat de calus, este foarte bine delimitat, cu margini ușor violacee și este dureros, dacă afectarea neuropată nu o maschează. Baza acestor ulcere este adesea necrotică, iar ele pot fi acoperite de o escară necrotică foarte aderentă. Frecvent sunt localizate deasupra proeminențelor osoase, de obicei maleole.

Pacienții cu arteriopatie pot avea piele cu o tentă violacee și este subțire, și rece la atingere. Unghile pot fi discolorate cu manifestări distrofice. Pierderea părului la nivelul gambelor este atribuită atât neuropatiei cât și arteriopatiei.

Tratamentul este după caz, medical sau chirurgical. Tratamentul medical este similar cu cel aplicat la ateroscleroza obliterantă la nediabetici. Tratamentul chirurgical, la pacienții fără gangrenă diabetică constă în tehnici clasice de revascularizare. Simpatectomia lombară nu este indicată.

Un element esențial în arteriopatia diabetică este evitarea cu orice preț a instalării leziunilor trofice. În arteriopatia diabetică însoțită de gangrenă, singura soluție terapeutică este amputația în țesutul sănătos și bine vascularizat

4.2.3 Boala arterelor cerebrale:

Accidentele vasculare cerebrale se întâlnesc de 3 ori mai frecvent la diabetici decât la nediabetici. Frecvența crește cu vârsta, cu durata diabetului, cu prezența hipertensiunii arteriale și cu gradul dezechilibrului metabolic. Sunt mai frecvente la femei decât la bărbați.

Leziunea cea mai frecventă este infarctul cerebral, datorat ocluziei vaselor mici penetrante, pornind din arterele cerebrale și artera bazilară. Există o formă cu infarctizări mici, dar multiple, care se manifastă printr-o deteriorare a functiilor cerebrale, manifestată prin sindrom pseudocerebelos.

Hemoragia cerebrală, se întâlnește cu o frecvență mai mică decât infarctul cerebral, dar are o gravitate mai mare.

Ca și în cazul infarctului miocardic, accidentele vasculare cerebrale acute pot fi o complicație revelatoare a diabetului zaharat necunoscut anterior și netratat. La acești pacienți (spre deosebire de hiperglicemiile tranzitorii, reacționale), hemoglobina glicozilată este crescută, semn că diabetul datează de multă vreme.

În cazul hemoragiei intracerebrale primare, aceasta are loc frecvent la pacienții cu hipertensiune arterială. Dintre toate bolile cerebrovasculare, aceasta este cea mai dramatică; în cazurile severe pacientul cade, prezintă o cefalee puternică și intră în comă. Într-o hemoragie cerebrală mare, moartea poate urma în ore sau zile. O hemoragie mai mică este posibilă în 20-30% din cazuri, să prezinte o cefalee ușoară și deficit neurologic, fără pierderea conștiinței.

Investigațiile paraclinice și atitudinea terapeutică sunt similare ca la persoanele nediabetice.

4.3 Alte complicații cronice diabetice:

4.3.1 Afectarea cutanată:

Leziuniile cutanate întâlnite la persoanele cu diabet zaharat sunt frecvente și extrem de polimorfe; ele se datoresc scăderii troficității pielii, în mod normal bine inervată și vascularizată.

Cele mai importante leziuni sunt:

necrobioza lipoidă;

granpapilomul inelar;

buloza diabetică;

xantoame papiloase eruptive.

Astfel de leziuni sunt independente de tulburările ischemice și nu evoluează spre leziuni caracteristice „piciorului diabetic”.

4.3.2 Complicațiile osteo-tendino-articulare:

Tulburarea osteotendinoasă se întâlnește în circa 1% din toți diabeticii, mai frecvent la vârstnici, după o evoluție îndelungată a bolii. Debutul poate fi insidios sau relativ brusc. Inițial se constată o tumefiere a țesutului din jurul articulației piciorului, însoțită de edem și semne inflamatorii. Zona este caldă, umedă, dar nu dureroasă. Permeabilitatea vaselor mari este păstrată. În schimb, examenul neurologic clinic indică absența reflexelor osteotendinoase și o diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate. Cu timpul, deformarea piciorului îmbracă aspecte monstruoase, facilitate de prăbușirea bolții plantare și creearea de zone de presiune crescută, sediul predilect pentru ulcerele trofice.

Examenul radiologic osos pune în evidență osteoporoza. În unele cazuri se constată semne radiologice de remaniere osoasă anarhică, cu periostoză și osificarea părților moi.

Osteopenia, se manifestă prin scăderea densității osoase cu mai mult de 10%, situație întâlnita la aproximativ 50% din diabeticii cu boală dezechilibrată metabolic. Principala cauză este constituită de alterarea lamei proteice osoase, secundară glicozilării proteinelor structurale.

Boala Dupuytren și sindromul de tunel carpian, se întâlnesc mai frecvent la diabetici și sunt legate de glicozilarea excesivă a proteinelor de structură.

Paradontopatia, care este consecință a microangiopatiei vaselor

gingivale, glicozilării proteinelor țesutului conjunctiv peridental și scăderii pH-ului bucal, datorită hiperglicemiei salivare. Tulburarea se întâlnește la peste 75% din bolnavii de diabet zaharat. În cazurile severe, cu pierderea parțială sau totală a danturii, alimentarea defectuoasă poate explica unele forme de denutriție, precum și apariția unor episoade hipoglicemice la diabeticii insulino-dependenți, datorită absorbției întărziate a alimentelor.

4.3.3 Infecțiile:

Au frecvență mare la diabetici, datorită capacității lor scăzute de apărare. Cele mai frecvente localizări sunt:

Cutanate (furunculoza, ulcere trofice sau abcese la locul injecțiilor cu insulină);

Colestatice („colecistita emfizematoasă” sau „gangrena colecistică”);

Aparatul urinar (pielonefrite acute și cronice, cistite);

Aparatul respirator (tuberculoza pulmonară se întâlnește de două ori mai frecvent la cei cu diabet față de nediabetici).

4.3.4 Hepatopatia dismetabolică:

Se manifestă printr-o încărcare grasă (uneori și glicogenică) a celulelor hepatice. În mai mult de jumătate de cazuri, la diabeticii nou descoperiți se constată o hepatomegalie, uneori impresionantă, care retrocedează (total sau parțial) imediat după obținerea echilibrului metabolic. Tulburarea se datorează ineficienței insulinei la nivelul celulei hepatice. În multe cazuri, în special în perioadele de dezechilibru metabolic, se poate constata o discretă citoliză hepatică sau o retenție biliară. Rareori aceste tulburări trec într-o formă clasică de hepatită cronică și încă și mai rar evoluează către o ciroză hepatică.

4.4 Hipertensiunea arterială la pacienții cu diabet zaharat tip 2:

Datele epidemiologice au arătat că la diabetici valori ale TA mai mari de 115/75mmHg se asociază cu creșterea evenimentelor cardiovasculare și a mortalității. Un bun control al hipertensiunii arteriale la acești pacienți reduce riscul de apariție și progresie a evenimentelor coronariene, a accidentului vascular cerebral și a nefropatiei diabetice. Pentru pacienții cu DZ tip 2, UKPDS a demonstrat că o reducere cu 10/5mmHg a presiunii sistolice/diastolice a scăzut incidența complicațiilor microvasculare ce 37% și a evenimentelor cardiovasculare majore cu 32%.

Din punct de vedere al tratamentului, pacienții cu diabet zaharat necesită de multe ori asociere de două sau mai multe antihipertensive pentru controlul tensiunii arteriale. Valorile țintă ale tratamentului hipertensiv și indicațiile de intervenție terapeutică sunt reprezentate în tabelul 11.

Tabelul 11 – Vaorile țintă ale TA (mmHg) și indicațiile de intervenție terapeutică pentru pacienții cu diabet zaharat.

Modificarea stilului de viață include: scăderea ponderală, aport redus de sodiu și alcool, creșterea activității fizice, încetarea fumatului. La pacienții care necesită tratament, se va alege inițial un medicament din clasele dovedite a scădea riscul evenimentelor coronariene la pacienții cu diabet zaharat: IEC, BRA, beta blocant, diuretic, blocant de canal de calciu.

Atunci când nu există contraindicații, IEC sau BRA reprezintă o bună obțiune terapeutică, întrucât au efecte renoprotectoare și s-au dovedit eficiente în reducerea riscului cardiovascular.

4.5 Dislipidemia la pacienții cu diabet zaharat tip 2:

La pacienții cu diabet zaharat se întâlnesc modificări cantitative și calitative ale lipidelor serice. Prezența dislipidemiei este asociată cu creșterea riscului cardiovascular la acești pacienți. Dislipidemia din DZ tip 2 se caracterizează prin nivel crescut al trigliceridelor, nivel scăzut al HDL-colesterolului (în special HDL2). Nivelul LDL-colesterolului nu este de obicei modificat față de normal, dar particulele de LDL sunt mai mici, mai dese, mai oxidate și glicate. Toate aceste modificări cresc aterogenitatea LDL-colesterolului la pacienții cu diabet zaharat.

Pacienții dislipidemici prezintă adesea: lipemia retinalis, arc corean, xantoame eruptive cutanate, xantelasme, hepatosplenomegalie și dureri abdominale. Uneori se poate ajunge la tabloul clinic de pancreatită acută, care deseori se însoțește de hiperlipemie importantă.

La pacienții cu diabet zaharat se recomandă evaluarea inițială a profilului lipidic și apoi cel puțin odată pe an; doar pacienții cu valori lipidice cu risc scăzut, pot fi testați la 2 ani.

Tabelul 12 – Valorile țintă pentru lipidele plasmatice la persoanele cu diabet zaharat.

Valorile țintă pentru lipidele serice ale paciențiilor diabetici sunt reprezentate în tabelul 12, valori de care trebuie să ținem seama pentru recomandarea corectă și în intervalele corespunzătoare ale profilului lipidic.

Tratamentul dislipidemiei la pacienții cu diabet zaharat are la bază modificarea stilului de viață (reducerea aportului de colesterol din alimentație și a grăsimilor saturate, creșterea activității fizice, oprirea fumatului) și scăderea ponderală. Atunci când aceste măsuri nu sunt suficiente, este necesară adăugarea tratamentului farmacologic.

Tabelul 13 – Indicații generale de utilizare a medicației hipolipemiante.

Prioritatea tratamentului hipolipemiant este scăderea LDL colesterolului la valori sub 100mg/dl, iar un ghid pentru alegerea medicației hipolipemiante este redat în tabelul de mai sus (tabelul 13).

4.6 Problemele psihosociale și tulburările cognitive la pacienții cu DZ:

Educarea terapeutică a pacientului face parte integrantă din managementul diabetului zaharat. Se face la momentul diagnosticării, anual sau la cerere. De fapt, acest proces educațional se desfășoară continuu, sub diferite forme și este absolut necesar pentru obținerea unui bun control metabolic și ameliorarea calității vieții. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua sa condiție de viață și de a împiedica apariția complicațiillor. Educația poate fi individuală sau în grup și este susținută de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiana, cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul). Trebuie să ne asigurăm că educația terapeutică este accesibilă tuturor pacienților cu diabet zaharat, ținând cont de apartenența culturală, etnică, psihosocială și de diferite deficiențe.

Integrarea socială a pacientului cu diabet este extrem de importantă și calitatea vieții individului trebuie menținută chiar și în condițiile unor restricții impuse. În orientarea profesională a tânărului diabetic se va pune accent pe profesiile intelectuale care nu presupun o activitate fizică foarte mare sau un program de lucru neregulat. Vor fi evitate numai profesiile legate de siguranța circulației sau cele în care, în caz de hipoglicemie, există riscul unor accidente de muncă. Pacienții cu diabet chiar insulinotratat, pot obține permis de conducere pentru uz personal și în general se pot integra în orice colectivitate.

Pe langă afectarea cardiovasculară, renală și neuropată este recunoscut în ultimul timp și declinul cognitiv ca și complicație la pacienții vârstnici cu DZ tip 2. Aportul alimentar de grăsimi poate altera metabolismul lipidic și glucidic și este direct corelat cu riscul cardiovascular la acești pacienți. Deoarece hiperinsulinemia, colesterolul și afectarea vasculară par să joace un rol important în „îmbătrânirea” cerebrală, modificarea aportului de grăsimi poate deveni o strategie eficientă pentru prevenirea declinului cognitiv în special la pacienții diabetici. Diabetul zaharat este asociat cu declinul cognitiv și demența. Cu toate acestea, relația între nivelul hiperglicemiei și tulburările cognitive este incerta. Această asociere a fost analizată în substudiul MIND (Memory in Diabetes) al studiului ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) ale carui rezultate au fost recent comunicate. Conform rezultatelor acestui studiu, cel mai înalt nivel al HbA1c a fost asociat cu tulburările cognitive cele mai severe. Efectul echilibrării metabolice asupra funcțiilor cognitive va fi analizat în cadrul unor studii în derulare.

Obiectivele studiului urmăresc persoanele cu DZ tip 2 care au un risc crescut de întârziere – insuficiență de viață cognitivă, dar se cunosc foarte puține despre strategiile de modificare a riscului. Direcționarea rezistenței la insulină și a complicațiilor vasculare – ambele asociate cu declinul cognitiv poate fi o abordare de producție. S-au investigat în timp grăsimea din alimentație care modulează metabolismul glucozei și al lipidelor, care ar putea influiența declinul cognitiv la pacienții în vârstă și cu DZ.

Planul de cercetare și metode. Începând din 1995-1999, se evaluează funcția cognitivă în 1,486 Nurses Health Study cu pacienții în vârstă ≥70 ani, și cu DZ tip 2; a doua evaluare a fost făcută 2 ani mai târziu.

Aportul alimentar de grăsimi a fost evaluat în mod regulat începând cu anul 1980, s-au luat în considerare aportul mediu din 1980 (la maturitate), prin interviu cognitiv inițial și de asemenea și după stabilirea diagnosticului de diabet. S-au folosit mai multe variații – modele liniare de regresie ajustată pentru a obține diferențele în declin cognitiv peste valorile aportului de grăsimi.

Rezultatele. În mare se leagă de grăsimile saturate și de tranziție la persoanele de vârstă medie și în mai mică măsură de grăsimile polinesaturate pentru raportul de grăsimi saturate au fost extreme de fiecare, asociat cu un declin cognitiv mai rau la aceste femei luate în studiu.

Pe un scor global, media la toate cele 6 teste cognitive înseamnă un declin în rândul femeilor, din cele mai mari unități de grăsimi de tranziție valoarea a fost mai rău de 0.15 unității standard, mai rău decât în rândul femeilor, în cea mai mică valoarea (95% CI-0.24 la 0.06, P=0.002); această diferență medie a fost comparabilă cu diferența de grăsimi la femei cu un aport în timp de 7 ani.

Rezultatele au fost similare atunci când au analizat dieta după stabilirea diagnosticului de DZ.

Concluziile studiului sugerează că un consum mai mic de grăsimi polinesaturate relativ la grăsimi saturate poate reduce declinul cognitiv la persoanele cu DZ tip 2 .

CAPITOLUL 5

PARTEA SPECIALĂ

5.1 Scopul lucrării:

Problemele psihologice si sociale pot afecta capacitatea persoanei si a familiei de a duce la indeplinire sarcinile pe care le presupune ingrijirea diabetica si in consecinta, pot compromite starea de sanatate.

Scopul acestei lucrări este acela de a aduce date suplimentare

referitoare la prezenta problemelor psihosociale, stărilor depresive și a tulburăriilor cognitive la pacienții cu DZ, a cărui prevalență este în creștere de la an la an.

5.2 Material și metodă:

Au fost analizate date ale paciențiilor internati (înregistrați în Ambulatoriul de ”Diabet

Nutriție Boli Metabolice” ) in Sectia Diabet a Spitalului “Nicolae Malaxa”, evaluați pe o perioadă de 6 luni, fără AVC în antecedente, carora li s-au aplicat chestionare de evaluare a functiei cognitive, depresiei si de comportament alimentar(anexa1,2,3)

Grupul de studiu a cuprins 2 loturi de pacienti:

Lot A de pacienți cu DZ tip 1

Lot B de pacienți cu DZ tip 2

Nu este cazul-Diagnosticul de diabet zaharat a fost stabilit conform criteriilor OMS, criterii

ce diferă de cele ADA, care au fost și acestea aprobate în 2010. Astfel, OMS recomandă efectuarea testului cu 75g glucoză care este interpretat conform criteriilor OMS.

Există trei metode de laborator pentru diagnosticul diabetului zaharat, oricare

dintre ele putând fi folosită cu succes:

Glicemia à jeun (bazală) ≥126mg/dl (7 mmol/l), unde à jeun reprezintă lipsa aportului caloric pentru cel puțin 8 ore înaintea testării, cel puțin două determinări.

Simptome de hiperglicemie și o determinare arbitrară a glicemiei ≥200mg/dl (11,1mmol/l). Prin arbitrară se înțelege aici orice moment al zilei, fără legătură cu momentul ultimului aport caloric. Simptomele clasice de hiperglicemie includ: poliurie, polidipsie, pierdere în greutate aparent inexplicabilă.

Glicemie ≥200mg/dl (11,1mmol/l) la 2 ore în cadrul testului oral de toleranță la glucoză (TTGO). Testul trebuie efectuat în condițiile specificate de OMS, folosindu-se 75g glucoză anhidră dizolvată în apă.

În absența simptomelor hiperglicemice, diagnosticul de diabet zaharat trebuie confirmat prin repetarea testării într-una din zilele următoare. Diagnosticul diabetului zaharat pe baza hemoglobinei glicozilate ( HbA1c) s-a introdus în practica de anul acesta (2010).

În funcție de glicemia à jeun pacienții pot fi clasificați după cum urmează:

Glicemia à jeun < 100mg/dl (5,6mmol/l) – glicemie bazală normală.

Glicemia à jeun între 100 – 125mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – glicemie bazală modificată, GBM (IFG – impaired fasting glucose).

Glicemia à jeun ≥126mg/dl (7,0 mmol/l) – posibil diagnostic de diabet zaharat, acesta trebuind confirmat.

În cazul folosirii testului oral de toleranță la glucoză se disting categoriile:

Glicemia la 2 ore < 140mg/dl (7,8 mmol/l) – toleranță normală la glucoză.

Glicemia la 2 ore între 140 – 199 mg/dl (7,8 – 11,1 mmol/l) – scăderea toleranței la glucoză, STG (IGT – impaired glucose tolerance).

Glicemia la 2 ore ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) – diagnostic de diabet zaharat.

Diagnosticul DZ pe baza hemoglobinei glicozilate (HbA1c).Criterii de

diagnostic revizuite ADA 2010:

1. HbA1c ≥ 6,5% (testul ar trebui să fie efectuat intr-un laborator folosind metoda care este acceptată de NGSP și standardizată la DCCT).

2. Glicemie à jeun (bazală) ≥126 mg/dl (7 mmol/l), unde à jeun reprezintă lipsa aportului caloric pentru cel puțin 8 ore inaintea testării, cel puțin două determinări.

3. Glicemia ≥200 mg/dl (11 mmol/l) la 2 ore în cadrul testului oral de toleranță la glucoză (TTGO). Testul trebuie sa fie efectuat în condițiile specificate de OMS, folosindu-se 75g glucoză anhidră dizolvată în apă.

4. Un pacient cu simptome clasice de hiperglicemie sau de comă hiperglicemică cu o valoare a glicemiei ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Pacienții cu GMB (IFG) și/sau STG (IGT) sunt considerați “pre-diabetici”, evidențiând astfel riscul relativ crescut de a dezvolta în viitor diabet zaharat. În absența sarcinii, GBM și STG nu sunt entități clinice propriu-zise (boli), ci mai degrabă factori de risc pentru diabet și pentru boli cardiovasculare. Pana aici nu e cazul.

În ceea ce privește metoda de lucru, am analizat următorii parametri:

Vârstă

Sex

Tipul diabetului : -DZ tip 1

-DZ tip 2 (echilibrat prin dietă, ADO, insulină)

Durata de evoluție: – < 10 ani

– > 10 ani

Prevalența complicațiilor cronice: -macrovasculare

-microvasculare

IMC (indice de masă corporală; calculat=Ga(kg)/β(cm)

Hemoglobina glicozilată

Colesterol

Trigliceride

HDL-colesterol

LDL-colesterol

Tulburările cognitive(chestionar anexa1)

Evaluarea depresiei(Chestionar anexa 2) De scris chestionarele aici.

Au fost comparate datele obținute în cele doua loturi A si B, DZ tip 1/DZ tip 2, urmărindu-se parametri enumerați anterior.

Datele obținute au fost analizate și din punct de vedere statistic.

Au fost calculate valoriile medii si deviația standard. Pentru evaluarea

semnificației statistice s-a aplicat testul X² și s-a calculat valoarea predictivă p-value, în funcție de aceasta apreciind rezultatul ca fiind:

Nesemnificativ (N), când p-value>0,05

Semnificativ (S), când p-value═0,1–0,05

Foarte semnificativ (FS), când p-value═0,001–0,01

Înalt semnificativ (ÎS), când p-value<0,001.

5.3 Rezultate și discuții:

5.3.1 Introducere – loturi și variabile investigate:

Pentru realizarea obiectivelor formulate, în cadrul lucrării de față au fost investigate 2 loturi de pacienți cu DZ internati în Sectia de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (DNBM), înregistrați pe o perioadă de 3 luni si anume:

un lot de 13 pacienții cu DZ tip 1Lotul A

un lot de 57 pacienții cu DZ tip 2.Lotul B

Pentru pacienții din ambele loturi au fost investigate următoarele variabile:

variabile personale: vârstă și sexul

durata de evoluție

diagnostic și modalității de tratament (DZ tip 2 dietă, ADO, insulină)

complicații cronice

variabile antropometrice: IMC

variabile paraclinice și clinice(determinări de laborator): hemoglobina glicozilată (HbA1c), colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol, LDL-colesterol

tulburările cognitive

evaluarea depresiei.

5.3.2 Analiza pacienților pe sexe :

Distribuția comparativă a efectivelor absolute și procentuale ale paciențiilor din cele 2 loturi pe sexe este prezentată în Tabelul nr.1 iar structura în Figura nr.1.

Tabelul nr.1 – Distribuția pacienților cu DZ tip 1 și DZ tip 2 pe loturi și sex

Figura nr.1 – Structura loturilor de pacienții total cu DZ pe sexe

Din analiza loturilor pe sexe (Tabelul nr.1 și Figura nr.1) se constată procente asemănătoare la nivelul celor două sexe; acest fapt a fost confirmat prin testare cu testul “ x² ” a diferențelor dintre structuri care a pus în evidență diferență statistic nesemnificativă (x²=3,49; p>0,05; NS ), deci loturile investigate pe cele 2 tipuri de DZ sunt similare sub aspectul distributiei pe sexe.

5.3.3 Distribuția pacienților pe loturi privind grupele de vârstă:

Tabelul nr.2 – distribuția pacienților pe loturi privind grupele de vârstă

s= 12.80779108

semn minima 3.490063197

semn maxima 0.023423243

Cu privire la vârstele pacienților cu DZ atât de tip 1 cat și tipul 2 (Tabelul nr.2, Figura nr.2)este o diferență statistic nesemnificative intre cele doua tipuri de diabet, loturile investigate au fost similar sub aspectul distribuției pe vârste. Ceea mai reprezentativă vârsta este de 58 ani, iar nesemnificativă de 13 ani, iar vârsta medie de 57,7 ani.

Figura nr.2 – Distribuția pacienților cu DZ pe grupe de vârstă

5.3.4 Analiza gruării după tipul de DZ:

Tabelul nr.3 – Distribuția pacienților în funcție de tipul de diabet

Figura nr.3 – distribuția pacienților în funcție de tipul de diabet

În cadrul Tabelului nr.4, vom analiza asociațiile(corelațiile) dintre tipul de diabet exprimat prin diagnostic și modalitățiile de tratament ale DZ tip 1 și DZ tip 2 (insulină,ADO, dietă).

p>0,05 (NS)

Tabelul nr.4 – distribuția pacienților în funcție de tipul de diabet și tipul de medicație

Tabelul nr.4.1 – distribuția pacienților în funcție de tipul de diabet și tipul de medicație

Figura nr.4 – Distribuția pacienților în funcție de tipul de diabet și tipul de medicație.

5.3.5 Distribuția pacienților după durata de evoluție a DZ:

p<0,05(S)

Tabelul nr.5 – Distribuția pacienților după durata de evoluție a DZ

Figura nr.5 – Distribuția pacienților după durata de evoluție a DZ

Figura nr. 5.1 – Distribuția pacienților după durata de evoluție a DZ

5.3.6 Prevalența complicațiilor cronice la pacienții cu DZ tip 1 față de DZ tip 2:

1. Prevalența AOMI la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2 (Tabelul nr.6): p>0,5(NS)

Figura nr.6 – Prevalența AOMI la pacienți cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

Figura nr.6.1 – Prevalența AOMI la pacienți cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

2. Prevalența AVC la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2 (Tabelul nr.7): p>0,05(NS)

Figura nr.7 – Prevalența AVC la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

Figura nr.7.1 – Prevalența AVC la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

3. Prevalența BCI la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2 (Tabelul nr. 8): p>0,05(NS)

Figura nr.8 – Prevalența BCI la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2

4. Prevalența HTA la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2

(Tabelul nr. 9): p>0,05(NS)

Figura nr. 9 – Prevalența HTA la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

Figura nr. 9.1 – Prevalența HTA la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

5. Prevalența nefropatiei diabetice la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

(Tabelul nr. 10):

Figura nr. 10 – Prevalența nefropatiei diabetice la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

Figura nr. 10.1 – Prevalența nefropatiei diabetice la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

6. Prevalența neuropatie diabetice la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

(Tabelul nr. 11):

Figura nr. 11 – Prevalența neuropatiei diabetice la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

7. Prevalența retinopatie diabetice la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

(Tabelul nr. 12):

Figura nr. 12 – Prevalența retinopatiei diabetice la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

Figura nr. 12.1 – Prevalența retinopatiei diabetice la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

8. Prevalența complicațiilor cronice macrovasculare la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

Tabelul nr.13

Figura nr. 13 – Prevalența complicațiilor cronice macrovasculare la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

Figura nr. 13 – Prevalența complicațiilor cronice macrovasculare la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

9. Prevalența complicațiilor cronice microvasculare la pacienții cu DZ tip1 față de cei cu DZ tip 2:

Tabelul nr. 14 – Prevalența complicațiilor cronice microvasculare la pacienții cu DZ tip1 față de cei cu DZ tip 2:

Figura nr. 14 – Prevalența complicațiilor cronice microvasculare la pacienții cu DZ tip 1 față de cei cu DZ tip 2:

5.3.7 Prevalența complicațiilor cronice în funcție de durata de evoluție a DZ:

TIP/DUR/CM/Cm prevalenta p<0,001( IS)

complicatii

I <=10 da da 2

I <=10 nu da 5

I >10 da da 4

I >10 nu da 2

II <=10 da da 26

II <=10 da nu 3

II <=10 nu da 1 Nu am inteles? Ar fi trebuit % din … Ex. Din X pac. cu DZ ˂10ani Y% au avut complicatia A; B;sauD. Din Y pac. cu DZ>10ani, Q% au complicatia A;B sauD . Figura ar putea fi sub forma de coloane pe 2 randuri paralele.

II <=10 nu nu 3

II >10 da da 20

II >10 danu 3

II >10 nu da 1

Figura nr. 15 – Prevalența complicațiilor cronice în funcție de durata de evoluție a DZ:

Complicatiile se pot si suprapune….. placinta nu poate insuma %100%

Figura nr. 15.1 – Prevalența complicațiilor cronice în funcție de durata de evoluție a DZ:

????????????

5.3.8 Prevalența obezității la pacienți cu DZ:

Tabelul nr. 16 – Prevalența obezității la pacienți cu DZ:

Figura nr. 16 – Prevalența obezității la pacienți cu DZ:

p<0,05(S)

Nu am inteles! Trebuiau numarati pac. Cu IMC≥30 pt. Aprecierea prevalentei obezitatii generale separat la lotul A si Lotul B,iar daca se doreste pe grade de obezitate I,II,IIIsau IV se numara pac. Cu IMC in anumit interval si se calculeaza %

5.3.9 Tulburările cognitive – pevalența:

1. Prevalența tulburărilor cognitive p<0,05(S) :

Titlul

Pe coloana nu mai este necesar sa scrie durata≤10de ex. este suficientla baza.

2. Tulburari cognitive la pacientii DZ tip 2 pe grupe de varsta (procente si numar) p<0,05(S):

Nu am inteles unde sunt grupele de varsta..

3. Tulburările cognitive la pacienții cu DZ tip 2 cu obezitate fata de cei fara obezitate p>0,05(NS):

4. Prevalența tulburărilor cognitive la lotul de pacienți cu DZ tip 2 și complicațiile macrovasculare și microvasculare față de pacienții cu DZ tip 2 fără complicații:

Legenda pt. Tipul de disfunctie….

Legenda nu se intelege….

5. PREVALENTA TULBURARILOR COGNITIVE LA PACIENTI CU DIABET TIP II:

(Analiza HbA1c, colesterol total, HDL, LDL, trigliceride și mediei lor)

STUDIUL ABATERII STANDARD SI AL GRADULUI DE SEMNIFICATIE

Nu se poate face medie intre 5 lucruri diferite! Aceste grafic nu poate fi interpretat

5.3.10 Evaluarea depresiei:

1. Evaluarea depresiei p<0,05(S):

-la loturile de pac -Dz tip 1(%)>10 ani

<10 ani

-Dz tip 2(%)>10 ani

<10 ani

De completat legenda cu tipul de DZ …..care coloana e tip 1 si tip2

2. La lotul de pacienti cu Dz tip 2 indiferent de durata de evolutie, pe grupe de varsta <40; 40-50; 50-60; 60-70; >70; p<0,05(S)

Nr. de pacienti cu depresie se raporteaza la nr. de pac. Total din acea grupa de varsta si se face si procent.Ex. X% din pac din grupa 50-59 ani au depresie moderata

3. Evaluarea depresiei la lotul de pacienti cu Dz tip 2 pe intervale de IMC p<0,01(FS):

De pus titlul la fiecare tabel si figura, numerotate in ordinea aparitiei

4. Evaluarea depresiei la complicațiile marovasculare p<0,001(IS):

Evaluarea depresiei la lotul de pacienti cu Dz tip 2 si complicatiile macrovasculare fata de cei fara complicatii:

5. Evaluarea depresiei la lotul de pacienti cu Dz tip 2 si complicatiile microvasculare fata de cei fara complicatii; p<0,001(IS) :

BIBLIOGRAFIE:

CONSTANTIN IONESCU – TÎRGOVIȘTE, Tratat de diabet Paulescu, Editura Academiei Române, București, 2004;

LICHIARDOPOL R., Secția de insulina și insulinorezistență în etiopatogenia DZ tip 2, 1999, pag.76-100;

L.GHERASIM, Medicină internă, vol.2, Editura Medicală, București, 1998

GRAUR M., Obezitatea, Editura Junimea Iași, 2004;

V.ȘERBAN, I.VELEA, Diabetul zaharat insulinodependent al copilului și al adolescentului, Editura Mirton, Timișoara, 1998, pag. 42, 114, 158;

VIOREL V. ȘERBAN, Progrese în diabetologie, Editura de Vest, Timișoara, 1991;

A.R. POPA, M. GRAUR, N. HÂNCU „Complicațiile cronice ale diabetului zaharat’’, Editura Farma Media, Târgu Mureș 2008;

HARRISON, Principiile medicinei interne, Ediția a II a în limba română (14th Edition), Editura Teora, pag.2265-2288;

WORD HEALTH ORGANIZATION DEFINITION, Diagnosis Clasification of Diabetes Melitus and Complication, 1999;

INTERNATIONAL DIABETES MONITOR – Reviews and Commentaries in Current Key Literature, vol.18, nr.5, 2006, pag.8-15;

SAMUEL KLEIN, DAVID B. ALLISON, STEVEN B. HEYMSFELD, DAVID E. KELLEY, RUDOLPH L.LEIBEL, CATHY NONAS, RICHARD KAHN – Circumferința abdominală și riscul cardiometabolic – Diabetes Care, Ediția în limba română, mai 2008;

DAVID M. NATHAN, JOHN B. BUSE, MAYER B. DAVIDSON, ELLE FERRANNINI, RURY R. HOLMAN, ROBERT SHERWIN, BERNARD ZINMAN – Tratamentul hiperglicemiei în diabetul zaharat tip 2: algoritm de inițiere și ajustare a terapiei – Diabetes Care, Ediția în limba română, mai 2008;

BENOIT SR, FLAMING R., PHILIS – TSIMIKAS A, JI M.: Predictors of glycemic control among patients with type 2 diabetes: a longitudinal study. BMC Public Health 5:36, 2005;

GRANT RW, MEIGS J. : Prevalence and tratament of low HDL among primary care patients with type 2 diabetes: anunmet challenge for cardiovascular risk reduction. Diabetes Care 30:479-484, 2007;

MENEILLY GS, ELLIOTT T. :Metabolic alterations in middle – aged and obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 22:112 – 118, 1999

GRANT RW, CAGLERO E., DUBEY A., MURPHY – SHEEHY P., GILDESGAME C., CHUEH H., BARRY MJ., SINGER DE, NATHAN DM, MEIGS JB: Clinical Inertia in the management of type 2 diabet metabolic risk factors. Diabet Med 21:150 – 155, 2004;

LUSTMAN PJ, CLOUSE RE. Deprission in diabetic patients: the relationship between mood and glycemic control. J Diabetes Complications 2005; 19(2) : 113-122;

ANDERSON RJ FREEDLAND KE, CLOUSE RE, LUSTMAN PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta – analysis. Diabetes Care 2001; 24(6): 1069-1078;

STRATTON IM, ADLER AL, NEIL HA, MATTHEWS DR, MANLEY SE, Cull CA et al. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321 (7258): 405-412;

KHAW KT, WARE HAM N, LUBEN R, BINGHAM S, OAKES S, Welch A et al. Glicated haemoglobin, diabetes, and mortality in man in Norfolk cohort of european prospective investigation of cancer and nutrition (EPIC-Norfolk). BMJ 2001 ; 322(7277):15-18;

DECODE Study Grup. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hours diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001; 161(3):397-405;

NAKAGAMI T, QIAO Q, TUOMILEHTO J, BALKAO B, TAJIMA N, HU G ET AL. SCREEN – detected diabetes, hypertenshyon and hypercholesterolemia as predictors of cardiovascular mortality in five population of Asian origin: the DECODA Study. Eur J. Cardiovascular Prev Rehabil 2006, 13(4) : 555-561;

NATHAN DM, BUSE JB, DAVIDSON MB, HEIN RJ, HOLMAN RR, SHERWIN R ET AL. MANEGEMENT OF HYPERGLYCEMIA IN TYPE 2 DIABETES: A Consensus Algorithm for the Inition and Adjustment of Therapy: A consensus statement from the American Diabetes Associationand the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006; 29(8) : 1963-1972;

LEVITAN EB, SONG Y, FORD IS, LIU S. Is nondiabetic hyperglicemia risk factor for cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective studies. Arch Intern Med 2004; 164(19):2147-2155;

WOERLE HJ, NEUMANN C, ZSCHAU S, TENNER S, IRSIGLER A, SCHIRRA J ET AL. Impact of fasting and postprandial glycemia on overall glicemic control in type 2 diabets importance of postpradial glycemia to achieve target HbA1c levels. Diabetes Res Clin Pract 2007;

American Diabetea Association. Postprandial blood glucose (Consensus statement). Diabetes Care 2001; 24(4) : 775-778;

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia. Raport of a WHO/IDF Consultation. 1-46.2006;

PRATLEY ERN, WEYER C., Role of impaired early insulin secretion in the path ogenesis of type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2001; 44(8): 929-945;

MONNIER L, COLETTE C, DUNSEATH GJ, OWENS DR. The loss of postprandial glicemic control precedes stepwise deterioration of fating with worsening diabetes. Diabetes Care 2007; 30(2):263-269;

BONORA E, CORRAO G, BOGNARDI V, CERIELLO A, COMASCHI M, MONTANARI P ET AL. Prevalence and correlates of post-prandial hyperglycemia in a large sample of patientes with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2006, 49(5): 846-854;

BROHALL G, ODEN A, FAGERBERG B., Carotid Artery Intima – media thickness impatiens with type 2 diabetes mellitus and impaired glucise tolerance: a systematic review. Diabet Med 2006; 23(6): 609-616;

MARFELLA R, QUAGLIARO L, NAPPO F, CERIELLO A, GIGLIANO D. Acute hyperglycemia induces an oxidative stress in healthy subjects. J Clin Invest 2001; 108(4): 635-636;

BROWNLEE M. Biochemistry and moleculat cell biology of diabetics complications. Nature 2001; 414(6865): 813-820;

CAVALOT F, PETRELLI A,TRAVERSA M, BONOMO K, FIORA E, CONTI M ET AL. Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus, particularity in women: lessons from the San Luigi Gonyaga Diabetes Study. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(3): 813-819;

SCOGNAMIGLIO R, NEGUT C, DE KREUTYENBERG SV, TIENGO A, AVOGARO A. Postprandial myocardial perfusion in healthy subjects and in type 2 diabetic patients. Circulation 2005; 112(2): 179-184;

BOULTON AJM, VINIK AI, AREZZO JC ET AL. Diabetic neuropathies. A statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 28:956-962, 2005;

BRILL L.R, CAVANAGH PR, DOUCETTE MM, ULBRECHT SJ. Prevention, protection and recurrence reduction of diabetic neuropathic foot ulcers. Treatment of Chronic Wounds, 1994, 5;

FRIEDMANN EA.: Diabetes with kidney failure. Lancet 1986; 2:1285;

RAINE AEG.: Epidemiology, development and treatment of end stage renal failure in non-insulin dependent diabetics in Europe. Diabetologia 1993; 36:1099-1104;

WILD S, ROGLIC G, GREEN A, SICREE R, KING H. Global prevelance of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27:1047-1053;

Centers for disease Control and prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States, 2003;

HOGAN P, DALL T, NIKOLOV P; for the American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the US in 2002; Diabetes Care, 2003; 26; 917-932;

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylures or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352:837-853;

ABBASI F, CHU JW, LAMENDOLA C, MCLAUGHLIN T,HAYDEN J, RAEVEN GM, REAVEN PD. Discrimination between obesity and insulin resistance in the relationship with adiponectin, Diabetes 2004, 53:585-590;

BACHMANN MO, NELSON SJ. Impact of diabetic retinopathy screening on a British district popullation: case detection and bildness prevention in an evidence-based model. J Epidemiol Community Health 1992; 52:45-52;

HUTCHINSON A, MCINTOSH A, PETERS J ET AL. Efectiveness of sceening and monitoring tests for diabetic retinopathy-a systematic review. Diabetic Medicine 2000; 17:495-506;

EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY Study Reserch Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophtalmology 1991; 98:766-785;

BORCH- JOHNSEN K. The new classification of diabetes mellitus and IGT: a critical approach. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001; 109(Suppl.2): S86-S93;

BONETTI PO, LERMAN LO, LERMAN A Endothelial dysfunction –a marker of atherosclerotic risk. Ateriosclerosis, Thombosis and Vascular Biology 2003; 23:168172;

HÂNCU H,CERGHIZAN A. Global Approch to Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetic Persons. In Hâncu N (ed): Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes Mellitus, Springer-Verlag Berlin, Heidenberg, New-York, 2003, 240-276;

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Stadards of medical care in diabetes-2008 (Position Statement). Diabetes Care 31 (Suppl.31): S12-S54, 2008;

REICHARD P., NILSSON B-Y, ROSENQVIST U: The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 329: 304-309, 1993;

KLEIN R, KLEIN BE, MOSS SE, DAVIS MD, DEMETS DL: The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinophaty when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophtalmol 102: 527-532,1984;

LORENZO C, OKOLOISE M, WILLIAMS K., STERN MP, HAFFNER SM, San Antonio Heart Study. The metabolic syndrome as predictor of thype 2 diabetes: the San Antonio Heart Study. Diabetes Care 26:3153-3159, 2003;

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 31 (Suppl.1): S55-S60, 2008;

ACCORD Study Group: The ACCORD trial: a multidisciplinary approach to control cardiovascular risk in type 2 diabetes mellitus. Pract Diabetol 23:6-11, 2004;

AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY: Consensus statement on guidelines for glycemic control. Endocr Pract 8 (Suppl.1):5-11, 2002;

Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Cardiol 75:894-903, 1995;

JENKINS AJ, BEST JD, KLEIN RL, LYONS TJ: Lipoproteins, glycoxidation and diabetic angiopathy. Diabetes Metab Res Rev 20:349-368, 2004;

IMPERATORE G, PETTITT DJ, HANSON RL ET ALL. Familial clustering of diabetic nephropathy. In: Mogensen CE, editor. The kidney and the hypertension in diabetes mellitus. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands,200, pg.103-114;

61. American Diabetes Association (ADA), Clinical Practic Recommendations. Diabetes Care 33, January 2010, S 13;

62. T.CUKIERMAN-YAFFE, H.C. GERSTEIN ET ALL. Relationship between glycemic control and cognitive function in individuals with type 2 diabetes and other cardiovascular risk factors: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Memory in Diabetes (ACCORD-MIND) trial, Diabetes Care 32: 221-226, 2009;

63. ELIZABETH E. DEVORE, SCD; MEIR J.STAMPFER, MD; ET ALL. Artic. Dictary Fat Intake and Cognitive Decline in Women with Type 2 Diabetes; pg.635-640. Diabetes Care 32: 4, april 2009;