Tulburarea Somatoforma
Tulburarea somatoforma .
Studiu de caz- Tablouri clinice
Cuprins
Tulburările somatoforme. Aspecte generale.
Definiții
Date epidemiologice
Aspecte etiopatogenice
Simptomatologia tulburărilor somatoforme și formele clinice ale acestora (din DSM IV-V și altele)
Tulburarea de somatizare
Tulburarea somatoformă nediferențiată
Tulburarea de conversie
Tulburarea algică
Hipocondria
Tulburarea dismorfică corporală
Tulburarea somatoformă fără altă specificație
Aspecte clinico-evolutive și abordări terapeutice în tulburările somatoforme
Evoluția și progresii ale tulburărilor somatoforme
Tipuri de terapii în tulburările somatoforme
Psihoterapii practicate curent în cabinete și clinici
Alte terapii adaptate fiecărui tip de pacienți
Metodologia cercetării
Obiectivele cercetării
Obiectivele generale
Obiectivele specifice
Lotul de subiecți
cazul 1
cazul 2
cazul 3
cazul 4
cazul 5
Metode și instrumente de lucru
Procedura de lucru
Rezultate și discuții
Prezentarea cazurilor
Concluzii
Propuneri (+/-)
Bibliografie
Anexe
DETRÉSĂ s.f. 1. Stare sufletească a cuiva care se simte părăsit în nenorocire; desperare. 2. Nenorocire, stare critică. (din fr. détresse)
Tulburările somatoforme cărora li se identifică cauzalitatea trec automat în domeniul psihosomaticii
I. TULBURĂRILE SOMATOFORME.
I.1. ASPECTE GENERALE.
Ce este somatizarea? Ce sunt tulburările somatoforme?
Sunt primele mesaje, S.O.S.-urile sistemului nervos (ale psihicului) că UNDEVA, CEVA cedează presiunilor, nepuțintelor, problemelor de orice fel (deces, divorț, șomaj, separare de cuplu, abandon, lipsa înțelegerii și iubirii, teamă, supărare, vinovăție, griji, dezamăgiri, neacceptarea propriilor defecte, subestimare, lipsa încrederii, lipsa respectului propriu sau a celor din jur în persoana noastră), incapacitatea de a face față în cele mai multe situații, lipsa bucuriei, lipsa apartenenței la un grup social cu aceleași aspirații și interese ca noi, nesiguranță, incertitudine, irosirea talentelor, lipsa perspectivei de mai bine și a speranței; incapacitatea de a mai VOI și cel mai grav SINGURĂTATEA într-o LUME ATÂT DE MARE.
Somatizarea sau tulburările somatoforme sunt reacțiile corpului, manifestarile lui, ca un răspuns la neacceptarea, nerezolvarea problemelor reale de identitate, surmenaj, decompensarea sistemului nervos (al psihicului), mascând suferința pe baza unor tulburări care mimează alte patologii (gastro-intestinale, cardio-vasculare, respiratorii, neurologice, endocrine, sexuale).
Și astfel se începe un lung șir de consultații medicale si paramedicale cu exasperarea celui în cauză și a medicilor fără nici un rezultat.
Analize bune, examene radiologice, EEG, EKG, etc. fără modificări însă un OM SUFERIND pe care toți, inclusiv familia, îl taxează: NU TE MAI PREFACE CĂ NU AI NIMIC. EȘTI DUS CU PLUTA.
Manualul DSM-IV (Manualul pentru Statistica și Diagnosticul Tulburărilor Mentale Ediția a IV-a 1994) subliniază că tulburările somatoforme sunt simptome inexplicabile medical, extrem de frecvente în îngrijirea medicală primară.
Lipsa analizelor statistice face ca tulburările să fie insuficient diagnosticate și deseori nerecunoscute făcând dificile eventualele tratamente.
Insuficiența cunoașterii cauzelor simptomelor somatoforme și costurile de analiză statistică mari în vederea dezvoltării de metode pentru asistență medicală fac necesară îmbunătățirea tehnicilor de detectare timpurie.
Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante de funcționare. Contrar tulburărilor factice și simulării, simptomele somatice nu sunt intenționale (sub control voluntar). Persoanele ce au tulburare somatoformă pot prezenta simptome ce pot include:
Cefalee frecventă
Dureri de spate
Crampe abdominale
Dureri ale încheieturilor brațelor și picioarelor
Dureri abdominale sau de torace
Probleme gastrointestinale: greață, vomă, diaree și intoleranță alimentară
Dificultați de urinare în lipsa unei infecții
Probleme ale funcțiilor sexuale atât la bărbați cât și la femei
Utilitatea clinică a condus la comasarea tulburărilor intr-o singură secțiune (necesitatea de a exclude condițiile medicale generale oculte sau etiologiile induse de o substanță pentru simptomele corporale).
ICD 10 și DSM-IV înscriu în grupa tulburărilor somatoforme următoarele categorii:
A. Tulburarea de somatizare: o tulburare polisimptomatică cu debut înainte de vârsta de 30 de ani ce se intinde pe o perioadă de ani de zile și este caracterizată de o combinatie de durere si simptome gastrointestinale, sexuale si pseudoneurologice.
B. Tulburarea somatoformă nediferențiată: definită prin acuze somatice neexplicate ce durează cel puțin 6 luni și care sunt sub pragul pentru un diagnostic de tulburare de somatizare.
C. Tulburarea de conversie: cuprinde simptome inexplicabile sau deficite care afectează activitatea motorie voluntară sau sensibilitatea, indicând o condiție neurologică sau altă conditțe medicală generală. Se apreciază că factorii psihologici sunt asociați cu simptomele sau deficitele.
D. Tulburarea algică: se caracterizeaza prin durere ca focar predominant al atenției clinice. In plus, factorii psihologici sunt considerați a avea un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea și persistența sa.
E. Hipocondria: este preocuparea cuiva în legatură cu faptul ca ar avea o maladie severă, bazându-se pe interpretarea eronată a simptomelor sau functiilor corporale.
F. Tulburarea dismorfică corporală: este preocuparea pentru un defect presupus sau exagerat în aspectul fizic.
G. Tulburarea FAS (tulburarea somatoformă fără altă specificație): este inclusă pentru codificarea tulburărilor cu simptome somatoforme care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburările somatoforme specifice.
I.2. DATE EPIDEMIOLOGICE
Tulburarile de somatizare
Conform DSM IV
Prevalenta tulburarii este de 0,13% in populatia generala, între 0,2% la 2% la femei și de mai puțin de 0,2% la bărbați. La rudele de sex feminin ale persoanelor cu tulburare de somatizare exista un risc crescut de dezvoltare a acestei tulburari, iar la rudele de sex masculin exista risc crescut pentru tulburarea de personalitate antisociala sau tulburarea in legatura cu o substanta.
Tulburarea de personalitate se intalneste mai des in mediul rural, la persoane necasatorite, de culoare, mai putin educate.
Debutul este de obicei intre 20-30 de ani, dar destul de des se intalneste debutul precoce in adolescenta medie sau tardiva.
Tulburarea somatoformă nediferențiată
Are o prevalenta de aproximativ 4-11% in populatia generala, deci o prevalenta mult mai mare dacat tulburarea de somatizare ;
Este mai frecventa la sexul feminin, statut socioeconomic scazut, varsta mai inaintata, la persoane de origine hispanica sau africana.
„Neurastenia", un sindrom descris frecvent în multe părți ale lumii și caracterizat prin fatigabilitate și astenie, este clasificată în DSM-IV ca tulburare somatoformă nediferențiată, dacă simptomele au persistat mai mult de 6 luni.
Tulburarea conversivă – prelevanță 10% din pacienții spitalizați, raport femei/bărbați 2/1, mai frecventă în mediul rural, la pacienți mai puțin educate, cu clasă socială joasă
Incidenta acestei tulburari este de aproximativ 22 de cazuri la 100000 de locuitori in populatia generala.
Rata de prevalenta a cel putin un simptom existent in intreaga viata a individului, s-a ridicat la 33 de procente.
Debutul tulburarii de conversie are loc de obicei tardiv in copilarie sau precoce in viata adulta, dar nu sunt excluse debuturi si in afara acestor varste.
Tulburarea algică – se estimeaza o rata de prevalenta inalta, de aproximativ 15% din pacientii aflati in clinicile de medicina interna.
La sexul feminin prevalenta este mai mare.
Debutul afectiunii are loc de obicei in a treia sau a patra decada de viata;
Simptomele difera in functie de sexe: femeile acuza de obicei cefalee, barbatii dureri ale zonei dorsale. Se mentioneaza istoric familial crescut de depresie, alcoolism si chiar tulburare cu durere psihogena. Tulburarea apare dupa un stresor precipitant.
Tulburarea algică asociată cu factori psihologici pare a fi mult mai puțin frecventă .
Ipohondria
Prevalenta tulburarii este de aproximativ 4-6 procente din populatia generala. Printre pacienții ambulatorii din asistența primară, estimările prevalentei curente merg de la 2% la 7%,
Debutul tulburarii este de regula intre 20-30 de ani, dar s-au intalnit debuturi la orice varsta.
;- afectare egala a barbatilor si femeilor;, frecvență crescută la rudele de gradul I
Tulburarea dismorfică corporală
Nu se cunoaste prevalenta acestei tulburari.
Tulburarea apare mai frecvent la persoanele necasatorite, somere, nu exista diferente de frecventa intre sexe.
Debutul are loc in jurul varstei de 30 de ani.
DSM Prevalentă
Prevalenta tulburării dismorfice corporale în comunitate este necunoscută. În unitățile de sănătate mentală clinice, procentele raportate de tulburare dismorfică corporală la indivizii cu tulburări anxioase sau depresive merg de la mai puțin de 5% la aproximativ 40%. In unitățile de dermatologie și de chirurgie cosmetică (estetică), procentele raportate de tulburare dismorfică corporală merg de la 6% la 15%.
Tulburarea somatoformă fără altă specificație.
I.3. ASPECTE ETIOPATOGENICE
Din curs TALAU
1. Tulburarea de somatizare
Factori psihosociali
Simptomele somatice sunt vazute in primul rand ca o modalitate de comunicare a emotiilor ce nu pot fi exprimate verbal, ca un comportament inconstient de manipulare a celorlalti astfel incat sa raspunda in modul dorit la dorintele si asteptarile sale, ca o descarcare energetica a impulsurilor neaceptabile la nivelul corpului fizic.
Factori neurobiologici
Ca si in tulburarea de conversie s-au pus in evidenta disfunctionalitati ale hemisferelor cerebrale si in primul rand a hemisferei drepte non-dominante. In plus, aceste persoane prezinta anormalitati ale potentialelor evocate, exprimate prin disfunctionalitati ale atentiei selective, stimulii relevanti si irelevanti fiind perceputi la fel.
O viziune integralista a etiopatogeniei acestei tulburari ia in considerare si factorii genetici, existand, se pare, un spectru genetic comun tulburarii de somatizare, tulburarii antisociale, tulburarii in legatura cu o substanta, dar si factorii psihologici indusi de anumite evenimente traumatice in copilarie, (abuz fizic sau sexual), de trasaturile de personalitate ale acestor persoane (depresive, anxioase) si de afectiunile medicale existente in mediul familial.
2. Tulburările de conversie
Factori neurobiologici
Prin studii de EEG s-a pus in evidenta un defect primar al hemisferei stangi dominante si o hiperactivitate consecutiva a hemisferei drepte contralaterale. Hemisfera dominanta este raspunzatoare de procesarea semnalelor somatice endogene si a celor senzitivo-motorii. La femei, insa exista o vulnerabilitate a hemisferei drepte non-dominante ceea ce explica preponderenta simptomelor localizate la nivelul hemicorpului stang. Acest lucru se explica prin faptul ca, dat fiind defectul la nivelul hemisferei stangi , aceasta nu mai poate trimite impulsuri inhibitorii stabilizatoare catre hemisfera dreapta perturbata si astfel iau nastere simptomele somatice. Aceasta ipoteza mai poate explica si faptul ca emotiile puternice sau experimentarea hipnozei poate produce scaderea reactivitatii organismului, prin blocarea impulsurilor corticale de control si integrare a inputurilor senzitivo-motorii.
Factori psihologici
Factori psihodinamici
Reactia conversiva apare ca urmare a anxietatii produse de conflictul intrapsihic intre pulsiunile agresive si sexuale si instantele prohibitive. Astfel, mecanismele de aparare ale eu-lui sunt depasite, sentimentele reprimate sunt impinse in inconstient, de unde sunt convertite in simptome somatice. Momentul cand are loc conversia este in legatura cu o tre a hemisferei drepte non-dominante ceea ce explica preponderenta simptomelor localizate la nivelul hemicorpului stang. Acest lucru se explica prin faptul ca, dat fiind defectul la nivelul hemisferei stangi , aceasta nu mai poate trimite impulsuri inhibitorii stabilizatoare catre hemisfera dreapta perturbata si astfel iau nastere simptomele somatice. Aceasta ipoteza mai poate explica si faptul ca emotiile puternice sau experimentarea hipnozei poate produce scaderea reactivitatii organismului, prin blocarea impulsurilor corticale de control si integrare a inputurilor senzitivo-motorii.
Factori psihologici
Factori psihodinamici
Reactia conversiva apare ca urmare a anxietatii produse de conflictul intrapsihic intre pulsiunile agresive si sexuale si instantele prohibitive. Astfel, mecanismele de aparare ale eu-lui sunt depasite, sentimentele reprimate sunt impinse in inconstient, de unde sunt convertite in simptome somatice. Momentul cand are loc conversia este in legatura cu o trauma care aminteste intr-un mod simbolic de conflictul inconstient. In acest fel rezulta doua beneficii : unul consta in scaderea anxietatii prin formarea simptomelor conversive si al doilea este reprezentat de avantajele asumarii rolului de bolnav.
Factori socioculturali
Din acest punct de vedere, simptomele conversive sunt vazute ca un mod de comunicare nerestrictionat de diferite conceptii personale sau culturale, ca un comportament manipulativ al anturajului, sau ca o cale de evitare a anumitor situatii sau responsabilitati.
Teoria invatarii
Simptomele conversive sunt vazute ca mecanisme de coping invatate, avand scopul de a iesi dintr-o situatie inacceptabila.
3. Tulburarea algică
Factori intrapersonali
experiente dureroase traite in copilarie (maltratare corporala, abuz sexual) urmate de auto-blamare si pedepsite ulterior prin dezvoltarea acestei tulburari ;
trasaturi de personalitate masochista, narcisistica, dependenta.
Factori interpersonali
comportament de cautare a atentiei celor dragi, ce contribuie si ei, astfel la intarirea acestui comportament prin raspunsul pozitiv in cazul proclamarii durerii de persoana ce prezinta tulburarea algica ;
comportament de manipulare pentru obtinerea de avantaje materiale, de evitarea unor activitati neplacute, etc.
Factori etno-culturali
influenteaza modul de resimtire a durerii, exprimarea ei si emotionalitatea ce o insoteste, ceea ce reflecta caracteristicile emotionale si mecanismele de coping formate intr-o anumita cultura.
Factori neurobiologici
Diferite injurii la nivel cerebral, la nivelul neuronilor din cornul posterior al maduvei, sistemului nervos periferic, produse de evenimente stresante pot duce la cresterea pragului de sensibilitate si la eliberarea de endorfine si serotonina, responsabile, de asemenea de amplificarea dureriicronică.
4. Hipocondria
Amplificare
Pacientii hipocondrici prezinta o augmentare a senzatiilor somatice normale pe care le asociaza cu existenta unor boli grave.
Factori psihodinamici
pulsiunile agresive sunt reprimate si deplasate sub forma simptomelor fizice, aceste mecanisme de aparare fiind urmarea sentimentului de vina consecutiv furiei impotriva celorlalti.
Teoria invatarii
se refera la factorii psihosociali care intaresc pozitiv rolul de bolnav pe care si – l atribuie individul, prin atentia acordata si evntuale gratificatii.
Alte teorii
Se considera ca hipocondria ar fi o varianta modificata a tulburarilor depresive, anxioase (panica, tulburarea obsesiv-compulsiva) sau a tulburarii de personalitate obsesiv-compulsive
5. Tulburarea dismorfică corporală
Factorii psihodinamici releva o deplasare a conflictului intrapsihic la o anumita parte a corpului.
Frecventa asociere cu tulburarea depresiva majora a sugerat ideea implicarii serotoninei,
O contributie pot avea si factorii familiali sau culturali care crediteaza un anume tip de frumusete.
6. Tulburarea somatoforma fara alta specificatie : 1) pseudociesisul, 2)simptome hipocondriace nonpsihotice cu o durata de mai putin de 6 luni, 3) acuze somatice neexplicate (de ex., fatigabilitate sau debilitate corporala) cu o durata de mai putin de 6 luni si care nu se datoreaza altei tulburari mentale.
II. SIMPTOMATOLOGIA TULBURĂRILOR SOMATOFORME ȘI FORMELE CLINICE ALE ACESTORA
Istoric TALAu +restul refacut din DSM IV
1. Tulburarea de Somatizare
ISTORIC
Tulburarea de somatizare a fost relationata multa vreme cu histeria si anume cu latura polisimptomatica a ei, in timp ce tulburarea de conversie era considerata forma monosimptomatica ;
In 1859 Briquet a facut o descriere mai amanuntita a ei, ceea ce a dus la denumirea bolii sindromul lui Briquet ;
Specificul tulburarilor de somatizare decurge din aceea ca simptomele reclamate de pacienti se întind pe o perioadă de mai mulți ani (criteriul A), au localizari somatice distincte, afectând cel putin patru dinte ariile de functionare organica (gastrointestinale – cel putin doua simptome, altele in afara de durere (criteriul B2); articulare; coronariene; toracice, sexuale etc(criteriul B1), in istoricul manifestarilor regasindu-se cel putin un simptom sexual, altul decat durerea (criteriul B3). La femei, aceasta poate consta din menstre neregulate, menoragie sau vărsături în timpul sarcinii. La bărbați, pot exista simptome precum disfuncția erectilă sau ejaculatorie. Atât bărbații, cât și femeile pot fi expuși indiferenței sexuale.
In plus, va fi detectata prezenta a cel puțin unui simptom pseudoneurologic (adică prezența unor simptome ce ar putea indica o condiție neurologică, dar care nu va fi probată clinic): deteriorarea coordonării sau echilibrului, senzația de nod in gât, cecitate sau surditate psihică, amețeli, stări halucinatorii, pierderea sensibilității tactile sau algice, paralizii locale, simptome disociative etc.(criteriul B4).
Tulburarea de somatizare se poate grefa pe fondul unor tulburări de personalitate, asociindu-se uneori și cu simptome anxioase sau depresive. Persoanele afectate se supun de regulă la numeroase examinări, procedee diagnostice, intervenții chirurgicale și spitalizări și refuză adesea explicatiile psihologice. Ele tind să se îndoiască de corectitudinea rezultatelor analizelor sau de justețea unor diagnostice ori tratamente; de aceea apelează la serviciile mai multor medici sau centre medicale, ceea ce conduce la urmarea mai multor tratamente alternativ sau la inconsecvența acestora. Din acest motiv, ei pot dobândi anumite simptome colaterale, determinate de uzul excesiv al anumitor substanțe (medicamente) sau pot contacta diferite afecțiuni, ca urmare a spitalizărilor și a intervențiilor repetate, pe care ei le solicita. Este de reținut faptul ca simptomele nu sunt produse intentionat sau simulate(ca în tulburarea factice sau în simulare – criteriul D). Îm forma severă a tulburării apare un comportament antisocial și impulsiv; amenințări și tentative de suicid și discordie maritală.
Diagnosticul diferential se realizeaza astfel:
– prin excluderea altor cauze medicale generale (atunci când examenul somatic se remarcă prin absența datelor obiective care să explice integral acuzele somatice);
– prin decelarea simptomelor psihosomatice de afecțiunile organice independente, justificabile medical;
– prin exluderea suspiciunii de schizofrenie (în puține cazuri, cei cu tulburări de somatizare dezvoltă afecțiuni schizoforme, eventualitate în care trebuie menționate ambele diagnostice. în plus, pot apărea halucinații ca simptome pseudo-neurologice și trebuie să fie distinse de halucinațiile tipice observate în schizofrenie).
După DSM IV, cele trei criterii fundamentale care indică prezenta unei afectiuni somatoforme sunt:
– implicarea a numeroase sisteme de organe;
– debutul precoce si evoluția cronică;
– absența anomaliilor de laborator caracteristice.
Diagnosticul diferential se face cu următoarele categorii de afecțiuni: tulburările anxioase de diferite tipuri (de panică, anxietatea generalizată etc), cu tulburările afective, cu tulburările factice și cu celelalte tipuri de tulburări somatoforme.
La persoanele cu anxietate generalizată se pot semnala acuze somatice asociate cu anxietatea generalizată, însă focarul anxietății și preocupării nu se reduce la acestea.
Indivizii cu tulburări afective, în special cu tulburări depresive, pot prezenta acuze somatice, cel mai frecvent cefalee, perturbări gastrointestinale sau durere neexplicată. Când sunt satisfăcute criteriile, atât pentru tulburarea de somatizare, cât și pentru tulburare afectivă, pot fi diagnosticate ambele.
Acest tip de tulburare are tendința de recurență de-a lungul celei mai mari părți a vieții indivizilor, pe când acuzele somatice în tulburările depresive sunt limitate la episoadele de dispoziție depresivă.
Dacă simptomele de durere, sexuale, de conversie sau disociative sau teama de a avea o boală gravă survin exclusiv în cursul tulburării de somatizare, nu se pune un diagnostic adițional de tulburare algică asociată cu factori psihologici, de disfuncție sexuală, tulburare de conversie, tulburare disociativă sau ipohondrie.
Conform DSM IV, tablourile clinice somatoforme care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de somatizare trebuie să fie clasificate că tulburare somatoformă nediferențiată, dacă durata sindromului este de 6 luni sau mai lungă, ori ca tulburare somatoformă fără altă specificație, pentru tablourile clinice de mai scurtă durată.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somatizare
Un istoric de multe acuze somatice începând înainte de etatea de 30 de ani care survin o perioadă de mulți ani și care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativă în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare.
Fiecare dintre următoarele criterii trebuie să fi fost satisfăcute, cu simptome individuale survenind oricând în cursul perturbării:
patru simptome algice: un istoric de durere cu cel puțin patru sedii sau funcțiuni diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulații, extremități, piept, rect, în cursul menstruație!, raportului sexua! ori micțiunii);
două simptome gastrointestinale: un istoric de cei puțin două simptome gastrointestinale, altele decât durerea (de ex., greață, flatulență, vărsături, altele decât în cursul sarcinii, diaree sau intoleranță la diverse alimente);
un simptom sexual: un istoric de cel puțin un simptom sexual sau de reproducere, altul decât durerea (de ex., indiferență sexuală, disfuncție erectilă sau ejacuJatorie, menstruații neregulate, sângerare menstruală excesivă, vărsături pe toată durata sarcinii);
un simptom pseudoneurologic. un istoric de cel puțin un simptom sau deficit sugerând o condiție neurologică nelimitată la durere (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordonării sau echilibrului, paralizie sau scăderea localizată a forței musculare, dificultate în deglutiție sau senzația de nod în gât, afonie, retenție de urină, halucinații, pierderea senzației tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia ori o pierdere a cunoștinței, alta decât leșinul),
Fie (1), fie (2):
după o investigație corespunzătoare, nici unul dintre simptomele de la criteriul B nu poate fi explicat complet de o condiție medicală generală cunoscută ori de efectele directe ale unei substanțe (de ex., un drog de abuz, un medicament);
când există o condiție medicală generală asemănătoare, acuzele somatice sau deteriorarea socială sau profesională rezultantă sunt în exces față de ceea ce ar fi de așteptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator.
Simptomele nu sunt produse intențional sau inventate ca (ca în tulburarea factice sau simulare)
Tulburarea somatoformă nediferențiată
Istoricul acestei tulburari se suprapune peste cel al tulburarii de somatizare, diferenta dintre cele doua fiind de natura cantitativa in ce priveste durata si numarul de simptome si nu de natura cantitativa.
Simptomele tulburării somatoforme nediferentiate sunt aseamanătoare din tulburării de somatizare, însă nu sunt reunite toate criteriile specifice pentru această afectiune. De asemenea nu se justifică nici diagnosticarea cu vreo alta tulburare mentală sau organică.
Un prim criteriu de diagnostic constă din una sau mai multe acuze somatice (criteriul A). Simptomele sunt ceva mai difuze, în special asupra sferei gastrointestinale sau genitourinare și sunt insotite deseori de fatigabilitate cronică ți lipsa poftei de mâncare.
Subiecții care acuză aceste simptome sunt inconsecvenți în relatările lor (acesta este unul dintre criteriile care nu permite diagnosticarea ca tulburare de somatizare), în ceea ce priveste frecvența, intensitatea sau localizarea manifestărilor.
Pentru a putea fi luată în calcul posibilitatea unui diagnostic de tulburare somatoformă nediferentiată este necesar ca simptomele să se manifeste de cel putin șase luni(criteriul D) și să nu fie justificate complet de o alta condiție medicală generală sau psihiatrică, la fel de bine cum nu pot fi justificate nici prin intoxicarea sau abuzul de substante(criteriul B).
Simptomele trebuie să cauzeze o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social sau profesional, ori în alte domenii importante de funcționare (criteriul C).
Dacă o altă tulburare mentală (altă tulburare somatoformă, de o disfuncție sexuală, de o tulburare afectivă, anxioasă, de somn sau psihotică) explică mai bine simptomele, diagnosticul nu este pus (criteriul E). Simptomele nu sunt produse intențional sau simulate (ca în tulburarea factică sau în simulare) (criteriul F).
Diagnostic diferențial
Diagnosticul de tulburarea somatoformă nediferențiată se pune dacă simptomele se întind pe mai mulți ani și debutează înainte de 30 de ani. Dacă acuzele somatice au persistat mai puțin de 6 luni, diagnosticul este de tulburare somatoformă fără altă specificație.
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Somatoformă Nediferențiată
Una sau mai multe acuze somatice (de ex., fatigabilitate, pierderea apetitului, • acuze gastro-intestinale sau urinare).
Fie (1), fie (2):
după o investigație corespunzătoare, simptomele nu pot fi explicate complet de o condiție medicală generală cunoscută ori de efectele directe ale unei substanțe (de ex., un drog de abuz, un medicament);
când există o condiție medicală generală asemănătoare, acuzele somatice sau deteriorarea socială ori profesională rezultată este în exces față de ceea ce ar fi de așteptat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator.
C. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare.
Durata perturbării este de cel puțin 6 luni.
Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală (de ex., de altă tulburare somatoformă, de o disfuncție sexuală, de o tulburare afectivă, anxioasă, de somn sau psihotică).
Simptomele nu sunt produse intențional sau simulate (ca în tulburarea factice sau în simulare).
3. Tulburarea de conversie
ISTORIC
Tulburarea de conversie impreuna cu tulburarea de somatizare au fost cunoscute de multa vreme sub denumirea de histerie, cuvant ce provine din timpul Egiptului antic si deriva de la cuvantul histera = uter. Pe vremea aceea se credea ca multiplele simptome organice erau consecinta migrarii uterului prin corp.
La mijlocul secolului al XIX – lea, Pierre Briquet a lansat conceptul de tulburare conversiva ce exprima disfunctii ale sistemului nervos.
Jean Martin Charcot a stabilit o legatura intre momentul aparitiei bolii si confruntarea cu un eveniment traumatic si a sugerat posibilitatea inducerii ei prin procedeul de hipnoza.
Sigmund Freud, descriind cazul Annei O. a considerat ca simtomul somatic reprezinta, de fapt conversia unui conflict psihic inconstient. Ca terapie a acestei tulburari el a folosit catarsisul sau hipnoza prin care se urmarea exprimarea si constientizarea sentimentului represat.
Pierre Janet a legat conceptual de conversie cu cel de disociere a constiintei.
Termenul de conversie a cunoscut si in cea de – a doua jumatate a secolului XX multiple delimitari si apartenente, cert este ca in prezent acesta nu mai este legat in mod necesar de histerie, DSM IV include tulburarea conversiva in tulburarile somatoforme, in timp ce ICD 10 o trateaza separat ca tulburare disociativa
Specificul tulburarilor de conversie decurge din aceea ce ele constau într-o afectare a funcționării motrice voluntare sau senzoriale, motiv pentru care aceste simptome mai sunt denumite si “simptome pseudoneurologice” – pacienții suferind de tulburari de conversie intrând inițial sub incidența clinicilor sau secțiilor de neurologie.
Pentru a putea fi pus diagnosticul de tulburare de conversie, subiectul trebuie supus unei investigatii medicale complete si amănunțite, pentru a se exclude cauzele neurologice sau alte cauze medicale generale(criteriul A). De asemenea, pentru a putea certifica aceasta suspiciune de conversie, trebuie identificați, in urma unei investigări atente a cazului, acei factori psihologici sau stresori care au precedat debutul afecțiunii(criteriul B) – tulburarea de conversie este intotdeauna dependentă de o anumita etiologie psihologică, cu caracter psihotraumatizant, care duce la dezvoltarea unor simptome psihosomatice relativ severe (vezi tabelul de mai jos)
Simptomele nu sunt produse intențional sau simulate, ca în tulburarea factică sau în simulare (criteriul C).
Tulburarea trebuie să fie evidențiată prin detresă marcată, deteriorare în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare sau prin faptul că motivează o evaluare medicală (criteriul E).
Tulburarea de conversie nu este constatată atunci când simptomele sunt reduse la durere sau la disfuncție sexuală, apar exclusiv în cursul tulburării de somatizare sau sunt mai bine explicate de altă tulburare mentală (criteriul F).
Existența unei tulburări de conversie nu exclude prezența unei condiții neurologice (sau a unei alte condiții medicale generale), dar acest diagnostic poate fi certificat numai in situațiile în care starea neurologică nu justifică pe deplin totalitatea manifestărilor psihoclinice sau severitatea simptomelor (criterul D).
Diagnosticul de tulburare de conversie trebuie pus numai dacă individul experimentează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic.
În funcție de natura deficitului manifestat în cadrul tulburărilor de conversie, acestea pot fi diferențiate în mai multe subtipuri:
– cu simptom sau deficit motor;
– cu simptom sau deficit senzorial;
– cu crize epileptice sau convulsii;
– cu tablou clinic mixt.
Incidența afecțiunii este specifică pentru intervalul de varsta 10 – 35 de ani, ea avându-și debutul în copilăria tardivă sau la vârsta adultă precoce. Atitudinea pacientului față de condiția sa patologică poate varia de la o stare de belle indifferance(o lipsă relativă de preocupare față de natura sau implicațiile simptomului), până la o interpretare și ilustrare dramatică a simptomelor. In cazul spitalizărilor, simptomele se remit, în cele mai multe cazuri, în decursul a două săptămâni, dar recurența sau recidivarea afectează până la un sfert din cazurile diagnosticate clinic (DSM IV).
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferential trebuie realizat cu următoarele categorii de afecțiuni:
1. neurologice (de tipul agnoziilor, afaziilor, apraxiilor) de diferite etiologii (leziuni datorate unor traumatisme cranio-cerebrale, acidente vasculare, debutul sau exacerbarea unor maladii neuropsihice degenerative)
Se remarcă o serie de particularitați ale tulburarilor de conversie care ajută la realizarea diagnosticului diferențial între acestea și tulburările neurologice, în afara examenului clinic, și care pun în evidență lipsa afectării reale a căilor senzorial – anatomice și a mecanismelor fiziologice:
– în cazul unei paralizii se va putea constata ca funcția afectată nu este alterată în totalitate: uneori se rezumă la incapacitatea de a realiza doar o anumită miscare, alteori pot fi constatate gesturi sau mișcări involuntare ale membrului sau părții afectate, de care subiectul nu este conștient și care se produc atunci cand acesta nu-și are atenția centrată asupra părții lezate (ele se produc în timpul unor mișcări sau acțiuni cotidiene, cum ar fi îmbrăcatul, mâncatul, gesticulatul etc); un exemplu sugestiv pentru aceasta situație este sindromul de paralizie psihică a privirii;
– tonusul muscular este intact, tensiunea și forta musculară sunt păstrate (in cazul paraliziei, mușchii se caracterizează printr-o hipotonie severă sau chiar atonie);
– de asemenea reflexele condiționate sunt și ele intacte (mușchii răspund la acțiunea diferiților stimuli – mecanici, fizici, electrici, algici etc);
– în unele cazuri de anestezie se poate constata că aceasta nu afectează toate modalitățile senzoriale (le poate inhiba pe cele tactile, dar nu și pe cele termice sau algice, de ex).
Uneori tulburările de conversie se manifestă și prin simptomele specifice crizelor epileptice(convulsiile), dar examinarea electroencefalografică nu va pune în evidență nici o activitate neurologică paroxistică.
2. conditii medicale generale;
3. intoxicarea cu substante;
4. celelalte tulburări de somatizare
Se diagnostichează:
– tulburarea algică sau o disfuncție sexuală în cazul în care simptomele sunt limitate la durere sau la o disfuncție sexuală
– hipocondria, atunci individul este preocupat de „maladia severă" subiacentă simptomelor pseudoneurologice( în tulburarea de conversie focalizarea este pe simptomul prezentat și poate exista la belle indifference).
– tulburarea dismorfică corporală, când accentul este pus pe preocuparea pentru un defect imaginar sau minor în aspect, mai curând decât pe o modificare a funcției motorii sau senzoriale;
– tulburarea de somatizare dacă simptomele de conversie apar exclusiv în cursul acesteia
5. tulburări ale dispozitiei;
6. în cazul în care se asociază cu stări disociative halucinatorii sau pseudohalucinatorii, trebuie făcut diagnosticul diferențial cu schizofrenia sau alte tulburări psihotice;
7. tulburările factice și de simulare.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de conversie
Unul sau mai multe simptorne sau deficite afectând funcția motorie voluntară sau senzorială și care sugerează o condiție neurologică sau o altă condiție medicală generală.
Factorii psihologici sunt considerați a fi asociați cu simptomul sau deficitul, deoarece inițierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedată de conflicte sau de alți stresori.
Simptomul sau deficitul nu este produs intențional sau simulat (ca în tulburarea factice Sau în simulare).
După o investigație corespunzătoare, simptomul sau deficitul nu poate, fi explicat complet de o condiție medicală generală sau de efectele directe ale unei substanțe, ori de un comportament sau experiență sancționată cultural.
Simptomul sau deficitul cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul sociai, profesional sau în alte domenii importante de funcționare, ori justifică evaluarea medicală.
Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncție sexuală, nu survine exclusiv în cursul tulburării de somatizare. și nu este explicat mai bine de altă tulburare mentală.
De specificat tipul de simptom sau deficit;
Cu simptom sau deficit motor
Cu simptom sau deficit senzorial
Cu crize epileptice sau convulsii
Cu tablou clinic mixt
4. Tulburarea algică
ISTORIC
Aceasta tulburare a cunoscut mai multe denumiri, cum ar fi durerea atipica, durerea cronica, durerea psihogena, tullburarea algica somatoforma. DSM IV introduce in plus, in criteriile sale, o mai mare preocupare pentru diferentierea de o conditie medicala generala.
Elemente de diagnostic
Pentru aceasta formă a tulburării de somatizare, durerea este simptomul esential al tabloului simptomatologic, ea devenind centrul gravitațional al vieții individului. Ea are un grad de severitate care justifică atenție medicală putând fi situată într-unul sau mai multe sedii anatomice(criteriul A) și determinând detresa psihică sau o deteriorare semnificativă într-unul dintre principalele domenii de funcționare ale individului (social, familial, profesional etc – criteriul B).
Tulburarea algică de somatizare poate fi cauzată fie de factori exclusiv sau preponderent de natură psihică(atunci când se consideră că factorii psihologici au un rol major în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistența bolii), fie pot avea o etiologie mixtă – atât factori psihologici, cât si cauze medicale(criteriul C).
Durerea poate avea diferite grade de severitate: ea este considerată ca fiind acută atunci când durata ei se înscrie sub intervalul de șase luni, si este considerata ca fiind cronica aunci cand depaseste acest interval. Durerea nu este produsă intențional sau simulată, ca în tulburarea factice sau în simulare (criteriul D).Tulburarea algică nu este diagnosticată, dacă durerea este explicată mai bine de o tulburare afectivă, anxioasă sau psihotică sau dacă prezentarea durerii satisface criteriile pentru dispareunie (criteriul E). Aceasta afecțiune poate genera probleme de relaționare, individul izolându-se de ceilalți, centrându-se excesiv de mult asupra acestui sector al vieții sale și ignorând celelalte aspecte. Ei fac o serie de eforturi, uneori prea mari sau inutile, pentru a diminua sau controla durerea, fac exces de anumite medicamente, apelează frecvent la serviciile medicale, solicită investigări și expertize repetate și din ce in ce mai amănunțite. Apelează la o serie de tratamente, medicale sau tradiționale, putând astfel ajunge să suporte efectele secundare ale inadvertenței asocierii numitor substanțe, al utilizării prelungite sau, pe de alta parte, efectele dependenței de medicamente, al “imunizării” în fața tratamentelor medicamentoase ori pe cele ale sindromului de abstinență, în cazul încetării administrării lor.
Din acest punct de vedere, trebuie subliniat faptul ca tulburarea algica prezinta un risc crescut de iatrogenizare (dispozitia pesimista, scepticismul si fatalitatea, care constau in centrarea pe simptome si chiar exagerarea acestora; se asociaza cu agravarea simptomelor si scaderea eficientei tratamentului. ???
Subtipuri
Conform DSM IV, în funcție de factorii implicați în etiologia și persistența durerii, subtipurile tulburarii algice sunt codificate astfel:
– tulburare algică asociată cu factori psihologici – factorii psihologici au un rol major în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistența durerii, în acest subtip condițiile medicale generale nu joacă nici un rol sau doar un rol minor în debutul sau persistenta durerii;
– tulburare algica asociată atât cu factori psihologici, cât și cu o conditie medicalî generală – atât factori psihologici cât și o condiție medicală generală sunt considerați a avea roluri importante în debutul, severitatea, exacerbarea sau per sistența durerii;
– tulburare algică asociată cu o condiție medicală generală – nu este considerată tulburare mentală și este codificata pe axa III mai multe date despre AXE, durerea rezultă din condiția medicală generală, iar factorii psihologici sunt considerați a nu juca nici un rol sau doar un rol minor în debutul sau persistența durerii.
Specificanții pentru durata durerii sunt:
– acută – durata durerii este de mai puțin de 6 luni (asociată mai frecvent cu tulburările anxioase);
– cronică – durata durerii este de 6 luni sau mai mult
Diagnostic diferențial
Trebuie avute în vedere tulburările factice sau simularea(în tulburarea factice, motivația o constituie asumarea rolului de pacient și obținerea de evaluare medicală și tratament, pe când în simulare se evidențiază compensația financiară, evitarea obligațiilor în legătură cu serviciul militar sau închisoarea, scăparea de urmărire penală sau obținerea de droguri).
În cazul în care durerea asociată cu factori psihologici se produce exclusiv în cursul tulburării de somatizare sau dacă tabloul clinic al durerii satisface criteriile pentru dispareunie(durere asociată cu contactul sexual), nu se pune un diagnostic adițional de tulburare algică.
Simptomele algice sunt incluse în criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somatizare.
Acuzele algice pot fi notabile la indivizii cu tulburare de .conversie, dar, prin definiție, tulburarea de conversie nu este limitată la simptome algice. Tulburările mentale de tipul tulburărilor depresive, anxioase, psihotice au asociate simptome algice. Doar dacă durerea este un sursă independentă de atenție clinică, duce la o detresă sau deteriorare semnificativă clinic și este în exces față de cea asociată de regulă cu altă tulburare mentală se impune un diagnostic adițional de tulburare algică.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea algică
Durerea într-unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant al tabloului clinic și este suficient de severă pentru a justifica atenție clinică.
Durerea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare.
Factorii psihologici sunt considerați a avea un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea sau persistența durerii.
Simptomul sau deficitul nu este produs intențional sau simulat (ca în tulburarea factice sau simulare).
Durerea nu este explicată mai bine de o tulburare afectivă, anxioasă sau psihotică și nu satisface criteriile pentru dispareunie.
5. Hipocondria
ISTORIC
Tulburarea a fost recunoscuta de foarte multa vreme, iar denumirea ei vine de la cuvantul hipocondrium ce inseamna abdomen, hipocondria fiind astfel tulburarea ale carei simptome sunt legate de abdomen.
Elemente de diagnostic
Specific pentru aceasta tulburare este preocuparea excesivă a subiectului pentru starea sănătații sale, teama de a nu contacta sau dezvolta o afecțiune gravă sau teama de a nu avea deja o maladie gravă(criteriul A). Acesta este permanent preocupat de simptomele sale, pe care le examinează permanent, căutând justificări pentru acestea sau încercând să-și explice posibilele lor semnificații. Adesea aceste simpotme sunt supradimensionate, supraevaluate și interpretate ca fiind semnele clare ale debutului sau agravării unor afecțiuni somatice. Pentru acești indivizi chiar și stările minore de disconfort, inerente vietii cotidiene, sunt interpretate ca fiind simptome edificatoare ale unei disfuncții sau alterări organice. Aceste distorsiuni cognitive sunt trăite intens în sfera intimă a afectivității individului, având un caracter anxiogen si putând perturba ritmul de viață al persoanei. In multe cazuri pot fi depistate afecțiuni somatice coexistente, dar adesea acestea nu justifica temerile individului de a fi purtatorul sau victima unei grave maladii. In alte cazuri, examenul clinic nu relevă nici o afecțiune care să confirme prezența simptomelor reclamate.
Unul dintre aspectele specifice acestei tulburări consta in rezistența opusă de pacient în fața medicilor care îi infirmă suspiciunile sau temerile exagerate, dar fără ca aceste convingeri ale subiectului să atinga intensități psihotice, el poate recunoaște că este posibil să nu sufere de nici o boală sau că este posibil să fi exagerat în ceea ce privește semnificația simptomelor; teama însă, și suspiciunea, rămân(criteriul B).Convingerea nu este, însă, de intensitate delirantă (adică, persoana poate recunoaște posibilitatea ca ea să fi exagerat gravitatea maladiei temute, sau că, poate, nu există nici o maladie) și nu este limitată la teama circumscrisă referitoare la aspect, ca în tulburarea dismorfică corporală (criteriul C). Preocuparea pentru simptomele corporale cauzează o detresă sau deteriorare în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare (criteriul D) și durează cel puțin 6 luni (criteriul E). Preocuparea nu este explicată mai bine de anxietatea generalizată, tulburarea obsesivo-compulsivă, panică, tulburarea depresivă majoră, anxietatea de separare sau de altă tulburare somatoformă (criteriul F).
Spre deosebire de tulburările somatoforme descrise anterior, în sindromul hipocondriac individul nu experimentează dureri acute, stări de disconfort organic profunde sau alte simpotme de intensitate crescută; el pur si simplu investește cu un potențial patologic o serie de stări ale organismului, cum ar fi:
– senzații corporale sau viscerale vagi, localizate la nivelul diferitelor organe, funcții sau segmente anatomice;
– stări de disconfort datorate oboselii sau epuizării fizice și/sau intelectuale, care sunt inerente depunerii unui efort susținut;
– accelerarea unor funcții metabolice (palpitațiile, transpirația, accelerarea ritmului respirator etc);
– anomalii somatice minore (cefalee ocazionale, tuse etc).
Temerile individului pot fi focalizate asupra unui anumit organ (organe) ori aparat si asupra unei numite afectiuni (sau tipuri de afecțiuni, cum sunt cele cardiace), sau pot avea un caracter difuz, nespecific, acesta temându-se de a nu contacta, la modul general, vreo afecțiune, de a nu fi predispus, prin vreo slăbiciune fiziologică, îmbolnăvirilor etc.
Individul hipocondriac devine cu atât mai stresat atunci când citește sau aude ceva despre afecțiunea de care se teme, când cineva din anturajul său a contactat boala, atunci când se află in compania unor persoane bolnave (teama de a nu fi contagioase și de a nu se contamina si el), sau atunci când se anunță epidemii(de gripa, de viroze, de hepatită etc). In astfel de situații ei tind sa ia măsuri de prevenire exagerate.
Elemente și tulburări asociate
Elemente descriptive și tulburări mentale asociate. Frica de îmbătrânire și de moarte sunt frecvente. Deși persoanele cu hipocondrie acordă o mare importanță sănătății somatice, ei nu au în general deprinderi referitoare la sănătate mai bune (cum ar fi o dietă sănătoasă, exerciții regulate, evitarea fumatului) decât indivizii fără tulburare. Istoricul medical este prezentat adesea în detaliu și a la long în hipocondrie.
Indivizii au tendinta sa mearga la multi doctori, cautand unul care sa le confirme suferinta presupusa. Atat pacientul cat si doctorul pot deveni frustrati sau furiosi. Evaluarea medicala completa si asigurarea facuta de catre medicul specialist ca totul este normal nu elimina temerile bolnavului. Sau, in cazul in care le elimina, peste cateva zile apar alte temeri legate de alt organ. Evaluarea intensa pentru boala care nu este depistata interfera, uneori, cu tratarea unor boli care pot debuta intre timp si nu sunt luate in seama nici de pacient, nici de medicul frustrat. putând rezulta complicații din procedurile diagnostice repetate.
Relațiile sociale devin tensionate pentru că individul cu hipocondrie este preocupat numai de condiția sa și adesea se așteaptă la un tratament și o atenție specială. Viața sa de familie poate fi perturbată, pe măsură ce ea se centrează tot mai mult pe starea sănătății somatice a individului. Adesea, preocuparea interferează cu performanța profesională și face pe individ să absenteze de la serviciu. în cazurile mai severe, individul cu hipocondrie poate deveni complet invalid.
Unii dintre oamenii cu aceasta tulburare au avut in trecut o suferinta serioasa, in particular in timpul copilariei sau un membru al familiei a avut hipocondrie.
Simptomele somatice se pot intensifica dupa un eveniment stresant, cum ar fi decesul unei persoane apropiate. Indivizii cu hipocondrie au adesea și alte tulburări mentale (în special tulburări anxioase, depresive și somatoforme).
Date de laborator asociate. Datele de laborator nu confirmă preocuparea individului.
Datele examinării somatice și condițiile medicale somatice. Datele examinării somatice nu confirmă preocuparea individului.
Elemente specifice culturii și sexului
Dacă este nejustificat ca preocuparea pentru maladie să persiste în disprețul evaluării medicale adecvate și al asigurării de contrariu, trebuie să fie judecat în funcție de fondul cultural și modelele explicative. Diagnosticul de hipocondrie trebuie să fie pus cu precauție, dacă ideile individului despre maladie au fost reîntărite de vindecătorii tradiționali care pot contrazice asigurările oferite de evaluările medicale. Datele referitoare la diferențele de etate și sex în prevalentă sunt contradictorii, dar tulburarea survine la fel de frecventă la bărbați și la femei.
Xxx Diagnostic diferențial
Cea mai importantă condiție pentru diagnosticul diferențial în hipocondrie o constituie o condiție medicală generală subiacentă, cum ar fi stadiile precoce ale condițiilor neurologice (de ex., scleroza multiplă sau miastenia gravis), condițiile endocrine (de ex,, o maladie tiroidiană sau paratiroidiană), maladiile care afectează sisteme ale corpului multiple (de ex., lupusul eritematos sistemic) și neoformațiile maligne oculte. Deși prezența unei condiții medicale generale nu exclude posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocupările tranzitorii în legătură cu o condiție medicală generală curentă nu constituie hipocondrie. Simptomeie somatice (de ex., durerea abdominală) sunt frecvente la copii și nu trebuie să fie diagnosticate ca hipocondrie, decât dacă copilul are o preocupare prelungită referitoare la faptul că are o maladie severă. Preocupările somatice și frica de debilitate pot fi frecvente la persoanele în etate. Debutul preocupărilor pentru sănătate la o etate avansată este foarte posibil însă să corespundă realității sau să reflecte o tulburare afectivă mai curând decât hipocondria.
Un număr de alte tulburări poate fi caracterizat prin preocupări în legătură cu sănătatea sau maladia. Hipocondria nu este diagnosticată dacă preocupările pentru sănătate ale individului sunt explicate mai bine de către una dintre aceste tulburări.
De exemplu, indivizii cu anxietate generalizată sunt preocupați de un număr de evenimente și activități care pot include preocupări în legătură cu făptui de a avea o maladie. Un diagnostic separat de hipocondrie trebuie luat: în considerație numai dacă preocuparea în legătură cu a avea o maladie se află în centrul preocupării predominante a individului. Unii indivizi în episod depresiv major vor fi preocupați de temerile excesive referitoare la sănătatea somatică. Un diagnostic separat de hipocondrie nu este pus daca aceste preocupări survin numai în cursul episoadelor depresive majore. Depresia survine însă adesea secundar hipocondriei, în care caz hipocondria trebuie, de asemenea, diagnosticată.
Indivizii cu hipocondrie pot avea gânduri intrusive referitoare la a avea o maladie și pot avea, de asemenea, comportamente compulsive asociate (de ex., să caute reasigurare). Un diagnostic separat de tulburare obsesivo-compuisivă este pus numai dacă obsesiile sau compulsiile sunt limitate la preocupările referitoare la maladie (de ex., verificarea încuietorilor). Ocazional, indivizii cu hipocondrie pot experiența atacuri de panică, acestea fiind declanșate de preocupările hipocondriace. Un diagnostic separat de atacuri de panică este pus numai când sunt, de asemenea, prezente atacuri de panică inopinate recurente. în tulburarea dismorfică corporală, preocuparea este limitată la aspectul fizic al persoanei.
Contrar unei fobii specifice („de maladie"), în care individul se teme să nu fie expus unei maladii, hipocondria se caracterizează prin preocuparea referitoare la faptul că are deja maladia.
în hipocondrie, convingerea referitoare la maladie nu atinge proporții delirante (adică, individul poate admite posibilitatea că maladia temută nu este prezentă), contrar ideilor delirante somatice care pot apare în tulburările psihotice (de ex., în schizofrenie, tulburarea delirantă, tipul somatic și tulburarea depresivă majora, cu elemente psihotice).
Criteriile de diagnostic pentru Hipocondrie
A. Preocuparea subiectului în legătură cu faptul că ar avea sau chiar ideea că are o maladie severă, bazată pe interpretarea eronată de către acesta a simptomelor corporale.
B. Preocuparea persistă în disprețul evaluării medicale corespunzătoare și a asigurărifcie contrariu.
C. Convingerea de Sa criteriul A nu este de intensitate delirantă (ca în tulburarea delirantă, tip somatic), și nu este limitată la o preocupare circumscrisă la aspect (ca în tulburarea dismorfică corporală).
D. Preocuparea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcționare.
E. Durata perturbării este de cel puțin 6 luni.
F. Preocuparea nu este explicată mai bine de anxietatea generalizată, tulburarea obsesivocompulsivă, panică, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau altă tulburare somatoformă.
???De specificat dacă:
Cu conștiința maladiei redusă: dacă, pentru cea mai mare parte a timpului în cursul episodului curent, persoana nu recunoaște că preocuparea referitoare la avea o maladie este excesivă sau nejustificată.
Delimitare conceptuala: sindromul Hipocondriac vs. sindromul Munchausen.
Este nevoie sa facem aceasta clarificare terminologica in primul rand pentru a putea delimita sfera conceptului de sindrom hipocondriac, deoarece adesea sunt incluse in aceasta categorie, mai ales de catre necunoscatori, persoane care nu sufera de acest sindrom, dar care sunt caracterizate de simpotme, aparent similare. Aceste persoane, in mod analog, prezinta o preocupare crescuta fata de starea sanatatii personale, apeleaza la serviciile medicale mai frecvent decat ar fi necesar, solicita o atentie si o ingrijire speciala, au la activ un numar considerabil de spitalizari (in regim total sau ambulatoriu), efectuate in scopul realizarii unor seturi de analize si interventii dignostice complete si amanuntite etc.
Dincolo insa de toate aceste demersuri si de exprimarea permanenta a simptomelor, vom putea constata cu totul altceva: o conduita paradoxala, aflata in disonanta evidenta cu faptele relatate cu atata patos. Este vorba de aceea “bell indifferance” de care aminteam mai devreme; acesti pacienti par detasati de “problemele lor de sanatate”, care au devenit subiectul central al discutiilor sociale, in cadrul familiei sau in cercul de prieteni, colegi, cunoscuti. Spre deosebire de cei su sindrom hipocondriac, acestia nu par a fi ingrijorati sau afectati in vreun fel de starea sanatatii lor. In acest caz putem vorbi despre Sindromul Munchausen.
Pacientii suferind de acest sindrom relateaza mai mult “la rece” datele referitoare la “boala” lor, sunt adesea inconsecventi in descrierea simptomelor, uneori chiar contradictorii; deasemenea sunt inconsecventi in urmarea tratamentelor, nu sunt interesati de ducerea acestora la bun sfarsit si nici de finalitatea demersurilor investigative sau de prognosticul medical.
Asadar, diferentierea intre sindromul hipocondriac si sindromul Munchausen se face in functie de un criteriu fundamental: preocuparea reala fata de boala si caracterul anxiogen al acestei preocupari. In functie de prezenta sau absenta acestui criteriu vom putea incadra intr-o categorie sau alta pacientii suferind de simptomele enumerate in paginile precedente.
6. Tulburarea dismorfică corporală
ISTORIC
Aceasta tulburare are o istorie indelungata, fiind considerata in general ca o obsesie a infatisarii neplacute a corpului ;
DSM III o descrie sub numele de dismorfofobie, dar fiinca aceasta ar implica un comportament de evitare in legatura cu corpul, DSM III R ii da denumirea actuala.
Elemente de diagnostic
Se manifestă prin preocuparea excesiva si insatisfactia sau nemultumirea profunda fata de un anumit aspect al structurii ori conformatiei fizice, considerat defectuos de catre persoana in cauza(criteriul A).. Defectul poate fi in integralitate imaginar sau poate avea ca baza reala o usoara anomalie sau asimetrie fizica, dar care nu justifica detresa si disconfortul psihic trait de catre individ. Preocuparea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală (de ex., de insatisfacția în legătură cu conformația și dimensiunea corpului, din anorexia nervoasă) (criteriul C).
Cel mai frecvent sunt incriminate defecte la nivelul fetei si al capului in general, cum ar fi: ridurile, acneele, cicatricile sau alte semne, culoarea pielii, inflamatii, asimetria sau disproportia faciala, conformatia sau dimendiunea nasului, ochilor, gurii, dintilor, mandibulei, barbiei, obrajilor, forma sprancenelor sau aspectul ori dispunerea parului (DSM IV). Subliniem inca o data, ca este posibil ca, in anumite cazuri, sa existe o usoara asimetrie sau o proeminenta mai deosebita a unor elemente faciale (cum ar fi nasul), dar raportarea individului la acest aspect sa fie disproportionata.
Desigur ca mai pot fi incriminate defecte situate si la alte segmente anatomice (picioarele, sanii etc).
Uneori preocuparea individului fata de “defectul” sau devine atat de intensa, incat poate fi afectata sfera relational – sociala, acesta evitand situatiile publice, evitand sa faca noi cunostinte, sa mai mearga la servici sau la scoala etc. (criteriul B). Preocuparea pentru aspectul fizic devine centrul existentei sale, care il acapareaza cu totul iar efectele pot fi resimtite ca fiind devastatoare; in cele din urma individul poate fi coplesit de “diformitatea” sa fizica, toate esecurile, nereusitele si complexele personale fiind atribuite acestui “stigmat”.
Aceste persoane pot petrece multe ore din zi gandindu-se la defectul lor sau studiindu-l in oglinda – acasa sau in orice suprafete reflectorizante atunci cand se aflata pe strada, in locuri publice, la servici (in vitrine, suprafete metalice etc). Altele, din contra, evita oglinzile, le acopera sau le indeparteaza din mediul lor ambiant de viata. Alte persoane manifesta un comportament de “ornare” excesiv (machiajul, bijuteriile, tatuajele etc). Acest lucru poate insa conduce la sporirea anxietatii individului sau chiar la punerea in evidenta a respectivului defect, atunci cand el chiar exista.
Adesea aceste persoane apeleaza la interventii chirurgicale de corectare si la clinicile de chirurgie plastica, in vederea remedierii defectelor. Dar, in multe cazuri, simpotmele nu dispar, sau chiar se agraveaza. Acesti subiecti pt ajunge pana la izolarea completa – nu mai ies din casa, abandoneaza scoala sau serviciul, rup legaturile cu prietenii si uneori chiar cu familia; pot dezvolta idei suicidare, tentative sau chiar suicid complet.
Aceasta afectiune se poate asocia cu: tulburarea depresiva majora, tulburarea delirante, fobia sociala, tulburarea obsesiv-convulsiva.
Indivizii cu tulburare dismorfică corporală pot primi un diagnostic adițional de tulburare delirantă de tip somatic, dacă preocuparea lor pentru un presupus defect în aspect este menținută cu intensitate delirantă.
Criteriile de diagnostic pentru Tuiburarea Dismorfică Corporală
Preocupare pentru un presupus defect în aspect. Dacă este prezentă și o ușoară SnCffîaiic fizică, preocuparea persoanei este iTidfCdt excesivă.
Preocuparea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcționare.
C Preocuparea nu este explicată de altă tulburare mentală (de ex., de insatisfacția în legătură cu conformația și dimensiunea corpului în anorexia nervoasă).
7. Tulburarea somatoformă fără altă specificație
XXXXXXXXXXX
III. ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ȘI ABORDĂRI TERAPEUTICE ÎN TULBURĂRILE SOMATOFORME
III. 3.1. Evoluții și progresii ale tulburărilor somatoforme
1. Tulburarea de somatizare
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice:
durere la diferite niveluri;
simptome gastrointestinale;
simptome de natura sexuala;
simptome pseudoneurologice.
Anamneza, examenul clinic completat cu examenul neurologic (multiplele simptome somatice si/sau neurologice), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu rezultate negative asupra demonstrarii organicitatii simptomelor prezentate) sustin diagnosticul.
2. Tulburarea somatoformă nediferențiată
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice:
simptome somatice ;
simptome pseudoneurologice.
Diagnosticul pozitiv se stabileste prin efectuarea anamnezei, examenului fizic, neurologic, examenului psihiatric si investigatilor de laborator (ce indica lipsa modificarilor).
3. Tulburarea de conversie
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice:
paralizii ;
mers anormal ;
miscari involuntare ;
disfonie ;
disfagie ;
crize epileptice ;
anestezie ;
cecitate ;
surditate ;
halucinatii, etc.
Anamneza, examenul clinic, examenul neurologic complet, examenul psihiatric si investigatiile de laborator (nu deceleaza modificari caracteristice simptomelor fizice prezentate) sustin diagnosticul.
4. Tulburarea algică
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
durere in regiunea lombara ;
durere sciatica ;
durere pelvina ;
durere articulara ;
durere osoasa ;
durere toracica ;
durere abdominala ;
durere urinara ;
durere oculara ;
durere orofaringiana ;
durere auriculara ;
durere dentara, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune prin coroborarea datelor obtinute prin intermediul anamnezei, examenului fizic (pot exista numeroase afectiuni – mai ales afectiuni musculoscheletale, neuropatii, afectiuni tumorale), examenului psihiatric si investigatiile de laborator (anomalii detectate in cazul tulburarii algice asociate, atat cu factori psihologici, cat si cu o conditie medicala generala).
5. Hipocondria
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
idei hipocondriace prin care se pun in legatura diferitele senzatii somatice augmentate (durere, tuse, batai cardiace, etc) cu maladia ce provoaca temerile si preocuparile excesive ;
simptome depresive ;
anxietate.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, examenului somatic (cu insistarea asupra aparatelor si sistemelor la nivelul carora exista susceptibilitatea de a fi afectate), examenul psihiatric si investigatiile de laborator (cu accent asupra aparatelor si sistemelor presupus implicate). Examinarea fizica si paraclinica nu deceleaza modificari care sa explice temerile bolnavului, remarcandu-se, insa bogatia neobisnuita a vizitelor la medic si a examenelor paraclinice.
6. Tulburarea dismorfică corporală
Diagnostic pozitiv
Manifestari psihice :
idei prevalente in legatura cu aspectul fizic (fizionomie, conformatia corpului, etc) ;
anxietate ;
comportamente de evitare (limitarea expunerii in public, etc) ;
stari depresive.
Anamneza, examenul somatic, examenul psihiatric si investigatiile de laborator furnizeaza informatiile necesare stabilirii diagnosticului pozitiv.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica corporala (DSM IV) :
Preocupare pentru un presupus defect in aspect, iar daca este prezenta si o usoara anomalie fizica, preocuparea persoanei este net excesiva.
Preocuparea cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional ori in alte domenii importante importante de functionare.
Preocuparea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de insatisfactia in legatura cu conformatia si dimensiunea corpului din anorexia nervoasa).
7. Tulburarea somatoformă fără altă specificație
Xxxx
III.3.2. Tipuri de terapii în tulburările somatoforme
III.3.2.1. Psihoterapii practicate curent în cabinete și clinici
Subcapitol???
Principalele tipuri de psihoterapie
Dupa orientarea teoretica pe care se bazeaza, psihoterapiile se clasifica astfel:
Abordarea psihodinamica – se refera nu numai la psihoterapia psihanalitica, ci si la multe alte tipuri de terapii de orientare psihodinamica, toate avand legaturi cu teoriile lui Sigmund Freud (1856-1939), cel care a fondat psihanaliza. Nici un psiholog sau psihoterapeut contemporan nu poate afirma ca nu este influentat de opera lui Freud. Ideile acestuia au generat mai multe scoli de psihoterapie, unele infiintate de fosti colaboratori ai lui Freud care au simtit nevoia sa se distanteze de acesta: C.G. Jung (psihoterapia analitica), Alfred Adler (psihoterapia individuala), Wilhelm Reich, Melanie Klein (scoala relatiilor de obiect), D.W. Winnicott. Exista si unele abordari moderne care, desi nu se trag direct din opera lui Freud, au fost masiv influentate de aceasta: analiza tranzactionala si Gestalt terapia.
Abordarea umanista – dezvoltata de un grup de psihologi americani, in anii ‘50.
Cel mai important a fost Carl Rogers (1902-1987), cel care a fondat terapia centrata pe persoana. Ideile lui Rogers au avut o influenta larga in consilierea psihologica, in psihologie si in educatie. Multe din abordarile moderne de consiliere si educatie se bazeaza pe teoriile sale . Alte nume grele ale acestei abordari sunt Victor Frankl (logoterapia), Abraham Maslow, Rollo May si Irvin Yalom.
Abordarea comportamentala – se bazeaza pe teoriile invatarii elaborate de rusul I.P. Pavlov (1849-1946) si americanii J.B. Watson (1878-1958) si B.F. Skinner.
Terapia comportamentala a devenit populara in anii ‘70, dupa ce Wolpe a prelucrat teoriile comportamentalistilor timpurii. Elemente ale teoriilor invatarii pot fi gasite in multe din abordarile moderne ale consilierii psihologice si psihoterapiei, intrucat majoritatea psihologilor recunosc astazi rolul unor procese de invatare in dezvoltarea umana.
Abordarea cognitiva – fondata de Aaron Beck si Albert Ellis, aceasta abordare subliniaza importanta gandurilor in procesele mentale. Primul dintre ei a intemeiat terapia cognitiva, iar cel de-al doilea, terapia rational-emotiva. Beck si Ellis au elaborat in mod separat abordari specifice, bazate pe analiza gandirii, pentru a-i ajuta pe cei aflati insuferinta psihica sa se schimbe. Abordarea cognitiva este astazi, impreuna cu abordarea comportamentala si formand impreuna terapia cognitiv-comportamentala, una din cele mai populare, mai raspandite si mai apreciate terapii, datorita duratei scurte si eficientei in inlaturarea simptomelor. Cuvinte cheie: ganduri irationale, ganduri automate, scheme, tema pentru acasa, gandire pozitiva, gandire logica.
Abordarea interpersonala-Aspectele interpersonale (relatiile cu ceilalti, membri ai familiei, prieteni, colegi etc.) sunt luate in considere de multe psihoterapii, inclusiv de cele psihodinamice sau umaniste, dar exista o singura terapie interpersonala pura, care ignora orice alt aspect (cognitiv, comportamental, psihodinamic) si se concentreaza exclusiv pe relatiile interpersonale curente (nu si trecute) si constiente (nu si inconstiente).
Psihoterapiile se pot clasifica nu numai dupa orientarea teoretica pe care se bazeaza, ci si dupa modalitatea de lucru. Astfel, exista:
• psihoterapia individuala, in care psihoterapeutul discuta cu un singur individ;
• psihoterapia de cuplu, in care psihoterapeutul face terapie cu un cuplu;
• psihoterapia de grup;
• psihoterapia de familia sau terapia familiala;
Fiecare dintre acestea se impart la randul lor in functie de scoala teoretica de provenienta (de exemplu, terapie de grup psihanalitica, terapie de grup gestaltista etc.).
In legea 213/2004 privind dreptul de libera practica al psihologilor din Romania, in capitolul “Conditii de atestare, acreditare si certificare”, sunt recunoscute urmatoarele tipuri de psihoterapii:
Psihoterapii cognitiv-comportamentale (ex. psihoterapie rational-emotiva si comportamentala, psihoterapie cognitiva, psihoterapie comportamentala etc.);
Psihoterapii dinamice (ex. psihoterapia psihanalitica, psihoterapia analitica, terapii dinamice de scurta durata etc.);
Psihoterapii ericksoniene (ex. psihoterapie ericksoniana, hipnoza ericksoniana etc.);
Psihoterapii scurte (ex. terapia scurta focalizata pe solutie, orientarea pe competente si resurse, abordarile constructivist-colaborative si narative, etc);
Psihoterapii umanist-existentiale-experientiale, sistemice si transpersonale (ex. gestalterapie, logoterapie, psihodrama, psihoterapie experientiala, analiza tranzactionala, etc.).
Din TRatat psi vol II pag 122
Principalele metode psihoterapeutice ce se pot aplica la pacienții psihosomatici sunt:
– terapia cognitivă(se concentreaza asupra gândurilor automate si a schemelor) Erorile de gandire pot fi clasificate in trei erori majore si patru distorsiuni specifice. Erorile majore sunt: polarizarea, personalizarea si suprageneralizarea. Distorsiunile specifice sunt abstractizarea selectiva, diminuarea, inferenta arbitrara si catastrofizarea. Polarizarea se refera la tendinta de a vedea toate lucrurile ca fiind ori bune, ori rele. Personalizarea – tendinta de a vedea totul in jur ca avand legatura cu persoana noastra. Suprageneralizarea – tragerea unor concluzii exagerate. Abstractizarea selectiva – concentrarea pe un detaliu si ignorarea contextului. Diminuarea – incapacitatea de a accepta laudele celorlalti. Inferenta arbitrara – a sari direct la concluzii, fara a lua in calcul toate datele. Catastrofizarea – a te gandi la ce e mai rau, a exagera impactul negativ al unei situatii.
Odata identificate aceste erori de gandire, terapia incearca sa le “darame” si practic sa impiedice pacientul sa mai aiba ganduri automate și de a genera modalitati alternative de a gandi.
– terapia comportamentală – acest tip de terapie pleaca de la premiza ca cele mai multe tulburari psihologice isi datoreaza existenta unei invatari gresite. Fie persoanele persoanele implicate nu au dobandit abilitatile si comportamentele necesare pentru a face fata problemelor vietii, fie au dobandit niste abilitati si comportamente inadecvate.
– terapia de susținere(Freyberg 1976) are drept scop promovarea unui grad de autonomie pacientului, promovarea unui sentiment de securitate prin întărirea ego-ului și încurajare generală; Abordarea terapeutica include interventii ca educatia, testarea realitatii, reasigurarea si consilierea. Scopul acestei psihoterapii consta in intarirea mecanismelor adaptative, in reducerea participarii afective, a trairii starii de boala, a anxietatii, a tensiunii afective ca si a conduitei maladaptative.
– terapia individuală sau de grup îi va permite pacientului să capete o rezistență mai mare la evenimentele stresante ale vieții;
In cadrul acestei terapii pot fi elaborate programe generale de preventie comportamentala, ca: antrenarea in controlul stresului, prin – identificarea situatiilor stresante, controlul stimulilor care evoca raspunsuri la stres, invatarea relaxarii; modificarea comportamentului habitual prin – schimbarea obiceiurilor zilnice susceptibile de a produce stres, evitarea persoanelor si situatiilor care induc stareade alerta, competivitatea si ostilitatea;
– terapia familială este indicată în cazurile în care există o legătură familială puternică. Familiile psihosomatice au fost descrise ca niște sisteme închise, cu legături puternice de dependență între membrii acesteia și care se află sub presiuni emoționale puternice.
Ca adjuvant al terapiei pacientului, unii autori recomandă utilizarea metodei de confruntare cu familia, deoarece, în general, pacientul psihosomatic este privit în familie fie ca un pacient cu o boală somatică serioasă, fie ca un caz banal, un ipohondru sau alt simulant. Această confruntare are drept scop și îmbunătățirea relațiilor familiale și nu trebuie să se confunde cu terapia familială. Medicul trebuie să ajute familia în realizarea unui dialog constructiv cu pacientul pentru restructurarea situației familiei.
III.3.2.2. Alte terapii adaptate fiecărui tip de pacient
???
1. Utilizarea bio-feed-back-ului
Definit ca un proces de antrenament ce permite modificarea, in limite biologice, a functiilor viscerale, fiziologice care sunt, de obicei, automate, involuntare, bio-feed-back-ul nu constituie o metoda terapeutica bine delimitata, ci o grupare de eforturi de tratament ce implica o gama larga de activitati si masuratori. In consecinta, termenul cuprinde o constelatie de proceduri ce au ca element comun prezentarea unui semnal senzorial, de obicei auditiv sau senzorial, care se transforma intr-un proces biologic. Sub aspect metodologic, antrenamentul are in vedere: motivatia pacientului in vederea aplicarii tratamentului si, implicit, a modificarii raspunsului psihofiziologic; un control continuu al raspunsului psihofiziologic asupra caruia este axat tratamentul; un avertisment imediat (feed-back) pe care pacientul il primeste la fiecare schimbare a raspunsului.
Mecanismele sau modul de actiune a acestei tehnici terapeutice nu au fost elucidate si ceea ce se stie, este faptul ca ele sunt nespecifice. Dar specificitatea poate tine de metoda terapeutica sau de fiziopatologia organului sau sistemului implicat. Studiile efectuate atesta faptul ca nu este vorba de nici unul din cele doua aspecte ale specificitatii, ci mai ales de factori psihologici ce au in vedere conditionarea, relaxarea sau chiar efectul placebo. Daca bio-feed-back-ul nu exercita un rol specific asupra procesului fiziopatologic implicat in sindromul psihosomatic, inseamna ca in realizarea efectului terapeutic intervin alti factori, denumiti mediatori psihologici, printre care: un anumit pattern de personalitate; o anumita stare afectiva (depresie sau anxietate); nevroticismul; motivatia pacientului sau relatia terapeutica.
2. Somatoterapia
Somatoterapia este o terapie corporala care se adreseaza atat fizicului cat si psihicului. Travaliul asupra corpului are ca scop exteriorizarea inconstientului primar. Plecand de la unul din principiile elaborate de Wilchen Reich, ma voi opri la carapacea caracteriala ce reprezinta o startificare, un soi de inchistare a tuturor experientelor trecute, a apararilor puse in actiune, este fortareata in spatele careia se retrage pentru a-si organiza rezistentele. In sens metaforic, totul se petrece ca si cum experientele infantile, conflictele, refularile, frustrarile si schimbarile energetice care le leaga, formeaza un depozit care ne face sa reactionam mereu, in aceeasi maniera stereotipa si care ne interzice inovatiile si initiativele noi.
Notiunea de carapace caracteriala este foarte importanta pentru a intelege ca travaliul de deblocare energetica se adreseaza nu numai persoanelor care sufera intens ci si oricui se afla prin in intr-un mecanism repetitiv, de reproducere a esecului. Carapacea caracteriala este dublata de o carapace musculara care nu poate fi atinsa printr-o abordare pur psihologica si verbala.
Somatoterapia poate fi descrisa din 3 perspective:
– comunicarea se realizeaza pe mai multe canale: verbal si nonverbal prin cele 5 organe de simt (precursor fiind Erickson);
– se face o abordare complexa a fiintei umane, pe cele patru paliere: inconstient (prin hipnoza); cognitiv (restructurarea cognitiva); soma (inele reichiene) si comportament (tehnici asertive);
– se lucreaza cu emotiile, provocandu-se catharsisul datorita contactului tactil (contact primordial).
3. Terapia prin sugestie si hipnoza
Fiinta umana depinde de o serie de convingeri, obiceiuri, motivatii, de particularitatile unor procese cognitive, de rolurile sociale pe care este silita sa le joace fata de alte persoane, institutii cat si fata de colectivitatile carora le apartine. Un loc aparte il ocupa dependenta omului fata de sistemele verbale de comunicare. Astfel se poate apela la resursele interioare ale pacientului ce pot ameliora sau mentine starea de sanatate.
Atunci cand o persoana este preocupata sa mascheze unele din deficientele sale prin accentuarea unor caracteristici dezirabile sau lupta pentru depasirea unor slabiciuni, apar mecanismele defensive cu rol compensator. Prin sugestie, aceste mecanisme de aparare vor fi eliminate. Mentalul constient al pacientului il ajuta sa inteleaga diverse situatii la nivel logic, iar prin hipnoza se urmareste deschiderea cailor catre cunoasterea intuitiva care are loc prin mecanisme subconstiente.
4. Psihoterapia expresiva
Acest gen de psihoterapie, mai aprofundata si mai indelungata, se aplica numai in faza de reabilitare. O psihoterapie mai bine structurata se impune atunci cand se constata o slaba adaptare psihologica in primele stadii ale vindecarii fizice.
In cadrul acestei terapii trebuie sa i se ofere pacientului posibilitatea de a ”ventila”, de a-si exprima furia, ostilitatea, insatisfactia si de a discuta frustratia cu privire la un larg spectru de preocupari si trairi. De asemenea, pacientii care in mod obisnuit si-au reprimat sentimentele ostile si agresive vor fi incurajati in exprimarea tendintelor, ca mijloc de a da expresie frustratiilor.
5. Psihoterapia asertivă – utilizată atât ca medotă de desensibilizare cât și de formare aunor abilități de a face față diverselor situații de viață. S-a dovedit eficientă mai ales în cazul persoanelor care au dificultăți în stabilirea unor contacte interpersonale datorită anxietății accentuate care îi împiedică săse exprime liber și chiar să își manifeste sentimentele de afecțiune.
7. Suportul socio-familial??? Veyi mai sus
Este foarte important rolul protector al mediului familial fata de diferite forme de stres psihosocial ce favorizeaza aparitia tulburarilor somatoforme. Continutul suportului familial are in vedere inlaturarea unor idei si atitudini empirice, eronate si instituirea unor reguli si conduite adaptate. Acestea se refera mai ales la confortul psihic, la activitatea fizica si la sexualitate.
Terapii de relaxare
Imageria mentală
Art – terapie
IV. METODOLOGIA CERCETĂRII
IV.1. OBIECTIVELE CERCETĂRII
IV.1.1. OBIECTIVE GENERALE
Xxxx Nu cred ca ramane
Majoritatea specialiștilor sunt de părere că obiectivele psihoterapiei vizează, în opinia Irinei Holdevici (1996), în principal următoarele aspecte:
– reducerea sau eliminarea simptomelor;
– modificarea opiniilor eronate ale subiecților despre ei înșiși și despre lumea înconjurătoare;
– scoaterea pacientului din criza existențială în care se află;
– reducerea (sau înlăturarea dacă este posibil) a acelor condiții de mediu care produc sau mențin comportamentele de tip dezadaptativ;
– rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului;
– întărirea eului și a capacităților integrative ale personalității pacientului;
– dezvoltarea la subiecți a unui sistem clar al identității personale;
– modificarea structurii personalității în vederea obținerii unei funcționări mai mature, cu o capacitate de adaptare eficientă la mediu.
Evoluția psihologică a pacientului reprezintă scopul oricărei intervenții psihoterapeutice. Una dintre problemele pe care le ridică cei interesați de psihoterapie ca domeniu de intervenție asupra ființei umane, se referă la garanțiile pe care le poate oferi terapeutul că intervenția sa nu este nocivă, manipulativă, chiar malefică.
„De unde știi că nu-i faci rău? Ce drept ai tu, o ființă umană ca oricare alta să hotărăști ce este bine și ce este rău pentru pacient?”
Aceste întrebări reflectă o percepție eronată asupra a ceea ce reprezintă un demers psihoterapeutic autentic.
Psihoterapeutul nu decide pentru sau în locul pacientului de ce are nevoie acesta. El are sarcina de a-l ajuta să-și cunoască și să-și clarifice propriile nevoi și să-l susțină pentru a acționa în conformitate cu ele. Psihoterapeutul nu evaluează valorile, ideile sau comportamentele pacientului, nu-i oferă sfaturi, sau soluții prefabricate la problemele cu care se confruntă. În schimb, el îi asigură prin acțiunile sale o oglindă obiectivă în care să se poată privi și aprecia singur, precum și o prezență caldă, empatică, noncritică, încurajatoare care să-l stimuleze pentru găsirea propriilor rezolvări. Dacă privim pacientul din psihoterapie ca pe cineva care a suferit o „cădere psihică” (termen de altfel adeseori întâlnit), terapeutul reprezintă suportul psihologic pe care acesta se poate sprijini pentru a se ridica și a merge mai departe, dar nu numai atât. Altfel, rolul său s-ar confunda cu cel al prietenului, sau al părintelui, sau al profesorului care, pe fiecare dintre noi, ne-au ajutat să depășim momente dificile din viață. Psihoterapeutul își propune, în plus, dezvoltarea personalității clientului său, descoperirea și realizarea unor disponibilități psihice latente, obținerea independenței și autonomiei, maturizarea și adaptarea acestuia la un nivel superior față de cerințele vieții cotidiene.
Pentru a atinge aceste obiective, el dispune, în plus față de prieten, părinte sau profesor de o serie de caracteristici:
– o distanțare afectivă suficientă care îi permite să fie obiectiv în relația cu pacientul
– o pregătire teoretică care îi asigură înțelegerea unor mecanisme și realități psihice uneori ascunse,
– un bagaj de instrumente și tehnici specifice de intervenție psihoterapeutică care sunt structurate și bine întemeiate teoretic.
Aceste considerații sunt valabile pentru orice demers psihoterapeutic, indiferent de curentul teoretico-metodologic de care aparține. Dincolo de aspectele teoretice și metodologice distincte pentru fiecare orientare psihoterapeutică în parte, cercetările au arătat că, în practică, psihoterapeuții eficienți (fie ei psihanaliști, comportamentaliști sau umaniști) utilizează maniere de lucru apropiate și manifestă față de pacienți o atitudine foarte asemănătoare: de grijă, respect și atenție.xxxxxxx
Obiectivul de cercetare : demersul de cercetare își propune obiective de tip exploratorii, respectiv de a identifica pacienții cu tulburări somatoforme la Spitalul de Psihiatrie Cronici Dumbrăveni.???
Metoda de cercetare a datelor este ancheta pe bază de chestionar. In elaborarea acestuia am utilizat 2 surse principale de informație:
– literatura de specialitate privind factorii psihosociali(profesionali și extraprofesionali) și efectele asupra sănătății asociate acestora
– rezultatele analizelor medicale ===
IV.2. LOTUL DE SUBIECȚI
IV.2.2 CAZUL 1
I. Istoricul cazului
A. Date de identificare
N.C.A. are 37 ani , nationalitate romana, locuieste.xxx
A absolvit Liceul Sanitar, este asist.med., casatorita, are 2 fetite,(10 si 8ani)
B. Acuze principale(Simptome)
– dispozitie iritabila
– plans facil
– autocontrol deficitar(agresiune verbala indreptata spre sef)
Dupa un conflict la locul de munca(cu seful)in urma cu o saptamana, in timpul caruia afirmativ nu se poate controla; se enerveaza, ridica tonul la sef, izbucneste in plans si simteca nu i se da importanta necesara, ca nu este apreciata la adevarata valoare, ca estesingura(nu are penimeni alaturi de ea),
Pacienta nu s-a mai intors la servici(C.M.)acuza: insomnii, stare de iritabilitate, deficit de atentie.
C. Istoricul tulburarii prezente
In prima sedinta de interviu s-a constatat: N.C.A. are 37 ani fara internari anterioare in servicii de psihiatrie se prezinta solicitand internare pentru urmatoarele acuze :insomnii, stare de iritabilitate, atentie deficitara(nu reusesc sa ma ocup de fete la teme ); din discutia avuta cu pacienta s-adesprins ca in urma cu o saptamana, pacienta a avut un conflict la locul de munca. In urma unui avertisment(pentru intreg personalul), ea considera ca nu este corect, nu trebuia sa se intample asa, stia ca cineva trebuia gasit vinovat dar nu ea(ele), trebuia medicul sanctionat(s.cogn.). Ii cere explicatii sefului(comp.), iar atitudinea acestuia de indiferenta, nepasare, o enerveaza(emot), se adreseaza urat si ridica tonul, izbucneste in plans(comp), s-a suparat(afirmativ-tristete apasatoare, gol interior)(emot) si considera ca este nedreptatita si ca nu este apreciata la adevarata valoare(cogn.).
Afirmativ este dezamagita(e), neputincioasa(in a rezolva problema) de aici ideea renuntarii(“nu merita nimeni numic; nu o sa ma mai implic; nu mai vreau sa merg acolo”){dist.cogn.-totul sau nimic}
A mai avut neintelegeri la locul de munca(anul trecut a avut un conflic similar)
In general a adoptat acelasi comportament fata de situatiile in care considera ca nu este apeciata.
In cursul celei de-a doua sedinte de interviu s-a reluat tema acestui conflict, discutand evenimentele din trecut care puteau fi relevante pentru tulburarea actuala. Permanent a simtit nevoia sa se evidentieze, in scoala, acasa; urmand activitati extracurriculare (in sc. generala), sah, cros si considerand in permanenta ca este cea mai buna, ca perceptia ei asupra evenimentelor este cea corecta. Afirma ca este o perfectionista, este convinsa ca este cea mai buna in tot ceea ce face(cogn). La scoala cand exista discrepanta intre expectante/realizari suferea ,se simtea inutila si umilita(emot), plangea(comp), apoi muncea mai mult pentru note mari(mec. coping).
D. Istoric psihiatric
Nu a consultat nici un medic de specialitate pana in prezent.
In cursul interviului s-au stabilit:
La 18 ani i-a decedat tatal(cardiac) si atunci are pentru prima oara senzatia de panica. S-a indepartat de mama considerand ca aceasta nu sufera atat de mult catea(trebuia sa sufere si ea cat mine),a simtit ca este singura ,ca nu are pe nimeni alaturi de ea. Dupa 3 luni seara la ora 22 (ora la care i-a decedat tatal) prezinta stare de agitatie(sub). Mama i-a spus ca si tatal ei se simtea asa cand avea crize si din acel momenta fost convinsa ca este cardiaca(cogn).
Prezinta: frica de moarte(sub), a inceput sa-si faca consulturi la diversimedici(comp), seara nu mai dormea acasa, mergea la spital(acolo era insiguranta)(mec.cop.), apela la serviciul de urgenta prezentand: tahicardie, extrasistole(fiz)nod in gat cu senzatie de sufocare(sub), tremur((obiectiv), frica iminenta de moarte(sub), disperare(emot), se simtea foarte singura si le relata celor cu care lucra toate trairile ei. Isi judeca mama,”trebuia sa fie alaturi de mine”(cogn.c.i.) si o ura pentru ca se ruja fiind in doliu. – nu mai megea in excursii cu toate ca ii placea muntele(mec.cop.), pentru ca nu era aproape de spital – nu ramanea niciodata singura noaptea pentru ca ii era frica de ce ar putea sa se intample.
Pentru orice senzatie corporala prima idee este ca are o boala foarte grava(cancer)(cogn.) si prezinta panica(par maciuca, vibratii in corp, sent. de moarte iminenta, frica paralizanta)
.A renuntat la fumat (comp) crezand ca are cancer pulmonar. Daca i se recomanda un tratament, tb. pe care nu le-a mai luat, nu ia niciodata seara prima doza , doar ziua (si eventual )la spital si doar ½ doza iar dupa 1 ora cealalta ½(comp)pentru ca ii este teama de soc anafilactic(cogn). Daca merge la stoma pune intrebari despre cum si cat au fost sterilizate instrumentele(comp) – frica de SIDA(cogn) – in relatiile cu prietenii trebuie sa fie in centrul atentiei perpetueaza relatii de dependenta. Dupa casatorie a urmat o perioada relativ linistita-seara este dependenta de cineva numai daca doarme cu sotul este in siguranta(emot), daca acesta pleaca undeva cheama pe cineva sa doarma cu ea(comp) – frica de boli grave – fiind centrata pe senzatiile corporale fiecare simptom necesita un consult-dupa al doilea copil la plecarea din spital isi verifica VSH si este crescut (frica de moarte iminenta) si de atunci isi verifica VSH-ul saptamanal sau de 2 ori pe luna(comp)fiind convinsa ca ar putea avea o boala f. grava (cogn)-continua comportamentul de dependenta in cursul noptii, iar cand sotul este plecat(2-4nopti /sapt) doarme cu fetele in prezent cu cea mica pentru ca nu mai incap toate 3 in pat, dar se trezeste de 3-4 ori /noapte.
E. Istoric personal si social
Pacienta provine dintr-o familie cu studii medii, statut socio-econ.mediu.-tatal cardiac(op.pe cord) consumator(dependenta inainte de operatie)de bauturi alcoolice prezenta agresivitate verbala si uneori fizica fata de mama. Relatia ei cu acesta era buna, il considera (un aliat) aveau secrete, (fumau impreuna) dar “sa nu ne prinda mama”- mama (decedata-neo genital) era contabila; o persoana “mai rece”pe care nu a simtit-o niciodata aproape(alaturi)-fire autoritara afirma pacienta, ii cerea in permanenta o rasplata pentru sacrificiul pe care il face pentru ea, prin note .Trebuie sa fie cea mai buna(perfecta)-cand lua o nota mica o pedepsea(nu mai vorbea deloc cu ea 2 zile)-[pacienta simtea ca este inutila, umilita, considera ca este nedreptatita. Se straduia in permanenta sa-si multumeasca mama, sa obtina apreciere ei. Liceul pe care l-a urmat, mama l-a vrut (am mers plangand acolo)](dependenta fata de mama)
F. Istoric medical
– 2 cezariene-op.san drt.(nodul benign)
G. Status mental
Nivel intelectual peste medie
Orientata T.S. Atentia centrata pe sine-imagine de sine-senzatii corporale
H. Diagnostic DSM IV
Axa 1
300.7Hipocondria
Axa 2
V17.09Nici un dgs.,elemente de personalitate histrionica(motivul internarii)
Axa 3
Nici un diagnostic
Axa 4
Probleme profesionale-insatisfactie profesionala-neintelegeri cu seful
Axa 5
EGF
=
62(curenta)
Diagnostic diferential
Pentru hipocondrie indeplineste toate cele 6 criterii(ABCDEF).
Preocuparea ei pentru sanatate nu este explicata mai bine de:
– anxietatea generalizata
– tulburarea obsesivo-compulsiva-panica
– episod depresiv major -anxietate de separare
– alta tulburare somatoforma
– tulburare dismorfica corporala
– fobie specifica(de maladie)
pentru nici una din aceste tulburari nu indeplineste conditiile de dgs.
Pentru axa 2 nu indeplineste decat 4 criterii(1,3,4,6) deci am notat elemente de personalitate histrionica.(motivul internarii)
Dgs.functional-axa2-emotionalitatea excesiva si comportamentul de cautare a atentiei au inceput din perioada copilariei, comportament provocat si mentinut de atitudinea mamei fata de ea.:acesta s-a mentinut in adolescenta si in perioada adulta datorita credintelor irationale formate in perioada copilariei (trebuie sa fiu perfecta pentrua fi apreciata) devenind (sunt perfecta deci trebuie sa fiu apreciata).
II. Formularea cazului
A. Factori precipitatori
Actual-avertismentul primit la locul de munca. In general-orice situatie in care nu se poate evidentia sau in care punctul ei devedere este contrazis.
B. Examinarea cognitiilor si comportamentelor actuale
Pacienta prezinta convingerea ca este cea mai buna(cogn), ca este nedrept ce i se intampla – nu i se recunoaste adevarata valoare – atunci comportamental cere explicatii(ton si limbaj agresiv), plans – nerezolvarea problemelor o duce la retragere( ori imi recunosc valoarea –ori plec)-distorsiune cogn.
De tipul (totul sau nimic)
C. Examinarea longitudinala a cognitiilor si comportamentelor
In copilarie s-a format comportamentul de cautare a atentiei si emotionalitate excesiva.-cand aducea note mari acasa era laudata, rasplatita(intarire +)-cand nota era mai mica mama sa nu vorbea cu ea 1-2 zile(con.-)-trebuia sa iasa in evidenta si sa ia note mari pentru a-si multumi mama(dep.mama), muncea mult pentru note mari, facea activitati extacurriculare (sah,cros) pentru a se evidentia si a obtine aprecierea mamei(mec.cop.) – cand nu putea sa se evidentieze sau lua o nota mica se simtea umilita, inutila, nedreptatita(e) si plangea mult(comp.)(mec.cop.)-aceste comportamente s-au mentinut de-a lungul anilor – in adolescenta si in prezent – cand nu se simte apreciata, cand nu este in centrul atentiei devineiritata si (inconstient ) adopta comportamentele plans etc..(comp. de cautare a atentiei)
D. Aspecte pozitive ale subiectului
– umor
– inteligenta peste medie
– este motivata pentru schimbarea comportamentului
– recunoaste ca are o problema, isi doreste sa o rezolve dar nu stie cum.
E. Ipoteza de lucru
Pacienta are o problema legata de imaginea de sine in raport cu sine si in raport cu ceilalti.- stima de sine crescuta datorita distors. cogn.formata si mentinuta de mama.(factori predispozanti). Doreste sa iasa in evidenta permanent si cauta recunoasterea valorii sale – comportament format si mentinut de asemenea de mama sa; cand cei din jur nu ii ofera aceste confirmari(factori favorizanti) se declanseaza simpt. emot. si comp.care sunt tot un mijloc de cautare a atentiei si de evidentiere. Conflictul avut in urma cu o saptamana(factor declansator), a dezvoltat simptomatologia actuala.
III. Planul terapeutic
A. Listarea problemelor
Se va lucra pe problemele puse in evidenta;
1.comportamentul de cautare a atentiei
2.relatia profesionala –respectivatitudinea fata de superiori si colegi
3.stima de sine (crescuta)-
B. Scopuri terapeutice
1.reducerea comportamentului de cautare a atentiei cu impact asupra elementelor de personalitate histrionica(psihoterapie orientata spre constientizare) de asemenea cu impact si asupra hipocondriei
2.stimularea asertivitatii si formarea abilitatilor de rezolvare de probleme pentru a imbunatatii functionarea profesionala
IV.2.2 CAZUL 2
Psihoterapia Ipohondriei. Studiu de caz
de no_name » Lun Oct 26, 2009 5:11 pm
Nume: C
Varsta: 34 ani
Profesie: Instalator sanitary
Stare civila: Casatorit
Studii: Scoala Profesionala
Sedinta I
Anamneza:
La varsta de 18 ani , pacientul a fost intr-o discoteca cu baietii de varsta lui unde s-au distrat, au baut si au fumat, ca de obicei. La intoarcerea in camin, a simtit un junghi intercostal, palpitatii ale inimii si … teama. S-a speriat tare si a doua zi a fost la medic primind ingrijiri pentru raceala. Pacientul si-a amintit ca a facut dus inainte de discoteca si s-a gandit ca poate a racit, anotimpul fiind iarna. In urma administrarii medicamentelor prescrise, simptomele au disparut. Dupa doi ani, in alte imprejurari a avut aceleasi simptome si de atunci si pana acum a consultat o multime de medici: generalisti, neurologi, cardiologi si psihiatri, dar nici unul nu i-a pus un diagnostic clar si, mai ales, nu si-a gasit remediul. Locuieste cu familia de origine si sotia sa. Mama si sotia sunt foarte intelegatoare, dar cu tata are conflicte deseori, mai ales ca acesta obisnuieste sa consume bauturi alcoolice. De multe ori in timpul somnului are impresia ca moare si de aceea se trezeste transpirat de emotii si-si trezeste sotia cu care ar dori sa stea de vorba si sa-l linisteasca. Doreste sa fie insotit pe strada de mama, sotie sau colegi, altfel nu are incredere sa iasa singur in spatiul social, se teme de o eventuala cadere, criza …
Si-a formulat ca obiectiv intarirea personalitatii prin a avea mai multa incredere in el, siguranta.
Intrebandu-l cam de cate sedinte considera ca ar avea nevoie spre a se reechilibra mi-a raspuns ca se gandeste initial la sase sedinte.
Sedinta II:
Aplicarea Chestionarului STI a evidentiat:
Tendinte depresive-hipocondriace, accentuate
Instabilitate psihica, tendinte accentuate.
Interviul psihologic structurat a pus in evidenta aceleasi tendinte.
Psihoterapia a urmat calea nondirectiva rogersiana imbinata cu sugestii pozitive de intarire a Eului.
Sedinta III
Testarea sugestibilitatii prin metoda catalepsiei bratului. Pacientul a raspuns pozitiv. Am utilizat aceasta procedura pentru a vedea daca pacientul dispune de aptitudinile necesare unei vindecari mai directe prin hipnoza ericksoniana deoarece am observat ca pacientul se motiva pentru a-si scurta suferinta. Deoarece a raspuns poztiv, am urmat pasii relaxarii prin hipnoza ericksoniana administrandu-i scenariul “Calatorie la o stanca”. Prin aceasta am intentionat ca pacientul sa se elibereze de traume, suferinte, insuccese. La revenirea din transa, mi-a declarat ca se simte mult mai bine si mai in siguranta.
Sedinta IV
Am verificat mentinerea obiectivului si reformularea lui in termeni pozitivi. O parte dorea continuarea si alta se opunea. Am dorit sa stiu care era motivul opunerii si am aflat ca avea benefiicii secundare de pe urma simptomelor, astfel el isi mentinea dependenta de mama, sotie, prieteni, atunci cand se simtea rau, acestia il inconjurau cu dragostea lor. De asemenea, se gandea ca poate daca va fi foarte sanatos, sotia va dori un copil deoarece amanasera mereu aducerea pe lume a unui copil din cauza suferintei lui si a neputintei de a-si asuma responsabilitatea. Am colaborat si a fost de acord sa discutam cu cele doua parti in conflict (Abordare NLP). Prin integrarea partilor aflate in conflict, pacientul s-a simtit in final linistit, impacat cu el insusi, intreg (armonios).
Sedinta V
L-am rugat sa-si defineasca problema cu care se confrunta si s-o imparta in subprobleme pe care le-am etichetat, astfel:
1. Altii
2. Fapte din trecut
3. Eu
A decis cum au contribuit alti oameni prin comportamentele lor la problema lui si a concluzionat ca el nu poate sa-i schimbe pe “altii’, acestia se vor schimba doar daca se vor motiva ei. Faptele din trecut nu mai puteau fi schimbate, putea doar sa le priveasca din alt unghi de vedere si sa-si ia lectia. In schimb, in ceea ce priveste EU, aici el, pacientul, decide ce, cum si cand sa schimbe. Chiar din acel moment a decis sa traiasca in prezent, sa faca mici iesiri in mediul social singur, sa le repete zilnic si sa continue sa-si asume resposabilitati prin constientizare si invatare.
I-am pus intrebarea de cand va incepe? Mi-a raspuns ca isi va asuma schimbarea chiar din acel moment. L-am intrebat ce altceva diferit va face pana la sedinta urmatoare. Pacientul mi-a raspuns ca atunci cand va deveni anxios isi va spune in gand ca emotiile se vor consuma in cateva secunde, le va lasa sa se desfasoare gandind pozitiv ca, dupa aceea, totul va fi bine … sotia sa va putea sa doarma neantrerupt deoarece el a invatat sa-si gestioneze trairile. Altceva, l-am intrebat eu? Mi-a raspuns ca va merge si la magazine singur pentru a face aprovizionarea.
Sedinta VI
Pacientul mi-a relatat ca a pus in practica tot ceea ce si-a propus, reusise si era foarte sigur si mandru de el.
Am lucrat un scenariu legat de Linia Timpului in hipnoza. A raspuns pozitiv sugestiilor si a declarat dupa iesirea din transa ca s-a vazut in viitor alaturi de sotia sa si un copil pe care il vizualizase in timp ce isi celebra ziua de nastere, zi festiva la care participa intreaga familie si prietenii lor.
Evaluarea psihologica prin instrumentele specifice psihoterapiei si psihologiei clinice, au evidentiat scaderea simtitoare a manifestarilor depresive-hipocondriace si a instabilitatii psihice.
El mi-a spus ca are multa incredere in el, mi-a multumit pentru activitatea terapeutica si si-a luat ramas bun. Am convenit sa ma sune din cand in cand pentru a-mi vorbi despre succesele lui. De atunci au trecut sase luni si mi-a telefonat in cateva randuri spunandu-mi ca se simte din ce in ce mai bine.
IV.2.3 CAZUL 3
IV.2.4 CAZUL 4
VI.2.5 CAZUL 5
IV.3. METODE ȘI INSTRUMENTE DE LUCRU
TRATAMENT
Pacientii cu tulburari de somatizare sunt frecvent supusi la numeroase teste diagnostice si interventii exploratorii in incercarea de a afla care este aderata lor boala. O astfel de abordare este sortita esecului si nu rezol problema de fond. Un tratament incununat de succes consta in modificarea comportamentului, vizitele la medic fiind foarte precis programate si adaptate pentru a asigura un suport sustinut si anticipativ, suport ce se h&Le&Lk mai putin pe gravitatea tulburarii pe care o prezinta pacientul. Vizitele pot fi scurte si nu trebuie asociate cu un demers diagnostic sau terapeutic din partea medicului. Desi eficienta este limitata, unii pacienti cu tulburari de somatizare pot beneficia de tratament antidepresiv. Fluoxetina si IMAO s-au demonstrat utile independent una de alta in reducerea ruminatiei obsesive, a disforiei si a preocuparii anxioase la pacientii cu multiple acuze somatice.
Tratamentul tulburarii factice este complicat de faptul ca orice incercare de a confrunta pacientul cu aderata natura a suferintei sale ii creeaza acestuia sentimentul ca este umilit si il determina sa-l abandoneze pe medicul respectiv. O strategie mai buna este aceea de a introduce cauza psihologica drept una din posibilele explicatii si de a include diagnosticul de tulburare factice printre diagnosticele diferentiale luate in discutie. Fara a lega direct tratamentul de diagnostic, pacientului ii pot fi sugerate modalitati prin care poate fi examinata relatia patologica cu sistemul de sanatate si se poate dezvolta o abordare alternati a factorilor de stres.
http://www.mediculmeu.com/tulburari-psihiatrice/tulburari-afective/tulburari-somatoforme.php
IV.4. PROCEDURA DE LUCRU
Anexă reflexiv-meditativă
„Medicina a evoluat atât de mult, încât nimeni nu mai este sănătos.”
Aldous Huxley
La începutul secolului XX un medic pe nume Knock a început să elimine sănătatea din oameni. Francezul a creat o lume în care existau numai pacienți: „Fiecare om sănătos este un bolnav care încă nu știe acest lucru.”
Knock și-a început activitatea într-un sat de munte, pe nume Saint Maurice. Sătenii erau sănătoși și nu mergeau la doctor. Vechiul medic de țară, predecesorul lui Knock, săracul domn doctor Parpalaid, a încercat să-l consoleze pe succesorul său, spunându-i: „Aici aveți cea mai bună clientelă care poate exista. Una care nu vă deranjează deloc.” Dar Knock nu era dispus să se consoleze cu această idee.
Se ridica însă întrebarea: cum putea nou-venitul doctor să-i ademenească pe vitalii săteni în cabinetul său? Ce ar putea el prescrie sănătoșilor sătenilor? Knock și-a facut un plan. S-a împrietenit cu învățătorul satului (deci pe cel răspunzător pentru educație) și l-a convins să le prezinte sătenilor conferințe despre posibilele pericole pe care „vietățile mici” le prezentau pentru sănătatea lor. Apoi l-a angajat pe toboșarul satului (mass-media locală) și l-a pus să strige prin tot târgul (marketing) că noul doctor îi invită pe săteni în cabinetul său pentru o consultație gratuită (preț promoțional), cu scopul de a limita răspândirea bolilor de tot felul care, de la o vreme încoace îi amenințau pe bieții săteni (pericolul pandemiilor).
Iar sala de așteptare s-a umplut!
În consultații, Knock diagnostica diferite simptome și-i aiurea pe săteni spunându-le că au nevoie de o permanentă supraveghere de specialitate. În cele din urmă întregul sat arăta ca un lazaret. Rămăseseră doar atâția oameni sănătoși (cercetătorii din domeniul medical și managerii concernelor farmaceutice), câți erau absolut necesari pentru a-i îngriji pe cei bolnavi. Farmacistul satului a facut avere, iar crâșmarul și-a transformat „Casa de oaspeți” în spital.
Seara, Knock privea mulțumit prin fereastră la marea de luminițe din jurul lui: 250 de camere luminate puternic, în care boleau 250 de săteni, cu 250 de termometre bine înfipte în orificiile indicate de Domnul Doctor. Și asta în fiecare seară, fix la ora zece. „Aproape întreaga lumină îmi aparține mie” mustăcea mulțumit Knock. „Toți aceia care nu sunt bolnavi, dorm în întuneric. Ei nu sunt importanți!”
Piesa în trei acte „Knock sau triumful medicinii” și-a sărbătorit glorios premieră în 1923 în Paris. În următorii patru ani, piesa scriitorului francez Jules Romain s-a jucat de nu mai puțin de 1.400 de ori, fiind mai târziu de mai multe ori transformată în film.
Teatrul doctorului Knock nu este însă de oprit; medicina de pe scenă a intrat de mult în viețile noastre de zi cu zi. Doar că astăzi nu este un medic de țară șmecher cel care ne aprind luminile în camerele de boală și ne înfige termometrul acolo unde trebuie. Un personaj mult mai potent și mai periculos i-a luat locul lui Knock: medicina alopată modernă.
Asociațiile medicale și concernele farmaceutice, împreună cu organizații ale pacienților, iar mai nou cu Forumuri în Internet, toate subvenționate din umbră de industria farmaceutică, ne predică o artă a vindecării, care nu mai cunoaște (și recunoaște) omul sănătos.
Iar pentru a nu permite ca frumoasele câștiguri financiare din anii trecuți să se subțieze cumva, medicina trebuie să „terapieze” din ce în ce mai mulți oameni, care în fond sunt sănătoși, doar că au uitat asta. Modificările naturale din viață și comportamentele firești sunt sistematic redefinite ca fiind boli. Se inventează boli noi, se deschid noi piețe, se obțin noi câștiguri financiare.
Sunt toate astea spre folosul oamenilor? Este folositor oamenilor normali să fie transformați în pacienți? Nu!
Bibliografie:
DSM IV Vademecum pentru analiza tulburărilor somatoforme, (DSM V ???)
Sorin Ene, Cum reacționăm la stres. Tulburări psihice somatoforme și disociative, Editura Polirom, 2005,
Constantin Enăchescu, Liliana Enăchescu, PSIHOSOMATICĂ, Editura Polierom, 2008,
Gillian Butler, Freda McManus, Psihologia. Foarte scurtă introducere, Editura ALLFA, 2002,
Vasile Chiriță, Aurel Papari, Rxana Chiriță, Tratat de psihiatrie, vol. I+II, Editura Fundației „Andrei Șaguna”, 2009,
Dr. Bernard Lown, Arta pierdută a vindecării, Editura Științelor Medicale, 2007,
Vademecum pentru analiza tulburărilor somatoforme: DSM IV TR, DSM 5
Dr. Dorin Dragoș
Puterea vindecătoare a bolilor: doctori
Ayurveda, INDIA, CHINA
Ghis
Hamer
Curs miracole
Transformarea, calea bucuriei
RUDOLF Steiner Antroposofia – construcția organelor în legătură cu nevoile structurilor “superioare”.
Patericul
Arsenie Boca – problemele vieților
Energia pozitivă, judith
Experimentul intenție,
Câmpul
Crina Vereș
Alexis Carel
Arta pierdută a vindecării (pentru comparații asupra cauzelor tulburărilor somatoforme și/sau organice
Psihologia somatica este o abordare holistica ce se foloseste de legatura puternica dintre corp, minte si spirit, in speta modul in care corpul uman si simptomele fizice ofera indicii ale istoricului psihologic, tulburarilor emotionale, relatiilor interpersonale, etc. Cercetarile recente neurostiintifice au confirmat legatura fundamentala intre minte si corp.
Australianul Wilhelm Reich – studentul si colegul lui Sigmund Freud, si totodata specialist in neurologie si psihiatrie – a fost primul care a introdus constientizarea si terapia corporala – body work – in psihoterapie. Din teoriile sale au luat nastere mai multe forme de psihoterapii orientate spre corp – Focusing, Hakomi, psihoterapie senzori-motorie, terapie prin dans, sinergie Rubenfeld, psihoterapie integrativa minte – corp, analiza bioenergetica.
Terapeutii specializati in psihoterapia somatica folosesc o combinatie de metode psihoterapeutice traditionale si o serie de terapii orientate spre corp – exercitii de respiratie, miscare si comunicare nonverbala, pentru a-l ajuta pe pacient sa se foloseasca de inteligenta propriului corp in procesul de dezvoltare si schimbare personala. Aceasta abordare holostica s-a dovedit a fi foarte eficienta in tulburarile de stres posttraumatic, insa poate fi utilizata cu succes si in alte afectiuni psihice, precum depresia, tulburarile de anxietate, probleme in relatiile interpersonale, etc.
http://www.la-psiholog.ro/info/psihologie-somatica
Urmează un capitol compozit intitulat „Simptome somatice și tulburări corelate”. Acesta înlocuiește vechiul capitol al tulburărilor somatoforme, fiind mai sintetic. Totuși, el rămâne compozit, conturat pe identificarea unei simptomatologii centrate pe preocuparea față de o suferință corporală fără substrat biopatologic.
Tulburarea simptomelor somatice reunește vechea tulburarea de somatizare și algia psihogenă. Tulburarea anxietății de boală înlocuiește hipocondria, înțeleasă ca o tulburare anxios-fobic-prevalentă privitoare la sănătatea corporală (se poate face la acest nivel un comentariu similar cu cel făcut la „tulburarea de gelozie” ce e plasată – fără explicații – în spectrul obsesiv; și preocuparea față de boală poate parcurge toate instanțele psihopatologice menționate, ajungând până la delir monotematic).
Tulburarea de conversie e considerată exclusiv din perspectiva simptomatologiei pseudoneurologice; pe când tradiționala conversie histerică avea o expresivitate mai largă. În plus, comentariile clinice psihopatologice ale ultimilor decenii au arătat că în țările ce trec la industrializare, frecvența conversiilor somatice (de tip histeric) scade, crescând frecvența tulburărilor „psihosomatice”. DSM V nu face nici un comentariu în această direcție.
Privitor la acest capitol, „Simptome somatice – corelate”, s-ar putea specula că el ar putea reflecta interesul tot mai crescut în ultimii ani ai psihopatologiei față de sinele (self-ul) corporal (corpul trăit) în cadrul concepției „embodiement”.
Bibliografie:
DSM IV Vademecum pentru analiza tulburărilor somatoforme, (DSM V ???)
Sorin Ene, Cum reacționăm la stres. Tulburări psihice somatoforme și disociative, Editura Polirom, 2005,
Constantin Enăchescu, Liliana Enăchescu, PSIHOSOMATICĂ, Editura Polierom, 2008,
Gillian Butler, Freda McManus, Psihologia. Foarte scurtă introducere, Editura ALLFA, 2002,
Vasile Chiriță, Aurel Papari, Rxana Chiriță, Tratat de psihiatrie, vol. I+II, Editura Fundației „Andrei Șaguna”, 2009,
Dr. Bernard Lown, Arta pierdută a vindecării, Editura Științelor Medicale, 2007,
Vademecum pentru analiza tulburărilor somatoforme: DSM IV TR, DSM 5
Dr. Dorin Dragoș
Puterea vindecătoare a bolilor: doctori
Ayurveda, INDIA, CHINA
Ghis
Hamer
Curs miracole
Transformarea, calea bucuriei
RUDOLF Steiner Antroposofia – construcția organelor în legătură cu nevoile structurilor “superioare”.
Patericul
Arsenie Boca – problemele vieților
Energia pozitivă, judith
Experimentul intenție,
Câmpul
Crina Vereș
Alexis Carel
Arta pierdută a vindecării (pentru comparații asupra cauzelor tulburărilor somatoforme și/sau organice
Psihologia somatica este o abordare holistica ce se foloseste de legatura puternica dintre corp, minte si spirit, in speta modul in care corpul uman si simptomele fizice ofera indicii ale istoricului psihologic, tulburarilor emotionale, relatiilor interpersonale, etc. Cercetarile recente neurostiintifice au confirmat legatura fundamentala intre minte si corp.
Australianul Wilhelm Reich – studentul si colegul lui Sigmund Freud, si totodata specialist in neurologie si psihiatrie – a fost primul care a introdus constientizarea si terapia corporala – body work – in psihoterapie. Din teoriile sale au luat nastere mai multe forme de psihoterapii orientate spre corp – Focusing, Hakomi, psihoterapie senzori-motorie, terapie prin dans, sinergie Rubenfeld, psihoterapie integrativa minte – corp, analiza bioenergetica.
Terapeutii specializati in psihoterapia somatica folosesc o combinatie de metode psihoterapeutice traditionale si o serie de terapii orientate spre corp – exercitii de respiratie, miscare si comunicare nonverbala, pentru a-l ajuta pe pacient sa se foloseasca de inteligenta propriului corp in procesul de dezvoltare si schimbare personala. Aceasta abordare holostica s-a dovedit a fi foarte eficienta in tulburarile de stres posttraumatic, insa poate fi utilizata cu succes si in alte afectiuni psihice, precum depresia, tulburarile de anxietate, probleme in relatiile interpersonale, etc.
http://www.la-psiholog.ro/info/psihologie-somatica
Urmează un capitol compozit intitulat „Simptome somatice și tulburări corelate”. Acesta înlocuiește vechiul capitol al tulburărilor somatoforme, fiind mai sintetic. Totuși, el rămâne compozit, conturat pe identificarea unei simptomatologii centrate pe preocuparea față de o suferință corporală fără substrat biopatologic.
Tulburarea simptomelor somatice reunește vechea tulburarea de somatizare și algia psihogenă. Tulburarea anxietății de boală înlocuiește hipocondria, înțeleasă ca o tulburare anxios-fobic-prevalentă privitoare la sănătatea corporală (se poate face la acest nivel un comentariu similar cu cel făcut la „tulburarea de gelozie” ce e plasată – fără explicații – în spectrul obsesiv; și preocuparea față de boală poate parcurge toate instanțele psihopatologice menționate, ajungând până la delir monotematic).
Tulburarea de conversie e considerată exclusiv din perspectiva simptomatologiei pseudoneurologice; pe când tradiționala conversie histerică avea o expresivitate mai largă. În plus, comentariile clinice psihopatologice ale ultimilor decenii au arătat că în țările ce trec la industrializare, frecvența conversiilor somatice (de tip histeric) scade, crescând frecvența tulburărilor „psihosomatice”. DSM V nu face nici un comentariu în această direcție.
Privitor la acest capitol, „Simptome somatice – corelate”, s-ar putea specula că el ar putea reflecta interesul tot mai crescut în ultimii ani ai psihopatologiei față de sinele (self-ul) corporal (corpul trăit) în cadrul concepției „embodiement”.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Tulburarea Somatoforma (ID: 166477)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.