Tuberculoza Si Profilaxia

CUPRINS

LISTA ABREVIERILOR………………………………………………..3

MOTTO…………………………………………………………..4

MOTIVAȚIE………………………………………………………………….5

INTRODUCERE………………………………………………..6

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I Introducere în istoricul bolii

Noțiuni de anatomie și fiziologie a plămânilor……………………………..9

Definiția tuberculozei………………………………………………………….10

Tuberculoza pulmonară secundară…………………………………………11

Capitolul II

2.1 Etiopatogenia tuberculozei pulmonare secundare……………………………12

2.2 Tabloul clinic și formele clinice de boală…………………………………..14

2.3 Clasificarea tuberculozei……………………………………………………15

2.4 Evoluție.Complicații.Prognostic…………………………………………….16

2.5Căile și mecanismele de transmitere a tuberculozei pulmonare secundare…17

Capitolul III Tratamentul și profilaxia

3.1 Tratamentul tuberculozei pulmonare secundare…………………………….19

3.2 Prevenția tuberculozei pulmonare secundare………………………………..22

Capitolul IV Rolul asistentei în îngrijirea pacientului cu TBC secundară

4.1Rol propriu

4.1.1 Asigurarea condițiilor de mediu…………………………………………..27

4.1.2 Rolul asistentei medicale în examinarea clinică a pacientului……………27

4.1.3 Supravegherea pacientului…………………………………………………29

4.1.4 Rolul asistentei medicale în respectarea regimului igieno-dietetic al pacientului………………………………………………………………………..32

4.1.5 Rolul asistentei medicale în educația pentru sănătate………………………33

4.2 Rol delegat

4.2.1 Rolul asistentei medicale în examinările paraclinice……………………….34

4.2.2 Rolul asistentei medicale în administrarea medicației………………………38

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul V

Studiul statistic

Discuții

Capitolul VIPlanul de îngrijiri al cazurilor studiate

Cazul I

Cazul II

Cazul III

Concluzii

Bibliografie

LISTA DE ABREVIERI

OMS – Organizația Mondială a Sănătății

R – Recidivă

TB – Tuberculoză

TCT – Test cutanat la tuberculină

MTB – Mycobacterium tuberculosis

ITBL – Infecție tuberculoasă lentă

CN – Caz nou

Bk – Bacilul Koch

AE – Anchetă epidemiologică

BACTEC – Mediu de cultura lichid

MOTTO

„Nici medicina,nici chirurgia nu pot face altceva decat sa înlăture obstacole. Nici una, nici alta nu vindecă, numai natura poate vindeca. Ceea ce fac îngrijirile în ambele cazuri este de a asigura bolnavului cele mai bune condiții pentru ca natura să-și facă opera.”

FLORANCE NIHTINGALE

MOTIVAȚIE

”Iubește-ți profesiunea și socotește-o cea mai frumoasă dintre toate, și astfel izbânda va fi deplină.” precum spunea și Victor Babeș, rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și redobândească independența cât mai repede posibil.

Din totdeauna am dorit să-i pot ajuta pe cei aflați în suferință, să fiu un sprijin pentru cei neajutorați, să înlocuiesc tristețea de pe chipul celor triști cu un zâmbet, pentru că omul cu adevărat fericit este acela care poate face pe altul fericit.Ideal ar fi să avem în jurul nostru numai oameni sănătoși, dar nu este așa. Fiecare persoană are probleme, boala și afecțiunea sa mai mult sau mai puțin gravă.

M-am orientat asupra acestei lucrări, deoarece din punctul meu de vedere și sunt sigură că și a altora această boală reprezintă un pericol pentru cetățenii acestei țări și nu numai, însă raportându-mă la România în fiecare an tuberculoza ucide 1.100 de persoane și afectează alte 16.000, majoritatea din rândul populației tinere și active.

Prevenirea se poate face acordând sfaturi cu privire la regimul alimentar și de viață, evitarea consumului de alcool și tutun,spălarea mâinilor și dezinfecția căilor respiratorii superioare.

Îmi doresc să fiu asistent medical pentru a mă alătura echipelor medicale care luptă împotriva acestei boli și fac tot ceea ce le stă în putință pentru a vedea cum această boală este înfrântă iar sănătatea luminează chipurile celor din jur.

Nimic nu îți aduce mai mare satisfacție și fericire, ca prin eforturile și munca ta să vezi cum oamenii își recapătă sănătatea și încrederea în ei înșiși.

Voi fi întotdeauna aproape de cei aflați în suferință cu sufletul și toată priceperea mea pentru a ajuta persoanele bolnave și sănătoase să-și mențină sau să-și recâștige sănătatea prin suplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singuri,dacă ar fi avut forța, voința sau cunoștințele necesare.

Bacilul care provoacă tuberculoza, „Mycobacterium tuberculosis”, a fost descoperit la 24 martie 1882 de Robert Koch.

Koch nu credea că există vreo legătură între tuberculoza la bovine și tuberculoza la oameni. Din acest motiv, destul de târziu s-a putut stabili că laptele infectat reprezintă o sursă de infecție. Ulterior, riscul transmiterii de la această sursă a fost redus în mod simțitor datorită introducerii procesului de pasteurizare. În 1890, Koch a susținut că un anumit extras de glicerină din bacilul tuberculozei constituie „leacul” împotriva tuberculozei. A numit acest extras „tuberculină”. Deși „tuberculina” s-a dovedit ineficientă, aceasta a fost adaptată ca test de screening pentru identificarea prezenței bolii în faza presimptomatică.

Tuberculoza a creat o profundă îngrijorare în secolul al XIX-lea și la începutul secolului al XX-lea, fiind considerată o boală endemică a populației urbane sărace. În 1815, în Anglia, unul din patru oameni murea de „oftică”. În 1918, în Franța, unul din șase oameni murea de tuberculoză. După ce oamenii de știință au stabilit, în jurul anului 1880, că boala este contagioasă, tuberculoza a fost inclusă într-o listă a bolilor cu declarare obligatorie în Marea Britanie. Au fost inițiate campanii care să îi convingă pe oameni să nu mai scuipe în locurile publice, iar persoanele sărace infectate erau „încurajate” să se interneze în sanatorii care semănau mai degrabă cu niște închisori. Se presupunea că sanatoriile oferă avantajele unui mediu cu „aer curat”. Dar chiar și în cele mai bune condiții, 50% dintre cei internați mureau în următorii cinci ani.În Europa, rata îmbolnăvirilor de tuberculoză a început să crească la începutul anului 1600.Îmbolnăvirile de tuberculoză au atins un nivel de vârf în Europa în jurul anului 1800, constituind cauza a aproximativ 25% din totalul deceselor înregistrate.În 1946, dezvoltarea antibioticului numit streptomicină a transformat în realitate tratarea eficientă și vindecarea bolnavilor de TBC. Înainte de introducerea acestui medicament, singurul tratament (cu excepția sanatoriilor) consta în intervenția chirurgicală. „Tehnica pneumotorax” comprima plămânul infectat pentru a-l „imobiliza”, permițând astfel leziunilor tuberculoase să se vindece.Apariția MDR-TB a introdus din nou intervenția chirurgicală ca opțiune în cadrul standardelor de asistență medicală în tratamentul afecțiunilor pulmonare TBC.

Organizația Mondială a Sănătății și Fundația Bill și Melinda Gates finanțează un nou test de diagnostic rapid pentru țările cu venituri mici și mijlocii. În 2011, foarte multe țări sărace aveau acces doar la diagnosticul prin microscopia sputei.

În 2010, în India s-a înregistrat cel mai mare număr de cazuri de tuberculoză la nivel mondial. Una dintre cauze a fost gestionarea defectuoasă a bolii de către sectorul privat de sănătate. Programe precum Programul Național de Control al Tuberculozei contribuie la scăderea numărului de cazuri de TBC în rândul populației care beneficiază de serviciile sistemului public de sănătate.

În țările dezvoltate, incidența tuberculozei este mai mare în rândul vârstnicilor; în timp

ce în țările cu nivel economic scăzut, boala este mai frecventă în rândul tinerilor. Vârstnicii

sunt mai vulnerabili la tuberculoză datorită reactivării infecției latente, pe masura slăbirii

sistemului imunitar, odată cu înaintarea în vârstă.

Tuberculoza afectează preponderent populația adultă în cei mai productivi ani ai vieții,

determinând direct și indirect, serioase consecințe sociale, iar pentru combaterea ei sunt

necesare resurse financiare substanțiale.

Tuberculoza este întâlnită în România mai frecvent decât în alte țări ale Uniunii Europene, se estimează că apar în medie 130 de cazuri la 100 000 de locuitori, față de media europeană de circa 30 bolnavi la suta de mii de locuitori. Se estimează că în România sunt aproximativ 30 000 bolnavi în toată țara. În fiecare județ există cel puțin un spital și trei-patru dispensare de pneumoftiziologie

Tulpini rezistente la unele medicamente antituberculoase au fost identificate în toate

țările studiate de OMS. O formă deosebit de periculoasă de tuberculoză este tuberculoza

chimiorezistentă sau MDRTB.

O treime din populația lumii este infectată cu Mycobacterium tuberculosis, iar anual se înregistrează circa zece milioane de cazuri noi de tuberculoză și peste două milioane de

decese, ceea ce face ca tuberculoza să fie printre primele cauze de deces. În prezent, există 8

milioane de cazuri de tuberculoză simptomatică, iar 3 milioane de decese se înregistrează în

fiecare an. Astfel, TBC este a doua cauză infecțioasă de deces din lume, doar SIDA făcând

mai multe victime.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

Introducere în istoricul bolii

1.1 Noțiuni de anatomie și fiziologie a plămânilor

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor ce servesc la desfășurarea respirației pulmonare, eliminarea dioxidului de carbon din sânge, respectiv utilizarea oxigenului din aerul respirat.

Aparatul respirator este format din căile respiratorii și plămâni. Căile respiratorii sunt reprezentate de: cavitatea nazală, laringe, trahee, bronhii .

Plămânii

Sunt organele principale ale respirației. La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze. Plămânii sunt conținuți în cele două seroase pleurale, complet separate între ele. Seroasele pleurale și plămânii, separați prin mediastin, sunt situați în cavitatea toracică.

Intre plămâni, pleură și pereții cavității toracice se stabilesc relații reciproce, prin care se asigură mecanica respirației.

Fiziologia aparatului respirator

Respirația este un fenomen vital. Dacă organismul poate rezista mai mult de treizeci de zile fără hrană, trei-patru zile fără apă, nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de câteva minute (trei-cinci minute).

Respirația este o funcție care asigură eliminarea dioxidului de carbon și aportul de oxigen celulelor organismului și cuprinde trei timpi:

Timpul pulmonar

Realizează primul moment al schimburilor, când la nivelul membranei alveolo-capilare, oxigenul trece din aerul alveolar în sânge, iar dioxidul de carbon în sens invers.

Timpul sangvin

Realizează transportul gazelor între plămân și organul de aport și eliminare, și țesuturi, care consumă oxigen și eliberează dioxidul de carbon.

Timpul tisular

Reprezintă al doilea moment al schimburilor gazoase, respirația internă. La nivelul țesuturilor, oxigenul pătrunde în celule, iar dioxidul de carbon, produsul rezidual al catabolismului, este eliminat în aerul ambiant. Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care reprezintă etape ale respirației pulmonare: ventilația, difuziunea și circulația.

1.2 Definiția tuberculozei

Tuberculoza este o infecție bacteriană endemică, specifică, transmisibilă, cu o evoluție cronică și cu o largă răspândire în populație și care are o fatalitate importantă netratată sau incorect tratată. Aceasta reprezintă prezența de manifestări clinice și/sau radiologice determinate de răspunsul organismului gazdă față de multiplicarea bacilului tuberculozei (BK).

Tuberculoza secundară sau ftizia este o tuberculoză de suprainfecție (fie endogenă, prin reactivarea leziunilor primare, fie exogenă, prin contaminări noi), care debutează prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domină fenomenele de imunitate specifică relativă. Leziunea caracteristică este caverna, a cărei evoluție este cronică. Diseminările sunt de obicei bronhogene; se însoțesc de pleurezie iar prognosticul este rezervat.

1.3 Tuberculoza pulmonară secundară

Ftizia se definește ca fiind acea formă anatomo-clinică de tuberculoză pulmonară ce apare la un interval variabil după primoinfecție și are ca substrat morfopatologic, leziuni intricate exsudativ-cazeoase și productiv-fibroase.Datorită tendiței spontane la cronicizare, tuberculoza secundară netratată, evoluează în pusee alternative, de evoluție și involuție; în situații deosebite de prăbușire a imunității organismului, evoluția ftziei se face într-un singur puseu până la exitus. În tuberculoza secundară sunt caracteristice:

– leziuni infiltrative constituite din exudate intraalveolare specifice, cu aflux leucocitar și elemente bacilare

– leziunile cazeoase, rezultate din procesul de necroză celulară pe fondul infiltratelor specifice

– leziunile cavitare sau cavernele tuberculoase rezultate din liza și eliminarea maselor (fibrocazeoase).

– leziunile fibroase, constituite precoce sau tardiv pe fondul leziunilor precedente, ca o modalitate de evoluție favorabilă.

Boala debutează frecvent printr-un infiltrat în lobul superior numit infiltrat precoce. Se datorează fie reinfecției endogene, fie prin scăderea rezistenței organismului în conditiii precare de mediu (surmenaj, subalimentație) sau după boli anergizante, care redeschid focarele ganglionare ale complexului primar, fie reinfecției exogene, în care bacilii Koch provin dintr-o suprainfecție pe cale aeriană.

În afara debutului prin infiltrat precoce, tuberculoza secundară mai poate începe cu un complex primar excavat cronicizat, cu perforarea unui ganglion într-o bronhie sau cu o diseminare hematogenă în plămâni. Diseminările se fac de obicei pe cale bronhogenă.

Capitolul II

2.1 Etiopatogenia tuberculozei pulmonare secundare

ETIOLOGIE

Micobacteriile (genul Mycobacterium) sunt bacili mici, 0,5-3 µm, aerobi, imobili și nesporulați. Mycobacterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (bK) constituie agentul etiologic al tuberculozei la om.

Fig. 2.1 Mycobacterium tuberculosis (MTB)

O particularitate a micobacteriilor se întâlnește la nivelul peretelui celular care este gros și bogat în lipide, spre deosebire de alte bacterii care au peretele bacterian format din proteine. Această structură lipidică îi conferă următoarele proprietăți: 1) rezistență la colorarea obișnuită (colorarea cu fuxină poate fi realizată prin încălzire) și la decolorarea cu acid-alcool (sunt bacili acid-alcoolo-rezistenți = BAAR), proprietăți care stau la baza metodelor de colorare specifică prin care sunt puse în evidență micobacteriile în microscopie; 2) permeabilitate foarte redusă a peretelui celular la antibiotice, scăzând eficacitatea acestora; 3) facilitarea supraviețuirii M. tuberculosis în macrofage.Genomul M. tuberculosis este format din ≈ 4000 de gene, cu un conținut ridicat de guanină și citozină,cea mai mare parte dintre ele fiind implicate în metabolismul peretelui celular.

Au fost identificate unelegene în genomul micobacterian care sunt legate de virulență, protecția împotriva lizei oxidative,multiplicare, transmisie și rezistența la antibiotice.Crește lent, având un timp de generație în jur de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 săptămâni pentru apariția coloniilor vizibile pe mediile solide de cultură cum este mediul Löwenstein-Jensen. Este un germen obligatoriu aerob, țesuturile bogate în oxigen fiind cele mai susceptibile de a fi invadate. Este un parazit intracelular facultativ, virulența lui fiind în mare măsură legată de capacitatea de a supraviețui și de a se multiplica în macrofage. Bacilii sunt rapid distruși în mediul ambiant de radiațiile ultraviolete (lumina soarelui).

TRANSMITEREA INFECȚIEI

– prin ploaia de picături bacilifere (picăturile Pflugge), constituită din mii de picături de spută de mărimi diferite, constituind fiecare un număr de 1-20 până la 100 de elemente bacilare, este o cale de transmitere directă de bacili "proaspeți" cu virulență intactă dar limitată la atmosfera din jurul bolnavului

– prin nucleozolii care se constituie în atmosferă după evaporarea părții lichide a picăturilor bacilifere și coglomerarea bacililor sub formă de nuclei infectanți de dimensiuni foarte mici, care implică un pericol de infecție cu o sferă mai largă, atât pentru că reprezintă concentrate de bacili, cât și pentru că pot să fie vehiculați de curenții de aer la distanțe mari față de sursa de infecție.

– prin particulele de praf de pe jos sau de pe diverse mobile sau obiective pe care s-au depozitat bacilii de spută, din picăturile bacilifere sau din nucleozoli, după căderea lor pe sol, este o cale indirectă de infecție, dar implicând, ca și nucleozolii, pericolul transmiterii lor la distanță prin curenții de aer.

În toate cele trei mecanisme de infecție aerogenă, pericolul maxim îl prezintă picăturile, nucleozolii sau particulele de praf infectante, de dimensiuni mici, care trec de filtrul nazal și de aparatul mucociliar de apărare bronșică și ajung până la alveolele pulmonare. În infecțiile cu Mycobacterium bovis sursa transmițătoare sunt de regulă taurinele, bacilii fiind vehiculați prin intermediul laptelui sau produselor lactate infectate. Odată pătrunse în plămân pe cale aeriană sau pe alte căi, mycobacteriile tuberculoase se localizează în parenchim la nivelul unui lobul pulmonar, unde, după o scurtă fază de multiplicare, declanșează un ciclu al infecției tuberculoase, care se desfășoară pe o perioadă de ani sau zeci de ani, ducând la modificări neuroumorale și morfofiziopatologice caracteristice.

2.2 Tabloul clinic și formele clinice de boală

Diferitele forme de tuberculoză se diferențiază între ele destul de greu: același substrat anatomopatologic în diferite stadii de evoluție. Polimorfismul tuberculozei pulmonare face anvoioasă o separare tranșantă a diferitelor forme clinice.

Formele clinice sunt în diferite stadii evolutive ale unor leziuni, care nedepistate și netratate se extind treptat invadând întreg parenchimul pulmonar.

De aceea, este mai corect să se facă o clasificare clinico-radiologică, încercând să se stabilească substratul morforadiologic al leziunilor respective:

tuberculoza nodulară

tuberculoza infiltrativă

tuberculoza cazeos-circumscrisă

tuberculoza cazeos-extensivă

tuberculoza cavitară

tuberculoza miliară

pleurezia sero-fibrinoasă tuberculoasă.

La începutul evoluției bolii, simptomele și semnele sunt frecvent nespecifice și insidioase, constând în principal din febră, transpirații nocturne, scădere în greutate, anorexie, alterarea stării generale și astenie. Totuși, în majoritatea cazurilor apare eventual tuse, inițial posibil neproductivă și apoi asociată cu producerea de spută purulentă. Se semnalează frecvent prezența sputei striate cu sânge. Hemoptizia masivă poate surveni ca o consecință a erodării unui vas patent localizat în peretele unei caverne. Totuși, hemoptizia se mai poate datora ruperii unui vas dilatat într-o cavernă (anevrism Rasmussen) sau formării unui aspergilom într-o cavernă veche. Durerea toracică cu caracter pleuritic apare uneori la pacienți cu leziuni parenchimatoase subpleurale, dar mai poate fi o consecință a suprasolicitării musculare datorate tusei persistente. Boala extensivă poate produce dispnee și (ocazional) sindromul detresei respiratorii a adultului (ARDS).

Semnele fizice sunt de utilitate restrânsă în tuberculoza pulmonară. Mulți pacienți nu au modificări detectabile la examenul fizic toracic, pe când alții prezintă raluri inspiratorii în zonele afectate, ce apar mai ales după tuse. Ocazional, se pot auzi raluri ronflante datorate obstrucției bronsice parțiale și un suflu amforic clasic, în zonele cu caverne mari. Manifestările sistemice includ febra (frecvent subfebrilitate cu caracter intermitent) și scăderea în greutate, în unele cazuri, apar paloarea și hipocratismul digital. Modificările hematologice cele mai frecvente includ anemia ușoară si leucocitoza. S-a mai descris hiponatremie datorată sindromului de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH).

Tuberculoza extrapulmonară în ordinea frecvenței, localizările extrapulmonare cel mai frecvent afectate de tuberculoză sunt: ganglionii limfatici, pleura, tractul urogenital, oasele și articulațiile, meningele și peritoneul. Totuși, teoretic, pot fi afectate toate sistemele de organe. Ca urmare a diseminării hematogene la indivizii infectați cu HIV, tuberculoza extrapulmonară este întâlnită astăzi mai frecvent decât în trecut.

2.3 Clasificarea tuberculozei

Clasificarea ciclică presupune un stadiu primar de primoinfecție și unul secundar de boalã (ftizia) definite în raport cu momentul infecție/boală. Deoarece în perioada dintre cele 2 războaie mondiale, majoritatea primoinfecțiilor tuberculoase apăreau la copii, datele de literatură consideră, a priori, tuberculoza primară ca fiind apanajul copilăriei. Această situație este caracteristică și în anii ’90, în regiunile geografice ale globului unde există un risc crescut de infecție TBC (> 1%). Deși TBC copilului continuă să fie exclusiv o TBC primară, un număr crescut apar la adolescenți și la adulți, fiind consecința unei infecții recente deși tabloul clinico-radiologic sugerează o TBC secundară. Aceste forme primo-secundare de tuberculoză au fost raportate inițial la vârsta pubertății, de cãtre Aschoff.

Clasificarea în raport cu organul afectat divide TBC în pulmonară, extrapulmonară sau mixtă (cu localizãri multiple). Precizarea sediului leziunilor și evaluarea bacteriologică au o importanță deosebită în alegerea regimului terapeutic antituberculos, în raportarea cazului de tuberculoză. Înainte de descoperirea infecției cu HIV, mai mult de 80% din totalitatea cazurilor de TBC erau localizate la nivel pulmonar. Aprox. 2/3 dintre bolnavii sidaici pot prezenta forme diseminative de TBC, forme extrapulmonare, sau cu localizare mixtă (pulmonară și extrapulmonară: de ex. adenita tuberculoasă).

Clasificare în raport cu momentul infecției:

Tuberculoză primară (primoinfecția)

Tuberculoză secundară (ftizia)

Clasificare în funcție de organul afectat:

Pulmonară (respiratorie sau intratoracică)

Extrapulmonară (extrapulmonară extratoracică)

Mixtă (cu localizări multiple)

Clasificare în funcție de formele radiologice de tuberculoză ale aparatului respirator:

Pleurezia sero-fibrinoasă tuberculoasă

Tuberculoza infiltrativă

Tuberculoza nodulară

Tuberculoza cazeos-extensivă

Tuberculoza cavitară

Tuberculoza miliară

Clasificare în funcție de formele clinico-radiologice de tuberculoză:

Pleurezia serofibrinoasă

Tuberculoza infiltrativă

Tuberculoza cazeos circumscrisă

Tuberculoza cazeos-extensivă

Tuberculoza cavitară

Tuberculoza miliară

2.4 Evoluție.Complicații.Prognostic

Evoluția și prognosticul sunt în general benigne, ducând la sechele obișnuite. Sindromul posttuberculos este conturat de prezența de simptome și tulburări de natură variată, în mare parte ireversibile sau parțial reversibile, care survin pe fondul unor leziuni de tuberculoză a aparatului respirator, după ce s-a produs sterilizarea bacteriologică și involuția anatomo-radiologică a tuberculozei propriu-zise.Acest sindrom apare în cazul vindecărilor tardive, în faze de cronicizare sau hipercronicizare a bolii, dar și în situațiile în care se intervine chirurgical. Criteriile de diagnostic al sindromului posttuberculos sunt:

Antecedente de tuberculoză pulmonară și pleurală activă, primară sau secundară, supusă tratamentului;

Consemnarea vindecării clinice și bacteriologice sau chiar anatomice a bolii de cel puțin 2 ani cu bK negativ în mod constant la culturi;

Prezența de simptome și manifestări nespecifice de boală care să nu țină de o reactivare a bolii;

Prezența de sechele de tuberculoză capabile să determine și să explice etiopatogenia posttuberculoasă a tabloului morbid;

Absența în antecedentele patologice ale pacientului a unor bronhopneumopatii netuberculoase de sine stătătoare (bronșiectazii congenitale, BPOC de origine tabagică).

Hemoptizia se definește prin eliminarea de sânge proaspăt, aerat, de culoare roșu intens pe cale bucală după un acces de tuse care provine din căile aeriene subglotice plămân sau bronhii. Cel mai frecvent hemoptizia este cauză de deces în primele zile de la internarea pacientului. Mai rar însă, apare ca o complicație tardivă, care debutează sub chimioterapie.

Factorii favorizanți ai hemoptiziilor sunt: vârsta (frecvență mare la adolescenți și adulți), factori meteorologici și sezonieri, efortul fizic, băile, soarele, stresul, supraalimentația, abuzul de alimente, repausul excesiv, labilitatea vasomotorie și neurovegetativă, factori psihici și emoțiile, factori endocrini, hipotrombinemia. Prognosticul hemoptiziilor este tranșat de consecințele inundării bronhoalveolare precum și de pierderile minime repetate cu precipitarea unei insuficiențe respiratorii cronice care astfel se acutizează.

Pneumotoraxul spontan secundar survine ca urmare a efracției pleurei visecerale având drept consecință comunicarea între alveolele pulmonare sau alt spațiu aerian intrapulmonar, cu spațiul pleural. Consecințele fiziopatologice sunt scăderea capacității vitale, scăderea PaO2, instalarea insuficienței respiratorii și chiar a detresei respiratorii severe.

Cea mai frecventă formă de insuficiență respiratorie în cazul tuberculozei este insuficiența respiratorie cronică, semnalată în formele emfizem parafibrotic sau centrolobular. Insuficiența respiratorie cronică apare cu frecvență mai mare la pacienții cu sindrom obstructiv, la aceștia semnalându-se o tulburare de distribuție a rapoartelor ventilație-perfuzie. În fața unui pacient cu antecedente de tuberculoză și insuficiență respiratorie acută sau cu acutizarea unei insuficiențe cronice preocuparea principală este reprezentată de excluderea unei reactivări tuberculoase. Prognosticul este inflențat de:

Tratamentul precoce și eficace al tuturor puseelor de suprainfecție;

Oxigenoterapia optimă;

Ameliorarea tehnicilor de reanimare;

Prevenirea complicațiilor ventilației asistate.

2.5 Căile și mecanismele de transmitere a tuberculozei pulmonare secundare

Cel mai adesea, transmiterea infecției tuberculoase se face interuman, de la bolnavii eliminatori de bK la contacții lor sănătoși. În 95% din cazuri, contaminarea se produce pe cale aeriană, prin inhalarea unor particule microscopice de secreții respiratorii care conțin bacili (picăturile Pfflűge). Prin inhalarea unei astfel de particule, se realizează infecția persoanelor sănătoase coabitând același spațiu. Secrețiile respiratorii ale oamenilor bolnavi de tuberculoză pulmonară activă (de obicei cavitară), eliminate în timpul acceselor de tuse, vorbitului, strănutului sau hohotelor de râs, conțin bacili tuberculoși. Se consideră că există o relație matematică între numărul de bacili de pe un frotiu și concentrația acestora în expectorație. Se acceptă că pentru evidențierea microscopică a bacilului sunt necesari între 5.000-10.000 de germeni/ml de spută. La sub 5.000 de germeni/ml de produs patologic, de obicei bacilii nu se evidențiază la examenul microscopic, fiind necesară însămânțarea pe medii de cultură a produsului. Din leziunile cavitare active se pot elimina 106 – 108 germeni în 24 de ore, din infiltratele excavate 105 – 106 bacili iar în cazul leziunilor paucibacilare 104 – 105 bacili în 24 de ore. Pentru ca agenții infecțioși să poată fi transmisibili pe cale aerogenă, trebuie să plutească în aer un timp. Viteza cu care particulele cad pe sol este proporțională cu aria suprafeței particulei sau pătratul diametrului său. Particulele mari cad pe sol mai repede, astfel încât timpul în care rămân în aer este prea scurt pentru a putea fi inhalate de persoane susceptibile (picăturile mari cad de la o înălțime de 2 m în mai puțin de 10 secunde). Particulele mari se așează pe sol fără ca prin evaporare să-și reducă semnificativ greutatea.Picăturile mici de secreții cu bacili se evaporă rapid și astfel desicate, ca nucleosoli, persistă în aer perioade lungi de timp, în care pot fi inhalate de persoanele aflate în aceeași încăpere.

Fig. 2.5 Calea aerogenă de transmitere a tuberculozei

În infecția interumană, în condiții obișnuite, sunt necesare însă cantități mai mari de bacili. Dimensiunile mici favorizează diseminarea la distanță prin curenții de aer sau pătrunderea în sistemele de aerisire sau de aer condiționat. Contaminarea directă poate fi realizată și în contextul unor activități profesionale, anumite manevre, cum ar fi recoltarea sputei,bronhoscopia, examinarea sau îngrijirea bolnavilor care pot genera riscul nosocomial de infecție. În rândul diferitelor populații ale globului, infecția și boala tuberculoasă sunt extrem de heterogene. Pentru acest motiv, înțelegerea epidemiologiei acestei boli este foarte importantă, fiind o condiție în susținerea bine argumentată științific a diagnosticului, prevenției și elaborării Programului de control al bolii.

Din evoluția naturală a bolii tuberculoase se apreciază că un bolnav cu tuberculoză pulmonară cu examen bacteriologic pozitiv la microscopie poate infecta aproximativ 10-15 persoane pe an, iar în circa 3 ani înainte de a deveni necontagios, (prin vindecare spontană sau deces) poate infecta 30 de persoane și să producă cel puțin un nou caz de tuberculoză contagioasă. Se apreciază ca bolnavii contagioși, netratați, au riscul de evoluție fatală în 50 % din cazuri, vindecare spontană 30 % și cronicizare 20 %.

Capitolul III

Tratamentul și profilaxia

3.1 Tratamentul tuberculozei pulmonare secundare

Deși bacilul tuberculos a fost descoperit în 1882 de către Robert Koch și posibilitatea evidențierii radiografice a tuberculozei a fost facilitată în 1895 de către Wilhelm Konrad von Roentgen prin descoperirea razelor X, primul medicament antituberculos a apărut abia în 1943; fiind administrat pentru prima dată unui bolnav în 1944.Descoperirea streptomicinei de către Selman A. Waksman a condus la descoperirea succesivă de noi droguri antituberculoase: acidul p-aminosalicilic (1949), izoniazida (1954), cicloserina (1955), etambutolul (1962), rifampicina (1963); medicamente care, inițial, au avut un rol important în ameliorarea situației epidemiologice a TBC.

Chimioterapia eficientă, administrată pe o perioadă corespunzatoare de timp reprezintă principiul de bază al tratamentului pentru toate formele de TB – pulmonară și extrapulmonară. Cinci medicamente majore sunt considerate agenții de prima linie în tratamentul tuberculozei pentru o discuție mai detaliată): izoniazidă, rifampicină, pirazinamida, etambutolul și streptomicină. Primele patru sunt administrate de obicei oral, sunt bine absorbite, au concentrații serice maxime la 2- 4 ore și eliminare aproape completă în 24 ore. Acești agenți sunt recomandați pe baza activității lor bactericide (capacitatea de a reduce rapid numărul microorganismelor viabile), a activității de sterilizare (capacitatea de a omorî toți bacilii și astfel de a steriliza organul afectat, măsurată prin capacitatea de a preveni recăderile) și a ratei scăzute de inducere a chimiorezistenței. Datorită unui nivel scăzut al eficienței și a gradului mai ridicat de intoleranță și toxicitate, unele medicamente din linia a doua sunt utilizate doar pentru tratamentul pacienților cu TBC rezistentă la medicamentele din prima linie, în acest grup sunt incluse medicamentele injectabile, cum sunt kanamicina, amikacina și capreomicina și agenții cu administrare orală: etionamida, cicloserina și PAS. Recent, antibioticele chinolonice au fost adăugate acestei liste; deși ofloxacina este în general recomandată, sparfloxacina și levofloxacina au fost mai active în studiile experimentale.

Activitatea bactericidă reprezintă capacitatea medicamentului de a anihila rapid bacteria în stadiul replicativ. Medicamentele antituberculoase de linia I cu efect bactericid, în doze terapeutice sunt INH, RMP si PZA. Activitatea bactericidă depinde de diverși factori ca de exMicobacteriile se dezvoltă și se multiplică rapid in mediul extracelular unde concentrația de oxigen este mai mare. Medicamentele cu cea mai intensă activitate bactericidă sunt INH și RMP urmate de dozele mari de EMB. PZA are o activitate redusă in populațiile micobacteriene extracelulare, prin urmare nu conferă protecție împotriva dobândirii rezistenței. Din contră, în mediul puțin bogat în oxigen, ca cel din interiorul celulei ( pH acid ) sau zonele de fibroză ( pH neutru ), micobacteriile se dezvoltă mai greu.

În populațiile intracelulare, medicamentul antibacilar cu cea mai redusă activitate bactericidă este INH, urmată în ordinea crescătoare a eficienței de RMP si PZA. Dozele mici de EMB sunt bacteriostatice.

Chimioterapice antituberculoase majore:

Izoniazida: acționează asupra BK intracelulare. În administrarea zilnică perorală se dozează 5mg/kgcorp; în administarea intermitentă de 3 ori pe săptămană 10mg/kgcorp; Concentrația realizată în sânge este de 81 de ori mai mare decat concentrația inhibitorie.

Etambutolul: se folosește zilnic în doza de 20-25mg/kgcorp, iar intermitent 30mg/kgcorp. Produce o bacteriostază de tip întârziat.

Rifampicina: se administrează zilnic în doză de 10mg/kgcorp, iar intermitent 10mg/kgcorp.

Streptomicina: se administrează în doză zilnică clasică stabilită de 1g, în administrarea intermitentă ( 3/7 ) tot în doză de 1g/zi i.m., în infecții nu se aplică per os.

Chimioterapice secundare :

Etionamida ( ETM ), cea mai activă din acest grup, se administrează 0,5-1g/24h per os sau in perfuzii i.v.

Pirazinamida ( PZA ), se administrează în doze de 2,5-3g/24h, posibil și intermitent. Acționează asupra BK în multiplicarea lentă.

Cicloserina ( Cs ), se administrează zilnic in doze progresive, începând cu 0.25mg până la maxim 1g/24h.

Kanamicina ( KM ): doza zilnică 1g sau intermitent 2g.

Mecanismul de acțiune al chimioterapicelor antituberculoase constă în alterări metabolice și consecutiv morfologice ale celulei bacteriene, incompatibile cu multiplicarea și variabilitatea acesteia.

Chimiorezistența, reprezintă instalarea rezistenței germenilor la drogurile majore, prin multiplicarea unor mutanți rezistenși anterior tratamentului.

Rezistența primară a germenilor la bolnavii aflați la primul tratament, este mai puțin frecventă și comportă un prognostic mai bun decât rezistența secundară unor tratamente incorecte. Aceasta din urmă, prezentă în aproape toate cazurile cronicizate, fiind ea însăși un factor de cronicizare.

Prognosticul cazurilor cu germeni rezistenți este cu atât mai rezervat cu cât interesează un număr mai mare de chimioterapice, și, în primul rând pe cele majore.

În clinică, chimiorezistența se apreciază pe baza antibiogramelor. În lipsa condițiilor de efectuare a unor antibiograme corecte, chimiorezistența poate fi apreciată și indirect, pe baza anamnezei terapeutice, care arată cantități mari de droguri aplicate anterior, concomitent cu o evoluție clinică nefavorabilă ca și pe baza creșterii numărului de germeni în spută de la o examinare la alta.

Pentru prevenirea chimiorezistenței se recomandă, respectarea întocmai a principiilor și tehnicii corecte a chimioterapiei, și anume:

– asocierea a două chimioterapice majore sau a unuia major și două secundare;

– administrarea strict supravegheată a medicației;

– asigurarea unor tratamente corect dozate, regulate și pe o perioadă suficientă de timp.

Regimurile standardizate pentru a putea fi aplicate trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

– să utilizeze chimioterapicele cele mai eficace;

– să fie ușor administrabile, bine tolerate și acceptate de bolnavi;

– să nu aibă o durată mai lungă decât este necesar;

– să poată fi aplicate ambulator și sub stricta supravegheredirectă a personalului medical.

Tratamentul sub directă observație ( DOT )

DOT reprezintă metoda prin care un angajat sanitar sau o altă persoană agreată urmarește pacientul când acesta înghite fiecare doză , asigurându-se că va obține finalizarea tratamentului.Medicația antituberculoasă se administrează ori de câte ori este posibil în priză unică, de preferință pe stomacul gol, adică la 1,5-2 ore după masa precedentă ( de obicei micul dejun ) și minimum 1,5 ore înaintea mesei următoare.

Reacții adverse:

Izoniazida – disfuncții hepatice ( ictere toxice medicamentoase ), neuropatii periferice, reacții alergice cutanate, greață, vărsături.

Rifampicina – hepatotoxicitate, insuficiență renală acută, purpură trombocitopenica, anemie hemolitică.

Pirazinamida – tulburări hepatice.

Etambutol– nevrita optică retrobulbară, reacții cutanate, dureri abdominale, grețuri, vărsături.

Streptomicina – tulburări vestibulare sau auditive.

Cicloserina – tulburări psihice.

Kanamicina – tulburări renale.

3.2 Prevenția tuberculozei pulmonare secundare

Măsurile generale de profilaxie constă în depistarea precoce a cazurilor de tuberculoză prin examen de laborator, radiologic, clinic și anchetă epidemiologică. Izolarea este obligatorie în secție de ftiziologie. Supravegherea prin laborator și examen radiologic al contacților, dezinfecție curentă la patul bolanvului, măsuri de dezinfecție la domiciliul acestuia ținând cont de rezistența deosebită a bacilior tuberculoși, fierberea laptelui.

Profilaxia specifică a tuberculozei beneficiază de vaccinarea BCG și de chimioprofilaxie, preconizându-se utilizarea unui vaccin ADN, în viitorul apropiat.

Vaccinarea BCG reprezintă măsura de profilaxie a tuberculozei care se realizează prin întărirea rezistenței specifice a organismului prin vaccinare BCG, acesta nefiind un vaccin cu valoare imunizantă absolută. Vaccinul BCG se prepară dintr-o sușă de M.bovis pe care Calmette și Guerin au replicat-o pe carof biliat și glicerinat timp de 12 ani, virulența acestei sușe dispărând treptat, din punct de vedere bacteriologic, tulpina BCG fiind o sușă de mycobacterie cu aceleași caractere morfologice și culturale ca și M. tuberculosis, dar care este avirulentă pe cobai dacă este administrată în doze forte.

Vaccinarea BCG vizează prevenirea infecțiilor manifeste sau a îmbolnăvirilor, dar nu prin inactivarea agentului patogen ci prin întărirea rezistenței specifice a terenului respectiv. Se aplică în primul rând la sugar și copilul mic cu rezistență scăzută, dar și la copii mai mari și la tineri până în 25 de ani, care nu au făcut încă o infecție naturală (sunt IDR negativi sau anergici). Metoda utilizată în prezent constă în testarea prealabilă la tuberculină (2 UI), urmată de vaccinarea intradermică a celor negativi. Corectitudinea vaccinării se verifică prin reacția locală vaccinală care apare după câteva zile, ca și prin IDR postvaccinală pozitivă după 4-6 săptămâni în caz negativ, vaccinarea se repetă imediat. Durata imunității vaccinale este de 5-7 ani, astfel că vaccinarea se repetă din 7 în 7 ani. Apariția alergiei postvaccinale la tuberculină se testează după 6-8 săptămâni. O vaccinare eficientă duce la apariția alergiei în 80-90% din cazuri, la scăderea morbidității de patru până la 10 ori și a mortalității de șase ori, comparativ cu indivizii nevaccinați. Vaccinarea BCG duce și la identificarea unor cazuri noi de primoinfecții la copilul mic, ca și la descoperirea indirectă a unor surse de infecție posibile la chimioterapie.

Alte măsuri antituberculoase sunt: lupta în focare, în afară de rezolvarea sursei și a contacților și dezinfecția focarului, ancheta epidemiologică, educația sanitară, menită să transmită populației o anumită comportare în vederea prevenirii tuberculozei.

Lupta în focar, care urmărește cunoașterea și limitarea sau neutralizarea tuturor focarelor de contaminare, este un alt obiectiv profilactic important. Prin această acțiune se urmăresc :

– izolarea și tratarea bolnavilor cu leziuni deschise

– sterilizarea sputei prin fierbere cu sodă 2% timp de 20-30 minute, cu clorură de var 10-20% sau cloramină 5%

– sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, a obiectelor și a hainelor prin fierbere, etuvare, expunere la soare sau la raze ultraviolete

– dezinfecția încăperii prin văruire, spălarea dușumelelor cu petrol, vapori de cloramină etc.

-izolarea, vaccinarea BCG și chimioprofilaxia contacților, de la caz la caz.

Chimioprofilaxia, altă acțiune profilactică, constă în administrarea de tuberculostatice (de obicei HIN) populației cu risc crescut de îmbolnăvire sau reactive: copiilor încă neinfectați cu tuberculoză, dacă trăiesc în focare de tuberculoză, în iminență de a face infecții repetate, copiilor și adulților cu IDR pozitivă, deci în iminență de a contracta tuberculoza-boală.

Depistarea și tratamentul precoce se adresează tuturor cazurilor de tuberculoză, în faze cât mai precoce, adică în stadiul de tuberculoză primară sau în primele faze ale tuberculozei secundare. Depistarea poate fi:

– biologică, constă în testarea în masă a tuturor copiilor și adolescenților tineri, prin IDR la tuberculină. Se consideră pozitive reacțiile în care indurația dermică depășește 10 mm;

– radiofotografică, constă în examinarea grupelor de populație cu risc crescut la îmbolnăvire: bolnavii în supraveghere, foștii bolnavi, contacții, hiperergicii, sechelarii, copiii, adolescenții și tinerii, bolnavii cu simptome respiratorii care durează mai mult de o lună. bacteriologică, constă în examinarea sistematică a sputei colectate în recipiente speciale de la toți tușitorii; examenul direct în lumină fluorescentă și culturi pe mediul Lowenstein-Jensen.

Educația sanitară joacă un rol important în combaterea tuberculozei: pe de o parte se adresează bolnavilor, pentru a respecta măsurile de preîntâmpinare a răspândirii bolii (protecția cu batista în timpul tusei, utilizarea scuipătorii, veselă și obiecte de toaletă separate etc.) și recomandările medicului; pe de alta se adresează întregii populații, pentru a se feri de contaminare sau a se prezenta de timpuriu la control.

TESTUL INTRADERMIC LA TUBERCULINĂ

Pentru dignosticul bolii active a adultului, testul tuberculinic nu este recomandat. Acesta are un rol limitat in diagnosticul tuberculozei la copil. Rezultatele testului tuberculinic vor fi fals negative la 20 până la 30% din pacienții cu tuberculoză activă la momentul diagnosticului inițial. În plus, deoarece boala tuberculoasă apare în grupurile cu o prevalentă înaltă a infecției TB, testul tuberculinic va fi pozitiv chiar dacă boala nu este prezentă, valoarea predictivă a testului pozitiv pentru boala activă fiind foarte mică.

Testarea tuberculinică se efectueaza prin intradermoreacție ( IDR ) după metoda Mantoux ce permite dozarea exactă a cantitații de PPD injectată, precum și cuantificarea răspunsului.Material biologic necesar:

– fiole ce conțin 2UI PPD/0,1 ml produs biologic ( fiole de 2 ml ) inscripționate cu roșu ( produsul biologic este incolor , indoor , lipsit de impurități când este păstrat corespunzător și este în termen de valabilitate )

– fiole ce conțin 10UI PPD/ 0,1 ml produs biologic ( fiole de 2 ml ) inscripționate cu albastru.

Instrumentarul necesar:

– seringi pentru testarea tuberculinică = seringi de unică folosință de 1 ml , divizate în 0,1 ml , prevăzute cu ace de injectare intradermică ( ace cu bizou scurt ) . Nu se vor folosi seringi de insulină.

Înainte de efectuarea testarii,se verifică obligatoriu termenul de valabilitate al fiolei de PPD si păstrarea corectă a acesteia ( trebuie tinută la frigider ).

Testarea se efectuează pe fața anterioară a antebrațului stâng ( 1/3 medie într-o zonă cu pilozitate mai redusă și la 2-3 cm distanță de vasele de sânge ). Se injectează strict intradermic 0,1 ml din soluția PPD IC 65 de 2 UI /0,1 ml.

La locul inoculării, dacă injectarea e strict intradermică, apare o papulă albă, sidefie cu diametrul de cca 6 mm cu aspect de coajă de portocală.

Pacientul trebuie informat că nu trebuie să frece zona respectivă, dar că își poate desfășura activitațile normale, inclusiv dușul și baia.

Măsurarea indurației:

• Testul cutanat la tuberculina trebuie interpretat de o persoană cu pregatire profesională

• Citirea trebuie facută la 72 ore după inoculare deoarece indurația maximă necesită până la 48 de ore să se dezvolte, iar, după 72 de ore, este dificil de interpretat o reacție

• Antebrațul trebuie fixat pe o suprafață dură, ușor flectat

• Se măsoară diametrul cel mai mare al indurației ( măsurat pe axul transversal al antebrațului )

• Nu se ia în considerare si nu se măsoara eritemul

Fig. 4.2 Testul cutanat la tuberculină

Interpretarea IDR se face in funcție de diametrul reacției:

• reacția tuberculinică < 5 mm este considerată negativă;

• reacția tuberculinică între 5 si 9 mm este considerată negativă în general , dar pozitivă la cei cu risc mare de progresie spre boală prin imunodepresie sau îndoielnică în cazul unui contact recent și repetat cu un caz de TB pulmonară BK (+)

• reacția tuberculinică egală sau > 10 mm este considerată pozitivă

Capitolul IV

Rolul asistentei în îngrijirea pacientului cu TBC secundară

4.1 Rol propriu

4.1.1 Asigurarea condițiilor de mediu

Spitalul sau secția de pneumoftiziologie trebuie să funcționeze ca orice spital sau secție de boli contagioase. Faptul că toți pacienții suferă de tuberculoză nu justifică admiterea infecțiilor încrucișate printre pacienți. Circuitele funcționale ale pacienților, alimentelor, medicamentelor, lenjeriei, trebuie să fie identice cu cele ale spitalelor și secțiilor de boli contagioase.Saloanele trebuie să fie spațioase, moderat incalzite, luminate și bine ventilate. Importanța aeroterapiei se menține chiar și astăzi în tratamentul tuberculozei pulmonare, din acest motiv în apropierea secției de tuberculoză preferabil este să nu existe întreprinderi sau depozite, care viciază aerul. Saloanele trebuie să fie orientate cu ferestrele spre nord pentru a beneficia de o luminozitate intensă și permanentă, fără acțiunea directă a razelor solare. Este foarte important ca în fața saloanelor la fel ca și în cazul secțiilor de pneumologie să existe terase pe care pacienții să poată ieși în aer liber chiar și cu patul.

Dispunerea pacienților se va face după gradul lor de contagiozitate. Spitalizarea pacientilor la aceste secții este de durată, din acest motiv saloanele trebuie sa aibă un climat plăcut, paturile sa fie prevazute cu utilajele de comfort ca la orice spitalizare de lungă durată.Curațenia se va face numai prin mijloace umede sau cu aspiratoare, urmată de dezinfecția pavimentelor, suprafețelor impermeabilizate ale pereților, mobilierului și, în general, al tuturor obiectelor cu dezinfectante care acționează și asupra bacilului tuberculos, alternandu-le zilnic pentru a evita selectarea tulpinilor de germeni chimiorezistenți.

4.1.2 Rolul asistentei medicale în examinarea clinică a pacientului

Una dintre multiplele sarcini ale asistentului medical importanta pentru pacienți este buna colaborare cu medical în examinarea clinică a pacientului. Cunoașterea de către asistentă a tuturor etapelor examinării clinice în ordinea lor cronologică, face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, fără a produce suferințe inutile pacientului și contribuie la crearea unui climat favorabil între pacient și medic. Sarcinile asistentei medicale în pregatirea și asistarea pacientului la examenul clinic medical sunt urmatoarele:

– pregatirea psihică a pacientului;

– pregătirea și verificareainstrumentarului necesar examinărilor clinice: instrumentele vor fi în perfectă stare de funcțiune, sterile sau/și dezinfectate, în funcție de necesități;

– dezbrăcarea și îmbrăcarea pacientului: trebuie facută cu finețe;

– aducerea bolnvului în poziție adecvată examinarii și sprijinirea lui în caz de necesitate, ușurează mult munca medicului și efortul pacientului.

Examinarea clinică începe cu anmneza, timp în care pacientul va sta cât mai relaxat. La examenul obiectiv , pacientul va fi adus în pozițiile corespunzătoare examinării.

Pentru inspecția generală va sta în decubit dorsal. Pentru examinarea capului, gâtului și a cavității bucale, pacientul va sta în decubit dorsal sau șezând.

Examinarea organelor toracice la pacientul grav se va începe în decubit dorsal. După terminarea fețelor anterioară și laterală ale toracelui, examinarea se va continua în poziție șezând. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va așeza pe marginea patului fața în fața cu pacientul și îl va sprijini din regiunea omoplaților cu ambele mâini, ridicându-1 în poziție șezând. În cazuri foarte grave, pacientul va fi ridicat în poziție șezând împreună cu pernele, sub care asistenta introduce, de o parte și de alta, ambele mâini. În nici un caz nu se admite ca pacientul sa fie ridicat trăgându-l de una sau de ambele mâini. În cazuri extreme ca: hemoptizie, pericol de embolii etc, se va renunța la examinarea feței posterioare a toracelui și a regiunii renale. În acest caz, medicul va examina numai fața anterioară și fețele laterale ale toracelui, pacientul stând în decubit dorsal, cu o pernă sub cap. Pentru examinarea axilelor și a fețelor laterale ale toracelui, asistenta va ridica membrele superioare ale pacientului deasupra capului. La femei grase cu glande mamare ptozate, ridicarea sânilor se va face cu ajutorul unui prosop curat. În cursul examinării, asistenta va veghea ca pacientul să întoarcă capul lateral, pentru a nu respira în fața ei sau a medicului examinator. Pacienților tuberculoși cu leziuni deschise li se va ține, în timpul examinării, un șervet la gură.

Examinarea organelor abdominale se face în decubit dorsal cu brațele întinse și relaxate de-a lungul corpului și membrelor inferioare îndoite din genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominală. În vederea acestui scop, se solicită pacientul de a nu încorda mușchii pereților abdominali, pentru a permite medicului palparea organelor intraabdominale. Pentru delimitarea matității ficatului și a splinei, asistenta va întoarce pacientul în decubit lateral stâng, respectiv drept, aducând în același timp mâna la ceafă. În acest fel se evidențiază bine fețele laterale ale toracelui si abdomenului. Examenul clinic se completează cu măsurarea fucțiilor vitale: puls, temperatură. Ajutorul acordat de asistentă în cursul examenului clinic trebuie să ferească pacientul de traumatisme și oboseală. Executarea unui examen nesistematic, care cere pacientului repetate eforturi pentru așezarea și ridicarea din pat, utilizarea forțelor sale fizice peste masură, neglijarea sprijinirii pacientului în pozițiile necesare cerute de reușita examenului, obosesc pacientul repede, impunând întreruperea examinării, putând provoca și o agravare a bolii sale. Pacientul va fi ferit de răceală. Dezbrăcarea pacientului pentru examinare se va face în camere încălzite la temperatura corespunzătoare, cu geamurile închise.

4.1.3 Supravegherea pacientului

Una dintre importantele sarcini ale asistentului medical este supravegherea pacientului. Observația medicului este discontinua, intermitenta; el vede pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicarii unor tratamente, în restul zilei, pacientul se gasește sub supravegherea asistentei, care trebuie să culeagă toate datele despre starea generală și evoluția bolii. Asistenta trebuie sa raporteze medicului tot ce observă în cursul zilei la pacient, însă, pentru ca informațiile ei sa fie într-adevar complete și valoroase, ea trebuie să știe să facă observații sistematice, metodice și să cunoască ce anume trebuie să observe.

Asistentul medical, stând în permanență în jurul pacentului și la patul acestuia, va urmări:

1. Comportamentul pacientului.

2.  Funcțiile vitale și vegetative ale organismului.

Urmarirea comportamentului pacientului

Asistentul medical trebuie să se obișnuiască ca, în cursul oricărei munci, să țină sub supraveghere pacienții. Ea trebuie să-i urmarească, să observe atitudinea lor în pat, poziția pe care o iau, expresia feței, mișcările active pe care le executa etc. Relațiile pe care le realizează cu pacientul în timpul îngrijirii lui, ca și convorbirile provocate intenționat, eventual cu scopul educației sanitare, trebuie sa fie tot atâtea prilejuri de a studia starea pacientului din toate punctele de vedere.

Poziția pacientului în pat este determinata de gravitatea bolii de care suferă pacientul. Dacă starea acestuia este mai puțin gravă, el își păstrează în pat o atitudine asemănătoare cu cea a unei persoane sănătoase. Musculatura își păstrează tonicitatea sa normală, poziția fiind dirijată de mișcările sale active. Putem spune că pacientul stă în pat într-o poziție activă.

Dacă starea pacientului este gravă, acesta devine adinamic.Poziția pacientului poate fi determinată și de nevoia de a ușura unele funcții ale organismului.

Expresia feței pacientului poate să se schimbe repede în raport cu modificarea stării pacientului; motiv întemeiat în supravegherea fizionomiei pacientului fiind o preocupare permanentă a asistentului medical.În tuberculoza pulmonară fața pacientului este congestionată, agitată, cu ochii sclipitori, alteori trădează o oboseală sau astenie gravă.

Starea psihică a pacientului prezintă, de asemenea, un interes deosebit pentru asistentul medical. Datorită febrei  pot să apară tulburări ale stării de cunoștință.

Tuberculoza pulmonară poate tulbura echilibrul psihic al pacientului, de care asistentul medical trebuie să țină cont la îngrijirea acestor pacienți.

Pofta de mancare a pacientului va fi, urmarită de asistentul medical, deoarece pacienții cu tuberculoză pulmonară sunt anorexici și prezintă scăderi ponderale.

Somnul pacientului trebuie, urmărit de asistentul medical, atât cantitativ, cât și calitativ, precum și din punctul de vedere al orarului.

Asistentul medical va urmări orice modificare în comportamentul pacientului. Urmărirea trebuie facută științific și obiectiv, iar observațiile culese trebuie să redea fidel tabloul patologic apărut. Supravegherea și notarea modificărilor produse în starea pacientului, făcute fără pricepere și cunoștințe obiective, fac imposibilă asigurarea îngrijirii calitative a pacienților.

Funcțiile vitale și vegetative ale organismului

Urmărirea funcțiilor vitale și vegetative ale organismului este obligatorieîn cursul oricărei boli, modificarea lor reflectând în mare măsură starea generală a pacientului, dar și evoluția și gravitatea bolii de care acesta suferă. Observațiile asupra funcțiilor vitale și vegetative se consemnează întotdeauna în foaia de temperatură a pacientului.

Respiratia. Numărarea mișcărilor respiratorii se face timp de 1 minut întreg, având grijă ca operația să se facă fără știrea pacientului, căci respirația este un act reflex, inconștient, dar controlat de voință, din care motiv pacientul, observând că i se numără frecvența mișcărilor respiratorii, își poate modifica ritmul astfel ne mai obținându-se valori reale.

Cantitatea de urină emisă în 24 de ore se notează zilnic pe foaia de temperatură a pacientului. Notarea se face prin hașurarea pătrațelelor corespunzătoare cantităților de urină și zilelor respective. Hașurarea se face cu creion albastru. Nivelul liniei groase a foii de temperatură corespunde cu 1 l de urină, fiecare linie orizontală în plus sau în minus echivalând cu 100 ml. În perioada acută a bolilor infecțioase, inclusiv în tuberculoză pulmonară se observă oligurie. Densitatea urinei se ridică în caz de febră din cauza eliminarii substanțelor de dezasimilare rezultate din arderile mai intense.

Expectorația are o mare importanță în stabilirea multor diagnostice, de aceea ea trebuie colectată și prezentată medicului. Colectarea sputei se începe prin educarea pacientului în sensul de a nu înghiți sputa, de a nu o împraștia, a nu o scuipa în batistă, servețele de hârtie etc., ci numai în vasul pe care-l primeste în acest scop de la asistentul medical; pacientul trebuie educat mai departe că în vasul de colectare să nu introducă nimic în afară de spută, de exemplu: vată, resturi de mâncare, sâmburi de fructe etc. care îngreunează aprecierea exactă a cantității sputei și poate să o denatureze.

Expectorația are mai multe caractere, de care trebuie să se țină seama.

Cantitatea. În mod obișnuit nu se elimină după fiecare tuse mai mult de 50 ml. În unele boli (dilatație bronșică, abces și gangrenă pulmonară, tuberculoză pulmonară avansată), cantitatea crește, uneori chiar până la 300—400 ml/24 de ore. O varietate specială de expectorație este vomica. Prin acest termen se înțelege expulzarea brutală a unei colecții purulente situate în parenchimul pulmonar sau în vecinatate, prin deschidere în căile respiratorii. Apare în abcese pulmonare, pleurezii purulente, abcese subfrenice.

Culoarea poate furniza de asemenea unele indicații. Astfel, sputa din cancerul bronhopulmonar este roșie-gelatinoasă; în infarctul pulmonar, negricioasa; în pneumonie, ruginie; în tuberculoza pulmonară și unele dilatații bronhice, hemoptoică.

Mirosul poate fi fetid în abcesul pulmonar și în dilatația bronșică și putrid, respingator, în gangrena pulmonară.

Aspectul expectorației este uneori foarte revelator. Sputa mucoasă este vâscoasă, aderentă și aerată. Se întalnește în bronșita acută și în astmul bronșic. În această ultimă afecțiune, sputa poate fi perlată, numită așa din cauza dopurilor mici și opalescente de mucină din care este constituită.Sputa purulentă este cremoasă, alcătuită exclusiv din puroi. Sugerează o supurație bronhopulmonară (dilatație bronșică, abces pulmonar, tuberculoză pulmonară cavitară, chist hidatic suprainfectat etc), evacuată prin bronhie. Sputa mucopurulenta este netransparentă, galbenă-verzuie, și o întâlnim în infecții ale căilor aeriene (bronșite, dilatații bronșice). Sputa seromucopurulentă se deosebește de precedenta prin adaosul de serozitate. Recoltată într-un pahar de sticlă, se dispune în patru straturi: un strat purulent grunjos la bază, unul seros mai abundent deasupra, apoi un strat mucos și, la suprafață, un altul spumos. Se constată în dilatații bronșice și abcese pulmonare. Sputa pseudomembranoasă conține multă fibrină sub forma de membrane. Se întalnește în unele bronșite.

Rolul asistentului medical constă în a face educația pacienților asupra modului de expectorație și utilizarea scuipătorilor; să învețe femeile și copiii să expectoreze și să lupte împotriva rezistenței acestora față de utilizarea scuipatorilor, să remarce și să obișnuiască pacientul cu utilizarea poziției în care să expectoreze cu mai multă facilitate și abundență, să șteargă cu tampoane de vată montate pe pensă sputele adunate pe gură și dinții pacientului. De asemenea, trebuie să strângă și să măsoare expectorația abundentă. Dezinfectarea scuipătorilor este o regulă absolută.

Hemoptiziareprezintă eliminarea pe gură a unei cantități de sânge provenind din căile aeriene inferioare. Când sângele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poartă denumirea de epistaxis; cand provine de la nivelul gingiilor de gingivoragie; de la nivelul stomacului de hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate, deoarece, cu excepția epistaxisului, când sângele se elimină de obicei prin nas, în celelalte cazuri sângele este eliminat tot pe gură.

Caractere distincte. Hemoptizia poate apărea pe neașteptate, dar de obicei este precedată de prodroame: senzație de caldură retrosternală, gust ușor metalic, sărat, jema respiratorie însoțită de stare de teamă, gadilitura laringiană, care precedă imediat tusea. Eliminarea sângelui este bruscă. Pacientul prezintă o criză de tuse, în cursul căreia elimină sânge curat, roșu-viu, aerat-spumos, cantitatea variînd între 100 și 300 ml. Semnele generale constau în paloare, transpirație, dispnee, tahicardie. Eliminarea sângelui se poate repeta peste câteva ore sau în zilele următoare, când apar în spută și cheaguri de sânge, care pot fi negricioase. De obicei, după câteva ore pacientul nu mai prezintă decât spute hemoptoice, care persistă 2-3 zile. Pot apărea însă și hemoptizii masive, fulgerătoare (tuberculoza pulmonară, dilatație bronșică etc), când, de obicei fără prodroame, pacientul elimină o mare cantitate de sânge și moare prin asfixie. Forma minimă a hemoptiziei este sputa hemoptoica, fie striată cu sânge, fie roșie sau negricioasă.

4.1.4 Rolul asistentei medicale în respectarea regimului igieno-dietetic al pacientului

Regimul igieno-dietetic rămâne cu toate rezultatele remarcabile obținute prin tuberculostatice, absolut indispensabil pentru terapia tuberculozei.  Cura de repaus, aeroclimatoterapia, dietoterapia pot fi considerate încă un tratament de bază în tuberculoză.

Poziția cea mai preferată a pacientului în pat este cea orizontală, în decubit dorsal, cu o pernă subțire sub cap. Poziția semișezândă, preferată la alte îmbolnăviri ale aparatului respirator, nu are efect favorabil asupra tuberculozei pulmonare, întrucât organele abdominale, prin tracțiunea plămânilor către diafragm, îngreunează circulația prin plămâni și ține eventualele caverne în stare întredeschisă. Dacă pacientul are caverne deschise, mai ales în lobii superiori, poziția Trendelenburg favorizează închiderea și cicatrizarea acestora prin comprimarea lui de către restul plămânilor deplasați în sus. Cu poziția Trendelenburg pacientul trebuie obișnuit progresiv, până la înalțimea optimală, care poate să atingă până la 20 cm în plus la capătul distal al patului. În caz de hemoragie din lobii superiori, pacientul trebuie adus în poziție semișezânda, dacă însă hemoragia provine de la baza plămânilor, este preferabilă poziția orizontală. Poziția pacientului în cursul cavernelor mari este influențată și de posibilitatea de evacuare a conținutului acestora, poziția cea mai favorabilă a drenajului fiind cunoscută din experiența de către pacienți.

Durata zilnică a repausului la pat va fi hotărâtă de medic de la caz la caz. Concomitent cu  repausul la pat se face și aeroterapie. Expunerea pacienților la aer se face progresiv prin întredeschiderea și apoi deschiderea din ce în ce mai largă ferestrelor în cursul zilei, apoi si în cursul nopții. Într-o faza mai înaintată  pacientul va fi împins cu patul pe terasă, unde, dacă este protejat bine, poate să rămână și în condiții meteorologice mai puțin favorabile.

Tratamentul cu tuberculostatice reduce în mare masură importanța repausului la pat și a aeroterapiei, formele grave, însă internate în stare neglijată, beneficiază și în continuare, pe lângă chimioterapie și de acest tratament. Mișcările bruște, trebuie evitate încă mult timp, întrucât acestea pot provoca diseminări tuberculoase.

Igiena corporală trebuie asigurată în orice condiții, la nevoie prin băi parțiale sau totale la pat. Majoritatea pacienților se pot ridica pentru efectuarea toaletei zilnice, inclusiv cei febrili. Îngrijirea tegumentelor se poate face și cu mijloace mai energice în cursul tuberculozei extrapulmonare. Se va reduce însă la minimum mobilizarea pacienților cu hemoptizii și în cursul igienei corporale și a toaletei de dimineață.

Cura de sanatoriu rămâne totuși superioară, deoarece comprimă riscul contaminării pentru anturaj și obligă pacientul la o disciplină mai strictă. În zilele noastre, spre deosebire de trecut, cura de repaus se face în cadrul unui regim mai moderat, alternând cu un efort dozat, în funcție de stadiul bolii și de starea  generală  a pacientului.

Alimentația pacientului de tuberculoză trebuie adaptată la starea acestuia.Aportul exagerat de lichide poate încărca inutil circulația.  Alimentația trebuie să fie hipercalorică, mixtă, să cuprindă toate principiile alimentare, bogată în vitamine și săruri minerale, alcătuită din alimente ușor digerabile, cu o valoare calorică de 3500 de calorii la femei și 4000 la bărbat. La pacienții care, alături de tuberculoză, suferă și de diabet zaharat până la îmbunătățirea stării de nutriție, trebuie ridicată toleranța la hidrați de carbon pe cale medicamentoasă.Pacienții de tuberculoză, în general, sunt inapetenți. Alimentarea pacienților de tuberculoză inapetenți pune la încercare măiestria profesională a asistentului medical, care trebuie să utilizeze toate metodele medicale, culinare, psihologice etc.  pentru a asigura consumul cantităților prescrise de medic.Trebuie să se evite supraalimentația și regimurile bogate în grăsimi, datorită pericolului apariției unor tulburări digestive. Alcoolul și tutunul trebuie interzise.În cazul în care tratamentul tuberculostatic se asociază cu corticoterapia (pleurezia TBC) dieta este ușor hiposodată, hipoglucidică și mai bogată în proteine.

4.1.5 Rolul asistentei medicale în educația pentru sănătate

Întrucat majoritatea pacienților de tuberculoză sunt conștienți de caracterul transmisibil al bolii de care suferă, educația sanitară gasește un teren favorabil privind întreruperea căilor de transmitere a infecției. Pacienții trebuie educați pentru utilizarea scuipătoarelor și evitarea împraștierii infecției cu spută. Numeroși pacienți înghit sputa. Pericolul ce ascunde acest obicei trebuie explicat pacienților, atât pentru prevenirea infecției secundare a intestinului, dar și pentru caracterul ei respingător.

Educația sanitară trebuie să se extindă și asupra modului de viață de după externare. Pacienții printr-o educație sanitară chibzuită și insistentă, trebuie să fie convinși de importanța vieții organizate pentru evitarea recidivelor, a efectului nefast al consumului de alcool și al fumatului asupra evoluției bolii lor. Metodele de profilaxie privind transmiterea intrafamilială a bolii, precum și modul de comportare în anturajul profesional, trebuie să fie, de asemenea, în centrul obiectivelor educației sanitare.

4.2 Rol delegat

4.2.1 Rolul asistentei medicale în examinările paraclinice

Intradermoreacția(IDR) la tuberculină se face și se urmarește după tehnica cunoscută. Recoltările pentru analizele bacteriologice din spută, scaun, conținut stomacal, lichidul cavităților seroase, lichidul cefalo-rahidian etc, pentru punerea în evidență a bacilului tuberculos, trebuie făcute cu cea mai mare rigurozitate și în repetate rânduri, fiindcă prezența bacilului Koch este indicatorul cel mai sigur al infecției. La recoltarea produselor biologice pentru evidențierea bacilului tuberculos, asistentul medical va ține cont de necesitățile laboratorului pentru frotiuri colorate, însămânțări pe medii de cultură și inoculării produsului la animale. Obținerea de culturi de bacili Koch este absolut necesară pentru stabilirea antibiosensibilității germenilor și aplicarea tratamentului țintit.

În cazul pleureziilor și a peritonitelor tuberculoase ca și în tuberculoza articularilară, se impune analiza revărsatelor seroase, dacă cavitățile respective au fost puncționate.

Trimiterea pacienților cu procese pulmonare extinse pentru examinările radiologice ale plămânilor, oaselor, articulațiilor, tubului digestiv, trebuie făcută cu cel mai mare menajament, întrucât mișcările bruște, necontrolate pot provoca diseminări sau hemoragii. Din acest motiv, la cel mai mic dubiu, asistentul medical va recurge la transportul pacientului cu brancarda.

În cursul examinărilor bronhoscopice, spirometrice precum și alte probe morfo-funcționale ale plămânilor, asistentul medical trebuie să se pregătească cu instrumentele și medicamentele necesare pentru eventualele incidente și accidente ale acestor examinări, pentru a le avea imediat la îndemâna mediculu, complicațiile curente ale explorarilor invazive fiind mult mai frecvente la pacienții de tuberculoză pulmonară înaintată.

Puncția pleurală (toracenteza) este un examen indispensabil pentru precizarea diagnosticului de pleurezie, când semnele clinice nu sunt evidente, și pentru a preciza natura lichidului. Toracenteza se face fie în scop explorator, fie în scop evacuator. Examenul de laborator al lichidului pleural presupune un examen chimic, citologic și bacteriologic. Lichidul poate fi un transsudat, când este de origine mecanică (cardiac cel mai adesea), sărac în albumină, cu reacția Rivalta negativă sau un exsudat, când este de natură inflamatorie (tuberculoză sau reacție pleurală la o pneumopatie cu germeni piogeni sau la o embolie pulmonară), bogat în albumină și cu reacția Rivalta pozitivă.

Reacția Rivalta se practică la patul pacientului: într-un pahar, de obicei conic, cu 200 ml apă distilată și două picături de acid acetic glacial, se lasă să cadă o picătură din lichidul pleural de examinat. Dacă se produce un nor tulbure, ca fumul de țigară, reacția este pozitivă, fiind vorba de un exsudat; daca acesta nu produce nimic, reacția este negativă: lichidul este un transsudat.

După aspect, lichidul pleural poate fi:

— seros, lichid deschis, ușor gălbui, limpede — de obicei transsudat (insuficiență cardiacă, nefroze, stări distrofice cu edem);

— serofibrinos, lichid serocitrin — de obicei exsudat (pleurezii de natură tuberculoasă, pneumonică, reumatismală, neoplazii);

— hemoragic   (neoplasme,  tuberculoză  pulmonară,  infarcte  pulmonare);

—purulent   (tuberculoză  pulmonară,  unele  pneumonii).

Examenul de laborator al sputei.  

Asistentul medical deține un rol important, pregătind pacientul și răspunzând de toate operațiile legate de recoltare și de transport. Pentru aceasta va urmări ca pacientul, înaintea  recoltării, să-și spele cavitatea bucală cu mușețel sau apă călduță și să evite amestecul salivei cu sputa. Materialul recoltat trebuie transportat imediat la laborator, spre a se cerceta prezența bacilului Koch.Cea mai simplă metodă rămâne recoltarea sputei cu ocazia unui acces de tuse, direct pe rnediul de cultură.

Trebuie prelevate 3 mostre de spută de 3-5 ml fiecare.

Sputa de bună calitate pentru examenul bacteriologic :

este frecvent vâscoasă și mucoidă,

poate fi fluidă , dar cu fragmente de țesut necrozat,

poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde.

Cel puțin una trebuie recoltată spontan dimineață devreme imediat după trezire , iar celelalte 2 sub supraveghere medicală. Prelevările pe parcursul a 24 ore nu se acceptă datorită sensibilitații scăzute și riscului semnificativ de contaminare bacteriană .

Recoltarea spute se face în camere special amenajate pentru acest lucru.

Toate specimenele trebuie prelevate în recipiente sterile, transparente, cu capac etanș , pe care se notează :

* date despre pacient

* numele medicului solicitant

* data și momentul prelevării

* tipul de prelevat și locul de proveniență

Bronhoscopia este o metodă cu ajutorul căreia se explorează vizual interiorul conductelor traheobronșice. Metoda permite, pe de o parte, examinarea mucoasei, a traheei și a bronhiilor mari, iar pe de alta, recoltarea materialului pentru biopsie și a exsudatului bronșic, pentru studiul citologic și bacteriologic. Este foarte utilă pentru diagnosticarea unor forme de tuberculoză și, mai ales, a cancerului bronhopulmonar, în care poate preciza existența unor strâmtori bronșice, ulcerații sau a unor mici formațiuni tumorale. Aparatul folosit se numește bronhoscop și este alcătuit dintr-un tub metalic, prevăzut cu un sistem optic, care se introduce în trahee și bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai înguste, care pătrund până în bronhiile mai mici. Se adaugă un dispozitiv luminos, care permite vizualizarea zonelor explorate.

Reguli generale de pregătire a pacientului pentru examinările radiologice

Indicația examinărilor radiologice o face întotdeauna medicul, fie la primirea bolnavului, fie cu ocazia vizitei medicale. Indicațiile sunt notate de asistentă și îndeplinite în cursul orelor de activitate ale serviciului de radiologie.

Asistentul medical trebuie să pregătească bolnavul din punct de vedere psihic pentru examinarea radiologică, mai ales dacă este prima de acest fel. Asistentul medical va lămuri pacientul că examinarea se va face într-o încăpere întunecată, cu ajutorul unor mașini inofensive, iar substanțele de contrast care vor fi necesare eventual pentru examinare, să le bea fără nici o aversiune.

La nevoie, asistentul medical trebuie să arate bolnavului în același timp că examinarea radiologică nu este o metodă universală de diagnostic și astfel să nu pretindă medicului radiolog examinarea unor organe care nu sunt accesibile acestei metode. Pacientul trebuie să aibă bilet de trimitere. Acesta trebuie să cuprindă în afară de date personale și de spitalizare ale bolnavului, datele din anamneză, rezultatele mai importante de laborator, în funcție de diagnosticul prezumtiv, precum și felul examinării cerute.Dacă natura examinării o cere, asistenta va pregăti bolnavul în mod corespunzător. Astfel unele examinări se fac pe stomacul gol, altele după evacuarea colonului etc. Asistentul medical trebuie să cunoască posibilitățile și limitele fiecărei examinări, precum și modul în care sunt pregătiți bolnavii. Asistentul medical trebuie să însoțească bolnavii la examinările radiologice, pentru a le da ajutorul necesar la îmbrăcare, dezbrăcare, pentru a-i sprijini la nevoie.

Regiunea de examinat va fi dezbrăcată, părul lung al femeilor va fi legat pe creștetul capului, lănțișoarele, mărgelele vor fi scoase, deoarece pot produce greșeli de interpretare a imaginii radiologice prin producerea unor opacități atât pe ecran cât și pe film. Asistentul medical trebuie să se protejeze de acțiunea razelor Roentgen, mai ales asupra gonadelor.Din acest motiv, ea va trebui să se îndepărteze cât mai mult de aparat și de bolnav, care sub influența razelor Roentgen devine sursă secundară de raze. Pacienții debili și copiii, care necesită un ajutor din partea asistentului medical, vor fi ajutați sub protecția șorțului și a mănușilor speciale confecționate din cauciuc plumbuit, care absoarbe razele Roentgen. Timpul de examinare trebuie redus la minimum pentru a expune cât mai puțin organismul asistentului medical la acțiunea dăunătoare a razelor Roentgen.

Camera în care se fac examinările radiologice trebuie să aibă o temperatură maximă de 20° C, pentru a nu produce frisoane bolnavilor febrili dezbrăcați care sunt aduși pentru examinare. întrucât activitatea se desfășoară în camere semiobscure, asistentul medical care însoțește bolnavul trebuie să se acomodeze din timp la această lumină foarte slabă.Pentru a se putea mișca în siguranță la lumina slabă a serviciului de radiologie fără să piardă mult timp cu acomodarea, este bine ca asistentul medical să poarte ochelari cu sticlă închisă timp de 10-20 de minute înainte de a însoți bolnavii la serviciul de radiologie.

Radiografia pulmonară

Radiografia pulmonară ( posterior-anterioară și profil ) reprezintă unul din primii pași în evaluarea unui individ cu TB pulmonară. Modificarile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare neconfirmare bacteriologic. Este important să se ia în considerare limitele semnificative în dignosticul bolii tuberculoase.

Limitele radiografiei toracice :

Sensibilitatea : radiografia toracică are o sensibilitate de 70 până la 80% în dignosticul TB active. Aproximativ 10% din indivizii HIV pozitivi sau contacți ai cazurilor sursă vor avea radiografie normală

Specificitatea este relativ scazută , în procent 60-70%. Dacă sensibilitatea este îmbunătătită , atunci specificitatea va fi mai scazută.

Variabilitatea interpretarii : una din cele mai mari probleme ale interpretarii radiografiei este variabilitatea individuală. Nu există un consens bine conturat în ceea ce privește cavitatea , adenopatia si probabilitatea bolii active .

Pe scurt radiografia toracică nu este considerată standardul de aur în diagnosticul tuberculozei pulmonare.

4.2.2 Rolul asistentei medicale în administrarea medicației

Tratamentul principal în afecțiunile tuberculoase este medicația antibiotică cu medicamente tuberculostatice. Administrarea acestor medicamente în tuberculozăse face țintit, pe baza antibiogramei, în asociere cu 2-3 sau și mai multe la același pacient. Astfel, streptomicina, izoniazida, tebemicina, kanamicina și viomicina; sunt nefrotoxice, etambutolul, pirazinamida, izoniazida, tebemicina și rifampicina (sinerdolul) sunt hepatotoxice, aceasta din urmă are și efecte teratogene. Kanamicina, streptomicina și viomicina sunt ototoxice, terizidona poate cauza tulburări psihice, convulsii etc. Leziunile organice sau funcționale ale organelor respective restrâng mult utilizarea medicamentelor, a căror administrare pretinde și o medicație adjuvantă și o supraveghere foarte atentă.Schema de administrare a medicamentelor este alcătuită de către medic, întotdeauna, urmând ca asistentul medical sa o aplice întocmai sub supravegherea toleranței pacientului. La apariția primelor semne de incompatibilitate din partea organismului, asistentul medical trebuie să raporteze de urgență medicului, înaintea administrării următoarei doze de tuberculostatice. Dacă pacientul prezintă vertij, grețuri, acufene, scăderea acuității auditive, somnolență, tulburări psihice, subicter sau icter scleral sau tegumentar, diureză scazută, uscăciunea gurii, prurit sau orice altă manifestare straină de simptomatologia obișnuită a pacientului, trebuie raportat imediat medicului. Întrucât unele din aceste reacții adverse pot fi stăpânite cu ajutorul unor medicamente adjuvante, medicul va hotărî continuarea tratamentului cu medicamentul incriminat sau îl va schimba cu altele. Administrarea restului medicamentelor; preparatele de cortizon, medicamentele roborante, vitaminele ca și medicația simptomatică, se va face după normele și căile de administrare obișnuite.Tratamentul în unele cazuri se completează cu gimnasticărecuperatorie, pe care asistentul medical, pe baza indicațiilor primite, le executa împreună cu pacientul de regulă dimineața.