Tuberculoza Pulmonară

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT

Conferențiar Universitar POPA FLAVIUS CLAUDIU

DR. NINI GHEORGHE

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ

SPECIALIZAREA ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

TUBERCULOZA PULMONARĂ

EPIDEMIOLOGIE LA NIVELUL TERITORIULUI LIPOVA

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC ABSOLVENT

Conferențiar Universitar POPA FLAVIUS CLAUDIU

DR. NINI GHEORGHE

Cuprins

Lista figurilor și a tabelelor………………………………………….. 4

Introducere ……………………………………….………………….. 5

Partea generală ……………………………………………….. 6

I.1. Tuberculoza, notiuni generale………………………… 6

I.2. Evoluția endemiei tuberculoase in România …………….. 7

I.3. Rolul caracterelor infecției și suprainfecției …….…….. 8

I.4. Tipurile de tuberculoză ……………………………………………. 9

I.5. Modalități de transmitere …………………………………………. 10

I.6. Diagnosticul tuberculozei ………………………………………… 11

I.7. Diagnosticul diferențial al tuberculozei primare ………. 16

I.8. Diagnosticul diferențial al tuberculozei secundare …. 17

I.9. Diagnosticul diferențial al tuberculozei

extrapulmonare . ……………………………………………… 17

I.10. Tratamentul tuberculozei ……………………………. 18

I.11. Evoluția tuberculozei pulmonare secundare ……….. 25

I.12. Prevenția tuberculozei ………………………………. 26

I.13. Programul națonal de prevenție, supraveghere

si control al tuberculozei (PNPCSTB)………………. 26

Partea specială ……………………………………………………………………. 30

II.1. Epidemiologia tuberculozei în zona Lipova ………………. 30

II.2. Analiza cazurilor în funcție de sex ………………………….. 31

II.3. Analiza cazurilor în funcție de mediul de proveniență 32

II.4. Analiza cazurilor în funcție de vârstă ……………………… 33

II.5. Analiza cazurilor în funcție de activitate ………………… 35

II.6. Analiza cazurilor în funcție de aspectul radiologic …. 36

II.7. Analiza cazurilor în funcție de examenul BK al sputei 37

II.8. Analiza cazurilor în funcție de antibiogramă …………. 39

II.9. Analiza cazurilor în funcție de tipul de caz ……………. 40

II.10. Analiza cazurilor în funcție de regimul terapeutic …. 41

II.11. Analiza evaluării cazurilor studiate,

la sfârșitul tratamentului ………………………………….. 42

II.12. Interpretarea practică a datelor analizate ……………… 44

II.13. Cazuri clinice ………………………………………………………. 45

II.13. Tabelele de date colectate pentru studiul practic ….. 49

Concluzii ………………………………………………………………………….. 52

Bibliografie ……………………………………………….. 54

Lista figurilor si a tabelelor

Fig. 1. TBC cavitară

Fig. 2. TBC infiltrativă

Fig. 3. TBC nodulară

Fig. 4. TBC miliară

Fig. 5. TBC mixta (plămân sâng distrus, caz MDR BK direct pozitiv)

Fig. 6. Pleurezie TBC

Fig. 7. TBC – aspect tomografic

Tabelul 1. Principalele medicamente antituberculoase si dozele maxime recomandate

Tabelul 2. Evaluarea tratamentului antituberculos pentru cazurile chimiosensibile

Tabelul 3. Evaluarea tratamentului antituberculos pentru cazurile TBC MDR/XDR

Tabelul 4. Lista cazurilor de tuberculoză luate in evidență în teritoriul Lipova în 2013

Tabelul 5. Lista cazurilor de tuberculoză luate in evidență în teritoriul Lipova în 2014

Tabelul 6. Lista cazurilor de tuberculoză luate in evidență în teritoriul Lipova în 2015

Grafic Nr.1. Reprezentarea cazurilor din 2013 in funcție de sex

Grafic Nr.2. Reprezentarea cazurilor din 2014 in funcție de sex

Grafic Nr.3. Reprezentarea cazurilor din 2015 in funcție de sex

Grafic Nr.4. Reprezentarea cazurilor din perioada 2013-2015 în funcție de sex

Grafic Nr.5. Reprezentarea cazurilor în funcție de proveniență

Grafic Nr.6. Categorii de vârstă în anul 2013

Grafic Nr.7. Categorii de vârstă în anul 2014

Grafic Nr.8. Categorii de vârstă în anul 2015

Grafic Nr.9. Categorii de vârstă în perioada 2013-1015

Grafic Nr.10. Categorii de activitate în perioada 2013-1015

Grafic Nr.11. Aspect radiologic în perioada 2013

Grafic Nr.12. Aspect radiologic în perioada 2014

Grafic Nr.13. Aspect radiologic în perioada 2015

Grafic Nr.14. Reprezentarea procentuală a tipurilor de tuberculoză pe parcursul celor trei ani analizați

Graficul Nr.15. Reprezentarea examenului bacteriologic pentru cazurile înregistrate în perioada 2013 – 2014 – 2015

Grafic Nr.16. Reprezentarea antibiogramei pacientilor analizați

Grafic Nr.17. Tipurile de caz în 2013

Grafic Nr.18. Tipurile de caz în 2014

Grafic Nr.19. Tipurile de caz în 2015

Grafic Nr.20. Trendurile cazurilor noi, a recidivelor și a abandonurilor pe parcursul celor trei ani analizați

Grafic Nr.21. Reprezentarea regimurilor terapeutice aplicate la cazurile analizate pe perioada celor trei ani

Grafic Nr.22. Reprezentarea evaluării pacienților analizați la sfârșitul tratamentului

Grafic Nr.23. Ponderea recidivelor și a abandonurilor în funcție de vârstă

Grafic Nr.24. Ponderea celor declarați vindecați la finalul tratamentului raportat la tipul de caz

Introducere

Tuberculoza a reprezentat mult timp o problemă de sănătate public. În secolul XIX, boala era responsabilă pentru o treime din decese în Europa. Odată cu descoperirea antibioticelor antituberculoase, în anii 1940, se credea că tuberculoza va fi complet  eradicată. După o scădere constantă a incidenței în țările dezvoltate, care a continuat până în anii 80, în prezent se constată o reemergență a bolii, în special la persoanele fără adăpost, la utilizatorii de droguri intravenoase și la pacienții infectati cu HIV. În prezent, există 8 milioane de cazuri de tuberculoză simptomatică, iar 3  milioane de decese se înregistrează în fiecare an. Astfel, TBC este a doua cauză infecțioasă de deces din lume, doar SIDA făcând mai multe victime. Se estimează că o treime din populația lumii este infectată cu bacilul Koch, iar la cca 5 – 10% dintre aceștia infecția latentă progresează într-o formă de boală activă.

Creșterea incidenței tuberculozei pe plan mondial se datorează  unei serii de factori: sporirea numărului de imigranți din țări în care tuberculoza este endemică, epidemia de sida, apariția unor tulpini bacteriene rezistente la tuberculostatice.

Tulpini rezistente la unele medicamente antituberculoase au fost identificate în toate țările studiate de OMS. O formă deosebit de periculoasă de TBC este tuberculoza chimiorezistentă sau MDRTB (în engleza, multidrug-resistant tuberculosis).

În țările dezvoltate, incidența tuberculozei este mai mare în rândul vârstnicilor; în timp ce în țările cu nivel economic scăzut, boala este mai frecventă în rândul tinerilor. Vărstnicii sunt mai vulnerabili la TBC datorită reactivării infecției latente, pe măsura slăbirii sistemului imunitar, odată cu înaintarea în vârstă.

Din perspectiva sănătății publice, tratamentul incomplet efectuat sau inadecvat este deosebit de periculos. Atunci când bolnavii nu iau medicamentele prescrise, nu respecta posologia sau întrerup tratamentul înainte de termen, ei pot rămane infecțioși, iar bacteriile pot dezvolta o rezistență la medicamente. Persoanele pe care le pot infecta, vor purta la rândul lor o formă de tuberculoză chimiorezistentă.

PARTEA GENERALA

I.1. Tuberculoza, noțiuni generale

Tuberculoza este o boală infectocontagioasa cu evoluție cronică și largă raspândire în populția marii mjoritați a țărilor lumii, care netratată sau incorect tratată are o fatalitate importantă. Pentru combaterea ei, sunt consummate substațiale resurse financiare.

Boala insoțește omenirea de la începuturile evoluției ei, prezența tuberculozei fiind documentată prin indentificarea de leziuni sugestive atât în vertebre de om neolitic in Europa, cât și la mumiile unor ființe, care au trăit în variate regiuni ale planetei noaste, cu multe mii de ani înainte.

Tuberculoza a devenit din nou un subiect de preocupare mondială într- adevăr, începând cu 1985 când s-a constatat o recrudescență îngrijorătoare a acestei afecțiuni în numeroase țări. Această nouă epidemie de tuberculoză se profilează cu atât mai amenințătoare, cu cât boala a fost neglijată în țările unde ea nu mai reprezintă o problemă de sănătate publică.

Bacilul tuberculozei a fost identificat de Robert Koch in martie 1882 și este acum denumit Mycobacterium tuberculosis. Este inclus taxonomic, alături de numerase grupuri de alte specii patogene, oportuniste sau exclusiv saprofite, in genul Mycobateria, din familia Mycobacteriaceae, a ordinului Actinomicetales.

Numele genului Mycobacteria (de la Myces = ciupercă, mucegai și bacterion = bastonaș în limba greacă.

Incidența, numită si morbiditatea, reprezintă numărul de îmbolnăviri apărute în interval de 1 an într-un anume teritoriu, exprimate ca proporție la 100.000 locuitoriș se analizează atât incidența globală, cat si componentele ei (incidența cazurilor de TBC pulmonară pozitive în microscopie, marii eliminatori de germeni, incidența cazurilor de TBC pulmonară confirmate bacteriologic numai prin cultura, etc).

În România, incidența tuberculozei a înregistrat un declin relativ constat și continuu între anii 1950 si 1980, ceea ce a adus la un justificat climat de încredere. După o perioadă de stagnare, între anii 1981 și 1988, în present, se înregistrează o creștere marcată de la an la an. Nivelul atins in anul 1998 (113,9%ooo) este mai mare decât cel înregistrat în anul 1975, situație care reprezintă o “întoarcere in trecut” cu peste 20 ani.

Epidemiologia TBC studiază amploarea răspândirii bolii într-o populație și dinamica ei în timp, identifică factori de risc si relații patogenice, sugerează priorități pentru interventții de sănătate publică și măsoară efectul acestora. Pentru îngrijirea pacienților cu TB MDR/XDR funcționează două Centre de Excelență la București și la Bisericani (jud. Neamț) și compartimente MDR care trebuie sa respecte metodologia domeniului de activitate urmărind adresabilitatea și accesibilitatea regională a cazurilor. În cadrul fiecărui Centru de Excelență functionează o „Comisie MDR” formată din medici specialiști pneumologi cu autoritate profesională înaltă, care analizează cazurile adresate și stabilește schemele terapeutice adecvate.

I.2. Evoluția endemiei tuberculoase in România

Primele date statistice asupra mortalității prin tuberculoză provin din perioada 1890 – 1900 și oferă cifre de aproximativ 10.000 decese anual. Sub rezerva unei evaluări foarte limitate și anume, morbiditatea prin tuberculoză, apreciată dupa statistica efectuată la nivel de spital, rezultă ca la scara întregii țări, la sfarșitul primului război mondial (anul 1920) erau spitalizate 15.976 și nespitalizate 23.355 de cazuri. Cinci ani mai târziu, cifrele, deși mai scăzute, atingeau plafoane extrem de ridicate: 11.302 bolnavi spitalizați si 14.327 consultați. La campania sanitară din anul 1938 morbiditatea tuberculoasă in România era de 556,3 %ooo (110.401 cazuri).

Reorganizarea rețelei sanitate în 1948 și introducerea în terapia bolii in pedioada 1947 – 1952 a streptomicinei, PAS, izoniazidei s-a reflectat prin scăderea tuturor indicatorilor epidemiologici. Mortalitatea a scăzut de la : 200%ooo (1948), 35,1 %ooo (1960), 4%ooo (1947), 6,9%ooo (1990). Morbiditatea (cazuri noi + recidive) a scăzut de la: 492,7 %ooo (1950), 333,4 %ooo, (1960), 55,8%ooo (1985), 70%ooo (1990), 102,6 %ooo (1995).

Incidența baciliferilor (cazuri noi si recidive) este coordonată cu celelalte elemente de gravitate ale epidemiei tuberculoase : 35,7 %ooo (1972), 39,8 (1980), 47,8 (1990), 64,3 (M și C) %ooo (1995).

Prevealența bolnavilor de tuberculoză : 446,4%ooo (1949), 1230%ooo (1959), 627,2 %ooo (1970) , 204,8 ( 1980) , 216,4 %ooo (1990). În cifrele

absolute traseul menționat poate fi simplificat de la un nivel de prevalență maximă de 225.283 bolnavi in 1959, la 50.226 bolanvi in 1990.

Incidența la copii (0 – 14ani) scade de la 349 %ooo (1954), 92,7 %ooo (1963), 13 %ooo (1979), 7,4%ooo (1986), 12,7%ooo (1990), 21 %ooo (1995). În paralel a evoluat și incidența formelor grave de turberculoză la copii.

Densitatea surselor de infecție (baciliferi cunoscuți) de 81/100 km (1950), scade la 6,7/100 km (1981), după care crește la 7,7/100 km în 1988. La sfârșitul anului 1991 erau înregistrate în România 1557 cazuri de SIDA dintre care 97 adulți și 1460 copii. La numărul de 82 bolnavi SiDA s-a asociat și tuberculoza ; la sfârșitul anului 1992 erau cunoscute in românia 58 cazuri de îmbolnăvire SIDA + tuberculoză la copii.

Răspândirea neuniformă a bolii pe suprafața țării (incidența bolii în anul 1995 era de 46,3 %ooo in județul Harghita și 138 %ooo în județul (Giurgiu).

Existența unui risc de infecție și de îmbolnăvire relative mai ridicat la copii 0 – 14 ani și la tineretul peste 15 ani, tradus printr-o creștere cu 15,5 %ooo a numărului de copii depistați de tuberculoză.

Ponderea localizării tuberculozei pe aparatul respirator a crescut de la 84,7 % în 1980 la 92,7 % în 1990, localizările extrarespiratorii scăzând în mod corespunzător. S-a constatat o creștere a incidenței globale tuberculozei cu 19,2% de la 66,8 %ooo în 1991 la 79,6 %ooo în 1992 și 102,6 %ooo în 1995. La aceasta se adaugă predominanța netă. De asemenea 79% din bolnavii noi confirmați bacteriologic au avut examene microscopice ale sputelor pentru BK pozitive.

I.3. Rolul caracterelor infecției și suprainfecției

Prevalența și densitatea surselor pe km2 și 100 km2 exprimă un indicator important al potențialului infecției. De asemenea, o importanță epidemiologică majoră o are cantitatea de bacilli eliminată în mediu de bolnavi, care se corelează direct cu forma radioclinică, bolnavii care elimină sputa în care bacilii sunt puși în evidență la examenul microscopic, constituie surse de contaminare cu grad foarte mare de periculozitate, conferind contacțiilor un risc de infecție de 10 – 20 ori mai mare decât riscul respectiv în populația generală.

În schimb, bolnavii în a căror spută nu se pun în evidență bacilii tuberculozei decât prin cultură, au un risc de infectare mult mai redus. Intervine în plus și calitatea acestor germeni ca și continuitatea și durata eliminării lor. Aceste caractere, referitatoare la sursa de contaminare, definesc mărimea numărului de bacilli capabilă să difuzeze infecția tuberculoasă.

Bazat pe aceste noțiuni înțelegem importanța reducerii și chiar a anulării contagiozității unei surse prin măsuri de profilaxie izolare, vaccinare contactelor, dar mai ales printr-o chimioterapie precoce și corectă a baciliferilor, care își pierd rapid în 2-3 săptămâni periculozitatea.

I.4. Tipurile de tuberculoză

Tuberculoza primară. Primo-infecția tuberculoasă reprezintă un ansamblu de manifestări apărute consecutiv primului constact cu bacilul Koch a unui organism până atunci indemn. Ea reprezintă etapa ințială obligatorie a bolii tuberculoase propriu – zise. Caracteristica principală a tuberculozei primare este ca ea debutează la subiecții indemni de infecție tuberculoasă și care nu își au constituite procesele imunologice specifice ( HSI și rezistența ).

Ca urmare tuberculoza, de primo infecție tinde sa devină o maladie generală. Dacă acest lucru nu se întâmplă întotdeauna, aceasta se datorește capacității naturale a organismului de a edifica rapid mijloacele de apărare împotriva multiplicării și diseminării germenilor, dar nu înainte ca aceștia să fi depășit stadiul leziuni inițiale, adesea minoră, pentru a se împrăștia pe căile limfatice creând leziuni ganglionare. Evoluția ulterioară a acestor leziuni este o rezultantă a interferenței dintre masivitatea repetarea infecției, vârsta subiectului, reactivitatea imunologică a individului. Clinica tuberculozei primare îmbracă un caracter spectral de la un simplu viraj tuberculinic până la forme clinico – radiologice grave, diseminate.

Tuberculoza primară ocultă, latent. Nucleosolii cât și praful bacilar din cauza dimensiunilor mici penetrează până în zonele periferice aleveolare ale pământului gazdei receptoare, aici are loc multiplicarea lentă a bacililor. Impactul cu macrofagele alveolare se soldează cu distrugerea partială a mycrobacteriilor, însă în timpul procesării antigenice se eliberează și se exprimă membranar diverși determinanți antigenici care vor declanșa concomitant fenomene de hipersensibilitate și imunitate.

Între momentul infecției și momentul apariției alergiei se scurge o perioadă de timp de 6-8 săptămâni cunoscută sub numele de perioadă sau faza antealergică. În această perioadă infecția nu se traduce prin nici un fel de manifestare, însă orice nouă fixare de bacilli duce la realizarea respectiv a 85% din nivelul protecției conferite de vaccinarea BCG. Infecțiile cu unele specii de mycobacterii atipice scad ulterior riscul de îmbolnăvire TBC, prin protecția ce o asigură prin aceste vaccinări natural.

Tuberculoza secundară. Tuberculoza secundară, formă caracteristică vârstei adultului înregistrează frecvența maxima la tineri și maturi, în teritoriile cu incidență mare, și afectează preponderent populația vârstnică, în țările cu risc foarte mic de infecție. Deplasarea frecvenței maxime a îmbolnăvirilor spre grupele de vârstă mai mari reflecta o evoluție favorabilă a endemei.

Metoda esențială de depistare a îmbolnăvirior tuberculoase într-o comunitate este examenul radiologic și/sau bacteriologic al simpotomaticilor.

Cu toate limitele, depistarea prin examinarea persoanelor cu simptome sugestive rămîne cea mai eficientă metodă.

I.5. Modalități de transmitere

Sursele de transmitere ale tuberculozei sunt reprezentate de omul și animalele bolnave alături de mediul încojurător contaminat de către primii și anume: alimente, praful din cameră sau grajd, obiecte (biberoane, veselă, cărți), aer contaminat (prin picaturile lui Pffluger).

Omul bolnav cu o formă de tuberculoză ce comunică cu mediul exterior este principalul factor de întreținere a trasmiterii infecției tuberculoase. Pericolul epidemiologic cel mai mare îl reprezintă localizarea pulmonară (mai ales forma cavitară), care este cea mai frecventă și unde, cu rare excepții leziunile sunt în comunicare cu arborele bronșic, astfel încât prin tuse, strănut, cântat, vorbit se proiectează picături infectante în atmosfera exterioară.

Anumiți factori amplifică riscul contagiozității acestor bolnavi, masivitatea eliminării baciliferi cei mai intenși sunt bolnavi cu leziuni cavitare pulmonare (leziuni cavitare de aproximativ 2 cm) pot elimina în medie, pe parcursul unei ore între 40.000 – 60.000 germeni, comparativ cu o leziune nodulară cu aceleași dimensiuni care poate elimina în exterior între 100 – 1000 de germeni. Intimitatea contactului dintre sursa și persoana expusă va condiționa cantitatea de germeni recepționată de aceasta. Receptivitatea noii gazde este modulată de multiplii factori precum vârsta, starea de nutriție, bolile ascociate. Calitatea germenilor este o altă caracteristică a sursei care influențează transmisia infecției de tuberculoză.

Bolnavii cu forme de tuberculoză extrarespiratorie, active, dechise sau fistulizate (urogenitale, osteo – articulare, intestinale, ganglionare, etc) reprezintă de asemenea o potențială sursă infectantă. O alta sursă sunt animalele bolnave de tuberculoză, în special bovinele infectate de mycrobacterii de tip bovin, care răspândesc infecția prin produsele lor naturale și patologice (lapte, urină, fecale). Frecvența tuberculozei umane cu bacili de tip bovin este apreciată în țară noastră la aproximativ 2 – 3 %.

Ocazional, se pot produce contaminări și de la alte animale domestice (păsări, câini, pisici) bolnave de tuberculoză sau de la animalele de laborator. Proba transmiterii infecției prin particule de mici dimensiuni vehiculate de aer și nu prin contact directe a fost adusă experimental de Riley (în cadrul „experimentului de la Baltimore”). Aerul ventilat dintr-un salon cu 6 bolnavi pozitivi la mocroscopie, a fost condus printr-un sistem de conducte într-o încăpere situată la distanță (în podu clădirii), în care rau găzduiți cobai neinfectați. Cuști similare cu cobai se aflau expuse pe pereți, în salonul bolnavilor. Sistemul de conducte era astfel conceput încât numai particulele cu dimensiuni foarte mici ( sub 10 mcm) să poată străbate întreaga lungime a conductelor și să ajungă în camera de expunere a cobailor.

O metodă eficientă de reducere a infecțiozității unei incinte este ventilația amplă și frecventă: scăderea densității unităților infectate este semnificativă, dacă se asigură diluția lor prin ventilarea unui volum orar de cel puțin 6 ori mai mare decât volumui spațiului considerat. În aceste condiții, se subînțelege că un mediu infectant nu poate fi decât un spațiu închis, unitațile infectante eliminate în spații exterioare nedeterminând infecție, datorită diluției infinite.

I.6. Diagnosticul tuberculozei

Diagnosticul tuberculozei pulmonare a adultului se bazează pe o combinție de argumente epidemiologice, clinice radiologice la care se adaugă rezultatele examenului bacteriologic al sputei. Examenul bacteriologic al sputei însă este singurul care poate oferi argumentului de certitudine etiologica a bolii.

Contextul epidemiologic este reprezentat de exsitența unor factori de risc înalt sugestivi prin diagnosticul de tuberculoză (proveniență dintr-un focar de tuberculoză, modificarea receptivitații contracților prin factori de mediu intern și extern) precum și de antecedente de tuberculoză incorect sau incomplet tratată.

Contextul clinic constă în manifestările clinice mai mult sau mai putin specifice tuberculozei pulmonare a adultului, uneori acestea putînd fii chiar absente:

Debutul clinic este variat, putând fii reprezentat de, debutul asimptomatic (aproximativ 20% din pacienți nu recunosc retrospective ale niciunui simptom îngrijorător, depistarea făcându-se întâmplător, radiologic.

Debutul insidios, cel mai frecvent mod de debut, este dominat de simptome și semne generale intâlnite la 40 % din pacienți;

Debutul acut, întâlnit deseori sub aspect hemoptic; aproape 20 % din pacienți prezintă o hemoptizie mică sau medie, ce constitue factorul declanșator al descoperiri bolii;

Debutul pseudogripal, intîlnit la 10 – 20 % pacienți, acestia se preyinta la medic pentru a fi consultati pentru o afecțiune bănuită a fi infecțioasă, prezentând simptomatologie zgomotoasă și trenantă;

Debutul pseudopneumonic – aproximativ 5 % din pacienți sunt diagnosticați ca fiind pneumonie etiologia tuberculoasă fiind la jumătate din ei luată în considerare după ce primul tratament antiinfecțios convențional nu a fost eficient.

Debutul pleuretic, apare mai rar prin revarsat pleural sau foarte rar prin pneumotorax;

Debutul mascat, extrem de rar cu manifestări de tip dispeptic, anemic, cardiovascular, endocrine, nevrotic.

Manifestările generale sunt deseori pe primul plan; astenia fizică, anorexia, scădera ponderală, transpirațiile predominant nocturne și senzația de febrilitate cu temperatură variabilă reprezintă simptomatologia clasica a sindromului de impregnație bacilară.

Simptomele respiratorii sunt dominate de obicei de tusea persistentă, peste 3 săptămâni, care impune o investigație radiologică și bacteriologică pentru tuberculoză. Expectorația este de obicei mucopurulentă, în cantitate mică, dar poate fi absentă, în special la femei. Hemoptizia este relativ frecventă, uneori inaugurală, de obicei este mică, dar poate fi și masivă, amenințând viața pacientului.

Simptomatologia tuberculozei, nepatognomonică, cu frecvență și intensitate variabilă, cuprinde o serie de manifestări care trebuie sa sugereze necesitatea investigării unei posibile tuberculoze activă. Cele mai frecvente sunt:

Tusea cronică (durează cel putin 3 săptămâni), cu sau fără expectorație. Când este prezentă, expectorația este uzual redusă cantitativ, de aspect mucos sau striată cu sânge. Deși frecvent prezentă, tusea cronică este adesea neglijată de bolnav și interpretată adesea greșit de medic. Valoarea de semnal a tusei persistente este amplificată în contextul altor manifestări asociate, enumerate în continuare.

Durerea toracică poate fi surdă, localizată, vie, poate imbrăca aspect de durere pleuritică, si apare când procesul patologic ajunge la nivelul pleurei;

Dispneea este de obicei absentă in lipsa altor comorbidități în a căror tablou clinic se regasește;

Coexistența unor manifestări generale cum sunt indispoziția, astenia, fatigabilitata, inapetența cu deficit ponderal, subfebrilitate vesperală sau de efort, însoțită sau însoțind eventuale transpirații nocturne sau determinate de eforturi mici.

Uneori poate apărea amenoree nejustificată, care rareori devine un smenal de alarmă pentru posibilitatea evoluției de TBC pulmonar (corelarea celor 2 făcându-se retrospectiv).

Hemoptizia este eliminarea prin tuse de sânge proaspăt rosu, coagulat sau necoagulat, indiferent dacă este vorba de expectorație franc sanguină sau spută abea striată cu firișoare de sânge, cu condiția ca examenul atent orofaringian să excludă originea locală a sângelui, în cazul unor sângerări importante. Adesea, eliminarea de sânge se repetă în hemoptizi medii sau mari, în aceeași zi și în zilele următoare; hemoptizia se oprește brusc rareori. Hemoptizia nu este patognomonică pentru TBC, fiind o manifestare comună multor boli (neoplasm pulmonar, bronșiectazii sau infecții pulmonare cronice dintre care nu trebuie pierdute din vedere cele rare aspergiloza, nocardioza, actinomicoza, hemosideroza idiopatică, sindromul Goodpasture embolia pulmonară stenoza mitrală fistule arteriovenoase pulmonare, în multe cazuri, nu i se decelează cauza, deși se fac investigații cat se poate de complete în contextul epidemiologic actul din țara noastră este foarte frecvent întâlnită ca semn revelator de TBC, pentru ca să se justifice etichetarea ei drept semn pentru frecvența cu care conduce la depistarea bolii, mai ales ca este un semn rareori neglijat de bolnav.

Testarea la Tuberculină constă în inocularea subcutanată a tuberculinei, de preferat pe fața anterioară a antebrațului stâng, în 1-3 medie, în țesut sănătos. Citirea rezultatului este cantitativă și se face la 72 de ore de la administrare, când indurația este maximă și reacția nespecifică dispare. Se măsoară diametrul transversal al zonei de indurație (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente

Tuberculina este un amestec complex și relativ bine standardizat de antigene micobateriene, larg disponibl, utilizat curent pentru decelarea infecției tuberculoase, individual sau populațional la populații nevaccinate BCG. Se utilizează curent preparatele PPD-S, PPD-RT23 și PPD-IC65, cele 2 UI/doză, folosite în testarea de rutină cu ultimele 2 preparate, fiind echivalente biologic cu 5 UI PPD-S.

Examenul radiologic este o componentă esențială în diagnosticul bolii și adesea prima investigație paraclinică la care se recurge, acest lucru este justificat de faptul că, practic, o imagine toraciă normală, aproape întotdeauna exclude o tuberculoză pulmonară. Afirmația este valabilă pentru toate formele clasice de ftizie nu și în cazul unor TBC infecții cu HIV sau bolnavi SIDA, unde formele pulmonare confirmate bacteriologic la examenul frotiului pot să nu se manifeste radiologic decat imagini miliare foarte fine sau să nu prezinte nici o anomalie identificabilă.

Cum frecvența infecțiilor cu HIV la adult este mai redusă în țara noastră, acum pentru practică , se poate accepta cu risc minim de eroare afirmația de mai sus. Unele modificări radiologice pot fi marcate prin proiectarea suprapusă cu elemente anatomice normale, extremitatea anterioară a coastei și articulația condrostală I, iar după 35 ani începe calcificarea.

Prezentările radiologice ale TBC pot fi întâlnite și în multe alte boli, localizarea modificărilor în segmentele apicodorsale ale plămânului, în segmentul apical și dorsal al lobului superior ori segmentul apical al lobului inferior sugerează cu mare probabilitate TBC, drept cea mai frecventă cauză.

O importanță majoră în evaluarea prognosticului si evoluției bolii o are aspectul radiologic al leziunilor (infiltrative, nodulare, cavitare, miliară, pleurezie tuberculoasă, mixtă, etc)

Fig. 1. TBC cavitară Fig. 2. TBC infiltrativă

Fig. 3: TBC nodulară Fig. 4: TBC miliară

Fig. 5: TBC mixta (plămân sâng distrus, Fig. 6: Pleurezie TBC

Caz MDR BK direct pozitiv)

Fig. 7. TBC – Aspect tomografic

Examenul tomografic (cu sau fără substanță de contrast) aduce date suplimentare examenului radiologic, rfeferitoare la localizarea mai exactă, extinderea, dignosticul diferențial (neplazie, micoză, abces, chist hidatic, alte afecțiuni pulmonare nodulare). Mai poate preciza și existența unor leziuni hilare, mediastinale, sau retrocardiace care nu pot fi decelate pe radiografia toracică, fiind complementară radiografiei standard.

Ultrasonografia toracică are relevanță redusă, fiind utilă în procesele subleurale sau in pleureziile închistate (puncția pleurală ghidată ecografic).

Examenul bacteriologic reprezintă “standardul de aur” în diagnosticul tuberculozei; are ca scop evidențierea bacilului tuberculozei prin microscopie directă sau prin creșterea pe mediu de cultură. Probele clinice sunt reprezentate de spută (obținută spontan sau indusă prin aerosoli, lavaj bronșic, aspirat bronșic), lichide din seroase (pleură, pericard, peritoneu), urină, punctat articular sau ganglionar, lichid cefalo-rahidian, fragmente bioptice (in TBC ganglionar, cutanat, osos). Probele clinice trebuie să respecte un protocol foarte riguros de prelevare, păstrare, transport, și interpretare.

Examenul microscopic se face pe frotiu obținut din produsul patologic pe care se identifică proprietatea acid-alcolo-restentă a bacilului Koch (BAAR). Colorațiile folosite sunt Ziehl-Nielsen sau colorația cu fluorocromi; examinarea se face cu obiectiv in imersie 100X, micobacteriile apărînd ca niște bastonașe subțiri, roșii, ușor incurbate, mai mult sau mai puțin granulare, izolate sau grupate, pe fond albastru.

Cultura pe mediu solid (Lowenstein-Jensen) are o sensibilitate de peste 80% și o specificitate de pînă la 98%. Perioada necesară pentru identificarea culturilor este de 4 – 6 săptămâni. Coloniile MTB sunt solide, rotunde, galbene, conopidiforme cu suprafață rugoasă, izolate sau confluente.

Testele de sensibilitate la medicamente antituberculoase au o importanță deosebita în cazul chimiorezistenței; se fac la toate culturile pozitive identificate la pacienții cu retratamente și la cei la care anamneza identifică contactul cu surse de infecție cu chimiorezistență. Deasemenea, scopul testării sensibilitășii este și de a identifica tulpinile de MTB MDR și XDR.

Examenul histopatologic este de utilitate atunci când examenul bacteriologic nu este concludent, în special in cazurile de tuberculoză extrapulmonară (ganglionară, pleurală, osoasă, renală, cutanată, etc).

Metodele de diagnostic moderne includ metode rapide de cultură și testare a sensibilitîții (BACTEC TB 460, BACTEC MGIT 960, MB-BacT, Versa TREK), metode de identificare genetică (Sondele ADN, Spoligotzping, Reacția lanțurilor de polimerază, LIPA, GenoType Mycobacterium, GenoType MTBC, Gene Expert, ș.a.), teste de dozare a interferonului gamma (QuantiFERON TB, T-Spot).

I.7. Diagnosticul diferențial al tuberculozei primare

Prin polimorforfismul clinic și radiologic pe care-l reprezintă tuberculoza primară, diagniosticul diferențial trebuie făcut atât în cadrul tuberculozei cât și cu o serie de alte afecțiuni cu tablou clinic și radiologic asemănător. Din punct de vedere clinic, debutul acut, ca și evoluția zgomotoasă cu rare excepții, pentru afecțiuni de etiologie netuberculoasă fac necesar diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni clinica cărora se regăsesc astfel de manifestări.

Examenele curente de laborator, ca și examenul radiologic au valoare numai in cazul diagnosticului complex, elementele de diferențiere decurgând din ansamblul investigațiilor.

Diagnosticul diferențial al primoinfecției tuberculoase trebuie facut cuȘ

Hipertrofiile ganglionare hilare din cadrul afecțiunilor bronhopulmonare nespecifice însoțite de manifestări clinice acute polinucleoză IDR negativă;

Boala Hodgkin ce reprezintă adenopatii voluminoase cu contur policlinic febră ondulantă prurit;

Sarcoidoza;

Adenopatii de obicei mari cu parenchim normal sau micronoduli de distribuție atipică, test Kveim pozitiv, angiotensinconvertază crescută;

Adenopatiile hilare din cadrul unor hemopatii maligne în care IDR la PPD este negativă, iar tabloul hematologic sau puncția biopsiei medulară confirma diagnosticul.

I.8. Diagnosticul diferențial al tuberculozei secundare

Tuberculoza fiind o boală cameleonică, și extrem de polimorfă se pretează, mai ales în fazele incipiente și în cele care nu au marker sugestiv radiologic, la un diagnotic diferențial cu o pleiadă de entități morbide din care amintim doar câteva din cele mai frecvente întâlnite în practica curentă. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu orice afecșiuni în a căror tablou clinic se regasește tusea persistenta, aspecte imagistice specifice dar și subfebrilități cronice:

Sindroamele febrile oculte însoțite sau nu de astenie inapetență, scădere ponderală paloare, în primul rând obligă investigarea unei etiologii infecțioase latente, cronice (granuloame dentare infecții urinare);

Pneumoniile sunt de obicei mai difuze mai mult perihilare și în jumătățile inferioare ale toracelui. RFC, leucocitoza, apariția într-un context epidemiologic sugestiv, pot fi elemente de orientare foarte importante;

Bronșiectaziile sunt de obicei însoțite de bronhoree mucopurulentă cronică, cu episoade repetate de exacerbări infecțioase; examenul sputei este negativ ptr MTB, iar imaginea CT este sugestivă;

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) prezintă de obicei istoric de fumător, cu exacerbări infecțioase frecvente. Spirometria evidențiază sindromul obstructiv ireversibil;

Cancerul bronhopulmonar, istoric de mare fumător, hemoptizii, opacitate sugestivă pe radiografia toracică obisnuita, confirmare prin CT toracic cu SDC si prin biopsie bronțica prelevată prin endoscopie bronșică;

Pneumoconioze, istoric profesional, investigații imagistice;

Stenoya mitrală, insuficiența cardiacă stângă, ecocardiografie este relevantă;

Abcesul pulmonar, cu debut insidios, tuse și expectoratie cronică, eventual vomică unică sau fracționată, fetidă;

Chistul hidatic evacuat, cu istoric de vomică cu lichid clar, limpede, uneori imagine hidro-aerică;

Alte afectiuni care se manifestă prin tuse cronică (astmul bronșic, rinoreea posterioară, refluxul gastroesofagian, etc).

I.9. Diagnosticul diferențial al tuberculozei extrapulmonare

În funcție de localizarea TB extrapulmonară, se impune diagnosticul diferențial cu patologia a carui tablou clinic este asemănator cu al tuberculozei (miliară, cutanată, tuberculoza diseminată, meningo+encefalita tuberculoasă, pleurezia tuberculoasă, tuberculoza ganglionară, tuberculoza osteoarticulară, urogenitală, pericardita tuberculoasă, etc).

I.10. Tratamentul tuberculozei

Fiind o problemă importantă de sănătate publică, tratamentul tuberculozei trebuie să aibă în vedere simultan 2, obiective:

Individual reprezentând interesele pecientului, să vindece boala conservănd sau restaurând cât mai repede capacitatea de muncă și poziția lui socială și economică.

Comunitar reprezentând interesele colectivității căreia îi aparține pacientul, să utilizeze cât mai eficient resursele disponibile pentru a reduce riscul de infecție sau îmbolnăvire în colectivitate, îmbunătățind astfel nivelul endemiei tuberculoase și, prin aceasta, condițiile economice și sociale ale populației.

Ambele aspecte impun o evaluare permanentă a desfășurării și eficienței tratamentului și respectarea regulilor pentru creșterea eficienței terapiei antituberculoase și reducerea riscului dobândirii chimiorezistenței.

Terapia tuberculozei este standardizată, etapizată, gratuită, necesita observare strictă pentru a asigura regularitatea și continuitatea, pentru cazurile speciale este individualizată (chimiorezistență, reacții adverse majore, boli asociate sau interacțiuni medicamentoase).

Pe parcursul tratamentului, se asociază cel putin 3 medicamente antituberculoase, in doua etape terapeutice, respectiv faza de atac și faza de continuare. Este obligatorie asigurarea continuității administrării tratamentului prin asigurarea intregii cantități de medicamente, pentru toată perioada tratamentului.

Chimiorezistența bacteriei la medicamentele antituberculoase poate fi inițiala (atunci când apare prin transmiterea unei populații bacteriene deja rezistente) sau dobândită (care apare prin mutație genetică spontană în populațiile sălbatice).

Medicamente antituberculoase se împart în două categorii:

de primă linie – sunt cele mai eficiente și mai puțin toxice; de aceea sunt incluse in regimurile terapeutice standard (izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutolul, streptomicina);

medicamente de rezervă – sunt mai puțin eficiente, mai toxice, se folosesc doar in regimurile individualizate pentru chimiorezistență (Kanamicină, amikacină, etionamidă, protionamidă, ofloxacină, cicloserină, PAS, etc.)

Tabelul 1. Principalele medicamente antituberculoase si dozele maxime recomandate

Tratamentul se începe de regulă în unități cu paturi unde pacientul rămâne, în general, până la negativarea microscopică a expectorației; administrarea de la început ambulatorie a tratamentului nu este contraindicată, dar dificultatea de asigurare a unei reale administrări, sub directă observare a fiecărei doze de medicamente, descurajează în present această alternativă. După externare, se asigură continuarea ambulatorie a tratamentului cu administrarea efectivă a tuturor dozelor, pe întreaga durtă planificată. Orice medic implicat în tratamentul unui caz de TBC este responsabil nu numai de prescrierea corectă a acestuia, ci și prin luarea măsurilor organizatorice de administrare efectivă, pe întreaga durată necesară, a tratamentului pentru rezolvarea fiecărui bolnav.

Unitatea unde se începe tratamentul întocmește o fișă de tratament antituberculos tipizată, care urmează bolnavul la toate unitățile unde i se aplică ulterior tratament, se păstrează în plicul personal al bolnavului la cabinetul de pneumoftiziologie, unde aceasta se află în evidență.

Reacții adverse ale medicamentelor

Recunoașterea și managementul adecvat al reacțiilor adverse reprezintă o parte importantă a programului de tratament. Toxicitatea și reacțiile de hipersensibilitate necesită întreruperea tratamentului. Este necesară obligatoriu o evaluare reacțiilor adverse și identificarea medicamentului. Monitorizarea efeectelor adverse este un parametru esențial pentru asigurarea complianței și consecutiv al seccesului tratamentului antituberculos.

Cele mai frecvente reacții adverse în ordinea frecvenței apărute în urma administrării medicației antiubertculoase sunt:

Hepatita medicamentoasă – este principalul efect advers sever, poate fi produs de izoniazidă, rifampicina și/sau pirazinamidă. Este mult mai frecventă la cei cu hepatitopatii cronice (alcoolism, hepatita cronică virală, ciroză hepatică). Apariția hepatitei medicamentoase )cresterea de cel putin 5 ori valoarea superioară a TGP și/sau TGO) impune oprirea celor trei droguri pâna la normalizarea enzimelor hepatice, și reintroducerea pe rând a acestora;

Erupțiile și rash-ul cutanat sunt rare, dar pot fi severe, pot necesita tratament antihistaminic. Cel mai frecvent incriminate sunt etambutolul și streptomicina;

Neuropatia periferică manifestată de obicei prin parestezii ale membrelor inferioare este secundara izoniazidei și necesita administrarea de piridoxina;

Surditatea și vertijul sunt secundare streptomicinei și necesita oprirea definitiva a administrării acesteia;

Nevrita optică retrobulbară poate fi complicație a administrării etambutolului și necesită monitorizarea acuității vizuale lunar;

Purpura trombocitopenică, anemia hemolitică sau insuficiența renala acută sunt complicații ale rifampicinei și necesită opritrea definitivă a administrării;

Reacțiile adverse minore cuprind gust neplăcut, discomfort sau dureri abdominale, grețuri, vărsături, diaree, rar disurie.

Prescrierea și administrarea chimioterapiei antituberculoase trebuie să țină cont și de anumite situații speciale ale bolnavului:

În sarcină este interzisă administrarea streptomicinei (risc de ototoxicitate pentru făt);

Dozele de contraceptive, anticoagulante orale, trebuie crescute datorită efectului inductor hepatic al rifampicinei;

În bolile hepatice cronice este interzisă pirazinamida;

În insuficiența renală cronică doza și ritmul de administrare pentru streptomicină și pirazinamidă trebuie adaptate.

Regimuri terapeutice

Administrarea medicamentelor antituberculoase se face conform unor scheme, numite curent regimuri terapeutice, în care se precizează prescurtat, sub forma unor formule de tip algebric ritmul de administrare a prizelor; dozajul fiecărui medicament în parte este condiționat de ritmul de administrare. Modificările pe parcursul tratamentului diferitele etape ale acestuia sunt separate prin semnul plus.

Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB cu germeni chimiosensibili sunt standardizate și de scurtă durată. În conformitate cu PNCST și OMS în țara noastră se pot administra următoarele regimuri terapeutice:

Regimul I (standard) 2RHZE(S) + 4RH3 – indicat în formele intens contagioase sau prezumptiv contagioase de tuberculoză pulmonară sau extrapulmonară (cazuri noi); daca examenul microscopic al sputei se menține pozitiv la 2 luni de la tratament faza de atac se prelungeste cu o lună și durata totală a tratamentului poate fi prelungită pâna la 8 luni;

Regimul II (standard) 2RHZSE + 1RHZE + 5RHE3 se administrează bolnavilor la primul retratament; 80% din acesti bonavi sunt potențial recuperabili; este necesară și o antibiogramă în vederea stabilirii rezistenței;

Regimul III (standard) 2RHZ + 4RH3 – se aplică tuturor celorlalte forme de tuberculoză pulmonară și extrapulmonară prezumtiv paubacilare;

Regim individualizat (nestandardizat) – este inițiat și condus de medicul pneumolog in funcție de cazurile TB-MDR, TB-XDR, sau atunci când efectele adverse ale regimului terapeutic standard sunt mai însemnate decît beneficiul terapeutic (insuficiență renală, hepatită toxică, stări depresive, tulburări de echilibru, ale auzului, ale vederii, etc).

Pentru fiecare pacient care începe un tratament antituberculos se completează fișa de tratament, care va urmări pacientul pe toata perioada tratamentului. Pentru a facilita comunicarea pe plan internațional au fost stabilite simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice și asocierea de medicamente recomandate.

Tratamentul comorbidităților cuprinde identificarea comorbidităților (colaborare interdisciplinară – medicină internă, cardiologie, endocrinologie, gastroenterologie, psihiatrie etc); administrarea și urmărirea tratamentului pentru patologia asociata conform consulturilor interdisciplinare, managementul efectelor adverse si al interacțiunii între medicamente.

Tratamentul adjuvant: protectie hepatica, gastrica, hidratare corespunzatoare, repaus fizic, regim hipercaloric, piridoxina, cazurile de pleurezie TB administrare de corticoterapie sistemică pentru o perioadă scurtă

Tratamentul profilactic al tuberculozei cuprinde vaccinarea BCG (metodă de imunizare activă prin care se realizează o profilaxie antituberculoasă relativă; în românia este obligatorie la toți nou-născuții, și se efectuează la 4-7 zile de la naștere) și chimioprofilaxia (are scopul de a împiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au venit în contact cu o sursă de infecție; se face cu izoniazidă 5-10 mg/kg/zi maxim 6 luni; chimioprofilaxia dublă sau cu mai multe medicamente este in principiu interzisă).

Tratamentul TB în situații speciale

Tratamentul infecției TB latente: Înainte ca acești pacienți să fie tratați se va efectua o anamneză atenă, examen clinic și radiografic pentru excluderea unei TB active și pentru obținerea de informații asupra chimiosensibilității MT a sursei de infecție. Regimul standard folosit în cazul de sursă cu chimiosensibilitate este cu izoniazidă, în cazul de sursă cu chimiorezistență la HIN se utilizează tratamentul cu rifampicină, iar pentu cazurile cu sursă MDR / XDR regimurile utilizate sunt discutabile.

Coinfecția MTB + HIV: Tratamentul va fi instituit în colaborare cu medicul infecționist care tratează pacientul HIV. Regimul terapeutic antituberculos recomandat folosește regimurile standard ale PNPSCT, cu administrare zilnică pe toată durata, până la 12 luni. La copii infectați cu HIV, durata tratamentului este de 6 luni. Dacă se administrează antiretrovirale care interferă cu rifampicina, dacă este posibil se amână inițierea tratamentului antiretrovial, dacă nu se vor asocia cele 2 terapii.

Tratamentul TB MDR/XDR: Are importanță practică deosebită datorită costurilor mari pe care le implică și dificultăților provocate de durată prelungită, cu medicamente greu de tolerat. Se vor respecta recomandările din Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculoză multidrogrezistentă TB MDR. Toate cazurile de TB MDR/XDR trebuie discutate în Comisia MDR, care funcționează în cele două centre de excelență de la București și Bisericani.

Tratamentul cazurilor cronicizate MDR: În cazul chimiorezistenței la INH sau RMP, bolnavii au șanse minime de recuperare, conduita practică este condiționată de disponibilitățile unor medicamente antituberculoase și de posibilitatea asocierii unor gesture chirurgicale și mai ales de disponibilitățile de cooperare ale pacienților; de cele mai multe ori, aceștia sunt defaulteri, pacienți cu serioase dificultăți sociale, alcoolici lipsiți de sprijin familial și dezadaptați social, adesea revendicativi, dar rareori dispuși a depune chiar minime eforturi de cooperare. Măsura esențială constă în instruirea și motivarea lor pentru un comportament, care să protejeze persoanele din jur, față de riscul unei infecții cu germeni MDR, prin respectarea permanentă a unor reguli minimale de igienă, ei vor trebui sa beneficieze permanent de încurajări și de o medicație simptomatică variată.

Monitorizarea tratamentului și evaluarea rezultatelor chimioterapiei:

Atât analiza rezultatelor tratamentului, pe plan individual, cât și evaluarea periodică a rezultatelor chimioterapiei la nivel teritorial: dispensar, județean sau national. Ambele evaluări se bazează pe un minimum de informații consemnate în rubrici special prevăzute în ”Registrul de cazuri noi și readmise” de la fiecare serviciu antitubeculos. Pe baza acestora medicul specialist are obligația de a încadra evoluția fiecărui bolnav.

Evaluarea tratamentului antituberculos se face conform tabelelor urmatoare:

Tabelul 2: evaluarea tratamentului antituberculos pentru cayurile chimiosensibile

Tabelul 3: evaluarea tratamentului antituberculos pentru cazurile TBC MDR/XDR

Principii generale de tratament în tuberculoza MRD/XDR

La pcienții la care suspiciunea clinică și ABG de serie scurtă sugerează caracterul MDR al bolii se institue tratament empiric. Istoricul pacientului, a datelor din anchetele naționale de chimiorezistență înaintea obținerii rezultatului ABG extinse, se trece la tratamentul individualizat, terapeutic adaptat în funcție de spectrul de chimiorezistență dovedit de ABG extinsă. Stabilirea regimului de tratament pentru TB MDR se bazează pe ABG efectuată pentru medicamentele de linia I si a II-a într-un LNR. Testele rapide moderne, la cazurile cu risc crescut de TB MDR facilitează diagnosticul rapid și instituirea precoce a tratamentului eficient. În faza intensivă, definită prin utilizarea preparatului injectabil se folosesc 4 medicamente considerate a fi eficiente plus Pirazinamida.

Conduita în caz de insucces terapeutic

Cea mai frecventă cauză actuală de insucces terapeutic în țara noastră este durata insuficientă a tratamentului efectiv administrat în raport cu extinderea leziunilor pentru care a fost inițiat. În condițiile tratamentelor de rutină din România, această situație se datorează , în marea majoritate a cazurilor, unei lipse de complianță la tratament a pacienților, în corelație cu o insuficiență activitate de instruire și motivarea pentru tratament din partea specialiștilor. Rareori insuccesul de acoperitoare în raport cu o eventuală chimiorezistență initial semnificativă, conducând la apariția unui eșec cu instalare suplimentară de chimiorezistență.

Recăderile precoce se manifestă prin rezpoziționarea expectorației curând la 2-18 luni , cel mai frecvent între lunile 3-6 după oprirea tratamentului, de obicei după întreruperea premature a acestuia cunoscută sau nu, se caracterizează prin conservarea chimiosensibilității inițiale a tulpinii care a provocat îmbolnăvirea, cel mai teoretic conservarea șanselor de rezolvare terapeutică cu regimurile standard. Se manifestă în practica curentă cub forma de repozitivări care trebuie confirmate prin cel puțin 2 rezultate positive la microscopie sau cultură cu ocazia controalelor de rutina la 4, 6, 8, 10 sau 12 luni de la începerea primului tratament.

Aceste cazuri vor fi imediat după diagnosticare, înregistrate ca nou intrate în grupa IB dacă antibiograma obligatorie la acești bolnavi nu semnalează chimiorezistență la unul din drogurile majore INH RMP vor reîncepe tratamentul cu regim standard corespunzător extinderii bolii, sau utilizând o asociere de start suplimentată cu EMB până la aflarea rezultatului antibiogramei. Este bine să se asigure condiții care să garanteze că retratamentul se va desfășura corect fără abateri care au făcut necesară reinstituirea acestuia

I.11. Evoluția tuberculozei pulmonare secundare

Evoluția naturală a tuberculozei pulmonare secundare este spre agravare progresivă, cu extensia leziunilor și deces într-un număr semnificativ de cazuri. Persistența eliminării de germeni contribuie la creșterea numărului de personae infectate și la persistența bolii în populație. Evoluția tuberculozei pulmonare secundare sub tratament este lentă cu rezorbția infiltratelor, reducerea în dimensiuni până la închiderea catitaților, deseori fibroză pulmonară localizată. Rareori persistă cavitati deschise cu pereți subțiri.

Complicații tardive

Sindroamele bronșitice obstructive datorate fibrizelor endobronșice;

Bronșiecazii secundare fibrozei cicatriciale pot determina episoade infecțioase repetitive sau hemoptizii; În favoarea unei etiologii TB a bronșiectaziilor orientează localizarea în lobii superiori, segmentele apicale și posterioare.

Insuficiența respiratorie cronică – secundară fibrozei extensive consecutive și bronșiectaziilor;

Cordul pulmonar cronic este secundar unei insuficiențe respiratorii cronice.

Micozele respiratorii se formează de cele mai multe ori pe cavitățile restante posttuberculoase.

Influența sarcinii asupra TBC: Constelația neurohormonală se modifică mult în sarcină și chiar profilul acesteia diferă de la o etapă la alta a gravității. Astfel în primele 3 luni simpaticotonia, creșterea cortizolemiei și eventualele fenomene de toxicoză gravidică pot influența negativ atât leziunile de TBC active cât și pe cele aparent stabilizate.

I.12. Prevenția tuberculozei

Diagnosticarea cât mai rapidă a și tratamentul precoce al cazurilor de tuberculoză este cea mai eficientă metodă de prevenție a îmbolnavirii de tuberculoză. La acestea se adauga strategiile naționale care includ vaccinarea BCG și chimioprofilaxia.

Măsurile de control ale transmiterii infecției cu MTB cuprind măsuri generale (administrative, ecologice, de protecție respiratorie – urmaresc tratamentul bolnavilor, igiena tusei, cantitatea bacililor atmosferici, etc) și măsuri speciale (implementarea la nivelul unității a unui plan de control al infecției, spitalizarea bolnavilor cu microscopie pozitivă, izolarea bolnavilor cu suspiciune de co+infecție HIV, folosirea maștilor de către personalul medical și auxiliar care deservește unitățile spitalicești, recoltarea sputei în spațiile special amenajate, asigurarea ventilației adecvate, sterilizarea aerului din incaperi prin ultraviolete bactericide, etc).

I.13. Programul națonal de prevenție, supraveghere si control al tuberculozei (PNPCSTB)

În România, Ministerul Sănătății consideră tuberculoza o problemă majoră de sănătate publică și ca urmare a activitățile antituberculoase sunt prevăzute în Programul Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei. Ghidul de implementare al PNPSC al TBC se adresează profesioniștilor din domeniu serviciilor de sănătate cu privire la gestionarea cazurilor de tuberculoză, precum și a celor care pretinta chimiorezistență sau coinfecție HIV.

Programul cuprinde strategii pentru diagnosticul și tratamentul bolnavilor de TB controlul contacțiilor acestora, tratamentul preventiv, activitățile de informare, educare, comunicare, toate acestea fiind gratuite la noi în țară. Strategia DOTS recomandată de Organizația Mondială a Sănătății pentru controlul TB are în țara noastră o acoperire de 100% din anul 2005. Răspunsul sistemului de sănătate din România pentru reducerea poverii TB se desfăsoară conform Strategiei Naționale de Control al TB 2013-2017 și este realizat prin PNPSCT constituit în conformitate cu hotărârile anuale pentru definirea programelor naționale de sănătate implementate de MS.

Deși în România incidența globală (IG) a cazurilor noi și a recedivelor TBC este de departe cea mai mare din UE și una dintre cele mai mari din Reginunea Europa a OMS, aceasta a scăzut în ultimii 12 ani cu 48,7% de la un maximum de 142,2%000 în anul 2002, la 72,9%000 în anul 2013. În ceea ce privește numărul de cazuri noi și recidive înregistrate anual și aceasta a scăzut cu 15.462, de la 30.985 în anul 2002 la 15.523 în anul 2013. Mortalitatea a scăzut de la 10,8%000 în anul 2002 la 5,3%000 în anul 2013, rata de succes terapeutic la cazurile noi, pulmonare, confirmate bacteriologic, a crescut de la 78,8% în anul 2002, la 85,4% în 2012.

O atenție deosebită trebuie însă acordată tuberculozei multidrog-rezistente TB MDR și asocierii morbide TB HIV. Ancheta epidemiologică desfășurată în România în perioada iulie 2003- iunie 2004 a arătat ca TB MDR se regăseste într-un procent de 2,9% la cazurile noi și 10,7% la retratamente, în aceste condiții numărul de cazuri TB MDR estimate a fi notificate anual este de 1200, reprezentând o importantă problemă de sănătate publică.

În realitate aproximativ 600 – 700 de cazuri sunt notificate anual sunt de 2 ori mai puține decât cele estimate, deorece peste o treime dintre cazurile TB confirmate nu sunt testate pentru sensibilitate, în ceea ce privește prevalența TB MDR numărul paciențlor care necesită tratament pe parcursul unui an, în România sunt aproximativ 1500 cazuri. La nivel mondial, 10% din cazurie TB MDR sunt TB XDR.

Rezultatele Anchetei Naționale de Chimiorezistență la medicamentele de linia a 2-a din 2009-2010 au arătat că procentul cazurilor XDR între cele MDR a fost de la 11,4%: 9,9% pentru cazurile noi și 11,9% la cazurile tratate anterior. În România, în anul 2013 au fost notificate 265 cazuri TB-HIV/SIDA. În iunie 2014 se înregistrau 19.696 cazuri cumulate HIV/SIDA, dintre acestea, 13.643 erau cazuri SIDA, iar 6.053 erau cazuri de infecție HIV, întrucât nu a fost efectuat încă un studiu de evaluare a prevalenței co-infecției TB-HIV, amploarea fenomenului nu este cunoscută cu exactitate.

Scopul este reducerea mortalității, morbidității și transmiterii TB până în anul 2050, astfel încât această maladie să nu mai reprezinte o problemă națională de sănătate publică.

Obiectivele până în anul 2020 sunt asigurarea accesului universal la tehnici rapide pentru diagnosticul TB și identificarea profilului de rezistență, diagnosticarea a cel puțin 85% din cazurile estimate de tuberculoză, atingerea ratei de succes terapeutic de 90% la cazuri noi TB pulmonară confirmate bacteriologic, atingerea ratei de succes terapeutic de 75% la cazurile noi de TB MDR, reducerea ratei de mortalitate prin tuberculoză până la 3,4%000, scăderea incidenței globale a TB la 55,51%000.

Organizarea programului național de prevenire al tuberculozei

PNPSCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Istitutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta , beneficiind de consilierea de specialitate a ECDC și OMS. Funcționarea PNPSCT este asigurată de o structură organizată ierarhic pe 3 nivele, fiecare nivel având atribuții și relații funcționale bine stabilite:

Rețeaua de medicină primară este obligată să participe la identificarea suspecților contacților TB, administrarea medicației antituberculoase sub directă observare, identifică și trimit cazurile suspecte de tuberculoză pentru consult de specialitate la dispensarul de pneumoftiziologie la care este arondat pacientul după domicilul său real, conform reglementărilor legale în vigoare;

Dispensarele teritoriale de pneumoftiziologie sunt încadrate cu un număr variabil de medici pneumologi și de cadre sanitare; DPF asigură servicii medicale unui teritoriu cu o populație de peste 50.000 de locuritori, fiind responsabil pentru aplicarea și monitorizarea PNPSCT în teritoriul arondat. Asigură depistarea cazurilor de tuberculoză prin, controlul simptomaticilor respiratorii și suspecțiilor TB prin examen clinic, radiografie toracică după caz, examen spută- microscopie și cultură, controlul contacților TB și al altor grupuri cu risc crescut de tuberculoză prin examen clinic, radiografie toracică, iar la copii sumplimentar prin IDR la PPD test cutanat cu tuberculină;

Unitățile cu paturi asigură izolarea, diagnosticul și tratamentul cazurilor TB, medicii din spitale și secții colaborează cu cei din DPF prin anunțarea obligatorie, în termen de 48 de ore a existenței unui caz de TB în teritoriul arondat DPF respectiv a transferului către altă unitate cu paturi, transmiterea documentației medicale la externarea pacientului și – Rețeaua de laboratoare de bacteriologie asigura investigațiile bacteriologice necesare, identifică tulpinile chimiorezistente, efectuează teste genetice sau teste de identificarea speciilor de micobacterii. După identificarea MT se efectuează testarea sensibilității la medicamentele anti TB cu scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente. Se vor implementa testele de diagnostic rapid, în special în cazul suspiciunii de TB MDR/XDR, rezistență inițială a tulpinilor de MT (se întâlnește la pacienții care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos sau au primit pentru un interval de timp mai scurt de o lună), rezistența dobândită a tulpinilor de MT (poate fi întâlnită la pacienții care au primit mai puțin o lună tratament antituberculos).

Instituțiile implicate în desfășurarea PNPSC al TBC sunt Ministerul Sănătății, Casele Județene de Asigurări de Sănătate, alte ministere (prin rețelele sanitare proprii), Organizații Nonguvernamentale.

PNPSC al TBC urmarește depistarea tuberculozei, diagnosticarea cât mai precoce și confirmarea bacteriologică, prevenirea îmbolnăvirilor și măsuri de limitare a extinderii focarului de TBC, managementul cazurilor și al focarelor de tuberculoză, tratamentul bolnavilor, depistarea tulpinilor cu chimiorezistență, managementul reacțiilor adverse, evaluarea rezultatelor tratamentului, intervențiile pentru schimbarea comportamentului social al pacienților în vederea creșterii complianței la tratament, dezvoltarea resurselor umane pentru controlul îmbolnavirilor, cercetarea, supervizarea tutoror activităților și a organizațiilor implicate, managementul circuitului informațional, etc.

Finanțarea PNPSC al TBC se face din bugetul de stat, ca urmare a unui cadru legislativ adecvat. Spitalizarea, investigațiile necesare pentru diagnosticare, tratamentul și prevenția tuberculozei sunt gratuite în România.

La includerea într-un program de tratament este necesară întocmirea și completarea documentelor proprii fiecărui pacient (fișa de anunțare a cayului, fișa de tratament, formularele tipizate pentru microscopie directă și cultura BK, fișa pacientului, fișa pentru ancheta epidemiologică, fișa de supraveghere și de tratament a cazurilor MDR/XDR, etc), documente care vor fi pastrate în Dispensarele Teritoriale în plicul cu documente aferent fiecărui pacient.

II PARTEA SPECIALĂ

II.1. Epidemiologia tuberculozei în zona Lipova

Cu o incidență de 80 de cazuri la 100.000 de locuitori, județul Arad se clasează peste media națională. Dacă în 2008 Aradul a avut 631 de cazuri noi de TBC, în 2009 s-au înregistrat 599, în 2010 – 528, în 2011 – 523, în 2012 – 449, în 2013 – 398, în 2014 – 420 și în 2015 – 348. Din cele 348 de cazuri noi de anul trecut, 172 sunt cu confirmare bacteriologică și histologică și 176 fără confirmare. 20% din cele 348 de cazuri sunt, de fapt, recidive. Așa cum aminteam, cea mai mare parte a bolnavilor au vârste cuprinse între 55 și 64 de ani.

Oras mic, cu aproximativ 10.000 de locuitori, situat pe râul Mureș, la 35 de km în amonte de Arad, Lipova acoperă din punct de vedere al serviciilor medicale localitățile aflate pe cursul văii Mureșului pe o lungime de 80 km, dar și cele aflate pe cursul afluentilor. Reșeaua medicală, formată din Spitalul Orasenesc Lipova împreună cu cabinetele medicale individuale acoperă peste 50.000 de persoane.

Îngrijirile medicale pentru bolnavii de tuberculoză încep în Secția de Pneumologie a spitalului, care cuprinde 33 paturi destinate acestora. La acest nivel se face diagnosticul tuberculozei, prin metode moderne. Spitalul beneficiază de aparat de radiologie modern, digital, laborator cu dotări moderne, parteneriate cu laboratoare de referință pentru analiza BK a sputei, cultura BK, dar si antibiogramă. Personalul, format din 3 medici pneumologi, 7 asistenti medicali și 5 infirmiere asigură supravegherea continuă a bolnavilor internați.

La externare pacienții sunt preluați de către Dispensarul Teritorial Lipova, prin intermediul căruia își continuă tratamentul și sunt monitorizați conform Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei.

Pentru relizarea lucrării, s-au verificat fișele pacienților luați în evidență pe o perioadă de 3 ani, respectiv 2013 – 2014 – 2015. Datele au fost analizate în funcție de vârstă, sex, mediu din care provine bolnavul, ocupația, rezultatele microbiologice, tipul cazului la luarea în evidență, rezultatul tratamentului, imaginea radiologică, etc. Centralizarea informațiilor poate fi găsită la nivelul Anexei 1 situată la finalul părții practice a lucrării.

II.2. Analiza cazurilor în funcție de sex

Grafic Nr. 1

Reprezentarea cazurilor

din 2013 in funcție de sex

Grafic Nr. 2

Reprezentarea cazurilor

din 2014 in funcție de sex

Grafic Nr. 3

Reprezentarea cazurilor

din 2015 in funcție de sex

Din reprezentările anterioare se poate observa raportul în favoarea persoanelor de sex masculin pe parcursul tuturor celor 3 ani analizați. Această diferenta intre cele două sexe poate fi interpretată in contextul factorilor de risc,

la care populația masculina este mult mai expusă (fumatul, consumul băuturilor alcoolice, de multe ori în comunitate, baruri, spații inchise, slab ventilate, unde microbul este transmis cu multă ușurință.

Grafic Nr. 4

Reprezentarea cazurilor

din perioada 2013-2015

în funcție de sex

Reprezentarea de mai sus relevă raportul superior al îmbolnăvirilor persoanelor de sex masculin față de cele de sex feminin pe toata perioada analizată (2013 – 2014 – 2015). Din numărul total de 39 de cazuri înregistrate la nivelul teritoriului Lipova, 12 cazuri au fost în rândul femeilor, restul de 27 fiind la populația masculină. Raportul dintre bărbați și femei este de 2,3 la 1.

II.3. Analiza cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Din cele 39 de cazuri existente pe parcursul celor 3 ani analizați, 9 provin din mediul urban, restul fiind în mediul rural (23%); procentul este superpozabil pe raportul populației deservite de Spitalul Orasenesc Lipova (doar 19% provine din mediul urban). Majoritatea cazurilor cu domiciliul în oraș sunt reprezentate de persoane cu venituri foarte modeste, sau cu nivel de educație sau de igienă precară.

La nivelul localitatilor din zona rurală accesul la informații medicale sau la serviciile medicale și de educație sunt reduse, acesta fiind motivul îmbolnăvirilor mai frecvente la acest nivel..

Îmbunătățirea accesului populației din mediul urban la informări legate de tuberculoză imprima un trend descrescător al îmbolnavirilor, în timp ce, scăderea numărului de locuri de muncă, dar și a nivelului de trai în rândul populatiei de la sate, a determinat o creștere ușoară a patologiei la acest nivel.

Graficul de mai jos, evidențiază analiza mediului de proveniență pe fiecare din cei 3 ani studiați.

Grafic Nr. 5. Reprezentarea cazurilor în funcție de proveniență

II.4. Analiza cazurilor în funcție de vârstă

Am împărțit cazurile după în cinci categorii de vârstă: sub 25 de ani, între 25 și 40 de ani, între 40 și 55 de ani, între 55 și 70 de ani, și persoane peste 70 de ani. În zona Lipovei, pe perioada analizată nu au fost înregistrate cazuri de tuberculoză la copii (sub 18 ani). Totuși, se remarca un număr mare de pacienți cu vârsta sub 25 de ani, unul dintre cazuri fiind încă elev.

Majoritatea bolnavilor provin din segmentul de vârsta 20 – 65 de ani, respectiv populație activă. Datorită acestui aspect, tuberculoza are o implicație socio-economică majoră, recomandările fiind de cel puțin un an de repaus din câmpul muncii. Reîncadrarea în muncă se face doar cu acordul medicului pneumolog, după o prealabila evaluare a cazului și a potențialului infectant al acestuia.

Pe perioada anului 2015 s-a înregistrat la nivelul unui sat un focar de tuberculoză, din care au provenit mai multe persoane sub 25 de ani. Condițiile de existență și accesul la informații ale acestora sunt foarte modeste, iar implicarea autorităților locale a fost de un real ajutor.

Grafic Nr. 6 Categorii de vârstă

în anul 2013

Grafic Nr. 7 Categorii de vârstă

în anul 2014

Grafic Nr. 8 Categorii de vârstă

în anul 2015

Graficul de mai jos prezintă numarul cazurilor raportat pe categorii de vârstă pentru toți cei trei ani analizați.

Grafic Nr. 9 Categorii de vârstă

în perioada

2013-1015

II.5. Analiza cazurilor în funcție de activitate

Grafic Nr. 10

Categorii de activitate

în perioada 2013-1015

Din graficul de mai sus se observă o creștere a cazurilor de tuberculoză în rândul celor fara ocupație în ultimii doi ani, dar și apariția unui caz care se află în perioada școlarizării.

Datorită niveluli foarte scăzut al veniturilor pensionarilor și a celor fără ocupație, incidența in rândul acestora depășește jumătate în fiecare din cei trei ani analizați.

Procentual, populația încadrată în muncă este intre 25 si 33, impactul socio-economic fiind unul major datorită necesității scoaterii din producție pentru cel putin un an. Un rol major îl au și cazurile din zonă care beneficiază de ajutoare sociale, sau a celor fără ocupație. De asemenea, o mare parte din pensionările înainte de limita de vârstă din motive medicale s-au datorat tuberculozei sau dezvoltării unei recidive la mai putin de 5 ani dupa incheierea tratamentului (aproximativ 30%).

O mai mare atenție referitoare la accesibilitatea serviciilor medicale în rândul populației sărace, alaturi de o bună informare și asigurarea de noi locuri de muncă în teritoriul deservit de Lipova ar putea scade incidența tuberculozei în zonă. Ancheta epidemiologică la nivelul focarelor de tuberculoză trebuie realizată în colaborare cu serviciile de protecție socială și de protecția copilului, imbolnavirile sub 18 ani fiind un mare semnal de alarmă la nivelul întregii țări.

II.6. Analiza cazurilor în funcție de aspectul radiologic

Majoritatea descrierilor radiologice de pe parcursul celor trei ani evidențiază aspecte cavitare-policavitare, restul fiind de tip infiltrativ. O mare parte din formele cavitare sunt însoțite de aspectul infiltrativ (mixte).

Multi pacienți nu se prezintă la medic la apariția primelor simptome, mai ales datorită lipsei asigurării medicale. La aceștia, boala evoluează progresiv, cu agravarea simptomatologiei. Ei devin persoane cu risc mare de contagiozitate, iar de cele mai multe ori sunt pozitiv la examenul microscopic al sputei.

Amânarea momentului de prezentare la medic, face ca de multe ori infecția să se extindă în focar, sau chiar în comunitate, riscul transmiterii bolii către persoanele cu care bonavul intră în contact fiind cu atât mai mare cu cât boala progresează.

Grafic Nr. 11

Aspect radiologic

în perioada 2013

Grafic Nr. 12

Aspect radiologic

în perioada 2014

Grafic Nr. 13

Aspect radiologic

în perioada 2015

Dintr-un total de 39 de cazuri de tuberculoză înregistrate la nivelul teritoriului Lipova pe parcursul celor trei ani, a existat un singur caz cu localizare extrapulmonară, caz diagnosticat ca fiind Pleurezie bacilară (sub 3%). 58% au fost descrise ca fiind policavitare, și doar 15% au aspect radiologic de infiltrat. Restul au fost descrise ca fiind mixte, cu imagini atât policavitare cât și infiltrative.

Grafic Nr. 14 Reprezentarea procentuală a tipurilor de tuberculoză pe parcursul celor trei ani analizați

II. 7. Analiza cazurilor în funcție de examenul BK al sputei

Examenul bacteriologic al sputei se face in doua etape, respectiv analiza microscopică directa (BK direct) și analiza culturii Mycobacterium tuberculosis pe mediu Lowenstein-Jensen. Aceasta este standardul de aur pentru diagnosticarea infecției tuberculoase, și are o specificitate de peste 80%. Perioada necesara pentru identificarea culturilor este de 4 – 6 săptămâni, timp în care coloniile de MTB primesc aspect solid, galbene, rotunde, conopidiformecu suprafața rugoasă, confluente sau izolate.

În anul 2013, din cele 13 cazuri înregistrate au fost 5 cazuri pozitive la microscopia directă (38,5%). Din cele 8 cazuri cu microscopie BK negative au fost confirmate prin cultura pozitivă 4, un număr de 4 cazuri au fost discutate în Comisia de Luare în Evidență a Cazurilor de TBC cu examen bacteriologic negativ și s-a decis instituirea tratamentului.

În anul 2014, din cele 13 cazuri înregistrate au fost 5 cazuri pozitive la microscopia directă (38,5%). Din cele 8 cazuri cu microscopie BK negative au fost confirmate prin cultura pozitivă 4, un număr de 4 cazuri au fost discutate în Comisia de Luare în Evidență a Cazurilor de TBC cu examen bacteriologic negativ și s-a decis instituirea tratamentului.

În anul 2015, din cele 13 cazuri înregistrate au fost 3 cazuri pozitive la microscopia directă (23%). Din cele 11 cazuri cu microscopie BK negative au fost confirmate prin cultura pozitivă 4, un număr de 6 cazuri au fost discutate în Comisia de Luare în Evidență a Cazurilor de TBC cu examen bacteriologic negativ și s-a decis instituirea tratamentului.

Un număr total de 13 cazuri au fost pozitive încă de la microscopia directă, iar din cele 26 negative au fost confirmate prin cultură 12. La cele 14 cazuri neconfirmate prin analiza bacteriologică, diagnosticul s-a pus in principal pe aspectele radiologice coroborate cu simptomatologia clinică.

Graficul Nr. 15 Reprezentarea examenului bacteriologic pentru cazurile înregistrate în perioada 2013 – 2014 – 2015

II. 8. Analiza cazurilor în funcție de antibiogramă

Spitalul Orașenesc Lipova împreuna cu Dispensarul Teritorial dețin un contract de colaborare cu Laboratorul BK al Spitalului Clinic Județean Arad. Toate analizele bacteriologice pentru Mzcobacterium tuberculosis se fac în laboratorul judetean ptr BK. Tot aici se poate efectua și antibiograma pentru izoniazidă și rifampicină. Antibiograma pentru celelalte medicamente antituberculoase se face în laboratorul de referință de la Cluj.

Rezistența MTB la unul din drogurile antituberculoase de primă intenție obligă medicul curant pentru alegerea unui alt medicament, dar si pentru modificarea duratei tratamentului. Rezistența la izoniazidă și rifampicină, sau rezistenta la mai multe clase de medicamente antituberculoase determină caracterul multidrog rezistent al cazului (MDR)ș în literatură au fost descrise și cazuri cu rezistență extremă (XDR).

Tuberculoza MDR sau XDR necesită aprobarea comisiei pentru TBC-MDR pentru initierea tratamentului, aceste cazuri având o dificultate crescută, dar și rata de vindecare mai redusă fata de cazurile care nu dezvoltă rezistentă.

Din cele 39 de cazuri înregistrate la nivelul teritoriului deservit de Lipova, a fost înregistrat un singur caz MDR, 3 au fost cu rezistență la izoniazidă, și unul singur cu rezistență la rifampicină. Au existat 15 pacienți la care din diferite motive nu s-a putut realiza antibiograma (cultura negativă, cultura contaminată, etc).

Grafic Nr. 16 Reprezentarea antibiogramei pacientilor analizați

II. 9. Analiza cazurilor în funcție de tipul de caz

La luarea în evidență de către Dispensarul Teritorial Lipova, bolnavii de tuberculoză pot fi cazuri noi (cei care nu fac boala pentru prima dată, care nu se află în evidența niciunui dispensar), recidive (cei care au mai avut cel putin odata boala tuberculoasă și care au încheiat tratamentul), abandon (pacienții care au fost diagnosticați anterior, dar nu au urmat tratamentul complet).

Grafic Nr. 17

Tipurile de caz în 2013

Grafic Nr. 18

Tipurile de caz în 2014

Grafic Nr. 19

Tipurile de caz în 2015

Din analiza celor trei ani, se observă un trend ascendent al cazurilor noi de îmbolnaviri, dar și un trend descendent al recidivelor. Acest aspect poate fi legat de o mai bună implementare a PNPCSTB în zona Lipova (printr-o diagnoză mai eficientă, dar și cu ajutorul educării pacienților și a conștientizării necesității tratamentului complet). Numărul abandonurilor este relativ mic, cu o creștere la nivelul anului 2014, dar cu revenirea în 2015 la valoarea înregistrată în 2013.

Grafic Nr. 20 Trendurile cazurilor noi, a recidivelor și a abandonurilor pe parcursul celor trei ani analizați

II. 10. Analiza cazurilor în funcție de regimul terapeutic

Regimul terapeutic ales este în concordanță cu recomandările Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei. Toți pacienții au fost spitalizați pe o perioadă de cel putin 2 luni, iar apoi au continuat tratamentul sub stricta monitorizare a Dispensarului Teritorial Lipova.

În alegerea medicației si a duratei acesteia au fost analizati mai mulți factori: tipul de caz (caz nou, recidivă, abandon), antibiograma (rezistența la izoniazodă, rifampicină, sau rezistența la mai multe medicamente), efectele adverse ale diferitelor grupe terapeutice (greturi, varsături, creșterea transaminazelor, sidroame depresive, reacții cutanate, etc.).

Durata minimă a tratamentului a fost de 6 luni la cazurile noi cu regim terapeutic I la care nu au fost identificate rezistențe sau efecte adverse, dar și a căror clinică și aspect radiologic au fost favorabile, la recidive sau abandonuri a fost de minim 8 luni, în câteva cazuri tratamentul prelungindu-se pâna la 18 luni datorită rezistentei dezvolatate sau a efectelor adverse semnificative.

Grafic Nr. 21 Reprezentarea regimurilor terapeutice aplicate la cazurile analizate pe perioada celor trei ani

II. 11. Analiza evaluării cazurilor studiate, la sfârșitul tratamentului

Eficiența tratamentului este dată de numarul pacientilor declarați vindecați în momentul evaluării. Cea mai mare parte a cazurilor se vindecă dacă tratamentul este corect condus de catre medicii curanți, dar și daca pacientul conștientizează importanța prelungirii lui în ciuda dispariției simptomatologiei cliniceși a ameliorării stării de sănătate.

Un rol major în vindecarea pacienților îl ocupă și schimbarea regimului de viața al acestora, cu un accent mai mare pe alimentația sănătoasă, evitarea frigului, a umezelii, a efortului fizic intens, renunțarea la fumat, sistarea consumului de alcool, igienizarea spațiului locativ.

În ciuda eforturilor medicale și a serviciilor de protecție socială, aproape o treime din pacienții declarați vindecați dezvolta o recidivare a tuberculozei în primii 5 ani de la încheierea tratamentului.

Pacienții declarați eșec terapeutic trebuie să reia tratamentul, și este absolut necesară antibiograma extinsă, aceștia fiind potențiale cazri TBC-MDR sau TBC-XDR. De asemenea, pentru rezltate epidemiologice mai bune, este nevoie de o educație mai bună a pacienților care au abandonat tratamentul.

Toate eșecurile sau abandonurile terapeutice reprezintă un real pericol pentru persoanele cu care aceștia ajung în contact; potențialul înfectant al acestor cazuri este foarte ridicat, iar riscul dezvoltării rezistenței la tuberculostaticele de prima linie este foarte mare.

O atenție deosebită este necesară pentru cazurile care dezvoltă recidive, deoarece acestea au un impact economico-social major, majoritatea cazurilor necesită pensionarea bolnavului, sau scoaterea din activitatea economică pentru o perioada foarte lunga de timp. De multe ori bolnavul este principalul sau chiar unicur susținător financiar al familiei, iar diminuarea sau sistarea veniturilor are un impact social major.

Din analiza cazurilor la finalul tratamentului se observă că in fiecare din cei trei ani analizați, procentul celor declarați vindecați este semnificativ (84,5%). Pe parcursul perioadei analizate au existat 3 esecuri terapeutice, doua abandonuri și un caz pierdut.

Grafic Nr. 22 Reprezentarea evaluării pacienților analizați la sfârșitul tratamentului

II. 12. Interpretarea practică a datelor analizate

În urma analizei datelor s-au observat diferențe semnificative referitoare la anumite categorii de pacienți. Astfel s-a constatat o diferenta net superioară a cazurilor de sex masculin, respectiv 70% din totalul pacienților.

În rândul femeilor au existat 6 recidive, 1 abandon și 5 cazuri noi; în rândul pacienților de sex masculin au existat 9 recidive, 4 abandonuri și 14 cazuri noi.

Se observă un procent favorabil bărbaților față de femei pentru cazurile noi ( 52% vs. 42%) dar și pentru abandonul tratamentului (15% vs. 8%). În relație inversă există un risc mai mare pentru femei de a dezvolta o recidivă (50% vs. 33%).

Grafic Nr. 23

Ponderea recidivelor și a

abandonurilor în funcție

de vârstă

O altă corelție ce se face remarcată este faptul că toti pacienții care nu au fost declarați vindecați la incheierea tratamentului (esecuri sau abandonuri) sunt cuprinși în segmentul de vârstă intre 25 și 57 de ani, deci vârsta optimă pentru activitate economică. De asemenea vârsta la care au fost depistați pozitivi la microscopie BK este cuprinsă în segmentul unde viața socială este mult mai intensă, aceștia devin un rezervor de microorganisme patogene pentru cei din anturaj.

Un alt aspect ce poate fi remarcat este faptul că toți cei care nu au fost vindecați fac parte din categoria persoanelor cu venituri mici sau fără venituri (pensionari sau persoane făra ocupație).

Toate cazurile nedeclarate vindecate fac parte din categoria recidivelor sau abandonurilor, aceștia fiind principalii candidați pentru dezvoltarea rezistențelor MTB la antituberculoasele de prima linie. O altă analiză a datelor

se refera la numărul cazurilor declarate vindecate raportate la tipul de caz în momentul luării în evidență, asa cum reiese din graficul de mai jos:

Grafic Nr. 24 Ponderea celor declarați vindecați la finalul tratamentului raportat la tipul de caz

II. 13. Cazuri clinice

Am considerat util să inserez în partea specială a lucrării, trei cazuri clinice reprezentative, din perioada analizată. Acestea sunt cazuri uzuale, cu simptomatologie si aspect imagistic tipice pentru tuberculoză, cu tratament condus corect, fară apariția efectelor adverse sau a altor motive pentru care să fie necesară modificarea schemei terapeutice sau trecerea la un regim individualizat.

CAZUL 1.

Date generale:

CM, sex feminin, 35 de ani, provine din mediul rural, salariată

Anamneza:

Pacientă nefumătoare, nu consumă alcool, afirmativ fără patologie respiratorie semnificativă in antecedente, fără cunostiințe despre un posibil contact cu pacient cu TBC;

Motivele prezentării la medic:

se prezină la medicul de familie cu subfebrilități (valoare neprecizată), astenie, tuse neproductivă, transpirații predominant nocturne, apetit diminuat cu scădere ponderală aprox 2-3 kg în 3 săptămâni; i-a fost recomandat tratament antibiotic (amoxiclav), antipiretic, antiinflamator, antitusiv (5 zile); simptomatologia se remite parțial, dar revine și se intensifică la aproximativ 2 săptămâni de la încheierea tratamentului; este îndrumată spre medicul specialist pneumolog.

În momentul examinării la medicul specialist, prezintă tegumente calde, transpirate, țesut subcutanat slab reprezentat; IMC=17,22 kg/m2, TA=105/70mmHg, FC=105bătăi/minut, FR=18 respirații/minut, TO=37,6OC, SaO2=98% în aer atmosferic

Paraclinic: radiografie torace postero-anterioară: imagine de aspect cavitar cu pereții regulați, subțiri, de aproximativ 4,8/2,7 cm, situată în 1/3 superioară stângă (aspect bacilar activ); desen peribronhovascular ușor accentuat bazal bilateral; cord, aortă în limite normale; asimetrie mamară (hipertrofie de sân stâng).

Laborator: VSH=39/57mm/1h / mm/2h; leucocite 11200/mm3, colesterol total 298mg/dl, trigliceride 204mg/dl; restul în limite normale; Examen spută BK direct A, B – pozitiv; cultura BK în lucru;

Diagnostic principal: TUBERCULOZĂ PULMONARĂ SECUNDARĂ FORMĂ CAVITARĂ LOB SUPERIOR STÂNG; CAZ NOU; EXAMEN BK DIRECT POZITIV; CULTURĂ BK ÎN LUCRU

Diagnostic secundar: DISLIPIDEMIE MIXTA; SINDROM FEBRIL PRELUNGIT; CAȘEXIE FORMA UȘOARĂ (IMC=17,22KG/M2)

Tratament: DOTS reg. I 7/7 (HIN300+RMP450+EMB1200+PZM1500) la care s-au adăugat protectoare hepatice, vitamine (B1, B6, B12, C), antipiretice, expectorante.

Evoluție: favorabilă, cu remiterea simptomatologiei respiratorii după aproximativ 3 săptămâni, si negativarea BK direct la 8 saptămâni (T2); pe perioada spitalizării pacienta pune în greutate aprox 2,5 kgș din saptămâna a 10-a se trece pe regim I 3/7 și este externată, cu recomandarea de continuare a tratamentului conform PNPSCTB prin Dispensarul Teritorial Lipova; Pacienta este compliantă, este evaluată periodic, iar la aproximativ 1 an de la inițierea tratamentului este declarată vindecată

CAZUL 2.

Date generale:

BA, sex feminin, 19 ani, provine din mediul rural, fără ocupație

Anamneza:

Pacientă fumătoare (3 pachete-an), consumă alcool ocazional, afirmativ fără patologie respiratorie semnificativă în antecedente, afirmativ bunicul a fost internat într-un serviciu de pneumologie pentru aprox 3 luni (în urmă cu 4 ani)

Motivele prezentării la medic:

Se prezină cu subfebrilități (valoare neprecizată), astenie, tuse productivă, transpirații predominant nocturne, apetit diminuat cu scădere ponderală neprecizată; În momentul examinării la medicul specialist, prezintă tegumente calde, transpirate, țesut subcutanat normal reprezentat; IMC=21,18 kg/m2, TA=115/75mmHg, FC=95bătăi/minut, FR=19 respirații/minut;

Paraclinic: radiografie torace postero-anterioară: imagine de aspect infiltrativ polinodular, pe ambele câmpuri pulmonare superioare (suspiciune leziuni bacilare active); desen peribronhovascular ușor accentuat bazal bilateral; cord, aortă în limitele vârstei;

Laborator: VSH=41/64mm/1h / mm/2h; leucocite 10800/mm3; restul în limite normale; Examen spută BK direct A, B – negativ; cultura BK în lucru;

Diagnostic principal: TUBERCULOZĂ PULMONARĂ SECUNDARĂ INFILTRATIV NODULARĂ LOB SUPERIOR BILATERAL; CAZ NOU; EXAMEN BK DIRECT NEGATIV; CULTURĂ BK ÎN LUCRU

Tratament: DOTS reg. I 7/7 (HIN300+RMP6000+EMB1600+PZM2000) la care s-au adăugat protectoare hepatice, vitamine (B1, B6, B12, C), antipiretice, expectorante.

La 4 săptămâni de la inițierea tratamentului se primețte confirmarea diagnosticului prin cultura BK pozitivă;

Evoluție: favorabilă, cu remiterea simptomatologiei respiratorii după aproximativ 4 săptămâni, BK direct negativ la 8 saptămâni (T2); pacienta pune în greutate 2 kg pe perioada internăriiș din saptămâna a 10-a se trece pe regim I 3/7 și este externată, cu recomandarea de continuare a tratamentului conform PNPSCTB prin Dispensarul Teritorial Lipova; Pacienta este compliantă, este evaluată periodic, iar la aproximativ 1 an de la inițierea tratamentului este declarată vindecată

CAZUL 3.

Date generale:OS, sex masculin, 44 de ani, provine din mediul rural, fără ocupație

Anamneza: Pacient mare fumător (35 pachete-ani), potator (aprox 150 ml tărie + 2-2,5 litri de bere / zi); afirmativ cu TBC pulmonar pozitiv tratat 6 luni în urma cu 4 ani (se confirmă prin Dispensarul Teritorial Lipova);

Motivele prezentării la medic:

Febră (afirmativ 38,7OC), astenie marcată, tuse cu expectorație mucoasă, ușor hemoptoică, transpirații predominant nocturne, apetit diminuat cu scădere ponderală aprox 8 kg în 2 luni, dispnee mixtă predominant inspiratorie accentuată la eforturi medii;

Obiectiv:În momentul examinării la medicul specialist, prezintă tegumente calde, transpirate, țesut subcutanat slab reprezentat; IMC=18,04 kg/m2, TA=120/80mmHg, FC=88bătăi/minut, FR=18 respirații/minut, TO=38,2OC, SaO2=96% în aer atmosferic

Paraclinic: radiografie torace postero-anterioară: imagine de aspect infiltrativ policavitar cu diseminare medio-superioară bilaterală; (aspect bacilar activ sau sechelar – necesita integrare în context clinic și consult pneumologie); desen peribronhovascular accentuat bazal bilateral; cord, aortă în limite normale;

Laborator: VSH=61/94mm/1h / mm/2h; leucocite 12200/mm3, Hb=11,2g/dl, eritrocite 3840000/ mm3, Ht=38,7%; colesterol total 241mg/dl, trigliceride 196mg/dl; TGO=44UI, TGP=38UI; restul în limite normale; Examen spută BK direct A, B – pozitiv; cultura BK în lucru;

Diagnostic principal: TUBERCULOZĂ PULMONARĂ SECUNDARĂ LOB SUPERIOR BILATERAL ȘI LOB MEDIU DREPT; RECIDIVĂ; EXAMEN BK DIRECT POZITIV; CULTURĂ BK ÎN LUCRU

Diagnostic secundar: DISLIPIDEMIE MIXTA; HEMOPTIZIE FORMĂ UȘOARĂ; SINDROM FEBRIL PRELUNGIT; CAȘEXIE FORMA UȘOARĂ (IMC=18,04KG/M2)

Tratament: DOTS reg. II 7/7 (HIN300+RMP450+EMB1200+PZM1500+ SM1000 – două luni, urmat de HIN300+RMP450+EMB1200+PZM1500 – o lună) la care s-au adăugat protectoare hepatice, vitamine (B1, B6, B12, C), antipiretice, expectorante, hemostatice.

Evoluție: favorabilă, cu remiterea hemoptiziei după aprox 4 zile și a simptomatologiei respiratorii după aproximativ 5 săptămâni, si negativarea BK direct la 8 saptămâni (T2); pe perioada spitalizării (3 luni și jumătate) pacientul pune în greutate aprox 6 kg; din luna a 4-a se trece pe regim II 3/7 și este externat, cu recomandarea de continuare a tratamentului conform PNPSCTB prin Dispensarul Teritorial Lipova; Pacientul este compliant, este evaluat periodic, iar la aproximativ 1 an de la inițierea tratamentului este declarat vindecat

III. CONCLUZII

Implementarea Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei la nivelul teritoriului Lipova se face prin intermediul Secției de Pneumoftiziologie a Spitalului Orășenesc Lipova și al Dispensarului Teritorial Lipova

În perioada analizată, respectiv 2013, 2014 și 2015 au fost înregistrate 39 de cazuri de tuberculoză din care unul singur a fost cu localizare extrapulmonară, iar unul a fost multidrog rezistent; s-au semnalat și câteva cazuri cu rezistență la unul din tuberculostaticele de primă linie, la acestea fiind necesară individualizarea tratamentului și prelungirea duratei acestuia. Din totalul cazurilor înregistrate majoritatea au fost declarate vindecate la încheierea tratamentului.

Zona geografică deservită de Lipova cuprinde localități cu un nivel de trai scăzut, cu locuri de muncă și venituri reduse, o rată crescută a somajului, alaturi de un nivel educațional și de igienă precare. Se observa creșterea în cei trei ani a numarului de cazuri noi, alături de scaderea numarului de recidive.

Punctual, concluziile acestui studiu, pot fi sintetizate dupa cum urmează:

Raportul dintre bărbați și femei este de 27/12 (2,3 la 1); acesta poate fi datorat și numărului mai mare de persoane de sex masculin care consumă alcool, fumează, de cele mai multe ori în comunitate, ceea ce crește rata de contagiozitate a infecției;

Localizarea prodominantă a tuberculozei a fost pulmonară, doar un procent de 2,5 din cazuri a fost cu localizare extrapulmonară )pleurezie de etiologie bacilară);

A fost înregistrat un cat de TBC-MDR (2,56% din totalul cazurilor înregistrate în cei 3 ani analiăați);

10% din cazuri au fost declarate rezistente în urma efectuării antibiogramei la cel puțin unul din tuberculostaticele din prima linie terapeutică

Studiul comparativ al rezultatelor evaluării terapiei în funcție de istoricul terapeutic al pacienților a identificat un procent de 100% vindecări în rândul celor care nu au avut istoric de tuberculoză față de doar 70% la pacienții care au avut istoric TBC;

Numărul cazurilor a fost constant pe parcursul celor trei ani, dar s-a observat un trend ascendent pentru cazurile noi, și unul descendent pentru recidive; acest aspect poate fi pus pe seama unei mai bune abordări diagnostice și terapeutice, dar și printr-o educare mai atentă a bolnavilor pentru creșterea complianței la tratament;

Tulpini rezistente la unele medicamente antituberculoase au fost identificate în toate țările studiate de OMS. O formă deosebit de periculoasă de TBC este tuberculoza chimiorezistentă sau MDRTB (în engleza, multidrug-resistant tuberculosis). Pe perioada analizată a fost identificat un caz TBC-MDR și 4 cazuri cu rezistența la cel putin un antituberculos de primă linie;

Tuberculoza a devenit din nou un subiect de preocupare mondială într- adevăr, începând cu 1985 când s-a constatat o recrudescență îngrijorătoare a acestei afecțiuni în numeroase țări. Această nouă epidemie de tuberculoză se profilează cu atât mai amenințătoare, cu cât boala a fost neglijată în țările unde ea nu mai reprezintă o problemă de sănătate publică

Pentru concluzia finală, am considerat ca rezultatul obținut la incheierea tratamentului pe parcursul celor trei ani analizați este unul satisfăcător, doar 15% din pacienți au fost declarați esec terapeutic, au abandonat tratamentul sau au fost pierduți.

* * * / / * * *

Bibliografie

Nini.Gheorghe, Socaci.A, Marica.C . (2013), TUBERCULOZA de la diagnostic la tratament, Ed. Partoș, Timișoara.

Tudorache. Voicu, Potre-O. Rodica, Mihăicuță Ș, Tuberculoza Pulmonară. Ed. MIRTON Timișoara. (1998).

Miron Alexandru BOGDAN .Pneumologie. Ed Universitară “Carol Davila “ București (2008).

www.srp.ro (la data 11-28 aprilie 2016)

Ghid Metodologic De Implementare a Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei, România (2015).

Didilescu C,. Marica C. Tuberculoza trecut, prezent, viitor. Ed Universitatea „Carol Davila” București, 2004.

Panghea D,. Bercea O. Tuberculoza. Diagnostic. Tratament. Profilaxie. Ed Muntenia, Constanța, 1996.

Managementul cazurilor de tuberculoză multidrogrezistență (TB MDR); Ministerul Sănătății, Institutul de pneumologie „Marius Nasta”, 2005 București.

Constantin Marica,. Didilescu C,. Spînu V,. Galie N. Tuberculoza cu germeni chimiorezistenți. Ed Tehnica 2000.

Bercea O, Panghea P: Breviar de tuberculoză, Ed Medicală, 1999, București.

Anastasatu C., Bercea O., Kaufman S. Terapia tuberculozei pulmonare. Ed Medicală 1973.

Didilescu C, Nițu M, Băzăvan I, Popescu-Hagen M, Tuberculoza pulmonară, Între a fi și a nu fi, Ed Medicală Universitară, Craiova 2007.

Tabacu E, Didilescu C., Tuberculza pulmonară și bolile hepatice. Ed Medical, 2006.

Marica C., Didulescu C., Murgoci G., Tănăsescu M., Arghir O „Compendiu de tuberculoză”, Ed Curtea Veche, 2011, București.

Socaci A., Popescu G Gilda., Marica C, Infectția tuberculoasă latentă- Întrebări și răspunsuri., Ed. Partoș Timișoara, 2014.