Tuberculoza

Tuberculoza reprezintă o boală infecto-contagioasă specifică cu caracter endemic și largă răspândire în lume, fiind o problemă prioritară a sănătății publice din România.

Concepția actuală de control al tuberculozei bazată pe strategia recomandată de OMS pentru combaterea tuberculozei (DOTS) a reușit să relaționeze cantitativ și calitativ mijloacele care stau la îndemână pentru a reduce dimensiunile endemiei și al impactului epidemiologic și social al bolii asupra societății.

Evaluarea dinamică, permanentă, din punct de vedere tehnic, epidemiologic și operațional, ca parte integrantă a Programului Național de Control al Tuberculozei (PNCT), au asigurat caracterul perfectibil al măsurilor preconizate de acesta.

Faptul că din 2003 incidența tuberculozei manifestă ușoară tendință de scădere, ne îndreptățește să afirmăm că prin aplicarea măsurilor programului național s-a reușit stagnarea creșterii incidenței, confirmată de valorile înregistrate în anii 2005 și 2006, când incidența globală a tuberculozei a continuat să scadă la 126%ooo respectiv 117,8%ooo.

Acumulările experienței câștigate în domeniul combaterii bolii și al evenimentelor epidemiologice survenite în cursul aplicării ultimelor 2 programe pe termen mediu (1997-2000 și respectiv 2001-2005) au contribuit în felul acesta la optimizarea metodologiei de control al tuberculozei prevăzută în Programul Național de Control al Tuberculozei 2007-2011. Oficializarea PNCT prin Hotărârea Guvernamentală nr.292/2007, consolidează angajamentul politic referitor la TB la cele mai înalte nivele capabile a asigura implementarea măsurilor de control a TB.

Obiectivele noului Program, stabilite conform cu atingerea țintelor din Planul Global STOP TB pentru controlul TB 2006-2015, urmărește în primul rând eliminarea disfuncționalității la nivel teritorial în aplicarea prevederilor PNCT. Acesta este motivul pentru care sunt detaliate activitățile, rezultatele așteptate, resursele financiare și instituțiile responsabile pentru fiecare intervenție/activitate necesară a fi implementată.

Conform PNCT, pentru atingerea obiectivelor propuse devine obligatorie colaborarea interministerială, cu reprezentanții societății civile și organizațiile internaționale care oferă sprijin tehnic și financiar dezvoltării sistemului sanitar din România. În ceea ce privește furnizorii de asistență medicală primară, aceștia vor trebui să respecte reglementările ce le revin, detaliate în Program, odată cu responsabilitățile celorlalte instituții.

Măsurile de combatere a tuberculozei întreprinse de sistemul de sănătate din România trebuie dublate de măsuri care să vizeze în paralel ameliorarea condițiilor socio-economice fără de care atingerea obiectivelor prevăzute va fi mult mai dificilă.

INTRODUCERE

Elaborarea unui ghid de supraveghere epidemiologicã a tuberculozei este o încercare temerarã care necesitã cunoastere, perspicacitate, concizie, decizie, perseverentã si nu în ultimul rând putere de cuprindere a multiplelor aspecte care se întrepãtrund într-un labirint care trebuie sã te ducã la luminã. Cei ce s-au încumetat sã se angajeze la o asemenea aventurã au fãcut dovada tuturor caracteristicilor mentionate reusind în final sã ofere un instrument de lucru extrem de folositor celor ce sunt dedicati luptei împotriva tuberculozei în România. Volumul enorm de informatii care se deruleazã în cadrul mecanismului aplicãrii Programului National de Control al Tuberculozei avea nevoie de definitii precise, circuite logice si posibilitãti de înregistrare si evaluare. Odatã cu informatizarea retelei Programului National de Control al Tuberculozei devine posibilã crearea unui sistem coerent de culegere de date menit sã permitã în final evaluarea eficientei actiunilor curative si antiepidemice.

În România, Ministerul Sănătății consideră tuberculoza o problemă majoră de sănătate publică și ca urmare activitățile antituberculoase prevăzute în Programul Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei (PNPSCT) – diagnosticul și tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacților acestora, tratamentul preventiv, activitățile de informare, educare, comunicare – sunt gratuite.

Documentul de față a fost elaborat pe baza strategiilor în domeniul controlului tuberculozei elaborate de ECDC și OMS.

Strategia DOTS recomandată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) pentru controlul TB are în țara noastră o acoperire de 100% din anul 2005.

Răspunsul sistemului de sănătate din România pentru reducerea poverii TB se desfășoară conform Strategiei Naționale de Control al TB 2013-2017 și este realizat prin PNPSCT constituit în conformitate cu Hotărârile anuale pentru definirea programelor naționale de sănătate implementate de MS.

Deși în România incidența globală (IG) a TB (cazuri noi și recidive) este de departe cea mai mare din UE și una dintre cele mai mari din Regiunea Europa a OMS, aceasta a scăzut în ultimii 12 ani cu 48,7% de la un maximum de 142,2%000 în anul 2002, la 72,9%000 în anul

2013 (Baza Națională de date TB, actualizată pentru Raportarea TESSy 2014).

În ceea ce privește numărul de cazuri noi și recidive înregistrate anual și acesta a scăzut cu 15.462, de la 30.985 în anul 2002 la 15.523 în anul 2013 (Baza Națională de date TB actualizată pentru TESSy 2014 ).

Mortalitatea a scăzut de la 10,8%000 în anul 2002 la 5,3%000 în anul 2013.

Rata de succes terapeutic la cazurile noi, pulmonare, confirmate bacteriologic, a crescut de la 78,8% în anul 2002, la 85,4% în 2012 (Baza Națională de date TB actualizată pentru

TESSy 2014).

Așa cum se vede din dinamica indicatorilor sus-menționați, tuberculoza cu germeni sensibili are un trend net descendent la noi în țară.

ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAȚIONAL DE PREVENIRE, SUPRAVEGHERE ȘI CONTROL AL TUBERCULOZEI

Organizatia Mondiala a sanatatii(OMS) si Asociatia Medicala de combatere a tuberculozei si a afectiunilor pulmonare(UNION) recomanda pentru combaterea tuberculozei aplicarea unei strategii intemeiate din punct de vedere medical si eficiente medical,cunoscuta sub denumirea de DOTS(din limba engleza Directly observed treatment,Short-course-tratament de scurta durata sub directa observatie)

Ideea principala a strategiei DOTS prevede stoparea ciclului de transmitere a tuberculozei prin inhalarea rapida a eliminarii microbacteriilor tuberculozei de catre bolnavi.

DOTS acorda bolnaviilor de tuberculoza posibilitatea de a reveni intr –un timp scurt la viata in societate si in familie.

Actualmente 180 de tari ,au acceptat DOTS ca politica de stat pentru controlul tuberculozei.

La noi in tara,tratamentul sub stricta supraveghere a fost adopta din anii 70 ,de catre profesorul Anastasatu si a fost implementat cu succes ,ca un precursor al DOT-ului.

Răspunsul sistemului de sănătate din România pentru reducerea poverii TB se desfășoară conform Strategiei Naționale de Control al TB 2007-2011 și este realizat prin Programul Național de Control al TB (PNCT), coordonat de Autoritatea de Sănătate Publică a Ministerului Sănătății Publice și de Comisia Națională de Pneumologie – Alergologie – Imunologie.

Funcționarea PNCT este asigurată de o structură organizată ierarhic, pe 3 nivele, fiecare nivel având atribuții și relații funcționale bine stabilite.

Baza dezvoltării PNCT este reprezentată de rețeaua de asistență medicală primară care asigură identificarea suspecților și a contacților de TB și care aplică tratamentul bolnavilor sub directă observare.

Cele 3 nivele pe jude4tul Brasov

Viziune, scop și obiective strategice

Pentru a rezolva problema TB, Guvernul Romaniei stabilește viziunea, scopul și obiective majore pentru controlul TB. Urmărirea acestor ținte va alinia programul de control al României cu standardele internaționale pentru diagnosticul și tratamentul TB și va îmbunătăți calitatea vieții românilor în următorii cinci ani.

Viziune: Eliminarea TB ca problemă de sănătate publică în România, până în 2050. Obiectiv: Obținerea unor reduceri dramatice a incidenței și mortalității TB, până în 2020. Guvernul României va urmări îndeplinirea acestui scop prin următoarele obiective majore:

• Obiectivul 1 – Asigurarea, a accesului universal la metode rapide de

diagnostic pentru TB sensibilă și pentru TB M/XDR;

• Obiectivul 2 – Diagnosticarea a cel puțin 85% din toate cazurile estimate de TB sensibilă și TB MDR;

• Obiectivul 3 – Tratarea cu succes, a cel puțin 90% din cazurile noi de TB

pozitivă în cultură și a cel puțin 85% din toate retratamentele.

• Obiectivul 4 – Tratarea cu succes, , a 70% din cazurile de TB MDR.

• Obiectivul 5 – Reducerea, a ratei generale a mortalității TB la mai puțin de

5 cazuri la 100 000 de locuitori.

• Obiectivul 6 – Nu vor mai exista familii afectate care să se confrunte cu costuri

catastrofale cauzate de TB.

• Menținerea acoperirii cu DOTS a 100% din populație;

• Menținerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;

• Atingerea și menținerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonară confirmate bacteriologic;

• Scăderea ratei mortalității prin TB la 8%ooo.

DEPISTAREA TUBERCULOZEI

Depistarea prin simptome a TB – cunoscută și sub numele de depistare pasivă – este o activitate ce revine atât medicilor din rețeaua de asistență medicală primară, cât și celor de diverse alte specialități.

Pacienții care se prezintă din proprie inițiativă la medic și care prezintă tuse, subfebrilitate, astenie fizică, inapetență, paloare, transpirații nocturne, insomnie, nervozitate, scădere ponderală, simptome cu o vechime de peste 2-3 săptămâni trebuie considerați ca potențiali bolnavi de TB = suspect TB; în aceste cazuri este necesară dirijarea către DPF teritoriale, unde vor fi investigați pentru precizarea diagnosticului.

Orice persoană cu semne și simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie să se adreseze medicului de familie sau medicului specialist din DPF. Medicul de familie trimite pacientul suspect la DPF sau secția/spitalul de pneumoftiziologie (dacă se consideră urgență medicală majoră).

Dacă în urma investigațiilor, diagnosticul de TB se confirmă, medicul pneumolog din secția/spitalul de pneumoftiziologie trebuie să anunțe în termen de 48 de ore DPF în teritoriul căruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legală, înscrisă în documentele de identitate), completând fișa de anunțare a cazului de TB.

Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medicală, medicul de familie asupra apariției cazului de îmbolnăvire TB, iar pe medicul epidemiolog/de sănătate publică numai în cazul focarelor TB cu peste 3 cazuri sau în colectivități cu risc (școli, grădinițe, închisori, cămine de bătrâni asistați social, ș.a.), în vederea declanșării anchetei epidemiologice, în termen de maxim 3 zile de la primirea fișei de anunțare sau de la depistarea cazului.

Depistarea intensivă se adresează următoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:

1. contacții bolnavilor de TB;

2. pauperii extremi, persoanele fără adăpost, asistații social;

3. infectații HIV/SIDA;

4. utilizatorii de droguri;

5. populația din penitenciare și din alte instituții corecționale;

6. persoanele spitalizate cronic în unități de psihiatrie;

7. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatită cronică sau ciroză cu virus B sau C

cu tratamente specifice;

8. persoanele care urmează tratamente imunosupresive pentru diverse afecțiuni, transplant de organe, colagenoze tratate și alte afecțiuni pentru care se administrează imunodepresoare (de exemplu anti-TNF alfa);

9. etilicii cronici;

10. personalul care lucrează în unitățile sanitare;

11. muncitorii expuși noxelor coniotice/pneumoconioze, cei de pe șantiere de construcții, cei cazați în dormitoare comune, navetiștii;

12. persoanele din căminele de bătrâni, din cămine spital;

13. pacienții hemodializați.

Depistarea intensivă constă în identificarea suspecților de către serviciile de asistență medicală primară, medicii școlari, medicii care asigură supravegherea stării de sănătate a angajaților, medicii specialiști care au în îngrijire grupuri de risc pentru TB, rețeaua de asistenți comunitari, mediatorii sanitari. Diagnosticul este stabilit prin examen clinic, urmat de examen bacteriologic al sputei pentru TB și examen radiologic efectuate de către medicul pneumolog.

Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum și ritmicitatea acestor controale se face în funcție de gradul de risc, prin colaborare între medicii de familie, medicii care îngrijesc aceste categorii vulnerabile și medicii pneumologi din DPF teritoriale.

A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Diagnosticul clinic: unii pacienți (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar în

majoritatea cazurilor pacienții prezintă cel puțin 1 sau două simptome care îi determină să solicite asistența medicală: simptomul comun este tusea (95% cazuri), care durează cel puțin 3 săptămâni; alte semne: pierdere ponderală, astenie, febră, transpirații nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.

Diagnosticul bacteriologic: este singurul criteriu care stabilește diagnosticul de certitudine al TB. Este efectuat în majoritatea cazurilor din sputa expectorată spontan, dar se pot folosi și alte produse patologice.

Examinarea bacteriologică este principala metodă pentru diagnosticul de certitudine al TB.

Examenul direct al frotiului de spută utilizând metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esențial în controlul TB pentru că ajută la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicată; un număr mare de bacili acid-alcoolo-rezistenți pe frotiu indică un număr mare de bacili expectorați. Rezultatul este pozitiv dacă sputa conține mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mică a metodei ( 22-40%) poate fi ameliorată prin examinarea de eșantioane multiple.

Cultivarea micobacteriilor din spută este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dacă sputa conține mai mult de 50 bacili/ml). Crește cu pană la 25% numărul cazurilor de TB confirmată bacteriologic. Se efectuează în laboratoare specializate.

După identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilității la medicamentele antiTB cu scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente.

În măsura asigurării finanțării corespunzătoare se preconizează efectuarea testării sensibilității tuturor tulpinilor izolate la medicamentele antiTB de linia I (HR pentru cazurile noi).

Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluări de tratamente.

Recoltarea sputei de la suspecții de TB este esențială pentru stabilirea diagnosticului.

Se recoltează întotdeauna 3 probe de spută separate, chiar și la acei suspecți la care examenul radiologic pulmonar este normal.

Randamentul investigației bacteriologice este condiționat de calitatea probelor de spută recoltate.

Probele de spută se recoltează în 2 zile succesive de evaluare clinică, pentru a reduce numărul de vizite ale pacientului: două probe de spută sunt recoltate în cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea directă a unui lucrător sanitar, iar a treia probă este recoltată de către pacient la domiciliu, dimineața devreme, înainte de a mânca, după ce pacientul s-a spălat pe dinți.

După recoltare sputei se va completa “Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB” (Anexa 4).

Sputa de bună calitate este:

• frecvent vâscoasa și mucoidă

• poate fi fluidă, dar cu fragmente de țesut necrozat și/sau

• poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde

Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta Anexa 5.

În cazul în care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repetă recoltarea și examinarea bacteriologică în aceleași condiții.

Examenul radiologic este metoda utilizată frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are o sensibilitate înaltă dar specificitate joasă.

Modificările radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

În laboratorul de bacteriologie bK se efectuează, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul microscopic (M) și cultura (C).

Examenul microscopic:

• decelează bacilii acid-alcoolo rezistenți (BAAR) în spută. O concentrație mare de bacili în spută înseamnă implicit un număr mare de bacili expectorați.

• este o metodă rapidă, ieftină, care decelează cele mai contagioase cazuri, care prezintă cel mai mare risc pentru persoanele din jur.

• are sensibilitate redusă

• decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu înseamnă neapărat identificarea MT.

Cultivarea MT:

• cultură pozitivă, urmată de identificarea MT este testul de confirmare a cazului

• cultivarea MT necesită 4-6 săptămâni până la obținerea rezultatului.

De la o persoană suspectă de TB pulmonar sau laringian trebuie să fie examinate cel puțin 3 eșantioane de spută prin microscopie și cultură.

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar și instituirea tratamentului se face de către medicul specialist pneumoftiziolog.

Testarea sensibilității

PNCT are în vedere nu numai identificarea și tratarea bolnavilor sursă de infecție, dar și limitarea apariției și răspândirii tulpinilor cu rezistență la medicamentele antituberculoase. Rezistența tulpinilor este în general consecința tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putând duce la eșec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezistență al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei.

Rezistența primară (inițială) a tulpinilor de MT se întâlnește la pacienții care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos și care s-au infectat cu bacili chimiorezistenți.

Rezistența dobândită (secundară) a tulpinilor de MT poate fi întâlnită la pacienții care au primit cel puțin o lună tratament antituberculos. Poate fi afirmată doar în situația în care avem dovada sensibilității inițiale a tulpinii (înainte de începerea tratamentului antituberculos).

Rezistența combinată reprezintă prevalența rezistenței tulpinilor la toate cazurile de TB, indiferent dacă au avut sau nu tratament antituberculos anterior, într-un an și o țară dată.

Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosită, se compară creșterea bacteriană de pe tuburile test (conținând medicamente), cu cea de pe tuburile martor, după însămânțarea unui eșantion reprezentativ din populația bacilară de testat.

Diagnosticul radiologic: modificările radiologice din TB pulmonară (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redusă; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe baza celui bacteriologic.

Modificările radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

Testul cutanat la tuberculină: este utilizat ca metodă convențională curentă pentru depistarea infecției cu MT. Singurul test acceptat în scop diagnostic și epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux.

Testul tuberculinic este utilizat:

• în scop diagnostic pentru evidențierea sensibilizării la tuberculină în cazul unei suspiciuni de infecție TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice;

• ca metodă de investigație epidemiologică pentru calculul prevalenței infecției și a riscului anual de infecție (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;

• toți copiii simptomatici suspecți de TB;

• pacienții cu infecție HIV;

• copii la intrarea în centre de plasament, școli ajutătoare, școli de corecție și alte instituții cu risc;

• pentru aprecierea eficienței vaccinării BCG.

Până în prezent produsul biologic utilizat în România pentru intradermoreacție este PPD (protein purified derivat), care la noi în țară este fabricat de Institutul “I. Cantacuzino” – condiționat în fiole de 2 ml și poate avea două concentrații diferite: 2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml; fiecare fiolă de 2 ml conține așadar 20 de doze. Fiolele care conțin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu roșu, iar cele care conțin 10 UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este marcată data limită a valabilității. Fiolele se păstrează la frigider, produsul fiind sensibil la lumină și căldură.

Reacția (intens) pozitivă la PPD este marker al infecției TB, nu certifică TB activă.

Pentru detalii legate de tehnica testării la tuberculina și interpretarea rezultatelor vezi Anexa 6.

B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

Este în responsabilitatea specialistului de organ, fiind susținut în special de examenul histopatologic.

Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil și se face prin excluderea altor condiții patologice de către medicii din specialitățile implicate. În cazul în care există localizări multiple dintre care cel puțin una pulmonară, primează diagnosticul de TB pulmonară.

Cele mai frecvente localizări extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteo-articulară, TB uro-genitală, pericardita TB, TB peritoneală și ascita TB, TB gastro-intestinală, laringita TB, TB oculară, TB otică, TB endocrină, TB cutanată, meningita TB (cu sau fără TB miliară).

TB miliară este o formă deosebit de gravă, diseminată. Poate afecta pulmonul, meningele și/sau alte organe (ficat, splină, retină). Semne și simptome: febră, frisoane, anorexie, pierdere în greutate, astenie fizică, semne respiratorii, și/sau meningeale. Forma acută este rapid progresivă.

Radiografia toracică (în cazul localizării pulmonare), arată un aspect micronodular difuz, distribuit uniform. Pot exista hepatomegalie și mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arăta tuberculi coroidieni.

Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv în spută. Întrucât leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plămân, ficat, splină, măduvă etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.

Este recomandat ca ori de câte ori este posibil să se efectueze examen bacteriologic pentru evidențierea micobacteriilor.

C. Diagnosticul tuberculozei la copil

1) Contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili

2) IDR la PPD pozitiv la:

• copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent

• copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinala >3 mm) cu salt tuberculinic (> 10mm intre 2 testări succesive)

3) Context clinic sugestiv: tușitor de peste 3 săptămâni, deficit ponderal de peste 10%, subfebrilitate și dispnee fără alta cauza, kerato-conjunctivita flictenulară, eritem nodos

4) Aspect radiologic sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensări de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparente incluse cu/ fără reacții pleurale sau atelectazii

5) Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronșice, țesut de granulație perifistular

6) Examen bacteriologic pozitiv în aspiratul gastric matinal sau bronșic

PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR DE TUBERCULOZĂ, MĂSURI ANTIEPIDEMICE ÎN FOCARUL DE TUBERCULOZĂ

Focarul de tuberculoză reprezintă un cumul de minim 3 cazuri înregistrate între care există legatură epidemiologică.

Ancheta epidemiologică (AE): este o acțiune complexă prin care, pornind de la un caz de tuberculoză nou descoperit, denumit "caz index", aflat în viață sau recent decedat, se urmărește identificarea tuturor persoanelor care au fost în contact cu bolnavul.

Măsuri aplicate în focarul TB

– AE se declanșează obligatoriu la suspiciunea oricărui caz de TB, în decurs de maximum

72 ore, de către medicul pneumolog din DPF în a cărui arie teritorială a apărut cazul/focarul.

Metodologia anchetei epidemiologice se referă la utilizarea anamnezei pentru identificarea contacților și la utilizarea unor investigații specifice și nespecifice (TCT, examen radiologic, examen bacteriologic), ale căror indicații și interpretare sunt de competența medicului pneumolog.

Atribuții în efectuarea AE:

• Medicul pneumolog din DPF:

– inițiază ancheta epidemiologică, organizează și participă direct ori de câte ori este nevoie la aplicarea măsurilor profilactice și antiepidemice în focar (caz index);

– efectuează (împreună cu medicul de familie/școlar/medicina muncii) ancheta

epidemiologică în cazurile de tuberculoză, asigurând controlul contacților (control clinic, TCT, radiologic, bacteriologic).

Contact = persoana care stă în apropierea unui bolnav cu TB contagioasă la distanța necesară unei conversații pe o durată de minimum 4 ore.

– răspunde de calitatea anchetei epidemiologice și de finalizarea acesteia;

– raportează focarele (cu mai mult de 3 cazuri) din colectivități școlare/muncă la

DSPJ/MB-Compartimentul epidemiologie. Date minimale raportate:

• data debutului;

• numărul de cazuri;

• localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (număr de persoane expuse

la risc) ;

• statusul curent al cazurilor;

• măsurile întreprinse.

Formularul utilizat pentru AE este cuprins în Anexa 7.

• Medicul de familie, școlar sau medicina muncii:

– participă efectiv la anchetele epidemiologice de filiațiune în teritoriul unde domiciliază sau lucrează persoana suspectă de TB, prin identificarea tuturor contacților și trimiterea lor la control de specialitate după efectuarea examenului clinic;

– aplică măsurile indicate de medicul pneumolog din DPF (tratament profilactic);

– efectuează educația pentru sănătate a bolnavilor cu tuberculoză și familiilor acestora.

• Medicul epidemiolog:

– coordonează investigația epidemiologică în focarele cu minim 3 cazuri;

– raportează focarele la INSP – CNSCBT;

– colaborează cu rețeaua de pneumoftiziologie la instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor programului;

– monitorizează la nivel județean derularea programului, în colaborare cu medicul coordonator județean TB și propune, dacă este nevoie, măsuri suplimentare de supraveghere și control al focarului

MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZĂ

Cazul de TB este:

• bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

• bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos.

Orice tratament antituberculos, indiferent de localizarea bolii și de existența unei eventuale coinfecții HIV/SIDA, trebuie instituit numai cu avizul medicului pneumolog. Medicul pneumolog care a instituit/avizat tratamentul are obligația să anunțe cazul respectiv de TB la DPF din teritoriul de domiciliu real (declarat), în vederea înregistrării lui.

Anunțarea. Pentru orice caz de TB la care se decide începerea tratamentului antituberculos se va completa ”Fișa de anunțare a cazului de tuberculoză” (vezi Anexa 9) în cel mult 48 ore. Fișa de anunțare este completată de către medicul care a diagnosticat cazul și/sau care a inițiat tratamentul și este imediat trimisă (prin fax sau prin poștă) DPF de pe teritoriul căruia locuiește în fapt bolnavul, indiferent de adresa înscrisă în documentele sale de identitate.

Documentația cazului TB MDR (fișa de anamneză terapeutică, orice alte date clinico- radiologice relevante) este completată de către medicul curant și trimisă Centrului de Excelență TB MDR arondat și coordonatorului județean TB MDR. Inițierea tratamentului pentru această categorie de bolnavi se va face numai cu avizul comisiei din Centrul TB MDR arondat.

Dovada completării și trimiterii Fișei de anunțare a cazului către DPF de pe teritoriul căruia locuiește în fapt bolnavul va trebui regăsită la foaia de observație a pacientului. Astfel, în foaia de observație se va consemna DPF la care a fost trimisă, data expedierii și numărul de ieșire sub care a fost înregistrat documentul.

Declararea și înregistrarea

După depistarea / primirea fișei de anunțare a unui caz de TB (chiar decedat), dacă

pacientul locuiește la adresa comunicată, DPF anunță în termen de 3 zile apariția cazului –

prin scrisoare medicală – medicului de familie al teritoriului, pentru declanșarea AE.

Totodată pacientul este înregistrat atât în Registrul TB, cât și în baza de date electronică din calculatorul unității.

După înregistrare, cazul înscris în baza națională electronică de date apare concomitent atât la Unitatea Județeană (UJ) cât și în serverul din UATM-PNPSCT.

Cazul de TB este definit în funcție de (Anexa 8):

– localizarea bolii: pulmonară sau extrapulmonară,

– istoricul terapeutic (sistem OMS),

– confirmarea bacteriologică sau histopatologică (sistem ECDC),

– statusul HIV.

În cadrul acestui Program vor fi utilizate ambele tipuri de definiții: OMS și ECDC.

În funcție de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:

1. Caz nou (N) – este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate în această categorie în baza deciziei colectivului medical.

La încadrarea pacientului “Caz nou” nu se ia în considerare chimioterapia preventivă.

2. Caz cu retratament – este unul din următoarele categorii:

• Recidivă (R) – pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma unui tratament antituberculos și care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca “recidive” în baza deciziei colectivului medical.

• Retratament pentru eșec (E) – pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat “eșec” al unui tratament anterior.

• Retratament pentru abandon (A) – pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat “abandon” sau “pierdut” la un tratament anterior și este bacteriologic pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea tratamentului.

• Cronic (Cr) – pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat

“eșec” al unui retratament anterior.

Odată cu intrarea în funcțiune a Centrului European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile cazurile de TB vor fi clasificate și din punct de vedere epidemiologic în confirmate, probabile și posibile.

Cazurile conform definițiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase automat prin prelucrarea datelor din baza națională electronică de date. Aceste definiții se regăsesc în Anexa 8.

Fișa de declarare a cazului de TB – generată de aplicația software – se imprimă, se semnează și se parafează. Toate fișele generate în cursul unei luni sunt transmise la DSPJ/MB în primele 5 zile a lunii următoare. De la DSPJ/MB sunt trimise la UATM-PNPSCT până la cel târziu 10 ale lunii următoare celei de raportare.

Dacă pacientul nu locuiește la adresa indicată, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa reală. Dacă aceasta nu poate fi identificată, cazul va fi totuși înregistrat de către DPF pe raza căruia pacientul declară că locuiește și dacă nu se prezintă timp de 2 luni de la externare va fi evaluat „Pierdut”.

Pentru detalii privind Anunțarea, Înregistrarea si Declararea cazurilor de TB se va

consulta Anexa 9.

Infirmarea. Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul. Când infirmarea este făcută de către o altă unitate, aceasta este comunicată DPF prin

„Fișa de anunțare a infirmării diagnosticului de TB” (Anexa 9). Infirmarea (I) se poate opera numai între momentul declarării și cel al evaluării, iar după înscrierea sa atât în Registrul de TB, cât și în bazele de date electronice, va fi echivalentă cu o categorie de evaluare finală.

Decesul. În cazul decesului unui bolnav de TB în spital, în termen de maxim 48 ore se completează “Fișa de anunțare a decesului în spital” (Anexa 9), care se trimite DPF. În cazul în care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completează fișa de anunțare a cazului de TB, în vederea efectuării anchetei epidemiologice și declarării post-mortem a cazului de către DPF.

Transferul. Dacă un caz își schimbă adresa după înregistrare până la momentul evaluării, se va opera electronic în aplicație transferul, iar după primirea confirmării preluării pacientului se va evalua „Transferat” (T) de către primul DPF și se va trimite documentația medicală celui de-al doilea. DPF care primește pacientul îl va înregistra în Registrul său de TB, cu categoria “Transferat”.

Dacă pacientul nu apare la noua adresă în maximum două luni de la operarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca “Pierdut” (P).

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Scop:

• vindecarea pacienților;

• reducerea riscului de recidive;

• prevenirea deceselor;

• prevenirea instalării chimiorezistenței MT;

• prevenirea complicațiilor;

• limitarea răspândirii infecției.

Principii care se impun pentru creșterea eficienței terapiei și prevenirea instalării chimiorezistenței:

• terapie standardizată;

• terapie etapizată (regimuri bifazice):

 faza de atac (inițială sau intensivă);

 faza de continuare;

• asocierea medicamentelor antiTB;

• regularitatea și continuitatea administrării asigurându-se întreaga cantitate de

medicamente necesară pentru întreaga durată a tratamentului;

• individualizarea terapiei numai în următoarele situații:

 chimiorezistența MT;

 alte micobacterii;

 reacții adverse majore;

 boli asociate și interacțiuni medicamentoase.

• gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicația de suport, pentru toți bolnavii de TB;

• asigurarea dozei adecvate în funcție de greutate;

• administrare direct observată.

Este obligatorie administrarea tratamentului sub directa observație pe toată durata acestuia!

A. Clasificarea medicamentelor antituberculoase

• Medicamente antituberculoase de primă linie (esențiale);

• Medicamente de rezervă (linia a II-a).

Din categoria medicamentelor antiTB de primă linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina și Etambutolul (tabelul 2).

Tabelul . Medicamentele antiTB esențiale, mod de acțiune, forme de prezentare, cale de administrare și dozaj în funcție de ritmul de administrare

Tabelul 4. Lista medicamentelor antituberculoase de rezervă (linia II)

Pentru fiecare pacient care începe un tratament antituberculos se completează fișa de tratament (Anexa 10).

Pentru a facilita comunicarea pe plan internațional, au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.

Un regim terapeutic are 2 faze: o fază inițială/intensivă și una de continuare. Cifra plasată înaintea fazei reprezintă durata acesteia în luni. Literele înscrise în paranteze reprezintă medicamentele combinate în doze fixe utilizate. Numărul ce apare subscris după literele din paranteză indică numărul de doze pe săptămână. Dacă acest număr nu există, înseamnă că tratamentul se administrează zilnic (sau 6 din 7 zile, excluzând duminica).

Administrarea tratamentului se face inițial în spital, ulterior în ambulator, sub directa observare până la încheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonară cu microscopie negativă și extrapulmonară trebuie să fie limitată numai la cazurile severe; există posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitivă dacă tratamentul direct observat poate fi administrat în ambulator în condiții de izolare.

Monitorizarea evoluției cazului sub tratament este:

• Clinică: creștere în greutate, afebrilitate, dispariția tusei;

• Radiologică (cel puțin la sfârșitul fazei intensive și la sfârșitul tratamentului, iar pentru cazurile MDR la 3 luni): reducerea cavităților, ștergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;

• Bacteriologică (vezi tabelul 9);

• Biologică (funcția hepatică, funcția renală, hemoleucogramă) – la 2 săptămâni de la instituirea tratamentului și în orice moment al tratamentului în cazul apariției simptomatologiei sugestive pentru reacții adverse. Pentru pacienții care au avut inițial teste modificate și pentru cazurile TB MDR monitorizarea se face lunar.

Examenul clinic și radiologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluției sub

tratament.

Examenul clinic și radiologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluției sub tratament

Tabel Periodicitatea monitorizării evoluției sub tratament prin controlul sputei (microscopie și cultura)

*Pentru pacienții MDR/XDR și pentru cazuri cu polichimiorezistență se recomandă efectuarea lunară a examenului microscopic și culturilor în faza intensivă și la 2 luni după conversia sputei; ABG nu se va repeta decât în caz de repozitivare după conversie, dar nu mai devreme de 4 luni de la testarea precedentă. Ceilalți pacienți cu tratament individualizat (monorezistențe, reacții adverse) vor fi monitorizați bacteriologic în funcție de categoria de caz la încadrare.

**În cazul pozitivității se repetă după o lună, timp în care se continuă faza intensivă.

PREVENȚIA TUBERCULOZEI

1. Vaccinarea BCG

Este o metodă de imunizare activă prin care se realizează o profilaxie antituberculoasă relativă, care nu împiedică infectarea cu MT și nici nu întrerupe lanțul epidemiologic al bolii.

Indicațiile vaccinării:

Vaccinarea BCG oferă protecție împotriva diseminărilor sistemice micobacteriene, cum

sunt meningita și miliara TB.

În România, BCG vizează obligatoriu nou-născuții. Vaccinarea se efectuează nediscriminatoriu la toți nou-născuții, la vârsta de 2-7 zile (dacă nu există contraindicații), înainte de externarea din maternitate și fără testare tuberculinică prealabilă. Dacă din diverse motive nou-născutul nu a putut fi vaccinat în maternitate, urmează să fie recuperat vaccinal de către medicul pneumolog. Până la vârsta de 3 luni, recuperarea se face fără testare la prealabilă la PPD, iar după vârsta de 3 luni cu testare la tuberculină și scrisoare medicală de la medicul de familie, care să ateste starea de sănătate și data ultimului vaccin efectuat. Recuperarea celor nevaccinați din diferite motive (născuți în străinătate, contraindicații ale vaccinării la naștere) se poate realiza până la vârsta de 4 ani.

Copilul HIV pozitiv nu se vaccinează BCG, iar copilul născut din mamă HIV-pozitivă va fi testat HIV după 2 luni de la naștere și se va putea vaccina BCG doar dacă este HIV- negativ.

Sistarea producției de vaccin BCG în România a determinat achiziționarea altor produse biologice BCG omologe de la alți producători. Studiile efectuate la nivel internațional de către OMS (pentru 25 de țări) au demonstrat că nu există o corelație între puterea protectivă și diametrul cicatricei postvaccinale de ≥ 3 mm. Din acest considerent recuperarea copiilor cu cicatrice vaccinală sub 3 mm, la vârsta de 6 luni nu e suficient de argumentată putând fi eventual efectuată într-un teritoriu cu nivel al endemiei deosebit de ridicat (IG a tuberculozei100%000) numai la cei cu test tuberculinic negativ.

Totuși sugarul fără cicatrice BCG poate fi revaccinat la decizia medicului pneumolog. Acesta va ține cont de endemia teritoriului din care vine sugarul, de condițiile socio- economice familiale, de antecedentele personale patologice și heredo-colaterale, statusul imunitar, starea de nutriție (distrofie), apartenența la grupurile la risc. Persistența formelor grave de tuberculoză ale sugarului și copilului mic, a deceselor prin tuberculoză (indiferent de localizare), a sechelelor determinate de tuberculoza sistemului osos, a sindroamelor restrictive post-TB, în paralel cu creșterea confirmării bacteriologice sunt doar câteva elemente care conduc la concluzia că diagnosticul TB la copil trebuie îmbunătățit. Revizuirea “Ghidului național de diagnostic și tratament al tuberculozei copilului” este imperios necesară.

Contraindicațiile vaccinării BCG:

– temporare: starea febrilă, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500 g;

– absolute: infecția HIV simptomatică, imunodeficiențe (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, agenți alkilanți, antimetaboliți etc.

Tehnica vaccinării BCG trebuie respectată cu strictețe, conform indicațiilor din prospectul produsului biologic utilizat (Anexa 14A). În caz contrar, riscul de apariție al reacțiilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) este mare. Managementul cazului de RAPI este descris în Anexa 14B.

2. Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia)

Scopul tratamentului profilactic (chimioprofilaxiei) TB este de a împiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au venit în contact cu o sursă de infecție (bolnav cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă), sau la persoane cu ITBL.

Se adresează în special copiilor, adolescenților (12-16 ani) și tinerilor (până la19 ani).

În stabilirea indicațiilor de administrare a tratamentului profilactic se ține cont de criteriile de interpretare a testului cutanat la tuberculnă (Anexa 6A), dar și de vârsta și starea de imunitate a persoanei examinate (vezi tratamentul ITBL).

Indicațiile tratamentului profilactic:

Primul pas este excluderea unei TB active!

1. nou-născuți din focarul TB:

a) caz TB sursă netratat descoperit odată cu nașterea copilului: se administrează BCG în

maternitate, se izolează nou-născutul 2-3 luni (până la negativarea sursei), fără a i se administra tratament.

b) caz TB sursă cunoscut aflat în DOT de minim 6 săptămâni: se administrează BCG în maternitate; nu se administrează tratament nou-născutului.

c) când cazul sursă sau nou-născutul nu pot fi izolați: profilaxie cu Izoniazidă în ritm zilnic 3 luni acasă pentru nou-născut, apoi TCT (IDR la PPD); dacă:

• TCT negativ – nou-născutul se vaccinează BCG;

• TCT pozitiv – se efectuează radiografie toracică și dacă:

• R-grafie fără modificări – tratament profilactic încă 3 luni;

• R-grafie cu modificări – considerat TB boală, deci tratament antiTB.

2. copii și adolescenți până la 19 ani din focarul TB:

• cei cu TCT pozitiv, vor efectua tratament profilactic timp de cel puțin 6 luni;

• cei cu TCT negativ, tratament profilactic timp de 3 luni, apoi repetă TCT. În caz de viraj tuberculinic (TCT pozitiv) profilaxia se continuă până la cel puțin 6 luni, iar în caz de TCT negativ se întrerupe tratamentul numai dacă dispare sursa de contagiune (negativare bacteriologică sau izolare).

3. adulți până la 35 ani, numai la persoanele care prezintă factori de risc și au TCT pozitiv:

• boli cu deficit imunitar (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiențe

câștigate sau dobândite);

• imunosupresie medicamentoasă (chimioterapie anticanceroasă, steroizi);

• insuficiență renală cronică;

• pneumoconioze;

• diabet zaharat insulino-dependent insuficient controlat;

• sindrom de malabsorbție, subnutriție cronică, ulcer duodenal cronic;

• gastrectomizați, în special cei cu nutriție deficitară.

4. persoanele supuse terapiei biologice imunosupresoare tip anti-TNF alfa, indiferent de vârstă, în cazul în care se poate dovedi infecția TB latentă (anexa 20 A).

5. persoanele cu transplant de organe sau celule stem, indiferent de vârstă, în cazul confirmării infecției tuberculoase latente

Profilaxia dublă sau cu mai multe medicamente este, în principiu, interzisă.

Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia) se face o singură dată în viață!

Repetarea tratamentului profilactic este discutabilă – doar dacă există dovada infectării cu o tulpină nouă și se recomandă infectaților HIV și copiilor contacți cu un caz nou TB cu microscopie pozitivă.

3. Controlul transmiterii infecției tuberculoase

Măsurile de prevenire a transmiterii tuberculozei urmăresc limitarea transmiterii bolii de

la surse cu potențial de contagiozitate (pacienți cu examen microscopic pozitiv, ce elimină aerosoli care conțin particule infectante) la persoanele care inhalează aerul contaminat cu aerosolii infectanți. Transmiterea pe cale aeriană a TB este de departe cea mai importantă, alte căi de transmitere (prin contact, prin sânge, secreții) fiind considerate excepționale.

Cea mai eficientă metodă de control al transmiterii tuberculozei este reprezentată de

diagnosticul precoce și tratamentul prompt și eficient al cazurilor de tuberculoză.

În fiecare unitate sanitară și specific pentru fiecare departament trebuie evaluat riscul de transmitere a tuberculozei; acesta este dat de prezența surselor și de procedurile efectuate în zona respectivă. În funcție de gradul de risc se stabilesc măsurile de control al transmiterii tuberculozei ce vor fi aplicate, acestea fiind prevăzute într-un Plan de control al transmiterii tuberculozei în unitate (CT-TB).

Planul CT-TB cuprinde un set de activități manageriale și trei tipuri de măsuri de control: administrative, de control al mediului (numite uneori și “inginerești”) și protecția respiratorie.

Activitățile manageriale sunt utilizate de către conducerea/managerul unității sanitare pentru a oferi suport și autoritate ȋn vederea implementării, funcționării și monitorizării planului de CT-TB.

Acivități manageriale la nivel de unitate sanitară de pneumoftiziologie:

1. Identificarea și numirea unei /unor persoane responsabile cu CT-TB în unitate;

2. Evaluarea riscului de transmitere a tuberculozei în unitate și separat pentru fiecare secție / compartiment;

3. Elaborarea planului de control a transmiterii tuberculozei în unitatea sanitară ținând

cont de evaluarea riscului și de buget alocat;

4. Reorganizarea sau amenajarea (dacă este cazul) a spațiilor, circuitelor epidemiologice în funcție de riscul de transmitere a tuberculozei;

5. Instruirea personalului în domeniul CT-TB;

6. Advocacy, Comunicare și Mobilizare Socială (ACSM) în colaborare cu Direcția de

Sănătate Publică și alte instituții;

7. Supravegherea apariției cazurilor de tuberculoză în rândul angajaților;

8. Participarea la activități de cercetare operațională;

9. Monitorizarea și evaluarea activităților de CT-TB.

Măsurile administrative sunt menite să reducă riscul prin evitarea contactului cu persoane cu tuberculoză contagioasă; au eficiență mare și costuri de implementare relativ scăzute. Principalele măsuri administrative de control al transmiterii tuberculozei sunt reprezentate de:

1. Triajul (identificarea rapidă, separarea și monitorizarea persoanelor cu simptome sugestive de tuberculoză)

2. Stabilirea circuitului pacienților contagioși în unitatea sanitară

3. Scurtarea timpului până la stabilirea diagnosticului

4. Educația pacienților, vizitatorilor și personalului în privința igienei tusei; stabilirea unei politici pentru vizitatorii serviciilor de tuberculoză.

5. Recoltarea corespunzătoare a sputei, numai în spații special amenajate

6. Izolarea și separarea suspecților, respectiv pacienților cu tuberculoză în secții:

• cazurile cu suspiciune de tuberculoză vor fi izolate în saloane speciale până la obținerea rezultatului bacteriologic;

• pacienții diagnosticați vor fi separați după spectrul de rezistență, pacienții cu

multidrog rezistență fiind plasați în saloane cu număr cât mai mic de paturi

• perioada de spitalizare trebuie redusă la minim; cazurile bacteriologic negative și cele cu posibilități de izolare la domiciliu pot fi tratate ambulator dacă se asigură tratamentul direct observat și monitorizarea corespunzătoare; cazurile spitalizate vor fi menținute în staționar atâta timp cât este necesar pentru asigurarea eficienței tratamentului și monitorizarea efectelor adverse. Se acceptă ca perioada de contagiozitate pentru cazurile cu sensibilitate nu depășeste 2 săptămâni după inițierea tratamentului; pentru cazurile cu tuberculoză multidrog rezistentă, contagiozitatea scade de asemenea rapid după începerea tratamentului eficient, totuși se recomandă menținerea izolării până la negativarea în microscopie a sputei.

Măsurile de control al mediului au drept scop reducerea concentrației de particule infectante din aer. Sunt reprezentate de ventilație și radiația ultravioletă.

Se recomandă utilizarea maximală a ventilației naturale, în lipsa ventilației mecanice. În zonele cu risc foarte mare de transmitere a tuberculozei (secții cu pacienți contagioși, în special MDR sau XDR, laboratoare de micobacteriologie, săli de proceduri potențial producătoare de aerosoli infectanți) se recomandă ventilație mecanică cu presiune negativă.

Folosirea radiației UV este recomandată ca măsură adițională în spațiile în care pot fi întâlniți aerosoli infectanți (saloane dedicate pacienților cu suspiciune de TB sau forme transmisibile de tuberculoză, săli de așteptare, camere de consultații pentru pacienți TB, săli de proceduri, holuri de tranzit a pacienților cu tuberculoză, laboratoare de micobacteriologie). Se recomandă folosirea dispozitivelor ce iradiază partea superioară a încăperii (de preferat cele care produc un flux orizontal de radiație UV), permițând locuirea permanentă a spațiului de către persoane. Intensitatea radiației la nivelul înălțimii de 1,80m nu trebuie să depășească 0,2uw/cm2. La normarea dispozitivelor se va ține cont de faptul că o lampă UV de 30W acoperă ca eficacitate în medie 18m2 din încăpere.

Protecția respiratorie se aplică acolo unde măsurile administrative și inginerești nu protejează suficient împotriva inhalării de particule infectante și constă în folosirea măștilor chirurgicale de către suspecții sau pacienții cu TB potențial contagioși; aceștia vor purta măștile în spații închise oricând s-ar putea genera aerosoli în prezența altor persoane: în sălile de așteptare, în timpul transportului prin unitatea sanitară sau cu ambulanța, fie în saloane în prezența altor persoane (personal medical, vizitatori).

DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE PENTRU CONTROLUL TB

Scopul pe termen lung al formării și dezvoltării resurselor umane pentru prevenirea și controlul TB este de a atinge și susține țintele globale și implementarea cu succes a Planului strategic național de control al TB.

Dezvoltarea resurselor umane este parte integrantă a PNPSCT.

Obiectivele:

• acoperirea corespunzătoare, din punct de vedere numeric, cu personal și monitorizarea permanentă a acesteia, pentru unitățile PNF și laboratoare;

• identificarea deficiențelor de performanță generate de lipsa de cunoștințe sau abilități;

• îmbunătățirea programelor de formare existente în controlul TB;

• identificarea personalului nou intrat în sistem și facilitarea accesului acestuia la programe de formare corespunzătoare;

• revizuirea periodică a curriculei universitare a medicilor precum și cea a asistentelor medicale pentru a se asigura că noii absolvenți sunt pregătiți de a lucra în domeniul controlului TB, inclusiv a personalului din cadrul laboratoarelor TB;

• corelarea formării personalului pentru controlul TB cu cea pentru controlul

HIV/SIDA.

Activități:

• constituirea unui grup de coordonare a formării compus din reprezentanți ai instituțiilor de învățământ, a personalului din teren, ai organizațiilor profesionale;

• evaluarea nevoilor de formare în funcție de setul standard de performanță a activității și de fișele de post și analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesită a fi îmbunătățite;

• pregătirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) și mediu incluzând obiectivele și activitățile necesare pentru atingerea fiecărui obiectiv;

• organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional și județean;

• pregătirea propunerilor de buget pentru activitățile de formare, controlul și managementul fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiară, utilizarea rapoartelor financiare pentru luarea deciziei;

• evaluarea implementării planului de formare (evaluarea procesului de formare, evaluarea rezultatelor formării, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizării și evaluării);

• asigurarea colaborării cu organizații profesionale în vederea obținerii creditelor pentru educație medicală continuă;

• asigurarea legăturii cu organizații și agenții internaționale pentru accesul la asistență tehnică și financiară pentru pregătirea și participarea la cursuri de formare la nivel internațional pentru personalul cheie implicat în PNPSCT.

Formatorii:

• cadre universitare de la nivelul universităților de medicină și farmacie și colegiilor

pentru asistente medicale;

• profesioniști din domeniul pneumologiei special pregătiți pentru educația continuă

a personalului prin cursuri de formare de formatori;

• profesioniști în domeniul medicinii de laborator special pregătiți pentru formarea continuă a personalului prin cursuri de formare de formatori.

Cum este organizată formarea:

• la nivel universitar în cadrul disciplinei de pneumologie și medicină de laborator,

la nivelul colegiilor pentru asistente medicale;

• la nivel postuniversitar prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional și județean;

• prin studiu individual folosind instrumente ale învățământului la distanță (site

web, CD-uri educaționale etc.).

CERCETAREA

Se va urmări furnizarea către coordonatorii tehnici ai PNPSCT a informațiilor și oportunităților pe care le pot folosi pentru a lua acele decizii care să îmbunătățească performanțele programului. Se va acorda prioritate următoarelor teme de cercetare:

1. Eficientizarea costurilor în managementul bolnavului de TB în cadrul aplicării

strategiei DOT.

2. Determinarea riscului de infecție TB la populația infantilă prin evaluarea copiilor cu contraindicații de vaccinare BCG la naștere și care nu au putut fi recuperați pe parcurs.

3. Identificarea tulpinilor de micobacterii și punerea în evidență a rezistenței multiple prin genotipare sau metode fenotipice rapide.

4. Metode neconvenționale în diagnosticul TB: PCR, IGRAs și alte metode serologice.

5. Valoarea diagnostică a lavajului bronhoalveolar în TB la pacienții care nu

expectorează sau la cei cu spute negative BAAR la examenul microscopic

6. Analiza factorilor care pot influența rezultatele examenului bacteriologic.

7. Rezultatele aplicării sistemului de stimulente pentru creșterea complianței bolnavilor la tratament antiTB.

8. Studiul incidenței reale a TB în rândul populațiilor vulnerabile.

9. Cauzele de recidivă.

10. Alternative la DOT.

11. Eficiența centrelor de referință în tratamentul TB MDR.

12. Supravegherea evoluției chimiorezistenței MT la nivel național.

13. Asigurarea calității examinărilor de laborator.

14. Rata confirmării bacteriologice a TB pulmonare prin diferite metode de laborator.

SUPERVIZAREA

Este o activitate importantă, continuă, sistematică. Utilizează mijloace specifice și ajută persoanele care își desfășoară activitatea în domeniul controlului TB să-și îmbunătățească performanțele prin ameliorarea cunoștințelor, abilităților și a atitudinilor, precum și a motivației pentru munca desfășurată.

Urmărește respectarea recomandărilor cuprinse în PNPSCT, identificarea cât mai precoce a dificultăților întâmpinate și a eventualelor erori în implementarea activităților, și formulează recomandări în vederea creșterii performanței PNPSCT.

Este organizată pe diferite nivele:

• de la nivelul unității centrale a PNPSCT la județe;

• de la unitățile județene ale PNPSCT la unitățile teritoriale.

Sunt urmărite în paralel și integrate mai multe aspecte importante legate de activitățile

de control al TB:

• activitățile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB și de supraveghere epidemiologică a maladiei în teritoriu;

• implementarea Planului de control al infecției TB la nivelul tuturor unităților PNF

din țară;

• activitatea laboratoarelor de bacteriologie TB: folosirea tehnicilor standardizate și

asigurarea calității diagnosticului bacteriologic al TB.

Este efectuată de către supervizori, membri ai Comisiei de Supervizare-Monitorizare a implementării PNPSCT, pentru unitățile de pneumoftiziologie și de către membrii Grupului de Lucru Laboratoare TB, pentru laboratoarele de bacteriologie TB.

Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregătire superioară din laboratoarele de bacteriologie TB, cu preocupări și rezultate deosebite în domeniul activităților de control al TB și disponibilitate de a efectua această activitate, numiți prin ordin al Ministrului Sănătății, la propunerea Coordonatorului UATM-PNPSCT.

Vizitele de supervizare de la UATM la județe pentru unitățile de pneumoftiziologie se desfășoară după cum urmează:

• sunt efectuate de 1-2 membri ai Comisiei de Supervizare, la nivelul fiecărui județ/sector din București, o dată pe an, sau ori de câte ori este nevoie; planificarea acestor vizite este efectuată de către Coordonatorul Comisiei de Supervizare a PNPSCT. Unitățile care urmează să fie vizitate vor fi anunțate cu cel puțin 10 zile anterior efectuării vizitei;

• sunt vizitate toate unitățile care desfășoară activități legate de controlul TB: DPF,

spitalele/secțiile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie TB;

• se completează chestionarele specifice fiecărui tip de unitate, care sunt revizuite periodic, în funcție de rezultatele înregistrate și problemele identificate la nivel național; aceste chestionare sunt elaborate de către membrii Comisiei de Supervizare și sunt acceptate de comun acord – ele constituie instrumentul de lucru pentru efectuarea acestor vizite;

• pe lângă culegerea de informații referitoare la activitățile de control al TB, supervizorii au rolul de a informa și îndruma personalul din unitățile de pneumoftiziologie în legătură cu activitățile de control al TB;

• la sfârșitul vizitei, DSPJ este informată de către membrii Comisiei de Supervizare asupra principalelor constatări și recomandări de ameliorare a activităților de control al TB din județ;

• echipa de supervizare redactează un raport narativ care conține aceste constatări și recomandări și se trimite inițial la UATM-PNPSCT și ulterior la DSPJ și CTJ.

Vizitele de supervizare de la unitatea județeană la unitățile teritoriale se desfășoară după cum urmează:

• sunt efectuate de către coordonatorul tehnic județean al PNPSCT, trimestrial sau ori de câte ori este nevoie, la toate unitățile de profil din județ;

• se completează un chestionar specific, elaborat și acceptat de comun acord de către membrii Comisiei de Supervizare a PNPSCT;

• se realizează informarea și îndrumarea colegilor din teritoriu asupra activităților

de control al TB;

• se formulează recomandări care sunt înaintate managerului unității de care aparține DPF respectiv;

• în baza arondării teritoriale a medicilor de familie la medicii specialiști pneumologi care își desfășoară activitatea în DPF, aceștia vor efectua vizite de supervizare la cabinetele individuale ale medicilor de familie o dată pe an, sau ori de câte ori este nevoie; se va completa un chestionar specific.

Coordonatorul Departamentului de Supervizare din UATM, împreună cu Coordonatorul Național UATM, întocmesc un raport anual care sintetizează concluziile vizitelor de supervizare și îl înaintează MS.

Managementul și supervizarea activității laboratoarelor TB

Laboratoarele teritoriale TB sunt coordonate de către un medic sau biolog coordonator

desemnat de către coordonatorul județean pentru laboratoarele TB și aprobat de către DSPJ.

Laboratorul județean, regional și al LNR sunt coordonate de un medic sau biolog coordonator, implicat în activitatea de diagnostic de laborator al TB, desemnat de Coordonatorul Grupului de Lucru Laboratoare din cadrul PNPSCT și Coordonatorul UATM (cu consultarea CTJ) aprobat de către MS.

Laboratoarele de bacteriologie TB sunt în relație funcțională atât cu unitățile ambulatorii și spitalicești, cât și între ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigației, validarea rezultatului obținut și pentru asigurarea controlului extern al calității.

Laboratoarele teritoriale sunt monitorizate și supervizate de laboratorul județean de profil, care este, la rândul său, monitorizat și supervizat de laboratorul regional la care sunt arondate laboratoarele județene conform Anexei 2A.

Laboratoarele regionale TB sunt monitorizate și supervizate de către LNR. Structura Rețelei de laboratoare TB din România este redată în Anexa 2A. Vizitele de supervizare a acestora:

• constituie o componentă importantă a asigurării calității diagnosticului

bacteriologic al TB;

• anual, fiecare laborator județean de bacteriologie TB este vizitat de către un supervizor și un membru al Grupului de Lucru Laboratoare al PNPSCT; planificarea acestor vizite este responsabilitatea coordonatorului Departamentului de Supervizare din UATM și a coordonatorului rețelei naționale de laboratoare de bacteriologie TB;

• se completează câte un chestionar specific (de către supervizorul PNPSCT și membrul Grupului de Lucru Laboratoare), care urmărește toate aspectele relevante care ar putea influența rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, echipament, tehnici de lucru, asigurarea calității rezultatelor, măsuri pentru controlul infecțiilor în cadrul laboratorului etc.); chestionarele sunt elaborate/revizuite și acceptate de comun acord de către membrii Comisiei de Supervizare și ai Grupului de lucru laboratoare de bacteriologie TB al PNPSCT;

• fiecare responsabil județean pentru laboratoarele de bacteriologie, vizitează odată pe an, sau ori de câte ori este necesar, toate laboratoarele de bacteriologie TB din județ, folosind același tip de formular; efectuează controlul extern al calității pentru examenul microscopic și îndrumă metodologic colegii din laboratoarele vizitate. Trimite aceste rapoarte imediat după efectuare la LRR, care informează LNR.

Se urmărește modalitatea de comunicare între unitățile de pneumoftiziologie dar și cu laboratoarele de bacteriologie TB, cu Coordonatorul UATM-PNPSCT, precum și alte instituții, programe, categorii profesionale implicate în activitățile de control al TB: epidemiologii, medicii de familie, penitenciarele, programul de control al HIV/SIDA, asistenții comunitari, mediatorii sanitari, primăriile, organizații non-guvernamentale care își desfășoară activitatea în teritoriu etc.

Urmărirea respectării recomandărilor cuprinse în raportul vizitei de supervizare este

responsabilitatea Coordonatorului UATM-PNPSCT și a DSPJ.

Concluziile rezultate în urma acestor vizite vor fi cuprinse într-un raport anual realizat la nivelul Comisiei de Supervizare a PNPSCT și care va fi înaintat DSPCSP a MS.

MANAGEMENTUL CIRCUITULUI INFORMAȚIONAL

În următorii ani se va trece gradual de la sistemul de înregistrare și raportare clasic, la cel informatic în curs de implementare și perfecționare.

Pentru ca sistemul informațional să fie operativ, este necesar ca toate unitățile din rețeaua de pneumoftiziologie să completeze și să transmită corect, complet și în termenele stabilite informațiile solicitate conform formularelor standard cuprinse în ghidul de supraveghere epidemiologică TB.

Aplicația special creată pentru gestionarea datelor TB este structurată pe 3 nivele:

• nivelul primar unde sunt colectate datele, la Dispensarul Teritorial (DT), și laboratoarele bK care le deservesc;

• nivelul intermediar: Dispensarul județean unde funcționează Unitatea județeană (UJ);

• nivelul central, Unitatea Centrală (UC).

Toate cele 189 dispensare și unitățile care joacă rolul dispensarelor TB din Ministerul de Justiție, MAPN și MI introduc datele de evidență, monitorizare și evaluare din Registrul de TB pentru fiecare pacient înregistrat și le trimit în server-ul UC.

Toate datele apărute pe parcursul monitorizării unui pacient (internări, modificări ale tratamentului, prize omise, reacții adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare, transfer, evaluare etc.) vor fi operate cât mai repede atât în Registrul de TB, cât și în calculator și vor fi transmise în server, astfel încât baza de date centrală să fie permanent actualizată.

Informațiile vor rămâne înscrise în baza de date centrală numai după validare, iar bazele de date de la nivel local și județean vor fi replici ale celei centrale, astfel încât nu vor exista diferențe între ele. De asemenea, Registrul de TB al DT va avea informații identice cu cele din baza de date locală.

Aplicația oferă posibilitatea furnizării rapoartelor agregate trimestriale și anuale privind date legate de morbiditate, investigații bacteriologice și tratamente.

Rapoartele care vor fi trimise către diversele instituții abilitate (DSPJ, CASJ etc.) vor fi generate parțial sau complet de către aplicație, din baza de date existentă la nivelul pentru care se face raportarea, iar datele conținute trebuie să concorde cu realitatea existentă la nivelul respectiv.

Datorită faptului că datele sunt disponibile în mod operativ la toate cele 3 nivele: local, județean și central, măsurile corective care se impun pot fi luate mult mai rapid.

Feed-back-ul poate fi dat permanent de la nivel județean la nivel local. De la nivel central va exista un control permanent între înregistrările de pe suport de hârtie și cele existente în aplicație și se vor face corecturile necesare.

Situațiile legate de endemia de la nivel județean vor fi dezbătute la fiecare județ cu ocazia vizitelor de supervizare (de 2 ori pe an).

Situațiile trimestriale și anuale referitoare la endemia TB la nivel național vor fi disponibile tuturor medicilor pneumologi cu ocazia Sesiunilor de Comunicări ale Institutului Marius Nasta, publicate în revista Pneumoftiziologia și pe site-ul institutului.

RAPORTĂRI STATISTICE

Periodic (lunar, trimestrial, anual) unitățile de pneumoftiziologie cu paturi sau ambulatorii prezintă diverse rapoarte agregate Birourilor de statistică din Autoritățile de Sănătate Publică Județene sau Caselor de Asigurări de Sănătate Județene.

Rapoartele care se înaintează Birourilor de statistică din Autoritățile de Sănătate Publică Județene sunt:

• “Darea de seamă privind principalii indicatori ai cunoașterii sănătății”

Se completează trimestrial de către DT numai capitolul II “Morbiditate” punctul 1 “Evidența bolnavilor cu TB”, cu numărul cazurilor noi și cel al recidivelor înregistrate în trimestrul respectiv, pe: tipuri de cazuri, copii / adulți, urban / rural.

Numărul de cazuri noi raportate de către DT pentru trimestrul respectiv este comparat cu numărul de cazuri noi raportate de rețeaua de epidemiologie la punctul 11 “Boli infecțioase și parazitare”.

Unitatea Centrală raportează tot trimestrial indicatorii de morbiditate de la nivel național și pentru fiecare județ către Direcția Generală ASP și Centrul de Calcul al MSP.

Termen de predare: 31 ale lunii care urmează trimestrului analizat.

În sistemul informatic vârsta unui pacient este calculată automat, din diferența în ani întregi dintre data începerii tratamentului (sau data declarării pentru pacienții care nu au luat tratament) și data nașterii.

Categoria “copii” cuprinde cazurile cu vârsta între 0 și 14 ani inclusiv (dacă pacientul are 15 ani împliniți la data începerii tratamentului antituberculos sau la data declarării este considerat adult).

• “Activitatea spitalului, sanatoriului, secției (compartimentului), cabinetului de pneumoftiziologie”

Se completează anual de către fiecare din tipurile de unități menționate mai sus.

DT care are activitate de diagnostic și tratament specializat, asigură asistența medicală de specialitate ambulatorie, supraveghează și evaluează acțiunile antituberculoase desfășurate în focarele de TB și pe cele de la nivelul cabinetelor medicilor de familie, completează următoarele capitole:

• “Evidența bolnavilor cu TB”

Datele cuprinse în acest capitol permit calcularea incidenței globale, a incidenței cazurilor noi și pe cea a recidivelor, a incidenței îmbolnăvirilor de TB în rândul populației infantile, a procentului de confirmări bacteriologice în cazul localizărilor pulmonare ale TB, toate acestea global, pe ambele medii sau diferențiat pentru mediul urban și pentru cel rural.

La nivel județean, situația pentru anul precedent va fi predată până la 31 ianuarie către AJSP.

La nivel național, situația pentru anul precedent va fi predată până la 31 martie atât la Direcția Generală ASP cât și la Centrul de Calcul al MS.

• „Prevalența instantanee a bolnavilor aflați în tratament la 31 decembrie”

Cuprinde toate cazurile care la data respectivă se află în tratament (cele la care nu a fost completată data încheierii tratamentului). Această prevalență oferă valori apropiate prevalenței bolnavilor cu TB aflați în evidență la momentul respectiv, în condiții normale de supraveghere epidemiologică a teritoriului (fără abandonuri terapeutice, pierduți din tratament sau cronici cu polichimiorezistență, lipsiți de șansă terapeutică). Termen de predare: 31 ianuarie.

• „Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu TB înregistrați în anul precedent”

Se completează la sfârșitul anului ce succede pe cel pentru care se efectuează evaluarea, oferind posibilitatea calculării ratei de succes terapeutic, unul dintre indicatorii relevanți asupra modului în care se aplică în teritoriu măsurile prevăzute în PNCT. Același formular, având completate datele, oferă informații relevante asupra ratei de eșec terapeutic, de abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului (datorate TB sau având alte cauze), de mutări din teritoriu și de pierderi din observație.

Ratele respective se calculează diferențiat, pe categorii de bolnavi, funcție de localizare și confirmare bacteriologică, prin raportare la numărul pacienților evaluabili, adică la diferența dintre numărul pacienților înregistrați și cel al cazurilor infirmate.

La nivel județean, situația va fi predată până la 31 ianuarie către AJSP.

La nivel național, situația pentru anul precedent va fi predată până la 31 martie atât la Direcția Generală ASP cât și la Centrul de Calcul al MSP, pentru perioada analizată sus menționată.

• Capitolele privind „Consultații și tratamente”, „Investigații”, „Vizite de supraveghere epidemiologică în teritoriu” și „Activitatea serviciului RF”, constituie reflectarea din punct de vedere cantitativ a principalelor prestații medicale realizate într-un an în DPF. Aceste date sunt utile pentru evaluarea activității DPF respectiv.

• „Acțiunile de depistare și profilactice” oferă posibilitatea cunoașterii numărului de persoane examinate în vederea depistării bolii, precum și a numărului de persoane supuse chimioprofilaxiei în condițiile respectării indicațiilor PNCT.

Unitățile de pneumoftiziologie cu paturi completează în acest formular capitolele “Investigații”, “Mișcarea bolnavilor” și “Însoțitori”.

• „Mișcarea bolnavilor în unitățile cu paturi” furnizează date legate de indicii de utilizare a paturilor, de durata medie de spitalizare și de mortalitate în spitale.

• „Însoțitor” se referă la însoțitorii din secțiile de pneumologie pediatrică.

Către Casele de Asigurări de Sănătate Județene, DPF completează și transmite lunar, trimestrial și anual rapoarte ce cuprind numărul de cazuri în tratament, pe tipuri de regimuri terapeutice, numărul de investigații bacteriologice și radiologice efectuate, precum și cheltuielile aferente acestora.

DT transmite lunar către Casele de Asigurări de Sănătate Județene lista nominală a pacienților care intră în tratament antituberculos, iar lunar, trimestrial, semestrial, la 9 luni și anual rapoarte care cuprind numeric cazurile aflate în tratament pe tipuri de regimuri terapeutice, numărul de investigații bacteriologice și radiologice efectuate, precum și cheltuielile aferente acestora.

Anual, fiecare laborator județean transmite către LNR situația examinărilor bacteriologice efectuate și situația personalului din laboratoarele respective, folosind pentru aceasta formulare standardizate.

RAȚIONALIZAREA REȚELEI DE SERVICII

Pentru asigurarea desfășurării în condiții optime a activităților în cadrul PNCT se va face evaluarea și raționalizarea resurselor existente: infrastructura (clădiri), aparatură, personal.

ASIGURAREA INFRASTRUCTURII

Având în vedere starea actuală a clădirilor în care funcționează unitățile de pneumoftiziologie, este imperios necesară evaluarea acestora din punctul de vedere al criteriilor standardelor europene pe care trebuie să le îndeplinească în vederea acreditării acestora.

Se vor întreprinde demersuri pentru întocmirea proiectelor necesare reabilitării și refacerii circuitelor funcționale ale clădirilor, precum și pentru accesarea de fonduri.

Această activitate va fi precedată de o evaluare a necesarului în funcție de:

• accesibilitatea și adresabilitatea populației la servicii medicale;

• dimensionarea serviciilor în funcție de nivelul endemiei din teritoriul respectiv;

• restructurarea sistemului de asistență în sensul creșterii ponderii asistenței medicale în ambulatoriu și reducerii asistenței spitalicești;

• asigurarea disponibilității personalului medical, ca număr și nivel de competență;

• asigurarea măsurilor de control al transmiterii infecțiilor.

Raționalizarea infrastructurii se referă la toate tipurile de unități de pneumoftiziologie: spitale, secții, ambulatorii, laboratoare bK.

Vechile unități de tip Sanatorial vor fi restructurate în sensul schimbării destinației acestora: asistența bolnavilor cronici, unități medico-sociale etc.

Aparatura de radiologie și laborator de bacteriologie

Se va avea în vedere faptul ca aparatura existentă în acest moment în rețeaua de pneumoftiziologie nu corespunde cu standardele europene.

Laboratoare

Se va avea în vedere ca în perioada derulării PNCT 2007-2011 să fie asigurate condițiile obținerii acreditării tuturor laboratoarelor de bacteriologie bK: infrastructură, aparatură etc.

Raționalizarea rețelei de laboratoare bK se va face după o prealabila evaluare a acesteia.

Numărul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate va fi stabilit în funcție de criteriile recomandate internațional și adaptate situației specifice din România.

De asemenea se va avea în vedere asigurarea accesibilității unităților de pneumoftiziologie la serviciile de diagnostic bacteriologic asigurate de către aceste laboratoare.

OMS organizează periodic misiuni de supervizare a laboratoarelor de bacteriologie din România de către reprezentanții Laboratorului Supra Național de Referință din Stockholm, urmate de recomandări care sunt puse la dispoziția conducerii MSP și PNCT.

ASIGURAREA SERVICIILOR DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ ÎN CADRUL PNCT

Având în vedere tendința de dezvoltare a sectorului privat în domeniul asistenței medicale, vor fi luate măsuri pentru asigurarea funcționării PNCT conform cu recomandările OMS pentru un control eficient al TB.

Parteneriatul public-privat va fi încurajat pentru ameliorarea calității serviciilor medicale din rețeaua de pneumoftiziologie.

În acest sens acordarea acreditării cabinetelor de pneumologie va fi condiționată de participarea la activitățile PNCT.

Aceste cabinete vor fi subordonate metodologic DPT.

Asigurarea cu personal

Întregul personal încadrat în rețeaua de pneumoftiziologie are obligația respectării prevederilor PNCT.

Va fi asigurată:

• teritorializarea epidemiologica a MF pentru persoanele neasigurate;

• teritorializarea pe medici pneumologi;

• accesibilitatea la servicii de pneumoftiziologie: 1 medic specialist la 50.000 locuitori.

Monitorizarea și evaluarea programului

Una din componentele strategiei DOTS este monitorizarea și evaluare activității PNCT.

Evaluarea PNCT

Evaluarea endemiei de TB și a modului de aplicare a Programului la toate nivelurile (DPT, județean sau la nivel național) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte* de bolnavi cu ajutorul următorilor indicatori:

Indicatori epidemiometrici

Rata de notificare (Incidența) globală a TB

Indicatorul se poate calcula și separat pentru cazuri noi și recidive (incidența cazurilor noi, respectiv a recidivelor).

Dacă se calculează incidența pe sexe, grupe de vârstă, medii etc., numitorul trebuie să fie egal cu numărul de locuitori de același sex, grupă de vârstă sau din mediul pentru care se calculează incidența, din teritoriul respectiv.

Incidența cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie

Această incidență se poate calcula și specific, pe sexe și grupe de vârste.

Incidența TB la copii

Incidența se poate recalcula la sfârșitul anului următor, excluzând din numărul de cazuri numărul de infirmați din categoria respectivă de bolnavi.

Indice meningitic la copii

Mortalitatea

Prevalența periodică

Prevalența instantanee

II. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul

Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile suspecte examinate

Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie să fie mai mare de 10% din cazurile suspecte examinate.

Rata de confirmare bacteriologică a cazurilor pulmonare:

prin microscopie

prin cultură

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonară înregistrate, sau separat pentru cazuri noi și recidive pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi, respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultură).

În centrele în care diagnosticul bacteriologic este corespunzător, proporția cazurilor pozitive în microscopie raportată la toate cazurile pulmonare este peste 60%.

Proporția cazurilor cu TB pulmonară negative în microscopie și pozitive în cultură

Indicatorul arată aportul examenului prin cultură la confirmarea bacteriologică a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie să fie sub 25%.

Procentul cazurilor cu TB extrapulmonară

TB extrapulmonară trebuie să reprezinte un procent mic (în jur de 10%) din totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficiențe în stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonară sau în detecția și supravegherea cazurilor cu TB pulmonară.

Procentul cazurilor infirmate

Seroprevalența infecției HIV în rândul cazurilor noi cu TB pulmonară microscopic pozitive

Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidența TB cu cele privind prevalența infecției HIV în populația generală.

III. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului

Procentul cazurilor noi de TB

Indicatorul evidențiază indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, având în vedere că o bună calitate a acestora determină creșterea proporției de cazuri noi față de retratamente.

Indicatorul aduce de asemenea informații despre extinderea transmisiei recente a TB în populație.

Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistentă (MDR-TB)

Indicatorul reprezintă procentul de cazuri cu TB pulmonară care sunt rezistente cel puțin la Izoniazidă și Rifampicină și evidențiază indirect eficacitatea aplicării PNCT, având în vedere că o bună funcționare a programului de control al TB determină un număr limitat al acestor cazuri.

Rata de conversie a sputei la sfârșitul a 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare pozitive în microscopie

După 2 luni de tratament peste 85% din cazurile inițial pozitive la microscopie ar trebui să fie negativate.

Rata de bactericidie în spută

Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei și rata de bactericidie în spută) măsoară procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie, respectiv cultură, care au o mare probabilitate de vindecare la încheierea tratamentului.

Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonară pozitive în microscopie/cultură trebuie să se negativeze în microscopie/cultură la sfârșitul a 2 luni de tratament. O rată scăzută de conversie/bactericidie la 2 luni de tratament poate avea ca semnificație o rată înaltă de chimiorezistență primară și/sau o incidență mare a formelor severe de boală.

Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de vindecare)

Indicatorul măsoară direct succesul programului de control al TB în vindecarea cazurilor cu TB pulmonară confirmată microscopic.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie cu tratament încheiat (rata de tratamente încheiate)

Indicatorul măsoară capacitatea PNCT în privința obținerii tratamentului încheiat la pacienții care nu pot fi evaluați ca vindecați.

Când vindecarea nu poate fi stabilită, tratamentul încheiat este cel mai bun mod prin care putem fi siguri ca pacienții au fost tratați adecvat.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au fost tratate cu succes (rata de succes terapeutic)

Prin combinarea celor două tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul măsoară eficacitatea PNCT în ceea ce privește rezultatele tratamentelor antituberculoase.

Programul de control al TB, care va atinge o rată de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la microscopie de cel puțin 85% și o rată de detecție a aceluiași tip de cazuri de 70% va obține scăderea rapidă a mortalității prin TB, a prevalenței și a transmisiei bolii, a numărului de cazuri cu chimiorezistență.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au decedat (rata de deces sau fatalitatea)

Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacienților cu TB. Pacienții care decedează din orice motiv în timpul tratamentului, ca și cei care sunt înregistrați post-mortem sunt evaluați ca decedați. Indicatorul include toate cauzele de deces și de aceea, dacă fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acuratețea interpretării, este util să se facă separarea deceselor prin TB, de cele prin alte cauze.

Dacă fatalitatea prin TB crește, este necesar să fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina dacă acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie, care au fost eșecuri ale tratamentului (rata de eșec)

Când rata de eșec al tratamentului depășește un anumit procent (față de un procent acceptabil) algoritmul de diagnostic bacteriologic și de tratament trebuie revăzute pentru a se stabili cauza eșecurilor și dacă acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au abandonat tratamentul (rata de abandon)

În situația în care rata abandonurilor este mare (față de un procent acceptabil) se vor face investigații suplimentare pentru a se determina dacă aceste abandonuri pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care au fost pierdute din observație (rata pierduților)

În situația în care rata pierduților este mare (față de un procent acceptabil) se vor face investigații pentru a se determina cauza și se vor lua măsuri pentru ca aceste pierderi să fie prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care s-au mutat într-un alt dispensar (rata de “transfer-out”)

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care continuă tratamentul la 12 luni (rata celor care continuă tratamentul)

Acest procent trebuie să fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB, la care tratamentul antituberculos indicat este de cel puțin 18 luni. Dacă procentul este mai mare se vor analiza motivele continuării unui număr mare de tratamente peste 12 luni.

Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte*, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni de la înregistrarea și declararea ultimului caz din cohorta respectivă.

Numărul cazurilor evaluate trebuie să fie egal cu numărul cazurilor evaluabile, astfel încât suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare să fie egală cu 100.

Analiza se face în același fel și pentru alte categorii de cazuri:

– cazuri noi pulmonare pozitive la cultură;

– recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultură;

– total retratamente;

– cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;

– cazuri extrapulmonare etc.

Rezultatele pot fi redate atât tabelar cât și grafic, pentru un moment dat sau în dinamică.

*cohortă = un grup de pacienți înregistrați și declarați într-o perioadă de timp dată (trimestru, an) care urmează a fi evaluați pe baza unor criterii prestabilite

Indicatorii de evaluare ai PNCT se raportează anual.

Indicatorii raportați trimestrial către ASP-MS, vor fi trimiși obligatoriu și la Unitatea Centrală de management a PNCT.

Indicatori de evaluare și termenul de raportare

Raportare la ASP-MSP (subprogram 1.3)

Indicatori fizici – trimestrial/anual:

numărul contacților examinați (4 contacți/1 caz TB înregistrat): 110.000;

numărul de suspecți (simptomatici) examinați (10 suspecți/1 caz TB înregistrat): 280.000;

numărul cazurilor care beneficiază de chimioprofilaxie: 30.000;

numărul de intradermoreacții la PPD efectuate: 150.000;

număr de vizite de supervizare în teritoriu efectuate de către medicii specialiști:16.000;

număr de vizite de supervizare în cadrul județelor: 150;

număr activități de informare educare:150.

Indicatori de eficiență – trimestrial/anual:

cost mediu depistare activă bolnav cu TB prin controlul contacților și ai altor grupe la risc;

cost mediu a bolnavului cu TB prin controlul simptomaticilor;

cost mediu/tratament chimioprofilactic;

cost mediu intradermoreacție la PPD;

cost mediu pe vizită de supervizare în teritoriu;

cost mediu/campanie informare educare comunicare.

Indicatori de rezultat – anual:

procentul contacților examinați din totalul contacților înregistrați >80%;

procentul bolnavilor depistați din numărul suspecților examinați ≥10%;

procentul persoanelor chimioprofilactizate din cele indicate pentru chimioprofilaxie >90%;

procentul de vizite efectuate din numărul de vizite programate >80%;

procentul de campanii de informare educare comunicare efectuate din numărul de campanii programate >80%.

Indicatori specifici de monitorizare și termenul de raportare

Raportare CASJ (subprgram 2.)

Indicatori fizici: – lunar/trimestrial/anual

numărul de bolnavi cu TB tratați: CN, R, Tratamente individualizate;

numărul cazurilor cu chimioterapie preventiva (TB latenta)

nr. investigații radiologice efectuate

nr. investigatii bacteriologice efectuate

Indicatori de eficienta: – anual

cost mediu/bolnav de TB tratat/an;

cost mediu/ pacient cu chimioterapie preventivă (TB latenta)/an

cost mediu CN, R, tratament individualizat/an

cost mediu al investigației radiologice

cost mediu al unei investigații bacteriologice.

Indicatori de rezultat – activitate profilactică și curativă

rata de notificare CN + R, să nu depășească 130%ooo;

rata de conversie a sputei la 2 luni a CN pulmonare: >75%;

rata de succes terapeutic a CN confirmate bacteriologic: > 80%;

corecta încadrare a bolnavilor (%);

cazuri de TB pulmonară cavitară neconfirmate bacteriologic din total cazuri de TB pulmonara;

cazurile de TB grave la copii: meningite, miliare din total cazuri de TB la copii;

nr. beneficiari ai programului: bolnavi + simptomatici/ suspecți/contacți investigați;

nr. cazuri TB identificate din contacți examinați în urma AE;

bugetul pe surse de finanțare.

Indicatori ai procesului de formare

numărul de sesiuni de curs* pentru medici pneumologi / an;

numărul de sesiuni de curs pentru personal de laborator / an;

numărul de sesiuni de curs pentru specialiști epidemiologi / an;

numărul de sesiuni de curs pentru nurse din rețeaua de pneumologie / an;

numărul de sesiuni de curs pentru medici de familie / an;

numărul de sesiuni de curs pentru nurse din afara rețelei / an;

numărul de medici pneumologi care au urmat cursuri de învățământ la distanță / an;

numărul de asistente medicale din cadrul rețelei de pneumologie care au urmat cursuri de învățământ la distanță / an;

numărul de persoane cheie implicate în PNCT care au participat la cursuri internaționale / an.

Indicatori de monitorizare a intervențiilor pentru schimbarea comportamentelor

număr de broșuri „Ghidul pacientului TB (adulți)” publicate / an;

număr de broșuri „Ghidul pacientului TB (copii)” publicate / an;

numărul de persoane care accesează site-ul www.tuberculoza.ro / lună;

număr de conferințe organizate cu ocazia zilei mondiale de luptă împotriva TB;

numărul de „abandonuri” înregistrate / an;

numărul de pacienți care au primit bonuri valorice pentru alimente și au terminat cu succes tratamentul / an.

Indicatori de monitorizare a supervizării

Numărul de DPF vizitate de 2 ori anual din totalul Dispensarelor (%);

Numărul de cabinete MF vizitate anual.

FINANȚAREA PNPSCT

La nivelul IPMN se asigură coordonarea tehnică a programului național prin UATM,

structură tehnică a PNPSCT, iar la nivel județean prin CTJ/DSPJ.

Resursele financiare necesare finanțării PNPSCT provin de la bugetul de stat și din veniturile proprii ale MS.