Trichineloza

INTRODUCERE

Trichineloza sau trichinoza este o boală parazitară cosmopolită, contractată de om prin consumul de carne crudă sau insuficient preparată termic care conține larvele infestante a unui nematod vivipar din genul Trichinella.

Genul Trichinella, parazit al tubului digestiv al vertebratelor, cuprinde opt specii (Trichinella spiralis, Trichinella nativa, Trichinella britovi, Trichinella murrelli, Trichinella nelsoni, Trichinella pseudospiralis, Trichinella papuae,Trichinella zimbabwensis) și patru genotipuri (Trichinella'' T6, Trichinella'' T8, Trichinella'' T9, Trichinella'' T12). Trichineloza la om este provocată de speciile Trichinella spiralis, Trichinella nativa, Trichinella britovi,Trichinella murrelli, Trichinella nelsoni, Trichinella pseudospiralis și Trichinella T12. Ciclul de viață a parazitului presupune o singură gazdă care joacă atât rolul de gazdă definitivă (găzduiește paraziții adulți în mucoasa intestinală), cât și de gazdă intermediară (găzduiește larvele infestante care parazitează fibrele musculare striate).

Contaminarea se produce prin ingestia de carne parazitată (de porc, mai rar de mistreț, focă, urs, cal, câine,pisică etc. în funcție de obiceiurile alimentare), consumată crudă sau insuficient preparată termic, care conține larve vii închistate de Trichinella. Trichineloza prezintă un risc alimentar pentru oameni, datorită numărului mare de specii, repartiției cosmopolite a parazitului, slabei specificității a gazdei și complexității ciclului epidemiologic.

Boala poate fi prevenită eficace prin aplicarea măsurilor de profilaxie domestice (consumul cărnii după o prealabilă tratare termică) și a sănătății publice (controlului sanitar al cărnii de porc prin examen trichinoscopic; prevenirea infestării porcilor prin deratizări pentru distrugerea șobolanilor).

Perioada de incubație este variabilă, între 2 si 28 de zile, cu media între 10-14 zile, fiind invers proporțională cu severitatea infestării. Trichineloza evoluează în 3 faze. 1. Fază intestinală cu debut la 1-2 zile după ingestia de carne, se manifestă prin diaree, greață,vomă, dureri abdominale. 2. Faza de diseminare a larvelor în sânge, cu debut la 2-4 săptămâni după ingestia de carne, manifestată prin febră, mialgii, edemefaciale și palpebrale bilaterale, erupții urticariene și eozinofilie care poate depăși 50%, ajungînd chiar la 80%. 3. Fază tisulară de închistare a larvelor în mușchi(cronică), începe în săptămâna a 3-a, când febra scade, însă mialgiile și manifestările alergice persistă mult timp. În acest stadiu larvele închistate pot fi evidențiate în biopsia musculară; radiologic, se pot pune în evidență focare de calcifiere în masele musculare. În forme severe de boală apar complicații.

Complicații neurologice: polinevrite, meningită, encefalită, pareze focale sau difuze, delirium și psihoză.

Complicații cardio-vasculare: miocardite, caracterizată prin tahicardie persistentă sau instalarea unei insuficiențe cardiace congestive, tromboze.

Manifestările clinice care asociază febra, mialgia, edemul periorbital bilateral și astenia sunt extrem de sugestive pentru trichineloză. Semnele biologice sugestive asociază o eozinofilie foarte crescută și o creșterea a enzimelor musculare. Confirmarea se face prin diagnostic serologic.

Tratamentul asociază albendazolul sau mebendazolul cu o corticoterapie.

Severitatea clinică a anumitor forme de boală (atingere neurologică și cardiacă), riscul letal al bolii și obiceiurile alimentare ale populației explică importanța cunoașterii acestei parazitoze și impactul acesteia asupra sănătății publice.

Trichinella spiralis este un nematod trichocefalic al cărui stadiu adult se dezvoltă în intestinul subțire, iar larvele în musculatura striata a aceleiași gazde. În infestațiile naturale la nimale evoluează subclinic, dar determină leziuni microscopice tipice, importanța acestei

helmintoze fiind datorată receptivitășii deosebite a omului și a evoluției clinice grave a bolii, evoluția netratată fiind uneori mortală.

Principalul rezervor al acestui parazit îl constituie animalele din preajma locuințelor umane: șobolanii, șoarecii, carnivorele domestice (cainele și pisica) și porcii .

Deși parazitul, agentul etiologic al bolii, a fost descoperit de Owen numai acum 166 de ani în urmă (1835), totuși trichineloza pare să fie destul de veche, fiind cunoscută atât la om cât și la animale înca din antichitate.

Trichinella spiralis produce o parazitoză cosmopolită, care afectează omul și peste 300 de specii de vertebrate, care constituie pentru țara noastră o mare problemă de sănătate publică, cu implicații economice, sanitare și sociale.

Trichineloza a fost semnalată pe tot globul, întâlnindu-se cu preponderență în emisfera nordică, fiind mai bine cunoscută și studiată în Europa și SUA.

Rezervorul de infectie este format în principal de porcine, precum și alte mamifere. Se apreciază că vulpile din Europa sunt infectate cu Trichinella spiralis în proporție de 4 -15%. În Romania, parazitul a fost identificat la 18 specii de animale

Extensivitatea și intensivitatea infestației omului cu Trichinella sunt influențate de prezența și gradul de infestare a alimentelor implicate în transmiterea bolii la om, obiceiurile populației, insuficiența aplicării măsurilor profilactice și ineficiența acestora, lipsa educației sanitare a populației.

Receptivitatea omului față de infestarea cu Trichinella nu este influențată de rasă, sex, vârstă, starea socioeconomică sau anotimp, dar educația sanitară, cultura și civilizația au un rol important în epidemiologia trichinelozei omului.

Trichineloza, subiectul acestei lucrări, este o boală parazitară din ce în ce mai frecventă în România, în ciuda faptului că aplicarea unor măsuri simple de profilaxie ar conduce la scăderea semnificativă a numărului de îmbolnăviri.

Trichineloza reprezintă o importantă problemă de sănătate publică în România, cu implicații multiple medicale, veterinare, sociale , culturale și economico-financiare.

Deși cunoscută încă din 1835 Trichinella rămâne un subiect de actualitate prin prisma incidenței încă ridicate și prin sudiile de actualitate ce încearcă să deslușească secretele arsenalului impresionant de peptide secretate de parazit .Aceste peptide se pare ca sunt cele ce garantează coexistența dintre parazit si gazdă ( ce se poate întinde chiar pe o perioadă de 30 de ani).Se speculează că odată ce va fi aflat rolul acestor peptide ,acestea vor putea fi folosite in medicină sau în industria de medicamente .Studiul Trichinellei spiralis rămâne deci de actualitate și poate rezerva încă multe surprize pentru viitor.

Județul Vrancea este situat în Moldova, într-o regiune istorică, iar prin poziția sa geografică una din principalele ocupații ale locuitorilor din mediul rural și chiar urban o constituie creșterea animalelor, ce oferă trichinelozei umane și animale un larg câmp de desfășurare. Din aceste considerente mi-am propus ca în lucrarea de față să sintetizez observațiile mele și ale colectivului Spitalelor de Boli Infecțioase din județ, pe o cazuistică semnificativă privind unele aspectele clinice, paraclinice și epidemiologice ale trichinelozei, concluzionând prin formularea finală a unor criterii evolutive de gravitate.

Prezenta lucrare este structurată în două capitole. Scopul lucrării: presupune investigarea gradului de infestare cu trichineloză la porci și mistreți în județul Vrancea, studierea unor aspecte epidemiologice, analizarea tabloului clinic simptomatic și a unor constante de laborator în dinamică și în raport cu forma clinică evolutivă de trichineloză analizată, în vederea elaborării unor criterii de severitate clinice și paraclinice, alături de eventuala formulare a unui algoritm diagnostic.

CAPITOLUL 1

DATE BIBLIOGRAFICE

1.1 Morfofiziologia țesutului muscular striat la proc și mistreț

1.1.1 Morfologia țesutului muscular striat la porc și mistreț

”Țesuturile musculare reprezintă formațiuni histologice alcătuite din celule de formă alungită denumite miocite sau fibre musculare (netede, striate de tip scheletic și striate de tip cardiac)-specializate pentru realizarea contracțiilor musculare (excitabilitate și contractilitate) și substanță fundamentală”. Este țesutul foarte bogat vascularizat și inervat, cu un metabolism foarte intens ce intră în alcătuirea mușchilor scheletici din structura organismului animal și a aparatului
de susținere și mișcare. Miocitele sunt celule alungite și cu formă variată.
1. Leiocitul (sau fibra musculară netedă) din mușchiul neted este fusiform (lungime de 50-500 microni și diametru de 4-8 microni).
2. Rabdocitul (sau fibra musculară striată de tip scheletic) este cilindrică (lungime de 5-35 cm și diametru de 50-100 microni).
3. ”Fibrele musculare striate de tip cardiac se dispun în rețea (cu o lungime de 100-150 microni și diametru de 20 microni). Din punct de vedere structural, fiecare celulă musculară prezintă o membrană (denumită sarcolemă) cu structură lipoproteică trilamelară peste care se
dispune, la exterior o membrană de natură conjunctivă. (denumită endomisium)”.

1.1.2 Date privind fiziologia țesutului muscular striat la porc

Musculatura organismelor este de trei tipuri și anume:

striată;

netedă;

cardiacă.

În organismul porcinelor, ”musculatura netedă si cea cardiacă se află în cantități mici, deci este evident că prin carne se înțelege musculatura striată (scheletică) împreună cu țesuturile la care aderă, adică : pielea, grăsimea, cartilajele, oasele, vasele sanguine, nervii, vasele limfatice și limfoganglionii”.

Țesutul muscular striat este componentul de bază al cărnii porcine și este reprezentat de musculatura striată somatică, a cărei unitate morfo-structurală o constituie fibra musculară striată sau rabdocitul. Rabdocitul este o celulă cilindrică, cu membrană (sarcolemă) și citoplasmă (sarcoplasmă). În sarcoplasmă se găsesc miofibrilele groase de miozină și cele subțiri de actină. Acestea dau aspectul striat prin alternanța lor în lungul miofibrilei.

La exteriorul sarcolemei se dispune o membrană conjunctivă (endomisium), care leagă între ele mai multe fibre musculare formând fascicule musculare.

Fasciculele musculare sunt reunite de un țesut conjunctiv numit perimisium și formează mușchii. Aceștia sunt acoperiți la exterior de țesut conjunctiv numit epimisium. Fibrele musculare se continuă cu fibre conjunctive de colagen (tendoane sau aponevroze), care se insera pe os.
În funcție de țesut, proteinele aparțin țesutului muscular striat (reprezintă 90% din proteinele din carne) și țesutului conjunctiv

În cadrul primei categorii sunt incluse proteinele : sarcolemice (colagenul, elastina, reticulina, muchie), sarcoplasmice (miogenul, miostromina, mioglobina, mioalbumina, globulina X), miofibrilare (miozina, actina, actomiozina, tropomiozina, contractina) și nucleoproteinele rabdocitului (nucleoproteide, proteine acide și proteine remanente).

Culoarea cărnii este dată de culoarea de fond a fibrelor musculare (alb-cenușiu), de culoarea mioglobinei și hemoglobinei, la acestea adăugându-se culoarea țesutului conjunctiv și a celui adipos, ce intră în structura mușchilor.

Textura țesutului muscular este determinată de dimensiunea, densitatea, structura și mărimea fibrelor musculare, de cantitatea și consistența țesutului conjunctiv, de marmorare și perselare, de prezența sau absența structurilor mai puțin apreciate de consumator (tendoane, ligamente, cartilaje și oase).

Calitatea cărnii este apreciată din mai multe puncte de vedere, atât după criterii subiective cât și obiective. Astfel, pentru producători, calitatea cărnii este apreciată prin prisma stării de îngrășare a animalului, prin randamentul la sacrificare, prin măsurători și cântăriri, prin perselarea și marmorarea cărnii etc.

1.2 Disfuncțiile țesutului muscular striat (fiziopatologie)

Țesutul muscular de natură porcină absoarbe și reține diferite mirosuri străine din încăperile de sacrificare și păstrare, aspect ce trebuie avut în vedere în cadrul acțiunilor de igienizare a acestor incinte.

Din punct de vedere al consistenței, musculatură poate fi: moale, fermă (elastică) și tare. în

mod normal, carnea are o consistență fermă. Carnea cu consistență tare se pretează pentru obținerea preparatelor uscate cu durată mare de conservare.

Aspectul țesutului muscular, apreciat prin inspecție, poate fi:

– plăcut – carnea proaspătă are suprafața ușor uscată, cea congelată prezintă pe suprafață cristale fine de gheață, iar carnea decongelată are suprafața umedă;

– acceptabil – carnea după refrigerare este încă umedă, iar carnea tranșată are suprafața umedă, lipicioasă;

– neplăcut – suprafața cărnii are un strat de mucus abundent de culoare verde, culoarea grăsimii și a tendoanelor este modificată, sunt prezente urme de lovituri pe piele sau țesutul conjunctiv subcutatnat, infiltrații seroase pe secțiune.

Din punct de vedere chimic, nutrițional, calitatea cărnii trebuie definită și prin conținutul de

proteine, grăsimi, vitamine și săruri minerale.

Consumatorii apreciază și percep calitatea cărnii prin cantitatea de țesut muscular, de țesut adipos și osos pe care o are, dar și prin suculentă, culoare și aromă.

Proporțiile de țesuturi diferă, în funcție de clasa de calitate în care este încadrat animalul. De exemplu, carnea de taurine se împarte în trei calități, de remarcat fiind că la această specie carnea conține mai mult țesut muscular pe măsură ce calitatea se reduce.

Consumatorii apreciază cantitatea de țesut adipos în funcție de locul și modul cum este depozitat (subcutan, pe organe, compact sau diseminat) și de consistența acestuia. În general, carnea grasă este mai puțin agreată de consumatori.

De asemenea, o carne cu valoare calitativă ridicată trebuie să aibă o consistență elastică, aspect plăcut, marmorarea și perselarea să nu fie în exces, să fie fragedă și suculentă.

1.3 Trichineloza la porc și la mistreț

1.3.1 Etiologie

Agentul etiologic, în marea majoritate a cazurilor este reprezentat de Trichinella spiralis. Aceasta este o subspecie ce infectează în special, șoarecele, porcul și omul.

În prezent sunt descoperite un număr de 5 specii de Trichinella:

Trichinella spiralis – aceasta este specia cea mai raspandită pe întreg globul. Femela este vivipară iar adulții trăiesc în intestinal subțire;

Trichinella britovi – această specie este prezentă în toate zonele temperate. Se întâlnește la vulpi, alte carnivore, mistret, cal dar și la om;

Trichinella native – această specie este întalnită în zona arctică, cum ar fi la focă și ursul polar – larvele din musculatura acestora sunt foarte rezistente la frig;

Trichinella nelsoni – această specie este întâlnită în Africa Tropicală la carnivore și omnivore – larvele din musculatura sunt foarte sensibile la frig;

Trichinella pseudospiralis – această specie este întalnită în zona Caucazului, Asia Centrală, Spania, Australia. Apare la raton, pisici, rozătoare. Este posibilă și infestarea umană.

1.3.2 Epidemiologie

Trichineloza ca boală parazitară este o zoonoză, omul fiind o gazdă accidentală. Boala este răspândită pe tot globul fiind mai frecventă în emisfera nordică și în zonele temperate și polare. La tropice și regiunile subtropicale se întâlnește mai rar, dar este prezentă în special specia Trichinella nelsoni.

Noțiunile ce privesc epidemiologia acestei boli sunt:

Sursa de infecție (prima verigă a lanțului epidermic );

Modul de transmitere la om;

Omul ca gazdă receptivă a parazitului;

Sursa de infecție.

Rezervorul de infecție este format în principal de porcine, precum și alte mamifere. Se apreciază că vulpile din Europa sunt infectate cu Trichinella Spiralis în proporție de 4-15%. În România , parazitul a fost identificat la 18 specii de animale. Larga răspândire în natură este asigurată de canibalism. Porcii se infectează prin consum de carne crudă sau de animale peridomestice, în special șobolani sau alte rozătoare.

Modul de transmitere la om. Omul se infectează prin consum de carne de porc insuficient prelucrată termic de exemplu, pentru anul 1981, Centrul de Control al Bolilor Transmisibile (CDC-Atlanta, Statele Unite) a incriminat în 71% din cazurile de trichineloză, o sursă formată din produse alimentare de porc. Produsele pe bază de carne de vită cum ar fi hamburger, pot constitui la rândul lor surse de infecție, ca urmare a folosirii comune a malaxoarelor de măcinat, cu amestec de porc. S-au raportat cazuri de trichineloză umană și prin consum de cârnați de urs sau mistreț.

Omul ca gazda receptivă. Receptivitatea este generală, trichineloza nu lasă o imunitate protectoare. Experimental, la animale s-a observat că infecțiile repetate pot conduce la obținerea unui grad mediu de imunitate.

Morbiditatea bolii este doar parțial cunoscută, deoarece boala, deși are o raportare obligatorie, nu este întotdeauna diagnosticată tabloul clinic este deseori confundat cu cel al altor afecțiuni dar există și forme asimptotice. România a cunoscut după 1989 o creștere de 800 de ori a prevalentei trichinelozei, una din cele mai înalte din Europa (Institutul pentru Calitatea Vieții-Raport Annual, 1994).

Gravitatea formelor clinice de boală este modulată de mai mulți factori:

doza infectantă este de 50-75 larve (doza letală pe kg corp în valoare absolută este de 5800 larve);

existența unei imunități anterioare;

specia de Trichinella.

Sub raport rasial nu există diferențe între albi și negrii. Din punct de vedere al sexului boala, după mai multe statistici, este mai frecventă la femei decât la bărbați.

Sub raportul vârstei, infestația se produce la orice vârstă, existând cazuri de trichineloză sub l an și peste 80 ani.

1.3.3 Mecanisme patogenezice

Manifestările clinice ale trichinelozei sunt proteiforme, putând evolua ca aproximativ alte 50 boli. Această simptomatologie variată și complexă a bolii, depinde atât de cantitatea de larve ingerate cât și de starea de imunitate eventual câștigată printr-o expunere anterioară.

Astfel, când infestarea se face cu un număr mic de larve, manifestările clinice pot trece neobservate (boala fiind subclinică), iar când infestarea este masivă, apar de la început manifestări digestive și manifestări generale severe.

Numărul minim de larve necesare pentru a produce semnele clinice de boală se apreciază că ar fi de 100 în timp ce doza letală este de ordinul a 300000/adult standard (om adult de 70 kg.)

Perioada de incubație a bolii este variabilă în medie de 10-14 zile, cu limite între 1-28 zile, uneori și mai mult. Se înțelege că în urma unei infestări mai mari, incubația va fi mai scurtă, iar infestările mai reduse și deci în îmbolnăvirile mai ușoare , în general lungimea perioadei de incubație fiind invers proporțională cu gravitatea bolii.

1.3.4 Clinic

Manifestările clinice ale bolii reflectă ciclul evolutiv al parazitului, atât faza intestinală cât și cea de invazie musculară având o simptomatologie caracteristică.

CLINIC – am prezentat punctat elemente clinice ale simptomatologiei întâlnite în trichineloza acută și cronică, în cele trei etape ale ciclului biologic, dublate de un studiu amănunțit al tabloului clinic în dinamică. Totodată am elaborat unele particularități evolutive al diferitelor forme clinice de trichineloză umană, grupate pe aparate și sisteme:

Faza intestinală. Cuprinde manifestări clinice în general reversibile și mult mai puțin semnificative față de cele prezente în faza de invazie musculară.

Aceste manifestări cu care începe boala sunt explicate de tabloul lezional produs de transformarea în adulți a larvelor ieșite din chiști, Acestea determină la nivelul intestinului o enterită catarală însoțită de hiperemie, edem al mucoasei și uneori chiar ulcerații .

Clinic apar:

Diareea – prezentă la aproximativ 40% dintre subiecții cuprinși într-un episod epidemic de trichineloză scaunul este apos mucoid, rareori cu striuri sanghinolente.

Dureri abdominale – apar la 20% din cazuri, în timp ce voma interesează 10% dintre bolnavi. Bolnavii cu infecție masivă pot deceda chiar în această fază intestinală, ca urmare a enteritei fulminante instalate. Simptomatologia acestei faze apare în general în prima săptămână postinfecție.

Faza de invazie. Manifestările din această fază debutează în ziua a zecea postinfecție .Ele corespund fazei de migrație a larvelor și de invazie a mușchilor striați.

Febra – este prezentă în majoritatea cazurilor. De cele mai multe ori, ea crește treptat și ajunge la 39-40 C în câteva zile. Curba febrilă poate fi neregulată, remitentă sau în platou. Durata perioadei febrile este în medie de 2-3 săptămâni.

Dureri în masele musculare (care sunt tumefiate și în stare de tensiune dureroasă ca în infecția gripală) se însoțesc de senzație de astenie și dificultăți de mers.

Mialgia asociată cu astenia fizică și curbatura extrem de exprimată apare la peste 30% din cazuri. De obicei , debutează la mușchii extraoculari și se întinde spre mușchii maseteri, ai cefei, limbii, musculatura flexorie a extremităților și cea lombară.

Erupțiile cutanate – pot fi localizate și mai rar generalizate , ele sunt polimorfe. Apar în 16-18 % din cazuri.

Manifestările respiratorii – cuprind tuse , disfonie, raluri bronșice, spută hemoptoică.

La majoritatea bolnavilor, aceste simptome ating un vârf la 2-3 săptămâni postinfecție . După acest interval, febra diminuează și mialgiile devin suportabile, dar astenia și starea generală de slăbiciune pot persista timp de câteva săptămâni.

Cauza obișnuită a morții este miocardită interstițială (larvele nu se închistează în miocard ), encefalita sau pneumonia.

Leucograma prezintă modificările caracteristice începând după 8-10 zile de la infecție hiperleucocitoza (20000-30000 de leucocite / ml ) cu neutrofilie și deviere spre stinga și, hipereozinofilie care poate depăși 50% ajungând chiar la 80%. VSH este normal sau un pic crescut.

Faza de convalescență. Coincide cu faza de inchistare a larvelor și corespunde retrocedării treptate a manifestărilor clinice. Radiologic, se pot pune în evidență focare de calcificare musculară.

Forme clinice. Există :

forme asimptomatice, subclinice, care trec total neobservate și care reprezintă aproximativ 50% din cazurile diagnosticate pe baza eozinofiliei moderat crescute sau în urma anchetelor epidemiologice efectuate în focare de trichineloză;

forme ușoare, determinate în special de infestările cu un număr mai mic de larve, dar pot apare și la persoanele cu o anumită rezistență câștigată printr-o infecție anterioară;

forme mai grave, – 15-20 din cazuri.

Complicații:

Neuropsihice:

nespecifice : cefalee, apatie, confuzie, modificări de reflexe, meningism , apar în 10-17 % din cazuri, fiind incluse în tabloul clinic clasic al bolii.

tulburări neurologice de focar : reprezintă complicațiile trichinelozei;

Vasculare:

flebite și tromboze, arterite;

Complicații neuropsihice. Manifestările neuropsihice nespecifice apar în 10-17 % din cazuri și fac parte din tabloul clinic al bolii. Dintre acestea putem enumera cefalee, apatie, confuzie, modificări de reflexe, meningism.

Mai grave sunt tulburările neurologice care urmează: meningita, encefalita, poliomielita.

În cazuri mai rare tulburările neurologice din cursul trichinelozei pot căpăta aspect de boală cerebro-vasculară. În aceste cazuri, semnele neurologice pot fi |reprezentate de encefalopatie și deficite focale cu mici zone de hipodensitate la nivelul cortexului și substanței albe, detectate prin computer – tomografie. Examinarea necropsică poate detecta leziuni ischemice cu microtrombi arteriolari multipli.

Pacienții cu tablou meningită-like prezintă fotofobie, vărsături incoercibile, cefalee, semne Kernig I și II și Brudzinski I și II dar LCR poate rămâne de aspect normal.

Pot exista paralizii de nervi cranieni:

nervi oculomotori ( III, IV, VI) cu strabism (convergent, divergent, supravergent, subvergent), diplopie, midriază, abolirea reflexului fotomotor;

nerv trigemen V, cu abolirea reflexului cornean și maseterian;

nerv facial VII ( cel mai frecvent afectat în trichineloză cu afectarea SNC), cu asimetrie facilă, lagoftalmie, reflex cornean absent în teritoriul nervului facial lezat, reflexe palpebral, optico-palpebral și acustico palpebral absente de partea lezată;

nerv glosofaringian IX – dificultăți de deglutiție , mai ales pentru solide, semnul cortinei prezent (peretele posterior al faringelui coborât de partea lezată ), scăderea sau abolirea reflexului faringian ;

nerv vag X – dificultăți de deglutiție (pentru lichide ), deviație a vălului palatin de partea sănătoasă, abolirea reflexului velo – palatin, disfonie;

nerv spinal XI -tulburări de deglutiție pentru lichide, tulburări de fonație, capul deviat ușor spre partea sănătoasă și rotat;

– dacă bolnavul prezintă polineuropatie , la examenul clinic putem găsi tulburări motorii (pareză musculară variabilă ), tulburări de sensibilitate ( parestezii, disestezii, senzații novocain – like), ROT scăzute, sau abolite chiar în lipsa deficitului motor, fasciculații musculare, crampe musculare.

În cazurile grave boala capătă aspect psihotic sau se poate ajunge chiar la comă. În caz de encefalită bolnavul prezintă vărsături incoercibile, cefalee, alterarea marcată a stării generale, comă

Miocardita trichinozică. Este cea mai frecventă și cea mai serioasă complicație a trichinozei. Decesele apar, în general, între a patra și a opta săptămână după infecție.. Deteriorările permanente apar foarte rar, de la fibroza interstițială, urmând granulomatozei miocardice severe.De aceea, pacientul cu trichineloză trebuie urmărit atent, clinic și electrocardiografic.

Din punct de vedere clinic, ne atrag atenția tahicardia (cel mai frecvent) , zgomotele cardiace, asurzite, suflurile sau semnele de insuficiență cardiacă numai când afectarea este severă). Pe electrocardiogramă se pot observa modificări ale fazei terminale, hipovoltări ale complexului QRS, tulburări de conducere diverse.

S-a mai descris un sindrom cardio-neurologic, caracterizat prin prezența concomitentă a simptomelor de encefalopatie, semne de focar, zone mici de hipodensitate în substanța albă și cortex și a simptomelor cardio-vasculare reprezentate de miocardită (așa cum sugerează ECG și modificările izoenzimei CPK-MB serice).

Acest sindrom se dezvoltă precoce în cursul bolii, în timp ce eozinofilia este mult crescută ( 4000 eozinofile / mm3 ) iar procentul pacienților cu hipereozinofilie este mai mare în rândul celor cu disfuncții neurologice decât în rândul celor fără tulburări neurologice.

Pentru descrierea acestui sindrom au fost selectate următoarele criterii:

Apariția precoce (în câteva zile după primele simptome generale) a simptomelor neurologice;

Implicarea SNC constând atât din encefalopatie difuză cât și din deficite neurologice focale, de obicei instalate simultan;

Afectare miocardică concomitentă și-sau infarct;

Eozinofilie marcată ( 4000 eozinofile / mm3 ) în momentul apariției primelor semne cardioneurologice;

CT – cranian care arată mici zone de hipodensitate în substanța albă emisferică și în cortex.

La necropsie se pot găsi microtromboze arteriolare multiple la nivelul creierului și miocardului, însoțite de leziuni ischemice.
Afectare musculară:

Incidența mialgiilor și grupele musculare afectate;

Topografia mialgiilor în raport cu forma clinică de trichineloză;

Localizarea și frecvența de apariție a mialgiilor în convalescență;

Asocierea cefaleei, vertijului și fotofobiei cu mialgiile cervicale.

Afectarea cardio-vasculară:

Evaluarea modificărilor stetacustice cardiace și a ritmului cardiac în funcție de forma clinică de boală;

Incidența hipertensiunii și hipotensiunii în formele clinice de trichineloză;

Incidența miocarditei la copii și adulți, pe grupe de vârstă și pe sexe, în diferite forme clinice de trichineloză;

Analizarea miocarditei în raport cu dinamica valorii medii a eozinofiliei.

Manifestări neuro-psihice:

Incidența tulburărilor neuro-psihice în trichineloză.

Manifestări renale:

Incidența și repartiția tulburărilor de micțiune pe forme clinice de trichineloză.

Manifestări respiratorii:

Incidența tusei uscate, tusei productive, ralurilor și murmurului vezicular aspru în diferite forme clinice de trichineloză;

Evaluarea complicațiilor respiratorii în raport cu formele clinice de boală.

Afectarea digestivă:

Incidența simptomelor digestive în diferite forme clinice de trichineloză;

Corelarea modificărilor digestive patologice cu formele clinice de boală.

Manifestări generale:

Dinamica curbei febrile pe forme clinice de trichineloză;

Repartiția topografică a edemelor pe forme clinice de trichineloză;

Incidența afectării oculare, manifestărilor alergice și a sindromului

alergic in trichineloză.

1.3.5 Paraclinic

Afectare musculară:

Modificarea traseului electromiografic in trichineloză;

Examenul trichinoscopic;

Biopsia musculară.

Afectarea digestivă:

Modificări biologice în diferite forme clinice de trichineloză;

Modificările proteinelor serice, ale raportului albumine- globuline și ale fracțiunilor electroforetice la internare, dar și pe parcursul evoluției clinice, în raport cu forma clinică de boală.

Tabloul hematologic:

Distribuția procentuală a numărului de leucocite la internare, pe forme clinice de trichineloză;

Frecvența apariției anemiilor la pacienții cu diferite forme clinice de trichineloză;

Frecvența, intensitatea și dinamica eozinofiliei în diferite forme clinice de boală;

Studiul comparativ al frecvenței eozinofiliei față de modificările proteinelor serice și a altor teste de laborator;

Variația eozinofiliei in funcție de sex, vârstă și corelația acesteia cu tipul de tratament administrat;

Dinamica eozinofiliei în trichineloza umană.

Imunodiagnosticul:

Corelarea valorilor pozitive ale RPL-lui și ELISA cu formele clinice de trichineloză;

Noi metode de imunodiagnostic uman.

1.3.6 Anatomopatologic

Examenul trichineloscopic. În acest examen se evidențiază chisturile musculare prin examinarea unor bucăți mici din mușchii recoltați. Zonele de elecție pentru mușchi sunt : pilierii diafragmatici, intercostalii, maseterii, psoasii.

Se necesită un compresor. Acesta va fi format din 2 plăci de sticlă, placa inferioară va fi divizată în 24 de câmpuri egale.

Tehnica de lucru: Din musculatura de elecție se secționează în lungul fibrelor musculare bucăți mici (cât un bob de ovăz), și se etalează pe lama inscripționată a compresorului. Peste fragmentele etalate se aplică a 2 lamă a compresorului și se fixează preparatul prin strângerea celor două șuruburi ale dispozitivului.

Examinarea: la trichineloscopul cu ecran sau  la microscop (obiectivele de 6x sau 10x). Pentru porcii din sistemul gospodăresc se vor examina 28 de câmpuri/carcasă, pentru cei din sistemul intensiv 14/carcasă iar pentru mistreți se examinează 3 compresoare.

Chisturile calcificate se pot decalcifica cu acid acetic 10%.

Tabel nr. 1.3.6 – Zonele de elecție pentru larvele de Trichinella la diferite specii

Digestia artificială. Obiectiv: Extragerea formelor infestante, din musculatură, prin punerea în contact a probelor cu sucul gastric artificial. Larvele care se recoltează prin sedimentare. Zonele de elecție pentru examen rămân aceleași ca și pentru examenul cu compresorul

Se necesită pepsină și acid clorhidric), mașină de tocat, termostat, aparat Baermann.

Tehnica de lucru: Se realizează o probă comună din bucățile recoltate, care se va fragmenta cu ajutorul tocătorului. În continuare se poate realiza digestia artificială prin două metode:

a) Digestia lentă: proba macinată se introduce în aparatul Baermann și se menține la termostat timp de 24 de ore. După 24 de ore, se recoltează primele picături apărute la deschiderea aparatului Baermann, într-o placă Petri, examinându-se la microscop. În caz de infestație se vor observa larvele de Trichinella.

Digestia rapida: se realizează prin agitarea probei , în contact cu sucul enzimatic, timp de 30 de minute, după care se introduce la termostat,  pentru de 2-4 ore. Se examinează la fel ca și în cazul primei metode, avantajul principal constând în reducerea timpului la maxim 4 ore

1.3.7 Diagnosticul

Diagnostic pozitiv. Diagnosticul de trichineloză pornește de la o anamneză corect efectuată (obiceiuri culinare ale bolnavului, semne primare ale infecției) și de la ancheta epidemiologică (stabilește existența mai multor cazuri în focar).

Diagnosticul de laborator cuprinde toate metodele paraclinice și de laborator care pot orienta medicul de la o suspiciune de trichineloză ( ridicată pe baza datelor clinice) catre un diagnostic de probabilitate. Diagnosticul pozitiv (de certitudine ) este însă susținut numai pe baza identificării parazitului adult sau a formei lui larvare , prin metode specifice în organismul uman.

Diagnosticul de laborator. Leucograma – arată hiperleucocitoză cu hipereozinofilie 10-75%. Eozinofilele cresc în săptămâna a doua de boală , în săptămâna a 3-a ating valoarea maximă pentru a reveni la normal în 6 luni.

-Număr de hematii – în general normal. In cazurile de boală prelungită apare o anemie hipocromă.

-VSH – normal sau ușor crescut

-Glicemie – frecvent hipoglicemie

Diagnostic imunologic. Detectează prezența anticorpilor specifici anti-Trichinella de clasă IgG, IgM, sau IgE, folosind variate tehnici imune și anume:

-reacția de precipitare circumlarvară RPL specifică, destul de sensibilă.

-reacția de floculare cu bentinită un titru de 1/5 sau o creștere în dinamică de minimum 4 ori a titrului inițial de anticorpi are valoare diagnostică, este rapidă, simplă, și reproductibilă;

-reacția de aglutinare pe lamă cu tricina-latex foarte sensibilă și specifică, dar scumpă;

-intradermoreacție cu antigen de Trichinella are doar valoare epidemiologică, nu permite diferențierea dintre o infecție veche și una recentă, de aceea nu este utilă în diagnosticul bolii;

-reacția imunoenzimatică ELISA cea mai sensibilă și specifică, performanțele sale fiind mult crescute prin folosirea de antigene larvare purificate pe gel de poliacrilamidă. S-au izolat două asemenea antigene , primul cu greutatea moleculară de 43 KDa și al doilea de 47 KDa;

-detectarea antigenelor circulante este metoda cea mai bună de diagnostic imunologic;

Antigenele somatice de Trichinella pot fi detectate prin metoda Sandwich-Elisa sau Western-Blott și dau rezultate reproductibile și specifice, întrucât există un singur epitop imunodominant la Trichinella, cu greutatea moleculară de 45 Kda .Sensibilitatea antigenemiei este dovedită de cercetări recente comparative antigen/anticorp și care au detectat la asimptomatici antigene prezente în 21,4 % din cazuri și doar 5% prin anticorpi specifici.

Diagnosticul de certitudine (parazitologic). Se stabilește numai prin punerea în evidență a parazitului (adult sau larve ) în fecale, sânge, lichid cefalorahidian sau în musculatură.

Decelarea paraziților în scaun este dificilă în faza de invazie. Momentul maxim al paraziților în scaun este la 3 săptămâni de la infestare.

Decelarea paraziților în sânge. Se face în a 2-a sau a 3-a săptămână de boală. Se recoltează 10 ml sânge la care se adaugă acid acetic 30 %. Se centrifughează iar sedimentul obținut se cercetează pentru o eventuală prezență a larvelor facându-se un frotiu colorat prin metoda Gimsa.

Biopsia musculară reprezintă o metodă simplă de diagnostic prin evidențierea larvelor de Trichinella . Ea se efectuează în cursul săptămânilor a3-a și a 4-a a bolii, după Bergstrom, cu un ac Vimsilvermann, recoltând de pe 2mm lungime , în toate direcțiile din deltoid, biceps, gastrocnemian, marele pectoral. Fragmentul se examinează la trichinoscop sau microscopic pe preparat proaspăt sau după includere la parafină și colorat hematoxilină – eozină. Biopsia poate fi negativă și nu este recomandată la formele ușoare de trichineloză.

Diagnosticul enzimatic. Din a doua săptămână de boală apar creșteri ale unor enzime creatinfosfokinaza, miokinaza, transaminaze, aldolaza (vezi Fig 5)

Diagnostic diferențial. Din cauza polimorfismului său clinic și în condițiile apariției unor cazuri lipsite de un anumit context epidemiologie, trichineloza devine o boală în care un diagnostic diferențial va trebui să se facă cu un număr ridicat de boli.

Fig. nr. 1.3.7 – ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN TRICHINELOZĂ

1.3.8 Prognosticul

Trichineloza este o boală care se manifestă diferit de la un organism la altul. Primele simptome pot apărea la unele persoane la doar două zile după consumarea cărnii infestate, în timp ce la altele, procesul durează chiar și două săptămâni. În formele ușoare și medii care alcătuiesc imensa majoritate a cazurilor, prognosticul este favorabil, vindecarea obținându-se cu deplină redobândire a capacității vitale.

În formele severe mortalitatea este în medie în 2% din cazuri, cu extreme 5-10%

În majoritatea cazurilor boala este asimptomatică sau autolimitată. În cazul apariției complicațiilor, pacienții vor suferi toată viața de pe urma acestora.

Prognosticul bolii depinde de mai mulți factori, cei mai importanți fiind mărimea inoculului infestant, statusul imunitar al gazdei, perioada de timp scursă de la infestare până la începerea unei terapii adecvate, promptitudinea stabilirii diagnosticului, complicațiile apărute în cursul evoluției bolii, precum și tarele preexistente îmbolnăvirii. În general, prognosticul este bun în formele asimptomatice și ușoare, nefavorabil dacă eozinofilia scade brusc în timpul atacului acut și rezervat în formele severe, cu perioadă de incubație foarte mică.

1.3.9 Metode de tratament

Tratament etiologic. Tratamentul etiologic este încă foarte controversat.

De-a lungul timpului s-au folosit o serie de medicamente în tratamentul etiologic al trichinelozei , dintre care Piperazina și derivații săi Dietilcarbamazina și Thiabendazolul au fost cele mai folosite.

Astăzi se cunoaște că vermicidele au o acțiune certă asupra paraziților în faza intestinală a bolii ( mebendazolul, thiabendazolul, piperazina).

În ceea ce privește faza circulatorie sau musculară ( de migrare și respectiv de localizare a larvelor de Trichinella spiralis ) în ultimii ani se folosește cu succes Mebendazolul.

Din anul 1962, s-a introdus în terapie thiabendazolul (2-4 tiazolil benzimidazole) în doză de 50 mg /kgcorp / zi, în 2 prize, timp de 8-10 zile. Rezultatele obținute sunt contradictorii , de aceea ca privire de ansamblu se poate declara că terapia trichinelozei este nesatisfacătoare.

Eficiența thiabenzadolului este maximă doar în faza intestinală a bolii (eliminând adulții ) , dar după 10-14 zile de la infecție , în faza diseminativă, medicamentul nu mai influențează soarta larvelor și nici cursul bolii. Efectele secundare sunt prezente în 50 % din cazuri și sunt neplăcute : amețeli, exantem, greață etc .

Intensitatea acestora diminua dacă nu se depășește doza zilnică de 3g, iar prizele medicamentoase se iau postprandial.

În ultimii ani cercetătorii și-au îndreptat atenția asupra albendazolului. Astfel, un grup de cercetători din Slovacia a publicat în martie 1993 în Journal of Helminthology din Londra un studiu morfologic privind efectele albendazolului în faza musculară a Trichinellei spiralis la șoarece, în care demonstrează eficacitatea albendazolului astfel tratat (liposomizat).

Farmacokinetica acestor medicamente a demonstrat că aceste noi generații de medicamente au o eficiență crescută ca urmare a existenței metaboliților biliari excretați, atât liberi, neconjugați, cât și conjugați.

Metaboliții biliari neconjugați sunt imediat absorbiți în treimea proximală a intestinului subțire, în timp ce flora bacteriană din colon va hidroliza metaboliții biliari conjugați, promovând absorbția ulterioară. Toți metaboliții biliari sunt reciclați în cadrul circuitului enterohepatic.

Tabel nr. 1.3.9 – Excreția comparativă a derivaților benzimidazolici în bilă, fecale si urină.

Fig.nr. 1.3.9 – Excreția comparativă a derivaților benzimidazolici în bilă, fecale si urină.

Pentru albendazol, 14% este secretat în bilă, ceea ce reprezintă o cale relativ minoră de clearence al acestui medicament. Marea majoritate a medicamentului absorbit este oxidată, cu apariția unor metaboliți, sulfoxid-albendazolul fiind cel mai activ și totodată principalul metabolit din plasmă și urină ( 69%). Datorită polarității sale și greutății moleculare mici, sulfoxid-albendazolul este excretat predominant urinar, fără să necesite faze metabolice consecutive. Doar 20% este excretat în fecale ca urmare a excreției biliare de albenzadol conjugat ca glucuronide sau sulfat-ester.

În colon, acești derivați sunt deconjugați de bacterii și reabsorbiți , dar în proporție nesemnificativ plasmatică.

Medicamentele folosite în tratamentul etiologic al trichinelozei la noi în țară sunt thiabendazolul (pentru faza intestinală a parazitului ), mebendazolul și albendazolul (pentru toate cele trei faze) și dietil carbamazina (folosită mai ales când faza toxică a dispărut și larvele sunt deja închistate).

Albendazolul prezintă o puternică activitate antihelmintică. El este foarte bine tolerat digestiv, pătrunde bine prin mucoasa intestinală ajungând în țesuturi.

Ca și Efecte secundare: diaree, vărsături, vertij, cefalee, dureri abdominale, rash, prurit cutanat, alopecie. Medicamentul nu se administrează femeilor însărcinate.

Tratamentul patogenic. Este de mare utilitate în trichineloză. Este necesar a se folosi cortizonul în majoritatea formelor clinice medii și în toate formele severe de boală, cu rezultate foarte bune. în formele ușoare și în unele forme medii, ca și în convalescența celorlalte forme în care s-a folosit cortizonul în fază acută, se folosesc antiinflamatorii nesteroidiene.

Edemele voluminoase necesită tratament diuretic cu furosemid, iar tromboflebitele, terapie anticoagulantă (heparină, trombostop).

Tratamentul simptomatic. Se adresează manifestărilor însoțitoare greață, vărsăturietc. Se mai pot folosi antialgice, decontracturante musculare, când este cazul.

1.3.10 Măsurile de profilaxie

Datorită faptului că trichineloza este o boală parazitară cu transmitere digestivă, rolul cel mai important în ruperea lanțului epidemiologic al bolii revine profilaxiei, măsurile adresându-se fiecărei verigi implicate în proces. Profilaxia în trichineloză trebuie să aibă în vedere sursa de infecție și modul de transmitere.

Sursa de infecție, fiind cel mai frecvent reprezentată de carnea de porc infestată, va trebui supusă acțiunii agenților fizici.

Dintre agenții fizici, frigul are un rol important în distrugerea larvelor de Trichinella Spiralis, întrucât are 2 calități:

omoară parazitul;

nu produce modificări organoleptice ale cărnii.

Încă din 1949, s-a observat că larvele sunt distruse prin congelare rapidă la minus 30° C, timp de 24 ore. La performanțele termice ale congelatoarelor casnice (-15° C), timpul necesar distrugerii larvelor este de 20 zile.

Temperaturile ridicate nu au același efect ca și frigul. Larvele izolate în ser fiziologic sunt omorâte în 10 minute la temperatura de 58° C. Larvele din carne, fiind protejate de mase musculară, au o rezistență mult mai mare. Ele pot fi distruse fie menținând carnea o jumătate de oră la 100° C fie o oră la 80° C. Deoarece în profunzimea cârnaților și a fripturilor în sânge nu se obțin aceste temperaturi larvele își păstrează activitatea infestantă.

Agenții chimici ( sărare uscată, umedă, afumare ) nu afectează viabilitatea parazitului.

Măsurile îndreptate împotriva modului de transmitere a bolii, trebuie să interzică comercializarea și consumarea cărnii și produselor de carne infestate.

În acest scop este necesar un examen trichineloscopic care să aibă în vedere carnea porcinelor sacrificate în abatoare , piețe de desfacere , gospodării particulare. trebuie examinate și salamurile, cărnurile de mistreț și urs.

Referindu-se la combaterea bolii prin preîntâmpinarea căilor ce duc la răspândirea ei în natură, se cere să avem cu deosebire în vedere pe acelea care depind de activitatea umană.

Pe lângă adăposturi corespunzătoare pentru porci merită să fie permanent susținute măsurile de stârpire a șobolanilor și acelea care privesc deratizările periodice.

Măsuri profilactice aplicate sursei de infecție. După cum ne arată statisticile, în România principala sursă directă de infestare o constituie porcul, acesta contractând boala prin ingestia șobolanilor contaminați sau prin coprofagie. Rezultă de aici o măsura eficientă de profilaxie: deratizarea. Aceasta, alături de menținerea unei igiene corespunzătoare în locurile de creștere a porcilor, s-ar putea dovedi suficientă pentru o situare a României între țările cu o incidență scăzută a trichinelozei. Potrivit normelor igienico-sanitare, în crescătoriile de porci, deratizările trebuie făcute de patru ori pe an și urmate obligatoriu de colectarea și incinerarea cadavrelor de rozătoare. Din literatura de specialitate consultată și potrivit experienței personale nu am cunoștiință de existența unor campanii sistematice de deratizare în gospodăriile în care se cresc porci și nici de existența unei propagande profilactice în acest domeniu în rândurile populației. Cum după 1989 s-a produs potrivit studiilor sociologice o amplă mișcare de “reîntoarcere” la țară și o extindere a economiei autarhice de subzistență, carențele semnalate mai sus au repercusiuni semnificative și, evident, negative asupra indicatorilor de sănătate publică. Fenomenul aprovizionării cu carne de porc a celor de la oraș direct de la cunoștiințele aflate la țară sau ocazional de pe o piață neorganizată și necontrolată, deși are o justificare economică de înțeles, înseamnă totuși un consum riscant în condițiile ignorării necesității controlului sanitar-veterinar și a măsurilor profilactice elementare. Alte practici, care țin pentru a spune așa de igiena alimentației porcului, cum ar fi introducerea în hrana porcilor sănăto și a resturilor de la porci bolnavi de trichineloza sacrificați sau vagabondajul porcilor întâlnit în unele zone rurale multiplică și favorizează căile de transmitere. Nu trebuie uitate nici celelalte surse de infecție, mai rare dar posibile, cum este porcul mistret, unde se impune ca și în cazul porcului domestic controlul trichineloscopic obligatoriu al cărnii înainte de consum. Simpla afumare sau sărare a cărnii nu asigură sterilizarea acesteia, astfel încât pericolul de infestare pentru om se menține.

Măsuri profilactice aplicate căilor de transmitere. Fiind o boală cu evoluție în focar, trichineloza poate deveni o problemă serioasă de sănătate publică în condițiile nerespectării măsurilor profilactice în special pe calea de transmitere. Din 1961 în România s-a legiferat obligativitatea efectuării examenului trichineloscopic al cărnii de porc înainte de consum. În zonele endemice pe lângă examenul trichineloscopic se recomandă ca măsură de siguranță suplimentară metoda digestiei artificiale. O măsură eficientă și simplă de profilaxie adecvată producției și consumului cărnii în cadrul gospodăriei este cea a preparării termice a cărnii pe o durată suficientă pentru a distruge eventualele larve.

Expunerea la radiații X sau gamma, metodă ce se aplică în industrie distruge larvele . O atenție deosebită trebuie acordată și celorlalte produse care ar putea fi contaminate în condițiile unei infestări masive a cărnii; este vorba de intestinele și slănina care intră în alimentația omului și care, necontrolate, pot expune consumatorul riscului de îmbolnăvire.

Măsuri profilactice aplicate receptorului. Aceste măsuri trebuie luate în primul rând pentru cei care prezintă expunere profesională: personal care lucrează în alimentația publică (bucătari, ospătari), lucrători în abatoare, măcelari, medici veterinari. Se recomandă renunțarea la consumul de carne insuficient preparată termic, achiziționarea cărnii din surse autorizate în care se realizează controlul sanitar veterinar. În mod inexplicabil, există situații când, deși s-a efectuat un control trichineloscopic al cărnii din producție proprie, aceasta a fost consumată înaintea aflării rezultatului examinării, producându-se îmbolnăvirea. Nu este deloc de neglijat educația sanitară a populației, fiind necesară furnizarea unei informații care să capteze atenția și care să fie adaptată în funcție de nivelul de înțelegere al fiecăruia. Având în vedere că boala nu lasă o imunitate de lungă durată, iar posibilitatea inducerii unei imunități, și aceea de slabă calitate, este prin infecții repetate, se ajunge la ideea că cea mai lejeră cale de evitare a îmbolnăvirii este respectarea măsurilor de profilaxie primară pe cele 3 verigi ale lanțului epidemiologic.

CAPITOLUL II

CERCETĂRI PROPRII

2.1 Scopul lucrării – studierea prevalenței trichinelozei la porc și mistreț în județul Vrancea și mijloace de transmitere la om

Prezentul studiu cuprinde un lot de 106 subiecți, din care 73 bolnavi de trichineloză, la care se adaugă încă 33 contacți, care au fost incluși în prezentul studiu, ca urmare a unei epidemii. Bolnavii provin din 10 focare depistate în județul Vrancea : 2 de colectivitate. Sursa de infecție a fost carnea de porc domestic insuficient prelucrată termic și cea de porc mistreț.

Perioada de urmărire se întinde pe durata spitalizării (în medie 12 zile, cu maxim de 28 zile) și încă 24 luni postspitalizare. Bolnavii au fost internați la Secția de Boli Parazitare a Spitalului Județean din Vrancea și Secția Pediatrie din Clinica de Boli Infecțioase a aceluiași spital.

Bolnavii au fost studiați după trei criterii:

-clinico-epidemiologic

-biochimico-imunologic

·-terapeutico-evolutiv

1. Din punct de vedere clinico-epidemiologic s-au urmărit la fiecare bolnav următorii parametrii:

-vârsta: minimă 2 ani, maximă 74 ani;

– sexul;

-momentul apariției simptomelor clinice :perioada prepatentă a bolii;

-forma clinică de trichineloză :

a) forma de boală : simptomatică,/ asimptomatică, ușoară/medie/severă cu sau fără complicații;

b) influența asupra formei clinice de trichineloză a coexistenței altor tare organice(cardiopatii , hematopii, polineuropatii carențiale etc.);

c ) curba termică formă febrilă/afebrilă.

2. Din punct de vedere biochimico-imunologic s-au înregistrat pentru fiecare caz:

-indicatorii hematologici numărătoare îeucocite, eozinofilia, VSH ;

-indicatorii enzimatici transaminaza glutamat-oxal-acetică (GOT) și glutamat-piruvică (GPT), LDH (lactat-dehidrogenaza), creatin-fosfokinaza (CPK);

-indicatorii imunologici imunograma, fracțiunea C, complement, proteina C reactivă, complexe imune circulante, crioglobuline, Latex-factor reumatoid, autoanticorpi anti-ADN;

-indicatori biochimici creatinină, uree, glicemie;

-indicatori serologici electroforeză serică;

-indicatori imunoparazitologici: anticorpii de clasă IgG anti-Trichinella spiralis,folosind testul imunoenzimatic ELISA și reacții de precipitare circumlarvară RPL.

3. Din punct de vedere terapeutico-evolutiv fiecărui bolnav i s-a prezentat protocolul terapeutic (cu avertizarea asupra efectelor adverse potențiale) și s-a obținut acordul pentru terapia cu Albendazol. Schema terapeutică a constat din administrarea a 15mg/kgcorp/zi, 14 zile. Albendazolul produs de firma Smith Kline-Beecham, Brentford, Marea Britanie și este prezentat sub formă de tablete a 200 mg substanță activă/comprimat sub denumirea comercială ZENTEL sau comprimate de 400 mg –ESKAZOLE

Administrarea de Albendazol s-a făcut sub protecție de antihistaminice H1 , calciu și antiinflamatorii nesteroidiene pe toată durata tratamentului antiparazitar, iar în forme severe s-a administrat Prednison, 1mg/kgcorp/zi.

Evoluția fiecărui caz a fost apreciată clinic (starea generală, curba termică) și paraclinic electrocardiogramă EKG, radiografii toraco-pulmonare și de mase musculare active ale extremităților, electromiogramă EMG, echocardiografie , electroencefalograma EEG.

Urmărirea bolnavilor s-a făcut pentru întregul lot timp de 3 luni cu un prim control la 6 săptămâni, iar pentru formele severe timp de 8 luni. Bolnavii au fost dispensarizați, cu urmărirea în dinamică a următorilor indicatori:

-titrul anticorpilor anti-Trichinella spiralis prin test imunoenzimatic ELISA ;

-imunograma;

-enzime musculare CPK, LDH, GOT, GPT;

-eozinofilie și număr de leucocite;

-radiografii ale musculaturii coapsei;

-EMG-electromiografie

-EKG-electrocardiografie

-echocardiografie

2.2 ANALIZA STATISTICO-MATEMATICĂ

Analiza statistico-matematică a materialului epidemiologic s-a făcut pornind de la modelul regresiei lineare multiple, cu calculul mediilor și deviațiilor standard (sigma mic), după formula:

unde M – valoarea medie;

V – valori individuale;

N – număr determinări,

respectiv:

V – deviația standard.

S-au folosit gradele de probabilitate uzuale din statistica medicală, respectiv 95,4%, 98,7% și 99,7 %, sau 2; 2,5; 3. Toate valorile de probabilitate P, cu semnificație epidemiologică pentru studiul dat, corespund unui risc de eroare mai mic de 5% ( P< 0.005), l % (P <0,001) sau 0,1 % (P <0,001), în funcție de diferența celor două medii aritmetice evaluate la o probabilitate P de 2; 2,5 sau 3 V, după caz.

Comparația dintre rezultatele obținute la diferite grupe în studiu, s-a efectuat și pe baza testului t-Student și pi-pătrat.

Prelucrarea statistico-rnatematică a datelor și transcrierea lor grafică a fost efectuată cu ajutorul unui calculator PC AMD Duron/950MHz.

2.3 REZULTATELE

2. 3.1 Studiul clinico-epidemiologic

Lotul de studiu este forma din 73 bolnavi confirmați de trichineloză, respectiv 66 adulți și 7 copii ( cu vârste cuprinse între 2 ani și 9 ani), toți spitalizați în Spitalul Județean Focșani, Secțiile Boli Parazitare și Boli Infecțioase-clinica de Pediatrie.

Raportul pe sexe, este relativ unitar, cu o ușoară predominantă la sexul feminin.

Astfel, s-au înregistrat 41 cazuri la sexul feminin și 32 la cel masculin (RM/F~0,78).

Tabel nr. 2.3.1.1 Distribuția cazurilor de trichineloză după vârstă

Distribuția pe grupe de vârstă este relativ uniformă, cu minim la adolescenți (4,1%) și un vârf la categoria de vârstă 51-60 ani (21,9%) , vezi Fig.7

Fig. nr. 2.3.1.1 – Distribuția cazurilor de trichineloză după vârstă (%)

Intervalul mediu de timp de la ingerarea cărnii de porc și apariția simptomelor clinice a fost de 10 zile și corespunde fazei de invazie și diseminare a larvelor de Trichinella spiralis. Acest interval reprezintă perioada de incubație (sau prepatentă) a bolii.

Frecvența semnelor clinice de boală a fost următoarea:

1) – hipertermie (febră peste 38 ° C): 19/73 sau 26%.

2) – mialgiile, curbatura și astenia fizică 73/73 sau 100%. Aceste mialgii erau exprimate la nivelul musculaturii flexorii a coapselor, gambelor și la nivelul centurii scapulo-humerale bilaterale, precum și la nivelul mușchilor cefei.

3)- angioedem Quincke și edeme ale feței și palpebrale-41/73sau.56,16%

4)- vasculită și livedo reticularis 11/73 sau 15,06%"

5)- chemozis 13/73 sau 17,81%

6)- greață, vomă disconfort abdominal 27/73 sau36,98 %

7)- diaree mucoidă, 11/73 sau 15,06%

8)- cefalee, transpirații profuze,44/73 sau60,25%

9)- hepatomegalie 8/73 sau 10,96%

10)- miocardite 5/73 sau 6,85%

11)- pericardite 1/73 sau 1,37%

12)- encefalite 3/73 sau 4,11%

13)-diplopie 2/73 sau 2,74%

14)- paralizii de nerv oculomotor 2/73 sau 2,74%

15)- sindrom cerebelos sever 1/73 sau 1,37%

Tabel nr. 2.3.1.2 – Particularități clinice ale trichinelozei la lotul de studiu

Fig. nr. 2.3.1.2 – Particularități clinice ale trichinelozei la lotul de studiu

Intensitatea simptomatologiei a fost variabilă; majoritatea bolnavilor au prezentat o formă ușoară de boală, dominată de mialgii, cefalee și disconfort abdominal (47 cazuri sau 64,38%) în formă medie au fost incluși bolnavii cu hipertermie, edme exprimate ale feței, chemozis, diaree mucoidă ( 16 cazuri sau 21,91%) au fost prezente în 13,69% sau 10 cazuri cu forme severe de boală, caracterizate prin prezența tuturor celorlalte semne și simptome, de intensitate mare, la care s-au adăugat hepatomegalia, pericardita (tahicardie, zgomote cardiace asurzite, galop protodiastolic sau zgomot 3 cardiac prezent) sau encefalită (diplopie, sindrom cerebelos, paralizii de nervi cranieni).

Tabel nr. 2.3.1.3 – Severitatea formelor clinice de trichineloză la lotul de studiu

Fig. nr. 2.3.1.3 – Severitatea formelor clinice de trichineloză la lotul de studiu

La lotul studiat s-au înregistrat 5 complicații de natură cardiacă, interpretate ca miocardită trichinelozică și o pericardită exudativă. La trei cazuri miocardita a survenit pe un miocard anterior afectat (cardiopatie ischemică cronică nedureroasă și un infarct miocardic apical în antecedente personale patologice). Miocardita trichinelozică a fost suspectată clinic și confirmată electrocardiografic fiind caracterizată de tahicardie, zgomote cardiace asurzite și galop protodiastolic, iar pe EKG unda T aplatizată în derivațiile I și II cu voltaj mic al complexului QRS.

Un caz a prezentat pericardită exudativă confirmată echocardiografic, cu funcție diastolică și sistolică ventriculară afectată, pericard îngroșat și lamă de lichid intrapericardic.

Tabel 2.3.1.4 – Complicațiile trichinelozei la lotul de studiu

S-au înregistrat 19 cazuri de hipertermie, 8 la copii și 11 cazuri la adulți, dar majoritatea cazurilor de trichineloză, respectiv 54 sau 73,97 % au evoluat afebril, ceea ce este concordant cu caracterul ușor al formelor clinice din epidemia studiată.

Fig.nr. 2.3.1.4 – Complicațiile trichinelozei la lotul de studiu.

Tabel nr. 2.3.1.5 – Curba termică în epidemia de trichineloză la lotul de studiu

Fig. nr. 2.3.1.5 – Curba termică în epidemia de trichineloză studiată

Sursa de infecție :Toți cei 73 de bolnavi de trichineloză au ingerat carne de porc insuficient prăjită sau fiartă (crudă sau în sânge) și toți au prezentat o formă simptomatică de boală.

Alături de aceștia au mai fost investigați încă 33 de subiecți, care au consumat carne de porc din aceeași sursă, dar fără simptomatologie sugestivă pentru trichineloză și care au declarat afirmativ prelucrarea termică superioară a cărnii achiziționate de la producătorul particular.

S-au înregistrat 10 focare epidemice, 2 de colectivitate și 8 familiale..

Sursa de infecție a fost confirmată parazitologic, prin depistarea în carnea de porc incriminată de larve vii de Trichinella spiralis, în doză de 2 larve/câmp microscopic, ob x 10, ceea ce reprezintă prin cuantificare 5 larve/gram mușchi de porc, corespunzând unei hiperparazitemii a animalului; un focar a fost constituit prin consumul de carne de porc mistreț.

Ancheta epidemiologică a relevat următoarele: pe de o parte , lipsa controlului veterinar trichineloscopic a porcilor sacrificați în gospodăria producătorului particular și comercializați de acesta ; pe de altă parte prezența unui mare număr de rozătoare, în special șobolani, în vecinătatea porcilor deratizarea lipsind în ultimele 12 luni. La cazurile izolate , la un număr semnificativ, respectiv 14 sau 19,17%, sursa infecției nu a fost identificată cu precizie fiind de obicei în sectorul public de alimentație (mititei, mezeluri). Pentru sectorul cinegetic de asemenea nu s-a efectuat controlul trichineloscopic.

Fig nr. 2.3.1.6 – Aspect tipic de larvă complet spiralată – prezentând 2 răsuciri și jumătate

Fig nr. 2.3.1.7- Larve Trichinella spiralis închistate (secțiune mușchi striat, ob x 100)

Fig nr. 2.3.1.8 – Aparat reproducător- mascul adult de Trichinella (microscopie electronică)

Fig nr. 2.3.1.9 – Secțiuni longitudinale și transverse adult Trichinella spiralis (microscopie electonica)

Fig nr. 2.3.1.10 – Larve de Trichinella într-un stagiu precoce de invazie musculară(microscopie elecronică)

2.3.2 Studiul biochimico-imunologic

Hipereozinofilia este quasiconstanta 68/73 și a fost variabilă (de la 1000 la 3300 în valoare absolută). Acest marker hematologic își păstrează valoarea relevantă pentru trichineloză și a fost prezent încă din momentul spitalizării (în medie, ziua a 10-a postinfecție), fiind constant pe durata spitalizării și în scădere după tratamentul chimioterapic antiparazitar.

Valoarea sa predictivă pozitivă a fost de 0,95 la lotul bolnavilor confirmați parazitologic de trichineloză. La lotul de 33 subiecți suspecți de trichineloză, eozinofilia a avut o valoare predictivă negativă de 0,10.

Tabel nr. 2.3.2.1 – Valoarea predictivă a eozinofiliei la lotul de studiu

Fig.nr. 2.3.2.1 – Valoarea predictivă a eozinofiliei la lotul de studiu

În valoare absolută, cea mai înaltă eozinofilie a fost de 53% (12 cazuri), dar domină eozinofilia joasă(3-9 %) prezentă la 57,53% (42cazuri), ceea ce este de asemenea concordant cu forma ușoară de boală.

Tabel. nr. 2.3.2.2 – Distribuția eozinofiliei în trichineloza lotului de studiu la momentul internării

Fig. nr. 2.3.2.2 – Distribuția eozinofiliei în trichineloza lotului de studiu la momentul internării

Sindromul biologic inflamator a fost observat numai în 21 cazuri (28,76%) fiind caracterizat prin leucocitoza (18000/mm în medie), VSH ridicat, proteina C reactivă prezentă, fibrinogenemie ridicată.

De atenție specială s-au bucurat enzimele musculare.

-LDH peste 240U/1,48/73 sau 65,75%

-CPK total peste 50U/1 64/73 sau 87,67%

-GOT peste 20U/1 36/73 sau 49,31%

-GPT peste 23U/1 29/73 sau 39,72%

Cele mai clar modificate patologic au fost CPK-t și LDH, adică 87,67%, respectiv 65,75%, urmate apoi de GOT 49,31% și GPT 39,72%. Examenul clinic și explorările funcției hepatice au exclus o hepatopatie cronică, iar pentru afectarea miocardică, neputându-se doza CPK-MB, excluderea unei miocardiopatii s-a făcut electrocardiografic și clinic.

Fig. 2.3.2.3 – a) Kinetica enzimelor musculare LDH, CPK-t și GOT

Între enzimele musculare LDH și CPK-t, s-a observat că toți cei cu LDH crescut au prezentat și CPK ridicat, fără a exista însă o corelație între gradele de mărime. Valoarea acestor enzime s-a menținut ridicată și la controlul efectuat la 6 săptămâni, normalizându-se la majoritatea bolnavilor după 3 luni, iar la 8 luni s-a menținut ridicată doar CPK – t la :6 cazuri cu complicații.

Tabel 10 .a) Kinetica enzimelor musculare LDH, CPK-t și GOT în trichineloza lotului de studiu

Tabelul nr. 2.3.2.3 – b) Kinetica bioumorală și imunologică în trichineloza lotului de studiu

Fig. nr. 2.3.2.4 – b) Kinetica bioumorala și imunologică în trichineloza lotului de studiu

Electroforeza serică s-a efectuat la un număr de.34 bolnavi, 75% dintre bolnavi au prezentat globuline crescute între 9,3-15,5 % cu medie de 11,4%. La 51% dintre bolnavi s-a înregistrat creșterea gamma-globulinelor, iar în 3 cazuri s-a observat o hipogammaglobulinemie. Albuminele și raportul A/G au fost în limite normale.

Alți parametri biochimici și imunologici: în 6 cazuri s-a observat o hipoglicemie tranzitorie, limitată pe perioada spitalizării și care nu a necesitat aport exogen parenteral. Parametrii imunologici au prezentat modificări heterogene, dificil de încadrat într-o diateză autoimună clar definită prin creșteri moderate ale imunoglubulinelor de clasă IgG și IgM la 44% din bolnavi, prezența în 29% din cazuri a complexelor imune circulante (peste 70 UDO), iar în 24% din cazuri s-a decelat prezența autoanticorpilor fie antineutrofili (ANA), fie anticitoplasmatic neutrofil (ANCA) de tip omogen sau perinuclear. Aceste modificări se mențin și la controlul la 6 săptămâni și se reduc la 3 luni postterapie

Diagnosticul imunologic al trichinelozei s-a efectuat fie prin test imunoenzimatic ELISA (majoritatea cazurilor), fie prin reacție de precipitare circumlarvară RPL sau ambele tehnici. Din cei 73 bolnavi au prezentat la internare titru pozitiv de anticorpi antiTrichinella spiralis, prin testul ELISA , un număr de 70 bolnavi cele trei cazuri negative pozitivizându-se pe perioada spitalizării. (Fig. 14).

Tabel.nr. 2.3.2.4 – Corelații imunologice ELISA și RPL în trichineloza lotului de studiu

Fig. nr. 2.3.2.5 – Corelații imunologice ELISA, RPL, și Mixt

La un număr de 47 bolnavi s-au făcut determinări seroimunologice paralele prin RPL și ELISA ; un număr de .39 au avut reacție pozitiva la RPL, iar 5 cu reacții fals-negative pe RPL, decelându-se anticorpii anti -Trichinella spiralis prin testul ELISA.

Valoarea predictivă a metodei imunoenzimatice este, după cum era de așteptat, superioară celei de precipitare RPL.

In lotul de 3 suspecți epidemiologic de trichineloză, nici unul nu a prezentat titru diagnostic de boală prin nici una din metodele imunologice (ELISA și/sau RPL), între cei cu forma medie sau severă.

Un număr de,14 bolnavi au fost urmăriți seroepidemiologic pe un interval de 12 săptămâni. Peste acest interval de timp, s-au prezentat la control doar 10 bolnavi, ceea ce nu permite observații, statistice corecte asupra serologiei trichinelozei.

Din lotul de 14 bolnavi care au beneficiat de urmărire serologică a trichinelozei, un număr de 12 respectiv 85,71% aveau încă titruri pozitive la testul ELISA, cu valori însă reduse față de determinarea inițială. La 5 cazuri, titrul era fie staționar (l caz), fie chiar ascendent (4 cazuri) față de prima determinare. Trei cazuri s-au prezentat la control la 24 luni post infecție, având încă un titru slab pozitiv al anticorpilor antitrichinelozici la testul ELISA.

2.3.3 Studiul terapeutico – evolutiv

Toți bolnavii au tolerat medicația antihelmintică -Albendazol- la doza de 15 mg/kgcorp/zi, reacțiile adverse înregistrate fiind minore. Ca frecvență, aceste intoleranțe au fost(Fig.22)

-digestive (greață, pirozis) la 13/73 sau 17,8%

-prurit cutanat la 5/73 sau 6,84% fără erupție și/sau exantem

-amețeli la 18/73 sau 24,65%

Tabel nr. 2.3.3.1 – Reacții adverse la Albendazol în lotul de trichineloză la Iotul de studiu (%)

Fig.nr. 2.3.3.1 – Reacția adversă la Albendazol Ia Iotul de studiu (%)

Evoluția bolii sub tratament chimioterapic, asociat cu cel antiinflamator și specific cardiotonic (la formele complicate) a fost favorabilă, cu persistența următoarelor simptome la 6 săptămâni și respectiv 3 luni de control);

-mialgii și astenie fizică: 58/73 la 6 săptămâni și 34/73 la 3 luni;

-cefalee (recurentă și tenace ): 31/73 la 6 săptămâni și 7/73 la 3 luni;

-dispnee de repaus (cu EKG normal): 7/73 la 6 săptămâni și 3/73la 3 luni.

La controlul de 6 săptămâni de la externare, la 2 cazuri cu mialgii intense pseudomiasteniforme s-au decelat multiple calcificări de aproximativ l mm diametru în masele musculare ale gambelor, cazurile necesitând repetarea curei cu Albendazol, în aceeași posologie.

Tabel nr. 2.3.3.2 – Sechele posttrichineloză la lotul de studiu

Fig. nr. 2.3.3.2 – Sechele posttrichineloză la lotul de studiu

Un număr de 54 bolnavi a beneficiat de urmărire EMG. La un număr de 46 sau 63% bolnavi s-au înregistrat modificări EMG de tip miozitic. Acestea s-au remis după cura a doua de tratament, bolnavii prezentând traseu EMG normal. Echocardiografia s-a normalizat după a doua cură la cazul cu pericardită și a rămas modificată la formele cu miocardită, cu precădere reducerea semnificativă a fracțiunii de ejecție (sub 21%).

Fig. nr. 2.3.3.3 – Procentul de bolnavi urmăriți EMG.

Fig nr. 2.3.3.4 – Distribuția modificărilor EMG în lotul de bolnavi

2.4 DISCUȚII

Prezentul studiu a fost efectuat într-un context epidemiologic divers 10 focare familiale și de colectivitate, în care au fost implicate 106 persoane, 73 bolnavi și 33 suspecți epidemiologic în județul Vrancea în perioada 2004-2014.

Incidența bolii a fost maximă la grupa de vârstă adultă (51 – 60 ani), respectiv 21,9% și minimă la copii și adolescenți (10-20ani) -4,1%. La grupa infantilă incidența bolii a fost redusă , trebuind menționat că, exceptând febra, tabloul clinic și serologic au fost de asemenea mai estompate la copii comparativ cu adulții.

Această observație este în concordanță cu altele similare, indicând că morbiditatea și mortalitatea prin trichineloză la copil, este semnificativ mai mică decât la adult, în ciuda formelor febrile pe care le prezintă. Explicația acestei observații este doar parțială și este dată de faptul că în general copiii sunt infectați cu o doză mai mică de larve (consum mai mic de carne infectată) , cât și de eliminarea rapidă a viermilor adulți din intestin.

Expulzia acestora este rezultanta a două componente:

-o componentă anatomică (lungimea mai mică a intestinului la copil comparativ cu adultul);

-o componentă imunologică (eficiența mecanismelor imune locale, probată sistematic de hipertermie, ca indicator nespecific al eliberării intestinale de citokine).

Manifestările clinice au fost variate, mai ales în perioada de debut a bolii. Intensitatea simptomelor și perioada de incubare (în medie 10 zile în cazuistica de față), depind de numărul larvelor ingerate și de reactivitatea imunologică a persoanei.

În faza de invazie gastrointestinală apar mici ulcerații ale mucoasei, cu inflamație și edem al peretelui intestinal. Așa se explică apariția disconfortului abdominal, greața, voma și diareea mucoidă, ca prime simptome, întinzându-se din prima săptămână până la a 10-a zi postinfecție.

Durata relativ scurtă a manifestărilor digestive se corelează cu etapa intestinală a ciclului evolutiv al parazitului, respectiv penetrarea intestinală a larvelor și invazia intestinului subțire.

Intrarea în săptămâna a 2-a de boală corespunde unei faze biologic-evolutive mai lungi a parazitului, respectiv migrarea și invazia musculară. In această etapă s-au prezentat majoritatea bolnavilor din studiu, iar simptomele clinice prezente au fost: edemul palpebral și facial, mialgiile, curbatura și astenia fizică accentuată, chemozisul, cefaleea și transpirațiile profuze, cu hipertermie (de scurtă durată și, în general, prezentă la copil )

Forma clinică a trichinelozei a fost predominant ușoară, formele severe au apărut la extreme de vârstă adultă (51-60 ani) , visceralizarea bolii fiind favorizată de tare organice preexistente (cardiace, pentru prezentul studiu).

Trecerea în revistă a cazurilor comunicate de trichineloză cu complicații cardiace a reliefat că aceste complicații apar la aproximativ 20% din bolnavii de trichineloză (Mezler, H. M și colab., 1992). Cele mai frecvente anomalii cardiace demonstrate electrocardiografic sunt modificări ale curbei T (53,5%) , complexe QRS de voltaj scăzut (15%), blocul intraventricular (13,5 %) și alungirea intervalului P-R (10,5%) până la instalarea fenomenului Wenckenbach.

Complicațiile cardiace din lotul de studiu au fost puține și minore, concordante cu datele din literatura de specialitate și interpretate ca miocardită trichinelozică pe un miocard cu ischemie cronică și pericardită exudativă.

Mecanismul de apariție al miocarditei și pericarditei este în principal unul toxico-alergic, larvele neînchistându-se în miocard, boala având caracter reversibil. Anomaliile electrocardiografice legate de trichineloză (voltajul QRS ) au dispărut la controlul de la 6 săptămâni, iar evoluția clinică a fost favorabilă.

Complicațiile encefalitice au fost prezente într-un număr de 3 cazuri și au îmbrăcat forme clinice relativ severe paralizii: de nervi cranieni (oculomotor și diplopie) și sindrom cerebelos. Mecanismul bolii este identic cu cel din miocardită, respectiv toxico-alergic. La aceste forme terapia patogenică antiinflamatoare steroidiană a fost inițial favorabilă, ulterior adăugându-se chimioterapicul antiparazitar, cu remisie clinică accelerată.

Mialgiile, edemele palpebrale și ale feței, febra și manifestările digestive, reprezintă elementele clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de trichineloză. Alături de rolul orientativ pe care îl joacă contextul clinic, cel epidemiologic are însă un rol decisiv.

Vasculita și modificările de tip livedo reticularis întâlnite la 11 cazuri sugerează conflictul imunologic sever din trichineloză, cu veritabilă patologie autoimună indusă de complexele imune circulante. Așa se explică și persistenta autoanticorpilor tip ANA și ANCA la un număr semnificativ de cazuri și cu caracter persistent (la 3 luni fiind încă prezenți).

Caracterul epidemic de îmbolnăvire de grup legată de consumul de carne de porc a fost evident la lotul de studiu, cu identificarea parazitologică a sursei de infecție și stabilirea gradului de infecțiozitate al cărnii. Deși 5 larve/gram carne reprezintă o parazitare înaltă, formele clinice au fost majoritar ușoare, ceea ce denotă relația existentă între cantitatea de larve ingerate și intensitatea formei clinice de trichineloză. Implicarea și a 33 subiecți suspecți epidemiologic ( care au achiziționat carne din aceeși sursă), dar asimptomatici și serologic negativi pentru trichineloză indică importanța prelucrării termice corespunzătoare a cărnii de porc, toți afirmând că nu consumă bifteck sau friptură "în sânge".

Ancheta epidemiologică a reliefat importanța controlului sanitar-veterinar prin trichineloscopie a cărnii de porc comercializate și a focarului peridomestic de trichineloză (format din rozătoare), ambele componente fiind deficitare în epidemia studiată (absența controlului trichineloscopic și a deratizărilor în ultimele 12 luni).Consumul de vânat -mai ales carne nepreparată termic corespunzător a dus la apariția focarului familial de la Domnești Argeș.De asemenea, lipsa identificării sursei, sau sectorul public alimentar la cazurile izolate, ridică un important semnal de alarmă în ceea ce privește alimentația publică.

Eozinofilia a fost quasiconstantă în trichineloza cazurilor studiate și a prezentat, în general, valori modeste (până la 9% majoritatea, cu maximum de 53%), diminuând după tratamentul chimioterapic antiparazitar. Deși eozinofilia reprezintă o manifestare a unei relații alergice cu multe cauze posibile, are o mare valoare diagnostică și este considerată-alături de diaree, febră, edeme și mialgii-patognomonică pentru trichineloză. Eozinofilia este prezentă întotdeauna în infecție cu Trichinella spiralis și dispare odată cu încapsularea larvelor.

Sistemul biologic inflamator a fost inconstant prezent, electroforeza serică a fost modificată la 75% din bolnavii studiați, iar datele imunologice au prezentat modificări heterogene, neîncadrabile într-o diateză autoimună definită.

Enzimele musculare (CPK-t, LDH și GOT/GPT) au prezentat, în general, creșteri peste limitele normale, predominant CPK-t concomitente pentru toate enzimele, dar fără corelație între severitatea formelor de boală și valoarea titrului enzimatic. Creșterea, în pncipal a CPK-t denotă masivă implicare a musculaturii scheletice în trichineloza studiată. Imposibilitatea dozării enzimei specifice miocardului (CPK-MB) a îngreunat diferențierea formelor musculare strict somatice de cele cu disfuncție miocardică, diferențierea realizându-se clinic și electrocardiografic. Astfel, s-a remarcat că deși valorile CPK-t au fost ridicate la majoritatea bolnavilor, iar în dinamică titrurile au avut evoluția cea mai lent -declivă comparativ cu LDH, doar 5 cazuri au prezentat clar complicații cardiace.

Aceste profiluri enzimatice sunt în concordanță cu cele descrise de alți autori care au semnalat discrepanța existentă între simptomele clinice și modificările parametrilor de laborator. Deși gradul alterării musculare indus de invazia și încapsularea larvelor de Trichinella spiralis este greu de apreciat (enzimatic, inflamator și imunologic), datele recente de microscopie electronică exclud necroza celulei musculare, certificând mai degrabă simbioza miocit-Trichinella.

In discuția asupra degenerescentei musculare din trichineloza, își face loc tot mai mult conceptul de reorganizare activă. Acest lucru poate fi susținut și de datele imunologice și serice de la bolnavii studiați, în care s-au observat creșteri de α2 și y – globuline, complexe imune circulante, autoanticorpi heterogeni și enzime musculare mărite.

Diagnosticul imunologic în trichineloza s-a efectuat fie prin test imunoenzimatic ELISA (în principal), fie prin reacția de precipitare circumlarvară RPL (mai puțin), fie prin ambele metode. Superioritatea testului ELISA în trichineloza, caracterizat prin sensibilitate sporită față de RPL este reflectată în studiul prezent prin valoarea sa predictivă superioară și absența reacțiilor fals pozitive.

Aceste date susțin observațiile similare din literatura de specilaitate studiată, sensibilitatea și specificitatea testului ELISA fiind depășită doar de tehnicile superioare Western-Blott sau antigenemia (Andrews, J.R. și colab.,1994).

Evoluția lentă a anticorpilor specifici anti-Trichinella spiralis, cu menținerea peste nivelul prag la 90,0% dintre bolnavi la controlul de la 6 săptămâni posttratament, este explicată după mai multe considerente , care țin de tehnică și imunopatologia bolii.

Astfel, pe de o parte , kit-ul de diagnostic ELISA accesibil în trichineloză permite dozarea numai a anticorpilor specifici de clasă IgG. Pe de altă parte, s-a menționat deja heterogenicitatea modificărilor imunologice la lotul studiat, cu existența de complexe imune circulante, autoanticorpi și hipergamaglobulinemie, ceea ce reflectă gradele variate de echilibru stabilite între organismul parazitar și agresorul-parazit

Perfecționarea metodelor de diagnostic imunologic permite în corelație cu suspiciunea clinică, realizarea unui diagnostic pozitiv de trichineloză cât mai precoce.

Acest deziderat va asigura și instituirea unei medicații etiologice antiparazitare eficiente , capabilă să omoare larvele de Trichinella spiralis în faza intestinală și/sau diseminativă, deci înainte de ziua a 15-a postinfecție. Aceasta reprezintă faza cea mai timpurie a încapsulării larvelor după care acestea nu mai sunt accesibile benzimidazolilor din generațiile II și III (Mebendazole și Thiabendazole, ca reprezentanți majori).

Apariția de noi derivați chimici, Albendazolul în particular, constituie o alternativă promițătoare în chimioterapia trichinelozei. Eficiența sa a fost dovedită și în faza musculară a bolii prin studii histopatologice și de microscopie electronică.

Albendazolul a fost bine tolerat pe lotul studiat, reacțiile adverse înregistrate au fost minore și la un procent mic de bolnavi, folosindu-se ca posologie 15 mg/kgcorp/zi timp de 14 zile sub protecție de antihistaminice Hl și antiinflamatorii nesteroidiene. Evoluția generală a fost favorabilă, doar două cazuri necesitând repetarea curei de Albendazol și fără mortalitate.

Nu există deplin consens între autorii consultați din literatura de profil asupra dozei și duratei tratamentului cu Albendazol. Posologia administrată la lotul studiat s-a stabilit în conformitate cu forma clinică de boală, vîrstă și patologia asociată, fiind minimală, dar cu rezultate foarte bune.

Sechelele posttrichineloză se înscriu în ceea ce literatura de specialitate denumește sindrom de trichineloză cronică.

Acest concept aparține lui Werner și a fost postulat în 1925 pornind de la potențialul remarcabil de supraviețuire al larvelor de Trichinella spiralis în fibra musculară a gazdei, cu afectare neuromusculară periferică cronică și subfebrilități prelungite.

Pe lotul studiat, s-a remarcat persistența mialgiilor, cu oboseală cronică la peste jumătate din bolnavi atât la controlul de 6 săptămâni, cât și la cel de 3 luni. Această simptomatologie este în discrepanță cu datele paraclinice și imunologice, care prezintă o tendință generală spre normalizare.

Utilitatea Albendazolului în faza sechelară a trichinelozei nu este încă stabilită. Studii similare au fost efectuate atât pe animale, cât și pe om, cu Mebendazol și Thiabendazol, cu rezultate contradictorii, în ciuda dozelor impresionante ( până la l0g/zi Mebendazol și 6g / zi Thiabendazol) și a duratei mari a terapiei (l-3 ani) (Ancelle, 1992).

În condiții de mai bună urmărire morfopatologică și biochimică a cazurilor de trichineloză, respectiv studii histopatologice, de microscopie electronică și stabilirea nivelului de eficiență serică prin cromatografie pe coloană a sulfoxid-albendazolului, se va putea elucida în viitor și eficiența albendazolului în tratamentul trichinelozei, cu stabilirea unei posologii și durate adecvate formei clinice de boală, precum și a momentului biologic-evolutiv al infecției cu Trichinella spiralis.

CONCLUZII

Trichineloza reprezintă o importantă problemă de sănătate publică în România, cu implicații multiple medicale, veterinare, sociale , culturale și economico-financiare.

Prezentul studiu a beneficiat de apariția a 10 focare de trichineloză -2 focare de colectivitate și 8 focare familiale – cu 73 bolnavi și 33 suspecți epidemiologic, de urmărire clinică, imunologică și enzimatică a chimioterapiei cu Albendazol.

Incidența bolii a fost maximă 21,9% la grupa de vârstă 51-60 ani și minimă la adolescenți 10-20 ani (4,1%), cu o ușoară predominanță la sexul feminin (R M/F-0,8).

Forma clinică de boală a fost predominiant ușoară 64,38 % și simptomatică cu mialgii, edeme faciale, simptome digestive, cefalee, chemozis, diaree.

Complicațiile bolii au apărut la 19,17% din cazuri, au fost cardiace, reversibile, interesând adulții peste 50 ani, cu tare organice preexistente.

Forma febrilă a trichinelozei a apărut în 72,72% din cazuri la copii și doar în 17,74% la adulți, fără a influența însă morbiditatea și evoluția general-favorabilă a bolii.

Sursa de infecție a fost confirmată parazitologic, prezentând în medie 5 larve vii Trichinella spiralis/gram mușchi de porc.

Ancheta epidemiologică a stabilit filiația cazurilor din focar, a depistat sursa de infecție, rezervorul peridomestic de paraziți și cel silvatic precum și deficiențele de prevenire ale îmbolnăvirii (absența controlului veterinar trichineloscopic, în sacrificările particulare de porcine și a deratizării).

Lotul de suspecți epidemiologic – sursă comună, dar asimptomatici și serologic negativi-demonstrează importanța prelucrării termice corecte a cărnii de porc în profilaxia bolii.

Eozinofllia a fost quasiconstantă la cazurile confirmate de trichineloză, valoarea relevantă pentru boală având o predicție pozitivă de 0,95. A prezentat valori modeste (65,5% până la 9%) în concordanță cu forma clinică ușoară a trichinelozei.

Enzimele musculare CPK-T, LDH și GOT cu valoare deosebită în urmărirea bolii, au fost sinergic-concordante, cu predominația CPK-t, dar fără corelație între severitatea formelor de boală și titrul enzimatic (valoare prognostic mică). Un număr de 48 bolnavi au beneficiat de urmărire EMG. La un număr de 41 bolnavi s-au înregistrat modificări EMG de tip miozitic care s-au remis la cura a doua de tratament.

Electroforeza serică modificată (la 75% din bolnavi), alături de anomaliile imunologice heterogene neîncadrabile într-o diateză autoimună clară și de cele enzimatice, susțin existența reorganizării active musculare în procesul de simbioză parazit-miocit la bolnavii studiați.

Diagnosticul imunologic al trichinelozei prin test imunologic ELISA cu detectarea anticorpilor specifici de clasă IgG este cu fiabilitate crescută comparativ cu reacția de precipitare RPL, prin valoare predictivă superioară și absența reacțiilor fals pozitive.

Kinetica răspunsului umoral în trichineloză este lentă (90 % prezentând încă titru pozitiv la 6 săptămâni) ca urmare a performanțelor tehnice reduse ale imunodiagnosticului și a clearence-ului încetinit al anticorpilor (proces specific profilului imunopatologic complex din trichineloză)

Tratamentul etiologic cu Albendazol în doza de 15mg/kgcorp, l0zile, a fost eficient și bine tolerat, cu reacții adverse minore .

Sechelele posttrichineloză au fost predominant musculare (79,45% la 6 săptămâni și 46,57% la 3 luni), cu calcificări, beneficiind de repetarea curei de Albendazol, în aceeași posologie

Deși cunoscută încă din 1835 Trichinella rămâne un subiect de actualitate prin prisma incidenței încă ridicate și prin sudiile de actualitate ce încearcă să deslușească secretele arsenalului impresionant de peptide secretate de parazit .Aceste peptide se pare ca sunt cele ce garantează coexistența dintre parazit si gazdă ( ce se poate întinde chiar pe o perioadă de 30 de ani).Se speculează că odată ce va fi aflat rolul acestor peptide ,acestea vor putea fi folosite in medicină sau în industria de medicamente. Studiul Trichinellei spiralis rămâne deci de actualitate și poate rezerva încă multe surprize pentru viitor.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. ANCELLE, TH. ~ PATH. BIOL., 1992;

2. ANDREWS, J.R.; AINSWORTH, R.; ABERNETHY, D-TRANS. ROY. SOC. TROP MED. HZG., 1994;

3. ALCANTARA, P.;CONREA, D.-INTERN. J. PARAYITOL , 1993;

4. BANDI, C.; LA ROȘA G.; COMINCINI, S; DAMIANI, G.; POYIO, E.-
PARAZITOL., 1993;

5. BRODDUS, R. R.; WARKOVICH, M. J.; COSTEO, G.A.-CLIN. INFECT. DIS., 1993;

6. BRYANT, C.-ACTA TROFICA, 1993;

7. CAMPTON, S J.; CELUM, C.L.; LEE, C.; THOMSON, D.; SUMII, S.M.- CLIN. INF. DIS., 1993;

8. C D C-TRICfflNOSIS SURVEILLANCE IN USA, 1981;

9. CHAPA RUIZ, M.R.; SALINAS-TOBON, M.R.; AGUILAR-ALVAREZ, D.J.- REV. LATINEO – AM., MICROBIOL., 1992;

10. FROGILLO, R.F.; BALDELLI, B.; POZIO, E.; CRAPĂ, G.; DI GIULI, C.- EUROP. J. EPIDEMIOL., 1992;

11. GORDMAN, R.E.; OBLOK, J.; BELL, R.G.-BIOCHEM. BIOPHYS. RES. COMM., 1992;

12. HARMS, G.; BINZ, P.; FELDMEIER, M.; ZWINGENBERGER, K.-CLIN. INFEST.DIS. 1993;

13. HOMAN, W.L.; DERKSEN, A.C.; VANKNAPSEN, F.-PARASITOL. RES.,1992;

14. LUPAȘCU, GH.; PANAITESCU, D.-TRICfflNELOZA, ED. ACADEMIEI.1970;

15. MARAKOTE, N.; STJKHAVAT, K.; KHAMBOONMANG, C.;
SIRIPRASERT, V.-TROP. MED. PARASITOL., 1992;

16. MC LEAN, J.D.; POIRIER, L.; GHIOKOS, T.W.; PROLUX, J.F.-J. INFECT. DIS. 1992;

17. METZLER, M.; SAHGAL, K.; WOLFF, G.S.-AMER. J. DIS. CH3L., 1992;

18. NISHlYAMA, T.; ARAKI. T.; MIZUNO, N.; WADA, T.; IDE,
T.;YANAGUCHI, I-TRANS. ROY. SOC. TROP. MED., 1992;

19. OLAISON, L.; LYURGSTROM, I.-TRANS. ROY. SOC. TROP. MED.
HYG., 1992;

20. OLTEANU, GH. ȘI COLABORATORII-MICROBIOLOGIA, 1965;

21. POZIO, E.; LA ROȘA, G.; MURELL, M.K.; LICHTENFELS, J.R.-J.
PARAZITOL., 1992;

22. POZIO, E.; VARESE. P.; MORALES, M. A.; CRAPPO, G.P.; PELLICCIA, D.-AM. J. TROP. MED. HYG., 1993;

23. RĂDULESCU, S.; MEYER. E.- PARAZITOLOGIE MEDICALĂ, ED.
ALL., 1993;

24. SANTOS DURAN-ORTIZ. J.; GARCIA DE LA TORRE-J. REUMATHOL.,1992;

25. SCHREIBER, S.- MONIT. OFICIAL, 1866;

26. SIMASKOS, N.; PALAIAOGOS, K.; ETIOPOULOS, P.N.-J. LARYNG.
ORTHOLOGZ, 1992;

27. STADNYK, A.; GAULDIE, J.-PARASITOL. TODAY, 1994;

28. TOMASIK, J.; GRYBOWSKI, J.; GOLINSKA, Z.; PROKOPOWICZ, D.-WIADOM. PARAZYTOL., 1992;

29. VENTURIELLO, S.M.; CAMINORA, R.A.; VENEROM, R.;
COSTANDINO, S.N. – MEDICINA, 1993;

30. WAKELIN, D.- J. PARASITOL., 1993;

31. YEPEZ-MULIA, L.; ORTEGA; PIERRES, M.G.- REV LATINO-AM.,
MICROBIOL., 1994;

32. RAPORT ANUAL 1998 AL INSTITUTULUI PENTRU CALITATEA
VIEȚII;

33. EL-AZZOUNI, M Z. J. EGYPT SOC PARASITOL., 1997;

34. LOPEZ GARCIA ML ; TORRADODURAN ; MARTINEZ FAR, BOLAS,
F.F. -INTERNAI, J. PARASITOL., 1997;

35. ISHIKAVA N. ; WAKELIN, D : MAHÎDA, Y R – GASTROENTEROL. ,
1997;

36. TARATUTO L. , VENTURJELLO S. M. – BRAIN PATHOL. , 1997;

37. WRANICZ M.J. ; KOYRO H.W.; STELZER R. – PARASITOL RES. 1996;

38. CABIE A. ;BOUCHAUD O. ; MOUZE S. ; RUGGIERI C. ; ANCELLE J.
CLIN. INFECT, BIO. ; 1996;

39. CAPO V. ; DESPOMMIER D.D. ; – CLIN. MICROBIOL. REW. , 1996;

40. SAHU K. ; RAGHUVEER CV ; PARS R – CYTOPATHOL. , 1997;

41. WANG C.H., – PARASITOLOGY, 1998;

42. ANCELLE T.; – PARASITOLOGY, 1998;

43. WU Z.; – PARASITOLOGY, 1998;

44. JIMENEZ GONZALEZ; – PARASITOL, RES. 1998;

45. LAWRENCE CE.; – EUR. J. IMUNOL, 1998;

46. COSOROABĂ L; – VET. PARASITOL., 1998;.

47. GAMBLE, H.R., BRADY, R.C., PARASITOL., E.A. 1999;

48. KAPEL, C.M.O., GAMBLE, H.R. 2000. INTERNATIONAL JOURNAL for PARASITOLOGY;

49. RIBICICH, M., SANTILLAN, G.,. 2000. PARASITOLOGY;

50. GAMBLE, H.R., BESONOV, A.S., . 2000. . PARASITOL;

51. J MAETINEZ , J PEREZ-SERRANO , W E BERNADINA, CRYOBIOLOGY, Dec 2001;

52. D S ZARLENGA , M B CHUTE , A MATRIN , PARASITE, Jun 2001;

53. PYBURN, D.G., , ANDERSON, L.A. . 2002. THE PROFESIONAL ANIMAL SCIENTIST.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. ANCELLE, TH. ~ PATH. BIOL., 1992;

2. ANDREWS, J.R.; AINSWORTH, R.; ABERNETHY, D-TRANS. ROY. SOC. TROP MED. HZG., 1994;

3. ALCANTARA, P.;CONREA, D.-INTERN. J. PARAYITOL , 1993;

4. BANDI, C.; LA ROȘA G.; COMINCINI, S; DAMIANI, G.; POYIO, E.-
PARAZITOL., 1993;

5. BRODDUS, R. R.; WARKOVICH, M. J.; COSTEO, G.A.-CLIN. INFECT. DIS., 1993;

6. BRYANT, C.-ACTA TROFICA, 1993;

7. CAMPTON, S J.; CELUM, C.L.; LEE, C.; THOMSON, D.; SUMII, S.M.- CLIN. INF. DIS., 1993;

8. C D C-TRICfflNOSIS SURVEILLANCE IN USA, 1981;

9. CHAPA RUIZ, M.R.; SALINAS-TOBON, M.R.; AGUILAR-ALVAREZ, D.J.- REV. LATINEO – AM., MICROBIOL., 1992;

10. FROGILLO, R.F.; BALDELLI, B.; POZIO, E.; CRAPĂ, G.; DI GIULI, C.- EUROP. J. EPIDEMIOL., 1992;

11. GORDMAN, R.E.; OBLOK, J.; BELL, R.G.-BIOCHEM. BIOPHYS. RES. COMM., 1992;

12. HARMS, G.; BINZ, P.; FELDMEIER, M.; ZWINGENBERGER, K.-CLIN. INFEST.DIS. 1993;

13. HOMAN, W.L.; DERKSEN, A.C.; VANKNAPSEN, F.-PARASITOL. RES.,1992;

14. LUPAȘCU, GH.; PANAITESCU, D.-TRICfflNELOZA, ED. ACADEMIEI.1970;

15. MARAKOTE, N.; STJKHAVAT, K.; KHAMBOONMANG, C.;
SIRIPRASERT, V.-TROP. MED. PARASITOL., 1992;

16. MC LEAN, J.D.; POIRIER, L.; GHIOKOS, T.W.; PROLUX, J.F.-J. INFECT. DIS. 1992;

17. METZLER, M.; SAHGAL, K.; WOLFF, G.S.-AMER. J. DIS. CH3L., 1992;

18. NISHlYAMA, T.; ARAKI. T.; MIZUNO, N.; WADA, T.; IDE,
T.;YANAGUCHI, I-TRANS. ROY. SOC. TROP. MED., 1992;

19. OLAISON, L.; LYURGSTROM, I.-TRANS. ROY. SOC. TROP. MED.
HYG., 1992;

20. OLTEANU, GH. ȘI COLABORATORII-MICROBIOLOGIA, 1965;

21. POZIO, E.; LA ROȘA, G.; MURELL, M.K.; LICHTENFELS, J.R.-J.
PARAZITOL., 1992;

22. POZIO, E.; VARESE. P.; MORALES, M. A.; CRAPPO, G.P.; PELLICCIA, D.-AM. J. TROP. MED. HYG., 1993;

23. RĂDULESCU, S.; MEYER. E.- PARAZITOLOGIE MEDICALĂ, ED.
ALL., 1993;

24. SANTOS DURAN-ORTIZ. J.; GARCIA DE LA TORRE-J. REUMATHOL.,1992;

25. SCHREIBER, S.- MONIT. OFICIAL, 1866;

26. SIMASKOS, N.; PALAIAOGOS, K.; ETIOPOULOS, P.N.-J. LARYNG.
ORTHOLOGZ, 1992;

27. STADNYK, A.; GAULDIE, J.-PARASITOL. TODAY, 1994;

28. TOMASIK, J.; GRYBOWSKI, J.; GOLINSKA, Z.; PROKOPOWICZ, D.-WIADOM. PARAZYTOL., 1992;

29. VENTURIELLO, S.M.; CAMINORA, R.A.; VENEROM, R.;
COSTANDINO, S.N. – MEDICINA, 1993;

30. WAKELIN, D.- J. PARASITOL., 1993;

31. YEPEZ-MULIA, L.; ORTEGA; PIERRES, M.G.- REV LATINO-AM.,
MICROBIOL., 1994;

32. RAPORT ANUAL 1998 AL INSTITUTULUI PENTRU CALITATEA
VIEȚII;

33. EL-AZZOUNI, M Z. J. EGYPT SOC PARASITOL., 1997;

34. LOPEZ GARCIA ML ; TORRADODURAN ; MARTINEZ FAR, BOLAS,
F.F. -INTERNAI, J. PARASITOL., 1997;

35. ISHIKAVA N. ; WAKELIN, D : MAHÎDA, Y R – GASTROENTEROL. ,
1997;

36. TARATUTO L. , VENTURJELLO S. M. – BRAIN PATHOL. , 1997;

37. WRANICZ M.J. ; KOYRO H.W.; STELZER R. – PARASITOL RES. 1996;

38. CABIE A. ;BOUCHAUD O. ; MOUZE S. ; RUGGIERI C. ; ANCELLE J.
CLIN. INFECT, BIO. ; 1996;

39. CAPO V. ; DESPOMMIER D.D. ; – CLIN. MICROBIOL. REW. , 1996;

40. SAHU K. ; RAGHUVEER CV ; PARS R – CYTOPATHOL. , 1997;

41. WANG C.H., – PARASITOLOGY, 1998;

42. ANCELLE T.; – PARASITOLOGY, 1998;

43. WU Z.; – PARASITOLOGY, 1998;

44. JIMENEZ GONZALEZ; – PARASITOL, RES. 1998;

45. LAWRENCE CE.; – EUR. J. IMUNOL, 1998;

46. COSOROABĂ L; – VET. PARASITOL., 1998;.

47. GAMBLE, H.R., BRADY, R.C., PARASITOL., E.A. 1999;

48. KAPEL, C.M.O., GAMBLE, H.R. 2000. INTERNATIONAL JOURNAL for PARASITOLOGY;

49. RIBICICH, M., SANTILLAN, G.,. 2000. PARASITOLOGY;

50. GAMBLE, H.R., BESONOV, A.S., . 2000. . PARASITOL;

51. J MAETINEZ , J PEREZ-SERRANO , W E BERNADINA, CRYOBIOLOGY, Dec 2001;

52. D S ZARLENGA , M B CHUTE , A MATRIN , PARASITE, Jun 2001;

53. PYBURN, D.G., , ANDERSON, L.A. . 2002. THE PROFESIONAL ANIMAL SCIENTIST.