Trecerea în revistă a literaturii de specialitate [606207]

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
1

1.1 Noțiuni introductive de creștere și dezvoltare cranio-facială

În cadrul tratamentului ortodontic evaluarea creșterii și dezvoltării organismului este
considerată deosebit de importantă, ținând cont de faptul că pacienții sunt în diferite etape de
creștere, pe care medicul este obligat să le cunoască și să le folosească în favoarea acestuia
(Firu, 1969 a).
 Tratamentul ortodontic poate interveni în procesul de creștere facială frânând creșterea,
accelerând-o sau reorientând-o spre o direcție corectă, concordantă cu momentul
biologic al individului. Există o strânsă legătură între creșterea facială și tratamentul
ortodontic, în funcție de momentul în care se intervine, conduita terapeutică fiind
individualizată (Falkner 1961).
 După De Coster, citat de Firu (1981) , până la 78% din originea anomaliilor dentare
trebuie căutată în întârzierea dezvoltării osoaselor maxilare față de erupția dentară. De
asemenea 2/3 din cazurile tratate ortodontic includ anomalii dento-maxilare în care
creșterea și dezvoltarea joacă un rol determinant în succesul sau eșecul terapiei
mecanice Firu (1981) .
 În timpul ontogenezei postnatale, indivizii trec prin diferite etape de creștere, dezvoltare
și maturare. Fiecare individ are propriul său tipar de creștere cu propriul său ritm și
direcție de creștere. Prin raportarea la acesta, creșterea putând fi accelerată, normală
sau întârziată, pentru întreg organismul sau pentru diverse segmente (Milicescu, 2001).
 Creșterea, dezvoltarea și modelarea elementelor aparatului dento-maxilar presupune un
lanț de procese biologice determinate genetic, aflate în permanență sub influența
factorilor de mediu (Krogman, 1960 ). Modificările morfologice care apar în urma
acestor procese se fac în anumite limite, în raport cu vârsta și sexul (Firu, 1971(b);
Milicescu, 2001) . Pentru stabilirea diagnosticului și elaborarea planul de tratament este
necesară cunoașterea acestor modificări morfologice și funcționale. Este necesar să se
cunoască posibilitățile de creștere în anumite zone osteogenetice, pentru a obține o
dezvoltare armonioasă la nivelul elementelor aparatului dento-maxilar (Firu, 1973).

1.1.1 Creșterea, dezvoltarea, modelarea

Creșterea unui țesut sau organ presupune trecerea de la o formă, o greutate sau o capacitate
mică la una mai mare. Ea se poate realiza prin multiplicare celulară, prin creșterea în
dimensiuni a celulelor sau a cantității de lichid interstițial. Creștrea este rezultatul diviziunii
celulare și produsul activității biologice, asociindu-se frecvent cu modificări de structură.
Numărul de multiplicări din celula mamă și ritmul multiplicării sunt stabilite genetic. Rata de
creștere este direct proporțională cu ritmul multiplicărilor celulare și scade cu vârsta. Cea mai
accelerată perioadă de creștere are loc în faza intrauterină, greutatea embrionului sau a fătului
crescând de 6.5 bilioane de ori în acest interval, și doar de 20 de ori de la naștere la adolescență
(Firu, 1971(a),1981).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
2
Krogmann în 1967, citat ulterior și de Graber afirmă că înălțimea embrionului și a fătului cresc
de aproximativ 5000 de ori în perioada intrauterină și de numai 3 ori de la naștere la adolescență
(Krogman, 1958; Graber, 1994).
Creșterea limitată în anumite perioade de timp este caracteristică omului și mamiferelor, la
pești de exemplu ea continuând toată viața.
În zonele osteogenetice, la om și la mamifere, multiplicarea celulară se oprește la
adolescență. Astfel, înălțimea corpului și adâncimea feței este definitivată la sfârșitul
adolescenței. După această perioadă există multiplicări ale țesutului conjunctiv și ale stratului
bazal epitelial cu rol reparator sau adaptativ (Firu, 1981).
Comparând creșterea pre- și postnatală, Scammon afirmă că este „o remarcabilă
uniformitate a creșterii prenatale și o accentuare la fel de importantă a diversității curbei
postnatale” (Scammon, 1923).
Brodie, bazat pe studii roentgenografice, susține că modelul morfogenetic al capului se
stabilește până în a treia lună de viață intrauterină și el nu se schimbă, atât la indivizii “normali”,
cât și la tipurile faciale „extreme ”(Brodie, 1941; Teodorescu 2010).
Creșterea este un fenomen complex, a cărui cercetare implică o abordare multidisciplinară.
Referindu-se la creștere, Krogman afirmă că acesta “a fost concepută de un anatomist, născută
de un biolog, eliberată de un medic, lăsată pe ușa unui chimist și adoptată de un fiziolog. La o
vârstă fragedă, s-a luptat cu un statistician, a divorțat de el pentru un psiholog și acum este
curtată alternativ și concomitent, de un endocrinolog, pediatru, antropolog, educator,
biochimist, fizician, matematician, ortodont, eugenist și Asociația pentru Copii”
(Krogman1960).

Dezvoltarea presupune histodiferentiere și maturizare celulară sau tisulară în vederea
integrării în funcție a unui organ sau aparat (Firu, 1981). Todd consideră această etapă un
progres spre maturizare, pregătind celulele pentru îndeplinirea anumitor funcții (Todd, 1931).
Diferențierea celulară începe în a 3-a săptămâna de viață intrauterină și continuă în rate
progresive până la adolescentă.
O celulă histodiferențiată devine imună față de factorii de multiplicare, acesta fiind
mecanismul prin care odată cu încheierea diferențierii celulare la adolescență sunt limitate
modificările dimensionale morfologice (Firu, 1969 a).
Ritmul diferențierii este dictat genetic, însă există o serie de factori hormonali care îl
influențează. Este cunoscută influența androsteronului corticosuprarenal sau testicular asupra
zonelor osteogenetice, stimulând multiplicarea celulară în perioada prepubertară și inhibând-o
în faza pubertară (Firu, 1981).
Creșterea și dezvoltarea sunt procese biologice intercorelate. Modificările de structură și de
funcție ale unui organ neputând fi separate. Creșterea și dezvoltarea unui organism nu se poate
produce independent, aceste fenomene fiind în permanență intercorelate, reprezentând o
diversitate și o continuitate de acții și reacții între moștenirea genetică și mediul înconjurător
(Enlow, 1990; Aguila 1999). Termenii de creștere și dezvoltare sunt acceptati în unanimitate
ca desemnând procesele chimice, fizice și psihologice care produc modificări ale formei și
funcției la nivelul țesuturilor organismului (Enlow, 1966 ; Aguila 1999).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
3
Modelarea presupune totalitatea modificărilor ce au loc în organism o dată cu vârsta. Este
ultima etapă ontogenetică, ce se caracterizează prin procese reparatorii și de restructurare, ce
modelează forma organelor fără a modifica esențial dimensiunea lor (Firu, 1971).
Odată etapa pubertară definitivată, creșterea și histodiferențierea celulelor din zonele
osteogenetice încetează și încep procesele de modelare, de adaptare structurală a oaselor,
mușchilor, tendoanelor și aponevrozelor la factorii de mediu. Se poate vorbi de un organ matur
atunci când acesta atinge apogeul perfecțiunii funcționale. Modelarea se realizează prin procese
de resorbție și apoziție. Astfel se modelează sinusurile, se măresc maxilarele, și se resorb
alveolele după pierderea dinților. Modelarea este posibilă datorită multiplicării și
histodiferențierii celulelor conjunctive ale periostului, mucoasei sinusale și ligamentului
alveolo-dentar. Când țesutul conjunctiv este înlocuit de țesut scleros cicatriceal, modelarea
încetează (Rainer, 1927;Firu 1981).

1.1.2 Creșterea generală a organismului

Variabilitatea somatică este un fenomen biologic natural, datorat numeroaselor posibilități
de combinații genetice și condițiilor de mediu diverse din timpul dezvoltării ontogenetice a
unui individ (Krogman, 1960).
O caracteristică a creșterii normale a organismului este faptul că nu toate sistemele
organismului se dezvoltă simultan și nu cu aceeași rată de creștere (Firu,1969).
La începutul secolului XX, Scammon a prezentat o schemă care analizează curbele de
creștere a diferitelor părți și
organe ale corpului (Scammon,
1927; Proffit, 1993, Nanda,
1999) . Cum se poate observa
în fig.1.1 , dezvoltarea
sistemului nervos (a) este în
proporție de 90% încheiată la
vârsta de 6-7 ani. Această
curbă de creștere se aplică
creierului și structurilor sale
anexe: măduva spinării,
aparatul auditiv, glandele
lacrimale și regiunea etmoidală,
precum și a altor părți localizate la nivelul extremității cefalice, excluzând aria facială.
Dezvoltarea generală a corpului (b), ce include mușchi, oase și viscere descrie o curbă în forma
Fig 1.1 Suprapunerea curbelor de
creștere pentru maxilar si mandibula
peste curbele de creștere ale lui
Scammon – modificat după Proffit WR.
Contemporary Orthodontics . 2nd ed. St
Louis: Mosby; 1993

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
4
literei “S”, cu o accelerare a ritmului de creștere în copilărie, urmată de o încetinire și din nou
accelerare în preajma pubertății. Țesutul limfoid (c), incluzând timusul, noduli limfatici și
masele limfatice intestinale proliferează cu mult înainte de atingerea vârstei adulte, în copilăria
târzie, iar apoi involuează, în paralel cu dezvoltarea aceelerata a țesuturilor genitale (d).
Această curbă de creștere influențează dezvoltarea prostatei, a testiculelor, veziculelor
seminale și a altor componente ale aparatului reproducător masculin, precum și a celor
corespunzătoare aparatului reproducător feminin (Aguila, Enlow, 1999).
Se observă o creștere lentă în copilărie, până la sfârșitul primei decade, după care urmează
o ascensiune bruscă în jurul vârstei de 11 ani. Suprapunerea curbelor de creștere pentru maxilar
și mandibulă, arată o creștere intermediară între cea a sistemului nervos și creșterea generală a
organismului, curba de dezvoltare a mandibulei fiind mai apropiată de creșterea generală
(Proffit, 1993).
Hellmann (citat de Firu și Zarnea, 1973) introduce ideea variabilității individuale în
procesul de dezvoltare a feței și inițiază studii antropologice pentru a determina ritmul asociat
cantității de creștere. Găsește că ritmul de creștere al segmentelor feței se modifică la 6 ani și
în perioada prepubertară.
În urma unor studii realizate pe populația din trei sate românești (Drăguș-Făgăraș, Fundul
Moldovei – Suceava, Nereju – Vrancea) și din București, Rainer (1937 ) determină structura
antropologică a poporului roman din regiunile menționate. Firu și Săhleanu (1954) într-un
studiu pe 180 de cranii de copii și 200 de cranii de adulți cu dentiție completă analizează 72 de
parametri liniari și angulari, după metoda Martin.
Creșterea segmentelor corpului, la om este liniară și corespunde reprezentării grafice a unei
ecuații de gradul I, pe când ceea a peștilor este curbă, continuă, în formă de hiperbolă.
Analizând liniile de creștere constată că acestea se frâng cel puțin în doua etape, una între 5-6
ani, iar cealaltă între 11-12 ani. Autorii găsesc trei etape principale de criză de creștere, la 6
ani, la 9 și la 11. (Firu, Săhleanu, 1954).
De la naștere până la vârsta de 6 ani se înregistrează o creștere importantă tridimensională
a elementelor aparatului dento-maxilar, cu deosebire în perioada 0.5-2.5 ani, când erup dinții
temporari. De la 6 la 9 ani ritmul de creștere se intensifică, scheletul și mușchii masticatori
câștigând în dimensiune și greutate. În această perioadă, timusul și creierul își încetează
creșterea. Între 9-11 ani întâlnim o fază de platou, când creșterea stagnează, urmând ca între
11- 13 ani să avem o creștere intensă, cunoscută sub numele de creștere prepubertară (Firu
1981).
După 13 ani, adolescentul atinge dimensiunile caracteristice adultului, iar rata de creștere
înregistrată este minimă. Există diferențe sexuale în ritmul de creștere, fetele ajungând la
pubertate cu 1-2 ani înaintea băieților (Aguila, 1999; Falkner, 2013; Firu, 1981; Milicescu
2001; Proffit 1993).
Momentul de maxim al creșterii pubertare este în adolescentă și are loc general vorbind între
vârstă de 10 ani și 6 luni și 15 ani, cu o precocitate relativă la indivizii de sex feminin (Proffit,
1993). Această fază de dezvoltare rapidă este corelată cu fenomenele endocrine ce au loc,
consecință a maturizării aparatului sexual și a posibilității acestuia de a realiza funcția de
reproducere. Cunoașterea transformărilor ce se petrec în organism pe parcursul perioadei de
creștere orientează clinicianul în identificarea etapei de dezvoltare în care se află individul
(Enlow 1966).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
5
Cunoscând etapele de dezvoltare ale unui individ, putem încerca să estimăm momentul în
care acesta va ajunge la pubertate, însă această estimare este foarte variabilă, diferiți indivizi
atingând aceeași etapă de dezvoltare în momente cronologice diferite. Anumiți indivizi au un
ritm de dezvoltare mai lent și ating momentul de maximă creștere la o vârstă mai înaintată, în
timp ce alții au o dezvoltare mai rapidă, momentul de vârf în dezvoltarea lor fiind atins mai
timpuriu (Proffit, 1993).
Achenson a făcut studii comparative între somatotipul indivizilor și dezvoltarea scheletica
ajungând la concluzia că indivizii clasificați de Sheldon ca ectomorfi (longilini) au o dezvoltare
scheletică lentă și ajung la conformația adultă mai târziu decât indivizii cu un tipar de creștere
mesomorf, care prezintă o dezvoltare scheletică mai rapidă (Acherson, 1996).
Cu toate acestea, Firu consideră că la dinarici, la care leptoprosopia este caracteristică,
creșterea în înălțime a feței are loc cu 1-2 ani înainte, comparativ cu populația alpină la care
fața are o dezvoltare proporțională (Firu, 1973).

1.1.3 Creșterea complexului cranio-facial

Dezvoltarea aparatului dento-maxilar și a extremității cefalice se face diferențiat, pe etape de
vârsă, cantitatea, rata și direcția de creștere variind de la un segment la altul, în perioada
evoluției ontogenetice (Firu și col. 1954).
Ritmul și cantitatea de creștere a segmentelor faciale variază în funcție de rasă, așa cum
reiese din studiile ce au vizat variațiile tridimensionale ale feței, realizate de Connoly (1928),
(citat de Firu 1971,1981). Creșterea morfofuncțională diferă nu doar în raport cu rasa ci și cu
sexul, existând diferențe majore între băieți și fete (Milicescu, 2001).
Todd (1931) în urma unor studii de creștere realizate pe miei, pentru observarea dezvoltării
faciale, consecutiv interpretării datelor obținute concluzionează că dezvoltarea facială este un
proces interconectat, ce se desfășoară în lanț. Dacă o regiune a craniului, suferă o oprire în
procesul de creștere, ea nu se va reface ulterior. Apare astfel o tulburare de creștere, cu atât mai
gravă cu cât factorul a acționat mai timpuriu, și care-și pune amprenta pe dezvoltarea ulterioară.
Transpusă în domeniul terapiei anomaliilor dento-maxilare ne arată că orice stopare a creșterii
nu poate fi refăcută, fiind necesară reorientarea spre terapia compensatorie, care să
minimalizeze decalajul existent între celelalte părți, pentru a le pune de acord cu regiunea
deficitară (Todd citat de Boboc 1996 ).

1.1.3.1 Tipurile de osificare

Transformarea țesutului conjunctiv în țesut osos se face prin mai multe mecanisme:
– Osificarea de membrană, directă, ce presupune transformarea directă a țesutului fibros
în țesut osos;

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
6
– Osficarea encondrală, de substituție, ce presupune transformarea țesutului fibros în
țesut cartilaginos, precursor al osului;
– Metoda combinată, ce presupune existența ambelor macanisme la nivelul aceleași
structuri (Boboc, 1996).
Osificarea de membrană (desmală) – proces în care celulele conjunctive se transformă în
osteoblaști, ce vor secreta oseină, prin impregnare cu săruri de calciu și în prezența fosfatazelor
alcaline. Astfel se formează osul primar. Acesta urmează să fie modelat prin procese de
osteoliză inițiate de către osteoclaste, rezultând astfel osul definitiv. Prin acest tip de osificare
se produce creșterea la nivelul suturilor și a periostului (Moyers 1988, Thilander 1995, Proffit
și Fields 2000).
Suturile cranio-faciale au un dublu rol: acela de a uni oasele craniului și de a permite ușoare
deplasări ale fragmentelor osoase în procesul de creștere. Cantitatea de fibre de la nivelul
suturilor, reprezentată de straturile osteogene dispuse pe ambele suprafețe osoase ce compun
sutura, cresc odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât, în momentul încetării creșterii putem
observa o bandă de țesut fibros ce traversează sutura dintr-o parte în alta, și care ulterior vor
crește rezistența mecanică la acest nivel (Enlow 1996).
Creșterea prin intermediul periostului se datorează osteoblaștilor ce tapetează fața internă a
periostului și care produc noi straturi de os periferic, ce se incorporează intim la osul format
anterior. După constituirea piesei osoase, activitatea periostală de mărire a osului continuă până
la atingerea stadiului adult. Ulterior, creșterea devine relativ electivă: continuă pe unele
suprafețe în timp ce pe altele încetează sau diminuă foarte mult. Ponderea creșterii periostale
este diferită la cele două maxilare. Aceasta reiese în primul rând din faptul că mandibula este
acoperită aproape de jur-împrejur cu periost, pe când la maxilar este acoperită de periost doar
fața sa palatinală și extern doar până la unirea cu celelalte oase ale feței (Moyers 1988, Boboc
1996, Proffit și Fields 2000).
Osificare de cartilaj (encondrală) – proces prin care celulelel cartilaginoase degenerează,
substanța fundamentală este distrusă parțial, restul fiind impregnată cu săruri de calciu. Ulterior
are loc modelarea osoasă sub acțiunea osteoclastelor, rezultând osul definitiv (Moyers 1988).
Transformarea cartilajelor implicate în creșterea cranio-facială are loc la nivelul
sincondrozelor, a capsulei nazale și a cartilajului condilian.
Sincondroza sfeno-occipitală este considerată ca fiind cea mai importantă. Ea își încetează
creșterea în intervalul de vârstă 12-15 ani, urmând ca segmentele sfenoidale și occipitale să fie
sudate în jurul vârstei de 20 ani (Enlow 1996).
Există diferențe privind rolul cartilajelor primitive ale craniului și feței pe de o parte și
cartilajele secundare ale mandibulei, pe de altă parte. Pentru partea anterioară a cartilajului
Meckel există opinia că are mai mult un rol de susținere și dirijare a creșterii. În schimb, un rol
important în creșterea și dezvoltarea facială , în special în plan sagital și vertical a fost observat
la nivelul capsulei nazale și a septului nazal cartilaginos. În ceea ce privește cartilajele
secundare mandibulare, prezintă importanță cartilajul condilian, celelalte având o durată de
viață limitată. Partea postero-superioară a acestui cartilaj determină creșterea îndeosebi
verticală a ramurii ascendente (Moyers 1988, Boboc 1996) .

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
7
1.1.3.2 Creșterea bazei craniului

Inițial baza craniului este formată din țesut cartilaginos, care ulterior se transformă prin
osificare encondrală (Proffit și Fields 2000).
În ceea ce privește creșterea, baza craniului, îndeplinind și rol de fixare, de sprijin pentru
scheletul facial, acesta este dependentă parțial de creșterea creierului, dar prezintă și anumite
caracteristici ce țin de dezvoltarea facială (Boboc 1996). Există corelații clare între creșterea
bazei craniului și curba generală de creștere (Graber 1994).
La nivelul bazei craniului există importante zone de creștere, reprezentate de sincondroze:
sfeno-occipitală, inter-sfenoidală și sfeno-etmoidală. Este important momentul în care se închid
aceste suturi. Astfel: sutura intersfenoidală se închide în perioada intrauterină, iar cea
sfenoidală la 6-7 ani. Acest lucru a făcut ca baza cranială anterioară să fie considerată o
structură stabilă și să fie luată ca structură de referință pentru suprapunerile folosite în
ortodonție – linia De Coster (De Coster, 1953).
Sutura sfeno-occipitală își încetează creșterea la 12-15 ani (Björk 1955, Enlow 1996, Bishara
2001)
Koski consideră activitatea sincondrozei sfeno-occipitală ca un mijloc important de ajustare a
bazei craniului la creșterea creierului pe de-o parte și a pasajului nazo-faringian pe de altă parte
(Koski 1973).

1.1.3.3 Creșterea maxilarului

După naștere, maxilarul se dezvoltă integral prin osificare desmală. Maxilarul superior se
află în strânsă legătură cu celelalte oase faciale de care este legat prin intermediul suturilor:
maxilofrontală, maxilonazală, pterigomaxilară, zigomatomaxilară, palatină, intermaxilară și
palatomaxilară. Aceste suturi joacă un rol important în procesul de creștere. Și periostul
determină creșterea maxilarului, dar datorită faptului că suprafața acoperită de acesta este
redusă, comparativ cu mandibula, creșterea determinată de acesta este mai puțin importantă.
Poziția sa în spațiu, raportată la baza craniului este corelată cu activitatea sincondrozelor
sfenoetmoidală și sfenooccipitală (Boboc 1996).
Direcția generală de creștere este oblică, în jos și înainte, dar există și o variabilitate
individuală, la unii indivizi predominând creșterea pe verticală, iar la alții în planul sagital.
Björk consideră că există o variabilitate a creșterii și în funcție de etapele de dezvoltare, inițial
predominând creșterea anterioară și ulterior cea verticală (Björk 1955 b).
Creșterea septului nazal cartilaginos împinge complexul nazo-maxilar înainte și în jos.
Aceasta va permite ulterior creșterea la nivel retrotuberozitar, pentru a permite dezvoltarea și
erupția molarilor permanenți. Avansarea complexului nazo-maxilar permite de asemenea și
mărirea foselor nazale și a faringelui, modelări ce sunt impetuos necesare pentru adaptarea unui
organism în creștere la noile cerințe respiratorii. Podeaua foselor nazale coboară, în paralel
având loc procese de apoziție osoasă la nivelul feței orale a palatului. Profunzimea vălului

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
8
palatin crește, odată cu creșterea procesului alveolar datorată erupției dinților permanenți
(Bishara 2001).

1.1.3.4 Creșterea mandibulei

Mandibula se formează prin osificare de membrană, din material aparținând primului arc
branhial. Cartilajul lui Meckel, precursor embrionar al mandibulei, se dezvoltă în a II-a lună
intrauterină și se resoarbe ulterior, pe măsură ce se formează mandibula, din el formându-se
ligamentul sfenomandibular. (Bishara 2001). Osificarea cartilaginoasă, începe la nivelul
cartilajului condilian, în lunile IV-V de viață intrauterină și continuă până la vârsta de 20 ani.
(Boboc 1996).
Direcția de creștere a capului condilului este în sus și înapoi, ceea ce face ca la nivelul
mandibulei să avem o creștere în jos și înainte. Mandibula crește în lungime prin fenomene de
apoziție osoasă ce au loc la nivelul marginii posterioare a ramului ascendent. Simultan acestei
apoziții se produce și resorție osoasă la nivelul regiunii retromolare, datorată erupției molarilor
permanenți. La nivelul mandibulei avem atât creștere encondrală cât și periostală (Proffit și
Fields 2000).

1.2 Perioade de creștere. Rata creșterii

Creșterea și dezvoltarea reprezintă un proces biologic prin care trece organismul în evoluția
sa până la atingerea maturității și depinde în mare măsură de interacțiunea complexă dintre
factorii ereditari și cei de mediu. Krogman definește creșterea postnatală ca fiind primii 20 de
ani de creștere după momentul nașterii și împarte această perioadă în trei etape: infantilă,
copilărie și adolescență (Krogman 1972).
1. Perioada infantilă este reprezentată de primul an de viață.
2. Copilăria este subîmpărțită în 3 etape distincte:
– 1-6 ani – copilăria timpurie
– 6-10 ani – perioada de mijloc, etapa prepubertară
– 10-14 ani –pubertatea. În această perioadă au loc transformările
pubertare, la 13-14 ani la băieți și 12-13 ani la fete.
3. Adolescența ține de la 14-20 ani la băieți și de la 13-20 ani la fete (Krogman 1972).

Această clasificare a fost ulterior preluată și citată de majoritatea autorilor de specialitate.
(Graber 1994, Proffit și Fields 2000, Bishara 2001).
Pubertatea reprezintă perioada din cadrul procesului de creștere și dezvoltare în care ființa
umană dobândește funcția de procreere și depășește definitiv etapa copilăriei, pentru a devein
adult. Este o etapă în care se produc transformări majore ale caracteristicilor individuale,
modificări ce au la bază procese neuroendocrine, fiind urmate de dezvoltarea gonadelor și a
caracterelor sexuale secundare și fiind însoțite de transformări fiziologice complexe la nivelul

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
9
întregului organism (Marshall si Tanner, 1986 ). Aceste modificări sunt corelate cu maturizarea
glandelor sexuale și producția hormonilor de creștere.
Pubertatea este o perioadă de mari frământări, importantă pentru medicul ortodont,
modificările fizice care au loc în această etapă influențând dezvoltarea facială și dentiția. În
această etapă are loc permutarea dentară, este atins momentul de vârf al creșterii generale a
organismului și se ajunge la un maxim în ritmul dezvoltării faciale și al arcadelor dentare.
(Graber 1994).
Hellman, citat de Graber (1994) printr-o serie de măsurători antropometrice, anterioare
dezvoltării tehnicilor cefalometrice, arată că în timpul dezvoltării pubertare dimensiunile
faciale se modifică în principal în plan vertical și sagital (antero-posterior) și mai puțin în plan
transversal. El a evidențiat complexitatea fenomenului creșterii, nefiind vorba doar de creșterea
dimensiunilor. Creșterea se realizează diferit, pentru fiecare individ în parte, și în cazul aceluiși
individ se produce cu rate variabile pentru diferite organe și sisteme, constituindu-se la final
un organism perfect echilibrat și bine proporționat.
Anterior pubertății avem perioada prepubertară. Această etapă se situează în intervalul de
vârstă 6-10 ani la fete, 8-12 ani la băieți. Perioada este dominată de creșterea generală a
organismului, inițial în înălțime, realizând ceea ce se numește “saltul statural prepubertar”.
Urmează la aproximativ 1 an și 6 luni creșterea în greutate. Există în această perioadă o intensă
activitate neuro-endocrină și metabolică, predominând secreția de către antehipofiză a
hormonilor: somatotrop STH (hormonul de creștere) și ACTH (hormonul
adrenocorticotrop) (Bishara, 2001; Profit 2000).
Primele simptome clinice care diferențiază perioada prebupertară de cea pubertară sunt
apariția pilozității și modificarea mirosului corpului (Marshall si Tanner, 1986) .
Graber 1994 , realizează o sinteză a modificărior înregistrate în perioada de creștere, grupând
în tab. 1 principalele modificări fiziologice consecutive procesului de creștere de la naștere
până la atingerea stadiului adult.
Analizând datele înscrise în tabel observăm privitor la dezvoltarea facială că există două
perioade de dezvoltare accelerată: una între 1-6 ani, ce se manifestă preponderent în planul
sagital, cealaltă având loc în copilăria târzie, între 10-14 ani, predominant în plan vertical și
sagital.
Privitor la statură și masa ponderală se observă o rată de creștere mărită în primul an de viață,
când înălțimea crește cu 50% și masa ponderală se dublează. Următorul puseu principal de
creștere are loc în perioada prepubertară, între 10-14 ani.
În această perioadă au loc o serie de modificări la nivelul întregului organism, fiind o etapă
extrem de importantă în dezvoltarea generală a organismului. Este perioada în care se produce
o dezvoltare generală accelerată, cuantificată prin creșterea în greutate și înălțime, modificări
importante faciale, dezvoltarea trunchiului și a extremităților, modificări importante la nivelul
aparatului dentar, finalizate prin erupția tuturor dinților definitivi, cu excepția M3, apariția
hormonilor sexuali. Din punct de vedere al metabolismului osos e o etapă în care creșterea
epifizelor este aproape completă la nivelul mâinii și piciorului începând procesul de fuziune
dintre epifize și diafize (Graber, 1994).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
10

Tab. 1 Principalele modificări fiziol ogice consecutive procesului de creștere de la naștere până la atingerea stadiului adult (după Graber 1994)

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
11

1.2.1 Pubertatea. Momentul de vârf al creșterii pubertare

În perioada postnatală există două perioade în care creșterea și dezvoltarea organismului
se face accelerat. Prima corespunde primilor 2 ani de viață, perioadă în care creșterea în
înălțime se face cu aproximativ 25 de cm în primul an și respectiv 12 cm în al doilea. A
doua perioadă are loc în timpul pubertății .(Firu 1981)
Există o mare variabilitate individuală în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea, dar în
general, s-a constatat că pubertatea și momentul de vârf al creșterii se produc mai devreme
la fete decât la băieți, în medie cu aproximativ 2 ani (Proffit, 2000).
Momentul de maximă creștere pubertară are ușoare variații la nivelul diverselor părți ale
corpului, dar majoritatea autorilor sunt de părere că modificările la nivelul extremității
cefalice se produc cam în același timp cu modificările staturale .(Nanda 1955, Bergersen
1972, Bjork 1972, Profit 2000) . Acest lucru permite o imagine de ansamblu asupra
momentul de maximă dezvoltare facială urmărind curbele de crestere pentru înălțime.
Creșterea feței este strâns corelată cu creșterea generală a organismului, în perioada
adolescenței înregistrându-se rate mari de creștere la acest nivel (Ochoa și Nanda 2004).
La nivelul mandibulei se înregistrează un moment de vârf, generat de dezvoltarea
cartilajului de creștere condilian sincron cu momentul de maximă creștere staturală, dar
având o intesitate mai mică. Relativ simultan, apare și momentul de maxim în dezvoltarea
maxilarului, pe baza creșterii suturale, acesta având o intensitate mai mică.( fig 1.2 )(Bjork
și Helm, 1967; Graber 1994).

Creșterea mandibulei în plan vertical și sagital urmează curba de creștere în înălțime.
Cunoaște o dezvoltare timpurie, după care urmează o fază de platou în timpul dentiției
Fig. 1.2 Momentele de maximă creștere înregistrate la nivelul condilului, a suturilor și a staturii.
Pentru băieți momentul de vârf al creșterii staturale este relativ sincron cu momentul de vârf atins
în dezvoltarea maxilarului și a mandibulei, rata creșterii fiind diferită (după Bjork și Helm 1967)

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
12
deciduale. În faza dentiției mixte se accentuează creșterea, urmând să atingă perioada de
vârf la pubertate (Woodside 1969, Graber 1994 ). Creșterea în lățime a mandibulei se
încheie relativ repede, în copilărie, modificările survenite în perioada pubertară fiind
minime. Acest lucru este favorabil tratamentelor ortodontice tinând cont de faptul că în
aproape 50% dintre anomaliile tratate sunt necesare intervenții în planul vertical și sagital
(Graber 1994).
La fete perioada prepubertară începe mai devreme, în medie la vârsta de 10-12 ani, când
procesele de creștere și dezvoltare se intensifică, în jurul vârstei de 12 ani fiind atins
momentul de maxim. Urmare acestui fapt întâlnim fete a căror dezvoltare somatică o
depășește pe cea a băieților cu vârste similare. Ulterior, băieții ajungând în faza
prepubertară, creșterea sporește și la 13-14 ani ei depășesc nivelul mediu staturo-ponderal
al fetelor care se menține astfel și la vârsta adultă. Ritmul creșterii în înălțime la băieți și la
fete este reprezentat grafic prin două curbe similare, al căror moment de vârf este decalat
cu aproximativ 2 ani (Proffit, 1993;Tanner 1962(a), 1965,1973) (Fig 1.3)

Pe curbele de creștere, este greu să anticipăm momentul de început al creșterii datorită
neregularităților cauzate de multitudinea factorilor ce influențează ritmul de creștere (Houston
1979).
Deming(1957) găsește momentul de început al creșterii ca un punct de inflexiune pe curba
Gompertz, iar Bergersen (1972,1980) și Bowden(1976) încearcă să îl localizeze utilizând date
neprelucrate. Diversitatea factorilor etnici și ambientali, tipurile rasiale și tipologiile
constituționale, ne obligă la prudență în generalizarea acestor informații.
În sprijinul acestui fapt vine și studiul longitudinal făcut de Hägg și Taranger pe 212 copii
suedezi, aleși aleatoriu. În 1982 publică rezultatele studiului, confirmând diferența de 2 ani
dintre momentul de vârf al creșterii înregistrat la fete comparativ cu cel înregistrat la băieți.
Fig. 1.3 Curbele de creștere înregistrate la cele două sexe. Se observă decalajul existent
între momentul de vârf al creșterii la fete care îl precede cu aproximativ 2 ani pe cel
înregistrat la băieți. (după Marshal și Tanner1969,1970)

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
13
Autorii găsesc momentul de început al creșterii pubertare la 10 ani la fete și 12.1 ani la băieți
și se termină la 14.8 ani la fete și 17.1 ani la băieți. S-au găsit diferențe în funcție de sex și în
ceea ce privește durata pubertății. Astfel, aceasta este mai scurtă la fete, 4.73 ani, față de 4.91
ani la băieți. Conform acestui studiu creșterea este încheiată la 17.5 ani la fete și 19.2 ani la
băieți (Hägg și Taranger, 1980 a,b).
Și Proffit confirmă existența acestor variații. Găsește perioade de creștere diferite pentru cele
două sexe, de 3.5 ani pentru fete și 5 ani pentru băieți. Pubertatea la fete începe mai repede și
durează mai puțin, în timp ce la băieți începe mai târziu, dar se întinde pe o perioadă mai mare
de timp. Acesta poate fi unul din motivele pentru care indicii staturo-ponderali la băieți ating
valori mai ridicate decât la fete (Proffit, 1993).
Woodside, în studiul său pe copii din Burlington atrage atenția că există posibilitatea
existenței mai multor momente de maxim, corespunzătoare diferitelor perioade: copilărie,
juvenilă, pubertară. Cea mai mare rată de creștere apare la 3 ani. Al doilea vârf apare la 6-7 ani
la fete și 7-9 ani la băieți. Al treilea vârf, corespunzător perioadei pubertare apare la 11-12 ani
la fete și 14-15 ani la băieți. Există tendința la băieți de a avea 2-3 vârfuri de creștere în timp
ce fetele au 1-2 ( fig 1.4 )(Woodside 1969, Graber 1994)

1.2.2 Factori ce influențează pubertatea

Momentul de început al pubertății prezintă variații individuale. De obicei, începe între 10-
13 ani. Începutul și sfârșitul perioadei pubertare sunt determinate genetic, dar această perioadă
este modulată în permanență de factorii de mediu ca aportul nutritiv, substanțe chimice și
circumstanțe sociale (Kaplovitz 2001).
Fig. 1.4 Posibilele vârfuri de creștere la fete și băieți din studiul lui Woodside. La fete toate cele trei
vârfuri au loc anterior comparativ cu băieții (modificat după Graber (1994), preluat din Woodside 1969,
D.G: Distance, velocity and relative growth rate standards for mandibular growth for Canadian males
and females age tree to twenty years).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
14
Studiile au arătat influența directă a factorilor genetici asupra momentului declanșării
pubertății (Ge, Xiaojia, 2007) . Studii realizate pe gemeni au arătat că dimensiunea corpului,
forma corpului, depozitele adipoase, și paternele de creștere sunt puternic influențate genetic
(Bishara, 2001). Sunt teorii care consideră că avantajul în dezvoltare înregistrat la fete s-ar
datora unei activări tardive a cromozomului Y la băieți. Această activare tardivă este cea care
face ca dezvoltarea să se întindă pe o perioadă mai lungă de timp. La indivizii cu sindrom
Klinefelter, care prezintă cromozomii XXY, creșterea este prelungită, asemănătoare creșterii
întâlnite la băieți, comparativ cu sindromul Turner, care au doar un cromozom X și care
dezvoltă un tipar de creștere feminin. Indivizii cu cromozomii sexuali XYY, prezintă o creștere
marcantă în înălțime, toate acestea confirmând rolul pe care îl joacă în dezvoltare cromozomul
Y (Bishara, 2001).
Există o puternică asociere genetică între mamă și fică. Genele specifice care determină
momentul pubertății nu se cunosc încă (Ge Xiaojia, 2007;Mustanski, 2004) , dar se presupune
că este implicată o genă receptor pentru andogen (Comings, 2002).
Momentul pubertății este influențat de caracteristicile populaționale și rasiale . Un exemplu
în acest sens îl constituie variația vârstei la care apare menstruația la diferite grupe
populaționale, de la 12-18 ani (Andreson, 2003; Al-sahab, 2010; Hamilton, 2013).
Pubertatea apare mai devreme la fetele african-americane și cel mai târziu la fetele Asiatice
ce locuiesc în zonele cu altitudine mare.
Un studiu făcut în Danemarca în 2006, a demonstrat că pubertatea, semnalată prin începerea
dezvoltării sânilor, începea la 9 ani și 10 luni, 1 an mai devreme, decât rezultatele obținute în
urma unui studiu similar făcut în 1991. Cercetătorii opinează că acest fenomen poate fi pus pe
seama tendinței generale la obezitate și a expunerii la chimicalele folosite în industria
alimentară. (Rogers, 2010)
Un exemplu în acest sens o reprezintă populația japoneză de sex masculin, la care începând
cu anul 1900 se constată o creștere în înâlțime accelerată. La japonezii care la jumătatea
secolului trecut au emigrat în Statele Unite s-au observat de asemenea creșteri în înălțime, puse
mai degrabă pe seama modificării dietei și mai puțin pe schimbarea caracteristicilor etnice
(Greulich, 1957). Deschiderea granițelor, mozaicul populațional existent la ora actuală, având
drept consecință modificarea trăsăturilor rasiale pure, determină noi variații în ceea ce privește
vârsta pubertară (Bishara, 2001).
Tipul constituțional influențează pubertatea. Dintre tipologiile descrise de Sheldon,
ectomorfii au o maturizare întârziată comprativ cu mezomorfii sau endomorfii, mai ales când
vorbim despre băieți. De aceea, la aceeși vârstă cronologică, este posibil ca un copil cu tipologia
constituțională de ectomorf să fie mai puțin dezvoltat decât un mezomorf. Ulterior, când ambii
înregistrează momentul de maximă creștere pubertară, ectomorful va atinge valori ale înălțimii
mai mari decât mezomorful. Chiar dacă își începe pubertatea mai târziu, la sfârșitul etapei
pubertare, ectomorful va fi mai înalt decât mezomorful (Proffit 1993).
La fete, începutul perioadei pubertare presupune existența unei anumite cantități de țesut
adipos, ceea ce face ca fetele cu tipologia constituțională de tip endomorf să își înceapă mai
repede pubertatea. În cazul fetelor ectomorfe, momentul de început al pubertății este amânat,
până ce acestea vor avea suficient țesut adipos pentru a se declanșa răspunsul neuro-endocrin
necesar. Putem observa asta analizând momentul menarhei la atletele de performanță, care fac

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
15
foarte mult sport, nepermițând țesutului adipos să se depoziteze subcutan. Acestea prezintă în
general întârzieri în apariția menstruației, existând o strânsă corelație între efectuarea
activității fizice intense și întârzierea apariției pubertății (Treloar, 1990).
Factori geofizici și culturali influențează pubertatea: fetele din mediul urban, de la
altitudinii apropiate nivelului mării, din zonele mai apropiate de ecuator, tind să își înceapă
pubertatea mai devreme (Bishara,2001; Proffit, 2000).
Ritmul circadian influențează creșterea, dovedindu-se că organismul are tendința de a crește
în înălțime mai mult primăvara și vara și mai puțin toamna sau iarna. Din contră, creșterea în
greutate este favorizată toamna și iarna. Creșterea în înălțime și erupția dentară este mai
accentuată noaptea decât ziua (Bishara 2001).
Afecțiunile generale influențează creșterea. În timpul bolilor se observă o perioadă de platou
pe curba de creștere, aceasta fiind reluată după vindecare. Se pare că fetele se recuperează mai
rapid decât băieții în ceea ce privește revenirea pe curba de creștere (Proffit , 1993) Cel mai
probabil, în timpul îmbolnăvirilor, se produce o scădere a secreției hormonilor de creștere, sub
influența secreției crescute de cortizol din timpul bolii. Cartilajele de creștere sunt oprite
temporar din evoluție, acest lucru putând fi evidențiat pe radiografii prin apariția unor linii de
frânare a creșterii. Acest lucru se înregistrează și la nivelul structurilor dentare (Bishara , 2001).
Cercetătorii consideră că anumite produsele de îngrijire a părului pe bază de hormoni
(placentă și estrogen), și anumite substanțe chimice (ftalați) ce sunt folosite în industria
cosmetică și pentru producerea recipientelor de plastic pot determina pubertatea
precoce (Zuckerman , 2001).
Cantități mari de estrogeni și progesteroni incomplet metabolizați din produsele
farmaceutice sunt excretați în sistemele de canalizare din orașele mari și sunt uneori detectabile
în mediul înconjurător. Sex steroizii sunt uneori utilizați în zootehnie, în creșterea animalelor,
dar în țările dezvoltate au fost interzise în producția de carne de pui timp de 40 de ani.
Expunerea semnificativă a unui copil la hormoni sau alte substanțe care activează receptorii de
estrogen sau androgeni ar putea influența pubertatea (Johnston, 1980).
Substanțele chimice, frecvent întâlnite în mediul înconjurător în zilele noastre, cum ar fi PCB
(bifenil policlorurat), pot lega și declanșa receptorii de estrogen influențând pubertatea.
Bisfenolul A (BPA) este o substanță chimică folosită pentru fabricarea materialelor plastice și
este frecvent utilizată pentru fabricarea sticlelor pentru bebeluși, sticle de apă, echipamente
sportive, dispozitive medicale etc. Oamenii de stiință sunt îngrijorați de efectele bisfenolului
asupra fetușilor, a nou-născuților și a copiilor. Acești compuși chimici pot afecta prostata,
glanda mamară și pot duce la pubertate precoce la fete (Mouristen, 2010).
Factorii nutriționali sunt printre cei mai puternici și mai evidenți factori de mediu care
afectează calendarul pubertății. (Ge Xiaojia, 2007;Mustanski, 2004)
O dietă corectă, presupune o dietă variată și echilibrată, care să conțină toți cei nouă aminoacizi
esențiali creșterii. Calciul, fosforul, magneziul, manganul și fluorurile sunt esențiale creșterii
oaselor și dinților. Fierul e folosit în producția de hemoglobină. Vitaminele sunt de asemenea
esențiale procesului de creștere: A,B2, C (Bishara, 2001).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
16
În cazul fetelor cu pubertate întârziată, din țările Asiatice, mai puțin dezvoltate, s-a emis ipoteza
că mai mult decât influența genetică sau etnico-rasială, pubertatea este influențată de lipsa unei
alimentații bogată în nutrienți. S-a arătat, că în câteva generații, în condițiile îmbunătățirii
dietei, vârsta de apariție a menarhei scade (Kaprio, 1995).
Obezitatea poate fi asociată cu pubertatea precoce, mai ales la fete. Ea este citată ca fiind una
din cauzele ce deteremină dezvoltarea precoce a sânilor la 9 ani și apariția menarhei la 12
ani(McKenna, 2008).
Cantitatea excesivă de calorii se reflectă în cantitatea de țesut adipos, care semnalează
creierului disponibilitatea resurselor pentru inițierea pubertății și a fertilității. Există dovezi
care sugerează, că în ultimele secole, diferențele nutriționale au influențat cel mai mult
momentul de început al pubertății la diferite populații și chiar în rândul diferitelor clase sociale
ale aceeași populații.
Pe de altă parte s-a constatat că lipsurile alimentare și abuzurile psihologice frecvent
întâlnite în cele două războaie mondiale care au marcat secolul trecut și-au pus amprenta asupra
dezvoltării generale individuale (Bishara, 2001). Acest lucru a fost dovevit în 1948, printr-un
studiu intreprins de un fizician care studia rata creșterii staturale și ponderale, în decursul unui
an, la copii din două orfelinate din Germania. La copii din primul orfelinat, care aveau condiții
mai dure, s-a înregistrat o rată mai mică a creșterii staturo-ponderale, față de al doile orfelinat,
în cadrul căruia s-a administrat o dietă mai bogată cu 20% calorii (Widdowson, 1951).
Comparativ cu factorii genetici și nutriționali, influențele sociale sunt mici, schimbând
calendarul cu câteva luni, mai degrabă decât cu ani. Mecanismele acestor efecte sociale nu sunt
cunoscute, deși o varietate de procese fiziologice, incluzând și feromonii, au fost sugerate pe
baza cercetărilor pe animale. Un exemplu de circumstanță socială este efectul Vandenbergh,
conform căruia, o fată tânără care interacționează profund cu un bărbat adult va intra mai
devreme la pubertate, comparativ fetelor care nu sunt expuse la contacte sociale cu bărbați
adulți (Nelson, 2005).

1.2.3 Considerente terapeutice privind perioadele de creștere

Cunoașterea etapelor de creștere, a direcției de creștere predominentă într-o anumită perioadă
de timp, ajută clinicianul în elaborarea unei strategii terapeutice eficiente, care să folosească
potențialul de creștere al individului pentru a redirecționa creșterea acolo unde este necesar și
pentru a scurta perioada activă de tratament (Graber 1994).
Firu și col (1969 b) concluzionează că zonele de creștere osoasă suturală sau encondrală
constituie regiunile de maximă variabilitate, dovedind că aceste zone de creștere sunt de fapt
efectorii centrilor de reglare ai homeorezei, efectori ce condiționează cantitatea și direcția de
creștere a principalelor oase cranio-faciale . Ritmul de creștere somatică precum și cantitatea de
creștere la nivelul celor două maxilare variază față de creșterea generală, momentul de vârf al
creșterii feței fiind ulterior momentului de maximă dezvoltare somatică generală (Firu,
Milicescu, 1969,b).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
17
Maxilarul superior își încetează creșterea înaintea terminării dezvoltării generale, în timp ce
mandibula își continuă dezvoltarea chiar și după această perioadă (Bjork, 1955
(a),(b),1963,1968,1983).
În faza de creștere maximă prepubertară se produce o dezvoltare importantă a bazei
mandibulei, comparativ cu maxilarul superior, la 11 ani creșterea maxilarului superior fiind de
1,5 mm, iar a mandibulei de 5mm (Bjork, 1955 b,1963,1983).
O serie de studii au confirmat legătura strânsă existentă între tiparul general de creștere,
parametrii craniofaciali și creșterea staturală (Nanda 1955, Rose 1960, Bambha 1961, Hunter
1966, Pike 1968, Pileski 1973, Roche și Lewis 1974, Baughan și col 1979, Lewis 1985).
Datorită existenței acestor asocieri, sunt autori care consideră momentul de maximă creștere
pubertară ca fiind cel mai bun moment pentru începerea tratamentului ortodontic.
Nanda (1955) face un studiu longitudinal pe date aparținând Consilului de Cercetare a
Copilului din Denver, Colorado. Lotul de cercetare a fost format din 15 subiecți (5 fete și 10
băieți), cu vârste cuprinse între 4-20 ani. S-au analizat 5 parametri: S-Gn, N-Gn, S-Go, Go-Gn,
S-N). La 4 dintre acești parametri (toți mai puțin S-N) s-au constatat similitudini între curba de
creștere înregistrată la nivelul acestor parametrii și curba generală de creștere. Privitor la
cronologia temporală, momentul de maximă creștere generală precede momentul de maximă
creștere înregistrat la nivelul acestor parametri.
Ulterior, Bambha (1961) confirmă aceste rezultate în urma unui studiu longitudinal
cefalometric, realizat pe un lot de studiu Caucazian, format din 50 de subiecți (25 fete și 25
băieți), cu vârste cuprinse între o lună și 30 ani. Autorul compară creșterea facială și cranială
cu creșterea staturală. La peste 66% din lotul studiat (68% fete și 80% băieți) momentul de
maximă creștere generală are loc anterior momentului de maximă creștere facială.
Hunter (1966), Grave (1973), și Thompson (1976) găsesc momentul de maximă creștere
staturală și maximă creștere facială ca având loc concomitent. Moore și col (1990) găsește
momentul de maximă creștere staturală, momentul de maximă creștere la nivelul parametrilor
Go-Gn (lungimea mandibulară) și N-Me (înălțimea anterioară facială) ca având loc
concomitent doar la fete, la băieți momentul de maxim înregistrat la nivelul acestor parametrii
fiind ulterior momentului de maximă creștere staturală. La nivelul altor parametrii analizați: S-
N, S-Ar, Go-Me, N-Me și S-Go s-au găsit corelații slabe cu momentul de maximă creștere
staturală.
Pike (1968) arată că există corelații mai puternice între momentul de maximă creștere
staturală și dezvoltarea mandibulei (înălțimea ramului mandibular, lungimea mandibulei)
comparativ cu creșterea maxilarul. Găsește corelații de r=0.64 pentru creșterea mandibulară și
de doar r=0.41 pentru înălțimea facială și r=0.48 pentru lungimea maxilarului.
Lewis și col (1985) realizează un studiu longitudinal cefalometric pe 67 subiecți Caucazieni
(34 băieți și 33 fete), cu vârstele cuprinse între 7-18 ani pentru a compara momentul de maximă
creștere generală și momentul de maxim înregistrat la nivelul anumitor parametrii faciali. La
băieți, incidența a fost mai mare pentru: N-Ba (94%), Go-Gn (88%), Ar-Gn (85%), iar la fete
pentru N-Ba (91%), S-N(85%), S-Ba(82%).
De multe ori, decizia de începere a tratamentului ortodontic trebuie să se ia ținând cont de
perioada pubertară, mai ales în cazurile în care sunt mari discrepanțe scheletale. Ortodontul are

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
18
o perioadă limitată în care colaborarea sa cu pacientul este optimă. Nu sunt justificate
tratamentele ortodontice care se întind pe perioade mari de timp fără rezultate vizibile și care
inevitabil ajung să obosească pacientul, pierzându-se astfel colaborarea sa (Aguila, 1999;
Enlow, 1990).
Sutura mediopalatină este largă și netedă în perioada infantilă (între 8-10 ani), în timp ce în
perioada juvenilă (între 10-13 ani), apar indentațiile, pentru ca la final, în adolescență (13-14
ani) sutura să devină foarte strânsă (Melsen 1975, 1982). S-a sugerat ca tratamentele
ortodontice ce urmăresc protracția cu headgear să fie inițiate anterior momentului de maximă
creștere pubertară, în perioada infantilă sau juvenilă (Baccetti și col 2005).
Suda și col (2000) evaluează momentul optim de începere a tratamentului prin protracția cu
headger la pacienții cu malocluzie Clasa III. Investighează 60 de pacienți japonezi și găsește
că alungirea maxilarului a fost mai mare la pacienții la care tratamentul s-a început anterior
momentului de maximă creștere pubertară.
Cha (2003) investighează efectele terapeutice în cazul tratamentului de protracție cu headger
în combinație cu disjuncția maxilară în timpul a trei perioade de maturizare osoasă conform
indicilor SMI elaborați de Fishman. Subiecții au fost împărțiți în trei grupe: cei ce se aflau în
perioada de creștere accelerată (SMI 1-3), cei ce se aflau în momentul de maximă creștere (SMI
4-7) și cei ce se aflau în faza decelerativă (SMI 9-11). Rezultatele studiului nu au evidențiat
diferențe semnificative în ceea ce privește creșterea înregistrată la cei aflați în primele 2 grupe.
La cei din grupa 3 s-a înregistrat o creștere osoasă mai mică și o compensare dento-alveolară
mai mare.
Tratamentele ortodontice efectuate în timpul perioadei de creștere pubertară sunt mai
eficiente, atât în cazul utilizării aparatatelor ortodontice ce dezvoltă forțe mecanice, cât și a
celor funcționale (Graber, 1994; Proffit, 2002; Baccetti și Franchi, 2000;Pancherz și Von
Bremen, 2002). După Panchez și Hägg (1985) creșterea mandibulară la pacienții tratați în
timpul perioadei de creștere pubertară a fost cu 30% mai mare decât la pacienții tratați în afara
acestei perioade . În sprijinul acestei idei vine și studiul realizat de Woodside, care
demonstrează că aplicarea activatorului în timpul perioadelor de criză în dezvoltare nu
influențează creșterea mandibulară (Salzmann, 1957).
Luând în calcul aceste considerente s-a sugerat, ca tratamentele ce urmăresc să influențeze
creșterea maxilarului să înceapă înaintea momentului de maximă creștere a maxilarului, în
timp ce pentru mandibulă, se recomandă aplicarea aparatelor ortodontice convenționale în
momentul de maximă creștere mandibulară și nu anterior acestei etape ( Panchez și Hägg ,
1985; Baccetti, 2000,2001,2005; Faltin și col, 2003, Westwood 2003).
Experiența clinică arată că între 9-11 ani, când rata de creștere este minimă și când
posibilitatea de ancorare sau angrenare a aparatelor ortodontice este redusă, prin permutarea
dentară, eficiența terapeutică este minimă (Graber, 1994; Proffit, 1993; Salzmann, 1957 ).
Este necesară cunoașterea etapelor de dezvoltare ale unui individ și folosirea lor optim în
elaborarea planului de tratament ortodontic. Rezultatele obținute pot fi mai bune, iar durata
tratamentului ortodontic ar putea fi scurtată, ceea ce reprezintă un avantaj important atât pentru
pacient cât și pentru medic (Aguilla,1999).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
19
1.3 Vârstă cronologică. Vârstă biologică

Gradul de dezvoltare al unui individ este adesea cercetat utilizându-se o serie de parametrii
cum ar fi vârsta cronologică și vârsta biologică.
Vârsta cronologică reprezintă vârsta civilă, corespunzătoare zilei de naștere. Ea este dată de
numărul de zile, săptămâni, luni, ani, care au trecut din momentul nașterii până în momentul
prezent. Mai este cunoscută și sub denumirea de vârstă calendaristică, fiind măsurată prin
timpul astronomic (Lowsky, 2014).
Numeroase studii au arătat că vârsta cronologică este un indicator cu valoare relativă privitor
la creșterea și dezvoltarea individuală a organismului în totalitatea sa, sau particular, privind
doar segmentul cranio-facial. Acest lucru poate fi observat văzând variabilitatea vârstei la care
indivizii ating pubertatea, motiv pentru care vârsta cronologică este considerată un indicator
relativ, preferându-se utilizarea altor indicatori ce prezintă acuitate mai mare, precum
indicatorii vârstei biologice (Gupta 2013, Demirjian 1985, Fishman 1979, Krogman 1968).
Variațiile de dezvoltare observate la indivizi prezentând acceași vârstă cronologică, la cele
două sexe, în cadrul membrilor aceleiași familii și chiar la gemenii dizigoți, au dus la
dezvoltarea conceptului de vârstă biologică sau fiziologică, care definește traseul parcus până
la atingerea maturității individului (Gupta, 2013).
Fiabilitatea și eficiența indicatorilor vârstei biologice poate fi evaluată privitor la îndeplinirea
anumitor cerințe fundamentale. Franchi și Baccetti (2002) sugerează ca între caracteristicile
pricipale ale unui indicator “ideal” să se regăsească următoarele:
– să determine momentului de maximă creștere pubertară;
– să nu necesite o expunere suplimentară la radiație;
– să fie ușor de înregistrat;
– să fie consistent în interpretarea datelor;
– să fie util în anticiparea momentului de maximă creștere pubertară.
În general, vârsta biologică este estimată prin intermediul atingerii maturității la nivelul
unuia sau a mai multor sisteme ale organismului. Principalii indicatori ai vârstei biologice sunt:
1. Vârsta morfologică . În general este bazată pe dezvoltarea generală a organismului,
cuantificată cel mai frecvent prin creșterea în înălțime. Astfel, talia unui copil poate fi
comparată cu a celor de vârstă asemănătoare și înregistrată în tabelele de creștere (Proffit,
1993). Hattemer (1959) constată o maturizare scheletală accelerată comparativ cu deceniile
trecute, lucru ce implică prudență în folosirea tabelelor clasice de comparare. Se poate folosi
acest indicator din perioada de copilărie târzie până aproape de atingerea maturității (Bishara,
2001).
2. Vârsta endocrină – se referă la dezvoltarea organelor sexuale și apariția caracterelor sexuale
secundare. Acest indicator poate fi folosit doar în perioada pubertară. (Marschall, Tanner,
1986)

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
20
3. Vârsta dentară – se bazează pe metode diferite de estimare. Una dintre metode folosește
secvența de erupție a dinților, iar cealaltă presupune evaluarea prin intermediul radiografiilor a
stării de dezvoltare a dinților neerupți în cavitatea bucală, pornind de la mineralizarea coroanei
dentare până la formarea completă a rădăcinii (Proffit, 1993; Salzaman, 1957). Acest indicator
își găsește aplicabilitatea de la naștere până aproape de atingerea maturității (Bishara, 2001).
4. Vârsta osoasă – urmărește apariția secventială pe radiografia de mână și pumn a centrilor
de osificare. Există 51 zone de osificare la nivelul mâinii și pumnului, dezvoltarea lor putând
fi comparată cu cea existentă în Atlasul dezvoltării mâinii și pumnului conceput de Greulich și
Pyle, (1971) . Ulterior s-a dezvoltat o metodă alternativă de evaluare a vârstei osoase prin
aprecierea dezvoltării vertebrelor cervicale (Bishara, 2001).
Creșterea și dezvoltarea unui individ este rezultatul interacțiunii a numeroși factori: genetici,
rasiali, condiții climaterice, circumstanțe nutriționale și condițiilor socio-economice. Factorii
de mediu prezintă o variabilitate foarte mare, ceea ce face ca orice modificare existentă la acest
nivel să-și pună direct amprenta asupra creșterii și dezvoltării individului. De-a lungul timpului
se constatată o maturizare tot mai precoce a omului. Consecință acestui fapt, putem întâlni
indivizi cu valori ale masei corporale și ale înălțimii care nu sunt concordante cu vârsta
cronologică, ceea ce ne obligă la o coroborare cu vârsta morfologică, endocrină, dentară și
osoasă, pentru ca aprecierea privind vârstă biologică să fie cât mai exactă (Graber, 1994;
Proffit, 1993).

1.3.1 Vârsta morfologică

În timpul creșterii și dezvoltării copilul suferă o serie de modificări la nivelul întregului
organism. Aceste modificări sunt atât cantitative, vizând creșteri și descreșteri ale masei
ponderale și ale înălțimii, cât și calitative, privind în general modificarea proporțiilor diferitelor
segmente ale corpului pe măsura înaintării în vârstă (Firu, 1981).
Unul dintre criteriile luate în calcul atunci când se dorește estimarea vârstei biologice este
dezvoltarea somatică. Aceasta se analizează pe baza măsurătorilor antropologice, cele mai
facile fiind determinarea înălțimii și a masei ponderale (Milicescu, 2001).
Folosirea doar a acestor indicatori are o valoare limitată, dar coroborarea cu ceilalți indicatori
ai vârstei biologice poate ajuta clinicianul să estimeze vârsta biologică și dezvoltarea
organismului în ansamblu.
Legat de dezvoltarea postnatală, inițial s-a crezut că există perioade în care copilul crește în
înălțime și perioade de stagnare. Ulterior s-a dovedit ca fiind falsă această ipoteză, creșterea în
înălțime făcându-se continuu, până la atingerea dimensiunii adulte finale. Există însă variații
semnificative în ceea ce privește ritmul de creștere, perioade de creștere intensă alternând cu
perioade în care aceasta atinge cote mai mici (Firu, 1981).
O dovadă în acest sens o reprezintă studiul realizat la sfârșitul secolului XVIII(1759-1777),
de către contele de Montbeillard. Acesta timp de 18 ani, din 6 în 6 luni a măsurat creșterea în
înălțime a fiului său. Datele înregistrate au fost ulterior transpuse grafic, obținându-se două

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
21
grafice ce arată cantitatea și ritmul creșterii în înălțime ( fig. 1.5,1.6 ) (Aguila, Enlow, 1999;
Tanner, 1962 b).

Analizând ritmul creșterii constatăm valori crescute în primele luni de viață. Valorile se
diminuează progresiv o dată cu înaintarea în vârstă, ulterior apărând o a două creștere
importantă, în jurul vârstei de 11 ani, atingând maximul la vârstă de 14 ani, urmând ca apoi să
scadă brusc. Aceast moment de vârf de creștere înregistrat în timpul adolescenței atinge valori
semnificative, dar ea nu va fi comparabilă cu magnitudinea primelor momente de viață
extrauterină ( fig. 1.7 )(Graber, 1994).

Un concept important de care trebuie să se țină cont atunci când evaluăm creșterea și
dezvoltarea este variabilitatea. Fiecare entitate are individualitatea sa și este dificil, dar extrem
de important să putem delimita încadrarea unui individ la limita normalului sau în afara acestei
zone. Decât să catalogăm indivizii ca fiind normali sau anormali este mai util să gândim în
Fig. 1.5 Înregistrarea grafică a creșterii
în înălțime a fiului contelui
Montebaillard (Tanner 1962(b))
Fig 1.6 Rata crește rii în înălțime a fiului
contelui Montebaillard (modificat după
Aguila, 1999)
Fig.1.7 Variația ratei de creștere în timpul
perioadelor postnatale (după Graber, 1994).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
22
termini cum ar fi devierea de la paternul normal și să exprimăm cantitativ deviația (Profitt,
2000).
În acest scop, pentru populația Statelor Unite au fost realizate hărți de creștere ce
înregistrează dezvoltarea normală pentru băieți și fete, cu vârste cuprinse între 2-18 ani,
cuantificată prin variația înălțimii și a masei ponderale.
Aceste hărți fost elaborate în 1979 de Hamill și colaboratorii, în urma unor studii
longitudinale multidiscipliare, folosindu-se datele adunate pentru diverse alte studii de către
Centrul Național de Statistică Medicală, Maryland. A fost un studiu complex, realizat pe un
lot mixt, neomogen, datele fiind obținute din fișele clinice ale pacienților internați în spitale.
Autorii au menționat încă de la început necesitatea realizării unor hărți care să țină cont de
principalele tipuri constituționale ce locuiesc pe teritorul Statelor Unite (Hamill 1979, Alex F
Roche 1992).
Pentru populația din Anglia, în 1965, Tanner J.M. și colaboratorii au realizat hărți de creștere
și grafice care arată variația în timp și rata creșterii. Hărțile s-au făcut în urma studiilor
transversale și longitudinale relizate pe copii englezi din școlile din centrul Londrei începând
cu anul 1955. Ulterior au fost adăugate date suplimentare pentru a mări lotul studiat și s-au
făcut corecții la 10-15 ani pentru a atenua tendința seculară (Tanner 1965).
În țara noastră, în 1944, P. Rimteanu, pe cercetări masive stabilește etaloanele naționale ale
creșterii staturo-ponderale la copii cu vârste cuprinse între 5 – 15 ani, ulterior acestea fiind
completate cu date despre dezvoltarea copiilor până în 5 ani.
C. Veluda, V. Preda și V. Papilian, citați de Firu, realizează studii de creștere pe copii
ardeleni, aducând date importante asupra modificărilor cu vârsta ale tipurilor
constituționale (Firu, 1981).
V. Milicescu realizează un studiu longitudinal, selectând în final, dintr-un lot de 200 copii
clinic sănătosi, fără patologie ortodontică, din cadrul școlilor bucureștene, 44 subiecți, fete și
băieți, cu vârste cuprinse între 7-14 ani elaborând somatogramele pentru fiecare vârstă și sex.
Din aceste somatograme reiese și variația în timp a indicatorilor vârstei morfologice: variația
înălțimii, a înâlțimii șezând, a masei ponderale și circumferința coapsei (Milicescu, 2001).
În ultimele decenii ale secolului al XX-lea s-a observant o creștere și dezvoltare mult mai
rapidă a copiilor. S-a constatat că datorită accelerării ritmului de creștere și dezvoltare, etapa
maturizării biologice se încheie la o vârstă mai timpurie în comparație cu generațiile precedente
(Proffit, 1993; Bishara, 2001).
În Anglia, din 1873 și până in 1960, înălțimea băieților de 16 ani a crescut cu mai mult de
1.27 cm la fiecare decadă (Bishara 1981, Krogman 1972, Eveleth 1990).
Și în America de Nord, din 1880 până în anul 1960 s-a constatat o creștere în înălțime de 12.7
cm la băieții de 15 ani (fig1.8) ( Bishara 2001, Krogman 1972, Eveleth 1990). Creșteri similare
în înălțime au fost consemnate și la băieții din țările Vest Europene, din anul 1880 până în 1950
creșterea constatată fiind de 10.16 cm (Bishara, 2001).
La ora actuală copii își încep creșterea și și-o încheie mai repede comparativ cu copii din
secolul trecut. În secolul trecut băieții atingeau înălțimea maximă la vârsta de 25 de ani, iar în
zilele noastre acest lucru se întâmplă la 20 de ani.

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
23
Studiile recente arată că în Statele Unite în ultimii
30 de ani creșterea accelerată în înălțime și
creșterea masei ponderale a atins un platou, fapt
confirmat de graficul din fig 1.8 (Proffit, 2000).
Majoritatea hărților folosite pentru estimarea
vârstei morfologice se bazează pe raportarea
înălțimii medii a lotului studiat la vârsta
cronologică. Se pleacă de la premiza că avem curbe
de dezvoltare generală și cranio-facială
asemănătoare. În majoritatea studiilor, momentul
de vârf al creșterii staturale coincide sau precede
momentul de maxim înregistrat în dezvoltarea
mandibulei (Nanda, 1955; Bambha, 1961; Hunter,
1966; Tofani, 1972).
Hägg și col (1987) găsește momentele de vârf
înregistrate în creșterea facială și staturală ca
fiind asemănătoare. În plus, Hägg și Pancherz în
(1988) au găsit la pacienții cu anomalie de Clasa
II, tratați cu aparate funcționale în momentul de vârf al creșterii staturale o creștere sagitală a
condilului importantă (media 3.6 mm).
Moore și col (1990) realizează un studiu și concluzionează că la băieți, momentul de vârf
atins în dezvoltarea parametrilor Go-Gn, N-Me și S-Go, apare ulterior momentului de vârf al
creșterii staturale.
Determinarea înălțimii este o metodă relativ simplă, ce nu necesită iradierea pacientului. Cu
toate aceste aplicabilitatea ei ridică anumite probleme. Pentru a putea fi folosită avem nevoie
de hărți de creștere, elaborate pentru populația țării, în urma masurătorilor realizate pe un lot
de studiu reprezentativ, și care să nu fie mai vechi de 10 ani. Pentru a putea determina
momentul de vârf trebuiesc făcute cel puțin trei măsurători consecutive, la un interval de 3-6
luni, necesare pentru a construi curba individuală de creștere (Sullivan, 1983). Altfel spus, nu
putem determina momentul de vârf al creșterii pubertale în urma unei singure examinări, chiar
dacă metoda este relativ simplă, fiind necesare studii longitudinale care să implice cel puțin 3
măsurători.

1.3.2 Vârsta endocrină

Transformările din perioada pubertară de la nivelul gonadelor, apariția caracterelor sexuale
secundare, menarha și telarha au creat necesitatea de a studia aceste modificări și de a găsi
metode de evaluare și cuantificare. Încă din anul 1951, Reynolds și Wines au imaginat metode
de evaluare, acestea reprezentând baza de plecare pentru studiile lui Tanner (1962) (Neinstein,
2002).
Fig.1.8 Curbele de creștere în înălțime
pentru băieții din America de Nord în
anii 1880 și 1960 (după Bishara, 2001)

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
24
Cei mai importanți indicatori ai etapei pubertare în opinia lui Marshall și Tanner
(1969,1970) sunt:
1. Creșterea maximă pubertară;
2. Dezvoltarea gonadelor și a caracterelor sexuale secundare;
3. Modificări în compoziția și distribuția corporală a țesutului gras și a masei musculare;
4. Mărirea capacității pulmonare și circulatorii.

Premergător maturizării sexuale, atât organismul fetelor cât și cel al băieților suferă o serie
de modificări fiziologice.
La băieți se produce mărirea testiculelor, apariția părului pubian, axial și facial și
schimbarea vocii. (Neinstein, 2002).
Unele dintre primele semne înregistrate la debutul pubertății este modificarea mirosului
corpului și apariția acneei. Nivelele crescute de hormoni androgeni schimbă compoziția de
acizi grași din transpirație, ducând la modificarea mirosului emanat de corp. Acest lucru se
întâmplă cu 1-2 ani anterior începerii dezvoltării sânilor și apariției părului pubian. Un alt efect
androgen este creșterea secreției de sebum din piele, modificare ce favorizează apariția acneei,
afecțiune a pielii caracteristică pubertății (Zouboulis 2007,Depleski 2000) .
În timpul pubertății, sub influența hormonilor androgeni se produce o accelerare a creșterii
laringelui. Osul hioid, care în copilărie, la ambele sexe este situat aproximativ la același nivel
cu mandibula, în timpul pubertății coboară, iar corzile vocale se alungesc și se îngroașă, toate
acestea având ca rezultat modificarea vocii. Este greu de obiectivat clinic modificarea vocii,
motiv pentru care s-au dezvoltat procedee ce folosesc registrii electronici ai vocii (Bilgin,
2007).
Hägg și Taranger în urma unui studiu longitudinal au concluzionat că schimbarea vocii se
produce de-a lungul unei perioade ce se întinde pe o durata de 1-3 ani, iar în momentul în care
începe schimbarea vocii copilul se găsește în apropierea perioadei de maximă creștere, cu o
medie de 0.2 ani anterior acesteia. De obicei, schimbarea vocii precede cu câteva luni până la
1 an, dezvoltarea semnificativă a părului facial. Doar 2% dintre băieții investigați au înregistrat
modificări ale vocii anterioare momentului de maximă creștere generală, ceea ce sugerează că
schimbarea vocii nu e un indicator valid pentru estimarea momentului de maximă creștere,
modificările fiind fie foarte apropiate de acest moment, fie ulterioare lui. Corelațiile între
modificarea vocii și momentul de vârf al creșterii staturale au fost semnificative (r=0.73). În
concluzie, dacă apar modificări ale vocii, cel mai probabil băiatul se găsește în apropierea
momentului de maximă creștere. Când băiatul are deja vocea adultă, rata de creștere începe să
descrească. Studiul a arătat că schimbarea vocii se poate produce între 12.5-17.5 ani, cu o medie
de 15 ani ±0.98 (Hägg și Taranger, 1980a).
Premergător maturizării sexuale, la fete consemnăm telarha, dezvoltarea părului pubian și
axilar și apariția menstruației (Neinstein, 2002 ).
Prima sângerare menstruală, cunoscută și ca menarhă, apare de obicei la 2 ani după telarhă.
Apare în general în intervalul de vârstă cuprins între 10 și 15.5 ani, la 1-1.5 ani distanță de
momentul de maximă creștere (Tanner, Davies 1985). Există o mare varietate rasială și
etnologică în ceea ce privește momentul apariției menstruției. Conform unui studiu publicat în
2003, în Statele Unite, apare în medie la vârsta de 12.5 ani (Anderson, 2003). În Canada apare
la 12.7 ani ( Al-Sahab, 2010), iar în Anglia la 12.9 (Hamilton, 2013). Momentul apariției
menarhei prezintă mari variații (Simmons, 1943) . În cazul fetelor cu pubertate precoce, medie
și tardivă s-a transpus grafic pe curba ratei de creștere momentul apariției menarhei. S-a
observat că în cazul primelor, vârful de creștere înregistrat are cea mai mare amplitudine. În

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
25
toate cele trei cazuri apariția menarhei succede momentului de maximă creștere ( fig.1.9 )
(Proffit, 1993).

În decursul timpului s-a constatat maturizarea precoce a fetelor, cu scăderea vârstei la care
apare menarha. Studii longitudinale realizate de-a lungul secolului trecut arată că începând din
anii 1840, în țările nordice (Suedia, Norvegia, Finlanda, Danemarca) menstruația apărea în
jurul vârstei de 16 ani, pentru ca în anii ‘70 să se înregistreze o medie de 13 ani ( fig.1.10 )(Styne,
1999).

Vârsta medie la care începe pubertatea, a scăzut semnificativ, în fiecare decadă, din 1840 până
în 1950, fiind înregistrată o scădere de 4 luni la fetele Nord-Europene. În Japonia, scăderea a
început mai târziu dar a avut intensitate mai mare, astfel că între anii 1945 și 1970 a fost o
scădere de 11 luni la fiecare decadă (Finley 2007, Whincup 2001).
Similar modificării vocii la băieți, momentul apariției menarhei nu este un indicator valid în
estimarea momentului de maximă creștere pubertară, menstruația apărând ulterior acestui
moment. Hägg și Taranger au găsit corelații importante între momentul premergător menarhei
și momentul de maximă creștere staturală (r=0.77). În studiul lor au găsit apariția menarhei în
intervalul de vârstă cuprins între 10.7 și 16.1 ani, cu o medie de 13.1 ani±1.09 (Hägg și
Taranger, 1980a).
Tofani (1972) găsește corelații importante între momentul premergător menarhei și
momentului de maximă creștere în lungime a corpului mandibular și a diametrului bigoniac.

Fig. 1.9 Apariția menarhei la fetele cu pubertate
precoce, medie și târzie. Amplitudinea cea mai
mare a ratei de creștere apare la fetele cu
pubertate precoce (după Proffit, 1993) Fig.1.10 Scăderea vârstei de apariție a
menarhei în țările nordice Europene și în
S.U.A. în secolul trecut (adaptată după
Styne 1999).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
26
1.3.3 Vârsta dentară

Au fost autori care au considerat vârsta dentară un indicator valid al vârtei biologice și au
întreprins o serie de studii pentru verificarea validității acestui indicator. (Björk și Helm 1967,
Hägg și Taranger 1981, Engström și col, 1983, Chertkow, 1980).
Metodele folosite pentru estimarea vârstei dentare au grade diferite de complexitate, mergând
de la simpla numărare a dinților erupți în cavitatea bucală, la urmărirea procesului eruptiv și
continuând cu tehnici complexe ce vizează examenele histologice și radiologice, urmărindu-
se secvențial calcifierea dentară (Falkner 2013, Firu 1973).
Ordinea de erupție a dinților și vârsta cronologică la care începe procesul eruptiv pentru
fiecare dinte în parte, este determinată genetic ( Firu, 1980). Fiind mai puțin sub influența
factorilor de mediu, inițial s-a considerat vârsta dentară ca fiind un bun indicator al vârstei
biologice (Falkner, 1961).
Firu găsește pentru populația alpină și mediteranidă din țara noastră erupția mai rapidă,
comparativ cu populația din Marea Britanie (Firu, 1971)
Tulburările metabolice ce însoțesc afecțiunile nutritive sau endocrine se asociază frecvent
cu modificarea ritmului erupției dentare. Pentru orice dinte permanent în erupție se remarcă o
variabilitate de 4-5 ani, depinzând de perioada de timp la care s-a făcut analiza și de
caracteristicile rasiale și regionale ale lotului studiat (Firu, 1981).
Firu și colab (1973), analizând erupția dentară la populația rurală din câteva regiuni ale
României ajunge la concluzia că orice grup dentar erupe pe o perioadă de 4 ani. Erupția oricărui
dinte se face în limitele a doi ani la 85% din cazurile analizate, restul de 15% reprezentând
cazuri de erupție precoce sau întârziată datorate afecțiunilor generale, de obicei endocrine sau
proceselor inflamatorii locale.
În ceea ce privește variabilitatea vârstei dentare raportată la grupul dentar, tipul regional sau
constituțional, dismorfismul sexual și starea de sănătate, Firu concluzionează:
– Erupția dinților permanenți se face în mod normal mai devreme la fete, comparativ cu
băieții din aceeași regiune.
– Erupția se produce mai repede la copii din mediul urban comparativ cu cei din mediul
rural.
– Dinții ce erup în perioada de criză de creștere (6, 12 ani) cunosc o influență predominant
genetică, variabilitatea eruptivă fiind mai mică, 4-6 luni, comparativ cu dinții ce erup în
afara acestor perioade de criză, incisivi laterali, caninii și premolarii la care s-a întâlnit o
variabilitate de 10-12 luni (Firu și Zarnea 1973).
Studii ulterioare au arătat că există o mare variabilitate a vârstei dentare în funcție de epoca
culturală, tipurile rasiale, regionale și chiar după diverși autori (Ferguson și col, 1957;Firu,
1971;Yun, 1957;Mc Gregor și col, 1968; Mukherjee, 1973;Billewicz, 1973).
Metodele de estimare a vârstei dentare au la bază două căi fundamentale:
– Evaluarea erupției dentare la nivelul dinților temporari și permanenți;
– Analiza stadiilor de calcifiere prin care trece dintele .

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
27
Aceste metode pot fi împărțite în două clase:
– Una ce are la bază folosirea atlaselor și estimarea vârstei dentare prin metode
comparative: situația clinică constatată pe ortopantomogramă este comparată cu imaginile
din atlas căutându-se varianta asemănătoare, și atribuindu-se vârsta dentară
corespunzătoare. Schour și Massler 1941 , Nolla 1960, Nicodemo și col 1974 . Dintre
autorii care au folosit tehnici comparative ce folosesc atlasele sunt citați în literatura de
specialitate: Schour și Massler 1941 , Moorrees și col 1963, Andreson și col 1976, Nolla
și col 1960, Philips și col 2009, Bhavna Gupta 2008.

– Metode ce folosesc sisteme de notare, scoruri, atribuite în funcție de dezvoltarea
morfologică constatată pe ortopantomogramă: Guy Willems 2001 , Demirjian și col 1973,
Glombitza 1986, Prahl-Andersen 1972. S-a urmărit să se simplifice estimarea vârstei
dentare, luând în calcul un număr limitat de dinți: 7 dinți mandibulari de pe hemiarcada
stângă Demirjian, Goldstein, Tanner1973 , 4 dinți, metoda Haaviko, Haavikko 1974 ,
Andrea Carlo Butti și col 2009, sau 3 dinți: C, PM1,PM2, conform metodei lui Moorrees
și Fanning 1963 .
În tab. 2 este făcută o trecere în revistă a principalilor autori ce au imaginat metode de
estimare a vârstei dentare plecând de la studiul mineralizării dentare, începând cu Gleiser și
Hunt (1955) , primii autori ce au considerat mineralizarea dentară ca fiind un indicator valid
pentru estimarea vârstei dentare, ce oferă o acuratețe mai mare decât simpla prezență a dinților
în cavitatea bucală.
Dezvoltarea din a doua jumătate a secolului trecut a tehnicilor imagistice a permis urmărirea
acestor procese pe ortopantomograme, fapt ce a dus la dezvoltarea acestor tehnici.
În 2011 este publicat rezultatul unui studiu de cercetare, realizat de Ogodescu AE și col pe un
lot mixt din populația țării noastre, selectat din pacienții cu probleme pedodontice sau
ortodontice. Au fost analizate în final un număr de 441 de ortopantomograme, subiecții având
vârste cuprinse între 5.5-14.5 ani. S-a urmărit să se verifice aplicabilitatea metodei lui
Demirjian și validarea datelor din tabelele de conversie realizate pentru populația franco-
canadiană pe populația din România.
Rezultatele studiului au arătat că metoda are aplicabilitate pe populația din țara noastră. Fetele
au înregistrat o dezvoltare dentară avansată, cu aproximativ 1 an, comparativ cu băieții, la toți
dinții cu excepția molarului 2 inferior, la care închiderea apexului se produce la aceeași vârstă
la fete și la băieți, cel mai probabil în legătură cu atingerea momentului de maximă creștere la
ambele sexe. La fete, vârsta dentară a fost mai mare comparativ cu vârsta cronologică. Caninul
și premolarii inferiori își închid apexurile aproximativ în același timp.
Pentru a fi un indicator valid al vârstei biologice ar trebui să existe corelații strânse între
vârsta dentară, ceilalți indicatori ai vârstei biologice și momentul de vârf al creșterii pubertare
(Ogodescu 2011).
Björk și Helm, 1967, realizează un studiu în care evaluează legătura existentă între erupția
dinților permanenți, osificarea adductorului sesamoidului, momentul de vârf al creșterii
pubertare (PHV – peak height velocity) și menarha. Corelațiile găsite au fost slabe (r = 0.10 –
0.42) între stadiile erupției dentare și momentul de vârf al creșterii pubertare. Au concluzionat
că vârsta dentară nu este este un indicator valid al vârstei biologice, din moment ce erupția

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
28

Tab. 2 Metode de estimare a vârstei dentare urmărind procesul de mineralizare al dinților. În coloanele din dreptul autorilor sunt trecute stadiile de mineralizare
imaginate de autor pentru fiecare metodă în parte( modificat după Aguila, Enlow,1999).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
29
tuturor caninilor și a premolarilor la femei și a molarilor doi la băieți poate avea loc cu câțiva
ani anterior sau după momentul de vârf al creșterii pubertare.
Hägg și Taranger (1981 ) au realizat un studiu care a demonstrat că în timpul perioadei de vârf
a creșterii pubertare, mai mult de 90% din băieții din lotul analizat aveau toți patru caninii
erupți în cavitatea bucală, în timp ce numai 60% dintre fetele participante la studiu prezentau
această situație clinică. La încheierea creșterii, atât fetele cât și băieții aveau prezenți în
cavitatea bucală toți molarii secunzi complet erupți. De asemenea, au găsit corelații slabe între
erupția dentară și momentul de vârf al creșterii pubertare (r=0.22 la 0.35), diferențele
individuale și cele datorate dismorfismului sexual arătând importanța clinică redusă pe care o
are erupția dentară ca indicator al vârstei biologice.
Chertkow, 1980 realizează un studiu pe un lot de copii negri și albi din Africa de Sud.
Rezultatele au aratat că doar caninul inferior se găsea în același stadiu de dezvoltare dentară
conform clasificării lui Nolla la ambele sexe. La negri dezvoltarea dentară este mai avansată,
90% dintre caninii superiori și inferiori ai copiilor de culoare având apexul inchis (stadiul 10),
în timp ce la copii albi rădăcina era formată complet, dar apexul era deschis (stadiul 9). Găsește
dezvoltarea dentară la băieți mai avansată comparativ cu fetele, excepție făcând caninul inferior
care era în același stadiu. Doar în cazul caninului inferior s-au găsit corelații bune între
momentul de început al pubertății, vârsta osoasă și vârsta dentară. Autorul concluzionează că
stadiile de mineralizare ale caninului mandibular pot fi considerate un parametru valid și usor
de folosit pentru estimarea vârstei biologice.
S-a sugerat că molarul trei mandibular ar putea fi un indicator valid în estimarea vârstei
biologice. Engström și col,(1983), au găsit corelații puternice între stadiile de dezvolatre ale
molarului trei mandibular, vârsta cronologică (r= 0.77 la 0.85) și vârsta osoasă (r=0.72). Cu
toate acestea, variabilitatea mare în ceea ce privește stadiile de dezvoltare ale molarului trei
inferior, posibilitatea frecventă de a rămâne inclus sau absența sa din ce în ce mai frecventă în
zilele noastre fac ca acest indicator să aibă o valoare clinică limitată.
Indicatorii dentari ai vârstei biologice au marele dezavantaj că sunt supuși factorilor externi,
acest lucru putând duce ușor la erori de interpretare. O serie de factori locali pot influența ritmul
erupției, accelerând-o sau întârziind-o: procese inflamatorii locale, pierderea precoce a dinților
temporari, existența formațiunilor praevia, formațiuni tumorale etc ( Firu, 1981 ). Acest fapt,
face ca vârsta dentară să nu fie considerat un indicator valid al vârstei biologice, semnificația
sa clinică fiind limitată ( Hägg și Taranger, 1981).

1.3.4 Vârsta osoasă

În timpul perioadei pubertare, unele procese fiziologice sunt corelate cu creșterea
dimensiunilor organismului, în timp ce altele exprimă evoluția către obținerea maturității
țesuturilor nou formate ( Firu, 1981).
Dintre acestea din urmă face parte și procesul osificării, ce constă în esență în transformarea
progresivă a primelor machete fibroase sau cartilaginoase în țesut calcificat.

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
30
Acest proces coincide din punct de vedere cronologic cu creșterea în dimensiuni a oaselor
corpului, dar este independent de el, fiind dirijat de mecanisme reglatoare distincte. Urmare a
acestui fapt, cuantificarea acestui proces nu necesita cunoasterea valorilor absolute ale
dimensiunilor oaselor, ci presupune folosirea criteriilor morfologice. Osificarea este un proces
îndelungat ce începe în perioada intrauterină și continuă după naștere, punctele de osificare
omonime neapărând la date fixe la toți indivizii (Firu, 1981).
Todd (1937, citat de Bayer și Bayley 1976 ) a fost primul care a introdus indicatorii morfologici
în estimarea vârstei osoase, observând forma, conturul și dimensiunea relativă a regiunii
diafizo-epifizare, precum și a altori centri de osificare localizați în 6 regiuni diferite ale
corpului: umăr, cot, mână și pumn, șold, genunchi și picior.
Indicatorii morfologici au fost redefiniți de Greulich și Pyle ca fiind “caracteristici ale
diferitelor oase ce se pot recunoaște pe radiografie și care producându-se într-un mod regular
și într-o ordine bine definită și ireversibilă semnalează progresul către maturizare” ( Greulich,
Pyle, 1959).
Pentru determinarea vârstei osoase, în literatura de specialitate sunt citate o serie de metode,
ce presupun folosirea radiografiilor, și mai recent a ecografiilor, ce se realizează la nivelul
diferitelor regiuni ale corpului. Ecografia genunchiului se folosește la ora actuală în cazul
noilor născuți, fiind capabilă să detecteze mici calcificări nedetectabile pe radiografie în
cazurile de hipotiroidism neonatal (Schunk și col,1987).
În tab.3 sunt trecute în revistă o parte din metodele imagistice folosite de-a lungul timpului
în studiul vârstei osoase.
Zona anatomică Autor (anul) Tehnica Vârsta utilă
Mâna Greulich-Pyle (1959)
Tanner-Whitehouse (1962,1975,1983)
Grave și Brown (1976)
Julian Singer (1976)
Fishman (1982)
Hagg și Taranger (1982)
Roche și col. (Metoda Fels) (1988)
Tanner-Gibbons Metoda CASAS (1994)
Sinclair și col. (1960) Rx
Rx
Rx
Rx
Rx
Rx
Rx
Rx
Rx 0-18 ani
1-18 ani
9-17 ani
9-17 ani
9-17 ani
9-18 ani
0-18 ani
0-18 ani
2-11 ani
Vertebre cervicale Lamparski (1972)
Hassel și Farman (1995)
Bacetti și col (2002) Rx
Rx
Rx 10-15 ani
10-15 ani
10-15 ani
Cot Sauvegrain și col (1962) Rx 9-15 ani
Genunchi Pyle-Hoerr (1955)
R-W-T (1975)
Schunk și col. (1987) Rx
Rx
Ecografie 0-18ni
0-5 ani
nou-născut
Tars și picior Hoerr-Pyle (1962)
Erasmie-Ringertz (1980)
SHS (1988)
Argemi-Badia (1997) Rx
Rx
Rx
Rx 0-5 ani
0-1 an
0-2 ani
nou-născut
Tab. 3 Metode imagistice de estimare a vârstei osoase (modificat după Hernandez și col 1991 , Sobradillo
2000).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
31
Dintre aceste metode, cea mai folosită a fost radiografia de mână și pumn. Principalul
argument în favoarea utilizării acestei metode derivă din faptul că la acest nivel există numeroși
centri de osificare, a căror apariție și dezvoltare poate fi urmărită secvențial (Chapman 1972,
Grave și Brown 1976, Houston 1979).
Privitor la iradiere, conform Orthodontic Radiographic Guidlines, publicată de British
Ortodontic Society, doza efectivă necesară realizării unei radiografii de mână și pumn este
cuprinsă între 10-100µSv (microsvieverts), în timp ce pentru o teleradiografie aceasta este de
1-3 µSv (Isaacson și Thorm, 2001).
Această diferență mare de iradiere reprezintă principalul argument ce a dus la dezvoltarea
metodelor de estimare a vârstei osoase prin analiza pe teleradiografie a dezvoltării vertebrelor
cervicale .(Lamparski 1972, Hassel și Farman 1995, Bacetti 2002).

1.3.4.1 Estimarea vârstei osoase cu ajutorul radiografiei de mână și pumn

Urmărirea centrilor de osificare existenți la nivelul articulației mâinii și pumnului în timpul
adolescenței asigură metode valide de estimare a vârstei osoase. ( Helm și col 1971, Tofani
1972, Grave 1973).
Prima radiografie de mână și pumn înregistrată a fost publicată în aprilie 1896, de către
Sydney Rowland din Londra, la doar 4 luni distanță de momentul descoperirii razelor X de
către Roëntgen ( Sydney 1896 , Singer 1980).
În 1925, Pryor înregistrează cronologic apariția centrilor de osificare de la nivelul mâinii și
pumnului, momentul la care are loc fuziunea epifizelor cu diafizele și consemnează diferențele
dintre cele două sexe în ceea ce privește apariția acestor centri de osificare ( Pryor 1925).
Hellman, în 1928 realizează pe un lot format din 60 de fete cu vârsta cuprinsă între 10 ani
și 3 luni – 12 ani și 3 luni un studiu în care urmărește osificarea epifizelor. Găsește că momentul
de maximă creștere înregistrat la nivelul oaselor mâinii îl precede cu aproximativ un an pe cel
al creșterii maxime staturale ( Hellman 1928).
Flory arată că începutul calcificării sesamoidului carpal este un bun indicator pentru
determinarea perioadei imediat anterioară pubertății, apariția adductorului sesamoidului fiind
corelată cu momentul de maxim al creșterii staturale ( Flory 1936).
Mackay 1952 , realizează un studiu pe un lot populațional din Africa de Est format din 602
fete și 758 băieți, realizând radiografii de mână seriate a căror analiză comparativă a arătat că
ordinea de apariție a centrilor de osificare este similară, lucru confirmat și de studiul lui Flory
pe o populație anglo-saxonă.
În 1929 încep două studii laborioase ce vizau creșterea, unul în Cleveland, Ohio, sub
conducerea lui Wingate Todd, altul la Harvard, Boston, Massachusetts sub conducerea lui
Harold Stuart . După moartea lui Todd, munca acestuia este continuată de William Greulich
(Singer 1980).
Greulich și Pyle (1959, 1971) publică ceea ce se numește “Atlasul radiologic al dezvoltării
osoase a mâinii și pumnului”. Acesta se vrea a fi o variantă îmbunătățită a atlasului original

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
32
conceput de Todd (1937). Atlasul cuprinde o serie de fotografii ale radiografiilor de mână și
pumn, realizate din 6 în 6 luni, fiecare reprezentând un stadiu normal de evoluție la o anumită
vârstă.
Dezvoltarea oaselor mâinii unui individ, poate fi comparată cu fotografiile din atlas,
atribuindu-i-se vârsta osoasă corespunzătoare. Este o metodă relativ facilă de estimare a vârstei
osoase, dar trebuie să se țină cont de faptul că aceste imagini au fost realizate în urma unui
studiu realizat pe un lot selectat din populația Nord Americană (Caucaziană), în anii ’40 ai
secolului trecut. Tendința seculară și caracteristicile populaționale diferite ale lotului studiat
obligă la prudență în folosirea datelor la ora actuală ( Cox 1997).
O altă metodă de estimare a vârstei osoase presupune urmărirea pe filmul radiologic a
evoluției centrilor de osificare. Osificarea pisiformului se produce în faza de accelerare a
creșterii pubertare. Procesul de acoperire a diafizelor de către epifize la nivelul falangelor și
osificarea hamatului și a sesamoidului ulnar au loc sincron momentului de vârf al creșterii, în
timp ce completarea fuziunii diafizo-epifizare se produce în etapa decelerativă ( Chapman
1972, Bowden 1976, Grave și Brown 1976, Onat 1976, Fishman, 1982).
Hunter 1966 , consideră oasele carpale ca fiind cel mai bun indicator pentru determinarea
vârstei osoase. Găsește apropiate momentele de maximă creștere facială și maximă creștere
staturală, și scoate în evidență corelațiile puternice existente între creșterea maximă înregistrată
la nivelul parametrului Ar-Pog (Articulare-Pogonion) și creșterea maximă în înălțime. Astfel,
găsește rata de creștere a acestui parametru de 2.73mm/an la fete și 3.58mm/an la băieți în
perioada de creștere ( Hunter 1996, Singer 1980).
Björk și Helm arată că osificarea sesamoidului se produce anterior momentului de maximă
creștere staturală, iar menarha la fete se produce ulterior ( Björk și Helm 1967, Singer 1980).
Helm și col (1971) arată că stadiul 1 de osificare (PP2=) se produce anterior momentului de
maximă creștere, găsind o variabilitate de la 1-5 ani. Stadiul MP3Cap se produce în preajma
momentului de maxim, împreună cu osificarea sesamoidului ulnar, iar stadiul DP3u este atins
după atingerea momentului de maxim, la 1-3 ani ( Helm 1971, Singer 1980).
În 1972, Björk analizează apariția centrilor de osificare la nivelul mâinii, în intervalul de
vârstă cuprins între 9-17 ani și definește 8 stadii de maturare osoasă ( Rakosi, 1992).
Grave și Brown (1976) simplifică această analiză și definenesc 9 stadii de maturare osoasă,
ce se produc la nivelul a 6 regiuni anatomice ( fig 1.11 ) (Rakosi, 1992)
Metoda descrisă de Grave și Brown (1976) și indicii de maturare scheletală SMI descriși de
Fishman (1982) se numără printre cele mai utilizate metode de estimare a vârstei osoase
(Rakosi, 1992) .
Grave și Brown (1976) realizează un studiu longitudinal folosind datele înregistrate pe 88 de
Australieni Aborigeni, 52 băieți și 36 fete. Au căutat să găsească corelații între momentul de
maxim al creșterii staturale și anumiți centri de osificare existenți la nivelul articulației mâinii
și pumnului. ( fig.1.12 )
Rezultatele studiului au arătat că observarea centrilor de osificare poate fi folosită de
ortodonți pentru a evalua etapele de creștere în adolescență. În timpul fazei de creștere
accelerată epifiza are aceași lățime ca diafiza la nivelul falangelor și a radiusului și apar
osificări la nivelul oaselor pisiform și hamat.

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
33

Fig. 1.11 Cele 9 stadii din clasificarea lui
Björk (1972), Grave și Brown (1976),
citați de Rakosi, 1992
Fig. 1.12 Cele 9 stadii ale clasificării Grave și Brown suprapuse peste rata creșterii în înă lțime în
intervalul de vârstă 10-18 ani (adaptat după Grave și Brown, 1976, San Roman și col, 2002)

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
34
În timpul momentului de maxim a creșterii pubertare epifizele acoperă diafizele la nivelul
falangelor și a radiusului și apar osificări la nivelul osului sesamoid și hamat. În perioada
decelerativă are loc fuziunea completă a epifizei și diafizei la nivelul degetului 3 (începând cu
partea distală a falangei și continuând proximal) și a radiusului. Autorii au găsit corelații
puternice între momentul de maxim al creșterii pubertare și osificarea sesamoidului la
băieți(r=0.83) și faza de acoperire a falangei mijlocii a degetului trei la fete (r=0.88) (Grave și
Brown, 1976).
Fishman, realizează mai multe studii în care arată că radiografia de mână și pumn oferă o
serie de date ce pot fi folosite de clinician în estimarea vârstei osoase, având aplicabilitate
clinică și diagnostică. (Fishman 1979,1982,1987,2000; Turchetta 2007).
Indicii SMI (Skeletal Maturation Index) reprezintă o metodă relativ simplă de estimare a
vârstei osoase. Fishman 1982 , descrie 11 indici SMI, localizați la nivelul falangelor,
adductorului sesamoidului și radiusului, excluzând oasele carpale ( Tab 4 ).
Determină 4 stadii de dezvoltare osoasă, localizate la nivelul a șase zone anatomice( fig 1.13) .
Stadiu Localizare
Epifiza și diafiza au aceeași lățime SMI 1 Falanga proximală a mediusului
SMI 2 Falanga mijlocie a mediusului
SMI 3 Falanga mijlocie a degetului mic
Osificarea SMI 4 Osificarea adductorului sesamoidului
Acoperirea epifizelor SMI 5 Falanga distală a mediusului
SMI 6 Falanga mijlocie a mediusului
SMI 7 Falanga mijlocie a degetului mic
Fuziunea epifizei cu diafiza SMI 8 Falanga distală a mediusului
SMI 9 Falanga proximală a mediusului
SMI 10 Falanga mijlocie a mediusului
SMI 11 Radius

Găsește corelații puternice între dezvoltarea generală a organismului și apariția centrilor de
osificare. Suprapunând pe curba de creștere indicii de dezvolare osoasă SMI, arată legătura
existentă între acești indici și dezvoltarea generală.
Astfel:
– Între stadiile SMI 1-4, este o perioadă de creștere accelerată, anterioară momentului de
maxim al creșterii pubertare.
– Între stadiile SMI 4-7, este momentul de maximă creștere pupertară, precedat de o fază
intensă de accelerare a creșterii și urmat de o fază de decelerare.
– Stadiile SMI 7-11 sunt etape în care creșterea este încetinită progresiv, până la oprirea ei
și atingerea maturității (Fishman 1987).
Kopecky și Fishman, in 1993 arată că efectele ortopedice ce vizează redirecționarea creșterii
mandibulare sunt mai puternice dacă se produc în preajma momentului de maximă creștere
pubertară. Tab. 4 Clasificarea stadiilor de osificare conform metodei lui Fishman (1982).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
35

Hägg și Taranger realizează un studiu longitudinal, pe 212 copii suedezi, de la naștere până
la adolescență. Încearcă să găsească corelații între indicatorii vârstei biologice și creșterea
staturală. La lotul studiat examinează: înălțimea, erupția dentară, dezvoltarea pubertară și
radiografia de mână și pumn. Rezultatele studiului sugerează:
– Osificarea sesamoidului ulnar (S) nu este un indicator valid pentru determinarea
momentului de început al creșterii pubertare la nici unul deintre sexe.
– În context clinic, daca stadiul S nu este atins, nu este atins nici momentul de maximă
creștere (PHV). Dacă stadiul S doar ce a fost atins, cel mai probabil, subiecții se află în
faza de creștere accelerată. Din lotul studiat, la 86% dintre fete și 92% dintre băieți s-a
confirmat acest lucru ( Hägg și Taranger 1982).
O altă categorie de metode folosită în estimarea vârstei osoase cu ajutorul radiografiei de
mână este cea a analizei numerice. Dintre acestea, cea mai cunoscută este metoda Tanner-
Whitehouse (TW), care descrie o serie de indicatori de dezvoltare atribuiți centrilor de
osificare, fiecărui stadiu de dezvoltare dându-i-se o valoare numerică diferită, ce ține cont și
de dimorfismul sexual. Suma acestor valori arată gradul de dezvoltare osoasă, în funcție de
standarde populaționale anterior stabilite, în anii 50-60. A doua versiune a metodei, TW2,
elaborată în 1975, are la rândul ei 3 versiuni: prima cuantifică 7 nuclee carpale, a doua 13,
localizate la nivelul radiusului, a oaselor carpale și a falangelor, iar ultima metodă, valorifică
20 de centri de osificare ( Tanner-Whitehouse 1975) . Această metodă are dezavantajul că a
fost elaborată pe populația engleză și scoțiană, la jumătatea secolului trecut, lucru care ne
obligă să fim rezervați privind interpretarea datelor și aplicarea ei pe populația din țara
noastră.
În 2004, Flores –Mir și col , publică un articol, în care fac o trecere în revistă a 11 studii
transversale și longitudinale ce urmăresc legăturile existente între creșterea cranio-facială,
analizată pe teleradiografie și dezvoltarea osoasă estimată prin analiza radiografiei de mână.
Fig. 1.13 Cei 11 indicatori SMI,
localizați la nivelul a șase zone
anatomice distincte ( modificat după
Fishman 1982)

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
36
Autorii au găsit corelații bune între creșterea orizontală și verticală a maxilarului și a
mandibulei și indicii SMI.
Houston și col (1979) consideră folosirea radiografiei de mână ca având o valoare clinică
limitată în ceea ce privește estimarea vârstei osoase. Autorul e de părere că există o mare
variabilitate a creșterii, momentul de maximă creștere pubertară fiind extrem de diferit, lucru
care îngreunează predictibilitatea lui. În aceste condiții nicio metodă de estimare a vârstei
osoase nu este suficient de exactă cât sa îi recomande utilizarea clinică. Recomandă
planificarea tratamentului ortodontic în funcție de paternul individual facial, și ținând cont de
caracteristicile populaționale din care face parte individul (Houston 1979,1980).
Viziunea lui Houston a fost acceptată de majoritatea ortodonților din Marea Britanie, unde
radiografia de mână și pumn nu mai face parte din investigațiile de rutină ce se fac la începutul
tratamentului.
O altă rezervă în folosirea radiografiei de mână vine din faptul că centrele de osificare
analizate se găsesc la nivelul unor oase mici ale sistemului osos, ce au stadii diferite de
dezvoltare, față de scheletul cranio-facial. Metoda de estimare a vârstei osoase prin analiza
radiografiei de mână are o marjă de eroare de 6 luni, ceea ce face ca acuratețea determinării
momentului de maximă creștere pubertară să se diminueze (Smith 1980).
Hunter (2002) realizează un studiu pe un lot format din 104 fete, cu vârste cuprinse între 4-
16 ani, la care analizează concordanța dintre momentul de maximă creștere staturală și
momentul de maximă creștere mandibulară. Găsește corelații slabe, doar la 25% dintre fete
existând o legătură clară între dezvoltarea epifizelor de la nivelul degetelor și momentul de
maxim al creșterii mandibulare și staturale. Autorul sugerează că folosirea radiografiei de
mână nu oferă date concludente, care să îi justifice utilizarea.
Totuși, la ora actuală, radiografia de mână și pumn se folosește în estimarea vârtsei osoase
în țări precum: Australia, Statele Unite, Japonia, Suedia, Danemarca, Finlanda etc

1.3.4.2 Estimarea vârstei osoase cu ajutorul analizei dezvoltării vertebrelor cervicale

Estimarea vârstei osoase prin analiza dezvoltării vertebrelor cervicale (indexul CVM), este o
metodă relativ recentă, comparativ metodelor ce folosesc radiografia de mână și pumn. Metoda
a fost introdusă de Lamparski în 1972 și are la bază studierea caracteristicilor morfologice ale
vertebrelor cervicale surprinse în diferite etape de dezvoltare, dezvoltare ce se presupune a fi
corelată cu creșterea structurilor faciale și somatice. Metoda a câștigat mulți adepți,
interpretarea realizându-se pe teleradiografia de profil, investigație de rutină folosită în cadrul
tratamentului ortodontic, nefiind astfel necesară o expunere suplimentară la radiații a
pacientului.
Primele șapte vertebre din coloana vertebrală constituie coloana cervicală (Rothman 1975).
Creșterea vertebrelor se produce la nivelul capelor cartilaginoase de pe suprafața superioară și
inferioară a fiecărei vertebre, punctele de osificare secundară apărând la nivelul proceselor
vertebrale în timpul pubertății (Taylor 1975, Gray 1985).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
37
Metoda lui Lamparski presupune existența a șase stadii de dezvolare vertebrală diferite ce
sunt însoțite de modificări morfologice distincte, înregistrate la nivelul vertebrelor cervicale
C2-C6, așa cum apar ele pe teleradiografia de profil ( Lamparski 1972, Lamparski și Nanda,
2002).
Autorul realizează un studiu transversal, folosind datele existente în baza de date a
Departamenului de Ortodonție a Universității din Pittsburgh, provenite de la pacienți care
urmau un tratament ortodontic. Sunt analizate teleradiografiile de profil și radiografiile de mână
și pumn, realizate la aceeași vârstă. Lotul de studiu selectat inițial includea 69 băieți și 72 fete
cu vârste cuprinse între 10-15 ani ( fig 1.14,1.15, tabelul 5,6 ). Ulterior studiul a fost extins prin
analiza altor 500 de subiecți ( Lamparski și Nanda, 2002).

10 ani Marginile inferioare ale corpurilor vertebrale sunt plane, în timp ce marginile
superioare sunt conice, de la posterior spre anterior.
11 ani Se dezvoltă o ușoară concavitate la nivelul marginii inferioare a lui C2
12 ani Se adâncește concav itatea de la nivelul lui C2, concomitent cu creșterea
înâlțimii anterioare a corpului vertebrei.
13 ani Apare o ușoară concavitate la nivelul marginii inferioare a lui C3. Continuă
creșterea în înâlțime a corpului vertebrei C2.
14 ani Se adâncește concav itatea la nivelul lui C3 și apare o ușoară concavitate la
nivelul lui C4. Corpul vertebrelor are formă rectangulară.
15 ani Se micșorează spațiul intervertebral. Se adâncește concavitatea la nivelul
marginii inferioare a lui C4. Apar concavități și la nivelul lui C5,C6. Corpul
vertebrelor are formă aproape pătrată.
Fig.1.14 Stadiile de de zvoltare ale vertebrelor cervicale la băieți (modificat după Lamparski și
Nanda, 2002).

Tab. 5 Stadiile de de zvoltare ale vertebrelor cervicale la băieți (modificat după Lamparski și
Nanda, 2002).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
38

10 ani Marginile inferioare ale corpurilor vertebrale sunt plane, în timp ce marginile
superioare sunt conice, de la posterior spre anterior.
11 ani Se dezvol tă o ușoară concavitate la nivelul marginii inferioare a lui C2 ,
concomitent cu creșterea înâlțimii anterioare a corpului vertebrei.
12 ani Apare o ușoară concavitate și la nivelul marginii inferioar e a lui C3, în timp ce
marginile inferioare ale vertebrelor C4,C5 și C6 rămân plane.
13 ani Se adâncește concavitatea la nivelul lui C3 și apare o concavitate bine definită
la nivelul lui C4. Apar ușoare concavități și la nivelul lui C5 și C6. Corpul
vertebrelor are formă rectangulară.
14 ani Se mi cșorează sp ațiul intervertebral. Concavitățile sunt bine definite la nivelul
celor șase vertebre cervicale. Corpul vertebrelor are formă aproape pătrată.
15 ani Se adâncesc concavitățile la nivelul marginii inferioare a vertebrelor cervicale .
Corpurile vertebrale cresc în înălțime, fiind mai mult înalte decât late.

Pornind de la studiul inițial realizat de Lamparski, alți autori realizează studii similare și
concluzionează că estimarea vârstei osoase prin analiza dezvoltării vertebrelor cervicale poate fi o
metodă validă de investigare, cu importanță clinică, având avantajul eliminării unei expuneri
suplimentare la o sursă de radiație necesară realizării radiografiei de mână .(O’Reilly și Yanniello
1988; Hassel și Farman 1995, Garcia-Fernandez 1998, Franchi și col 2000, Chang 2001, San Roman
și col 2002, Bacetti și col 2002,2003,2005, Grave și Townsend 2003a, 2003b).

Hellsing (1991) realizează un studiu transversal în care analizează dimensiunea vertebrelor cervicale
la copii suedezi de 8, 11 și 15 ani, comparativ cu dimensiunea vertebrelor la adulți. Concluzionează
că dimensiunea vertebrelor, cuantificată prin înălțimea și lățimea lor crește odată cu vârsta pentru
grupele de vârstă de 8 și 11 ani, această creștere fiind corelată și cu creșterea în înălțime. Sugerează
că înălțimea și lățimea corpurilor vertebrale poate fi folosită pentru a face predicții de creștere. Cu
toate acestea, corelațiile pentru grupa de vârstă de 8 ani au fost mici: 0.36-0.57. Pentru grupa de vârstă
de 11 ani corelațiile fiind puțin mai mari: 0.36-0.78. Fig.1.15 Stadiile de de zvoltare al e vertebrelor cervicale la fete (modificat după Lamparski și
Nanda, 2002).

Tab. 6 Stadiile de de zvoltare ale vertebrelor cervicale la fete (modificat după Lamparski și
Nanda, 2002).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
39
Nevard (1994) realizează măsurători seriate la nivelul vertebrelor cervicale (înălțime și lățime) și a
mandibulei pentru a deteremina corelații între modelele de creștere ale acestor structuri. Face
măsurători pe teleradiografiile de profil ale unor subiecți britanici, lotul analizat fiind compus din 22
subiecți (12 băieți și 10 fete), selectați din participanții la Studiul de Creștere Leighton. Subiecții nu
urmau tratamente ortodontice. Radiografiile seriate au fost marcate și digitalizate în vederea realizării
măsurătorilor. Au fost găsite corelații semnificative (r= 0.3-0.5) între lungimea mandibulară și toate
variabilele vertebrale analizate pentru ambele genuri, cu excepția înălțimii vertebrei cervicale C3 la
băieți. A fost găsită o corelație bună (r=0.5) între creșterea în lungime a mandibulei și înălțimea
vertebrei cervicale C2 la fete. S-a concluzionat că pot exista potențiali indicatori la nivelul vertebrelor
cervicale care să permită realizarea predicțiilor de creștere a mandibulei (Nevard, 1994).
Mito și col (2002) realizează un studiu pe un lot de fete de origine japoneză. Folosind în mai multe
etape ecuații de regresie având vârsta cronologică ca variabilă dependentă și dimensiunile vertebrelor
C3 și C4 ca variabilă independentă găsește următoarea formulă pentru determinarea vârstei vertebrelor
cervicale:

(CVBA) = -0.20+6.20(AH 3/AP 3)+5.90(AH 4/AP 4)+4.74(AH 4/PH 4)

unde: CVBA este vârstei vertebrelor cervicale,
AH este înălțimea anterioară a vertebrei
PH este înălțimea posterioară a vertebrei
AP este dimensiunea anterio-posterioară a vertebrei ( fig 1.16 )

Caldas și col (2007) pornind de la formula lui Mito, fac un studiu pe populația braziliană
pentru a cerceta aplicabilitatea acestei formule. Studiul a fost realizat pe un lot format din 238
subiecți (128 fete și 110 băieți), cu vârstele cuprinse între 7-15.9 ani, care aveau realizate
teleradiografii de profil și radiografii de mână efectuate în aceeași zi. S-a determinat vârsta
osoasă prin analiza vertebrelor cervicale conform formulei lui Mito, iar pentru comparație s-
a folosit vârsta osoasă prin analiza radiografiei de mână și pumn conform metodei Tanner-
Whitehouse (TW3). Concluziile studiului au arătat că formula lui Mito a putut fi aplicată cu
succes pe lotul studiat doar în cazul fetelor, în cazul băieților fiind necesară determinarea unei
noi formule care să aibă aplicabilitate (Caldas și col. 2007).

Fig.1.16 Parametrii vertebrali folosiți de Mito și
col. în ecuațiile de regresie pentru estimarea
vârstei osoase prin analiza dezvoltării vertebrelor
cervicale (Mito și col., 2002).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
40
Metoda originală de estimare a vârstei osoase prin analiza vertebrelor cervicale imaginată
de Lamparski (1972) lua în calcul analiza vertebrelor cervicale C2-C6. În situația aplicării
gulerului de protecție pentru glanda tiroidă, pe filmul radiologic nu apar vertebrele C5 și C6.
Acest lucru a dus la imaginarea de noi metode, care să ia în calcul analiza unui număr redus
de vertebre cervicale, C2-C4.
Hassel și Farman (1995) au realizat un studiu transversal în dorința de a descoperi o metodă
de estimare a vârstei osoase pornind de la analiza dezvoltării vertebrelor cervicale pe
teleradiografia de profil. Studiul a fost realizat pe subiecți selecționați din baza de date a
Centrului de Creștere Bolton-Brush de la Case Western Reserve University, Ohio. Lotul de
studiu a fost alcătuit din 11 grupuri de origine caucaziană, fiecare grup fiind alcătuit din 10
băieți și 10 fete, deci un total de 220 subiecți, cu vârste cuprinse între 8-18 ani. Pentru
estimarea vârstei osoase cu ajutorul radiografiei de mână și pumn s-au folosit indicii SMI
imaginați de Fishman (1982). Comparativ s-a analizat gradul de dezvoltare al vertebrelor
cervicale rezultând 6 stadii ( tab. 7, 8, fig. 1.17 ).

Metoda lui Hassel și Farman, 1995
Stadiul CVM Descrierea stadiului
CVM 1 Partea inferioar ă a corpului vertebrelor c2,c3 și c4 este dreaptă.
Partea superioară a conturului vertebral are orientare dinspre posterior spre
anterior.
CVM 2 Apar concavități la nivelul marginii inferioare a vertebrelor c2 și c3.
Marginea inferioară a vertebrei c4 este dreaptă.
Vertebrele c3 și c4 au formă mai mult rectangulară.
CVM 3 Se adâncesc concavitățile la nivelul marginii inferioare a vertebrelor c2 și c3.
Apare concavitate și la nivelul marginii inferioare a vertebrei c4.
c3 și c4 au formă rectangulară.
CVM 4 Apar concavități distincte la nivelul marginii inferioare a vertebrelor c2,c3 și c4.
c3 și c4 au aproape formă pătrată.
CVM 5 Se accentuează concavitatea la nivelul marginii inferioare a vertebrelor cervicale
c2,c3 și c4.
c3 și c4 au formă pătrată.
CVM 6 Apar concavități adânci la nivelul marginii inferioare a vertebrelor c2,c3 și c4.
Vertebrele c3 și c4 sunt mai mult înalte decât late.

Stadiul CVM Numele stadiului Corespondența cu
stadiile SMI Creșterea
remanentă(Fishman,
1982)
1 Inițiere a 1 și 2 80%-100%
2 Accelerarea 3 și 4 65%-80%
3 Tranziția 5 și 6 25%-65%
4 Decelerarea 7 și 8 10%-25%
5 Maturarea 9 și 10 5%-10%
6 Încheierea creșterii 11 0% Tab. 7 Stadiile de dezvoltare vertebrală (CVM) descrise de Hassel și Farman 1995.
Tab. 8 Corespondența stadiilor CVM și SMI (adaptat după Hassel și Farman,1995).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
41

Reproductibilitatea inter-operatoare și intra-operatoare a fost bună, în cazul studiului
menționat. De asemenea, s-au găsit corespondențe bune între indicii SMI și CVM, obținându-
se valori ale lui r2=0.89.

În fig. 1.18 sunt evidențiate modificările ce au loc la nivelul vertebrei cervicale C3, conform
stadiilor descrise de Hassel și Farman, comparativ stadiilor SMI (Hassel și Farman 1995).

Garcia-Fernandez și col (1998), studiază corespondența existentă între estimarea vârstei
osoase cu ajutorul indicilor SMI și a indicilor CVM (prin metoda lui Hassel și Farman) pentru
populația mexicană. Studiul a fost realizat pe un lot format din 113 pacienți mexicani, 50 băieți
și 63 fete, cu vârstele cuprinse între 9-18 ani. Analizează corespondența indicilor SMI și CVM
pe radiografii de mână și pumn și pe teleradiografii de profil, realizate la aceeași dată. Găsește
corelații puternice între cei doi indici, de 92% pentru fetele din lotul studiat și 96% pentru
băieți. Nu găsește diferențe semnificative între cele două metode de evaluare aplicate pe
populația mexicană în cadrul ambelor sexe, concluzionând că ambele metode pot fi folosite cu
succes pentru estimarea vârstei osoase în cadrul populației mexicane.
Fig.1.17 Reprezentare schematică a stadiilor CVM descrise de Hassel și Farman (Perinetti, 2013)

Fig. 1.18 Modificările morfologice înregistrate la nivelul vertebrei C3 în decursul ce lor 6 stadii CVM
(modificat după Hassel și Farman 1995).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
42
Franchi și col (2000,2004) evaluează aplicabilitatea indicilor CVM în aprecierea
dezvoltării osoase mandibulare și a creșterii staturale. Autorii realizează un studiu
longitudinal pe date extrase dintr-un studiu de creștere aparținând UMGS (University of
Michigan Elementary and Secondary School). Lotul studiat a inclus 24 subiecți (15 fete și 9
băieți), care aveau înregistrată creșterea staturală sincronă momentului realizării
teleradiografiilor de profil. Au arătat că indicii CVM au putut fi corelați cu momentul de
maxim al creșterii mandibulare și cranio-faciale, aceasta întâmplându-se între stadiile CVM
3 și 4. La acest moment, în lotul studiat 94% dintre cei analizați atinseseră și momentul de
maxim al creșterii staturale.
Baccetti și col (2002) realizează un studiu pe un lot extras din același studiu de creștere
realizat la UMGS, dar își focalizează atenția pe analiza modificărilor apărute la nivelul
vertebrelor C2,C3 și C4. Elaborează o nouă metodă ce conține doar 5 indici CVM.( tab.9,
fig.1.19 ).

Metoda Baccetti, 2002
Stadiu CVM Descrierea stadiului
CVM I Marginea inferioară a tuturor celor trei vertebre cervi cale c2,c3,c4 este dreaptă,
sau poate exista o mică concavitate la nivelul marginii inferioare a lui
c2.Marginea superioară a corpului vertebral are formă trapezoidală fiind
înclinat dinspre posterior spre anterior. Momentul de vârf al creșterii
mandibulare nu se va produce mai devreme de 1 an de la atingerea acestui
stadiu.
CVM II Se formează concavități la nivelul marginii inferioare a vertebrelor c2 și c3.
Corpul vertebrelor c3 și c4 poate fi trapezoidal sau rectangular orizontală.
Momentul de vârf al creșterii mandibulare se va produce după aproximativ 1
an de la atingerea acestui stadiu.
CVM III Se adâncesc concavitățile la nivelul marginii inferioare a vertebrelor c2,c3 și
c4. Corpul vertebrelor c3 și c4 are formă rectangular orizontală. Momentul de
vârf al creșterii mandibulare s-a produs cu mai pușin de 1 an anterior acestui
stadiu.
CVM IV Sunt prezente concavități la nivelul marginii inferioare a vertebrelor c2, c3 și
c4, și cel puțin una dintre vertebrele c3 și c4 are forma pătrată în timp ce
cealaltă are formă rectangular orizontală. Momentul de vârf al creșterii
mandibulare s-a produs cu aproximativ 1 an anterior acestui stadiu.
CVM V Se adâncesc concavitățile la nivelul marginii inferioare a vertebrelor c2,c3 și
c4. Cel puțin una dintre vertebrele c3 și c4 are corpul rectangular vertical sau
are formă pătrată. Momentul de vârf al creșterii mandibulare s-a produs cu 2
ani anterior acestui stadiu.

Momentul de vârf al creșterii mandibulare este consemnat de autori ca având loc între
stadiile C2 și C3, găsind un procent de 100% în cadrul lotului cercetat. Tab. 9 Stadiile de dezvoltare vertebrală (CVM) descrise de Baccetti și col, 2002.

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
43

O’Reilly și Yanniello (1998), folosind datele dintr-un studiu de creștere realizat de Bolton-Broadbent
fac un studiu longitudinal, pe teleradiografiile de profil făcute anual de 13 fete de origine caucaziană,
începând de la vârsta de 9 până la 15 ani. S-au folosit stadiile de dezvoltare a vertebrelor cervicale
pentru fete, conform metodei descrise de Lamparski. Fiecare radiografie a fost analizată comparativ și
i s-a atribuit stadiul asemănător conform clasificării. S-a analizat dezvoltarea mandibulară la fetele din
lotul studiat, cuantificată prin modificarea parametrilor: Ar-Pog, Go-Pog, Ar-Go.
Autorii au găsit corespondențe între creșterea mandibulară și anumite stadii CVM.
Stadiile CVM 1-3 au loc în perioada de creștere accelerată, stadiile 2 și 3 precedând cu 1 an momentul
de maximă creștere mandibulară.
Stadiile 4-6 au loc în faza decelerativă, ulterior momentului de maximă creștere mandibulară ( fig. 1.20 ).

În 1999, Kucukkeles și col realizează un studiu pe un lot compus din 180 subiecți (99 fete
și 81 băieți), cu vârstele cuprise între 8-18 ani, pacienți ai Clinicii de Ortodonție a Facultății
de Stomatologie din Marmara, Turcia. S-au analizat teleradiografiile de profil și radiografiiile
de mână și pumn aflate în baza de date, realizate la începutul tratamentului ortodontic, în
vederea cercetării comparative a indicilor SMI și CVM. Studiul a arătat că există o acuratețe
Fig 1.20 Corespondența
dintre stadiile CVM și
momentul de maximă
creștere mandibulară,
conform studiului
realizat de O’Reilly și
Yanniello, 1988 . Fig 1.19. Reprezentare schematică a stadiilor CVM descrise de Baccetti și col, 2002.

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
44
mai mare în cazul folosirii indicilor SMI, dar și folosirea indicilor CVM s-a dovedit a fi o
metodă validă în estimarea vârstei osoase. De asemenea trebuie luat în calcul beneficiul dat
de lipsa unei expuneri suplimentare la o sursă de radiație.
Grave și Townsend (1999, 2003a, 2003b) investighează relația care există între indicii CVM
conform metodei lui Bacetti și col (2002), și momentul de maximă creștere staturală. Realizează un
studiu longitudinal, folosind datele a 74 Australieni Aborgeni (47 băieți și 27 fete).
Relația dintre indicii CVM și cele trei momente importante: momentul premergător perioadei de
maximă creștere, momentul de vârf și perioada ulterioară momentului de maximă creștere au arătat
că:
– Stadiul CVM 1 se înregistrează anterior momentului de maximă creștere staturală
– Stadiile CVM 2 și 3 corespund momentului de maximă creștere staturală
– Stadiile CVM 4 și 5 au loc ulterior momentului de maximă creștere staturală.
Există diferențe între cele două sexe cu privire la stadiul CVM 2. La fete acesta apare în timpul
perioadei de maximă creștere, în timp ce la băieți precede acest moment ( fig 1.21 ).

Autorii sugerează că momentul optim de începere a tratamentului ortodontic în cazul pacienților de
Casa II, pentru băieți este apariția stadiului CVM 2, în timp ce pentru fete trebuie început anterior acestui
moment.

Chang și col (2001) evaluează aplicabilitatea indicilor CVM într-un studiu transversal,
realizat pe 503 subiecți (259 fete și 244 băieți), cu vârste cuprinse între 8-18 ani, pacienți ai
Clinicii de Ortodonție a Universității Medicale Kaoshiung din Taiwan. S-au folosit indicii SMI
conform metodei lui Fishman și indicii CVM conform metodei lui Lamparski, excluzând
vertebrele 5 și 6 care nu apăreau pe filmul radiologic. Analiza statistică a arătat că nu există
diferențe semnificative între cele două metode (p=0.069 pentru fete și 0.067 pentru băieți). De
asemenea au găsit o corelație puternică între cele două metode r=0.97, concluzionând că indicii
CVM reprezintă o metodă validă de estimare a vârstei osoase.
Fig 1.21 Corespondența pe sexe pentru indicii CVM, momentul de maximă creștere staturală și
dezvoltarea oaselor mâinii (modificat după Townsend, 2003b ).

Trecerea în revistă a literaturii de specialitate
45

San Roman și col (2002) realizează un studiu pe 958 subiecți (530 fete și 428 băieți), cu
vârstele cuprinse între 5-18 ani, pacienți ai Clinicii de Ortodonție a Universității din Madrid.
Realizează o analiză comparativă a datelor obținute în urma interpretării radiografiilor de mână
prin metoda lui Grave și Brown și a indicilor CVM, analizați atât prin metoda lui Hassel și
Farman cât și Lamparski. Găsește corelații puternice între metoda de estimare a vârstei osoase
prin intermediul radiografiei de mână și a indicilor CVM prin metoda Hassel și Farman, pentru
ambele sexe (r=0.84 pentru fete și r=0.77 băieți). Pentru metoda Lamparski corelațiile au fost
mai slabe r=0.79 pentru fete și r=0.69 pentru băieți, dar suficient de puternice cât să îi facă pe
autori să confirme că indicii CVM reprezintă o alternativă viabilă de estimare a vârstei osoase.
Tot ca urmare a acestui studiu, autorii afirmă că există un raport direct de proporționalitate între
gradul de maturitate osoasă și concavitatea formată la marginea inferioară a corpurilor
vertebrale, acestă concavitate fiind un indicator valid în analiza gradului de maturizare osoasă
superior analizei înălțimii sau lățimii vertebrale.

Flores-Mir și col (2006 ) investighează corelația între indicii SMI și CVM pe un lot format
din 79 subiecți (52 fete și 27 băieți), găsind o corelație bună între cele două metode r=0.72.
În cadrul studiului subîmparte subiecții în diferite grupe în funcție de tipul de maturizare.
Găsește corelații bune în cadrul acestor subgrupe astfel: r=0.73 pentru cei cu maturizare
precoce, r=0.70 pentru cei cu maturizare medie și r=0.87 pentru cei cu maturizare târzie.

La o concluzie asemănătoare ajung și Manosuprasit și col, în urma unui studiu realizat în
2013, pe un lot format din 60 de subieți cu despicături ale palatului (35 fete și 25 băieți), cu
vârsta cuprinsă între 7-16 ani, lot selecționat din Clinica de Ortodonție a Universității Khon
Kaen din Thailanda. Era important să se afle dacă se pot folosi indicii CVM la acești pacienți,
cu atât mai mult cu cât se știe că în astfel de cazuri tratamentele sunt de lungă durată,
necesitând multiple investigații, iar diminuarea expunerilor la radiații suplimentare ar ajuta.
Rezultatele studiului au arătat că folosirea indicilor CVM reprezintă o alternativă viabilă a
indicilor SMI. Întradevăr, acuratețea folosiri indicilor SMI a fost superioară, dar ținând cont
de faptul că necesită o iradiere suplimentară s-a concluzionat că și folosirea indicilor CVM
reprezintă o opțiune (Manosuprasit și col. 2013).

Majoritatea studiilor menționate anterior au găsit corelații valide între estimarea vârtei
osoase prin interpretarea radiografiei de mână și pumn sau prin analiza dezvoltării vertebrelor
cervicale. ( Garcia-Fernandez și col, 1998, Kucukkeles și col, 1999, Chang și col, 2001, San
Roman și col, 2002, Ballrick 2005, Flores-Mir și col, 2006, Manosudprasit și col, 2013.)
Cu toate că există corelații bune niciun studiu nu certifică faptul că o metodă este superioară
alteia. Există în studiile menționate date care atestă o acuratețe mai mare în cazul folosirii
radiografiei de mână, dar trebuie să se țină cont și de faptul că necesită o iradiere suplimentară.
În timpul procesului de creștere au loc modificări atât la nivelul articulației mâinii și pumnului
cât și la nivelul vertebrelor cervicale. De aceea, nu este surprinzător faptul că există corelații
puternice între cele două metode.