Traumatismele Splinei

INTRODUCERE:

La ora actuala sunt doua concepte extrem de importante in traumatologie: nu in orice hemoperitoneu posttraumatic trebuie intervenit de urgenta chirurgical si nu orice splina traumatica trebuie operata. In cadrul traumatismelor abdominale, splina este organul cel mai fregvent lezat. Loviturile directe sau contraloviturile in zona abdominala produc contuzii splinei, dar si loviturile lomboabdominale sau toracoabdominale pot forma hematoame subcapsulare sau rupturi superficiale sau profunde ale acesteia, putand ajunge pana in hil.

Optiunile terapeutice actuale adresate trumatismelor splenice inchise sunt: splenectomie totala, chirurgie splenica conservatoare sau abstentiune operatorie.

Efectuarea unei anamneze corecte, a unui examen amanuntit in vederea precizarii patologiei, a gravitatii hemoragiei, a patologieie asociate, fac parte din abordarea de nursing a pacientului cu traumatism al splinei, in vederea implementarii masurilor de reechilibrare a pacientului si hemostaza. In cadrul ingrijirilor se are in vedere depistarea si ierarhizarea principalelor nevoi fundamentale alterate, enuntarea diagnosticelor de ingrijire, intocmirea si aplicarea planului de ingrijire.

In functie de sex, varsta si etiologie se face studiul distributiei cazurilor de splenectomie.

Pacientii cu splina indepartata chirurgical vor fi instruiti si informati cu privire la masurile imunoprofilactice instituite postoperator ( vaccinare ), mai exact faptul ca vor prezenta un risc crescut de aparitie a septicemmilor cauzate de bacterii incapsulate, cu evolutie fatala.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1

SCURT ISTORIC

In perioada embrio-fetală (saptămâna 26-29) splina fătului joacă un rol important in hematopoeză, numai pâna in cea de-a 28 saptămână când funcția este preluată de măduva osoasa. Ea se dezvoltă in mezogastrul posterior, care se va prinde cu peritoneul parietal prin intermediul foiței stângi. Epiplonul pancreatico-splenic si gastrosplenic sunt formate din foița dreapta si vor delimita cavitatea retogastrică. Foița constiue ligamentul freno-colic la extremitatea inferioară si ligamentul gastro-frenic la extremitatea superioara. Au o mare varietate conexiunile peritoneale, ceea ce conditionează executarea splenestoniei. Cea mai favorabilă splenectonie este atunci când epiploanele sunt lungi si hil mobil.

In anul 1816, in America de Nord, O Brien a realizat prima splenectomie, unei persoane care fusese injunghiată cu un cuțit in flancul stâng. In aceea perioadă slenectomiile se efectuau tot prin locul unde s-a produs traumatismul. Și Zacarello a realizat in 1549 o splenectomie dar tehnica efectuată a fost pusa sub semnul intrebarii.

Splenectomia laparoscopică este aceea intervenție prin care splina este indepărtată prin intermediul aparaturii endoscopice. Ea a inceput sa fie folosită in jurul anilor1991-1992 si a devenit extrem de utilă pentru o gamă variată de afecțiuni. Pentru a exclude o serie de leziuni splenice se practică laparoscopia exploratorie. Dupa splenectomie pacientul este predispus la infecții si de aceea se caută cât mai mult evitarea indepărtării splinei. In urma studiilor s-a demostrat faptul ca scade rata infectiilor severe postoperatorii si a accidentelor tromboembolice daca se pastreaza un segment splenic. Pentru rezultate optime nu se cunoaste cantitatea de tesut splenic care trebuie sa ramana, dar in mod obisnuit se rezeca ¾ din splina. Si in traumatisme se poate practica laparoscopia parțială. Pentru a diminua pierderea de sange intra operator se embolizeaza artera splenica, si esential este pozitinarea corecta a pacientului cu expunerea splinei, a hilului care sa usurezedisectia vaselor

Prima splenectomie laparoscopică a fost efectuată de Delaitre la Paris, in anul 1991 urmat de Poulen la Quebec si Carol la Los Angeles. In țara noastra, la Cluj, in 1996, S. Duca a efectuat prima splenectomie laparoscopica. In unele afecțiuni splenice (tumori benigne, sferocitoza ereditara, metastaze, se recomnada splenectomia partiala, subtotală. Instrumentarul modern și tehnicile de sutura pot ajuta la efectuarea de splenorafii in defavoarea splenectomiei.

ANATOMIA SPLINEI

Splina este un organ limfoid vascular situat in loja splenică profund in hipocondrul stang, delimitată de hemidiafragmul stang(cranial și lateral), ventral de catre fața dorsala a stomacului, dorsal delimitata de rinichiul stang si glandele suprarenale și caudal de flexura stanga a colonului.

Fetal, tesutul splenic i-a nastere din mai multe condensari ale mezodermului intre cele doua foite ale mezogastrului dorsal. Mezogastrul dorsal este divizat de tesutul splenic in doua parti care vor forma dupa rotatia stomacului, ligamentele gastrosplenice, splenorenele sau splenopancreatic.

Este un organ impar de forma unui ovoid, cu grautatea de 150-250 grame si 13//7/3cm dimensiune. Are o culoare brun rosietică cu consistenta friabila. Forma splinei este conditionata de starea de plenitudine a organelor dimprejur (stomac, colon) luand forma spațiului in care se gaseste. Astfel cand stomacul este gol si colonul plin i-a forma unei piramide triunghiulare, iar in situatia inversa ( stomac plin), baza piramidei dispare splina luand forma unei felii de portocala. In ambele cazuri axul lung al splinei are aceeasi oblicitate ca a coastelor inferioare.

Fata externa este acoperita de diafragm ( convexă) iar fața interna se bifurca aproape de polul inferior determinand trei fațete: antero-interna in raport cu stomacul si pancreasul, postero – internă in raport cu rinichiul și suprarenala stânga și infero – internă in raport cu colonul.

Culoarea splinei este datorita masei de sange pe care o contine. Indepartarea sangelui ( hidrotomie) face ca splina sa devina de culoare albicioasă. Este organul cel mai moale și mai puțin rezistent, rupturile prin traumatisme fiind frecvente. Volumul splinei poate varia in functie de: varsta ( greutate mai mare la tineri ) sex ( mai dezvoltată la barbați ), momentul digestiei ( maximul de greutate fiind la 5-6 ore dupa masa ). Modificarile cele mai mari sunt de natura patologica ( splonomegalii ).

Splina este captusită de peritoneu reprezentand tunica seroasa a acesteia. Apoi se gaseste tunica fibroasa ( capsula splinei ) din fibre de colagen si musculare netede cu rol constrictiv moderat. Fibrele musculare netede sunt inconstate si slab dezvoltate la om. De la nivelul capsulei se desprind trabecule splenice la nivelul carora trec venele si arterele splinei. Scheletul conjunctiv al splinei este alcatuit de aceste tracturi anastomozate, iar intre trabecule si capsulă se formeaza sistemul reticular in care se gasește pulpa rosie, formata din vase cu perete subtire si largi numite sinusoide. Pulpa rosie separa formatiunile ce formeaza pulpa alba, foliculii limfatici și tecile periarteriale limfatice care se numesc corpusculi Malpighi. Zona marginala este defapt jonctiunea dintre pulpa alba si cea rosie. Aici are loc rapunsul imun, adica legaturile dintre limfocitele T din reteaua reticulara.

Pulpa alba a splinei are rol imunologic ( limfocitele au imunoglobuline pentru a apara organismul de microbi ). Ea cuprinde tecile limforeticulare periarteriale si foliculii limfatici in numar de 10,000-20,000. Foliculii au un centru germinativ dispus fata de artera centrala concentric. Teaca limfoida periarteriala contine cateva plasmocite si macrofage si predominant limfocite T. Ingrosarile tecilor limfoide sunt defapt foloculii limfatici. Ei se gasesc in zona marginala externa plasata la interfata dintre pulpa rosie si cea alba. Limfocitele T sunt amestecate cu limfocitele B si se gasesc in foliculii limfatici.

Centrii germinativi foliculari sunt similari celor din ganglionii limfatici si iau nastere dupa simularea antigenica. Acesti centrii germinativi contin macrofage dentritice, in care se gasesc numeroase limfocite si plasmicite. 15 la suta din parenchimul splenic este reprezentat de pulpa alba si 85 la suta de pulpa rosie.

Pulpa rosie are rol de depozit. Ea este alcatuita din sinusurile vasculare si reteaua intersinusala care contine cordoanele pulpei splenice Billroth. Intre capilarele venoase si cele arteriale sunt dispuse ca o retea sinusurile fiind prevazute cu structuri asemanatoare sfincterelor.

Splina are doi poli uniti prin marginea dorsala si marginea ventrala. Marginea ventrala este mai ascutita, convexa, si are adesea inciziuni care sunt utile in recunoasterea clinica a organului.

In urma tehnicilor de coroziune, a arteriografiilor si a ligaturii ramurilor hilare ale arterei splenice, s-a evidentiat prezenta a 2-5 segmente splenice, autonome din punct de vedere vascular iar ramurile de diviziune primara ale arterei splenice sunt artere terminale la nivelul parenchimului splenic.

La examenul macroscopic, pe sectiune se observa discreti nodului de culoare albicioasa ( pulpa alba ) incastrati intr-o matrice rosie ( pulpa rosie ). La microscopie structura splinei este una complexa deoarece componentele pulpei albe si a pulpei rosii se intrepatrund, ele distribuindu-se pe arborizatia particulara a circulatiei intra splenice, centrata pe arterele segmentare. La nivelul hilului arterele segmentare patrund in parenchim si se continua ca artere trabeculare. Arterele trabeculare se divin in artere pulpare acoperite de o teaca limfoida, apoi se branseaza arterele centrale si foliculare terminandu-se in foliculi limfatici splenici (corpusculii malpigheni ).

Segmentele splinei corespund numeric venelor si arterelor hilare ele fiind despartite de septuri fara vascularizatie sau cel mult slab vascularizate si se suprapun perpendicular pe axul lung al splinei. Segmentele sunt piramidale la poli si sub forma de para in centru. Efectuarea slenectomiilor partiale este posibila datorita structurii segmentare a organului. Intre ramificatii si arterele segmentare nu exista conexiuni, sau daca exista, ele se reduc la cateva anastomoze de mici dimensiuni care au importanta in rezectiile segmentare, traversand septurile. Ligatura vaselor hilare sau embolizarea lor este bine tolerata, fara necroza totala, datorita acestor conexiuni intersegmentare si a unor anastomoze intre ramurile extrasplenice ale arterei splenice

Capsula ce inveleste splina are o grosime de 0,1 mm si prezenta ei explica posibiliatea formarii hematoamelor subcapsulare si faciliteaza splenorafia.

STRUCTURA HISTOLOGICA A SPLINEI

VASCULARIZAȚIA SPLINEI

Sangele arterial este adus de artera splenica, ramura a truchiului celiac. Rareori, artera splenica provine direct din aorta. In apropierea hilului, artera splenica se divide in doua ramuri principale ( sau artere polare ), situatie care se intalneste in 85 la suta din cazuri sau in trei ramuri principale, in 16 la suta din cazuri. Artera polara superioara i-a nastere precoce din trunchiul arterei splenice inainte de divizarea acestuia in 75 la suta din cazuri, ceea ce are importanta in rezectiile splenicesubtotale. Uneori ea provine din trunchiul celiac. Apoi artera splenica se imparte in 6-8 ramuri, care patrund prin hil si strabat impreuna cu venele despartitorile conjunctive. Dupa un numar de ramificatii in interiorul splinei, arterele parasesc despartitorile si se angajeaza in pulpa splenica, seincomjoara mansonul limfoid, care constitue nodulii limfatici lienali ( ai lui Malpighi ). Apoi se ramifica intr-o serie de ramuri, ca perii unei pensule, de unde si numele de artere penicilate. Dupa un scurt traiect arterele penicilate se deschid in capilare ( sinusuri ), la locul terminarii avand o teaca rezistenta cu rolul de a proteza peretele subtire al arterei in caz de presiune marita. Capilarele venoase ale splinei, care urmeaza, sunt foarte neregulate iar paretii sunt ferestruiti.

Venele iau nastere din sinusurile venoase si se reintorc de-a lungul despartitorilor fibroelastice, pentru a se continua cu vena splenica , care i-a parte la formarea venei porte. Trunchiul venos primeste ca afluenti venele gastrice scurte, vena gastro epiploica stanga si venele pancreatice care insotesc arterele corespunzatoare. In traiectul sau retropancreatic se uneste cu vena mezenterica inferioara si apoi cu vena mezenterica superioara pentru a forma trunchiul venei porte. Anastomozele afluentilor venei splenice aferente venei gastrice stangi, cu venele diafragmatice si esofagiene reprezinta cai colaterale in sidromul hipertensiuniiportele si sediul varicelor esofagiene si gastrice.

Limfaticele superficiale ale splinei provin din reteaua situata sub capsula fibroasa . Limfaticele profunde sunt reprezentate in interiorul pulpei splenice de tecile perivasculare. Splina este un organ limfoid important insa nu are vase limfatice aferente. In hil limfaticele profunde se aduna in 6-8 trunchiuri, care impreuna cu cele superficiale se termina in ganglionii pancreato-splenici.

Nervii provin din plexul celiac si vin pe traiectul vaselor splenice. Inervatia este asigurata de fibre nervoase autonome, majoritatea fiind simpatice existand si cateva fibre vagale care provin din plexul celiac. In hil se formeaza plexul nervos si inconjoara ramurile intrasplenice si extrasplenice. Fibrele eferente motorii se distribuie muschilor netezi si controleaza splenocontractia.

FIZIOLOGIA SI FIZIOPATOLOGIA SPLINEI

Splina are urmatoarele funcii:

-hematologice = hematopoieza, functie de filtru, functie catabolica, functie de rezervor

-hemodinamice

-imunologice = raspuns umoral si imun celular.

HEMATOPOIEZA

Splina are rol important in limfocitopoieza, la adult, insa nu ea reprezinta sediul principal al acestei funcii. Ea, probabil, se desfasoara in centrii germinativi si zona periifoliculara. Proliferarea centrilor germinativi este stinulata antigenic, si contribuie la acumularea in circulatie a celulelor T si B imunocompetente si a macrofagelor. In unele boli cum ar fi: talasemie, boli mieloproliferative, anemii hemolitice cronice, are loc acelasi fenomen.

Nu mai este considerata organ hematopoietic semnificativ, splina fetala umana, in comparatie cu ficatul fetal. Testele citochimice si imunologice au evidentiat foarte putini precursori primitivi iar celulele hematopoietice din pulpa rosie ( identificate prin tehnici conventionale histologice ) s-au descoperit a fi celule din stadii tardive a maturatiei.

S-a descoperit faptul ca splina are efect inhibitor al hematopoiezei medulare, dar deocamdata sunt doar ipoteze. Mai exact se secreta un hormon plenic care va inhiba diferentierea medulara, citodiabaza si maturatia responsabile de bogatia elementelor celulare medulare in sindroamele de hipersplenism.

FUNCTIA DE FILTRU SI CATABOLICA

Cel mai important organ de filtrare, catabolism si depozitare al celulelor din sange este splina. Epurarea eritrocitelor este o functie exclusiv a splinei. Ea indeparteaza din hematiile viabile, incluziuni celulare apoi celulele sunt restituite circulatiei sangvine cu rolul de a remodela membrena eritrocitelor. Tot in splina are loc maturarea reticulocitelor. Ea va capta din circulatie si va fagocita eritrocitele imbatranite si leazate, particule straine, plachete invechite, microbi, detrisuri celulare, si antigeni. Sub actiunea macrofagelor, procesul de alterare prin fagocitoza se desfasoara in cordoanele si sinusurile splenice.

Hemoliza patologica se deruleaza majoritar in splina ( eritrocite cu defecte de volum sau forma avand un continut anormal de hemoglobina , imperfecte ) insa hemoliza fiziologica doar in proportie de 25 la suta se desfasoara splenic. 75 la suta din trombocite sunt distruse la nivelul splinei, cand perioada lor de supravietuire s-a incheiat si 90 la suta in animite boli. Granulocitele sunt si ele afectate in mod normal de citoliza splenica.

FUNCTIA DE REZERVOR

Limfocitele, trombocitele, granulocitele sunt depozitate in splina, mai putin eritrocitele. Atunci cand splina este marita functia de rezervor este exagerata si se ajunge la sechestrarea elementelor figurate si citopenie periferica. Indepartarea splinei duce la leucocitoza periferica prin limfononocitoza absoluta si trombocitoza postoperatorie pasagera sau persistenta.

FUNCTIA HEMODINAMICA

Splina este un organ cu o perfuzie foarte buna, adecvata funciilor sale importante cu un debit de 10 litri de sange pe ora , fiind interpusa circulatiei aorto-portale. In mod normal ea depoziteaza cam 300 ml sange. In cazuri de urgenta cum ar fi hipoxia, sangele va fi pus in circulatie. Cand splina este marita ea poate depozita o cantitate aproape dubla de sange. In hipertensiune portala splina are rol amortizor in circulatia portala. Feritina din splina este activata de hipoxie si se secreta apoferitina SH cu efecte coronarodilatatoare si antidiuretic. Pentru a preveni leziunile hipoxice in hipoxie, splina va ceda o substanta numita hipoxil-lienina cu efect presor in circulatia miocardului si a ficatului.

FUNCTII IMUNOLOGICE

Toate procesele inunitare sunt intretinute activ de catre splina, cum ar fi: raspunsul umoral si celular, fagocitoza, transmiterea informatieie imunologice. Ea reactioneaza in principalv la antigenele non self fiind lipsita de vase limfatice aferente si conectata la circulatia sangvina. Splina va extrage mai intai din circulatie antigenele iar mai apoi le va procesa cu productie consecutiva de anticorpi si limfokine cu activarea sistemului complement.

In pulpa rosie si in pulpa alba au loc aceste functii. In pulpa rosie se afla numeroase celule din seria monocitelor, macrofagelor si celule natural- killer. Cel mai mare organ limfoid al corpului este pulpa alba fiind formata din limfocitele T ale organismelor ( 25 % ) si din limfocite B.

Pentru imunitatea mediata celular dar si pentru initierea raspunsului umoral este esentiala imunitatea celulara care depinde de acele celule care nu produc anticorpi umorali. In momentul in care antigenul intra in contata cu limfocite T- helper are loc formarea celulelor T-supresoare si a celulelor T cu memorie. Cu antigenul va reactiona direct celulele T efectoare ducand la eliberarea unor factori cu rol in imunitatea celulara ( limfochinele – cu actiune de crestere a capacitatii de migrare si chemotactica asupra monocitelor.

Properdina si tiftisin sunt peptide secretate de splina cu proprietati importante de opsonizare. Foarte multe microorganisme pot fi fagocitate in splina fara procesul de opsonizare sau activarea complementului. Hemofilus influenzae si cocii incapsulati doar dupa opsonizare sunt fagocitati. Cand opsinizarea este intarziata semnifica o patogenitate inalta a bacteriilor la pacientii cu splina indepartata chirurgical.

Formarea de anticorpi de limfocitele mature si de plasmocite esre reprezentata de imunitatea umorala. Limfocitele B vor fi stimulate antigenic si vor fi transformate in imunoblasti B care vor produce plasmocite formatoare de anticorpi si celule cu memorie. Raspunsul imun secundar intens si rapid va fi antrenat de celulele cu memorie cand contactul cu antigenul se repeta. Sintetizarea anticorpilor se face de catre plasmocitele mobile deoarece se pot depozita si in alte organe nelimfatice sau tesuturi limfatice. Cinci fractiuni cuprind imunoglobulinele sintetizate de plasmocite si acestea sunt:

+ Ig E = cu rol in reactiile anafilactice

+ Ig G = cu rol in neutralizarea toxinelor microbiene

+ Ig D = legat de suprafata limfocitelor B

+ Ig M = un anticorp impotriva bacteriilor gram negative

+ Ig A = formeaza un strat protector pe suprafata mucoaselor respiratorii si digestive . In reactiile antigen anticorp, un rol impotant il au factorii complementului prin initierea reactiilor enzimatice care duc la distrugerea membranei celulare si citoliza.

Sub forma de feritina depoziteaza splina fierul in celulele reticulare. Prin activarea feritinei in caz de hopoxie fierul este eliberat. In boli hemolitice fierul este depus excesiv in splina.

POZA CU STRUCTURA INTERNA A SPLINEI

CAPITOLUL 2

TRAUMATISMELE SPLINEI

2.1 ETIOPATOGENIE

Cel mai frecvent leazat organ in traumatismele abdominale si toracoabdominale este splina cu un procent de 60 la suta. In ultimii ani a crescut incidenta leziunilor traumatice la nivelul splinei odata cu cresterea frecventei accidentelor de circulatie ( traumatisme abdominale inchise ) si a agresiunulor penetrante.

Tipul de leziune in traumatismele inschise de splina este ruptura de splina. In functie de directia de actiune si de forta agentului traumatic se produce localizarea si intinderea leziunilor splinei dar si in functie de asezarea splinei intre coloana vertebrala si rebordul costal. Chiar si starea parenchimului splenic conditioneaza gravitatea traumatismului. Splina este predispusa la ruptura ( chiar si la cele mai mici traumatisme ) in unele afectiuni splenice cum ar fi : splenomegalie, infarct splenic recent sau necroza tumorala post chimioterapie ( o friabilitate crescuta a parenchimului ). Foarte rar apare ruptura spontana veritabila de splina. Poate apare la gravide in cursul travaliului sau la copii in perioada neonatalaprin aplicare de forceps sau in nastere dificila.

In anul 1988 au fost 7 cazuri de sarcina splenica, fiind o situatie aparte si foarte rar intalnita. Din punct de vedere morfologic ea este o sarcina sub forma unei mese spongioaseavand diametrul corespunzator varstei sarcinii. Este situata in general pe suprafata externa a splinei. Tumora va rupe pana la urma capsula, va patrynde in parenchim, va produce ruptura splinei iar in cele din urma va apare hemoragia intraabdominala. La microscop, se va observa prezenta vilozitatilor coriale, hemoragii, si reactia deciduala in interiorul organului. Deoarece arhitectura vasculara este dizlocata se vor produce tulburari cieculatorii favorizand si ele ruptura splinei. In aceste circumstante date, singurul tratament este indepartarea chirurgicala a splinei.

Cauza principala a leziunilor splinei sunt reprezentate de traumatismele exogene. Cele mai frecvente sunt traumatismele inchise ( striviri, contizii ). Agentul traumatic exercita o presiune in hipocondrul stang sau a bazei hemitoracelui de pe aceeasi parte sau prin mecanism indirect. In cele mai multe cazuri ( 70 – 80 la suta) ruptura de splina este datorata accidentelor de circulatie si doar un procent foarte mic accidentelor casnice, sportive sau de munca ( 20 la suta). In ruptura de splina simptomatologia poate lipsi sau poate fi mascata de leziunile coexistente intrucat ea apare deseori in politraumatisme. Implica anumite prioritati terapeutice politraumatismul intrucat reprezinta o urgenta vitala rezolvarea hemoragiei.

In cadrul unor agresiuni cu arme albe sau de foc, se pot produce si plagi la nivelul splinei insa se intampla destul de rar. Ea este lezata mai frecvent in plagile toracoabdominale explicandu-se astfel incidenta mare a leziunilor pluriviscerale ( colon, perete toracic, pleura, diafragm, stomac). Cand splenomegalia depaseste rebordul costal splina are mai multe sanse sa fie lezata in plagile abdominale.

Leziuni iatrogene. In cursul interventiilor chirurgicale pe etajul superior ( cura herniei hiatale, rezectii gastrice, gastrectomie totala, vagotomie ) sau in timpul unor explorari invazive ( toracocenteza, colonoscopie, punctie splenica, biopsie renala stanga, splenoportografie ) pot surveni rupturi ale vaselor ce alimenteaza organul in cauza. Aderentele perisplenice faciliteaza si ele accidentele intraoperatorii in urma unor tehnici chirurgicale intempestive intr-un procent deloc de neglijat ( pana la 20 la suta din splenectomii sunt datorate leziunilor iatrogene ).

2.2 MORFOLOGIE

Dat fiind faptul ca splina este un organ parenchimatos bogat vascularizat, orice leziune cat de mica asupra ei va duce la hemoragie iar intr-un final poate vira catre hemoperitoneu in cantitati variabile sau se poate limita doar la hematom subcapsular sau perisplenic. Plagile si rupturile splinei pot imbraca aspecte morfologice foarte variate ca profunzime, localizare, intindere, dar si consecinte, luand multiple forme clinice.

Dupa traumatismele exogene inchise apare inevitabil hematomul subcapsular care conserva integritatea capsulei, si care poate avea dimensiuni variabile in parenchim. El poate evolua catre ruptura capsulara cu hematom periisplenic sau hemoperitoneu, spre abces splenic, spre formare de pseudochist sau spre vindecare cu resorbtie.

Cel mai frecvent apar rupturile splenice cu formare de hemoperitoneu. Poate fi foarte complex aspectul lezional. Rapiditatea cu care se instaleaza si importanta hemoragiei sunt strans legate de lezarea unor elemente vasculare importante , cu rupturi parenchimale profunde mai ales cele de pe fata conveta si iradiere spre hil.

Hemoragiile cele mai abundente si cele mai grave apar in ruptura pediculului sau smulgerea pediculuilui insa acest lucru se intampla foarte rar. Ele apar in traumatismele extrem de puternice aplicate pe fata laterala a bazei hemitoracelui stang cand are loc comprimarea hilului splenic pe coloana vertebrala. Ruptura are loc insa atunci cand splina revine brusc la locul sau avut initial cand se vor rupe elementele vasculare pediculare.

Hematomul perisplenic este o cauza a efractiei capsulare, care poate avea loc primar in timpul traumatismului sau secundar in evolutia unui hematom intrasplenic prograsiv. Factorii care pot limitat ruptura splenica sunt : existenta aderentelor perisplenice, dispozitia ligamentelor peritoneale si hemoragia care se instaleaza lent. O alta evolutie poate fi inchistarea sau ruptura secundara in marea cavitate peritoneala.

In general plagile splenice produse prin arme albe sunt de cele mai multe ori liniare, menajeaza hilul organului si sunt de profunzime variabila. Armele de foc produc plagi cu leziuni complexe uneori cu fragmentarea si excizia parenchimului splenic. Este o eventualitate rara sectionarea pediculuilui splenic.

2.3 DIAGNOSTIC CLINIC

Sunt extrem de variate manifestarile clinice ale traumatismelor splinei, fiind influentate de severitatea si rapiditatea instalarii hemoragiei, cooexistenta leziunilor traumatice abdominale si extra abdominale, natura traumatismului si de timpul scurs de la traumatism.

Din punc de vedere clinic sunt mai multe forme principale de manifestare a traumatismelor splenice. Forma cu hemoragie intraperitoneala patenta sau cu inundatie peritoneala care sociaza semnele revarsatului peritoneal cu semnele socului hemoragic, este cea mai frecvent intalnita (75 la suta ).

Hipotensiunea arteriala, agitatie, sete, lipotimii, paloare intensa, vedere incetosata, dispnee, extremitati reci si umede, pulsperiferic filiform, oligurie, sunt manifestari clinice ale socului hipovolenic. Hemoragia severa este atunci cand are loc instalarea brusca a socului iar terapia de reechilibrare volemica nu are un rezultat satisfacator impunandu-se de urgenta laparotomia. Atunci cand lipseste socul de la inceput, bolnavul prezinta doar semne ale anemiei acute. Diagnosticul leziunii splenice se bazeaza pe semnele locale, antecedente, explorarea imagistica in urgenta si pe semnele revarsatului peritoneal. Pacientul ramane cu o instabilitate hemodinamica atunci cand socul initial raspunde temporar la terapia volemica.

Intr-o leziune splenica semnele locale sunt durerile localizate in hipocondrul stang sau flancul stang, cu iradiere in timpul palparii sau spontan in umarul stang, avand denumirea de semnul Kehr si subcapsular stang, uneori chiar la baza gatului, sensibilitate la decomprimarea sau palparea hipocondrului stang. Ca expresie a contuziei parietale sau a leziunii unui viscer cavitar poate apare si contractura musculara la acest nivel. Uneori expresia unui hematom perisplenic poate fi perceperea unei mese tumorale in hipocondrul stang, cu limite imprecise, mata la percutie si sensibila.

Bombarea fundului de sac Douglas combinata cu absenta zgomotelor intestinale, distensie abdominala si matitatea deplasabila sunt semne specifice hemoperitoneului. Leziunea de viscer cavitar este sugerata de asocierea contracturii abdominale difuze cu sensibilitatea abdominala.

Imediat dupa un traumatism ( hematom perisplenic sau intrasplenic ) poate apare o stare sincopala, cu greturi, varsaturi, dureri intense in hipocondrul stang, sau poate debuta cu un soc hipovolemic de scurta durata. In alte situatii simptomele sunt discrete initial urmand ca starea generala sa se altereze lent. In perioada urmatoare bolnavul va prezenta tot dureri discrete cu paloare, tahicardie, mici lipotimii, subfebrilitate, colorarea in galben pai a mucoaselor si a tegumentelor, jena respiratorie, meteorism si varsaruri.

Prin investigatii imagistice se va stabili diagnosticul dar si pentru a urmari evolutia. Hematoamele intra si perisplenice se pot rupe si secundat purtand denumirea de hemoragie in doi timpi.

Clinic exista trei faze de evolutie:

+ interval liber = etapa initiala, se formeaza hematomul

+ perioada de ameliorare incompleta, 2-3 zile

+ faza de reluare a hemoragiei = accentuarea semnelor locale in acelasi timp cu semnele revasatului peritoneal, instalarea socului.

2.4 DIAGNOSTIC PARACLINIC

Numai dupa instituirea tratamentului volemic si stabilizarea hemodinamica a bolnavului se va trece la efectuarea investigatiilor imagistice. Testele de laborator vor evidentia anemia in functie de cantitatea de sange pierduta mai exact hemoglobina si hematocritul vor fi scazute. O leucocitoza de 10.000 pana la 15.000 si trombocitoza de peste 400.000/mm cub, se gaseste in rupturile de splina, in 75 la suta din cazuri.

Radiologic ( radiografie simpla ) sunt multe semne care fac trimitere catre un diagnostic de ruptura de splina: largirea umbrei splenice, sau a lojei splenice, ridicarea hemidiafragmului stang, dizlocarea stomacului sau a colonului, separarea intestinului de conturul parietal, fracturi costale inferioare, revarsat pleural stang si atelectazie bazala.

De regula, tuturor bolnavii cu traumatisme abdominale li se indica efectuarea ecografiei pentru a depista in timp util leziuni splenice mascate sau oculte. In situatii de maxima urgenta ecografia se face la patul bolnavului aflat in sectia de terapie intensiva odata cu terapia de refacere volemica.

Din punc de vedere ecografic semnele ce descriu un traumatism splenic sunt urmatoarele: neregularitati de contur, contur dublu, crestere in volum, structura neomogena cu zone hiperecogene, colectii extra splenice, lichid liber in cavitatea peritoneala, dislocarea organelor din jur. Ecografia se poate repeta ori de cate ori este nevoie, ea nu radiaza, si poate descoperi si alte leziuni asociate cu ruptura de splina, leziuni hepatice, renale, pancreatice dar si colectii retroperitoneale.

O alta investigatie complementara ecografiei este tomografia computerizata, necesara in traumatismele severe. Ea poate da un diagnostic precis la pacientii cu ecografii neconcludente, si monitorizeaza evolutia hematoamelor perisplenice sau intrasplenice.

In tomografia computerizata semnele care sugereaza o leziune traumatica sunt: colectie perisplenica sau intraperitoneala, focare hiperdense sau hipodense in parenchimice, ce nu se intensifica dupa administrarea de substanta de contrast intravenoasa.

Tinand cont de leziunile splenice descrise intr-o tomografie computerizata, Bountain si Gould au clasificat traumatismele splinei astefel:

+ CLASA I

= hematom subcapsular

= efractie vasculara

= leziune parenchimatoasa nesemnificativa

+ CLASA II

= leziuni ale parenchimului, fara interesarea hilului

= ruptura capsulara unica sau multipla

+CLASA III

= rupturi profunde cu interesarea hilului si a vaselor

= fragmentarea, zdrobirea splinei, privarea sa de aport sangvin.

O noua metoda convenabila diagnostica, este scintigrafia splenica cu sulf coloidal. Ea reda cu acuratete extinderea leziunilor traumatice si sunt exprimate astfel: intreruperea conturului splenic, absenta imaginii scintigrafice, defecte de captare intrasplenice, stelate sau liniare, ce se extind de la suprafata splinei spre profunzime, evidentierea a doua sau mai multe fragmente splenice separate. Dintre toate explorarile la traumatizati sunt indicate cele ecografice si tomografia computerizata in detrimentul scintigrafiei.

Pentru a se confirma hemoperitoneul, hemoragiile intraperitoneale oculte sau pentru monitorizarea evolutiei hematomului este indicat lavajul peritoneal. La comatosii cu semnele hemoperitoneului mascate, punctia si lavajul peritonal au indicatie speciala. La pacientii cu traumatisme inchise dar stabili hemodinamic se efectueaza laparoscopie diagnosnostica.

2.5 CLASIFICAREA RUPTURILOR SPLENICE

Datorita gravitatii clinice diferita, a complexitatii leziunilor splenice din traumatismele inchise si a tendintei actuale spre o chirurgie conservatoare a parenchimului splenic mai ales la adultii tineri si la copii, au determinat aparitia si utilizarea unor clasificari morfologice.

De-a lungul timpului s-au facut multiple clasificari insa cea mai importanta este cea care tine cont de conduita terapeutica actuala si de gradul de severitate a leziunilor asupra arganelor parenchimatoase. Pentru clasificarea corecta este necesara coroborarea dintre evaluarea corecta, detaliata si precisa a leziunilor morfologice, a rezultatului de la anatomie patologica si examinarile imagistice intra operatorii.

Scala de leziuni traumatice parenchimatoase:

GRADUL I

= ruptura capsulara nesangeranda de mai putin de 1 cm profunzime

= hematom subcapsular fara tendinta de a se extinde, sub 10 % din suprafata splinei

GRADUL II

= ruptura capsulara cu profunzime de 1-3 cm si hemoragie activa fara afectarea vaselor trabeculare

= hematom subcapsular fara extindere, 10-15% din suprafata splinei

= hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul mai mic de 2 cm

GRADUL III

= ruptura parenchimala cu diameru ce depaseste 3 cm sau cu afectarea vaselor trabeculare

= hematom subcapsular rupt cu diametrul de peste 2 cm sau expansiv

= hamatom subcapsular ce afecteaza peste 50 la suta din suptafata splinei sau hematom expansiv

= hematom subcapsular rupt, cu hemoragie activa

GRADUL IV

= ruptura ce intereseaza vasele hilare sau segmentare cu devascularizatie majora ( mai mult de 25 la suta din organ )

= hematom intraparenchimal rupt cu hemoragie activa

GRADUL V

= leziuni vasculare hilare care devascularizeaza organul

= fragmentarea totala a splinei ( distrugerea completa a splinei )

Stabilirea gradului de severitate lezionala intraoperator este dificila din cauza starii generale alterate si a lipsei rezulttului de computer tomograf. Chirurgii germani folosesc o clasificare mai simpla:

GRADUL 0

* hematom subcapsular

GRADUL 1

* ruptura capsulara

GRADUL 2

* rupturi supeficiale la nivelul parenchimului

* nu este lezat hilul

GRADUL 3

* fragmentarea totala a unui pol splenic

* rupturi parenchimatoase profunde cu interesare partiala de hil si artere segmentare

GRADUL 4

* ruptura totala de hil

* fragmentarea completa a splinei.

2.6 TRATAMENT

In leziunile traumatice ale splinei cu hemoragie patenta tratamentul este de extrema urgenta avand la baza monitorizarea si evaluarea functiilor vitale mai ales la cei politraumatizati. Metodele de tratament in aceasta afectiune se selectioneaza in functie de severitatea hemoragiilor intraperitoneale , de leziunile traumatice coexistente, de starea anterioara a parenchimului splenic, de terenul biologic al bolnavului si nu in ultimul rand de natura si gravitatea leziunilor splenice.

Terapia actuala a traumatismelor splinei are urmatoarele obiective:

1 consevarea parenchimului splenic functional

2 oprirea definitiva, rapida si eficienta a hemoragiei de la nivelul

3 reechilibrarea functiilor vitale ( resuscitarea cardio respiratorie, refacerea volemica.

Corectitudinea si calitatea tratamentului in etapa initiala conditioneaza prognosticul bolnavului. In terapie intensiva, la pacientii cu politraumatisme asociate cu insuficienta respiratorie si soc, terapia va fi instituita de extrema urgenta, de medicul care examineaza bolnavul.

Vor fi tratate, in principiu, simultan prin metode specifice adaptarii naturii leziunilor si dereglarilor functionale :

+ insuficienta acuta respiratorie ( intubatie orotraheala sau traheostomie, oxigenoterapie, evacuarea revasatelor pleurale )

+ insuficienta scuta cardiaca sau stop cardiac (defibrilare, masaj cardiac extern)

+ prabusirea volemiei ( perfuzie cu solutii macromoleculare si micromoleculare, pe mai multe cai venoase ).

Pacientul va fi transportat spre cel mai apropiat serviciu de chirurgie doar dupa refacerea functiilor vitale si de socare. El va fi transportat in pozitie de decubit dorsal cu extremitatea cefalica in pozitie decliva si in repaus absolut in sectia de terapie intensiva. Pe tot parcursul transportului se continua tehnicile de terapie intensiva cu monitorizarea functiilor vitale.

Pacientul va fi evaluat clinic si imagistic in terapia intensiva, sub stricta supraveghere hemodinamica si cardiopulmonara. In functie de gradul de severitate al traumatismului splenic, al leziunilor traumatice abdominale asociate, si de statusul hemodinamic, atitudinea terapeutica fata de leziunile splinei va fi diferentiata.

Un criteriu mai precis in triajul pacientilor este laparoscopia diagnostica. Ea se preteaza la tratamentul conservativ furnizand informatiiprecise asupra leziunilor splenice ( intensitatea hemoragiei, sediul ) dar in acelasi timp, permite recuperarea sangelui intraperitoneal in vederea autotransfuziei.

Aplicarea tratamentului conservativ nechirurgical se face in anumite conditii cum ar fi:

– monitorizare stricta hemodinamica si cardiorespiratorie

– repaus absolut la pat timp de 2-3 zile

– pacientul sa fie internat in sectia de terapie intensiva

– ecografie abdominala la pat de doua ori pe zi si ori de cate ori este nevoie pentru a urmari evolutia

– de doua ori pe zi se va efectua cate un examen clinic de acelasi medic chirurg cu experienta dobandita in traumatologia abdominala

– in prima zi a traumatismului de face scintigrafie sau computer tomografie si se mai repeta in ziua a 4 si a 7 iar ultima in ziua in care pacientul va fi externat.

Dupa externare se recomanda pacientului sa evite efortul fizic 5-7 saptamani. Pentru controlul resorbtiei se efectueaza control imagistic la 6-9 saptamani. In mod normal un hematom splenic se resoarbe in intregine cam in 3 luni. In 85 la suta din cazuri.

In orice moment al evolutiei trebuie luata in considerare monitorizarea imagistica si clinica avand in vedere tratamentul consevativ.

Laparotomia se efectueaza in situatia in care apare o instabilitate hemodinamica datorata hemoragieie in doi timpi sau a unei hipovolemii preogresive, fiind nevoie de mai mult de 2 unitati de sange pe zi. Daca rezultateul examinarii imagistice indica o extindere a hematomului din loja splenica si tabloul clinic seamana cu cel din abdomen acut chirurgical, atunci laparotomia este recomandata.

Din totalul persoanelor cu traumatisme splenice, intre 13 la suta si 47 la suta au primit tratament conservativ cu reusita terapeutica evitand astfel sa se intervina chirurugical. Datorita riscurilor mari al complicatiilor septice postsplenectomie la copii s-a incercat pe mai multe cai aplicarea tratamentului conservativ. Copii au o capacitate de hemostaza fiziologica mai buna fata de adulti si o rezistenta mai mare la hipovolemie.

Chirurgia conservatoare a splinei traumatizate inseamna pastrarea partiala sau in totalitate a parenchimului splenic si este la ora actuala cea mai buna metoda de profilaxie a infectiilor severe. Doar intraoperator va se lua hotararea daca splina ramane pe loc sau nu. Chiar daca exista riscul de contaminare a peritoneului ea nu poate contraindica chirurgia conservatoare. Se dispune de multiple tehnici de hemostaza.

In functie de severitatea leziunilor se alege metoda sau tehnica chirurgicala.

GRAD LEZIONAL 0

Hematom subcapsular === tratament conservativ fara interventie chirurgicala

Ruptura secundara === splenorafie

GRAD LEZIONAL 1

Instabilitate hemodinamica=== splenorafie si adezivi hemostatici

Ruptura capsulara stabila hemodinamic=== tratament consevativ

GRAD LEZIONAL 2

Leziuni superficiale parenchimatoase cu stabilitate hemodinamica=== tratament conservativ

Instabilitate hemodinamica=== tehnici de coagulare cu splenorafie daca este cazul.

GRAD LEZIONAL 3

Pol splenic distrus=== hemisplenectomie

=== splenectomie partiala

Rupturi profunde pana la hil cu lezarea vaselor segmentare===splenorafie (se poate introduce o mesa cu rol hemostatit.

TRAUMATISM LEZIUNI ABDOMINALE

SPLENIC

TRATAMENT

CONSERVATOR

SUCCES ESEC

GRAD LEZIONAL 4

Fragmentarea completa cu ruperea hilului===splenectomie

Fragmentarea subtotala cu pastrarea polului superior===splenectomie subtotala.

Doar rupturile de grad unu si doi beneficiaza de avantajul utilizarii adezivilor hemostatici. Acolo unde tesutul este lezat se aplica o compreasa imbibata in apa calda apoi se aplica adezivul. Dupa 15 minute se verifica daca mai sangereaza. Cand leziunile sunt mari se face initial splenorafie sau splenectomie partiala in combinatie cu adezivii hemostatici.

In ceea ce priveste tehnica de coagulare, ea este de mai multe feluri:

– electrocoagulare cu fregventa inalta in leziunile de grad 1

– coagulare de contact cu infrarosii

– coagularea cu argon ( aceasta indeparteaza sangele de pe suprafata lezata )

– termocogularea cu jet de aer fierbinte

– lasercoagularea = nu se foloseste pentru leziunile care sangereaza abundent.

Sutura leziunilor splenice de gradul doi si trei se face doar daca nu exista tesut devitalizat. Se recomanda sa fie efectuata manual cu fire Dexon 2-0 sau Vicryl, sutura cu inglobarea epiplonului si folosirea de adezivi hemostatici sau plasa de teflon. Nu se va incerca sutura simpla deoarece poate declansa o hemoragie mult mai grava. In leziunile de grad trei este mai eficienta invelirea splinei cu o meșa resorbabila din Vicryl care se fixeaza la diafragm.

In leziunile de grad doi si trei se practica rezectia splenica partiala tiind cont de segmentatia acesteia. In leziunile de grad patru se face rezectia splenica subtotala pastrand polul superior stiind ca polul splenic proximal este fara leziuni traumatice si vascularizat corespunzator.

O alta tehnica de hemostaza care conserva splina traumatizata este reprezentata de intreruperea irigatiei arteriale splenice prin ligatura arterei splenice. Atat ligatura cat si embolizarea sunt metode eficiente in reducerea hemoragiei splenice. Pacientii care prezinta emergenta precoce a arterei polare superioaren si la cei cu arterele gastrice scurte dar intacte, se ligatureaza artera splenica. Supravietuirea splinei este asigurata prin plasarea ligaturii distal de emergenta polarei superioare sau prin combinatia splenorafiei cu splenectomia partiala.

In urma unor experimente s-a demonstrat faptul ca dupa ligatura trunchiului arterial splina ramane viabila insa circulatia splenica peransamblu este diminuata si odata cu ea si functia imunologica. Doar in conditii de stabilitate hemodinamica se poate face embolizarea arterei splenice cu arteriografie selectiva celiaca in scop hemostatic.

Traumatismele splenice severe pot fi rezolvate teoretic si prin transplant heterotopic de tesut splenic. S-a constatat aparitia splenozei peritoneale ( datorita implantelor spontane de teut splenic ) dupa interventia de splenectomie si din acest motiv s-a generat ideea de autotransplantarea tesutuluisplenic.

Tehnica folosita nu este foarte complicata: parenchimul splenic sanatos este sectionat in felii subtiri ( cu tesutul capsular indepartat ), apoi sunt fixate in pungi confectionate pe suprafata epiplonului mare, mezocolon, perete abdominal, retroperitoneu, in bursa omentala. Scintigrafia va indica viabilitatea fragmentelor splenice transplantate. Nu exista inca dovezi certe in privinta pastrarii funciilor immunologice dupa transplant, chiar unii contesta acesta tehnica.

Utilizarea termocoagularii ( in leziuni de grad unu ) cu folosirea adezivilor hemostatici si splenorafie ( leziuni de grad doi ) pot converva organul in leziunile iatrogene. Se poate observa faptul ca in ultima perioada se merge foarte mult pe tehnici de conservare a organului ( rezectii segmentare, splenorafie ). Splenectomia ar trebui sa fie ultima varianta de tratament dupa epuizarea celorlalte tehnici de conservare. Ea este utilizata in fragmentarea si avulsia splenica extinsa la care splenctomia subtotala nu se preteaza, in distructii splenice complete sau devascularizarea prin rupturi de hil. Singura metada eficienta si promta in hemostaza este splenectomia.

2.7 MODIFICARI RADIOIMAGISTICE

CHISTUL SPLENIC

Chistul splenic apare dupa un hematom traumatic sau dupa un infarct. In functie de locul unde apar si de dimensiunile chisturilor ele pot modifica pozitia normala a organelor. Se produc si calcificari la nivelul peretelui chistic (imagini reflexogene cu umbra posterioara caracteristica, unice sau multiple ). Din toate examinarile imagistice cel mai bine splina se evidentiaza prin ecografie si scintigrafie. Ecografia splinei deceleaza o tumora splenica, marirea in volum a splinei, tromboza de sistem port venos, traumatisme splenice, boli de sistem si hipertensiunea portala. In unele afectiuni ecografia da un rezultat mult mai detaliat decat investigatiile radioizotopice. Doar computer tomografia este mai superioara decat ecografia.

In boli hematologice, metabolice, infectioase, colagenoze si tumori apare splenomegalia difuza care se constata tot prin ecografie care da date privind dimensiunile axului lung al splinei si a celui transvers facand astfel diferenta intre o splenomegalie si o tumora de hipocondrul stang.

Chisturile se clasifica in trei categorii:

– chist parazitar primar

– chist non-parazitar primar

– chist secundar sau pseudochist.

Pseudochistul i-a nastere si din infarctul cicatricial cu imagine hiperecogena triunghiulara in bara.

RUPTURI ALE SPLINEI

In urma traumatismelor abdominale se produc rupturi splenice observandu-se pozitia inalta a diafragmului cu opacitate in hipocondrul drept impingand camera de aer a stomacului la dreapta. Cand ansele subtiri plutesc in masa lichidiana avand o mobilitate caracteristica, inseamna ca splina s-a rupt si sangele este in cavitatea peritoneala. Dupa ruptura splinei se pot produce: hemoperitoneu, hematom parenchimatos, inundatie peritoneala, hematom subcapsular sau hematom perisplenic.

SPLINA MARITA IN VOLUM

Numita si splenomegalie, ea apare in boli parazitare, in boli infectioase, in ciroza hepatica, in reticuloze si limfoame, in traumatisme splenice, dar mai ales in leucoze. Cand splina se mareste deplaseaza stomacul inainte si in dreapta si coboara unghiul stang al colonului. Este adesea confundata cu o tumora renala. Infarctul splenic se intalneste destul de frecvent datorita caracterului terminal al circulatiei splenice arteriale.

Un abces se poate forma si la nivel splenic cu imagine ce descrie o colectie lichidiana rotunjita intraparenchimatoasa cu continut neomogen, hiperecogen.

CAPITOLUL 3

SPLENECTOMIA

3.1 TEHNICA CHIRURGICALA CLASICA

INDICATII ALE SPLENECTOMIEI:

– traumatisme ale splinei cu leziuni de gradul trei, patru sau cinci;

– taumatismele splinei din timpul interventiei chirurgicale pe colon stang, stomac, nerv vag, sau pe rinichiul stang.;

– boli ale sangelui ( anemie hemolitica autoimuna, sferocitoza ereditara, purpura trombocitopenica, limfoame splenice, tromboza venei splenice, rupturi ale splinei spontan, boala Hodgkin, SIDA, splenomegalie si infarcte splenice si mielofibroza.

CONTRAINDICATII ALE SPLENECTOMIEI

– sunt aceleasi ca la oricare interventie chirurgicala de mare amploare

– stare generala grava

– exceptie fac traumatismele

OBIECTIVE

– indepartarea splinei in indicatii absolute cum ar fi bolile hematologice sau indicatii vitale din traumatisme.

– interventie chirurgicala laparoscopica sau clasica

– se intervine imediat sau se temporizeaza in functie de starea generala a pacientului.

INGRIJIRI PREOPERATORII

– in prima faza cel mai important gest este echilibrarea functiilor vitale si asigurarea nivelului volemic;

– dupa ce perioada critica a trecut urmeaza profilaxia cu vaccinuri antimeningococice, anti- H. influenza, anti pneumococice;

– se administreaza concentrat plachetar;

– antibioterapie;

– asistenta de la anestezie va pregati pacientul pentru anestezie generala cu intubatie orotraheala;

– se indeparteaza parul din zona abdominala si toracica inferioara;

– se recolteaza sange pentru determinarea grupului sangvin si Rh;

– acces venos pe mai multe cai;

– acces rapid la medicatia de urgenta;

–

Se pregateste instrumentarul necesar inteventiei chirurgicale

– pense anatomice si chirurgicale cu dinti si fara, lungi

– pense vasculare pentru pediculul splenic

– pense hemostatice lungi

– aspirator

– foarfeci lungi si foarte fini

– departatoare si valve de diferite dimensiuni;

– ace si fire resorbabile de tip Vicryl;

– comprese, mese si izolari in cantitati suficiente;

– adezivi hemostatici, gelaspon;

– electrocautere;

– solutii antiseptice;

– lame de bisturiu;

– manusi sterile de dimensiuni corespunzatoare;

La interventia chirurgicala participa de obicei doi medici, unul se aseaza in dreapta bolnavului, celalalt in stanga si daca mai este nevoie mai participa si o a treia persoana ( medic sau asistenta ). Pacientul va fi asezat in pozitie de decubit dorsal cu membrele superioare in abductie la 90 de grade.

Intraoperator pot sa apara hemoragii si leziuni la organele vecine cu splina.

COMPLICATII POSTOPERATORII:

– abcese bubfrenice;

– febra postoperatorie;

– splenoza;

– hemoragie severa;

– complicatii repiratorii;

– tromboze vasculare;

– ileus post operator;

– ocluzie intestinala;

– complicatii la nivelul peritoneului- supuratii, hematom, serom

– fistule gastrice, hematemeza.

Postsplenectomie poate sa apara o crestere a numarului de trombocite, leucocite sau limfocite, pacientul este mult mai predispus sa faca o infectie grava. Prognosticul este favorabil, rezultatele sunt bune in general, mortalitatea este de 7-21 la suta pentru interventia chirurgicala clasica iar mortalitatea este de 8 la suta.

3.2 COMPLICATII

A. Complicatii imediate

– sangerare abundenta imediat dupa interventia chirurgicala, un procent de 5-6 la suta iar din acestia 50 la suta necesita o noua interventie chirurgicala ( laparotomia pentru hemostaza ).

– pancreatita acuta apare la 2-5 la suta din cei operati pe splina din diverse cauze (intreruperea partiala a fluxului sangvin pancreatic in cursul manevrelor chirurgicale efectuate pe splina, traumatism direct al pancresului-coada pancreasului, inchemie glandulara prin interceptarea arterelor pancreatice caudale – se recomanda efectuarea testelor pancreatice post operator, amilaza si lipaza ).

– postoperator ( 2-3 zile ) 10 la suta din cei splenectomiati fac febra care persista 7-10 zile. Febra aceasta nu are o cauza anume dar se presupune ca ar fi de la o infectie necunoscuta, o tromboza splenoportala sau o pancreatita acuta latenta.

– infectii postoperatorii la nivelul plagii cu supuratii

– infectii postoperatorii urinare, pulmonare sau abcese subfrenice

– dupa astfel de interventii pe splina riscul este mult mai mare sa apara o infectie severa

– se indica antibioterapie cu spectru larg la cei cu ciroza, cu tumori maligne, si daca s-a deschis tubul digestiv.

– dupa splenectomie sunt frecvente complicatiile tromboembolice mai ales daca nu se face tromboprofilaxie, procentul fiind de 12 la suta. Ea apare datorita hipercoagulabilitatii prin trombocitoza. Riscul este foarte crescut intre zilele 8-13 dar persista riscul pana la 3 luni

– profilaxia antiplachetara se administreaza tuturor pacientilor cu splina indepartata chirurgical cu trombocitoza mai mare de 600 si se va continua tratamentul antiplachetar pana la normalizarea numarului de plachete circulante.

3.2.2. Complicații tardive

Complicațiile tardive sunt determinate în principal de susceptibilitatea crescută la infecții a splenectomizaților, care poate fi îndelungată sau definitivă.

Infecțiile minore (angine, sinuzite, piodermii, infecții urinare) au fost constatate la 30% din splenectomizați.

Sepsa sistemică fulminantă survine cu o incidență de 1-5% uneori la mulți ani după splenectomie (16-25 ani), riscul fiind maxim în primul an postoperator și la copii sub 5 ani. S-a constatat că sepsa sistemicăfulminantă apare în primul an la 11% din pacienții splenectomizați pentru traumatisme, afecțiuni hematologice sau boli splenice primare și la 28% din cei cu splenectomii tactice. În 80% din cazuri, sapsa sistemică fulminantă a debutat în primii 2 ani după splenectomie. Ea este cauzată de contaminarea cu germeni încapsulați: Streptococcus pneumoniae- 50% din cazuri, Neisseria meningitis, Hemophilus influenzae. Uneori agentul patogen este Escherichia coli, stafilococul piogen sau specii de Salmonella.Gravitatea infecției este atribuită aspleniei care este cauza unei deficiențe imunologice severe prin reducerea funcției de clearance a antigenilor intravasculari, a producției de anticorpi și a procesului de opsonizare.

Debutul clinic este brutal, în condițiile de sănătate aparentă și, de obicei, în absența unui focar infecțios evident. Primele simptome sunt necaracteristice și pot imita gripa. În scurt timp, pacientul prezintă febră septică, pierderea cunostinței și șoc septic cu evoluție rapidă spre sindromul de coagulare intravasculară diseminată. Hemoculturile sunt pozitive, identificând germenul cauzal. Prognosticul este deosebit de sever, cu deces în câteva zile. Rata mortalității ajunge la 50-80%, mai ales după splenectomiile pentru afecțiuni hematologice sau tumori maligne, inclusiv după splenectomia tactică în cancerele digestive.

Tratamentul curativ cu antibiotice va fi început de la primele semne de infecție, după efectuarea examenului bacteriologic. În principiu, pacienții splenectomizați trebuie instruiți asupra riscului crescut al infecțiilor grave și, cu deosebire, aspra necesității instituirii tratamentului precoce în orice afecțiune febrilă.

În faza de sepsă declarată se va institui terapia intensivă și se vor administra doze masive de antibiotice cu spectru larg, imunoglobuline din clasele G și M, antitrombine și heparină pentru prevenirea coagulării intravasculare diseminate și blocanți H2 pentru profilaxia ulcerelor de stres.

Profilaxia cea mai eficientă a sepsei sistemice fulminante este conservarea ortotopică a splinei normale și cu vascularizația intactă sau a cel puțin 25% din parenchimul splenic funcțional. Dacă totuși splenectomia nu poate fi evitată, este indicată profilaxia cu antibiotice și/sau vaccinoprofilaxia. Pacienții cu splenectomie electivă vor fi imunizați activ fată de pneumococi cu 3 săptămâni înainte de operație. Vaccinarea este indicată și în cazul splenectomiei parțiale, avându-se în vedere eșecul posibil al operației de conservare a splinei și de asemenea, după autotransplantul heterotipic de țesut splenic. Imunizarea activă antimeningococică nu este recomandată sistematic, ci numai la pacienții splenectomizați care călătoresc în zonele tropicale. Vaccinoprofilaxia față de Hemophilus influenzae este indicată de rutină atât la copii, cât și la adulți. Antibioterapia profilactică perioperatorie este recomandată la toți pacienții cu splenectomie de urgență și ea va fi continuată până la vaccinarea postoperatorie, care trebuie efectuată cât maiprecoce. Revaccinarea se va face la 5 ani, exceptând pacienții cu tratament imunosupresiv la care va fi făcută mai devreme (2-3 ani). Vaccinarea nu este indicată la copiii splenectomizați sub vârsta de 2 ani, la care se va face profilaxia antibiotică cu penicilină G. Antibioticele cu spectru larg sunt indicate profilactic în mod particular după splenectomie la politraumatizați, la cei cu leziuni coexistente ale viscerelor abdominale cavitare și la pacienții cu splenectomii tactice.

3.3. CAPACITATEA DE MUNCĂ, ÎNCADRAREA ÎN VIAȚA SOCIALĂ ȘI CONSECINȚELE SPLENECTOMIEI

Eliminarea splinei, organ foarte important pentru organism, cu funcții multiple și caracteristice nu este urmată de tulburări importante, definitive, datorită intervenției altor organe capabile să-i preia funcțiile hematopoietice și reticulo-endoteliale (ganglioni limfatici, ficat, glanda tiroidăglanda suprerenală, măduva osoasă). Scăderea rezistenței la infecții apărută în urma splenectomiei, se datorează suprimării funcției sale imune, dar infecțiile nu sunt mai grave și mai frecvente decât la cei cu splină.

Singura funcție proprie definitiv abolită după splenectomie, o constituie funcția de rezervor de sânge, astfel explicându-se de ce bolnavii splenectomizați suportă greu o hemoragie.

Peste 75% dintre cei splenectomizați prezintă o scădere a capacității fizice, a rezistenței la eforturi și drept urmare, un grad mai mare de oboseală. Starea generală este relativ bună după operație și permite reluarea activității fizice anterioare.

Consecințele variate și cele mai frecvente în urma splenectomiei, constau în modificările cantitative ale celulelor din sânge. Astfel, se modifică numărul trombocitelor, care în peste 50% din cazuri cresc după 2-3 zile după operație și pot atinge valori ridicate până la 800000-1000000/mm3. Durata creșterii numărului trombocitelor este variabilă, dar de obicei este scurtă. În cazul în care numărul de trombocite se menține ridicat timp de cîteva săptămâni, pot apărea complicații trombotice, și în acest caz se impune tratament cu heparină.

Leucocitele cresc la număr cu câteva mii, dar fără o semnificație patologică. Eritrocitele cresc și ele ca număr, creșterile menținându-se mult timp, apărând și forme tinere.

PARTEA SPECIALĂ

Splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat în contuziile abdominale, ca procente variind intre 26% și 30-35% din totalul traumatismelor abdominale inchise, respectiv sub 10% în plagile abdominale. O leziune splenica se suspicioneaza în cazul oricarui traumatism abdominal în hipocondrul stang, indiferent de tipul traumatismului (inchis sau deschis). Cu toate acestea, semnele clinice pot fi, în unele conditii, greu interpretabile, cazuri în care mecanismul traumatismului poate fi un element hotarâtor pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea spontana și la palpare în hipocondrul stâng și mai ales durerea în umarul stâng sunt înalt evocatoare pentru o leziune splenica.

Datele de laborator – hiperleucocitoza și scaderea hematocritului nu sunt specifice

pentru leziunea splenica, acestea fiind completate de ecografie și CT, care sunt examinarile de electie pentru diagnosticul leziunilor splinei. Lavajul peritonela diagnostic confirma hemoperitoneul daca acesta este prezent.

CALITĂȚILE VIEȚII ÎN MEDICINĂ

Calitatea vieții este dată de percepțiile indivizilor asupra situaților lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc și în dependență de propriile trebuințe, standarde și aspirații (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieții în medicina se înțelege bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea pacienților de a-și îndeplini sarcinile obișnuite, în existența lor cotidiană. O definiție utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieții reflectă preferințele pentru anumite stări ale sănătății ce permit ameliorări ale morbidității și mortalității. Este vorba de următoarele dimensiuni ale calității vieții:

Bunăstarea emoționala sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulțumirea de sine, sentimentul identității personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogăția vieții spirituale, sentimentul de siguranță.

Relațiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecțiune, prieteni și prietenii, contacte sociale, suport social.

Bunăstarea materială, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranța locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile – imobile), locuințe, status social.

Afirmarea personală, care însemnă: competență profesională, promovare profesională, activități intelectuale captivante, abilități/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educație adecvat profesiei.

Bunăstarea fizică, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentație adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenței medicale de bună calitate, asigurări de sănătate, activități preferate interesante în timpul liber, formă fizică optimă sau fitness, concretizată în cei patru S, Strenght – forță fizică, Stamina – vigoare sau rezistență fizică, Suppleness – suplețe fizică și Skills – îndemânare sau abilitate fizică.

Independenta, care însemnă autonomie în viață, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezența unor valori și scopuri clar definite, auto-conducerea în viață.

Integrarea socială, care se referă la prezența unui status și rol social, acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activități comunitare, activitatea în organizații ne guvernamentale, apartenența la o comunitatea spiritual-religioasă.

Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învățătură și cultură, dreptul la un proces rapid și echitabil etc. În contextul activității din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii operaționale pentru măsurarea calității vieții pacienților.

Printre modelele existente, se pot aminti: modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson (Henderson, 1996, 1977) și cele12 activități cotidiene Roper Nancy (1990) esențiale pentru un pacient (menținerea unui mediu de viață sigur și sănătos, comunicarea cu semenii, respirația, hrana și băutura / satisfacerea minimului de hrană și apă, eliminarea excrețiilor, îmbrăcarea și curățenia corporală, controlul temperaturii corporale, mobilitatea corporală, munca și jocul, exprimarea sexualității, somnul, moartea/decesul).

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Am ales această temă întrucât, lucrând de șapte ani în secția de ATI a Spitalului Județean de Urgență, Bacău, am observat numeroase cazuri de pacienți cu ruptură de splină, a căror viață le-a fost salvată datorită diagnosticării precoce și corecte a acestei patologii, urmată de intervenția chirurgicală asociată de o transfuzie inițializată rapid în primele ore de la diagnostic.

De-a lungul acestor ani am reușit să acumulez suficiente cunoștințe legate de această boală, precum și despre complicațiile ei, atât cele imediate, cât și cele tardive, astfel încât, dacă aș fi pusă în situația de a acorda îngrijirile necesare unui pacient cu ruptură de splină, să nu întâlnesc piedici în aplicarea imediată a acestora.

Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o înțelegere și cunoaștere a ființei umane și a modului în care se pot iniția și întreține relații interpersonale cooperante bazate pe respect între membrii echipei de îngrijire și cel îngrijit.

SCOPUL LUCRĂRII

Scopul lucrării este de a evidenția importanta îngrijirilor acordate pacienților cu ruptura de splină de către asistentul medical în vederea creșterii calității,acestea având un rol determinant în evoluția stării de sănătate.

Analiza și evaluarea rezultatelor opțiunilor terapeutice actuale adresate traumatismelor splenice închise: abstențiune operatorie, chirurgie splenică conservatoare, și splenectomie totală.

Abordarea nursing a pacientului cu ruptura de splină.Aceasta presupune efectuarea unei anamneze corecte și a unui examen clinic obiectiv amănunțit în vederea precizării patologiei,a gravității hemoragiei ,a patologiei asociate în vederea implrmentarii măsurilor de reechilibrare a pacientului și hemostsza.

Depistarea și ierarhizarea principalelor nevoi fundamentale alterate,enunțarea diagnosticelor nursing ,întocmirea și aplicarea planului de îngrijire.

Studiul distribuției cazurilor de splenectomie în funcție de următoarele criterii: sex, vârsta, etiologie;

Studiul tratamentului transfuzional; evaluarea comparativa a cazurilor care au necesitat transfuzii.

Educația sanitară a pacienților splenectomizati și informarea acestora ca în pofida masurilor imunoprofilactice instituite postoperator (vaccinare) prezintă un risc documentat de apariție a unnor septicemii provocate de bacterii încapsulate,cu evoluție fatală.

MATERIAL ȘI METODA

În vederea realizării obiectivelor propuse, am luat în studiu un grup de 101 pacienți ai Secției Chirurgie a Spitalului Județean de Urgență din Bacău internați în perioada 2006-2010.

Au fost incluși în acest studiu retrospectiv toți pacienții din această perioadă care au beneficiat de tratament chirurgical în splenopatie.

Din grupul de 101 de pacienți am ales 4 cazuri la caree am prezentat planuri de îngrijire.

Ca surse de informație am utilizat discuții cu pacienții și familia , foile de observație ale pacienților incluși în studiu din care am selectat date obiective în legătură cu:

anamneza:

motivele prezentării la medic:simtomatologia la internare(durere intensă cu sau fără iradiere în umărul stâng ,grețuri și vărsături ,febră și/frison ,paloare intensă dispnee,vedere încețoșată agitație sete lipotimii,hipotensiune arterială discomfort plenitudine sau distensie în hipocondrul stâng,alterarea stării generale,

examinări paraclinice:

examinări de laborator:-in cazul traumatismelor splinei au pus în evidență anemia, scăderea inițială a hematocritului și hemoglobinei,reflectând rata sângerării;

examinări imagistice:ecografie abdominală, tomografie computerizată, rezonanta magnetică nucleară;

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Analizând disributia pe sexe pentru lotul de 101 pacienți luați în studiul de caz, 64 sunt bărbați, restul de 37 fiind femei.

Tabelul 5: Repartitia lotului pe sexe

Graficul 1: Repartitia lotului pe sexe

Din cele 101 cazuri, 53 de pacienti proveneau din mediul urban și 48 din mediul rural.

Tabelul 6: Incidența cazurilor de splenopatie în funcție de mediul de viață

Grafic 2 Incidența cazurilor de splenopatie în funcție de mediul de viață

Studiind incidența pleureziilor pe sexe în funcție de mediul de viață al pacienților, se observă că atât în mediul urban, cât și în mediul rural, pacienții care predomină sunt cei de sex masculin.

Tabelul 7: Distribuția cazurilor de splenopatie pe sexe, în funcție de mediul de viață

Grafic 3:Distribuția cazurilor de splenopatie pe sexe, în funcție de mediul de viață

Varsta medie a pacientilor a fost de 49 de ani cu limitile cuprinse intre 15 si 89 de ani. Se observa predominenta pacientilor cu varsta cuprinsa intre 41 si 50 de ani ca fiind reprezentata de 25 dintre ei si a celor cu varsta intre 61 si 70 de ani in numar de 23.Doar un singur splenectomizat este cu varsta de 89 de ani.20 la numar dinre ei au varsta cuprinsa intre 15 si 20 de ani,repectivi pacienti cu varsta cuprinsa intre 21 si 30 de ani (10).Cei cu varsta mai mare de 51 de ani si pana la 60 sunt in numar de 17, iar restul au varsta intre 31 si 40 de ani si intre 71 si 80 ani in numar de 6.

Tabelul 8: Distribuția pe categorii de vârste a pacienților cu splenopatie

Grafic 4: Distribuția pe categorii de vârste a pacienților cu splenopatie

Datorita interdictiei transfuziilor, manopere vitale in stabilirea si tratamentul pacientilor cu splenopatii am impastit lotul in functie de apartenenta religioasa. Astfel 92 de pacienti, majoritari ortodoxi, 2 catolici, 7 de alta religie. Din cei 7 de alta religie 3 apartin unor religii care interzic transfuzia sangvina (toti apartinand martorilor lui Iehova).

Tabelul 9: Repartitia lotului in functie de apartenenta religioasa

Graficul 5: Repartitia lotului in functie de apartenenta religioasa

Din cei 7 de alta religie 3 apartin unor religii care interzic transfuzia sangvina (toti apartinand martorilor lui Iehova).

Analizand etiologia bolii, graficul 6 releva o incidenta mare a afectiunilor asociate unde predomina barbatii cu neoplasme de colon, gastrice, pancreatice in antecedente, precum si un procent ridicat de femei cu afectiuni hematologice. Traumatismele splenice ocupa un procent de 14%.

Tabelul 10: Repartitia lotului in functie de diagnosticul la internare

Graficul 6: Repartitia lotului in functie de diagnosticul la internare

Dinre afectiunile splinei tumorile si hematoamele sunt prezente ca si cauze operatorii in procentele cele mai mari pentru pacientii din lot.

Tabelu 11: Afectiuni ale splinei

Graficul 7: Afectiuni ale splinei

Dintre cei 101 de pacienti luati in acest studiu de caz, 23 dintre ei au venit in unitatea de primire urgente ca victime ale unor accidente, fiind internati cu diagnostic de politraumatisme, hemoragii interne severe, neoplasme in ultimul stadiu, restul de 78, fie s-au internat suferind de boli hematologice cronice sau prezentau alta patologie cronica.

Tabelul 12: Modul de prezentare la medicul specialist

Tabelul 8: Modul de prezentare la medicul specialist

Incidenta splenectomiilor cu traumatisme evidentiaza un procent mare pentru categoria de varsta 41-50 ani si predominanta sexului masculin (67%), cu predominanta la sexul masculin.(Graficele 9 si 10)

Graficul 9: Incidenta splenectomiilor cu traumatisme pe sexe

Graficul 10: Incidenta splenectomiilor cu traumatisme pe decade de varsta

In cursul operatiei de splenectomie clasica s-a constatat ca dintre cei 70 de splenectomizati majoritatea,adica 40 dintre ei au suportat interventia operatorie avand pierderi sangvine mai putin de 11,18 au pirdut intre 11 si 21 sange in cursul operatiei, iar restul de 12, veniti fie prin urgent cu diagnostic de politraumatisme (4), sau hemoragii exteoriorizare (2), sau avand ca si fond patologic neoplasm in stadiu terminal, 1 a pierdut mai mult de 2l de sange.In cursul splenctomiei laparoscopice, dupa cum ne-am asteptat, nu avem nici un splenectomizat cu pierderi mai mari de 2l de sange in cursul operatiei, 20 dintre ei au avut pierderi in cantitate normala de pana la 1 litru de sange. In cursul splenctomiei laparoscopice, dupa cum ne-am asteptat, nu avem nici un splenectomizat cu pierderi mai mari de 2l sange in cursul operatiei, 20 dintre ei au avut pierderi in cantitate normala de pana la 1l sange, iar majoritatea cu boli hematologice au pierdut intre 1l si 2l sange.(grafic 11, 12). In urma utilizarii testului T-Student valoarea returnata a lui p respectiv: p = 7.79841151219252E-09 adica (p<0.001) ipoteza initiala rezulta a fi adevarata adica cantitatea de sange pierduta in cadrul pslenectomie laparoscopica este mai mica decat cea pierduta in operatia clasica.

Graficul 11: Cantitatea de sange pierdut prin operatie

Graficul 12: Cantitatea de sange pierdut prin operatie laparoscopica

Cunoscandu-se avantajele minim invazive ale splenectomiei laparoscopice, in timpul acestei cure operatorii, 9 dintre splenectomizati nu au necesitat administrarea de sange sau derivati de sange, 16 pacienti au primit cate 1U sange si 1U MER.Doar unul singur, datorita bolilior associate si a vartei inaintate a primit doua unitati de sange si una de MER, iar, restul de 5 au primit cate o unitate.Prin comparatie, in cursul splenectomiei clasice s-a constatat ca doi dintre pacientii veniti in urgenta cu politraumatisme si hemoragii severe au necesitat cantitati de 3 U sange si MER, 27,adica majoritatea au primit cate o unitate de sange si MER.Cate doua unitati de sange si MER li s-a administrat in cursul operatiei la 8 dintre pacienti, 12 au primit cate o unitate iar restul de 22 nu au necestat administrare de sange si derivati ai acestuia.

Graficul 13: Sange si MER-laparoscopie

Graficul 14: Sange si MER-operatie clasica

PREZENTAREA CAZURILOR

Dintre casurile cu splenectomie cu traumatism am ales 3 cazurii pentru a le prezenta detaliat:

CAUL 1

Pacient în vârstã de 34 ani, internat de urgentã prin trimitere de la altã unitate sanitarã cu diagnosticul de hemoperitoneu prin rupturã splenicã posttraumaticã (cãdere accidentalã în urmã cu 5 zile).

La internare: pacient constient, echilibrat cardio-respirator si hemodinamic (TA=120/70 mmHg, AV=80/min, regulat), frecventa respiratorie 14 respiratii/min, abdomen suplu, sensibil la nivelul hipocondrului si fosei iliace stîngi, fãrã semne de iritatie peritonealã.

Paraclinic, ecografia abdominalã aratã splina cu ax lung 10.2 cm, neomogenã, lichid perisplenic, polar inferior în cantitate medie, prezent în fosa iliacã stângã si fundul de sac Douglas (cca 10 cm). Tomografia computerizatã (CT) abdomino-pelvinã evidentiazã splina cu dimensiuni normale, cu structura neomogenã prin prezenta unor traiecte liniare hipofixante care intercepteazã capsula situate predominant în 2/3 inferioare, hematom polar superior cu grosimea maximã de 2 cm, care asociazã si prezenta unor focare de extravazare a substantei de contrast administrate intravenos (Fig. 7), minim hemoperitoneu dispus predominant perihepatic. Biologic la internare: L=13100/mmc., Hb=11,6 g/dl, Ht=33,3%, în rest în limite normale.

Figura 7: CT cu administrare de substantã de contrast i.v.- rupturã splenicã grad III cu prezentã “contrast blush” (sãgeti), hematom perisplenic

Pentru stadializarea leziunii am utilizat clasificarea Asociatiei Americane pentru Chirurgie în Traumã-American Association for the Surgery of Trauma – Organ Injury Scale (AAST-OIS) revizuitã în 1994 (2) prezentatã în Tabelul 1.

Scorul de severitate lezionalã ISS a fost 10, iar scorul traumatic revizuit RTS a prezentat valoarea 7,841. Având în vedere stabilitatea hemodinamicã a pacientului se decide efectuarea unei angiografii splenice (pentru confirmarea hemoragiei active- “contrast blush” constatatã la examinarea CT abdominalã) care evidentiazã câteva zone de extravazare de circa 2 cm localizate la nivelul polului inferior (Fig. 8,9,10) care se embolizeazã cu Gelitaspon. La controlul final nu se evidentiazã zone de extravazare (Fig. 11,12).

Evolutie postproceduralã favorabilã, cu diminuarea si disparitia simptomatologiei prezentate si reluarea tranzitului intestinal.

Sub tratament conservator, la 8 zile post angioembolizare splenicã distalã (supraselectivã), pacientul prezintã stare generalã bunã. Paraclinic: CT abdominal evidentiazã splina cu ax lung de 11 cm prezentând 2 zone de dilacerare cu dimensiuni de 4 cm si respectiv 2 cm situate polar inferior; hematom subcapsular polar superior cu grosimea de 24 mm, fãrã revarsat hemoragic liber intraperitoneal (Fig. 13) – leziune stabilizatã, fãrã hemoragie activã sau leziuni vasculare intrasplenice posttraumatice, iar biologic L=9.900/mmc, Hb=9,8 g/dl, Ht=29,5%.

Figura 13: CT postprocedural – zone de dilacerare splenicã în 2/3 inferioare cu absenåa hemoragiei active

Pacientul este externat în ziua 9 postoperator, echilibrat cardio-respirator si hemodinamic, fãrã acuze dureroase abdominale, cu tranzit digestiv normal.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

INTERVENȚII PRESCRISE DE MEDIC

CAZUL 2

Pacientul B. S. In varsta de 41 ani se prezinta la medicul gastro-enterolog pentru urmatoarea simptomatologie:tranzit intestinal accelerat, rectoragie, febra, frisoane, scadere ponderala, anemie severa-HGH[6,2g/dl]. Pacientul a fost transfuzat si echilibra hemodinamic.Afost pregatit pentru investigatii-echografie, colonoscopie, analize de laborator.

In urma investigatiilor este pus urmatorul diagnostic: Polipoza recto-colonica degenerativa.Neoplasme sincrone rectal mijlociu si ceco-ascendent, vegetante si hemoragice. Anemie secundara posthemoragica.

Pacientul este transferat in sectia chirurgie pentru interventie chirurgicala.

Initial, refuza interventia, dar ulterior este convins de familie-sotia si cei doi copii, sa accepte interventia chirurgicala. Este informat despre posibilitatea de a-si modifica schema corporala ii este teama ca ii va fi influentata viata sociala si profesionala..A fost informat despre tipul de anastezie pe care il va primi- anestezie generala cu IOT. Pacientul afost informat si de faptul ca dupa interventie va fi spitalizat in sectia ATI atat cat va fi necesar. Interventia a decurs bine, a durat 4 ore s-a facut recto-colectomie totala cu ileostomie terminala definitiva. Datorita unor probleme intraoperatorii se recurge la splenectomie tactica.A suportat bine anestezia, dupa interventie nu a avut nevoie de respiratie asistata.

B.S. si-a schimbat recent locul de munca este tamplar si ii este teama ca si-ar putea pierde si actualul loc de munca.

Pacientul nu are cunostinte medicale dar incearca sa inteleaga si sa se adapteze la noua sa situatie.Invata cum sa se autoingrijeasca. Este sustinut de familie si prieteni.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PREOPERATOR

INTERVENȚII PRESCRISE DE MEDIC

CAZUL 3

Pacienta M.F., cu varsta de 44 de ani, sex feminin sa prezentat in sectia urgente cu dureri abdominale si varsaturi.

Pacienta este casatorita si are un fiu de 20 de ani. Este fumatoare (6-8 tigari) si consuma cafea zilnic 2-3/ zi. Nu este alergica la nici un medicament Nu are proteze. Grupa sanguina: A II, Rh +.

Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita.

Diagnostic de internare: Ruptura de cap splenic, confirmat prin examen clinic si examenul ecografic, la care se evidentiaza o leziune hemoragica la nivelul splinei.

Înaintea intervenției chirurgicale pacienta este supusa unor examinări paraclinice.

Intervenția consta prin: Splenectomie partiala.

In urma culegeri datelor chiar din ziua internării, am stabilit următoarele nevoi alterate:

Nevoia de a se odihni si a dormi

Nevoia de a se mișca si a avea o buna postura

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

S-au găsit următoarele probleme de dependenta:

Incomoditate, disconfort

Durere

Alterarea tegumentelor si a fanerelor

Gastrita – greata, vărsături, dureri localizate epigastric

Refuz de a se mobiliza

INTERVENȚII PRESCRISE DE MEDIC

CONCLUZII

Lucrarea cu titlul "Îngrijirea pacienților cu ruptura de splină" cuprinde două părți:

Partea generală, alcătuită din trei capitole: primul prezentând funcții anatomo-fizio-histologice ale splinei.

Al doilea capitol se axează pe traumatismele splinei; care sunt cauzele, cum se diagnostichează și care este tratamentul cel mai adecvat în funcție de etiologia politraumatismului.

Al treilea capitol pune accentul pe tehnica cea mai prezenta în tratamentul chirurgical al splinei – splenectomia. S-au evidențiat complicațiile acestei tehnici.

Partea specială, este constituită dintr-un studiu pe cohorta pe un lot de pacienți cu splenopatii internați pe Secția de Chirurgie a Spitalului Județean de Urgență Bacău; și din analiza pe nevoi a trei cazuri cu politraumatisme splenice.

Studiul pe cohortă a fost reprezentată de 101 pacienți, predominând sexul masculin și mediul urban. Decadă de vârsta cea mai populată a fost 41-50 de ani, dar și 61-70 ani.

S-a pus accent pe apartenență religioasă deoarece majoritatea echipelor chirurgicale se confrunta cu imposibilitatea transfuzărilor la pacienții de apartenența religioasă la religii care interzic aceasta manoperă terapeutică necesară în peste 63% din cazurile cu politraumatisme splenice. În lotul nostru nu au existat decât 2 astfel de cazuri, unul dintre ei suferind complicații.

În ceea ce privește sângele pierdut în timpul operației, am comparat pierderile din operația clasică de splenectomie și cea laparoscopica. În operația clasică peste jumătate din pacienți au pierdut mai mult de doi litri de sânge în timp ce prin tehnica laparoscopica peste jumătate au pierdut sub un litru.

Analizând pierderea de sânge și unități MER, jumătate din pacienți au pierdut aproximativ 1 U MER.

Prezentarea cazurilor, aici s-a urmărit pe larg atitudinea pe care o adoptă asistenta medicală în acordarea îngrijirilor pe secția de chirurgie la pacienții cu splenopatii de etiologie traumatică:

supravegherea bolnavului din momentul internării și până la
externare

asigurarea condițiilor de spitalizare

asigurarea igienei corporale și generale

poziția bolnavului în pat

urmărirea funcțiilor vitale și vegetative

alimentarea bolnavului

tratamentul medicamentos al bolnavului

intervențiile asistenței medicale în schimbarea pansamentului postoperator

efectuarea recoltărilor biologice

educația sanitară

externarea bolnavului.

Procesul de nursing are ca scop obținerea unei stări mai bune a pacientului.

Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acțiune a etapelor și mijloacelor ce se impun în îngrijire,.

Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării intervențiilor.

Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independență, de satisfacerea nevoilor.

Atitudinea asistentei față de bolnav trebuie să reflecte dorința permanentă de a-l ajuta.

Pacientului i se va explica importanța de a se implica personal și de a fi un partener activ în procesul de reabilitare.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu Nicolae- Tratat de Patologie Chirurgicală, Ed. Medicală București 2003; 2055-2092.

Adian Park,MD; Michael Marccacio, MD; Marison Sternbach, MD;Donald Witzke, PhD; Peter Fitzgerald, MD.Laparoscopic vs Open Splenecto.Arch Surg.2003;

Bain J.M., Kirby R.M.- 10 year experience of splenic injury: an increasing place for conservative management after blunt trauma. Injury, 1998, 29:177-182.

Clarke J.P., Morris P.J.- Surgery of the spleen. In Oxford Textbook of Surgery, vol.2, Ed. By P.J. Morris and R.A. Malt, Oxford Medical Publications, New York-Tokyo-Oxford, Oxford University Press, 1994; 2121-2133.

Cathey K.L., Brady W.J.Jr., Butler K., Blow O., Cephas G. I., Young J.S.- Blunt splenic trauma:characteristics of patients requiring urgent laparotomy. Amer. Surg., 1998; 64, 450-454.

Drăgoi F. – Splina și bolile ei. Ed. Sport-Turism București 1983; 187-188.

Davis K.A., Fabian T.C., Croce M.A., Gavant M.L., Flick P.A., Minard G., Kudsk K.A., Pritchard F.F.- Improved succes in nonoperative management of blunt splenic injuries by embolization of splenic artery pseudoaneurysms. J. Trauma, 1998; 44: 1008-1013.

Fingerhut A., Etienne J.C., Cayol V., Comandella M.G., Vinson-Bonnet B.- Le point actuel sur le traitement des traumatismes de la rate. Chahiers d’Anesthesiol, 1997, 45:19-28.

Ghosh S., Symes J.M., Walsh T.H.- Splenic repair for trauma. Br.J.Surg. 1988, 75: 1139-1140.

Holdsworth R.J., Irving A.D., Cushchieri A.-Postsplenectomy sepsisand its mortality rate:actual versus perceived risks. Br.J.Surg., 1991, 78: 1131-1138.

Ionescu G., Szabo Iudith-Splina, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1993.

Kram H.P., del Junco T., Clark S.R., Ocampo H.P., Shoemaker W.C.- Techniques of splenic preservation using fibrin glue. J. Trauma, 1990, 30: 97-101.

McClusky D.A.III, Skandalakis L.J., Colbom G.L., Skandalakis J.E.- Tribute to a triad:History of splenic anatomy, physiology and surgery. Word J.Surg. 1999, 23: 311-325.

Poulin EC,Thibault. C .The anatomical basis for laparoscopic splenectomy. Can J Surg;

Pachter H.L., Guth A.A., Hofstetter S.R., Spencer F.C.- Changing patterns in the management of splenic trauma: the impact of nonoperative treatment. Ann. Surg. 1998, 227: 708-717.

Sabau Dan, Traumatismele splinei – “Monitorul” (Internet) 07.06.1996

Uranüs S.-Current spleen surgery, W. Zuckschwerdt Publ. Munich-Bern-Vienna-new York, 1995.

Weber T., Hanish E., Baum R.P., Seufert R.M.- Late results of heterotopic autotransplantation of a splenic tissue into the greater omentum. Word J.Surg., 1998,22: 883-889.