Traumatismele Soldului

=== 8f36d3d056a3bb281860e5eb4b0dced14504cf48_303959_1 ===

Generalități

Șoldul reprezintă cea mai mare articulație a organismului, fiind formată pentru sprijin în ortostatism și mers (faza de propulsie) și pentru oscilație (faza de pendulare).

Șoldul este de asemenea cea mai profundă articulație, având mase mari muscular deasupra, care protejează articulația de traumatisme directe. Tocmai din acest motiv, incidența traumatismelor șoldului, cu exceptia fracturilor (în special la vârstnici), este relativ redusă și ca număr și ca varietăți clinico-morfologice. Entorsele, după unii nici nu ar exista, luxațile sunt rare (se fac mai ales posterior) și aceasta se explică prin rezistența excepțională a ligamentelor.

Traumatismele directe duc frecvent la leziuni musculare cu formare de hematoame importante.

Traiectele vaselor și nervilor în zona șoldului sunt profunde și nu sunt lezate de obicei decât indirect, de capul femural luxat, sau fracturat, sau în fractura oaselor bazinului. Plăgile penetrante sunt de asemenea foarte rare.

Se dezvoltă însă în ultimul timp o categorie nouă de “leziuni traumatice” ale șoldului și anume șoldul operat. Creșterea vertiginoasă a numărului de intervenții ortopedo-chirurgicale pentru vechile “afecțiuni medicale” ale șoldului și în primul rând pentru coxartroză, a făcut ca această categorie să ajungă pe locul secund ca incidență, după fracturi. Dacă însă considerăm în șoldul operat și fracturile operate, atunci “sechelele” postoperatorii devin predominante.

Etiopatogenie

Cauze:

Se întâlnesc astăzi destul de frecvent în condițiile unor traumatisme violente, cum sunt accidentele de circulație, căderile de la mare înălțime, surpările de pământ sau roci.

Mecanisme

a) Contuziile și entorsele șoldului: în general contuzia urmează unei căderi pe regiune trohanteriană, iar entorsa unei mișcări forțate.

b) Luxațiile traumatice ale șoldului: în poziția de flexie și adducție a coapsei, capul femural nu mai este menținut în cavitatea cotiloidă decât prin capsulă. În această poziție o lovitură violentă care acționează în axul coapsei forțează capul femural, care trece prin capsulă și se plasează în partea posterioară a fosei iliace externe. De asemenea, luxația se poate produce și atunci când coapsa flectată nu este în adducție mare și când traumatismul acționaează dinapoi-înainte, ca în cazul surpărilor de plafon în mine. În această eventualitate capul femural se luxează posterior numai după ce a fracturat parțial sprânceana cotiloidă.

În general, cu cât adducția coapsei este mai mare, cu atât șansele de a produce luxația fără fractură sunt mai numeroase și cu cât adducția coapsei se diminuează, cu atât mai mult luxația posterioară se însoțește de fractura sprâncenei cotiloide.

c) Fracturile parcelare ale capului femural: se produc printr-un traumatism indirect, marginea cotilului participând la desprinderea unui fragment inferior sau postero-inferior.

d) Fracturile gâtului femural: se întâlnesc mai frecvent la femeile în vârstă care sunt mai puțin active și mai expuse la osteoporoză. Toate statisticile arată că frecvența fracturilor gâtului femural crește cu vârsta, 75% survenind după 60 de ani.

e) Fracturile marelui trohanter: fracturile izolate ale marelui trohanter sunt rar întâlnite. Le găsim de obicei la tineri – când sunt produse printr-o contracție musculară violentă, care smulge inserția osoasă a pelvitrohanteriene – sau la bătrâni, la care căderea pe trohanterul osteoporozat produce fractura cominutivă.

f) Fractura micului trohanter: se întâlnește la tineri și sunt datorate unei contracții violente a mușchiului psoas iliac, opunându-se unei alte forțe de sens invers cum se întâmplă în placaj la rugby. Fragmentul fracturat este deplasat în sus de contracția musculară.

Anatomie patologică

a) Contuziile și entorsele șoldului

Extensiunea forțată a coapsei produce rupturi ale mușchiului pectineu și a capsulei anterioare, iar adducția forțată determină rupturi ale mușchilor adductori și deschiderea inferioară a capsulei articulare.

b) Luxațiile

În urma violenței traumatismului, capul femural iese printr-o breșă

capsulară situată la partea inferioară. Din această poziție instabilă, capul femural urcă fie înainte, fie înapoi, deplasarea fiind reglată de integritatea ligamentului Bertin și de contracție musculară.

După poziția pe care o ocupă capul femural luxat față de cavitatea cotiloidă, luxația se împarte în două categorii: luxații anterioare și luxații posterioare. Fiecare din aceste două categorii cuprind câte două varietăți.

Luxațiile posterioare: în luxația înaltă sau iliacă, capul urcă înapoia cotilului, ocupând fosa iliacă externă, ligamentul “în Y” (Bertin) este intact, dar obturatorul intern, situat pe fața anterioară, încercuiește colul femural.

Luxațiile anterioare: în luxația iliopubiană capul femural deșiră partea antero-internă a capsulei și se situează înaintea ramurii orizontale a pubelui; în luxația obturatoare prezintă capul femural înaintea găurii obturatoare, pe fața externă a mușchiului obturator extern.

c) Fracturile gâtului femural

Traiectul de fractură în porțiunea superioară se află juxtacefalic. El poate să înceapă chiar la periferia cartilajului articular, și în acest caz îndeplinește toate condițiile ca să lezeze pediculul vascular superior, sau se află puțin mai în exterior, protejând pediculul vascularde posibilile leziuni .

De la acest nivel, traiectul de fractură continuă spre marginea inferioară a gâtului, situându-se exact sub capul femural, sau poate fi puțin situate mai înafară. Acest traiect de fractură are nenumărați dinți corticali, nefiind neted, iar partea sa posterioară este modificată prin tasare și prin cominuția corticalei.

În situația în care manșonul sinovial care acoperă gâtul femural este complet rupt, fragmentele dispun de o deplasare mai semnificativă, fiindcă ele sunt total independente și libere unul față de celălalt. În astfel de cazuri fractura este instabilă, capul nu răspunde la manevrele externe de reducere și, chiar când a fost aproximativ redusă, capul femural se redeplasează în cursul osteosintezei.

d) Fracturile marelui trohanter

De cele mai multe ori, fragmentele nu sunt dislocate, însă în cazul în care țesutul fibroperiostic este rupt în totalitate, fragmentul osos fracturat este deplasat în sus de către mușchii pelviotrohanterieni.

Criterii de susținere a diagnosticului

a) Examenul clinic

– semne subiective

Accidentatul prezintă: durere mare în regiunea șoldului, impotență funcțională a membrului, deficiență de stabilitate, deficiență de mobilitate, pe urmă instalându-se atitudinea vicioasă.

– semne obiective

La fel ca la oricare patologie, există și la posttraumatici o anumită “schemă” de examinare a bolnavului, ce cuprinde nu numai necesitatea formulării unui diagnostic cât mai complet, dar este necesară conturarea încă de la început a principalelor direcții de orientare a asistenței de recuperare.

a. Inspecția

Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare.

Poziția sau atitudinea segmentului sau membrului lezat.

Deformările articulare, angulații sau în curburi anormale ale oaselor lungi, calusuri mari, care se exteriorizează deformând linia normală a osului.

Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat:

– culoarea poate fi schimbată de hematom, echimoză;

– troficitatea pielii și a fanarelor;

– rețeaua venoasă superficială;

– edemul segmentului interesat.

b. Palparea:

– temperatura tegumentelor indică procese inflamatorii;

– gradul de suplețe al pielii și țesutului subcutanat;

– depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi;

– controlul pulsațiilor arteriale;

– depistarea punctelor dureroase la presiune;

– palparea permite urmărirea continuității liniei osoase;

– mobilitatea anormală articulară;

– crepitațiile sunt foarte importante de urmărit.

c. Măsurători

Măsurătorile se fac si pe urmă se compară între ele, membrul afectat – membrul sănătos, cu un centimetru obișnuit de croitor. Se măsoară circumferința articulară, circumferința segmentului, lungimea membrului traumatizat.

b) Investigații paraclinice

– examenul radiologic

Este important și trebuie să se facă atât în incidenta antero-posterioară, cât și din profil. Tot radiografia este singura care permite stabilitatea tipului de fractură după clasificarea Garden, oferind astfel indicații prețioase pentru aplicarea tratamentului.

– probe de laborator

Nu ne aduce date în plus despre diagnosticul și evoluția bolii. Acesta este necesar în cazurile de fracturi multiple, complicații, infecții.

Analizele necesare sunt: hemoleucograma, calcemia, VSH, TS, TC în intervemția chirurgicală.

Evoluție și prognostic

– evoluția luxațiilor șoldului după reducere

În această perioadă pot apărea tulburări distrofice articulare care pot produce instalarea artrozei șoldului.

Necroza capului femural din cauza suprimării vascularizației capului prin smulgerea ligamentului rotund și ruperii capsulei articulare, este factorul principal în patogenia artrozei. Printre complicațiile tardive ce apar mai frecvent după luxațiile șoldului precizăm: osificarea posttraumatică și luxația recidivantă.

– evoluția fracturilor

Acestea au o evoluție inegală și aduc cu ele multe decepții, cu toate că sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizației gâtului și capului femural și raportul acesteia cu traiectul de fractură sunt dependente, în mare măsură, de evoluția focarului de fractură și vitalitatea capului femural.

– prognostic

În traumatismele închise prognosticul este favorabil, însă în cazul celor deschise este mult mai grav, dar cu toate acestea, prin aportul mijloacelor de chirurgie traumatismele complicate au pierdut mult din gravitatea lor.

Coxartroza (Artroza Soldului)

La fel ca si în cazul celorlalte articulatii care sustin greutatea corpului, soldurile sunt supuse riscului de artroza (coxartroza). Cartilajul articular, fiind neted si lucios, se macină, astfel că oasele ajung in contact direct („os pe os"), ducând la durere si "intepenirea soldului" (rigiditate).

Cauze:

Persoanele cu cazuri de artroza in familie sunt mai predispuse pentru a dezvolta aceasta boala. Însă riscurile sunt prezente la toate persoanele in varsta, și/sau care au suferit afecțiuni ce au dus la afectarea cartilajul articular sau li s-a modificat mecanica articulară. Obezitatea este principalul factor care stă la baza apariției coxartrozei prin creșterea solicitărilor mecanice la nivelul șoldului și ruperea echilibrului între solicitare și rezistența cartilajului articular.

Cu toate acestea coxartroza se poate instala și la persoane care nu prezintă niciunul dintre acești factori, în cazul lor nu se poate stabili nici cauza determinantă.

Simptome:

Primul semn al instalării coxartrozei este starea de disconfort si rigiditatea resimțită in zona inghinala, a fesei sau a soldului, în momentul ridicării din pat dimineața. Durerea se accentuează dacă persoana în cauză depune efort si se amelioreaza când aceasta se odihnește.

Netratarea coxartrozei face ca aceasta să progreseze pana cand durerea devine permanenta iar repausul devine ineficient. Articulația soldului se blochează cu timpul, și se inflamează. De asemenea pot să apară chiar formațiuni osoase la nivelul articulației.

În momentul în care cartilajul se epuizează complet, se produce o frecare directă, os pe os, provocând o durere insuportabilă, mai ales în timpul mersului, iar mai apoi pierderea capacitatii de a răsuci, flecta(indoire) sau intinde șoldul.

În situația în care pentru a scăpa de durere alegeti să renunțați la mișcare, muschii ce controleaza articulatia se atrofiază încet – încet putând ajunge în situația în care să șchiopătați.

Diagnostic

Medicul ortoped este cel mai în măsură să stabilească gradul de dezvoltare a bolii.

Va urma un examen clinic complet, care poate implica efectuarea unor miscari de rotatie, flexie si intindere a soldurilor. Medicul va cere pacientului să facă câțiva pași sau să stea într-un picior, pentru a vedea cum se aliniază șoldurile.

Pentru punerea diagnosticului de coxartroza, medicul trebuie să efectueze o radiografie a bazinului si a soldului afectat. Astfel va vedea modul in care s-au modificat articulatiile, daca exista malformatii osoase (formatiuni de tip „ciocuri") sau daca exista alte anomalii.

Tratamentul coxartrozei

Cu toate că efectele coxartrozei sunt ireversibile, aplicarea unui tratament nechirurgical, încă din stadiul incipient va scuti pacientul de multa durere, sau poate amâna instalarea incapacitatii de miscare si poate incetini progresia bolii. Chirurgia vine in sprijinul dvs. daca boala este deja in faza avansata.

Tratament nechirurgical

Primele măsuri de luat în cazul unei coxartroze aflată in faza incipienta:

-Evitarea eforturilor prelungite care implică articulatia soldului;

– adoptarea unui program de fizio-kinetoterapie cu exercitii usoare, regulate, precum inotul, aerobica in apa sau ciclism, pentru a mentine functionalitatea articulatiei si pentru a o pastra functiile motorii ale acesteia;

– folosirea medicamentelor anti-inflamatorii nesteroidiene.

– programul de odihnă nocturn trebuie respectat cu strictețe.

– scaderea in greutate în cazul celor supraponderali.

– Tratament chirurgical

În situația unei boli aflate în stadiu avansat, când soldurile sunt deformate in mod vizibil si grav, medicul ortoped poate recomanda protezarea totala a soldului pe cale chirurgicala (artroplastie).

Proteza de sold reprezintă o articulatie artificial compusă din doua piese, una pentru bazin si una pentru femur. Aceasta va duce la stoparea durerii.

Bibliografie

Aurel Denischi, I. Ionescu, V. Neagu, Traumotologia practica, Editura Medicala

C., Niculescu, R., Cârmaciu, B., Voiculescu, C., Sălăvăstru, C., Niță, C., Ciornei, Anatomia și fiziologia omului – Compendiu, Editura Corint, București, 2007

D., M., Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol. II, Editura medical, 2010

Gh., Mogos, Al., Ianculescu, Compendiu de anatomie si fiziologie, Editura Stiintifică

J., Barsotti, J., Cancel, C., Robert, Ghid practice de traumatologie, editia a VI-a, Editura Medicală, București, 2013

N., Angelescu, F., Popa, Caiete de tehnici chirurgicale, volumul IV, Editura Medicală, București, 2011

T. Sbenghe , Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice a membrelor, Editura Medicală.

Th. Burghele , Patologia chirurgicala, Vol. 2, Editura medicală

V., Papilian, Anatomia omului, editia a II-a, Editura All, București, 2006