Traumatismele Extremitatilor
CUPRINS
LISTĂ DE ABREVIERI
INTRODUCERE ȘI SCOPUL LUCRĂRII
CAPITOLUL I
DATE ACTUALE PRIVIND STRUCTURA ANATOMICĂ A
ANTEBRAȚULUI ȘI MÂINII
I.1. Tunelul carpian: definiție
I.2. Membrul superior în ansamblu
I.2.1. Componenta „dură”
I.2.1.1. Humerusul
I.2.1.2. Radiusul
I.2.1.4. Oasele carpiene
I.2.1.5. Oasele metacarpiene
I.2.1.6. Falangele
I.2.2. Componanta „moale”
I.2.2.1. Musculatura flexoare
I.2.2.2. Musculatura extensoare
I.2.2.3. Elementele vasculare și nervoase
I.3.1. Articulația radio-carpiană
I.3.2. Articulațiile oaselor carpiene
I.3.3. Biomecanica articulațiilor carpiene și radiocarpiene
I.4. Anatomia tunelului carpian
CAPITOLUL II
ETIOPATOGENIA FRACTURILOR ANTEBRAȚULUI,
REGIUNEA METAFIZO-EPIFIZARĂ DISTALĂ
II.1. Fracturile radiusului și ulnei, în regiunea metafizo-epifizară distală
II.2. Forme „particulare”
II.3. Leziuni asociate – complicații
CAPITOLUL III
ACTUALITĂȚI ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR ANTEBRAȚULUI,
REGIUNEA METAFIZO-EPIFIZARĂ DISTALĂ
III.1. Metode de diagnostic
III.1.1. Metode clinice de diagnostic
III.1.2. Metode imagistice (paraclinice) de diagnostic
III.2. Variante terapeutice ale fracturilor antebrațului, regiunea metafizo-epifizară distală
III.2.1. Tratament conservator
III.2.2. Tratament chirurgical
III.2.3. Recuperare
CAPITOLUL IV
ACTUALITĂȚI ÎN TRATAMENTUL SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN
IV.1. Etiopatogenia sindromului de tunel carpian
IV.2. Metode de diagnostic
IV.3. Variante terapeutice ale sindromului de tunel carpian
CAPITOLUL V
CONSIDERAȚII GENERALE ASUPRA STUDIULUI PERSONAL
V.1. Introducere
V 2. Criterii de includere și de excludere a pacienților
V.3. Descrierea tratamentului conservator
V.4. Descrierea implanturilor și a tehnicilor operatorii
V.4.1. Descrierea implanturilor
IV.4.2. Descrierea tehnicii operatorii
CAPITOLUL VI
STUDIUL CLINIC PERSONAL
VI. 1. Obiectivele studiului clinic
VI. 2. Material și metode
VI. 3. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratați conservator pentru fractura regiunii radio-carpiene
VI.3.1. Introducere
VI.3.2. Rezultate
VI.4. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratați chirurgical pentru fractura regiunii radio-carpiene
V.4.1. Introducere
V.4.2. Rezultate
CAPITOLUL VII
REZULTATE
CAPITOLUL VIII
DISCUȚII
CAPITOLUL VIII
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
LISTĂ DE ABREVIERI
Clasificarea A.O.: Clasificarea Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
MC I, II, III, IV, V: Metacarpienele de la unu la cinci
STC: Sindromul de Tunel Carpian
m.: mușchi; a.: arterǎ; v.: venǎ; n.: nerv
sindrom AND: sindrom algo-neuro-distrofic
LL: latero-lateral; PA: postero-anterior
VAS: Visuale Analogue Scale
INTRODUCERE ȘI SCOPUL LUCRĂRII
Traumatismele extremităților, în special traumatismele membrelor superioare, produc disfuncții cu o rată semnificativ crescută de recuperare funcțională și au o bună rată de reintegrare în muncă, comparativ cu celelalte organe sau sisteme expuse traumatismelor.
Eforturile permanente de elaborare a unor metode terapeutice cât mai eficiente, atât prin cercetarea mecanismelor lezionale cât și prin evaluarea continuǎ a avantajelor și dezavantajelor pe termen mediu și lung a rezultatelor acestor metode, au dus la corelații extrem de constructive între variantele terapeutice alese și efectele obținute, asocieri care au îmbunǎtǎțit timpii de recuperare a acestor pacienți și au scǎzut numǎrul eșecurilor sau „semi-eșecurilor” în tratamentul acestei patologii.
Suferința membrului superior, în special cea post-traumatică, reprezintă un teritoriu pe care, obligatoriu, trebuie sǎ conlucreze mai multe specialități medicale, incluzând: chirurgia mâinii, ortopedia, chirurgia plasticǎ, fizioterapia, recuperarea medicală, balneologia. De asemenea, specialiștii care se ocupǎ de impactul suferinței asupra psihicului, psihologii, trebuie consultați.
Tratamentul fracturilor membrului superior și al complicațiilor acestora, a suferit schimbări majore în ultimii ani, în special pe seama metodelor noi, mai „ferme” de tratament chirurgical, dar cu o „agresivitate” tot mai redusǎ și o scǎdere semnificativǎ a comorbiditǎților acestor terapii. Disponibilitatea unor metode chirurgicale eficiente, miniminvazive, reprezintǎ o variantǎ tot mai „la îndemânǎ” pentru mulți medici și pacienți. Totuși, tratamentul conservator, noninvaziv, mai accesibil, aparent mai ieftin, continuă să rămână o alternativă terapeuticǎ de primǎ intenție pentru majoritatea persoanelor cu fracturi ale membrului superior, inclusiv ale antebrațului și mâinii. Cu siguranță cǎ atât terapia conservatoare cât și cea chirurgialǎ prezintǎ avantaje și dezavantaje, ambele prezentând riscul persistenței dureri și diformităților reziduale, dar dacă selectarea pacienților este atent făcută și varianta terapeutică atent recomandată, aceste riscuri sunt maximal diminuate, în timp ce satisfacția „beneficiarilor” este, de asemenea, augmentată.
Sindromul de tunel carpian, considerat ca o compresie a nervului median, nu este o patologie complet înțeleasă și suficient analizată. Aparent, această patologie pare a fi rezultatul unei combinații de factori, considerând o predispoziție genetică „ajutată” de o serie de factori favorizanți de tipul dereglărilor metabolice temporare sau permanente (sarcină, diabet, obezitate, hipotiroidism, etc.), sau de tip social, referindu-mă aici la tipul sctivităților acestor pacienți (activități care implica membrul superior în munci grele sau cu caracter repetitiv sau care includ vibrații de intensitate considerabilă).
Prima mențiune a termenului de sindrom de tunel carpian nu am reușit să o identific în literatură dar, de vreme ce de mai bine de 200 de ani au existat preocupări cu privire la clasificarea fracturilor distale de radius, mărturie stând chiar nume care nu-și vor pierde locul din cărțile de specialitate, precum Pouteau, Colles, Goyrand sau Smith, îmi imaginez că termenul mai sus menționat avea substanță încă de la „apariția fracturii”, adică de la apariția omului. Modul în care abordarea acestei patologii post traumatice (fractura) poate influența apariția conplicației ulterioare (STC) rămâne însă în sarcina noastră să-l analizăm și, eventual, să-l stabilim.
Conștienți fiind de faptul că acolo unde există mai multe variante terapeutice, există și neșansa unor posibile confuzii, s-a conturat și scopul acestei teze, în sensul identificării impactului pe care metodele de tratament al fracturilor metafizo-epifizare distale ale antebrațului, îl au asupra rezultatelor funcționale pe termen mediu și lung, mai exact asupra riscului apariției sindromului de tunel carpian.
Pentru o apreciere cât mai obiectivă și mai laborioasă a acestei analize, după o îndelungă apreciere și o strânsă colaborare și îndelungi consfătuiri cu mai multe persoane de referință, incluzăndui pe șeful meu, domnul Doctor Ioan Teodor Urda, și pe conducătorul acestei teze de doctorat și apropiatul meu, pe linie profesională, domnul Prof. Univ. Dr. Adrian Maghiar, în 2010 am luat decizia elraborării unui proiect de cercetare în direcția impactului pe care il au deciziile noastre terapeutice, pentru anumite patologii, în apariția sindromului de tunel capian, proiect care a inclus și elaborarea acestei teze de doctorat.
Ne-am propus să descoperim și să „cântărim” aspecte privind cele două variante de tratament, conservativ și chirurgical, căutând beneficiile terapeutice pe termen mediu și lung asupra pacienților cu o patologie acută, posttraumatică, la nivel radio-carpian, cât și ecoul pe care varianta chirurgicală aleasă îl va avea în apariția ulterioară a complicației de tipul sindromului de tunel carpian. Așadar, în strânsă colaborare cu colegii din departamentul de traumă (ortopedie și traumatologie), am elaborat un studiu care s-a desfășurat în două centre: secția de Chirurgie Plastică și Reparatorie, din cadrul Spitalului Clinic Județean, de Urgență, Oradea, unde ne-am îndreptat atenția asupra grupului de pacienți care au prezentat sindrom de tunel carpian după un traumatism soldat cu o fractură la nivelul epifizei radiale distale, și secția de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea, de unde ne-am recrutat pacienții incluși in studiu, de la prezentarea acestora în serviciul de urgență, până la soluționarea acuzelor acestora.
Acest studiu își propune o analiză a evoluției celor două grupuri de studiu, în vederea descoperirii și comparării impactului pe care îl are metoda de tratament a fracturilor metafizo-epifizare distale ale antebrațului asupra rezultatelor funcționale pe termen mediu și lung, mai exact asupra riscului apariției sindromului de tunel carpian.
Sperăm că atât considerațiile generale cât și cele particulare, vis-a-vis de importanța alegerii manierei terameutice potrivite pentru tratamentul acestei patologii posttraumatice a regiunii radiocarpiene, vor fi mai clare și mai bine înțelese după analiza rezultatelor obținute pe parcursul acestui studiu.
Înainte de a intra în detaliile acestei teze și de a dezvălui rezultatele muncii mele de-a lulgul acestui studiu, doresc să mulțumesc domnului Prof. Univ. Dr. Adrian Maghiar, pentru deosebita susținere și pentru îndrumările profesionale oferite pe parcursul derulării acestui studiu și realizării acestei lucrări.
Multumesc domnului Dr. Ioan Teodor Urda, șeful secției de Chirurgie Plastică și Reparatorie, din cadrul Spitalului Clinic Județean, de Urgență, Oradea, pentru răbdarea, atenția și profesionalismul cu care mi-a transmis o parte dintre cunoștințele dumnealui, cât și întregii echipe din această secție, pentru sprijinul și susținerea acordată în toată activitatea mea printre aceștia.
Înainte de toți și de toate îi mulțumesc lui Dumnezeu pentru că mi-a dat puterea să duc această muncă la bun sfârșit și mulțumesc familiei mele, care mi-a fost și îmi este alături în momentele cele mai grele și pe care îi asigur în continuare de respectul și considerația mea și cărora le dedic această teză!
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
DATE ACTUALE PRIVIND STRUCTURA ANATOMICĂ A
ANTEBRAȚULUI ȘI MÂINII
I.1. Tunelul carpian: definiție
Cavitatea cilindricǎ, inelasticǎ, ce unește fața anterioarǎ a antebrațului cu palma și care este marginit dorsal de arcul transvers al oaselor carpiene, medial de oasele pisiform, triquetrum și cârligul osului cu carlig, lateral de cǎtre scafoid, trapez și teaca fibroasǎ a flexorului radial al carpului, iar pe post de „acoperiș” (palmar) aflându-se retinaculul flexorilor, se numește tunelul carpian [121].
I.2. Membrul superior în ansamblu
Membrul superior, atașat la cutia toracicǎ prin intermediul centurii scapulare, în sens cranio-caudal, prezintă 3 segmente:
braț
antebraț
mânǎ
Aceste trei segmente sunt interconectate prin intermediul a douǎ articulații:
articulația cotului
articulația radiocarpianǎ
I.2.1. Componenta „dură”
Sub denumirea de „componenta durǎ” a membrului superior, am sǎ fac o scurtǎ prezentare anatomicǎ a elementelor de consistențǎ durǎ, adicǎ a oaselor acestuia: humerus, radius, ulnă, oasele carpiene, oasele metacarpiene, falangele și oasele sesamoide.
Aceste segmente osoase prezintǎ atât elemente generale, comune, cât și elemente regionale, specifice, apǎrute datoritǎ diferențelor funcționale și a raporturilor anatomice diferite, în funcție de regiune [160].
I.2.1.1. Humerusul
Humerusul, os lung ce face legatua între cot și umǎr, prezintǎ o zonǎ diafizara și douǎ epifize, proximalǎ și distalǎ (Fig.: I. 1.).
Epifiza proximalǎ este alcǎtuitǎ din capul humeral, care se articuleazǎ cu cavitatea glenoidǎ a scapulei, colul anatomic, colul chirurgical (zona în care apar frecvent fracturile la nivelul epifizei proximale), tuberculul mare (zonǎ de inserție a m. rotatori externi ai brațului) și tuberculul mic (zonǎ de inserție a m. rotatori interni ai brațului).
Diafiza humerusului are o formǎ aproape cilindricǎ în partea proximalǎ devenind tot mai platǎ spre extremitatea distalǎ. Prezintǎentru sprijinul și susținerea acordată în toată activitatea mea printre aceștia.
Înainte de toți și de toate îi mulțumesc lui Dumnezeu pentru că mi-a dat puterea să duc această muncă la bun sfârșit și mulțumesc familiei mele, care mi-a fost și îmi este alături în momentele cele mai grele și pe care îi asigur în continuare de respectul și considerația mea și cărora le dedic această teză!
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
DATE ACTUALE PRIVIND STRUCTURA ANATOMICĂ A
ANTEBRAȚULUI ȘI MÂINII
I.1. Tunelul carpian: definiție
Cavitatea cilindricǎ, inelasticǎ, ce unește fața anterioarǎ a antebrațului cu palma și care este marginit dorsal de arcul transvers al oaselor carpiene, medial de oasele pisiform, triquetrum și cârligul osului cu carlig, lateral de cǎtre scafoid, trapez și teaca fibroasǎ a flexorului radial al carpului, iar pe post de „acoperiș” (palmar) aflându-se retinaculul flexorilor, se numește tunelul carpian [121].
I.2. Membrul superior în ansamblu
Membrul superior, atașat la cutia toracicǎ prin intermediul centurii scapulare, în sens cranio-caudal, prezintă 3 segmente:
braț
antebraț
mânǎ
Aceste trei segmente sunt interconectate prin intermediul a douǎ articulații:
articulația cotului
articulația radiocarpianǎ
I.2.1. Componenta „dură”
Sub denumirea de „componenta durǎ” a membrului superior, am sǎ fac o scurtǎ prezentare anatomicǎ a elementelor de consistențǎ durǎ, adicǎ a oaselor acestuia: humerus, radius, ulnă, oasele carpiene, oasele metacarpiene, falangele și oasele sesamoide.
Aceste segmente osoase prezintǎ atât elemente generale, comune, cât și elemente regionale, specifice, apǎrute datoritǎ diferențelor funcționale și a raporturilor anatomice diferite, în funcție de regiune [160].
I.2.1.1. Humerusul
Humerusul, os lung ce face legatua între cot și umǎr, prezintǎ o zonǎ diafizara și douǎ epifize, proximalǎ și distalǎ (Fig.: I. 1.).
Epifiza proximalǎ este alcǎtuitǎ din capul humeral, care se articuleazǎ cu cavitatea glenoidǎ a scapulei, colul anatomic, colul chirurgical (zona în care apar frecvent fracturile la nivelul epifizei proximale), tuberculul mare (zonǎ de inserție a m. rotatori externi ai brațului) și tuberculul mic (zonǎ de inserție a m. rotatori interni ai brațului).
Diafiza humerusului are o formǎ aproape cilindricǎ în partea proximalǎ devenind tot mai platǎ spre extremitatea distalǎ. Prezintǎ trei margini și trei suprafețe la nivelul cǎrora se delimiteazǎ zone de inserție și repere anatomice pentru diferite formațiuni musculare și vasculo-nervoase care aparțin acestei regiuni sau doar o tranziteazǎ [17].
Epifiza distalǎ, aplatizatǎ în sens aterioposterior și ușor curbatǎ anterior, se articuleazA cu ulna și cu radiusul formând articulația cotului și prezintǎ în componența ei epicondilul lateral, zonǎ de inserție a ligamentului colateral radial al cotului, capitululmul, componenta articularǎ cu capul radial, trochlea, componentǎ articularǎ cu olecranul (partea proximalǎ a ulnei) și epicondilul medial, zonǎ de inserție a musculaturii flexoare a antebrațului. Pe langǎ aceste structuri osoase, proieminente, tot la nivelul epifizei humerale distale, se gǎsesc și trei zone de „refugiu” a capetelor proximale ale oaselor antebrațului în timpul mișcǎrilor de flexie/extensie a cotului, denumite fose: fosa radialǎ, fosa olecranianǎ și fosa coronoidǎ, elemente fǎra de care aceste mișcari ar fi mult limitate și implicit, funcționalitatea întregului membru superior ar fi limitatǎ. [59].
Fig. I.1. Humerus stâng, fața anterioară (adaptare după Gray H.)
I.2.1.2. Radiusul
Radiusul, un alt os lung al membrului superior, este situat pe partea lateralǎ a ulnei (antebrațului) și prezintǎ tot o diafizǎ și douǎ extremitǎți (Fig.: I.2.).
Extremitatea proxilalǎ este formatǎ din cap, care participǎ la formarea articulației cotului venind în contact cu capitulumul, col și tuberozitatea radialǎ, zonǎ de inserție a mușchiului biceps brahial.
Diafiza radiusului, de formǎ prismaticǎ, mai ingustǎ în partea proximalǎ decât în cea distalǎ, prezintǎ trei fețe (anterioarǎ, poeterioarǎ și lateralǎ) și trei margini care delimiteazǎ aceste fețe. Fața anterioarǎ este platǎ în sfertul distal și prezintǎ inserția mușchiului pronator pǎtrat și suprafața de fixare a ligamentului radiocarpian anterior. Fața posterioarǎ este convexǎ in treimea distalǎ și este acoperitǎ de tendoanele mușchilor care traverseazǎ aceastǎ zona, in special ale musculaturii extensoare a antebrațului, fiind și arie de inserție a ligamentului radiocarpian posterior. Fața lateralǎ, si ea convexǎ în treimea inferioarǎ, este acoperitǎ de tendoanele mușchilor abductor lung al policelui și extensor scurt al policelui și reprezintǎ zonǎ de inserție a ligamentului colateral radial [23].
Extremitatea distalǎ a radiusului este bine reprezentatǎ și este elementul de referințǎ în articulația radio-carpianǎ, dintre cele douǎ oase ale antebrațului, așa cum ulna, prin intermediul olecranului, reprezintǎ componenta principalǎ în articulația cotului, prin comparația cu radiusul. Extremitatea distalǎ a radiusului prezintǎ douǎ suprafețe articulare: una pe fața medialǎ prin intermediul cǎreia se articuleazǎ cu ulna și alta distal, având formǎ triunghiularǎ, concavǎ, prin intermediul cǎreia se articuleazǎ lateral cu osul scafoid și medial cu osul semilunar [113]
Fig.: I.2. Radius (adaptare după Gray H.)
I.2.1.3. Ulna
Ulna, al doilea os lung al antebrațului, este elementul osos de referințǎ, alaturi de humerus, în alcǎtuirea articulației cotului, dar de o mult mai micǎ însemnatate în componența și biomecanica articulației antebrațului cu regiunea carpianǎ. Ca toate oasele lungi, și ulna este alcǎtuitǎ dintr-o diafizǎ și douǎ extremitǎți, una proximalǎ și cealaltǎ distalǎ (Fig.: I.3.).
La nivelul extremitǎții proximale se regǎsesc olecranul, componentǎ de bazǎ in articulația cotului și element de inserție a numeroase formațiuni ligamentare și musculo-tendinoase cu rol crucial în stabilitatea și mobilitatea cotului, procesul coronoid, zonǎ de inserție a mușchiului brahial și, de asemenea, implicat în stabilitatea cotului.
Diafiza ulnei prezintǎ tot trei margini și trei fețe, ca și radiusul, dar segmentul prismatic și mai bine reprezentat este de aceastǎ datǎ proximal, iar cel rotund si mai slab reprezentat regasindu-se în treimea distalǎ. De asemenea, ca și in cazul radiusului, și la nivelul diafizei ulnare se delimiteazǎ mai multe repere și zone de origine, inserție sau tranziție ale unor formațiuni anatomice de la nivelul membrului superior [23].
Epifiza distalǎ prezintǎ un cap, care se articuleazǎ indirect cu articulația pumnului, prin intermediul unui disc articular, și un proces stiloid care servește drept zonǎ de inserție a ligamentului colateral ulnar [3].
Fig.: I.3. Ulna (adaptare după Gray H.)
I.2.1.4. Oasele carpiene
Oasele carpiene sunt în numǎr de opt și alcatuiesc articulația mâinii cu antebrațul. Aceste oase sunt aranjate pe douǎ rânduri, unul proximal și altul distal, fiecare cuprinzând câte patru dintre oasele carpiene. Rândul proximal, în sens radio-ulnar, este alcatuit din oasele scaphoid, semilunar, triquetrum și pisiform, iar în componența rândului distal, tot în sens radio-ulnar, intrǎ oasele trapezium, trapezoid, capitat și hamat (Fig.: I. 4.) [121].
Fiecare dintre oasele carpiene prezintǎ șase fețe, articulare sau nearticulare (acestea din urmǎ servind ca și zone de inserție a diferitelor ligamente regionale, sau a unor tendoane ale musculaturii antebrațului), cu excepția osului pisiform, care pezintǎ doar patru astfel de fețe, dintre care doar una articularǎ (cu osul triquetrum).
Cel mai mare os al rândului proximal, scphoidul, este situat în partea radialǎ a carpului și se articuleazǎ cu radiusul (proximal), cu oasele semilunar și capitat (medial) și cu oasele trapezium și trapezoid (distal) [25].
Semilunarul, situat în centrul rândului proximal, se articuleazǎ proximal cu radiusul, distal cu oasele capitat și hamat, lateral cu osul scaphoid, iar cu osul triquetrum medial.
Osul triquetrum (piramidalul) este situat în partea ulnarǎ a regiunii radiocarpiene și articuleazǎ cu osul lunat (lateral), cu osul hamat (distal), cu ulna (proximal) prin intermediul discului articular și cu osul pisifor, pe fața volarǎ.
Ultimul os din alcǎtuirea rândului proximal al oaselor carpiene este osul pisiform, acesta având dar patru fețe dintre care o singurǎ fațǎ articularǎ (fața dorsala prin intermediul cǎreia se articuleaza cu osul triquetrum) [27].
Pǎstrând sensul radio-ulnar al descrieri noastre, rândul distal al celor opt oase carpiene începe cu osul trapez, os care are releții de vecinǎtate și funcționale cu scaphoidul (proximal), cu primul medacarpian (distal) și cu metacarpianul doi și cu trapezoidul (medial).
Trapezoidul, al doilea os al rândului distal în sens radio-ulnar, este cel mai mic os al acestui rând si se articuleazǎ cu oasele scaphoid (proximal), metacarp II (distal), trapez (lateral) și osul capitat (medial).
Capitatumul, urmǎtorul os al rândului inferior al oaselor carpiene, nu este doar cel mai mare os al acestui rând, este șî cel mai mare dintre oasele carpiene și este situat în centrul articulației radio-carpiene. În vecinatatea acestuia se poziționeazǎ oasele scaphoid și semilunar, proximal, osul trapezoid, lateral, metacarpienele II, III și IV, distal, iar medial osul hamat („osul cu cârlig”) [33].
Osul hamat, ultimul dintre cele opt oase carpiene, este situat în partea ulnarǎ a ultimului rând al regiunii radiocarpiene și se articuleaza proximal cu osul semilunar, lateral cu osul capitat, distal cu oasele metacarpiene IV și V iar medial cu osul triquetrum. De menționat cǎ acest os prezintǎ o particularitate pe fața volarǎ, hamulusul, acesta fiind un proces de forma unui cârlig, element anatomic destinat inserției multor formațiuni moi de tip ligamentar sau muscular, cu rol în biomecanica articulației radiocarpiene [88].
Fig.: I.4. Oasele carpiene și raporturile acestora (adaptare după Gray H.)
I.2.1.5. Oasele metacarpiene
Oasele metacarpiene, în numǎr de cinci, sunt oase care prezintǎ o diafizǎ si douǎ epifize, se articuleazǎ proximal cu oasele carpiene și distal cu falangele proximale și sunte numerotate de la I la V în sens latero-medial (Fig.: I.5.). Corpul prismatic al metacapienelor, prezentând trei fețe (medialǎ, lateralǎ și dorsalǎ), are un format ușor curb, concavitatea fiind orienatǎ palmar. Extremitatea carpianǎ, așa umita bazǎ a metacarpului, se articuleazǎ cu oasele carpiene și cu baza/bazele metacarpului vecin. Extremitatea distalǎ, sau capul metacarpianului, se articuleazǎ cu falanga proximalǎ și prezintǎ pe fețele laterala și medialǎ câte un tubercul, servind drept zonǎ de inserție a ligamenttelor colaterale ale articulațiilor metacarpo-falangiene [99].
Oasele metacarpiene nu sunt toate la fel. De exemplu, metacarpanul I este mai scurt, poziționarea de la nivelul carpului este divergentǎ fațǎ de restul metacarpienelor iar capul este mai puțin convex decât la restul acestora, prezentând și douǎ suprafețe articulare (cu cele douǎ oase sesamoide) pe fața palmarǎ. Nici celelalte metacarpiene nu sunt identice, prezentând lungimi și grosimi diferite cât și zone articulare sau de inserție a diferitelor formațiuni moi, în funcție de poziția pe care fiecare metacarpian o ocupǎ, direct influențate de gradul de participare la activitǎțile mâinii. Dacǎ distal toate metacarpienele se articuleazǎ cu falangele, proximal relațiile de vecinǎtate ale acestor sun mult diferite, dupǎ cum urmeazǎ: MC I cu osul trapez, MC II cu oasele trapez, trapezoid, capitat și cu baza metacarpianului trei, MC III cu osul capitat și cu baza metacarpienelor doi și patru, MC IV cu oasele capitat, hamat și cu baza metacarpienelor trei și cinci, iar MC V cu osul hamat și cu baza metacarpianului patru [87]
I.2.1.6. Falangele
Paisprezece la numǎr (fiecare deget fiind format din trei, cu excepția policelui care prezintǎ doar douǎ), falangele prezintǎ un corp (diafiza) și douǎ extremitǎți (epifizele) și sunt dispuse pe trei rânduri: proximal, mijlociu și distal (exceptând policele unde sunt doar douǎ rânduri, proximal și distal). Falangele rândului proximal se articuleazǎ cu capetele metacarpienelor (proximal) și cu bazele falangelor rândului mijlociu (distal), exceptând policele, unde capul falangei proximale se articuleazǎ direct cu baza falangei distale, falanga medie lipsind. Falangele rândului mijlociu se articuleazǎ cu cele ale rǎndului proximal și cu cele ale rândului distal, iar cele ale rândului distal cu cele ale rǎndului mijlociu (Fig.: I.5.) [102].
Fig.: I.5. Oasele carpiene, metacarpiene, falangele și raporturile acestora (adaptare după Gray H.)
I.2.2. Componanta „moale”
Sub denumirea de „componenta moale” a membrului superior, am sǎ fac o scurtǎ prezentare anatomicǎ a elementelor de consistențǎ moale, adicǎ a grupelor musculare de la acest nivel și a elementelor vasculo-nervoase aferente acestui segment.
Raportându-ne la acțiunile musculaturii membrului superior, aceștia se pot împarți în douǎ mari grupe: musculatura flexoare și musculatura extensoare. Desigur cǎ aceste mișcǎri nu sunt singurele mișcǎri pe care musculatura membrului superior le poate face, supinația și pronația sau adducția și abducția fiind, de asemenea, acțiuni importante ale acestora, în biomecanica membrului superior.
I.2.2.1. Musculatura flexoare
Musculatura flexoare este musculatura implicatǎ în flexie, flexia reprezentând mișcarea prin care centrele a douǎ sau mai multe oase acționate de același/aceeași mușchi sunt apropiate, oasele fiind iterconectate prin intermediul unei articulații flexibile.
Fǎrǎ a intra foarte mult în detalii am sǎ fac o scurtǎ „trecere în revistǎ” a musculaturii care participǎ la flexia diferitelor segmente ale membrului superior.
Parte la flexia brațului iau mușchii: deltoid (fasciculele anterior și mijlociu), pectoral mare, biceps brahial și coracobrahial. Flexia antebrațului este asiguratǎ de cǎtre mușchii: biceps brahial, brahial și brahioradial. Articulația radiocarpianǎ participǎ la mișcarea de flexie sub acțiunea mușchilor: flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului și flexorii superficial și profund ai degetelor. Dintre toți acești mușchi doar trei se regǎsesc în tunelul carpian: m. flexor lung al policelui, m. flexor profund al degetelor și m. flexor superficial al degetelor, mai exact cele nouǎ tendoane care se formeazǎ din acestea [87].
I.2.2.2. Musculatura extensoare
Musculatura extensoare este musculatura implicatǎ în extensie, extensia reprezentând mișcarea prin care centrele a douǎ sau mai multe oase acționate de același/aceeași mușchi sunt îndepǎrtate, oasele fiind iterconectate prin intermediul unei articulații flexibile.
Antagonistǎ flexiei, extensia membrului superior, pe diferite segmente, se realizeazǎ cu ajutorul urmatorilor mușchi: m. deltoid (fasciculele posterior și mijlociu), m. supraspinat, m. infraspinat, m. rotund mic și m. triceps brahial (aceștia fiind mușchi cu acțiune la nivelul umǎrului), m. triceps brahial (toate cele trei capete: lung, medial și lateral), m. anconeu (mușchi care acționeazǎ cotul), m. extensori radiali ai carpului (lung și scurt), extensorul ulnar al carpului și extensorul degetelor (mușchii care fac extensia articulației radiocarpiene) [87].
I.2.2.3. Elementele vasculare și nervoase
Pentru a face referire la aceste aspecte trebuie sǎ amintim arterele, venele și nervii care își aduc aportul la funcținarea membrului superior. În aceastǎ ordine de idei, fǎrǎ a fi exhaustiv în prezentare, am sǎ punctez principalele elemente punând accentul pe cele cu participare directǎ în zona nostrǎ de interes (regiunea radiocarpianǎ/tunelul carpian) [83].
Arterele membrului superior își au originea în artera subclavicularǎ care devine artera axilarǎ, care devine artera brahialǎ dupǎ ce iese din regiunea axilarǎ. Imediat dupǎ ce depașește articulația cotului, artera brahialǎ se divide în arterele radialǎ și ulnarǎ. Acestea din urmǎ își continuǎ traseul dând naștere arterelor interosoasǎ comunǎ (a. ulnarǎ) și artera radialǎ recurentǎ (a. radialǎ). Desigur cǎ și acestea își continua diviziunea pǎnǎ la nivelul mǎinii unde formeazǎ diferite anastomoze prin intermediul arcurilor anastomotice, palmar și dorsal, de la acest nivel. Pe traiectele lor, aceste artere dau ramuri musculare și cutanate la toate nivelele.
Sistemul venos al membrului superior este compus din vene profunde si vene superficiale. Venele superficiale, pe masurǎ ce își mǎresc calibrul conflueazǎ în trei mari reprezentanți: vena cubitalǎ medianǎ (cea mai micǎ), vena bazilicǎ și vena cefalicǎ. Sistemul venos profund de drenaj al membrului superior este constituit din venele care acompaniazǎ arterele pe traiectul acestora, pǎstrând o permanentǎ comunicare cu cele superficiale prin intermediul venelor perforante.
Inervația membrului superior, atât senzorialǎ cât și motorie, este asiguratǎ de cǎtre sistemul nervos al acestui segment, nervi care își au originea în plexul brahial, plex format din ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali C5, C6, C7, C8 și n. spinal toracal T1. Cinci sunt la numǎr acești nervi și se numesc, în sens cranio-caudal, n. axilar, n. musculocutanat, n. radial, n. median și n. ulnar [27].
Nervul axilar, cu originea în rǎdǎcinile nervilor C5 și C6, inerveazǎ motor m. deltoid și rotundul mic, iar senzorial tegumentul regiunii deltoidiene inferioare.
Nervul musculocutanat, cu originea în rǎdǎcinile nervilor C5, C6 și C7, inerveazǎ motor m. coracobrahial, m. biceps și m. brachial, iar senzorial inerveazǎ pielea anterolateralǎ și posterolateralǎ a antebrațului.
Nervul radial, cu orginea în rădăcinile nervilor C5, C6, C7, C8, T1, inervează motor musculatura posterioară a brațului și antebrațului, iar senzorial inervează pielea fețelor posterioare ale brațului, antebrațului și mâinii.
Nervul ulnar, cu orginea în rădăcinile nervilor C8 și T1, inervează motor m. flexor ulnar al carpului, jumătatea ulnară a mușchiului flexor profund al degetelor, m. abductor și flexor scurt al degetului mic, musculatura lumbricală („ulnară”) și m. interosoși palmari și dorsali, iar senzorial inervează pielea jumătății mediale a articulației radiocarpiene și a mâinii, și pielea degetului V și cea a jumătății medile a degetului IV [108].
Nervul median, cu orginea în rădăcinile nervilor C5, C6, C7, C8, T1, inervează motor m. rotund pronator, pronator pătrat, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor superficial al degetelor și jumătatea radială a flexorului profund al degetelor, flexor lung al policelui, abductor și flexor scurt al policelui, oponent al policelui și cei doi mușchi lumbricali laterali. Senzorial, nervul median inervează pielea jumătății radiale a palmei și pe cea a feței palmare a degetelor I, II, III și ½ laterală a degetului IV [57].
I.3. Articulația regiunii radio-carpiene și elemente de stabilizare și contenție a acesteia
Articulațiile acestei regiuni (frecvent denumite „articulațiile mâinii”) includ practic articulația radiocarpiană și articulațiile oaselor carpiene, menținute in poziție anatomică de către un complex sistem ligamentar, la care am să și fac o scurtă referință (Fig.: I.7.).
I.3.1. Articulația radio-carpiană
Deși la prima intenție și ulna ar trebui luată în calcul când discutăm despre această articulație, practic doar radiusul participă, în mod real, la formarea acesteia (din partea oaselor antebrațului), contactul ulnei cu oasele carpiene fiind mijlocit de către discul articular al articulației radioulnare distale. Așadar, articulația radiocarpiană reprezintă o articulație elipsoidă la care participă radiusul, în partea proximală, și rândul proximal al oaselor carpiene, în partea distală a acesteia. Fiecare dintre elementele osoase participante la această articulație își lasă amprenta asupra celorlaltora și sunt contenționate prin intermediul unui complex sistem capsulo-ligamentar. În componența acestuia se descriu: capsula articulară, care se desfașoară ca un manșon de la periferia suprafeței articulare radiale până la limita cartilajului articular al oaselor carpiene, componente ale rândului proximal, ligamentele palmare (ligamentul radiocarpian palmar și ligamentul ulnocarpian palmar), de forma literei „V” deschis distal, ligamentul radiocarpian dorsal, ligamentul colateral radial al carpului si ligamentul colatearal ulnar al carpului.
I.3.2. Articulațiile oaselor carpiene
Descrierea acestor articulații presupune două aspecte: pe de-o parte articulațiile dintre cele două rânduri de câte patru oase carpiene, iar pe de altă parte articulațiile inercarpiene propriu-zise, toate unite prin ligamente. Atât dispunerea și forma oaselor carpiene cât și consistența și topografia elementelor ligamentare prezente în această regiune, sunt elemente definitorii pentru tipul și anvergura mișcărilor care își au originea la acest nivel.
I.3.3. Biomecanica articulațiilor carpiene și radiocarpiene
Articulațiile acestei regiuni, fiind articulații plane, permit doar mișcari de alunecare de mică amplitudine. Doar mișcările de flexie-axtensi, adducție-abducție și circumducție (rezultatul efectuării succesive a mișcărilor de flexie, abducție, extensie și adducție) sunt posibile la nivelul acestei regiuni, mișcarea de rotație fiind imposibilă la acest nivel. Aceasta se obține prin abilitatea de prono-supinație în articulațiile radio-ulnare. Limitarea acestor mișcări este făcută atât de către ligamentele palmare, dorsale, colateale, cât și de către tendoanele mușchilor flexori și extensori ai degetelor.
Fig.: I.7. Articulația regiunii radio-carpiene și elementele de stabilizare și contenție a acesteia (adaptare după Gray H.)
I.4. Anatomia tunelului carpian
Tunelul carpian reprezintă un pasaj situat pe fața anterioară a regiunii carpiene și este alcătuit anterior din retinaculul superficial al flexorilor iar posterior din arcul osos carpaian (laterl scafoid și tuberculul osului trapezoid, iar medial osul pisiform și cârligul osului hamat). Prin acest pasaj, în sens cranio-caudal și anteroposterior, de la nivelul antebrațului, trec nervul median, tendonul m. flexor lung al policelui, cele patru tendoane ale m. flexor superficial al degetelor și cele patru tendoane ale m. flexor profund al degetelor. La acest nivel tendonul mușchiului flexor lung al policelui are teacă sinovială proprie, celelalte 8 tendoane fiind inconjurate de o singură teacă sinovială, teci care permit mișcarea liberă a acestor tendoane prin tunelul carpian. Nervul median ajunge la nivelul mâinii după ce străbate tunelul carpian, la ieșirea caruia se divide în două ramuri: o ramură recurentă (inervează musculatura tenară) și o ramură digitală palmară (inervează cei doi mușchi lumbricali laterali și tegumentul feței palmare a degetelor I, II, III și jumătatea laterală a degetului IV) (Fig.: I. 8.).
Fig.: I. 8. Anatomia tunelului carpian – prezentare schematică (adaptare de pe www.carpal-tunel.com)
CAPITOLUL II
ETIOPATOGENIA FRACTURILOR ANTEBRAȚULUI,
REGIUNEA METAFIZO-EPIFIZARĂ DISTALĂ
II.1. Fracturile radiusului și ulnei, în regiunea metafizo-epifizară distală
Această regiune încadrează practic fracturile situate deasupra interliniului articular și sub un plan orizontal considerat la patru centimetri proximal de acest interliniu. Deși atât radiusul cât și ulna sunt prezente în acest segment, impactul de referință în afectarea anatomiei șî biomecanicii regiunii radiocarpiene îl au fracturile radiusului.
Fracturile singulare ale ulnei la acest nivel sunt rare și nu prejudiciază major regiunea, dacă nu sunt asociate cu alte complicații care pot influența prognosticul oricărei fracturi, indiferent de localizare (ex.: fracturile deschise). Asociate la fracturile radiusului, fracturile metafizo-epifizare ulnare, distale, cresc gradul de instabilitate și influențează, implicit, prognosticul pe termen scurt, mediu și lung al acestora, cât și conduita terapeutică.
Fracturile radiusului, regiunea metafizo-epifizară distală, nu sunt doar cele mai frecvente fracturi ale radiusului, sunt și cele mai frecvente fracturi ale membrului superor. Mecanismul de producere al acestora este indirect, presupunând căderea pe mână, în hiperextensie (mai frecvent) sau în hiperflexie (mai rar).
Când mecanismul de producere este prin hiperextensie palma atinge solul, mâna fixându-se la sol. Ulterior se tensionează ligamentele anterioare ale regiunii carpiene și crește presiunea la nivelul oaselor semilunar și scafoid. Dacă aceste nu cedează, forțele se transmit mai departe epifizei distale a radiusului, sub formă de tensiune pe fața volară și de complresiune pe fața dorsală, producându-se fracturi la acest nivel, preponderent extraarticulare, cu deplasarea dorsală a fragmentului distal (ex. fractura Colles). În eventualitatea în care palma nu se sprijină simetric pe sol, apar și forțe de forfecare, prin distribuția diferită a energiei pe suprafața articulară a radiusului, asociindu-se astfel fracturii extraarticulare și traiecte intraarticulare.
În situațiile mai rare, când hiperflexia stă la baza producerii acestor fracturi, transmiterea forțelor la nivelul epifizei distale radiale se face în sens invers, fragmentul distal deplasându-se, de data aceasta, volar (ex. fractura Smith).
În mod curent, aceste fracturi se clasifică în fractuti cu traiect extraarticular și fracturi cu traiect intraarticular. În clinica noastră folosim, pentru decizia terapeutică și pentru evaluarea prognostică, clasificare AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), care împarte aceste fracturi în trei clase (fiecare clasă prezentând, la randul ei, alte subclase): A (extraarticulare), B (parțial articulare) și C (complet articulare) (Fig.II.1.).
Fig. II.1. Clasificarea AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) a fracturilor distale de radius (adaptare)
Examenul radiologic este capital în stabilirea conduitei terapeutice, a prognosticului și nu în ultimul rând, a evaluării rezultatelor imediate și la distanță, a conduitei terapeutice alese. Unghiurile și distanțele considerate în limite normale, stabilite prin măsurători radiologice, sunt ținta tratamentului, indiferent că abordarea terapeutică este chirurgicală sau nechirurgicală. Parametrii radiologici, de referință, sunt: înclinația radială (~22º), înclinația volară (~11º), „lungimea” radiusului (~12mm) și „decalajul” ulnar (intre 0 si -2mm) (Fig. II.2.).
Reperele pentru reducerea fracturilor radiale distale trebuie sa țină cont de următoarele aspecte: scurtarea radială la nivelul articulației radio-ulnare distale trebuie să fie mai mică de 5 mm, înclinația radială pe radiografia AP trebuie să fie mai mare de 15º, iar cea de pe radiografia de profil trebuie să fie între 15º dorsal și 20º volar, decalajul intraarticular sau defectul intraarticular sau incongruența articulară trebuie să fie sub 2 mm. Determinarea cu care ne străduim să atingem aceste rezultate prin tratamentul instituit ține seama și de vârsta pacientului, ocupația, nivelul de activitate, calitatea osului, starea generală de sănătate și dacă mâna afectată este sau nu cea dominantă.
Fig. II.2. Media valorilor normale ale raporturilor radio-ulnare distale
II.2. Forme „particulare”
Fracturile acestei regiuni, care necesită o atenție „specială”, sunt așa numitele fracturi Barton (Fig.II.3.). Aceste fracturi implică fracturarea și deplasarea marginii articulare dorsale sau volare a radiusului și necesită atenție sporită nu doar pentru faptul că au un grad ridicat de instabilitate, dar și pentru că metoda reducerii și menținerii acestei reduceri este exact invers celei folosite în cazul fracturilor Colles sau Smith. Dacă fragmentul marginal are dimensiuni reduse, fractura are șanse să se reducă și să se mențină reducerea cu aparat gipsat, dar dacă fragmentul marginal este de dimensiuni considerabile se poate obține, totuși, reducerea dar redeplasarea este de așteptat, motiv pentru care aceste fracturi trebuie în de-aproape observate și preferabil tratate chirurgical. S-a observat că, reduse ortopedic și imobilizate în aparat gipsat, aceste fracturi par să își păstreze mai bine reducerea dacă imobilizarea se face cu radiocarpul în dorsiflexie și antebrațul în pronație, pentru fracturile Barton cu deplasare dorsală, și cu radiocarpul în flexie volară și antebrațul în supinație, pentru fracturile Barton cu deplasare volară.
A B
Fig. II.3. Fractura Barton: A – deplasare dorsală; B – deplasare volară
II.3. Leziuni asociate – complicații
Leziunile asociate posibile se adresează, în special, elementelor vasculo-nervoase ale acestei regiuni, cu precădere lezarea nervilor median și/sau ulnar, atât ca și complicație imediată cât și ca și complicație tardivă, prin comprimarea acestora. Alte posibile complicații imediate sunt sindromul compartimental acut al tunelului carpian, fractura deschisă, ireductibilitatea fracturii și/sau asocierea cu instabilitatea acesteia. Nici tardiv această fractură nu este lipsită de posibile complicații, sindromul de tunel carpian, calusul vicios, pseudartroza sau artroza radio-cubitală fiind doar câteva dintre acestea.
CAPITOLUL III
ACTUALITĂȚI ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR ANTEBRAȚULUI,
REGIUNEA METAFIZO-EPIFIZARĂ DISTALĂ
III.1. Metode de diagnostic
Apreciarea diagnostică a acestei patologii are în vedere cele două orientări: clinică și paraclinică (imagistică).
În mare parte dintre situații aspectul clinic este deosebit de sugestiv, iar corelarea cu informațiile obținute prin anamneză completează suspiciunea existenței unei fracturi la nivelul epifizei disale radio-ulnare. Evaluarea imagistică certifică existența acestor leziuni si aduce informații de referință în stabilirea deciziei terapeutice și aprecierea prognostică a reechilibrării funcționale a articulației radio-carpiene
III.1.1. Metode clinice de diagnostic
În general, căderea pe palmă aduce manifestări subiective de tipul durerii și impotenței funcționale, însoțite de manifestări obiective de tipul semnului Nelaton-Velpeau (deplasarea dorsală a reliefului osos al regiunii distale a radiusului, în fracturile prin compresie-extensie) sau deplasarea volară a aceluiaș relief, în fracturile prin compresie-flexie, pe aspectul de profil, sau semnul Tillaux (capătul distal al ulnei proiemină sub piele) și deformare în „baionetă” a regiunii radio-carpiene, pe aspectul de față.
1.2.
Fig. III.1.: Aspect clinic al fracturilor regiunii distale a antebrațului (1. LL; 2. PA)
III.1.2. Metode imagistice (paraclinice) de diagnostic
Prima și cea mai simplǎ metodǎ de diagnostic imagistic este radiografia standard, în douǎ incidențe: AP și LL (Fig. III.1.2.1.). Pe lângă certitudinea pe care ne-o aduce examenul radiologic cu privire la existența fraturii, această investigație ne permite încadrarea fracturii într-o clasificare și ne dă detalii cu privire la gradul de instabilitate al acesteia. Odată obținută imaginea radiologică, putem aplica măsurătorile necesare pentru a afla dacă unghiurile și distanțele rezultate în urma traumatizmului se află în sau în afara parametrilor normali (Fig. II.2. și III.2.).
1.2.
Fig. III.2.: Imagine radiologică a unei fracturi distale de radius (1. LL; 2. PA)
În urma aprecierii radiologice și a masurătorilor făcute se poate aprecia gradul de instabilitate al acestor fracturi, considerându-se că o angulație sub 10º și o scurtare radială sub 2 mm sugerează o fractură stabilă, pe când o cominuție dorsală, o angulație dorsală mai mare de 20º sau o scurtare radială mai mare de 5 mm, sugerează o fractură instabilă, în special dacă se asociază și cu traiect intraarticular.
De cele mai multe ori radiografia convențională este suficientă pentru investigarea acestor fracturi, rareori fiind necesară asocierea unui CT (distrucție intraarticulară marcată și cominuție severă) sau RMN (când este patologie tumorală loco-regională asociată).
III.2. Variante terapeutice ale fracturilor antebrațului, regiunea metafizo-epifizară distală
Decizia între abordarea chirurgicală și cea conservatoare reprezintă un pas important în schema terapeutică a fracturilor metafizo-epifizare distale ale radiusului, cu sau fără interesare articulară. Această decizie se ia cu ajutorul unor algoritmi decizionali, algoritmi care depind de tipul leziunii (extra sai intra articulară, stabilă sau instabilă, reductibilă sau ireductibilă) și care iau în calcul și factori secundari cum ar fi: existența leziunilor traumatice asociate, afecțiuni cronice, opțiunea pacientului și/sau familiei, etc.
III.2.1. Tratament conservator
Imobilizarea în aparat gipsat, pe o perioadă de timp necesară obținerii unei consolidări naturale a focarului, reprezintă principiul de bază al acestui tip de tratament. Avantajul major al acestei abordări îl reprezintă evitarea riscurilor chirurgicale (incluzând toată pleiada de posibile probleme de la cele anesteziologice până la cele chirurgicale imediate sau pe termen scurt, mediu și lung), iar dezavantajul este perioada mare de imobilizare, prin prisma multitudinii și a gravității complicațiilor ce pot rezulta pe parcursul acestei imobilizări, în special deplasarea secundară urmată de remanipulare (reducere ortopedică) sau de consolidarea vicioasă.
Tratamentul conservator al metafizo-epifizare distale ale radiusului presupune reducerea eventualelor dislocații și corectarea angulației și lungimii radiusului în vederea restabilirii unghiurilor și rapoartelor fiziologice radiocarpine, fixarea (imobilizarea externă în orteze sau aparat gipsat) și recuperarea (fizio-kineto-terapie) cât mai precoce. Trebuie menționat că nu este recomandare de primă intenție, tratamentul conservator, în cazurile cu instabilitate (exceptând anumite condiții: riscuri chirurgicale și anestezice extreme, opțiunea pacientului).
Fig. III.3. Diferite modele de orteze de imobilizare radiocarpiană
III.2.2. Tratament chirurgical
Raportându-ne la căile de abord chirurgical, se iau în discuție abordurile anterior și posterior pe lângă care, se adaugă abordul percutan.
Fracturile tip I, extraarticulare și nedeplasate, pot fi tratate conservator presupunând imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar aproximativ 30 zile urmată de fiziokinetoterapie imediat după suprimarea imobilizării. În cazul celor cu deplasare, manipularea și reducerea fracturii (sub anestezie generala sau locoregională), reprezintă primul pas, urmată de alegerea metodei de menținere a reducerii (aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile urmat de aparat gipsat antebrahiopalmar încă 21 de zile, sau stabilizare cu broșe Kirschner nefiletate, pentru 6 saptămâni, introduse pe la nivelul stiloidei radiale, prin fractură, până în cortexul metafizar opus, asociate cu imobilizare pe atelă gipsată antebrahiopalmară, pe toată perioada).
Fracturile care necesită reducerea deschisă și fixare internă beneficiază de abordul volar, de tip Henry, sau de cel dorsal și de stabilizare internă cu placă de diferite tipuri (în funcție de tipul de fractură), completată sau nu cu broșe Kirschner.
Fracturile care prezintă cominuție severă, sau care sunt asociate cu edem marcat sau leziuni extinse tegumentare (fracturile deschise tip II sau III), se recomandă a fi tratate prin manipulare și reducere închisă a fracturii și stabilizare cu fixator extern, fixator menținut fie definitiv, până la când calusul ajunge la un nivel de la care redeplasarea fracturii este puțin probabilă să reapară (4-6 săptămâni), fie temporar, până la diminuarea complicațiilor locale, urmat de fixarea finală cu placă și suruburi.
Mâna în poziție proclivă și mișcarea activă a degetelor sunt recomandări obligatorii asociate conduitei terapeutice, indiferent dacă s-a decis abordarea conservatoare sau chirurgicală.
Antialgicele sunt necesare în primele zile de la traumatism, acestea ne mai fiind necesare la câteva zile după stabilizarea fracturii deoarece această etapă aduce, de obicei, și diminuarea fenomenelor algice și inflamatorii de la acest nivel.
Fig. III.4.: Imagini intraoperatorii – abord anterior (Hanry modificat)
III.2.3. Recuperare
Reabilitarea depinde de locația fracturii (intra- sau extraarticulară), de tipul tratamentului (chirurgical sau nechirugical), stabilitatea fracturii necesitând a fi certificată înaintea demarării procedurilor de reabilitare.
Protocolul de reabilitare are drept scopuri principale controlul durerii și restabilirea funcționalității regiunii implicate dar și a întregului membru. În acest sens, limitarea durerii este un obiectiv principal în programul de recuperare, motiv pentru care asocierea cu medicație antialgică, cu tehnici de terapie a durerii, precum și tehnica „cald / rece”, sunt practici curente în activitatea de reabilitare posttraumatică.
La început, pentru a evita solicitarea locală excesivă, sunt recomandate exercițiile fizice ușoare, de intensitate joasă (ex. hidroterapie), exerciții precedate frecvent de managementul edemului, care constă în compresie/elevație, mișcarea activă și pasivă a degetelor, aplicații locale reci, masaj retrograd sau chiar folosirea uniturilor cu compresie intermitentă (în cazul edemelor cronice).
Reabilitarea începe din prima zi postoperatorie și se adresează degetelor, în prima săptămână (deoarece fenomenele inflamatorii locale posttraumatice și postoperatorii sunt frecvent prezente în acest interval iar articulația radio-carpiană este suplimentar „blocată” cu o atelă de ghips detașabilă), urmând a se continua cu reabilitarea (structurată pe diferite faze) articulației pumnului începând cu săptămâna a doua păna la recuperarea completă (fecvent peste 10 săptămâni).
Procedurile de reabilitare trebuie să vizeze statusul motor (tonusul muscular), statusul senzitiv (propiocepția) și nu în ultimul rând statusul psiho-social și ocupațional [82].
Uneori, aceste fracturi pot aduce schimbări majore în viața de zi cu zi a acestor pacienți, psihoterapia devenind astfel, de multe ori, indispensabilă, aducând îmbunătățiri perceptibile atât de către pacient cât și de către anturajul acestuia [82].
CAPITOLUL IV
ACTUALITĂȚI ÎN TRATAMENTUL SINDROMULUI DE TUNEL CARPIAN
IV.1. Etiopatogenia sindromului de tunel carpian
Sindromul de tunel carpian (STC) reprezintă un complex de semne și simptome cauzate de factori iritanți ai nervului median, cu manifestare clinică la nivelul mâinii, la trecerea acestuia prin tunelul carpian, în traseul său de la nivelul antebrațului spre mână.
Așa cum a fost descris în capitolele anterioare, tunelul carpian reprezintă un pasaj îngust localizat pe fața palmară a articulației radiocarpiene, format din oase și ligamente, și face trecerea, dinspre antebraț spre mână, a nervului median și a nouă tendoane ale diferiților mușchi ai antebrațului care acționează degetele. În consecință, oricare dintre elementele prezente la acest nivel poate influența dimensiunile acestui canal, în special în condiții patologice, cu ecou direct sau indirect asupra nervului median și a teritoriului deservit de către acesta.
Furnicăturile și amorțelile la nivelul degetelor I, II, III și jumătatea laterală a degetului IV, care apar și dispar, sunt semne comune ale apariției STC. Frecvent pacienții îsi „scutură mâinile” încercând sâ amelioreze aceste neplăceri, dar evoluția acestora, deși lentă, tinde să se permanentizeze. Ulterior, poate să apară și o slăbiciune în măini cu tendința, exprimată de către pacienți, de a scăpa obiectele din mână.
Lăsate neevaluate de către un medic și netratate, aceste simptome se pot accentua rezultând leziuni ireversibile, nervoase și musculare.
IV.2. Metode de diagnostic
Modalitățile de diagnostic a STC sunt clinice și paraclinice, fiecare dintre accestea aducând informații importante în definitivarea diagnostică. Totul începe cu anamneza, care presupune un istoric al semnelor și simptomelor menit să ne orienteze diagnostic. De exemplu, dacă pacientul afirmă că simptomatologia se aplică întregii mâini, adică implicând și fața dorsală a acesteia și/sau degetul V (aceste teritorii neaparținând nervului media), atunci suspiciunea de STC devine tot mai nefondată, pe când dacă afirmă că discomfortul apare când ține ceva în mână sau în timp ce șofează și strânge volanul, iar senzațiile le descrie pe traiectul nervului median, atunci suspiciunea de STC trebui considerată, iar investigațiile în acest sens trebuie continuate.
Examinarea clinică, conduită consecutivă anamnezei, presupune aprecierea obiectivă a acuzelor pacientului, prin derularea unor serii de teste menite să confirme sau să infirmea suspiciunea de STC. Dacă lovirea ușoară a articulației radio-carpiene, pe fața volară, pe traiectul nervlui median (semnul Tinel) sau menținerea brațelor întinse cu mâinile „spânzurând” în flexie volară la nivlul articulației pumnului (semnul Phalen) fac să apară sau să se accentueze amorțelile și furnicăturile din teritoriul nervului median, atunci trebuie continuate investigațiile în acest sens, diagnosticul fiind tot mai susținut.
Investigațiile paraclinice care pot aduce și mai multă claritate în acest sens sunt: radiografia simplă în două incidențe, electromiograma și testele de evaluare a conductibilității nervoase.
Radiografia reprezintă o investigație utilă în special în cazul pacienților cu antecedente traumatice ale regiunii respective, dar și la cei care nu relatează astfel de evenimente, în scopul excl uderii altor eventuale patlogii cu simptomatologie similară (artrite/artroze).
Evaluarea conductibilității nervoase și electromiograma sunt teste cu înaltă specificitate în aprecierea diagnostică a STC. Pentru evaluarea conductibilității nervoase se trece la aplicarea a doi electrozi pe tegument, pe traiectul nervului median, de așa manieră încăt tunelul carpian să fie prins între aceștia, și se transmite un impuls electric în sensul conductibilității fiziologice a n. median (dinspre proximal spre distal), pentru a stabili dacă aceste impulsuri sunt încetinite la trecerea prin tunelul carpian. Electromiograma presupune aprecierea descărcărilor electrice de la nivelul mușchilor și presupune aplicarea unui electrod (ac) într-unul dintre mușchii stimulați de către nervul median, pentru a evalua activitatea electrică a acestuia, în repaus și în activitate, apreciindu-se astfel dacă este sau nu prezentă și deteriorare musculară.
IV.3. Variante terapeutice ale sindromului de tunel carpian
Obiectivul general al tratamentului STC presupune întoarcerea pacientului la condiția și activitățile normale, preexistente apariției simptomelor, prin atitudini care să prevină sau să trateze afectarea neurologică și diminuarea sau pierderea funcționalității musculaturii mâinii șî a degetelor. Opțiunile pe care pacientul le are în acest sens presupun: tratamentul „la domiciliu”, care presupune purtarea unei orteze (Fig.: III.3.) care să-i limiteze mișcările regiunii tunelului carpian cât și evitarea activităților generatoare de acuze la acest nivel; tratamentul medicamentos, care are în vedere administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene (sau steroidiene) pentru a diminua inflamația și durerea (există chiar posibilitatea administrării infiltrațiilor cortizonice în tunelul carpian, cu scop similar); tratamentul chirurgical, opțiune care trebuie avută în vedere în special dacă celelalte metode de tratament nu au dat rezultate, iar riscul deteriorării nervoase este mare sau s-a produs deja.
De obicei abordarea terapeutică espe multiplanară, în sensul că variantele de tratament se asociază în speranța unui efect terapeutic cumulativ, benefic.
PARTEA SPECIALĂ
CAPITOLUL V
CONSIDERAȚII GENERALE ASUPRA STUDIULUI PERSONAL
V.1. Introducere
Studiul de-a lungul căruia această teză a căpătat substanță, s-a derulat pe o perioadă de 5 ani (2009 – 2013), în centrul universitar Oradea, mai exact în Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea și s-a adresat unui lot de 218 pacienți care au prezentat STC, după ce, în antecedente, prezentaseră un episod de fractură, cu deplasare, la nivelul epifizei distale radiale, cu sau fără interesare articulară (cf. Clasificării A.O.).
Dintre cei 218 pacienți urmăriți, 98 au beneficiat de intervenție chirurgicală ca și metodă terapeutică a fracturii apărute înaintea apariției sindromului de tunel carpian, constând în reducerea închisă a fracturii si fixare percutană cu broșe (tehnica Kapandji) pentru 58 dintre aceștia, reducerea închisă a fracturii si fixare externă (fixator extern) pentru 5 pacienți și reducerea deschisă cu stabilizare internă pentru alți 35 de pacienți (tehnica manual AO), restul de 120 fiind tratați conservator (nechirurgicalizați), constând în reducerea închisă a fracturii și imobilizare în aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile urmat de imobilizare în aparat gipsat antebrahio-palmar, încă 21 de zile. Toți pacienții au beneficiat de câte trei sesiuni a câte 5 zile (15 zile consecutive) de recuperare medicală de specialitate, după suprimarea imobilizării, în cazul celor tratați conservator și după suprimarea firelor de sutură, în cazul celor tratați chirurgical.
Ne-am orientat asupra pacienților cu STC care prezentaseră fracturi ale epifizei distale radiale în antecedente deoarece am plecat de la premisa că atât traumatismul și efectele acestuia (fractura) cât și varianta terapeutică aleasă în soluționarea acestor fracturi, pot sta la baza creșterii riscului apariției ulterioare a sindromului de tunel carpian. Mai mult decât atât, presupunem chiar că varianta terapeutică inițială poate influența chiar rezultatele tratamentului chirurgical aplicat pentru STC, atât pe cele subiective cât și pe cele obiective.
De asemenea, am evaluat oportunitatea tratamentului chirurgical, minim invaziv, de tip artroscopic pentru soluționarea simptomatologiei acestor pacienți, cât și evoluția postterapeutică, pe termen scurt și mediu a acestora, dar neavând instrumentarul și pregătirea necesare pentru aplicarea acestei variante terapeutice, aprecierea din această perspectivă a rămas inaccesibilă.
Aprecierea completă a rezultatelor s-a facut printr-o abordare clinică obiectivă, făcută printr-o serie de teste clinice, consacrate (care vor fi descrise în capitolele următoare), asociată cu interpretarea subiectiva, vizând durerea și capacitatea de muncă, folosind „Scorul pentru evaluarea durerii și a capacității de muncă).(Pain and work scores according to Denis – 1984
V 2. Criterii de includere și de excludere a pacienților
Criterii de includere:
pacienți care au suferit un traumatism la nivelul regiunii mâinii și/sau regiunii radiocarpiene, soldat cu fractură intra- sau extra-articulară (cf. Clasificării A.O.) la nivelul epifizei distale radio-ulnare, în urmă cu cel puțin un an (pentru a elimina interpretări fals pozitive date de durerea acută sau de către un eventual sindromul inflamator posttraumatic ), fără manifestări neurologice, circulatorii sau distrofice (de tip sindrom AND) posttraumatice și care au beneficiat de tratament chirurgical sau conservator
vârsta peste 18 ani;
pacienți fără patologie preexistentă la nivelul regiunii radiocarpiene sau în alte regiuni care influențează regiunea radiocarpiană, cunoscută înaintea traumatismului (ex.: poliartrită reumatoidă)
Criteriile de excludere luate în calcul au fost:
pacienți cu patologie preexistentă la nivelul regiunii radiocarpiene, sau în alte regiuni, care influenteaza regiunea radiocarpiană, cunoscută înaintea traumatismului (ex.: hernie de disc în regiunea coloanei cervicale, cu contact radicular origine n. median)
pacienți cu afecțiuni asociate, organice, invalidante;
vârsta sub 18 ani;
infecție
sarcină
pacienti suferind de claustrofobie (pentru a putea efectua examinarea CT, la nevoie)
V.3. Descrierea tratamentului conservator
Tratamentul conservator, în maniera folosită de noi, presupune reducerea închisă a fracturii urmată de imobilizare în aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile, cu mâna în înclinație ulnară și ușoară flexie sau extensie (în funcție de tipul fracturii), urmată de imobilizare în aparat gipsat antebrahio-palmar înca 21 de zile, cu mâna în poziție fiziologică. Pe tot parcursul imobilizării se recomandă poziționarea proclivăa mâinii și mișcarea activă a degetelor, pentru evitarea edemului si a gipsului constrictiv, împreună cu toate complicațiile posibile, alegipsului constrictiv. Reducerea fracturii s-a făcut în regim de urgență, la momentul prezentării pacientului în serviciul UPU și a presupus: poziționarea pacientului în decubit dorsal pe masa specifică reducerilor oortopedice, dezinfecția și izolarea membrului traumatizat și izolarea regiunii radiocarpiene, urmată de infiltrarea în focarul de fractura a pâna la 10 ml lidocaină 1%. După aproximativ 10 minute de la introducerea anestezicului, după o prealabilă verificare a instalării acesteia, s-a practicat fixarea brațului cu o extensie fixă, cu cotul la 90° asociată cu tracțiune continuă, graduală, de la nivelul degetelor mâinii afectate, tracțiune executată de către un ajutor. După aproximativ două minute în această poziție, prin manipularea în flexie, extensie, înclinație radială sau ulnară, se obține dezangrenarea fracturii și reducerea acesteia. Fractura astfel redusă o stabilizăm intr-un ghips brahiopalmar cu cotul la 90, mana în flexie sau extensie, în fucție de tipul de fractură, și inclinație ulnară. După reducerea și fixarea fracturii în aparat gipsat, se efectuează o radiografie de control a regiunii radiocarpiene, în vederea certificării rezultatului imediat
Aceasta este conduita noastra terapeutică,de tip conservator, pentru fracturlie regiunii radio-carpiene, dupa cum am descris în lucrarea cu titlul: „FUNCTIONAL OUTCOME OF CLOSED REDUCTION AND CAST FIXATION TREATMENT OF DISLOCATED DISTAL METAPHYSEAL EPIPHYSEAL FOREARM FRACTURES”
Asociat, pacienților li s-a recomandat și medicație antialgică pentru primele 5-7 zile post-traumatic, sau la nevoie.
V.4. Descrierea implanturilor și a tehnicilor operatorii
V.4.1. Descrierea implanturilor
Broșele Kirschner (fig.: V.1. ) sunt elemente metalice (sârme), flexibile, de diferite dimensiuni, a căror elasticitate scade pe măsura creșterii diametrului. Aceste materiale au fost introduse percutan, în abordarea chirurgicală folosind tehnica Kapandji (mai multe detalii în descrierea tehnicii operatorii).
Modelul de fixator extern folosit de mine (fig.: V.2. ) este un dispozitiv cu posibilitate de ajustare și reducere multiplanară (multidirecțională) a fracturilor distale de radius și presupune patru șuruburi Schanz standard sau autotarodante/autofiletante (două pentru fixarea distala – MTC II – și două pentru fixarea proximală – radius) și elementul de legătură și stabilizare a fracturii reduse, element dotat cu o articulație reglabilă și blocabilă, articulație de care ne folosim intra-operator și postoperator, la nevoie, pentru a crește acuratețea reducerii fracturii (mai multe detalii în descrierea tehnicii operatorii).
Plăcile tip LC-DCP (Limited Contact – Dynamic Compression Plate) sunt plăcile de osteosinteză preferate de noi pentru fixarea fracturilor distale de radius, după reducerea deschisă a acestora (fig.: V.3.). Acestea au rolul de a stabiliza fractura după reducerea deschisă, sângerândă, fixare fermă cu stabilizarea și blocarea șuruburilor în placă.
Fig. V.3.: Plăcile tip LC-DCP (Limited Contact – Dynamic Compression Plate) și instrumentarul aferent
CAPITOLUL VI
STUDIUL CLINIC PERSONAL
VI. 1. Obiectivele studiului clinic
Aprecierea influenței tipului fracturii asupra limitării mișcărilor regiunii radio-carpiene, la fiecare dintre cele două loturi de pacienți.
Stabilirea influenței pe care tipul tratamentului o are asupra funcționalității regiunii radio-carpiene, pentru fiecare din cele două grupuri de studiu.
Analiza influenței pe care localizarea fracturii o are asupra limitării mișcărilor regiunii radio-carpiene, la fiecare dintre cele două grupuri de studiu.
Evaluarea intensității durerii reziduale prin prisma tipului tratamentului aplicat, pentru fiecare dintre cele două loturi de pacienți.
Aprecierea intensității durerii în corelație cu tipul fracturii, pentru fiecare din cele două grupuri de pacienți.
Evaluarea afectării activităților cotidiene, în corelație cu localizarea fracturii, la fiecare dintre cele două grupuri intrate în studiu.
Aprecierea impactului pe care localizarea fracturii îl are asupra intensității durerii, la fiecare dintre cele două grupuri de pacienți cuprinși în studiu.
Stabilirea influenței pe care tipul fracturii o are asupra numărului zilelor de spitalizare si implicit, asupra cheltuielilor de spitalizare.
Aprecierea impactului pe care varianta terapeutică aleasă îl exercită asupra calității vieții pacienților.
Aprecierea rezultatelor obținute pentru fiecare dintre cele două grupuri de studiu, în manieră comparativă, în intenția obținerii unor concluzii cât mai clare, pentru atingerea scopului acestei tezei.
VI. 2. Material și metode
Selectarea pacienților a fost inițiată după stabilirea diagnosticului de fractură cu interesarea regiunii radiocarpiene, dacă acestia îndeplineau condițiile stabilite prin criteriile de includere/excludere. Aceștia au fost anuntați că există intenția evaluării rezultatelor pe termen mediu și lung, ale tratamentului aplicat, în corelație cu evenimentele traumatice și cu tratamentul ales pentru rezolvarea stării posttraumatice, aspecte care presupuneau prezentarea de către pacienți, în serviciul nostru, la intervale prestabilite, în vederea aprecierii clinice și paraclinice a evoluției acestora. În vederea programărilor și confirmării acestor programări, s-a luat apoi legătura, telefonic, cu fiecare dintre acești pacienți, cu aproximativ 7-14 zile înainte și în ziua premergătoare atât evaluării funcționale, clinice și paraclinice, a regiunii radiocarpiene cât și în cea a evaluării generale a impactului pe care evenimentul și tratamentul acordat le au asupra calității vieții pacientului. După efectuarea acestor aprecieri, au fost selectați pacienții care au prezentat manifestări calare de sindrom de tunel carpian și care îndeplineau criteriile de includere în studiul meu, și li s-a sugerat abordarea terapeutică necesară soluționării acuzelor dumnealor (tratamentul chirurgical), concomitent cu intenția includerii acestora în studiu.
Evaluarea și interpretarea rezultatelor s-a decis a se face la șase săptămâni de la intervenția chirurgicală pentru soluționarea STC, perioadă necesară pentru suprimarea firelor de sutură (la 14 zile postoperator) și pentru parcurgerea a 10 ședințe de fiziokinetoterapie (încă două săptămâni).
Au fost contactați un număr de 250 de pacienți, dintre care, după aplicarea criteriilor de includere și excludere, au rămas în studiu 218 pacienți, dintre care 120 beneficiaseră de tratament conservator ca și terapie inițială a fracturii iar 98 beneficiaseră de tratament chirurgical.
Clinic, au fost urmărite aspecte de natură subiectivă (durerea și caracteristicile acesteia) și obiectivă (examenul fizic al pacientului: examenul static și dinamic al regiunii radiocarpiene, examinarea prehensiunii, examenul neurologic – depistează tulburări motorii, ale reflexelor osteotendinoase loco-regionale):
∙ examinarea statică:
La inspecție, cu pacientul în decubit dorsal, se urmăresc: culoarea tegumentului, aspectul cicatricilor postoperatorii (acolo unde este cazul), eventuale diformități, rezultat al unor consolidări vicioase, diformități osteoarticulare independente de evenimentul traumatic (diformitați specifice unor patologii neurologice, reumatologice, etc), existența hipotrofiei musculaturii antebrațului.
∙ examinarea dinamică:
Examinarea prehensiunii:
Prehensiunea, termen latin cunoscut încă din secolul XVI, deși a fost timp de secole studiată și testată sub diferite forme, rămâne o caracteristică specifică speciei umane, caracteristică ce reprezină un cumul de mișcări de o complexitate aproape imposibil de cuantificat și încă imposibil de reprodus în domeniul tehnici, indiferent de zona de aplicabilitate a acesteia.
Încercările multidisciplinare (medici, ingineri, fizicieni,…) de a identifica algoritmii de mișcare de la nivelul mâini, cu intenția reproducerii acestor miscări, sunt în constant progres, însă la mare distanță de reproducerea fidelă a biomecanicii acestui segment.
După lungi analize și interpretări s-a ajuns la concluzia că prehensiunea, in mod mai de grabă convențional, se poate împărți in zece tipuri, în funcție de gradul și modul de implicare a degetelor (Fig.:VI.1.). Aceste tipuri sunt: prinderea cu vârful degetelor, prinderea police-index (prehensiune palmară), prinderea „la vârf” police-index-medius (prehensiune palmară), prinderea cu trei degete police-index-medius (prehensiune palmară), prehensiunea palmo-laterală, prehensiunea latero-laterală, prehensiunea combinată (prehensiunea palmolaterală asociată cu stabilizare laterală), prehensiunea digito-palmară („în cârlig”), prehensiunea cilindrică și prehensiunea sferică.
1.2.3.4 4.5.6. 7.8.9.
10.
Fig.:VI.1.: Paternuri de prehensiune: (1) prinderea cu vârful degetelor, (2) prinderea police-index, (3) prinderea „la vârf” police-index-medius, (4) prinderea cu trei degete police-index-medius, (5) prehensiunea palmo-laterală, (6) prehensiunea latero-laterală, (7) prehensiunea combinată (prehensiunea palmolaterală asociată cu stabilizare laterală), (8) prehensiunea digito-palmară („în cârlig”), (9) prehensiunea cilindrică, (10) prehensiunea sferică
Testul prehensiunii police-index-deget III:
Testul prehensiunii police-index-deget III (Fig.:VI.1. – 4), conceput și aplicat de către noi, a presupus ca pacientul să scrie (scrisul presupune folosirea tuturor celor trei degete) timp de 5 minute, după dictare, și să ne precizeze dacă și când apare durerea la care continuarea scrisului necesită o pauză. Concomitent, noi am măsurat acest interval și am analizat rezultatele obținute. Pentru dictare am folosit același text (ușor accesibil lingvistic), iar mesajul a fost reprodus după aceeași înregistrare, pentru a evita eventualele variații de viteză de desfașurare a testului. [42].
Testul prehensiunii latero-laterale:
Testul prehensiunii latero-laterale (act frecvent întalnit la fumători) a presupus ca pacientul să țină un creion grafic între degetele II și III (Fig.:VI.1. – 6) și să execute mișcări ușoare de prono-supinație, mișcări similare celor pe care un fumător le face în timp ce fumează, pentru maximum 5 minute, sau până la mimentul în care apare durerea iar pacientul necesită o pauză. Și în acest test am măsurat și analizat rezultatele în funcți de intervalul de timp necesar pană la nevoia de repaus [42].
Testul prehensiunii combinate (palmo-laterală cu stabilizare laterală):
Testul prehensiunii combinate (Fig.:VI.1. – 7) a presupus ca pacientul să ridice de pe masă o cană (gradată) cu apă a cărei greutate totală a fost de 300g și să bea toată apă din cană în timp ce stătea lipit cu spatele de un perete (poziție care îi împiedica flexia dorsală a coloanei vertebrale, pentru a evita rezultatele fals pozi0tive). S-a notat în ce procent s-a consumat cantitatea de apă din recipientul respectiv (25%, 50%, 75%, 100%).[75].
Testul prehensiunii digito-palmare („hook grasp”):
Testul prehensiunii digito-palmare (Fig.:VI.1. – 8) a presupus ca pacientul să țină, în mâna afectată, o servietă de 5 kg, timp de maximum 5 minute, servieta având sprijin pe falangele medii ale degetelor II,III,IV și V. Concomitent, pacienților li s-a cerut să ne precizeze dacă și când apare durerea la care continuarea susținerii servietiei necesită o pauză. Concomitent, noi am măsurat acest interval și am analizat rezultatele obținute.[42].
Aprecierea mișcărilor de prono-supinație, flexie – extensie și înclinație radială respectiv ulnară (Fig.:VI.2 și Fig.:VI.3.) s-a făcut până la limita durerii, prin raportare la valorile considerate normale de către „American Society for Surgery of the Hand” (pronație/supinație 70°/85°; extensie/flexie 70°/75°; înclinație radială/ulnară 20°/35°). assh.org Măsurătorile facute de noi, pentru aprecierea prono-supinației, s-au realizat cu ajutorul unui goniometru, iar pacientului i s-a cerut să se poziționeze în șezut, cu cotul lipit de torace și în flexie de 90°, ținând în mână, în planul palmei, un creion poziționat perpendicular pe axul antebrațului (Fig.:VI.2.). Din această poziție, considerată neutră, i s-a cerut pacientului să facă mișcări de pronație și supinație care au fost măsurate cu goniometrul, rezultatele fiind înregistrate și analizate ulterior (vezi tabelele care urmează). Și mișcările de flexie și extensie au fost evaluate în aceeași manieră, folosind goniometrul. Înclinația radială, respectiv ulnară, a fost evaluată tot cu ajutorul goniometrului, prin măsurarea unghiului în care pacientul și-a inclinat mâna spre radius sau spre ulnă, din poziția neutră, adică cea în care mâna și antebrațul erau poziționate în același ax (Fig.VI.3.).
1.2.3.
Fig.:VI.2.: Aprecierea mișcărilor de supinație (1.), poziție neutră (2.) și pronație (3.)
1.2.3.
Fig.:VI.3. Aprecierea mișcărilor de înclinație radială (1.), poziție neutră (2.) și înclinație ulnară (3.)
Examenul neurologic: – depistează tulburări motorii sau senzoriale pe traiectele nervilor radial, median sau ulnar.
Scorul de evaluare a durerii și a capacității de muncă, ”Pain and work scores according to Denis (1984)”:
Evaluarea durerii:
– 1. Fără durere;
– 2. Durere ușoară, ocazională, fără a necesita administrare de medicamente;
– 3. Durere moderată, care necesită administrare ocazională de medicamente, dar fără a avea nevoie de întreruperi la locul de muncă, sau care să-i producă schimbări importante în activitățile zilnice;
– 4. Durere moderată sau severă, ce necesită administrare frecventă de medicamente și care, ocazional, necesită absența de la locul de muncă, sau presupune schimbări semnificative în activitățile de zi cu zi;
– 5. Durere severă sau constantă, incapacitantă, ce presupune administrare cronică de medicamente.
Evaluarea capacității de muncă:
– 1. Pacientul se întoarce la locul de muncă inițial, chiar daca acesta presupune efort fizic susținut;
– 2 .Pacientul se întoarce la locul de muncă, cunoscut că nu depune efort fizic susținut, sau unde depune efort fizic, dar cu restricții sau modificări;
– 3. Pacientul este incapabil să se întoarcă la locul de muncă, dar poate lucra, cu normă întreagă, într-un alt loc de muncă, unde cerințele pot fi onorate de către pacient în noua condiție de sănătat;
– 4. Pacientul fie este incapabil să se întoarcă la locul de muncă inițial, fie lucrează cu jumatate de normă (sau absentează frecvent din cauza durerii);
– 5. Pacient aflat în incapacitate de muncă [46].
Aprecierea statistica privind ipoteza existentei unor diferente semnificative in acest sens, între mediile variabilelor cantitative și calitative testate în funcție de diferite criterii, s-a făcut prin utilizarea Post Hoc Test, testul Levene, testul Student (t-Test), testul Hi pătrat (Pearson Chi Square), analiza de variație ANOVA, cu corecție Bonferroni sau Tamhane.
Rezultatele testelor utilizate în vedere aprecierii statistice vor fi reprezentate prin probabilitate ipotezei „nul” (p), valoarea acestuia sub 0,05 dovedind o diferență statistic semnificativă între loturile studiate. Unele rezultate se vor regăsi și sub formă grafică. Diagramele au fost elaborate cu ajutorul programului Microsoft® Excel® 2007 (Microsoft® Corporation, SUA).
Testul Pearson Chi Square (Hi-pătrat) a fost folosit pentru aprecierea semnificației statistice a asocierii. Acest test a avut ca și ipoteză nulă aceea că nu există o asociere între variabilele studiate, probabilitatea ca ipoteza nulă să fie adevarată fiind indicată prin valoarea lui «p». Cu alte cuvinte, dacă valoarea lui p < 0.05 înseamnă că ipoteza contrară și anume aceea că există o asociere „neîntâmplătoare” între cele două variabile studiate poate fi acceptată, testul fiind astfel semnificativ statistic. În cazul în care „p” atinge valori sub 0.01 înseamnă că asocierea celor doua variabile este înalt semnificativa din punct de vedere statistic. Mărimile: numărul gradelor de libertate df = (L-1) × (C-1), unde L este numărul de linii iar C este numărul de coloane din tabelul de contingență reprezintă mărimi care intervin în aplicarea testului Hi-pătrat [2]
VI. 3. Analiza grupului pacientilor cu STC, tratați conservator pentru fractura regiunii radio-carpiene
VI.3.1. Introducere
Complexitatea leziunilor regiunii radiocarpiene este justificată atât prin paleta practic incomensurabilă a varietății mișcăriolr la acest nivel și a „rafinamentului” acestora, cât și prin expunerea diferită la traumatisme și resurse diferite de vindecare pe care elementele componente ale acestei regiuni o au.
Cunoscută fiind tendința lumii medicale de a face clasificări și aprecieri în intenția unei bune întelegeri și a unei aprecieri cât mai exacte a diferitelor patologii, nici patologia posttraumatică a regiunii radiocarpiene nu a rămas „indiferentă” intențiilor stabilirii unor criterii de prognostic superioare celor preexistente, eforturi materializate prin obținerea unor mari progrese în înțelegerea unor părți importante ale acestei provocări. [66]
În 1994, când Magerl și colaboratorii săi au elaborat și propus clasificarea Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthezefragen (așa numita clasificare „AO”), eforturile pluridisciplinare spre „mai bine” au atins cote noi. Deși există și opinii care nu aduc multe laude acestei clasificări, AO fracture classification se bucură de o largă susținere și apreciere în rândul clinicienilor, inclusiv în clinica noastră.
Tinând cont de caracteristicile morfologice și de mecanismele de producere, clasificarea AO împarte fracturile epifizei distale radiale în trei tipuri principale: tipul A, reprezentând fracturile extraarticulare, tipul B, format din fracturile „parțial articulare” și tipul C, care include fracturile care interesează complet suprafața articulară. Fiecare categorie (A,B și C) este subdivizată în grupe și subgrupe, folosind „tiparul de diviziune” AO 3-3-3 (Fig. II.1.) [102]
Folosind reperele clasificării AO pentru selectarea pacienților, am inițiat un studiu asupra unui număr de 218 de pacienți care au prezentat în antecedente (cu minimum 1 an în urmă) fracturi la nivelul regiunii radio-carpiene, cu sau fără interesare articulară, care au beneficiat de tratament conservator. În intenția de a aprecia rezultatele funcționale ale tratamentului conservator, pe termen mediu și lung, pacienții au fost supuși, după ce și-au exprimat acceptul, la o serie de teste clinice, de evaluare dinamică a acestor rezultate.
Nu doar analiza obiectivă am avut-o în vedere, vis-a-vis de aceste rezultate, ci și cea subiectivă, cu referire directă la durere și gradul de afectare al activităților curente.
Așa cum am menționat în rânduriele anterioare, studiul s-a adresat unui număr de 120 de pacienți care au suferit, în urmă cu cel puțin trei ani, fracturi la nivelul regiunii radio-carpiene (stabile sau instabile, cu sau fără interesare articulară), pacienți care au fost tratați conservator (celor cu fracturi instabile, cu sau fără interesare articulară, li s-a recomandat tratamentul chirurgical, acestia optând, pe proprie răspundere, sub semnătură, pentru tratamentul conservativ, după ce au fost informați despre avantajele și dezavantajele atât ale tratamentului conservator cât și cele ale tratamentului chirurgical). Tabelul VI.1. cuprinde datele generale ale acestor pacienți.
Tab. VI.1. Date generale ale pacienților cu STC, operați, inițial tratați conservator:
Au fost excluși pacienții cu fracturi pe os patologic (inclusiv cei cu osteoporoză) și pacienții care au prezentat patologie reumatologică preexistentă.
Tratamentul conservator a constat în reducerea închisă a fracturii și imobilizare în aparat gipsat brahio-palmar 21 de zile, urmat de suprimarea imobilizării cotului (penru a evita redoarea articulară la acest nivel) și imobilizare în aparat gipsat antebrahio-palmar, încă 21 de zile. Concomitent, pe toată perioada de imobilizare, pacienților li s-a recomandat menținerea membrului afectat în poziție proclivă și mișcarea activă a degetelor. Medicația folosită a presupus antialgice, la nevoie, asociate cu medicație anticoagulantă (Clexane 0,2ml) în perioada imobilizării brahio-palmare, medicație care nu a mai fost continuată după suprimarea imobilizării cotului.
Tratamentul chirurgical pentru soluționarea STC a constat în: S-a poziționat pacientul în decubit dorsal pe masa operatorie, după ce, în prealabil, i s-a făcut o anestezie regională (bloc plex brahial). S-a montat banda hemostatică de tip turniquet, fixată la 250 – 270mmHg S-a dezinfectat membrul toracic afectat și s-a izolat regiunea radio-carpiană. În sens caudo-cranial se aplica un bandaj elastic de la nivelul degetelor până deasupra cotului și se presurizează dipozitivul turniquet. Pe fața palmară a mâinii, se practică o incizie longitudinală de aproximativ 5 cm, centrată pe axul lung al degetului IV, la aproximativ 2-3mm medial de eminența tenară. De obicei limitele proximală și distală ale inciziei nu depășesc cea mai distală plică articulară radiocarpiană (proximal) și arcul palmar superficial (distal). Se practică apoi disecția tesutului celular subcutanat și izolarea nervului median și ramulrilor acestuia (ramura cutanată palmară și ramura motorie recurentă), cu debridarea și îndepartarea elementelor aderențiale care au dus la apariția STC. Se practică lavaj abundent cu ser fiziologic, se eliberează presiunea din turniquet pentru a permite sângerarea în vederea unei hemostaze cât mai eficiente. Hemostază. Afrontarea și sutura plăgii postoperatorii. Pansament steril.
Postoperator se pastrează mâna în poziție proclivă și i se recomandă pacientului mișcarea activă a degetelor cât mai curând posibil după remisia anesteziei, mobilizarea facându-se până la limita durerii. (Fig.VI.4……poze cu pacientul pe masa op, izolat… pregătirea op…..)
Fig.VI.4. Imaginea intra-operatorie a câmpului operator, chiar înainte de incizie
VI.3.2. Rezultate
Datele subiecților luați în studiu se regăsesc în tabelul VI.1.
Așa cum am menționat și în capitolul „Material și metode”, aprecierea statistică privind ipoteza existenței unor diferențe semnificative in acest sens, între mediile variabilelor cantitative și calitative testate în funcție de diferite criterii, s-a făcut prin utilizarea Post Hoc Test, testul Levene, testul Student (t-Test), testul Hi pătrat (Pearson Chi Square), analiza de variație ANOVA, cu corecție Bonferroni sau Tamhane.
Ponderea cazurilor, în funcție de sexul pacienților, din grupul tratat conservator, se regăsește în tabelul VI.2.
Tab. VI.2. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților
Grafic VI.1. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților
Reprezentarea grafică a cazurilor din grupul tratat conservator, raportându-mă la sexul pacientului, demonstrează clar predominanța acestei patologii în rândul persoanelor de sex feminin, bărbații fiind în proporție de aproximativ 37% in timp ce femeile depășesc 60% (aproximativ 63%).
Tabelul VI.3. cuprinde împărțirea cazurilor în funcție de decadele de vârstă.
Vârsta medie a pacienților care au alcătuit primul grup a fost de 55 de ani, extremele fiind 23 (doi pacienți) și respectiv 86 de ani (un pacient).
Tab. VI.3. Repartiția cazurilor în funcție de decadele de vârstă
Grafic VI.2. Repartiția cazurilor în funcție de decadele de vârstă
Aprecierea ponderii acestei patologii raportate la decadele de vârstă scoate în evidență faptul că aproape jumătate dintre pacienți au vârsta peste 50 de ani (22% au vârsta între 50 si 60 de ani, iar 27% dintre aceștia sunt între 60 și 70 de ani), în timp ce între 20 și 30 de ani se regăsesc doar 7% dintre cazuri. Nu este de neglijat faptul că în decada a opta (pacienții cu vârste peste 70 de ani) se regăsesc peste o optime dintre cazurile luate în studiu (17%). Decadele a treia și a patra au un procentaj relativ similar (15% decada a treia și 12% decada a patra).
Tab. VI.4. Relația dintre intensitatea durerii și vârsta pacienților (decade de vârstă)
Grafic VI.3. Reprezentarea grafică a intensității durerii în funcție de decadele de vârstă
În tabelul VI.4., cu reprezentare grafică în graficul VI.3., este prezentată corelația între datele privind intensitatea durerii și vârsta pacienților, aceasta fiind repartizată pe decade de vârstă. Deși nu s-a evidențiat semnificație statistică (p=0.523), datele arată că decadele 6 și 7 sunt cele mai afectate de durere, chiar dacă nu de intensitate maximă.
Raportându-ne în continuare la intensitatea durerii, dar de data aceasta în corelație cu tipul de fractură, conform analizei datelor din tabelul VI.5. si reprezentate în graficul VI.4., constatăm că intensitatea durerii se amplifică pe măsură ce complexitatea fracturii este mai mare, ajungând de la o valoare medie de 2,37, pe scala VAS, pentru pacienții care au prezentat fracturi tip A2, la o valoare aproape dublă (4,33 pe aceeasi scală – VAS)pentru cei care au prezentat fracturi tip C3 (p=0.519).
Tab. VI.5. Relația tip fractură – intensitatea durerii
Grafic VI.4. Reprezentarea grafică a intensității durerii în funcție de tipul fracturii
Tab. VI.6. Corelația între intensitatea durerii și sexul subiecților tratați conservator
Grafic VI.5. Reprezentarea grafică a corelației între intensitatea durerii și sexul subiecților tratați conservator
Cât privește corelației între intensitatea durerii și sexul subiecților tratați conservator, la examinarea clinică, dintre cei 120 de pacienți evaluați, peste jumătate au acuzat durere de intensitate medie spre severă, frecvent incapacitante și care necesită administrare ocazională dar frecventă de medicamente (75 de pacienți, adica 62,5%), evaluare apreciată conform scorului de evaluare a durerii și a capacității de muncă, ”Pain and work scores according to Denis (1984). Restul pacienților au relatat dureri ușoare până la moderate care nu necesită sau necesita doar ocazional administrarea de medicație antialgică și antiinflamatoare, fără a fi necesară întreruperea activităților cotidiene.
Conform graficului rezultat în urma analizei datelor din tabelul VI.6., se pare că „ecoul” pe care îl are durerea la acest nivel, în rândul femeilor, este ușor mai mare decât în rândul bărbaților, cu un impact ceva mai pronunțat în activitățile de zi cu zi.
În tabelul VI.7. se regăsesc valorile costurilor medii de spitalizare pentru pacienții tratați conservator, raportate la fiecare tip de fractură
Tab. VI.7. Relația dintre tipul fracturii și costurile medii de spitalizare (RON)
Grafic VI.6. Relația dintre tipul fracturii și costurile medii de spitalizare (RON)
Aprecierile statistice ale datelor din tabelul VI.7. au demonstrat existența unor diferențe semnificative din acest punct de vedere, între costul mediu al spitalizării pacienților cu fracturi tip A2 (costul mediu fiind de 721 RON), față de pacienții cu fracturi tip C3 (costul mediu fiind de 1.677 RON) (p=0.049).
Costurile medii de spitalizare pentru pacienții cu fracturi de tip A3 (939 RON), comparativ cu cele ale fracturilor tip C2 (1515 RON), deși nu au ieșit semnificative din punc de vedere statistic (p=0.119), trebuie să rămână în atenția noastră, pe ideea că ari fi putut avea semnificații statistice în cazul în care eșantionul ar fi fost mai mare (Grafic VI.6.).
Tab. VI.8. Numărul zilelor de spitalizare în funcție de tipul de fractură
Grafic VI.7. Relația dintre tipul fracturii și numărul zilelor de spitalizare
Conform datelor din tabelul VI.8., cu reprezentare în graficul VI.7., tipul fracturii nu a influențat, în mod semnificativ statistic, perioadele de spitalizare (p=0,489), evidențiindu-se chiar o descreștere progresivă a numărului zilelor de spitalizare, în funcție de complexitatea fracturii.
Tab. VI.9. Numărul zilelor de spitalizare în funcție de decadele de vârstă
Grafic VI.8. Relația dintre numărul zilelor de spitalizare și decadele de vârstă ale pacienților
Așa cum era de așteptat, deși nu a prezentat semnificație statistică (p=0,293), decadele 6, 7 și 8 au fost cele care au necesitat o perioadă mai lungă de spitalizare, dintrea acestea decada a 7-a fiind cea cu cele mai multe zile de spitalizare, așa cum reiese din tabelul VI.9. cu reprezentare în graficul VI.8.
Conform unor date care nu au făcut obiectul acestui studiu, se pare că această prelungire a perioadei de spitalizare la persoanele din aceste decade de vârstă este determinată de decompensarea posttraumatică a unor boli cronice preexistente, mai degrabă decât de impactul și „intoleranța” pacientului la traumatism și la efectele directe ale acestuia, decompensare care a necesitat o perioadă mai lungă pentru reechilibrarea hidro-electrolitica, acido-bazică și terapeutică, de ordin general.
Tab. VI.10.Tipul de fractură – grade pronație/supinație
Grafic VI.9. Tipul de fractură – grade prono – supinație
Testul prono – supinației a demonstrat existența unei semnificații statistice între tipul de fractură și abilitatea de mișcare de tip prono – supinație (p=0.041). Se constată astfel că pacienții care au acuzat limitarea acestor mișcări sunt cei cu fracturi de tip C, atât pentru supinație cât și pentru pronație. Într-o cu totul altă măsură au fost limitate mișcările de prono-supinație la pacienții care au prezentat în antecedente fracturi de tip A, limitare care a permis, de cele mai multe ori, continuarea activităților preexistente apariției STC.
Tab. VI.11. Tipul de fractură – grade flexie/extensie
Grafic VI.10. Tipul de fractură – grade flexie/extensie
Nici testele de flexie – extensie nu au trecut ne „observate” de către tipul de fractură. Mai exact, așa cum este ușor de dedus din datele care se regăsesc în tabelul VI.11. cu reprezentare în graficul VI.10., cu cât complexitatea fracturii a fost mai mare, cu atât limitarea mișcărilor de flexie – extensie a fost mai mare. Dacă în cazul fracturilor tip „A” libertatea de mișcare era păstrată undeva în jurul valorilor medii de aproximativ 40°, valori mai mult decât suficiente pentru a nu limita activitățile cotidiene, în cazul fracturilor tip C, în special C3, limitarea mișcărilor de flexie – extensie a ajuns chiar până la 10° în unele cazuri, situație incompatibilă cu o continuare „suficientă” a activităților anterioare, cunoscut fiind faptul că raza de mișcare minimă necesară pentru mișcările de flexie – extensie, în intenția continuării acestor activitați, este de minimum 10° flexie și 35° extensie.
Tab. VI.12. Influența tipului de fractură asupra anvergurii înclinației radiale/ulnare
Grafic VI.11. Influența tipului de fractură asupra anvergurii înclinației radiale/ulnare
Relația rezultatelor testelor pentru înclinația radială, respectiv cea ulnară, în vederea aprecierii mișcărilor regiunii radiocarpiene în plan frontal, la pacienții cu STC, în corelație cu tipul fracturii nu s-a dovedit a fi semnificativă din punct de vedere statistic, conform datelor tabelului VI.12, reprezentate în graficul VI.10. Ce s-a dovedit însă și este evident în același grafic, este faptul că pe măsura ce complexitatea fracturii crește, crește și gradul de inclinație radială, în detrimentul celei ulnare, aspect care ne duce la o concluzie indirectă, anume aceea că fracturile regiunii radiocarpiene, tratate conservator, au tendința la consolidare vicioasă (în valg), cu limitarea tuturor mișcărilor regiunii radiocarpiene, în special a celor de inclinație radială și ulnară.
Tab. VI.13. Testul prehensiunii police – index – deget III, în funcție de tipul de fractură
Grafic VI.12. Testul prehensiunii police – index – deget III, în funcție de tipul de fractură
Observând media valorilor testelor de prehensiune, printre care și cel al prehensiunii police – index – deget III, constatăm că cea mai lungă durată au avut-o pacienții cu fracturi tip A (o madie de peste 4 minute) și cea mai scurtă au avut-o cei cu fracturi tip C (o medie de sub un minut). Această analiză s-a dovedit a fi semnificativă din punct de vedere statistic (p=0.055), aspect care atrage atenția asupra impactului pe care tipul de fractură îl poate avea asupra prehensiunii și implicit, asupra calității vieții pacientului.
Tab. VI.14. Impactul pe care tipul fracturii îl poate avea asupra activităților cotidiene
Grafic VI.13. Proporția afectării activităților cotidiene în grupul tratat conservator, în funcție de tipul de fractură
Din datele care se regăsesc în tabelul VI.14. și din analiza statistică a acestora a reieșit că tipul de fractură nu influențează semnificativ statistic activitățile cotidiene. Din reprezentarea grafică a acelorași date (graficul VI.13.) reiese că, deși nu s-a demonstrat o semnificație statistică, activitățile cotidiene pot fi influențate de către gravitatea fracturii (tipul fracturii) cu reducerea acestora aproape la jumătate.
Tabel VI.15. Proporția afectării activităților cotidiene în funcție de sexul subiecților
Grafic VI.14. Proporția afectării activităților cotidiene în funcție de sexul pacientului
Dat fiind faptul că activitățile cotidiene sunt distribuite cu o pondere diferită în funcție de sex, am considerat oportună o apreciere și in acest sens. În consecință, în tebelul VI.15, completat de graficul VI.14., sunt prezentate informații cu privire la proporția afectării activităților cotidiene în funcție de sexul pacientului, de unde reiese că femeile par să fie mai limitate decăt bărbații în continuarea acestor activități.
VI.4. Analiza grupului pacienților cu STC, tratați chirurgical pentru fractura regiunii radio-carpiene
V.4.1. Introducere
Preocupările continue pentru obținerea unor progrese în identificarea, înțelegerea și soluționarea patologiilor regiunii radiocarpiene au dus, de-a lungul anilor, la emiterea a diverse teorii și variante terapeutice, majoritatea superioare celor preexistente, prin care medicul încearcă soluționarea cât mai eficientă atât a provocărilor terapeutice cât și a celor socio-umane la care pacientul trebuie să facă față. În sprijinul acestor eforturi și cu speranța că lucrarea mea ar putea contribui substanțial în clarificarea măcar a unei părți dintre aceste provocări, am aplicat aceleași criterii de culegere și interpretare a datelor privitoare la pacienți care s-au prezentat cu STC și care au avut în antecedente un eveniment traumatic soldat cu o fractură de epifiză distală de radius dar care, de data aceasta, au fost abordați chirurgical ca și metodă terapeutică de primă intenție.
În consecință, al doilea studiu s-a adresat unui număr de 98 de pacienți care s-au prezentat în serviciul nostru cu STC și care suferiseră în urmă cu cel puțin un an o fractură la nivelul radiusului, la nivel metafizo-apifizar distal, fractură care a fost soluționată prin tratament chirurgical.
În tabelul VI.16. sunt prezentate atât datele generale și particulare ale pacienților incluși în studiu cât și rezultatele testelor aplicate acestora, dupa șase săptamâni de la intervenția pentru soluționarea sindromului de tunel carpian.
/Tab. VI.16. Date generale ale pacienților cu STC, operați, inițial tratați chirurgical:
A – caz
B – sex (F-feminin; M-masculin)
C – vârsta
E – tipul fracturii, conform clasificări A.O.
F – evaluarea durerii (1-5) conform ”Pain and work scores according to Denis (1984)”
T.P. p – i – d III: Testul prehensiunii police-index-deget III
T.P. l – l: Testul prehensiunii latero-laterale
P – S: mișcările de prono – supinație
F – E: mișcările de flexie – extensie
Ir. – Iu.: înclinația radială – respectiv cea ulnară
T.P.C. 1 – 4: Testul prehensiunii combinate
Q: Afectarea activităților cotidiene
R (RON): costurile de spitalizare
Au fost excluși pacienții cu fracturi pe os patologic (inclusiv cei cu osteoporoză) și pacienții care au prezentat patologie reumatologică preexistentă (conform criteriilor de includere și de excludere a pacienților).
Tratamentul chirurgical a constat în trei abordări diferite, abordări hotărâte în funcție de tipul de fractură. Cele trei variante au fost:
∙ tehica Kapandji, care a presupus reducerea închisă a fracturii, sub control radiologic și fixarea percutană, cu brose Kirschner (elemente metalice, flexibile, de diferite dimensiuni, a căror elasticitate scade pe măsura creșterii diametrului), tot sub control radiologic, urmata de imobilizare în aparat gipsat antebrahiopalmar 21 de zile
∙ reducerea închisă a fracturii, sub control radiologic și stabilizare externă folosind fixatorul extern, cu posibilitate de ajustare și reducere multiplanară (multidirecțională) a fracturilor, dispozitiv care se aplică tot sub control radiologic și care presupune existența a patru șuruburi Schanz standard sau autotarodante/autofiletante (două pentru fixarea distala – MTC II și două pentru fixarea proximală – radius) și elementul de legătură și stabilizare a fracturii reduse, element dotat cu o articulație reglabilă și blocabilă, articulație de care ne folosim intra-operator și postoperator, la nevoie, pentru a crește acuratețea reducerii fracturii, păstrâns stabilitatea acesteia.
∙ reducerea deschisă a fracturii, sub control radiologic, folosind, mai frecvent, abordul ventral (de tip Hanry modificat) sau abordul dorsal (mult mai rar). Intraoperator fixarea fracturii reduse se face sub control radiologic, folosind plăcile de tip LC-DCP (Limited Contact – Dynamic Compression Plate), acestea având rolul de a conferi o fixare fermă cu stabilizarea fracturii și blocarea șuruburilor în placă.
Postoperator, pacienților li s-a recomandat mobilizarea precoce a degetelor cu mâna în poziție proclivă, încă din prima zi postoperator, după suprimarea dubului de dren, în situațiile unde a fost cazul.
Asociat, pe întreaga perioadă de spitalizare și la domiciliu, pacienților li s-a recomandat medicație antialgică (la nevoie) și gimnastică medicală.
V.4.2. Rezultate
Datele subiecților luați în studiu se regăsesc în tabelul VI.16.
Așa cum am menționat și în capitolul „Material și metode”, aprecierea statistică privind ipoteza existenței unor diferențe semnificative in acest sens, între mediile variabilelor cantitative și calitative testate în funcție de diferite criterii, s-a făcut prin utilizarea Post Hoc Test, testul Levene, testul Student (t-Test), testul Hi pătrat (Pearson Chi Square), analiza de variație ANOVA, cu corecție Bonferroni sau Tamhane.
Tab. VI.17. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților
Grafic VI.15. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților
În grupul tratat inițial chirurgical, repartizarea pe sexe a fost în proporții inegale, procentul subiecților de sex feminin fiin de peste două ori mai mare decăt cel al subiecților de sex masculin, după cum reiese din datele prezentate în tabelul VI.17. și reprezentate în graficul VI.17.
Dacă ne raportăm la decadele de vârstă și repartiția cazurilor în funcție de acestea,constatăm că decadele a 6-a, a 7-a și a 8-a reprezintă peste trei sferturi din eșantionul luat în studiu, dupa cum ușor se poate observa în taabelul VI.18, cu reprezentarea grafică alaturată (Graficul VI.16). Vârsta medie a pacienților din al doilea grup (cei care au beneficiat de tratament chirurgical) a fost de 67 de ani, vârstele extreme fiind de 21 de ani și respectiv 87 de ani.
Tab. VI.18. Repartiția cazurilor în funcție de decadele de vârstă
Grafic VI.16. Repartiția cazurilor în funcție de decadele de vârstă
Repartiția pe grupe de vârstă arată că ponderea cea mai mare o au pacienții cu vârste peste 70 de ani, iar cea mai mică cei cuprinși între 30 și 40 de ani, după cum se observă și în graficul VI.16..
Tab. VI.19. Costurile medii de spitalizare în funcție de tipul fracturii
Grafic VI.17. Costurile medii de spitalizare în funcție de tipul fracturii
Costurile medii de spitalizare pentru pacienții tratați chirurgical, raportate la fiecare tip de fractură, se regăsesc în tab. VI.19. (Grafic VI.17.). Deși nu s-a constatat existența unei diferențe semnificative din punct de vedere statistic între costul mediu al spitalizării pacienților în funcție de tipul fracturii, reprezentarea grafică demonstrează trendul ascendent al acestor costuri, concomitent cu creșterea complexității fracturii.
Tab. VI.20. Relația dintre intensitatea durerii și sexul pacientului
Grafic VI.18. Reprezentarea grafică a raportului între media intensității durerii (codificare 1-5) și sexul pacientului
Nivelul mediu al intensității durerii, la pacienții tratați chirurgical, a fost de 2,8 (codificare 1-5), peste jumătate dintre aceștia având valori ale durerii sub 2. Dintre cei 98 de pacienți, 53 (54%) nu au aucuzat durere sau au relatat durere ușoară, ocazională, fără a necesita administrare de medicamente, procentaj deloc de neglijat, în timp ce 15 (15,3%) dintre subiecți (dintre care 12 femei) au susținut prezența dureri severe sau constante, incapacitate, care presupune administrare cronică de antialgice și antiinflamatorii.
În urma analizei statistice a intensității durerii în funcție de sexul pacientului nu s-a dovedit prezența unei semnificație statistice (p=0.766), în ciuda ponderii evident crescute de partea sexului feminin.
Tab. VI.21. Interpretarea statistică a relației dintre intensitatea durerii și tipul de fractură
Fig. VI.19. Corelatia dintre tipul fracturii și media intensității durerii (codificare 1-5)
Distribuția cazurilor în tab. VI.17., cu expunerea grafică alăturată, reprezintă raportarea intensității durerii la tipul de fractură. Nici această asociere nu s-a demonstrat a fi semnificativă din punct de vedere statistic (p=0.217).
Depășind însă partea „matematică a acestei aprecieri, la examinarea clinică, dintre cei 98 de pacienți, 52 (53%) nu au aucuzat durere (evaluată conform scorului de evaluare a durerii și a capacității de muncă, ”Pain and work scores according to Denis (1984)”) sau au relatat durere ușoară, ocazională, fără a necesita administrare de medicamente, in tim ce 14 (14,28%) dintre aceștia au susținut prezența durerii severe sau constante, incapacitate, care presupune administrare cronică de medicamente.
Tab. VI.22. Intensitatea durerii cu raportere la decadele de vârstă
Grafic VI.20. Reprezentarea grafică a intensității durerii, cu raportere la decadele de vârstă
Aprecierea statistică a legăturii dintre intensitatea durerii și decadele de vârstă nu a scos la iveală semnificație statistică, deși este evidentă tendința la accentuare a durerii cu înaintarea în vârstă. Subiecții din decadele a 7-a și a 8-a au fost cei mai afectați de durere, conform aprecierilor subiective folosind scala VAS. Nici cei din decadele a 3-a și a 4-a nu au fost chiar „indiferenți” la durere, însă intensitatea acesteia parea să fi fost mult mai ușor suportată, conform relatarilor acestora folosind aceeași modalitate de evaloare și anume scala VAS.
Fig. VI.23. Rezultatele testului prono/supinației în funcție de tipul fracturii
Grafic VI.21. Rezultatele testului prono/supinației în funcție de tipul fracturii
Pronația și supinația, mișcări “vitale” pentru desfășurarea minimală a activităților curente, au fost deasemenea evaluate. Rezultatele testelor folosite în vederea evaluării funcționale, a mișcărilor de tip prono – supinație a antebrațului și mâinii și analiza acestora în raport cu tipul fracturii se regăsesc în tabelul VI.23., graficul VI.21.. Această analiză nu s-a dovedit a avea o semnificație statistică (pronație p=0.457; supinație p=0.510), dar s-a observat că atât pronația căt și supinația au fost afectate, pronația ramânând constant inferioară supinației.
Tab. VI.24. Testul prehensiunii police-index-deget III în funcție de tipul fracturii
Grafic VI.22. Testul prehensiunii police-index-deget III în funcție de tipul fracturii
Tab. VI.25. Rezultatele testelor de înclinație radiala/ulnară, în funcție de tipul fracturii
Grafic VI.23. Rezultatele testelor de înclinație radiala/ulnară, în funcție de tipul fracturii
Analiza influenței tipului de fractură asupra mișcărilor în plan frontal (Tab. VI.25.; Grafic VI.23.) și nu s-a observat prezența unei semnificații statistice între media gradelor de înclinație radială și înclinație ulnară și tipul fracturii (Îr. p=0.227; Îu p=0.568). Observând media valorilor acestor teste, constatăm că într-o bună măsură subiecții și-au păstrat anvergura acestor mișcări în limite fiziologice, deși în marea majoritate a cazurilor limitarea a apărut atât aupra mișcărilor de înclinație radială cât și asupra celor de înclinație ulnară, fără a fi evident mai influențate la pacienții care au prezentat fracturi mai complexe si implicit, tratament mai complex.
Tab. VI.26. Relația dintre tipul fracturii (cf. clasificării AO) și numărul zilelor de spitalizare
Grafic VI.24. Reprezentarea grafică a raporturilor între tipul fracturii (conform clasificării AO) și numărul zilelor de spitalizare
În tab. VI.26., cu reprezentarea grafică VI.24., observăm că tipul fracturii nu a influențat, în mod semnificativ statistic, perioadele de spitalizare (p=0,559), însă putem cu ușurință observa că majoritatea fracturilor cu grad mai ridicat de complexitate au necesitat o perioadă mai lungă de internare, comparativ cu majoritatea fracturilor cu un grad mai scăzut de complexitate. Nu trebuie trecut cu vederea nici faptul că, per ansamblu, această patologie nu necesită intervale mari de supraveghere continuă (maximum trei zile incluzând și ziua intervenției chirurgicale, dacă nu apar complicații directe sau indirecte), controalele și aprecierea evoluției putându-se face și în regim ambulator.
Tab. VI.27. Relația dintre media zilelor de spitalizare și decade de vârstă
Grafic VI.25. Reprezentarea grafică a raporturilor între decadele de vârstă
și media zilelor de spitalizare
Evaluarea statistică a datelor privind relația dintre media zilelor de spitalizare și decadele de vârstă (Tab. VI.27.; Grafic VI.25.) a prezentat semnificație statistică (p=0,008), și demonstrează că înaintarea în vârstă influențează intervalul de spitalizare, aspect alimentat mai de grabă de impactul indirect pe care această patologie îl poate avea asupra pacientului, referindu-mă acum la decompensarea posttraumatică sau postoperatorie a unor patologii cronice preexistente, decăt de impactul direct care ar consta în complicații locale imediate sau pe termen mediu și lung.
Tab. VI.28. Afectarea activităților cotidiene de către tipul de fractură
Grafic VI.26. Afectarea activităților cotidiene de către tipul de fractură
Influența localizării fracturii asupra activităților cotidiene nu a influențat în mod semnificativ statistic (p=0.313) activitățile cotidiene ale pacienților, deși datele din tabelul VI.28. și din graficul aferent (VI.26) arată clar că fracturile cu interesare articulară (cele de tip B și cele de tip C) diminuează considerabil „libertatea de mișcare” comparativ cu cele extraarticulare, aspect care justificăși creșterea deprecierii activităților cotidiene la pacientii care au avut astfel de fracturi, comparativ cu cei ale cărori fracturi au fost de tip „A” (extraarticular).
CAPITOLUL VII.
REZULTATE
În acest capitol voi prezenta atât rezultatele cât și analiz acestora referitor la întregul grup de pacienți, cuprinși în studiu, rezultate care m-au condus la discuții și concluzii pe care am sa le prezint în capitolele următore. Datele generale și particulare ale acestora, cât și rezultatele aprecierilor și testelor efectuate se regăsesc în tabelul VI.1. și VI.16..
Așa cum am menționat și în capitolul „Material și metode”, cât și în capitolul dedicat studiului personal, aprecierea statistică privind ipoteza existenței unor diferențe semnificative in acest sens, între mediile variabilelor cantitative și calitative testate în funcție de diferite criterii, s-a făcut prin utilizarea Post Hoc Test, testul Levene, testul Student (t-Test), testul Hi pătrat (Pearson Chi Square), analiza de variație ANOVA, cu corecție Bonferroni sau Tamhane.
Tab. VII.1. Repartiția cazurilor în functie de sexul pacienților
Grafic VII.1. Repartiția cazurilor în funcție de sexul pacienților
Dat fiind faptul că atât în grupul care inițial a beneficiat de tratament conservator cât și în cel care a beneficiat de tratament chirurgical, persoanerle de sex feminin erau preponderente, nu este de mirare că și în evaluarea per-ansamblu a întregului lot propus spre cercetare, se observă proporții evident inegale, cazuistica feminină fiind de 2/3 din totalul pacienților (66% femei și 34% bărbați).
Repartiția cazurilor în funcție de decadele de vârstă, le regăsim în tab. VII.2., cu reprezentare în graficul VII.2. analiza acestei repartiții arată o pondere net defavorabilă decadelor 6,7 și 8, decade care „ocupă” aproximativ trei sferturi din totalul pacienților, ponderea cea mai mare având-o pacientii peste 70 de ani (27%) iar cea mai mică cei între 20 șî 30 de ani (6%).
Tab. VII.2. Distribuția cazurilor în funcție de decadele de vârstă
Grafic VII.2. Distribuția cazurilor în funcție de decadele de vârstă (întreg lotul)
Tab. VII.3. Distribuița cazurilor în funcție de intensitatea durerii în corelație cu vârsta pacienților (comparativ)
Grafic VII.3. Distribuița cazurilor în funcție de intensitatea durerii în corelație cu vărsta pacienților (comparativ)
Vărsta și intensitatea durerii rămân in corelație directă, după cum reiese și din tabelul VII.3., completat de graficul VII.3., în ambele loturi intensitatea durerii augmentându-se pe măsură ce vârsta pacienților crește. Concomitent, se poate observa tot în reprezentarea grafică VII.3., că lotul tratat inițial conservator acuză o intensitate mai mare a durerii și discomfortului, comparativ cu cel inițial abordat chirurgical.
Tab. VII.4. Distribuița cazurilor în funcție de intensitatea durerii în corelație cu tipul de fractură (comparativ)
Fig. VII.4. Distribuția cazurilor în funcție de intensitatea durerii, în corelație cu tipul de fractură (comparativ)
Rezultatele și interpretarea comparativă a acestora, referitor la intensitatea durerii raportată la tipul de fractură, sunt analizate în tabelul VII.4.. Nu s-a demonstrat existența unei semnificații statistice între tipul fracturii și intensitatea durerii (p=0.174) și nici diferențe notabile între gradele de recuperare a pacienților, după tratamentul STC. Dacă recuperarea după tratamentul STC a fost ușor superioară la cei care avuseseră fracturi tip „A” și care au beneficiat de tratament chirurgical inițial, la cei care au avut fracturi de tip „B” sau „C” aceasta diferență a devenit aproape insesizabilă.
Tab. VII.5. Media zilelor de spitalizare în funcție de tipul de fractură (comparativ)
Grafic VII.5. Relația dintre tipul fracturii și numărul zilelor de spitalizare (comparativ)
În tabelul VII.5., cu reprezentarea grafică VII.5., observăm că tipul fracturii nu a influentat, în mod semnificativ statistic, perioadele de spitalizare (p=0,541) între cele două grupuri, dar se evidențiază o creștere progresivă a numărului zilelor de spitalizare concomitent cu creșterea complexității fracturii,cu aproximativ 50% (vezi „media I” comparativ cu „media II”).
Fig. VII.6. Reprezentarea comparativă a costurilor spitalizării, între tratamentul conservativ și cel chirurgical
Grafic VII.6.: Reprezentarea comparativă a costurilor spitalizării, între tratamentul conservativ și cel chirurgical
În urma analizei și observațiilor atât comparative cât și individuale făcute asupra fiecărui grup (tratament conservator/tratament chirurgical), se observă valori progresiv cescătoare ale costurilor de spitalizare pentru tratamentul complicațiilor pe termen mediu și lung, în speță pentru tratamentul STC, la pacienții care au beneficiat de tratament conservator comparativ cu cei care au beneficiat de tratament chirurgical pentru patologia inițială, respectiv pentru fractură (tabelul VII.6. și graficul VII.6.). Dacă pentru pacienții cu STC care au suferit fracturi extraarticulare (tip „A”) la nivelul regiunii radiocarpiene costurile sunt relativ similare indiferent dacă aceștia au fost tratați, pentru fractură, conservator sau chirurgical, pentru pacienții care au suferit fracturi intraarticulare și au dezvoltat STC ulterior, costurile pentru soluționarea acestei complicații la distanță cresc aproape exponențial (Grafic VII.6.).
Tab. VII.7. Numărul zilelor de spitalizare în funcție de vârsta pacienților (decade)
Grafic VII.7. Reprezentarea grafică a numărului zilelor de spitalizare în funcție de vârsta pacienților, a întregului grup (decade)
Aprecierea statistică a numărului zilelor de spitalizare în funcție de vârsta pacienților nu a scos la iveală semnificație statistică (p=0.568), dar a scos în evidență faptul că pacienții cărora fractura epifizei distale radiale le-a fost soluționată prin tratament conservator, în medie, au necesitat un interval mai lung de supraveghere intraspitalicească după intervenția pentru soluționarea STC, decăt cei care beneficiaseră de tratament chirurgical. Concomitent, din tabelul VII.7. cât și din graficul VII.7., putem ușor deduce faptul ca vârsta pacienților este un factor influent asupra perioadei de spitalizare, în sensul că cu cât pacientul este mai în vârstă cu atât șansele de a petrece timp mai mult în spital sunt mai mari.
Tabel VII.8. Relația dintre numărul zilelor de spitalizare și tipul fracturii, în funcție de tipul tratamentului (comparativ)
Grafic VII.8.: Relația dintre numărul zilelor de spitalizare și tipul fracturii, în funcție de tipul tratamentului (comparativ)
Nici tipul fracturii, ca și leziune inițială și din postura de factor determinant/favorizant nu a lăsat neinfluențată perioada de spitalizare pentru soluționarea STC, aceasta crescând pe măsură ce complexitatea fracturii a crescut (vezi diferențele între “media I” și “media II” din tabeluel VII.8. și graficul VII.8). Nu doar atât, tot în tabelul și graficul anterior amintit, observăm că deși această creștere apare la ambele loturi studiate, lotul tratat conservator pentru fractură tinde să necesite o perioadă mai lungă de spitalizare.
Tab. VII.9. Rezultatele testului prehensiunii police – index – deget III, în funcție de tipul fracturii
Grafic VII.8. Rezultatele testului prehensiunii police – index – deget III, în funcție de tipul fracturii
Testele prin care am evaluat în ce măsură prehensiunea, după soluționarea STC, poate fi influențată de către tipul fracturii inițiale și de către tratamentul aplicat acesteia au identificat diferențe notabile în acest sens. Cu alte cuvinte, după cum reiese și din tabelul VII.8. și graficul VII.8., cu cât fractura este mai complexă cu atât prehensiunea este mai afectată, chiar și după soluționarea STC. Tot în același tabel și grafic se observă că gradul de afctare a prehensiunii a fost mai crescut în rândul subiecților care au fost tratați conservator, comparativ cu cei din lotul tratat chirurgical, pentru leziunea posttraumatică inițială (fractura).
Tabel VII.9. Prono – supinația în funcție de tipul fracturii (comparativ)
Grafic VII.9. Rezultatele testului de prono/supinație în funcție de tipul fracturii
Pronația și supinația, în recuperarea postoperatorie a STC, mișcări de maximă importanță pentru specia umană, par să fie și ele influențate de către complexitatea și gravitatea fracturii pe de-o parte, dar și de către tratamentul cu care aceste fracturi sunt abordate. Așa cum reiese din tabelul VII.9. și din graficul VII.9. atât pronația cât și supinația au fost afectate, în sens negativ, după abordarea chirurgicala a STC, de către complexitatea fracturii dar și de tipul tratamentului aplicat acesteia.
Tab. VII.10. Rezultatele testelor de înclinație laterală stânga/dreapta, în funcție de tipul fracturii
Fig. VII.10. Rezultatele testelor de înclinație radială/înclinație ulnară, în funcție de tipul fracturii
Testele folosite pentru evaluarea funcțională a radiocarpului și mâinii, referitor la evaluarea înclinației radiale și înclinație ulnare, la 6 săptămâni de la abordarea chirurgicală a STC, au furnizat importante informații cu privire la impactul pe care gravitatea fracturii și tratamentul ales pentru soluționarea acesteia, îl pot avea asupra rezultatului soluționării chirurgicale a STC, vis-à-vis de aceste mișcări. Tabelul VII.10. și graficul VII.10. prezintă datele care susțin aceste afirmații.
Tab. VII.11. Rezultatele testelor de flexie/extensie, în funcție de tipul fracturii
Fig. VII.11. Rezultatele testelor de flexie/extensie
în funcție de tipul fracturii
Mai evident decăt în cazul mișcărilor de înclinație radială și înclinație ulnară par să fie afectate mișcările de flexie – extensie, după cum reiese din tabelul și graficul VII.11.. Cu alte cuvinte, rezultatele soluționării chirurgicale a STC, cu privire la mișcările de flexie – extensie de la nivelul regiunii radio – carpiene, pot fi influențate atât de către complexitatea fracturii inițiale cât și de către tratamentul aplicat acesteia.
Tab. VII.12. Afectarea activităților cotidiene de către tipul de fractură
Fig. VII.12. Afectarea activităților cotidiene de către tipul fracturii
Influența tipului de fractură asupra activităților cotidiene, nu s-a dovedit a fi semnificativă din punct de vedere statistic (p=0.644), după cum reiese din analiza statistică a datelor din tabelul VII.12.. Totuși, atent urmărit graficul VII.12., „demonstrează” că aceste activități cotidiene nu sunt indiferente complexității unei fracturi și nici tratamentului aplicat acesteia, când vine vorba de reintegrarea socio-profesională a pacientului cu STC, chirurgicalizat, care a mai suferit un traumatism la nivelul radiocarpului, cu toată pleiada terapeutică aferentă.
CAPITOLUL VIII.
DISCUȚII
Scopul pe care studiul elaborat și prezentat în paginile acestei teze îl are, este acela de a identifica impactul pe termen mediu și lung pe care abordarea terapeutică a fracturilor epifizei distale de radius îl are asupra recuperării funcționale a regiunii radiocarpiene, cât și modul în care tratamentul inițial influențează rezultatele postterapeutice ale tratamentului eventualelor complicații, în cazul nostru sindromul de tunel carpian (STC). În acestă ordine de idei, am elaborat un studiu pe care l-am desfășurat în Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea, unde ne-am îndreptat atenția asupra pacienților care au prezentat o patologie de tip STC, ca și complicație a unei fracturi în regiunea metafizo-epifizară distală a radiusului, cu sau fără interesarea ulnei.
În aceste sens, am selectat un număr de 218 pacienți care au prezentat STC și care au îndeplinit criteriile de includere și de excludere menționate anterior, pe care i-am împărțin în două loturi de studiu, loturi pe care le-am analizat din punct de vedere al evoluției postoperatorii (post neuroliza n. median la nivelul tunelului carpian), în vederea obținerii și aprecierii comparative a rezultatelor postoperatorii, pe termen mediu și lung, cu interpretare directă a acestora prin prizma abordării terapeutice inițiale, în scopul obținerii unei imagini reale asupra beneficiilor aplicarii tratamentului chirurgical în fracturile regiunii radiocarpiene, comparativ cu beneficiile tratamentului conservator în cadrul aceluiaș tip de patologie.
Pentru a păstra coerența ideeilor căt si pentru evitarea unor potențialele confuzii în cele ce urmează, voi folosi noțiunea de „lot” când mă voi referi la toți pacienții incluși în studiu, noțiunea de „grup 1” când mă voi referi la pacienții tratați conservator și noțiunea de „grup 2” când mă voi referi la cei tratați chirurgical.
Raportarea pe sexe a subiecților luati în studiu a arătat un „dezechilibru” greu de imaginat la începutul studiului, în „favoarea” femeilor, observându-se o creștere a frecvenței acestei patologii în rândul femeilor, de două ori mai mare decăt în rândul bărbaților. (34% bărbați; 66% femei). Studii precum cele al lui Mauro Mondeli (2002) sau (M.C.T.F.M. De Krom, 1992) care au analizat repartizarea pe sexe a acestei patologii au descoperit distribuții similare între numărul de femei și bărbați, în majoritatea cazurilor această patologie fiind mai frecventă la femei (Mauro Mondeli, 2002) (Isam Atroshi, Christina Gummesson, Ragnar Johnsoon, Ewald Ornstein, & Jonas, 1999) (Kim, Gong, Lee, Y.H.Lee, Rhee, & Baek, 2013)
Vârsta medie a pacienților incluși în studiu, la nivelul lotului, a fost de 58 de ani, vârstele medii pe grupuri fiind de 54 de ani în grupul I și de 64 de ani în grupul II. Analizând cele două grupuri (pacienții tratați conservator și cei tratați chirurgical) constatăm că media de vârstă „mai tânără” aparține grupului tratat inițial conservator. Analiza repartiției subiecților pe decade de vârstă arată o pondere net defavorabilă decadelor 6,7 și 8, decade care „ocupă” aproximativ trei sferturi din totalul pacienților, ponderea cea mai mare având-o pacientii peste 70 de ani (27%) iar cea mai mică cei între 20 șî 30 de ani (6%). C. Harris-Adamson, și alți autori, remarcă într-un studiu care a cuprins 3515 pacienți, publicat cu mai puțin de doi ani în urmă, privind factorii de risc psihosociali în apariția sindromului de tunel carpian, că incidența STC are o creștere liniară cu înaintarea în vârstă. Alți autori, chiar dacă nu au vizat analiza vârstei medii la care apare acestă patologie dar au remarcat secundar acest aspect, nu au sesizat medii de vârste cu mult diferite de cea a acestui studiu Si nici nu s-au tras concluzii cum că ar fi o patologie specifica unei anumite vârste, ci mai de grbă rămâne un fenomen „wearing out”. (Hegmann, Thiese, Wood, Garg, kapellusch, & Foster, 2014) (Harris-Adamson, et al., 2013) (Warren, Dussetschleger, Punnett, & Cherniack, 2015) (Harris-Adamson, et al., 2014).
Folosind scorul de evaluare a durerii și a capacității de muncă, ”Pain and work scores according to Denis (1984)”, se poate observa că lotul tratat inițial conservator acuză o intensitate mai mare a durerii și discomfortului, comparativ cu cel inițial abordat chirurgical, deși nu s-a evidențiat semnificație statistică între intensitatea durerii și varianta terapeutică aleasă. Rezultatele și interpretarea comparativă a acestora, referitor la intensitatea durerii raportată la tipul de fractură nu au demonstrat existența unei semnificații statistice între tipul fracturii și intensitatea durerii (p=0.174) și nici diferențe notabile între gradele de recuperare a pacienților, după tratamentul STC. Conform acestor rezultate recuperarea după tratamentul STC a fost ușor superioară la cei care avuseseră fracturi tip „A” și care au beneficiat de tratament chirurgical inițial, la cei care au avut fracturi de tip „B” sau „C” aceasta diferență a devenind aproape insesizabilă. Folosind criterii similare de analiză (scala VAS) sau chiar identice (scorul lui Denis), studii care au avut drept țintă analiza durerii în funcție de tipul tratamentului, apartinând altor autori deși au semnalat diferențe între cele două tipuri de tratament, nu au demonstrat semnificație statistică privind analiza durerii (R. Gelfman, L. J. Melton III, B. P. Yawn, P. C. Wollan, P. C. Amadio, & J. C. Stevens, 2009) (Meijuan Zhao & David Ring, 2009).
Perioada de spitalizare pentru soluționarea STC nu a rămas neinfluențată de către tipul tratamentului leziunii inițiale (al fracturii), lotul tratat conservator tinzând să necesite o perioadă mai lungă de spitalizare.
Deși nu semnificativ statistic, complexitatea fracturi pare să influenteze perioada de spitalizare, observându-se o influență progresiv crescătoare a numărului zilelor de spitalizare în funcție de tipul fracturii. Demn de observat este faptul că, pe măsură ce complexitatea fracturii se augmentează, crește diferența perioadelor medii de spitalizare între cele două grupuri, pacienții tratați conservator înregistrând perioadele cele mai lungi.
Fie gândindu-ne la creșterea frecvenței și gravității patologiei asociate, fie la potențialului regenerativ și recuperator în remisie pe măsura înaintării în vârstă, fie la alte aspecte, perioada medie de spitalizare pare să fie influențată și de vârsta pacienților, în sensul că cu cât pacientul este mai în vârstă cu atât șansele de a petrece timp mai mult în spital sunt mai mari.
Într-o altă ordine de idei, rezultatele studiului meu sugerează și că pacienții cărora fractura epifizei distale radiale le-a fost soluționată prin tratament conservator, în medie, au necesitat un interval mai lung de supraveghere intraspitalicească după intervenția pentru soluționarea STC, decât cei care beneficiaseră de tratament chirurgical, ca și abordare a patologiei inițiale.
Rezultatele soluționării chirurgicale a STC, cu privire la mișcările de flexie – extensie de la nivelul regiunii radio – carpiene, pot fi influențate atât de către complexitatea fracturii inițiale cât și de către tratamentul aplicat acesteia. Cel mai mare deficit de flexie – extensie, la nivelul lotului, a fost observat la pacienții cu fracturi tip C2, C3, mai pronunțat fiind în grupul pacienților tratați conservator. Deși acest aspect a fost la „mică distanță” de a avea semnificație statistică, interpretarea rezultatelor ramâne semnificativă și cu ecou în aplicabilitatea clinică din instituția noastră, demonstrând că nu doar complexitatea leziunii primare poate influența soluționarea unor complicații ulterioare, ci și abordarea terapeutică a leziunii posttraumatice.
Testele folosite pentru evaluarea funcțională a radiocarpului și mâinii, referitor la evaluarea înclinației radiale și înclinație ulnare, la 6 săptămâni de la abordarea chirurgicală a STC, au furnizat importante informații cu privire la impactul pe care gravitatea fracturii și tratamentul ales pentru soluționarea acesteia, îl pot avea asupra rezultatului soluționării chirurgicale a STC, vis-à-vis de aceste mișcări. Mai concret, evaluarea funcțională a radiocarpului și mâinii în plan frontal (testele de înclinație laterală stânga/dreapta) în funcție de tipul fracturii, a sugerat un maximum de deficit la pacienții cu fracturi tip C2 și C3, din grupul tratat conservator. Deși înclinația radială a fost mai mare la pacienții din grupul I, amplitudinea mișcărilor de înclinație radială – înclinație ulnară a fost mai mare în grupul II. Dacă la acest aspect mai amintim și faptul că înclinația ulnară a pacienților din grupul II a fost superioară celei aparținând celor din grupul I, aunci este ușor de dedus că tendința consolidării vicioase (translație laterală și telescopare), prin deplasare secundară sub imobilizare sau în urma unei reduceri ortopedice deficitare, este mai des întâlnită în urma tratamentului conservator al acestei leziuni.
Rezultatele testelor noastre relevă faptul că amprenta atât a complexității fracturii cât și a tipului tratamentului aplicat acesteia asupra mișcărilor de pronație și supinație după abordarea chirurgicală a STC rămâne prezentă, în sens defavorabil, prin limitarea acestora. Acest aspect s-a reflectat ulterior și prin abordarea deficitară a activităților cotidiene de către pacient, cu ecou asupra deteriorării calității vieții acestuia.
Influența tipului de fractură asupra activităților cotidiene, nu s-a dovedit a fi semnificativă din punct de vedere statistic (p=0.644), după cum reiese din analiza statistică a datelor din tabelul VII.12.. Totuși, atent urmărit graficul VII.12., „demonstrează” că aceste activități cotidiene nu sunt indiferente complexității unei fracturi și nici tratamentului aplicat acesteia, când vine vorba de reintegrarea socio-profesională a pacientului cu STC, chirurgicalizat, care a mai suferit un traumatism la nivelul radiocarpului, cu toată pleiada terapeutică aferentă.
Analiza statistică privind influența tipului de fractură asupra activităților cotidiene nu s-a dovedit a fi semnificativă din punct de vedere statistic însă, atent urmărite, rezultatele demonstrează că aceste activități cotidiene nu sunt indiferente complexității unei fracturi și nici tratamentului aplicat acesteia, când vine vorba de reintegrarea socio-profesională a pacientului cu STC, chirurgicalizat, care a mai suferit un traumatism la nivelul radiocarpului, cu toată pleiada terapeutică aferentă. Desigur că aprecierea impactului asupra calității vieții pacienților reprezintă o provocare, evaluarea fiind deosebit de dificilă, pe de-o parte prin natura subiectivismului fiecărui pacient, iar pe de alta prin dificultatea stabilirii unui algoritm de măsurare și evaluare a acestor aspecte. În intenția unei aprecieri cât mai relevante am ales scorul de evaluare a durerii și a capacității de muncă, ”Pain and work scores according to Denis (1984)” considerându-l potrivit studiului și eficient în aprecierea afectării activităților cotidiene în rândurile pacienților din grup.
În urma analizei și observațiilor atât comparative cât și individuale făcute asupra fiecărui grup (tratament conservator/tratament chirurgical), se observă valori progresiv cescătoare ale costurilor de spitalizare pentru tratamentul complicațiilor pe termen mediu și lung, în speță pentru tratamentul STC, la pacienții care au beneficiat de tratament conservator comparativ cu cei care au beneficiat de tratament chirurgical pentru patologia inițială, respectiv pentru fractură. Dacă pentru pacienții cu STC care au suferit fracturi extraarticulare (tip „A”) la nivelul regiunii radiocarpiene, costurile sunt relativ similare indiferent dacă aceștia au fost tratați conservator sau chirurgical pentru soluționarea fracturii, pentru pacienții care au suferit fracturi intraarticulare și au dezvoltat STC ulterior, costurile pentru soluționarea acestei complicații la distanță cresc aproape exponențial la cei cărora fractura le-a fost tratată conservator. Din păcate, cuantificarea în întregime a acestor costuri este imposibil de făcut, din cauza existenței unui număr prea mare de variabile comune sau particulare fiecărui pacient. De exemplu, costurile după externare, atât cele directe, cum ar fi costurile controalelor repetate sau cele pentru îngrijire la domiciliu, cât și cele indirecte, de genul pierderilor cauzate de absenteismul de la locul de muncă, nu au fost incluse în studiu, aspecte care ne atrag atenția asupra carențelor sistemului sanitar în monitorizarea și interpretarea unor date importante atât din punct de vedere statistic cât și medical (deprecierea calității vieții în perioada de convalescență).
Este de notorietate importanța procedurilor și protocoalelor de recuperare ca și contribuție la îmbunătațirea funcțională în orice situație postterapeutică la nivelul aparatului locomotor, indiferent dacă tratamentul de care aceștia au beneficiat este chirurgical sau nechirurgical.
Mobilizarea precoce este unul dintre dezideratele de referință ale reabilitării pacienților cu fracturi la nivelul regiunii radiocarpiene în scopul diminuării riscului limitării funcționale la acest nivel sau în regiunile adiacente, respectiv limitarea mișcărilor globale ale mâinii (prehensiunea), deficit cu impact practic incomensurabil asupra pacientului, prin limitrarea sau chiar anularea activităților zilnice, atât în ceea ce privește conduita în mediul socio-economic cât și în cel familial. Concomitent, trebuie menționat că recuperarea scade riscul apariției unor complicații loco-regionale sau generale, cum ar fi osteoporoza posttraumatiă, flebite sau tromboflebite ale antebrațului și brațului, depresia consecutivă șocului posttraumatic, e.t.c.. Aceste programe de recuperare, dacă nu apar complicații care să inducă temporizarea inițierii procedurilor de recuperare, sunt demarate în prima zi postoperator (în cazul pacienților tratați chirurgical) sau imediat după suprimarea imobilizării în aparat gipsat sau orteză (în cazul pacientilor tratați conservator). Avantajul de a avea membrele inferioare indemne (însemnând că pacientul este deplasabil prin propriile resurse) îl exploatăm folosind serviciul ambulator de recuperare. Daca starea generală a pacientului nu permite deplasarea periodică în cadrul programului de recuperare, se recomandă instituționalizarea acestuia într-un cenru de specialitate, în intenția reabilitării cât mai rapide. [15]. Programul de recuperare presupune prevenirea diformităților și remedierea funcțională, prin folosirea unor dispozitive speciale și a unor exerciții fizice specifice cuprinse în programe de reabilitare adaptate și adaptabile provocărilor terapeutice specifice fiecărui pacient.
Nici componenta psihologică nu este neglijată în cadrul programelor de recuperare, consilierea psihologică fiind de mare ajutor acestor pacienți, în efortul lor de a depăși noile provocări psiho-somatice, atât în mediul familial cât și la locul de muncă.[29].
Tendința studiului meu, prin rezultatele obținute, este aceea de a susține tratamentul chirurgical mai de grabă decât pe cel conservator, tendință observată și în alte studii care, pornind de la ipoteze și parametri diferiti, au ajuns la rezultate și concluzii similare [39,117].. Nu trebuie uitate nici studiile care au ajuns la rezultate care înclinau să susțină tratamentul conservator ca fiind superior celui chirurgical, aspect care susține necesitatea continuării cercetarilor și dezbaterilor în acest sens. [32].
Atingându-și toate obiectivele propuse studiul prezentat în teza mea reușește să-și atingă scopul, întărind astfel ideea că selectarea corectă a pacienților în corelație directă cu tratamentele de ultimă generație este modalitatea cu cele mai mari beneficii, atât pentru pacient cât și pentru medic .
Dacă ar fi să fac un bilanț al aprecierilor pozitive și negative ale studiului, aș putea menționa ca și referințe pozitive câteva aspecte și aș incepe chiar cu ideea de a face o corelație între modul în care alegerea unui anumit tip de tratament pentru această zonă a patologiei posttraumatice a radiocarpului poate influența nu doar apariția unor complicații pe termen mediu și lung, dar poate influența inclusiv rezultatele terapiilor aplicate acestor complicații, corelație care nu a mai fost făcută în această direcție. De asemenea, studiul prezintă o combinație de teste și rezultatele acestora cu privire la prehensiune și la mișcările articulației radiocarpiene in cele trei planuri (frontal, sagital și transversal), prin prisma impactului pe care limitarea acestora îl poate avea, pe termen mediu și lung, asupra calității vieții pacientului care a prezentat, în antecedente, un eveniment traumatic soldat cu fractură la nivelul regiunii radiocarpiene, tratați chirurgical sau conservator. Nu în ultimul rând trebuie să menționez că studiul reușește să sublinieze importanța corelării tipului de fractură în predictibilitatea persistenței sau apariției durerii și impotenței funcționale, pe termen mediu și lung, la nivelul regiunii radiocarpiene.
Totodată, încercând să pastrez obiectivismul cu care am pornit și derulat acest studiu, nu pot să las nesubliniate punctele „slabe” ale acestuia, dintre care menționez faptul că nu am reușit să acoperim toate aspectele legate de costurile tratamentului și recuperării până la reintegrarea socio-economică a pacientului (cheltuieli extra-spitalicesti) sau faptul că nu am reușit să „înrolăm” un număr mai mare de pacienti, cazuistica noastră fiind într-un numar mult mai mare decât cel acoperit de studiul meu.
Corect indicat și cu o conduită corespunzătoare, atât din partea pacientului cât și din partea medicului, tratamentul conservator ramâne o opțiune viabilă pentru un număr semnificativ de pacienți cu patologie posttraumatică la nivelul regiunii radio-carpiene. Cât despre tratamentul chirurgical, fără a se face exces în acest sens, se poate afirma cu lejeritate ca reprezintă o variantă terapeutică cu mare susținere teoretică și practică, în anumite circumstanțe reprezentând singura opțiune terapeutică cu potențial, în tratarea acestui tip de patologie. Nu în ultimul rând, trebuie să amintim și despre implanturirile folosite în abordarea chirurgicală, implanturi care trebuie să fie usor de folosit și trebuie să ramână funcționle pe o perioada cât mai lungă.
În consecință, putem afirma că indiferent cât de mari ar fi costurile prin valoarea implanturilor sau prin curba lungă de învățare a noilor tehnici operatorii, indiferent cât de îmbunătățite sau cât de spectaculoase sunt aceste implanturi sau tehnici, refacerea funcțională, preferabil și anatomică, implicit și îmbunătățirea calității vieții pacienților, trebuie să ramână preocuparea de referință în abordarea terapeutică a acestora
CAPITOLUL IX.
CONCLUZII
Sindromul de tunel carpian, ca și complicație posttraumatică a regiunii radiocarpiene, a fost mai frecvent la femei decât la bărbați (66% femei, 34% bărbați).
Remisia simptomatologiei STC, cu amplificarea mișcărilor de flexie – extensie, la pacienții care au suferit o fractură, în antecedente, la nivelul epifizei distale radiale este semnificativ influențată de către tipul de fractură și de către abordarea terapeutică a acesteia, fracturile tip C2 sau C3, tratate conservator, reducând substanțial șansele redobândirii amplitudinii acestor mișcări
Ponderea cea mai mare au avut-o pacienții cu vârste în decadele 6,7 și 8, atât la nivelul întregului lot cât și separat, pe cele două grupuri, caracteristică ce ne sugerează că acestă complicație este, mai de grabă, apanajul persoanelor inactive din punct de vedere profesional, sau aflate spre sfârșitul carierei .
Tipul fracturilor, clasificate conform clasificării AO, a influențat recuperarea prehensiunii, aceasta fiind cu atât mai afectată cu cât fractura este mai complexă, chiar și după soluționarea STC
Anvergura mișcărilor de pronație și supinație, după soluționarea chirurgicală a STC, a fost superioară la pacienții tratati chirurgical față de cei tratați conservator, independent de complexitatea fracturii
Mișcările în plan frontal, respectiv înclinația radială, a fost mai ample în grupul tratat conservativ față de cele ale grupului tratat chirurgical, spre deosebire de înclinația ulnară, care a avut o anvergură mai mare în rândul pacienților tratați conservator
Consolidarea vicioasă a fost mult mai frecventă in cazul pacienților tratați conservator decăt în cazul celor tratați chirurgical, aspect care a dus la o recuperare funcțională superioară a pacienților din grupul tratat chirurgical, după soluționarea STC.
Pacienții cărora fractura epifizei distale radiale le-a fost soluționată prin tratament conservator, în medie, au necesitat un interval mai lung de supraveghere intraspitalicească după intervenția pentru soluționarea STC, decăt cei care beneficiaseră de tratament chirurgical.
Rămâne un procent apreciabil dintre pacienți, care acuză durere moderată sau severă, care presupune schimbări semnificative în activitățile cotidiene și care necesită administrare frecventă sau cronică de medicamente
Recuperarea după tratamentul STC a fost ușor superioară la cei care avuseseră fracturi tip „A” și care au beneficiat de tratament chirurgical inițial, în timp ce la cei care au avut fracturi de tip „B” sau „C” această diferență a devenit aproape insesizabilă.
Vărsta și intensitatea durerii rămân in corelație directă, în ambele loturi intensitatea durerii augmentându-se pe măsură ce vârsta pacienților crește, lotul tratat inițial conservator acuzând o intensitate mai mare a durerii și discomfortului, comparativ cu cel inițial abordat chirurgical.
Indiferent de tipul tratamentului, tipul fracturii (conform clasificării AO) influențează incidența și intensitatea durereii reziduale după tratamentul chirurgical al STC.
Numărul zilelor de spitalizare pentru soluționarea complicației tip STC, a fost cu 50% mai mare la pacienții tratați conservator față de cei tratați chirurgical pentru leziunea primară.
Perioada de spitalizare pentru soluționarea STC este influențată de tipul fracturii, observându-se o creștere progresivă a numărului zilelor de spitalizare în funcție de complexitatea fracturii, cu precădere la pacienții tratați conservator.
Costurile de spitalizare prezintă valori progresiv cescătoare pentru tratamentul complicațiilor pe termen mediu și lung, în speță pentru tratamentul STC, la pacienții care au beneficiat de tratament conservator comparativ cu cei care au beneficiat de tratament chirurgical pentru patologia inițială, respectiv pentru fractură.
Activitățile cotidiene nu sunt indiferente complexității unei fracturi și nici tratamentului aplicat acesteia, când vine vorba de reintegrarea socio-profesională a pacientului cu STC, chirurgicalizat, care a mai suferit un traumatism la nivelul radiocarpului, cu toată pleiada terapeutică aferentă
Reducerea închisă a fracturii și fixarea externă în aparat gipsat și ulterior în orteză, rămâne o metodă viabilă în tratamentul fracturilor epifizei distale radiale, în condițiile unei selecții corecte a pacienților, în vederea diminuării numărului posibilelor complicații ulterioare, fără însă a supradimensiona aria de aplicabilitate a acestui tip de tratament.
Extragerea materialului de osteosinteză concomitent cu soluționarea STC a îmbunătățit rezultatele funcționale postoperatorii.
Tratate conservator, fracturile regiunii radiocarpiene au tendința la consolidare vicioasă (în valg), cu limitarea tuturor mișcărilor regiunii radiocarpiene, în special a celor de inclinație radială și ulnară, complicație generatoare de alte neajunsuri funcționale, pe termen mediu și lug.
Tratamentul minim invaziv, video-asistat, deși și-a demonstrat utilitatea clinică prin rezultatele pe termen mediu și lung conform informațiilor din literatura, nu și-ar fi găsit locul în studiul nostru, dat fiind tipul lezional inițial pe care subiecții noștri l-au prezentat.
Dată fiind însemnătatea clinică și practică a acestor rezultate, se impune conceperea și derularea pe același fundament teoretic a unor studii viitoare, cu intenția obținerii unor direcții terapeutice mai clare și cu beneficii superioare atât pentru pacient cât și ppentru medic
Evaluarea condițiilor de viață și de muncă ale pacienților, de către un terapeut ocupațional care să facă modificările necesare pentru adaptarea la condițiile de mediu ar reduce stresul mecanic și psihologic pentru pacient.
În societatea contemporană, dacă pacienții nu au șansa unui tratament adecvat, tratament obținut în urma eforturilor și cercetătilor continue, își vor pierde poziția în cadrul acestei societăți și vor deveni povară pentru aceasta și pentru ei înșiși.
BIBLIOGRAFIE
Acaroglu ER, Schwab FJ, Farcy JP. Simultaneous anterior and posterior approaches for correction of late deformity due to thoracolumbar fractures. European Spine Journal 1995; 5(1): 56-62
Achimas CA. Metodologia cercetării științifice medicale. Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj Napoca 1998; 83-87
Adams M A, Dolan P. Spine Biomechanics. Journal of biomechanics 2005; 38(10):1972-1983
Agabegi SS, Asghar FA, Herkowitz HN. Spinal Orthoses. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2010; 18 (11): 657 – 667
Allen BL, Ferguson RL. A Mechanistic Classification of Thoracolumbar Spine Fractures. Current Orthopaedic Practice. 1984; 189:77-88
Altay M, Ozkurt B, Aktekin CN, et all. Treatment of unstable thoracolumbar junction burst fractures with short- or long-segment posterior fixation in Magerl type A fractures. Eur Spine J 2007; 16:1145–1155
American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classifications of Spinal Cord Injury. revised ed. Chicago, Ill: American Spinal Injury Association; 2000:1-23.
Ammerman JM, Ammerman MD, Leiphart JW. Traumatic bilateral thoracic facet dislocation without a fracture. J Am Coll Surg. 2008; 206(1): 186-187
Anderson LD, D'Alonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis, Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86(9): 2081
Anderson PA, Rivara FP, Maier RV, and Drake C. The epidemiology of seatbelt-associated injuries. J Trauma 1991; 31: 60–67
Antevil J , Sise M J, Sack, Daniel I, Kidder B, Hopper Andrew B, Brown C. Spiral Computed Tomography for the Initial Evaluation of Spine Trauma: A New Standard of Care?.Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 2006; 61(2): 382-387
Antonescu D, Barbu D, Niculescu L, Panait Gh, Popescu M, Purghel Fl, Stănculescu D, Stoica C, Cristea St. Elemente de Ortopedie și Traumatologie. București 2004; 191 – 199
Barbeau H. Locomotor training in neurorehabilitation: emerging rehabilitation concepts. NeuroRehabil Neurol Repair 2003;17: 3-11
Battié Michele C, Bigos SJ, Sheehy Ann, Wortley MD. Spinal Flexibility and Individual Factors That Influence It. Journal of the American Therapy Associatiation 1986; 67 (5): 653-658
Bǎțagǎ T. Tehnica îngrijirii pacientului cu afecțiuni traumatice. University Press 2006
Been HD, Bouma GJ. Comparison of two types of surgery for thoraco-lumbar burst fractures: combined anterior and posterior stabilisation vs. posterior instrumentation only. Acta Neurochir (Wien). 1999;141:349-57.
Beisse R, Potulski M, Bühren V. Endoscopic technique for the management of spinal trauma. European J of Trauma 2001; 6: 275-291
Beisse R. Endoscopic surgery on the thoracolumbar junction of the spine. Eur Spine J. 2006; 15: 687 – 704
Beisse R. Video-assisted techniques in the management of thoracolumbar fractures. Orthop Clin North Am 2007; 38: 419–429
Beisse R, Muckley T, Schmidt MH, Hauschild M, Buhren V. Surgical technique and results of endoscopic anterior spinal canal decompression. J Neurosurg Spine 2005; 2:128–136
Bell GR. Anterior approach to the cervical spine. Neuroimaging Clin N Am 1995; 5: 465.
Ben Marsha, Harvey Lisa, Denis Sophie, Glinsky Joanne, Goehl Gerlinde, Chee S, Herbert RD. Efficacy of regular standing in recent spinal cord injury. Australian Journal of Physiotherapy 2005; 51: 251-256
Bogduk N, Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. Elsevier 2005; 15-77, 173-183
Bohlman HH, Kirkpatrick JS, Delamarter RB, Leventhal M. Anterior decompression for late pain and paralysis after fractures of the thoracolumbar spine. Clin Orthop 1994;300:24–29.
Boos N, Khazim R, Kerslake R.J, Webb J. K, Mehdian H. Atlanto-Axial Dislocation Without Fracture,Case Report of an Ejection Injury. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79(2): 204-205
Braddom R L. Physical medicine and rehabilitation. Saunders Elsevier, 2007
Brandt Mary-Margaret, Wahl Wendy L, Yeom Kristen, Kazerooni Ella, Wang S C. Computed Tomographic Scanning Reduces Cost and Time of Complete Spine Evaluation. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 2004; 56 (5): 1022-1028
Briem D, Linhart W, Lehmann W et al. Untersuchung der Lebensqualität nach dorso-ventraler Stabilisierung von Wirbelfrakturen des thorakolumbalen Übergangs. Unfallchirurg 2003; 106: 625 – 632
Bucholz, Robert, and James D. Heckman. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005.
Burney RE, Maio RF, Maynard F, Karunas R. Incidence, characteristics, and outcome of spinal cord injury at trauma centers in North America. Arch Surg. 1993; 128(5):596–599
Burnham RS, Warren SA, Saboe LA, et al. Factors predicting employment 1 year after traumatic spine fracture. Spine 1996; 21: 1066–71.
Butler JS, Walsh A, O’Byrne J. Functional outcome of burst fractures of the first lumbarvertebra managed surgically and conservatively. Int Orthop 2005; 29: 51-54
Campbell WC, Canale ST, Beaty JH. Campbell's operative orthopaedics. Philadelphia, PA Mosby/Elsevier 2008: 1729-1850
Cantor JB, Lebwohl NH, Garvey T, et al. Non operative treatment in burst fractures with early ambulation and bracing. Spine 1993; 18: 971-976.
Cassar-Pullicino VN. Imhof H. Spinal trauma: an imaging approach. Thieme, 2006: 4-10
Chan DPK, Seng NK, Kaan KT. Non operative treatment in burst fractures of lumbar spine (LI-L5) without neurological deficit. Spine 1993; 18: 971-976.
Chow GH, Nelson BJ, Gebhard JS, Brugman JL, Brown CW, Donaldson DH. Functional outcome of thoracolumbar burst fractures managed with hyperextension casting or bracing and early mobilization. Spine. 1996; 21: 2170-5.
Cox ME, Asselins S, Gracovetsky SA, Richards MP, Newman NM, Karakusevic V, et al. Relationship between functional evaluation measures and self-assessment in nonacute low back pain. Spine 2000; 25: 1817-26.
Cramer G, Darby S. Basic and Clinical Anatomy of the Spine, Spinal Cord, and ANS. Mosby 2005
Crossman AR. Neary D. Neuroanatomy. Elsevier Health Science 2005, 2nd Edition; 69-103
Dai L D. Low lumbar spinal fractures: management options. Injury 2002; 33: 579-82.
Davis JC Jr, Gladman DD: Spinal mobility measures in spondyloarthritis: application of the OMERACT filter. J Rheumatol 2007; 34(4): 666-670
DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE. Physical medicine and rehabilitation: principles and practice, Volume 1. Lippincott Williams & Wilkins 2005; 691-712, 1355-1367
Demaerel P. Magnetic resonance imaging of spinal cord trauma: A pictorial essay. Neuroradiology. 2006; 48: 223-32
Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983, 8:817–831
Denis F, Armstrong GW, Searls K, Matta L. Acute thoracolumbar burst fracture in the abscense of neurological deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment. Clin Orthop Relat Res 1984; 189: 142-149
Dodd CA, Fergusson C, Pearcy M J PhD; Houghton G R. Vertebral Motion Measured Using Biplanar Radiography Before and After Harrington Rod Removal for Unstable Thoracolumbar Fractures of the Spine. Spine 1986; 11: 452-455
Doi T, Harimaya K, Mitsuyasu H. Right thoracic curvature in the normal spine. J Orthop Surg. Res. 2011; 6: 4
Domenicucci M, Preite R, Ramieri A, Ciappetta P, Delfini R, Romanini. Thoracolumbar fractures without neurosurgical involvement: surgical or conservative treatment?. J Neurosurg Sci. 1996; 40(1): 1-10.
Fisher CG, Noonan VK, Smith DE, Wing PC, Dvorak MF, Kwon B. Motor recovery, functional status, and health-related quality of life in patients with complete spinal cord injuries. Spine 2005; 30: 2200-7.
France JC. Bono CM, Vaccaro AR. Initial Radiographic Evaluation of the Spine After Trauma: When, What, Where, and How to Image the Acutely Traumatized Spine. J Orthop Trauma 2005;19 (9): 640-649
Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, Vernon JD, Walsh JJ. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia. 1969; 7(3) :179-92.
Gard G. Gille KÅ, Degerfeldt L. McKenzie Method and Functional Training in Back Pain Rehabilitation. A Brief Review Including Results from a Four-Week Rehabilitation Program. Physical Therapy Reviews 2000; 5(2): 107-115(9)
Gehweiler JA, Duff Denise E, Martinez, Miller MD, Clark WM. Fractures of the atlas vertebra . Skeletal Radiology 1976; 1 (2): 97-102
Gertzbein SD. Scoliosis Research Society. Multicenter spine fracture study. Spine 1992; 17(5): 528-40.
Ghanayem AJ, Zdeblick TA. Anterior instrumentation in the management of thoracolumbar burst fracture. Clin Orthop. Relat Res 1997; 335: 89-100
Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T, Ragni J. Video-assisted minithoracotomy versus muscle-sparing thoracotomy for performing lobectomy. Ann Thoracic Surg. 1994; 58:712
Gradl G.Combined Stabilization of Thoracolumbar Spine Fractures .Focus on Anterior Spinal Reconstruction. European Journal of Trauma 2006; 32(3): 249-252
Gray H. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 39th Edition. Elsevier 2004
Gorgan M. Traumatisme vertebromedulare. Actualitati neurochirurgicale. Târgoviste 2005
Gotzen L, Puplat D, Junge A. Indications, technique and results of monosegmental dorsal spondylodesis in wedge compression fractures (grade II) of the thoracolumbar spine. Unfallchirurg 1992; 95: 445-54.
Han PP, Kenny K, Dickman CA. Thoracoscopic approaches to the thoracic spine: experience with 241 surgical procedures. Neurosurgery 2002; 51(5): 88–95
Harris MB, Shi LL, Vacarro AR, Zdeblick TA, Sasso RC. Nonsurgical treatment of thoracolumbar spinal fractures. Instr Course Lect. 2009; 58: 629-37
Hitchon P W, Torner J C, Haddad S F, Follett K A. Management options in thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol 1998; 49: 619-26
Hockberger RS, Kirshebaum KJ, Doris PE. Spinal injuries In: Rosen P, Barkin R, Danzl DF, et al, eds. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 4th ed. Mosby-Year Book; 1998: 462-503
Holdsworth FW. Fractures, dislocations, and fracture dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Br 1963, 45-B: 6–20
Hu R, Cameron M A, Burns. Epidemiology of Incident Spinal Fracture in a Complete Population. Spine 1996; 21(4) :492-499
Itaru O, Kuniyoshi A, Duosai L, Yasuhiro S, Kaneda K. Biomechanical Role of the Posterior Elements, Costovertebral Joints, and Rib Cage in the Stability of the Thoracic Spine, Spine 1996 ; 21 (12): 1423-1429
Jacobaeus HC. Über die Möglihkeit, die Zystoscopie bei der Untersuchung seröser Höhlen anzuwenden. Münch Med Wochenschr 1910; 57: 2090-2
Jacobs RR, Nordwall A, Nachemson A. Reduction, stability, and strength provided by internal fixation systems for thoracolumbar spinal injuries. Clin Orthop. 1982;171: 300-8
Jacobs R. R., Asden M. A., Snider R. K. Thoracolumbar spine injuries, a comparative study of recumbent and operative treatment in 100 patients. Spine 1980; 5: 463-477.
James KS, Wenger KH, Schlegel JD, Dunn HK. Biomedical evaluation of the stability of thoracolumbar burst fractures. Spine. 1994;19:1731-40.
Jones RF, Snowdon Elizabeth, Coan J, King Linda , Engel Stella. Bracing of thoracic and lumbar spine fractures. Paraplegia 1987; 25: 386–393
Jung A, Schramm J, M.D., Kai Lehnerdt, M.D., and Claus Herberhold, M.D. Recurrent laryngeal nerve paralisy during anterior cervical spine surgery: a prospective study, Journal of Neurosurgery: Spine; February 2005 / Vol. 2 / No. 2 / Pages 123-127
Junge A, Gotzen L, Garrel Tv,. Ziring E, Giannadakis K. One-level instrumentation and fusion with the internel fixator in the treatment of fractures of the thoracolumbar spine. Indication, technique and results. Der Unfallchirurg 1997; 100 (11), 880-887
Kaneda K, Taneichi H, Abumy K, Hashimoto T, Satoh S, Fujya M. Anterior decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits.J Bone Joint Surg Am 1997; 79(1): 69-83
Kerwin AJ, Frykberg ER, Schinco MA, et al. The effect of early spine fixation on non-neurologic outcome. J Trauma 2005; 58: 15–21.
Khoo T, Beisse R, Potulski M. Thoracoscopic-assisted Treatment of Thoracic and Lumbar Fractures: A Series of 371 Consecutive Cases. Neurosurgery 2002; 51 (5): S2-104-S2-117.
Khoury GY, Whitten CG. Trauma to the upper thoracic spine: anatomy, biomechanics, and unique imaging features. AJR Am J Roentgenol 1993; 160(1): 95-102.
Kim DH, Jahng TA, Balabhadra RS, Potulski M, Beisse R. Thoracoscopic transdiaphragmatic approach to thoracolumbar junction fractures. Spine J. 2004; 4:317–328
Kim SJ, Sohn MJ, Ryoo JY. Clinical Analysis of Video-assisted Thoracoscopic Spinal Surgery in the Thoracic or Thoracolumbar Spinal Pathologies. J Korean Neurosurg Soc. 2007; 42(4): 293–299
Kirshblum SC, Priebe MM, Ho CH. Rehabilitation Phase After Acute Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2007, 88(1): 62-70
Kirshblum SC, O'Conner KC, Benevento BT, et al. Spinal and upper extremity orthotics. In: Delisa JA, ed. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1998:635-42
Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP, Devanny JR, Jackson KV. Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures. Clin Orthop. 1993; 293: 112-21
Knop C, Fabian HF, Bastian L, Blauth M. Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting. Spine 2001; 26: 88-99
Knop C, Blauth M, Buhren V, et al. Surgical treatment of injuries of the thoracolumbar transition–3: follow-up examination. Results of a prospective multi-center study by the “Spinal” study group of the German society of trauma surgery. Unfallchirurg 2001; 104: 583–600.
Knöller S, Brethner L. Surgical treatment of the spine at the cervicothoracic junction: an illustrated review of a modified sternotomy approach with the description of tricks and pitfalls. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2002; 122(6): 365-368
Koller H, Keiammermer V, Ulbricht D, et all. Anterior retropharyngeal fixation C1-2 for stabilization of atlantoaxial instabilities: study of feasibility, technical description and preliminary results. Eur Spine J. 2006; 15(9): 1326–1338.
S. Kösling, K. Dietrich, R. Steinecke, R. Klöppel and H.-G. Schulz. Diagnostic value of 3 D CT surface reconstruction in spinal fractures. European Radiology 1997; 7(1): 61-64
Kraemer WJ, Schemitsch EH, Lever J, McBroom RJ, McKee MD, Waddell JP. Functional outcome of thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. J Orthop Trauma. 1996;10:541-4
Krishnan A, Silbergleit R. Imaging in spinal stenosis. Seminars in Spine Surgery 2007; 19(3): 126-142
Landells C., Van Peteghem P., Fractures of the Atlas: Classification, Treatment and Morbidity, 1988,Volume13,Issue 5
Larson JL: Injuries to the spine. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. ed. Emergency medicine: a comprehensive study guide, 5th ed. New York: McGraw-Hill 2000; 1703-1712.
Leferink VJ, Keizer HJ, Oosterhuis JK, van der Sluis CK, ten Duis HJ (2003) Functional outcome in patients with thoracolumbar burst fractures treated with dorsal instrumentation and transpedicular cancellous bone grafting. Eur Spine J 2003; 12:261–267
Loughenbury PR, Wadhwani S, Soames RW. The Posterior Longitudinal Ligament and Peridural (epidural) Membrane. Clinical Anatomy 2006; 19: 487-492
Louis C., Nazarian S., Louis R. How we treat recent thoracic and lumbar spine fractures. Maitrise Ortopedique 1996; 58
Louis R. Spinal stability as defined by the three-column spine concept.Medicine Surgical and Radiologic Anatomy 1985; 7(1): 33-42
Lu J, Ebraheim NA, Nadim I, et all. Anterior approach to the cervical spine: surgical anatomy. Orthopedics 2000; 23:841.
Lucaciu D, Hopulele S, Hopulele I. Traumatologie Osteoarticulară. Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca, 2001; 199 – 216
Lusardi Michelle M, Nielsen Caroline C. Orthotics and prosthetics in rehabilitation. Butterworth-Heinemann, 2000 ;
Mack MJ, Regan J, Bobechco WP, Acuff TE. Applications of thoracoscopy for diseases of spine. Ann Thorac Surg 1993; 56: 736-8
Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1995; 3:184–201
Mahoney BD. Spinal Injuries. In: Tintinalli JE, Krone RL, Ruiz E, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. McGraw Hill Text 1996
Marczynski W, Kroczak S, Baranski M. Fractures of thoracic and lumbar spine; treatment and follow up. Ann Transplant. 1999;4(3-4):46-8.
McGregor AH, McCarthy ID, Hughes SPF. Motion Characteristics of Normal Subjects and People with Low Back Pain. Physiotherapy 1995; 81(10): 632-637
Meldon SW, Moettus LN. Thoracolumbar Spine Fractures: Clinical Presentation and the Effect of Altered Sensorium and Major Injury. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, 1995; 39(6) :1110-1114
Mellin GP. Comparison between tape measurements of forward and lateral flexion of the spine. Clinical Biomechanics 1989; 4(2): 121-123
Mellin GP. Accuracy of measuring lateral flexion of the spine with a tape Original Research Article Clinical Biomechanics 1986, 1(2): 85-89
Mikles MR, Stchur RP, Graziano GP. Posterior Instrumentation for Thoracolumbar Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2004 ; 128(6): 424-435
Moller A, Hasserius R, Redlund-Johnell I, Ohlin A, K. Karlsson M. Nonoperatively treated burst fractures of the thoracic and lumbar spine in adults: a 23- to 41-year follow-up. The Spine Journal 2007; 7(6): 701-707
Mumford J, Weinstein JN, Spratt KF, Goel VK. Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management. Spine 1993; 18: 955-70.
Nadalo, LA, Moody JA. "Thoracic Spine, Trauma." eMedicine. Eds. Michael A. Bruno, et al. 23 Mar. 2009. Medscape. 11 Nov. 2008; 30-39
Netter FH, Hansen JT.- Atlas of Human Anatomy, ICON Learning Systems
Nicoll EA. Fractures of the dorso-lumbar spine, J Bone Joint Surg. Br 1949; 31376–31394
Okuyama K, Abe E, Kiba M, Ishikawa N, Sato K. Outcome of anterior decompresion and stabilisation for thoracolumbar unstable burst fracture in the abscense of neurologi deficits. Spine 1996; 21: 620-625
Oliver J, Middledicht A. Functional anatomy of the spine. Elsevier Health Sciences 1991; 83-140
Oner FC, van Gils APG, Faber JAJ, Dhert VJA, Verbout AJ. Some complications of common treatment schemes of thoracolumbar spine fractures can be predicated with magnetic resonace imaging: Prospective study of 53 patiens with 71 fractures. Spine 2002; 27: 629-636
Panjabi MM, White A . Clinical biomechanics of the spine. Lippincott, 2nd Edition 1990;
Panjabi MM, Vasavada A, White A III. Cervical spine biomechanics. Semin Spine Surg. 1993; 5:10-6.
Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992; 5(4): 383-9
Papilian V. Anatomia omului, vol.I . Aparatul locomotor, Ed. All 2006
Parizel PM, van der Zijden T, Gaudino S, Spaepen M, Voormolen MH, Venstermans C, et al. Trauma of the spine and spinal cord: imaging strategies. Eur Spine J. 2010; 19(1): S8-17.
Parker JW, Lane JR, Karaikovic EE, Gaines RW. Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures: a consecutive 4 1/2-year study. Spine. 2000; 25:1157-70
Patel CK, Truumees E, Fischgrund JS, Herkowitz HN. Evaluation and Treatment of Thoracolumbar Junction. Trauma. Spring 2000; 15 : 7-12
Post RB, Keizer HJ, Leferink VJ, van der Sluis CK. Functional outcome 5 years after non-operative treatment of type A spinal fractures. Eur Spine J 2005; 15(4):472–478
Post RB, Leferink VJ. Sagital range of motion after a spinal fracture: does ROM correlate with functional outcome?. Eur Spine J 2004; 13: 489-494
Pryputniewicz DM, Hadley MN. Axis fractures. Neurosurgery 2010; 66(3): A68–A82.
Purves D, Fitzpatrick D, Katz LC, Lamantia AS, McNamara JO, Williams SM, Augustine GJ. External Anatomy of the Spinal cord. Neuroscience. Sinauer Associates 2001; 81-87.
Purves D, Fitzpatrick D, Katz LC, Lamantia AS, McNamara JO, Williams SM, Augustine GJ. Internal Anatomy of the Spinal cord. Neuroscience. Sinauer Associates 2001; 88-103.
Putz R. The detailed functional anatomy of the ligaments of the vertebral column. Anatomische Anstalt, Ludwig-Maximilians-Universität 1992; 174: 40-47
Regan JJ, McAfee P, Mack M. Atlas of endoscopic spine surgery. St. Louis: Quality Medical, 1995.
Reid DC, Hu R, Davis LA, Saboe LA. The nonoperative treatment of burst fractures of the thoracolumbar junction. J Trauma. 1988;28:1188-94
Resch H, Rabl M, Klampfer H, Ritter E, Povacz P (2000) Surgical vs. conservative treatment of fractures of the thoracolumbar transition Unfallchirurg 103(4):281–288
Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood end Green’s Fractures in Adults. Fourth Edition. Lippincott – Raven Publisher, Philadelphia 1996: 1529 – 1544.
Saboe LA, Reid DC, Davis LA, Warren SA, Grace MG. Spine trauma and associated injuries. The Journal of Trauma 1991; 31(1):43-48
Schultheiss M, Sarkar M, Arand M, Kramer M, Wilke HJ, Kinzl L, Hartwig E. Solvent-preserved, bovine cancellos bone blocks used for reconstruction of thoracolumbar fractures in minimally invasive spinal surgery – first clinical results. Eur Spine J. 2005; 14:192 – 196
Schultheiss M, Kinzl L, Claes L, Wilke HJ, Hartwig . Minimally invasive ventral spondylodesis for thoracolumbar fracture treatment: surgical tehnique and first clinical outcome. Eur Spine J. 2003; 12: 618 – 624
Schultheiss M, Hartwig E, Sarkar M, Kinzl L, Claes L, Wilke HJ. Biomechanical in vitro comparation of different mono- and bisegmental anterior procedures with regard to the strategy for fracture stabilization using minimally invasive techniques. Eur Spine J. 2006; 15: 82 – 89
Schultheiss M, Hartwig E, Kinzl L, Claes L, Wilke H.J. Thoracolumbar fracture stabilization: comparative biomechanical evaluation of a new video-assisted implantable system. Eur Spine J. 2004; 13: 93 – 100
Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001; 26:S2–S12.
Seybold E A, Sweeney C A, Fredrickson B E, Warhold LG, Bernini P M. Functional outcome of low lumbar burst fractures. A multicenter review of operative and nonoperative treatment of L3-L5. Spine 1999; 24: 2154-61
Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit. Spine 2001; 26(9): 1038-45
Shier DN, Butler Jackie L, Lewis R. Hole’s Human Anatomy& Physiology. McGraw-Hill Science/Engineering/Math, 11 Edition 2006
Shier DN, Butler Jackie. L, Lewis R. Hole’s Human Anatomy& Physiology. McGraw-Hill Science/Engineering/Math, 8th edition 1999
Siebenga J, Leferink VJ, Segers MJ, et al. Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures: a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment. Spine 2006;31:2881–90.
Singh R, Taylor DM, D'Souza D, Gorelik A, Page P, Phal P. Mechanism of injury and clinical variables in thoracic spine fracture: a case control study. Hong Kong j. emerg. med. 2011; 18(1): 5-12
Sobotta J., Atlas der Anatomie des Menschen, Urban&Fischer , 2000
Stadhouder A, Buskens E, Vergroesen DA, Fidler MW, de Nies F, Oner FC. Nonoperative treatment of thoracic and lumbar spine fractures: a prospective randomized study of different treatment options. Journal of Orthopaedic Trauma 2009; 23(8): 588-594
Stadhouder A, Oner FC, Wilson KW, et al. Surgeon equipoise as an inclusion criterion for the evaluation of nonoperative treatment of thoracolumbar spinal injuries. Spine J 2008; 8(6): 975-981
Stassen NA, Williams VA, Gestring ML, et al. Magnetic resonance imaging in combination with helical computed tomography provides a safe and efficient method of spine clearance in the obtunded trauma patient. J Trauma 2006; 60(1): 171-177
Suesada MM, Martins, Milton A, Carvalho Celso RF. Effect of Short-Term Hospitalization on Functional Capacity in Patients Not Restricted to Bed; American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2007; 86(6): 455-462
Sutton D. Textbook of radiology and imaging. Churchill Livingstone 2003
Tao D, Maltenfort M, Yang H, Smith H, Ratliff J, Vaccaro A, et all. Correlation of C2 fractures and vertebral artery injury. Spine 2010; 35(12): 68-70
Tezer M, Erturer RE, Ozturk C, Ozturk I, Kuzgun U.Conservative treatment of fractures of the thoracolumbar spine. Int Orthop. 2005; 29 (2):78-82
Thomas KC, Bailey CS, Dvorak MF, et al. Comparison of operative and nonoperative treatment for thoracolumbar burst fractures in patients without neurological deficit: a systematic review. J NeurosurgSpine 2006; 4: 351–8.
Tian J-W, Wang L, Xia T, Liu C-Y, et all. Posterior short-segmental fixation combined with intermediate screws vs conventional intersegmental fixation for monosegmental thoracolumbar fractures. Orthopedics 2011; 34(8): e389-e396
Todkar M. Unusual Mechanism Of Chance Fracture In An Adult. The Internet Journal of Orthopedic Surgery. 2006; 3(1)
Trivedi JM. Spinal trauma: therapy—options and outcomes. Eur J Radiol. 2002; 42: 127–134.
Tropiano P, Huang RC, Louis CA, Poitout DG, Louis R. Functional and radiographic outcome of thoracolumbar and lumbar burst fractures managed by closed orthopaedic reduction and casting. Spine 2003; 28(21):2459–2465
Van der Graaf K. Human Anatomy. McGraw-Hill Companies, Inc. 2000
Vaccaro AR, Ratliff J, Anand N. Regional variability in use of a novel assessment of thoracolumbar spine fractures: United States versus international surgeons. World Journal of Emergency Surgery 2007; 2:24
Vaccaro AR, Daugherty RJ, Sheehan TP, et al. Neurologic outcome of early versus late surgery for cervical spinal cord injury. Spine 1997;22:2609–13.
Vaccaro AR; Rihn, JA, Saravanja D. Injury of the Posterior Ligamentous Complex of the Thoracolumbar Spine: A Prospective Evaluation of the Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging. Spine 2009; 348(3): 841-847.
van der RN, de Bruyne Martine C, Bakker FC, van Tulder MW, Boer M. Direct medical costs of traumatic thoracolumbar spine fractures. Acta Orthopaedica 2005; 76 (5): 662–666
van der RN, de Lange ES, Bakker FC, et al. Management of traumatic thoracolumbar fractures: a systematic review of the literature. Eur Spine J 2005;14:527–34.
Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, van der Tweel I, et all. Surgical Treatment of Traumatic Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine: A Systematic Review of the Literature on Techniques, Complications, and Outcome. Spine 2004; 29(7): 803-814
Vialle R, Charosky S, Rillardon L, Levassor N, Court C. Traumatic dislocation of the lumbosacral junction diagnosis, anatomical classification and surgical strategy. Injury 2007 ; ; 38(2): 169-81
Vlad S, Hozan C, Vlad R. Fracturile coloanei vertebrale, managementul în urgență. Jurnalul de Medicină de Urgență și salvări în situații speciale. 2009; 1: 17-20
Vlad S, Hozan C, Maghiar A. Referințe terapeutice asupra fracturilor coloanei vertebrale. Jurnalul de Medicină de Urgență și salvări în situații speciale. 2010; 1: 117-120
Watson-Jones R. Fracture and Joint Injuries. 3rd edn. Williams & Wilkins, Baltimore 1943
Weinstein JN, Collalto P, Lehmann TR. Thoracolumbar "burst" fractures treated conservatively: a long-term follow-up. Spine. 1988;13:33-8.
Weninger P, Schultz A, Hertz H. Conservative management of thoracolumbar and lumbar spine compression and burst fractures: functional and radiographic outcomes in 136 cases treated by closed reduction and casting. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2009; 129(2): 207-219
Wheeless’Textbook of Orthopaedics. Burst Fractures of the Spine. Data Trace Internet Publishing, LLC 2007
White AA, Panjabi MM (eds). The problem of clinical instability in the human spine: a systematic approach. In: Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. JB Lippincott, Philadelphia 1990: 277–378.
Wood K, Butterman G, Mehbod A, Garvey T, Jhanjee R, Sechriest V. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg. 2003; 85-A:773-81.
Woodring JH, Lee C. Unstable Jefferson variant atlas fractures: an unrecognized cervical injury. AJNR Am Neuroradiol 1991; 12(6): 1105-1110
Wu CC, Hsieh CT, Chen GJ, Su YH. Complete fracture-dislocation of the thoracolumbar spine without paraplegia. Am J Emerg Med. 2008; 26(5): 633-635
Yi L, Jingping B, Gele J, Baoleri X, Taixiang W.Operative versus non-operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4): CD005079
www.academic.reasearch.microsoft.com
www.actaortopaedica.be
www.aospine.org
www.emedicine.medscape.com
www.en.wikipedia.org
www.espine.com
www.europeanradiology.org
www.ispub.com
www.medicalnewstoday.com
www.pubmed.com
www.recentmedicalfindings.com
www.sciencedirect.com
BIBLIOGRAFIE
Acaroglu ER, Schwab FJ, Farcy JP. Simultaneous anterior and posterior approaches for correction of late deformity due to thoracolumbar fractures. European Spine Journal 1995; 5(1): 56-62
Achimas CA. Metodologia cercetării științifice medicale. Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj Napoca 1998; 83-87
Adams M A, Dolan P. Spine Biomechanics. Journal of biomechanics 2005; 38(10):1972-1983
Agabegi SS, Asghar FA, Herkowitz HN. Spinal Orthoses. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2010; 18 (11): 657 – 667
Allen BL, Ferguson RL. A Mechanistic Classification of Thoracolumbar Spine Fractures. Current Orthopaedic Practice. 1984; 189:77-88
Altay M, Ozkurt B, Aktekin CN, et all. Treatment of unstable thoracolumbar junction burst fractures with short- or long-segment posterior fixation in Magerl type A fractures. Eur Spine J 2007; 16:1145–1155
American Spinal Injury Association. International Standards for Neurological Classifications of Spinal Cord Injury. revised ed. Chicago, Ill: American Spinal Injury Association; 2000:1-23.
Ammerman JM, Ammerman MD, Leiphart JW. Traumatic bilateral thoracic facet dislocation without a fracture. J Am Coll Surg. 2008; 206(1): 186-187
Anderson LD, D'Alonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis, Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86(9): 2081
Anderson PA, Rivara FP, Maier RV, and Drake C. The epidemiology of seatbelt-associated injuries. J Trauma 1991; 31: 60–67
Antevil J , Sise M J, Sack, Daniel I, Kidder B, Hopper Andrew B, Brown C. Spiral Computed Tomography for the Initial Evaluation of Spine Trauma: A New Standard of Care?.Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 2006; 61(2): 382-387
Antonescu D, Barbu D, Niculescu L, Panait Gh, Popescu M, Purghel Fl, Stănculescu D, Stoica C, Cristea St. Elemente de Ortopedie și Traumatologie. București 2004; 191 – 199
Barbeau H. Locomotor training in neurorehabilitation: emerging rehabilitation concepts. NeuroRehabil Neurol Repair 2003;17: 3-11
Battié Michele C, Bigos SJ, Sheehy Ann, Wortley MD. Spinal Flexibility and Individual Factors That Influence It. Journal of the American Therapy Associatiation 1986; 67 (5): 653-658
Bǎțagǎ T. Tehnica îngrijirii pacientului cu afecțiuni traumatice. University Press 2006
Been HD, Bouma GJ. Comparison of two types of surgery for thoraco-lumbar burst fractures: combined anterior and posterior stabilisation vs. posterior instrumentation only. Acta Neurochir (Wien). 1999;141:349-57.
Beisse R, Potulski M, Bühren V. Endoscopic technique for the management of spinal trauma. European J of Trauma 2001; 6: 275-291
Beisse R. Endoscopic surgery on the thoracolumbar junction of the spine. Eur Spine J. 2006; 15: 687 – 704
Beisse R. Video-assisted techniques in the management of thoracolumbar fractures. Orthop Clin North Am 2007; 38: 419–429
Beisse R, Muckley T, Schmidt MH, Hauschild M, Buhren V. Surgical technique and results of endoscopic anterior spinal canal decompression. J Neurosurg Spine 2005; 2:128–136
Bell GR. Anterior approach to the cervical spine. Neuroimaging Clin N Am 1995; 5: 465.
Ben Marsha, Harvey Lisa, Denis Sophie, Glinsky Joanne, Goehl Gerlinde, Chee S, Herbert RD. Efficacy of regular standing in recent spinal cord injury. Australian Journal of Physiotherapy 2005; 51: 251-256
Bogduk N, Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. Elsevier 2005; 15-77, 173-183
Bohlman HH, Kirkpatrick JS, Delamarter RB, Leventhal M. Anterior decompression for late pain and paralysis after fractures of the thoracolumbar spine. Clin Orthop 1994;300:24–29.
Boos N, Khazim R, Kerslake R.J, Webb J. K, Mehdian H. Atlanto-Axial Dislocation Without Fracture,Case Report of an Ejection Injury. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79(2): 204-205
Braddom R L. Physical medicine and rehabilitation. Saunders Elsevier, 2007
Brandt Mary-Margaret, Wahl Wendy L, Yeom Kristen, Kazerooni Ella, Wang S C. Computed Tomographic Scanning Reduces Cost and Time of Complete Spine Evaluation. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 2004; 56 (5): 1022-1028
Briem D, Linhart W, Lehmann W et al. Untersuchung der Lebensqualität nach dorso-ventraler Stabilisierung von Wirbelfrakturen des thorakolumbalen Übergangs. Unfallchirurg 2003; 106: 625 – 632
Bucholz, Robert, and James D. Heckman. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005.
Burney RE, Maio RF, Maynard F, Karunas R. Incidence, characteristics, and outcome of spinal cord injury at trauma centers in North America. Arch Surg. 1993; 128(5):596–599
Burnham RS, Warren SA, Saboe LA, et al. Factors predicting employment 1 year after traumatic spine fracture. Spine 1996; 21: 1066–71.
Butler JS, Walsh A, O’Byrne J. Functional outcome of burst fractures of the first lumbarvertebra managed surgically and conservatively. Int Orthop 2005; 29: 51-54
Campbell WC, Canale ST, Beaty JH. Campbell's operative orthopaedics. Philadelphia, PA Mosby/Elsevier 2008: 1729-1850
Cantor JB, Lebwohl NH, Garvey T, et al. Non operative treatment in burst fractures with early ambulation and bracing. Spine 1993; 18: 971-976.
Cassar-Pullicino VN. Imhof H. Spinal trauma: an imaging approach. Thieme, 2006: 4-10
Chan DPK, Seng NK, Kaan KT. Non operative treatment in burst fractures of lumbar spine (LI-L5) without neurological deficit. Spine 1993; 18: 971-976.
Chow GH, Nelson BJ, Gebhard JS, Brugman JL, Brown CW, Donaldson DH. Functional outcome of thoracolumbar burst fractures managed with hyperextension casting or bracing and early mobilization. Spine. 1996; 21: 2170-5.
Cox ME, Asselins S, Gracovetsky SA, Richards MP, Newman NM, Karakusevic V, et al. Relationship between functional evaluation measures and self-assessment in nonacute low back pain. Spine 2000; 25: 1817-26.
Cramer G, Darby S. Basic and Clinical Anatomy of the Spine, Spinal Cord, and ANS. Mosby 2005
Crossman AR. Neary D. Neuroanatomy. Elsevier Health Science 2005, 2nd Edition; 69-103
Dai L D. Low lumbar spinal fractures: management options. Injury 2002; 33: 579-82.
Davis JC Jr, Gladman DD: Spinal mobility measures in spondyloarthritis: application of the OMERACT filter. J Rheumatol 2007; 34(4): 666-670
DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE. Physical medicine and rehabilitation: principles and practice, Volume 1. Lippincott Williams & Wilkins 2005; 691-712, 1355-1367
Demaerel P. Magnetic resonance imaging of spinal cord trauma: A pictorial essay. Neuroradiology. 2006; 48: 223-32
Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983, 8:817–831
Denis F, Armstrong GW, Searls K, Matta L. Acute thoracolumbar burst fracture in the abscense of neurological deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment. Clin Orthop Relat Res 1984; 189: 142-149
Dodd CA, Fergusson C, Pearcy M J PhD; Houghton G R. Vertebral Motion Measured Using Biplanar Radiography Before and After Harrington Rod Removal for Unstable Thoracolumbar Fractures of the Spine. Spine 1986; 11: 452-455
Doi T, Harimaya K, Mitsuyasu H. Right thoracic curvature in the normal spine. J Orthop Surg. Res. 2011; 6: 4
Domenicucci M, Preite R, Ramieri A, Ciappetta P, Delfini R, Romanini. Thoracolumbar fractures without neurosurgical involvement: surgical or conservative treatment?. J Neurosurg Sci. 1996; 40(1): 1-10.
Fisher CG, Noonan VK, Smith DE, Wing PC, Dvorak MF, Kwon B. Motor recovery, functional status, and health-related quality of life in patients with complete spinal cord injuries. Spine 2005; 30: 2200-7.
France JC. Bono CM, Vaccaro AR. Initial Radiographic Evaluation of the Spine After Trauma: When, What, Where, and How to Image the Acutely Traumatized Spine. J Orthop Trauma 2005;19 (9): 640-649
Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, Vernon JD, Walsh JJ. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia. 1969; 7(3) :179-92.
Gard G. Gille KÅ, Degerfeldt L. McKenzie Method and Functional Training in Back Pain Rehabilitation. A Brief Review Including Results from a Four-Week Rehabilitation Program. Physical Therapy Reviews 2000; 5(2): 107-115(9)
Gehweiler JA, Duff Denise E, Martinez, Miller MD, Clark WM. Fractures of the atlas vertebra . Skeletal Radiology 1976; 1 (2): 97-102
Gertzbein SD. Scoliosis Research Society. Multicenter spine fracture study. Spine 1992; 17(5): 528-40.
Ghanayem AJ, Zdeblick TA. Anterior instrumentation in the management of thoracolumbar burst fracture. Clin Orthop. Relat Res 1997; 335: 89-100
Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T, Ragni J. Video-assisted minithoracotomy versus muscle-sparing thoracotomy for performing lobectomy. Ann Thoracic Surg. 1994; 58:712
Gradl G.Combined Stabilization of Thoracolumbar Spine Fractures .Focus on Anterior Spinal Reconstruction. European Journal of Trauma 2006; 32(3): 249-252
Gray H. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 39th Edition. Elsevier 2004
Gorgan M. Traumatisme vertebromedulare. Actualitati neurochirurgicale. Târgoviste 2005
Gotzen L, Puplat D, Junge A. Indications, technique and results of monosegmental dorsal spondylodesis in wedge compression fractures (grade II) of the thoracolumbar spine. Unfallchirurg 1992; 95: 445-54.
Han PP, Kenny K, Dickman CA. Thoracoscopic approaches to the thoracic spine: experience with 241 surgical procedures. Neurosurgery 2002; 51(5): 88–95
Harris MB, Shi LL, Vacarro AR, Zdeblick TA, Sasso RC. Nonsurgical treatment of thoracolumbar spinal fractures. Instr Course Lect. 2009; 58: 629-37
Hitchon P W, Torner J C, Haddad S F, Follett K A. Management options in thoracolumbar burst fractures. Surg Neurol 1998; 49: 619-26
Hockberger RS, Kirshebaum KJ, Doris PE. Spinal injuries In: Rosen P, Barkin R, Danzl DF, et al, eds. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 4th ed. Mosby-Year Book; 1998: 462-503
Holdsworth FW. Fractures, dislocations, and fracture dislocations of the spine. J Bone Joint Surg Br 1963, 45-B: 6–20
Hu R, Cameron M A, Burns. Epidemiology of Incident Spinal Fracture in a Complete Population. Spine 1996; 21(4) :492-499
Itaru O, Kuniyoshi A, Duosai L, Yasuhiro S, Kaneda K. Biomechanical Role of the Posterior Elements, Costovertebral Joints, and Rib Cage in the Stability of the Thoracic Spine, Spine 1996 ; 21 (12): 1423-1429
Jacobaeus HC. Über die Möglihkeit, die Zystoscopie bei der Untersuchung seröser Höhlen anzuwenden. Münch Med Wochenschr 1910; 57: 2090-2
Jacobs RR, Nordwall A, Nachemson A. Reduction, stability, and strength provided by internal fixation systems for thoracolumbar spinal injuries. Clin Orthop. 1982;171: 300-8
Jacobs R. R., Asden M. A., Snider R. K. Thoracolumbar spine injuries, a comparative study of recumbent and operative treatment in 100 patients. Spine 1980; 5: 463-477.
James KS, Wenger KH, Schlegel JD, Dunn HK. Biomedical evaluation of the stability of thoracolumbar burst fractures. Spine. 1994;19:1731-40.
Jones RF, Snowdon Elizabeth, Coan J, King Linda , Engel Stella. Bracing of thoracic and lumbar spine fractures. Paraplegia 1987; 25: 386–393
Jung A, Schramm J, M.D., Kai Lehnerdt, M.D., and Claus Herberhold, M.D. Recurrent laryngeal nerve paralisy during anterior cervical spine surgery: a prospective study, Journal of Neurosurgery: Spine; February 2005 / Vol. 2 / No. 2 / Pages 123-127
Junge A, Gotzen L, Garrel Tv,. Ziring E, Giannadakis K. One-level instrumentation and fusion with the internel fixator in the treatment of fractures of the thoracolumbar spine. Indication, technique and results. Der Unfallchirurg 1997; 100 (11), 880-887
Kaneda K, Taneichi H, Abumy K, Hashimoto T, Satoh S, Fujya M. Anterior decompression and stabilization with the Kaneda device for thoracolumbar burst fractures associated with neurological deficits.J Bone Joint Surg Am 1997; 79(1): 69-83
Kerwin AJ, Frykberg ER, Schinco MA, et al. The effect of early spine fixation on non-neurologic outcome. J Trauma 2005; 58: 15–21.
Khoo T, Beisse R, Potulski M. Thoracoscopic-assisted Treatment of Thoracic and Lumbar Fractures: A Series of 371 Consecutive Cases. Neurosurgery 2002; 51 (5): S2-104-S2-117.
Khoury GY, Whitten CG. Trauma to the upper thoracic spine: anatomy, biomechanics, and unique imaging features. AJR Am J Roentgenol 1993; 160(1): 95-102.
Kim DH, Jahng TA, Balabhadra RS, Potulski M, Beisse R. Thoracoscopic transdiaphragmatic approach to thoracolumbar junction fractures. Spine J. 2004; 4:317–328
Kim SJ, Sohn MJ, Ryoo JY. Clinical Analysis of Video-assisted Thoracoscopic Spinal Surgery in the Thoracic or Thoracolumbar Spinal Pathologies. J Korean Neurosurg Soc. 2007; 42(4): 293–299
Kirshblum SC, Priebe MM, Ho CH. Rehabilitation Phase After Acute Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2007, 88(1): 62-70
Kirshblum SC, O'Conner KC, Benevento BT, et al. Spinal and upper extremity orthotics. In: Delisa JA, ed. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1998:635-42
Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP, Devanny JR, Jackson KV. Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures. Clin Orthop. 1993; 293: 112-21
Knop C, Fabian HF, Bastian L, Blauth M. Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting. Spine 2001; 26: 88-99
Knop C, Blauth M, Buhren V, et al. Surgical treatment of injuries of the thoracolumbar transition–3: follow-up examination. Results of a prospective multi-center study by the “Spinal” study group of the German society of trauma surgery. Unfallchirurg 2001; 104: 583–600.
Knöller S, Brethner L. Surgical treatment of the spine at the cervicothoracic junction: an illustrated review of a modified sternotomy approach with the description of tricks and pitfalls. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2002; 122(6): 365-368
Koller H, Keiammermer V, Ulbricht D, et all. Anterior retropharyngeal fixation C1-2 for stabilization of atlantoaxial instabilities: study of feasibility, technical description and preliminary results. Eur Spine J. 2006; 15(9): 1326–1338.
S. Kösling, K. Dietrich, R. Steinecke, R. Klöppel and H.-G. Schulz. Diagnostic value of 3 D CT surface reconstruction in spinal fractures. European Radiology 1997; 7(1): 61-64
Kraemer WJ, Schemitsch EH, Lever J, McBroom RJ, McKee MD, Waddell JP. Functional outcome of thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. J Orthop Trauma. 1996;10:541-4
Krishnan A, Silbergleit R. Imaging in spinal stenosis. Seminars in Spine Surgery 2007; 19(3): 126-142
Landells C., Van Peteghem P., Fractures of the Atlas: Classification, Treatment and Morbidity, 1988,Volume13,Issue 5
Larson JL: Injuries to the spine. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. ed. Emergency medicine: a comprehensive study guide, 5th ed. New York: McGraw-Hill 2000; 1703-1712.
Leferink VJ, Keizer HJ, Oosterhuis JK, van der Sluis CK, ten Duis HJ (2003) Functional outcome in patients with thoracolumbar burst fractures treated with dorsal instrumentation and transpedicular cancellous bone grafting. Eur Spine J 2003; 12:261–267
Loughenbury PR, Wadhwani S, Soames RW. The Posterior Longitudinal Ligament and Peridural (epidural) Membrane. Clinical Anatomy 2006; 19: 487-492
Louis C., Nazarian S., Louis R. How we treat recent thoracic and lumbar spine fractures. Maitrise Ortopedique 1996; 58
Louis R. Spinal stability as defined by the three-column spine concept.Medicine Surgical and Radiologic Anatomy 1985; 7(1): 33-42
Lu J, Ebraheim NA, Nadim I, et all. Anterior approach to the cervical spine: surgical anatomy. Orthopedics 2000; 23:841.
Lucaciu D, Hopulele S, Hopulele I. Traumatologie Osteoarticulară. Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca, 2001; 199 – 216
Lusardi Michelle M, Nielsen Caroline C. Orthotics and prosthetics in rehabilitation. Butterworth-Heinemann, 2000 ;
Mack MJ, Regan J, Bobechco WP, Acuff TE. Applications of thoracoscopy for diseases of spine. Ann Thorac Surg 1993; 56: 736-8
Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1995; 3:184–201
Mahoney BD. Spinal Injuries. In: Tintinalli JE, Krone RL, Ruiz E, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. McGraw Hill Text 1996
Marczynski W, Kroczak S, Baranski M. Fractures of thoracic and lumbar spine; treatment and follow up. Ann Transplant. 1999;4(3-4):46-8.
McGregor AH, McCarthy ID, Hughes SPF. Motion Characteristics of Normal Subjects and People with Low Back Pain. Physiotherapy 1995; 81(10): 632-637
Meldon SW, Moettus LN. Thoracolumbar Spine Fractures: Clinical Presentation and the Effect of Altered Sensorium and Major Injury. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, 1995; 39(6) :1110-1114
Mellin GP. Comparison between tape measurements of forward and lateral flexion of the spine. Clinical Biomechanics 1989; 4(2): 121-123
Mellin GP. Accuracy of measuring lateral flexion of the spine with a tape Original Research Article Clinical Biomechanics 1986, 1(2): 85-89
Mikles MR, Stchur RP, Graziano GP. Posterior Instrumentation for Thoracolumbar Fractures. J Am Acad Orthop Surg 2004 ; 128(6): 424-435
Moller A, Hasserius R, Redlund-Johnell I, Ohlin A, K. Karlsson M. Nonoperatively treated burst fractures of the thoracic and lumbar spine in adults: a 23- to 41-year follow-up. The Spine Journal 2007; 7(6): 701-707
Mumford J, Weinstein JN, Spratt KF, Goel VK. Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management. Spine 1993; 18: 955-70.
Nadalo, LA, Moody JA. "Thoracic Spine, Trauma." eMedicine. Eds. Michael A. Bruno, et al. 23 Mar. 2009. Medscape. 11 Nov. 2008; 30-39
Netter FH, Hansen JT.- Atlas of Human Anatomy, ICON Learning Systems
Nicoll EA. Fractures of the dorso-lumbar spine, J Bone Joint Surg. Br 1949; 31376–31394
Okuyama K, Abe E, Kiba M, Ishikawa N, Sato K. Outcome of anterior decompresion and stabilisation for thoracolumbar unstable burst fracture in the abscense of neurologi deficits. Spine 1996; 21: 620-625
Oliver J, Middledicht A. Functional anatomy of the spine. Elsevier Health Sciences 1991; 83-140
Oner FC, van Gils APG, Faber JAJ, Dhert VJA, Verbout AJ. Some complications of common treatment schemes of thoracolumbar spine fractures can be predicated with magnetic resonace imaging: Prospective study of 53 patiens with 71 fractures. Spine 2002; 27: 629-636
Panjabi MM, White A . Clinical biomechanics of the spine. Lippincott, 2nd Edition 1990;
Panjabi MM, Vasavada A, White A III. Cervical spine biomechanics. Semin Spine Surg. 1993; 5:10-6.
Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992; 5(4): 383-9
Papilian V. Anatomia omului, vol.I . Aparatul locomotor, Ed. All 2006
Parizel PM, van der Zijden T, Gaudino S, Spaepen M, Voormolen MH, Venstermans C, et al. Trauma of the spine and spinal cord: imaging strategies. Eur Spine J. 2010; 19(1): S8-17.
Parker JW, Lane JR, Karaikovic EE, Gaines RW. Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures: a consecutive 4 1/2-year study. Spine. 2000; 25:1157-70
Patel CK, Truumees E, Fischgrund JS, Herkowitz HN. Evaluation and Treatment of Thoracolumbar Junction. Trauma. Spring 2000; 15 : 7-12
Post RB, Keizer HJ, Leferink VJ, van der Sluis CK. Functional outcome 5 years after non-operative treatment of type A spinal fractures. Eur Spine J 2005; 15(4):472–478
Post RB, Leferink VJ. Sagital range of motion after a spinal fracture: does ROM correlate with functional outcome?. Eur Spine J 2004; 13: 489-494
Pryputniewicz DM, Hadley MN. Axis fractures. Neurosurgery 2010; 66(3): A68–A82.
Purves D, Fitzpatrick D, Katz LC, Lamantia AS, McNamara JO, Williams SM, Augustine GJ. External Anatomy of the Spinal cord. Neuroscience. Sinauer Associates 2001; 81-87.
Purves D, Fitzpatrick D, Katz LC, Lamantia AS, McNamara JO, Williams SM, Augustine GJ. Internal Anatomy of the Spinal cord. Neuroscience. Sinauer Associates 2001; 88-103.
Putz R. The detailed functional anatomy of the ligaments of the vertebral column. Anatomische Anstalt, Ludwig-Maximilians-Universität 1992; 174: 40-47
Regan JJ, McAfee P, Mack M. Atlas of endoscopic spine surgery. St. Louis: Quality Medical, 1995.
Reid DC, Hu R, Davis LA, Saboe LA. The nonoperative treatment of burst fractures of the thoracolumbar junction. J Trauma. 1988;28:1188-94
Resch H, Rabl M, Klampfer H, Ritter E, Povacz P (2000) Surgical vs. conservative treatment of fractures of the thoracolumbar transition Unfallchirurg 103(4):281–288
Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood end Green’s Fractures in Adults. Fourth Edition. Lippincott – Raven Publisher, Philadelphia 1996: 1529 – 1544.
Saboe LA, Reid DC, Davis LA, Warren SA, Grace MG. Spine trauma and associated injuries. The Journal of Trauma 1991; 31(1):43-48
Schultheiss M, Sarkar M, Arand M, Kramer M, Wilke HJ, Kinzl L, Hartwig E. Solvent-preserved, bovine cancellos bone blocks used for reconstruction of thoracolumbar fractures in minimally invasive spinal surgery – first clinical results. Eur Spine J. 2005; 14:192 – 196
Schultheiss M, Kinzl L, Claes L, Wilke HJ, Hartwig . Minimally invasive ventral spondylodesis for thoracolumbar fracture treatment: surgical tehnique and first clinical outcome. Eur Spine J. 2003; 12: 618 – 624
Schultheiss M, Hartwig E, Sarkar M, Kinzl L, Claes L, Wilke HJ. Biomechanical in vitro comparation of different mono- and bisegmental anterior procedures with regard to the strategy for fracture stabilization using minimally invasive techniques. Eur Spine J. 2006; 15: 82 – 89
Schultheiss M, Hartwig E, Kinzl L, Claes L, Wilke H.J. Thoracolumbar fracture stabilization: comparative biomechanical evaluation of a new video-assisted implantable system. Eur Spine J. 2004; 13: 93 – 100
Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001; 26:S2–S12.
Seybold E A, Sweeney C A, Fredrickson B E, Warhold LG, Bernini P M. Functional outcome of low lumbar burst fractures. A multicenter review of operative and nonoperative treatment of L3-L5. Spine 1999; 24: 2154-61
Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit. Spine 2001; 26(9): 1038-45
Shier DN, Butler Jackie L, Lewis R. Hole’s Human Anatomy& Physiology. McGraw-Hill Science/Engineering/Math, 11 Edition 2006
Shier DN, Butler Jackie. L, Lewis R. Hole’s Human Anatomy& Physiology. McGraw-Hill Science/Engineering/Math, 8th edition 1999
Siebenga J, Leferink VJ, Segers MJ, et al. Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures: a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment. Spine 2006;31:2881–90.
Singh R, Taylor DM, D'Souza D, Gorelik A, Page P, Phal P. Mechanism of injury and clinical variables in thoracic spine fracture: a case control study. Hong Kong j. emerg. med. 2011; 18(1): 5-12
Sobotta J., Atlas der Anatomie des Menschen, Urban&Fischer , 2000
Stadhouder A, Buskens E, Vergroesen DA, Fidler MW, de Nies F, Oner FC. Nonoperative treatment of thoracic and lumbar spine fractures: a prospective randomized study of different treatment options. Journal of Orthopaedic Trauma 2009; 23(8): 588-594
Stadhouder A, Oner FC, Wilson KW, et al. Surgeon equipoise as an inclusion criterion for the evaluation of nonoperative treatment of thoracolumbar spinal injuries. Spine J 2008; 8(6): 975-981
Stassen NA, Williams VA, Gestring ML, et al. Magnetic resonance imaging in combination with helical computed tomography provides a safe and efficient method of spine clearance in the obtunded trauma patient. J Trauma 2006; 60(1): 171-177
Suesada MM, Martins, Milton A, Carvalho Celso RF. Effect of Short-Term Hospitalization on Functional Capacity in Patients Not Restricted to Bed; American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2007; 86(6): 455-462
Sutton D. Textbook of radiology and imaging. Churchill Livingstone 2003
Tao D, Maltenfort M, Yang H, Smith H, Ratliff J, Vaccaro A, et all. Correlation of C2 fractures and vertebral artery injury. Spine 2010; 35(12): 68-70
Tezer M, Erturer RE, Ozturk C, Ozturk I, Kuzgun U.Conservative treatment of fractures of the thoracolumbar spine. Int Orthop. 2005; 29 (2):78-82
Thomas KC, Bailey CS, Dvorak MF, et al. Comparison of operative and nonoperative treatment for thoracolumbar burst fractures in patients without neurological deficit: a systematic review. J NeurosurgSpine 2006; 4: 351–8.
Tian J-W, Wang L, Xia T, Liu C-Y, et all. Posterior short-segmental fixation combined with intermediate screws vs conventional intersegmental fixation for monosegmental thoracolumbar fractures. Orthopedics 2011; 34(8): e389-e396
Todkar M. Unusual Mechanism Of Chance Fracture In An Adult. The Internet Journal of Orthopedic Surgery. 2006; 3(1)
Trivedi JM. Spinal trauma: therapy—options and outcomes. Eur J Radiol. 2002; 42: 127–134.
Tropiano P, Huang RC, Louis CA, Poitout DG, Louis R. Functional and radiographic outcome of thoracolumbar and lumbar burst fractures managed by closed orthopaedic reduction and casting. Spine 2003; 28(21):2459–2465
Van der Graaf K. Human Anatomy. McGraw-Hill Companies, Inc. 2000
Vaccaro AR, Ratliff J, Anand N. Regional variability in use of a novel assessment of thoracolumbar spine fractures: United States versus international surgeons. World Journal of Emergency Surgery 2007; 2:24
Vaccaro AR, Daugherty RJ, Sheehan TP, et al. Neurologic outcome of early versus late surgery for cervical spinal cord injury. Spine 1997;22:2609–13.
Vaccaro AR; Rihn, JA, Saravanja D. Injury of the Posterior Ligamentous Complex of the Thoracolumbar Spine: A Prospective Evaluation of the Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging. Spine 2009; 348(3): 841-847.
van der RN, de Bruyne Martine C, Bakker FC, van Tulder MW, Boer M. Direct medical costs of traumatic thoracolumbar spine fractures. Acta Orthopaedica 2005; 76 (5): 662–666
van der RN, de Lange ES, Bakker FC, et al. Management of traumatic thoracolumbar fractures: a systematic review of the literature. Eur Spine J 2005;14:527–34.
Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, van der Tweel I, et all. Surgical Treatment of Traumatic Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine: A Systematic Review of the Literature on Techniques, Complications, and Outcome. Spine 2004; 29(7): 803-814
Vialle R, Charosky S, Rillardon L, Levassor N, Court C. Traumatic dislocation of the lumbosacral junction diagnosis, anatomical classification and surgical strategy. Injury 2007 ; ; 38(2): 169-81
Vlad S, Hozan C, Vlad R. Fracturile coloanei vertebrale, managementul în urgență. Jurnalul de Medicină de Urgență și salvări în situații speciale. 2009; 1: 17-20
Vlad S, Hozan C, Maghiar A. Referințe terapeutice asupra fracturilor coloanei vertebrale. Jurnalul de Medicină de Urgență și salvări în situații speciale. 2010; 1: 117-120
Watson-Jones R. Fracture and Joint Injuries. 3rd edn. Williams & Wilkins, Baltimore 1943
Weinstein JN, Collalto P, Lehmann TR. Thoracolumbar "burst" fractures treated conservatively: a long-term follow-up. Spine. 1988;13:33-8.
Weninger P, Schultz A, Hertz H. Conservative management of thoracolumbar and lumbar spine compression and burst fractures: functional and radiographic outcomes in 136 cases treated by closed reduction and casting. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2009; 129(2): 207-219
Wheeless’Textbook of Orthopaedics. Burst Fractures of the Spine. Data Trace Internet Publishing, LLC 2007
White AA, Panjabi MM (eds). The problem of clinical instability in the human spine: a systematic approach. In: Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. JB Lippincott, Philadelphia 1990: 277–378.
Wood K, Butterman G, Mehbod A, Garvey T, Jhanjee R, Sechriest V. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg. 2003; 85-A:773-81.
Woodring JH, Lee C. Unstable Jefferson variant atlas fractures: an unrecognized cervical injury. AJNR Am Neuroradiol 1991; 12(6): 1105-1110
Wu CC, Hsieh CT, Chen GJ, Su YH. Complete fracture-dislocation of the thoracolumbar spine without paraplegia. Am J Emerg Med. 2008; 26(5): 633-635
Yi L, Jingping B, Gele J, Baoleri X, Taixiang W.Operative versus non-operative treatment for thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4): CD005079
www.academic.reasearch.microsoft.com
www.actaortopaedica.be
www.aospine.org
www.emedicine.medscape.com
www.en.wikipedia.org
www.espine.com
www.europeanradiology.org
www.ispub.com
www.medicalnewstoday.com
www.pubmed.com
www.recentmedicalfindings.com
www.sciencedirect.com
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Traumatismele Extremitatilor (ID: 158378)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.