Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) reprezintă o problemă importantă de sănătate publică în întreaga lume. În fiecare an, un număr substanțial de… [302567]

[anonimizat] (TCC) reprezintă o problemă importantă de sănătate publică în întreaga lume. [anonimizat]-cerebrale. În anul 2013, în Statele Unite, 2.8 [anonimizat], aproximativ 56.000 s-[anonimizat] (1).

[anonimizat]-legală întrucât : capul este ținta majoră în cazul atacurilor cu corpuri contondente sau bătăilor. [anonimizat]. De asemea creierul și învelișurile sale sunt mai vulnerabile și pot fi afectate în traumatisme care dacă ar avea loc la nivelul altor regiuni ale corpului rareori ar fi letale.

[anonimizat] a aproximativ două treimi din decesele posttraumatice (2) (3).

[anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].

PARTEA GENERALĂ

Mecanismele lezionale

Principalele mecanisme care cauzează diferitele tipuri de leziuni ale extremității cefalice sunt următoarele :

Mecanisme prin impact : în cadrul acestui mecanism este necesar ca extremitatea cefalică să intre în contact cu un obiect.

[anonimizat], determinând leziuni în focarul de lovire activă.

[anonimizat], [anonimizat].

Mecanismul de compresiune a [anonimizat].

Mecanisme prin inerție se produc prin mișcări diferite ale conținutului cranian și ale craniului sau prin mișcări neconcordante ale diferitelor părți ale creierului. [anonimizat] o [anonimizat]-o direcție și apoi se întoarce brusc.

[anonimizat].

[anonimizat], în care undele de șoc produse în cadrul exploziei pot să determine leziuni la nivelul parenchimului cerebral (4) (5).

[anonimizat], pentru a [anonimizat], le vom clasifica din punct de vedere topografic. [anonimizat]i meningo-cerebrale.

Leziuni de părți moi

Scalpul este cel mai adesea afectat în traumatismele ce interesează cutia craniană și creierul. Prezența părului la nivelul scalpului este unul dintre factorii care influențează traumatismul, acesta putând devia o lovitură tangențială sau putând amortiza o lovitură directă. Când o lovitură este localizată la nivel frontal sau cervical, examinarea acesteia nu este diferită față de celelalte regiuni ale corpului, însă în zonele acoperite de păr, autopsia trebuie făcută mult mai atent, trebuie palpat scalpul pentru a nu se omite, escoriații, vânătăi, umflături chiar și plăgi.

Scalpul este bine vascularizat și la baza acestuia se găsește o membrană fibroasă groasă, aponevroza epicraniană. Între aponevroză și calota craniană se află un strat subțire de tesut conjunctiv străbătut de vase de sânge ce tranversează calota craniană. Dedesubt de țesutul conjuctiv se află pericraniul(3). Așadar un traumatism la nivelul scalpului poate duce la o sângerare masivă ce în general poate fi oprită prin hemostază prin compresiune, dar în anumite cazuri poate duce la șoc hemoragic și chiar la moarte. Scalpul este deseori afectat și în traumatismele provocate de corpuri contondente întrucât poate fi zdrobit între acestea și calota craniană (6)

Fig 1. Diferențierea între cădere și lovitură. Leziunile de la nivelul scalpului localizate deasupra liniei (zona albastră) sunt cel mai probabil cauzate de lovituri (a) în timp ce leziunile localizate sub această linie sunt cel mai probabil formate în urma unei căderi. (5).

Leziuni fără soluție de continuitate

Echimoze

Echimozele pot fi dificil de văzut dacă părul nu este înlăturat. Umflăturile marcate însoțesc deobicei echimozele, întrucat sângele nu se poate extinde în jos din cauza rigidității cutiei craniene (acesta oricum dispare sau difuzează după moarte) (3).

Hematoame

Hematoamele sunt consecința un traumatism sever la nivelul craniului care duce la acumularea unui strat gros de sânge localizat sub scalp, ce se poate extinde pe o arie mai mare. Sângele este câteodată localizat sub aponevroză, dar adesea este localizat între aponevroză și epiderm. Sângerearea de sub scalp poate fi mobilă în special datorită gravitației, asadar un hematom frontal poate difuza și să apară în orbită simulând un monoclu produs prin traumatism direct. În mod similar un hematom prezent la nivel temporal poate apărea retroauricular simulând o fractură de bază de craniu(3).

Fig 2.Hematoame și hemoragii ale învelișurilor creierului (5).

Leziuni cu soluție de continuitate

Escoriațiile

Escoriațiile de la nivelul scalpului sunt mai puțin comune ca cele din alte localizări datorită efectului protector al părului, care ajută și la prevenirea și la atenuarea impactelor mai puțin severe (3)(7).

Mecanismul de producere este lovirea activă, cu corpuri rugoase, ascuțite sau lovirea pasivă, prin frecare, cădere. În acest mod se produce abraziunea țesuturilor, un factor important fiind direcția de aplicare a forței, fiind necesar ca aceasta să fie înclinată pentru a forma cu corpul un unghi ascuțit(4) (8).

Plăgile

Plăgile de la nivelul scalpului sângerează abundent și pot determina chiar și șoc hemoragic sau decesul pacientului în cazul în care acestea sunt extinse și nu sunt tratate(9).

Plăgile prezente la nivelul scalpului prin forma lor pot reproduce marca agentului traumatic, iar prin localizarea lor pot ajuta la descoperirea mecanismului de producere: astfel cele prezente la nivelul vertexului, frontal sau parietal sunt caracteristice pentru plăgile prostagresiune, iar cele prezente la nivel occipital și temporal sunt caracteristice pentru plăgile produse prin cădere (5).

După tipul de mecanism lezional prin care sunt produse se descriu: plăgi contuze, înțepate,tăiate, despicate, împușcate.

Plaga contuză apare prin acțiunea traumatică a unui corp contondent. Mecanismul prin care se produce poate fi activ- lovirea directă cu corpul sau pasiv- lovirea de un corp contondent. La nivelul scalpului, din cauza planului osos adiacent, în cazul compresiunii puternice dintre un corp contondent și acesta se produce o plagă contuză, liniară, foarte asemanatoare cu una tăiată, în acest caz fiind necesar un examen amănunțit pentru a determina mecanismul de producere(10). Examinarea atentă va determina margini neregulate cu fire de păr care strabat plaga și care nu au fost tăiate, iar țesutul învecinat este escoriat și echimozat, în plus, plaga contuză are o profunzime mai mică în comparație cu plaga tăiată și unghiuri obtuze(3) (11).

Plaga tăiată este produsă de corpuri ascuțite printr-o acțiune de alunecare. Caracteristicile plăgii taiate sunt: margini netede, drepte, cu unghiuri ascuțite (fiind mai profund la debut față de partea finală, în acest mod se poate determina direcția loviturii) (12).

Plaga înțepată este produsă de corpuri cu vârf ascuțit (ac, andrea, dinte de furcă) și prezintă un orificiu de intrare, un canal și un orificiu de ieșire în cazul în care este transfixiantă. Acestea pot fi de asemenea profunde sau superficiale, penetrante sau nepenetrante (12) (13).

Plaga despicată este produsă de corpuri grele cu lamă tăioasă (topor,secure) printr-un mecanism mixt, de secționare și contuzionare ce determină un aspect particular: de plagă taiată și de plagă zdrobită. În general aceste tipuri de plăgi se asociază cu fracturi ale calotei craniene (14).

Plaga împușcată care poate fi transfixiantă, oarbă sau contuză(12).

Scalparea parțială

Este un tip particular de leziune produs prin tracțiunea puternică a părului (de exemplu când porțiuni mari din păr sunt prinse într-o mașină ce se învârte, în special în accidentele de muncă) sau prin târâre (în cazul accidentelor de circulație), când porțiuni mari din scalp pot fi avulsionate, producând o sângerare masivă (3) (6).

Leziuni osoase

Fracturi craniene

Oasele craniului sunt oase late alcătuite din două straturi paralele de țesut osos compact între care se află țesut osos spongios. Stratul extern este mai gros decât stratul intern, iar stratul spongios este mai gros la nivelul calotei și mai subțire la nivelul bazei craniului (3).

Neurocraniul este alcătuit din două regiuni :

Calota craniană este compusă din oase late, ce au aproximativ aceeași grosime și prezintă o suprafață relativ netedă.

Baza craniului este compusă din oase subțiri și pneumatice. Ce prezintă un relief neregulat, care în multe cazuri este responsabil de leziunile meningo-cerebrale (14) (15).

În majoritatea cazurilor efectul produs prin transmiterea forțelor la nivelul conținutului cranian reprezintă un pericol pentru viață și nu fractura craniană propiu-zisă. În orice caz, prezența fracturii craniene ne poate oferii indicații asupra intensității forței aplicate la nivelul craniului. În general, dacă un traumatism este suficient de sever încât să producă o fractură, cel mai probabil va produce și o leziune intracraniană, deși au fost raportate și excepții de la această regulă (3).

În orice cădere sau lovitură la nivelul capului, formarea fracturii și extinderea acesteia depinde de mai mulți fractori :

Cantitatea de păr și grosimea scalpului.

Configurația, gradul de îngroșare a craniului și elasticitatea osului la locul de impact.

Forma, greutatea și consistența obiectului de care sau cu care este lovit craniul.

Viteza cu care fie este lovit craniul fie acesta se lovește de o suprafață sau obiect.

Cantitatea de energie necesară pentru a produce o singură fractură liniară în cazul unei lovituri sau cădere cu viteză redusă, depinde dacă craniul se lovește de o suprafață rigidă, tare sau de o suprafață elastică, moale. În cazul în care se lovește de o suprafață elastică, mare parte din cantitatea de energie este transferată suprafeței care suferă o deformare, reducând astfel cantitatea de energie disponibilă pentru a cauza o leziune la nivelul capului. În cazul în care se lovește de o suprafață rigidă, care nu absoarbe o parte din energia impactului, este nevoie de aproximativ 45-100 J de energie să producă o singură fractură liniară. Cantitatea de energie necesară să producă fracturi liniare multiple sau o fractură cominutivă fiind aproape identică. Defapt aceeași forță necesară să producă o fractură liniară ar putea produce o fractură stelată în altă zonă a craniului, unde rezistența și elasticitatea osului sunt mai scăzute(2). Un lucru important care a fost analizat și demonstrat de mulți autori este că nu există nicio corelație între severitatea afectării creierului și producerea unei fracturi liniare a craniului. Fracturile craniene se pot forma fără vreo leziune semnificativă la nivel cerebral sau vreo pierdere a cunoștinței. De asemenea putem avea o leziune cerebrală extinsă care să cauzeze moartea fără vreo fractură a craniului (3) (16).

Mecanisme de producere a fracturilor

1. Când craniul primește o lovitură localizată are loc o deformare temporară a formei craniului a cărei amploare poate fi surpinzător de mare, totuși tranzitorie. Zona de sub impact se îndoaie, și cum conținutul craniului este incomprensibil, va avea loc o bombare compensatorie a altor zone aflate la distranță (fig 3.). Dacă deformarea osului depășește elasticitatea acestuia, atunci acesta se va fractura atât în zona de sub impact cât și în zonele de bombare, cum se vede în fig 4.

Fig 4. Modul de fracturare a craniului în cazul în care este depășită elasticitatea osului în timpul deformării(3).

Când osul este deformat, compresia ce are loc în zona concavă a osului și tensiunea ce se formează în zona convexă, determină fracturarea, dacă se depășește elasticitatea osului. La locul de compresie se va fractura tăblia internă a osului (în zona de impact) și tăblia externă se va fractura în zona de tensiune (zona de deformare compensatorie) (fig 4). Dacă forțele sunt destul de puternice se va forma o fractură cominutivă.

2. În cazul unor impacte extinse pe o suprafață mai mare, deformarea osului e mai puțin localizată, dar dacă forța este destul de mare și deformarea depășește elasticitatea, acesta se poate fractura. Osul se poate fractura la distanță de zona de impact, urmând liniile de rezistență scăzută (8).

Un impact puternic produs la nivelul vertexului sau pe o parte a craniului deseori duce la o fractură a bolții craniene ce se continuă până la nivelul bazei craniului. În traumatisme majore, această linie de fractură poate traversa complet baza craniului cu formarea fracturii “în balama”. Aceste fracturi nu pornesc de la locul de impact, încep la distranță din cauza deformării compensatorii. Când zona frontală este lovită, în general se formează o fractură liniară care merge vertical spre frunte, ajungând până la marginea orbitei și apoi merge înapoi spre baza craniului prin fosa anterioară (9). O lovitură sau o cădere la nivelul occipitalului poate produce o fractură care în mod obișnuit trece vertical sau oblic în jos, prin partea laterală a liniei mediane a fosei posterioare și ajunge de cele mai multe ori la foramen magnum. În plus prin efectul de contralovitură, o cădere la nivelul occipitalului poate provoca și fracturi la nivelul osului orbital din fosa anterioară, ca rezultat al transmiterii forței prin intermediul substanței cerebrale, acest mecanism nefiind pe deplin cunoscut(3) (17).

3. Când impactul local este sever , fractura cu înfundare poate avea forma obiectului cu care a fost produsă, de exemplu capul ciocanului, dar aceasta poate avea și forma doar a unei porțiuni a obiectului.

4. În cazul în care apar două sau mai multe fracturi separate ce survin după impacte successive și se întâlnesc, secvența de leziuni pot fi determinate după regula “Puppe” care este specifică. Ultima fractură se va termina (adică nu va traversa) la prima linie de fractură (Fig 5.) (3) (18).

Fracturile craniene pot fi clasificare după mai multe criterii, din punct de vedere medico-legal cea mai utilizată clasificare este cea după mecanismul de producere și aspectul morfologic.

Fracturi directe

Fracturile directe interesează în general bolta craniană, și mai rar baza craniului. Fracturi directe ale bazei craniului apar doar în cazul împușcării directe a acesteia prin cavitatea bucală sau în cazul pătrunderii unor corpuri ascuțite prin cavitatea nazală sau prin orbită până la nivelul bazei craniului cu fracturarea acesteia.

Fracturi liniare

Fracturi liniare simple (meridionale) sunt de obicei formate în impactele cu viteză scăzută atunci când are loc impactul dintre cap și sau de un obiect cu o suprafață mare. O cădere de la același nivel pe asfalt este cel mai bun exemplu. Cu o viteză mai crescută, și cu o forță mai mare se pot produce o serie de fracturi circulare complete sau incomplete care să înconjoare punctul de impact (fracturi ecuatoriale). Dacă viteza și energia sunt și mai crescute, se poate produce o fractură stelată, unde are loc înfundarea osului la nivelul punctului de impact (12) (10).

Fracturile ecuatoriale(circulare) pot fi incomplete în cazul în care se opresc la nivelul unei fracturi liniare (meridionale), indicând faptul că fractura liniară a precedat fractura concentrică. Invers, o fractură liniară se poate opri la nivelul unei fracturi circulare, ceea ce indică faptul că cea circulară a precedat-o pe cea liniară (2) (3).

Fracturi cominutive

Fracturile cominutive sunt determinate de multiple linii de fractură care se întâlnesc și pot fi concentric aranjate sau stelate, adică prezintă linii de fractură care pornesc radiar de la locul impactului. Fracturile cominutive pot prezenta fragmente de os libere care pot fi deplasate spre interior, formând o fractură cu înfundare (intruzivă) sau pot fi deplasate spre exterior formând o fractură extruzivă (5) (10).

Fracturi dehiscente

Fracturile craniene cu dehiscență sau lipsă de substanță osoasă se produc atunci când craniul este lovit de un obiect cu o energie cinetică mare dar cu o suprafață mică, sau când un obiect cu o energie cinetică mare lovește o porțiune mică a craniului. În acest ultim caz nu au loc mari deformări compensatorii la distanță de punctul de impact, dar la locul lovirii este prezentă o fractură cu înfundare, probabil cu fragmentarea osului în mai multe bucăți. Fractura are loc din cauza cedării suprafeței interne a craniului în urma îndoirii(19). Fractura produsă la nivelul tăbliei externe este întotdeauna mai mare decât cea produsă la nivelul tăbliei interne. În cazul în care impactul este produs dintr-un unghi ascuțit se va produce o fractură în terasă, iar în funcție de forma acesteia se pot determina unghiul și direcția de la care s-a produs lovitura. De asemea fractura poate avea forma obiectului contondent sau tăietor cu care a avut loc lovitura, astfel putându-se trage concluzii asupra armei sau obiectului care a fost folosit (2) (5) (12).

Fracturi orificiale

Acest tip de fractură este format prin împușcare, și morfologia acesteia depinde de calibrul proiectilului și de distanța de la care are loc împușcarea. În cazul în care împușcătura are loc de la o distanță mică, se poate produce asa numita explozie craniană. În cazul împușcăturii de la distanță mare, dacă proiectilul are o viteză destul de mare pentru a perfora craniul, va produce o fractură orficială, cu un aspect particular, în formă de trunchi de con. La nivelul orificiului de intrare, craniul va prezenta o gaura mică în tăblia externă și o gaură considerabil mai mare la nivelul tăbliei interne, pe când în cazul orificiului de ieșire, tăblia internă va prezenta o gaură mică și cea externă o gaura considerabil mai mare. În acest fel se poate determina cu ușurință direcția de penetrare și traiectoria proiectilului. Aceste fracturi orificiale sunt adesea acompaniate de fisuri sau fracturi ce pornesc de obicei de la nivelul orificiului de intrare(5).

Tipuri particulare de fracturi directe

Disjuncția suturilor este un tip de fractură ce apare la nivelul suturilor în faza de calcifiere la copii mici și adulții tineri. La nivelul craniului, zonele unde suturile nu sunt complet fuzionate sunt zone de slăbiciune și fracturile pot avea loc la nivelul acestora – fracturile diastazice.(2)

O fractură poate provoaca diastaza oaselor, sau deschiderea suturilor mai slabe dintre oase. Se întâmplă mai mult în cazul suturii sagitale dintre cele două oase parietale, dar și linia interfrotală se poate redeschide. În cazul sugarilor, o fractură liniară a osului parietal poate ajunge la nivelul suturii sagitale și să se continue apoi pe partea opusă. Rareori la sugari și copii mici, fracturile diastazice se pot produce ca urmare a edemului cerebral sever(4) (10).

Fracturi indirecte

Fracturile indirecte apar la nivelul calotei sau bazei craniului, la distanță de locul de impact. Acestea apar deoarece baza și bolta craniană prezintă oase cu diferite zone de rezistență, iar zona de impact poate prezenta o rezistență mai crescută decât restul craniului, astfel energia va fi transmisă prin intermediul oaselor, determinând fracturarea oaselor mai vulnerabile, de exemplu cele de la nivelul bazei craniului.

Fracturi de bază de craniu.

Fracturi ale bazei craniului sunt destul de comune în medicina legală. Baza craniului prin construcția sa și formele neregulate ale oaselor este mai vulnerabilă. Aproape orice lovitură difuză de la nivelul vertexului va produce o fractură la nivelul bazei. Acestea se pot extinde din anterior spre posterior, din posterior spre anterior, dintr-o parte în alta sau orice combinație dintre acestea trei. Multe dintre fracturile bazei craniului se formează când impactul are loc în zone ale calotei sau masivului facial ce sunt în același plan cu baza craniului și deobicei au același traseu predictiv de-a lungul bazei craniului(15) (20).

Fracturile în balama sunt fracturi transversale ale bazei craniului care o împart complet în două creând o “balama”. Acestea se pot împărți în 3 categorii.

Tipul 1- care se extind de la partea laterală a porțiunii pietroase a temporalului, prin șeaua turcească până la partea laterală a porțiunii pietroase a osului temporal opus( Fig C- 1-1’).

Tipul 2- care se extinde din partea frontală până la partea opusă în spate prin șeaua turcească (Fig A)

Tipul 3- care se extinde de la o parte la alta a craniului în plan transversal dar nu trece prin șeaua turcească.

Tipul 1 de fractură în balama este cea mai comună fractură ce are loc la nivelul bazei craniului (20).

Fig 6. Locul de impact de la nivelul craniului este indicat prin săgeată. În funcție de locul de impact este indicat și traseul cel mai probabil al fracturii de-a lungul bazei craniului, acestea pot varia în funcție de intensitatea impactului și de rezistența craniului.

Fig A- forța aplicată la nivelul regiunii frontale, zona mediană.

Fig B- forța aplicată la nivelul regiunii frontale, zona laterală.

Fig C- forța aplicată la nivelul regiunii auriculare, fractura 1-1’ este cea mai comună, însă se întâlnesc și fracturi 1-2’.

Fig D- forța aplicată la nivelul mastoidei.

Fig E- forța aplicată în regiunea occipitală, zona laterală.

Fig F- sunt exemplificate fracturi în cazul în care forța este aplicată la nivelul osului occipital. Traseul fracturii, fie 1-1’ fie 2-2’ depinde de direcția de aplicare a forței (20).

Tipuri particulare: fractura contralaterală.

Fracturi de contralovitură sunt fracturi izolate ala fosei craniene anterioare, ce interesează în general oasele orbitale sau etmoidul, asociate sau nu cu leziuni de contralovitură la nivelul creierului datorită loviturii ce are loc în partea opusă a craniului, posterior, la nivelul occipitalului (în majoritatea cazurilor datorită căderii pe partea posterioară a craniului). Acesta sunt de obicei, dar nu întotdeauna asociate cu fracturi prezente și la locul de impact. Acestea pot prezenta asociat hematoame periorbitale, care atunci când este prezentă și o contuzie sau lacerație la nivel occipital, poate da impresia greșită că a avut loc mai mult de o lovitură la nivelul craniului (2) (20).

Fracturi mediate

În cazul acestora, leziunea osoasă are loc prin transmiterea energiei impactului prin coloană sau prin mandibulă la nivelul bazei craniului.

a. Prin rahis

Fracturile în inel sunt fracturi circulare ale bazei craniului ce înconjoară gaura occipitală. În general ele pornesc de la șeaua turcească în jos spre creasta pietroasă a temporalului, după care se duc spre posterior și medial, trecând prin fosa posterioară, înconjurând foramen magnum. Ele se pot forma în cazul unei lovituri la nivelul vârfului capului care determină deplasarea craniului în jos spre coloana vertebrală sau în căderea în șezut, care determină deplasarea coloanei cervicale înspre baza craniului. În aceste cazuri, la nivelul zonelor fesiere se poate vedea leziunea inițială a impactului (2) (20).

b. Prin mandibulă

Sunt tot fracturi în inel ce înconjoară foramen magnum ce sunt produse în loviturile la nivelul varfului barbiei. Aproape tot timpul există la nivelul bărbiei o lacerație, iar chiar dacă forța impactului este transmisă prin mandibulă la baza craniului, în cele mai multe cazuri, nu sunt prezente și fracturi ale acesteia. Mai multe experimente au aratat că este nevoie de o forță mult mai mare pentru a determina fracturi la nivelul mandibulei în comparație cu forța necesară de a produce fracturi la nivelul bazei craniului (20).

Leziuni meningo-cerebrale

Leziuni la nivelul meningelui

Fig 7. Hemoragiile produse în urma traumatismelor cranio-cerebrale în diferitele zone ale creierului și ale învelișurilor acestuia(21).

Dura mater este una dintre cele 3 foițe meningeale formată din țesut conjunctiv aderent la suprafața internă a craniului. Spațiul virtual dintre craniu și dura mater este spațiul epidural, iar spațiul dintre dură și craniu este spațiul subdural. Între arahnoidă și pia mater este spațiul subarahnoidian, iar pia mater aderă la suprafața creierului.

Hematomul extradural

Hematomul extradural (epidural) se formează în spațiul epidural, se atașează strâns între craniu și dura mater între două linii de sutură și este sub forma de lentilă biconvexă (5). Este mai comun în cazul accidentelor rutiere și a căderilor. Este rar în cazul bătrânilor și copiilor sub 2 ani deoarece la aceștia aderența durei la craniu este mult mai puternică.

Hematoamele extradurale se formează în urma traumatismelor la nivelul osului cranian și a vaselor meningeale (în principal a arterelor) la locul de impact. În acest loc, cutia craniană este împinsă spre interior, producând decolarea durei cu ruperea vaselor meningeale. În general hematoamele epidurale sunt însoțite de fractura craniului în acel loc(10). Formarea hematomului are loc în urma sângerării arteriale care decolează dura de pe osul cranian permițând acumularea sângelui. În cazul sângelui venos, aceasta nu are o presiune asa crescută astfel încât să determine decolarea durei, de acolo și frecvența mult mai redusă a hematoamelor produse în urma distrugerii venelor(4). Hematoamele extradurale formate fără un focar de fractură asociat sunt foarte rare, se pot întâlni în cazul copiilor la care elasticitatea oaselor este mai crescută.

Majoritatea hematoamelor epidurale se formează în cazul fracturii osului temporal, partea scuamoasă, cu afectarea arterei meningeale mijlocii. Așadar majoritatea se află în regiunea temporală. Mai puțin frecvente sunt hematoamele fronto-temporale sau parieto-occipitale, formate prin afectarea arterelor meningeale anterioară, respectiv posterioară(6).

Hematomul extradural nu apare niciodată ca leziune de contralovitură, apare mereu în focarul de lovitură(3).

Hematom subdural

Hematomul subdural este cea mai frecventă leziune letală în ceea ce privește traumatismului cranio-cerebral. Mortalitatea ridicată dată de acest tip de leziune se datorează și afectării cerebrale ce are loc concomitent. În general hematoamele subdurare se formează în urma căderilor, de aceea de obicei se găsesc și contuzii de contralovitură asociate cu acestea. Spre deosebire de hematoamele extradurale, cele subdurale nu sunt în general asociate cu fractura calotei, acestea se pot forma și în absența fracturii, a contuziei cerebrale sau a altor leziuni cerebrale vizibile. Aproximativ 72% din hematoamele subdurale sunt datorate căderilor sau atacurilor, și doar 24% sunt datorate accidentelor rutiere(2).

Hematoamele subdurale sunt cauzate de întinderea și ruperea venelor parasagitale de legătură ce drenează sângele de la nivelul emisferelor cerebrale în sinusurile venoase. Aceste leziuni se formează după ce craniul se lovește de o suprafață tare și creierul suferă mișcarea de accelerație, decelerație sau rotație. Această rapidă accelerație cauzează întinderea și ruperea venelor de legătură. Cu cât este mai rapidă accelerația sau decelerația și cu cât este mai scurt timpul în care acestea au loc cu atât mai mult va avea loc formarea unui hematom subdural(21). Motivul pentru care hematoamele subdurale nu sunt așa frecvente în cazul accidentelor rutiere, este că în cazul acestora, capul se lovește de suprafețe elastice sau care absorb din energia produsă, determinând extinderea intervalului de timp în care se produce accelerația și decelerația, astfel reducându-se probabilitatea ca un hematom subdural să se producă deoarece acesta necesită o accelerație sau decelerație mare produsă într-un timp scurt. (3) (12).

În ceea ce privește hematoamele subdurale nu există o corelație între existența și localizarea unei fracturi craniene și acestea. O fractură poate să fie pe aceeași parte, fie de partea contralaterală a hematomului sau s-ar putea nici să nu fie o fractură la nivelul craniului ( acest lucru fiind mai frecvent în cazul bătrânilor). De asemenea hematomul poate fi pe partea cu impactul, pe partea contralaterală sau bilateral(2).

Hemoragia subarahnoidiană

Al treilea tip de sângerare la nivelul învelișurilor creierului este chiar mai comună decât hemoragia subdurală, dar are o etiologie multiplă. Oricând va avea loc un traumatism la nivelul cortexului, se va forma un anumit grad de hemoragie subarahnoidiană, deci toate traumatismele penetrante cât și multe dintre cele cu corpuri contondente, care determină formarea hemoragiei subdurale și extradurale vor fi asociate și cu hemoragie subarahnoidiană posttraumatică. Este posibil ca hemoragia subarahnoidiană să apară și ca leziune unică, chiar dacă nu este prezentă contuzia cerebrală. O usoară hemoragie subarahnoidiană probabil se formează frecvent după impacte moderate ce au loc asupra capului, dar cum majoritatea victimelor supraviețuiesc, acestea sunt evidențiabile doar cu ajutorul imagisticii(3).

Hemoragia subarahoidiană apare și în afara traumatismelor, în special prin ruptura anevrismelor sau a malformațiilor arterio-venoase. Când este prezentă și trauma la acest nivel, e greu de identificat dacă trauma a precipitat ruptura anevrismelor sau malformațiilor, sau întâi a avut loc ruptura acestora ceea ce a dus la căderea pacienților sau a provocat alte accidente ce au determinat traumatisme la nivelul craniului.

Apariția hemoragiei subarahnoidiene cauzată de un traumatism este variabilă în funcție de natura și intensitatea traumatismului (3) (20).

Sângele de la nivelul spațiului subarahnoidian se amestecă cu lichidul cefalorahidian, care îl diluează, și din această cauză se încetinește coagularea acestuia, astfel încât sângele se va putea mobiliza de-a lungul spațiului subarahnoidian. În acest fel, o sângerare mare, la nivelul emisferelor cerebrale se va mobiliza în jos, spre baza craniului, dar nu într-o concentrație atât de crescută încât să formeze un hematom. În cazul hemoragiilor subarahnoidiene sângele este rapid reabsorbit din spațiul subarahnoidian, în comparație cu sângerarea subdurală, unde se formează un hematom(2).

Hemoragia subarahnoidiană se formează prin același mecanism ca și hematomul subdural, prin mișcarea de accelerație, decelerație și rotație a creierului, ce determină torsiunea și ruperea venelor ce pleacă de la nivelul cortexului și tranversează arahnoida pentru a ajunge la nivelul sinusurilor venoase de la nivelul durei. De asemenea și ruperea unor artere mici poate contriubui la formare hemoragiei. Atunci când are loc dilacerarea, contuzia sau infarctizarea cortexului, cu afectarea venelor corticale și a arterelor mici are loc acumularea sângelui direct în spațiul subarahnoidian. Hemoragia subarahnoidiană se poate să fie datorată și sângerării intracerebrale, care să se mobilizele la nivelul spațiului subarahnoidian.

În cazul traumatismelelor craniene, în general decesul apare mai mult din cauza leziunilor concomitente ce se produc la nivelul substanței cerebrale, decât din cauza unei cantități moderate de sânge din spațiul subarahnoidian(3) (22).

Leziuni cerebrale

Cu toate că și hemoragiile, plăgile infectate ale scalpului, fracturile cu înfundare, meningita, și hemoragiile mari de la nivelul foițelor meningelui pot cauza doar ele moartea pacientului, în general leziunile cerebrale sunt cele care determină decesul. Astfel simpla fracturare a craniului nu poate fi cauza decesului, dar acea fractură este dovada unui traumatism puternic ce probabil a afectat și substanța cerebrală, acesta fiind leziunea letală(3).

Mecanismul leziunilor cerebrale

Creierul poate fi afectat în urmatoarele moduri

1. Prin penetrare de către un obiect străin, ca de exemplu o armă penetrantă (ciocan, săcure), un proiectil sau fragmente de os din craniu, în cazul fracturilor cominutive. În cazul acestor traumatisme deschise, mecanismul lezional al creierului este evident, dar poate fi combinat și cu al doilea tip de mecanism, descris mai jos.

2. Prin deformarea creierului în cazul traumatismelor închise, în acest caz mecanismul lezional este complicat și variază foarte mult. Creierul este aproape incompresibil, deci în multe traumatisme închise ce nu implică mișcarea de rotație a capului, acesta poate să nu fie afectat, sau să fie afectat foarte puțin. Însă majoritatea traumatismelor implică și mișcarea de rotație, accelerație sau decelerație a capului care se pare că are cea mai mare implicare în leziunile creierului. Ceea ce se știe acum este că nu este neapărat necesar ca extremitatea cefalică să primească o lovitură sau să se lovească de ceva pentru a avea loc o leziune letală la nivelul creierului. Ceea ce determină în principal afectarea cerebrală este schimbarea de vitează, fie accelerație fie decelerație, cu rotația creierului. În majoritatea leziunilor capului, accidentele de circulație și căderile, are loc decelerația capului care se mișcă și se loveste de o suprafață dură, fixă. În cazul loviturilor și a agresiunilor, are loc mișcarea de accelerație, adica un corp dur mobil lovește capul care este în repaus(3).

Deformarea tranzitorie a craniului contribuie la afectarea creierului. Suprafața craniului de sub impact se îndoaie, și chiar dacă nu are loc fracturarea acesteia, aceasta poate comprima creierul aflat dedesubt. Această compresiune este responsabilă pentru contuzia tipică conică de la nivelul cortexului, ce are baza spre suprafață datorită impactului, posibil oscilator cu amplitudine ce descrește, care afectează cortexul și cu o forță de intensitate mai mică și straturile mai profunde. Simultan, are loc o bombare compensatorie a craniului ceea ce determină tensionarea tesutului cerebral adiacent. Un alt proces ce determină afectarea substanței cerebrale este forfecarea cauzată de rotația capului. Cum capul are ca pivot prima vertebră cervicală, aproape orice impact de la nivelul mandibulei, feței sau craniului va determina o mișcare a capului, accelerația fiind transmisă întâi craniului și apoi substanței cerebrale determinând forfecarea acesteia. În cazul în care capul este în mișcare și se oprește brusc, atunci craniul se va opri primul, și în acel moment, creierul va continua să se miște pentru o perioadă scurtă. În ambele cazuri, de accelerație sau decelerație, craniul și creierul nu își pot schimba viteza simultan, creierul fiind încetinit sau accelerat datorită septelor formate de dura mater și datorită conformației interioare a craniului care determină și mișcarea acestuia. Cu alte cuvinte creierul este pus în mișcare sau încetinit consecutiv mișcării sau încetinirii craniului. Prin faptul ca substanța cerebrală și craniul nu se mișcă simultan, are loc lovirea creierului de baze și de calota craniană, determinând leziuni la nivelul acesteia(3) (23).

Contuzia cerebrală

Contuziile cerebrale sunt cele mai frecvente leziuni cerebrale. Contuzile se întâlnesc la nivelul cortexului cerebral însă se pot extinde și la nivelul substanței albe. Contuziile sunt mai severe atunci când sunt asociate cu fracturile craniului(24). Contuziile corticale prezintă zone de hemoragie și zone de necroză ce se formează în momentul impactului. Ocazional poate apărea hemoragie fără necroză sau poate fi prezentă necroză cu hemoragie în cantitate redusă. Dacă hemoragia e aproape de suprafața cortexului atunci aceasta poate conflua cu hemoragia subarahnoidiană. Intensitatea hemoragiei depinde de tipul (venă, capilar, arteră) și de calibrul vaselor afectate și dacă este prezentă necroza adiacentă sau nu. Dacă este prezentă necroza, atunci contuzia se formeză cu formă de con, cu baza spre cortex și cu vârful spre substanța albă. În cazul în care are loc o sângerare mare atunci zonele de hemoragie se vor extinde la nivelul substanței albe sau a spațiului subarahnoidian, formând o zonă de hemoragie intracerebrală(2) (3).

La nivelul creierului se întâlnesc 6 tipuri de contuzii

1. Contuziile de lovitură: acestea apar la locul impactului și se formează datorită compresiunii pe care o are craniul asupra substanței cerebrale. Sunt mai puțin comune în comparație cu contuziile de contralovitură.

2. Contuziile de contralovitură: se formează la nivelul creierului în zona opusă zonei de impact.

3. Contuziile în zona de fractură: sunt asociate cu fracturarea craniului. În general nu au legatură cu locul de impact, întrucât linia de fractură se poate afla la distanță de acesta.

4. Contuziile intermediare de lovitură: sunt contuzii hemoragice, localizate în zonele profunde ale creierului, în substanța albă, ganglionii bazali, corpul calos, și apar în lungul liniei de impact, între punctele de lovitură și de contralovitură, sunt mai frecvente în căderi.

5. Contuzii prin forfecare: sunt hemoragii focale localizate în cortex și în substanța albă adiacentă din suprafața dorsală a emisferelor cerebrale, în principal în regiunea frontală, se formează prin mișcarea de forfecare a creierului de-a lungul craniului în cazul mai multor tipuri de mișcari ale capului în timpul impactului. Acestea sunt întâlnite în cazul căderilor și în cazul accidentele rutiere, fiind independente de locul și de direcția impactului.

6. Contuziile de herniere: sunt cauzate prin impactul pe care îl au tonsilele cerebeloase asupra foramen magnum și a impactului pe care il au porțiunile mediale ale lobilor temporali asupra tentoriumului. Acestea, la fel ca și contuziile prin forfecare, sunt independente de locul și direcția impactului(2) (20).

Dilacerarea cerebrală

Dilacerarea cerebrală este asemănătoare contuziei, însă în acest caz, pia matter este afectată, și de asemea și țesutul crerebral este distrus, fie prin acțiunea directă de către agentul traumatic în cazul traumatismelor deschise (proiectile, arme despicatoare) fie de către eschile osoase în cazul fracturării craniului. Lacerațiile sunt întâlnite în special în acele părți ale creierului unde acesta are contact cu zonele neregulate ale interiorului craniului, în principal în lobii temporali și la suprafața orbitală a lobilor frontali. În aceste cazuri dilacerarea este severă și implică separarea tesutului cerebral, fiind însoțită de zone mari de hemoragie. Dilacerarea se poate forma și în urma confluării mai multor zone de contuzie cerebrală, în acest caz se numește dilacerare secundară (3) (16) (21).

Hemoragia intracerebrală

Hemoragia intracerebrală traumatică se formează prin ruperea unui vas din interiorul țesutului cerebral, sau prin confluarea mai multor zone de contuzie cerebrală, aceasta trebuie diferențiată de hemoragia intracerebrală patologică cauzată tot prin ruperea unui vas din interiorul creierului datorită hipertensiunii arteriale și a aterosclerozei.

În traumatismele cranio-cerebrale severe sunt prezente zone de hemoragie fie infiltrând tesutul cerebral, fie formând hematoame. Unele sunt primare, formandu-se în timpul impactului sau curând după, altele sunt secundare și sunt cauzate de schimbarea presiunii intracraniene. Cele din urmă au devenit vizibile datorită progresului medical care asigură supraviețuirea mai îndelungată a victimelor traumatismelor cranio-cerebrale severe, astfel încât leziunile secundare să devină aparente(25).

În emisferele cerebrale, hemoragia profundă poate fi cauzată prin mecanisme de lovitură sau contralovitură și poate fi localizată în orice zonă a emisferelor. Acestea pot să se extravazeze în sistemul ventricular sau de-a lungul cortexului(3) .

În cazul unor leziuni severe de contralovitură, este posibil ca în ambii lobi frontali să se formeze hematoame extinse însoțite de contuzie corticală și lacerație, care pot să se extravazeze de-a lungul cortexului către spațiul meningeal. Localizarea cea mai frecventă a acestor leziuni este la nivelul lobilor frontali și temporali(21).

În cazul hemoragiilor intracerebrale, dacă au loc la pacienții vârstnici, în special la cei cu hipertensiune, și dacă este prezentă o leziune la nivelul scalpului, este dificil de decis dacă căderea pacientului a determinat formarea hemoragiei cerebrale sau dacă hemoragia cerebrală patologică a cauzat căderea pacientului. În general istoricul pacientului (prezența hipertensiunii) și faptul că leziunea intracerebrală este mult prea mare în comparație cu intensitatea traumatismului suferit, ajută la diferențierea celor două. Leziunile cauzate prin sângerarea patologică se găsesc cel mai adesea în talamus, în punte și în cerebel, și mai des în zona occipitală decât în zona frontală sau temporală, cum este cazul hemoragiilor intracerebrale posttraumatice(3).

Hemoragia intraventriculară

Hemoragia intraventriculară posttraumatică apare în urma aplicării unei forțe de intensitate crescută asupra craniului, cel mai des în cazul accidentelor rutiere, și în general are un prognostic prost. Apare în urma unui impact în planul sagital al craniului care determină creșterea diametrului ventriculilor. Deformarea acestuia poate determina întinderea și ruperea venelor ependimale și consecutiv formarea unei hemoragii. În rare cazuri, hemoragia intraventriculară se formează ca urmare a rupturii vaselor venoase ale fornixului, ale corpului calos, a plexului coroid și în și mai rare cazuri a vaselor arteriale ependimale. În unele cazuri hemoragia intraventriculară apare în urma extinderii unei hemoragii intracerebrale sau a unei hemoragii subarahnoidiene la nivelul ventriculilor (4) (21) .

Leziunile de lovitură și contralovitură

Când extremitatea cefalică aflată în mișcare este lovită cu un corp dur, zona cu cea mai extinsă contuzie corticală este cea aflată sub, sau cel puțin pe aceeași parte cu lovitura. Această așa numită leziune de lovitură. Când extremitatea cefalică este în mișcare și este decelerată brusc, ca de exemplu în cazul căderii, deși ar putea fi prezentă și o leziune de lovitură la locul impactului, în general apare o leziune corticală în partea opusă a creierului. Aceasta este așa numita leziune de contralovitură.

Câteva aspecte practice privind leziunile de contralovitură

1. Sunt cel mai adesea asociate cu căderile.

2. Se poate să avem doar leziune de contralovitură, fără leziune de lovitură. În cazul în care sunt prezente ambele tipuri de leziuni, cea de contralovitură va fi mult mai extinsă și mai severă.

3. În cazul lovirii capului cu un corp dur, ar trebui să se producă doar leziuni de lovitură, însă se mai întâmplă ca acestea să fie însoțite de leziuni de contralovitură. În aceste cazuri acestea vor fi mai putin extinse și mai puțin severe decât leziunile de lovitură.

4. Se întâlnesc cel mai frecvent în lobii frontal și temporal și pot fi simetrice dacă căzătura a avut loc pe osul occipital.

5. În cazul impactelor de la nivel temporal sau parietal, leziunile de contralovitură se văd diametral opus. De asemea în cazul acestor impacte leziunea de contralovitură poate să nu fie prezentă pe emisfera contralaterală ci pe fața opusă a emisferei ipsilaterale, din cauza impactul pe care îl are acesta asupra falx cerebri.

6. Chiar dacă se întâlnesc multe căderi pe partea frontală a craniului, în general nu se întâlnesc leziuni de contralovitură la nivel occipital. Se crede că este așa datorită conformației anatomice a bazei craniului, însă motivele nu sunt pe deplin înțelese.

În cazul unor leziuni severe de contralovitură la nivel frontal, din cauza unei căderi pe occipital, forța transmisă este suficientă pentru a produce fracturi la nivelul etajului anterior, cu fracturarea pereților orbitei determinând apariția hematoamelor periorbitale.Trebuie avut în vedere acest aspect în cazul bătăilor, unde a avut loc și căderea victimei, pentru a nu caracteriza această leziune ca apărând în urma unei lovituri la nivelul ochilor.

Cele mai frecvente leziuni de contralovitură sunt contuziile sau dilacerațiile, dar și hemoragia subarahnoidiană și hematomul subdural pot aparea ca leziuni de contralovitură. Însă hematomul extradural nu apare niciodată ca leziune de contralovitură(2) (3).

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. În cazul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 1 si 40 de ani este principala cauză de deces și de handicap permanent (26). În jur de 56.000 de decese datorita traumatismelor cranio-cerebrale au loc anual în SUA (27). În trecut cele mai multe decese din cauza TCC erau observate în randul adoleșcenților și a adulților tineri, acest lucru nu mai este valabil pentru tările dezvoltate, unde a avut loc o creștere semnificativă a cazurilor de TCC în care victimele erau persoane înaintate în vârstă, aceste studii au fost făcute în SUA (28) și Italia (29). Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă o treime din decesele în urma traumatismelor în Statele Unite.

Principalele circumstanțe de producere a traumatismelor cranio-cerebrale sunt căderile și accidentele rutiere. Cunoasterea mecanismelor implicate în producerea acestora este foarte importantă pentru găsirea mijloacelor de prevenire și a scăderii mortalității și morbidității datorate traumatismelor cranio-cerebrale.

Scopul acestei lucrări de licență este motivat de posibilitatea reducerii numărului victimelor traumatismelor cranio-cerebrale, prin studierea cazurilor și a circumstanțelor în care s-au produs acestea.

Material și metode

Acest studiu statistic este unul retrospectiv, observațional și descriptiv și a fost efectuat pe un lot de 799 de autopsii efectuate în cadrul Institutului de Medicină Legală din Cluj-Napoca în anul 2017. Datele au fost obținute din arhiva Institutului de Medicină Legală.

Din numărul total de cazuri au fost selectate 152 de cazuri care au suferit leziuni traumatice la nivel cranio-cerebral.

Criteriile de includere în studiu sunt:

Persoane decedate și autopsiate în anul 2017 și care au prezentat leziuni traumatice la nivel cranio-cerebral.

Criterii de excludere din studiu :

Persoane decedate ce au prezentat leziuni traumatice la nivelul extremității cefalice vechi, produse anterior deceselui, și la care nu se cunoșteau circumstanțele în care s-au produs.

Parametrii urmăriți sunt :

Data producerii traumatismului

Data decesului

Perioada de supraviețuire

Vârsta

Mediul de proveniență

Traumatismul cranio-cerebral produs (diagnostic CT, diagnostic macroscopic, diagnostic histologic)

Circumstanțele în care s-a produs TCC

Mecanismul lezional prin care s-a produs TCC

Gradul TCC

Traumatismele associate TCC

Dacă au fost supuși sau nu intervenției neurochirurgicale

Complicațiile apărute în urma TCC

Cauza decesului pacienților

Legătura de cauzalitate între leziunile suferite și deces

Alcoolemia

Datele au fost înregistrate într-o bază de date de tip Microsoft Excel și prelucrate tot în cadrul acestui program. Pentru descrierea datelor s-au folosit grafice care relevă frecvența relativă sau procentuală și frecvența absolută sau numerică.

Rezultate

Studiul cuprinde un număr de 152 de persoane care au decedat și au prezentat leziuni la nivel cranio-cerebral și au fost autopsiate în Institutul de Medicină Legală din Cluj-Napoca în anul 2017.

Figura 9. Distribuția cazurilor autopsiate în Institutul de Medicină Legală Cluj- Napoca.

Din cele 799 de cazuri autopsiate, 152 (19%) au prezentat leziuni traumatice cranio-cerebrale.

Figura 10. Distribuția eșantionului pe sexe

După cum se poate observa în figura 10, bărbații reprezintă 76% (115 cazuri) din eșantionul studiat, un procent semnificativ mai mare în comparație cu femeile care reprezintă 24% (37 cazuri) din eșantion.

Figura 11. Repartiția eșantionului pe grupe de vârstă și sex.

În figura 11 se observă că repartiția pe grupe de vârstă este relativ omogenă între 51- 80 de ani, având o valoare maximă pentru femei la grupa de vârstă 71-80, iar pentru bărbați la grupa de vârstă 61-70. Cele mai multe persoane decedate care au suferit traumatisme cranio-cerebrale fiind în categoria de vârstă 71-80 (un total de 30 de cazuri, 20% din numărul total).

Figura 12. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență.

Privind mediul de proveniență al persoanelor decedate care au prezentat traumatism cranio-cerebral, se poate observa din figura 12 că eșantionul este format aproximativ același număr de cazuri cu proveniență atât din mediul urban(85 cazuri) cât și din mediul rural(67cazuri). O valoare procentuală mai mare fiind atribuită mediului urban(56%).

Figura 13. Distribuția eșantionului în funcție de luna calendaristică în care a avut loc traumatismul cranio-cerebral.

După cum se poate observa în figura de mai sus, în luna septembrie este prezentă rata cea mai ridicată a traumatismelor cranio-cerebrale, urmată de lunile decembrie, ianuarie și iunie. Cea mai scăzută rată a traumatismelor este înregistrată în luna mai. În ultima coloană din figura de mai sus sunt reprezentate persoanele ce au suferit traumatisme cranio-cerebrale în anul 2016, dar care au decedat în anul 2017.

Figura 14. Distribuția numerică a eșantionului în funcție de circumstanțele de producere a TCC.

Figura 15. Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de circumstanțele de producere.

Așa cum se observă în figurile 14 și 15, cea mai frecventă circumstanță în care se produc traumatismele cranio-cerebrale e căderea de la același nivel 36% din cazuri (55 de cazuri), urmată de accidentele rutiere, mai frecvent în cazul acelora în care sunt implicați pietonii 22% (34 de cazuri). Mai puțin frecvente sunt accidentele rutiere în care sunt implicate bicicletele (6 cazuri), accidentele feroviare (5 cazuri), lovirile (7 cazuri), agresiunile (7 cazuri) și exploziile (1 caz). Acestea se explică și prin frecvența mult mai scăzută în general a acestor evenimente.

Figura 16. Distribuția cazurilor în funcție de circumstanțele de producere și sex.

Așa cum am văzut în figura 10, barbații reprezintă un procent crescut din numărul total de cazuri, din acestă cauză în general în majoritatea circumstanțelor numărul persoanelor decedate de sex masculin este mult crescut în comparație cu a celor de sex feminin. Doar în cazul lovirilor au fost prezente mai multe persoane decedate ce erau de sex feminin (5 cazuri din 7), și în cazul exploziei (doar 1 caz în 2017) unde victima a fost de sex feminin.

Figura 17. Distribuția cazurilor în funcție de circumstanțele de producere și grupe de vârstă.

Conform figurii 17 în cazul căderii de la același nivel cele mai multe persoane aveau vârsta înaintată cuprinsă între 61 și 70 de ani (15 cazuri), urmate de cele cu vârsta cuprinsă între 71-80 (11 cazuri) și 81-90 (10 cazuri), în cazul aceastei circumstanțe de producere a TCC nu au fost prezente persoane decedate cu vârsta mai mică de 31 de ani.

În cazul căderii de la un nivel la altul, cele mai multe cazuri au avut vârsta cuprinsă între 71-80 de ani și cele mai puține între 11-30 ani.

În cazul accidentelor rutiere în care au fost implicați pietoni, cele mai multe persoane au avut vârsta cuprinsă între 51-60 (8 cazuri) și 71-80 (8 cazuri), iar 3 din numărul total de 34 de cazuri au fost copii cu vârsta cuprinsă între 1-10 ani.

În cazul celorlalte circumstanțe persoanele care au decedat aveau în general vârste tinere cuprinse între 11-50 de ani, cu excepția circumstanțelor de lovire, unde 3 din 7 persoane decedate aveau vârsta cuprinsă între 81-90 de ani.

Figura 18. Distribuția cazurilor în funcție de mecanismul lezional prin care s-a produs traumatismul cranio-cerebral.

În figura 18 se poate observa că mecanismul lezional cel mai frecvent prin care au loc traumatismele cranio-cerebrale este pasiv, prin delecerație, prin lovirea de un corp dur (capul, aflat în mișcare se lovește de un corp fix) – 79 de cazuri – 52% din totalul cazurilor. Aceasta este și datorită faptului că circumstanțele cele mai frecvente de producere a TCC-ului sunt căderile de la același nivel și deoarece și în caderile de la un nivel la altul mecanismul este tot de lovire de un corp dur. Următorul mecanism, destul de frecvent e mecanismul de lovire și proiectare, întâlnit în cazul accidentelor rutiere în care sunt implicați pietoni, 20 de cazuri, (13% din total). Cele mai puțin frecvente sunt cele prin mecanism de blast (doar 1 caz în 2017), mecanism complex de lovire-cădere-târâre (1 caz) și lovire-basculare-cădere (1 caz) și mecanism de proiectare(1 caz).

Figura 19. Distribuția eșantionului în funcție de supraviețuire.

În figura 11 se observă că majoritatea cazurilor 56% (85 cazuri) din numărul total de cazuri au decedat pe loc sau în acceași zi la UPU și doar 44% (67 cazuri) au supraviețuit mai mult de o zi.

Figura 20. Distribuția cazurilor care au supraviețuit mai mult de o zi în funcție de perioada de supraviețuire.

În figura 20 se poate vedea că din numărul total de cazuri care au supraviețuit mai mult de 1 zi (67 cazuri), mai mult de jumătate, 35 de cazuri (52%) au supraviețuit între 1 și 7 zile, urmați de cei care au supraviețuit între 8-14 zile (14 cazuri). Doar 12 cazuri au supraviețuit mai mult de o lună, iar cea mai lungă perioadă de supraviețuire a fost de 6 luni.

Figura 21. Repartiția numerică și procentuală a eșantionului care a prezentat traumatism cranio-cerebral în funcție de cauza decesului.

În cadrul eșantionului studiat, majoritatea persoanelor 43% (65 de cazuri) au decedat din cauza traumatismului cranio-cerebral suferit, iar un număr de 29 de cazuri (19%) au decedat în urma complicațiilor apărute datorită traumatismului cranio-cerebral suferit.

21% din totalul cazurilor (32 de cazuri) au decedat din cauza altor traumatisme suferite concomitent cu traumatismul cranio-cerebral. Iar 17% (26 de cazuri) au prezentat traumatism cranio-cerebral dar care nu le-a pus în pericol viața, decesul survenind din cauza altor patologii, sau în cadrul altor circumstanțe (infarct miocardic acut, trombembolism pulmonar, intoxicație etanolică acută, asfixii mecanice, înec).

Figura 22. Distribuția numerică și procentuală a complicațiilor apărute în urma traumatismului cranio-cerebral.

Din totalul de cazuri care au decedat din cauza complicațiilor survenite în urma TCC (29 de cazuri), mai mult de jumătate (17 cazuri) reprezentând 59% au avut ca și complicație bronhopneumonia. 24% (7 cazuri) au decedat în urma sepsisului și a insuficienței multiple de organ, iar 17% (5 cazuri) în urma edemului cerebral.

Figura 23. Distribuția eșantionului în funcție de traumatismele asociate.

După cum se poate observa în figura 15, 70 de cazuri(46%) au prezentat doar traumatism cranio-cerebral. Cele mai frecvente traumatisme asociate TCC-ului au fost cele toracice (61 cazuri), urmate de cele abdominale (39 cazuri). Cele mai puțin frecvente au fost cele de bazin (13 cazuri).

Figura 24. Distribuția cazurilor procentul și numeric în funcție de legătura de cauzalitate dintre leziuni și deces.

În 61% din cazuri (92) leziunile produse în urma traumatismelor au cauzat decesul pacientilor în mod direct. În 22% din cazuri-34, decesul pacienților a fost cauzat în mod indirect, secundar, datorită complicațiilor apărute în urma traumatismelor produse, iar în 17% din cazuri-26, leziunile traumatice nu au avut legatură cu decesul pacienților.

Figura 25. Distribuția eșantionului în funcție de circumstanțele de producere a traumatismului cranio-cerebral și cauza decesului.

În ceea ce privește circumstanțele de producere ale TCC și cauza decesului, în figura 25 observăm că cele mai multe decese datorită TCC au avut loc în cadrul căderii de la același nivel (22 cazuri în mod direct și 12 cazuri datorită complicațiilor TCC). Tot în cadrul căderii de la același nivel au avut loc și cele mai multe decese ce au survenit din alte cauze (17 cazuri), vârsta persoanelor decedate în aceste cazuri fiind în general între 60-90 de ani.

În cadrul căderilor de la un nivel la altul (spre deosebire de căderea de la același nivel unde craniul este preponderent afectat) decesele a fost cauzate atât de traumatisme cranio-cerebrale (8 cazuri) cât și de alte traumatisme (7 cazuri) în proporții aproximativ egale.

În ceea ce privește accidentele rutiere, în cazul pietonilor, cele mai multe decese s-au datorat traumatismului cranio-cerebral suferit (19 cazuri în mod direct și 5 cazuri în urma complicațiilor TCC), iar restul deceselor au survenit în urma altor traumatisme suferite concomitent (10 cazuri). În cadrul accidentelor rutiere în care au fost implicate mașini, decesul șoferilor sau pasagerilor a avut loc atât din cauza traumatismului cranio-cerebral (11 cazuri) cât și din cauza altor traumatisme ( 8 cazuri) în aproximativ aceleași proporții.

În cadrul lovirilor cu diferite corpuri sau de diferite corpuri, cele mai multe decese s-au datorat altor cauze (5 cazuri, asfixii mecanice cu lovire de corpuri dure, probabil în etapa convulsivă și asfixii mecanice prin înec).

Figura 26. Distribuția numerică a leziunilor produse în urma traumatismului cranio-cerebral.

În majoritatea cazurilor (55 de cazuri) au fost afectate atât parțile moi, osoase cât și creirul și învelișurile sale. În eșantionul studiat nu au fost cazuri care să prezinte doar leziuni ale părților osoase, iar cele mai frecvente leziuni izolate au fost cele meningo-cerebrale (21 cazuri, reprezentate de hemoragie subarahnoidiană în cantitate mică și de contuzii cerebrale în principal). De asemenea 19 cazuri au prezentat doar leziuni de parți moi, cauza decesului nefiind datorată traumatismului cranio-cerebral decât într-un singur caz, unde cauza decesului a fost hemoragia externă în cantitate crescută în urma unei plăgi extinse de la nivelul scalpului.

Figura 27. Distribuția procentuală a leziunilor cranio-cerebrale produse în funcție de circumstanțele în care s-au produs.

Așa cum se poate observa în figura de mai sus, leziunile de părți moi apar la majoritatea cazurilor indiferent de circumstanțele în care s-au produs (toate cazurile de accident feroviar și mai mult de 80% din victimele accidentelor rutiere și agresiunilor au prezentat leziuni de părți moi).

În ceea ce privește leziunile osoase, în cazul agresiunilor și accidentelor rutiere în care au fost implicate biciclete, toate victimele au prezentat fracturi ale neurocraniului, iar în cazul accidentelor rutiere în care au fost implicați pietoni, și al căderilor de la un nivel la altul, peste 80% din victime au prezentat fracturi.

La nivel meningeal, în cazul accidentelor rutiere cu bicicleta și al agresiunilor, toate victimele au prezentat leziuni, iar în cazul accidentelor rutiere cu pietoni ,al celor feroviare și al căderilor de la un nivel la altul, la peste 80% din victime, s-au constatat afectări ale meningelui.

La nivel cerebral, toate victimele agresiunilor au prezentat leziuni, iar în cazul accidentelor feroviare sau în care au fost implicate biciclete sau pietoni, la peste 70% din victime s-au constatat leziuni la nivelul creierului. În cazul lovirilor, un procent mai mic, de 29% din victime au prezentat astfel de leziuni.

În cadrul exploziei, unde mecanismul lezional este prin blast, au fost decelate la autopsie doar leziuni de părți moi și meningeale.

Figura 28. Distribuția numerică a traumatismelor cranio-cerebrale.

Așa cum se poate observa în figura de mai sus, hemoragia subarahnoidiană apare cel mai frecvent în cadrul traumatismelor cranio-cerebrale, fiind prezentă la 102 din 152 de cazuri (67%).

Contuzia cerebrală este pe locul doi ca frecvență în cazul TCC, fiind constatată la 79 de cazuri (52%).

Fractura de calotă, de bază de craniu, hematomul subdural și dilacerarea cerebrală au fost prezente cu aproximativ aceeași frecvență în eșantionul studiat (52-69 de cazuri din totalul de 152).

Hematomul extradural a avut cea mai mică frecvență în cadrul eșantionului studiat, doar 6% (9 cazuri) prezentând hematom extradural în urma traumatismului cranio-cerebral.

Figura 29. Distribuția cazurilor în funcție de gradul TCC.

În figura de mai sus se poate observa că 72% din traumatismele cranio-cerebrale au fost severe, 15% au fost de grad mediu și 13% au fost minore.

Figura 30. Distribuția eșantionului în funcție de tratament (Dacă au beneficiat sau nu de intervenție neurochirurgicală).

Cele mai multe cazuri din eșantion, 110 (72%) nu au fost supuse intervenției neurochirurgicale fie din cauza decesului pe loc fie din cauza faptului că leziunile nu au necesitat intervenție neurochirurgicală.

Figura 31. Distribuția pacienților care au fost supuși intervenției neurochirurgicale în funcție de cauza decesului postoperator.

Mai mult de jumătate din pacienții care au fost supuși intervenției neurochirurgicale 55% (23 de cazuri) au decedat postoperator datorită complicațiilor apărute, iar restul (19 cazuri) au decedat din cauza traumatismului cranio-cerebral sever, în ciuda tratamentului efectuat.

Figura 32. Repartiția cazurilor în funcție de tratamentul primit și perioada de supraviețuire.

În figura de mai sus se poate observa că supraviețuirea cea mai mare o au cazurile care au fost supuse intervenției chirurgicale, din cele 12 cazuri care au supraviețuit între 1 și 6 luni, 11 au fost supuse intervenției NCH.

Marea majoritate a pacienților care nu au fost supuși intervenției NCH au trăit maxim o săptămână (15 cazuri). Doar 3 cazuri care nu beneficiat de intervenție NCH au supraviețuit mai mult de 2 săptămâni.

Fie că au fost supuși intervenției neurochirurgicale sau nu, majoritatea pacienților au supraviețuit între 1 și 7 zile.

Figura 33. Distribuția cazurilor în funcție de valoarea alcoolemiei și sex.

La 43% din cazuri (65) nu s-a analizat alcoolemia întrucât aceștia au supraviețuit mai mult de 1 zi. Dintre cei la care s-a analizat (87 de cazuri), majoritatea, 64% (56 de cazuri) au avut 0 g‰, dintre care 36 erau de sex masculin și 20 de sex feminin. Majoritatea cazurilor care au prezentat alcoolemie, 17 cazuri (20%) au prezentat valori ale acestia între 0,8-2g‰, și în toate cazurile victimele erau de sex masculin. La toate cazurile în care victimele erau de sex feminin și la care s-au analizat alcoolemia, valoarea acesteia a fost de 0g‰.

Figura 34. Distribuția cazurilor în funcție de valorile alcoolemiei și circumstanțele de producere a traumatismelor cranio-cerebrale

Dacă analizăm doar cazurile la care s-au prelevat analize pentru determinarea alcoolemie, în cadrul accidentelor rutiere, jumătate din acestea au prezentat valori crescute și la jumătate alcoolemia a fost 0g‰. În cazul accidentelor feroviare 4 din cele 5 cazuri au prezentat valori crescute ale alcoolemiei, iar în cazul pietonilor loviți, majoritatea ( 16 cazuri) au avut 0g‰. În cazul căderilor de la același nivel și de la un nivel la altul, majoritatea victimelor au avut alcoolemia în valoare de 0g‰.

Discuții

Din totalul de 799 de decese care au avut loc în anul 2017 în Institutul de Medicină Legală din Cluj-Napoca, 152 (19%) au prezentat traumatism cranio-cerebral și 94 (12%) au decedat din cauza traumatismului cranio-cerebral suferit.

Conform unor studii și condorm CDC, în anul 2007 cele mai multe traumatisme cranio-cerebrale fatale aveau loc în cadrul accidentelor rutiere, și astfel cele mai multe victime erau adulți tineri, acum însă, datorită dezvoltării infrastructurii, acestea au scăzut așa că pe locul 1 ca și cauză de producere a traumatismului cranio-cerebral a rămas căderea, fie de la același nivel, fie de la un nivel la altul, în care victimele sunt persoane în vârstă. Datorită acestui fapt și media de vârstă în cadrul traumatismelor cranio-cerebrale fatale a crescut cu aproximativ 20 de ani(1) (30) (31).

Deasemenea și în cadrul acestui studiu, cele mai multe traumatisme cranio-cerebrale au loc în cadrul căderilor 48%, în principal prin cădere de la același nivel – 36% dar și prin cădere de la un nivel la altul 12% și majoritatea victimelor care decedează prin acest mecanism au vârsta cuprinsă între 60 și 90 de ani și sunt de sex masculin. Din totalul victimelor care au suferit traumatism cranio-cerebral prin cădere de la același nivel, 62% au decedat din cauza traumatismului suferit sau din cauza complicațiilor apărute în urma acestuia, iar în ceea ce privește căderea de la un nivel la altul 44% au decedat din cauza traumatismului cranio-cerebal.

Pe locul doi ca și cauză de producere a traumatismelor cranio-cerebrale sunt accidentele rutiere 42%, iar 22% reprezintă accidentele rutiere în care au fost implicați pietoni. Victimele erau în general aduți tineri cu vârsta cuprinsă între 30 și 60 de ani, iar în cazul pietonilor 9% au avut vârsta mai mica de 10 ani și 9% am avut mai mult de 80 de ani.

Un procent de 10% din totalul traumatismelor cranio-cerebrale au avut loc în cadrul agresiunilor 5% și lovirilor cu sau de un obiect 5%. Din totalul victimelor care au decedat în urma agresiunilor, 86% au avut ca și cauză traumatismului cranio-cerebral suferit, iar majoritatea victimelor avea vârsta cuprinsă între 30 și 60 de ani. In ceea ce privește lovirea cu sau de un obiect, majoritatea victimelor aveau vârsta înaintă 70-90 de ani, iar majoritatea au decedat din alte cauze, nu din cauza traumatismului cranio-cerebral.

In județul Cluj, în anul 2017 doar o persoană, de sex feminin, a suferit traumatism cranio-cerebral prin mecanismul de blast, în cadrul unei explozii casnice (cazan artizanal).

Distribuția pe sexe a deceselor este în favoarea sexului masculin – 76%, numărul de victime de sex masculin fiind de 3 ori mai mare decât numărul de victime de sex feminin, rezultatele noastre fiind conform cu analiza realizată în Statele Unite în care numărul victimelor de sex masculin care decedau din cauza traumatismelor cranio-cerebrale erau mai numeroase de mai mult de 2 ori decât victimele de sex feminin, într-un an. Acest lucru poate fi explicat prin comportamentul mult mai riscant al bărbaților și consumului mult mai crescut de alcool în rândul bărbaților comparativ cu femeile(32).

Cel mai frecvent mecanism lezional implicat în producerea traumatismelor cranio-cerebrale este lovirea de un corp dur, prin decelerație (52% din numărul total de cazuri), explicat prin faptul că acest mecanism lezional este întâlnit în cazul căderilor de la același nivel sau de la un nivel la altul, acestea fiind cele mai frecvente cauze de producere a traumatismului cranio-cerebral.

În cadrul acestui studiu realizat din cele 152 de persoane care au prezentat traumatism cranio-cerebral 62% au decedat din cauza traumatismului suferit sau din cauza complicațiilor apărute în urma acestuia, ceea ce ne arată gravitate traumatismelor cranio-cerebrale. În Statele Unite 2% din totalul traumatismelor cranio-cerebrale sunt fatale. Procentul diferit și mult mai mare obținut în cadrul studiului nostru se datorează eșantionului luat în studiu care cuprinde doar persoanele decedate care au suferit un traumatism cranio-cerebral. Probabil că dacă raportăm la persoanele care au suferit un traumatism cranio-cerebral și au supravietuit mai mult de 1 an, și în cazul studiului nostru, procentul ar fi mai scăzut(1).

Hemoragia subarahnoidiană reprezintă cel mai fecvent tip de traumatism cranio-cerebral, 67% din pacienții acestui studiu au prezentat hemoragie subarahnoidiană, fie în cantitate mare, fiind decelată la examenul macroscopic, fie în cantitate mică, fiind descoperită la examenul histopatologic din cadrul autopsiei. În alte studii, hemoragia subarahnoidiană de cauză traumatică reprezenta fie 61%, fie era a doua cea mai frecventa leziune traumatică, această diferență se datorează probabil cazurilor de hemoragie subarahnoidiană care s-au văzut doar la examenul histopatologic, în celelalte studii fiind inclusă doar cea văzută imagistic (33).

Jumătate din cazurile acestui studiu au prezentat fracturi la nivelul neurocraniului (51%) fie la nivelul calotei fie la nivelul bazei craniului. Niciuna din aceste fracturi nu a fost izolate, ele fiind însoțite de leziuni de părți moi și de leziuni meningo-cerebrale. În ceea ce privește leziunile meningo-cerebrale, 58% din acestea au fost însoțite de leziuni osoase, 26% au fost însoțite de leziuni de părți moi și doar 16% au fost izolate. Datele corespund cu cele din literatură care afirmă că rata fracturilor la pacienții ce au leziuni intracraniene este de 50% (34).

În ceea ce privește consumul de alcool și legătura acestuia cu traumatismele cranio-cerebrale, în cadrul acestui studiu nu s-a găsit o corelație între consumul de alcool și producerea traumatismului cranio-cerebral. Una dintre posibilele limite în acest sens a fost faptul că la persoanele care au trăit mai mult de 1 zi nu s-au prelevat analize pentru stabilirea alcoolemiei. La persoanele la care s-au prelevat majoritatea pesoanelor (64%) au avut alcoolemie 0g‰. Rezultatele studiului nostru fiind concordante cu raportul anual al CDC din 2013 pe această temă ce a stabilit că doar 33% dintre decese sunt cauzate de consumul de alcool.

Limitele studiului sunt datorate pe de-o parte analizei retrospective utilizată ca metodă de studiu, aceasta fiind luată inițial în considerare pentru a procura cât mai multe cazuri în detaliu și pe de altă parte datorită faptului că studiul a fost făcut doar pe cadavrele autopsiate, în întreaga populație fiind mult mai multe victime cu traumatisme cranio-cerebrale.

Din datele culese reiese că este de o importanță deosebită luarea de măsuri în ceea cel privește căderea pacienților mai înaintați în vâstă, aceștia reprezentănd ce mai mare procent din cei cu traumatisme cranio-cerebrale. Măsurile ce ar putea fi luate: îndrumarea acestora sper o viață mai activă, cu exerciții fizice usoare, consumul de suplimente de vitamina D, intervenții chirurgicale (pacemaker, operații de cataractă) și corectarea iluminatului sau a modului de amplasare a lucrurilor în cadrul locuinței(1).

Concluzii

În anul 2017 în judetul Cluj, 12% din totalul deceselor au fost din cauza traumatismelor cranio-cerebrale.

Bărbații reprezintă 76% din totalul cazurilor care au suferit traumatisme cranio-cerebrale.

Majoritatea persoanelor provin din mediul urban.

Luna cu cele mai multe traumatisme cranio-cerebrale este luna septembrie.

Cea mai frecventă circumstanță în care s-au produs traumatismele cranio-cerebrale este căderea de la același nivel, iar persoanele implicate avea vârsta înaintată cuprinsă între 61 și 90 ani.

Cel mai frecvent mecanism lezional este lovire de un corp dur prin decelerație.

Majoritatea persoanelor care au suferit un traumatism cranio-cerebral (56%) au decedat pe loc sau la UPU.

Dintre victimele care au supraviețuit mai mult de 1 zi, majoriteatea au decedat ulterior. Cea mai lungă perioadă de supraviețuie a fost de 6 luni.

Mai mult de jumătate din cazuri, 62%, dintre cei care au suferit traumatisme cranio-cerebrale au decedat din cauza acestora, fie prin legatură directă de cauzalitate, fie secundar datorită complicațiilor apărute ulterior.

Cea mai frecventă complicație apărută în cadrul traumatismelor cranio-cerebrale este bronhopneumonia (59% din cazuri).

Mai mult de jumătate din cazuri, au prezentat pe lângă traumatismul cranio-cerebral și alte traumatisme asociate. Cel mai frecvent traumatism asociat a fost cel toracic.

La 61% din victime leziunile suferite au determinat în mod direct decesul acestora.

În cazul căderilor și accidentelor rutiere, majoritatea victimelor au decedat din cauza leziunilor traumatice suferite la nivel cranio-cerebral.

În cazul agresiunilor, decesul pacienților a apărut în urma complicațiilor traumatismelor cranio-cerebrale.

În cele mai multe cazuri, victimele au prezentat concomitent atât leziuni la nivelul învelișurilor creierului ( scalp, craniu, meninge) cât și la nivel cerebral.

Hemoragia subarahnoidiană a fost prezentă la cele mai multe cazuri, urmată de contuziile cerebrale, și mai apoi de fracturi la nivelul calotei craniene. Hematomul extradural fiind cel mai puțin întâlnit la pacienții din acest studiu.

În cazul căderilor și accidentelor rutiere, mai mult de 60% din victime au prezentat leziuni meningeale și leziuni cerebrale.

Marea majoritatea a traumatismelor cranio-cerebrale au fost de grad sever (72%).

Doar 28% din pacienții incluși în studiu au beneficiat de intervenție neurochirurgicală și mai mult de jumătate au decedat datorită complicațiilor apărute postoperator.

Supraviețuirea în urma intervenției chirurgicale a fost de maxim 6 luni, și doar 3 pacienți au supraviețuit mai mult de 2 săptămâni fără intervenție chirurgicală.

Nici una dintre persoanele de sex feminin incluse în studiu nu a prezentat valori crescute ale alcoolemiei în sânge.

Doar 27% din barbați au prezentat valori crescute ale alcoolemiei. Astfel nu s-a găsit o corelație între consumul de alcool și incidența traumatismelor cranio-cerebrale.

Bibliografie

1. Taylor CA, Bell JM, Breiding MJ, Xu L. Traumatic Brain Injury–Related Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths — United States, 2007 and 2013. MMWR Surveill Summ 2017;66(No. SS-9):1–16.

2. DiMaio V, DiMaio D. Forensic Pathology, Second Edition. CRC Press; 2001. p 91-174.

3. Knight B, Saukko PJ. Knight’s Forensic pathology. 3rd ed. London : New York: Arnold ; Distributed in the United States of America by Oxford University Press; 2004. p 174-209.

4. Love S, Perry A, Ironside J, Budka H, eds. Greenfield’s Neuropathology. Ninth Edition. Vol I. 2015. p 637-666.

5. Oehmichen M, Auer RN, König HG. Forensic neuropathology and neurology. Berlin: Springer; 2006. p 97-205.

6. Payne-James J, Jones R, Karch SB, Manlove J, eds. Simpson's Forensic Medicine. 13th ed. London: Hodder Arnold; 2011. p 98-105.

7. Wyatt JP, Squires T, Norfolk G, Payne-James J. Oxford Handbook of Forensic Medicine. Oxford University Press; 2011 p 144-150.

8. Hardman JM, Manoukian A. Pathology of head trauma. Neuroimaging Clin N Am. 2002 May;12(2):175–87.

9. Bauer D, Tung M, Tsao J. Mechanisms of Traumatic Brain Injury. Semin Neurol. 2015 Mar 27;35(01):e14–22.

10. Leestma JE. Forensic Neuropathology, Third Edition. Taylor & Francis Inc: CRC press; 2014. p 420-536.

11. Beliș V, Astărăstoaie V, Buda O, Ciornei D, Ciurea VA, Constantinovici A et al. Tratat de medicină legală. Vol I. București: Editura Medicală; 1995. p 432-500.

12. Dettmeyer R, Verhoff MA, Schütz HF. Forensic medicine: fundamentals and perspectives. New York, NY: Springer Berlin Heidelberg; 2013. p 111-168.

13. Quai I. Traumatologie medico-legală. Traumatologie mecanică. In: Quai I., Mărgineanu V., Terbancea M., editors. Introducere în teoria și practica medico-legală. 1st ed. Cluj-Napoca: Editura Dacia; 1978. p 58-86.

14. Dermengiu D. Patologie Medico-Legală. Bucureşti: Viața Medicală Românească; 2002. p 179-196.

15. Chattopadhyay S, Tripathi C. Skull fracture and hemorrhage pattern among fatal and nonfatal head injury assault victims – a critical analysis. Journal of Injury and Violence Research. 2010;2(2):99-103.

16. Carson HJ. Brain trauma in head injuries presenting with and without concurrent skull fractures. J Forensic Leg Med. 2009 Apr;16(3):115–20.

17. Meaney DF, Morrison B, Dale Bass C. The Mechanics of Traumatic Brain Injury: A Review of What We Know and What We Need to Know for Reducing Its Societal Burden. J Biomech Eng. 2014 Feb 5;136(2):021008.

18. Kremer C, Racette S, Dionne C-A, Sauvageau A. Discrimination of Falls and Blows in Blunt Head Trauma: Systematic Study of the Hat Brim Line Rule in Relation to Skull Fractures. J Forensic Sci. 2008 May;53(3):716–9.

19. Blennow K, Brody DL, Kochanek PM, Levin H, McKee A, Ribbers GM, et al. Traumatic brain injuries. Nat Rev Dis Primer. 2016 Nov 17;2:16084.

20. Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma: common problems for the pathologist. Totowa, N.J.: Humana Press; 2007. p 519-558.

21. Itabashi HH, editor. Forensic neuropathology: a practical review of the fundamentals. Amsterdam ; Boston: Elsevier/Academic Press; 2007. p 167-192.

22. Lee JJ, Segar DJ, Asaad WF. Comprehensive Assessment of Isolated Traumatic Subarachnoid Hemorrhage. J Neurotrauma. 2014 Apr;31(7):595–609.

23. Post A, Blaine Hoshizaki T, Gilchrist MD, Brien S, Cusimano MD, Marshall S. The influence of acceleration loading curve characteristics on traumatic brain injury. J Biomech. 2014 Mar;47(5):1074–81.

24. Mckee AC, Daneshvar DH. The neuropathology of traumatic brain injury. In: Handbook of Clinical Neurology . Elsevier; 2015 p. 45–66.

25. Silver JM, McAllister TW, Yudofsky SC, editors. Textbook of traumatic brain injury. 1st ed. Washington, DC: American Psychiatric Pub; 2005. p 27-40.

26. . Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurology 2008;7: 728–741.

27. . Coronado VG, Xu L, Basavaraju SV, McGuire LC, Wald MM, Faul MD, Guzman BR, Hemphill JD. Surveillance for traumatic brain injury-related deaths–United States, 1997–2007. MMWR Surveillance Summaries 2011;60:1–32.

28. Ramanathan DM, McWilliams N, Schatz P, Hillary FG. Epidemiological shifts in elderly traumatic brain injury: 18-year trends in pennsylvania. Journal of Neurotrauma 2012;29:1371–1378.

29. Stocchetti N, Paterno R, Citerio G, Beretta L, Colombo A. Traumatic brain injury in an aging population. Journal of Neurotrauma 2012;29:1119–1125.

30. Li M, Zhao Z, Yu G, Zhang J. Epidemiology of Traumatic Brain Injury over the World: A Systematic Review. 2016 04(05).

31. Mauritz W, Brazinova A, Majdan M, Rehorcikova V, Leitgeb J. Deaths due to traumatic brain injury in Austria between 1980 and 2012. Brain Injury. 2014;28(8):1096-1101.

32. Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728–41.

33. Holmes, J.F., Hendey, G.W., Oman, J.A., Norton, V.C., Lazarenko,G., Ross, S.E., Hoffman, J.R., Mower, W.R., NEXUS group. (2006).Epidemiology of blunt head injury victims undergoing ED cranial computed tomographic scanning. Am. J. Emerg. Med. 24, 167–173.)

34. Yavuz MS, Asirdizer M, Cetin G, Balci YG, Altinkok M. The Correlation Between Skull Fractures and Intracranial Lesions Due To Traffic Accidents. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 2003;24(4):339-345.